ASPECTE CLINICE

NEUROCHIRURGIA TUMORILOR HIPOFIZARE

M. POPESCU
1
, C. MIHALACHE
2
, V. SCELEANU
3
, C. PUN
1
1
Spitalul Judeean Piteti,
2
Spitalul Judeean Galai,
3
Spital Cmin Sibiu
Rezumat: Prezentul articol face o introducere asupra
indicaiilor chiruriei tumorilor hipofizare, care
reprezint o alternati! terapeutic de interes at"t pentru
endocrinoloi c"t i neurochiruri# Se prezint
clasificarea etiopatoloic a adenoamelor hipofizare,
precum i c"te!a consideraii asupra aspectului e!oluti!#
$n concluzie, indicaia operatorie depinde de e!oluia
morfoloic a formaiunii tumorale, iar pe de alt parte
de modificri hormonale induse de dez!oltarea ei#
Cuvinte cheie: tumori hipofizare, neurochirurie,
clasificare etiopatoenic
Abstract: %his paper is an introduction in surical
indications of the pituitar& tumours, representin a
therapeutic option 'ith interest, both for endocrinoloists
and for neurosureons# (e present an etiopathoenic
classification of the pituitar& adenomas and a fe'
considerations concernin their e!olution# )n conclusion*
the indication for surer& is based on the morpholoic
e!olution of the tumour, as 'ell as on the hormonal
chanes induced b& the tumour ro'th#
Keywords: pituitar& tumour, neurosurer&,
etiopathoenic classification
Chirurgia tumorilor hipofizare ramne de
actualitate n ciuda numeroaselor progrese n materie de
tratamente medicamentoase permind o mai bun
toleran i un mai bun control al hiperseciei hormonale
n tumorile secretante.(1)
n acelai timp performanele imagisticii au
progresat considerabil i un numr din ce n ce mai mare
este diagnosticat. !ndicaiile chirurgiei nu au diminuat din
patru considerente principale"
- numai chirurgia poate permite #indecarea dac
aceasta a fost complet i selecti#$
- tratamentele medicamentoase i%au demonstrat
limitele n ceea ce pri#ete reducerea masei tumorale
a toleranei i a #indecrii$
- anumite tumori nu sunt pentru moment accesibile
tratamentului medical n particular adenoamele
hipofizare nonsecretante sau gonadotrope.
- radioterapia are efectele secundare cunoscute.
&a'oritatea adenoamelor hipofizare sunt operate
pe cale trasfenoidal. !ndicaiile cii craniene sunt actuale
numai n anumite tumori cu dez#oltare important
supraselar i n particular n craniofaringioame. n unele
cazuri particulare biopsia stereotactic cu asisten
ghidat pe ordinator poate fi o alternati# interesant n
unele afeciuni hipofizare de natur incert.
(lte leziuni paraselare pot s pro#oace o
suferina hipotalamic cu anumit influen n funcia
hipofizar. )e tie de altfel c o hiperprolectinemie
moderat este compatibil cu o tumor suprahipofizar
fr a fi #orba de un prolactinom. *e de alt parte anumite
adenoame hipofizare ectopice foarte rare sunt in totalitate
supradiafragmatice.
CONSIDERAII ETIOPATOGENETICE
&a'oritatea tumorilor selare sunt adenoamele
hipofizare #arieti de leziuni sunt posibile"
craniofaringiom chist al pungii lui +ath,e metastaze
hipofizare abcese.
-a fel e.ist un anumit numr de leziuni
hipofizare al cror diagnostic este fcut prin studiul
anatomopatologic i imunohistochimic" hipofizite
hiperplazie sarcoidoz tumori cu celule granuloase sau
choriostom. (cest eantion de tumori este important cci
numai studiul imunohistochimic permite diagnosticul
leziunii i stabilirea unei scheme terapeutice.
