Sunteți pe pagina 1din 23

Semne si simptome renale

1. Durerea
Afectiunile renoureterale sunt insotite foarte frecvent de acest simptom,
manifestandu-se insa diferit in functie de afectiunea cauzala.
a) Colica nefritica declansata de mers rapid, efort fizic intens, consum excesiv de
lichide. Sediul durererii: de obicei lombar, cu iradiere anterioara. Durerea incepe
brusc si e intermitenta, este accentuata de palparea/ percutia lojei renale, tuse sau
respiratie profunda. Colica cedeaza la caldura, antispastice si antialgice.
Cauze: litiaza renourinara, ptoza renala, pielonefrita acuta, necroz apapilara, infarct
renal s.a.
b) Durerea lombara necolicativa de cauza renala
- acuta/cronica
- unilaterala/bilaterala
- intensitate variabila
- diagnostic diferential cu colica nefritica: absenta caracter paroxistic si absenta
iradierii
Cauze
- pentru durerea acuta:pielonefrita acuta, pielocistita acuta, glomerulonefrita acuta
s.a.
- pentru durerea cronica: litiaza coraliforma, nefropatie interstitiala s.a.
c) Durerea pelviperineala de origine urinara
- la nivelul bazinului, cu iradiere in perineu, uretra, scrot.
Cauze:
- cistita, polipi, tumori vezica urinara, afectiuni ale prostatei sau uretrei.
d) Durere de origine vezicala
- localizata in hipogastru, iradiind catre meat (femeie), gland (barbati)
- se accentueaza la sfarsitul mictiunii
- exista cistalgie diurna, nocturna, permanenta
Cauze:
- cistalgie diurna: cistita bacteriana
- cistalgie nocturna: TBC vezical
- cistalgie permanenta: carcinom vezica urinara.
2. Tulburari de mictiune
- polakiurie
- disurie- mictiune dureroasa
- retentie si incontinenta urinara
- mictiune imperioasa

3. Tulburari ale diurezei
- poliuria-
- oliguria
- anuria
- oligoanuria
- nicturia
- opsiuria -
Evaluarea rinichilor - Diagnostice specifice
1. Examen obiectiv:
- facies renal (palid, infiltrat, piele patata, edeme palpebrale mai accentuate
dimineata)
- tegumente palide (sindrom glomerular) . La pacientii dializati: cai de abord
vascular, fistula Cimino-Brescia/sunt Scribner.
- edeme albe, moi, pufoase, predominant la nivelul fetei.
- unghii albe, plate
- par friabil, moale
- stare de nutritie precara
- ptoza (de gradul I, II, III) sesizate la palpare.
- puncte dureroase renale (costo-vertebral, costo-muscular, uretrale
superioare/mijlocii/inferioare)
- manevra Giordano (durere la nivelul lojelor renale)
- sufluri sistolice provocate de stenoze (sesizate la auscultatie).
2. Explorare paraclinica
- sumar de urina
- volum urinar
- densitate urinara
- pH urinar
- culoare urina
- miros urina
- examen chimic urina (bilirubina, urobilinogen, acid vanil mandelic, amilaze
urinare).
- ureea, aicd uric, produsi de degredare a fibrinei
- sediment urinar
- urocultura
Probe functionale renale:
- clearence la creatinina
- clearence la inulina
- clearence la uree
- proba de concentratie
- proba de dilutie
3. Explorare radiologica
- urografia
- pielografia ascendenta
- cistografia
- ecografia
- scintigrafie renala
- CT renal
- RMN renal
- biopsia renala
- arteriografia renala si flebografia
CAP. II INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Insuficienta renala reprezinta diminuarea capacitatii de filtrare a rinichilor
(necesara eliminarii reziduurilor din sange), asociata cu un dezechilibru al organismului
in saruri si apa si cu dificultati de reglare a tensiunii arteriale.
In general, insuficienta renala se caracterizeaza prin diminuarea functiei si a
numarului de nefroni (unitate de baza a rinichiului ce serveste la eliminarea toxinelor
din sange, elaborand urina primitiva).

Insuficienta renala acuta (IRA) consta intr-o privare brusca a organismului de
functia sa renala. Spre deosebire de insuficienta renala cronica, IRA este in general
reversibila si se vindeca deseori fara sechele.
Insuficienta renala acuta survine frecvent la pacientii spitalizati si in mod
deosebit la cei internati in unitatile de terapie intensiva. Afectiunea survine in urma unei
interventii chirugicale complexe, administrarii unor medicamente, unui traumatism,
sau atunci cand aportul de sange la nivelul rinichilor este redus.
Insuficienta renala se poate instala treptat, prezentand putine semne si simptome in
fazele de debut. In acest caz, poarta denumirea de insuficienta renala cronica (IRC).
Hipertensiunea arteriala si diabetul sunt cauze comune ale insuficientei renale cronice.
Insuficienta renala acuta este o afectiune grava, necesitand tratament medical
intensiv. Spre deosebire de forma cronica, insuficienta renala acuta este reversibila.
Daca pacientul are o stare buna de sanatate, functia renala poate fi recuperata in decurs
de cateva saptamani. Dar daca insuficienta renala acuta survine in contextul unor
afectiuni cronice severe -infarct miocardic, accident vascular cerebral, infectie
generalizata sau insuficienta mai multor organe - prognosticul este in general mai putin
favorabil.






