UNITATEA SANITAR Spitalul Clinic Judeean Arad Tel : 0257-252666

DEPARTAMENTUL Clinica de Radiologie

Fax : 0257-252900

ef departament
URGEN : DA / NU

FIA DE SOLICITARE EXAMEN CT

Organ int-segment anatomic de examinat
1. Pacient: Nume .Prenume .. telefon
2. Cod numeric personal.
3. Greutate .kg
4. Asigurat CASA JUDEEAN

Programare examen CT
DA/NU

Data

5. Internat DA/NU Secianr. F.O

Ora .

6. S-au epuizat celelalte metode de

Substana de contrast..

diagnostic : DA/NU

Precizri ........................................

7. Dg. trimitere .................................................

.....................................................

.............................................................................

.....................................................

8. Date clinice i paraclinice care s

......................................................

justifice explorarea CT : ......................................

Diagnostic CT stabilit .......

..

..........

..

..........

..

..........

..........

..........

9. Examen CT anterior : DA/NU

.......................................................

Trimis de (spital,clinic)......................................

.......................................................

Medic solicitant........................Data:...................

.......................................................
......................................................

Semntura si parafa medicului solicitant

Aviz ef secie solicitant cu asumarea

responsabilitii :
(semntura i parafa)
Pentru URGENE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant in 1-2 ore iar
rezultatul scris in 12 ore; pentru celelalte cazuri va fi disponibil in de 24 ore.