ANEXA 31 C

- model RECOMANDARE
pentru ngrijiri medicale la domiciliu

Nr................../...................................***)
Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate inclusiv medicul de familie, unitatea sanitar cu
paturi (spitalul) ....................................................................................... C.U.I..............................................
Nr. contract ......................... ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate......................................
1. Numele i prenumele asiguratului ...........................................................................................
2. Domiciliul ...................................................................................................................................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare.....................................................................................
4. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate: ........................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
(Se va nota i cod diagnostic; pentru nscrierea codului de diagnostic se va utilize clasificaia internaional a
maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boal, n caractere numerice.)

5. Satusul de performan ECOG*) ................................................

6. Servicii de ngrijiri recomandate:
(cu denumirea din anexa nr. 30
la ordin*1))
a) ...........................
b) ...........................
c) ...........................
d) ...........................

periodicitate/ritmicitate*2)
.........................
.........................
.........................
.........................

7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de ngrijiri medicale la domiciliu**)

..........................................................................
8. Codul medicului .......................................................
tampila seciei din care se
externeaza asiguratul si
semnatura sefului de sectie

tampila furnizorului de servicii

medicale din ambulatoriul de
specialitate/asistenta medicala primara

Data........................
Data..................................
Semntura i parafa medicului
Semnatura si parafa medicului din
care a avut in ingrijire
ambulatoriul de specialitate/medicului
asiguratul internat
de familie
....................................
......................................
.................
*) statusul de performan ECOG:
- statusul de performan ECOG 3 - pacientul este incapabil s desfoare activiti casnice, este imobilizat n fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesit sprijin
pentru ngrijirea de baz (igien i/sau alimentaie i/sau mobilizare);
- statusul de performan ECOG 4 - pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de alt persoan pentru ngrijirea de baz (igien, alimentaie, mobilizare).
**) Nu poate fi mai mare de 90 de zile/n ultimele 11 luni n mai multe etape (episoade de ngrijire). Un episod de ngrijire este de maxim 30 de zile de ngrijiri.
***) Se va completa cu numrul din registrul de consultaii/foaie de observaie
*1) la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. ............/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n
anul 2014 a HG. Nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale si a Contractului-cadru care reglementeaza condiiile acordrii asistenei medicale n
cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015;
*2) periodicitate/ritmicitate serviciilor recomandate se stabilete pentru fiecare tip de serviciu n parte, n concordan cu diagnosticul,
cu patologia pacientului i statusul de performan ECOG al acestuia.
NOT:
1. Termenul de valabilitate al recomandrii pentru ngrijiri medicale la domiciliu n vederea depunerii acesteia la casa de asigurri de
sntate este de 5 zile lucrtoare de la data emiterii recomandrii.
2. Medicii care recomand servicii de ngrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentani legali, angajai, asociai, administratori ai
unui furnizor de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu, sot/sotie sau rude pana la gradul IV cu reprezentantul legal al furnizorului de
ingrijiri medicale la domiciliu
3. Casele de asigurri de sntate nu vor lua n calcul recomandrile medicale n care este nominalizat furnizorul de servicii de
ngrijiri medicale la domiciliu i nici recomandrile medicale care nu cuprind o periodicitate/ritmicitate a serviciilor recomandate, n
concordan cu diagnosticul stabilit i n funcie de patologia asiguratului i statusul de performan ECOG al acestuia.