ETIOLOGIE SI CLASIFICARE
Avand in vedere ca anuria reprezinta simptomul clinic cel mai important si
constant al insuficientei renale, majoritatea autorilor confunda acest aspect
functional cu insasi boala respective. Plecand de la considerentul ca agentul
anurigen poate produce anuria actionand inaintea rinichiului, la nivelul sau, sau
dupa el , Merrill, in 1962, clasifica anuriile in:
- prerenale,
- renale,
- postrenale.
1. Insuficienta renala acuta de cauza prerenala.
Insuficienta renala acuta de cauza prerenala este determinata de o simpla
ischemie renala survenita in urma unei vasoconstrictii si aflux redus de sange la
glomerul, cu o durata si o intensitate care sa nu produca leziuni anatomice tubulare
capabile sa duca la eliminarea de catre parenchim a unor metabolite cu actiune
nefrotoxica si activitate vasoconstrictorie.
Daca ischemia renala are o intensitate si durata mai mare, se produc leziuni
anatomice tubulare instaurandu-se tabloul clinic al unei adevarate insuficiente
renale acute, reversibila in unele cazuri, insa mult mai grava decat simpla anurie
prerenala. Tabloul clinic cel mai grav apare dupa ocluzia completa a arterei renale
prin tromboza sau embolii, cand, in afara de leziuni tubulare, se produc si
modificari morfologice glomerulare si o necroza corticala si medulara (infarctul
total al rinichiului).
Cauzele prerenale ale insuficientei renale acute.
Tulburarile circulatorii determina un aflux inadecvat de sange la rinichi si in
consecinta, o ischemie renala, care nu produce o lezionare tubulara evidenta si nici
eliberarea de nefrotoxine. Tulburarile circulatorii apar in urmatoarele circumstante:
- in deshidratari prin diaree sau varsaturi importante si prelungite, in diureza
osmotica si in nefropatiile cu pierdere de sare.
- in sechestrarea de plasma cu arsuri grave.
- in socul medical (infarctul miocardic, ictus cerebral, sindrom hepato-renal).
- in socul chirurgical (hemoragii grave, traumatisme, abdomen acut).
- in socul obstetrical (avort septic, hemoragie postpartum, eclampsie, abruptia
placentei).
2. Insuficienta renala acuta de cauza renala
Cauzele renale ale insuficientei renale acute sunt urmatoarele:
- aceleasi cauze si tulburari circulatorii care determina anuria prerenala,
daca ischemia renala este mai grava sau daca ea dureaza mai mult timp
pentru a produce lezionare anatomica,
- tromboze sau emboli ale arterei renale,
- substante nefrotoxice (agenti chimici, solventi organici, nefrotoxine
din ciuperci, veninul de sarpe, antibiotice),
- hemoliza intravasculara,
- mioglobinuria paroxistica,
- arsurile si traumatismele grave,
- glomerulonefrita acuta fulminanta,
- nefrita interstitiala bacteriana grava,
- mecanismele nervoase.
3. Insuficienta renala acuta de cauza post renala sau excretorie.
Acest tip de insuficienta renal acuta se produce in urma unei ocluzii a cailor
excretorii renale datorita unor cauze mecanice care intrerup fluxul urinar. Anuria
excretorie nu este identica cu cea intalnita in insuficienta renala acuta de cauza
prerenala sau renala chiar daca tabloul clinic este asemantoare acestora.
Cauzele post renale ale insuficentei renale acute sunt urmatoarele:
- calculoze bilaterale,
- hipertrofia prostatei,
- procese inflamatorii ale ureterelor,
- tumorile stenozante ale ambelor uretere,
- fibrozele periureterale,
- fibroza retroperitoneala.
In functie de factorul sau de factorii etiologici primari sau dominanti,
insuficienta renala acuta se imparte intr-o serie de forme clinice care difera intre
ele prin simptomatologie, evolutie si tratament. Se deosebesc astfel urmatoarele
forme:
a) Insuficienta renala acuta postabortum,
b) Insuficienta renala acuta posttransfuzionala,
c) Insuficienta renala din soc. Se deosebesc urmatoarele subgrupe:
- insuficienta renala acuta prin soc traumatic,
- insuficienta renala acuta prin soc operator,
- insuficienta renala acuta din cauza arsurilor intinse, a marilor
hemoragii, pancreatite acute si in unele nasterii.
d) Insuficienta renala acuta postoperatorie,
e) Insuficientele renale acute toxice si toxicoalergice,
f) Insuficientele renale acute infectioase,
g) Insuficientele renale acute din cursul glomerulonefritelor acute
poststreptococice si nonstreptococice,
h) Insuficienta renala acuta din unele colagenoze,
i) Insuficienta renala acuta vasculara,
j) Insuficienta renala acuta obstructiva,
k) Insuficienta renala acuta de cauza necunoscuta.
Aceasta clasificare are avantajul ca dupa fixarea cadrului de insuficienta
renala acuta intr-una din formele etiologice de mai sus, permite o terapeutica
adecvata atat in faza precoce a bolii, cat si mai tarziu, in scopul rezolvarii cauzale a
factorilor care intretin sau agraveaza evolutia uremiei acute.
INCIDENTA
Majoritatea studiilor statistice arata ca insuficienta renala acuta se
intalneste in aceeasi proportie atat la barbat cat si la femei. Nu exista nici o
diferenta intre varste, deoarece insuficienta renala acuta poate fi intalnita cu aceiasi
frecventa atat la un individ tanar, cat si la cel in varsta. Maximum de frecventa il
ofera totusi varsta adulta.

SIMPTOMATOLOGIE

Manifestarile clinice sunt in mare parte comune diferitelor forme
etiopatogenice si permit o descriere unilaterala a tabloului clinic in intreaga
perioada de evolutie a insuficientei renala acute, exceptie facand doar perioada de
debut.


Faza de debut.
Deseori simptomatologia afectiunii care a cauzat aparitia unei insuficiente
renale acute camufleaza cel putin la inceput, primele semene de insuficienta
functionala renala si impiedica sa se acorde valoarea diagnostica primului semn de
necroza tubulara, care se manifesta prin diminuarea marcata a diurezei zilnice.
In general oliguria se manifesta in primele ore dupa instalarea leziunii
anatomice renale, printr-o reducere progresiva a fluxului urinar, in primele 24-48
de ore, pana la valori de 50-200 ml/zi. Numai uneori fluxul urinar se opreste
complet, fapt foarte important pentru diferentierea unei anurii produse de o necroza
tubulara, de anuria ce complica o uropatie obstructiva sau de cea care poate apare
in cursul unei glomerulonefrite supraacute.
Manifestari digestive exista frecvent in cazul unor intoxicatii, fenomene
infectioase nespecifice sau cu character hemolitic, in cursul unor stari septicemice,
satri de soc consecutive traumatismelor, arsuri intinse, transfuzii incompatibile,
infectii, sau administrare de medicamete netolerate. Constatarea unei hipotensiuni
arteriale sau depistarea acesteia in antecedente imediate ale bolnavului are mare
importanta pentru orientarea diagnosticului.
Faza initiala

