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07/09/13 09:56 Simulador Proedumed
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Anlisis del Caso Clnico
Identificacin del reactivo
Area: PEDIATRA
Especialidad: INFECTOLOGIA PEDITRICA
Tema: INFECCIN DE VAS URINARIAS
Subtema: INFECCIN DE VAS URINARIAS
CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA
PACIENTE FEMENINA DE 5 AOS DE EDAD, ACUDE A LA CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE PEDIATRIA POR PRESENTAR FIEBRE NO CUANTIFICADA, HIPOREXIA,
DISURIA, PUJO Y TENESMO VESICAL. A LA EXPLORACION CON PRESENCIA DE TEMP DE 38C, FR DE 28XMIN, Y FC DE 110XMIN. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE,
PERISTALSIS NORMAL, PUNTOS URETERALES POSITIVOS Y GIORDANO POSITIVO BILATERAL. EL DIAGNOSTICO PROBABLE ES INFECCION DE VIAS URINARIAS.
ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:
Edad: PREESCOLAR DE 5 AOS
Antecedentes:
Sintomatologa: CL N CA PREESCOLARES Y ESCOLARES LAS MAN FESTAC ONES
CL N CAS SUELEN SER MS CLARAS SEMEJANTES A LAS DEL
ADULTO D SUR A PUJO Y TENESMO VES CAL
Exploracin: PUNTOS URETERALES POS T VOS Y G ORDANO POS T VO
B LATERAL
Laboratorio y/o gabinete:
1 - LAS ALTERACIONES PRESENTES EN EL EXAMEN GENERAL DE ORINA SERIA LA PRESENCIA DE:
BACTERIAS Tincin de Gram se realiza sobre una gota de orina no centrifugada La visualizacin
con objetivo de inmersin de una sola bacteria por campo sugiere 105 col/ml EL
PROBLEMA DEL GRAM ES QUE EN NUESTRO MED O Y EN EL PAC ENTE
PED TR CO PR NC PALMENTE LA MUESTRA DE OR NA PARA EL EXAMEN
GENERAL S EMPRE SE TOMA EN COND C ONES DE CONTAM NAC N POR
ESTA RAZN LA PRESENC A DE BACTER AS NO ES TOMADA COMO CR TER O
D AGNST CO LOS
NITRITOS Test de nitritos se basa en la capacidad de las bacterias de reducir los nitratos a
nitritos La muestra de orina que se utilice debe ser lo ms reciente posible y la ms
recomendable es la primera de la maana La mayor a de bacterias Gram + y las
pseudomonas no pueden ser identificadas mediante este mtodo
LEUCOCITOS Sedimento urinario es sospechoso de TU la presencia de ms de 10
leucocitos/mm3 en los varones y ms de 15 20 leucocitos/mm3 en nias (recuento en
orina fresca) o ms de 5 leucocitos por campo en hombres y 10 en mujeres
(recuento por campo en orina centrifugada) La presencia de cilindros leucocitarios
representa un dato importante de infeccin urinaria parenquimatosa SU PRESENC A
APOYA MS EL D AGNST CO
ERITROCITOS ER TROC TOS PUEDEN SER SECUNDAR OS A NUMERABLES PATOLOG AS
POR LO QUE LOS LEUCOC TOS Y LOS N TR TOS SON MS T LES
Preescolares y escolares las manifestaciones cl nicas suelen ser ms claras
semejantes a las del adulto Frecuentemente la sintomatolog a permite diferenciar
entre TU de v as bajas con s ndrome miccional (polaquiuria tenesmo urgencia)
hematuria macro o microscpica enuresis y dolor abdominal suprapbico La disuria
puede observarse en otras situaciones sin infeccin urinaria como oxiuriasis o
vulvovaginitis En la TU de v as altas (pielonefritis) aparece fiebre elevada dolor
lumbar cefalea escalofr os y vmitos
Bibliografa: MANUAL DE INFECTOLOGA CLNICA. JESS KUMATE. MENDEZ EDITORES. EDICIN 16A. 2001. PAG. 318.
Area: PEDIATRA
Tema: ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
Subtema: VARICELA
CASO CLNICO SERIADO

PREESCOLAR DE 3 AOS DE EDAD, PREVIAMENTE SANO, HACE 3 DAS INICIA CON FIEBRE NO CUANTIFICADA, HIPOREXIA, ASTENIA, ADINAMIA. Y HACE 48 HRS CON
PRESENCIA DE DE VESCULAS EN TRAX, CARA, EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES, Y EN EL BRAZO DERECHO CON PRESENCIA DE CELULITIS. LOS SIGNOS
VITALES CON TEMPERATURA DE 38.6C. RESTO NORMALES.

Edad: Preesco ar de 3 aos de edad
Antecedentes: Prdromos
Sintomatologa: Asten a ad nama e h porex a
Exploracin: Dermatos s genera zada caracter zada por vescu as es gua a var ce a
En ste caso con es ones con una nfecc n sobre agregada
Laboratorio y/o gabinete: -

2 - EL PACIENTE CURSA CON EL DIAGNSTICO DE:

MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA.
RECUERDA La tr ada de a mononuc eos s nfecc osa: Far ngoamgda t s f ebre
y adenopatas La pac ente no cump e con e as Recuerda tamb n que e
exantema es esta enfermedad norma mente es sb to y se asoc a en ocas ones
a a ngest n de amp c na o amox c na La presenc a de
hepatoesp enomega a apoya e d agnst co
EXANTEMA
SBITO.
Se trata de exantema ms frecuente en os 2 pr meros aos de v da causado
por e herpesv rus humano t po 6 Se n c a de forma brusca con f ebre de 3 das
de durac n tras o que cede aparec endo e exantema E d agnst co sue e
estab ecerse en base a una s ntomato oga c n ca y evo ut va caracterst ca
Respecto a tratamento; no ex ste un tratamento especf co y s o en os casos
en os que aparecen convu s ones puede requer rse e uso de ant trmcos y
tratamento ant convu s vante especf co E exantema sb to o roso a nfantum
es un proceso frecuente causado por e Herpesv rus t po 6 (HHV-6) La nfecc n
sue e acontecer en a edad nfant predomnantemente en os meses de
pr mavera y otoo Afecta a n os de 3 meses a 3 aos de edad y const tuye e
exantema nfecc oso ms frecuente durante os dos pr meros aos de v da E
perodo de ncubac n osc a entre os 7 a 15 das La enfermedad no presenta
s ntomato oga prodrmca y sue e n c arse de forma brusca con f ebre ntensa
de 38-39 C que ocas ona mente se acompaa de convu s ones (Que parecen
ser febr es aunque e HHV-6 tamb n ha s do mp cado como causante de
d chas convu s ones) Pueden aparecer es ones mucosas (Ora es conjunt va es)
o s ntomato oga de tracto resp rator o super or A menudo se pa pan
po adenopatas hab ndose cons derado por a gunos autores a oca zac n
occ p ta como un s gno c n co caracterst co de esta enfermedad La f ebre
puede ser ntermtente s endo b en to erada y ced endo tp camente a os 3 das
No sue e ex st r afectac n de estado genera y s sue e acompaarse de una
eucopen a que se n c a a segundo da de brote febr s endo ms ntensa a
tercer da Tras remt r a f ebre aparecen as es ones cutneas en forma de un
exantema mcu o-papu ar er tematoso de una tona dad sonrosada formado por
pequeos e ementos de 3 a 5 mm de d metro A gunas es ones pueden
presentar un ha o per fr co p do La erupc n se n c a en tronco cue o reg n
retroaur cu ar y espa da con una mn ma afectac n fac a y de extremdades
(reas dsta es) La durac n de exantema osc a entre 2 horas y 2 das Se
acompaa con frecuenc a de edema pa pebra y per orb tar o (S gno de Ber ner o
de os prpados pesados) Puede observarse un enantema en forma de mcu as
er tematosas o neas ong tud na es en e pa adar b ando que preceden en 48
horas a exantema cutneo
RUBOLA
COMPLICADA.
E d agnst co se rea za por as caracterst cas de exantema su d str buc n y
progres n junto con a presenc a de adenopatas subocc p ta es o cerv ca es E
perodo de ncubac n es de 12 a 23 das (Hab tua mente entre 15 y 21 das) La
enfermedad es contag osa desde os 5-7 das prev os a n c o de a erupc n
hasta 3-5 das tras su apar c n (fase de v rema) Durante esta fase e v rus
puede a s arse a part r de muestras de a far nge p e or na y heces Las
nfecc ones naparentes son muy frecuentes y representan e 50-80% de tota
Los sujetos jvenes y ado escentes presentan una fase prodrmca de tos
ma estar far ng t s do or ocu ar (A os mov mentos atera es y super ores)
cefa ea nuseas etc que sue e pers st r durante 1 a 5 das D chos sntomas
son excepc ona es en n os ms pequeos E exantema puede ser e pr mer
sntoma de a nfecc n caracter zado por una erupc n mcu o-papu osa de
co or sonrosado con es ones de 1 a 4 mm de d metro que sue en n c arse en
a cara cuero cabe udo y reg n cerv ca para genera zarse con poster or dad
Es un exantema menos amat vo y v vo que e que aparece en e saramp n A
med da que progresa t ende a desaparecer de as zonas prev amente afectas En
os casos tp cos se mp ca toda a superf c e cutnea durante as pr meras 24
horas desaparece de a cara a segundo da y cede por comp eto a f na de
tercero observndose una descamac n f na en a fase de nvo uc n No
obstante a progres n extens n y durac n pueden ser var ab es hab ndose
descr to casos de durac n entre 24 horas y 5 das En torno a un 20% de os
casos ex sten es ones mucosas con un enantema caracter zado por mcu as
punt formes de co or roj zo o es ones petequ a es en e pa adar b ando o que se
conoce como s gno de Forchhe mer aparec endo genera mente en a fase
prodrmca o durante os pr meros das de exantema Puede asoc arse con
f ebre cefa ea ma g as y po artr t s Se detectan adenopatas retroaur cu ares
cerv ca es poster ores o subocc p ta es que preceden o co nc den con e
exantema s gu endo una evo uc n para e a a msmo No sue en ser de gran
tamao poco o nada do orosas y pueden pers st r durante semanas En
ocas ones ex ste eucopen a con d screta neutropen a OJO La afectac n fac a
prct camente constante y a presenc a de adenopatas subocc p ta es pueden
ser evocadoras pero no son un ha azgo especf co La ausenc a de adenopatas
hace e d agnst co de rubo a poco probab e pero no o exc uye La rubo a
por o genera es un proceso ben gno auto mtado con escasa afectac n de
estado genera La artr t s const tuye a comp cac n ms frecuente y su
nc denc a aumenta con a edad s endo genera mente una artr t s mgrator a de
art cu ac ones d sta es de extremdades (dedos y muecas) Es ms frecuente en
mujeres (4:1) y sue e acompaarse de derrames art cu ares pers stentes Otras
comp cac ones excepc ona es son a encefa t s (Que presenta una e evada
morta dad hasta un 20 %) y a prpura tromboc topn ca que puede determnar
a presenc a de prpura ep stax s hemorrag a gastro ntest na y hematur a
reso v ndose genera mente en 1 mes La neur t s per fr ca es otra rara
comp cac n N nguna comp cac n t enen que ver con os ha azgos de
pac ente
VARICELA CON
IMPETIGO.
Man festac ones c n cas: La nfecc n pr mar a or g na a var ce a que se
man f esta por una erupc n ves cu ar prur g nosa y genera zada que de modo
tp co nc uye 250 a 500 es ones febrcu a y otros sntomas de orden genera
Las comp cac ones comprenden a nfecc n bacter ana sobreaad da de
es ones de a p e tromboc topen a artr t s hepat t s atax a cerebe osa
encefa t s men ng t s y g omeru onefr t s La var ce a t ende a ser ms ntensa en
ado escentes y adu tos que en n os de corta edad En a gunos casos de
var ce a puede surg r despus e sndrome de Reye aunque su nc denc a ha
d smnu do mpres onantemente con a reducc n de emp eo de sa c atos
durante a var ce a o cuadros s m ares a a nf uenza En n os nmunodef c entes
puede surg r var ce a progres vamente grave que se caracter za por a erupc n
n nterrump da de es ones y f ebre a ta que pers ste en a segunda semana de a
enfermedad y tamb n encefa t s hepat t s y neumona La var ce a hemorrg ca
tamb n es ms frecuente en n os nmunodef c entes que en os hospedadores
nmunocompetentes La neumona es re at vamente menos frecuente en os
n os nmunocompetentes pero es a comp cac n ms frecuente en adu tos

Bibliografa:PRINCIPLES AND PRACTICE OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE. SARAH S. LONG. CHURCHILL, LIVINGSTONE. EDICIN 2A. 2002. PG. 1041-
1042.

3 - EL TRATAMIENTO A SEGUIR EN ESTE PACIENTE ES:

UN
ANTICONVULSIVANTE
EN CASO DE
AGREGARSE CRISIS
CONVULSIVAS.
Exantema sb to Respecto a tratamento no ex ste un tratamento
especf co S o en os casos asoc ados a convu s ones puede requer rse e
uso de ant trmcos y de tratamento ant convu s vante especf co
PREDNISONA Y
ACICLOVIR.
TRATAMIENTO MONONUCLEOSIS INFECCIOSA: Es mportante que a
persona no part c pe en deportes por contacto hasta que se recupere
tota mente de a mononuc eos s nfecc osa y no se e pa pe e bazo No se
admn strar amp c na n amox c na a nd v duos en qu enes se sospeche
a enfermedad menc onada porque os frmacos or g narn erupc ones
morb formes no a rg cas en una e evada proporc n de sujetos con
mononuc eos s La admn strac n de un c c o breve de cort costero des
pud era tener efecto benef c oso en os sntomas agudos pero ante sus
pos b es efectos adversos habr que dest nar su uso exc us vamente a
pac entes con comp cac ones como a nf amac n amgda na extraord nar a
con obstrucc n nmnente de vas resp rator as esp enomega a mas va
mocard t s anema hemo t ca o sndrome hemofagoct co La dos s de
predn sona sue e ser de 1 mg/kg de peso a da nger da (Mx mo 20 mg s
e n o pesa ms de 10 kg) durante s ete das con d smnuc n gradua
u ter or E ac c ov r posee act v dad ant vr ca n v tro contra EBV pero no ha
ten do ut dad probada en os sndromes nfopro ferat vos contra d cho
v rus D smnu r as dos s de nmunosupresores podra ser una estrateg a
favorab e en sujetos con nfopro ferac n nduc da por EBV como e caso
de os trastornos nfopro ferat vos despus de trasp antes
DAR TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO VA
ORAL Y VIGILANCIA
EN CASA.
TRATAMIENTO: La dec s n de admn strar ant vr cos y a va y durac n de
su uso deben depender de factores especf cos de hospedador magn tud y
extens n de a nfecc n y respuesta n c a a a terap a Los ant vr cos
t enen un margen pequeo de oportun dad para mod f car os resu tados de
a nfecc n por var ce a-zoster En hospedadores nmunocompetentes cas
toda a rp ca de v rus ha cesado a as 72 hrs de haber comenzado a
erupc n pero ta apso se ext ende en hospedadores nmunodef c entes No
se recomenda e ac c ov r nger b e para uso s stemt co en n os con
var ce a por o dems sanos La admn strac n en trmno de 24 hrs de
haber comenzado a erupc n hace que s o se ap aquen evemente os
sntomas Hay que pensar en a admn strac n de ac c ov r nger b e en
n os por o dems sanos que estn expuestos a un mayor pe gro de
var ce a moderada o grave como qu enes t enen ms de 12 aos de v da
personas con trastornos cutneos o pu monares crn cos qu enes rec ben
sa c atos por argo t empo y n os que rec ben c c os breves e ntermtentes
o en aeroso de cort costero des A gunos expertos tamb n recomendan e
uso de ac c ov r nger b e para casos secundar os dentro de crcu o fam ar
en que a enfermedad sue e ser ms grave que en e caso pr mar o En n os
nmunodef c entes se recomenda a ap cac n ntravenosa de ant vr cos La
mpet g n zac n deber tratarse como en cua qu er otro pac ente con
pen c na va ora o parentera No se just f ca e uso de ac c ov r a ser un
pac ente s n comorb dad y estar ms a de as 72 hrs de n c o de a
enfermedad
HOSPITALIZAR AL
PACIENTE Y DAR
VANCICLOVIR.
En Estados Un dos se ha aprobado e uso de famc c ov r y va ac c ov r para
tratar zoster en adu tos E pr mero es transformado en penc c ov r y t ene
una semv da ms pro ongada en as c u as nfectadas E orh drato de
va ac c ov r es transformado en ac c ov r y a canza concentrac ones cuatro
veces mayores en suero que as produc das por e ac c ov r En uno y otros
frmacos no se cuenta con presentac n para n os y no ex sten datos
suf c entes para usar os o dos f car os en menores como para sustentar as
recomendac ones teraput cas Las nfecc ones causadas por cepas de VZV
res stentes a ac c ov r deben ser tratadas con foscarnet sd co parentera

Bibliografa:PRINCIPLES AND PRACTICE OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE. SARAH S. LONG. CHURCHILL, LIVINGSTONE. EDICIN 2A. 2002. P'AG. 1041-
1042.

FIN DEL CASO CLNICO SERIADO

Area: GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Especialidad: GINECOLOGA
Tema: ANTICONCEPCIN Y PLANIFICACIN FAMILIAR
Subtema: MTODOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR, TEMPORALES Y
DEFINITIVOS

MUJER DE 32 AOS DE EDAD GESTA 1, PARA 1, QUE CUENTA CON ANTECEDENTE DE EPILEPSIA DE DIFICIL CONTROL, POR LO QUE TOMA CARBAMAZEPINA Y FENITONA
PARA SU CONTROL. ACUDE A SU CONSULTORIO SOLICITANDO MTODO HORMONAL ORAL COMO MTODO DE PLANIFICACIN HORMONAL.

Edad: 32 aos
Antecedentes: g 1 p 1 epilepsia de dif cil control toma carbamazepina y fenito na
solicita mpf hormonal oral
Sintomatologa:
Exploracin:

4 - USTED LE INDICAR QUE LA EFECTIVIDAD DE ESTE MTODO DADOS SUS ANTECEDENTES SE VERA AFECTADA YA QUE LOS MEDICAMENTOS QUE ELLA
TOMA:

REDUCEN LA
ABSORCIN
INTESTINAL DE
LAS HORMONAS
Una modificacin de la acidez gstrica o una modificacin de la motilidad
gastrointestinal pueden causar una menor absorcin de un medicamento
Cualquier medicamento que modifique el pH gstrico como los anticidos los
bloqueadores H2 el omeprazol y similares pueden hacer que un anticonceptivo
hormonal oral se absorba en menor cantidad Si esto ocurre por un periodo mayor
a una semana se puede llegar a presentar disminucin de los niveles plasmticos
de las hormonas anticonceptivas y podr a llegar a ocasionar falla anticonceptiva o
sangrado uterina antes de la fecha esperada Un medicamento que acelere la
motilidad gstrica como la metoclorpramida la domperidona y similares as como
los laxantes de cualquier tipo pueden tambin disminuir la absorcin de un
anticonceptivo hormonal oral Medicamentos de este tipo incluso pueden disminuir
la reabsorcin biliar de cualquier hormona esteroide que haga circulacin
enteroheptica y aumentar la excrecin fecal total
ACTAN COMO
ANTAGONISTAS
DE LOS
RECEPTORES
HORMONALES
Los ANTAGON STA EN LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA (PRA) son
molculas de origen hormonal o no hormonal capaz de generar respuestas
antagonistas de progesterona sobre tejidos espec ficos Ejemplos de PRA son
mifepristone y onapristone Los antiestrgenos abarcan en su sentido ms
estrecho a la clase de sustancias de aquellos compuestos que pueden expulsar a
los estrgenos desde sus respectivos receptores (ANTAGON STAS DE LOS
RECEPTORES DE ESTRGENOS) y en su sentido ms amplio tambin a los
compuestos que impiden la s ntesis de estrgenos a partir de sus compuestos
Ejemplos de stos son tamoxifeno y raloxifeno precursores metablicos en el
organismo
SON
INDUCTORES DE
LAS ENZIMAS
HEPTICAS
MICROSOMALES
Las drogas inductoras de enzimas hepticas pueden reducir la eficacia de los
anticonceptivos orales combinados sin embargo si van a ser utilizados por largo
tiempo se debe considerar que ser afectados por las drogas inductoras de
enzimas hepticas LOS ANT CONVULS VOS NDUCEN LA PRODUCC N DE
ENZ MAS HEPT CAS POR LO QUE REDUCEN LA EF CAC A DE
ANT CONCEPT VOS ORALES
AUMENTAN LA
VELOCIDAD DE
LA EXCRECIN
RENAL DE LAS
HORMONAS
Durante los PROCESOS DE EXCREC N RENAL las hormonas sexuales pueden
ser excretadas ms rpido si la usuaria ha utilizado diurticos de cualquier tipo
Por el contrario la excrecin renal puede ser ms lenta si se ha utilizado un
bloqueador del transporte activo tubular como el probenecid

Bibliografa: FARMACOLOGA. RANG HP, DALE MM, RITTER JM, MOORE PK. ELSEVIE. EDICIN 5. PAG. 441.

Area: MEDICINA INTERNA
Especialidad: INFECTOLOGA
Tema: INFECCIONES GASTROINTESTINALES
Subtema: HEPATTIS VIRAL
CASO CLNICO SERIADO

A 26-YEAR-OLD WOMAN HAS HAD SEVERE WATERY DIARRHEA FOR THE PAST FOUR DAYS. TWO MONTHS EARLIER SHE HAD INFECTIOUS MONONUCLEOSIS. SHE
ABUSES DRUGS INTRAVENOUSLY AND HAS ANTIBODIES TO HIV IN HER BLOOD. PHYSICAL EXAMINATION SHOWS DEHYDRATION AND MARKED MUSCLE WEAKNESS.

Edad: Una mujer de 26 aos
Antecedentes: Es drogadicta usa drogas por v a intravenosa y tiene anticuerpos contra
el V H en la sangre
Sintomatologa: sufre de diarrea acuosa severa desde hace cuatro d as Hace dos meses
tuvo mononucleosis infecciosa
Exploracin: El examen f sico muestra deshidratacin y debilidad muscular evidente

5 - LABORATORY STUDIES ARE MOST LIKELY TO SHOW?

DECREASED SERUM K+ CONCENTRATION disminucin de la concentracin de K+ en suero
DECREASED SERUM CA2+ CONCENTRATION disminucin de la concentracin de Ca2+ en suero
INCREASED SERUM HCO3- CONCENTRATION aumento de la concentracin de HCO3 en suero
INCREASED SERUM NA+ CONCENTRATION aumento de la concentracin de Na+ en suero

Bibliografa: -

6 - IN EVALUATING THE CAUSE OF THE DIARRHEA, WHICH OF THE FOLLOWING IS MOST APPROPRIATE?

COLONIC BIOPSY TO IDENTIFY GIARDIA
LAMBLIA
Biopsia de colon para identificar la presencia de
Giardia lamblia
CULTURE OF THE ORAL CAVITY FOR
CANDIDA ALBICANS
Cultivo de material de la cavidad bucal para detectar
Candida albicans
DUODENAL BIOPSY TO IDENTIFY
ENTAMOEBA HISTOLYTICA
Biopsia del duodeno para identificar la presencia de
Entamoeba histolytica
STOOL SPECIMEN TO IDENTIFY
CRYPTOSPORIDIUM
Muestra de heces para identificar la presencia de
Cryptosporidium

Bibliografa: _

7 - FURTHER STUDIES TO EVALUATE HER HIV INFECTION SHOW THE RATIO OF HELPER T LYMPHOCYTES TO SUPPRESSOR T LYMPHOCYTES TO BE 0.3.
THIS OCCURS BECAUSE HIV?

INDUCES PROLIFERATION OF HELPER T
LYMPHOCYTES
provoca la proliferacin de linfocitos T
cooperadores
INDUCES PROLIFERATION OF SUPPRESSOR T
LYMPHOCYTES
provoca la proliferacin de linfocitos T
supresores
INFECTS CELLS WITH CD4 RECEPTORS infecta las clulas con receptores CD4
INFECTS MACROPHAGES infecta los macrfagos

Bibliografa: -


Area: CIRUGA
Especialidad: PROCTOLOGA Y UROLOGA
Tema: PATOLOGA DE COLN, ANO Y RECTO
Subtema: FISURA ANAL, FISTULA PERIANAL Y ABSCESO ANORRECTAL
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 38 AOS QUE ACUDE A URGENCIAS AL PRESENTAR SALIDA DE MATERIAL PURULENTO POR EL ANO. HACE APROXIMADAMENTE 25 DAS PRESENT UN
ABSCESO GLTEO QUE DREN Y CUR ESPONTNEAMENTE.

Edad: --
Antecedentes: absceso g teo hace 25 das que dreno y cur espontneamente
Sintomatologa: sa da de mater a puru ento por e ano
Exploracin: --
Laboratorio y/o gabinete: --

8 - EL DIAGNSTICO CLNICO MS PROBABLE EN ESTE PACIENTE ES:

ENFERMEDAD
DE CROHN
Las fstu as anorrecta es pueden aparecer por enfermedad nf amator a ntest na
(enfermedad de Crohn o co t s u cerosa) por a comp cac n de d vert cu os
nf amados (d vert cu t s) LAS 3 PRIMERAS RESPUESTAS CORRESPONDEN A
ENTIDADES PATOLGICAS QUE COMO COMPLICACIN PUEDEN RESULTAR
EN FSTULAS PERIANALES SIN EMBARGO LA PRESENCIA E MATERIAL
PURULENTO EN RECTO NO FUNDAMENTA EL DIAGNSTICO DE NINGUNA
DE ELLAS
COLITIS
ULCERATIVA
CRNICA
--
DIVERTICULITIS
COMPLICADA
--
FSTULA
PERIANAL
La fstu a per ana se def ne como un conducto de paredes f brosas nfectadas que
comun ca una cr pta ana con a p e e or f c o nterno genera mente prov ene de
una cr pta ana nfectada y se denomna pr mar o y e cutneo secundar o Una
fstu a ana cas s empre es e resu tado de un absceso anter or ste absceso en
genera se desarrro a en as g ndu as ana es pero no es mprobab e que se
genere a part r de una nfecc n en e p so de a pe v s o a reg n g tea Todo
absceso no resue to t ende a f stu arse ya que e mater a puru ento que cont ene
busca un trayecto de sa da DADO QUE LA PACIENTE NO RECIBI
TRATAMIENTO PREVIO LA RECIDIVA DEL ABSCESO ES GRANDE CON UNA
CONSECUENTE FSTULA QUE PUEDE DRENAR A CUALQUIER PARTE DEL
PISO PLVICO EN STE CASO RECTO

Bibliografa: TRATADO DE CIRUGA GENERAL. ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA. MANUAL MODERNO. EDICIN 1. 2003. PAG. 810-812.

9 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE PACIENTE SER CON:

FISTULOTOMA CON
MARSUPIALIZACIN
Los objet vos fundamenta es de tratamento de a fstu a ana son curar a
preservar a func n de cont nenc a ana mn mzar os defectos de
c catr zac n y ofrecer a pac ente una recuperac n rp da E manejo es
qu rrg co e nc uye: f stu ostoma f stu ectoma con o s n reparac n de
esfnteres seda co ocac n de setn de corte o de drenaje avance de
co gajo de mucosa recta y ap cac n de f br na LA FISTULOTOMA ES EL
MANEJO INDICADO PARA LA FSTULA PERIRECTAL CUANDO SE
COMPLETA CON SUTURA DE LA PIEL A LOS BORDES DEL TEJIDO DE
GRANULACIN RECIBE EL NOMBRE DE MARSUPIALIZACIN Y
CONSTITUYEN EL MTODO TERAPUTICO MS USADO
ACTUALMENTE
ANTIBITICOS Y
COLOSTOMA
Usamos e trmno de co ostoma para refer rnos a abocamento de
ntest no grueso hac a e exter or pract cado qu rrg camente con mras a
der var parc a o tota mente e trns to ntest na Las co ostomas se
efectan con f nes teraput cos Pueden ser trans tor as o def n t vas: as
segundas t enen por objet vo der var e trns to ntest na mentras tratamos
a es n d sta UNA FSTULA PERINANAL NO ES CONDICIN
SUFICIENTE PARA REALIZAR UN PROCEDIMIENTO TAN INVASIVO
COMO LA COLOSTOMA LOS ANTIBITICOS SI ESTN INDICADOS
PERO NO SUSTITUYEN AL MANEJO QUIRRGICO
INMUNOSUPRESORES
Y ANTIBITICOS
E tratamento de a fstu a per ana es s empre qu rrg co no es
recomendab e su demora basndose en a toma de ant b t cos o
ant nf amator os por e r esgo de progres n y propagac n de a nfecc n
ya que se puede comp car con seps s per ana LA TERAPIA
EXPECTANTE CON ADMINISTRACIN DE INMUNOSUPRESORES Y
ANTIBITICOS PUEDE CONDUCIR A COMPLICACIONES SERIAS EN LA
REGIN ANAL EL MANEJO DE LA FSTULA PERIANAL SIEMPRE SER
QUIRRGICO
DRENAJE ABIERTO Una fstu a que no es pos b e reparar por f stu ostoma puede neces tar que
se ponga un drenaje espec a un seton durante a menos se s semanas
despus de a cua se hace una reparac n qu rrg ca def n t va E setn de
corte es una tcn ca qu rrg ca para aque as fstu as per ana es en as que
se encuentra compromet do a guno o os dos esfnteres ana es
CIERTAMENTE EL SETN ES UN DRENAJE ABIERTO DE LA FISTULA
PERO SE RESERVA A AQUELLOS CASOS EN QUE LAS FISTULAS SON
COMPLICADAS O EL ABORDAJE POR FISTULOSTOMA NO HA SIDO
SUFICIENTE

Bibliografa: TRATADO DE CIRUGA GENERAL. ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA. MANUAL MODERNO. EDICIN 1. 2003. PAG. 812 .


Area: INGLES
Especialidad: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

32-YEAR-OLD MAN RECENTLY DIAGNOSED WITH DIABETES TYPE 2. PHYSICAL EXAMINATION SHOWS BMI 30.2, BP 115/85, FASTING CAPILLARY BLOOD GLUCOSE
175MG/DL. AS PART OF INTEGRAL CONTROL, LOSING WEIGHT AND REDUCING WAIST CIRCUMFERENCE IS RECOMMENDED. THEREFORE, PATIENT IS TOLD TO DO SOME
TYPE OF DAILY PHYSICAL ACTIVITY SO THAT GLYCEMIC CONTROL CAN BE IMPROVED AND TO AVOID COMPLICATIONS, MAINLY CARDIOVASCULAR ONES.

Edad: Masculino 32 aos.
Antecedentes: Diabetes de nuevo diagnstico.
Sintomatologa: -
Exploracin: IMC 30.2, TA 115/85.
Laboratorio y/o gabinete: Glucosa 175mg/dl.

10 - HAVING STARTED DOING EXERCISE, AFTER THE FOLLOWING MINUTES THE PATIENT WILL START CONSUMING GLUCOSE THROUGH HEPATIC
GLYCOGEN.

10
MIN
Los msculos utilizan durante el ejercicio fsico energa procedente fundamentalmente de la
glucosa y los cidos grasos libres. Las fuentes de glucosa son la sangre, glucgeno heptico y
glucgeno muscular. Los cidos grasos se almacenan en el tejido celular subcutneo. Al
COMIENZO DEL EJERCICIO la mayor parte de la glucosa utilizada procede de la sangre y del
GLUCGENO MUSCULAR.
15
MIN
Posteriormente, aproximadamente a los 15 MINUTOS, se empieza a utilizar la glucosa producida
a partir del GLUCGENO HEPTICO.
30
MIN
Y, por ltimo, cuando el ejercicio se prolonga ms de 30 MINUTOS se utilizan los CIDOS
GRASOS LIBRES (el ejercicio activa la liplisis). EL EJERCICIO ES PARTE FUNDAMENTAL
DEL MANEJO EN TODO MOMENTO DEL PACIENTE DIABTICO.
45
MIN
Con el ejercicio en los pacientes diabticos se produce entonces un aumento de la captacin de
glucosa por el msculo que provoca una disminucin de la glucemia (en especial en la fase de
recuperacin), adems de aumentar el nmero de receptores de insulina y la sensibilidad a esta
hormona. Tericamente es posible que el ejercicio efectuado de 30 a 120 minutos despus de
las comidas pueda provocar una disminucin del pico de la glucemia postprandial.

Bibliografa: GARCA-LONGORIA E, FERNNDEZ-ARIAS P. FISIOTERAPIA EN LA DIABETES MELLITUS. FISIOTERAPIA 2002;24(3):147-159

11 - BASED ON THE RECENT DIAGNOSIS OF THE PATIENT, HIS LIFE EXPECTANCY IS REDUCED BY:

ONE THIRD
OF THE
EXPECTED
La mortalidad por diabetes mellitus es mayor en los estados del Norte que en los del
Sur, los del Centro tienen un comportamiento intermedio y el D.F. se comporta como
los Estados del Norte, es ms frecuente en los grupos sociales con estilo de vida
urbano.
TWO
THIRDS OF
THE
EXPECTED
La esperanza de vida de un individuo diabtico es de dos tercios de la esperada.
HALF OF
THE
EXPECTED
Los pacientes con complicaciones crnicas tienen el doble de posibilidades de morir
que la poblacin general.
THREE
FOURTHS
OF THE
EXPECTED
La diabetes es la principal causa de demanda de consulta externa en instituciones
pblicas y privadas y uno de los principales motivos para la hospitalizacin. Es ms
frecuente en el medio urbano (63%) que en el rural (37%) y mayor en mujeres que
hombres.

Bibliografa: MORENO- ALTAMIRANO L. EPIDEMIOLOGA Y DIABETES. REV FAC MED UNAM VOL.44 NO.1 ENERO-FEBRERO, 2001.


Especialidad: OBSTETRICIA
Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Subtema: CESAREA Y DETERIORO FETAL
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 15 AOS EN SU PRIMER EMBARAZO, ACTUALMENTE EN LA SEMANA 34 POR FUM CONFIABLE. ACUDE CON USTED POR PRIMERA VEZ ENCONTRANDOLA A LA
EXPLORACION CON 44 KILOS DE PESO, 1.49 M DE TALLA, TENSION ARTERIAL DE 140/95, FONDO UTERINO A 23 CENTRIMETROS DEL BORDE DEL PUBIS. LA FRECUENCIA
CARDIACA FETAL SE ENCUENTRA ENTRE 120 Y 150 LATIDOS POR MIINUTO.

Edad: 15 AOS
Antecedentes: GESTA 1 34 sdg POR FUM CONFIABLE
Sintomatologa: --
Exploracin: PESO 44 KG TALLA 1 49 M TA 140/95 FU 23CM FCF 120-150X

12 - EL DIAGNOSTICO CLNICO MAS PROBABLE ES:

RESTRICCION
DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
La restr cc n de crec mento ntrauter no es todo proceso capaz de mtar en fase
ntrauter na e potenc a de crec mento ntrnseco de feto C n camente se
ev denca con: fa ta de gananc a en peso materno y/o feta y med c n de a tura
uter na menor a a edad gestac ona
PREECLAMPSIA
LEVE
La preec amps a eve se presenta despus de a semana 20 de gestac n durante
e parto o en as pr meras 6 semanas despus de ste La pres n s st ca es > a
140 mm Hg o pres n d ast ca > 90 mm Hg y prote nur a > a 300 mg / or na de 24
hrs o su equ va ente en t ra react va TOMA EN CUENTA QUE LAS CIFRAS
TENSIONALES DEBEN SER EN DOS OCASIONES Y CORROBORARSE LA
PRESENCIA DE PROTEINURIA
DESNUTRICION
IN UTERO
La forma congn ta t ene ta a norma a nacer con rp do deter oro postnata de
crec mento estatura y de desarro o ps comotor E h pot ro d smo produce un
grave retardo de crec mento y desarro o seo y neuro g co; este t mo se
compromete en forma genera mente rrevers b e s e trastorno se presenta antes
de os dos aos de edad y no se detecta y corr ge precozmente EL
HIPOTIROIDISMO GENERALMENTE CURSA CON CRECIMIENTO UTERINO
NORMAL EL DETERIORO SE DA EN LA ETAPA NEONATAL
PREECLAMPSIA
MODERADA
E trmno preec amps a es amb guo anter ormente se ut zaba para descr b r
aque os procesos h pertens vos que cump en con os datos de preec amps a con
c fras tens ona es a part r de un va or de tens n arter a de 160/100 mm Hg hasta
menos de 180/100 m Hg ACTUALMENTE SLO SE OCUPAN LOS TRMINOS
PREECLAMSIA LEVE Y SEVERA PARA LA CLASIFICACIN DE STA

Bibliografa: JOHNS HOPKINS. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBN LIBROS, S.L. MADRID ESPAA. EDICIN 1RA. 2005. PAG. 110-113.

13 - EL FACTOR MATERNO MS FUERTEMENTE ASOCIADO A LA PATOLOGA FETAL EN ESTE CASO ES:

LA
DESNUTRICIN
MATERNA
En med c na materno feta a va orac n nutr c ona es un cr ter o amp amente
ut zado con f nes pronst cos y de manejo c n co a desnutr c n materna
trad c ona mente ha s do cons derada un factor de r esgo para e norma desarro o
de feto De acuerdo a a OMS a desnutr c n materna const tuye e pr nc pa
prob ema en os pases en vas de desarro o ms empobrec dos y genera mente
se cons dera un factor mportante de a e evada preva enc a de bajo peso a nacer y
retardo de crec mento feta La pac ente t ene un IMC bajo para a edad gestac ona
de acuerdo a as tab as nternac ona es para ste f n LA DESNUTRICIN
MATERNA ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE RESTRICCIN DEL PESO
INTRAUTERINO
LA EDAD
MATERNA
Las ado escentes no se encuentran aptas para a gestac n ya que sus rganos se
encuentran nmaduros y ex ste a pos b dad de tener un n o con bajo peso a
nacer Var os autores p antean que as madres menores de 20 aos no estn
comp etamente desarro adas todava en os aportes nutr c ona es y ca r cos para
a canzar a madurez LA ADOLESCENCIA MATERNA ES UN FACTOR DE
RIESGO PERO NO SE RELACIONA EN TODOS LOS CASOS
LA ELEVACIN
DE LA
TENSIN
ARTERIAL
La preec amps a es una de as comp cac ones ms comunes de embarazo y con
frecuenc a se asoc a a bajo peso a nacer La teora de a p acentac n anorma en
a preec amps a const tuye e pr nc pa factor de r esgo para presentar retraso en e
crec mento ntrauter no feta LA RESTRICCIN EN EL PESO FETAL SE
RELACIONA CON PREECLAMPSIA Y NO SLO CON ELEVACIN DE LA
PRESIN ARTERIAL
LA TALLA
BAJA
MATERNA
La ta a baja se ha cons derado un factor de r esgo tanto para peso bajo en
neonatos como para d stoc as cefa ope v cas No const tuye a causa ms
fuertemente asoc ada a retraso en e crec mento ntrauter no feta


14 - EL TRATAMIENTO DE LA PACIENTE DEBER CONSISTIR EN:

DIETA ADECUADA
PARA EDAD, PESO Y
NECESIDADES
MATABLICAS
ACTUALES
La nutr c n en e embarazo debe ser adecuada a as neces dades de
momento y equ brada esto se cump e cuando proporc ona todos os
nutr entes nd spensab es para a construcc n y preparac n de organ smo
para su func onamento y para a e mnac n de os desechos mejorando a
dens dad nutr c ona (consegu r con una cant dad norma de ca oras a
d spon b dad de un mx mo de mnera es y v tamnas) y manten endo as
proporc ones de os macronutr entes (55% de h dratos de carbono 35% de
grasas y 15% de protenas) DEBE HACERSE UN ANLISIS INDIVIDUAL
SOBRE LAS NECESIDADES ALIMENTICIAS ACTUALES PARA EL
BINOMIO DURANTE ESTAS LTIMAS SEMANAS DE GESTACIN
ANTIHIPERTENSIVOS
Y DIETA BAJA EN
SAL
E ant h pertens vo de e ecc n en e manejo de a enfermedad h pertens va
de embarazo es a met dopa Asoc ada a camb os en a d eta materna NO
ES EL MANEJO DE ELECCIN EN RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
DIETA
HIPERCALORICA Y
EJERCICIO DIARIO
Las embarazadas con peso nfer or a norma prev o a embarazo deben
rec b r protenas y ca oras ad c ona es y aumentar cerca de 18kg durante e
embarazo ES CORRECTA LA ADMINISTRACIN DE UNA DIETA
HIPERCALORICA CUIDANDO LA ADECUADA DISTRIBUCIN DE LOS
NUTRIENTES E ejec c o d ar o no es una med da que corresponda a
manejo de a restr cc n de crec mento ntrauter no
INTERRUPCIN
INMEDIATA DEL
EMBARAZO
Las nd cac ones para nterrupc n de embarazo en productos pretrmno
nc uyen todas aque as que pongan en r esgo a sa ud materno-feta DADO
QUE NO HAY DATOS DE COMPROMISO FETAL O MATERNO NO ESTA
INDICADA LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO



Subtema: ISOINMUNIZACIN RH

THE FIRST-BORN INFANT OF AN RH-NEGATIVE 22-YEAR-OLD WOMAN WHO HAD TWO PREVIOUS SECOND TR MESTER ABORTIONS HAS SEVERE HEMOLYSIS AND
CIRCULATORY FAILURE.

Edad: El primer beb nacido de una mujer de 22 aos
Antecedentes: con Rh negativo que tuvo dos abortos previos en el segundo trimestre
Sintomatologa: tiene insuficiencia circulatoria y hemlisis severa
Exploracin:

15 - THIS CONDITION COULD HAVE BEEN PREVENTED BY TREATING THE MOTHER WITH?

ANTI-RHD IGG DURING THE MOST RECENT
PREGNANCY
gG anti RhD durante el embarazo ms
reciente
ANTI-RHD IGG ON TERMINATION OF EACH OF THE
FIRST TWO PREGNANCIES
gG anti RhD al terminar cada uno de los
dos primeros embarazos
ANTI-RHD IGM DURING THE MOST RECENT
PREGNANCY
gM anti RhD durante el embarazo ms
reciente
ANTI-RHD IGM ON TERMINATION OF THE FIRST
PREGNANCY
gM anti RhD al terminar el primer
embarazo

Bibliografa: -

Especialidad: NEUROLOGA
Tema: EPILEPSIA
Subtema: CRISIS CONVULSIVAS PARCIALES Y GENERALIZADAS

HOMBRE DE 45 AOS CON DIAGNSTICO DE EPILEPSIA DESDE HACE 3 AOS. ACTUALMENTE SE CONSIDER AL NEUROTRASMISOR EXITATORIO MS ABUNDANTE DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMO FUNDAMENTAL EN LA GENESIS DE ALGUNOS TIPOS DE EPILEPSIA.

Edad: HOMBRE DE 45 AOS
Antecedentes: DIAGNSTICO DE EPILEPSIA DESDE HACE 3 AOS
Sintomatologa: GENESIS DE ALGUNOS TIPOS DE EPILEPSIA
Exploracin: -

16 - ESTE NEUROTRASMISOR ES:

LA
ACETILCOLINA
EPILEPSIA Estud os ep demo g cos nd can que entre 0 5 y 1% de a pob ac n
mund a padece ep eps a y se cons dera que entre 1 y 3 % de a pob ac n tendr
ep eps a durante su v da En Mx co a preva enc a de pac entes con ep eps a es
de 10 a 20 por cada 1000 o cua sug ere que en nuestro pas ex sten por o menos
un m n de personas con a guna forma de ep eps a La ep eps a es una a terac n
de s stema nerv oso centra (SNC) caracter zada por un ncremento y s ncron zac n
anorma es de a act v dad e ctr ca neurona que se man f esta con cr s s
recurrentes y espontneas as como por camb os e ectroencefa ogrf cos En
genera su d agnst co mp ca detectar una anorma dad ep eptogn ca pers stente
de cerebro que es capaz de generar act v dad paroxst ca espontneamente Lo
anter or d f ere de un cerebro que ha ten do una cr s s aguda como una respuesta
natura a una a terac n o prd da de a homeostas s En cond c ones norma es a
act v dad nerv osa se mant ene en un estado de equ br o d nmco regu ado por
procesos neurona es nh b tor os y exc tator os Un desequ br o entre estos
mecan smos puede produc r ep eps a
LA
SEROTONINA
LAS CRISIS EPILPTICAS PARCIALES O DE INICIO FOCAL Las cr s s parc a es
foca es o re ac onadas con oca zac n se caracter zan porque a act v dad e ctr ca
anorma n c a y se queda restr ng da en c erta rea cerebra y forma e foco
ep pt co pud endo restr ng rse a un hemsfer o cerebra A su vez as cr s s
parc a es se c as f can ten endo en cuenta s se a tera o no a conc enc a Las cr s s
parc a es s mp es son aque as en as que a conc enc a no se ve a terada; mentras
que en as cr s s parc a es comp ejas ex ste prd da de a conc enc a y genera mente
se nvo ucra a s stema mb co que nc uye estructuras como e h pocampo y a
amgda a No obstante una cr s s parc a s mp e puede convert rse en una cr s s
parc a comp eja o en una genera zada LOS MECANISMOS DE GENERACIN DE
LA EPILEPSIA FOCAL La capac dad de a gunas pob ac ones de neuronas de
generar descargas s ncrn cas exces vas y de a ta frecuenc a determna e
desarro o de a ep eptognes s foca y depende de a nteracc n de var os factores
que nc uyen os s gu entes mecan smos: 1) Generac n de descargas en rfaga
sta (trenes de potenc a es de acc n) es un mecan smo de amp f cac n de as
sea es ya que as neuronas que generan m t p es mpu sos en respuesta a un
estmu o tenderan a berar ms neurotransmsores desde su termna s npt ca 2)
D smnuc n de mecan smos nh b tor os La nh b c n posts npt ca est
amp amente d str bu da en os c rcu tos cort ca es y es e mecan smo de contro que
prev ene e desarro o de descargas ep pt cas s ncrn cas 3) Potenc a es
posts npt cos exc tator os Los c rcu tos s npt cos exc tator os en estructuras
cort ca es representan un tercer e emento que determna e desarro o de a
ep eptognes s foca Los potenc a es posts npt cos exc tator os (PPE) part c pan
en este proceso y son ev dentes cuando a nh b c n est d smnu da
TIAMINA LAS CRISIS EPILPTICAS GENERALIZADAS O DE INICIO GENERALIZADO En
as cr s s genera zadas a descarga ncontro ab e de as neuronas nvo ucra a
ambos hemsfer os cerebra es La cr s s ep pt ca n c a en un rea de cerebro y se
propaga a toda a masa encef ca La conc enc a se a tera como pos b e
man festac n n c a y se presentan conductas motoras b atera es E patrn
e ectroencefa ogrf co cta es b atera a n c o y presumb emente ref eja descarga
neurona a cua nvo ucra a ambos hemsfer os Las cr s s genera zadas pueden
adems subd v d rse en cr s s convu s vas (cr s s tn co-c n cas tn cas y c n cas)
y en cr s s no convu s vas (cr s s de ausenc a moc n cas y atn cas) LOS
PERODOS DE LA ACTIVIDAD EPILPTICA La act v dad ep pt ca se caracter za
por tres perodos: 1) E perodo cta o ctus que corresponde a a cr s s ep pt ca
per se es un evento ntermtente y breve que puede durar desde segundos hasta
mnutos y que presenta un patrn e ectroencefa ogrf co h pers ncrn co asoc ado
con camb os conductua es5 Las cr s s recurrentes nducen mecan smos
homeostt cos que actan para d smnu r a h perexc tab dad Estos mecan smos
termnan con e evento cta prev enen a propagac n de a act v dad ep pt ca y
mant enen e estado nter cta Los factores f s o g cos que nf uyen en a trans c n
de estado nter cta a cta son a s ncron zac n y a exc tab dad neurona 2) E
perodo post cta es aque que se presenta nmed atamente despus de a cr s s
ep pt ca y cuya durac n vara desde unos mnutos hasta das11 E perodo
post cta s gue a a mayora de as cr s s convu s vas parc a es y genera zadas
Durante este perodo se presenta a depres n post cta que se caracter za por a
nmov dad corpora y representa e umbra de una cr s s ep pt ca (refractor edad
post cta ) Adems se observan a gunas a terac ones conductua es ta es como
pares as (par s s gera o ncomp eta) automat smos as como amnes a
antergrada y ana ges a as cua es se asoc an a a act vac n de s stema de os
op o des endgenos Otro s stema nvo ucrado en e perodo post cta es e
GABArg co 3) E perodo nter cta es e transcurr do entre cr s s y cr s s Se ha
propuesto que os camb os asoc ados con ste son consecuenc a de mecan smos
nh b tor os que se desarro an para d smnu r a h perexc tab dad ep pt ca e
mped r a apar c n de nuevas cr s s
GLUTAMATO E g utamato es un amnoc do que est mp cado en a mayora de as func ones
norma es de S stema Nerv oso Centra (SNC) es e mayor med ador de sea es
exc tator as y de a p ast c dad de S stema Nerv oso pero tamb n puede ser
a tamente neurotx co Deb do a as m t p es acc ones f s o g cas en as que
nterv ene su concentrac n en e espac o extrace u ar no debe sobrepasar c ertos
mtes para e o a homeostas s de os s stemas g utamatrg cos (metabo smo
mecan smos de berac n receptores y transportadores) estn f namente regu ados
E g utamato debe de estar presente en concentrac ones correctas en e momento y
en e ugar correctos La exc totox c dad es un trmno acuado para descr b r as
moda dades degenerat vas neurona es produc das por un exceso de g utamato en
e espac o extrace u ar este aumento nduce una sobreact vac n de os receptores
de g utamato cuyo resu tado es a muerte ce u ar tanto neurona como g a
(astroc tos o godendroc tos y mcrog a) E g utamato en este caso acta como una
neurotox na pud endo representar una va f na comn en afecc ones neuro g cas
En afecc ones agudas se produc ra un fenmeno de exc totox c dad aguda y en
afecc ones neuro g cas crn cas de exc totox c dad enta o crn ca La
concentrac n de g utamato en a hend dura s npt ca depende de a cant dad de
g utamato berado de a ve oc dad a a que es berado y de a ve oc dad con que
es e mnado de a hend dura s npt ca La acumu ac n s npt ca de cant dades
e evadas de g utamato y su acc n pro ongada sobre os receptores de g utamato
posts npt cos podra deberse a: un aumento de a berac n por ep sod os de
sobreexc tac n (ep eps a) destrucc n t su ar (traumat smos) o a a a terac n de
os mecan smos de recaptac n por fa o de as prote nas trasportadores de
g utamato

Bibliografa: FISIOLOGA. MATTHEW N. LEVY. ELSEVIER-MOSBY. EDICIN 4A. 2006. PAG. 51-52.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES

36-YEAR-OLD MALE WITH 24 HOURS OF SECONDARY HOSPITALIZATION TO SIGMOID VOLVULUS. AFTER THE ENDOSCOPIC MANAGEMENT AND DURING MONITORING THE
PATIENT PRESENTS DETERIORATION AND ACUTE ABDOMEN. YOU DECIDE SURGICAL MANAGEMENT.

Edad: Hombre de 36 aos de edad .
Antecedentes: 24 hrs. de hospitalizacin secundaria a vlvulo de sigmoides.
Sintomatologa: Despus del manejo endoscpico y durante la vigilancia el paciente
presenta deterioro y abdomen agudo.
Exploracin: datos clnicos de abdomen agudo.
Laboratorio y/o gabinete: ---

17 - THE INDICATED TRANSOPERATORY TERAPEUTIC PLAN IS:

EXPLORATORY
LAPAROTOMY
WITH PEXY OF
SIGMOIDS
Una vez que el manejo conservador no es exitoso, o como en el caso que nos
ocupa hay deterioro con datos de abdomen agudo, la ciruga urgente es el mtodo
teraputico de eleccin. An ahora existen literatura que sugiere la pexia de
sigmoides como manejo para el vlvulo de sigomides, sin embargo los resultados
son variables. Para que el vlvulo de sigmoides se presente deben darse dos
caractersticas: un segmento intestinal libre, sin fijaciones y un mesenterio corto,
stas dos caractersticas permiten que el segmento intestinal gire sobre su propio
eje y genere oclusin intestinal, al girar sobre el mesenterio esto puede provocar
isquemia intestinal que con el paso de las horas puede llevar inicialmente a
translocacin bacteriana y posteriormente a perforacin con las complicaciones
subsecuentes. La pexia de sigmoides tericamente disminuira la posibilidad de
recidiva, sin embargo se han observado casos fallidos con esta tcnica.
SURGICAL
MANAGEMENT
WITH SIGMOID
RESECTION
AND
COLOSTOMY
Durante mucho tiempo se afirm que en los pacientes con oclusin intestinal el
manejo se debera otorgar en dos tiempos quirrgicos, el primero para resolver la
obstruccin y realizar reseccin intestinal y derivacin. Y el segundo para restituir el
trnsito intestinal. En fechas ms recientes la ciruga gastrointestinal y la terapia
farmacolgica nutricional y de soporte han avanzado tanto, que la tendencia actual
es la reseccin y anastomosis en un solo tiempo quirrgico.
SURGICAL
MANAGEMENT
WITH SIGMOID
RESECTION
AND
ANASTOMOSIS
Ya comentamos que el deterioro clnico del caso exige Laparotoma Exploradora o
en su defecto Laparosocopia, siempre y cuando el cirujano sea experimentado,
pues el acceso abdominal para este tipo de pacientes es especial y se corre el
riesgo de producir perforacin al ingreso a la cavidad abdominal. La tendencia
actual es a ser lo ms resolutivo y menos incapacitante posible, el caso que nos
ocupa se encuentra en la tercera dcada de la vida, sin comorbilidades por lo que
de forma inicial deberamos planear sigmodectoma y anastomosis primaria.
Decimos sigmoidectoma por que el deterioro clnico sugiere no solo recidiva del
vlvulo sino complicacin del mismo, principalmente perforacin intestinal que
genera abdomen agudo. Esta es la principal indicacin para sigmoidectoma. En la
actualidad la mayora de los cirujanos se decanta por sigmoidectoma que retira el
segmento susceptible de volvularse y no la pexia de sigmoides que ha dado
resultados variables. Los datos que favorecen una anastomosis primaria vs
colostoma son: 1. Estabilidad hemodinmica: El paciente con hipotensin sufre de
vasoconstriccin del lecho esplcnico, por lo que el aporte de O2 a nivel de la
anastomosis ser bajo y esto eleva el riesgo de falla de anastomosis. 2. Tiempo de
evolucin: Si el paciente tiene ms de 6-8 hrs de perforacin la posibilidad de falla
anastomtica es ms alta 3. La viabilidad del tejido: Si los bordes de la reseccin se
encuentran isqumicos o en el caso del vlvulo la gran dilatacin del segmento
proximal no permite una adecuada anastomosis, entonces deber realizarse una
colostoma temporal. 4. Estado nutricio: En condiciones ideales, el paciente deber
contar con valores normales de albmina, prealbmina y transferrina, adems de
evaluar el valor de linfocitos en la biometra hemtica, hemoglobina y hematocrito
para evaluar el estado nutricio. En condiciones de urgencia sin embargo es difcil
contar con la evaluacin nutricia adecuada. Como vemos la decisin de
anastomosis vs colostoma es dinmica, sin embargo el plan inicial en un paciente
sin comorbilidades al que se ha vigilado de forma estrecha y que se identifica de
forma oportuna la resolucin ser la definitiva en un solo tiempo quirrgico.
EXPLORATORY
LAPAROTOMY
WITH SIGMOID
RESECTION
AND OPEN
ABDOMEN.
Ya comentamos arriba la necesidad de ciruga y la decisin de la sigmoidectoma
como manejo definitivo del vlvulo. Sin embargo el abdomen abierto no es una
opcin teraputica inicial en este paciente. El abdomen abierto es la tcnica en la
que se coloca segn se describe en la tcnica original un material estril,
frecuentemente una bolsa de solucin (ahora se cuenta con bolsas especialmente
diseadas para esta tcnica) sobre el contenido abdominal sin cerrar la piel y
fijando la bolsa a la aponeurosis con objeto de evitar el contacto de la cavidad
abdominal con el medio ambiente. Las indicaciones para este procedimiento son: 1.
Absolutas: Sndrome compartamental abdominal. Es aquel en el que la presin
intraabdominal medida por va catter peritoneal, transvesical o transgstrica,
genera alteraciones hemodinmicas secundarias a la compresin de los grandes
vasos en el retroperitoneo. Y cuando la distensin abdominal despus de las
maniobras de descompresin no permiten un cierre adecuado de la pared y puede
incrementarse el riesgo de una hipertensin intraabdominal y sndrome
compartamental. 2. Relativas: algunos cirujanos han utilizado esta tcnica para
pacientes con peritonitis generalizadas, sobre todo aquellos en los que se planea o
programa una segunda ciruga. Lo cierto es que la tcnica no se ideo para este
motivo. Adems suele generar complicaciones al cierre por migracin de
aponeurosis, por lo que no es el mtodo ideal.

Bibliografa:- CAPPEL, MS., BATKE, M., MECHANICAL OBSTRUCTION OF THE SMALL BOWEL AND COLON MED CLIN N AM 92 (2008) 575597 - BEAUCHAMP, EVERTS,
MATTOX. SABISTON, TEXTBOOK OF SURGERY. THE BIOLOGICAL BASIS OF MODERN SURGICAL PRACTICE. SAUNDERS EL SERVIER. - ZINNER, MJ.
ASHLEY, SW. MAINGOT, ABDOMINAL OPERATIONS. MCGRAW-HILL. ACCESS SURGERY.
Especialidad: HEMATOLOGA
Tema: ANEMIAS
Subtema: ANEMIAS HEMOLTICAS

MUJER DE 45 AOS QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON EL DIAGNSTICO DE PROBABLE ANEMIA HEMOLTICA DE ORIGEN INMUNITARIO.

Edad: MUJER DE 45 AOS
Antecedentes: NGRESA AL SERV C O DE URGENC AS CON EL D AGNST CO DE
PROBABLE ANEM A HEMOL T CA DE OR GEN NMUN TAR O
Sintomatologa:
Exploracin:

18 - EL ESTUDIO MAS SENSIBLE PARA HACER EL DIAGNSTICO DE HEMLISIS AUTOINMUNITARIA EN ESTA PACIENTE ES:

LA PRUEBA DE
COOMBS CON
ANTIGLOBULINA
El test directo de antiglobulina ms conocido como Coombs directo demuestra
la presencia de anticuerpos o complemento en la superficie del glbulo rojo y es
piedra angular en el diagnstico de anemia hemol tica autoinmune Este estudio
consiste en la mezcla de glbulos rojos del paciente con anticuerpos de conejo
dirigidos contra lgG o C3 humanos La aglutinacin de los glbulos rojos del
paciente cubiertos con lgG o C3 por interaccin de los anticuerpos del conejo
(dirijidos contra estas estructuras) es lo que se conoce como Coombs directo
positivo
LA
ELECTROFORESIS
DE PROTEINAS
La electroforesis de hemoglobina junto con la cuantificacin del perfil de
hemoglobina son exmenes de apoyo muy importantes cuando estamos ante la
sospecha de una hemoglobinopat a (drepanocitosis talasemia) En relacin
con los estudios bioqu micos evidencian la destruccin y liberacin del
contenido del glbulo rojo al plasma razn por la cual hay elevacin de la
deshidrogenada lctica bilirrubinas indirectas T L PR NC PALMENTE EN LA
HEMOGLOB NOPAT AS
ASPIRADO DE
MDULA OSEA.
El estudio de la mdula sea nos puede orientar en si existe una respuesta
adecuada ante la destruccin de los glbulos rojos o si existe algn dato que
sugiera infiltracin neoplsica o la presencia de hemoparsitos as como
permitir valorar las reservas de hierro en estos pacientes ES T L PERO NO
D AGNST CA
LA
DETERMINACIN
DE
CRIOGLOBULINAS
Anemia hemol tica autoinmune por anticuerpos fr os Bajo esta denominacin se
agrupan diversas enfermedades producidas por autoanticuerpos gM que se
unen a los hemat es a bajas temperaturas y que producen hemlisis
extravascular La existencia de anticuerpos fr os circulantes o crioaglutininas es
un hecho comn e inespec fico que puede observarse en personas sanas a
t tulo bajo sin que se demuestre hemlisis Los anticuerpos gM pueden ser
policlonales generalmente asociados a una enfermedad v rica o monoclonales
derivados de expansiones B clonales Existen dos formas cl nicas aguda
transitoria o crnica Esta ltima es la ms frecuente y suele aparecer en gente
mayor de 70 aos La enfermedad de las crioaglutininas puede aparecer sin
enfermedad de base asociada (idioptica) o ser secundaria a neoplasias
linfoides carcinomas o infecciones

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16. 2006. PAG. 686.

Tema: TUMORES DE VULVA Y VAGINA
Subtema: QUISTE DE GLNDULA DE BARTHOLIN
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 37 AOS DE EDAD, GESTA II, CESREAS II. ACUDE A CONSULTA AL PRESENTAR TUMORACION EN EL LABIO MAYOR IZQUIERDO QUE LE DIFICULTA LA
DEAMBULACION Y LE OCASIONA DISPAREUNIA.

Edad: Femen na de 37 aos de edad
Antecedentes: Antecedentes de 2 embarazos obten dos por cesrea
Sintomatologa: Tumor en ab o mayor zqu erdo que d f cu ta a de ambu ac n y
d spareun a
Exploracin: Tumor en ab o mayor zqu erdo

19 - EL DIAGNSTICO CLNICO MS PROBABLE ES:

QUISTE DEL
CONDUCTO
DE SKENE.
La oc us n de os conductos de a g ndu a de Skene que es a g ndu a parauretra
ms grande y se ub ca en e terc o d sta de a uretra provoca formac n de un qu ste y
qu z de un absceso Los qu stes de Skene en mujeres const tuyen una pato oga
nfrecuente y aunque pueden aparecer en ocas ones desde e nac mento (1:2000-
1:7000 nac mentos v vos) pasan en muchas ocas ones desaperc b das ya que
d smnuyen de tamao en as 4 pr meras semanas s endo entre 25 y os 34 aos a
edad de presentac n ms frecuente Ex sten m t p es causas que or g nan a
formac n de os qu stes: Traumat smos mecn cos o a obstrucc n por cuerpo
extrao o nfecc ones repet das que producen aumento de d metro de as g ndu as
y formac n de ep te o escamoso estrat f cado que acaba or g nando un qu ste o un
absceso Es pos b e que d cha cav dad se rompa comun cando a uz uretra y e
qu ste Los sntomas pr nc pa es sue e ser: sensac n de cuerpo extrao (100 %)
c n ca rr tat va mcc ona (78 %) d spareun a (26 %) d f cu tad mcc ona (15 %) y
secrec n
QUISTE DEL
CONDUCTO
DE
GRTNER.
Los qu stes de conducto de Gartner son vest g os de os conductos de Wo f y estos
qu stes mesonfr cos predomnan en a pared cef ca y atera de a vag na Los
qu stes por o genera mden entre 1 a 1 5 cm Y se dent f can acc denta mente
durante una exp orac n p v ca Cuando un qu ste pequeo de conducto de Gartner
es as ntomt co se puede mantener bajo observac n Los sntomas de os qu stes de
Gartner son d spareun a do or vag na d f cu tad para nsertarse tampones sntomas
ur nar os y tumores pa pab es
QUISTE DE
LA
GLNDULA
DE
BARTHOLIN.
E moco produc do para humedecer a vu va se or g na parc a mente en as g ndu as
de Bartho n La obstrucc n de conducto de est g ndu a provoca una tumorac n
qust ca a cua se puede nfectar y e conten do puru ento provoca a formac n de un
absceso Ex sten teoras para exp car a obstrucc n ducta como os camb os en a
cons stenc a de moco un traumat smo mecn co presenc a de estenos s congn ta de
os conductos La mayor parte de os qu stes de a g ndu a de Bartho n; son
pequeos y as ntomt cos con excepc n de a gunas mo est as durante a exc tac n
sexua Cuando una es n crece y se nfecta a mujer exper menta do or vu var que e
mp de camnar sentarse o tener re ac ones La mayor parte de os qu stes son
un atera es redondos u ovo des y se encuentran a tens n os abscesos se
acompaan de er tema c rcundante y son do orosos a a pa pac n Por o genera e
tumor se ub ca en a parte poster or de os ab os mayores o en a parte nfer or de
vestbu o s b en a mayor parte de os qu stes y abscesos provoca as metra de a
anatoma de os ab os Los abscesos de Bartho n que se descompr men
espontneamente presentan un rea b anda donde es mas probab e que ocurra a
rotura
QUISTES
EPIDRMICO
DE
INCLUSIN
DEL LABIO
MAYOR
DERECHO.
La acumu ac n de c u as ep te a es descamadas y encapsu adas por una pared de
ep te o escamoso estrat f cado en a derms de a vag na se conoce como qu ste
ep drmco de nc us n Los qu stes de nc us n son de tamao var ab e y se
observan a travs de a mucosa vag na como tumores b anquec nos y redondos Por
o genera se encuentran enos de un conten do v scoso arenoso o caseoso ft do
muy s m ar a un exudado puru ento A gua que os qu stes de a vu va os qu stes
ep drmcos de nc us n por o genera son as ntomt cos

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK . BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 12. 1997. PG. 384.

http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v71n4/art06.pdf

20 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTA PACIENTE ES:

RESECCIN DEL
QUISTE.
En neonatos con a presenc a de qu ste de conducto de Skene e
tratamento puede ser expectante ya que estos qu stes t enden a d smnu r
de tamao as cuatro pr meras semanas de v da hac ndose mpercept b es
En ado escentes y adu tos cuando e tratamento md co no es efect vo y
sobre todo cuando os qu stes adqu eren gran tamao y producen c n ca a
exres s qu rrg ca parece e tratamento de e ecc n Se debe ev tar a
es n de a uretra y s es as reparar a o antes pos b e y dejar un catter
uretra durante 1-2 semanas A veces s e qu ste es pequeo con a apertura
de qu ste y un drenaje comp eto puede ser suf c ente En presenc a de un
absceso agudo a es n no se debe de ext rpar hasta que a nfecc n ceda
BARTHOLINECTOMA. Los qu stes s ntomt cos de Bartho n y os que recurren repet damente y
vue ven a formarse despus de a nc s n drenaje y a marsup a zac n son
nd cac n para a ab ac n (Bartho nectoma) Muchos autores han suger do
rea zar ab ac n de todo qu ste de a g ndu a de Bartho n en mujeres
mayores de 40 aos para descartar cncer Pero actua mente se
recomenda a nc s n y drenaje de qu ste con b ops a de a pared
MARSUPIALIZACIN. Los qu stes s ntomt cos de Gartner se operan A gunas veces os qu stes se
nfectan y s es necesar o operar os durante a fase aguda se pref ere a
marsup a zac n Es mportante sea ar que a gunas veces es ms d fc
ext rpar e qu ste vag na de o que se crea puesto que a gunos se ext enden
hasta e gamento ancho y se ub can muy cerca de trayecto d sta de urter
INCISIN , DRENAJE
Y
MARSUPIALIZACIN.
Los qu stes pequeos y as ntomt cos de as g ndu as de Bartho n no
requ eren tratamento excepto para exc u r una neop as a en as mujeres
mayores de 40 aos La nc s n y drenaje puede dar a v o nmed ato
aunque tempora ; Es frecuente a reso uc n permanente de qu ste o
absceso despus de a marsup a zac n (Creac n de una nueva va
accesor a para e drenaje de a g ndu a)

Bibliografa: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. BANKOWSKI BRANDON J, HEARNE AMY E. MARBAN. EDICIN 1. 2005. PG. 438.


Especialidad: ENDOCRINOLOGA
Tema: PATOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES
Subtema: TIROIDITIS
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 38 AOS, CON ANTECEDENTE DE NDULO TIROIDEO DE 2 AOS DE EVOLUCIN. HACE 6 MESES NOTA INCREMENTO DE TAMAO DEL NDULO
ACOMPAADO DE PRDIDA DE PESO NO CUANTIFICADA, INTOLERANCIA AL CALOR Y TAQUICARDIA. A LA EXPLORACIN SE PALPA NDULO TIROIDEO, FC RITMICA DE
105/MIN. SE SOLICITA PERFIL HORMONAL TIROIDEO QUE REPORTA T3 Y T4 AUMENTADAS Y TSH SUPRIMIDA. GAMAGRAMA TIROIDEO MUESTRA UN NDULO "CALIENTE".

Edad: Hombre de 38 aos de edad
Antecedentes: nodulo tiroideo desde hace 2 aos
Sintomatologa: Hace 6 meses nota aumento del tamao del nodulo acompaado con
perdida de peso no cuantificada, intolerancia al calor y taquicardia.
Exploracin: se palpa nodulo tiroideo, taquicardia de 105/min.
Laboratorio y/o gabinete: t3 y t4 aumentadas con supresion de tsh. Gamagrama tiroideo con
reporte de nodulo caliente.


BOCIO
TXICO
DIFUSO
Adems de las caractersticas del bocio, la presentacin clnica del bocio txico difuso
consiste en "hipertiroidismo subclnico" o "tirotoxicosis leve". El paciente suele ser
anciano y puede acudir a consulta con fibrilacin auricular o palpitaciones, taquicardia,
nerviosismo, temblores o prdida de peso. La exposicin reciente al yodo en medios
de contrastes o de otras fuentes, puede desencadenar o exacerbar la tirotoxicosis. El
nivel de TSH es bajo y la T4 puede ser normal o estar mnimamente aumentada; a
menudo, la T3 est ms elevada que la T4. La gammagrafa tiroidea muestra captacin
heterognea con mltiples regiones de captacin aumentada y reducida. EL BOCIO
TXICO DIFUSO SE PRESENTA MAYORMENTE EN GRUPOS DE EDAD
AVANZADA, SE ACOMPAA DE HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO O CON
CAMBIOS LEVES EN EL PERFIL TIROIDEO.
CRISIS
TIROTXICA
La CRISIS TIROTXICA es una complicacin rara de una enfermedad frecuente, casi
siempre ocurre en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow, aunque puede
presentarse en el curso de otras tirotoxicosis, como el bocio multinodular
hiperfuncionante o en el adenoma txico. La crisis tirotxica es un cuadro clnico
sistmico en la que muchos de sus sntomas dependen de la hiperactividad del
sistema nervioso simptico. Tpicamente se describe la trada de hipertermia,
taquicardia y alteracin del estado mental con agitacin severa. ES UNA
COMPLICACIN GRAVE POR HIPEREXITACIN TIROIDEA, EL PACIENTE NO
COMPLETA LA TRIADA CLSICA.
CARCINOMA
TIROIDEO
El CARCINOMA TIROIDEO es la neoplasia maligna ms frecuente del sistema
endocrino. Este tipo de patologas no estn asociadas clnicamente con sntomas
relacionados con las hormonas tiroideas. El signo principal del cncer de tiroides es un
bulto (ndulo) en la tiroides, y la mayora de los cnceres no producen ningn sntoma.
SI BIEN EL NDULO TIROIDEO PUEDE ENCAMINARNOS HACIA STA
RESPUESTA, RECUERDA QUE EL CARCINOMA TIROIDEO RARAMENTE
PRESENTA CAMBIOS HORMONALES.
ADENOMA
TXICO
El ADENOMA TXICO es un ndulo tiroideo solitario de funcionamiento autnomo que
se manifiesta clnicamente con tirotoxicosis leve. En la exploracin fsica generalmente
se palpa un ndulo tiroideo. La gammagrafa tiroidea proporciona la prueba diagnstica
definitiva, demostrando la captacin focal en el ndulo hiperfuncionante y la
disminucin de la captacin en el resto de la glndula, ya que la actividad de la tiroides
normal est suprimida. LA CARACTERSTICA DEL ADENOMA TXICO ES QUE ES
FUNCIONAL O SEA PRODUCTOR DE HORMONAS, EN ELLO SE FUNDAMENTA EL
DIAGNSTICO.

Bibliografa: ENDOCRINOLOGA BSICA Y CLNICA. GREENSPAN FRANCIS. MANUAL MODERNO. EDICIN 5A. 2003. PAG. 278.

22 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE PACIENTE ES:

PROPILTIOURACILO Los antitiroideos NO estn indicados en estos pacientes debido a que los
sntomas son producidos por un adenoma y la funcin del resto del tejido
tiroideo se encuentra suprimida por la accin del aumento de sntesis y
secrecin de hormonas tiroideas por este ndulo. Por lo que el tratamiento
debe enfocarse en la destruccin de este tejido hiperfuncionante, lo que se
logra con la administracin del yodo 131.
PROPRANOLOL Los betabloqueadores no selectivos como el propranolol se utilizan en los
pacientes con datos clnicos de hipertiroidismo. Es nicamente un "tratamiento
sintomtico" que no esta indicado en este caso. En los pacientes con
adenoma txico el tratamiento indicado es la administracin de yodo 131.
YODO
RADIOACTIVO
EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN LOS PACIENTES CON UN
ADENOMA TXICO ES LA ABLACIN CON YODO RADIACTIVO. Debido a
que la funcin de la tiroides normal est suprimida, el yodo 131 se concentra
en el ndulo hiperfuncionante con mnima captacin y lesin del tejido tiroideo
normal.
METIMAZOL Los antitiroideos NO estan indicados en estos pacientes debido a que los
sntomas son producidos por un adenoma y la funcin del resto del tejido
tiroideo se encuentra suprimida por la accin del aumento de sntesis y
secrecin de hormonas tiroideas por este ndulo. Por lo que el tratamiento
debe enfocarse en la destruccin de este tejido hiperfuncionante, lo que se
logra con la administracin del yodo 131.

Bibliografa: ENDOCRINOLOGA BSICA Y CLNICA. GREENSPAN FRANCIS. MANUAL MODERNO. EDICIN 5A. 2003. PAG. 278.

Tema: DOLOR PELVICO
Subtema: ENDOMETRIOSIS
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 32 AOS DE EDAD, CASADA DESDE HACE 3 AOS, SIN MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR, INTENTNDOSE EMBARAZAR DESDE HACE 2 AOS. REFIERE
HIPERMENORREA Y DISPAREUNIA. EN LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA DOLOR A LA MOVILIZACIN DEL CUELLO UTERINO. EL ULTRASONIDO REPORTA TERO DE
10.5X8.5X6 CM., ADEMS DE AMBOS OVARIOS CON AUMENTO DISCRETO DE VOLUMEN.

Edad: Mujer de 32 aos de edad.
Antecedentes: Casada, sin mtodo de planificacin familiar. Intentando embarazo desde
hace 2 aos.
Sintomatologa: Hipermenorrea, dispareunia.
Exploracin: Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
Laboratorio y/o gabinete: USG reporta tero de 10.5x8.5x6 cm., ovarios con aumento discreto de
volumen.

23 - EL PROCEDIMIENTO DE ELECCIN PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO Y QUE SE DEBER INDICAR EN LA PACIENTE ES:

UN ULTRASONIDO
TRANSVAGINAL.
La paciente ya tiene ultrasonido, donde reportan tero de
10.5x8.5x6cm y discreto aumento del tamao de los ovarios. El
ultrasonido es una ayuda diagnostica, pero no confirma el diagnostico
de endometriosis.
UNA LAPAROSCOPA. Es una tcnica que nos permite observar la cavidad abdominal y
plvica. Permite intervenciones quirrgicas, por lo que tambin se
considera un sistema de ciruga de mnima invasin. En ginecologa
es til, porque a travs de ste procedimiento se confirma el
diagnstico de endometriosis. Es la tcnica ms til que disponemos
para el diagnstico de la endometriosis. Permite, por una parte,
realizar el diagnstico de las lesiones (No slo de la extensin de las
mismas, sino el diagnstico histolgico por la toma de biopsias) as
como la realizacin de maniobras teraputicas (Adhesilisis,
electrocoagulacin de focos incluso la aspiracin y extirpacin de la
cpsula de endometriomas).
UNA
HISTEROSALPINGOGRAFA.
Es un examen de Rayos X de las trompas de Falopio y tero. Se
utiliza fluoroscopia y un medio de contraste. Es til en protocolo de
infertilidad para determinar presencia de malformaciones mullerianas,
tumores intrauterinos as como para valorar la permeabilidad de las
trompas de Falopio. Sirve especficamente para valorar la anatoma
de los genitales internos.
UNA TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTARIZADA.
No es de primera eleccin en el protocolo de estudio, slo lo
realizamos en caso de presentar tumores plvicos.

Bibliografa: OBTETRICIA Y GINECOLOGA. JAIME BOTERO U. CIB. EDICIN 7. 2004. PG. 471.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/207 SSA 10 ENDOMETRIOSIS/GRR SSA 207 09.pdf


ENDOMETRIOSIS. La endometriosis es; presencia de tejido endometrial fuera del tero, ocasiona
dismenorrea incapacitante, adherencias, dispareunia, e infertilidad por lo que se
integra el diagnstico en la paciente.
ENFERMEDAD
PLVICA
INFLAMATORIA.
La enfermedad plvica inflamatoria (EPI), es una enfermedad infecciosa que
afecta a la parte alta del aparato reproductor femenino interno (tero, ovarios y
trompas de Falopio). Aparece por la ascensin de bacterias patgenas desde la
vagina y el cuello uterino. Produce infertilidad; pero no dismenorrea
incapacitante, ni hipermenorrea por lo que se descarta esta patologa en la
paciente.
MIOMATOSIS
UTERINA.
Los leiomiomas uterinos (mioma, miofibroma, fibromioma, leiomiofibroma,
fibroliomioma, fibroma y fibroide), son tumores benignos conformados por
msculo liso del miometrio con cantidades variables de tejido conectivo fibroso.
Ocasiona hipermenorrea, pero no dispareunia ni infertilidad.
OVARIO
POLIQUSTICO.
El sndrome de ovario poliqustico (SOPQ), tambin llamado Sndrome de Stein-
Leventhal, es un trastorno endocrino causando uno de los desbalances
hormonales ms frecuentes en mujeres. Para que se considere a una persona
con posible SOP, debe cumplir dos de estos tres criterios: 1. Oligoovulacin o
anovulacin, 2. Exceso de actividad andrognica, 3. Ovarios poliqusticos
(Visualizados por ultrasonido ginecolgico). Debe excluirse: Hiperplasia
suprarrenal congnita, tumores que puedan secretar andrgenos y la
hiperprolactinemia. La paciente no tienes clnica de esta patologa por tal motivo
se descarta.

Bibliografa: OBTETRICIA Y GINECOLOGA. JAIME BOTERO U. CIB. EDICIN 7. 2004. PG. 471.



Tema: TRANSTORNOS MENSTRUALES
Subtema: AMENORREA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 37 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE OCLUSIN TUBARIA BILATERAL HACE DOS AOS. REFIERE LABILIDAD EMOCIONAL, SUDACIN NOCTURNA Y
AMENORREA DE 4 MESES DE EVOLUCIN.

Edad: Mujer de 37 aos de edad
Antecedentes: Oclusin tuber a bilateral hace 2 aos
Sintomatologa: Labilidad emocional sudoracin nocturna amenorrea de 4 meses de
evolucin
Exploracin:

25 - PARA CONFIRMAR SU DIAGNSTICO, USTED SOLICITAR PRINCIPALMENTE EL SIGUIENTE ESTUDIO:

DETERMINACIN
DE HORMONA
FOLCULO
ESTIMULANTE.
La paciente se encuentra frente a un S ndrome Climatrico que es el conjunto de
s ntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia como consecuencia
de la declinacin o cese de la funcin ovrica La cuantificacin de FSH es til
slo en casos de Menopausia prematura o cuando exista duda diagnstica
sobre la causa de la amenorrea
PRUEBA DE
SUPRESIN CON
DEXAMETASONA.
La Prueba de la supresin de la dexametasona est diseada para diagnosticar
y diferenciar los diversos tipos del S ndrome de Cushing y otros estados de
hipercortisolemia no se aplica en este caso
TOMOGRAFA
AXIAL
COMPUTARIZADA
DE SILLA TURCA.
La tercera parte de mujeres con amenorrea presentarn un adenoma hipofisario
Si adems de amenorrea la mujer refiere galactorrea las posibilidades de
presentar anormalidades en la silla turca llegan al 50% Pero no aplica en este
caso
BIOPSIA DE
ENDOMETRIO.
No esta incluido como protocolo en la evaluacin integral de la mujer en etapa
climatrica

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 12. 1996. PG. 854.

26 - EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA PACIENTE SE DEBE HACER POR MEDIO DE:

HORMONA
FOLCULO
ESTIMULANTE
No esta indicado en ste tipo de paciente
ACETATO DE
LEUPROLIDA
El acetato de leuprolide es un anlogo sinttico de una hormona conocida como
GnRH Se administra por v a subcutnea y se utiliza en el tratamiento hormonal del
cncer de prstata o cncer de mama as como en el tratamiento de la
endometriosis y la pubertad precoz
CITRATO DE
CLOMIFENO
No se indica en ste caso El citrato de clomifeno (CC) [1 p (B dietelaminoetoxi)
fenil 1 2 difenil 2 cloroetileno citrato] es un frmaco derivado del trifeniletileno de la
familia de los estilbenos diseado para inducir la ovulacin en los tratamientos de
fertilidad
HORMONALES
COMBINADOS
Revisiones cl nicas muestran que la Terapia Hormonal reduce la frecuencia de
s ntomas vasomotores de un 80 % a 90 % requirindose generalmente poco tiempo
de uso por lo que los riesgos son bajos La TH combinada consiste en la
prescripcin de estrgenos y progestgeno para el control del s ndrome climatrico
La TH combinada esta indicada en mujeres con tero ntegro para reducir el riesgo
de hiperplasia o cncer de endometrio

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIN 12. 1996. PAG. 854.


Area: CIRUGA
Especialidad: URGENCIAS
Tema: TRAUMA ABDOMINAL
Subtema: TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y ABIERTO

MASCULINO DE 47 AOS DE EDAD, EN UN ASALTO ES HERIDO CON ARMA DE FUEGO EN LA REGIN ABDOMINAL. PRESENTA ORIFICIO DE ENTRADA EN CUADRANTE
INFERIOR DERECHO, NO SE OBSERVA ORIFICIO DE SALIDA. ES LLEVADO A URGENCIAS DONDE A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. EL
RESTO DE LA EXPLORACIN FSICA ES NORMAL.

Edad: hombre de 47 aos de edad.
Antecedentes: Herida abdominal por proyectil de arma de fuego sin orificio de salida.
Sintomatologa: -
Exploracin: Hemodinamicamente estable y el resto de la exploracin normal, lo que
implica la exploracin abdominal sin alteraciones.

27 - DE ACUERDO AL ESTADO CLNICO DEL PACIENTE LA CONDUCTA A SEGUIR ES:

TAC DE
ABDOMEN
La TAC es un procedimiento diagnstico que requiere el transporte del paciente al
tomgrafo, la administracin de contraste endovenoso y la exploracin del
abdomen superior e inferior, as como de la pelvis. Requiere tiempo, y es usado
slo en pacientes hemodinamicamente normales, en los cuales no hay indicacin
aparente de laparotoma de emergencia. La TAC provee informacin relativa a la
lesin especfica de un rgano en particular y su extensin; tambin diagnostica
lesiones retroperitoneales y rganos plvicos que son difciles de evaluar por el
examen fsico, ultrasonido o LPD. OJO. En la TAC pueden pasar inadvertidas
algunas lesiones gastrointestinales, diafragmticas o pancreticas. Si se cuenta
con el ultrasonido, la TAC sera el segundo mtodo de eleccin en pacientes con
estas caractersticas.
LAVADO
PERITONEAL
DIAGNSTICO
El lavado peritoneal diagnstico (LPD), es un procedimiento invasivo que altera las
subsecuentes evaluaciones del paciente y es considerado 98% sensible para
sangrado intraperitoneal. Debe ser realizado por el equipo quirrgico que se
ocupar del paciente hemodinmicamente anormal con mltiples lesiones cerradas,
especialmente cuando algunas de estas situaciones estn presentes: 1. Cambio en
la conciencia: lesin cerebral, intoxicacin alcohlica y uso de drogas ilegales. 2.
Cambios en la sensibilidad o lesin de mdula espinal. 3. Lesiones a estructuras
vecinas: costillas bajas, pelvis, columna lumbar. 4. Examen dudoso. 5. Anticipacin
de una prdida prolongada del contacto clnico con el paciente, anestesia general
por lesiones extraabdominales, estudios radiolgicos prolongados. 6. Signo del
cinturn de seguridad con sospecha de lesin del intestino. El LPD tambin est
indicado en pacientes hemodinamicamente normales cuando las mismas
situaciones estn presentes, pero no se cuenta con ultrasonido o TAC. La
aspiracin de sangre libre, contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis a
travs del catter de lavado es indicacin de laparotoma. Nuestro paciente no
cuenta con ninguna de estas indicaciones y al contar con cualquiera de las otras
dos opciones y dada la estabilidad del paciente antes estaran indicados el USG y
la TAC.
ULTRASONIDO
ABDOMINAL
El ultrasonido, realizado por personal entrenado, puede ser utilizado para detectar
la presencia de hemoperitoneo. Con equipo especfico y en manos
experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad
comparable a la del LPD y la TAC. Por lo tanto el USG provee un mtodo rpido,
no invasivo certero y barato de diagnosticar hemoperitoneo que puede ser repetido
frecuentemente. Las indicaciones son las mismas que el LPD. Actualmente este
sera el mtodo diagnstico de primera eleccin en un paciente con trauma
cerrado. Como ya se menciono el USG en manos expertas tiene la misma
sensibilidad y especificidad que la TAC y el LPD. Al contar con este mtodo
diagnstico, actualmente este sera el de primera eleccin en este tipo de
pacientes.
LAPAROTOMA
EXPLORADORA
En cada paciente, el criterio quirrgico es requerido para determinar el tiempo y la
necesidad de operacin. Las siguientes indicaciones son comnmente usadas para
facilitar las decisiones del cirujano a este respecto. 1. Trauma abdominal cerrado
con hipotensin y evidencia clnica de hemorragia intraperitoneal. 2. Trauma
abdominal cerrado con LPD o ecografa (FAST) positiva. 3. Hipotensin con herida
abdominal penetrante. 4. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o
visceral/retroperitoneo vascular. 5. Evisceracin. 6. Hemorragia por el estmago,
recto o aparato genitourinario por trauma penetrante. 7. Peritonitis presente o
subsecuente. 8. Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
despus de trauma cerrado. 9. TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del
aparato gastrointestinal, lesin de la vejiga intraperitoneal, lesin del pediculo renal
o lesin parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del
abdomen. Con los datos del caso clnico, nuestro paciente no cumple con ninguno
de estos criterios.

Bibliografa: SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGA. F. CHARLES BUNICARDI. MC.GRAW HILL. EDICIN 8A. 2006. PG. 141-144.

Area: PEDIATRA
Subtema: EXANTEMA SBITO

ESCOLAR DE 6 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE RINOFARINGITIS HACE DOS SEMANAS. ACUDE A LA CONSULTA POR LA PRESENCIA DE UN EXANTEMA EN
PMULOS EN FORMA DE BOFETADA, DISEMINADO A TRONCO Y MIEMBROS INFERIORES, ACOMPANDOSE DE ARTRALGIAS:

Edad: escolar de 6 aos de edad.
Antecedentes: Antecedente de rinofaringitis.
Sintomatologa: -
Exploracin: Es muy importante exantema en bofetada y la diseminacin.

28 - EL DIAGNSTICO PROBABLE ES EL DE:

ENTEROVIRUS. EXANTEMAS POR ENTEROVIRUS. Son un grupo de virus ARN de pequeo
tamao que pertenecen a la familia de los Picornavirus (Poliovirus, Coxsackie (A y
B) y Echo). Se replican a nivel intestinal y se excretan por las heces y la saliva.
Incluyen ms de 70 serotipos diferentes. Las manifestaciones cutneas pueden ser
muy variables, por lo que podemos dividirlos en procesos especficos, en los que
existe una clara relacin entre el agente causal y el proceso clnico: enfermedad
mano-pie-boca (Coxsackie A16), exantema de Boston (Echo 16) y las infecciones
por el virus Echo 9; y un grupo de procesos inespecficos, que determinan un
amplio espectro de exantemas virales y cuyo diagnstico se establece a travs de
identificacin del virus responsable. El perodo de incubacin suele ser de unos 12
das, observndose en pequeos brotes epidmicos, habitualmente durante el
verano y el otoo. Enfermedad mano-pie-boca. Los adenovirus son virus ADN de
los que se conocen ms de 40 serotipos. Suelen asociarse con gran variedad de
sndromes clnicos, que incluyen faringitis, conjuntivitis, neumonitis, hepatitis,
adenitis mensentrica y gastroenteritis. Enfermedad viral que cuenta con la
peculiaridad de la localizacin de las lesiones que acompaan al cuadro,
permitiendo establecer su diagnstico con relativa sencillez. Al igual que la mayora
de estos procesos, el tratamiento es puramente sintomtico. Suele observarse en
nios de 2 a 7 aos de edad durante los meses de verano y otoo. El perodo de
incubacin es de 4 a 6 das. Pueden existir prdromos de fiebre, anorexia, astenia y
faringitis, 24- 48 horas con anterioridad al inicio del cuadro cutneo-mucoso. Esta
entidad es altamente contagiosa, difundindose por va oral-oral u oral-fecal. Las
lesiones orales son la manifestacin ms frecuente (90% de los casos). Se inician
como pequeas vesculas en la mucosa bucal, aunque pueden observarse en otras
localizaciones (paladar, vula, pilares anteriores farngeos, etc.). Suelen mostrar
una base eritematosa y se rompen dando lugar a lesiones erosivas y ulceradas de
bordes bien definidos y tamao variable (4-6 mm) muy semejantes a las aftas
orales. Como ellas, pueden ser dolorosas y dificultar la ingesta. De forma
simultnea, a las pocas horas de la aparicin de las lesiones orales, aparecen otras
lesiones vesiculosas (75%) de tamao variable (2-15 mm) en las zonas laterales y
dorsales de manos, pies, dorso de los dedos y talones. Se inician como mculas
que evolucionan a ppulas y luego a vesculas. De forma ocasional, puede aparecer
una erupcin mculo-papulosa localizada en la cara, brazos y nalgas (ms
frecuente en nios de mayor edad).
SARAMPIN. El sarampin es un proceso causado por un virus ARN del grupo de los
paramixovirus. Es un virus muy lbil que se destruye por calor, pH cido, luz o
desecacin y, por tanto, con una vida media corta en los fmites. El hombre es el
husped natural y el nico reservorio de la infeccin. Se trasmite va respiratoria con
un perodo de incubacin de 9 a 12 das. La posibilidad de contagio es mxima
durante la fase prodrmica tarda, persiste durante la fase catarral florida y
desparece a las 48 horas de cedido el exantema. Tras un perodo prodrmico de
dos a cuatro das, caracterizado por coriza, conjuntivitis, tos, fiebre y malestar,
comienza una erupcin eritematosa por detrs de las orejas que posteriormente se
extiende al tronco. A los 3-4 das del inicio del cuadro catarral, suelen observarse
pequeas mculas puntiformes de color blanco azulado sobre una base eritematosa
tpicamente localizadas entre el primer y segundo molar (manchas de Koplik),
aumentando en nmero de forma progresiva. Su escaso nmero y su aspecto poco
evidente obligan a la bsqueda sistemtica de las mismas. Estas manchas pueden
involucionar de forma espontnea con la aparicin del exantema (a los 2-3 das). El
exantema del sarampin se inicia en la lnea de implantacin del cabello, regin
retroauricular, frente y regin cervical, como mculas eritematosas y ppulas. En
tres das, se extiende cefalocaudalmente, afectando palmas y plantas. En las zonas
ms distales el aspecto del exantema suele ser ms apagado, pero a medida que
avanza, aumenta de intensidad y las lesiones pueden confluir adoptando unos
lmites geogrficos. Es posible que el enfermo presente un aspecto caracterstico,
con facies abotargada, as como un catarro conjuntival y de mucosas. En la
auscultacin, se puede apreciar la existencia de roncus y sibilantes, mostrando la
radiografa de trax adenopatas parahiliares hasta en un 75% de los casos e
incluso discretos infiltrados pulmonares (hasta un 20%). Se puede encontrar de
forma ocasional la existencia de esplenomegalia, adenopatas y una linfopenia
absoluta. Transcurrido un perodo de 2 3 das, se produce una mejora brusca,
con desaparicin de las lesiones en orden cronolgico inverso al de su aparicin. En
el perodo de resolucin puede observarse una fina descamacin en las zonas
confluentes con una discreta hiperpigmentacin cobriza residual.
RUBOLA. El diagnstico se realiza por las caractersticas del exantema, su distribucin y
progresin, junto con la presencia de adenopatas suboccipitales o cervicales. La
rubola es una enfermedad causada por un togavirus (virus ARN) del gnero
rubivirus cuyo nico reservorio es el hombre. Afecta por igual a hombres y mujeres,
transmitindose de individuo a individuo va respiratoria. El perodo de incubacin
es de 12 a 23 das (habitualmente entre 15 y 21 das). La enfermedad es contagiosa
desde los 5-7 das previos al inicio de la erupcin hasta 3-5 das tras su aparicin
(fase de viremia). Durante esta fase, el virus puede aislarse a partir de muestras de
la faringe, piel, orina y heces. Las infecciones inaparentes son muy frecuentes y
representan el 50-80% del total. Los sujetos jvenes y adolescentes presentan una
fase prodrmica de tos, malestar, faringitis, dolor ocular (a los movimientos laterales
y superiores), cefalea, nuseas, etc., que suele persistir durante 1 a 5 das. Dichos
sntomas son excepcionales en nios ms pequeos. El exantema puede ser el
primer sntoma de la infeccin, caracterizado por una erupcin mculo-papulosa de
color sonrosado, con lesiones de 1 a 4 mm de dimetro que suelen iniciarse en la
cara, cuero cabelludo y regin cervical, para generalizarse con posterioridad. Es un
exantema menos llamativo y vivo que el que aparece en el sarampin. A medida
que progresa tiende a desaparecer de las zonas previamente afectas. En los casos
tpicos, se implica toda la superficie cutnea durante las primeras 24 horas,
desaparece de la cara al segundo da y cede por completo al final del tercero,
observndose una descamacin fina en la fase de involucin. No obstante, la
progresin, extensin y duracin pueden ser variables, habindose descrito casos
de duracin entre 24 horas y 5 das. En torno a un 20% de los casos, existen
lesiones mucosas, con un enantema caracterizado por mculas puntiformes de
color rojizo o lesiones petequiales en el paladar blando, lo que se conoce como
signo de Forchheimer, apareciendo generalmente en la fase prodrmica o durante
los primeros das del exantema. Puede asociarse con fiebre, cefalea, mialgias y
poliartritis. Se detectan adenopatas retroauriculares, cervicales posteriores o
suboccipitales que preceden o coinciden con el exantema, siguiendo una evolucin
paralela al mismo. No suelen ser de gran tamao, poco o nada dolorosas y pueden
persistir durante semanas. En ocasiones, existe leucopenia con discreta
neutropenia.
PARVOVIRUS
B19.
El eritema infeccioso es un proceso causado por el parvovirus B-19, que presenta
unas manifestaciones clnicas y evolucin caractersticas, establecindose con
facilidad el diagnstico. El tratamiento suele ser sintomtico, dado el carcter
benigno y autolimitado del cuadro. Es especialmente importante su diagnstico en
los casos de contacto con individuos inmunodeprimidos o embarazadas. La
manifestacin ms frecuente de la infeccin por parvovirus es la infeccin aguda en
forma de eritema infeccioso o quinta enfermedad. Sin embargo, otras
manifestaciones cutneas observadas incluyen enantemas morbiliformes, erupcin
papular-purprica en guantes y calcetn, exantemas eritematosos mculo-
papulares, erupciones similares al sarampin, exantemas purpricos, rashs eri-
tematosos, sndrome de Gianotti-Crosti y, excepcionalmente, lesiones de eritema
nodoso. El eritema infeccioso suele observarse en forma de pequeas endemias
durante los meses de primavera y verano. Se observa en nios entre 5 y 14 aos.
El virus se transmite fundamentalmente por va respiratoria. El perodo de
incubacin oscila entre 4 y 10 das, existiendo en el 20-60% de los casos sntomas
prodrmicos en forma de: fiebre, cefaleas, prurito, faringitis, mialgias, nuseas,
diarrea y dolor articular, que preceden a la aparicin del rash. Normalmente, el
prdromo es muy leve y slo se detecta cefalea y fiebre moderada, apareciendo dos
das despus el rash caracterstico. El perodo de contagio va desde los 7 das
previos a la erupcin hasta su aparicin. No obstante, los pacientes con crisis
aplsicas son potencialmente contagiosos durante un perodo mayor de tiempo, que
puede prolongarse hasta una semana o ms de la aparicin del rash. ste se
manifiesta como una erupcin eritematosa macular o mculo-papular en ambas
regiones malares, que confiere a los nios un aspecto de mejillas abofeteadas. A
menudo, cada lesin individual presenta un halo perifrico claro. Puede aparecer un
exantema en lengua y faringe que se vuelven eritematosas con presencia de
mculas rojas que se extienden a paladar y mucosa bucal. La erupcin suele
persistir durante 3- 5 das y se extiende a tronco, superficies de extensin de las
extremidades y nalgas, donde adopta un aspecto reticular. Pueden afectarse las
palmas y plantas. La afectacin del estado general y el prurito son poco frecuente y
slo suelen observarse en adultos. La erupcin suele involucionar de forma
espontnea en 1 2 semanas, dejando ocasionalmente una hiperpigmentacin
residual. Pueden aparecer recidivas a los pocos das, a menudo tras exposicin
solar intensa, situaciones de tensin emocional, cambios de temperatura, tras bao
caliente o ejercicio fsico.

Bibliografa:PRINCIPLES AND PRACTICE OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. SARAH S. LONG. CHURCHILL, LIVINGSTONE. EDICIN 2A. 2002. PG. 1101-
1103.

Especialidad: CARDIOVASCULAR
Tema: VASCULOPATA HIPERTENSIVA
Subtema: HTA

AN ASYMPTOMATIC 38-YEAR-OLD MAN HAS A BLOOD PRESSURE OF 166/112 MM HG. SERUM ELECTROLYTE LEVELS ARE WITHIN NORMAL LIMITS.

Edad: Un hombre asintomtico de 38 aos
Antecedentes: tiene una presin arterial de 166/112 mm Hg
Sintomatologa:
Exploracin: Los niveles de electrolitos sricos se encuentran dentro de los valores
normales

29 - EFFECTIVE ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT IS MOST LIKELY TO REDUCE THE LIKELIHOOD OF WHICH OF THE FOLLOWING?

AORTIC ANEURYSM Aneurisma artico
CONGESTIVE HEART FAILURE nsuficiencia cardiaca congestiva
MYOCARDIAL INFARCTION nfarto de miocardio
STROKE Hemorragia cerebral

Bibliografa: -

Area: PEDIATRA
Tema: TTANOS
Subtema: TTANOS

ADOLESCENTE DE 14 AOS, CON DIAGNOSTICO DE TTANOS GENERALIZADO.

Edad: Adolescente de 14 aos de edad.
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: Ttanos generalizado.

30 - EL TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA ERRADICAR EL CLOSTRIDIUM TETANI ES CON:

METRONIDAZOL. La administracin oral o intravenosa de metronidazol (30 mg/kg al da a
intervalos de 6 hrs; dosis mxima, 4 g/da) es eficaz para disminuir el nmero
de formas vegetativas de C. tetani y es el antimicrobiano ms indicado. Otra
posibilidad sera usar penicilina G parenteral (100 000 U/kg al da a intervalos
de 4 a 6 hrs; dosis mxima, 12 millones de unidades/da). Se recomienda un
ciclo de 10 a 14 das. Nosotros consideramos primero esta opcin.
PENICILINA. GPC. Tratamiento Etiolgico: Consiste en erradicar al Clostridium tetani de los
tejidos afectos con tratamiento quirrgico y antibitico. La limpieza de la puerta
de entrada ser precoz, desbridando y resecando ampliamente zonas
necrosadas, esfcelos y cuerpos extraos; se recomienda la excresis de la
herida, y en heridas contusas graves distales puede estar indicada la
amputacin. El Clostridium tetani sigue siendo sensible a la Penicilina, que
muchos consideran de eleccin a dosis de 200.000 U/Kg/da cada 4 horas va
intravenosa durante 10 das. Se pueden utilizar otros antibiticos como
Clindamicina, Eritromicina o Metronidazol en pacientes alrgicos a la Penicilina.
OJO. La bibliografa norteamericana considera al metronidazol como la primera
eleccin.
CIPROFLOXACINO. TRATAMIENTO: - El concentrado inmunoglobulnico antitetnico humano
(Tetanus Immune Globulin, TIG) se recomienda para tratar la enfermedad, en
una sola dosis total de 3 000 a 6 000 U para nios y adultos. No se ha definido
la dosis teraputica ptima, y dosis incluso de 500 U han sido eficaces y han
ocasionado menos molestias al paciente. Se pueden aplicar por va
intramuscular los preparados regulares. Algunas autoridades recomiendan
infiltrar parte de la dosis en la zona alrededor de la herida a pesar de que no se
ha demostrado la eficacia de esta estrategia. Son antagnicos los resultados de
estudios de los beneficios de la administracin intrarraqudea de TIG. El
preparado que se usa en Estados Unidos no ha sido aprobado ni formulado
para uso intrarraqudeo o intravenoso. - En pases en que no se distribuye TIG
puede obtenerse antitoxina tetnica equina, producto que desde hace algn
tiempo ha sido retirado del mercado en Estados Unidos. La antitoxina equina se
administra despus de practicar pruebas adecuadas de sensibilidad y
emprender desensibilizacin si es necesario. En Mxico an puede obtenerse la
equina.
CEFUROXIME. MEDIDAS PREVENTIVAS: Atencin de personas expuestas. Despus de la
inmunizacin primaria con toxoide tetnico, la antitoxina persiste en el
organismo de casi todas las personas en concentraciones de proteccin
durante unos 10 aos como mnimo, y ms tiempo despus de la aplicacin de
una dosis de refuerzo. - El uso del toxoide tetnico y TIG o la antitoxina para el
tratamiento de la herida depende de las caractersticas de la misma y el
antecedente de inmunizacin con el toxoide. - Cualquier herida abierta es una
fuente potencial de ttanos, pero existe un mayor peligro de contaminacin en
aquellas contaminadas con suciedad, excrementos, tierra o saliva. Las que
contienen tejido desvitalizado que incluyen las necrticas o gangrenosas, el
congelamiento, las lesiones por aplastamiento y avulsin y las quemaduras
estn predispuestas particularmente a la contaminacin con C. tetani. - Si la
inmunizacin antitetnica es incompleta en el momento de tratar la herida,
habr que aplicar una dosis de la vacuna y completar la serie conforme al plan
primario de vacunacin. Debe administrarse concentrado inmunoglobulnico
antitetnico en heridas en que puede ocurrir fcilmente ttanos en pacientes
infectados del virus de inmunodeficiencia humana, sin importar sus
antecedentes de inmunizaciones contra el ttanos.

Bibliografa:PEDIATRA DE RUDOLPH. COLIN D. RUDOLPH. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA. EDICIN 21. 2004. PAG. 1087-
1088.

Especialidad: GASTROENTEROLOGA
Tema: ENFERMEDAD CIDO PPTICA
Subtema: ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

HOMBRE DE 45 AOS DE EDAD, EJECUTIVO, REFIERE LA TOMA DIARIA DE AINES POR AUTOMEDICACIN DESDE HACE VARIOS AOS. ALCOHOLISMO REFIERE DE TIPO
SOCIAL. DESDE HACE 4 MESES PRESENTA DOLOR EPIGSTRICO, DE MODERADA INTENSIDAD, TIPO URENTE, SIN IRRADIACIONES. A LA EXPLORACIN FSICA ABDOMEN
GLOBOSO A EXPENSAS DE PANCULO ADIPOSO CON DOLOR EN EPIGASTRIO A LA PALPACIN PROFUNDA.

Edad: hombre de 45 aos de edad
Antecedentes: toma aines por automedicacion desde hace varios aos alcoholismo
social
Sintomatologa: dolor en epigastrio de 4 meses de evolucion moderado urente
Exploracin: dolor en epigastrio a la palpacion profunda

31 - EL ESTUDIO MS TIL PARA LA CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO SERA:

SERIE
ESOFAGOGASTRODUODENAL
Los estudios contrastados del tubo digestivo alto se utilizan con
frecuencia aun sin embargo su sensibilidad es menor que la
endosocop a ademas que la realizacin de la endoscop a permite
la visualizacin directa de la mucosa y la toma de biopsias en caso
de encontrar alteraciones Cuando se detecta alguna alteracin en
este estudio se debe continuar con una endoscop a
ULTRASONIDO ABDOMINAL En trminos generales el ultrasonido no es un estudio adecuado
para valorar v sceras huecas
GAMAGRAFIA No esta indicado la gamagrafia ademas es un estudio muy caro y
con muchas limitaciones no es el de eleccin
ENDOSCOPA La endoscopio es el mtodo ms "sensible" y "espec fico" para el
estudio de enfermedades del tubo digestivo superior ya que
permite la visualizacin directa de la mucosa facilita la
documentacin fotogrfica de los defectos mucosos y permite
hacer biopsias de los tejidos para descartar lesiones o infeccin por
H pylori El examen endoscpico es especialmente til para
identificar lesiones demasiado pequeas para ser detectadas en la
exploracin radiolgica para estudiar alteraciones radiolgicas
at picas o para determinar si una lcera es el origen de una
hemorragia

Bibliografa: GASTROENTEROLOGIA. NAHUM MENDEZ SNCHEZ, MISAEL URIBE ESQUIVEL. MCGRAW HILL. EDICIN 1. 2005. PAG. 75-79.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

FIRST PREGNANCY, 18 YEAR-OLD WITH 28 WEEKS OF PREGNANCY. GOES TO CONSULTATION INDICATING VAGINAL BURNING FEELING, WITH SCARCE LEUCORRHEA
AND PAIN. EXPLORATION SHOWS UTERUS ACCORDING TO PREGNANCY AGE, VAGINAL SHOWS PRESENCE OF LUMP OF 2 CM ON THE RIGHT LABIA MAJORA, PAINFUL AT
TOUCH. FRONT CERVIX, TRANSPARENT LEUCORRHEA, BLEEDING ERODED CERVIX. THE OPPORTUNITY IS TAKEN TO COLLECT A SAMPLE OF PAP SMEAR AND LUGOL
APPLICATION WHICH ALLOWS A BETTER PERCEPTION OF THE CERVICAL ECTROPION.

Edad: pr mgesta 18 aos
Antecedentes: EMBARAZO DE 28 SDG
Sintomatologa: ardor vag na con eucorrea escasa y do or
Exploracin: eucorrea transparente ectopr n sangrante probab e barto n t s

32 - IT CORRESPONDS TO THE MOST LIKELY CAUSAL AGENT IN THIS CASE:

TRICHOMONA
VAGINALIS
TRICHOMONAS VAGINALIS - E Tr chomonas vag na s (TV) es un protozoar o
f age ado un ce u ar anaerob o La nfecc n por este mcroorgan smo es a
nfecc n de transms n sexua curab e ms frecuente de mundo La preva enc a
vara de 2 a 30 por c ento s endo ms comn en pases en vas de desarro o - La
presentac n c n ca de esta nfecc n osc a desde as ntomt ca hasta produc r una
vag n t s muy severa; e cuadro c s co se caracter za por f ujo vag na abundante
de co or gr s a verdoso ft do acompaado de prur to er tema y edema de vu va y
vag na - A a especu oscopa se observan es ones en vag na y crv x en forma de
petequ as o hemorrag as punt formes o un aspecto denomnado crv x en fresa
por a presenc a de mcroabscesos sobre un fondo nf amator o - La nfecc n por
Tr chomonas vag na s se asoc a con r esgo aumentado de resu tados adversos de
embarazo como parto pretrmno y d smnuc n de peso promed o a nac mento
Se ha encontrado asoc ac n con RPM en embarazo a trmno y con RPM en
embarazo pretrmno LA INFECCIN POR TRICHOMONA VAGINALIS SE
CARACTERIZA POR FLUJO VAGINAL ABUNDANTE DE COLOR GRIS A
VERDOSO LO CUAL NO PRESENTA LA PACIENTE
CANDIDA
ALBICANS
CANDIDA - La vu vovag n t s por cnd da es una nfecc n que produce un f ujo
b anco-amar ento grumoso acompaado de prur to y er tema de vag na y vu va
No es de transms n sexua - Su d agnst co se rea za con un frot s en fresco o
con t nc n de gram donde se observan as evaduras y os pseudomce os se
encuentra un pH norma y e test de amnas es negat vo E cu t vo se efecta
cuando a c n ca es muy compat b e con a enfermedad y e frot s es negat vo o en
casos de fracasos teraput cos o rec d vas donde es mportante dent f car a
espec e de cnd da para conocer a sens b dad a os ant mct cos E cu t vo se
hace en med o de Sabouraud o en agar sangre - La nfecc n congn ta nvas va
por cnd da en e feto puede resu tar en prematur dad y muerte; a gravedad de a
nfecc n depende pr nc pa mente de a edad gestac ona LA VULVOVAGINITIS
POR CANDIDA ES UNA INFECCIN QUE PRODUCE UN FLUJO BLANCO-
AMARILLENTO GRUMOSO AUSENTE EN STE CASO
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
CHLAMYDIA TRACHOMATIS - La C trachomat s (CT) es una bacter a ntrace u ar
ob gada que produce una nfecc n de transms n sexua - E f ujo vag na que
vara de transparente a puru ento y una cerv c t s eros va sangrante
Poster ormente puede produc r endometr t s con pos b dad de extenderse a as
trompas de fa op o y provocar sa p ng t s per ton t s y per hepat t s Estos grmenes
tamb n pueden ocas onar bartho n t s uretr t s proct t s y nfogranu oma
venreo - E d agnst co se determna con exmenes que detectan a bacter a
med ante ensayos nmunoenz mt cos o con detecc n de c dos nuc e cos como
a reacc n en cadena de a po merasa o de a gasa Tamb n se d spone de
pruebas rp das basadas en reacc ones nmuno-cromatogrf cas para ser usadas
en e consu tor o - La nfecc n por ch amyd a trachomat s durante e embarazo se
asoc a con aumento de r esgo de parto pretrmno y de ruptura prematura de
membranas La CT tamb n puede ser responsab e de a presenc a de restr cc n
de crec mento ntrauter no de cor oamn on t s y de endometr t s posparto tarda
LA SECRECIN ES TRANSPARENTE CON EL CUELLO EROSIONADO
SANGRANTE SE ASOCIAN A INFECCIN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
ES COMN LA ASOCIACIN CON BARTOLINITIS
NEISSERIA
GONORRHOEAE
- La NEISSERIA GONORRHOEAE es un d p ococo gram negat vo aerob o
extrace u ar que produce una enfermedad de transms n sexua - Afecta as
mucosas nc uyendo a uretra e endocrv x a conjunt va a far nge y e recto -
En a mujer a nfecc n genera mente se presenta como una cerv c t s
mucopuru enta con secrec n amar a a verdosa de ma o or Puede produc r
tamb n uretr t s proct t s y ascender a tracto gen ta super or para produc r
enfermedad p v ca nf amator a - E r esgo que t ene e neonato de adqu r r a
nfecc n a pasar por e cana de parto nfectado es de 30 a 50 por c ento En e
rec n nac do ocurre pr nc pa mente ofta ma neonatorum pero cua qu er superf c e
que se nfecte puede const tu rse en un foco de d semnac n hematgena cuya
man festac n fundamenta es a artr t s spt ca LA CARACTERSTICA DE LA
INFECCIN ES LA LEUCORREA VERDOSA FTIDA

Bibliografa:- GUA DE PRCTICA CLNICA. PREVENCIN Y DIAGNSTICO OPORTUNO DE LA INFECCIN DEL TRACTO GENITOURINARIO INFERIOR POR CHLAMYDIA
TRACHOMATIS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. GUA DE REFERENCIA RPIDA. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA. SSA-006-08. -
GUA DE PRCTICA CLNICA. PREVENCIN Y DIAGNSTICO OPORTUNO DE LA INFECCIN DEL TRACTO GENITOURINARIO INFERIOR POR CHLAMYDIA
TRACHOMATIS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA. SSA-006-
08. - GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS INFECCIOSA EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN. GPC. CATLOGO MAESTRO E GUAS DE PRCTICA CLNICA. IMSS-081-08. - GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS INFECCIOSA EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES. CATLOGO MAESTRO E GUAS DE PRCTICA CLNICA. IMSS-081-08.

33 - MICROBIOLOGICAL FEATURE OF THIS AGENT:

GRAM NEGATIVE
DIPLOCOCCI
NEISSERIA GONORRHOEAE es un coco Gram negat vo nmv no esporu ado
no encapsu ado E mcroorgan smo t ene tendenc a a presentarse en pares
(d p ococos) Se d ferenc a de otras bacter as de gnero por su capac dad de
crecer en med os se ect vos (pr nc pa mente Thayer-Mart n New York C ty o agar
choco ate enr quec do) ut zar g ucosa pero no ma tosa sucrosa o ma tosa y
reduc r os n tr tos a n tratos Ad c ona mente es capnf o requ r endo una
atmosfera enr quec da con C02 a 5% para su crec mento a una temperatura de
37 C y en cond c ones aerob as estr ctas o en cond c ones anaerob as cuando se
ad c ona n tr to a med o de cu t vo La presenc a de p s o f mbr as que se
ext enden por a superf c e de a c u a bacter ana es fundamenta para a
nfecc n por Ne sser a gonorrhoeae ya que estas estructuras se re ac onan con
a adherenc a de mcroorgan smo a receptores especf cos presentes en as
c u as ep te a es de husped LA NEISSERIA GONORRHOEAE ES UN COCO
GRAM NEGATIVO UNA DE SUS PRINCIPALES CARCTERSTICAS ES QUE
TIENE PILIS O FIMBRIAS
FORMS HYPHAE CNDIDA ALBICANS a ms frecuente causante de a cand as s vag na es una
evadura ova produce un pseudomce o en os cu t vos tej dos y exudados se
reproduce por gemac n Membro de f ora norma de mucosas de aparato
resp rator o d gest vo y gen ta femen no Puede produc r nfecc n s stmca
trombof eb t s endocard t s nfecc n ocu ar ( ntroduc da por va venosa
catteres h pera mentac n agujas etc ) Hongo d morfo que forma argas
seudoh fas h fas y b astocon d os (c u as gemantes subesfr cas de 3-8 x 2-7
m) As m an y fermentan azcares Numerosas c amdosporas un ce u ares
redondas u ova adas con gruesa pared refr ngente (8-16 m de d metro)
s tuadas a f na de as h fas seudoh fas o atera es sobre b astocon d os ova ados
LA CNDIDA ALBICANS ES UN HONGO POR LO QUE FORMA HIFAS
OBLIGATE
INTRACELLULAR
La CHLAMYDIA TRACHOMATIS es una bacter a ntrace u ar ob gada que
produce una nfecc n de transms n sexua La Ch amyd a es una bacter a Gram
negat va no mv de v da paras tar a ntrace u ar ob gada porque carece de
hab dad para s ntet zar ATP son pars tos energt cos no t enen v da bre y
co on zan e c top asma de as c u as suscept b es Presentan una morfo oga
esfr ca u ova ada y se observan como cocos Gram negat vos o Gram var ab es
son nmv es no c adas poseen una membrana nterna y otra externa a cua se
asemeja a a pared ce u ar de as Gram negat vas A parecer su pared carece de
c do n-acet murmco Se d v den por f s n b nar a y cont enen r bosomas
s m ares a os de otras bacter as LA CHLAMYDIA TRACHOMATIS ES UNA
BACTERIA GRAM NEGATIVA PARSITO ENERGTICO LO QUE LE OBLIGA
A PERMANECER INTRACELULAR
FLAGELLATED
PROTOZOON
TRICHOMONAS VAGINALIS es un protozoo un ce u ar f age ado actua mente
nc u do en e phy um Parabasa a un grupo de organ smos f age ados
mcroaerof cos Se e ub ca en e tracto urogen ta de humano Tr chomonas
tenax y Pentatr chomonas homn s se han asoc ado a pato oga buca y
resp rator a e ntest na respect vamente LA TRICHOMONAS VAGINALIS
PERTENECE AL GRUPO DE LOS PROTOZOARIOS

TRACHOMATIS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. GUA DE REFERENCIA RPIDA. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA. SSA-006-08. -
GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS INFECCIOSA EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIN. GPC. CATLOGO MAESTRO E GUAS DE PRCTICA CLNICA. IMSS-081-08.

34 - THREATMENT OF CHOICE IN THIS CASE:

VAGINAL
CLINDAMYCIN
La c ndamc na en crema ntravag na no se recomenda en a segunda mtad de
embarazo deb do a que con su uso se han observado eventos adversos (como
nfecc ones neonata es y n os de bajo peso) NO SE REACOMIENDA EN STE
MOMENTO DEL EMBARAZO
INTRAMUSCULAR
CEFTRIAXONE
E tratamento recomendado para a nfecc n gen ta por N GONORRHOEAE
no comp cada en e embarazo es ceftr axona IM en dos s n ca o cef x me va
ora en dos s n ca Un esquema a ternat vo es espect nomc na 2 g IM dos s
n ca En casos de nfecc n gonoccc ca d semnada se recomenda ceftr axona
1 g Iv cada 24 horas hasta curar a nfecc n
ORAL
ERYTHROMYCIN
E tratamento de a C TRACHOMATIS es: 1 Infecc n no comp cada -
Az tromc na 1 gr dos s n ca - Dox c c na 100 mg tres veces a da por s ete
das - Of oxac no 200 mg tres veces a da por s ete das - Mnoc c na 100 mg
una vez a da por nueve das 2 Infecc n no comp cada en e embarazo
Er tromc na 500 mg cuatro veces a da por s ete das Amox c na 500 mg tres
veces a da por s ete das Az tromc na 1 gr ora dos s n ca LA
ERITROMICINA ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN INFECCION POR C
TRACHOMATIS EN EL EMBARAZO
VAGINAL
CLOTRIMAZOLE
E manejo de a CANDIDIASIS en a gestac n es gua a de a pac ente no
gestante Los med camentos de e ecc n son os n tro mdazo es E ms usado
es e c otr mazo por va vag na 100 mg d ar os durante 7 a 10 das Tamb n se
puede usar butoconazo soconazo o mconazo Los tr azo es ora es como e
f uconazo deben ser cons derados como segunda nea de tratamento deb do a
que con dos s a tas (> 400 mg/da) se han reportado casos de ma formac ones
feta es

TRACHOMATIS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. GUA DE REFERENCIA RPIDA. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA. SSA-006-08.
GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS INFECCIOSA EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIN. GPC. CATLOGO MAESTRO E GUAS DE PRCTICA CLNICA. IMSS-081-08.


Area: CIRUGA
Especialidad: CIRUGA ABDOMINAL
Tema: PATOLOGA ABDOMINAL RESOLUCIN QUIRRGICA DE URGENCIA
Subtema: APENDICITIS AGUDA

HOMBRE DE 35 AOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON DIAGNSTICO DE PROBABLE APENDICITIS AGUDA. LA BIOMETRA HEMTICA REPORTA
LEUCOCITOS NORMALES.

Edad: Adulto de 35 aos
Antecedentes: PREV aMENTE SANO acude a urgenciascon probable apendictis
Sintomatologa:
Exploracin: biometr a hemtica con leucocitos normales
Laboratorio y/o gabinete: Biometr a hemtica normal Sin leucocitosis

35 - CON ESTE RESULTADO EL DIAGNSTICO DE APENDICITIS ES POCO PROBABLE DEBIDO A QUE LA BIOMETRA HEMTICA:

TIENE UNA
RAZN DE
PROBABILIDADES
POSITIVA BAJA.
Mide cunto ms probable es un resultado concreto (positivo o negativo) segn
la presencia o ausencia de enfermedad En la apendicitis aguda la leucocitosis
tiene una razn de probabilidad positiva alta lo que significa que una BH
anormal es ms probable encontrarla en un paciente con apendicitis que en otro
sin apendicitis
TIENE VALOR
PREDICTIVO
POSITIVO ALTO.
El valor predictivo positivo es la probabilidad de padecer la enfermedad si se
obtiene un resultado positivo en el test Para la edad del paciente De las
manifestaciones cl nicas y de laboratorio las que tienen mayor sensibilidad para
el diagnstico de apendicitis (manifestaciones cardinales) son o Dolor
caracter stico (migracin de la regin periumbilical al C D o localizacin inicial en
C D o Manifestaciones de irritacin peritoneal (hipersensibilidad en C D rebote
positivo en C D defensa y rigidez de msculos abdominales) o Datos de
respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de neutrfilos)
ES UNA PRUEBA
INESPECIFICA
Una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos
y negativos en sanos Por lo tanto las condiciones que deben ser exigidas a un
test son el grado en que una prueba mide lo que se supone que debe medir
Con que frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos
diagnsticos ms complejos y rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un
test son medidas de su validez Una prueba inespec fica no es una valoracin de
una prueba diagnstica
TIENE VALOR
PREDICTIVO
NEGATIVO BAJO.
Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba est
realmente sano Si este fuera alto el resultado nos apoyar a el descarte de la
apendicitis

Bibliografa: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. DAVID L. SACKETT. HARCOURT. EDICIN 2DA. 2001. PAG. 57-82.

http //www.cenetec salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031 GPC ApendicitisAgDiag/IMSS 031 08 GRR pdf

Area: PEDIATRA
Tema: NEUMONAS
Subtema: NEUMONAS

ADOLESCENTE DE 15 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR.

Edad: ADOLESCENTE DE 15 AOS
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR

36 - PREGUNTA:EL MECANISMO FISIOPATOLOGICO POR EL CUAL SE ADQUIERE LA PRIMOINFECCION ES:

LOS BACILOS
SON
LLEVADOS
POR
MACRFAFOS
ALVEOLARES
A LOS
GANGLIOS
REGIONALES
PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS: La transms n de bac os tubercu osos se
produce bs camente por va area ya que hoy da a va d gest va es prct camente
nex stente Las personas nfectantes e mnan bac os a part r de aeroso es (tos
expectorac n) y a nfecc os dad depende de nmero de bac os e mnados por e
caso y de a suscept b dad de husped Las partcu as aeroso zadas que cont enen
bac os son suf c entemente pequeas para e ud r a 1 barrera defens va (aparato
muco-c ar) para a canzar os a veo os pu monares donde comenza a
mu t p cac n de os bac os En a zona de nocu ac n pu monar os macrfagos
a veo ares actan destruyendo os bac os Secundar amente os bac os son
transportados por os prop os macrfagos a os gang os reg ona es donde se
produce a respuesta nmun tar a med ada fundamenta mente por os nfoc tos T
( nmun dad ce u ar) E t empo que transcurre desde a entrada de bac o a
organ smo hasta que se estab ece a respuesta nmun tar a es e perodo de
ncubac n que osc a entre 6 a 8 semanas Puede ocurr r que antes de desarro o de
a respuesta nmun tar a ce u ar se produzca una d semnac n va nfo-hematgena
que d ugar a s embra de bac os en d versos tej dos: zonas ap ca es de pu mn
vrtebras epf s s de huesos argos etc que cond c onen a evo uc n u ter or a
enfermedad progres va tras perodos argos de atenc a En a mayora de os casos
de nfecc n tubercu osa hay una destrucc n rp da de bac os y no se produce
enfermedad e n co nd c o res dua es a pos t v dad de a PPD En genera en os
casos en que se produce d semnac n nfo-hematgena e patrn de a enfermedad
depende de a suscept b dad de husped y de a cant dad de bac os nfectantes
Habra tres formas: 1) D semnac n L-H ocu ta: puede no man festarse nunca
enfermedad o puede n c a mente ser ocu ta pero aparecer a cabo de meses o aos
react vac n de foco de nfecc n: TBC pu monar sea rena 2) Formas graves:
formas t fod cas d semnadas con afectac n de p e coro des
hepatoesp enomega a y nfadenopatas genera zadas Estas formas son raras 3)
Otras formas graves: TBC m ar y men ng t s que son ms preva entes en n os
LOS BACILOS
PRODUCEN
BACTERIEMIA
PRIMARIA Y
SIEMBRA DE
GANGLIOS
REGIONALES.
INMUNOPATOGENIA La nfecc n por mcobacter as produce una ser e de
respuestas nmun tar as: - Respuesta pre nmune o nnata - Respuesta antgeno-
especf ca - Respuesta med ada por nfoc tos y nfoqu nas
LOS BACILOS
PENETRAN LA
BARRERA
ALVEOLO-
CAPILAR Y
VIAJAN POR
VASOS
LINFTICOS A
GANGLIOS
REGIONALES.
Respuesta pre nmune: Los macrfagos a veo ares actan fagoc tando os bac os
tubercu osos a n ve de os a veo os pu monares En esta fase puede ocurr r que os
bac os sean destru dos en su tota dad o que se produzca una pers stenc a y
rep cac n de os msmos dentro de macrfago a veo ar deb do a que as
mcobacter as poseen mecan smos que es permten e ud r os mecan smos
bacter c das de os macrfagos: enz mas h dro t cos productos n trogenados etc Los
macrfagos adems de mecan smo de fagoc tos s ut zan otros mecan smos para e
contro de a nfecc n: producc n de Interferones e nter euqu nas (IL-12 IL-15 y
factor de necros s tumora ) E factor de necros s tumora es fundamenta para
produc r una respuesta granu omatosa adecuada Las nter euqu nas a su vez
actuaran rec utando nuevas c u as defens vas a foco de nfecc n: monococ tos
macrfagos y nfoc tos Esta 1 respuesta defens va mta a rep cac n n c a pero
genera mente es nsuf c ente para e mnar todos os bac os Subsecuentemente se
produce a mgrac n de macrfagos y c u as dentrt cas nfectadas a os gang os
nft cos reg ona es donde t ene ugar a respuesta antgeno especf ca Repuesta
antgeno-especf ca: Depende de una acc n coord nada entre os nfoc tos T
macrfagos y otras c u as presentadoras de antgeno espec a mente c u as
dentrt cas La respuesta antgeno-especf ca se produce en os gang os nft cos
reg ona es E desarro o de nmun dad protectora frente a bac o tubercu oso es
crt camente depend ente de os nfoc tos T- CD4 La respuesta de h persens b dad
retardada depende de estas c u as (c u as memor a) que darn ugar a a
respuesta de h persens b dad retardada (PPD) As os sujetos con df c t
nmun tar o de nfoc tos CD4 como os nfectados por e v rus VIH t ene mayor
r esgo de padecer esta nfecc n
LOS BACILOS
PENETRAN LA
BARRERA
ALVEOLO-
CAPILAR Y
VIAJAN POR
VASOS
SANGUINEOS
A LOS
GANGLIOS
REGIONALES.
C toqu nas: Los nfoc tos T y os macrfagos e aboran c toqu nas (IL-12 IL-15) que
permten e rec utamento de c u as defens vas a foco de nfecc n y e aumento de
a act v dad mcrob c da La c toqu nas a su vez nducen a e aborac n de factor de
necros s tumora (NTF) e nter euqu nas por os macrfagos cerrando e crcu o E
Interfern Gamma en concreto es un factor c ave para e contro de a nfecc n Se
han descr to fam as con mutac ones de gen mp cado en a sntes s de cadenas de
IFN Gamma que presentan nfecc ones d semnadas por mcobacter as tubercu osas
y atp cas S tuac n nmuno g ca en e n o: Muchos de os componentes de
s stema nmune que contro an a nfecc n por mcobacter as son d ferentes en os
n os con re ac n a os adu tos tanto cua tat va como cuant tat vamente Esta
s tuac n en conjunc n con otros factores gent cos amb enta es grado de
expos c n a a nfecc n pueden evar a que a nfecc n progrese a enfermedad y
esta sea ms severa -Fase de respuesta pre nmune: Los macrfagos a veo ares de
os n os sobre todo actantes t enen d smnu da su capac dad bacter c da a
qu motax s y e rec utamento de monoc tos y macrfagos en tej dos Se ha
objet vado que hasta os se s aos de edad no se a canzan os n ve es de respuesta
de adu to Adems en n os pequeos d chas c u as t enen menor capac dad de
produc r c toqu nas en respuesta a a nfecc n Todo e o eva a que a carga
bacter ana antes de que se produzca e n c o de a respuesta nmune (respuesta
antgeno especf ca y e aborac n de c toqu nas) sea e evada por o que a
probab dad de d semnac n de os bac os est aumentada seran n os con PPD
negat vas y formas c n cas severas: TBC m ar y/o men ng t s tubercu osa -Fase de
respuesta antgeno-especf ca: En os n os hay una capac dad de respuesta de
c u as dentrt cas d smnu da tanto cuant tat va como cua tat vamente Esto se
traduce en que a n ve de gang o nft co a respuesta est retrasada con menor
capac dad de respuesta nmun tar a ce u ar (PPD -) por o que aumenta a
probab dad de d semnac n de os bac os La ef cac a de BCG en proteger frente a
formas d semnadas de tubercu os s (m ar menngea) sug ere que una nmun dad
parc a preex stente es suf c ente para proteger frente a formas d semnadas de a
nfecc n -L nfoqu nas: Los nfoc tos T (CD4) t enen menos capac dad para produc r
nfoqu nas en concreto en os n os hay una menor respuesta en a producc n de
IFN Gamma y FNT que son e ementos esenc a es para una respuesta v gorosa
frente a a nfecc n por mcobacter as

Bibliografa:MANUAL DE INFECTOLOGA CLNICA. RICHARD BEHRMAN. INTERAMERICANA. EDICIN 15A. 1997. PAG.
1057.

Tema: PATOLOGA BENIGNA Y MALIGNA DE OVARIO
Subtema: PATOLOGA BENIGNA Y MALIGA DE OVARIO

MUJER DE 33 AOS QUE DESDE HACE 7 AOS TOMA ANTICONCEPTIVOS ORALES Y ES SU DESEO EMBARAZARSE.

Edad: Mujer de 33 aos en edad reproductiva.
Antecedentes: como puedes ver se trata de un caso que sirve para repasar el proceso
fisiolgico de sntesis hormonal en el ovario.
Sintomatologa: -
Exploracin: -

37 - DENTRO DE SU VALORACIN SER IMPORTANTE VERIFICAR LA FUNCIN DE LA CLULAS DE LA TECA LOCALIZADAS EN OVARIO CON EL FIN DE
ASEGURAR LA PRODUCCIN DE LA SIGUIENTE SUSTANCIA:

17-HIDROXIPREGNENOLONA BIOSISNTESIS DE LAS HORMONAS SEXUALES EN EL
OVARIO. Las hormonas sexuales femeninas producidas en el
ovario son fundamentalmente el estradiol y la progesterona,
aunque tambin se producen pequeas cantidades de estrona,
androstendiona, testosterona, 17a-hidroxiprogesterona y varias
hormonas no esteroideas, como la inhibina, la relaxina y algunos
factores locales. Todos los esteroides ovricos se producen
fundamentalmente en las estructuras foliculares y en el cuerpo. La
fuente principal de colesterol utilizado por el ovario deriva de la
captacin del colesterol lipoproteico, concretamente de las
lipoprotenas de baja densidad o LDL. Existen receptores para las
LDL en las clulas ovricas y tambin hay sistemas enzimticos
capaces de sintetizar el colesterol. El colesterol,
independientemente de su origen, se transporta despus a las
membranas mitocondriales, donde comienza la biosntesis
esteroidea. La biosntesis sigue despus la va D-4 en el cuerpo
lteo, que lleva aparejada la conversin de pregnenolona en
progesterona, mientras que en el folculo es preferente la va D-5,
ya que las clulas tecales son capaces de metabolizar ms
eficientemente la 17-hidroxipregnenolona que la 17-
hidroxiprogesterona. Los lugares principales de produccin
esteroidea en el ovario son fundamentalmente la granulosa, la teca
y las clulas del cuerpo lteo, que poseen el sistema enzimtico
complementario completo requerido para la formacin de
hormonas esteroideas.
ESTRADIOL La produccin de esteroides durante el ciclo menstrual est en
funcin del contenido de cuatro enzimas clave, que son el CYP
desramificante, la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3b-HSD), la
CYP 17-hidroxilasa y la CYP 19 P450-aromatasa. Estas enzimas
catalizan la conversin de colesterol a pregnenolona, de
pregnenolona a progesterona, de pregnenolona a andrgenos y
finalmente el ltimo, de los andrgenos a estrgenos.
ESTRONA Tanto las clulas tecales como el cuerpo lteo son capaces de
sintetizar elevadas dosis de andrgenos, mientras que las clulas
granulosas no son capaces de ello. El ltimo paso para la
biosntesis de los estrgenos es la aromatizacin del anillo A de los
andrgenos utilizando la enzima CYP 19 aromatasa, que est
presente en grandes cantidades en las clulas granulosas, por lo
que estas clulas son capaces de transformar los andrgenos en
estrgenos.
SULFATO DE
DEHIDROEPIANDROSTENIONA
Por todo ello, la teora ms en boga actualmente es la que supone
la necesidad de interaccin entre las clulas de la teca interna y las
de la granulosa para conseguir la biosntesis de estrgenos. Las
clulas tecales, con suficiente vascularizacin y dotacin de
receptores para LDL, disponen de los sistemas enzimticos
capaces de transformar la pregnenolona en andrgenos, pero no
tienen sin embargo los enzimas aromatizantes para llegar a la
biosntesis del estradiol. Por su parte, las clulas de la granulosa,
con poco acceso al colesterol-LDL, que le disminuye
tremendamente su capacidad de biosintetizar pregnenolona y
progesterona, son sin embargo capaces de sintetizar cantidades
elevadas de estrgenos, siempre y cuando los andrgenos
precursores les sean suministrados por otro tipo celular,
concretamente las clulas tecales. Es precisamente la
colaboracin entre las clulas de la teca y las clulas de la
granulosa la que permite el proceso de biosntesis del estradiol tal
y como ocurre en el ovario durante el crecimiento folicular.

Bibliografa: FISIOPATOLOGA. JAMES N PASLEY. MC GROW GILL. EDICIN 2A. 2006. PAG. 166.

Tema: ENFERMEDADES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO
Subtema: ENFERMEDADES MDICAS Y TRANSTORNOS QUIRRGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 31 AOS GESTA 1 ACTUALMENTE CON EMBARAZO DE 15 SEG. ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIA PORQU DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA DOLOR DE
INICIO SBITO Y CONTNUO EN FLANCO DERECHO, QUE SE ACOMPAA DE HIPOREXIA, VMITO POSTPRANDIAL Y FIEBRE DE HASTA 39 GRADOS.

Edad: --
Antecedentes: EMBARAZO 15 SDG 24HRS DE EVOLUCIN
Sintomatologa: DOLOR DE INICIO SBITO Y CONTNUO EN FLANCO DERECHO
HIPOREXIA VMITO POSTPRANDIAL Y FIEBRE 39 GRADOS
Exploracin: --


APENDICITIS
AGUDA
La pac ente gestante no est exenta de comp cac ones qu rrg cas como a
apend c t s Usua mente presenta un cuadro c n co c s co e sntoma ms frecuente
y conf ab e es e do or abdomna de predomn o en cuadrante nfer or derecho as
nuseas y os vmtos t enen ms va or d agnst co despus de pr mer tr mestre
presente en e 70% de os casos; a anorex a es un s gno c s co a f ebre no se
cons dera un s gno c aro pero puede presentarse cuando ex ste perforac n y
per ton t s EL CUADRO CLSICO DE APENDICITIS DOLOR EN FLANCO
DERECHO FIEBRE Y VMITO FUNDAMENTE STE DAIGNSTICO -
RECORDATORIO ANATOMA DE LA APNDICE EN EL EMBARAZO: Durante e
pr mer tr mestre e apnd ce conserva su pos c n anatmca norma Conforme
avanza a gestac n se desp aza pau at namente en sent do cranea y atera A as
24 semanas de gestac n e apnd ce se mov za hac a arr ba por enc ma de a
cresta aca derecha y a punta rota med a mente hac a e tero A f na de
embarazo e apnd ce puede estar ms prx mo a a vescu a b ar que a punto de
McBurney y en ocas ones en e h pocondr o derecho
COLITIS
INFECCIOSA
Co t s es es e trmno ut zado para descr b r a nf amac n de co on Hay una
var edad de causas de a co t s nc uyendo nfecc ones e sumn stro sanguneo
def c ente reacc ones auto nmunes y factores ps co g cos Se caracter za por d arrea
(genera mente acuosa) pujo y tenesmo y en ocas ones rectorrag a y moco en as
depos c ones Los v rus y as bacter as pueden causar nfecc ones de co on La
mayora son enfermedades transmt das por os a mentos o ntox cac n a mentar a
Los agentes nfecc osos ms comunes son Sh ge a E Co Sa mone a y
Campy obacter Estas nfecc ones a menudo presentan d arrea con sangre y puede
causar una desh dratac n s gn f cat va LA PACIENTE NO PRESENTA DATOS QUE
SUGIERAN COLITIS INFECCIOSA RECUERDA QUE LA PRESENCIA DE
DIARREA EN STE CASO SERA EL SIGNO MS FRECUENTE DE UNA
INFECCIN DEL COLON
QUISTE
TORCIDO DE
OVARIO
E qu ste torc do de ovar o es una comp cac n poco frecuente y su cuadro c n co
depende de t po de tumor y conten do os tumores un ocu ares derraman su
conten do en a cav dad per tonea (cuan mas rr tab e sea e conten do de qu ste ms
do oroso es as respuesta per tonea ); e cuadro se compaa de do or nauseas
vmto pud endo egar a choque que depender de tamao de tumor La tors n
de pedcu o es una de as comp cac ones ms frecuentes en os tumores de
med ano y gran tamao y es ms frecuente en as pr meras semanas de gestac n
en e puerper o y en os tumores ben gnos EN CASI TODOS LOS CASOS DE
QUISTE TORCIDO DE OVARIO HAY CIERTO GRADO DE CHOQUE
HEMORRGICO Y SPTICO; LA PACIENTE NO PRESENTA COMPROMISO
HEMODINMICO QUE SUGIERA ESTADO DE CHOQUE
COLECISTITIS
ALITISICA
La co ec st t s const tuye a segunda comp cac n qu rrg ca no obsttr ca de
embarazo despus de a apend c t s Durante e embarazo a progesterona funge
como re ajante de mscu o so e nh be a co ec stoqu n na que ocas ona aumento
de vo umen de b s res dua dentro de a ves cu a y d smnuc n de a contracc n de
a vescu a b ar La co ec st t s aguda se d agnost ca en base a os s gnos y sntomas
de nf amac n de a vescu a b ar que pueden ser os de una per ton t s oca zada
en e h pocondr o derecho se d ferenc a de c co b ar por e do or constante en e
h pocondr o y e s gno de Murphy en casos graves con eve cter c a LA
COLECISTITIS ES UNA COMPLICACIN COMN DURANTE EL EMBARAZO QUE
SE ENCUENTRA FAVORECIDA POR EL AUMENTO DE PROGESTERONA
DURANTE LA GESTACIN EL SIGNO DE MURPHY ES DE GRAN AYUDA; EN
STE CASO NO SE REFIERE COMO PRESENTE

Bibliografa: WILLIAMS OBSTETRICIA. PRITCHARD, JACK A. SALVAT. EDICIN 3RA. 1992. PAG. 599-600.

39 - PARA CONFIRMAR SU DIAGNSTICO USTED DEBER SOLICITAR:

ULTRASONIDO DE VAS
BILIARES
La ecografa de vescu a y vas b ares es e mejor mtodo
comp ementar o de d agnst co en pac entes embarazadas con
sospecha de co ec st t s aguda Los u trason dos tp camente muestran
qu do a rededor de a vescu a vescu a d stend da paredes
edematosas y c cu os E s gno de Murphy puede ser obten do
durante e examen de u trason do pres onando debajo de reborde
costa con e transductor No es un proced mento vas vo y no daa n
a a madre n a producto ES EL PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO
DE IMAGEN IDEAL PARA COLECISTITIS AGUDA
COPROPARASITOSCPICO E examen coproparas toscp co es uno de os estud os de aborator o
en e que se ana za a mater a feca En part cu ar este estud o se
ut za para detectar a presenc a de pars tos ntest na es o que s rve
para estab ecer un d agnst co def n t vo de paras tos s Las
nfestac ones por he mntos se d agnost can med ante a dent f cac n
de os huevos en as heces as nfestac ones por protozoos (p ej
amebas) se d agnost can med ante os ha azgos de trofozo tos qu stes
u ooqu stes en as heces Se requ ere una muestra de heces rec ente
a cant dad de muestra es mportante y sta preferentemente no debe
exceder e tamao de una nuez ES EL MTODO DE DIAGNSTICO
DE ELECCIN EN INFECCIONES PARASITARIAS DEL INTESTINO
BIOMETRA HEMTICA En e eucograma es mportante cons derar a LEUCOCISIS f s o g ca
de embarazo pero va ores mayores de 15000 t enen mayor va or
d agnst co aunque es ms t cons derar anorma una DESVIACIN
A LA IZQUIERDA CON ALTO PORCENTAJE DE
POLIMORFONUCLEARES (>80%) Y BANDEMIA Ante un cuadro
sospechoso de apend c t s aguda s empre debe tomarse una b ometra
hemt ca que en e caso de tener as caracterst cas menc onadas de
ucoc tos s conf rmar e d agnst co
ULTRASONIDO PLVICO E U trason do con a tcn ca de compres n graduada ha s do
cons derado trad c ona mente e mtodo d agnst co n c a por
mgenes para e d agnst co de apend c t s aguda en embarazo
deb do que no produce rad ac n on zante esto a v sua zar una
magen tubu ar eco c da de ms de 6mm y que no se compr me en
fosa aca derecha o a presenc a de una magen en d ana (feca tos
ca c f cados) dentro de apnd ce ceca Es ms t en e I y II tr mestre
y no se debe ut zar con edad gestac ona mayor a 35 semanas T ene
una sens b dad de 85% para apend ce no perforada pero d smnuye
s ex ste perforac n y es operador depend ente; adems pese a un
US norma no se descarta a presenc a de apend c t s ES UN
ESTUDIO QUE DA MUCHOS FALSOS NEGATIVOS SE PREFIERE
DE ENTRE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN PERO NO ES
ESPECFICO


40 - EL TRATAMIENTO DEBER CONSISTIR EN:

ANTIPIRTICOS Y
ANTIBITICOS
Ante e d agnst co de apend c t s aguda est nd cada a ntervenc n
qu rrg ca nmed ata donde a n ca nd cac n para retrasar a es e parto
act vo en cuyo caso a c ruga se rea za nmed atamente despus Se
debe mantener una adecuada h dratac n de a pac ente y a ut zac n de
ant b t cos no tx cos para e feto (prof ct co en casos de apend c t s
grado I y II y teraput co en apend c t s grado III y IV) como
cefa ospor nas de pr mera generac n de segunda generac n pen c nas
de espectro extend do o carbapenenos en e per operator o LOS
ANTIBITICOS ESTN INDICADOS COMO TERAPIA COADYUVANTE
EN EL MANEJO DE LA INFECCIN NUNCA SUSTITUYENDO AL
MANEJO QUIRRGICO
ANTIESPASMDICO Y
ANALGSICOS
La apend c t s aguda es a pato oga qu rrg ca no obsttr ca ms
frecuente durante a gestac n Dado que su reso uc n es SIEMPRE
qu rrg ca no se deben nd car med camentos como ant espasmod cos o
ana gs cos que mod f quen o enmascaren e cuadro c n co
LAPAROTOMA
EXPLORADORA
La aparoscopa se puede rea zar de forma segura durante cua qu er
tr mestre de embarazo aunque h str camente se recomenda su uso
hasta as 26-28 semanas T ene c ertas ventajas como d smnuc n de
requer mento de narct cos postoperator os que pueden provocar
depres n resp rator a feta menor r esgo de nfecc n de her da menor
h povent ac n materna postoperator a menor estada hosp ta ar a y
menos r esgo de eventos tromboemb cos con mn ma man pu ac n
uter na est contra nd cada en casos de per ton t s y se recomenda una
nsuf ac n de CO2 de 10-15mmHg para e pneumoper toneo (para ev tar
ac dos s resp rator a feta ) junto con mon toreo por capnografa En casos
de apend c t s perforada con per ton t s se debe rea zar avado exhaust vo
prev n endo abscesos res dua es EL TRATAMIENTO DE LA
APENDICITIS SIEMPRE SER QUIRRGICO LA LAPARATOMA
EXPLORADORA EST INDICADA EN TODOS AQUELLOS CASOS EN
QUE SE SOSPECHE APENDICITIS PERFORADA LA LAPAROSCOPA
ES EL MTODO QUIRRGICO IDEAL EN EN PRIMERO Y SEGUNDO
TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN APENDICITIS NO COMPLICADA
Debes e eg r sta respuesta como correcta ya que es e n co manejo
qu rrg co entre as opc ones en caso de aparecer aparoscopa sta
t ma sera a dea en ste caso
ANTICIDOS Y DIETA
SIN
COLECISTOQUINTICOS
La ap cac n de ant c dos y co ec stoqu nt cos no son de ut dad en
ste caso ya que son med das ut zadas para e reposo de a va b ar
Una vez estab ec do e d agnst co de apend c t s no se debe retrasar e
tratamento qu rrg co def n t vo ya que a apend c t s aguda durante e
embarazo presenta peor pronst co materno feta s se comp ca con
perforac n y per ton t s



Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES

PREGNANT WOMAN WITH 39 WEEKS OF PREGNANCY, PREVIOUS CESAREAN SECTION 1 YEAR AGO, SHE STARTED LABOR AT HOME, PRESENTS RUPTURE OF
MEMBRANES 1 HR. AGO, GOES TO EMERGENCY ROOM WITH REGULAR UTERINE ACTIVITY, ADECUATE FETAL CONDITIONS AND CERVICAL DILATION OF 4 CM WITH
PALPABLE CEPHALIC PRESENTATION. AFTER HER ENTRY SHE PRESENTS SEVERE ABDOMINAL PAIN AND OF UTERINE CONTRACTIONS. THE EXAMINATION SHOWS
AMORPHOUS ABDOMEN, IT IS NOT POSSIBLE TO LISTEN THE FETAL FOCUS. AT TOUCH IT IS PERCEIVED THE LOSS OF THE PRESENTATION AND INTENSE TRASVAGINAL
BLEEDING. AN EMERGENCY LAPAROTOMY IS DONE, WHICH SHOWS A LOSS OF CONTINUITY IN THE UTERINE TISSUE IN THE FIRST 8 LOWER CENTIMETERS WITH
PARTIAL PRESENCE OF THE FETUS AND PLACENTA IN THE ABDOMINAL CAVITY.

Edad:
Antecedentes: periodo intergensico corto por cesrea previa
Sintomatologa: dolor abdominal sbito con cese de contracciones
Exploracin: abdomen amorfo no se ausculta foco fetal prdida de la presentacin
sangrado transvaginal intenso
Laboratorio y/o gabinete: Laparotom a ruptura uterina en segmento inferior con presencia del
feto y placenta en cavidad abdominal

41 - IT CORRESPONDS TO THE TYPE OR RUPTURE ACCORDING WITH THE CLINIC CASE

TOTAL
INCOMPLETE
El desgarro del segmento inferior y el del cuerpo del tero se puede clasificar de
acuerdo con su extensin y con su profundidad Puede tratarse tambin de una
ROTURA COMPL CADA cuando la extensin de la herida interesa algn rgano
vecino La rotura complicada del segmento inferior incluye comnmente a la vagina
haciendo un desgarro crvicovaginal A veces puede lesionarse la vejiga siendo raro
que se observen lesiones en el recto
PARTIAL
COMPLETE
En cuanto a su EXTENS N ser PARC AL si comprende una sola porcin ya sea
el segmento inferior o el cuerpo uterino y TOTAL si abarca ambas porciones La
ROTURA COMPLETA DEL SEGMENTO NFER OR es la ms frecuente de todas
Generalmente aparece ms en la pared anterior y hacia el lado izquierdo Su
extensin es muy variable y se puede observar que en la rotura longitudinal el l mite
superior de la herida casi siempre se termina a la altura del anillo de Bandl ES
PARC AL PORQUE SLO COMPROMETE UN SEGMENTO Y COMPLETA
PORQUE COMUN CA A LA CAV DAD ABDOM NAL
TOTAL
COMPLETE
En cuanto a su PROFUND DAD ser NCOMPLETA cuando interese las capas
mucosa y muscular de la matriz respetando la serosa peritoneal y COMPLETA si al
interesar el peritoneo pone en comunicacin la cavidad uterina con la cavidad
abdominal La ROTURA TRANSVERSAL puede llegar a ser tan extensa que casi
divida la matriz por debajo del anillo de contraccin Los bordes de la rotura son
irregulares edematosos equimticos y cubiertos de cogulos Si el feto se encontraba
en el tero al ocurrir el accidente ste puede pasar a la cavidad abdominal todo o en
parte pero se observa que la placenta suele quedar adherida a la pared uterina La
ROTURA DEL CUERPO DEL TERO siempre es completa y puede prolongarse al
segmento inferior En estos casos el feto y la placenta pasan a la cavidad abdominal
La rotura incompleta del cuerpo del tero es de las ms raras en presentarse pero a la
vez cuando el diagnstico se hace a tiempo este accidente es de los ms benignos
PARTIAL
INCOMPLETE
En la ROTURA NCOMPLETA DEL SEGMENTO NFER OR en que no llega a
interesarse el peritoneo se observa un desprendimiento a veces bastante extenso
que puede interesar el ligamento ancho con formacin de un gran hematoma En
estos casos el feto se queda en el tero y la placenta mantiene su insercin

Bibliografa: - CASTRO-ANAYA E. Y DAZ-INFANTE A. ROTURA UTERINA. GINECOL OBSTET MEX 2010;78(4):254-258.

Tema: TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA
Subtema: HEMOFILIA A Y B Y ENF. DE VON WILLBRAND
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 30 AOS DE EDAD LA CUAL ES SOMETIDA A EXTRACCIN DENTAL, PRESENTANDO DIFICIL HEMOSTASIA, SIN COMPLICACIONES SISTMICAS. ES REFERIDA A
HEMATOLOGO QUIN SOLICITA ESTUDIOS DE COAGULACIN REPORTANDOSE EN PRIMERA INSTANCIA TIEMPO DE SANGRADO PROLONGADO.

Edad: MUJER DE 30 AOs.
Antecedentes: SOMETIDA A EXTRACCIN DENTAL, PRESENTANDO DIFICIL
HEMOSTASIA, SIN COMPLICACIONES SISTMICAS..
Sintomatologa: -
Exploracin: -
Laboratorio y/o gabinete: ESTUDIOS DE COAGULACIN REPORTANDOSE EN PRIMERA
INSTANCIA TIEMPO DE SANGRADO PROLONGADO.

42 - PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO USTED SOLICITARA EL SIGUIENTE ESTUDIO:

PRUEBA DE
COFACTOR DE
RISTOCETINA
Diagnstico de la EVW. El diagnstico de la EVW requiere atencin a tres
componentes clnicos y de laboratorio: un historial personal de hemorragias
mucocutneas excesivas, un historial familiar de hemorragias excesivas, y una
evaluacin de laboratorio que sea consistente con un defecto cuantitativo y/o
cualitativo del FVW. Sntomas diagnsticos de la enfermedad de von Willebrand
Propensin a los moretones Laceraciones con hemorragias prolongadas
Epistaxis Hemorragia de las encas Menorragia Hemorragia posterior a
intervenciones dentales Hemorragia posterior a intervenciones quirrgicas
Hemorragia posparto excesiva Hematomas musculares (EVW tipo 3)
Hemartrosis (EVW tipo 3) La primera fase de estudio del paciente con EvW
debe incluir la determinacin de las pruebas de escrutinio con: Biometra
hemtica completa, Tiempo de hemorragia (TH) de Ivy, Tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa), tiempo de protrombina (TP) y Tiempo
de Trombina (TT). El tiempo de hemorragia es una prueba no especfica y esta
sujeta a variacin operacional. Las variables que pueden afectar los resultados
incluyen el llanto, nios intranquilos, diferencias en la aplicacin de la presin
sangunea, profundidad de la lanceta automtica, entre otros. El tiempo de
hemorragia o sangrado (TH) en EvW tiene una sensibilidad del 64.2% y
especificidad del 99.1%. Se recomienda solicitar los siguientes estudios de
laboratorio en los pacientes con sospecha de EvW: Biometra Hemtica
Completa, TTPa, TP, TT, TH. Estas pruebas no determinan la EvW pero
evalan la posibilidad de EvW. El tiempo de hemorragia (TH) o el analizador de
la funcin plaquetaria (PFA-100) se han considerado como pruebas iniciales
para el estudio de la EvW, sin embargo, la sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de la EvW no proporcionan datos suficientes para emplearlas como
pruebas de escrutinio para la EvW. La segunda fase que establece el
diagnstico de EvW son las siguientes pruebas: FvW antignico (FvW:Ag)
Actividad del FvW; cofactor de ristocetina (FvW:RiCo) Actividad de Factor VIII
(FVIII:C)
TIEMPO DE
PROTROMBINA
La enfermedad de von Willebrand (EVW) es el trastorno de la coagulacin ms
comn, que afecta a cerca del 1% de la poblacin mundial. Debido a que a
menudo los sntomas son leves, una considerable mayora de pacientes
permanece sin diagnosticar. No obstante, en todos los tipos de EVW los
episodios hemorrgicos pueden ser graves y pueden requerir tratamiento,
especialmente durante o despus de cirugas o trabajos dentales. El
diagnstico de la EVW es complejo y deberan realizarlo mdicos
especializados en el tratamiento de trastornos de la coagulacin. Sin embargo,
el mdico de atencin primaria puede y debera intervenir para reconocer los
signos y sntomas de la EVW y para referir a los pacientes a fin de que reciban
tratamiento adecuado. En poblacin blanca se estima una frecuencia desde 30
casos por 1 milln de habitantes hasta el 1% de la poblacin. Ahora bien los
casos de EvW sintomticos se estiman en 100 por milln de habitantes. Es
decir, si en el mundo existen aproximadamente 6.2 billones de habitantes, se
espera que deben existir 620,000 casos sintomticos de la enfermedad
distribuidos en todas las regiones, sin embargo, debido que el 80% se
encuentra en pases en desarrollo, se calcula que aproximadamente 496,000
casos habitan estos pases, Rodeghiero y cols en un estudio realizado en el
norte de Italia informa una prevalencia del 0.9%, aproximadamente 8.2 casos
por 1000 habitantes y el mismo autor ha determinado una prevalencia del 1.3%
en poblacin multitnica.
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA
PARCIAL
Epidemiologa La EVW presenta una distribucin a escala mundial y es tambin
comn en otras especies animales, como perros y cerdos. Su prevalencia en la
poblacin humana vara dependiendo del enfoque utilizado para definir el
diagnstico. En dos grandes estudios prospectivos epidemiolgicos se ha
encontrado que hasta el 1% de una poblacin predominantemente peditrica
manifiesta sntomas y signos de laboratorio de EVW. En contraste, en diversos
pases se calcula que la prevalencia de las manifestaciones ms graves de la
enfermedad (EVW tipo 3) es de entre 1 y 3 por milln. La prevalencia de EVW
que se presenta con sntomas hemorrgicos a mdicos de atencin primaria
parece ser de 1 en 1,000. En todos los estudios sobre la EVW, la prevalencia
en mujeres es aproximadamente el doble de la documentada en varones,
probablemente debido al potencial nico de menorragia entre las mujeres.
NIVELES DE
PROTEINA S Y C
PATOGENIA. Funciones biolgicas del FVW. En contraste con la mayora de
los otros factores de coagulacin, en la hemostasia, el FVW funciona como una
protena adhesiva que se une a varios ligandos que son componentes
esenciales del proceso hemosttico. El FWV se une a: 1. Plaquetas y al
subendotelio, a fin de fomentar la adhesin plaquetaria. 2. Plaquetas activadas,
a fin de fomentar la agregacin plaquetaria. 3. FVIII, para evitar la degradacin
prematura de este cofactor de coagulacin. Papel del factor von Willebrand en
la hemostasia Facilita la adhesin plaquetaria a la pared del vaso sanguneo
lesionado Participa en la agregacin plaquetaria Es la protena portadora del
factor VIII

Bibliografa: HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. KASPER, BRAUNWALD. MCGRAW-HILL. EDICIN 16. 2006. PAG. 757-760.

43 - EL TRATAMIENTO QUE DEBER ADMINISTRARSE PREVIO A LA SIGUIENTE EXTRACCIN CONSISTE EN INDICAR:

PLASMA
FRESCO
CONGELADO
Prevencin y tratamiento de hemorragias. En trminos generales, el tratamiento
de la EVW puede dividirse en dos tipos: terapias coadyuvantes para proporcionar
un beneficio hemosttico indirecto, y tratamientos que incrementan las
concentraciones plasmticas de FVW y FVIII
CONCENTRADOS
DE FACTOR VIII
Concentrado de FVW/FVIII. En pacientes con EVW en quienes la desmopresina
no sea eficaz o est contraindicada, o en casos en los que se anticipa un riesgo
de hemorragia elevado, o cuando la duracin del apoyo hemosttico requerido
sea mayor a 2-3 das, las concentraciones de FVW y FVIII pueden restablecerse
mediante la infusin de concentrados de estas protenas derivados de plasma. La
imposibilidad de inactivar virus en el crioprecipitado (el hemoderivado que
anteriormente se prefera para el tratamiento de la EVW) y la falta de cualquier
concentrado de FVW recombinante aprobado ha generado el extenso uso de
varios productos de FVW/FVIII derivados de plasma.
DESMOPRESINA Desmopresina La desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina DDAVP)
es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica vasopresina. En la actualidad
se cuenta con ms de 25 aos de experiencia clnica en el uso de la
desmopresina para el tratamiento de la EVW, y sean utilizado ampliamente todas
las vas de administracin: intravenosa, subcutnea e intranasal. Es importante
sealar que la dosis hemosttica de desmopresina es mayor que la dosis usada
para el control de la enuresis. El efecto hemosttico pico de la dosis normal de
desmopresina (0.3 ?g/kg) ocurre entre 0.5 y 1 hora despus de su administracin,
con un incremento promedio de FVW/FVIII de 3 a 5 veces por arriba de las
concentraciones basales. No obstante, dada la relativamente impredecible
naturaleza de la respuesta a la desmopresina, todos los pacientes con EVW
deberan someterse a una prueba de administracin teraputica a fin de
determinar su nivel de respuesta individual. Si se documenta un beneficio
hemosttico inicial adecuado (incremento de ms de tres veces en el FVW:CoR y
el FVW:Ag a concentraciones de >0.30 U/mL), este mtodo de tratamiento puede
usarse para la prevencin de hemorragias relacionadas con cirugas menores e
intervenciones dentales, as como para el tratamiento de hemorragias
menstruales graves. Si se necesitaran dosis repetidas de desmopresina, stas no
deberan administrarse ms de una vez al da y, aun as, es muy probable que los
tratamientos subsecuentes den por resultado respuestas reducidas (~70% de los
incrementos iniciales de FVW y FVIII). EN ESTE CASO DEBES CONSIDERAR
QUE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE SIN DIAGNSTICO NO SUFRIO
NINGUNA COMPLICACIN, SIENDO PROBABLE QUE CON LA TERAPIA
COADYUVANTE SEA SUFICIENTE PARA SU SIGUIENTE EXTRACCIN.
CIDO
TRANEXMICO
Terapias coadyuvantes. Varias terapias coadyuvantes pueden usarse con
importantes beneficios para el tratamiento de la EVW, particularmente en
circunstancias tales como cirugas menores e intervenciones dentales, as como
para el tratamiento de la menorragia. Estas terapias incluyen el uso de agentes
antifibrinolticos, como cido tranexmico y cido epsiln aminocaproico, y la
aplicacin de preparaciones hemostticas tpicas, tales como cola de fibrina, en
los sitios de hemorragia expuestos. En mujeres con menorragia, la administracin
de una terapia hormonal como una combinacin de anticonceptivos (que
funcionan, por lo menos parcialmente, elevando las concentraciones de FVW y
FVIII) o sistemas intrauterinos con progesterona (tales como Mirena), con
frecuencia aporta beneficios clnicos considerables. Adems, la reposicin de las
reservas de hierro en personas con esta deficiencia puede resultar en una mejor
calidad de vida. LA INDICACIN ES ESPECFICA AL CASO DE LA PACIENTE.

Bibliografa: HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. KASPER, BRAUNWALD. MCGRAW-HILL. EDICIN 16. 2006. PAG. 757-760.


Area: CIRUGA
Especialidad: TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
Tema: TRAUMA DE MIEMBROS
Subtema: ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS

A 59-YEAR-OLD MAN HAS DIFFICULTY RISING FROM A SEATED POSITION AND STRAIGHTENING HIS TRUNK, BUT HE HAS NO DIFFICULTY FLEXING HIS LEG.

Edad: Un hombre de 59 aos
Antecedentes:
Sintomatologa: tiene dificultades para levantarse cuando est sentado y para enderezar
su tronco pero no tiene inconvenientes para flexionar sus piernas
Exploracin:

44 - WHICH OF THE FOLLOWING MUSCLES IS MOST LIKELY TO HAVE BEEN INJURED?

GLUTEUS MAXIMUS Glteo mayor
GLUTEUS MINIMUS Glteo menor
ILIOPSOAS liopsoas
OBTURATOR INTERNUS Obturador interno

Bibliografa: -

Tema: INFECCIONES FEBRILES SISTMICAS
Subtema: HIV Y SIDA

MUJER DE 35 AOS DE EDAD, CON DIAGNSTICO DE HIV POSITIVO DESDE HACE 1 AO, SIN TRATAMIENTO HASTA LA FECHA. ES SU INTENCIN EMBARAZARSE POR LO
QUE LE SOLICITA A USTED ORIENTACIN.

Edad: Femenina de 35 aos de edad
Antecedentes: H V desde hace un ao y no ha recibido tratamiento
Sintomatologa:
Exploracin:

45 - EL RIESGO DE TRANSMISIN MATERNO-FETAL EN ESTA PACIENTE ES:

EL 100% DE
TODOS LOS
PRODUCTOS
SE INFECTA.
Antes del uso de tratamiento antirretroviral se estimaba que la frecuencia de
transmisin perinatal variaba desde 13% en Europa hasta 60% en frica y en Estados
Unidos de Amrica entre el 14 y el 33% Actualmente se estima que 92% de la
transmisin fetal ocurre durante los dos ltimos meses del embarazo y 65% ocurre
durante el periodo del parto
POR ARRIBA
DEL 80% DE
RIESGO.
Es un porcentaje muy elevado
ENTRE EL
15% AL 40%
DE RIESGO.
Esto era ms o menos el porcentaje que ten an las pacientes embarazadas de
transmisin perinatal antes del tratamiento antirretroviral Pero actualmente se ha
reducido de forma muy significativa el riesgo
MENOR AL
15% DE
RIESGO.
Los avances en el tratamiento antirretroviral han reducido de forma significativa el
riesgo de transmisin perinatal de H V Algunos estudios han demostrado que el
determinante ms importante para esta transmisin es la carga viral Si esta es menor
de 1000 copias/ml durante el embarazo el riesgo estimado de transmisin perinatal es
2% o menos Si adems estas pacientes estn en tratamiento antirretroviral el riesgo
se reduce aun mas llegando a ser de 1% sin embargo "las pacientes que NO estn en
tratamiento antirretroviral el riesgo de transmisin perinatal es de 10%" El objetivo del
tratamiento antirretroviral en el embarazo es optimizar la salud materna proporcionar
la mayor supresin de la carga viral para prevenir la transmisin perinatal de V H y
evitar la potencial toxicidad materna y fetal por el tratamiento

Bibliografa:GPS: DIAGNSTICO Y REFERENCIA OPORTUNA DEL PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH EN EL PR MER NIVEL DE ATENCIN. SSA-067-08
MANDELL: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETTS PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, 7TH ED. 2009 CHURCHILL LIVINGSTONE,
ELSEVIER

Tema: INFECCIONES PULMONARES
Subtema: TUBERCULOSIS PULMONAR

HOMBRE DE 75 AOS DE EDAD, CON DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR, ACTUALMENTE EN SU SEXTO MES DE TRATAMIENTO.

Edad: Hombre de 75 aos de edad
Antecedentes: Diagnstico y tratamiento desde hace 6 meses de tuberculosis pulmonar
Sintomatologa:
Exploracin:

46 - LA PRESENCIA DEL SIGUIENTE HALLAZGO EN EL PACIENTE, PROLONGARA LA TERAPUTICA HASTA LOS NUEVE MESES:

FIBROSIS
PULMONAR.
En estos casos lo importante es vigilar la evolucin cl nica del paciente y las
"baciloscopias y cultivos" solo en caso que estos estudios sean "positivos" se
modifican las indicaciones teraputicas
DERRAME
PLEURAL.
El derrame pleural en pacientes con tuberculosis es mas frecuente en personas
mayores con tuberculosis crnica En caso que el paciente tenga derrame
pleural hay que investigar que exista tuberculosis activa a pesar del tratamiento y
descartar resistencia a los frmacos o reinfeccin De ser negativo a tuberculosis
habr que descartar otras causas de derrame pleural como son cirrosis heptica
o insuficiencia card aca Conclusin el derrame pleural en stos pacientes no es
siempre de origen tuberculoso por lo que no se puede tomar como factor
predictor en este caso
PAQUIPLEURITIS. La paquipleuritis se refiere a un trmino patolgico de engrosamiento de la
pleura
CAVITACIONES. En las personas con cavitaciones en la radiograf a de trax inicial que tengan
cultivos positivos despus de 2 meses de tratamiento el riesgo de reca da es alto
y se debe continuar el tratamiento con isoniacida y rifampicina por 3 meses ms
con una duracin del tratamiento total de 9 meses para disminuir el riesgo de
reca da

Bibliografa:PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA DE HARRISON. HARRISON. "MC GRAW HILL." EDICIN 16. 2005. PG. 962 PRINCIPLES AND PRACTICE OF
INFECTIOUS DISEASES. MENDELL DOUGLAS AND BENNETT. ELSEVIER. EDICIN 6A. 2005. PG. 853-856.

Especialidad: REUMATOLOGA
Tema: TRANSTORNOS MEDIADOS POR MECANISMOS INMUNITARIOS
Subtema: ARTRITIS REUMATOIDE

MUJER DE 38 AOS, PROFESIONISTA, ACUDE A SU CONSULTORIO CON RESULTADOS DE LABORATORIO POR PROTOCOLO DE ESTUDIO POR UNA PROBABLE
PARASITOSIS INTESTINAL. A LA PACIENTE LE LLAMA LA ATENCIN QUE LA DIFERENCIAL DE LA BIOMETRA HEMTICA REPORTA 20% DE EOSINFILOS.

Antecedentes: probable parasitosis intestinal
Sintomatologa:
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: Eosinofilia de 20%

47 - CORRESPONDE A LA FUNCIN DE LOS EOSINFILOS DURANTE LOS PROCESOS INFECCIOSOS O REUMATOLGICOS:

LIBERACIN DE
PROTEINAS
CATIONICAS AL
ESPACIO
EXTRACELULAR
Los eosinfilos participan en la respuesta inmune contra las infecciones
parasitarias al descargar prote nas citotxicas a los parasitos para matarlos
Despus que los eosinfilos llegan al foco de inflamacin si son estimulados
por las interleucinas 3 5 y el factor estimulante de colonias de granulocitos
macrfagos son activados Los eosinfilos producen mediadores inflamatorios
txicos que son almacenados en grnulos Estos contienen prote na mayor
bsica prote na catinica neurotoxina derivada de eosinfilos y peroxidasa
Estas prote nas pueden causar poros txicos en las membranas celulares y
estos poros pueden facilitar la entrada de otras molculas txicas
ACTIVACIN DE
CLULAS T
VIRGENES CON
INICIO DE LA
RESPUESTA
INMUNE
Se puede producir una acumulacin significativa de eosinfilos en varias
enfermedades como son enfermedades alrgicas parasitarias y cncer
Generalmente el nmero de eosinfilos en el cuerpo esta estrechamente
regulado En las personas normalmente los eosinfilos son una pequea
minor a de leucocitos en la circulacin perifrica y su presencia en los tejidos
esta limitada a la mucosa gastrointestinal
FORMACIN DE
FAGOSOMAS PARA
INACTIVACIN
MICROORGANISMOS
En ciertas patolog as los eosinfilos se pueden acumular de forma selectiva
en la sangre o en cualquier tejido La eosinofilia se define como una
acumulacin anormal de eosinfilos en la sangre o en algn tejido y puede
tener consecuencias cl nicas importantes Normalmente los eosinfilos
corresponden nicamente a 1 a 3 % de los leucocitos en sangre perifrica y
los niveles mximos normales son 350 clulas por mm3 de sangre La
eosinofilia se clasifica como leve de 351 a 1500 clulas por mm3 moderada
de 1500 a 5000 clulas/mm3 y severa mas de 5000 clulas/mm3
SECRECIN DE
ENZIMAS
HIDROLTICAS,
OXGENO REACTIVO
Y CITOCINAS
El diagnstico diferencial de la eosinofilia requiere la revisin de los
antecedentes del paciente Hay que interrogar sobre antecedente de alergia
asma rinitis eczema viajes a reas en donde son comunes las infecciones
por helmintos si la persona tiene mascotas s ntomas que pudieran estar en
relacin con cncer o ingesta de algn medicamento o sustancia que pudiera
estar generando una reaccin de hipersensibilidad

Bibliografa: H.P. RANG. FARMACOLOGA. 6A EDICIN. ELSEVIER, ESPAA 2008. N ENGL J MED 1998; 338:1592-1600

Tema: ANEMIAS
Subtema: HEMOGLOBINOPATAS

HOMBRE DE 25 AOS QUE POSTERIOR AL TRATAMIENTO CON TMP/SMZ POR UNA INFECCIN DE VAS URINARIAS PRESENTA CUADRO COMPATIBLE CON
METAHEMOGLOBINEMIA.

Antecedentes: TRATAMIENTO CON TMP/SMZ POR UNA INFECCIN DE VAS
URINARIAS
Sintomatologa: CUADRO COMPATIBLE CON METAHEMOGLOBINEMIA
Exploracin: -

48 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO ES:

INICIAR
TRANSFUSIN
SANGUINEA
La metahemog ob na es un t po de hemog ob na en a cua e tomo y h erro
nmerso en a mo cu a de heme ha dejado de estar reduc do (Fe++) y ha
pasado a estar ox dado (Fe+++) Este pequeo camb o en a mo cu a de
heme mpos b ta un adecuado transporte de oxgeno E estrs ox dat vo
secundar o a causas exgenas como drogas o tox nas t ene a capac dad de
ox dar e h erro de a mo cu a de heme y aumentar os n ve es basa es de
metahemog ob nema con a respect va d smnuc n en e transporte de
oxgeno y a presenc a de sntomas como a c anos s La mayora de os
pac entes que consu tan a serv c o de urgenc as por c anos s presentan una
pato oga resp rator a que es mp de ox genar a hemog ob na Este t po de
pato ogas se d agnost can con un adecuado examen fs co a rea zac n de
gases arter a es con una PO2 d smnu da y genera mente a c anos s mejora
con a ap cac n de oxgeno ad c ona
OXGENO E
HIPERHIDRATACIN
D agnst co: La c anos s por metahemog ob na se presenta cuando e 10% de
a hemog ob na se encuentra en forma de metahemog ob na y esta no
responde a a ap cac n de oxgeno ad c ona Por o tanto e d agnst co de
metahemog ob nema se rea za ante e antecedente de ngesta de una
sustanc a que pueda desencadenar estrs ox dat vo a ausenc a de una
pato oga card opu monar a poca a a ox genoterap a una PO2 norma (mde
e oxgeno d sue to en a sangre) y un co or achoco atado en a muestra de
sangre La pu so-ox metra en presenc a de una metahemog ob nema es
norma dado que as ong tudes de ondas ut zadas en os pu soxmetros no
a canzan a d ferenc ar a hemog ob na ox genada de a metahemog ob na E
CO-oxmetro es un aparato exper menta que s d ferenc a os d st ntos t pos
de hemog ob na Tamb n es frecuente encontrar hem s s asoc ada a
metahemog ob nema espec a mente en menores de 6 meses
ALCALINIZACIN
DE LA ORINA
Causas de metahemog ob nema Puede presentarse metahemog ob na
secundar a a: 1 La presenc a de mutac ones en a cadena prote ca de a
hemog ob na que aumenten a suscept b dad a a ox dac n de grumo heme
(ej Hemog ob na t po M) 2 Def c enc as hered tar as de as enz mas
encargadas norma mente de reduc r a hemog ob na ox dada (Def c enc as de
a metahemog ob na reductasa) 3 Expos c n a estrs ox dat vo secundar a a
a ngesta de med camentos o tx cos que aumenten a rata de ox dac n de a
hemog ob na superando a capac dad reductora de os mecan smos
f s o g cos Entre as sustanc as capaces de generar estrs ox dat vo con
aumento de os n ve es de metahemog ob na tenemos os s gu entes: N tr to de
am o n trato de sod o benzocana dapsona docana n trog cer na
n troprus ato fenacet na c oroqu na pr maqu na su fas metoc opramda
p peraz na Agentes qumcos Der vados de a an na c orobenzeno
a mentos carbon zados n tr tos contamnantes n trato de p ata mento es
betn crayo as amnas aromt cas nafta eno c oroan nas y c oratos hongos
y esp nacas Laborator o: Se so c ta cuant f cac n de metahemog ob na y se
corre ac ona aprox madamente as: N ve es de 15% o menos: pac ente
usua mente as ntomt co 15 20%: s ntomato oga moderada y c anos s 20
45%: marcada c anos s y mayor s ntomato oga 45 70%: severa c anos s y
severa s ntomato oga Mayor de 70% : usua mente eta Adems se debe
so c tar hemo eucograma extend do de sangre per fr ca en busca de cuerpos
de He nz pH y gases arter a es onograma pruebas de func n hept ca y
rena Rx de trax y e ectrocard ograma
AZUL DE METILENO Tratamento: 1 ABC 2 Med das de descontamnac n cuando se sospecha a
ngesta de a guna sustanc a metahemog ob n zante 3 Azu de met eno t ene
a capac dad de reduc r a metahemog ob na a hemog ob na y e cofactor es e
NADPH proven ente de a va de a g ucosa 6-fosfato desh drogenasa Esta
convers n es med ada por a enz ma NADPH metahemog ob na-reductasa
Ind cado cuando se presentan n ve es super ores a 20% de metahemog ob na
Presentac n: Amp 10mg/m (1%) ampo as por 5m Dos s: 1-2 mg/kg (0 1-
0 2 m/kg de so uc n a 1%) IV d u do en so uc n sa na ento en 5 mn Y se
rep te dos s a os 30-60 mn segn sea necesar o (ver tab a de antdotos) No
repet r s no responde despus de a segunda dos s Se pueden ut zar dos s
repet das cada 6 horas en e caso de tener una sustanc a
metahemog ob n zante de arga v da med a (ej Dapsona) y que se haya
obten do mejora con a ap cac n de a dos s n c a de azu de met eno
Recordar que dos s mayores de 7mg/Kg de azu de met eno en menos de 5
horas puede ocas onar como efecto paradj co mayor formac n de
metahemog ob na En caso de no obtener respuesta en a pr mera hora
sospechar as s gu entes ent dades: Df c t de Gucosa 6 fosfato
desh drogenasa Df c t de NADPH-metahemog ob na reductasa
Hemog ob na M Su fohemog ob na 4 V tamna C puede revert r a
metahemog ob nema por una va metab ca a terna Es de uso mn mo
actua mente deb do a su baja acc n Amp 1 g/5 m tab 500 mg Dos s:
Adu tos: 500-1000 mg cada 8 horas N os: 50 mg/kg/d a 5 Ut zar Cmara
h perbr ca en casos de no haber obten do respuesta a azu de met eno


Area: CIRUGA
Especialidad: OTORRINORALINGOLOGA
Tema: PATLOGA DE LA NARZ Y SENOS PARANASALES
Subtema: RINITIS Y EPISTAXIS
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 29 AOS, ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS PORQU HACE 3 HORAS PRESENTA CADA DE SU PROPIA ALTURA RECIBIENDO TRAUMATISMO
CENTROFACIAL. DESDE ESE MOMENTO REFIERE DOLOR NASAL INTENSO CON EPISTAXIS INTERMITENTE. USTED SOSPECHA LA POSIBILIDAD DE FRACTURA DEL
TABIQUE NASAL.

Edad: mujer de 29 aos
Antecedentes: traumat smo centrofac a de 3 horas de evo uc n
Sintomatologa: do or ntenso
Exploracin: ep stax s ntermtente probab e fractura nasa

49 - EN ESTE MOMENTO USTED SOLICITARA EL SIGUIENTE ESTUDIO:

RADIOGRAFA
LATERAL DE
CRNEO
Ind cac ones: 1)neces dad de v sta atera postero anter or y cef co cauda
de crneo y cara 2)v sua zar e contorno atera de os huesos y tej dos
b andos de a cara as como para eva uar a re ac n mand bu a - max ar y
as fracturas de a porc n cerv ca de hueso fronta 3)v sua zar a fosa
pter gopa at na e pa adar duroy a sombra de os tej dos b andos de a
r nofar nge poster or Se observa a s a turca en toda su ong tud y
profund dad 4)observar as mod f cac ones de a dens dad de os huesos
tanto de crneo como de a cara 5)cuando se neces ta una v sta perf de
crneo y es ut zada para: estud ar e aumento o d smnuc n de desarro o
de max ar nfer or para v sua zar cuerpos extraos en a bucofar nge para
demostrar as re ac ones entre os max ares y para eva uar os
desp azamentos poster ores de as fracturas de os max ares 6)para
v sua zar a reg n med osag ta de as tab as anter or y poster or de os
senos fronta es para observar a extens n nfer or de seno max ar y a
re ac n de este con e pa adar duro y as races denta es para v sua zar e
seno esfeno da y e sue o de a s a turca 7)para a eva uac n de as
paredes anter or y poster or de seno fronta a pared anter or de seno
max ar y a fosa pter gomax ar 8)En n os con es oes cranea es para
demostrar a presenc a de sangre o a gn qu do en e seno esfeno da y
hund mentos en a bveda craneana 9)en casos de traumat smos
craneocef cosen casos de sa da de sangre por o dos o qu do
cefa orraqu deo por o dos o narz para demostrar sangre en e seno
esfeno da o a re dentro de craneo
RADIOGRAFA DE
MENTONASOPLACA
Senos paranasa es E estud o rad ogrf co de os senos paranasa es tcn ca
sumamente senc a es un comp emento d agnst co de mucha ut dad muy
econmco y de fc rea zac n Las v stas ms ut zadas son - La
mentonasop aca o v sta de Water: Med ante esta se obt ene una buena
magen rad ogrf ca de os senos max ares y parte de etmo des; pero s
durante a rad ografa e pac ente se mant ene con a boca ab erta pueden
verse os senos esfeno da es - La frontonasop aca o de Cadwe d: Esta
pos c n es dea para os senos fronta es y e etmo des anter or - La atera
de senos: Ut zada para e d agnst co de as fracturas de a pared anter or
de senos fronta es pero es de dudosa ut dad para a eva uac n de otros
procesos pato g cos deb do a a superpos c n de as estructuras
PERFILOGRAMA REPASO FRACTURAS NASALES Las fracturas nasa es suponen una
pato oga muy frecuente en urgenc as representan e 50% de as fracturas
fac a es y t enen un a to porcentaje de secue as (sobre todo deformdad) tras
un pr mer tratamento n c a Las causas ms frecuentes de fracturas y
contus ones nasa es son: - Agres ones - Acc dentes deport vos - Acc dentes
de trf co - Cadas casua es en anc anos D agnst co 1) Anamnes s: Es una
parte mportante de d agnst co es necesar o eva uar: - Estado anter or de
pac ente (desv ac ones prev as c rugas es nteresante ped r una foto para
comparar) - T po de traumat smo (d recc n ntens dad) 2) Inspecc n
v sua : - Ep stax s un o b atera s n este s gno es muy mprobab e que haya
fractura - Edema y tumefacc n - Hund mento de dorso o paredes atera es
- Desv ac n atera - Her das cutneas - Te ecanto (fracturas naso-
etmo da es) 3) Pa pac n: Es a parte ms mportante de d agnst co Hay
que eva uar e dorso y as paredes atera es crep tac n (s a fractura est
mpactada puede que no aparezca) 4) R noscop a: Hay que rea zar a
s empre para v sua zar e tab que y ver s est desv ado uxado y descartar
hematomas de msmo 5) D agnst co por magen: So c tar rad ografa
s mp e de huesos prop os perf ograma Hay que so c tar as s empre en
agres ones y acc dentes Exmenes rad ogrf cos de a nar z y senos
paranasa es Nar z En a prct ca md ca espec a zada a rad ografa de a
p rmde nasa se ut za en os traumas de sta y a v sta ms comn es a
atera ; en e a podemos conf rmar e grado de desp azamento de una
fractura de huesos prop os a cua anter ormente era d agnost cada por a
nspecc n y a pa pac n de a nar z tamb n deber nd carse despus de
reduc r una fractura para conf rmar a correcta repos c n de os huesos
prop os
RADIOGRAFA
FRONTONASOPLACA
INTERPRETACIN PLACAS SENOS PARANASALES En cuanto a a
nterpretac n de os estud os rad ogrf cos de senos paranasa es debe
tenerse presente que os senos son estructuras s mtr cas seas enas de
a re y su rad otransparenc a en as v stas de Water y Cadwe d es s m ar a a
de as rb tas d cha s metra no se cump e so amente en os senos fronta es
en os que aprox madamente 20% de os sujetos norma es pueden ser
agens cos o h pop s cos de un ado y norma es de otro o esta cond c n
estar presente en ambos Recordar tamb n que en e n o pequeo e n co
seno dent f cab e rad ogrf camente es e etmo des ya que os senos
max ares estn ocupados por os grmenes de os d entes permanentes y no
a canzan su vo umen hasta despus de conc u da a dent c n permanente y
e desarro o de a cara; os senos fronta es emp ezan su desarro o en a
n ez y termnan de a canzar su vo umen def n t vo despus de a
ado escenc a

Bibliografa: MANUAL DE DIAGNSTICO EN OTORRINOLARINGOLOGA. ANIL K. LALWANI. LANGE. EDICIN 1. 2004. PAG. 260-265.

50 - EN CASO DE CORROBORARSE EL DIAGNSTICO, SE DEBER TOMAR EN CUENTA AL MOMENTO DE REFERIR AL PACIENTE AL
OTRORRINOLARINGOLOGO QUE LAS FRACTURAS NASALES SE CLASIFICAN EN:

SIMPLES,
CONMINUTAS
Y COMPLEJAS
CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS NASALES La c as f cac n de Stranc
categor za as fracturas nasa es en func n de su oca zac n antero-poster or
(fractura nasa por mpacto fronta ) y de a desv ac n atera : T po I Son aque as
que afectan a porc n ms anter or de os huesos nasa es y e tab que T po II
Adems de afectar os huesos nasa es y e tab que presentan es n de a apf s s
fronta de max ar T po III Afectan a ambas apf s s fronta es de max ar y a hueso
fronta s endo en rea dad fracturas naso-etmo do-orb tar as La c as f cac n de
Rohr ch d v de as fracturas nasa es en c nco grupos d ferentes: I Fractura s mp e
un atera II Fractura s mp e b atera III Fractura conmnuta a) Un atera b)
B atera c) Fronta IV Fractura comp eja (huesos nasa es y septo) a) Con
hematoma septa asoc ado b) Con acerac ones nasa es V Fracturas naso-orb to-
etmo da es
TRAUMTICAS
Y
ESPONTANEAS
No ex sten as fracturas espontneas de nar z
LATERAL Y
FRONTAL
En a pract ca c n ca es mportante e d agnst co de a fractura y en nuestro med o
se debe est mu ar su c as f cac n a cua permte hacer estud os comparat vos Las
formas de presentac n de as fracturas nasa es son: Fracturas nasa es s mp es as
cua es no presentan desp azamento de os fragmentos n deformdad de septum
nasa ; no requ eren c ruga s no manejo md co con feru zac n Fracturas con
deformdad septa y desp azamento de os fragmentos; genera mente requ eren
reducc n cerrada y en su mayora r nop ast a en un per odo no super or a 3
semanas
CERRADAS Y
ABIERTAS
La c as f cac n d agnst co y manejo s empre debe ser rea zado por e
otorr no ar ngo ogo


51 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESTE PACIENTE SER:

EXPLORACIN
QUIRURGICA
INMEDIATA
S endo a ep stax s y e hematoma septa as pr nc pa es comp cac ones
nmed atas e md co de serv c o de urgenc as debe tener un conoc mento
c aro tanto de a anatoma y f s opato oga as como de su manejo Todas as
fracturas deben ser eva uadas por e otorr no ar ng ogo para estab ecer su
manejo def n t vo LA EXPLORACIN INMEDIATA NO TIENE PORQUE
REALIZARSE
ANALGSICOS,
HOSPITALIZACIN Y
TAPONAMIENTO
La hosp ta zac n depender muchas veces de a edad E drenaje de os
hematomas en e pac ente ped tr co es mpos b e rea zar o s e pac ente no
se encuentra anestes ado
REDUCCIN,
DRENAJE,
FERULIZACIN Y
TAPONAMIENTO
Tratamento en urgenc as 1) Anestes a oca progres va: a D acepan
sub ngua : 5 mg b Vapor zac n de X ocana en ambas nar nas c
Taponamento anter or con gasa or ada mpregnada en tetracana ms
vasoconstr ctor d Inf trac n oca de os nerv os nfraorb tar o nfratroc ear y
a travs de or f c o nf trar e tab que y as caras atera es nternas de a nar z
2) Reducc n de a p rmde nasa : - Des mpactar os fragmentos con
mov mentos atera es osc antes y suaves se puede ut zar d st nto
nstrumenta (Forceps de Wa sham e evador de Bo es a parte trasera de
mango de un b stur o de unas p nzas en bayoneta) - Reduc r os fragmentos
a su pos c n or g na comprobando su pos c n desde e exter or med ante a
pa pac n con os dedos 3) Tratamento de tab que: Drenaje de hematomas
med ante pequeas nc s ones y reducc n de msmo con un forceps de
Asch en caso de uxac n S resu ta d f cu toso hay que hacer o bajo
anestes a genera 4) Taponamento anter or: Ex sten d st ntas tcn cas y
mater a es (gasa or ada taponamentos preformados) Cump e una dob e
func n es hemostt co y a a vez s rve de soporte nterno Hay que
mantener o 24-48 horas a excepc n de as fracturas cart ag nosas en as
cua es hay que mantener o 4-5 das 5) Fru a nasa : Mant ene os
fragmentos a neados d mnuye a formac n de edema y s rve de protecc n
de pos b es go pes Se mant ene entre 8 y 10 das 6) Med das genera es: -
Cabecero de a cama e evado y reposo re at vo - Ana gs cos y
ant nf amator os durante 3 d as - S ex ste mucha nf amac n puede ser t
ut zar tratamento con cort co des va ora
REDUCCIN
CERRADA Y
ANTIINFLAMATORIOS
Cu dados poster ores: se prescr be tratamento ana gs co y ant nf amator o
de poca afectac n gstr ca se recomenda dormr con a cabeza e evada a
as 48 72 horas se ret ra e taponamento nasa en e centro de atenc n
pr mar a y e pac ente debe ser v sto por e otorr no ar ng ogo a os 7 a 10
das de a reducc n momento en que se ret ra a fru a externa



Tema: LEUCORREA
Subtema: CANDIDIASIS VAGINAL

MUJER DE 38 AOS DE EDAD, CURSANDO SU PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO, QUE ACUDE CON PRUEBA DE LABORATORIO CONFIRMATORIA DE MONILIASIS
VAGINAL. AL INTERROGATORIO REFIERE INTENSO PRURITO, SECRECIN BLANQUECINA ABUNDANTE CON GRUMOS.

Antecedentes: Embarazo del primer trimestre
Sintomatologa: Prurito y secrecin blanquecina en grumos
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: Moniliasis vaginal

52 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO SER CON:

ITRACONAZOL. Recuerda que los imidazoles estn contraindicados durante el embarazo El
fluconazol excepcionalmente puede desarrollar s ndrome de Stevens Jonson
principalmente en poblacin de alto riego con sida y en pacientes oncolgicos Se
han descrito en usos prolongados y a altas dosis con itraconazol hipopotasemia e
hipertensin moderada El efecto secundario ms frecuente y nico entre los azoles
del voriconazol es el trastorno reversible de la visin (Fotopsias) que puede ocurrir
hasta en el 30% de los pacientes No se recomiendan utilizar este grupo de
frmacos ni en el embarazo ni en la lactancia por el posible efecto teratognico
embriotxico y su posible paso a la leche materna OJO Tratamiento de eleccin
para vc recurrente nduccin itraconazol oral 200mg cada 12 horas por un d a
(Dosis nica) miconazol crema 2 % Una aplicacin intravaginal diaria por 14 d as
Mantenimiento ketoconazol* tabletas de 200mg media tableta al d a por 6 meses
itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6 meses fluconazol* cpsulas de 100 mg
una vez a la semana por 6 meses *No se use en embarazo o lactancia
NISTATINA
LOCAL.
Todos los azoles tpicos y orales as como la nistatina local tienen una efectividad
alrededor del 80 % en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal no complicada En
embarazadas slo deber usarse este tratamiento de manera local por 14 d as
ANFOTERICINA
B.
No es indicacin en esta pacientes est indicado en el tratamiento de la candidiasis
invasiva grave de micosis sistmicas graves tales como Aspergilosis
criptococosis histoplasmosis fusariosis zigomicosis blastomicosis
coccidioidomicosis y Fungemia por Malassezia spp adems en el tratamiento y
profilaxis de la leishmaniasis visceral
NO DEBE
INDICARSE
NINGN
TRATAMIENTO.
Recuerda Las mujeres embarazadas asintomticas (Que no es el caso de est
paciente) no esta indicado el tratamiento

Bibliografa:DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBSTTRICOS, 9A EDICIN; MANUAL MODERNO. AUTORES: ALAN H. DECHERNEY, LAUREN NATHAN, T.
MURPHY GOODWIN, NERI LAUFER.

http //www.cenetec salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/081 GPC Vaginitisinfec1NA/Vaginitis RR CENETEC.pdf

Especialidad: GERIATRA Y GERONTOLOGA
Tema: CADAS Y TRANSTORNOS DE LA MARCHA
Subtema: CADAS Y TRANSTORNOS DE LA MARCHA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 68 AOS DE EDAD QUE ES EVALUADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS POR CADA EN SU DOMICILIO HACE 3 HORAS, CON PRDIDA DEL ESTADO DE ALERTA
POR 10 MINUTOS. DURANTE EL INTERROGATORIO SE CORROBORA CON FAMILIAR LA ADMINISTRACIN DE 15 MDICAMENTOS DIARIOS.

Edad: Adulto mayor de 68 aos de edad.
Antecedentes: antededente de polifarmacia. factor de riesgo muy importante.
Sintomatologa: prdida del estado de alerta. deber considerarse la administracin de
medicamentos psicotrpicos o que alteren el estado de alerta. siempre
deber preguntarse si la prdida del estado de alerta fue la causa de la
cada o fue secundaria al traumatismo craneoenceflico.
Exploracin: -

53 - SE CONSIDERA QUE LA INGESTIN DE MEDICAMENTOS ES CAUSA DEL SIGUIENTE PORCENTAJE DE CADAS EN EL ADULTO MAYOR:

1%. La mayora de las cadas en el adulto mayor constituyen un sntoma de una enfermedad o
trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la cada slo a
peligros ambientales o a la edad. Es sabido que las cadas son ms frecuentes en personas con
ms aos, ya que existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos,
los que suelen anteceder a un perodo de declinacin gradual de las funciones de la vida diaria
y al desarrollo de estados confusionales agudos. Adems, las cadas pueden ocasionar
fracturas, hemorragias internas, neumona aspirativa, lesiones de tejidos blandos y prdida de
la funcionalidad e independencia, entre otros.
5%. La CAUSA DE CADA DEL ADULTO MAYOR son: - Debilidad general en un 31%. - Peligros
ambientales 25%. - Hipotensin ortosttica 16%. - Enfermedad aguda 5%. - Alteraciones en la
marcha o balance 4%. - "Medicamentos 5%". - Desconocidas 10%.
10%. Cambios que predisponen a las cadas El proceso de envejecimiento se asocia con varios
cambios que predisponen a las cadas. Estos se pueden clasificar en dos categoras: los
responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial, o
que pueden producir mareos o sncope. - Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez
msculoesqueltica (prdida de neuronas dopaminrgicas de ganglios basales, prdida de
dendritas en clulas de BETZ de la corteza motora encargadas de inervacin de msculos
proximales antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores). - Aumento de
inestabilidad y balanceo al andar. - Alteracin de reflejos posturales (labernticos, tnicos del
cuello, visuales de la retina, prdida de la informacin propioceptiva desde articulaciones por
degeneracin progresiva de sus mecanorreceptores). - Alteracin de barorreceptores y 72
reduccin de flujo cerebral. - Alteraciones auditivas. - Alteraciones visuales con disminucin de
la agudeza visual, sobre todo nocturnas. - Alteraciones neuroendocrinas, como disminucin de
renina y aldosterona, que alteran el manejo del sodio y del volumen intravascular (fragilidad
ante la deshidratacin).
15%. Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales,
enfermedades y medicamentos. - Factores predisponentes - Peligros ambientales. Por ejemplo
suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos,
iluminacin deficiente, muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento
seguro), ropa y calzado inapropiado. - Enfermedades. El adulto mayor que presenta cadas
tiene en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes. - Frmacos (iatrogenia). Por ejemplo
hipotensores (recordar que existe menor compensacin crontropa del corazn por disminucin
de sensibilidad de barorreceptores), betabloqueadores, diurticos, hipoglicemiantes, hipnticos,
antidepresivos, neurolpticos; adems puede considerarse en este rubro el alcohol. - Factores
de riesgo para cadas recurrentes no sincopales. - Dificultad para levantarse de una silla. -
Incapacidad para caminar a paso rpido en tndem (sobre una lnea). - Reduccin de agudeza
visual. - Mltiples cadas durante el ao anterior. - Otras que aparecen como menos
importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo.

Bibliografa: GPC. PREVENCIN DE CADAS EN EL ADULTO MAYOR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. ISSSTE-134-08.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/catalogomaestro/134 issste 08 caidas adultomayor/eyr issste 134 08.pdf

54 - POR FRECUENCIA ES MS PROBABLE QUE EL LUGAR EN LA CASA EN LA QUE SUFRIO LA CADA LA PACIENTE ES:

PATIO. PREVENCIN PRIMARIA Las cadas son un fenmeno prevenible en el anciano. La
prevencin primaria incluye medidas en: - Hbitos de vida: mantener la capacidad
funcional, programas de ejercicio, no hbitos txicos. - Medidas de seguridad
ambiental: en el hogar y en el medio comunitario. - Deteccin precoz y correccin de
factores predisponentes intrnsecos y extrnsecos. La valoracin del riesgo de cadas
se debe realizar en el marco de la Evaluacin Geritrica Exhaustiva, centrndonos
expresamente en la valoracin de la marcha y el equilibrio. Los grupos de expertos
sobre prevencin recomiendan aconsejar a los ancianos y sus cuidadores la adopcin
de medidas de reduccin del riesgo de cadas: ejercicio, reduccin de riesgos
ambientales, control de medicamentos.
BAO. La evaluacin del adulto mayor que cae debe incluir los siguientes apartados:
anamnesis, valoracin geritrica integral, valoracin del equilibrio y de la marcha,
exploraciones complementarias, valoracin del entorno y plan de tratamiento y
seguimiento. La exploracin dinmica de un adulto mayor con riesgo de sufrir cada se
completa con exploracin de: equilibrio y movilidad que comprende exmenes en
relacin con la sedestacin, bipedestacin, la locomocin y el decbito. El adulto mayor
que refiere una cada debe ser considerado como un paciente con riesgo y debe
evaluarse el dficit de balance y fuerza para tomar acciones en caso de un dficit.
ESCALERA. Factores de riesgo al evaluar cadas en el adulto mayor: - Antecedente de cadas
previas. - La marcha, balance, movilidad y fuerza muscular. - Evaluar osteoporosis. -
Capacidad funcional y miedo del anciano a volver a caer. - Debilidad visual. -
Capacidad cognitiva. Son factores de mal pronostico en los adultos mayores que sufren
cada son: la edad avanzada, la permanencia durante tiempo prolongado en el suelo, el
sexo femenino, la pluripatologa, la polimedicacin y el deterioro cognitivo.
RECAMARA. La mayora de las cadas ocurre en casa 62%, y va pblica 26%. La relacin de cadas
segn el sexo es de 2.7 a 1 mas frecuente en mujeres que en hombres. En relacin al
sexo el 62% de las cadas en casa ocurren en mujeres y el 26% de los varones sufren
cada en la va publica. El LUGAR EN CASA EN QUE CON MAYOR FRECUENCIA
OCURREN LAS CADAS es: - la recamara 27%, - el patio 21%, - el bao 14%, - la
escalera 13%, - la cocina 10%.



55 - EL MECANISMO DE LA CADA MS FRECUENTEMENTE ASOCIADO A LESIONES EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR ES:

EL
TROPIEZO.
Las cadas se pueden clasificar en dos grupos fundamentales, las accidentales y las
no accidentales. - La cada accidental es cuando un factor extrnseco acta sobre una
persona que est en estado de alerta y sin ninguna alteracin para caminar
originando un tropezn o resbaln con resultado de cada. - Las cadas no
accidentales pueden ser de dos tipos: aquellas en las que se produce una situacin
de prdida sbita de conciencia en un individuo activo y aquellas que ocurren en
personas con alteracin de la conciencia por su estado clnico, efectos de
medicamentosa o dificultad para la deambulacin.
EL
RESBALN.
Los MECANISMOS MS FRECUENTES DE CADA son: - "resbaln 39%", - tropiezo
27%, - prdida de equilibrio 23%. Las cadas constituyen uno de los sndromes
geritricos ms importantes por su elevada incidencia y especialmente por las
repercusiones que va a provocar en la calidad de vida del anciano como del cuidador.
47.2% de los pacientes dementes presentan cadas versus 20.5% de los ancianos sin
demencia, lo cual confirma que las alteraciones cognitivas son un factor de riesgo
importante para cadas. El 50% de los pacientes que caen presentan el sndrome
postcada (miedo a caer de nuevo). La etiologa de las cadas en el adulto mayor tiene
mltiples causas, por lo que la investigacin etiolgica individualizada es fundamental
en la adopcin de medidas preventivas eficaces.
LA PRDIDA
DEL
EQUILIBRIO.
La prevencin de cadas requiere una combinacin del tratamiento mdico, de la
rehabilitacin, de la modificacin ambiental y de uso de cierta tecnologa. Los
ejercicios individualizados y administrados por profesionales calificados reducen la
incidencia de cadas en ancianos. El Tai-Chi-Chuan implementado por tutelaje
individualizado puede reducir el nmero de cadas en los ancianos. Los programas
que combinan intervenciones (hipotensin postural, polifarmacia, equilibrio y
transferencia y entrenamiento en la marcha) reducen la incidencia de cadas en
pacientes ambulatorios.
LO
EMPUJARON.
La evaluacin de la seguridad domiciliaria (ubicacin alfombras, escaleras, muebles,
barandas, iluminacin) acompaado con programas de educacin y posterior consulta
con el mdico de atencin primaria geriatra reducen la incidencia de cadas. El
programa de intervencin multifactorial incluye lo siguiente Entrenamiento para
mejorar fuerza y balance. Evaluar e intervenir en los riesgos de casa. Evaluar y tratar
el dficit visual. Revisar la medicacin realizando modificaciones y/ retiro. La
medicacin psicotrpica en ancianos debe revisarse por un especialista apropiado y
discontinuar si es posible, lo que reducir el riesgo de caer. Los adultos mayores que
tienen hipersensibilidad del seno carotideo cardioinhibidor presentan pausas
cardiacas que son causa de cadas inexplicables.




DURANTE EL EMBARAZO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 32 AOS, GESTA 4, PARA 3, ACTUALMENTE CON EMBARAZO DE 29 SEG ACUDE A SU CONSULTORIO CON REPORTE DE BIOMETRA HEMTICA CON
HEMOGLOBINA DE 9 GR/DL, VCM DE 76FL, HCM DE 27PG.

Edad: --
Antecedentes: embarazo 29sdg
Sintomatologa: --
Exploracin: --
Laboratorio y/o gabinete: bh hb 9 gr/d vcm 76f hcm 27pg

56 - EL MECANISMO FISIOPATOLGICO QUE EXPLICA LOS HALLAZGOS DESCRITOS EN ESTA PACIENTE ES:

DESTRUCCIN
PERIFERICA
DE LOS
ERITROCITOS
Las anemas hemo t cas se caracter zan por: 1) e acortamento de a superv venc a
norma de os hemates es dec r a destrucc n prematura de os hemates; 2) a
acumu ac n de os productos de catabo smo de a hemog ob na y 3) un notab e
aumento de a er tropoyes s en a mdu a sea en un ntento de compensar a
prd da de hemates que se man f esta c n camente por aumento de nd ce de
formac n de ret cu oc tos a ms de tr p e de o norma NO SE APORTAN DATOS
DE RETICULOCITOSIS QUE SUGIERAN STE DIAGNSTICO
ANEMIA POR
DEFICIENCIA
DE FOLATOS Y
DE VITAMINA
B12
Las anemas mega ob st cas (por def c enc a de fo atos y v tamna B12) son de
caracterst ca macroct ca con un VCM >100 f En a extens n se aprec a
macroova oc tos s an soc tos s y po qu oc tos s Como estn afectadas todas as
neas ce u ares adems de a anema pueden aparecer eucopen a y
tromboc topen a aunque sue en tardar en desarro arse Otro ha azgo caracterst co
de estado mega ob st co o const tuye a ret cu oc topen a deb da a a producc n
defectuosa de hemates La h persegmentac n de os neutrf os po morfonuc eares
tamb n es un ha azgo tp co cuyo mecan smo de producc n se desconoce LA
ANEMIA MEGALOBLSTICA SE CARACTERIZA POR MACROCITOSIS Y
RETICULOPENIA DATOS NO APORTADOS EN NUESTRA PACIENTE
ANEMIA
FISIOLGICA
DEL
EMBARAZO
Durante e embarazo sobre todo en e segundo tr mestre se produce un aumento
de vo umen p asmt co hasta de 50% y un aumento de a masa de g bu os rojos
hasta de un 20-25 % esta t ma en menor proporc n que e aumento de vo umen
p asmt co dando como resu tado una hemod uc n Esto eva a una d smnuc n
de un 3 a 5 por c ento de hematocr to Este es e fenmeno ma denomnado
anema f s o g ca de embarazo EN LA ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO
HAY REDUCCIN DEL HEMATOCRITO DATO QUE SE DESCONOCE EN LA
PACIENTE CORRESPONDE A UN ESTADO DE HEMODILUCIN FISIOLGICO
ANEMIA POR
DEFICIENCIA
DE HIERRO
La prueba morfo g ca c s ca de anema por def c enc a de h erro son hop croma y
mcos tos s En este examen podremos ver un descenso de a hemog ob na bajo
14gr/dL (*9gr/d ) en a embarazada Vo umen corpuscu ar med o (VCM) menor a 80f
(*76f ) Hemog ob na corpuscu ar med a (HCM) menor de 28pg (*27pg)
Concentrac n de hemog ob na corpuscu ar med a (CHCM) menor de 30g/dL LOS
DATOS DESCRITOS EN NUESTRA PACIENTE * COINCIDEN CON ANEMIA CON
HIPOCROMIA Y MICROCITOSIS

Bibliografa: JOHNS HOPKINS. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBN LIBROS, S.L. MADRID ESPAA. EDICIN 2. 2005. PAG. 214.

57 - ESTE TIPO DE ANEMIA DEBER CLASIFICARSE COMO:

MICROCTICA E
HIPOCRMICA
CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
HIERRO
NORMOCTICA Y
NORMOCRMICA
La anema normoct ca/normocrmca (NC/NC) es causada por prd da repent na
de sangre prtes s de v vu as de corazn seps s tumor enfermedad
pro ongada o anema ap s ca
MACROCTICA Y
NORMOCRMICA
La anema macroct ca/normocrmca resu ta de qu moterap a def c enc a de
fo ato o def c enc a de v tamna B12
MICROCTICA Y
NORMOCRMICA
La anema mcroct ca/normocrmca resu ta de una def c enc a de a hormona
er tropoyet na a raz de una nsuf c enc a rena


58 - A ESTA PACIENTE SE LE DEBER INDICAR:

DIETA RICA EN
FOLATOS Y VIT B12
Corresponde a tratamento adecuado de a anema mega obst ca 8por
def c enc a de fo atos y v tamna B12)
GLUCOCORTICOIDES
Y
HEMOTRANSFUSIN
Son opc ones teraput cas para a anema causada por hem s s
pr nc pa mente de or gen auto mnun tar o
DIETA BALANCEADA
Y MEDIDAS
GENERALES
Dado que a anema f s o g ca de embarazo no se cons dera pato g ca s no
s o e resu tado de una hemod uc n sangunea; se recomenda una d eta
ba anceada y v g anc a estrecha para descartar a t empo una anema
pato g ca
HIERRO ELEMENTAL
EN FORMA DE
SULFATO FERROSO
E objet vo de tratamento es correg r a anema y reconst tu r as reservas
orgn cas de h erro La recomendac n de a Secretara de Sa ud es ofrecer
s empre que sea pos b e a admn strac n de su fato ferroso por va ora Se
dos f ca con base en e h erro e ementa en adu tos a 180mg/k/da d v d do en
3 dos s


59 - SE LE DEBER SOLICITAR NUEVA BIOMETRA HEMTICA EN:

DOS
SEMANAS
Hay ncremento en os ret cu oc tos pero an no hay datos de ncremento de a
hemog ob na
CUATRO
SEMANAS
E ncremento esperado de a hemog ob na en a anema por def c enc a de h erro en
tratamento despus de a semana 3-4 es de 1 a 2 gr/d En os pr meros das de
tratamento e pac ente ref ere camb os en as sensac ones subjet vas (n ve de fat ga
capac dad de trabajo do or de cabeza mareo etc ) s n camb os hemat cos entre c nco y
ocho das os ret cu oc tos aumentan Despus de tres semanas va oramos e ncremento
de a hemog ob na y a cant dad de er troc tos AL MES DEL TRATAMIENTO LA
MEJORA DE LA ANEMIA SE REFLEJA ENLA ELEVACIN DE HEMOGLOBINA
SEIS
SEMANAS
E contro se debe rea zar cada mes hasta ograr Hb norma y cada tres meses una vez
ograda a hemog ob na norma --
OCHO
SEMANAS
--



Subtema: AMENORREA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 36 AOS DE EDAD, GESTA IV, PARA IV, DESDE HACE 1 AO PRESENTA TRASTORNOS MENSTRUALES Y DESDE HACE 4 MESES AMENORREA ACOMPAADA DE
SEQUEDAD VAGINAL, LABILIDAD EMOCIONAL Y SUDORACIN NOCTURNA.

Antecedentes: Oc us n tubera b atera desde hace 2 aos
Sintomatologa: Amenorrea de 6 meses Sequedad vag na ab dad emoc ona y
sudorac n nocturna
Exploracin: -

60 - EL SIGUIENTE ESTUDIO SERA EL DE MAYOR UTILIDAD PARA CORROBORAR SU PROBABILIDAD DIAGNSTICA:

TOMOGRAFA
AXIAL
COMPUTARIZADA
DE CRNEO.
No t ene nd cac n en este pac ente Se nd cara cuando se sospecha un
adenoma h pof s ar o pr nc pa mente con datos de ga actorrea u otra
s ntomato oga de or gen h pof s ar o Es sumamente mportante descartar
prob emas endocr nos que puedan estar provocando a amenorrea como
h perpro act nemas presenc a de ant cuerpos h pot ro d smo etc
BIOPSIA DE
ENDOMETRIO.
Se rea za s o en casos de sangrado uter no y para descartar pr nc pa mente
cncer de endometr o
LAPAROSCOPA
Y BIOPSIA DE
OVARIO.
No t ene ap cac n en este caso c n co La ut dad de a aparoscopa sera
n camente s se cons dera e d agnst co de endometr os s o tumorac n
ovr ca as cua es descartamos con e caso c n co
DETERMINACIN
DE ESTRADIOL Y
FSH.
La cuant f cac n de FSH es t s o en casos de: Menopaus a prematura o
cuando ex sta duda d agnst ca sobre a causa de a amenorrea La Fa a Ovr ca
Prematura (FOP) es e cese de a menstruac n antes de os 40 aos tamb n
fue denomnada como Menopaus a Precoz Esta pato oga afecta a 1 2 % de
as mujeres menores de 40 aos Ex sten d st ntas causas por as cua es se
puede produc r una FOP pero as ms frecuentes son as nmuno g cas
farmaco g cas y gent cas De as causas farmaco g cas a pr nc pa es a
qu moterap a Ex sten muchos genes cand datos para a FOP razn por a cua
es necesar o encontrar para cada pob ac n que mutac ones o po morf smos
corre ac onan mejor con e fenot po E tratamento de a FOP debe estar
apuntado a preven r no s o as enfermedades a argo p azo s no que adems
debe ograr una buena ca dad de v da Las mujeres con FOP pueden
exper mentar os sntomas menopus cos o podran ser as ntomt cas Los c c os
menstrua es pueden camb ar en cuanto a a cant dad a durac n o a regu ar dad
o podran cesar comp etamente Esta afecc n puede ser c tada de forma
mprec sa como a causa de trastornos ovu ator os en mujeres que estn
trans tando sus t mos aos reproduct vos E pr nc pa mot vo de consu ta es a
amenorrea antes de os 40 aos Esta amenorrea est acompaada de sofocos
que son produc dos por as Oeadas de FSH vag n t s d spareun a d sur a y
do ores art cu ares CRITERIOS DIAGNSTICOS Son c n cos y b oqumcos es
necesar o que tengan una amenorrea de ms de cuatro meses como s gno
c n co destacado y con menos de 40 aos de edad En e aborator o se esperan
dos determnac ones de FSH mayores a 40 mUI/m y de Estrad o menores de 20
ng/m con una d ferenc a de entre 30 y 45 das

Bibliografa: GINECOLOGA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC. GRAW HILL. EDICIN 13. 2005. PG. 689-709.

61 - EN CASO DE CORROBORAR SU SOSPECHA DIAGNSTICA EL TRATAMIENTO MS INDICADO EN STE CASO ES:

TERAPIA
HORMONAL.
La FOP debe tratarse s empre nexcusab emente y a terap a estar sujeta a
a nd v dua dad de caso o msmo que a adecuac n de tratamento
S gn f ca esto que e objet vo pr mar o es otorgar e a estas pac entes que son
s empre jvenes e mejor Standard de ca dad de v da por o que a terap a
adems de farma-co g ca deber ser nterd sc p nar a Ta y como sucede
con a menopaus a e tratamento ms comnmente ut zado para tratar a
FOP es a terap a de reemp azo hormona (TRH) Pero a pesar de que as
dos s de estrgeno y de progesterona (y en a gunas ocas ones as de
testosterona) sern ms a tas que as ut zadas por a TRH en os casos de
menopaus a; estos n ve es rn ncrementndose gradua mente para que su
organ smo cuente con e t empo necesar o para r acostumbrndose y
adaptndose a d chas hormonas Rev s ones c n cas muestran que a TH
reduce a frecuenc a de sntomas vasomotores de un 80% a 90%
requ r ndose genera mente poco t empo de uso por o que os r esgos son
bajos La TH comb nada cons ste en a prescr pc n de estrgenos y
progestgeno para e contro de sndrome c matr co La TH comb nada esta
nd cada en mujeres con tero ntegro para reduc r e r esgo de h perp as a o
cncer de endometr o 1 FOP s n deseos de fert dad: Terap a de reemp azo
hormona (TRH) s m ar a de a menopaus a norma 2 FOP con deseos de
fert dad: Se e propone donac n de ovoc tos tras a TRH de Preparac n
endometr a ut zando va er anato de estrad o (E2V) va ora a dos s
crec ente con progesterona natura mcron zada en va ora vag na o
ntramuscu ar en so uc n o eosa La transferenc a de embr ones puede ser
uter na o tubr ca que ncrementa os resu tados de tasas de gestac ones 1
FOP de or gen auto nmune: S e or gen de a FOP es por presenc a de auto
ant cuerpos y ex sten deseos de fert dad o pr mero que debemos hacer es
TRH o eventua mente contracepc n y Observac n expectante ya que
muchos cuadros ceden espontneamente con reducc n de os n ve es de
auto-Ant cuerpos S se ntenta usar terap a con cort co des debern ap carse
no menos de 20 mgr/da de predn sona para consegu r una comp eta nh b c n
cort co-adrena Es sumamente mportante a estr cta v g anc a de
secundar smos que son muy frecuentes y graves
ANLOGOS DE LA
HORMONA
LIBERADORA DE
GONADOTROPINAS.
Se admn stra por va subcutnea y se ut za en e tratamento hormona de
cncer de prstata o cncer de mama as como en e tratamento de a
endometr os s y a pubertad precoz No t ene n nguna nd cac n en este caso
CIRUGA
TRANESFENOIDAL.
No esta nd cada en esta pac ente
CITRATO DE
CLOMIFENO.
E c trato de c omfeno (CC) [1-p (B-d ete amnoetox ) fen -1 2-d fen -2-
c oroet eno c trato] es un frmaco der vado de tr fen et eno de a fam a de
os est benos d seado para nduc r a ovu ac n en os tratamentos de
fert dad No est de todo c ara a ut dad de d st ntos tests como e de
C omfeno y e de LHRH para med r reserva fo cu ar

Bibliografa: GINECOLOGA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC. GRAW- HILL. EDICIN 13. 2005. PG. 689-709.


Area: PEDIATRA
Tema: ENFERMEDAD MENINGOCCCICA
Subtema: ENFERMEDAD MENINGOCCCICA

MASCULINO DE 7 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE CUADRO DE INFECCIN DE VAS AREAS HACE UNA SEMANA. PRESENTA SBITAMENTE FIEBRE DE 39.8 C,
ESCALOFROS, ARTRALGIAS, MIALGIAS, CEFALEA, TOS SECA Y ODINOFAGIA, MOTIVO POR LO QUE ES LLEVADO AL SERVICIO DE URGENCIAS. A LA EXPLORACIN FC DE
132 X MIN, FR DE 36 X MIN, TEMPERATURA DE 40 C. FARINGE HIPEREMICA+++, CON DISCRETO EXUDADO EN AMGDALAS, PRESENCIA DE PETEQUIAS Y LESIONES
PURPURICAS QUE HAN IDO PROGRESANDO EN EXTREMIDADES INFERIORES, SUPERIORES Y TRONCO. DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL, A LAS DOS HORAS
PRESENTA DETERIORO NEUROLGICO, ACOMPAADO DE SANGRADO FCIL EN SITIOS DE VENOPUNCIN, GINGIVORRAGIA Y PURPURA HMEDA.