(denoamele hipofizare sunt adesea
plurisecretante i posibilitile de tratament medical pot s
fie n acest caz diferite. *e de alt parte absena unui
imunomarca' atestnd caracterul nonsecertant al tumorii
face un mod ipotetic imposibil tratamentul medical
ramnnd legitim tratamentul chirurgical care #izeaz
reducerea dimensiunilor tumorii.
CLASIFICAREA ADENOAMELOR HIPOFIZARE
(denoamele hipofizare pot fi "
funcionale secretante
% prolactinom
% somatotrop
% corticotrop
% tireotrop
% mi.te
% silentioase
nonfuncionale i gonanotrope
% craniofaringiom
% chist al pungii lui +ath,e
+,%, !ol )), nr# 3, 2--., pa# /1
ASPECTE CLINICE
% chist colloid
% metastaze
% abces
% tumori cu celule granuloase
ADENOAMELE HIPOFIZARE
n urma progreselor imunohistochimice sunt
clasificate n secretante i nonsecretante. &a'oritatea
adenoamelor secretante se manifest prin modificri
clinice corespunztoare tipului de hormoni n e.ces"
acromegalie sau acromegalogigantism n adenoamele
cu somatotrop
amenoree % galactoree la femeie impotena i
ginecomastie la brbat n adenoamele cu prolactin
boala Cushing n adenoamele bazofile secretante de
hormoni corticotropi
ntr%un numr mic de cazuri adenomul secretant
nu produce modificri clinice particulare i numai
imunomarca'ul poate afirma hormonul secretat n e.ces.
(ceste adenoame pot fi calificate n acest caz ca i
silenioase.
(denoamele nonfuncionale sunt recunoscute de
regul tardi# n faa unei simptomatologii #izuale sau
uneori chiar prin ntmplare.
DIFERITE TIPURI ANATOMICE I ASPECTUL
LOR EVOLUTIV
n mod clasic se disting microadenoame cu
dimensiuni sub 1/ mm i macroadenoame cu dimensiuni
mai mari de 1/ mm. (ceast #eche distincie nu are alt
a#anta' dect faptul c ne d posibilitatea s comparm
seriile rezultate i s pre#edem calitatea e.erezei .
&acroadenoamele n funcie de dez#oltarea i
dimensiunile lor n momentul descoperirii prezint
dez#oltri care depesc aua turceasca n mai multe
feluri"
e.pansiune median supraselar prechiasmatic
e.pansiune deasupra 'ugumului sfenoidal
e.pansiune inferioar sfenoidal
(numite e.pansiuni mediane sau laterale
comunic cu adenomul intraselar printr%un colet strmt "
e.pansiune retrochiasmatic e.tensie spre sinusul
ca#ernos lobul temporal bandeleta optic .
0ricare ar fi talia adenomului el poate rmne
inclus. Caracterul in#azi# aparine de regul
macroadenoamelor dar semne de in#aziune locala pot
e.ista pentru anumite microadenoame paraca#ernoase.
MODALITI EVOLUTIVE
Creterea #olumetric a unui adenom este lent
i n stadiul de microadenom numai efectele hormonale
sunt frec#ent gra#e i conduc la indicaia chirurgical.
&acroadenoamele au o tendin mult mai
marcat de a suferi o degenerescen i 1 sau hemoragie
silenioas i autentificat numai prin imagerie !&+ sau
simptomatice realiznd un tablou de hemoragie meningee
acompaniat sau nu de semne #izuale sau oculomotorii i
de o insuficient hipofizar. 2.ist cte#a rare adenoame
hipofizare deosebit de in#azi#e i rezistente la orice
tratament" ele sunt considerate ca i carcinoame
hipofizare la care au fost obser#ate foarte rar metastaze.