- anurie (incetarea producerii de urina de catre rinichi)
- uneori, diminuarea cantitatii de urina. In alte cazuri emisia de urina ramane
normala (insuficienta renala acuta cu diureza conservata).
- retentie de lichid, cauzand edeme ale membrelor inferioare
- anorexie (pierderea poftei de mancare)
- greturi
- varsaturi
- dureri abdominale
- diaree
- cefalee (dureri de cap)
- tulburari neurologice: agitatie, confuzie, coma
- tulburari cardiovasculare - hipertensiune arteriala, tulburari de ritm cardiac
- edem pulmonar (prezenta de lichid in plamani)
- convulsii sau coma in cazurile grave
Faza oligurica.
Faza anurica se instaleaza in mod obisnuit dupa 1-6 zile de la interventia
agresiunii cauzale si se caracterizeaza prin manifestari clinice, umorale si urinare,
in general comune tuturor insuficientelor renale acute.
a) Oligoanuria reprezinta semnul clinic major al insuficientei renale acute,
atat oliguria pronuntata cat si anuria avand aproape aceleasi semnificatii,
intrucat din punct de vedere al gravitatii insuficientei renale conteaza mai
mult durata decat gravitatea reducerii diurezei. Un caracter important al
oligoanuriei din insuficienta renala acuta organica il reprezinta pierderea
capacitatii de concentrare a urinei.
b) b) Aspectul si compozitia urinei difera mult de la un caz la altul. In
cazurile de oligurie grava si leziuni renale organice, urinele sunt tulburi si
de culoare inchisa, in sedimentul urinar fiind prezente numeroase celule
epitelizale, leucocite, hematii si diferite tipuri de cilindri, eventual germeni.
Proteinuria este foarte variabila si nelegata de gravitatea insuficientei
renala acute. Urea urinara este intotdeauna scazuta osciland intre 5-10g%
0
.
In functie de etiologia insuficientei renale acute, urina poate fi macroscopic
hematurica sau piurica, contine hemoglobina, mioglobina, fragmente de
papile renale, diferite tipuri de cristale, substante toxice sau poate avea
aspect si compozitii normale.
c) c) Palparea rinichiului si examenul radiografic evidentiaza de multe ori
existenta nefromegaliei. O sensibilitate dureroasa lombara surda exista
frecvent, in timp ce colica renala apare mai rar.
d) d) Tulburarile de mictiune realizeaza uneori tabloul unei cistite acute
chiar si in absenta infectiei urinare. Ele sunt de regula absente in
insuficienta renala acuta functionala si intr-un numar de insuficienta renala
cuta organice secundare colapsului, intoxicatiilor.
e) e) Manifestarile digestive sunt prezente la majoritatea bolnavilor.
Anorexia este constanta, limba saburala sau prajita, iar mucoasa
mucofaringiana uscata si cu diferite grade de stomatita iritativa sau
ulceroasa, adeseori suprainfectata; parotidita supurata se vede rareori
astazi. Greturile si varsaturile tin de uremia sau de hiperhidratare. Sughitul
are o evolutie capricioasa si este in general rebel la tratament. Constipatia
se intalneste de regula, iar diareea este datorita iritatiei uremice sau
regimului bogat in dulciuri concentrate. Meteorismul abdominal, insotit
eventual de contractura musculara, reprezinta o simpla tulburare
functionala reversibila spontan sau dupa o epurare extrarenala sau semnul
peritonitei biliare, genitale.
f) f) Manifestarile cardiovasculare sunt de asemenea frecvente. Inima
poate fi normala sau prezinta modificari electrocardiografice datorita
hiperpotasemiei, hipocalcemiei, hipermagnezemiei si acidozei. Insuficienta
cardiaca se instaleaza mai ales in cazurile cu anurie prelungita; se
caracterizeaza prin cresterea presiunii venoase, a vitezei de circulatie a
sangelui si debitului cardiac, nu raspunde, in general, la tonicardiace si se
amelioreza dupa reluarea diurezei sau epurarea extrarenala. Tahicardia,
diverse tulburari de ritm, edemul pulmonar si colapsul pot imbraca caracter
de accidente paroxistice. Pericardita uremica se intalneste in uremiile cu
evolutie supraacuta sau insotie de manifestari exudative importante.
Hiperhidratarea extracelulara, ca si hemoconcentratia pot sa determine
cresterea brusca sau treptata a tensiunii arteriale.
g) g) Manifestarile neuropsihice sunt reprezentate mai ales de astenie.
Contracturile musculare, fibrilare sau sub forme de crampe,
hipereflectivitatea osteotendinoasa, crizele convulsive, tetania si starile
psihotice se intalnesc relativ rar si tin de dezechilibre hidroelectrolitice
majore.
h) h) Tulburarile hematologice. O anemie normocroma se instaleaza
precoce, se agraveaza repede si se datoreste in primul rand inhibarii
eritropoezei (mielograma arata o scadere rapida si importanta a numarului
de eritroblasti); hemoliza reprezinta un factor adjuvant, care poate sa stea
insa pe primul plan in insuficienta renala acuta secundara transfuziilor
incompatibile, infectiilor cu germeni hemolitici, arsurilor. Leucocitoza cu
neutrofile poate sa depaseasca 20 000-30 000/ml chiar si in absenta
oricarei infectii. Sindromul hemoragipar, datorita suferintei capilare, se
poate instala dupa 2-3 saptamani de anurie, fiind exceptional intalnit la
bolnavii care sunt dializati precoce.
i) i) Manifestarile respiratorii tin de insuficienta renala acuta sau de
complicatiile ei. Dispneea se datoreste acidozei si anemiei si mai rar stazei
pulmonare (plaman uremic). Pneumopatiile infectioase, bacteriene, virotice
sau fungice se constata mai frecvent in cazurile cu anurie prelungita.
j) j) Manifestarile cutanate de tip alergic, uneori cu caracter hemoragic,
apartin de obicei reactiei de hipersensibilizare, care sta la baza aparitiei
insuficientei renale acute.
k) k) Starea generala este alterata in toate cauzele cu evolutie prelungita si
poate fi influenta favorabil prin epuare extrarenala. Majoritatea bolnavilor
au temperatura normala. Febra tine mai ales de infectia cauzala sau aparuta
ca o complicatie a insuficientei renale acte. Hipotermia atribuita a
reactivitatii uremice poate sa mascheze evolutia unor complicatii
infectioase. Pierderea importanta in greutate apare evidenta numai dupa
reluarea diurezei.
l) Faza de reluare a diurezei.
m) Poate incepe foarte precoce, dupa numai 3-4 zile de oligoanurie sau,
tardiv, dupa 3-4 saptamani. Observatiile clasice bazate pe evolutia anuriei
in insuficienta renala acuta toxica indica aproximativ 10-12 zile. Astfel de
valori medii ale perioadei oligoanurice sunt confirmate si de statistici mari
cuprinzand tipuri variate de insuficienta renala acuta.
n) In formele clinice medii, o poliurie obligatorie se instaleaza progresiv
in 3-5 zile, bolnavii eliminand 2-3 litri de urina/zi, indiferent de starea de
hidratare anterioara si de aportul de lichide. Urea urinara ramane inca
redusa, intre 5-10 g/l, desi cantitatea totala de uree eliminata creste
semnificativ. Aceleasi caracteristici exista si in ceea ce priveste excretia
creatininei si a celorlalte substante azotate. Eliminarea sodiului creste in
unele cazuri rapid; de multe ori ea ramane in continuare, cu un raport
sodium/potasiu urinar inversat. Excretia de acizi creste treptat, pH-ul urinar
ramane insa relativ ridicat datorita valorilor reduse ale amoniului si
aciditatii titrabile. Aceste caracteristici, cat si altele (secretia redusa de
ADH, lipsa de raspuns la administarea hormonului antidiuretic) indica o
capacitate functionala tubulara mult redusa din cauza persistentei unor
importante leziuni ale epiteliului tubular.
o) In alte cazuri (indeosebi in insuficienta renala toxica) reluarea diurezei
se poate face rapid, trecerea de la anurie si poliurie realizandu-se in decurs
de 1-2 zile, dupa cum pot exista si situatii (forme grave de rinichi de soc,
nefropatii organice preexistente), cand reluarea diurezei se face extrem de
incet, cu intreruperi si eventual fara realizarea unei poliurii adevarate.
p) Eliminarea retentiei hidrice poate fi insotita de pierdere rapida in
greutate, deshidratare si o stare de hemoconcentratie cu hiponatremie, care
se afla la baza puseurilor hipertensive corectabile, dupa administrarea de
lichide si sare. Aparitia unei hipopotasemi simptomatice, ca si agravarea
hipocalcemiei cu tetanie se noteaza relativ rar.
q) Persistenta azotemiei, pericolul dezechilibrelor hidroelectrolitice,
starea generala alterata datorita asteniei, slabirii rapide, tulburarilor
digestive, aparitia unor complicatii infectioase explica de ce aceasta
perioada poliurica nu este echivalenta cu vindecarea si ramane grevata de o
mortalitate importanta, in jur de 20%.
r) Odata depasita faza critica a primelor 5-6 zile, dupa instalarea
poliuriei, evolutia bolii se carcterizeaza prin restabilirea progresiva a
echilibrului umoral, ameliorarea starii generale si recuperarea lenta a
capacitatii functionale renale.
s) Complicatiile infectioase localizate (pleuropulmonare, peritoneale,
genitale, cerebrale, vasculare) sau generalizate (septicemia, septicopioemii)
sunt nu numai frecvente, ci si deosebit de grave, deoarece se afla la baza
majoritatii deceselor in faza anurica, cat si dupa reluarea diurezei.
Sangerarile importante, hipopotasemia, edemul pulmonar acut si
complicatiile cerebrale sunt mai putin grave in prezent daca sunt
recunoscute la timp si tratate energic prin toate mijloacele disponibile,
inclusiv epurarea extrarenala. Realizarea acestui obiectiv este adeseori
dificila, deoarece simptomatologia clinica putin evidenta sau atipica
reprezinta timp indelungat singura manifestare a complicatiilor. Din
nefericire, aceasta situatie se intalneste frecvent in cazul complicatiilor cu
cel mai mare potential fatal (infectii, complicatii chirurgicale).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
Clasificarea anuriilor in: prerenale, renale, postrenale, desi schematica, totusi
are o importanta practica si utila din punct de vedere terapeutic. Ea este insa
incompleta pentru ca ia in considerare numai anuriile care intra in cadrul asa-
ziselor insuficiente renale acute, trecand cu vederea celelalte sindroame
anurice, care apar ca o consecinta a insuficientei renale cronice sau in cursul
unei nefropatii cornice.
In fata unei oligoanurii trebuie de luat in considerare doua aspecte:
- daca anuria apare la bolnavii cu functie renala anterior buna (anurii de
primul tip),
- daca anuria survine la indivizi afectati anterior de o nefropatie cronica
evolutiva (anurie de tipul al doilea).
In fiecare tip de oligo-anurie (anurie), cauzele pot fi prerenale, renale si
postrenale. In fata unei anurii, medicul este pus in fata a numeroase probleme.
Acestea pot fi, in general, reduse la trei:
1. Mai intai trebuie de precizat daca anuria se instaureaza pe un rinichi
sanatos sau pe unul cu o leziune preexistenta (anurie de tip 1 sau 2).
2. Trebuie de precizat care sunt factorii patogenici ai anuriei.
3. Precizarea diagnosticului etiologic al anuriei.
Toate aceste probleme se rezolva prin anamneza, examen obiectiv si
examen de laborator.
Diagnosticului tipului de anurie are o dubla importanta:
a) Prognostica (existenta unei nefropatii cornice agraveaza prognosticul
insuficientei renale cornice de origine prerenala sau postrenala).
b) Terapeutica: existenta unei nefropatii cronice pune probleme terapeutice
deosebite in raport cu boala de baza.
ANAMNEZA trebuie sa stabileasca daca anuria apare pe un rinichi indemn
(tip I), sa excluda sau sa probeze existenta unor simptome caracterisitice unei
nefropatii progresive.
Examenul obiectiv poate furniza elemente foarte importante pentru
diagnostic. Elementele care pledeaza pentru existenta unei nefropatii cornice
sunt:
- prezenta unui edem generalizat, mai ales la adult,
- prezenta unor tulburari cardio-circulatorii (hipertensiune arteriala la
indivizii tineri),
t) - prezenta de tumori renale palpabile (unilaterale in hidronefroza,
bilaterale in rinichiul polichistic).
EXAMENELE DE LABORATOR
Prezenta unei anemii la un anuric demonstreaza ca medical se afla in fata
unui vechi bolna cu nefropatie, in timp ce lipsa ei dovedeste prezenta unei
insuficiente renale acute. Acest fapt nu este valabil intotdeauna, deoarece in
insuficenta renala acuta prin hemoliza, exista concomitant si anemie. Nu
acelasi lucru se petrece si in cazul leucocitelor, unde in ambele tipuri de
anurie, se intalneste hiperleucocitoza.
Se pot distinge:

1) Insuficienta renala acuta functionala secundara unei scaderi importante
a volumului sagvin circulant, insotita de o scadere a presiunii arteriale si deci
a cantitatii de sange ce ajunge la rinichi. Prin urmare, o cantitate mai mica de
sange este filtrata.
Insuficienta renala acuta functionala se intalneste in:

- insuficienta cardiaca
- deshidratare intensa, consecutiva unei insolatii, arsuri, diarei, varsaturi
frecvente si insemnate, o reactie alergica ce duce la soc anafilactic (diminuare
brusca a calibrului vaselor sangvine mici)
- hemoragie puternica
- utilizarea diureticelor (medicamente ce cresc emisia de urina), in special la
varstnici, ceea ce determina o scadere a cantitatii de lichid circulant in
organism

2) Insuficienta renala acuta organica secundara distrugerii unuia dintre
constituientii rinichiului ce asigura filtrarea sangelui (glomeruli, tubuli),
datorita:
- medicamentelor - antibiotice, antiinflamatorii (aspirina, etc), paracetamol,
medicamente utilizate pentru anesteziere, produse pe baza de iod utilizate in
radiografie
- metalelor toxice: arsenic, plumb, mercur, bismut, uraniu
- unei infectii renale grave
- o boala autoimuna (organismul produce anticorpi impotriva propriilor
tesuturi)
- o alergie