Edad: Esco ar de 7 aos de edad
Antecedentes: Una semana con cuadro far ngoamgda no
Sintomatologa: Esca ofros artra g as ma g as cefa ea tos seca y od nofag a
Exploracin: Fc de 132xmn fr de 36xmn temperatura de 40 C Far nge
h peremca+++ con d screto exudado en amgda as presenc a de
petequ as y es ones purpur cas que han do progresando en
extremdades nfer ores super ores y tronco Pac ente con datos de
seps s con compromso neuro g co rp do y probab e coagu ac n
ntravascu ar d semnada

62 - LOS DATOS CLNICOS APOYAN EL DIAGNSTICO DE:

MENINGOCOCCEMIA. CAUSAS: Ne sser a men ng t d s es un d p ococo Gram negat vo que t ene
como mn mo 13 serogrupos Las cepas que pertenecen a os grupos (A B
C Y) y W-135 segn os expertos son as que causan ms a menudo
enfermedad s stmca En aos rec entes ha camb ado a d str buc n de os
serogrupos de men ngococos en Estados Un dos De manera nd v dua os
serogrupos B C Y; causan en promed o 30 % de os casos not f cados pero
a d str buc n de d chos serogrupos puede var ar en s t o y t empo E
serogrupo A se ha v ncu ado a menudo con ep demas en otros pases de
mundo en part cu ar os subsahar anos A n ve mund a e serogrupo W-135
causa menos de 5 % de os casos not f cados En e ao 2000 se not f c a
pr mera ep dema causada por e serogrupo W-135 en e grupo Hajj en
Arab a Saud ta; en e 2002 se sea una ep dema por e serogrupo W-135
en pases subsahar anos ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La co on zac n
as ntomt ca de as vas resp rator as a tas estab ece un foco a part r de cua
se propagan os mcroorgan smos La transms n se hace en forma d recta
de una persona a otra a travs de gotcu as de secrec ones de vas
resp rator as Desde que se comenz a vacunac n contra Haemoph us
nf uenzae de t po b en actantes N men ng t d s ha s do una de as dos
causas pr nc pa es de men ng t s bacter ana en n os de corta edad y s guen
s endo una causa mportante de sept cema E trastorno sue e atacar a n os
menores de c nco aos y a c fra de ataque mx mo se observa entre os tres
y os c nco meses En promed o a mtad de os casos aparecen en personas
de 16 aos o mayores Los contactos cercanos de pac entes de enfermedad
men ngocc ca estn expuestos a un mayor r esgo de presentar a nfecc n
Han surg do brotes en comun dades semcerradas que nc uyen centros de
atenc n ped tr ca escue as un vers dades y campos de rec utamento
m tar En e decen o de 1990 hubo nformes ms frecuentes de brotes por e
serogrupo C men ngocc co en Estados Un dos de Amr ca A pesar de e o
muchos de os casos son espord cos y menos de 5 % surge en brotes
Antes de brote se adv erte un camb o en a d str buc n de casos es dec r se
oca za en un grupo de mayor edad Pueden ut zarse como mtodos
ep demo g cos a e ectrofores s de enz mas de m t p es s t os y a
e ectrofores s con ge en campos pu sados de fragmentos de DNA somet dos
a restr cc n enz mt ca durante un brote sospechoso para detectar a
d vers dad entre as cepas Estn expuestos a mayor pe gro de enfermedad
nvasora o recurrente por men ngococos os n os con def c enc a de un
componente termna de comp emento (C5 a C9) def c enc as de C3 o
properd na asp en a anatmca o func ona Se cons dera que os enfermos
pueden transmt r os mcroorgan smos nc uso 24 hrs despus de comenzar
a admn strac n de ant mcrob anos ef caces E per odo de ncubac n va de
uno a 10 das y por o comn es menor de cuatro das En Mx co es muy
rara su presenc a
PURPURA. CAUSAS: Ne sser a men ng t d s es un d p ococo Gram negat vo que t ene
serogrupos B C Y; causan en promed o 30 % de os casos not f cados pero
a d str buc n de d chos serogrupos puede var ar en s t o y t empo E
mundo en part cu ar os subsahar anos A n ve mund a e serogrupo W-135
causa menos de 5 % de os casos not f cados En e ao 2000 se not f c a
pr mera ep dema causada por e serogrupo W-135 en e grupo Hajj en
Arab a Saud ta; en e 2002 se sea una ep dema por e serogrupo W-135
en pases subsahar anos ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La co on zac n
as ntomt ca de as vas resp rator as a tas estab ece un foco a part r de cua
se propagan os mcroorgan smos La transms n se hace en forma d recta
de una persona a otra a travs de gotcu as de secrec ones de vas
resp rator as Desde que se comenz a vacunac n contra Haemoph us
nf uenzae de t po b en actantes N men ng t d s ha s do una de as dos
causas pr nc pa es de men ng t s bacter ana en n os de corta edad y s guen
s endo una causa mportante de sept cema E trastorno sue e atacar a n os
menores de c nco aos y a c fra de ataque mx mo se observa entre os tres
y os c nco meses En promed o a mtad de os casos aparecen en personas
de 16 aos o mayores Los contactos cercanos de pac entes de enfermedad
men ngocc ca estn expuestos a un mayor r esgo de presentar a nfecc n
Han surg do brotes en comun dades semcerradas que nc uyen centros de
atenc n ped tr ca escue as un vers dades y campos de rec utamento
m tar En e decen o de 1990 hubo nformes ms frecuentes de brotes por e
serogrupo C men ngocc co en Estados Un dos de Amr ca A pesar de e o
muchos de os casos son espord cos y menos de 5 % surge en brotes
Antes de brote se adv erte un camb o en a d str buc n de casos es dec r se
oca za en un grupo de mayor edad Pueden ut zarse como mtodos
ep demo g cos a e ectrofores s de enz mas de m t p es s t os y a
e ectrofores s con ge en campos pu sados de fragmentos de DNA somet dos
a restr cc n enz mt ca durante un brote sospechoso para detectar a
d vers dad entre as cepas Estn expuestos a mayor pe gro de enfermedad
nvasora o recurrente por men ngococos os n os con def c enc a de un
componente termna de comp emento (C5 a C9) def c enc as de C3 o
properd na asp en a anatmca o func ona Se cons dera que os enfermos
pueden transmt r os mcroorgan smos nc uso 24 hrs despus de comenzar
a admn strac n de ant mcrob anos ef caces E per odo de ncubac n va de
uno a 10 das y por o comn es menor de cuatro das En Mx co es muy
rara su presenc a
RUBEOLA. MTODOS DIAGNSTICOS: Conv ene hacer cu t vos de sangre y qu do
cefa orraqudeo (LCR) en os n os en qu enes se sospecha enfermedad
men ngocc ca nvasora Se dent f ca e mcroorgan smo en a gunos
pac entes por med o de cu t vos de mater a petequ a o de raspado de una
zona purpr ca qu do s nov a esputo y otras muestras de qu dos
corpora es Tamb n son t es a t nc n de Gram de mater a de raspado de
una petequ a o una zona purpr ca de una muestra de LCR y frot s de a
capa eucoct ca de sangre N men ng t d s puede ser parte de a f ora
nasofarngea por o que dent f car o en d cha zona no es t La detecc n
de antgeno bacter ano en LCR refuerza e d agnst co de un caso probab e
s e cuadro c n co es compat b e con enfermedad men ngocc ca No se
recomendan os mtodos de ag ut nac n de tex para detectar e antgeno
po sacr do men ngocc co en suero u or na En Ing aterra se ut za
s stemt camente a reacc n en cadena de po merasa con espec f c dad de
serogrupo para detectar N men ng t d s en muestras c n cas y en ta pas 30
a 50 % de os d agnst cos se conf rman con a so a reacc n en cadena de
po merasa
ERISIPELA. E manejo c n co de un pac ente con enfermedad men ngoccc ca ya sea
men ngococcema o men ng t s s empre debe tomarse como una urgenc a
md ca E pac ente debe ser admt do a hosp ta o centro de sa ud para e
d agnst co y tratamento En genera deb do a que a contag os dad de
pac ente es moderada y desaparece rp damente despus de comenzar a
terap a ant mcrob ana e a s amento de pac ente no se cons dera
fundamenta Deb do a os r esgos de secue as y de muerte a nst tuc n de
terap a ant mcrob ana debe rea zarse o antes pos b e frente a a sospecha
de un caso Son fundamenta es a toma de hemocu t vos y a punc n umbar
para hacer e estud o mcrob o g co de ser pos b e s empre prev o a a
admn strac n de ant b t cos os cua es deben admn strarse
nmed atamente despus ante a sospecha c n ca de men ng t s bacter ana
s n a neces dad de esperar a os resu tados de os estud os de aborator o
Los ant mcrob anos que han resu tado efect vos contra N men ng t d s
nc uyen a a pen c na G der vados beta actmcos comb nac ones
amp c na su bactam amox c na c do c avu n co y cefa ospor nas como
cefurox me y cefep me E c oranfen co es una buena a ternat va Las
cefa ospor nas de tercera generac n como a ceftr axona o a cefotax ma
son exce entes a ternat vas pero su costo es ms e evado S n embargo en
muchas ocas ones a ceftr axona se conv erte en a a ternat va dea deb do a
que puede ser admn strada una vez a da con per odos tan cortos como dos
das mentras que e tratamento con pen c na o amp c na requ ere de por o
menos c nco das Dexametasona para d smnu r a nf amac n menngea
provocada por a muerte bacter ana prev o a a n c ac n de ant mcrob anos
ha s do suger da en d versos estud os pero no ex ste una recomendac n
of c a para su uso E objet vo de a qu moprof ax s es preven r a apar c n
de casos secundar os a e mnar e estado de portador con Ne sser a
men ng t d s La qu moprof ax s es una med da mportante de contro de a
enfermedad; s n embargo t ene muchas mtac ones y su uso se debe
restr ng r a c rcunstanc as espec a es Se recomenda que aque os pac entes
tratados en un hosp ta o c n ca con e d agnst co de enfermedad por
men ngococo y que han rec b do tratamento con un agente que no e mna e
estado de portador (Pen c nas o c oranfen co ) rec ban qu moprof ax s con
un agente efect vo (C prof oxac na r famp c na o ceftr axona) a momento de
darse de a ta Deb do a que e r esgo de casos secundar os en os contactos
cercanos de caso nd ce es muy e evado en os pr meros das esta terap a
se debe n c ar o antes pos b e prefer b emente dentro de as pr meras 48
horas de contacto Los casos secundar os usua mente se presentan dentro
de os 10 das poster ores a a expos c n; por o cua se recomenda
v g anc a estrecha de este grupo por o menos durante 10 das para asegurar
a nstaurac n de tratamento adecuado y a t empo en casos secundar os
que pueden aparecer muchas veces a pesar de estab ec mento de
qu moprof ax s Dentro de os agentes potenc a mente va osos e ms
frecuentemente ut zado es a r famp c na S n embargo a ut zac n de
c prof oxac na ora en una so a dos s ofrece una a ternat va mportante pues
adems de apego A ser una dos s n ca y tener a msma efect v dad que a
r famp c na; desde e punto de v sta ogst co e tratamento se fac ta

Bibliografa: INFECTOLOGA CLNICA PEDITRICA. NAPOLEN GONZLEZ SALDAA. MC GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 7A. 2003. PG. 471-478.

Subtema: ASCARIS LUMBRICOIDES

MASCULINO DE 25 AOS DE EDAD, CAMPESINO, CON ANTECEDENTE DE COMER CARNE DE PUERCO EN PUESTOS AMBULANTES. EL PACIENTE PRESENTA MALESTAR
ABDOMINAL, ADEMS DE DOLORES MUSCULARES AL RESPIRAR, MASTICAR Y EN LAS EXTREMIDADES. CUENTA CON UNA BIOMETRA HEMTICA QUE REPORTA
EOSINOFILIA.

Edad: Masculino de 25 aos de edad
Antecedentes: Campesino Come carne de puerco en puestos ambulantes
Sintomatologa: Malestar abdominal dolor muscular al respirar masticar y las
extremidades
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: Eosinofilia en la biometr a hemtica

63 - EL MEDICAMENTO DE ELECCIN PARA EL TRATAMIENTO DE STE PACIENTE ES:

SECNIDAZOL. En el caso de infecciones parasitarias el secnidazol esta indicado para tratar la
amibiasis No tiene efecto sobre el padecimiento de ste paciente
PRAZIQUANTEL. El prazicuantel es un medicamento activo contra tremtodos y cestodos con
excepcin de las especies de Fasciola Es el frmaco principal para el tratamiento
de la esquistosomiasis y para los programas comunitarios de control de esta
enfermedad
ALBENDAZOL. La EOS NOF L A como signo biolgico de una enfermedad parasitaria se produce
en las helmintosis y en las miasis aunque en algunas protozoosis (v g
amebosis blastocistosis dientamebosis giardosis isosporosis toxoplasmosis)
tambin es posible observar dicho fenmeno Los compuestos Benzimidazole
(Tiabendazol mebendazol albendazol) matan las formas maduras de estos
parsitos y son el tratamiento ms eficaz en esta enfermedad El uso de cursos
cortos de esteroides sistemticos mejora los s ntomas cl nicos y se recomienda
utilizarlos en casos severos de la enfermedad El albendazol es el mejor tolerado
MEBENDAZOL. Se puede utilizar sin embargo generalmente es mejor tolerado el albendazol por lo
que se prefiere

Bibliografa:MANDELL: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT'S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, 7TH ED. COPYRIGHT 2009 CHURCHILL
LIVINGSTONE, AN IMPRINT OF ELSEVIER.

Subtema: COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON VASCULOPATA
HIPERTENSIVA

HOMBRE DE 45 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIN ARTERIAL DESDE HACE 5 AOS. ACTUALMENTE EN ESTUDIO POR PROBABLE
NEFROESCLEROSIS MALIGNA ARTERIOLAR.

Edad: HOMBRE DE 45 AOS DE EDAD.
Antecedentes: HIPERTENSIN ARTERIAL DESDE HACE 5 AOS.
Sintomatologa: --
Exploracin: NEFROESCLEROSIS MALIGNA ARTERIOLAR.

64 - LA HIPERTENSIN ARTERIAL ESTA IMPLICADA EN EL DESARROLLO DE ESTA NEFROPATA PORQUE PRODUCE:

PROMUEVE
ACIDOSIS
METABLICA Y
VASOCONSTRICCIN
SECUNDARIA
NEFROESCLEROSIS MALIGNA ARTERIORAL. - Ya se trate de hipertensin
"esencial" o con etiologa conocida, la exposicin persistente de la circulacin
renal a presiones intraluminales elevadas induce lesiones intrnsecas de las
arteriolas renales (arteriolosclerosis hialina), que finalmente ocasionan la
prdida de funcin (nefroesclerosis).
ACTIVACIN DEL
SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
LA HIPERTENSIN MALIGNA COMO GNESIS DE LA
NEFROESCLEROSIS MALIGNA ARTERIOLAR - La hipertensin maligna
que se caracteriza por aumento repentino (acelerado) de la presin arterial
(la diastlica suele sobrepasar los 130 mmHg) acompaada por edema de
papila, manifestaciones del sistema nervioso central, descompensacin
cardaca y deterioro agudo y progresivo de la funcin renal. La ausencia de
papiledema no descarta el diagnstico en un paciente con tensin arterial
muy elevada y funcin renal en rpido descenso. - La secuencia de
acontecimientos que conduce a hipertensin maligna est poco definida. Dos
alteraciones fisiopatolgicas parecen esenciales para su inicio, su
perpetuacin o ambas: 1) aumento de la permeabilidad de las paredes
vasculares a la invasin por componentes del plasma, particularmente por
fibrina, que activa los mecanismos de coagulacin originando una anemia
hemoltica microangioptica y perpetuando de este modo la lesin vascular, y
2) activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona en algn punto del
proceso de la enfermedad, que contribuye a acelerar y mantener el aumento
de la presin arterial y, a su vez, la lesin vascular. UNO DE LOS 2
PROCESOS PRINCIPALES QUE FAVORECEN LA NEFROESCLEROSIS
MALIGNA POR HIPERTENSIN MALIGNA ES LA ACTIVACIN DEL
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA.
ACELERACIN DE
LA
ATEROESCLEROSIS
Y MICROINFARTOS
ANOMALIAS RENALES Las anomalas renales consisten en aumento rpido
de la creatinina srica, hematuria (a veces macroscpica), proteinuria y
cilindros de hemates y de leucocitos en el sedimento. Puede haber sndrome
nefrtico. La elevacin de los valores plasmticos de aldosterona produce
alcalosis metablica hipopotasimica en las primeras fases. Finalmente, la
acidosis urmica y la hiperpotasiemia enmascaran estos datos.
INCREMENTA LOS
NIVELES DE
CREATININA Y
NITOGENO URECO
CARACTERSTICAS DEL TEJIDO EN LA NEFROESCLEROSIS MALIGNA
ARTERIOLAR. - Los riones se caracterizan porque parecen estar picados
por pulgas, debido a las hemorragias de los capilares de superficie. -
Histolgicamente pueden verse dos lesiones vasculares distintas. 1. La
primera, que afecta las arteriolas, es una necrosis fibrinoide, es decir, una
infiltracin de las paredes arteriolares por material eosinfilo y fibrina. Hay
engrosamiento de las paredes de los vasos y, ocasionalmente, un infiltrado
inflamatorio (arteriolitis necrosante). 2. La segunda lesin, que afecta las
arterias interlobulillares, es una proliferacin hiperplsica concntrica de los
elementos celulares de la pared vascular con depsito de colgeno para
formar una arteriolitis hiperplsica (lesin en piel de cebolla). - A veces, la
necrosis fibrinoide se extiende a los glomrulos, que tambin pueden
experimentar cambios proliferativos o necrosis total. - Una gran parte de los
cambios glomerulares y tubulares son secundarios a la isquemia y al infarto.

Bibliografa:HARRISON'S. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. KASPER DL, BRAUNWALD E, FAUCI AS, HAUSER SL, LONGO D, JAMESON JL. MCGRAW - HILL.
EDICIN 16TH. 2005. PAG. 1709.

Especialidad: ONCOLOGA
Tema: CNCER DE PIEL
Subtema: MELANOMA Y OTROS

HOMBRE DE 55 AOS, DE OCUPACIN CAMPECINO ORIGINARIO DEL ESTADO DE SINALOA. ACUDE A CONSULTA CON LESIN HIPERCRMICA EN LA PLANTA DEL PIE
DERECHO. USTED CONSIDERA EL DIAGNSTICO DE PROBABLE MELANOMA.

Antecedentes: CAMPEC NO
Sintomatologa: LES N H PERCRM CA EN LA PLANTA DEL P E DERECHO
Exploracin: DX PBLE MELANOMA

65 - EN ESTE CASO PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO SE DEBER INDICAR UNA:

BIOPSIA EN
SACABOCADO
D AGNST CO DEL MELANOMA Otros mtodos de biopsia como en
sacabocados o por incisin deben limitarse a lesiones localizadas en reas
anatmicas funcionales espec ficas como palmas plantas dedos regiones
subungulares genitales reas con gran riesgo de compromiso cosmtico o
funcional como cara y orejas o lesiones de gran tamao en donde no sea posible la
biopsia por escisin con cierre primario del defecto En estos casos la biopsia debe
tomarse de las reas ms representativas de la lesin (zonas ms pigmentadas
elevadas ndulos) y debe ser guiada por dermatoscop a PUEDE REAL ZARSE LA
B OPS A EN SACABOCADO EN PLANTA DEL P E PERO NO ES LA PR MERA
OPC N
BIOPSIA POR
RASURADO
Las biopsias por afeitado profundo son aceptadas slo en lesiones melanoc ticas
benignas o con baja sospecha de melanoma y en casos de lntigo maligno en el
cual no se requieren biopsias tan profundas porque el tumor est confinado a la
epidermis LA B OPS A POR RASURADO SLO EST ND CADA EN LES ONES
MELANOC T CAS BEN GNAS CON BAJA SOSPECHA DE MAL GN DAD
BIOPSIA
INCISIONAL
Las lesiones de gran tamao en reas anatmicas especiales (genitales dedos
regin subungular cara orejas palmas plantas) sin posibilidad de cierre primario
est indicada la biopsia por incisin amplia del rea ms representativa de la lesin
(ndulos regin ms pigmentada o elevada) orientada por dermatoscop a S B EN
LA B OPS A NC S ONAL EST ND CADA EN STE T PO DE PAC ENTE POR
SER LA LES N EN EL P E NO ES LA PR MERA OPC N GENERAL ANTE LA
SOSPECHA DE MELANOMA
BIOPSIA
EXCISIONAL
"La American Academy of Dermatology y la National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) recomiendan realizar biopsia por escisin con mrgenes laterales
de 1 a 3 mm en todas las lesiones sospechosas de melanoma " En las lesiones
con posibilidad de cierre primario del defecto biopsia por escisin con mrgenes
laterales de 1 a 3 mm LA B OPS A EXC S ONAL EST ND CADA EN "TODA"
LES N SOSPECHOSA DE MELANOMA COMO PR MERA OPC N

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. DENNIS L. KASPER, MD. MC GRAW HILL. EDICIN 16TH. 2005. PAG. 502.

Area: PEDIATRA
Especialidad: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Tema: ALTERACIONES DE LA NUTRICIN
Subtema: MALNUTRICIN PROTEICA Y CALRICA (KWASHIORKOR)

PREESCOLAR FEMENINA DE 4 AOS. HABITA EN LA SIERRA TARAHUMARA. PRODUCTO DE LA SEXTA GESTA, OBTENIDA POR PARTO EUTOCICO APGAR 7-9 CON PESO Y
TALLA ADECUADO PARA SU EDAD GESTACIONAL. ANTECEDENTE DE CUADROS DE EVACUACIONES FETIDAS, EXPLOSIVAS Y ABUNDANTES, INFECCIONES DE VIAS
AEREAS DE REPETICION Y ASI COMO DERMATITIS. ACUDE A CONSULTA POR LA PRESENCIA DE TOS. A LA EXPLORACION: PESO DE 13 KG. TALLA 90 CM, CON TOS
PRODUCTIVA, RINORREA HIALINA, ESTERTORES SUBCREPITANTES BASALES DERECHOS. NO DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. ABDOMEN DISTENDIDO POR
HEPATOMEGLIA, DESCAMACIN EN EL TRONCO Y EDEMA EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES.

Edad: preesco ar femen na 4 aos
Antecedentes: hab ta en s erra taraumara producto sexta gesta obten da por aparto
eutc co apgar 7-9 peso y ta a adecuados para edad gestac ona
Sintomatologa: evacuac ones ft das exp os vas y abundantes nfecc ones de vas
resp rator as de repet c n dermat t s actua mente: tos
Exploracin: peso 13kg ta a 90cm tos product va r norrea h a na estertores

66 - EN ESTE MOMENTO A LA PACIENTE SE LE DEBER INDICAR:

ANTIPARASITARIO Actua mente a g ard as s es cons derada como una nfecc n re-emergente
deb do a aumento de su frecuenc a y pr nc pa mente por e aumento de a
transms n de an ma es a hombre y de hombre a hombre La nfecc n por
Gard a amb a puede causar d versas man festac ones c n cas desde cuadros
o gos ntomt cos hasta cuadros urt car formes sndromes de ma a absorc n y
otros Los sntomas varan por as caracterst cas de husped y de os
pars tos Aprox madamente 60 a 80% de os casos permanecen como
portadores as ntomt cos La mayora de os n os con g ard as s son
as ntomt cos s n embargo con anorma dades func ona es y morfo g cas en e
tracto gastro ntest na Las formas moderadas pueden presentar cuadros de
duoden t s con do or en ep gastr o nuseas f atu enc a y d arrea con heces
qu das exp os vas borbor smos y d stens n abdomna E pac ente con
g ard as s grave adems de duoden t s presenta esteatorrea f atu enc a
a terac n en a cons stenc a de as heces que pueden ser abundantes o qu das
y en os casos crn cos presentan sndromes de ma absorc n d arrea crn ca
(sndrome Ce ac ke) retardo de crec mento y a terac ones en e estado
nutr c ona con prd da de peso ms frecuente en os n os So o 25% de os
nfectados con Gard a amb a pasan de a fase aguda a fases sub-aguda y
crn ca LA DIARREA PUEDE SER CAUSADA POR UNA GIARDIASIS
CRNICA POR LO QUE ESTN INDICADOS LOS ANTIPARASITARIOS
PERO EN ESTE MOMENTO ES IMPORTANTE DARLE PRIORIDAD AL
CUADRO RESPIRATORIO AGUDO
NO INGESTA DE
LECHE DE VACA
INTOLERANCIA A LA LACTOSA * Et o oga: - df c t de actasa hered tar o
(reces vo); sue e dar sntomas en e actante pero a veces aparece en e adu to
(h po actas a de adu to) - secundar o a otras enfermedades d gest vas: enter t s
nfecc osas enfermedad ce aca * Cuadro c n co: - do or c co d arrea qu da
exp os va despus de a ngesta de eche * D agnst co: sospecha c n ca
prueba de to eranc a de actosa test de a ento b ops a ntest na * Tratamento
- exc u r de a d eta a eche y os productos cteos aad r actasa a a eche
NO EXISTE EL ANTECEDENTE DE SINTOMATOLOGA TRAS LA INGESTA
DE LACTEOS POR LO QUE SE DESCARTA STA OPCIN
DIETA EXENTA DE
GLUTEN
INTOLERANCIA AL GLUTEN: * S nn mos: esprue no trop ca enteropata
sens b e a g uten EL g uten es un conjunto de protenas so ub es en a coho y
r cas en pro na y res duos amnados (pro amnas): g ad na (tr go) seca na
(centeno) hordena (cebada) * Et o oga: - Factores gent cos - Factores
nmuno g cos Inmun dad ce u ar: nfoc tos ntraep te a es Inmun dad humora :
IgG IgA ant g ad na * Cuadro c n co : - Sntomas d gest vos: esteatorrea
(heces qu das o pastosas vo umnosas) eructos d stens n abdomna
f atu enc a anorex a - Retraso de crec mento rr tab dad - Sntomas
extrad gest vos por ma absorc n - Anema por df c t de Fe o c do f co -
Edemas por h poprote nema - Hemorrag a por df c t de v tamna K -
Osteoma ac a por df c t de Ca y v tamna D - H pop tu tar smo nsuf c enc a
suprarrena amenorrea abortos repet dos - Neuropata per fr ca - Aftas
buca es rec d vantes g os t s y que t s * Puede asoc arse a enfermedades
auto nmunes * Forma de presentac n: - puede man festarse a cua qu er edad a
part r de a ntroducc n de g uten (entre 6 meses y 2 aos); s no se d agnost ca
en a nfanc a mejora en a ado escenc a y reaparece a os 30-40 aos
(desencadenado por nfecc n ntest na embarazo ) * Tratamento:
e mnac n ndef n da de a d eta de todos os a mentos con g uten ES UNA
INTOLERANCIA ASOCIADA A UNA INMUNODEFICIENCIA ES PROBABLE
QUE LA PACIENTE PRESENTE ESTA TOLERANCIA SIN EMBARGO EN
STE MOMENTO SE DEBE RESOLVER PRIMERO EL CUADRO AGUDO
RESPIRATORIO
FISIOTERAPIA
PULMONAR
La f s oterap a resp rator a hace referenc a a conjunto de tcn cas fs cas
encamnadas a e mnar as secrec ones de a va resp rator a y mejorar a
vent ac n pu monar - La rehab tac n resp rator a t ene como objet vo fac tar
a e mnac n de as secrec ones traqueobronqu a es y secundar amente
d smnu r a res stenc a de a va area reduc r e trabajo resp rator o mejorar e
ntercamb o gaseoso aumentar a to eranc a a ejerc c o y mejorar a ca dad de
v da - Ap cac n de f s oterap a en n os: La part c pac n de n o se n c a
entre os 2-3 aos con ejerc c os de sop ar con v brac n s mu tnea sobre e
trax A part r de os 3 aos se ntroduce a tcn ca de esp rac n forzada
ejerc c os de expans n torc ca y e contro de a resp rac n A os 5-7 aos se
ad estran en ejerc c os con aparatos - La f s oterap a resp rator a no ace era a
curac n de a neumona aguda en comparac n con p acebo S n embargo
durante e proceso de reso uc n puede fac tar a mov zac n y e mnac n de
secrec ones en pac entes ncapaces de hacer o por s msmos reduc endo e
r esgo de ate ectas a posneumn ca - Las tcn cas de f s oterap a nc uyen:
drenaje postura ejerc c os de expans n torc ca contro de a resp rac n
(resp rac n d afragmt ca) percus n torc ca v brac n torc ca tos provocada
y d r g da - La OMS recomenda a f s oterap a en bronqu o t s neumona y
asma EL PACIENTE TIENE UN CUADRO RESPIRATORIO COMPATIBLE
CON NEUMONA AGUDA POR LO QUE SE DEBE INICIAR DE FORMA
INMEDIATA INICIAR CON MANEJO ESPECFICO PARA STA MS
FISIOTERAPIA PULMONAR

Bibliografa: INTRODUCCION A LA PEDIATRIA. PALACIOS. MENDEZ EDITORES. EDICIN 6. 2001. PAG. 131-143.

Tema: DIABETES MELLITUS
Subtema: COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II

HOMBRE DE 45 AOS CON DIABETES MELLITUS DE 18 AOS DE EVOLUCIN, TRATADO CON INSULINA. DESDE HACE 1 AO PRESENTA NAUSEAS QUE
FRECUENTEMENTE LLEGAN AL VMITO DE CONTENIDO GASTROALIMENTARIO, SACIEDAD TEMPRANA Y DISTENSIN ABDOMINAL.

Antecedentes: diabetico desde hace 18 aos en tratamiento con insulina
Sintomatologa: 1 AO CON NUSEAS Y VM TO saciedad temprana y distension
abdominal
Exploracin:


HERNIA HIATAL La hernia hiatal es una de las causas de enfermedad por reflujo
gastroesofgico Por lo que los s ntomas se refieren en el apartado de abajo
ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFGICO
La pirosis es el s ntoma clsico de los pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofgico Estos generalmente refieren sensacin de ardor quemante
que se eleva desde el estomago hasta el pecho y se irradia hacia el cuello
garganta y ocasionalmente a la espalda De forma caracter sitica se presenta
en el periodo postprandial especialmente despus de grandes cantidades de
alimentos o despus de la ingesta de alimentos muy condimentados c tricos
grasas chocolate o alcohol El decbito dorsal puede exacerbar los s ntomas
Otros s ntomas son regurgitacin cida disfagia odinofagia eructos hipo
nauseas y vomito
ENFERMEDAD
CIDO PPTICA
La enfermeda acido pptica puede involucrar al esfago estmago y
duodeno La presentacin t pica de esta enfermedad son episodios
recurrentes de dolor El dolor de forma caracter stica se localiza en el
epigastrio y puede irradiarse a la espalda o menos comn al trax u otras
regiones del abdomen En ocasiones los pacientes refieren el dolor como
quemante o penetrante y en otras ocasiones como la sensacin de vac o en
estmago El dolor inicialmente puede mejorar con la ingesta de alimentos
pero regresa en el periodo postprandial Ademas del dolor tambin pueden
referir pirosis o regurgitacin cida a la garganta nausea y vomito
GASTROPARESIA Los s ntomas digestivos ms destacados son retraso del vaciamiento gstrico
(gastroparesia) y alteraciones de la motilidad del intestino delgado y el grueso
(estreimiento o diarrea) La gastroparesia puede presentarse con s ntomas
de anorexia nuseas vmitos saciedad precoz y distensin del abdomen
LA GASTROPARES A ES UNA PATOLOG A FRECUENTEMENTE
ASOC ADA A LA D ABETES POR LO QUE ESE ANTECEDENTE DA PESO
A LA ELECC N DE STA OPC N

Bibliografa:HARRISON PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. DENIS L, KASPER. MC GRAW HILL. EDICIN 16. 2005. PAG. 2165. GOLDMAN: GOLDMAN'S CECIL
MEDICINE, 24TH ED. 2011 SAUNDERS, ELSEVIER FELDMAN: SLEISENGER AND FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9TH ED. 2010
SAUNDERS, ELSEVIER

Subtema: DISPEPSIA FUNCIONAL

MASCULINO DE 30 AOS QUE VIVE EN HACINAMIENTO DOMSTICO, CON MALAS CONDICIONES SANITARIAS Y CONSUME AGUA NO POTABILIZADA.

Edad: masculino de 30 aos de edad
Antecedentes: vive en hacinamiento domstico con malas condiciones sanitarias y
consume agua no potable
Sintomatologa:
Exploracin:

68 - ESTOS SON FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR PRINCIPALMENTE LA SIGUIENTE PATOLOGA:

ESOFAGO DE
BARRET
El esfago de barret es una complicacin de la esofagitis por reflujo grave y
constituye un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esfago por lo que
su principal factor de riesgo es el reflujo crnico y no las condiciones higinico
dietticas
LCERA GSTRICA La principal causa de lceras ppticas es secundaria a infeccin por H pylori
sin embargo solo aproximadamente el 10% de los pacientes que tienen
infeccin desarrollan lceras y en su mayor a tienen gastritis Por frecuencia es
mas probable que desarrollen gastritis crnica por lo que esa es la respuesta
correcta
ADENOCARCINOMA
DE ESTMAGO
La infeccin de H pylori es un factor de riesgo para el desarrollo de
adenocarcinoma de estmago y linfoma MALT sin embargo la patolog a mas
frecuente es la gastritis
GASTRITIS Estas malas condiciones de higiene predisponen a la personas a mayor riesgo
de colonizacin por H pylori Los dos factores mas importantes son estatus
socioeconmico bajo y menor nivel educativo Otros factores de riesgo de
tener la infeccin por el microorganismo son nacer o vivir en un pa s en
desarrollo hacinamiento en el hogar condiciones de vida antihiginicas
insalubridad de alimentos o agua y exposicin al contenido gstrico de una
persona infectada La infeccin por H pylori pone en mayor riesgo a la persona
de desarrollar gastritis

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA VOL.II. T.R. HARRISON. MC. GRAW HILL . EDICIN 15AVA. 2002. PAG.1930

Tema: AFECCIONES BENIGNAS Y MALIGNAS DEL UTERO
Subtema: CNCER CRVICOUTERINO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 43 AOS DE EDAD, GESTA 3 PARA 3. ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR SANGRADO TRANSVAGINAL ESCASO, TODOS LOS DAS DESDE HACE
APROXIMADAMENTE 6 MESES. A LA EXPLORACIN VAGINAL MEDIANTE ESPECULOSCOPA, SE OBSERVA LESIN EXOFTICA EN FORMA DE COLIFLOR EN EL CUELLO
UTERINO.

Antecedentes: Antecedente de sangrado transvag na escaso
Sintomatologa: Recuerda a s ntomato oga pr nc pa de CaCu: 1 Sangrado
ntermenstrua 2 Sangrado postco ta 3 Sangrado posmenopus co 4
Apar enc a anorma de crv x (sospechosa de ma gn dad) 5 Descarga
vag na (manchado) 6 Do or p v co
Exploracin: Les n exoft ca en forma de co f or Neop as a vs pap omatos s

69 - PARA DETERMINAR EL DIAGNSTICO DE LA PACIENTE, DEBER REALIZARSE:

COLPOSCOPA. E d agnst co co poscp co de a neop as a cerv ca depende de reconoc mento de
cuatro caracterst cas pr nc pa es: a ntens dad (Tona dad) a acetob ancura os
bordes y e contorno superf c a de as zonas acetob ancas as caracterst cas
vascu ares y os camb os cromt cos despus de a ap cac n de yodo
(Lugo zac n) La apar c n de caracterst cas anorma es en un rea oca zada de
a zona de transformac n aumenta a probab dad de que se trate de una es n
neop s ca D ferenc ar entre a NIC de bajo grado a metap as a escamosa
nmadura y as es ones nf amator as puede requer r una cons derab e destreza En
caso de duda debe nd carse una b ops a La observac n de zonas densas
opacas acetob ancas b en de mtadas en a zona de transformac n cerca de o
ndando con a un n escamoso-c ndr ca es e se o d st nt vo de d agnst co
co poscp co de a NIC La NIC de bajo grado a menudo se observa como es ones
acetob ancas de gadas p anas de bordes b en de mtados pero rregu ares en
forma de p uma angu osos o d g t formes La NIC de a to grado se asoc a con
zonas acetob ancas b anco gr sceas anchas densas de aspecto mate opaco
con bordes regu ares b en de mtados que a veces pueden estar sobre e evados y
deh scentes Pueden ser ms extensas y as es ones comp ejas se ext enden a
conducto cerv ca E contorno superf c a de as zonas acetob ancas asoc adas con
es ones de a NIC de a to grado t enden a ser menos sas o rregu ares y
nodu ares La observac n de uno o ms bordes dentro de una es n acetob anca o
de una es n acetob anca con var ac ones en a ntens dad de co or se asoc a con
es ones de a to grado Las caracterst cas vascu ares anorma es como e punteado
y e mosa co son s gn f cat vas so o s se mtan a as zonas acetob ancas Las
caracterst cas vascu ares como e punteado f no y os mosa cos f nos en as zonas
acetob ancas pueden asoc arse con a NIC de bajo grado E punteado grueso y os
mosa cos gruesos en as zonas acetob ancas t enden a ocurr r en as es ones de
a to grado Las es ones de a NIC carecen de g ucgeno por o tanto no se t en
con yodo y permanecen con una tona dad co or mostaza o amar ento-azafranada
Un s stema de ca f cac n como e nd ce co poscp co de Re d puede gu ar a
nterpretac n y e d agnst co co poscp cos La co poscopa es un estud o
d agnst co efect vo para detectar es ones en casos subc n cos o n c a es de
CaCu cuando se observan es ones macroscp cas est nd cada a b ops a o cono
d agnst co y ambas pueden rea zarse de forma as st da por co poscopa
CONIZACIN
CERVICAL.
La con zac n cerv ca es un mtodo d agnst co y teraput co emp eado en
aque os casos de neop as a ntraep te a de a to grado ya que permte determnar
en forma f ded gna a extens n rea de a enfermedad y s es necesar o estab ecer
una segunda nea de tratamento o en su defecto rea zar un segu mento estr cto
Un cono adecuado debe comprender un vo umen de tej do suf c ente para a
correcta va orac n de ep te o escamoso de a un n escamoc ndr ca y de
ep te o co umnar endocerv ca RECUERDA La tcn ca adecuada para rea zar un
cono es por e ectroc ruga ya que te permte conservar a p eza qu rrg ca para
determnar e d agnost co exacto y a presenc a de bordes qu rrg cos suf c entes
para cons derar s e cono ha s do a msmo t empo teraput co
CITOLOGA
EXFOLIATIVA.
Ante a ev denc a de esta es n es fundamenta rea zar e d agnst co def n t vo
Los estud os de tamzaje como a c to oga se rea zan pr nc pa mente con e
objet vo de detectar es ones mcroscp cas precursoras de neop as as o
neop s cas como ta Recuerda que a c to oga es una tcn ca de tamzaje y no
def n t va de d agnst co Ten en cuenta: que a presenc a de es ones exof cas
macroscp cas d f cu tan a toma de muestra d r g da a cep ado endocerv ca ya
que ste puede estar tomado por comp eto por a es n Aun con todos stos
an s s ten en cuenta que "No" est contra nd cada a toma de muestra
BIOPSIA DE LA
LESIN.
Una es n exoft ca en e cue o uter no genera mente representa y muestra os
rasgos caracterst cos de un cond oma Los cond omas son es ones exoft cas
m t p es que con poca frecuenc a se encuentran en e cue o uter no y s se
observan comnmente en a vag na o a vu va Segn su tamao pueden ser
ev dentes s n co poscp o Antes de a ap cac n de c do act co se presentan
como crec mentos vascu ares b andos rosados o b ancos con m t p es
proyecc ones d g t formes de cadas en a superf c e Su aspecto co poscp co es
caracterst co: presentan una superf c e vascu ar pap forme o arborescente cuyos
e ementos poseen un cap ar centra Ocas ona mente a superf c e de un
cond oma puede presentar un aspecto vort c ar en a cmu os con textura
encfa o dea que se conoce como patrn cerebro de A menudo a superf c e de a
es n puede ser profusamente h perp s ca Estas es ones pueden estar ub cadas
dentro de a zona de transformac n pero sue en ha arse en su exter or Despus
de a ap cac n de c do act co ex ste b anqueo de a superf c e con camb o
acetob anco que pers ste por a gn t empo Un cond oma de a un n escamoso-
c ndr ca a veces puede confund rse con un rea promnente de ve os dades
ep te a es c ndr cas Ambos t enden a ser acetob ancos pero e cond oma se
b anquea ms S empre es prudente obtener una b ops a para conf rmar e
d agnst co de cua qu er es n exoft ca y descartar a neop as a ma gna Las
es ones cond omatosas no sue en captar a t nc n de yodo o adqu eren so o una
co orac n parc a mente parda E manejo dea de ste caso es a toma de b ops a
d r g da por co poscopa o de forma d recta s no se cuenta con ste recurso

Bibliografa: OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. JAIME BOTERO U. CIB. EDICIN 7A. 2004. PG. 627.

70 - EL REPORTE DE PATOLOGA CONFIRMA LA PRESENCIA DE CNCER CERVICOUTERINO Y LOS EXMENES DE EXTENSIN REPORTAN, QUE REBASA
LOS LMITES DEL CUELLO UTERINO E INVOLUCRA LOS GANGLIOS LINFTICOS RETROPERITONEALES. CON BASE EN ESTOS DATOS EL TRATAMIENTO DE
ELECCIN SER:

RADIOTERAPIA
MS
QUIMIOTERAPIA.
La rad oterap a es a p edra angu ar para e tratamento de cncer
cerv couter no en etapa avanzada Por o genera se ap can tanto rad ac n de
haz externo como braqu terap a de stas a rad ac n externa cas s empre
precede a a ntracav tar a que es una forma de braqu terap a La ev denc a
actua nd ca que a qu moterap a concurrente mejora mucho a superv venc a
y superv venc a bre de enfermedad en mujeres con cncer cerv couter no
avanzado Por tanto e mejor tratamento para a mayora de as pac entes con
enfermedad en etapa II B a IV A como es e caso de nuestra pac ente es a
qu moterap a ms rad ac n
HISTERECTOMA
RADICAL MS
QUIMIOTERAPIA.
La p edra angu ar de tratamento de estas pac entes ha s do y s gue s endo
hasta a fecha a rad oterap a La panh sterectoma con nfadenectoma t ene
resu tados estadst cos que muestran por ahora que en e mejor de os casos
en enfermas muy se ecc onadas en estad os tempranos os resu tados son
apenas s m ares a os de una buena rad oterap a Deb do a mejores
resu tados estadst cos menor morb dad prct camente nu a morta dad y su
pos b dad de ap cac n en todos os casos a rad oterap a desp az cas por
comp eto a a c ruga de cncer cerv couter no en os pr nc pa es centros
cancero g cos y g neco g cos fuera de nuestro pas La rad ac n
postoperator a puede usarse en casos de recurrenc a qu rrg ca o como una
parte de p an de ataque n c a Cas todos os tumores en etapa avanzada
t enen ma pronst co y os nd ces de superv venc a a 5 aos son nfer ores a
50 % S n tratamento estos tumores progresan con rap dez Actua mente se
sabe que a h sterectoma no rebasa os resu tados con rad oterap a en todo
caso de e eg rse h sterectoma a opc n "No" es asoc ar a a qu moterap a
RADIOTERAPIA. La rad oterap a es por ahora e proced mento ms comnmente usado en e
tratamento de esta forma de carc nomas S como agente curat vo a
rad oterap a t ene un pape mportante como med o de pa ac n o t ene an
mayor aunque estadst camente esto es ms d fc de estab ecer Hace
a gunos aos esta respuesta sumada a h sterectoma hub era s do a
respuesta correcta Actua mente se cons dera a terap a comb nada
rad oterap a-qu moterap a como e manejo dea de cncer cerv couter no
RADIOTERAPIA
MS
HORMONOTERAPIA.
La hormonoterap a es t en e tratamento de cncer de mama
pr nc pa mente y es donde ms se ha estud ado hasta a fecha E cncer
cerv couter no; no responde a estmu os hormona es n a a nh b c n de
stos


71 - LOS VIRUS DEL PAPILOMA MS FRECUENTEMENTE ASOCIADOS A STE TIPO DE CNCER:

VIRUS
DEL
PAPILOMA
HUMANO
TIPO 16,
17 Y 33.
La nfecc n por HPV c n ca y subc n ca es a enfermedad de transms n sexua (ETS)
ms comn actua mente La nfecc n s ntomt ca de cue o uter no por HPV se detecta
en e 5% a 40% de as mujeres en edad reproduct va La nfecc n por HPV es un
fenmeno trans tor o o ntermtente; s o a una pequea proporc n de mujeres pos t vas
para un determnado t po de HPV se e encuentra e msmo en especmenes poster ores
E r esgo de NIE subsecuente es proporc ona a nmero de especmenes pos t vos para
HPV o que sug ere que e desarro o carc nogn co resu ta de nfecc ones pers stentes
Actua mente est b en estab ec do que e pr nc pa factor causa de cncer cerv couter no
es a nfecc n por HPV S b en se sea a e serot po 16 que s es cancergeno os otros
2 son s o d stractores
VIRUS
DEL
PAPILOMA
HUMANO
TIPO 14,
18 Y 37.
E r esgo re at vo de a asoc ac n entre nfecc n por HPV y neop as a cerv couter na es
de a ta magn tud en e rango de 20 a 70 Este rango es mayor que para a asoc ac n
entre tabaqu smo y cncer pu monar y es comparab e so amente a de a asoc ac n
entre hepat t s B crn ca y cncer hept co re ac ones causa es que son nd scut b es
Ev denc a rec ente usando met cu osos test con reacc n de cadena de po merasa en
una gran co ecc n de especmenes de cncer cerv couter no ha mostrado que e DNA
de HPV est presente en e 99 7% de os casos Este ha azgo nd ca que a nfecc n
por HPV podra const tu r una causa necesar a de neop as a cerv couter na ev denc a
con obv as mp canc as para a prevenc n pr mar a y secundar a
VIRUS
DEL
PAPILOMA
HUMANO
TIPO 16,
18 Y 31.
Los v rus pap oma humano son un gnero de v rus agrupados juntos por su
tumor gen c dad y homogene dad de DNA que afectan a vertebrados Actua mente se
conocen ms de 100 t pos de v rus de pap oma humanos (HPV) mostrando cada t po un
trop smo part cu ar por s t os anatmcos especf cos s endo comunes as nfecc ones de
p e y de mucosas de tracto ora resp rator o y anogen ta La Internat ona Agency for
Research on Cncer (IARC) de a OMS os c as f ca como Carc nogn cos (T pos 16 18
y 31) Probab emente Carc nogn cos (T pos 33) y Pos b emente Carc nogn cos
(Otros excepto 6 y 11) Deb do a a a ta preva enc a que t enen os t pos de v rus de
pap oma humano de a to r esgo oncogn co en mujeres con es ones escamosas
ntraep te a es de bajo grado a to grado y carc noma no est nd cada a prueba de ADN
de VPH en e manejo n c a de estas pac entes La Prueba de ADN de v rus de
pap oma humano es recomendada en mujeres de 30 aos o ms con c u as escamosas
atp cas de s gn f canc a desconoc da ASCUS y AGUS y debe de ser usada so amente
como comp emento de a c to oga cerv ca para reduc r su tasa de fa sos pos t vos e
ncrementar e va or pred ct vo negat vo de a prueba La detecc n de ADN de VPH ms
a c to oga cerv ca han demostrado una mayor sens b dad que s o a toma de c to oga
cerv ca trad c ona T enen un va or pred ct vo negat vo cercano a 100% Los serot pos
16 18 se re ac onan con e 70% de os casos de cue o uter no
VIRUS
DEL
PAPILOMA
HUMANO
TIPO 6, 11
Y 33.
Las Verrugas gen ta es o ana es (Cond omata acumnata o verrugas venreas) son e
ms fc s gno reconoc do de nfecc n de VPH gen ta Aunque hay una amp a var edad
de t pos de VPH que pueden causar Verrugas gen ta es os t pos 6 y 11 dan cerca de
90% de todos os casos Los t pos de VPH que t enden a causar verrugas gen ta es no
son os msmos que causan cncer cerv ca S n embargo desde que un nd v duo puede
nfectarse con m t p es t pos de HPV a presenc a de verrugas no es reg a de que est
ausente a pos b dad de a presenc a de t pos de a to r esgo de v rus



Especialidad: NEUMOLOGA
Tema: ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVAS
Subtema: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y
ENFERMEDAD INTERSTICIALES
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 60 AOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. DESDE HACE 1 MES PRESENTA DISNEA DE GRANDES A MEDIANOS ESFUERZOS. SE COMIENZA
PROTOCOLO DE ESTUDIO TOMNDOSE RX DE TRAX QUE MUESTRA INFILTRADOS PERIFRICOS ALVEOLARES Y OPACIDADES NODULARES. SE REALIZA
BRONCOSCOPA Y TOMA DE BIOPSIA EN DONDE SE REPORTAN CUERPOS DE MASSSON. LAS PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA REPORTAN PATRN RESTRICTIVO.

Edad: MUJER DE 60 AOS DE EDAD
Antecedentes: -
Sintomatologa: HACE 1 MES PRESENTA DISNEA DE GRANDES A MEDIANOS
ESFUERZOS.
Exploracin: -
Laboratorio y/o gabinete: RX DE TRAX QUE MUESTRA INFILTRADOS PERIFRICOS
ALVEOLARES Y OPACIDADES NODULARES. SE REALIZA
BRONCOSCOPA Y TOMA DE BIOPSIA EN DONDE SE REPORTAN
CUERPOS DE MASSSON. LAS PRUEBAS DE FUNCIN
RESPIRATORIA REPORTAN PATRN RESTRICTIVO.

72 - EL DIAGNOSTICO MS PROBABLE ES:

TUBERCULOSIS NEUMONAS INTERSTICIALES DEL ADULTO. Las enfermedades intersticiales
pulmonares constituyen un grupo heterogneo de procesos con patognesis y
pronsticos muy diferentes. Las formas idiopticas son un grupo importante de
estos procesos intersticiales. Los hallazgos histolgicos nI son patognomnicos por
lo que el patlogo debe entender cmo valorar correctamente los datos clnicos, las
pruebas funcionales y la TAC de alta resolucin, para realizar adecuadamente una
aproximacin al diagnstico anatomopatolgico. Se comentan las nuevas
perspectivas sobre la patognesis general y el tratamiento. Tambin se revisan las
enfermedades intersticiales idiopticas hereditarias y los progresos alcanzados en
su conocimiento.
NEUMONIA
INTERSTICIAL
IDIOPTICA
Las enfermedades pulmonares intersticiales engloban varios grupos de procesos
con una serie de hallazgos comunes: clnica de tos y/o disnea, "infiltrados
intersticiales difusos" y alteraciones en la fisiologa del intercambio de gases en
reposo o durante el ejercicio. Morfolgicamente hay grados variables de
inflamacin, fibrosis y remodelacin tisular. Apenas conocemos la patognesis de
las neumonas intersticiales y slo se identifica un agente causal en el 35% de los
pacientes, por lo que la mayora de los casos se consideran idiopticos. A estos
grupos habra que aadir las neumonas intersticiales propiamente peditricas y su
posible relacin con la neumona intersticial familiar, en los que hay afectacin de
al menos dos familiares de primer grado. La variabilidad clnica, radiolgica y
patolgica es ms frecuente que en los casos no familiares y la afectacin es ms
intensa en los fumadores, en los de sexo masculino y de mayor edad. La
prevalencia de las neumonas intersticiales idiopticas (NII) del adulto se
incrementa con la edad, variando entre 2,7/100.000 a los 35-40 aos a ms de
175/100.000 cumplidos los 75. En este caso se trata de una neumona organizada
criptognica que suele tener un inicio subagudo con tos, disnea y, a menudo,
fiebre, astenia y disminucin de peso. Evoluciona en semanas o meses y su
pronstico es favorable. Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn
restrictivo leve a moderado. En los casos tpicos la TACAR (tomografa
computarizada de alta resolucin) evidencia predominantemente consolidacin de
espacios areos de distribucin subpleural o peribronquiolar, de predominio basal,
que pueden migrar. En otras ocasiones puede haber ndulos en relacin con focos
de neumona organizada y tambin lneas irregulares por la posible inflamacin.
Hay casos con localizacin en lbulos superiores que pueden cavitarse y
confundirse con tuberculosis. EL CUADRO MORFOLGICO ES EL DE UNA
REPARACIN TISULAR INESPECFICA CON OCUPACIN DE ESPACIOS
AREOS DISTALES POR YEMAS DE TEJIDO FIBROINFLAMATORIO LAXO,
CONOCIDOS COMO CUERPOS DE MASSON. Este tejido se extiende de un
alvolo a otro a travs de los poros de Kohn ocasionando una distribucin de la
afectacin parcheada en torno a pequeas vas areas. Lo que se ha venido
denominando morfolgicamente BONO (bronquiolitis obliterante con neumona
organizada). Deben buscarse microabscesos de eosinfilos y microgranulomas
para descartar una neumona eosinfila y una neumonitis por hipersensibilidad
respectivamente. Procesos asociados a neumona organizada criptogentica.
Medicamentos Abuso de cocana Colagenosis Alveolitis alrgica extrnseca
Infecciones bacterianas, micoplasma y virus, como el VIH Trasplante de rganos
y de mdula sea En la periferia de lesiones localizadas inespecficas
Adyacente a zonas radiadas Vapores txicos y tabaco Vacuna de ntrax LA
CLAVE EN ESTE CASO ES LA ASOCIACIN DE LOS CUERPOS DE MASSON
ACOMPAADOS AL PATRN RESTRICTIVO DE LAS PRUEBAS DE FUNCIN
RESPIRATORIA.
CARCINOMA
BRONCOGENO
Grupos de enfermedades intersticiales pulmonares. 1. Hereditarias S.
Hermansky-Pudiak Esclerosis tuberosa Neurofibromatosis 2. Enfermedades
metablicas con almacenamiento Gaucher Niemann-Pick Intolerancia
proteica lisinrica Lipogranulomatosis de Farber 3. Neumona intersticial
idioptica 4. Inducidas por frmacos o yatrognicas 5. Ocupacionales o
ambientales 6. Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis Neumonitis por
hipersensibilidad 7. Enfermedades del colgeno y vasculares 8. Entidades nicas
Proteinosis alveolar Granulomatosis de clulas de Langerhans
Linfangioleiomiomatosis
MESOTELIOMA FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA. Criterios mayores. Exclusin de otras
causas de enfermedad pulmonar Pruebas de funcin respiratoria con evidencia
de restriccin e impedimento del intercambio de gases TACAR con reticulaciones
bibasales y ausencia o mnimas opacidades en "vidrio deslustrado". Biopsia
transbronquial o LBA sin signos de otras alternativas diagnsticas. Criterios
menores. Mayor de 50 aos - Presentacin insidiosa de disnea de esfuerzo
inexplicada - Ms de 3 meses de evolucin Crepitantes bibasales en inspiracin

Bibliografa: DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO. LAWRENCE M. TIERNEY JR. MANUAL MODERNO. EDICIN 40. 2005. PAG. 269-272.

73 - EL TRATAMIENTO QUE DEBER INICIARSE EN ESTE PACIENTE ES CON:

RADIOTERAPIA PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS. Interpretacin de los
resultados Para la interpretacin de los resultados se tienen en cuenta los
siguientes parmetros: - FVC = Capacidad vital forzada - FEV1 = Flujo
espiratorio forzado en un segundo - FEF 25-75 = Flujo espiratorio forzado
entre el 25 % y 75 % - FEV1/FVC = Relacin porcentual de estos dos
parmetros De estos estudios se pueden obtener los siguientes patrones. -
Patrn normal - Trastorno ventilatorio obstructivo - Trastorno ventilatorio
restrictivo - Trastorno ventilatorio mixto
CORTICOSTEROIDES TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA INTERSTICIAL IDIOPTICA. La
evolucin de la NOC es buena, con respuesta rpida a los corticoides en el
80% de los pacientes, aunque la recidiva es habitual al disminuir la dosis por
lo que el tratamiento puede prolongarse bastantes meses. Las recidivas no
alteran el pronstico. Hay formas rpidamente progresivas que no responden
a esteroides o, incluso, fulminantes que en bastantes casos con un
muestreo adecuado pueden reclasificarse como NINE. Otras veces la
evolucin rpida se debe a que la enfermedad de fondo es grave o a que el
paciente tiene patologa importante asociada al tabaco. Los objetivos
fundamentales del tratamiento consisten en evitar la exposicin al agente
causal, suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y
tratar las complicaciones. Los frmacos que se utilizan son "glucocorticoides"
e "inmunodepresores". Los pacientes con hipertensin pulmonar secundaria
pueden beneficiarse de la oxigenoterapia y de los vasodilatadores. El iloprost
(anlogo de la prostaglandina I2) podra ser un frmaco eficaz.
QUIMIOTERAPIA INTERPRETACIN. - Patrn obstructivo: se considera que existe cuando el
valor obtenido de FEV1 se encuentra por debajo de 80 %. - Patrn restrictivo:
se considerar que existe cuando el valor de FVC se encuentra por debajo de
80 % y el FEV1/FVC mayor de 80 - Patrn mixto: comprende los dos casos
anteriores. Estos porcentajes se obtienen por ecuaciones de regresin que
estn elaboradas sobre la base del sexo, edad, talla y grupo tnico de cada
paciente. Cuando el patrn obtenido es obstructivo se le realiza al paciente
una prueba broncodilatadora con salbutamol inhalado. (siempre que el
paciente no tenga contraindicaciones para su uso). El salbutamol para
inhalacin se prepara de la siguiente manera: - Salbutamol (0.5 %) solucin
para nebulizar 1 mL - Diluido en suero fisiolgico 2 mL - Como vehculo se
utiliza oxigeno en baln y se regula a 3 litros por minuto. Terminado el aerosol
se espera 15 minutos y se le realizan tres maniobras nuevamente de
espiracin forzada y se calcula la mejora entre la primera y la segunda
prueba atendiendo al FEV1. Resultados - Mejora superior a 15 % Existi
broncodilatacin - Mejora inferior a 15 % No hubo reversibilidad
ANTIBIOTICOS Causas de patrn obstructivo. - Causa endobronquial: Cuerpo extrao,
secreciones, plipos, otros tumores. - Causas por alteraciones en pared
bronquial: Asma bronquial, EPOC. - Causas extrabronquiales: Fibrosis
pulmonar, compresiones extrnsecas. Causas de patrn restrictivo. - Por
afecciones de la pared torcica: Escoliosis severa, fractura costal. - Por
afeccin de la pleura: derrame pleural, neumotrax, paquipleuritis de
cualquier etiologa. - Por afecciones del parenquima pulmonar: fibrosis
pulmonar.



Tema: PATOLOGA BENIGNA Y MALIGNA DE OVARIO
Subtema: PATOLOGA BENIGNA Y MALIGA DE OVARIO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 24 AOS DE EDAD, FUR HACE 20 DAS, IVSA DESDE HACE 2 AOS SIN MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR. ACUDE A URGENCIAS AL PRESENTAR DOLOR
ABDOMINAL DESDE HACE 8 HRS, QUE SE PRSENTA SUBITAMENTE AL ENCONTRARSE SALTANDO EN UN BRINCOLIN. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA CON TEM. 37.5
GRADOS, FACIES DOLOROSA, ABDOMEN CON RESISTENCIA MUSCULAR, DOLOROSO A LA PALPACIN MEDIA Y PROFUNDA EN EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO.
REBOTE NEGATIVO. EL TACTO VAGINAL CON CRVIX POSTERIOR, CERRADO, FORMADO. NO SE PUEDE EXPLORAR TERO Y ANEXOS POR RESISTENCIA MUSCULAR. NO
HAY SANGRADO VAGINAL.

Edad: 24 aos de edad, padecimiento ms comn en pacientes jovenes.
Antecedentes: Es importante considerar los siguientes factores de riesgo. 1. Una trompa
larga y ausencia mesosalpinx, ms frecuente en la adolescencia. 2.
Afecta ms el ovario derecho que el izquierdo en un 60 % porque este
ltimo es fijado por el sigmoides e impide su movimiento. 3. El ejercicio
puede desencadenar la torsin del ovario en presencia de los factores
anteriores.
Sintomatologa: los sntomas claves son: dolor sbito durante el ejercicio, persistente y su
localizacin en fosa iliaca derecha.
Exploracin: abdomen doloroso con resistencia muscular pero con rebote negativo. a
la exploracin de cuello cervical sin datos de dolor a la movilizacin.

74 - EL EVENTO FISIOPATOLGICO QUE MS PROBABLEMENTE CONDICIONA EL DOLOR EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN DE LA PACIENTE ES:

PROCESO
ISQUMICO
En ocasiones no se conoce la causa de la torsin del ovario. Cuando la torsin es
incompleta puede quedar conservado el flujo arterial y venoso, entonces el ovario
es viable, pero ante una torsin completa y persistente, en estadio inicial, como la
presin venosa es menor que la presin arterial contina el riego arterial estando el
flujo venoso obstruido. El flujo arterial en un inicio puede estar conservado porque
tiene mayor presin arterial y porque el ovario recibe una doble circulacin de la
arteria ovrica y de la arteria uterina, que en ausencia de flujo en una, el riego
sanguneo lo mantiene la otra. En estas condiciones el ovario no es viable. En
estadio tardo de la torsin completa se afectan el flujo arterial y el flujo venoso
condicionando el edema, el aumento de volumen del ovario y la necrosis
hemorrgica. Las 8 hrs de evolucin condicionan en la paciente compromiso
vascular del ovario, lo que sin duda condiciona el dolor.
PROCESO
INFLAMATORIO
Si bien en un comienzo la torsin condiciona un proceso inflamatorio, y este explicar
el dolor, las 8 hrs de evolucin al momento de la exploracin, explican que la opcin
ms correcta sea el proceso isqumico.
DISTRIBUCIN
NERVIOSA DEL
DERMATOMA
La localizacin del dolor podra ser explicada por la inervacin, sin embargo el dolor
es producto de un proceso isqumico que se manifiesta a travs de la inervacin de
la zona.
IRRITACIN
PERITONEAL
La paciente a la exploracin no presenta datos de irritacin peritoneal, el rebote es
negativo. Puede en este momento descartarse. Si la paciente tuviera abdomen en
madera, ausencia de reflejos abdominales, hiperestesias, hiperbaralgesias y rebote
positivo esta sera la respuesta correcta.

Bibliografa: GINECOLOGA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC GRAW HILL. 13A. 2004. PAG. 345.

75 - EL ESTUDIO MS TIL QUE DEBER INDICAR PARA CONFIRMAR SU DIAGNSTICO SER:

BIOMETRA
HEMTICA
COMPLETA
Si bien debe solicitarse, sus resultados no descartan o apoyan este
diagnstico, su utilidad sera para descartar o apoyar un proceso apendicular.
TOMOGRAFA
ABDOMINAL
La tomografa computarizada y la resonancia magntica tambin son tiles en
los casos complicados o en los que se acompaa de un cuadro clnico
ambiguo como el que se observa en la torsin incompleta o crnica. Pero
previamente se tendra que indicar la ecografa.
RADIOGRAFA
SIMPLE DE
ABDOMEN DE PIE Y
EN DE CBITO
No nos apota datos para poder apoyar y mucho menos confirmar nuestra
sospecha diagnstica. An que sea muy probable que se solicite, en el caso
de tratarse de una torsin ovrica, practicamente no tendra ninguna utilidad.
ULTRASONOGRAFA
ENDOVAGINAL
Con base en el cuadro clnico es muy claro que se trata de una torsin
ovrica. Este diagnstico se fundamenta en: La edad, comienza subitamente
durante un evento de ejercicio (brincolin), localizacin del dolor y eventos
acompaantes. El diagnstico diferencial principal sera con apendicitis aguda,
sin embargo, ni el dolor ni los hallazgos en la exploracin apoyaran este
diagnstico. Recuerda que esta patologa debe tenerse presente cuando hay
dolor bajo vientre de instalacin brusca, nuseas, vmitos, fiebre, tumor
palpable, leucocitosis y evidencia sonogrfica de una masa en hipogastrio. El
estudio ms importante y que permite la confirmacin en la mayora de los
casos es la ultrasonografpia dopler que evidencia el grado de conpromiso
vascular del ovario.

Bibliografa: GINECOLOGA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC GRAW HILL . EDICIN 13A. 2004. PAG. 348-349.

76 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTA PACIENTE SER:

REPOSO Y
ANALGSICOS
Ante el diagnstico, no tendra sentido esta opcin. Sin embargo es
importante que consideres que cuando es destorcido el ovario, no se
puede tener el 100% de certeza de que no hubiera necrosis por lo que
esta indicado mantener a la paciente en vigilancia en espera de algn
dato de complicacin, como fiebre, leucocitosis o irritacin peritoneal.
APENDICECTOMA No tendra sentido como parte del tratamiento. En determinado caso
podra ser electiva si la ciruga es realizada por un cirujano, pero en
ningn caso podra considerarse una respuesta correcta.
SALPINGOOFORECTOMA Anteriormente bajo el criterio de evitar riesgos de tromboembolismos
posterior a la destorsin del ovario, se prefera la ooforectoma o
salpingooforectoma. Sin embargo, actualmente los objetivos del
tratamiento son preservar los anexos daados, extraer los quistes o
tumores concomitantes y realizar una ooforopexia. OJO. Si se tuviera
evidencia de necrosis o rutura de los anexos con hemorragia, esta sera
la opcin correcta.
DESTORSIN Y
OOFOROPEXIA
Hasta la dcada del 80 la anexectoma era la conducta a seguir para
tratar la torsin del ovario por el temor a que la destorsin poda enviar
mbolos al torrente circulatorio, que ocasionaban tromboembolismo
pulmonar y liberacin de toxinas que producan reaccin anafilctica
grave, adems, por la incapacidad de determinar la viabilidad del ovario.
A la luz de los conocimientos actuales la mayora de los autores en el
mundo recomiendan estudiar el ovario con US Doppler color, si hay
evidencias de compromiso vascular, seccionar por debajo del nivel de la
torsin para prevenir el embolismo venoso y el shock anafilctico. Si el
ovario es viable se puede proceder a destorcer el pedculo vascular,
quitar el tumor y fijar el ovario con suturas sin necesidad de realizar
ooforectoma, as se preserva la funcin ovrica tan importante en la
mujer en edad frtil. Despus de la operacin el ovario debe estudiarse
con US seriado, esto nos permite evaluar el crecimiento y desarrollo de
los folculos, su normalidad refleja que la funcin ovrica se ha
recuperado. A continuacin se numeran los factores de riesgo
completos: 1. Una trompa larga y ausencia mesosalpinx, ms frecuente
en la adolescencia. 2. El aumento del peso del ovario incrementa su
movilidad sobre todo si est asociado a un tumor, esto sucede en el 60
% de las torsiones, puede coexistir con masas que miden de 5 a 12 cm,
promedio de 8 cm, es menos frecuente en neoplasias gigantes. Las
variedades histolgicas ms encontradas son los quistes funcionales, el
cistoadenoma seroso, el cistoadenoma mucinoso, el quiste dermoides,
el fibroma del ovario y cistoadenofibroma seroso. En los tumores
malignos ocurre con una incidencia menor de un 6 % porque las
adherencias cancerosas fijan el ovario. 3. Afecta ms el ovario derecho
que el izquierdo en un 60 % porque este ltimo es fijado por el
sigmoides e impide su movimiento. 4. Relajacin de los ligamentos
suspensores del ovario. 5. En el sndrome del ovario hiperestimulado
por aumento de su peso que lo hace ms mvil, se ve con mayor
frecuencia en la primera dcada de la vida. 6. En las embarazadas se
presenta asociado a un cuerpo lteo grande, sucede en un 10 a un 20 %
de todas las torsiones del ovario con una incidencia de 5 por cada 10
000 embarazos, ms frecuente en el primer trimestre, es raro que ocurra
en el 2do y en el 3er trimestre. 7. Los tratamientos con inductores de la
ovulacin favorecen la formacin de los quistes tecalutenicos que
incrementan el peso del ovario y por tanto la torsin. 8. La ligadura de la
trompa aumenta el riesgo de torsin del ovario. 9. El ejercicio puede
desencadenar la torsin del ovario en presencia de los factores
anteriores.

Bibliografa: GINECOLOGA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC GRAW HILL. EDICIN 13A. 2004. PAG. 348.


Tema: LEUCORREA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 49 AOS DE EDAD, QUE ACUDE A LA CONSULTA POR PRESENTAR DESDE HACE 15 DAS LEUCORREA Y PRURITO, Y ARDOR VULVAR INTENSOS. A LA
EXPLORACIN SE ENCUENTRA ERITEMA Y EDEMA VULVAR. LA SECRECIN ES BLANCA Y CON ABUNDANTES GRUMOS, SE EFECTA PRUEBA DE HIDRXIDO DE
POTASIO A LA SECRECIN CON RESULTADO NEGATIVO.

Edad: Mujer de 49 aos de edad posmenopus ca
Antecedentes: -
Sintomatologa: 15 das de eucorrea y prur to y ardor vu var
Exploracin: Er tema y edema vu var Secrec n abundante b anca y con abundantes
grumos
Laboratorio y/o gabinete: Prueba de h drx do de potas o a a secrec n con resu tado negat vo


CERVICITIS
MUCOPURULENTA.
Cerv c t s La CMP es en a mujer e equ va ente a a uretr t s en e varn Es
muy mportante su d agnst co para preven r comp cac ones como: La
endometr t s y a sa p ng t s y en a mujer embarazada e parto prematuro a
nfecc n puerpera y a n c ac n o promoc n de una neop as a cerv ca Para
af rmar que ex ste una CMP; e exudado de crv x obten do con una torunda de
a godn b anco tras una pr mera mp eza de a mucos dad debe manchar a
torunda de co or amar ento o verdoso extend do sobre e portaobjetos v sto a
mcroscop o (x 1 000) debe contener a menos 10 po morfonuc eares por
campo en 5 campos no adyacentes observados de forma consecut va C
Trachomat s es e mcroorgan smo a s ado con mayor frecuenc a en a CMP
segu do de N Gonorrhoeae herpes s mp e y T vag na s estos dos t mos
producen una exocerv c t s Ch amyd a y gonococo nfectan e endocrv x E
d agnst co et o g co se estab ece med ante cu t vos de exudado endocerv ca
que debe obtenerse tras a mp eza prev a de or f c o externo de crv x La
teraput ca debe ser et o g ca segn as pautas de tratamento recomendadas
para as uretr t s de as d ferentes et o ogas
VULVOVAGINITIS
MICTICA.
La cand d as s vu vovag na se presenta con prur to y ardor vu var ntenso; una
secrec n vag na b anca parec da a queso y er tema vu var Es pos b e que
haya una sensac n quemante despus de a mcc n sobre todo s hay
excor ac n de a p e por e rascado E pH vag na es menor a 4 5 y en a v s n
d recta de a secrec n se observan mce os y yemas detectados en a
preparac n con so uc n de KOH a 10% (Preparac n en fresco) La prueba de
amnas s empre es negat va os ha azgos c n cos son 100% compat b es con
esta enfermedad
VULVOVAGINITIS
POR
TRICHOMONA.
Los sntomas pr nc pa es son secrec n espumosa pegajosa ft da verde
amar enta y abundante d sur a prur to y manchado A rea zar a prueba de
amnas con KOH en ocas ones puede ser pos t va E pH es mayor de 4 5 y a
examen d recto con so uc n sa na se v sua zarn protozoar os con 3-5
f age os mv es A a Especu oscop a se aprec a er tema de vu va y crv x con
aspecto en fresa
VULVOVAGINITIS
BACTERIANA.
E sntoma pr nc pa es; e ma o or que aumenta despus de co to a secrec n
es gr sceo o b anco pegajoso y a menudo abundante a rea zar a prueba de
amnas con KOH se encuentra presente e o or a pescado e pH vag na es
mayor a 4 5 y os ha azgos mcroscp cos son presenc a de c u as gua
eucoc tos s d screta y ag omerados de bacter as (preparac n en fresco con
so uc n sa na) Ms comn s hay act v dad sexua o con e uso de DIU


http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/081_GPC_Vaginitisinfec1NA/Vaginitis_RR_CENETEC.pdf

78 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTA PACIENTE CONSISTE EN INDICAR:

METRONIDAZOL. Tratamento s stmco a embarazadas y no embarazadas con Tr comonas
Tratamento s mu taneo a su(s) pareja(s) con Metron dazo ora 500 mg cada 12
horas por 7 das Metron dazo ora 2 gr dos s n ca En as mujeres con
tr comon as s es mportante descartar otras enfermedades de transms n sexua y
sus contactos sexua es deben ser estud ados o requer dos para su va orac n Se
debe recordar a as pac entes que ev ten e a coho durante e tratamento y en as
s gu entes 24 hrs poster ores No es necesar o va orar nuevamente a as
pac entes as ntomt cas No obstante a nfecc n recurre en cas 30 % de os
casos E uso de condn br nda c erta protecc n Unas cuantas pac entes poseen
cepas que son a tamente res stentes a metron dazo pero estos mcroorgan smos
por o genera son sens b es a t n dazo E t n dazo ora a dos s de 500mg cada
8hrs durante 7 das cada 6 hrs durante 14 das ha s do ef caz en as pac entes
con mcroorgan smos res stentes
CLINDAMICINA. Se recomenda en a mujer embarazada pues reduce e r esgo de sufr r
comp cac ones como parto prematuro y endometr t s puerpera En a no
embarazada tamb n se recomenda pues e mna os sntomas y s gnos de VB y
reduce as comp cac ones en caso de aborto o h sterectoma E tratamento se
rea za con metron dazo en dos s de 500 mg cada 12 horas por va ora durante 7
das Ex sten tratamentos a ternat vos por va vag na como c ndamc na a 2 % en
crema vag na o metron dazo a 0 75 % en ge ambos se admn stran con un
ap cador antes de acostarse durante 7 das No se recomenda e tratamento de
a pareja Debe cons derarse como tratamento a ternat vo en a vag nos s
bacter ana
AZITROMICINA. Tratamento de a cerv c t s mucopuru enta Est nd cada a az tromc na 1 g en
dos s n ca o dox c c na 100 mg cada 12 horas por va ora durante 7 das Como
rg men a ternat vo podemos emp ear evof oxac no 500 mg a da durante 7 das
Tanto a dox c c na como e evof oxac no estn contra nd cados en a nfecc n en
mujeres embarazadas a az tromc na es ef caz y segura Por os r esgos de
nfecc n de neonato debe repet rse e cu t vo a as tres semanas de f na zado e
tratamento
NISTATINA. Todos os azo es tp cos y ora es as como a n stat na oca t enen una efect v dad
a rededor de 80% en e tratamento de cand d as s vu vovag na no comp cada
Tratamento tp co 1) Mconazo ** crema 2% una ap cac n (5 gramos) en vu va y
vag na a da durante 7 das 2) N stat na vu os tab etas vag na es de 100 000
U una ap cac n vag na a da durante 14 das Tratamento ora F uconazo
cpsu as 250 mg en una dos s n ca Itraconazo cpsu as 200 mg cada 12 horas
por 1 da * Contra nd cados en e embarazo y actanc a ** Los azo es tp cos
pueden causar rr tac n vu vovag na msma que debe cons derarse s pers sten
os sntomas ** Daa os condones y d afragmas de tex E tratamento de a
pareja mascu na as ntomt ca de pac entes con VC no d smnuye a frecuenc a
de recurrenc a de a VC: No dar tratamento a a(s) pareja(s) mascu na(s) s
sta(s) se encuentra(n) as ntomt ca(s) Las mujeres embarazadas as ntomt cas
con VC no requ eren tratamento Use s o tratamentos oca es por 14 das en
caso de VC s ntomt ca durante e embarazo Vag n t s recurrente por Cand da sp
Tratamento de e ecc n para VC recurrente: Inducc n: Itraconazo ora 200mg
cada 12 horas por un da (dos s n ca) Mconazo crema 2% 1 ap cac n
ntravag na d ar a por 14 das Manten mento: Ketoconazo * tab etas de 200mg
med a tab eta a da por 6 meses Itraconazo * ora 50 a 100 mg d ar o por 6
meses F uconazo * cpsu as de 100 mg una vez a a semana por 6 meses *No
se use en embarazo o actanc a

Bibliografa: GINECOLOGA DE NOVAK . JONATHAN S. BEREK. MC. GRAW HILL. EDICIN 13. 2005. PG. 371-384.



Area: CIRUGA
Tema: PATOLOGA DE COLN, ANO Y RECTO
Subtema: FISURA ANAL, FISTULA PERIANAL Y ABSCESO ANORRECTAL
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 33 AOS DE EDAD, DE OCUPACIN SECRETARIA, POR LO QUE LA MAYOR PARTE DE SU DA LABORAL LA PASA EN POSICIN SENTADA. USTED CONFIRMA EL
DIAGNSTICO DE ABSCESO PERIANAL AGUDO.

Edad: 33 AOS
Antecedentes: SECRETARIA, CON POSICIN SENTADA LA MAYOR PARTE DEL
DA, ABSCESO PERIANAL AGUDO.
Sintomatologa: --
Exploracin: --

79 - EL MECANISMO FISIOPATOLGICO QUE MS PROBABLEMENTE ANTECEDO A LA FORMACIN DEL ABSCESO PERIANAL DE LA PACIENTE FUE:

UNA FISURA ANAL Los abscesos perianales pueden responder a causas especficas e
inespecficas. Entre las primeras, se pueden incluir: cuerpos extraos,
traumatismos, enfermedades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos
especficos, tumores, secuelas de tratamientos radioterpicos y otras
enfermedades anales como la fisura anal entre otras. Con respecto a los
abscesos perianales inespecficos, la teora fisiopatolgica ms aceptada
adjudica el origen de esta patologa a un mecanismo adquirido, y es conocida
como criptoglandular. La presencia de fistula anal corresponde a una de las
principales causas especficas de abceso perianal pero NO FUNDAMENTA
LA BASE FISIOPATOLGICA DEL ABCESO PERIANAL.
UNA FSTULA
PERIANAL
Una fstula perianal casi siempre resulta de un absceso, habiendo otras
causas como la enfermedad de Crohn. LA FSTULA PERIANAL MS QUE
UN PROCESO FISIOPATOLGICO, ES UNA DE LAS COMPLICACIONES
MS FRECUENTES DEL ABCESO PERIANAL.
INFLAMACIN
CRIPTOGLANDULAR
Las glndulas perianales desembocan en las criptas, se encuentran en
nmero de 6 a 10 alrededor del canal anal, y pueden obstruirse
desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la formacin de un
absceso. LA TEORA CRIPTOGLANDULAR ES LA BASE
FISIOPATOLGICA MS ACEPTADA DEL ABCESO PERIANAL.
COLITIS ISQUMICA La colitis isqumica (CI) constituye la forma de presentacin ms frecuente de
isquemia intestinal (70-75%). La colitis isqumica coexiste a menudo con dolor
abdominal agudo, hemorragia gastrointestinal y diarrea aguda. La
fisiopatologa de la colitis isqumica yace en una insuficiencia venosa o
arterial previa. NO SE RELACIONA CON LA FORMACIN DE ABSCESOS
PERIANALES, CONSTITUYE UNA ENTIDAD PATOLGICA DISTINTA.

Bibliografa: OPERACIONES ABDOMINALES. MAINGUT. MICHAEL J. ZINNER. PANAMERICANA. EDICIN 10. 2000. PAG. 1349-1354.

80 - LA COMPLICACIN ESPERADA DEL ABSCESO PERIANAL DE LA PACIENTE EN CASO DE NO TENER UNA RESOLUCIN PRONTA SERA:

FISURA
ANAL
La fstula anal se origina en la infeccin de una cripta anal, en la desembocadura de las
glndulas anales de Hermann y Desfosses. Tiene el mismo proceso fisiopatolgico que
el absceso perianal, en una tercera parte de los abscesos se encuentran al mismo
tiempo. La fstula criptoglandular representa el 90% de todas las fstulas anales. La
infeccin comienza en una cripta, en el sitio de desembocadura de una de las
glndulas (orificio primario) y siguiendo los conductos glandulares alcanza el espacio
interesfinteriano. En este espacio se desarrolla el absceso y, desde aqu, se extiende a
los espacios celuloadiposos (trayecto fistuloso) y termina drenando por uno o varios
orificios en la piel perianal o en la ampolla rectal, constituyendo el orificio secundario.
LA FSTULA ANAL NO ES UNA COMPLICACIN DEL ABCESO PERIANAL SINO
UNA CONSECUENCIA DEL MISMO PROCESO FISIOPATOLGICO.
FSTULA
PERIANAL
Una fstula perianal es la comunicacin entre el canal perianal y la piel perianal; casi
siempre resulta de un absceso, habiendo otras causas como la enfermedad de Crohn.
LA PRINCIPAL CONSECUENCIA DEL ABSCESO PERIANAL ES LA FSTULA
PERIANAL SE DIFERENCIA DE LAS ANTERIORES PORQUE SU APERTURA ES
HACIA PIEL EN MUCHAS OCASIONES DEBIDO A QUE EL MATERIAL PURULENTO
DEL ABSCESO BUSCA UNA VA DE SALIDA.
SEPSIS
ABDOMINAL
La sepsis abdominal tiene multiples etiologas entre las ms frecuentes estn:
Colecistopancreatitis 27.5%, perforaciones del colon 17.2%, heridas penetrantes
abdominales (por arma blanca y de fuego) 13.7%, apendicitis agudas 13.7%,
politraumatizados 10.3%, abscesos peripancreticos 6.9%, trombosis mesentricas
3.4%, pelvi-peritonitis 3.4%. LA ASOCIACIN DE SEPSIS ABDOMINAL CON
ABSCESO PERIANAL ES MUY BAJA Y SE RELACIONA MS CUANDO EL
ABSCESO SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD
PLVICA PRIMARIA MAYORMENTE EN MUJERES.
PROLAPSO
RECTAL
El prolapso rectal es la salida o exteriorizacin del recto hacia a travs del ano,
exponiendo toda la mucosa rectal al medio ambiente. Se asocia con demencia senil,
esfuerzo al defecar, infeccione parasitarias como esquistosomiasis, tricocefalosis y
amebiasis, enfermedades neurolgicas como espina bfida, multiparidad ,
histerectoma, estreimiento de larga evolucin e hipermotilidad sigmoidea. NO SE HA
ASOCIADO AL ABSCESO PERARECTAL COMO CONSECUENCIA DE STE.

Bibliografa: OPERACIONES ABDOMINALES. MAINGUT. MICHAEL J. ZINNER. PANAMERICANA. EDICIN 10. 2000. PAG. 1349-1354.

Tema: CARDIOPATA ISQUMICA
Subtema: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 53 AOS, SEDENTARIA Y OBESA. PRESENTA DOLOR PRECORDIAL SBITO E INTENSO, OPRESIVO, IRRADIADO A EXTREMIDADES SUPERIORES Y CUELLO
DESDE HACE 4 HORAS. SE TOMA ELECTROCARDIOGRAMA QUE REPORTA RITMO SINUSAL CON FRECUENCIA DE 110/MIN, DESNIVEL POSITIVO FRANCO DEL SEGMENTO
ST EN VI A V3.

Antecedentes: SEDENTARIA Y OBESA
Sintomatologa: DOLOR PRECORDIAL SBITO E INTENSO OPRESIVO IRRADIADO
A EXTREMIDADES SUPERIORES Y CUELLO DESDE HACE 4
HORAS
Exploracin: --
Laboratorio y/o gabinete: ELECTROCARDIOGRAMA con RITMO SINUSAL Fc 110/MIN
DESNIVEL POSITIVO FRANCO DEL SEGMENTO ST EN VI A V3

81 - EL PROCESO FISIOPATOLGICO QUE EXPLICA EL CUADRO CLNICO DEL PACIENTE ES:

EMBOLIA Ex sten dos causas pr nc pa es de obstrucc n arter a : embo a y trombos s n s tu -
Los orgenes ms frecuentes de embo a arter a son e corazn a aorta y as
grandes arter as Las enfermedades cardacas que producen tromboembo as son
a f br ac n aur cu ar crn ca y paroxst ca; nfarto agudo de mocard o; aneur smas
ventr cu ares mocard opatas endocard t s nfecc osa y marsmca; prtes s
va vu ares y mxoma aur cu ar - Con menos frecuenc a a obstrucc n arter a
puede ser paradj camente consecuenc a de trombos venosos que pasan a a
c rcu ac n genera a travs de agujero ova permeab e u otro defecto de tab que -
La tromboembo a coronar a es una causa nfrecuente y poco documentada de
sndrome coronar o agudo EL EMBOLISMO CORONARIO NO EST BIEN
DESCRITO COMO CAUSA DE INFARTO AL MIOCARDIO
OCLUSIN
ATEROMATOSA
La obstrucc n pau at na de as arter as va d smnuyendo e r ego y en e caso de
as arter as coronar as a obstrucc n puede pasar nadvert da hasta que se
compromete a uz arter a aprox madamente en 70 % momento en e cua
comenza a presentarse e desequ br o entre a oferta y a demanda de oxgeno
por parte de mocard o Usua mente cuando ex ste una obstrucc n de ta
magn tud a cant dad de sangre que pasa durante e reposo es suf c ente para
sup r as neces dades metab cas de rea rr gada pero cuando e sujeto rea za
un ejerc c o aparece e desequ br o entre oferta y demanda y con e o aparece a
squema de a zona tr butar a de vaso obstru do En esta forma se re ac onan a
obstrucc n ateromatosa coronar a y a ang na de pecho estab e LA OCLUSIN
ATEROMATOSA ES CLSICA EN ANGINA DE PECHO - Ang na estab e: E
pac ente exper menta do or o sensac n de opres n retroesterna estr ctamente
re ac onada con e esfuerzo con durac n usua mente de 3 a 5 mnutos y s n
exceder ms a de 30 mnutos desapare ce con e reposo o con vasod atadores
coronar os DADO QUE NO HAY ANTECEDENTE DE EJERCICIO (ANGINA
ESTABLE) Y LA DURACIN VA MS ALL DE LA MEDIA HORA SE DESCARTA
STE MECANISMO FISIOPATOLGICO
TROMBOSIS IN
SITU
- La squema es una s tuac n produc da por a fa ta de oxgeno en os tej dos y a
e mnac n nadecuada de os metabo tos; desde un punto de v sta prct co a
squema de mocard o se debe cas s empre a una d smnuc n de f ujo sanguneo
a travs de as arter as coronar as "En a gran mayora de os casos a reducc n
de f ujo coronar o es secundar o a es ones aterosc erosas y sus comp cac ones
trombt cas" - Apenas se produce a es n de endote o (ruptura o f sura) se
act van os mecan smos de coagu ac n generando e mecan smo de trombos s que
actuara como un tapn ev tando a prd da de sangre - Cuando un trombo oc uye
una arter a prev amente ateromatosa causa un df c t sb to de rr gac n sangunea
en e mocard o tr butar o de a arter a obstru da La squema resu tante es aguda
grave y a menudo rrevers b e causando en poco t empo necros s de mocard o
"Esta a terac n anatomopato g ca est nvo ucrada en a gnes s de nfarto de
mocard o " LA TROMBOSIS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS (IN SITU) ES LA
CAUSA MS FRECUENTE DE IAM POR ESO SE ELIGE STA COMO
CORRECTA
ESPASMO
CORONARIO
Espasmo coronar o: E tono vascu ar coronar o est nf udo norma mente por
m t p es factores neurohumora es y en ocas ones e desajuste de estos
mecan smos puede or g nar vasoconstr cc n aguda e ntensa de un grueso tronco
coronar o (espasmo coronar o) or g nando squema mocrd ca aguda En c n ca e
espasmo coronar o se re ac ona con a ang na de Pr nzmeta (ang na nestab e) -
Ang na nestab e: Aparece durante e reposo muy frecuentemente en e momento
de sueo E pac ente ref ere opres n o do or retroesterna progres vamente
ntenso acompaado de pa dez d afores s angust a y usua mente t ene una
durac n de 5 a 10 mnutos aunque puede egar a durar 30 o ms mnutos - Se
or g na por espasmo coronar o y caracterst camente e ECG tomado durante a
cr s s do orosa presenta e evac n de segmento ST ( es n subep crd ca) que
desaparece cuando e cuadro c n co se d s pa EL ESPASMO CORONARIO ES
CARACTERSTICO DE LA ANGINA INESTABLE POR EL TIEMPO DE
EVOLUCIN NO PUEDE CONSIDERARSE STA OPCIN

Bibliografa: MANUAL OF MEDICAL THERAPEUTICS. W. CLAIBORNE. MC GRAW HILL. EDICIN 26. 1989. PAG. 96.

82 - LA LOCALIZACIN DE LA LESIN CARDACA MAS PROBABLE ES:

LATERAL ALTO - En e nfarto ANTEROLATERAL se afectan os dos terc os nfer ores de septum
a reg n ap ca y a reg n atera baja de V I (comp ejo QR o QS de V1 a V6) -
En e nfarto LATERAL ALTO se ev denc a cuando aparecen as a terac ones
caracterst cas "D1 y aVL" (comp ejo QR o QS
ANTERIOR
EXTENSO
- E nfarto ANTEROLATERAL EXTENSO traduce necros s de dos terc os
nfer ores de septum reg n ap ca pared bre de ventrcu o zqu erdo con
extens n a as porc ones atera es a tas por o cua aparece en D1 aVL y de V1 a
V6
INFERIOR E INFARTO DIAFRAGMTICO ( nfer or) as a terac ones de necros s es n e
squema aparecen en DI DIII y aVF
ANTEROSEPTAL INFARTO SEPTAL - Cuando se necrosa e terc o med o de septum desaparece
e pr mer vector septa por o que se man f esta por ausenc a de "r" en V1 y "q" en
V6 acompaados de zonas de es n - S a necros s abarca e terc o med o y e
terc o nfer or (2 terc os nfer ores) desaparece no s o e pr mer vector septa s no
tamb n e vector 2s; por o que e nfarto se muestra por ausenc a de "r" de V1 a
V3 en su ugar aparecen comp ejos QS y zona de es n subep crd ca as como
prd da de "q" de V5-V6 - Cuando e nfarto es de os dos terc os nfer ores de
septum y abarca a reg n parasepta zqu erda a magen de necros s se reg stra
de V1 a V4 (QS con zona de es n) LAS ALTERACIONES EN LAS
DERIVACIONES PRECORDIALES SON CARACTERSTICAS DE INFARTO
SEPTAL EN EL CASO DE V1 A V3 GENERALMENTE SE REFIERE A LOS 2
SEGMENTOS INFERIORES DEL SEPTUM

Bibliografa: MANUAL OF MEDICAL THERAPEUTICS..W. CLAIBORNE. MC GRAW HILL. EDICIN 26. 1989. PAG. 97.

83 - DURANTE SU ESTABILIZACIN, EL PACIENTE PRESENTA EL SIGUIENTE ELECTROCARDIOGRAMA CON AUSENCIA DE ONDAS P, INTERVALOS RR
IRREGULARES Y ONDAS F, ADEMS DE PRESENTAR HIPOTENSIN POR LO QUE USTED DECIDE INDICAR LA SIGUIENTE MEDIDA TERAPUTICA:

MARCAPASOS Cuando se presentan taqu card as ventr cu ares como comp cac n de nfarto; s
no rev erte y pers ste a buena to eranc a o s hay recurrenc as nmed atas se
debe co ocar un catter en VD (marcapasos trans tor o) para poder nterrump r a
taqu card a por sobre est mu ac n En cua qu er caso s ex ste descompensac n
hemod nmca o ma a to eranc a se deber rea zar a card overs n e ctr ca
(CVE) E manejo poster or mp ca: c necoronar ograf a estud o e ectrof s o g co
eventua revascu ar zac n card o-desf br ador mp antab e y amodarona LOS
MARCAPASOS ESTN INDICADOS CUANDO LAS ARRITMIAS
CONSECUENTES DE UN INFARTO NO MEJORAN CON MEDIDAS DE
CARDIOVERSIN O TERAPIA FARMACOLGICA ESPECFICA "NO SON EL
MANEJO DE PRIMERA ELECCIN EN NINGN CASO"
CARDIOVERSIN FIBRILACIN AURICULAR Se caracter za por a ausenc a de ondas P en e ECG
no ex ste act v dad aur cu ar armn ca hay en camb o una act v dad e ctr ca
rregu ar y desorgan zada (ondas f) con prd da de a nea soe ctr ca (camb os
cont nuos en a durac n amp tud y d recc n) os nterva os RR son tota mente
rregu ares La frecuenc a aur cu ar se encuentra entre 300 y 500 x` Inc denc a:
var a entre 10 y 16 % (a gunos reportan hasta un 20%) Se ncrementa con a
edad Ocurre ms frecuentemente en pts con IAM extenso anter or asoc ado a
IC arr tmas ventr cu ares nfarto aur cu ar BAV avanzado per card t s IAM
nfer or (oc us n prox ma CD) H pertrof a ventr cu ar Se observa pr nc pa mente
en as pr meras 24 horas de IAM y puede recurr r Tratamento: 1) Con
descompensac n hemod nmca: (h potens n angor nsuf c enc a cardaca) -
Card overs n E ctr ca n c ar con 200 jou es uego 300 y 360 jou es requ ere un
breve per odo de anestes a 2) S n descompensac n hemod nmca: - BB IV
cuando no ex ste contra nd cac n Ateno o 2 5 a 5 mg en 2 mnutos (tota de 10
mgs en 15 mnutos) o metopro o 2 5 a 5 mgs cada 5(tota 15 mgs en 15 mnutos
o esmo o 0 1 mgrs por Kg - D g ta zac n rp da para d smnu r a frecuenc a
D gox na 8 a 15 ug/Kg (1 mgs en pte de 70 mKg) - Amodarona: Bo o de 5
mgrs/Kg en 200 cc de Dextrosa a 5% a pasar en 2 horas Cont nuar con una
nfus n de manten mento 15 mgrs/Kg/da - Card overs n e ctr ca e ect va
n c ar con 150 jou es uego 200 300 y 360 jou es requ ere un breve per odo de
anestes a - Hepar na sd ca EV o hepar na de bajo peso mo ecu ar en dos s
ant coagu ante 3) A ternat va: cuando no se ogra d smnu r a respuesta
ventr cu ar o ex ste contra nd cac n para B B oqueantes 1- Verapam o: 5 a10
mgrs (0 075 a 0 15 mgrs/Kg) 2- D t azen: 25 mgrs (0 25 mgrs/Kg) en 2 mnutos
segu do por nfus n: 10 a 15 mgrs/hora 4) Una vez restab ec do e r tmo s nusa : -
Tratar causa desencadenante - Amodarona o sota o pueden cons derarse a f n
de ev tar as recurrenc as - Ant coagu ac n con hepar na
VERAPAMIL Se ut za como med da a ternat va cuando no se ogra d smnu r a respuesta
ventr cu ar tras a card overs n de una f br ac n aur cu ar o en f br ac n s n
compromso hemod nmco; cuando ex ste contra nd cac n para e uso de
betab oqueadores NO ES EL MANEJO DE PRIMERA LNEA
METOPROLOL Los Beta-b oqueadores estn nd cados en f br ac n aur cu ar cuando no ex ste
compromso hemod nmco DADO QUE EL PACIENTE PRESENTA
HIPOTENSIN LOS BB NO SON LA PRIMERA LNEA DE ACCIN
TERAPUTICA

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. ISSELBACHER ET - AL. MC GRAW HILL. EDICIN 13. 1994. PAG. 1071-1072.


Area: PEDIATRA
Especialidad: URGENCIAS PEDITRICAS
Tema: URGENCIAS QUIRRGICAS PEDITRICAS

A PREVIOUSLY HEALTHY 17-YEAR-OLD BOY HAS CRAMPING PERIUMBILICAL PAIN; AFTER SEVERAL HOURS, THE PAIN SHIFTS TO THE RIGHT LOWER QUADRANT AND
BECOMES CONSTANT. HE VOMITS SEVERAL TIMES AND IS BROUGHT TO THE EMERGENCY DEPARTMENT. THE ABDOMEN IS TENDER ON DEEP PALPATION OF THE RIGHT
LOWER QUADRANT. FINDINGS ON CHEST AND ABDOMINAL X-RAY FILMS ARE NORMAL. LEUKOCYTE COUNT IS 15,000/MM3. URINALYSIS SHOWS 3 LEUKOCYTES/HPF.

Edad: Un adolescente de 17 aos
Antecedentes: anteriormente sano
Sintomatologa: tiene dolor periumbilical espasmdico luego de varias horas el dolor se
traslada hacia el cuadrante inferior derecho y se convierte en un dolor
constante Vomita varias veces y lo trasladan al departamento de
urgencias
Exploracin: El abdomen es sensible a la palpacin profunda del cuadrante inferior
derecho Los hallazgos de las radiograf as de trax y abdomen son
normales
Laboratorio y/o gabinete: El recuento de leucocitos es de 15 000/mm3 El anlisis de orina muestra
3 leucocitos/hpf

84 - WHICH OF THE FOLLOWING IS THE MOST APPROPRIATE INITIAL MANAGEMENT?

SUPPORTIVE TREATMENT AT HOME; RETURN AT
ONCE IF THE PAIN INCREASES
Tratamiento de apoyo domiciliario regreso de
inmediato si el dolor aumenta
BARIUM ENEMA Enema de bario
CT SCAN OF THE ABDOMEN Tomograf a computarizada del abdomen
SURGICAL EXPLORATION OF THE ABDOMEN Exploracin quirrgica del abdomen

Bibliografa: -

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A 21-YEAR-OLD WOMAN GOES FOR A GENERAL EXAMINATION REQUESTING A NUTRITIONAL ASSESSMENT. PATIENT REPORTS A WEIGHT INCREMENT OF 3 KG SINCE
LAST YEAR. PHYSICAL EXAMINATION SHOWS: WEIGHT 86KG, HEIGHT 1.53, BMI 36.75, TA 110/80, WAIST CIRCUMFERENCE 93 CM.

Edad: Femen na de 21 aos
Antecedentes: -
Sintomatologa: Incremento de peso 3kg en e t mo ao
Exploracin: IMC 36 75 PERMETRO ABDOMINAL 93 CM

85 - ACCORDING TO QUETELETS INDEX THE PATIENT IS CONSIDERED WITH:

OVERWEIGHT E nd ce de masa corpora (IMC) o nd ce de Quete et es un nd cador s mp e de a
re ac n entre e peso y a ta a que se ut za frecuentemente para dent f car e
sobrepeso y a obes dad en os adu tos Se ca cu a d v d endo e peso de una persona
en k os por e cuadrado de su ta a en metros (kg/m2) De acuerdo a a C as f cac n
Internac ona de pac ente adu to con bajo peso sobrepeso y obes dad segn e IMC
se c as f ca de a s gu ente forma 1 Rango norma : IMC 18 5 a 24 99 2 Sobrepeso:
IMC 25 a 29 99 (a gunos autores e aman pre obes dad)
OBESE
CLASS I
3 Obes dad: IMC >30 00 - C ase I: IMC 30 00 a 34 99
OBESE
CLASS II
- C ase II: IMC 35 00 a 39 99 CORRESPONDE A UNA OBESIDAD CLASE II YA QUE
CAE EN ESTE RANGO DEL IMC
OBESE
CLASS III
- C ase III: >40 DATOS IMPORTANTES: - La obes dad desde e punto de v sta
f s o g co se def ne como e a macenamento exces vo de tej do graso - Mx co
ocupa e segundo ugar de a OCDE en obes dad despus de Estados Un dos - La
pr nc pa mtac n de IMC como una med da de grasa corpora es que no d st ngue
entre a masa ad posa y a masa corpora magra

Bibliografa:- GUA DE REFERENCIA RPIDA. PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EXGENA. GPC. CATLOGO
MAESTRO DE PRCTICA CLNICA: IMSS-046-08.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/046 GPC ObesidadAdulto/IMSS 046 08 GRR.pdf

86 - THE INITIAL WEIGHT LOSS GOALTHAT SHOULD BE RECOMMENDED TO THE PATIENT IS:

5% OF
INITIAL
WEIGHT
La META DE PRDIDA DE PESO A CORTO PLAZO nc uye: - Reducc n de 1 a 4 kg de
peso a mes - Reducc n de 1 a 4 cm de c ntura a mes
10% OF
INITIAL
WEIGHT
La META DE PRDIDA DE PESO A MEDIANO PLAZO nc uye: - Prd da de 10% de peso
n c a - Reducc n de a c ntura de 5% despus de 6 semanas DE ACUERDO A LA GPC
SE RECOMIENDA COMO META INICIAL RAZONABLE DE PRDIDA DE PESO UNA
REDUCCIN DEL 10% EN EL PESO CORPORAL
20% OF
INITIAL
WEIGHT
La META DE PRDIDA DE PESO A LARGO PLAZO nc uye: - Prd da de 10-20% de peso
n c a - C ntura en 88cm para mujeres y 102cm para hombres
30% OF
INITIAL
WEIGHT
E pr mer paso en e tratamento de a obes dad en e adu to es mejorar os hb tos
a mentar os o cua debe r acompaado de un ncremento de a act v dad fs ca E objet vo
fundamenta es d smnu r a masa grasa de pac ente obeso pero ex sten tamb n otros
objet cos secundar os como mantener e peso perd do d smnu r as comp cac ones
mejorar os hb tos de v da y aumentar a ca dad de v da de nd v duo Las prd das de peso
de cerca de un 10% son benf cas para a sa ud de nd v duo NO SE RECOMIENDAN
PRDIDAS MAYORES AL 10% DEL PESO INICIAL A CORTO PLAZO

Bibliografa:- GUA DE REFERENCIA RPIDA. PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EXGENA. GPC. CATLOGO
MAESTRO DE PRCTICA CLNICA: IMSS-046-08.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/046 GPC ObesidadAdulto/IMSS 046 08 GRR.pdf

87 - THE FOLLOWING COMPONENT SHOULD BE CONSIDERED WHEN MEASURING THE PATIENTS ENERGY EXPENDITURE:

METABOLIC
RATE DURING
ACTIVITY
E gasto energt co consta de os s gu entes componentes: 1) nd ce metab co
basa o de reposo 2) coste energt co de a metabo zac n y a macenamento de
os a mentos 3) efecto trmco de ejerc c o y 4) termognes s adaptat va que
vara segn e aporte ca r co crn co (e evndose cuando aumenta este t mo)
ENERGY USED
TO METABOLIZE
AND DISCARD
FOOD
E metabo smo basa representa a rededor de 70% de gasto energt co d ar o
mentras que a act v dad fs ca aporta un 5 a 10% Por tanto un componente
mportante de consumo d ar o de energa es f jo
THERMAL
EFFECT WHILE
RESTING
Los mode os gent cos en ratones nd can que as mutac ones de a gunos genes
(como sera a de ec n "se ect va" de receptor de nsu na en e tej do ad poso)
protegen de a obes dad a parecer a ncrementar e consumo de energa
ADAPTIVE
THERMOGENESIS
La termognes s adaptat va t ene ugar en e tej do ad poso pardo (brown ad pose
t ssue BAT) que desempea un pape mportante en e metabo smo energt co
de muchos mamferos A contrar o que e tej do ad poso b anco donde a energa
se a macena en forma de p dos e BAT gasta a energa acumu ada en forma de
ca or Una protena de desacop amento (uncoup ng prote n UCP-1) de as
mtocondr a es de BAT d s pa e grad ente de ones de h drgeno en a cadena de
a resp rac n ox dat va y bera energa en forma de ca or La act v dad
metab ca de BAT aumenta por una acc n centra de a ept na efectuada a
travs de s stema nerv oso s mpt co que nerva r camente este tej do

Bibliografa:- HARRISON ONLINE. PARTE IV. NUTRICIN. CAPTULO 64. OBESIDAD.


Subtema: CESAREA Y DETERIORO FETAL

MUJER DE 20 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE GESTA 2, CESREA 1, POR BAJA RESERVA FETAL Y RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO.

Edad: 20 AOS
Antecedentes: GESTA 2 CESREA 1 POR BAJA RESERVA FETAL Y RESTR CC N
DEL CREC M ENTO NTRAUTER NO
Sintomatologa:
Exploracin:

88 - EL MECANISMO FISIOLGICO A TRAVS DEL CUAL SE ASEGURA EL PASO DE GLUCOS A TRAVS DE LA PLACENTA ES:

ARRASTRE
POR EL
SOLVENTE
El paso de molculas de la circulacin materna a la fetal o viceversa se denomina
TRANSFERENC A PLACENTAR A Por la existencia de la Barrera Placentaria el
paso de estas molculas esta controlado por lo que se requiere mecanismos de
transporte ARRASTRE POR EL SOLVENTE El crecimiento fetal supone aumento
progresivo de espacios intercelulares Paso paracelular Ejemplo ELECTROL TOS
DIFUSIN
SIMPLE
D FUS N S MPLE Regida por la Ley de Fick la velocidad de transferencia
disminuye con el tamao de la molcula y la hidrosolubilidad Ejemplos C DOS
GRASOS ELECTROL TOS Y GASES
DIFUSIN
FACILITADA
D FUS N FAC L TADA Aumenta de forma especifica el coeficiente de difusin de la
sustancia Se precisa de transportador estereoespec fico El transporte de difusin
facilitada coexiste con un componente de difusin simple Ejemplos GLUCOSA
LACTATO
TRANSPORTE
ACTIVO
TRANSPORTE ACT VO Contra gradiente especifico y dependiente de energia
Mediados por transportadores Ejemplos CAT ONES V TAM NAS
H DROSOLUBLES Y AM NOC DOS

Bibliografa: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBSTETRICO. H. DE CHARNEY. MANUAL MODERNO. EDICIN 7. PAG. 434-437.

Area: CIRUGA
Tema: TRAUMA CRANEOENCFALICO
Subtema: TRAUMA CRANEOENCEFLICO

MUJER DE 35 AOS DE EDAD, QUE PRESENTA CADA DE LA AZOTEA DE SU CASA CON UNA ALTURA APROXIMADA DE 2 METROS. A SU LLEGADA AL SERVICIO DE
URGENCIAS SE ENCUENTRA DESPIERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, OBEDECE RDENES Y RESPONDE CON TODA CLARIDAD AL INTERROGATORIO.

Edad: mUJER DE 35 AOS.
Antecedentes: CADA DE APROXIMADAMENTE DOS METROS DE ALTURA.
Sintomatologa: PRACTICAMENTE ASINTOMTICA
Exploracin: eS IMPLICITO QUE LA APERTURA OCULAR ES DE 4, RESPUESTA
MOTORA DE 6 Y VERBAL DE 5. ecg DE 15.

89 - CON BASE EN LA EXPLORACIN FSICA DE LA PACIENTE, LA PROBABILIDAD DE QUE SE DETERIORE NEUROLGICAMENTE ES DEL:

1% REPASO TCE LEVE. Debe considerarse la necesidad de una TAC en todos los pacientes con
trauma cerebral que tuvieron prdida de conciencia de ms de 5 minutos, amnesia, cefalea
grave, ECG menor de 15 o un dficit neurolgico focal atribuible al cerebro. La TAC es el
mtodo de imagen preferido. Si no se cuenta con TAC, pueden obtener radiografas de crneo
para traumatismo craneoenceflico penetrante o no penetrante. Si se ha obtenido una
radiografa de crneo, se deben evaluar los siguientes hallazgo: (1) fracturas lineales o
deprimidas de crneo, (2) posicin en la lnea media de la glndula pineal (si esta calcificada),
(3) niveles hidroareos de los senos, (4) neumoencfalo, (5) fracturas faciales y (6) cuerpos
extraos. Si se observa anomala en la TAC o si el paciente permanece sintomtico o
neurolgicamente anormal, debe ser hospitalizado y se debe consultar un neurocirujano. Si el
paciente est asintomtico, totalmente despierto, alerta y neurolgicamente normal, puede ser
observado por varias horas, reexaminado y, si an permanece normal, puede ser dado de alta
sin peligro.
3% Es muy claro que con base en la exploracin fsica la paciente tiene Glasgow de 15, por lo que
deber considerarse con base en esta escala como un trauma craneoenceflico leve.
Traumatismo craneoenceflico leve (escala de coma de Glasgow 14-15). Aproximadamente
80% de los pacientes que se presentan a la sala de urgencias con traumatismo
craneoenceflico estn en esta categora. Estos pacientes estn despiertos, pero pueden estar
amnsicos en relacin a los eventos en torno al traumatismo. Pueden tener una historia de
breve prdida de la conciencia, lo cual es usualmente difcil de confirmar. La presentacin clnica
es frecuentemente empaada por embriaguez o por otras intoxicaciones. La mayora de los
pacientes con traumatismo craneoenceflico leve se recuperan sin incidentes. Sin embargo,
aproximadamente 3% de ellos se deterioran inesperadamente evolucionando a disfuncin
neurolgica grave, a menos que el deterioro en el estado mental sea diagnosticado en forma
temprana.
10% Traumatismo craneoenceflico moderado (escala de coma de Glasgow 9-13). Aproximadamente
10% de los pacientes con trauma craneoenceflico vistos en la sala de urgencias tienen
traumatismo craneoenceflico moderado. Ellos son an capaces de seguir rdenes sencillas,
pero habitualmente estn confusos o somnolientos y pueden tener dficit neurolgicos focales
tales como hemiparesia. Aproximadamente 10 a 20% de estos pacientes se deterioran y caen
en coma.
15% TCE MODERADO. Al momento del ingreso a urgencias, se obtiene una breve historia y se
asegura una estabilizacin cardiopulmonar antes de la evaluacin neurolgica. En todos los
pacientes con TCE moderado, debe obtenerse una TAC de crneo y se debe contactar a un
neurocirujano. Todos estos pacientes requieren admisin para observacin, por las primeras 12
o 24 horas, en una unidad de terapia intensiva o una unidad similar con capacidad de
observacin estricta por enfermera y reevaluacin neurolgica frecuente. Se recomienda hacer
una TAC de seguimiento en 12 o 24 horas si la TAC inicial es anormal o el paciente presenta
deterioro en su estado neurolgico.

Bibliografa:COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS. MANUAL DEL CURSO. PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA
PARA MDICOS. SPTIMA EDICIN. 2010.

Tema: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Subtema: PREECLAMPSIA

ACUDE A SU CONSULTA MUJER DE 18 AOS, QUE CURSA CON EMBARAZO GEMELAR DE 29 SEMANAS DE GESTACIN. HA PRESENTADO INCREMENTO DE PESO DE 2
KILOS EN LA LTIMA SEMANA. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA EDEMA DISTAL, SANGRADO FCIL DE LAS ENCAS, TA DE 140/90 MMHG Y FRECUENCIA CARDIACA DE
100 POR MINUTO. SE REPORTA PROTEINURIA ++.

Edad: 18 aos
Antecedentes:
Sintomatologa: incremento de peso de 2 kilos en la ltima semana
Exploracin: edema distal sangrado fcil de las enc as ta de 140/90mmhg
Laboratorio y/o gabinete: proteinuria ++


SNDROME
NEFRTICO
El s ndrome nefrtico es una entidad cl nica definida por cinco caracter sticas
Proteinuria (> 3 5 g/24 h) Hipoalbuminemia (< 3 5 g/dL) Edema
Hipercolesterolemia y Lipiduria A diferencia de la preeclamsia en estadios
avanzados cursa con un estado de hipercoagulabilidad y trombosis secundaria
a una mayor agregacin plaquetaria
SNDROME
ANTIFOSFOLIPIDOS
El S ndrome Antifosfol pidos es una enfermedad del sistema inmune en la cual
existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfol pidos donde la
caracter stica mayor es la trombosis Para hacer el diagnstico se requiere 1
criterio mayor (Aborto recurrente Muerte fetal 2 3er trimestre Trombosis
venosa Trombosis arterial Trombocitopenia) + alteracin reproductiva o
vascular + una prueba serolgica positiva ACL positivo y/o ACP gG o gM en
t tulos moderados o altos
PREECLAMPSIA La preeclamsia se caracteriza por por una reduccin de la perfusin sistmica
generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin lo que
puede producir la hemorragia de enc as y epistaxis frecuente Se presenta
despus de la semana 20 de la gestacin durante el parto o en las primeras
dos semanas despus de ste Tensin arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg
acompaada de proteinuria Puede acompaarse de cefalea acufenos
fosfenos edema dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio
HIPERTENSIN
GESTACIONAL
La hipertensin gestacional se caracteriza por la presencia de hipertensin
arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg despus de la semana 20 de gestacin
y se diferencia de la preeclamsia por la ausencia de proteinuria

Bibliografa: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICN 8. 2003. PAG. 375-393.

-

Area: CIRUGA
Tema: INFECCIONES OSEAS Y ARTICULAES
Subtema: OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA
CASO CLNICO SERIADO

ESCOLAR DE 11 AOS, CON ANTECEDENTE DE TRAUMATISMO DIRECTO EN MUSLO DERECHO, HACE 12 HORAS PRESENTA DOLOR AGUDO EN LA ZONA DISTAL DEL
MUSLO MOTIVO POR LO QUE ACUDE A LA CONSULTA. A LA EXPLORACION CON TEMPERATURA DE 38C, INFLAMACION EN EL TERCIO INFERIOR DEL MUSLO DERECHO Y
DOLOR A LA MOVILIZACION, LIMITACION FUNCIONAL DE CADERA Y RODILLA. BIOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS Y LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN
GLOBULAR AUMENTADA. RADIOGRAFAS DE FEMUR NORMALES.

Edad: La edad es til para determinar el agente etiolgico mas probable
Antecedentes: -
Sintomatologa: DOLOR AGUDO EN LA ZONA DISTAL DEL MUSLO
Exploracin: Hipertermia de 38c Inflamacin en el tercio inferior del muslo derecho y
dolor a la movilizacin, limitacin funcional de cadera y rodilla.
Laboratorio y/o gabinete: leucocitosis vsg aumentada (indicativa de proceso inflamatorio,
infeccioso o tumoral)

91 - EL GERMEN PATOGENO MAS PROBABLE DE ESTA PATOLOGIA ES:

STAPHILOCOCUS
AUREUS
En este caso debemos tomar en cuenta los datos que nos estn proporcionando,
es importante hacer notar que el cuadro clnico concuerda y nos har sospechar
de un proceso infeccioso por lo que debemos pensar en las causas ms
probables de infeccin en este zona, osteomielitis o artritis sptica. Tanto a la
edad escolar como en el adolescente, el agente etiolgico mas comn que
provoca esta infeccin es el estafilococo. Tanto para la osteomielitis como la
artritis sptica ser el S. aureus. Recuerda, la edad ser fundamental para
sospechar sobre otros agentes etiolgicos.
ENTEROBACTER En el caso de la osteomielitis la etiologa por edad se divide de la siguiente
manera: Neonatos (menores de 4 meses): S. aureus, Enterobacter sp, y
Streptococcus grupo A y grupo B. Lactantes y preescolares (4 m a 4 aos): S.
aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, y especies de
Enterobacter. Escolares y adolescentes (de 4-19 aos): S. aureus (80%), S.
pyogenes, H. influenzae, y especies de Enterobacter. Adultos: S. aureus y
ocasionalmente Enterobacter o especies del Streptococcus En el caso de la
artritis sptica: El germen causal ms frecuente es el estfilococo aureus en el
70% a 80% de los casos, en segunda frecuencia est el streptococo y gonococo.
Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli,
pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor
incidencia de infecciones articulares por ellos, en los recin nacidos y lactantes,
especialmente cuando cursan con spsis a gram negativos; lo mismo ocurre en
pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las
infecciones urinarias y sistmicas. Entonces partimos de que ambas patologas
infecciosas son causadas en mayor frecuencia por el estafilococo tomando en
cuenta la edad del paciente, por lo tanto con ello podemos descartar el resto de
las opciones que aunque tambin son agentes causales de infeccin no son los
ms frecuentes en la zona anatmica comentada ni en la edad del paciente y
debido a que la opcin de respuesta comentada es S. aureus la patologa de que
debemos deducir se trata es de osteomielitis aguda.
ESCHERICHIA
COLI
Cuadro clnico: La osteomielitis se produce con frecuencia durante la infancia,
con una media de edad de 6 aos. Es excepcional en el perodo neonatal. Se
encuentra preferentemente en las metfisis ms frtiles: cerca de la rodilla, por
debajo del codo. En 30 a 40% de los casos, se observa la aparicin de una lesin
menor en los das anteriores a la aparicin de la infeccin. En el caso tpico, es
un varn (preferencia 3/1) que se queja de dolor en el extremo de un hueso largo.
El dolor tiene un comienzo sbito, ocasionalmente acompaado de fractura y una
deficiencia funcional de la extremidad afectada. La suave movilizacin de la
articulacin adyacente es posible. El sndrome infeccioso est marcado con una
fiebre superior a 38, deterioro del estado general, escalofros y sudoracin. En la
fase inicial, los signos locales son inespecficos. Ms adelante en el curso de la
infeccin, hay un aumento del volumen e inflamacin localizada. Por lo general,
no se palpan linfadenopatas. Otros eventos que pueden ser hallados en una
osteomielitis en particular en un contexto febril incluyen: un estado de agitacin o
postracin; pseudoparalisis de un miembro de un beb o recin nacido;
convulsiones; cojera.
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
Patogenia: generalmente los microorganismos se han diseminado hasta el hueso
por va hematgena, por ejemplo, a travs del torrente sanguneo. Tambin se
esparcen contagiosamente al hueso desde reas locales de infeccin, as como
la celulitis o bien por un trauma penetrante, incluyendo causas iatrognicas como
reemplazos articulares o la fijacin interna de fracturas o de canalizaciones
(Endodoncias, Tratamientos de Conducto) de la raz de los dientes. Una vez que
el hueso est infectado, los leucocitos entran en la zona infectada, y en su intento
de eliminar los organismos infecciosos, liberan enzimas que corroen el hueso. La
pus se extiende por los vasos sanguneos del hueso, ocluyndolos y formando
abscesos lo cual priva al hueso del flujo sanguneo, y se forman en la zona de la
infeccin reas de hueso infectado desvitalizado, conocido como secuestro seo,
que forma la base de una infeccin crnica. A menudo, el organismo tratar de
crear nuevo hueso alrededor de la zona de necrosis. El nuevo hueso as
resultante recibe el nombre de involucrum. En el examen histolgico, estas reas
de necrosis de los huesos son la base para distinguir entre la osteomielitis aguda
y la osteomielitis crnica. La osteomielitis es un proceso infeccioso que abarca la
totalidad de los huesos y sus componentes, incluida la mdula sea y el
periostio.3 Cuando es crnica puede dar lugar a esclerosis sea y deformidad.
En los nios, por lo general, se afectan usualmente los huesos largos, mientras
que en los adultos se afectan ms comnmente las vrtebras y la pelvis.

Bibliografa: DISGNSTICO Y TRATAMIENTO EN ORTOPEDIA. HARRY B. SKINNER. MANUAL MODERNO. EDICIN 3. 2004. PAG. 435-470.

92 - PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO, EL ESTUDIO DE IMAGEN MAS SENSIBLE EN LA PRIMERA SEMANA ES:

RADIOGRAFAS
SIMPLES
Este caso en particular nos est poniendo a prueba sobre los conocimientos de
las caractersticas de las patologas infecciosas por lo tanto debemos ir
descartando las opciones de respuesta tomando en cuenta la frecuencia de
presentacin de cada una de ellas es decir: sabemos que en cualquiera de los
dos casos posibles de etiologia (artritis septica o de osteomielitis) los cambios
radiogrficos sern sutiles al principio en el caso de la artritis sptica se vern
despus de hasta 15 das de evolucin y en el caso de la osteomielitis aguda los
cambios radiogrficos pueden ser muy sutiles por lo tanto necesitamos de una
examen que de manera precoz nos indique la presencia de dicha infeccin.
ULTRASONIDO El USG servira para determinar la presencia de liquido intraarticular. En el caso
no se menciona que la rodilla tenga datos de ocupacin intraarticular, por
ejemplo signo del tempano positivo, dato caracterstico de la artritis sptica. La
ausencia de este dato apoyara ms la posibilidad de osteomielitis, patologa en
la cual no es de utilidad el USG como estudio de imagen para realizar
diagnstico.
GAMAGRAFA
OSEA
En el caso de las infecciones subagudas del hueso en las que el diagnostico an
es dudoso est indicado realizar la gammagrafa sea. Este es un examen
imagenolgico que muestra reas de aumento o disminucin del recambio
(metabolismo) seo, secundario a cambios en la vascularidad del hueso, y como
ya se menciono anteriormente en la osteomielitis existen areas de necrosis
llamadas secuestros las cueles sern captadas adecuadamente por la
gamagrafia sea.
TOMOGRAFA
AXIAL
COMPUTARIZADA
Una gammagrafa sea implica inyectar intravenosamente material radiactivo
(marcador) que generalmente es el tecnesio. La sustancia viaja a travs del
torrente sanguneo hasta los huesos y rganos. A medida que sta va
desapareciendo, emite un poco de radiacin, la cual es detectada por la
gammacmara que lentamente rastrea el cuerpo. La cmara toma imgenes de
cunta cantidad de marcador radiactivo se acumula en los huesos. Si una
gammagrafa sea se lleva a cabo para ver la existencia de infeccin en el
hueso, las imgenes se tomarn poco despus de la inyeccin del material
radiactivo y de nuevo de 3 a 4 horas despus, cuando se ha acumulado en los
huesos. Esto se denomina gammagrafa sea trifsica. Para evaluar la
enfermedad sea metastsica, las imgenes se toman nicamente despus de 3
a 4 horas de espera. La tomografa no sera tan til como el gamagrama.


93 - DESPUES DE 36 HRS DE INICIADO LOS ANTIBIOTICOS EL PACIENTE PERSISTE CON MANIFESTACIONES LOCALES Y SISTEMICAS, POR LO QUE SE LE
DEBE REALIZAR LA:

COLOCACION
DE SISTEMAS
DE IRRIGACIN
Gracias a que ya se ha conformado el diagnostico de osteomielitis podemos decir
que la colocacin de sistemas de irrigacin succin no sera el tratamiento ms
adecuado y en el determinado caso en que se hubiera llegado al dx de artritis
sptica hoy en da estn contraindicados tales sistemas ya que se consideran un
foco de entrada de grmenes puesto que dejan en contacto la articulacin con el
medio externo a travs de las cnulas de irrigacin succin.
COLOCACION
DE TRACCIN
DE LA PIERNA
La traccin de las extremidades puede ser cutnea o esqueltica y tiene otras
indicaciones tal es el caso de reduccin de fracturas de cadera, estabilizacin
momentnea de fracturas de fmur o como tratamiento posterior a una luxacin de
cadera pero no as para procesos infecciosos.
INMOVILIZACION
DE LA
EXTREMIDAD
La inmovilizacin como ya se menciono anteriormente solo estara indicada por un
periodo corto en el caso de sospechar de procesos inflamatorios o
postraumticos, no en los casos de patologa infecciosa.
DESBRIDACION
DEL FOCO
SEO
La osteomielitis requiere de una terapia de antibiticos prolongada, llevando de
semanas a meses. Para este fin, a menudo se coloca una lnea intravenosa
central. La osteomielitis tambin puede requerir el desbridamiento quirrgico. Los
casos graves pueden conducir a la prdida de una extremidad. Los antibiticos de
primera lnea de eleccin son generalmente glucopptidos como la vancomicina,
determinados por la historia del paciente y las diferencias regionales al respecto
de los organismos infecciosos. Se pueden utilizar tambin rifampicina y
tetraciclinas.



Especialidad: INMUNOALERGIA
Tema: RINITIS ALRGICA
Subtema: RINITIS ALRGICA

HOMBRE DE 25 AOS DE EDAD, QUE ACUDE A CONSULTA AL PRESENTAR UN MUY MAL CONTROL DE SU RINITIS ALRGICA. DURANTE SU VALORACIN ENCUENTRA
QUE LA BASE DE SU TRATAMIENTO HA SIDO EXCLUSIVAMENTE CON ANTIHISTAMNICOS.

Edad: hombre de 25 aos
Antecedentes: manejo exclusivo con antihistam nicos
Sintomatologa: mal control de rinitis alrgica
Exploracin:

94 - USTED CONSIDER COMENZAR TRATAMIENTO CON ESTEROIDES NASALES, LOS CUALES DEBEN SER INDICADOS A PARTIR DEL SIGUIENTE NIVEL DE
ATENCIN:

PRIMER
NIVEL DE
ATENCIN
LOS ESTERO DES NASALES SE CONS DERAN LA PR MERA L NEA DE
TRATAM ENTO DE LA R N T S ALRG CA PERS STENTE sobre todo en la
obstruccin La prescripcin de esteroides nasales en el PR MERO Y SEGUNDO nivel
de atencin como lo recomiendan las gu as internacionales ayuda a controlar la rinitis
alrgica en la mayor a de los pacientes y evita su referencia a otros niveles de atencin
con menos complicaciones y costo institucional
SEGUNDO
NIVEL DE
ATENCIN
Utilizar esterioides nasales en rinnitis alrgica persistente son medicamentos bien
tolerados a largo plazo no causan atrofia de la mucosa nasal La aplicacin del
medicamento se debe dirigir a los cornetes para no lesionar la mucosa septal
TERCER
NIVEL DE
ATENCIN
Los esteroides nasales son un tratamiento efectivo para la rinoconjuntivitis alrgica y se
ha demostrado que dosis recomendadas de budesonida mometasona y fluticasona no
afectan el crecimiento
NO ESTAN
INDICADOS
El tratamiento farmacolgico ms eficaz y de mayor costo beneficio por su nivel de
evidencia y grado de recomendacin para la rinitis alrgica persistente es con
esteroides nasales

Bibliografa:GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE RINITIS ALRGICA. IMSS-041-08.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/041_GPC_RINITISALERGICA/IMSS_041_08_EYR.PDF


MUJER DE 48 AOS, ACTUALMENTE EN CICLO DE QUIMIOTERAPIA POR CNCER DE MAMA. PRESENTA CUADRO INTENSO DE NAUSEAS Y VMITOS.

Edad: mujer de 48 aos de edad
Antecedentes: quimioterapia por cancer de mama
Sintomatologa: nauseas intensas y vomito
Exploracin: -

95 - SE INDICA MANEJO CON ONDANSETRN, EL CUAL PRESENTA EL SIGUIENTE MECANISMO DE ACCIN:

ANTAGONISTA DE
LOS RECEPTORES 5-
HT2
La CLORPROMAZINA es un derivado de fenotiazinas que tiene propiedades
antagonistas contra los receptores D2, histamina, adrenrgicos y
muscarnicos. La levopromazina tiene un mayor efecto antagonista sobre los
receptores 5-HT2. CORRESPONDE AL MECANISMO DE ACCIN DE
CLORPROMAZINA Y LEVOPROMAZINA.
REDUCE LA
PERMEABILIDAD DE
LA BARRERA
HEMATOENCEFALICA
A LOS
MEDICAMENTOS
UTILIZADOS EN
QUIMIOTERAPIA.
La DEXAMETASONA es un glucocorticoide que se utilizada para el
tratamiento de la nausea y vmito en aquellos pacientes que tienen
enfermedades terminales. No se conoce su mecanismo de accin en el
control de nauseas y vmito. Se han propuesto varios mecanismo
incluyendo la reduccin en la permeabilidad de la membrana
hematoenceflica a la quimioterapia, deplecin de GABA en la mdula, y la
reduccin de la liberacin de leucoencefalina en el cerebro.
CORRESPONDE AL MECANISMO DE ACCIN DE LA DEXAMETASONA.
ANTAGONISTA 5-HT3. El ONDANSETRN inicialmente fue utilizado para el tratamiento de nauseas
y vomito posterior a la quimioterapia, radioterapia y ciruga paliativa con
nauseas y prurito por obstruccin de la va biliar. Es un antagonista de los
receptores 5-HT3. La serotonina se encuentra en las clulas
enterocromafines del intestino y juegan un papel importante en la motilidad
gastrointestinal y en el sistema nervioso central acta como neurotransmisor.
Los receptores de serotonina se encuentran en el sistema nervioso perifrico
entrico y en el sistema nervioso central en el nucleo solitario en la zona de
activacin de los quimioreceptores en donde la mayora de las aferentes
vagales entran al cerebro. Los frmacos citotxicos o la radiacin abdominal
producen liberacin de serotonina de las clulas enterocromafines del
intestino con activacin secundaria de las aferentes vagales abdominales.
Los antagonistas de serotonina no previenen su liberacin sino mas bien
previenen la activacin de los receptores 5-HT3 de la serotonina central y
perifrica. CORRESPONDE AL MECANISMO DE ACCIN DEL
ONDANSETRN.
ANTAGONISTA DE
DOPAMINA
La METOCLOPRAMIDA es un antagonista de la dopamina. Sus propiedades
antiemticas se deben principalmente a su accin antidopaminrgica y a su
accin procintica. Anteriormente el uso de dosis altas de metoclopramida
eran el tratamiento de eleccin para las nauseas y vomito inducidos por
quimioterapia. Desafortunadamente esta dosis altas pueden causar efectos
adversos extrapiramidales en ms de 10 % de los pacientes. Actualmente
las indicaciones de la metoclopramida para el tratamiento antiemtico es
cuando las nauseas y el vmito son secundarios a irritacin gstrica, stasis
gstrica, obstruccin intestinal incompleta, quimioterapia y radioterapia.
Tambin estn indicados en pacientes con motilidad gastrointestinal
disminuida, enfermedad por reflujo gastroesofgico, anorexia e hipo. Tiene
un mecanismo de accin complejo. Ademas de ser antagonista de la
dopamina en el sistema nervioso central y perifrico, tambin facilita la
liberacin de acetilcolina de las neuronas entricas al antagonizar los
receptores 5-HT3 y la activacin de los receptores 5-HT4. Sus propiedades
procinticas son resultado de la activacin del sistema colinrgico de la
pared intestinal. CORRESPONDE AL MECANISMO DE ACCIN DE LA
METOCLOPRAMIDA.

Bibliografa:LAS BASES FARMACOLGICAS DE LA TERAPUTICA. BRUNTON L. MC GRAW HILL. EDICIN 11. 2007. PAG. 1000. MILLER: MILLER'S ANESTHESIA, 7TH
ED.2009 CHURCHILL LIVINGSTONE, ELSEVIER WALSH: PALLIATIVE MEDICINE , 1ST ED. 2008 SAUNDERS, ELSEVIER

Subtema: PARTO PREMATURO

MUJER DE 28 AOS DE EDAD HOSPITALIZADA POR AMENAZA DE PARTO PRETERMINO CURSANDO CON EMBARAZO DE 28 SEG. SE CORROBORA INFECCIN DE VAS
URINARIAS COMENZANDO CON TRATAMIENTO.

Edad: -
Antecedentes: AMENAZA DE PARTO PRETERMINO + INFECCIN DE VAS
URINARIAS EN TERCER TRIMESTRE
Sintomatologa: -
Exploracin: -

96 - LA ACTIVIDAD UTERINA EN ESTA PACIENTE ES GENERADA POR:

BLOQUEO DE
LIBERACIN DE
INTERLUCINAS
El factor de riesgo con mayor asociacin con el parto pretrmino es la
presencia de infeccin durante el embarazo, y por ello se ha propuesto que de
manera directa o indirecta la existencia de un proceso infeccioso en la mujer
embarazada y en especial en cualquier regin anatmica dentro del tero
gestante, podra explicar el nacimiento pretrmino. Se ha planteado la
hiptesis de que las infecciones intrauterinas desencadenan el trabajo de
parto prematuro al activar el sistema inmunitario innato. Los microorganismos
propician la liberacin de citocinas inflamatorias como las interleucinas y el
factor de necrosis tumoral, que a su vez estimula la produccin de
prostaglandina o de enzimas degradantes de la matriz. LAS INFECCIONES
QUE PROPICIAN PARTO PREMATURO SE ASOCIAN CON LA
LIBERACIN DE INTERLEUCINAS Y NO CON SU BLOQUEO.
ACTIVACIN DE
METALOPROTENAS
Las metaloproteasas son productos bacterianos que de manera directa
provocan dao tisular, se producen por distintos microorganismos causantes
de infecciones cervicovaginales, como el Streptococcus del grupo B y que
tienen actividad limitada para degradar componentes moleculares de la matriz
extracelular, pero que, en relacin con la dosis del inculo bacteriano podran
provocar reduccin en la fuerza mecnica tensil del crvix y de las membranas
corioamniticas desencadenando amenaza de parto pretrmino se forma
secundaria. LA PRODUCCIN DE METALOPROTENAS POR BACTERIAS
INFECCIOSAS DEL TRACTO UROGENITAL PROVOCAN INCOMPETENCIA
CERVICAL Y DE LAS MEMBRANAS FETALES QUE DESENCADENAN
TRABAJO DE PARTO.
BLOQUEO DE LA
SNTESIS DE
PROSTANOIDES
Uno de los factores que desencadenan el parto pretrmino consiste en la
produccin de prostaglandinas secundario a desencadenar una cascada
inflamatoria. Las prostaglandinas producidas por esta ruta difunden de manera
paracrina hacia la musculatura lisa del miometrio e inducen su actividad
contrctil. TRAS DESENCADENARSE UNA CASCADA INFLAMATORIA, SE
AUMENTA LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS LO QUE FAVORECE LA
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO.
DESCENSO EN LOS
RECEPTORES DE
OXITOCINA
A lo largo de la gestacin es el importante incremento de los receptores de
membrana de las clulas miometriales para la oxitocina. Este aumento es
mucho ms importante en el ltimo trimestre de la gestacin y explica en parte
la insensibilidad relativa del tero en los primeros meses de gestacin a la
administracin de oxitocina. Los receptores de oxitocina tambin se
encuentran presentes en amnios, tejidos corinicos y deciduales y estimulan
la produccin de prostaglandinas. EN EL TERCER TRIMESTRE DE
GESTACIN LOS RECEPTORES A OXITOCINA AUMENTAN
CONSIDERABLEMENTE; LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN STE
PERODO POR LO CUAL SERIA UN ERROR MENCIONAR QUE SE
ENCUENTREN DISMINUIDOS. ADEMS DE QUE STE INCREMENTO ES
INDEPENDIENTE DE LA INFECCIN.

Bibliografa: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED. MANUAL MODERNO. EDICIN 2A. 2003. PAG. 932-933.

Area: PEDIATRA
Subtema: ESCROTO AGUDO
CASO CLNICO SERIADO

ADOLESCENTE DE 16 AOS DE EDAD, ANTECEDENTE DE ORQUIDOPEXIA IZQUIERDA A LOS 3 AOS DE EDAD. ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR DESDE HACE UN
MES AUMENTO DE VOLUMEN EN ESCROTO IZQUIERDO Y SENSACION DE PESANTEZ. A LA EXPLORACION CON AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAESCROTAL, EL TESTICULO
IZQUIERDO AUMENTADO DE VOLUMEN E INDURADO. NO TRANSILUMINA.

Edad: ADOLESCENTE DE 16 AOS DE EDAD
Antecedentes: ANTECEDENTE DE ORQUIDOPEXIA IZQUIERDA A LOS 3 AOS DE
EDAD
Sintomatologa: PRESENTA DESDE HACE UNA SEMANA AUMENTO DE VOLUMEN
EN ESCROTO IZQUIERDO Y SENSACION DE PESANTEZ
Exploracin: PRESENTA AUMENTO DE VOLUMEN INTRAESCROTAL IZQUIERDA
EL TESTCULO IZQUIERDO AUMENTADO DE VOLUMEN E
INDURADO TRANSILUMINACION NEGATIVA

97 - EL DIAGNSTICO MAS PROBABLE EN ESTE PACIENTE ES:

SEMINOMA E semnoma es un t po de tumor test cu ar tumor de c u as germna es que se cree
se or g na de ep te o germna de os tbu os semnferos Los semnomas son os ms
frecuentes dentro os tumores germna es t enen mayor probab dad de poseer una
pob ac n ce u ar un forme cas nunca aparecen en actantes y n os a canzan su
mx ma nc denc a en e cuarto decen o de v da Se descr ben tres var edades
h sto g cas de semnoma: tp co (85%) anap s co (5-10%) y espermatoct co (4-
6%) Todas e as forman masas vo umnosas a veces hasta 10 veces e tamao norma
de testcu o Dentro de su et opatogen a a ms mportante por su frecuenc a es a
d sgenes a gonada : Antecedente de ma descenso test cu ar con h stor a de
cr ptorqud a; a oca zac n ngu na de a cr ptorqu d a se asoc a a un ncremento de a
nc denc a de tumor de c u as germna es traumat smos Hormona es: R esgo a
desarro ar e tumor en h jos de pac entes tratados con d et et bestro Atrf a
secundar a a orqut s y a gunos estados ntersexua es de cromosoma Y En a mayora
de os casos de semnoma se man f esta por: Incremento de tamao test cu ar que
puede ser mtado o b en provocar un aumento de vo umen oca esta tumorac n
genera mente es ndo ora sensac n de pesantez en e ado afectado E d agnst co se
sospecha por a exp orac n fs ca y se deben rea za estud os para corroborar e
d agnst co como o son: Exmenes en sangre: Marcadores tumora es como
a fafetoprote na (AFP) gonadotrof na cor n ca humana (Beta GCH) y desh drogenasa
ct ca (DHL) La Beta GCH en semnomas se e eva s o en 10-25% de os casos a
LDH esta e evada en metstas s de tumores test cu ares y marca e pronst co
Tamb n pueden usarse para v g ar a respuesta a tratamento E d agnst co de
semnoma puro requ ere que a AFP sr ca sea norma y que no estn presentes otras
c u as germna es Una rad ografa de trax: en busca de metstas s a os pu mones y
un u trasonografa de escroto de ado afectado e cua nos nd ca a cons stenc a de a
tumorac n presenc a de ca c f cac ones a TAC Abdomna en busca metstas s
potenc a es Y por t mo o que nos dar e d agnst co def n t vo es a b ops a de
tej do por o genera se pract ca med ante ext rpac n qu rrg ca de testcu o despus
se examna e tej do
TORSIN
TESTICULAR
La tors n test cu ar es una afecc n de emergenc a Ocurre cuando e cordn
espermt co que sumn stra sangre a os testcu os g ra y se tuerce Esta tors n
nterrumpe e sumn stro de sangre a testcu o y provoca un do or y una nf amac n
repent nos y agudos La tors n test cu ar puede ocurr r es a os n os y hombres de
cua qu er edad pero es ms comn entre os 10 y os 25 aos La tors n puede ser de
entre 180 y 720 grados E grado de tors n afecta a rap dez con a que se daa e
testcu o Como reg a genera despus de 6 horas se puede sa var un testcu o e 90%
de as veces; despus de 12 horas este porcentaje se reduce a 50%; tras 24 horas e
testcu o puede sa varse so amente e 10% de as veces En a mayora de os casos a
tors n test cu ar afecta a hombres que t enen una afecc n amada deformdad en
forma de badajo de campana En o pac entes que t enen tors n test cu ar presentan
do or repent no pos b emente agudo en e escroto y en uno de os testcu os E do or
puede aumentar o d smnu r pero por o genera no desaparecer de todo Otros
sntomas nc uyen: nf amac n espec a mente en un ado de escroto nuseas y
vmtos do or abdomna un testcu o parece estar ms a to que e otro e tratamento
es una urgenc a qu rrg ca y a exp orac n de testcu o afectado se puede rea zar
destors n de testcu o y se ver f ca a v ab dad de testcu o s no hay v ab dad y se
encuentra necrt co se rea za orqu ectoma con pex a de testcu o contra atera
TERATOMA E Teratoma es e segundo tumor mas frecuente en pre ado escentes Estos tumores
cont enen e ementos der vados de mas de uno de os tres tej dos germna es
(Ectodermo Endodermo y Mesodermo); son de caracterst cas qust ca pueden ser
trans umnados y rara vez son b atera es Los Teratomas en a nfanc a y a n ez
corresponden a tej do maduro y b en d ferenc ado; os Teratomas puros nmaduros son
extremadamente raros E aspecto ecograf co de masa heterognea con ecos en su
nter or es a tamente sugest vo de este d agnost co Los Teratomas que se presentan
en n os menores de 24 meses genera mente son ben gnos E tratamento en estos
pac entes puede ser orqu ectoma o tumorectoma En os n os mayores se maneja
gua que en adu tos con tumores de c u as germna es E 80% de os pac entes con
enfermedad d semnada que rec ben qu moterap a comp ementar a tendrn sobrev da
a argo p azo
ORQUITIS La orqu t s es a nf amac n de uno o ambos testcu os La orqu t s puede ser causada
por una nfecc n a raz de muchos t pos d ferentes de bacter as y v rus E v rus ms
comn que causa orqu t s es e de as paperas Con mayor frecuenc a ocurre en n os
despus de a pubertad La orqu t s genera mente se desarro a de 4 a 6 das despus
de comenzo de as paperas La orqu t s tamb n puede ocurr r junto con nfecc ones
de a prstata o e ep dd mo Pueden presentar: f ebre do or ngu na do or en a
re ac n sexua o a eyacu ac n d sur a nc uso do or a a deambu ac n Inf amac n
de escroto rea ngu na h nchada y sens b e en e ado afectado Testcu o sens b e
nf amado y con sensac n de pesadez Do or test cu ar que empeora por as
defecac ones o e esfuerzo a defecar

Bibliografa: PEDIATRIC SURGERY. ASHCRAFT, KEITH. W.B. SAUNDERS. EDICIN 3A. 2000. PAG. 669-671.

98 - LA EDAD A LA QUE SE DEBA DE HABER REALIZADO LA ORQUIDOPEXIA ES :

A LOS
SEIS
MESES
DE
EDAD.
E descenso de os testcu os con cr ptorqu d a se debe rea zar de os 6 meses a ao de
edad por que a permanecer fuera de escroto sufren camb os h sto g cos que repercuten
en a func n test cu ar y a futura fert dad ten endo 22 veces ms r esgo de ma gn dad De
acuerdo a a teratura md ca en cuanto a a edad dea de descenso de testcu o
cr ptorqud co co nc den en que se debe rea zar a ao de edad
AL
AO
DE
EDAD
E descenso de os testcu os con cr ptorqu d a se debe rea zar de os 6 meses a ao de
edad por que a permanecer fuera de escroto sufren camb os h sto g cos que repercuten
en a func n test cu ar y a futura fert dad ten endo 22 veces ms r esgo de ma gn dad De
acuerdo a a teratura md ca en cuanto a a edad dea de descenso de testcu o
cr ptorqud co co nc den en que se debe rea zar a ao de edad
AL
AO Y
MEDIO
DE
EDAD
E descenso de os testcu os con cr ptorqu d a se debe de rea zar a os 6 meses a ao de
edad por que a permanecer fuera de escroto cond c ona camb os h sto g cos que
repercuten en a func n test cu ar y a futura fert dad ten endo 22 veces ms r esgo de
ma gn dad de acuerdo a a teratura md ca en cuanto a a edad dea para e descenso
test cu ar co nc den en que se debe rea zar a ao de edad
A LOS
DOS
AOS
DE
EDAD
E descenso de os testcu os cr ptorqud cos se debe rea zar entre os 6 meses a ao de
edad Se han presentado mayores camb os h sto g cos que repercut ran en a func n
test cu ar y a futura fert dad en os pac entes que son operados despus de ao de edad La
edad dea para rea zar e descenso de os testcu os cr ptorqud cos es a ao de edad
sobre todo por a tcn ca qu rrg ca

Bibliografa: PEDIATRIC SURGERY. ASHCRAFT, KEITH. W.B. SAUNDERS. EDICIN 3A. 2000. PAG. 665.


Tema: PATOLOGA HEPTICA
Subtema: INSUFICIENCIA HEPTICA, CIRROSIS Y SUS COMPLICACIONES
CASO CLNICO SERIADO

MASCULINO DE 68 AOS ESTUPOROSO, SIN FAMILIARES Y SIN RESPUESTAS AL INTERROGATORIO. A LA EXPLORACIN FSICA SE ENCUENTRA DISTENSIN ABDOMINAL
IMPORTANTE, AGITACIN ANTE LOS ESTMULOS, MELENA ABUNDANTE, RED VENOSA COLATERAL Y ENCEFALOPATA GRADO III.

Antecedentes: --
Sintomatologa: ESTUPOR
Exploracin: estupor, distensin abdominal importante, melena, red venosa colateral y
encefalopata grado III.

99 - LA CAUSA MS PROBABLE DEL CUADRO CLNICO ES:

LCERA
DUODENAL
La ENCEFALOPATA HEPTICA es un sndrome neuropsiquitrico complejo
caracterizado por alteraciones de la conciencia y de la conducta, cambios de la
personalidad, signos neurolgicos fluctuantes, asterixis o "temblor aleteante" y
alteraciones electroencefalogrficas caractersticas. La encefalopata puede ser
aguda y reversible o crnica y progresiva. En los casos graves es posible que ocurra
coma irreversible y la muerte. Los episodios agudos recidivan con frecuencia
variable.
GASTROPATA
HIPERTENSIVA
La circulacin colateral al sistema de la vena porta se desarrolla y expande como
respuesta a "elevacin de la presin en la vena porta". Normalmente el flujo
sanguneo en estas venas colaterales es muy bajo y aumenta de forma significativa
cuando hay hipertensin portal ya que esta excede a la presin venosa sistmica.
Esto genera desarrollo de varices en la unin esofagogstrica y en otros sitios que
predispone el desarrollo de "hemorragia digestiva" y como consecuencia
"encefalopata heptica".
DESGARRO
DE LA UNIN
ESFAGO-
GSTRICA
El desagarro de la unin gastroesofgica se debe descartar como causa de
hemorragia digestiva en un paciente que tiene antecedente de ingesta de alcohol y
que ha estado vomitando. Es importante en este paciente realizar una endoscopa,
aunque la causa mas frecuente es la hemorragia por varices secundaria a
hipertensin portal, puede tambin haber otras causas, que deben descartarse para
proporcionarle al paciente un tratamiento adecuado.
LCERA
GSTRICA
La hemorragia por varices puede aparecer sin que haya habido ningn factor
desencadenante obvio, y a menudo causa una hematemesis indolora pero masiva,
con o sin melena. Los signos acompaantes van desde taquicardia ortosttica leve
hasta choque profundo, dependiendo de la cantidad de sangre perdida y del grado
de hipovolemia. Dado que la hemorragia en los pacientes con varices puede
proceder de otras lesiones gastrointestinales, por ejemplo, lcera pptica o gastritis,
es importante excluir otros puntos sangrantes, incluso en pacientes que ya haban
sangrado antes por varices. La endoscopia es el mejor modo de evaluar la
hemorragia digestiva alta en pacientes con hipertensin portal conocida o presunta.

Bibliografa:PRINCIPLES OF INTERNA MEDICINA. KASPER DENNIS. MAC GRAW HILL. EDICIN 16. 2005. PAG.1863-1869. FELDMAN: SLEISENGER AND FORDTRAN'S
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9TH ED. 2010 SAUNDERS, ELSEVIER

100 - LA FISIOPATOLOGA DEL SANGRADO SE PUEDE EXPLICAR COMO CONSECUENCIA DE:

HIPOCLORHIDRIA
Y REFLUJO
BILIAR
La CIRROSIS es la causa ms frecuente de hipertensin portal. Ms de 60% de
los pacientes con cirrosis tienen hipertensin portal clnicamente significativa. La
obstruccin de la vena porta es la segunda causa por orden de frecuencia;
puede ser idioptica o aparecer como consecuencia de cirrosis, infeccin,
pancreatitis o traumatismo abdominal. La trombosis idioptica de la vena porta
puede ocurrir en diversos estados de hipercoagulabilidad, como policitemia vera;
trombocitemia esencial; dficit de protena C, protena S o antitrombina III;
resistencia a la protena C activada (factor V Leiden); y mutacin del gen de la
protrombina (G20210A). La trombosis de la vena porta puede ser idioptica,
aunque es posible que algunos de los pacientes as clasificados padezcan un
trastorno mieloproliferativo oculto. La trombosis de las venas suprahepticas
(sndrome de Budd-Chiari) y la enfermedad venooclusiva son causas
relativamente raras de hipertensin portal. LA CIRROSIS HEPTICA ES LA
PRIMERA CAUSA DE HIPERTENSIN PORTAL.
ESOFAGITIS
CRNICA
La oclusin de la vena porta puede producir una hematemesis masiva por
varices gastroesofgicas, pero la ascitis suele aparecer slo si existe cirrosis.
Las principales manifestaciones clnicas de la hipertensin portal son:
hemorragia por varices gastroesofgicas, esplenomegalia con hiperesplenismo,
ascitis, y encefalopata heptica aguda y crnica.
HIPERSECRECIN
DE CIDO
CLORHDRICO
Las manifestaciones clnicas en la hipertension portal guardan cierta relacin
con el desarrollo de derivaciones colaterales portosistmicas. La ausencia de
vlvulas en el sistema porta facilita el flujo retrgrado de la sangre desde el
sistema venoso porta de presin elevada a la circulacin venosa generalizada,
cuya presin es ms baja. Los principales lugares en que se establece flujo
colateral son las venas situadas alrededor del recto (hemorroides), la unin
cardioesofgica (varices esofagogstricas), el espacio retroperitoneal y el
ligamento falciforme del hgado (colaterales periumbilicales o de la pared
abdominal). Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas
epigstricas tortuosas que emergen radialmente del ombligo y se dirigen hacia el
xifoides y el reborde costal (cabeza de Medusa).
AUMENTO DE LA
RESISTENCIA
VASCULAR
PORTAL
Las complicaciones relacionadas con hipertensin portal con frecuencia son las
manifestaciones de cirrosis heptica. La presin normal en la vena porta es baja
(5 a 10 mmHg) porque la resistencia vascular en los sinusoides hepticos es
mnima. "La hipertensin portal (>10 mmHg) suele deberse a aumento de la
resistencia al flujo sanguneo portal". Dado que el sistema venoso porta carece
de vlvulas, la resistencia ejercida en cualquier nivel de dicho sistema, entre las
cavidades cardacas derechas y los vasos esplcnicos, induce la transmisin
retrgrada de una presin elevada. Cuando la cirrosis se complica con
hipertensin portal, el aumento de la resistencia suele ser sinusoidal.

Bibliografa:PRINCIPLES OF INTERNA MEDICINA. KASPER DENNIS. MAC GRAW HILL. EDICIN 16. 2005. PAG. 1863-1869. FELDMAN: SLEISENGER AND
FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9TH ED. 2010 SAUNDERS, ELSEVIER

101 - LA PRESENTACIN DE NUEVOS SANGRADOS SE DEBE PREVENIR INDICANDO:

PANTOPRAZOL EL PANTOPRAZOL SE METABOLIZA NICAMENTE A NIVEL HEPTICO EST
CONTRAINDICADO EN INSUFICIENCIA HEPTICA SEVERA. El tratamiento de la
HIPERTENSIN PORTAL esta dirigido a reducir el flujo sanguneo esplcnico con
frmacos tales como los betabloqueadores o vasopresina y sus anlogos o a
disminuir la resistencia vascular intraheptica como con los nitratos o a travs de
derivaciones portosistmicas creadas por intervencionismo o ciruga. Tambin el
tratamiento puede estar dirigido a las varices con tcnicas endoscpicas o
radiolgicas.
SUCRALFATO EL SUCRALFATO EST INDICADO COMO COADYUVANTE EN LA
CICATRIZACIN DE LCERA DUODENAL. NO CORRESPONDE AL
TRATAMIENTO EN ESTE CASO. La somatostatina disminuye la presin portal y el
flujo colateral al inhibir la liberacin de glucagon. Posterior al sangrado varicoso, la
sangre en el tracto gastrointestinal acta como si fuera alimento, lo que produce un
aumento en el flujo porta y elevacin de la presin portal, este aumento de la
presin portal es disminuidos por el uso de somatostatina. De los anlogos de
somatostatina mejor conocidos son el octreotido, lanreotido y vapreotido. En la
prctica clnica el tratamiento con somatostatina u octretido se combina con el
manejo endoscpico de hemorragia de varices esofgicas. LOS ANLOGOS DE
SOMATOSTATINA ESTN INDICADOS EN CASO DE HIPERTENSIN PORTAL.
PROCINTICOS La metoclopramida y otros procinticos podran "disminuir la presin intravaricosa"
al "contraer el esfnter esofgico inferior", sin embargo estos medicamentos NO han
sido evaluados en ensayos clnicos por lo que NO estn recomendados.
PROPRANOLOL Los BETA BLOQUEADORES disminuyen el flujo en la vena porta y son utilizados
como medicamentos para prevenir el sangrado de las varices esofgicos o el
resangrando de las mismas. Tambin estos agentes "disminuyen la resistencia
vascular intrahepatica" sin embargo para este fin el nico medicamento que se
utiliza son los nitratos. Los betabloquadores no selectivos que se prefieren son el
propranolol o el nadolol. El bloqueo de los receptores b1 adrenrgicos disminuye el
gasto cardaco mientras que el bloqueo de los b2 causan vasodilatacin en la
circulacin mesentrica lo que resulta en disminucin del flujo portal y por lo tanto
disminucin de la presin portal.

Bibliografa:PRINCIPLES OF INTERNA MEDICINA. KASPER DENNIS. MAC GRAW HILL. EDICIN 16. 2005. PAG. 1863-1869. FELDMAN: SLEISENGER AND
FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9TH ED. 2010 SAUNDERS, ELSEVIER


Area: CIRUGA
Tema: INFECCIONES OSEAS Y ARTICULAES
Subtema: OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA

FEMENINA DE 30 AOS, HACE 10 MESES SUFRI ACCIDENTE AUTOMOVILSTICO, QUEDANDO PARAPLEJICA. DEBIDO A LA INMOVILIDAD DESARROLLO ULCERA SACRA
QUE NO HA CURADO. A LA EXPLORACION CON ULCERA SACRA DE 15 X 15 CM CON MATERIAL PURULENTO FETIDO Y TEJIDO NECROTICO.

Edad:
Antecedentes: paraplejia
Sintomatologa:
Exploracin: Exploracin con ulcera sacra de 15 x 15 cm con material purulento
ftido y tejido necrtico

102 - LOS ESTUDIOS NECESARIOS PARA EVALUAR LA EXTENSION DE LA INFECCION ES:

BIOPSIA DEL
BORDE
La biopsia del borde solo servir a para determinar los cambios histolgicos presentes
en la lesin los cuales macroscpicamente son evidentes necrosis e infeccin En
dado caso ms que la biopsia estar a indicada la toma de cultivos y antibiograma
para determinar el agente causal y as comenzar con la antibioticoterapia ms
adecuada
GAMAGRAFA En este caso no ser a necesaria debido a que el foco de infeccin est claramente
definido y la extensin de la misma puede deducirse con ayuda de la radiograf a
simple
RADIOGRAFA
DE COLUMNA
El estudio ms simple y de fcil acceso para determinar la extensin de la lesin y/o
la infeccin es la radiograf a puesto que dado el tiempo de evolucin de la patolog a
es muy probable que el hueso este ya infectado (osteomielitis) El sacro como bien
sabemos forma parte de la columna vertebral y por lo tanto el hueso que por
contiguidad se ver a afectado es el mas prximo las vertebras de la columna lumbar
en donde podr amos observar datos de osteol sis y gas en partes blandas datos
t picos de infeccin y aunados a la presencia de pus y fetidez en el rea sacra
confirman el dx
TOMOGRAFA Si existieran datos de afeccin a rganos contiguos (intraplvicos) o incluso
abdomen definitivamente estar a indicada la TAC puesto que ante la presencia de
infeccin se pueden desarrollar abscesos los cuales en algn momento seria
necesario drenar

Bibliografa: TRATADO DE CIRUGA. J.L. BALIBREA CANTERO. MARBAN. EDICIN 1RA. 1994. PAG. 489-503.

Tema: ANEMIAS
Subtema: ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

MUJER DE 19 AOS, CAMPESINA, MANEJADA CON DFH (FENITOINA) DESDE HACE 10 AOS POR EPILEPSIA. ES VALORADA ACTUALMENTE POR PRESENTAR SNDROME
ANMICO Y ACUDE CON REPORTE DE RESULTADOS DE LABORATORIO: HEMOGLOBINA 9 G/DL, LEUCOCITOS 4500 Y VOLUMEN GLOBULAR MEDIO DE 140 FL.

Edad: MUJER DE 19 AOS.
Antecedentes: MANEJADA CON DFH (FENITOINA) DESDE HACE 10 AOS POR
EPILEPSIA. muy importante el antecedente de uso de fenitona.
Sintomatologa: SNDROME ANMICO
Exploracin: -
Laboratorio y/o gabinete: HEMOGLOBINA 9 G/DL, lEUCOCITOS 4500 Y VOLUMEN GLOBULAR
MEDIO DE 140 FL. anemia, macroctica y leucopenia.

103 - ESTA PACIENTE DEBER SER TRATADA POR MEDIO DE:

HIERRO ORAL REPASO ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS. Ingesta inadecuada: es
muy frecuente esta causa debido a que los depsitos corporales de folatos son
relativamente escasos y su carencia puede aparecer bruscamente. Otras causas
pueden ser: lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crnico que
produce una disminucin rpida de los folatos sricos. Mala absorcin: esprue
tropical y enfermedad celaca, enteritis regional, esclerodermia, amiloidosis,
enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado. Uso de
frmacos: antagonistas del cido flico: metotrexate, fenitoina, pirimetamina,
pentamidina, trimetroprim, triamtirene.
HIERRO
PARENTERAL
Cuadro clnico: Sintomatologa anmica: es comn en los dos tipos de deficiencia,
sin embargo cuando hay dficit de cobalaminas la intensidad y la clnica son muy
variable, y generalmente son bien toleradas, cuando es severa pueden
presentarse todos los sntomas anmicos: palidez, astenia, disea de esfuerzo,
taquicardia, soplos cardacos; en estados avanzados puede haber fallo cardaco y
hepatomegalia. Sntomas especficos de anemia megaloblstica: piel seca y
amarillenta, ictericia leve, glositis atrfica caracterizada por prdida de las papilas
gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la
percepcin del gusto, y es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia.
FACTOR
ESTIMULANTE
DE COLONIAS
DE
GRANULOCITOS
TRATAMIENTO. En el dficit de folato los aspectos fundamentales de la
teraputica se basan en corregir la deficiencia y la replecin de los depsitos as
como el tratamiento de la enfermedad o situacin causal. Adems de la correccin
de la dieta se administran suplementos de cido flico por va oral de 5 a 10
mg/da hasta la normalizacin hematolgica y la comprobacin de los niveles
adecuados. Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no
haya deficiencia de vitamina B12, ya que en estos casos el tratamiento puede
conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurolgicas, por lo que es
imprescindible la administracin conjunta con vitamina B12.
CIDO FLICO La anemia megalobstica es la expresin de un trastorno madurativo de los
precursores eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y
cuyas causas ms frecuentes son el dficit de vitamina B 12 y/o de cido flico(1).
Este trastorno es producto de la sntesis defectuosa del DNA con sntesis de RNA
y protenas normales, que lleva a la produccin de clulas con una apariencia
morfolgica particular en sangre perifrica y/o mdula sea, y que se los denomina
megaloblastos debido a un mayor aumento de la masa y de la maduracin
citoplasmtica con respecto a la nuclear. OJO. Exmenes de laboratorio:
Hemograma: En la serie roja: - Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio >
100 fL, y generalmente la hemoglobina corpuscular media est elevada. -
Ovalositos, dacriositos, cuerpos de inclusin: en el frotis de sangre perifrica
(Howell- Jolly y anillos de Cabot). - Incremento del ndice de anisocitosis. En la
serie blanca: - Leucopenia en casos severos - Un signo precoz de megaloblastosis
carencial es la hipersegmentacin de los Neutrfilos. - Recuento de plaquetas: no
suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa.

Bibliografa: HEMATOLOGIA BASICA. ABRAHAM MAJLUF. GARMARTE. EDICIN 1A. 2006. PAG. 91-92.

Tema: TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DEL HUESO
Subtema: OSTEOPOROSIS

MUJER DE 48 AOS CON LTIMA MENSTRUACIN HACE 6 MESES.

Edad: femenino de 48 aos
Antecedentes: ultima menstruacion hace 6 meses
Sintomatologa:
Exploracin:

104 - LA PRESENCIA DEL SIGUIENTE MECANISMO, AUMENTA EL RIESGO DE OSTEOPOROSIS POR LA DISMINUCIN DE ESTRGENOS EN ESTA
PACIENTE.

DISMINUCIN DE LA
CONVERSIN DEL 17-
HIDROXICOLECALCIFEROL
El metabolismo de la vitamina D no esta relacionado con el mecanismo
por el cual la deficiencia de estrgenos producen osteoporosis En el
caso de deficiencia de vitamina D se produce en los nios una
enfermedad llamada raquitismo y en los adultos osteomalacia
AUMENTO DE LA
RESORCIN SEA
La DEF C ENC A DE ESTRGENOS provoca prdida de la masa
sea por dos mecanismos diferentes 1 Activacin de nuevos sitios de
remodelacin sea y 2 Exageracin del desequilibrio entre la
formacin y la resorcin sea Los cambios en la frecuencia de
activacin solo producen una prdida transitoria de hueso ya que
posteriormente se alcanza un nuevo equilibrio entre la formacin y la
resorcin de hueso Sin embargo el desequilibrio que se produce en la
remodelacin produce una disminucin permanente de la masa El
efecto neto de la deficiencia de estrgenos es por un NCREMENTO
DEL RECLUTAM ENTO DE OSTEOCLASTOS Y CON ELLO DE SU
ACT V DAD
DISMINUCIN DE LA
ACTIVIDAD DE LOS
OSTEOCLASTOS
Las pacientes con menopausia independientemente de su causa
tienen un aumento en la actividad de los osteoclastos No una
disminucin por lo que esta no es la respuesta correcta
DISMINUCIN DE LA
ABSORCIN DE CALCIO
Puede haber alteraciones en la masa sea como consecuencia de una
ingesta insuficiente de calcio y esto aumenta el riesgo de osteoporosis
pero la absorcin de calcio no interfiere con el mecanismo por el cual
los estrgenos contribuyen al desarrollo de osteoporosis

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON Y COL. MCGRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2271.

Area: CIRUGA

MASCULINO DE 75 AOS DE EDAD, QUE SUFRE CAIDA APOYANDOSE CON EL BRAZO DERECHO EXTENDIDO, PRESENTANDO DOLOR Y LIMITACION A LA FUNCION DE ESA
EXTREMIDAD. POR LO QUE ACUDE A LA CONSULTA Y USTED LE DIAGNOSTICA FRACTURA DEL CUELLO DEL HUMERO.

Edad: -
Antecedentes: antecedente traumatico
Sintomatologa: dolor y limitacion funcional de la extreMidad afectada
Exploracin: Los pacientes con cualquier tipo de fractura presentarn dolor a la
palpacin ee la zona en la que se encuentra la fractura.
Laboratorio y/o gabinete: Las radiografas necesarias para diagnosticar dicha fractura sern ap y
lat del hombro

105 - LA INMOVILIZACION EN ESTE PACIENTE ESTARIA INDICADA SI PRESENTA:

NDICE DE KATZ
DISFUNCIONAL
El ndice de Kats es un instrumento que evala aspectos de las actividades de
la vida diaria de los pacientes que han perdido su autonoma y el proceso de
recuperacin, surgi para definir el concepto de dependencia en sujetos con
fractura de cadera. Este ndice valora la capacidad para realizar el cuidado
personal valorando independencia o dependencia en baarse, vestirse, usar el
retrete, trasladarse, mantener la continencia y alimentarse. Se correlaciona con
el grado de movilidad y confinamiento en casa tras el alta hospitalaria,
probabilidad de muerte, hospitalizacin e institucionalizacin. Fue construida
para uso especfico en poblacin mayor de 65 aos. Es de fcil aplicacin
(habitualmente menos de 5 minutos). Tiene valor predictivo sobre la estancia
media hospitalaria, la institucionalizacin y la mortalidad a corto y largo plazo.
Debemos entender que la pregunta especifica cuestiona el por qu est
indicada la inmovilizacin, independientemente de que el paciente pueda o no
tener funcionalidad posterior. Debemos centrarnos en la idea de que es una
fractura de la que estamos hablando y primero habr que resolver esta
patologa y posteriormente ver las secuelas. Port lo tanto esta no es la mejor
opcin de respuesta.
DESPLAZAMIENTO En este caso en particular se deber analizar la pregunta directa que se est
haciendo, puesto que ya se est dando el diagnostico de fractura del cuello
femoral y se cuestiona el por que debera inmovilizarse. En el caso de las
fracturas del cuello humeral, cabe mencionar que hay dos zonas llamadas
cuello humeral, uno es el cuello anatmico y el otro se llama cuello quirrgico. El
primero se encuentra proximal a la superficie articular de la cabeza humeral y el
segundo est localizado en la metfisis proximal del humero. En cualquier caso
si una fractura del humero presenta un desplazamiento deber tomarse en
consideracin la inmovilizacin externa e incluso interna. Entindase por
externa desde el vendaje, cabestrillo, inmovilizador de hombro y por interna a la
ciruga, en la cual se realizara una reduccin abierta y fijacin de la fractura con
material de osteosntesis, por lo tanto, la mejor respuesta deber ser el
desplazamiento de la fractura como motivo para inmovilizar.
LUXACIN DEL
HOMBRO
En este caso no estara indicada la inmovilizacin si no primeramente la
reduccin de la luxacin por lo que no es esta la mejor opcin de respuesta.
LESIN VASCULO-
NERVIOSA
Las lesiones vasculonerviosas se presentan en el caso de las fracturas del
humero, cuando se afecta el cuello anatmico. Debers recordar que la
circulacin de la cabeza humeral depende de la arteria circunfleja que corre a
travs de esta zona del humero, provocando posteriormente una necrosis
avascular de la cabeza humeral. En este caso estar indicado el tratamiento
quirrgico de la fractura. Hay que tomar en cuenta que primero debe evaluarse
el desplazamiento de la fractura y posteriormente se sospechara la lesin
vasculo nerviosa, entonces esta sera la segunda mejor opcin de respuesta.

Bibliografa: ATENCIN PRIMARIA. CONCEPTOS, ORGANIZACIN Y PRCTICA CLNICA. MARTN ZURRO A. ELSEVIER. EDICIN 5. 2003. PAG. 1246-1267.

Tema: ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Subtema: ANEURISMA Y HEMORRAGIA CEREBAL

MUJER DE 64 AOS QUE INGRESA INCONSCIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS. CUENTA CON EL ANTECEDENTE DE HIPERTENSIN Y DIABETES MUY MAL
CONTROLADAS. USTED SOSPECHA LA POSIBILIDAD DE UN ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL.

Antecedentes: H PERTENS N Y D ABETES MUY MAL CONTROLADAS
Sintomatologa: NCONSC ENTE
Exploracin: SOSPECHA DE ACC DENTE VASCULAR CEREBRAL

106 - DURANTE SU EXPLORACIN PARA CONFIRMAR UN SNDROME PIRAMIDAL USTED ESPERARA ENCONTRAR:

FASCICULACIONES S NDROME P RAM DAL Es el conjunto de signos y s ntomas derivados de la
lesin de la v a piramidal desde su origen cerebral hasta su terminacin en las
astas anteriores de la mdula espinal Es uno de los s ndromes ms
importantes en la patolog a nerviosa pes se lo encuentra en las afecciones de
la mdula espinal del trono cerebral o del cerebro
SIGNO DE
BABINSKI
CX S NDROME P RAM DAL Dado que las funciones de la v a piramidal son la
de movilidad voluntaria y la regulacin del tono y reflejos tendinosos el
s ndrome piramidal destaca por Parlisis o paresia de los msculos inervados
por las neuronas de los pares craneales y las astas anteriores de la mdula
situados por debajo de la lesin Abolicin de los reflejos superficiales cuyo
centro reflejo se localiza por debajo de la lesin Hiperton a de los msculos
afectados que se manifiesta por espasticidad Exaltacin de reflejos profundos
cuyo centro reflejo est situado por debajo de la lesin Presencia de clonus
Presencia de reflejos patolgicos (babinski gordon oppenhein) Signo de
navaja TR ADA DEL P RAM DAL SMO Espasticidad clonus y Babinski EL
S GNO DE BAB NSK CONST TUYE UNO PARTE PR MORD AL DEL S GNO
P RAM DAL S ENTO BS CO EN LA TR ADA DE LA PATOLOG A
P RAM DAL
PARLISIS
FLCIDA
HABLEMOS DEL S GNO DE BAB NSK La estimulacin de la planta del pie
extiende el dedo gordo generalmente asociado a un movimiento de abanico de
los dems dedos (abduccin y ligera flexin) No siempre es obvio es decir a
veces la respuesta es ambigua o indiferente En su expresin ms patolgica
se produce la triple retirada 1 Extensin del 1 dedo 2 Flexin de rodilla y 3
Flexin de cadera
HIPOTONIA
MUSCULAR
En el tratamiento lo que ms nos interesa es luchar contra la espasticidad La
espasticidad es una contraccin refleja que se opone al movimiento y est muy
ligada a la exageracin del reflejo miottico sta aumenta en bipedestacin y
sedestacin disiminuyendo en los decbitos En general el tratamiento del
espstico debe realizarse en una atmsfera de calma ya que la emotividad del
paciente tiende a aumentar esta espasticidad Otros aspectos del tratamiento
son la reeducacin muscular y funcional por supuesto la lucha contra las
deformaciones y la lucha contra las sincinesias

Bibliografa: SEMIOLOGA MEDICA. HORACIO ARGENTE, MARCELO ALVAREZ. PANAMERICANA. EDICIN 1A. 2005. PAG. 1336-1345.

Tema: HEMORRAGIA POSTPARTO Y PUERPERIO ANORMAL
Subtema: HEMORRAGIA POSTPARTO

MUJER DE 31 AOS, GESTA 2, PARA 2 QUE SE ENCUENTRA EN RECUPERACIN EN SUS PRIMERA HORAS DE PUERPERIO POSTEUTOCIA DE RECIN NACIDO FEMENINO
DE 4300 GR, QUE CURSO CON 8 HORAS DE PRIMER PERIODO DE PARTO Y PERIODO EXPULSIVO DE 1 HORA. POSTERIOR A ALUMBRAMIENTO PRESENT HEMORRAGIA
TRANSVAGINAL DE 500CC QUE CEDI AL MANEJO CON OXITCICOS. SE REVISA CAVIDAD UTERINA ENCONTRANDOSE SIN RESTOS PLACENTARIOS.

Edad:
Antecedentes: producto macrosmico
Sintomatologa: hemorragia transvaginal posterior a alumbramiento que cede con
oxitocina
Exploracin: sin restos placentarios

107 - EL FACTOR DE RIESGO PRESENTE EN LA PACIENTE QUE CON MAYOR POSIBILIDAD SE ASOCIA A LA COMPLICACIN ENCONTRADA EN STA ES:

EL
NMERO
DE
GESTAS
La aton a uterina constituye una las causa de hemorragia puerperal precoz se debe a la
falta de contraccin uterina Normalmente tras el alumbramiento ocurre una contraccin
uterina intensa que sirve como principal mecanismo hemosttico postparto que en
conjunto con los factores de coagulacin previenen la hemorragia puerperal Los factores
de riesgo para aton a uterina son Polihidramnios gestacin mltiple MACROSOM A
parto rpido parto prolongado alta paridad infecciones alteraciones anatmicas del
tero UNA HEMORRAG A POSTER OR AL ALUMBRAM ENTO QUE CEDE CON LA
ADM N STRAC N DE OX TOC NA ES EL CUADRO CL N CO CARACTER ST CO DE
LA ATON A UTER NA SER SECUND GESTA NO CONST TUYE UN FACTOR DE
R ESGO EN STE CASO
EL
TIEMPO
DEL
PRIMER
PERIODO
DE
TRABAJO
DE
PARTO
El primer periodo de trabajo de parto inicia al momento en que las contracciones uterinas
comienzan a ser regulares hasta haber dilatacin completa del cuello uterino Se divide
en 2 fases latente (las contraccines sn escasas y de intensidad leve lo que hace que los
cambios cervicales sean lentos) y activa (inicia cuando el cuello uterino est dilatado de 4
a 9 cm y comienzo del descenso de la cabeza fetal) La fase de latencia en las nul paras
es de 6 5hrs con un mximo de 20 y en las mult paras de 4 7hrs con un mximo de 14
posteriormente la tasa de dilatacin se calcula en 1 cm/h LA PAC ENTE TUVO UN
PR MER PER ODO DE PARTO DE 8HRS LO QUE SE CONS DERA NORMAL EN SU
COND C N DE SECUND GESTA POR LO QUE NO CONST TUYE UN FACTOR DE
R ESGO
EL
TIEMPO
DEL
SEGUNDO
PERIODO
DE
TRABAJO
DE
PARTO
El segundo periodo del trabajo de parto comienza con la dilatacin completa del cuello
uterino y termina con el nacimiento del feto su duracin promedio oscila entre los 50min
para las nul paras y al rededor de 20 min en mult paras pero es variable Puede
prolongarse de manera anormal en la mujer con estrechez plvica un FETO GRANDE o
esfuerzos para la expulsin inadecuados debido a analgsia de conduccin o sedacin
LA PAC ENTE PRESENTA UN SEGUNDO PER ODO DE PARTO PROLONGADO (1HR)
EL CUAL ES SECUNDAR O A LA MACROSOM A FETAL POR LO QUE S ES UN
FACTOR DE R ESGO PERO SECUNDAR O
EL PESO
DEL
RECIN
NACIDO
LA MACROSOM A PROVOC EN STE CASO UN SEGUNDO PER ODO DEL
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO Y ADEMAS CONST TUYE UNO DE LOS
FACTORES MS MPORTANTES EN LA ATON A UTER NA

Bibliografa:JOHNS HOPKINS GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBN LIBROS, S.L. MADRID ESPAA. EDICIN 2DA. 2005. PAG.
100.

Area: PEDIATRA
Subtema: ENFERMEDAD POR COXSACKIE

ESCOLAR MASCULINO DE 6 AOS DE EDAD, EL CUAL RECIBI TRATAMIENTO ANTIBITICO DURANTE 14 DAS, PRESENTANDO MANCHADO DE LOS DIENTES. NO
RECUERDAN EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO UTILIZADO.

Edad: Mascu no de 6 aos de edad
Antecedentes: Uso de ant b t co desconoc do por 14 das Probab e efecto adverso
Sintomatologa: -
Exploracin: MANCHADO DE DIENTES

108 - POR LOS EFECTOS SECUNDARIOS EL ANTIBITICO UTILIZADO FUE:

DOXICICLINA. Conjunto de ant b t cos obten dos a part r de var as espec es de Streptomces
(C ortetrac c na ox tetrac c na tetrac c na) o b en por semsntes s (Tetrac c na
demec oc c na metac c na dox c c na y mnoc c na) Todos os ant b t cos de
grupo comparten una ser e de caracterst cas comunes (Estructura qumca
espectro ant mcrob ano mecan smo de acc n y tox c dad) Las pr nc pa es
d ferenc as rad can en su perf farmacoc nt co o que permte agrupar a as
tetrac c nas en tres categoras: 1) Las de v da med a corta (6-8 hrs) como
c ortetrac c na ox tetrac c na y tetrac c na); 2) as de v da med a ntermed a (12-
14 hrs) como demec oc c na y metac c na); y 3) as de v da med a arga (16-18
hrs) como dox c c na y mnoc c na as ms poso ub es Mecan smo de acc n y
res stenc a: E ant b t co accede a nter or ce u ar por un dob e mecan smo de
d fus n pas va y transporte act vo Una vez a se une a a subun dad 30S de
r bosoma bacter ano b oqueando a f jac n de amnoac -tRNA a s t o aceptor (A)
de comp ejo formado por e mRNA y a subun dad 50S de r bosoma De esta
forma actan como bacter ostt cos a mped r a ad c n de nuevos amnoc dos
a a cadena peptd ca en crec mento Espectro: Amp o actan sobre bac os y
cocos Gram (+) bac os Gram (-) [H nf uenzae Bruce a Leg one a
pneumophy a He cobacter p ory Borre a recurrent s] as como sobre
R cketts a Mycop asma Ch amyd a y Esp roquetas La Hepatotox c dad nduc da
por tetrac c nas es observada usua mente como una degenerac n grasa de
hgado Esto mayormente ocurre en mujeres embarazadas pac entes que
rec ben terap a con a ta dos s ntravenosa y en pac entes con deter oro de a
func n rena S n embargo hepatotox c dad tamb n ha ocurr do en pac entes s n
estas cond c ones pred sponentes La pancreat t s nduc da por tetrac c nas
tamb n ha s do descr ta en asoc ac n con hepatotox c dad y s n enfermedad
hept ca asoc ada Los s gu entes efectos adversos de Dox c c na han s do
se ecc onados segn a base de su s gn f canc a c n ca potenc a : De os que
neces tan atenc n md ca Inc denc a ms frecuentes: Manchado de d entes
en nfantes o n os; fotosens b dad Inc denc a rara: h pertens n ntracranea
ben gna (Anorex a do or de cabeza vmtos pap oedema camb os v sua es
Fontane as abu tadas en nfantes); hepatotox c dad (Do or abdomna nauseas y
vmtos p e amar enta); pancreat t s (Do or abdomna nauseas y vmtos) de
os que neces tan atenc n md ca s o s cont nan o estn ambos presentes
Inc denc a ms frecuente: Tox c dad de S N C (Vrt gos nestab dad)
d sturb os gastro ntest na es (c cos o ardor en e estmago d arreas nauseas o
vmtos); fotosens b dad (Sens b dad ncrementada de a p e a a uz so ar)
Inc denc a menos frecuente: sobrecrec mento funga (P cazn de reas gen ta o
recta ; agas en os ab os o engua); h pertrof a pap ar (Lengua oscura o
desco or da)
CLORAFENICOL. CLORANFENICOL Ant b t co bacter ostt co a s ado or g na mente de
Streptomyces venezue ae En a actua dad dada a senc ez de su estructura
qumca se obt ene por sntes s T ene un espectro de acc n bastante amp o
pero deb do a su tox c dad su uso actua ha quedado mtado a tratamento de
aque as nfecc ones sens b es que comprometan a v da de pac ente para as
que no ex sta otra a ternat va teraput ca T anfen co es un ant b t co de msmo
grupo que c oranfen co obten do por sust tuc n de grupo NO2 de ste por un -
SO2; parece produc r menos anema ap s ca Mecan smo de acc n y
res stenc a: Es bacter ostt co excepto para Haemoph us nf uenzae para e que
es bacter c da E frmaco penetra por d fus n fac tada a nter or de a bacter a
donde se une a a fracc n 50S de r bosoma mp d endo a transpept dac n
entre os amnoc dos de a cadena peptd ca con o que mp de a e ongac n de
a cadena en crec mento E mecan smo de res stenc a ms mportante es
extracromosmco y se debe a un p smdo adqu r do por conjugac n que
transmte a capac dad para acet ar e ant b t co E c oranfen co acet ado no se
une a r bosoma Espectro ant bacter ano: Es act vo frente a una gran var edad de
grmenes aunque muchos de e os han desarro ado res stenc a Destaca a gran
sens b dad a c oranfen co de Haemoph us nf uenzae Sa mone a y a mayora
de os anaerob os Tamb n son sens b es Mcop asmas R cketts as y
Ch amyd as Reacc ones adversas: Tox c dad hemato g ca que puede cursar
como 2 cuadros d st ntos de depres n medu ar: 1) Tox c dad d recta y
depend ente de a dos s (revers b e afecta sobre todo a a ser e roja nc denc a
de 1/20 pac entes tratados usua mente emp eza a os 7-10 das de n c ado e
tratamento); 2) tox c dad d os ncrs ca no-depend ente de a dos s (Baja
nc denc a de 1/30 000 tratamentos produce un cuadro de ap as a medu ar que
puede aparecer nc uso meses despus de f na zado e tratamento y que sue e
ser fata ) Sndrome gr s de rec n nac do se debe a nmadurez hept ca de
n o para metabo zar e c oranfen co Se caracter za por nuseas vmtos
f ac dez ac dos s h poterma y co or gr sceo
GENTAMICINA. AMINOGLUCSIDOS Los Amnog ucs dos son ant b t cos que nh ben a
sntes s prote ca de os mcroorgan smos son re at vamente tx cos en
comparac n con otras c ases de ant b t cos pero s guen s endo t es para tratar
nfecc ones causadas por bacter as Gram negat vas aerob as A pesar de que
cas todos os nh b dores de a sntes s prote ca de os mcrob os son
bacter ostt cos os Amnog ucs dos son bacter c das Todos os
Amnog ucs dos cons sten en dos o ms amnoazcares un dos por en aces
g ucosd cos a un nc eo de amnoc c to o hexosa por esto son amnoc c to es
amnog ucs dos aunque se es descr be como amnog ucs dos que es un
trmno ms senc o Todos son po cat ones y su po ar dad es a que exp ca en
parte as prop edades farmacoc nt cas compart das por todos os membros de
grupo Los Amnog ucs dos son ut zados amp amente y son med camentos
mportantes pero una mtac n grave es su tox c dad notab e entre as
consecuenc as de su tox c dad estn a nefrotox c dad y ototox c dad
CLARITROMICINA MACROLIDOS Son macr dos: er tromc na o eandomc na esp romc na
josamc na d r tromc na f ur tromc na c ar tromc na y az tromc na Su
denomnac n como macr dos prov ene de su estructura ya que se encuentran
const tu dos por un an o de actosa macrocc co formado por muchos membros
a que se van a un r uno o ms desox azcares MECANISMO DE ACCIN
Ejercen su act v dad ant mcrob ana a obstacu zar a sntes s de protenas en a
bacter a a n ve r bosmco se f jan a a un dad 50 S de msmo e mp den a
reacc n de trans ocac n en a cua a cadena de ppt do en crec mento se
desp aza de s t o aceptor a donador por esta part cu ar dad se proscr be su
comb nac n con otras drogas que comp ten con un s t o s m ar de f jac n en e
r bosoma como seran a c ndamc na y e c oranfen co ESPECTRO
ANTIMICROBIANO Frente a cocos Gram pos t vos aerob os: t enen una buena
act v dad contra Streptococos de grupo A B y C neumon ae y v r dans E 50 %
de os estreptococos de grupo (Enterococos) son res stentes Su act v dad para
estaf ococos es var ab e Cocos Gram pos t vos anaerob os: cepas de
peptococos y peptoestreptococos son sens b es a macr dos Son poco t es
contra cocos Gram negat vos anaerob os y os aerob os Gram negat vos No se
ut zan frente a Ne sser a men ng t d s pues penetran poco e s stema nerv oso
centra Su efect v dad es var ab e ante cepas de Ne sser a gonorrhoeae y s son
efect vas contra Bramhane a catharra s REACCIONES ADVERSAS 1)
Gastro ntest na es: Nuseas vmtos d arreas mo est as ep gstr cas co t s
membranosa 2) Hepatotox c dad 3) Ototox c dad Interacc ones med camentosas
F eb t s Super nfecc n A erg as: f ebre exantema eos nof a do or art cu ar

Bibliografa: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON LL, LAZO JS, PARKER KL. MCGRAW HILL. 11TH. 2005. PG. 1178.

Tema: ANTICONCEPCIN Y PLANIFICACIN FAMILIAR
Subtema: MTODOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR, TEMPORALES Y
DEFINITIVOS
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 35 AOS DE EDAD, GESTA II, PARA II. TIENE EL ANTECEDENTE DE ABUELA MATERNA Y HERMANA CON CNCER DE MAMA, FUMADORA DESDE HACE 15 AOS.
NDICE DE MASA CORPORAL DE 30. ACUDE A SU CONSULTA SOLICITANDO CONSEJERA EN PLANIFICACIN FAMILIAR.

Edad: 35 AOS
Antecedentes: G 2 P 2 ANTECEDENTE FAMILIAR CAMA FUMADORA 15 AOS
IMC 30 SOLICITA MPF
Sintomatologa: --
Exploracin: --

109 - EL SIGUIENTE MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR TEMPORAL ES EL MS INDICADO EN STA PACIENTE:

MTODO DE
BARRERA
Los mtodos de contracepc n de barrera prev enen e embarazo b oqueando a
entrada de esperma en a cav dad uter na A gunos mtodos de barrera
part cu armente os condones ayudan a proteger contra as ETS nc uyendo a
nfecc n por VIH Ind cac ones: - Cuando hay contra nd cac ones md cas para e
uso de otros mtodos revers b es y no es deseab e a contracepc n qu rrg ca
vo untar a - Para aque os que t enen co tos poco frecuentes - Para protecc n
frente a as ETS y SIDA (condn) Son mtodos ant concept vos menos ef caces que
e DIU o que os mtodos hormona es Entre os preservat vos y barreras femen nas
os espermc das (ut zados so os) son os con ms r esgo de fa ar (15-20% aprox )
En cuanto a d afragma a esponja vag na y e preservat vo femen no e r esgo se
reduce entre un 15 y un 18% pud endo ser mucho menor o cas nu o s e mtodo se
ut zara correctamente S se ut za correctamente y con espermc das a ef cac a de
d afragma se s ta en un 97-98% Por su parte os preservat vos mascu nos
(condn) con evan una tasa med a de fa os de a rededor de 10% E mayor nmero
de fa os en a v da cot d ana se debe a a no ut zac n de msmo en todos os co tos
y en menor med da a una ncorrecta ut zac n Para qu enes ut zan hab tua mente
y de forma correcta e condn a segur dad es de 97% DADO QUE LA ACTIVIDAD
SEXUAL ES CONTNUA Y LA PACIENTE ACUDE SOLICITANDO UN MTODO
SEGURO NO ES OPCIN EL OFRECER ESTE TIPO DE PLANIFICACIN
FAMILIAR
MTODO DE
BILLINGS
E mtodo de B ngs o Moco cerv ca se emp ea cuando a pac ente no desea
emp ear a gn mtodo ant concept vo convenc ona o por mot vos persona es no se
e permte emp ear a gn otro mtodo En este mtodo ant concept vo es necesar o
que a a persona se e exp que de manera deta ada e c c o menstrua a dems de
cmo debe de ser a rev s n y as caracterst cas de moco Las desventajas g ran
en torno a as caracterst cas persona es de a persona que va a emp ear este
mtodo ya que a tratarse de un mtodo que requ ere r gurosa d sc p na para
mantener un h stor a de as caracterst cas de moco a o argo de os das y
cua qu er descu do puede termnar en un embarazo NO ESTA RECOMENDADO AL
SER POCO CONFIABLE Y REQUERIR DE MUCHA DISCIPLINA EN SU USO
ENDOCEPTIVO E endocept vo o s stema ntrauter no berador de evonorgestre (SIU-LNG) es un
mtodo ant concept vo hormona E aumento de nc denc a de cancer de mama es
mn mo o nu o por o que no contar nd ca su ap cac n en sta pac ente NO ESTA
CONTRAINDICADO EN LA PACIENTE PERO NO ES EL METODO DE
PLANIFICACIN DE PRIMERA ELECCIN
"T" DE COBRE Los d spos t vos ntrauter nos son artefactos que se co ocan dentro de a cav dad
uter na con f nes ant concept vos de caracter tempora La nsec n de DIU est
nd cada para mujeres en edad fert con v da sexua act va nu gestas nu paras o
mu t paras nc uyendo ado escentes En aque as en as que no desean o esta
contra nd cada a admnstrac n de hormona es EL ANTECEDENTE DE CAMA
FAMILIAR Y LA OBESIDAD CONTRAINDICAN LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
POR LO QUE SE ELIGE ESTA OPCIN

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 12. 1996. PAG. 232-240.

110 - LA PACIENTE DESEA UN MTODO HORMONAL. ANTES DE INDICARLO USTED DEBER SOLICITAR LOS SIGUIENTES ESTUDIOS:

PRUEBAS DE
FUNCIN
HEPTICA Y
MASTOGRAFA
E r esgo que t ene una mujer de padecer cncer de seno depende de var os
factores a gunos de os cua es estn re ac onados con sus hormonas natura es
Estud os de Inst tuto Nac ona de Cancero oga reve an que e r esgo de cncer de
seno fue s gn f cat vamente mayor para as mujeres que haban usado
ant concept vos ora es en os 5 aos anter ores a d agnst co espec a mente
entre e grupo de mujeres ms jvenes DEBIDO AL ANTECEDENTE DE CAMA
DEBE REVISARSE MASTOGRAFA PREVIA PARA EVALUAR RIESGO DE
CANCER EN SENO Dado que os ant concept vos ora es est mu an a formac n
de enz mas hept cas debe rev sarse a func n hept ca prev amente sobre todo
tomando en cuenta a obes dad de a pac ente con pos b es consecuenc as de
hgado graso con d sfuc n hept ca secundar a
ANTGENO
CARDIOLIPDICO
Y ULTRASONIDO
PLVICO
Las reag nas (IgE) presentes en nd v duos nfectados por Treponema pa dum
se detectan en suero por a reacc n con un antgeno card o pn co pur f cado y
estab zado S a muestra cont ene reag na esta se un r a antgeno produc endo
una f ocu ac n v s b e en mcroscop o Las reacc ones nespecf cas se ev tan con
e emp eo de antgeno a tamente pur f cado y e agregado de c oruro de co na
caracterst ca de a tcn ca de USR (Unheated Serum Reag n) en a que no es
necesar o nact var a muestra LA PRUEBA DE ANTGENO CARDIOLOPDICO
ES USADO PARA EL DIAGNSTICO DE SFILIS
NIVELES
HORMONALES Y
ULTRASONIDO
TRANSVAGINAL
Dado que no hay antecedentes de nfert dad o a terac ones menstrua es no est
nd cado e perf hormona femen no E u trason do trasvag na puede or entarnos
en a terac ones anatmcas (pato oga de deformdad) que contra nd quen a
ap cac n de DIU Debes tomar en cuenta que a pac ente t ene 2 partos prev os o
que amnora a pos b dad d agnst ca de comp cac ones anatmcas NO SON
ESTUDIOS PRONOSTICOS EN EL USO DE HORMONALES ORALES EN STA
PACIENTE
CALCIO SRICO
Y ESTUDIO DE
DENSIDAD
SEA
Los estrgenos const tuyen a terap a de e ecc n para a prevenc n de a
osteoporos s postmenopus ca ten endo un efecto pos t vo sobre e hueso s n
mod f car a compos c n y res stenc a de msmo por o que prev enen todas as
c ases de fracturas osteoport cas e nc uso se han sea ado reducc ones de
hasta un 50% en e nmero de fracturas Cuando una mujer toma a p dora
ant concept va todos os das ayuda a mantener sus huesos fuertes y ayuda a
ev tar que e desarro o de a osteoporos s LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
PREVIENEN LA OSTEOPOROSIS POR ESTMULO HORMONAL
PRINCIPALMENTE ESTROGNICO No son stos estud os necesar os para
nd car os a menos que a mujer se encontrara menopas ca y su nd cac n fuera
como terap a de sust tuc n hormona

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIN 1. 1997. PAG. 250-251.


Area: PEDIATRA

LACTANTE MASCULINO DE 9 MESES DE EDAD, ACUDE A LA CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR FIEBRE DE 39.2C, VMITO HIPOREXIA, ASI MISMO REFIERE LA
MADRE IRRITABILIDAD AL MICCIONAR. SE LE REALIZA UN EGO CON PRESENCIA DE PH DE 6, LEUCOCITOS DE 20 A 30 POR CAMPO CON NITRITOS+, UROCULTIVO CON
MAS DE 100000 COLONIAS DE E. COLI.

Edad: LACTANTE DE 9 MESES.
Antecedentes: -
Sintomatologa: FIEBRE DE 39.2C, VMITO HIPOREXIA, ASI MISMO REFIERE LA
MADRE IRRITABILIDAD AL MICCIONAR. TODOS NOS ORIENTAN
PERO NO CONFIRMAN.
Exploracin: -
Laboratorio y/o gabinete: PH DE 6, LEUCOCITOS DE 20 A 30 POR CAMPO CON NITRITOS+,
UROCULTIVO CON MAS DE 100000 COLONIAS DE E. COLI. EL
DIAGNSTICO ES EL CULTIVO.

111 - EL PRINCIPAL ELEMENTO DEL CASO DESCRITO QUE NOS CONFIRMA LA INFECCIN DE VAS URINARIAS ES:

UROCULTIVO
CON MAS DE
100000
COLONIAS DE
E. COLI.
DIAGNSTICO. Se basa en el cultivo de la orina y en el anlisis de la misma,
siendo el primero imprescindible y el segundo una ayuda diagnstica importante
para seleccionar aquellas infecciones que se deben tratar de forma rpida para
evitar en lo posible el dao renal. UROCULTIVO ESTANDAR DE ORO. Criterios de
Kass Son los criterios bacteriolgicos utilizados para establecer la existencia o no de
ITU, en funcin del nmero de unidades formadoras de colonias (ufc) en el
urocultivo realizado a partir de la orina obtenida por miccin media directa o bolsa
adhesiva, tras la limpieza cuidadosa con agua y jabn de los genitales externos.
Estas tcnicas de recogida llevan implcita la existencia de una contaminacin con
flora bacteriana uretral, vulvar o prepucial. En paciente sintomtico, un solo cultivo
urinario de un germen habitual en las IU, con ms de 100.000 ufc/ml indica una
probabilidad de infeccin del 80%. Si dos urocultivos presentan recuentos iguales o
superiores a 100.000 ufc/ml del mismo germen, la probabilidad de infeccin es del
96%. Si son tres los urocultivos con recuentos iguales o mayores a esta cifra, la
probabilidad de infeccin es del 99%. Recuentos inferiores a 10.000 ufc/ml se
consideran indicativos de contaminacin fisiolgica. Los recuentos intermedios,
ms de 10.000 y menos de 100.000 ufc/ml, se consideran como sospechosos de
infeccin y obligan a la realizacin de nuevas determinaciones. La ITU es
habitualmente monobacteriana, por lo que urocultivos con dos o ms grmenes
deben ser considerados como contaminados y no significativos, aunque el recuento
sea superior a 100.000 ufc/ml.
NITRITOS+ Test de nitritos: se basa en la capacidad de las bacterias de reducir los nitratos a
nitritos. La muestra de orina que se utilice debe ser lo ms reciente posible y la ms
recomendable es la primera de la maana. La mayora de bacterias Gram + y las
pseudomonas no pueden ser identificadas mediante este mtodo. OJO NITRITOS
NEGATIVOS NO DESCARTAN LA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO.
IRRITABILIDAD
AL MICCIONAR
CLNICA. Lactante: la clnica es igual que en el recin nacido, la ictericia aparece
ocasionalmente la curva de peso se enlentece y las orinas pueden ser malolientes,
con llanto al orinar, sueo intranquilo, dolor abdominal crnico, vmitos, diarrea dbil
y dermatitis del paal. TODOS ESTOS DATOS NOS ORIENTAN PERO NO
CONFIRMAN LA INFECCIN.
FIEBRE DE
39.2C,
VMITO
HIPOREXIA
Preescolares y escolares: las manifestaciones clnicas suelen ser ms claras,
semejantes a las del adulto. Frecuentemente, la sintomatologa permite diferenciar
entre ITU de vas bajas con sndrome miccional (polaquiuria, tenesmo, urgencia),
hematuria macro o microscpica, enuresis y dolor abdominal suprapbico. La disuria
puede observarse en otras situaciones sin infeccin urinaria, como oxiuriasis o
vulvovaginitis. En la ITU de vas altas (pielonefritis), aparece fiebre elevada, dolor
lumbar, cefalea, escalofros y vmitos. NOS ORIENTARN EN PACIENTES DE
ESTA EDAD.

Bibliografa: NELSON TRATADO DE PEDIATRA. RICHARD E. BERHMAN, M. D. MC GRAW- HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 15. 1977. PAG. 675.

Area: CIRUGA
Tema: TRAUMA DE TRAX
Subtema: NEUMOTRAX

MUJER DE 25 AOS ES ASALTADA EN EL CAMINO DE SU CASA A SU CENTRO DE TRABAJO SUFRIENDO HERIDA POR ARMA PUNZOCORTANTE QUE LE PERFOR LA
PARED TORCICA DERECHA LO QUE LE PRODUJO COLAPSO DEL PULMN DERECHO.

Antecedentes: EN EL CAM NO DE SU CASA A SU CENTRO DE TRABAJO
SUFR ENDO HER DA POR ARMA PUNZOCORTANTE QUE LE
PERFOR LA PARED TORC CA DERECHA
Sintomatologa:
Exploracin: COLAPSO DEL PULMN DERECHO

112 - LO MS PROBABLE ES QUE EL COLAPSO PULMONAR SE DEBA A:

AUMENTO DE
LA PRESIN
INTRA-
ALVEOLAR
MANEJO DEL NEUMOTRAX En su manejo no se debe hacer una oclusin inicial
total del orificio por el peligro de convertirlo en un neumotrax a tensin ms bien se
construye una vlvula unidireccional de escape de aire Posteriormente se coloca un
tubo de toracostom a que se conecta a drenaje cerrado y una vez comprobada su
adecuada posicin mediante radiograf a de trax se procede con el manejo de la
herida si el defecto es grande puede ser necesaria la reconstruccin de la caja
torcica
EQUILIBRIO
ENTRE LA
PRESIN
PLEURAL Y
LA EXTERIOR
F S OPATOLOG A Se denomina tambin lesin aspirante del trax Se instaura
cuando en la pared de la caja torcica ocurre un defecto mayor de 2/3 del dimetro de
la trquea lo que lleva a igualar las presiones de la pleura y del exterior aboliendo en
el trax la presin negativa necesaria para una ventilacin efectiva Se produce
colapso del pulmn y movimiento de vaivn del mediastino todo lo cual conduce a
hipoxemia y shock
AUMENTO DE
LA PRESIN
NEGATIVA
PLEURAL
COLOCAC N DE UN TUBO DE TRAX Es la evacuacin de aire l quido o ambos
de la cavidad pleural en forma continua a travs de un sistema de drenaje cerrado de
presin negativa permitiendo una adecuada reexpansin pulmonar OBJET VOS
Restablecer la presin negativa del trax Fomentar el intercambio gaseoso
adecuado a travs de la expansin pulmonar ND CAC ONES Neumotrax o
hemotrax Derrames pleurales recurrentes Empiema Quilotrax Pacientes que
han sido sometidos a una intervencin quirrgica en el trax
DISMINUCIN
DE LA
TENSIN
SUPERFICIAL
ALVEOLAR
PUNTOS CLAVES EN LA NSTALAC N DE UN TUBO DE TRAX Este
procedimiento es llevado a cabo por el mdico con la colaboracin de la enfermera
requiere de una tcnica estril El sitio de insercin var a dependiendo del estado del
paciente y del drenaje requerido Neumotrax el punto habitual es la pared anterior
del trax en la l nea media clavicular en el segundo o tercer espacio intercostal
porque el aire se eleva hasta la parte superior Hemotrax el tubo se coloca en la
parte inferior del trax o l nea media axilar a la altura del cuarto quinto o sexto
espacio intercostal el l quido se deposita en los niveles ms bajos del espacio
intrapleural Cuando se sospecha de empiema tomar muestra de l quido para su
cultivo Las fluctuaciones se detendrn cuando Se ha reexpandido el pulmn El
tubo est obstruido por cogulos de sangre o fibrina Nunca elevar el sistema de
drenaje por arriba del nivel trax del paciente para evitar reflujo y consecuentemente
una infeccin

Bibliografa: FISIOLOGA. MATTHEW N. LEVY. ELSEVIER-MOSBY. 4TA. 2006. PAG. 374-375.

Area: PEDIATRA
Tema: INFECCIONES VAS RESPIRATORIAS ALTAS
Subtema: OTITIS MEDIA AGUDA Y CRNICA

LACTANTE DE 11 MESES DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE RINOFARINGITIS PRESENTA FIEBRE DE 38.5C DOLOR Y SUPURACION DE OIDO DERECHO. ACUDE A LA
CONSULTA DONDE LE DIAGNOSTICAN OTITIS MEDIA AGUDA. INDICANDOLE ANTIBIOTICO.

Edad: LACTANTE DE 11 MESES MUY IMPORTANTE LA EDAD MENOR DE
1 AO PARA LA PATOGENESIS
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: OTITIS MEDIA AGUDA

113 - EN ESTA PACIENTE EL FACTOR QUE FAVORECE LA INFECCION ES:

POBRE
NEUMATIZACIN,
SENOS
PARANASALES Y
CEDILLAS
MASTOIDEAS
DEFINICIONES Se def ne como ot t s med a: a nf amac n de a mucosa de
odo med o acompaada genera mente de a presenc a de qu do en d cha
cav dad E odo med o es una cav dad area en a que a ex stenc a de cua qu er
qu do (exudado trasudado pus o sangre) es s empre pato g ca S hay
s ntomato oga c n ca aguda atr bu b e a esta presenc a de qu do hab amos de
ot t s med a aguda (OMA) S no hay s ntomato oga c n ca aguda a ot t s med a
rec be e nombre de ot t s med a secretora con efus n exudado o derrame
(OME) Sue e ser un evento evo ut vo post- nfecc n aguda y genera mente se
re ac ona con a presenc a en e odo med o de c toc nas y otros med adores de a
nf amac n C s camente y todava en a actua dad a mayora de espec a stas
ORL se ref eren a esta s tuac n como ot t s serosa trmno en desuso en a
teratura ped tr ca actua dado que presupone a ester dad de d cho derrame
o que no es c erto dado que se cu t van grmenes en un 20-30% de ocas ones
con mayor preva enc a de v rus Estos grmenes se estructuran recubr endo a
mucosa de odo med o en forma de pe cu a S este derrame dura ms de 3
meses y es b atera rec be e nombre de ot t s med a con derrame crn ca
(OMEC) S e derrame es s o un atera debe durar ms de 6 meses para ser
cata ogado de crn co Hab amos de ot t s med a pers stente en dos s tuac ones:
cuando pers ste a s ntomato oga aguda (ota g a y/o f ebre) ms a de 72 horas
en e curso de un tratamento ant b t co (fracaso teraput co) o cuando se
presenta un nuevo ep sod o agudo antes de un mes de a f na zac n de msmo
(OMA rec d vante) En estas dos s tuac ones es ms probab e que se cu t ve e
msmo germen a s ado en a t mpanocentes s n c a A part r de este mte un
nuevo ep sod o agudo supone ms frecuentemente una re nfecc n o recurrenc a
por otro germen que una rec d va por e msmo y debe cons derarse un ataque
d ferenc ado de anter or S un n o exper menta 3 o ms ep sod os de OMA en 6
o menos meses o 4 en 12 o menos meses s empre que e t mo se haya
produc do en os 6 meses rec entes d remos que sufre de ot t s med a aguda de
repet c n (OMAR)
MAYOR
COLONIZACIN
POR
PATGENOS
POTENCIALES
COMPLICACIONES Las comp cac ones graves en a fase aguda (petros t s
aber nt t s par s s fac a men ng t s absceso cerebra ) prct camente han
desaparec do desde a ut zac n genera de ATB en a OMA n camente a
masto d t s se observa con a guna frecuenc a en a actua dad Debe sospecharse
masto d t s s empre que se presente enrojec mento tumefacc n y do or en
reg n masto dea La sospecha debe conf rmarse der vando a n o a hosp ta
para pract car estud os de magen La comp cac n ms frecuente es e df c t
aud t vo prct camente un versa en a fase aguda y hab tua mente revers b e una
vez a canzada a curac n Despus de un ep sod o de OMA un 40% de
pac entes presentan OME a as 4 semanas y un 10% a os 3 meses con
repercus n func ona var ab e por o que hay que asegurar un adecuado contro
evo ut vo despus de tratamento que constate a desapar c n de derrame
TROMPA DE
EUSTAQUIO MS
CORTA Y
HORIZONTAL
La OMA es una enfermedad nt mamente re ac onada con e resfr ado comn de
que es comp cac n hab tua Es mucho ms frecuente en os 3 pr meros aos de
v da (con un p co c aro entre os 6-20 meses) poca en a que se producen a
mayor parte de as nfecc ones resp rator as muy espec a mente en n os
esco ar zados La pr nc pa func n de a trompa de Eustaqu o es a vent ac n de
odo med o con a re que prov ene de a nasofar nge La obstrucc n de a trompa
comporta e n c o de un comp ejo mecan smo de nf amac n de odo med o La
nfecc n vr ca de vas resp rator as a tas provoca una tox c dad sobre e ep te o
resp rator o causante de d sc nes a c ar en a trompa de Eustaqu o (d sfunc n
de a trompa de Eustaqu o [DTE]) con a terac n de ac aramento norma de
moco Los reg stros t mpanomtr cos muestran DTE en un 75% de casos de
resfr ado comn E acmu o de moco en a trompa se acompaa de una pres n
negat va en e odo med o con resu tado neto de asp rac n de secrec ones y
fac dad para a sobre nfecc n bacter ana de as msmas Este fenmeno est
favorec do e pr mer ao de v da por a conformac n rect nea de a trompa y a
cua qu er edad por e tabaqu smo pas vo o act vo y a a erg a nasa S n d sfunc n
prev a de trompa de Eustaqu o no hay ot t s med a
MOVIMIENTOS
CILIAR MS
LENTO A NIVEL
DEL EPITELIO
RESPIRATORIO
INDICACIONES TIMPANOCENTESIS Y DERIVACIN La OMA es una
enfermedad de manejo prct camente exc us vo por e ped atra Se proceder a a
der vac n hosp ta ar a ante a ob gac n de pract car una t mpanocentes s en as
s gu entes s tuac ones: Ob gac n de conocer con prec s n e germen
causante: nmunodepr mdos pr mar os o secundar os y OMA en e perodo
neonata frecuentemente produc da por gram negat vos y grmenes oportun stas
Cuando haya c n ca pers stente (do or y/o f ebre) pese a una pauta ant b t ca
estndar correcta (ATB de 1 nea ausenc a de mejora y camb o a as 72 horas
por ATB de 2 nea y nuevo fracaso teraput co) En este caso a
t mpanocentes s t ene tanto va or d agnst co como teraput co a a v ar un do or
pers stente y su rea zac n debe cons derarse una emergenc a No es razonab e
e ntento de un tercer ATB como es prct ca comn s as opc ones manejadas
anter ormente eran correctas con a pos b e excepc n de a ceftr axona que
ana zaremos poster ormente Cuando haya s ntomato oga neuro g ca: der var
ante a sospecha de comp cac ones poco frecuentes ta es como: petros t s
men ng t s aber nt t s y par s s fac a Ante a sospecha de masto d t s

Bibliografa: NELSON, TRATADO DE PEDIATRA.

Tema: PATOLOGA DE LA GLNDULA SUPRARRENAL
Subtema: FEOCROMOCITOMA
CASO CLNICO SERIADO

FEMENINO DE 30 AOS QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS AL PRESENTAR CEFALEA INTENSA DE 12 HORAS DE EVOLUCIN, ACOMPAADA DE DIAFORESIS,
PALPITACIONES Y DOLOR ABDOMINAL.

Edad: femenino de 30 aos de edad
Antecedentes: -
Sintomatologa: cefalea intensa de 12 horas de evolucion, diaforesis, palpitaciones y
dolor abdominal.
Exploracin: -

114 - USTED CONSIDERA LA POSIBILIDAD DE TRATARSE DE UN FEOCROMOCITOMA, POR LO QUE DECIDE SOLICITAR EL ESTUDIO DE MAYOR SENSIBILIDAD
PARA EL DIAGNSTICO DE ESTE PADECIMIENTO:

CATECOLAMINAS
EN ORINA
Es un estudio que se puede realizar la determinacin de catecolaminas en orina
de 24 horas. Pero el estudio de mayor sensibilidad y especificidad es la
determinacin de metanefrinas.
CIDO
VANILMANDELICO
EN ORINA
El anlisis del acido vanililmandelico es menos sensible y menos especfico que
los anlisis de las metanefrinas o las catecolaminas. La exactitud diagnstica es
mayor cuando se efectan dos o tres determinaciones.
EPINEFRINA
SRICA
La determinacin de catecolaminas en plasma tiene pocas aplicaciones. Los
cuidados que exige la determinacin de los valores basales y los buenos
resultados que se obtienen con las determinaciones en la orina hacen
innecesario medir las catecolaminas en plasma la mayor parte de las veces. Los
niveles de catecolaminas en plasma se alteran por accin de los mismos
frmacos y alteraciones fisiolgicas que aumentan la eliminacin de
catecolaminas por la orina. Adems, los frmacos que bloquean los receptores
adrenrgicos alfa y beta pueden elevar las catecolaminas del plasma al reducir
su eliminacin. Por lo que no se considera el mejor estudio para realizar el
diagnstico de feocromocitoma.
METANEFRINAS
EN ORINA
Es muy importante realizar el diagnstico de feocromocitoma ya que de no
hacerlo puede ser fatal. Por lo anterior son necesarios estudios con una alta
sensibilidad. Despus de mltiples estudios los Institutos Nacionales de Salud
en Estados Unidos demostraron que la medicin de metanefrinas libres en
plasma tienen una sensibilidad de 98% con una especificidad de 92%, siendo
estas las mas adecuadas para el diagnstico. Sin embargo la ventaja sobre la
medicin urinarias de metanefrinas urinarias es muy pequea. Por lo que los
expertos tambin las recomiendan.

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON Y COL. MCGRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2150, 2151.

115 - UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNSTICO LA PACIENTE ES EGRRESADA. DOS DAS DESPUS REGRESA CON UNA CRISIS HIPERTENSIVA. ES EL
MEDICAMENTO DE ELECCIN INDICADO EN ESTE CASO.

METOPROLOL Ademas de los bloqueadores alfa tambin se pueden utilizar betabloqueadores. Sin
embargo estos nunca deben usarse hasta que se hayan administrado bloqueadores
alfa al menos por 2 a 3 das. Esto es porque si no hay oposicin a la estimulacin de
los receptores alfa la prdida de vasodilatacin mediada por los receptores beta
puede causar elevaciones de la presin arterial que pueden poner en riesgo la vida
del paciente.
ENALAPRIL No hay indicacin para el uso de enalapril ya que el mecanismo de produccin de
hipertensin en los pacientes con feoromocitoma es por liberacin de catecolaminas.
Por lo que si no hay un bloqueo adrenrgico no habr respuesta teraputica.
PRAZOSIN Posterior a la realizacin del diagnostico es importante tener un adecuado control de
la presin arterial en estos pacientes por lo menos 2 semanas antes de la ciruga,
para reducir el riesgo de mortalidad. EL BLOQUEO ALFA ADRENRGICO ES LA
BASE PARA EL TRATAMIENTO MDICO. El frmaco mas utilizado es la
fenoxibenzamina. Otros agentes que se pueden utilizar son prazocin, terazosin,
doxazosin.
DILTIAZEM En este caso no estaria indicado este tratamiento ya que no tendra una adecuada
respuesta teraputica.

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON Y COL. MCGRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2151.


Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A 36-YEAR-OLD MALE GOES TO HIS FIRST EXAMINATION AT THIS HEALTH UNIT. HE REPORTS A 6-YEAR HISTORY OF DIABETES. WHEN ASKED ABOUT CONTROL HE
REPORTS TREATMENT WITH METFORMIN, LOSARTAN AND ATORVASTATIN.

Edad: Masculino de 36 aos.
Antecedentes: Diabetes de 6 aos de evolucin. Tratamiento con metfromina,
atorvastatina, captopril.
Sintomatologa: -
Exploracin: -

116 - CORRESPONDS TO THE MAIN ADVERSE EFFECT OF THE ANTIHYPERTENSIVE THE PATIENT IS TAKING:

COUGH La tos es un motivo de consulta frecuente que muchas veces plantea un
desafo para el mdico tratante. Constituye, asimismo, el efecto adverso ms
frecuente en pacientes tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA). Si bien otras drogas se han sealado como causa de tos,
LOS IECA SON EL GRUPO DE FRMACOS MS LARGAMENTE ASOCIADO
CON ESTE EFECTO.
BRADYCHARDIA Los bloqueantes, pueden desarrollar una bradicardia sinusal, proporcional a
las dosis, por liberacin de la actividad parasimptica. Los agonistas parciales,
desarrollan menos bradicardia que los bloqueantes puros. La bradicardia, an
aquella de cierta intensidad (50-60 latidos/min), generalmente preocupa ms al
mdico que al paciente ya que usualmente es bien tolerada. CORRESPONDE
AL EFECTO ADVERSO MS FRECUENTEMENTE ENCONTRADO TRAS LA
ADMINISTRACIN DE BETABLOQUEADORES.
HYPOPOTASSEMIA En pacientes hipertensos, la administracin crnica de tiazidas puede producir
hipopotasemia ligera sin alterar el potasio corporal total, en cambio en
pacientes edematosos que tambin pueden tener un hiperaldosteronismo
secundario, la hipopotasemia puede ser importante. La deplecin de potasio
afecta la actividad de los msculos lisos (prdida del tono), debilidad de los
msculos esquelticos, aumento de la fatiga y alteraciones del miocardio
(disminucin de la contractilidad y arritmias). La hipopotasemia incrementa la
posibilidad de intoxicacin digitlica en pacientes tratados con cardiotnicos.
CORRESPONDE AL PRINCIPAL EFECTO ADVERSO DE LAS TIAZIDAS.
VERTIGO Los datos publicados sobre los ARA II (Antagonistas de los Receptores de la
Angiotensina II) muestran que estos agentes presentan un buen perfil de
seguridad. Los efectos adversos descritos durante los ensayos clnicos son
semejantes a los descritos en el grupo tratado con placebo; no detectndose
diferencias en cuanto a incidencia en funcin de la edad, sexo o raza. El
vrtigo, el efecto adverso ms frecuente, se presenta en el 2-4% de los
pacientes. Asimismo, raramente se han descrito alteraciones en las pruebas de
funcin heptica o en los niveles de bilirrubina en pacientes tratados con ARA
II. EN GENERAL LOS ARA II SON MUY SEGUROS, EL EFECTO ADVERSO
MS FRECUENTE ES EL VRTIGO.

Bibliografa:- HARRISON ONLINE. PARTE VIII. ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR. SECCIN 4. ENFERMEDADES VASCULARES. CAPTULO 230.
VASCULOPATA HIPERTENSIVA.

117 - THE ANTIHYPERTENSIVE CORRESPONDS TO THE FOLLOWING CLASS OF DRUGS:

BETA
BLOCKERS
BETABLOQUEADORES - Indicaciones: hipertensin leve o moderada
(especialmente con signos de hiperdinamia circulatoria), coadyuvante de la
hidralazina. - Contraindicaciones: Asma, bloqueo de conduccin AV, insuficiencia
cardaca, insuficiencia cardaca. - Efectos secundarios: Depresin, estreimiento,
impotencia, broncoespasmo, insuficiencia cardaca, bradicardia, mareos,
alucinaciones, psoriasis. - Pertenecen a ste grupo: Propranolol, Metoprolol,
Atenolol, Nadolol, Timolol.
ANGIOTENSIN
II RECEPTOR
ANTAGONISTS
ARA II Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) que, al igual
que los IECA, actan sobre el Sistema Renana Angiotensina Aldosterona, pero con
un mecanismo de accin diferente, ya que no inhiben la conversin de angiotensina I
a angiotensina II, sino que bloquean la unin de sta a los receptores tipo 1 de la
angiotensina II (AT1) presentes en numerosos tejidos (tejido muscular liso, glndula
adrenal y miocardio); y, como consecuencia, inhiben su efecto vasopresor y
liberador de aldosterona. - Indicaciones: Hipertensin moderada o grave, estenosis
de la arteria renal. - Contraindicaciones: embarazo, estenosis bilateral de la arteria
renal. - Efectos adversos: Hipotensin, insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia,
vrtigo. - Pertenecen a ste grupo: Candesartn, Eprosartn, Irbesartn, Losartn,
Telmisartn y Valsartn EL LOSARTN ES UN ARA II
THIAZIDES Las tiazidas son un tipo especfico de diurticos. - Indicaciones: hipertensin leve,
como complemento en las formas moderadas o graves. - Contraindicaciones: DM,
hiperuricemia, hiperaldosteronismo primario. - Efectos secundarios: Disminucin de
potasio, hiperglucemia, hiperuricemia, hipercolesterolemia, dermatitis, prpura,
depresin, hipercalcemia. - Pertenecen a ste grupo: hidroclorotiazida
ANGIOTENSIN-
CONVERTING-
ENZYME
INHIBITOR
IECAS - Indicaciones: hipertensin leve a grave, esteatosis arterial renal. -
Contraindicaciones: Insuficiencia renal (reducir dosis), esteatosis bilateral de la
arteria renal, embarazo. - Efectos adversos: Leucopenia, pancitopenia, hipotensin,
tos, angioedema, urticaria, tos. - Pertenecen a ste grupo: Captopril, Benaepril,
Enalapril, Fosilopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril.
Tema: DIABETES MELLITUS
Subtema: DIABETES MELLITUS TIPO II

MUJER DE 45 AOS, CON OBESIDAD Y DIAGNSTICO RECIENTE DE DIABETES MELLITUSTIPO 2. COMIENZA TRATAMIENTO CON TIAZOLIDINEDIONAS.

Antecedentes: obesa y con diagnostico reciente de diabetes tipo 2
Sintomatologa:
Exploracin:

118 - CORRESPONDE AL MECANISMO DE ACCIN DE LAS TIAZOLIDINEDIONAS.