CRANIOFARINGIOMUL
Craniofaringiomul este o tumor epitelial
benign localizat cel mai frec#ent supraselar mai rar n
eaua turceasc #entricolul 3 sau n regiunea infraselar
n funcie de baza ei de implantare. 0riginea ei
embrionar este deci general admis. 2l este responsabil
de ntrzierea creterii obezitate sau in#ers de cae.ie de
o insuficien hipofizar mai mult sau mai puin complet
de un diabet insipid. (4)
n formele supraselare semnele #izuale pot s fie
ma'ore n particular la copil unde descoperirea este
tardi# .
n localizrile hipotalamice tulburrile
metabolice pot s fie e.trem de importante. -a adult pe
primul plan sunt tulburrile metabolice diabetul insipid
semnele #izuale i tulburrile amnezice .
CHISTUL PUNGII LUI RATHKE
0riginea sa este de asemenea embrionar. *unga
lui +ath,e apare n a patra sptmn intrauterin. 2a #a fi
la originea antehipofizei partea anterioar constituind
pars distalis i partea posterioar a pungii pars intermedia.
5ac lumenul acestei pungi nu se nchide n mod
fiziologic constituirea unui chist ntre lobul anterior i
lobul intermediar este posibil.
6istologic este constituit dintr%un epiteliu
pseudostratificat deasupra unei lame de esut con'uncti#.
&anifestrile clinice sunt cele de efect de mas local
incluznd disfuncie hipofizal cefalee semne #izuale i
adesea o hiperprolactinemie prin compresiunea ti'ei
pituitare. (socierea sa cu un adenom este posibil.
(spectul intraoperator este adesea descris ca un lichid
puriform glbui de consisten gelatinoas.
ALTE LEZIUNI HIPOFIZARE
2le sunt mult mai rare unele su#ernind ntr%un
conte.t particular de neoplazie primar cunoscut
(metastaz de cancer de sn sau plmn) sau de
septicemie gra# (abces hipofizar). (ltele sunt descoperiri
anatomopatologice" hipofizite tumori cu celule
granuloase.(7)
Fig!" #!. 1 Mi$!%"&'#%(
+,%, !ol )), nr# 3, 2--., pa# /2
ASPECTE CLINICE
Fig!" #!. 2 C)i*+ &' ,#g- R"+).'
Fig!" #!. 3 P!%/"$+i#%( $ '0,"#*i#' *,!"*'/"!-
1I1LIOGRAFIE
1. 0zanne *. 8ed9na, C*. Charbonnel :. et al.
&etastases h9poph9saires et h9pothalami;ues. (nn
&ed !nterne 1<=4" 133" <4%> $
4. Chou. &. -ena ?. ?enitori -. -e
craniophar9ngiome de l@enfant. Aeurochirurgie 1<<1
37 (suppl 1) B17C p $
3. +oss 5. (. Aorman 5. Dilson C.:. +adiologic
characteristic and results of surgical management of
rath,e Es c9sts in C3 patients. Aeurosurg 1<<4 " 3/"
173 F <$
C. 2l &ahd9 D. *oGell &. Hranssphenoidal
management of 4= s9mptomatic rath,e@ s cleft c9sts
Gith special reference to #isual and hormonal
reco#er9 .neurosurg.1<<="C4"=%17$
I. 6ellGing 5. :aner :- +iegel H al. )urgical
management of arachnoid suprasellar and rath,e@s
cleft c9sts. 0perati#e neurosurgical technigue
.)mide, 66. Jorth 2dition 4/// D.:. )aunders
comp. C1"I13%34$
>. :rassie ?. &orandi K. +ath,e@s cleft c9sts" surgical
&+! correlation in 1> s9mptomatic cases .8
Aeuroradiol 1<<<" 4>"1>4%71$
7. Lisot (. :oulin &oubara, M* et al HraitementI
chirurgical des adenomas h9poph9saires.&edecine
Hherapeutigue 2ndocrinologie .8hon -ibbe9
2urote.t edt.&ontrouge Jrance 4///" 4 "I/1%11$
+,%, !ol )), nr# 3, 2--., pa# /3