3) Insuficienta renala acuta de origine mecanica apare ca urmare a unui
obstacol ce impiedica eliminarea normala a urinei:
- litiaza urinara (calculi)
- tumori: adenom al prostatei, cancer de prostata, cancer de vezica urinara
- fibroza retroperineala, in urma unei inflamatii: abces, tuberculoza, cicatrizare
Diagnostic diferential
Tabloul clinic al insuficientei renale acute preteaza la diagnostic diferential
cu: glomerulonefrita difuza acuta, obstructia ureterala datorita edematierii
jonctiunii uretero-vezicale (consecutive cateterizarii ureterale), obstructie
ureterala prin tumori, ocluzia arteriala renala bilaterala prin embolie sau
anevrism disecant si uneori, ruptura vezicala. Istoricul bolii si examenul
obiectiv pot diferentia maladiile de mai sus de o insuficenta renala acuta.
PROGNOSTIC
In absenta unor complicatii, un tratament competent condus va reusi sa ajute
bolnavul sa depaseasca faza anurica si sa ajunga la vindecare spontana.
Moartea poate surveni ca o consecinta a intoxicatiei cu apa, a insuficientei
cardiace congestive, a edemului pulmonar acut, a intoxicatiei cu potasiu si a
encefalopatiei.
TRATAMENT
In ultimul timp, mortalitatea prin insuficienta renala acuta a scazut de la 90%
la 40-50% si mai putin, datorita cunosterii mai bune a tulburarilor metabolica
care se produc in cursul sindromului uremic si intrebuintarii mai frecvente a
mijloacelor de epurare extrarenala, in special a rinichiului artificial. Succesul
terapeutic depinde in mare masura de comportamentul si abilitatea clinica a
medicului, care vine in contact prima data cu bolnavul, de rapiditatea cu care
el isi da seama de existenta leziunii renale si a diminuarii diurezei, de
mijloacele care le intrebuinteaza pentru a minimaliza sau a evita leziunea
renala, de capacitatea lui de a aprecia aproximativ bilantul hidroelectrolitic in
asemenea mod in care sa nu agraveze cu o terapie inadecvata eventualele
tulburari preexistente.
Tratamentul fazei anurice.
Masurile principale care stau la baza tratamentului radical al fazei anurice
sunt astazi bine stabilite.
Restrictia hidrica este absolut necesara si se realizeaza in practica prin
administrarea zilnica a unei cantitati de 400-500 ml apa in care se include toate
lichidele administrate pe cale digestiva sau parenterala, inclusiv cele continute
in alimentele bogate in apa. Sangele, plasma sau substituentii administrati
pentru corectarea hipotensiunii arteriale sau hipovolemiei nu se includ in
calcul. Necesarul de lichide se asigura de preferinta pe cale digestiva sub forma
de ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe si fructe proaspete.
Deoarece pierderile extrarenale se inlocuiesc calitativ si cantitativ, evidenta
lichidelor pierdute si respectiv administrate trebuie tinuta riguros. Febra
prelungita si transpiratia abundenta necesita rareori un adaos suplimentar de
lichide.
Cantarirea zilnica reprezinta mijlocul cel mai simplu pentru aprecierea
echilibrului hidric global, urmatindu-se o scadere zilnica in greutate de
aproximativ 200-300 g. Cand aceasta scadere este de ordinul a 700-1000 g/zi
exista pericolul deshidratarii si trebuie reanalizata corectitudinea calcularii
bilantului hidric.
In cazuri grave numai epurarea extrarenala permite restabilirea echilibrului hidric.
Regimul alimentar. Asigurarea unui minum caloric se realizeaza printr-un
regim care aduce zilnic 1800-2000 calorii provenite din glucide si lichide.
Diminuand ritmul arderii proteinelor endogene, regimul glucidic influenteaza
favorabil retentia azotata, acidoza si hiperpotasemia. Cu exceptia cazurilor de
hipercatabolism azotat dependent direct de etiologia insuficientei renale acute sau
de complicatiile acesteia, bolnavii care primesc o dieta corecta prezinta cresteri
zilnice moderate ale retentiei azotate si potasemiei in perioada anurica. Regimul
foarte sarac sau lipsit de proteine nu poate fi mentinut insa mai mult de 10-14 zile
din cauza urmarilor negative asupra starii generale, musculare si nervoase,
dependente de lipsa acizilor aminati.
Toate regimurile recomandate pentru a fi folosite per os sau pe sonda
gastrica sunt rau tolerate sau refuzate de bolnavi (100 g dulceata+150 g
zahar+100g unt).
Cand exista posibilitatea efectuarii hemodializei sau dializei peritoneale se
poate realiza un regim alimentar mult mai variat ca forma de prezentare si continut.
In afara interzicerii consumului de carne si a limitarii la 10-15 g/zi a aportului de
proteine provenite din oua si derivate de lapte se permite bolnavului o alimentatie
care sa tina cat mai mult seama de obiceiurile si preferintele sale. Daca se pot face
epurari frecvente, regimul alimentar poate fi mai mult largit in ceea ce priveste
aportul proteic. In orice situatie alimentele se servesc sub forma de pranzuri
repetate si in cantitati reduse, racite sau tinute la gheata.
Alimentatia parenterala este impusa de existenta unei importante intolerante
digestive. Deoarece solutiile foarte concentrate de glucoza sunt rau tolerate si
determina aparitia frecventa a trombozelor venoase, indiferent de locul
administrarii si de asocierea tratamentului anticoagulant. In practica se recurge la
perfuzii intravenoase de glucoza 20% la care se adauga insulina in proportie de o
unitate la 3-5 g de glucoza.
Echilibrul salin. Se realizeaza printr-o restrictie severa de sare (maximum 1
g/zi). Hiponatremia secundara hemodilutiei se corecteaza partial prin restrictie
hidrica. Hiponatremia secundara varsaturilor sau aspiratiei gastrice se corecteaza
prin administrarea unor cantitati echivalente de solutie salina asociata eventual cu
clorura de potasiu numai in caz de hipopotasemie si alcaloza metabolica severa.
Hiponatremia secundara pierderilor prin diaree si fistulelor intestinale se trateaza
prin asocierea de solutii saline fiziologice si solutii de bicarbonat de sodiu sau
lactat de sodiu, ultimele avand rolul de a aduce un plus de sodiu si de a corecta
acidoza metabolica. Administrarea acestor solutii sub forma hipertona se face
totdeauna cu multa prudenta, in cantitati mici si sub un control clinic atent pentru a
evita hiperhidratarea si edemul pulmonar acut.
Tulburarile cardio-vasculare: reprezinta o cauza importanta de mortalitate si
constau in principal in insuficienta cardiaca congestiv, hipertensiune arteriala si
aritmii variate. Primele doua situatii apar aproape totdeauna datorita hiperhidratarii
globale si pot fi prevenite printr-o restrictie hidrosalina corecta. Existenta unei
suferinte miocardice anterioare drept substrat al decompensarii cardiace impune
folosirea metodelor terapeutice uzuale si administrarea digitalei in doze reduse.
Tulburarile neuropsihice. Beneficiaza de un tratament de fond si unul
simptomatic constand in administrarea de cloralhidrat, paraldehida, barbiturice cu
actiune scurta si metabolizare extrarenala. Toate aceste medicamente se utilizeaza
in cantitati cat mai mici pentru a preveni acumularea lor si aparitia intoxicatiilor
greu de descifrat in contextul tulburarilor proprii sindromului uremic. Convulsiile
reprezinta complicatii grave, care se trateaza prin restrictie hidrosalina severa sau
epurare extrarenala in caz de hiperhidratare, administrare parenterala de
hipotensoare in caz de hipertensiune arteriala grava sau calciu gluconic in caz de