AUMENTAN LA
UNIN DE LA
INSULINA A
SUS
RECEPTORES,
Y LA ACTIVIDAD
DE LA
TIROCINCINASA
Las B GUAN DAS reducen los niveles de glucosa en ayuno y las concentraciones
de insulina al suprimir la gluconeognesis heptica y mejorar la sensibilidad
perifrica de los tejidos a la insulina Espec ficamente las biguanidas "aumentan la
unin de la insulina a sus receptores" "aumentan la actividad de la tirosincinasa" y
promueven la s ntesis y traslocacin de los transportadores de glucosa a la
superficie celular Tambin las biguanidas pueden disminuir los niveles sangu neos
de glucosa al alterar la absorcin de glucosa del intestino delgado Las biguanidas
no son secretgogos de insulina y no causan hipoglucemia aun a dosis altas
tampoco afectan la secrecin de glucagon cortisol o somatostatina Tambin
reducen los niveles de triglicridos y cidos grasos libres CORRESPONDE AL
MECAN SMO DE ACC N DE LAS B GUAN DAS
AUMENTAN LA
PRODUCCIN
HEPTICA DE
GLUCOSA
JUNTO CON SU
LIBERACIN
Ninguno de los antidiabticos tiene este mecanismo de accin
ACTIVA AL
RECEPTOR
NUCLEAR
PPAR-Y
Las T AZOL D NED ONAS "mejoran la sensibilidad de la insulina" y como resultado
disminuyen los niveles sricos de glucosa en ayuno de insulina y de cidos grasos
libres Estos agentes regulan la expresin de algunos genes por lo que el inicio de
su accin terapetica se retrasa de 4 a 12 semanas despus del inicio del
tratamiento Las tiazolidinedionas son "agonistas selectivos del receptor hormonal
nuclear conocido como receptor g de proliferacin de peroxisomas activado
(PPAR y)" Despus de su unin se produce la activacin de la transcripcin de
varios genes que regulan el metabolismo de l pidos y carbohidratos LAS
T AZOL D NED ONAS ACTAN COMO AGON STA SELECT VO DEL
RECEPTOR HORMONAL NUCLEAR PPAR Y
INHIBE A LA
ALFA
GLUCOSIDASA
EN EL TEJIDO
MUSCULAR Y
ADIPOSO
La ACARBOSA es un medicamento que "inhibe de forma competitiva la actividad
de la alfa glucosidasa" que es la enzima responsable de romper los disacridos y
polisacridos a monosacridos en el borde de cepillos del intestino Por lo que este
medicamento retrasa la absorcin de glucosa intestinal y disminuye la elevacin
postprandial de glucosa CORRESPONDE AL MECAN SMO DE ACC N DE LA
ACARBOSA

Bibliografa:LAS BASES FARMACOLGICAS DE LA TERAPUTICA. BRUNTON L. MC GRAW HILL MEXICO. EDICIN 11. 2007. PAG. 1079. SHANNON: HADDAD AND
WINCHESTER'S CLINICAL MANAGEMENT OF POISONING AND DRUG OVERDOSE, 4TH ED. 2007 ELSEVIER

Area: CIRUGA
Especialidad: OFTALMOLOGA
Tema: ENFERMEDADES DE LA RETINA
Subtema: RETINOPATA DIABTICA

HOMBRE DE 63 AOS DE EDAD, CON DIAGNSTICO DE DIABETES DESDE HACE 15 AOS. DURANTE EL LTIMO AO, CON MUY MAL APEGO AL TRATAMIENTO Y
DESCONTROL SECUNDARIO. REFIERE VISIN NUBLADA EN LOS MOMENTOS DE MAYOR DESCONTROL GLCEMICO.

Edad: adu to mayor de 63 aos DE EDAD
Antecedentes: D abetes con ms de 10 aos de evo uc n Umbra cons derado para a
presenc a de ret nopata pac ente ma contro ado
Sintomatologa: V s n nub ada que se ntens f ca en os momentos de descontro
g ucmco
Exploracin: -

119 - A STE PACIENTE SE LE DEBER, EXPLICAR QUE CUANDO EN EL PLASMA AUMENTA LA CONCENTRACIN DE GLUCOSA, EN EL CRISTALINO AUMENTA
LA SNTESIS DE:

SORBITOL. Las a terac ones de a Ret nopata D abt ca se producen por e desarro o de una
Mcroang opata D abt ca La h perg cema produce a terac ones de metabo smo
ntrace u ar que evan como resu tado a un aumento de Sorb to Esto produce e
engrosamento de a membrana basa endote a y a prd da de os Per c tos os
cua es son c u as que envue ven a os cap ares ret na es proporc onndo es
soporte y actuando como parte de a Barrera Hematoret na La prd da de
per c tos produc ra a su vez dos secuenc as de eventos para e as: a) A terac n
de a barrera hematoret na f trac n a espac o extravascu ar edema ret na
exudados pd cos o creos formados por poprotenas b) Formac n de mcro-
aneur smas por deb dad estructura de a pared de os cap ares ret na es
act vac n de a coagu ac n en os mcro-aneur sma trombos s ntracap ar
obstrucc n y c erre cap ar Lo anter or ser responsab e de a producc n de
squema ret na con e consecuente desarro o de manchas a godonosas (Que
corresponden a nfartos de a capa de f bras nerv osas) neovascu ar zac n
hemorrag as y en t mo trmno comp cac ones ta es como: Desprend mento de
ret na tracc ona g aucoma y en def n t va ceguera E crec mento de neovasos
tanto a n ve ret na como en e r s se produc ra deb do a a berac n por parte de
a ret na squmca de un factor so ub e est mu ador de crec mento vascu ar
(Factor de Crec mento Vascu ar Endote a VEGF) y a su efecto s nrg co junto a
un factor de crec mento vascu ar presente en a ret na (Factor de Crec mento de
F brob astos Bs co bFGF) Debers recordar e pape pr mord a de sorb to en a
gnes s de as comp cac ones crn cas de a d abetes
PIRUVATO. C as f cac n de a ret nopata d abt ca E s gno que d v de como una b sagra a
c as f cac n es a neovascu ar zac n Tenemos as ojos d abt cos s n neovasos
(Ret nopata no pro ferat va) y ojos con neovasos (Ret nopata pro ferat va)
Recordar que e edema macu ar puede aparecer en cua qu er momento y que su
d agnst co es bs camente c n co Contro metab co E contro estr cto de a
g ucema ev ta e desarro o o d smnuye a progres n de a ret nopata d abt ca
hasta en un 80% E pac ente d abt co debe rea zar contro es d ar os de g ucema
y cada dos a tres meses de hemog ob na g cos ada E contro metab co que
ogra va ores de hemog ob na g cos ada nfer ores a 7% ha demostrado en
ensayos c n cos contro ados que reduce e r esgo de desarro ar ret nopata o b en
reduce e r esgo de su progres n
CIDO
GLUCORNICO.
D agnst co Examen ofta mo g co E examen ofta mo g co per d co debe ser
rea zado por un ofta m ogo entrenado en esta enfermedad observando e fondo
de ojo med ante ofta moscop a b nocu ar nd recta bajo d atac n pup ar y
comp ementada con b omcroscopa en a mpara de hend dura Exmenes
aux ares de d agnst co Ofta moscop a b nocu ar nd recta bajo d atac n pup ar
Es e mtodo bs co e mpresc nd b e en e examen de a ret na de todo pac ente
d abt co Ret nof uoresce nografa Este estud o comp ementar o con contraste es
un exce ente aux ar en e d agnst co de estado de rbo vascu ar Informa sobre
zonas de f trac n y/o reas de escasa o nu a perfus n que no se pueden aprec ar
c n camente Tomografa de coherenc a pt ca Es un mtodo comp ementar o que
resu ta de ut dad en e d agnst co y segu mento de edema macu ar S b en e
d agnst co de edema macu ar d abt co es esenc a mente c n co
(B omcroscp co) esta nueva tecno oga permte ev denc ar su presenc a en casos
de duda y med r e espesor ret na en os casos ev dentes
CIDO
HIALURNICO.
Tratamento S n o v dar a ntens f cac n de contro y tratamento s stmco e
tratamento de a ret nopata d abt ca es a fotocoagu ac n con ser Puede ev tar
en muchos casos a progres n de a enfermedad y a neces dad de egar a una
c ruga de a ta comp ej dad como o es a v trectoma Este tratamento t ene por f n
destru r e tej do h px co enfermo con un rayo de uz concentrado que produce
ca or ntenso La ret na fotocoagu ada sufre coagu ac n ntravascu ar
desnatura zac n prote ca y necros s t su ar por o que a prd da de func n de
rea ret na mpactada es def n t va Se debe cons derar e tratamento con ser
denomnado panfotocoagu ac n (Ab ac n de ret na por fuera de as arcadas
vascu ares tempora es con m t p es mpactos de ser) ante casos avanzados de
ret nopata no pro ferat va severa pr nc pa mente cuando ex sten factores de r esgo
s stmco y/o d f cu tades para efectuar un segu mento ntenso; y rea zar a s empre
ante toda ret nopata pro ferat va E tratamento de edema macu ar d abt co con
ser se efecta cuando d cho edema amenaza a fvea por su prox mdad a sta
Los mpactos buscan cerrar os puntos de f trac n vascu ar (Fotocoagu ac n foca
y/o reduc r un edema d fuso s n puntos de f trac n c aramente dent f cab es
fotocoagu ac n en gr a) En a gunos casos en os que e edema no se resue ve
es necesar o recurr r a otros proced mentos: v trectoma para extraer a membrana
mtante nterna o a nyecc n ntrav trea de cort co des En a actua dad se est
abr endo una nueva a ternat va con a nyecc n ntravtrea de drogas
ant ang ogn cas que actan sobre a permeab dad cap ar V trectoma La
v trectoma cons ste en un proced mento qu rrg co que mp ca ntroduc r
nstrumentos dentro de ojo para remover sangre y/o as tracc ones f brosas que
desprenden a ret na y repos c onar a sta en su ugar Su ef cac a esta en re ac n
con a nd cac n temprana de a msma nd car o tardamente t ene pocas
pos b dades de x to func ona Ind cac ones: 1) Desprend mento de ret na que
compromete o amenaza a a macu a; 2) Hemorrag a vtrea que no se reabsorbe
espontneamente; 3) Ret nopata pro ferat va que no responde a tratamento con
panfotocoagu ac n ser; 4) Edema macu ar que no responde a tratamento con
ser y que presenta s gnos de tracc n vtreo-macu ar Nuevos hor zontes
teraput cos Nuevas a ternat vas teraput cas prometen avances s gn f cat vos
Entre e os cabe destacar: Terap a ant VEGF (Factor de crec mento vascu ar
endote a ): son drogas que b oquean a acc n de pr nc pa agente promotor de a
pro ferac n de vasos y permeab dad T enen un prometedor futuro en e
tratamento de edema macu ar Inh b dores de a PKC que nh ben a enz ma que
t ene un ro protagn co en a va metab ca f s opatogn ca de a d abetes

Bibliografa: BIOQUMICA DE HARPER. MURRAY, ROBERT K. MANUAL MODERNO. EDICIN 15. 2001. PG. 265.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

46-YEAR-OLD MALE, CONSTRUCTION WORKER, SOCIAL ALCOHOLISM EVERY 8 DAYS, LAST TIME 48 HOURS AGO WITH CONTINUOUS INTAKE UP TO DRUNKENNESS.
STARTS HIS CONDITION 12 HOURS AGO PRESENTING COLIC EPIGASTRIC PAIN OF 8/10 INTENSITY, CONSTANT, WHICH HAS RADIATED TO INTER-SCAPULOVERTEBRAL
REGION, NAUSEA, AND VOMITING OF GASTRIC-FOOD CONTENT ON 10 OCCASIONS AND GASTROBILIARY, AS WELL AS ABDOMINAL DISTENSION. PHYSICAL EXAMINATION
SHOWS WEIGHT OF 100 KG, HEIGHT 170 CM BLOOD PRESSURE 100/60MMHG HEART RATE 96X BREATHING RATE 24X TEMPERATURE 37.9 C, RESTLESS, MUCOUS
MEMBRANES REGULARLY HYDRATED, WITH SLIGHT PALLOR OF TEGUMENTS, HEAD AND NECK NORMAL. RESPIRATORY WITH LEFT BASAL HYPOVENTILATION, WITHOUT
INTEGRATING PLEUROPULMONARY SYNDROME, NO OTHER ALTERATIONS. GLOBOSE ABDOMEN BY ADIPOSE PANNICULUS, HYPERESTHESIA, HYPERBARALGESIA IN
UPPER HEMIABDOMEN, RESISTANCE TO MEDIUM AND DEEP PALPATION IN EPIGASTRIUM AND MESOGASTRIUM, POSTIVE DECOMPRESSION, HYPOACTIVE PERISTALSIS,
NO MEGALIA.

Edad: Mascu no de a qu nta dcada de a v da
Antecedentes: et smo soc a t ma ngesta de a coho hace 48 hrs segn ref ere
pac ente cop osa
Sintomatologa: do or abdomna ep gstr co c co rrad ad o a reg n
nterescpu overtebra nusea y vmto
Exploracin: Frecuenc a card aca 96 resp rator a 24 temp 37 9C datos de
abdomen agudo

120 - THE INDICATED MANAGEMENT IN THIS PATIENT IS:

SURGICAL
MANAGEMENT
E manejo qu rrg co de a pancreat t s t ene como objet vos os s gu entes:
manejar comp cac ones de a fase aguda manejar o ev tar secue as a argo
p azo y/o preven r ep sod os recurrentes o subsecuentes de pancreat t s Las
nd cac ones son excepc ona es y podramos d v d r as as: 1 Manejo
qu rrg co de a va b ar s a et o oga es esta co ec stectoma s hay
p oco ec sto o co ec st t s enf sematosa S hay co edoco t as s y no se
resue ve por CPRE o no est d spon b e co ec stectoma y exp orac n de va
b ar Para a pancreat t s por s msma so o en caso de: 2 Pancreat t s
necrt ca estr con respuesta nf amator a s stmca pers stente y no
contro ada que progresa y no permte mejora que haga sospechar de
nfecc n 3 Pancreat t s necrt ca nfectada con cu t vo o gram pos t vo por
asp rac n E abordaje y e manejo transoperator o descr to va desde e
drenaje aseo de cav dad ab erto aparoscp co (transgstr co o retrogstr co)
hasta e desbr damento pancret co necrosectoma y/o pancratectoma a
t ma d fc mente ap cab e en e ep sod o agudo por d stors n anatomca
URSODEOXYCHOLIC
ACID
La p edra angu ar de manejo de a pancreat t s es a rean mac n hdr ca e
pac ente con ep sod o agudo por o genera cursa con prd das hdr cas a
tercer espac o por o que hay un df c t hdr co mportante sug r endose a
rean mac n hdr ca a requer mentos a tos A gunos autores sug eren n c ar
con 200cc/hr genera mente con cr sta o des y ajustar e manejo hdr co de
acuerdo a parmetros hemod nmcos y rena es es dec r PVC gasometra
arter a requer mentos e ectro t cos gasto ur nar o horar o para mantener
como mn mo un gasto ur nar o de 0 5 kg/hr y mod f car o de acuerdo a a
respuesta c n ca E manejo ant b t co ha s do controvert do s n embargo
desde e consenso de At anta en os 90 y a rev s n actua han conc u do que
e manejo ant b t co prof ct co no ha generado mejora estadst camente
s gn f cat va en a morb morta dad de a pancreat t s ndepend entemente de
su sever dad por o que no se recomenda su uso nd scr mnado La
nd cac n abso uta para manejo ant b t co en a pancreat t s es: 1) Necros s
pancret ca nfectada dent f cada por TAC con co ecc ones con gas 2)
Absceso pancret co dent f cado por cu t vo pos t vo o gram pos t vo en
asp rado 3) Ind cac n de ant b t cos por otros mot vos as causas mas
comunes co ang t s cuando hay co edoco t as s procesos nfecc osos
agregados como neumona IVU u otros E contro de do or es nd spensab e
se deben ut zar ana gs cos de acuerdo a a respuesta n c a mente AINES
en caso de no contro ar e do or esca ar os egando a ut zar nc uso
ana gs cos op o des por mucho t empo se ha menc onado que a meper d na
es e op o de de e ecc n pues no e eva a pres n de esfnter de Odd s n
embargo no se ha demostrado que a e evac n de a pres n de esfnter
mod f que a evo uc n de a pancreat t s por o anter or y deb do a que es de
v ta mportanc a contro ar e do or en caso necesar o pueden ut zarse
ana gs cos op o des
FLUID
RESUSCITATION
Hemos d scut do ya en a respuesta anter or a mportanc a de a rean mac n
h droe ectro t ca agres va Por otro ado a sonda nasogstr ca ha s do manejo
hab tua de pac ente con pancreat t s La func n ter ca de a sonda es o que
se conoce como reposo pancret co es dec r a d smnu r e paso de sa va
de as g ndu as pr nc pa es de a producc n esofg ca y gstr ca a duodeno
se ogra nh b r de forma parc a a descarga o secrec n de enz mas
pancret cas o que de hecho forma parte de a f s opato oga de a
pancreat t s os estud os ms rec entes nd can que no hay camb o en a
evo uc n con o s n e uso de sonda nasogstr ca s n embargo en caso de
nusea o vmto pers stente no hay controvers a debe usarse sonda
nasgostr ca para mejorar e confort de pac ente por otro ado en caso de
eo secundar o ayuda a a descompres n gstr ca y abdomna E uso de
protectores de mucosa gstr ca ran t d na u omeprazo se ha demostrado de
forma c ara por o que en estos casos en os que se espera ayuno y estrs es
mportante e uso de os msmos En a pregunta anter or hemos d scut do ya
e manejo ana gs co
ANTIBIOTICS Ya hemos d scut do prev amente que e ayuno uso de protectores de mucosa
gstr ca son parte de tratamento de a pancreat t s aguda
ndepend entemente de su et o oga En esta respuesta s n embargo no estn
nd cados de forma n c a os ant b t cos

Bibliografa:- CAPELL, MS. ACUTE PANCREATITIS: ETIOLOGY, CLINICAL PRESENTATION, DIAGNOSIS, AND THERAPY MED CLIN N AM 92 (2008) 889923 - BANKS,
PA, FREEMAN, ML., PRACTICE GUIDELINES IN ACUTE PANCREATITIS AM J GASTROENTEROL 2006;101:23792400

121 - AS PART OF THE APPROACH YOU DECIDE TO REQUEST:

ABDOMEN X-RAY La rad ografa de abdomen t ene ut dad mn ma en e caso de
pancreat t s ayuda a conf rmar o descartar eo secundar o en
caso de asc t s pancret ca puede observarse magen en v dr o
despu do E n co s gno rad ogrf co que se ha asoc ado a
pancreat t s aunque s n una sens b dad n espec f c dad a ta
es e s gno de co on cortado donde deb do a a compres n
que ejerce e pncreas nf amado no se observa gas a part r
de co on transverso hac a ade ante S n embargo no se
observa en todos os casos de pancreat t s por o que no se
cons dera rea mente cr ter o d agnst co y v rtua mente
cua qu er tumor que no permta e paso adecuado de gas de
transverso a d sta puede produc r una magen rad ogrf ca
s m ar
CAT SCAN Este paquete de estud os comp ementar os es e dea en e
caso de pancreat t s E USG de hgado y vas b ares no es
un estud o que conf rme pancreat t s pero es ob gado en e
pac ente con este padec mento pues ayuda a descartar a
pr nc pa et o oga de a msma que e or gen b ar e USG
permte eva uar e vescu a b ar y a va b ar pr nc pa
demostrando co ec st t s t as s ves cu ar o datos nd rectos de
co edoco t as s es recomendab e so c tar d cho estud o en e
abordaje de pac ente con pancreat t s TAC s mp e y
contrastada de abdomen con cortes f nos para pncreas es e
estud o dea para a eva uac n de a morfo oga y anatoma
pancret ca Habr que cons derar que en a gunas ocas ones
a TAC antes de 48-72 de n c o de a s ntomto oga puede dar
resu tados norma es Ex sten c as f cac ones tomogrf cas de
sever dad para a pancreat t s con a c as f cac n de Ba thazar
Las recomendac ones ms rec entes sug eren que a TAC no
es necesar a en todos os casos de pancreat t s a excepc n
de os casos de pancreat t s severa donde se puede conf rmar
por med o tomogrf co a presenc a de co ecc ones y gas que
de forma nd recta sug eren nfecc n agregada por
anaerob os F na mente e perf pd co ayuda a descartar a
et o oga metab ca es dec r a d s p dema como mot vo de
pancreat t s
ERCP (ENDOSCOPIC
RETROGRADE
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY)
La CPRE urgente est nd cada en casos de pancreat t s
aguda ms co ang t s y en os pac entes en qu enes est
contra nd cada a co ec stectoma La CPRE temprana no
nf uye en e curso de a pancreat t s aguda b ar pero se
nd ca s se sospecha pers stenc a de tos en os conductos
b ares En caso de ausenc a de co edoco t as s no hay
ev denc a para recomendar a esf nterotoma endoscp ca
Uno puede sospechar obstrucc n de a va b ar nc uso
antes de c s co de co ang t s aguda cuando ex ste e evac n
de b rrub na mayor de 2 3 mg/dL o s e co doco mde ms
de 8 mm o con os cr ter os de Acosta (do or ntenso
pers stente asp rado gstr co bre de b s y concentrac ones
de b rrub na pers stentemente e evadas o en aumento) E
s o hecho de ser un mtodo teraput co y no d agnst co
descarta esta respuesta
ABDOMINAL ULTRASOUND E u trason do abdomna no es un estud o sens b e n
especf co para pancreat t s puede demostrar co ecc ones
ntraabdomna es pero no es de ut dad d angst ca n
estad f cadora E USG abdomna puede conf rmar
co ecc ones ntraabdomna es s n embargo e u trason do no es
un med o d agnst co para pancreat t s es c erto que se
puede observar a cabeza de pncreas s n embargo no es
observab e e resto de cuerpo y co a pancret cas por o que
no es de ut dad La TAC abdomna es e mtodo d agnst co
dea desde e punto mageno g co se d scut r de forma ms
amp a en a respuesta correcta

Bibliografa:- FROSSARD, JL. STEER, ML. PARTON, CM. ACUTE PANCREATITIS. PASTORLANCET 2008; 371: 14352 - SAAR, MG ET AL. THE NEW REVISED
CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS 2012SURG CLIN N AM 93 (2013) 549562

122 - THE MOST PROBABLE ETIOLOGY IS:

METABOLIC Es una de as m t p es causas asoc adas a pancreat t s s n embargo se encuentra por
debajo de as dos pr meras causas que son a et o oga b ar y a et o oga et ca se
observa de forma ms frecuente en pac entes obesos por otro ado se asoc a con
ngesta cop osa de a mentos grasos
BILIARY Esta causa junto con a pancreat t s postet ca son as dos pr meras causas de
pancreat t s en nuestro med o La et o oga b ar es ms frecuente en e caso de
pac entes de gnero femen no Puede man festarse como a pr mera man festac n de
t as s ves cu ar en a gunos casos ya se cuenta con e antecedente de c co b ar
prev o o que genera una a ta sospecha de pancreat t s Los tos b ares pueden
recabarse en as heces feca es de os casos con pancreat t s hasta en e 90% de os
casos La f s opato oga t ene dos vert entes pr nc pa es a pr mera sost ene que e paso
de un to a travs de co doco obstruye a porc n f na de a va b ar pr nc pa o que
genera ref ujo de b s hac a e conducto pancret co y e o provoca act vac n
enz mt ca y por o tanto pancreat t s La segunda corr ente nd ca que
ndepend entemente de ref ujo b ar cuando hay paso de un to a travs de a va b ar
pr nc pa esto genera aumento de a pres n de conducto pancret co y que an s n
ref ujo b ar esto cond c ona act vac n de os z mgenos pancret cos e nf amac n
pancret ca con auto s s t su ar secundar a
TRAUMATIC Esta es una causa poco comn de a pancreat t s sue e observarse en casos de trauma
cerrado de abdomen de a ta energa Cuando no hay d srupc n de conducto
pancret co pr nc pa se sospecha que ex ste acerac n de pequeos conductos
pancret cos con consecuente fuga de enz mas pancret cas auto s s y mayor
berac n enz mas que con eva a nf amac n t su ar con as man festac ones
pancret cas ya menc onadas
ALCOHOLIC sta junto con a et o oga b ar es a pr nc pa causa de pancreat t s en nuestro med o
a pancreat t s de or gen postet co se presente predomnantemente en hombres en
edad product va No ha pod do determnarse de forma c ara a cant dad mn ma o
mx ma de a coho o necesar a para desencadenar pancreat t s En a gunos casos hay
h stor a de ngesta crn ca de a coho en otros se presenta a pancreat t s en e pr mer
evento et co Las teoras de a pancreat t s postet ca enunc an que e a coho genera
producc n de tr g cr dos c dos grasos y der vados de et -ester o que genera
act vac n pancret ca Otra corr ente nd ca que e a coho produce rad ca es bres de
oxgeno y esto con eva a a act vac n ac nar pancret ca f na mente ex ste una tercera
corr ente que sost ene que e a coho por s msmo acta a n ve ac nar con berac n
de enz mas pancret cas auto s s y perpetuac n de c c o

Bibliografa:- ZINNER, MJ. ASHLEY, SW. MAINGOT, ABDOMINAL OPERATIONS. MCGRAW-HILL. ACCESS SURGERY. - BEAUCHAMP, EVERTS, MATTOX. SABISTON,
TEXTBOOK OF SURGERY. THE BIOLOGICAL BASIS OF MODERN SURGICAL PRACTICE. SAUNDERS EL SERVIER.


Area: CIRUGA

HOMBRE DE 59 AOS DE EDAD, DIABTICO DESDE HACE 10 AOS. ACUDE A CONSULTA DE CONTROL DONDE USTED REALIZA OFTALMOSCOPIA, ENCONTRANDO LOS
SIGUIENTES HALLAZGOS: PAPILA PTICA DE LMITES Y COLORACIN NORMAL, EXCAVACIN PAPILAR CON CARACTERSTICAS FISIOLGICAS. RELACIN ENTRE EL
CALIBRE ARTERIAL Y VENOSO A/V=3/4. PRESENCIA DE ARROSARIAMIENTO VENOSO EN DOS CUADRANTES, MCULA NORMAL.

Edad: Adulto de 59 aos de edad.
Antecedentes: Antecedente de diabetes de 10 aos de evolucin.
Sintomatologa: -
Exploracin: La clave, es la presencia de arrosariamiento venoso en dos cuadrantes.

123 - CON BASE EN EL FONDO DE OJO, USTED CONSIDERAR QUE EL PACIENTE CURSA CON RETINOPATA:

MNIMA. El ojo del paciente diabtico puede afectarse por diversos procesos patolgicos
de los cuales el ms importante es la retinopata diabtica. La diabetes es la
principal causa de prdida de visin, siendo la ceguera 25 veces ms comn en
diabticos que en controles. Las lesiones suelen aparecer a partir de los 10 aos
del diagnstico de la diabetes tipo I, mientras que en los pacientes con diabetes
tipo II hay lesiones visibles en el momento del diagnstico hasta en el 30% de los
pacientes, lo que significa que la enfermedad ha evolucionado varios aos sin ser
diagnosticada, el 90% de los diabticos tipo I, muestra algn tipo de retinopata a
los 15 aos del diagnstico de la diabetes y el 10% presenta signos proliferativos.
La retinopata diabtica tiene por lo general un curso progresivo, aunque en sus
primeras fases ciertas lesiones pueden remitir de forma espontnea. La
retinopata no proliferativa, consiste en la aparicin de microangioaneurismas,
pequeas hemorragias intraretinianas y exudados. En esta primera fase la
reduccin de la agudeza visual puede ser moderada o nula, excepto cuando
aparece edema de la mcula o los exudados y las hemorragias aparecen en esta
localizacin. La retinopata diabtica no proliferativa mnima, se caracteriza por la
presencia de microaneurismas.
MODERADA. En la retinopata diabtica, los capilares presentan engrosamiento de la
membrana basal, microaneurismas, degeneracin de los pericitos, falta de
perfusin y obstruccin. Tambin hay aumento de la permeabilidad vascular, con
escapes locales desde los microaneurismas o bien generalizados, que dan origen
a los exudados duros. Puede aparecer edema retiniano ms comn en el polo
posterior y regin de la mcula que es tambin el sitio donde predominan los
exudados.
SEVERA. Si la retinopata avanza, hay obliteracin de vasos con grandes parches de
capilares acelulares que proceden de la oclusin de arteriolas terminales,
aparicin de nidos de microaneurismas y vasos tortuosos que se denominan
anormalidades microvasculares intraretinianas (IRMA). El exudado blando y
algodonoso es la expresin oftalmolgica de la oclusin capilar reciente (Infarto
retinal).Cuando existe IRMA, las dilataciones venosas, las hemorragias retinianas,
los exudados algodonosos son intensos, la retinopata no proliferativa se
considera severa o preproliferativa. La retinopata diabtica no proliferativa
severa, se caracteriza por cualquiera de los siguientes hallazgos: Presenta ms
de 20 hemorragias retinianas en cada cuadrante. Arrosiriamiento venoso en 2 o
ms cuadrantes. AMIR en un cuadrante o ms.
PROLIFERATIVA. La aparicin de neovasos en la superficie de la retina indica el estadio
proliferativo. Entre las causas que conducen a la prdida de la agudeza visual la
retinopata proliferativa se considera la ms importante en la diabetes tipo I, y el
edema macular en la diabetes tipo II. La retinopata diabtica proliferativa se
caracteriza por uno o ms de los siguientes hallazgos: Neovasos, hemorragia
vtrea o subhialoidea.

Bibliografa:GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE RETINOPATA DIABTICA. IMSS-171-09.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/171_GPC_RETINOPATIA_DIABTICA/IMSS_171ER.PDF


MUJER DE 52 AOS, QUE ACUDE A CONSULTA CON SINTOMATOLOGA COMPATIBLE CON PROBABLE ARTRITIS REUMATOIDE.

Antecedentes:
Sintomatologa: sintomatolog a de probable artrtis reumatoide
Exploracin:

124 - LA PRUEBA QUE TIENE EL MAYOR VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA ARTRITIS REUMATOIDE ES:

ANTI PPTIDOS
CCLICOS
CITRULINADOS
Los Anticuerpos Anti Pptido C clico citrulinado son secretados por las clulas B
que se encuentran presentes en el liquido sinovial y en la mdula sea Estos
tienen una especificidad mayor a 98% y su sensibilidad aumenta cuando se usa
en combinacin con el factor reumatoide
ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES
Los Anticuerpos Antinucleares (ANA) son la prueba de escrutinio para los
pacientes en los que se sospecha lupus eritematoso sistmico Tienen una
sensibilidad mayor de 95% De acuerdo al Colegio Americano de Reumatolog a la
deteccin de ANA por inmunofluorescencia indirecta es el estudio de eleccin
para el diagnstico de "lupus eritematosos sistmico"
FACTOR
REUMATOIDE
Las indicaciones para solicitar factor reumatoide son antecedente de dolor
articular persistente acompaado de rigidez matutina El factor reumatoide es un
complejo inmune que consiste en un autoanticuerpo e gG LA POS T V DAD DEL
FACTOR REUMATO DE NO ES D AGNST CA DE ARTR T S REUMATO DE
El 20% de los pacientes con artritis reumatoide pueden tener un factor reumatoide
negativo y aproximadamente 5 a 10% de individuos sanos pueden tener factor
reumatoide positivo as como puede estar positivo en otras enfermedades
ANTICUERPOS
ANTI-DNA
NATIVO
Tanto los anticuerpos anti DNA como los anti Sm son mucho mas espec ficos
para el diagnstico de "lupus eritematoso sistmico" Ambos se asocian con lupus
renal Los niveles de anti dsDNA se correlacionan con la actividad de la
enfermedad

Bibliografa: GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO. IMSS-195-08.

Area: PEDIATRA
Tema: URGENCIAS ENDOCRINAS PEDITRICAS
Subtema: HIPOGLUCEMIA
CASO CLNICO SERIADO

RECIEN NACIDO DE 5 DIAS DE VIDA, ENCONTRADO EN UN PARQUE ENVUELTO EN UNA COBIJA. LLEVADO A URGENCIAS PARA REVISION. A LA EXPLORACION
FRECUENCIA CARDIACA 103X', FRECUENCIA RESPIRATORIA 55X', TEMPERATURA 35.7 GRADOS, LLANTO DEBIL, ICTERICIA GENERALIZADA ++, RINORREA HIALINA
ESCASA, HGADO A 3CM POR ABAJO DEL BORDE COSTAL.

Edad: rec n nac do de 5 das de v da
Antecedentes: encontrado en un parque envue to en una cob ja
Sintomatologa: ----
Exploracin: frecuenc a cardaca 103xmn frecuenc a resp rator a 55xmn
temperatura de 35 7c anto db cter c a genera zada ++ r norrea
h a na escasa hgado a 3 cm por abajo de borde costa
Laboratorio y/o gabinete: -----


HIPOGLUCEMIA EN ESTE CASO CLNICO LA PATOLOGA QUE TIENE EL PACIENTE ES
HIPOGLUCEMIA POR SER UN NIO ABANDONADO QUE NO SABEMOS
DESDE CUANDO NO HA RECIBIDO APORTE CALRICO Y QUE PRESENTA
DATOS CLNICOS DE HIPOGLUCEMIA AUNADO A ESTO SE ENCUENTRA
HIPOTRMICO CON ICTERICIA QUE SON CAUSAS QUE HABR QUE
CORREGIR PERO QUE SI NO SE TRATA DE MANERA INMEDIATA LA
HIPOGLUCEMIA PUEDE TRAER CONSIGO ALTERACIONES A NIVEL
CEREBRAL La h pog ucema se produce por bajos n ve es de g ucosa en
sangre por df c t de aporte entera o parentera o nadecuada convers n a
g ucosa por poca d spon b dad de os precursores neog ucogn cos reduc da
act v dad de as enz mas que nterv enen en a g ucogen s s y g uconeognes s
o d smnu da respuesta de as hormonas contrarregu adoras EL INADECUADO
APORTE DE CALORAS EN LA ALIMENTACIN ES OTRO FACTOR A
DESTACAR SITUACIONES DE ESTRS PERINATAL QUE PRODUCEN
INCREMENTO DE UTILIZACIN DE LA GLUCOSA Y UN INSUFICIENTE
APORTE PUEDE PROVOCAR HIPOGLUCEMIA LOS SNTOMAS DE
HIPOGLUCEMIA NO SON ESPECFICOS SU EXPRESIVIDAD Y SU
GRAVEDAD SON MUY VARIABLES: 1 CAMBIOS EN EL NIVEL DE
CONCIENCIA: IRRITABILIDAD; LLANTO ANORMAL; LETARGIA; ESTUPOR 2
APATA LIGERA HIPOTONA 3 TEMBLORES 4 POBRE SUCCIN Y
ALIMENTACIN VMITOS 5 RESPIRACIN IRREGULAR TAQUIPNEA
APNEAS 6 CIANOSIS 7 CONVULSIONES COMA
ICTERICIA
FISIOLGICA
Icter c a es un concepto c n co que se ap ca a a co orac n amar enta de p e y
mucosas ocas onada por e deps to de b rrub na H perb rrub nema es un
concepto b oqumco que nd ca una c fra de b rrub na p asmt ca super or a a
norma dad C n camente se observa en e rec n nac do (RN) cuando a
b rrub nema sobrepasa a c fra de 5 mg/dL Puede detectarse b anqueando a
p e med ante a pres n con e dedo o que pone de man f esto e co or
subyacente de p e y tej do subcutneo La cter c a se observa en pr mer ugar
en a cara y uego progresa de forma cauda hac a e tronco y extremdades La
progres n cefa ocauda puede ser t para a va orac n de grado de cter c a
La cter c a f s o g ca es una s tuac n muy frecuente (60% de rec n nac dos)
en e neonato a trmno y se caracter za por ser monos ntomt ca fugaz (2 a 7
da) eve (b rrub nema nfer or a 12 9 mg/dL s rec be actanc a art f c a o a 15
mg/dL s rec be actanc a materna) y de predomn o nd recto Una cter c a ser
pato g ca (6% de rec n nac dos) cuando se n c e en as pr meras 24 horas se
acompae de otros sntomas a b rrub na aumente ms de 5 mg/dL d ar os
sobrepase os mtes def n dos para cter c a f s o g ca a fracc n d recta sea
super or a 2 mg/dL o dure ms de una semana en e RN a trmno (excepto s
rec be actanc a materna en cuyo caso puede durar tres semanas o ms) o ms
de dos semanas en e pretrmno
DESHIDRATACIN
ISONATRMICA
Desh dratac n se emp ea para des gnar e estado c n co consecut vo a a
prd da de agua y so utos Su frecuenc a es d fc de prec sar y depende
fundamenta mente de factores soc ocu tura es h g n cos c mt cos etc Es
ms frecuente en os amb entes mas desfavorec dos: con una escasa h g ene
una a mentac n nadecuada nfecc ones frecuentes etc Ex ste un d screto
predomn o en varones E agua representa e 80% de peso corpora en e rec n
nac do y a part r de ao de edad va d smnuyendo hasta e 60% en os adu tos
d str buyndose en os compart mentos ntrace u ar y extrace u ar Por este
mot vo os rec n nac dos son ms suscept b es de desh dratac n Cuando se
producen a terac ones en os vo menes o en a compos c n de os espac os
hdr cos corpora es se ponen en marcha mecan smos regu adores de stos que
nmed atamente corr gen e trastorno n c a Ex sten var os t pos de
desh dratac n por os va ores de Na se d v den en :h ponatrmca
h pernatrmca e Isonatrmca (Na: 130-150 mEq/ ): a ms frecuente en nuestro
med o (> 80%) Los datos de desh dratac n en os rec n nac dos son as
man festac ones c n cas como fontane a anter or depr mda mucosa ora seca
p e con poca turgenc a anto s n gr mas pueden tener a terac ones en a
frecuenc a cardaca en e enado cap ar en a tens n arter a pueden
encontrarse somno entos etrg cos (todo esto depende de grado de
desh dratac n con a curse e pac ente)
SEPSIS
NEONATAL
TARDA
Se ent ende por seps s neonata aque a s tuac n c n ca der vada de a nvas n
y pro ferac n de bacter as hongos o v rus en e torrente sanguneo de rec n
nac do (RN) y que se man f esta dentro de os pr meros 28 das de v da s b en
actua mente se t ende a nc u r as seps s d agnost cadas despus de esta edad
en rec n nac dos de muy bajo peso (RNMBP) Dentro de as bacter as as ms
frecuentemente mp cadas son Streptococcus aga act ae o estreptococo de
grupo B (EGB) y Escher cha co (E co ) aunque ms nfrecuentes son
E faeca s otros Streptococcus y Lyster a monocytogenes dentro de os Gram
pos t vos yK ebs e a H nf uenzae y Enterobacter dentro de os Gram negat vos
Los mcrorgan smos patgenos n c a mente contamnan a p e y/o mucosas de
RN egando a torrente c rcu ator o tras atravesar esta barrera cutneo-mucosa
s endo a nmadurez de as defensas de neonato sobre todo s es un RNMBP e
pr nc pa factor de r esgo que pred spone a desarro o de a nfecc n La
mayora de as seps s vert ca es debutan en os pr meros 3-5 das de v da por o
que tamb n rec ben e nombre de seps s de n c o temprano mentras que as
que sue en n c ar os sntomas pasada a pr mera semana de v da son
denomnadas seps s de n c o tardo Las man festac ones c n cas de a Seps s
son: No va b en Ma a regu ac n de a temperatura
(f ebre/h poterma) D f cu tades para a a mentac n Apata Taqu card a
nexp cab e FASE DE ESTADO - Se acenta a c n ca n c a y adems:
Sntomas d gest vos: - Rechazo de tomas Vmtos/d arrea D stens n
abdomna Hepatomega a Icter c a S gnos neuro g cos: - Apata/Irr tab dad
H potona/h pertona Temb ores/convu s ones Fontane a tensa Sntomas
resp rator os: - Quej do a eteo retracc ones Resp rac n rregu ar Taqu pnea
C anos s Fases de apnea FASE TARDIA - Se acenta a c n ca anter or y
adems: S gnos card oc rcu ator os: -Pa dez/c anos s/moteado (aspecto
spt co) H poterma pu so db Resp rac n rregu ar L enado cap ar ento
H potens n S gnos hemato g cos - Icter c a a b rrub na mxta
Hepatoesp enomega a Pa dez Prpura Hemorrag as

Bibliografa: URGENCIAS EN PEDIATRA. ROMEO S. RODRIGUEZ. MC GRAW HILL. EDICIN 5TA. 2002. PAG. 228-236.

126 - EL DIAGNOSTICO CLINICO SE CONFIRMA REALIZANDO LA DETERMINACION DE:

BILIRRUBINAS
SRICAS
La determnac n de as b rrub nas y otros estud os comp ementar os son de gran
ut dad en este pac ente dado a que tenemos que nvest gar s se trata de una
cter c a f s o g ca o pato g ca dado a que desconocemos os antecedentes de
rec n nac do La cter c a f s o g ca b rrub nema nfer or a 12 9 mg/dL s rec be
actanc a art f c a o a 15 mg/dL s rec be actanc a materna) y de predomn o
nd recto Una cter c a ser pato g ca a b rrub na aumente ms de 5 mg/dL
d ar os sobrepase os mtes def n dos para cter c a f s o g ca a fracc n d recta
sea super or a 2 mg/dL o dure ms de una semana en e RN a trmno La prct ca
de exmenes comp ementar os es ob gada tanto para un d agnst co et o g co
como para una correcta act tud teraput ca Los estud os comp ementar os son
Coombs prueba de e u do b ometra hemt ca e ectr tos sr cos qumca
sangunea
GLUCEMIA EL DIAGNSTICO CLNICO SE CONFIRMA POR UN NIVEL DE GLUCOSA EN
SANGRE DETERMINADA EN LABORATORIO INFERIOR A 45 MG/DL (< 2 5
MMOL/L) EN EL MOMENTO DE APARICIN DE LOS SNTOMAS
ELECTROLITOS
SRICOS
Ante a presenc a de una desh dratac n es mportante a toma de E ectr tos
sr cos para determnar que t po de desh dratac n es ya sea h ponatrmca
sonatrmca e h pernatrmca Y en base a os resu tados es e manejo que se
mp ementa Segn os n ve es de sod o podemos c as f car a desh dratac n en:
Isonatrmca (Na: 130-150 mEq/ ): a ms frecuente en nuestro med o (> 80%)
H pernatrmca (Na > 150 mEq/ ): sntomas neuro g cos con menor h povo ema
por desh dratac n ntrace u ar H ponatrmca (Na < 130 mEq/ ): mayor r esgo de
shock
HEMOCULTIVO Para a conf rmac n d agnst ca (Seps s Probada) de seps s han de concurr r os
s gu entes cr ter os: c n ca de seps s hemograma a terado ( eucoc tos s o
eucopen a nd ce de neutrf os nmaduros/ maduros > 0 2 o nmaduros/tota es >
0 16 tromboc topen a etc ) a terac n de reactantes de fase aguda (protena C
React va (PCR) > 10-15 mg/L Proca c ton na (PCT) > 3 ng/m) y HEMOCULTIVO
POSITIVO A GERMEN PATGENO


127 - LA LACTANTE DEBE SER TRATADA CON:

CARGA
RPIDA DE
SOLUCIN
FISIOLGICA
La carga rp da con so uc n f s o g ca esta nd cada en os pac entes con
desh dratac n severa Y se ca cu a a 100mxkg Se puede n c ar e 50% de os
qu dos que e corresponde en a 1a hora 25% en a segunda y 25% en a tercera
hora Se debe reva orar e estado c n co de pac ente y dec d r s requ ere o no otra
carga de so uc n f s og ca
AMPICILINA +
AMIKACINA
E tratamento se debe n c ar ante a sospecha de seps s vert ca (teraput ca
empr ca) con amp c na y amkac na (gentamc na) cuyo espectro cubre os
pr nc pa es grmenes (Streptococcus aga act ae o estreptococo de grupo B (EGB) y
Escher cha co (E co ) mp cados en estas nfecc ones S se sospecha a
ex stenc a de men ng t s asoc ada se n c ar e tratamento con amp c na y
cefotax ma a as dos s nd cadas Una vez conf rmada a seps s con e hemocu t vo
e tratamento ant b t co se debe fundamentar en e ant b ograma
GLUCOSA
INTRAVENOSA
EN LOS CASOS EN QUE LOS NIVELES DE GLUCOSA ESTN POR DEBAJO DE
45 MG/DL PERO NO INFERIORES A 30 MG/DL SE PUEDE VALORAR
ADMINISTRAR GLUCOSA AL 5-10% (10ML/KG) POR VA ORAL REPETIR EN 20-
30 MINUTOS EL CONTROL DE GLUCEMIA Y SI SE NORMALIZAN LOS VALORES
DE GLUCOSA ESTABLECER TOMAS DE ALIMENTO CADA 2-3 HORAS Y
CONTROLES DE GLUCEMIA CADA 1-2 HORA DESPUS DE LA TOMA
HIPOGLUCEMIA ASINTOMTICA: EN EL GRUPO QUE NO TOLERA POR VA
ORAL O QUE LOS VALORES DE GLUCEMIA SEAN INFERIORES A 30 MG/DL
DEBE EMPLEARSE LA VA PARENTERAL ADMINISTRANDO GLUCOSA AL 10 %
EN PERFUSIN POR VA INTRAVENOSA (IV) A DOSIS DE 6-8 MG/KG/MIN
(FIGURA N 1) Y TRAS LA NORMALIZACIN DE LA GLUCEMIA SE
INTRODUCIR PROGRESIVAMENTE LA ALIMENTACIN ENTERAL
REALIZNDOSE CONTROLES PERIDICOS DE GLUCEMIA MUCHAS
HIPOGLUCEMIAS SE RESUELVEN EN DOS O TRES DAS REQUERIMIENTOS
DE MS DE 8 MG/KG/MINUTO SUGIEREN INCREMENTO DE LA UTILIZACIN
LIGADO A HIPERINSULINISMO Y CUANDO UNA HIPOGLUCEMIA NECESITA UN
APORTE ALTO DE GLUCOSA DURANTE MS DE UNA SEMANA ES
NECESARIO UN ESTUDIO DE OTRAS CAUSAS MENOS FRECUENTES DE
HIPOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA SINTOMTICA LOS NIOS QUE PESE A UNA
ADECUADA ALIMENTACIN ORAL NO MANTIENEN LOS NIVELES DE
GLUCOSA NORMALES (GLUCOSA < 45MMOL/L (< 2 5 MMOL/L)) Y TIENE
SINTOMATOLOGA CLNICA ES NECESARIO UNA CORRECCIN RPIDA DE
LOS NIVELES DE GLUCEMIA SE ADMINISTRARA GLUCOSA EN BOLOS A
DOSIS DE 2 ML/KG/IV DE GLUCOSA AL 10% (200 MG/KG/IV) (NO DEBE
UTILIZARSE GLUCOSA A MAYOR CONCENTRACIN PORQUE INCREMENTA
LA SECRECIN DE INSULINA Y SE PRODUCE HIPOGLUCEMIA DE REBOTE) SI
TIENE CONVULSIONES SE ADMINISTRAR EN BOLOS INTRAVENOSO A 4
ML/KG DE GLUCOSA AL 10 % (400 MG/KG/IV) TRAS LA CORRECCIN RPIDA
DE LA GLUCEMIA SE ESTABLECER UNA PAUTA DE MANTENIMIENTO DE
GLUCOSA EN PERFUSIN CONTINUA A 6-8 MG/KG/MIN
FOTOTERAPIA Aparte de tratamento especf co de a causa son muy t es una ser e de med das:
a) Fototerap a Es a med da de ut dad nd scut b e Las rad ac ones umn cas dan
ugar a a foto somer zac n de a b rrub na con formac n de fotob rrub na o
umb rrub na ms h droso ub e Para n c ar este tratamento es mportante a
determnac n de os n ve es sr cos de b rrub nas y a edad para dec d r s se n c a
o no a fototerap a



Subtema: HIV Y SIDA

PACIENTE FEMENINO DE 38 AOS DE EDAD, HIV POSITIVO DESDE HACE 10 AOS Y DIAGNSTICO DE SIDA, DESDE HACE 6 MESES. CURSA CON DIAGNSTICO RECIENTE
DE ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA.

Edad: Paciente femenino de 38 aos de edad
Antecedentes: V H positiva desde hace 10 aos con diagnstico de S DA hace 6
meses Tiene diagnstico reciente de toxoplasmosis
Sintomatologa:
Exploracin:

128 - EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIN EN ESTE CASO SERA:

PIRIMETAMINA,
SULFADIAZINA
Y CIDO
FOLNICO.
Para infecciones agudas o reca das de infecciones por toxoplasma debe seguirse
el siguiente manejo 1 Tratamiento de eleccin pirimetamina 200 mg v a oral una
vez seguido de 50 a 75 mg al d a ms sulfadiazina 4 a 6 g/d a dividido en 4 dosis
junto con cido fol nico 10 mg al d a v a oral por 6 semanas 2 Tratamiento
alternativo se puede administrar pirimetamina 200 mg una vez v a oral seguida de
50 a 75 mg al d a ms cido fol nico 10 mg al d a combinado con clindamicina 1 2
a 4 8 g/d a V o atovaquona 750 mg VO 3 veces al d a por 6 semanas En caso
que no exista mejor a cl nica despus de 10 a 21 d as de tratamiento deber
tomarse una biopsia para establecer el diagnstico definitivo Se pueden
administrar corticoestoroides en casos de deterioro importante pero debern
disminuirse tan pronto como sea posible Algunos mdicos utilizan tratamiento
anticonvulsivo de manera profilctica sin embargo este solo se recomienda si el
paciente presenta crisis convulsivas Para aquellos pacientes que presentan
respuesta radiolgica el tratamiento para toxoplasma deber continuarse de por
vida cuando no hay elevacin del recuento de CD4 Si los CD4 se elevan a ms de
200 clulas/mm3 y el paciente ha recibido tratamiento al menos por 6 meses se
puede suspender de forma segura
ALBENDAZOL Y
CON
NITOZOXAMIDA.
Ninguno de los dos antiparasitarios est indicado para el tratamiento de
toxoplasmosis Por ejemplo el albendazol est indicado en ascariasis capilariasis
cisticercosis larva migrans cutnea etc y la nitozoxamida en criptosporidiosis
infecciones por Hymenolepis nana
ANFOTERICINA
B, FLUCITOSINA
Y
FLUCONAZOL.
Ninguno de estos 3 antifngicos tiene indicacin en el tratamiento de
toxoplasmosis Por ejemplo en el caso de meningoencefalitis amebiana por
Naegleria fowleri est indicado el tratamiento con anfotericina B y cuando es por
Balamuthia mandrillaris est indicado flucitocina + fluconazol + pentamidina +
sulfadiazina + claritromicina Tambin por ejemplo la anfotericina est indicada en
pacientes con leishmaniasis visceral
MEFLOQUINA
EN
COMBINACIN
CON
OFLOXACINA.
La mefloquina est indicada como tratamiento alternativo en pacientes con
infeccin por P vivax resistente a cloroquina Ninguno de los dos est indicado en
el tratamiento para toxoplasmosis

Bibliografa:MANDELL: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT'S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, 7TH ED. 2009 CHURCHILL
LIVINGSTONE, ELSEVIER

Area: PEDIATRA
Tema: NEUMONAS
Subtema: NEUMONAS
CASO CLNICO SERIADO

ADOLESCENTE FEMENINA DE 14 AOS DE EDAD, CON SOSPECHA DIAGNOSTICA DE TUBERCULOSIS PULMONAR,TIENE EL ANTECEDENTE DEL ABUELO MATERNO QUIEN
CURSA CON TOS PRODUCTIVA, ESPUTO SANGUINOLENTO Y PRDIDA DE PESO.

Edad: ado escente de 14 aos con sospecha de tubercu os s pu monar
Antecedentes: ABUELO MATERNO QUIEN CURSA CON TOS PRODUCTIVA
ESPUTO SANGUINOLENTO Y PRDIDA DE PESO
Sintomatologa: -
Exploracin: -

129 - PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO DE LA PACIENTE IDEALMENTE DEBERA INDICARSE:

CULTIVO DE
ESPUTO
S endo e examen de esputo para a bsqueda de Bac os c do-a coho
res stentes (BAAR) a prueba d agnst ca ms mportante en aque os pac entes
en os que se sospecha TBP E cu t vo de esputo para mcobacter as en
pac entes con VIH requ ere mayor t empo de ncubac n que en pac entes s n
VIH por o que se requ ere mayor nfas s en un contro de ca dad adecuado en
estos casos La nebu zac n con so uc n sa na estr h pertn ca (3%) puede
ser ut zada para obtener a muestra de esputo en pac entes con sospecha de
TBP y que no sea pos b e obtener sta de manera espontnea
ESTUDIO
MICROSCPICO
DE ESPUTO
E examen mcroscp co de esputo es un estud o a tamente especf co para e
d agnst co de TBP por tres razones 1) Mtodo ms rp do para determnar s
una persona t ene TBP 2) Ident f ca a os pac entes con mayor r esgo de mor r
por esta enfermedad 3) Ident f ca os pac entes con mayor r esgo de transmt r a
enfermedad Todos os aborator os de mcrob o oga deben reportar os
resu tados de acuerdo a momento de a toma de a muestra con as s gu entes
espec f cac ones: - Estud o mcroscp co para buscar bac os c do-a coho
res stentes (BAAR): <24 horas - Detecc n de crec mento de mcobacter as en
cu t vo: <14 das - Ident f cac n de mcobacter as: <21 das y - Pruebas de
sens b dad a mcobacter as: <30 das Los s gu entes resu tados de aborator o
deben ser reportados a c n co en forma nmed ata: - T nc n con bac os c do-
a coho res stentes o cu t vo pos t vo - Ident f cac n de M tubercu os s en
cua qu er muestra - Sens b dad ant mcrob ana de M tubercu os s
espec a mente cuando os a s amentos sean res stentes Se requ eren a menos
tres muestras de esputo para estud o mcroscp co y bsqueda de BAAR as
muestras deben env arse a aborator o dentro de as pr meras 24 horas de su
ems n
TUBERCULINA La prueba de a tubercu na (PPD) se cons dera pos t va con ?? 5 mm de
acuerdo a as s gu entes caracterst cas: 1) Contacto estrecho con un caso de TB
act vo 2) Co- nfecc n con VIH ndepend entemente de su estado 3) Otras
cond c ones de nmunocompromso 4) Uso de cort coestero des s stmcos
(predn sona 15 mg por un mes o ms) 5) H stor a de transp ante de rganos o de
otra terap a nmunosupresora 6) Camb os f brosos en rad ografa de trax
sugest vos de TBP nact va 7) Rad ografa o ha azgos c n cos de TB act va La
prueba de a tubercu na se cons dera pos t va con 10 mm o mas para sospecha
de TB act va cuando no rene as caracterst cas anter ores Es nd spensab e
efectuar como escrut n o a pueba de tubercu na tomando en cuenta e t po de
husped con as s gu entes cons derac ones: - S a prueba de tubercu na n c a
es negat va puede rea zarse una segunda entre 1 a 3 semanas despus S a
segunda es negat va a persona se cons dera no nfectada S a segunda prueba
es pos t va e pac ente debe c as f carse como nfectado para n c ar manejo
ant fmco
REACCIN EN
CADENA DE LA
POLIMERASA
PARA
MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
La PCR es una tcn ca a tamente sens b e para detectar mcobacter as en
esputo an cuando e cu t vo es negat vo s n embargo no debe ser ut zada
para mon tor zac n de tratamento Una de as ventajas de a tcn ca de PCR es
su rap dez e resu tado puede obtenerse en aprox madamente 10 horas M
tubercu os s puede dent f carse an en muestras con cu t vos negat vos La
sens b dad reportada para PCR cu t vo y estud o mcroscp co es de 97% 88%
y 65% respect vamente Para escrut n o de TB t enen a ta pr or dad: 1) Las
personas con factores de r esgo para desarro ar TB 2) actantes y n os
menores de 4 aos 3) Contactos cercanos fam ares o de congregac ones 4)
personas que se encuentran durante proced mentos md cos en personas con
TB act va 5) Todas as personas nombradas por e pac ente como contactos
cercanos durante e per odo nfecc oso Los programas de sa ud pb ca deben
dent f car as oportun dades de escrut n o para tubercu os s con base en a
ep demo oga oca y en s t os de a tas concentrac ones de nd v duos Todas as
act v dades de detecc n deben ser eva uadas per d camente para determnar
su ut dad LA PRUEBA IDEAL EN CASO DE TENER ACCESO SERA LA PCR
POR SU ALTA SENSIBILIDAD EN COMPARACIN CON EL CULTIVO Y
ESTUDIO MICROSCPICO

Bibliografa: NELSON TRATADO DE PEDIATRIA. RICHARD BERHMAN. INTERAMERICANA. EDICIN 16A. 2001. PAG. 976-977.

130 - YA CONFIRMADO EL DIAGNOSTICO EL TRATAMIENTO ACTUAL DE ELECCION EN ESTA PACIENTE EN LA FASE INTENSIVA DEBE SER CON:

ISONIAZIDA,
RIFAMPICINA,
PIRACINAMIDA Y
ETAMBUTOL
Ex sten d ferentes estud os que demuestran a efect v dad de esquema
teraput co a se s meses con recada a 18 meses menor de 2 5% E
tratamento d rectamente superv sado suger do por a OMS extend do
mund a mente para asegurar a adherenc a a tratamento permte dent f car
aque os pac entes con r esgo de abandono de msmo y a qu enes desarro an
efectos secundar os a os frmacos ant fmcos E manejo superv sado
ver f cando a ngesta de os med camentos ogra una tasa e evada de curac n
ISONIAZIDA,
RIFAMPICINA, Y
PIRAZINAMIDA
Tratamento pr mar o Acortado Estr ctamente Superv sado (TAES) Fase
Intens va R famp c na Ison ac da P rac namda Etambuto (a)
ISONIAZIDA,
RIFAMPICINA,
ETAMBUTOL Y
ESTREPTOMICINA
Fase de Sostn Intermtente: Una dos s 3 veces por semana unes mrco es y
v ernes por 15 semanas hasta comp etar 45 dos s Una so a toma Ison ac da
R famp c na
ISONIAZIDA,
RIFAMPICINA Y
ETAMBUTOL
Cuando a preva enc a de res stenc a n c a a HAIN es ?? 4% se recomenda
usar en pac entes no tratados prev amente un esquema de cuatro drogas
bacter c das durante a pr mera fase de tratamento para asegurar su ef cac a y
de acuerdo a esquema se ecc onado puede admn strarse d ar amente o tres
veces por semana durante dos meses La cont nuac n en a segunda fase se
rea za con a menos dos drogas para comp etar se s meses

Bibliografa: MANUAL DE INFECTOLOGA CLNICA. JESUS KUMATE. MENDEZ EDITORES. EDICIN 15A. 1997. PAG. 131-133.


Area: PEDIATRA
Tema: PATOLOGA NEONATAL
Subtema: HIPERBILIRRUBINEMIA E INCOMPATIBILIDAD A GRUPO Y RH

RECIEN NACIDA DE 6 DIAS, QUE PRESENTA ICTERICIA GENERALIZADA++, ACUDE A REVISION. LA MADRE PREGUNTA EL PORQUE SU HIJA PRESENTA ESTA ICTERICIA.

Edad: recin nacida de 6 d as
Antecedentes:
Sintomatologa: ictericia generalizada++
Exploracin: ictericia generalizada ++

131 - USTED LE EXPLICA A LA MADRE QUE LA ICTERICIA EN LOS RECIEN NACIDOS ES DEBIDA A:

DEFICIENCIAS
ENZIMTICAS
La principal causa de la aparicin de ictericia fisiolgica en el RN es la inmadurez
del sistema enzimtico del h gado a esto se le suma una menor vida media del
glbulo rojo la poliglobulia la extravasacin sangu nea frecuente y la ictericia por
lactancia La enzima glucuroniltransferasa presenta una disminucin de su actividad
(no de su concentracin) durante los primeros tres d as de vida aumentando luego
hasta los niveles del adulto
LISIS DE LOS
ERITROCITOS
La lisis de los eritrocitos pueden ser por mltiples causas pero el recin nacido de
este caso tendr a otro cuadro cl nico lo que la madre no refiere Como
palidez ictericia importante etc
INSUFICIENCIA
HEPTICA
recin nacido con s ndrome de insuficiencia heptica neonatal (S HN) El S HN es
una entidad cl nica con caracter sticas especiales que difiere de la insuficiencia
heptica en nios mayores ya que en su definicin no se incluyen las
manifestaciones de encefalopat a El S HN se presenta antes de los 30 d as de
edad con coagulopat a hipoalbuminemia hiperamonemia hipoglucemia e
hiperbilirrubinemia directa las transaminasas pueden ser normales (cuando ya no
hay reserva heptica) o elevadas Debe distinguirse la insuficiencia heptica
neonatal que se inicia in tero (insuficiencia heptica fetal) y que no puede ser
compensada por la madre de aquella que se desarrolla en la etapa postnatal La
forma fetal se caracteriza por ictericia desde el nacimiento ascitis edema perifrico
esplenomegalia e h gado pequeo mientras que en la forma perinatal la ictericia no
es evidente hasta pasados unos cuantos d as la ascitis y el edema perifrico no son
habituales la esplenomegalia es poco frecuente y existe hepatomegalia
OBSTRUCCIN
HEPTICA
Presentan un fallo en la secrecin biliar junto con aumento de la bilirrubina Suelen
presentar un curso no agudo con buen estado general ictericia hepatomegalia y
heces claras Hipoplasia biliar intraheptica ctericia con hepatomegalia y cuadro
de colestasis Hay dos formas una no sindrmica y otra sindrmica (s ndrome de
Alagille) con alteraciones faciales card acas (soplo cardiaco) anomal as
vertebrales etc Su tratamiento es mdico (favorecedores del flujo biliar vitaminas
etc ) Atresia biliar extraheptica ctericia entre la 2 3 semana de vida con
colestasis y hepatomegalia Su tratamiento es quirrgico (Kasai o
hepatoportoenterostom a) y se debe realizar lo ms precoz posible entre la 6 10
semana de vida si falla est indicado el trasplante heptico Quiste de coldoco
Cl nica y bioqu micamente igual que la atresia de v as biliares su diagnstico es
ecogrfico Su tratamiento es quirrgico

Bibliografa: FISIOLOGIA. FISIOLOGIA MEDICA. MANUAL MODERNO. EDICIN 17. 2000. PAG. 559 Y 594.

Subtema: ATENCIN DEL PARTO Y DISTOSIAS

MUJER DE 38 AOS DE EDAD, GESTA 1. ACUDE A SU PRIMERA CONSULTA PRENATAL. DESEA ORIENTACIN CON RESPECTO A LA CULMINACIN DE SU EMBARAZO.

Edad:
Antecedentes: GESTA 1
Sintomatologa:
Exploracin:

132 - DURANTE SU PLTICA USTED DEBER SEALARLE QUE LA COMPLICACIN MAS FRECUENTE ENCONTRADA DURANTE LA ATENCIN DEL PARTO ES:

DISTOCIA DE
HOMBROS
LA D STOC A MS FRECUENTE DE TODAS ES LA D STOC A DE HOMBROS La
distocia de hombros se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal se detiene
la progresin del parto Algunas veces se llega a completar en mayor o menor grado
la rotacin externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los
hombros aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia Y var a entre un
0 6 a 1 6% de los partos
PROLAPSO
DE CORDON
UMBILICAL
El prolapso del cordn umbilical es una complicacin en el parto que ocurre durante
la etapa final del embarazo consiste en un descenso prematuro del cordn al canal
de la vagina frecuentemente cuando se ha roto ya la membrana y el beb se prepara
para nacer Se calcula que este episodio lo padecen una de cada 300 mujeres en
trabajo de parto ES UNA COMPL CAC N POCO FRECUENTE SE PRESENTA EN
EL 0 3% DE LOS PARTOS
RETENCION
DE CABEZA
La retencin de cabeza fetal es una complicacin que se presenta principalmente en
la presentacin de nalgas Por fortuna suele presentarse con poca frecuencia Se han
ideado muchas maniobras para la extraccin de la cabeza El frceps de Piper que es
el ideal para estos casos La frecuencia global de embarazos con presentacin
plvica se encuentra entre el 3 y 5% De stos la frecuencia de retencin de cabeza
ltima es del 4% (solo el 0 2% de los partos plvicos) LA RETENC N DE CABEZA
ES UNA COMPL CAC N MUY RARA Y SE ASOC A FRECUENTEMENTE AL
EMBARAZO PLV CO
PARTO
PRECIPITADO
El parto precipitad es la expulsin del feto en menos de tres horas una actividad
uterina exageradadilatacin muy rpida con contracciones uterinas intensas y
frecuentes que producen un descenso precipitado fetal Se presenta con mayor
frecuencia en pacientes mult paras LA PAC ENTE ES NUL PARA LO QUE
D SM NUYE EL R ESGO DE PARTO PREC P TADO

Bibliografa:DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS GINECOOBSTETRICOS. DE CHERNEY ALAN., PERNOLL MARTIN L. MANUAL MODERNO. EDICIN 7. PAG. 434-
437.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

18-YEAR-OLD MALE WHO SUFFERS FALL OF BULL IN RODEO. ARRIVING AT THE HOSPITAL HIS BLOOD PRESSURE IS 90/60, HEART RATE 65 X', GLASGOW 12, SLEEPY,
PALE SKIN, ISOCHORIC PUPILS, HYPOREFLECTIC, RIGHT HEMIPARESIS WITH HYPOREFLEXIA ON THE SAME SIDE. IT DRAWS THE ATTENTION THE LOSS OF SENSATION
TO PAIN AND THE CONTRALATERAL TEMPERATURE, SPHINCTERS CONTROL PRESERVED, LEFT FIBULA FRACTURE EXPOSED. SPINE X-RAY REVEALS VERTEBRAL
FRACTURE-COMPRESSION AT C2 LEVEL.

Edad: masculino de 18 aos.
Antecedentes: cada de toro en jaripeo.
Sintomatologa: -
Exploracin: Hipotensin, Glasgow 12, palidez en piel, hemiparesia derecha con
hiporeflexia del mismo lado, prdida de la sensibilidad al dolor y a la
temperatura contralareral, fractura expuesta de peron izquierdo.
Laboratorio y/o gabinete: Rx vertebral con fractura-comprein vertebral de C2.

133 - THE FOLLOWING CLINICAL DIAGNOSIS IS INTEGRATED:

CENTRAL
MEDULAR
SYNDROME
SNDROME MEDULAR CENTRAL: en la regin cervical, afecta a la sustancia gris
central y a la sustancia blanca ms medial y produce mayor debilidad en los
miembros superiores que en los inferiores.
BROWN-
SEQUARDS
SYNDROME
SNDROME DE BROWN-SQUARD: es una lesin unilateral de la mdula, con
parlisis ipsilateral, prdida de la sensibilidad propioceptiva y prdida de la
sensibilidad contralateral del dolor y temperatura.
ANTERIOR
MEDULAR
SYNDROME
SNDROME MEDULAR ANTERIOR: afecta a los dos tercios anteriores de la mdula
con parlisis y prdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura y preservacin de
la propiocepcin.
POSTERIOR
MEDULAR
SYNDROME
SNDROME MEDULAR POSTERIOR: lesin de las columnas posteriores, con
prdida de la propiocepcin nicamente.

Bibliografa: - GARCA-VICENTE E. Y COLS. TRAUMA RAQUIMEDULAR. MEDICRIT AGOSTO 2007; 4(3):66-75.

http://www.medicrit.com/rev/v4n3/4366.pdf

134 - IT WOULD BE THE MOST LIKELY CAUSE OF DEATH IN THE CASE THIS PATIENT COMPLICATES:

MEDULAR
SHOCK
El paciente politraumatizado con LMT (Trauma Raquimedular) por encima de D5,
puede presentar el llamado SHOCK MEDULAR, que es un shock caliente, y que
puede coexistir con un shock hemorrgico, lo cual dificulta su diagnstico. El shock
medular es un shock de tipo distributivo, en el cual se lleva a cabo un secuestro
vascular por dilatacin de los vasos cursando con hipotensin arterial. La prdida del
tono simptico empeora los efectos de la hipovolemia, y viceversa. Adems, al existir
un claro predominio vagal, se produce bradicardia, lo cual contribuye a la
hipotensin. De forma aadida, factores habituales en el politraumatizado como la
hipoxia, la hipovolemia, la ventilacin mecnica y la seudoanalgesia pueden agravar
la clnica. EL SHOCK MEDULAR SE PRESENTA EN LESIONES POR ARRIBA DE
D5 ES UNA COMPLICACIN GRAVE PERO NO LA PRINCIPAL CAUSA DE
MUERTE EN STE CASO.
RESPIRATORY
MUSCLES
PARALYSIS
La principal causa de muerte precoz en los pacientes con LMT (Trauma
Raquimedular) es la parlisis de los msculos respiratorios, cuyo grado de
afectacin depender directamente del nivel medular afecto y de la rapidez de
instauracin de la lesin. En las LESIONES DE C1-C2 no hay musculatura
respiratoria eficaz de ningn tipo. Las LESIONES DE C3 Y C4 producen parlisis
frnica bilateral, con un mantenimiento de la ventilacin exclusivamente gracias a la
musculatura accesoria. Las LESIONES MEDULARES POR ENCIMA DE C5 suelen
precisar de ventilacin mecnica precoz, y en caso de no ser as, el agotamiento de
la musculatura accesoria con todas las consecuencias que de ello derivan
(broncoaspiracin, secrecin gstrica, atelectasias, etc.) suele llevarles a este fin.
Las LESIONES POR DEBAJO DE C5 producen parlisis intercostal completa y de
los msculos abdominales, producindose respiracin diafragmtica; la mayora
necesitar soporte ventilatorio posteriormente.
SEPSIS Hay ciertos factores inherentes a las FRACTURAS ABIERTAS que predisponen a la
SEPSIS. La prdida de tejidos blandos, la desvitalizacin de los mismos y la
isquemia son algunos de ellos. Establecida la infeccin, sta lleva a que el tiempo de
hospitalizacin se prolongue y un aumento de morbilidad. El riesgo de infeccin
depende en gran parte del dao asociado de los tejidos blandos. Tal riesgo vara del
0-2% en fracturas Tipo I al 10-25% en fracturas Tipo III. Si hay compromiso vascular,
el porcentaje de infeccin aumenta al 50%. LA SEPSIS ES UNA COMPLICACIN
ASOCIADA A LA FRACTURA EXPUESTA QUE TIENE EL PACIENTE, SI BIEN ES
DE SUMA IMPORTANCIA CONSIDERARLA, NO CONSTITUYE LA PRINCIPAL
CAUSA DE MUERTE EN STE CASO.
PULMONAR
THROMBOSIS
La TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
son complicaciones del Trauma Raquimedular generalmente ms tardas, si bien
este ltimo es la causa ms frecuente de mortalidad. La hemorragia es un riesgo
aadido de este tipo de pacientes, ya que al ser con frecuencia grandes
politraumatizados, coexisten lesiones sangrantes, as como coagulopatas
dilucionales por transfusiones masivas. Tambin cabe prever la aparicin de
atelectasias y lceras por presin, para lo cual es indispensable la rehabilitacin y la
fisioterapia respiratoria. EL EMBOLISMO PULMONAR ES UNA COMPLICACIN
MORTAL TANTO DE FRACTURA EXPUESTA COMO DE LESIN
RAQUIMEDULAR, SE PRESENTA DE FORMA TARDA Y AFORTUNADAMENTE
ES DE BAJA INCIDENCIA.



135 - IT SHALL BE INDICATED AS A FIRST STEP IN THIS PATIENTS CARE :

OPEN AIRWAY Tras una evaluacin general del paciente, que sigue el ABCD (A: Va Area, B:
Respiracin, C: Circulacin, D: Exploracin Neurolgica) segn el protocolo ATLS
del Colegio Americano de Cirujanos, y en el que debemos identificar y tratar con
rapidez problemas que pueden acabar con la vida del paciente. Cabe destacar el
manejo de la va area, en el que traccionaremos de la mandbula sin
hiperextender el cuello, y para la intubacin orotraqueal retiraremos
cuidadosamente el collarn cervical mientras un ayudante mantiene el cuello
traccionado e inmovilizado. EN EL MANEJO DE CUALQUIER PACIENTE
TRAUMATIZADO DEBE SEGUIRSE EL ABC DE LA ATENCIN MDICA,
INCLUYENDO COMO PRIMER PUNTO LA VA AREA PERMEABLE.
EFFECTIVE
IMMOBILIZATION
OF THE SPINAL
COLUMN
Posteriormente se continuar con las medidas de inmovilizacin y de apoyo vital y,
adems, se realizarn el estudio radiolgico y los tratamientos especficos. De
manera obvia, de cara al traslado para la realizacin de estos estudios la
estabilidad hemodinmica del enfermo ha de estar asegurada. Solamente se
retirar la inmovilizacin cuando se descarte lesin mediante estudio radiolgico
documentado, el paciente est consciente y colaborador y no existan sntomas ni
otras lesiones que puedan enmascarar esta patologa. LOS PUNTOS CLAVE DEL
TRAUMA RAQUIMEDULAR ES UNA CORRECTA Y PRECOZ INMOVILIZACIN
CERVICAL Y UNA EFICAZ CORRECCIN DE LA HIPOTENSIN Y LA HIPOXIA.
RESTORE
CIRCULATION
La prdida del tono simptico vasomotor secundario al dao cervical puede llevar
a vasodilatacin excesiva y secundariamente hipoperfusin tisular. La bradicardia
asociada como consecuencia de la prdida del tono simptico ayuda a distinguir
entre el shock de causa neurolgica del shock secundario a hemorragia. DEBE
MANTENERSE LA ESTABILIDAD CIRCULATORIA SOBRE TODO ANTE EL
RIESGO DE UN SHOCK MEDULAR O CHOQUE HIPOVOLMICO.
NEUROLOGICAL
EXPLORATION
Una evaluacin neurolgica detallada es esencial para poder realizar una
valoracin adecuada de la gravedad del traumatismo as como tambin para
evaluar la subsecuente mejora o deterioro de las funciones neurolgicas. El
examen neurolgico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales deben
ser descritos separadamente. LA EXPLORACIN NEUROLGICA ES EL D DE
LOS PASOS DEL ATL Y NO DEBE ANTEPONERSE A LA VA AREA,
RESPIRACIN Y CIRCULACIN.




Area: CIRUGA
Tema: PATOLOGA DEL FARINGE Y LARINGE
Subtema: PARALISIS DE LAS CUERDAS VOCALES

MUJER DE 38 AOS ACUDE A SU CONSULTA REFIRIENDO DISFONA PERSISTENTE DE 1 MES DE EVOLUCIN, ACOMPAADA DE TOS SECA INTENSA. SOLICITA
LARINGOSCOPA QUE REPORTA PARLISIS DE CUERDA VOCAL DERECHA.

Antecedentes: d sfona de un mes de evo uc n que ref eja de nmed ato un prob ema
arngeo
Sintomatologa: -
Exploracin: ar ngoscop que reporta par s s de cuerda voca derecha

136 - EL PAR CRANEAL IMPLICADO EN LA FISIOPATOLOGA DE ESTA ALTERACIN ES EL:

XII NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR ANATOMA Y FISIOLOGA Es un nerv o motor Sus f bras
emanan de dos nc eos s tuados en e p so de IV ventrcu o: e nc eo pr nc pa y e accesor o
TCNICAS DE EXPLORACIN 1 Trof smo y s metra de a engua; fasc cu ac ones: se e ordena
a a persona abr r a boca y se observa a engua y s sus dos mtades son gua es y s mtr cas o s
hay atrof a de a guna de sus dos mtades Se observa adems a ex stenc a o no de
fasc cu ac ones 2 Pos c n de a engua: se e ordena a sujeto que saque a engua y se observa
s a punta est en e centro o se desva hac a un ado Tngase cu dado con as fa sas
desv ac ones de a punta de a engua cuando hay par s s fac a o cuando fa tan p ezas dentar as
que dan una as metra de or f c o de a abertura de a boca 3 Fuerza muscu ar segmentar a: a
fuerza muscu ar segmentar a de a engua se exp ora ordenndo e a sujeto que pres one con a
engua una de as mej as contra as cua es e examnador ha co ocado sus dedos o mano por
fuera
XI NERVIO ACCESORIO: XI PAR Anatoma y f s o oga Este es un nerv o n camente motor Las
f bras motoras que o const tuyen se or g nan de dos s t os d st ntos: a mdu a esp na y a mdu a
ob ongada Tcn cas de exp orac n 1 Se nspecc ona a reg n cerv ca y a nuca en busca de
as metra o f ac dez de os mscu os esternoc e domasto deo y trapec o y de atrof a o
fasc cu ac ones de a guno de e os 2 Se pa pan estos mscu os para comprobar su tono o
f ac dez 3 Se e ordena a sujeto que e eve ambos hombros pon endo e examnador as manos
sobre e os y opon ndose a mov mento con e objeto de exp orar a fuerza muscu ar segmentar a
de cada trapec o 4 Se e ordena a sujeto rotar a cabeza opon ndose e examnador a
mov mento con una mano apoyada en e mentn de aque y Observando a fuerza muscu ar con
que se pretende rea zar e mov mento y a contracc n o no de mscu o esternoc e domasto deo
de ado opuesto 5 Se e ordena a sujeto que f ex one su cabeza sobre e pecho y se opone
res stenc a con una mano en e mentn a ese mov mento a cabeza se desv ar hac a e ado
para zado
X PARLISIS LARNGEAS La mportanc a de as par s s arngeas rad ca en e hecho de que a
ar nge para cump r sus func ones bs cas (paso de a re en a resp rac n y hab ar) adopta
pos c ones antagn cas: ab erta para resp rar y cerrada para hab ar (o deg ut r) con o que as
par s s depend endo de a pos c n de as cuerdas voca es o de s es un atera o b atera
nterfer r en d chas func ones Cuando a resp rac n es ma a a voz es buena y v ceversa
Et o oga E 10% de as par s s t enen una causa centra y e 90% per fr ca 1) Les n centra :
Las es ones supranuc eares (par s s espst cas b atera es) son excepc ona es Las hemp ejas
no afectan e mov mento de a cuerda Las es ones nuc eares (n amb guo) son ms frecuentes:
par s s bu bar progres va y po neur t s cranea ; tamb n trombos s de a arter a cerebe osa post-
nf y tumores de tronco Estas es ones adems de par s s arngea producen par s s farngea
y de pa adar Las es ones nfranuc eares y de agujero rasgado poster or son par s s
comb nadas de os t mos pares cranea es produc das por es ones vascu ares tumora es
traumt cas e nfecc osas 2) Les n per fr ca (extracranea es) Cons deraremos aqu as es ones
de nerv o vago o de a gunas de sus ramas E ado zqu erdo se para za con ms frecuenc a
deb do a su trayecto ms argo (5 veces ms frecuente que e ado derecho) Es d fc saber con
exact tud e porcentaje de cada t po de causa pero podra ser: - C ruga t ro dea y cerv ca (40
60%) - Tumorac ones torc cas y cerv ca es (5 25%) - Id opt cas (5 20 %) - S stmca y otras
causas (5 15%) - Traumat smo cerv ca y anests co (1 5%) Se d scute s en as par s s
un atera es a causa mayor es a tumora No hay duda de que en a b atera a causa ms
frecuente es a secue a qu rrg ca D agnst co Cuando a causa no es ev dente a s tuac n ob ga
a rea zar una nvest gac n pro ja En as par s s recurrenc a es en part cu ar de ado zqu erdo
son ob gadas a rad ografa s mp e de trax y TC torc co En as comb nadas un atera es e
estud o debe d r g rse a a base de crneo y a a reg n cerv ca a ta En as asoc adas con
sntomas neuro g cos son ne ud b es a RMN y e TC cranea y cerv ca En os casos de dudas
respecto a par s s o f jac n ar teno dea es ap cab e a EMG Tratamento Debe r d r g do a
correg r a d sfunc n voca a asp rac n a nef cac a de a tos y en e caso de a par s s b atera
a d snea Puede ser rehab tador o qu rrg co La d snea y a asp rac n severa requ eren
tratamento qu rrg co nmed ato
IX NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR Anatoma y f s o oga E nerv o g osofarngeo es un nerv o
mxto que como e VII par cont ene f bras motoras sens t vas y vegetat vas Tcn cas de
exp orac n 1 Fenmeno de Vernet: a) Se p de a sujeto abr r b en a boca b) Se ordena dec r
aaaa mentras usted observa a pared poster or de a far nge Norma mente se produce
contracc n de a pared poster or de a far nge o que no ocurre cuando e IX par est es onado 2
Ref ejo farngeo A cont nuac n toque un ado de a pared poster or de a far nge con un depresor
de madera o ap cador La respuesta norma es a contracc n nmed ata de a pared poster or de
a far nge con o s n nuseas E IX par ofrece a va sens t va para este ref ejo y a va motora es
ofrec da por e X par o vago; por eso e ref ejo farngeo es compart do por ambos nerv os
Norma mente no es rara a ausenc a b atera de este ref ejo por o que su prd da so o es
s gn f cat va cuando es un atera 3 Exp orac n de gusto en e terc o poster or de a engua Se
usa a msma tcn ca descr ta antes para e VII par en os dos terc os anter ores de a engua En
a prct ca d ar a esta exp orac n no se rea za rut nar amente por o ncmoda que resu ta S se
sospecha a guna a terac n e md co espec a zado rea za a exp orac n ap cando corr ente
ga vn ca de 0 25 0 50 mA (m ampere) en a engua o que debe produc r percepc n de sabor
c do S esta percepc n fa ta nd ca ageus a o que es muy sugest vo de es n de XI par 4
Exp orac n de ref ejo de seno carotdeo La pres n cu dadosa no muy ntensa n pro ongada
sobre e seno carotdeo produce norma mente d smnuc n de a frecuenc a de pu so cada de a
pres n arter a y s e ref ejo es muy ntenso sncope y prd da de conoc mento de sujeto Este
ref ejo debe exp orarse cu dadosamente y nunca s n haber o aprend do b en

Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO. LEE. MC.GRAW HILL. EDICIN 7. 2002. PAG. 903-911.

Especialidad: DERMATOLOGA
Tema: SNDROME PRURIGINOSO
Subtema: TIAS

MUJER DE 38 AOS CON DIAGNSTICO ACTUAL DE TIA CORPORIS Y PEDIS. DESEA SABER LA MEDIDA DE PREVENCIN MS EFICAZ PARA EVITAR CONTAGIAR A SUS
FAMILIARES.

Edad: femenina de 38 aos de edad
Antecedentes: diagnstico de tia corporis y pediS quiere conocer la medidas de
prevencin para evitar el contagio
Sintomatologa:
Exploracin:

137 - USTED LE INDICAR EN SUS FAMILIARES EL USO DE:

QUERATOLTICOS La tia es una infeccin de la piel piel cabelluda uas o pelo causada por
hongos dermatof ticos que invaden el estrato corneo y usan la queratina como
nutriente Existen tres gneros de dermatofitos Trichophyton Epidermophyton
y Microspurum Los sitios de formacin de artroconidia los cuerpos que forman
esporas de los dermatofitos clasifican las especies que causan tia capitis
Especies de ectotrix forman conidia alrededor del eje del pelo y debajo su
cut cula Especies de endotrix presentan artroesporas en el eje del pelo y las
especies fvicas tienen hifas en paralelo dentro y al rededor del eje del pelo
JABONES
LIGEROS
T A CORPOR S inicialmente se presenta como ppulas brillantes rojas que se
diseminan formando lesiones anulares pruriginosas el centro suele ser claro
para hiperpigmentarse cuando la lesin avanza T A CRUR S se manifiesta
como una lesin con mrgenes eritematosos y delgados marcadamente
delimitados y pruriginosos T A PED S frecuentemente se presenta como un
tejido macerado que afecta plantas y parte lateral de los pies con un componente
hiperqueratlico T A UNGUEAL afecta las placas ungueales y son muy
resistentes al tratamiento La ua se torna distrfica engrosada decolorada y
quebradiza El trmino onicomicosis se refiere a cualquier infeccin mictica de
las uas
HUMECTANTES Las micosis cutneas se suelen producir en presencia de factores
predisponentes que facilitan el desarrollo y el crecimiento de las colonias de
hongos Es importante evitar la aparicin de estos factores Estas medidas
sern preventivas si nos encontramos en ausencia de cl nica o coadyuvantes al
tratamiento espec fico cuando hay enfermedad Las medidas ms importantes
que se deben tomar para prevenir las dermatomicosis son buena higiene
personal uso de prendas de vestir transpirables sobre todo el calzado y
proteccin de las manos y pies en actividades laborales y deportivas
SOLUCIONES
ASTRINGENTES
El tratamiento tpico inespec fico de la tia son productos astringentes
antispticos y secantes Se utilizan como coadyuvantes en las micosis
cutneas con inflamacin intensa y/o exudacin Su accin antifngica es la
suma de las acciones desinfectantes antiexudativa y queratol tica Su principal
ventaja es su bajo costo Su uso se restringe a casos aislados y los ms
utilizados son el permanganato potsico en concentraciones entre 1/8 000 y
1/10 000 (es el que tiene mayor actividad antifngica) el sulfato de cinc y el
sulfato de cobre "Los productos astringentes cierran los poros secan la piel y la
desinflaman con lo que favorecen ambientes poco propicios para las micosis "

Bibliografa:TIA CORPORIS Y TIA CAPITIS. SHY R. PEDIATR IN REVIEW 2007;28:164-73. GPC DIAGSTICO Y TRATAMIENTO DE TIA Y ONICOMICOSIS EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

http://www cenetec.salud gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC html

Area: CIRUGA
Subtema: HERNIA INGUINAL Y UMBILICAL

MUJER DE 48 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE HERNIA INGUINAL BILATERAL. ES VALORADA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR INTENSO
EN LA REGIN INGUINAL DERECHA.

Antecedentes: cuenta con hernia inguinal bilateral
Sintomatologa: presenta dolor intenso en la regin inguinal derecha no se refiere alguna
otra sintomatolog a
Exploracin:

138 - LA POSIBILIDAD DE QUE SE TRATE DE UNA HERNIA ESTRANGULADA SE CONFIRMARA EN CASO DE:

QUE HAYAN
DATOS DE
OCLUSIN
INTESTINAL
En los pacientes en los que se sospecha ya sea de una hernia inguinal estrangulada
o una hernia incarcerada la irreductibilidad se acompaa de un trastorno del trnsito
intestinal con un cierto grado de obstruccin intestinal pero sin existir compromiso
vascular ni isquemia intestinal En el caso de la hernia estrangulada donde es
irreductible y donde existe compromiso vascular la obstruccin intestinal puede ser
ms severa y traer secundariamente la perforacin intestinal
QUE HAYAN
DATOS DE
PERFORACIN
INTESTINAL
En los pacientes con hernia inguinal estrangulada la perforacin es una de las
complicaciones ms temidas que ocurre debido a la necrosis intestinal secundaria
(intestino no viable) al compromiso vascular presente en los paciente con este tipo
de hernia La hernia inguinal estrangulada es una urgencia quirrgica entre ms
pronto se realice el procedimiento lmenor compromiso vascular(necrosis) y las
posibilidades de perforacin intestinal disminuyen
QUE NO SEA
REDUCTIBLE
La hernia inguinal irreductible es aquella en la que el contenido herniario no puede
ser reintroducido en la cavidad abdominal ya sea por su gran volumen por el
establecimiento de adherencias por procesos inflamatorios mecnicos Algunos
autores denominan del mismo modo a las hernias irreductible y a las incarceradas y
aunque es cierto que las hernias irreductibles se acompaan normalmente de la
incarceracin esto no siempre es as De igual manera los pacientes con hernia
inguinal estrangulada tambin es irreductible
QUE EXISTA
COMPROMISO
VASCULAR
Una hernia estrangulada es aqulla en la cual se compromete la vascularidad de la
v scera que ha salido ocurre en las que tienen orificios pequeos y sacos grandes
Es un estado importante que pone en peligro la vida porque el contenido de la
hernia se torna isqumico e inviable Las caracter sticas cl nicas de una obstruccin
estrangulada son notables Adems de que el paciente desarrolla una hernia
irreductible y una obstruccin intestinal los signos cl nicos indican que tuvo lugar
una estrangulacin La hernia est tensa muy sensible y la piel que la recubre
puede tener un tinte rojizo o azulado No existen ruidos intestinales dentro de la
hernia El paciente suele tener leucocitosis con desviacin a la izquierda se
encuentra txico deshidratado y febril Los gases en sangre arterial muestran
acidosis metablica Su tratamiento es quirrgico de Urgencia por el peligro de
necrosis (muerte) intestinal y peforacion Esto ultimo es una complicacion temible de
la hernia complicada ya que parte de su tratamiento es la reseccion intestinal del
segmento afectado Es la complicacin ms grave de una hernia pudiendo llegar a
acabar con la vida del paciente

Bibliografa: SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA. F. CHARLES BUNICARDI. MC. GRAW HILL . EDICIN 8A. 2006.

Tema: DEMENCIA Y DELIRIO
Subtema: DEMENCIA Y DELIRIO

MUJER DE 43 AOS DE EDAD, QUE ES LLEVADA POR SU HERMANA PARA SOLICITAR UNA SEGUNDA OPININ, DEBIDO A QUE EL MDICO FAMILIAR, LE COMENTO QUE
PODRA ESTAR CURSANDO CON SINTOMATOLOGA PROPIA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

Edad: Adu to de 43 aos de edad a esta edad es poco comn cons derar e
d agnst co de A zhe mer
Antecedentes: d agnst co prev o de a zhe mer
Sintomatologa: -
Exploracin: -

139 - USTED, LE INDICAR A LA HERMANA QUE LA EDAD DE MNIMA DE COMIENZO DE STA ENFERMEDAD ES A LOS:

40
AOS
1 - Cr ter os para e d agnst co c n co de Enfermedad de A zhe mer probab e a) Demenc a
d agnost cada med ante examen c n co y documentada con e mn examen menta de
Fo ste n a esca a de demenc a de B essed u otras s m ares y conf rmada con tests
neurops co g cos b) Def c enc as en dos o ms reas cogn t vas c) Empeoramento
progres vo de a memor a y de otras func ones cogn t vas d) No a terac n de n ve de
conc enc a e) Comenzo entre os "40 y os 90 aos" con mayor frecuenc a despus de os 65
y ausenc a de a terac ones s stmcas u otras enfermedades cerebra es que pud eran produc r
e deter oro progres vo observado de a memor a y de as otras func ones cogn t vas 2 -
Apoyan e d agnst co de Enfermedad de A zhe mer probab e: a) Deter oro progres vo de
a guna func n cogn t va especf ca (afas a aprax a agnos a) b) A terac ones conductua es y
en a rea zac n de as act v dades d ar as hab tua es c) Antecedentes fam ares de trastorno
s m ar espec a mente s obtuvo conf rmac n anatomopato g ca y pruebas comp ementar as:
d) Lqu do cefa orraqudeo norma en as determnac ones estndar EEG norma o con
a terac ones nespecf cas como ncremento de a act v dad de ondas entas y atrof a cerebra
en TAC objet vndose progres n de a msma en observac n ser ada 3 - Aspectos c n cos
compat b es con e d agnst co de Enfermedad de A zhe mer probab e tras exc u r otras
causas de demenc a: a) Mesetas en a progres n de a enfermedad b) Sntomas asoc ados
de depres n nsomn o ncont nenc a deas de rantes us ones a uc nac ones accesos
emoc ona es fs cos o verba es a terac ones de a conducta sexua prd da de peso c) Otras
a terac ones neuro g cas en a gunos pac entes espec a mente en os que se ha an en fase
avanzada como h pertona moc onas o a terac n de a marcha d) Convu s ones en fase
avanzada de a enfermedad TAC cerebra norma para a edad de pac ente 4 - Aspectos que
conv erten e d agnst co de Enfermedad de A zhe mer probab e en nc erto o mprobab e: a)
Instaurac n brusca o muy rp da b) Man festac ones neuro g cas foca es como hempares a
a terac n de a sens b dad o de os campos v sua es o ncoord nac n en fases tempranas de
a evo uc n c) Convu s ones o a terac ones de a marcha a n c o o en fases muy n c a es de
a enfermedad 5 - D agnst co c n co de enfermedad de A zhe mer pos b e: Demenc a con
ausenc a de otras a terac ones s stmcas ps qu tr cas y neuro g cas que puedan causar
esa demenc a pero con una nstaurac n man festac ones o patrn evo ut vo que d f eren de
o expuesto para e d agnst co de Enfermedad de A zhe mer probab e Presenc a de una
segunda a terac n cerebra o s stmca que podra produc r demenc a pero que no es
cons derada por e c n co como a causa de esta demenc a En nvest gac n cuando se
produce deter oro gradua e ntenso de una n ca func n cogn t va en ausenc a de otra causa
dent f cab e 6 - Cr ter os para e d agnst co de enfermedad de A zhe mer def n t va: Cr ter os
c n cos de Enfermedad de A zhe mer probab e y comprobac n h stopato g ca obten da a
travs de b ops a o autops a SE CONSIDERA QUE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER SE
PRESENTA ENTRE LOS 40 Y 90 AOS CON UNA MAYOR INCIDENCIA DESPUS DE LOS
65 AOS
50
AOS
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER INICIAL Confus n n c a : a - Pac ente que puede perderse
cuando v aja en ugares ajenos a su oca dad b - D smnuc n de desempeo abora
detectado por sus compaeros c - D smnuc n para recordar nombres o pa abras que e son
fam ares d - E pac ente puede eer un cap tu o de un bro y retener poca nformac n e - E
pac ente presenta d f cu tad para recordar nombres de as personas que e han s do
presentadas rec entemente f - E pac ente t ene antecedentes de perd das o haber co ocado
en ugares ncorrectos sus objetos de va or g - E df c t de concentrac n es ev dente durante
de entrev sta c n ca E df c t de memor a s o puede ser observado durante una entrev sta
c n ca mnuc osa Negar as man festac ones de prd da de a memor a puede ser una
man festac n de a enfermedad pueden ex st r sntomas de ans edad evo o moderada
60
AOS
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER LEVE Confus n tarda: Requ ere de ayuda en act v dades
comp ejas como manejo de d nero o p anear una f esta Hay un df c t c aro de prd da de
memor a en a entrev sta c n ca: a - D f cu tad para recordar para eventos rec entes b - Puede
ex st r un df c t de memor a de a h stor a persona de pac ente c - Df c t ev dente de
concentrac n cuando as personas rea zan operac ones ar tmt cas senc as como a
sustracc n de nmeros d - D smnuc n de a capac dad para v ajar y de manejo de d nero
Frecuentemente no hay df c t en as s gu entes reas: a - Or entac n en cuanto a t empo y
persona b - Reconoc mento de personas fam ares y de sus rostros c - Capac dad para v ajar
a ugares fam ares Incapac dad para rea zar tareas comp ejas La negac n de este df c t es
e mecan smo de defensa predomnante Tamb n se observa ap anamento de afecto y
evas n de s tuac ones que mp can a tas demandas cognosc t vas ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER MODERADA Demenc a temprana a E pac ente no puede sobrev v r argos
per odos de t empo s n as stenc a b E pac ente no puede durante a entrev sta recordar
aspectos re evantes de su v da actua como cua es su d recc n o su nmero te efn co a
pesar de que estos os conozca desde hace aos c No puede recordar e nombre de os
membros de a fam a con os que conv ve espord camente como os de os n etos o e
nombre de a t ma escue a a a cua acud frecuentemente hay desor entac n en t empo y
ugar d Una persona con c erto grado de educac n t enen d f cu tad para restar de 4 en 4 a
part r de 40 o restar de 2 en 2 a part r de 20 e Personas en este estado pueden evocar
aspectos re evantes de su v da y de otros es dec r pueden tener a hab dad de recordar e
dent f car a a esposa e h jos f No requ eren de as stenc a para e uso de bao o para comer
pero pueden tener d f cu tades para e eg r adecuadamente a ropa para cada ocas n
70
AOS
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER MODERADA GRAVE Demenc a moderada: a
Ocas ona mente puede o v dar e nombre de a esposa o de as personas de as cua es
depende su superv venc a b Puede no tener conc enc a de todos os eventos rec entes en su
v da c Ret enen a guna nformac n de su v da pasada pero esta es muy superf c a d
Genera mente no se da cuenta de entorno que o rodea: por ejemp o e ao a estac n etc
e Muchos pueden tener d f cu tad para contar de 10 hac a atrs y v ceversa f Requ eren
as stenc a para act v dades de a v da d ar a por ejemp o pueden vo verse ncont nentes
cuando v ajan o nc uso cuando se desp azan a ugares ya conoc dos o fam ares g
A terac ones matut nas frecuentes como ag tac n ps comotr z h Pueden tener prob emas
para recordar su nombre y t ene frecuentemente prob emas para d st ngu r a un fam ar de un
no fam ar en su amb ente hab tua Camb os en a persona dad y estado de n mo ocurren
estos pueden ser var ab es e nc uyen: - Conducta de us ona por ejemp o e pac ente puede
dec r que su esposa es un mpostor puede hab ar es a f guras mag nar as en e amb ente o a
su magen en e espejo - Sntomas obses vos por ejemp o as personas t enen conductas
repet t vas de mp eza - Ans edad ag tada conducta v o enta - Abu a cognosc t va perd da de
a fuerza de a vo untad deb do a que e nd v duo no puede determnar en e transcurso de
t empo e props to de a acc n que qu ere rea zar ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
GRAVE Demenc a termna : a La hab dad de enguaje d smnuye de ta forma que e
pac ente no es capaz de pronunc ar ms de 6 pa abras en forma c ara b Hay prd da
progres va de as capac dades para deambu ar evantarse de una s a sonrer y mantener a
cabeza en a to c Frecuentemente no estab ece una conversac n adecuada s o ogra emt r
son dos gutura es hay ncont nenc a ur nar a d Requ ere as stenc a para a mentarse e r a
bao e Hay prd da de as hab dades ps comotoras bs cas como es deambu ar sentarse y
tener contro de a cabeza f E cerebro ha perd do a capac dad de contro ar as acc ones que
debe de rea zar e cuerpo g S gnos y sntomas neuro g cos cort ca es son frecuentes

Bibliografa: GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. IMSS-144-08.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/catalogomaestro/144 gpc demencia am/imss 144 08 eyr demencia am.pdf

Tema: ANEMIAS
Subtema: HEMOGLOBINOPATAS

MASCULINO DE 23 AOS, CON DIAGNSTICO DE ANEMIA EN ESTUDIO. DURANTE SU ESTUDIO SE SOSPECHA EN LA POSIBILIDAD DE CURSAR CON ANEMIA DE CLULAS
FALCIFORMES.

Edad: MASCULINO DE 23 AOS
Antecedentes: SOSPECHA EN LA POSIBILIDAD DE CURSAR CON ANEMIA DE
CLULAS FALCIFORMES.
Sintomatologa: -
Exploracin: -

140 - DURANTE EL ESTUDIO DE UN FROTIS USTED ESPERARA ENCONTRAR PARA APOYAR SU DIAGNSTICO EL SIGUIENTE HALLAZGO:

ACANTOCITOS CLULAS SPUR. Clulas con proyecciones en su superficie (membrana) en forma
de puntas irregulares. Se observan en pacientes con enfermedades hepticas y se
forman por depsitos de colesterol en la membrana. No deben confundirse con
crenocitos, stos ltimos aparecen por defectos tcnicos al preparar las lminas o
recoger la muestra. A estaS clulas tambin se les llama acantocitos y se
encuentran en la a-betalipoproteinemia.
CUERPOS DE
HOWELL-HOLLY
CUERPOS DE HOWELL-HOLLY. Representan remanentes de DNA resultantes de
cariorrexis en los precursores del eritrocito maduro. Se ven en pacientes con
hipoesplenismo por ej. despus de esplenectoma y en personas con anemia de
clulas falciformes. Tambin en talasemias, anemia perniciosa y anemias
hemolticas severas. TAMBIN SE PRESENTAN EN LA ANEMIA DE CLULAS
FALCIFORMES,SIN EMBARGO, LA ALTERACIN CLSICA SON EL
HALLAZGO DE LOS DREPANOCITOS.
DREPANOCITOS Los sndromes drepanocticos (falciformes) se producen por una mutacin del gen
de la globina beta que sustituye por valina el sexto aminocido, el cido glutmico.
La HbS ( 2 2 6Glu Val) se polimeriza de forma reversible cuando se desoxigena
para formar una red gelatinosa de polmeros fibrosos que incrementa la rigidez de
la membrana del eritrocito, aumenta la viscosidad, y produce deshidratacin por
escape de potasio y entrada de calcio. Estos cambios producen tambin la forma
de hoz caracterstica. Las clulas falciformes pierden la flexibilidad necesaria para
atravesar los capilares finos. Poseen membranas alteradas "pegajosas" (en
particular los reticulocitos) y se adhieren anormalmente al endotelio de las vnulas
finas. Estas anomalas provocan episodios impredecibles de vasooclusin
microvascular y destruccin prematura de los eritrocitos (anemia hemoltica). La
hemlisis se produce porque el bazo destruye los eritrocitos anormales. Las
clulas rgidas y adherentes obstruyen tambin los capilares y las vnulas
pequeas, y con ello desencadenan isquemia tisular (hstica), dolor agudo y lesin
gradual de los rganos "terminales". Este componente venooclusivo suele dominar
la evolucin clnica. Entre las manifestaciones destacadas se cuentan los accesos
de dolor isqumico (es decir, crisis dolorosas) y la disfuncin isqumica o infarto
franco del bazo, el sistema nervioso central, los huesos, el hgado, los riones y los
pulmones. DREPANOCITOS. Clulas en forma de hoz, ya sea en forma
espontnea o inducida son muy caractersticos de la anemia por presencia de
hemoglobina S o anemia de clulas falciformes. Raramente pueden observarse en
otras hemoglobinopatas.
POIQUILOCITOS POIQUILOCITOSIS. Indica variacin de la formada los eritrocitos; debiendo haber
siempre una explicacin del por qu existe cambio de forma de estas clulas. A
veces son variaciones inespecficas sin mayor significado y acompaan a distintas
formas de anemia. Otras veces son cambios muy significativos que incluso
sugieren un mecanismo responsable de la anemia.

Bibliografa: HEMATOLGIA BASICA. ABRAHAM MAJLUF CRUZ. GARMARTE EDITORIAL. EDICIN 1. 2006. PAG. 96-102.

Subtema: INFECCIN DE VAS URINARIAS Y CERVICOVAGINITIS DURANTE
EL EMBARAZO

MUJER DE 28 AOS DE EDAD QUE CURSA CON EMBARAZO DE 38 SEG Y QUE EN ESTE MOMENTO SE ENCUENTRA EN FASE ACTIVA DE TRABAJO DE PARTO. DURANTE EL
INTERROGATORIO LA PACIENTE REFIERE HABER CURSADO CON UNA INFECCIN SIN ESPECIFICAR LUGAR Y MICROORGANISMO, SOLO RECUERDA QUE SU
GINECOLOGO LE COMENTO QUE SI NO SE ATENDIA LA INFECCIN, SU PRODUCTO CORRERA RIESGO DE PRESENTAR CONJUNTIVITIS Y NEUMONA SI ERA OBTENIDO
POR VA VAGINAL.

Edad:
Antecedentes: ANTECEDENTE DE NFECC N CON LA QUE EL RN CORRE EL
R ESGO DE CONJUNT V T S Y NEUMON A S NACE POR V A
VAG NAL
Sintomatologa:
Exploracin:

141 - EN ESTE CASO EL MICROORGANISMO IMPLICADO EN LA INFECCIN ES:

UREAPLASMA
UREALYTICUM
Ureaplasma urealyticum se encuentra en la vagina del 40 a 80% de mujeres
sanas siendo la tasa de transmisin vertical del 20 al 50% la colonizacin del
recin nacido (RN) normalmente es transitoria pero es capaz de causar
neumon a en el feto y especialmente en los muy prematuros o de muy bajo
peso (menor de 1 250 g) As mismo la infeccin del RN por U urealyticum se
relaciona con el desarrollo de enfermedad pulmonar crnica en el RN de muy
bajo peso UREAPLASMA UREALYT CUM SE HA RELAC ONADO
AMPL AMENTE CON NEUMON A Y LES N PULMONAR CRN CA SOBRE
TODO EN PREMATUROS O REC N NAC DOS CON PESO MUY BAJO AL
NACER NO SE HA RELAC ONADO CON CONJUNT V T S EN EL NEONATO
STREPTOCOCCUS
AGALACTIAE
El Streptococcus Agalactiae se encuentra en la vagina o anorecto en el
momento del parto en gran porcentaje de las embarazadas siendo la tasa de
transmisin vertical madre/RN del orden del 50% En ausencia de medidas de
prevencin los recin nacidos pueden ser infectados a su paso por el canal del
parto desarrollando una infeccin neonatal severa (sepsis precoz) EL
PR NC PAL AGENTE CAUSAL DE LA SPS S NEONATAL PRECOZ ES EL
STREPTOCOCCUS AGALACT AE
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
En la mujer embarazada la infeccin por C trachomatis puede ser responsable
de cervicitis ruptura temprana de membrana bajo peso del recin nacido
aborto y muerte del neonato que puede infectarse al pasar por el canal del parto
Se reporta que el 50% de los nios nacidos de madres infectadas por
C trachomatis presenta conjuntivitis y el 20% neumon a LAS
COMPL CAC ONES FETALES MS FRECUENTES POR CHAM DYA SON LA
CONJUNT V T S EN PR MER LUGAR SEGU DA POR NEUMON A
HERPES VIRUS En la infeccin neonatal por Herpes Simple los recin nacidos t picamente
adquieren la infeccin mediante el paso a travs del canal del parto infectado
(85% casos) La infeccin neonatal por VHS se clasifica en tres categor as
cl nicas 1 Enfermedad cutnea/ocular/oral conocida como SEM disease
(skin/eye/mouth) 2 Enfermedad localizada del SNC 3 Enfermedad
diseminada LA NFECC N NEONATAL POR HERPES V RUS ES MUY
AMPL A VA DESDE LAS LES ONES CUTNEAS HASTA LA D SEM NAC N
S STM CA LAS LES ONES OCULARES Y LA NEUMON A SON DE LAS MS
FRECUENTES S N EMBARGO LAS PR MERAS SE MAN F ESTAN CON
LES ONES MS GRAVES QUE UNA S MPLE CONJUNT V T S (queratitis
coriorretinitis retinitis necrotizante atrofia ptica o cataratas)

Bibliografa:MANUAL PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. BENENSON ABRAHAM. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD.
EDICIN 16. 1997. PAG. 342.

Tema: CNCER DE PIEL

MUJER DE 50 AOS VENDEDORA AMBULANTE EN UNA PLAYA DESDE HACE 25 AOS. ACUDE A SU CONSULTA AL NOTAR UNA LESIN EN MEJILLA DERECHA QUE NO HA
DESAPARECIDO DESDE HACE 3 MESES. A LA EXPLORACIN ENCUENTRA LESIN OVOIDE DE 2 CM DE DIMETRO, CON BORDES IRREGULARES, DE COLOR ROJO VINO.

Antecedentes: exposicin intensa al sol.
Sintomatologa: lesin en mejilla derecha que no ha desaparecido desde hace 3 meses.
Exploracin: lesin ovoide de 2cm de dimetro, con bordes irregulares, color rojo vino.

142 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIN PARA ESTE PACIENTE CONSISTE EN:

RADIOTERAPIA MELANOMA - El melanoma es un tumor maligno originado en los
melanocitos. - El melanoma cutneo (MC) es un tumor maligno el cual es
se desarrolla a partir de los melanocitos cutneos, a menudo tiene un
crecimiento temprano lento durante la cual la lesin es curable si se
detecta y se retira oportunamente. - El MC es un tumor
predominantemente de individuos de tez blanca y se plantea su
incidencia causal esta correlacionada con la exposicin al sol. - La edad
promedio de una persona con diagnstico de melanoma es de 45 aos.
QUIMIOTERAPIA FACTORES DE RIESGO 1. Factores individuales: - El principal factor de
riesgo para la aparicin de un melanoma primario es la presencia de un
melanoma previo. - El riesgo de desarrollar melanoma tambin se asocia
con la presencia de nevus congnitos. 2. Factores genticos: - Entre 6% y
12% de los melanomas malignos se presentan en un patrn familiar y en
25% de estos casos se ha identificado una mutacin en el gen CDKN2A
ubicado en el cromosoma 9. - Otras alteraciones genticas identificadas
en familias con melanoma son las mutaciones en el CDK4 que se
encuentra en el cromosoma 12 y el polimorfismo en el receptor de la
melanotropina (melanocyte-stimulating hormone, MSH), el MC1R, que es
codificado en el cromosoma 16q24, el cual, adems, est relacionado con
los individuos pelirrojos. 4. Factores ambientales: - El sol es el principal
factor de riesgo ambiental para melanoma, factible de modificar. Existe
una asociacin positiva importante de la exposicin solar intermitente, la
quemadura solar en la adolescencia y las quemaduras solares en la
niez. - La exposicin solar crnica, definida como una exposicin
ocupacional, ha sido blanco de mltiples estudios. - La exposicin solar
crnica s se relaciona con la aparicin de lentigo maligno. LA
EXPOSICIN CRNICA AL SON ES IMPORTANTE PARA LA
SOSPECHA DE LESIONES MALIGNAS EN PIEL.
RESECCIN COMPLETA
DE LA LESIN
TRATAMIENTO - El tratamiento del melanoma primario consiste en la
total extirpacin del tumor con unos mrgenes suficientes de tejido sano
alrededor, tanto en superficie como en profundidad, que vara
dependiendo de las caractersticas del melanoma. - Adems, una vez
intervenido un paciente con melanoma es preciso establecer un rgimen
de vigilancia peridica. - Cuando afecta a los ganglios stos debern
extirparse tambin y cuando invade otras partes del cuerpo adems de la
ciruga ser necesario emplear otras medidas teraputicas como la
quimioterapia, radioterapia, etc.
ELECTROFULGURACIN CUADRO CLNICO - Existen cuatro tipos de melanoma cutneo. En tres
de ellos (el melanoma de extensin superficial, el melanoma lentigo
maligno y el melanoma lentiginoso acral) la lesin tiene un perodo de
crecimiento superficial (denominado radial) durante el cual se agranda
pero no crece en profundidad. Es durante este perodo cuando el
melanoma es ms susceptible de curacin mediante la extirpacin
quirrgica. El cuarto tipo (el melanoma nodular) no presenta una fase de
crecimiento radial reconocible y por lo general se presenta como una
lesin que invade profundamente y que puede causar metstasis en
fases iniciales. - Los cambios ms sugestivos de una lesin sospechosa
de melanoma son los que se presentan en un periodo de meses; cuando
estos cambios se presentan en das o semanas hacen pensar ms en
condiciones inflamatorias. - Los cambios iniciales comnmente
observados son el aumento en el tamao de la lesin y los cambios de
color que ocurren en 70% de los pacientes. El aumento en la altura
(elevacin), el prurito y la presencia de ulceracin o sangrado, se
presentan en lesiones avanzadas.

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. DENNIS L. KASPER, MD. MC GRAWHILL. EDICIN 16TH. 2005. PAG. 502-503.

Area: PEDIATRA
Tema: ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Subtema: TALLA BAJA

PREESCOLAR DE 5 AOS DE EDAD HIJO DE MADRE DE 44 AOS EN SITUACIN DE CALLE. DURANTE LA EXPLORACIN USTED LO ENCUENTRA CON RETRASO
PSICOMOTOR SEVERO DIAGNOSTICANDO CRETINISMO CONGENITO.

Edad: preescolar masculino de 5 aos de edad.
Antecedentes: hijo de madre de 44 aos en situacin de la calle.
Sintomatologa: --
Exploracin: retraso psicomotor severo "cretinismo congnito".

143 - USTED LE EXPLICA A LA MADRE QUE LO MS PROBABLE ES QUE ESTA PATOLOGIA SEA SECUNDARIA A:

LA INGESTA DE
ANTITIROIDEOS
DURANTE EL
PRIMER MES
DE EMBARAZO
Una mujer embarazada con Hipertiroidismo puede y debe de estar compensada
igual que si no estuviera embarazada. Es evidente que el tratamiento debe de ser
de tipo mdico farmacolgico, es decir, con Medicacin Antitiroidea. Hay que
mantener a la paciente eutiroidea con las dosis mnimas necesarias, ciertamente
atraviesan la barrera placentaria pero en general el desarrollo fetal es normal. LOS
MEDICAMENTOS ANTITIROIDEOS NO AFECTAN AL EMBRIN O AL FETO, SI
HAY EFECTO SON DE MANERA TRANSITORIA QUE NO REPERCUTE EN EL
DESARROLLO.
LA PRESENCIA
DE
ANTICUERPOS
ANTITIROIDEOS
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE: La autoinmunidad tiroidea puede
producir trastornos congnitos o adquiridos causantes de hipofuncin o de
hiporfuncin de la glndula. Los trastornos congnitos generalmente son
transitorios y debidos al paso transplacentario durante la gestacin de anticuerpos
estimuladores o inhibidores de la funcin tiroidea, procedentes de madres que han
presentado o presentan enfermedad tiroidea autoinmune (enfermedad de Graves o
tiroiditis de Hashimoto). Cuando predominan los anticuerpos estimuladores del
receptor (TSI), puede producirse hipertiroidismo fetal y/o neonatal. Cuando lo
hacen los anticuerpos inhibidores, puede producirse hipotiroidismo neonatal, bien
por paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos clsicos (antimicrosomales,
antitiroglobulina) o de anticuerpos bloqueadores del receptorde TSH (TBII). Muy
excepcionalmente el hipotiroidismo congnito puede ser permanente, y entonces
se produce por paso de anticuerpos bloqueadores del crecimiento tiroideo (TGII).
La tiroiditis de Hashimoto constituye la causa ms frecuente de hipotiroidismo,
mientras que el hipertiroidismo producido por enfermedad de Graves es muy poco
frecuente en la edad peditrica. Tanto una como otra tienen una patogenia
autoinmune trastornos organoespecficos, aunque con una etiologa multifactorial
y un modo de herencia polignico. LOS ANTICUERPOS ANTITIROIDES
DIFCILMENTE PERSISTEN EN LA ETAPA NEONATAL DANDO
HIPOTIROIDISMO. EL HIPERTIROIDISMO CAUSADO POR ANTICUERPOS "SI"
PUEDE PERSISTIR.
LA CARENCIA
DE YODO EN LA
DIETA
DFICIT DE YODO: Aunque los trastornos por dficit de yodo (TDI) afectan a los
individuos de todas las edades, las consecuencias ms importantes, al producir
retraso mental, tienen lugar en el feto, recin nacido y en el nio, y van, en
dependencia de su intensidad, desde trastornos neurolgicos y retraso mental,
cuando la carencia es grave, a disminucin del cociente intelectual cuando la
deficiencia es moderada o leve. Los daos ms graves se producen cuando la
carencia de yodo se produce en la primera mitad de la gestacin. Para su
resolucin de sta deficiencia la OMS tomo la decisin de yodar universalmente la
sal y garantizar que cada persona ingiera la cantidad recomendada de yodo segn
su edad. ES UNA PATOLOGA CADA VEZ MENOS FRECUENTE DEBIDO A LAS
YODACIN DE LA SAL EN NUESTRO PAS.
UNA ATIROSIS CRETINISMO: El cretinismo es un hipotiroidismo congnito (underactivity de la
glndula de tiroides en el nacimiento) dando por resultado el retraso del
crecimiento, de desarrollo retrasa y otras caractersticas anormales. - Resulta
generalmente de un defecto congnito (e.g., ausencia de la tiroides, de presencia
solamente de una glndula rudimentaria, de la inhabilidad de la glndula de
producir el thyroxine). Sin embargo, puede convertirse ms adelante si hay una
carencia del yodo en la dieta, o si la tiroides es enferma o quitada quirrgico. - Los
recin nacidos y los infantes jvenes constituyen la poblacin de la blanco para los
efectos de la deficiencia del yodo porque, de un punto de vista de la salud pblica,
las complicaciones ms importantes de la deficiencia del yodo son daos de
cerebro irreversible y el retraso mental que resultan de deficiencia del yodo y de
falta de la tiroides durante vida postnatal fetal y temprana. El cretinismo causa el
retraso muy serio del desarrollo fsico y mental; si la condicin se deja sin
tratamiento, se impide el crecimiento y la estatura baja. Adems, la piel es gruesa,
flcida, y cerosa en color, se aplana la nariz, el abdomen resalta, y hay una lentitud
general del movimiento y del discurso. EL CRETINISMO SE CARACTERIZA POR
ATIROSIS CONGNITA.

Bibliografa: BIBLIOGRAFA

Area: CIRUGA
Tema: COLECISTITIS,COLEDOCOLITIASIS Y SUS COMPLICACIONES
Subtema: COLESCISTITIS AGUDA Y CRNICA

MUJER DE 42 AOS DE EDAD CON DIAGNSTICO DESDE HACE 3 MESES DE COLECISTITIS LITISICA.

Edad: MUJER DE 42 AOS DE EDAD
Antecedentes: DIAGNOSTICADA DESDE HACE 3 MESES CON COLECISTITIS
LITISICA.
Sintomatologa: --
Exploracin: --

144 - COMO PARTE DE LA FISIOPATOLOGA DEL PADECIMIENTO DE LA PACIENTE ES IMPORTANTE SABER QUE LA MUCOSA DE LA VESICULA BILIAR
ABSORBE SELECTIVAMENTE:

COLESTEROL El colesterol es una molcula biolgica extremadamente importante que tiene
papeles en la estructura de la membrana celular as como tambin en ser un
precursor para la sntesis de las hormonas esteroides y de cidos biliares. Tanto el
colesterol de la dieta como el que se sintetiza de nuevo se transportan en la
circulacin en partculas de lipoprotenas. Lo mismo es para los steres del
colesterol, la forma en la cual el colesterol se almacena en clulas. La sntesis y la
utilizacin del colesterol se deben regular finamente para prevenir la
sobreacumulacin y el depsito anormal de colesterol en el organismo. Es de
particular importancia clnica el depsito anormal de colesterol y de las lipoprotenas
ricas colesterol en las arterias coronarias. Este deposito que eventualmente lleva a la
ateroesclerosis, es el factor principal para el desarrollo de las enfermedades de las
arterias coronarias.
SALES
BILIARES
Las sales biliares son cidos biliares mezclados con un catin, por lo general sodio,
aunque a veces es potasio. En los seres humanos, las sales de cido tauroclico y
cido glicoclico (derivados del cido clico) representan aproximadamente el 80%
de todas las sales biliares. Las sales biliares se producen en el hgado por el
Citocromo P450 mediado por la oxidacin del colesterol. Se conjugan con la taurina o
el aminocido glicina, o con un sulfato o glucurnido, y luego se almacenan en la
vescula, que concentra las sales biliares mediante la eliminacin de agua. Las
funciones cuerpo produce aproximadamente 800 mg de colesterol por da y
aproximadamente la mitad los que se utiliza para funciones de las sales biliares son:
Eliminacin del colesterol del cuerpo, elimina catabolitos del hgado, emulsin de
lpidos, emulsin de vitaminas liposolubles, ayudar en la reduccin de la flora
bacteriana en el intestino delgado y del tracto biliar. En total, unos 20-30 gramos de
sales biliares son secretados en el intestino todos los das. Alrededor del 90% de las
sales biliares excretadas son reabsorbidas por el transporte activo en el leon y el
reciclado en lo que se conoce como la circulacin enteroheptica.
AGUA Y
SODIO
La reabsorcin de lquido en la vescula biliar depende en gran parte del sodio. Este
catin atraviesa la membrana apical (luminal) contra un gradiente electroqumico.
Esta concentracin celular relativamente baja se conserva por la salida activa de Na
a travs de la membrana basolateral por una bomba de ATP-asa de Na+ -K
dependiente de energa. La absorcin de agua por la vescula biliar es un proceso
pasivo y relacionado con el transporte activo de solutos. Hay una correlacin directa
entre la absorcin de agua y electrlitos con el tiempo. Las pruebas sugieren que el
transporte de agua resulta de fuerzas osmticas locales y se relaciona de manera
ntima con la ultraestructura celular.
PIGMENTOS
BILIARES
Los pigmentos biliares, son molculas procedentes de la degradacin de la
hemoglobina. Los macrfagos la degradan separando por un lado la parte proteica o
globina del grupo hemo. Posteriormente, separan el tomo de Fe de la molcula
orgnica, dejando libre la porfirina. Esta ltima es degradada a biliverdina y por ltimo
a bilirrubina. La cantidad diaria que se forma en el recambio de los eritrocitos es de
0,5-1 gr/da. Los macrfagos excretan la bilirrubina que es transportada hasta el
eritrocito unido a la albmina. En el hgado a nivel de los microsomas hepticos la
bilirrubina es unida a cido glucurnico; as la bilirrubina conjugada es secretada
como un elemento ms de la secrecin biliar. La bilirrubina, al igual que los cidos
biliares experimenta una reabsorcin pasando a la circulacin entero-heptica.

Bibliografa: PRINCIPIOS DE CIRUGIA VOLUMEN II. SEYMOUR I . SCHAWARTZ, M.D. MC. GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 7. 2004. PAG. 1535.

Subtema: ATEROESCLEROSIS

MUJER DE 42 AOS, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. ACUDE CON RESULTADOS DE PERFIL LIPDICO EN LOS LTIMOS DOS AOS CON REPORTE DE
HIPERCOLESTEROLEMIA. CONSIDERA USTED COMENZAR MANEJO CON ESTATINAS.

Antecedentes: H PERCOLESTEROLEM A
Sintomatologa:
Exploracin: MANEJO CON ESTAT NAS

145 - LAS ESTATINAS SERN DE UTILIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LA PACIENTE DEBIDO A QUE:

INHIBEN LA
COLESTEROGNESIS
HEPTICA
ESTAT NAS Los inhibidores de la 3 hidroxi 3 metilglutaril coenzima A
(HMG CoA) reductasa o estatinas se encuentran entre los agentes
hipocolesterolmicos ms utilizados actualmente ya que han demostrado su
eficacia para reducir el colesterol srico sin efectos colaterales importantes
El h gado es el sitio principal de s ntesis de lipoprote nas y de catabolismo de
las LDL Ms de las tres cuartas partes del depsito total de colesterol es
origen endgeno y de l dos tercios se producen en el h gado a partir del
mevalonato En esta v a metablica la reaccin determinante est catalizada
por la 3 hidroxi 3 metilglutaril coenzima A (HMG CoA) reductasa Por
analog a estructural con el sustrato de esta reaccin las estatinas son
eficaces inhibidores competitivos y reversibles de dicha enzima En
consecuencia ESTOS FRMACOS REDUCEN LA B OS NTES S
NTRACELULAR HEPT CA DE COLESTEROL y disminuyen el depsito
celular
AUMENTAN LA
EXCRECIN DE
COLESTEROL
Los fibratos pueden aumentar la excrecin de colesterol con la bilis y
producir as colelitiasis NO CORRESPONDE AL MECAN SMO DE ACC N
DE LAS ESTAT NAS
INHIBEN EL
TRANSPORTE DE
COLESTEROL
Los inhibidores de la prote na transferidora de steres de colesterol
(cholesteryl ester transfer protein CETP) aumentan los niveles de HDL y
algunos disminuyen tambin los de LDL NO CORRESPONDE AL
MECAN SMO DE ACC N DE LAS ESTAT NAS
INHIBEN LA
ABSORCIN
INTESTINAL DEL
COLESTEROL
Existen diversos frmacos que inhiben la absorcin digestiva de grasas Esto
se puede conseguir con frmacos que interfieren con A) la reabsorcin
intestinal de cidos biliares o el transportador de cidos biliares en el leon
( BAT) B) La absorcin intestinal del colesterol Otro mecanismo a nivel
intestina puede ser la inhibicin a ste nivel del nivel el transportador del
colesterol NO CORRESPONDE AL MECAN SMO DE ACC N DE LAS
ESTAT NAS

Bibliografa: CONCEPTOS ACTUALES DE HEPATOLOGA. NAHUM MNDEZ-SNCHEZ. MASSON DOYMA MXICO.EDICIN 1A. 2003. PAG. 19-26.

Tema: URGENCIAS ENDOCRINAS
Subtema: HIPOGLUCEMIA

HOMBRE DE 63 AOS, SE DESCONOCEN ANTECEDENTES, ES LLEVADO POR UN VECINO A URGENCIAS AL ENCONTRARLO CON DOLOR ABDOMINAL INTENSO. AL
INTERROGATORIO REFIERE NUSEAS Y VMITO. EN LA EXPLORACIN SE LE ENCUENTRA EN SU BOLSA UNA CAJA DE CLORPROPRAMIDA, MUESTRA ANSIEDAD,
DIAFORESIS, MUCOSA ORAL SECA, DOLOR ABDOMINAL DIFUSO A LA PALPACIN, SIN DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL Y CON FC DE 110/MIN.

Antecedentes: -
Sintomatologa: dolor abdominal, nauseas y vomito
Exploracin: ansioso, diafortico, dolor abdominal difuso, sin datos de irritacion
peritoneal, taquicardia

146 - ES EL DIAGNSTICO CLNICO MS PROBABLE.

HIPOGLUCEMIA Los sntomas de la hipoglucemia pueden dividirse en dos grupos, las respuestas
neuroglucopnicas y las neurgenas o autnomas. Los sntomas
neuroglucopnicos son consecuencia directa de la privacin de glucosa del
sistema nervioso central. Entre ellos se incluyen los cambios de
comportamiento, confusin, astenia, convulsiones, prdida de conciencia y, si la
hipoglucemia es grave y prolongada, la muerte. Las respuestas autonmicas
inducidas por la hipoglucemia son los sntomas adrenrgicos, palpitaciones,
temblor y ansiedad, as como sntomas colinrgicos como la sudoracin, hambre
y parestesias. Frecuentemente se encuentran en la exploracin fsica palidez,
diaforesis, taquicardia y aumento de la presin arterial sistlica. LA
CLORPROPRAMIDA ES UNA SULFONILUREA CAPAZ DE ESTIMULAR LA
SECRECIN DE INSULINA A NIVEL PANCRETICO UNO DE SUS EFECTOS
ADVERSOS ES EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA.
TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
La disnea es el sntoma ms frecuente de la tromboembolia pulmonar y la
taquipnea el signo ms frecuente. Otros datos clnicos que se pueden presentar
aparte de la disnea son sncope, hipotensin, cianosis; en los casos en los que
hay dolor pleurtico, tos o hemoptisis suelen indicar una embolia pequea
situada distalmente cerca de la pleura. En la exploracin fsica, las personas
jvenes y que antes estaban sanas slo parecen ansiosas pero por lo dems
estn muy bien, incluso con una tromboembolia pulmonar anatmicamente
grande. En casos de personas con alguna enfermedad preexistente puede haber
taquicardia, fiebre de grado bajo, distensin de las venas del cuello o un
segundo ruido cardaco en foco pulmonar. En pacientes mas viejos en ocasiones
se puede observar bradicardia paradjica, molestias torcicas vagas y signos de
insuficiencia cardaca derecha. LA DISNEA ES EL DATO PIVOTE DE LA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR, NO CORRESPONDE A LOS DATOS
CLNICOS.
DESHIDRATACIN
Y DESEQUILIBRIO
ELECTROLTICO
Dependiendo cual sea el desequilibrio electroltico son los signos y sntomas y
no se hace referencia a ningn valor de laboratorio en el caso clnico. Tal vez el
desequilibrio que ms probablemente se acerque a esta sintomatologa es la
hipercalcemia pero en estos casos aunque puede haber nauseas, dolor
abdominal y ansiedad no suele haber diaforesis y la manifestacin cardaca mas
frecuente son arritmias que clnicamente se presentan con mayor regularidad
como sincope. AN QUE EL PACIENTE PRESENTA MUCOSA SECA, NO HAY
MS SIGNOS QUE FUNDAMENTEN DESHIDRATACIN.
TROMBOSIS
MESENTRICA
El dato clnico habitual de los pacientes con trombosis mesentrica es dolor
abdominal postprandial que los lleva a perdida de peso y a fobia a comer.
Tambin pueden tener evacuaciones con sangre fresca. Estos no son los
sntomas referidos en el caso clnico.

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON. MCGRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2181.


HOMBRE DE 45 AOS DE EDAD, QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS, ACUDE CON USTED PARA RECOGER SUS
MEDICAMENTOS. DURANTE LA REVISIN DECIDE USTED AGREGAR MANEJO CON ESTEROIDES.

Antecedentes: Esta en tratamiento con tuberculosis
Sintomatologa:
Exploracin:

147 - LA SIGUIENTE LOCALIZACIN EXTRAPULMONAR JUSTIFICA LA INDICACIN DE ESTEROIDES:

TUBERCULOSIS
GANGLIONAR.
Generalmente los focos de tuberculosis extrapulmonar responden mas rpido al
tratamiento que los casos de tuberculosis pulmonar cavitada debido a la menor
cantidad de microorganismos El tratamiento con esquema de 4 frmacos
( soniacida rifampicina pirazinamida y etambutol) por 2 meses seguido de
isoniacida y rifampicina por 4 meses se recomienda en la mayor a de los casos
de enfermedad causada por microorganismos sensibles
TUBERCULOSIS
PERICARDICA.
Las nicas indicaciones de uso de corticoesteroides en pacientes con
tuberculosis son para los casos con "afeccin pericrdica" y en "sistema nervioso
central" En el caso de TUBERCULOS S PER CRD CA se ha demostrado que
el tratamiento con prednisona 60 mg al d a por 4 semanas 30 mg al d a por 4
semanas y por ultimo 15 mg al d a por 2 semanas disminuye la mortalidad y
tambin disminuye la necesidad de realizar pericardiotomias
TUBERCULOSIS
SEA.
En caso de enfermedad sea y articular el tratamiento se recomienda por un
periodo de 9 meses pero son los mismo esquemas
TUBERCULOSIS
GENITOURINARIA.
Con excepcin de la tuberculosis en sistema nervioso central y pericrdica no se
ha demostrado beneficio del uso de corticoesteroides a largo plazo por lo que no
tienen un papel en el tratamiento

Bibliografa:PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. MENDELL DOUGLAS AND BENNETT. ELSEVIER. EDICIN 6A. 2005. PRINCIPLES AND
PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. MENDELL DOUGLAS AND BENNETT. ELSEVIER. EDICIN 6A. 2005.

Area: CIRUGA
Tema: TRAUMA CRANEOENCFALICO

MUJER DE 23 AOS DE EDAD QUE ES LLEVADA AL SERVICIO DE URGENCIAS POSTERIOR A TRAUMA EN CRNEO. DURANTE SU VALORACIN NEUROLGICA USTED LA
CLASIFICA CON TRAUMA CRANEOENCEFLICO MODERADO.

Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin: se clasifica el trauma craneoenceflico como moderado

148 - TODOS LOS PACIENTES CON ESTE GRADO DE TRAUMA TENDRN EN COMN:

QUE DEBEN SER
INGRESADOS A
UNA UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS PARA
SU VIGILANCIA
El ATLS menciona que todos estos pacientes requieren admisin para
observacin por las primeras 12 o 24 horas en una unidad de terapia
intensiva o una unidad similar con capacidad de observacin estricta por
enfermer a y reevaluacin neurolgica frecuente Como puedes ver se da la
alternativa an que lo ideal es tenerlo s en un rea de terapia intensiva
LA PRESENCIA DE
HEMIPARESIAS
DURANTE LA
EXPLORACIN
NEUROLGICA
Aproximadamente 10% de los pacientes con trauma craneoenceflico vistos
en la sala de urgencias tienen traumatismo craneoenceflico moderado Ellos
son an capaces de seguir rdenes sencillas pero habitualmente estn
confusos o somnolientos y pueden tener dficit neurolgicos focales tales
como hemiparesia Aproximadamente 10 a 20% de estos pacientes se
deterioran y caen en coma En ningn caso el 100% de los pacientes con ste
grado de trauma presenta hemiparesias
TENER GLASGOW
MENOR DE 15
La escala de coma de Glasgow (ECG) se usa como una medida cl nica
objetiva de trauma cerebral Los pacientes que abren los ojos
espontneamente obedecen ordenes y estn orientados tienen un puntaje de
15 mientras que pacientes que estn flcidos no abren los ojos ni hablan
tienen un puntaje m nimo de 3 puntos Una ECG con puntaje de 8 o menos se
ha convertido en la definicin generalmente aceptada de coma o lesin
cerebral grave LOS PAC ENTE CON TRAUMA CEREBRAL Y PUNTAJE DE
ECG DE 9 A 13 SON CATEGOR ZADOS COMO MODERADOS y aquellos
con un puntaje de ECG de 14 a 15 son designados como leves Como puedes
ver el TCE moderado no incluye los 14 puntos
QUE DEBER
COMPLEMENTARSE
SIEMPRE SU
EVALUACIN CON
TAC DE CRNEO
Al momento del ingreso a urgencias se obtiene una breve historia y se
asegura una estabilizacin cardiopulmonar antes de la evaluacin neurolgica
EN TODOS LOS PAC ENTES CON TCE MODERADO DEBE OBTENERSE
UNA TAC DE CRNEO y se debe contactar a un neurocirujano Se
recomienda hacer una TAC de seguimiento en 12 o 24 horas si la TAC inicial
es anormal o el paciente presenta deterioro en su estado neurolgico

Bibliografa:COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS. MANUAL DEL CURSO. PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA
PARA MDICOS. SPTIMA EDICIN. 2010.

Area: PEDIATRA
Tema: DESHIDRATACIN, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO Y
CHOQUE
Subtema: DESEQUILIBRIO ACIDOBSICO

PREESCOLAR DE 4 AOS DE EDAD, CON PRESENCIA DE EVACUACIONES DISMINUIDAS DE CONSISTENCIA EN NUMERO DE 10 EN 24 HRS, LIQUIDAS, CON MOCO Y SIN
SANGRE. PRESENTA TAMBIN VOMITO DE CONTENIDO GSTRICO EN 2 OCASIONES. ACUDE A URGENCIAS DONDE LE DIAGNOSTICAN DESHIDRATACION
HIPERNATREMICA.

Edad: PREESCOLAR DE 4 AOS DE EDAD.
Antecedentes: --
Sintomatologa: EVACUACIONES DISMINUIDAS DE CONSISTENCIA EN NUMERO DE
10/24 HRS, LIQUIDAS, CON MOCO Y SIN SANGRE, VMITO EN 2
OCASIONES.
Exploracin: DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA.

149 - EL MANEJO INDICADO EN ESTE PACIENTE SE DEBE REALIZAR CON:

SOLUCION
FISIOLOGICA
50ML/KG
PARA
ADMINISTRAR
IV EN 24 HRS.
Corresponde al tratamiento de DESHIDRATACIN ISOTNICA. - Identificar cuanto
antes la causa y tratarla, - reponer los lquidos y electrolitos: LIGERA: 0,02 L/kg o
1500 mL /m2 sc MODERADA: 0,04 L/kg o 2 400 mL /m2 sc SEVERA: 0,06 L /kg o 3
000 mL /m2 sc - Esta reposicin debe realizarse con cloruro de sodio al 0,9 %
"solucin salina fisiolgica", - Vigilar estado de conciencia del paciente, - Medir
diuresis segn el estado del paciente (horaria, bihoraria, cada 4 horas), - Realizar
complementarios necesarios para el seguimiento segn el estado clnico del
paciente. DEFINICIN: La deshidratacin hipotnica es aquella en la que se pierden
cantidades proporcionales de agua y sodio.
CORRECCION
EN 3 HRS,
CON
SOLUCION
FISIOLGICA
El Plan C de rehidratacin para pacientes con choque hipovolmico por
deshidratacin indica iniciar inmediatamente administracin de lquidos por va
intravenosa, con solucin Hartmann; si no se encuentra disponible, use solucin
salina isotnica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema: PRIMERA HORA
50ml/kg. SEGUNDA HORA 25l/kg. TERCERA HORA 25ml/kg. Cuidados del
paciente: - Evale al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de
infusin. - Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a
dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue lquidos IV. - Al completar la dosis IV, evale
al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C. - Si
selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el
responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y adems,
alimentarlo en su domicilio. ESTA ESTRATEGIA SE REALIZA EN
DESHIDRATACIN SEVERA INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO O ETIOLOGA.
PLAN DE
HIDRATACION
ORAL Y
DIETA
HIPOSDICA
La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones
principales: 1.La administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas,
cocimientos de cereal y Vida Suero Oral, 2. Mantener la alimentacin habitual. 3.
Orientada a que la madre o responsable del nio identifique oportunamente la
presencia de complicaciones. Las primera 2 acciones evitan por un lado la
deshidratacin y por el otro la desnutricin. LA DIETA HABITUAL A TOLERANCIA
ES PARTE ESENCIAL DEL TRATAMIENTO.
REPOSICION
DE AGUA
LIBRE EN
BASE AL
CALCULO DE
DEFICIT EN 24
HRS.
Corresponde al tratamiento de DESHIDRATACIN HIPERTNICA. - Debe tratarse
la causa - Hacer clculo del dficit de agua por las siguientes frmulas: ACT1 x Na1
= ACT2 x Na2 o Dficit de agua = 0,6 x Kg (Na2--1) / Na1 Donde: ACT1= Agua
corporal total habitual segn peso. ACT2= Agua actual. Na1 = Na normal en el
plasma. Na2 = Na hallado en el ionograma. - Esta reposicin debe realizarse con
cloruro de sodio al 0,9 % (Solucin salina fisiolgica). Vigilar estado de conciencia del
paciente - Medir diuresis segn el estado del paciente (horaria, bihoraria, cada 4
horas). - Realizar complementarios necesarios para el seguimiento segn el estado
clnico del paciente. DEFINICIN: La Deshidratacin hipertnica es la prdida
preponderante o exclusiva de agua pura lo cual provoca un incremento de la
osmolaridad del plasma superior a 295 mosm/L. Se produce deshidratacin
intracelular solamente. Es ms frecuente en nios.

Bibliografa: PEDIATRIA DE RUDOLPH. COLIN D. RUDOLPH. INTERAMERICANA. EDICIN 21. 2003. PAG. 1783.


MUJER DE 45 AOS CON DIAGNSTICO DESDE HACE 2 AOS DE ARTTRITIS REUMATOIDE.

Antecedentes: 2 AOS DE ARTTR T S REUMATO DE
Sintomatologa:
Exploracin:

150 - LA SIGUIENTE TERAPIA FSICA NO DEBER SER RECOMENDADA A LA PACIENTE DEBIDO A QUE NO HA DEMOSTRADO EFICACIA EN ESTE TIPO DE
PACIENTES:

TERMOTERAPIA
COMBINADA
CON FRO
OJO La aplicacin de calor y fr o combinados puede proporcionar un alivio
sintomtico temporal del dolor y la rigidez La hidroterapia permite maximizar los
efectos positivos sobre el control del dolor funcin f sica y autoeficacia Se puede
recomendar balneoterapia en casos de afectacin poliarticular y sin enfermedad
activa donde otras terapias ms asequibles hayan sido inefectivas
LASER DE
BAJA
POTENCIA
El lser de baja potencia y el TENS de forma aislada e independiente son
eficaces para la disminucin del dolor a corto plazo Se recomienda la aplicacin
de TENS para disminuir el dolor (el TENS tiene la ventaja de la comodidad de
aplicacin con aparatos porttiles para utilizar en el domicilio) La terapia
ocupacional puede ayudar cuando los problemas en el trabajo son debido a la
artritis modificndose mtodos posturas y con la asistencia de soportes que
ayuden a mejorar la habilidad funcional
ULTRASONIDO. Los datos sobre ultrasonido electroestimulacin muscular y magnetoterapia an
son insuficientes para recomendarlos de forma habitual pero deber an
considerarse en casos seleccionados que no han respondido a otras alternativas
FRO LOCAL GU A DE PRCT CA CL N CA La aplicacin aislada de termoterapia y la
aplicacin de fr o local (SLO) no parecen ofrecer ningn beneficio cl nico La
combinacin de parafina (termoterapia) y ejercicios activos son eficaces para
limitar el dolor

Bibliografa: GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO. IMSS-195-08.

Tema: TRANSTORNOS DESCAMATIVOS
Subtema: DERMATITIS SEBORREICA

HOMBRE DE 38 AOS SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, CON DIAGNSTICO ACTUAL DE DERMATITIS SEBORREICA.

Edad: masculino de 38 aos de edad.
Antecedentes: cursando con diagnstico de dermatitis seborreica.
Sintomatologa: ----
Exploracin: ----
Laboratorio y/o gabinete: ----

151 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESTE PACIENTE SE DEBE LLEVAR A CABO POR MEDIO DE:

TRACOLIMUS + CIDO
SALICLICO +
CICLOPIROXOLAMIDA.
- La calcineurina, o calcineurina serina-treonina fosfatasa, es una enzima
que favorece la sntesis por los linfocitos T de diversas citocinas
dependientes del factor nuclear de las clulas T activadas (NF-AT). - Los
antibiticos macrolactmicos inhibidores por va tpica de la calcineurina
han supuesto la primera alternativa en casi 50 aos a los corticoides tpicos
con actividad inhibidora de la activacin de los linfocitos T. - Los estudios
clnicos realizados han demostrado su eficacia en la "dermatitis atpica"; la
indicacin autorizada para el tacrolimus se reserva para los casos
moderados y graves, y la del pimecrolimus para los casos moderrados y
leves. - Las formas comerciales tpicas existentes son tracrolimus y
pimecrolimus. LOS INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA NO ESTN
APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS
SEBORREICA.
CIDO SALICLICO+
HIDROCORTIZONA Y
FLUTIMAZOL
TPICOS.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO TPICO DE LA DERMATITIS
SEBORRICA: - El tratamiento con corticoesteroides es til para reducir la
inflamacin y el eritema de las lesiones de la dermatitis seborreica. - El
TRATAMIENTO TOPICO PRIMARIO es a base de agentes antimicticos,
esteroides de baja potencia y agentes queratolticos (cido saliclico).
DISULFURO DE
SELENIO Y
PRIMECROLIMUS
TPICO +
BETAMETASONA
ORAL.
El PIMECROLIMUS es un antiinflamatorio derivado de la macrolactama
ascommicnica y un inhiibidor selectivo de la formacin y liberacin de
citocinas proinflamatorias y de mediadores en linfocitos T y los mastocitos.
El pimecrolimus crema al 1% aplicado dos veces al da por cuatro semanas,
demuestra ser eficaz en el tratamiento de la dermatitis seborreica de la cara
en su forma moderada a severa. Reportndose efectos adversos
transitorios como sensacin de hormigueo y ardor leve. El tratamiento de la
dermatitis seborreica con pimecrolimus crema al 1 % comparado con el
valerato de betametasona al 0.1 % en crema registran una buena tolerancia
y eficacia cutnea a dosis de dos veces al da sobre el rea afectada,
durante 24 das. ESTE ESQUEMA ES ADECUADO PERO NO
CORRESPONDE AL MANEJO DE PRIMERA LNEA.
CIDO SALICLICO +
ITRACONAZOL Y
PREDNISONA
ORALES.
Los antimicticos tpicos son empleados con el fin de reducir las colonias
de hongos presentes en la piel afectada, as como disminuir el proceso
inflamatorio secundario, as mismo es de suma importancia las medidas
generales del cuidado de la piel y su lubricacin las cuales son: evitar el
exceso de lavado, uso de jabones detergentes, Ropas ajustadas, excesivas
y fibras sintticas, Irritantes primarios: polvo, grasas, disolventes, barnices,
etc. Estrs emocional y conflictos familiares Y el cuidado de la piel es:
Hidratacin.- Es la base del tratamiento de mantenimiento y juega un papel
importante en el brote agudo de la enfermedad, ya que permite disminuir la
cantidad de esteroides tpicos requeridos para el control de la inflamacin,
no deben usarse jabones alcalinos. Se utilizan jabones de pH cido y
aceites de bao, Los baos de avena coloidal, con carcter emoliente, Tras
el bao y dentro de los tres minutos se aplicaran hidratantes y emolientes
que permiten retener el agua manteniendo la barrera suave y flexible, el uso
de esponjas talcos, perfumes, lociones y el secado por friccin debern
estar proscritos. En casos de DERMATITIS SEBORREICA
GENERALIZADA o eritrodrmica; se sugiere el uso de prednisona a dosis
de 0.5 a 1 mg/Kg/da itraconazol 100 mg/da. El tiempo de administracin
ser de acuerdo a la respuesta teraputica. EL USO DE ESTEROIDES Y
ANTIFUNGICOS ORALES EST RESTRINGIDO A FORMAS
GENERALIZADAS O AQUELLAS QUE NO MEJORAN CON LA VA
TPICA.

Bibliografa:ATLAS DERMATOLOGA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. DR. ROBERTO ARENAS. MC GRAW HILL. EDICIN 3A. 2005. PAG. 54-58. GPC. DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIOONES. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA
CLNICA: SSA-159-09.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Area: CIRUGA
Tema: COLECISTITIS,COLEDOCOLITIASIS Y SUS COMPLICACIONES
Subtema: COLEDOCOLITIASIS

MUJER DE 33 AOS DE EDAD CON ANTECEDENTE MATERNO Y DE UNA HERMANA DE COLESCISTECTOMA SECUNDARIAS COLECISTITIS CRNICA LITISICA.
ACTUALMENTE CON SINTOMATOLOGA COMPATIBLE CON COLECISTITIS AGUDA.

Antecedentes: antecedente de madre y hermana operadas de colecistectom a por
colecistitis crnica litisica
Sintomatologa: presenta sintomatolog a compatible con colecistitis aguda
Exploracin:

152 - LA CAUSA MS COMN DE LA AGUDIZACIN DE ESTOS CUADROS ES:

AYUNO
PROLONGADO
El clico vesicular puede ser desencadenado por el consumo de una comida
grasosa por comer en abundancia despus de un ayuno prolongado o por una
comida normal Esto se presenta ms frecuentemente en los pacientes con
colecistitis alitisica
OBSTRUCCIN
DEL CONDUCTO
CSTICO
La inflamacin aguda de la ves cula biliar se relaciona con la obstruccin del
conducto c stico que suele deberse al impacto de un clculo biliar en el mismo o
en el infund bulo y es la causa ms frecuente de cuadro de colecistitis aguda
TRANSGRESIN
DIETTICA
La transgresin diettica es una causa menos frecuente que provoca un cuadro de
colecistitis aguda alitisica o litisica ste se presenta sobre todo posterior a la
ingesta excesiva de grasas Aunque hay otros factores que ms frecuente
ocasionan estos cuadros
INFECCIN
BACTERIANA
Las infecciones bacterianas sistmicas graves son una causa menos frecuente de
colecistitis alitisica

Bibliografa: SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA. F. CHARLES BUNICARDI. MC. GRAW HILL. EDICIN 8A. 2006. PAG. 1187-1208.

Tema: ENFERMEDADES POR COMPLEJOS INMUNITARIOS
Subtema: ENFERMEDADES POR COMPLEJOS INMUNITARIOS

MUJER DE 38 AOS DE EDAD, QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA CON EL DIAGNSTICO DE SNDROME DE STEVENS JOHNSON.

Antecedentes: sx de stevens jonhson
Sintomatologa: --
Exploracin: --

153 - EL IMPACTO SIGN FICATIVO DE ESTE SNDROME SE JUST FICA POR:

LOS ALTOS
COSTOS QUE
GENERAN SU
ATENCIN AL
SISTEMA DE
SALUD
DE N C N - El S ndrome de Stevens-Johnson es una dermatosis
potencialmente atal caracterizada por una extensa necrosis epidrmica y de
mucosas que se acompaa de ataque al estado general - El S ndrome de
Stevens Johnson y la Necrlisis Epidrmica xica son reacciones de
hipersensibilidad que se consideran ormas polares cl nico patolgicas de una
misma entidad anto el s ndrome de StevensJohnson (SSJ) como la Necrlisis
Epidrmica txica (NE ) son reacciones adversas cutneas severas (RACS)
relacionados con varios medicamentos
SU ALTA
FRECUENCIA
El porcentaje de super icie cutnea a ectada es pronstico y clasi ica a sta
dermatosis en tres grupos 1 SSJ, cuando a ecta menos de 10 % de super icie
corporal 2 Superposicin SSJ-NE de 10 a 30% 3 NE , despegamiento
cutneo mayor al 30% Pese a su baja recuencia, la importancia de estas
reacciones se debe a que pueden causar serias secuelas o llevar incluso a la
muerte Se estima una mortalidad entre 5 y 40% LA RECUENC A DE
APAR C N DE S E SX ES BAJA Y SU MOR AL DAD AL A SOBRE ODO S
SE MANEJA ARD AMEN E
SU ALTA TASA
DE MORTALIDAD
"Estas entidades tienen impacto signi icante en la salud pblica debido a su alta
morbilidad y mortalidad " (Mockenhaupt M, 2008) - La atencin en cuidados
intensivos o de atencin a pacientes quemados mejora el pronstico La
derivacin temprana, antes de los siete d as, a un centro de quemados disminuye
la incidencia de bacteriemia y sepsis reduciendo la mortalidad de NE a 4% - Por
el contrario, "la mortalidad asciende a 83% en los pacientes re eridos despus del
sptimo d a"
LAS SECUELAS
QUE REQUIEREN
TIEMPO
PROLONGADO
DE
REHABILITACIN
Las secuelas del SSJ/NE a largo plazo incluyen cambios cutneos, mucosos,
oculares y pulmonares - Cutneos xerosis, cambios pigmentarios (hipo o
hiperpigmentacin, distro ias ungueales y alopecia) El manejo dermatolgico a
largo plazo debe incluir el uso de lubricantes y iltros solares as como medidas
generales para evitar la xerosis - El manejo para prevenir las secuelas oculares
incluye medidas para evitar o disminuir la presentacin del ojo seco y de las
alteraciones cicatr zales a nivel de conjuntiva y prpados como la utilizacin de
lubricantes oculares y remocin de sinequias El s ndrome de ojo seco, oto obia,
disminucin de la agudeza visual, distriquiasis, neovascularizacin de la crnea,
queratitis y lcera corneales que pueden llevar a la ceguera Complicaciones
probables son escleritis, cicatrizacin conjuntival similar al pen igoide, episodios
recurrentes de in lamacin con nueva sintomatolog a que puede aparecer hasta 8
aos despus del diagnstico de SSJ/NE - La queratoplast a penetrante o
queratoplast a lamenar recuentemente se complica por la in lamacin
prolongada, de ectos epiteliales persistentes, adherencias corneales, per oracin,
alla del injerto - En caso de presentarse simbl aron, sinequias vulvovaginales
imosis ameritarn su correccin quirrgica - El ojo seco crnico recuentemente
es tratado con lubricantes Puede ser necesario la oclusin de puntos lagrimales y
la tarsorra ia en algunos casos - La triquiasis es otra complicacin a largo plazo
la cual puede ser tratada con medidas ms permanentes como la crioablacin o
la electrlisis - A nivel pulmonar se han reportado bronquitis crnica, bronquiolitis,
bronquiectasias, y trastornos obstructivos - A nivel urolgico se incluyen la
aparicin de sinequias vulvovaginales o imosis AUNQUE SON MPOR AN ES
LAS SECUELAS QUE PROVOCA NO DE ERM NAN SU MPAC O YA QUE EL
PAC EN E QUE PERS S E CON SECUELAS PUEDE PRESUM R DE HABER
SOBREV V DO A S A PA OLOG A

Bibliografa GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME DE STEVENS JOHNSON.
HTTP //WWW.CENETEC.SALUD.GOB MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/398_GPC_DIAGNOSTICO_TRATAMIENTO_SINDROME_STEVENS_JOHNSON/GER_STEVENS_JONSON P

Area: PEDIATRA
Tema: ARTRITIS SEPTICA Y OSTEOMIELITIS
Subtema: OSTEOMIELITIS

PREESCOLAR DE 3 AOS DE EDAD, EL CUL PRESENTO CUADRO DE ABDOMEN AGUDO SECUNDARIO A APENDICITIS PERFORADA DE VARIOS DAS DE EVOLUCIN QUE
REQUIRI RESOLUCIN QUIRRGICA. UNA SEMANA POSTERIOR ACUDE A LA CONSULTA EXTERNA DONDE LE DIAGNOSTICAN OSTEOMIELITIS DE FMUR DERECHO.

Edad: preescolar de 3 aos.
Antecedentes: Es muy importante el antecedente de apendicitis complicada con
hospitalizacin.
Sintomatologa: -
Exploracin: Osteomielitis de fmur derecho.

154 - EN ESTA PACIENTE LA VA DE DISEMINACIN QUE FAVORECI LA OSTEOMIELITIS FUE:

LINFATICA. Etiologa y factores predisponentes. Aproximadamente el 75 % de todos los
casos son causados por Staphylococus aureus hemoltico. El patgeno que le
sigue en frecuencia es el Streptococus hemoltico, grupo A, y en casos ms
raros, por otras especies de estreptococos, neumococos, gonococos,
colibacilos, Hemofilus influenzae, etc. Este tipo de diseminacin requiere
siempre una relacin anatmica. Cuello y cara es un ejemplo.
LINFOEMATOGENA. Manifestaciones clnicas: I. En lactantes: A) De instalacin generalmente
sbita con sntomas sistmicos alarmantes de toxicidad. B) Ocasionalmente de
instalacin insidiosa, caracterizada nicamente por irritabilidad y seguida
usualmente en pocas horas por fiebre y hallazgos loca les significativos. C)
Tiende a la inmovilidad de la extremidad afectada y articulaciones adyacentes.
D) Generalmente hay dolor antes de que aparezcan signos de inflamacin. E)
El rubor y el edema usualmente indican presencia de absceso extracortical. F)
Por lo general no se ven cambios radiolgicos de importancia antes de la
primera semana. II. Nios mayores de dos aos: A) Por lo general
manifestaciones iniciales menos dramticas que en el lactante. B) Fiebre con
escalofros. C) Dolor severo, constante, pulsante en la regin afectada y
algunas veces signos de inflamacin. D) Limitacin de movimientos articulares,
en menor grado que en el lactante. E) Por lo general no se ven cambios
radiolgicos de importancia antes de los 10 a 14 das.
HEMATOGENA. Clasificacin. Puede clasificarse de acuerdo al mecanismo de introduccin
de la infeccin o bien basndose en su etiologa microbiana. I. De acuerdo
al mecanismo de introduccin. A) Osteomielitis primaria: Es causada por
implantacin directa de los microbios en el hueso. Heridas penetrantes.
Fracturas compuestas o abiertas. Intervencin quirrgica sea. Infusiones o
inyecciones intramedulares. B) Osteomielitis secundaria: La va de infeccin es
usualmente, a travs del sistema arterial; una excepcin notable es la
diseminacin del sistema genitourinario, a travs de las venas a los huesos
plvicos o a la columna vertebral. La infeccin, a travs del sistema linftico es
rara. Ocasionalmente resulta por extensin directa de una infeccin de tejidos
blandos o articulaciones contiguas. Dado el foco infeccioso por el cual se
encontr hospitalizado el paciente inicialmente, no existe relacin anatmica
de contigidad ni linftica, descartndose absolutamente estas opciones de
respuesta. La osteomielitis hematgena es la ms frecuente y la que se
acompaa de infeccin y destruccin tisular ms extensas
CONTIGUA. Los microorganismos suelen llegar al hueso por va hematgena, pero puede
ocurrir invasin por propagacin directa de una infeccin adyacente en tejidos
blandos, o por contaminacin del hueso cuando alguna lesin de tejidos
blandos deja al descubierto los huesos subyacentes; por ejemplo: fracturas
compuestas, desgarros traumticos extensos y heridas por bala.

Bibliografa: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. JOHN P. CLOHERTY. MASSON. EDICIN 4A. 2005. PG. 330.

Tema: CNCER DE PULMN, ESTOMAGO Y SNC
Subtema: CARCINOMA BRONCOGNICO, GSTRICOS Y TUMORES SNC

HOMBRE DE 81 AOS CON DIAGNSTICO RECIENTE DE CARCINOMA BRONCOGNICO CON MESTATSIS. EL DA DE HOY ACUDE A CLNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS
DONDE INDICAN MANEJO DE MORFINA. INESPERADAMENTE ES ADMINISTRADA UNA SOBREDOSIS.

Antecedentes: CARC NOMA BRONCOGN CO CON MESTATS S
Sintomatologa: AL SER MANEJADO CON MORF NA ES ADM N STRADA UNA
SOBREDOS S
Exploracin:

155 - EN ESTE MOMENTO CON EL OBJETIVO DE REVERTIR LA DEPRESIN RESPIRATORIA SECUNDARIA DEBER INDICAR LA ADMINISTRACIN DE:

FLUMAZENIL La morfina el alcaloide ms importante del opio produce un amplio espectro de
efectos farmacolgicos desde analgesia euforia somnolencia depresin respiratoria
disminucin de la motilidad gastrointestinal hasta dependencia f sica EL PR MER
OBJET VO TERAPUT CO DE LA NTOX CAC N POR MORF NA ES MANTENER
LA ADECUADA VENT LAC N DEL PAC ENTE MED ANTE SOPORTE
VENT LATOR O Y LA ADM N STRAC N DE ANTAGON STAS DE RECEPTORES
OP O DES Fundamentalmente existen dos antagonistas de los receptores opioides
la "naloxona" (Nx) y la naltrexona (Ntx) ambas substancias carecen de actividad
agonista pero como antagonistas presentan una fuerte afinidad para los receptores ?
mu? y menor grado para los receptores ?kappa? y ?delta?
NALOXONA El manejo de un paciente intoxicado siempre debe contemplar la estabilizacin inicial
el soporte vital bsico y el manejo espec fico del cuadro txico En estos casos
espec ficamente se har nfasis en la v a area teniendo en cuenta que el
compromiso respiratorio es la principal causa de muerte en las intoxicaciones por
opioides y se establecer un acceso venoso para administracin de medicamentos
El "antagonista de opioides" ms comn es la naloxona y su uso est indicado en
pacientes con sospecha de intoxicacin por opioides siendo adems una prueba
diagnstica La naloxona se une competitivamente a todos los receptores de
opioides por los cuales tiene una mayor afinidad que los agonistas La
administracin intravenosa de la naloxona revierte de forma inmediata la depresin del
nivel de conciencia y la depresin respiratoria con recuperacin del volumen corriente
Su uso est especialmente indicado en la depresin respiratoria postoperatoria y en
el tratamiento de la depresin de la ventilacin del recin nacido cuando se ha
administrado un opioide a la madre A dosis de 1 4 mg/kg/ V se revierte la analgesia
y la depresin ventilatoria inducida por los opioides LA NALOXONA ES EL
MED CAMENTO DE ELECC N EN LA NTOX CAC N POR MORF NA
REV RT ENDO DE FORMA FAVORABLE LA DEPRES N RESP RATOR A
METADONA EFECTOS RESP RATOR OS DE LOS OP O DES Los opioides provocan depresin
de la actividad neuronal en los centros respiratorios del tallo cerebral donde existen
receptores de opioides especialmente de tipo y d Su efecto inhibitorio est mediado
principalmente por receptores y genera una sensibilidad disminuida de los
quimiorreceptores a los cambios de concentracin de ox geno y dixido de carbono
fuera de los rangos normales siendo particularmente afectada la respuesta del centro
respiratorio al aumento de la concentracin de dixido de carbono
FENTANILO La depresin respiratoria es la causa de la mayor a de las muertes por intoxicacin
con opioides usualmente es el resultado de apnea de origen central o aspiracin
pulmonar de contenido gstrico

Bibliografa: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON LL, LAZO JS, PARKER KL. MCGRAW HILL. 11TH. 2005. PAG. 563-568.

Tema: RINITIS ALRGICA
Subtema: RINITIS ALRGICA
CASO CLNICO SERIADO

MASCULINO DE 28 AOS CON ANTECEDENTE DE RINITIS ALRGICA, INICIA SU PADECIMIENTO HACE 11 DAS CON ODINOFAGIA, FIEBRE, DISFAGIA, TRISMUS Y OTALGIA
IZQUIERDA. RECIBI TRATAMIENTO CON AMOXICILINA POR 7 DAS SIN PRESENTAR MEJORA. A LA EXPLORACIN PRESENTA AMGDALAS HIPEREMICAS CON
DESPLAZAMIENTO MEDIAL DE LA AMGDALA IZQUIERDA.

Edad: MASCULINO DE 28 AOS.
Antecedentes: RINITIS ALRGICA. RECIBI TRATAMIENTO CON AMOXICILINA SIN
MEJORA.
Sintomatologa: INICIA SU PADECIMIENTO HACE 11 DAS CON ODINOFAGIA,
FIEBRE, DISFAGIA, TRISMUS Y OTALGIA IZQUIERDA.
Exploracin: AMGDALAS HIPEREMICAS CON DESPLAZAMIENTO MEDIAL DE LA
AMGDALA IZQUIERDA.


AMIGDALITIS
ESTREPTOCOCICA
Los signos clnicos asociados a faringitis por Streptococcus pyogenes (grupos A
beta hemoltico) incluyen: Inicio sbito del dolor farngeo, exudado en
amgdalas, adenopata cervical anterior dolorosa, fiebre, cefalea, ausencia de
rinorrea, tos y disfonia. EL INICIO ES SBITO LO QUE NO COINCIDE CON LA
PATOLOGA ADEMS DE QUE NO JUSTIFICA EL TRISMUS Y
DESPLAZAMIENTO DE LA AMGDALA.
ABSCESO
PERIAMIGDALINO
ABCESO PERIAMIGDALINO - Es una coleccin purulenta localizada entre la
cpsula amigdalar, el msculo constrictor superior de la faringe y el msculo
palatofarngeo. Es la complicacin ms frecuente de una infeccin amigdalar -
La infeccin generalmente es unilateral, aunque existen casos raros bilaterales
asociados a mononucleosis infecciosa; se acompaa de dolor severo, disfagia y
otalgia ipsilateral referida. Ocasionalmente se acompaa de trismus por
irritacin de la musculatura pterigoidea. - A la exploracin se encuentra
usualmente edema del paladar blando y pilar anterior del lado afectado, con
desplazamiento de la amgdala y la vula. EL DESPLAZAMIENTO
PERIAMIGDALINO Y EL TRISMUS SON CLSICOS DE STA PATOLOGA.
FARINGITIS
CRNICA
Entre las faringitis crnicas hay que considerar las formas hipertrficas o
granulosas y las formas atrficas. En general no tienen un carcter infeccioso y
detrs de ellas hay un cuadro irritativo crnico: reflujo gastro-farngo-larngeo,
irritantes ambientales (productos de limpieza o del mbito laboral) o un cuadro
atrfico que interfiere en la capacidad deensiva rente a noxas de distinto tipo. -
La clnica puede suele ser comn a ambas consiste en una sensacin de
cuerpo extrao, carraspera, prurito y odinofagia al tragar saliva. La intensidad
de estos sntomas vara a lo largo de los meses y suele mejorar con las
comidas. Con frecuencia existe un fondo psicosomtico. - En la forma
hipertrfica hay una hipertrofia de los folculos linfoides y en la atrfica una
mucosa seca y con moco pegado en la pared posterior de la faringe. EN LA
FARINGITIS CRNICA GENERALMENTE NO HAY FIEBRE, NO JUSTIFICA
EL TRISMUS Y DESPLAZAMIENTO DE LA AMGDALA.
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
El sndrome de mononucleosis infecciosa se caracteriza en grado variable por
la presencia de fiebre de inicio reciente, odinofagia (con o sin exudado
farngeo), adenopatas cervicales y en los casos caractersticos, por linfocitosis
atpica. ES CARACTERSTICA LA LINFADENOPATA QUE EN STE CASO
NO EST PRESENTE.

Bibliografa: CURRENT OTOLARYNGOLOGY. K. LALWANI. MC.GRAW HILL. EDICIN 1. 2004. PAG. 368-369.

157 - EL PROCESO FISIOPATOLGICO QU MAS PROBABLEMENTE DIO ORIGEN A ESTA ENFERMEDAD ES:

ACUMULACIN
DE CASEUM EN
CRIPTAS
AMIGDALINAS
La acumulacin de casum (secreciones blacuzcas) junto a restos alimenticios
en las criptas amigdalinas sin ningn otro sntoma. Es un hallazgo casual
relacionado con las caractersticas anatmicas de las criptas, con ninguna o
escasa repercusin clnica. Pueden favorecer la amigdalitis infecciosa por su
acumulacin en las criptas. NO HAY PRESENCIA DE SECRECIN
BLANCUZCA EN LAS AMGDALAS DEL PACIENTE.
INFLAMACIN
REACTIVA DE
TEJIDO
LINFOIDEO
La faringitis crnica realmente no supone una enfermedad sino la expresin de
una intensa actividad de los rganos linfoides, que al hipertrofiarse y bloquear las
fosas nasales pueden propiciar la aparicin de otras enfermedades como la otitis
media. ESTE PROCESO FISIOPATOLGICO CORRESPONDE A LA
FARINGITIS CRNICA.
EDEMA
FARINGEO
El edema farngeo es un signo muy poco especfico que ms que proceso
fisiopatolgico corresponde a la respuesta del organismo a diversos efectos
adversos, por lo que no debes considerar esta opcin como correcta.
COLECCIN
PURULENTA
PERIAMIGDALINA
El abceso periamigdalino es una coleccin purulenta localizada entre la cpsula
amigdalar, el msculo constrictor superior de la faringe y el msculo
palatofarngeo. CORRESPONDE AL PROCESO FISIOPATOLGICO DE LA
ABCESO PERIAMIGDALINO, ES LA COMPLICACIN MS FRECUENTE DE
LA INFECCIN AMIGDALINA.


158 - EL TRATAMIENTO INDICADO SERA:

ANTIBITICO
INTRAVENOSO
- El antibitico por va intravenosa (debe iniciarse ya antes de las tcnicas de
drenaje): penicilina G sdica(100.000-200.000 U/kg/da c/6 h) o bien cefuroxima
(100-150 mg/kg/da.c/8 h). - En alrgicos a la penicilina con reaccin inmediata o
acelarada, clindamicina (30 mg/kg/da, c/6-8 h). - Una vez que se aprecia mejora
gene-ral y local se cambia el antibitico ava oral, ya en rgimen ambulatorio,durante
10-14 das. AN CON MANEJO ANTIMICROBIANO EL ABCESO
PERIAMIGDALINO REQUIERE MANEJO QUIRRGICO.
DRENAJE
QUIRRGICO
DRENAJE DE ABCESO PERIAMIGDALINO - Es el aspecto ms importante del
tratamiento y se aceptan tres procedimientos que han demostradoser igualmente
efectivos y seguros ademsdel tratamiento antibitico oportuno: 1. Aspiracin con
aguja: Se consigueun alivio inmediato del dolor y deltrismo. En APA no
complicados,especialmente los del polo superior de la amgdala (la mayora), es la
tcnicaconsiderada por muchos expertos como de eleccin. Es un mtodo menos
agresivo, seguro y que ha demostrado ser efectivo en nios mayores y tambin en
aquellos portadores de procesos hemorrgicos o con afectacin seria cuando se
trata de evitar una anestesia general. Se consigue una resolucin con xito del
absceso en el 94% de los pacientes y slo alrededor de un 4% requieren una
segunda aspiracin para solucionar la infeccin. 2. Incisin intraoral y drenaje: Es
unprocedimiento tradicional que contempla la incisin en el pilar amigdalino anterior
seguido por una disec-cin ciega de la cavidad del abscesomediante un hemostato.
Es peor tolerado salvo que reciba una sedacin o anestesia adecuadas. Aunque no
es frecuente, tiene el riesgo potencial de una brusca aspiracin del material
purulento. Sigue siendo la tcnica inicial preferida por muchos especialistas ORL.
Cuando no es posible la colaboracin del paciente y sino se quiere recurrir a la
anestesia general, se puede realizar el drenaje bajo el efecto de una sedacin
consciente, que es una tcnica relativa-mente nueva que reduce o elimina el dolor y
la ansiedad. 3. Amigdalectoma inmediata: Es la extirpacin de las amgdalas, como
tratamiento para drenar el absceso. Existe cierto debate en cuanto a si es el
procedimiento de eleccin. Los criterios a favor son porque no slo drena el absceso
sino que se elimina tambin un hipottico absceso inferior oculto (presente en el
10% de pacientes) o con-tralateral (2-24% de todas la edades). Las razones por las
que no se aconseja de entrada se basan en que sueficacia no es superior a los otros
dos procedimientos referidos y supone un retraso no deseado (estimado entre 6 y
72 horas) en su realizacin y con un tiempo de recuperacin tambinmayor. Sin
embargo existe un acuerdo en que es la tcnica preferible en casos como: a) el
absceso no est localizado en el polo superior de la amgdala; b)absceso que causa
una obstruccin aguda de la vas areas u otras complicaciones; c) si existe un
fracaso en el intento de drenar el absceso tras la aspiracin con aguja o con la
incisin; d) en caso de recidiva del APA y e)nuevo episodio de APA y antecedentes
de faringoamigdalitis de repeticin. El riesgo de complicaciones hemorrgicas
(alrededor del 1%) no es mayor que en las amigdalectomas demoradas o
programadas.
COLUTORIOS
CON
ANTISPTICO
Se debe proporcionar terapia analgsica yantitrmica cuando sea necesario. Ms
que un antisptico, estn indicadas las irrigaciones con suero salino templado
ayudan a reducir el edema y las molestias. LOS ENJUAGUES SE OCUPAN COMO
MEDIDA COADYUVANTE SOBRE TODO CON SOLUCIN SALINA.
ACICLOVIR No estn indicados puesto que la etiologa en la mayora de los casos es bacteriana.



Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A 72-YEAR OLD MAN WITH A LONG HISTORY OF DIABETES AND CHRONIC ALCOHOLISM HAS BEEN PRESENTING DYSUREA, WEIGHT LOSS, FOOD REJECTION AND
SECLUSION FOR THE PAST 3 WEEKS. PATIENT IS TAKEN TO THE EMERGENCY ROOM BY HIS FAMILY MEMBERS WHO REPORT THAT PATIENT SLEEPS A LOT, IN
OCCASIONS HE DOES NOT RECOGNIZE FAMILY MEMBERS OR HE BECOMES AGGRESSIVE. PHYSICAL EXAMINATION SHOWS BP 100/60, FC 105/MIN, RF 16/MIN, PALE SKIN
AND TEGUMENTS, DRY SKIN AND ORAL MUCOSA, SUNKEN EYES, GLASGOW SCALE 11, AND SLIGHT LEFT-KNEE HYPOREFLEXIA. LABORATORY EXAMS SHOW
FOLLOWING DATA: HB 15.3, HTC 53, LEUCOCYTES 9000, GLUCOSE 634 MG/DL, CHOLESTEROL 300 MG/DL, TRIGLYCERIDES 215 MG/DL. GENERAL URINE EXAM SHOWS:
CLOUDY URINE, LEUKOCYTURIA, +++ GLUCOSURIA, + KETONE BODIES.

Edad: Mascu no 72 aos
Antecedentes: DM a coho smo crn co act vo
Sintomatologa: Po ur a prd da de peso rechazo a a mento a s amento ad nama no
reconoce a fam ares agres v dad
Exploracin: TA 100/60 taqu card a desh dratac n severa
Laboratorio y/o gabinete: GLUCOSA 634 COLESTEROL 300 TRIGLICERIDOS 215 ORINA
TURBIA LEUCOCITURIA GLUCOSURIA +++ CUERPOS
CETNICOS +

159 - THE MOST PROBABLE CLINICAL DIAGNOSIS IS:

HYPEROSMOLAR
SYNDROME
E SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR O SNDROEM
HIPEROSMOLAR NO CETCICO es una comp cac n aguda de a d abetes
me tus que potenc a mente pone en pe gro a v da de pac ente E pac ente
prototp co en estado h perosmo ar h perg ucmco (HHS) es un ANCIANO
CON DM DE TIPO 2 que t ene antecedentes de var as semanas de durac n
con po ur a prd da de peso y decremento de a ngest n ora que cu mnan
en CONFUSIN MENTAL etargo o coma Los datos de a exp orac n fs ca
ref ejan desh dratac n profunda e h perosmo a dad y reve an
HIPOTENSIN TAQUICARDIA Y TRASTORNO DEL ESTADO MENTAL Es
notab e a ausenc a de sntomas como nuseas vmtos y do or abdomna
as como de a resp rac n de Kussmau caracterst ca de a cetoac dos s
d abt ca 1 CRITERIOS QUE LO DEFINEN: - Gucosa p asmt ca gua o
mayor de 600 mg/dL - Osmo ar dad sr ca efect va gua o mayor de 320
mOsm/Kg - Desh dratac n grave (prd da de agua de 8 a 12 tros - nd ce
de n trgeno ure co/creat n na en sangre e evado - CETONURIA O
CETONEMIA LEVE O AUSENTE - B carbonato mayor de 15 mEq/L -
A guna a terac n en e estado de conc enc a 2 CUADRO CLNICO: - Los
pac entes sndrome h perosmo ar presentan estados de DESHIDRATACIN
PROFUNDOS y n ve es de osmo ar dad muy a tos La resp rac n ac dt ca
no es comn y cuando se presenta obedece a un estado ntermed o entre a
cetoac dos s y e estado h persmo ar no cetc co o a a presenc a de ac dos s
ct ca - Sue e presentarse como un coma de INSTALACIN
PROGRESIVA donde pueden estar presentes d versos s gnos de
foca zac n neuro g ca que hacen an ms d fc e d agnst co d ferenc a
como convu s ones df c ts motores que s mu an os acc dentes
cerebrovascu ares arref ex a osteotend nosa etc - La po ur a con po d ps a
ntensa son sntomas re evantes y una de as man festac ones ms
mportantes es a desh dratac n h pertn ca con PIEL SECA s n p egue
cutneo ostens b e HUNDIMIENTO DE LOS GLOBOS OCULARES y
f ebre que evo ut vamente puede evar a pac ente a shock con tendenc a a
a presentac n de fenmenos trombt cos sobre todo en e n ve v scera
Puede observarse eo para t co y abdomen d stend do Se pueden mostrar
a gunos TRASTORNOS DE CONDUCTA 3 FACTORES
DESENCADENANDTES: - Numerososfrmacos son prec p tantes de esta
cond c n: g ucocort co des beta-adrenrg cos s mpat commt cos
fen tona d urt cos t azd cos y furosemda son os ms comunes - E
ALCOHOL y a cocana son tx cos que tamb n pueden prec p tar o -
As msmo pueden contr bu r tamb n a desarro o de este trastorno
padec mentos deb tantes (acc dente vascu ar cerebra prev o o demenc a) y
s tuac ones soc a es que obstacu zan a ngest n de agua - EL CUADRO
CLNICO CORRESPONDE A UN PACIENTE SENIL ALCOHLICO
CLARAMENTE DESHIDRATADO LO CUAL ES COMPATLIBLE DE STA
PATOLOGA - EL INICIO ES INCIDIOSO Y PUEDE HABER
ALTERACIONES EN LA CONDUCTA
ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR
DISEASE
La ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (EVC) es e sndrome c n co
caracter zado por e rp do desarro o de s gnos y/o sntomas neuro g cos
que genera mente son foca es y para os cua es no hay otra causa ms
probab e que a et o oga vascu ar - En a oc us n vascu ar se produce una
detenc n de aporte sanguneo a una reg n de cerebro con nterrupc n de
sumn stro de oxgeno y g ucosa que mp de a e mnac n de productos de
metabo smo y como consecuenc a produce necros s t su ar con edema
c totx co de encfa o Cuando e aporte sanguneo se estab ece hay
recuperac n de as func ones perd das; por e contrar o en caso de
mantenerse e bajo aporte vascu ar se estab ece e nfarto cerebra - Los
sntomas de un acc dente cerebrovascu ar son muy var ados y en func n de
rea cerebra afectada Inc uye desde sntomas puramente sensor a es a os
puramente motores pasando por os sntomas sens t vomotores Los ms
frecuentemente d agnost cados son os s gu entes: 1
Hempares a/hemp eja 2 Afas a 3 D f cu tad a camnar prd da de
equ br o o de coord nac n 4 Mareos do or de cabeza brusco ntenso e
nusua cas s empre acompaado de otros sntomas 5 Prd da de a v s n
en uno o ambos ojos - La pr nc pa causa de os trastornos
cerebrovascu ares squmcos es a pato oga trombombo ca secundar a a
aterosc eros s AUNQUE EL PACIENTE PRESENTA SIGNOS
NEUROLGICOS IMPORTANTES STOS NO JUSTIFAN LA PRESENCIA
DE DESHIDRATACIN Y LA HIPERGLUCEMIA ES MUY ELEVADA PARA
SER SECUNDARIA A STE PROCESO NEUROLGICO
DIABETIC
KETOACIDOSIS
La CETOACIDOSIS puede ser e comp ejo s ntomt co n c a que
fundamente e d agnst co de una DMT1 A menudo son promnentes as
nuseas vmto do or abdomna ntenso h perg ucema def c enc a de
vo umen taqu card a resp rac n de Kussmau a ento a cetonas etargo y
depres n de s stema nerv oso RESPIRACIN DE KUSSMAUL: Tamb n
conoc da como h perpnea o hambre de a re es una resp rac n rp da
(frecuenc a mayor de 20 por mnuto) profunda y abor osa que se observa
en personas con cetoac dos s ac dos s ct ca o en coma d abt co - LA
CETOACIDOSIS ES UNA COMPLICACIN DE LA DIABETES QUE SE
PRESENTA DE FORMA AGUDA DISTINTA DEL SX HIPEROSMOLAR
DONDE EL INICIO ES INCIDIOSO - SI BIEN HAY CETONURIA LEVE
STA PUEDE ACOMPAAR EL ESTADO HIPEROSMOLAR O ESTAR
AUSENTE - EL DATO PRIMORDIAL EN STE DIAGNSTICO ES LA
RESPIRACIN EN EL PACIENTE NO SE MENCIONAN ALTERACIONES
EN STA
ALCOHOL
SUPPRESSION
E SNDROME DE ABSTINENCIA DEL ALCOHOL (SAA) se caracter za por
a presenc a de h peract v dad vegetat va (temb or sudorac n taqu card a
h pertens n arter a nuseas vmtos) sntomas de ans edad rr tab dad
nqu etud nsomn o y deseo mper oso o neces dad (crav ng) de nger r
a coho deb do a cese o a reducc n de uso pro ongado de grandes
cant dades de a coho - Genera mente surge de se s a 24 horas despus de
a t ma beb da consumda - Los SIGNOS que caracter zan a SAA son:
h perterma taqu card a ncremento de a frecuenc a resp rator a
h pertens n temb or - Los SNTOMAS de SAA son: nausea vmto
sudorac n ag tac n y ans edad a terac ones de sueo a terac ones tct es
(como p quetes comezn ardor parestes as formcac n sensac n de
toques e ctr cos a uc nac ones tct es) a terac ones v sua es o aud t vas
nc uyendo a uc nac ones - Cuando a abst nenc a es grave e pac ente puede
presentar cr s s convu s vas genera zadas y a terac ones percept vas
(a uc nac ones) en e contexto de un estado confus ona (de r um) que cursa
con ag tac n ps comotora y que s no es correctamente tratado puede
conduc r nc uso a a muerte sobre todo cuando e pac ente presenta otros
trastornos orgn cos concomtantes como traumat smo crneo-encef co
hemorrag a cerebra neumona graves a terac ones h droe ectro t cas etc
ESTE TIPO DE PACIENTES PRESENTAN HIPERTENSIN E INSOMNIO
DISTINTO A NUESTRO PACIENTE QUIEN PRESENTA HIPOTENSIN Y
ADINAMIA

Bibliografa:- GPC. TRATAMIENTO DEL SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR EN ADULTOS DIABTICOS TIPO 2 EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVELES TE
ATENCIN. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA: SSA-160-09.

160 - THE TREATMENT THAT THE PATIENT SHOULD RECEIVE IS WITH:

BICARBONATE La ut zac n de b carbonato cont na s endo controvers a en a
CETOACIDOSIS DIABTICA a razn para su uso es que a ac dos s severa
CETOACIDOSIS DIABTICA La azn pa a su uso es que a ac dos s seve a
eva a una d sfunc n de rganos ta es como e corazn e hgado y e cerebro;
s n embargo no hay estud os prospect vos de uso de b carbonato en
cetoac dos s adems e uso de b carbonato puede produc r aumento de a
h poca ema ac dos s paradj ca de s stema nerv oso centra aumento de a
ac dos s por aumento de a producc n de d x do de carbono y pro ongac n
de metabo smo de os cuerpos cetn cos Se recomenda ap car b carbonato
s o bajo as s gu entes c rcunstanc as: pH < 6 8 Compromso hemod nmco
mportante H perca ema concomtante Infund r 100 meq de b carbonato
d sue to en 100 cc de so uc n sa na durante una hora y eva uar os resu tados
ANTIEDEMA
MEASURES
E edema cerebra post- squmco con h pertens n ntracranea puede conduc r
a a hern ac n cerebra y sue e ser causa de muerte durante a pr mera semana
en nfartos hemsfr cos grandes espec a mente en pac entes jvenes o en
nfartos cerebe osos en os que se produce compres n de IV ventrcu o y de
acueducto de S v o con pos b e h drocefa a secundar a 1 E tratamento
n c a mente es prevent vo y cons ste en med das genera es como procurar una
moderada restr cc n de qu dos ev tando so uc ones h poosmo ares (como as
g ucosadas a 5%) tratamento de trastornos asoc ados que podran empeorar
e edema (h pox a h percapn a h perterma h pertens n arter a retenc n
ur nar a etc ) y e evac n de a cabecera de a cama a 30 para mejorar e
retorno venoso y d smnu r a pres n ntracranea (PIC) 2 Los cort co des a
dos s a tas no d smnuyen a morta dad n as secue as y en camb o favorecen
as nfecc ones y d ?cu tan e contro de a g ucema por o que no deben
emp earse 3 Los agentes osmt cos (man to 20% o g cero 10%) pueden
bajar a PIC pero producen un efecto trans tor o y no han demostrado e?cac a
en reduc r a morta dad o as secue as por o que no se recomenda su uso
rut nar o en caso de edema cerebra en ctus agudo 4 La h pervent ac n tras
ntubac n para produc r un descenso de a pres n parc a de d x do de
carbono arter a (PaCO2) permte una reduc r a pres n ntracranea pero por
su efecto trans tor o so o se ut za como coadyuvante prev o a a rea zac n de
cran ectoma descompres va 5 La cran ectoma descompres va en IMACM ha
demostrado d smnu r a morta dad y en a gunos casos as secue as s empre
que se rea ce precozmente (antes de as 48 horas desde e n c o de os
sntomas) en pac entes jvenes (? 60 aos) y cuando no ex sten datos c n cos
de hern ac n o s tuac ones c n cas concomtantes que pueden aumentar a
probab dad de comp cac ones (como nestab dad hemod nmca r esgo de
sangrado comorb dad grave etc ) Lacran ectoma debe ser extensa (a
menos 12 cm) y asoc ar apertura dura Co ocar un sensor de PIC no ha
demostrado ut dad CORRESPONDE AL MANEJO INICIAL DEL EVC
ISQUMICO
BENZODIAZEPINES
AND
MULTIVITAMINS
En e tratamento farmaco g co de SNDROME DE ABSTINENCIA a coh ca
se ut zan frmacos h pno-sedat vos: benzod acep nas ant comc a es
s mpat co t cos y ant -dopamnrg cos - Adems v tamnoterap a
(espec a mente t amna) para preven r e sndrome de Wern ckeKorsakoff - Se
deben de prescr b r mu t -v tamn cos durante a fase de abst nenc a a coh ca
- Las benzod acep nas espec a mente de v da med a arga ofrecen mayor
grado de ev denc a sobre ef cac a y to erab dad que cua qu er otro tratamento
a ternat vo o comp ementar o recomendndose su uso ante sntomas c aros de
sndrome de abst nenc a a coh ca o ante e r esgo de convu s ones o de r um
tremens - Las benzod acep nas se pueden ut zar en pr mer n ve de atenc n
para e manejo de os sntomas de abst nenc a en a des ntox cac n a coh ca
por un per odo mx mo de s ete das CORRESPONDE AL MANEJO DEL
SNDROME DE SUPRESIN ALCOHLICA
IV REHYDRATION,
INSULIN AND
POTTASIUM
APPLICATION
Una vez estab ec do e d agnst co de SINDROME HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCMICO NO CETCICO se mpone un tratamento precoz y
adecuado de preferenc a en una un dad de Cu dados Intens vos y que se basa
en 3 p ares fundamenta es: 1 ADMINISTRACIN DE LQUIDOS: - Se
recomenda n c ar con so uc n sa na a 0 9% a una ve oc dad de 15 a 20 m/kg
durante a pr mera hora (aprox madamente un tro) en pac entes con
h povo ema severa y cons derar reduc r a ve oc dad de nfus n en pac entes
con card opata anc anos o nsuf c enc a rena En pac entes con desh dratac n
eve a moderada se recomenda nfund r so uc ones a 7m/kg/h 2
ADMINISTRACIN DE INSULINA: - Se recomenda e uso de nsu na rp da -
La admn strac n de dos s bajas de nsu na rp da La dos s a ut zar es de
0 1U/kg /h - Para e contro g ucmco se debe admn strar a nsu na IV en
nfus n cont nua de pr mera ntenc n y en caso de que no fuera pos b e
admn strar a en forma subcutnea o ntramuscu ar - No recomendamos en
pac entes con SHH ap car un bo o n c a de nsu na rp da 3 REPOSICIN
DE POTASIO: - In c ar a repos c n de potas o a msmo t empo que a terap a
con nsu na cuando a concentrac n de potas o sr co est entre 3 5 mEq/L y
5 5mEq/L s empre y cuando a d ures s se encuentre > 50 m/hora; s es
pos b e ut zar mon tor e ectrocard ogrf co CORRESPONDE A LOS PILARES
EN EL MANEJO DEL SX HIPEROSMOLAR HIPEGLUCMICO NO
CETCICO ESTABLECIDO EN LAS GPC VIGENTES EN NUESTRO PAS

Bibliografa:- GPC. TRATAMIENTO DEL SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR EN ADULTOS DIABTICOS TIPO 2 EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVELES TE
ATENCIN. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA: SSA-160-09.

http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/SSA 160 09 SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR/SSA 160 09 EyR.pdf

161 - DEHYDRATION TYPE THAT THE PATIENT PRESENT:

DEHYDRATION
ISOTONIC
DESHIDRATACIN ISOTNICA (contracc n de vo umen sotn ca o dep ec n de
vo umen sotn ca): Se p erden cant dades proporc ona es de agua y sod o (130
mmo /L < Na < 150 mmo /L) CAUSAS: 1 Prd das gastro ntest na es 2 Prd das
rena es a S n dao estructura rena - Insuf c enc a suprarrena crn ca - Uso de
d urt cos (Furosemda) - Uso de so uc ones h pertn cas (NPT) b Con dao
estructura rena - IRC - Enfermedad qust ca medu ar de r n - Fase d urt ca de a
Necros s Tubu ar Aguda - Nefropata postobstruct va 3 Prd das cutneas - Sudor -
Quemaduras - Paracentes s frecuentes y cuant osas NO CORRESPONDE A LA
DESHIDRATACION EN ESTADOS HIPEROSMOLARES
DEHYDRATION
HYPERTONIC
DESHIDRATACIN HIPERTNICA (contracc n de vo umen h pertn ca o
dep ec n de vo umen h pertn ca): Se p erde proporc ona mente mayor cant dad de
agua que de sa es (Na > 150 mmo /L) ES LA PRDIDA PREPONDERANTE O
EXCLUSIVA DE AGUA PURA LO CUAL PROVOCA UN INCREMENTO DE LA
OSMOLARIDAD DEL PLASMA SUPERIOR A 295 MOSM/L Se produce
desh dratac n ntrace u ar so amente Es ms frecuente en n os CAUSAS -
Estados spt cos graves con f ebre manten da y ma a repos c n de agua - Coma
h perosmo ar - D abetes nsp da - Pac entes con edema cerebra somet dos a
h pervent ac n y def c ente aporte de agua - T rotox cos s - Admn strac n
exagerada de so uc n sa na h pertn ca - Prd da de so uc ones h potn cas:
d arreas acuosas d ures s osmt ca d s s per tonea con so uc ones h pertn cas
ES EL TIPO DE DESHIDRATACIN QUE ELEVA LA OSMOLARIDAD
PLASMTICA PUDIENDO PRODUCIR UN ESTADO HIPEROSMOLAR QUE
ASOCIADO A DIABETES ES HIPERGLUCMICO
DEHYDRATION
HYPOTONIC
DESHIDRATACIN HIPOTNICA (contracc n de vo umen h potn ca o dep ec n
rea de sod o o dep ec n de vo umen h potn ca): Se p erde proporc ona mente ms
cant dad de sa es que agua ( Na < 130 mmo /L) Se conoce tamb n como
Desh dratac n Extrace u ar o Sndrome de Dep ec n de Sa : - Se constata
osmo ar dad p asmt ca < 285 mosm /L - Na p asmt co < 130 mmo /L Aunque e
sod o est bajo no nd ca s empre desh dratac n extrace u ar CAUSAS 1
Extrarrena es - Prd das gastro ntest na es: vmtos d arreas grandes quemados
acmu o de qu dos en e tercer espac o - Pancreat t s - Per ton t s - eo para t co 2
Rena es - Uso de d urt cos - Insuf c enc a suprarrena pr mar a - Enfermedad rena
con prd da de sa - Ac dos s tubu ar rena prox ma NO CORRESPONDE A LA
DESHIDRATACION EN ESTADOS HIPEROSMOLARES
DEHYDRATION
MIXED
DESHIDRATACIN MIXTA - T ene como s non ma desh dratac n soosmt ca o
desh dratac n g oba - Es a forma ms frecuente de desh dratac n y a que se ve
en 70 % de as d arreas En conjunto se p erde agua y sa es y a f na d smnuyen
os tres compart mentos - Se observa en pac entes que p erden gran cant dad de
secrec ones en forma de vmtos d arrea etc y no ng eren qu do Es e t po de
desh dratac n que se presenta en as fstu as d gest vas obstrucc n ntest na e
coma d abt co etc - E hecho fundamenta es que a prd da tanto de agua como
de e ectr tos es a veces cons derab e y se puede convert r fc mente en
desh dratac ones h pertn cas o h potn cas de acuerdo con a conducta que se s ga
PUEDE EVOLUCIONAR A CUALQUIERA DE LAS PREVIAS PERO NO ES
CARACTERSTICA DE LOS ESTADOS HIPEROSMOLARES

Bibliografa:HTTP://WWW.CVSP.CUCS.UDG.MX/GUIAS/TODAS/SSA_160_09_SINDROME_HIPERGLUCEMICO_HIPEROSMOLAR/SSA_160_09_EYR.PDF



MUJER DE 32 AOS, CON IMC DE 28, GESTA 4, CESAREAS 1, ABORTOS 2 DEL SEGUNDO TRIMESTRE, CURSANDO CON EMBARAZO DE 38 SEG, ACUDE A CONSULTA
PRENATAL. EN ESTE MOMENTO SIN TRABAJO DE PARTO. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA PRODUCTO EN SITUACIN LONGITUDINAL Y PRESENTACIN NO
CEFLICA, CERVIX DEHISCENTE, SIN BORRAMIENTO. SE CALCULA PESO DEL PRODUCTO DE 3500 GRAMOS.

Edad:
Antecedentes: G4 C1 A2 (SEGUNDO TR MESTRE)
Sintomatologa:
Exploracin: S TUAC N LONG TUD NAL NO CEFL CA PRODUCTO 3500GR

162 - EN ESTE CASO EL ORIGEN DE UNA DISTOCIA DE PRESENTACIN SERA:

TAMAO DEL
PRODUCTO
La distocia fetales por tamao se caracterizan por macrosom a fetal (4500 4000 g
para otros) con posible desproporcin pelvicoceflica y distocia de hombros UN
PRODUCTO DE 3500GR NO SE CONS DERA MACROSM CO POR LO QUE NO
CUMPLE EL PARMETRO PARA D STOC A POR TAMAO ADEMS EL PESO
NO ES UNA DETERM NANTE DE LA D STOC A DE PRESENTAC N
ANOMALAS
UTERINAS
Las distocias de presentacin se asocian a factores intrauterinos que impiden la
versin normal del producto tales como mala implantacin placentaria tumores
(miomas) o cicatrices que deforman la cavidad uterina malformaciones uterinas
cordn corto De igual modo se asocian con factores fetales de los cuales el ms
frecuente la malformacin fetal LA OCUPAC N O ANORMAL DAD EN LA
ANATOM A NORMAL DEL TERO SON LAS PR NC PALES CAUSAS MATERNA
DE D STOC A DE PRESENTAC N NO CEFL CA EL ANTECEDENTE DE
CESREA PREV A Y MULT PAR DAD PUEDEN COND C ONAR STA
ANORMAL DAD
PESO
MATERNO
EL ND CE DE MASA CORPORAL S MPLE NO ES VALORABLE DURANTE EL
EMBARAZO POR LO QUE NO T ENE UN VALOR PRED CT VO EN STE CASO
En el embarazo el aumento de peso estar determinado por el peso previo al
embarazo y el aumento ponderal de acuerdo a la semana de gestacin En mujeres
con talla baja y obesidad la principal distocia es la de hombros y no corresponde a
una distocia de presentacin
CONDICIONES
CERVICALES
La nica condicin cervical que pudiera determinar una distocia de presentacin no
ceflica en ste caso es el tumor gigante de cuello uterino que desplace al tero o
bien lo ocupe de forma interna stos son casos muy poco frecuentes que
condicionan una anormalidad uterina secundaria causal de la mala presentacin
fetal

Bibliografa: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. AHUED AHUED J. ROBERTO. MANUAL MODERNO. EDICIN 2. 2003. PAG. 594.


MUJER DE 19 AOS DE EDAD EN FASE ACTIVA DE TRABAJO DE PARTO. DESDE HACE 2 HORAS SE INDICA OXITOCINA PARA LA CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO.

Edad:
Antecedentes: FASE ACT VA DEL TRABAJO DE PARTO
Sintomatologa:
Exploracin:

163 - LAS CLULAS IMPLICADAS EN LA SECRECIN ENDGENA DE OXITOCINA SE LOCALIZAN EN:

NCLEO
PARAVENTRICULAR
La oxitocina endgena es una hormona excretada por los ncleos
suprapticos y paraventriculares del hipotlamo que se almacena en la
pituitaria posterior LA OX TOC NA SE PRODUCE EN LOS NCLEOS
PARAVENTR CULARES DEL H POTLAMO
PORCIN
POSTERIOR DE LA
HIPFISIS
La hipfisis posterior o neurohipfisis se encarga de almacenar y liberar las
hormonas sintetizadas por el hipotlamo (oxitocina y vasopresina) LA
NEUROH PF S S (H PF S S POSTER OR) SLO ALMACENA
OX TOC NA NO LA PRODUCE
PORCIN
ANTERIOR DE LA
HIPFISIS
La hipfisis anterior o adenohipfisis que acta como una glndula secretora
por s misma Las hormonas secretadas por la adenohipfisis son hormona
adrenocorticotropa (ACTH) hormona tireotropa (TSH) hormona
foliculoestimulante (FSH) hormona luteoestimulante (LH) LTH hormona
somatotropa (STH)
MIOMETRIO En el miometrio se encuentra gran cantidad de receptores para progesterona a
lo largo de todo el ciclo Se han encontrado tambin receptores andrognicos
en cantidades constantes durante el ciclo en la post menopausia y en la
decidua del embarazo El miometrio produce principalmente prostaciclina
utilizando precursores derivados del endometrio EL M OMETR O COMO
RGANO ENDCR NO PRODUCE PROSTAC CL NA

Bibliografa: TRATADO DE FISIOLOGIA MDICA. ARTHUR C. GUYTON, M.D. MC. GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 10. PAG. 1145.

Area: CIRUGA
Tema: GLAUCOMA Y ENFERMEDADES DEL NRVIO PTICO
Subtema: GLAUCOMA

MUJER DE 45 AOS DE EDAD, QUE ACUDE CON USTED PARA SOLICITAR UNA SEGUNDA OPININ.

Antecedentes: Antecedente de haber ut zado a gn med camento re ac onado a
g aucoma debers recordar s empre a os estero des como os
pr nc pa es frmacos asoc ados a esta pato oga
Sintomatologa: -
Exploracin: -

164 - ACTUALMENTE CUENTA CON EL DIAGNSTICO DE GLAUCOMA CON DAO DEMOSTRADO AL NERVIO PTICO, SIN EMBARGO REFIERE QUE OTRO
MDICO, LE INFORMO QUE MUY PROBABLEMENTE STE FUE SECUNDARIO A LA ADMINISTRACIN DEL SIGUIENTE MEDICAMENTO:

TOMOLOL. E t mo o es un med camento nd cado en e tratamento de g aucoma E
t mo o es un b oqueante beta no se ect vo por o que actan sobre os
receptores beta 1 y 2 y su absorc n s stmca puede produc r efectos
sobre os receptores bronqu a es y card acos Estos med camentos actan
med ante a d smnuc n de a producc n de humor acuoso a actuar sobre
os receptores beta de os procesos c ares Se admn stran de forma tp ca
una gota cada 12 horas s endo as concentrac ones ms emp eadas para
e t mo o e evu ono y e betaxo o a 0 5% y para e carteo o a 2% En
genera estn nd cados en cua qu er t po de g aucoma y se sue e ut zar
como frmaco de pr mera e ecc n s empre que no haya contra nd cac ones
s stmcas Entre os efectos secundar os destacamos a n ve oca
h perema conjunt va d sconfort escozor etc pero en genera de escasa
mportanc a A n ve genera os efectos secundar os aunque son poco
frecuentes pueden ser de gran trascendenc a: Cr s s de broncoespasmo
brad card a b oqueos cardacos h potens n depres n mpotenc a
empeoramento de a masten a grav s etc Las pr nc pa es
contra nd cac ones son a ex stenc a de pato oga card opu monar en a que
os betab oqueantes estn prescr tos: Insuf c enc a card aca mportante
b oqueos card acos asma EPOC etc y en e os deberemos de
abstenernos de rescr b r os En todo pac ente con pato oga
card orresp rator a descompensada que est en tratamento con
betab oqueantes tp cos deberemos va orar a mp cac n de estos
frmacos en a descompensac n y suspender os s procede deb endo ser
remt do a ofta m ogo para que prescr ba otro tratamento
ant g aucomatoso
ATROPINA. La Atrop na produce aumento de a pres n ocu ar espec a mente en
pac entes con g aucoma de ngu o estrecho por o que en estos casos
estara contra nd cada ya que su acc n mdr t ca hace que e r s se
rep egue hac a e ngu o r d o-cornea obstruyendo e drenaje de humor
acuoso (En un pac ente norma a Atrop na no aumenta a pres n ocu ar
pero s puede prec p tar e cuadro de g aucoma en pac entes
pred spuestos) Norma mente este med camento estara asoc ado a un
evento agudo de ncremento de a pres n ntraocu ar a d ferenc a de os
estro des que no s o estaran asoc ados a ncremento en a pres n
ntraocu ar s no a a enfermedad en genera Debes recordar s empre que
esta contra nd cado e uso de atrop na en pac entes con g aucoma
CORTICOESTEROIDES. E aumento de a pres n ntraocu ar const tuye uno de os efectos adversos
asoc ados a tratamento con cort coestero des tanto tp cos como
s stmcos E uso de estero des nyectab es ntraocu ares que en a
actua dad es hab tua para tratar f u dos subret n anos y edema macu ar a
nc denc a de d cha comp cac n se ha ncrementado E aumento de a
PIO como respuesta a os cort coestero des se ha dado con d versos
mtodos de ap cac n pero e caso ms comn es a comp cac n
der vada de a admn strac n tp ca con drogas como a dexametasona o
predn so ona Genera mente a PIO aumenta en c ertos pac entes uego de
var as semanas de tratamento cont nuo y vue ve a a norma dad con a
suspens n de d cho tratamento Se han pod do dent f car a gunos factores
de r esgo en os estud os rea zados hasta e momento Uno de d chos
estud os comprob que os pac entes con g aucoma sufren un aumento de
a PIO ante a ap cac n de cort coestero des mayor a a de os pac entes
norma es y dentro de ste grupo e aumento es ms s gn f cat vo en
pac entes con escaso f ujo sa ente durante e perodo de tratamento La
edad tamb n const tuye un factor de r esgo As msmo se ha nformado
que ex ste mayor r esgo en pac entes con c erto t po de enfermedades de
tej do conect vo d abetes t po I par entes en pr mer grado con g aucoma
pr mar o de ngu o ab erto o mopa e evada Los estero des tp cos han
demostrado produc r una reacc n durante un perodo de semanas tanto
en pac entes norma es como en aque os con g aucoma - Mecan smo Se
cree que os cort coestero des reducen e f ujo sa ente med ante a
nh b c n de a degradac n de mater a de matr z extrace u ar en a ma a
trabecu ar o que conduce a a acumu ac n de d cho mater a dentro de os
cana es de f ujo sa ente Tamb n se ha demostrado que a dexametasona
nh be a fagoc tos s ce u ar dentro de a ma a que s rve para mp ar os
cana es de desechos - Caracterst cas c n cas Las caracterst cas de
g aucoma nduc do por cort coestero des son s m ares a as de (GPAA)
sa vo que estos pac entes t enen adems antecedentes de uso s gn f cat vo
de cort coestero des La PIO e evada nduc da como respuesta a os
cort coestero des aumenta e r esgo de dao de a f bra nerv osa de nerv o
pt co o que conduce a camb os caracterst cos en e campo v sua y en e
nerv o pt co que no podran d st ngu rse de os de (GPAA) Es
espec a mente mportante ev tar su uso en pac entes con g aucoma pre-
ex stente ya que estos pac entes t enen tendenc a a una reacc n a os
estero des En todos os casos s no se puede ev tar su uso a dos s debe
ser o ms baja pos b e y su admn strac n de a forma ms segura para
mn mzar e r esgo de efectos adversos Los pac entes deben ser
contro ados muy de cerca para dent f car cua qu er camb o que pueda
requer r una mod f cac n de tratamento
LATANOPROST. E atanoprost es una prostag and na que es ut zada para e tratamento
de g aucoma De todas as conoc das s o se emp ea en e g aucoma e
atanoprost a 0 005% (Xa atn R) va tp ca ap cado una so a vez a da
por a noche Acta aumentando a fac dad de sa da de humor acuoso a
travs de a va uveoesc era t ene gran potenc a h potensora y puede
usarse en cua qu er t po de g aucoma excepto en e g aucoma nf amator o
deb endo Adems usarse con caute a en g aucomas afqu cos y
pseudofqu cos Los efectos adversos son s o a n ve oca y entre e os
estn a rr tac n e h perema ocu ar h perp gmentac n de r s (Puede
darse en e 10%) tr comega a de as pestaas y edema macu ar qust co
espec a mente en afqu cos y pseudofqu cos

Bibliografa: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON IL, LAZO JS, PARKER KL. MC. GRAW HILL. EDICIN 11TH. 2005. PG. 1728.

Tema: HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Subtema: EMBARAZO ECTPICO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 31 AOS CASADA, UNA SLA PAREJA SEXUAL, DISMENORREICA, CON CICLOS MESTRUALES IRREGULARES. LTIMA MENSTRUACIN HACE 40 DAS. ACUDE
AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR DESDE HACE 6 HORAS DOLOR SBITO, INTENSO Y PUNZANTE EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA QUE SE IRRADIA AL MUSLO
DEL MISMO LADO, ACOMPAADO DE NUSEAS Y VMITOS.

Edad: edad fertil
Antecedentes: vida sexual, amenorrea de 40 das
Sintomatologa: dolor subito izquierdo fosa ilaca izquierda, naseas y vmito
Exploracin: -

165 - PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO SE DEBER INDICAR:

RADIOGRAFASIMPLE
DE ABDOMEN, DE PIE
Y DE DECBITO
La serie de radiografias abdominales constituyen parte del protocolo de
estudio en caso de sospecha de apendicitis aguda. NO CORRESPONDEN A
MTODOS DIAGNSTICOS RELACIONADOS CON EL CUADRO
CLNICO.
BIOMETRA
HEMTICA
COMPLETA
La biometra hemtica puede encontrarse normal o con ligera leucocitosis.
NO ES UN ESTUDIO ESPECFICO QUE DETERMINE EL DIAGNSTICO.
ULTRASONIDO
ENDOVAGINAL
La paciente tiene datos clnicos sugestivos de embarazo ectpico. En
condiciones normales el blastocisto se implanta en el revestimiento
endometrial de la cavidad uterina. Su implantacin en cualquier otro sitio se
considera un embarazo ectpico. La triada clnica clsica del embarazo
ectpico dolor plvico-abdominal (con hipersensibilidad en embrazo ectpico
roto), sangrado y masa anexial. A la exploracin fsica puede presentar
sangrado que la paciente a menudo confunde con menstruacin, hipotensin
y taquicardia. El diagnstico debe confirmarse con determinacin srica de
B-HCG y ultrasonido. LA ULTRASONOGRAFA TRANSVAGINAL DEBE
SER CONSIDERADA EN TODAS LAS PACIENTES CON SOSPECHA DE
EMBARAZO TUBARIO CON EL FIN DE VISUALIZAR UN EMBARAZO
INTRAUTERINO O EXTRAUTERINO COMO PRIMER ESTUDIO
DIAGNSTICO.
NIVELES DE
HORMONA
GONADOTROFINA
CORINICA HUMANA
La determinacin seriada de los niveles sricos de B-HCG y el ultrasonido
plvico transvaginal son de utilidad en el diagnstico de embarazo tubario.
LOS NIVELES SRICOS DE B-HCG POR SI SOLOS NO DIFERENCIAN
UN EMBARAZO TUBARIO DE UN INTRAUTERINO.

Bibliografa: OBSTETRICIA. CUNNIGHAM F. GARY. PANAMERICANA. EDICIN 21. 2004. PAG. 765.

166 - CON BASE EN SU DIAGNSTICO EL TRATAMIENTO INDICADO ES:

REPOSO,
ANALGSICOS Y
ANTIESPASMDICOS
De acuerdo al caso clnico el diagnstico ms probable es embarazo
ectpico. En condiciones normales el blastocisto se implanta en el
revestimiento endometrial de la cavidad uterina. Su implantacin en cualquier
otro sitio se considera un embarazo ectpico. La administracin de
analgsicos y antiespasmdicos pueden enmascarar el cuadro clnico y
retrasar el diagnstico con las consecuentes complicaciones del mismo.
Pueden asociarse a la terapeutica una vez establecido el diagnstico pero
NO ES EL TRATAMIENTO ESPECFICO.
SALPINGECTOMA
POR LAPAROTOMA
El mtodo quirrgico preferido para el embarazo ectpico es la
salpingectoma por laparoscopia, a menos que la mujer se encuentre
inestable en terminos hemodinmicos. LA PACIENTE NO MUESTRA
DATOS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA NI ABDOMEN AGUDO POR
LO CUAL STE MANEJO SE CONVIERTE EN EL IDEAL.
HIPERHIDRATACIN,
Y ANALGSICOS
La hidratacin siempre est indicada como parte del tratamiento de la
paciente embarazada, la administracin de analgsicos enmascara el cuadro
clnico y retrasar el diagnstico con las consecuentes complicaciones del
mismo. NO ES EL TRATAMIENTO ESPECFICO.
OOFORECTOMA
POR LAPAROSCOPA
El sitio ms frecuente de implantacin del embarazo ectpico es la tuba y de
ella la mpula seguida de la fimbria. Debido a sto EL TRATAMIENTO
ESPECFICO VA DIRIGIDO A LA SALPINGECTOMA Y NO A LA
OOFERECTOMA.

Bibliografa: OBSTETRICIA. CUNNIGHAM F. GARY. PANAMERICANA. EDICIN 21. 2004. PAG. 765.


Area: CIRUGA
Subtema: ALTERACIONES ELECTROLTICAS Y ACIDO BSICAS EN EL
PACIENTE QUIRRGICO
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 46 AOS QUE ES SOMETIDO A ANESTESIA GENERAL DURANTE SEIS HORAS POR COLECTOMA TOTAL.

Antecedentes: se le realizo colectoma total. se administr anestesia general durante 6
hrs.
Sintomatologa: ----
Exploracin: ----

167 - LA ALTERACIN ACIDOBSICA ESPERADA EN ESTE PACIENTE DURANTE LOS PRIMEROS DAS DEL POSTOPERATORIO
ES:

ALCALOSIS
RESPIRATORIA
La alcalosis respiratoria es uno de los trastornos del equilibrio cido-base en que
una mayor frecuencia de respiracin (hiperventilacin) eleva el pH del plasma
sanguneo, a lo cual se le denomina alcalosis. Para unos investigadores, la alcalosis
respiratoria es el disturbio cido bsico ms prevalente en pacientes seriamente
enfermos, mientras que para otros, la acidosis metablica sera el trastorno mas
frecuente.La alcalosis respiratoria aguda ocurre rpidamente. Durante la alcalosis
respiratoria aguda, el paciente pierde el conocimiento momento en el cual la tasa de
ventilacin volver a la normalidad.La alcalosis respiratoria generalmente ocurre
cuando bajo el efecto de algn estmulo que hace que una persona comience a
hiperventilar. El aumento de la respiracin produce un aumento de la respiracin
alveolar, expulsando las emisiones de CO2 de la circulacin. Esto altera la dinmica
del equilibrio qumico de dixido de carbono en el sistema circulatorio y el sistema
reacciona bajo el principio de Le Chatelier. Los iones circulantes de hidrgeno y
bicarbonato reaccionan para formar cido carbnico (H2CO3) para hacer ms CO2
a travs de la enzima anhidrasa carbnica . El resultado neto de esta reaccin es la
disminucin de la concentracin de iones hidrgeno de la circulacin, y un aumento
consecuente del pH. Tambin se ha notado un aumento compensador en la
concentracin del calcio ionizado en el plasma sanguneo. La alcalosis respiratoria
puede ser causada accidentalente por iatrogenia durante una excesiva ventilacin
mecnica. Otras causas incluyen: Dolor, la ansiedad, la histeria , el estrs,
Accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, la meningitis. El uso de
medicamentos y drogas como el doxapram, la aspirina, la cafena , el abuso al caf,
El mudarse a regiones de gran altitud sobre el nivel del mar donde la baja presin
atmosfrica estimula un aumento en la frecuencia ventilatoria, enfermedades
pulmonares tales como neumona donde la respiracin es regulada por un estimulo
hipxico en vez de los niveles de CO2, el determinante normal de tal
regulacin,fiebre, que estimulan el centro respiratorio en el tronco
cerebral,embarazo,actividad sexual, que puede inducir la respiracin excesiva
debido a la excitacin sexual.Las manifestaciones clnicas se relacionan con la
disminucin de los niveles de dixido de carbono arteriales, e incluyen parestesia
perifrica. Adems, la alcalosis produce trastornos en el balance del ion calcio, y
causar as sntomas de hipocalcemia, tales como tetania y desmayos, sin que se
note una disminucin de los niveles sricos de calcio total.
ALCALOSIS
METABLICA
La alcalosis metablica es uno de los trastornos del equilibrio cido-base en que
una concentracin baja de hidrgenos circulantes y el consecuente aumento de la
concentracin de bicarbonato, eleva el pH del plasma sanguneo por encima del
rango normal (7.35-7.45). En la alcalosis metablica se halla un pH arterial >7,45 y
un bicarbonato plasmtico >25 mmol/l como alteracin primaria y un aumento de la
pC02, por hipoventilacin compensatoria.La alcalosis metablica se produce a
causa de ganancia neta de [HCO3] o de prdida de cidos no voltiles (en general
HCl) procedentes del lquido extracelular.A menudo conlleva hipocloremia e
hipopotasiemia. Tambin podemos encontrar una retencin de HCO3 como
mecanismo compensador de una acidosis respiratoria.El trastorno entraa una fase
generadora, en la que la prdida de cido suele causar alcalosis, y una fase de
"mantenimiento", en la que el rin es incapaz de compensar mediante la
eliminacin de bicarbonato (HCO3). Los riones y los pulmones regulan el estado
cido/base, los riones poseen una impresionante capacidad de eliminar HCO3, y la
persistencia de una alcalosis metablica representa un fracaso de los riones para
eliminar HCO3 de la forma habitual.Si a un individuo normal se le administra una
carga de bicarbonato sdico, se produce un alza del pH de corta duracin, ya que el
rin es capaz de responder rpidamente eliminando el exceso de bicarbonato. As,
para que una alcalosis metablica se mantenga en el tiempo son necesarias dos
condiciones: 1) Una prdida continua de hidrogeniones o ingreso mantenido de
bases. La prdida de H+ puede deberse entre otras causas a vmitos, o sondas
nasogstricas, como tambin al uso excesivo de diurticos. El ingreso exagerado de
bases puede deberse a administracin teraputica de bicarbonato o de sustancias
como lactato (soluciones endovenosas), acetato (dilisis ) y citrato (transfusiones).
2) Una alteracin en la funcin renal que impida la excrecin de bicarbonato. sta
puede deberse a las siguientes condiciones:Hipovolemia: en estos casos prima la
reabsorcin de Na+, in que se reabsorbe junto con bicarbonato. Si no se corrige la
hipovolemia, la alcalosis persiste a pesar de que haya cesado la prdida de H+ o el
ingreso de bases.
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
La acidosis respiratoria es uno de los trastornos del equilibrio cido-base en la que
la disminucin en la frecuencia de las respiraciones o hipoventilacin, provoca una
concentracin creciente del dixido de carbono en el plasma sanguneo y la
consecuente disminucin del pH de la sangre. El dixido de carbono es producido
constantemente a medida que el cuerpo metaboliza energa, el cual se acumular
en la circulacin con rapidez si los pulmones no lo eliminan adecuadamente. La
hipoventilacin alveolar conduce as a un aumento de la presin parcial de CO2
arterial (PaCO2), un trastorno llamado hipercapnia (el valor normal de la PaCO2 es
de 36-44 mm Hg). El aumento en la PaCO2 a su vez disminuye la relacin entre el
bicarbonato (HCO3 y la PaCO2 con la consecuente disminucin en la acidez o pH
sanguneo.La acidosis respiratoria puede ser aguda o crnica. En la acidosis
respiratoria aguda, la PaCO2 se encuentra elevada por encima del lmite superior
del rango de referencia normal (ms de 6,3 kPa o 45 mmHg) con una concomitante
acidemia (pH < 7,35). En la acidosis respiratoria crnica, la PaCO2 se encuentra
tambin elevada por encima del lmite superior del rango normal, pero persiste en el
tiempo con un pH sanguneo normal (7,35 a 7,45) o valores casi normales gracias a
la compensacin renal y a nieveles elevados de bicarbonato (HCO-3 > 30 mEq/L).
Etiologa: La acidosis respiratoria aguda se produce cuando aparece un trastorno
sbito de la ventilacin y antes de que los riones puedan retornar el cuerpo a un
estado de equilibrio. Este fracaso ventilatorio puede ser causado por la depresin
del centro respiratorio a nivel del sistema nervioso central por enfermedad cerebral
o drogas, incapacidad para ventilar adecuadamente debido a una enfermedad
neuromuscular (p. ej., miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrfica, sndrome de
Guillain-Barr, o distrofia muscular), u obstruccin de las vas respiratorias
relacionada con la exacerbacin del asma o la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC).Por su parte, la acidosis respiratoria crnica puede ser secundaria a
muchos trastornos, incluyendo la EPOC. La hipoventilacin en la EPOC involucra
mltiples mecanismos, incluyendo la disminucin en la receptividad a la hipoxia y la
hipercapnia, una mayor discrepancia entre la perfusin y la ventilacin que conduce
a una mayor ventilacin con espacio muerto y una disminucin de la funcin del
diafragma como consecuencia de la fatiga y la hiperinflacin.Acidosis respiratoria
crnica tambin puede ser secundaria al sndrome de hipoventilacin por obesidad
(llamado sndrome de Pickwick), trastornos neuromusculares tales como la
esclerosis lateral amiotrfica y graves defectos ventilatorio restrictivos como se
observaran en la fibrosis intersticial y deformidades torcica.Las enfermedades
pulmonares que principalmente causan anormalidad en el intercambio de gas
alveolar usualmente no causan hipoventilacin pero tienden a causar estimulacin
de la ventilacin e hipocapnia secundaria a la hipoxia. La hipercapnia slo se
produce si se hay una enfermedad grave o fatiga muscular respiratoria. Respuesta
fisiolgica: El metabolismo del cuerpo rpidamente genera una gran cantidad de
cido voltil (H2CO3) y cido no voltil. El metabolismo de las grasas y
carbohidratos conduce a la formacin de una gran cantidad de CO2. El CO2 se
combina con agua para formar cido carbnico (H2CO3). Los pulmones
normalmente excretan la fraccin voltil a travs de la ventilacin sin acumulacin
de cido en la sangre. En situaciones normales, la PaCO2 se mantiene dentro de
un rango de 39 a 41 mm Hg. Una alteracin significativa en la asistencia respiratoria
que afecte a la eliminacin de CO2 puede causar un trastorno respiratorio cido-
base.La ventilacin alveolar est bajo el control de los centros respiratorios
centrales, que se encuentran en el puente troncoenceflico y el bulbo raqudeo. La
ventilacin es influenciada y regulada por los quimioreceptores para la PaCO2,
PaO2 y del pH ubicados en el tronco enceflico y en las arterias aorta y cartidas,
as como por impulsos neurales del receptores de estiramiento en el pulmn as
como impulsos de la corteza cerebral. El fracaso ventilatorio aumenta rpidamente
la PaCO2.En la acidosis respiratoria aguda, la compensacin se produce en 2
pasos:La respuesta inicial es buffering celular que se produce en cuestin de
minutos a horas. El almacenamiento en bfer celular eleva bicarbonato de plasma
(HCO3?) slo ligeramente, aproximadamente 1 mEq/L para cada 10 mm de Hg
aumento PaCO2.El segundo paso es una compensacin renal que se produce ms
de 3 a 5 das. Con compensacin renal, se incrementa la excrecin renal de cido
carbnico y se incrementa la reabsorcin de bicarbonato.
ACIDOSIS
METABLICA
La acidosis metablica es uno de los trastornos del equilibrio cido-base,
caracterizado por un incremento en la acidz del plasma sanguneo y es, por lo
general, una manifestacin de trastornos metablicos en el organismo. El identificar
la enfermedad desencadenante es la clave para la correccin del trastorno.La
acidosis metablica puede ser causada por: Aumento en la generacin de H+ de
origen endgeno (por ejemplo, cetonas) o cidos exgenos (por ejemplo, salicilatos,
etilenglicol, metanol) Incapacidad de los riones para el excretar hidrgeno
producido por la ingesta de protenas de la dieta (acidosis tubular renal Tipo I, IV) La
prdida de bicarbonato (HCO3) debido a la prdida-a travs del rin (acidosis
tubular renal tipo II) o del tracto gastrointestinal (diarrea) Cuadro clnico:Los
sntomas de una acidosis metablica no son especficos, y el diagnstico puede ser
complicado a menos que el paciente presente indicaciones claras para el muestreo
de gases en sangre arterial. Los sntomas incluyen el dolor de pecho, palpitaciones,
dolor de cabeza, alteracin del estado mental, incluyendo la ansiedad severa debido
a hipoxia, disminucin de la agudeza visual, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
alteracin del apetito y prdida de peso (a largo plazo), debilidad muscular y dolor
de los huesos. Los que estn en una situacin de acidosis metablica suelen
presentar la respiracin de Kussmaul, una respiracin profunda, rpida, asociada
con cetoacidosis diabtica clsica. Las respiraciones rpidas y profundas aumentan
la cantidad de dixido de carbono exhalado, lo que conlleva a una reduccin de los
niveles de dixido de carbono srico, causando algn grado de compensacin. La
acidemia extrema conduce a complicaciones neurolgicas y cardacas:
Neurolgicas: letargo, estupor, coma, convulsiones Cardacos: arritmias (taquicardia
ventricular), disminucin en la respuesta a la epinefrina; ambas conducen a la
hipotensin arterial El examen fsico revela ocasionalmente signos de enfermedad,
pero por lo dems resulta normal. En la intoxicacin por glicol de etileno se reportan
alteraciones en los nervios craneales. El edema de la retina puede ser un signo de
intoxicacin por metanol (alcohol metlico). La acidosis metablica crnica conduce
a la osteoporosis y puede causar fracturas.

