FICHA FORMULARIO DE PRE-ADOPCIN

DATOS DEL ADOPTANTE

1. NOMBRES Y APELLIDOS: angelika anega! ala"e
#. EDAD:##
$. DNI:%&'&(%'#
%. OCUPACIN )E!*e+i,+a- !i e!./0ia! 1 .-aa2a!3: e!./0i1
'. LU4AR DEL CENTRO DE ESTUDIOS Y5O CENTRO LABORAL:
ala! *e-/ana!
(. DOMICILIO: a"eni0 +i-+/n"ala+i6n '''
&. CELULAR Y FI7O:8'#((99$( : ,21 #%(;'8
DATOS DEL HO4AR
1. TIPO DE HO4AR:
) < 3 CASA ) 3 DEPARTAMENTO ) 3 =UINTA ) 3 OTRO
)ESPECIFICAR3
#. >SU CASA ES?@
) < 3 PROPIA) 3 AL=UILADA
$. AREA )B#3:
%. ESPACIOS LIBRES:
) < 3 7ARDCN ) 3 PATIO ) 3TECHO) 3 OTRO )ESPECIFICAR3
'. >CUANTOS PISOS TIENE SU HO4AR@ # *i!1!
(. >CUANTOS AMBIENTES TIENE SU CASA@D >CUALES SON@
)COCINAE NF DE CUARTOSE ETC3
El !eg/n01 *i!1 e! +1B1 /n 0e*a-.aBen.1 .-e! +/a-.1! /na
+1+ina E !ala Ela"an0e-Ga EaH1 : aa21 e! /n g-an *a.i1
&. NIMERO DE HABITANTES
'
;. >TIENE LOS RECURSOS SUFICIENTES PARA LLEJAR AL
PERRITO AL JETERINARIO EN CASO =UE SE ENFERME O
TEN4A AL4IN ACCIDENTE@
) < 3 SC ) 3 NO
OTROS ANIMALES
1. >TIENE OTROS ANIMALES EN CASA@
) < 3 SC ) 3 NO
#. >=UK TIPO DE ANIMALES SON@ >PERROSE 4ATOSE ETC@
>CUANTOS Y DE =UK 4ENERO@ )En +a!1 L/e la -e!*/e!.a
an.e-i1- e! *1!i.i"aE -e!*1n0e- e!.a *-eg/n.a3
) 3 4ATOS NF Ma+M1)!3 ) 3 NF
HeB-a)!3
) < 3 PERROS NF Ma+M1)!3 ) 3 NF 1
HeB-a)!3
$. EN LOS ILTIMOS ' ANOSE >HA TENIDO AL4IN PERRO O 4ATO
=UE HAYA FALLECIDO@SI LA RESPUESTA ES SC. ESPECIFI=UE
DE =UK MURIERON Y A =UK EDAD
N1
CUESTIONARIO
1. MOTIJO DE LA ADOPCIN:
B/!+1 /na +1B*aHe-a *a-a Bi *e--i.a B1ll:
#. >DNDE DORMIRCA EL ADOPTADO@ B/en1 +-e1 L/e
+1n*a-.i-ia !/ +a!a 0e Bi *e--i.a .a L/e le Oa-iL/e /na
$. >CUANTO TIEMPO PASA UD. O SUS FAMILIARES EN CASA@
B/en1 .101! !e "an a e!1 0e la! 8 aB : -eg-e!an a e!1 0e
la! ( *B : /en1 :1 e!.1: .101 el 0ia en +a!a . !1l1 !alg1 a
la! ' ala /ni"e-!i0a0
%. >SI UD. SE AUSENTARA DE SU HO4ARE =UIKN CUIDARCA AL
ADOPTADO@
Mi *a-e2a
'. >HAY NINOS EN CASA@ >CUANTOS@
Si 1
(. >CUAL ES SU OPININ ACERCA DE LA ESTERILIPACIN DE
ANIMALES@
B/en1 +-e1 L/e en +ie-.1! +a!1! e! ne+e!a-i1 0e*en0ien01 0el
e!.a01 0e la Ba!+1.a
Ya L/e e!1 .aBiQn inR/:e en !/ !al/0 .
S4RACIAST