tetanie severa. Sedativele pot fi de asemena utile ca tratament simptomatic.
Sulfatul de magneziu se evita din cauza riscului intoxicatiei magneziene.
Anemia: necesita rareori tratament atata timp cat nu este secundara
hemoragiilor sau hemolizelor grave. Cand corectarea ei se impune, se folosesc
transfuzii mici si repetate de masa eritrocitara in conditii de compatibilitate
perfecta si sub supravegherea atenta a valotilor potasemiei. Vitaminele se
administreaza mai mult din obisnuinta decat din necesitate.
Prevenirea si tratamentul infectiilor. Reprezinta o conditie esentiala pentru
prevenirea agravarilor sindromului uremic si reducerea numarului deceselor in
perioada anurica. Microbii cauzali apartin adesea florei rezistente de spital, aparitia
complicatiilor infectioase find favorizate de cateterismele vezicale si de alte
manevre endoscopice, traumatisme tisulare, arsuri, interventii chirurgicale asupra
unor focare septice, infectarea vaselor functionale sau cateterizate sau lipsa
masurilor pentru evitarea transmiterii infectilor prin personalul de ingrijire. Flora
din cavitatile naturale ale organismului se poate exacerba datorita rezistentei
scazute a bolnavilor si nerespectarii masurilor de igiena.
Daca administarea preventiva a antibioticelor si chimioterapicelor nu este
necesara, tratamentul infectiilor confirmate este obligatoriou si urmareste
eradicarea lor in cel mai scurt timp. Urgenta poate impune inceperea tratamentului
inainte de identificarea germenilor dar nu si inainte de epuizarea tuturor
posibilitatilor pentru stabilirea sediului infectiei si rezolvarea chirurgicala a
eventualelor supuratii constituite.
Epurarea extrarenala. Desi tratmentul medical se afla la baza ingrijirii
tuturor bolnavilor cu insuficienta renala acuta, posibilitatile acestuia sunt depasite
cand anuria se prelungeste, dezechilibrele biologice si starea generala a bolnavilor
se agraveaza continuu sau apar complicatii care ameninta direct viata. In asemenea
imprejurari numai aplicarea metodelor de epurare extrarenala reuseste sa mentina
bolnavul in viata pana la reluarea diurezei.
Indicatiile clasice ale hemodializei si dializei peritoneale privesc cazurile de uremie
grava, cu valori de peste 350 mg% ale ureei sangvine, semn de intoxicatie
miocardica datorita hiperpotasemiei importante, peste 7mEq/l, sau dezechilibre
acido-bazice grave cu un bicarbonat plasmatic mai mic de 12-15 mEq/l sau mai
mare de 36 mEq.
Dializa diagnostica este indicate in cazurile cand anamneza, examenul clinic,
biologic si radiologic nu permit sa se precizeze diagnmosticul etiologic al
insuficientei renale acute si este nevoie ca evolutia sau examenele de specialitate
sa aduca argumente care sa decida conduita terapeutica ulterioara.
Numarul si ritmul sedintelor de epurare extrarenala difera in functie de tipul
si durata insuficientei renale acute.
Insuficienta renala organica consecutiva unor cauze medicale, chirurgicale,
obstetricale, traumatice sau toxice necesita, in general, mai multe dialize in primele
doua saptamani de boala. In majoritatea cazurilor, o dializa la intervale de 2-4 zile
reuseste sa controleze in conditii bune consecintele anuriei. Cand
hipercatabolismul azotat este foarte intens, frecventa dializelor poate sa creasca,
fiind necesare chiar dialize zilnice. Dupa primele doua saptamani, ritmul dializelor
poate fi rarit, chiar daca anuria se mentine. Aparitia unor complicatii infectioase
hemoragice sau postoperatorii poate sa necesite din nou dialize mai frecvente.
In alegerea metodei de epurare extrarenala, hemodializa sau dializa
peritoneala, se tine cont in primul rand de contraindicatiile fiecarei metode;
experienta si dotarea tehnica isi spun deasemenea cuvantul.
Contraindicatiile hemodializei tin in principal de existenta unor circumstante
care nu permit efectuarea ei in conditii optime din punct de vedere tehnic sau al
securitatii bolnavului; varsta foarte inaintata si respectiv foarte mica reprezinta
doar contraindicatii relative.
Bolnavii care prezinta contraindicatii pentru a fi hemodializati pot beneficia
de dializa peritoneala.
Contraindicatiile dializei peritoneale privesc bolnavii cu interventii
chirurgicale pe abdomen, distensia abdominala importanta, peritonita localizata si
aderente peritoneale vechi. Datorita ritmului relativ lent al schimburilor, dializa
peritoneala nu poate controla suficient cazurile de insuficienta renala acuta insotita
de cresteri foarte importante ale catabolismului proteic si ale hiperpotasemiei.
Cele doua metode de dializa sunt mai curand complementare decat
concurente. Acelasi bolnav poate beneficia succesiv, in cursul evolutiei
insuficientei renale acute, de aplicarea ambelor metode in functie de starea sa
generala, de caracterul complicatiilor sau de tipul insusi de insuficienta renala
acuta.
2. Tratamentul fazei poliurice.
Reluarea diurezei marcheaza inceperea convalescentei si aduce speranta
vindecarii bolnavilor, dar obiectivele tratamentului raman in timp asemanatoare cu
cele din faza anurica, iar complicatiile posibile sunt in general aceleasi si explica
prognosticul rezervat al bolnavilor in aceasta perioada critica a insuficentei renale
acute.
Asigurarea echilibrului hidroelectrolitic este strans legata, in aceasta faza, de
evidenta exacta a pierderilor urinare de lichide si electroliti si aprecierea corecta a
necesitatii refacerii lor. Pierderile obligatorii de apa si sare in primele zile de
poliurie se corecteaza in mod diferit, dupa cum bolnavii au iesit sau nu din faza
acuta cu o retentie importanta de apa endogena. In cazul bolnavilor fara retentie
hidrosalina, subcompensarea unei poliurii chiar moderate poate sa duca la apritia
unei deshidratari globale sau celulare, cu evolutie uneori ingrijoratoare.
Regimul alimentar se imbogateste treptat, pe masura ameliorarii tolerantei
digestive si revenirii apetitului. Un regim suficient din punct de vedere caloric si al
continutului de proteine este necesar pentru refacerea tesuturilor care au inregistrat
pierderii in domeniul substantelor de rezerva si de constitutie, care devin evidente
prin scaderea importanta a greutatii bolnavilor.
Prevenirea si tratatmentul complicatiilor infectioase generale si urinare
raman un obiectiv important in faza poliurica initiala. Tratamentul antibiotic
respecta inca unele restrictii impuse de existenta insuficientei renale. Adeseori
vindecarea infectiilor urinare nu se poate realiza inainte de refacerea
mnorfofunctionala si recuperarea capacitatii de concentrare a rinichilior.
Bolnavii se afla in incapacitate de munca timp de 2-3 luni, perioada in care
sunt dispenzarizati si urmariti prin controale lunare clinice si de laborator.
Supravegherea bolnavilor continua cel putin un an prin controale trimestriale.
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
1. Asigurarea conditiilor de ingrijire a bolnavului
-asistenta va avea in vedere masurile care se iau in toate cazurile date,
asigurand doua paturi de lana cu care va acoperi bolnavul si va incalzi patul in
prealabil cu termofoare;
-se acorda ingrijiri igienice corespunzatoare;
-bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili si necesita precautii mai mari in
privinta igienei si curateniei.