Bibliografa: TEXBOOK OF SURGERY. SABISTON DC. WB. SAUNDERS. EDICIN 14. 1991. PAG. 62-64.


168 - LA CAUSA MS PROBABLE DEL DESEQUILIBRIO ACIDOBSICO ESPERADO EN LA PACIENTE ES:

HIPERPNEA COMO
COMPLICACIN DE
LA VENTILACIN
ARTIFICIAL
En los pacientes que durante una ciruga son manejados con ventilacin
mecnica pueden tener como complicacin como lo es una alcalosis
metablica esto secundario a una hiperventilacin que origina una prdida de
CO2 (disminucin primaria de PaCO2, otras etiolgas adems de la
mencionada son: Ansiedad,trastornos del SNC (hemorragia subaracnoidea,
Traumatismo craneoenceflico, infecciones),intoxicacin saliclica, fiebre,
hipertiroidismo, coma heptico.Estos pacientes presentan sntomas como lo
es la Hiperventilacin, parestesias, tetania.Su tratamiento es primeramente la
correcin de la causa que desencadeno esta alcalosis, corregir la hipoxemia y
en casos de ansiedad puede hacerse respirar el aire espirado en una bolsa.
RETENCIN DE CO2
POR ATELECTASIA
SECUNDARIA
En los pacientes con diagnstico de atelectasia, pueden presentar retencin
de CO2 , si no se corrige este problema, trae como consecuencia una acidosis
de tipo respiratorio. Existen otras causas que nos pueden dar este
desequilibrio cido-base como lo son todas las causas que nos originen una
insuficiencia respiratoria (hernias diafragmaticas, neumonas, etc). El
tratamiento para este tipo de acidosis es corregir la causa que nos esta
originado esta retencin.En casos severos se necesita garantizar la
permabilidad de la va area incluso ventilacin asistida. - El bicarbonato est
contraindicado ya que va a generar ms CO2 que no va a poder ser eliminado
al existir una hipoventilacin, agravando as la acidosis.
ELIMINACIN DE CL
POR
HIPERHIDRATACIN
La hiperhidratacin se genera cuando el consumo de agua es superior a su
eliminacin y las alteraciones que pueden producirse se deben a la dilucin
excesiva de sodio en la sangre y el rgano ms afectado suele ser el cerebro,
pues los cambios bruscos en el contenido de agua generan la imposibilidad de
adaptacin de las neuronas y ocasionan confusin mental, convulsiones y
hasta el coma.En esta patologa se puede presentar alcalosis metabolica.
Aumento primario del HCO3 - en el LEC. Etiologa: a) Respondedoras a
cloruros: Clu < 10 mmol/L. Suelen ser secundarias a depleccin de volumen
del LEC. Vmitos, aspiracin NG Diurticos Posthipercapnia b)
Resistentes a cloruros: Clu > 20 mmol/L. Exceso de mineralcorticoides Sd
de Cushing Sd de Bartter cursa con hipopotasemia severa y alcalosis
metablica sin hipertensin arterial Hipopotasemia severa c) No clasificables:
Aporte exgeno de alcalinos: HCO3 -, citrato (transfusiones), acetato
(dilisis) Sd de leche-alcalinos Sntomas: Hiperexcitabilidad neuromuscular,
tetania. Analtica: ? pH, ? HCO3 -, ? CO2, ? PaCO2, ? K+. Tratamiento: - El de
la causa que la produce. - Si Clu < 10 mmol/L: tratar con suero salino 0,9%
hasta reponer el volumen de LEC. - Corregir el dficit de K+: aadir KCl en los
sueros.
ELIMINACIN
INCREMENTADA DE
AGUA Y NA
En los pacientes que presentan patologas donde existe una eliminacin
incrementada de agua y sodio hay una disminucin primaria del HCO3 - en el
LEC. (Acidosis metablica) Es el trastorno cido-base ms frecuente. La
diferencia entre los cationes y los aniones determinados analticamente es el
anin GAP (representa la presencia de aniones en el medio no medidos): Su
valor normal es 12 4 mmol/L, y permite clasificar etiolgicamente las
acidosis metablicas: a) GAP normal: indica una prdida de bicarbonato
(aumenta el Cl- para compensar) de origen renal o extrarrenal. La
cuantificacin del K+ u ayudar a identificar el origen (prdidas renales, K+ u >
20 mEq/L). Diarreas Fstulas pancreticas Ureterosigmoidostoma
Acidosis tubular renal Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica
(acetazolamida) b) GAP aumentado: indica una acumulacin de cidos
orgnicos. Cetoacidosis: diabetes, ayuno, alcohol Acidosis lctica:
hipoxemia severa, hipoperfusin perifrica, intox. fenformina Insuficiencia
renal Txicos: salicilatos, metanol Sntomas: Hiperventilacin, en grados
extremos respiracin de Kussmaul, confusin mental, depresin miocrdica,
hipotensin, arritmias malignas, shock. Analtica: ? pH, ? HCO3 -, ? CO2,
PaCO2 N, ? K+. Si hay compensacin, pH N y ? PaCO2. Tratamiento: -
Etiolgico si es posible - Bicarbonato sdico I.V.: cuando pH < 7,2 HCO3 - <
10 mmol/L. D ficit de HCO =0,4 x Kg x (25 - HCO- actual) 3 - 3 Administrar
1/3 de lo calculado en 4 horas, y seguir segn los controles. Suspender la
administracin de HCO3 - cuando pH > 7,2. Complicaciones: sobrecarga de
volumen, hipernatremia, hipopotasemia. - Corregir el dficit de K+ que
aparecer al corregir la acidosis. Cuando el K+ p sea normal, aadir KCl en
los sueros empleados si hay diuresis.


169 - EL DIAGNSTICO GASOMTRICO DEL DESEQUILIBRIO ACIDOBASE ESPERADO EN LA PACIENTE SE FUNDAMENTARA EN:

PH ALTO La alcalosis metablica se produce a causa de ganancia neta de [HCO3] o de
prdida de cidos no voltiles (en general HCl) procedentes del lquido extracelular.
En los pacientes con alcalosis metablica se manifiesta por pH arterial alto, aumento
de la [HCO3] srica y aumento de la PaCO2 a causa de la hipoventilacin alveolar
compensadora .A menudo conlleva hipocloremia e hipopotasiemia. Tambin
podemos encontrar una retencin de HCO3 como mecanismo compensador de una
acidosis respiratoria
BICARBONATO
BAJO
La acidosis metablica es causada por la prdida de bicarbonato (HCO3) debido a
la prdida-a travs del rin (acidosis tubular renal tipo II) o del tracto
gastrointestinal (diarrea, succion de sonda nasogstrica, cetoacidosis diabtica,
etc..)
CO2
AUMENTADO
En los pacientes con acidosis respiratoria que es el trastornos del equilibrio cido-
base en la que la disminucin en la frecuencia de las respiraciones o
hipoventilacin, provoca una concentracin creciente del dixido de carbono en el
plasma sanguneo y la consecuente disminucin del pH de la sangre.
PH BAJO En los pacientes con acidosis respiratoria que es el trastornos del equilibrio cido-
base en la que la disminucin en la frecuencia de las respiraciones o
hipoventilacin, provoca una concentracin creciente del dixido de carbono en el
plasma sanguneo y la consecuente disminucin del pH de la sangre.


170 - EL TRATAMIENTO QUE DEBER INICIARSE EN CASO DE PRESENTARSE EL DESEQUILIBRIO ACIDOBASE ESPERADO ES:

REPOSICIN DE
PRDIDAS MS
SOLUCIONES DE
BASE
En los pacientes con acidosis metablica el tratamiento se basa en corregir la
causa que est condicionando las prdidas de lquidos, e implica mejorar la
hemodinamia con soluciones de base ms la reposicin de las prdidas para
ofertar ms O2 a los tejidos. El uso del bicarbonato es muy controversial dada su
discutible eficacia y efectos adversos( en la literatura asi lo refiere), pero en la gran
parte de los hospitales se lleva acabo este manejo. El administra bicarbonato
sobre todo en pacientes que tienen un pH inferior a 7,2. En todo caso la correccin
debe ser lenta, a lo largo de ms de 12 horas, para evitar complicaciones. Para
administracin intravenosa, el bicarbonato suele estar disponible en soluciones 1
M (1 mEq/ml) y 1/6 M (17 mEq/100ml)Para evitar complicaciones es preferible
administrar slo 1/3 de la cantidad calculada y continuar despus en funcin de
los niveles de pH y HCO3. - . En situaciones de insuficiencia renal se administrar
bicarbonato 1 gramo tres veces al da cuando descienda el HCO3 - de 16 mEq/l.
ANSIOLTICO En los pacientes con presencia de histeria,llanto prolongado, y en general estados
de ansiedad pueden producir una alcalosis de tipo respiratorio.El tratamiento es
causal. Y se puede tratar con sedantes, ansiolticos o haciendo respirar al
paciente en una bolsa de papel.
SOLUCIN
FISIOLGICA Y
POTASIO
El tratamiento de los pacientes con la alcalosis metablica es la correccin de la
causa as como la deplecin de volumen de K. Si existe una fuente exgena de
lcali (bicarbonato, citrato, lactato, acetato) lo primero es suspender la fuente que
puede estar exacerbando dicha alcalosis.El remplazamiento de cloro en forma de
NaCl (NaCL al 0,9%), KCL, o ambos,es apropiado para el manejo de las alcalosis
con cloro urinario bajo y estados de contraccin de volumen (prdidas de HCL por
vmitos o aspiracin gstrica).
FISIOTERAPIA Y
BRONCOSCOPA
El objetivo del tratamiento de los pacientes con Acidosis Respiratoria es superar la
hipoventilacin alveolar existente para conseguir la disminucin de la PCO2 y
revertir el factor desencadenante o la causa etiolgica. En los pacientes con
procedimientos quirrgicos prolongados, que ameritan intubacin endotraqueal es
factible la formacin de atelectasias que ocasionan acidosis respiratoria y el
tratamientos es a base de fisioterapia pulmonar y ameritan broncoscopias muchas
veces de ellas para su resolucin.En este paciente no es el caso, dado a que hay
otras causas ms frecuentes.



Subtema: HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CNCER DE ENDOMETRIO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 62 AOS DE EDAD, QUE ACUDE CON RESULTADO DE PAPANICOLAOU CERVICAL QUE REPORTA LA PRESENCIA DE CLULAS ENDOMETRIALES.

Edad: Cerca de 80% de os d agnst cos de cncer de endometr o se rea za
en pac entes posmenopus cas mayores de 55 aos
Antecedentes: -
Sintomatologa: As ntomt ca s empre cons derar o pos b e en pac entes
posmenopus cas con sangrado
Exploracin: -
Laboratorio y/o gabinete: S empre que se reporten c u as endometr a es en un papn co aou debe
cons derarse a pos b dad de cncer de endometr o

171 - EL SIGUIENTE ESTUDIO, SER EL DE MS UTILIDAD PARA CONFIRMAR SU PROBABLE DIAGNSTICO:

COLPOSCOPA No t ene n nguna ut dad como parte de estud o de a pac ente con sospecha de
cncer de endometr o Un co poscop o es un mcroscop o de campo estereoscp co
b nocu ar de baja reso uc n con una fuente de umnac n potente que se emp ea
para e examen v sua de cue o uter no bajo aumento como aux ar en e
d agnst co de as neop as as cerv ca es La nd cac n ms comn para a
co poscop a es un resu tado pos t vo en as pruebas de tamzaje por ejemp o
c to oga pos t va nspecc n v sua con c do act co (IVA) pos t va etc Un
e emento c ave de examen co poscp co es a observac n de as caracterst cas de
ep te o cerv ca despus de a ap cac n suces va de so uc n sa na sotn ca
so uc n de c do act co de 3% a 5% y so uc n yodo yodurada de Lugo Las
caracterst cas de os camb os acetob ancos en e cue o uter no despus de a
ap cac n de c do act co d u do son t es en a nterpretac n de a co poscop a y
para d r g r as b ops as Los camb os de co or de cue o uter no tras a ap cac n de
so uc n yodo yodurada de Lugo dependen de a presenc a o ausenc a de
g ucgeno en as c u as ep te a es Las zonas que cont enen g ucgeno adqu eren
un co or castao oscuro o negro; as zonas que carecen de g ucgeno se mant enen
nco oras o p das o adqu eren un co or amar o mostaza o azafrn Es mportante
anotar con cu dado os resu tados de examen co poscp co en un reg stro
co poscp co nmed atamente despus de proced mento
LEGRADO
UTERINO
FRACCIONADO
E frot s de Papan co aou no ha s do una herramenta sens b e para d agnost car
cncer endometr a 50% de as mujeres con esta neop as a t ene resu tados
norma es En mujeres de 40 aos de edad o ms en ocas ones se reg stran c u as
endometr a es ben gnas en un frot s s stemt co En premenopus cas a menudo
este es un ha azgo de poca mportanc a sobre todo s e frot s se rea za despus
de a menstruac n S n embargo as posmenopus cas con ta es datos t enen un
r esgo de 3 a 5% de cncer endometr a La b ops a endometr a debe cons derarse
como e mtodo d agnst co pr nc pa en mujeres posmenopus cas as ntomt cas s
se reporta este dato
BUSQUEDA Y
TIPIFICACIN
DE VIRUS DEL
PAPILOMA
HUMANO.
COLPOSCOPA
No ex ste n nguna re ac n entre e v rus de pap oma humano y e cncer de
endometr o Los factores de r esgo cons derados son: 1 Mujeres post-
menopus cas 2 Mujeres con peso gua o mayor a 90 Kg 3 Mujeres con edad
gua o mayor a 45 aos 4 Mujeres con antecedentes de nfert dad mas
nu par dad 5 Mujeres con expos c n a estrgenos endgenos o exgenos s n
opos c n 6 Mujeres con h stor a fam ar de cncer endometr a o de co on 7
Mujeres con d agnost co de d abetes me tus 8 Mujeres con terap a a base de
tamox feno 9 Mujeres con terap a hormona ma d seada
BIOPSIA
CERVICAL
DIRIGIDA
La sospecha es de cncer endometr a por esa razn no t ene n ngn sent do
rea zar una b ops a cerv ca Debe rea zarse un muestreo endometr a ya sea
med ante una b ops a rea zada en consu tor o med ante cnu as comerc a es o
med ante d atac n y egrado uter no


172 - UNA VEZ CONCLUDO SU ESTUDIO Y ESTADIFICACIN, SE CONCLUYE QUE SE TRATA DE UN ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE LIMITADO AL
ENDOMETRIO. EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO SERA:

HISTERECTOMA
RADICAL Y
RADIOTERAPIA
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN
LA ETAPA II E tratamento de cncer de endometr o en a etapa II es
genera mente una comb nac n de terap as nc u da rad oterap a nterna y
externa y a c ruga Etapa IIA E tratamento de cncer de endometr o en a
etapa IIA puede nc u r o s gu ente: H sterectoma (C ruga para ext rpar e
tero) y sa p ngooforectoma b atera (C ruga para ext rpar ambos ovar os y as
trompas de Fa op o) Los gang os nft cos en a pe v s y e abdomen pueden
ext rparse tamb n para su examen bajo un mcroscop o para ver f car a
presenc a de c u as cancerosas H sterectoma y sa p ngooforectoma
b atera con o s n remoc n de gang os nft cos en a pe v s y e abdomen
ms rad oterap a nterna o rad oterap a de haz externa en a pe v s Despus de
a c ruga puede co ocarse un c ndro p st co que cont ene una fuente de
rad ac n en a vag na a f n de e mnar todas as c u as cancerosas restantes
Etapa IIB E tratamento de cncer de endometr o en a etapa IIB puede nc u r
o s gu ente: H sterectoma (c ruga para ext rpar e tero) y sa p ngooforectoma
b atera (c ruga para ext rpar ambos ovar os y as trompas de Fa op o)
remoc n de os gang os nft cos en a pe v s y e abdomen para su examen
bajo un mcroscop o con e props to de ver f car a presenc a de c u as
cancerosas segu do por rad oterap a Rad oterap a nterna y rad oterap a de
haz externa segu da por h sterectoma y sa p ngooforectoma b atera y
ext rpac n de gang os nft cos en a pe v s y e abdomen para su examen
bajo un mcroscop o con e props to de ver f car a presenc a de c u as
cancerosas H sterectoma rad ca (c ruga para ext rpar e cue o uter no e
tero as trompas de Fa op o os ovar os y parte de a vag na) con o s n
remoc n de os gang os nft cos en a pe v s para su examen bajo un
mcroscop o con e props to de ver f car a presenc a de c u as cancerosas
HISTERECTOMA
EXTRAFACIAL
LA ETAPA I E tratamento de cncer de endometr o en a etapa I puede
nc u r o s gu ente: H sterectoma (C ruga para ext rpar e tero) y
sa p ngooforectoma b atera (C ruga para ext rpar ambos ovar os y as
trompas de Fa op o) Los gang os nft cos en a pe v s y e abdomen pueden
ext rparse tamb n para su examen bajo un mcroscop o para ver f car a
presenc a de c u as cancerosas H sterectoma y sa p ngooforectoma
b atera con o s n remoc n de gang os nft cos en a pe v s y e abdomen
segu das por rad oterap a nterna o rad oterap a de haz externa en a pe v s
Despus de a c ruga puede co ocarse un c ndro p st co que cont ene una
fuente de rad ac n en a vag na a f n de e mnar todas as c u as cancerosas
restantes
HISTERECTOMA,
RADIOTERAPIA
MS
HORMONOTERAPIA
LA ETAPA III E tratamento de cncer de endometr o en a etapa III puede
nc u r o s gu ente: H sterectoma rad ca (C ruga para ext rpar e cue o uter no
e tero as Trompas de Fa op o os ovar os y parte de a vag na) remoc n de
os gang os nft cos en a pe v s para su examen bajo un mcroscop o con e
props to de ver f car a presenc a de c u as cancerosas segu da por
rad oterap a nterna y rad oterap a de haz externa Rad oterap a so amente para
pac entes que no pueden someterse a c ruga Terap a hormona para
pac entes que no pueden someterse a c ruga o rad oterap a
QUIMIOTERAPIA,
RADIOTERAPIA Y
HORMONOTERAPIA
ADYUVANTE.
LA ETAPA IV E tratamento para e cncer de endometr o en a etapa IV
puede nc u r o s gu ente: Rad oterap a nterna y rad oterap a de haz externa
Terap a hormona Estud os c n cos de qu moterap a

Bibliografa: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIN 8. 2003. PG. 1015-1033.


Tema: LEUCORREA
Subtema: VAGINOSIS BACTERIANA

MUJER DE 34 AOS DE EDAD, QUE ES ENVIADA A SU CONSULTA CON CERVICOVAGINITIS, CARACTERIZADA POR SECRECIN TRANSVAGINAL AMARILLENTA,
ESPUMOSA, FTIDA Y ACOMPAADA DE INTENSO PRURITO.

Antecedentes:
Sintomatologa: ntenso prurito
Exploracin: Secrecin transvaginal amarillenta y espumosa

173 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO ES CON:

BETALACTMICOS. Los betalactamicos como por ejemplo las penicilinas cefalosporinas
carbapenems monobactams e inhibidores de betalactamasa Estn indicados
en profilaxis y tratamiento de infecciones causadas por bacterias Gram
positivas y negativas En ginecolog a su uso se limitar a para el tratamiento de
enfermedad plvica inflamatoria cuando la etiolog a identificada fuera
Neisseria
MACROLIDOS. Macrolidos como por ejemplo claritromicina azitromicina derivados de la
eritromicina La azitromicina se utiliza de primera eleccin en tratamiento de
infeccin por Chlamydia trachomatis
QUINOLONAS. No se conoce a fondo el mecanismo de accin por el cual las nuevas
quinolonas destruyen las bacterias rpidamente donde estas bloquean la
accin del cido nalidixico Pero se ha reportado en la literatura mas reciente
su posible mecanismo de accin El blanco bioqu mico de las quinolonas es la
girasa ADN una enzima bacteriana con 4 subunidades que intervienen en
diversas reacciones de ADN de suma importancia dicha enzima bacteriana
produce giros superhelicoidales negativos de ADN de doble cordn e introduce
roturas en el ADN En ginecolog a se utilizan como rgimen alternativo para el
tratamiento de la Chlamydia trachomatis y en la enfermedad plvica
inflamatoria
IMIDAZOLES. El imidazol es un intermediario de la bios ntesis de la histidina que se forma
desde el imidazol glicerol fosfato con la perdida de agua Su molcula ha
servido de base para el desarrollo de numerosos frmacos Es un ejemplo de
medicamento antibacteriano y antiprotozoario el metronidazol siendo de
primera eleccin en el tratamiento de las pacientes con cervicovaginitis
bacteriana o por Trichomona

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 12. 1996. PG. 434.

Area: PEDIATRA
CASO CLNICO SERIADO

ADOLESCENTE FEMENINA DE 15 AOS DE EDAD, SIN VIDA SEXUAL ACTIVA. DESDE HACE 24 HRS PRESENTA DOLOR ABDOMINAL INICIALMENTE PERIUMBILICAL Y
POSTERIORMENTE CON IRRADIACIN A CUADRANTE INFERIOR DERECHO. HACE 12 HRS SE AGREGA FIEBRE DE 38.5C, 4 VOMITOS DE CONTENIDO
GASTROALIMENTARIO, ASTENIA, ADINAMIA E HIPOREXIA, POR LO QUE ACUDE A URGENCIAS. A LA EXPLORACION FISICA EN POSICION ANTIALGICA, FIEBRE DE 38.5C,
CON DOLOR A LA PALPACION EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO, QUE SE INCREMENTA A LA DESCOMPRESIN. PERISTALSIS DISMINUIDA. LA BIOMETRA HEMATICA
MUESTRA LEUCOCITOSIS Y EL EXAMEN GENERAL DE ORINA REPORTA NITRITOS POSITIVOS Y 20 LEUCOCITOS POR CAMPO. SE TOMA RADIOGRAFA DE ABDOMEN
OBTENIENDOSE LA SIGUIENTE IMAGEN.

Edad: Ado escente de 15 aos
Antecedentes: S n v da sexua act va n antecedentes g neco g cos
Sintomatologa: Ms de 24 hrs de evo uc n f ebre vmto y do or per umb ca que se
rrad a a cuadrante nfer or derecho
Exploracin: Rebote pos t vo
Laboratorio y/o gabinete: Leucoc tos s y EGO pato g co

174 - EL DIAGNOSTICO CLNICO MS PROBABLE ES:

ADENITIS
MESENTRICA
S b en es un d agnst co d ferenc a s o debe cons derarse cuando se acompaa
de una nfecc n mportante de vas resp rator as o que no se p antea en e caso
c n co Las a terac ones ms frecuentemente detectadas en a operac n cuando e
d agnst co de apend c t s aguda resu ta errneo son en orden de frecuenc a
nfaden t s mesentr ca ausenc a de enfermedad orgn ca enfermedad
nf amator a p v ca aguda rotura de fo cu o ovr co o cuerpo amar o y
gastroenter t s aguda
ENFERMEDAD
PELVICA
INFLAMATORIA
La d ferenc ac n sobre bases c n cas entre enfermedad p v ca nf amator a y
apend c t s aguda sue e ser prct camente mpos b e Los d p ococos ntrace u ares
gramnegat vos en e frot s de exudado cerv ca no son patognomn cos a menos
que se cu t ve Ne sser a gonorrhoeae E do or con a mov zac n de cue o uter no
es nespecf co y puede produc rse en a apend c t s s ha ocurr do una perforac n o
e apnd ce se encuentra adyacente a tero o os anexos Por esta razn es c ave
no haber comenzado con v da sexua act va o que prct camente descarta este
d agnst co
INFECCIN DE
VAS
URINARIAS
La pac ente cursa tamb n con nfecc n de vas ur nar as que no descarta o
exc uye e d agnst co de apend c t s aguda T enes que comprender que a
causante de a s ntomato oga pr nc pa refer da en e caso es a apend c t s y no a
nfecc n de vas ur nar as
APENDICITIS
AGUDA
La apend c t s se man f esta pr nc pa mente con do or abdomna nausea o vmto y
f ebre en ese orden de presentac n En e pac ente actante e sntoma n c a sue e
ser d arrea E do or se presenta en forma d fusa a n ve abdomna horas despus
se oca zara en e cuadrante nfer or derecho e do or es cont nuo en aumento
progres vo egando a ser c aud cante e ncapac tante E vmto aparece
hab tua mente despus de a presentac n de do or y sue e ser de conten do
gastroa mentar o Se ref ere que a nausea y e vmto puede preceder a do or
abdomna en caso de que e cuadro apend cu ar sea retroceca ascendente (15%)
En muchas ocas ones man f esta anorex a desde e n c o de os sntomas La f ebre
hab tua mente no es a ta (menos de 38 5 grados) La apend c t s puede ser
confund da con cua qu er trastorno que provoque do or abdomna La prec s n
d agnst ca es de a rededor de 75 a 80% en e caso de md cos expertos y e
d agnst co s o debe basarse en os cr ter os c n cos ya expuestos Qu z es mejor
errar geramente y d agnost car en exceso ya que e retraso va acompaado de
perforac n y aumento de a morb dad y a morta dad

Bibliografa: PEDIATRIA DE RUDOLPH. COLIN DE RUDOLPH. INTERAMERICANA. EDICIN 21. 2003. PAG. 700-701.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031 GPC ApendicitisAgDiag/IMSS 031 08

175 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE RECIBIR LA PACIENTE ES CON:

AYUNO, SOLUCIONES
DE BASE, SONDA
NASOGASTRICA
S b en e ayuno y a terap a hdr ca estaran nd cados e tratamento
especf co de a pato oga de a pac ente es a apend cectoma
APENDICECTOMA En caso de que se sospeche apend c t s deben ev tarse os axantes y as
enemas y tampoco pueden admn strarse ant b t cos cuando se est
cuest onando e d agnst co ya que s o enmascaran a perforac n E
tratamento cons ste en una ntervenc n de urgenc a y apend cectoma en e
momento en que e pac ente est preparado
ANTIBIOTICOTERAPIA Sera e tratamento de a enfermedad p v ca nf amator a o de a nfecc n
de vas ur nar as En e caso de EPI e tratamento empr co de EIP debe
n c arse en a mujer joven (menor de 24 aos) sexua mente act va y otras
mujeres con r esgo de enfermedad de transms n sexua con do or p v co
s n otra causa que pueda ser dent f cada y con uno ms cr ter os en e
examen p v co: do or a a mov dad de crv x do or uter no y do or anex a
E tratamento debe nc u r ant mcrob anos t es contra Ne sser a
gonorrhoeae y Ch amyd a trachomat s Gramm negat vos anaerob os y
estreptococos E tratamento nc u r a guna de as s gu entes a ternat vas:
En pac entes ambu ator os: Of oxac na 400 MG VO cada 12 horas o
evof oxac na 500 MG d ar o por 14 das ms metron dazo 500 MG VO cada
12 horas por 14 das o c ndamc na 450 MG VO cada 6 horas por 14 das E
tratamento es e suger do en a norma of c a mex cana NOM-039-SSA2-
2002 2003
ANALGSICOS Y
ANTINFLAMATORIOS
Sera e tratamento de a aden t s mesentr ca y basta ra con un
ant nf amator o como e buprofeno

Bibliografa: PEDIATRIA DE RUDOLPH. COLIN DE RUDOLPH. INTERAMERICANA. EDICIN 21. 2003. PAG. 700-701.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031 GPC ApendicitisAgDiag/IMSS 031 08 G



HOMBRE DE 53 AOS CON DIAGNSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDE DESDE HACE 15 AOS. TRATADO ACTUALMENTE CON METOTREXATE. ACUDE A CONSULTA POR
PRESENTAR ASTENIA, HIPODINAMIA Y FATIGA FCIL. SE SOLICITAN LABORATORIOS QUE REPORTAN HEMOGLOBINA DE 9.5 GR Y PLAQUETAS NORMALES.

Edad: hombre de 53 aos de edad.
Antecedentes: artritis reumatoide desde hace 15 aos en Tratamiento con metotrexate.
Sintomatologa: astenia, hipodinamia y fatiga
Exploracin: -
Laboratorio y/o gabinete: hemoglobina de 9.5 g/dl. plaquetas normales.

176 - TRATAMIENTO DE ELECCIN EN STE CASO:

FUMARATO
FERROSO
El metotrexate es un antimetabolito. ES UN ANLOGO DEL CIDO FLICO QUE
INHIBE COMPETITIVAMENTE LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA. El metotrexate
contina teniendo un lugar prominente en el tratamiento de la artritis reumatoide,
quiz el primer frmaco modificador de la enfermedad a administrar. La dosis inicial
debera ser de 7,5 mg semanales y se efectuara una escalada rpida, llegando a 20
mg semanales en relacin con la respuesta obtenida.
TRANSFUSIN
SANGUNEA
El metotrexate no debe darse junto con trimetoprim sulfametoxazol, probenecid,
salicilatos y otros frmacos que compiten con este para su unin a protenas ya que
pueden aumentar las concentraciones plasmticas hasta niveles que puedan
producir supresin de la mdula sea.
HIERRO
DEXTRAN
El metotrexate tiene efectos antiproliferativos importantes sobre la mdula sea por
lo que se debe monitorizar con frecuencia la biometra hemtica completa de manera
seriada. "Se debe administrar junto con cido flico para evitar que los pacientes
presenten crisis hematolgicas". Los efectos adversos mas frecuentemente
producidos por la administracin de dosis bajas de metotrexate son:
1.Gastrointestinales: anorexia, nuseas, estomatitis, diarrea. 2.Neurolgicos:
cefalea, astenia, vrtigo, cambios de humor. 3.Hepticos: citlisis-cirrosis
4.Hematolgicos: leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia 5.Pulmonares:
neumonitis intersticial 6.Infecciones oportunistas: herpes zoster, fngicas,
Pneumocystis jirovechi 7.Linfoma: linfoma reversible asociado al virus de Epstein-
Barr 8.El metotrexato es teratgeno
ACIDO
FLICO
Algunos de los efectos adversos ms frecuentes producidos por el uso de
metotrexate se relacionan con ciertos factores de riesgo. - Los efectos
gastrointestinales y neurolgicos se relacionan con la disminucin de folatos. - Las
alteraciones hepticas guardan relacin con el dficit de folatos, la infeccin por los
virus de las hepatitis C y B, la ingesta de alcohol, la edad avanzada y dar tratamiento
por periodos de tiempo prolongados. - Las alteraciones hematolgicas son ms
frecuentes en la insuficiencia renal, la deficiencia de folatos, las infecciones y con la
administracin concomitante de ciertos frmacos, como el probenecid o el
trimetroprim-sulfametoxazol. - Las manifestaciones pulmonares se consideran
relacionadas posiblemente con fenmenos de hipersensibilidad; sin embargo, sera
recomendable practicar una radiografa de trax de rutina y las pruebas de
funcionamiento respiratorios, incluyendo la capacidad de difusin de monxido de
carbono (DLCO). Ya que un enfermo con artritis reumatoide tratado con metotrexato
puede tener tos, fiebre y disnea, si adems cursa con disminucin de la DLCO se
debe suprimir el metotrexato y descartar la presencia de infeccin por Pneumocystis
jirovechi. La prueba diagnstica definitiva de la neumonitis por metotrexato se
obtendr con su resolucin al suprimir el frmaco y/o al aadir glucocorticoides. Por
lo expuesto con anterioridad, parece fundamental la administracin de folatos.
Existen otros motivos para administrar folatos, el ms importante de los cuales es el
aumento de la homocistena plasmtica ya que este es un factor de riesgo para
padecer alteraciones vasculares, demencia y enfermedad de Alzheimer. LA ANEMIA
CARACTERSTICA DE LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON
METROTEXATE ES LA CAUSADA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS.

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16. 2005. PAG. 2172-2174. REV ESP REUMATOL 2002;29(3):99-101

Area: PEDIATRA
Subtema: DEFICIT DE VITAMINA A
CASO CLNICO SERIADO

ESCOLAR DE 7 AOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTA POR UN PADECIMIENTO DE UN MES Y MEDIO CON DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL EN LAS NOCHES,
RESEQUEDAD DE BOCA Y OJOS, UAS QUEBRADIZAS, CABELLO SECO Y ESCASO.

Edad: ESCOLAR 7 AOS DE EDAD
Antecedentes: --
Sintomatologa: mes y med o con d smnuc n de a agudeza v sua en as noches
resequedad de boca y ojos uas quebrad zas cabe o seco y escaso
Exploracin: --

177 - LA PACIENTE PRESENTA UNA DEFICIENCIA DE LA SIGUIENTE VITAMINA:

D RAQUITISMO: Afecc n nfant causada por a carenc a de v tamna D cuyas pr nc pa es
man festac ones son e reb andec mento de os huesos de crneo asoc ado genera mente a un
agrandamento exagerado de ste e trax se ap asta transversa mente e esternn es promnente
y as art cu ac ones de as cost as se abu tan; en as extremdades nfer ores por a acc n de peso
corpora aparecen ncurvac ones de os huesos argos y desv ac ones de eje ong tud na de os
msmos Esta deformac n se man f esta cuando os n os que padecen raqu t smo emp ezan a
andar; es frecuente a apar c n de fracturas de os huesos y a mov dad de as art cu ac ones es
muy amp a deb da a a ax tud de os gamentos por o que estos n os adoptan pos c ones raras e
nverosm es Son frecuentes tamb n as es ones muscu ares deb do a a deb dad de os
mscu os Otras man festac ones de raqu t smo son: abu tamento de v entre retraso de a
dent c n mp antac n defectuosa de os d entes d smnuc n de a ta a en re ac n con a norma
etc OSTEOMALASIA: Afecc n de os huesos deb do a una carenc a de v tamna D y que produce
una ma a ca c f cac n sea como consecuenc a de una concentrac n nadecuada de ca c o y de
fsforo Se caracter za por un reb andec mento de os huesos con do ores seos ntensos gran
agotamento y deb dad y propens n a as fracturas
C ESCORBUTO: Afecc n deb da a a carenc a de v tamna C en e organ smo que se caracter za por
una deb dad muscu ar progres va do ores en os brazos y en as p ernas ade gazamento
progres vo pa p tac ones ace erac n de as pu sac ones card acas y sensac n de ahogo; son
frecuentes as hemorrag as espec a mente en as encas que estn h nchadas y sangran con
fac dad y en a p e aparecen manchas sanguneas; os d entes caen precozmente; es constante
a anema y d versas a terac ones seas que se ponen en ev denc a rad o g camente La
res stenc a a as nfecc ones est muy d smnu da
B BERIBERI: Afecc n deb da a a def c enc a ntensa en e organ smo de t amna (v tamna B1) Se
caracter za por trastornos nerv osos c rcu ator os y genera es(asten a deb dad genera marcha
tamba eante anema etc) PELAGRA: Afecc n deb da a a def cenc a v tamn ca de n ac na
(v tamna B3) Las pr nc pa es man festac ones de a pe agra son: dermat t s nf amac n y do or en
a boca y en a engua d arrea sntomas nerv osos anema etc
A Xerofta ma: Afecc n ocu ar deb da a a carenc a de v tamna A caracter zada por a sequedad de
g obo de ojo y una fa ta de br o en a superf c e ocu ar; se acompaa de una prd da ms o menos
acusada de a v s n espec a mente por a noche La xerofta ma cornea se asoc a genera mente
con un grado ntenso de def c enc a de v tamna A que a menudo se acompaa de ma nutr c n
genera zada aguda (ma nutr c n ca r co-prote ca) e nfecc ones graves La def c enc a de v tamna
A produce retraso en a adaptac n de os bastonc os a as cond c ones de umnac n escasa
segu do por a reducc n de a sens b dad a umbra LA DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
NOCTURNA ES EL SIGNO CLAVE EN EL DFICIT POR VITAMINA A

Bibliografa: OSKI'S PEDIATRICS. JULIA A. MC WILLIAM. LIPPICOTT WILLIAM & WILKINS. EDICIN 4A. 2006. PAG. 110-112.

178 - EL PACIENTE DEBE INICIAR UNA DIETA ESPECIAL. LOS ALIMENTOS QUE DEBE INTEGRAR A SU DIETA SON:

LECHE,
HUEVO E
HGADO
FUENTES DE VITAMINA A: - En e re no an ma : os productos cteos a yema de
huevo e ace te de hgado de pescado y e hgado - En os vegeta es: En todos os
vegeta es amar os a rojos o verdes oscuros; zanahor a batata ca abaza zapa o aj
esp nacas rad cc o echuga brco co es de Bruse as tomate esprrago - En as
frutas: Damasco durazno me n papaya mango mamn Ya sea de ternera po o
pavo o pescado e hgado es un a mento con una a ta cant dad de v tamna A
concretamente a cant dad que podemos encontrar en e hgado es de 6 5 mg por
cada 100 gramos egando a proporc onar esta cant dad un 72% de a cant dad d ar a
recomendada La eche es un a mento comp eto que entre sus muchas cua dades
nutr c ona es cont ene v tamna A La cant dad de esta v tamna que podemos
encontrar en a eche es de 28 mg cada 100 g Esta cant dad tan s o sup e un 3% de
a cant dad d ar a recomendada La zanahor a es un tubrcu o que entre otras
prop edades benef c osas para nuestro organ smo se caracter za por ser un a mento
muy r co en v tamna A La zanahor a adems de contener un 93% de a cant dad que
nuestro organ smo neces ta d ar amente cont ene var as v tamnas de comp ejo B
v tamna C y un a to conten do en Betacaroteno EL MAYOR CONTENIDO DE
VITAMINA A SE ENCUENTRA EN EL HGADO RAZN POR LA CUAL SE ELIGE
ESTA OPCIN COMO CORRECTA
ALMENDRAS
Y NUECES
FUENTES DE VITAMINA B7 O BIOTINA: De or gen an ma son pr nc pa mente en os
r ones hgado po o pescado yema de huevo De or gen vegeta son hongos
a gunos vegeta es como a co f or y a patata frutas como e p tano a uva a sanda
y as fresas cacahuete evadura eche a mendras nueces gu santes secos y en a
ja ea rea
VERDURAS
DE HOJA
VERDE
ALIMENTOS CON VITAMINA E: La v tamna E est en mu t tud de a mentos
pr nc pa mente de or gen vegeta Los a mentos vegeta es con v tamna E son
vegeta es de hoja verde sem as entre e os e brco a soja as esp nacas e
germen de tr go y a evadura de cerveza A gunos a mentos de or gen an ma
cont enen v tamna E como a yema de huevo La v tamna E o Tocofero es
benef c osa para e s stema c rcu ator o t ene prop edades ant ox dantes es
benef c osa para a v sta y ayuda en a prevenc n de a enfermedad de Park nson
MORRON,
MANZANA Y
COL
FUENTES DE VITAMINA C: Las fuentes de v tamna C natura es son or gen vegeta :
Est conten da de forma natura en a gran mayora de frutas y verduras La acero a es
uno de os a mentos que a cont ene en mayor cant dad Otros a mentos con mayor
conten do de v tamna C son os ctr cos os p mentos as co es esp nacas a co f or
as patatas (papas) Tamb n es una de as v tamnas que se puede encontrar en
mayor med da en frutas como os mangos e p tano a p a (anan) a manzana y e
me n

Bibliografa: OSKI'S PEDIATRICS. JULIA A. MC WILLIAM. LIPPICOTT WILLIAM & WILKINS. EDICIN 4A. 2006. PAG. 110-112.


Tema: LESIONES EXUDANTES O COSTROSAS
Subtema: IMPTIGO Y ERISIPELA

HOMBRE DE 31 AOS PRESENTA DESDE HACE 3 DAS FIEBRE, MALESTAR GENERAL Y DERMATOSIS CARACTERIZADA CON LESIONES DOLOROSAS EN LA PIEL DE LA
PIERNA DERECHA DE COLOR ROJO, PEQUEAS, EN FORMA DE PLACA, CON BORDES BIEN DEFINIDOS Y ELEVADOS.

Edad: mascu no de 31 aos de edad
Antecedentes: ---
Sintomatologa: presenta desde hace 3 das ma estar genera y dermatos s en a p erna
derecha
Exploracin: presenta en a p erna derecha LESIONES DOLOROSAS EN LA PIEL DE
COLOR ROJO PEQUEAS EN FORMA DE PLACA CON BORDES
BIEN DEFINDOS Y ELEVADOS


ERITEMA
MULTIFORME
E ERITEMA MULTIFORME es una enfermedad de a p e de causa desconoc da
pos b emente med ada por e deps to de comp ejos nmunes (mayormente IgM) en a
mcrovascu atura superf c a de a p e y en a membrana mucosa de a boca que
ocurre usua mente despus de una nfecc n o una expos c n a drogas Es un
desorden comn con una nc denc a mx ma entre a segunda y tercera dcada de
v da La cond c n vara desde una erupc n eve auto- mtada de er tema mu t forme
menor a una forma grave morta conoc da como Er tema mu t forme mayor (o Er tema
mu t forme majus) que tamb n nvo ucra a as membranas mucosas Esta forma
severa puede estar re ac onada con e sndrome de Stevens Johnson La forma eve
es mucho ms comn que a forma severa E d agnst co se conf rma por b ops a -
La forma eve se presenta genera mente con "prur to eve" (pero este puede ser muy
grave) parches rojo "s mtr camente" d spuestos y a part r de as extremdades A
menudo toma a apar enc a de es n c s ca de d ana con un "an o rojo a rededor de
un centro p do" Reso uc n dentro de os 7 a 10 das es a norma - Ind v duos con
Er tema mu t forme pers stente (crn co) tendrn a menudo una forma do orosa en un
s t o de es n por ejemp o un rasguo menor o abras n dentro de una semana
Irr tac n o pres n nc uso de ropa causar que e do or de er tema a segu r
expand endo a o argo de sus mrgenes durante semanas o meses mucho despus
de que e do or or g na en e centro se cure La nfecc n pred sponente ms comn
es e Herpes s mp e pero as nfecc ones bacter anas (comnmente Mycop asma) y
enfermedades fng cas estn tamb n mp cadas La supres n de v rus de herpes
s mp e y prof ax s nc uso (con ac c ov r) ha demostrado preven r as erupc ones
recurrentes de Er tema mu t forme Otras causas nc uyen reacc ones a frmacos
ms comnmente a su fas Fen tona Barb turatos Pen c nas y a opur no o un
s nfn de do enc as nternas E Er tema Mu t forme pers stente (crn co) se ha
re ac onado con a ngest n de benzoatos en formas natura es y art f c a es
nc uyendo e c do benzo co que ex ste natura mente en a gunas frutas y benzoato
de sod o un conservante de a mentos comunes E Er tema mu t forme es
auto mtado con frecuenc a desaparece espontneamente y no requ ere n ngn
tratamento La conven enc a de a terap a g ucocort co de puede ser nc erta ya que
es d fc determnar s e curso estar auto mtado LAS LESIONES DEL ERITEMA
MULTIFORME SON ROJAS CON CENTRO BLANQUESINO PRURIGINOSAS
SIMTRICAS SLO DUELEN CUANDO HAY CRONICIDAD NO CORRESPONDE
CON EL CASO CLNICO
URTICARIA
VASCULTICA
La URTICARIA VASCULTICA (UV) es una ent dad c n copato g ca caracter zada
por "ep sod os recurrentes de urt car a" y vascu t s eucoc toc st ca en a
h stopato oga Una mnora de pac entes con urt car a crn ca t ene urt car a
vascu t ca (aprox madamente un 5%) C s camente a UV se man f esta con habones
er tematosos recurrentes por ms de cuatro a se s semanas que duran ms de 24
horas y desaparecen dejando h perp gmentac n res dua Como as caracterst cas de
a urt car a vascu t ca pueden sobreponerse con as de a urt car a comn su
d agnst co s empre debe apoyarse en un estud o h stopato g co Segn os n ve es
de comp emento esta ent dad puede subd v d rse en urt car a vascu t ca
normocomp ementmca e h pocomp ementmca Una mnora de pac entes con
urt car a vascu t ca h pocomp ementmca cump e con cr ter os d agnst cos de
sndrome de urt car a vascu t ca h pocomp ementmca Aque os pac entes con
h pocomp ementema t enen mayor r esgo de desarro ar compromso mu t orgn co y
frecuentemente desarro an upus er tematoso s stmco (LES) durante e segu mento
espec a mente os que cursan con ant cuerpos ant -C1q LA URTICARIA
VASCULTICA SE CARACTERIZA POR CUADROS REPETITIVOS DE URTICARIA
NO HAY TAL ANTECEDENTE EN EL PACIENTE
DERMATITIS
POR
CONTACTO
Las DERMATITIS POR CONTACTO (DxC) son un conjunto de patrones de respuesta
nf amator a de a p e que ocurren como resu tado de contacto de a msma con
factores externos como a rgenos e rr tantes La pa abra dermat t s sug ere un cr ter o
amp o de dermatos s nf amator a ya que se trata de un espectro que excede a
eczema De todas maneras as man festac ones c n cas ms frecuentes de as
Dermat t s por Contacto Irr tat va y A rg ca son as formas eccematosas y su et o oga
s o puede d uc darse en base a a conjunc n de os antecedentes y as pruebas de
parche Las dermat t s por contacto se c as f can en: 1- Dermat t s rr tat va por
contacto (DIC) 2- Dermat t s a rg ca por contacto (DAC) 3- Reacc ones nmed atas
por contacto (RIC) 4- Reacc ones fotoa rg cas y fototx cas por contacto (FAxC y
FTxC) 5- Reacc ones no eccematosas por contacto (RNEC) 6- Dermat t s por contacto
s stmca (DCS) La dermat t s por contacto rr tat va es a ms frecuente y en menor
porcentaje e resto de as dermat t s de contacto: La Es a forma ms frecuente de
dermat t s por contacto en todas as edades y mucho ms en os n os Las es ones
se c rcunscr ben a a zona donde se produce e contacto de a p e con os rr tantes
En as formas agudas pueden verse ppu as o p acas er tematosas y edematosas y
ms ade ante vescu as o ampo as exudac n eros ones y costras En as formas
acumu at vas o crn cas adems de este t mo grupo de es ones puede predomnar
un aspecto descamat vo quen f cac n y formac n de gr etas o f suras
Subjet vamente puede produc r prur to escozor quemazn o nc uso do or En os
n os pequeos a or na y as heces cuyo contacto con a p e es responsab e de a
dermat t s de paa y a sa va que or g na es ones en a cara y e cue o son os
pr nc pa es desencadenantes En n os ms mayores y ado escentes a sa va causa
tamb n que t s descamat va y es ones per ora es La or na y as heces cont nan
actuando como rr tantes en casos de ncont nenc a o enures s Otros rr tantes a tener
en cuenta en a nfanc a son jabones detergentes p nturas d so ventes e agua a
t erra as t zas p antas maderas y so uc ones azucaradas A gunas de e as se
man pu an en act v dades esco ares o comp ementar as Los n os atp cos son muy
propensos a reacc ones rr tat vas por a mentos como tomate naranjas mones
p a fresas etc y por a ana y otras prendas text es Para rea zar e d agnst co es
nd spensab e una h stor a c n ca as como a exp orac n que son a base de
d agnst co de as dermat t s por contacto La ana t ca no aporta datos s gn f cat vos y
a b ops a muestra una magen de dermat t s espong t ca y en ocas ones necros s
ep drmca; ambas pueden serv r para descartar otros procesos pero raramente
or entan a un d agnst co no sospechado por a c n ca En as dermat t s por contacto
rr tat vas y fototx cas no ex sten otras pruebas comp ementar as con va or
d agnst co ut zab es en a prct ca d ar a En as dermat t s por contacto rr tat vas y
fototx cas no ex sten otras pruebas comp ementar as con va or d agnst co ut zab es
en a prct ca d ar a Para e d agnst co de a dermat t s por contacto a rg ca se
ut zan as pruebas ep cutneas o de parche cons stentes en a ap cac n de os
supuestos a rgenos responsab es sobre a p e de pac ente Aunque en
determnadas s tuac ones se emp ean pruebas ab ertas y otras moda dades o ms
comn es mantener as sustanc as nvest gadas en contacto con a p e durante 48
horas emp eando aps tos o rec p entes adecuados Pasado este t empo se ret ran
os a rgenos y se eva a a respuesta a cabo de 1/2-1hora eva uac n que se rep te
a as 72-96 horas La respuesta pos t va mp ca una reacc n eccematosa en a zona
de ap cac n y su per fer a Las es ones de as dermat t s por contacto foto a rg ca
tamb n pueden reproduc rse med ante pruebas de foto parche s m ar a as
anter ores pero en as que tras ret rar os a rgenos se rrad a a zona de ap cac n
con una o var as ong tudes de onda umn ca La dermat t s por contacto se debe a a
acc n rr tante d recta de as sustanc as desencadenantes que provocan una
reacc n nf amator a en a p e s n que med en mecan smos nmuno g cos Aunque
as sustanc as rr tantes o son para todos os nd v duos a sens b dad a su acc n es
muy var ab e Los n os sobre todo os actantes se encuentran entre os ms
vu nerab es a os rr tantes La const tuc n atp ca pred spone tamb n a sufr r
dermat t s por rr tantes A gunos de os a rgenos que causan a dermat t s por
contacto son: Su fato de nque a coho es de a ana su fato de neomc na d cromato
pots co benzocana mezc a de fraganc as co ofon a res na epox c oqu no
b samo de Per d c orh drato de et end amna c oruro de coba to res na de p-terc-
but feno forma dehdo mezc a de parabenos mezc a carbas fen soprop -para-
fen end amna quatern um 15 mercaptobenzot azo para-fen end amna
forma dehdo mezc a de mercaptos t omersa mezc a de t uranes mercur o mezc a
de actonas serqu terpn cas p va ato de t xocorto LA DERMATITIS POR
CONTACTO SE CARACTERIZA POR LA EXPOSICIN A ALGN AGENTE QUE
PROVOCA UNA REACCIN EN LA PIEL SU PATRN CARACTERSTICO ES
ERITEMA EDEMA Y DESCAMACIN NO CORRESPONDE AL CASO CLNICO
ERISIPELA La ERISIPELA es a nf amac n aguda de a derms y a porc n super or de tej do
ce u ar subcutneo de et o oga nfecc osa La d st nc n entre er s pe a y ce u t s
puede ser art f c osa puesto que a er s pe a puede extenderse a tej do ce u ar
subcutneo y a ce u t s puede hacer o hac a a derms Infecc n drmca por
estreptococos de grupo a u otros mcroorgan smos La nfecc n se produce a part r
de puertas de entrada ta es como eros ones o mcroher das de a p e Los pac entes
d abt cos o con nfedema de as extremdades son ms sens b es a a nfecc n Las
es ones aparecen con mayor frecuenc a en as extremdades nfer ores o en a cara
Son p acas er tematosas ca entes do orosas d scretamente nduradas y
re at vamente b en de mtadas con un borde de crec mento pa pab e que puede
mostrar vescu as y pstu as as es ones de er s pe a muestra un patrn de
dermatos s d fusa con afectac n de todo e espesor de a derms a ep derms es
norma La derms superf c a muestra ntenso edema responsab e de a ves cu ac n
que se observa en a gunos casos La derms est d scretamente ensanchada y
edematosa y presenta una nf trac n d fusa con predomn o de po nuc eares
neutrf os que no forman abscesos Dermatos s neutrof cas d fusas: muestran un
patrn mcroscp co muy s m ar a a er s pe a En genera en as dermatos s
neutrof cas e nf trado se mta a a mtad o dos terc os superf c a es de a derms
ret cu ar se acenta a rededor de os vasos y se acompaa de car orrex s foca ms
promnente a rededor de os vasos Las caracterst cas c n cas (ca or oca s gnos
nf amator os) son muy d st ntas en os dos procesos E tratamento ant b t co ora
puede ser suf c ente en os casos moderados pero debe p antearse su admn strac n
ntramuscu ar o endovenosa en os casos ms severos que pueden asoc arse a
sept cema S se presume una et o oga estreptocc ca a pen c na g cont na s endo
e tratamento estndar en as er s pe as no comp cadas y es act va en 80% de estos
casos La dos s d ar a n c a vara de acuerdo con os estud os de 10 a 20 mu en 4 a
6 nfus ones En a mayora de os estud os se cont na a terap a endovenosa con
pen c na ora por 2 a 3 das en tres dos s d ar as de 3 a 6 mu tan pronto como a
f ebre desaparezca Tamb n se puede ut zar amox c na 3 a 4 5 g/da E
tratamento debe ser cont nuado por 10 a 20 das otros ant bacter anos ut zados
para a er s pe a son os macr dos (er tromc na rox tromc na y az tromc na) nuevas
cefa ospor nas (cefa ex na cefadrox o y cefotax ma) y f uoroqu no onas
(c prof oxac na) con act v dad equ va ente a a de a pen c na La nd cac n de uso
de estas drogas es pr nc pa mente a ce u t s comp cada En franc a e agente de
segunda e ecc n en caso de a erg a a a pen c na es a pr st namc na (un macr do)
LA ERISIPELA SE PRESENTA CLSICAMENTE EN MIEMBROS INFERIORES CON
LESIONES ERITEMATOSAS BIEN DELIMITADAS HIPERMICAS Y DOLOROSAS

Bibliografa:MANUAL PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. ABRAM S. BENENSON, EDITOR. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA
SALUD. EDICIN 46. 1997. PAG. 120 - 122.

Subtema: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 36 AOS, GESTA 5, ABORTO 1, PARTOS 3, 6 PAREJAS SEXUALES, ANTECEDENTE DE CONO BIOPSIA POR NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL II HACE 2
AOS. HACE 1 MES FUE DIAGNSTICADA CON CERVICOVAGINITIS DESCONOCIENDO TRATAMIENTO. ACTUALMENTE CON EMBARAZO DE 36 SEG, CON AMENAZA DE
ABORTO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE. SE PRESENTA AL SERVICIO DE URGENCIAS REFIRIENDO SALIDA DE LQUIDO TRANSVAGINAL TRANSPARENTE QUE MOJ SU
ROPA INTERIOR Y CAMA.

Edad: -
Antecedentes: CERVICOVAGINITIS EMBARAZO 36SDG
Sintomatologa: SALIDA DE LIQUIDO TRANSVAGINAL TRANSPARENTE ABUNDANTE
Exploracin: -

180 - EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO ASOCIADO AL PADECIMIENTO ACTUAL DE LA PACIENTE ES:"

ANTECEDENTE DE
ABORTO
E antecedente de aborto nstrumentado const tuye un factor de r esgo para
presentar ncompetenc a cerv ca que es un defecto en e c erre de cerv x
uter no a n ve de or f c o cerv ca nterno que se man f esta en e segundo
tr mestre de embarazo EL ANTECEDENTE DE ABORTO ES UN FACTOR DE
RIESGO PARA INCOMPETENCIA CERVICAL NO SE RELACIONA CON LA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ANTECEDENTE DE
CERVICOVAGINITIS
La nfecc n gen ta femen na es a pr nc pa causa de ruptura prematura de
membranas La nfecc n endocerv ca o ntraamn t ca se han re ac onado con
a producc n de perox dasas co agenazas y otras proteasas produc das por e
metabo smo bacter ano ocas onando deb dad de as membranas Tamb n
actan sobre c u as dec dua es favorec endo a producc n de fosfo pasas que
est mu an a producc n de c do araqu dn co a part r de cua se producen
prostag and nas generando contracc ones uter nas aumentando a pres n
ntrauter na favorec endo a ruptura prematura de membranas
ANTECEDENTE DE
CONO BIOPSIA
E antecedente de mtodos teraput cos o d agnst cos que mp quen
proced mentos qu rrg cos ut zados como manejo de neop as a cerv ca
provocan en su mayora ncompetenc a cerv ca con abortos poster ores
recurrentes EL ANTECEDENTE DE CONO BIOPSIA CERVICAL ES UN
FACTOR DE RIESGO PARA INCOMPETENCIA CERVICAL NO SE
RELACIONA CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ANTECEDENTE DE
AMENAZA DE
ABORTO
La amenaza de aborto es a presenc a de hemorrag a y/o contract dad uter na
en un embarazo v ab e de 20 semanas o menos de gestac n con ausenc a de
mod f cac ones cerv ca es E antecedente de amenaza de aborto puede
deberse a a presenc a de nfecc ones vag na es en ese momento o que
sug ere nfecc ones recurrentes que cond c onen a ruptura de membranas EL
ABORTO PREVIO PUEDE TENER UNA ETIOLOGA BACTERIANA EN
COMN CON LA RUPTURA DE MEMBRANAS ACTUAL LO CUAL
DETERMINA UNA RELACIN DIRECTA CON LA INFECCIN Y NO
PROPIAMENTE CON EL ABORTO


181 - USTED LE INDICA LA PRUEBA DE NITRAZINA, LA CUAL CONSISTE EN:

DESNATURALIZACIN
DE PROTENAS EN
MUESTRA VAGINAL
La prueba de a f ama o mtodo de anneta se basa en e ca entamento de
una muestra de qu do obten da de fondo de saco vag na a cua se co oca
en una amn a y se ca enta a fuego d recto de ado contrar o S es pos t va
aparcera una p aca b anques na por desnatura zac n de protenas
conten das en e qu do amn t co Cuando es negat va a co orac n es
cafesosa o parduzca LA DESNATURALIZACIN DE PROTENAS ES EL
MECANISMO POR EL CUAL SE REALIZA LA PRUEBA DE FLAMA O
MTODO DE LANNETA
OBSERVAR
FORMACIN DE
"HELECHOS" AL
MICROSCOPIO
LA CRISTALOGRAFA se rea za tomando una muestra de qu do de fondo
de saco y se ext ende en una amn a a a cua se e da ca or con una
mpara y a observar a con e mcroscop o S a prueba es pos t va se
v sua zan formac ones en forma de hojas de he echo deb do a a
concentrac n re at va de c oruro de sod o protena y carboh dratos de
qu do amn t co LA FORMACIN DE HELECHOS ES CARACTERSTICA
DE UNA CRISTALOGRAF POSITIVA
SALIDA DE LIQUIDO
AL RECHAZAR LA
PRESENTACIN
La especu oscopa permte v sua zar a presenc a de qu do amn t co en e
fondo de saco poster or va orar s hay d atac n cerv ca o en casos graves
pro apso de cordn A rea zar man obras de va sa va o rechazo de a
presentac n puede observarse a sa da de qu do amn t co a travs de
cerv x conf rmando a ruptura de membranas ESTE PROCEDIMIENTO SE
REALIZA POR ESPECULOCOPA VAGINAL PERMITE OBSERVAR LA
SALIDA DE LQUIDO A TRAVS DEL CUELLO VAGINAL ANTE LA
PRESENCIA DE MEMBRANAS ROTAS
VALORAR POR TIRA
REACTIVA EL NIVEL
DE PH VAGINAL
E pape n traz na es una t ra de pape absorbente que camb a de co or
segn se exponga a so uc ones de a ca n dad o ac dez var ab e con e o se
determna e pH Por o genera e pH de as secrec ones vag na es vara
entre 4 5 y 5 5 en tanto que en e qu do amn t co es cas s empre de 7 0 a
7 5 LA PRUEBA DE NITRAZINA PERMITE VALORAR EL PH VAGINAL
DEL LQUIDO DERRAMADO EN ELLA (LQUIDO AMNITICO) PARA
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE RUPTURA DE MEMBRANAS

Bibliografa: WILLIAMS OBSTETRICIA. F. GARY CUNNINGHAM. MEDICA PANAMERICANA. EDICIN 21. 2004. PAG. 606.

182 - DURANTE SU VALORACIN SE REPORTA LABSTIX EN ORINA CON ABUNDANTE LEUCOCITOS Y BACTERIAS. EL TRATAMIENTO EMPIRICO EN ESTE
CASO ES CON:

AMPICILINA La nfecc n de as vas ur nar as const tuye una de as nfecc ones ms frecuentes
durante e embarazo Los mcroorgan smos nvo ucrados son pr nc pa mente as
enterobacter as entre e as Escher ch a co (80% de os casos) K ebs e a ssp
Proteus mrab s Enterobacter ssp Los med camentos nd cados durante e 3er
tr mestre de embarazo son: Amp c na/ Su bactan Amox c na/ C avu anato o
Cefa ex na LA AMPICILINA EST BIEN INDICADA COMO MANEJO DE
INFECCIN DE VAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO ES LA NICA DE
LAS OPCIONES QUE SE PUEDE ADMINISTRAR EN EL EMBARAZO
METRONIDAZOL E metron dazo t ene una categora de r esgo B de nd cac n durante e embarazo
ya que cruza a barrera p acentar a y entra rp damente a a c rcu ac n feta se
excreta en a eche materna y a canza concentrac ones s m ares a as observadas
en e p asma Es e med camento de e ecc n en cerv covag n st s por gardnere a y
tr comon as s EL USO DE METRONIDAZOL DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA ESTA CONTRAINDICADO NO CONSTITUYE EL MANEJO IDEAL
PARA INFECCIONES DE VAS URINARIAS
TETRACICLINA No se recomenda e uso de as tetrac c nas durante e embarazo ya que durante
os pr meros segundo y tercer tr mestre es cuando puede ocurr r e mayor dao a
d entes y huesos de feto NO ES UN MEDICAMENTO INDICADO EN EL
EMBARAZO POR LA LESIN OSEA FETAL QUE PRODUCE
TMP+SMZ La Tr metopr ma/su fametoxazo mest contra nd cado durante e embarazo y a
actanc a deb do a que as su fonamdas atrav esan a p acenta y son excretadas en
a eche materna pud endo ocas onar kern cterus ES UN MEDICAMENTO
CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA POR EL RIESGO DE
KERNICTERUS NEONATAL

Bibliografa: WILLIAMS OBSTETRICIA. F. GARY CUNNINGHAM. MEDICA PANAMERICANA. EDICIN 21. 2004. PAG. 608.


Area: CIRUGA
Tema: PATLOGA DE LA NARZ Y SENOS PARANASALES
Subtema: RINITIS Y EPISTAXIS

MUJER DE 21 AOS QUE REFIERE ANTECEDENTE DESDE HACE 7 AOS DE RINORREA HIALINA, OBSTRUCCIN NASAL BILATERAL PROGRESIVA Y ESTORNUDOS
OCASIONALES. DUREANTE LOS LTIMOS 4 AOS LE HA SIDO INDICADO FRECUENTEMENTE EL USO DE AZELASTINA.

Edad: -
Antecedentes: INICIO DE PADECIMIENTO HACE 7 AOS, 4 AOS CON
OXIMETAZONA LOCAL.
Sintomatologa: RINORREA HIALINA, OBSTRUCCIN NASAL BILATERAL
PROGRESIVA, ESTORNUDOS OCASIONALES.
Exploracin: -

183 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE MOMENTO CONSISTIR EN SUSPENDER AZELASTINA Y AGREGAR:

ESTEROIDES
TPICOS Y
SISTMICOS
Los esteroides por su accin antiinflamatoria, son los frmacos ms eficaces
para el tratamiento de todos los sntomas de la rinitis alrgica, tanto sobre la
respuesta de hipersensibilidad de la fase inmediata como sobre la fase tarda.
Los corticoesteroides para inhalacin nasal modulan el mecanismo inmune
celular y humoral, y actan sobre el sistema vascular; estimndose que son
eficaces en ms del 90% de los pacientes con rinitis alrgica diagnosticada.
Debido al perfil de efectos adversos sistmicos, la administracin de ellos por
va sistmica slo debera considerarse, como alternativa al uso de esteroides
tpics, en rinitis muy graves o refractarias a otros tratamientos. LOS
ESTEROIDES ESTN INDICADOS EN EL MANEJO DE LA RINITIS EN
FASE AGUDA Y CRNICA. DADO QUE LA PACIENTE HA SIDO
REFRACTARIA AL MANEJO PREVIO EST INDICADA LA ACOSIACIN VA
TPICA Y SISTMICA.
INHIBIDORES DE
LEUCOTRIENOS
Los antiinflamatorios prescritos con mayor frecuencia no intervienen con la
sntesis o respuesta de los leucotrienos. Los antiinflamatorios no esteroideos
incrementan la produccin de leucotrienos y los corticosteroides la expresin
de BLT-1 (receptores de leucotrienos) en los neutrfilos. Los medicamentos
antagonistas de leucotrienos incluyen: montelukast, zafirlukast y pranlukast. El
antagonista de los receptores de leucotrienos ms prescrito es montelukast,
reduce los sntomas nasales durante el da (congestin, rinorrea, prurito,
estornudos), oculares diurnos, sntomas nocturnos (dificultad para dormir,
despertares nocturnosfrecuentes y congestin nasal al despertar) y eosinofilia
perifrica. Su efectividad es equivalente a la de los antihistamnicos orales
para la congestin nasal, pero menor que la de los corticoides tpicos.
Inicialmente se empleaban para el manejo del asma, pero en la actualidad se
utilizan tambin para el tratamiento de la rinitis alergica. LOS PACIENTES
TRATADOS CON INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS RESPONDEN BIEN
AL TRATAMIENTO PERO NO MEJOR QUE LOS ESTEROIDES POR LO
QUE ESTOS LTIMO CORRESPONDEN A LA PRIMERA INDICACIN EN
EL MANEJO DE STA PACIENTE. RECUERDA QUE EN LA RINITIS CON
ASMA LOS INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS ESTN BIEN INDICADOS.
ANTIHISTAMNICOS Los antihistaminicos (AH1) orales son eficaces en el 33-50% de los pacientes
con rinitis alrgica estacional, especialmente sobre los sntomas de la fase
inmediata, aunque su escasa eficacia sobre la congestin nasal no los hace
muy adecuados para tratar la rinitis alrgica perenne o la sintomatologa de la
respuesta tarda. LOS ANTIHISTAMNICOS SON IDEALES PARA EL
MANEJO DEL PACIENTE EN FASE AGUDA NO EN CRNICOS.
ANTIBITICOS Y
ANTICOLINRGICOS
El bromuro de ipratropio (principal anticolinrgico de uso en rinitis), al reducir
la hiperreactividad colinrgica, disminuye las secrecciones inducidas tras la
exposicin al antgeno y la histamina, por lo que es un medicamento muy
eficaz para reducir la rinorrea, si bien no posee ningn efecto sobre los
restantes sntomas nasales. Puede ser muy til en pacientes de edades
avanzadas, en los cuales la rinitis suele deberse a hiperactividad adrenrgica
o sinusitis. LOS ANTICOLINRGICOS ESTN BIEN INDICADOS EN TODOS
LOS CASOS DE RINITIS SIN EMBARGO NO DEBEN INDICARSE
ANTIBITICOS YA QUE NO HAY DATOS ASOCIADOS DE INFECCIN
AGUDA Y PUEDEN FAVORECER AN MS EL DESGASTE DE LA
MUCOSA POR BARRIDO DE LA FLORA NORMAL.

Bibliografa: CURRENT DIAGROSS AND TREATMENT IN OTOLARYNGOLOGY. ANIL K. ALWANI. MC.GRAW HILL. EDICIN 1. 2004. PAG. 479-480.

Area: PEDIATRA
Subtema: ARTRITIS SPTICA

LACTANTE DE 9 MESES DE EDAD, CON ANTEDENTE DE INVAGINACIN INTESTINAL, AMERITANDO HOSPITALIZACIN PROLONGADA POR COMPLICACIN DE LA CIRUGA.
ACUDE A LA CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR EN LA CADERA DERECHA, USTED CONSIDERA SE TRATA DE OSTEOARTRITIS.

Edad: Lactante de 9 meses de edad
Antecedentes: Hospitalizacin prolongada
Sintomatologa:
Exploracin: Diagnstico de osteoartritis en menores de 18 meses de edad

184 - LA AFECTACIN DE LA METAFISIS DEL FMUR DERECHO ES DEBIDO HA:

PENETRACIN
DE LOS
CAPILARES
PERFORANTES
EN LAS EPFISIS.
La artritis sptica (AS) se define como la nfeccin del espacio articular que
afecta cualquier articulacin Antes de los 18 meses los capilares y arterias
perforantes penetran la ep fisis con la consecuente propagacin de infeccin del
tejido seo a la articulacin lo que se conoce como osteoartritis
DISMINUCIN DE
LA ACTIVIDAD
DE LOS
OSTEOBLASTOS.
FACTORES DE R ESGO 1 Desordenes sistmicos que causan
inmunodepresin Artritis reumatoidea DBT Hepatopatias Alcoholismo RC
Neoplasias AD V Hemodilisis H V Transplantados Hipogamaglobulinemia
corticoterapia 2 Factores locales Cirug a ortopdica reciente Trauma directo
reduccin de fracturas abiertas Artroscopia Osteoartritis Prtesis articular 3
Factores sociales Exposicin ocupacional a animales (Brucellosis) bajo nivel
socioeconmico (TBC) 4 Edad son vulnerables los Recin nacidos y personas
mayores de 80 aos En algunos casos los factores de riesgo son compuestos
como por ejemplo artritis reumatoidea tratada con inmunosupresores en estos
casos es muy dif cil distinguir infeccin de inflamacin por la terapia
inmunosupresora
DISMINUCIN DE
CLULAS
FAGOCTICAS.
La articulacin ms comprometida es la Rodilla (50 % por el peso de la
bipedestacin que predispone a la injuria) y le siguen en frecuencia cadera
tobillo codo mueca y hombros La afeccin poliarticular se ve en el 10 20 %
de casos y es ms frecuente por gonococo neumococo y estreptococo grupo B y
Gram negativos Es usualmente asimtrica y compromete en promedio 4
articulaciones (La rodilla est comprometida en el 70 % casos) Los factores de
riesgo ms importantes para la afeccin poliarticular son la corticoterapia AR
LES y DBT
INMOVILIDAD
ARTICULAR
PROLONGADA.
La incidencia de artritis sptica en el recin nacido es de 67 7 por 100 000
ingresos por ao a la unidad de cuidados intensivos neonatales La incidencia en
otros grupos peditricos es de 5 5 a 12 casos por 100 000 individuos En nios
inmunocompetentes Staphylococcus aureus es el agente etiolgico en ms del
90 % de los casos seguido por Streptococcus pneumoniae En recin nacidos La
etiolog a ms frecuente despus de S aureus son Escherichia coli
Streptococcus agalactiae otros bacilos Gram negativos

Bibliografa: DIAGNSTRICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. WALTER WILSON. MANUAL MODERNO. EDICIN 2. 2000. PG. 469.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES

34 YEAR-OLD WOMAN, ENTERS THE HOSPITAL WITH CONFIRMED DIAGNOSIS OF PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES OF 12 HOURS OF EVOLUTION.

Edad: femenina 34 aos
Antecedentes: embarazada
Sintomatologa: ruptura prematura de membranas de 12 hrs de evolucin
Exploracin:

185 - THE MOST FREQUENT EXPECTED COMPLICATION WOULD BE:

NEONATAL DEATH MUERTE NEONATAL La mortalidad fetal es aproximadamente del 1% si la
RPM se da en gestaciones mayores a 24 semanas y del 15% si se presentan
en menores edades gestacionales La muerte fetal se presenta como
consecuencia de infeccin neonatal abruptio de placenta RC U y prolapso de
cordn
PULMONAR
HYPOPLASIA
H POPLAS A PULMONAR La frecuencia de hipoplasia pulmonar en pacientes
con ruptura prematura de membranas est entre 16 y 28% y depende de la
edad gestacional a la cual ocurre la ruptura ms que del periodo de latencia
El papel de la amnioinfusin para prevenir la hipoplasia pulmonar permanece
en etapa experimental OCURRE EN UN 16 A 28% DE LAS PAC ENTES
PLACENTAL
ABRUPTION
ABRUPT O PLACENTAE Ocurre en el 2 29% de pacientes con RPM y
aumenta de acuerdo a la severidad del oligohidramnios (12 3% con lagos
verticales de 1 2 cm vs 3 5% en lagos verticales mayor que 2 cm) El riesgo
relativo de abruptio cuando se asocia con corioamnionitis es de 9 03% T ENE
UNA NC DENC A DEL 2 29% SE ASOC A A COR OAM ON T S
CHORIOAMNIONITIS COR OAMN ON T S La prevalencia de cultivo positivo en l quido amnitico en
mujeres con RPM es de 32 4% La infeccin maternal ocurre en 21 7% de las
pacientes a quienes se les inicia manejo expectante Es importante tener en
cuenta adems que la mortalidad perinatal es mayor en neonatos de madres
infectadas con gestaciones menores de 28 semanas que en gestaciones
mayores

Bibliografa:- GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA POR ISOINMUNIZACIN A RH EN EL RECIN
NACIDO. - ARVALO MJA Y COLS. INCOMPATIBILIDAD RH EN EL EMBARAZO. REVISTA DE POSGRADO DE LA VIA CTEDRA DE MEDICINA. N 195
OCTUBRE 2009.

http //www.imss gob mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/373GRR.pdf

Tema: TUMORES DE VULVA Y VAGINA
Subtema: CONDILOMATOSIS
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 35 AOS DE EDAD, DE ORIGEN RURAL, GESTA IV, PARTOS IV; NUNCA SE HA PRACTICADO PAPANICOLAOU. ACUDE A CONSULTA ANTE LA PRESENCIA DE
LESIONES VERRUGOSAS EN EL INTROITO VAGINAL QUE NOTA DESDE HACE 6 MESES. AL PRINCIPIO, ERAN SUAVES Y DE VARIOS MILMETROS; DESPUS, CRECIERON
HASTA FORMAR UNA LESIN EXOFTICA. HAY DOLOR DISCRETO A LA DEAMBULACIN.

Antecedentes: Or gen rura gesta 4 partos 4 Nunca se ha rea zado Papan co aou
Sintomatologa: Desde hace 6 meses presenta es ones verrugosas en e ntro to vag na
n c a mente eran suaves y de m metros actua mente forman una es n
exoft ca Do or d screto a a deambu ac n
Exploracin: ----
Laboratorio y/o gabinete: -----

186 - EL PADECIMIENTO CON EL CUAL DEBER REALIZARSE DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN ESTA PACIENTE DE MANERA OBLIGADA ES CON:

ADENOSIS
VAGINAL.
La adenos s vag na es un trastorno frecuente en as mujeres expuestas a
d et est bestro (DES) La adenos s vag na se ref ere a a presenc a de
estructuras g andu ares subep te a es recub ertas por c u as c ndr cas
muc nosas que se parecen a as c u as endocerv ca es Desde e punto de
v sta c n co a adenos s se ve como manchas o parches granu ares rojos y no
se t e despus de a ap cac n de so uc n de Lugo E cuadro c n co de a
adenos s vag na puede var ar puede presentarse en forma fragmentar a o
d fusa punteada granu ar o nodu ar qust ca s mp e o m t p e eros va
u cerosa o nc uso verrugosa No t ene nada que ver con as es ones
encontradas en nuestra pac ente y es tan poco comn que no deber
cons derarse como opc n
CARCINOMA
EPIDERMOIDE DE
VAGINA.
E carc noma ep dermo de representa 70 a 80 % de todos os cnceres
vag na es pr mar os E v rus de pap oma humano t ene una estrecha re ac n
con e cncer vag na ep dermo de Por este vncu o con a nfecc n por e HPV
e carc noma ep dermo de; n s tu e nvasor comparte factores de r esgo con e
cncer crv couter no que nc uyen 5 o ms parejas sexua es edad temprana
de pr mer co to y tabaqu smo v gente La hemorrag a vag na es a queja ms
frecuente do or p v co y secrec n vag na Las es ones que afectan a pared
vag na anter or pueden causar d sur a hematur a o urgenc a ur nar a E cncer
vag na cas s empre puede d agnost carse con una b ops a por sacabocado La
magen por resonanc a magnt ca es a herramenta mageno g ca ms t
para v sua zar a vag na
SFILIS
SECUNDARIA.
La sf s es una nfecc n de transms n sexua causada por a esp roqueta
treponema pa dum Las mujeres de mayor r esgo de padecer esta enfermedad
son as que prov enen de os grupos soc oeconmcos ms bajos ado escentes
y as que t enen n c o precoz de re ac ones sexua es Su frecuenc a aprox mada
es de 30 % La Sf s secundar a es a fase que se acompaa de bacterema y
aparece entre se s semanas y se s meses despus de chancro Su s gno
pr nc pa es un er tema macu opapu ar que se ext ende en todo e cuerpo
nc uso as pa mas de as manos p antas de os p es y mucosas En as reas
de cuerpo que son hmedas y ca entes e er tema genera p acas amp as de
co or rosado o gr sceo que son muy nfecc osas denomnadas cond omas
p anos por o que se acompaa de otras man festac ones como; f ebre y
ma estar genera A gunas veces se daan otros rganos y s stemas como e
r n hgado art cu ac ones y s stema nerv oso centra E d agnst co se
estab ece por med o de exmenes sero g cos nespecf cos para treponema
(VDRL)
CONDILOMATOSIS. Los cond omas son es ones resu tantes de a nfecc n con v rus de pap oma
humano T enen d versas morfo ogas y su aspecto vara desde ppu as p anas
hasta a es n verrugosa exoft ca c s ca amado cond oma acumnado Estas
verrugas se ub can en d versos tej dos en a parte nfer or de aparato
reproductor uretra ano o boca Cas s empre se d agnost can por nspecc n
c n ca y no es necesar o rea zar una b ops a a menos que se sospeche de a
coex stenc a de una neop as a Los sntomas asoc ados con cond omas
acumnados varan en func n de nmero de es ones y su oca zac n Los
pac entes con un pequeo nmero de verrugas a menudo son as ntomt cos
Otros pac entes pueden tener sangrado prur to ardor do or secrec n vag na
Los cond omas en ocas ones pueden formar grandes masas exoft cas que
pueden nterfer r con a defecac n e co to o un parto vag na Las es ones
que afectan a conducto ana prox ma tamb n pueden causar estenos s La
secrec n vag na y e prur to son as man festac ones ms frecuentes en caso
de cond omas f or dos; tamb n puede haber hemorrag a despus de co to

Bibliografa: ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA MUJER. SEBASTIN FARO. MC GRAW HILL. EDICIN 1RA. 2002. PG. 417.

187 - EL TRATAMIENTO MDICO INDICADO EN ESTE CASO ES CON:

PENICILINA. Hasta e momento actua a pen c na benzatn ca ha s do e tratamento de
e ecc n en todos os estad os de a sf s En a sf s secundar a se
recomenda a Pen c na Benzatn ca 2 4 m ones de UI ntramuscu ares en
una so a dos s Otras opc ones son a d c oxac na y as tetrac c nas
RADIOTERAPIA Y
CIRUGA.
E tratamento de cncer ep dermo de es nd v dua zado y basado en factores
como e t po de tumor etapa oca zac n y tamao En a Etapa I y II su
manejo es tanto con a c ruga como a rad oterap a En as etapas III y IV cas
s empre se admn stra a rad ac n externa so a una comb nac n de sta Se
recomenda a qu moterap a concurrente con c sp at no como adjunto a a
rad ac n
ACIDO
TRICLOROACTICO.
Es e tratamento de e ecc n en pac entes con presenc a de cond omas o
verrugas en os gen ta es externos Se debe de ap car por un md co e c do
b c oroact co o c do tr c oroact co (Proteo t cos) so uc n a 50% a 80% con
menor concentrac n en crv x y vag na y con mayor concentrac n en vu va
Se rea za a ap cac n es semana hasta que as es ones desaparezcan As
msmo se ut za a Podof na (Ant mtt co) 10 a 25 % en t ntura de benzona
Las a ternat vas nc uyen cr oc ruga destrucc n e ectroqu rrg ca esc s n y
vapor zac n con ser Ya se demostr que a ap cac n de nterfern dentro
de a es n es efect va en casos que no responden a tratamento Se pueden
ut zar agentes qu moterapet cos como e ungento de 5-f uorourac o o
b eomc na en forma de nyecc ones dentro de a es n como tratamento de
segunda nea
VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO.
E manejo de a adenos s vag na requ ere antes que nada de v g anc a y
segu mento a ser cons derada una es n que pud era transformarse en
ma gna Se reporta en a teratura e uso de ser s n embargo es tan poco
comn que ex sten muy pocos estud os que puedan estab ecer e mejor
tratamento

Bibliografa: ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA MUJER. SEBASTIN FARO. MC GRAW HILL. EDICIN 1RA. 2002. PG. 516.


Tema: URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Subtema: URGENCIA HIPERTENSIVA
CASO CLNICO SERIADO

FEMENINO DE 59 AOS, CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIN ARTERIAL DE 15 AOS DE EVOLUCIN. DURANTE LOS LTIMOS 15 DAS NO HA TOMADO SU
MEDICAMENTO, PRESENTANDO EL DA DE HOY SUBITAMENTE CEFALEA INTENSA, EPISTAXIS Y PRDIDA DE LA VISIN. DURANTE LA EXPLORACIN SE DETECTA CIFRA
TENSIONAL DE 190/125 MM/HG. USTED DIAGNSTICA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

Edad: FEMENINO DE 59 AOS.
Antecedentes: HIPERTENSIN ARTERIAL DE 15 AOS DE EVOLUCIN. DURANTE
LOS LTIMOS 15 DAS NO HA TOMADO SU MEDICAMENTO.
Sintomatologa: SUBITAMENTE CEFALEA INTENSA, EPISTAXIS Y PRDIDA DE LA
VISIN.
Exploracin: TA 190/125 MM/HG.
Laboratorio y/o gabinete: dx. emergencia hipertensiva.

188 - LA DIFERENCIACIN ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA EN LA PACIENTE SE BASA EN:

LA RAPIDEZ DE
LA
PRESENTACIN
DEL CUADRO
CLNICO
EMERGENCCIA HIPERTENSIVA (con dao a rgano blanco) 1. Encefalopata
hipertensiva 2. Ictus (hemorrgico o isqumico) asociado a hipertensin. 3.
Insuficiencia cardaca congestiva y edema agudo pulmonar asociado a
hipertensin. 4. Cardiopata isqumica sintomtica. 5. Cardiopata isqumica
sintomtica. 6. Aneurisma disecante de aorta. 7. Hemorragia importante. 8.
Traumatismo craneoenceflico. 9. Psotoperatorio de ciruga son suturas vasculares
10. Elevacin catecolaminas (feocromocitoma, suspensin brusca de clonidina,
etc.) 11. Retinopata hipertensiva grave 12. Feocromocitoma 13. Insuficiencia renal
aguda e hipertensin
REPERCUSIN
A ORGANO
BLANCO
Las crisis hipertensivas se definen arbitrariamente como una elevacin de la
presin arterial, generalmente considerada de la cifra diastlica mayor a
120mmHg. Se subdivide en emergencias y urgencias. Las primeras implican un
estado de mayor gravedad y peor pronstico por ka presencia de DAO A UN
RGANO TERMINAL y la evidencia inminente de un rpido o progresivo deterioro
a nivel neurolgico, cardaco o renal.
CIFRA
DIASTLICA
MAYOR DE 120
MM/HG
URGENCIA HIPERTENSIVA (sin dao a rgano blanco) 1. Hipertensin esencial
no complicada grave. 2. Hipertensin secundaria no complicada grave. 3.
Hipertensin asociada a epistaxis grave. 4. Interrupsin del tratamiento
antihipertensivo previo. 5. Hipertensin de rebote, interrupcin sbita de clonidina.
6. Hipertensin inducida por frmacos. 7. Hipertensin postoperatoria.
LA PRESENCIA
DE EPISTAXIS.
La emergencia hipertensiva es una condicin en la que se encuentra elevacin de
la presin arterial adems de dao a rgano blanco, que requiere la reduccin
inmediata de la presin arterial para prevenir o limitar el dao.

Bibliografa: GPC. PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIRTENSIVAS. SSA-155-08.

189 - CON BASE EN EL CUADRO CLNICO, USTED DEBERA SOLICITAR EL SIGUIENTE ESTUDIO PARA ESTABLECER UN PRONSTICO:

ELECTROCARDIOGRAMA Este estudio nos permite detectar la presencia de infarto, alteraciones del
ritmo o la presencia o no de hipertrofia ventricular izquierda y sobrecarga
ventricular.
RAYOS X Puede indicarnos el tamao del corazn, estudiar los campos
pulmonares y tamao del mediastino.
ECOCARDIOGRAMA Muestra dao estructural cardaco.
TAC DE CRANEO Se realiza en aquellos pacientes con dficit neurolgico y nos ayuda a
detectar isquemia o hemorragia cerebral. La encefalopata hipertensiva
puede presentarse como cefalea intensa, incoercible, en un paciente con
antecedentes de HTA o enfermedad renal sin antecedentes de migraa,
nauseas y vmitos. Los signos clnicos incluyen: - Trastorno del estado
de conciencia: estupor, confusin o coma - Convulsiones - Signos
neurolgicos focales - Trastornos visuales: visin borrosa, diplopa,
"amaurosis" EST INDICADA LA TAC DE CRNEO PARA
DETERMINAR SIN HAY PRESENCIA DE HEMORRAGIA O ISQUEMIA
CEREBRAL QUE CONDICIONE LOS SIGNOS CLNICOS QUE
PRESENTA LA PACIENTE Y LA EXTENSIN DE LA LESIN.



Tema: CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Subtema: CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 49 AOS DE EDAD ACUDE A LA CONSULTA EXTERNA POR RESEQUEDAD VAGINAL Y DOLOR VAGINAL A LA PENETRACIN. LTIMA MENSTRUACIN HACE 6
MESES. A LA EXPLORACIN GENITAL INTROITO ESTRECHO, MUCOSA VAGINAL LISA.

Edad: Mujer en fase de transicin menopusica.
Antecedentes: -
Sintomatologa: la clave es la sintomatologa vaginal, que es el motivo de la consulta.
Exploracin: hallazgos congruentes con la etapa de hipoestrogenismo en la que se
encuentra la paciente.

190 - LA CAUSA MS PROBABLE DE LA SNTOMATOLOGA PRESENTE EN LA PACIENTE ES LA:

INSUFICIENCIA
ENDOMETRIAL
Los cambios microscpicos del endometrio reflejan en forma directa la
concentracin de estrgenos y progesterona y, por tanto, cambian de manera
dramtica segn la fase de la transicin menopusica. Al inicio de dicha transicin,
el endometrio refleja los ciclos ovulatorios, que son los que predominan durante
esta poca. Al final de la transicin menopusica por lo regular hay anovulacin y el
endometrio exhibe los efectos estrognicos cuando hay falta de oposicin
progestacional. Por tanto, es frecuente observar cambios proliferativos o cambios
proliferativos desordenados en el examen patolgico de las biopsias endometriales.
Despus de la menopausia, el endometrio se atrofia por falta de estimulacin
estrognica.
INSUFICIENCIA
OVRICA
Uno de los aspectos que deben ser valorados en toda mujer perimenopusica es la
atrofia genital, directamente relacionada con la deprivacin estrognica (secundaria
a la prdida de la funcin ovrica). La atrofia de los genitales externos provoca
prurito, vulvovaginitis y sequedad vaginal. La vagina de la mujer joven se
caracteriza por tener una gran cantidad de capas celulares. Como se ha
comentado, cuando llega la menopausia, con la disminucin de los estrgenos, el
epitelio de la mucosa vaginal se adelgaza y se escoria con facilidad y puede llegar a
producir dispareunia y prurito. Al mismo tiempo, la atrofia de la mucosa la hace ms
vulnerable frente a los grmenes saprofitos que forman parte de la flora normal de
la vagina, producindose vulvovaginitis. El frotis vaginal refleja estos cambios
aunque no en todos los casos. A los 10 aos de producirse la menopausia,
aproximadamente un 40% de los frotis muestran actividad estrognica dbil o
intermedia y slo en un 60% aparecen frotis atrficos en los que han desaparecido
completamente las clulas superficiales, no quedando ms que las clulas basales
y parabasales. Todos estos cambios son secundarios al hipoestrogenismo.
INSUFICIENCIA
HIPOFISIARIA
Durante la vida frtil de una mujer, se libera hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) de manera pulstil en el ncleo arqueado de la porcin medial basal del
hipotlamo. Esta sustancia se une a los receptores de GnRH ubicados en los
gonadotropos hipofisiarios para estimular la liberacin cclica de hormona
luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). A su vez, estas
gonadotropinas estimulan la produccin de esteoides ovricos: estrgenos y
progesterona, adems de inhibina. Durante esta etapa, dichas hormonas ejercen
una retroalimentacin positiva y negativa en la produccin hipofisiaria de
gonadotropinas, y en la amplitud y frecuencia de GnRH. La inhibina se produce en
las clulas de la granulosa y ejerce una influencia importante de retroalimentacin
negativa sobre la secrecin de FSH en la hipfisis. Este sistema endocrino estricto
genera ciclos menstruales ovulatorios que son regulares o predecibles. La
transicin entre ciclos ovulatorios y menopausia suele comenzar a finales de los 40
aos y al principio de la transicin menopusica. La concentracin de FSH se eleva
en forma ligera y provoca una mayor respuesta folicular ovrica con estrgenos
ms elevados. La concentracin srica de estrgenos se eleva gracias al mayor
nmero de folculos en el grupo estimulado que responde a la mayor concentracin
de FSH. Asimismo, durante esta fase, los folculos ovricos sufren atresia a mayor
velocidad y al final de la transicin menopusica se han agotado las existencias de
folculos. Estos cambios, includa la elevacin de FSH, reflejan la reduccin en la
calidad y potencial de los folculos viejos para secretar inhibina. Conforme la
reduccin folicular contina, aumenta la frecuencia de episodios anovulatorios. Con
la insuficiencia ovrica de la menopausia, cesa la liberacin de esteroides ovricos
y se abre el asa de retroalimentacin negativa. A continuacin se libera GnRH con
una frecuencia y amplitud mximas. El RESULTADO ES LA ELEVACIN DE FSH
Y LH circulantes hasta 4 veces ms que en la vida fertil.
INSUFICIENCIA
HIPOTALMICA
Durante la posmenopausia, sucede todo lo contrario, se libera GnRH con una
frecuencia y amplitud mximas, generando la elevacin resultante de FSH y LH
circulante hasta 4 veces ms que en la vida fertil.

Bibliografa: CLIMATERIO. JOS MANUEL SEPTIEN GONZLEZ. INTERSISTEMAS. EDICIN 1A. 2000. PAG. 37.

191 - PARA CORROBORAR EL DIAGNSTICO USTED SOLICITAR LOS NIVELES SRICOS DE LA SIGUIENTE SUSTANCIA:

HORMONA LIBERADORA
DE GONADOTROPINAS
Como respuesta a la retroalimentacin negativa de la insuficiencia
ovrica, la GnRH estar elevada en la paciente. Sin embargo, no se
utiliza como parte del abordaje diagnstico.
HORMONA
FOLCULOESTIMULANTE
Por lo general el diagnstico de transicin menopusica se establece con
base en los sntomas correspondientes y una exploracin fsica detallada.
Es claro que la mujer de 50 aos de edad con irregularidades
menstruales, bochornos y sequedad vaginal se encuentra en la transicin
menopusica. Se pueden realizar otros anlisis como la concentracin de
FSH o estradiol para establecer la presencia de insuficiencia ovrica.
Asimismo, la concentracin de FSH mayor de 40mUI/ml se utiliza para
documentar insuficiencia ovrica durante la menopausia.
PROGESTERONA Los progestgenos slos como parte del tratamiento de la atrofia vaginal
y de las manifestaciones genitourinarias, no esta indicado en ningn
caso. Estos pueden estar indicados solos para el tratamiento de los
bochornos en las mujeres en las que existe alguna contraindicacin para
administrar estrgenos, como sucede cuando existen antecedentes de
tromboembolias venosas o cncer mamario. Sin embargo, su
administracin se ve limitada por alguno de sus efectos adversos como
hemorragia vaginal y aumento de peso.
ESTRGENOS La concentracin de estrgenos puede ser normal, elevada o reducida,
dependiendo de la fase de la transicin menopusica. Dicha
concentracin es muy reducida o indetectable slo durante la
menopausia; adems el conocimiento de estas cifras es til para valorar
la respuesta al tratamiento hormonal. Por norma, se utiliza a la
concentracin de FSH para documentar insuficiencia ovrica durante la
menopausia. Si no estuviera en las opciones FSH, esta sera la opcin
correcta.

Bibliografa: CLIMATERIO. JOS MANUEL SEPTIEN GONZLEZ. INTERSISTEMAS. EDICIN 1A. 2000. PAG. 37.

192 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO ES CON:

ESTRGENOS
SISTMICOS
Los estrgenos por va sistmica no deben ser indicados para esta patologa,
debido a su elevado riesgo y ser menos eficaces que la administracin de
estrgenos por va tpica. Se aconseja el uso de estradiol por va vaginal, como
terapia de la atrofia vaginal.
PROGESTGENOS Los progestagenos slos no estn indicados para el tratamiento de las
manifestaciones genitourinarias de la menopausia. Slos son eficaces para el
tratamiento de los bochornos en las mujeres en las que existe alguna
contraindicacin para administrar estrgenos, como sucede cuando existen
antecedentes de tromboembolias venosas o cncer mamario. Sin embargo, su
administracin se ve limitada por alguno de sus efectos adversos como
hemorragia vaginal y aumento de peso.
ESTRGENOS
LOCALES
Los estrgenos, tanto por va oral como intravaginal, solos o asociados a
gestgenos, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los sntomas
vaginales. La mayor eficacia del tratamiento por va vaginal y las bajas dosis de
estrgenos administradas por esta va, sin que exista aumento significativo de
hiperplasia o proliferacin endometrial, tanto en tabletas, cremas, vulos o
anillos vaginales, aconsejan su utilizacin frente a la terapia sistmica. Una
revisin Cochrane concluy que el estradiol por va intravaginal en cremas,
supositorios, vulos o anillos es efectivo para el alivio de los sntomas de la
atrofia vaginal. Si utilizamos estrgenos vaginales para la vaginitis atrfica
sintomtica las dosis recomendada son: vulos de estriol (0,5 mg) diariamente
durante 2-3 semanas y posteriormente un vulo 2 veces a la semana. El tiempo
durante el cual podemos aplicar estos tratamientos no est bien definido, se
aconseja emplearlos durante 1-2 aos, coincidiendo con el tiempo de duracin
de los estudios existentes. Otra forma estrognica es el promestrieno (diter-
estradiol) disponible en cremas para aplicacin intravaginal con una pauta
similar a las otras formas de estrgenos.
LUBRICANTES Y
HUMECTANTES
VAGINALES.
Existe una gran variedad de lubricantes vaginales hidrosolubles que se venden
sin receta para el tratamiento de la sequedad vaginal. Tambin existe un gel con
policarbfilo que ofrece una correccin ms sostenida de los sntomas de la
sequedad vaginal. Este gel es un polmero insoluble, hidrfilo y cido que
retiene agua y acta como humectante vaginal. El polmero se une al epitelio
vaginal y se descama con el recambio de la capa epitelial. Adems, la acidez
del gel ayuda a reducir el pH vaginal de la mujer premenopusica. Sin duda son
tiles, sin embargo el tratamiento que no slo aliviar los sntomas seran los
estrgenos.

Bibliografa: GINECOLOGA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC. GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 12A. 1997. PAG. 1000.


CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 36 AOS DE EDAD, GESTA 6, PARTOS 6. TUVO SU LTIMO PARTO HACE 24 HORAS EN SU DOMICILIO ATENDIDO POR PARTERA. SE DESCONOCE TIEMPO DE
DURACIN DE TRABAJO DE PARTO. ES LLEVADA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR SUS FAMILIARES AL PRESENTAR SANGRADO INTERMITENTE TRANSVAGINAL,
ACOMPAADO DE ALTERACIONES DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA, TAQUICARDIA E HIPERTENSIN ARTERIAL. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA FEBRIL.

Edad: -
Antecedentes: PARTO HACE 24HRS EN DOMICILIO ATENDIDO POR PARTERA
Sintomatologa: SANGRADO INTERMITENTE TRASVAGINAL ALTERACIONES EN EL
ESTADO DE CONCIENCIA
Exploracin: TAQUICARDIA HIPERTENSIN FIEBRE


ATONA UTERINA La atona uter na const tuye una as causa de hemorrag a puerpera precoz se
debe a a fa ta de contracc n uter na Norma mente tras e a umbramento
ocurre una contracc n uter na ntensa que s rve como pr nc pa mecan smo
hemostt co postparto que en conjunto con os factores de coagu ac n
prev enen a hemorrag a puerpera Los factores de r esgo para atona uter na
son: Po h dramn os gestac n m t p e macrosoma parto rp do parto
pro ongado a ta par dad nfecc ones a terac ones anatmcas de tero ES
UNA PATOLOGA PROPIA DEL POSTPARTO INMEDIATO EL SANGRADO
TRANSVAGINAL ES ABUNDANTE ROJO RUTILANTE CONSTANTE Y EL
TERO SE ENCUENTRA FLCIDO EL SANGRADO QUE PRESENTA LA
PACIENTE NO CUMPLE CON STAS CARACTERSTICAS
DESGARRO
CRVICOUTERINO
Y/O PERINEAL
Todos os desgarros per nea es sa vo os ms superf c a es se acompaan de
grados var ab es de es n de a parte nfer or de a vag na dando ugar a
hemorrag as mportantes Los pr nc pa es factores de r esgo para desgarro de
cana b ando: parto prec p tado parto nstrumentado (uso de forceps)
macrosoma feta ma pos c n feta La hemorrag a mentras e tero est
f rmemente contrado es una fuerte prueba de desgarro de cana de parto EL
SANGRADO SUELE SER CONSTANTE DE SANGRE MS ROJA; PUEDE
COMENZAR DESPUS DEL EXPULSIVO Y ANTES O DESPUS DEL
ALUMBRAMIENTO EL SANGRADO QUE PRESENTA LA PACIENTE ES
INTERMITENTE QUE NO ES CARACTERSTICO RECUERDA QUE EL
ANTECEDENTE DE MULTIPARIDAD VAGINAL DISMINUYE LA INCIDENCIA
DE DESGARRO
RUPTURA
UTERINA
La ruptura uter na se def ne como a comp eta separac n de mometr o con o
s n expu s n de as partes feta es en a cav dad per tonea y requ ere de una
cesrea de emergenc a No ex sten sntomas especf cos de a ruptura uter na
entre os sntomas ms frecuentes est e camb o repent no en a frecuenc a
cardaca feta do or abdomna severero sangrado trasvag na o hematur a cese
de a act v dad uter na anter ormente frecuente taqu card a materna h potens n
o choque Se cons deran factores de r esgo de a ruptura uter na: c ruga uter na
prev a momectoma cesrea anter or p ast a uter na per odo ntergens vo
corto ruptura uter na prev a cesrea corpora o segmento corpora uso de
prostag and na E2 (d noprostona) con cesrea prev a uso de prostag and na E1
(msoprosto ) con cesrea prev a y tener ms de una cesrea LA PACIENTE
NO MUESTRA FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS DEBES CONSIDERAR
QUE LA RUPTURA UTERINA ES UNA COMPLICACIN QUE SE PRESENTA
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y NO EN EL PUERPERIO
RETENCIN DE
RESTOS
PLACENTARIOS
La retenc n de restos p acentar os se debe a a expu s n ncomp eta de a
p acenta A examen de a p acenta se observa ausenc a de uno o ms
cot edones Se asoc a a una nadecuada as stenc a de a umbramento
p acentas con mayor adhes v dad Es a pr nc pa causa de hemorrag a postparto
tarda Se caracter za por sangrado gen ta ntermtente oqu os ft dos
endometr t s sub nvo uc n uter na y f ebre EL ANTECEDENTE DE PARTO
ATENDIDO EN EL DOMICILIO DE LA PACIENTE POR PARTERA NO
ASEGURA QUE SE HAYA REALIZADO UNA REVISIN DE CAVIDAD
ADECUADA LA PRESENCIA DE FIEBRE ES UN DATO ASOCIADO QUE
SUGIERE INFECCIN Y LA RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS ES
LA CAUSA PRINCIPAL EN STE SENTIDO

Bibliografa: JOHNS HOPKINS. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBN LIBROS, S.L. MADRID ESPAA. EDICIN 1RA. 2005. PAG. 100.

194 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE MOMENTO ES:

OXITOCINA EN
INFUSIN
Es conven ente admn strar ox toc na o retractores uter nos para favorecer a
contracc n uter na cuando sta es a causa de hemorrag a postparto S con esto
no es efect vo se debe rea zar h sterectoma CUANDO LA HEMORRAGIA ES
DEBIDA A LA DEFICIENTE CONTRACCIN UTERINA SE CARACTERIZA POR
SANGRADOS ABUNDANTES Y CONSTANTES CON TERO BLANDO Y MAL
INVOLUCIONADO YA QUE NO CUMPLE CON LAS CARACTERSTICAS DEL
SANGRADO NO ES UNA OPCIN TERAPETICA
REPARACIN DE
DESGARROS
MEDIANTE
EXPLORACIN
VAGINAL
INSTRUMENTADA
Una vez que se sospecha desgarro de partes b andas se requ ere un examen
met cu oso de cana de parto ya que e examen d g ta no es suf c ente La
v sua zac n se ogra rea zando tracc n en os ab os de cue o uter no con
p nzas de an os a menudo son necesar os os retractores de a pared vag na
para mejorar a v s b dad EST INDICADA LA EXPLORACIN
INSTRUMENTADA PARA CORROBORAR EL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA
SIN EMBARGO EL DIAGNSTICO CLNICO DE LA PACIENTE NO COINCIDE
CON DESGARRO DE CANAL DEL PARTO CON LO QUE SE DESCARTA STA
OPCIN
HISTERECTOMA
OBSTTRICA
La h sterectoma en s tuac n de hemorrag a mas va es t por su capac dad para
e mnar e sangrado su desventaja rad ca en a prd da de tero ste
proced mento so o est reservado para casos muy graves de hemorrag a
RECUERDA QUE LA HISTERECTOMA ELIMINA EL SANGRADO CUANDO
STE ES DE ORIGEN UTERINO Y EST RESERVADO A CASOS GRAVES DE
HEMORRAGIA DADO QUE LA PACIENTE PRESENTA SANGRADO
INTERMITENTE NO ES UNA POSIBILIDAD TERAPUTICA ADECUADA
HASTA NO DETERMINAR EL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA
LEGRADO
UTERINO
INSTRUMENTADO
E egrado nstrumentado como tratamento de a hemorrag a uter na postparto
est encamnado a a extracc n de restos p acentar os como tratamento de
e ecc n Debe rea zarse en qu rfano y bajo anestes a genera Con ayuda de
una egra roma no cortante se vaca a cav dad uter na y tras e proced mento se
comprueba med ante una ecografa a pers stenc a de restos ES EL MTODO
TERAPUTICO IDEAL EN LA HEMORRAGIA POR RESTOS PLACENTARIOS
No o v des acompaar o de terap a ant mcrob ana y estab zac n hemod nmca
de a pac ente

Bibliografa: JOHNS HOPKINS. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBN LIBROS, S.L. MADRID ESPAA. EDICIN 1RA. 2005. PAG. 100.


Tema: INCONTINENCIA URINARIA
Subtema: INCONTINENCIA URINARIA

MUJER DE 67 AOS DE EDAD QUE DESDE HACE 3 AOS PRESENTA INCONTINENCIA URINARIA. VOLUNTARIAMENTE LA PACIENTE DECIDI DISMINUIR LA INGESTA DE
LQUIDOS.

Edad: adulto mayor de 67 aos
Antecedentes: deben buscarse factores de riesgo para incontinencia urinaria como
obesidad menopausia con atrofia urogenital recin nacidos
macrosmicos mult paras duracin del periodo expulsivo etc
Sintomatologa: Es muy importante identificar las pacientes que presentan urgencia con o
sin incontinencia Si la paciente presenta solo urgencia pero no tiene
perdida de orina es probable que tenga hiperactividad del detrusor
Exploracin:

195 - ESTA MEDIDA ES CONTRAPRODUCENTE DEBIDO A QUE PRODUCE:

SOBREACTIVIDAD
DEL DETRUSOR
Se estima que menos de la mitad de los adultos con moderada o severa
incontinencia urinaria demandan atencin mdica probablemente porque les
ocasiona vergenza lo consideran normal en el envejecimiento o porque no
saben que tiene tratamiento "Algunos pacientes adoptan medidas para tratar de
controlar la incontinencia que en ocasiones les causan ms dao por ejemplo la
disminucin en la ingesta diaria de l quidos lo cual ocasiona incremento de la
frecuencia miccional y sobreactividad del detrusor lo que empeora su
incontinencia" Sucede todo lo contrario paradogicamente aumenta la frecuencia
de la miccin
DISMINUCIN DE
LA FRECUENCIA
DE LA MICCIN
Las causas comunes de incontinencia urinaria son infecciones de v as urinarias
uretritis uretritis atrfica o vaginitis embarazo incremento en la produccin de
orina por ejemplo por hiperglucemia hipercalcemia exceso de ingesta de
l quidos delirium inmovilidad por tiempo prolongado impactacin fecal efecto
adverso de frmacos y causas psicolgicas
PREDISPOSICIN
A INFECCIONES
DE VAS
URINARIAS
La paciente presenta incontinencia urinaria desde hace 3 aos el hecho de
disminuir la ingesta de l quidos si podr a asociarse a infeccin de v as urinarias o
a complicaciones ms graves como insuficiencia renal aguda pero ninguna de
estas tendr a relacin con el proceso fisiopatolgico de la incontinencia urinaria
de la paciente la sobreactividad del detrusor si es un efecto fisiopatolgico
secundario
CISTITIS
ASPTICA
La cistitis asptica es aquella patolog a donde existe evidencia de un proceso
inflamatorio a nivel de la vejiga no encontrandose una etiolog a infecciosa que
explique este proceso Se asocia principalmente a procesos litisicos
enfermedades reumatolgicas como LUPUS o agentes quimioterpico como la
ciclofosfamida En este caso no existir a ninguna relacin con esta patolog a

Bibliografa: GPC. DETECCIN Y TRATAMIENTO INICIAL DE INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER. IMSS-056-08.

http://www.cenetec salud.gob.mx/descargas/gpc/catalogomaestro/056 gpc incontinenciaurinaria/gpc incontinencia urinaria cenetec.pdf

Area: CIRUGA
Tema: SANGRADO DE TUBO DISGESTIVO ALTO Y BAJO
Subtema: HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

MUJER DE 45 AOS DE EDAD POSTOPERADA DE GASTRECTOMA SECUNDARIA A CNCER GSTRICO.

Edad: femen na de 45 aos de edad
Antecedentes: curso con cncer gstr co amer tando gastrectoma
Sintomatologa: ------
Exploracin: ------
Laboratorio y/o gabinete: ------

196 - A PARTIR DE ESTE MOMENTO LA PACIENTE REQUERIR DE LA ADMINISTRACIN PARENTERAL DE:

TIAMINA La v tamna B1 es una v tamna so ub e en agua e nso ub e en a coho Su
absorc n ocurre en e ntest no de gado (yeyuno eon) como t amna bre y
como d fosfato de t amna (TDP) a cua es favorec da por a presenc a de
v tamna C y c do f co pero nh b da por a presenc a de etano (a coho ) La
t amna juega un pape mportante en e metabo smo de carboh dratos
pr nc pa mente para produc r energa; adems de part c par en e metabo smo
de grasas protenas y c dos nuc e cos (ADN ARN) Es esenc a para e
crec mento y desarro o norma y ayuda a mantener e func onamento prop o
de corazn s stema nerv oso y d gest vo La T amna es so ub e en agua y a
reserva en e cuerpo es baja; concentrndose en e mscu o esque t co
pr nc pa mente; bajo a forma de TDP (80%) TTP (10%) y e resto como
T amna bre La def c enc a de V tamna B1 o T amna puede ser causada por
ma nutr c n a coho smo o una d eta r ca en a mentos que son fuente de
T amnasa (factor ant t amna presente en pescados de agua du ce crudos
crustceos crudos y en beb das como e t caf) Los sndromes b en
conoc dos por a def c enc a severa de T amna nc uyen e Ber ber y e
Sndrome de Wern cke-Korsakoff (Ber ber cerebra ) enfermedades tamb n
comunes en e a coho smo crn co Otras def c enc as no muy severas
nc uyen prob emas conductua es a n ve de S stema Nerv oso rr tab dad
depres n fa ta de memor a y capac dad de concentrac n fa ta de destreza
menta pa p tac ones a n ve card ovascu ar h pertrof a de corazn Tamb n
se ha pensado que muchas personas con d abetes t enen def c enc a de
t amna y que esto puede estar gado a as comp cac ones de a enfermedad
NIACINA Es un t po de v tamna de comp ejo B y es h droso ub e o cua s gn f ca que
no se a macena en e cuerpo La N ac na se absorbe en e ntest no as que es
mportante que no haya n estre mento n d arrea Las v tamnas
h droso ub es se d sue ven en agua Las cant dades sobrantes de a v tamna
sa en de cuerpo a travs de a or na o cua qu ere dec r que se neces ta un
sumn stro cont nuo de ta es v tamnas en a a mentac n La n ac na ayuda a
func onamento de aparato d gest vo a p e y os nerv os Tamb n es
mportante para a convers n de os a mentos en energa La n ac na
(conoc da tamb n como v tamna B3) se encuentra en: os productos cteos
os huevos os panes y cerea es enr quec dos e pescado as carnes magras
as egumbres as nueces a carne de aves Una def c enc a de n ac na causa
pe agra y os sntomas son entre otros: Prob emas d gest vos nf amac n de
a p e deter oro menta Las dos s a tas de n ac na pueden causar: Aumento
de n ve de azcar (g ucosa) en a sangre dao hept co cera ppt ca y
erupc n cutnea Inc uso dos s norma es pueden estar asoc adas con
enrojec mento de a p e Las nuevas formas de c do n cotn co reducen este
efecto secundar o La n cot namda no causa estos efectos secundar os
CIANOCOBALAMINA En os pac entes que por a guna c rcunstanc a requ eren de resecc n gstr ca
ya sea por padec mentos onco g cos ( como en este caso resecc n gstr ca
por cncer) o en c ruga bar tr ca a gua en pac entes con a coho smo
crn co o en a Enfermedad de Crohn requ eren de un sup emento ad c ona
de V tamna B 12 La r bof av na se absorbe con fac dad a part r de a parte
a ta de tubo d gest vo med ante un mecan smo de transporte especf co que
comprende fosfor ac n de a v tamna hac a f av na mononuc et do Dado a
que a def c enc a de V tamna B12 produce anema (d smnuc n de os
g bu os rojos y stos sumn stran e oxgeno a os tej dos corpora es E
cuerpo neces ta v tamna B12 para produc r g bu os rojos En e estmago a
v tamna B12 es berada de a mento por d gest n ppt ca proceso esenc a
para a absorc n norma de sta Una vez beradas de a mento as
coba amnas y sus an ogos son un das por as coba of nas tamb n
amadas haptocorr nas o protenas R que son g coprotenas de 66 KD de
peso mo ecu ar con una e evada af n dad de un n a pH c do de as
secrec ones gstr cas Estas protenas R const tuyen un grupo
nmuno g camente re ac onado compuesto por un po ppt do s mp e var ab e
sust tu do con o gosacr dos que termnan con d ferentes cant dades de c do
s co Se encuentran en a eche e p asma a sa va e jugo gstr co y otros
f u dos corpora es y se p antea que son s ntet zadas por os rganos que as
secretan y por os fagoc tos pero son ncapaces de promover a absorc n
ntest na de a v tamna B 12 Se pueden presentar sntomas eves os cua es
son: D arrea o estre mento fat ga asten a ad nama h porex a pa dez de
tegumentos prob emas de concentrac n puede presentar d snea sobre todo
durante e ejerc c o as como encas sangrantes e nf amac n de engua En
casos donde a def c enc a de v tamna B12 es mportante (t empo pro ongado
s n aporte) puede presentar a terac ones neuro g cas Los sntomas
neuro g cos son: Confus n o camb o en e estado menta (demenc a) en
casos graves depres n prd da de equ br o parestes as en extremdades
nfer ores y super ores Cuando a anema es severa pueden presentarse
todos os sntomas y s gnos der vados de sta: pa dez (con t nte f avn co y
sub ctr ca conjunt va ) asten a d snea de esfuerzo o taqu card a sop os
cardacos etc En estad os avanzados puede haber fa a cardaca
( nsuf c enc a cardaca) y muerte
RIBOFLAVINA La r bof av na es una v tamna que pertenece a comp ejo B Es h droso ub e o
cua s gn f ca que no se a macena en e cuerpo Usted debe reponer a
v tamna todos os das Func ones: La r bof av na (v tamna B2) trabaja con
otras v tamnas de comp ejo B y es mportante para e crec mento corpora y
a producc n de g bu os rojos e gua mente ayuda en a berac n de energa
de os carboh dratos La def c enc a de r bof av na no es comn en os Estados
Un dos deb do a que esta v tamna es abundante en e sumn stro de
a mentos Los sntomas de una def c enc a grave abarcan: Anema ceras
buca es o ab a es trastornos de a p e do or de garganta e nf amac n de as
membranas mucosas No se conoce tox c dad de a r bof av na Dado que es
una v tamna h droso ub e as cant dades sobrantes sa en fc mente de
cuerpo a travs de a or na La v tamna B2 es necesar a para a ntegr dad de
a p e as mucosas y de forma espec a para a crnea por su act v dad
ox genadora s endo mpresc nd b e para a buena v s n Su requer mento se
ncrementa en func n de as ca oras consumdas en a d eta entonces a
mayor consumo ca r co mayor es a neces dad de v tamna B2 Esta v tamna
es cruc a para a producc n de energa en e organ smo Otra de sus
func ones cons ste en des ntox car e organ smo de sustanc as noc vas
adems de part c par en e metabo smo de otras v tamnas Su presenc a se
hace ms necesar a cuantas ms ca oras ncorpore a d eta Sus fuentes
natura es son as carnes y cteos cerea es evaduras y vegeta es verdes

Bibliografa:BIOQUMICA DE HARPER. MURRAY, ROBERT K. MANUAL MODERNO. EDICIN 15. 2001. PAG.
760.

Especialidad: NEFROLOGA
Tema: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, NEFROPATA DIABTICA E
HIPERTENSA
Subtema: IRCT Y UREMIA

HOMBRE DE 55 AOS CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 18 AOS DE EVOLUCIN. CON DIAGNSTICO RECIENTE DE INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA TERMINAL.

Antecedentes: DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 18 AOS DE EVOLUCIN
Sintomatologa: DIAGNSTICO RECIENTE DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
TERMINAL
Exploracin: -

197 - UNA INDICACIN ABSOLUTA PARA INICIAR DILISIS EN STE PACIENTE ES:

ACIDOSIS
CON UN PH
DE 7.3
REPASO TRATAMIENTO IRC E tratamento de os pac entes con IRC contemp a
os s gu entes aspectos: 1 Detecc n de factores de reagud zac n y causas
tratab es de IRC 2 Preven r o en su caso ra ent zar a progres n de a IRC: -
Mod f cac n de a d eta: restr cc n prote ca moderada (0 6-0 8 g/kg/da) en
part cu ar en pac entes con FG < 20 m/mn con estrecha mon tor zac n de
parmetros nutr c ona es espec a mente en anc anos (asoc ac n de d etas
especf cas comp etas h poprote cas e h perca r cas enr quec das) La d eta debe
contener unas ca oras aprox madas de 35-40 Kca /kg/da; de e as e 50-60% deben
ser aportadas como h dratos de carbono y e resto con p dos - Contro de a
h pertens n arter a : med da ms ef caz para en entecer a progres n hac a a IRC
E objet vo se centra en mantener una TA d ast ca aprox mada a 80 mmHg Se
recomenda a reducc n de a sa en a d eta a e mnac n de consumo de a coho
y e contro de sobrepeso Los IECAs y probab emente os ARA II son cons derados
desde e punto de v sta farmaco g co como de e ecc n obten endo mayores
benef c os a mayor precoc dad de uso - Contro de a h per pema: su contro podra
tener un efecto benef c oso en su evo uc n En numerosas ocas ones as med das
d ett cas resu tan nsuf c entes (basadas en a reducc n de h dratos de carbono y
aumento de grasas po nsaturadas) requ r endo a ut zac n de nh b dores de a
HMG-CoA reductasa en h perco estero mcos y f bratos en h pertr g cer dmcos -
Contro de metabo smo ca c o-fsforo: se recomenda a restr cc n de a ngesta de
P d smnuyendo e conten do prote co de a d eta En caso de nef cac a se
recomendan sup ementos de Ca en forma de carbonato o acetato c c co (2 a 6 g)
cuando e FG < 40 m/mn Metabo tos de a v t D nc u do e ca c tr o 0 25-1 25
mcg/da en caso de que pers sta a h poca cema o e h perPTH secundar o -
Contro de a h perg ucema: se recomenda un contro ntens vo con e f n de ev tar a
mcroa bumnur a y por cons gu ente a neuropata asoc ada Contra nd cados e uso
de ant d abt cos ora es (ADO) t po su fon ureas y b guan das por e e evado r esgo
de h pog ucemas severas y ac dos s ct ca s endo necesar o e uso de nsu na para
su contro LOS CAMBIOS EN EL PH NO SON UNA INDICACIN ABSOLUTA
PARA DILISIS
SOBRECARGA
DE VOLUMEN
REFRACTARIA
Terap a de Reemp azo Rena (TRR) Las opc ones de TRR para os pac entes en
IRCT son e trasp ante rena a hemod s s y a d s s per tonea con su d ferentes
moda dades E objet vo de a terap a d a t ca es a extracc n de mo cu as de bajo
y a to peso mo ecu ar y exceso de qu do de a sangre que norma mente se
e mnaran por va rena y a regu ac n de med o ntra y extrace u ar Cuando e
pac ente no ogra conservar un adecuado contro c do-base excretar productos
tx cos de organ smo mantener e equ br o de sod o y qu dos corpora es debe
n c arse e tratamento d a t co Ambos proced mentos estn encamnados a ajustar
a concentrac n de so utos en sangre e mnar as sustanc as tx cas y a remover e
exceso de qu dos de organ smo Ind cac ones abso utas de d s s - Per card t s -
"Sobrecarga de vo umen o edema pu monar res stente a d urt cos" - H pertens n
arter a ace erada res stente a ant h pertens vos - Encefa opata y neuropata
urmca - D tes s hemorrg ca - Nuseas y vmtos - Creat n na p asmt ca
super or a 12 mg/d o BUN super or a 100 mg/d Las nd cac ones de d s s en a
IRA son: h perpotasema o h ponatrema graves ac dos s metab ca con b carbonato
p asmt co menor de 10 mEq/ sobrecarga de qu dos con edema pu monar o
nsuf c enc a card aca per card t s urmca encefa opata urmca d tes s
hemorrg ca urmca y azotema severa (urea > 250 mg/d o creat n na > 10 mg/d )
DEPURACIN
DE
CREATININA
MENOR A 40
ML/MIN
Ind cac ones re at vas de d s s - Anorex a nuseas y vmtos - D smnuc n de a
capac dad cogn t va - Depres n - Anema refractar a a er tropoyet na - Prur to
pers stente - Sndrome de p ernas nqu etas PARMETROS OBJETIVOS -
Ac aramento de creat n na < 10 m/mn - Ac aramento de creat n na < 15 m/mn en
d abt cos - Ingesta norma zada de protenas < de 0 8 a pesar de tratamento
CREATININA
SRICA
MAYOR A 3
MG/DL
REPASO TRATAMIENTO IRC Tratamento s ntomt co de as comp cac ones:
requ ere a tota nd v dua zac n con mon tor zac n estr cta de tratamento s endo
su estab ec mento en e anc ano d fc en ocas ones dada a comp ej dad en a
va orac n de os sntomas - Trastornos card ovascu ares: en a nsuf c enc a
card aca congest va es pr mord a e contro de a tens n arter a La admn strac n
de d urt cos a correcc n de a anema grave (Hb < 10) y de pos b es arr tmas
(f br ac n aur cu ar) ayudan en su tratamento y prevenc n E d agnst co de
per card t s nd ca e n c o de d s s - Trastorno de metabo smo de agua y de
sod o: restr cc n hdr ca en s tuac ones espec a es ( nsuf c enc a card aca (IC) HTA
edemas h ponatrema ) v g ando probab es cuadros de desh dratac n En IC
ad c n de d urt cos de asa y en ocas ones t ac das para e contro de edemas
refractar os En as fases po r cas estab ecer ba ances exactos de qu dos (d ures s
de 24 horas + 500 m) de Na ( onograma en or na de 24 horas) y de K (potasema)
Se recomenda a su vez una d eta h posd ca para e contro de a HTA -
H perpotasema: restr cc n de a mentos r cos en potas o (frutas verduras frutos
secos) Correcc n de a ac dos s aad endo en casos necesar os res nas de
ntercamb o n co v g ando e estre mento - Ac dos s metab ca: debe
contro arse con sup ementos de b carbonato sd co (2-6 g/da) para mantener
n ve es de b carbonato en p asma en torno a 22 mEq/ Se n c a tratamento cuando
e b carbonato sr co es nfer or a 18 mEq/ - Prur to: se contro ar norma zando e
n ve de ca c o y fsforo en sangre Se puede pa ar ut zando ant h stamn cos con
ma os resu tados en anc anos rayos UVA y cremas h dratantes En casos graves
estara nd cada a parat ro dectoma - H perur cema: se n c ar tratamento con
a opur no s h perur cema > de 10 mg/d o ex ste c n ca de gota - Anema: tras
va orac n et o g ca en caso de que sea s ntomt ca o e hematocr to nfer or a
30% estara nd cado e tratamento con EPO en dos s de 25-100 U/kg subcutnea 3
veces en semana hasta a canzar un hematocr to de 31-36% En casos de factores
carenc a es n c ar tratamento sust tut vo - A terac ones de a hemostas a: ex ste un
r esgo de sangrado a produc rse un aumento de t empo de hemorrag a secundar a a
a d sfunc n p aquetar En s tuac ones de c ruga o de toma de muestras de b ops as
a nfus n de desmopres na (0 3 mcg/kg v) o estrgenos (0 6 mg/kg/da durante 5
das) pueden ser a ternat vas de tratamento - H permagnesema: a base de
tratamento se centra en ev tar aque os frmacos que contengan este an n como
es e caso de os ant c dos - Sntomas gastro ntest na es: traducen hab tua mente
un estado de urema avanzada s endo un nd cador de n c o de tratamento
d a zante una vez descartadas pos b es causas sobreaad das - Sntomas
neuromuscu ares: nd can un estado de urema termna const tuyendo una de as
nd cac ones para e n c o de d s s LOS NIVELES >12 DE CREATININA SE
CONSIDERAN COMO INDICACIN ABSOLUTA DE DILISIS

Bibliografa: CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT. LAWRENCE M. TIERNEY, JR. MC GRAW HILL. EDICIN 45A. 2006. PAG. 912.


MUJER DE 48 AOS, EN ESTUDIO POR PROBABLE OSTEOPOROSIS. ADEMS DE LA DENSITOMETRA SEA, COMO PARTE DEL PROTOCOLO SE SOLICITAN NIVELES DE
PARATOHORMONA.

Antecedentes: en estudio por probable osteoporosis
Sintomatologa:
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: SE SOL C TA PARATOHORMONA

198 - SU PRESENCIA EN SANGRE ES EL PRINCIPAL ESTMULO PARA LA LIBERACIN DE PARATOHORMONA.

FOSFORO La PARATOHORMONA (PTH) ejerce su accin directamente sobre el rin y el
hueso y de forma indirecta sobre los enterocitos La accin integrada de la PTH sobre
estos rganos produce un aumento en el calcio inico A nivel de rin esta tiene 3
efectos principales primero acta en las clulas del tbulo proximal para inhibir la
reabsorcin de fosfatos Segundo estimula la actividad de la 1 hidroxilasa en las
clulas tubulares proximales lo que conlleva a la formacin de metabolitos de la
vitamina D activa e inhibe a la 24 hidroxilasa que previene la formacin de
metabolitos inactivos de vitamina D Finalmente aumenta la reabsorcin de calcio por
el rin Como tal el forforo no interviene en la liberacin de PTH
MAGNESIO El magnesio no interviene en el estimulo para la liberacion de PTH
CALCIO La PTH endgena es un pptido de 84 aminocidos y es el principal regulador de la
homeostasis del calcio LA SECREC N DE PTH ES REGULADA POR LAS
CONCENTRAC ONES EXTRACELULARES DE CALC O ON ZADO
CALCITONINA Esta hormona se produce en las clulas parafoliculares (tambin llamadas clulas C)
de la glndula tiroides y "su funcin consiste en la reduccin de los niveles sricos de
calcio sangu neo" oponindose a la accin de la hormona paratiroidea nterviene
mas bien sobre los niveles de calcio que a su vez tendrn que ver con la liberacin de
PTH

Bibliografa:FISIOLOGA MDICA. WIILIAM F. GANONG. MANUAL MODERNO. EDICIN 18. 2005. PAG. 428-429. GOLDMAN: GOLDMAN'S CECIL MEDICINE, 24TH ED.
2011 SAUNDERS, ELSEVIER

CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 22 AOS, GESTA 1, CURSA CON EMBARAZO DE 33 SEG, ACUDE A CONTROL PRENATAL DETECTANDOSE CIFRAS TENSIONALES DE 150/95 EN DOS OCASIONES
DIFERENTES CON UNA DIFERENCIA DE MS DE 6 HORAS. A LA EXPLORACIN FSICA SE ENCUENTRA FONDO UTERINO ACORDE A LA EDAD GESTACIONAL Y EDEMA DE
MIEMBROS PLVICOS. SE SOLICITA DETERMINACIN DE PROTENAS EN ORINA DE 24 HORAS Y EL RESULTADO ES MENOR A 150 MG.

Edad: -
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: TA 150/95, EDEMA EN MIEMBROS PLVICOS
Laboratorio y/o gabinete: PROTENAS EN ORINA DE 24 HRS <150MG

199 - EL TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO PRESENTE EN LA PACIENTE DEBE CLASIFICARSE COMO:

PREECLAMPSIA
LEVE
La preeclampsia leve se presenta despus de la semana 20 de gestacin, durante
el parto, o en las primeras 6 semanas despus de ste, se caracteriza por presin
sistlica igual o mayor a 140 mm Hg o presin diastlica igual o mayor a 90 mm Hg
y proteinuria igual mayor a 300 mg / orina de 24 hrs o su equivalente en tira
reactiva. No cumple con el criterio de proteinuria.
PREECLAMPSIA
SEVERA
La preeclamsia severa se presenta despus de la semana 20 de gestacin,
durante el parto, o en las primeras 6 semanas despus de ste, se caracteriza
entre otros aspectos por presin sistlica ? a 160 mm Hg o presin diastlica ? 110
mm Hg y proteinuria ? a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva.
No cumple con el criterio de proteinuria.
HIPERTENSIN
CRNICA
No se menciona antecedente de hipertensin previa al embarazo.
HIPERTENSIN
GESTACIONAL
La hipertensin gestacional se caracteriza por la presencia de hipertensin arterial
mayor o igual de 140/90 mm Hg despus de la semana 20 de gestacin y se
diferencia de la preeclamsia por la AUSENCIA DE PROTEINURIA.

Bibliografa:CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. DE CHERNEY/ NATHAN/ GOODWIN/ LAUFER. MC GRAW-HILL. EDICIN 10.
2007. PAG. 320.

200 - UNA SEMANA DESPUS LAS CIFRAS TENSIONALES SE MANTIENEN IGUAL Y AHORA LA CIFRA DE PROTENAS EN ORINA DE 24 HORAS ES MAYOR DE 300
MG. EN ESTE MOMENTO SE DEBER INDICAR:

INDUCTORES
DE
MADURACIN
PULMONAR Y
CESREA
DESPUS DE
48 HORAS
Los inductores de maduracin fetal estn indicados hasta la semana 33.6 de
gestacin por lo cual podran aplicarse justo en este momento sin embargo, no hay
datos de compromiso fetal que indiquen una cesrea en ste momento. Lo ideal es
llevar a trmino el embarazo con vigilancia estrecha.
INDUCCIN
DEL
TRABAJO DE
PARTO SI LAS
CONDICIONES
DEL CRVIX
SON
FAVORABLES
Nos encontramos en la semana 34, embarazo prematuro, por lo que la induccin del
trabajo de parto no est indicado. Los criterios para interrupcin del embarazo son La
interrupcin de embarazos pretrmino esta indicado cuando se presentan sntomas
maternos de severidad (sntomas de vasoespasmo), cuando hay pruebas de
laboratorio que indiquen disfuncin orgnica terminal o se deteriore el estado del
feto. Criterios maternos: Hipertensin arterial de 160/110 o ms persistente a
tratamiento antihipertensivo gasto urinario < 400 ml en 24 horas, Oliguria < 20
ml/hora, depuracin de creatinina < 50 ml/hora, aumento de creatinina 1 mg/dl,
recuento plaquetaro < 50.000/mm3, LDH > 1.000 UI/l, aumento cido rico 1 mg/dl
en 24 hrs, cido rico > 10 mg/dl. Datos sugestivos de inminencia de Eclampsia,
datos sugestivos de Sndrome de HELLP. Criterios fetales: restriccin en el
crecimiento intrauterino, oligohidramnios, flujo umbilical diastlico invertido, madurez
pulmonar.
REPOSO EN
CAMA Y
VIGILANCIA
MATERNO
FETAL
ESTRECHA
La vigilancia estrecha materno fetal es ideal en stos casos aunado a manejo
antihipertensivo, no debe interrumpirse el embarazo mientras el binomio se
encuentra estable.
NUEVA
VALORACIN
EN 1 SEMANA
Debe darse seguimiento estrecho semanal pero no podemos esperar a iniciar el
manejo de la paciente.

Bibliografa:CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. DE CHERNEY/ NATHAN/ GOODWIN/ LAUFER. MC GRAW-HILL. EDICIN 10.
2007. PAG. 320,324.


Area: PEDIATRA
Tema: URGENCIAS NEUMOLGICAS PEDITRICAS
Subtema: ASMA
CASO CLNICO SERIADO

ESCOLAR DE 8 AOS QUE HA PRESENTADO DESDE HACE 4 MESES EVENTOS DE TOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIBILANCIAS, CANSANCIO, CIANOSIS, Y DIAFORESIS.
A LA EXPLORACION CON TEMP DE 36C, FC DE 142XMIN, FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 69 XMIN, ALETEO NASAL Y TIRAJE INTERCOSTAL. GASOMETRIA ARTERIAL CON
PRESENCIA DE HIPOXEMIA.

Edad: esco ar de 8 aos
Antecedentes: --
Sintomatologa: desde hace 4 meses eventos de tos d f cu tad resp rator a s b anc as
cansanc o c anos s y d afores s
Exploracin: temp 6C FC 142x fr 69x a eteo nasa y t rake ntercosta
Laboratorio y/o gabinete: gasometra arter a con h poxema

201 - EL CUADRO CLINICO QUE PRESENTA LA PACIENTE ES DEBIDO A:

DEGRANULACIN DE
CLULAS CEBADAS
E ASMA es una enfermedad crn ca nf amator a en a que part c pan
d versas c u as: C u as cebadas eos nf os y nfoc tos T CLULAS
CEBADAS Son c u as grandes de forma redondeada (20-30 um) y a
mcroscop o de uz se caracter zan por presentar e c top asma ena de
grnu os basf os que se t en metacromt camente con azu de to u d na
Su nc eo es esfr co y est s tuado en e centro de a c u a - En a
membrana de as c u as cebadas se ub can receptores para e fragmento Fc
de as IgE ant cuerpos secretadas por as c u as p asmt cas Cuando a
IgE anc ada en su receptor se une a su antgeno se produce una sea
hac a e c top asma de a c u a cebada que: - est mu a a sntes s de
eucotr eno y su berac n hac a e extrace u ar - nduce a exoc tos s de os
grnu os y entre as sustanc as beradas destaca a h stamna que aumenta
a permeab dad de as vnu as con o que aumenta e qu do en a matr z
extrace u ar conjunt va produc endo edema Entonces se or g na una
reacc n de h persens b dad nmed ata a escasos mnutos de haber
penetrado e antgeno (a ergeno) a que se man f esta en fenmenos como
edema r n t s a rg ca asma y shock anaf ct co LA DEGRANULACIN DE
CLULAS CEBADAS ES UNA CARACTERSTICA DEL ASMA Y OTROS
PROCESOS ALRGICOS
DISMINUCIN DE LA
PERMEABILIDAD
CAPILAR
LA PERMEABILIDAD CAPILAR EST AUMENTADA EN ASMA - Muchos
med adores nf amator os que se han dent f cado en as secrec ones de as
vas areas de os pac entes con asma contr buyen a a broncoconstr cc n
a secrec n de moco y a h perpermeab dad mcrovascu ar - Esta t ma un
componente hab tua de as reacc ones nf amator as provoca edema de a
submucosa aumenta a res stenc a de as vas areas y contr buye a
aumentar a h perreact v dad bronqu a
BRONCODILATACIN EL BRONCOESPASMO ES LA CARACTERSTICA PRINCIPAL DEL ASMA
INHIBICIN DE
HISTAMINA
Los med adores nf amator os berados en e asma nc uyen - H stamna -
Productos de metabo smo de c do araqu dn co ( eucotr enos y
prostag and nas) - Factor act vador de as p aquetas (PAF) LA HISTAMINA
SE ENCUENTRA PRESENTE EN GRANDES CANTIDADES EN EL ASMA

Bibliografa: URGENCIAS EN PEDIATRIA DEL HOSPITAL INFANTIL DE MXICO. ROMEO S. RAMIREZ. MC GRAW HILL. EDICIN 5. 2002. PAG. 792-793.

202 - EL DIAGNOSTICO PROBABLE ES EL DE:

CRISIS ASMTICA La CRISIS ASMTICA es a exacerbac n aguda de asma Aumento
progres vo de tos s b anc as resp rac n entrecortada CX: Tos d f cu tad
para hab ar d f cu tad para resp rar s b anc as EN STE MOMENTO LA
PACIENTE CURSA CON UNA CRISIS ASMTICA EL ANTECEDENTE DE
PERIODOS SIMILARES HACE PENSAR EN UN DIAGNSTICO DE ASMA
PREVIO
SNDROME
INFECCIOSO DE LAS
VAS
RESPIRATORIAS
Las nfecc ones resp rator as se presentan en genera de forma aguda por
o que en muchas ocas ones son atend das en Serv c os de Urgenc a Aunque
se or g nan durante todo e ao su nc denc a aumenta en as pocas de ms
fro f na es de otoo e nv erno ESTA OPCIN CORRESPONDE A UN
GRUPO MUY AMPLIO DE ENFERMEDADES GENERALMENTE SON DE
TIPO AGUDO Y NO CRNICO COMO EN EL CASO DEL PACIENTE
SNDROME DE
ASPIRACIN
BRONCOPULMONAR
La ASPIRACIN es def n da como a nha ac n de conten do gstr co dentro
de a ar nge y e tracto resp rator o nfer or A gunos sndromes pu monares
pueden ocurr r despus de a asp rac n depend endo de a cant dad y
natura eza de mater a asp rado a frecuenc a de asp rac n y a respuesta de
organ smo a mater a asp rado - La neumon t s por asp rac n (Sndrome de
Mende son) es una es n qumca causada por a nha ac n de conten do
gstr co estr mentras que a neumona por asp rac n es un proceso
nfecc oso causado por a nha ac n de secrec ones orofarngeas co on zadas
por bacter as patgenas - Otros sndromes por asp rac n nc uyen
obstrucc n de a va area absceso pu monar neumona po dea exgena
f bros s nterst c a crn ca y neumona fortu ta por mcobacter as CX: La
broncoasp rac n de conten do gstr co y bacter as bucofarngeas se
presentan en personas sanas durante e sueo Los s gnos de h poxema
como a taqu pnea taqu card a y c anos s surgen en forma nmed ata y
pers sten durante var as horas La broncoasp rac n grave da por resu tado
nsuf c enc a resp rator a con una comb nac n de ac dos s metab ca y
resp rator a SE D EN PERSONAS PREVIAMENTE SANAS
GENERALMENTE DURANTE EL SUEO NO ES EL CASO DE NUESTRA
PACIENTE
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Se def ne a INSUFICIENCIA CARDACA EN PEDIATRA (ICP) como a
ncapac dad de corazn para mantener un gasto card aco o vo umen mnuto
adecuado a os requer mentos de organ smo CX 1 D smnuc n de a
ef c enc a y contract dad cardaca Se man f esta med ante d atac n y/o
h pertrof a cardaca pu so a ternante pu sos db es r tmo de ga ope u
o gur a Son s gnos de a est mu ac n s mpt ca a taqu card a sudorac n-
d afores s y a vasoconstr cc n per fr ca 2 Aumento de precarga o
congest n venosa pu monar: d snea taqu pnea s b anc as tos c anos s (en
caso de edema pu monar) ortopnea y d snea paroxst ca nocturna 3
Aumento de precarga o congest n venosa s stmca: hepatomega a
ngurg tac n yugu ar edema fac a y edemas per fr cos EL PACIENTE NO
TIENE DATOS DE STA PATOLOGA

Bibliografa: URGENCIAS EN PEDIATRIA DEL HOSPITAL INFANTIL DE MXICO. ROMEO S. RAMIREZ. MC GRAW HILL. EDICIN 5. 2002. PAG. 801.

203 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE INICIAR DE INMEDIATO LA PACIENTE ES CON:

ANTIBITICO Y
OXGENO
Es e tratamento dea en e SNDROME INFECCIOSO DE LAS VAS
RESPIRATORIAS que cursa con a gn t po de h pox a - La e ecc n
ant b t ca depender de t po de nfecc n y e agente causa ya que ntegra
d versas ent dades pato g cas
DIGOXINA Y
ESPIRONOLACTONA
Aunque a DIGOXINA ha s do a p edra angu ar de tratamento de a
INSUFICIENCIA CARDACA EN PEDIATRA desde s empre os benef c os
de este med camento son mtados Las recomendac ones de su uso estn
basadas en estud os rea zados en adu tos en os que se ha demostrado
que a d gox na mejora os sntomas y e nmero de ngresos pero no
d smnuye a morta dad de os pac entes mot vo por e que actua mente no
es e med camento de pr mera e ecc n en e tratamento de ICP - La
ESPIRINOLACTONA nh be a a a dosterona en e tbu o d sta y reduce a
prd da de potas o por or na E efecto d urt co es menor que e de os
d urt cos de asa o as t az das La mayor parte de as veces se usa junto a
uno de os anter ores -como a Furosemda- ya que refuerza su efecto
d urt co y ahorra potas o ESTA OPCIN CORRESPONDE AL MANEJO
DE LA INSUFICIENCIA CARDACA
FUROSEMIDE Y
OXGENO
Los DIURTICOS DE ASA (FUROSEMIDE) Actan a n ve de Asa de
Hen e Son potentes y os ms usados en Ped atra - Inh ben e
cotransporte de C -Na-K en e asa de Hen e produc endo una d smnuc n
de a reabsorc n C Na y K con un aumento de a excrec n de agua bre -
La Furosemda ncrementa e f ujo sanguneo rena aumenta a berac n de
ren na y reduce a res stenc a vascu ar rena - Produce una venod atac n
en e edema pu monar reduce e retorno venoso o precarga y con e o a
pres n venosa centra LA FUROSEMIDE ES DE UTILIDAD EN
INSUFICIENCIA CARDIACA Y EL EDEMA PULMONAR
SALBUTAMOL Y
METILPREDNISOLONA
Los B2-agon stas de acc n corta const tuyen os med camentos de pr mera
e ecc n para e tratamento de a cr s s asmt ca - Las dos s frecuentes de
B2-agon stas son seguras aunque os n os con sntomas eves mejoran
con dos s bajas En as cr s s eves una ser e de dos a cuatro d sparos de
100 g de sa butamo cada 20-30 mnutos puede ser suf c ente y en as
cr s s graves puede ser necesar o admn strar hasta 10 d sparos - E uso
temprano de estero des en e tratamento de as cr s s de asma puede
reduc r as hosp ta zac ones y preven r as recadas Los benef c os son
aparentes en tres a cuatro horas - La dos s n c a de estero des nha ados
es de 100 a 200 g de budeson da o su equ va ente LOS BETA
AGONISTAS ASOCIADOS A ESTEROIDES DE FORMA TEMPRANA
REVIERTEN TEMPRANAMENTE LAS CRISIS ASMTICAS

Bibliografa: URGENCIAS EN PEDIATRIA DEL HOSPITAL INFANTIL DE MXICO. ROMEO S. RAMIREZ. MC GRAW HILL. EDICIN 5. 2002. PAG. 801.

204 - LA MEDIDA MAS IMPORTANTE DE SU TRATAMIENTO MEDICO ES:

DESARROLLAR UN
PLAN DE ACCIN
EN CASO DE
EXACERBACIONES
POSTERIORES
Una vez que se han remt do os sntomas de a cr s s asmt ca es necesar o
rec as f car e asma e n c ar e manejo teraput co adecuado para d smnu r a
nc denc a de cr s s
TOMAR
BIOMETRA
HEMTICA
URGENTE
Por o genera a b ometra hemt ca reve a eos nof a en e asma No es
necesar a como parte de protoco o de urgenc a
REVERTIR
RPIDAMENTE LA
HIPOXIA.
A tratar a un pac ente con cr s s asmt ca se debe tener en cuenta: e t empo de
evo uc n de a cr s s e tratamento prev o y enfermedades asoc adas - La
saturac n de oxgeno determnada med ante a ox metra de pu so contr buye
de manera mportante en a est mac n de a gravedad de ep sod o - S no
cuenta con un oxmetro de pu so se debe admn strar oxgeno a todos os n os
con cr s s de asma LA HIPOXEMIA ES LA PRINCIPAL CONSECUENCIA DE
LA CRISIS ASMTICA Y SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE
BRONCOCONSTRICCIN AGUDA EL APORTE DE OXIGENO Y LA
REVERSIN DE LA BRONCOCONSTRICCIN SON EL PILAR DEL MANEJO
INICIAL
MANTENER
ALERTA AL
PACIENTE
E estado de a erta puede verse a terado cuando hay grados mportantes de
h poxema de ah a mportanc a de aporte de oxgeno y a revers n de a
h pox a

Bibliografa: TEMAS DE PEDIATRA. AUTOEVALUACIN Y REPASO. JOSE D. GAMBOA MARRUFO. MC GRAW HILL. EDICIN 5. 2005. PAG. 86.


Tema: TRANSTORNOS DESCAMATIVOS
Subtema: DERMATITIS ATPICA

MUJER DE 28 AOS PORTADORA DEL GEN DE LA ENFERMEDAD DE MENKES. USTED LE EXPLICA QUE ESTA ENFERMEDAD MPLICA ALTERACIN EN LA ABSORCIN Y
DISTRIBUCIN DE COBRE.

Antecedentes: es portadora del gen de la enfermedad de menkes
Sintomatologa:
Exploracin:

205 - ESTA DEFICIENCIA AFECTAR LA FORMACIN NORMAL DE LA COLGENA PORQUE REDUCIR LA ACTIVIDAD DE LA ENZIMA:

GALACTOSIL
TRANSFERASA
La ENFERMEDAD DE MENKES es un error innato en el metabolismo del cobre con
un patrn de herencia ligado a N de carcter recesivo con una incidencia anual de
1 en 40 000 a 360 000 nacidos vivos Se caracteriza por alteraciones en el canal
ATP7A el cual se encuentra codificado en la regin Xq13 3 Los requerimientos de
COBRE basales diarios son de 900ng pero la ingesta diaria var a segn el tipo de
dieta en los Estados Unidos la ingesta promedio es de 1 0 a 1 6 mg por d a y los
alimentos con alto contenido del metal son t papas leche chocolate nueces y
pollo
PROLIL
HIDROXILASA
CUADRO CL N CO ENFERMEDAD DE MENKES La enfermedad se manifiesta con
degeneracin neuronal anormalidades en el cabello hipotermia hipoton a
problemas de la alimentacin alteraciones esquelticas convulsiones ioclnicas
bajas concentraciones de cobre y ceruloplasmina sin tratamiento la expectativa de
vida es corta con un mximo de 3 aos
LISIL OXIDASA METABOL SMO DEL COBRE El cobre se absorbe en el intestino delgado y una
pequea porcin en el estmago la absorcin se ve facilitada por un transportador
de membrana celular CRT1 (prote na transportadora de cobre tipo 1) Este una vez
dentro de la clula tiene 3 v as diferentes la primera mediante la chaperona de
cobre Cox17 que lo ingresara en la mitocondria para que haga parte de procesos de
xido reduccin la segunda v a es mediada por la CCS (chaperona de cobre para
superxido dismutasa) y la tercera por la ATOX (prote na homloga humana de la
ATX1) que entrega el metal a las prote nas ATP7A/ATP7B Las principales
funciones del cobre estn dadas como cofactor de diversas enzimas como la
dopamina beta hidroxilasa (s ntesis de neurotransmisores) citocromo C oxidasa
(s ntesis de ATP) L S L OX DASA (s ntesis de matriz extracelular) tirosinasa
(s ntesis de tiroxina y melatonina) sulfidrilo oxidasa (reacciones de xido
reduccin) ceruloplasmina ferroxidasa (metabolismo del hierro) y superxido
dismutasa (reacciones de xido reduccin)
GLUCOSIL
TRANSFERASA
D AGNST CO El diagnstico de la enfermedad de Menkes se hace con las
manifestaciones cl nicas y pruebas de laboratorio que muestran el dficit sistmico
del cobre los estudios genticos son limitados por la gran variedad de mutaciones
que general enfermedad de Menkes Sin embargo las manifestacines no son
diagnsticas puesto que para completar el algoritmo deben medirse los niveles
sangu neos de cobre y estos demostrar el dficit sistmico del mismo las
anomal as en otros sistemas pueden verse relacionadas tambin con el dficit del
metal o como cofactor de muchas enzimas as anomal as esquelticas como
osteoporosis o hiperfosfatemia

Bibliografa:BIOCHEMISTRY. DAVIDSON. HARWAL. EDICIN 3. 1994. PAG. 68-69. LONDOO-SUREZ HL. ENFERMEDAD DE MENKES. MED UNAB. OL. 13(3):169-
172, NOVIEMBRE DE 2010 - MARZO DE 2011.

http://revistas.unab.edu.co/index.php?journal=medunab&page=article&op=view&path%5B%5D=1290&path%5B%5D=1265

Area: CIRUGA
Tema: QUEMADURAS
Subtema: CUIDADOS DE URGENCIA, CLASIFICACIN Y MANEJO

FEMENINA DE 40 AOS DE EDAD, AL ESTAR REALIZANDO LA LIMPIEZA EN EL HOGAR, SE LE DERRAMA EN SU MULO Y PIERNA DERECHA UN FRASCO DE LIMPIADOR
PARA DESAGE A BASE DE SOSA CUSTICA.

Edad: mujer de 40 aos de edad.
Antecedentes: Quemadura por producto qumico a base de sosa custica.
Sintomatologa: -
Exploracin: Lesiones en muslo y pierna derecha. Quemadura qumica.

206 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE DE RECIBIR DE INMEDIATO LA PACIENTE ES:

IRRIGACIN SUAVE
CON AGUA.
La gravedad de la lesin depender, no slo de las caractersticas fsico
qumicas del producto sino tambin de la duracin del contacto y de la
cantidad de producto. El manejo inmediato de estas lesiones, se basar de
entrada en retirar el producto qumico de la piel del accidentado. Pautas de
actuacin: 1. Proceder al lavado generoso de la piel con agua en abundancia
(Ducha durante 20-30 minutos). Se debe tener especial cuidado con las
salpicaduras que pueden alcanzar el contacto directo de nuestra piel con la
sustancia qumica. 2. Durante la ducha se ha de proceder a retirar todos los
objetos que estn en contacto directo con la piel: Gafas, ropa, zapatos,
anillos, pulseras, relojes y otras joyas. Existen productos qumicos que
reaccionan al contacto con el agua produciendo ms calor. Pese a ello,
tambin en estos casos aplicaremos como tratamiento la ducha de agua
continua, pues la posible reaccin inicial se neutralizara por la abundancia de
agua. Slo algunas sustancias requieren de tratamientos iniciales distintos. El
mdico deber conocer a priori estas excepciones mediante la bsqueda y
estudio de las fichas de seguridad qumica, de los productos existentes en la
empresa y susceptibles de producir accidentes. En el caso clnico no se
menciona o especifica la sustancia. En este caso dada la naturaleza de la
quemadura y la extensin aparente, la principal accin que se deber realizar,
es detener el proceso de la quemadura con el lavado. OJO. La neutralizacin
de los cidos se inicia a partir de los 10 minutos de iniciado el lavado, por lo
cual es necesario mantener el lavado continuo por lo menos por 20 minutos.
En el caso de lcalis custicos, el lavado inicial se debe prolongar por 30
minutos. Como mtodo emprico se debe mantener la irrigacin hasta que la
vctima tenga sensacin de alivio, reduccin del ardor, prurito o dolor.
CUBRIR CON
APSITOS SECOS.
Repaso al tema de quemaduras qumicas. Quemaduras qumicas. Se define
como el dao cutneo agudo provocado por irritacin directa, corrosin y/o
calor generado por agentes qumicos. Las lesiones estarn en funcin de: 1.
Concentracin del producto. 2. Tipo de reaccin que se produzca. 3. Volumen
que se aplique. 4. Duracin del contacto con el producto. Las lesiones
causadas por cido provocan necrosis coagulativa, mientras que los lcalis
provocan necrosis licuefactiva. Junto a esto es importante recordar los efectos
sistmicos de los cidos y lcalis: 1. Metablicos: hipocalcemia (cido
fluorhdrico y oxlico). 2. Hepatorrenal: (cido tnico, pcrico, frmico y
fsforo). 3. Respiratorio: (Inhalacin de vapores de amoniaco).
IRRIGACIN CON
NEUTRALIZADORES.
1. Quemaduras por cidos. Suelen ser dolorosas, pasando desde una leve
lesin eritematosa hasta lesin severa con escara y aspecto de piel curtida.
El tratamiento de urgencia es retirar a la vctima de la zona de exposicin,
lavando con abundante agua la zona afectada (De 1 a 10 minutos). Tambin
podemos utilizar soluciones diluidas con bicarbonato sdico, en caso de
lesiones retirar los esfacelos y desbridar la herida. Respecto a los principios
generales del tratamiento, no difieren del resto de quemaduras. 2.
Quemaduras por lcalis. Se producen con mayor frecuencia en el ambiente
domstico y su mecanismo es deshidratacin celular y saponificacin de
grasa subcutnea. De inicio presentan menos lesiones que los cidos pero a
largo plazo son ms lesivos. Clnicamente podemos observar, desde un
eritema a escaras con aspecto ms blando que los cidos y tendencia a la
autolisis. El dolor es ms leve si bien puede aumentar cuando penetra el
lcali.
INMEDIATA
DESBRIDACIN.
OJO. La debridacin no es inmediata, lo primero debe ser la irrigacin. El
tratamiento sera irrigar con abundante agua y durante un perodo ms
prolongado que los cidos (30- 60 minutos). Desbridar las heridas y el resto
igual que las dems quemaduras.

Bibliografa: MEDICINA DE URGENCIAS. JUDITH E. TINTINALLI. MC.GRAW HILL. EDICIN 6. 2006. PG. 1465-1472.

Area: PEDIATRA
Tema: TOS FERINA
Subtema: TOS FERINA
CASO CLNICO SERIADO

LACTANTE FEMENINA DE 5 MESES DE EDAD, TIENE EL ANTECEDENTE DE ESQUEMA DE VACUNACIN INCOMPLETO, CUADROS REPETITIVOS DE INFECCIONES DE VAS
AREAS, ACUDE A GUARDERA DESDE LOS 2 MESES. LLEGA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR TOS EN ACCESOS, SECA, CIANOZANTE Y EMETIZANTE. A LA
EXPLORACIN CON FIEBRE DE 38C, E HIPEREMIA CONJUNTIVAL.

Edad: Lactante de 5 meses de edad.
Antecedentes: Es muy importante el antecedente de esquema de vacunacin
incompleto.
Sintomatologa: Tos en accesos, seca, cianozante y emetizante. Lo primero es realizar el
diagnstico clnico de tosferina.
Exploracin: Fiebre de 38C, e hiperemia conjuntival.

207 - EL ANTECEDENTE MS IMPORTANTE PARA ORIENTAR AL DIAGNSTICO ES:

CUADROS DE
INFECCIN DE
VAS
RESPIRATORIAS
DE REPETICIN.
La coqueluche o tos ferina es una infeccin aguda de las vas respiratorias, ms
grave en nios pequeos, causada por la bacteria Bordetella pertussis. Existe una
enfermedad clnicamente similar, denominada sndrome coqueluchoide producida
por Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Micoplasma pneumoniae,
Clamydia trachomatis, Clamydia pneumoniae, virus sincicial respiratorio y
adenovirus. Bordetella pertussis es un cocobacilo Gram. negativo inmvil,
patgeno humano obligado, que se presenta solo o en pares. Su cultivo exige
condiciones especiales. Produce factores biolgicamente activos, responsables de
los signos y sntomas de la enfermedad, cuya clara capacidad inmunognica es la
base de las vacunas acelulares: toxina pertussis (TP), hemaglutinina filamentosa,
adenilciclasa, citotoxina traqueal, aglutingeno fimbrial, toxina dermonecrtica,
pertactina.
LA EDAD DEL
PACIENTE.
Bordetella pertussis es de distribucin universal y el ser humano es el nico
reservorio. Produce una enfermedad altamente contagiosa que se transmite por
secreciones respiratorias, con una tasa de ataque secundaria que puede alcanzar
el 100 % en convivientes susceptibles. La transmisin del agente es mxima en el
perodo catarral y durante las dos primeras semanas desde el inicio de la tos; el
perodo de transmisibilidad se abrevia a 5 das si se administran macrlidos. El
contagio sera por contacto con individuos sintomticos; la diseminacin de la
enfermedad a travs de personas asintomticas sera de escasa importancia. El
perodo de incubacin es generalmente de 7-10 das, con un intervalo de 5-21
das.
CUADRO DE
VACUNACIN
INCOMPLETO.
De todas las enfermedades inmunoprevenibles, la coqueluche es la que demanda
mayores esfuerzos para su control. Globalmente, ocurren entre 20-40 millones de
casos de pertussis cada ao, de los cuales el 90 %, se observa en pases en
desarrollo. Sin embargo, en los ltimos aos, varios pases con altos niveles de
vacunacin (Australia, Canad, Italia, Japn, Pases Bajos, Suiza y Estados
Unidos de Amrica) han comunicado un aumento en la incidencia de pertussis. La
mayora de los casos se describe en menores de 6 meses SIN VACUNA, quienes
presentan mayor frecuencia de hospitalizacin, complicaciones y bito por esta
enfermedad. Se registran 400 000 muertes cada ao, fundamentalmente en nios
pequeos. El uso de vacuna antipertussis ha descendido significativamente la tasa
de incidencia global de la enfermedad y las grandes epidemias han sido
superadas. Adicionalmente, la reemergencia es ms notoria en adolescentes y en
adultos (Reconocidos como reservorio y agentes de transmisin para los nios de
menor edad), lo cual revela un cambio en el perfil clnico-epidemiolgico de la
enfermedad.
ACUDE A
GUARDERA.
Las manifestaciones clnicas dependen, en alguna medida, de la edad y del
estado de inmunizacin del husped. La evolucin clnica de la enfermedad tiene
una duracin clsica de 4-6 semanas y se divide, tradicionalmente, en 3 etapas
sucesivas: catarral, paroxstica y de convalecencia. En general, los pacientes no
presentan fiebre o sta es de bajo grado. La complicacin ms frecuente es la
neumona, responsable de ms de 90 % de los bitos en nios menores de 3
aos, que puede ser causada por Bordetella o por sobreinfeccin por otras
bacterias (Lo ms frecuente). Tambin puede producirse: otitis media,
atelectasias, rotura alveolar (Con enfisema o neumotrax), alteraciones del sueo
o de la nutricin, deshidratacin, alcalosis metablica, hemorragias (Como
epistaxis, melena, hematoma subdural), convulsiones, encefalopata, coma y
muerte. El pronstico de esta enfermedad guarda relacin directa con la edad del
paciente. En nios mayores, el pronstico es bueno. En lactantes existe un riesgo
significativo de muerte (6-9%) o de dao cerebral por encefalopata. La
enfermedad es ms grave en los menores de 6 meses, particularmente en nios
prematuros, no inmunizados o con inmunizacin incompleta. En relacin al
diagnstico etiolgico, el cultivo se considera an el mtodo de referencia (Gold
standard) en el diagnstico de laboratorio de Bordetella pertussis. Requiere una
tcnica adecuada con obtencin de la muestra de nasofaringe por aspiracin o
con hisopo (de dacrn o alginato-calcio), transporte en medio de cultivo (Regan-
Lowe modificado) y medio de cultivo especial (Bordet y Gengou o agar Regan-
Lowe modificado). La especificidad es del 100 %; puede ser negativo en pacientes
inmunizados, en los que han comenzado tratamiento antibitico o en los que
llevan ms de 3 semanas de evolucin de la tos. La negatividad del cultivo no
excluye el diagnstico. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla
en ingls) para diagnstico de Bordetella pertussis se utiliza cada vez ms como
mtodo de diagnstico, debido a su rapidez y mayor sensibilidad. Requiere que se
tome la muestra de nasofaringe por lavado nasal o con hisopo de dacrn; deben
evitarse los hisopos de alginatocalcio ya que inhiben la PCR. La desventaja es que
algunos laboratorios tienen altas tasas de resultados falsos positivos. Serologa:
Es posible establecer un diagnstico serolgico de tos ferina si se demuestra un
aumento del ttulo de anticuerpos especficos entre el suero de la fase aguda y el
de la fase de convalecencia (Par serolgico). Tiene las desventajas de requerir
dos muestras de sangre y de que el diagnstico no es temprano.

Bibliografa: INFECTOLOGA CLNICA PEDITRICA. NAPOLEN GONZLEZ SALDAA. MC GRAW HILL INTERAMERICANA. EDICIN 7A. 2003. PG. 145-155.

208 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE DE INICIAR LA PACIENTE DE INMEDIATO ES CON:

AMOXACILINA. Aislamiento. Los casos diagnosticados de tos ferina requieren
aislamiento respiratorio. Debe evitarse el contacto de los
casos sospechosos con los lactantes y los nios de corta
edad, en particular los no vacunados. El aislamiento puede
suspenderse despus de cinco das de tratamiento con
antibiticos contra la tos ferina; de no ser as, los pacientes
deben aislarse durante tres semanas. Manejo de los
contactos.- El manejo de los contactos inmediatos consiste en
antibiticos, vacunacin y cuarentena. Antibiticos. Un ciclo de
14 das con eritromicina o trimetoprima sulfametoxazol, sea
cual fuere el estado de vacunacin y la edad. La azitromicina y
la claritromicina son opciones para las personas con
intolerancia a la eritromicina. Vacunacin. Si bien la vacuna
antitosfernica no protege a los contactos de los casos de tos
ferina, se recomienda su administracin para limitar la
propagacin de la enfermedad en la comunidad afectada.
Debe aplicarse la vacuna a los nios menores de 7 aos, qu
no han recibido la serie primaria, respetando los intervalos
mnimos entre dosis. Los nios que no han recibido dosis en
los ltimos tres aos deben vacunarse tan pronto como sea
posible despus de la exposicin.
TRIMETROPIM/SULFAMETOXAZOL. El trimetoprim-sulfametoxazol constituye una alternativa para
nios que no toleran la eritromicina o que estn infectados con
una cepa resistente a ella. La dosis para menores es de 8 mg
de trimetoprim/kg al da y 40 mg de sulfametoxazol/kg al da
en dos fracciones.
VANCOMICINA. Cuarentena. Los contactos menores de 7 aos de edad, con
esquema incompleto de vacunacin deben someterse a
cuarentena, excluyndolos de los centros de cuidado infantil,
de las escuelas y de las reuniones pblicas durante un
perodo de 21 das despus de la exposicin, o hasta que los
casos y los contactos hayan recibido cinco das del ciclo de 14
das de tratamiento con antibiticos. En caso de brote, es
importante reconocer, vigilar y tratar adecuadamente a los
lactantes. Debe procurarse verificar el brote, buscando la
confirmacin por el laboratorio de al menos algunos casos
probables. Con el objeto de prevenir la propagacin de la
enfermedad, es esencial administrar la profilaxis con
antibiticos a todos los contactos.
ERITROMICINA. El tratamiento de los casos de tos ferina consiste en
antibiticos, medidas de soporte y aislamiento. Antibiticos. El
principal efecto de los antibiticos es acortar el perodo de
transmisibilidad. Adems, el tratamiento antibacteriano de los
casos de tos ferina puede reducir la gravedad de los sntomas
cuando se administra durante la fase catarral o la fase
paroxstica inicial. El antibitico que se prefiere es la
eritromicina (40 a 50 mg/kg por da, va oral, dividido en cuatro
dosis; mximo de 2 g por da) y el tratamiento dura 14 das.
Estudios indican que B. pertussis es sensible a la azitromicina
(10 a 12 mg/kg por da, va oral, en una dosis durante cinco
das; mximo de 600 mg por da) y a la claritromicina (15 a 20
mg/kg por da, va oral, dividido en dos dosis durante siete
das; mximo de 1 g por da). Estos antibiticos pueden ser
tan eficaces como la eritromicina y son mejor tolerados. La
eritromicina es el antibitico de primera eleccin.

Bibliografa: INFECTOLOGA CLNICA PEDITRICA. NAPOLEN GONZLEZ SALDAA. MC GRAW HILL INTERAMERICANA. EDICIN 7A. 2003. PG. 145-155.


Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES

A 38-YEAR-OLD WOMAN WITH A 7-YEAR HISTORY OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS. POSTOPERATED FROM DIABETIC FOOT SURGERY WITH WAGNER GRADE 5. PATIENT
WAS KEPT HOSPITALIZED FOR 15 DAYS BECAUSE OF PATIENTS BAD GLYCEMIC CONTROL AND PRESSURE SORES IN THE GLUTEAL REGION. PRESENTLY DISCHARGED
WITH FOLLOWING DIAGNOSIS: IMMOBILIZATION SYNDROME AND POSTOPERATED FROM RIGHT SUPRACONDYLAR AMPUTATION. PATIENT IS REFERRED TO THE
REHABILITATION UNIT.

Edad: Femenina 38 aos
Antecedentes: Diabetes de 7 aos de evolucin Amputacin supracond lea miembro
inferior derecho + Sx de desacondicionamiento f sico
Sintomatologa:
Exploracin:

209 - PHYSICAL ACTIVITY WILL IMPROVE THE FOLLOWING CONDITION IN THE PATIENTS MUSCULOSKELETAL SYSTEM:

INCREASE THE
VITAL
CAPACITY
COND C ONES QUE EL EJERC C O MEJORA EN EL S STEMA RESP RATOR O
1 ncremento de la capacidad vital 2 Disminucin de la frecuencia respiratoria en
reposo 3 ncremento de la red venosa alvelo capiar (mejora la eficacia del
intercambio gaseoso)
REDUCE THE
TIMIING OF
SYNAPTIC
TRANSMISSION
COND C ONES QUE EL EJERC C O MEJORA EN EL S STEMA NERV OSO 1
Optimizacin de la coordinacin muscular 2 Mejoramiento de la eficiencia de las
neuronas que regular el equilibrio posicin del cuerpo 3 Reduccin del tiempo de
transmisin a nivel de la sinapsis 4 ncremento de la eficiencia de los engramas
motores
INCREASE
LEVELS OF
ADRENALINE
AND
GLUCAGON IN
THE BLOOD
COND C ONES QUE EL EJERC C O MEJORA EN EL S STEMA ENDCR NO 1
Aumento de los niveles sricos de adrenalina noradrenalina glucagon cortisol y
hormona de crecimiento 2 Tendencia a la disminucin srica de insulina 3
Optimizacin de la descarga del sistema simptico
INCREASE THE
NUMBER AND
SIZE OF
MITOCHONDRIA
COND C ONES QUE EL EJERC C O MEJORA EN EL S STEMA
OSTEOMUSCULAR 1 Mayor activacin del metabolismo del calcio y fsforo del
hueso 2 Mayor resistencia sea 3 ncremento del contenido de agua en el
cart lago 4 Mejor amortiguacin del cart lago 5 Aumento de la fuerza tensil de
ligamentos 6 ncremento de la resistencia al estrs y a la carga 7 Aumento de la
actividad enzimtica del metabolismo aerbio (aumento de la VO2) 8 Aumento del
consumo de carbohidratos y grasas 9 Aumento en el nmero y tamao de las
mitocondrias 10 Aumento de la reserva de glucgeno triglicridos y ATP

Bibliografa: WILLIAM Y COLS. FUNDAMENTOS DE FISIOLOGA DEL EJERCICIO. ED. MC GRAW- INTERAMERICANA HILL, 2 EDICIN.

Tema: DOLOR PELVICO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 32 AOS DE EDAD, NULPARA, 3 PAREJAS SEXUALES, SIN MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR. ACUDE A URGENCIAS CON DOLOR ABDOMINAL DE MEDIANA
INTENSIDAD EN AMBAS FOSAS ILACAS DE 48 HORAS DE EVOLUCIN. EL DA DE HOY EL DOLOR SE VUELVE INCAPACITANTE, REFIRIENDO CUADROS PREVIOS
PARECIDOS Y CONSTIPACIN CRNICA. FUM HACE 35 DAS. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA CON ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACIN MEDIA Y PROFUNDA, DE
PREDOMINIO EN FOSA ILIACA DERECHA, GIORDANO POSITIVO DUDOSO. AL TACTO VAGINAL: SE ENCUENTRAN FONDOS DE SACO DOLOROSOS, SIN TUMORACIN
PALPABLE, ESCASO SANGRADO DE COLOR OSCURO Y GUANTE CON SECRECIN VAGINAL.

Antecedentes: PS: 3 s n mpf FUM: hace 35 das
Sintomatologa: Do or abdomna de med ana ntens dad en ambas fosas acas de
48horas de evo uc n Const pac n crn ca
Exploracin: Abdomen do oroso a a pa pac n med a y profunda en fosas aca
derecha g ordano pos t vo dudoso Tv: fondos de saco do orosos s n
tumorac n pa pab e escaso sangrado de co or oscuro y guante con
secrec n vag na

210 - PARA CONFIRMAR SU DIAGNSTICO DEBER SOLICITAR:

PIELONEFRITIS. En a p e onefr t s hay do or en h pogastr o y reg n umbar d sur a po aqu ur a
f ebre ma etar genera a a exp orac n se encuentra Gordanos pos t vos no hay
presenc a de sangrado transvag na La pac ente de caso c n co no t ene esta
s ntomato oga
COLON
IRRITABLE
E sndrome de ntest no rr tab e o tamb n amado co on rr tab e co t s
func ona neuros s ntest na es una enfermedad d gest va crn ca de or gen
desconoc do Los sntomas son var ados y d spersos caracter zados
pr nc pa mente por mo est as o do or abdomna d arrea y estre mento crn cos
a veces a ternados o a veces con s o uno de estos sntomas y sensac n de
p en tud
ENFERMEDAD
PLVICA
INFLAMATORIA.
La enfermedad p v ca nf amator a (EPI) es una enfermedad nfecc osa que
afecta a a parte a ta de aparato reproductor femen no nterno (tero ovar os y
trompas de Fa op o) Aparece por a ascens n de bacter as patgenas desde a
vag na y e cue o uter no Los sntomas ms frecuentes son; f ebre do or
abdomna bajo y secrec ones vag na es con caracterst cas anorma es Estos
sntomas pueden amp arse a: Mcc n do orosa nuseas y vmtos
estre mento y do or en as re ac ones sexua es
ENDOMETRIOSIS. C cos o perodos menstrua es muy do orosos do or crn co de a pe v s (Que
nc uye do or de a espa da nfer or y do or p v co) do or ntest na do or durante
o despus de tener re ac ones sexua es nfert dad La pac ente de caso c n co
t ene esta s ntomato oga

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC GRAW-HILL. EDICIN 12. 1997. PG. 405-406, 890-891.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/207_SSA_10_ENDOMETRIOSIS/GRR_SSA_207_09.pdf

211 - PARA CONFIRMAR SU DIAGNSTICO DEBER SOLICITAR:

UROCULTIVO Y
ULTRASONIDO
RENAL.
Se rea za e urocu t vo para conf rmar a nfecc n ur nar a y e u trason do rena
con a f na dad de observar os camb os nf amator os que producen as bacter as
y as conf rmar e d agnst co de p e onefr t s pero en e caso c n co no t ene
nd cac n
COLONOSCOPA. La co onoscop a es una exp orac n que permte a v sua zac n d recta de todo e
ntest no grueso y tamb n s es necesar o a parte f na de ntest no de gado
(I eon termna ) Se ut za a modo de prueba d agnst ca permte a extracc n de
b ops as y a rea zac n de teraput ca endoscp ca En este caso no conf rma e
d agnost co de endometr os s
ULTRASONIDO
PLVICO Y
CULTIVO DE
SECRECIN
VAGINAL.
E u trason do p v co nos permte ver tero y anexos presenc a de tumores
p v cos en este caso c n co descartar presenc a de endometr omas E cu t vo
de secrec n vag na nos permte conf rmar e agente et o g co de a secrec n
vag na
LAPAROSCOPA. Laparoscop a Es a tcn ca ms t que d sponemos para e d agnst co de a
endometr os s Permte por una parte rea zar e d agnst co de as es ones (No
s o de a extens n de as msmas s no e d agnst co h sto g co por a toma de
b ops as) as como a rea zac n de man obras teraput cas (Adhes s s
e ectrocoagu ac n de focos nc uso a asp rac n y ext rpac n de a cpsu a de
endometr omas)



212 - EL TRATAMIENTO ESPECFICO DE ELECCIN QUE SE DEBER INDICAR ES:

DANAZOL. E DANAZOL: es un andrgeno db pero tamb n se han observado acc ones
ant androgn cas progestogn cas ant progestogn cas estrogn cas y
ant estrogn cas Interf ere con as sntes s de estero des gonada es
pos b emente por nh b c n de a enz ma separadora de a cadena atera de
co estero y de otras enz mas de a estero dognes s Est nd cado para tratar
os sntomas asoc ados a a endometr os s y/o para reduc r a extens n de foco
endometr s co Puede ser ut zado en conjunto con a c ruga o como
monoterap a hormona en pac entes que no responden a otros tratamentos
CEFTRIAXONA. Es una cefa ospor na de 3era generac n se ut za en tratamento de
p e onefr t s gonorrea enfermedad nf amator a p v ca men ng t s vag n t s
sf s congn ta La pac ente de caso c n co no t ene nd cac n para e uso de
este ant b t co
CIPROFLOXACINA
MS
DOXICICLINA.
C prof oxac no se a usa en nfecc n resp rator a (Neumona) nfecc n ur nar a
enfermedades de transms n sexua sept cema Leg one os s y atp cas
Mycobacter os s La Tetrac c na se usa para tratar nfecc ones de tracto
gen tour nar o nfecc ones recta es no comp cadas ot t s med a y far ng t s
bacter ana
DIETA Y
DICICLOMINA.
La d c c omna es un agente ant co nrg co ant muscarn co que acta med ante
un efecto espasmo t co muscu otrp co d recto sobre e mscu o so de tracto
d gest vo d smnuyendo e tono muscu ar y a mot dad Tratamento de
sndrome de co on rr tab e y otras a terac ones func ona es de a mot dad de
tracto d gest vo




Subtema: CERVISITIS AGUDA Y CRNICA

MUJER DE 39 AOS DE EDAD, GESTA 6 PARA 6, IVSA A LOS 16 AOS, SEXOSERVIDORA CON DIAGNSTICO ACTUAL DE CERVICITIS CRNICA, QUE HA SIDO
MULTITRATADA SIN PRESENTAR MEJORA. ACUDE CON USTED, PARA RECIBIR NUEVO TRATAMIENTO.

Antecedentes: Paciente que ivsa muy joven promiscuidad y cervicitis crnica
multitratada
Sintomatologa:
Exploracin:

213 - EL CRITERIO PRINCIPAL QUE DEBER, USTED TOMAR EN CUENTA PARA GUIAR SU DIAGNSTICO SER:

SU
PARIDAD.
La paridad no es considerada un factor de riesgo como tal Recuerda que en cncer
de mama la nuliparidad s incrementa el riesgo de cncer
LA
MAGNITUD
DE LA
LESIN.
Las infecciones cervicovaginales son tan importantes que se presentan con una
incidencia de 7 a 20 % de las mujeres el riesgo se clasifica en bajo moderado y alto
Las mujeres de bajo riesgo son aqullas sin relaciones sexuales previas pero que por
la edad estn en riesgo de padecer cncer crvicouterino (CaCu) as como las
histerectomizadas o que tienen una pareja estable durante largo tiempo con citolog as
previas negativas Mujeres de riesgo moderado son aqullas con relaciones sexuales
despus de los 20 aos de edad y que tienen relaciones habituales con dos parejas
sexuales Mujeres con alto riesgo inician sus relaciones antes de los 20 aos y tienen
ms de dos parejas sexuales Otros factores de riesgo importantes en la historia
cl nica de citolog as son clulas escamosas at picas de significado incierto
inmunodepresin enfermedades de transmisin sexual especialmente condilomas y
tabaquismo Como se puede ver la paciente debe ser considerada de alto riesgo sin
embargo todos los antecedentes deben ser tomados en cuenta en conjunto por si
solos no son tiles para establecer un diagnstico Toda paciente con patolog a
genital debe explorarse mediante Especuloscopia realizarse citolog a exfoliativa
tomarse cultivos ante la sospecha de cervicitis y enviarse a colposcop a si se integra
alguna de las siguientes indicaciones 1 Cuello uterino de aspecto sospechoso 2
Citolog a que muestra carcinoma invasor 3 N C N C en la citolog a 4
Anomal as de bajo grado (N C ) que persisten durante ms de 12 o 18 meses en la
citolog a 5 Calidad insatisfactoria persistente en la citolog a 6 nfeccin por virus de
papiloma humano 7 Acetopositividad en la inspeccin visual con cido actico 8
Resultados positivos en la inspeccin visual con solucin yodo yodurada de lugol
Como puedes ver los hallazgos a la exploracin son los elementos ms importantes al
momento de decidir el siguiente paso
LA
OCUPACIN.
Los factores de riesgo relacionados con Cncer Cervico Uterino son nicio de vida
sexual antes de los 18 aos Mltiples parejas sexuales nfeccin cervico vaginal
por VPH Tabaquismo nfecciones de transmisin sexual Antecedente de pareja
sexual masculina infectada por VPH Mujeres menores de 30 aos sin antecedente
de control citolgico Deficiencia de cido flico Mujeres inmuno comprometidas
Mujeres que utilizan anticonceptivos orales El slo hecho de ser la paciente portadora
de cervicitis crnica cuya etiolog a principal es infecciosa incrementa el riesgo de la
paciente de presentar CaCu sin embargo no puede guiar el diagnstico
LA EDAD DE
LA
PACIENTE.
Este es uno de los pocos cnceres en que la edad espec ficamente no es
considerada un factor de riesgo Slo debe tomarse en cuenta en pacientes menores
de 30 aos de edad sin control citolgico previo

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK . BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIN 12. 1996. PG. 862, 863, 860.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A HOMELESS 33-YEAR OLD WOMAN WITH A 10-YEAR HISTORY OF DIABETES MELLITUS TWISTS HER FOOT WITHOUT ANY PAIN WHILE GETTING UP TWO WEEKS AGO.
SOME TIME AGO PATIENT MENTIONS NOT BEING ABLE TO PERCEIVE HAVING A SHOE ON. RECENTLY, PATIENT REPORTS PARESTHESIA, PAIN, STINGING AND
NUMBNESS IN LEGS WHICH APPEAR AND DISAPPEAR THROUGHOUT THE DAY AND NIGHT AND WHICH IN OCCASIONS MAKE IT DIFFICULT TO MOVE AROUND. PHYSICAL
EXAMINATION SHOWS: BP 130/85, BMI 18.3, CONSCIOUS, ORIENTED, ABUNDANT WATERY RHINORRHEA, ERYTHEMATOUS OROPHARYNX, PAINFUL SUBMAXILLARY
ADENOMEGALY, WELL HYDRATED, GOOD MOBILITY AND STRENGTH IN BOTH LEGS, ACHILLES AREFLEXIA. REQUESTED LAB WORK SHOWS: HEMATIC BIOMETRY WITH
SOME MEGALOBLASTS. GLUCOSE 270MG/DL, UREA 28MG/100ML, CREATININE 1.26MG/100ML, CHOLESTEROL 198, TRIGLYCERIDES 170MG/DL.

Edad: 33 aos
Antecedentes: D abetes Me tus S tuac n de Ca e Torcedura en p e s n do or
Sintomatologa: prd da de a sens b dad punzadas do or ardor y adormec mento en
p ernas
Exploracin: IMC 18 3 Buena mov dad y fuerza en ambas p ernas h pore ex a
aqu eana
Laboratorio y/o gabinete: Gucosa 230mg/d

214 - THE MOST PROBABLE CLINICAL DIAGNOSIS IS:

DIABETIC
NEUROPATHY
De acuerdo con a conferenc a de San Anton o (1988) a po neuropata d abt ca
(PD) se def ne como un trastorno c n co o subc n co que ocurre en e seno de a
d abetes me tus (DM) s n que ex stan otras causas de po neuropata per fr ca La
PD nc uye man festac ones der vadas de a afectac n de s stema nerv oso per fr co
somt co y/o autnomo A med da que aumenta a afectac n de as f bras
noc cept vas o hace a prd da de sens b dad que favorece a apar c n de
traumat smos repet dos causantes de var as comp cac ones como e desarro o de
ceras en os p es y as neuroartropatas Los pac entes con predomn o en a
afectac n de as f bras sens t vas gruesas (PD de f bra gruesa) presentan
ncoord nac n en os membros nfer ores que se traduce en nestab dad de a
marcha (atax a sens t va) espec a mente en a oscur dad o con os ojos cerrados Los
ref ejos aqu eos estn ausentes y a sens b dad v brator a y prop ocept va
d smnu da La s ntomato oga de a NEUROPATA DIABTICA sens t va se
caracter za por do or en as extremdades sensac n de quemazn p quetes
ca ambres parestes as h perestes as y a od n a En otros casos se presentan
d smnuc n de a sens b dad a do or adormec mento y hormgueo Los sntomas
f uctan t enden a tener exacerbac n por a noche y a tener contacto con as
superf c es AUNQUE LA PACIENTE NO TENGA DIAGNSTICO PREVIO DE
DIABETES LAS CIFRAS DE GLUCOSA SRICA SON SUFICIENTES PARA
FUNDAMENTARLA RECUERDA QUE LA NEUROPATA DIABTICA ES LA
COMPLICACIN MS COMN EN PACIENTES DE NUEVO DIAGNSTICO O
DEBUTAN CON ELLA COMO PRIMERA MANIFESTACIN CLNICA DE
DIABETES
GUILLN-
BARR
SYNDROME
E sndrome de Gu a n-Barr (SGB) se cons dera a pr nc pa pato oga neuro g ca
post nfecc osa La mayora de os pac entes con SGB descr ben un antecedente de
enfermedad febr segu da en das o semanas de desarro o de una par s s
ascendente E SGB cursa con un cuadro de tetrapares a f c da y arref x ca con
escasos sntomas sens t vos Son caracterst cas as parestes as en manos y p es
En un 50% de os casos a deb dad comenza de forma d sta en os membros
nfer ores y asc ende progres vamente en e curso de 1-3 semanas hasta afectar a
a tota dad de cuerpo En os casos ms severos se produce par s s de os
mscu os resp rator os La afectac n es s empre s mtr ca y en a mtad de os casos
puede ex st r una par s s fac a b atera que en a gunas ocas ones puede asoc arse
a afectac n de otros pares cranea es como son os que nervan a engua (IX) y a
muscu atura deg utor a (X) EL SNDROME DE GUILLN BARR ES PERMANENTE
ASCENDENTE POR LO QUE EL TIEMPO DE EVOLUCIN DE LOS SNTOMAS DE
LA PACIENTE NO ES COINCIDENTE NI LA INTERMITENCIA DE SER SGB
TENDRAMOS SIGNOS CLNICOS A NIVEL DE ABDOMEN O QUIZ YA EN
MIEMBROS SUPERIORES
NEUROPATHY
DUE TO
VITAMIN B
DEFICIENCY
En e df c t v tamn co y en a ma nutr c n se observan po neuropatas
sens t vomotoras Las ms comunes son por df c t de v tamnas de grupo B E
df c t de v tamna B1 cursa con parestes as do orosas d sta es deb dad y atrof a
muscu ar en membros nfer ores; son frecuentes os ca ambres Hay tamb n
sntomas autonmcos: p e br ante s n ve o pares a de cuerdas voca es d sfag a
h potens n a terac ones pup ares e h perh dros s E df c t de v tamna B6 rara vez
t ene causa nutr c ona norma mente es causado por tratamento con son az da que
ncrementa su excrec n La man festac n de a neuropata es una atax a sens t va
La admn strac n de v tamna junto con a son az da prev ene a apar c n de a
po neuropata E df c t de v tamna B12 norma mente no se presenta como una
po neuropata a s ada s no que sue e estar enmascarado por a me opata que o
acompaa Las man festac ones neuro g cas ms frecuentes son deb das a a
comb nac n de a me opata y a neuropata per fr ca Los pac entes aquejan
parestes as h perestes a deb dad de predomn o d sta atax a y prd da de
memor a que puede preceder a os s gnos c n cos La exp orac n neuro g ca
muestra frecuentemente a terac n de a sens b dad espec a mente a v brator a y
prop ocept va deb dad muscu ar espast c dad h per o h porref ex a y ref ejo
cutneo-p antar extensor S endo predomnante a afectac n d sta y s mtr ca de as
extremdades espec a mente as nfer ores LA PACIENTE NO TIENE DATOS QUE
SUGIERAN DEFICIENCIA DE VITAMINA B GENERALMENTE ESTE TIPO DE
NEUROPATAS SE ACOMPAA DE TRASTORNOS MENTALES QUE VAN DESDE
ALTERACIONES EN LA MEMORIA HASTA DEMENCIA
UREMIC
NEUROPATHY
La po neuropata per fr ca es una comp cac n frecuente de a nsuf c enc a rena
crn ca avanzada; era una ent dad prct camente desconoc da hasta que e
tratamento con d s s ha ogrado a argar a v da a estos pac entes y permte que se
man f este a enfermedad La nc denc a puede ser de hasta un 50-60% en sujetos de
arga evo uc n Se trata de una po neuropata d sta sens t va y motora que afecta
ms a as extremdades nfer ores que a as super ores y ms a as porc ones d sta es
que a as prox ma es Es ms frecuente en varones que en mujeres En pr nc p o se
produce afectac n axona con desme n zac n secundar a La afectac n sens t va
es n c a mente mayor que a motora se produce e sndrome de p ernas nqu etas
caracter zado por sensac ones de do or p nchazos y ma estar en p es y parte baja de
as p ernas con cont nuo mov mento de as msmas La afectac n motora se nstaura
poster ormente y cons ste en prd da de ref ejos tend nosos profundos deb dad
par s s peronea y f na mente cuadrap eja f c da LOS NIVELES DE UREA NO
SON DIAGNSTICOS DE INSUFICIENCIA RENAL Y NO HAY MS
FUNDAMENTOS PARA ESTA PATOLOGA DATOS CLAVE: Los n ve es norma es
de Urea osc an entre os 20 y 30mg/100m como trmno med o S o puede
cons derarse c ertamente como urea a ta a a que supera os 50mg a no ser que se
conozcan c fras anter ores por debajo de stas en e pac ente

Bibliografa:GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA NEUROPATA Y PIE DIABTICO. SSA- 349-09. HARRISON ONLINE/ PARTE XIV.
ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO. / SECCIN 1. ENDOCRINOLOGA/ CAPTULO 323. DIABETES MELLITUS.

215 - THE FOLLOWING CORRESPONDS TO THE CHOSEN METHOD OF DIAGNOSIS FOR THIS PATIENT:

DETERMINATION
OF PRESENCE
OF GM1 AND
GM1B
ANTIBODIES
E D agnst co de GUILLN BARR se basa en os cr ter os c n cos cons derando
os antecedentes ha azgos en e qu do cefa orraqudeo (LCR) sero oga para
ant cuerpos especf cos y cr ter os e ectromogrf cos Las pruebas de aborator o
son de poca ayuda a n c o de proceso Despus de a pr mera semana de
apar c n de os sntomas e estud o de qu do cefa orraqudeo (LCR) detecta
tp camente e evac n de as protenas (mayor de 50 mL/dL) mx ma entre a
segunda y a cuarta semanas con escasas c u as (menor de 10 c u as
mononuc eares/dL A gunos pac entes presentan ant cuerpos ant gang s dos
espec a mente GM1 y GM1b Los estud os e ectrof s o g cos son os exmenes
ms sens b es y especf cos para e d agnst co con este estud o se demostr una
gran var edad de anoma as que nd can desme n zac n mu t foca LOS
ANTICUERPOS GM1 Y GM1B PUEDEN PRESENTARSE EN LOS CASOS DE
SINDROME DE GUILLN BARR Y SON ESPECFICOS DE STA PATOLOGA
MONOFILAMENT
TEST
Para detectar a neuropata d abt ca pueden ser ut zadas a menos una de as
s gu entes pruebas: 1 Eva uac n de a percepc n de a pres n con
monof amentos 2 Eva uac n de a percepc n de temperatura 3 Eva uac n de
a percepc n de v brac n con d apasn 4 Eva uac n de a v brac n con
b otensmetro 5 Eva uac n de a sens b dad con a prueba de a f er La
comb nac n de ms de una de as pruebas para a detecc n de neuropata
d abt ca t ene una sens b dad de 87% La PRUEBA CON EL
MONOFILAMENTO es tan efect va como otras pruebas que consumen ms
t empo para su rea zac n La prueba con e monof amento detecta a prd da de
a capac dad de detectar a pres n en uno o ms s t os anatmcos en a p anta
de p e o cua traduce a prd da de a func n de as f bras nerv osas argas Se
rea za mostrndo e a pac ente e monof amento y tocando un s t o prox ma como
a frente o e esternn E pac ente c erra os ojos y con e monof amente se hace
contacto con 10 puntos predef n dos en a reg n de p e o b en 4 s t os en ambos
p es a pres n debe ser suf c en e para curvear e monof amen o Deber
p es La p es n debe se su c ente pa a cu vea e mono amento Debe
contestar s o no cuando se ap ca e monof amento y debe reconocer a pres n
as como e s t o correcto SE RECOMIENDA REALIZAR LA DETECCIN DE
NEUROPATA DIABTICA CON LA PRUEBA DE MONOFILAMENTO DEBIDO A
SU EFECTIVIDAD SIMPLICIDAD BAJO COSTO Y RAPIDEZ
GLOMERULAR
FILTRATION
RATE
La enfermedad rena crn ca se def ne como a d smnuc n de a func n rena
expresada por una tasa de f trac n g omeru ar (TFG) <60m/mn/ 73m2 o como a
presenc a de dao rena (a terac ones h sto g cas a bmna-prote nur a
a terac ones de sed mento ur nar o o a terac ones en pruebas de magen) de
forma pers stente durante a menos 3 meses DADO QUE LA NEUROPATA
URMICA SLO SE PRESENTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
ES NECESARIO CONFIRMAR LA ENFERMEDAD RENAL NO CORRESPONDE
A LA RESPUESTA CORRECTA DEL CASO CLNICO
HOMOCYSTEINE
BLOOD TEST
Es mpresc nd b e med r a concentrac n sr ca de coba amna en todos os casos
en os que se teme e d agnst co de def c enc a de v tamna B12 Las
concentrac ones sr cas menores de 100 pg/m sue en acompaarse de s gnos y
sntomas neuro g cos de def c enc a de v tamna B12 Los que son menores de
200 pg/m y no se acompaan de sntomas no requ eren nvest gac n poster or de
a def c enc a de coba amna E descubr mento de concentrac ones sr cas
e evadas de metabo tos de a coba amna como c do met ma n co ( mtes
norma es de 73 a 271 mmo /L) y homoc stena ( mtes norma es de 5 4 a 6 2
mmo /L) es probab emente e nd cador ms d gno de conf anza de def c enc a
ntrace u ar de coba amna y se puede emp ear para estab ecer e d agnst co E
EEG muestra un en entec mento d fuso aunque se corre ac ona poco con os
sntomas neuro g cos E LCR sue e ser norma La TC cranea muestra una
atrof a cerebra d fusa en os pac entes con afecc n menta Las es ones
medu ares se muestran h per ntensas en as mgenes de RM en secuenc as T2
Pato g camente se observan focos de desme n zac n per vascu ar con
re at vamente poca destrucc n axona y g os s react va

Bibliografa:GPC. RESUMEN DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA NEUROPATA Y PIE DIABTICO. SSA-349-09.

http://www.cenetc.salud.gob.mx/interior/gpc.html

216 - THE INDICATED TREATMENT FOR THIS PATIENT IS WITH:

KIDNEY
TRANSPLANT
E contro de a urema es e manejo de base para a NEUROPATA URMICA
en e Insuf c ente Rena La d s s per tonea no ha demostrado mejora en a
conducc n nerv osa s n embargo estud os ref eren que a neuropata se
presenta cuando a creat n na rebasa os 5mg y se cree que mantener estos
n ve es por debajo de 5 mejora a s ntomato oga La n ca ev denc a de que a
neuropata urmca es revers b e se ha demostrado con pac entes
trasp antados con x to; os pac entes recuperan a ve oc dad de conducc n
nerv osa exceptuando as es ones severas que ya son rrevers b es EL
TRASPLANTE RENAL ES EL MANEJO DEFINITIVO DE LA INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA POR LO QUE CORRESPONDE AL TRATAMIENTO DE
FONDO DE LA NEUROPATA URMICA
VITAMIN B E tratamento de a NEUROPATA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B
cons ste en a admn strac n parentera de 100mcrog/da de v tamna B12
durante una semana y poster ormente una dos s de 1000mcrog mensua es
espec a mente s a absorc n gastro ntest na est compromet da La mejora
es ev dente en unos das Cerca de a mtad de os pac entes nc uyendo
aque os con demenc a presentan una recuperac n comp eta E resto
presentan una mejora parc a S endo e grado de mejora proporc ona a a
durac n y sever dad de os sntomas n c a es CORRESPONDE AL
TRATAMIENTO DE LA NEUROPATA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B
ALPHA 2 AGONISTS LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO DE LA NEUROPATIA
DIABTICA ES EL CONTROL GLUCMICO Aunado a e o estn nd cado e
manejo con: 1 Agon stas a fa 2 (AA2): pregaba na o gabapent na 2
Ant depres vos tr cc cos (ATC) 3 Inh b dores Se ect vos de a recaptura de
seroton na y norep nefr na (ISRSN): Du oxet na LOS AGONISTAS ALFA 2
ESTAN BIEN INDICADOS EN EL MANEJO DE LA NEUROPATA
DIABTICA
PLASMAPHERESIS
AND
IMMUNOGLOBULINS
Las pr nc pa es med das teraput cas para e SNDROME DE GUILLN
BARR nc uyen p asmafres s y a admn strac n ntravenosa de
nmunog obu nas La p asmafres s cons ste en e ntercamb o de p asma por
a bmna o por p asma fresco conge ado se extraen 50 mL/kg en das
a ternos hasta comp etar 5 ses ones Se recomenda su uso precoz
pr nc pa mente en as 2 pr meras semanas en a fase de progres n de
Sndrome de Gu a n-Barr severo y en as recadas; se p antea que mejora a
evo uc n de a enfermedad as como acorta e t empo de vent ac n
mecn ca E uso de nmunog obu nas ntravenosas tamb n ha demostrado
efect v dad tanto como en a p asmafres s Se aconseja a menos 5 dos s de
400 mg/kg/d en as 2 pr meras semanas CORRESPONDE AL
TRATAMIENTO DE GUILLN BARR

Bibliografa:GPC. RESUMEN DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA NEUROPATA Y PIE DIABTICO. SSA-349-09.


Tema: ALTERACIONES DEL RITMO
Subtema: TAQUIARRITMIAS Y SINCOPE

HOMBRE DE 50 AOS CON DIAGNSTICO RECIENTE DE FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA QUE RESPONDI ADECUADAMENTE A LA CARDIOVERSIN.

Antecedentes: D AGNST CO REC ENTE DE F BR LAC N AUR CULAR
PAROX ST CA QUE RESPONDE ADECUADAMENTE A
CARD OVERS N
Sintomatologa:
Exploracin:

217 - ESTA INDICADO PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE ESTE PACIENTE:

VERAPAMILO En la F BR LAC N AUR CULAR aguda es preciso investigar la existencia de un
factor desencadenante como fiebre neumon a intoxicacin alcohlica
tirotoxicosis embolia pulmonar insuficiencia card aca congestiva o pericarditis
Cuando existe dicho factor el tratamiento debe dirigirse al proceso primario Si el
estado cl nico del paciente est gravemente deteriorado el tratamiento de eleccin
es la cardioversin elctrica En el manejo postcardioversin es indispensable
aumentar el per odo refractario del ndulo AV ya que su efecto vagol tico y su
capacidad para convertir la AF en aleteo auricular reducen la conduccin oculta por
el ndulo AV y determinan una respuesta ventricular muy rpida Esto se consigue
con rapidez administrando bloqueadores beta adrenrgicos o antagonistas del
calcio los cuales prolongan el per odo refractario del ndulo AV y disminuyen la
conduccin en el mismo EL VERAPAM LO ES UN ANTAGON STA DE CALC O
POR LO QUE EST ND CADO EN EL MANEJO AMBULATOR O DE LA
F BR LAC N AUR CULAR
QUINIDINA La administracin de quinidina o procainamida podr a ser considerada para la
cardioversin farmacolgica de la fibrilacin auricular pero la utilidad de estos
agentes no ha sido establecida La quinidina procainamida disopiramida y el
dofetilide no deber an ser iniciadas fuera del hospital para conversin de fibrilacin
auricular a ritmo sinusal ES DE UT L DAD EN EL ESTADO AGUDO AUNQUE NO
EST B EN DEF N DA SU UT L DAD SU USO ES HOSP TALAR O
PROPAFENONA La administracin oral intermitente de dosis nica de propafenona (450 600 mg) o
flecainida (200 300 mg) cuando comienza un episodio tcnica de la p ldora de
bolsillo puede ser eficaz en pacientes seleccionados con fibrilacin auricular y sin
enfermedad estructural card aca La primera complicacin potencial de dicha
estrategia es la posibilidad de organizacin y de enlentecimiento de la arritmia
pasando a flutter auricular lo que entonces puede permitir una conduccin AV 1 1
con una frecuencia ventricular muy elevada La autoadministracin intermitente del
frmaco debe realizarse con cautela y tan solo en enfermos que probablemente
toleren este potencial efecto proarr tmico SE UT L ZA COMO MED DA DE
RESCATE EN PAC ENTES DE R ESGO NO COMO MANEJO AMBULATOR O
DIGOXINA En Fibrilacin auricular la D GOX NA reduce la frecuencia ventricular y por ello
mejora la hemodinamia Las palpitaciones molestia precordial y la falla congestiva
son disminuidas La D GOX NA debe ser continuada en dosis necesaria para
mantener la frecuencia ventricular deseada LA D GOX NA SLO ES T L PARA
EL CONTROL DE LA FRECUENC A EN REPOSO O CON ESFUERZOS LEVES
ASOC ADA A ALGN ANT ARR TM CO POR LO QUE NO CORRESPONDE AL
MANEJO DEAL

Bibliografa: GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIN AURICULAR. SS-14-08.

Area: PEDIATRA
CASO CLNICO SERIADO

ESCOLAR FEMENINA DE 7 AOS DE EDAD, HACE 30 DIAS CON CUADRO DE FARINGOAMIGDALITIS TRATADA CON ANTIBIOTICO DURANTE 7 DIAS, PERSISTE CON FIEBRE
NO CUANTIFICADA, OTALGIA, OTORREA Y DISMINUCION DE LA AUDICION RECIBIENDO MULTIPLES ANALGESICOS SIN MEJORIA. POR LO QUE ACUDE A LA CONSULTA
EXTERNA. A LA EXPLORACION CON OTORREA AMARILLO VERDOSA Y PERFORACION DE LA MEMBRANA TIMPANICA DEL OIDO IZQUIERDO.

Edad: ESCOLAR DE 7 AOS
Antecedentes: CUADRO CLNICO COMPATIBLE CON OTITIS MEDIA CON
DERRAME
Sintomatologa: ES FUNDAMENTAL EL TIEMPO DE 6 MESES QUE HA PERSISTIDO
EL DERRAME PARA HACER DIAGNSTICO
Exploracin: -

218 - USTED DECIDE ENVIARLA AL OTORRINOLARINGOLOGO PORQUE DESPUS DE 6 MESES CONTINA CON EL DERRAME. USTED LA ENVIAR CON EL
SIGUIENTE DIAGNSTICO:

OTITIS
MEDIA CON
DERRAME
S no hay s ntomato oga c n ca aguda a ot t s med a rec be e nombre de ot t s med a
secretora con efus n exudado o derrame (OME) Sue e ser un evento evo ut vo post-
nfecc n aguda y genera mente se re ac ona con a presenc a en e odo med o de
c toc nas y otros med adores de a nf amac n C s camente y todava en a
actua dad a mayora de espec a stas ORL se ref eren a esta s tuac n como ot t s
serosa trmno en desuso en a teratura ped tr ca actua dado que presupone a
ester dad de d cho derrame o que no es c erto dado que se cu t van grmenes en un
20-30% de ocas ones con mayor preva enc a de v rus Estos grmenes se estructuran
recubr endo a mucosa de odo med o en forma de pe cu a o b of m
OTITIS
MEDIA
AGUDA DE
REPETICIN
(OMAR)
Se cons dera que un n o sufre de ot t s med a aguda de repet c n cuando presenta 3
o ms ep sod os en un p azo gua o nfer or a 6 meses o 4 o ms en un p azo nfer or a
12 meses s empre que e t mo se haya produc do en os t mos 6 meses Esta
frecuenc a se ha corre ac onado s gn f cat vamente con a apar c n de secue as a
med o y argo p azo (ot t s med a con exudado crn ca y/o h poacus a de transms n)
Cuando una ot t s med a con efus n exudado o derrame b atera pers ste ms de 3
meses o de 6 s es un atera hab amos de ot t s med a con exudado crn ca En
muchas ocas ones coex sten ambas pato ogas (OMAR con OMEC) En muchos n os
con ot t s med a crn ca se presentan adems ot t s med as agudas de repet c n Un
80% de n os menores de 3 aos han ten do como mn mo un ep sod o de OMA y un
33% han ten do 3 o ms ataques La OMAR no sue e ser a n ca man festac n de
prob emas nmuno g cos 364 mportantes y os estud os comp ementa r os no estn
nd cados en estos n os sa vo s hay otras nfecc ones concomtantes de repet c n u
otros s gnos c n cos que sean sospechosos de nmunodef c enc a Es probab e que
c ertos prob emas nmuno g cos eves y madurat vos puedan man festarse n camente
como OMAR Se d scute e pos b e pape de df c t de subc ases de IgG En a gunos
estud os a admn strac n de gammag obu na a n os pequeos con OMAR mostr
c erto benef c o Independ entemente de os prob emas creados por os ep sod os
agudos e ped atra de AP debe tener como objet vo fundamenta en e manejo de esta
pato oga e de preservar a aud c n en a fase dec s va de aprend zaje de enguaje
Se sug ere en abundantes estud os que a OMAR y a OMEC en os pr meros aos de
v da t enen un efecto adverso s gn f cat vo en a comprens n de enguaje en e hab a
en a ectura e nc uso en a adqu s c n de func ones motoras groseras que se
mant ene hasta os 9 aos de edad
OTITIS
EXTERNA
C n ca La c n ca se caracter za fundamenta mente por e do or preced do a veces de
prur to con os c s cos s gnos de trago y de pabe n muy pos t vos Sue e ser
un atera Hab tua mente hay d soc ac n c n co-otoscp ca puesto que e n o t ene
un do or muy super or a os escasos o nu os s gnos nf amator os que pueden
v sua zarse en fases n c a es Poster ormente aparece h perema de ntens dad
var ab e de a p e de conducto aud t vo externo y estrechamento hasta de 50% de a
uz de msmo con d f cu tades para v sua zar a membrana t mpn ca Es frecuente a
h poacus a y no es rara a supurac n La f ebre no es comn y cuando aparece sue e
traduc r nfecc n mxta estaf ococo-pseudomonas Puede acompaarse de
adenopatas preaur cu ares
OTITIS
MEDIA CON
EXUDADO
CRNICA
(OMEC)
S e derrame dura ms de 3 meses y es b atera rec be e nombre de ot t s med a con
derrame crn ca (OMEC) S e derrame es s o un atera debe durar ms de 6 meses
para ser cata ogado de crn co S b en e qu do puede ser trasudado o exudado e
n o con OME o con OMEC puede exper mentar reagud zac ones (OMA) y e cu t vo
obten do por t mpanocentes s muestra en un porcentaje e evado de casos e
crec mento de os msmos grmenes causantes de OMA La OMEC se asoc a en
muchos casos a h poacus a de transms n de var ab e repercus n func ona La
otoscop a v sua no es o bastante sens b e para detectar muchos casos de OME y en
consecuenc a de OMEC Son s gnos otoscp cos sugest vos de OME: a h perema
asoc ada a mat dez a co orac n amar enta y a co orac n azu ada de a membrana
t mpn ca Esta t ma est espec a mente asoc ada a OMEC La v sua zac n de una
retracc n en a membrana t mpn ca en a que os huesec os de odo med o se vern
muy marcados es a tamente sospechosa de pres n negat va en e odo med o y se
corre ac ona con OMEC S b en a otoscop a neumt ca mejora a sens b dad de a
otoscop a v sua requ ere de exper enc a para nterpretar os resu tados y tamb n es
una exp orac n de nterpretac n subjet va En una OMEC observaremos nmov dad
abso uta de a membrana t mpn ca tanto en a ap cac n de pres n negat va como en
a pos t va S o a mpendac ometra o a ref ectometra acst ca t enen una
sens b dad y espec f c dad cercanas a a t mpanocentes s Desgrac adamente e
ped atra de AP no sue e d sponer de estas tcn cas Podemos egar a d agnst co de
OMEC por 3 camnos: Segu mento de OMA en e que a OME no se resue ve en 3
meses (b atera ) o 6 meses (un atera ) OME detectada en un contro rut nar o de
sa ud cuyo segu mento en 3 meses (b atera ) o 6 meses (b atera ) nos eva a
d agnst co de OMEC ( amada de novo) OMEC d agnost cada en un n o que
consu ta por h poacus a de arga evo uc n o c n ca asoc ada compat b e (retraso de
enguaje retraso esco ar) LA PERSISTENCIA DE MS DE 6 MESES DEL DERRAME
HACE EL DIAGNSTICO

Bibliografa: NELSON, TRATADO DE PEDIATRA. BEHRMAN. MC GRAW HILL. INTERNACIONAL. EDICIN 15A. 1996. PAG. 2266.

219 - EL TRATAMIENTO DE ELECCION QUE DEBE RECIBIR LA PACIENTE ES CON:

ANALGSICO, ANTIBITICO
TPICO Y ASPIRACIN DE
SECRECIONES
Tratamento E tratamento fundamenta es e ana gs co puesto que
e do or es e s gno cap ta La ut zac n de paracetamo o buprofeno
a dos s adecuadas sue e ser suf c ente Es t e ca or oca En casos
ms mportantes se obt ene buena respuesta con a asoc ac n de
paracetamo y codena S hay mucho mater a orgn co y exudado
debe procederse a una mp eza de conducto aud t vo con cureta o
rr gac n y s no es pos b e hacer o en a consu ta e pac ente debe
ser remt do a espec a sta ORL De no hacerse esta mp eza e ATB
tp co no va a contactar con a pared de conducto y e tratamento va
a a fracasar S e conducto est permeab e hay que admn strar ATB
oca C s camente se han ut zado preparados que asoc an
amnog ucs dos (neomc na po mx na o co st na) con cort co des a
razn de 2 gotas 4 veces a da durante 7 das No hay estud os que
comparen a ventaja ad c ona de a ut zac n de cort co des con
respecto a uso so o de ATB Para e uso de estos preparados
c s cos hay que tener a abso uta certeza de que a membrana
t mpn ca no est perforada Por otra parte se han descr to
reacc ones de sens b zac n a os amnog ucs dos tp cos E
c prof oxac no t co es gua mente ef caz y pese a que su coste es
muy super or parece a opc n ms recomendab e en a actua dad
por su mejor to eranc a dos f cac n ms cmoda (2 veces a da) y
ausenc a de efectos secundar os y sens b zac n E n o con a
hab tua ot t s externa eve puede segu r bandose s empre que no
bucee en e curso de tratamento
COLOCACIN DE TUBOS
DE VENTILACIN
E drenaje transt mpn co asoc ado o no a adeno dectoma segn a
presenc a o no de c n ca de obstrucc n nasa asoc ada const tuye e
tratamento de e ecc n de a OMEC
ANTIBITICO VA ORAL
GUIADO POR CULTIVO
SECRECIN
TRATAMIENTO OMAR E ped atra de AP debe descartar tamb n
pato oga asoc ada a a OMAR como as nmunodef c enc as que s o
se man festarn con OMAR s n otras pato ogas en casos
excepc ona es y a (excepc ona ) neop as a de cavum Abundante
teratura ha demostrado que a OMAR se puede manejar
adecuadamente en AP con tratamento md co: a ut zac n de
prof ax s ant b t ca durante un perodo de t empo de 3 (pr mavera-
verano) a 6 meses (otoo- nv erno) reduce s gn f cat vamente e
nmero de ep sod os (1 04/n o/ao con p acebo a 0 28/n o/ao con
ATB) S n embargo e benef c o obten do es de corta durac n y e
prob ema puede reaparecer cuando se suspende a qu moprof ax s
hasta que a madurac n de s stema nmune y de a func n de a
trompa de Eustaqu o comporta su desapar c n Genera mente se
ut za un ant b t co a a mtad de dos s teraput ca en una so a
admn strac n a da E objet vo de esta prof ax s es reduc r a carga
bacter ana de moco r nofarngeo Los estud os de ef cac a de
prof ax s de a OMAR prov enen de mb to EE UU Cotr moxazo y
amox c na son as opc ones ms documentadas GPC E tratamento
en os casos de Ot t s Med a Crn ca: es bs camente e tratamento
de a ot t s med a Aguda agregndose o s gu ente E mnar as
secrec ones con a ayuda de un bastonc o seco o una torunda de
a godn seco y despus ap car c prof oxac no (gotas t cas): 2 gotas
2 veces/da hasta que a otorrea desaparezca (max 4 semanas)
TMPANOMASTOIDECTOMA Ot t s med a aguda con supurac n E tratamento ATB deber
pro ongarse s empre durante 10 das ndepend entemente de a edad
de n o No hay suf c ente documentac n que ava e e tratamento
n c a con c prof oxac no t co que en camb o es una exce ente
opc n ante un fracaso teraput co y en ot t s med as supurat vas
crn cas (super ores a dos meses) que antes eran subs d ar as de
ngreso para tratamento parentera ant pseudomn co En as ot t s
med as supurat vas crn cas hay afectac n concomtante de as
ce das masto deas y debe descartarse s empre a presenc a de
co esteatoma E co esteatoma es una tumorac n ben gna de odo
med o formada a part r de restos ep te a es Hay que sospechar a
ante una co orac n b ancuzca opaca en a membrana t mpn ca a
presenc a de un p po restos caseosos o supurac n ma o ente
pers stente Deber remt rse s empre a ORL para c ruga Deber
hacerse un segu mento de a perforac n t mpn ca para constatar su
c erre y der var a espec a sta aque as que no o hayan hecho en 3
meses para va orar a neces dad de pract car una p ast a A gn
estud o rec ente parece mostrar super or dad de a asoc ac n
ant b t co s stmco con c prof oxac no tp co en re ac n a as 2
opc ones por separado pero estos datos debern conf rmarse en
suces vos estud os

Bibliografa: NELSON, TRATADO DE PEDIATRA. BEHRMAN. MC GRAW HILL INTERNACIONAL. EDICIN 15A. 1996. PAG. 2262.


Subtema: ENFERMEDADES VIRALES DURANTE EL EMBARAZO

ACUDE A SU CONSULTA PACIENTE DE 21 AOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 14 SEG REFIRIENDO HABER ESTADO EN CONTACTO, NO CONFIRMADO, CON UN ENFERMO
DE RUBOLA.

Edad:
Antecedentes: embarazo de 14sdg contacto no confirmado con enfermo de rubola
Sintomatologa:
Exploracin:

220 - LA CONDUCTA MAS APROPIADA A SEGUIR EN ESTE CASO ES:

APLICAR
SUERO
HIPERINMUNE
El S ndrome de Rubola Congnita (SRC) se presenta cuando la madre del nio
adquiere la infeccin con el virus de la rubola poco antes de la concepcin o
durante la semana 8 a 10 de gestacin el virus de la rubola puede causar en el
feto problemas auditivos oculares cardiovasculares y alteraciones en el
neurodesarrollo Los Centros de Control de Enfermedades (CDC) recomiendan
limitar el uso de inmunoglobulinas a mujer embarazada si se conoce con certeza que
tuvo contacto con el virus de la Rubola antes de la semana 16 de gestacin y halla
declinado la interrupcin del embarazo M ENTRAS NO SE CONF RME EL
CONTACTO NO ESTA ND CADA LA APLC AC N DE NMUNOGLOBUL NA
VIGILAR EL
EMBARAZO
En el caso espec fico de la paciente deben seguirse las siguientes estrategias
Confirmar el contacto con enfermo de rubola nvestigar si la paciente se
encuentra con antecedente de vacunacin (SR SRP) ya que de ser inmune no ha
sido reportado S ndrome de Rubola Congnito en gestas >12SDG y el manejo es
conservador Para gestas menores a 16 semanas con sospecha de exposicin es
indispensable enviar una muestra para determinacin de gG e gM M ENTRAS SE
CONF RMA LA EXPOS C N Y SE DETERM NA LA NMUN DAD DE LA MADRE
EL MANEJO ES CONSERVADOR CON V G LANC A ESTRECHA DEL
EMBARAZO RECUERDA QUE DE PRESENTAR LA MADRE UN CUADRO
AGUDO DE RUBOLA SER A NMED ATAMENTE CONF RMATOR O
APLICAR
TRATAMIENTO
CON
ANTIVIRALES
El tratamiento de la infeccin por rubola en la mujer embarazada es sintomtico
Desafortunadamente aun no existe tratamiento disponible para el feto infectado por
virus de la Rubola por lo que hasta el momento la prevencin sigue siendo la mejor
estrategia para evitar los casos de S ndrome de Rubola Congnita NO SE HA
COMPROBADO LA EF CAC A DE ANT V RALES EN EL CASO DE LA RUBOLA
EL MANEJO ES S NTOMT CO
INTERRUMPIR
EL EMBARAZO
El riesgo de lesin congnita para el feto cuando ha tenido infeccin durante el
primer trimestre ha sido estimada en 8% de acuerdo a los datos que aportan las
gu as de la Secretar a de Salud En caso de confirmarse la infeccin debe darse
informacin extensa a los padres sobre los posibles daos fetales EL ABORTO
TERAPUT CO NO EST ND CADO EN N NGN CASO DE RUBOLA
DURANTE LA GESTAC N De acuerdo a las publicaciones de la Federacin
Mexicana de Ginecolog a y Obstetricia slo en circunstancias de excepcin por el
estado de salud f sica o mental de la madre podr aceptarse el planteo de la
interrupcin del embarazo

Bibliografa: ATENCIN PRIMARIA. CONCEPTOS, ORGANIZACIN Y PRCTICA CLNICA. MARTN ZURRO A. ELSEVIER. EDICIN 5A. 2003. PAG. 718-719.

Subtema: ECLAMPSIA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 21 AOS, EN SITUACIN DE CALLE, FARMACOPENDIENTE A DROGAS INTRAVENOSAS, EMBARAZADA, SIN CONTROL PRENATAL APARENTE. ES LLEVADA AL
SERVICIO DE URGENCIAS AL PRESENTAR CRISIS TONICOCLNICA GENERALIZADA DE APROXIMADAMENTE 5 MINUTOS. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA EN ESTADO
POSTICTAL, SE APRECIA ESCORIACIN Y EQUIMOSIS FRONTAL, SE DIAGNOSTICA EMBARAZO CLNICO DE APROXIMADAMENTE 35 SDG. SE ENCUENTRA TEMPERATURA
DE 38.5 GRADOS Y TENSIN ARTERIAL DE 140/90.

