CEdasdRERE

Subsemnatul/Subsemnata ..................., cu domiciliul n judeul (sectorul) ..................

localitatea . ................. ..............., str. . .. .. .. .. .. ................ . nr. .. .. ., bl. .... .. ., sc. ....,
ap. .... .. ., i reedina n judeul (sectorul) ..............asdasf....
localitatea .............. .. .. ..................... .., str. .............. .. .. .............. nr. ......... .., bl. ............ ..,
sc. ....... .., ap. ....... .., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria .... .. nr. .........eliberat
de ........ .. .. ........... ., la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|anuasdasd l luna ziua , valabil pn la data
de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|anul luna ziua, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|asf_|_|_|_|_|,
telefon. . . . . . . . . . . .............. .
solicit:
eliberarea unui permis de conducere cu o nou valabilitate administrativ
eliberarea asdasduplicatului permisului de conducere
Solicit expedierea documentului:
la adresa de domiciliu;
judeul (sectorul) .......... localitatea .................., str. .......... .. .. ................ . nr. .... ., bl...... .,
sc........ . ap. ......;
serviciul public comunitar asdasd asddin judeul .............. .
Anexez: chitana nr. . .. .. ........adsasd.din data .... .. ./..... ../.... .. .. ..... i documentul care atest
faptul c sunt apt medical, eliberat de ................... ., cu nr. ........... din
data . .. .. ./. .. .. ./........ .. .. . .
Declar pe propria rspundere c permisul de conducere emis de autoritatea competent din
(judeul/municipiul Bucureti) ................. .. .. ..sf .. .. .. .. . a fost:
pierdut
furat asd asd
reinut pe teritoriul statului . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. sdasd.. .. . Declar c nu mi-a fost
comunicat de ctre autoritile romne suspendarea/anularea dreptului de a conduce.
ddsadaCOMPLETasdAREA PREZENTEI CERERI CU DATE
LOC PENTRU
FOTOGRAFIsadasdE CARE NU CORESPUND REALITII CONSTITUIE
INFRACIUNE DE FALS N DECLARAII, PREVZUT I
(mrimea 35 x 38,5 PEDEPSIT DE ART. 292 DIN CODUL PENAL.
mm, color)
Data: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_| anul luna ziua
Semntura

NOT DE INFORMARE
S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituiei Prefectului Judeului . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ., nregistrat la
Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, cu

nr. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ., prelucreaz date cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin

mijloace automatizate, n scopul eliberrii permisului de conducere.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai
destinatarilor abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchetele, instanele, i pot fi
transmise inclusiv n strintate organelor judiciare sau n vederea preschimbrii permisului
de conducere cu un document similar din acea ar, n condiiile legii.
Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare,
beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus
unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale
care v privesc, n limitele prevzute de art. 15 din Legea nr. 677/2001, cu modificrile i
completrile ulterioare. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris,
datat i semnat, la Instituia Prefectului Judeului . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . De asemenea, v
este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.
Data ... . . . . . . . . ... Semntura ....... . . . . . . . . . . . . . .
.... .
....