2. Supravegherea bolnavului
-asistenta va vizita bolnavul cat mai des, chiar fara solicitare;
-va urmari si nota manifestarile patologice cum sunt: hemoragii, manifestari
de comportament, contractii sau convulsii si le va raporta medicului;
-va nota volumetric eliminarile de lichide;
-recolteaza urina la bolnavii agitati sau in coma prin intermediul sondei
respectand regulile de asepsie;
-asistenta va determina densitatea fiecarei emisii de urina si o notam in
F.O.;
-va urmarii TA, P, R, T, iar in cazurile de constipatie va face clisma
evacuatoare.
Este foarte importanta evidenta exacta a diurezei, deoarece este baza de pornire a
tratamentului si criteriul de orientare a medicului.
3. Recoltarea probelor de laborator
-asistenta va recolta sange pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei
alcaline, pH-ului, ionogramei;
-va recolta urina pentru analizele obisnuite si pentru dozarea ureei urinare.
4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic
-se va urmari si nota cu foarte mare exactitate cantitatile de lichide pierdute
si se vor administra lichide cate 50-60 ml pentru fiecare grad de febra, deoarece
cantitatea de lichide administrate in 24 de ore este in functie de pierderi, la care se
adauga 400-500 ml;
-la calcularea aportului de lichide se vor lua in considerare lichidele ingerate
din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate;
-pentru a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea corporala;
-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;
-cand hidratarea orala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide se va
introduce i.v. in pefuzie lenta folosind glucoza 10-20%;
-calea de administrare si compozitia lichidelor in vederea mentinerii
echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic in functie de ionograma;

5. Impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si asigurarea
regimului dietetic
Pentru a diminua retentia de produsi azotati si metabolismul protidic, se va
asigura un regim alimentar bogat in glucide si lipide care sa asigure un aport de
2000 calorii/zi.

Regimul va consta din:
. orez fiert;
. paste fainoase;
. unt;
. ulei;
. biscuiti;
. zahar.
Se exclud:
. painea;
. lactatele;
. ouale;
. fructele uscate;
. carnea;
. pestele;
. alimentele cu continut mare de K;
. sucuri de fructe.
-daca bolnavul nu poate inghiti sau vomita, asistenta il va alimenta prin
sonda;
-in caz de coma sau precoma se va administra glucoza 5% intravenos.
Ritmul de perfuzie nu trebuie sa depaseasca 0,4 g glucoza/kg corp/ora;
-dieta va fi suplimentata cu vitamine;
-suprimarea completa a proteinelor nu trebuie sa depaseasca 10-15 zile
deoarece lipsa aminoacizilor esentiali creste catabolismul protidic.

6. Restabilirea diurezei in cazul oliguriei si tratarea anuriei
-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicatia medicului
Manitol 60-80 ml si Furosemid 150 mg din 3 in 3 ore timp de 12 ore;
-asistenta va urmari si nota daca se reia sau daca se produce o crestere a
diurezei;
-se considera ca tratamentul este eficace numai daca se produce o diureza de
40 ml/ora;
-diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei;
-asistenta nu trebuie sa actioneze independent in administrarea
medicamentelor;

7. Ingrijiri care primesc manifestari supraadaugate
-asistenta va avea pregatite medicamente pentru combaterea varsaturilor,
diareei, convulsiilor, starilor de agitatie;
-in varsaturile rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura
stomacala eliminand o cantitate de substanta azotata din organism;
-diareile daca nu sunt masive, nu vor fi oprite;
-in caz de hipercalcemie asistenta va avea pregatit calciu gluconic 10%,
bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml solutie hipertona de glucoza tamponata cu
insulina;
-in caz de acidoza, cand rezerva alcalina scade iar pH-ul este sub 7,5 se face
corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-
ului;
-complicatiile cardiovasculare, respiratorii si infectioase, se previn printr-o
supraveghere permanenta a bolnavului si prin administrarea judicioasa a lichidelor.

8. Indepartarea produsilor de catabolism
-cand tratamentul obisnuit a ramas ineficace se utilizeaza dializa cu ajutorul
careia se poate elimina excesul de compusi azotati de apa si electroliti.