Edad: -
Antecedentes: EMBARAZADA CRISIS TNICOCLONICAS GENERALIZADAS
Sintomatologa: -
Exploracin: ESTADO POSTICTAL EMBARAZO CLNICO DE 35 SDg ta 140/90


EMBOLIA AREA La embo a area corresponde a a oc us n de un vaso sanguneo por
burbujas de a re es una comp cac n grave puede resu tar como
comp cac n de proced mentos nvas vos o traumat smos es deb do a
ngreso de un gas genera mente a re en a c rcu ac n venosa Se puede
presentar por a co ocac n man pu ac n y ret rada de catteres venosos
proced mentos qu rrg cos o tcn cas d agnst cas Cuando e mecan smo
es venoso se man f esta genera mente como una trombos s pu monar y os
pr nc pa es sntomas son resp rator os E mecan smo por e cua una
embo a area se oca za en e rbo arter a encef co y puede produc r
datos neuro g cos requ ere de dos fenmenos: 1 Entrada de a re a s stema
sanguneo 2 Paso de a re a c rcu to zqu erdo es dec r sa tndose e
pu mn que acta como un f tro para estas burbujas DEBES
CONSIDERAR QUE POR FISIOPATOLOGA Y EN ORDEN DE
FRECUENCIA EL EMBOLISMO VENOSO PRODUCE SNTOMAS
RESPIRATORIOS ANTES QUE ALTERACIONES NEUROLGICAS
EPILEPSIA Una cr s s ep pt ca es e resu tado de una descarga neurona cort ca
exces va que puede ser foca genera zada o genera zarse
secundar amente y que es segu da de man festac ones c n cas
produc endo un trastorno auto mtado de a consc enc a comportamento
emoc n o cua qu er func n cort ca depend endo de a oca zac n y
caracterst cas de as descargas Entendemos por ep eps a a aque a
enfermedad en a que as CRISIS EPILPTICAS RECURREN en genera
como resu tado de una es n cerebra estructura en e seno de una
enfermedad s stmca o de forma d opt ca o gent ca ES IMPORTANTE
RECORDAR QUE UNA PERSONA SE CONSIDERA EPILPTICA
NICAMENTE SI HA TENIDO UN MNIMO DE 2 CRISIS CONVULSIVAS
POR TANTO UN ATAQUE NO CONDUCE AUTOMTICAMENTE AL
DIAGNSTICO DE EPILEPSIA
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
Se cons dera traumat smo craneoencef co (TCE) a a es n traumt ca
produc da sobre a bveda cranea y/o su conten do Secundar o a sta
es n pueden presentarse prd da de consc enc a a terac ones
neuro g cas cefa ea vmtos y/o convu s ones LAS CRISIS
CONVULSIVAS SECUNDARIAS A TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO DEBEN SER PRECEDIDAS FORZOSAMENTE
DEL TRAUMA Y EN CASO DE NO SER AS CONSIDERAR UNA CRISIS
CONVULSIVA PRIMARIA QUE CAUSE TRAUMATISMO
CRANEOECEFLICO
ECLAMPSIA Se cons dera ec amps a cuando se cump en cr ter os de preec amps a mas
convu s ones s n otra causa Se presenta despus de a semana 20 de
gestac n durante e parto o en as pr meras 6 semanas despus de ste
ANTE LA PRESENCIA DE CONVULSIONES DURANTE EL EMBARAZO
SIN ANTECEDENTE DE EPILEPSIA LA PRIMERA SOSPECHA
DIAGNSTICA DEBE SER ECLAMPSIA


222 - EL TRATAMIENTO DEBE CONSISTIR EN:

INTUBACIN
OROTRAQUEAL
En e caso de ec amps a es una urgenc a obsttr ca en a cua e tras ado a un
segundo n ve es nmed ato Deben mantenerse as vas resp rator as super ores
permeab es y buena vent ac n ev tar a mordedura de a engua y traumat smos
durante as cr s s convu s vas asp rar secrec ones de as vas resp rator as
super ores med c n de a pres n arter a frecuenc a card aca (materna y feta ) y
frecuenc a resp rator a cada 10 mnutos va orac n de ref ejos osteotend nosos
presenc a de equ mos s o petequ as y estado de conc enc a Es nd spensab e
n c ar tratamento con med camentos ant h pertens vos y med camentos para
tratamento de cr s s convu s vas EL EMBARAZO SE DEBERA INTERRUMPIR
EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN EN UN PLAZO NO MAYOR A 6
HORAS S e embarazo se encuentra entre as semanas 28 a 32 se debe n c ar
a ap cac n de un esquema de nductores de madurez pu monar feta NO HAY
DATOS DE COMPROMISO RESPIRATORIO QUE INDIQUEN LA INTUBACIN
ADEMAS DE QUE REQUIERE SEDACIN DE LA PACIENTE
CONTRAINDICADA POR EL EMBARAZO
ADMINISTRAR
ANTICOMICIALES
Estn nd cados como coadyuvantes en e tratamento mentras se estab ece e
manejo def n t vo de a pac ente AUNQUE ES UN HECHO LA
ADMINISTRACIN DE ANTICOMICIALES EL TRATAMIENTO DEFINITIVO ES
LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO STE SLO FORMA PARTE DE LAS
MEDIDAS DE SOSTN DE LA PACIENTE
INTERRUPCIN
DEL EMBARAZO
Una vez n c adas as convu s ones EL EMBARAZO SE DEBERA INTERRUMPIR
EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN EN UN PLAZO NO MAYOR A 6
HORAS
MANITOL Y
SOLUCIONES
HIPERTNICAS
E man to es un d urt co osmt co; e eva a osmo a dad de p asma sanguneo y
produce un aumento de f ujo de agua desde os tej dos nc uso e encfa o y
LCR hac a e qu do nterst c a y e p asma De esta manera se puede reduc r e
edema cerebra a pres n ntracraneana e evada y e vo umen y pres n de
LCR EL SULFATO DE MAGNESIO ES EL MEDICAMENTO DE ELECCIN
PARA LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS EN
EL EMBARAZO En caso de no contar con su fato de magnes o se debe ut zar
Fenobarb ta o D fen h danto na sd ca LA RESPUESTA ES INCORRECTA YA
QUE LA INDICACIN DEL MANITOL ES EN CASO DE EDEMA CEREBRAL Y
NO ESTA INDICADO EN EL MANEJO DE LA ECLAMPSIA



Subtema: CARDIOPATA ISQUMICA Y ANGINA

MUJER DE 53 AOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA ACUDE A CONSULTA DE MEDICINA PREVENTIVA.

Edad: MUJER DE 53 AOS DE EDAD.
Antecedentes: sin antecedentes, consulta de medicina preventiva.
Sintomatologa: --
Exploracin: --

223 - EL SIGUIENTE FACTOR DEBER SER BUSCADO INTENCIONADAMENTE EN LA PACIENTE AL SER CONSIDERADO EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO
PARA LA ENFERMEDAD CORONARIA:

TABAQUISMO El RIESGO CARDIOVASCULAR se define como la probabilidad de un
evento clnico (muerte cardiovascular) que le ocurre a una persona en un
periodo de tiempo determinado (10 aos) de acuerdo a las Guas
Europeas 2003 revisadas en 2006. - Debe ser calculado en todos los
pacientes que tengan 2 o ms de los principales factores de riesgo
cardiovascular. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: - Los
principales factores de riesgo que se asocian a enfermedad coronaria
son: edad, gnero masculino, colesterolemia total, colesterolemia de
lipoprotenas de densidad baja, hipertrigliceridemia, presin arterial,
tabaquismo, diabetes, enfermedad coronaria previa, antecedente familiar
de la enfermedad, obesidad y sedentarismo. COMO VERS TODAS
LAS OPCIONES SON FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A
ENFERMEDAD CORONARIA.
OBESIDAD ESTRATEGIAS DE PREVENCIN. - Las estrategias de prevencin
primaria se deben enfocar en lo siguiente: 1. Abandono del consumo de
tabaco 2. Manejo diettico (dieta baja en grasas saturadas, baja en
grasas trans y colesterol, rica en fibra, vegetales y granos) 3. Manejo de
actividad fsica (programa regular de ejercicio aerbico de 30 a 60
minutos con actividad fsica moderada) 4. Control ponderal (ndice de
masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y circunferencia de cintura menor
o igual de 80 cm en mujeres y de 90 cm en hombres) de acuerdo a la
International Diabetes Federation, 2006. 5. Control de la presin arterial
de acuerdo a recomendaciones de JNC 7 6. Inicio de tratamiento
hipolipemiante con estatinas (de acuerdo a los criterios de NCEP). 7.
Control de factores de riesgo para sndrome metablico o cualquiera de
sus componentes 8. Inicio de aspirina a dosis profilctica de 75 mg a 162
mg/da en pacientes con ms de 10% de riesgo calculado.
HIPERTENSIN
ARTERIAL SISTMICA
DE ACUERDO A LA JNC-7 "La relacin de presin arterial y riesgo de
eventos de ECV es contnua, consistente e independiente de otros
factores de riesgo." - La presin arterial alta significa la mayor posibilidad
de ataque cardaco, insuficiencia cardaca, ictus y enfermedad renal.
Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en
PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de
115/75 hasta 185/115 mmHg. TODOS SON FACTORES DE RIESGO
PARA ENFERMEDAD CORONARIA, PERO LA HIPERTENSIN
ARTERIAL ES EL COMN DENOMINADOR DE LA MAYORA DE LAS
PATOLOGAS DESCRITAS Y DEL MAYOR NMERO DE CASOS DE
ENFERMEDAD CORONARIA.
HIPERCOLESTEROLEMIA RECUERDA QUE: La TA por si sola es un factor de riesgo importante
an si no presentara ms factores. En el caso del resto debern
presentarse al menos 2 de ellos para sospechar algn grado de riesgo
cardiovascular.

Bibliografa: ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2000.

Tema: ENFERMEDADES PLEURALES
Subtema: DERRAME PLEURAL Y TB

HOMBRE DE 55 AOS DE MEDIO RURAL QUE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO INTENSIVO PARA TUBERCULOSIS PULMONAR. PRESENTA NEURITIS
PERIFERICA COMO APARENTE EFECTO ADVERSO A LOS MEDICAMENTOS.

Antecedentes: EN TRATAM ENTO NTENS VO PARA TUBERCULOS S PULMONAR
Sintomatologa:
Exploracin: PRESENTA NEUR T S PER FER CA COMO APARENTE EFECTO
ADVERSO A LOS MED CAMENTOS

224 - LA NEURITIS PERIFRICA EN PACIENTES ESTE PACIENTE ES UN EFECTO ADVERSO POTENCIAL DE:

LA PIRAZINAMIDA Efectos adversos de los frmacos antituberculosos de primera l nea
P RAZ NAM DA Hepatitis Trastornos gastrointestinales Artralgia
Hipersensibilidad cutnea Hiperuricemia Gota Fotosensibilidad
LA RIFAMPICINA Efectos adversos de los frmacos antituberculosos de primera l nea
R FAMP C NA Hepatitis Colostasis Reaccin de hipersensibilidad ntolerancia
digestiva Fiebre nteraccin medicamentosa Trombopenia Anemia hemol tica
Necrosis tubular Nefritis intersticial S ndrome gripal
LA ISONIACIDA Efectos adversos de los frmacos antituberculosos de primera l nea
SON AC NA Hepatitis "Neuropat a perifrica" Reaccin de Hipersensibilidad
Fiebre Seudolupus Vrtigo Convulsiones Psicosis Ataxia cerebelosa Neuritis
ptica Anemia Agranulocitosis Ginecomastia Artralgias Pelagra ES EL
N CO FRMACO ANT F M CO DE PR MERA L NEA QUE T ENE COMO
EFECTO ADVERSO LA NEUROPAT A PER FR CA
LA
ESTREPTOMICINA
Efectos adversos de los frmacos antituberculosos de primera l nea
ESTREPTOM C NA Toxicidad auditiva vestibular y renal Reaccin de
hipersensibilidad Bloqueo neuromuscular Citopenias

Bibliografa: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON LL, LAZO JS, PARKER KL. MCGRAW HILL. 11TH. 2005. PAG. 1204-1207.

Especialidad: PSIQUIATRA
Tema: ESQUIZOFRENIA
Subtema: ESQUIZOFRENIA

MUJER DE 45 AOS DE EDAD, QUE ES MANEJADO EN HOSPITAL PSIQUITRICO DESDE HACE 5 AOS CON DIAGNSTICO DE ESQUIZOFRENIA.

Edad: 45 aos
Antecedentes: 5 aos con diagnostico de esquizofrenia
Sintomatologa:
Exploracin:

225 - ES MANEJADO ACTUALMENTE CON EL SIGUIENTE MEDICAMENTO ANTIPSICTICO QUE PRESENTA BAJA INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS
EXTRAPIRAMIDALES Y CUYO MECANISMO DE ACCIN SE RELACIONA CON EL BLOQUEO DE RECEPTORES 5HT2A:

HALOPERIDOL Antipsictico tipico bloquea receptores dopaminrgicos tipo 2 reduciendo los
sintomas positivos de psicosis bloquea estos receptores en via nigroestriada
mejorando los tics y al bloquearlos en el estriado puede causar efectos motores
al bloquear los receptores en la hipofisis puede causar elevacin de prolactina y
en vias mesolimbicas y mesocorticales pueden presentar empeoramiento en
sntomas negativos y cognitivos A pesar de los efectos sigue siendo muy usado
en tratamientos agudos y siempre debe ser aplicado con un corrector
TIORIDACINA Al igual q el anterior entra en la categora de antipsicoticos tipicos bloqueando
de igual manera los receptores dopaminrgicos tipo 2 no disponible en Mxico
produciendo de igual manera que el Haloperidol efectos extrapiramidales
CLORPROMACINA Antipsictico que bloquea los receptores dopaminrgicos tipo 2 reduciendo los
s ntomas positivos pueden mejorar en una semana Al bloquear estos
receptores dopaminrgicos en el estriado pueden producir efectos secundarios
motores
CLOZAPINA Este es el primer antipsictico atipico (antagonista de serotonina y dopamina)
Segunda generacin de antipsicticos y al tener accin sobre los receptores
5HT2A como estabilizador del nimo y reduce los efectos secundarios motores y
probablemente mejorando los sntoma cognitivos y afectivos

Bibliografa: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON LL, LAZO JS,PARKER KL. MACGRAW HILL. 11TH. 2005. PAG. 461-485.

Area: CIRUGA
Tema: PATOLOGA DE LA PROSTATA
Subtema: CNCER DE PROSTATA

HOMBRE DE 60 AOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA CON SINTOMATOLOGA URINARIA MPORTANTE. USTED SOSPECHA LA POSIBILIDAD DE CNCER DE
PROSTATA.

Antecedentes:
Sintomatologa: S NTOMATOLOG A UR NAR A MPORTANTE
Exploracin: SOSPECHA DE CNCER DE PRSTATA

226 - EN ESTE CASO DEBER IDENTIFICAR EL SIGUIENTE FACTOR DE RIESGO:

CONSUMO DE
DIETA CON
ELEVADO
CONTENIDO DE
GRASAS
FACTORES DE R ESGO CA PROSTT CO Se han sugerido cuatro causas
principales 1 Factores ambientales Quienes emigran de regiones de baja
incidencia a regiones de alta incidencia mantienen una baja incidencia de
cncer prosttico durante una generacin "Dieta alta en grasas animales"
exposicin al humo del escape de los automviles polucin del aire cadmio
fertilizantes y sustancias qu micas en las industrias de la goma imprenta
pintura y naval LA D ETA CON ALTO CONTEN DO GRASO ES UN FACTOR
MPORTANTE PARA CNCER DE PRSTATA pero no ms que la raza
CONSUMO
OLIGOELEMENTOS
2 Factores genticos Presencia deun gen espec fico del cromosoma 1 gen
HPC 1 3 Agentes infecciosos Transmitidos por v a sexual podr an causar
CAP 4 Factores hormonales La dependencia de las hormonas andrgenas
de la mayor a de los cnceres de prstata no aparece en eunucos puede ser
inducido en ratas mediante la administracin crnica de estrgenos y
andrgenos y la asociacin de cncer prosttico con reas de atrofia prosttica
esclertica
EL CONTACTO
PERMANENTE
CON
SUBSTANCIAS
DERIVADAS DE LA
ACTIVIDAD
INDUSTRIAL
Si bien el contacto permanente con substancias de uso industrial es un factor
de riesgo se le ha relacionado nicamente don aquellas de las industrias de la
goma No se elige sta respuesta por ser muy poco espec fica
LA RAZA O GRUPO
TNICO
Factores de riesgo confirmado para cncer de prstata Antecedentes
familiares* Raza negra Edad

Bibliografa: CNCER DE PRSTATA. SECRETARA DE SALUD. SECRETARA DE SALUD. EDICIN 1. 2001. PAG. 9-48.

Area: PEDIATRA
Tema: INTOXICACIONES
Subtema: POR PARACETAMOL

PREESCOLAR DE 5 AOS INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR ALTERACIN DEL ESTADO DE ALERTA, APARENTEMENTE SECUNDARIO A LA INGESTA
DE UN MEDICAMENTO.

Edad: preescolar de 5 aos de edad
Antecedentes:
Sintomatologa: alteracin del estado de alerta aparentemente secundario a la ingesta de
medicamento
Exploracin:

227 - EN CASO DE CONFIRMARSE LA INGESTIN DEL SIGUIENTE MEDICAMENTO USTED INDICARA FORZAR LA DIURESIS PARA FAVORECER SU
EXCRECION:

HALOPERIDOL. El tratamiento de la sobredosis por haloperidol es sintomtico y de mantenimiento
Debe realizarse un vaciado gstrico mediante lavado o induccin de la emesis y a
continuacin administrar carbn activado Mantener la permeabilidad de las v as
respiratorias contrarrestar la hipotensin y el shock mediante el uso de l quidos
intravenosos albmina concentrada o plasma Se pueden administrar
vasopresores como la norepinefrina pero no la epinefrina debido a que puede
producir una hipotensin paradjica y frmacos anticolinrgicos o
antiparkinsonianos para el control de los s ntomas extrapiramidales No existe un
ant doto para la sobredosificacin por haloperidol La dilisis no es eficaz para
eliminar el exceso de haloperidol en la circulacin sistmica
AMITRIPTILINA. En el caso de la sobredosis de amitriptilina el manejo inicial debe dirigirse a
disminu r la absorcin con lavado gstrico y administracin de carbn activado 1
g/kg cada cuatro horas hasta que despierte el paciente No inducir el vmito por el
riesgo de broncoaspiracin y de desencadenar convulsiones La hemodilisis y la
hemoperfusin no son tiles para incrementar la eliminacin por tener estos
frmacos una alta unin a prote nas plasmticas y un amplio volumen de
distribucin
FENOBARBITAL. En los pacientes con diagnstico de intoxicacin por Fenobarbital salicilatos
metotrexate y cido diclorfenoxiactico est indicada la diuresis forzada y en el
caso del fenobarbital se recomienda la alcalinizacin de la orina debido a que
acelera la eliminacin del barbitrico
ALPRAZOLAM. En los pacientes con intoxicacin por Alprazolam debe inducirse el vmito (antes
de una hora) si el paciente conserva la consciencia y se debe realizar un lavado
gstrico con conservacin de la v a area si est inconsciente Si el vaciado
gstrico no aporta ninguna ventaja deber administrarse carbn activado para
reducir la absorcin La Hemodilisis o el forzar la diuresis no son efectivas

Bibliografa: INTOXICACIONES Y ENVENENAMIENTOS. MONTOYA M. INTERSISTEMAS MEXICO. EDICIN 1. 2002. PAG. 33.

Area: CIRUGA
Subtema: ALTERACIONES ELECTROLTICAS Y ACIDO BSICAS EN EL
PACIENTE QUIRRGICO
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 48 AOS POSTOPERADO DE DIVERTICULITIS DE COLON QUE NO PRESENTA COMPLICACIONES DURANTE EL TRANSOPERATORIO. A SU LLEGADA A PISO EL
LABORATORIO REPORTA HIPOPOTASEMIA DE 3MEQ/L.

Antecedentes: postoperado de d vert cu t s de co n s n comp cac ones
Sintomatologa: ----
Exploracin: ----
Laboratorio y/o gabinete: presenta un potas o de 3meq/

228 - LA CAUSA MS PROBABLE DE LA HIPOKALEMIA ENCONTRADA ES:

OLIGURIA
POSTOPERATORIA
Se def ne o gur a como una d ures s menor de 0 5 m/kg/hora Esta c fra resu ta
de que un r n con capac dad mx ma de concentrar a or na en pac entes con
producc n norma de productos n trogenados requ ere de 0 2 0 3 m/kg/hora
de d ures s para mantener os n ve es p asmt cos norma es de BUN y
creat n na La c fra dup ca esa cant dad mn ma porque a mayora de as veces
a func n rena no est en su capac dad mx ma y puede ser que a producc n
de productos n trogenados no sea norma Var os eventos que rodean a acto
qu rrg co t enden a produc r o gur a en forma "norma " en e postoperator o ?E
ayuno preoperator o ocas ona un df c t n c a de 900 m os que e r n
compensa con retenc n de agua y o gur a ?Durante a c ruga e estrs bera
sustanc as como cateco amnas ren na y ADH que van a provocar o gur a en
forma "norma " ?Durante a c ruga se produce una red str buc n de vo menes
que a tera e vo umen efect vo que ega a r n: por un ado hay hemorrag as y
prd das hac a e tercer espac o y por otro a anestes a d smnuye e gasto
cardaco por vasod atac n de un terr tor o determnado ?La vent ac n con
pres n pos t va que se usa en a anestes a genera tamb n t ende a d smnu r
e f ujo p asmt co rena y a produc r
ADMINISTRACIN
INSUFICIENTE DE
POTASIO
La h poka ema es un trastorno de e ectro tos que habr que correg rse para
ev tar comp cac ones Las causas de a h poka ema son m t p es se d v den
en causas extrarena es y rena es De estas dos en e caso de este pac ente y
por os datos que se ref eren se trata de una causa extrarrena con equ br o
ac do-base(no se menc ona tenga a terac n) Las causas con estas
caracterst cas son:Ingesta nadecuada anorex a nerv osa y sudorac n
exces va Por o cons gu ente podemos deduc r que a causa fu un bajo aporte
de potas o y que requ ere su correcc n
DESTRUCCIN
TISULAR
E efecto esperado cuando hay gran destrucc n de tej do ser a presenc a de
h perka ema Recuerda que a mayor concentrac n de potas o es a n ve
ntrace u ar
EFECTO ADVERSO
DEL DIURTICO
ADMINISTRADO
La mayora de os d urt cos como parte de su mecan smo de acc n est mu an
a prd da de potas o a travs de a or na S n embargo en e caso c n co no se
menc ona que se hub era ut zado un d urt co n durante e manejo
preoperator o n durante e postoperator o por ta mot vo no puede cons derarse
esta respuesta como una opc n correcta Recuerda tamb n que hay d urt cos
como a esp rono actona que se nd ca cuando se desea d smnu r a prd da de
potas o

Bibliografa: TEXTBOOK OF SURGERY. SABISTON DC. WB. SAUNDERS. EDICIN 14. 1991. PAG. 64-66.

229 - LA COMPLICACIN CLNICA MS PROBABLE SECUNDARIA A LA HIPOKALEMIA EN ESTE PACIENTE ES:

TETANIA La tetan a es un trastorno caracter zado por un aumento de a exc tab dad de os
nerv os espasmos muscu ares do orosos temb ores o contracc ones muscu ares
ntermtentes Los s gnos c n cos de trastorno cons sten en espasmo carpopeda
en e que as manos y os p es se quedan f jos en una pos c n determnada
espasmos fac a es desencadenados por un go pe suave sobre e nerv o fac a y
espasmo de os mscu os de antebrazo cuando se nf a e mangu to de un
esf gmomanmetro (s gno de Chvostek) Sue e precederse de una sensac n
anorma de hormgueo entumec mento o adormec mento de os sent dos o de a
sens b dad genera produc do por una pato oga en cua qu er sector de as
estructuras de s stema nerv oso centra o per fr co causado por fro o ca or
exces vo h pervent ac n shock nerv oso o h pox a Estas sensac ones
anorma es se pueden produc r en cua qu er parte de cuerpo pero son ms
usua es en as manos p es brazos y p ernas Esta s tuac n es por o genera
resu tado de n ve es bajos de ca c o en a sangre ETIOLOGA - H poca cema:
Entre sus causas destacan cant dades nadecuadas de ca c o en a d eta;
def c enc a de v tamna D que produce una d smnuc n de a absorc n de ca c o;
d arrea crn ca; vmtos repet dos de conten do gstr co e h pervent ac n (forma
h str ca de resp rac n exagerada) nsuf c enc a de a secrec n de ca c o as
g ndu as parat ro des d ures s forzada y pro ongada n c o de tratamento
enrg co con v tamna D sndrome de ma absorc n raqu t smo etc Se
cons dera h poca cema cuando e n ve de ca c o tota es menor de 8 mg/d o e
ca c o n co es menor de 4 75 mg/d - H pomagnesema: Tamb n puede
ocas onar por s so a e s gno de Chvostek - A ca os s: Acompaada a
h poca cema por h popotasema - Iatrogn ca: A correg r demas ado
rp damente a ac dos s crn ca
ILEO Los desequ br os e ectro t cos part cu armente a h poka ema contr buyen a
eo para t co por nterferenc a con os mov mentos n cos norma es durante as
contracc ones de mscu o soSe ha demostrado una d smnuc n de on potas o
tanto en e p asma como en e nter or de os er troc tos en e postoperator o a
parecer deb da a una prd da exces va por a agres n qu rrg ca Esta
concentrac n de potas o se recuperaba a msmo t empo que o haca a
mot dad ntest na por o que se e atr buy a guna responsab dad en a
et opatogen a de IPP15 En a actua dad se acepta que esto pueda nf u r sobre
a par s s ntest na posqu rrg ca ya que e potas o es fundamenta para una
buena contract b dad muscu ar4 Prob emas ce u ares de a f bra sa muscu ar
Se ha postu ado a ex stenc a de dos prob emas: 1 Una a terac n de os nexos
ce u ares que actua mente se sabe que son os soportes anatmcos de
acop amento ce u ar S stos no func onaran as c u as se despo ar zaran de
manera d scordante y tendramos mportantes a terac ones probab emente en as
ondas entas de e ectroenterograma 2 E otro prob ema podra ser un
desacop amento en as re ac ones de a capa muscu ar c rcu ar con a
ong tud na o que evara a una ausenc a de mov mentos per st t cos
correctos10 E eo para t co se trata med ante asp rac n nasogstr ca y
admn strac n ntravenosa de qu dos La correcc n de desequ br o
e ectro t co en espec a a h poca ema es de espec a mportanc a en e
tratamento de este transtorno
BRADIARRITMIAS En os pac entes donde hay a terac n de potas o trae cons go a terac ones a
n ve de r tmo cardaco Las brad arr tmas son cuando se produce un descenso
de a frecuenc a cardaca por debajo de 50-60 pm es dec r un r tmo ms ento
de adecuado para permt r que e bombeo de a sangre asegure a correcta
perfus n y ox genac n de os tej dos de organ smo En func n de ugar en e
cua se ha e a a terac n a brad arr tma puede ser de d ferentes t pos cosa que
mp ca d ferentes sntomas a terac ones en as pruebas comp ementar as
tratamentos y pronst cos La d sfunc n que cause a brad arr tma puede
ha arse tamb n en e ndu o aur cu oventr cu ar en e haz de H s en sus
ramf cac ones o en a red de Purk nje Cuanto ms d sta sea e ugar donde se
encuentre e fa o de a conducc n peor ser e pronst co y menos as opc ones
de tratamento La herramenta d agnst ca pr nc pa y ms nmed ata ser e
e ectrocard ograma que permt r determnar e r tmo cardaco y va orar dnde se
ha a a a terac n de r tmo cardaco pues en func n de a ub cac n de fa o en
e s stema de conducc n e trazado de e ectrocard ograma ser d ferente Para e
estud o de una brad arr tma se sue e rea zar un Ho ter que cons ste en e
reg stro durante 24 horas de r tmo cardaco cosa que permte va orar
a terac ones en momentos en os cua es e pac ente no presente n ngn sntoma
Es espec a mente t para determnar as a terac ones de ndu o s nusa o de a
conducc n entre ste y e ndu o aur cu oventr cu ar Otras pruebas d agnst cas
que pueden so c tarse son un estud o e ectrof s o g co prueba que permte
rea zar un trazado de toda a red de conducc n e ctr ca de corazn y med ante
e uso de frmacos va orar a respuesta de sta y determnar dnde puede
ha arse a causa de a brad arr tma E ecocard ograma permte va orar defectos
en a contract dad de aurcu as y ventrcu os y determnar es ones squmcas
que pueden exp car e or gen de a a terac n de a conducc n As msmo a
tomografa computador zada por ems n de fotones nd v dua es (SPECT)
tamb n permte va orar a capac dad de contracc n de mscu o
cardaco Tratamento:E tratamento se basa en e restab ec mento de r tmo
cardaco norma s empre que sea necesar o y pos b e
TAQUIARRITMIAS Las taqu arr tmas tamb n pueden ser or g nadas por a terac n en e potas o
Las cua es son a terac ones de r tmo card aco norma que aumenta de
frecuenc a y supera os 100 at dos por mnuto con un comp ejo QRS
ensanchado (super or a 0 12 segundos) E sntoma caracterst co son as
pa p tac ones: se perc ben una ace erac n de corazn acompaada por una
sensac n de ans edad aunque tamb n pueden presentarse otros sntomas
como d f cu tad resp rator a mareos desmayos y un do or agudo en e pecho
otros sntomas que se asoc an a casos ms severos de taqu card a son a
deb dad os ahogos y e desvanec mento La s ntomato oga es muy var ab e
desde no dar n ngn t po de sntoma hasta dar sntomas muy graves hasta egar
a paro cardaco Para corroborar e d agnst co adems de cuadro c n co es
necesar o rea zar e un estud o de a act v dad e ctr ca de corazn med ante una
ser e de pruebas Adems se ha de rea zar un nterrogator o deta ado a
pac ente para conocer os factores que pueden causar o desencadenar su
arr tma E e ectrocard ograma es a prueba ms senc a y ef caz para
d agnost car una arr tma Ex sten otras pruebas ms comp ejas que permten
conocer a de una forma ms deta ada E Ho ter tamb en puede determnar a
causa de a arr tma Los estud os e ectrof s o g cos permten obtener un mapa
de s stema de conducc n e ctr ca de corazn para aver guar e t po de
taqu arr tma y su pos b e or gen Se pueden admn strar frmacos para e mnar a
arr tma o destru r as vas de conducc n anma as med ante ondas
e ectromagnt cas Las pruebas de magen como a ecocard ografa e TAC a
RM o e cateter smo permten va orar s ex sten es ones estructura es en e
corazn E tratamento se debe adecuar a cada t po especf co de arr tma En
a gunas ocas ones no es necesar o n ngn tratamento Determnados camb os
en e est o de v da como e mnar sustanc as exc tantes ta es como a cafena o
e a coho son suf c entes para contro ar a Los frmacos ant arrtmcos permten
e contro y tratamento de gran parte de as arr tmas Se pueden admn strar por
va ora o por va endovenosa y s empre bajo nd cac n y contro md co


230 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO DEBER SER CON:

APORTE
EXTRA DE
POTASIO EN
LA DIETA
En os pac entes con h poka ema eve que no presentan a terac ones a n ngun n ve
se puede rea zar a correc n por va ora en este caso e pac ente cursa con sus
pr meras de un proced mento qu rrg co por una d vert cu t s en co n Este
pac ente se mantendr en ayuno por una probab e anastomos s(tratamento en a
d vert cu s) por o que no puede esperar hasta entonces para a correc n de a
h poka ema Por esta va su correc n es ms enta
CORPOTASIN
VA ORAL
S e pac ente t ene n ve es de potas o super ores a 3 0 mEq/ s n camb os
mportantes en e e ectrocard ograma es prefer b e e tratamento ora s a s tuac n
c n ca o permte Se nc uyen mod f cac ones d abt cas con a mentos r cos en
potas o (frutas y vegeta es) y sup ementos ora es (fosfatos y c oruro de potas o)
aunque estos t mos sue en produc r rr tac n gstr ca Una a ternat va son os
d urt cos ahorradores de potas o (esp r no actona o am or da) Estos frmacos no
deben usarse en pac entes con nsuf c enc a rena o d abt cos qu enes
genera mente t enen a terados os mecan smos homeosts cos de potas o
CARGA CON
POTASIO
INTRAVENOSO
S e potas o es menor de 2 mEq/ y se acompaa de anorma dades en e
e ectrocard ograma o comp cac ones neuromuscu ares graves es necesar o
nstaurar tratamento de emergenc a Se admn stra c oruro pots co por va
ntravenosa hasta 40 mEq/hora y en concentrac ones hasta de 60 mEq/ Esto
requ ere v g anc a e ectrocardogrf ca contnua y med c n de os n ve es sr cos de
potas o cada 4 horas para ev tar a apar c n de una h perka ema trans tor a con sus
pos b es efectos card otx cos Una vez superada a s tuac n de emergenc a debe
cont nuarse una repos c n ms enta
INCREMENTAR
EL APORTE DE
POTASIO EN
LAS
SOLUCIONES
DE BASE
S e n ve sr co de potas o es super or de 2 5 mEq/ s n camb os en e
e ectrocard ograma se emp ea e c oruro pots co por va ntravenosa a una tasa de
10 mEq/hora y en concentrac ones de 40 mEq/ tro




MUJER DE 45 AOS HOSPITALIZADA CON DIAGNSTICO DE EPOC.

Antecedentes: HOSP TAL ZADA CON D AGNST CO DE EPOC
Sintomatologa:
Exploracin:

231 - LA PACIENTE SE ENCUENTRA DE PREALTA, POR LO QUE USTED CONSIDER INDICAR EL SIGUIENTE B2-AGONISTAS DE LARGA
ACCIN:

FORMOTEROL Los BRONCOD LATADORES son los medicamentos ms importantes en el manejo
sintomtico de la EPOC Es importante entender que ningn broncodilatador tiene un
efecto eficaz sobre la ca da anual del FEV1 o la evolucin natural de la enfermedad
Sin embargo mejoran la disnea la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida Los
broncodilatadores se pueden utilizar en forma regular por horario o por razn
necesaria de acuerdo a la severidad de la enfermedad Los frmacos comnmente
usados en el tratamiento de la EPOC por orden de eficacia son los anticolinrgicos
los B2 agonistas y las metilxantinas LOS BRONCOD LATADORES AGON STAS
B2 ADRENRG COS DE ACC N PROLONGADA QUE EX STEN SON EL
SALMETEROL Y EL FORMOTEROL Su eficacia reside en su vida prolongada (la
cual es de 12 horas) y que son ms selectivos (estimulan predominantemente los
receptores B2) El efecto de salmeterol y formoterol sobre el FEV1 la disnea y la
tolerancia al ejercicio es ms prolongado que el efecto de bromuro de ipratropio
Tambin los B2 agonistas de larga accin han demostrado tener un efecto sobre la
calidad de vida en pacientes con EPOC
BROMURO DE
IPRATROPIO
ANT COL NRG COS En los pacientes con EPOC el tono colinrgico de la v a
area est aumentado en forma proporcional a la severidad de la obstruccin Los
broncodilatadores anticolinrgicos por su modo de accin logran disminuir el tono
vagal Esto los convierte en los broncodilatadores ms recomendables en el paciente
con EPOC ANT COL NRG COS DE CORTA ACC N Diversos estudios
encaminados a investigar el mejor tratamiento broncodilatador para pacientes con
EPOC demostraron que los agentes anticolinrgicos en comparacin con los
agonistas B2 adrenrgicos de corta accin producen un mayor efecto sobre el
FEV1 tolerancia al ejercicio y disnea Este efecto es an mayor cuando "bromuro de
ipratropio" se combina con salbutamol
TERBUTALINA AGON STAS B2 DE CORTA ACC N Un grupo de pacientes con EPOC se
benefician con el uso de este tipo de broncodilatadores principalmente aqullos con
respuesta de ms del 12% en el FEV1 despus de "salbutamol" Se recomiendan
tambin en aquellos pacientes con hipertrofia prosttica en quienes el uso de
anticolinrgicos puede producir retencin urinaria En pacientes con EPOC de
moderado a grave o que no mejoran con el uso de un solo broncodilatador se deben
recomendar Salbutamol combinado con bromuro de ipratropio
BROMURO DE
TIOTROPIO
ANT COL NRG COS DE LARGA ACC N Otro agente que antagoniza la accin
de la acetilcolina es el bromuro de tiotropio A diferencia del tiempo de accin
limitado de 4 a 6 hrs del bromuro de ipratropio el "tiotropio" tiene un efecto
prolongado de hasta 24 horas Su efectividad radica en que permanece sobre los
receptores M1 y M3 un tiempo ms prolongado lo cual explica su potente efecto
broncodilatador de accin prolongada El tiotropio ha probado mejorar la disnea y la
calidad de vida as como disminuir el nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones

Bibliografa: FISIOLOGA MDICA. GUYTON-HALL. ELSERIER SAUNDERS. EDICIN 11. 2006. PAG. 518.

Tema: CNCER DE PULMN, ESTOMAGO Y SNC
Subtema: CARCINOMA BRONCOGNICO, GSTRICOS Y TUMORES SNC

HOMBRE DE 40 AOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. DURANTE SU VALORACIN DIAGNSTICA USTED CONSIDERA LA PRESENCIA DE UN TUMOR
INTRACRANEAL.

Edad: HOMBRE DE 40 AOS.
Antecedentes: --
Sintomatologa: --
Exploracin: pble. tumor intracraneal.

232 - CON BASE EN LA FRECUENCIA DE PRESENTACIN DE ESTOS TUMORES A ESTA EDAD, EN CASO DE CONFIRMAR SU DIAGNSTICO USTED ESPERAR
ENCONTRAR UN:

ASTROCITOMA TUMORES PRIMARIOS DEL SNC - Los tumores pueden originarse de las
clulas gliales (astrocitoma, oligodendroglia, microglia), clulas
ependimarias, o plexos coroides. De las neuronas, del tejido mesotelial,
como por ejemplo de las clulas aracnoides, que originan a los
meningeomas, de tejido glandular, como la hipfisis. Tambin de las clulas
de Schwann, como por ejemplo el neurinoma del nervio acstico (tumor del
ngulo pontocerebeloso ms frecuente) que, a pesar de tener origen en una
clula glial del sistema nervioso perifrico, por su ubicacin, se incluye
dentro de los tumores intracraneales.
ADENOMA
HIPOFISIARIO
FRECUENCIA DE LOS TUMORES DEL SNC - Se mencionan los
GLIOMAS, que son los tumores ms frecuentes del SNC, aproximadamente
40 a 50% de todos los tumores primarios. El segundo lugar lo ocupan los
MENINGIOMAS (20%), en el tercer lugar los ADENOMAS HIPOFISIARIOS
(10%), luego los neurilemomas o swannomas (7%), meduloblastomas (3%),
y los craneofaringeomas (2.5%).
GLIOBLASTOMA
MULTIFORME
GLIOBLASTOMA MULTIFORME - Los glioblastomas multiformes (OMS
grado IV) son las neoplasias ms frecuentes y malignas del sistema
nervioso central, una variante histolgica de stos, denominada, de clulas
gigantes representa aproximadamente 1% de todos los tumores cerebrales
y 5% de todos los glioblastomas. - El Glioblastoma Multiforme es el tumor
cerebral primario ms frecuente en la edad adulta, con una supervivencia
media de menos de 12 meses tras el diagnstico. LOS GLIOMAS SON LOS
TUMORES MS FRECUENTES DEL SNC Y DE STOS LOS GLIOMAS
MULTIFORMES SON LOS MS COMUNES EN LA EDAD ADULTA.
CRANEOFARINGEOMA - Los tumores primarios del sistema nervioso central son lesiones
expansivas, que pueden afectar la cavidad craneana, el canal raqudeo y/o
el cerebro y la mdula espinal propiamente tal, produciendo compresin de
estructuras nerviosas en forma progresiva, con lesin secundaria de stas y
que para su tratamiento se requiere biopsia, extirpacin quirrgica, y/o
tratamiento radioterpico y/o quimioterpico complementario. - La
clasificacin por grados de la OMS, para los tumores del SNC establece
una escala para determinar la malignidad segn las caractersticas
histolgicas del tumor. Los grados histolgicos son los siguientes: 1. El
grado I de la OMS incluye lesiones de bajo potencial proliferativo,
naturaleza frecuentemente circunscritos y con posibilidad de curacin al
cabo de la reseccin quirrgica sola. 2. El grado II de la OMS incluye
lesiones que por lo general son infiltrativas, y de baja utilidad (debe decir
tasa) mittica, pero que recurren. Algunos tipos de estos tumores tienden a
avanzar a grados ms altos de malignidad. 3. El grado III de la OMS incluye
lesiones de malignidad histolgica evidente con altas tasas mitticas y
anaplasia, con obvio patrn infiltrativo. 4. El grado IV de la OMS incluye
lesiones malignas agresivas con altas tasas mitticas, anaplasia,
proliferacin vascular, necrosis y los tumores derivados de clulas
embrionarias, en general, a asociadas a evolucin prequirrgica y
postquirrgica rpida de la enfermedad.

Bibliografa: BIBLIOGRAFA

Subtema: URGENCIA HIPERTENSIVA

MUJER DE 62 AOS HOSPITALIZADA CON DIAGNSTICO DE CRISIS HIPERTENSIVA POR CIFRAS TENSIONALES DE 200/120 MM/HG DE MUY DIFICIL CONTROL Y LESIN A
ORGANO BLANCO.

Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin: CR S S H PERTENS VA POR C FRAS TENS ONALES DE 200/120
MM/HG DE MUY D F C L CONTROL Y LES N A ORGANO BLANCO

233 - EL MEDICAMENTO INDICADO PARA EL TRATAMIENTO DE ESTA PACIENTE ES:

CAPTOPRIL Actualmente el tratamiento de eleccin ante una crisis hipertensiva los constituye
el captopril oral/sublingual Administrar en comp de 25 mg v a oral en el
momento del diagnstico Se repetir la medicin a los 30 40 minutos caso de
no normalizar cifras tensionales se administrar otro comprimido a los 30 minutos
y si hiciese falta hasta un tercero a los 30 40 minutos del segundo comprimido
Sus efectos secundarios ser an sofocos nuseas alteraciones del gusto tos y
raramente hipotensin ACTUALMENTE EL MED CAMENTO ND CADO EN
CR S S H PERTENS VA ES EL CAPTOPR L No se describe cual es el rgano
afectado por lo que "no se puede indicar" un medicamento espec fico dirigido la
complicacin de la crisis
NITROGLICERINA Nitroglicerina Es eficaz vasodilatador de las arterias epicrdicas coronarias
(mejor que el nitroprusiato) y por esta razn se le prefiere en el manejo de las
crisis hipertensivas con insuficiencia coronaria aguda Reduce fundamentalmente
la precarga por venodilatacin Puede causar metahemoglobinemia pero rara vez
ocurre ES EL DEAL EN NSUF C ENC A CORONAR A AGUDA
NIFEDIPINA El uso del nifedipino por v a sublingual ha sido seriamente cuestionado en los V y
V reportes del Comit Nacional Conjunto de Hipertensin por una serie de
efectos adversos reportados pudiendo producir severos episodios de isquemia
cerebral y miocrdica Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual ya que puede
producir un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en
rganos vitales Aunque algunos autores recientemente permitan an su uso
numerosas autoridades se mantienen desde hace tiempo muy cautos y han
limitado el uso de nifedipino como tratamiento de eleccin en las crisis
hipertensivas ya sea por via oral o sublingual OJO SE A QUEDADO EN
DESUSO YA QUE SE HA DEMOSTRADO SQUEM A EN RGANOS V TALES
SECUNDAR A POR LA D SM NUC N BRUSCA DE LA TA
LABETALOL En caso de afeccin del SNC no se debe disminuir la TA de forma sbita debe
mantenerse la TA diastlica aproximadamente en 100mmHg o un descenso no
superior a 20% en las primeras horas El frmaco de eleccin es el labetalol EL
FRMACO DE ELECC N PARA LES N SNC ES EL LABETALOL


Area: PEDIATRA
Tema: URGENCIAS NEUROLGICAS PEDITRICAS
Subtema: SNDROME DE GUILLAIN BARRE
CASO CLNICO SERIADO

ESCOLAR DE 9 AOS, CON PAROTIDITIS DESDE HACE 4 DIAS. INGRESA A URGENCIAS POR FIEBRE DE 39C, PERDIDA DE FUERZA Y SENSIBILIDAD EN EXTREMIDADES
INFERIORES. A A EXPLORACIN LA PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD HASTA NIVEL MEDIO TORCICO. PRESENTA ADEMS RETENCIN URINARIA REQUIRIENDO SONDA
VESICAL. EN UN COMIENZO AMBAS EXTREMIDADES INFERIORES SE ENCUENTRAN FLACIDAS Y POSTERIOMENTE SE ENCUENTRAN ESPSTICAS. SE REALIZA PUNCIN
LUMBAR REPORTANDOSE LCR CON LIGERA ELEVACIN DE PROTENAS. LA TOMOGRAFA AXIAL SE REPORTA COMO NORMAL. A LOS DOS MESES PRESENTA
RECUPERACION TOTAL.

Antecedentes: parot d t s desde hace 4 das
Sintomatologa: FIEBRE DE 39C PERDIDA DE FUERZA Y SENSIBILIDAD EN
EXTREMIDADES INFERIORES
Exploracin: PRDIDA DE LA SENSIBILIDAD HASTA NIVEL MEDIO TORCICO
retenc n URINARIA REQUIRIENDO SONDA VESICAL EN UN
COMIeNZO AMBAS EXTREMIDADES INFERIORES SE ENCUENTRAN
FLACIDAS Y POSTERIOMENTE SE ENCUENTRAN ESPSTICAS
Laboratorio y/o gabinete: PUNCIN LUMBAR REPORTANDOSE LCR CON LIGERA ELEVACIN
DE PROTENAS LA TOMOGRAFA AXIAL SE REPORTA COMO
NORMAL A LOS DOS MESES PRESENTA RECUPERACION TOTAL

234 - EL DIAGNOSTICO MS PROBABLE CON EL CUAL CURSO EL PACIENTE ES:

MIELITIS
TRANSVERSA
La MIELITIS TRANSVERSA (TM) es un sndrome c n co en o cua un proceso
med ado por a nmuno oga causa dao neura a a mdu a esp na resu tando
en var os grados de deb dad a terac ones sensor a es y d sfunc n
autonmca - CX La TM puede ser aguda (es dec r que se desarro a en
cuest n de horas o var os das) o sub-aguda (desarro ndose entre una y dos
semanas) Los sntomas n c a es nc uyen genera mente do ores en a parte
nfer or de a espa da parestes as repent nas (sensac ones anorma es ta es
como ardor cosqu eo p nchazos u hormgueo) en as p ernas prd da
sensor a y a parapares s (par s s parc a de as p ernas) La parapares s a
menudo se conv erte en parap eja (par s s comp eta de as p ernas y de a
parte nfer or de tronco) Es comn a d sfunc n de a vej ga ur nar a y de
ntest no Muchos pac entes tamb n se quejan de espasmos muscu ares una
sensac n genera de ma estar do ores de cabeza f ebre y prd da de apet to
Depend endo de qu segmento de a mdu a esp na est nvo ucrado a gunos
pac entes tamb n pueden padecer prob emas resp rator os - De esta amp a
gama de sntomas se der van cuatro caracterst cas c s cas de a me t s
transversa: 1 Deb dad de as p ernas y de os brazos 2 Do ores 3 A terac n
sensor a y 4 D sfunc n de ntest no y de a vej ga - La recuperac n de a
me t s transversa comenza de 2 a 12 semanas despus de os sntomas
n c a es y puede genera mente cont nuar durante 2 aos S n embargo s no
hay mejora en os pr meros 3 a 6 meses a recuperac n s gn f cat va es poco
fact b e Cerca de una tercera parte de as personas afectadas con me t s
transversa presenta una recuperac n buena o comp eta de sus sntomas;
recuperan a capac dad de camnar norma mente y presentan pocos prob emas
ur nar os o de ntest no y parestes as Otra tercera parte s o muestra una
recuperac n regu ar y quedan con secue as como un camnar espst co
prob emas sensor a es y urgenc a o ncont nenc a ur nar a promnente La
tercera parte restante no muestra n nguna sea de recuperac n quedando
mtados a una s a de ruedas o postrados en cama con una marcada
dependenc a en terceros para rea zar as func ones bs cas de su v da d ar a
Desafortunadamente es d fc predec r os resu tados en casos nd v dua es
LA MIELITIS TRANSVERSA SE PRESENTA A MENUDO TRAS UNA
INFECCIN RESPIRATORIA CON SNTOMAS DE PRDIDA SENSORIAL
ASCENDENTE E INCONTINENCIA VESICAL QUE DESAPARECE DE
FORMA ESPONTNEA
DISTROFIA
MUSCULAR DE
CINTURAS
Las DISTROFIAS MUSCULARES DE CINTURA (L mb Grd e Muscu ar
Dystrophy o LGMD) son un grupo heterogneo de enfermedades muscu ares -
Se trata de enfermedades gent cas que se pueden c as f car de acuerdo con
su modo de transms n autosmca domnante o autosmca reces va - Las
d strof as muscu ares de c nturas se man f estan por una prd da progres va de
a fuerza de os mscu os de a pe v s (c ntura pe v ana) y de os mscu os de
os hombros (c ntura escapu ar) - Se trata de enfermedades cuyo modo de
expres n c n ca y su evo uc n son muy var ab es En as formas reces vas
os pr meros s gnos aparecen frecuentemente antes de os 20 aos En as
formas domnantes e n c o puede ser ms tardo Los pr meros s gnos
cons sten pr nc pa mente en d f cu tad para correr para sub r esca eras y para
evantarse de sue o Las cadas son frecuentes Las pantorr as pueden tener
una apar enc a muy muscu osa (h pertrof a de pantorr as) en espec a en as
sarcog canopatas - La evo uc n de estas enfermedades es muy var ab e
Puede ser enta o rp da - E df c t en os mscu os de os membros nfer ores
con frecuenc a se acompaa de deformac ones de a co umna vertebra
(h per ordos s) y de una retracc n de tendn de Aqu es (retracc ones
tend nosas) La marcha se hace d fc pero todo depende de a enfermedad
especf ca padec da As mentras a gunas sarcog canopatas presentan una
evo uc n comparab e a a de a d strof a muscu ar de Duchenne o a a de
Becker a evo uc n de otras d strof as de c nturas es escasa o nu a - E
proceso evo uc ona progres vamente afectando as extremdades d sta es en
un estad o tardo Las pr nc pa es fuentes de mnusva a son a prd da
progres va de a deambu ac n e compromso de a estt ca raqu d ana con
desarro o de una c foesco os s as retracc ones tend nosas y f na mente a
nsuf c enc a resp rator a NO HAY ANTECEDENTES FAMILIARES DE STA
ENFERMEDAD NO HAY DEFORMACIN DE LA COLUMNA ASOCIADA NI
CONTRACTURA TENDINOSA (CARACTERSTICA) EN NUESTRO
PACIENTE
SINDROME DE
GUILLIAN- BARR
Se conoce como SNDROME DE GUILLN BARR a una ser e heterognea
de neuropatas per fr cas de a v o espontneo med adas nmuno g camente
- E ha azgo comn en e as es a po rrad cu oneuropata de evo uc n rp da
que se desencadena cas s empre despus de un proceso de t po nfecc oso
Se man f esta ms frecuentemente con par s s motora s mtr ca con o s n
prd da de a sens b dad y en ocas ones con a terac ones de t po autonmco
- La deb dad de os mscu os se agrava a mx mo en as dos o tres semanas
poster ores a n c o de cuadro y a recuperac n parc a o tota ocurre en
semanas o meses Por o genera evo uc ona hac a a curac n s n dejar
secue as c n cas ev dentes aunque pueden surg r comp cac ones r esgosas
para a v da de enfermo OJO: EL DATO QUE IDENTIFICA LA DIFERENCIAL
ENTRE GUILLN BARR Y MIELITIS TRANSVERSA ES QUE EN STA
LTIMA "HAY INCONTINECIA VESICAL" Y EN GUILLN BARR "NO"
ENCEFALOMIELITIS La ENCEFALOMIELITIS (EMDA) es una enfermedad nf amator a aguda de
s stema nerv oso centra (SNC) nmunomed ada hab tua mente preced da por
una nfecc n nespecf ca o ms raramente vacunac n que nvo ucra
predomnantemente a sustanc a b anca (SB) supra e nfratentor a y medu ar y
con menor frecuenc a a sustanc a gr s (SG) cort ca y profunda - C n camente
se caracter za por un n c o agudo o subagudo po s ntomt co poco especf co
y muy var ab e con sntomas neuro g cos domnantes que deben nc u r
a terac n de a conc enc a de curso hab tua mente monofs co pud endo
presentar recurrenc as EN LA ENCEFALOMIELITIS HAY FORZOSAMENTE
ALTERACIONES EN EL ESTADO DE CONCIENCIA QUE NO ESTN
PRESENTES EN NUESTRO PACIENTE

Bibliografa: NELSON, TRATADO DE PEDIATRIA. RICHARD E BEHRMAN. MC GRAW HILL. EDICIN 16A. 2001. PAG. 2031.

235 - EN ESTA ENFERMEDAD EL MECANISMO FISIOPATOLGICO OBEDECE A:

RESPUESTA
INMUNOLGICA
MEDIADA POR
CLULAS
- No hay una so a et o oga para TM pero en muchos casos e sndrome c n co
puede ser resu tado de dao a tej do neura por un agente nfecc oso o por e
s stema nmune o ambos Es probab e que muchos casos sean para nfecc osos
frecuentemente despus de una nfecc n resp rator a una enfermedad
gastro ntest na - Se desarro a a menudo despus de nfecc ones v ra es y
bacter anas - En casos post- nfecc osos de a me t s transversa son os
mecan smos de s stema nmuno g co en ugar de nfecc ones v ra es o
bacter anas act vas os que parecen desempear un pape mportante en
ocas onar daos a os nerv os esp na es Aunque os nvest gadores todava no
han dent f cado os mecan smos exactos de es n de a mdu a esp na en estos
casos e estmu o de s stema nmuno g co en respuesta a a nfecc n nd ca
que puede ser deb da a una reacc n auto nmune - En e 30-60% de casos de
MT d opt ca hay una enfermedad antecedente: s stmca gastro ntest na o
resp rator a As es probab e que haya una act vac n anorma de s stema
nmuno g co que resu ta en nf amac n y dao dentro de a mdu a esp na Una
var edad de agentes nfecc osos cod f ca mtac ones mo ecu ares (por ejemp o:
pro enas g uco p dos opro eog canos) que parecen au oan genos a
p ote nas g uco p dos op oteog canos) que pa ecen autoant genos - La
generac n de una respuesta nmune a a mtac n entonces puede resu tar en
una act vac n nmune de reacc n cruzada contra tej do norma ex stente EL
PROCESO FISIOPATOLGICO ES SECUNDARIO A UNA RESPUESTA
INMUNOLGICA CELULAR OJO: Comparte e msmo esquema f s opato g o
que e Sx Gu n Barr
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
LOCALIZADA EN
L4-L5
Puede ser e resu tado de un trauma medu ar nfarto vascu ar medu ar
aneur sma medu ar roto u otras ma formac ones arter ovenosas
VASCULITIS
SEVERA CON
TROMBOS
CARACTERSTICA VASCULITIS SISTMICAS E trmno vascu t s eng oba a
un grupo heterogneo de procesos con un fondo comn como es a presenc a de
nf amac n de os vasos sanguneos que puede asoc arse a necros s de a
pared vascu ar - La afectac n nf amator a vascu ar muchas veces d fusa
determna a apar c n de s ntomato oga genera (f ebre asten a afectac n de
estado genera etc ) que hace que sean def n das como s stmcas y e
desarro o de man festac ones orgn cas oca es (do or abdomna sntomas
neuro g cos compromso rena etc ) como consecuenc a de a squema o e
nfarto v scera por oc us n de os vasos - La vascu t s puede ser a n ca
expres n de enfermedad y const tu r e grupo de as vascu t s pr mar as - como
a po arter t s nudosa (PAN) o a granu omatos s de Wegener - o asoc arse a otra
ent dad - como ocurre en a gunos casos de artr t s reumato de upus er tematoso
s stmco (LES) nfecc ones y neop as as - conf gurando entonces e grupo de
as vascu t s secundar as SEAN PRIMARIAS O SECUNDARIAS LAS
VASCULITIS SE CARACTERIZAN POR DETERIORO DE LA PARED
VASCULAR CON CONSECUENTE TROMBOSIS QUE PUEDE SER LOCAL O
GENERALIZADA
NECROSIS
MUSCULARES
CON
HIPERPLASIA
TEJIDO
CONECTIVO.
FISIOPATOLOGA DISTROFIA MUSCULAR - Son enfermedades
caracter zadas por una degenerac n progres va de as f bras muscu ares con
una necros s regenerac n caracterst ca comportando una h perp as a de tej do
conect vo La afectac n es esenc a mente esque t ca pud endo estar
gua mente afectados aunque no constantemente e tej do mocrd co y e
mscu o so - E proceso d strf co se man f esta por un df c t de a fuerza
muscu ar y una atrof a de as masas muscu ares estando esta t ma a veces
enmascarada por una h pertrof a conjunt vo-ad posa In c a mente se ve afectada
a muscu atura de as c nturas y de as reg ones prox ma es de os membros


236 - DURANTE EL TRATAMIENTO SE DEBERA HACER ENFASIS EN:

EXTIRPACIN
QUIRURGICA Y
FISIOTERAPA
TRATAMIENTO TUMORES MEDULARES - Los tres tratamentos ms
ut zados para e manejo de os tumores medu ares son a c ruga rad ac n
y qu moterap a - Cuando un tumor compr me a mdu a esp na o sus
estructuras c rcundantes se admn stran cort coestero des para reduc r a
nf amac n y conservar as func ones nerv osas hasta que se pueda extraer
e tumor - S b en a mayor parte de tumores pr mar os de a mdu a no
suponen un pe gro para a v da s pueden provocar d scapac dades graves
Los objet vos de a rehab tac n son mejorar a mov dad a ndependenc a
y e contro de do or LA FISIOTERAPIA ES TIL PERO LOS MTODOS
QUIRRGICOS NO TIENEN RAZN DE SER EN LA MIELITIS
TRANSVERSA
INMUNOGLOBULINAS
Y PLASMAFRESIS
TRATAMIENTO DE GUILLN BARR Las pr nc pa es med das teraput cas
nc uyen p asmafres s y a admn strac n ntravenosa de nmunog obu nas
- La p asmafres s cons ste en e ntercamb o de p asma por a bmna o por
p asma fresco conge ado se extraen 50 mL/kg en das a ternos hasta
comp etar 5 ses ones Se recomenda su uso precoz pr nc pa mente en as 2
pr meras semanas en a fase de progres n de Sndrome de Gu a n-Barr
severo y en as recadas; se p antea que mejora a evo uc n de a
enfermedad as como acorta e t empo de vent ac n mecn ca - E uso de
nmunog obu nas ntravenosas tamb n ha demostrado efect v dad tanto
como en a p asmafres s Se aconseja a menos 5 dos s de 400 mg/kg/d en
as 2 pr meras semanas
CUIDADOS
VESICALES Y
FISIOTERAPIA
TRATAMIENTO MIELITIS TRANSVERSA: - Muchas formas de terap a
rehab tator a estn d spon b es a argo p azo para os pac entes que poseen
d scapac dades fs cas permanentes como consecuenc a de a me t s
transversa - La terap a rehab tator a proporc ona a os pac entes as
estrateg as para rea zar act v dades en formas d st ntas a f n de superar
obv ar o compensar as d scapac dades permanentes Hasta ahora a
rehab tac n no puede revert r e dao fs co produc do por a me t s
transversa u otras es ones de a mdu a esp na S n embargo puede ayudar
a os pac entes nc uso a aque os con par s s severa a egar a ser o ms
func ona mente ndepend entes pos b e y as ograr a mejor ca dad de v da
pos b e - Frecuentemente pac entes resu tan con d sfunc n de a vej ga que
evo uc ona por t empo desde una vej ga atn ca hasta una que est espst ca
con ep sod os de ncont nenc a ur nar a Este camb o est causado por e
desarro o de h peract v dad de detrusor despus de dao a as f bras
descendentes de mcc n - Estas cond c ones pueden pred sponer uno a
dao crn co a ambos os tractos ur nar os nfer ores y super ores y ms
frecuentemente e as estn sordas c n camente - Adems esta eva uac n
ayuda a c n co en determnar e tratamento farmaco g co para max mzar
func n ur nar a La meta de manejo ef caz de d sfunc n de a vej ga es
pres n de a macenamento baja (<10-15cm H20) pres ones de evacuac n
bajas (<40-60cm H20 en hombres y <20-30cm H20 en mujeres) y reducc n
de vo menes res duos (<50 100cc) SIENDO LA INCONTINENCIA
VESICAL UN DATO CLNICO CLAVE DE LA MIELITIS TRANSVERSA
DEBE SER TRATADA INMEDIATAMENTE CON LA FINALIDAD DE EVITAR
COMPLICACIONES PRINCIPALMENTE INFECCIOSAS O DE DISFUNCIN
SUPERIOR DEL TRACTO URINARIO LA REHABILITACIN FSICA EST
INDICADA EN TODOS LOS CASOS CON SECUELA FSICA
ESTEROIDES Y
REHABILITACIN
TRATAMIENTO DE LAS DISTROFIAS MUSCULARES - No hay una cura
conoc da para as d versas d strof as muscu ares y e tratamento t ene como
f na dad contro ar os sntomas - La "f s oterap a" puede ayudar a os
pac entes a mantener a fuerza y e func onamento muscu ar - Los aparatos
ortopd cos como corss y s as de ruedas pueden mejorar a mov dad y a
capac dad de autocu dado - En a gunos casos a c ruga de a co umna o de
as p ernas puede ayudar a mejorar a func n - A gunas veces se
prescr ben cort costero des ora es para os n os con e f n de mantener os
camnando durante e mayor t empo pos b e - La persona debe ser o ms
act va pos b e ya que a nact v dad comp eta (como e reposo en cama)
puede hacer que a enfermedad empeore



Tema: ENFERMEDADES PLEURALES
Subtema: DERRAME PLEURAL Y TB

MUJER DE 52 AOS SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA POR PRESENTAR DERRAME PLEURAL. ACTUALMENTE EN ESTUDIO PARA
DETERMINAR LA ETIOLOGA ESPECFICA.

Antecedentes: HOSPITALIZADA POR PRESENTAR DERRAME PLEURAL
Sintomatologa: EN ESTUDIO PARA DETERMINAR LA ETIOLOGA ESPECFICA
Exploracin: -

237 - EL USO DE FIBRINOLTICOS EN ESTA PACIENTE ESTAR INDICADO EN CASO DE:

DERRAME
PLEURAL
SECUNDARIO A
LUPUS
E Derrame P eura (DP) es a acumu ac n anorma de qu do en e espac o
p eura que const tuye un prob ema frecuente entre d versas enfermedades
pu monares y extrapu monares Los cr ter os mas aceptados para su
dent f cac n son: presenc a de qu do de mas de 50 m tros borramento de os
senos costod afragmat co y card ofrn co de un cm en a rad ografa
posteroanter or de trax La preva enc a se est ma de 400 por 100 000 00
hab tantes a causa mas frecuente es a nsuf c enc a card aca congest va Otras
et o ogas predomnantes son a neumona a tubercu os s p eura neop as as y e
tromboembo smo pu monar E DP se ha c as f cado bs camente en trasudados
y exudados En cond c ones norma es e vo umen de qu do p eura es de 5 a 15
m Su entrada y sa da de espac o p eura se reabsorbe a msmo r tmo que su
producc n pero no en cant dades e evadas Los s gnos y sntomas de DP
dependen de a enfermedad subyacente y de a cant dad de qu do conten do en
e espac o p eura A examen c n co os pac entes presentan datos sugest vos
de derrame como: d smnuc n de os mov mentos resp rator os d smnuc n o
ausenc a de v brac ones voca es y mat dez a a percus n Debe sospecharse e
DP en pac entes con datos c n cos sugest vos y que en a exp orac n de trax
se documente d smnuc n de os mov mentos resp rator os mat dez y ausenc a
de v brac ones voca es De acuerdo a a causa de derrame p eura se pueden
asoc ar otros datos c n cos como f ebre prd da de peso hemopt s s que
pueden or entar a un d agnst co especf co
DERRAME
PLEURAL
TUBERCULOSO
PRUEBAS DIAGNSTICAS Las pruebas d agnst cas en os pac entes con DP
fundamenta mente cons sten en estud os de gab nete como; rad ografa de trax
(PA Latera es) tomografa de trax y en a gunos casos u trason do torc co Las
pruebas de aborator o van desde e aspecto de LP estud o c to g co y
b oqumco hasta cu t vos y determnac n de pruebas especf cas como adenos n
desamnasa PCR etc La magen de a rad ografa de trax en e DP es
usua mente caracterst ca 200 ms de LP producen borramento de os ngu os
costofrn co y costod afragmt co s n embargo 50 a 75 ms de LP puede
produc r tamb n borramento de ngu o costofrn co poster or en a rad ografa
atera provocando e denomnado s gno de men sco puede ub carse entre a
c sura o a n ve med ast na Los DP ocu ados ocurren ms comnmente en
asoc ac n con cond c ones que causan nf amac n p eura ntensa como son;
emp ema tubercu os s o hemotrax Los derrames ocu ados ocurren ms
comnmente en asoc ac n con cond c ones que causan ntensa nf amac n
p eura como e emp ema e hemotrax o a tubercu os s Ocas ona mente a
presenc a de qu do dentro de a c sura puede s mu ar un pseudotumor s tuac n
observada en pac entes con ICC Los derrames ocu ados ocurren ms
comnmente en asoc ac n con cond c ones que causan ntensa nf amac n
p eura como e emp ema e hemotrax o a tubercu os s Ocas ona mente a
presenc a de qu do dentro de a c sura puede s mu ar un pseudotumor s tuac n
observada en pac entes con ICC En pac entes con sospecha c n ca de derrame
p eura se recomenda rea zar en pr mer ugar rad ografa de trax (PA y Latera )
Los grandes derrames pueden egar a opac f car un hemtrax por comp eto que
provoca desp azamento de med ast no haca e ado opuesto y a mayora de
estos son neop s cos Los DP pequeos pueden detectarse rad ogrf camente
en decb to atera sobre e ado afectado E u trason do es un mtodo t en e
estud o de a pato oga p eura Sus nd cac ones son: 1 Ident f cac n de a
oca zac n aprop ada para efectuar toracocentes s b ops a p eura o co ocac n
de sonda 2 Ident f cac n de ocu ac ones p eura es 3 D ferenc ac n entre
derrame y engrosamento p eura E emp eo de a tomografa ax a
computar zada (TAC) es t en casos de d fc d agnst co donde no se pueden
estab ecer cond c ones md cas de ma gn dad o para determnar e tamao y
oca zac n de os derrames ocu ados La TAC t ene una sens b dad de 94% y
una espec f c dad de 51% para estab ecer a et o oga ma gna de un DP Se
recomenda a TAC cuando as rad ografas de trax no pueden d st ngu r entre a
causa ben gna o ma gna o cuando ex ste duda d agnst ca Se recomenda en
os pac entes con DP so c tar estud os de aborator o como; b ometra hemt ca
qumca sangunea pruebas de func onamento hept co y pruebas de
coagu ac n
DERRAME
PLEURAL CON
PAQUIPLEURITIS
INDICACIONES DE RETIRO E manejo temprano con ant b t cos d smnuye a
probab dad de desarro ar derrame paraneumn co y a progres n de un
emp ema La sonda endop eura es a opc n estndar cuando se dec de drenar
e espac o p eura en DP mas vos emp emas qu otrax derrame p eura
rec d vantes La sonda endop eura debe permanecer en e pac ente hasta que: -
Vo men <100 ms/24 hrs -LP cetr no -Ausenc a de sntomas nfecc osos y/o
resp rator os La Toracocentes s es e proced mento d agnst co de mayor
re evanc a para e estud o de DP y en a gunos casos necesar o para e
tratamento Med ante esta senc a tcn ca que cons ste en a punc n torc ca es
pos b e obtener a cant dad de qu do necesar o para os estud os de
nvest gac n menc onados La tcn ca cons ste en: rea zar aseo de a reg n
e eg da prev amente med ante mgenes y a percus n de trax (s qu do
p eura es abundante a nea ax ar anter or en e qu nto espac o ntercosta es e
s t o mas recomendab e) 16 o 18 con una jer nga de 50 ms S e proced mento
t ene f nes d agnst cos no es necesar o evacuar comp etamente e qu do S a
toracocentes s t ene f nes teraput cos es recomendab e rea zar o co ocando
una ave de tres v as o que ev tar a contamnac n y entrada de a re a a
cav dad p eura y mantendr e contro de a evacuac n La nd cac n de a
toracocentes s d agnst ca es en DP c n camente s gn f cat vos con > 10 mm de
engrosamento por rad ografa de trax o por ecocard ografa Ante a sospecha
de hemotrax o emp ema rea zar toracocntes s de urgenc a E an s s de LP
obten do por toracocntes s permte dent f car s se trata de un exudado o un
trasudado de acuerdo a os cr ter os de L ght
DERRAME
PLEURAL
MULTILOCULADO
E uso de agentes f br no t cos se ha emp eado en DP mu t ocu ados a efecto de
sar as paredes y comun car os ocu os para fac tar e drenaje Ex sten pocos
estud os sobre estos agentes y a mayora son ser es de casos o estud os
comparat vos no conc uyentes

Bibliografa: GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL. IMSS-243-09.


MUJER DE 45 AOS, CON OBESIDAD MORBIDA, RECIBE TRATAMIENTO CON PROCINTICOS PARA MANEJO DE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO.

Antecedentes: obesidad morbida y enfermedad por refujo gastroesofagico en
tratamiento con procineticos
Sintomatologa:
Exploracin:

238 - EL AUMENTO DEL PERISTALTISMO EN EL ANTRO GSTRICO SECUNDARIO AL MANEJO PRODUCIR:

RELAJACIN
DEL
ESFNTER
ESOFGICO
INFERIOR
Uno de los mecanismos por los que se produce la enfermedad por reflujo
gastroesofgico es un esfinger esofgico inferior incompetente por lo que los
medicamentos que causan su relajacin empeorar an los s ntomas de pacientes con
ERGE
AUMENTO EN
LA
RESISTENCIA
DEL
ESFNTER
PILRICO
Este no es el mecanismo por el que el procintico mejora los s ntomas de los
pacientes con ERGE ademas a nivel de p loro los efectos de los procinticos
producen relajacin
AUMENTO DE
LA PRESIN
DUODENAL
A nivel duodenal el efecto de la metoclopramida es aumentar el movimiento debido al
incremento de la acetilcolina No aumenta la presin duodenal
AUMENTO
DEL
VACIAMIENTO
GSTRICO
El mecanismo por el cual los procinticos mejoran los s ntomas relacionados con el
reflujo gastroesofgico es por que aumentan la presin del esf nter esofgico inferior
el aclaramiento de acido clorh drico y aceleran el vaciamiento gstrico No deben
darse como monoterapia siempre deben acompaarse de algn frmaco que
reduzca la secrecin de cido gstrico ya que este es el tratamiento de eleccin

Bibliografa:FISIOLOGA MEDICA . GUYTON HALL. ELSEVIER. EDICIN 18. 2006. PAG. 785. FELDMAN: SLEISENGER AND FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND
LIVER DISEASE, 9TH ED. 2010 SAUNDERS, ELSEVIER

Tema: INFECCIONES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS
Subtema: PIELONEFRITIS

MUJER DE 25 AOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. INGRESA A HOSPITALIZACIN CON EL DIAGNSTICO DE PIELONEFRITIS.

Antecedentes: No tiene ningn antecedente de importancia
Sintomatologa: Hospitalizada por cl nica de pielonefritis
Exploracin:

239 - EL AGENTE ETIOLGICO MS PROBABLEMENTE IMPLICADO EN LA PATOLOGA DE LA PACIENTE ES:

ESCHERICHIA
COLI.
La mayor a de las infecciones urinarias son causadas por un slo germen La
Escherichia coli es la bacteria que produce infecciones agudas con mayor frecuencia
KLEBSIELLA. En los pacientes con infecciones urinarias recurrentes que adems tienen anomal as
estructurales del tracto urinario como por ejemplo uropat a obstructiva anomal as
congnitas vejiga neurognica y f stulas son mas frecuentes las infecciones por
Proteus Pseudomonas Klebsiella y Enterobacter spp As como tambin
enterococos y estafilococos Tambin cuando hay alteraciones estructurales es ms
comn la infeccin por mltiples microorganismos
PROTEUS. Tambin los pacientes que estn hospitalizados o se encuentran en instalaciones de
cuidado a largo plazo se a slan con mayor frecuencia Proteus Klebsiella
Enterobacter Pseudomonas spp estafilococos y enterococos
CANDIDA. Las infecciones por hongos son frecuentes en pacientes que tienen catteres o que
han recibido tratamiento antibitico

Bibliografa:PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MAC GRAW -HILL. EDICIN 15. 1994. PG. 640. MANDELL: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT'S
PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, 7TH ED. 2009 CHURCHILL LIVINGSTONE, ELSEVIER

Tema: LEUCORREA
Subtema: TRICOMONIASIS VAGINAL
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 31 AOS DE EDAD, PRIMIGESTA, CON EMBARAZO DE DIEZ SEMANAS DE GESTACION. ACUDE A CONSULTA AL PRESENTAR SECRECIN TRANSVAGINAL
VERDOSA Y ESPUMOSA, ACOMPAADA DE PRURITO INTENSO E IRRITACIN VULVAR. SE TOMA UNA MUESTRA OBSERVNDOSE AL EXAMEN MICROSCPICO,
MICROORGANISMOS CON FLAGELOS MVILES.

Edad: Mujer pr mgesta de 31 aos de edad
Antecedentes: Pr mgesta de 10 semanas de gestac n V da sexua act va
Sintomatologa: Secrec n transvag na verdosa y espumosa acompaada de pur to
ntenso e rr tac n vu var
Exploracin: SE CORROBORA SECRECIN TRANSVAGINAL VERDOSA Y Se
corrobora secrec n transvag na verdosa y espumosa rr tac n vu var
Laboratorio y/o gabinete: Examen mcroscp co mcroorgan smos con f age os mv es S empre
que se ref eran mcroorgan smos eves a n ca pos b dad et o g ca
sera tr comona

240 - ACTUALMENTE, SE ACEPTA QUE ESTE MICROORGANISMO PREDISPONE:

TERATOGENICIDAD. No ex ste re ac n entre a nfecc n por tr comonas y teratogen c dad en e
feto Inc uso n ngn agente patgeno productor de cerv covag n t s esta
asoc ado a teratogen c dad Este efecto se asoc ara a a ut zac n de
med camentos para su contro como sera e uso de os mdazo es s n
embargo cons dera que e uso de metron dazo por ejemp o no esta
contra nd cado en e embarazo
ENDOCERVICITIS. Enfermedad caracter zada por a nf amac n de a mucosa de cana cerv ca
de tero Produce un f ujo vag na puru ento y p cor vu vovag na Se pueden
produc r hemorrag as tras e co to Las endocerv c t s crn cas son causa de
ester dad Este es un trmno genera que puede ser produc do por m t p es
et o ogas nc uyendo a a tr comona pero no especf ca de e a o que a
descarta
RETRASO DEL
CRECIMIENTO
FETAL.
Lo pr mero es determnar a et o oga La presenc a de mcroorgan smos
mv es sumado a a secrec n transvag na verdosa y prur to ntenso nos
conf rma una tr comon as s La tr comon as s vag na produce eucorrea
profusa espumosa amar o-verdosa y ma o ente con abundantes
po morfonuc eares pH a ca no y prur to vag na En a exp orac n a vag na
est nf amada y e crv x enrojec do y edematoso con aspecto de frambuesa
En part cu ar esta afecc n est re ac onada con os partos pretrmno y con
os nac mentos prematuros as como tamb n con e bajo peso a nacer en os
bebs rec n nac dos La tr comon as s tamb n puede provocar a Ruptura
Prematura de Membranas pretrmno (RPMP)
CERVICITIS
MUCOPURULENTA.
La CMP es en a mujer e equ va ente a a uretr t s en e varn Es muy
mportante su d agnst co para preven r comp cac ones como a endometr t s y
a sa p ng t s y en a mujer embarazada e parto prematuro a nfecc n
puerpera y a n c ac n o promoc n de una neop as a cerv ca Para af rmar
que ex ste una CMP e exudado de crv x obten do con una torunda de
a godn b anco tras una pr mera mp eza de a mucos dad debe manchar a
torunda de co or amar ento o verdoso extend do sobre e portaobjetos v sto a
mcroscop o (x 1 000) debe contener a menos 10 po morfonuc eares por
campo en 5 campos no adyacentes observados de forma consecut va C
Trachomat s es e mcroorgan smo a s ado con mayor frecuenc a en a CMP
segu do de N Gonorrhoeae herpes s mp e y T Vag na s estos dos t mos
producen una exocerv c t s Ch amyd a y gonococo nfectan e endocrv x E
d agnst co et o g co se estab ece med ante cu t vos de exudado
endocerv ca que debe obtenerse tras a mp eza prev a de or f c o externo de
crv x

Bibliografa: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CLINICAS. RAYBURN F. WILLIAM. MC GRAW HILL. EDICIN 1. 1985. PG. 39,46.


241 - EL DIAGNSTICO ETIOLGICO MS PROBABLE ES:

CHLAMYDIA
TRACHOMATIS.
Puede pasar as ntomt ca por argos per odos Endocerv c t s mucopuru enta
uretr t s ep d d mt s que no t ene nuestra pac ente A a nfecc n por cha myd a se
e conoce como a enfermedad "S enc osa" porque a mayora de as personas
nfectadas no presentan sntomas Cuando se man f estan os sntomas aparecen
genera mente entre 1 y 3 semanas despus de contag o En as mujeres a
bacter a nfecta n c a mente e cue o uter no y a uretra (E conducto ur nar o) Las
mujeres con sntomas podran presentar f ujo vag na anorma o una sensac n de
ardor a or nar A gunas mujeres s guen s n tener s gnos n sntomas aun cuando a
nfecc n se propague de cue o uter no a as trompas de Fa op o; otras mujeres
presentan do or en a parte nfer or de v entre do or de espa da nusea f ebre
do or durante as re ac ones sexua es o sangrado entre os perodos menstrua es
La nfecc n cha myd a de cue o uter no puede propagarse a recto S no es
tratada a nfecc n puede avanzar y causar graves prob emas reproduct vos y de
sa ud con consecuenc as a corto y argo p azo A gua que a enfermedad e dao
que causa a cha myd a es a menudo "S enc oso" En as mujeres s a nfecc n no
es tratada puede propagarse a tero o a as trompas de Fa op o y causar
enfermedad nf amator a p v ca (EIP) Esto ocurre en a rededor de 10 a 15 por
c ento de as mujeres que t enen cha myd a y no han rec b do tratamento La
cha myd a tamb n puede causar nfecc n en as trompas de Fa op o s n presentar
n ngn sntoma La EIP y a nfecc n S enc osa en a parte super or de aparato
gen ta pueden causar dao permanente en as trompas de Fa op o e tero y e
tej do c rcundante E dao puede ocas onar do or p v co crn co nfert dad o
embarazo ectp co que puede resu tar morta La cha myd a tamb n puede
aumentar a probab dad de adqu r r a nfecc n por e VIH s hay expos c n a
v rus Para ayudar a preven r as graves consecuenc as de a nfecc n por
cha myd a se recomenda que as mujeres sexua mente act vas de 25 aos de edad
o menos se rea cen una prueba de detecc n de a cha myd a a menos una vez a
ao Tamb n se recomenda que as mujeres mayores de 25 aos con factores de
r esgo de contraer cha myd a (Por ejemp o s t enen una nueva pareja sexua o
m t p es parejas sexua es) se rea cen a prueba de detecc n anua mente Todas
as mujeres embarazadas deben hacerse una prueba de detecc n de a cha myd a
TRICHOMONA
VAGINALIS.
La tr comona es un protozoar o que causa una secrec n vag na ft da amar o
verdosa con rr tac n vu var t ende a ser peor despus de a menstruac n o
durante e embarazo y e pH de a vag na usua mente es mayor de 5 0 e
compromso de a vu va puede produc r ardor con a mcc n o cua est asoc ado
con una vu v t s severa a nspecc n de a mucosa vag na reve a un er tema
vag na genera zado con m t p es petequ as (Manchas en fresa) e d agnst co se
conf rma por e ha azgo de un organ smo f age ado mv en una muestra de a
secrec n vag na
GARDNERELLA
VAGINALIS.
La Gardnere a vag na s es a causa ms comn de vag nos s bacter ana en a
mujer adu ta y con v da sexua act va La pac ente se presenta con secrec n
ma o ente y no prur g nosa e examen reve a un f u do gr sceo con un pH de 5 0 a
5 5 y a comb nar o con h drx do de potas o a 10% se bera un o or a pescado; en
e extend do de este f ujo se observa as caracterst cas c u as gua que son c u as
ep te a es granu adas o cua es causado por a adherenc a de a bacter a a a
superf c e ce u ar La t nc n de Gram reve a grandes cant dades de bac os Gram
negat vos y ausenc a de actobac os
TREPONEMA
PALLIDUM.
Posee como factor de v ru enc a a capac dad de f jarse a as c u as de husped de
a p e y/o mucosas y a canzar os tej dos subep te a es a travs de es ones
naparentes o qu zs a travs de as c u as dando ugar a una es n pr mar a
Etapa pr mar a de a sf s: Aprox madamente a a tercera o cuarta semana de a
entrada de mcroorgan smo os treponemas desarro an una es n amada
chancro s f t co que se desarro a s empre en e s t o de entrada de treponema E
chancro s f t co se caracter za por ser una u cera ndo ora de bordes nt dos y
fondo mp o Resue ve espontneamente a os pocos das de su apar c n en a
mujer a ser ndo oro e ntravag na t ene ms r esgo de pasar desaperc b do Etapa
secundar a de sf s: Sue e desarro arse en a sexta semana de su entrada aunque
a veces tarda un ao en hacer o Las es ones se presentan como erupc ones
genera zadas en toda a p e roseo as s f t cas de co or rojo cobr zo ms
comunes en cara manos p es y gen ta es Las es ones en boca en esta etapa
genera mente anteceden a as de a p e son mcu as geramente e evadas
br antes de co or b anco gr sceo ub cadas en pa adar engua y carr o Etapa
terc ar a de a sf s en ocas ones puede durar toda a v da es dec r a enfermedad
nunca se desarro a Las es ones en esta etapa se caracter zan por ser un
granu oma grande con amp as zonas de necros s (gomas s f t cas) estas es ones
son ndo oras pero s avanzan pueden egar a comprometer huesos Puede haber
comp cac ones card ovascu ares como a aort t s en a que a pared de a arter a se
deb ta dando ugar a a d atac n de vaso y como consecuenc a puede formarse
una aneur sma; y tamb n comp cac ones en e S N C (S stema nerv oso centra )
que pueden evar a a muerte de pac ente hosp ta zado

Bibliografa: ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA MUJER. SEBASTIAN FARO/DAVID E. SOPER. MC GRAW-HILL. EDICIN 1. 2002. PG. 281-286.


242 - EL TRATAMIENTO ESPECFICO DE ESTE PADECIMIENTO ES:

DOXICICLINA. La dox c c na es un ant b t co de grupo de as tetrac c nas der vado sems ntt co
de a adr tetrac c na de bajo costo y con prop edades farmacoc nt cas
frecuentemente usada para formu ac n Como ant b t co func ona prev n endo e
crec mento y propagac n de as bacter as Gram -pos t va y Gram -negat vas Se
usa en e tratamento de neumona y otras nfecc ones como a enfermedad de
Lyme e acn a enfermedad per odonta y a ma ar a En g neco oga o ut zamos
en a enfermedad p v ca nf amator a y junto con as qu no onas puede ser de
pr mera e ecc n Recuerda que en esta pac ente no podra ser ut zada en n ngn
caso por que esta embarazada
METRONIDAZOL. Tratamento s stmco a embarazadas y no embarazadas Tratamento s mu taneo
a su(s) pareja(s) Metron dazo ora 500 mg cada 12 horas por 7 das
Metron dazo ora 2 gr dos s n ca En as mujeres con tr comon as s es mportante
descartar otras enfermedades de transms n sexua y sus contactos sexua es
deben ser estud ados o requer dos para su va orac n Se debe recordar a as
pac entes que ev ten e a coho durante e tratamento y en as s gu entes 24 hrs
poster ores No es necesar o va orar nuevamente a as pac entes as ntomt cas
No obstante a nfecc n recurre en cas 30% de os casos E uso de condn
br nda c erta protecc n
TINIDAZOL. Unas cuantas pac entes poseen cepas que son a tamente res stentes a
metron dazo pero estos mcroorgan smos por o genera son sens b es a
t n dazo E t n dazo ora a dos s de 500mg cada 8hrs durante 7 das o cada 6 hrs
durante 14 das ha s do ef caz en as pac entes con mcroorgan smos res stentes
AZITROMICINA. La az tromc na ha s do usada pr nc pa mente para e tratamento de enfermedades
de transms n sexua como nfecc ones por Ch amyd a trachomat s
nfogranu oma venreo uretr t s no gonoccc ca enfermedad p v ca nf amator a
gonorrea sf s chancro de y donovanos s

Bibliografa: ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA MUJER. SEBASTIAN FARO/DAVID E. SOPER. MC GRAW-HILL. EDICIN 1. 2002. PG. 281-286.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/081 GPC Vaginitisinfec1NA/Vaginitis RR CENETEC.pdf


Tema: CNCER DE PIEL

MUJER DE 56 AOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR LESIN EN CARA QUE NO RESUELVE DESDE HACE 3 MESES. USTED CONSIDERA LA
POSIBILIDAD DE UNA LESIN MALIGNA DE PIEL.

Antecedentes:
Sintomatologa: LES N EN CARA QUE NO RESUELVE DESDE HACE 3 MESES
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: PBLE LES N MAL GNA DE P EL

243 - SI CONSIDERAMOS QUE EL SIGUIENTE TUMOR MALIGNO CORRESPONDE AL 70% DE TODAS LAS NEOPLASIAS DE PIEL, LO MAS PROBABLE ES QUE LA
LESIN DE LA PACIENTE SE TRATE DE UN TUMOR DE TIPO:

SARCOMA SARCOMAS Son neoplasias mesenquimatosas malignas infrecuentes (menos de
1% de todos los tumores malignos) que se originan en el hueso y en los tejidos
blandos La mayor parte de estas neoplasias son de origen mesodrmico aunque
unas pocas proceden del neuroectodermo y su biolog a es distinta a la de las
neoplasias malignas habituales de origen epitelial Los sarcomas afectan a todos
los grupos de edad un 15% se observa en nios menores de 15 aos y un 40%
aparece pasados los 55 aos Los sarcomas son uno de los tumores slidos ms
comunes en la infancia y constituyen la quinta causa ms frecuente de muerte por
cncer en los nios Los sarcomas pueden dividirse en dos grupos los de origen
seo y los que derivan de los tejidos blandos NO CORRESPONDE A UN T PO DE
CNCER EP TEL AL
MELANOMA MELANOMA En Mxico representa el 7 9% de los tumores de la piel Su
epidemiolog a es diferente a las de otros pa ses y no se ha demostrado que su
incidencia est aumentando El promedio de edad es alrededor de los 54 aos
Ms comn en la mujer que en el hombre en una relacin de 1 1 22 La localizacin
difiere mucho a la registrada en anglosajones La ms frecuente corresponde a las
extremidades inferiores le siguen cabeza y cuello extremidades superiores y
tronco stas lesiones cutneas pigmentadas figuran entre los datos ms
frecuentes de la exploracin f sica CORRESPONDE A MENOS DEL 10% DEL
TOTAL DEL CNCER DE P EL
EPIDERMOIDE CARC NOMA EP DERO DE (squamous cell carcinomas SCC) tambin llamados
epiteliomas espinocelulares representan slo 20% de los cnceres cutneos no
melanomatosos pero tienen una importancia mayor por su capacidad de
metstasis son responsables de la mayor parte de las 2 300 muertes anuales
producidas por cncer de piel no melanomatoso NO ES TAN FRECUENTE PERO
ES ALTAMENTE METASTS CO
BASOCELULAR CARC NOMA BASOCELULAR Es el tumor maligno ms frecuente en la piel
humana especialmente en la raza blanca y en personas mayores de 60 aos El
cncer cutneo no melanomatoso (nonmelanoma skin cancer NMSC) es la forma
ms frecuente de cncer en Estados Unidos y su incidencia anual se estima en
ms de 1 3 millones de casos Los carcinomas basocelulares tambin llamados
epiteliomas basocelulares (basal cell carcinomas BCC) suponen entre 70 y 80%
de los cnceres de piel no melanomatosos

Bibliografa: MANUAL DE ONCOLOGA. NGEL HERRERA GMEZ. MC GRAW HILL. EDICIN 3RA. 2006. PAG. 613.

Area: PEDIATRA
Tema: NEUMONAS
Subtema: NEUMONAS
CASO CLNICO SERIADO

NEONATO DE 2 SEMANAS DE VIDA. CON ANTECEDENTE DE MADRE CON FLUJO VAGINAL AMARILLENTO, FETIDO EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO. EL
PACIENTE PRESENTA TOS INTERMITENTE, NO PRODUCTIVA, DE 3 DAS DE EVOLUCIN, ACOMPAADA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN LAS LTIMAS 12 HORAS. A LA
EXPLORACION CON TEMPERATURA DE 36.8C, FR 56 XMIN. SECRECION AMARILLENTA ESCASA EN AMBOS OJOS, ESTERTORES CREPITANTES BILATERALES, SIN USO DE
MUSCULOS ACCESORIOS. LA RX DE TORAX CON INFILTRADO INTERSTICIAL DIFUSO,HORIZONTALIZACION DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES, ABATIMIENTO DE LOS
HEMIDIAFRAGMAS.

Edad: DOS SEMANAS DE VIDA.
Antecedentes: MUY IMPORTANTE DE CERVICOVAGINITIS MATERNA Y
NACIEMIENTO POR PARTO.
Sintomatologa: TOS INTERMITENTE, NO PRODUCTIVA
Exploracin: TEMPERATURA DE 36.8C, FR 56 XMIN. SECRECION AMARILLENTA
ESCASA EN AMBOS OJOS, ESTERTORES CREPITANTES
BILATERALES, SIN USO DE MUSCULOS ACCESORIOS
Laboratorio y/o gabinete: RX DE TORAX CON INFILTRADO INTERSTICIAL
DIFUSO,HORIZONTALIZACION DE LOS ESPACIOS
INTERCOSTALES, ABATIMIENTO DE LOS HEMIDIAFRAGMAS.
SNDROME DE RAREFACCIN. Patrn intersticial, habitual en la
neumona atpica: virus, Mycoplasma, Legionella, Chlamydias.

244 - EL DIAGNOSTICO PROBABLE ES EL DE:

NEUMONA
ALBA
LA SFILIS CONGNITA USUALMENTE AFECTA A NIOS DE MADRES SIN
CONTROL PRENATAL. LA NEUMONA GENERALMENTE ES PARTE DEL
CUADRO INFECCIOSO QUE INCLUYE HEPATOMEGALIA, ESPLENOMEGALIA
Y ALTERACIONES SEAS. OCASIONALMENTE SE OBSERVA LA CLSICA
NEUMONA ALBA, PERO LA NEUMONA CON MENOR COMPROMISO
PULMONAR ES RELATIVAMENTE COMN EN LA SFILIS CONGNITA. La
infeccin del feto se produce con gran frecuencia en las infecciones tempranas no
tratadas de las mujeres embarazadas y, con menor frecuencia, en etapas ulteriores
de la fase de latencia.A menudo, la infeccin materna ocasiona aborto o muerte del
feto y puede causar la muerte del lactante debido al parto prematuro de un
producto de bajo peso al nacer o por enfermedad sistmica. La infeccin congnita
puede producir manifestaciones tardas, entre ellas el ataque del sistema nervioso
central y otros estigmas. La sfilis es causada por Treponema pallidum, que
pertenece al grupo de bacterias Treponemataceae, el cual agrupa tres gneros:
Leptospira, Borrelia y Treponema. El Treponema pallidum es una espiroqueta
mvil, fina, extraordinariamente trofoespecfica. Es propio de los seres humanos,
microaeroflico, muere rpidamente al ser extrado de su hbitat (su crecimiento
solo se ha logrado in vitro en concentraciones de oxgeno que oscilan de 3-6%) y
no ha podido ser cultivado, lo cual ha dificultado su estudio y por ende el desarrollo
de mejores pruebas diagnsticas. El 40% de las mujeres embarazadas con
diagnstico de sfilis que no reciben tratamiento culminan en aborto espontneo,
bito fetal o muerte perinatal. La infeccin se transmite al feto en cualquier fase de
la enfermedad: la transmisin vertical va de 60-100% en la sfilis secundaria, con
disminucin lenta con el paso del tiempo. Manifestaciones clnicas La infeccin
sifiltica intrauterina puede producir muerte, hdrops fetal o prematurez. Los recin
nacidos afectados pueden presentar: n Hepatoesplenomegalia n Linfadenopatas n
Edema n Erupciones cutneas n Osteocondritis n Secrecin nasal acuosa n
Pseudoparlisis n Anemia hemoltica n Trombocitopenia Estas manifestaciones
clnicas se pueden presentar en el perodo neonatal inmediato o durante los
primeros meses de vida. Si los pacientes afectados no son tratados, a pesar de
haber cursado con manifestaciones clnicas en el perodo neonatal inmediato
pueden tener manifestaciones clnicas tardas, usualmente despus de los dos
aos de vida.Las manifestaciones tardas ms frecuentes son de sistema nervioso
central, huesos, articulaciones, dientes, ojos y piel.
BRONQUIOLITIS La bronquiolitis es la enfermedad del tracto respiratorio ms frecuente durante los
dos primeros aos de vida, con mxima incidencia entre los 3 y 6 meses.
predominante de consultas), irritabilidad y dificultad para la alimentacin. En la
exploracin fsica, el dato ms llamativo es la taquipnea, a menudo con signos
externos de dificultad respiratoria. Suelen ser llamativas las retracciones
subcostales e intercostales por el empleo de los msculos accesorios, e incluso
aleteo nasal. Debido a la gran hiperinsuflacin pulmonar, puede observarse un
trax abombado, Slo en un pequeo nmero de pacientes aparece discreta
cianosis, ms frecuentemente de localizacin peribucal. La auscultacin pulmonar
muestra la presencia de estertores finos diseminados, disminucin de la entrada de
aire y sibilancias. LA EDAD Y EL ANTECEDENTE MATERNO DESCARTAN ESTA
POSIBILIDAD DIAGNSTICA.
NEUMONA POR
CLAMYDIA
La neumona por Chlamydia trachomatis, adquirida por los neonatos a partir de su
madre durante el parto vaginal, suele presentarse en menores de 3 meses (4-12
semanas de vida) y ser afebril (sndrome de neumonitis afebril) con tos seca,
pertusoide, taquipnea o estertores. Los sibilantes son infrecuentes. Va
acompaada o precedida a menudo de conjuntivitis. La evolucin puede ser
prolongada (4-8 semanas). Suele haber una elevacin de IgE e IgM, eosinofilia
perifrica y un patrn radiolgico difuso o hiperinsuflacin pulmonar, sin
consolidaciones lobares ni derrame pleural. Cuadros similares son causados por
Ureaplasma urealyticum, CMV y Pneumocystis carinii. LA EDAD, EL
ANTECEDENTE MATERNO Y EL CUADRO CLNICO DE CONJUNTIVITIS
CONFIRMAN ESTE DIAGNSTICO.
NEUMONA
BACTERIANA
Neumona tpica La neumona tpica se debe generalmente al neumococo u
otras bacterias, como: haemophilus, estreptococo y estafilococo. Suele presentarse
con: - Fiebre alta, de presentacin brusca, en pico, a menudo con escalofros. -
Afectacin del estado general, a veces aspecto txico. - Tos variable. Al principio
seca, se hace despus productiva (esputo herrumbroso). - Dolor torcico o
abdominal, vmitos. - Sntomas respiratorios: taquipnea, disnea y cianosis
variables. - Auscultacin de consolidacin pulmonar en nios mayores: estertores
crepitantes localizados, pectoriloquia, soplo tubrico. En nios pequeos la
auscultacin puede ser normal o casi normal. - Generalmente, patrn lobar o
segmentario en la radiografa. - En el hemograma, suele haber leucocitosis y
desviacin a la izquierda. La trada: fiebre alta con escalofros, tos y dolor en punta
de costado, tpica del adulto, puede encontrarse a veces en nios mayores, pero
suele estar ausente o ser indemostrable en nios de menor edad. La presencia de
herpes labial es tambin sugestiva. Requiere haber padecido una
gingivoestomatitis herptica previa, por lo que es un signo poco habitual en nios
pequeos. El estreptococo (EBHGA) puede ser aspirado o diseminarse a vas
bajas y parnquima pulmonar. La varicela y la gripe son factores predisponentes
para esta etiologa. La neumona por H. influenzae tipo b era frecuente en lactantes
y preescolares hasta generalizarse la vacunacin contra este germen.

Bibliografa: TRATADO DE INFECCIONES EN PEDIATRA. RALPH D. FEIGIN. INTERAMERICANA. MC GRAW HILL. EDICIN 3A. 1995. PAG. 297.

245 - EL MECANISMO ETIOPATOGENICO POR EL CUAL EL PACIENTE ADQUIRIO LA INFECCION ES:

TRANSPLACENTARIO Historia natural de la enfermedad SFILIS. La sfilis es una enfermedad
infecciosa, exclusiva del ser humano, de transmisin sexual, sangunea y
perinatal. Tiene etapas agudas asintomticas o sintomticas y etapa crnica
que se acompaa de graves secuelas.El 40% de las mujeres embarazadas
con diagnstico de sfilis que no reciben tratamiento culminan en aborto
espontneo, bito fetal o muerte perinatal. La infeccin se transmite al feto
en cualquier fase de la enfermedad: la transmisin vertical va de 60-100% en
la sfilis secundaria, con disminucin lenta con el paso del tiempo. Neumona
congnita. Se contrae por va transplacentaria y constituye una manifestacin
clnica de infecciones congnitas sistmicas como el TORCH (toxoplasmosis,
citomegalovirus y virus herpes simple).
POR RUPTURA DE
MEMBRANAS
Neumona intrauterina. Es una enfermedad inflamatoria pulmonar
diagnsticada durante la autopsia del recin nacido muerto o que fallece en
los primeros das de vida; en algunos se encuentran hallazgos
anatomopatolgicos evidentes de infeccin, sin embargo, en la mayora slo
sealan asfixia perinatal.
DEL MEDIO
AMBIENTE
Neumona postnatal. Es la adquirida despus del nacimiento. Se manifiesta
en el primer mes de vida y puede ser de adquisicin hospitalaria o
domiciliaris.
DURANTE EL PARTO
EN EL CANAL
VAGINAL
Neumona Perinatal. Es la forma de presentacin ms frecuente y es
adquirida durante el parto. Los sntomas se manifiestan los primeros das de
vida. La infeccin es producida por los microorganismos que colonizan el
canal del parto materno. QUE CORRESPONDE A ESTE CASO.

Bibliografa: TRATADO DE INFECCIONES EN PEDIATRA. RALPH D. FEIGIN. INTERAMERICANA. MC GRAW HILL. EDICIN 3A. 1995. PAG. 297-298.


Area: PEDIATRA
Tema: ONCOLOGA Y URGENCIAS ONCOLGICAS
Subtema: LEUCEMIA

ESCOLAR DE 9 AOS DE EDAD, CON LEUCEMIA AGUDA LINFABLASTICA LA CUAL RECIBE ADRIAMICINA EN SUS QUIMIOTERAPIAS.

Edad: esco ar de 9 aos de edad
Antecedentes: Leucema aguda nfob st ca rec be tratamento con adr amc na
Sintomatologa: ---
Exploracin: ---

246 - POR LO QUE DEBE DE ESTAR EN ESTRECHA VIGILANCIA DADO A QUE EL EVENTO ADVERSO DE ESTE MEDICAMENTO ES LA:

CARDIOTOXICIDAD E mecan smo de card otox c dad parece ser m t p e pero e dao fundamenta
se produce a travs de os rad ca es bres produc endo prd da mof br ar
progres va y vacuo zac n La card otox c dad nduc da por antrac c nas es
dos s-acumu at va: aparece en e 4% de pac entes que han rec b do entre 500 y
550 mg/m2 en e 18% de pac entes que han rec b do entre 550 y 600 mg/m2 y
en e 36% de os que han rec b do ms de 600 mg/m2 de adr amc na Aparece
en e 1 5% de pac entes que han rec b do ms de 600 mg/m2 de daunomc na
Hay casos de card omopata a argo p azo a os 4-20 aos tras a
admn strac n de adr amc na Los factores que favorecen a card otox c dad
son a edad (n os y anc anos) card opata prev a ( squmca h pertens va
etc ) y rad oterap a sobre e corazn (prev a concomtante o poster or a a
qu moterap a) Prevenc n: Ev tar dos s acumu at vas mayores de 500 mg/m2
Admn strac n ev tando a tos p cos p asmt cos en nfus n cont nua
Dexrazoxane: T ene un moderado efecto card oprotector a dos s de 10:1
respecto a adr amc na aunque potenc a a me otox c dad Adr amc na
posmca Tratamento: E efecto de a d gox na es s o tempora Los beta-
b oqueantes pueden ser t es en a card omopata d atada E metopro o
parece mejorar a func n card aca a menos en n os E n co tratamento
rea mente ef caz es e transp ante card aco en pac entes ya curados
CISTITIS
HEMORRGICA
Se puede desarro ar CISTITS HEMORRAGICA como consecuenc a de
tratamento con C c ofosfamda Puede produc rse despus de una n ca dos s
e evada o como resu tado de un tratamento pro ongado La tox c dad de a
C c ofosfamda sobre a vej ga se e atr buye a os efectos rr tantes de uno de
os metab tos a acro ena sobre a mucosa A gunas med das prevent vas
para reduc r esta rr tac n son una h dratac n abundante vac ados frecuentes
y a admn strac n de Mesna
NEUROPATA
PERIFRICA.
Neuropata per fr ca: Es e adormec mento d smnuc n de a sens b dad de
a mov dad y do or de extremdades y mandbu a produc do pr nc pa mente por
a V ncr st na La neurotox c dad parece estar re ac onada con a dos s este
efecto de su fato de v ncr st na puede verse ncrementado con e uso
concomtante de otros agentes neurotx cos rrad ac n de mdu a esp na o
enfermedad neuro g ca Se debe tener sumo cu dado a ca cu ar y admn strar
a dos s de su fato de v ncr st na deb do a que a sobredos s puede tener
consecuenc as graves o morta es Neuro g cos: as reacc ones
neuromuscu ares a menudo se presentan s gu endo c erto orden A pr nc p o
puede observarse s o dao sensor a y parestes a Con a cont nuac n de
tratamento se pueden presentar neura g as y despus trastornos motores
Hasta ahora no se ha rec b do nformac n a guna acerca de a d spon b dad
de un agente que pueda produc r a revers n de as man festac ones
neuromuscu ares asoc adas a tratamento con v ncr st na La admn strac n de
v ncr st na exacerba con frecuenc a as man festac ones neuro g cas en
enfermos que cuando son tratados ya t enen una enfermedad neuro g ca Con
a admn strac n cont nuada se ha observado arref ex a tend nosa profunda
ptos s de p e atax a y par s s Las man festac ones de os nerv os cranea es
nc uyendo pares a a s ada y/o par s s de os mscu os contro ados por os
nerv os motores cranea es pueden ocurr r s n trastornos motores en otras
partes; os mscu os extraocu ares y arngeos son genera mente os ms
afectados y se puede produc r par s s de nerv o arngeo Se han comun cado
do ores mand bu ares farngeos de a part da seos de espa da de
extremdades y ma g as; os do ores en estas zonas pueden ser severos En
a gunos pac entes que rec b eron su fato de v ncr st na se han comun cado
convu s ones frecuentemente acompaadas de h pertens n En os n os se
han comun cado var os casos de convu s ones segu das de coma Tamb n se
han comun cado casos de ceguera cort ca trans tor a y atrof a de nerv o pt co
con ceguera y par s s ocu ar E tratamento con a ca o des de a v nca ha
ocas onado en raras ocas ones dao vest bu ar de octavo nerv o cranea
Tamb n puede produc rse prd da de aud c n
PANCREATITIS. La Asparg nasa su efecto secundar o mas temdo es a
Pancreat t s Pancreat t s ( nf amac n de pncreas) en hasta 10% de os
pac entes Se observa pr nc pa mente en as pruebas sanguneas que regresan
a os va ores norma es despus de nterrump r e tratamento Raras veces t ene
sntomas causantes graves Los sntomas de pancreat t s aguda nc uyen: (do or
de abdomen super or que empeora con a a mentac n h nchazn y mo esta
abdomna nuseas vmtos f ebre y aumento de pu so)

Bibliografa:HEMATO-ONCOLOGIA PEDIATRICA, PRINCIPIOS GENERALES. DR. ROBERTO RIVERA LUNA. EDITORES DE TEXTOS MEXICANOS. EDICIN 1. 2006.
PAG. 135.

Tema: ZOONOSIS
Subtema: DENGUE

MUJER DE 31 AOS DE EDAD, ORIGINARIA DE CHIAPAS. ACUDE A CONSULTA PRESENTANDO UN CUADRO CLNICO COMPATIBLE CON UNA FASE AGUDA DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS.

Antecedentes: Originaria de Chiapas
Sintomatologa: Cuadro cl nico compatible con enfermedad de chagas en su fase aguda
Exploracin:

247 - EL MEDICAMENTO MS TIL PARA EL TRATAMIENTO DE ESTA PACIENTE SERA:

ALBENDAZOL. No tiene actividad contra el T cruzi
BENZNIDAZOL. El benznidazol es un derivado de nitroimidazol es el segundo agente utilizado para
el tratamiento de personas con enfermedad de Chagas Su eficacia es similar a la
del nifurtimox con la excepcin que no ha sido probada su eficacia en las diferentes
reas geogrficas Por lo que las gu as de CDC recomiendan como agente de
primera l nea al nifurtimox aunque en algunos pa ses de Amrica Latina es
considerado el tratamiento de eleccin
KETOCONAZOL. El uso de ketazonazol en las personas con enfermedad de chagas no es til No se
ha demostrado que tengan actividad contra el T cruzi
NIFURTIMOX. El tratamiento actual para las infecciones por T cruzi es insatisfactorio En la
actualidad se utilizan dos frmacos para los pacientes infectados por T cruzi y son
el derivado de nitrofuran nifurtimox El nifurtimox en pacientes con enfermedad
aguda reduce la duracin y la severidad de la enfermedad y disminuye la
mortalidad Sin embargo solo resulta en curacin en 70 % de los pacientes
tratados causa efectos adversos severos y debe tomarse por periodos
prolongados

Bibliografa:CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE. GOLDMAN AUSIELLO. SAUNDERS. EDICIN 22. 2004. PG. 2082. MANDELL: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT'S
PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, 7TH ED. 2009 CHURCHILL LIVINGSTONE, ELSEVIER

HIPERTENSA

ACTUALMENTE SE ENCUENTRA A CARGO DEL PROGRAMA DE DILISIS PERITONEAL AMBULATORIA EN SU HOSPITAL. ENTRE SUS ACTIVIDADES DEBE DAR PLATICAS A
LOS FAMILIARES CON RESPECTO A LA PREVENCIN Y MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.

Edad: -
Antecedentes: PREVENCIN Y MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA.
Sintomatologa: -
Exploracin: -

248 - USTED LES MENCIONA QUE EN MXICO LA CAUSA MS FRECUENTE QUE ORIGINA ESTA ENFERMEDAD ES:

LA
GLOMRULONEFRITIS
REPASO IRC. El concepto de Suficiencia Renal se aplica cuando los
riones desempean el 100% de sus funciones: homeosttica, endocrina,
excretora y metablica. La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) se define como
una prdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular.
Generalmente cursa asintomtica, hasta que el filtrado glomerular
desciende por debajo de 10 ml/min. Entonces, aparecen las complicaciones
propias del sndrome urmico, y se manifiesta mediante alteraciones:
digestivas, hematolgicas, cardiovasculares, neurolgicas y metablicas. Si
la funcin renal no se estabiliza, se produce una enfermedad renal terminal.
En Mxico, la IRC, constituye un problema de salud frecuente en la
poblacin, que genera un alto costo social y econmico. Actualmente existe
un incremento de pacientes, se estima que cada ao son alrededor de 35
mil en todo el sistema de salud. A pesar de ser una causa importante de
morbi-mortalidad, que repercute en el individuo la familia y sociedad, no se
cuenta con estadsticas precisas acerca de las causas desencadenantes de
IRC a nivel nacional, al respecto slo existen reportes de algunas regiones
del pas, por lo que es importante contar con estadsticas de dicha
enfermedad y que con base en stas, se lleven a cabo medidas preventivas
para evitar su desarrollo.
NEFROPATA
DIABTICA
La IRC se puede producir como complicacin de enfermedades:
metablicas, hereditarias, congnitas, obstructivas y vasculares. En Mxico
las causas de IRC en orden de frecuencia son: Etiologa de IRC en adultos:
1. Nefropata diabtica. 2. Glomerulopatas. 3. Hipertensin arterial. 4.
Nefropata gotosa. 5. Enfermedad renal poliqustica. 6. Nefropata
secundaria a enfermedades sistmicas (L.E.S). 7. Infeccin crnica de vas
urinarias Etiologa en nios: 1. Las malformaciones congnitas. 2. Las
glomerulopatas. 3. La enfermedad renal poliqustica.
LA HIDRONEFROSIS REPASO IRC. Desde el punto de vista clnico, los factores de riesgo que
influyen en la progresin de las enfermedades renales son: Hipertensin
arterial. Proteinuria persistente. Hiperlipidemia. Descontrol metablico.
Procesos obstructivos. Dieta: hipercalrica, proteica, colesterolemica.
Debe considerarse que estos factores actan de manera combinada,
potencializando sus efectos nocivos sobre la estructura y la funcin renal.
La Insuficiencia Renal Crnica s puede clasificar en: 1. Fase Temprana:
con un porcentaje de filtracin glomerular hasta 30-20 ml/min. 2. Fase
Tarda: con un porcentaje de filtracin glomerular de 20-10 ml/min. 3. Fase
Terminal: con un porcentaje de filtracin glomerular menor de 10 ml/min. La
uremia, definida como la IRC sintomtica se manifiesta en la fase tarda y
terminal y pone en peligro la vida del paciente.
NEFROESCLEROSIS
HIPERTENSIVA
La aparicin y magnitud del cuadro clnico de la IRC vara mucho de un
paciente a otro, segn la causa, la masa renal funcionante y la velocidad
con que se pierde la funcin renal. - Alteraciones gastrointestinales:
anorexia, nusea, vmito, gastritis, lcera pptica. - Alteraciones
hematolgicas: disminucin de la adhesividad plaquetaria, anemia
normoctica normocrmica. - Alteraciones dermatolgicas: palidez, prurito,
escarcha urmica, y calcificacin distrfica. - Alteraciones cardiovasculares:
hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva. - Alteraciones
neuromusculares: insomnio, fatiga, hiperreflexia osteotendinosa,
convulsiones, alteracin de los procesos mentales, sopor y coma. -
Alteraciones oftlmicas: retinopata y ceguera. Todo paciente que presente
algn grado de disfuncin renal y/o cuando la depuracin de creatinina en
orina llega a 30 ml/min, y/o existe presencia de microalbuminuria requiere
ser referido al segundo o tercer nivel de atencin. La microalbuminuria se
define como la excrecin de albmina en orina, de 30 a 300 mg en dos o
tres mediciones realizadas en examen general de orina.

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. INTERAMERICANA MCGRAW-HILL. EDICIN 13. 1994. PAG. 1464-1467.

Tema: ZOONOSIS
Subtema: DENGUE

MUJER DE 30 AOS DE EDAD, QUE HABITA EN LA PLAYA, PRESENTA DESDE HACE 3 DAS FIEBRE MAYOR DE 39 GRADOS, DOLOR RETROCULAR, MIALGIAS Y
ARTRALGIAS INTENSAS. REFIERE VIVIR EN UN REA DONDE COHABITA CON GRAN CANTIDAD DE ZANCUDOS.

Antecedentes: Vive en la playa en zona con gran cantidad de moscos
Sintomatologa: De 3 d as evolucin con fiebre mayor de 39 grados dolor retrocular
mialgias e intensas artralgias
Exploracin:

249 - USTED SOSPECHA LA POSIBILIDAD DIAGNSTICA DE DENGUE POR LO QUE INDICARA DE PRIMERA INTENCIN LA SIGUIENTE PRUEBA DIAGNSTICA:

PRUEBAS RPIDAS DE
INMUNOCROMATOGRAFIA.
Las pruebas rpidas de inmunocromatograf a para la deteccin de
dengue tienen una alta sensibilidad y especificidad (100 % y 90 %
respectivamente) pero se debe realizar una prueba confirmatoria en los
casos positivos
HEMAGLUTINACIN. Las pruebas de hemaglutinacin y la fijacin de complemento son
pruebas que se usan hoy de d a de forma infrecuente
REACCIN EN CADENA DE
LA POLIMERASA.
La PCR es la tcnica de eleccin para detectar virem a La
identificacin del virus de dengue infectante es importante con
propsitos de salud pblica aunque tambin es importante cuando el
paciente pueda exponerse a otros serotipos de dengue por el riesgo de
desarrollar dengue hemorrgico
ANTICUERPOS IGM POR
ELISA.
La deteccin de anticuerpos gM por la tcnica de EL SA es la mejor
para diagnostico especifico Tiene una sensibilidad mayor de 95 %
cuando se obtienen muestras de suero entre 7 a 10 d as despus del
inicio de los s ntomas

Bibliografa:ENFERMEDADES INFECCIOSAS. MANDELL. PANAMERICANA. EDICIN 5A. 2002. PG. 2104. MANDELL: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT'S
PRINCIPLES AAND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, 7TH ED. 2009 CHURCHILL LIVINGSTONE, ELSEVIER KLIEGMAN: NELSON TEXTBOOK OF
PEDIATRICS, 19TH ED. COPYRIGHT 2011 SAUNDERS, AN MPRINT OF ELSEVIER

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A 38-YEAR-OLD HYPERTENSIVE MAN WHO COMPLIES WITH NUTRITIONAL AND PHYSICAL ACTIVITY RECOMMENDATIONS IN A STRICT MANNER FOR 6 MONTHS, HAS NO
SIGNIFICANT WEIGHT LOSS. PHYSICAL EXAMINATION SHOWS: BMI 33.2, BP 130/90, SOFT AND PAINLESS DEPRESSIBLE ABDOMEN. LABORATORY EXAMS SHOW:
GLUCOSE 115MG/DL, CHOLESTEROL 250MG/DL, TRIGLYCERIDES 310MG/DL, HDL 15. IT IS DECIDED TO START A PHARMACEUTICAL TREATMENT FOR WEIGHT LOSS.

Edad: Mascu no 38 aos
Antecedentes: H pertens n no hay mejora de obes dad con d eta y ejerc c o
Sintomatologa: -
Exploracin: IMC 33 2
Laboratorio y/o gabinete: D s p dema mxta HDL bajo

250 - THE ADVISED MEDICINE FOR OBESITY CONTROL OF THE PATIENT IS:

RIMONABANT R monabant (antagon sta receptor de endocanabo de) produce prd da de peso
promed o de 3 9kg cuando se compara con p acebo reduce a c rcunferenc a
abdomna pres n arter a s st ca y concentrac n de tr g cr dos e ncrementa a
concentrac n de poprotenas de a ta dens dad ES DE UTILIDAD EN PACIETES
HIPERTENSOS NO CORRESPODNE A LOS MEDICAMENTOS DE PRIMERA
LNEA En Octubre de 2008 a Agenc a Europea de Med camentos recomend no
cont nuar a prescr pc n y e uso de r monabant deb do a os pos b es r esgos
asoc ados con e frmaco
FLUOXETINE Ex ste ev denc a de que os frmacos nh b dores se ect vos de a recaptura de
seroton na (ant depres vos) son efect vos en a prd da de peso en a gunos pac entes
con contro adecuado a pesar de que e efecto sea trans tor o Reducen a ngesta de
a mentos y ocas onan prd da de peso secundar a s n embargo no son aprobadas
por a FDA para e tratamento a argo p azo de a obes dad pueden ser frmacos
ut zados en pac entes con obes dad y depres n EL EFECTO ES TRANSITORIO
SU INDICACIN SE REDUCE A PACIENTES CON OBESIDAD Y DEPRESIN
SIBUTRAMINE En aque os pac entes con obes dad sobrepeso y enfermedades o cond c ones
asoc adas con obes dad que no ogran prd da de peso con tratramento no
farmaco g co adecuado se pueden cons derar como cand datos para tratamento
farmaco g co con Or stat y s butramna Los frmacos de mayor ef cac a y segur dad
para e manejo de a obes dad son or stat (hasta 4 aos) y s butramna (hasta 2
aos) Otras drogas con re at va segur dad y ef cac a nc uyen fentermne y maz ndo
E tratamento con s butramna reduce e IMC c rcunferenc a abdomna
concentrac n de tr g cr dos e ncrementa a concentrac n de poprotenas de a ta
dens dad Contra nd cado en pac entes con h pertens n arter a no contro ada o
pobremente contro ada deb do a sus efectos adversos card ovascu ares ( ncrementa
TA y frecuenc a cardaca) antecedente de nfarto EN OCTUBRE DE 2010 LA FDA
RECOMENDO NO CONTINUAR LA PRESCRIPCIN Y EL USO DE SIBUTRAMINA
DEBIDO A LOS POSIBLES RIESGOS CARDIOVASCULARES QUE PRODUCE EN
LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ASOCIADA
ORLISTAT Or stat es cons derado un frmaco que puede reduc r e peso corpora y reduc r os
factores de r esgo card ovascu ar asoc ados con obes dad Inh be a pasa ntest na
con o que b oquea a absorc n de grasa proven ente de a d eta Or stat (120mg/da)
en comb nac n con una d eta para reducc n de peso es efect vo en reduc r g ucosa
p asmt ca en ayuno n ve de co estero y pres n arter a en comparac n con
d eta y p acebo Est aprobado por a FDA para mejorar os componentes de
sndrome metab co en pac entes con IMC mayor a 27 Contra nd cac ones:
h persens b dad sndrome de ma a absorc n co estas s (favorece a formac n de
c cu os b ares) anorex a nerv osa y bu ma y actanc a CORRESPONDE AL
MEDICAMENTO DE ELECCIN EN STE CASO YA QUE REDUCE CIFRAS
TENSIONALES GLICEMIA Y DISLIPIDEMIA OJO: En mayo de 2010 a FDA
aprob una a erta respecto a uso de or stat ante a rec ente nformac n de casos de
es ones hept cas graves asoc adas con e uso de a droga por o que se
recomenda su superv s n estr cta

Bibliografa:- GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL ADULTO. CATLOGO MAESTRO
DE GUAS DE PRCTICA CLNICA: IMSS-46-08.

http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/CRONICAS/IMSS 046 08 SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL ADULTO/IMSS 046 08 EyR.pdf

251 - CORRESPONDS TO THE MECHANISM OF ACTION OF THE DRUG THAT IS RECOMMENDED FOR THE PATIENT:

INHIBITS THE
APPETITE
CENTER
Ex ste ev denc a de que a SIBUTRAMINA reduce e peso corpora y mejora os
parmetros g ucmcos y pd cos por su efecto a nh b r a centro de apet to
CORRESPONDE AL MECANISMO DE ACCIN DE LA SIBUTRAMINA
INHIBITS
INTESTINAL
LIPASE
ORLISTAT es cons derado un frmaco que pude reduc r e peso corpora y reduc r
os factores de r esgo card ovascu ares asoc ados con obes dad E or stat es un
frmaco de acc n per fr ca que INHIBE LAS LIPASAS GSTRICA Y
PANCRETICA Reduce a absorc n de grasa de a d eta en un 30% y por tanto e
aporte energt co tota La dos s hab tua es de 120 mg antes de as pr nc pa es
comdas Su uso se debe acompaar de restr cc n en e consumo de grasa
Presenta efectos secundar os frecuentes: f atu enc a heces o eosas y aumento de
nmero de depos c ones estos efectos d smnuyen despus de as pr meras
semanas de tratamento Contra nd cado en enfermedades gastro ntest na es o
Inf amator as ntest na es ma absorc n y embarazo En a actua dad se comerc a za
en dos s de 60 mg d spensado CORRESPONDE AL MECANISMO DE ACCIN
DEL ORLISTAT EL CUAL ES EL MEDICAMENTO DE ELECCIN EN NUESTRO
PACIENTE
INHIBITS
CANNABINOID
RECEPTORS
E RIMONABANT (antagon sta de receptor endocanabo de) produce una prd da de
peso de 3 9kg cuando se compara con p acebo reduce a c rcunferenc a abdomna
pres n arter a s st ca y concentrac n de tr g cr dos e ncrementa a
concentrac n de poprotenas de a ta dens dad CORRESPONDE AL MECANISMO
DE ACCIN DEL RIMONABANT
INHIBITS
SEROTONIN
RECAPTURE
Ex ste ev denc a de que os frmacos nh b dores se ect vos de a recaptura de
seroton na (ant depres vos: f uoxet na sertra na) son efect vos en a prd da de peso
en a gunos pac entes con contro adecuado a pesar de que e efecto sea trans tor o
CORRESPONDE AL MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTIDEPRESIVOS


http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/CRONICAS/IMSS_046_08_SOBREPESO_Y_OBESIDAD_EN_EL_ADULTO/IMSS_046_08_EyR.pdf

252 - THE PARAMETER WHICH SHOULD BE CONSIDERED IN ORDER TO DETERMINE ADEQUATE RESPONSE OF THE PATIENT TO THE PHARMACEUTICAL
TREATMENT IS:

REDUCTION
OF 1KG IN 3
WEEKS
Se deben cons derar cand datos a tratamento farmaco g co a os pac entes adu tos
con sobrepeso u obes dad que presentan comorb dades como: h pertens n arter a
s stmca d abetes me tus h per p dema enfermedad arter a coronar a apnea de
sueo y enfermedad art cu ar degenerat va
REDUCTION
OF 2KG IN 4
WEEKS
Los pac entes que responden a tratamento farmaco g co deben perder AL MENOS
2KG EN LAS PRIMERAS 4 SEMANAS DESPUS DE INICIAR EL TRATAMIENTO S
un pac ente no ogra sta prd da de peso a pos b dad de una respuesta a argo p azo
es baja y pueden ser cons derados como no respondedores
REDUCTION
OF 3KG IN 4
WEEKS
La terap a farmaco g ca deber ser ut zada s o bajo superv s n md ca estrecha y en
e contexto de una estrateg a de tratamento a argo p azo
REDUCTION
OF 4KG IN 5
WEEKS
Los pac entes que han perd do 5% o ms de su peso corpora despus de 12 semanas
de tratamento con or stat es ms probab e que exper menten un efecto teraput co
sosten do


http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/CRONICAS/IMSS 046 08 SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL ADULTO/IMSS 046 08 EyR.pdf



MUJER DE 51 AOS DE EDAD, GESTA 4 PARA 4, QUE ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR BOCHORNOS NOCTURNOS, FALTA DE APETITO SEXUAL, AMENORREA E
INCONTINENCIA URINARIA.

Edad: Adu to de 51 aos
Antecedentes: -
Sintomatologa: presenta sntomas vasomotores y gen tour nar os compat b es con a
per menopaus a
Exploracin: -

253 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO SERA A BASE DE:

PROGESTGENOS Los progestagenos s os no estn nd cados para e tratamento de as
man festac ones gen tour nar as de a menopaus a S os son ef caces para e
tratamento de os bochornos en as mujeres en as que ex ste a guna
contra nd cac n para admn strar estrgenos como sucede cuando ex sten
antecedentes de tromboembo as venosas o cncer mamar o S n embargo su
admn strac n se ve mtada por a guno de sus efectos adversos como
hemorrag a vag na y aumento de peso Estaran nd cados so o en e caso de
que ex st era a guna contra nd cac n para a terap a con estrgenos
MDIDAS
HIGINICO
DIETTICAS
Las act v dades dest nadas a reduc r a temperatura corpora centra como e uso
de un aban co vest rse en capas y baarse con agua fra a v an tempora mente
a d afores s nocturna y os bochornos As msmo as tcn cas de re ajac n
como a resp rac n pausada d smnuyen os sntomas Tamb n a med tac n
e dejar de fumar y bajar de peso son t es a gua que e consumo de
a mentos y beb das fras S b en formarn parte de as nd cac ones que
deberemos dar a nuestras pac entes e tratamento nd cado es a terap a
hormona
ESTRGENOS
CON
PROGESTGENOS
OJO En as mujeres con tero os progestgenos se comb nan con estrgenos
para reduc r e r esgo de cncer endometr a Con base en a b b ografa actua
a hormonoterap a est nd cada n camente para e tratamento de os sntomas
vasomotores y a atrof a vag na y para preven r o tratar a osteoporos s Es
mportante va orar de nuevo a neces dad de tratamento a nterva os de se s a
doce meses La hormonoterap a se debe prescr b r a a menor dos s ef caz y por
e per odo ms corto Tratamento Hormona La Terap a Hormona (TH) ha
mostrado ser e tratamento de pr mera opc n para e contro de os sntomas
vasomotores y atrof a Urogen ta de C mater o Rev s ones c n cas muestran
que a TH reduce a frecuenc a de sntomas vasomotores de un 80% a 90%
requ r ndose genera mente poco t empo de uso por o que os r esgos son
bajos De acuerdo a a forma de admn strac n de estrgeno y a progesterona
ex sten d ferentes esquemas de TH comb nada Terap a Cc ca Cc co-
Comb nado Cont nuo Cc co (Secuenc a ) En Nuestro med o os esquemas ms
recomendados son: Terap a cc ca cont na (tamb n denomnada secuenc a ):
E estrgeno se ut za todos os das con e agregado de progesterona 10 a 14
das por mes Terap a cont nua comb nada: Emp ea dos s f jas de estrgeno-
progestgeno d ar amente E esquema de terap a hormona ser se ecc onado
de acuerdo a a etapa de c mater o; en etapa de trans c n y per menopaus a se
recomenda esquemas comb nados secuenc a es; en a posmenopaus a
esquema cont nuo comb nado La TH comb nada cons ste en a prescr pc n de
estrgenos y progestgeno para e contro de sndrome c matr co La TH
comb nada esta nd cada en mujeres con tero ntegro para reduc r e r esgo de
h perp as a o cncer de endometr o Los progestgenos pueden ser natura es o
s ntt cos Actua mente se cuenta con progesterona natura mcron zada y
d versos t pos de estero des s ntt cos de efecto parec do a a progesterona
denomnadas progest nas estos preparados pueden ser der vados de a
progesterona o de a testosterona La potenc a Progestac ona de os frmacos
sobre protecc n endometr a rad ca en a capac dad de transformac n
endometr a de acuerdo a su gran af n dad sobre recepetores progestac ona es
de acuerdo a esta potenc a o af n dad se encuentran en orden decendente:
Tr megestona Desogestre Nomegestro acetato Acetato de Medrox progesterona
Noret sterona Acetato de c proterona La TH cc ca est nd cada en mujeres con
tero en a Per menopaus a que desean cont nuar con c c os menstrua es
Cuando se admn stra en forma cc ca e progestgeno es recomendab e que
sea por o menos 12 a 14 das de cada mes Para a se ecc n de a progest na
se deber tomar en cuenta adems de protecc n endometr a su to eranc a y
su mpacto en e metabo smo y sus efectos mnera ocort co des
g ucocort co des y androgn cos Es de pr mera e ecc n a va transdrmca en
a pac ente con sndrome c matr co portadora de h pertens n arter a
h pertr g cer dema y/o hepatopata crn ca La admn strac n tp ca est
nd cada exc us vamente en atrof a gen tour nar a en estud os a eator zados se
ha demostrado su ef cac a y to erab dad En re ac n a a durac n de
tratamento a ev denc a actua sug ere que debe cont nuarse mentras os
benef c os se hayan estab ec do o que a cons derac n de a pac ente e
b enestar supere a os r esgos y efectos secundar os sobre todo despus de no
haber pod do nterrump r a terap a Actua mente e tratamento s empre es
comb nado
ESTRGENOS
SIMPLES
Los estrgenos tanto por va ora como ntravag na so os o asoc ados a
gestgenos han demostrado ser ef caces en e tratamento de os sntomas
vag na es La mayor ef cac a de tratamento por va vag na y as bajas dos s de
estrgenos admn stradas por esta va s n que ex sta aumento s gn f cat vo de
h perp as a o pro ferac n endometr a tanto en tab etas cremas vu os o
an os vag na es aconsejan su ut zac n frente a a terap a s stmca Una
rev s n Cochrane conc uy que e estrad o por va ntravag na en cremas
supos tor os vu os o an os es efect vo para e a v o de os sntomas de a
atrof a vag na S ut zamos estrgenos vag na es para a vag n t s atrf ca
s ntomt ca as dos s recomendada son: vu os de estr o (0 5 mg) d ar amente
durante 2-3 semanas y poster ormente un vu o 2 veces a a semana E t empo
durante e cua podemos ap car estos tratamentos no est b en def n do se
aconseja emp ear os durante 1-2 aos co nc d endo con e t empo de durac n
de os estud os ex stentes Otra forma estrogn ca es e promestr eno (d ter-
estrad o ) d spon b e en cremas para ap cac n ntravag na con una pauta
s m ar a as otras formas de estrgenos

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIN 12. 1996. PAG. 860-863,964-965,981-995.

Subtema: ECLAMPSIA

MUJER DE 16 AOS, CON EMBARAZO DE 34 SEG. PRESENTA DESDE HACE 6 HORAS CEFALEA, ACFENOS Y FOSFENOS. SE DETECTA TA DE 130/105. DURANTE LA
EXPLORACIN LA PACIENTE PRESENTA CRISIS CONVULSIVA TNICO-CLNICA GENERALIZADA, QUE ES TRATADA CON SULFATO DE MAGNESIO.

Edad: adolescente
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: crisis convulsiva tnico clnica generalizada

254 - EL SIGUIENTE DATO SERA INDICATIVO DE MUY MAL PRONSTICO EN LA PACIENTE:

COMA
POSTERIOR
PERSISTENTE
El estado de coma es un estado severo de prdida de consciencia, que puede
resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones
(drogas, alcohol o txicos), anomalas metablicas (hipoglucemia,
hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema nervioso central, accidente
vascular cerebral, traumatismo crneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. EL
DETERIORO EN EL ESTADO DE CONCIENCIA CONSTITUYE EL PRINCIPAL
INDICATIVO DE MAL PRONSTICO EN LA PACIENTE CON ECLAMPSIA.
CRISIS
CONVULSIVA CON
DURACIN
MAYOR DE 10
MINUTOS
El manejo de las crisis convulsivas durante el embarazo debe realizarse con
sulfato de magnesio independientemente de la duracin de las mismas. Las
crisis convulsivas son el signo clave del diagnostico de eclampsia y el pronstico
de la paciente depende del manejo posterior y la recuperacin de la paciente.
ESTADO
EPILPTICO
El estatus epilptico es una situacin de convulsin persistente en el tiempo, o
bien cuando las crisis comiciales se repiten frecuentemente sin permitir
recuperar el nivel de conciencia o la normalidad intercrisis. Menos del 1% de las
pacientes epilpticas presentan un status epilptico durante la gestacin. La
definicin estndar es de ms de 30 minutos, pero probablemente es necesario
el tratamiento en toda crisis convulsiva que persista ms de 5-10 minutos. EL
ESTADO EPILPTICO ES UNA COMPLICACIN POCO FRECUENTE EN EL
EMBARAZO Y DEBE TRATARSE DEL MISMO MODO QUE LAS CRISIS
CONVULSIVAS AISLADAS, NO DEPENDE DE ELLO EL PRONSTICO
SIEMPRE Y CUANDO SE RECUPERE LA PACIENTE.
ARREFLEXIA Y
CUADRIPARESIAS
La arreflexia es la ausencia de reflejos osteotendinosos en un paciente. Las
paresias son la disminucin de la fuerza muscular, que al referir cuadriparesia se
refiere a las cuatro extremidades. Ambos hallazgos podran ser mas bien
explicados por una probable intoxicacin por sulfato de magnesio, que debe ser
considerado ms frecuentes en pacientes tratadas con sulfato de magnesio e
insuficiencia renal. El 2-10% de las pacientes con preeclampsia presentan
convulsiones, configurando un cuadro de eclampsia. El 25% de los casos se
presentan en el puerperio. La prevencin de las convulsiones se efectuar en
todas las pacientes que cursan con preeclampsia grave. Para estos fines, se
utilizar el sulfato de magnesio -ampollas de 1,25 gr-, en dosis iniciales, por va
intravenosa lentamente, de 2-4 gr, seguidos de una infusin a razn de 1-2
gr/horas, continuando hasta 24 horas despus de parto o cesrea, o luego de la
ltima convulsin. Mientras se administra sulfato de magnesio deber
controlarse: a. La diuresis, en caso de disminuir el ritmo diurtico, aumentar el
aporte parenteral de lquidos, si la paciente desarrolla oligoanuria deber
suspenderse. b. El reflejo patelar, evaluado cada hora. La arreflexia coincide con
niveles sricos de magnesio suficientemente elevados como para suspender su
administracin (8-10 mg/dl aproximadamente). El reflejo patelar carece de valor
luego de una anestesia peridural, en estos casos se utilizar el reflejo bicipital La
concentracin srica. Los valores teraputicos son 4-8 mg/dl, suspender la
infusin con valores por encima de 8 mg/dl. La apnea sobreviene con niveles
superiores a 15 mg/dl, y el paro cardaco con valores mayores de 25 mg/dl. En
caso de intoxicacin por sulfato de magnesio, el antdoto es el gluconato de
calcio al 10%, en dosis de 10 ml a pasar en 3 minutos por va intravenosa. El
tratamiento de las convulsiones se efecta sulfato de magnesio.

Bibliografa: WILLIAMS OBSTETRICS. CUNNINGHAM APPLETON & LANGE. EDICIN 20TH. PAG. 710.

Area: PEDIATRA
Tema: BRONQUIOLITIS
Subtema: BRONQUIOLITIS
CASO CLNICO SERIADO

MASCULINO DE 10 MESES DE EDAD, INICIA HACE 6 DIAS CON RINORREA HIALINA, FIEBRE DE 38 C, Y HACE 24 HRS PRESENTA TOS SECA, OCASIONALMENTE
EMETIZANTE Y DIFICULTAD RESPIRATORIA LA CUAL HA SIDO PROGRESIVA. A LA EXPLORACION CON PRESENCIA DE POLIPNEA DE 64XMIN,TAQUICARDICO DE 136XMIN,
ALETEO NASAL, RETRACCION XIFOIDEA, TIRAJE INTERCOSTAL Y SIBILANCIAS GENERALIZADAS EN AMBOS HEMITORAX. RADIOGRAFIA DE TORAX CON
HORIZONTALIZACION DE ESPACIOS INTERCOSTALES.

Edad: LACTANTE DE 10 MESES.
Antecedentes: -
Sintomatologa: RINORREA HIALINA, FIEBRE DE 38 C, Y HACE 24 HRS PRESENTA
TOS SECA, OCASIONALMENTE EMETIZANTE Y DIFICULTAD
RESPIRATORIA LA CUAL HA SIDO PROGRESIVA
Exploracin: PRESENCIA DE POLIPNEA DE 64XMIN,TAQUICARDICO DE
136XMIN, ALETEO NASAL, RETRACCION XIFOIDEA, TIRAJE
INTERCOSTAL Y SIBILANCIAS GENERALIZADAS EN AMBOS
HEMITORAX.
Laboratorio y/o gabinete: HORIZONTALIZACION DE ESPACIOS INTERCOSTALES QUE NOS
SUGIEREN UN SNDROME DE RAREFACCIN.

255 - EL DIAGNOSTICO PROBABLE DE ESTE PACIENTE ES:

BRONQUIOLITIS La bronquiolitis suele comenzar como una infeccin de vas areas superiores:
rinorrea, tos seca, febrcula, mal humor, inquietud e hiporexia, sin gran afeccin del
estado general. Sin embargo, en 24 h o menos el nio empeora y presenta
insuficiencia respiratoria, con tiros intercostales, cianosis y postracin. A medida
que la obstruccin bronquiolar aumenta, aparece anoxemia progresiva, que de no
corregirse puede ocasionar que el paciente quede exhausto e incluso muera. Las
respiraciones son rpidas y superficiales, difciles y a menudo resollantes, con una
frecuencia >60 rpm. La retraccin inspiratoria se observa en el hueco supraesternal
y en los espacios intercostales. La tos es frecuente, molesta y a menudo
paroxstica, parecida a la tos ferina. La cianosis aparece o se intensifica durante el
llanto o la tos, y se hace continua si la obstruccin es grave. Los datos fsicos a
menudo cambiantes, estn en relacin con pulmones sobredistendidos,
timpanismo a la percusin, diafragmas abatidos y espiracin prolongada. Al inicio,
los ruidos respiratorios estn disminuidos y llama la atencin que con tantas
manifestaciones respiratorias no se detecten estertores. Ms tarde se auscultan
sibilancias. El dolor pleural es raro y la produccin de esputo escasa y mucoide. LA
EVOLUCIN, EL SNDROME INFECCIOSO Y LAS SIBILANCIAS CONFIRMAN
ESTA COMO LA OPCIN CORRECTA. LA HORIZONTALIZACIN DE LOS
ESPACIOS INTERCOSTALES SUMADO A LA AUSENCIA DE UN FOCO
NEUMNICO, NOS AYUDAN A DESCARTAR LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD.
NEUMONA
ATIPICA
Neumona atpica Debida especialmente al Mycoplasma, germen importante a
partir de la edad escolar, acostumbra a causar un proceso de inicio gradual, leve,
autolimitado, a menudo con antecedentes epidemiolgicos 1-3 semanas antes en
la familia o en la comunidad. Suele originar: - Cuadro gripal con tos seca y pertinaz,
cefalea, mialgias, odinofagia y fiebre moderada. - Exantemas eritematosos (15-
20%). Ocasionalmente eritema multiforme o Stevens-Johnson. - En la radiologa,
suele encontrarse patrn alveolar y/o intersticial, habitualmente bilateral y
predominando en lbulos inferiores. Puede haber derrame pleural, sobre todo en
adolescentes. - Es frecuente la disociacin clnico-radiolgica (radiologa
desproporcionadamente llamativa en relacin a la levedad de los signos clnicos). -
Existe elevacin de crioaglutininas a partir de la 2 semana en la mayora de
adultos y adolescentes. - Puede confirmarse la infeccin por serologa
(neutralizacin, fijacin de complemento, ELISA). En nios mayores, la neumona
neumoccica suele comenzar con fiebre alta y tos. La neumona por Mycoplasma
puede iniciarse con cefalea y sntomas gastrointestinales. La causada por
Chlamydophila pneumoniae habitualmente comienza por faringitis y aparecen
despus tos y fiebre alta. La clnica no permite distinguir las infecciones por
Mycoplasma y Chlamydophila pneumoniae. Es frecuente, adems, la coinfeccin
(con Mycoplasma pneumoniae y con neumococo). La neumona por Chlamydia
trachomatis, adquirida por los neonatos a partir de su madre durante el parto
vaginal, suele presentarse en menores de 3 meses (4-12 semanas de vida) y ser
afebril (sndrome de neumonitis afebril) con tos seca, pertusoide, taquipnea o
estertores. Los sibilantes son infrecuentes. Va acompaada o precedida a menudo
de conjuntivitis. La evolucin puede ser prolongada (4-8 semanas). Suele haber
una elevacin. LA EDAD, FRECUENCIA Y EVOLUCIN DESCARTAN
COMPLETAMENTE ESTA POSIBILIDAD DIAGNSTICA.
NEUMONA
ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
Neumona: infeccin aguda del parnquima pulmonar. Neumona adquirida en la
comunidad (NAC): la que aparece en un paciente que no ha estado hospitalizado
en los ltimos 7 das o que lo hace en las primeras 48 horas tras su hospitalizacin.
Entenderemos aqu por neumona la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios
de presentacin aguda y evidencia de infiltrado parenquimatoso en la radiografa
torcica. Se excluyen la neumona neonatal, la neumona en nios afectos de
inmunodeficiencias u otras patologas de base severas y la tuberculosis pulmonar.
Bronconeumona: infeccin en la que participan varios o mltiples focos
diseminados en uno o ambos pulmones. Existen reas de consolidacin e
inflamacin en las pequeas vas areas y los alvolos que las rodean. Suele ser
mltiple y bilateral y afecta preferentemente a los lbulos inferiores. Son ms
frecuentes en lactantes. En nios mayores, suelen presentarse tras enfermedades
vricas que afectan a los mecanismos inmunolgicos especficos e inespecficos o
en el curso de enfermedades crnicas o debilitantes que comportan similares
alteraciones. No se distingue entre neumona y bronconeumona, ya que su
etiologa, clnica y tratamiento son similares. El diagnstico inicial se basar en la
existencia de: Clnica compatible con el diagnstico de neumona: fiebre y
manifestaciones respiratorias. Hallazgos radiolgicos caractersticos: radiografa
de trax. La clnica de las infecciones respiratorias altas y bajas es a menudo
superponible; por lo que, basndose slo en la clnica, no siempre es fcil
establecer o descartar con seguridad el diagnstico de neumona. La falta de fiebre
tiene un valor predictivo negativo del 97% si la temperatura no se ha modificado
con antitrmicos. La asociacin fiebre-tos-crepitantes es la que tiene mayor valor
predictivo positivo.
HIPER-
REACTIVIDAD
BRONQUIAL
Asma del lactante. Segn el Tercer Consenso Peditrico Internacional, debe
considerarse la existencia de asma del lactante cuando se produzcan tres o ms
episodios de sibilancias y/o tos en un marco clnico en el que el diagnstico de
asma sea el ms probable y se hayan excluido otros diagnsticos menos
frecuentes que pueden originar un cuadro similar. DESCARTADO CON LOS
DATOS CLNICOS REFERIDOS EN EL CASO CLNICO.

Bibliografa: NELSON TRATADO DE PEDIATRA. RICHARD BEHRMAN. INTERAMERICANA. EDICIN 15A. 1997. PAG. 1521-1523.

256 - EL MEDICAMENTO DE ELECCION PARA EL TRATAMIENTO EN ESTE LACTANTE ES:

PENICILINA LO PRIMERO QUE DEBEMOS HACER ES CLASIFICAR LA BRONQUIOLITIS CON
BASE EN SU SEVERIDAD: Bronquiolitis leve, cuando existen signos compatibles con
obstruccin de la va area (tos, sibilantes) pero sin aumento del trabajo respiratorio.
Bronquiolitis leve El tratamiento ser ambulatorio. - Medidas de soporte - Salbutamol
inhalado, nebulizado o con inhalador y cmara espaciadora, a dosis convencionales.
Si responde continuar en domicilio, con inhalador y cmara espaciadora 2 puffs cada
4 6 horas. - Normas de evolucin y control en domicilio: 1. Vigilar posibles signos de
empeoramiento, como: dificultad para respirar, agitacin, mal color, rechazo del
alimento o vmitos. 2. Tomar la temperatura varias veces al da. 3. Prohibicin de
fumar en el domicilio. 4. Ponerle ropa cmoda y amplia, y evitar el arropamiento
excesivo. - Reevaluar en 24 horas.
AMINOFILINA Bronquiolitis moderada, cuando existen signos compatibles con obstruccin de la va
area, y adems aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo
nasal), sin alteraciones hemodinmicas. Tratamiento Bronquiolitis moderada. La
mayora de los casos que son atendidos en un servicio de urgencias, hospitalario o en
Atencin Primaria, presentan una bronquiolitis moderada. En nuestro caso,
deberemos dilucidar cules pueden permanecer en su domicilio y cules sern
derivados al hospital de referencia. Para ello, administraremos una dosis de
salbutamol inhalado a 0,03 cc/kg, dosis mnima 0,25 cc/dosis y dosis mxima 1
cc/dosis. Si responde al beta-2 agonista continuaremos con dicho tratamiento en
domicilio; y si no responde, se derivar al hospital de referencia.
RIBAVIRINA Bronquiolitis grave, cuando hay signos de obstruccin bronquial, aumento del trabajo
respiratorio y repercusin hemodinmica (hipoxia < 91%, alteracin del sensorio o
cianosis). Bronquiolitis grave Todas requieren ingreso hospitalario, durante el traslado
se administrar oxgeno con mascarilla al 100% y fluidos intravenosos. La ribavirina es
un agente antiviral y su uso est limitado a pacientes con bronquiolitis grave o que
presentan algn factor de riesgo (D), inmunodeficiencias, prematuridad, enfermedad
cardiaca o pulmonar previa, etc. EL PACIENTE PRESENTA TANTO COMPROMISO
RESPIRATORIO GRAVE COMO HEMODINMICO, LO QUE LO CLASIFICARA
COMO UNA BRONQUIOLITIS GRAVE.
EPINEFRINA
RACMICA
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA 1. Bronquiolitis grave. 2. Bronquiolitis
moderada que no responde a beta-2 agonistas. 3. Lactantes < 3 meses. 4.
Antecedentes de prematuridad (< 35 SEG). 5. Historia de apnea. 6. Enfermedad
pulmonar, cardiaca o inmunitaria de base. 7. Vmitos, rechazo de la alimentacin
(rechaza dos tomas seguidas), deshidratacin o cualquier otra situacin clnica que
pueda complicar el cuadro. 8. Nivel socioeconmico muy bajo o imposibilidad de la
familia para cuidar al lactante.

Bibliografa: NELSON TRATADO DE PEDIATRA. RICHARD BEHRMAN. INTERAMERICANA. EDICIN 15A. 1997. PAG. 1521-1523.


Area: PEDIATRA
CASO CLNICO SERIADO

LACTANTE FEMENINA DE 18 MESES DE EDAD, PRESENTA FIEBRE DE 39C, QUE DISMINUYE CON PARACETAMOL, SE AGREGA VOMITOS, ESCALOSFRIOS, ATAQUE AL
ESTADO GENERAL Y SINTOMATOLOGIA URINARIA.

Edad: LACTANTE DE 18 MESES
Antecedentes: -
Sintomatologa: FIEBRE DE 39C QUE DISMINUYE CON PARACETAMOL SE
AGREGA VOMITOS ESCALOSFRIOS ATAQUE AL ESTADO
GENERAL Y SINTOMATOLOGIA URINARIA
Exploracin: ABORDAJE DE UNA PROBABLE INFECCIN DE VAS URINARIAS

257 - LOS FACTORES QUE PUEDEN ESTAR CONDICIONANDO ESTE PADECIMIENTO SON:

ACIDEZ DE LA
ORINA Y MALA
HIGIENE
Edad de n o: a pos b dad de dao rena es mayor cuanto menor sea a edad y
parece que se produce en e pr mero o pr meros ep sod os de nfecc n y s b en e
r esgo pers ste durante toda a pr mera nfanc a es mayor durante e pr mer ao Se
cons dera que a part r de os 7 aos e r esgo ya es nex stente Retraso
teraput co e ncump mento Son 2 factores que tamb n aumentan a pos b dad
de c catr ces rena es La c catr z se puede preven r s a nfecc n se trata en as
pr meras 6 a 12 horas y se puede reduc r e tamao de a c catr z a 50% s e
tratamento se n c a entre as 12 y 24 horas LA MALA HIGIENE ES UN FACTOR
IMPORTANTE SIN EMBARGO ES MS IMPORTANTE CONSIDERAR LAS
ALTERACIONES ANATMICAS O FUNCIONALES DEL TRACTO URINARIO
VA
HEMATGENA
DE INFECCIN
Hematgena Como consecuenc a de una bacter ema Es a ms frecuente en
n os mayores con seps s y tamb n en rec n nac dos Se ha observado que en
estos t mos a menudo precede en var os das a a apar c n de una bacter ur a
NO SE MENCIONAN O CONSIDERAN DATOS DE SEPSIS
REFLUJO Y
ALTERACIONES
DEL FLUJO
URINARIO
LOS PRINCIPALES FACTORES DEL HUESPED CONSIDERADOS EN LA
ETIOPATOGENIA DE LAS ITU SON: - A terac ones de f ujo ur nar o: en espec a
as ma formac ones congn tas: vej ga neurgena estenos s ureteroves ca es
estenos s p e ouretera es ureteroce es v vu as de uretra poster or d vertcu os
c cu os acortamento de a uretra y en os n os f mos s - Ref ujo ves couretera
Se def ne como ref ujo ves couretera e retroceso de or na desde a vej ga hasta e
urter Se d agnost ca med ante c stografa mcc ona ser ada (CUMS) y
c s camente se va ora en una esca a de I a V Grado I: e ref ujo ega a terc o
nfer or de urter Grado II: e ref ujo a canza a pe v s rena s n d atac n de
s stema co ector Grado III: gero abombamento de os c ces Grado IV:
abombamento de os c ces y d atac n uretorop ca s n tortuos dad Grado V:
abombamento de os c ces d atac n uretorop ca y tortuos dad de urter
Med ante estud os ecogrf cos se han pod do ver 2 t pos: E prenata cas
exc us vo de os varones 90% representa una anoma a congn ta que en
aprox madamente un terc o de os casos se asoc a a otras anoma as
gen tour nar as E postnata que se asoc a frecuentemente a trastornos
d sfunc ona es y es ms frecuente a as n as
VA
ASCENDENTE
DE INFECCIN
Vas de nfecc n Ascendente Las enterobacter as que forman a mcrof ora
hab tua de co on contamnan as zonas per nea per uretra y gen ta pasando a
uretra vej ga y r n Otra va ascendente es a nstrumentac n c stoscop as etc
LA MALA HIGIENE TENDRA UNA RELACIN IMPORTANTE CON ESTA VA DE
INFECCIN

Bibliografa: TRATADO DE INFECCIONES EN PEDIATRA. RALPH FEIGIN. INTERAMERICANA. EDICIN 3A. 1995. PAG. 534-535.

258 - EN EL EXAMEN GENERAL DE ORINA CON NITRITOS POSITIVOS, BACTERIAS ABUNDANTES Y LEUCOCITURIA. SE DEBE TOMAR UN UROCULTIVO CON EL
METODO MAS CONFIABLE QUE ES:

PUNCIN
SUPRAPBICA
Punc n suprapb ca Puesto que es un mtodo mo esto y con comp cac ones
debe rea zarse bajo contro ecogrf co Una so a muestra puede asegurar o
descartar una ITU puesto que a ser a or na estr cua qu er recuento se
cons dera pos t vo Ind cac ones: nd cado en menores de 2 aos cuando e
cuadro c n co prec sa un tratamento nmed ato no es pos b e sonda ves ca por
f mos s grave o anoma as de uretra o b en ex sta r esgo de contamnac n por
procesos nfecc osos oca es Contra nd cac ones: se rea za a punc n en a
nea med a 1 2 cm por enc ma de a snf s s de pub s; por tanto cua qu er
nfecc n de esta zona a contra nd ca Otras contra nd cac ones son: d ates s
hemorrg cas desh dratac n o vej ga vaca por mcc n rec ente
Comp cac ones: hematur a a mayora de as veces macroscp ca perforac n
ntest na e nfecc n ES EL MTODO MS CONFIABLE AL ASEGURAR LA
RECOLECCIN DE ORINA ESTRIL
CATETERISMO
TRANSURETRAL
Sondaje ves ca Tras a PSP es e mtodo ms f ab e para obtener a muestra de
or na Ind cac ones Urgenc a de tratamento Contra nd cac ones o fa o de de
PSP Comp cac ones Traumat smo de vej ga o uretra va fa sa sondaje vag na
e ITU Contra nd cac ones Fracturas p v cas
RECOLECCIN
DE ORINA EN
BOLSA
Bo sa adhes va T ene poca ut dad deb do a su e evado porcentaje de
contamnac n por a f ora per uretra Se debe mp ar muy b en a zona con agua y
jabn neutro secando con gasas estr es Hay que mantener a n o en pos c n
recta s n paa v g ando para recoger a or na rp damente tras a mcc n La
bo sa debe ser camb ada como mx mo cada 30 mnutos y se debe extraer a
or na a travs de una aguja desde e fondo y pasar a a un rec p ente estr
CHORRO MEDIO SIN UTILIDAD CON BASE EN LA EDAD DEL PACIENTE

Bibliografa: TRATADO DE INFECCIONES EN PEDIATRA. RALPH FEIGIN. INTERAMERICANA. EDICIN 3A. 1995. PAG. 536-537.

259 - SE REPORTA EL UROCULTIVO CON 100,000 UFC DE E. COLI. EL TRATAMIENTO INICIAL ES CON:

CEFALOTINA - Se cons derarn tratamentos a ternat vos en c st t s as cefa ospor nas ora es
de pr mera y segunda generac n - E uso de f uoroqu no onas queda
reservado a su emp eo en c rcunstanc as se ecc onadas y gu ado por
ant b ograma
AMOXICILINA-
CIDO
CLAVULNICO
CON BASE EN LA GUA DE PRCTICA CLNICA: Tratamento ora : - En os
n os mayores de dos aos con c n ca de c st t s seran tratamentos de
pr mera e ecc n amox c na- c do c avu n co amox c na n trofurantona
tr metropr m-su fametoxazo - Se cons derarn tratamentos a ternat vos en
c st t s as cefa ospor nas ora es de pr mera y segunda generac n
TRIMETOPRIM CON
SULFAMETOXAZOL
ACTUALMENTE YA NO ES LA PRIMERA ELECCIN REPASO Las
nd cac ones de a prof ax s son: Durante 3-6 meses en as ITU
d agnost cadas en e pr mer ao de v da y aunque os estud os de magen sean
norma es Hasta os 6 aos de edad en pac entes con ref ujo ves couretera y
s empre que even a menos dos aos s n nfecc ones Hasta a
desapar c n de ref ujo en pac entes con ref ujo ves couretera y nefropata
c catr c a E contro debe ser rea zado por un nefr ogo Hasta a
ado escenc a en s tuac ones de ITU recurrente Hasta comp etar os estud os
de magen tras e tratamento
CEFOTAXIMA MS
AMIKACINA
Tratamento ntravenoso empr co: - Se cons deran tratamentos de pr mera
e ecc n: os amnog ucs dos en dos s n ca d ar a MS cefotax ma
ceftr axona o cefurox ma A as 48-72 hrs se recons derar e tratamento en
func n de a evo uc n espec a mente de os resu tados de urocu t vo y
ant b ograma - F uoroqu no onas se reservarn a c rcunstanc as se ecc onadas
y gu ado por ant b ograma Ind spensab e efectuar urocu t vo de contro 48-72
hrs despus de n c ado e ant b t co

Bibliografa: TRATADO DE INFECCIONES EN PEDIATRA. RALPH FEIGIN. INTERAMERICANA. EDICIN 3A. 1995. PAG. 539.


Subtema: INFECCIN DE VAS URINARIAS Y CERVICOVAGINITIS DURANTE
EL EMBARAZO

MUJER DE 24 AOS CON EMBARAZO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE GESTACIN. ACUDE A CONSULTA PRENATAL REFIRIENDO NUSEAS, VMITO OCASIONAL,
MICCIN FRECUENTE Y TENDENCIA A LA CONSTIPACIN. A LA EXPLORACIN SIN ALTERACIONES. SE REPORTA UROCULTIVO POSITIVO.

Edad:
Antecedentes: EMBARAZO EN EL SEGUNDO TR MESTRE
Sintomatologa: NUSEAS VM TO OCAS ONAL M CC N FRECUENTE Y
TENDENC A A LA CONST PAC N
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: UROCULT VO POS T VO

260 - EL DIAGNSTICO DE LA PACIENTE ES:

COLITIS
NERVIOSA
El s ndrome del intestino irritable (S ) tambin llamado colitis nerviosa es una
enfermedad funcional digestiva crnica benigna y recurrente de ms de tres meses
de evolucin caracterizada por malestar o dolor abdominal asociado a alteraciones
del trnsito intestinal o distensin abdominal sensacin de evacuacin incompleta
eliminacin de moco con las heces y otros s ntomas digestivos y extradigestivos no
atribuibles a otra enfermedad digestiva LA PAC ENTE NO T ENE DATOS DE
ANTECEDENTE DE COLON RR TABLE NO SE RELAC ONA CON
BACTER UR A
BACTERIURIA
ASINTOMTICA
La bacteriuria asintomtica (BA) se define como la presencia de bacterias en orina
detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin s ntomas t picos de
infeccin aguda del tracto urinario La paciente muestra datos cl nicos muy
inespec ficos propios de la evolucin normal del embarazo (naseas y vmito
ocasionales constipacin aumento en la frecuencia de las micciones) que en
conjunto no cumplen con los criterios cl nicos de una infeccin de v as urinarias
sintomtica UN UROCULT VO POS T VO O LA PRESENC A DE BACTER UR A
"S N" S NTOMAS CONCLUYENTES DE LA NFECC N SON LA BASE DE STE
D AGNST CO
PIELONEFRITIS La pielonefritis aguda durante el embarazo puede producir complicaciones serias
como sepsis materna y amenaza de parto prematuro El diagnstico es realizado en
presencia de bacteriuria acompaado de s ntomas sistmicos como fiebre
escalofr os nauseas vmitos y dolor en los flancos Los s ntomas urinarios bajos
pueden no estar presentes LA PRESENC A DE F EBRE CON BACTER UR A
CONF RMAR A STE D AGNST CO S N EMBARGO AL NO PRESENTAR
F EBRE QUEDA DESCARTADO
HIPERHEMSIS
GRAVDICA
Las nauseas y vmitos son una situacin cl nica muy frecuente en el embarazo que
afecta al 75 80 % de las gestantes Se caracteriza por la presencia de vmitos
persistentes en ausencia de otras patolog as que los expliquen con prdida
ponderal importante (superior al 5% del peso inicial) Se presenta mayormente en el
primer trimestre como consecuencia del pico hormonal de la HCG y el estradiol
DEBES CONS DERAR EN STE RUBRO AQUELLOS CASOS DE VM TO QUE
PROVOCA PRD DA PONDERAL SOBRE TODO EN EL PR MER TR MESTRE
DE LA GESTAC N

Bibliografa: MEDICINA CLNICA EN OBSTETRICIA. NORBERT GLEICHER. PANAMERICANA. EDICIN 1RA. 1989. PAG. 907-908.

Subtema: COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON VASCULOPATA
HIPERTENSIVA

MUJER DE 53 AOS CON HIPERTENSIN ARTERIAL DE 10 AOS DE EVOLUCIN. ACUDE A CONTROL MDICO DONDE SE LE REALIZA FUNDOSCOPA EN LA QUE SE
ENCUENTRA RADIO ARTERIA-VENA 1:3, ESPASMO FOCAL 2:3, HEMORRAGIAS: 0 EXUDADO: 0 PAPILEDEMA: 0.

Antecedentes: H PERTENS N ARTER AL DE 10 AOS DE EVOLUC N
Sintomatologa:
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: FUNDOSCOP A EN LA QUE SE ENCUENTRA RAD O ARTER A VENA
1 3 ESPASMO FOCAL 2 3 HEMORRAG AS 0 EXUDADO 0
PAP LEDEMA 0

261 - ESTOS HALLAZGOS CORRESPONDEN A UNA RETINOPATA HIPERTENSIVA:

GRADO
IV
CLAS F CAC N DE KE TH WAGENER BARKER DE LA RET NOPAT A H PERTENS VA *
NORMAL CRUCES AV 2 3 ESPASMO FOCAL 1 1 HEMORRAG A No EXUDADOS
No PAP LEDEMA No * GRADO V CRUCES AV Finos (cuerdas fibrosas) ESPASMO
FOCAL Obliteracin (flujo distal) HEMORRAG A Si EXUDADOS Si PAP LEDEMA Si
GRADO
III
* GRADO CRUCES AV 1 4 ESPASMO FOCAL 1 3 HEMORRAG A Si
EXUDADOS Si PAP LEDEMA No
GRADO
II
* GRADO CRUCES AV 1 3 ESPASMO FOCAL 2 3 HEMORRAG A No
EXUDADOS No PAP LEDEMA No LA CARACTER ST CA DEL GDO ES UNA
RELAC N AV 1 3 CON ESPASMO FOCAL 2 3
GRADO
I
* GRADO CRUCES AV 1 2 ESPASMO FOCAL 1 1 HEMORRAG A No EXUDADOS
No PAP LEDEMA No

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. ISSELBACHER ET - AL. MC GRAW HILL. EDICIN 13. 1994. PAG. 1121.

Area: PEDIATRA
Tema: CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL
Subtema: EL RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDA FEMENINA SANA DE 3 DIAS DE VIDA, LA CUAL ACUDE A SU PRIMERA CONSULTA.

Edad: RECIN NACIDA 3 DAS DE VIDA.
Antecedentes: SANA.
Sintomatologa: --
Exploracin: --

262 - USTED LE EXPLICA A LOS PADRES QUE PARA PREVENIR LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y RESPIRATORIAS ES
RECOMENDABLE:

EVITAR EL
CONTACTO CON
PERSONAS
ENFERMAS
El contagio se produce cuando las personas enfermas no toman las precauciones
necesarias y tosen o estornudan cerca de otra persona o sobre los objetos
cotidianos que luego tocamos con nuestras manos. O no hay medidas higinicas
en el mal manejo de excretas o ausencia de medidas higinico dietticas. EL
RECIN NACIDO NO SE ENCUENTRA EXENTO AL CONTAGIO DE PERSONA
A PERSONA DE STE TIPO DE INFECCIONES PERO STA ESTRATEGIA NO
ES LA DE ELECCIN PRIMARIA.
LA LACTANCIA
AL SENO
MATERNO
La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los nios pequeos los
nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables.
Prcticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de
buena informacin y del apoyo de su familia y del sistema de atencin de salud.
La OMS recomienda el calostro (la leche amarillenta y espesa que se produce al
final del embarazo) como el alimento perfecto para el recin nacido, y su
administracin debe comenzar en la primera hora de vida. Se recomienda la
lactancia exclusivamente materna durante los primeros 6 meses de vida.
Despus debe complementarse con otros alimentos hasta los dos aos. La leche
materna estimula el sistema inmune, posee agentes (inmunoglobulinas) que
contribuyen a proteger a los lactantes de las bacterias y los virus. Los bebs
alimentados con leche materna son ms capaces de combatir todo tipo de
infecciones: gastrointestinales, infecciones de vas respiratorias (como neumonas
y bronquioltis), infecciones urinarias, otitis y diarrea. Los lactantes amamantados
durante ms de tres meses sufren menos infecciones y stas son ms leves.
Algunos autores consideran el pecho materno como el rgano inmunitario del
beb. LA LACTANCIA MATERNA ESTIMULA EL SISTEMA INMUNE DEL
NEONATO Y APORTA INMUNOGLOBULINAS MATERNAS QUE
CONTRIBUYEN COMO AGENTES DE DEFENSA CONTRA INFECCIONES EN
EL NIO.
EVITAR EL
CONTACTO CON
MASCOTAS U
OTROS
ANIMALES
La contaminacin ambiental del aire por mascotas o animales de otra ndole
favorecen las infecciones respiratorias y diarreicas, si bien es una medida
importante en la prevencin de infecciones, no es especfica de nios recin
nacidos.
COMPLEMENTOS
VITAMNICOS
CON VITAMINA C
Los lactantes alimentados al pecho materno y con frmulas cuya ingesta es de 7-
12 mg/da de cido ascrbico estn protegidos del escorbuto (avitaminosis opr
deficiencia de vitamina C). La recomendacin del NRC es de 30 mg/da, durante
los primeros seis meses de la vida. Los prematuros pueden exhibir tirosinemia
transitoria y por lo tanto requerir mayor cantidad de vitamina C. Si la ingesta de
protenas es normal son suficientes 35 mg/da; cuando la ingesta es mayor puede
ser necesario suministrar 60 mg /da de vitamina C. LOS PACIENTES
ALIMENTADOS AL SENO MATERNO NO REQUIEREN SUPLEMENTACIN
VITAMNICA CON VITAMINA C

Bibliografa: TRATADO DE PEDIATRA. NELSON. MC-GRAW-HILL INTERAMERICANA. EDICIN 15. 1997. PAG. 568-69.

Area: PEDIATRA
Tema: GASTROENTERITIS INFECCIOSA
Subtema: GEPI BACTERIANA Y PARASITARIAS
CASO CLNICO SERIADO

LACTANTE DE 12 MESES DE EDAD, CON ANTECEDENTE HACE UNA SEMANA DE CUADRO DIARREICO AGUDO TRATADO CON MEDIDAS GENERALES E HIDRATACION
ORAL. ACUDE NUEVAMENTE A LA CONSULTA POR PERSISTIR CON FIEBRE DE 38C, HIPOREXIA, ASTENIA, ADINAMIA Y EVACUACIONES LIQUIDAS, ACOMPAADAS DE
MOCO Y SANGRE OCASIONALMENTE.

Edad: LACTANTE DE 12 MESES DE EDAD
Antecedentes: HACE UNA SEMANA DE CUADRO DIARREICO AGUDO TRATADO
CON MEDIDAS GENERALES E HIDRATACION ORAL
Sintomatologa: PERSISTIR CON FIEBRE DE 38C HIPOREXIA ASTENIA ADINAMIA
Y EVACUACIONES LIQUIDAS ACOMPAADAS DE MOCO Y
SANGRE OCASIONALES
Exploracin: --


GIARDIASIS GIARDIASIS La d arrea pr mero sue e ser acuosa y abundante y cuando t ende a
pro ongarse as depos c ones se conv erten en grasosas y ft das En ocas ones se
re teran ep sod os de d arrea que a ternan con perodos de depos c ones cas
norma es La g ard as s no provoca f ebre como tampoco a presenc a sangre o
eucoc tos en a mater a feca por o tanto cuando se detecta G amb a en un
pac ente con estos sntomas es necesar o buscar otros enteropatgenos como causa
de a gastroenter t s LA DIARREA POR GIARDIA LAMBLIA NO PRESENTA
SANGRE
DISENTERA La d sentera es a d arrea con sangre presente en heces ndepend entemente de su
et o oga CORRESPONDE A LAS CARACTERSTICAS DE DIARREA DEL
PACIENTE
SNDROME
DE MALA
ABSORCIN
INTESTINAL
La trada c s ca de sndrome de ma absorc n es: d arrea crn ca d stens n
abdomna y fa a en e medro Lo anter or no mp ca que acontezcan os tres
sntomas a t empo es fact b e que se encuentren so amente fa a en e medro o
d stens n abdomna como s gnos pr nc pa es - Un aspecto de gran trascendenc a es
que en ped atra a d arrea crn ca no s empre se man f esta con depos c ones
francamente acuosas Pueden descr b rse de d ferentes maneras ta es como
depos c ones b andas s n forma d sgregadas pastosas esteatorre cas o nc uso
sospecharse ma absorc n con e so o ha azgo de depos c ones muy ma o entes
EL SNDROME DE MALA ABSORCIN INTESTINAL SE ASOCIA A DIARREA
CRNICA LO CUAL "NO" COINCIDE CON EL CUADRO CLNICO PRESENTADO
DIARREA
PERSISTENTE
La DIARREA PERSISTENTE es un ep sod o d arre co que se n c a en forma aguda y
que dura 14 das o ms NO HAY EVIDENCIA EN EL CASO CLNICO DE
EVACUACIONES DIARREICAS DURANTE PERIODO IGUAL O MAYOR A 14 DAS

Bibliografa: LA SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE. MARTINEZ Y MARTINEZ. MANUAL MODERNO. EDICIN 4TA. 2001. PAG. 820-25.

264 - EL MECANISMO FISIOPATOLGICO QUE MEJOR EXPLICA EL CUADRO CLNICO DEL PACIENTE ES:

BLOQUEO DE LA
SUPERFICIE DE
ABSORCIN
La acc n patgena de a Gard a t ene d ferentes causas: a) tamao de
ncu o b) b oqueo en a superf c e de a mucosa ntest na c) rr tac n
mecn ca en as ve os dades a travs de d sco succ onador d) competenc a
por os sustratos nutr t vos de husped y a terac n de a mot dad e) nvas n
de mucosa y submucosa ntest na f) aumento exacerbado de a renovac n
de a mucosa provocando a absorc n y a terando os s stemas enz mt cos y
de transporte g) reducc n de a concentrac n de as sa es b ares h)
a terac n de factores nmuno g cos de husped EL BLOQUEO DE LA
SUPERFICIE DE ABSORCIN CORRESPONDE A UNA ACCIN
PATOGNICA POR GIARDIASIS NO PRESENTE EN NUESTRO
PACIENTE
APLASTAMIENTO
DE LAS
VELLOSIDADES
INTESTINALES
En e SNDROME DE MALA ABSORCIN como parte de a h stoarqu tectura
de a ve os dad ex sten estructuras que actan como enz mas o
transportadores Por ende en a mucosa pueden ha arse a terac ones
morfo g cas y a terac ones func ona es - Las a terac ones morfo g cas
pueden ser nespecf cas y de hecho agrupan a gran mayora de
enfermedades; su denomnac n der va de a mpos b dad de d ferenc ar as
macroscp camente o mcroscp camente - Pueden presentar un
APLANAMIENTO b furcac n o tr furcac n de a ve os dad como
consecuenc a de una a erg a enfermedad ce aca med camentos o por
rad ac n CORRESPONDE A UNA CARACTERSTICA DEL SNDROME DE
INTESTINO IRRITABLE
PRODUCCIN DE
TOXINAS Y
ENTEROTOXINAS
La causa ms mportante y frecuente de d sentera es Sh ge a Otras causas
Campy obacter jenun espec a mente en actantes y con menor frecuenc a
Sa mone a; a d sentera causada por stos agentes genera mente no es
grave - La Sh ge a produce una c totox na que t ene 3 func ones d ferentes
una de as cua es es actuar como una enterotox na que desencadena e
s stema aden atoc c asa y da ugar a una d arrea secretora en sus n c os EL
MECANISMO FISIOPATOLGICO DE LA SHIGELOSIS SE BASA EN LA
PRODUCCIN DE TOXINAS Y ENTEROTOXINAS
BACTERIAS
ENTEROADHESIVAS
La E co se c as f ca por su patogen a en enteropatgena enterotox gn ca
entero nvasora enterohemorrg ca enteroadhes va La E co entero nvasora
produce una enfermedad muy s m ar a a de a sh ge os s Se produce a
nvad r as c u as ep te a es de a mucosa ntest na ES LA
CARACTERSTICA DE UN TIPO DE E COLI


265 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE INICIAR DE INMEDIATO EL PACIENTE ES CON:

ANTIBITICOS - E tratamento precoz de a sh ge os s por un ant mcrob ano adecuado acorta a
cuarac n de a enfermedad y reduce e r esgo de comp cac ones graves - E
med camento de e ecc n es pen c na o Tr metrop m-Su fametoxazo en casos
graves ADEMS DE UNA BUENA REHIDRATACIN ES NECESARIA LA
ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS EN LA SHIGELOSIS
ANTIDIARREICOS Estud os contro ados no han mostrado n ngn benef c o de as drogas
ant emt cas o ant d arre cas y hay un r esgo s gn f cat vo de efectos adversos; por
estos mot vos med camentos como a operamda op o des ant co nrg cos o
b smuto no deben usarse en forma rut nar a LA LOPERAMIDA EST
ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA EN NIOS <6 AOS YA QUE
RETRASA LA ELIMINACIN BACTERIANA Y FAVORECE LA ACCIN DE
ENDOTOXINAS SE ASOCIA ADEMS CON INVAGINACIN INTESTINAL
COLESTIRAMINA La COLESTIRAMINA es una res na de ntercamb o an n co Acta reduc endo
os n ve es a tos de co estero por una acc n tp ca y f s o g ca Su acc n se
efecta a n ve de a uz ntest na se ga a os c dos b ares prev n endo as a
reabsorc n y aumentando su e mnac n por as heces y como consecuenc a
aumenta e catabo smo de co estero p asmt co Se encuentra nd cado en e
contro de d versos t pos de h per p demas s empre que estn e evados
s mu tneamente os n ve es de tr g cr dos y co estero ES UN MEDICAMENTO
INDICADO EN DISLIPIDEMIA
HIDRATACIN Y
DIETA
E contro d ett co de n o con gastroenter t s v ra debe concentrarse en mtar
a mentos en un per odo o ms breve pos b e y s o ocas ona mente se requer r
nger r frmu as cteas s n actosa o cua se recomenda s o cuando una
d arrea por rotav rus o astrov rus se pro onga ms de cuatro o c nco das y as
evacuac ones demuestren presenc a de sustanc as reductoras La eche materna
no debe suspenderse n mtarse en aque os actantes con gastroenter t s aguda
v ra LA HIDRATACIN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL MANEJO DE TODA
DIARREA CON O SIN DESHIDRATACIN ES IMPORTANTE NO SUSPENDER
LA DIETA O INCORPORARLA LO MS PRONTO POSIBLE "Esta med da
corresponde a manejo de n c a de toda gastroenter t s pero en espec a de as
gastroenter t s v ra es ya que stas no requ eren manejo ant b t co o ant v ra "



Tema: CNCER DE TIROIDES
Subtema: TUMORES DE TIROIDES Y PROSTATA

MUJER DE 25 AOS CON DIAGNSTICO RECIENTE DE CRCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN ESTADIO 1.

Antecedentes: DX CRC NOMA PAP LAR DE T RO DES EN ESTAD O 1
Sintomatologa:
Exploracin:

266 - EL PRONSTICO DE CURACIN A 20 AOS EN ESTE CASO SERA DE APROX MADAMENTE:

ARRIBA
DEL
95%
EL D AGNST CO DE CNCER DE T RO DES EN ESTAD OS TEMPRANOS PERM TE
TRATAM ENTO CURAT VO EN APROX MADAMENTE EL 98 A 20 AOS
ENTRE
90Y
94%
Aunque el diagnstico de cncer suele ser aterrador el pronstico para los pacientes con
cncer de tiroides es usualmente excelente Primero la mayor a de los cnceres de tiroides
son fcilmente curables con cirug a Segundo el cncer de tiroides rara vez produce dolor o
incapacidad Tercero existe un tratamiento efectivo y fcil de tolerar para las formas ms
comunes de cncer de tiroides
ENTRE
85 Y
89%
El carcinoma bien diferenciado de tiroides se divide en las siguientes variedades
histolgicas 1 Carcinoma folicular nvasin m nima (encapsulado) nvasin extensa
Carcinoma oxif lico Variante de clulas claras 2 Carcinoma papilar Microcarcinoma
Variante encapsulada Variante folicular Esclerosante difusa Clulas altas y columnares
De tipo de clulas oxif licas
ENTRE
80 Y
84%
El diagnstico del cncer de tiroides se hace en base a una biopsia de un ndulo tiroideo o
despus que el ndulo es removido durante la cirug a Aunque los ndulos tiroideos son
muy comunes menos de 1 en cada 10 contiene un cncer de tiroides

Bibliografa:GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TUMOR MALIGNO DE TIROIDES. IMSS-166-09.

Tema: INMOVILIDAD Y LCERAS POR PRESIN
Subtema: INMOVILIDAD Y LCERAS POR PRESIN

MUJER DE 73 AOS DE EDAD, QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DESDE HACE 30 DAS. PRESENTA ULCERA POR PRESIN
A NIVEL DEL SACRO.

Antecedentes: Hospitalizacion en la unidad de cuidados intensivos desde hace 30 dias y
desarrollo una ulcera de presion a nivel sacro
Sintomatologa:
Exploracin:

267 - LA FRECUENCIA DE PRESENTACIN DE LCERAS POR PRESIN EN ESTA REGIN ANATMICA ES DE:

30% No contamos en Mexico estudios que nos indiquen la incidencia de lceras de decbito En un
estudio realizado en pacientes con ventilacin mecnica en la unidad de cuidados intensivos e
intermedios del nstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias se report una incidencia de
30% en las lceras en la regin sacra
25% La respuesta correcta es 30%
20% En la region coccigea las ulceras se presentan en el 28% de los casos
15% La frecuencia de lceras de decbito en trocanteres es de 17% y en talones de 12%

Bibliografa:GPC. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN. IMSS-105-08. TOWNSEND: SABISTON TEXTBOOK
OF SURGERY, 19TH ED. COPYRIGHT 2012 SAUNDERS, AN IMPRINT OF ELSEVIER

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/catalogomaestro/105 gpc ulcpresion1na/ulcera decubito 1er nivel evr cenetec.pdf

Area: CIRUGA
Tema: CERVICALGIAS, LUMBALGIAS Y TUMORES
Subtema: CERVICALGIA
CASO CLNICO SERIADO

LACTANTE MENOR DE 11 MESES DE EDAD, CON PRESENCIA DE ASIMETRIA FACIAL, INCLINACION DE LA CABEZA HACIA EL LADO DERECHO Y ROTACIN HACIA EL LADO
CONTRARIO. MOTIVO POR LO QUE ES LLEVADO A LA CONSULTA.

Edad: 11 meses
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: -Inclinacin de la cabeza y rotacin contra lateral -asimetra facial

268 - LA CAUSA PROBABLE DE ESTA ALTERACION ES:

INFILTRACIN FIBROSA DEL
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Como en los anteriores casos, en este debemos tomar en cuenta
los datos que se nos presentan en el caso clnico. En este caso los
puntos clave que se deben tomar en cuenta son los siguientes: -
inclinacin del cuello y rotacin hacia el lado contrario - asimetra
facial Debemos conocer las causas por las que un RN o lactante
puede llegar a presentar tales deformidades, dentro de las cuales
pueden existir causas congnitas y adquiridas. La presencia de
membranas cutneas seria evidente al nacimiento y ests podran
explicar la inclinacin de la cabeza y la rotacin, pero no as la
asimetra facial, en el caso de la sinostosis de la columna cervical
tambin conocida como sndrome de Klippel feil tambin muestra
las caractersticas mencionadas pero tendramos que obtener una
radiografa e incluso una TAC de la columna cervical lo cual no se
menciona en el caso clnico. Otra de las causas por las cuales
pueden presentarse tales deformidades es la tortcolis, la cual tiene
como complicacin de no ser tratada a tiempo una plaquicefalia lo
cual explicara tanto la deformidad en cuello como la asimetra
facial, a continuacin se explican los datos ms sobresalientes de
dicha patologa: Por la regin cervical transcurren todos los
sistemas del organismo excepto el genito-urinario; por lo tanto las
posibilidades de encontrar patologa, susceptible de tratamiento
quirrgico, en esta zona son enormes y variadas. En la infancia,
despus de la regin inguinoescrotal, el cuello es el lugar donde
aparecen con mayor frecuencia tumoraciones tanto qusticas como
slidas. Estas se dividirn en patologa congnita y adquirida; y
dentro de esta ltima en tumoral e inflamatoria. Dentro de las
patologas congnitas se encuentra la tortcolis.
PRESENCIA DE MEMBRANAS
CUTNEAS LATERALES
Tortcolis. Es la alteracin musculo-esqueltica ms frecuente.
Puede estar producida desde por una hemivrtebra cervical (de
aparicin en el recin nacido), hasta por un desequilibrio de los
msculos oculares (siendo entonces su aparicin ms tarda:
meses). En este ltimo caso la malposicin es secundaria al intento
del nio de enfocar. Se corrige al solucionar su problema ocular.
La fibrosis del esternocleidomastoideo (ECM) es la causa ms
frecuente de tortcolis en el recin nacido. Puede haber tumoracin
en el msculo en un 60% de los casos, (esta tumoracin aumenta
de tamao por espacio de 2 a 4 semanas y luego remite
gradualmente en unos meses) o no encontrase una zona
engrosada, sino que todo el ECM est duro y fibroso (aprox 40%).
El tratamiento es la rehabilitacin precoz mediante movimientos de
flexo-extensin, lateralizacin y rotacin del cuello, realizados con el
paciente en decbito supino sobre una superficie dura. Si despus
de 6 meses de una rehabilitacin constante y bien realizada no se
consigue una mejora importante y el paciente sigue con su
malposicin, evolucionando a la plagiocefalia, entonces est
indicada la ciruga (seccin de elongacin del ECM).
PARLISIS DEL PLEXO
CERVICAL
La plagiocefalia (del griego Plagio = oblicuo y cefala = cabeza) es el
resultado de la fusin unilateral prematura (el empalme lateral) de
las suturas coronal o lambdoide. La sutura lambdoide une al hueso
occipital (hueso que une a la cabeza con la columna vertebral) con
los huesos parietales (huesos laterales superiores) del crneo. La
plagiocefalia es un trastorno caracterizado por la distorsin
asimtrica (aplastamiento lateral) del crneo. Es comn encontrarla
al nacer y puede ser el resultado de una malformacin cerebral, un
ambiente intrauterino restrictivo o de una tortcolis (espasmo o
rigidez de los msculos del cuello).
SINOSTOSIS DE LA
COLUMNA CERVICAL
-

Bibliografa: TRASTORNOS Y LESIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. ROBERT B. SALTER. MASSON. EDICIN 3. 2000. PAG. 184-186.

269 - ESTE PADECIMIENTO PUEDE ACOMPAARSE DE LESIONES ADICIONALES, POR LO QUE INTENCIONADAMENTE DEBE EXPLORARSE:

HOMBROS En el 75% de los casos la inclinacin de la cabeza es hacia la derecha. La posicin as
mantenida durante meses o aos acaba modelando el crneo y la cara, produciendo
asimetra en ellos, en clavculas y hombros. Si no se trata se desarrolla escoliosis
cervical y torcica. Aun que tambin se puede considerar una respuesta validad, no es la
ms adecuada por lo tanto, debemos ir por orden de frecuencia puesto que dentro de las
patologas que se asocian a la tortcolis estn en orden de frecuencia como sigue: 1.
patologas de la cadera 2. pie zambo (pie equino varo aducto congnito) 3. deformidades
en clavculas u hombros (posicionales) 4. alteraciones en la musculatura ocular
OJOS Como se menciono en el anlisis previo una de las causas por las que se presenta la
tortcolis es un desequilibrio de los msculos oculares (siendo entonces su aparicin ms
tarda: meses).tal como en el caso en estudio (11 meses). En este ltimo caso la mal
posicin es secundaria al intento del nio de enfocar. Se corrige al solucionar su
problema ocular. Esta etiologa es menos frecuente por lo tanto aun que pudiera
considerarse una opcin vlida no es la ms correcta.
CADERAS En el caso de las caderas se debern buscar los datos patognomnicos de patologa de
cadera: Displasia del desarrollo de cadera: dentro de los signos que se deben buscar
intencionadamente son: Ortolani o Barlow, asimetra de los pliegues inguinales, asimetra
en la longitud del fmur al flexionar las rodillas (signo de Galeazzi), disminucin de la
abduccin de cadera por tensin de los aductores de cadera y radiogrficamente
alteraciones en las mediciones del ngulo acetabular. El 20% de los nios con tortcolis
muscular congnita presentan de forma asociada algn grado de luxacin congnita de
cadera. Por eso es muy importante realizar una exploracin minuciosa de la cadera,
incluyendo una ecografa a las 6 semanas. Tambin se ve asociacin entre la tortcolis
congnita y el pie zambo.
TOBILLOS En el particular caso de los tobillo se buscara deformidades como PEVAC (pie equino
varo congnito) (pie zambo) lo cual es evidente al nacimiento por las deformidades en el
pie que el propio nombre de la patologa comenta y se deber realizar el tratamiento
correctivo iniciando al nacer. Como ya se menciono en el anlisis previo ,se puede
asociar a la patologa principal aunque con menos frecuencia.


270 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTA PACIENTE ES CON:

EXPLORACIN
QUIRURGICA DEL
PLEXO CERVICAL
Esta no sera la primera opcin de tratamiento, incluso si se sospecha de lesin
a nivel nervioso, puesto que de primera instancia se debe enviar al paciente a
rehabilitacin en busca de estimular la reaccin muscular y nerviosa con
ejercicios isotnicos e isomtricos, estimulacin elctrica entre otras terapias y
de no conseguir resultados satisfactorios entonces si podra pensar en
tratamiento quirrgico el cual aun as no consistira en la exploracin del plexo si
no en la realizacin de transposiciones tendinosas para lograr la movilidad de los
miembros torcicos en dado caso de estar afectados.
SECCIN DE
MEMBRANAS
LATERALES
Esta podra ser la opcin de tratamiento en el determinado caso de presentar
como diagnostico la presencia de membranas cutneas. Cuando se realiza este
tipo de ciruga se deber tener especial cuidado en el corte y elongacin de las
membranas puesto que se deber tomar en cuenta que pueden llegar a quedar
defectos cutneos en cuyo caso ameritara un injerto.
SECCIN
MUSCULAR
CONTRALATERAL
Este tipo de tratamiento puede estar completamente descartado del presente
caso puesto si tenemos una deformidad hacia el lado derecho por ejemplo y esta
es debida ya sea a fibrosis muscular o bien a membranas cutneas o ms aun
por lesin nerviosa lo nico que conseguiramos es hacer ms evidente la
lateralizacin Por el contrario si se sospecha de una patologa muscular en la
cual el musculo ECM derecho esta tenso y fibroso puede realizarse una seccin
y elongacin del mismo lado para mejorar tal postura, aun que como se
menciona a continuacin esta no es la primera opcin de tratamiento para el
caso de tortcolis.
ESTIRAMIENTO
MUSCULAR
PROGRESIVO
El tratamiento, es la rehabilitacin precoz mediante movimientos de flexo-
extensin, lateralizacin y rotacin del cuello, realizados con el paciente en
decbito supino sobre una superficie dura. Si despus de 6 meses de una
rehabilitacin constante y bien realizada no se consigue una mejora importante
y el paciente sigue con su malposicin, evolucionando a la plaguiocefalia,
entonces est indicada la ciruga (seccin de elongacin del ECM).



Tema: DOLOR PELVICO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 25 AOS DE EDAD, CASADA Y SIN PODER EMBARAZARSE DESDE HACE 3 AOS. REFIERE HISTORIA DE DOLOR PLVICO CRNICO, DISMENORREA Y
DISPAREUNIA. NUNCA HA UTILIZADO MTODO ANTICONCEPTIVO Y SLO HA TENIDO UNA PAREJA SEXUAL.

Antecedentes: Casada Infert dad Mpf (-) PS: 01
Sintomatologa: D smenorrea nfert dad do or p v co crn co y d spareun a
Exploracin: -

271 - PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO DE LA PACIENTE SE DEBER:

REALIZAR
BIOPSIA
ENDOMETRIAL.
B ops a endometr a es un proced mento en e cua se toma una muestra de tej do
de revest mento de tero (Endometr o) y se examna bajo e mcroscop o en
bsqueda de cua qu er t po de c u as anorma es o s gnos de cncer E examen
se hace para encontrar a causa de: Perodos menstrua es anorma es (Sangrado
profuso pro ongado o rregu ar) Sangrado despus de a menopaus a
Sangrado a causa de med camentos de hormonoterap a Engrosamento de
revest mento uter no observado en una ecografa E examen genera mente se
eva a cabo en mujeres de ms de 35 aos Se usa para nvest gar cncer
endometr a La pac ente de caso c n co no t ene nd cac n para este estud o
SOLICITAR
ULTRASONIDO
PLVICO O
TRANSVAGINAL.
Podemos determnar a presenc a de pato oga tanta de mometr o como de
endometr o u ovr ca Tamb n es de gran ayuda en a eva uac n de embarazo
en cua qu er etapa ya que determna a edad gestac ona y eva a a anatoma de
feto Con e uso de sonografa endovag na se puede detectar embarazo
ntrauter no ms temprano y es de gran ut dad en casos donde se sospeche
embarazo ectp co o masa ovr ca E u trason do detecta qu stes ocas onados
por a endometr os s pero no a conf rma
REALIZAR
LAPAROSCOPIA.
La aparoscop a p v ca es una c ruga que s rve d agnost car endometr os s y
ext rpar todos os mp antes y tej do c catr c a (adherenc as) Es e proced mento
nd cado en a pac ente de caso c n co
SOLICITAR
NIVELES DE
HORMONAS
OVRICAS.
S se pueden so c tar n ve es de hormonas ovr cas con a f na dad de nvest gar
a func n ovr ca pero en este caso no nos hace e d agnst co de endometr os s

Bibliografa:CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. DE CHERNEY/NATHAN/GOODWIN/LAUFER. MC. GRAW-HILL. EDICIN 10.
2007. PG. 715.


272 - EN VIRTUD DE QUE LA PACIENTE DESEA EMBARAZARSE EL TRATAMIENTO DE ELECCIN SER:

FERTILIZACIN
IN VITRO.
La fecundac n n V tro (FIV o IVF por sus s g as en ng s) es una tcn ca por a
cua a fecundac n de os ovoc tos por os espermatozo des se rea za fuera de
cuerpo de a madre La FIV es e pr nc pa tratamento para a ester dad cuando
otros mtodos de reproducc n as st da no han ten do x to E proceso mp ca e
contro hormona de proceso ovu ator o extrayendo uno o var os ovoc tos de os
ovar os maternos para permt r que sean fecundados por espermatozo des en un
med o qu do E ovoc to fecundado (e pre-embr n) pueden entonces ser
transfer dos a tero de a mujer para n c ar un embarazo s empre antes de os 14
das desde que e ovoc to es fecundado t empo durante e cua e c goto rec be e
nombre de pre-embr n despus de esas 2 semanas rec be e nombre de embr n
hasta os 57 das desde a fecundac n de vu o A part r de esos 57 das ya
emp eza a tener forma humana y rec be e nombre de feto La pac ente de caso
c n co no t ene nd cac n para esta tcn ca de fert zac n n V tro
INDICAR
PROGESTINAS.
Las progest nas son hormonas parec das a a progesterona as mujeres que no
pueden tomar estrgeno usan estas hormonas para reduc r su f ujo menstrua Con
estas hormonas es pos b e que a gunas mujeres no exper menten do or durante
a gunos aos despus de suspender e tratamento La pac ente no es cand data
hasta que se conf rme e d agnost co de endometr os s
QUIRRGICO. Norma mente; a c ruga es a mejor opc n para as mujeres con endometr os s
extensa o que padecen do or ntenso Ex sten c rugas mayores y menores que
pueden ayudar Laparoscop a: Tamb n se usa para d agnost car a enfermedad
Cons ste en a apertura de a menos dos nc s ones para ntroduc r pequeas
herramentas qu rrg cas en su abdomen Entonces se extraern os tumores y os
tej dos c catr zados o os destru rn con ca or ntenso y cerrarn os vasos
sanguneos s n neces dad de suturas La f na dad es tratar a endometr os s s n
daar e tej do sano a rededor de e a Es o ms nd cado para poder berar
adherenc as que pueden estar ocas onando a terac n en a permeab dad tubar a
INDICAR
DANAZOL.
E Danazo est nd cado para tratar os sntomas asoc ados a a endometr os s y/o
para reduc r a extens n de foco endometr s co Puede ser ut zado en conjunto
con a c ruga o como Monoterap a hormona en pac entes que no responden a otros
tratamentos Su nd cac n pr nc pa es e a v o de do or no tratar a nfert dad

Bibliografa:CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. DE CHERNEY/NATHAN/GOODWIN/LAUFER. MC. GRAW-HILL. EDICIN 10.
2007. PG. 715.



Area: CIRUGA
Tema: GLAUCOMA Y ENFERMEDADES DEL NRVIO PTICO
Subtema: GLAUCOMA

HOMBRE DE 60 AOS DE EDAD, QUE DURANTE LA VALORACIN OFTALMOLGICA LE ENCUENTRAN INCREMENTO EN LA PRESIN INTRAOCULAR. LOS EXMENES
COMPLEMENTARIOS, NO EVIDENCIAN DAO AL NERVIO PTICO.

Edad: Adu to mayor de 60 aos de edad factor de riesgo para g aucoma
Antecedentes: Antecedente de incremento de a presin intraocu ar
Sintomatologa: Es muy importante que consideres que a ausencia de sntomas no
descarta a presencia de g aucoma E incremento agudo de a presin
intraocu ar es e que da sntomas
Exploracin: E incremento en a presin intraocu ar Ojo Este criterio actua mente no
es considerado determinante para rea izar e diagnstico

273 - A ESTE PACIENTE, USTED LE DEBER RECOMENDAR VALORACIN OFTALMOLGICA CON LA SIGUIENTE FRECUENCIA:

CADA 3
MESES.
E g aucoma es una neuropata ptica crnica y progresiva que se caracteriza por una
prdida progresiva de a capa de fibras nerviosas de a retina una excavacin y pa idez
progresivas de a papi a y e desarro o de unos defectos en e campo visua que evo ucionan
de forma caracterstica Va asociado aunque no en todos os casos a un aumento de a
presin intraocu ar (PIO)
CADA 6
MESES.
EPIDEMIOLOGA La preva encia de g aucoma es de 1 5 a 2 % en individuos mayores de
40 aos de edad y mayor an en mayores de 60 aos Es a segunda causa de ceguera
irreversib e en e mundo despus de a retinopata diabtica E g aucoma primario de
ngu o abierto (GPAA) tambin amado g aucoma crnico simp e es e tipo ms frecuente
egando a representar e 60 % de os g aucomas No se re aciona con otra a teracin ocu ar
e ngu o cameru ar est abierto y sue e ser bi atera aunque con frecuencia asimtrico La
etio oga exacta de (GPAA) es desconocida por o que estudiaremos a continuacin os
factores de riesgo de a enfermedad y entre os cua es revisten especia importancia os tres
primeros 1) Presin intraocu ar: Hasta tiempos re ativamente recientes se consideraba que
e factor causa de cua quier g aucoma era un aumento de a PIO por encima de os va ores
norma es Tan importante era este factor que un criterio para e diagnstico de g aucoma era
una PIO mayor de 21 mm Hg Actua mente se sabe que si bien un aumento de a PIO es e
factor de riesgo ms importante para padecer g aucoma y e nico sobre e que podemos
actuar por e momento no es un factor determinante existiendo otros factores imp icados en
a gnesis y progresin de esta enfermedad 2) Antecedentes fami iares: Se considera un
factor de riesgo importante en e g aucoma cifrndose en un 4 a 16% e riesgo de padecer o
si e individuo presenta antecedentes fami iares de primer grado E tipo de herencia parece
ser mu tifactoria 3) Edad: E riesgo de padecer g aucoma se incrementa de forma
considerab e a partir de os 40 aos de edad mantenindose bajo por debajo de esta edad
En individuos de ms de 60 aos a preva encia se mu tip ica por 7 Por esta razn es
importante que dado que a enfermedad cursa de forma tota mente si ente hasta estadios
muy evo ucionados os individuos mayores de 40 aos de edad sean sometidos a una
revisin para descartar esta pato oga especia mente aque os que presenten antecedentes
fami iares 4) Sexo: no hay acuerdo unnime respecto a este punto aunque parece ms
frecuente en hombres 5) Diabetes: Los diabticos sue en tener unas cifras tensiona es y
una incidencia de g aucoma mayores que os no diabticos 6) Miopa: Los miopes sue en
tener una presin intraocu ar ms a ta que e resto de a pob acin 7) Raza: En a raza negra
a preva encia e incidencia de g aucoma primario de ngu o abierto son mayores a
aparicin es ms precoz y e curso de a enfermedad ms grave que en caucsicos 8)
Pacientes con prob emas cardiovascu ares y hemato gicos: Son especia mente importantes
en e g aucoma de baja tensin Podran existir a teraciones en e f ujo de a cabeza de
nervio ptico y tambin estados de hipercoagu abi idad PATOGENIA En e g aucoma se
produce una prdida progresiva de a capa de fibras nerviosas y en consecuencia una
excavacin progresiva de a papi a Hay dos teoras para exp icar estos hechos y
probab emente ambas estn imp icadas: a) Directa o mecnica: E aumento de a PIO por
encima de os nive es norma es va a comprimir as fibras nerviosas en su sa ida a travs de
a esc era b) Indirecta o vascu ar: E aumento de a PIO va a dificu tar e f ujo sanguneo en
a micro circu acin en a cabeza de nervio ptico y eva a una isquemia crnica y atrofia de
as fibras nerviosas Los po os superior e inferior de a papi a seran as zonas ms
vu nerab es y as primeras en daarse
CADA
AO
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO Objetivo: Dao eve: buscar PIO meta 20-30% inferior a a
basa Dao avanzado: buscar PIO meta de 40% o ms de reduccin de a PIO basa La
vigi ancia deber ser: Examen norma : Revisin cada 2 aos Sospechoso de g aucoma:
Anua mente Dao eve: Cada 6 meses en caso de difci contro Dao moderado o
severo: Cada 3 meses Pacientes con sndrome de dispersin pigmentaria eva uacin
anua En as visitas de seguimiento se debe rea izar: Historia ocu ar Historia sistmica
Efectos oca es o sistmicos con os medicamentos Impacto en a funcin visua
Frecuencia y uso apropiado de os medicamentos Agudeza visua en ambos ojos
Biomicroscopa con mpara de hendidura Toma de PIO en c/ojo Individua izando y
documentando a PIO meta Seguimiento de dao a nervio ptico documentado os
cambios mediante fotografa cuando sea posib e Mantener os campos visua es estab es
durante e curso de tratamiento y seguimiento Otros a considerar Eva uar a gravedad de
a enfermedad para determinar as pruebas que son ms ti es para cada persona Deben
ser contro ados tanto estructura como funciona mente Se debe buscar estab ecer una
corre acin entre os cambios funciona es y os cambios estructura es en os casos de
sospecha de progresin En e paciente con g aucoma de pseudoexfo iacin se requiere
estrecha vigi ancia y terapia agresiva para disminuir a PIO debido a su mayor tendencia a
presentar picos de a PIO con grandes f uctuaciones de a PIO as 24 horas y su re ativo
peor pronstico en comparacin con pacientes con g aucoma primario de ngu o abierto
No se recomienda que se iridotoma ser en forma rutinaria para pacientes con g aucoma
pigmentario Un paciente sospechoso de g aucoma con cua quier nmero de factores de
riesgo bien estab ecidos debe ser monitorizado por a posibi idad de desarro o de
g aucoma Se recomienda a perimetria estndar automatizada como prueba estndar de
campo visua en e diagnstico y contro de g aucoma E estado de nervio ptico es
esencia en e manejo de a hipertensin ocu ar y e g aucoma debe documentarse e estado
inicia y su seguimiento con fotografa cuantificacin de a cabeza de nervio ptico y an isis
de capa de fibras nerviosas
CADA
DOS
AOS.
CLNICA E g aucoma es una enfermedad si ente y entamente progresiva que cursa
asintomtica hasta estadios muy evo ucionados en os cua es e campo de visin se reduce
de forma tan considerab e que e enfermo es capaz de tomar conciencia de su dficit Por
ejemp o: A tropezar con objetos Hemos de tener muy en cuenta este hecho ante muchos
pacientes que acuden a consu ta a armados ante un do or ocu ar que en muchas ocasiones
son migraas y que atribuyen a un aumento de a PIO Un aumento de a PIO s o produce
sntomas si ocurre de forma brusca y es de una cuanta considerab e como en e g aucoma
agudo por cierre angu ar presentando e paciente disminucin de agudeza visua visin de
ha os co oreados a rededor de as uces do or ocu ar severo hiperemia ci iar edema
cornea midriasis media para tica y sntomas vegetativos como nauseas vmitos etc
DIAGNSTICO Dadas as importantes repercusiones sobre a visin que esta enfermedad
puede ocasionar si se deja evo ucionar a estadios avanzados (su evo ucin natura es hacia
a ceguera) a irreversibi idad de os daos anatmicos y funciona es ya producidos y a
posibi idad de ra entizar su evo ucin e inc uso de detener e curso de a enfermedad con
un tratamiento adecuado hemos de hacer especia hincapi en que es esencia un
diagnstico precoz Debido a a carencia de sntomas e diagnstico se rea iza habitua mente
en e seno de una consu ta por otros sntomas en una revisin rutinaria o bien cuando e
enfermo tiene factores de riesgo (Antecedentes fami iares ) y es remitido a ofta m ogo
para descartar g aucoma Por tanto e (GPAA) es una enfermedad que deberemos de
sospechar para poder diagnosticar en estadios precoces Los datos de sospecha de
g aucoma son una presin intraocu ar mayor de 21 mm Hg una papi a con excavacin
sospechosa y un paciente con antecedentes fami iares En estas tres circunstancias e
paciente debe de ser estudiado ms profundamente especia mente si es mayor de 40 aos
de edad E diagnstico de g aucoma pretende objetivar e dao anatmico y funciona en a
capa de fibras nerviosas y en a cabeza de nervio ptico y se basa en tres puntos: a)
A teraciones caractersticas en e campo visua b) Cambios especficos en a papi a y a
capa de fibras de nervio ptico c) Deteccin de una PIO por encima de a norma idad Este
punto es importante aunque no es condicin necesaria como ya dijimos anteriormente

Bibliografa:GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO. IMSS-164-09.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/164_GPC_GLAUCOMA_ANG_ABRIERTO/GCP_GLAUCOMA_ANGULO_ABIERTO.PDF

Area: PEDIATRA
Subtema: GINECOMASTIA

ADOLESCENTE MASCULINO DE 16 AOS DE EDAD, QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN ESTUDIO POR GINECOMASTA. SE LE SOLICITAN NIVELES DE
TESTOSTERONA Y DIHIDROTESTOSTERONA PARA COMPLEMENTAR SU ESTUDIO.

Edad: ADOLESCENTE MASCUL NO 16 AOS
Antecedentes: G NECOMAST A
Sintomatologa:
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: SE SOL C TA TESTOSTERONA Y D H DROTESTOSTERONA

274 - PARA SU VALORACIN SER MPORTANTE SABER QUE ESTAS DOS HORMONAR ACTAN SOBRE LOS RECEPTORES:

DE LOS CANALES
INICOS
LA TESTOSTERONA Es un andrgeno hormona sexual masculino
sintetizada en los test culos responsable de las caracter sticas sexuales
secundarias masculinas producida a partir de la progesterona
TRANSPORTADORES
DE IONES
La testosterona o dihidrotestosterona entra al ncleo de la clula donde es
unida a una prote na espec fica el receptor de andrgeno Entonces el
complejo receptor y andrgeno se unen a regiones que controlan genes
regulados por hormonas en el ADN provocando as la s ntesis de una
molcula mensajera (messenger RNA m RNA) Durante este proceso se
copia el cdigo gentico (blueprint) para ciertas prote nas en el m RNA
(transcripcin)
CON ACCIN
ENZIMTICA
En muchos sitios de accin la testosterona no es la forma activa de la
hormona En los rganos diana se convierte por medio de esteroide 5a
reductasa en la dihidrotestosterona ms activa En la virilizacin de los
conductos de Wolff durante la embriognesis es normal en esos individuos
tambin se cree que la testosterona en s es el principal mediador de la
regulacin de la produccin de hormona luteinizante por el sistema
hipotalmico hipofisario y de la espermatognesis
NUCLEARES La testosterona o dihidrotestosterona se une a una prote na receptora
intracelular y el complejo de hormona receptor se halla fijo EN EL NCLEO
a elementos reguladores de hormona espec ficos sobre los cromosomas y
acta para incrementar la s ntesis de ARN y prote nas espec ficas LA
TESTOSTERONA SE UNE A UNA PROTE NA ESPEC F CA QUE FUNGE
COMO RECEPTOR EN EL NCLEO CELULAR

Bibliografa:LIPPINCOTT'S ILLUSTRATED REVIEWS: PHARMACOLOGY. MYCEK MJ, HARVEY RA, CHAMPE PC. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. EDICIN 2.
2000. PAG. 270.

Tema: TRANSTORNOS PUSTULOSOS
Subtema: URTICARIA
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 33 AOS DE EDAD, QUE DESPIERTA POR LA NOCHE CON PRURITO INTENSO Y DERMATOSIS DISEMINADA EN LA CARA, TRONCO Y EXTREMIDADES. A LA
EXPLORACIN SE ENCUENTRAN MLTIPLES RONCHAS ERITEMATOSAS Y PRURIGINOSAS.

Edad: mascu no de 33 aos
Antecedentes: ---
Sintomatologa: ref ere que desp erta por a noche con prur to ntenso y dermatos s
d semnada en cara tronco y extremdades
Exploracin: se encuentran m t p es ronchas er tematosas y prur g nosas
Laboratorio y/o gabinete: presenta m t p es ronchas er tematosas y prur g nosas


PRRIGO
POR
INSECTO
E PRURIGO se def ne un proceso pato g co cuya es n e ementa es a "ppu a" y e
sntoma pr nc pa e "prur to" E prur go por nsectos est causado como su nombre o
nd ca por a p cadura de a gn nsecto ETIOLOGA: Numerosos nsectos causan
prur go pero os ms frecuentemente son: C mex ectu ar us (ch nche) produc endo a
c mc as s; a pu ga (Pu ex rr tans) que ocas ona a pu c as s y os p quetes por moscos
ETIOPATOGENIA: Los a rgenos presentes en a sa va de nsecto nducen una
sens b zac n de pac ente con formac n de ant cuerpos especf cos E t po e
ntens dad de a reacc n or g nada por a p cadura depender de s e pac ente ha
estado ya expuesto a nsecto y de a capac dad de husped a responder a estmu o
ant gn co Las es ones tempranas de prur go por nsecto se deben a una respuesta de
h persens b dad t po I causada por a berac n de a IgE Poster ormente nterv ene
un mecan smo de h persens b dad t po 4 depend ente de nfoc tos T que produce as
es ones tardas CUADRO CLNICO: E prur go por nsectos afecta cua qu er rea
corpora Se presentan ronchas vescu as o ampo as en a fase n c a y poster ormente
aparecen pequeas ppu as er tematosas as es ones son muy prur g nosas por o que
se observan costras hemt cas por e rascado que f na mente desaparecen dejando
una mancha res dua h perp gmentada Hay es ones en d ferentes estad os de
evo uc n y se presentan por brotes La fam a cu c dae ( os mosqu tos) p can en os
s t os expuestos C mex ectu ar s o ch nche de as camas P can nea mente en
pares o mancuerna o en pequeos grupos Las pu gas producen es ones ms
d spersas o separadas ms pequeas y a veces petequ a es COMPLICACIONES: La
ms frecuente es e mpt go secundar o por rascar as es ones DIAGNSTICO
DIFERENCIAL: La escab as s a acropapu os s de a nfanc a a var ce a y a dermat t s
atp ca son as pato ogas que con ms frecuenc a pueden confund rse con e prur go
por nsectos LAS LESIONES EN CASO DE PRRIGO POR INSECTO SON MS
DELIMITADAS Y NO TAN GENERALIZADAS COMO SE DESCRIBE EN EL CASO
CLNICO
PRRIGO
SOLAR
E PRURIGO SOLAR o actn co es una erupc n papu ar o nodu ar frecuente
pers stente prur g nosa y escor ada de a p e expuesta a so y en menor med da de a
no expuesta Es frecuente en verano y en ocas ones no desaparece con e nv erno por
o genera aparece en a n ez y a veces remte en a pubertad Parece ser una var ante
pers stente y a gunas veces coex stente de a erupc n de umn ca po mrf ca (ELPM)
aunque sus caracterst cas c n cas son d ferentes La expos c n de rad ac n UV ser a
e nductor de prur go actn co (PA) ya que e trastorno es ms ntenso en pr mavera y
en verano y as respuestas cutneas anorma es a a rad ac n estn presentes en dos
terc os de os pac entes ms a menudo con rad ac n UVA que con UVB E PA podra
ser una forma de ELPM exagerada de evo uc n enta y por o tanto ser una reacc n
de h persens b dad de t po retardado Esto se sustenta que ms pac entes con PA de
os esperados presenta fam ares cercanos con ELPM e antgeno nfoc tar o humano
(HLA) DR4 presentan e 30% de os sujetos norma es se encuentra en e 80-90% de
os pac entes con PA y e subt po DRB1 0407 de DR4 presentan en e 6% de os
sujetos norma es y frecuentan en nd os estadoun denses se encuentra a rededor de
60% de aque os con PA Estas caracterst cas pueden ser e componente gent co
responsab e de convert r a ELPM en PA o cu sug ere una re ac n entre as dos
afecc ones Las man festac ones c n cas de prur go so ar es ms comn en e sexo
femen no y sue e comenzar a os 10 aos t ende a mejorar y desaparecer en a
ado escenc a aunque en ocas ones puede pers st r en a v da adu ta La erupc n por
PA esta presente durante todo e ao aunque por o genera empeora en e verano y
en raros casos se produce en nv erno As msmo as exacerbac ones de as es ones
t enden a produc rse durante e c ma so eado en ugar de hacer o despus de
ep sod os de exponerse a so aunque os brotes t po ELPM son pos b es En os casos
tp cos as es ones son "ppu as" "ndu os prur g nosos" "excor ac ones" asoc adas
con "eccemat zac n" " quen f cac n" o formac n de "costras" tamb n se descr be
que t s sobre todo en e ab o nfer or E PA puede asoc arse a una tendenc a a a
eccemat zac n En a mayora de os casos de PA puede d st ngu rse de a ELPM s n
embargo en a gunas ocas ones esta no puede rea zarse a dermat t s atp ca
fotograbada en ocas ones puede causar d f cu tad en e d agnost co en mportante
sea ar que a quen f cac n es comn en a dermat t s atp ca no as en e PA Debe
exc u rse e upus med ante a eva uac n de factores ant nuc eares c rcu antes y os
ttu os de ant cuerpo ant -SSA y ant -SSB c rcu ante as como a porf r a cutnea EN
ESTE CASO ADEMS DE PAPULAS ERITEMATOSAS GENERALMENTE HAY
ECCEMA ESCORIACIN O COSTRAS; EN EL CASO NO SE EXPRESA
ANTECEDENTE A EXPOSICIN SOLAR O AMBIENTES A FINES
URTICARIA LA URTICARIA SE DEFINE COMO UN SNDROME REACCIONAL DE LA PIEL Y
MUCOSAS CARACTERIZADO POR EDEMA Y RONCHAS PRURIGINOSAS
ocas onadas por edema vasomotor trans tor o y c rcunscr to de a derms que dura
a gunas horas; puede ser rec d vante y de or gen nmuno g co no nmuno g co o
desconoc do La es n e ementa es una PPULA EDEMATOSA DRMICA
(RONCHA) La urt car a aguda se def ne trad c ona mente por a presenc a de ronchas
de forma espontnea cas a mayora de os das por menos de se s semanas La
urt car a crn ca se def ne como a presenc a de ronchas de forma espontnea por ms
de se s semanas d ar amente o cas a mayora de os das de a semana E t empo es
mportante ya que a eva uac n de as urt car as aguda y crn ca es d ferente Las
urt car as fs cas comprenden de 20% a 30% de os casos de urt car a crn ca Dentro
de os detonantes fs cos que nducen urt car a se nc uyen estmu os mecn cos
trmcos ejerc c o expos c n so ar y expos c n a agua E dermograf smo es a
urt car a fs ca de t po mecn co ms comn y afecta de 2% a 5% de a pob ac n La
fr cc n de a p e act va a formac n de ronchas que se d sponen de forma nea en
unos cuantos mnutos poster ores a estmu o y pers sten de 30 mnutos a dos horas
Se cree que es med ado por a IgE pero no se ha dent f cado un a rgeno La h stor a
c n ca es a herramenta d agnst ca ms mportante en a eva uac n de a urt car a E
uso de un cuest onar o deta ado puede mejorar a dent f cac n de a causa segu do
de un abordaje s stemt co para a c as f cac n de a urt car a as como para a
determnac n de a conducta teraput ca y e pronst co Pruebas de aborator o
fundamenta mente en as crn cas comp ementema y dosajes de nmunog obu na e
Pruebas cutneas y fs cas nos pueden ayudar a corroborar e d agnst co LA
APARICIN EN UNAS HORAS Y LA CARACTERSTICA DE RONCHAS
ERITEMATOSAS Y PRURIGINOSAS CORRESPONDEN CLSICAMENTE AL
DIAGNSTICO DE URTICARIA
DERMATITIS
POR
CONTACTO
Las DERMATITIS POR CONTACTO (DxC) son un conjunto de patrones de respuesta
nf amator a de a p e que ocurren como resu tado de contacto de a msma con
factores externos como a rgenos e rr tantes La pa abra dermat t s sug ere un cr ter o
amp o de dermatos s nf amator a ya que se trata de un espectro que excede a
eczema De todas maneras as man festac ones c n cas ms frecuentes de as
Dermat t s por Contacto Irr tat va y A rg ca son as formas eccematosas y su et o oga
s o puede d uc darse en base a a conjunc n de os antecedentes y as pruebas de
parche Las dermat t s por contacto se c as f can en: 1- Dermat t s rr tat va por contacto
(DIC) 2- Dermat t s a rg ca por contacto (DAC) 3- Reacc ones nmed atas por contacto
(RIC) 4- Reacc ones fotoa rg cas y fototx cas por contacto (FAxC y FTxC) 5-
Reacc ones no eccematosas por contacto (RNEC) 6- Dermat t s por contacto s stmca
(DCS) La DERMATITIS POR CONTACTO rr tat va es a ms frecuente y en menor
porcentaje e resto de as dermat t s de contacto: La Es a forma ms frecuente de
dermat t s por contacto en todas as edades y mucho ms en os n os Las es ones se
c rcunscr ben a a zona donde se produce e contacto de a p e con os rr tantes En as
formas agudas pueden verse PPULAS O PLACAS ERITEMATOSAS Y
EDEMATOSAS Y MS ADELANTE VESCULAS O AMPOLLAS EXUDACIN
EROSIONES Y COSTRAS En as formas acumu at vas o crn cas adems de este
t mo grupo de es ones puede predomnar un ASPECTO DESCAMATIVO
LIQUENIFICACIN Y FORMACIN DE GRIETAS O FISURAS Subjet vamente puede
produc r prur to escozor quemazn o nc uso do or En os n os pequeos a or na y
as heces cuyo contacto con a p e es responsab e de a dermat t s de paa y a
sa va que or g na es ones en a cara y e cue o son os pr nc pa es desencadenantes
En n os ms mayores y ado escentes a sa va causa tamb n que t s descamat va y
es ones per ora es La or na y as heces cont nan actuando como rr tantes en casos
de ncont nenc a o enures s Otros rr tantes a tener en cuenta en a nfanc a son
jabones detergentes p nturas d so ventes e agua a t erra as t zas p antas
maderas y so uc ones azucaradas A gunas de e as se man pu an en act v dades
esco ares o comp ementar as Los n os atp cos son muy propensos a reacc ones
rr tat vas por a mentos como tomate naranjas mones p a fresas etc y por a ana
y otras prendas text es Para rea zar e d agnst co es nd spensab e una h stor a c n ca
y g
as como a exp orac n que son a base de d agnst co de as dermat t s por contacto
La ana t ca no aporta datos s gn f cat vos y a b ops a muestra una magen de
dermat t s espong t ca y en ocas ones necros s ep drmca; ambas pueden serv r para
descartar otros procesos pero raramente or entan a un d agnst co no sospechado por
a c n ca En as dermat t s por contacto rr tat vas y fototx cas no ex sten otras
pruebas comp ementar as con va or d agnst co ut zab es en a prct ca d ar a En as
dermat t s por contacto rr tat vas y fototx cas no ex sten otras pruebas
comp ementar as con va or d agnst co ut zab es en a prct ca d ar a Para e
d agnst co de a dermat t s por contacto a rg ca se ut zan as pruebas ep cutneas o
de parche cons stentes en a ap cac n de os supuestos a rgenos responsab es
sobre a p e de pac ente Aunque en determnadas s tuac ones se emp ean pruebas
ab ertas y otras moda dades o ms comn es mantener as sustanc as nvest gadas
en contacto con a p e durante 48 horas emp eando aps tos o rec p entes adecuados
Pasado este t empo se ret ran os a rgenos y se eva a a respuesta a cabo de 1/2-
1hora eva uac n que se rep te a as 72-96 horas La respuesta pos t va mp ca una
reacc n eccematosa en a zona de ap cac n y su per fer a Las es ones de as
dermat t s por contacto foto a rg ca tamb n pueden reproduc rse med ante pruebas de
foto parche s m ar a as anter ores pero en as que tras ret rar os a rgenos se rrad a
a zona de ap cac n con una o var as ong tudes de onda umn ca PARA HACER EL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA URTICARIA Y LA DERMATITIS POR
CONTACTO DEBES TOMAR EN CUANTA LA DISTRIBUCIN DE LAS LESIONES
YA QUE EN EL CASO DE DERMATITIS POR CONTACTO CORRESPONDE A
ZONAS RELACIONADAS CON LA EXPOSICIN AL AGENTE CAUSAL EN ESTE
CASO LA APARICIN DE LAS LESIONES ES PRCTICAMENTE GENERALIZADO
RAZN POR LA CUAL SE DEBE ELEGIR URTICARIA COMO RESPUESTA
CORRECTA

Bibliografa: ATLAS DERMATOLOGA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO- DR. ROBERTO ARENAS. MC GRAW HILL. TERCERA EDICIN. 2005. PAGS. 94-96

276 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESTE CASO ES:

PROTECTORES
SOLARES
E tratamento de PRRIGO SOLAR es d fc se debe ut zar b oqueadores
so ares y panta as so ares de amp o espectro y cort co des de d ferente
potenc a segn a sever dad de caso S n embargo estas med das no son
suf c entes ya que cada vez es ms c aro que es una enfermedad auto nmune y
por o tanto es mportante ut zar med camentos nmunosupresores Como
med das genera es se recomenda reduc r a expos c n so ar con e uso de
sombreros ropa adecuada y protectores so ares de amp o espectro La
ut zac n de cort co des tp cos ayuda a reduc r e prur to y a nf amac n de
as es ones act vas se emp ea ant b t cos en caso de nfecc ones
secundar as Uno de os med camentos ut zados en e tratamento de estos
pac entes es a Ta domda que es un der vado s ntt co de c do g utmco e
cua es un efect vo nmunomodu ador con efecto ant nf amator o a dos s: 50-
100mg/da en n os y de 100-300mg en adu tos con respuesta rp da
n c a mente con desapar c n de prur to y poster ormente de as es ones
cutneas y de ab os con d screpanc a en cuanto a su respuesta a n ve
conjunt va T ene un porcentaje de ef cac a de 90% con dos s var ab es de
manten mento de 25mg dos veces por semana EL USO DE PROTECTORES
SOLARES PUEDE SER DE UTILIDAD EN E PRRIGO SOLAR
ANTIHISTAMNICOS E manejo n c a de a URTICARIA es con med das genera es como o son de
ser pos b e se debe e mnar a causa desencadenante (a mentos ad t vos
frmacos fro ca or p caduras etc) Se debe mp ementar una d eta de
e mnac n suspend endo por 10 das os a mentos que cont enen po ppt dos
o haptenos a tamente ant gn cos (nueces pescados y mar scos) y os que
favorecen a berac n de h stamna (choco ate frut as huevo caf mar scos
y cteos) A os 10 das se comenza a ncorporar un a mento cada 3 das
observando s reaparecen as es ones en cuyo caso se debe supr mr de a
d eta - LOS ANTIHISTAMNICOS (ACTIVOS EN EL RECEPTOR H1) SON EL
PUNTO CLAVE PARA EL TRATAMIENTO DE LA URTICARIA AGUDA Y
CRNICA - LOS OBJETIVOS SON ALIVIAR EL PRURITO SUPRIMIR LA
FORMACIN DE RONCHAS Y MAXIMIZAR LA REALIZACIN DE
ACTIVIDADES DIARIAS - LOS ANTAGONISTAS DE SEGUNDA
GENERACIN H1 SON CONSIDERADOS GENERALMENTE LA PRIMERA
OPCIN DE TRATAMIENTO STOS TIENEN POCA PENETRACIN AL
SNC Y NO PRODUCEN LETARGIA LOS MS UTILIZADOS SON
LORATADINA CETERIZINA DESLORATADINA FEXOFENADINA
ASTEMIZOL Y EPINASTINA
CLOROQUINAS En dermato oga es donde ms se usan os ANTIMALRICOS de sntes s
junto con e uso contra a ma ar a y artr t s reumato de dos de as pr nc pa es
nd cac ones Sus nd cac ones ms destacadas son en as enfermedades
nduc das por a expos c n so ar como e upus er tematoso cutneo erupc n
po morfa so ar urt car a so ar nf trac n nfoct ca de Jessner Tamb n se
emp ea en enfermedades con base nmuno g ca (dermatomos t s vascu t s
urt car a pnf go fo ceo foto nduc do y esc eroderma oca zada)
enfermedades granu omatosas (sarco dos s granu oma anu ar d semnado
que t s granu omatosa) as como en otros procesos ta es como nfoc toma
cut s muc nos s er tematosa porf r a cutnea tarda dermat t s atp ca quen
p ano pan cu t s d opt cas Las dos s hab tua es de c oroqu na son 4
mg/Kg/da durante 15 das y despus segu r con med a dos s Los efectos
adversos ms frecuentes son gastro ntest na es y cutneos son os menos
graves y pueden contro arse con a d smnuc n de a dos s e nc uso ev tarse
con a nstaurac n progres va de tratamento V g ar a os pac entes en
s tuac n de potenc a exc tab dad pues deb do a a acc n est mu ante de a
corteza cerebra os ant ma r cos pueden ocas onar brotes ps ct cos y
convu s ones E ms grave de os efectos secundar o es a tox c dad ocu ar
s endo observado e dob e de frecuenc a cuando se trata de c oroqu na que en
e caso de a h drox c oroqu na LA CLOROQUINA PUEDE UTILIZARSE EN
CASO DE URTICARIA SEVERA PERO NO CORRESPONDE AL FRMACO
DE ELECCIN
ESTEROIDES
TPICOS
En a DERMATITIS SEBORREICA e manejo con a cort coterap a tp ca dado
a que es efect va en esta pato oga deb do a su act v dad ant nf amator a Se
deben de ut zar cort coestero des de baja o a med ana potenc a de t po de a
h drocort sona o mometasona Tamb n pueden egar a ut zarse en
DERMATITIS POR CONTACTO

Bibliografa: ATLAS DERMATOLOGA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO- DR. ROBERTO ARENAS. MC GRAW HILL. TERCERA EDICIN. 2005. PAGS. 94-96


HIPERTENSA
Subtema: COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Y DE
LA NEFROPATA DIABTICA E HIPERTENSA

MASCULINO DE 48 AOS, CON DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL, EN PROGRAMA DE DIALISIS PERITONEAL AMBULATORIA. INGRESA A
URGENCIAS CON DATOS DE PROBABLE PERITONITIS. SE ENVA LIQUIDO PERITONEAL A LABORATORIO PARA SU ANLISIS Y CULTIVO.

Edad: MASCULINO DE 48 AO
Antecedentes: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL EN PROGRAMA DE
DIALISIS PERITONEAL AMBULATORIA
Sintomatologa: -
Exploracin: DATOS DE PROBABLE PERITONITIS
Laboratorio y/o gabinete: SE ENVA LIQUIDO PERITONEAL A LABORATORIO PARA SU
ANLISIS Y CULTIVO

277 - CON BASE EN EL CITOQUMICO BASTAR PARA CONSIDERARSE DIAGNSTICO EL SIGUIENTE REPORTE:

10 LEUCOCITOS POR
MICROLITRO CON MS
DE 50% DE
MONONUCLEARES
ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO Las bacter as gram pos t vas son as
ms frecuentes ocas onan entre e 60% y 80% de os ep sod os
segu dos de as bacter as gram negat vas Entre os estaf ococos
coagu asa negat vos a espec e ms frecuente encontrada en os cu t vos
es e Staphy ococcus ep dermd s cerca de 80% segu do por
Staphy occus aureus Los mecan smos de entrada de os
mcroorgan smos patgenos son os s gu entes: ntra umna per umna
transmura hematgena y por cont g dad La durac n de a d s s
per tonea (> 2 4 aos ) y e nmero de das (> 5 das) que e qu do de
d s s drenado t ene una cuenta ce u ar > 100/m son factores de r esgo
ndepend ente que pred cen a no reso uc n de un ep sod o de per ton t s
bacter ana Las pr nc pa es man festac ones c n cas de a per ton t s
nfecc osa nc uyen: do or abdomna nauseas vmtos d arrea o f ebre
En per ton t s e do or abdomna es hab tua mente genera zado y a
menudo asoc ado con rebote La exp orac n fs ca debe nc u r s empre
una nspecc n cu dadosa de or f c o de sa da y tne de catter Se
debe nterrogar a pac ente sobre a pos b dad de uso de tcn ca
ncorrecta y especf camente sobre r esgos de contamnac n ocurr dos
rec entemente
50 LEUCOCITOS POR
MICROLITRO CON MS
DE 100% DE
POLIMORFONUCLEARES
Causas de Lqu do Turb o y Cu t vo Negat vo Aumento
Po morfonuc eares Inf amac n de vscera ntraper tonea ( Co ec st t s
apend c t s obstrucc n o squema ntest na hern a ncarcerada
enfermedad ppt ca u cerosa) Aumento Eos nf os Reacc n a rg ca
a mater a de d s s ( catter p st cos ester zarte a re)
Med camentos (Vancomc na estreptoqu nasa Gentamc na
Cefa ospor nas ) Irr tac n per tonea por sangre retrgrada (
menstruac n) Tras per ton t s por hongos y pars tos Aumento
Monoc tos Icodextr na Mcobacter as Asoc ada a eos nf os
Aumento de hemates: Menstruac n retrgrada Ovu ac n Rotura de
qu ste (ovar o hept co) Adherenc as per tonea es Lqu do per tonea
h pertn co Ejerc c o fs co extenuante Trauma por catter Aumento
de c u as ma gnas: L nfomas Metstas s per tonea es
100 LEUCOCITOS POR
MICROLITRO CON MS
DE 50% DE
PLIOMORFONUCLEARES
E s gno ms frecuente de per ton t s es a turb dez de qu do drenado
deb do a a presenc a de ms de "100 eucoc tos por mcro tro" con "ms
de 50% de po morfonuc eares" o cua def ne e d agnst co La
conf rmac n de per ton t s requ ere a determnac n de conteo ce u ar
d ferenc a y cu t vo de qu do de d s s E an s s c to g co puede
ayudar en e d agnst co d ferenc a (eos nf os en per ton t s qumca
nfoc tos o mononuc eares en hongos y mcobacter as) Para a
obtenc n de mejores resu tados se recomenda: 1) tomar muestras con
suf c ente permanenc a ntraper tonea s n ant b t cos; 2) usar dob e
cant dad de ncu o per tonea en frascos de hemocu t vo (10 m) y 3)
centr fugac n de 50 m de qu do de d s s y resuspend do de
sed mento o centr fugac n- s s antes de cu t vo La mayora de os
cu t vos pueden ser pos t vos despus de as pr meras 24 horas y en e
75% de os casos e d agnst co se puede estab ecer en menos de 3
das En e caso de sospecha de per ton t s por hongos habra que
esperar 2 semanas e resu tado de cu t vo de qu do per tonea mentras
que en e caso de mcobacter as habra que esperar 12 semanas e
resu tado de cu t vo espec a Un cu t vo negat vo no exc uye e
d agnst co de per ton t s Depend endo de a tcn ca de s embra se
puede tener un 5-20% de cu t vos negat vos
1000 LEUCOCITOS POR
MICROLITRO CON 100%
DE MONONUCLEARES
TRATAMIENTO E tratamento empr co de a per ton t s se har con a
comb nac n ant b t ca de amp o espectro contra Gram pos t vos y Gram
negat vos La e ecc n de a Cefa ospor na o Vancomc na se har sobre
a base de as sens b dades de estos ant b t cos en e mb to oca
Para e tratamento de mcroorgan smos gram pos t vos son de ut dad as
cefa ospor nas de pr mera generac n como cefa ot na y cefazo na En e
caso de d s s per tonea cont nua ambu ator a (DPCA) se ut zar dos s
de mpregnac n ntraper tonea (IP) de 500mg/L en un recamb o argo
(nocturno en DPCA y d urno en DPA) cont nuar dos s de sostn 125mg/L
en cada recamb o; en e caso de cefazo na para d s s per tonea
automat zada (DPA) se ut zar a dos s de 20 mg/kg IP en un recamb o
Conoc do e mcroorgan smo y e ant b ograma se procede a a e ecc n
de ant b t co ms adecuado En genera os mcroorgan smos gram
pos t vos son sens b es a Vancomc na en mayor porcentaje que a
Cefazo na La admn strac n de un ant b t co durante dos semanas
puede resu tar suf c ente La va de admn strac n de e ecc n es a
ntraper tonea (IP) porque a canza mayores n ve es oca es de
ant b t cos y permte su uso ambu ator o E tratamento ant b t co
puede ser cont nuo o ntermtente ambas son seguras Respecto a as
cefa ospor nas es recomendab e a admn strac n cont nua Para e
tratamento de mcroorgan smos gram negat vos se ut zarn as
cefa ospor nas de tercera generac n como ceftaz d ma y cefep me va
IP n c ar dos s de mpregnac n de 500 mg en un recamb o argo
cont nuar con dos s de sostn de 250 mg/L en cada recamb o En e caso
de cefep me para DPA se ut zar dos s de 1g por da va IP y/ un
amnog ucs do como amkac na n c ar con dos s de mpregnac n de
50 mg y dos s de sostn de 25 mg en cada recamb o

Bibliografa:HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. KASPER DENNIS L., BRAUNWALD EUGENE., FAUCI ANTHONY S. MC GRAW HILL. EDICIN 16.
2006. PAG. 1835-1839.

Area: PEDIATRA
Tema: HIV Y SIDA
Subtema: HIV Y SIDA

RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE INFECTADA CON VIH, ES LLEVADO A REVISION MENSUAL.

Edad: RECIEN NACIDO
Antecedentes: MADRE INFECTADA CON VIH
Sintomatologa: -
Exploracin: VALORACIN MENSUAL ACTUALMENTE LOS ESTUDIOS PARA EL
DIAGNSTICO PUEDEN REALIZARSE ENTRE LAS 24 Y 48 HORAS
DE VIDA

278 - SUS PADRES PREGUNTAN A QUE EDAD SE LE DEBEN REALIZAR LOS ESTUDIOS PARA CONFIRMAR SI ESTA INFECTADO SU
HIJO:

A LAS
24-48
HORAS
DE
VIDA
Cr ter os d agnst cos en menores de 18 meses de edad: una prueba pos t va para
ant cuerpos contra VIH no ser def n t va deb do a a pos b dad de que os ant cuerpos
presentes sean de or gen materno; por e o para hacer e d agnst co en este grupo se
requ ere: En ausenc a de s ntomato oga deber haber un resu tado pos t vo en a guna de
as s gu entes pruebas: - Cu t vo de v rus; - Determnac n de antgeno v ra ; - Reacc n en
cadena de a po merasa para determnar ARN v ra o ADN prov ra A cont nuac n
enumeramos os cu dados que deben de rec b r os n os nac dos de madres con nfecc n
VIH: 1 Pr meras 8-12 horas de v da: n c ar prof ax s con ZDV cont nuar hasta as se s
semanas (OJO EL CRITERIO ACTUAL ES ANTES DE LAS 6 HORAS DE VIDA Y
DEPENDER DE SI LA MAM RECIBI TRATAMIENTO Y EL TIEMPO QUE LO RECIBI
SIN EMBARGO TODOS DEBERN RECIBIR PROFILAXIS SI LA MADRE CUENTA CON
DIAGNSTICO POSITIVO PARA HIV) 2 24-48 horas de v da 1-2 meses y 4-5 mes:
extracc n de sangre para determnar PCR DNA PCR RNA cu t vo v ra y subpob ac ones
nfoc tar as 3 A part r de 6 semana y en espera de determnar e estado de nfecc n n c ar
prof ax s para e pneumoc st s S as pruebas v ro g cas anter ores son negat vas
nterrump r prof ax s para e pneumoc st s 4 A os 18 meses pruebas sero g cas para
comprobar serorevers n
A LOS
6
MESES
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN VIH PERINATAL C s camente se descr ben dos
formas c n cas de presentac n y evo uc n: 1 Forma de comenzo entamente progres vo:
esta es a forma ms frecuente de presentac n de VIH transmt do vert ca mente y ocurre
en aprox madamente e 80% de os enfermos ped tr cos nfectados Se sug ere que este
grupo de pac entes ha adqu r do a nfecc n ntraparto o postparto med ante a ngest n de
eche materna contamnada con VIH E s stema nmuno g co de estos pac entes es capaz
de n c ar una respuesta nmune ef caz contra e VIH que es protege durante var os aos
Los n os sue en presentar s gnos nespecf cos de nfecc n en os pr meros 12 meses de
v da; tras este perodo quedan as ntomt cos durante 2-5 aos A part r de entonces se
produce un deter oro nmuno g co progres vo que os pred spone a as nfecc ones
oportun stas c s camente descr tas en estos n os Dentro de este grupo se nc uye un
pequeo nmero de pac entes (11%) denomnados progresores entos refer do a pac entes
que han superado os 8 aos de edad estn c n camente as ntomt cos e
nmuno g camente competentes S n tratamento e t empo med o en e que desarro an
SIDA es de 5 aos y fa ecen entre os 6-9 aos 2 Forma de comenzo precoz: entre un 26-
38% de os n os nfectados por e VIH debutan con s ntomato oga grave durante os
pr meros meses de v da E 80% de e os fa ece antes de os dos aos de v da E cuadro
c n co se caracter za por nfecc ones oportun stas e nfecc ones bacter anas graves
recurrentes encefa opata progres va retraso de desarro o ps comotor y mcrocefa a Estos
pac entes presentan una superv venc a menor a 10% a os 5 aos de evo uc n de a
enfermedad Se postu a que esos n os han adqu r do a nfecc n ntratero; e VIH atacara
a t mo y a s stema nmune an muy nmaduro favorec endo e desarro o de nfecc ones
graves en os pr meros meses de v da
A LOS
12
MESES
ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIN VIH MARCADORES VIROLGICOS E
INMUNOLGICOS DE PROGRESIN DE ENFERMEDAD La nfecc n por e v rus de a
nmunodef c enc a humana (VIH) se caracter za por una progres va destrucc n de os
nfoc tos CD4+ (T-CD4+) y de su func n ncapac dad de os mecan smos de regenerac n
ce u ar compensator os y act vac n aberrante de s stema nmune E conjunto de estos
fenmenos conduce en t ma nstanc a a desarro o de una nmunodef c enc a ce u ar
severa que se traduce en e desarro o de procesos oportun stas y muerte En e husped
nfectado e VIH est cont nuamente rep cndose y somet do junto a as c u as CD4+ a un
recamb o constante Se est ma que a v da de VIH es de dos das y que os nfoc tos CD4+
se recamb an comp etamente cada 15 das como consecuenc a de a pres n ejerc da por e
prop o v rus Var os estud os han demostrado que os n os nfectados por e VIH t enen una
mayor carga v ra que os adu tos muy probab emente re ac onado con a nmadurez de
s stema nmune que es ncapaz de contener a rep cac n v ra Los n ve es de RNA VIH
p asmt cos se ncrementan rp damente durante as pr meras semanas de v da y egan a
n ve mx mo entre e 1 y e 2 mes con n ve es de carga v ra que osc an entre 102 a 107
v r ones/mL Despus de este perodo de rep cac n rp da se produce un ba ance gradua
entre a rep cac n y e ac aramento v ra La carga v ra es espec a mente a ta en os n os
que han adqu r do a nfecc n ntratero qu enes adems t enen ms probab dad de sufr r
un descenso rp do en e recuento de CD4+ y una enfermedad rp damente progres va con
e desarro o de nfecc ones oportun stas Se ha demostrado que e r esgo de progres n se
ha re ac onado con a carga v ra (> 100 000 cop as/mL) espec a mente s os CD4+ son
tamb n bajos Por tanto os dos marcadores de aborator o que ms f e mente nos ref ejan
e estado de nfecc n son: os n ve es p asmt cos de RNA VIH (carga v ra ) y e recuento de
nfoc tos CD4+ (tanto en nmeros abso utos como en porcentajes) La determnac n
conjunta y per d ca (cada 3 4 meses segn os casos) de ambas var ab es nos or entan
en a prct ca c n ca d ar a sobre a evo uc n de a enfermedad y nos nforman sobre a
neces dad de n c ar o mod f car e tratamento ant retrov ra
A LOS
18
MESES
TRANSMISIN DEL VIH E VIH puede ser transmt do med ante contacto sexua
(heterosexua u homosexua ) transfus n de sangre o hemoder vados contamnados por e
v rus (ad ctos a drogas admn stradas) o vert ca mente (transms n materno- f a ) En a
mayora de as reg ones de mundo a transms n heterosexua es a va de contag o
pr nc pa de VIH Actua mente a gran mayora de os n os nfectados por e VIH ha
adqu r do a nfecc n vert ca mente a travs de sus madres; de aqu que a ep demo oga de
a nfecc n VIH en os n os est estrechamente re ac onada con a de as mujeres frt es
nfectadas Hoy da e mayor nmero de nfecc ones nfant es por e VIH est ocurr endo en
reg ones donde ex ste un gran nmero de mujeres en edad frt nfectadas donde a
expos c n heterosexua a v rus es e mecan smo de transms n pr nc pa y donde adems
os recursos san tar os para preven r a transms n vert ca son muy mtados De manera
natura s n n ngn t po de ntervenc n md ca a tasa de transms n vert ca (TV) de VIH
se aprox ma a 25% con rangos que osc an entre e 13- 43% segn os d st ntos pases
Esta tasa de TV aunque mu t factor a parece depender fundamenta mente de a carga v ra
materna no ex st endo no obstante c fras de carga v ra materna (RNA-VIH) tota mente
seguras que ev ten a TV La transms n per nata de VIH puede ocurr r ntratero per parto
y postparto En a pr mera de e as se produce un trasvase de v rus desde a sangre materna
a a de feto y se def ne como a detecc n de VIH med ante tcn cas de cu t vo o
dent f cac n de RNA o DNA-VIH med ante tcn cas de PCR en a sangre de rec n nac do
en as pr meras 48 horas de v da La transms n per parto se produce med ante a
expos c n a secrec ones y/o sangre materna durante e parto; son n os no a mentados con
actanc a materna en qu enes os test de detecc n en a pr mera semana de v da resu taron
negat vos pero se pos t v zaron entre a pr mera semana y 3 mes Este modo de transms n
ocurre aprox madamente entre un 65-74% de os n os nfectados F na mente a
transms n postparto supone a ngest n de eche materna contamnada por e VIH Este
t po de a mentac n ncrementa e r esgo de nfecc n entre un 14-16%

Bibliografa: RUDOLPH`S PEDIATRICS. ABRAHAM RUDOLPH. APPLETON AND LANGE. EDICIN 20A. 1996. PAG. 659.


MUJER DE 76 AOS DE EDAD, QUE ACUDE A CONSULTA CON EL ANTECEDENTE DE HABER PRESENTADO 3 CADAS EN EL LT MO AO.

Edad: adulto mayor de 76 aos de edad
Antecedentes: antecedente de ca das lo que incrementa de manera importante el
riesgo de presentar una nueva ca da
Sintomatologa: presenta un s ndrome postca da que es el miedo a volver a caer
Exploracin:

279 - ES LA TERAPIA ALTERNATIVA QUE HA DEMOSTRADO REDUCIR LA FRECUENCIA DE CADAS EN PACIENTES ADULTOS
MAYORES:

LA
ACUPUNTURA
La ACUPUNTURA en geriatr a tiene distintos usos Es considerada una buena
alternativa para la disminucin en la indicacin de frmacos Entre sus usos se
encuentra el manejo del dolor y en los pacientes con demencia vascular como parte
de su manejo de rehabilitacin COMO PARTE DEL MANEJO O PREVENC N DE
CA DAS NO PODR A CONS DERARSE UNA OPC N DE RESPUESTA
EL YOGA Entre los usos e indicaciones de la YOGA se considera til para la prevencin de
osteoporosis como ejercicio para fortalecer los msculos la parte superior de los
brazos los hombros y los msculos de la espalda Tambin los de la parte superior
del fmur en ciertas posturas de equilibrio donde se alterna el peso de una y otra
pierna En algunos textos y gracias a los efectos ya mencionados se considera que
puede ser de ayuda para mejorar la postura marcha y prevenir la ca das en los
ancianos Sin embargoN CAMENTE EL TA CH CHUAN ES CONS DERADO EN
LAS GU AS DE PRCT CA CL N CA COMO UN COADYUVANTE EN LA
PREVENC N DE CA DAS
EL TAI-CHI-
CHUAN
El TA CH CHUAN implementado por tutelaje individualizado puede reducir el
nmero de ca das en los ancianos Los ejercicios individualizados y administrados
por profesionales calificados reducen la incidencia de ca das en ancianos Los
programas que combinan intervenciones (hipotensin postural polifarmacia
equilibrio y transferencia y entrenamiento en la marcha) reducen la incidencia de
ca das en pacientes ambulatorios
LA HIPNOSIS La H PNOS S no tendr a ninguna funcin ms que "para tratar el s ndrome
postca da" El 50% de los pacientes que caen presentan el s ndrome postca da
(miedo a caer de nuevo) La prevencin de ca das requiere una combinacin del
tratamiento mdico de la rehabilitacin de la modificacin ambiental y de uso de
cierta tecnolog a La evaluacin de la seguridad domiciliaria (ubicacin alfombras
escaleras muebles barandas iluminacin) acompaado con programas de
educacin y posterior consulta con el mdico de atencin primaria geriatra reducen
la incidencia de ca das El programa de intervencin multifactorial incluye lo
siguiente Entrenamiento para mejorar fuerza y balance Evaluar e intervenir en los
riesgos de casa Evaluar y tratar el dficit visual Revisar la medicacin realizando
modificaciones y/ retiro


http //www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/catalogomaestro/134 issste 08 caidas adultomayor/eyr issste 134 08.pdf

Area: PEDIATRA
Tema: URGENCIAS CARDIOVASCULARES PEDITRICAS
Subtema: COMUNICACIN INTERAURICULAR E INTERVENTRICULAR

RECIEN NACIDA DE 10 DIAS DE VIDA QUE ACUDE A SU PRIMERA VISITA MDICA. DURANTE LA EXPLORACIN USTED LE AUSCULTA UN SOPLO POR LO QUE LE
SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

Edad: rec en nac da de 10 das de v da
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: AUSCULTA UN SOPLO en func n de a va orac n c n ca de sop o as
man festac ones card ovascu ares y e crec mento y desarro o de
pac ente se determnar a conducta d agnst ca que se deber segu r en
estos pac entes

280 - EN CASO DE CONFIRMARSE UNA CARDIOPATA, POR FRECUENCIA ES MS PROBABLE QUE SE TRATE DE:

UNA
COMUNICACIN
INTERAURICULAR
ETIOLOGA La et o oga todava no es c ara en muchas de as card opatas y
se cons deran tres pr nc pa es causas: gent ca factores amb enta es y
mu t factor a en a que se asoc aran factores gent cos y amb enta es Dentro
de os de et o oga gent ca aparte de as cromosomopatas conoc das se han
dent f cado defectos gent cos y mo ecu ares especf cos que contr buyen a
as ma formac ones card acas De ta manera se han dent f cado mutac ones
de un so o gen en ma formac ones card acas a s adas como a estenos s
art ca suprava vu ar y a coartac n art ca o asoc adas a sndromes
ma format vos como: A ag e Marfan Noonan o Ho t Oram Tamb n
sndromes de mcrode ec ones cromosmcas han s do mp cadas en as
ma formac ones card acas como en e sndrome de D George o en e
sndrome de W ams-Beuren Es muy nteresante en este aspecto e estud o
pub cado por Mary E a P erpont y co s en que hace una rev s n actua zada
sobre as bases gent cas de as card opatas donde se pueden encontrar
por un ado un a gor tmo de as d ferentes ma formac ones cardacas
asoc adas a as cromosomopatas (de ec ones tr somas monosomas ) y
por otro ado un a gor tmo extenso de as causas gent cas asoc ac ones y
caracterst cas c n cas de as pr nc pa es card opatas Dentro de as causas
amb enta es responsab es de ma formac ones card acas estn: 1 as
enfermedades maternas como a d abetes pregestac ona a fen cetonur a e
upus er tematoso y a nfecc n por VIH; 2 expos c n materna a drogas
(a coho anfetamnas h dantonas y otras); y 3 expos c n a tx cos como:
d so ventes orgn cos acas p nturas herb c das pest c das y productos de
c orac n E r esgo de padecer una card opat a en re ac n con estos factores
no hered tar os est deta ado en e estud o de Kathy J Jenk ns en que se
va ora e r esgo re ac onado con as d ferentes drogas y agentes qumcos y
fs cos
LA PERSISTENCIA
DEL CONDUCTO
ARTERIOSO
DETECCIN DE UNA CC EN EL RECIEN NACIDO Anamnes s En pr mer
ugar es mportante a anamnes s de as enfermedades maternas (d abetes
drogas tx cos) antecedentes de CC o de otras anoma as card acas
fam ares y antecedentes obsttr cos (s se ha efectuado ecocard ografa feta
sufr mento feta nfecc ones ) Tamb n hay que va orar e momento de
apar c n de os sntomas o s gnos As preguntaremos sobre a resp rac n
ya que a taqu pnea sue e ser frecuente en muchas card opatas a forma de
a a mentarse s rechaza e a mento s suda con as tomas s gana peso
UNA
COMUNICACIN
INTERVENTRICULAR
Las CC ms frecuentes segn os d ferentes autores son por orden de
frecuenc a: En a teratura mund a se reporta e s gu ente orden de frecuenc a
CIV CIA e ductus permeab e estenos s pu monar (EP) coartac n art ca
(CoAo) tetra oga de Fa ot y estenos s art ca (EAo) Y despus a
transpos c n de grandes arter as e cana atr oventr cu ar y e sndrome de
corazn zqu erdo h pop s co S n embargo en Mx co en d versos estud os
como e s gu ente reportan otro orden: Un an s s de 2257 pac entes con
card opata congn ta rea zado en e Hosp ta de Card o oga de Centro
Md co Nac ona S g o XXI mostr que a pers stenc a de conducto arter oso
represent 20% de os casos s tuac n muy exp cab e por a a tura a a que
con respecto a n ve de mar est a C udad de Mx co y zonas conurbadas;
e s gu a comun cac n nteratr a (16 8%); comun cac n nterventr cu ar
(11%); tetra oga de Fa ot y atres a pu monar con comun cac n
nterventr cu ar (9 3%); coartac n art ca y estenos s pu monar (3 6%)
respect vamente y a conex n anma a tota de venas pu monares (3%) POR
TAL MOTIVO EN MXICO SE CONSIDERA A LA PERSISTENCIA DEL
CONDUCTO ARTERIOSO COMO LA CARDIOPATA CONGNITA MS
FRECUENTE
UNA
TRANSPOSICIN DE
GRANDES VASOS
DETECCIN DE UNA CC EN EL RECIEN NACIDO Exp orac n Habr que
nvest gar a c anos s y d ferenc ar a de a c anos s per fr ca secundar a a un
en entec mento de f ujo sanguneo por e fro h povo ema o shock Se
cons dera pato g ca una PO2 nfer or a 60 mmHg o una saturac n menor a
92% resp rando a re amb ente La auscu tac n t ene un va or mtado en e
RN pues pueden haber CC s n sop os Hay que prestar atenc n a a
frecuenc a card aca y e r tmo; as en e RN os mtes norma es estn entre
80-170/m y en os dos pr meros aos osc a de 80-130/m Es mportante a
pa pac n de os pu sos per fr cos s mu tneamente para descartar una Co
Ao En e RN y actante es ms fc pa par os ax ares que os rad a es y en
ocas ones se pa pan mejor os ped os que os femora es La pa pac n
torc ca de un frmto es nd cat va de card opata Una hepatomega a
super or a 3 cm probab emente sea secundar a a nsuf c enc a card aca
congest va (ICC) Una frecuenc a resp rator a por enc ma de 60/m debe
ponernos en a erta para descartar CC E d agnst co se basar
pr nc pa mente en a ecocard ografa-Dopp er que se har s empre que haya
a sospecha E ECG nos puede or entar en a gunas card opatas y cuando se
sospeche arr tma La Rx de trax ser t para va orar e tamao card aco e
f ujo pu monar y e arco art co

Bibliografa: TRATADO DE PEDIATRA. NELSON. MC-GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 15. 1997. PAG. 1610-1612.

Tema: URGENCIAS PULMONARES
Subtema: TROMBOEMBOLIA PULMONAR

MUJER DE 52 AOS DE EDAD FUMADORA DESDE HACE 25 AOS, SEDENTARIA, OBESA. HACE 36 HORAS PRESENTA SBITAMENTE EN PIERNA IZQUIERDA AUMENTO DE
VOLUMEN Y DOLOR EN PANTORRILLA. HACE 6 HORAS COMIENZA CON DOLOR PRECORDIAL, DIAFORESIS Y DISNEA.

Antecedentes: FUMADORA DESDE HACE 25 AOS SEDENTARIA OBESA
FACTORES DE RIESGO MUY IMPORTANTES
Sintomatologa: HACE 36 HORAS PRESENTA SUBITAMENTE EN PIERNA IZQUIERDA
AUMENTO DE VOLUMEN Y DOLOR EN PANTORRILLA CUADRO DE
TROMBOFLEBITIS PREVIO HACE 6 HORAS COMIENZA CON
DOLOR PRECORDIAL DIAFORESIS Y DISNEA
Exploracin: -

281 - USTED SOLICITA ELECTROCARDIOGRAMA ESPERANDO ENCONTRAR:

ONDAS T
PICUDAS
LAS ONDAS T PICUDAS SON LA MANIFESTACIN
ELECTROCARDIOGRFICA DE HIPERKALEMIA Repaso TROMBOEMBOLIA
PULMONAR (TEP) CUADRO CLNICO E sntoma ms frecuente es a "d snea"
por o genera de " n c o sb to" y a veces agravando una d snea prev a en
enfermos card orresp rator os crn cos Tamb n son frecuentes a taqu pnea y e
do or torc co hab tua mente de t po p eurt co y en otras opres vo por squema
mocrd ca Menos de 4% de os pac entes con TEP no presenta a guno o var os
de estos sntomas por o que a ausenc a de os tres cas exc uye e d agnst co
Menos frecuentes son a aprens n o sensac n subjet va de gravedad a tos por
rr tac n de os receptores as pa p tac ones y a hemopt s s que se produce con
ms frecuenc a cuando hay nfarto pu monar En a exp orac n fs ca a taqu pnea
mayor de 20 resp rac ones por mnuto es e s gno ms frecuente Con menos
frecuenc a ex ste taqu card a febrcu a que nc uso puede egar a 38C o ms
sudorac n c anos s cuya apar c n puede estar nf u da por pato oga prev a
auscu tac n cardaca con refuerzo de segundo tono y auscu tac n pu monar con
s b antes deb do a a broncoconstr cc n o crep tantes deb dos a as zonas de
edema o hemorrag a a veo ar E TEP mas vo se acompaa de nestab dad
hemod nmca y aparecen s gnos de bajo gasto cardaco como pa dez fr a dad y
sudorac n profusa c anos s y s gnos de nsuf c enc a card aca derecha con sop o
s st co de regurg tac n tr cuspdea stas s yugu ar y rara vez edemas atr bu b es
a este mot vo
INFRADESNIVEL
ST DE V1 A V6
Exp orac ones e ementa es 1 Rad ografa de trax (Rx) En ocas ones es norma
aunque a ausenc a de anoma as rad o g cas en un pac ente con d snea sb ta e
h poxema aumenta a probab dad de TEP Hasta e 80% de os pac entes con
TEP presentan a terac ones rad o g cas a mayor parte de as veces
nespecf cas Estas son: - E evac n de hemd afragma y descenso de c suras por
prd da de vo umen pu monar y ate ectas as amnares basa es todo en re ac n
con as a terac ones de a producc n de surfactante Seran as a terac ones ms
frecuentes pero poco especf cas - Pequeos nf trados a veo ares en zonas de
edema o hemorrag a a veo ar - Zonas de o gohema pu monar (s gno de
Westermark) que cuando son ev dentes t enen va or d agnst co aunque a veces
se prestan a nterpretac ones subjet vas - Ca bre aumentado de as arter as
pu monares centra es que sue e ser ms ev dente para a arter a pu monar
derecha Este ha azgo es espec a mente v do cuando se d spone de rad ografas
prev as - Aumento de nd ce card otorc co por d atac n de as cav dades
derechas Se ve con poca frecuenc a En os casos de nfarto pu monar asoc ado
se producen: - Condensac ones per fr cas de d str buc n segmentar a que
d smnuyen hac a e h o o a veces de convex dad hac a e h o con base p eura
(joroba de Hampton) por o genera menores de 4 cm aunque pueden ocupar un
bu o entero hab tua mente en os bu os nfer ores (70%) y prx mos a os senos
costofrn cos Con frecuenc a son b atera es y m t p es Pocas veces presentan
broncograma areo y es raro que se cav ten sug r endo en este caso una embo a
spt ca o nfecc n oca sobreaad da Pueden aparecer a as 24 horas de
produc do e TEP aunque en ocas ones aparecen a os pocos das A veces se
resue ven en pocos das pero pueden tardar semanas en desaparecer e nc uso
dejar c catr ces res dua es - Derrame p eura por o genera de escasa cant dad
aunque pueden ser ms abundantes y ocupar hasta un terc o de hemtrax
aunque s n re ac n con a sever dad de nfarto Pueden ser b atera es
ONDAS T
INVERTIDAS EN
PRECORDIALES
IZQUIERDAS
ES CLARO QUE EL CUADRO CLNICO SBITO DE LA PACIENTE
CORRESPONDE A UNA TROMBOEMBOLIA PULMONAR APOYADO POR
DATOS CLNICOS DE TROMBOSIS EN MIEMBRO INFERIOR COMO FACTOR
DE RIESGO 2 E ectrocard ograma Se encuentran a terac ones en e 70-80% de
os enfermos Adems nos permte descartar otros d agnst cos como a
card opata squmca y as per card t s Los ha azgos ms frecuentes son: -
Taqu card a s nusa - Arr tmas supraventr cu ares sobre todo e f utter y a
f br ac n aur cu ar La presentac n de un f utter s n card opata asoc ada debe
hacer pensar en e d agnst co - A terac ones nespecf cas de a repo ar zac n
deb das a a h poxema En os casos de TEP severo s a c fra med a de a pres n
arter a pu monar supera os 25 mmHg aparecen en e E C G datos de sobrecarga
derecha En muchas ocas ones a norma zarse a pres n arter a pu monar estas
a terac ones desaparecen o que e conf eren un mayor va or d agnst co Los
ha azgos ms frecuentes son: - Desv ac n de eje e ctr co hac a a derecha o
ms de 30 a a derecha respecto a su s tuac n prev a - Onda T a ta y p cuda (p
pu mona e) por a d atac n de a aurcu a derecha - B oqueo comp eto o
ncomp eto de a rama derecha de haz de H s - Patrn Q3T3S1 (de McGu nn-
Wh te) que aparece entorno a 25% de os enfermos - Onda T nvert da en
precord a es derechas (V1 A V6) - Descenso de segmento ST en D2 D3 y aVF
- H pertrof a de ventrcu o derecho Puede aparecer en a gunos casos de m t p es
pequeas embo as de repet c n nunca d agnost cadas
INFRADESNIVEL
ST EN DI, AVL,
V5 A V8
Invest gac n de a embo a pu monar 3 Gammagrafa pu monar (GGP) Es a
pr mera exp orac n especf ca a rea zar en e TEP hemod nmcamente estab e
Se debe rea zar o antes pos b e mejor en as pr meras 24-48 horas Su
rend mento baja en enfermos con pato oga pu monar crn ca que presentan
reas pu monares ma vent adas o perfund das Se hace en dos partes: --GGP de
perfus n Cons ste en a nyecc n ntravenosa de macroagregados de bumna
marcados con Tc99 La fa ta de vascu ar zac n se traduce en a ausenc a de
rad ac n en e rea afectada Su sens b dad puede egar a 96% de forma que s
es norma exc uye con mucha probab dad e d agnst co Produce fa sos pos t vos
cuando hay reas de pu mn ma vascu ar zadas en re ac n con otra pato oga
pu monar - GGP de vent ac n Se rea za med ante a nha ac n de un gas
rad oact vo La fa ta de vent ac n produce a ausenc a de rad ac n en e rea
afectada Las zonas de pu mn con cua qu er pato oga estn ma vent adas e
h poperfund das Por s msma carece de va or d agnst co para e TEP La prueba
se va ora g oba mente estud ando e tamao nmero y oca zac n de as zonas
no perfund das y comparndo as con as a terac ones de a vent ac n y a Rx Se
nforma entonces como GGP norma o de baja med a o a ta probab dad para
TEP REPASO SEGMENTOS COMPROMETIDOS DE ACUERDO A LA
LOCALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA DEL INFRADESNIVEL ST - Infer or
DII DIII aVF - Latera A to DI aVL - Latera DI aVL V5 V6 - Anterosepta V1 V2
V3 - Anter or extenso V1 a V6 - Poster or V7 y V8 R a tas en V1 y V2 -
Antero atera V3 a V6 DI aVL - Infero atera DII DIII aVF V5 V6 - Inferoposter or
DII DIII aVF V7 y V8 - Postero atera DI aVL V5 a V8 - Inferopostero atera DII
DIII aVF DI aVL V5 a V8 - Ventrcu o derecho V4 R (de V1 a V6 R)


Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A 53-YEAR-OLD MAN WITH A HISTORY OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND A 3 YEAR HISTORY OF CARDIAC INSUFFICIENCY, WHICH IS CURRENTLY
COMPENSATED, IS UNDER TREATMENT WITH DIGOXIN AND FUROSEMIDE. PATIENT MAINTAINS AVERAGE BLOOD PRESSURE READINGS WHICH FLUCTUATE BETWEEN
130-110/ 80-95 AND A CARDIAC FREQUENCY LOWER THAN 90 BEATS PER MINUTE. PHYSICAL EXAMINATION SHOWS: ALERTNESS, ADEQUATE SKIN AND TEGUMENT
COLORATION, LOUD HEART SOUNDS, NO MURMURS, NO EDEMA IN LOWER EXTREMITIES, IMMEDIATE DISTAL CAPILLARY REFILL. LABORATORY EXAMS SHOW A
GLOMERULAR FILTRATION RATE OF 74 ML/MIN/M2, CHOLESTEROL 210 MG/DL, TRIGLYCERIDES 143 MG/DL, GLUCOSE 93 MG/DL, M-MODE ECHOCARDIOGRAPHY SHOWS
VENTRICULAR WALLS WITH A THICKNESS OF 15 MM. PATIENT IS SENT TO PHYSICAL THERAPY AND REHABILITATION AS PART OF GENERAL TREATMENT.

Edad: mascu no de 53 aos
Antecedentes: IAM INSUFICIENCIA CARDACA DE 3 AOS DE EVOLUCIN QUE
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA COMPENSADA
Sintomatologa: -
Exploracin: TA 130-110/80-95 FC menor a 90 at dos por mnuto
Laboratorio y/o gabinete: f trado g omeru ar norma grosor ventr cu ar en ecocard ograma
aumentado

282 - CORRESPONDS TO THE COMPENSATING MECHANISM IN THIS PATIENT:

CATECHOLAMINE
SECRETION
La fa a contrct de mocard o causa una d smnuc n de gasto cardaco E
pr mer mecan smo compensador es aqu en e que nterv ene e s stema
nerv oso autnomo med ante a secrec n de cateco amnas que por su
efecto cronotrp co e notrp co pos t vo aumenta e gasto cardaco
prev amente d smnu do E o se traduce c n camente por taqu card a
d afores s y pa dez La admn strac n de betab oqueadores cance a este
mecan smo y por o tanto a compensac n de msmo razn por a que est
contra nd cado en a nsuf c enc a cardaca aguda as como por su efecto
notrp co negat vo d recto EL PACIENTE PRESENTA FRECUENCIA
CARDACA DENTRO DE LOS PARMETROS NORMALES POR LO QUE
EN STE MOMENTO NO HAY DATOS SUGESTIVOS DE STE EFECTO
COMPENSADOR OJO: ste SI es un mecan smo compensator o prop o de
a nsuf c enc a cardaca pero no est presente en nuestro pac ente
SELECTIVE
PERIPHERAL
VASOCONSTRICTION
S e s stema adrenrg co per se no es capaz de norma zar e gasto cardaco
entra en juego a respuesta de a c rcu ac n s stmca; esto es LA
VASOCONSTRICCIN PERIFRICA SE TORNA SELECTIVA a red str bu r
e f ujo sanguneo manten endo norma en os rganos v ta es y por e
contrar o aumentando as res stenc as per fr cas (y con e o d smnuyendo
e f ujo) en p e terr tor o esp cn co y r n para mantener a pres n de
perfus n fundamenta mente en rganos v ta es La d smnuc n de a
perfus n rena t ene dos consecuenc as: una es a d smnuc n de f trado
g omeru ar y con e o e desequ br o g omru o tubu ar que cu mna con a
retenc n de Na y agua y otra es a est mu ac n en a secrec n de ren na a
cua a su vez t ene dos consecuenc as: e aumento de ang otens na II que por
su efecto vasoconstr ctor aumenta as res stenc as per fr cas y e aumento
en a secrec n de a dosterona (a dosteron smo secundar o) que tamb n
cu mna con a retenc n de agua y Na NO HAY DATOS DE DISMINUCIN
DE PERFUSIN EN PIEL Y EL ILTRADO GLOMERULAR SE ENCUENTRA
DENTRO DE LOS PARMETROS NORMALES POR LO TANTO NO ES UN
MECANISMO QUE SE ENCUENTRE PRESENTE EN STE MOMENTO EN
ESTE PACIENTE OJO: ste SI es un mecan smo compensator o prop o de
a nsuf c enc a cardaca pero no est presente en nuestro pac ente
MYOCARDIAL
HYPERTROPHY
La HIPERTROFIA const tuye un efecto de adaptac n que ocurre en
respuesta de un ncremento crn co de trabajo cardaco esto es ya sea
porque maneje un mayor vo umen sanguneo o porque se enfrente a una
pres n aumentada durante a ssto e ventr cu ar E estud o de a h pertro?a
ventr cu ar genera mente se rea za en modo M dado que es ms s mp e que
con e ecocard ograma convenc ona asumendo una determnada geometra
ventr cu ar en concreto a de una e pso de con una re ac n de eje argo/eje
corto de 2:1 Por tanto as med das que nos encontremos en un nforme
ecocard ogr?co estndar sern en genera as rea zadas med ante e modo
M genera mente en a proyecc n paraesterna de eje argo (o corto) Por otra
parte en a prct ca c n ca rut nar a a est mac n de a h pertro?a se rea za
med ante a cuant ?cac n de os espesores ventr cu ares de septo y de a
pared poster or Se admte que ex ste h pertro?a s e grosor de as paredes
es gua o super or a os 12 mm EL PACIENTE MUESTRA EN ESTE
MOMENTO DATOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR DATO QUE
SUSTENTA STA COMO UN MECANISMO COMPENSATORIO
RESULTADO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA QUE TIENE
DECREASE OF
EXTRACELLULAR
VOLUME
E aumento de a pres n venosa s stmca (por vasoconstr cc n ejerc do por
e aumento de cateco amnas) y e aumento de vo umen extrace u ar
(retenc n de agua y Na como resu tado de a d smnuc n de f trac n
g omeru ar) aumentan e vo umen d ast co (mecan smo de Frank Star ng) y
con e o e gasto cardaco o cua compensa su d smnuc n n c a La
ut zac n de ste mecan smo trae como consecuenc as c n cas a
card omega a (aumento de vo umen d ast co) y a retenc n de qu do
asoc ado a h pertens n venosa (edema hepatomega a congest n
pu monar) por e aumento de vo umen extravascu ar AL ACTIVARSE EL
MECANISMO COMPENSATORIO DE VASOCONTRICCIN PERIFRICA
EL RION RETIENE AGUA Y NA CON LO QUE EL VOLUMEN
EXTRACELULAR SE ENCUENTRA AUMENTADO EN CONSECUENCIA A
ESTE MECANISMO

Bibliografa:- GUADALAJARA JF, CARDIOLOGA, MENDEZ EDITORES, CAPTULO 14 FUNCIN VENTRICULAR E INSUFICIENCIA CARDACA, 5 EDICIN, 2003, PP
445-450.

283 - IT IS AN EXPECTED EFFECT OF THE PATIENTS PHYSICAL TRAINING:

DECREASE OF
PERIPHERAL
RESISTANCE
EN LA INSUFICIENCIA CARDACA EL ENTRENAMIENTO DISMINUYE LAS
RESISTENCIAS VASCULARES PERIFRICAS Y MEJORA LA VASODILATACIN
FLUJO DEPENDIENTE A gunas pub cac ones demuestran que e entrenamento
restaura a vasod atac n endote o-depend ente por secrec n de x do ntr co (NO)
y que ex ste una corre ac n entre as mod f cac ones de a re ajac n vascu ar
endote o depend ente y a mejora de a capac dad de esfuerzo ES UN EFECTO
REAL DEL ACONDICIONAMIENTO FSICO EN EL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDACA
INCREASED
RESPIRATORY
COEFFICIENT
Los benef c os de ejerc c o fs co t enen adems una traducc n vent ator a: umbra
anaerb co retardado d smnuc n de a producc n de CO2 reducc n de a
pend ente VE/VCO2 y baja de coef c ente resp rator o Conv ene sea ar que un
entrenamento especf co de f s oterap a resp rator a de manera ntens va permte
obtener exce entes resu tados en a fuerza muscu ar resp rator a y en a mejora
func ona g oba EL EJERICICIO FSICO BAJA EL COEFICIENTE
RESPIRATORIO (re ac n entre e consumo de O2 y a producc n de CO2)
INCREASED
RESTING
CARDIAC
FREQUENCY
Para os pac entes con nsuf c enc a cardaca crn ca EL ENTRENAMIENTO FSICO
REDUCE LA FRECUENCIA CARDACA EN REPOSO pero no mod f ca
s gn f cat vamente a fracc n de eyecc n C ertos autores sug eren que una mejora
en a perfus n coronar a podra a argo p azo mejorar a func n s st ca S n
embargo a gunos autores demuestran un aumento de f ujo cardaco max ma y una
reducc n de a d ferenc a mx ma arter o-venosa en oxgeno uego de un
entrenamento ntens vo durante dos semanas En e msmo sent do a gunos autores
sug eren que e ejerc c o puede tener efectos benf cos en a func n d ast ca
med ante a reducc n de estrs par eta La mejora de p co de VO2 en as
card omopatas d atadas podran predec rse por e an s s de a func n d ast ca
eva uada por eco-Dopp er CONTRARIO A STA RESPUESTA EL EJERICIO
FSICO DISMINUYE LA FRECUENCIA CARDACA EN REPOSO DEL PACIENTE
LARGE
PRODUCTION
OF LACTIC
ACID
Los efectos benf cos de ejerc c o fs co estn c aramente demostrados a n ve
muscu ar en part cu ar en pac entes con un severo descond c onamento A gunas
mejoras estn re ac onadas con e aumento de f ujo sanguneo oca : reducc n de
as res stenc as vascu ares per fr cas reducc n de a producc n de c do ct co
para os esfuerzos sub -max ma es y mejora de a extracc n de O2 a esfuerzo
mx mo E entrenamento nduce una mayor dens dad mtocondr a en corre ac n a
a mejora de p co de VO2 a un aumento de porcentaje de f bras entas y de a
dens dad cap ar Estas mod f cac ones estructura es se acompaan de mejoras
metab cas deb do a aumento de as capac dades ox dat vas que contr buyen a
ncrementar a fuerza y a res stenc a muscu ar S n embargo a part c pac n de os
efectos muscu ares en e progreso de os rend mentos g oba es y de as
capac dades func ona es de pac ente no son fc mente demostrab es dadas as
nteracc ones ev dentes con mejoras de otros s stemas En rea dad os efectos
muscu ares benf cos nterv enen en e contro de a h peract v dad de os
ergoref ejos sobre a hemod nama y a vent ac n LA PRODUCCIN DE CIDO
LCTICO SE DISMINUYE CON EL EJERCICIO FSICO CONSTANTE

Bibliografa:- HARRISON ONLINE. PARTE VIII. ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR. SECCIN 3. ENFERMEDADES DEL CORAZN. CAPTULO 216.
INSUFICIENCIA CARDACA Y COR PULMONALE. INSUFICIENCIA CARDACA.

284 - CORRESPONDS TO THE LEVEL OF EVIDENCE OF THE PHYSICAL ACTIVITY USED IN THE TREATMENT OF CARDIAC INSUFFICIENCY:

CLASS
I
La c as f cac n popu ar zada por os consensos de Amer can Co ege of Card o ogy/
Amer can Heart Assoc at on segn os cua es as recomendac ones pueden c as f carse en: -
C ase I: ex ste ev denc a y/o acuerdo genera en que e proced mento o tratamento es t y
efect vo - Tanto a Amer can Co age of Card o ogy Foundat on como a Amer can Heart
Assoc at on def nen con un grado de ev denc a C ase I N ve B que e ejerc c o fs co es
benef c oso en pac entes con sntomas n c a es de Insuf c enc a card aca y Fracc n de
Eyecc n reduc da - Adems que a ut zac n de test max ma es de act v dad fs ca con o
s n eva uac n resp rator a de gases es razonab e su ut zac n para fac tar a prescr pc n
aprop ada de ejerc c o en este t po de pac entes (Ev denc a C ase II N ve C) - The Nat ona
Heart Foundat on of Austra a sost ene e msmo concepto pero o c as f ca como n ve de
ev denc a II grado de recomendac n B - Tanto a European Soc ety of Card o ogy Scott sh
Interco eg ate Gu de nes Network como The Canad an Card ovascu ar Soc ety Consensus
Gu de nes Update for the Management and Prevent on of Heart Fa ure def nen un n ve de
ev denc a C y recomendac n II para a prct ca regu ar y moderada de act v dad fs ca en
pac entes con nsuf c enc a card aca - La European Soc ety of Card o ogy def ne a prct ca
de act v dad fs ca como recomendac n t po I con n ve de ev denc a B; af rmando que a
recomendac n de act v dad fs ca es para todo pac ente crn co estab e no ex st endo una
ev denc a de que e ejerc c o fs co deba ser mtado en estos pac entes sea cua sea su
et o oga su c as f cac n en a esca a de a NHYA su fracc n de eyecc n o su med cac n
Adems conc uye que ex sten efectos s m ares en os programas hosp ta ar os y en os
programas rea zados fuera de estos SI BIEN EL NIVEL DE EVIDENCIA FLUCTUA ENTRE
LA CLASE I Y II SE MANTIENE COMO EVIDENCIA I YA QUE EN NUESTRO PAIS LA
REFERENCIA SE HACE CON RESPECTO A LA AMERICAN COLLAGE OF CARDIOLOGY
FOUNDATION Y LA AMERICAN HEART ASSOCIATION
CLASS
II
- C ase II: a ev denc a es ms d scut b e y/o ex sten d vergenc as en as op n ones sobre a
ut dad/ef cac a de proced mento o tratamento - C ase IIa: e peso de a ev denc a/op n n
est a favor de a ut dad/ef cac a - C ase IIb: a ut dad/ef cac a est menos fundamentada
por a ev denc a/op n n
CLASS
III
- C ase III: ex ste ev denc a y/o acuerdo genera en que e proced mento o tratamento no es
t y efect vo y en a gunos casos puede ser pe groso
CLASS
IV
No ex ste en a c as f cac n

Bibliografa:- HARRISON ONLINE. PARTE VIII. ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR. SECCIN 3. ENFERMEDADES DEL CORAZN. CAPTULO 216.
INSUFICIENCIA CARDACA Y COR PULMONALE. INSUFICIENCIA CARDACA.


Subtema: HIV Y SIDA

MASCULINO DE 25 AOS DE EDAD, CON DIAGNSTICO DE VIH QUE ACUDE A CONTROL A SU CONSULTA. RECIBIENDO TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES CON
ADECUADO APEGO.

Edad: Masculino de 25 ao de edad
Antecedentes: V H en tratamiento y con buen apego
Sintomatologa:
Exploracin:

285 - PARA CONSIDERAR AL PACIENTE PORTADOR DE UNA INFECCIN CRNICA POR VIH, DEBERA CUMPLIR CON AL MENOS:

1 AO
DESDE LA
INFECCIN
DEF N C N La infeccin por V H es una enfermedad causada por el virus de la
inmunodeficiencia humana (V H) cuyo blanco principal es el sistema inmune al cual
deteriora de forma gradual e irreversible y cuya expresin cl nica final es el s ndrome de
inmunodeficiencia adquirida (S DA)
3 AOS
DESDE LA
INFECCIN.
FACTORES DE R ESGO El V H puede transmitirse por cinco diferentes v as 1
Contacto sexual sin proteccin esto es sin uso de preservativo (Condn) 2 Exposicin
a sangre infectada por compartir agujas y jeringas (Contaminados con sangre de un
portador del V H) para la administracin de drogas por v a parenteral exposicin a
sangre y sus derivados 3 Recepcin de tejidos trasplantados 4 Transmisin vertical
(perinatal) durante el embarazo o el parto de la madre al producto 5 Exposicin laboral
(por Ejemplo sexual)
5 AOS
DESDE LA
INFECCIN.
S NTOMAS Y S GNOS DEL S NDROME RETROV RAL AGUDO (Dos a cuatro
semanas posterior a la infeccin) 1 Cefalea 2 Fiebre 3 Mialgias 4 Adenomegalias 5
Mononucleosis like 6 Meningitis asptica 7 Mielopat a
7 AOS
DESDE LA
INFECCIN.
NFECC N CRN CA ("Siete a diez aos posterior a la infeccin") 1 Fiebre de un
mes de evolucin 2 Prdida de ms del 10% de peso corporal 3 nfecciones
oportunistas 4 S ndrome diarreico crnico ms de un mes 5 Angiomatosis bacilar 6
Candidiosis vaginal persistente ms de un mes con mala respuesta al 7 Tratamiento
8 Candidiosis orofar ngea 9 Displasia cervical severa o cncer cervicouterino Se
considera una infeccin crnica por V H cuando han transcurrido de 7 a 10 aos
despus de la infeccin

Bibliografa: GPS: DIAGNSTICO Y REFERENCIA OPORTUNA DEL PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. SSA-067-08

Area: PEDIATRA
Subtema: ESCROTO AGUDO
CASO CLNICO SERIADO

ADOLESCENTE DE 13 AOS, SANO. PRESENTA DESDE HACE 4 HORAS DE MANERA SBITA DOLOR INGUINAL Y ESCROTAL IZQUIERDO. A LA EXPLORACION SE
ENCUENTRA ERITEMA ESCROTAL, EDEMA, AUMENTO DE VOLUMEN, DOLOR INTENSO A LA PALPACION Y ORIENTACION DEL EPIDIDIMO ANTERIOR. REFLEJO
CREMASTERIANO AUSENTE DEL LADO AFECTADO.

Edad: ADOLESCENTE MASCULINO DE 13 AOS SANO
Antecedentes: -----
Sintomatologa: DOLOR SUBITO EN REGION INGUINAL Y ESCROTAL LADO
IZQUIERDO
Exploracin: A PRESENCIA DE ERITEMA ESCROTAL EDEMA AUMENTO DE
VOLUMEN DOLOR INTENSO A LA PALPACION Y ORIENTACION
DEL EPIDIDIMO ANTERIOR Y AUSENCIA DEL REFLEJO
CREMASTERIANO DEL LADO AFECTADO TODO LA
SINTOMATOLOGIA ES COMPATIBLE CON UN CUADRO DE
ESCROTO AGUDO
Laboratorio y/o gabinete: ESTE CASO NO CueNTA CON ESTUDIOS PERO SERIA
IMPORTANTE LA REALIZACION DE UN EGO UN USG -DOOPLER
DEL TESTICULO AFECTADO

286 - LA PROBABILIDAD DIAGNOSTICA DEL PACIENTE ES:

TORSIN
DEL
APNDICE
TESTICULAR
Es una de as pato ogas que ocas onan escroto agudo Las apnd ces test cu ares son
restos ntraescrota es que no t enen func n a guna s endo a h dat de de Morgagn a
que con ms frecuenc a se tors ona (90% de os casos) Las h dat des deb do a que
son pedcu os pueden sufr r tors n C n camente e do or es menos ntenso que en a
tors n test cu ar y a tumefacc n tamb n es menor oca zndose en a parte anter or
de surco nterep dd mo test cu ar donde a veces se pa pa un ndu o y genera mente
no se acompaa de nuseas y vmtos A a exp orac n fs ca se puede pa par una
masa entre testcu o y cabeza de ep dd mo pud endo aparecer una mancha azu a
ese n ve en a p e escrota es e s gno de punto azu s gno patognomn co de a
tors n de a h dt de En as exp orac ones comp ementar as e examen genera de
or na y una b ometra hemt ca no sue en presentar a terac ones La eco-dopp er
puede ayudar a d agnst co d ferenc a con a tors n test cu ar a constatar e f ujo
ntratest cu ar norma y e apnd ce tors onado La gammagrafa a puede d st ngu r de
a tors n test cu ar no as de a orqu ep d d mt s donde tamb n podremos encontrar
reas de captac n aumentada
ORQUI-
EPIDIDIMITIS
La orqu ep d d mts es otra de as pato ogas que ocas onan escroto agudo y es a
nfecc n de testcu o con a consecuente nf amac on do or en a reg n
escrota (testcu o) Predomna en hombres jvenes sexua mente act vos y en anc anos
con nfecc n ur nar a pero se puede produc r a cua qu er edad En os jvenes
prepubera es os grmenes ms frecuentes son as enterobacter as aunque sobre
factores pred sponentes como son as ma formac ones congn tas (v vu as uretra es
abombamento ectp co de un urter a vescu a semna ) En e ado escente es causa
frecuente a orqu t s en e transcurso de una parot d t s Tamb n puede aparecer
orqu ep d d mt s en e curso de a var ce a f ebre t fo dea mononuc eos s nfecc osa
r cketts os s bruce os s f ar as s act nomcos s s nus t s osteome t s endocard t s y
ser secundar a a cuadros sept cmcos por E co K ebs e a pseudomona
estreptococo y estaf ococo Una causa no nfecc osa es e tratamento con
amoradona C n camente aparece do or escrota ntenso rrad ado a o argo de
cordn espermt co por o que rrad a a ng e e nc uso a abdomen con tumefacc n
escrota no d st ngu ndose e ep dd mo de testcu o con ndurac n de a p e escrota
que puede produc r h droce e react vo con sntomas de nfecc n ur nar a
concomtantes y de secrec n uretra adems de afectac n de estado genera con
f ebre que puede egar a ser de hasta 40 C con esca ofros acompaado de nuseas
y vmtos En a exp orac n fs ca e escroto se observa edematoso tenso y
enrojec do e cordn se pa pa engrosado y do oroso s endo muy do orosa a
pa pac n y d fc de d st ngu r e mte entre escroto y ep dd mo en casos
evo uc onados E s gno de Prehn a e evar e testcu o afecto produce mejora de
do or es pos t vo La trans umnac n de escroto es negat va a no ser que ex sta un
h droce e react vo en ta caso ser pos t va En cuanto a os estud os comp ementar os
habr que rea zar ana t ca de or na cu t vo de or na adems de ant b ograma En e
hemograma es frecuente eucoc tos s con desv ac n a a zqu erda La ecografa nos
mostrar engrosamento y edema de as tn cas escrota es pud endo haber o no
h droce e con ep dd mo engrosado (patrn heterogn co) y un testcu o aumentado
de tamao (patrn h poecogn co g oba ) o como una zona h poecogn ca per h ar La
eco-dopop er est nd cada cuando hay dudas sobre e d agnst co d ferenc a con a
tors n fun cu ar s endo en estos casos muy t y en a orqu ep d d mt s
encontraremos una h pervascu ar zac n La gammagrafa est nd cada para e
d agnst co d ferenc a con procesos squmcos y neop s cos es un mtodo de gran
sens b dad y espec f c dad pero que no se t ene s empre d spon b e en e rea de
urgenc as Se observar un aumento de a captac n a n ve test cu ar deb do a a
h perema S despus de todas as pruebas comp ementar as ex sten dudas sobre e
d agnst co ser necesar a a c ruga para egar a d agnst co def n t vo
HERNIA
NGUINO-
ESCROTAL
En os n os a hern a ngu na nd recta es e t po de hern a ms frecuente y se produce
por a pers stenc a de una comun cac n entre e abdomen y e rea ngu no escrota
(en n os) o e rea ngu no gen ta (en n as); esta comun cac n saco es conoc da
como e proceso vag na s Norma mente este proceso se c erra de forma espontnea
durante as t mas semanas de embarazo Cuando este saco proceso queda
permeab e habr una comun cac n entre a cav dad abdomna y a reg n ngu no
escrota en e caso de os n os o reg n ngu no vu var en e caso de as n as por
donde puede pasar conten do ntest na ( ntest no de gado apnd ce ovar o o trompas
de Fa op o ) hac a a reg n ngu na presentado una tumefacc n ev dente e n o en
su reg n ngu no gen ta La mayora de as hern as aparecen en e pr mer ao de v da
de n o y genera mente durante os pr meros se s meses de v da Son ms comunes
en n os que en n as y an ms en bebs en que nac eron prematuramente Ex sten
otros n os con mayor r esgo de presentar un defecto hern ar o como en os que
padecen asma estre mento d s s per tonea e h drocefa a con der vac ones
ventrcu o-per tonea es Es usua mente a madre de n o a pr mera en darse cuenta de
un abu tamento o crec mento anorma en e area ngu na o en e escroto (bo sa de
testcu o) cuando o baa cuando este ora o s esta pujando e rr tab e Genera mente
esta v s ta su ped atra o md co de fam a e cua corrobora e d agnst co y procede a
refer r o a una eva uac n por e c rujano E defecto t ende a crecer y puede causar
prob emas de obstrucc n ntest na ya que os ntest nos que se meten en pueden
quedar atrapados ( ncarcerados) ocas onando graves y ser os prob emas a n o
TORSIN
TESTICULAR
La tors n test cu ar se pueden produc r desde e perodo neonata hasta os 40 aos
aunque es raro que se produzca ms a de os 20 aos con 2 p cos de mx ma
frecuenc a uno en e perodo neonata y otro sobre os 14 aos La Tors n test cu ar
se debe a un g ro de testcu o o de ep dd mo que toma como eje a cordn
espermt co este g ro t ene que ser de 360 o ms para que d ugar a una
compres n de as estructuras vascu ares con a obstrucc n c rcu ator a cons gu ente
que produce una squema que puede termnar en necros s de testcu o Hay que
d st ngu r segn donde se oca ce e g ro de cordn dos t pos de tors ones una
extravag na a tors n es antes de entrar en a tn ca vag na y otra ntravag na en a
cua s o se tors ona e testcu o s tuado dentro de a tn ca vag na LaTors n
test cu ar extravag na :es tp ca de perodo neonata La tors n se produce en e an o
ngu na externo se puede produc r ntrauter namente prev o a parto con afectac n
de todo e conten do escrota C n camente hay una masa escrota f rme y dura
ndo ora o poco do orosa y opaca a a trans umnac n E d agnst co d ferenc a hay
que estab ecer o con: Hern a estrangu ada vag n t s mecon a que puede ser
b atera h droce e de neonato por pers stenc a de conducto per toneo-vag na tumores
test cu ares de neonato son raros y a Tors n test cu ar ntravag na es un cuadro
frecuente en e n o y ado escente con una mayor frecuenc a entre os 8 aos y 20
aos y un p co de mx ma frecuenc a sobre os 14 aos Genera mente a tors n se
produce de forma espontnea aunque puede haber antecedentes de traumat smo fro
ejerc c os o estmu os sexua es que est mu en a contracc n de mscu o cremastr co
s endo ms frecuente a apar c n nocturna Es frecuente que antes de que se nstaure
e cuadro agudo a apar c n de do ores test cu ares eves o moderados por g ros
menores que no egarn a produc r tors n comp eta C n camente se caracter za por
do or de aumento brusco e ntens dad crec ente en e testcu o afectado con
enrojec mento y edema escrota a que puede acompaar un sndrome vegetat vo
(sudorac n nuseas vmtos) No hay sndrome mcc ona s endo rara a f ebre que
aparece s o en casos evo uc onados donde hay necros s test cu ar En a exp orac n
fs ca destaca que e testcu o afecto est ms a to que e contra atera y
hor zonta zado es e s gno de Gouverneur pos t vo que a e evar e testcu o no mejora
e do or o nc uso due e ms es e s gno de Prehn que es negat vo y e ref ejo
cremastr co que cons ste en a est mu ac n de a cara nterna de mus o provocando
de forma ref eja a contracc n de mscu o cremastr co y ascenso de testcu o este
ref ejo est abo do En as exp orac ones comp ementar as e examen genera de or na
es norma y en a b ometra hemt ca es frecuente a apar c n de eucoc toc s con
desv ac n a a zqu erda Ecografa: prueba poco especf ca para e d agnst co de a
tors n test cu ar E patrn h poecogn co es e ms frecuente aunque tamb n puede
haber h perecogen c dad foca o d fusa y esta heterogen c dad estar en func n de
grado de evo uc n en a que se encuentra a tors n test cu ar en e momento de a
exp orac n ecogrf ca Ecografa eco-dopp er co or: Es a prueba d agnst ca de
e ecc n a permt r a v sua zac n de a vascu ar zac n test cu ar pud endo d st ngu r
s e f ujo c rcu ator o es norma ausente o aumentado En a tors n o norma es que
est reduc do o ausente T ene una espec f c dad de 100% y una sens b dad de 80%
aunque t ene sus mtac ones en as subtors ones Gammagrafa sotp ca test cu ar
con TC 99: Es tamb n un mtodo sens b e y especf co pero de que no s empre se
puede d sponer en urgenc as Se ver un rea de captac n d smnu da o ausente
rodeado de un rea de captac n aumentada por a h perema react va

Bibliografa: PEDIATRIC SURGERY. ASHCRAFT, KEITH. W.B. SAUNDERS. 3A. 2000. PAG. 674.


EXPLORACIN
QUIRRGICA
TESTICULAR
E tratamento de a tors n test cu ar ntravag na de conf rmarse e d agnst co es
a c ruga de urgenc a o ms precoz pos b e pues s se nterv ene antes de as
se s horas de comenzo de cuadro c n co as pos b dades de recuperac n de
testcu o estn entre un 85 a un 97% entre as 6 y as 12 horas as pos b dades
bajan a un 70% a un 20% ms a de as 12 horas y a un 10% s sobrepasa as
24 horas Desde e punto de v sta acadmco todos os autores recomendan que
se debe rea zar un ntento de destors n manua con nyecc n de anests co
oca a n ve de an o externo pr mero desrrotando e testcu o hac a afuera en e
eje vert ca s esto produce ms do or entonces se har en e sent do contrar o y
s a destors n t ene x to entonces debe de ser segu da de a orqu dopex a La
c ruga cons ste a travs de va ntraescrota en a destors n test cu ar y a
f jac n de ese testcu o y tamb n de contra atera S no hay recuperac n de a
squema se procede a a orqu ectoma aunque s hay dudas s empre se t ende a
conservar y s a evo uc n es hac a a necros s prec sar poster or c ruga de
resecc n de testcu o con co ocac n de prtes s de s cona En os n os
prepubera es habr que contro ar anua mente a pos b e apar c n de atrof a
test cu ar que puede aparecer hasta en un 60% de testcu os recuperados hasta 2
o 3 aos despus de a tors n Hasta un 80% pueden exper mentar una
d smnuc n de a espermatognes s re ac onando este porcentaje con e t empo
que ha durado a squema test cu ar
ANALGSICOS,
ANTIBITICOS Y
MANTENERLO
EN
OBSERVACIN
DIARIA
En os pac entes con e d agnst co de orqu ep d d mts e tratamento cons st r en:
Med das genera es: reposo en cama durante a menos 5 das o hasta que ceden
os sntomas y ut zac n de un suspensor o Ant nf amator os y ana gs cos a
dos s hab tua es Ant b t cos en o que se n c an empr camente s no conocemos
germen causa se asoc an: Tr metopr ma/su fametoxazo 10mgkd por 10 das
Net mc na 150 mg/12 h/va IM/5 das c prof oxac no 500 mg/12 h/ora /10 das En
caso de conocer os grmenes:Enterobacter as y gonococos: Ceftr axona F 1 gr/24
h/I M Amox c na-c avu n co 500 mg/8 h/ora Qu no onas a dos s hab tua es
Cocos gram pos t vos: Amox c na-c avu n co 500 mgr/8 h C prof oxac no 500
mgr/12 h
REPOSO, ANTI-
INFLAMATORIOS
Y CALOR LOCAL
En os pac entes con d agnst co ya corroborado de tors n de apnd ce test cu ar
e tratamento ser con ant nf amator os hasta que desaparezcan os sntomas
reposo y ap cac n de ca or oca en e ado afectado
REDUCCIN DE
LA HERNIA Y
HERNIOPLASTA
EN LAS
PRXIMAS 24
HRS.
La hern a ngu na nunca se resue ve espontneamente a n ca opc n para su
tratamento es rea zar un proced mento qu rrg co tan pronto es d agnost cada
En e caso de no atenderse oportunamente a travs de un proced mento
qu rrg co puede comp carse y causar prob emas como una obstrucc n ntest na
deb do a que e conten do abdomna queda atrapado en e conducto (HERNIA
ENCARCELADA) o que progresar por fa ta de rr gac n de conten do encarce ado
a una HERNIA ESTRANGULADA que pondr en pe gro a ntegr dad de n o La
operac n de hern a ngu na se hace genera mente de forma ambu ator a o de
corto estanc a (s n hosp ta zar a n o) y bajo anestes a reg ona admn strada por
e anestes ogo ped atra E proced mento es genera mente corto (dura
aprox madamente 30 a 40 mnutos) y e n o debe guardar ayuno a menos cuatro
a se s horas antes de someterse a msmo

Bibliografa: PEDIATRIC SURGERY. ASHCRAFT, KEITH. W.B. SAUNDERS. EDICIN 3A. 2000. PAG. 678.


Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

22-YEAR-OLD WOMAN WITH A 5-YEAR HISTORY OF RENAL INSUFFICIENCY REPORTS A 1-WEEK HISTORY OF ASTHENIA, GENERAL DISCOMFORT, PROGRESSIVE
DYSPNEA ON MODERATE EXERTION AND DRY COUGH WITH NO FEVER. CARDIAC AUSCULTATION SHOWS A PERICARDIAC RUB WHICH SUPPORTS THE SUSPICION OF
UREMIC PERICARDITIS. THE ELECTROGARDIOGRAM SHOWS A DIFFUSE ST SEGMENT ELEVATION WITH PR SEGMENT DEPRESSION. THE ECHOCARDIOGRAM CONFIRMS
PERICARDIAL EFFUSION.

Edad: femenina 22 aos
Antecedentes: IRC
Sintomatologa: hace 1 semana con astenia, malestar general, disnea de medianos
esfuerzos y tos seca sin presencia de fiebre.
Exploracin: frote pericrdico.
Laboratorio y/o gabinete: electrocardiograma con elevacin difusa del segmento ST con depresin
del segmento PR. El ecocardiograma confirma derrame pericrdico.

288 - CORRESPONDS TO THE STAGE OF PERICARDITIS:

STAGE
I
La PERICARDITIS URMICA es la inflamacin fibrinosa con adhesiones entre las
membranas pericrdicas engrosadas (apariencia de pan con mantequilla) causada por el
alto grado de azohemia (BUN usualmente > 60 mg/dL) en falla renal avanzada antes que la
dilisis se inicie o inmediatamente despus de la misma. Las caractersticas clnicas ms
importantes de pericarditis aguda son: dolor precordial, frote pericrdico, cambios
electrocardiogrficos sugestivos y derrame pericrdico. Se considera la sospecha diagnstica
de pericarditis cuando se encuentran al menos 2 de 4 criterios. Se puede presentar adems
sntomas inespecficos, como astenia, ataque al estado general y fiebre, as como disnea, tos
seca y palpitaciones. Los cambios electrocardiogrficos sugestivos se presentan por
estadios, la evolucin tpica solo se ve en cerca del 60% de los casos: Estadio I: presente en
el 80% de los casos (primeros das hasta 2 semanas) caracterizado por elevacin difusa del
segmento ST usualmente cncavo, en mltiples derivaciones con depresin del segmento
PR usualmente en las mismas derivaciones y cambios recprocos en derivaciones aVR y V1.
STAGE
II
Estadio II: (1 a 3 semanas) resolucin de las anormalidades del PR, segmento ST y
alteraciones no especficas de la onda T (disminucin o aplanamiento).
STAGE
III
Estadio III: (inicia al final de la segunda o tercera semana) inversin de la onda T.
STAGE
IV
Estadio IV: (puede tardar ms de 3 meses), normalizacin del segmento PR, segmento ST y
ondas T.

Bibliografa:- GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS EN EL ADULTO. GPC. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE
PRCTICA CLNICA: IMSS-463-11.

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/463GRR.pdf

289 - IF CASE WERE TO COMPLICATE WITH RECURRENT PERICARDITIS, THE ADVISED RESTING TIME BEFORE STARTING CARDIAC REHABILITATION IS:

1
WEEK
En el postquirrgico inmediato de percardiectoma se recomienda la realizacin de
inspirometra incentiva como medida inicial de rehabilitacin cardaca e incorporacin
temprana a programas de ejercicio ligero.
2
WEEKS
En pacientes con pericarditis urmica o post-operados, se recomienda el uso de bajas dosis
de heparina, sea en hemodilisis, hemofiltracin, hemodiafiltracin o ultrafiltracin pura.
3
WEEKS
Muchos pacientes responden con 1 a 2 semanas de hemodilisis o dilisis peritoneal, con
resolucin del dolor torcico y del derrame pericrdico. Para evitar la hemorragia
intrapericrdica se usa hemodilisis libre de heparina. En pacientes en pretaponamiento
debe realizarse pericardiectoma antes de la hemodilisis ya que la remocin lquida aguda
con el procedimiento puede llevar a colapso cardiovascular y taponamiento. La dilisis
peritoneal, la cual no requiere heparinizacin, puede ser teraputica en pericarditis resistente
a la hemodilisis intensificada. Los AINE y los esteroides sistmicos tienen limitado xito
cuando la dilisis intensiva es inefectiva
4
WEEKS
En pacientes con miopericarditis o pericarditis recurrente se recomienda la restriccin de
actividad fsica por 4 a 6 semanas e iniciar programa de rehabilitacin cardaca slo si el
enfermo est asintomtico y con normalizacin del ECG, marcadores de inflamacin y
ecocardiograma.

Bibliografa:- GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS EN EL ADULTO. GPC. CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE
PRCTICA CLNICA: IMSS-463-11.

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/463GRR.pdf


Tema: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Subtema: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRINSECA Y NEFROPATAS
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 31 AOS, DEDICADO AL ATLETISMO EN CARRERAS DE LARGA DISTANCIA. ACTUALMENTE EN ESTUDIO POR HEMATURIA MACROSCPICA INTERMITENTE
DESDE HACE 2 MESES. ACTUALMENTE ASINTOMTICO Y A LA EXPLORACIN SOLO SE DETECTA CIFRA TENSIONAL ALTA DE 140/90 MMHG, CORROBORADA YA EN TRES
OCASIONES. SE PRESENTA CON RESULTADOS DE LABORATORIO QUE REPORTAN CREATININA 1.1, BUN DE 20, EGO CON ERITROCITOS ++++ SIN PROTEINURIA, NI
SEDIMIENTO ACTIVO; NIVELES DE C3: NORMALES, ANCA Y ANTICUERPOS CONTRA MEMBRANA BASAL: NEGATIVOS; DEPURACIN DE CREATININA: 98 ML/MIN.
ULTRASONIDO RENAL: NORMAL. ULTRASONIDO HEPTICO: INCREMENTO ECOGENICIDAD.

Edad: ADULTO JOVEN MUY IMPORTANTE
Antecedentes: ATLETA DEDICADO A CARRERAS DE LARGA DISTANCIA PUNTO
CLAVE EN ESTA ENFERMEDAD
Sintomatologa: ASINTOMTICO ELEMENTO CLAVE PARA DESCARTAR OTRAS
PATOLOGAS
Exploracin: HIPERTENSIN CONFIRMADA DE 140/90 MMHG
Laboratorio y/o gabinete: HEMATURIA SIN PROTEINURIA NIVELES DE C3: NORMALES
ANCA Y ANTICUERPOS CONTRA MEMBRANA BASAL MUY
IMPORTANTE DEPURACIN DE CREATININA NORMAL

290 - ES EL DIAGNSTICO MS PROBABLE EN ESTE PACIENTE:

NEFROPATA
LPICA.
Un correcto d agnst co d ferenc a entre a enfermedad de Berger y a forma
mesang a de a nefropata p ca der va de un deta ado estud o c n co y sero g co
s gu endo os cr ter os que a "Amer can Rehumat sm Asoc at on" t ene enunc ados
para e d agnst co de upus er tematoso s stmco NUESTRO PACIENTE NO
PRESENTA NINGN CRITERIO PARA CONSIDERAR ESTA POSIBILIDAD
DIAGNSTICA
HEPATOPATA
CRNICA POR
HEPATITIS B
En e caso de pac entes portadores de hepatopatas crn cas ser a h stor a c n ca
de d cha hepatopata junto con su conf rmac n h sto g ca o que nos provea e
d agnst co d ferenc a entre as a terac ones mesang a es provocadas por estas
es ones y a enfermedad de Berger As msmo as determnac ones de HbsAG son
constantemente negat vas en a enfermedad de Berger OJO: e aumento de a
ecogen c dad en e u trason do hept co s o es un d stractor pues es muy
nespecf co pud ndose tratar desde un hgado graso hasta una hepat t s crn ca
NO EXISTE NINGN DATO EN EL CASO CLNICO QUE NOS SUGIRIERA ESTA
POSIBILIDAD
ENFERMEDAD
DE BERGER
ENFERMEDAD DE BERGER La nefropata por IgA denomnada tamb n
Enfermedad de Berger fue descr ta por pr mera vez en 1968 por Berger y H ng a s
en Franc a es a forma ms comn de g omeru onefr t s en e mundo es med ada
por comp ejos nmunes y def n da nmunoh sto g camente por a presenc a de
deps tos g omeru ares de IgA acompaados por una var edad de es ones
h stopato g cas Aunque n c a mente fue cons derada como un proceso ben gno
ahora se sabe que 30-50% de pac entes pueden evo uc onar a fa a rena crn ca E
sntoma que eva a a consu ta a a mayora de os pac entes es a hematur a
macroscp ca caracter zada por su apar c n repent na y en ep sod os re currentes a
o argo de toda a evo uc n de a enfermedad La durac n de ta es ep sod os osc a
entre var as horas y das En e 50% de os casos nfecc ones de tracto resp rator o
y gastro ntest na sue en co nc d r o preceder a os ep sod os de hematur a
macroscp ca y se acompaan de f ebre y do or muscu ar abdomna y umbar Ms
ocas ona mente se ha refer do a apar c n de hematur a macroscp ca tras a
rea za c n de grandes esfuerzos fs cos traumat smos y expos c n a fro E
segundo sntoma en mportanc a y forma de presentac n en e 25-30% de os
casos es a prote nur a Dado o ns d oso de su presentac n y o moderado de su
cuanta sue e ser as ntomt ca a canzando raramente a sever dad necesar a como
para ocas onar un sndrome nefrt co c n co Comnmente se acompaa de
hematur a mcroscp ca Las hematur as mayores de 1g/24 horas sue en
acompaarse de hematur a macroscp ca Raramente a enfermedad debuta con
h pertens n arter a fa o rena agudo o g omeru onefr t s rp damente progres va La
h pertens n arter a es a forma de presentac n en un reduc do nmero de casos (5-
10%) su e evac n sue e ser moderada con escasa repercus n vascu ar s stmca
y fc mente contro ab e con med cac n especf ca La func n rena en e momento
de rea zar a b ops a es norma en a mayora de os pac entes (90-95%)
cons derando como dentro de os mtes de a norma dad unos n ve es sr cos de
creat n na y urea nfer ores a 1 5mg/d y 0 6mg/d respect vamente y un ac a ramento
de creat n na correg do con a a tura super or a 80cc/mnuto La a terac n de a
func n rena en os pr meros momentos de a enfermedad es por o genera
moderada estando os mayores descensos de a msma en re ac n con aque os
pac entes en os que e t empo transcurr do entre e n c o de a s ntomato oga y a
toma de a - b ops a es ms pro ongado Probab emente a e evac n sr ca de IgA -
carezca de un s gn f cado especf co dentro de a enfermedad de Berger puesto que
aumentos semejantes se han descr to en todas as nefropatas pr mar as y
secundar as donde ex sten deps tos mesang a es de IgA Otras determnac ones
comp ementar as que de forma rut nar a se rea zan en a g omeru onefr t s mesang a
IgA son: ttu o de ASO protena C react va fen meno LE ANA HBsAg etc ;
estando sus resu tados dentro de a norma dad DEBES TOMAR EN CUENTA QUE
SE TRATA DE UN PACIENTE PREVIAMENTE SANO ATLETA QUE POSTERIOR
A EVENTO PRESENTA HEMATURIA COMO SIGNO CARDINAL ESTA
PATOLOGA ES LA CAUSA MS COMN DE HEMATURIA EN EL PACIENTE
JOVEN LA AUSENCIA DE PROTEINURIA EN EL CASO NOS AYUDA A
DESCARTAR UN SNDROME NEFRTICO Y EL RESTO DE LOS ESTUDIAS
PATOLOGAS ESPECFICAS COMO LAS DE LAS OTRAS OPCIONES DE
RESPUESTA RECUERDA QUE EL OTRO NOMBRE DE ESTA ENFERMEDAD ES
LA DE NEFROPATA POR IgA
NEFROPATA
POR
SCHNLEIN-
HENOCH
Las es ones rena es de sndrome de SCHNLEIN-HENOCH pueden ser
h sto g camente nd st ngu b es de as advert das en a enfermedad de Berger
Sern en este caso as man festac ones cutneas y d gest vas prop as de a pr mera
ent dad as que nos den e d agnst co de certeza An as y todo ex sten grandes
s m tudes en tre estas dos enfermedades p antendose a pos b dad de que a
t ma sea una forma monos ntomt ca dentro de a forma ms genera zada que es
a prpura anaf acto de de Schn e n-Henoch LA AUSENCIA DE
MANIFESTACIONES CUTNEAS DESCARTAN ESTA POSIBILIDAD
DIAGNSTICA

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 1680-1706.

291 - EL EVENTO FISIOPATOLGICO QUE DESENCADENA LA ENFERMEDAD ES POR:

ADELGAZAMIENTO
DIFUSO DE LA
MEMBRANA BASAL
Y PROYECCIONES
SUBEPITELIALES
REPASO ENFERMEDAD DE BERGER Ep demo g camente es ms comn
en n os y adu tos jvenes varones con mayor nc denc a en zonas de
Europa As a Austra a y Japn donde ega a ser responsab e de 50% de
todas as enfermedades g omeru ares e nfrecuente en fr ca centra y
Lat noamr ca Esta var ab dad en parte puede ser exp cada por a
d ferenc a en as nd cac ones para b ops a rena en os d ferentes centros
DAO DEL TBULO
INTERSTICIAL,
ASOCIADO A LA
INGESTA DE AINES
DIAGNSTICO DEFINITIVO Se estab ece e d agnst co de enfermedad de
Berger ante un cuadro anatomopato g co de pro ferac n mesang a cuyo
estud o de nmunof uorescenc a demuestra deps tos mesang a es de IgA
b en a s ada o acompaada por otras nmunog obu nas Este d agnst co
con eva e hecho de haber descartado con anter or dad cuadros s stmcos
que pueden exh b r es ones semejantes o dnt cas a as de a enfermedad
de Berger cua es son a forma mesang a de a nefropata p ca a nefr t s
de sndrome de Schn e n-Henoch y as es ones g omeru ares asoc adas a
hepatopatas crn cas De ndudab e va or por a trascendenc a que en e
campo de d agnst co poseen son os resu ta dos obten dos en e trabajo de
Va ent jn y co s a demostrar con e an s s de nh b c n de a gazn de
ant -IgA (a fa-IgA-InhBA) que detecta especf camente os nmunocomp ejos
c rcu antes que cont enen IgA que estos nmunocomp ejos son n camente
pos t vos en os pac entes con g omeru onefr t s mesang a IgA pero no en
pac entes afectos de otros t pos de g omeru opatas
DEPSITO DE
SEMILUNAS EN EL
ESPACIO DE
BOWMAN Y
NECROSIS
FIBRINOIDE
PRONSTICO E curso c n co es var ab e menos de 5% de os pac entes
presentan una rems n comp eta de cuadro e 50% de os sujetos aunque
presentan un curso ben gno t enen IgA sr ca pers stente 10% t enen curso
ma gno y 30-40% s guen un curso entamente progres vo INDICADORES
CLNICOS DE MAL PRONSTICO Los nd cadores c n cos de ma
pronst co son: Edad tarda de presentac n pres n arter a e evada
sndrome nefrt co hematur a grosera sntomas s stmcos y otros de t po
gent co como e genot po ACE t po de HLA nf uenc as rac a es e h stor a
fam ar As msmo se cons deran nd cadores de aborator o de ma
pronst co: a creat n na sr ca e evada presenc a y magn tud de prote nur a
act vac n de comp emento C3 mcroa bumnur a ncremento de a excrec n
de Ig G e ncremento de co estero sr co Los factores h sto-pato g cos de
ma a progres n son: F bros s tubu o nterst c a g omeru oesc eros s
arter oesc eros s h a na med as unas >30% y deps tos de Ig A en paredes
cap ares
DEPSITO DE
INMUNOCOMPLEJOS
EN EL MESANGIO
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE BERGER La acumu ac n de
deps tos de nmunocomp ejos en e mesang o mp ca una saturac n
cont nuada de a capac dad de fagoc tos s de a c u a mesang a o una
nh b c n de d cha capac dad Capac dad que aunque presum da desde hace
mucho t empo ha quedado comp etamente estab e c da con os estud os de
Manc a-J mnez y co s en os que a travs de a nyecc n de agregados
ant perox dasa de nmunog obu nas a ratas reve an a acumu ac n de
mater a nyectado en e compart mento extrace u ar con poster or
acumu ac n de msmo dentro de os fagosomas y fago sosomas de as
c u as mesang a es o cua demuestra que d cha c u a posee un aparato
sosoma capaz de manejar agregados de nmunog obu nas Una vez
formados os nmunocomp ejos depos tados en e mesang o y saturada su
capac dad para e m nar ta es agregados nmunog obu n cos se
desencadenaran os d versos mecan smos de a nf amac n con a
consecuente producc n de dao g omeru ar


292 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE PACIENTE CONSISTE EN INDICAR:

INHIBIDORES DE LA
ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
Con re ac n a tratamento os pac entes con func n rena norma
(Depurac n >70cc/mn) prote nur a menor de 1g/d e h sto oga con es ones
mn mas no requ ere terap a especf ca mas que uso de nh b dores de
enz ma convert dora ang otens na II (IECAS/ ARAII) con a f na dad de
mantener a PA < 135/85(13) EL PACIENTE CUMPLE CON LOS
CRITERIOS PARA COMENZAR CON ESTE TRATAMIENTO DE
INMEDIATO
BOLOS DE
METILPREDNISOLONA
Pac entes con factores de ma pronst co (prote nur a pers stente>1g/d
func n rena anorma n c a (Creat n na: 1 5-3mg/d ) deberan tratarse con
IECA/ ARAII y segn respuesta ser cons derados para terap a adjunta:
estero des ace te de pescado azat opr na c c ofosfamda NUESTRO
PACIENTE NO PRESENTA ESTE GRADO DE AFECTACIN
CICLOFOSFAMIDA Aque os pac entes con enfermedad severa rp damente progres va
deberan ser cons derados para terap a con g ucocort co des (pu sos EV)
agentes c totx cos(c c ofosfamda) y en a gunos casos p asmafres s
NUESTRO PACIENTE NO PRESENTA ESTE GRADO DE AFECTACIN
TRANSPLANTE A pesar de a a ta proporc n de rec d vas nformadas cerca de 60% e
trasp ante no est contra nd cado en os estad os termna es de a
enfermedad de Berger ex st endo receptores bres de enfermedad var os
aos despus de haber o rec b do Parece ser que os pac entes que a os
dos aos no t enen recurrenc a son os que t enen n ve es sr cos de IgA
menos e evados EL PACIENTE NO TIENE NINGUNA INDICACIN DE
TRANSPLANTE EN ESTE MOMENTO POR TAL MOTIVO A PESAR DE
SER UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO NO ES CONSIDERADA
CORRECTA Pac entes con enfermedad rena avanzada
(Creat n na>3mg/d ) e h sto oga que muestre camb os severos deberan ser
tratados conservadoramente en espera de d s s o transp ante



Area: PEDIATRA
Tema: TTANOS
Subtema: TTANOS

ESCOLAR MASCULINO DE 10 AOS CON PROBABLE DIAGNSTICO DE TTANOS.

Edad: Mascu no de 10 aos de edad
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: D agnst co de ttanos

293 - EL DIAGNSTICO DE TTANOS SE CONFIRMARA REALIZANDO:

CITOQUMICO DE
LQUIDO
CEFALORRAQUDEO.
Ttanos (Tr smo) MANIFESTACIONES CLNICAS: E ttanos genera zado
(Tr smo) es un cuadro neuro g co que nc uye d cha man festac n (Tr smo)
y espasmos muscu ares graves Es causado por a neurotox na produc da por
a bacter a anaerob a C ostr d um tetan en una her da contamnada Su
comenzo es gradua y abarca uno a s ete das y os sntomas evo uc onan
hasta espasmos muscu ares genera zados muy ntensos que sue en ser
agravados por cua qu er estmu o externo Los espasmos graves pers sten
durante una semana o ms y en personas que se recuperan ceden en un
per odo de semanas E ttanos oca zado se man f esta en a forma de
espasmos muscu ares oca es en zonas vec nas a a her da La var ante
cef ca es una d sfunc n de os pares cranea es que prov ene de her das
nfectadas en a cabeza y e cue o Los dos trastornos preceden a ttanos
genera zado CAUSAS: C ostr d um tetan que es e bac o de ttanos es un
bac o esporgeno anaerob o y gram pos t vo Contamna her das y no causa
destrucc n t su ar n una respuesta nf amator a La forma vegetat va produce
una endotox na potente cod f cada por p smdo (Tetanospasmna) que se
ga a gang s dos en a un n moneura de mscu o de f bra estr ada y a as
membranas neurona es de a mdu a esp na o que b oquea os mpu sos
nh b tor os a as motoneuronas No se ha corroborado con tanta exact tud a
acc n de a tox na tetn ca en e encfa o y e s stema nerv oso s mpt co
HISTORIA CLNICA Y
EXPLORACIN.
MTODOS DIAGNSTICOS: E d agnst co de ttanos se hace sobre bases
c n cas a descartar otras causas de espasmos tetn cos como sera a
tetan a h poca cmca reacc ones por fenot ac nas ntox cac n por estr cn na
e h ster a Habr que hacer ntentos para dent f car C tetan en cu t vos; s n
embargo e nd ce de conf rmac n d agnst ca es nadecuado y e hecho de
que un cu t vo sea negat vo no descarta a presenc a de a enfermedad No
debe ut zarse a concentrac n de ant tox na sr ca protectora para descartar
a pos b dad de ttanos
BIOMETRA
HEMTICA Y
ELECTROLITOS.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: E ttanos es una enfermedad de
d str buc n mund a ; es ms frecuente en c mas c dos y en meses de
verano en parte por a mayor frecuenc a de her das contamnadas
v ncu adas con ta es s t os y estac ones E mcroorgan smo que hab ta
norma mente en a t erra y os ntest nos de an ma es y seres humanos t ene
una d str buc n amp s ma en e entorno espec a mente en s t os en que es
frecuente a contamnac n con as excretas Las her das dent f cadas o no
son os s t os de mu t p cac n de mcroorgan smo y su e aborac n de tox na
Las expuestas a un mayor pe gro son as contamnadas en part cu ar as que
t enen tej dos desv ta zados y traumat smos profundos y punt formes E
ttanos neonata es frecuente en muchos pases en desarro o en que as
mujeres no son vacunadas adecuadamente contra a enfermedad y se
s guen todava prct cas ant h g n cas para e cu dado de cordn umb ca
La vacunac n act va amp a contra e ttanos ha mod f cado os aspectos
ep demo g cos de a enfermedad en Estados Un dos pas en e cua se han
not f cado desde 1995 menos de 50 casos a ao E ttanos no es
transms b e de una persona a otra E per odo de ncubac n vara de dos
das a meses y cas todos os casos surgen en trmno de 14 das En os
neonatos e per odo de ncubac n va de c nco a 14 das; apsos ms breves
se han v ncu ado con her das contamnadas ms ntensamente con un
cuadro ms grave y un pronst co peor
TINCIN DE GRAM.
EN LQUIDO
CEFALORRAQUDEO.
TRATAMIENTO: - E concentrado nmunog obu n co ant tetn co humano
(Tetanus Immune Gobu n TIG) se recomenda para tratar a enfermedad en
una so a dos s tota de 3 000 a 6 000 U para n os y adu tos No se ha
def n do a dos s teraput ca pt ma y dos s nc uso de 500 U han s do
ef caces y han ocas onado menos mo est as a pac ente Se pueden ap car
por va ntramuscu ar os preparados regu ares A gunas autor dades
recomendan nf trar parte de a dos s en a zona a rededor de a her da a
pesar de que no se ha demostrado a ef cac a de esta estrateg a Son
antagn cos os resu tados de estud os de os benef c os de a admn strac n
ntrarraqudea de TIG E preparado que se usa en Estados Un dos no ha s do
aprobado n formu ado para uso ntrarraqudeo o ntravenoso - En pases en
que no se d str buye TIG puede obtenerse ant tox na tetn ca equ na
producto que desde hace a gn t empo ha s do ret rado de mercado en
Estados Un dos de Amr ca La ant tox na equ na se admn stra despus de
pract car pruebas adecuadas de sens b dad y emprender desens b zac n
s es necesar o sens b dad en reacc ones a sueros de an ma es - E
concentrado nmunog obu n co ntravenoso cont ene ant cuerpos contra e
ttanos y cabe pensar en su uso s no se d spone de TIG En os Estados
Un dos de Amr ca a Food and Drug Admn strat on no ha aprobado e uso
de TIG para ta f na dad n se ha prec sado a dos s - Es necesar o mp ar y
desbr dar de manera aprop ada todas as her das en part cu ar s hay
necros s extensa En e ttanos neonata no conv ene a ext rpac n amp a
de mun umb ca - Son de gran mportanc a as med das de apoyo y a
farmacoterap a para errad car os espasmos tetn cos - La admn strac n
ora o ntravenosa de metron dazo (30 mg/kg a da a nterva os de 6 hrs;
dos s mx ma 4 g/da) es ef caz para d smnu r e nmero de formas
vegetat vas de C tetan y es e ant mcrob ano ms nd cado Otra pos b dad
sera usar pen c na G parentera (100 000 U/kg a da a nterva os de 4 a 6
hrs; dos s mx ma 12 m ones de un dades/da) Se recomenda un c c o de
10 a 14 das

Bibliografa:INFECTOLOGA CLNICA PEDITRICA. NAPOLEN GONZLEZ SALDAA. MC GRAW HILL INTERAMERICANA. EDICIN 7A. 2003. PG. 835-
853.

Tema: LEUCORREA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 52 AOS DE EDAD CON FUM DE HACE 7 DAS. ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR PRURITO VULVAR INTENSO QUE SE ACOMPAA DE ARDOR VULVAR
DURANTE LA MICCIN. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA ERITEMA VULVAR ACENTUADO, HUELLAS DE RASCADO INTENSO Y LESIONES PAPULOSAS PERIFRICAS
BIEN DEFINIDAS, LA SECRECIN ES BLANQUECINA Y GRUMOSA.

Antecedentes: FUM de hace 7 das.
Sintomatologa: Prurito vulvar intenso que se acompaa de ardor vulvar durante la
miccin.
Exploracin: Eritema vulvar acentuado, huellas de rascado intenso y lesiones
papulosas perifricas bien definidas y secrecin blanquecina grumosa.

294 - EL AGENTE INFECCIOSO QUE MS PROBABLEMENTE ESTA ASOCIADO AL CUADRO CLNICO DE LA PACIENTE ES:

VIRUS DEL
HERPES
SIMPLE.
El herpes genital es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por los
virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1), y tipo 2 (VHS-2). La mayora de los herpes
genitales son causados por el tipo VHS-2. La mayora de las personas infectadas
por el VHS-1 VHS-2, no presentan signos ni sntomas de la infeccin o presentan
sntomas mnimos. Cuando se manifiestan los signos, usualmente lo hacen en
forma de una o ms ampollas en los genitales o el recto o alrededor de los mismos.
Las ampollas se rompen formando lceras dolorosas (llagas) que pueden tardar de
dos a cuatro semanas en curarse la primera vez que se presentan. Tpicamente,
puede presentarse otro brote semanas o meses despus del primero, pero casi
siempre es menos intenso y de ms corta duracin. A pesar de que la infeccin
puede permanecer en forma indefinida en el organismo, la cantidad de brotes tiende
a disminuir a medida que pasan los aos.
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS.
Cervicitis. La cervicitis mucopurulenta es en la mujer el equivalente a la uretritis en
el varn. Es muy importante su diagnstico para prevenir complicaciones como la
endometritis y la salpingitis y, en la mujer embarazada el parto prematuro, la
infeccin puerperal y la iniciacin o promocin de una neoplasia cervical. Para
afirmar que existe una CMP, el exudado del crvix obtenido con una torunda de
algodn blanco, tras una primera limpieza de la mucosidad, debe manchar la
torunda de color amarillento o verdoso extendido sobre el portaobjetos, visto al
microscopio (x 1.000) debe contener al menos 10 polimorfonucleares por campo, en
5 campos no adyacentes observados de forma consecutiva. C. trachomatis es el
microorganismo aislado con mayor frecuencia en la CMP, seguido de N.
gonorrhoeae, herpes simple y T. vaginalis, estos dos ltimos producen una
exocervicitis, Chlamydia y gonococo infectan el endocrvix. El diagnstico etiolgico
se establece mediante cultivos del exudado endocervical, que debe obtenerse tras
la limpieza previa del orificio externo del crvix.
CANDIDA
ALBICANS.
Los sntomas de CVV incluyen prurito, descenso vaginal, dolor vaginal, dispareunia
y disuria externa. El diagnstico de candidiasis se puede hacer mediante inspeccin
visual, determinacin del pH vaginal, microscopa, Papanicolaou, prueba de ltex y
cultivo de secrecin cervicovaginal. El flujo vaginal de una real infeccin por hongos
puede tener diferentes apariencias. Puede estar ausente, o muy discreto, o muy
fluido, blanco, con presencia de placas en la pared vaginal, tpicamente como
requesn. Se debe de sospechar de cndida si la paciente tiene un rash
geogrfico simtrico en la vulva o en el rea perineal. Una forma algo atpica de
presentacin de la cndida, es aquella paciente que tiene una irritacin inexplicable
y disconfort o aquella sin historia de dispareunia que inicia molestias de quemazn
intra o poscoital, irritacin, disconfort. Este problema suele presentarse en mujeres
peri y posmenopusicas. Evidentemente, la paciente presenta un cuadro clnico
compatible con este padecimiento.
TRICHOMONA
VAGINALIS.
Tricomoniasis. T. vaginalis constituye una de las enfermedades de transmisin
sexual ms frecuentes en el mundo, en la embarazada se ha asociado a parto
prematuro y recin nacido de bajo peso. Produce leucorrea profusa, espumosa,
amarillo-verdosa y maloliente, con abundantes polimorfonucleares, pH alcalino y
prurito vaginal. En la exploracin, la vagina est inflamada y el crvix enrojecido y
edematoso con aspecto de frambuesa. En el varn, la infeccin por T. vaginalis es
menos frecuente. La sintomatologa que produce es de uretritis y, con frecuencia, la
infeccin es asintomtica. El diagnstico por microscopia en fresco es un mtodo
especfico en caso de vaginitis purulenta, pero poco sensible para detectar a las
pacientes asintomticas. El cultivo es un mtodo especfico y sensible, superado
por los mtodos moleculares, especialmente por la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). La citologa, especialmente el Papanicolau, se considera un
mtodo inadecuado por su baja sensibilidad y pobre valor predictivo positivo



295 - EL TRATAMIENTO MS INDICADO EN ESTE CASO ES:

AZITROMICINA. Tratamiento de la cervicitis mucopurulenta. Est indicada la azitromicina 1 g en
dosis nica o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por va oral durante 7 das. Como
rgimen alternativo podemos emplear levofloxacino 500 mg al da durante 7 das.
Tanto la doxiciclina como el levofloxacino estn contraindicados en la infeccin en
mujeres embarazadas, la azitromicina es eficaz y segura. Por los riesgos de
infeccin del neonato debe repetirse el cultivo a las tres semanas de finalizado el
tratamiento.
METRONIDAZOL. Tratamiento Tricomona. Un tratamiento eficaz es el metronidazol que, en dosis
nica de 2 g o dosis mltiples de 500 mg cada 12 horas durante 7 das, se ha
mostrado eficaz en ms del 90% de las pacientes, al igual que los nuevos
compuestos tinidazol y ornidazol. Este tratamiento se recomienda tambin en las
mujeres embarazadas, en las que no se ha mostrado teratognico.
ACICLOVIR. Se desconoce la cura del herpes genital pero la evolucin de los sntomas se
puede modificar si se inicia el tratamiento sistmico con aciclovir o sus anlogos
tan pronto comienzan los sntomas. El tratamiento puede reducir la formacin de
nuevas lesiones, la duracin del dolor, el tiempo necesario hasta la resolucin de
las lesiones y la eliminacin viral. Sin embargo, no parece modificar la historia
natural de la enfermedad recurrente. No se recomienda el tratamiento tpico con
aciclovir ya que slo produce un acortamiento mnimo de la duracin de los
episodios sintomticos. Infecciones recurrentes. La mayora de los pacientes con
un primer episodio de infeccin por herpes genital presentar episodios
recurrentes de las lesiones genitales. El tratamiento antiviral episdico o supresivo
acortar la duracin de las lesiones genitales. Muchos pacientes se benefician al
recibir el tratamiento antiviral por lo tanto, se deben analizar con todos los
pacientes las opciones de tratamiento antiviral. Muchos pacientes con enfermedad
recurrente se benefician al recibir tratamiento episdico, si se inicia el tratamiento
durante el perodo prodrmico o dentro del primer da de aparicin de las lesiones.
Si se opta por el tratamiento de los episdicos recurrentes, se deber suministrar
al paciente el tratamiento antiviral una receta para obtener el medicamento de
manera que se inicie el tratamiento ante el primer signo de lesiones genitales o el
prdromos.
MICONAZOL. Todos los azoles tpicos y orales as como la nistatina local, tienen una efectividad
alrededor del 80% en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal no complicada. La
eleccin de azoles (Itraconazol, ketoconazol, fluconazol) * para tratamiento de la
candidiasis vulvovaginal no complicada, depender de su disponibilidad y costo.
Tratamiento tpico. 1) Miconazol** crema 2%, una aplicacin (5 gramos) en vulva
y vagina al da, durante 7 das . 2) Nistatina vulos o tabletas vaginales de 100
000 U, una aplicacin vaginal al da, durante 14 das. Tratamiento oral Fluconazol
capsulas 250 mg en una dosis nica Itraconazol cpsulas 200 mg cada 12 horas
por 1 da. * Contraindicados en el embarazo y lactancia. ** Los azoles tpicos
pueden causar irritacin vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten
los sntomas. ** Daa los condones y diafragmas de ltex. El tratamiento de la
pareja masculina asintomtica, de pacientes con VC, no disminuye la frecuencia
de recurrencia de la VC: No dar tratamiento a la(s) pareja(s) masculina(s), si
sta(s) se encuentra(n) asintomtica(s). Las mujeres embarazadas asintomticas
con VC no requieren tratamiento. Use slo tratamientos locales por 14 das en
caso de VC sintomtica durante el embarazo. Vaginitis recurrente por Candida sp.
Tratamiento de eleccin para VC recurrente: Induccin: Itraconazol oral 200mg
cada 12 horas por un da (dosis nica) Miconazol crema 2%, 1 aplicacin
intravaginal diaria por 14 das. Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de 200mg,
media tableta al da por 6 meses Itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6
meses Fluconazol* cpsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6 meses. *No
se use en embarazo o lactancia.




Area: PEDIATRA
Subtema: OTITIS EXTERNA AGUDA
CASO CLNICO SERIADO

PREESCOLAR FEMENINA DE 5 AOS DE EDAD,NADADORA, PADECIMIENTO DE 24 HRS CON DOLOR EN OIDO DERECHO, FIEBRE DE 38 C , Y SALIDA DE SECRECION
BLANQUECINA POR EL CONDUCTO. A LA EXPLORACION CON DOLOR A LA PRESION DEL TRAGO Y A LA MOVILIZACION DEL PABELLON. CONDUCTO AUDITIVO
HIPEREMICO, CON ESCASA SECRECION BLANQUECINA. MEMBRANA TIMPANICA DE COLOR PERLADO.

Edad: PREESCOLAR DE 5 AOS
Antecedentes: NADADORA ANTECEDENTE MUY IMPORTANTE PARA OTITIS
EXTERNA
Sintomatologa: MUY IMPORTANTES DOLOR A LA PRESION DEL TRAGO Y A LA
MOVILIZACION DEL PABELLON CLSICOS DE LA OTITIS EXTERNA
Exploracin: VISUALIZACIN DEL CONDUCTO EXTERNO HIPERMICO Y
MEMBRANA NORMAL

296 - A LA PACIENTE SE LE REALIZA EL DIAGNOSTICO DE:

MIRINGITIS
AMPOLLOSA
MIRINGITIS La mr ng t s es a nf amac n de a membrana t mpn ca Es frecuente
observar h peremas t mpn cas con ota g a en e curso de cuadros vr cos de vas
a tas s n presenc a de exudado de odo med o Una vez ms e t mpanmetro nos
ofrecer e d agnst co d ferenc a entre s mp e mr ng t s y OMA Estas formas
catarra es no deben rec b r tratamento ant b t co aunque debe v g arse su evo uc n
dado que pueden evo uc onar hac a OMA La v sua zac n de bu as t mpn cas (que
hay que d ferenc ar de a presenc a de n ve es qu dos retrot mpn cos prop os de
formas crn cas de ot t s med a con exudado) asoc ada a un ntenso do or es
d agnst ca de mr ng t s bu osa o ampo osa La mr ng t s ampo osa es una forma de
ot t s med a con part c pac n de a membrana t mpn ca que s b en c s camente se
cons der deb da a Mycop asma pneumon ae se ha observado que es causada ms
frecuentemente por os grmenes hab tua es productores de OMA (neumococo
Haemoph us)
OTITIS
EXTERNA
AGUDA
C n ca La c n ca se caracter za fundamenta mente por e do or preced do a veces de
prur to con os c s cos s gnos de trago y de pabe n muy pos t vos Sue e ser
un atera Hab tua mente hay d soc ac n c n co-otoscp ca puesto que e n o t ene
un do or muy super or a os escasos o nu os s gnos nf amator os que pueden
v sua zarse en fases n c a es Poster ormente aparece h perema de ntens dad
var ab e de a p e de conducto aud t vo externo y estrechamento hasta de 50% de a
uz de msmo con d f cu tades para v sua zar a membrana t mpn ca Es frecuente a
h poacus a y no es rara a supurac n La f ebre no es comn y cuando aparece sue e
traduc r nfecc n mxta estaf ococo-pseudomonas Puede acompaarse de
adenopatas preaur cu ares LA PACIENTE PRESENTA UN CUADRO TPICO
OTITIS
MEDIA
AGUDA
E d agnst co d ferenc a con a OMA no s empre es fc espec a mente cuando hay
supurac n que mp de a va orac n de a membrana t mpn ca E do or sue e mejorar
cuando hay perforac n en a OMA y en camb o empeora con a otorrea en a ot t s
externa En caso de duda e t mpanmetro es un a ado mpresc nd b e a ver f carnos
s ex ste o no perforac n t mpn ca con a va orac n de vo umen de odo med o Los
s gnos de trago y de pabe n son prop os de a ot t s externa y no de a OMA En a
OMA sue e haber un antecedente catarra y es ms frecuente a f ebre La ot t s
externa es ms prop a de verano
MASTOIDITIS S a ot t s externa cursa con edema per aur cu ar debe d ferenc arse de a masto d t s
en a que sue e haber un ep sod o prev o de OMA h poacus a do or a a pres n de a
apf s s masto dea y ausenc a de s gno de trago En a ot t s externa se conserva e
surco postaur cu ar que puede borrarse en a masto d t s

Bibliografa: ATENCIN PRIMARIA EN PEDIATRA. ROBERT A. HOEKELMAN. MOSBY. EDICIN 3A. 1997. PAG. 1475.

297 - EL TRATAMIENTO DE ESTA PACIENTE ES CON ANALGESICOS Y:

ANTIBITICO TPICO
Y ESTEROIDES
TPICOS
E tratamento fundamenta es e ana gs co puesto que e do or es e s gno
cap ta La ut zac n de paracetamo o buprofeno a dos s adecuadas sue e
ser suf c ente Es t e ca or oca En casos ms mportantes se obt ene
buena respuesta con a asoc ac n de paracetamo y codena S hay mucho
mater a orgn co y exudado debe procederse a una mp eza de conducto
aud t vo con cureta o rr gac n y s no es pos b e hacer o en a consu ta e
pac ente debe ser remt do a espec a sta ORL De no hacerse esta mp eza
e ATB tp co no va a contactar con a pared de conducto y e tratamento va
a a fracasar S e conducto est permeab e hay que admn strar ATB oca
C s camente se han ut zado preparados que asoc an amnog ucs dos
(neomc na po mx na o co st na) con cort co des a razn de 2 gotas 4
veces a da durante 7 das No hay estud os que comparen a ventaja
ad c ona de a ut zac n de cort co des con respecto a uso so o de ATB
Para e uso de estos preparados c s cos hay que tener a abso uta certeza
de que a membrana t mpn ca no est perforada Por otra parte se han
descr to reacc ones de sens b zac n a os amnog ucs dos tp cos E
c prof oxac no t co es gua mente ef caz y pese a que su coste es muy
super or parece a opc n ms recomendab e en a actua dad por su mejor
to eranc a dos f cac n ms cmoda (2 veces a da) y ausenc a de efectos
secundar os y sens b zac n E n o con a hab tua ot t s externa eve
puede segu r bandose s empre que no bucee en e curso de tratamento
DRENAJE Y
ANTIBIOTICOTERAPIA
INTRAVENOSA
Masto d t s aguda: Ya menc onada anter ormente sta se caracter za por
extens n de proceso nfecc oso a as ce d as masto deas con acumu ac n
de secrec n puru enta ostet s y destrucc n de as trabcu as seas
formando una cav dad comn sta se maneja como un absceso med ante
drenaje (masto dectoma) y ant b ot coterap a ntravenosa
ANALGSICOS Y
ANTIBITICO VA
ORAL.
E tratamento de a OMA debe empezar por una correcta ana ges a La
ut zac n o no de ATB debe fundamentarse en un correcto d agnst co de
OMA (con a presenc a de do or o su equ va ente en actantes) y en no tratar
otoscop as pos t vas s no a comb nac n de c n ca especf ca y s gnos
otoscp cos sugest vos preferentemente conf rmados con otoscop a
neumt ca y s es pos b e con t mpanometra La amox c na a a tas dos s
es e tratamento de 1 e ecc n La cefurox ma es a mejor opc n s se
ut za una cefa ospor na Los macr dos no deben ut zarse sa vo en caso
de a erg a anaf ct ca a a pen c na Ceftr axona puede ser una opc n a
cons derar en caso de prec sarse a va parentera o como t mo recurso
prev o a a der vac n hosp ta ar a
ANTIHISTAMNICOS Y
ESTEROIDES
TPICOS
TRATAMIENTO MIRINGITIS AMPOLLOSA E tratamento n c a ser
dnt co a de a OMA E fracaso teraput co deber hacer cons derar a
pos b dad de nstaurar un macr do

Bibliografa: ATENCIN PRIMARIA EN PEDIATRA. ROBERT A. HOEKELMAN. MOSBY. EDICIN 3A. 1997. PAG. 1475.


HIPERTENSA
Subtema: COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Y DE
LA NEFROPATA DIABTICA E HIPERTENSA

HOMBRE DE 48 AOS CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2, HOSPITALIZADO POR PRESENTAR HIPERGLUCEMIA DE 369 MG/DL Y DESHIDRATACIN
MODERADA.

Antecedentes: ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Sintomatologa: -
Exploracin: DESHIDRATACIN MODERADA
Laboratorio y/o gabinete: HIPERGLUCEMIA DE 369 MG/DL HIPERGLICEMIA MS
DESHIDRATACIN DESCOMPENSACIN AGUDA DE LA DIABETES

298 - EL MECANISMO RENAL QUE LE PERMITE AL PACIENTE REGULAR LA OSMOLARIDAD DEL LQUIDO EXTRACELULAR AL SECRETAR ORINA DILUDA LO
REALIZA MEDIANTE EL AUMENTO EN LA:

TASA DE
FILTRACIN
GLOMERULAR
REPASO ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO EPIDEMIOLOGIA La
nc denc a en Estados Un dos es menor de 1 caso por 1000 personas/ao A
med da que a preva enc a de a d abetes me tus (DM) t po 2 aumenta a nc denc a
de estado h perosmo ar h perg ucmco es probab e que aumente tamb n La
frecuenc a de ngresos a urgenc as es baja s tundose en menos de 1% s n
embargo su morta dad es a ta entre 18-32% ms que en CAD (cetoac dos s
d abt ca) D str buc n por edad y sexo: Es ms frecuente en a spt ma dcada de
a v da E estado h perosmo ar h perg ucmco t ene una edad med a de n c o en a
spt ma dcada de a v da Los res dentes de as os de anc anos de edad avanzada
con demenc a se encuentran en mayor r esgo deb do a a fa ta de capac dad para
cu dar de s msmos La preva enc a es geramente super or en mujeres que en
hombres
LIBERACIN
DE
ALDOSTERONA
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO
DE ACUERDO A ADA Gucosa en p asma (mg/dL) > o gua a 600 mg/d pH
arter a > 7 30 B carbonato sr co (mEq/L) > 15mEq/L Cetonas en or na Ausentes
o trazas Cetonas en suero Ausentes o trazas Osmo ar dad sr ca efect va > a 320
mOsm An n gap (brecha an n ca) Var ab e A terac ones de estado menta (20-
25%) Estupor/coma Estado de h dratac n Desh dratac n severa
(aprox madamente 9L) ETIOLOGA E estado h perosmo ar h perg cmco ocurre
mas comnmente en pac entes con DM 2 que t enen a guna enfermedad
concomtante que reduce a ngesta de qu dos Las nfecc ones son a causa mas
comn entre e as a neumona y as nfecc ones de tracto ur nar o de estado
h perosmo ar h perg ucmco tamb n se puede v ncu ar con c rugas rec entes uso
de frmacos y otras enfermedades agudas Una vez que e estado h perosmo ar
h perg cmco se ha estab ec do puede ser d fc d ferenc ar o de a enfermedad
subyacente La enfermedad concomtante puede no ser dent f cab e
REABSORCIN
DE AGUA
EVALUACIN CLNICA E avance de os sntomas es de das a semanas no se
presenta de forma sb ta como o hace a cetoac dos s Puede presentar un
prdromo progres vo con po ur a po d ps a y ocas ona mente po fag a en as
t mas semanas Los datos c n cos ms re evantes son: mareo etargo de r um
coma convu s ones genera zadas o foca zadas a terac ones y camb os v sua es
hempares as y df c t sensor a S gnos v ta es La taqu card a se presenta como
s gno temprano de compensac n para a desh dratac n; a h potens n por
desh dratac n profunda; a taqu pnea por compensac n resp rator a a a ac dos s
metab ca La temperatura centra puede encontrarse en h poterma o h perterma
por seps s como causa subyacente aunque se puede presentar s n documentarse
un foco nfecc oso Los s gnos v ta es ortostt cos no son n especf cos n sens b es
E estado menta puede f uctuar desde desor entac n eve hasta e coma y stos
d smnuyen rp damente una vez que se nstaura e tratamento Por o tanto en a
exp orac n fs ca deben de buscarse s gnos fs cos un versa es de desh dratac n
y datos de nfecc n como causa pr mar a o subyacente de estado h perosmo ar E
estado h perosmo ar h perg ucmco debe cons derarse en os n os que presentan
h perg ucema e h perosmo ar dad s n cetoac dos s s gn f cat va Es part cu armente
mportante d st ngu r e estado h perosmo ar h perg ucmco de a cetoac dos s
d abt ca en os n os ya que estn en mayor r esgo para e desarro o de edema
cerebra como una comp cac n de a admn strac n de qu dos de manera
agres va
REABSORCIN
DE SOLUTOS
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO E estado h perosmo ar
h perg cmco es una de as dos a terac ones metab cas ms graves que se
presentan en pac entes con d abetes me tus y puede ser una emergenc a que
pone en r esgo a v da Se caracter za por h perg cema h perosmo ar dad y
desh dratac n s n cetoac dos s s gn f cat va FISIOPATOLOGA Los mecan smos
subyacentes bs cos que evan a estado h perosmo ar resu tan de os efectos de a
def c enc a de nsu na y as e evac ones de as hormonas contrarregu adoras
(g ucagn ep nefr na cort so y hormona de crec mento) en e hgado y en e tej do
ad poso as como tamb n de a d ures s osmt ca nduc da por h perg cema en e
r n y a d smnuc n de a captac n per fr ca de g ucosa E r n juega un ro
c ave en e desarro o de a h perg cema E umbra norma para a reabsorc n de
g ucosa es de 240 mg/d e cua cuando es exced do determna a prec p tac n a
g ucosa hac a a or na generando g ucosur a Cuando a func n rena es norma y a
h dratac n es manten da a g ucosur a prev ene a e evac n s gn f cat va de os
n ve es sr cos de g ucosa No obstante a d ures s osmt ca eva a h povo ema
que eventua mente conduce a una cada de a tasa de f trac n g omeru ar que a
su vez exacerba a h perg cema La d ures s osmt ca nduc da por g ucosur a eva
a anorma dades e ectro t co-metab cas en e estado h perosmo ar Agua bre
sod o magnes o y fosfatos son excretados a a or na con a g ucosa COMO
PUEDES VER AL PERDERSE LA REABSORCIN DE SOLUTOS POR LA
GLUCOSURIA SE ALTERA LA OSMOLARIDAD PLASMTICA Y LA
CONSECUENTE APARICIN DE UN ESTADO HIPEROSMOLAR La g ucosa
permanece un argo per odo de t empo en e espac o extrace u ar produc endo por
efecto osmt co con paso de agua desde e compart mento ntrace u ar La g ucosa
e agua y as sa es son f tradas por e g omru o pero a reabsorc n tubu ar de
g ucosa t ene un d nte en aprox madamente 200 mg /mn por o que e exceso de
g ucosa en e tbu o produce una d ures s osmt ca que eva a una prd da
exces va de agua junto a sa es mnera es De esta forma se estab ece un crcu o
v c oso de desh dratac n ce u ar junto a d ures s osmt ca a cua s o puede ser
cortada con un aporte adecuado de f u dos Con un aporte nsuf c ente de f u dos se
desarro a un cuadro de h povo ema e h perosmo ar dad que eva a un aumento en
a res stenc a per fr ca a a nsu na y ms h perg ucema secundar a En resumen:
e mecan smo bs co es una reducc n de a nsu na c rcu ante efect va con una
e evac n concomtante de as hormonas contrarregu adoras como e g ucagon
cateco amnas cort so y hormona de crec mento Es una estado pro nf amator o en
e cua se beran: TNF IL-1 IL-6 IL-8 y hay perox dac n de marcadores pd cos
o que provoca que se perpete e estado h perg ucmco A d ferenc a de os
pac entes con cetoac dos s ex sten n ve es de nsu na ms e evados en a vena
porta o que mp de a formac n de cuerpos cetn cos

Bibliografa: FISIOLOGA MDICA. GUYTON-HALL. ELSERIER SAUNDERS. EDICIN 11. 2006. PAG. 349.

Area: CIRUGA

HOMBRE DE 43 AOS DE EDAD QUE INGRESA A HOSPITALIZACIN CON EL DIAGNSTICO DE HERNIA INGUINAL ESTRANGULADA.

Antecedentes: ingresa a hospitalizacion con hernia inguinal estrangulada
Sintomatologa:
Exploracin:

299 - EL PROCEDIMIENTO MAS ADECUADO PARA TRATAR A ESTE PACIENTE EN CASO DE QUE YA TUVIERA NECROSIS INTESTINAL
ES:

PLASTA
INGUINAL POR
VA
LAPAROSCPICA
En la actualidad se esta llevando acabo con entusiasmo la reparacin posterior
de hernias con laparoscopia La invencin de intrumentos ha hecho posible
mltiples tcnicas y en casi todas se implantan una prtesis de malla sinttica El
acceso laparoscpico para reparar una hernia puede ser transperitoenal o
extraperitoneal en el primero se requiere de neumoperitoneo no as en el
segundo y el espacio preperitoneal se despega por la insuflacin del dixido de
carbono S n duda surgir la tcnica laparoscpica confiable y buena An es
necesario determinar si ser ms adecuada o no para los pacientes que la
hernioplast a convencional Una desventaja importante de la tcnica
laparoscpica es que es de un costo ms elevado anestesia general invasin a
v a urinaria
RESECCIN
INTESTINAL Y
PLASTA
INGUINAL
En los pacientes con una hernia inguinal ya complicada (necrosis intestinal) debe
de pasar de urgencias a quirfano sobretodo que ya hubo compromiso vascular
se lleva acabo el procedimiento y se revisa el intestino comprometido si se
encuentra ya con necrosis es necesario realizar una reseccin con anastomosis y
obviamente la plast a inguinal Slo debemos recordar que las hernias inguinales
deben repararse en cuanto se diagnostiquen para evitar las complicaciones
como lo son la encarceracin y la estrangulacin como en este caso
PLASTA
INGUINAL
ABIERTA SIN
MALLA
La plast a inguinal abierta y sin malla o prtesis es la hernioplast a clsica est
indicada en todos los pacientes que nunca han sido intervenidos previamente
Existen tres hernioplast as clsicas que an se utilizan con buenos resultados
como lo son el cierre simple del anillo de Marcy la operacin de Bassini y la
reparacin del ligamento de Cooper Las hernias se reparan por la parte anterior
a travs de una incisin inguinal en cuyo caso es necesario cortar las estructuras
que se encuentran en el conducto obviamente liberando el cordn espermtico
se secciona el saco se liga y se repara por planos Esta Tcnica es muy utilizada
en Cirug a Peditrica Si esta plast a se hace de forma adecuada ser una cirug a
exitsa
PLASTA
INGUINAL
ABIERTA CON
MALLA
En la actualidad la plast a inguinal abierta con clocacin de prtesis(mallas)
tienen un sitio importante en el tratamiento de las hernias inguinales En general
las reparaciones con prtesis se reservan para enfermos con riesgo alto de
recurrencia despus de una hernioplast a clsica el ejemplo ms notable son las
hernias recurrentes pero cada vez es ms comn utilizarlas sistemticamente en
reparaciones primarias de hernias Las prtesis de mallas sintticas se utilizan
para emparchar o taponar el orificio miopect neo reforzar una reparacin clsica
y reemplazar la fascia transversal


Tema: SNDROMES DE LAS VASCULITIS
Subtema: LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO, SNDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
Y VASCULITIS

FEMENINO DE 36 AOS CON DIAGNSTICO DE LUPUS DESDE HACE 3 AOS. EL DA DE HOY SE INGRESA CON DIAGNSTICO DE LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
ACTIVO SEVERO.

Edad: femenino de 36 aos de edad.
Antecedentes: tiene diagnostico de lupues desde hace 3 aos.
Sintomatologa: actualmente con actividad severa de la enfermedad.
Exploracin: -

300 - EN ESTE MOMENTO ESTA INDICADO LA ADMINISTRACIN DE:

METOTREXATE Aunque hay mucha evidencia que apoya la efectividad del metotrexate en la
artritis reumatoide, "no hay suficiente informacin para tratar a los pacientes
con LES". Las recomendaciones actuales sugieren su uso como un frmaco
para disminuir los glucocorticoides en las manifestaciones cutneas y
articulares de la enfermad.
GLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides estn indicados en los pacientes con enfermedad
moderada a severa ya sea como monoterapia o en combinacin con agentes
inmunosupresores. Las dosis de prednisona van de 0.5 a 1 mg/kg/da en una
dosis nica generalmente en la maana. Cuando estos se combinan con
medicamentos inmunosupresores en raras ocasiones se dan dosis mayores
de 0.5 a 0.6 mg/kg/dia debido al mayor riesgo de desarrollar infecciones,
incluyendo las infecciones oportunistas. La toxicidad por glucocorticoides es
un problema principal y la disminucin de la dosis es la principal
preocupacin. Generalmente la disminucin de la dosis se inicia despus de
las primeras 4 a 6 semanas de tratamiento. El objetivo es una dosis de 0.25
mg/kg cada otro da a los 2 a 3 meses, que es una dosis aceptable para el
uso crnico del medicamento. El uso concomitante con otro inmunosupresor
facilita esta disminucin y disminuye su toxicidad. En los casos en donde se
necesiten dosis mayores de 0.6 mg/kg/da o en enfermedad severa
progresiva se pueden usar bolos por 1 a 3 das de metilprednisolona a dosis
de 1 g/da seguido de 0.5 mg/kg/da de prednisona. Es muy importante
proteger a los pacientes que toman glucocorticoides de la osteoporosis. LOS
ESTERIOIDES ESTN INDICADOS EN CASOS DE LUPUS SEVERO.
CICLOFOSFAMIDA La ciclofosfamida, es efectiva para el tratamiento de nefritis lpica
proliferativa moderada a severa en bolos intermitentes con un perfil txico
mas seguro. Tambin es el tratamiento de eleccin para aquellos pacientes
con sntomas de lupus neuropsiquitrico severo. Los efectos adversos ms
comunes de la ciclofosfamida son alopecia reversible y nauseas, otros
menos frecuentes son mielotoxicidad, toxicidad a las gnadas y malignidad.
Pueden presentarse varias infecciones incluyendo infecciones bacterianas y
oportunistas como infeccin por Pneumocystits jiroveci, infecciones micticas
y Nocardia y reactivacin de infecciones latentes como herpes zoster,
tuberculosis e infeccin por el virus del papiloma humano. El uso de pulsos
intermitentes de ciclofosfamida junto con hidratacin adecuada prcticamente
ha eliminado los casos de carcinoma de la vejiga, aunque se puede observar
cistitis hemorrgica. De forma rutinaria se debe indicar mesna, un agente que
reduce la concentracin de acroleina y posiblemente otros metabolitos
txicos en la vejiga. EST INDICADA EN LUPUES NEUROPSIQUITRICO
Y NEFROPATA LPICA.
AZATIOPRINA En vista de que el tratamiento a base de glucocorticoides y ciclofosfamida
tiene varios efectos adversos se han buscado otros frmacos citotxicos
menos txicos. La azatioprina (antagonista de la purina) junto con
glucocorticoides reduce el nmero de exacerbaciones de LES y la dosis de
mantenimiento de los esteroides; no obstante, la eficacia de este mtodo se
demora varios meses y adems la ciclofosfamida resulta eficaz en una mayor
proporcin de pacientes. La azatioprina diaria por va oral tiene menos
efectos adversos que la ciclofosfamida diaria por la misma va, pero la
ciclofosfamida intermitente por va intravenosa tiene menos efectos adversos
que esta ltima. LOS RESULTADOS CON AZATIOPRIMA SE LOGRA TRAS
VARIOS MESES DE TRATAMIENTO POR LO QUE NO EST INDICADO
EN ESTE CASO.

Bibliografa:HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. KASPER, DENNIS. MCGRAW-HILL. EDICIN 16. 2006. PAG. 2160. FIRESTEIN: KELLEY'S TEXTBOOK
OF RHEUMATOLOGY, 8TH ED. 2008 W. B. SAUNDERS COMPANY

Subtema: COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

MUJER DE 31 AOS POSTOPERADA DE APENDICITIS COMPLICADA Y MANEJADA EN TERAPIA INTENSIVA POR SEPSIS ABDOMINAL. DURANTE SU ESTANCIA RECIBI
MULTIPLES ESQUEMAS CON ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO.

Antecedentes: POSTOPERADA DE APENDICITIS COMPLICADA Y MANEJADA EN
TERAPIA INTENSIVA POR SEPSIS ABDOMINAL RECIBI
MULTIPLES ESQUEMAS CON ANTIBITICOS DE AMPLIO
ESPECTRO
Sintomatologa: -
Exploracin: -

301 - EL TRATAMIENTO ADMINISTRADO A LA PACIENTE DEBER SER CONSIDERADO UN FACTOR DE RIESGO PARA DESARROLLAR LA SIGUIENTE
DEFICIENCIA VITAMNICA:

DE
CIDO
FLICO
Los fo atos son s ntet zados so amente por as bacter as y as p antas por o que e
hombre requ ere de a d eta para cubr r sus neces dades d ar as de esta v tamna Son
r cos en fo atos os vegeta es frescos de hojas verdes y amar as as egumbres os
cerea es y as frutas ctr cas; entre os a mentos de or gen an ma se destacan por su a to
conten do de esta v tamna os rganos ta es como e hgado y e r n En e t se
encuentran cant dades s gn f cat vas de fo ato mentras que su conten do en a eche de
vaca es escaso y en a de cabra nu o S n embargo a eche materna posee cant dades
suf c entes para e actante Los requer mentos d ar os en e hombre adu to son de 200
mg/d y en a mujer de 180 mg/d; durante e embarazo y a actanc a estos aumentan a 400
y 280 mg/d respect vamente y durante e pr mer ao de v da son de 3 6 mg/kg/d
FUNCIN METABLICA E FH4 t ene a capac dad de transfer r fragmentos de un tomo
de carbono de una mo cu a a otra actuando como coenz ma en todos os s stemas
metab cos de os mamferos donde se produzca este t po de reacc n como son: a)
Form ac n de r bonuc et dos en a sntes s de as pur nas b) Met ac n de c do
desox ur d co a c do t md co en a b osntes s de nuc et dos de p r md na 14 c)
Generac n y ut zac n de formato d) Convers n de amnoc dos Ser na (Ser) a g c na
(Gy) (requ ere de p r dox na) H st d na (H s) a g utmco (Gu) Homoc stena a met on na
(Met) (requ ere met coba amna) CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE CIDO FLICO Las
causas de a def c enc a de c do f co pueden d v d rse en 4 grandes grupos: A Por
aporte d ett co def c ente: 1 Ingesta d smnu da 2 A coho smo 3 Hemod s s crn ca
B Por defecto en a absorc n: 1 Sprue trop ca 2 Sprue no trop ca 3 Otras
enfermedades ntest na es C Por requer mentos aumentados: 1 Embarazo 2 Lactanc a
3 Prematur dad 4 Crec mento 5 Recamb o ce u ar aumentado 6 Hem s s crn ca D
Interacc n por med camentos: 1 Inh b c n de a d h drofo ato-reductasa 2
Ant metabo tos 3 Inh b c n de as sntes s nuc eoprote ca 4 Ant convu s vantes 5
Ant concept vos ora es
DE
VITAMINA
B6
La p rod x na o v tamna B6 es necesar a en e organ smo para a ut zac n de a energa
en os a mentos que se consumen a producc n de g bu os rojos y e func onamento
adecuado de os nerv os Se ut za para tratar y preven r a def c enc a de v tamna B6
deb do a una ma a a mentac n c ertos med camentos y c ertas afecc ones md cas
DE
VITAMINA
K
Tamb n ex ste def c enc a de v tamna K con man festac ones hemorrg cas en casos de
gastroenter t s y en pac entes que rec ben ant b t cos por va ora SOBRE TODO TRAS
LA ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO E d agnst co
d ferenc a debe hacerse con def c enc as congn tas de factores de coagu ac n:
hemof as enfermedad de Von W ebrand; con hepatopatas tromboc topen as y
coagu ac n ntravascu ar d semnada
DE
VITAMINA
B12
E trmno coba amna se ref ere a una fam a de compuestos con una estructura
determnada La v tamna B12 es una coba amna (PM 1 355) que resu ta de a un n
as mtr ca de 4 an os p rr cos Estructura de a v tamna B12 formando un grupo
macrocc co cas p anar (nc eo corr na) en torno a un tomo centra de coba to (Co) E
an o corr na es parec do a an o porf rn co y se d ferenc a de ste por e carcter
as mtr co de as un ones entre os grupos p rr cos Los a mentos ms r cos en v tamna
B12(>10 ?g/100 g de peso hmedo) son as vsceras como e hgado (reserva natura ) os
r ones o e corazn de ov nos y bov nos y os b va vos como as a mejas y as ostras
Ex sten cant dades moderadas de v tamna B12 (3 a 10 ?g/ 100 g de peso hmedo) en a
eche en po vo desnatada as como en a gunos pescados y mar scos (cangrejos peces
de roca sa mn y sard nas) y en a yema de huevo En a carne y otros pescados y
mar scos ( angosta enguados mer uza pez espada atn) y quesos fermentados se
encuentran cant dades d scretas de coba amna (1 a 3 ?g/ /100 g de peso hmedo) Por su
parte os productos cteos qu dos y os quesos cremosos cont enen menos de 1 ?g/100
g de peso hmedo FUNCIONES METABLICAS La v tamna B12 es esenc a en
numerosas reacc ones b oqumcas en a natura eza a mayora de as cua es mp can
red str buc n de h drgenos (H) o de carbonos (C) como por ejemp o: - Reducc n de
r bonuc et dos (a gunas bacter as) - B osntes s de a met on na(mamferos) -
Isomer zac n de met ma onato a succ nato (mamferos) - Isomer zac n de bmet
aspartato a g utamato(C ostr d um tetanomorphum) - Convers n de a dehdos en d o es
(a gunas bacter as) De estas reacc ones s o 2 ocurren en os seres humanos La
pr mera es a sntes s de amnoc do met on na a part r de a homoc stena reacc n de
espec a nters pues no s o requ ere met coba amna s no tamb n fo atos como
coenz ma (met tetrah drofo ato) y a segunda es un paso en e catabo smo de prop onato
a convers n de met ma on CoA a succ n Coa 5 CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE
COBALAMINA Ex sten m t p es causas de def c enc a de v tamna B12 ya que e fa o de
cua qu era de os pasos de comp ejo proceso de as m ac n que sufren as coba amnas
desde os a mentos hasta su ut zac n a n ve ce u ar ocas ona a nterrupc n de ste y
por o tanto a pos b dad potenc a de desarro ar una def c enc a de coba amnas
Veremos a cont nuac n a gunas de as causas de def c enc a de v tamna B12: 1
Insuf c enc a d ett ca Vegetar anos estr ctos o veganos Lactantes de madres
vegetar anas 2 Desrdenes gstr cos Ausenc a de FI Anema pern c osa (adu to y
juven ) Anema pern c osa congn ta Desrdenes nf trat vos de estmago 3
Desrdenes mxtos Enfermedad posgastrectoma Der vac n gstr ca
Ma absorc n de a coba amna de os a mentos 4 Desrdenes ntest na es Defectos
umna es Sobrecrec mento bacter ano de ntest no de gado Infestac n por
pars tos Sndrome de Zo nger-E son Insuf c enc a pancret ca 5 Defectos ea es
Enfermedad ea Resecc n ea Ma absorc n nduc da por drogas Ma absorc n
congn ta de coba amnas 6 Desrdenes de transporte p asmt co Df c t congn to
de transcoba amna II Df c t de protena R 7 Desrdenes de metabo smo ce u ar
Expos c n a x do n troso Errores congn tos de metabo smo

Bibliografa:GOODMAN & GILMAN. THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. LAURENCE L. BRUNTON. MCGRAW-HILL. EDICIN ELEVENTH. 2006.
PAG. 1475-1479.

Area: PEDIATRA
Subtema: HIPERBILIRRUBINEMIA E INCOMPATIBILIDAD A GRUPO Y RH
CASO CLNICO SERIADO

RECIEN NACIDO DE 3 DIAS DE VIDA, PRESENTA TINTE ICTERICO PROGRESIVO DESDE SU NACIMIENTO. SE AGREGAN CRISIS CONVULSIVAS, RIGIDEZ Y ESPASTICIDAD
EN EXTREMIDADES.

Edad: rec n nac do de 3 das de v da
Antecedentes: ----
Sintomatologa: t nte ctr co desde su nac mento se agregan cr s s convu s vas r g dez
y espast c dad en extremdades
Exploracin: ----

302 - USTED DEBE DETERMINAR LA PROBABLE CAUSA DEL PADECIMIENTO. LOS ESTUDIOS QUE USTED SOLICITARIA SON:

BILIRRUBINAS,
COOMBS, GRUPO
SANGUNEO Y RH.
Se trata de una Icter c a Pato g ca dado a que su n c o fue precoz y se
presento antes de as 24 hrs de v da Para n c ar su estud y descartar se
trate de una cter c a secundar a a hem s s Dado a que stas requ eren de
un tratamento temprano y adecuado Los estud os que deben rea zarse son:
Grupo sanguneo y Rh de n o y a madre B ometra hemt ca comp eta
con ret cu oc tos s y frot s per fr co --N ve es de b rrub nas Estud o de
coagu ac n Test de Coombs Estud o de seps s EL RECIN NACIDO YA
PRESENTA DATOS DE UNA COMPLICACIN CONOCIDA COMO
KERNICTERUS ICTERICIA NUCLEAR O ENCEFALOPATA NEONATAL
BILIRRUBNICA QUE ES UNA COMPLICACIN NEUROLGICA GRAVE
CAUSADA POR LA ELEVACIN DE LOS NIVELES NORMALES DE
BILIRRUBINA EN LA SANGRE DEL NEONATO SE DEBE A LA ACCIN
DIRECTA DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA LIBRE SOBRE EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL INHIBIENDO VARIOS PROCESOS BIOQUMICOS
MUY IMPORTANTES COMO LA FOSFORILACIN OXIDATIVA DE LAS
MITOCONDRIAS Y LA SNTESIS PROTEICA
GLUCOSA Y CALCIO
SRICOS
Los pac entes que presentan h pog ucema o h poca cema sue en presentar
cr s s convu s vas s estas a terac ones no se corr gen de manera
oportuna Los pac entes h jos de madres d abt cas sue en presentar
h pog ucema h poca cema e cter c a pero esta genera mente se presenta
despus de 3er da de v da
ULTRASONIDO
TRANSFONTANELAR
Y ELECTROLITOS
SRICOS
En os pac entes qu enes presentaron asf x a per nata (apneas) es necesar o
rea zar estos estud os y comp ementar os con b ometra hemt ca comp eta
gases arter a es g ucema rad ografa de trax y abdomen Y detectar a
t empos as probab es comp cac ones de a asf x a
PUNCIN LUMBAR Y
HEMOCULTIVO
Los pac entes en os que se sospecha seps s neonata a cua es una
s tuac n c n ca der vada de a nvas n y pro ferac n de bacter as hongos o
v rus en e torrente sanguneo de rec n nac do (RN) y que se man f esta
dentro de os pr meros 28 das de v da s b en actua mente se t ende a nc u r
as seps s d agnost cadas despus de esta edad en rec n nac dos de muy
bajo peso (RNMBP) Dentro de as bacter as as ms frecuentemente
mp cadas son Streptococcus aga act ae o estreptococo de grupo B (EGB) y
Escher cha co (E co ) aunque ms nfrecuentes son E faeca s otros
Streptococcus y Lyster a monocytogenes dentro de os Gram pos t vos
yK ebs e a H nf uenzae y Enterobacter dentro de os Gram negat vos Los
mcrorgan smos patgenos n c a mente contamnan a p e y/o mucosas de
RN egando a torrente c rcu ator o tras atravesar esta barrera cutneo-
mucosa s endo a nmadurez de as defensas de neonato sobre todo s es
un RNMBP e pr nc pa factor de r esgo que pred spone a desarro o de a
nfecc n La mayora de as seps s vert ca es debutan en os pr meros 3-5
das de v da por o que tamb n rec ben e nombre de seps s de n c o
temprano mentras que as que sue en n c ar os sntomas pasada a pr mera
semana de v da son denomnadas seps s de n c o tardo Las
man festac ones c n cas de a Seps s son: No va b en Ma a regu ac n de a
temperatura (f ebre/h poterma) D f cu tades para a a mentac n Apata
Taqu card a nexp cab e FASE DE ESTADO - Se acenta a c n ca n c a y
adems: Sntomas d gest vos: - Rechazo de tomas Vmtos/d arrea
D stens n abdomna Hepatomega a Icter c a S gnos neuro g cos: -
Apata/Irr tab dad H potona/h pertona Temb ores/convu s ones Fontane a
tensa Sntomas resp rator os: - Quej do a eteo retracc ones Resp rac n
rregu ar Taqu pnea C anos s Fases de apnea FASE TARDIA - Se acenta
a c n ca anter or y adems: S gnos card oc rcu ator os: -
Pa dez/c anos s/moteado (aspecto spt co) H poterma pu so db
Resp rac n rregu ar L enado cap ar ento H potens n S gnos
hemato g cos - Icter c a a b rrub na mxta Hepatoesp enomega a Pa dez
Prpura Hemorrag as

Bibliografa: MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES. JOHN P. CLOHERTY. MASSON. EDICIN 4A. 2005. PAG. 211-251.

303 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE EL PACIENTE RECIBIR DE INMEDIATO ES CON:

GLUCOSA EN INFUSIN EN LOS CASOS EN QUE LOS NIVELES DE GLUCOSA ESTN POR
DEBAJO DE 45 MG/DL PERO NO INFERIORES A 30 MG/DL SE
PUEDE VALORAR ADMINISTRAR GLUCOSA AL 5-10% (10ML/KG)
POR VA ORAL REPETIR EN 20-30 MINUTOS EL CONTROL DE
GLUCEMIA Y SI SE NORMALIZAN LOS VALORES DE GLUCOSA
ESTABLECER TOMAS DE ALIMENTO CADA 2-3 HORAS Y
CONTROLES DE GLUCEMIA CADA 1-2 HORA DESPUS DE LA
TOMA HIPOGLUCEMIA ASINTOMTICA: EN EL GRUPO QUE NO
TOLERA POR VA ORAL O QUE LOS VALORES DE GLUCEMIA
SEAN INFERIORES A 30 MG/DL DEBE EMPLEARSE LA VA
PARENTERAL ADMINISTRANDO GLUCOSA AL 10 % EN
PERFUSIN POR VA INTRAVENOSA (IV) A DOSIS DE 6-8
MG/KG/MIN (FIGURA N 1) Y TRAS LA NORMALIZACIN DE LA
GLUCEMIA SE INTRODUCIR PROGRESIVAMENTE LA
ALIMENTACIN ENTERAL REALIZNDOSE CONTROLES
PERIDICOS DE GLUCEMIA MUCHAS HIPOGLUCEMIAS SE
RESUELVEN EN DOS O TRES DAS REQUERIMIENTOS DE MS
DE 8 MG/KG/MINUTO SUGIEREN INCREMENTO DE LA
UTILIZACIN LIGADO A HIPERINSULINISMO Y CUANDO UNA
HIPOGLUCEMIA NECESITA UN APORTE ALTO DE GLUCOSA
DURANTE MS DE UNA SEMANA ES NECESARIO UN ESTUDIO
DE OTRAS CAUSAS MENOS FRECUENTES DE HIPOGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA SINTOMTICA LOS NIOS QUE PESE A UNA
ADECUADA ALIMENTACIN ORAL NO MANTIENEN LOS NIVELES
DE GLUCOSA NORMALES (GLUCOSA < 45MMOL/L (< 2 5 MMOL/L))
Y TIENE SINTOMATOLOGA CLNICA ES NECESARIO UNA
CORRECCIN RPIDA DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA SE
ADMINISTRARA GLUCOSA EN BOLOS A DOSIS DE 2 ML/KG/IV DE
GLUCOSA AL 10% (200 MG/KG/IV) (NO DEBE UTILIZARSE
GLUCOSA A MAYOR CONCENTRACIN PORQUE INCREMENTA
LA SECRECIN DE INSULINA Y SE PRODUCE HIPOGLUCEMIA DE
REBOTE) SI TIENE CONVULSIONES SE ADMINISTRAR EN
BOLOS INTRAVENOSO A 4 ML/KG DE GLUCOSA AL 10 % (400
MG/KG/IV) TRAS LA CORRECCIN RPIDA DE LA GLUCEMIA SE
ESTABLECER UNA PAUTA DE MANTENIMIENTO DE GLUCOSA
EN PERFUSIN CONTINUA A 6-8 MG/KG/MIN
ANTIBITICOS E tratamento se debe n c ar ante a sospecha de seps s vert ca
(teraput ca empr ca) con amp c na y amkac na (gentamc na) cuyo
espectro cubre os pr nc pa es grmenes (Streptococcus aga act ae o
estreptococo de grupo B (EGB) y Escher cha co (E co ) mp cados
en estas nfecc ones S se sospecha a ex stenc a de men ng t s
asoc ada se n c ar e tratamento con amp c na y cefotax ma a as
dos s nd cadas Una vez conf rmada a seps s con e hemocu t vo e
tratamento ant b t co se debe fundamentar en e ant b ograma
EXANGUINOTRANSFUSIN EXANGUINOTRANSFUSIN: ESTE PROCEDIMIENTO HA SIDO
REEMPLAZADO POR LA UTILIZACIN ADECUADA DE LA
FOTOTERAPIA Y EL SEGUIMIENTO CUIDADOSO CLNICO DEL RN
MECANISMO DE ACCIN: SE BASA EN LA REMOCIN MECNICA
DE SANGRE DEL RN POR SANGRE DE UN DADOR PRINCIPALES
EFECTOS: - REMOVER ANTICUERPOS - CORREGIR LA ANEMIA
EN LAS ENFERMEDADES HEMOLTICAS (ESPECIALMENTE EN LA
INCOMPATIBILIDAD RH) - SUSTRAER BILIRRUBINA DEL
COMPARTIMIENTO INTRAVASCULAR INDICACIONES: SE
RESERVA EN ESPECIAL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES HEMOLTICAS SEVERAS CUANDO LA
ADMINISTRACIN INTENSIVA DE LA FOTOTERAPIA NO HA
RESULTADO EFICAZ PARA EVITAR QUE LA BILIRRUBINA SRICA
ASCIENDA A VALORES QUE ACTUALMENTE SE CONSIDERAN DE
RIESGO DE ENCEFALOPATA BILIRRUBNICA Y EN EL
KERNICTERUS EN LOS RN SEVERAMENTE AFECTADOS POR
ENFERMEDAD HEMOLTICA EL CRITERIO CLNICO DEBE
PREVALECER SOBRE DATOS DE LABORATORIO PARA DECIDIR
SI EL NIO REQUIERE O NO EXANGUINOTRANSFUSIN
INMEDIATA AL NACER PARA SER COMPENSADO
HEMODINMICAMENTE
GLUCONATO DE CALCIO En rec n nac dos a trmno as ntomt cos y con h poca cema de
comenzo precoz n ve es de ca c o tota super ores a 6 5 -7 mg/d
pueden ser b en to erados requ r endo so amente mon tor zac n y
segu mento estrechos S e n ve sr co de ca c o tota desc ende por
debajo de 6 5 mg/d se n c ar una perfus n cont nua de ca c o
(hab tua mente 5 m/kg/da de g uconato c c co a 10%) estab ec endo
como objet vo a consecuc n de unos n ve es de 7-8 mg/d de ca c o
tota En e rec n nac do as ntomt co con r esgo de h poca cema
puede cons derarse a ad c n de ca c o va ora (4-8 m/kg/da)
d sue to en a toma de b bern con poster or reducc n de a dos s en
5-7 das Tratamento de as cr s s h poca cmcas con convu s ones
apnea y/o tetan a: 1 Admn strar 100-200 mg/kg de g uconato c c co
a 10% (1-2 m/kg) v en 5-10 mnutos mon tor zando a frecuenc a
card aca S no hay respuesta pos t va puede repet rse a dos s os 10
mnutos S hay respuesta pos t va pasar a tratamento de
manten mento La perfus n debe ser enta con d uc n a 50% (suero
g ucosado a 5%) y mon tor zac n de a frecuenc a cardaca PA y
ECG S a respuesta a estas med das fuese nsuf c ente debe
sospecharse una a terac n aad da de os va ores de magnes o (por
exceso o defecto) que deber a su vez ser correg da

Bibliografa: MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES. JOHN P. CLOHERTY. MASSON. EDICIN 4A. 2005. PAG. 211-251.


Area: PEDIATRA
Tema: ENFERMEDAD MENINGOCCCICA
Subtema: ENFERMEDAD MENINGOCCCICA

PACIENTE MASCULINO DE 7 AOS DE EDAD, ANTECEDENTE CON LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICAS EN REMISIN, PRESENTA DE MANERA SBITA FIEBRE DE 39C,
CEFALEA INTENSA, NAUSEAS, VOMITO, APARECEN PETEQUIAS EN TRONCO Y EXTREMIDADES, AS COMO MACULAS ROSADAS CON LA MISMA DISTRIBUCIN. TOS
PRODUCTIVA SIN PREDOMINIO DE HORARIO. LLEVADO A URGENCIAS DONDE LE DIAGNOSTICAN MENINGOCOCCEMIA.

Edad: Mascu no esco ar de 7 aos
Antecedentes: Leucema aguda nfob st ca
Sintomatologa: -
Exploracin: D agnst co de men ngococcema

304 - LA MANIFESTACIN INVASORA QUE PODRAMOS ESPERAR EN STE PACIENTE ES:

MIOCARDITIS. Men ngocc cas nfecc ones MANIFESTACIONES CLNICAS: La nfecc n
nvasora sue e or g nar men ngococcema men ng t s o ambos cuadros E
trastorno sue e comenzar en forma repent na en e caso de a
men ngococcema e nc uye f ebre esca ofros ma estar genera
postrac n y una erupc n que en comenzo puede ser macu ar
macu opapu ar o petequ a En casos fu mnantes (Sndrome de
Waterhouse-Fr der chsen) aparecen u ter ormente prpura coagu ac n
ntravascu ar d semnada choque coma y muerte en trmno de horas a
pesar de tratamento aprop ado Los s gnos y sntomas de a men ng t s
men ngocc ca son dnt cos a os de a men ng t s aguda causada por
Streptococcus pneumon ae u otros patgenos que afectan as men nges
Entre as man festac ones menos frecuentes estn neumona bacter ema
febr ocu ta conjunt v t s y men ngococcema crn ca Las nfecc ones
nvasoras por men ngococos pueden comp carse por a apar c n de artr t s
mocard t s per card t s y endofta mt s
CELULITIS. CAUSAS: Ne sser a men ng t d s es un d p ococo Gram negat vo que t ene
serogrupos B C Y; causan en promed o 30 % de os casos not f cados
pero a d str buc n de d chos serogrupos puede var ar en s t o y t empo E
mundo en part cu ar os subsahar anos
DERRAME PLEURAL. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La co on zac n as ntomt ca de as vas
resp rator as a tas estab ece un foco a part r de cua se propagan os
mcroorgan smos La transms n se hace en forma d recta de una persona
a otra a travs de gotcu as de secrec ones de vas resp rator as Desde que
se comenz a vacunac n contra Haemoph us nf uenzae de t po B en
actantes N men ng t d s ha s do una de as dos causas pr nc pa es de
men ng t s bacter ana en n os de corta edad y s guen s endo una causa
mportante de sept cema E trastorno sue e atacar a n os menores de
c nco aos y a c fra de ataque mx mo se observa entre os tres y os c nco
meses E per odo de ncubac n va de uno a 10 das y por o comn es
menor de cuatro das MTODOS DIAGNSTICOS: Conv ene hacer
cu t vos de sangre y qu do cefa orraqudeo (LCR) en os n os en qu enes
se sospecha enfermedad men ngocc ca nvasora Se dent f ca e
mcroorgan smo en a gunos pac entes por med o de cu t vos de mater a
petequ a o de raspado de una zona purpr ca qu do s nov a esputo y
otras muestras de qu dos corpora es Tamb n son t es a t nc n de
Gram de mater a de raspado de una petequ a o una zona purpr ca de
una muestra de LCR y frot s de a capa eucoct ca de sangre N
men ng t d s puede ser parte de a f ora nasofarngea por o que dent f car o
en d cha zona no es t La detecc n de antgeno bacter ano en LCR
refuerza e d agnst co de un caso probab e s e cuadro c n co es
compat b e con enfermedad men ngocc ca No se recomendan os
mtodos de ag ut nac n de tex para detectar e antgeno po sacr do
men ngocc co en suero u or na En Ing aterra se ut za s stemt camente a
reacc n en cadena de po merasa con espec f c dad de serogrupo para
detectar N men ng t d s en muestras c n cas y en ta pas 30 a 50 % de os
d agnst cos se conf rman con a so a reacc n en cadena de po merasa
GLOMERULONEFRITIS. Vacuna ant men ngocc ca En Estados Un dos de Amr ca se d spone de
una vacuna ant men ngocc ca cuadr va ente con espec f c dad contra os
serogrupos (A C Y) y W-135 de N men ng t t s para usar en n os de dos
aos y mayores Se ap ca por va subcutnea en una so a dos s de 0 5 m y
se puede admn strar a msmo t empo que otras vacunas aunque en s t o
d ferente No se cuenta en e pas menc onado con una vacuna para
preven r a enfermedad por e grupo B La vacuna a base de po sacr do
men ngocc co de serogrupo A es nmungena en n os de tres meses y
mayores aunque s o entre os cuatro y c nco aos de v da desencadena
una respuesta s m ar a a observada en adu tos Ind cac ones No se
recomenda a vacunac n s stemt ca a base de vacuna con po sacr do
men ngocc co en n os porque en a pob ac n a tasa de nfecc n es
pequea a reacc n que desencadena a vacuna es db e nadecuada en
n os de corta edad a nmun dad dura poco t empo y a respuesta a dos s
u ter ores de a vacuna se b oquea en o que toca a a gunos serogrupos y
con e o d smnuye S n embargo se recomenda a vacunac n en n os de
dos aos de v da y mayores que pertenecen a grupos de a to r esgo como
personas con asp en a func ona o anatmca e nd v duos con def c enc as
de os componentes termna es de comp emento o de properd na Los
un vers tar os que res den en dormtor os por pr mera vez estn expuestos a
un mayor pe gro de mostrar enfermedad nvasora por men ngococos Es
mportante que os ped atras os or enten y tamb n a sus padres sobre e
pe gro de una enfermedad men ngocc ca ev tab e con vacuna y tamb n
de que ex ste una vacuna segura y ef caz

Bibliografa: INFECTOLOGA CLNICA PEDITRICA. ABRAHAM M. RUDOLPH. APPLETON AND LANGE. EDICIN 20A. 1996. PG. 656.

Subtema: HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 36 AOS DE EDAD DEPORTISTA CON ANTECEDENTE DE EVENTO TROMBOTICO EN PIERNA IZQUIERDA. ACUDE A CONSULTA REFIRIENDO CAMBIOS EN SU
CICLO MENSTRUAL A PARTIR DE SU LTIMO EMBARAZO HACE 2 AOS. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES: MENARCA 13, INICIO DE VIDA SEXUAL 18 AOS,
RITMO 33X9 ABUNDANTE, GESTA 3, PARA 3. EN EL LTIMO PARTO SE REALIZA OCLUSIN TUBREA BILATERAL.

Edad: Femen na de 36 aos
Antecedentes: Trombos s en membros p v cos
Sintomatologa: Mentruac n r tmo 33x9 abundante
Exploracin: -

305 - LA PACIENTE PRESENTA LA SIGUIENTE ALTERACIN MENSTRUAL:

MENORRAGIA LA DURACIN DE LA MENTRUACIN NORMAL ES DE 2 A 7 DAS CON UN
PROMEDIO DE 4 EL INTERVALO MESNTRUAL NORMAL TIENE UN RANGO
DE 25 A 35 DAS CON UN PRMEDIO DE 31 La MENORRAGIA se def ne
como a menstruac n cc ca pro ongada o abundante La MENORRAGIA
OVULATORIA es consecuenc a bs camente de a d atac n vascu ar Las
mujeres con hemorrag a ovu ator a p erden sangre a una ve oc dad tres veces
mayor que aque as con una menstruac n norma pero no aumento e nmero
de arter o as esp ra es Por o tanto en stas mujeres se cree que os vasos
sanguneos que rr gan a endometr o t enen un tono vascu ar reduc do y por o
tanto a d atac n genera una hemorrag a mayor Se han suger do var as causas
que provocan este camb o en e tono vascu ar y en e as A MENUDO
PARTICIPAN LAS PROSTAGLANDINAS
METRORRAGIA La METRORRAGIA descr be a hemorrag a ntermenstrua Sangrado o
hemorrag a ntermenstrua es e s nn mo nforma de a metrorrag a que
acompaa a a admn strac n de hormonas -E sangrado ntermenstrua que se
acompaa de menstruac ones pro ongadas y abundantes se conoce como
MENOMETRORRAGIA
HIPOMENORREA La menstruac n escasa o de corta durac n se denomna HIPOMENORREA
OLIGOMENORREA La menstruac n norma aparece tp camente cada 28+7 das Los c c os con
nterva os mayores a 35 das se conocen como OLIGOMENORREA

Bibliografa:- WILLIAMS. GINECOLOGA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. TRADUCCIN DE LA PRIMERA EDICIN EN INGLS. 2009. - GUA DE PRCTICA
CLNICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATLOGO MAESTRO DE GUAS
DE PRCTICA CLNICA: IMSS-322-10.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/322_IMSS_10_HEMORRAGIA_UTERINA_DISFUNCIONAL/EYR_IMSS_322_10.PDF
- GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. GPC. CATALOGO MAESTRODEG UIS DE
PRACTICA CLNICA: IMSS-322-10.

http://www.isssteags.gob.mx/guias praticas medicas/gpc/docs/IMSS-322-10-RR.pdf

306 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN STE CASO ES:

AINES stos frmacos se admn stran por va ora son ef caces y b en to erados en e
tratamento de a Hemorrag a Uter na Anorma (HUA) Se admn stran por a
supuesta part c pac n de as prostag and nas en a patogen a de a HUA Las
mujeres p erden 90% de vo umen sanguneo menstrua durante os pr meros 3
das de a menstruac n Por o tanto os AINES son efect vos a pr nc p o de a
menstruac n o poco antes y se pro ongan durante toda a hemorrag a La
ventaja es que s o se ocupan durante a menstruac n A gunos autores
proponen que os nh b dores COX-2 son ms ef caces para e tratamento de a
MENORRAGIA por su acc n en as prostag and nas EN LA MENORRAGIA
HAY UNA PARTICIPACIN IMPORTANTE DE LAS PROSTAGLANDINAS POR
LO TANTO STE SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN
STE CASO
PROGESTGENOS
ORALES
E estmu o estrogn co s n opos c n resu tado de os c c os anovu ator os
provoca pro ferac n de endometr o y una hemorrag a errt ca Los
progestgenos det enen e crec mento endometr a y permten una descamac n
organ zada cuando se supr men Por o tanto e tratamento con progestgenos
en as mujeres con HUD anovu ator a cas s empre es sat sfactor o De os
progestgenos ora es se pueden ut zar a noret ndrona o e acetato e
medrox progesterona Por e contrar o LA MENORRAGIA OVULATORIA no es
consecuenc a de una def c enc a de progesterona s no de a sntes s a terada de
prostag and nas o a a a terac n de a hemostas a Por o tanto NO RESPONDE
A LA ADMINISTRACIN DE PROGESTGENOS
CIDO
TRANEXMICO
Es un ant f brt co que ejerce sus efectos a b oquear en forma revers b e os
s t os de un n de s na en e p asmngeno La concentrac n reduc da de
p asmna resu tante amort gua a act v dad f br ono t ca dentro de os vasos
endometr a es ev tando a hemorrag Este med camento carece de efectos
sobre otros parpmetros de a coagu ac n como cuenta p aquetar a t empo
parc a de trombop ast na act vada y t empo de protromb na En as mujeres con
hemorrag a uter na d sfunc ona a act v dad f br no t ca es mayor dentro de
endometr o que en as mujeres con menstruac n norma SU USO SE HA
LIMITADO POR LA INQUIETUD EN RELACIN CON LAS COMPLICACIONES
QUE PUDIERAN SURGIR POR UNA MAYOR ACTIVIDAD TROMBTICA
GENERALIZADA
ESTRGENOS
CONJUGADOS
Las dos s e evadas de estrgenos son t es para regu ar os EPISODIOS DE
HEMORRAGIA AGUDA ya que provocan un crec mento rp do de endometr o
para cubr r as reas desnudas Los estrgenos conjugados de or gen equ no se
admns tran por va ora a dos s hasta de 10mg d ar os d v d dos cada 6hrs Una
vez que a hemorrag a d smnuye se puede camb ar a ant concept vos ora es
que se reducen gradua mente SE UTILIZAN SLO PARA EL MANEJO DE LA
HEMORRAGIA AGUDA

Bibliografa:- WILLIAMS. GINECOLOGA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. TRADUCCIN DE LA PRIMERA EDICIN EN INGLS. 2009. - GUA DE PRCTICA
CLNICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATLOGO MAESTRO DE GUAS
DE PRCTICA CLNICA: IMSS-322-10. - GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. GPC.
CATALOGO MAESTRODEG UIS DE PRACTICA CLNICA: IMSS-322-10.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/322 IMSS 10 Hemorragia uterina disfuncional/EyR IMSS 322 10.pdf



HOMBRE DE 71 AOS CON DIAGNSTICO DESDE HACE 10 AOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA E HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR DESDE
HACE 5 AOS. ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO REHABILITATORIO Y SEGUIMIENTO.

Antecedentes: DIAGNSTICO DESDE HACE 10 AOS DE ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA E HIPERTENSIN ARTERIAL
PULMONAR DESDE HACE 5 AOS
Sintomatologa: ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO REHABILITATORIO Y
SEGUIMIENTO
Exploracin: -

307 - ES NECESARIO REALIZAR EL SIGUIENTE ESTUDIO PARA EVALUAR LA GRAVEDAD Y AVANCE DE LA OBSTRUCCIN PULMONAR EN EL PACIENTE:

TOMOGRAFA
COMPUTADA DE
TRAX
1 Tomografa computada de trax La tomografa computada de trax no es un
estud o que deba so c tarse rut nar amente en e pac ente con EPOC
actua mente se encuentra en proceso de estud o a ut dad de a tomografa
computada de a ta reso uc n (TACAR) para eva uar con mayor prec s n
anoma as de a va area y e parnqu ma pu monar adems de su ut dad para
determnar a presenc a de bu as oca zac n de reas de enf sema y para
descartar a presenc a de tumores Est nd cada en pac entes con EPOC a
qu enes se es va a rea zar a gn proced mento qu rrg co pu monar como
bu ectoma o c ruga de reducc n de vo umen
PLESTIMOGRAFA 2 P et smografa y d fus n de monx do de carbono La p et smografa es a
prueba de func n pu monar que mde os vo menes pu monares es de suma
mportanc a en un pac ente con enf sema pu monar cuando se qu ere eva uar e
atrapamento areo Los parmetros f s o g cos ms re evantes a eva uar son: e
vo umen res dua (VR) a capac dad pu monar tota (CPT) y as res stenc as de a
va area Estos parmetros se encuentran ncrementados en a EPOC La
d fus n de monx do de carbono (DLCO) es de ut dad para "determnar a
presenc a de enf sema pu monar" y su gravedad En e pac ente con enf sema
pu monar a DLCO se encuentra d smnu da Tanto a p et smografa como a
DLCO dan nformac n acerca de mpacto y a gravedad de a enfermedad y
son de ut dad para reso ver dudas d agnst cas estas dos pruebas estn
nd cadas en todo pac ente a que se e va a rea zar a gn proced mento
qu rrg co pu monar s n embargo su uso rut nar o no est nd cado en todos os
pac entes con EPOC TIENEN INDICACIONES ESPECFICAS NO SON DE
RUTINA EN EL SEGUIMIENTO
ESPIROMETRA
FORZADA
3 Ep rometra En e estud o de func n pu monar de pac ente con EPOC es
fundamenta objet var os vo menes pu monares estt cos especf camente a
Capac dad Res dua Func ona (CRF FEV) e Vo umen Res dua (VR) a
Capac dad Pu monar Tota (CPT) y a Capac dad Insp rator a (CI) eva uando a
re ac n entre CI / CPT Deb do a que a EPOC es una enfermedad
mu t s stmca todo md co deber asegurarse que en a eva uac n n c a de
pac ente se mdan var ab es pu monares y extrapu monares Es as como a
determnac n de FEV1 en conjunto con a eva uac n de a d snea med da con
a esca a MRC e nd ce de masa corpora y a capac dad de ejerc c o (med da a
travs de una camnata de 6 mnutos) han permt do determnar e componente
pu monar y s stmco Cabe destacar adems que estos parmetros en su
conjunto han permt do e aborar un nd ce pronst co de a enfermedad ste
nd ce se denomna BODE Los resu tados de este estud o reportaron que este
nd ce de mu t -domn os t ene mayor prec s n para predec r morta dad que
med r e FEV1 en forma a s ada Con este nd ce (BODE) a mayor puntuac n
obten da peor pronst co INDICE DE BODE VARIABLE PUNTOS DEL NDICE
DE BODE 0 1 2 3 VEF1(%) >65 50-64 36-49 <35 Camnata de 6 mnutos (m)
>350 250-349 150-249 <149 Puntaje d snea MMRC 0-1 2 3 4 nd ce de masa
corpora >21 <21 Se suma e puntaje de todas as var ab es obten das E rango
de va ores es de 0-10 puntos A mayor puntaje peor pronst co (> 7) Esca a de
D snea Med ca Research Counc (MMRC) 0/ S n d snea exceptuando en
ejerc c o muy ntenso 1/ D snea a camnar rp do o a sub r una pend ente 2/
Camna ms ento que personas de a msma edad por d snea o debe detenerse
para recuperar e a ento a camnar a su prop o paso en p ano 3/ Se det ene a
recuperar e a ento despus de camnar 100 metros o despus de un par de
mnutos en p ano 4/ Demas ado cansado o d sn co para sa r de su hogar o
d snea a vest rse o desvest rse LA ESPIROMETRA ES POR MUCHO EL
EXAMEN DE EXCELENCIA PARA EL DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA
EPOC
GASOMETRA 4 Ox metra de pu so y/o gasometra arter a La ox metra de pu so es un
mtodo no nvas vo y muy senc o que puede rea zarse en todos os pac entes
con EPOC mde a concentrac n de oxgeno de a hemog ob na c rcu ante por
med o de pu so (SpO2) E va or norma debe ser mayor de 92% a n ve de a
c udad de Mx co La med c n de a saturac n de oxgeno es una forma
senc a y rp da de conocer e estado de a ox genac n de un pac ente y a cua
puede ser rea zada por e md co genera o ntern sta en e consu tor o En
camb o para rea zar una gasometra arter a a cua nos puede adems reportar
e equ br o c do-base y e estado vent ator o de enfermo se requ ere de un
gasmetro e cua no est d spon b e en todos os centros de trabajo Ex sten
cr ter os especf cos para so c tar una gasometra arter a que a cont nuac n se
menc onan: - En todos os pac entes que tengan un FEV1 < 40% de pred cho -
Cuando ex sta a gn s gno de nsuf c enc a resp rator a (aumento en e esfuerzo
resp rator o c anos s) o nsuf c enc a card aca derecha ( ngurg tac n yugu ar
edema de membros nfer ores) NO ES RUTINA EN EL SEGUIMIENTO

Bibliografa: GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. IMSS-037-08.

Tema: NEUROINFECCIONES
Subtema: CISTICERCOSIS

FEMENINO DE 55 AOS DE EDAD, QUE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN ESTUDIO POR PRESENCIA DE CRISIS CONVULSIVAS DE INICIO RECIENTE. SE REALIZA
TOMOGRAFA DE CRNEO OBSERVNDOSE IMGENES COMPATIBLES CON NEUROCISTICERCOSIS.

Edad: Femenino de 55 aos de edad
Antecedentes:
Sintomatologa: Crisis convulsivas de inicio reciente
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: TAC de crneo con imgenes que sugieren neurocisticercosis

308 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO SERA A BASE DE:

PRAZIQUANTEL
CON
ALBENDAZOL.
El praziquantel es un antihelm ntico de amplio espectro que se utiliza para el
tratamiento de infecciones por tremtodos y cestodos Los pacientes con
neurocisticercosis complicada deben recibir dosis altas de praziquantel (50 a 100
mg/kg/d a) por 15 a 30 d as dividido en 3 dosis o tambin se puede indicar
albendazol a dosis de 10 a 15 mg/kg/d a dividida en 2 dosis con una dosis mxima
de 800 mg por d a por un periodo de 8 d as esto con la finalidad de alcanzar
niveles sricos del frmaco suficientes para eliminar algn quiste con vida
Generalmente al eliminar los quistes se produce una reaccin inflamatoria local
intensa lo que puede producir una exacerbacin de los s ntomas Por lo anterior el
tratamiento debe acompaarse de tratamiento anticonvulsivo apropiado con un
adecuado control de las crisis convulsivas y en caso de presentar hidrocefalia esta
debe corregirse mediante una derivacin Tambin se puede reducir la reaccin
inflamatoria con uso concomitante de corticoestoroides (Dexametasona) sin
embargo su uso no elimina necesariamente el riesgo de complicaciones severas
como infarto cerebral elevacin de la presin intracraneana Generalmente no
esta indicado el uso de ambos para el tratamiento de la neurocisticercosis es mas
se han realizado alguna meta anlisis en donde se ha demostrado que el uso de
corticoesteroides aumente las concentraciones sricas de albendazol y disminuye
las de praziquantel y esto favorece el uso de albenzadol en lugar de praziquantel
Pero es la nica respuesta que tiene el tratamiento indicado
METRONIDAZOL
CON
MEBENDAZOL.
El mebendazol es un medicamento que no es soluble en agua y etanol Tiene una
baja biodisponibilidad adems de tener un metabolismo de primer paso importante
a nivel heptico que llega a ser de hasta 80 % por lo que no alcanza
concentraciones adecuadas para el tratamiento de neurocisticercosis Esta
indicado nicamente en el tratamiento de infecciones intestinales por helmintos El
metronidazol no tiene actividad contra cisticercos
PIRIMETAMINA
E
IVERMECTINA.
La pirimetamina en combinacin con sulfonamidas de accin corta es efectiva para
el tratamiento con malaria toxoplasmosis e isosporidiasis Y la ivermectina se
utiliza para tratamiento por infecciones por helmintos y ectoparsitos Es el
tratamiento de eleccin para oncocercosis strongiloidiasis larva migrans cutnea
y escabiasis No estn indicados para el tratamiento de cisticercosis
NICLOSAMIDA
CON
TIABENDAZOL.
La niclosamina es un antihelm ntico que no se absorbe de forma adecuada y el
tiabendazol prcticamente ya no se utiliza debido a su alta frecuencia de
reacciones adversas

Bibliografa:PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. MANDELL, DOUGLAS AND BENNETT. ELSEVIER. EDICIN 6A. 2005. PG. 3890. MANDELL:
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT'S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, 7TH ED.2009 CHURCHILL LIVINGSTONE, ELSEVIER

Area: PEDIATRA
Subtema: POR PLOMO

ESCOLAR DE 6 AOS DE EDAD, HABITA CON SU FAMILIA EN UN EDIFICIO ANTIGUO SIN MANTENIMIENTO. PRESENTA ALTERACIONES DIGESTIVAS, IRRITABILIDAD,
ALTERACIN DEL PATRN DE SUEO Y CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO.

Edad: escolar de 6 aos de edad
Antecedentes: vive en un edificio antiguo sin mantenimiento.
Sintomatologa: presenta alteraciones digestivas, irritabilidad, alteracin del patrn del
sueo y cambios en su comportamiento.
Exploracin: ---

309 - USTED LE EXPLICA A LA MADRE QUE EL NIO PROBABLEMENTE PRESENTA UNA INTOXICACION POR:

MERCURIO INTOXICACIN POR MERCURIO: Hay tres tipos de mercurio: 1) Mercurio elemental.
Esta forma se encuentra en los termmetros, barmetros, etc. Pero tambin se usa en la
industria qumica, como catalizador, y en la fabricacin de pilas, pinturas, etc..2)
Mercurio en compuestos inorgnicos. El preparado ms conocido es el sublimado
corrosivo (Cloruro Mercrico) que se us antiguamente como antisptico. Otros
compuestos se han usado como detonantes, como laxantes, para blanquear los dientes
y como parte de la amalgama que se usa en el tratamiento de las caries dentales. Todos
estos productos estn prcticamente abandonados en los pases occidentales. 3)
Compuestos orgnicos de mercurio. Estos productos procedentes de desechos
industriales o derivados de la fabricacin de antispticos y fungicidas, se han
incorporado a la cadena alimenticia y cuando se concentran bastante, como ocurri en la
tristemente famosa baha de Minamata, puede provocar grandes desastres. El mercurio
elemental tiene poca toxicidad cuando se ingiere, pues se absorbe muy poco; en
cambio, se absorbe muy bien cuando se respiran sus vapores. Una vez en la sangre, el
mercurio atraviesa la barrera hemato-enceflica y se fija al SNC donde ejerce su
principal toxicidad. Tambin es capaz de atravesar la barrera placentaria. Los
compuestos inorgnicos se absorben bien por va digestiva, pero tambin pueden
absorberse por el pulmn e incluso desde la piel. Una vez en la sangre estos
compuestos desarrollan su toxicidad a nivel renal y del SNC, tanto en la intoxicacin
crnica como en la aguda. Los compuestos orgnicos de mercurio se absorben bien por
va digestiva y se acumulan en el SNC donde producen una amplia patologa. Algunos
compuestos pasan la barrera placentaria y se acumulan en el SNC del feto. En los
ltimos aos se ha relacionado un mayor nmero de nacimiento de nios con parlisis
cerebral, con una forma crnica y larvada de intoxicacin por mercurio. La intoxicacin
aguda por mercurio elemental es secundaria a la inhalacin de los vapores de este metal
y se manifiesta por un cuadro de dificultad respiratoria aguda, que puede progresar
hasta edema pulmonar. Pueden aparecer sntomas digestivos, como nauseas, vmito,
diarrea, dolor abdominal y poco despus aparecen manifestaciones neurolgicas, que se
inician por un cuadro neuropsiquitrico conocido como eretismo (timidez, prdida de
memoria, insomnio, excitabilidad y, en los casos severos, delirio). Luego aparece
irritabilidad, labilidad emocional, ansiedad y depresin. La intoxicacin aguda por
compuestos inorgnicos de mercurio es debida habitualmente a la ingestin accidental o
suicida. Estos compuestos, especialmente el sublimado corrosivo, tienen un notable
efecto local que se manifiesta por nuseas, vmitos, hematemesis y hamatoquecia,
dolores abdominales, etc. Secundariamente al efecto txico local y a la hemorragia
aparece hipovolemia y shock. La exposicin crnica al mercurio elemental o a los
compuestos inorgnicos produce una tpica triada: gingivitis con salivacin, temblores y
cambios neuropsiquitricos. Los temblores pueden llegar a ser tan severos que
incapacitan totalmente al paciente. Posteriormente se desarrolla patologa renal,
especialmente proteinuria que puede llegar a rango nefrtico. Los compuestos orgnicos
producen una intoxicacin aguda que es indistinguible de la crnica; con
manifestaciones neurolgicas que pueden parecerse mucho a las descritas para la
intoxicacin crnica por compuestos inorgnicos. El diagnstico debe basarse en la
sospecha epidemiolgica. El laboratorio y las pruebas complementarias nos pueden
ayudar a valorar el grado de afectacin renal, pulmonar, etc. La medicin del mercurio en
sangre nos dar el diagnstico en caso de intoxicacin aguda por mercurio elemental o
por compuestos inorgnicos. Niveles inferiores a 4 mcg/dL son normales. La medicin
del mercurio urinario nos ser de utilidad adicional para intoxicaciones crnicas; ms de
100 mcg/da indican fuerte exposicin y una cifra mayor de 300 mcg/da sugiere que hay
toxicidad crnica por mercurio. Los compuestos orgnicos de mercurio se eliminan ms
por heces que por orina, por lo que las cifras de mercurio urinario no tienen valor
diagnstico. La medicin de mercurio en sangre si tiene cierto valor, especialmente para
las intoxicaciones agudas, pero con la peculiaridad de que la mayora del mercurio est
en el hemate, mientras que en las intoxicaciones por mercurio metal y sus derivados
inorgnicos, la fraccin libre en el plasma era la ms importante. El tratamiento en el
caso de la inhalacin de vapores consiste, ante todo, en apartar al paciente de la fuente
del txico. Se administrar oxgeno y en caso necesario se aplicar ventilacin
mecnica. Las medidas generales de los venenos gaseosos se aplicarn aqu,
incluyendo el lavado de la piel. La rehidratacin ser cuidadosa pues una administracin
excesiva de lquidos puede contribuir al edema pulmonar no cardiognico. La ingestin
de compuestos inorgnicos y, especialmente, de los orgnicos, requiere las medidas
habituales de los txicos ingeridos, incluyendo lavado gstrico, carbn activado y
administracin de catrticos. El tratamiento quelante es til para las intoxicaciones por
mercurio elemental y por compuestos inorgnicos. En los casos menos graves se
administra la d-penicilamina por va oral a dosis de 100 mg/kg/da (mximo de 1 g en
adultos) dividido en 4 dosis (la d-penicilamina no se usar en pacientes alrgicos a la
penicilina). Para los casos ms graves se usa BAL. El BAL se prepara al 10% en
solucin oleosa y se inyecta intramuscular. La dosis es de 3-5 mg/kg, 4 veces al da en
las primeras 48 horas. En los siguientes dos das la dosis se disminuye a 2.5-3 mg/kg
cada 8 horas, y en los 7 das siguientes, la misma dosis se espacia a cada 12 horas.
Durante el tratamiento quelante hay que mantener una diuresis amplia y alcalina, caso
de no ser posible, se dializar al paciente para retirar de la sangre el compuesto BAL-Hg.
En esta intoxicacin no se deben asociar el BAL y la d-penicilamina. En fase de
experimentacin, pero con buenos resultado iniciales, se encuentra un derivado del BAL
como el succimero (DMSA o cido dimercapto succnico), al parecer menos txico, y que
se puede administrar por va oral. La intoxicacin por mercurio debida a compuestos
orgnicos tiene un tratamiento bsicamente sintomtico. El BAL es poco eficaz y la d-
penicilamina es el quelante preferido, aunque algunos autores no creen que sea de
ninguna utilidad.
PLOMO El plomo es un metal gris, blando y maleable que se obtiene por fundicin refinamiento
de las minas secundariamente por el reciclamiento de los materiales de deshecho que
contengan plomo, como por ejemplo de las bateras de los automviles. La intoxicacin
por plomo puede ocurrir a cualquier edad, pero los nios son los ms susceptibles a esta
intoxicacin. Ocurre luego de la exposicin a este metal; este tiene muchos usos y
fuentes como pueden ser bateras para autos ya mencionadas, aditivo en la gasolina,
revestimiento de cables, produccin de tuberas, cisternas, proteccin de materiales
expuestos a la intemperie, fabricacin de municiones, pigmentos para pinturas y
barnices (en aos anteriores se utilizaban pinturas para casa, edificios, ollas con alto
contenido en plomo), fabricacin de cristales, esmaltado de cermica, litargirio,
soldadura de latas, antispticos (agua blanca de Codex). El tetraetilo y tetrametilo de
plomo se utilizan como aditivos y antidetonantes de gasolinas, contribuyendo a la
contaminacin ambiental .El plomo puede ser inhalado y absorbido a travs del sistema
respiratorio ingerido y absorbido por el tracto gastrointestinal; la absorcin percutnea
del plomo inorgnico es mnima, pero el plomo orgnico si se absorbe bien por est va.
Despus de la ingestin de plomo, ste se absorbe activamente, dependiendo de la
forma, tamao, trnsito gastrointestinal, estado nutricional y la edad; hay mayor
absorcin de plomo si la partcula es pequea, si hay deficiencia de hierro y/o calcio, si
hay gran ingesta de grasa inadecuada ingesta de caloras, si el estmago esta vaco y
si se es nio, ya que en ellos la absorcin de plomo es de 30 a 50 % mientras que en el
adulto es de 10%. Luego de su absorcin el plomo se distribuye en compartimentos, en
primer lugar circula en sangre unido a los glbulos rojos, el 95% del plomo est unido al
eritrocito, luego se distribuye a los tejidos blandos como hgado, rin, mdula sea y
sistema nervioso central que son los rganos blanco de toxicidad, luego de 1 a 2 meses
el plomo difunde a los huesos donde es inerte y no txico. La toxicidad aguda se
presenta luego de una exposicin respiratoria a altas concentraciones, con
encefalopata, insuficiencia renal y sntomas gastrointestinales. La toxicidad crnica es la
ms frecuente y se manifiesta con compromiso multisistmico: hematopoytico, del
sistema nervioso, gastrointestinal, rin y sistema reproductor. Los pacientes acuden a
los servicios de salud por dolor abdominal, astenia, cefalea irritabilidad, dificultad en la
concentracin y constipacin. El dolor abdominal o clico saturnnico se caracteriza
por ataques de dolor con defensa abdominal, de hecho algunos pacientes han sido
operados con diagnstico de abdomen agudo, el dolor puede ceder con la presin del
abdomen. Algunos pacientes con mala higiene oral pueden tener el Ribete de Burton
lnea de sulfuro que consiste en una lnea oscura entre la base del diente y la enca. La
encefalopata plmbica caracterizada por trastorno del sensorio y convulsiones se
presenta en pacientes con plomo en sangre mayor de 100 mg/dL. El diagnstico de la
intoxicacin por plomo suele ser difcil, ya que el cuadro clnico es sutil y los sntomas
inespecficos. Se ha descrito anomala vertebral, atresia anal, defectos cardiacos, fstula
esofgica, anomalas renales y anormalidades de las extremidades en un recin nacido.
En el laboratorio suele ser frecuente la anemia que puede ser normocrmica
hipocrmica, normoctica o microctica, el punteado basfilo que si bien no es
patognomnico es muy caracterstico del saturnismo; la presencia de la b2
microglobulina en orina, sirve como marcador temprano del dao renal y en el
espermatograma puede hallarse alteracin tanto en el nmero como en la forma de los
espermatozoides. En cuanto a los anlisis de laboratorio toxicolgico se prefiere usar la
plombemia y la zinc-protoporfirina, la primera indica exposicin y sirve para tomar
conducta teraputica y la segunda es marcador de efecto que indica dao de rgano
blanco, en este caso el hematopoytico. El plomo en sangre correlaciona directamente
con las manifestaciones clnicas, la encefalopata plmbica ocurre con plombemias
mayores de 80 mgr/dL, el deterioro cognitivo con 50 mgr/dL, la nefropata con 40 mgr/dL,
la neuropata perifrica con 20 mgr/dL, y la anemia se ha reportado con valores tan bajos
como 10 mgr/dL y hasta tan altos como 40 mgr/dL. Se ha reportado deterioro intelectual
en nios y retardo de la pubertad en nias con valores debajo de 10 mgr/ dL e
hipertensin e insuficiencia renal en adultos con valores tan bajos de entre 4 a 6 mgr/dL.
El tratamiento consiste en alejamiento de la fuente de exposicin y tratamiento quelante
si la plombemia es mayor de 60 ug/dL o segn clnica. Los quelantes usados son los
mismos que para cualquier intoxicacin plmbica: a) Edetato-Disdico-Clcico (EDTA
Ca) a dosis de 30 - 50 mg/kg/da (1 500 mg/m!/d) diluido en dextrosa al 5% (para una
dilucin de 2 a 4 mg/mL), a pasar por goteo endovenoso en 6 a 8 horas, por 5 das
consecutivos. El EDTA clcico ha sido asociado con redistribucin del plomo hacia tejido
blando y cerebro, precipitando la encefalopata plmbica en aquellos pacientes con
absorcin continuada de plomo y con alta carga corporal de este metal; por lo que en
estos casos se debe asociar en el tratamiento el siguiente quelante. b) Dimercaprol
(BAL) que se asocia a EDTA-Ca en casos de encefalopata o plombemia mayor a 100
mg/dl en adultos y mayor a 60 mg/dl en nios a dosis de 3 a 5 mg/kg/dosis, por va
intramuscular, 4 horas previa al EDTA clcico, el 1 y 2 da cada 4 horas, el 3 y 4 da
cada 6 horas y el 5 da cada 12 horas. c) cido dimercaptosuccnico (DMSA)11, tiene la
ventaja de que provoca pocos efectos adversos y de que se usa por va oral a dosis de
10 mg/Kg/ dosis repartidos cada 8 horas por 5 das, luego cada 12 horas por 14 das
ms. Este quelante no redistribuye el plomo a cerebro.
HIERRO La dosis letal de hierro elemental es de 200 a 250 mg/kg, aunque dosis de 15 a 30
mg/kg pueden provocar sntomas digestivos. El producto que se ingiere con mayor
frecuencia es el sulfato ferroso, que contiene un 20% de hierro elemental; y el gluconato
ferroso contiene apenas un 10% de hierro elemental. Todas las personas que ingieren
una cantidad considerable de hierro padecen sntomas digestivos en el curso de 6 horas.
La presentacin clnica aguda de la intoxicacin por hierro se dividi en los cuatro
estadios siguientes: Estadio gastrointestinal Las primeras manifestaciones de
estadios siguientes: Estadio gastrointestinal. Las primeras mani estaciones de
intoxicacin por hierro se relacionan con el aparato digestivo y comprenden vmitos,
diarrea aguda, clicos intestinales y hemorragia digestiva. El hierro daa rpidamente la
mucosa gastrointestinal y puede provocar prdida de lquidos muy importante y
hemorragia. Los efectos gastrointestinales pueden contribuir a la hipovolemia a travs
del paso de lquido al tercer espacio creado en el intestino delgado. Estadio de
estabilidad relativa. Los signos y sntomas gastrointestinales pueden mejorar antes de la
instalacin de un shock franco. En estos casos hay una fase de relativa estabilidad que
no dura ms de 6-12 horas, durante las cuales el paciente en realidad no permanece
totalmente asintomtico. La evaluacin cuidadosa permite detectar indicios de
hipoperfusin y acidosis. Estadio de shock. El tercer estadio se caracteriza por
insuficiencia circulatoria, shock pronunciado y acidosis. El shock es la principal causa de
muerte en la intoxicacin por hierro y se debe a mltiples factores hipovolmicos,
distributivos y cardiognicos. Las causas principales de la acidosis son presencia de
hierro hidratado circulante Libre (no fijado a protenas) y la acumulacin de cido lctico
como consecuencia Del shock. Estadio hepatotxico. Los indicios de toxicidad heptica
aparecen durante las primeras 48 horas. El inicio temprano se relaciona con mayor
gravedad. La hepatotoxicidad es la segunda causa ms frecuente de muerte en la
intoxicacin por hierro. La cicatrizacin de los rganos digestivos es una manifestacin
tarda de la intoxicacin por hierro y se observas 2-6 semanas despus de la gestin. La
base del tratamiento del paciente con intoxicacin por hierro es una evaluacin clnica
rpida, la obtencin temprana de radiografas de abdomen y la determinacin srica de
hierro .las concentraciones sricas de hierro, si se determinan en una fase temprana, a
menudo tienen valor pronstico. Por lo general, una concentracin srica de hierro
inferior a 350 mcg/dl en una muestra de sangre extrada 2-6 horas despus de la
ingestin es indicativa de un buen pronstico. Una concentracin srica de hierro que
oscila entre 350 mcg/dl y 500 mcg/dl a menudo se asocia con sntomas del estadio I
pero rara vez con complicaciones graves. Un nivel superior a 500 mcg/dl se asocia con
un riesgo considerable de evolucin hacia el estadio III. No obstante, no siempre es
posible determinar inmediatamente la concentracin srica de hierro. En pacientes con
intoxicacin por hierro tambin se deben realizar un hemograma completo, un estudio de
electrolitos sricos, pruebas funcionales hepticas y determinaciones de BUN, creatinina
y glucemia. La gasometra arterial tambin puede contribuir al diagnstico si muestra una
acidosis con brecha aninica significativa. Diagnstico diferencial: Se debe considerar la
posibilidad de intoxicacin por otras sustancias capaces de provocar irritacin del
aparato digestivo y vmitos, como cido acetilsaliclico, teofilina y colchicina.
Tratamiento: El lavado gstrico aporta escasos beneficios despus de transcurrida 1
hora de la intoxicacin. Adems el dimetro de la sonda nasogstrica peditrica a
menudo es insuficiente para evacuar los fragmentos grandes de comprimidos y los
clculos. El hierro no es absorbido por el carbn activado. El mtodo de eleccin para el
tratamiento de una intoxicacin importante es la irrigacin de todo el intestino. En todos
los casos de intoxicacin grave se debe instaurar de inmediato el tratamiento quelante
especfico con deferoxamina por va IV. Es sumamente importante garantizar una
hidratacin suficiente, dado que el tratamiento con deferoxima en presencia de
hipovolemia se asocia con riesgo de hipotensin, reaccin anafilctica e insuficiencia
renal aguda. La quelacin con deferoxamina por va parental promueve la excrecin de
hierro. Las indicaciones para la quelacin son presencia de sntomas o una
concentracin srica de hierro superior a 350 micg/dl. La dosis intravenosa de
deferoxamina es de 15 mg/kg por hora hasta un mximo de 6 g/da.
ARSNICO El arsnico es un metal que se encuentra en ampliamente distribuido por la naturaleza.
Los derivados inorgnicos (trixido o arsnico blanco, pentxido, etc.) se usan como
pesticidas, raticidas, en productos para preservar la madera y como herbicidas. Tambin
se emplean en la fabricacin de cristales. Las formas orgnicas, que tuvieron un uso
medicinal a principios de siglo para la sfilis, amebiasis, etc., se consideran, en general,
menos txicas. Existe un gas de arsnico, denominada arsina o hidrgeno arseniado,
que es un subproducto de la fundicin de metales y que es sumamente txico.
Actualmente la mayora de las intoxicaciones, tanto agudas, como crnicas, se ven el
medio laboral, aunque pueden darse casos de intoxicacin no industrial, a partir de la
contaminacin de productos domsticos o alimenticios por desechos industriales con
arsnico o derivados. Tambin pueden darse intoxicaciones con fines suicidas e incluso
criminales. La dosis txica de arsnico inorgnico en el adulto es de 0,5 mg/kg y la
potencialmente mortal de 2 mg/kg, aunque existe un amplio margen de variabilidad
individual. El arsnico se absorbe bien por va oral, respiratoria e incluso por la piel.
Circula unido a la globina del hemate y a otras protenas, y en unas 24 h se distribuye
por todo el organismo, especialmente hgado, bazo, pulmones, intestino y piel. En esos
rganos se fija a los grupos sulfhidrilo de las protenas tisulares e inhibe diversos
mecanismos enzimticos, en particular la fosforilacin oxidativa. La mayora de la dosis
absorbida se excreta por va renal (de forma muy lenta), pero podemos encontrar el
txico en las uas o el pelo, lo que tiene cierto inters mdico-legal. El arsnico no
atraviesa la barrera hemato-enceflica, pero los compuestos inorgnicos pueden
atravesar la barrera placentaria. La arsina afecta particularmente los hemates al inhibir
el glutatin, que es necesario para mantener su integridad, por lo que
caractersticamente produce hemlisis. LA INGESTIN AGUDA PRODUCE SNTOMAS
GASTROINTESTINALES A LOS POCOS MINUTOS, AUNQUE EL CUADRO PUEDE
DIFERIRSE UN POCO SI EL ARSNICO VA DISUELTO EN LOS ALIMENTOS. SE
PRODUCE DOLOR ABDOMINAL, VMITOS Y DIARREA COPIOSA (COMO AGUA DE
ARROZ). SE PUEDE NOTAR UN OLOR PARECIDO AL AJO EN LAS HECES Y EN
ALIENTO. APARECE HIPOTENSIN Y EN CASOS MS GRAVES SHOCK, DEBIDO A
LA HIPOVOLEMIA POR LAS PRDIDAS INTESTINALES, PERO TAMBIN POR
AFECTACIN DE LA CONTRACTILIDAD MIOCRDICA Y POR LA APARICIN DE
UNA VASODILATACIN GENERALIZADA. EL CUADRO SE COMPLETA CON
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS, COMO LETARGIA Y CONVULSIONES. LOS
CASOS MS GRAVES SUELEN FALLECER SECUNDARIAMENTE AL COLAPSO
CIRCULATORIO. LOS CASOS QUE SOBREVIVEN A ESTA FASE PRESENTAN UNA
SEGUNDA FASE DOMINADA POR LAS LESIONES RENALES, QUE PUEDEN
LLEGAR AL FRACASO RENAL, Y LA POLINEUROPATA PERIFRICA. La inhalacin
de arsina se manifiesta clnicamente tras un periodo de latencia de unas 24 horas;
aparece entonces una cuadro de nauseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea y dificultad
para respirar. Posteriormente se pueden desarrollar anemia hemoltica y fallo renal. La
intoxicacin crnica por arsnico es un cuadro trpido, con crisis de dolor abdominal,
diarrea, estomatitis y neuropata de predominio sensitivo. Tambin se puede desarrollar
una encefalopata parecida a la de Wernicke. Otros hallazgos que se pueden encontrar
en esta intoxicacin crnica incluyen lesiones de hiperpigmentacin e hiperqueratosis,
especialmente en plantas y palmas. En las uas son tpicas las lneas de Aldrich-Mess,
que son unas estras blancas horizontales. Puede aparecer toxicidad heptica, que
puede llegar incluso a la cirrosis. Por ltimo parece demostrado que determinados
cnceres, especialmente en la piel, pulmn y angiosarcomas, estn relacionados con la
intoxicacin crnica por arsnico. El diagnstico se ha de basar en la historia clnica y en
las pruebas complementarias que ayuden a valorar la intensidad de las repercusiones
viscerales (hemograma, Rx de trax y abdomen, electrolitos, etc.). La radiografa de
abdomen puede visualizar restos de arsnico en el tubo digestivo. Cuando se sospecha
una intoxicacin aguda los niveles en sangre de arsnico pueden confirmar el
diagnstico. Cuando han pasado ms de 24-48 de la ingestin, o cuando la intoxicacin
en crnica, los niveles sanguneos pueden ser normales; pero podemos recurrir a medir
el arsnico urinario. Un nivel menor de 50 mcg/da es normal, entre 100 y 200 mcg/d es
una cifra altamente sospechosa, y si coincide con clnica sugerente, debe considerarse
diagnstico. Un nivel de arsnico en orina mayor de 200 mcg/da se considera grave y el
paciente requiere tratamiento quelante. La determinacin de arsnico en el cabello es
equvoca pues no se puede descartar la contaminacin ambiental. En la intoxicacin
aguda la primera medida es evitar que prosiga la absorcin del txico, para ello lo ms
eficaz es el lavado gstrico, seguido de carbn activado y catrticos. Inducir los vmitos
tiene riesgos, pues el arsnico provoca convulsiones y coma con cierta frecuencia. Tras
el lavado gstrico se realizar una Rx de control que puede mostrar restos de arsnico.
En caso de que no se pueda conseguir su eliminacin por otros medios, puede estar
indicada la irrigacin completa del intestino a travs de gastrostoma. El tratamiento
general de la intoxicacin grave incluye tratamiento de la diarrea, reposicin de volumen,
inotropos, oxigenoterapia, monitorizacin y control de arritmias, etc. Se administrar
tratamiento quelante a toda intoxicacin aguda sintomtica, especialmente si se
sospecha que se hayan ingerido ms de 1 mg/kg. Tambin se administrar tratamiento
quelante en las intoxicaciones crnicas que tengan niveles urinarios mayores de 200
mcg/L. El quelante ms usado es el BAL, que se emplea a dosis de 2.5-5 mg/kg i.m.
cada 4-6 horas durante dos das. Posteriormente se contina con la misma dosis, pero
cada 12 horas, durante 10 das ms. El tratamiento se suspender antes, si se llega a
niveles urinarios menores de 50 mcg/da. Para los casos ms graves se puede
administrar, adems del BAL, d-penicilamina oral, a dosis de 100 mg/k/da (hasta 1 g de
mximo) repartido en 4 tomas, durante 5 das. En caso de alergia a la penicilina no se
puede usar este frmaco. El succmero (DMSA o cido dimercapto succnico), un
preparado hidrosoluble derivado del BAL, al parecer menos txico, y que se puede
administrar por va oral, se ha empezado a usar para sustituir, al menos en parte al BAL.
Como en todo tratamiento quelante es fundamental mantener una abundante diuresis.
En caso de fracaso renal se puede recurrir a la hemodilisis para retirar los complejos
quelante-arsnico. La intoxicacin con el gas arsina se trata retirando al paciente de la
fuente de txico y aplicndole las medidas generales conocidas, incluyendo lavado de
piel, oxigenoterapia, etc. En casos graves puede llegar a ser necesaria al
exanguinotransfusin.

Bibliografa: PEDIATRA DE RUDOLPH. COLINA, RUDOLPH. MCGRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 21. 2004. PAG. 403.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES

A 45 YEAR-OLD MAN WITH A 5-YEAR HISTORY OF ARTERIAL HYPERTENSION, AND AN ACTIVE SMOKER, GOES TO THE EMERGENCY ROOM BECAUSE OF PRECORDIAL
CHEST PAIN AND DIAPHORESIS AFTER A DISGUST AT WORK. PATIENT REPORTS THAT PAIN RECEDED WITH REST. PATIENT REQUESTS AN EVALUATION OF
CARDIOVASCULAR RISK. PHYSICAL EXAMINATION SHOWS: BMI 32.3, BP 130/90, FC 74, GRAYISH COLORATION AND THICKENING OF SKIN IN THE NECK AND ARM FOLDS.
CARDIOPULMANARY EVALUATION WITHOUT ANY IRREGULAR SIGNS. ABDOMINAL OBESITY, LABORATORY EXAMS SHOW: GLUCOSE 134 MG/DL, CHOLESTEROL 270
MG/DL, TRIGLYCERIDES 220 MG/DL AND URIC ACID 6.

Edad: masculino 43 aos.
Antecedentes: hipertensin, fumador.
Sintomatologa: dolor precordial que sede con el reposo.
Exploracin: OBESIDAD, hipertensin, acantosis ngricans.
Laboratorio y/o gabinete: hiperglucemia, dislipidemia mixta.

310 - THE CARDIOVASCULAR RISK FACTOR THAT IS PRESENT IN THE PATIENT AND WITH THE MOST PREVALENCE IN OUR POPULATION:

DIABETES La enfermedad cardiovascular (EVC) es la primera causa de muerte en Mxico, su
prevalencia va en aumento y el enfoque ha sido principalmente hacia el diagnstico
y tratamiento del cardipata ms que hacia la prevencin. Se sabe que la
enfermedad cardiovascular est claramente relacionada con los factores de riesgo
cardiovascular los cuales tienen una alarmante prevalencia en nuestra poblacin: -
Sobrepeso y obesidad: 63% - Tabaquismo 35.4% - Hipertensin arterial: 30.7% -
Diabetes Mellitus: 7.5% - Dislipidemia en mayores de 20 aos: 6.4%
TABACISM Entre los principales factores de riesgo que provocan enfermedades
cardiovasculares (ECV) se encuentra el TABAQUISMO o hbito de fumar
favoreciendo la aparicin de infartos de miocardio, accidentes vasculares, siendo
adems causa importante de morbimortalidad por cncer de pulmn y faringe.
TIENE EL SEGUNDO LUGAR DE PREVALENCIA DENTRO DE LOS FACTORES
DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIN.
HYPERTENSION La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) concluy, recientemente, que la HTA
es la causa ms comn atribuible a muerte prevenible en los pases desarrollados.
La hipertensin constituye el principal factor de riesgo de la enfermedad
cerebrovascular y uno de los principales de la enfermedad coronaria. Datos
epidemiolgicos demuestran que la principal causa de prdida funcional, con
impacto nefasto en la calidad de vida y sobrecarga de uso de los servicios
sanitarios y sociales, y de muerte de los ancianos, son la enfermedad coronaria en
hombres y la enfermedad cerebrovascular en las mujeres LA HIPERTENSIN
ARTERIAL ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A LA
ENFERMEDADA CEREBROVASCULAR.
OBESITY - El exceso de la acumulacin de grasa en la regin abdominal, conocida como
obesidad abdominal o central, se asocia con el desarrollo de resistencia a la
insulina y es un predictor de riesgo cardiovascular y metablico ms fuerte que la
obesidad estimada con base en el ndice de masa corporal. - Por otro lado, la
obesidad abdominal permite identificar a los individuos que sin tener un ndice de
masa corporal elevado metablicamente tienen las consecuencias del exceso de
grasa. - El sobrepeso y la obesidad han aumentado en todas las edades, regiones
y grupos socioeconmicos, lo que ha llevado a nuestro pas a ocupar el SEGUNDO
LUGAR EN EL MUNDO EN OBESIDAD EN ADULTOS Y EL PRIMER LUGAR EN
OBESIDAD INFANTIL. MXICO OCUPA LOS PRIMEROS LUGARES A NIVEL
MUNDIAL EN OBESIDAD LO CUAL NO SLO CONDICIONA ENFERMEDADS
CARDIOVASCULARES SINO COMPLICACIONES METABLICAS EN GENERAL
MUY IMPORTANTES.

Bibliografa:- GUA DE PRCTICA CLNICA. ABORDAJE DE LA REHABILITACIN CARDACA EN CARDIOPATA ISQUMICA, VALVULOPATA Y GRUPOS ESPECIALES.
CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA: IMSS-429-10.

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/429GER.pdf

Tema: ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL E INFECCIONES
PLVICAS
Subtema: LINFOGRANULOMA VENEREO
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 31 AOS DE EDAD, QUE DESDE HACE UN MES PRESENTA LESIONES DERMICAS EN GENITALES, COMPUESTAS POR PPULAS Y NDULOS CONFLUENTES,
QUE POSTERIORMENTE SE ULCERAN. A LA EXPLORACIN SE CORROBORAN LAS LESIONES EN REGIN VULVAR E INGUINAL IZQUIERDA. SE PALPAN LOS GANGLIOS
INGUINALES LEVEMENTE CRECIDOS Y SIN DOLOR A LA PALPACIN.

Antecedentes: -
Sintomatologa: Las es ones y as adenopatas no son do orosas dato de suma
mportanc a para hacer d agnst co d ferenc a con nfogranu oma
venreo
Exploracin: Les ones caracterst cas que comenzan como ppu as y ndu os que
conf uyen y se u ceran Ojo Estas son as es ones caracterst cas s n
embargo estas es ones comnmente se sobr nfectan con otras
bacter as vo v ndose puru entas


CHANCRO
BLANDO.
La d ferenc a pr nc pa con esta pato oga es a es n gen ta caracterst ca que
no presenta a pac ente E chancro de presenta un perodo de ncubac n que
osc a entre 3 y 7 das aunque se han observado var ac ones de 1 a 40 das
Poster ormente s n a apar c n de sntomas prodrmcos e chancro de
comenza como una ppu a er tematosa o ves cu opstu a que en 24-48 h
evo uc ona gradua mente hac a una es n u cerada La cera puede ser n ca
aunque con frecuenc a son m t p es (sobre todo en a mujer) no ndurada con
un d metro que osc a entre 1 mm y 2 cm redondeada con unos bordes
rregu ares y socavados cub erta con un exudado de co or amar o-gr sceo y
con una base compuesta por tej do de granu ac n que sangra a mn mo roce
En os mrgenes de a es n sue e aprec arse un d screto componente
nf amator o c s camente amado dob e borde de Petges4 Las es ones de
chancro de sue en ser do orosas a d ferenc a de a cera observada en a
sf s aunque en a mujer y segn e ugar de nocu ac n pueden permanecer
as ntomt cas o dar sntomas atp cos como d spareun a do or en a
defecac n hemorrag a recta o eucorrea vag na 84 La es n u cerosa tras
una evo uc n espontnea c catr za en 4-6 semanas y queda una superf c e
sa o geramente depr mda y p gmentada Las oca zac ones tp cas en as
mujeres son os ab os mayores y menores horqu a vu var vestbu o y c tor s
aunque tamb n se han descr to ceras vag na es cerv ca es y per ana es
Raramente tamb n se observan formas extragen ta es en a mucosa ora
dedos mus os y mamas La apar c n de una adenopata ngu na do orosa es
tamb n un ha azgo caracterst co de chancro de y puede darse hasta en e
50% de casos Sue e presentarse de 1 a 2 semanas despus de a nstaurac n
de a cera In c a mente se desarro a una nfang t s en forma de numerosas
tumorac ones gang onares pequeas en forma de corona de rosas (chancro
de N sbet) que poster ormente conf uyen para formar un gran grupo
adenopt co (bubn) E bubn sue e ser un atera do oroso y un ocu ar; puede
vo verse f uctuante y drenar a exter or un qu do puru ento espeso y cremoso
dejando una u cerac n que curar entamente con una es n c catr c a Los
bubones son menos frecuentes en as mujeres
LINFOGRANULOMA
VENREO.
La pac ente no presenta a nfadenopata caracterst ca n a es n gen ta
fugaz de esta enfermedad o que descarta c n camente esta enfermedad Para
hacer e d agnst co de nfogranu oma venereo se deber rea zar h stor a
c n ca comp eta ya ex sten datos en e examen fs co desde a pr mera consu ta
que ayudan a ntegrar e d agnst co En e L nfogranu oma venreo a cera
gen ta o ppu a desaparece rp damente Exp orar reg ones ngu na es y/o
femora es en hombres que t enen sexo con hombres puede verse man festado
por proctoco t s o ceras recta es; e per odo de ncubac n de a c amd a es
de 5 a 7 das En esta enfermedad e s gno predomnante es a nfadenopata
ngu na y/o femora b atera do orosa A pr nc p o de a enfermedad a
erupc n ves cu opustu osa n c a puede pasar nadvert da; con a u cerac n
ngu na (y vu var) e nfedema y a nvas n b atera secundar a produce una
s tuac n grave Durante a fase de formac n de bubones ngu na es a ng e
esta h persens b e e endurec mento cutneo (con a apar c n de un co or rojo
a prpura azu ado) const tuye una caracterst ca notor a Esto por o regu ar
ocurre en 10 a 30 das despus de a expos c n y puede ser b atera E
nfedema anorrecta ocurre temprano a defecac n es do orosa y as heces
pueden estar te das con estras de sangre Poster ormente a med da que e
nfedema y a u cerac n atrav esan por a etapa de a c catr zac n a
estenos s recta vue ve d fc o mpos b e a defecac n La estenos s vag na y
a d stors n pueden termnar en d spareun a grave En a t ma fase pueden
desarro arse os sntomas genera es(f ebre cefa ea artra g as esca ofros y
ca ambres abdomna es)
CHANCRO
SIFILTICO.
Recuerda e chancro s f t co es ndo oro as como as nfadenopatas La sf s
es una enfermedad nfecc osa causada por e Treponema Pa dum
mcroorgan smo procar ota en forma de esp ra pertenec ente a orden de as
esp roquetas fam a Treponematacea Es un anaerob o facu tat vo muy
sens b e a as cond c ones fs cas de med o amb ente por o que no es pos b e
cu t var o n v tro en n ngn med o b oqumco pero s med ante nocu ac n en
testcu o de conejo Puede observarse med ante examen mcroscp co en
campo oscuro o por tcn ca de ant cuerpos f uorescentes Las vas de
transms n son: Expos c n sexua : corresponden a cerca de 90% de as
nfecc ones La contag os dad va d smnuyendo hac a e segundo ao de a
nfecc n Besos: por es ones s f t cas pr mar as o secundar as en os ab os
o en a cav dad ora Transms n prenata Transfus n: raro hoy en da dado
bsqueda en e donante Ms frecuente es por compart r jer ngas para
nyecc n de drogas ntravenosas Inocu ac n d recta acc denta en
aborator o Ante a presenc a de factores de r esgo para ETS y en embarazo a
prueba de sero oga VDRL con una t tu ac n mayor 1:8 se cons dera pos t va
para sf s Ante un pac ente de VIH pos t vo puede asoc arse otra ETS como
sf s INTERROGATORIO Y EXPLORACIN FSICA Rea zar h stor a c n ca
comp eta ex sten datos en e examen fs co en a pr mera consu ta que ayudan
a ntegrar e d agnst co Exp orar en bsqueda de adenomega as ngu na es;
en a gunos casos t ene presentac ones atp cas con ceras do orosas
m t p es puru entas y destruct vas puede causar ba an t s s f t ca de Fo man;
su per odo de ncubac n promed o es de 3 semanas (3-90 das) Sf s pr mar a
E chancro pr mar o tp co sue e comenzar con una so a ppu a ndo ora que
pronto se eros ona y endurece adqu r endo e borde y a base de a cera una
cons stenc a cart ag nosa muy caracterst ca con a pa pac n En os varones
heterosexua es e chancro sue e oca zarse en e pene y en os varones
homosexua es sue e encontrarse en e conducto ana o en e recto en a boca
o en os gen ta es externos En as mujeres as oca zac ones ms frecuentes
son e cue o uter no y os ab os vu vares Por cons gu ente a sf s pr mar a
pasa nadvert da con mayor frecuenc a en as mujeres y os varones
homosexua es que en os varones heterosexua es La es n s f t ca pr mar a
por o genera con eva adenopatas reg ona es que aparecen en a pr mera
semana tras e comenzo de a nfecc n Los gang os son ndo oros de
cons stenc a f rme y no supuran Estas adenopatas son b atera es y pueden
aparecer tanto en e chancro ana como en e chancro de os gen ta es
externos E chancro se cura por o genera en cuatro a se s semanas ( mtes
de dos a 12 semanas) pero as adenopatas pueden pers st r meses Sf s
secundar a Entre as man festac ones proten cas de a sf s secundar a sue en
contarse es ones mucocutneas s mtr cas c rcunscr tas o d fusas y
nfadenopata genera zada no do orosa E chancro pr mar o en fase de
c catr zac n puede pers st r nc uso en 15% de os enfermos y muy a menudo
hay superpos c n de fases en nd v duos que tamb n t enen nfecc n por VIH
en comparac n con qu enes no a t enen La erupc n cutnea cons ste en
es ones macu osas papu osas papu oescamosas y a veces pustu osas
amadas s f des; con frecuenc a coex sten var as es ones de d st nta
morfo oga La erupc n puede ser muy sut A pr nc p o as es ones son
mcu as redondas separadas de co or rosa o rojo p do no prur g nosas
b atera es y s mtr cas que mden de 5 a 10 mm de d metro y estn s tuadas
en e tronco y a parte prox ma de os membros Unos das o semanas
despus aparecen tamb n es ones papu osas roj zas de 3 a 10 mm de
d metro Estas es ones que pueden empeorar hasta formar es ones
necrt cas (parec das a pstu as) junto a una crec ente endarter t s con
nf trac n per vascu ar por mononuc eares se d str buyen muy amp amente
con frecuenc a afectan a as pa mas de as manos y as p antas de os p es y
pueden aparecer en a cara y e cuero cabe udo Hasta en 5% de os casos hay
ppu as d mnutas amadas s f des fo cu ares que afectan a os fo cu os
p osos y que pueden produc r p acas de ca v c e (a opec a areata) con cada
de pe o en e cuero cabe udo as cejas o a barba En as zonas ca entes
hmedas e ntertr g nosas de cuerpo como a reg n per ana vu va escroto
g g
parte nterna de os mus os ax as y a p e s tuada bajo as mamas pndu as
as ppu as pueden aumentar de tamao y sufr r eros ones que dan ugar a
es ones extensas hmedas rosadas o b anco gr sceas y muy contag osas
amadas cond omas p anos Los sntomas genera es que pueden preceder o
acompaar a a sf s secundar a son: do or de garganta (15 a 30%) f ebre (5 a
8%) prd da de peso (2 a 20%) ma estar genera (25%) anorex a (2 a 10%)
cefa a g a (10%) y men ng smo (5%) S o en 1 a 2% de os casos se observa
men ng t s aguda pero en 30% de e os ex ste un mayor nmero de c u as y
de a concentrac n de protenas en e LCR En 30% de os casos de sf s
pr mar a y secundar a en e LCR se as a a T pa dum dato que muchas veces
aunque no s empre se v ncu a con otras a terac ones de qu do
cefa orraqudeo Sf s atente E d agnst co de sf s atente se estab ece ante
e dato de unas pruebas sero g cas pos t vas para a sf s en e examen
norma de qu do cefa orraqudeo (LCR) y ausenc a de as man festac ones
c n cas de esta enfermedad E proceso sue e sospecharse por os
antecedentes de es ones de a sf s pr mar a o secundar a por e antecedente
de una expos c n a a sf s o por e a umbramento de un actante afectado de
sf s congn ta La durac n que ha ten do a nfecc n atente (que nf uye en a
se ecc n de tratamento aprop ado) se puede aver guar cuando ex ste una
prueba sero g ca anter or que d o un resu tado negat vo o s se conocen as
fechas de apar c n de as es ones o de contacto sospechoso Afecc n de
s stema nerv oso centra Trad c ona mente se ha cons derado que a neurosf s
es una man festac n tarda de a sf s o cua const tuye un concepto
nexacto La sf s de SNC se ext ende por una esca a que abarca desde a
nvas n temprana (por o comn as pr meras semanas o meses de a
nfecc n) pasando por una afecc n as ntomt ca que dura meses o aos
hasta en a gunos casos e surg men-to de man festac ones neuro g cas
tempranas o tardas Neurosf s s ntomt ca Aunque a menudo compartan
a gunas de sus man festac ones as pr nc pa es formas c n cas de a
neurosf s son a sf s menngea a sf s men ngovascu ar y a sf s
parenqu matosa Esta t ma comprende a par s s genera y a tabes dorsa
Los sntomas de a sf s menngea sue en comenzar antes de un ao tras a
nfecc n; os de a sf s men ngovascu ar tardan c nco a 10 aos en aparecer
os de a par s s genera unos 20 aos y os de a tabes dorsa de 25 a 30
aos S n embargo desde a ntroducc n de os ant b t cos a neurosf s no
sue e man festarse con su cuadro c n co c s co s no ms b en como un
sndrome mxto sut o ncomp eto Otras man festac ones de a sf s tarda
Aort t s s f t ca sf s card ovascu ar y sf s ben gna tard a (gomas)
GRANULOMA
INGUINAL.
E granu oma ngu na es una enfermedad u cerosa gen ta tamb n conoc da
como donovanos s y su causa es a bacter a ntrace u ar gramnegat va
Ca ymmatobacter um (K ebs e a) granu omat s Es una bacter a encapsu ada y
t ene un aspecto caracterst co en a b ops a de tej do o as muestras de
c to oga A parecer esta enfermedad es poco contag osa requ ere de var os
contactos y t ene un per odo de ncubac n pro ongado de semanas a meses
E granu oma ngu na se man f esta en forma de nodu os nf amator os no
do orosos que degeneran en ceras rojas muy vascu ar zadas que sangran
fc mente con e contacto S se nfectan en forma secundar a son do orosas
Estas ceras c catrzan por f bros s o que or g na una c catr zac ns m ar a a
que o de Los gang os nft cos no sue en aumentar de tamao pero a gunas
veces o hacen y aparecen es ones nuevas a o argo de estas cadenas
nft cas La pac ente cuenta con as es ones caracterst cas de esta
enfermedad E d agnst co se conf rma con a dent f cac n de os cuerpos de
Donovan en e estud o mcroscp co de a muestra con t nc n de Wr ght-
Gemsa En a actua dad no ex sten estud os aprobados por a FDA para DNA
de C granu omat s

Bibliografa: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. BANKOWSKI BRANDON J, HEARNE AMY E. MARBAN. EDICIN 1. 2005. PG. 435-436.