Hemodializa sau rinichiul artificial

Hemodializa este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala, epureaza
sangele in afara organismului utilizand pentru dializa membrane de celofan sau
cuprofan.
Pentru acest scop exista mai multe tipuri de aparate:
a. aparat cu membrana dializanta in forma de tub;
b. aparat cu membrana intinsa intre doua placi din material plastic;
c. rinichi cu fibre capilare.

Elementul esential al rinichiului artificial este membrana dializanta. Aceasta
permite schimburile de substanta intre sange si lichidul dializant.

Principiul hemodializei se bazeaza pe epurarea extracorporala a sangelui
introdus in aparat care circula in mod continuu in interiorul tubului ce este in
contact cu membrana dializanta, dupa care este introdus in organism printr-o vena.

1. Pregatirea aparaturii si a materialelor:
-asistenta pregateste aparatul de hemodializa dupa o prealabila sterilizare a
tuburilor, pieselor si sticlariei;
-pregatirea solutiei dializante formata din: clorura de Na, clorura de K,
clorura de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na si glucoza realizand un mediu usor
hipertonic;
-cantitatea de lichid dializant poate ajunge pana la 100 1;
-se pregatesc 500 ml sange izo-grup proaspat;
-se pregatesc instrumentele si materialele pentru anestezia locala,
descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul.

2. Pregatirea bolnavului
-se face pregatirea psihica a bolnavului daca starea generala o permite si se
administreaza un calmant;
-inainte de inceperea interventiei, asistenta va recolta sange pentru
determinarea compusilor azotati, a rezervei alcaline, hemogramei si
hematocritului;
-bolnavul este asezat intr-un pat balanta, comod, deoarece sedinta poate dura
6-8 ore;
-capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate in
pozitii accesibile denudarii vaselor.
3. Efectuarea tehnicii
-se umple tubul de celofan cu sange proaspat conservat;
-se pregatesc campul operator si se serveste medicul pentru descoperirea
chirurgicala a arterei si venei;
-medicul fixeaza canulele respective si racordeaza tubulatura aparatului la
cele doua canule;
-se da drumul la sangele arterial al bolnavului in aparat;
-pe masura ce sangele bolnavului intra in aparat, sangele conservat din tubul
de celofan intra in vena bolnavului;
-viteza optima de scurgere a sangelui prin aparat este de 100-150 ml/mm.

4. Rolul asistentei in timpul sedintei de hemodializa
-asistenta controleaza din 15 in 15 minute P, TA, R, T urmarind
comportamentul bolnavului;
-din ora in ora recolteaza sange pentru determinarea Ht;
-administreaza la indicatia medicului mici cantitati de heparina si antibiotice;
-urmareste functionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot
aparea;
-schimba lichidul de dializa din 2 in 2 ore,

Printr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism intre 60-110
grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat si pentru eliminarea substantelor
barbiturice sau altor substante medicamentoase.
Hemodializa se poate face zilnic sau la doua zile.

Dializa peritoneala

Metoda utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia sangelui
endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafata de 20 mii cm2.
Cu ajutorul unui tub se introduce in cavitatea peritoneala lichidul de dializa
care dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal este indepartat prin alt
tub.

1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor:
. se pregatesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializa a
cate 2 litri solutie utilizata la hemodializa la care se mai adauga heparina pentru
evitarea obstructiei cateterului si antibiotice pentru a preveni infectia;
. se pregateste trusa de paracenteza cu 2 trocare, ambele prevazute cu stilet
ascutit si mandren bont;
. materiale pentru anestezie, dezinfectie locala si pansamente;
. se mai pregatesc doua sonde din material plastic lungi de 20 cm care sa
poata fi introduse prin canula trocarului in cavitatea peritoneala prevazute cu
orificii laterale la extremitatea care se introduce in abdomen;
. aparat de perfuzat;
. tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;
. vas colector de 10-20 litri gradat;
. aparat pentru incalzire sau mentinerea constanta a lichidului de dializa la
T corporala;
. seringi si medicamente pentru urgenta in caz de accidente.


2. Pregatirea bolnavului:
. se face pregatirea psihica si se administreaza un calmant;
. bolnavul isi goleste vezica, i se va face o clisma evacuatoare si va fi asezat
comod in pat intrucat dureaza intre 16-20 ore.
3. Tehnica de lucru:
. se adapteaza aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie
prelungit in forma de serpentina prin aparatul ce mentine lichidul cald;
. flaconul se fixeaza la o inaltime de 2 m;
. medicul executa paracenteza abdominala in fosa iliaca stanga si prin canula
trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordeaza amboul
aparatului de perfuzie si se da drumul lichidului;
. sonda impreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele
abdomenului cu leucoplast iar imprejurul locului de patrundere a tubului in
cavitatea peritoneala se asaza o compresa sterila imbibata in solutie dezinfectanta;
. se fixeaza debitul la 2-3 1 in prima ora;
. dupa ce s-au adunat in cavitatea peritoneala 2 1 de lichid, se introduce in
partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza la peretele abdomenului. La
aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere care se introduce in vasul colector;
. dupa ce a inceput sa se scurga lichid in vasul colector, se regleaza ritmul in
asa fel incat in cavitatea peritoneala sa se mentina 2 1 lichid;
. controleaza TA, P,R,T.
Prin acest procedeu se pot elimina intre 40-60 g de uree si alti produsi de
dezasimilatie.

Ingrijirea bolnavului in stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare
sau spre cronicizarea.
In caz de evolutie favorabila restabilirea functiei renale se face dupa 12-14
zile de anurie, dupa cum urmeaza etapa poliurica. In aceasta faza de reluare a
diurezei pot aparea diverse complicatii: deshidratarea, infectii urinare, complicatii
cardiovasculare, de aceea in ingrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictete
tratamentul prescris de medic.

1.Evitarea complicatiilor majore:
. asistenta va urmari diureza, va recolta sange si urina pentru ionograma
sanguina si cea urinara;
. va administra solutiile prescrise pentru inlocuirea pierderilor;
. va recolta sange pentru determinarea ureei si creatininei care pot sa creasca
in aceasta faza;
. in aceste cazuri se face o dializa suplimentara;
. ajunsi in stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizati activ pentru prevenirea
infectiilor bronhopulmonare, a emboliei si escarelor;
. infectia urinara se previne respectand riguros masurile de asepsie si acordand
ingrijiri igienice corespunzatoare.

2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:
. regimul se imbunatateste treptat prin introducerea proteinelor de mare
valoare: oua, lapte, branza, came;
. se creste ratia calorica adoptand un regim usor hipergfucidic, normolipidic si
hiposodat;
. se introduc alimente bogate in K;
. cand diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal sarat;
bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.