312 - EL TRATAMIENTO MS RECOMENDADO EN STA PACIENTE ES:

AZITROMICINA. Pr mera opc n de tratamento en e granu oma ngu na Granu oma ngu na :
az tromc na 1 g VO cada semana por 3 semanas es e frmaco de e ecc n
dox c c na 100 mg VO cada 12 h por 3 semanas es e frmaco a ternat vo
C prof oxac no 500 mg VO cada 12 h por 3 semanas es otro frmaco a ternat vo
PENICILINA G
BENZATNICA.
Pr mera opc n de tratamento en a sf s Sf s pr mar a: Pen c na G Benzatn ca
2 4 m ones de UI IM en dos s n ca Es e frmaco de e ecc n dox c c na 100 mg
VO cada 12 h por 14 das es e ant b t co recomendado en pac entes a rg cos a a
pen c na Una opc n para pac entes a rg cos a a pen c na que no to eren va ora
o a dox c c na es a ceftr axona 1 g IV o IM d ar o por 10 das
DOXICICLINA. Pr mera opc n de tratamento en e nfogranu oma venreo L nfogranu oma
venreo: Dox c c na 100 mg VO cada 12 h por 21 das es e frmaco de pr mera
nea para nfogranu oma venreo Er tromc na 500 mg VO cada 6 horas por 21
das es e frmaco a ternat vo para e tratamento La a ternat va a tratamento de
er tromc na es a az tromc na 1 g VO en dos s n ca
CEFTRIAXONA. Segunda opc n en e tratamento de chancro b ando La az tromc na se admn stra
en dos s de 1 gr va ora en dos s n ca La ceftr axona es de 250 mg ntramuscu ar
en dos s n ca t para e chancro de

Bibliografa: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. BANKOWSKI BRANDON J, HEARNE AMY E. MARBAN. EDICIN 1. 2005. PG. 435-436.


Area: CIRUGA
Tema: PATOLOGA DEL ODO

HOMBRE DE 33 AOS DE EDAD, QUE ACUDE A REVISIN GENERAL PARA SOLICITAR CERTIFICADO DE SALUD.

Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin: maniobras de valsalva

313 - DURANTE LA EXPLORACIN GENERAL DE LAS VAS AREAS ALTAS Y DEL ODO USTED REALIZAR LA MANIOBRA DE VALSALVA PARA
VALORAR:

HIPERTROFIA
DE ADENOIDES
La exploracin de las adenoides se realiza mediante la rinoscopia posterior la
cual se realiza para observar el tercio posterior de las fosas nasales a travs de
las coanas y del cavum en su conjunto No es un exmen y suele ser necesario
aplicar un anestsico local para eliminar el reflejo nauseoso Esta exploracin nos
ofrece informacin sobre el tamao de las adenoides estado de la mucosa
nasofar ngea y presencia de secreciones LA EXPLORAC N DE LAS
ADENO DES SE REAL ZA MED ANTE LA R NOSCOP A POSTER OR NO
REQU ERE DE MAN OBRAS DE VALSALVA PARA SU REV S N
SORDERA DE
CONDUCCIN
Las hipoacusias conductivas o de transmisin son aquellas prdidas auditivas en
que la lesin anatmica se ubica en uno o varios de los elementos conductores de
los sonidos hacia el o do interno ya sea a nivel del o do externo o del medio Las
pruebas a realizar en ste caso son la prueba de Weber Rinne y Schwuabach
con el uso de diapasones LAS MAN OBRAS DE VALSALVA NO SON DE
UT L DAD PARA VALORAR SORDERA DE CONDUCC N RECUERDA QUE
LA EXPLROAC N CON D APASONES DEBE USARSE EN SOSPECHA DE
H POACUS A DE CONDUCC N
PERMEABILIDAD
DE LA TROMPA
DE EUSTAQUIO
La trompa de Eustaquio es un conducto que comunica el o do medio con la
rinofaringe de forma que permite una ventilacin del mismo y que se mantenga
una presin interior similar a la atmosfrica En condiciones normales la
membrana timpnica se mueve cuando se ejerce una presin sobre ella La
presin puede provenir desde dentro por un aumento de presin interna del
paciente cuando intensa expulsar el aire por la nariz tapada y la boca cerrada
(maniobra de Valvalva) en este caso el t mpano se desplaza hacia fuera y el
paciente nota un chasquido en el oido esto nos indica que la trompa est
permeable y no hay ocupacin timpnica DURANTE LA EXPLORAC N T CA
LA MOV L ZAC N DE LA MEMBRANA T MPN CA TRAS LA MAN OBRAS DE
VALSALVA COMPRUEBA LA PERMEAB L DAD DE LA TROMPA DE
EUSTAQU O
DESVIACIN
DEL TABIQUE
NASAL
La rinoscop a anterior constituye la exploracin bsica endonasal Los aspectos
ms interesantes de la rinoscopia anterior son el aspecto de la mucosa nasal el
aspecto situacin y posibles deformidades del tabique nasal existencia y aspecto
de las secreciones nasales estado de ingurgitacin de los cornetes aspecto
meatal posibles neoformaciones y cuerpos extraos y presencia de puntos
sangrantes y fragilidad del tejido al tacto LA R NOSCOP A ANTER OR
CONST TUYE EL MTODO DEAL PARA VALORAR LA DESV AC N DEL
TAB QUE NASAL NO SE RECOM ENDAN LAS MAN OBRAS DE VALSALVA
DURANTE ESTA EXPLORAC N

Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA. STANLEY N. FARB. MANUAL MODERNO. EDICIN 3RA. 1986. PAG. 119-122.

Area: CIRUGA
CASO CLNICO SERIADO

FEMENINA DE 25 AOS DE EDAD QUE HACE 24 HRS PRESENTO DOLOR PERIUMBILICAL, POSTERIORMENTE SE IRRADIA A FOSA ILIACA DERECHA. FIEBRE CUANTIFICADA
DE 38.5C. EL DA HOY SE INTENSIFICA EL DOLOR VOLVIENDOSE INCAPACITANTE. NIEGA SINTOMATOLOGA URINARIA.AL LLEGAR AL HOSPITAL PRESENTA 2 VMITOS
DE CONTENIDO GASTROALIMENTARIO. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA FEBRIL DE 38.7C, FASCIES DOLOROSA, TAQUICARDIA, DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA A
LA PALPACIN Y DESCOMPRESIN. SE SOLICITAN LABORATORIOS QUE REPORTAN HEMOGLOBINA DE 12, LEUCOCITOS DE 15000. LA RADIOGRAFA DE ABDOMEN
MUESTRA BORRAMIENTO DEL PSOAS DERECHO.

Edad: femen na de 25 aos de edad
Antecedentes: -----
Sintomatologa: una evo uc on de 24 hrs con presenc a de do or per umb ca y
poster ormente se rrad a a a fosa aca derecha que ega a ser
ncapac tante f ebre cuant f cada de 38 5c y presenta dos vmtos
gastroa mentar os n ega s ntomato oga ur nar a
Exploracin: se encuentra febr de 38 7c taqu card ca fasc es do orosa presenta
do or a a pa pac n y descompres n en a fosa aca derecha
Laboratorio y/o gabinete: t ene una b ometra hemt ca con hemog ob na norma y eucoc tos s de
15000 y una rad ografa de abdomen donde so o presenta borramento
de psoas derecho


APENDICITIS
AGUDA
La apend c t s es a nf amac n de apnd ce vermcu ar s La obstrucc n de apnd ce
puede estar por m t p es causas ta es como: h perp as a de tej do nfo de feca to
pars tos cuerpos extraos etc La apend c t s es una secuenc a de acontec mentos
que conducen a a ruptura apend cu ar E pr nc pa sntoma en a apend c t s aguda es
e do or en e abdomen n c a mente se oca za en e ep gastr o o en e rea
per umb ca y su ntens dad es moderada y constante Despus de un perodo que
vara de 1 a 12 h e do or se oca za en e cuadrante nfer or derecho En a gunos
nd v duos e do or de a apend c t s se n c a en e cuadrante nfer or derecho y
permanece en ese s t o Las d ferentes oca zac ones anatmcas de apnd ce
exp can muchas de as var ac ones de s t o pr nc pa de a fase somt ca de do or La
apend c t s cas s empre se acompaa de anorex a Es tan constante que debe
dudarse de d agnst co s e pac ente no es anorx co Aunque en 75% de os
enfermos ocurren vmtos no son notab es n pro ongados La secuenc a de apar c n
de os sntomas t ene una gran mportanc a d agnst ca d ferenc a En ms de 95% de
os nd v duos con apend c t s aguda e pr mer sntoma es a anorex a segu da de do or
de abdomen que a su vez va segu do de vmtos En os pac entes en os que se
sospecha apend c t s aguda es necesar o rea zar es una b ometra hemt ca con
t empos de coagu ac n En a B ometra hemt ca se encuentra una eucoc tos s eve
que vara de 10 000 a 18 000/mm3 y se acompaa con frecuenc a de un predomn o
moderado de po morfonuc eares Para apoyar e d agnst co c n co tamb n es
necesar o tomar estud os de gab nete En una rad ografa de abdomen se busca
ntenc onadamente a gunos datos rad o g cos sugest vos de apend c t s como o es:
esco os s ant g ca borramento de psoas derecho n ve h droareo en e cuadrante
nfer or derecho borramento de a grasa preper tonea borramento de a grasa
preves ca magen de feca to asa cent ne a etc
QUISTE DE
OVARIO
TORCIDO
La tors n de ovar o es una emergenc a en g neco oga y resu ta de una rotac n
espontnea de tumor y/o anexo sobre su pedcu o vascu ar Es una urgenc a
qu rrg ca ya que pone en pe gro e ovar o y puede nc uso poner en pe gro a v da de
a pac ente En pr mer ugar se produce obstrucc n a drenaje nft co que se
traduc ra c n camente por un aumento rp do de tamao de ovar o deb do a edema
E paso s gu ente sera a obstrucc n a f ujo venoso aparec endo a hemorrag a y e
paso f na sera a obstrucc n a f ujo arter a con a correspond ente necros s de
anexo La c n ca ms comn es un n c o brusco de do or abdomna bajo a menudo
asoc ado con cr s s de nuseas o vmtos La f ebre como marcador de necros s causa
eucoc tos s (un cuadro de do or crn co con cr s s de do or severo puede asoc arse a
una tors n ntermtente) Los ovar os afectados por a tors n presentan aspecto
azu ado squmco Son factores pred sponentes a presenc a de masa anex a e
embarazo y a h perest mu ac n ovr ca
EMBARAZO
ECTPICO
Una de as pr nc pa es comp cac ones que pueden egar a presentarse durante as
pr meras etapas de embarazo son os amados embarazos ectp cos stos se
desarro an cuando e vu o fert zado se mp anta en cua qu er parte fuera de a
membrana uter na La mayor parte de as veces e vu o se mp antar en as trompas
de Fa op o; razn por a cua a este t po de embarazo se o conoce como embarazo
ectp co o como embarazo tubr co No obstante e vu o tamb n podra egar a
mp antarse en a guno de os ovar os en e cue o uter no o en e abdomen Los
embarazos ectp cos nunca egan a buen trmno E sntoma ms frecuente de
pac entes con embarazo ectp co es e do or muchas veces re ac onado con
hemorrag a vag na rregu ar Cas 80% de as mujeres afectadas recuerda a prd da
de un perodo menstrua En cas 50% de os casos es pos b e pa par una tumorac n
en os anexos Como consecuenc a de a hemorrag a ntraper tonea a gunas personas
pueden encontrase en estado de choque E cuadro c n co tamb n es s m ar s n
embargo no contamos con antecedentes obsttr cos en a nformac n de caso c n co
o que prct camente o descarta
TIFLITIS La t f t s es un cuadro que se caracter za por a nf amac n de c ego co on
ascendente y en a gunos casos eon termna Ocurre en pac entes neutropn cos en
genera secundar a a tratamento qu moterap co Los pac entes ms frecuentemente
afectados: son os que cursa con Leucema Aguda E mecan smo no se conoce pero
probab emente se deba a una comb nac n de squema nfecc n (CMV) hemorrag a
de a mucosa e nf trac n neop s ca asoc ada a a acc n de m t p es
qu moterap as La nf amac n puede produc r: necros s transmura perforac n y
evar a a muerte Su tratamento cons ste en repos c n agres va de qu dos y
e ectro tos ant b t cos nutr c n parentera reposo gstr co y ana gs cos La c ruga
esta nd cada en caso de hemorrag a gastro ntest na profusa obstrucc n ntest na
abscesos necros s transmura perforac n o seps s no contro ada Se rea za a
resecc n de tej do ntest na necrt co

Bibliografa: PRINCIPLES OF SURGERY. SCHWARTZ. MC.GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 8. 2005. PAG. 1119-1139.

315 - EL ESTUDIO QUE SERA MAS TIL PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO ES:

PRUEBA
INMUNOLGICA DE
EMBARAZO
A as pac entes con sospecha de embarazo se es rea zan as pruebas
nmuno g cas de embarazo que mden as concentrac ones de a subun dad
beta de gonadotrop na cor n ca humana (hCG) en or na son muy sens b es y
especf cas y mden concentrac ones tan bajas de hCG como 20 mUI/m Las
pruebas sr cas son ms prec sas y sens b es y t enen a ventaja de que
cuant f can as concentrac ones de hCG La med c n ser ada de as
concentrac ones de hCG es t en c rcunstanc as en as cua es es mportante
reconocer s as c fras de a hormona se e evan o decrecen por ejemp o para
e tratamento de a amenaza de aborto embarazo ectp co o enfermedad
trofob st ca Los exmenes de aborator o con hCG permten a c rujano
conf rmar e embarazo en pac entes con r esgo de embarazo ectp co Toda
pac ente en edad frt con amenorrea y do or abdomna en cuadrante
derecho se debe descartar gestac n (prueba nmuno g ca de embarazo) En
este caso no nos dan antecedentes g necobsttr cos o que prct camente a
descarta
TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTADA
En e pac ente con T f t s a TAC de abdomen es e estud o de e ecc n para
e d agnst co deb do a r esgo de perforac n con co onoscop a o co on por
enema Se v sua za d stens n de c ego y engrosamento c rcunferenc a de
a pared ceca e h perdens dad de a grasa mesentr ca que o rodea La
detecc n de neumatos s neumoper toneo qu do a rededor de c ego o
co ecc ones determna a neces dad de manejo qu rrg co urgente La TAC
abdomna es t para eva uar a respuesta a tratamento e dent f car
pac entes que neces ten resecc n qu rrg ca (a re ntramura )
ULTRASONOGRAMA Se ha suger do a sonografa con compres n gradua como un med o prec so
para estab ecer e d agnst co de apend c t s La tcn ca no es costosa puede
evarse a cabo con rap dez no requ ere contraste y puede ut zarse en
mujeres embarazadas Desde e punto de v sta sonogrf co e apnd ce se
dent f ca como un asa ntest na no per st t ca proven ente de c ego con
termnac n c ega Con a compres n mx ma se mde e d metro
anteroposter or de apnd ce E estud o se cons dera pos t vo s se demuestra
un apnd ce no compres b e de 6 mm o mayor en esta d recc n La presenc a
de un apend co to estab ece e d agnst co E engrosamento de a pared de
apnd ce y e qu do per apend cu ar son muy sugest vos La demostrac n
sonogrf ca de un apnd ce norma exc uye e d agnst co de apend c t s
aguda Se cons dera que e estud o no es conc uyente cuando no se de nea e
apnd ce y no hay qu do o masa per ceca E d agnst co sonogrf co de
apend c t s aguda t ene una sens b dad pub cada de 55 a 96% y
espec f c dad de 85 a 98% A gunos estud os pub caron que a sonografa con
compres n gradua mejor e d agnst co de apend c t s comparada con e
examen c n co o que redujo de manera especf ca e porcentaje de
exp orac ones negat vas por apend cetomas de 37 a 13% La sonografa
tamb n d smnuye e t empo antes de a operac n
RESONANCIA
MAGNTICA
La resonanc a magnt ca (RM) cons gue e d agnst co d ferenc a de a
apend c t s aguda en mujeres embarazadas cuando a ecografa fa a ev tando
a rad ac n que produce a TAC Los resu tados ava an e uso de a RM en a
eva uac n n c a de as pac entes embarazadas con do or abdomna
permt endo descartar a ex stenc a de apend c t s aguda con un exce ente
va or pred ct vo negat vo (c en por c en) Adems ofrece d agnst cos
a ternat vos cuando no a hay La preva enc a de apend c t s aguda durante e
embarazo es s m ar a a de a pob ac n genera y por tanto baja ( nfer or a 1
por c ento) S n embargo os ep sod os de do or abdomna durante e
embarazo causados por otras cond c ones son muy frecuentes En este caso
no corresponde dado a que no ser ref ere n ngn antecedente
g necoobsttr co


316 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE INDICARSE EN ESTA PACIENTE ES:

LAPAROSCOPA
EXPLORADORA
En as pac entes que se conf rman un embarazo ectp co s n
comp cac n se puede rea zar a aparoscop a exp oradora y se rea za
a sa p ngostoma nea ut zada en embarazos ectp cos menores de 4
cm de d metro que ocurren en e terc o d sta (ampo a) de a trompa de
Fa op o Para favorecer a hemostas a e mesenter o que se encuentra
por debajo de segmento tubar o afectado se nf tra con so uc ones
d u das de vasopres na La trompa puede abr rse sobre e eje mayor en
e borde ant mesentr co con ser o e ectrocauter o E producto de a
concepc n se asp ra y se contro an os puntos hemorrg cos con
e ectrocoagu ac n La sa p ngectoma parc a o tota est nd cada
cuando e embarazo se oca za en e stmo de a trompa de Fa op o Hay
pac entes que egan con abdomen agudo que requ eren una
aparotoma exp oradora y hasta entonces se ev denc a e embarazo
ectp co
CISTECTOMA Y/O
SALPINGOOFORECTOMIA
En os pac entes con qu ste de ovar o torc do requ eren tratamento
qu rrg co Puede ser por aparoscop a o ab erta Depend endo de
tamao y caracterst cas de a tumorac n a c ruga puede mp car
cua qu er cosa desde s mp emente a c stectoma sa p ngectoma
ooforectoma sa p ngooforectoma o en a gunos casos severos se
recomenda una h sterectoma
APENDICECTOMA La apend cectoma es una tcn ca qu rrg ca por med o de a cua se
extrae e apnd ce ceca La nd cac n ms frecuente para a
apend cectoma es a apend c t s aguda Esta c ruga puede rea zarse
por med o de tcn ca ab erta o por tcn ca aparoscp ca sta es una de
as c rugas que se hacen con mayor frecuenc a en d ferentes centros de
sa ud a n ve mund a Es uno de as pr meros proced mentos que os
c rujanos en entrenamento aprenden a pract car ya que es
re at vamente poco arr esgado y senc o En a gunas oportun dades e
apnd ce ceca debe resecarse por mot vos d ferentes a a apend c t s
aguda entre stos a presenc a de tumores que pueden or g narse ah
como e tumor carc no de o e adenocarc noma En resumen a c ruga
cons ste en hacer bajo anestes a genera una nc s n en a fosa aca
derecha y extraer e apnd ce que sue e env arse a anatoma pato g ca
para obtener e d agnst co h sto g co
ANTIBIOTICOTERAPIA
ENDOVENOSA Y
REANIMACIN CON
LQUIDOS
En os pac entes con t f t s e manejo n c a es e tratamento
conservador donde hay que mejorar e ba ance h droe ectro t co
rean mac n con qu dos correg r as a terac ones de a coagu ac n
ayuno y reposo ntest na co ocac n de sonda nasogstr ca ant b t cos
de amp o espectro para cubr r a enfermo contra grmenes anaerb cos
y e apoyo nutr c ona parentera



Area: PEDIATRA
Subtema: CRISIS FEBRILES Y CEFALEAS
CASO CLNICO SERIADO

LACTANTE DE 18 MESES DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. ACTUALMENTE CON TRATAMIENTO EN SU PRIMER DIA POR UN CUADRO DE
FARINGOAMIGDALITIS CON TRIMETOPRIM CON SULFAMETOXAZOL. PRESENTA SUBITAMENTE MOVIMIENTOS TONICOCLONICOS GENERALIZADOS, PERDIDA DE LA
MIRADA Y RELAJACION DE ESFINTER ANAL. A LA EXPLORACION SE ENCUENTRA CON TEMPERATURA DE 38.9 C, TAQUICARDICO Y POLIPNEICO, REACTIVO, MARCHA,
TONO MUSCULAR NORMALES. OROFARINGE HIPEREMICA, HIPERTROFIA AMIGDALINA GRADO-II, Y GANGLIOS CERVICALES DE 0.5 CM.

Edad: LACTANTE DE 18 MESES DE EDAD
Antecedentes: FARINGOAMIGDALITIS EN TRATAMIENTO
Sintomatologa: PRESENTA SUBITAMENTE MOVIMIENTOS TONICOCLONICOS
GENERALIZADOS PERDIDA DE LA MIRADA Y RELAJACION DE
ESFINTER ANAL
Exploracin: TEMPERATURA DE 38 9 C TAQUICARDICO Y POLIPNEICO
REACTIVO MARCHA TONO MUSCULAR NORMALES


CRISIS FEBRILES Una convu s n febr (CF) es un fenmeno de a actanc a o de a nfanc a
que hab tua mente se produce entre os tres meses y os c nco aos de
edad re ac onado con a f ebre pero s n datos de nfecc n ntracranea o
causa dent f cab e Se exc uyen aque os procesos como os desequ br os
e ectro t cos a encefa t s o as nfecc ones menngeas que afectan
d rectamente a SNC y en os que a f ebre y as convu s ones pueden
aparecer juntas Las convu s ones febr es se d v den en dos grandes
grupos en func n de sus caracterst cas c n cas evo ut vas y pos b dades
teraput cas: 1 Convu s n febr s mp e o tp ca: Cr s s de breve durac n
( nfer or a 15 mnutos) genera zada que ocurre so o una vez en un
perodo de 24 horas en un n o febr que no t ene una nfecc n
ntracranea n un d sturb o metab co severo 2 Convu s n febr comp eja
o atp ca: Cr s s de una durac n super or a 15 mnutos foca o recurrente
dentro de as pr meras 24 horas que se produce en un n o s n nsu to
neuro g co prev o anorma dad conoc da de SNC o con una h stor a
anter or de cr s s afebr es LAS CRISIS FEBRILES SON COMUNES EN
LACTANTES MENORES QUE TIENEN UN FOCO DE INFECCIN CON
MAL CONTROL DE LA TEMPERATURA
NEUROTOXICIDAD
POR SULFAS
Las reacc ones neurotx cas de as su fas sue en man festarse como
cefa ea mareos y/o depres n Las reacc ones de tox c dad aguda pueden
segu r a a nyecc n ntravenosa rp da con sntomas de h persens b dad
s gnos neuro g cos emes s atax a deb dad muscu ar pares a espst ca
y convu s ones La admn strac n de su fasa neonatos o a embarazadas
en e t mo mes puede provocar kern cterus en e rec n nac do o en e
feto deb do a que estas drogas desp azan a a b rrub na de su un n a as
protenas p asmt cas Las su fas se unen a as protenas p asmt cas en
os msmos s t os donde o hace a b rrub na en e neonato a b rrub na
bre puede depos tarse en os nc eos gr ses cerebra es provocando
cter c a nuc ear o kern cterus una encefa opata tx ca LOS EFECTOS
ADVERSOS MS FRECUENTES DE LAS SULFAS SON LOS
DERMATOLGICOS DENTRO DE LOS EFECTOS NEUROLGICOS LA
CEFALEA ES EL PRINCIPAL MUY POCAS VECES LLEGANDO A LAS
CONVULSIONES Ojo: ten en cuenta que as convu s ones secundar as
son raras y s se egan a presentar son ms frecuentes tras a
admnstrac n parentera
EPILEPSIA
MIOCLNICA
- CONVULSIONES MIOCLONICAS: Las sacud das moc on cas se
caracter zan por a apar c n sb ta de contracc ones muscu ares
repent nas que pueden nvo ucre so o una parte de cuerpo o ser
genera zadas Pueden presentarse en sa vas en espec a a quedarse
dormdo o poco despus de despertarse y en a mayora de os casos no
se observan a terac ones de a conc enc a en re ac n con as moc onas
EN LOS NIOS SE RELACIONA MS CON LOS ESTADOS DE SUEO O
DESPUS DE STE - EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL: La ep eps a
moc n ca juven es una ep eps a pr mar a genera zada que se n c a entre
os 12 y 18 aos de edad a cua representa e 7% de todos os t pos de
ep eps a y se caracter za por presentar sacud das moc n cas que afectan
pr nc pa mente os membros super ores y con menor frecuenc a as
extremdades nfer ores Las sacud das moc n cas se presentan
hab tua mente poco despus de despertar y os pac entes pueden quejarse
de torpeza o d f cu tades para sostener objetos a comenzar a maana
Aprox madamente e 80% de os pac entes presentan convu s ones tn co-
c n cas genera zadas mentras que un 25% presenta ausenc as adems
de as convu s ones moc n cas AL IGUAL QUE LAS INFANTILES SE
PRESENTAN DURANTE EL SUEO O AL DESPERTAR LO QUE NO
COINCIDE CON LOS DATOS DE LA PACIENTE
MENINGOENCEFALITIS La men ngoencefa t s se def ne como a nf amac n de as men nges y e
encfa o cuya et o oga es var ab e en a que predomnan os agentes
nfecc osos Las causas ms comunes de a men ngoencefa t s aguda son
as nfecc ones bacter anas y v ra es que ocupan en conjunto a rededor de
90% de os casos Otras causas dent f cadas nc uyen as nfecc ones por
esp roquetas r cketts as protozoar os sndromes pos nfecc osos o
posvacunac n y dentro de as causas no nfecc osas os tumores y os
qu stes ntracraneanos ant b t cos (TMP/SMX pen c na c prof oxac na
HAIN) ant nf amator os no estero deos azat opr na OKT3
c toc narab ns do carbamacep na upus er tematoso c ruga de s stema
nerv oso centra (SNC) anestes a ep dura subdura y terap a ntrateca La
men ngoencefa t s bacter ana genera mente es de n c o agudo en a
mayora de os casos as man festac ones t enen menos de 72 horas y en
raras ocas ones rebasan una semana En estos casos por e aspecto de
qu do cefa orraqudeo (LCR) turb o y predomn o de eucoc tos
po morfonuc eares se ha ut zado en forma genr ca e trmno de
men ngoencefa t s puru enta Las man festac ones c n cas ms frecuentes
en orden de frecuenc a son: Cefa ea f ebre r g dez de nuca a terac n de
estado de a erta s gno de Kern g s gno de Brudz nsky vmto
convu s ones ha azgos neuro g cos foca es CUANDO LAS
CONVULSIONES SON DEBIDAS A MENINGOENCEFALITIS SE
ASOCIAN A RIGIDEZZ DE NUCA Y SIGNOS DE FOCALES "NO"
PRESENTES EN NUESTRO PACIENTE

Bibliografa: MANUAL DE PEDIATRA. TREVIO MARTNEZ GILBERTO. MC GRAW HILL. EDICIN 1RA. 2003. PAG. 625-627.


PARACETAMOL En as convu s ones febr es se debe bajar a temperatura corpora admn strando
ant p rt cos ntrarrecta es qu tando mantas y ropas y rea zando bao con esponja
Una vez contro ada a act v dad convu s va a eva uac n est d r g da a dent f car
a causa de a f ebre S e n o t ene menos de un ao o s no ha reornado
rp damente a a norma dad hay que cons derar ser amente a rea zac n de una
punc n umbar para exc u r a pos b dad de una men ng t s EL MANEJO
PRIMARIO EN STE CASO ES EL CONTROL TRMICO POR MEDIOS FSICOS
Y ANTIPIRTICOS
SUSPENDER
LAS SULFAS
No es necesar o suspender as su fas deb do a que es poco probab e su asoc ac n
con ste cuadro convu s vo
CIDO
VALPROICO
Hab tua mente en e momento en que se eva a a n o a act v dad convu s va ya
se ha deten do; s n embargo s cont na a convu s on hay que admn strar
orazepam o d azepam S a convu s n ha termnado no es necesar a a
admn strac n de ant comc a es
CEFTRIAXONA
MS
VANCOMICINA
CORRESPONDE AL MANEJO DE LA MENINGOENCEFALITIS En e actante y e
preesco ar (tres meses a c nco aos de edad) con men ngoencefa t s prev amente
se us como tratamento empr co a comb nac n de un beta actmco como
amp c na o pen c na ms c oramfen co Deb do a a emergenc a de cepas de S
pneumon ae res stente a pen c na y c oramfen co se recomenda cefotax ma o
ceftr axona sobre todo s se cons dera su buena penetrac n a SNC Todo e
tratamento deber ser por va parentera


319 - EL PRONSTICO ESPERADO EN EL PACIENTE ES:

DESARROLLO
PSICOMOTOR
NORMAL
LA SECUELA MS FRECUENTE DE UNA CONVULSIN FEBRIL ES OTRA
CONVULSIN FEBRIL E r esgo de rec d va de as CF vara de modo mportante
segn a edad - Cuando una CF aparece por debajo de a edad de 12 meses e
r esgo pos b e de recurrenc a es de 50% - Cuando aparece a pr mera CF s e n o
t ene ms de 12 meses e r esgo de tener una segunda cr s s es de 30% - En os
n os que han ten do ms de una CF e r esgo de una nueva cr s s es
aprox madamente de 50% - La mtad de as rec d vas se producen entre os 6-12
meses s gu entes a a pr mera CF Los factores ms mportantes son a h stor a
fam ar de CF pos t va y a edad de a pr mera convu s n febr (antes de os 18
meses)
RETRASO
COGNITIVO
En os n os que presentan convu s ones febr es e r esgo de ep eps a poster or es
menor de 5% Los factores asoc ados con a apar c n poster or de convu s ones
afebr es parc a es nc uyen as convu s ones foca es as cr s s pro ongadas y os
ep sod os repet dos de convu s ones durante a msma enfermedad febr Entre os
factores asoc ados con e desarro o de convu s ones afebr es genera zadas se
nc uyen haber ten do 3 o ms convu s ones febr es e antecedente fam ar de
convu s ones afebr es y a edad mayor de 3 aos a momento de a pr mera
convu s n febr
RETRASO
PSICOMOTOR
Las cr s s convu s vas febr es no se re ac onan con e retraso ps comotor o cogn t vo
de pac ente No est demostrado que as CF puedan produc r dao cerebra n
a terac ones cogn t vas o neurops co g cas E r esgo de morta dad por a prop a CF
es nu o
ALRGICO A
LAS SULFAS
Cuando a gu en es d agnost cado a rg co a as su fas s gn f ca que t enen una
reacc n a un grupo de frmacos conoc dos como su fonamdas E sntoma ms
comn de una a erg a a as su fas es una reacc n cutnea que nc uyen urt car a
erupc ones cutneas fotosens b dad hasta e Sndrome de Stevens Johnson Otros
sntomas comunes de una reacc n a rg ca a a su fa med camentos nc uyen: 1
Dao en hept co y rena : A gunas personas desarro an una forma de hepat t s como
resu tado de sus reacc ones adversas o que a su vez puede conduc r a nsuf c enc a
rena 2 Prob emas sanguneos: La a erg a a os su fas es capaz de reduc r a
cant dad de eucoc tos y e rtroc tos as como as p aquetas que puede causar todo
t po de prob emas 3 Prob emas resp rator os: Una a erg a a a su fa puede empeorar
e asma y causar sntomas s m ares en pac entes con neumona deb do a su efecto
sobre os pu mones DADO QUE NO HAY DATOS QUE JUSTIFIQUEN LA ALERGIA
NO ES UN FACTOR PRONSTICO


320 - EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DEBER CONSISTIR EN:

VIGILANCIA DEL
NIO SANO
1 S se trata de una Cr s s Febr (CF) s mp e o tp ca: - No prec sa tratamento -
Contro por su ped atra responsab e de Atenc n Pr mar a - No prec sa rea zac n
de EEG
REHABILITACIN
PSICOMOTRIZ
2 S son CF s mp es de repet c n: - No tratamento prof ct co - D azepam recta
a a fam a (exp car manejo) - S ex sten antecedentes fam ares de CF suponen
un mejor pronst co - S a frecuenc a es e evada va orar nd v dua mente y
conven enc a o no de tratamento prof ct co o der vac n a Consu ta de
Neuroped atra (N ngn tratamento cont nuo o ntermtente est recomendado en
n os con una o ms convu s ones febr es s mp es)
VIGILANCIA DE
ENFERMEDADES
ATPICAS
3 S es una CF s mp e con cr ter os de r esgo: - Como por ejemp o: edad menor
de 9 meses - Der vac n a Consu ta de Neuroped atra de modo hab tua
REHABILITACIN
DE LA AUDICIN
Y LENGUAJE
4 S se trata de una CF comp eja: - Un ca s n cr ter os de r esgo: puede va orarse
e contro por su ped atra responsab e de Atenc n Pr mar a En caso contrar o: -
Der var a Consu ta de Neuroped atra de modo preferente



Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES

32-YEAR-OLD WOMAN WITH A HISTORY OF RACHIMEDULAR TRAUMA 1 MONTH AGO WITH RADICULAR LESION AT THE LEVEL OF C7-D1. HE ENTERS THE SERVICE OF
REHABILITATION FOR INTEGRATED MANAGEMENT OF SEQUELS. PHYSICAL EXAMINATION SHOWS SHE IS ORIENTED AWARE, RESPIRATORY MOVEMENTS DIMINISHED,
URINARY CATHETER TO FUNCTIONAL DERIVATION AND PARAPLEGIA.

Edad: femenina de 32 aos
Antecedentes: lesin radicular en C7 D1 hace 1 mes
Sintomatologa:
Exploracin: paraplejia sonda vesical a derivacin

321 - IT IS A TYPE OF OUT-OF-BED THERAPY INDICATED IN THE RECOVERY OF THE PATIENT:

SITTING PHASE El tratamiento fisioterpico del lesionado medular lo dividiremos en 1
TRATAM ENTO EN CAMA Tratamiento postural Movilizaciones pasivas
Movilizaciones activo asistidas y resistidas Fisioterapia respiratoria 2
TRATAM ENTO EN G MNAS O Fase de plano inclinado Fase de
sedestacin Sedestacin en camilla de tratamiento Sedestacin en
colchoneta o camilla ancha Adiestramiento en silla de ruedas Fase de
bipedestacin y marcha FASE DE SEDESTAC N La finalidad es conseguir una
correcta posicin sentado Segn la lesin tendremos C4 no conseguir la
sedestacin independiente C5 C6 ser inestable C7 podr conseguir una
correcta sedestacin LA FASE DE SEDESTAC N ES UN T PO DE
TRATAM ENTO QUE SE D EN G MNAS O FUERA DE CAMA
PASSIVE
MOVILIZATION
La finalidad de las movilizaciones pasivas es Prevenir la aparicin de problemas
circulatorios favoreciendo el retorno venoso Mantener el recorrido articular
Reducir la espasticidad Prevenir la aparicin de OPA (osificacin paraarticular)
Conservar elasticidad msculo tendinosa LA MOV L ZAC N PAS VA ES UN
T PO DE TERAP A QUE SE D EN CAMA PARA PAC ENTES CON SECUELAS
POR TRAUMA RAQU MEDULAR
RESPIRATORY
PHYSIOTHERAPY
La F S OTERAP A RESP RATOR A tiene especial importancia en los pacientes
con lesiones cervicales en los que la mecnica ventilatoria est sensiblemente
alterada Tambin tiene aplicacin en el parapljico dependiendo del nivel de
lesin El paciente tetraplejico ha perdido la inervacin de los msculos
intercostales y abdominales Como consecuencia la respiracin la realiza
exclusivamente a expensas del Diafragma msculos Escalenos
Esternocleidomastoideo Trapecios y Elevador de la escpula LA F S OTERAP A
RESP RATOR A SE PUEDE OFRECER EN CAMA EST ND CADA SOBRE
TODO EN AQUELLOS CON LES N CERV CAL
ACTIVE-
ASSISTED
MOVILIZATION
Durante la fase de cama ser necesario potenciar la musculatura activa de los
msculos de los miembros superiores En el tetraplejico se potenciar con
resistencia manual y con tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(FNP) El parapljico potenciar los msculos de los miembros superiores con
pesas o tensores de goma segn nuestras indicaciones

Bibliografa: - GARCA-VICENTE E. Y COLS. TRAUMA RAQUIMEDULAR. MEDICRIT AGOSTO 2007; 4(3):66-75

http://www medicrit.com/rev/v4n3/4366 pdf

Area: PEDIATRA
Subtema: POR HIDROCARBUROS
CASO CLNICO SERIADO

PREESCOLAR DE 4 AOS, QUE INGIERE SUSTANCIA SIN IDENTIFICAR DE MANERA ACCIDENTAL. PRESENTA DOLOR ABDOMINAL, DISFAGIA Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
A LA EXPLORACION SE ENCUENTRA CON TEMPERATURA DE 36.6C, FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 66 XMIN, FRECUENCIA CARDIACA DE 142 XMIN, TOS, DISCRETA
HIPEREMIA EN LA CAVIDAD ORAL, CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES BILATERALES, CON TIRAJE INTERCOSTAL BAJO, DOLOR A LA PALPACION
PROFUNDA EN EPIGASTRIO, RASTROS DE VOMITO EN LA ROPA. SE TOMA RX QUE MUESTRA DATOS DE NEUMONITIS.

Edad: Preescolar de 4 aos de edad.
Antecedentes: ingesta de sustancia sin identificar
Sintomatologa: presenta dolor abdominal, disfagia y dificultad respiratoria
Exploracin: presenta temperatura de 36.6c,fr 66 xmin,fc 142xmin, tos, hiperemia en
cavidad oral, estertores crepitantes bilaterales, datos de dificultad
respiratoria( tiraje intercostal bajo), dolor a la palpacin profunda en
epigastrio, rastros de vmito.
Laboratorio y/o gabinete: radiografa con datos de neumonitis.

322 - LO MS PROBABLE ES QUE LA SUBSTANCIA INGERIDA POR EL PACIENTE HAYA SIDO:

GASOLINA La intoxicacin puede ser consecuencia de la ingestin, la absorcin a travs de la piel o
la inhalacin de una sustancia txicas como los hidrocarburos. Los hidrocarburos se
encuentran en los limpiadores y lustradores domsticos como solventes, combustibles y
aditivos. En los nios pequeos la ingestin de hidrocarburos por lo general es
accidental. La toxicidad de estos compuestos se debe principalmente a la escasa tensin
superficial y la baja presin de vapor asociadas, lo que les permite extenderse sobre
superficies extensas como las de los pulmones y provocar una neumonitis qumica. LA
INGESTIN DE HIDROCARBUROS PUEDE PROVOCAR SALIVACIN EXCESIVA,
ATRAGANTAMIENTO, TOS, NUSEAS MIENTRAS SE INGIERE EL PRODUCTO Y
VMITOS INMEDIATAMENTE DESPUS. LA ASPIRACIN DEL PRODUCTO
DURANTE LA DEGLUCIN PUEDE PROVOCAR UNA NEUMONITIS POR
ASPIRACIN. Se observ que la mera presencia en la hipofaringe de una sustancia que
contiene hidrocarburos puede causar una neumonitis qumica secundaria a la
propagacin del producto hacia las superficies contiguas de la va area. Adems de los
hallazgos pulmonares pueden aparecer sntomas nerviosos centrales transitorios como
consecuencia de la absorcin sistmica de algunos hidrocarburos. En casos raros se
producen lesiones hepticas, renales o miocrdicas. La aspiracin intratraqueal de
menos de 1 ml de algunos compuestos, como el aceite mineral, puede provocar una
neumonitis grave potencialmente fatal. En todos los nios con ingestin de hidrocarburos
y sntomas respiratorios estn indicadas la oximetra de pulso y una radiografa de trax
para evaluar la presencia de hipoxia o una neumonitis por aspiracin.
SOSA
CASTICA
Las sustancias custicas son compuestos qumicos que provocan lesiones en los tejidos
por contacto. Constituyen alrededor del 5% de todas las exposiciones accidentales a
sustancias txicas y afectan sobre todo a los nios ms pequeos. El grupo de
sustancias custicas comprende desatascadores de caeras, LEJA, tabletas ClinitestR,
limpiadores de inodoros y bateras pequeas. Las quemaduras por lcalis provocan
lesiones y necrosis por licuefaccin, que penetran profundamente en los tejidos, sobre
todo en el esfago. Las quemaduras por cidos provocan necrosis por coagulacin,
afectan principalmente es estmago y provocan lesiones graves de la mucosa gstrica.
Los nios con este tipo de intoxicacin se pueden presentar con llanto continuo, rechazo
de las comidas o bebidas, babeo, ulceraciones bucofarngeas, estridor vmitos y dolor
abdominal. Las intoxicaciones graves se pueden asociar con un sndrome de dificultad
respiratoria aguda, edema de las vas areas y shock. Los anlisis clnicos deben incluir
hemograma completo, estudio de electrolitos sricos, pruebas de funcin renal,
coagulograma y glucemia. En todos los nios con sntomas respiratorios estn indicadas
la oximetra de pulso y una radiografa de trax. En los pacientes con dolor abdominal se
debe ordenar una radiografa simple del abdomen para evaluar la posibilidad de
perforacin y la presencia de aire libre en la cavidad abdominal. El examen endoscpico
permitir determinar la gravedad de la lesin, dirigir el tratamiento y establecer el
pronstico. La identificacin del agente custico especfico (cido o lcali), la
determinacin de la cantidad ingerida, la concentracin y el pH de la sustancia son
esenciales para prever su toxicidad potencial. Al igual que en otros nios con dificultad
respiratoria o problemas en las vas areas superiores, es necesario descartar la
presencia de epiglotitis, absceso farngeo y traquetis. Tambin se debe descartar la
aspiracin de un cuerpo extrao.
CLORO El cloro es de color amarillento-verdoso, 2.5 veces ms pesado que el aire y con un olor
penetrante. Se utiliza como agente blanqueador, en la purificacin del agua (riesgo de
intoxicacin en piscinas), se usa en la industria qumica y de plsticos (escapes o fugas
en la propia industria productora y transformadora, o durante el transporte, por rotura de
la cisterna y fuga del gas a la atmsfera), la mayor parte de intoxicaciones, sin embargo,
ocurren por mezcla de cido clorhdrico con hipoclorito (salfumn+ leja) o al mezclar
amonaco con leja que desprende vapores de cloro (cloramina) con una potente accin
custica. Como en todas las intoxicaciones por gases la prevalencia tiene unos niveles
bajos (alrededor de un 3% del total de las intoxicaciones graves y el 9% del total de las
intoxicaciones no medicamentosas. Es un potente agente oxidante que destruye con
rapidez y de forma amplia los tejidos con los que se pone en contacto al formarse cido
clorhdrico. Esta propiedad se ve incrementada por su gran hidrosolubilidad
Concentraciones en el aire entre 3-6 ppm determinan un sndrome irritativo de las
mucosas. Con una concentracin ambiental de 3-6 ppm se produce un sndrome
irritativo: lagrimeo, escozor en los ojos y nariz, odinofagia, tos irritativa, opresin en trax,
hemoptisis, cefaleas, y sensacin de falta de aire. En exposiciones prolongadas tiene
efecto corrosivo sobre los dientes. En intoxicaciones graves: sibilancias y edema
pulmonar tras un perodo de latencia de horas, con insuficiencia respiratoria aguda grave.
Aparicin de un sndrome irritativo respiratorio tras exposicin a vapores por
manipulacin y mezcla de custicos. Muchos de los efectos quedan limitados a la regin
nasofarngea, donde el gas o los vapores liberados son absorbidos y fijados por la
humedad de las mucosas. Viene determinada por el desarrollo de edema pulmonar,
horas despus de la exposicin. Se puede presentar hipoxemia en la gasometra arterial
con necesidad de ventilacin mecnica. Su tratamiento es inespecfico (ver medidas
generales de tratamiento de la intoxicacin por gases irritantes). Recientemente se ha
sealado la utilidad de la administracin de bicarbonato sdico en nebulizacin para
evitar el dao pulmonar (evaluado por el desarrollo de edema pulmonar y necesidad de
ventilacin mecnica). As se reducen las estancias y el nmero de hospitalizaciones.
METANOL La ingestin de una cantidad muy pequea de metanol o etilenglicol puede provocar la
muerte. Los limpiadores de cristales, los anticongelantes y otros productos comunes de
uso domstico contienen estos alcoholes txicos, y pueden ser muy atractivos para los
nios de corta edad por sus colores brillantes. Tanto el metanol como el etilenglicol
provocan alteraciones del estado de conciencia, con estado de ebriedad y depresin del
SNC. Ambos compuestos provocan acidosis metablica con brecha osmolar y brecha
aninica grave. En casos raros, el metanol puede llevar a la ceguera, y el etilenglicol, a
una insuficiencia renal aguda. Ambos actan mediante metabolitos txicos cuyos efectos
pueden ser bloqueados por el etanol inhibicin competitiva de las enzima alcohol
deshidrogenaba. Los anlisis clnicos indicados son hemograma completo, estudio de
electrolitos sricos, pruebas de funcin renal (BUN/creatinina), gasometra arterial y
determinacin de la osmolalidad srica y las concentraciones sricas de etanol,
etilenglicol, metanol e isopropanol. Siempre que se considere la intoxicacin por metanol
se debe tener presentes la posibilidad de intoxicacin por etilenglicol. El diagnstico
diferencial tambin debe abarcar las intoxicaciones por isopropanol o etanol, dado que
ambas se pueden asociar con brecha osmolar (aunque por lo general no inducen
acidosis metablica marcada).

Bibliografa: TRATADO DE PEDIATRA. NELSON. MC GRAW HILL. EDICIN 16. 2000. PAG. 1411.

323 - EL TRATAMIENTO QUE SE DEBE INICIAR DE INMEDIATO EN LA PACIENTE ES:

ENDOSCOPA En los pacientes con ingestin de sustancias custicas se debe realizar una
endoscopia en las 12 horas posteriores a la ingestin y valorar si hay o no
quemaduras esofgicas o gstricas y as como la gravedad de stas.
OXGENO,
FISIOTERAPIA Y
VIGILANCIA
Los nios con intoxicacin por hidrocarburos y que se encuentren asintomticos
con un examen fsico normal se deben mantener en observacin durante 4 a 6
horas. Se da de alta y se dan datos de alarma y regresar si presenta fiebre,
taquipnea y tos. El tratamiento de la neumonitis por hidrocarburos es
esencialmente de apoyo con oxgeno suplementario y un ambiente hmedo. No
se recomienda el uso profilctico de antibiticos ni esteroides. La induccin del
vmito, el jarabe de ipecuana y el lavado gstrico estn contraindicados. La
administracin del carbn activado slo que el compuesto ingerido contenga un
aditivo peligroso que pueda provocar toxicidad sistmica.
LAVADO
GSTRICO
En los pacientes con intoxicacin por Metanol para prevenir la absorcin se har
lavado gstrico, a ser posible en las dos primeras horas o en las 4 primeras horas
si la ingesta se acompa de alimentos. El carbn activado y los catrticos son
ineficaces. Adems de la normalizacin del equilibrio acido-bsico e
hidroelectroltico, el tratamiento de estos pacientes se basa en el tratamiento con
etanol hasta alcanzar una concentracin srica de 100mg/dl. La dosis habitual es
de 0,6 g/kg en infusiones de 30-40 minutos. Si no se dispone de una va IV, el
etanol se puede administrar por va oral. Durante la infusin de un goteo de etanol
es importante vigilar la glucemia para evitar una hipoglucemia. Recientemente, el
tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol ha experimentado ha
experimentado un cambio radical con la introduccin del antdoto 4-MP (4-
metilpirazol, o fomepizol), que inhibe competitivamente la enzima alcohol
deshidrogenasa. A diferenciar del etanol, el 4-MP no potencia la sedacin ni
provoca hipoglucemia mercada y se puede utilizar sin riesgo en la poblacin
peditrica. En pacientes con una acidosis marcada o con una concentracin
srica mxima de metanol y etilenglicol superior a 50 mg/dl est indicada la
interconsulta nefrolgica para evaluar la posibilidad de hemodilisis. El folato
(hasta 50 mg cada 4 horas) acta como cofactor del metanol, y la tiamina (hasta
100 mg) cumple una funcin similar en relacin con el etilenglicol.
LARINGOSCOPA
DIRECTA
En los pacientes con intoxicacin por cloro es necesario realizar una
laringoscopia, broncoscopia y endoscopia en los pacientes con intoxicacin o
ingesta de cloro para observar las quemaduras en las vas respiratorias , en los
pulmones as como en el esfago y estmago.

Bibliografa: TRATADO DE PEDIATRA. NELSON. MC GRAW HILL. EDICIN 16. 2000. PAG. 1411.


Area: PEDIATRA
Tema: CRUP
Subtema: CRUP

ESCOLAR DE 6 AOS PRESENTA TOS SECA, DISFONIA Y ESTRIDOR QUE HAN SIDO PREOGRESIVOS. LE DIAGNOSTICA LARINGOTRAQUEITIS AGUDA.

Antecedentes: -
Sintomatologa: TOS SECA Y DISFONIA
Exploracin: d agnst co de ar ngotraque t s aguda

324 - LA SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA LA PACIENTE ES POR:

EDEMA EN
CUERDAS
VOCALES Y
TEJIDO
SUBGLTICO
PATOGENIA La nfecc n se transmte por contacto de persona a persona o por
secrec ones nfectadas La nfecc n v ra comenza en a nasofar nge y se d semna
hac a e ep te o resp rator o de a ar nge y a trquea donde puede detenerse o
cont nuar su descenso por e rbo resp rator o Ocas ona nf amac n d fusa er tema
y edema en as paredes de a trquea y deter ora a mov dad de as cuerdas
voca es La frecuenc a de crup v ra a una edad determnada se exp ca en parte
por razones anatmcas: e d metro de a va area en os n os es mucho ms
pequeo que en os adu tos; por tanto ante un msmo grado de nf amac n a
obstrucc n a f ujo areo ser mayor La reg n subg t ca es a parte ms estrecha
de a va area super or en os n os y a ms afectada en a LA Adems esta zona
est rodeada por un cart ago f rme que fac ta que pequeos grados de nf amac n
causen una obstrucc n mportante La vent ac n de n o tamb n resu ta afectada
por a congest n nasa acompaante y por un aumento de a ve oc dad resp rator a
durante e anto E estrechamento de a ar nge or g na a d f cu tad resp rator a y
produce un ru do ronco nsp rator o que se ama estr dor La nf amac n y a pares a
de as cuerdas voca es provocan a afona de estos cuadros E edema de a mucosa
y submucosa de a porc n subg t ca de a va area asoc ado a un aumento en a
cant dad y v scos dad de as secrec ones provoca una d smnuc n de a uz
traquea A n c o esta obstrucc n puede compensarse con taqu pnea pero s
aumenta e trabajo resp rator o ser mayor y puede egar a agotar a pac ente En
esta fase de nsuf c enc a resp rator a aparece h poxema
AREAS DE
DENUDACIN
DEL EPITELIO
SUBGLTICO
TRATAMIENTO En os procesos de ar ng t s eves sue en ser procesos ben gnos
que no requ eren med das teraput cas En as ar ng t s ms graves s ex ste
consenso en e uso de cort co des y adrena na nebu zada aunque cont na e
debate sobre a dos s y poso oga de ambos frmacos Recordar que a nebu zac n
de sustanc as en e tratamento de as ar ng t s agudas prec sa de un f ujo de a re de
4-6 tros por mnuto para favorecer e deps to de as msmas en a ar nge Es
mportante destacar a mportanc a de ev tar en as ar ng t s s tuac ones que
ncrementan y fac tan a ag tac n de n o pues esto conduce a un empeoramento
de a s ntomato oga (estr dor tos perruna) Se recomendan med das que
tranqu cen (estar en brazos de os padres) durante a exp orac n y tratamento de
esta pato oga
EPIGLOTIS
ENGROSADA
Y
ERITEMATOSA
Cort co des La ef cac a de os cort co des en e tratamento de as ar ng t s en sus
d ferentes moda dades de admn strac n (ora ntramuscu ar o nebu zada) ha s do
demostrada en d ferentes estud os comparados con e uso de p acebo: - D smnuye
a ntens dad de a c n ca de pac ente - D smnuye e nmero de v s tas a urgenc as/
ngresos hosp ta ar os - D smnuye e uso de adrena na nebu zada No se ha
demostrado una ef cac a teraput ca super or en a asoc ac n de cort co des
ora es/ ntramuscu ares junto a nha ados Adrena na La adrena na estara nd cada
en os casos moderados-graves de ar ng t s aguda: produce mejora c n ca de os
sntomas aunque no acorta a estanc a hosp ta ar a hosp ta ar a n e curso de a
enfermedad Cons derada como med da teraput ca prev a a a ntubac n Es por
tanto t en e tratamento de as ar ng t s graves tras admn strar cort co des
ora /nebu zado y cons derada como med da teraput ca prev a a ngreso
hosp ta ar o Su mecan smo de acc n f na es por d smnuc n de edema de a
mucosa arngea; produce una est mu ac n de os a fa-receptores en as arter o as
precap ares con d smnuc n f na de a pres n h drostt ca Tras su admn strac n
su efecto rp do comenza a os 10 mnutos con p co mx mo a as 2 horas
ABUNDANTE
MOCO A
NIVEL
LARINGEO
Manejo de n o con ar ngotraque t s aguda en atenc n Pr mar a 1 Tranqu zar a
n o y ev tar proced mentos mo estos o do orosos que no sean necesar os Procurar
que e n o se encuentre cmodo en brazos de sus padres 2 No se debe exp orar
oro-far nge s e n o no co abora puede empeorar 3 S a ar ng t s es eve
tranqu zar a a fam a y exp car e cuadro Recomendar med das genera es de
amb ente hmedo y fro As con ant nf amator os no estero des Rea zar va orac n
nd v dua de pac ente s prec sa dos s n ca de dexametasona ora 0 15 mg/kg:
d smnu rn a tos y a afona junto a a ans edad fam ar 4 En caso de ar ng t s
moderada admn strar una dos s de dexametasona ora a dos s: 0 3 mg/kg 5 S a
ar ng t s es grave (c anos s a terac n de n ve de conc enc a) se proceder a
der var a centro hosp ta ar o Prev amente a tras ado se estab zar a pac ente
admn strando una dos s de dexametasona ora a 0 6 mg/kg y L-adrena na
nebu zada 3 mg (3 m de adrena na1:1 000 y 2 m de f s o g co) con oxgeno a
f ujos bajos (4-6 /mn ) para que as partcu as de gran tamao se depos ten en a
ar nge La mejora tras a admn strac n de adrena na es nmed ata pero de
durac n aprox mada de 2 horas que puede revert r a su s tuac n or g na No debe
admn strarse s n asoc ar cort co des 6 S ex ste broncoespasmo asoc ado debe
aad rse sa butamo nha ado Ind cac ones de ngreso hosp ta ar o 1 D f cu tad
resp rator a moderada: ep sod os de apneas o c anos s trabajo resp rator o ntenso
d f cu tad para a a mentac n 2 Afectac n de estado genera somno enc a o
ag tac n 3 Gran ans edad fam ar o ncapac dad para un cu dado y v g anc a
correctos en e domc o

Bibliografa: NELSON, TRATADO DE PEDIATRA. JESUS KUMATE. MENDEZ EDITORES. EDICIN 15A. 1997. PAG. 127.

Area: CIRUGA
Tema: TRAUMA RAQUIMEDULAR
Subtema: RAQUIMEDULAR

PACIENTE MASCULINO DE 40 AOS DE EDAD, EL CUAL SUFRE ACCIDENTE AUTOMOVILSTICO Y PRESENTA LESIN RAQUIMEDULAR TRAUMTICA GRAVE, CON EL
CONSECUENTE CHOQUE NEUROGENICO.

Edad: Hombre de 40 aos de edad.
Antecedentes: Trauma secundario a choque automovilstico con lesin raquimedular.
Sintomatologa: -
Exploracin: El cuadro clnico caracterstico de choque neurognico es: Hipotensin
sin taquicardia que no responde a la reanimacin con lquidos.

325 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE DE RECIBIR ESTE PACIENTE ES A BASE DE:

ALFA
ANTAGONISTAS.
Los frmacos capaces de antagonizar selectivamente a los receptores 1
adrenrgicos, muestran sus principales efectos sobre las fibras musculares lisas
de arteriolas y venas. Esto conduce a una reduccin de la resistencia vascular
perifrica, y del retorno venoso hacia el corazn. Dado que no actan de forma
significativa sobre los receptores 2, no provocan taquicardia refleja y adems
reducen la precarga cardaca (Resistencia al llenado del corazn), por lo que no
suelen aumentar el dbito ni el ritmo cardacos, frente a lo que ocurre con otros
vasodilatadores. Aplicaciones de los alfa bloqueantes. El grupo de bloqueantes
especficos 1 adrenrgicos, ha estado limitado durante aos a la prazosina, y se
consideraba un medicamento antihipertensivo de segunda lnea, porque los
efectos adversos cardiovasculares lo hacen menos conveniente como primer
tratamiento que los betabloqueantes o los diurticos.
ALFA
ADRENRGICOS.
El traumatismo raquimedular puede producir hipotensin, debido a la prdida del
tono simptico. Recuerda que la prdida del tono simptico produce los efectos
fisiolgicos de hipovolemia, y la hipovolemia aumenta los efectos fisiolgicos de la
denervacin simptica. El cuadro clnico clsico de choque neurognico es la
hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea, en el choque neurognico
no se ve una presin disminuida del pulso. OJO. Las lesiones intracraneales
aisladas no causan estado de choque, La presencia de choque en un paciente
con una lesin de crneo hace necesaria la bsqueda de otra causa de choque.
Los pacientes con estado de choque neurognico conocido o sospechado, deben
ser tratados inicialmente como hipovolmicos. El fracaso para restaurar la
perfusin orgnica con la reanimacin de lquidos hace pensar que contina la
hemorragia o est en estado de choque neurognico. Si la presin no mejora tras
la administracin de fluidos, puede estar indicado el uso juicioso de vasopresores.
Dopamina. Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y
dosis dependiente: Por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores
dopaminrgicos, favoreciendo la perfusin renal, (Aumentando la diuresis)
esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10 mcg/Kg/min, su accin es
predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa
produciendo vasoconstriccin con aumento de la presin arterial. Como puedes
ver su efecto alfa adrenrgico es lo que justificara su uso en este caso.
Adrenalina. Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores
adrenrgicos alfa-1 y alfa-2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por
debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene un efecto predominantemente beta, produce
vasodilatacin sistmica y aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco con poco
efecto sobre la presin arterial, a dosis superiores tiene un efecto
predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante. Noradrenalina Al
igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis
empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una
vasoconstriccin que es especialmente til para elevar la PA.
BETA
ADRENRGICOS.
Dobutamina. Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1
y beta-2, aumenta la contractilidad miocrdica, elevando el GC y por su efecto
beta-2 disminuye ligeramente las RVS. No modifica la presin arterial. No
indicado en ste caso al no tener efecto sobre los receptores alfa.
BETA
ANTAGONISTAS.
Los bloqueadores beta-adrenrgicos constituyen un grupo farmacolgico antiguo,
aunque no obsoleto, con mltiples aplicaciones tanto en el mbito de la patologa
cardiovascular como en otras enfermedades. Siguen siendo medicamentos de
primera eleccin para el tratamiento de la hipertensin arterial y la cardiopata
isqumica por su excelente relacin coste-efectividad. El temor a los efectos
adversos, y el desarrollo de nuevos frmacos han condicionado su progresiva
infrautilizacin en atencin primaria. Los BB son un grupo de frmacos de
estructura qumica muy similar que actan produciendo un bloqueo competitivo y
reversible de las respuestas de las catecolaminas (Adrenalina y noradrenalina)
sobre los receptores beta- adrenrgicos. Existen dos subtipos de receptores beta
adrenrgicos: Los beta-1 (-1) situados en el msculo cardaco y los beta-2 (2)
localizados en la musculatura lisa bronquial y vascular y en el tejido pancretico
endocrino. En funcin del predominio del bloqueo B1, B2 o mixto, aparecern los
diferentes efectos sobre los rganos diana (bradicardia, broncospasmo,
vasoconstriccin perifrica, etc.). Algunos ejemplos de beta bloqueantes incluyen;
metoprolol, acebutolol, bisoprolol, esmolol, propranolol, atenolol, entre otros.

Bibliografa: TRATADO DE PATOLOGA QUIRRGICA. TOWSEND-SABISTON. MC.GRAW-HILL. EDICIN 16A. 2003. PG. 368-369.


FEMENINO DE 25 AOS CON EMBARAZO DE 42 SEMANAS DE GESTACIN, A LA CUAL SE LE INDICA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO CON ANLOGOS DE LAS
PROSTAGLANDINAS E2.

Edad: femenino de 25 aos de edad
Antecedentes: embarazo de 42 sdg se le inicia tratamiento con anlogos de las
prostaglandinas E2
Sintomatologa:
Exploracin:

326 - CORRESPONDE AL EFECTO FISIOLGICO DE LAS PROSTAGLANDINAS A NIVEL DE LA MUCOSA GSTRICA:

DISMINUCIN
DEL PH
En el estmago tanto la PGE2 como PG 2 contribuyen al aumento de la
secrecin de moco reducen la secrecin de cido y de pepsina Estos efectos
son secundarios a sus efectos vasodilatadores y posiblemente efectos directos
sobre las clulas que los secretan Tambin la PGE2 y sus anlogos inhiben el
dao gstrico inducido por varios agentes que pueden producir lceras as como
promueven su sancin tanto de las lceras gstricas como de las duodenales
INHIBICIN DE
LA SECRECIN
DE
HIDROGENIONES
La prostaglandina E2 y la prostaciclina son las dos principales prostaglandinas
sintetizadas por la mucosa gstrica Estas se unen en el receptor EP3 en las
clulas parietales y estimulan la v a de Gi por lo tanto disminuyen el cAMP
intracelular y la secrecin de cido gstrico
AUMENTO DE LA
SECRECIN DE
PEPSINGENO
Tambin PGE2 puede prevenir el dao gstrico por sus efectos citoprotectores
que incluyen la estimulacin de la secrecin de mucina y bicarbonato y aumentan
el flujo sangu neo de la mucosa
AUMENTO DE LA
SECRECIN DE
GASTRINA
No interviene en la secrecin de gastrina

Bibliografa: FISIOLOGA MDICA. WIILIAM F. GANONG. MANUAL MODERNO. EDICIN 18. 2005. PAG. 538.

Area: PEDIATRA
Tema: URGENCIAS NEFROLGICAS PEDITRICAS
Subtema: HEMATURIA

A 2-YEAR-OLD BLACK CHILD DEVELOPED SWELLING OF HIS EYES AND ANKLES OVER THE PAST WEEK. BLOOD PRESSURE IS 100/60 MM HG, PULSE 110/MIN, AND
RESPIRATIONS 28/MIN. IN ADDITION TO SWELLING OF HIS EYES AND 2+ PITTING EDEMA OF HIS ANKLES, HE HAS ABDOMINAL DISTENTION WITH A POSITIVE FLUID WAVE.
SERUM CONCENTRATIONS ARE: CREATININE 0.4 MG/DL, ALBUMIN 1.4 G/DL, AND CHOLESTEROL 569 MG/DL. URINALYSIS SHOWS 4+ PROTEIN AND NO BLOOD.

Edad: Un nio de 2 aos
Antecedentes:
Sintomatologa: raza negra ha presentado ojos y tobillos inflamados en la ltima semana
Exploracin: La presin arterial es de 100/60 mm Hg el pulso es de 110/min y la
frecuencia respiratoria es de 28/min Adems de la inflamacin de los
ojos y edema con fvea 2+ en los tobillos presenta distensin abdominal
con onda l quida positiva
Laboratorio y/o gabinete: Las concentraciones en suero son creatinina 0 4 mg/dL albmina 1 4
g/dL y colesterol 569 mg/dL El anlisis de orina presenta prote na 4+ y
no presenta sangre

327 - THE MOST LIKELY DIAGNOSIS IS?

ACUTE POSTSTREPTOCOCCAL
GLOMERULONEPHRITIS
glomerulonefritis postestreptoccica aguda
HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME s ndrome urmico hemol tico
MINIMAL CHANGE NEPHROTIC SYNDROME s ndrome nefrtico con cambios m nimos
NEPHROTIC SYNDROME DUE TO FOCAL AND
SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS
s ndrome nefrtico debido a
glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Bibliografa: -

Tema: ESQUIZOFRENIA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 22 AOS DE EDAD QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS Y QUE CUENTA CON EL ANTECEDENTE DE HACE UN MES DE HABER PRESENTADO INTENTO
SUICIDA DE ALTA LETALIDAD. SUS PADRES LA REFIEREN AISLADA, SIN AMIGOS, CON RENDIMIENTO ACADMICO BUENO HASTA HACE 8 MESES EN QUE ABANDON LA
ESCUELA ADUCIENDO QUE SUS COMPAEROS CONTROLABAN SUS PENSAMIENTOS Y LA OBLIGABAN A AUTOLESIONARSE. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA
INQUIETA, DESESPERADA, MUESTRA SOLILOQUIOS Y SUSPICACIA. NO ESTABLECE CONTACTO VISUAL CON EL MDICO ENTREVISTADOR.

Edad: 22 aos
Antecedentes: un mes presento is, padres la describe aislada, sin amigos
Sintomatologa: ideas delirantes de que sus compaeros controlaban sus pensamientos y
le daban ordenes
Exploracin: inquieta, desesperada, mutismo y se observa suspicaz incluso sin
contacto visual, SOLILOQUIOS


PERSONALIDAD
LMITE
El unico sintoma que acompaa a este tipo de trastorno seria la presencia de
micropsicosis pero por la duracin de un mes se descartara, pero no se
mencionan los esfuerzos freneticos para evitar el abandono, las relaciones
interpersonales inestables, la alteracion de la identidad, inestabilidad afectiva,
sentimientos cronicos de vacio, lo que si igual llamaria la atencion seria el intento
de suicido, pero no se presenta en un contexto de impulsividad.
AUTISMO Siempre para los diagnsticos psiquitricos debemos descartar los trastonos
generalizados del desarrollo, para los cuales necesitamos antecedentes de su
psicodesarrollo, como sintomas especificos de la interaccin social, la alteracin
de la comunicacin y los patrones de comportamiento, intereses y actividades
restingidos, repetitivos y estereotipados generando en conjunto un funcionamiento
anormal antes de los 3 aos.
ESQUIZOFRENIA Entre los criterios diagnosticos del DSM IV-TR se habla de un perodo de un mes
de sintomas como son ideas delirantes, alucinaciones las cuales esta paciente
presenta ambos, la disfuncion escolar y social es clara, as como no se refieren
sntomas afectivos, abuso de sustancias ni la relacin con un trastorno
generalizado del desarrollo lo cual fue comentado en la respues anterior.
TRASTORNO DE
IDEAS
DELIRANTES
Este diagnstico nos habla de nunca cumplir el criterio A para esquizofrenia, el
cual habla de las alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
catatnico o sintomas negativos de la enfermedad durante un mes a seis meses,
en este trastorno las ideas no son extraas, la actividad psicosocial no eta
deteriorada significativamente por lo que diferenciamos de la respuesta corrrecta.

Bibliografa: PSIQUIATRA GENERAL. HOWARD H. GOLDMAN. MANUAL MODERNO. EDICIN 5. 2001. PAG. 288.

329 - LA CONDUCTA MDICA QUE DEBER ESTABLECERSE COMO DE PRIMERA INTENCIN EN ESTA PACIENTE CONSISTE EN:

HOSPITALIZACIN
EN PABELLN
PSIQUITRICO
Esta es la respuesta correcta secundario a presentar sintomatologa aguda
psicotica, as como el antecedente de intento de suicido, es necesaria de
manera primordial la proteccin del individuo, as como de terceras personas
que pudiesen sufir agresin ante la amenaza que implican para la paciente en
su contenido delirante.
REFERIRLA A LA
CONSULTA
EXTERNA DE
PSIQUIATRA
Posterior a estabilizar el cuadro agudo, se mantendra su control tanto
famracolgico, como psicoterapeutico, invlolucrando a la familia para un mejor
apego al tratamiento dada la cronicidad del padecimiento.
REFERIRLO A
REHABILITACIN
PSICOSOCIAL Y
PSICOLGICA
Este es un punto importante en el tratamiento multimodal de la esquizofrenia al
tratar de reincorporarlo a la sociedad, y darle una funcin al mismo quitando los
estigmas que se mueven alrededor de la Esquizofrenia.
INICIAR
TRATAMIENTO
CON
ANTIPSICTICOS
EN FORMA
INMEDIATA.
Esta podramos pensar seria la conducta mdica inmediata y es correcto, solo
que estas deben administrarse en un ambiente protegido como es un Hospital
Psiquitrico, el tratamiento farmacolgico ayudara a controlar la sintomatologa
psictica asociada al neurotransmisor Dopamina.



Area: CIRUGA
Tema: PATOLOGA DE LA PROSTATA
Subtema: HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PROSTATA Y PROSTATITIS

HOMBRE DE 66 AOS DE EDAD CON DIAGNSTICO RECIENTE DE HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA.

Edad: HOMBRE DE 66 AOS DE EDAD.
Antecedentes: DIAGNSTICO RECIENTE DE HIPERPLASIA PROSTTICA.
Sintomatologa: La hiperplasia prosttica benigna o adenoma de prstata es una de las
enfermedades benignas ms comunes en el hombre y puede derivar en
una hipertrofia benigna de la prstata, en una obstruccin benigna de la
prstata y/o en sntomas del tracto urinario inferior (STUI). Estos
sntomas pueden ser bastante molestos hasta en el 30% de los hombres
mayores de 65 aos.
Exploracin: La etiologa de esta enfermedad es Multifactorial y los factores reales
Asociados a su desarrollo son la edad, el antgeno especfico prosttico
(PSA) y el volumen de la prstata. Estos factores especficos de riesgo
pueden identificar al grupo de pacientes con un riesgo aumentado de
progresin y en los conviene iniciar un tratamiento precoz.
Laboratorio y/o gabinete: LOS SNTOMAS DE MAYOR VALOR PREDICTIVO PARECEN SER LA
NICTURIA Y LA EDAD Y LA INTENSIDAD DE LOS SNTOMAS
CLNICOS INICIALES, AUMENTA LA NECESIDAD DE RECURRIR A LA
CIRUGA. LOS CAMBIOS EN EL CHORRO DE ORINA.

330 - EN ESTE PACIENTE ESTAR INDICADO PARA DISMINUIR LA SINTOMATOLOGA PRESENTE POR OBSTRUCCIN:

RESECCIN
TRANSURETRAL
DE LA
PROSTATA
Tratamiento quirrgico: Las modalidades de tratamiento de primera lnea son: la
incisin transuretral de la prstata en prstatas menores de 30 ml y sin lbulo
medio; la reseccin transuretral de la prstata en prstatas de 30-80 ml, y la
prostatectoma abierta en prstatas mayores de 80 ml. Se debe optar por la
ciruga en los pacientes que: - No mejoren con el tratamiento farmacolgico. - No
deseen tratamiento farmacolgico, sino tratamiento activo. - Presenten una clara
indicacin quirrgica (retencin urinaria resistente al tratamiento, insuficiencia
renal por adenoma prosttico, clculos en la vejiga, infeccin urinaria recidivante,
hematuria recidivante resistente a los inhibidores de la 5 ?-reductasa). NUESTRO
PACIENTE NO CUMPLE CON NINGUNO DE ESTOS CRITERIOS.
ENDOPROTESIS
PROSTTICAS
Endoprtesis prostticas: slo estn indicadas en pacientes de alto riesgo con
retencin urinaria recidivante y como alternativa a la cateterizacin, o en
pacientes que no sean tributarios de otros tipos de ciruga. Las complicaciones
son frecuentes: incrustacin, infeccin urinaria o dolor crnico.
INHIBIDORES DE
5 ALFA
REDUCTASA
Los inhibidores de la 5 ?-reductasa (finasterida o dutasterida) son una modalidad
de tratamiento para pacientes con STUI (sntomas del tracto urinario inferior)
moderados a graves y prstata hipertrfica benigna (mayor de 30-40 ml). Ambos
frmacos reducen el volumen de la prstata en un 20-30% y parecen tener la
misma eficacia clnica. Los inhibidores de la 5 ?-reductasa pueden impedir la
progresin del adenoma prosttico. Otros temas (como la medicacin a largo
plazo, efectos secundarios, coste y/o cncer de prstata) se deberan abordar
directamente con el paciente. EL TRATAMIENTO COMIENZA CON LOS ALFA
BLOQUEANTES Y DE ACUERDO A LA RESPUESTA SE AGREGA O PRUEBA
CON LOS INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA.
BLOQUEADORES
ALFA-1
ADRENRGICOS
Tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna El objetivo del tratamiento es
mejorar los STUI y la calidad de vida del paciente, as como prevenir
complicaciones asociadas a la hiperplasia prosttica benigna. 1. Espera vigilante:
recomendable en pacientes con sntomas leves o con sntomas moderados a
graves que no influyan o influyan poco en su calidad de vida. Para optimizar esta
espera se recomienda transmitir confianza al paciente, informarle, controlarle
peridicamente e introducir modificaciones en su estilo de vida. 2. Tratamiento
farmacolgico: Los ?-bloqueantes son una modalidad de tratamiento para
pacientes con STUI moderados a graves. Todos los ?-bloqueantes (alfuzosina,
doxazosina, tamsusolina y terazosina) tienen una eficacia clnica similar, aunque
el perfil de los efectos secundarios parece decantarse a favor de la alfuzosina y la
tamsusolina. La terapia combinada de un ?-bloqueante con un inhibidor de la 5 ?-
reductasa parece ser ms beneficiosa y duradera que la monoterapia con esas
mismas sustancias. Los datos referidos a la terapia combinada se limitan a los
resultados del ensayo MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms), que
estudi la finasteride y la doxazosina.

Bibliografa:THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON IL, LAZO JS, PARKER KL. MC. GRAW HILL. 11TH. 2005. PAG.
270.

Area: PEDIATRA
Subtema: MENINGITIS BACTERIANA
CASO CLNICO SERIADO

FEMENINA DE 18 MESES, CON ESQUEMA DE VACUNACIN COMPLETO, ES LLEVADO AL SERVICIO DE URGENCIAS POR LA PRESENCIA DE FIEBRE DE 40C DE UN DIA DE
EVOLUCION, ASI COMO LESIONES PETEQUIALES EN EXTREMIDADES INFERIORES. TIENE EL ANTECEDENTE DE RINOFARINGITIS TRATADA UNICAMENTE CON
PARACETAMOL, PRESENTANDO DISCRETA MEJORIA. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA LLENADO CAPILAR RETARDADO, SIGNOS DE KERNING Y BRUDZINSKY
POSITIVOS.

Edad: FEMENINA DE 18 MESES CON ESQUEMA DE VACUNACIN
COMPLETO
Antecedentes: -
Sintomatologa: FIEBRE DE 40C DE UN DIA DE EVOLUCION ASI COMO LESIONES
PETEQUIALES EN EXTREMIDADES INFERIORES CLAVE LA
PRESENCIA DE LAS LESIONES EN PIEL PARA ORIENTAR EL
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Exploracin: SIGNOS DE KERNING Y BRUDZINSKY POSITIVOS ES RARO
PODER VER ESTOS SIGNOS EN PACIENTES DE ESTA EDAD

331 - EL AGENTE CAUSAL MAS PROBABLE ES:

VIRUS HERPES
SIMPLE 1
En a men ng t s v ra ex ste f ebre de bajo grado y en ocas ones hay menor
afecc n de estado genera ; e pac ente no uce tx co n spt co y puede
presentar ms datos encef cos que menngeos S n embargo no s empre es
fc d ferenc ar a de una men ng t s bacter ana pr nc pa mente en a evo uc n La
b ometra hemt ca puede resu tar norma o mostrar eucoc tos s con nfoc tos s
o eucopen a E c toqumco de LCR puede ser norma o mostrar gero aumento
de c u as que por o genera no rebasa c fras de 200 a 500 c u as/mm3 con
predomn o de mononuc eares y gero aumento de protenas de 50 a 200
mg/100m en tanto que a g ucorraqu a permanece norma o geramente baja E
cu t vo v ra es pos t vo en e 15 a 50% de os casos y no se rea za en a
mayora de os aborator os ya que no es costo-efect va como estud o de rut na;
adems se requ eren var as semanas para su crec mento o que representa
una mtante en e d agnst co En a actua dad e d agnst co rp do a travs
de tcn cas como a PCR par os d ferentes v rus t enen una sens b dad g oba
de 75% con una espec f c dad mayor a 90% y en e caso de encefa t s por
herpes s mp e t po I a espec f c dad es cercana a 100%
STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE
Streptococcus pneumon ae es en a actua dad a causa mas frecuente de
men ng t s bacter ana en todos os grupos de edad Durante e per odo de 1986-
1988 INP este mcrorgan smo fue a segunda causa de men ng t s dent f cado
hasta en 19% de os pac entes y a part r de ao 2000 esta proporc n aumento
s n que se ncrementara e nmero de casos es as frecuente en os menores de
2 aos aunque se presenta a cua qu er edad En Lat noamr ca 13 de os 91
serot pos dent f cados son causa de 86% de as enfermedades nvas vas en
menores de 6 aos (1 3 4 5 6 A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F y 23F) En
Mx co a vacuna conjugada heptava ente cubre aprox madamente 65% de os
serot pos de neumococo que causan enfermedades nvasoras o que contrasta
con os c nco serot pos (4 6B 9 14 18F 19F y 23F) de mayor preva enc a
reportados en EUA y Europa occ denta os cua es eren responsab es de ms
de 80% de as enfermedades nvasoras en n os con una reducc n mayor de
90% de os casos despus de a mp ementac n en EUA de a vacunac n
un versa contra neumococo con vacuna conjugada heptava ente En Mx co a
vacuna conjugada heptava ente contra neumococo se ntrodujo en e ao 2005
para a pob ac n con mayor r esgo de fa ecer por enfermedad neumocc ca a
part r de os dos meses de edad y a oda a pob ac n de 2008
HAEMOPHILUS
INFLUENZAE B
N os de tres meses y mayores Haemoph us nf uenzae t po b era e agente
causa predomnante responsab e de 60 a 70% de todos os casos de
men ng t s en menores de 5 aos de edad s n embargo; su nc denc a a
d smnu do s gn f cat vamente en pases donde se ut za a vacuna conjugada
contra H b en e esquema rut nar o de vacunac n s n que se haya documentado
un ncremento de otros t pos capsu ares de Haemoph us (a c d e f ); no
obstante se ha observado un mayor nmero de casos por cepas H nf uenzae
no encapsu ados En Mx co a vacuna conjugada contra H b se ntrodujo en
1998 con una d smnuc n s gn f cat va de as enfermedades nvasoras por este
mcrorgan smo Para e ao 2008 se not f caron a a D recc n Genera de
Ep demo oga de a Secretar a de Sa ud 4 casos de enfermedades nvasoras de
os cua es uno correspond o a men ng t s en contraste con 45 casos en menores
de 5 aos not f cados 1997 con una tasa de nc denc a de 0 05/100 000 y de
1 63/100 000 menores de un ao En una ser e de 135 casos de men ng t s
bacter ana fuera de per odo neonata reportada en e Inst tuto Nac ona de
Ped atra (INP) de 1986 a 1988 e H b const tuyo 65% de os casos y no se
encontr n ngn caso despus de os 5 aos de edad con una d smnuc n
s gn f cat va en os s gu entes decen os y despus de 2004 en e INP no se ha
documentado n ngn caso por este mcrorgan smo LA CLAVE QUE NOS
ORIENTA A DESCARTAR ESTA ETIOLOGA ES QUE LA PACIENTE
PRESENTA UN ESUQEMA DE VACUNACIN COMPLETO ADEMS DE QUE
EL CUADRO CLNICO ES MUCHO MS CARACTERSTICO PARA
NEISSERIA
NEISSERIA
MENINGITIDIS
MANIFESTACIONES CLNICAS: La nfecc n nvasora sue e or g nar
men ngococcema men ng t s o ambos cuadros E trastorno sue e comenzar en
forma repent na en e caso de a men ngococcema e nc uye f ebre esca ofros
ma estar genera postrac n y una erupc n que en comenzo puede ser
macu ar macu opapu ar o petequ a En casos fu mnantes (sndrome de
Waterhouse-Fr der chsen) aparecen u ter ormente prpura coagu ac n
ntravascu ar d semnada choque coma y muerte en trmno de horas a pesar
de tratamento aprop ado Los s gnos y sntomas de a men ng t s men ngocc ca
son dnt cos a os de a men ng t s aguda causada por Streptococcus
pneumon ae u otros patgenos que afectan as men nges Entre as
man festac ones menos frecuentes estn neumona bacter ema febr ocu ta
conjunt v t s y men ngococcema crn ca Las nfecc ones nvasoras por
men ngococos pueden comp carse por a apar c n de artr t s mocard t s
per card t s y endofta mt s EL DIAGNSTICO ETIOLGICO CLINICAMENTE
EN MXICO SE BASA EN LA PRESENCIA DE LAS LESIONES EN PIEL QUE
SIEMPRE DEBERN ORIENTARNOS Y CONSIDERAR ESTA OPCIN
DIAGNSTICA LA FRECUENCIA EN MXICO ES MUY BAJA SIEMPRE QUE
ENCUENTRES UN CUADRO INFECCIOSO SUMADO A NAIFESTACIONES
NEUROLGICAS MENINGEAS CON EXANTEMA O DERMATOSIS
PURPRICA DEBERS CONSIDERAR PRIMERO A LA NEISSERIA
MTODOS DIAGNSTICOS: Conv ene hacer cu t vos de sangre y qu do
cefa orraqudeo (LCR) en os n os en qu enes se sospecha enfermedad
men ngocc ca nvasora Se dent f ca e mcroorgan smo en a gunos pac entes
por med o de cu t vos de mater a petequ a o de raspado de una zona
purpr ca qu do s nov a esputo y otras muestras de qu dos corpora es
Tamb n son t es a t nc n de Gram de mater a de raspado de una petequ a o
una zona purpr ca de una muestra de LCR y frot s de a capa eucoct ca de
sangre N men ng t d s puede ser parte de a f ora nasofarngea por o que
dent f car o en d cha zona no es t La detecc n de antgeno bacter ano en
LCR refuerza e d agnst co de un caso probab e s e cuadro c n co es
compat b e con enfermedad men ngocc ca No se recomendan os mtodos de
ag ut nac n de tex para detectar e antgeno po sacr do men ngocc co en
suero u or na En Ing aterra se ut za s stemt camente a reacc n en cadena de
po merasa con espec f c dad de serogrupo para detectar N men ng t d s en
muestras c n cas y en ta pas 30 a 50% de os d agnst cos se conf rman con a
so a reacc n en cadena de po merasa

Bibliografa: INFECTOLOGA CLNICA PEDITRICA. NAPOLEN GONZLEZ SALDAA. MC GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICION 7A. 2003. PAG. 471-478.

332 - EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO QUE DEBE RECIBIR ESTA PACIENTE ES:

ACICLOVIR S stema nerv oso centra Los n os con encefa t s por HSV deben ser tratados
21 das con ac c ov r ntravenoso E tratamento es menos ef caz en adu tos de
mayor edad que en n os Los sujetos en coma o en estado semcomatoso a
comenzar e tratamento t enen un ma pronst co En e caso de personas con
par s s de Be habr que pensar en a comb nac n de ac c ov r y predn sona
Ojos E tratamento en estos casos se consu tar con un ofta m ogo Se ha
probado a ef cac a contra a querat t s superf c a de a gunos productos tp cos
como tr f ur d na a 1 o 2% yododesox ur d na a 0 1% y v darab na a 3% Los
cort costero des tp cos estn contra nd cados en casos de que se sospeche
conjunt v t s por HSV; s n embargo es pos b e que os ofta m ogos os ut cen
junto con ant vr cos para combat r nfecc ones nvasoras oca es En e caso de
n os con es ones recurrentes de os ojos pud era ser benef c osa a terap a
supresora con ac c ov r nger do (80 mg/kg de peso a da en tres fracc ones; dos s
mx ma 1 000 mg/da)
AMPICILINA MS
CLORANFENICOL
Antes de a vacuna contra e H Inf uenzae hab tua mente a n os de 3 meses a 5
aos se es nd caba Amp c na+ c oranfen co como e tratamento de e ecc n
hasta tener e resu tado de cu t vo de LCR En caso de tratarse de H Inf uenzae
se cont nuaba con amp c na s resu taba una cepa b- actamasa negat va o con
c oranfen co s d cha cepa era productora de b- actamasa
PENICILINA
SDICA
CRISTALINA
TRATAMIENTO: Es necesar o admn strar por va endovenosa pen c na G en
dos s de 250 000 U/kg de peso a da con una dos s mx ma de 12 m ones de
U/da en fracc ones cada 4 a 6 h en pac entes que tengan enfermedad nvasora
por men ngococos nc u da a men ng t s Otros frmacos a os que cabe recurr r
son cefotax ma ceftr axona y amp c na En e n o con a erg a a a pen c na
caracter zada por anaf ax a se recomenda usar c oranfen co En e caso de
n os que v ajen a zonas como Espaa en que se ha sea ado res stenc a a a
pen c na se recomenda usar cefotax ma ceftr axona o c oranfen co Bastan
c nco a s ete das con a admn strac n de ant mcrob anos en cas todos os
casos de enfermedad men ngocc ca nvasora Qu moprof ax a E pe gro de
contraer a enfermedad men ngocc ca nvasora entre os contactos de personas
nfectadas es e factor determnante para emprender o no qu moprof ax a Los
contactos muy cercanos de todas as personas con enfermedad nvasora
espord ca o en un brote estn expuestos a a to r esgo y deben rec b r prof ax a
preferentemente en trmno de 24 h de haber s do d agnost cado e caso pr mar o
Regmenes con ant mcrob anos para a prof ax a Los frmacos aprop ados para
a qu moprof ax a en os adu tos son r famp c na ceftr axona y c prof oxac na E
med camento ms nd cado en cas todos os n os es a r famp c na y su rg men
recomendado se nc uye en e A gunos expertos recomendan a az tromc na
d h dratada que es ef caz para a errad cac n Se ha demostrado que una so a
dos s ntramuscu ar de ceftr axona t ene a msma ef cac a que a r famp c na ora
para errad car e estado de portador farngeo de men ngococos de grupo A La
ef cac a de a ceftr axona ha s do conf rmada s o contra as cepas de grupo A
pero su efecto pos b emente sea semejante con otros serogrupos T ene a
ventaja de que se admn stra fc mente o cua mejora e cump mento de as
rdenes teraput cas y es nocua durante e embarazo No se recomenda usar
r famp c na en embarazadas
VANCOMICINA
MS
CEFTRIAXONA
Men ng t s bacter ana pos b emente causada por S pneumon ae o causada con
certeza por Es mportante admn strar n c a mente a terap a mxta con
vancomc na y cefotax ma o ceftr axona en todo n o de un mes de v da o mayor
que t ene men ng t s bacter ana def n da o probab e ante e ncremento de a
preva enc a de S pneumon ae res stente a pen c na cefotax ma y ceftr axona
A gunos expertos recomendan no usar vancomc na s hay pruebas prec sas que
nd quen que e germen causa no es S pneumon ae (p ej os d p ococos
gramnegat vos en un frot s de qu do cefa orraqudeo durante un brote de
enfermedad men ngocc ca) En n os con h persens b dad a ant mcrob anos
actmcos beta (como pen c nas y cefa ospor nas) hay que pensar en a
comb nac n de vancomc na y r famp c na La pr mera no debe ut zarse so a
porque es d fc conservar concentrac ones bacter c das en LCR y es mn ma a
exper enc a c n ca para conf rmar e uso de d cho ant b t co como n co frmaco
La r famp c na no debe admn strarse so a porque durante su uso puede surg r
res stenc a Otros ant mcrob anos que pueden ut zarse para tratar a men ng t s
neumocc ca son meropenem o c oranfen co (que deben admn strarse
n camente contra a men ng t s neumocc ca s a concentrac n bacter c da
mn ma es de 4 ?g/m o menos) Habr que entrever a pos b dad de hacer una
punc n umbar despus de 24 a 48 h de tratamento en as c rcunstanc as
s gu entes: 1) e mcroorgan smo no es suscept b e a a pen c na segn datos de
d sco de oxac na o mtodos cuant tat vos (MIC) no se cuenta con os resu tados
de os mtodos de suscept b dad cuant tat vos de cefotax ma y ceftr axona y e
estado de n o no ha mejorado o nc uso ha empeorado; o 2) e n o ha rec b do
dexametasona que podra nterfer r en a capac dad de nterpretar a respuesta
c n ca como sera a reso uc n de a f ebre

Bibliografa: INFECTOLOGA CLNICA PEDITRICA. NAPOLEN GONZLEZ SALDAA. MC GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICION 7A. 2003. PAG. 471-478.


Tema: MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR
Subtema: MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 91 AOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA DE REVISIN SEMESTRAL. DURANTE EL INTERROGATORIO USTED SOSPECHA DE MALTRATO.

Antecedentes: en su consulta de revision semestral se sospecha abuso.
Sintomatologa: -
Exploracin: -

333 - EN ESTE CASO ESTAR INDICADO REALIZARLE AL PACIENTE DE INMEDIATO EL SIGUIENTE TEST:

NDICE DE
MALTRATO
CONYUGAL.
Este indice es til para "detectar si hay problemas y un miembro de la familia est
involucrado".
ESCALA DE
LAWTON Y
BRODY.
Otros instrumentos que evalan factores de riesgo para el abuso pueden ser los
siguientes: Escala de depresin geritrica (Yesavage, Sheikh y Yesavage, Sheikh,
actividades bsicas de la Vida diaria (Katz), y Actividades Basicas de la Vida Diaria
Instrumentadas (Lawton & Brody). LA ESCALA DE LAWTON Y BRODY SE UTILIZA
PARA VALORAR LAS ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA, SIRVE
COMO PREDICTOR DE PRONSTICO EN EL ADULTO MAYOR NO PARA
MALTRATO.
INSTRUMENTO
DE H. WALEK-
SENGSTOCK.
Si hay sospecha de que la persona puede estar en riesgo de maltrato existe varios
instrumentos para evaluar si este paciente es maltratado. Se pueden aplicar el
instrumento de H. walek-Sengstock: mide abuso o riesgo de abuso y la herramienta
Bass: de sospecha de abuso. INSTRUMENTO DE H. WALEK-SENGSTOCK MIDE
ABUSO O RIESGO DE ABUSO EN EL PACIENTE, ES IDEAL EN STE CASO.
HERRAMIENTA
DE NAGPAUL.
Esta herramienta NICAMENTE EVALA LA VULNERABILIDAD AL ABUSO al
igual que la escala de VASS Schofield.

Bibliografa: GPC. DETECCIN Y MANEJO DEL MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN. IMSS-057-08.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/catalogomaestro/057 gpc maltratoadultomayor/mam evr cenetec.pdf

334 - A SU CUIDADOR PRINCIPAL SE LE DEBERA REALIZAR LA SIGUIENTE PRUEBA:

ESCALA DE
DE ZARITT.
Al cuidador, sin que ste se de cuenta, se le valora el riesgo de realizar maltrato, esto
por medio de una escala de medicin de estrs; conocida con el nombre de Zaritt
modificada, haciendo nfasis en bsqueda de contradicciones y datos que sugieran
abuso fsico, psicolgico, social, sexual, econmico, institucional y negligencia.
NDICE DE
BARTHEL.
El indice de Barthel evala la autonoma para las actividades de la vida diaria, no es un
indicador de abuso.
EXAMEN
MINI-
MENTAL DE
FOLSTEIN.
El examen mini-mental de Folstein es para valorar el estado cognitivo del adulto mayor
que deber ser evaluado, pero no es til como indicador de abuso.
NDICE DE
MALTRATO
CONYUGAL.
Este esta diseado para estudiar si existe abuso por parte de algn miembro de la
familia.


http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/catalogomaestro/057 gpc maltratoadultomayor/mam evr cenetec.pdf


Area: PEDIATRA
Tema: GASTROENTERITIS INFECCIOSA
Subtema: GEPI BACTERIANA Y PARASITARIAS

ESCOLAR DE 10 AOS DE EDAD, VIVE EN HACINAMIENTO EN MEDIO RURAL. ACUDE A LA CONSULTA Y LE DIAGNOSTICA AMIBIASIS INTESTINAL. USTED INICIA
TRATAMIENTO CON METRONIDAZOL

Edad: escolar de 10 aos.
Antecedentes: hacinamiento y proveniente de medio rural.
Sintomatologa: -
Exploracin: amibiasis intestinal, recibiendo manejo con metronidazol.

335 - DADO A QUE SU MECANISMO DE ACCION ES:

UNIN A LA BETA
TUBULINA CON
POLIMERIZACIN DE
MICROTBULOS CON
PRDIDAS DE
VESCULAS
SECRETORIAS Y
ALTERACIN DE LA
CAPTACIN DE
GLUCOSA
MEBENDAZOL. Mecanismo de accin: Unin a la beta tubulina con
polimerizacin de microtbulos con prdidas de vesculas secretorias y
alteracin de la captacin de glucosa (larvas/adultos). Otros: inhibicin de
la fumarato reductasa, desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa
Espectro: Ascaris, Ancylostoma, Necator, Trichuris. Farmacocintica:
Absorcin rpida, pero incompleta (baja biodisponibilidad; efecto de primer
paso) Absorcin oral, mejor con alimentos Metabolitos poco activos
(excepto albendazol) Metabolismo Heptico, Sulfxido albendazol (activo)
Distribucin SNC Excrecin biliar: mebendazol Renal: albendazol
Toxicidad: Trastornos GI Fiebre, rash, eritema. Gastrointestinales,
citopenias, colestasis, teratgnesis, embriotoxicidad Efectos adversos: en
casos de infestacin masiva y eliminacin de vermes, puede producir dolor
abdominal y diarrea. En tratamientos prolongados pueden producir aumento
de transaminasas, supresin de medula sea y alopecia. Interacciones:
puede reducir niveles de cido valproico y carbamacepina.
Contraindicaciones: embarazo (produce teratognesis en animales) y en
alrgicos. No usar en menores de 2 aos.
ES UN PROFRMACO
QUE SE ACTIVA POR
NITRORREDUCCIN
E INTERACTUA CON
EL DNA DEL
PARASITO
METRONIDAZOL Espectro antiparasitario: Entamoeba histolytica, Giardia
lamblia y Trichomonas vaginalis. Espectro antimicrobiano: cocos
anaerobios y bacilos gramnegativos anaerobios. B.fragilis, Clostridium,
Fusobacterium,Peptococcus, Helicobacter y Peptoesptreptococcus.
MECANISMO DE ACCIN Profrmaco activado en el interior de clulas
sensibles reduciendo su grupo nitro por la enzima ferrodoxina del parsito,
formando un compuesto reactivo que interfiere en el transporte de electrones
y rompe el DNA. EFECTOS ADVERSOS Frecuentes: cefalea, nuseas,
boca seca, sabor metlico Pocos frecuentes: vmitos, diarrea, insomnio,
debilidad, mareos, estomatitis, disuria, orina oscura, vrtigo, ataxia,
leucopenia. (por va e.v. puede dar convulsiones o neuropata perifrica)
PRECAUCIONES --CONTRAINDICACIONES Potencia el efecto de la
warfarina (inhibe el metabolismo) Intolerancia al alcohol por inhibicin de la
aldehdo deshidrogenasa (antabs). Evitar 1 trimestre embarazo, en casos
de lactancia suspender h/24 hs despus. Evitar en pacientes con
alteraciones neurolgicas, renales o hepticas.
ACTIVACIN
PERSISTENTE DEL
RECEPTOR
NICOTNICO
EXCITATORIO DE
ACETILCOLINA DEL
MSCULO DE
NEMTODOS
PIRANTEL. Activacin persistente del Receptor nicotnico excitatorio de
Acetilcolina del msculo de nemtodos, despolarizacin y PARLISIS
ESPSTICA por incremento de la conductancia al sodio y al potasio.
FARMACOCINTICA poca absorcin oral, eliminacin por heces excrecin
urinaria (inalterado + metabolitos) USOS: Enterobiasis, ascaridiasis,
Uncinariasis. EFECTOS ADVERSOS: Gastrointestinales, cefaleas, fiebre,
mareos. No hay pruebas de que sea inofensivo para el embarazo o el
lactante CONTRAINDICACIONES: Menores de dos aos, Embarazo
PARLISIS POR
ACTIVACIN DE UN
CANAL DE CLORO
(ABIERTO POR
GLUTAMATO)
GENERANDO
HIPERPOLARIZACIN
Y PARLISIS TNICA
IVERMECTINA MECANISMO DE ACCIN Ocasiona parlisis por
activacin de un canal de cloro (abierto por glutamato) generando
hiperpolarizacin y parlisis tnica. Tambin activa canales de cloro
sensibles al GABA en nematodos. FARMACOCINTICA Administracin
oral, subcutnea, tpica. Alta distribucin en la grasa y el hgado. Eliminacin
por heces. Usos: Oncocercosis, filariasis, Estrongiloidiasis, escabiosis,
pediculosis

Bibliografa: ATENCIN PRIMARIA EN PEDIATRIA. ROBERT A. HOEKELMAN. HARCOURT Y MOSBY. EDICIN 3A. 1998. PAG. 388.

Area: PEDIATRA
Subtema: ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL

RECIEN NACIDA PREMATURA DE 34 SEMANAS, CON ANTECEDENTE DE ASFIXIA PERINATAL CON UN APGAR DE 4-6. AL ESTAR SIENDO AL MENTADA PRESENTA RESIDUO
GASTRICO INCREMENTADO, DISTENSION ABDOMINAL, NO HA EVACUADO, SE LE REALIZA UN LABSTIX EN EVACUACION Y PRESENTA SANGRE POSTIVA.

Edad: recin nacida
Antecedentes: prematura de 34 semanas antecedente de asfixia con un apgar de 4 6
Sintomatologa: tiene v a enteral dejando residuo abundante distensin abdominal no
ha presentado evacuacin
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: se le realiza un labstix en evacuacin presentando sangre +

336 - EL TRATAMIENTO INICIAL QUE DEBE DE RECIBIR LA PACIENTE ES:

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
La nica indicacin absoluta para Tratamiento quirrgico es la perforacin
intestinal neumoperitoneo y las indicaciones relativas que hay que tomar en
cuenta son el deterioro cl nico progresivo a pesar de medidas de soporte
adecuadas peritonitis masa abdominal palpable con asa fija radiologicamente
persistente y aire portal Frente a duda de complicacin quirrgica especialmente
en prematuros puede ser aconsejable realizar el procedimiento El uso de
drenaje peritoneal seguido de segundo procedimiento est indicado en el
prematuro extremo muy lbil o con extenso comrpomiso intestinal
AYUNO Y
ANTIBOTICOS
Se debe de iniciar ayuno descompresin gstrica y antibiticos
AYUNO ,
DESCOMPRESIN
GSTRICA Y
ANTIBITICOS
Se sospecha una ENC etapa por los antecedentes de importancia que tiene
como lo son prematurez antecedente de asfixia perinatal presento vmitos y
distensin abdominal asi como residuo gstrico por lo que el manejo es 1
suspender la v a oral de 2 a 3 d as colocacin de sonda orogstrica e inicio de
antibioticos por 7 d as Obviamente con toma de exmenes de laboratorio y
gabinete seriados y valoracin cl nica
CONTINUAR LA
ALIMENTACIN
CON FRMULA
DILUDA
Se debe de suspender la via oral y dejar en auno de 2 a 3 d as dependiendo de
su evolucin Dado a que se encuentra con una Sospecha de ECN (Estadio )

Bibliografa: FIRTS AID FOR THE PEDIATRICS. CLERKSHIP. LATHA G. STEAD. MCGRAW-HILL. EDICIN 1RA. 2004. PAG. 32.

Subtema: HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 25 AOS DE EDAD, QUE EN LTIMO AO HA PRESENTADO RETRASOS MENSTRUALES DE HASTA 70 DAS Y HEMORRAGIA UTERINA DE HASTA 20 DAS DE
DURACIN. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA CON PESO DE 85 KILOS, PUBARQUA Y TELARQUA DE ACUERDO A SU EDAD, CON DISTRIBUCIN ANDROIDE DEL VELLO
GENITAL E HIRSUTISMO. SE SOLICITA PERFIL HORMONAL QUE REPORTA ELEVACIN DE LA RELACIN LUTEINIZANTE /FOLCULO ESTIMULANTE (LH/FSH).

Antecedentes: Retrasos menstruales de hasta 70 das.
Sintomatologa: Hemorragia uterina de 20 das de duracin.
Exploracin: Peso 85 Kg., distribucin androide del vello genital e hirsutismo.
Laboratorio y/o gabinete: Elevacin de la relacin LH/FSH.

337 - CON BASE EN SUS CICLOS MENSTRUALES LA PACIENTE DEBER CLASIFICARSE COMO:

HIPERMENORREICA. TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL: Se refiere a cualquier tipo de
hemorragia diferente del patrn observado en los ciclos menstruales
normales en su cantidad o duracin. El ciclo menstrual, tiene un rango de
normalidad muy amplio, s presenta cada 21- 35 das (28 de media), dura de
2 a 7das (4 de media) y se pierden 30-80ml de sangre. HIPERMENORREA:
Menstruacin abundante y que puede durar los das habituales. La mayora
de las veces es secundaria a trastornos funcionales hormonales
(Hiperestronismo por ciclo anovulatorio). Asimismo, puede ser secundaria a
miomas, plipos endometriales o trastornos generales (Hipertensin y
coagulopatas).
PROIOMENORREICA. PROIOMENORREA: Presencia de ciclos de menos de 25 das o adelanto de
ms de 5 das en la aparicin del sangrado menstrual.
OLIGOMENORREICA. OLIGOMENORREA: Reduccin del nmero de menstruaciones (Con un
intervalo superior a 34 das entre dos perodos de regla) o de la cantidad de
flujo menstrual menor de 3 das de duracin. Generalmente secundario a
trastornos foliculares.
MENORRAGICA. MENORRAGIA: La menorragia es el trmino mdico para el sangrado
excesivo que ocurre durante el periodo menstrual, ya sea en nmero de das,
en cantidad de sangre o ambos. Se ha ocupado en muchas ocasiones como
sinnimo de hipermenorrea sin embargo debes tomar en cuenta que ste
ltimo trmino slo hace referencia a la cantidad y la menorragia incluye la
duracin. Dado que la paciente tiene una duracin menstrual aumentada (20
das) el trmino correcto es menorragia.

Bibliografa:GINECOLOGA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNNDEZ DEL CASTILLO. EL MANUAL MODERNO. EDICIN 2DA. 2003.
PG. 830-831.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/082 GPC Miomatosisuterina/MIOMATOSIS RR CENETEC.pdf


SNDROME DE
TESTCULO
FEMINZATE.
El Sndrome de Testculo Feminzate o Feminizacin Total; es una variedad de
pseudohermafroditismo masculino con fenotipo femenino, se trata de individuos
portadores de testculos con genitales extremos de tipo femenino en la mayora de
los casos, con una vagina que termina en forma ciega y generalmente ausencia de
tero y anexos. Los testculos se encuentran localizados ya sea en posicin
intrabdominal, inguinal o en los labios mayores. El cariotipo caracterstico es 46XY.
Ante la ausencia de genitales internos femeninos, no hay sangrado menstrual.
ENFERMEDAD
POLIQUSTICA
DEL OVARIO.
El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es la endocrinopata ms frecuente en
mujeres en edad reproductiva; el diagnstico se hace ante la presencia de por lo
menos dos componentes de la triada: Oligoovulacin, hiperandrogenismo y ovarios
poliqusticos. Tiene una comprobada asociacin a una resistencia aumentada a la
accin de la insulina, que produce hiperinsulinemia y, como consecuencia, una
secrecin anormal de andrgenos. Estos cambios endocrinos se reflejan en
desordenes en el ciclo menstrual, anovulacin y exceso de andrgenos. La
distribucin androide de vello genital e hirsutismo son datos de androgenismo en
nuestra paciente, que acompaados de alteraciones menstruales fundamenta sta
posibilidad diagnostica.
ADENOMA
HIPOFISIARIO.
Los adenomas de hipfisis son neoplasias benignas derivadas de las clulas
parenquimatosas de la adenohipfisis. Pueden ser funcionales o no funcionales; los
no funcionales son aquellos que no se acompaan de ninguna manifestacin de
hipersecrecin hormonal y, en los funcionales existe una hipersecrecin hormonal y
es causante de un sndrome clnico especfico. El prolactinoma es el tumor benigno
hipofisiario asociado a alteraciones menstruales, se caracteriza por amenorrea y
secrecin lctea. No coincide con el cuadro clnico menstrual y no hay evidencia de
secrecin mamaria.
HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL
ATPICA.
La Hiperplasia Endometrial es una proliferacin de glndulas endometriales de
tamao y forma irregular, con un aumento de la razn glndula-estroma, que se
desarrolla a consecuencia de una excesiva exposicin a los estrgenos, sin que
exista oposicin a su efecto proliferativo. La atipia citolgica est caracterizada por
un aumento en la estratificacin con dispolaridad celular, ncleos hipercromticos,
nuclolo prominente, cromatina de aspecto grumoso e incremento de la razn
ncleo-citoplasma. La presencia de atipia celular es el factor pronstico ms
importante para la progresin a carcinoma endometrial. El signo principal es la
hemorragia uterina anormal, aunque puede cursar de manera asintomtica. La
hiperplasia endometrial con atipas es ms frecuente en mujeres mayores de 60
aos, lo que la descarta como sospecha diagnstica en nuestra paciente.

PG. 830-831.


339 - LA PACIENTE AN ES SOLTERA Y, NO TIENE PLANES DE EMBARAZO A CORTO PLAZO. LA CONDUCTA TERAPUTICA INDICADA SER:

CITRATO DE
CLOMIFENO.
El medicamento ms comn que se utiliza para inducir la ovulacin es el citrato
de clomifeno, bajo un rgimen de un comprimido durante cinco das a partir del
segundo da de la menstruacin. En ciclos anovulatorios el cuerpo lteo no se
desarrolla, el ovario pierde su capacidad para producir progesterona y, hay
produccin estrognica continua lo que produce una hemorragia no cclica,
impredecible o inconsistente. El citrato de clomifeno es el tratamiento especfico
para la anovulacin, puede utilizarse como coadyuvante en la maduracin
ovrica en mujeres que desean embarazarse.
PROGESTINA
SINTTICA.
El antiandrgeno ms ampliamente utilizado es el acetato de ciproterona
(Progesterona sinttica con efecto tanto antigonadotropo como antiandrognico).
La combinacin de este con etinilestradiol, logra la supresin del
hiperandrogenismo con la mejora de sntomas clnicos y la normalizacin de las
alteraciones hormonales que caracterizan al sndrome de ovario poliqustico.
Dado que la paciente no desea embarazarse, el tratamiento debe dirigirse a
reducir el efecto andrognico y la regulacin menstrual por lo que, la
progesterona es la opcin en sta paciente.
BROMOCRIPTINA. La bromocriptina es un derivado de la ergolina clasificado dentro de los agonistas
D2 dopaminrgicos, que se usa para el tratamiento de trastornos hipofisarios y la
Enfermedad de Parkinson. Uno de los efectos dopaminrgicos sobre la hipfisis
es el antagonismo de la produccin de prolactina por los lactotrofos. No est
indicada ya que la paciente no presenta prolactinemia.
ESTRGENOS. La falta de ovulacin en el Sndrome de Ovario Poliqustico; ocasiona el estmulo
excesivo y prolongado de estrgenos sobre el endometrio favoreciendo su
crecimiento sostenido y sin especializacin, bajo estas condiciones el endometrio
puede desarrollar lesiones premalignas y malignas dcadas despus. Cuando
existe ovulacin cclica se produce progesterona que estabiliza el endometrio y
evita la aparicin de cncer a la vez que permite la menstruacin mensualmente
en los ciclos en los que no hubo embarazo. La administracin de estrgenos
simples "No" est indicada ante el riesgo de hiperplasia o cncer endometrial
secundario al ya de por si, estmulo estrognico endomentrial sostenido.

PG. 830-831.



Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A 45-YEAR-OLD WOMAN WITH A HISTORY OF DIABETES AND A 3-YEAR HISTORY OF HYPERTENSION WHICH IS PRESENTLY UNCONTROLLED DUE TO AN ABRUPT
DISCONTINUATION OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS. IS ADMITTED TO THE EMERGENCY CARE UNIT WITH A DIAGNOSIS OF A PROBABLE CEREBROVASCULAR EVENT.

Edad: femen na 45 aos
Antecedentes: h pertensa de 3 aos de evo uc n DESCONTROLADA
Sintomatologa: -
Exploracin: Probab e EVC

340 - CORRESPONDS TO THE VASCULAR RELAXANT INVOLVED IN THE HYPERTENSION PHYSIOPATHOLOGY OF THE PATIENT:

ENDOTHELIUM-
DERIVED
HYPERPOLARIZING
FACTOR
La h pertens n arter a (HTA) se caracter za bs camente por a ex stenc a de
una d sfunc n endote a (DE) con ruptura de equ br o entre os FACTORES
RELAJANTES de vaso sanguneo (x do ntr co NO- Factor H perpo ar zante
de Endote o -EDHF) y os FACTORES VASOCONSTRICTORES
(pr nc pa mente endote nas) Es conoc da a d smnuc n a n ve de endote o
de a prostac c na-PGI2 vasodepresora y e aumento re at vo de tromboxano-
TXA2 ntrace u ar vasoconstr ctor Entre as pr nc pa es sustanc as
vasod atadoras se encuentra e Ox do Ntr co (ON) a que se e reconocen
adems prop edades ant agregantes y ant pro ferat vas La Prostac c na de
menor poder vasod atador se produce fundamenta mente en respuesta a
shear stress E FACTOR HIPERPOLARIZANTE DERIVADO DEL ENDOTELIO
(EDHF) a travs de camb os en a po ar zac n de a membrana tamb n
provoca d atac n La Brad c n na t ene adems de un efecto vasod atador
d recto prop edades ant agregantes y ant pro ferat vas EL EDHF ES EL
NICO RELAJANTE VASCULAR DESCRITO EN LAS OPCIONES DE STA
RESPUESTA
ENDOTHELIN Las ENDOTELINAS (ETs) son factores VASOCONSTRICTORES oca es muy
potentes cerca de 10 a 100 veces ms poderosos que a ang otens na II So o
a ET1 parece poseer acc n vasoconstr ctora s stmca La ET1 ejerce
d versas acc ones: sobre e tono vascu ar a excrec n rena de sod o y agua y
a producc n de a matr z extrace u ar LA ENDOTELINA ES UN
VASOCONSTRICTOR POTENTE INVOLUCRADO EN LA FISIOPATOLOGA
DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
ANGIOTENSIN II E SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (SRAA) se trata
de un s stema sumamente comp ejo que comprende una ser e de protenas y 4
ang otens nas (I II III y IV) con act v dades prop as y especf cas Las acc ones
de a ANGIOTENSINA II nc uyen: CONTRACCIN DEL MSCULO LISO
VASCULAR arter a y venoso est mu ac n de a sntes s y secrec n de
a dosterona berac n de noradrena na en as termnac ones s mpt cas
modu ac n de transporte de sod o (Na) por as c u as tubu ares rena es entre
otras LA ANGIOTENSINA ES UN VASOCONSTRICTOR POTENTE
INVOLUCRADO EN LA FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL
THROMBOXANE A2 Las sustanc as vasoconstr ctoras ms conoc das son a Ang otens na II (A II) de
acc n constr ctora d recta e nd recta a travs de estmu o para a berac n de
a Endote na (ET-1) sta t ma es a ms potente sustanc a vasoconstr ctora
conoc da e Tromboxano A2 que es un metabo to de c do araqu dn co
tamb n constr ctor y a Prostag and na H2 E tromboxano A2 (TxA2) berado
por as p aquetas y metabo zado de endoperx dos por a s ntasa de
tromboxano es un potente vasoconstr ctor y agregante p aquetar o EL
TROMBOXANO A2 ES UN VASOCONSTRICTOR POTENTE
INVOLUCRADO EN LA FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL

Bibliografa: - WAGNER-GRAU P. FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. AN FAC MED. 2010;71(4):225-9.

http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v71n4/a03v71n4.pdf

341 - IT IS A RESULTING CONDITION OF THE OXIDATIVE STRESS PRODUCED IN THE PATIENT:

DECREASE OF
OXYGEN REACTIVE
SPECIES
La segunda mtad de s g o XX fue prd ga en ev denc as acerca de a gnes s
de a HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) esenc a Se ha cons derado como un
sndrome de anorma dades metab cas y estructura es (gent cas y
adqu r das) Dentro de as metab cas han surg do ev denc as de a
part c pac n de ESTRS OXIDATIVO en a gnes s de a enfermedad Se ha
reconoc do a estrs ox dat vo como un estado en e cua ex ste un
desequ br o entre as espec es de a to poder ox dante y os s stemas de
defensa ant ox dante a favor de as pr meras con a terac ones trans tor as o
def n t vas de a re ac n estructura func n de todos os n ve es de
organ zac n b o g ca Estud os c n cos han mostrado que en humanos con
HTA esenc a ocurre un ncremento en a producc n de Espec es React vas
de Oxgeno (ERO) ANTE LA PRESENCIA DE ESTRS OXIDATIVO
AUMENTAN LAS ESPECIES REACTIVAS DEL OXGENO
INCREASE OF
THIOBARBITURIC
ACID REACTIVE
SUBSTANCES
Se ha encontrado que en os pac entes que padecen HTA esenc a se
producen camb os en os nd cadores b oqumcos que ev denc an una
s tuac n de estrs ox dat vo: 1 Se INCREMENTA a concentrac n sangunea
de Sustanc as React vas a c do T obarb tr co (TBARS) 2 Como nd cador
de perox dac n pd ca aumento de a 8-oxo-desox guan na 3 Como
nd cador de dao a ADN DISMINUCIN de a capac dad ant ox dante de
suero y de a concentrac n p asmt ca de a V tamna E; 4 AUMENTO de a
Re ac n entre a concentrac n de g utat n ox dado/g utat n reduc do y
d smnuc n de a act v dad de as enz mas ant ox dantes superx do d smutasa
(SOD) g utat n perox dasa (GPx) y cata asa tanto en a sangre tota como
en as c u as mononuc eadas per fr cas CORRESPONDE A LA NICA
ACEVERACIN CORRECTA EN LAS OPCIONES DE RESPUESTA PUES EL
RESTO SON CONTRARIAS AL EFECTO BIOQUMICO QUE TRADUCE
OXIDACIN
INCREASE OF
VITAMIN E
DURANTE EL PROCESO DE ESTRS OXIDATIVO LA VITAMINA E SE
ENCUENTRA DISMINUIDA Invest gac ones rec entes en pac entes con HTA
esenc a ev denc an una s tuac n de estrs ox dat vo con ncremento de a
concentrac n sangunea de sustanc as react vas a c do t obarb tr co
(TBARS) como nd cador de perox dac n pd ca y reducc n de as
act v dades ant ox dantes de as enz mas superx do d smutasa (SOD)
g utat n perox dasa (Gpx) y cata asa en sangre tota As msmo otros
estud os han encontrado una DISMINUCIN de barredores de EROs como a
v tamna E y e g utat n reduc do que puede contr bu r a dao ox dat vo que
se observa en a h pertens n en humanos
DECREASED
OXIDIZED/REDUCED
GLUTATHIONE
RATIO
DURANTE EL PROCESO DE ESTRS OXIDATIVO LA RELACIN
GLUTATIN OXIDADO/ GLUTATION REDUCIDO EST AUMENTADA Otra
a terac n b oqumca encontrada en h pertensos es a re ac onada con e
MAGNESIO E magnes o afecta a pres n arter a modu ando e tono
muscu ar y a react v dad Acta como un antagon sta de cana de ca c o
est mu a a producc n de vasod atadores -como as prostac c nas y e x do
ntr co- y a tera as respuestas vascu ares a os agon stas vasoact vos La
def c enc a de magnes o ha s do mp cada en a patognes s de h pertens n
con estud os ep demo g cos y exper menta es demostrando una corre ac n
nversa entre pres n arter a y n ve es de magnes o sr co

Bibliografa: - OR R. Y COLS. MARCADORES DE ESTRS OXIDATIVO EN HIPERTENSIN LEVE. AN FAC MED LIMA 2007; 68(4).

http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v68n4/a10v68n4.pdf


Subtema: BRONQUITIS CRNICA

EN LA COMUNIDAD DONDE SE ENCUENTRA REALIZANDO SU SERVICIO SOCIAL LE ENCOMIENDAN REALIZAR UNA CAMPAA DE PREVENCIN CONTRA EL NEUMOCOCO
EN PACIENTES CON EPOC.

Edad: -
Antecedentes: CAMPAA DE PREVENCIN CONTRA EL NEUMOCOCO EN
PACIENTES CON EPOC
Sintomatologa: -
Exploracin: -

342 - LA INTERVENCIN MAS EFICIENTE QUE DEBER IMPLEMENTAR PARA LA PREVENCIN PRIMARIA DE LA NEUMONA NEUMOCCICA EN ESTE GRUPO
DE PACIENTES, CONSISTIR EN:

HACER EL
AISLAMIENTO
HOSPITALARIO DE
LOS CASOS
DIAGNOSTICADOS
REPASO Vacuna de a nf uenza Efect v dad Prev ene o atena a
enfermedad en jvenes y anc anos Su ef cac a es de 70 a 90% en personas
sanas < 65 aos Para os ms v ejos con enfermedades crn cas su ef cac a
es menor D smnuye a presenc a de neumona en e 53% hosp ta zac n en
e 50% y muerte en e 68% Recomendac ones para su uso Personas mayores
de 65 aos Res dentes de as os a os que t enen enfermedades crn cas:
pu monares card ovascu ares d abetes etc Pac entes que requ eren atenc n
md ca regu ar o han estado hosp ta zados en aos prev os Enfermeras
md cos y persona que at ende a pac entes con a to r esgo de adqu r r a
nfecc n Personas con VIH N os con asma Contra nd cac ones y
precauc ones Reacc n anaf ct ca a huevo y der vados Enfermedad febr
aguda Dos s La revacunac n es necesar a cada ao Debe ap carse a
pr nc p os de sept embre y a med ados de octubre RECUERDA QUE LA
VACUNA CONSTITUYE LA MEJOR INTERVENCIN EN LA PREVENCIN DE
COMPLICACIONES EN PACIENTES CON ENFERMEDADES CRNICAS
PREVIAS TALES COMO EPOC
ASPIRACIN
CONSTANTE DE
SECRECIONES EN
PACIENTES CON
SNTOMAS
RESPIRATORIOS
AGUDOS
Programa de vacunac n en pac entes con EPOC E objet vo de as vacunas en
e manejo de pac entes con EPOC es e mejor contro y prevenc n de as
exacerbac ones nfecc osas Las vacunas que se recomendan son as que
cont enen v rus nact vados v vos o muertos porque son ms efect vas en
pac entes con EPOC de edad avanzada Las vacunas recomendadas son as
que estn d seadas para preven r a nfecc n por nf uenza y a nfecc n por
Streptococcus pneumon ae La nfecc n por e v rus de a nf uenza ncrementa
a morb dad de os pac entes con EPOC Por e o se recomenda a vacunac n
anua ya que reduce as tasas de hosp ta zac n y de nfecc ones resp rator as
bajas en nd v duos de edad avanzada Debe cons derarse a prof ax s con
amantad na o r mant d na en pac entes prev amente no vacunados durante os
perodos cons derados como de a to r esgo de contraer a nfecc n por nf uenza
t po A (por ejemp o durante e nv erno y cuando hay fam ares enfermos) Los
nh b dores de neuroamn dasa ose tamv r zanamv r pueden ser efect vos en
nd v duos con menos de 2 das de a durac n de os sntomas aunque este
t mo deber ser eva uado deb do a a pos b dad de desencadenar
broncoespasmo en pac entes con enfermedad pu monar
APLICACIN DE
INMUNOTERAPIA
ORAL EN
PACIENTES DE
RIESGO
Inmunoterap a ora Los agentes nmunoest mu antes representan una c ase de
med camentos que cont enen antgenos der vados de extractos de var as
bacter as y que producen est mu ac n de componente no especf co de
s stema nmune Dentro de una gran gama de nmunoest mu antes e OM-85
BV e agente con mayor nmero de estud os y a que se tomar como protot po
se encuentra const tu do por 8 d ferentes espec es de bacter as usua mente
presentes en as vas areas nfer ores: Haemoph us nf uenzae Streptococcus
pneumon ae K ebs e a pneumon ae y ozaene Staphy ococcus aureus
Streptococo p ogenes y v r dans y Ne sser a catarrha s Su pos b e mecan smo
de acc n es act vando macrfagos pu monares y aumentando a presentac n
de antgeno a nfoc tos T La act vac n de macrfagos produce un ncremento
de respuesta nmune nespecf ca A menos en un ensayo c n co contro ado os
nmunoest mu antes han demostrado una d smnuc n en e nmero de
exacerbac ones hosp ta zac ones y das de estanc a Ev dentemente se
requ ere de mayor nvest gac n que compruebe os ha azgos anter ores LOS
INMUNOESTIMULADORES HAN DEMOSTRADO UNA DISMINUCIN EN EL
NMERO DE EXACERVACIONES HOSPITALIZACIONES Y DAS DE
ESTANCIA EN PACIENTES CON INFECCIONES CRNICAS O
PULMONARES RECURRENTES PERO NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE
VACUNAR A LOS
MAYORES DE 65
AOS DE EDAD Y
DE 64 O MENOS
CON
ENFERMEDAD
CRNICA
Vacuna neumocc ca Recomendac ones para su uso - Ap car a a todos os
pac entes de 65 aos o ms - Personas de 64 o menos que tengan una
enfermedad crn ca (card ovascu ar pu monar d abetes a coho smo c rros s
asp en a o s v ven en amb entes que contr buyan a desarro o de una
neumona - Res dentes de as os con enfermedades crn cas de cua qu er
edad - En os que t enen VIH eucema nfoma me oma cncer En os que
rec ben tratamento nmunosupresor pro ongado nc uyendo estero des -
Pac entes hosp ta zados de a to r esgo (antes de a ta hosp ta ar a) Efect v dad
- Prev ene enfermedades nvas vas (bacterma men ng t s etc) - Ef cac a en
enfermedades crn cas de 56 a 81% - En nmunocompetentes mayores de 65
aos su efect v dad es de 75% - La ef cac a en nmunosupr mdos es menos
c ara pero se recomenda su uso - La respuesta a a vacuna d smnuye entre
os 5 a 10 aos Contra nd cac ones y precauc ones - Se desconoce su
segur dad en e embarazo Dos s - En mayores de 65 aos o ms no repet r a
dos s - Revacunac n s mp e en os > de 65 aos qu enes fueron vacunados
por pr mera vez cuando tenan < de 65 aos - En pac entes con asp en a
revacunar a os 5 aos s t enen mas de 10 aos de edad LA VACUNA
REDUCE LA PRESENTACIN DE NEUMONA EN LA POBLACIN
APLICADA Y EN LOS PREVIAMENTE ENFERMOS PULMONARES REDUCE
LAS COMPLICACIONES Y EXACERVACIONES DE LA ENFERMEDAD

Bibliografa: EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN EL HOMBRE. JAMES CHIN. OPS/OMS. EDICIN 17. 2001. PAG. 458-464.

Area: PEDIATRA
Tema: FIEBRE TIFOIDEA
Subtema: FIEBRE TIFOIDEA

ESCOLAR DE 9 AOS DE EDAD, ACTUALMENTE CON EL DIAGNSTICO DE FIEBRE TIFOIDEA, CONCLUYENDO ESQUEMA CON CLORANFENICOL, SIN PRESENTAR
RESPUESTA AL TRATAMIENTO. SE INGRESA AL HOSPITAL POR SOSPECHA DE PERFORACIN ILEAL.

Edad: Escolar de 9 aos de edad
Antecedentes: Es muy importante que identifiques que se trata de un paciente con
diagnstico de fiebre tifoidea que no respondi al tratamiento de primera
l nea y se ingresa con una probable complicacin
Sintomatologa:
Exploracin:

343 - EL ANTIBITICO QUE DEBER SER INDICADO EN ESTE MOMENTO ES:

AZITROMICINA. Se recomienda utilizar azitromicina en los casos de brote epidmico de fiebre
tifoidea o cuando se trate de resistencia probada de S typhi a frmacos de
primera l nea siempre y cuando exista la posibilidad de ofrecer tratamiento
ambulatorio Nios 10 mg/kg/d a VO cada 24 hs por 7 d as Adultos 500 mg
VO cada 24 hs por 7 d as
CIPROFLOXACINA. TRATAM ENTO FARMACOLG CO GPC Para el tratamiento ambulatorio y
hospitalario de nios y adultos con fiebre tifoidea (casos aislados casos fuera
de brote epidmico o cuando el germen sea sensible con base al patrn de
susceptibilidad de S typhi) se recomiendan los siguientes antimicrobianos
como frmacos de primera l nea 1 Ciprofloxacina Nios 15 a 20 mg/Kg/d a
VO c/12 h por 7 d as Adultos 500 mg VO c/12 h por 7 d as 2 Cefixima
Nios 15 a 20 mg/Kg/d a VO c/12 h por 14 d as Adultos 200 mg VO c/12 h
por 14 d as 3 Cloranfenicol Nios 50 a 75 mg/kg/d a VO c/6 h por 14 d as (no
exceder 3 g) Adultos 500 mg VO c/6 h por 14 d as (No exceder 3 g)
CEFOTAXIMA. Las cefalosporinas de tercera generacin estn indicadas en los siguientes
casos 1 Falla al tratamiento ambulatorio inicial 2 Resistencia a frmacos de
primera l nea 3 mposibilidad para administrar los antimicrobianos por v a oral
4 Fiebre tifoidea complicada 5 Reca da de la enfermedad Cefotaxima Nios
40 a 80 mg/Kg/d a V c/8 h por 14 a 21 d as Adultos 1 a 2 g V c/6 8 h por 14
a 21 d as Ceftriaxona Nios 50 a 75 mg/Kg/d a V o M c/12 a 24 h por 14 a
21 d as Adultos 2 a 4 g V o M c/12 a 24 h por 14 a 21 d as Se sugiere el
cambio a tratamiento por v a oral slo cuando se conozca que la cepa aislada
es susceptible a cualquiera de las alternativas por v a oral
AMOXICILINA. Para el tratamiento de erradicacin del estado de portador los antimicrobianos
de primera eleccin son 1 Ciprofloxacina Nios 15 a 20 mg/Kg/d a VO c/12
h por 28 d as Adultos 750 mg VO c/12 h por 28 d as 2 Amoxicilina Nios
100 mg/Kg/d a VO c/6 h por 6 semanas Adultos 1gr VO cada 6hs por 6
semanas 3 Trimetoprim Sulfametoxazol (TMP/SMZ) Nios 4 a 10
mg/Kg/d a (TMP) VO c/12 h por 6 semanas Adultos 160 mg (TMP) VO c/12 h
por 6 semanas 4 Ampicilina Nios 100 mg/Kg/d a VO c/6 h por 6 semanas
Adultos 1gr VO cada 6hs por 6 semanas En las mujeres gestantes con fiebre
tifoidea se recomienda el tratamiento con ampicilina amoxicilina o
cefalosporinas de tercera generacin en las dosis previamente descritas Para
el control de la fiebre es recomendable el uso de ibuprofeno o paracetamol

Bibliografa: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON LL, LAZO JS, PARKER KL. MCGRAW HILL. 11TH. 2005. PG. 1111-1124.

Tema: SNDROME PRURIGINOSO
Subtema: PRURIGO POR INSECTOS Y SOLAR

MASCULINO DE 34 AOS, ORIGINARIO DE CHIAPAS, ACUDE POR PRESENTAR DERMATOSIS DE POR LO MENOS 3 AOS DE EVOLUCIN CARACTERIZADA POR LLAGAS EN
LA PIEL, QUE SE TRANSFORMAN EN ULCERAS CON RESOLUCIN MUY LENTA. USTED SOSPECHA QUE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE ES CAUSADA POR UN
PROTOZOARIO.

Antecedentes: or g nar o de ch apas
Sintomatologa: PRESENTA DERMATOSIS DE 3 AOS DE EVOLUCION
CARACTERIZADA POR LLAGAS EN LA PIEL QUE SE
TRANSFORMAN EN LCERAS CON RESOLUCIN MUY LENTA SE
SOSPECHA DE UNA ENFERMEDAD CAUSADA POR UN
PROTOZOARIO
Exploracin: ---

344 - EN ESE CASO SE TRATARA DE LA SIGUIENTE ENFEMEDAD:

LEISHMANIASIS Las LEISHMANIASIS son un conjunto de enfermedades muy d ferentes entre s
produc das por d st ntas espec es de un protozoar o pertenec ente a gnero
Le shman a Estas enfermedades de evo uc n crn ca se caracter zan por
comprometer p e mucosas y vsceras depend entes de a espec e de Le shman a
causante y de a respuesta nmune de husped Entre e as t ene en comn e
agente causa (a guna espec e de Le shman a) e vector ( nsectos dpteros
hematfagos) e reservor o (vertebrados) y e paras t smo de as c u as de
s stema fagoct co mononuc ear (sobre todo macrfagos) La e shman as s
cutnea y mucocutnea es una enfermedad de a ta preva enc a en muchas "reas
trop ca es y subtrop ca es" de mundo E agente et o g co es un protozoar o
d mrf co que pertenece a a fam a Trypanosomat dae de genero Le shman a
(orden k netop ast d a) La d str buc n geogrf ca en e pas es amp a y afecta por
o menos a 17 estados: Coahu a Nuevo Len y Tamau pas en e norte a gunos
estados de Pacf co y e centro y todos os estados de Sureste (Nayar t y S na oa
en e Ocano Pacf co; en e Go fo de Mx co se d str buyen desde Veracruz
Tabasco y Campeche Oaxaca y "Ch apas" en e Pacf co Sur y en e Car be
mex cano Qu ntana Roo La nc denc a y preva enc a g oba de casos de ka a azar
por ao son de 0 5 a 2 5 m ones respect vamente Ms de 90% de os casos de
e shman as s v scera en e mundo se presentan en a Ind a Bang adesh Nepa
Sudan y Bras Cerca de a mtad de os casos de e shman as s v scera ocurren
en a edad ped tr ca La e shman as s es una zoonos s a cua requ ere de un
vector; os pars tos son transmt dos por a p cadura de mosco hembra
f ebtomos (ex sten ms de 30 espec es) dejando e promast gote en a p e y en
a mucosa naso-oro-farngea respect vamente Estos promast gotes se unen a
receptores macrofg cos os cua es son fagoc tados y transformados en
amast gotes berados poster ormente La e shman as s puede ser causada por 21
espec es d ferentes de Le shman a FORMAS CLNICAS: cutnea mucosa y
v scera - La e shman as s v scera tamb n conoc da como ka a azar es causada
tp camente mas no exc us vamente por organ smos de comp ejo Le shman a
donovan (L donovan L nfantum L chagas ) otros son: L trp ca L major L
aeth op ca y L mex cana LAS CUALES SE ASOCIAN CON LEISHMANIASIS
CUTNEA (ESPUNDIA) Y PRESENTA LESIONES ULCERADAS VERRUCOSAS
O NDULOS CON UN PERIODO DE INCUBACIN QUE VA DESDE DOS
SEMANAS HASTA VARIOS MESES LAS LESIONES PUEDEN SER NICAS O
MLTIPLES NO DOLOROSAS NI PRURIGINOSAS LA LESIN CLSICA ES
CIRCULAR DE HASTA 4 CM DE DIMETRO CON BORDE ELEVADO DEFINIDO
Y UN PISO GRANULAR CASI SIEMPRE CUBIERTO POR EXUDADO HMEDO
O LESIONES PAPULARES QUE SE DISEMINAN EN PLACAS Y NO SE
ULCERAN POR NO DESARROLLAR RESPUESTA INMUNOLGICA MEDIADA
POR CLULAS EL PROCESO EVOLUCIONA CON LENTITUD PUDIENDO
COMPROMETER TODO EL CUERPO DURANTE VARIOS AOS as es ones
respetan e cuero cabe udo a p anta de os p es y a pa ma de as manos - La
nfecc n v scera puede permanecer subc n ca o segu r un curso agudo
subagudo o crn co con presenc a de f ebre caquex a grave
hepatoesp enomega a caracterst camente predomna a esp enomega a es
comn a presenc a de panc topen a (anema tromboc topen a eucopen a y
neutropen a) tamb n es pos b e observar eos nof a marcada nfoc tos s re at va
y monoc tos s La h pergammag obu nema se debe a una act vac n po c ona de
c u as B observndose predomn o de nmunog obu na G (IgG) en estos
pac entes tamb n es comn e ha azgo de h poa bumnema
MICETOMA E MICETOMA es una enfermedad crn ca nf amator a subcutnea y
granu omatosa causada por d ferentes espec es de HONGOS (eumcetoma)
ACTINOMICETOS (act nomcetoma) o BACTERIAS como Staphy ococcus aureus
Pseudomonas aerug nosa (Botr omcos s) Esta pato oga ocurre entre at tudes15
a sur y 30 Norte y es endmca en reas re at vamente r das Los
mcrorgan smos causa es estn presentes en e sue o y pueden entrar a tej do
subcutneo por nocu ac n traumt ca E mcetoma comnmente afecta adu tos
entre 20 y 40 aos predomnantemente hombres E p e es e s t o ms
comnmente afectado E mcetoma se presenta como una nf amac n
subcutnea progres va Se desarro an m t p es ndu os os cua es supuran y
drenan a travs de senos descargando granos durante a fase act va de a
enfermedad E d agnst co se basa en rad o oga mgenes u trasn cas
c to oga cu t vo e nmunod agnst co E act nomcetoma es suscept b e a
tratamento ant b t co pro ongado prefer b emente con Anfoter c na B 0 75-1 25
mg/kg ketoconazo 400 mg traconazo 300-400 mg son os ant fung cos ms
emp eados en e tratamento md co de os eumcetomas y estos se admn stran
por meses o aos depend endo de a respuesta teraput ca y os efectos adversos
E tratamento es comp ementado (cuando esto es pos b e) med ante a ext rpac n
qu rrg ca de rea afectada En e tratamento de os act nomcetomas se han
emp eado DDS y otras su fonamdas r famp c na tetrac c nas son ac da y
estreptomc nas E tratamento actua de mcetoma act nomcet co es con
tr metopr m-su fametoxazo (T-S) 80-400 mg por kg/da admn strado durante
var os meses o aos Otras a ternat vas nc uyen: Amox c na/c do c avu n co
500 mg/kg/da por un perodo de c nco meses La comb nac n amkac na-
tr metopr m-su fametoxazo esta nd cada en casos reca c trantes a a teraput ca
con T-S en casos nfecc n sea nfecc ones extensas y en oca zac ones que
puedan d semnarse a os rganos vec nos La dos s nd cada es de 15 mg/kg/da
de amkac na y 80-40 mg/kg de T-S Este tratamento se nd ca por un perodo de
c nco semanas durante as cua es a amkac na se admn stra durante tres
semanas y e T-S as c nco semanas; os c c os de teraput ca pueden var ar de
entre uno a cuatro Es mperat vo rea zar una aud ometra basa y de contro y de
depurac ones de creat n na per d cas para detectar a apar c n de ototox c dad y
nefrotox c dad que son os efectos adversos ms comunes con e uso de
amnog ucs dos; s hay d smnuc n en a depurac n de creat n na a dos s de
amkac na deber de ajustarse de acuerdo a os resu tados En a gunos casos
net mc na puede sust tu r a a amkac na E Eumcetoma se trata con exc s n
qu rrg ca agres va comb nada con tratamento md co y a botr omcos s se trata
con ant b t cos una vez estab ec do e d agnst co oja con a s amento de
agente causa EL MICETOMA "NO" EST CAUSADO POR PROTOZOARIOS
ONCOCERCOSIS La ONCOCERCOSIS es una enfermedad de evo uc n crn ca produc da por una
f ar a (PARSITO); a Onchocerca vo vu us transmt da por un nsecto de gnero
S mu um y caracter zada por man festac ones cutneas y ocu ares L agando a
ser a segunda causa mund a de ceguera Los nd v duos afectados que pueden
a bergar entre 50 y 200 m ones de arvas emp ezan por sent r una deb dad
genera zada Norma mente a oncocercos s se man f esta de uno a tres aos
despus de que a persona ha s do nfectada Los afectados pueden transmt r a
enfermedad durante 10 o 15 aos s no son tratados por esto es necesar o
mp ementar as med das de contro de a nfecc n Esta enfermedad nfecc osa
que afecta a 50 m ones de personas en todo e mundo a mayora en fr ca y que
const tuye una de as pr nc pa es causas de ceguera en 270 000 personas y
500 000 v ven con a terac ones v sua es graves La oncocercos s afecta ms a
hombres que a mujeres causa es ones en a p e tej do subcutneo gang os
nft cos y ojos E hombre es e n co husped def n t vo aunque hay espec es
s m ares en otros mamferos E n c o de a nfecc n es con a nocu ac n de a
arva nfectante (mcrof ar as) dentro de a p e por med o de p quete de una
mosca hembra espec e de gnero s mu um as arvas que entran a cuerpo se
reparten por todas partes de cuerpo en e tej do subcutneo as arvas crecen
hasta egar a ser adu tos dentro de cuerpo de a persona os gusanos machos se
juntan con as hembras formando un ndu o f broso Dentro de os cu es estn
enro ados dos a tres hembras y uno a dos machos Estos gusanos v ven por o
menos c nco aos as hembras beran gran cant dad de mcrof ar as as cu es
mgran fuera de os ndu os a travs de os tej dos concentrndose pr nc pa mente
en a derms Los vermes adu tos o gusanos t enen un promed o de v da de 15
aos as mcrof ar as de 2 a 3 aos o que hace de a oncocercos s una
enfermedad crn ca de arga evo uc n Las man festac ones c n cas son :La
er s pe a de a costa: que ha s do descr ta en Guatema a y Mx co es una
cond c n aguda con edema espec a mente a cara y de cue o que se acompaa
de f ebre y compromso de estado genera E ma morado: se trata de
man festac ones tardas crn cas tamb n descr tas en Centro Amr ca a cara y e
cue o adqu eren una co orac n tp ca v da con mat ces verdosos y Dermat t s
crn ca prur g nosa: con quen f cac n de amp as reas espec a mente de dorso
y de os g teos con formac n de ppu as e ntenso prur to A veces afecta brazo
cue o Y cara de msmo ado a erupc n est const tu da por ppu as de 1 a 3
mm genera mente se acompaa de adenopata reg ona de ado afectado
suces vamente e cuadro da ugar a atrof a con desp gmentac n moteada
espec a mente de as reg ones pret b a es as g ndu as nft cas femora es e
ngu na es engrosadas pueden co gar en bo sas dando e cuadro denomnado ng e
co gante D agnst co La comprobac n de pars to se hace con b ops a
ep drmca Una metodo oga de d agnst co de gran ut dad en os programas de
con-tro es a prueba de d et carbamc na (test de Mazzott ) Es una enfermedad
devastadora que demanda urgentemente estrateg as de prevenc n y tratamento
La vermect na t ene un efecto tx co d recto sobre as mcrof ar as o que mta su
mov dad como su resu tado de a ntens f cac n de a berac n pres npt ca de
c do amno butr co (GABA) Se sabe que a vermect na afecta profundamente a
as mcrof ar as nc uyendo as que an se desarro an en e tero de as hembras
E resu tado es que a avac n norma se det ene pues a mcrof ar a muerta o
defectuosa se acumu a en e tero En tratamentos mas vos contra Oncocercos s
pueden admn strarse tratamentos cada 12 meses En e tratamento de pac entes
nd v dua es pueden hacerse a nterva os tan cortos como cada 3 6 meses Por
o genera se toma una dos s n ca en ayunas con agua ! tab eta por cada 20 Kg
de peso Va de admn strac n: ora La vermect na puede causar efectos
secundar os en a gunas personas como son: Mareos -prd da de apet to -nuseas
-vmtos -do or o h nchazn estomaca -d arrea -estre mento -deb dad -
somno enc a -temb or ncontro ab e de a guna parte de cuerpo -mo est as en e
pecho LA ONCOCERCOSIS EST CAUSADA POR UN PARSITO
LEPRA
LEPROMATOSA
La LEPRA es una enfermedad granu omatosa s stmca crn ca y contag osa
produc da por Mycobacter um eprae (bac o de Hansen) Se transmte de persona
a persona y t ene un argo perodo de ncubac n (entre 2 y 6 aos) Ex sten dos
formas c n cas po ares: epra epromatosa (mu t bac ar) y epra tubercu o de
(pauc bac ar) con otras formas ntermed as de caracterst cas hbr das Las
man festac ones ora es sue en aparecer en a epra epromatosa y se producen en
e 20 a 60% de os casos Pueden tratarse de ndu os m t p es ( epromas) que
progresan a necros s y u cerac n Las ceras curan con ent tud; forman
c catr ces atrf cas o pueden causar a destrucc n de tej do Las es ones sue en
oca zarse en e pa adar duro y b ando en a vu a en e dorso de a engua en
os ab os y en as encas Tamb n puede produc rse destrucc n de a parte
fronta de max ar y prd da de d entes E d agnst co basado en a presunc n
c n ca se com p eta con e examen bacter o g co e h stopato g co as como
med ante a prueba de a epromna ( ntradermorreacc n que sue e ser negat va
en a forma epromatosa y pos t va en a tubercu o de) E d agnst co d ferenc a
nc uye upus er tematoso s stmco sarco dos s e shman as s cutnea y otras
enfermedades de a p e sf s terc ar a nfomas mcos s s stmcas es ones
traumt cas y neop as as ma gnas entre otras E tratamento es d fc ya que ha
de pro ongarse durante mucho t empo requ ere var os frmacos con efectos
adversos y resu ta muy caro sobre todo para os pases menos desarro ados Los
de emp eo ms frecuente son a dapsona a r famp c na y a c ofaz mna Tamb n
son ef caces as qu no onas como of oxac no y pef oxac no as como a gunos
macr dos como a c ar tromc na y a mnoc c na LA LEPRA LEPROMATOSA
EST CAUSADA POR UNA BACTERIA

Bibliografa: INFORME RELATIVO A LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA LEISHMANIASIS EN MEXI. DAVID L. HEYMANN. OPS. EDICIN 18. 2004. PAG. 508.

Subtema: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CASO CLNICO SERIADO

MUJER EMBARAZADA CON 33 SEMANAS DE GESTACIN QUE ACUDE A LA CONSULTA AL PRESENTAR SALIDA BRUSCA DE LQUIDO CLARO TRANSVAGINAL. REFIERE
MOVILIDAD FETAL NORMAL.

Edad: -
Antecedentes: -
Sintomatologa: SALIDA BRUSCA DE LQUIDO CLARO TRANSVAGINAL
Exploracin: -

345 - EL ESTUDIO DE MAYOR SENSIBILIDAD PARA CONFIRMAR LA RUPTURA ES:

ESPECULOSCOPA LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SE CONFIRMA POR
ESPECULOSCOPA EN EL 90% DE LOS CASOS La especu oscopa permte
v sua zar a presenc a de qu do amn t co en e fondo de saco poster or
va orar s hay d atac n cerv ca o en casos graves pro apso de cordn
PRUEBA CON
PAPEL DE
NITRAZINA
LA PRUEBA DE NITRAZINA TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 93% de acuerdo
a Co eg o Mex cano de Espec a stas en Gneco og a y Obstetr c a E pape
n traz na es una t ra de pape absorbente que camb a de co or segn se
exponga a so uc ones de a ca n dad o ac dez var ab e con e o se determna e
pH Por o genera e pH de as secrec ones vag na es vara entre 4 5 y 5 5 en
tanto que en e qu do amn t co es cas s empre de 7 0 a 7 5 Una prueba
pos t va-fa sa puede deberse a a presenc a de sangre semen o a guna
vag nos s bacter ana mentras que os resu tados negat vos fa sos pueden ser
secundar os a una muestra escasa de qu do
PRUEBA DE
NEUHAUS
LA CRISTALOGRAFA DE NEUHAUS TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 96%
de acuerdo a Co eg o Mex cano de Espec a stas en Gneco og a y Obstetr c a
Se rea za tomando una muestra de qu do de fondo de saco y se ext ende en
una amn a a a cua se e da ca or con una mpara y a observar a con e
mcroscop o S a prueba es pos t va se v sua zan formac ones en forma de
hojas de he echo deb do a a concentrac n re at va de c oruro de sod o
protena y carboh dratos de qu do amn t co Puede ser fa so negat vo en
ruptura prematura de membranas de muchas horas de evo uc n y en presenc a
de sangre o mecon o COMO DATO IMPORTANTE DEBES SABER QUE LA
PRUEBA DE LA FIBRONECTINA FETAL Y LA ALFA MICROGLOBULINA-1
PLACENTARIA EN EL LIQUIDO CERVICOVAGINAL SON LAS PRUEBAS
MAS SENSIBLES Y ESPECFICAS DE TODAS
ULTRASONIDO LA SENSIBILIDAD DEL ULTRASONIDO ES BAJA YA QUE LA PRESENCIA
DE OLIGOHIDRAMNIOS PUEDE DEBERSE A OTRAS CAUSAS E
u trason do es un aux ar en e estud o de estas pac entes y puede ayudar a
conf rmar e d agnst co de ruptura prematura de membranas recordando que
e o goh dramn os puede deberse a otras causas como anoma as feta es de
as vas ur nar as o restr cc n s gn f cat va de crec mento ntrauter no La
observac n de qu do amn t co norma no descarta e d agnst co de ruptura
prematura de membranas

Bibliografa: OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL. DR. SAMUEL KARCHMER. COMEGO. EDICIN 1A. 2006. PAG. 173.

346 - EN CASO DE REQUERIR ESQUEMA DE MADURACIN PULMONAR SE DEBER ADMINISTRAR:

DEXAMETASONA - E cort co de dea para a madurac n pu monar debe ser capaz de
atravesar a barrera hematop acentar a s n ser nact vado Adems deber
tener una act v dad g ucocort co dea ntrnseca mportante y a menor
act v dad mnera ocort co dea pos b e En genera se pref eren os cort co des
s ntt cos porque poseen una mayor af n dad por e receptor ntrace u ar que
os cort co des natura es La dexametazona y betametazona son os
estero des de e ecc n para nduc r madurez pu monar feta han
demostrado d smnu r as comp cac ones prop as de a madurez a corto y
argo p azo La dos s recomendada es de 6mg IM cada 12hrs en 4 dos s LA
DEXAMETAZONA UNO DE LOS ESTEROIDES INDICADOS EN LA
TERAPIA DE MADURACIN PULMONAR
METILPREDNISOLONA La met predn so ona no mostraron efectos re evantes pues de acuerdo a
artcu os pub cados por a OMS se ha demostrado que a transferenc a
p acentar a de este cort coestero de est a terada y en muchos casos no se
asegura que rea mente a atrav ese LA METILPREDNISOLONA NO
CRUZA ADECUADAMENTE LA BARRERA TRANSPLACENTARIA LO
QUE NO ASEGURA SU EFECTO TERAPUTICO FETAL COMO
MADURADOR PULMONAR
FLUOCINOLONA La f uc no ona es un cort co de de uso tp co que posee una potente
act v dad teraput ca ant nf amator a ant exudat va y ant prur g nosa Inh be
a mgrac n y acumu ac n de mater a ce u ar ( eucoc tos macrfagos
c u as nf amator as) a berac n de med adores de a nf amac n
enz mas sosmcas y a sntes s de med adores qumcos y
prostag and nas AL SER UN CORTICOIDE DE APLICACIN TPICA
QUEDA DESCARTADO PARA LA MADURACIN FETAL PRIMERO POR
NO LOGRAR EL EFECTO TERAPUTICO DESEADO Y SEGUNDO
PORQUE HAY MUCHOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN SU
ABSORCIN
HIDROCORTISONA La h drocort sonas est nd cada a menos que no se cuente con
dexametasona o betametasona para a nducc n de madurac n feta Se
recomenda a dos s de 500mg cada 12hrs por 4 dos s LA
HIDROCORTISONA ES LA TERCERA OPCIN PARA MADURACIN
FETAL SLO EN CASO DE CONTARSE CON BETAMETASONA O
DEXAMETASONA

Bibliografa: OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. JAIME BOTERO U. C.I.B. EDICIN 7A. 2004. PAG. 230.


Tema: ANEMIAS
Subtema: ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

MUJER DE 32 AOS, EN SITUACIN DE CALLE, EN QUIN USTED SOSPECHA LA POSIBILIDAD DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO.

Antecedentes: EN S TUAC N DE CALLE
Sintomatologa:
Exploracin: ANEM A POR DEF C ENC A DE H ERRO LOG CAMENTE
CARENC AL

347 - ESTE DIAGNSTICO PODRA REALIZARLO EN PRESENCIA DE:

SIRIDEMIA
INCREMENTADA
La concentracin de hierro srico generalmente disminuye cuando las reservas de
hierro se depleccionan Sin embargo su valor est sujeto a variaciones diurnas
con valores ms altos a ltima hora del d a y puede estar influenciado por su
ingesta en las comidas
DISMINUCIN
DE LOS
NIVELES DE
FERRITINA
SRICA
La ferritina es un compuesto de almacenamiento del hierro y su valor srico se
correlaciona con las reservas totales en el organismo disminuyendo por debajo de
10 12 ?g/dl cuando stas se depleccionan Es un reactante de fase aguda por lo
que puede estar aumentada en caso de infeccin o inflamacin La concentracin
de ferritina aumenta rpidamente tras iniciar un tratamiento con hierro y alcanza
valores normales mucho antes de que se repongan por completo los depsitos de
hierro por lo que no es vlida para evaluar su eficacia
DISMINUCIN
EN LA
CAPACIDAD DE
FIJACIN DE
HIERRO
La capacidad total de fijacin al hierro (T BC) mide la disponibilidad de puntos de
unin al hierro en la transferrina Es por tanto un medidor indirecto de los niveles
de transferrina y aumenta cuando la concentracin de hierro disminuye Est
disminuida en la malnutricin la inflamacin la infeccin crnica y el cncer
INCREMENTO
EN LA
SATURACIN
DE
TRANSFERRINA
La saturacin de transferrina (Tfsat) indica el porcentaje de puntos de unin al
hierro ocupados y refleja el trasporte de hierro ms que su acumulacin Su
disminucin indica un hierro srico bajo con respecto al nmero de receptores y
por tanto sugiere reservas de hierro bajas La Tsfat var a por los mismos factores
que influyen en la T BC El receptor de soluble de transferrina (TfR) est presente
en los reticulocitos y se separa o es liberado de la membrana cuando el reticulocito
madura En la deficiencia de hierro tisular se produce un incremento proporcional
del nmero de receptores de transferrina Puede ser til como un marcador precoz
de deficiencia de hierro como la ferritina srica pero tambin permite diferenciar
entre la anemia ferropnica y la de la enfermedad crnica en la que permanece
normal

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA DE HARRISON. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16. 2005. PAG. 588.

Tema: ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO Y GRUESO
Subtema: ENFERMEDAD DE CROHN
CASO CLNICO SERIADO

FEMENINO DE 45 AOS, DESDE HACE 6 MESES PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO CLICO Y EVACUACIONES CON SANGRE DE MANERA INTERMITENTE. REFIERE
TAMBIN ARTRALGIAS EN DISTINTAS ARTICULACIONES. HACE 3 DAS EL DOLOR SE LOCALIZA EN FOSA ILIACA DERECHA, HACINDOSE MS INTENSO, SE AGREGA
FIEBRE DE 38.3 GRADOS. A LA EXPLORACIN FSICA SE ENCONTR DIAFORESIS, ABDOMEN GLOBOSO, PERISTALSIS DISMINUIDA Y MASA EN LA FOSA Y FLANCO
DERECHOS. LABORATORIO: HB 11G/DL, LEUCOCITOS 16,000, NEUTRFILOS 13,400, LINFOCITOS 1,600, LDH 520, ANTICUERPOS ANTINEUTRFILOS NEGATIVOS Y
ANTICUERPOS ANTISACAROMICES POSITIVOS.

Edad: femen no de 45 aos de edad
Antecedentes: 6 meses con do or abdomna t po c co y evacuac ones con sangre de
manera ntermtente acompaado de artra g as
Sintomatologa: 3 das con do or en fosa aca derecha f ebre de 38 5 grados
Exploracin: d afort co abdomen g oboso per sta s s d smnu da y masa en fosa
aca y f anco derecho
Laboratorio y/o gabinete: neutrof a LDH 520 con ant cuerpos ant sacaromces pos t vos

348 - ES EL DIAGNSTICO CLNICO MS PROBABLE:

ENFERMEDAD
DE CROHN
Los ant cuerpos contra sacaromces pos t vos se encuentran pos t vos entre e 41 a
76 % de os pac entes con enfermedad de Crohn mentras que so o en 5% de os
pac entes con co t s u cerosa
ENFERMEDAD
MIXTA DEL
TEJIDO
CONECTIVO
Caracterst cas de a enfermedad de CROHN: - Les ones en a mucosa: son
comunes as ceras aftosas en fases tempranas de a enfermedad En a
enfermedad tarda se observan ceras serp g nosas estre adas como en
empedrado - D str buc n: genera mente son d scont nuas y as mtr cas con
segmentos de mucosa norma es entre una y otra espec a mente en a enfermedad
temprana - Recto: genera mente no hay afecc n recta - Profund dad de a
nf amac n: mucosa submucosa y transmura - Ha azgos en a serosa: er tema
marcado con afecc n de a grasa - Comp cac ones per ana es: genera mente hay
afecc n mportante de a p e de a reg n ana f suras profundas fstu as
per ana es que genera mente son comp ejas - Estenos s: genera mente frecuentes
- Fstu as: per ana es enterocutneas rectovag na es enteroves cu ares y puede
haber otras fstu as - H stopato oga: en 15 a 60% de os pac entes se encuentran
granu omas Puede haber abscesos en cr ptas nf amac n oca mportante -
Sero oga: en 20 a 25% de os casos estn pos t vos os pANCA y en 41 a 76% os
ASCA
ENFERMEDAD
INTESTINAL
INFLAMATORIA
En comparac n con a enfermedad de Crohn os pac entes con COLITIS
ULCEROSA t enen as s gu entes caracterst cas: - Les ones mucosas: son
comunes as mcrou cerac ones aunque se pueden encontrar ceras grandes Son
mas comunes os pseudop pos - D str buc n: son es ones cont nuas s mtr cas y
d fusas se encuentra a u cerac n en segmento comp eto nvo ucrado Es comn a
nf amac n per apend cu ar - Recto: genera mente esta nvo ucrado - eo: no esta
nvo ucrado excepto en a co t s panu cerat va - Profund dad de a nf amac n:
genera mente es mucosa y so o ega a ser transmura en os casos de enfermedad
fu mnante - Ha azgos en a serosa: ausentes excepto en os casos de co t s
severa o megaco on tx co - Comp cac ones per ana es: no son promnentes s
ex sten fstu as o f suras no deben estar comp cadas - Estenos s: rara vez se
encuentran y su presenc a sug ere adenocarc noma - Fstu as: ausentes excepto en
raras ocas ones puede haber rectovag na o per ana - H stopato oga: no hay
granu omas Los abscesos de as cr ptas y ceras son caracterst cos con una
mucosa nf amada - Sero oga: pANCA en 60%-65% y ASCA en 5%
COLITIS
ULCERATIVA
CRNICA
INESPECFICA
Es poco frecuente encontrar estos ant cuerpos pos t vos en os pac entes con co t s
u cerosa So o e 5% sa en pos t vos Por e contrar o e 60 a 65% de estos
pac entes t ene pANCA pos t vo

Bibliografa:GASTROENTEROLOGIA. NAHUM MENDEZ SNCHEZ, MISAEL URIBE ESQUIVEL. MCGRAW HILL. EDICIN1. 2005. PAG. 598-599. FELDMAN:
SLEISENGER AND FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9TH ED. 2010 SAUNDERS, ELSEVIER

349 - TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESTE CASO:

AZATIOPRINA La azat opr na y a 6 mercaptopur na se deben cons derar en aque os
pac entes con enfermedad de Cronh en os que e tratamento de pr mera
nea fracasa o en aque os en os que no se puede d smnu r a dos s de
g ucocort co des
SULFASALAZINA La SULFASALAZINA es un amnosa c ato c s co formado por
su fap r d na pertenec ente a grupo de as su fonamdas Los
amnosa c atos se ut zan en e tratamento de co t s u cerosa y en
enfermedad de Crohn eve y moderada Se es ha atr bu do numerosos
mecan smos teraput cos nc uyendo nh b c n de a pro ferac n de
c u as T presentac n de antgeno a as c u as T y producc n de
ant cuerpos por as c u as B Inh b c n de a adhes n de macrfagos y
neutrf os y d smnuc n de a producc n de IL 1 y TNF Tamb n
nact van a os rad ca es bres e nh ben a a c c oox genasa y producc n
de prostag and na E2 La dos s ef caz para nduc r a rems n es de 4 a 6
g/da
MELTILPREDNISOLONA En a pract ca c n ca os pac entes con enfermedad eve a moderada que
no responde a tratamento de e ecc n y aque os con enfermedad severa
se debe n c ar tratamento con predn sona en dos s de 40 a 60 mg por 6 a
12 semanas Los nd ces de respuesta con rems n c n ca de a
enfermedad son aprox madamente de 80% en un mes y cuando a dos s
es de 1 mg/kg/d a por 7 semanas hasta 92% S n embargo os
g ucocort co des no son efect vos como tratamento a argo p azo Otras
opc ones de g ucocort co des son a admn strac n ntravenosa de
h drocort sona 100 mg cada 8 horas o met predn so ona 16 a 20 mg
ntravenoso cada 8 horas Ex sten var os pr nc p os sobre e uso de
g ucocort co des en a enfermedad de Crohn 1 Usar una dos s efect va
Dar una dos s pequea a n c o de tratamento de forma tp ca provoca
que se tenga que esca ar a dos s y mas t empo para a canzar a rems n
c n ca 2 No sobredos f car La mayora de os pac entes que no se
benef c an de 40 a 60 mg de predn sona por o genera no tendrn mayor
benef c o a aumentar a dos s o pro ongar e t empo de admn strac n
Estos pac entes amer tan tratamento ntravenoso o tratamento con a gn
otro frmaco 3 No dar e tratamento por per odos de t empo muy cortos
La dos s no debe d smnu rse muy rp do despus de haber rems n de
os sntomas Cursos de g ucocort co des de menos de 3 semanas
genera mente dan como resu tado exacerbac n de os sntomas 4 No dar
por argos per odos de t empo En aque os pac entes en os que no se
puede d smnu r a dos s de os g ucocort co des deb do a recada de os
sntomas se debe n c ar a gn med camento nmunomodu ador 5
Ant c par os efectos secundar os
METROTEXATE E metotrexate es un med camento que se ha ut zado por mucho t empo
para e tratamento de artr t s reumato de y psor as s En e caso de a
enfermedad de Crohn se puede cons derar como una a ternat va a os
an ogos de as t opur nas espec a mente en os pac entes que no
responden a estos med camentos A gunos pac entes que no responden a
a 6 mercaptopur na podran responder a metotrexate Tamb n puede
cons derarse como med camento para espac ar a dos s de
g ucocort co des en pac entes con enfermedad act va aunque no esta muy
c aro su va or en esta nd cac n

Bibliografa:GASTROENTEROLOGIA. NAHUM MENDEZ SNCHEZ, MISAEL URIBE ESQUIVEL. MCGRAW HILL. EDICIN 1. 2005. PAG. 609. FELDMAN: SLEISENGER
AND FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9TH ED. 2010 SAUNDERS, ELSEVIER


Tema: ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
Subtema: ESCLEROSIS MLTIPLE Y SX DE GUILLIAN BARRE

HOMBRE DE 46 AOS INCONCIENTE, EN QUIEN SE SOSPECHA INTOXICACIN MEDICAMENTOSA. A LA EXPLORACIN SOLO LLAMA LA ATENCIN LA PRESENCIA DE
MIOSIS BILATERAL.

Edad: HOMBRE DE 46 AOS.
Antecedentes: INCONCIENTE, EN QUIEN SE SOSPECHA INTOXICACIN
MEDICAMENTOSA.
Sintomatologa: -
Exploracin: PRESENCIA DE MIOSIS BILATERAL.

350 - ANTE ESTE HALLAZGO LO MAS PROBABLE ES QUE LA INTOXICACIN SEA SECUNDARIA A:

PIRIDOSTIGMINA Interacciones-Efectos adversos y contraindicaciones: La accin de la
piridostigmina como agente de recuperacin post-bloqueo neuromuscular, puede
verse disminuda en pacientes debilitados, con carcinomatosis o con el uso
simultneo de antibiticos de amplio espectro. Puede producirse una bradicardia
transitoria, reversible con atropina. En casos de sobredosis, pueden producirse
crisis colinrgicas caracterizadas por aumento de la debilidad muscular que si
involucra a los msculos respiratorios, puede llevar a la muerte. Dada la similitud
de esta sintomatologa con la que se observa en las crisis de la miastenia gravis,
es necesario recurrir al edrofonio para diagnstico diferencial. Est contraindicada
en pacientes de reconocida sensiblidad a la droga y en las parlisis osbtructivas
intestinales y/o urinarias. Debe tenerse precaucin en pacientes asmticos, en
arritmias cardacas y en embarazadas. La dosis de anticolinestersicos como la
piridostigmina puede resultar excesiva si el paciente entr en remisin, o se ha
control el proceso infeccioso. Esto causa bloqueo despolarizante, por exceso de
acetilcolina, que debe diferenciarse de una crisis miastnica. Puede observarse
parlisis, fasiculaciones, sialorrea, miosis y bradicardia.
ATROPINA ATROPINA La atropina es la d-l-hiosciamina, forma racmica, pero la actividad
antimuscarnica se debe principalmente a la forma levgira natural (lhiosciamina)
que es 50-100 veces ms potente que el d-ismero. MECANISMO DE ACCION.
La atropina ejerce su accin a travs de un antagonismo competitivo con la
acetilcolina y otros antagonistas colinrgicos, por los receptores muscarnicos.
Con dosis teraputicas (1 mg de atropina) y an mayores, se bloquean todos los
receptores muscarnicos. Los receptores nicotnicos del ganglio autnomo y de la
placa neuromuscular son respetados con dicha dosis. La estructura no polar de la
atropina permite su paso a travs de la barrera hematoenceflica,
desencadenando algunas acciones a ese nivel. INTOXICACION ATROPINICA.
Los siguientes sntomas y signos que son una extensin de las acciones
farmacolgicas de la atropina, se observan en casos de intoxicacin severa. -
Sequedad notable de mucosas y piel. -Hipertermia muy elevada (42-43C) -
Dificultad para articular palabras por la gran sequedad bucal. -Parlisis intestinal y
vesical. -Midriasis severa. Fotofobia y congestin conjuntival. Ciclopleja (parlisis
de la acomodacin). Visin cercana borrosa. -Cefalea, inquietud, fatiga.
Incoordinacin muscular. -Rubor atropnico: en cara, mejillas y tronco. -Excitacin
del SNC. Confusin. Alucinaciones visuales, sobre todo. Delirio atropnico. -En
los casos ms graves, potencialmente fatales: depresin bulbar, colapso
circulatorio, coma y muerte por parlisis del centro respiratorio. BASES
FARMACOLOGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION ATROPINICA.
En casos de intoxicaciones leves o moderadas solo se debe realizar una estrecha
observacin, descender la temperatura corporal (bao con agua tibia) y esperar
24-48 horas la eliminacin metablica de la droga. En casos ms graves es
racional la administracin de agentes parasimpaticomimticos anticolinesterasa.
Se prefiere la fisostigmina, en inyeccin i.v. lenta (0.5 a 4 mg), porque atraviesa
con mayor facilidad la barrera hematoenceflica y suprime las alucinaciones,
excitacin y coma. La fisostigmina debe administrarse cada 2-3 horas, de acuerdo
a una estrecha observacin sintomatolgica, ya que se metaboliza rpidamente.
En caso de existencia de convulsiones puede ser conveniente administrar
diazepam, i.v.
PROPANTELINA Tratamiento farmacolgico de la incontinencia de urgencia. Es el tratamiento de
eleccin, basado en la reduccin de las contracciones involuntarias del detrusor.
Se piensa que las contracciones del msculo detrusor durante la miccin normal y
las contracciones incontroladas asociadas a la vejiga hiperactiva estn mediadas
por los receptores muscarnicos. Los frmacos utilizados son: antimuscarnicos,
agentes de accin directa sobre la fibra muscular y agentes de efectos mixtos. Los
frmacos antimuscarnicos son oxibutinina, propantelina, trospio, tolterodina,
hiosciamina. La propantelina tiene una absorcin variable y baja en el tracto
gastrointestinal. Los efectos adversos son taquicardia, midriasis, disminucin de la
acomodacin visual, disminucin de la secrecin salivar y gstrica y trastornos de
sudoracin. Debe administrarse en ayunas.
ACETILCOLINA La acetilcolina es el neurotransmisor ms ampliamente distribuido en el sistema
nervioso. Su funcin, al igual que otros neurotransmisores, es mediar en la
actividad sinptica del sistema nervioso. Las fibras musculares poseen gran
cantidad de receptores de acetilcolina, en cuya presencia en nmero significativo
las hace. La acetilcolina abunda tambin en el cerebro, donde tiende a provocar
excitacin. Tambin interviene sobre las glndulas que reciben impulsos de la
parte parasimptica del sistema nervioso autnomo, por lo que un incremento de
acetilcolina causa una reduccin de la frecuencia cardaca y un incremento de la
produccin de saliva. NO ES UN MEDICAMENTO.

Bibliografa: HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. KASPER Y COL. MC GRAW HILL. EDICIN 16. 2005. 2580-2583.
Area: CIRUGA
Subtema: DESPRENDIMIENTO DE RETINA

MUJER DE 43 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE DIABETES TIPO I, DE 20 AOS DE EVOLUCIN Y DESDE HACE 5 AOS, CON RETINOPATA DIABTICA
PROLIFERATIVA. ACTUALMENTE CON DIAGNSTICO DE DESPRENDIMIENTO DE RETINA.

Edad: mujer adu to de 43 aos de edad
Antecedentes: Es muy mportante con d abetes t po I de 20 aos de evo uc n y
ret nopata d abt ca pro ferat va de 5 aos con as comp cac ones
ocu ares que esto mp ca
Sintomatologa: -
Exploracin: D agnst co de desprend mento de ret na

351 - LA CAUSA MS PROBABLE DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA DE ESTA PACIENTE SER:

ANGIOPTICA. OJO E evento pr nc pa y desencadenante de a ret nopata d abt ca es e
compromso vascu ar mcroang opt co Por esta razn esta tamb n podra ser una
respuesta correcta s n embargo como podrs eer ms abajo e proceso
f s opato g co que da ugar a desprend mento es tracc ona Repasaremos os
eventos f s opato g cos que dan ugar a a h stor a natura de esta enfermedad
Camb os prec n cos: Pasan aos ms de 10 antes de que a ret na muestre s gnos
c n cos v s b es uego de comenzo de a d abetes Eso no s gn f ca que os vasos y
a barrera hematorret na no comencen a a terarse Las un ones estrechas entre
c u as endote a es comenzan a perderse a membrana basa se engrosa por
g cos ac n no enz mt ca e trns to cap ar de os eucoc tos se en entece y
d smnuye e nmero de per c tos Se p erde a capac dad autorregu ac n de f ujo
vascu ar Camb os c n cos por prd da de a ntegr dad de a barrera: F trac n: La
h perg ucema y sus secue as producen camb os ce u ares que a teran as un ones
estrechas y se forman espac os entre c u as endote a es que permten a
extravasac n de p asma hac a a ret na Esto genera edema que puede ser
subc n co por mucho t empo sa vo que nvo ucre a mcu a en cuyo caso ocurre
una d smnuc n de a agudeza v sua La f trac n es d fc de eva uar con e
ofta moscop o cuando no es muy marcada Para conf rmar a se requ ere un examen
b omcroscp co mnuc oso en a mpara de hend dura o mtodos comp ementar os
como a ret nof uoresce nografa (RFG) o a tomografa de coherenc a pt ca
Exudados duros: cuando a barrera esta ms deter orada y os espac os
nterce u ares son ms amp os pueden extravasarse poprotenas que se
expanden por e tej do ret na ub cndose os p dos en e borde de a zona
nf trada La nteracc n entre as poprotenas de exudado conjuntamente con os
fosfo p dos proven entes de a capa gang onar de a ret na provoca ser as
consecuenc as func ona es Por e o puede ser necesar o detener a f trac n con
ser espec a mente s e exudado a expand rse amenaza nvo ucrar a fvea
NEUROPTICA. Camb os c n cos por a terac n de a pared vascu ar: Cuando a a terac n
metab ca pers ste en e t empo se producen camb os ms groseros: La pared
vascu ar p erde su arqu tectura os per c tos y astroc tos se reducen en nmero y se
a teran func ona mente Estas c u as cump en un mportante pape b oqueando as
formac ones de brotes vascu ares Mcroaneur smas: La pared de os vasos se
d st ende en a gunas zonas generando d atac ones aneur smt cas muy pequeas
Mcrohemorrag as: Estos camb os de a pared cap ar evan a rupturas cap ares
que producen hemorrag as puntua es que camb an su aspecto segn a
profund dad de a ret na en que se produzcan As tendremos: Hemorrag as
profundas (Punt formes) y hemorrag as superf c a es (En ama) Camb os c n cos
por a terac ones c rcu ator as: E deter oro de endote o vascu ar progresa y as
paredes nternas de os vasos son ased adas por eucoc tos y daadas por
er troc tos rg dos deb do a a g cos dac n de sus protenas de membrana Por una
comb nac n de estas causas se producen oc us ones o c erres cap ares
probab emente der vados de mcrotrombos que dejan reas de ret na s n rr gac n
Estas reas son a pr nc p o pequeas y uego se pueden extender mp d endo a
c rcu ac n sangunea en reas cada vez ms extensas La ret na s n rr gac n sufre
h pox a e pr nc pa estmu o para as sntes s de factores de crec mento que
nducen a pro ferac n de nuevos vasos La h pox a de os tej dos so o puede
ev denc arse c n camente en caso de verse exudados a godonosos o s e c erre
cap ar es muy cercano A edema de a fvea y reduce bruscamente a agudeza
v sua
TRAUMTICA. Camb os c n cos por pro ferac n de vasos neoformados: Cuando un tej do sufre de
h pox a aumenta a sntes s de factores med adores como forma de comun car a
fa ta de oxgeno y a neces dad de obtener mayor f ujo sanguneo a travs de a
d atac n vascu ar o de a formac n de nuevos vasos que sup anten a os que no
cump en su func n En e ojo d abt co este proceso resu ta devastador Los
nuevos vasos est mu ados por a h pox a crecen dentro de a ret na uego en su
superf c e y por t mo crecen hac a a cav dad vtrea adh r ndose a a h a o de
poster or T enen una pared vascu ar muy def c ente que produce en forma crec ente
mayor f trac n mayor edema aumento de f ujo y hemorrag as pequeas o
mas vas que permten a egada de f brob astos a nter or de ojo
Neovascu ar zac n: Los neovasos se pueden ver con e ofta moscop o ub cados en
e d sco pap ar o extrad sca por fuera de a pap a Una forma de med r a
ntens dad de a neovascu ar zac n es estab ecer que superf c e de d sco ocupan
os neovasos cuando supera 1/3 de msmo ex ste r esgo aumentado de progres n
y de una prd da severa de a v s n en os prx mos 2 aos Dado que a pap a es
acces b e a a observac n con un ofta moscop o d recto ste es un s gno que se
debe buscar Una vez empezado e proceso de neovascu ar zac n hay que tratar
con ser Rosar o venoso: Es una a terac n de ca bre de as venas en forma
segmentara y secuenc a Es un ref ejo de aumento de f ujo y de a prd da de a
autorregu ac n de tono vascu ar Es uno de os s gnos ms va osos para predec r
a progres n a una ret nopata pro ferat va Anoma as mcrovascu ares
ntrarret na es (IRMA): Son cap ares con recorr do anma o que estn ub cados en
a ret na tortuosos de ca bre rregu ar y d atados que se forman probab emente a
part r de Shunts entre vasos preex stentes y como un esfuerzo por aportar mayor
f ujo sanguneo Hemorrag as preret na es: Entre ret na y h a o des poster or t enen
n ve Hemorrag as vtreas: Es a comp cac n ms frecuente y dramt ca de a
ret nopata pro ferat va Pueden ser menores y superf c a es o ser mas vas y
ocupar todo e vtreo Pueden reso verse espontneamente a presenc a de sangre
en e vtreo puede ser e pr ogo a a apar c n de f bros s y tracc n ret na
TRACCIONAL. Camb os c n cos produc dos por f bros s y retracc n ntravtrea: La presenc a de
sangre en e vtreo con todos sus e ementos formes ms a f br na y os med adores
p asmt cos termna con un proceso de c catr zac n comn que dentro de ojo
t ene consecuenc as trg cas E humor vtreo un ge const tu do por d ferentes t pos
de co geno se entremezc a y s rve de soporte a os e ementos de a sangre
menc onados y a cabo de das se forma una un dad f brosa que comenza a
retraerse Desprend mento de ret na tracc ona : E vtreo esta adher do a a ret na
en forma axa y en a mayor parte de su superf c e pero muy fuertemente en
a gunos sectores como a pap a a mcu a e recorr do de os grandes vasos y en
os 360 de a ret na per fr ca (Base de cuerpo vtreo) A contraerse e vtreo
durante a retracc n c catr za se desprende pero se mant ene adher do a esos
ugares Luego e proceso de retracc n cont na y dado que tanto a pap a como
a ora serrata son mpos b es de desprender e desprend mento ocurre cas
s empre en e rea de a mcu a o que exp ca e porque de a prd da de v sua
severa Como puedes ver este t po de desprend mento es e evento f na en a
h stor a natura de pac ente con ret nopata d abt ca pro ferat va

Bibliografa: OFTALMOLOGA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA GENERAL. ENRIQUE GRAUE. MANUAL MODERNO. EDICIN 2DA. 2003. PAG. 218-219.

Tema: NEFROPATAS Y NEFROLITIASIS
Subtema: NEFROPATAS Y CALCULOS RENALES
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 39 AOS CON CUADRO CLNICO COMPATIBLE CON CLICO URETERAL, SECUNDARIO A UROLITIASIS.

Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: CUADRO CLNICO COMPATIBLE CON CLICO URETERAL
SECUNDARIO A UROLITIASIS

352 - DURANTE EL INTERROGATORIO USTED DEBER INVESTIGAR SOBRE EL ANTECEDENTE DE LA SIGUIENTE ENFERMEDAD QUE SE ASOCIA A SU
PADECIMIENTO ACTUAL:

SARCOIDOSIS REPASO COLICO RENOURETERAL CLNICA E do or de c co rena sue e ser
de n c o sb to un atera y muy ntenso Se oca za en a fosa umbar y en e ngu o
costovertebra res gu endo e margen nfer or de a 12 cost a Se rrad a
caracterst camente s gu endo e trayecto uretera antero-descendente hasta vej ga
gen ta es externos e nc uso cara nterna de mus o A veces e pac ente ref ere que
e do or se n c a en as zonas donde tp camente se rrad a presentando
poster ormente e do or umbar tp co E pac ente presenta gran ag tac n buscando
una pos c n ant g ca mpos b e de encontrar y caracterst camente sujetndose a
fosa rena Es pos b e que e md co determne a pos c n de un c cu o uretera por
a zona de rrad ac n S e c cu o est a ojado en a porc n super or de urter e
do or se rrad a a testcu o ya que a nervac n de este rgano es s m ar a a de
r n y a porc n super or de urter Cuando e c cu o se encuentra en a porc n
med a de urter derecho e do or se rrad a a punto de McBurney pud endo s mu ar
una apend c t s En e ado zqu erdo se puede parecer a una d vert cu t s o a otras
enfermedades de co on descendente o s gma Conforme e c cu o se acerca a a
vej ga se produce nf amac n y edema de or f c o uretera aparec endo sntomas
de rr tab dad ves ca (po aqu ur a y tenesmo) La s ntomato oga no ur nar a ms
frecuentemente asoc ada sue e ser d gest va en forma de nuseas vmtos y
const pac n por eo ref ejo La f ebre no forma parte de a s ntomato oga de
c cu o rena no comp cado aunque puede ex st r febrcu a A exp orar a pac ente
pa paremos un abdomen b ando s n s gnos de per ton smo y con c erto t mpan smo
por e eo ref ejo La suave percus n rena de ado afecto ser pos t va nc uso con
contractura de a muscu atura umbar En e hombre e testcu o con frecuenc a est
retrado y e evado pero no es do oroso a a pa pac n En a mujer e examen
p v co ser norma En a anamnes s adems de es caracterst cas c n cas
prop as para or entar ms e cuadro podemos buscar antecedentes persona es y
fam ares de c co rena hematur a de esfuerzo expu s n espontnea de
pequeas t as s etc as como antecedentes fam ares de t as s ur nar a que se
observa en e 3-10% de os casos Adems puede haber FACTORES
PREDISPONENTES PARA URILITIASIS como nmov zac n pro ongada
enfermedades con man festac ones seas (h pert ro d smo Paget "sarco dos s"
me oma etc ) y enfermedades d gest vas (rectoco t s hemorrg ca e t s
resecc ones de eon enfermedades nf amator as ntest na es) Tamb n c ertos
tratamentos pueden ser responsab es de c cu os metab cos (qu moterap a
onco g ca de t as s r ca; v tamna D ca c o y furosemda de t as s c c ca;
nh b dores de a anh drasa carbn ca de t as s de fosfato c c co) o c cu os de
or gen med camentoso (tr amterene su fonamdas n trofuranto na nd nav r) LA
SACOIDOSIS ES UNA ENFERMEDAD QUE INVOLUCRA MANIFESTACIONES
SEAS SE RELACIONA CON UROLITIASIS AQU ENCUENTRAS TAMBIN LA
RESPUESTA A LA PREGUNTA SIGUIENTE
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2
ETIOLOGA En a gran mayora de os pac entes hasta un 90% e c co es deb do
a una obstrucc n uretera aguda por una t as s En un 5-10% es deb do a
a terac ones de a va ur nar a no t s cas como sndrome de a un n p e ouretera
presenc a de cogu os por tumorac ones rena es atona uretera por p e onefr t s
necros s pap ar o procesos neop s cos urote a es E resto de pac entes con c co
rena pueden presentar una obstrucc n uretera extrnseca secundar a a otros
procesos como enfermedades ntest na es (apend c t s d vert cu t s enfermedad de
Crohn) g neco g cas retroper tonea es vascu ares (aneur smas aorto acos urter
retrocavo) onco g cas y hemato g cas o comp cac ones postqu rrg cas
SNDROME
URMICO
HEMOLTICO
FISIOPATOLOGA E brusco aumento de pres n ntra umna deb do a a
obstrucc n uretera aguda se ext ende desde es termnac ones nerv osas
noc ceptoras (qu morreceptores y mecanorreceptores) oca zadas en a submucosa
y en a mna prop a de a cpsu a rena per p ca (responsab es de do or rena ) a
pe v s rena (responsab es de do or reno-uretera ) y en menor dens dad en e urter
prox ma Adems a muscu atura sa de a pared uretera se contrae ntentando
expu sar a obstrucc n y s no o cons gue se espasmod za Una contracc n
pro ongada sotn ca conduce a una mayor producc n de c do ct co que rr tar
as f bras entas t po A (me n zadas) y as rp das t po C (no me n zadas) Estos
mpu sos nerv osos generados v ajan hasta os segmentos medu ares D11-L2
egando a s stema nerv oso centra donde son espec f cadas por oca zac n
carcter e ntens dad hecho que potenc ar a cr s s Parece ser que a rr tac n
oca de a mucosa juega un pape menor La d str buc n por dermatomas de do or
rena es e resu tado de una convergenc a somato-v scera de a nformac n neura
rec b da desde a mdu a esp na de manera que e do or se puede perc b r en cada
rgano que comparte nervac n con e tracto ur nar o Esto exp ca a tp ca
rrad ac n de do or desde as f bras esp na es a as f bras aferentes rena es y
uretera es y as f bras sens t vas desde a p e correspond entes a aque as zonas
nervadas por os nerv os gen tofemora o ngu na e oh pogstr co E resto de
sntomas v scera es que con frecuenc a se asoc an a c co rena (nuseas vmtos
taqu card a d smnuc n de per sta t smo ntest na ) son deb dos a as m t p es
conex ones ex stentes entre os p exos rena ce aco y mesentr co que egan a a
mdu a esp na a msmo n ve provocando rr tac n vec na
ALCOHOLISMO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS An s s ur nar o y sanguneo En a
mayora de c cos rena es ex st r hematur a macro o mcroscp ca aunque en un
9-33% de casos est ausente Esta ausenc a de hematur a no estara re ac onada
con e grado de obstrucc n n con e tamao y oca zac n de a t as s como
demuestran d ferentes autores La rea zac n de un t ra react va de or na ser una
prueba barata y suf c ente en e estud o n c a de un c co rena en e Serv c o de
Urgenc as ya que se demuestra ms sens b e que e recuento mcroscp co de
hemates en or na hecho exp cab e por a hem s s y as mtac ones prop as de a
mcroscopa como tcn ca aunque a gunos estud os ref eren una ef cac a
d agnst ca s m ar de ambos mtodos Parece que e per odo comprend do entre e
n c o de do or y a recog da de or na presentara un mpacto s gn f cat vo en e
d agnst co de hematur a con t ra react va observando que a ausenc a de
hematur a se produc ra mayor tar amente en os das 3 y 4 despus de n c o de
do or co nc d endo con a hemostas a f s o g ca secundar a a a mpactac n de a
t as s Es tamb n frecuente a presenc a de eucoc tos aunque no ex sta nfecc n
asoc ada consecuenc a de a prop a reacc n nf amator a s endo a t ra react va
muy sens b e y especf ca para detectar eucoc tur a y muy especf ca pero con una
sens b dad de 50% para n tr tos que equ va dra a ha ar bacter as E an s s
sanguneo no ser necesar o en a eva uac n de un c co rena s mp e s endo de
ut dad ante a sospecha c n ca de c co rena comp cado (presenc a de f ebre
o go-anur a en un monorreno obstrucc n b atera ) donde os parmetros ms
re evantes a va orar sern e recuento eucoc tar o s ex ste desv ac n a a zqu erda
de a frmu a y a func n rena as como otros parmetros de seps s como as
pruebas de coagu ac n o a PCR

Bibliografa:GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA UROLITIASIS EN EL ADULTO. SSA. 215-09.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/215_SSA_09_UROLITIASIS/GRR_SSA_215_09.PDF

353 - DEBER INVESTIGAR TAMBIN SOBRE LA INGESTA DEL SIGUIENTE MEDICAMENTO ASOCIADO A LA FORMACIN DE CALCULOS:

SULFONAMIDAS COMO SE LEE EN LA PRIMERA RESPUESTA DE LA PREGUNTA PREVIA
LAS SULFONAMIDAS PROVOCAN CLCULOS DE ORIGEN
MEDICAMENTOSO EXPLORACIONES RADIOLGICAS Rad ografa s mp e
de abdomen: es e estud o de magen ms rp do y senc o en os pac entes
con c co rena Esta prueba detecta os c cu os uretera es con una
sens b dad que vara de 45 a 59% por o que a su ut dad es mtada
Ecografa abdomna : es un mtodo ncruento rp do portt repet b e
re at vamente barato y que no usa rad ac ones on zantes n mater a de
contraste Nos aporta nformac n sobre e estado de a va por enc ma de a
obstrucc n nformando de grado de ectas a p e oca c a de r n afecto (se
cons dera que una separac n mayor de 5 mm de os ecos en e seno rena
const tuye un s gno nd recto de obstrucc n) pud endo d agnost car adems
t as s rad otransparentes no v s b es en a rad ografa s mp e o procesos
tumora es que comprometan e vac ado uretera E uso de Dopp er permt r
estud ar e nd ce de res stenc a rena (parmetro que permte detectar
obs rucc n con a a sens b dad y espec f c dad Como deben ranscurr r
obst ucc n con a ta sens b dad y espec c dad Como deben t anscu
horas para que se desarro e una p e oca ectas a man f esta despus de una
obstrucc n sb ta e nc uso comp eta no resu ta sorprendente que a
ecografa pase por a to e 20-30% de es obstrucc ones agudas causadas por
un c cu o uretera Adems se pueden estab ecer d agnst cos fa samente
pos t vos de obstrucc n en pac entes con p e onefr t s ectas as crn cas
res dua es ref ujo ves couretera d atac n res dua despus de a v ar a
obstrucc n o sobred stens n de a vej ga sobretodo en mujeres Tamb n
debe destacarse a d smnuc n de su ef cac a d agnst ca en urter med o y
d sta s endo t para va orar causas obstruct vas en e urter yuxtaves ca
con a vej ga rep ecc onada Por tanto resu ta de gran ut dad a comb nac n
de a rad ografa s mp e de abdomen y de a ecografa con demostrac n de
os c cu os y a p e oca ectas a en e d agnst co de c co rena agudo
AINES Urografa ntravenosa: durante mucho t empo se ha cons derado e mtodo
d agnst co de e ecc n para estud ar a os pac entes con c co rena Est a
a cance de todos os hosp ta es es f ab e barato y re at vamente nocuo Los
ha azgos c s cos en a obstrucc n rena aguda cons sten en retraso en a
apar c n de nefrograma que adqu ere una dens dad cada vez mayor en as
mgenes poster ores retraso en a apar c n de contraste en e s stema
p e oca c a d atac n uretera prox ma en a zona de a obstrucc n y pos b e
dent f cac n de a causa T ene e nconven ente de as reacc ones a rg cas
deb das a contraste que han d smnu do con os contrastes de baja
osmo ar dad Muchos centros s guen cons derando a UIV como e mtodo de
referenc a para d agnost car e c co rena agudo No obstante con a
ntroducc n de a ecografa Dopp er con med c n de nd ce de res stenc a
rena y a TAC he co da s n contraste con reconstrucc n tr d mens ona a
UIV tender a usarse cada vez menos TC he co da s n contraste: var os
estud os rec entes han conf rmado a esta exp orac n como una moda dad
prec sa para a eva uac n de c co rena con una sens b dad de hasta e
98% y una espec f c dad de hasta un 100%
ESTEROIDES DIAGNSTICO DIFERENCIAL E c co rena sobre todo en sus formas
atp cas puede s mu ar numerosas afecc ones: Rena es: p e onefr t s aguda
embo a- nfarto rena Gen ta es: tors n de cordn espermt co tors n de
ovar o embarazo extrauter no sa p ng t s D gest vas: apend c t s aguda
oc us n ntest na d vert cu t s pancreat t s aguda Vascu ares: d secc n o
rotura de aneur sma de aorta abdomna Neuro g cas: umbo-c ata g a
neura g a umbo-abdomna o o- umbar tabes En a prct ca c n ca ser muy
mportante estab ecer e d agnst co d ferenc a entre c co rena febr o
p e onefr t s aguda obstruct va y p e onefr t s aguda s mp e
VASODILATADORES TRATAMIENTO FARMACOLGICO Ant co nrg cos Los frmacos
ant co nrg cos como a N-but bromuro de h osc na se han ut zado
c s camente como ana gs cos en e c co rena a nduc r una re ajac n de
a muscu atura sa con d smnuc n de espasmo uretera que ha s do a
exp cac n f s opato g ca c s ca de do or Actua mente es suf c entemente
conoc do que e mecan smo f s opato g co de do or es a d stens n de a
cpsu a rena por a obstrucc n s endo e espasmo uretera resu tante una
respuesta que contr buye de forma menor a cuadro Actua mente no est
just f cado e uso de frmacos ant muscarn cos en e tratamento de c co
rena Ant nf amator os no estero deos (AINEs) M t p es estud os muestran
que os AINEs proporc onan un s gn f cat vo a v o de do or en e c co rena
Aparte de su potente efecto ana gs co y ant nf amator o t enen e benef c o
ter co de actuar d rectamente sobre a causa pr nc pa de do or nh b endo a
sntes s de prostag and nas y por tanto d smnuyendo e FSR reduc endo a
producc n ur nar a y a pres n ntra umna Op ceos Est amp amente
demostrado en a teratura que os op ceos proporc onan una franca
d smnuc n de do or en e c co rena agudo T enen a ventaja de su bajo
coste fac dad de ajustar dos s a ta potenc a y rap dez de actuac n con e
efecto negat vo de a dependenc a que pueden provocar Por otro ado a
pesar de su potenc a ana gs ca no actan sobre e or gen f s opato g co de
do or Se han demostrado de ef cac a prct camente s m ar a os AINEs en e
c co rena agudo48 con gera ventaja de os AINEs aunque se desconoce
su dos s pt ma para consegu r una ana ges a adecuada D p ronas Las
d p ronas son ana gs cos no op ceos de uso muy frecuente en a gunos
pases pero muy poco ut zados en pases ang osajones aduc endo e grave
r esgo potenc a de agranu oc tos s Se han demostrado como una ana ges a
efect va para e tratamento de c co rena agudo en dos s n ca o como
tratamento comp ementar o de AINEs y op ceos Inf trac n y b oqueo
subcutneo paravertebra La nf trac n subcutnea de un anests co oca
( docana 2% o bup vacana 0 25%) para provocar un b oqueo paravertebra
en e tratamento de c co rena agudo es un mtodo s mp e barato s n
efectos adversos pero con e nconven ente de su corta durac n L totr c a
extracorprea por ondas de choque (LEOC) urgente Una opc n de
tratamento en e c co rena agudo es a rea zac n de una LEOC urgente
para fragmentar a t as s responsab e a as horas s gu entes de a
presentac n de cuadro Rec entes estud os demuestran que es un proceso
seguro y que ofrece un buen contro de do or con reso uc n de a obstrucc n
d smnuyendo a neces dad de hosp ta zac n y e retorno a a act v dad
norma de pac ente en comparac n con una LEOC d fer da Los mejores
resu tados se obt enen en t as s menores de 5 mm y s tuadas por debajo de
os vasos acos a pesar que en t as s de mayor tamao y ms prox ma es
os resu tados tamb n son mejores que d f r endo a LEOC

Bibliografa:GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA UROLITIASIS EN EL ADULTO. SSA. 215-09.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/215_SSA_09_UROLITIASIS/GRR_SSA_215_09.PDF


Subtema: DIARREA AGUDA

FEMENINO DE 35 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE DIARREA ACUOSA DE 2 MESES DE EVOLUCIN. DURANTE SU ESTUDIO SE DIAGNSTICA INTOLERANCIA A LA
LACTOSA.

Antecedentes: ntolerancia a la lactosa
Sintomatologa: Diarrea acuosa de 2 meses de evolucin
Exploracin:

354 - EL MECANISMO FISIOPATOLGICO QUE PRODUCE LA DIARREA ES DEBIDO A QUE EL DISACRIDO:

ESTIMULA LAS
VELLOSIDADES.
Las diarreas secretoras se deben a "alteraciones del transporte de los l quidos y
electrlitos" a travs de la mucosa intestinal Cl nicamente se caracterizan por ser
muy voluminosas acuosas t picamente indoloras y persistentes a pesar del
ayuno Cmo no hay mala absorcin de solutos la osmolaridad fecal depende de
la normalidad de los electrlitos endgenos sin que exista diferencia osmtica
fecal Causas de diarrea secretoria son algunos laxantes ingesta de etanol por
largo tiempo algunos frmacos y toxinas ablacin enfermedad o f stula
intestinales tumores hormongenos (Carcinoide V Poma cncer de la mdula
tiroidea mastocitosis gastrinoma adenoma velloso colrrectal) entre otros
SE
INTERCAMBIA
POR OTROS
AZCARES.
En realidad no ocurre un intercambio de azucares ms bien independientemente
del efecto osmtico de la lactosa esta es "fermentada por las bacterias
intestinales" y esta fermentacin contribuye al desarrollo de algunos de los
s ntomas
NO SE
HIDROLIZA Y ES
OSMTICO.
La mala absorcin de carbohidratos a causa de defectos congnitos o adquiridos
de las disacaridasas y otras enzimas del borde en cepillo de los enterocitos
produce "diarrea osmtica" con un pH bajo Una de las causas ms frecuentes de
diarrea crnica en los adultos es la deficiencia de lactasa que afecta a 75 % de la
poblacin no blanca de todo el mundo la mayor a de estos pacientes dejan de
tomar productos lcteos por propia iniciativa basndose en su experiencia
Algunos azcares como el sorbitol se absorben siempre mal y hay muchos
medicamentos chicle o caramelos endulzados con estos azcares no absorbibles
cuya ingestin va seguida de diarrea En ausencia o deficiencia de actividad de las
disacaridasas los disacridos de la dieta "no son hidrolizados" y por lo tanto
tampoco absorbidos Lo mismo ocurre con la malabsorcin de monosacridos
Rpidamente la flora bacteriana colnica se adapta a la llegada de azcares e
inicia la hidrlisis utilizando su propia maquinaria enzimtica Esto resulta en la
produccin de cidos grasos voltiles (actico but rico y propinico) y gases
(metano dixido de carbono e hidrgeno) "La presencia de disacridos o
monosacridos en el intestino grueso tiene adems efecto osmtico" a veces
suficiente como para producir diarrea La produccin de gases es responsable de
la aparicin de flatulencia meteorismo y dolor abdominal la presencia de cidos
grasos por otra parte explica la acidificacin de las deposiciones que resulta en
valores de pH menores a 5 5
ES UTILIZADO
POR LA FLORA
NORMAL.
Los s ntomas producidos fuera de la diarrea en los pacientes con intolerancia a la
lactosa son producto de la fermentacin de la lactosa que no se absorbi por las
bacterias intestinales Estos son distensin abdominal flatulencias y dolor Pero
ms bien esto es una consecuencia de la mala absorcin no son directamente la
causa de la diarrea

Bibliografa:PPRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA DE HARRISON. "MC GRAW HILL". EDICIN 16. 2005. ALLIENDE-G F. INTOLERANCIA A LA LACTOSA Y OTROS
DISACRIDOS. XXVIII CURSO DE AVANCES EN GASTROENTEROLOGA. GASTR LATINOAM 2007; VOL 18, N 2: 152-156.

http://soniped.org/articulos/FCKeditor/UserFiles/File/intocongenita%20lactosa.pdf

Tema: CEFALEA
Subtema: MIGRAA

HOMBRE DE 52 AOS DE EDAD QUE CUENTA CON EL DIAGNSTICO DE MIGRAA DESDE HACE 10 AOS, PERO QUE EN EL LTIMO AO HA TENIDO POR LO MENOS 4
EVENTOS.

Antecedentes: D AGNST CO DE M GRAA DESDE HACE 10 AOS
Sintomatologa: EN EL LT MO AO HA TEN DO POR LO MENOS 4 EVENTOS
Exploracin:

355 - DURANTE SU VALORACIN USTED LE SUGERIRA EVITAR LA INGESTIN DE:

GRASAS
SATURADAS
Cefalea tensional subtipo de cefalea que se presenta por episodios asociado a
estrs de calidad opresiva no pulstil intensidad leve a moderada bilateral sin
fotofobia ni agravamiento por los esfuerzos Migraa subtipo de cefalea que se
presenta en ataques agudos que duran de 4 a 72 horas unilaterales pulstil
intensidad moderada a grave que aumenta con los esfuerzos y est mulos
acompaada de nuseas y/o vmitos fotofobia y fotofobia
LEGUMINOSAS PATOGEN A La patogenia de la migraa se explicar a por dos fenmenos El
primero es un vasospasmo (cartida interna y sus ramas) que ser a responsable de
los cuadros prodrmicos alteraciones visuales hemiplej as paresias de los pares
craneales El segundo fenmeno que se produce a continuacin es una
vasodilatacin dolorosa en el territorio de la arteria carotida externa Parece que la
base vascular de la migraa est bien demostrada pero queda por explicar el
porqu del paroxismo del cuadro
CTRICOS FACTORES DE R ESGO 1 Se han identificado alimentos que son factores de
riesgo para la presentacin de ataques de migraa Dieta con grasas insaturadas
Quesos embutidos y enlatados C tricos Vino tinto Cafe na y chocolate 2 El
consumo de alcohol y tabaco representa un factor de riesgo para la presentacin de
los ataques de migraa 3 El estrs o estado de ansiedad representan factores de
riesgo para la presentacin de los ataques de migraa 4 Los cambios hormonales
en peri menopausia peri ovulatorios y peri menstruales se han relacionado con los
ataques de migraa
FIBRA SEGU M ENTO Modificacin de estilo de vida evitar consumo de alimentos con
grasas insaturadas quesos c tricos cafe na chocolate bebidas alcohlicas
tabaco Orientacin al paciente y familia sobre per odo de sueo reparador de 6 8
horas Disminuir exposicin a est mulos luminosos y auditivos Manejo de estrs y
ansiedad a travs de terapias de relajacin y consejos posturales as como terapia
cognitiva La cefalea con nivel de estatus (severa y mayor de 72 hrs ) se considera
incapacitante y requiere manejo inmediato en urgencias Enviar al servicio de
urgencias cuando Sea la primera cefalea o la peor en la vida del paciente
particularmente si es de inicio sbito Un cambio en frecuencia severidad o
caracter sticas cl nicas del ataque al que el paciente est acostumbrado
comnmente Un nuevo ataque de cefalea en pacientes de edad media o mayores
de 55 aos o un cambio significativo en la cefalea de larga duracin Cambios en la
agudeza visual campo visual o diplopia La ocurrencia de una cefalea nueva
progresiva que persiste durante d as La precipitacin del dolor de cabeza con las
maniobras de Valsalva (tos estornudo o agacharse) La presencia de los siguientes
s ntomas y signos son motivo de env o a otro servicio S ntomas sistmicos tales
como mialgias fiebre malestar general prdida de peso claudicacin mandibular
S ntomas y signos neurolgicos focales o confusin convulsiones o cualquier
alteracin de la conciencia

Bibliografa: GPC. MANEJO DE CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA EN EL ADULTO. IMSS-047-08.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A 58-YEAR-OLD WOMAN WITH RECENTLY DIAGNOSED DIABETES IS ADMITTED INTO SHOCK ROOM BECAUSE OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WHICH WAS
DETERMINED BY CLINICAL MANIFESTATIONS AND ELEVATED TROPONINS AND CPK-MB. ELECTROCARDIOGRAM DOES NOT SHOW UNLEVELED ST SEGMENT. NITRATES
ARE ADMINISTERED 3 TIMES WHICH IMPROVES MYOCARDIAL PERFUSION. NEVERTHELESS, PRECORDIAL CHEST PAIN PERSISTS. PHYSICAL EXPLORATION SHOWS
BP125/85, FC 76/MIN, AND FACIAL EXPRESSIONS OF PAIN.

Edad: femen na de 58 aos
Antecedentes: d abetes IAM
Sintomatologa: do or precord a pers stente a pesar de a admn strac n de n tratos
Exploracin: fac es do orosa TA 25/80
Laboratorio y/o gabinete: e ectrocard ograma s n desn ve de segmento ST

356 - IT WOULD BE THE BEST FIRST - LINE MEDICATION FOR PAIN TREATMENT:

NALBUPHINE La na buf na es un op o de s ntt co Est nd cado en e tratamento de do or
severo y moderado asoc ado a do ores vasuca es b aresm mgraa e nfarto a
mocard o- No obstante que a morf na es e ana gs co de e ecc n se pueden
ut zar otros der vados como na buf na y buprenorf na SI BIEN LA NALBUFINA
EST BIEN INDICADA EN ESTE CASO NO ES EL MEDICAMENTO DE
PRIMERA ELECCIN
MELOXICAM E Me ox cam es un ant nf amator o nh b dor de a COX2 LOS AINES
SELECTIVOS Y NO SELECTIVOS DE LA COX2 NO DEBEN ADMINSITRARSE
EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN
DEL SEGMENTO ST En pac entes que estn rec b endo AINES o nh b dores
COX2 y que presentan sta pato oga deben suspenderse
ACETYLSALICYLIC
ACID
Una caracterst ca fundamenta de a aterosc eros s coronar a es a tendenc a a
a formac n de trombos con obstrucc n coronar a e squema secundar a E
c do acet sa c co (AAS) nh be nd rectamente a act vac n p aquetar a a
nact var en forma rrevers b e a enz ma c c oox genasa y detener producc n de
tromboxano A2 y agregac n p aquetar a Estud os de fase III demostraron que
e AAS so o o comb nado con estreptoqu nasa d smnuye morta dad y re nfarto
no fata en 1% s n ncrementar e r esgo de comp cac ones hemorrg cas EL
USO DEL CIDO ACETILSALICLICO SE LIMITA COMO ANTIPLAQUETARIO
EN EL MANEJO Y LA PREVENCIN DEL INFARTO AL MIOCARDIO NO
TIENE FUNCIONES ANALGSICAS EN STE CASO
MORPHINE Es razonab e admn strar morf na o un der vado (buprenorf na o na buf na) a
pac entes con Sndrome Coronar o Agudo S n E evac n de ST con do or
precord a no contro ado con e tratamento ant - squema (por ejemp o despus
de 3 dos s de n trog cer na sub ngua ) o en os que os sntomas recurren a
pesar de tratamento ant - squma Cons derando que a ntens dad de do or
depende de una sens b dad nd v dua y que a morf na y sus der vados pueden
nduc r como efecto adverso d recto o por s nerg smo (n tratos estreptoqu nasa
b oqueadores beta etctera) un estado de h potens n arter a s stmca es
necesar o rea zar una eva uac n cu dadosa para e eg r a mejor estrateg a a a
med da de pac ente E rac oc n o para tratar un do or ntenso se basa en a
h peract v dad s mpt ca que se genera en a fase temprana de a oc us n y a
pos b dad de que as cateco amnas part c pen en a f sura de a p aca
propagac n de trombo y en estab ecer un menor umbra para f br ac n
ventr cu ar LA MORFINA ES EL MEDICAMENTO DE ELECCIN PARA EL
MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON ISQUEMIA MIOCRDICA

Bibliografa:- GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO, ESTRATIFICACIN Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL DE PACIENTES CON SNDROME
CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN ST. GPC. CATLOGO MAESTRO DE PRCTICA CLNICA: IMSS-191-10.

357 - THE FOLLOWING DOSIS SHOULD BE RECOMMENDED:

1 A
5MG
De acuerdo a as GPC en nuestro pas se recomenda una dos s de 1 a 5mg IV y puede
repet rse cada 30 mnutos hasta contro ar os sntomas Otras fuentes recomendan una dos s
estndar de morf na es 2 a 4 mg IV con ncremento de 2 a 8 mg cada 5 a 15 mnutos (n ve
de ev denc a C) s n embargo sta debe ajustarse en re ac n a edad peso y c fras de tens n
arter a CORRESPONDE A LA DOSIS INDICADA DE MORFINA PARA EL MANEJO DEL
DOLOR EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
7.5 A
15MG
La dos s promed o de MELOXICAM para e tratamento de a mayora de ent dades que
cursan con do or e nf amac n es de 7 5 a 15 mg en una so a dos s a da va ora No deber
excederse a dos s de 15 mg/da CORRESPONDE A LA DOSIS INDICADA PARA
MELOXICAM
20 A
25MG
La dos s usua de Na buf na en e adu to es de es de 10 mg por cada 70 Kg de peso por va
ntravenosa ntramuscu ar o ntravenosa; es de 160 mg La va de admn strac n es
ntramuscu ar ntravenosa o subcutnea A ut zar a va ntravenosa se recomenda
admn strar e med camento durante un apso de 5 a 10 mnutos; as dos s ms a tas se
admn strarn durante 10 a 15 mnutos LA NALBUFINA PUEDE DARSE EN DOSIS MXIMA
DE 20MG NO ES RECOMENDABLE POR ARRIBA DE STA DOSIS
75 A
100MG
E efecto teraput co de ACIDO ACETILSALICLICO es dos s depend ente este factor es muy
mportante porque e efecto ant trombt co se obt ene admn strando a dos s de 75 a 100 mg
esta dos s se ut za para prevenc n de trombos s coronar a y en dos s e evadas de 500 a
1000 mg t enen un efecto ant nf amator o ana gs co ant pro ferat vo y ant p rt co
CORRESPONDE A LA DOSIS EN LA QUE SE LOGRA EL EFECTO ANTIPLAQUETARIO
DEL CIDO ACETILSALICLICO

Bibliografa:- GARCA-CASTILLO A Y COLS. GUAS CLNICAS PARA EL MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST.
ARCHIVOS DE CARDIOLOGA DE MXICO. VOL. 76 SUPL. 3/JULIO-SEPTIEMBRE 2006:S3, 12-120


Tema: URGENCIAS ENDOCRINAS
Subtema: SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO NO CETSICO

MUJER DE 65 AOS CON DIABETES MELLITUS DESDE HACE 20 AOS. LA ENCUENTRAN SEMIINCONCIENTE EN SU DOMICILIO POR LO QUE ES LLEVADA
INMEDIATAMENTE A URGENCIAS. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA TA NORMAL, FC 110/MIN, FR 25/MIN, SIN RESPUESTA A ESTMULOS, RESPUESTA PLANTAR
EXTENSORA, MUCOSA ORAL MUY SECA, PULSOS LIGERAMENTE DISMINUDOS DE INTENSIDAD, GODETE POSITIVO. NA 154 MEQ/L, K 3.8 MEQ/L, CL 106 MEQ/L, CO2 22
MEQ/L, GLUCOSA 450 MG/DL, BUN 49 MG/DL.

Antecedentes: diabetica desde hace 20 aos
Sintomatologa: se encuentra con alteracion en el estado de conciencia
Exploracin: normotensa taquicardica fr 25/min sin respuesta a est mulos respuesta
plantar extensora mucosa oral deshidratada pulsos disminuidos de
intensidad
Laboratorio y/o gabinete: sodio 154 meq/l potasio 3 8 meq/l co2 33 meq/l glucosa 450 mg/dl bun
49 mg/dl

358 - EL DIAGNSTICO CLNICO MAS PROBABLE ES:

DESHIDRATACIN
E
HIPERNATREMIA
Los principales s ntomas de la hipernatremia son neurolgicos y consisten en
alteraciones del estado de conciencia debilidad irritabilidad neuromuscular
dficit neurolgicos focales y en ocasiones coma o convulsiones Tambin
puede haber poliuria o sed En esta paciente evidentemente tanto la
deshidratacin como la hipernatremia pueden contribuir de manera significativa
a las manifestaciones cl nicas del paciente sin embargo las alteraciones en el
estado de hidratacin y en las concentraciones sricas de sodio son secundarias
a la hiperglucemia
ENFERMEDAD
VASCULAR
CEREBRAL
Las manifestaciones cl nicas de una enfermedad vascular cerebral son muy
amplias y dependen de la zona afectada y su extensin Sin embargo por los
antecedentes de la paciente los s ntomas y los estudios de laboratorio lo
primero a descartar es se trate de un estado hiperesmolar hiperglucmico Aun
que en un porcentaje de pacientes la causa desencadenante del estado
hiperosmolar pueden ser EVC agudos
CETOACIDOSIS La cetoacidosis diabtica puede ser el complejo sintomtico inicial que culmina
en el diagnstico de DM de tipo 1 pero ocurre con ms frecuencia en personas
que experimentan diabetes establecida A menudo son prominentes nuseas y
vmitos El dolor abdominal puede ser intenso La hiperglucemia produce
glucosuria deficiencia de volumen y taquicardia Puede ocurrir hipotensin a
causa de la deficiencia de volumen combinada con vasodilatacin perifrica Dos
signos clsicos de este trastorno son respiracin de Kussmaul y aliento afrutado
(por acidosis metablica y aumento de los cuerpos cetnicos) Letargo y
depresin del sistema nervioso central pueden evolucionar hasta el coma en
caso de cetoacidosis diabtica grave
ESTADO
HIPEROSMOLAR
El paciente protot pico en estado hiperosmolar hiperglucmico (HHS) es un
anciano con DM de tipo 2 que tiene antecedentes de varias semanas de
duracin con poliuria prdida de peso y decremento de la ingestin oral que
culminan en confusin mental letargo o coma Los datos de la exploracin f sica
reflejan deshidratacin profunda e hiperosmolalidad y revelan hipotensin
taquicardia y trastorno del estado mental Es notable la ausencia de s ntomas
como nuseas vmitos y dolor abdominal as como de la respiracin de
Kussmaul caracter stica de la cetoacidosis diabtica

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON. MCGRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2161.

Tema: TRANSTORNOS DE LOS PARES CRANEALES
Subtema: NEURALGIA DEL TRIGEMINO
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 50 AOS, PRESENTA DESDE HACE UNA SEMANA DOLOR INTENSO PAROXSTICO EN HEMICARA IZQUIERDA CON PREDOMINIO EN LABIOS Y MEJILLAS Y SE
DESENCADENA AL HABLAR, MASTICAR O SONREIR. LA EXPLORACIN FSICA GENERAL Y NEUROLGICA ES NORMAL.

Antecedentes: -
Sintomatologa: DESDE HACE UNA SEMANA DOLOR INTENSO PAROXSTICO EN
HEMICARA IZQUIERDA CON PREDOMINIO EN LABIOS Y MEJILLAS
Y SE DESENCADENA AL HABLAR MASTICAR O SONREIR
SNTOMAS GATILLO
Exploracin: EXPLORACIN FSICA GENERAL Y NEUROLGICA ES NORMAL


ARTERITIS
TEMPORAL
ARTERITIS TEMPORAL: (Arter t s cranea ; Arter t s de Horton) Es una arter t s de
ce u as g gantes (vascu t s granu omatosa) Inf amac n de a arter a tempora Estos
enfermos presentan do or en a zona tempora y a veces se puede aprec ar que a
arter a esta nf amada endurec da con d smnuc n o ausenc a de pu so Se asoc a
con cefa ea (do or mento en cuero cabe udo a g as fac a es atp cas o en zonas
occ p ta o cerv ca ) c aud cac n mand bu ar a terac ones v sua es (perd da de v s n
un o b atera por neur t s pt ca) asten a anorex a perd da de peso depres n f ebre
o febr cu a Cr ter os d agnst cos: (E d agnst co se rea za con a presenc a de a
menos tres cr ter os) Edad de comenzo super or a os 50 aos Cefa ea de
apar c n rec ente o de caracterst cas dest ntas a as hab tua es H persens b dad o
d smnuc n de os pu sos de a arter a tempora VSG super or o gua a 50 mm/hora
B ops a compat b e: Inf trados de c u as mononuc eares o nf amac n
granu omatosa AUSENCIA DEL DOLOR CARACTERSTICO EN LA REGIN
TEMPORAL
CEFALEA EN
RACIMOS
La cefa ea en rac mos (CR) es una de as cefa eas ms terr b emente nva dantes
Desde e punto de v sta c n co os pac entes que a sufren descr ben un do or atroz
anc nante refer do a a reg n per ocu ar y que se acompaa de una ser e de sntomas
y s gnos fundamenta mente de d sfunc n autonmca como agr meo edema
pa pebra o r norrea por c tar s o a gunos que fac tan su d agnst co S n embargo
a pesar de su caracterst co perf c n co cont na s endo pobremente reconoc da y ma
contro ada Se caracter za por a apar c n de ataques de do or per ocu ar
estr ctamente un atera es de gran ntens dad junto con s gnos autonmcos oca es
homo atera es como agr meo r norrea o edema pa pebra La c as f cac n actua de
a Internac ona Headache Soc ety (IHS) s ta a CR en e apartado 3 junto a resto de
cefa eas tr gmno-autonmcas Se conoce tamb n como Hemcrnea
ang opara t ca Fac ocefa a g a autonmca Vasod atac n s mpt ca hemcef ca
Neura g a de Horton cefa ea h stamn ca o cefa ea en acmu os (de ng s: C uster
headache) o en tandas ca f cat vos estos t mos que hacen referenc a a
agrupamento de os ataques de do or en per odos de t empo que denomnamos
rac mos De esa manera quedan def n das as caracterst cas card na es de a CR:
per od c dad de os ataques do or per ocu ar de gran ntens dad y s gnos autonmcos
acompaantes Aunque su frecuenc a de apar c n es baja resu ta cruc a conocer su
manejo teraput co deb do a que e do or atroz que ocas ona es uno de os ms
nva dantes que se conocen Acepc ones de est o de cefa ea en rac mos expresan
de forma sumamente grf ca o que su presenc a puede con evar a qu enes a
padecen D st ngu mos dos formas de presentac n La forma ep sd ca (CRE) en a
cua se a ternan os rac mos con per odos bres de do or que hab tua mente se
pro ongan durante meses o aos; esta ent dad mant ene unos cr ter os b en def n dos
y por o genera no ofrece prob emas espec a es en e d agnst co o tratamento Por
otro ado a forma crn ca (CRC) presente en e 10% de os casos se caracter za
porque os ataques duran ms de un ao o porque os per odos as ntomt cos son
nfer ores a un mes Una pequea parte de e os no responden a tratamento md co
representado as formas de CRC refractar a que hab tua mente con evan un d fc
manejo teraput co
ESCLEROSIS
MLTIPLE
La esc eros s m t p e (EM) es una ent dad nmuno g ca crn ca que se caracter za
por a trada de: nf amac n desme n zac n y g os s (c catr c a ); cursa con ep sod os
de exacerbac ones y rems ones o b en puede ser progres va Ep demo oga y
factores de r esgo Es a causa ms comn de d scapac dad neuro g ca no traumt ca
en adu tos jvenes se est ma que ex sten entre 300 000 y 350 000 personas
afectadas en EUA La edad de n c o es entre 20 y 50 aos de edad La re ac n
hombre mujer es de 1:2 S gnos y sntomas de a EM La EM causa una gran var edad
de s gnos y sntomas neuro g cos os cua es pueden ser agudos (desarro ndose en
horas o das) o crn cos y progres vos Los sntomas ms comunes de presentac n
son d sfunc n sensor a neur t s pt ca d p opa pares a de p ernas atax a fenmeno
de Lhermtte (parestes as en extremdades con f ex n de cue o) a terac ones en e
estado cogn t vo y afect vo vej ga neurogn ca y a terac ones ntest na es S gnos y
sntomas ms comunes de a EM SNTOMAS Parestes as A terac ones motoras
p ramda es A terac ones v sua es D p opa Vrt go A terac ones de equ br o
D sfunc n sexua D sfag a A terac ones ntest na es y ves ca es A terac ones cogn t vas
Desrdenes afect vos Do or S gno de Lhermtte Fenmeno de Uhthoff deter oro de
func n neuro g ca asoc ado a f ebre o ca or SIGNOS Atrof a pt ca Ofta mop eja
nternuc ear (deb dad a a aducc n de ojo n stagmus a a abducc n deb do a es n
mesencef ca) Pup a de Marcus Gunn defecto pup ar aferente Escotoma centra
S gno de Bab nsk Atax a D sartr a EL DOLOR ES MUY LOCALIZADO Y LIMITADO A
UNA REGIN PRIMERO DEBER DESCARTARSE LA NEURALGIA DEL
TRIGEMINO
NEURALGIA
DEL
TRIGMINO
La neura g a de tr gmno o t c dou oureux es un do or fac a paroxst co anc nante
que se descr be como una descarga e ctr ca de segundos de durac n (raramente
ega a mnuto) a menudo desencadenado por un estmu o sensor a en zonas de a
cara especf cas ( as amadas zonas tr gger o gat o) y d str bu do por e terr tor o de
nervac n de una o ms ramas de nerv o tr gmno As e do or aparece a comer a
avarse os d entes a tocarse a cara con e a re fro Caracterst camente a descarga
do orosa no es nocturna ya que durante e sueo no se est mu an estas zonas gat o
E do or se rep te a nterva os rregu ares ex st endo por tanto perodos bres de do or
de semanas o meses de durac n que son caracterst cos de ta manera que a
ausenc a de estos nterva os s n do or pone en duda e d agnst co de neura g a de
tr gmno Tp camente a enfermedad t ende a a rems n espontnea con e t empo
a menos n c a mente EVOLUCIN La neura g a de tr gmno puede ser pr mar a
(denomnada d opt ca o esenc a por otros) o secundar a (tamb n conoc da como
s ntomt ca) Es pr mar a cuando no se descubre una causa que exp que e cuadro;
stas as pr mar as son as ms frecuentes Las secundar as por def n c n son
aqu as en as que se descubre una causa subyacente Su c n ca domnante son as
parestes as y as d sestes as pasando e do or a formar parte de cuadro de manera
secundar a Adems usua mente se descubren s gnos def c tar os en a exp orac n
neuro g ca Las secundar as dan pues con frecuenc a un cuadro de neura g a atp ca
pero a veces son nd st ngu b es de a esenc a a menos a comenzo Entre as causas
de neura g a secundar a se encuentran as es ones de ngu o pontocerebe oso
cuadros que afectan a tronco cerebra pato oga d versa de cavum de Mecke
tumores de a fosa med a metstas s de a base cranea adenomas p tu tar os y otras
ms s endo a ms frecuente de todas e as e neur noma de acst co Adems os
tumores de a fosa poster or son as es ones que con ms probab dad causan
neura g as que parecen verdaderas o tp cas Otra es n que puede dar una neura g a
de tr gmno de caracterst cas s m ares a a esenc a es a esc eros s m t p e de ta
forma que aprox madamente e 2% de os pac entes con esc eros s m t p e t enen una
neura g a de este t po En e d agnst co d ferenc a de a neura g a de tr gmno se
debe nc u r: e herpes zoster (e do or es cont nuo no paroxst co as tp cas vescu as
y costras aparecen tras e do or y ste se d str buye con ms frecuenc a por e terr tor o
de a pr mera rama tr gemna (en esta d str buc n recordad que a neura g a de
tr gmno es muy rara); no obstante en os casos de herpes zoster donde no aparecen
vescu as e d agnst co d ferenc a puede resu tar d fc ); a enfermedad denta ; a
pato oga orb tar a; a arter t s de a tempora (tp camente aparece h persens b dad
sobre a arter a tempora superf c a ) y os tumores ntracranea es LAS
CARACTERSTICAS DEL DOLOR Y LA FORMA EN QUE SE DESENCADENA EL
DOLOR CONFIRMAN EL DIAGNSTICO

Bibliografa: HARRISON'S. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. KASPER ET. AL. MC GRAW HILL. EDICIN 16TH. 2005. PAG. 2434 - 2435.

360 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESTE CASO SERA CON:

OXGENO TRATAMIENTO Los frmacos emp eados para tratar as formas de CRE y
CRC son s m ares s b en c ertos med camentos y sus pos b es
comb nac ones pueden ser ms t es para tratar as formas crn cas En e
tratamento de a CR d st ngu mos una terap a para yugu ar os ataques
agudos y una terap a prevent va para ev tar en o pos b e a apar c n de
do or o d smnu r su durac n frecuenc a e ntens dad durante os per odos
ac vos S empre se debe comenzar recordando a pac en e que debe
act vos S emp e se debe comenza eco dando a pac ente que debe
supr mr os factores prec p tantes de ataque en e caso de que os hub ere
Por ejemp o os enfermos deben dejar e a coho sobre todo s padecen a
forma crn ca Tamb n puede ser necesar o suspender o mod f car
frmacos vasod atadores A gunos enfermos ev tan dormr a s esta y otros
procuran no v ajar en av n o ascender a a turas durante os per odos
act vos En aque os pac entes que v ajen a grandes a turas se han
not f cado casos de buena respuesta a a acetazo amda durante 4 das
empezando 2 das antes De forma ad c ona se debe nstar a os pac entes
a ev tar e tabaqu smo deb do a uso concomtante de med camentos
vasoconstr ctores como tr ptanes o ergotamn cos A gua que en a
mgraa e tratamento se puede d v d r en tratamento s ntomt co agudo de
as cr s s nd v dua es y tratamento prof ct co e cua puede nc u r una
pr mera parte que denomnamos fase de nducc n Tratamento de ataque
E tratamento agudo de ataque es comn en as var edades ep sd ca y
crn ca En pr mer ugar recordar que os A I N E S os ana gs cos
comunes y os op ceos no sue en tener n nguna efect v dad en as cr s s de
CR TRATAMIENTO DE ELECCIN Oxgeno 7 tros por mnuto durante 15
mn por mascar a Sumatr ptan 6 mg por va subcutanea Sumatr ptan 20
MG ntranasa L doca na ntranasa L doca na 10% 20-60 mg en gotas o
aeroso nasa
PREDNISONA ARTERITIS TEMPORAL: Predn sona 1mg/kg/da o def azacort
1 5mg/kg/da va ora (dos s n ca matut na) Arter t s tempora con
afectac n ocu ar: Ingreso en e serv c o de Reumato oga con Bo us de
Met predn so ona a dos s de 1 gramo d ar o en 250cc de suero g ucosado a
5% a pasar en 4 6horas durante 3 a 5 das Rebrote de a enfermedad:
Aumentar a dos s de Predn sona hasta a dos s anter or que contro aba e
cuadro c n co Arter t s tempora cort co res stente: Ingreso en e serv c o
de reumato oga para conf rmar e d agnst co y asoc ar un nmunosupresor
(metotrexato) Arter t s tempora cort co depend ente: Descartar a
coex stenc a de un proceso ntercurrente ( nfecc n h pot ro d smo d abetes)
y actuar como en e apartado anter or Arter t s tempora con nto eranc a a
os cort co des: Into eranc a eve (aumento peso ans edad d speps a
edemas) tratamento s ntomt co Into eranc a moderada severa pueden
requer r a gn nmunosupresor (metotrexato)
CARBAMACEPINA E tratamento med camentoso con carbamazep na d fen h dantona
bac ofeno c onazepam o gabapent na En genera a med cac n ana gs ca
no es efect va a argo p azo en e tratamento de este padec mento se usa
durante os pr meros meses de evo uc n de padec mento y s rve como
prueba teraput ca ya que ogra contro ar efect vamente e do or S n
embargo a evo uc n natura de a enfermedad t ende a presentar recadas
as cua es son cada vez ms res stentes a ncremento en a dos s de
med camento y es en estos casos cuando se dec de rea zar otro
proced mento Muchos proced mentos se han d seado y ap cado para
contro ar e do or de esta enfermedad (11) En trmnos genera es podemos
dec r que ex sten proced mentos destruct vos (fs cos y qumcos) y
proced mentos no destruct vos Entre os proced mentos ab at vos o
destruct vos se encuentran: 1) Avu s n de nerv o 2) R zotoma sobre as
ramas per fr cas 3) Proced mentos a n ve de gang o como son: a)
R z s s con g cero b) Termocoagu ac n y c) Compres n de gang o por
va percutnea Otros t pos de tratamento que se rea zan sobre a raz
nerv osa conservan su anatoma y por ende a func ona dad de nerv o
obten endo resu tados ha agadores a med ano y argo p azo en e a v o de
do or y preservac n de a func n como es a descompres n mcrovascu ar
METILPREDNISOLONA E tratamento actua de a esc eros s m t p e se d v de en var as categoras:
1) e tratamento de os ataques agudos a med da que ocurren; 2) a
admn strac n de agentes que mod f can a enfermedad y que ap acan a
act v dad b o g ca de a MS y 3) med das s ntomt cas No ex sten
tratamentos que est mu en a reme n zac n y a reparac n de os nerv os
pero sera muy conven ente contar con e os Ataques agudos o ep sod os
desme n zantes n c a es A mostrar a persona un deter oro agudo es
mportante ana zar s d cho camb o ref eja act v dad nueva de a enfermedad
o una "seudoexacerbac n" que es consecuenc a de ncremento en a
temperatura amb enta f ebre o una nfecc n En esos casos no es
adecuada a cort coterap a Los g ucocort co des se ut zan para tratar os
pr meros ataques o exacerbac ones agudas Con e os se obt ene benef c o
c n co a breve p azo a ap acar a ntens dad y acortar a durac n de os
ep sod os No se ha d uc dado s e tratamento br nda benef c o a argo
p azo en a evo uc n de a enfermedad Como resu tado a menudo no se
tratan os ataques eves La f s oterap a y a ergoterap a pueden ser t es en
a mov dad y a destreza manua Terap as mod f cadoras de a enfermedad
en formas rec d vantes de MS (RRMS y SPMS con exacerbac ones) En
Estados Un dos se ha aprobado e uso de cuatro de estos frmacos: 1)
IFN1a (Avonex); 2) IFN-1a (Reb f); 3) IFN- 1b (Betaseron) y 4) acetato de
g at ramer (Copaxone) Las exacerbac ones agudas de df c t neuro g co
que afectan as func ones de pac ente o su ca dad de v da son
genera mente tratadas con dos s a tas de cort costero des va IV (1 g por da
en dos s n ca o d v d da de met predn so ona) por 3 5 das Un estud o
sug ere una ventaja de os cort costero des IV sobre os ora es en e
tratamento de a neur t s pt ca E camb o de p asma ha demostrado
camb os benef c os sobre as exacerbac ones devastadoras que no
responden a estero des

Bibliografa: HARRISON'S. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. KASPER ET. AL. MC GRAW HILL. EDICIN 16TH. 2005. PAG. 2435.


Subtema: CONTROL PRENATAL

MUJER DE 36 AOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE GESTA 5, ABORTOS 4 Y QUE CURSA CON EMBARAZO DE 5 SEG. ACUDE CON USTED PARA SOLICITAR ENVIO AL
SERVICIO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO. DURANTE SU VALORACIN USTED SOLICITAR ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO.

Edad:
Antecedentes: GESTA 5 ABORTOS 4 EMBARAZO DE 5 SEMANAS
Sintomatologa:
Exploracin:

361 - DURANTE LA INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS USTED DEBER CONSIDERAR QUE EL PRECURSOR INMEDIATO DE LA PROGESTERONA EN LA
PLACENTA ES:

LA PREGNENOLONA La progesterona se sintetiza a partir del colesterol en una reaccin
enzimtica de dos pasos Primero el colesterol se convierte en
pregnenolona dentro de la mitocondria en una reaccin catalizada
de la enzima de corte de la cadena lateral del colesterol citocromo
P la pregnenolona abandona la mitocondria y se convierte en
progesterona en el ret culo endoplsmico por la accin de la
deshidrogenasa de 3B hidroxiesteroides LA PREGNENOLONA ES
EL PRECURSOR NMED ATO DE LA PROGESTERONA
LA
DEHIDROEPIANDROSTERONA
La pregnenolona se transforma en dehidroepinandrosterona
(DHEA) o en progesterona ante la necesidad f sica o ps quica
derivadas de enfermedades o de condiciones particulares
(menopausia) y permite la s ntesis de otras hormonas (hormonas
del estrs hormonas sexuales)
EL PREGNANDIOL El pregnandiol es el producto de eliminacin de la progesterona sin
ninguna actividad extra do de la orina de mujeres embarazadas EL
PREGNAND OL ES EL PRODUCTO NACT VO DE EL M NAC N
DE LA PROGESTERONA
EL COLESTEROL La pregnenolona un producto natural obtenido a partir del
metabolismo del colesterol EL COLESTEROL ES EL SUSTRATO
A TRAVS DEL CUAL SE FORMA LA PREGNENOLONA
PR NC PAL PRECURSOR DE LA PROGESTERONA
PLACENTAR A

Bibliografa: BIOQUMICA DE HARPER. MURRAY, ROBERT K. MANUAL MODERNO. EDICIN 15. 2001. PAG. 661.

Area: PEDIATRA
Subtema: MALNUTRICIN PROTEICA Y CALRICA (KWASHIORKOR)

PREESCOLAR FEMENINA CON DIAGNOSTICO DE MALNUTRICION TIPO KWASHIORKOR.

Edad: preescolar femenina.
Antecedentes: diagnstico de malnutricin tipo kwashiorkor.
Sintomatologa: --
Exploracin: --

362 - EN ESTE TIPO DE DESNUTRICION LA PRINCIPAL ALTERACION ES LA:

HIPERGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA Hipoglucemia (Glucemia menor a 40 mg%) puede
presentarse en pacientes con desnutricin severa de cualquier tipo.
Cuando se presenta con o sin sntomas corregir por va endovenosa con
200 mg/Kg/dosis de dextrosa en solucin al 10% (2 ml/Kg). Repetir si no
mejora y luego dejar un flujo a 8 mg/Kg/min bajando progresivamente
hasta dejarlo a 5 mg/Kg/min en solucin al 5% o menor. LA
HIPOGLUCEMIA ES UN DATO DE DESNUTRICIN SEVERA
INDEPENDIENTEMENTE DE SU TIPO POR LO QUE HABLAR DE
HIPERGLUCEMIA ES INCORRECTO.
HIPOALBUMINEMIA HIPOALBUMINEMIA ALBUMINA. Con una cantidad muy estable en el
plasma de 4.5 gramos por 100 ml. Su funcin principal es producir
presin osmtica en la membrana capilar (presin Coloidosmtica).
Cerca del 75 % de la presin coloidosmtica total del plasma es
resultado de la accin de la Albmina. Otra funcin es transporte y unin.
"Los marcadores de desnutricin calrico-proteica (DCP) incluyen la
medicin de albmina srica y el colesterol total." Con respecto a la
determinacin de las protenas sricas, tenemos que en el Kwashiorkor
las concentraciones sricas de protenas suelen ser bajas, sobre todo a
causa de la disminucin de la albmina en el suero (< 20 g / L y a
menudo < 10 g / L). Este descenso de albmina srica, es consecuencia
de la alteracin de la sntesis heptica. DADO QUE LA PACIENTE
PRESENTA UNA DENUTRICIN DE TIPO PROTEICA LA PRESENCIA
DE HIPOALBUMINEMIA SE CONVIERTE EN EL SIGNO
CARACTERSTICO.
CETONURIA CETONAS. Su presencia en orina refleja una alteracin en el uso de
hidratos de carbono como principal fuente energtica, requirindose para
ello de la utilizacin de grasas corporales. Las principales causas de
cetonuria se relacionan a cuadros con incapacidad para metabolizar
(diabetes mellitus), prdidas aumentadas (vmitos), o inadecuado
consumo de carbohidratos (desnutricin, reduccin de peso). La causa
ms frecuente del hallazgo de escasa cantidad de cuerpos cetnicos en
la orina, es el ayuno. De los tres compuestos cetnicos presentes en la
orina (hidroxibutirato 78%, cido acetoactico 20% y acetona 2%), slo el
cido acetoactico es adecuadamente detectado por la cinta reactiva. La
cetonuria es comn en las etapas tempranas de inanicin, pero
desaparece frecuentemente en las etapas tardas. ES ESTADIOS
GRAVES DE DESNUTRICIN NO HAY CETONURIA YA QUE NO HAY
UN DFICIT DE CARBOHIDRATOS DEL CUAL PRODUCIR ENERGA.
HIPERCOLESTEROLEMIA Un nivel bajo de colesterol srico ha sido observado en pacientes
desnutridos, con insuficiencia renal, heptica y sndrome del
malabsorcin. La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa
de malnutricin en los pacientes crticos y se relaciona con un
incremento en la mortalidad. LA DESNUTRICIN SEVERA
GENERALMENTE EST ACOMPAADA DE
"HIPOCOLESTEROLEMIA".

Bibliografa:TRATADO DE PEDIATRA, NELSON VOL. I. RICHARD BEHRMAN. MC GRAW HILL. EDICIN 15. 1997. PAG. 205 -
206.

Subtema: TAPONAMIENTO CARDIACO Y DERRAME PERICRDICO

MASCULINO DE 60 AOS, CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL CON CATETER PERITONEAL DISFUNCIONAL. SE SOSPECHA LA POSIBILIDAD DE CURSAR CON
DERRAME PERICRDICO.

Edad: MASCUL NO DE 60 AOS
Antecedentes: NSUF C ENC A RENAL CRN CA TERM NAL CON CATETER
PER TONEAL D SFUNC ONAL
Sintomatologa:
Exploracin: SE SOSPECHA DERRAME PER CRD CO

363 - EL PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO DE ELECCIN PARA CONFIRMARLO SERA:

EL ECOCARDIOGRAMA EL DERRAME PER CRD CO ES LA COMPL CAC N MS
MPORTANTE DE PER CARD T S El ecocardiograma constituye el
principal instrumento diagnstico tanto para cuantificar la cuant a del
derrame presencia de tabicaciones repercusin funcional o
hemodinmica del derrame con colapso de la aur cula y ventr culo
derecho al final del distole EL ECOCARD OGRAMA ES EL MTODO
MS COMPLETO YA QUE S RVE PARA D AGNST CAR Y VALORAR
EL DAO CARD ACO
EL
ELECTROCARDIOGRAMA
En el ECG se puede observar alteraciones de la repolarizacin
ventricular con desnivel ST e inversin de la onda T La alternancia de la
amplitud o bajo voltaje del QRS puede aparecer con derrame pericrdico
severo
LA TELERRADIOGRAFIA
DE TORAX
En la radiograf a de trax se puede observar aumento de la silueta
card aca con imagen globular o apariencia de "botella de agua"
LA TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTADA
La TAC es de utilidad cuando se sospecha de un "derrame pericrdico
de origen maligno" ya que permite mostrar la presencia del derrame y
valorar presencia de ganglios o lesiones tumorales presentes

Bibliografa: HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. FAUCI BRAUNWALD. MC GRAW HILL. EDICIN 17. 1998. PAG. 193-194.

Subtema: HEMOFILIA A Y B Y ENF. DE VON WILLBRAND

MUJER DE 28 AOS CON DIAGNSTICO RECIENTE DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND MODERADA. SER SOMETIDA A PROCEDIMIENTO QUIRRGICO MENOR.

Antecedentes: DIAGNSTICO RECIENTE DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
MODERADA.
Sintomatologa: SER SOMETIDA A PROCEDIMIENTO QUIRRGICO MENOR.
Exploracin: -

364 - EN ESTE CASO ESTAR INDICADO EL MANEJO PREVIO A LA CIRUGA CON:

PLASMA
FRESCO
CONGELADO
Prevencin y tratamiento de hemorragias. En trminos generales, el tratamiento de
la EVW puede dividirse en dos tipos: terapias coadyuvantes para proporcionar un
beneficio hemosttico indirecto, y tratamientos que incrementan las
concentraciones plasmticas de FVW y FVIII. LA INDICACIN SERA
NICAMENTE EN CASOS DE SUMA URGENCIA, CUANDO NO SE CONTAR
CON NINGN OTRO TIPO DE OPCIN TERAPETICA.
DESMOPRESINA Desmopresina La desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina DDAVP)
es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica vasopresina. En la actualidad
se cuenta con ms de 25 aos de experiencia clnica en el uso de la desmopresina
para el tratamiento de la EVW, y sean utilizado ampliamente todas las vas de
administracin: intravenosa, subcutnea e intranasal. Es importante sealar que la
dosis hemosttica de desmopresina es mayor que la dosis usada para el control
de la enuresis. El efecto hemosttico pico de la dosis normal de desmopresina (0.3
?g/kg) ocurre entre 0.5 y 1 hora despus de su administracin, con un incremento
promedio de FVW/FVIII de 3 a 5 veces por arriba de las concentraciones basales.
No obstante, dada la relativamente impredecible naturaleza de la respuesta a la
desmopresina, todos los pacientes con EVW deberan someterse a una prueba de
administracin teraputica a fin de determinar su nivel de respuesta individual. Si
se documenta un beneficio hemosttico inicial adecuado (incremento de ms de
tres veces en el FVW:CoR y el FVW:Ag a concentraciones de >0.30 U/mL), este
mtodo de tratamiento puede usarse para la prevencin de hemorragias
relacionadas con cirugas menores e intervenciones dentales, as como para el
tratamiento de hemorragias menstruales graves. Si se necesitaran dosis repetidas
de desmopresina, stas no deberan administrarse ms de una vez al da y, aun
as, es muy probable que los tratamientos subsecuentes den por resultado
respuestas reducidas (~70% de los incrementos iniciales de FVW y FVIII). La
desmopresina no es eficaz para el tratamiento de pacientes con EVW tipo 3 y
podra exacerbar la trombocitopenia que a menudo se presenta en pacientes con
EVW tipo 2B. DADO QUE SE TRATA DE UN PROCEDIMIENTO MENOR,
PREVIA PRUEBA ESTA SERA LA OPCIN DE RESPUESTA CORRECTA.
CIDO
TRANEXMICO
Terapias coadyuvantes. Varias terapias coadyuvantes pueden usarse con
importantes beneficios para el tratamiento de la EVW, particularmente en
circunstancias tales como cirugas menores e intervenciones dentales, as como
para el tratamiento de la menorragia. Estas terapias incluyen el uso de agentes
antifibrinolticos, como cido tranexmico y cido epsiln aminocaproico, y la
aplicacin de preparaciones hemostticas tpicas, tales como cola de fibrina, en
los sitios de hemorragia expuestos. En mujeres con henorragia, la administracin
de una terapia hormonal como una combinacin de anticonceptivos (que
funcionan, por lo menos parcialmente, elevando las concentraciones de FVW y
FVIII) o sistemas intrauterinos con progesterona (tales como Mirena), con
frecuencia aporta beneficios clnicos considerables. Adems, la reposicin de las
reservas de hierro en personas con esta deficiencia puede resultar en una mejor
calidad de vida.
CONCENTRADO
DE FVW/FVIII
En pacientes con EVW en quienes la desmopresina no sea eficaz o est
contraindicada, o en casos en los que se anticipa un riesgo de hemorragia
elevado, o cuando la duracin del apoyo hemosttico requerido sea mayor a 2-3
das, las concentraciones de FVW y FVIII pueden restablecerse mediante la
infusin de concentrados de estas protenas derivados de plasma. La imposibilidad
de inactivar virus en el crioprecipitado (el hemoderivado que anteriormente se
prefera para el tratamiento de la EVW) y la falta de cualquier concentrado de FVW
recombinante aprobado ha generado el extenso uso de varios productos de
FVW/FVIII derivados de plasma.


CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 65 AOS DE EDAD, GESTA 6, PARA 5 Y ABORTO 1. ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR SENSACIN DE CUERPO EXTRAO EN VAGINA, DE PREDOMINIO
VESPERTINO Y QUE SE ACOMPAA DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO DESDE HACE 6 MESES. A LA EXPLORACIN VAGINAL SE OBSERVA PROTRUSIN DE LA
PARED ANTERIOR DE LA VAGINA Y EL CUELLO UTERINO HASTA EL INTROITO VAGINAL.

Edad: adulto mayor de 65 aos
Antecedentes: -
Sintomatologa: el sntoma principal en los prolapsos de los organos plvicos siempre es
la sensacin de cuerpo extrao en vagina. generalmente se acompaa
de sintomatologa urinario y distintos grados de incontinencia urinaria.
Exploracin: la protrucin de la pared anterior de la vagina nos habla de cistocele, y el
hallazgo del cuello uterino hasta el introito vaginal nos confirman el
diagnstico de prolapso uterino.

365 - PARA CONFIRMAR SU DIAGNSTICO USTED DEBER:

SOLICITAR UNA
CISTOURETROGRAFA
A pesar de presentar manifestaciones urolgicas, estas son secundarias sin
duda al prolapso de los organos plvicos, predominando el prolapso uterino
y el cistocele. Este estudio esta indicado principalmente en los siguientes
casos: Reflujo Vesicoureteral Infecciones recurrentes Transtornos
neurogenicos. Demostracion de anomalias anatomicas en el cuello vesical y
uretra. Estenosis Obstrucciones( es mas comun en el varon ) Divertculos (
es mas comun en la mujer ) Incontinencias Fistulas vesicovaginales.
EXPLORAR A LA
PACIENTE EN
POSICIN DE PIE.
La exploracin fsica consiste en una revisin bimanual en posicin
inecolgica evidenciando la protrusin de la pared vaginal anterior
(cistocele) con la maniobra de Valsalva, realizndola de pie en caso de no
visualizar el prolapso. Si la sospecha fuera slo de cistocele, esta podra ser
la respuesta correcta.
VERIFICAR LA
UBICACIN DEL
ORIFICO CERVICAL
INTERNO
La sintomatologa es variable. En relacin directa con el prolapso genital, se
encuentra una sensacin frecuente de peso o la exteriorizacin de una
tumefaccin vulvar que puede acompaarse de sensacin de roce o dolor
con la marcha y exigen la reintegracin de la masa cuando la paciente debe
sentarse. Pueden existir ulceraciones mucosas con metrorragias o
leucorreas. La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en caso de
debilidad de los soportes de la uretra, en caso hipermovilidad uretral. En
caso de cistocele, la paciente puede describir una disminucin secundaria
de las perdidas urinarias asociada con el desarrollo del cistocele, que
enmascara la incontinencia; as tambin acompaado de disuria, y
polarquuria diurna o nocturna. A la exploracin se evidencia el cuello
uterino hasta el introito vaginal, lo que determina el diagnstico definitivo de
prolapso uterino, que por la sintomatologa se acompaa tambin de un
cistocele. Recuerda lo siguiente: El nombre especfico que se le da a cada
representacin clnica de los prolapsos depende del rgano prolapsado por
encima de la pared vaginal correspondiente. As, podemos observar
colpouretrocele, colpocistocele, colpouretrocistocele, colporectocele,
prolapso uterino y colpoenterocele.
REALIZAR LA
EXPLORACIN
RECTAL
Esta estara indicada en el caso de rectocele, que en nuestra paciente se
descarta.

Bibliografa: GINECOLOGA DE NOVAK.VJONATHAN S. BEREK. MC GRAW HILL. EDICIN 13A. 2004. PAG. 560.

366 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO CONSISTE EN:

COLPOPERINOPLASTA
ANTERIOR
El cistocele amerita tratamiento cuando es sintomtico y si se asocia con
incontinencia urinaria se realiza tratamiento conjunto. Se puede realizar
con colpoperineoplasta anterior en casos de defecto central o mediante
reparacin paravaginal a la lnea iliopectnea en casos de defectos
laterales con la operacin de Richardson (va vaginal o abdominal). La
operacin de Burch resuelve parcialmente cistoceles I y II.
COLPECTOMA En los prolapsos de cpula, cuando la paciente mantiene vida sexual
activa la operacin de Nichols es la eleccin. Si se corrige el defecto va
abdominal est indicada la colposacropexia con fascia antloga o material
sinttico. En pacientes con edad avanzada sin deseo de vida sexual la
colpoclesis y colpectoma son la opcin.
COLPOPERINEORRAFIA En casos de rectocele se realizar colpoperineorrafia, con defectos
moderados debe adems realizarse plasta de la cua perineal con
miorrafia de los msculos transversos superficiales del perin.
HISTEROTOMA
VAGINAL
RECONSTRUCTIVA
En descensos uterinos grado II se puede realizar operacin de
Manchester o Histerectoma vaginal reconstructiva. En los grados
mayores se realizar histerectoma vaginal o elegir cirugas ms
conservadoras en caso de riesgo alto quirrgico, pacientes de edad
avanzada, o sin deseo de funcin copuladota como la histerocolpectoma
o colpoclisis. Los objetivos fundamentales de la ciruga reconstructiva de
piso plvico son: Restaurar y mantener la continencia urinaria y fecal.
Reposicionar las estructuras plvicas Mantener la funcin sexual
Corregir cualquier patologa plvica normal coexistente Aliviar los
sntomas plvicos Obtener un resultado duradero
Tema: TRANSTORNOS DEL METABOLISMO Y DE LAS VITAMINAS
Subtema: OBESIDAD

MUJER DE 45 AOS CON OBESIDAD MORBIDA DESDE HACE 20 AOS.

Antecedentes: OBES DAD MRB DA
Sintomatologa:
Exploracin:

367 - ALTERACIN HORMONAL RELACIONADA CON EL ESTADO MRBIDO DE LA PACIENTE.

AUMENTO DE
LA
FOSFOLIPASA
F S OLOG A DE LA LEPT NA El tejido adiposo produce leptina y contribuye en
buena medida a la conservacin de la homeostasis ponderal (a largo plazo) al
actuar en el hipotlamo para disminuir la ingestin de alimento e incrementar el
consumo de energ a
AUMENTO EN
LOS NIVELES
DE
ADIPONECTINA
La leptina suprime la expresin del neuropptido y del hipotlamo que es un
potente estimulante del apetito e intensifica la expresin de la hormona
estimulante de melanocitos alfa que por medio del receptor de melanocortina
(MC4R) ejerce el efecto de mitigar el apetito As pues la leptina activa varias
v as nerviosas descendentes que alteran la conducta de bsqueda de alimentos y
el metabolismo Sin embargo el dficit de leptina que se produce conjuntamente
con la prdida del tejido adiposo estimula el apetito e induce otras respuestas
adaptativas como la inhibicin en el hipotlamo de la hormona liberadora de
tirotropina (thyrotropin releasing hormone TRH) y de la hormona liberadora de
gonadotropina (gonadotropin releasing hormone GnRH)
AUMENTO DE
NEUROPEPTIDO
Y
COMPORTAM ENTO DE LA LEPT NA EN OBES DAD Los datos segn los
cuales algunas personas producen menos leptina por unidad de masa grasa que
otras o que tienen una forma de dficit relativo de leptina que predispone a la
obesidad son por el momento contradictorios No se ha establecido el
mecanismo de resistencia a la leptina ni si es posible superar dicha resistencia
elevando las concentraciones de la sustancia Algunos datos indican que quiz la
leptina atraviese con facilidad la barrera hematoenceflica cuando sus niveles
aumentan Tambin es posible que en el estado de resistencia a esta sustancia
intervengan inhibidores de la sealizacin
RESISTENCIA A
LA LEPTINA
La inmensa mayor a de las personas obesas tiene niveles altos de leptina pero no
mutaciones de ella ni de su receptor Por tanto parece que lo que les sucede es
una forma de "RES STENC A FUNC ONAL A LA LEPT NA"

Bibliografa:HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. DENIS L, KASPER. MC GRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 422-
427.

Tema: TRANSTORNO DE LA ALIMENTACIN Y ADICCIONES
Subtema: ADICCIONES

MUJER DE 23 AOS DE EDAD ES INGRESADA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON DIAGNSTICO DE INTOXICACIN POR COCANA.

Edad: 23 aos
Antecedentes: intoxicacion por cocaina
Sintomatologa: ingresa a servicio de urgencias
Exploracin:

368 - EL TRATAMIENTO INICIAL SE DEBER HACER POR MEDIO DE:

DIACEPAM Los sntomas de toxicidad se asemejan a un estado hipomanaco as como
acompaarse de sntomas como taquicarda dilatacin pupilar hipertensin
arterial sudoracin nuseas o vmitos alcucinaciones visuales o tctiles La
intoxicacin puede tratarse con diacepam o en los casos persistentes con
propanolol
FENELZINA Este es un medicamento inhibidor de la Monoaminooxidasa (MAO) como
recordamos este acta con bloqueo reversible de la MAO que destruye la
norepinefrina serotonina y dopamina No disponible en Mxico el unico MAO
disponible es la Moclobemida Usado como antidepresivo
DIFENILHIDANTONA Anticonvulsivante de segunda eleccin generalmente en aquellas refractarias
al fenobarbital no es indicado como medicamento de eleccin del tratamiento
inicial
HALOPERIDOL Si se presenta persistencia de la psicosis cocanica puede ser eficaz el uso de
haloperidol pero de manera inicial no es el medicamento de eleccin

Bibliografa: SINOPSIS DE PSIQUIATRA. KAPLAN-SADOCK. WAVERLY HISPANICA. EDICIN 9A. 2004. PAG. 434.

Tema: TRANSTORNO DEL ESTADO DE NIMO
Subtema: TRANSTORNO BIPOLAR

MUJER DE 22 AOS DE EDAD, SOLTERA. SU HERMANA LA TRAE A URGENCIAS PUES POR CUARTA OCASIN EN SU VIDA PRESENTA CUADRO DE EXALTACIN DEL
ESTADO DE NIMO. ESTA LTIMA, TIENE QUINCE DAS DE EVOLUCIN CON EXCESO EN LOS GASTOS ECONMICOS, SALE DE SU CASA TODAS LAS NOCHES, SU
HERMANA LA HA VISTO CON NUMEROSAS Y DIFERENTES PAREJAS. CASI NO DUERME Y COME POCO. EN LA ENTREVISTA SE MUESTRA MUY ALEGRE, SEDUCTORA,
DISTRADA Y HAY FUGA DE IDEAS. SE LE PROPONE HOSPITALIZARSE IRRITANDOSE ANTE LA SUGERENCIA.

Edad: 22 aos
Antecedentes: cuarta ocasion del cuadro
Sintomatologa: cuadro de exaltacion del estado de animo 15 dias con gastos excesivos
no duerme numerosas parejas
Exploracin: expansividad distraida y con fuga de ideas irritabilidad


EPISODIO
MANIACO
Humor elevado euforia que se acompaa de aumento de energa que ocasiona un
exceso de actividad logorrea y fuga de ideas as como disminucin de las
necesidades del sueo No puede mantener la atencin y a menudo presenta
distractibilidad marcada La prdida de las inhibiciones sociales normales puede
conducir a un comportamiento temerario imprudente o inapropiado a las
circunstancias y al cracter del sujeto Siendo la descripcin de la paciente en el
caso clnico pudiendo distinguir este episodio maniaco sin presencia de sntomas
psicticos
TRASTORNO
BIPOLAR
Esta es la enfermedad de base pero en esta pregunta se describe simplemente el
cuadro de mana por lo que la opcin de respuesta es esta ltima as como no se
describe sntomas depresivos
TRASTORNO
DISOCIAL
Es un diagnstico que normalmente se da en nios y jvenes y se caracteriza por un
aconducta marcadamente desafiante y desobediente y por un comportamiento
disruptivo en el que no se dan actos de delicuencia Ya desde la edad podemos
descartar este diagnstico siendo un trastorno ms conductual
EPISODIO
HIPOMANIACO
Es un trastorno caracterizado por elevacin leve y persistente del nimo un aumento
de la energa y de la actividad y normalmente sentimientos marcados de bienestar
y eficiencia fsica y mental No se interfiere con la actividad laboral o provocar
rechazo social Por lo que no se refleja la disfuncin tan evidente del caso clnico por
lo que descartamos esta opcin de respuesta

Bibliografa: SINOPSIS DE PSIQUIATRA. KAPLAN Y SADOCK. WAVERLY HISPNICA. EDICIN 9A. 2004. PAG. 534-572.


MUJER DE 60 AOS, MULTITRATADA POR EPILEPSIA, ARTRITIS REUMATOIDE, HIPERTENSIN ARTERIAL Y DISLIPIDEMIA POR MS DE 10 AOS. EN SU LTIMA CONSULTA
LA DENSITOMETRA SEA DE CONTROL MUESTRA OSTEOPOROSIS EN CADERA.

Edad: Mujer de 60 aos
Antecedentes: Tiene como antecedente epilepsia artritis reumatoide hipertension
arterial y dislipidemia
Sintomatologa:
Exploracin:

370 - CORRESPONDE AL GRUPO DE FRMACOS TILES EN ESTA PACIENTE QUE SE SE ASOCIA MAYORMENTE AL RIESGO DE PADECER OSTEOPOROSIS.

LOS AINES Un gran nmero de medicamentos que se utilizan en la prctica cl nica
pueden tener efectos adversos en el hueso Los frmacos que se asocian
con mayor frecuencia son glucocorticoides ciclosporina frmacos
citotxicos anticonvulsivos exceso de alcohol exceso de tiroxina aluminio
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas heparina litio entre
otros LOS A NES NO SON DE LOS MED CAMENTOS QUE CON
FRECUENC A CAUSAN OSTEOPOROS S
LOS ANTICOMICIALES Los anticonvulsivantes son medicamentos que tambin tienen efectos
negativos sobre el hueso sin embargo estos menores que los
glucocorticoides El mecanismo por el cual aumentan el riesgo de
osteoporosis es al inducir el sistema del citocromo p450 y el metabolismo de
la vitamina D
INMUNOSUPRESORES De los inmunosupresores los glucocorticoides son los que tienen mas
efectos adversos sobre hueso Los esteroides incrementan la prdida de
masa sea por mltiples mecanismos como 1 nhibicin de la funcin de
los osteoblastos y posible incremento de su apoptosis lo que altera la
s ntesis de hueso nuevo 2 Estimulacin de la resorcin sea 3 Alteracin
de la absorcin del calcio en el intestino probablemente como efecto
independiente de la vitamina D 4 ncremento de la prdida urinaria de
calcio y la induccin de cierto grado de hiperparatiroidismo secundario 5
Reduccin de los andrgenos suprarrenales y supresin de la secrecin
ovrica y testicular de estrgenos y andrgenos y 6 nduccin de miopat a
esteroidea que agrava los efectos sobre el esqueleto y la homeostasis del
calcio adems de incrementar el riesgo de ca das Tambin otros
inmunosupresores como la ciclosporina y el tacrolimo contribuyen a prdida
de la masa sea y aumentan el riesgo de fracturas Es muy importante
considerar que los pacientes que ameritan tratamiento inmunosupresor
generalmente tienen enfermedades que tambin contribuyen directamente a
perdida de la masa sea por lo que la osteoporosis se desarrolla por
mltiples factores que contribuyen de manera simultnea
LOS DIURTICOS Algunos diurticos aumentan la "excrecin urinaria de calcio" sin embargo
no contribuyen al desarrollo de osteoporosis En este caso es mucho mas
importante tanto los antecedentes del paciente ya que las enfermedades
crnicas sobre todo en este caso en particular la artritis reumatoide y los
frmacos que toma la paciente

Bibliografa: HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. KASPER, DENNIS MCGRAW-HILL. EDICIN 16. 2006. PAG. 2499.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

30 YEAR-OLD FEMALE WITH GESTATIONAL DIABETES WHO COMES TO REMOVAL OF STITCHES BY CAESAREAN SECTION 5 DAYS AGO. SHE HAS HISTORY OF ANEMIA
AND URINARY TRACT INFECTIONS OF RECURRENCE DURING PREGNANCY. INDICATES ABDOMINAL PAIN, CHILLS AND INTENSE HEADACHE. PHYSICAL EXAMINATION
SHOWS TEMPERATURE OF 38.5C, BLOOD PRESSURE 80/60, HEART RATE 105 X, UTERINE FUNDUS IS PALPATED ABOVE THE PUBIS SYMPHYSIS, FOUL HEMATOLOGIC
LOCHIA.

Edad: femen na 30 aos
Antecedentes: puerper o tardo por cesrea
Sintomatologa: do or abdomna esca ofros y cefa ea ntensa
Exploracin: f ebre h potens n taqu card a sub nvo uc n uter na oqu os hemt cos
ft dos

371 - RISK FACTOR MOSTLY ASSOCIATED TO THE PRESENT PATHOLOGY:

CESAREAN
SECTION
EL FACTOR DE RIESGO MS FRECUENTE PARA LA SEPSIS MATERNA ES LA
CESREA La frecuenc a de cesrea esta ncrementndose en todo e mundo Se
est ma que as tasas crec entes de cesrea darn ugar a un mayor nmero de
mujeres con d agnst co de nfecc n y seps s puerpera Cons derando e
ncremento mund a en e nd ce de cesreas se espera que a nc denc a de seps s
puerpera tenga un ncremento s m ar en os prx mos aos as nfecc ones
nosocoma es recurrentes y a res stenc a a os ant b t cos pueden tamb n
contr bu r a esto
MALNUTRITION Los factores de r esgo pred sponentes para seps s puerpera son entre otros: - N ve
soc oeconmco bajo - Desnutr c n - Anema - Enfermedades crn co deb tantes
- Pr mparas - Infecc ones gen to-ur nar as - Ruptura prematura de membranas
pro ongada - Trabajo de parto pro ongado y m t p es tactos vag na es >de 5 e
parto atend do en cond c ones con poca h g ene - Man obras obsttr cas y a
cesrea - T empo qu rrg co pro ongado Las comp cac ones maternas nc uyen
sept cema choque spt co per ton t s formac n de abscesos compromso futuro
de a fert dad y muerte
ANAEMIA La ngesta d ar a de dos s bajas de v tamna A durante e 2do y 3er tr mestre de
embarazo reducen e r esgo de nfecc ones post-parto en as mujeres con
def c enc a de esta v tamna
URINARY
INFECTION
Las nfecc ones de vas ur nar as y crv covag na es durante e embarazo son
factores pred sponentes para a seps s puerpera Es nd spensab e errad car o
d smnu r os factores de r esgo de a nfecc n puerpera durante e embarazo como
a anema a desnutr c n as nfecc ones ur nar as y a cerv covag n t s
ndepend entemente de t po de reso uc n que se d a embarazo

Bibliografa:- GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA SEPSIS PUERPERAL. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES.NMERO DE
REGISTRO: IMSS-272-10. - GUA DE REFERENCIA RPIDA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA SEPSIS PUERPERAL. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES.NMERO DE REGISTRO: IMSS-272-10.

372 - IT IS A MARKER OF SEVERITY AND PROGRESSION OF THE DISEASE:

LEUKOCYTOSIS
>12,000
Para conf rmar e d agnst co de seps s puerpera se requ ere una
anamns s y una exp orac n comp eta que eva u a pos b e fuente de
nfecc n; adems de presentar Sndrome de respuesta nf amator a
s stmca documentada por c to oga hemt ca (con a presenc a de
eucoc tos s >12 000 o eucopen a <4000 o bandema >10%)
THROMBOCYTOPENIA
<100,000
Las pac entes con seps s puerpera o choque spt co pueden presentar por
d sfunc n orgn ca: coagu opata por a terac n entre a va nf amator a y de
a coagu ac n encontrndose pro ongac n de TTPa >60 tromboc topen a
<100 000 c u as/mm3
ELEVATION OF
CREATININE
En a seps s grave como man festac n de fa a orgn ca puede presentarse
h perb rrub nema con va ores de b rrub na tota >4 mg/dL o 70 mmo /L La
fa a rena aguda en e pac ente con seps s grave puerpera se debe a una
comb nac n de factores nmuno g cos tx cos e nf amator os que afectan
a mcrovascu atura y as c u as tubu ares por o tanto puede haber
squema y vasoconstr cc n que poster ormente ocas ona h perema y
vasod atac n dando como consecuenc a a necros s tubu ar aguda Cuando
os n ve es sr cos de creat n na se e evan >0 5 mg/d sobre a creat n na
sr ca basa nd ca d sfunc n rena
PROCALCITONIN >10 Los n ve es sr cos de proca c ton na se e evan a part r de as 6 horas de
n c o de a seps s como respuesta nf amator a s endo un marcador
re ac onado con a gravedad y evo uc n de a nfecc n Se deben
determnar os n ve es de proca c ton na cada 24 horas sus n ve es se
ncrementan rp damente y se re ac onan con a gravedad de a seps s
a canzando n ve es gua o mayor de 10 ng/m TODAS LAS OPCIONES
SON CARACTERSTICAS DELA INFECCIN PUERPERAL SIN
EMBARGO SLO LA PROCALCITONINA ES CONSIDERADA UN
MARCADOR DE GRAVEDAD PARA STA


373 - IT CORRESPONDS TO THE GOAL OF GLYCAEMIA THAT THE PATIENT SHOULD HAVE:

<
100
En pac entes con SEPSIS PUERPERAL debern v g arse os s gu entes aspectos: - Las
pac entes s n ev denc a de coagu opata deben rec b r prof ax s con Hepar na de bajo peso
mo ecu ar
<
120
- La hemotransfus n es recomendab e va orarse en pac entes con Hb entre 7 y 9 g/dL en a
seps s grave puerpera
<
150
- Deben ut zarse nfus ones de Insu na para mantener as g ucemas por debajo de 150 mg (dL)
<
200
- A menos que est contra nd cado os pac entes con vent ac n mecn ca deben mantenerse
con a cabeza e evada (35 a 45) para mtar e r esgo de asp rac n y preven r a neumona
asoc ada



Area: CIRUGA
Tema: ENFERMEDAD CIDO PPTICA Y SUS COMPLICACIONES
Subtema: GASTRITIS AGUDA
CASO CLNICO SERIADO

MUJER 51 AOS ALCOHLICA DESDE HACE 15 AOS. ACUDE A LA CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR EPIGSTRICO CRNICO, INTENSO QUE SE ACOMPAA DE
EVACUACIONES GRASOSAS Y PRDIDA SOSTENIDA DE PESO. AL EXAMEN CLNICO DESTACA LA PRDIDA DE MASA MUSCULAR Y DE TEJIDO ADIPOSO SUBCUTNEO.

Edad: 51 aos
Antecedentes: a coho smo de 15 aos
Sintomatologa: do or en ep gastr o crn co evacuac ones grasosas prd da de peso
Exploracin: prd da de masa muscu ar y de tej do ad poso subcutneo
Laboratorio y/o gabinete: no se menc ona

374 - EL DIAGNSTICO CLNICO MAS PROBABLE ES:

HEPATITIS
ALCOHLICA
En a hepat t s a coh ca e do or es de predomn o en h pocondr o derecho as
evacuac ones genera mente son me n cas adems se acompaa de otra
s ntomato oga como o es cter c a edema asc t s a terac ones en a p e (puntos
rubes rub cundez de pa mas y p antas) entre otras
PANCREATITIS
CRNICA
Pato oga ms frecuente en hombres de edad entre 30 y 50 aos Ex ste una
re ac n nea entre a expos c n a a coho y e desarro o de Pancreat t s Crn ca
E do or es e sntoma ms comn de a pancreat t s crn ca Por o genera se
oca za a mtad de ep gastr o pero puede s tuarse o afectar cua qu era de os
cuadrantes super ores zqu erdo o derecho de abdomen En ocas ones se perc be
en a parte med a baja de abdomen pero con frecuenc a se descr be como
penetrante hac a a espa da Las ms de as veces e do or es constante y
terebrante pero no de t po c co Se pude exacerbar con a a mentac n o e
consumo de a coho E do or puede acompaarse de nuseas o vmtos pero e
sntoma concurrente ms comn es a anorex a Cuando d smnuye a capac dad
exocr na de pncreas 10% por debajo de o norma se presentan d arrea y
esteatorrea Los pac entes descr ben una evacuac n sue ta (pero no acuosa) de
ma o or y vo umnosa que puede ser de co or p do y f otar en a superf c e de
agua E pronst co de pac entes con pancreat t s crn ca depende de a causa de a
enfermedad e desarro o de comp cac ones y a edad y e estado soc oeconmco
de pac ente E tratamento md co de do or crn co o recurrente en a pancreat t s
crn ca requ ere sumn strar ana gs cos supr mr e consumo de a coho e nst tu r
tratamento con enz mas ora es Tamb n son coadyuvantes de a teraput ca
md ca os proced mentos ntervenc on stas para b oquear a conducc n de nerv os
aferentes v scera es o tratar obstrucc ones de conducto pancret co pr nc pa En e
Tratamento endoscp co se co ocan prtes s en e conducto pancret co en as
estenos s prox ma es de conducto pancret co descompres n de un escape de
conducto pancret co y drenaje de seudoqu stes pancret cos que pueden
cateter zarse a travs de conducto pancret co pr nc pa E tratamento qu rrg co
s o debe cons derarse cuando fracasa a teraput ca md ca de os sntomas
LCERA
DUODENAL
E do or en a cera duodena sue e ser ntermtente durante a gunos das o
semanas empeora durante e ayuno y desaparece por a ngesta de med camentos
as evacuac ones genera mente son me n cas
GASTRITIS
EROSIVA
CRNICA
La gastr t s es a nf amac n de revest mento mucoso de estmago Es a pato oga
ms frecuente en mayores de 50 aos La gastr t s eros va crn ca puede ser
secundar a a rr tantes como os frmacos espec a mente a asp r na y otros
ant nf amator os no estero deos (AINES) a a enfermedad de Crohn y a nfecc ones
bacter anas y vr cas Es ms frecuente en personas que abusan de a coho Los
sntomas de a gastr t s eros va crn ca nc uyen nuseas geras y do or en a parte
a ta de abdomen S n embargo muchas personas (como os consumdores crn cos
de asp r nas) no s enten do or A gunas personas pueden presentar sntomas
parec dos a os de una cera como do or cuando e estmago est vaco S a
gastr t s se comp ca con ceras sangrantes as heces pueden adoptar un co or
negro a qu tranado (me ena) o b en pueden produc rse vmtos de sangre roja
(hematemes s) o de sangre parc a mente d ger da (como poso de caf) Para su
d agnst co se rea za un estud o endoscp co S es prec so se puede rea zar una
b ops a (obtenc n de una muestra de revest mento de estmago para su
examen) En su tratamento sue en admn strarse ant c dos (que neutra zan a
ac dez de estmago) y potentes frmacos ant u cerosos (que reducen o anu an a
producc n de c do de estmago) entre e os se encuentran os nh b dores de a
bomba de protones

Bibliografa: SABISTON TRATADO DE PATOLOGA QUIRRGICA. TOWSEND, C., ED. MC GRAW HILL. EDICIN 16A. 2003. PAG. 1291.


CONTROL DEL DOLOR Y
CORRECCIN DE LAS
INSUFICIENCIAS
ENDCRINA Y EXCRINA
Este manejo se eva a cabo como parte de manejo en pac entes con
pancreat t s crn ca en a que med ante estud os comp ementar os se
ha detectado a nsuf c enc a endocr na y exocr na
BLOQUEADORES DE LA
BOMBA DE PROTONES
Manejo ut zado en a gastr t s eros va ya que se busca d smnu r a
secrec n gstr ca as como mejorar a c catr zac n de as eros ones
PROCINTICOS Y LA
ADMINISTRACIN ORAL
DE SUCRALFATO
Manejo ut zado en a cera duodena pr nc pa mente ya que e
sucra fato ncrementa a secrec n de moco b carbonato a sntes s
endgena de prostag and nas y hay d smnuc n de ref ujo No se
ut za en u ceras produc das por AINES
DIETA BAJA EN
PROTENAS Y
ANTIBITICOS
INTRALUMINALES
Manejo ut zado en a hepat t s a coh ca adems de ut zar
cort coestero des se ut zan comp ementos v tamn cos pr nc pa mente
comp ejo B y c do f co entre otros

Bibliografa: FISIOPATOLOGA QUIRRGICA DEL APARATO DIGESTIVO. GUTIRREZ SAMPERIO, ED. EL MANUAL MODERNO. EDICIN 3A. 2006. PAG. 465.


Area: PEDIATRA
Tema: CRUP
Subtema: CRUP

MASCULINO DE 3 AOS DE EDAD ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR UN CUADRO DE 48 HRS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR LA PRESENCIA DE TOS SECA
COMO ""FOCA"" Y DIFICULTAD RESPIRATORIA LA CUAL HA SIDO PROGRESIVA. A LA EXPLORACION CON TEMPERATURA DE 38.8 DISFONIA , FARINGE LEVEMENTE
HIPERMICA, RETRACCION SUPRAESTERNAL, ESTRIDOR INSPIRATORIO; A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR NORMAL.

Edad: MASCULINO DE 3 AOS.
Antecedentes: -
Sintomatologa: DOS DAS DE EVOLUCIN CON TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Exploracin: TRIADA CARACTERSTICA: DISFONIA, TOS METLICA (DE FOCA O
PERRUNA) Y ESTRIDOR. AUSENCIA DE MASA EN FARINGE.

376 - EL PACIENTE CURSA ACTUALMENTE CON UN CUADRO DE :

EPIGLOTITIS La epiglotitis aguda es la inflamacin de las estructuras supraglticas que
produce una obstruccin respiratoria muy grave y puede ser mortal sin una
terapia inmediata. Est causada fundamentalmente por Haemophilus
influenzae tipo B, por lo que existe cierta tranquilidad entre los pediatras
desde que se incluy la vacuna conjugada (Hib titer) en el calendario
vacunal. Sin embargo, no conviene olvidar que puede haber nios
incorrectamente vacunados, y hay que considerar su presencia en nios de
2-4 aos que presenten fiebre elevada, afeccin del estado general, disfagia
y dificultad respiratoria progresiva. EL ESTADO TXICO Y LA
INSTAURACIN RPIDA SON LOS ELEMENTOS PRINCIPALES QUE
NOS PERMITEN HACER UN DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
TRAQUEITIS
BACTERIANA
La traquetis bacteriana es la infeccin de la pared traqueal y de los
bronquios principales. El estridor se acompaa de fiebre elevada, aspecto
txico, dificultad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta al
tratamiento. Los patgenos implicados con ms frecuencia son S. aureus y
los estreptococos betahemolticos del grupo A. Se forman membranas
traqueales mucopurulentas y adherentes existiendo, adems, edema
inflamatorio difuso de la laringe, trquea y bronquios. Los pacientes deben
ser ingresados en el hospital. EN LA PRACTICA CLNICA, ESTA
ENFERMEDAD ES CONSIDERADA UNA COMPLICACIN DE LA
LARINGOTRAQUETIS. LA EVOLUCIN DEL PACIENTE LA DESCARTA.
ABSCESO
RETROFARNGEO.
El absceso retrofarngeo es, despus de la epiglotitis, la infeccin
supragltica ms grave. Aunque los abscesos pueden producir estridor y,
hasta cierto punto simular un crup, la inspeccin cuidadosa de la faringe
demostrar la masa y la inflamacin posterior a la epiglotis. Estos pacientes
no suelen tener tos. La radiografa lateral del cuello puede ser til para
identificar el absceso, pero como el tratamiento es el drenaje quirrgico
urgente bajo anestesia, debera derivarse al paciente al hospital. LA
EXPLORACIN FSICA LO DESCARTA.
LARINGOTRAQUETIS El crup es una causa frecuente de obstruccin aguda de la vas areas
superiores en la infancia, representando el 15-20% de las enfermedades
respiratorias. Es un sndrome caracterizado por la presencia de un grado
variable de tos perruna o metlica, afona, estridor y dificultad respiratoria.
Este cuadro clnico comn se denomina con el trmino anglosajn de crup,
que quiere decir llorar fuerte. La incidencia estimada es del 3-6% en nios
menores de 6 aos de edad. La terminologa es confusa y se la denomina
con los siguientes trminos: laringotraqueobronquitis, laringitis espstica,
estridulosa, viral o crup, que corresponden a entidades clnicas difciles de
diferenciar. Las dos ms frecuentes que provocan este sndrome son la
laringotraquetis aguda (LA) y el crup espasmdico. Ambas presentan
caractersticas clnicas comunes, y la diferencia se establece, a veces, por el
tiempo de resolucin. EL PACIENTE CUMPLE CON LA TRIADA
CARACTERSTICA Y LA EDAD DE MAYOR FRECUENCIA DE
PRESENTACIN. DISFONIA, TOS PERRUNA O DE FOCA Y ESTRIDOR.

Bibliografa: ATENCIN PRIMARIA EN PEDIATRA. ROBERT A. HOEKELMAN. MOSBY. EDICIN 3A. 1998. PAG. 1669-1673.


MUJER DE 40 AOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA Y QUE CURSA ACTUALMENTE CON EMBARAZO DE 34 SEG Y PREECLAMPSIA SEVERA.

Edad: MUJER ADULTA DE 40 AOS
Antecedentes: RECUERDA LOS FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA:
h pertens n crn ca o enfermedad rena preex stente d abetes me tus
pre-ex stente enfermedades de tej do conect vo como upus trombof a
congn ta o adqu r das obes dad edad mayor a 40 aos embarazo
m t p e y antecedente de preec amps a LA PACIENTE CURSABA CON
DOS MUY IMPORTANTES
Sintomatologa: -
Exploracin: -

377 - EN ESTE TIPO DE PACIENTE LA SITUACIN FISIOPATOLGICA QUE DETERMINA LA APARICIN DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA ES LA:

DISFUNCIN ENDOTELIAL
SECUNDARIA AL DFICIT
DE FACTOR RELAJANTE
ENDOTELIAL
DEPENDIENTE DEL XIDO
NTRICO
Insuf c enc a rena postparto d opt ca o nefroesc eros s ma gna
postparto que puede presentarse desde e pr mer da hasta var as
semanas despus de parto Se desconoce su et o oga se cree que
puede ser secundar a a una nfecc n v ra prev a a retenc n de restos
p acentar os a a admn strac n de frmacos como os ant concept vos
ora es o der vados de cornezue o de centeno Se presenta con
o gur a anur a azoema datos de anema hemo t ca croang opt ca o
coagu opata por consumo nduc da probab emente por una d sfunc n
endote a secundar a a df c t de factor re ajante endote a
depend ente de x do ntr co A n ve rena hay a terac n en os
cap ares g omeru ares y a terac n en as arter o as Su pronst co es
reservado Esta es una causa de nsuf c enc a rena aguda y que debe
cons derarse en a pac ente posparto con IRA s n causa aparente EL
HECHO DE SER POSTPARTO LA DESCARTA COMPLETAMENTE
PRESENCIA DE
GLOMERULOESCLEROSIS,
HIPERTROFIA CELULAR Y
CAMBIOS
DEGENERATIVOS
TUBULARES.
SNDROME NEFRTICO Se caracter za por a presenc a de
prote nur a mayor de 3 g/da a bmna sr ca menor de 3 g/dL edema
e h perco estero ema Su nc denc a es en 1 de cada 1 500 embarazos
su et o oga es var ada aunque es ms frecuente por preec amps a
nefr t s p ca nefropata d abt ca g omeru opata pro ferat va o
membranopro ferat va nefros s pd ca nefr t s hered tar a trombos s
de a vena rena y am o dos s Los datos ms mportantes para
d ferenc ar as son a h pertens n (que sug ere preec amps a) e
sed mento ur nar o ( os c ndros er troc tar os sug eren g omeru onefr t s
aguda) os ant cuerpos ant nuc eares y a d smnuc n de
comp emento nd caran upus Los procesos nfecc osos en pac entes
embarazadas raramente producen sndrome nefrt co En a dcada
pasada han aumentado os reportes sobre e sndrome nefrt co en
pac entes con nfecc n por e v rus de a nmunodef c enc a humana
(VIH); es caracter zado por prote nur a severa y rp da progres n a
fa a rena termna as caracterst cas h sto g cas en a b ops a rena
son g omeru oesc eros s h pertrof a ce u ar y camb os degenerat vos
tubu ares Esto se ha v sto sobre todo en pob ac ones afroamer canas
por o que debemos sospechar esta ent dad en pac entes embarazadas
e nfectadas por e VIH E tratamento es et o g co y como med das
conservadoras a d eta debe ser a ta en protenas de a to peso
mo ecu ar baja en co estero y en grasas saturadas restr ng r e aporte
de sod o admn strar hepar na (ya que a tendenc a a desarro ar
trombos s ncrementa con e embarazo y a h poa bumnema) La
admn strac n de a bmna es controvert da s o s e edema
progresara a anasarca y a a bmna fuera menor de 2 g se puede
nd car Los ant b t cos se admn stran de forma prof ct ca por a a ta
nc denc a de nfecc ones ur nar as UNA CAUSA IMPORTANTE DE
SNDROME NEFRTICO EN EL EMBARAZO ES LA PREECLAMSIA
SI TE FIJAS BIEN LA OPCIN DE RESPUESTA SE REFEIRE A LOS
HALLAZGOS PATOLGICOS RENALES DE UN SNDROME
NEFRTICO NO AL MECANISMO FISIOPATOLGICO LO QUE LA
DESCARTA COMO RESPUESTA CORRECTA
LIBERACIN DE
PROTENAS COMO
FIIBRONECTINA QUE
PRODUCEN ACTIVACIN Y
ADHESIN DE LAS
PLAQUETAS AL
SUBENDOTELIO
F s opato oga de sndrome HELLP Como en a preec amps a y en
otros procesos asoc ados a trombopen a y mcroang opata e
fenmeno n c a probab emente sea una es n s stmca de as c u as
endote a es por d ferentes mecan smos (h pertens n a terac ones en
a p acentac n comp ejos nmunes) Sobre estos vasos es onados se
produc ra un desequ br o entre as sustanc as vasod atadoras
(prostac c na) y vasoconstr ctoras (tromboxano A2 seroton na
endote na-1) a favor de estas t mas que tendran un pape
fundamenta en a patogen a de proceso Por otra parte a a terac n
endote a se acompaa de a berac n de protenas de a matr z
ce u ar como f bronect na y factor de Von W ebrand que produc ran
una act vac n y adhes n de as p aquetas a subendote o as como
una agregac n p aquetar a y trombopen a La trombopen a tamb n
podra deberse a a act vac n de a coagu ac n y de s stema
f br no t co que puede acompaarse de cuadros de CID con e
cons gu ente aumento de a destrucc n p aquetar a La act vac n de
s stema de coagu ac n se asoc ara a una d smnuc n de os
ant coagu antes f s o g cos como a ant tromb na III y a protena C
todo o cua contr bu ra a a formac n de mcrotrombos en a
c rcu ac n y a subs gu ente d sfunc n orgn ca genera zada Debers
recordar QUE TODA PACIENTE CON PREECLAMPSIA PUEDE
LLEGAR A COMPLICARSE CON STE SNDROME
LESION DEL ENDOTELIO
DE LOS VASOS
SANGUNEOS
La preec amps a-ec amps a const tuyen un sndrome que se caracter za
por: h poperfus n t su ar genera zada re ac onada con una respuesta
vascu ar anorma p acentar a que se asoc a con un aumento en as
res stenc as vascu ares s stmcas dao endote a camb os
metab cos consumo p aquetar o aumento en a respuesta
nf amator a y act vac n de s stema de coagu ac n Hay d st ntas
teoras en cuanto a a et o oga de ste sndrome s n embargo a ms
aceptada es a es n endote a de a cua se desprenden e resto de
e as S b en en mujeres portadoras de preec amps a a act v dad de
ren na p asmt ca es menor a a de embarazadas norma es a
h perren nema podra tener un efecto potenc ador sobre as arter as
h perreact vas

Bibliografa: CUIDADOS INTENSIVOS EN LA PACIENTE OBSTETRICA GRAVE. DR. FILIBERTO RAFAEL. TENORIO MARAON. PRADO 1. 2003. PAG. 131-157.

Tema: ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Subtema: INFARTO CEREBRAL (TROMBTICOS O EMBLICOS)
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 25 AOS DE EDAD QUE ES LLEVADO A URGENCIAS POR UN FAMILIAR QUIEN REFIERE UN CUADRO CLINICO DE DEPRESION DE POR LO MENOS 2 MESES DE
EVOLUCION. DOS HORAS ANTES DE SU INGRESO ES ENCONTRADO EN SU CASA MUY DORMIDO Y JUNTO A EL CAJAS VACIAS DE MEDICAMENTO NO ESPECIFICADO. A
LA EXPLORACIN LO ENCUENTRA CON RESPIRACIN SUPERFICIAL, SIN RESPUESTA A ESTMULOS VERBALES, NI DOLOROSOS.

Antecedentes: CUADRO CLINICO DE DEPRESION DE POR LO MENOS 2 MESES DE
EVOLUCION
Sintomatologa: DOS HORAS ANTES DE SU INGRESO ES ENCONTRADO EN SU
CASA MUY DORMIDO Y JUNTO A EL CAJAS VACIAS DE
MEDICAMENTO NO ESPECIFICADO
Exploracin: A LA EXPLORACIN LO ENCUENTRA CON RESPIRACIN
SUPERFICIAL SIN RESPUESTA A ESTMULOS VERBALES NI
DOLOROSOS

378 - EL ESTUDIO DE GABINETE DE URGENCIA INDICADO PARA REALIZAR EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN ESTE PACIENTE ES:

ELECTROENCEFALOGRAMA INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS - Las benzod acep nas
son med camentos de amp o uso con prop edades ans o t cas
h pnt cas y sedantes - Las benzod acep nas potenc an a acc n
nh b tor a de neurotransmsor c do gaba amno butr co (GABA)
favorec endo e ngreso de ones de c oro a a c u a o cua genera
h perpo ar zac n ce u ar y d smnuye a exc tab dad neurona
ANGIOGRAFIA CEREBRAL CUADRO CLNICO DE INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS -
Los sntomas de depres n de s stema nerv oso centra (SNC) sue en
n c arse rp damente por va venosa o a os 30 120 mnutos por va
ora depend endo de compuesto Los sntomas ms comunes son
sedac n atax a somno enc a d sartr a n stagmus y pup as mt cas
o ntermed as Puede haber adems h porref ex a h poterma e
h potens n con taqu card a compensator a La nusea y e vmto
son ms comunes en os n os La apar c n de coma debe hacer
sospechar a co ngest n de otros depresores Ocas ona mente
pueden observarse a gunos efectos paradj cos como agres n
exc tac n ps cos s o deter oro neuro g co mportante s endo
anc anos y n os ms suscept b es a este t po de man festac ones La
nmov dad pro ongada por nconc enc a puede generar rabdom s s
o escaras Muy ocas ona mente e compromso resp rator o
desencadena h pox a y ac dema secundar a
TOMOGRAFIA COMPUTADA
DE CRANEO
AUXILIARES DE IMAGEN EN LA INTOXICACIN POR
BENZODIAZEPINAS - La tomografa ax a computador zada (TAC)
de crneo punc n umbar y rad ografa de trax se nd can s se
sospechan comp cac ones pu monares u otras causas de depres n
de SNC LA TOMOGRAFA DE CRNEO EST INDICADA COMO
PARTE DEL PROTOCOLO DE TODO PACIENTE CON DATOS DE
DFICIT NEUROLGICO
RESONANCIA MAGNETICA
DE CRANEO
DIAGNSTICO DE INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS -
Debe so c tarse a prueba rp da cua tat va para benzod acep nas en
or na o e examen cuant tat vo ten endo en cuenta que os n ve es
ur nar os se corre ac onan pobremente con a c n ca - En a gunos
casos puede ser necesar o a toma de onograma BUN y creat n na
para descartar causas d ferentes a as tx cas que comprometan e
estado de conc enc a - S se sospecha h poxema se debe ordenar
ox metra de pu so o gases arter a es - La g cema es mandator a
para descartar h pog cema como parte de d agnst co d ferenc a en
un pac ente con deter oro neuro g co - E c toqumco de or na y a
CPK son de ut dad para eva uar rabdom s s cuando e pac ente
est en estado de coma

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2845.

379 - SE REALIZA ESTUDIO TOXICOLGICO REPORTANDO INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS. EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESTE CASO SERA:

FLUMAZENIL ANTDOTO EN INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS - E FLUMAZENIL en
ampo as de 5mL (0 1 mg/mL) es e antdoto especf co para a ntox cac n por
benzod acep nas y su uso debe restr ng rse a casos se ecc onados ta es como: 1
Pac entes con sedac n profunda (aque a que mant ene a pac ente en estado
nconsc ente) 2 Pac entes con depres n resp rator a (resp rac n enta o con
nsuf c ente fuerza de ta forma que no puede proporc onar una vent ac n y perfus n
adecuada de os pu mones) 3 Pac entes en coma ( fa ta de respuesta a estmu os s n
fenmeno de despertar) - Luego de ap cado e f umazen sus efectos se n c an en 1-
2 mnutos y pers sten durante 1-5 horas depend endo de a cant dad y e t po de
benzod acep na nger da La dos s n c a es de 0 2mg IV (0 01mg/kg en n os) y en
caso de no obtenerse respuesta se sumn stran bo os de 0 3 mg hasta un mx mo de
3 mg en adu tos y 1mg en n os S con esta dos s no ha revert do a sedac n pueden
descartarse as benzod acep nas como causa de a ntox cac n DADO QUE EL
PACIENTE SE ENCUENTRA INCONSCIENTE CON RESPIRACIN SUPERFICIAL Y
SIN RESPUESTA A ESTMULOS EST INDICADO EL USO DE FLUMAZENIL COMO
ANTDOTO Recuerda debes poner suma atenc n en as nd cac ones ya que eso
gu ar tu responder en otros casos en os que no se presenten os datos descr tos A
cont nuac n otras med das especf cas que debes tener en cuenta
NALOXONA MEDIDAS TERAPUTICAS EN INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS - En caso
de no contar con f umazen a med cac n a ternat va es a amnof na (ampo as de
240 mg/5 mL) admn strada en bo o IV de 6 mg/kg d sue ta en 30 mL de DAD o
so uc n sa na para pasar en 30 mnutos d smnuyendo a dos s de carga a a mtad
s e pac ente es mayor de 60 aos s no est adecuadamente ox genado o presenta
enfermedad hept ca o card aca - No nduc r e vmto pues no ha demostrado
ut dad y est abso utamente contra nd cada en pac entes con a gn grado de
deter oro neuro g co por e r esgo de broncoasp rac n - Suspender a va ora hasta
que e pac ente est consc ente - Intubac n orotraquea segn e estado neuro g co
antes de n c ar a descontamnac n de tracto gastro ntest na - Sumn strar catrt co:
su fato de magnes o 250 mg/kg hasta un mx mo tota de 30 g en so uc n a 25%
Puede ut zarse como a ternat va man to a 20% en dos s de 1 g/kg por va ora
(5mL/kg) "E catrt co se sumn stra en dos s n ca uego de a pr mera dos s de
carbn act vado" y s o se rep te s en as s gu entes cuatro horas no hay
depos c ones
LAVADO
GASTRICO Y
DIURESIS
FORZADA
- Ox geno sup ementar o segn a cond c n de pac ente - S se presenta h potens n
que no mejora con a admn strac n de so uc n sa na a 0 9% admn strar dopamna
2-5 mcgr/kg/ mn t tu ando hasta obtener e efecto deseado Es poco probab e que
dos s super ores a 20 mcgr/kg tengan a gn benef c o - LOS DIURTICOS NO
AUMENTAN LA VELOCIDAD DE ELIMINACIN DE LAS BENZODAZEPINAS POR
LO QUE SU EMPLEO CON TAL FIN NO EST JUSTIFICADO
CARBN
ACTIVADO Y
DIALISIS
PERITONEAL
- Lavado gstr co en pac entes que consu ten dentro de a hora s gu ente a a
ntox cac n y conserven ntacto e ref ejo nauseoso y tusgeno o tengan ntubac n
orotraquea - Carbn act vado 1 g/kg de peso en so uc n a 25% va ora cada ocho
horas durante 24 horas - La DILISIS PERITONEAL "es de mtada efect v dad en a
remoc n de drogas" Para a mayora de os tx cos no const tuye una ventaja
ad c ona respecto de a d ures s forzada con man pu ac n ac do-bs ca

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2845.


Area: PEDIATRA
Subtema: MENINGITIS BACTERIANA

PACIENTE ESCOLAR DE 5 AOS DE EDAD CON EL DIAGNOSTICO DE MENINGITIS BACTERIANA.

Edad: ESCOLAR DE 5 AOS
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: DIAGNOSTICO DE MENINGITIS BACTERIANA

380 - LA HIPOGLUCORRAQUIA REPORTADA EN EL CITOQUIMICO DEL LCR ES DEBIDA A:

AUMENTO EN LOS
REQUERIMIENTOS
DE GLUCOSA
Isquema y exc totox c dad S en as pr meras horas de a men ng t s t ene
ugar una fase de h perema poster ormente se produce una d smnuc n de
f ujo sanguneo cerebra en a que estn mp cados m t p es mecan smos E
menor aporte sanguneo d smnuye a d spon b dad de oxgeno y ob ga a
tej do a ut zar a g uc s s anaerob a para obtener energa etermnando en
parte e aumento de actato en LCR Este aumento de os requer mentos de
g ucosa junto con a a terac n de su transporte act vo a travs de a BHE
contr buyen a a h pog ucorraqu a La reducc n en e aporte de oxgeno y de
sustratos energt cos a cerebro resu ta en una dep ecc n de os fosfatos de
a ta energa que desencadena e fa o de as bombas n cas y a
despo ar zac n ce u ar Se n c a as una cascada de acontec mentos que a
travs de a berac n de g utamato a espac o s npt co y e aumento de a
concentrac n de ca c o ntrace u ar conduce a dao cerebra h px co-
squmco
DISMINUCIN EN LA
GLOCOGENSIS
HEPTICA
PATOGENIA GENERAL DE LA MENINGITIS FISIOPATOLOGA Y
PATOGNESIS E trastorno cons ste esenc a mente en a nf amac n de a
p amadre aracno des y de LCR que as rodea a o argo de todo e neuroeje
nc uyendo os ventrcu os cerebra es La men ng t s de et o oga bacter ana
const tuye e mejor ejemp o para descr b r esta pato oga La mayora de os
casos de men ng t s bacter anas s guen un proceso de 4 pasos: 1) nfecc n de
a va area super or 2) nvas n de a sangre a punto de part da de foco
resp rator o 3)s embre hematgena en men nges 4) nf amac n de as
men nges y e cerebro La nsuf c ente capac dad de opson zac n y fagoc tos s
de LCR hace que os organ smos se mu t p quen rp damente berando
endotox nas o componentes de a pared bacter ana capaces de generar
estmu o pro nf amator o en c u as de a g a y e endote o La mgrac n de
neutrf os hac a a p amadre y e espac o subaracno deo produce un
exudado subaracno deo que se ext ende hac a a base de crneo as va nas
de nerv os cranea es raqudeos y espac os per vascu ares de a corteza
pud endo egar nc uso a b oqueo de espac o y as provocar h drocefa a La
nter euqu nas y c toqu nas beradas contr buyen a a d srupc n de a barrera
hematoencef ca (en espec a TNF? IL-1e IL 6) a terando a permeab dad y
generando edema vasogn co que se suma a edema c totx co generado por
os rad ca es bres proteasas y sustanc as tx cas oca es E proceso puede
extenderse hac a e parnqu ma cerebra generando e cuadro de
men ngoencefa t s S e proceso nf amator o descr pto no es deten do rp da
y efect vamente se produce una profunda a terac n de metabo smo cerebra
y a autorregu ac n de f ujo sanguneo con edema cerebra severo cada de
a pres n de perfus n cerebra y edema nterst c a por a terac n en e
proceso de reabsorc n de LCR C ertos factores de husped cond c onan
una mayor suscept b dad a padecer men ng t s Entre e os cabe destacar: a
edad a nmunosupres n (HIV pos t vos nmunodef c enc as congn tas
tratamento cort co deo pro ongado esp enectomzados df c ts de
comp emento) e a coho smo y a res denc a en comun dades cerradas
DISMINUCIN POR
GLUCOGENOSIS
AERBICA
CITOQUMICO Y CITOLGICO Ante a sospecha c n ca de un proceso
nfecc oso en e SNC debe efectuarse punc n umbar que es a base de
d agnst co Est contra nd cada en casos de h pertens n endocranea grave
por e r esgo de hern ac n cerebra nestab dad hemod nmca y cuando
ex sten es ones dermato g cas en e s t o de a punc n que mp dan su
rea zac n E estud o de LCR debe nc u r: Tomar a pres n Estud o
c toqumco T nc n de Gram Cu t vo Detenc n de antgenos por
coag ut nac n o ag ut nac n de tex Las a terac ones que pueden
observarse en e LCR son: a) aumento de a pres n b) aspecto turb o o
puru ento y c) aumento de as c u as que puede ser menor de 500 o
ncontab e o cua depende de var os factores por ejemp o t empo de
evo uc n de padec mento y mcrorgan smo causa En etapas n c a es puede
haber p ec tos s a expensas de mononuc eares y var ar en as pr meras 24
horas a po morfonuc eares En forma excepc ona se ha reg strado
pers stenc a de predomn o de mononuc eares Cas en todos os casos se
encuentra h pog ucorraqu a con c fras que pueden ser nc us ve hasta de 0
mg/dL La g ucorraqu a se eva ua s empre en comparac n con a g ucema;
debe ex st r una re ac n de 0 5 o mayor En a men ng t s bacter ana as
protenas sue en encontrarse e evadas o que puede re ac onarse con a
gravedad de cuadro c n co La t nc n de Gram debe ser parte nd spensab e
de estud o de LCR ya que permte a dent f cac n de bacter as se reporta
pos t vo en e 80 a 90% de os casos de men ng t s bacter ana En 72% de os
n os ngresados a INP con d agnost co de esta enfermedad e frot s de LCR
fue pos t vo Ex sten var as causas para obtener resu tados fa sos negat vos
como a admn strac n prev a de ant mcrob anos (con adecuada penetrac n
a SNC y dos s adecuadas) y e numero de bacter as ya que por ejemp o con
10`3 so o 255 de os frot s resu ta pos t vo 60% con 10`5 y cas 100% con ->
106 UFM/m As msmo un numero exces vo de bacter as y
po morfonuc eares en e LCR puede nterfer r con a absorc n de co orante
o que produce un resu tado fa so negat vo Tamb n pueden ocurr r
resu tados fa sos pos t vos por contamnac n E cu t vo de LCR es
fundamenta para e d agnost co et o g co de a men ng t s bacter ana Las
causas pos b es de resu tados fa sos negat vos en e cu t vo son mu t p es por
ejemp o: ma a tcn ca de cu t vo admn strac n prev a de ant mcrob anos o
numero escaso de bacter as Adems e resu tado de cu t vo de LCR no se
obt ene de nmed ato por o que se ha ut zado a detecc n en LCR de
antgenos bacter anos de S pneumon ae N men ng t d s H nf uenzae t po b
por d ferentes tcn cas como coag ut nac on ag ut nac n en atex o an s s
de nmunoadsorbenc a gado a enz ma (ELISA) La sens b dad y
espec f c dad de a coag ut nac on para H b osc a entre 85 y 95% para
neumococo var a entre e 50 y 70% y para men ngococo entre e 30 y 50%
En e INP a sens b dad de a coag ut nac on en e LCR para e H b es de
85% y para neumococo de 75% Estos estud os pueden detectar antgenos
bacter anos hasta tres das despus de haber rec b do tratamento
ant mcrob ano adecuado Se han reportado resu tados fa sos pos t vos en a
detecc n de antgenos de H b por a tcn ca de coag ut nac on en os casos
de men ng t s por Mycobacter um tubercu os s y de N men ng t d s en casos
de men ng t s por Escher ch a co
INCREMENTO EN LA
GLUCONEOGNESIS
HEPTICA
PUNCIN LUMBAR INDICACIONES La punc n umbar permte obtener
qu do cefa orraqudeo (LCR) para su an s s estud ar a pres n de msmo e
ntroduc r frmacos en e espac o subaracno deo con f nes teraput cos y/o
d agnst cos Ind cac ones c n cas Con f na dad d agnst ca Infecc ones
menngeas o encefa t s Men ng t s aspt ca Absceso e nfecc ones
paramenngeas Hemorrag a subaracno dea Enfermedades
desme n zantes Po neuropatas nf amator as Metstas s eptomen ngeas
Sndromes paraneop s cos Tumores cerebra es para buscar marcadores
especf cos (?-feto protena) Pseudo tumor cerebra (h pertens n
endocranea ben gna) H drocefa a ocu ta normotensa Lupus er tematoso
s stmco Encefa opatas metab cas Con un f n teraput co Infecc ones
que requ eren de a admn strac n de frmacos ntratca es (men ng t s
bacter anas mcos s refractar as) Enfermedades neop s cas (men ng t s
eucmca nfoma epto-menngeo carc nomatos s menngea) Espast c dad
( nfus n ntrateca de bac ofen) Pseudo tumor cerebra Comp cac ones
Reacc n a rg ca oca a a so uc n ant spt ca emp eada Seps s oca
Cefa ea post punc n (10-15 %) Hern ac ones cerebra es Sangramento
oca en e s t o de a punc n Men ngoencefa t s puru enta e nfecc n
atrogn ca de d sco ntervertebra Men ng t s qumca Contra nd cac ones
H pertens n endocranea secundar a a es n expans va ntracranea u
obstrucc n de a c rcu ac n de LCR en a gn punto de s stema ventr cu ar
En estos casos os estud os de neuro magen pred cen e r esgo de
comp cac ones post punc n con una mayor sens b dad que os ha azgos
c n cos s es necesar o extraer LCR para comp etar e estud o de pac ente
B oqueo comp eto de espac o subaracno deo En estos casos despus de
rea zada a PL puede empeorar e estatus c n co de pac ente Trastorno de
a coagu ac n Seps s foca en e s t o de a punc n

Bibliografa:RUDOLPH'S PEDIATRICS. RICHARD BEHRMAN. INTERAMERICANA. EDICIN 15A. 1997. PAG. 1521-
1522
Area: PEDIATRA
Subtema: POR HIDROCARBUROS

ESCOLAR DE 10 AOS, VIVE EN COMUNIDAD RURAL, SU PADRE ES CAMPESINO Y AYUDA A SU PADRE EN SUS LABORES. EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN CONTACTO
CON INSECTICIDAS QUE CONTIENEN INHIBIDORES DE LA ACETIL-COLINESTERASA.

Edad: escolar de 10 aos de edad.
Antecedentes: vive en una comunidad rural,campesino, en contacto con insecticidas
que contienen inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Sintomatologa: ----
Exploracin: ----

381 - EN CASO DE PRESENTAR UNA INTOXICACIN POR ESTOS INSECTICIDAS USTED ESPERARA ENCONTRAR LOS SIGUIENTES HALLAZGOS EN EL
PACIENTE:

RUBOR,
MIDRIASIS,
FEBRIL,
DELIRIO Y
BOCA SECA
Estas son manifestaciones presentes en un cuadro de intoxicacin por
compuestos anticolinrgicos.
TAQUICARDIA,
MIDRIASIS Y
DISMINUCIN
DEL
PERISTALTISMO
Estos son algunos de los efectos secundarios de drogas o frmacos
simpaticomimticos.
MIOSIS,
SALIVACIN
EXCESIVA Y
AUMENTO DEL
PERISTALTISMO
Los compuestos organofosforados provocan la inactivacin irreversible de la
acetilcolinesterasa, lo que determina la acumulacin de acetilcolina en las uniones
neuromusculares. El primer sntoma de intoxicacin por organofosforados
usualmente es el vmito. Se pueden observar otras manifestaciones clnicas,
como miosis puntiforme, fasciculaciones musculares y sibilancias. En la
presentacin clnica de la intoxicacin por organofosforados estn presentes los
Signos de ingestin de organofosforados (sobreestimulacin colinrgica masiva):
DUMBELS: D-Diarrea U-Diuresis (urination, en ingles) M- Miosis B- Bradicardia,
broncorrea E-Emesis L- Lagrimeo S- Salivacin La intoxicacin en general es
provocada por la exposicin a insecticidas organofosforados y derivados del
carbamato. Los sntomas ms graves en estos pacientes son broncorrea masiva e
incluso insuficiencia respiratoria. Los anlisis clnicos indicados en pacientes
sintomticos comprenden un estudio de electrolitos sricos en pacientes con
vmitos y diarrea y una radiografa de trax y una gasometra arterial en todos los
nios con dificultad respiratoria grave. Los organofosforados se asocian con una
disminucin de la colinesterasa (seudo) en el plasma. Se pueden determinar las
concentraciones, pero los resultados demoran tanto (sobre todo para las
verdaderas concentraciones) que habitualmente esta prueba no es til para la
atencin de emergencia de un nio en estado crtico. El diagnstico diferencial en
un nio con una presunta intoxicacin por organofosforados comprende la
intoxicacin por insecticidas derivados del carbamato, la intoxicacin por
herbicidas (paraquat), la ingestin y la aspiracin de hidrocarburos, y la
intoxicacin por compuestos neurotxicos o qumicos utilizados como armas de
guerra. Tambin se deben descartar causas no txicas de dificultad respiratoria,
como neumona, hiperreactividad de las vas areas o aspiraciones de un cuerpo
extrao.
ALTERACIONES
EN LA
CONCIENCIA,
BRADICARDIA,
PUPILAS
PUNTIFORMES.
Estas manifestaciones estn presentes en los pacientes con intoxicacin por
opiceos.

Bibliografa: FISIOLOGA MDICA. WILLIAM F. GANONG. MANUAL MODERNO. EDICIN 18. 2002. PAG. 247-252.

Area: PEDIATRA
Tema: INFECCIONES NEONATALES
Subtema: ONFALITIS Y CONJUNTIVITIS NEONATAL

RECIN NACIDO DE 8 DAS DE VIDA EXTRAUTERINA. ES LLEVADO A LA CONSULTA DE URGENCIAS POR LA PRESENCIA DE SECRECIN PURULENTA EN LA CICATRIZ
UMBILICAL, OLOR FTIDO, HMEDO, AS COMO HIPEREMIA Y EDEMA PERIUMBILICAL. A LA EXPLORACIN SE CORROBORAN LOS DATOS DESCRITOS POR LA MADRE. SE
LLEGA AL DIAGNOSTICO DE ONFALITIS, POR LO CUAL:

Edad: Recin nacido de 8 d as de vida extrauterina
Antecedentes:
Sintomatologa: La presencia de secrecin purulenta en la cicatriz umbilical olor ftido
hmedo as como hiperemia y edema periumbilical
Exploracin: Se corroboran todos los datos descritos por la madre

382 - EL MEDICAMENTO ANTIMICROBIANO QUE DEBE RECIBIR ESTE PACIENTE ES:

CLINDAMICINA. La clindamicina ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de las infecciones
causadas por bacterias anaerobias susceptibles cepas susceptibles de bacterias
aerobias Gram positivas como Los estreptococos estafilococos y neumococos y
cepas susceptibles de Chlamydia trachomatis En determinado momento se
pudiera llegar a utilizar cuando no respondan al tratamiento anterior o se
agregaran al proceso infeccioso anaerobios
DICLOXACILINA. La dicloxacilina es el tratamiento de eleccin en los pacientes con Onfalitis
neonatal dado a que cubre perfectamente los principales agentes etiolgicos como
lo son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes as como
enterobacterias (klebsiella pneumoniae Escherichia Coli)
CEFOTAXIMA. La cefotaxima est indicada en el tratamiento de aquellas infecciones graves
ocasionadas por bacterias gram positivas y gram negativas que sean sensibles
al antibitico sobre todo en infecciones de las v as respiratorias infecciones
genitourinarias septicemias y endocarditis infecciones abdominales (Peritonitis
infecciones de las v as biliares y del aparato gastrointestinal infecciones
ginecolgicas meningitis y otras infecciones del sistema nervioso central
infecciones osteoarticulares infecciones de la piel y los tejidos blandos e
infecciones neonatales El amplio espectro alcanza bacterias gram positivas y
gram negativas con excepcin de Streptococcus del grupo D L steria
Staphylococcus meticilino resistentes Las especies con sensibilidad inconstante
son Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Alcaligenes Campylobacter y
Bacteroides fragilis
AMIKACINA La amikacina es un antimicrobiano que tiene actividad contra Pseudomona sp
Escherichia coli Proteus sp ( ndol positivas e indol negativas) Providencia sp
Klebsiella Enterobacter Serratia sp Acinetobacter sp Citrobacter freundii
Staphylococcus sp (Cepas productoras y no productoras de penicilinasas) Se
puede utilizar como terapia inicial en infecciones que se sospechen por
microorganismos gram negativos en ocasiones se utilizan aunado con la
dicloxacilina Pero no es el medicamento de eleccin en los pacientes con Onfalitis
debido a los agentes etiolgicos en esta patolog a

Bibliografa: MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES. JOHN P. CLOHERTY. MASSON. EDICIN 4A. 2005. PG. 357.

Area: PEDIATRA
Subtema: DIVERTICULO DE MECKEL
CASO CLNICO SERIADO

PREESCOLAR DE 3 AOS DE EDAD, SANA, INICIA HACE 24 HRS CON DOLOR ABDOMINAL Y SANGRADO TRANSRECTAL IMPORTANTE. SE REALIZA BIOMETRIA HEMATICA
QUE REPORTA HEMOGLOBINA DE 9 G/DL. SE LE REALIZA GAMMAGRAMA CON TC 99 QUE MUESTRA TRES EREAS DE CAPTACION, UNA A NIVEL GASTRICO, OTRA A
NIVEL INTESTINAL Y OTRA A NIVEL VESICAL.

Edad: preesco ar de 3 aos de edad
Antecedentes: prev amente sana
Sintomatologa: presenta do or abdomna con sangrado transrecta mportante
Exploracin: no se descr be en este caso
Laboratorio y/o gabinete: cuenta con una b ometr a hemt ca con hemog ob na de 9g/d o que
para su edad se encuentra por abajo de os n ve es norma es se reporta
un gammagrama con tc 99 donde se observan tres reas de captac on
que son uno a n ve de camara gstr ca a n ve ntest na y a n ve
ves ca Con este estud o tenemos un probab e d agnost co por a
captac on de tc99 a n ve ntest na

383 - EL DIAGNOSTICO MS PROBABLE ES:

DIVERTCULO
DE MECKEL
E d vertcu o de Mecke son evag nac ones oca zadas en e borde ant mesentr co
de ntest no de gado y puede contener tanto tej do gstr co como pancrat co Los
pr nc pa es cuadros c n cos son: a obstrucc n hemorrag a e nf amac n En este
caso e cuadro c n co que presenta e pac ente es e hemorrg co: Se presenta
genera mente en menores de 5 aos La man festac n usua es me ena ndo ora
pero a veces hay hemorrag a mas va Tamb n es frecuente a hemorrag a
ep sd ca Es causante de anema en e pac ente nc uso s hay hemorrag a mas va
puede ocas onar choque h povo emco Se rea zan estud os de gab nete y
aborator o para corroborar e d agnst co como o son una b ometra hemt ca
donde puede o no presentar anema esto depende de t empo de evo uc on y a
cant dad de sangrado Y ante a sospecha de que a hemorrag a sea secundar a a un
d vertcu o se debe rea zar un gammagrama con tc 99 ya que as c u as de a
mucosa gstr ca secreta os ones de pertecnetato que son os que transportan e 99
hac a a uz Por o que a captac n a n ve ntest na nos hab a de presenc a de
mucosa gstr ca heterotp ca
DUPLICACIN
INTESTINAL
Las dup cac ones ntest na es son anoma as congn tas raras La dup cac n
ntest na es una ent dad c n ca poco frecuente en a que un segmento de ntest no
se dup ca de ta forma que ex ste una rr gac n sangunea y una pared comn
pero a mucosa de ambos segmentos es ndepend ente Las dup cac ones se
pueden presentar en cua qu er punto desde a boca a ano y comprometer desde
unos pocos centmetros hasta e argo comp eto de ntest no Las dup cac ones
pueden presentarse como segmentos qust cos de tamao var ab e no comun cados
con e umen que provocan obstrucc n ntest na a d atarse y compr mr o angu ar
e ntest no En forma menos frecuente se presentan como argos segmentos de
ntest no comun cados con e umen Estas es ones pueden estar cub ertas por
mucosa gstr ca Esta pato oga se conoce como causa de me ena en os n os Y
esto se debe pr nc pa mente a: u cerac n ppt ca que puede ocurr r en a mucosa
de ntest no norma en e s t o donde se comun ca a a dup cac n que cont ene a
mucosa ectp ca gstr ca y por deter oro en e aporte sanguneo de ntest no
desarro an necros s por expans on de a dup cac n o nvag nac n ntest na
ENFERMEDAD
CIDO-
PPTICA
es a nf amac n y U cerac n de a mucosa de tubo d gest vo que se encuentra en
contacto con e jugo gstr co cuando os mecan smos norma es de defensa de a
mucosa son nef c entes para contrarestar os factores agres vos comprenden var as
ent dades como cera duodena gstr ca y gastr t s Se presenta ms frecuente en
os ado escentes pero en os t mos aos se ha dado en os menores de 10 aos
Hay m t p es causas como son a a mentac n estrs tabaqu smo y he cobacter
py or E cuadro c n co se caracter za por do or presente en e 90% de os casos
nuseas vmtos regurg tac ones y p en tud postprand a Ocas ona mente puede
presentarse sangrado escaso en posos de caf o en caso de sangrado abundante
por a presenc a de una cera gstr ca o duodena puede presentarse me ena
INVAGINACIN
INTESTINAL
La nvag nac n ntest na es una pato oga que se presenta en pac entes menores
de 1 ao de edad ms frecuente entre e 5 y 9 mes de v da Pueden egar a
presentarse en pac entes de mayor edad pero genera mente es secundar o a un
d vertcu o de mecke tumores p pos dup cac ones etc Se presenta
genera mente en pac entes prev amente sanos de buen peso T enen e
antecedente de a gn cuadro nfecc osos a n ve resp rator o o gastro ntest na Se
man f esta por a presenc a de do or abdomna c co ntermtente vmto en un
n c o gastroa mentar o y conforme su t empo de evo uc n se torna b ar o feca o de
y as evacua cones con moco y sangre ( ja ea de grose a) a a Exp orac n c n ca
se pude pa par una masa abdomna ru dos ntest na es ncrementados(de ucha)
tacto recta con presenc a de sangre con apar enc a de ja ea de grose a

Bibliografa: PEDIATRIC SURGERY. ASHCRAFT KEITH. W.B. SAUNDERS. EDICIN 3A. 2000. PAG. 542-543.

384 - EL TRATAMIENTO MS ADECUADO PARA LA PACIENTE ES:

DIVERTICULECTOMA
Y ANASTOMOSIS
INTESTINAL
En os pac entes con D vertcu o de Mecke e tratamento qu rrg co de
e ecc n es a resecc n de d vertcu o con a consecuente anastomos s
termno termna de ntest no
RESECCIN DEL
INTESTINO
DUPLICADO
En os pac entes con dup cac n ntest na su tratamento qu rrg co cons ste
en a resecc n de ntest no dup cado y ocas ona mente requ ere de
resecc n de ntest no norma cuando se encuentra muy adher do a a
dup cac n Genera mente su pronst co es favorab e
AYUNO, LAVADO
GSTRICO CON
AGUA FRA Y
OMEPRAZOL
E tratamento md co n c a en os pac entes con Enfermedad c do ppt ca
y presenc a de sangrado es a base de ayuno avado gstr co agua fra e
nh b dores de a bomba de protones Poster ormente hay que nvest gar a
causa que nos esta cond c onando a enfermedad c do ppt ca y se e dar
un tratamento especf co
COLON POR ENEMA
Y REDUCCIN
HIDROSTTICA
Es e estud o d agnst co- teraput co de e ecc n en pac entes con
nvag nac n ntest na Son cand datos para rea zar este proced mento os
pac entes que se encuentren con Gasgow de 15 no ms de 24 hrs de
evo uc n y no t enen datos de abdomen agudo(perforac n)

Bibliografa: PEDIATRIC SURGERY. ASHCRAFT KEITH. W.B. SAUNDERS. EDICIN 3A. 2000. PAG. 543-544.


Tema: ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
Subtema: ESCLEROSIS MLTIPLE Y SX DE GUILLIAN BARRE
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 45 AOS, QUE ES LLEVADA A URGENCIAS POR PRESENTAR DESDE HACE 2 DAS DEBILIDAD MUSCULAR PROGRESIVA DE PIERNAS QUE ACTUALMENTE LE
IMPIDE INCLUSO LA MARCHA. DURANTE LA EXPLORACIN SE DETECTA CUADRIPARESIA DE PREDOMINIO EN MIEMBROS PLVICOS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
AUSENTES EN LAS 4 EXTREMIDADES CONSERVANDO LA SENSIBILIDAD.

Antecedentes: sin antecedentes. padecimiento agudo.
Sintomatologa: DESDE HACE 2 DAS DEBILIDAD MUSCULAR PROGRESIVA DE
PIERNAS QUE ACTUALMENTE LE IMPIDE INCLUSO LA MARCHA.
Exploracin: CUADRIPARESIA DE PREDOMINIO EN MIEMBROS PLVICOS,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS AUSENTES EN LAS 4
EXTREMIDADES CONSERVANDO LA SENSIBILIDAD.


POLIRRADICULITIS
DE LYME
ENFERMEDAD DE LYME. La enfermedad de Lyme es un padecimiento
infeccioso causado por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que se transmite por
la mordedura de garrapatas del gnero Ixodes. En Europa y EU la
seroprevalencia determinada por ELISA es de 1 a 27%. En Mxico slo hay
reportes de casos aislados, pero recientemente se encontr prevalencia de 3 a
6% en un banco de sueros congelados del Distrito Federal y el Noreste del pas.
El cuadro clnico es muy variable; el eritema migratorio es el sntoma inicial, que
aparece en el sitio de la mordedura; semanas ms tarde surgen diversas
manifestaciones clnicas, entre las cuales se encuentran artritis, fibromialgia y
fatiga crnica. En etapas tardas hay manifestaciones neurolgicas y
cardiovasculares. El diagnstico se realiza por ELISA y se confirma mediante
Western blot o PCR, debido a la dificultad para aislar Borrelia spp. en cultivos.
EL CUADRO CLNICO DEL PACIENTE ES AGUDO, CON
MANIFESTACIONES A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO, LO
QUE PERMITE REALIZAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON
RESPECTO A ESTA OPCIN DE RESPUESTA. SERA IMPORTANTE
TAMBIN EL ANTECEDENTE DE LA PICADURA Y LA LESIN
DERMATOLGICA.
TABES DORDAL La neurosfilis es la afectacin del sistema nervioso central por el Treponema
pallidum, se presenta de manera sintomtica en el 7 % de los pacientes con
sfilis. La tabes dorsal est incluida dentro de las formas parenquimatosas de la
neurosfilis. Esta mieloneuropata se presenta de 10 a 30 aos despus de la
infeccin sifiltica primaria. Clsicamente se describe una trada clnica clsica:
dolores fulgurantes agudos, ataxia y trastornos urinarios. Los hallazgos ms
frecuentes al examen fsico son trastornos pupilares (pupila de Argyll
Robertson), arreflexia osteotendinosa en miembros inferiores, signo de
Romberg positivo y prdida temprana del sentido de vibracin (Palestesia) y de
posicin (Batiestesia). Los hallazgos del lquido cefalorraqudeo (LCR)
Citoqumico son inespecficos, la serologa VDRL del LCR confirma el
diagnstico. NO EXISTE NINGUNA POSIBILIDAD PARA QUE CON LO
DESCRITO EN EL CASO CLNICO CONSIDEREMOS LA POSIBILIDAD DE
SFILIS.
SNDROME DE
GUILLIAN - BARR
La polirradiculoneuropata inflamatoria aguda o sndrome de Guillain-Barr
clsico es una enfermedad autoinmune asociada en la mayora de los casos por
una infeccin viral o bacteriana. La presentacin clnica habitual se caracteriza
por una debilidad simtrica de ms de una extremidad, rpidamente progresiva,
de comienzo distal y avance ascendente, a veces llegando a afectar la
musculatura bulbar respiratoria as como nervios craneales motores y que cursa
con disminucin prdida de los reflejos osteotendinosos y con signos
sensitivos leves o ausentes. Se recomienda investigar sndrome de Guillain-
Barr en aquellos pacientes que presentan los siguientes datos clnicos:
Debilidad progresiva en ms de una extremidad Arreflexia o hiporreflexia
Progresin simtrica y ascendente Parestesias, disestesias Compromiso de
pares craneales Disfuncin autonmica Ausencia de fiebre al inicio de la
enfermedad LA EXPLORACIN Y LOS HALLAZGOS NEUROLGICOS
DESCRITOS CONFIRMAN ESTA ENFERMEDAD.
MIELOPATA
AGUDA
La mielopatia es un trmino genrico, referente a afectacin medular de
diferentes causas. Con la aplicacin de la mielografa por Sicard y Forstier en
1921, las mielopatias fueron divididas teniendo en cuenta si existe obstruccin
del espacio subaracnoideo o aracnoiditis en dos grupos: mielopatas no
compresivas y mielopatas compresivas; estas ultimas tratadas por ciruga. Con
la introduccin de la resonancia magntica (RMI) se ampli el conocimiento de
la imagen anatmica de la mdula y las estructuras adyacentes. Esta tcnica ha
desplazado todas las dems empleadas para el diagnstico de las afecciones
de la medula espinal. EL ORIGEN DE LA AFECCIN SE LOCALIZA A NIVEL
MEDULAR, CON MANIFESTACIONES LOCALIZADAS, DEPENDIENDO DEL
NIVEL AFECTADO.

Bibliografa: HARRISON'S. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. KASPER ET. AL. MC GRAW HILL. EDICIN 16TH. 2005. PAG. 2513 - 2516.

386 - EL PACIENTE DEBER SER TRATADO POR MEDIO DE:

PENICILINA TRATAMIENTO TABES DORSAL. El tratamiento se basa en el uso de
penicilina cristalina a dosis altas. La respuesta al tratamiento es variable,
puede haber recuperacin de las manifestaciones neurolgicas o solo
detencin de la progresin de los sntomas. El criterio de curacin se basa
en la normalizacin del LCR por dos aos.
GAMAGLOBULINAS TRATAMIENTO SNDROME DE GUILLIAN - BARR. La inmunoglobulina
intravenosa es el tratamiento de eleccin en los pacientes con sndrome de
Guillain-Barr; en nios y adultos la dosis total es de 2gr/kg dividida en dos
o cinco das. Se recomienda administrarla en los primeros 5 das despus
del inicio de los sntomas de la enfermedad, aunque se puede ofrecer el
beneficio de ste tratamiento hasta 4 semanas despus de iniciados los
sntomas neuropticos Si no se dispone de inmunoglobulina intravenosa
se recomienda utilizar como alternativa plasmafresis. En los casos
moderados a graves se recomiendan 4 sesiones y en los casos leves 2.
No se recomienda la combinacin de inmunoglobulina intravenosa y
plasmafresis. No se recomienda administrar esteroides orales ni
parenterales (metilprednisolona) para el tratamiento del sndrome de
Guillain-Barr.
METILPREDNISOLONA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MIELOPATAS. A todos los pacientes se
les realizar radiografa de columna cervical o dorsal, en vistas lateral y
posteroanterior, de acuerdo al nivel medular afectado, para detectar lesin
vertebral, traumtica o no. Asimismo se les realizar para detectar
compresin medular una RMI de columna cervical o dorsal, sagital t1, t2 y
axial t1, t2, para localizar la lesin en direccin anterior, posterior, lateral o
central. Las mielopatias compresivas sern valoradas por el servicio de
Neurociruga y Ortopedia (grupo de columna), para su tratamiento
quirrgico. En caso de ser negativa la RMI, se considerar como
mielopata no compresiva y se realizaran otros estudios: - RMI de crneo
para descartar patologa intracraneal. - Se tomaran los criterios de Paty y
cols de1988 para diagnstico de Esclerosis Mltiple. - Estudio de lquido
cefalorraquideo (LCR), citoqumico e inmunolgico, para detectar bandas
oligoclonales. - Potenciales evocados multimodales, buscando
multifocalidad subclnica. En algunos casos se realizarn otras
investigaciones. Para el diagnstico de mielitis transversa se tomarn los
criterios siguientes: - Defecto motor, sensitivo, esfinteriano agudo o
subagudo. - Presencia de nivel sensitivo. - No evidencia clnica ni
radiolgica de compresin medular. - Progresin en 4 semanas.
Tratamiento mdico Metilprednisolona: 1 g en infusin intravenosa, diaria
por 5 das. Se aplicar en algunos casos de mielopata compresiva para
reducir la inflamacin y en casos de mielopata no compresiva de inicio
agudo o subagudo. Vitamina B12: 1 000 ?g, diario por 1 semana, despus
1 vez a la semana por 1 mes, despus mensual de por vida. Para la
mielopata nutricional por degeneracin combinada subaguda.
AMOXICILINA Un tratamiento temprano de la enfermedad de Lyme es importante, y casi
siempre la enfermedad es curable en su totalidad. Si el tratamiento se inicia
despus de las tres primeras semanas, la enfermedad podra ser curada;
pero mientras ms tarde se inicie el tratamiento, menos probabilidad de
curacin se tiene. Amoxicilina 500mg/da. Doxiciclina 100mg/12hrs.
Alternativa oral. Cefuroxima 500mg/12hrs. Parenteral, ceftriaxona 2g
IV/24hrs.

Bibliografa: HARRISON'S. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. KASPER ET. AL. MC GRAW HILL. EDICIN 16TH. 2005. PAG. 2516.



HOMBRE DE 92 AOS DE EDAD QUE ES LLEVADO POR SU NIETO A LA CONSULTA GERITRICA. EL JOVEN REFIERE QUE DESDE HACE 6 MESES EL NOTA EN SU ABUELO
UN COMPORTAMIENTO DESTRUCTIVO Y UNA ACTITUD INTROVERTIDA.

Antecedentes:
Sintomatologa: COMPORTAM ENTO DESTRUCT VO Y UNA ACT TUD
NTROVERT DA DESDE HACE 6 MESES
Exploracin:

387 - LOS SIGNOS ANTERIORES DEBERN PONER EN ALERTA AL MDICO Y DEBER CONSIDERAR QUE EL PACIENTE PODRA ESTAR CURSANDO CON:

PRINCIPIOS DE
DEMENCIA.
Generalmente la demencia tiene un inicio y progresin gradual acompaada de
afasia amnesia apraxia agnosia entre otras manifestaciones En algunos casos
tambin se puede confundir con depresin
ABUSO
EMOCIONAL.
El tipo de personalidad y los signos encontrados cuando existe abuso psicolgico
en el adulto mayor no son caracter sticos pero los ms frecuentemente
encontrados son agitacin psicomotriz abuso del alcohol enojo cambios de
apetito confusin depresin comportamiento destructivo dificultad para
relacionarse uso indebido de drogas agitacin emocional miedo incapacidad
para conversar insuficiencia de recursos financieros inseguridad baja
autoestima intimidacin amenazas de castigo o privacin ansiedad "ideacin
suicida" comportamientos tales como chupar morder o mecerse "introvertido"
EFECTOS
ADVERSOS DE
MEDICAMENTOS.
Si existen algunos medicamentos que pudiera generar estas alteraciones pero
generalmente cuando se asocia a un medicamento se comenta que a ra z del
inicio del tratamiento el paciente comenz con esas alteraciones No se hace
referencia a esto en el caso cl nico
DEPRESIN DEL
ANCIANO.
La depresin es comn en adultos mayores sin embargo no es parte del proceso
normal de envejecimiento Dentro de las caracter sticas cl nicas mas frecuentes
encontradas son falta de inters o actividades placenteras alteraciones en el
sueo que pueden ser insomnio o hipersomnia pensamientos de culpa o
minusvlia falta de energ a fatiga falta de concentracin entre otras


http://www cenetec.salud gob mx/descargas/gpc/catalogomaestro/057 gpc maltratoadultomayor/mam evr cenetec.pdf

Area: PEDIATRA
Tema: HEPATITIS INFECCIOSA
Subtema: HEPATTIS A
CASO CLNICO SERIADO

FEMENINA DE 7 AOS DE EDAD, ACUDE AL CENTRO DE SALUD POR PRESENTAR DE UNA SEMANA A LA FECHA ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA, Y EL DA DE HOY SE
AGREGA ICTERICIA EN CONJUNTIVAS Y TEGUMENTOS, FIEBRE NO CUANTIFICADA, EVACUACIONES DISMINUIDAS DE CONSISTENCIA CON MOCO SIN SANGRE Y LA
ORINA OBSCURA.

Antecedentes: -
Sintomatologa: Una semana de evo uc n caracter zado por asten a ad nama e
h porex a
Exploracin: F ebre cter c a y or na oscura (Co ur a) Cuadro compat b e con hepat t s

388 - CON EL CUADRO CLNICO PRESENTE EN ESTA FEMENINA, EL DIAGNOSTICO MS PROBABLE ES:

SNDROME
URMICO
HEMOLTICO.
Secue as tardas de a nfecc n por cepas de E co productoras de tox na Sh ga
(STEC) E sndrome hemo t co-urmco es una secue a grave de a nfecc n
entr ca por STEC espec a mente por E co O157:H7 E sndrome menc onado
se def ne por a trada de anema hemo t ca mcroang opt ca tromboc topen a y
d sfunc n rena aguda En muchos n os con d arrea causada por E co
O157:H7 surgen en as dos semanas s gu entes a comenzo de a d arrea
camb os hemato g cos mcroang opt cos eves que ceden por s so os;
tromboc topen a nefropata o a trada de conjunto La prpura tromboc topn ca
aparece en adu tos puede surg r despus de a nfecc n por STEC e nc uye
ataque de s stema nerv oso centra y f ebre; puede tener un comenzo ms
gradua que HUS y es parte de un espectro pato g co que a menudo ha s do
amado TTP-HUS Muchos casos de HUS en n os en Estados Un dos son
causados por E co O157:H7 pero gran parte de os casos de TTP en os adu tos
no t enen causa conoc da Como se descr be norma mente aparece dos semanas
despus de comenzo de cuadro entera que no presenta nuestro pac ente La
mcroang opata causa a tromboc topen a y a nsuf c enc a rena aguda adems
de hemo s s o que da ugar a a cter c a
SHIGELLOSIS. Sh ge a nfecc ones MANIFESTACIONES CLNICAS: Las espec es de Sh ge a
nfectan ms b en e co on y or g nan man festac ones c n cas que van desde a
expu s n de excrementos acuosos o axos con sntomas genera es mn mos o s n
e os hasta un cuadro ms grave que nc uye f ebre c cos o do or abdomna es
tenesmo y excrementos muco des con sangre o s n e a E cuadro n c a vara con
cada espec e de Sh ge a; os n os atacados con Sh ge a sonne por o comn
presentan d arrea acuosa os afectados por Sh ge a f exner boyd o dysenter ae
tp camente muestran d arrea sangu no enta y sntomas genera es graves Entre
as comp cac ones raras estn bacter ema sndrome de Re ter (despus de
nfecc n por S f exner ) sndrome hemo t co-urmco (Despus de nfecc n por
S dysenter ae t po 1) megaco on tx co y perforac n y encefa opata tx ca
(Sndrome de ek r ) En genera e cuadro c n co se c rcunscr be a n ve ntest na
SALMONELOSIS. Sa mone a nfecc ones (Sa mone os s) MANIFESTACIONES CLNICAS: Los
mcroorgan smos de gnero sa mone a no t fo deos ocas onan e estado de
portador as ntomt co gastroenter t s bacter ema e nfecc ones foca es (Como
men ng t s y osteome t s) Las categoras pato g cas menc onadas no son
mutuamente exc uyentes s no que representan todo un espectro de
enfermedades E cuadro ms comn que acompaa a a nfecc n por Sa mone a
no t fo dea es a gastroenter t s en que as man festac ones ms frecuentes son
d arrea c cos abdomna es y do or a a pa pac n en e v entre y f ebre E s t o de
nfecc n por o regu ar es e ntest no de gado aunque puede haber co t s Surge
a veces bacter ema sosten da o ntermtente y se dent f can nfecc ones foca es
nc uso en 0 % de sujetos con bacter ema proven ente de a nfecc n por
Sa mone a En a Sa mone a serot po Typh y otros serot pos de este
mcroorgan smo pueden causar un cuadro bacter mco tardo y de durac n arga
que se conoce como f ebre ntest na o t fo dea E cuadro comenza de manera
gradua con man festac ones como f ebre sntomas genera zados (Cefa ea
ma estar genera anorex a y etarg a) do or espontneo y a a pa pac n en e
v entre hepatomega a y esp enomega a Manchas co or de rosa y camb os en e
estado psqu co La f ebre ntest na puede ser un cuadro febr eve mprec so en
n os de corta edad en que a veces hay bacter ema sosten da o ntermtente E
estre mento puede ser una de as pr meras man festac ones En os n os a
menudo surge d arrea La bacter ema recurrente por Sa mone a es un cuadro
def n tor o de sndrome de nmunodef c enc a adqu r da (SIDA) en ado escentes y
adu tos nfectados por e v rus de nmunodef c enc a humana (VIH) En este caso
a presenc a de co ur a e cter c a descartan esta respuesta
HEPATITIS. Hepat t s A MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera caracterst ca a
nfecc n por e v rus de hepat t s A (Hepat t s A v rus HAV) nc uye un cuadro
agudo que cede por s so o compuesto de f ebre ma estar genera zado cter c a
anorex a y nuseas La nfecc n s ntomt ca por d cho v rus se observa en cerca
de 30 % de n os nfectados que t enen menos de se s aos de v da; pocos de
e os mostrarn cter c a En n os de mayor edad y adu tos a nfecc n cas
s empre es s ntomt ca y se pro onga a gunas semanas; en 70 % de os casos en
promed o aparece cter c a Se observan a veces casos de enfermedad
pro ongada o rec d vante que puede durar nc uso se s meses La hepat t s
fu mnante es rara pero es ms frecuente en sujetos con a guna hepatopata
pr mar a No se observa nfecc n crn ca La co ur a y aco a son datos
caracterst cos por a nf amac n hept ca que a tera a excrec n entero hept ca
de a b rrub na

Bibliografa:PRINCIPLES AND PRACTICE OF PEDIATRIC INFECTIOUS DESIASES. SARAH S. LONG. CHURCHILL, LIVINGSTONE. EDICIN 2A. 2002. PG. 1188-
1192.

389 - EN ESTE PADECIMIENTO CUAL SERA EL AGENTE ETIOLGICO MS FRECUENTE:

SHIGELLA
SONNEI.
CAUSAS: Las espec es de Sh ge a son bac os Gram negat vos de a fam a
Enterobacter aceae Se han dent f cado cuatro espec es con ms de 40 serot pos
Entre as sh ge as a s adas y sea adas en Estados Un dos de 1989 a 2000 78%
correspond eron a a espec e S sonne 19 % a S f exner 2 % S boyd y 1% S
dysenter ae Esta t ma var edad de Sh ge a es rara en Estados Un dos pero muy
d fund da en zonas rura es de fr ca y e subcont nente nd o ASPECTOS
EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son os hospedadores natura es de
Sh ge a aunque pueden ser nfectados otros pr mates E mecan smo pr nc pa de
transms n es a va feca -ora Estn expuestos a un mayor pe gro de nfecc n os
n os de c nco aos o menores que acuden a nst tuc ones de cu dado nfant
qu enes os cu dan y otras personas que v ven en ap amento E hecho de v ajar a
pases de escasos recursos y con san dad nadecuada puede hacer que e v ajero
quede expuesto a pe gro de nfecc n La transms n requ ere que haya apenas 10
a 200 mcroorgan smos para que ocurra a nfecc n Otras formas de transms n
nc uyen ngest n de a mentos o agua contamnados contacto con un objeto
nan mado tamb n contamnado y contacto sexua Las moscas domst cas tamb n
pueden ser vectores por e transporte fs co de excrementos nfectados Las
nfecc ones por S f exner S boyd y S dysenter ae son ms comunes en n os de
mayor edad y en adu tos y sue en proven r de fuentes por fuera de Estados Un dos
de Amr ca La transms n se produce todo e t empo en que est e mcroorgan smo
en os excrementos Inc uso s n terap a ant mcrob ana e estado de portador sue e
cesar en trmno de cuatro semanas de haber comenzado a enfermedad y es raro
que e estado crn co dure ms de un ao E per odo de ncubac n vara de uno a
s ete das pero de manera tp ca es de dos a cuatro das
VIRUS DE
HEPATITIS A.
CAUSAS: La partcu a nfectante es un v rus de RNA c as f cado como membro de
grupo p cornav rus ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: E mecan smo comn de
transms n es e de persona a persona que es consecuenc a de a contamnac n
feca y a ngest n de patgeno (La va feca -ora ) La edad en que se produce a
nfecc n vara con e estado soc oeconmco y as cond c ones de v da En pases en
desarro o donde a nfecc n es endmca cas todos os nd v duos se nfectan en e
pr mer decen o de su v da La c fra ms a ta de ataque se observ en n os de c nco
a 14 aos y as ms bajas en adu tos mayores de 40 aos En os t mos decen os
os casos not f cados de nfecc n por hepat t s A; han segu do una d str buc n
geogrf ca des gua es dec r as c fras ms a tas se han observado en un nmero
prec so de estados y comun dades Entre os casos de nfecc n de hepat t s A
not f cados a os CDC as fuentes de nfecc n dent f cadas nc uyen contacto
persona muy cercano con una persona nfectada con e v rus de hepat t s A
contactos domst cos o persona es en un centro de atenc n ped tr co v ajes
nternac ona es un brote en que se sabe que e germen fue transmt do por a mentos
o agua act v dad homosexua en varones y e uso de drogas nyectab es Rara vez a
partcu a se transmte por transfus n de sangre o de a madre a su rec n nac do (Es
dec r transms n vert ca ) En contadas ocas ones a nfecc n ha proven do de
pr mates no humanos y que no nac eron en caut ver o En cerca de a mtad de os
casos not f cados es mpos b e detectar su or gen Es probab e que muchos de estos
casos de or gen desconoc do hayan proven do de con ag o feca -ora con personas
casos de o gen desconoc do hayan p oven do de contag o eca o a con pe sonas
que tenan nfecc ones as ntomt cas y en part cu ar n os de corta edad Cas todos
os casos de nfecc n y enfermedad por HAV surgen en e contexto de ep demas
comun tar as en que a nfecc n predomnantemente se transmte en nc eos
caseros y fam as Extend das Se sabe de brotes de or gen comn transmt dos por
a mentos; os transmt dos por agua son raros Pocas veces hay transms n
nosocoma pero se han sea ado casos de brotes surg dos por transms n de
pac entes hosp ta zados a profes ona es as stenc a es Adems se ha sab do de
brotes en un dades de cu dado ntens vo de neonatos de rec n nac dos nfectados
por sangre transfund da y que ms ade ante transmt eron e v rus a otros neonatos y
a persona de a un dad En centros de atenc n ped tr ca a enfermedad
s ntomt ca reconoc da ( ctr ca) aparece ms b en en os contactos adu tos de n os
Cas todos os n os nfectados en centros ped tr cos son as ntomt cos o t enen
man festac ones nespecf cas Por ta razn antes de que se dent f que e pr mer
caso (caso nd ce) sue e propagarse a nfecc n por e v rus dentro y fuera de centro
menc onado Los brotes ocurren ms a menudo en grandes centros de ese t po y os
que at enden n os en paa es En a mayora de personas nfectadas en a pr mera
a segunda semanas antes de que comence e cuadro c n co se adv erten os
mx mos ttu os de HAV en as heces fase en que os pac entes t enen ms
probab dades de transmt r e v rus Ms ade ante d smnuye e pe gro de
transms n y ega a su mn mo una semana despus de que comenz a cter c a
S n embargo es pos b e detectar e v rus en os excrementos por apsos ms argos
espec a mente en neonatos y n os de corta edad E per odo de ncubac n es de 15
a 50 das con un promed o de 25 a 30 das
SALMONELLA
NO TIPHY.
CAUSAS: Las sa mone as son bac os Gram negat vos que pertenecen a a fam a
Enterobacter aceae En a actua dad se conocen ms de 2 460 serot pos; muchos de
os que son patgenos para e ser humano se d v den en os grupos ant gn cos O
que van de a A a E Sa mone a serot po Typh se c as f ca en e serogrupo D En e
ao 2000 os mcroorgan smos a s ados con mayor frecuenc a y sea ados en os
seres humanos de Estados Un dos de Amr ca fueron Sa mone a serot pos
Typh mur um (Serogrupo B) Enter t d s (D) ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los
reservor os pr nc pa es de as sa mone as no t fod cas son an ma es que nc uyen
aves de corra ganado rept es y mascotas os vehcu os pr nc pa es de a
transms n son a mentos de or gen an ma como a carne de aves de corra reces
pescados huevos y productos cteos Se ha d cho que en a gunos brotes
nterv enen otros a mentos como frutas verduras y productos de panadera; os
a mentos en cuest n por o comn quedaron contamnados por contacto con un
producto an ma o a veces por un ser humano nfectado Otros mecan smos de
transms n han nc u do a ngest n de agua contamnada; e contacto con rept es
nfectados (Como tortugu tas guanas agart jas serp entes) y a expos c n a
med camentos contamnados co orantes e nstrumentos md cos A d ferenc a de os
serot pos no t fod cos S serot po Typh aparece s o en seres humanos y su
presenc a denota contacto d recto con una persona nfectada o con un objeto
contamnado por un portador La f ebre t fo dea a pesar de que es poco comn en
Estados Un dos (Unos 400 casos a ao) es endmca en muchos pases En
consecuenc a as nfecc ones de ese t po en d cho pas por o comn fueron producto
de contag o durante v ajes a otras nac ones Las c fras de ataque de nfecc n por
Sa mone a especf ca de cada grupo de edad a canzan su mx mo en personas
menores de cuatro aos con una mx ma o p co en os pr meros meses de v da
E. COLI. CAUSAS: Cada t po pato g co de E co posee caracterst cas especf cas de
v ru enc a a gunas cod f cadas en p smdos especf cos para cada t po pato g co
Cada t po pato g co posee un conjunto pecu ar de antgenos somt cos (O) y
f age ares (H) Las caracterst cas patgenas son: La enfermedad causada por E
co O157:H7 s gue una evo uc n b fs ca La fase ntest na se caracter za por a
formac n de a es n de Adherenc a y borramento con o cua surge d arrea
secretor a Despus de a fase menc onada s gue a e aborac n de a tox na sh ga
c totox na potente que tamb n aparece en Sh ge a dysenter ae 1) La acc n de a
tox na sh ga en c u as de ntest no or g na co t s hemorrg ca y a absorc n de a
tox na en a c rcu ac n causa comp cac ones s stmcas como HUS y secue as
neuro g cas Las cepas de EPEC se adh eren a a mucosa de ntest no de gado y
a semejanza de E co O157:H7 or g nan es ones Adherentes y de borramento
Las cepas menc onadas h str camente fueron def n das como membros de serot pos
especf cos de E co a os que se achacaron desde e punto de v sta ep demo g co
ser causas de d arrea de n os; en a actua dad una def n c n patgena ms exacta
nc uye a capac dad de formar as es ones de Adherenc a y borramento s n que
ex sta a producc n de tox na sh ga Las cepas de ETEC co on zan e ntest no
de gado s n nvad r o y producen enterotox nas termo b o termoestab e o ambas
Las cepas que or g nan a enterotox na termoestab e son as que causan cas todos
os casos de enfermedad en seres humanos De manera tp ca E co
entero nvasora a semejanza de as espec es de Sh ge a no fermentan a actosa e
nvaden a mucosa de co on donde se propagan en sent do atera e nducen una
respuesta nf amator a oca E co enteroagregada ha s do def n da por su perf de
adherenc a caracterst co en p as de adr os en mtodos basados en cu t vos
ce u ares Estos mcroorgan smos e aboran una o ms enterotox nas y desencadenan
dao en a mucosa ntest na Son as que causan cas todos os casos de
enfermedad en seres humanos

Bibliografa:PRINCIPLES AND PRACTICE OF PEDIATRIC INFECTIOUS DESIASES. SARAH S. LONG. CHURCHILL, LIVINGSTONE. EDICIN 2A. 2002. PG. 1188-
1192.


Area: CIRUGA

FEMENINA DE 47 AOS DE EDAD, CAJERA DESDE LOS 18 AOS DE EDAD, PRESENTA DESDE HACE APROXIMADAMENTE 10 MESES DOLOR EN LA REGION PALMAR, EN
MUECA, ACOMPAANDOSE DE ADORMECIMIENTO DE LOS DEDOS NDICE, MEDIO Y PULGAR. A LA EXPLORACION PRESENTA EL SIGNO DE TINEL POSITIVO Y MANIOBRA
DE PHALEN POSITIVA.

Edad: Ms comn en mujeres entre los 20 y 40 aos
Antecedentes: Secundario al uso excesivo de las manos con las muecas en extensin
Labores de secretarias cajeras etc
Sintomatologa: Adormecimiento en la regin palmar y de los tres primeros dedos de la
mano
Exploracin: signos patognomonicos tinel y phalen

390 - LA SINTOMATOLOGIA DE LA PACIENTE ESTA DADA POR LA COMPRESION DEL NERVIO:

CUBITAL La localizacin de todos los nervios mencionados se encuentran en la
extremidad torcica pero en niveles diferentes niveles En el caso de la lesin
del nervio cubital est se ver en aquellos casos en que se presenten
lesiones en el codo sean por trauma directo elongacin o compresin sobre
todo en la regin de epitrocle
MEDIANO Esta es la respuesta ms acertada puesto que se menciona claramente que el
dolor es en la mueca siendo esta la zona en la cual se ve expuesto dicho
nervio que pasa a travs del tnel del carpo comprimindose y ocasionando
los s ntomas mencionados llamndose a la patolog a S NDROME DEL
TUNEL DEL CARPO Esta patolog a se caracteriza por DOLOR EN LA
REG ON PALMAR EN MUECA ACOMPAANDOSE DE
ADORMEC M ENTO DE LOS DEDOS ND CE MED O Y PULGAR A LA
EXPLORAC ON PRESENTA EL S GNO DE T NEL POS T VO Y MAN OBRA
DE PHALEN POS T VA Signo de Tinel se desencadenan sensaciones de
hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin
del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca
Signo de Phalen se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias
RADIAL En el caso del nervio radial este se lesiona comnmente a nivel del tercio
medio del antebrazo por contusin fracturas diafisarias de radio y/o cubito o
por compresin
MUSCULOCUTANEO El nivel al cual se puede lesionar este nervio es en el tercio superior y medio
del brazo Este nervio se origina en el fasc culo lateral del plexo braquial C5
C7 sale de la cavidad axilar y perfora al msculo coracobraquial para situarse
entre los msculos braquial y b ceps braquial En el codo se hace superficial y
da sus ramas sensitivas terminales

Bibliografa: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN ORTOPEDIA. HARRY B. SKINNER. MANUAL MODERNO. EDICIN 3RA. 2004. PAG. 577-579.

Area: PEDIATRA
Subtema: OSTEOMIELITIS

ESCOLAR DE 6 AOS DE EDAD, CON EL DIAGNOSTICO FIEBRE DE ORIGEN OSCURO. CUENTA CON ANTECEDENTE DE HACE UN MES DE HABER SIDO HOSPITALIZADO
POR DESHIDRATACIN SEVERA. DURANTE LA EXPLORACIN SE DETECTA DOLOR A NIVEL DE FMUR DERECHO MUY LOCALIZADO, SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS.

Edad: Escolar de 6 aos de edad
Antecedentes: ANTECEDENTE DE F EBRE DE LARGA EVOLUC N MS
HOSP TAL ZAC N PREV A RECUERDA QUE MS DEL 80% DE LAS
CAUSAS DE F EBRE DE LARGA EVOLUC N SON NFECC OSAS
Sintomatologa:
Exploracin: Fiebre ms dolor localizado en fmur Esto debe guiar tu diagnstico

391 - CON BASE EN SU SOSPECHA DIAGNSTICA, EL SIGUIENTE ESTUDIO SE DEBER INDICAR PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO:

RADIOGRAFA
AP Y
LATERAL DE
FMUR
DERECHO.
Estudios de magen anormales Placa simple (Rx) que muestra cambios temprano
(3 7d as) caracterizados por aumentos de partes blandas o datos de destruccin
sea (10 21 d as despus del inicio de los s ntomas) No ser a un estudio
confirmatorio en este caso Su negatividad no descartar a este padecimiento
BIOMETRA
HEMTICA
CON VSG.
Estudio de laboratorio Biometr a hemtica completa con plaquetas (BHC) elevacin
de los reactantes de fase aguda VSG y PCR Hemocultivo (Positivos en aprox 30
%) cultivo y tincin de Gram del material aspirado del hueso (Positivos en aprox 75
%) En ningn caso son confirmatorios
TOMOGRAFA. La tomograf a computada (TC) y resonancia magntica nuclear (RMN) no debe
indicarse rutinariamente son tiles en la deteccin de abscesos subperisticos e
intramedulares Considerar en osteomielitis de columna vertebral o plvica
Ultrasonido es til para la deteccin de absceso superiostico
GAMAGRAMA
SEO.
MAN FESTAC ONES DE OSTEOM EL T S Preescolares escolares y adolescentes
S ntomas Dolor y limitacin a la movilidad en la extremidad o articulacin afectada
Fiebre edema calor eritema dolor a la digitopresin del hueso afectado En este
caso slo hay dolor en fmur ms fiebre con el antecedente de hospitalizacin como
un factor de riesgo muy importante para osteomielitis Solo en 5 % de los casos hay
afeccin de > 1 hueso el Gamagrama seo con Tc 99m en la tercer fase esta
indicado en casos sospechosos con Radiograf a normal (Sensibilidad del 95 %) no
esta indicado en neonatos Los nicos datos que tenemos son la fiebre y el dolor a
nivel de fmur Para confirmar el diagnstico el gamagrama nos da 95 % de
sensibilidad muy por arriba de los dems estudios cuya negatividad no nos
descartar an el diagnstico

Bibliografa:DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. NELSON. MC GRAW HILL INTERAMERICANA. EDICIN 15A. 1998. PG. 1093.

Subtema: NEUMONAS COMUNITARIAS
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 65 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE ESPLENECTOMA POR ACCIDENTE HACE SEIS AOS. INGRESA CON UN CUADRO CLNICO COMPATIBLE CON
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Edad: Masculino de 65 aos de edad.
Antecedentes: ESPLENECTOMIA.
Sintomatologa: -
Exploracin: CX DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

392 - LA ETIOLOGA BACTERIANA MS PROBABLE EN ESTE CASO ES POR:

PSEUDOMONA
AERUGINOSA.
Generalmente pseudomonas aeruginosa es causa de neumona
intrahospitalaria.
LEGIONELLA
PNEUMOPHILA.
Recuerda que Legionella pneumophila es junto con Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae los agentes principales de neumona atpica adquirida
en la comunidad. Y el pneumococo sigue siendo la causa principal de este
sndrome por lo que es importante siempre pensar en lo ms frecuente
primero.
MYCOPLASMA
PNEUMONIAE.
Lo mismo que en la respuesta numero dos. El 60 % de las neumonas
adquiridas en la comunidad son causadas por el neumococo, adems es
importante mencionar que el paciente como antecedente tiene asplenia por lo
que es mas susceptible a infecciones a causadas por bacterias encapsuladas
como es el caso del pneumococo.
ESTREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE.
Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad generalmente tienen
de 50 a 60 aos. La mayora de ellos tienen una o ms enfermedades crnicas
de base. La imunosupresion (58 a 89 %) relacionada a malignidad,
neutropenia, uso crnico de esteroides o agentes mielosupresiores o infeccin
por el virus de VIH, puede estar presente hasta en un 57 % de los pacientes. El
penumococo sigue siendo la causa principal del sndrome de neumona aguda
adquirida en la comunidad. Las infecciones neumococicas severas se han
asociado en pacientes con antecedente de esplenectomia, alteraciones en la
respuesta de inmunoglobulinas y asplenia funcional secundaria a lupus
eritematoso sistmico o transplante de medula sea.

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PG. 1530.

393 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESTE CASO ES CON:

BETALACTMICO +
AMINOGLUCSIDO.
Los antibiticos betalactmicos son el tratamiento de eleccin para cepas
sensibles de pneumococo pero los aminoglucosidos no son antibiticos
recomendados ya que tienen pobre penetrancia a los tejidos.
FLUOROQUINOLONA
+
AMINOGLUCSIDO.
En pacientes con resistencia a betalactamicos se puede indicar una
fluoroquinolona, pero no la combinacin con aminoglucosidos. Generalmente
los aminoglucosidos son antibiticos indicados en pacientes que tienen
bacteremia.
VANCOMICINA +
TEICOPLANINA.
La vancomicina y la teicoplanina son antibiticos que se reservan para el
tratamiento de neumonas intrahospitalarias, generalmente para grmenes
resistentes a otros antibiticos.
CEFALOSPORINA +
MACRLIDO.
Las guas de la sociedad americana de trax recomiendan que el tratamiento
emprico para una neumona adquirida en la comunidad, sea un macrlido y
una cefalosporina de segunda generacin.

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PG. 1534.



HOMBRE DE 66 AOS DE EDAD, QUE ES LLEVADO POR SU HIJO A CONSULTA EXTERNA, REFIRIENDO SINTOMATOLOGA COMPATIBLE CON DEMENCIA. AL FAMILIAR LE
PARECE EXTRAO QUE A LA EDAD DE SU PACIENTE SE PRESENTE ESTA POSIBILIDAD DIAGNSTICA.

Edad: Adulto mayor de 66 aos de edad A partir de este momento debers
considerar slo patolog as propias de este periodo de edad Recuerda
que las patolog as del adulto mayor se vuelven ms frecuentes conforme
aumenta la edad
Antecedentes:
Sintomatologa: compatible con probable demencia
Exploracin:

394 - USTED LE CONTESTAR, QUE LA PREVALENCIA DE DEMENCIA EN PACIENTES MAYORES DE 65 AOS ES DE:

1%. Entre los 60 y 65 aos de edad se considera una prevalencia de alrededor del 1% Conforme
aumenta la edad la prevalencia de demencia incrementa tambin
5%. Existen varios estudios epidemiolgicos del Eurodem Consortium que documentaron una
prevalencia de demencia senil del 1% en la poblacin de entre 60 y 65 aos del 13% en la
poblacin entre 80 85 aos y del 32% en la poblacin entre 90 95 aos a partir de lo cual se
obtiene una prevalencia global del 5% en adultos mayores de 65 aos de edad que se eleva al
20% en adultos mayores de 80 aos (N CE 2007)
10%. La clave es que consideres que en menores de 65 aos la prevalencia global es de 5% y en
mayores de 80 aos esta se eleva al 20%
15%. Datos derivados de la Encuesta de Salud y Envejecimiento de Latinoamrica (estudio SABE
2001) revelan que el 11% de la poblacin mayor de 60 aos padece algn grado de deterioro
cognoscitivo En Mxico la prevalencia general de deterioro cognoscitivo en poblacin mayor de
65 aos es de alrededor del 8% (ENASEM 2007) En la mayor a de los estudios las mujeres
parecen tener una mayor incidencia lo cual sugiere que la prevalencia incrementada no es
debida en su totalidad a una mayor longevidad (N CE 2007)

Bibliografa: GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. MSS-144-08.


Tema: HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Subtema: PLACENTA PREVIA

MUJER DE 36 AOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 32 SEG, A QUIN DURANTE LA ATENCIN DE SU LTIMO EMBARAZO LE INDICARON QUE EN EL SIGUIENTE EMBARAZO
TENDRA UN RIESGO INCREMENTADO PARA PRESENTAR PLACENTA PREVIA.

Edad: 36 AOS
Antecedentes: riesgo incrementado para presentar placenta previa
Sintomatologa:
Exploracin:

395 - EL FACTOR MATERNO QUE INCREMENTA MS LA POSIBILIDAD DE PRESENTAR PLACENTA PREVIA ES:

ANTECEDENTE
DE
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PLVICA
LOS PR NC PALES FACTORES DE R ESGO PARA PRESENTAR PLACENTA
PREV A SON EDAD AVANZADA MULT PAR DAD GESTAC ONES
MLT PLES CESREAS PREV AS Y/O C CATR CES UTER NAS ABORTO
PREV O Y TRABAQU SMO La enfermedad plvica inflamatoria constituye uno de
los principales factores de riesgo para embarazo ectpico y no se relaciona con
placenta previa
ANTECEDENTE
DE USO DE
DISPOSITIVO
INTRAUTERINO
En el embarazo con D U hay un mayor nmero de desprendimiento de placenta
placenta previa parto pretrmino cesrea y corioamnionitis De stas
consecuencias las ms frecuentes son el parto pretermino y la corioamnionitis
AUNQUE EL D U SE RELAC ONA CON LA PRESENC A DE PLACENTA
PREV A ES EN EL MENOR DE LOS CASOS Y NO CONST TUYE UN FACTOR
DE R ESGO FRANCO
CESREA
PREVIA
El factor de riesgo principal para la presencia de placenta previa son las cicatrices
uterinas secundarias a cesreas previas o miomectom a LA CESREA PREV A
CONST TUYE EL PR NC PAL FACTOR DE R ESGO PARA PLACENTA PREV A
AL NO PERM T R UNA ADECUADA MPLANTAC N DE LA M SMA POR
TEJ DO C CATR ZAL PRESENTE
ANTECEDENTE
DE
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una entidad caracterizada por la presencia de tejido
endometrial fuera de la cavidad uterina ES FRECUENTEMENTE RELAC ONADA
CON NFERT L DAD NO SE RELAC ONA CON PLACENTA PREV A

Bibliografa: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIN 8. PAG. 395-409.

DURANTE EL EMBARAZO

MUJER DE 41 AOS CON ANTECEDENTE DE TROMBOFLEBITIS DE MIEMBROS INFERIORES Y QUE CURSA EN ESTE MOMENTO EMBARAZO DE 15 SEG.

Edad: 41 AOS
Antecedentes: TROMBOFLEB T S DE M EMBROS NFER ORES EMBARAZO 15SDG
Sintomatologa:
Exploracin:

396 - EN ESTA PACIENTE ES IMPORTANTE CONSIDERAR QUE UNA CAUSA NO ESTROGNICA PREDISPONENTE DE TROMBOSIS DURANTE EL EMBARAZO
ES:

EL
INCREMENTO
DE LOS
FACTORES IX,
XI Y XIII.
Durante el embarazo se producen ciertos cambios en el mecanismo de la
coagulacin existe un incremento del fibringeno en un 50% con un rango de 300 a
600 mg/dl los factores V V X y X aumentan decreciendo los factores X y X
DE FORMA F S OLOG CA LOS FACTORES X Y X DE LA COAGULAC N SE
ENCUENTRAN D SM NU DOS Y NO AUMENTADOS COMO SE DESCR BE EN
LA RESPUESTA
LA
MODIFICACIN
DEL FLUJO
SANGUNEO
CON
INCREMENTO
DE LA ESTASIS
Los cambios anatmicos del embarazo ocasionan estasis venoso que es ms
notorio en el ltimo trimestre del embarazo esto se ve favorecido si existe
obesidad embarazos mltiples preexistencia de vrices y la presencia de estados
hipertensivos asociados al embarazo LA MOD F CAC N DEL FLUJO
SANGU NEO SECUNDAR O A ESTAS S VENOSA SON MS COMUNES EN EL
TERCER TR MESTRE DADO QUE LA PAC ENTE SE ENCUENTRA EN LA
SEMANA 15 DE GESTAC N STA CONST TUYE UNA CAUSA POCO
FRECUENTE DE LA TROMBOFLEB T S
LA
DISMINUCIN
DE LA
ANTITROMBINA
III
La Antitrombina (AT ) es una alfa 2 globulina producida en las clulas
endoteliales del h gado riones y pulmones se encuentra en el plasma y en
algunos espacios extravasculares La AT inactiva la trombina en forma
irreversible formando con ella un complejo estequiomtrico inactivo en proporcin
1 1 en el cual interaccionan los residuos de serina de la trombina con los de
arginina de la AT La AT tambin neutraliza los factores lXa Xa X a Xlla que
actan como proteasas en la coagulacin sangu nea La AT permanece normal
en el embarazo hasta la trigesimosexta semana despus de la cual baja hasta el
momento del parto y se eleva rpidamente despus del mismo LA D SM NUC N
DE LA AT ES F S OLG CA DESPUS DE LA SEMANA 36 DEL EMBARAZO
DADO QUE LA PAC ENTE SE ENCUENTRA EN LA SEMANA 15 DE GESTAC N
LA AT SE ENCUENTRA NORMAL
LA
DISMINUCIN
DE LA
ACTIVIDAD
FIBRINOLTICA
Los cambios fisiolgicos durante la gestacin se asocian a hipercoagulabilidad por
el incremento de los factores V V y X ms notable a partir de la segunda
mitad del embarazo y un aumento de la s ntesis de fibringeno Los cambios ms
importantes ocurren en la coagulacin plasmtica y en el sistema fibrinol tico que
originan un estado de hipercoagulabilidad favoreciendo la formacin del tapn de
fibrina as como una disminucin de la actividad fibrinol tica que hace perdurar el
cogulo ms tiempo en tanto se repara el dao vascular LA D SM NUC N DE LA
ACT V DAD F BR NOL T CA QUE HACE PERDURAR EL COGULO MS
T EMPO EN TANTO SE REPARA EL DAO VASCULAR ES LA PR NC PAL
CAUSA DE TROMBOFLEB T S DURANTE EL EMBARAZO

Bibliografa: FISIOPATOLOGA MEDICA. MC PHEE, LINGAPPA, GANONG. MC GROW HILL. EDICIN 4A. 2003. PAG. 669.

Subtema: CONTROL PRENATAL

A 19-YEAR-OLD WOMAN IS PREGNANT AT 8 WEEKS' GESTATION. HER ORAL INTAKE OF CALCIUM IS INADEQUATE.

Edad: Una mujer de 19 aos
Antecedentes: tiene un embarazo en la octava semana de gestacin
Sintomatologa:
Exploracin:

397 - IF SHE DOES NOT RECEIVE SUPPLEMENTS WHICH OF THE FOLLOWING WILL BE THE PRIMARY SOURCE OF CALCIUM FOR THE DEVELOPING
FETUS?

CANCELLOUS BONE hueso esponjoso
LIVER h gado
PARATHYROID GLANDS glndulas paratiroideas
RENAL TUBULES tbulos renales

Bibliografa: -

Area: CIRUGA

MASCULINO DE 42 AOS DE EDAD QUE INGRESA A URGENCIAS POR PRESENTAR COMPLICACIN SECUNDARIA A HERNIA INGUINAL DERECHA.

Edad: masculino de 42 aos.
Antecedentes: -------
Sintomatologa: Ingresa a urgencias por presentar una hernia inguinal complicada.
Exploracin: -------
Laboratorio y/o gabinete: -------

398 - EN LOS PACIENTES CON HERNIA INGUINAL LA COMPLICACIN MAS TEMIDA ES:

ENCARCELACIN La hernia inguinal incarcerada es una hernia irreductible. Sin embargo, ello no
debe implicar una urgencia quirrgica, ya que son comunes los estados
crnicos de incarceracin por el tamao del cuello de la hernia en relacin con
su contenido o por adherencias al saco herniario. Es stas la irreductibilidad se
acompaa de un trastorno del trnsito intestinal, con un cierto grado de
obstruccin intestinal, pero sin existir compromiso vascular ni isquemia
intestinal. La incarceracin se suele seguir de la estrangulacin.El tratamiento
recomendado de una hernia incarcerada es la reparacin quirrgica, pero no es
urgente porque no existe una complicacin que ponga en peligro la vida.
ESTRANGULACIN La complicacin ms importante y temida en los pacientes con hernia inguinal
es la estrangulacin. Es un estado importante que pone en peligro la vida
porque el contenido de la hernia se torna isqumico e inviable. Las
caractersticas clnicas de una obstruccin estrangulada son notables. Adems
de que el paciente desarrolla una hernia irreductible y una obstruccin
intestinal, los signos clnicos indican que tuvo lugar una estrangulacin. La
hernia est tensa, muy sensible y la piel que la recubre puede tener un tinte
rojizo o azulado. No existen ruidos intestinales dentro de la hernia. El paciente
suele tener leucocitosis con desviacin a la izquierda, se encuentra txico,
deshidratado y febril. Los gases en sangre arterial muestran acidosis
metablica.Su tratamiento es quirrgico de Urgencia, por el peligro de necrosis
(muerte) intestinal y peforacion. Esto ultimo es una complicacion temible de la
hernia complicada, ya que parte de su tratamiento es la reseccion intestinal del
segmento afectado.
TORSIN
TESTICULAR
La torsin testicular ocurre por una incompleta fijacin testicular. Se presenta a
cualquier edad, siendo ms frecuente en dos perodos: la vida intrauterina
(torsin extravaginal, 5% de los casos) a partir de la semana 28a de gestacin y
la pubertad (torsin intravaginal), entre los 8 y los 18 aos. Esta torsin es dos
veces ms frecuente a izquierda. Entre los factores predisponente estn: El
traumatismo (20%), la criptorquidia, los tumores testiculares y el antecedente de
torsin testicular contralateral previa (30% torsin bilateral asincrnica.El
diagnstico es clnico, y se basa en el inicio brusco, aumento de volumen,
signos inflamatorios locales y reflejo cremasteriano abolido. Si el cuadro es de
larga data y tiene compromiso vascular avanzado, el testculo aparece de
consistencia dura, e indoloro. La ecotomografa testicular, con Doppler color y
los estudios de perfusin nuclear son de utilidad, pero de difcil disponibilidad y
no descartan en un 100% el diagnstico de torsin testicular.Por las gravsimas
consecuencias, ante la sospecha clnica y para no retardar el tratamiento, la
exploracin quirrgica es obligatoria. sta consiste en confirmar el diagnstico,
reducir la torsin y practicar una fijacin testicular bilateral. En el caso de dao
testicular irreversible se realiza la orquidectoma y la fijacin testicular
contralateral. El pronstico depende de la precocidad de la consulta, el grado
de la sospecha diagnstica y el tratamiento oportuno. El dao vascular aparece
despus de 6 horas de iniciada la torsin. En la prctica clnica, slo el 25% de
los casos de torsin testicular son tratadas a tiempo.
VARICOCELE El Varicocele es la dilatacin de las venas del cordn espermtico, determinada
por la dilatacin de la vena espermtica, usualmente en el lado izquierdo (70%
a 75%), seguido en el lado derecho (15% a 20%), o bilateralmente (10%)5. Al
parecer su principal causa es la obstruccin que producen las
valvas,aumentando la presin y causando reflujo venoso; Igualmente el
aumento de la presin y el reflujo venoso sucede con la llegada de la vena
espermtica o gonadal izquierda a la vena renal en el lado izquierdo. El
Varicocele esta presente en un 15% de la poblacin y aproximadamente el 40%
de los hombres que presentan infertilidad, tienen algn grado de varicocele. La
incidencia de dolor o malestar asociada al varicocele es del 2% al 10%.El
tratamiento del varicocele implica siempre un procedimiento quirrgico, por lo
que es necesario precisar las indicaciones de ciruga para un grupo de
pacientes que no consulta por la ms importante y significativa patologa clnica
descripta en el adulto: la infertilidad. El tratamiento del varicocele implica
siempre un procedimiento quirrgico, por lo que es necesario precisar las
indicaciones de ciruga para un grupo de pacientes que no consulta por la ms
importante y significativa patologa clnica descripta en el adulto: la
infertilidad.Es un padecimiento que no requiere Ciruga de Urgencia.


Area: PEDIATRA
Subtema: INGESTIN POR CUSTICOS

PRESCOLAR DE 2 AOS DE EDAD, SE ENCONTRABA SLO EN LA COCINA, PRESENTA LLANTO INTENSO Y AGUDO. LO REVISA LA MADRE Y OBSERVA BOCA EDEMATOSA
E HIPEREMIA ALREDEDOR DE STA, ASI COMO EN LA MANO DERECHA. POSTERIORMENTE PRESENTA SIALORREA, TOS Y DOLOR FARINGEO POR LO QUE ES LLEVADO A
URGENCIAS.

Edad: preesco ar de 2 aos de v da
Antecedentes: se encontraba s o en a coc na en a coc na
Sintomatologa: PRESENTA LLANTO INTENSO AGUDO SBITO Y
POSTERIORMENTE SE AGREGA TOS Y DOLOR FARNGEO
Exploracin: PRESENCIA DE BOCA EDEMATOSA CON HIPEREMIA EN MANO
DERECHA Y PERIBUCAL

399 - SU DIAGNOSTICO PROBABLE ES EL DE:

LESIN POR
CUSTICOS
Las sustanc as cust cas son compuestos qumcos que provocan es ones en
os tej dos por contacto Const tuyen a rededor de 5% de todas as expos c ones
acc denta es a sustanc as tx cas y afectan sobre todo a os n os ms
pequeos E grupo de sustanc as cust cas comprende desatascadores de
caeras eja tab etas C n testR mp adores de nodoros y bateras pequeas
Las quemaduras por ca s provocan es ones y necros s por cuefacc n que
penetran profundamente en os tej dos sobre todo en e esfago Las
quemaduras por c dos provocan necros s por coagu ac n afectan
pr nc pa mente es estmago y provocan es ones graves de a mucosa gstr ca
Man festac ones c n cas Los n os con este t po de ntox cac n se pueden
presentar con anto cont nuo rechazo de as comdas o beb das babeo
u cerac ones bucofarngeas estr dor vmtos y do or abdomna Las
ntox cac ones graves se pueden asoc ar con un sndrome de d f cu tad
resp rator a aguda edema de as vas areas y shock Estud os d agnst cos
Los an s s c n cos deben nc u r hemograma comp eto estud o de e ectro tos
sr cos pruebas de func n rena coagu ograma y g ucema En todos os n os
con sntomas resp rator os estn nd cadas a ox metra de pu so y una
rad ografa de trax En os pac entes con do or abdomna se debe ordenar una
rad ografa s mp e de abdomen para eva uar a pos b dad de perforac n y a
presenc a de a re bre en a cav dad abdomna E examen endoscp co
permt r determnar a gravedad de a es n d r g r e tratamento y estab ecer e
pronst co D agnst co d ferenc a : La dent f cac n de agente cust co
especf co (c do o ca ) a determnac n de a cant dad nger da y a
concentrac n y e pH de a sustanc a son esenc a es para prever su tox c dad
potenc a A gua que en otros n os con d f cu tad resp rator a o prob emas en
as vas areas super ores es necesar o descartar a presenc a de ep g ot t s
absceso farngeo y traquet s Tamb n se debe descartar a asp rac n de un
cuerpo extrao E tratamento n c a puede comprender a d uc n nmed ata con
agua o eche En a med da de o pos b e se debe consu tar con un centro de
tox co oga oca para obtener nformac n acerca de a d uc n aprop ada en e
domc o A menudo os padres o cu dadores b en ntenc onados admn stran un
vo umen demas ado grande de agua o eche que provoca d stens n gstr ca y
vmtos En n os con u cerac ones ora es o antecedentes nequvocos de
ngest n de una cant dad mportante se debe cons derar a pos b dad de una
esofagoscop a en as 12 horas poster ores a a ngest n La ngest n de
desatascador de caeras qu do puede provocar quemaduras esofg cas en
ausenc a de u cerac ones bucofarngeas E avado gstr co est contra nd cado y
a admn strac n de carbn act vado es nef caz Las nd cac ones para
admn strar cort co des y ant b t cos dependen de a gravedad de as
quemaduras esofg cas
INTOXICACIN
POR
HIDROCARBUROS
Los h drocarburos se encuentran en os mp adores y ustradores domst cos
como so ventes combust b es y ad t vos La tox c dad de estos compuestos se
debe pr nc pa mente a a escasa tens n superf c a y a baja pres n de vapor
asoc adas o que es permte extenderse sobre superf c es extensas como as de
os pu mones y provocar una neumon t s qumca En os n os pequeos a
ngest n de h drocarburos por o genera es acc denta mentras que os
ado escentes genera mente nha an estos compuestos en forma de sustanc as
vo t es (pegamento) o de so ventes para p ntura (to ueno) Man festac ones
c n cas: La ngest n de h drocarburos puede provocar atragantamento tos y
nuseas mentras se ng ere e producto y vmtos nmed atamente despus La
asp rac n de producto durante a deg uc n puede provocar una neumon t s pos
asp rac n Se observ que a mera presenc a en a h pofar nge de una sustanc a
que cont ene h drocarburos puede causar una neumon t s qumca secundar a a
a propagac n de producto hac a as superf c es cont guas de a va area
Adems de os ha azgos pu monares pueden aparecer sntomas nerv osos
centra es trans tor os como consecuenc a de a absorc n s stmca de a gunos
h drocarburos En casos raros se producen es ones hept cas rena es o
mocrd cas A menudo es d fc cuant f car a cant dad de h drocarburos nger da
por un n o La asp rac n ntratraquea de menos de 1 m de a gunos
compuestos como e ace te mnera puede provocar una neumon t s grave
potenc a mente fata Otros compuestos son ms d fc es de asp rar y no se
absorben b en en e tubo d gest vo En genera sustanc as como e asfa to o e
a qu trn os ubr cantes (e g ace te ndustr a ace te domst co a grasa
ndustr a densa) y a vase na qu da no son tx cos por va ora Los
ado escentes que abusan de os h drocarburos pueden presentar efectos tx cos
neuro g cos agudos como eufor a des nh b c n desor entac n y
a uc nac ones Esta prct ca tamb n aumenta e r esgo de neumon t s qumca y
efectos card otx cos potenc a mente fata es Lamentab emente a nc denc a de
consumo abus vo de nha antes y a morta dad asoc ada con esta prct ca
muestran una tendenc a crec ente E abuso crn co puede provocar
comp cac ones rena es y secue as cogn t vas permanentes Estud os
d agnst cos: En todo n o con antecedentes de ngest n de h drocarburos y
sntomas resp rator os estn nd cadas a ox metra de pu so y una rad ografa de
trax para eva uar a presenc a de h pox a o una neumon t s por asp rac n En
un ado escente que nha ntenc ona mente una sustanc a vo t estn nd cados
un ECG y a mon tor zac n de os parmetros cardacos Adems se deben
contro ar as concentrac ones sr cas de e ectr tos as pruebas func ona es
rena es y e estado ac dobs co de pac ente D agnst co d ferenc a En todo
n o con antecedentes de ngest n de h drocarburos es mporte dent f car e
compuesto nger do en a med da en que esta nformac n puede afectar e
tratamento y e pronst co En un n o con sntomas resp rator os se debe
nvest gar a pos b dad de neumona h perreact v dad de as vas areas o
asp rac n de cuerpo extrao Tamb n se deben tener presentes otras
sustanc as qumcas que se pueden asoc ar con un compromso resp rator o
como nsect c das (organofosfatos) herb c das (paraquat) e rr tantes pu monares
(c oro gaseoso) En todo ado escente que a nha e ntenc ona mente sustanc as
vo t es se debe nvest gar e consumo de otras drogas proh b das como
cocana anfetamnas op ceos o mar huana E tratamento: Los n os
as ntomt cos con un examen fs co norma se deben mantener en observac n
en e DE durante 4-6 horas S despus de transcurr do ese apso no se
observan a terac ones e pac ente puede rec b r e a ta con a recomendac n de
retornar s aparecen f ebre taqu pnea o tos E tratamento de a neumon t s por
h drocarburos es senc a mente de apoyo Se desaconseja a admn strac n
prof ct ca de ant b t cos La admn strac n de cort co des para os tratamentos
de a asp rac n de h drocarburos se asoc o con un aumento de a tasa de
morb dad y tampoco se recomenda La nducc n de vmtos con jarabe de
pecacuana o e avado gstr co estn contra nd cados La admn strac n de
carbn act vado tamb n se desaconseja sa vo en casos en os que e
compuesto nger do contenga un ad t vo pe groso que pueda provocar tox c dad
s stmca La ngest n de gaso na queroseno producto qu do para encender
e carbn vegeta y a coho es mnera es en genera no se asoc a con sntomas
s stmcos E tratamento de ado escentes que nha aron h drocarburos vo t es
comprende as med das de apoyo y as man obras de apoyo v ta cardaco
convenc ona es segn neces dad La acc n sens b zante cardaca de os
h drocarburos vo t es h zo que a gunos autores desaconsejaran a
admn strac n de est mu antes cardacos como a ep nefr na y propus eran
ut zar B-b oqueadores para e tratamento de as taqu arr tmas ventr cu ares
pero este enfoque requ ere estud os ms deta ados
INTOXICACIN
POR CLORO
E c oro es de co or amar ento-verdoso 2 5 veces ms pesado que e a re y con
un o or penetrante Se ut za como agente b anqueador en a pur f cac n de
agua (r esgo de ntox cac n en p sc nas) se usa en a ndustr a qumca y de
p st cos (escapes o fugas en a prop a ndustr a productora y transformadora o
durante e transporte por rotura de a c sterna y fuga de gas a a atmsfera) a
mayor parte de ntox cac ones s n embargo ocurren por mezc a de c do
c orhdr co con h poc or to (sa fumn+ eja) o a mezc ar amonaco con eja que
desprende vapores de c oro (c oramna) con una potente acc n cust ca Como
en todas as ntox cac ones por gases a preva enc a t ene unos n ve es bajos
(a rededor de un 3% de tota de as ntox cac ones graves y e 9% de tota de as
ntox cac ones no med camentosas Es un potente agente ox dante que destruye
con rap dez y de forma amp a os tej dos con os que se pone en contacto a
formarse c do c orhdr co Esta prop edad se ve ncrementada por su gran
h droso ub dad Concentrac ones en e a re entre 3-6 ppm determnan un
sndrome rr tat vo de as mucosas Con una concentrac n amb enta de 3-6 ppm
se produce un sndrome rr tat vo: agr meo escozor en os ojos y nar z
od nofag a tos rr tat va opres n en trax hemopt s s cefa eas y sensac n de
fa ta de a re En expos c ones pro ongadas t ene efecto corros vo sobre os
d entes En ntox cac ones graves: s b anc as y edema pu monar tras un perodo
de atenc a de horas con nsuf c enc a resp rator a aguda grave Apar c n de un
sndrome rr tat vo resp rator o tras expos c n a vapores por man pu ac n y
mezc a de cust cos Muchos de os efectos quedan mtados a a reg n
nasofarngea donde e gas o os vapores berados son absorb dos y f jados por
a humedad de as mucosas V ene determnada por e desarro o de edema
pu monar horas despus de a expos c n Se puede presentar h poxema en a
gasometra arter a con neces dad de vent ac n mecn ca Su tratamento es
nespecf co (ver med das genera es de tratamento de a ntox cac n por gases
rr tantes) Rec entemente se ha sea ado a ut dad de a admn strac n de
b carbonato sd co en nebu zac n para ev tar e dao pu monar (eva uado por e
desarro o de edema pu monar y neces dad de vent ac n mecn ca) As se
reducen as estanc as y e nmero de hosp ta zac ones
PICADURA POR
HIMENPTEROS,
Todos os h menpteros presentan un temb e agu jn en e t mo segmento de
su abdomen Excepto a abeja e resto de nsectos de grupo ret enen e agu jn
y pueden p car repet damente Su veneno ef caz mecan smo de defensa puede
dar ugar a reacc ones a rg cas aunque puede resu tar morta en nd v duos
h persens b zados ante d chas sustanc as qumcas E orden Hymenoptera
nc uye av spas abejas abejorros y hormgas (probab emente ex stan ms de
100 000 espec es en e msmo) y s n duda estos nsectos causan a hombre ms
p caduras que n ngn otro grupo de an ma es venenosos La gravedad de
cuadro depende de nmero de p caduras (hasta 1000 en a gunos casos)
expos c n anter or edad y estado genera de pac ente Los cuadros c n cos que
comprende su espectro van desde man festac ones s o oca es a un shock
anaf ct co de apar c n nmed ata o reacc ones de h persens b dad retardada
parec das a a enfermedad de suero que pueden aparecer 10-14 das despus
de a p cadura Los venenos de estos nsectos son una mezc a de sustanc as de
t po proten co con ant gen c dad var ab e c n nas h stamna y seroton na La
reacc n de hombre a as p caduras de nsectos es muy var ab e En genera os
efectos ms graves sue en produc rse en p caduras de cabeza cara y cue o
Puede observarse una ppu a ndo ora pasajera o un do or quemante d fuso
ntenso junto con prur to parestes as zonas de anestes a y cefa ea A veces
urt car a edema y er tema; nc uso edema ang oneurt co ntenso A n ve
muscu ar puede egar a observarse deb dad espasmo contracturas o par s s
En casos graves d snea c anos s d sfag a par s s ocu ar f ebre nuseas
a terac ones de a frecuenc a y e r tmo cardaco y shock Menc n aparte merece
a prevenc n; Segn as d rect vas de Insect A ergy Commttee de a Amer can
Academy of A ergy todos os sujetos con antecedentes de reacc n grave a
p caduras de nsectos deben ser desens b zados Para dent f car de a manera
ms prec sa d cha h persens b dad deben usarse cut reacc ones con os
venenos especf cos; y se debe nst tu r a desens b zac n 14 das despus de
una p cadura grave A os pac entes sens b zados debe aconsejrse es usar
ropa de manga arga ev tar r esgos nnecesar os y evar s empre a mano un
bot qun que contenga tab etas de 10 mg de soprotereno para uso sub ngua
adrena na en aeroso para nha ac n y p nzas para extraer e agu jn E
tratamento oca ha de basarse en a extracc n de agu jn en caso de que haya
quedado reten do y s empre que esto sea pos b e; as como e avado de a
her da con agua y jabn Desbr dar en caso de ce u t s o gangrena La nyecc n
de L docana oca puede a v ar e do or de a zona en caso de do or pers stente
de a msma en casos no comp cados E fro tp co tamb n es aconsejab e En
as formas eves os ant h stamn cos tp cos y ora es son recomendab es hasta
a desapar c n de a s ntomato oga En caso de p caduras m t p es a tox na
tota nyectada puede ser suf c ente para produc r sntomas genera es graves
e o puede hacer necesar a a terap a de sostn; sedac n qu dos La nyecc n
de g uconato de ca c o debe va orarse s aparece s ntomato oga neuro g ca
Como med da precautor a puede nd carse mantener a pac ente en observac n
6-8 horas v g ando as cua qu er empeoramento de estado genera ; y ten endo
espec a precauc n con a apar c n de h potens n broncoespasmo o edema
de g ot s C ertamente e tratamento nmed ato es a c ave de x to; y en as
reacc ones a rg cas no debe dudarse en a admn strac n de Adrena na 0 5 m
en so uc n a 1/1000 va subcutnea en nterva os entre 5 y 20 mnutos dada su
breve acc n

Bibliografa: NELSON TRATADO DE PEDIATRA. BEHRMAN / KLIEGNMAN. ELSEVIER. EDICIN 7MA. 2004. PAG. 2371.

Area: PEDIATRA
Tema: URGENCIAS ORTOPDICAS
Subtema: MALFORMACIONES CONGNITAS OSEAS

LACTANTE FEMENINA DE 6 MESES DE EDAD, QUE PRESENTA PIE EQUINO VARO BILATERAL. ACUDE A REVISIN.

Edad: 6 MESES
Antecedentes: SE DEBE PREGUNTAR SOBRE ANTECEDENTES DE ESTA M SMA
DEFORM DAD EN LA FAM L A
Sintomatologa:
Exploracin: P E EQU NO VARO B LATERAL

400 - USTED LES EXPLICA A LOS PADRES QUE LA DEFORMIDAD EQUINA SE DEBE AL ACORTAMIENTO DEL
MSCULO:

PERONEO
LATERAL
LARGO Y
PARLISIS
DEL TIBIAL
ANTERIOR
El pie equino varo congnito es una de las deformidades congnitas mas comunes de
la extremidad podlica Hipcrates la describi originalmente la incidencia del
trastorno varia con la raza y el sexo en personas de raza blanca la frecuencia natal
es de 1 2 casos 0/00 y la proporcin entre varones y mujeres es de 2 1 el patrn de
herencia del pie equino es poligenica Se a reportado que el riesgo de que surja pie
equino aumenta cuando los dos progenitores lo presentan o cuando existen varias
personas afectadas en la familia Causas Existen factores mecnicos intrauterinos
defecto neuro muscular detencin del desarrollo fetal defecto primario en el plasma
germinativo
PERONEO Y
PARALISIS
DEL TIBIAL
POSTERIOR
Por costumbre la definicin de pie equino varo congnito ha sido descriptiva
inversin del taln inversin y aduccion del antepi y el mesopie (varo) y el tarso en
posicin equina es decir el pie muestra flexin plantar de los dedos a un nivel mas
bajo que el taln sin embargo una definicin debe ser especifica basada en signos
patolgicos para permitir una mayor compenetracin teraputica el pie equino varo
congnito es el desplazamiento y alineacin defectuosa que el feto presenta en las
articulaciones astrgalo calcneo escafoidea calcneo cuboidea
TIBIAL
ANTERIOR Y
PARALISIS
DEL TIBIAL
POSTERIOR
El astrgalo muestra flexin plantar con su extremo anterior rotado hacia afuera y su
cabeza y cuello hacia adentro y en sentido plantar el calcaneo muestra flexin plantar
con su extremo anterior rotado hacia dentro el extremo posterior del mismo es
comprimido por el malalo peroneo el escafoides se desplaza hacia dentro y en
sentido dorsal y el cuboides se desplaza hacia dentro en relacin con el calcaneo
estas alineaciones defectuosas se mantienen fijas por la accin de contracturas
capsulares ligamentosas y msculo tendinosas
TIBIAL
POSTERIOR
Y
ELONGACION
DE LOS
PERONEOS
Los tejidos blandos de las caras interna y posterior del pie y el tobillo muestran
acortamiento todos los componentes de los tejidos participan en dicho fenmeno es
decir ligamentos y capsulas msculos tendones vainas tendinosas vasos nervios y
piel Los estudios de isaacs y colaboradores de PEVAC en 60 nios menores de 5
aos estudiaron piezas musculares obtenidas de los grupos posterointerno y peroneo
y a veces del aductor del 1er dedo los estudios histolgicos e histoqu micos
practicaron 111 biopsias en casi todos los casos se encontr enfermedad neurgena
Las anomal as en cuestin se identificaron en los grupos musculares
POSTEROMED AL ACORTADO (tibial posterior soleo flexor largo comn de los
dedos y flexor largo del 1er dedo) y los MSCULOS PERONEOS ELONGADOS lo
cual denoto la alteracin de grado variable de todo el conjunto muscular entre rodilla y
tobillo

Bibliografa: PRINCIPIOS DE CIRUGA. SCHWARTZ. MC GRAW HILL. EDICIN 17. 2000. PAG. 2045.

Area: PEDIATRA
Subtema: TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDO EN SUS PRIMEROS MINUTOS DE VIDA, OBTENIDO POR CESREA POR DOBLE CIRCULAR DE CORDON APRETADA AL CUELLO, CON PRESENCIA DE
APNEA SECUNDARIA A LA ASFIXIA PERINATAL.

Edad: recin nacido primeras horas de vida.
Antecedentes: obtenido por cesrea por doble circular de cordn apretada a cuello
Sintomatologa: Presencia de apnea secundaria a la asfixia neonatal.
Exploracin: ----

401 - ESTE TIPO DE APNEAS QUE SON SECUNDARIAS A LA ASFIXIA PERINATAL SE CARACTERIZA POR:

REQUERIR
VENTILACIN
CON PRESIN
POSITIVA.
LA ASFIXIA PERINATAL OCURRE EL 50% DE LOS CASOS ANTES DEL
PARTO, 40% DURANTE EL PARTO Y 10% DESPUS DE STE, Y LAS
CAUSAS MS COMUNES SON: 1. COMPRESIN DEL CORDN UMBILICAL
CON INTERRUPCIN DE LA CIRCULACIN. 2. INTERCAMBIO GASEOSO
ALTERADO A NIVEL PLACENTARIO (PLACENTA PREVIA,
DESPRENDIMIENTO O INSUFICIENCIA PLACENTARIA) 3.-INADECUADA
PERFUSIN (HIPOTENSIN MATERNA, CONTRACCIONES UTERINAS
ANORMALES). 4. ENFERMEDAD MATERNA (ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR, ANEMIA). 5. INSUFICIENCIA VENTILATORIA DEL
NEONATO (ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA, ASPIRACIN DE
MECONIO). LA HIPOXIA PRODUCE UNA SUCESIN DE EVENTOS: 1.-
PERODO INICIAL DE RESPIRACIONES PROFUNDAS (BOQUEO) 2.- CESE
DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: APNEA PRIMARIA, HAY
CIANOSIS PERO EL TONO MUSCULAR EST CONSERVADO. EN ESTE
MOMENTO LA RESPIRACIN PUEDE REINICIARSE EN LA MAYORA DE
LOS CASOS CON ESTMULOS TCTILES Y ADMINISTRACIN DE O2. SI LA
ASFIXIA CONTINA SE PRODUCE: 1.- PERODO DE RESPIRACIONES
PROFUNDAS Y JADEANTES 2.- APNEA SECUNDARIA QUE SE MANIFIESTA
COMO CIANOSIS Y PALIDEZ, HIPOTENSIN Y AUSENCIA DE TONO Y
REFLEJOS. EN ESTE PERIODO EN RN RESPONDE A ESTMULOS Y PUEDE
FALLECER SI NO SE INICIA OPORTUNAMENTE VENTILACIN ASISTIDA
CON OXIGENO. HAY DISMINUCIN Y REDISTRIBUCIN DEL DBITO
CARDACO PRIVILEGINDOSE EL FLUJO HACIA CEREBRO, CORAZN
SUPRARRENALES Y PLACENTA (FETO), EN DETRIMENTO DEL FLUJO
HACIA LOS PULMONES, RIONES, INTESTINO Y MSCULO ESQUELTICO
("DIVING REFLEX".) LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR Y LA
PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR AUMENTAN MANTENIENDO EN EL
RECIN NACIDO UN PATRN DE CIRCULACIN FETAL QUE DIFICULTA
MAS LA OXIGENACIN DEL NIO CON VENTILACIN ASISTIDA.
PRESENCIA DE
LQUIDO
AMNITICO
MECONIAL.
La expulsin del meconio en tero ocurre principalmente en situaciones de estrs
fetal o de madurez fetal avanzada. La hipoxia puede estimular actividad colnica,
dando por resultado el paso del meconio, y tambin puede estimular los
movimientos de jadeo fetales que dan lugar a la aspiracin del meconio.Pero en
la asfixia neonatal no siempre esta presente el lquido meconial.Por lo que est
respuesta no corresponde a la pregunta del caso clnico.
BUENA
RESPUESTA
ESTMULOS
TCTILES Y A LA
ADMINISTRACIN
DE OXGENO.
La asfixia perinatal ocurre el 50% de los casos antes del parto, 40% durante el
parto y 10% despus de ste, y las causas ms comunes son: 1. compresin del
cordn umbilical con interrupcin de la circulacin. 2. intercambio gaseoso
alterado a nivel placentario (placenta previa, desprendimiento o insuficiencia
placentaria) 3.-inadecuada perfusin (hipotensin materna, contracciones
uterinas anormales). 4. enfermedad materna (enfermedad cardiopulmonar,
anemia). 5. insuficiencia ventilatoria del neonato (enfermedad de membrana
hialina, aspiracin de meconio). La hipoxia produce una sucesin de eventos: 1.-
perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo) 2.- cese de los movimientos
respiratorios: apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular est
conservado. en este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de
los casos con estmulos tctiles y administracin de o2.
REANUDACIN
ESPONTNEA DE
LA
RESPIRACIN.
La respiracin peridica del recin nacido es el patrn respiratorio tpico durante
las primeros das de vida. Es ms frecuente en los bebs prematuros, aunque
tambin se da en los bebs que nacen a su tiempo. La respiracin peridica se
caracteriza por ciclos regulares y recurrentes de respiraciones de 10 a 15
segundos de duracin que son interrumpidos por pausas de al menos tres
segundos de duracin. Aunque es considerada como un patrn respiratorio
benigno, para el cual no requiere tratamiento. Durante las respiraciones
peridicas las pausas respiratorias parecen estar limitadas por s mismas y la
ventilacin contina cclicamente. Las respiraciones peridicas en su mayora
ceden espontneamente y reanudan espontneamente la respiracin.

Bibliografa: SECRETOS DE LA PEDIATRA. RICHARD A. POLIN. MCGRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 2DA. 1998. PAG. 360-1.

Subtema: ESCLEROSIS SISTMICA (ESCLERODERMIA)
CASO CLNICO SERIADO

FEMENINA DE 43 AOS QUIEN ACUDE A LA CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR ARTICULAR DE AMBAS MANOS. A LA EXPLORACIN BOCA CON ENGROSAMIENTO Y
RIGIDEZ DE LA PIEL, LABIOS AFINADOS Y FRUNCIDOS QUE IMPIDE LA APERTURA BUCAL TOTAL, MANOS CON AUMENTO DE VOLUMEN Y PIEL BRILLANTE EN
ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS.

Edad: Femen no de 43 aos de edad
Antecedentes: -
Sintomatologa: t ene do or art cu ar en ambas manos
Exploracin: en a exp orac on se encuentra CON AUMENTO DE VOLUMEN Y PIEL
BRILLANTE EN ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
engrosamento de a p e de os ab os y r g dez de a p e ab os af nados
y frunc dos


ESCLERODERMIA La ESCLERODERMIA o esc eros s s stmca se caracter za por 3 procesos
pato g cos: f bros s auto nmun dad ce u ar/humora y camb os vascu ares
especf cos En a gunas ocas ones se puede encontrar una vascu t s eve aunque
a pato oga vascu ar de a esc eroderma no es necesar amente nf amator a
Esta es una enfermedad auto nmune crn ca que afecta var os s stemas que se
caracter za por vascu opata "f bros s d fusa de a p e " y var os rganos nternos
y a terac ones auto nmunes Las man festac ones c n cas de esta enfermedad
son muy heterogneas y dependen de a presenc a y grado de afecc n orgn ca
Las dos pr nc pa es formas de esc eroderma son oca zada y s stmca LOS
DATOS DERMATOLGICOS TE DIRIGEN A STE DIAGNSTICO
ENFERMEDAD
MIXTA DE TEJIDO
CONECTIVO
La ESCLEROSIS LOCALIZADA es a forma ms comn de a enfermedad so o
afecta a p e s n nvo ucrar a os rganos nternos Su presentac n hab tua es en
parches cerosos (morfea) o rayas en a p e (esc eroderma nea ) No es raro que
este t po de esc eroderma detenga su progres n o retroceda s n tratamento
Puede ser desf gurante y en ocas ones amer ta tratamento s stmco para
contro ar su act v dad
ARTRITIS
REUMATOIDE
La ESCLEROSIS SISTMICA a s empre t ene afecc n de a gn rgano nterno
Se d v de en dos t pos a forma mtada o d fusa Esto se basa en a extens n de
afecc n de a p e En a enfermedad mtada antes conoc da como enfermedad
de CREST (Ca c cos s Raynaud d smot dad esofg ca esc erodact a y
Te ang ectas as) as a terac ones en a p e se mtan a os dedos manos brazos
hasta os codos con o s n afecc n de os p es y p ernas por debajo de as
rod as Las extremdades en su porc n prox ma y e tronco no son afectados
En a enfermedad d fusa s se encuentra nvo ucrada a p e en as extremdades
prox ma es y e tronco Ambas se asoc an con afecc n de rganos nternos La
esc eros s s stmca es una enfermedad rara en a que os pac entes desarro an
daos vascu ares y f bros s de os rganos nternos
POLIMIOSITIS T ene una nc denc a actua de aprox madamente 20 casos por 1 m n de
adu tos Su preva enc a es de a rededor 240 casos por m n de adu tos Las
mujeres se afectan 4 veces ms frecuente que os hombres Los Afroamer canos
t enen ms r esgo de desarro ar enfermedad s stmca T enen una morta dad
entre 5 y 8 veces mayor que a pob ac n genera y depende de grado de
afectac n de os rganos nternos La sobrev da a os 10 aos es de 70 a 80%
La enfermedad d fusa t ene un curso var ab e pero t ene un ma pronst co Las
pr nc pa es causas de muerte en estos pac entes son f bros s pu monar
progres va h pertens n pu monar afecc n gastro ntest na severa y
esc eroderma de corazn La enfermedad mtada t ene un mejor pronost co
A gunos factores de ma pronst co son a edad avanzada a n c o de a
enfermedad genero mascu no raza afroamer cana y afecc n de corazn
enfermedad pu monar nterst c a h pertens n pu monar y enfermedad
gastro ntest na severa

Bibliografa:REUMATOLOGIA. KELLEYS. MARBAN SL. EDICIN 6A. 2003. PAG. 1212-13. RHEUM DIS CLIN N AM 34 (2008) 115143 CLEVELAND CLINIC: CURRENT
CLINICAL MEDICINE, 2ND ED. 2010 SAUNDERS, ELSEVIER

403 - EL MECANISMO FISIOPATOLGICO QUE EXPLICA EL CUADRO CLNICO DE LA PACIENTE ES:

DISMINUCION
DE LOS
NIVELES DE
ARN
MENSAJERO
En a ESCLERODERMIA con e t empo a acumu ac n progres va de tej do
conect vo a tera a arqu tectura norma de os rganos afectados causando su
d sfunc n y eventua mente cond c ona a fa a de rgano Por o que e proceso
f brt co contr buye de manera s gn f cat va a a morb -morta dad de a enfermedad
AUMENTO DE
LA SINTESIS
DE COLAGENO
E dato pato g co caracterst co de a es ceros s s stmca es a "FIBROSIS" Ex ste
"producc n descontra ada de co geno" y otros componentes de a matr z
extrace u ar med ado por os f brob astos de a p e pu mn y otros rganos v ta es
que con eva a a acumu ac n de tej do conect vo en exceso
DISMINUCION
DE ACTIVIDAD
ENZIMATICA
INTRACELULAR
La f bros s de a p e es a caracterst ca c n ca pr nc pa La f bros s de a p e causa
expans n marcada de a derms y ob tera os fo cu os p osos as g ndu as
sudorparas y os otros apnd ces de a p e La acumu ac n de co geno es mas
promnente en a derms ret cu ar Conforme progresa a enfermedad tamb n se
afecta a capa ad posa subyacente con atrapamento de as c u as ad posas
REACCIN
INMUNOLOGIC
CONTRA
HUESPED
La f s opato oga de a esc eroderma es comp eja y no se comprende de todo
Debe haber f bros s junto con es n vascu ar y auto nmun dad La f bros s de
cua qu er rgano se caracter za por e reemp azo de tej do norma por tej do
conect vo denso La matr z extrace u ar cons ste en e compart mento ce u ar en
donde estn as c u as res dentes y as c u as que prov enen de a c rcu ac n y e
tej do conect vo compuesto de var as mo cu as estructura es que nc uyen
co geno proteog canos e ast na y mo cu as de adhes n La matr z extrace u ar
s rve como un reservor o para os factores de crec mento ce u ar secretados y
protenas que junto con e tej do conect vo proporc ona as sea es que contro an a
d ferenc ac n pro ferac n func n y sobrev da de as c u as res dentes La
acumu ac n exces va de tej do conect vo es resu tado de su sobre producc n por
as c u as mesenqu matosas junto con a terac n en a degradac n de a matr z
extrace u ar y expans n de as c u as mesenqu matosas


404 - EL TRATAMIENTO MDICO INDICADO PARA MODIFICAR LA EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ES:

GLUCOCORTICOIDES Adems de tomar med camentos ex sten var as a ternat vas que ayudan a
manejo adecuado de a ESCLERODERMIA 1 E ejerc c o regu ar ayuda a
mejorar a act v dad fs ca y a sensac n de b enestar adems que ayuda a
que as art cu ac ones se mantengas f ex b es y mejora a c rcu ac n La
terap a fs ca por o regu ar ayuda a os pac entes con enfermedad d fusa que
afecta de manera extensa a a p e con deb dad muscu ar y contracturas
art cu ares 2 Protecc n de a p e Durante os meses de fro os pac entes
deben usar ropa para mantener ca ente a p e por ejemp o gorros guantes y
bufanda ya que esto mantendr os vasos sanguneos de as extremdades
ab ertos y por o tanto e f ujo c rcu ator o Se recomenda e uso de botas
f ojas en os p es Un humd f cador en casa ayuda a mantener humectado e
a re Se deben ut zar jabn y cremas espec a es para p e es secas 3 D eta
Adems de una a mentac n sana para obtener a cant dad adecuada de
v tamnas y nutr entes es mportante a ngesta de a mentos que no
empeoren os prob emas gastro ntest na es ex stentes Se debe ev tar e
consumo exces vo de a coho fumar y a mentos que favorezcan e ref ujo Se
debe consumr agua para suav zar e a mento La ngesta de d eta r ca en
f bra para d smnu r e estre mento Tamb n est recomendado ngesta de
frecuentes comdas en ugar de abundante comda Despus de una comda
abundante se recomenda a pac ente que espere a menos 4 horas antes de
acostarse E evar a cabecera de a cama aprox madamente 15 cm d smnu r
e ref ujo mentras e sueo 4 Cu dado denta Sobre todo en pac entes que
t enen sndrome de Sjgren agregado ya que se encuentran con mayor
r esgo de desarro ar car es y prd da de os d entes 5 Manejo de estrs Es
mportante e manejo de estrs ya que este puede afectar en parte e f ujo
sanguneo Se recomenda dormr adecuadamente contro de a ans edad y
ejerc c o regu ar
D-PENICILAMIDA La PENICILAMIDA D t ene efectos ant co geno y modu a a s stema nmune
por o que se ha ut zado en estos pac entes en un ntento por en entecer a
f bros s de a p e Aunque todava su ro en e tratamento de a enfermedad
no esta c aro En rea dad e tratamento de a esc eroderma es mas pa at vo
Hasta a actua dad no ex ste n ngn med camento que sea ef caz en
mod f car a evo uc n de a enfermedad Se da e tratamento para mejorar
os sntomas CORRESPONDE AL TRATAMIENTO DE ELECCIN POR SU
EFECTO ANTICOLGENO
KETOTIFENO Se recomenda a os pac entes con fenmeno de Raynaud que dejen de
fumar ev tar a expos c n a fro uso de ropa para aumentar a temperatura
corpora y ev tar e uso de sustanc as que puedan causar vasoconstr cc n
Hay a gunos frmacos que pueden ayudar a revert r e vasoespasmo d g ta
por ejemp o os ca c o antagon stas d h drop r dn cos y son os agentes de
pr mera nea para e tratamento de fenmeno de Raynaud asoc ado a
esc eroderma Se pref ere a as preparac ones de berac n pro ongadas y a
dos s se debe ajustar para reduc r a sever dad y a frecuenc a de os
sntomas Se deben mon tor zar os efectos secundar os como
empeoramento de os sntomas de ref ujo edema de extremdades
nfer ores cefa ea e h potens n Aque os pac entes que no respondan a os
antagon stas de os cana es de ca c o se pueden ut zar n tratos tp cos o
b oqueadores de os receptores a fa adrenrg cos La mayora de os
expertos recomendan admn strar dos s bajas de asp r na a os pac entes con
fenmeno de Raynaud En os casos de squema d g ta refractar a y
u cerac n os nh b dores de a 5 fosfod esterasa (s denaf ) pueden ser
t es Tamb n os antagon stas de receptor de endote na (bosentan) son
ef caces para a prevenc n de u ceras d g ta es por squema Los pac entes
con squema d g ta crt ca amer tan hosp ta zac n a v o de do or
tratamento con prostano des ntravenosos y en a presenc a de nfecc n
concomtante e uso de ant b t cos Puede ser necesar o a eva uac n
ang ogrf ca para determnar a extens n de a enfermedad vascu ar
Cuando e tratamento md co fracasa se puede ntentar rea zar a
s mpatectoma d g ta para nh b r a vasoconstr cc n med ada por e s stema
s mpt co
INTERFERON
RECOMBINANTE
E ref ujo gastroesofg co responde a tratamento con nh b dores de a
bomba de protones y as a terac ones en a mot dad se pueden tratar con
proc nt cos Tamb n cuando hay h pomot dad de ntest no de gado severa
y pseudo-obstrucc n ntest na se puede dar octreot de subcutneo
d ar amente En os casos de ma absorc n y d arrea causada por
sobrecrec mento bacter ano se pueden dar ant b t cos como a dox c c na
metron dazo o c prof oxac no En os casos de estenos s esofg ca puede ser
necesar o a d atac n med ada por endoscop a Los IECAS se deben ut zar
a pr mer s gno de cr s s rena (h pertens n severa fa a rena y anema
hemo t ca mcroang opt ca) Su uso temprano es crt co para preservar a
func n rena contro ar a h pertens n y mejorar a sobrev da durante as
cr s s La h pox a secundar a a h pertens n pu monar debe tratarse con
oxgeno Tamb n se pueden admn strar de os receptores de endote na A o
nh b dores de a PDE 5



Area: CIRUGA
Tema: PANCREATITIS
Subtema: PANCREATITIS AGUDA

MASCULINO DE 38 AOS, POSTOPERADO DE PANCREATECTOMA POR CNCER DE PNCREAS.

Antecedentes: operado de pancreatectoma por cncer de pncreas.
Sintomatologa: ____
Exploracin: -----
Laboratorio y/o gabinete: ------

405 - LA PRDIDA DE LA FUNCIN EXOCRINA DEL PNCREAS TRAERA COMO PRINCIPAL CONSECUENCIA
LA:

PERDIDA DE
SECRECIN DE
SOMATOSTATINA
En este caso la somatostatina tiene funcin endocrina y es una hormona
tetradecapptida, que se produce en las clulas delta de los islotes.Los nutrientes
orales e intravenosos estimulan su secrecin y pueden participar mecanismos
neurales y hormonales.Inhibe la liberacin de insulina y, a su vez su produccin
se suprime por sta ltima.Puede actuar como un regulador paracrino local
importante de la homeostasis de la glucosa.La somatostatina tiene una amplia
gama de actividades que en su mayor parte son inhibidoras e incluyen la
supresin de gastrina, secretina,cido gstrico,pepsina, enzimas pancraticas,
glucagon. La somatostatina tambin inhibe la motilidad intestinal, biliar y gstrica.
ACIDIFICACIN
DEL QUIMO
ALIMENTARIO
El jugo pancretico est compuesto por agua y bicarbonato de sodio, ste sirve
para neutralizar la acidez del quimo proveniente del estmago, para que puedan
actuar las enzimas en el intestino.Para que el Quimo no dae el duodeno, est el
pncreas (compuesto por clulas), el tejido funciona como glndular digestiva, el
pncreas fabrica unas protenas llamadas enzimas digestivas que funcionan a
PH Bsico. El pncreas se contrae, y esto contrarresta la acidez del quimo.
MALA
ABSORCIN DE
VITAMINAS Y
MINERALES
Las vitaminas son de dos tipos: Vitaminas hidrosolubles: son la mayor parte y
tienen un mecanismo de absorcin mediante difusin pasiva (rpido) Vitaminas
liposolubles: son la vit F, vit A, vit D, vit E y vit K. Requieren para su absorcin la
presencia de bilis y de enzimas pancreticas lipolticas (al igual que las grasas);
por tanto, si hay un dficit de absorcin de grasas, tambin se ven afectadas las
vitaminas liposoluble. Las vitaminas y los minerales ,la mayor parte de ellas se
absorben en el duodeno y el yeyuno (parte alta intestino delgado), pero algunos
se absorben en la parte final del intestino delgado, en el leo como la vitamina
B12, sta vitamina se une al factor intrnseco, el cual ser secretado por las
clulas parietales del estmago y se absorber en el leon. Es importante para la
maduracin final de los eritrocitos .La pancreatectoma total no interfiereen gran
parte en la absorcin de las vitaminas ya que las vitaminas hidrosolubles se
absorben en el intestino delgado y las liposolubles no requieren enzimas
pancraticas para absorberse.
MALA
ABSORCIN DE
HIDRATOS DE
CARBONO
Los hidratos de carbono ms frecuentes en la dieta, son lo ALMIDONES, son
estructuras complejas formadas por mltiples molculas de glucosa. Tambin
tomamos hidratos de carbono simples, como son los disacridos, como la
sacarosa (azcar de caa), la galactosa y la lactosa (azcar de la leche)en el
duodeno acta la amilasa pancretica y los acorta hasta producir el disacrido
maltosa, sobre sta acta la maltasa producida en las clulas epiteliales
(vellosidades intestinales) y sta es transformada en dos molculas de glucosa.
La lactosa y la maltosa, cuando llegan al duodeno, producirn lactasa y sacarasa
(vellosidades intestinales) La fructosa se absorbe mediante un mecanismo de
difusin que no requiere energa. Se absorben a nivel de las vellosidades
intestinales, se dirigen por el sistema porta por la sangre hacia el hgado, en el
cual las molculas de fructosa y galactosa quedan almacenadas como
glucgeno. El glucgeno es formado por mltiples molculas de glucosa, pero
para que la glucosa entre en la mayor parte de las clulas hace falta la presencia
de insulina. Al realizar pancreatectoma se pierde bsicamente la funcin
exocrina, la cual trae como consecuencia la mala absorcin de los hidratos de
carbono.

Bibliografa: FISIOLOGA. JAMES N. PASLEY. MC GRAW HILL. EDICIN 1. 2006. PAG. 127.

Tema: ESQUIZOFRENIA

MUJER DE 32 AOS DE EDAD, CON DIAGNSTICO ACTUAL DE ESQUIZOFRENIA EN TRATAMIENTO DESDE HACE UN AO CON MEDICAMENTO ANTAGONISTA DE
RECEPTORES PARA DOPAMINA.

Edad: 32 aos
Antecedentes: diagnostico actual de esquizofrenia tratamiento con antipsicotico
Sintomatologa:
Exploracin:

406 - EN CONSECUENCIA EN ESTA PACIENTE ESTARN ELEVADOS LOS NIVELES EN SANGRE DE LA SIGUIENTE HORMONA:

PROLACTINA Al bloquear los receptores dopaminrgicos tipo 2 en la hipfisis esto generara
aumento de la Hormona Prolactina observandose Galactorrea en algunas
pacientes generalmente jovenes esto nos lleva a siempre explicarle a nuestro
paciente este s ntoma por si llegara a presentarse principalmente se ocasiona con
antipsictico tipicos
HORMONA
ESTIMULANTE
DE LA
CORTEZA
SUPRARRENAL
En este apartado como diferencial pudiese valorarse el aumento de esta hormona
la hormona adrenocorticotropa corticotropina o corticotrofina (ACTH) la cual es una
hormona polipept dica producida por la hipfisis y que estimula a las glndulas
suprarrenales aunque esta se podria asociar ms a la presencia de cortisol en
sangre en trastornos afectivos No aplicando a efecto secundario a la presencia o
uso de tratamiento antipsictico
OXITOCINA La oxitocina es una hormona y un neuropptido sintetizada por clulas nerviosas
neurosecretoras magnocelulares en el ncleo supraptico y el ncleo
paraventricular del hipotlamo de donde es transportada por su prote na
transporadora neurofisina a lo largo de los axones de las neuronas hipotalmicas
hasta sus terminaciones en la porcin posterior de la hipfisis (neurohipfisis)
donde se almacena y desde donde es segregada al torrente sangu neo Asociada a
efectos de lactancia y contraccin uterina no presentando interacciones con los
antipsicticos
HORMONA
ESTIMULANTE
DEL TIROIDES
La tirotropina (TSH) denominada tambin hormona estimulante de la tiroides u
hormona tirotrpica es una hormona producida por la hipfisis que regula la
produccin de hormonas tiroideas Tampoco se han reportado interacciones con
eluso de antipsicticos

Bibliografa: FISIOLOGA MDICA. WILLIAM F. GANONG. MANUAL MODERNO. EDICIN 18. 2002. PAG. 461-462.


MUJER DE 32 AOS EN EL POSTPARTO INMEDIATO DE PRODUCTO MACROSMICO. POSTERIOR A ALUMBRAMIENTO PRESENTA HEMORRAGIA MODERADA INTENSIDAD.

Edad:
Antecedentes: POSTPARTO PRODUCTO MACROSM CO
Sintomatologa: HOMORRAG A DE MODERADA A NTENSA POSTER OR AL
ALUMBRAM ENTO
Exploracin:

407 - EL MEDICAMENTO DE PRIMERA ELECCIN PARA TRATAR ESTE TIPO DE HEMORRAGIA ES LA:

VASOPRESINA La aton a uterina constituye una las causa de hemorragia puerperal precoz se debe
a la falta de contraccin uterina Normalmente tras el alumbramiento Los factores
de riesgo para aton a uterina son Polihidramnios gestacin mltiple
MACROSOM A parto rpido parto prolongado alta paridad infecciones
alteraciones anatmicas del tero LA ATON A UTER NA CONST TUYE EL
D AGNST CO MS PROBABLE EN STA PAC ENTE POR EL MOMENTO DEL
SANGRADO Y EL ANTECEDENTE DE MACROSOM A FETAL Las dos hormonas
neurohipofisarias son la vasopresina u hormona antidiurtica y la oxitocina A altas
concentraciones puede estimular el miometrio y producir contraccines uterinas Por
el contrario a las dosis recomendadas no parece que la vasopresina tenga ninguna
influencia sobre las contracciones uterinas durante el parto LA VASOPRES NA
T ENE EFECTOS SOBRE LA CONTRACC N UTER NA YA QUE COMPARTE
RECEPTORES CON LA OX TOC NA S N EMBARGO NO ES STA SU FUNC N
PR NC PAL Y A DOS S TERAPUT CA NO MUESTRA CAMB OS EN STE
N VEL NO EST ND CADA PARA EL CONTROL DE LA HEMORRAG A
POSTPARTO
ERGONOVINA La ergonovina puede ser usada para la prevencin de la hemorragia postparto pero
debe ser considerada como de segunda eleccin por el mayor riesgo de efectos
adversos en la madre y de la necesidad de extraccin manual de placenta retenida
Recuerda adems que los ergticos estn contraindicados en mujeres hipertensas
LA ERGONOV NA ES LA SEGUNDA ELECC N EN EL MANEJO DE
HEMORRAG A POSTPARTO DEB DO A QUE CAUSA MS EFECTOS
ADVERSOS
CARBETOCINA La cabergoina es un agonista de oxitocina de accin prolongada Est indicada en
caso de hipoton a o aton a uterina persistente No ha demostrado ser superior al uso
de la oxitocina sus ventajas radican en ser administrado en una sola dosis y que su
efecto se mantiene por varias horas pero no se recomienda su uso sistemtico EL
USO DE CABERGOL NA ES EXCELENTE EN LOS CASOS DE ATON A UTER NA
PERO DEBE CONS DERARSE COMO LT MA OPC N YA QUE SOLO SE
APL CA EN DOS S N CA Y NO REPET T VA S PERS STE EL SANGRADO Y SE
HA ASOC ADO CON LA NECES DAD DE ADM N STRAR AGENTES
UTEROTN COS AD C ONALES Y MASAJE UTER NO
OXITOCINA La aplicacin de oxitocina de manera profilctica debe usarse de forma rutinaria en
el manejo del tercer periodo del trabajo de parto en todas las mujeres ya que reduce
el riesgo de hemorragia postparto hasta en un 60% Debe administrarse en dosis de
10U M o 5U V LA OX TOC NA CONST TUYE EL MTODO FARMACOLG CO
DE ELECC N EN LOS CASOS DE ATON A UTER NA ADEMS DE SER
UT L ZADA DE FORMA PROF LCT CA DURANTE EL TERCER PER ODO DE
TRABAJO DE PARTO EN TODOS LOS CASOS

Bibliografa: WILLIAMS OBSTETRICIA. JACK A. PITCHARD. SALVAT. EDICIN 3RA. PAG. 687.

Tema: PATOLOGA DE LA GLNDULA SUPRARRENAL
Subtema: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA Y SECUNDARIA
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 39 AOS, INICIA SU PADECIMIENTO HACE APROXIMADAMENTE 3 MESES CON MAL ESTADO GENERAL, NUSEA Y DOLOR MUSCULAR GENERALIZADO. A LA
EXPLORACIN SE ENCUENTRA TA 85/55 MMHG, FC 75/MIN, FR 16/MIN, SIN DESHIDRATACIN, ABDOMEN CON DOLOR GENERALIZADO. EN PIEL SE OBSERVA
HIPERPIGMENTACIN. SE REPORTA SODIO SRICO 128 MEQ/L, POTASIO 5.2 MEQ/L, CLORO 100 MEQ/L.

Antecedentes: -
Sintomatologa: t ene 3 meses de evo uc on con ma estado genera nauseas y do or
muscu ar genera zado
Exploracin: TA 88/55 mmHg fc 75 x mnuto do or abdomna genera zado
h perp gmentac on cutanea
Laboratorio y/o gabinete: na 128 meq/L K 5 2 meq/ c 100 meq/

408 - EL CUADRO CLNICO ES COMPATIBLE CON:

HIPOPITUITARISMO E cuadro c n co hab tua que se presenta en os pac entes con
HIPOPITUITARISMO depende de cua o cua es sean as hormonas
def c entes y a a magn tud de a def c enc a Por ejemp o a fa ta de GH
produce trastornos de crec mento en os n os y hace que a
compos c n de organ smo sea anorma en os adu tos La def c enc a de
gonadotrop na produce trastornos menstrua es y ester dad en as
mujeres y d smnuc n de a func n sexua ester dad y prd da de os
caracteres sexua es secundar os en os varones La d smnuc n en as
concentrac ones de TSH y ACTH sue e ocurr r en fases ms avanzadas
de a nsuf c enc a h pof sar a La pr mera produce retraso de crec mento
en os n os y man festac ones de h pot ro d smo tanto en os n os como
en os adu tos La forma secundar a de nsuf c enc a suprarrena causada
por a def c enc a de ACTH provoca h pocort so smo con conservac n
re at va de a producc n de mnera ocort co des La def c enc a de PRL se
traduce en actanc a nsuf c ente Cuando as es ones afectan a os haces
h pof sar os poster ores ocurre po ur a y po d ps a por prd da de
secrec n de vasopres na LA SINTOMATOLOGA DEPENDE DE LA
HORMONA AFECTADA ES UN TRMINO MUY GENERAL POR LO
QUE DEBE SER DESCARTADA ESTA RESPUESTA
HIPOALDOSTERONISMO E cuadro c n co correspond ente a HIPOALDOSTERONISMO va en
func n a a ncapac dad para aumentar adecuadamente a secrec n de
a dosterona como respuesta a a restr cc n a a sa La mayora de os
pac entes t ene h perpotas ema nexp cab e que se acenta a reduc r a
ngesta d ett ca de sod o En os casos graves hay prd da de sod o por
a or na con ngest n norma de sa mentras que en as formas ms
eves s o hay prd das exces vas de sod o por a or na durante a
restr cc n de sa EN ESTOS CASOS ES CLSICA LA
DESHIDRATACIN LO CUAL NO PRESENTA EL PACIENTE
HIPOTIROIDISMO Los sntomas que se presentan en e HIPOTIROIDISMO son cansanc o
deb dad sequedad de p e sensac n de fro cada de pe o d f cu tad
para concentrarse y ma a memor a estre mento aumento de peso y
escaso apet to d snea voz ronca menorrag a que ms ade ante
o gomenorrea o amenorrea parestes as df c t aud t vo NO
CORRESPONDE CON LOS DATOS CLNICOS DEL PACIENTE
HIPOCORTISOLISMO La INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL deb da a a destrucc n
enta de as suprarrena es se caracter za por e comenzo ns d oso de
fat ga fc deb dad anorex a nuseas y vmtos prd da de peso
p gmentac n de a p e y as mucosas h potens n y en ocas ones
h pog ucema Segn a durac n y a ntens dad de a h pofunc n
suprarrena as man festac ones varan desde una gera fat ga crn ca
hasta un choque fu mnante que aparece s hay destrucc n aguda de as
g ndu as A cont nuac n se menc onan os d ferentes s gnos y sntomas
en func n a su frecuenc a de apar c n Deb dad 99% p gmentac n
cutnea 98% prd da de peso 97% anorex a nuseas y vmtos 90%
h potens n (<110/70) 87% p gmentac n de mucosas 82% do or
abdomna 34% apetenc a por a sa 22% d arrea 20% estre mento
19% sncope 16% y v t go 9% EL CUADRO CLNICO ES
COMPATIBLE DEBES PONER ATENCIN EN LAS NUSEAS
AUSENCIA DE DESHIDRATACIN HIPERPIGMENTACIN E
HIPOTENSIN ARTERIAL

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON Y COLS. MCGRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2143, 2144.

409 - EL TRATAMIENTO MS TIL CONSISTIRA EN INDICAR:

DIETA ALTA EN
SODIO
En e caso de h pocort so smo tamb n se puede "restr ng r a ngesta de sa "
junto con furosemda para mejorar a ac dos s y a h perca ema Pero e
tratamento de e ecc n es a admn strac n de g ucocort co des SE PUEDE
RESTRINGIR LA INGESTA DE SODIO NO AUMENTARLA
ALDOSTERONA La ALDOSTERONA no se nd ca en os pac entes con h poa dosteron smo E
tratamento de esta pato oga cons ste en correg r e df c t de
mnera ocort co des med ante a admn strac n de 0 05 a 0 15 mg de
f udrocort sona d ar os con una ngesta de sa de 150 a 200 mmo /da
HIDROCORTISONA EL TRATAMIENTO DE ELECCIN PARA EL HIPOCORTISOLISMO ES
CORREGIR EL DFICIT DE GLUCOCORTICOIDES Y
MINERALOCORTICOIDES E frmaco pr nc pa es a h drocort sona En a
mayora de os adu tos a dos s es de 20 a 30 mg/da Se aconseja tomar e
g ucocort co de con as comdas o con eche o a gn ant c do porque e
frmaco puede exagerar a ac dez gstr ca y ejercer efectos tx cos sobre a
mucosa de estmago Para mtar e r tmo suprarrena d urno se tomarn dos
terc os de a dos s por a maana y un terc o a f na de a tarde
LEVOTIROXINA LA LEVOTIROXINA ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIN PARA LOS
PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO S no ex ste func n t ro dea res dua a
dos s de rest tuc n d ar a de evot rox na sue e ser de 100 a 150 mcg En este
pac ente su admn strac n no mod f cara e cuadro c n co n aportara n ngn
benef c o por o que no esta nd cado

Bibliografa: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. HARRISON Y COLS. MCGRAW HILL. EDICIN 16A. 2005. PAG. 2143, 2144.



MUJER DE 49 AOS DE EDAD, CON MENOPAUSIA HACE 2 AOS, QUE ACUDE CON MUCHA ANSIEDAD A LA CONSULTA POR PRESENTAR DESDE HACE 6 MESES
BOCHORNOS NOCTURNOS, FALTA DE APETITO SEXUAL E INCONTINENCIA URINARIA.

Edad: Femen na de 49 aos con menopaus a rec ente
Antecedentes: -
Sintomatologa: S ntomato oga vasoespasmd ca congruente con c mater o
Exploracin: -

410 - EN ESTE MOMENTO ESTARA INDICADO LA ADMINISTRACIN DE:

ESTRGENOS CON
PROGESTGENOS.
Tratamento Hormona La Terap a Hormona (TH) ha mostrado ser e
tratamento de pr mera opc n para e contro de os sntomas vasomotores y
atrof a Urogen ta de C mater o Rev s ones c n cas muestran que a TH reduce
a frecuenc a de sntomas vasomotores de un 80 % a 90 % requ r ndose
genera mente poco t empo de uso por o que os r esgos son bajos De acuerdo
a a forma de admn strac n de estrgeno y a progesterona ex sten d ferentes
esquemas de TH comb nada 1 Terap a Cc ca 2 Cc co-Comb nado 3
Cont nuo Cc co (Secuenc a ) En Nuestro med o os esquemas ms
recomendados son: Terap a cc ca cont na (tamb n denomnada secuenc a ):
E estrgeno se ut za todos os das con e agregado de progesterona 10 a 14
das por mes Terap a cont nua comb nada: Emp ea dos s f jas de estrgeno-
progestgeno d ar amente E esquema de terap a hormona ser se ecc onado
de acuerdo a a etapa de c mater o; en etapa de trans c n y per menopaus a
se recomenda esquemas comb nados secuenc a es; en a posmenopaus a
esquema cont no comb nado La TH comb nada cons ste en a prescr pc n de
estrgenos y progestgeno para e contro de sndrome c matr co La TH
comb nada est nd cada en mujeres con tero ntegro para reduc r e r esgo de
h perp as a o cncer de endometr o Los progestgenos pueden ser natura es o
s ntt cos Actua mente se cuenta con progesterona natura mcron zada y
d versos t pos de estero des s ntt cos de efecto parec do a a progesterona
denomnadas progest nas estos preparados pueden ser der vados de a
progesterona o de a testosterona La potenc a progestac ona de os frmacos
sobre protecc n endometr a rad ca en a capac dad de transformac n
endometr a de acuerdo a su gran af n dad sobre receptores progestac ona es
de acuerdo a esta potenc a o af n dad se encuentran en orden descendente:
Tr megestona Desogestre Nomegestro acetato Acetato de
Medrox progesterona Noret sterona Acetato de c proterona La TH cc ca est
nd cada en mujeres con tero en a Per menopaus a que desean cont nuar con
c c os menstrua es Cuando se admn stra en forma cc ca e progestgeno es
recomendab e que sea por o menos 12 a 14 das de cada mes Para a
se ecc n de a progest na se deber tomar en cuenta adems de protecc n
endometr a su to eranc a y su mpacto en e metabo smo y sus efectos
mnera ocort co des g ucocort co des y androgn cos Es de pr mera e ecc n a
va transdrmca en a pac ente con sndrome c matr co portadora de
h pertens n arter a h pertr g cer dema y/o hepatopata crn ca La
admn strac n tp ca est nd cada exc us vamente en atrof a gen tour nar a en
estud os a eator os se ha demostrado su ef cac a y to erab dad En re ac n a
a durac n de tratamento a ev denc a actua sug ere que se debe cont nuar
mentras os benef c os se hayan estab ec do o que a cons derac n de a
pac ente e b enestar supere a os r esgos y efectos secundar os sobre todo
despus de no haber pod do nterrump r a terap a Actua mente e tratamento
cas s empre es comb nado
PROGESTGENOS
SINTTICOS.
Para as buenas prct cas de a TH es mportante contemp ar o s gu ente:
Bajas dos s Otras progest nas E mn mo t empo pos b e para e contro de
Sndrome c matr co La t bo ona es un estero de progestac ona s ntt co con
efecto s m ar a a de os estrgenos con s n progestgenos La dos s de 2 5
mg/da de t bo ona es a pt ma y ha s do a ms ut zada en a mayora de os
ECA E tratamento con t bo ona es ef caz en e contro de os sntomas
vasomotores en a posmenopaus a La act v dad estrogn ca de a t bo ona en
e endometr o es mn ma y por consecuenc a presenta menor nc denc a de
h perp as a y cncer endometr a en comparac n a a TH comb nada
Estrgeno-Progestgenos La t bo ona se recomenda en pac entes
posmenopus cas con s ntomato oga vasomotora moderada a severa y con
d smnuc n de a b do
ESTRGENOS
SIMPLES.
Las contra nd cac ones para a TH son: 1 Cncer hormono-depend ente
(Endometr a y de mama) 2 Sangrado uter no anorma no d agnost cado 3
Insuf c enc a venosa comp cada 4 Insuf c enc a hept ca 5 L t as s ves cu ar
6 Trombof as 7 Antecedentes de eventos tromboemb cos 8 D s p demas
PROGESTGENOS
NATURALES.
R esgos de La Terap a Hormona Cuando os estrgenos se admn stran so os
ex ste un r esgo aumentado de h perp as a endometr a en mujeres con tero
As msmo tamb n aumenta e r esgo de sangrados rregu ares y en
consecuenc a hay una adherenc a menor a tratamento La ev denc a es
controvers a con re ac n a efecto de a terap a hormona comb nada e r esgo
de trombo embo smo card opata squmca y cncer de mama E WHI
demostr que e tratamento con estrgenos conjugados so os en dos s
estndar o convenc ona ncremento e r esgo de cncer de mama despus de
7 aos de uso cont nuo Se recomenda a va transdrmca en terap a
hormona para e contro de sndrome c matr co en pac entes con r esgo de
trombos s venosa E r esgo de trombo embo smo venoso se ncrementa con
cua qu er terap a hormona sobre todo e pr mer ao de uso con a
admn strac n por va ora La TH no se recomenda en pac entes con
obes dad tabaqu smo y mutac ones pro-trombt cas

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 12. 1996. PG. 862,863,860,964,965,981.

Area: INGLES
Tema: INGLES
Subtema: INGLES
CASO CLNICO SERIADO

A-58-YEAR-OLD DIABETIC WOMAN, WITH A HISTORY OF MYOCARDIAL INFARCTION 10 AND 4 YEARS AGO GOES TO THE EMERGENCY ROOM BECAUSE OF SUDDEN
DYSPNEA ACCOMPANIED BY A FEELING OF PRECORDIAL CHEST OPPRESSION. WHEN ADMITTED PATIENT PRESENTS ELEVATED ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
BIOMARKERS AND A PRONOUNCED Q WAVE IN ELECTROCARDIOGRAM. THE ELECTROCARDIOGRAM SHOWS EXTENSE PREVIOUS MYOCARDIAL INFARCTION OF 32%.

Edad: FEMENINA 58 aos
Antecedentes: DIABTICA, antecedente de 2 INFARTOS previos.
Sintomatologa: disnea y opresin precordial (recuerda que al ser diabtica la
sintomatologa es atpica)
Exploracin: -
Laboratorio y/o gabinete: Ecocardiograma con extensin del infarto de 32%.

411 - BASED ON THE PERCENTAGE OF EXTENSION, THE TYPE OF INFARCTION THE PATIENT PRESENTS IS:

MICROSCOPIC Por su tamao los infartos se clasifican en: 1. Microscpicos (necrosis focal).
SMALL 2. Pequeos (< 10%),
MODERATE 3. Medianos (10 a 30%) y
MASSIVE 4. Masivos (> 30%).

Bibliografa:- GARCA-CASTILLO A Y COLS. GUAS CLNICAS PARA EL MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST.
ARCHIVOS DE CARDIOLOGA DE MXICO. VOL. 76 SUPL. 3/JULIO-SEPTIEMBRE 2006:S3, 12-120

412 - THE MAIN COMPLICATION WHICH MAY CAUSE PATIENTS DEATH DURING THE FIRST 24 HOURS OF THE INFARCTION:

CARDIOGENIC
SHOCK
La causa ms comn de choque cardiognico es el IAM extenso, aunque
aparentemente pequeos infartos en un paciente con compromiso previo de la
funcin ventricular izquierda puede precipitar el choque. Estudios recientes
han estimado la incidencia del choque cardiognico en pacientes infartados
desde un 510%. Algunos estudios han mostrado una incidencia de choque
cardiognico en el paciente con IAM del 7.2 al 7.5%, lo que adems ha
permanecido sin modificaciones importantes desde hace 20 aos. El 10 a
30% de los casos aparece en las primeras horas de evolucin, sobre todo en
infartos masivos, el resto aparece en las primeras 8hrs como consecuencia de
la extensin de un infarto menor. APARECE PREFERENTEMENTE EN
PACIENTES MAYORES DE 70 AOS, ES MS FRECUENTE EN EL SEXO
FEMENINO, EN AQUELLOS QUE HAN PRESENTADO INFARTO PREVIO Y
DIABTICOS; POR LO QUE CORRESPONDE A LAS CARACTERSTICAS
DE STA PACIENTE.
PERICARDITIS Desde el punto de vista clnico el dolor torcico suele ser continuo,
relacionado con los movimientos respiratorios y con la posicin del enfermo.
ES LA SEGUNDA CAUSA DEL DOLOR PRECORDIAL POST IAM,
OBSERVADA EN EL 25% DE LOS PACIENTES CON INFARTO
TRANSMURAL NO TROMBOLIZADO, SUELE SER INDICATIVO DE
INFARTO DE GRAN EXTENSIN CON DAO VENTRICULAR
IMPORTANTE por lo que se considera un indicador de mal pronstico. Se ha
demostrado que los mtodos de reperfusin han disminuido su incidencia. La
presencia de pericarditis en el paciente bajo tratamiento anticoagulante con
heparina obliga a una vigilancia ms estrecha, por el riesgo de aparicin de
tamponamiento cardaco. Clnicamente existe la presencia de frote pericrdico
en el 20% de los pacientes, usualmente no se manifiestan con compromiso
hemodinmico y es posible detectar derrame pericrdico por medio de
ecocardiografa en ms del 40%. EL FROTE PERICRDICO APARECE
GENERALMENTE DURANTE EL 2 O 3 DA DE EVOLUCIN Y
DESAPARECE 2 A 3 DAS DESPUS POR LO QUE NO CORRESPONDE
EN EL TIEMPO DE EVOLUCIN NI COMO CAUSA DE MUERTE.
CARDIAC RUPTURE Es mortal en la mayora de los enfermos que la presentan (8%). Es la tercera
causa ms frecuente de muerte hospitalaria de infarto del miocardio. La
muerte aparece por tamponade de instalacin aguda. Ocurre en el transcurso
de la primera semana de evolucin del infarto. Aparece ms frecuentemente
en mujeres que en hombres y ello complica frecuentemente a los ancianos.
ES UNA COMPLICACIN POCO COMN PERO DE ALTA MORTALIDAD.
SE PRESENTA EN EL TRANSCURSO DE LA PRIMERA SEMANA
POSTINFARTO POR LO QUE NO CORRESPONDE AL TIEMPO
ESTABLECIDO.
PERFORATION OF
INTERVENTRICULAR
SEPTUM
La PERFORACIN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR complica entre el 1
al 2% de los pacientes con infarto al miocardio, su prevalencia es muy baja.
Produce slo el 5% de muertes por infarto del miocardio. Ocurre en el
transcurso de la primera semana de instalado en infarto. El 25% de los
pacientes fallece en las primeras 24hrs de aparecido el cuadro, el 54% en la
primera semana, el 65% en 2 semanas y el 81% en las 8 primeras semanas.
El 92% de los pacientes ya habr fallecido al ao. Lo que significa una
esperanza de vida del 7% al ao. ES GENERALMENTE UNA
COMPLCIACIN TARDA DEL INFARTO AL MIOCARDIO, SU INCIDENCIA
ES BAJA.

Bibliografa:- GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA. IMSS.

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/345GER.pdf

Area: PEDIATRA
Tema: MALFORMACIONES CONGNITAS INTESTINALES QUE REQUIEREN
ATENCIN DE URGENCIA
Subtema: ATRESIA DE ESOFAGO
CASO CLNICO SERIADO

LACTANTE DE 2 MESES DE EDAD QUE ACUDE A LA CONSULTA POR PERSISTIR ICTERICO, CON COLURIA Y ACOLIA, ASI COMO AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL
ABDOMINAL DE 15 DIAS A LA FECHA. A LA EXPLORACION CON PIEL, CONJUNTIVAS Y MUCOSAS ICTERICAS +++, DISTENSIN ABDOMINAL DE 48CMS, RED VENOSA
COLATERAL. A LA PALPACIN CON HEPATOMEGALIA DE 5 CMS POR DEBAJO DEL BORDE COSTAL.

Edad: actante de 2 meses de edad
Antecedentes: --
Sintomatologa: pers ste con t nte cter co co ur a aco a d stens n abdomna
Exploracin: presenta p e conjunt vas y mucosas cter cas+++ d stens n abdomna
de 48 cm e permetro red venosa co atera a a pa pac n con
hepatomega a de 5 cm por abajo de borde costa

413 - DE ACUERDO A LOS DATOS CLNICOS PRESENTES, EL DIAGNOSTICO MS PROBABLE ES:

ATRESIA DE
VAS
BILIARES
La atres a de vas b ares es un proceso obstruct vo y progres vo de et o oga
desconoc da que afecta as vas b ares ntra y/o extrahept cas y causa cter c a
neonata por obstrucc n grave de f ujo b ar Los pac entes con este padec mento
cuentan con e antecedente de haber s do tratados por cter c a f s g ca
pro ongada Los Pac entes presentan cter c a pro ongada cundo pers ste en a cuarta
semana de v da Luego se ncrementa pau at namente hasta que se torna verdn co
por e aumento de a b rrub na nd recta Presentan co ur a aco a asc t s: Muy rara en
n os menores de 10 semanas de edad Otros sntomas o s gnos de nsuf c enc a
hept ca (edema c rcu ac n co atera ) Mas tardamente en dependenc a de curso de
a enfermedad pueden aparecer sntomas y s gnos de h pertens n porta
HEPATITIS B La Hepat t s B es una nfecc n causada por un v rus hepadnav rus de a fam a
Hepadnav r dae que ataca e hgado pud endo produc r daos severos a este rgano
y en a gunos casos a muerte Los rec n nac dos que se nfectan genera mente no
presentan s gnos n sntomas pero t enen un 90% de pos b dades de desarro ar a
travs de os aos una hepat t s crn ca c rros s o carc noma hepatoce u ar E
pr nc pa sntomas es a per stenc a de a cter c a y conforme avanza a edad de n o
puede r aparec endo os dems sntomas caractrst cos de a enfermedad
ALTERACIN
DE LA
PLACA
DUCTAL
La f bros s hept ca congn ta se or g na como consecuenc a de una ma formac n de
a p aca ducta con estructuras t po ducta es acompaadas de f bros s Se man f esta
con h pertens n porta y puede asoc arse a m t p es defectos congn tos La FHC se
man f esta c n camente en a nfanc a y ado escenc a con hepatomega a
esp enomega a y s gnos de h pertens n porta como vr ces esofg cas Puede
asoc arse a defectos congn tos en r n (d atac ones qust cas de os tbu os d sta es
y co ectores) cerebe o (hemang omas) pu mn (enf sema) corazn vascu ares
(aneur smas) o ntest no ( nfang ectas a)
QUISTE DEL
COLDOCO
E qu ste de co doco (QC) es una d atac n congn ta o comb nada de rbo b ar
extrahept co o ntrahept co E QC es ms comn en mujeres a mayora (80%) se
d agnost can antes de os 10 aos Los ha azgos nc uyen una masa en h pocondr o
derecho cter c a y do or abdomna E d agnst co se confunde con enfermedad
ben gna de pncreas o de as vas b ares Las comp cac ones nc uyen co ang t s
cter c a pancreat t s h pertens n porta y co ang ocarc noma

Bibliografa: LA SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE. MARTINEZ Y MARTINEZ. MANUAL MODERNO. EDICN 4TA. 2001. PAG. 1603-1606.

414 - EL MECANISMO FISIOPATOLGICO QUE MEJOR EXPLICA EL CUADRO CLNICO DEL PACIENTE ES:

OBSTRUCCIN DE
CONDUCTOS
BILIARES
Esta es una de as teoras ms aceptadas en en a Atres a de vas b ares La
obstrucc n es de et o oga desconoc da pero es resu tado de un proceso
ob terat vo progres vo de grado var ab e En a mayora de os pac entes todo
e rbo b ar extrahept co est ob terado
UNIN ANORMAL EN
EL COLDOCO Y
CONDUCTO
PANCRETICO
E qu ste de co doco esta comnmente asoc ado a a terac ones de a un n
b opancreat ca en a gran mayora de os casos
MALFORMACIN DEL
RBOL BILIAR
Hay enfermedades que t ene ma formac ones de arbo b ar como en a
co ang opata obstruct va d sgnes a porta b ar nc uso en e msmo qu ste de
co doco puede estar presente
INFLAMACIN
CENTROLOBULILLAR
La mayor parte de dao de v rus de a hepat t s B es causado por a
respuesta de cuerpo a a nfecc n La respuesta nmune de cuerpo contra
as c u as hept cas nfectadas (hepatoc tos) daa as c u as nvade os
vasos porta es e espac o per porta y os bu os hept cos provocando a
nf amac n de hgado (hepat t s) y destrucc n de c u as parenqu matosas
hept cas Da ugar a necros s degenerac n y auto s s (destrucc n prop a)
de os hepatoc tos



INTERFERON Y
GAMAGLOBULINA
uando a madre es HBsAg-pos t va e n o debe rec b r nmunog obu na ant -
hepat t s B (HBIG) 0 5 mL por va ntramuscu ar en as 12 horas poster ores a
parto Adems se admn stra vacuna contra a hepat t s B (der vada de p asma o
recomb nante) 0 5 mL por va ntramuscu ar (cara antero atera de mus o) en e
momento de nac mento y a mes y a os 6 meses de v da E tratamento con
nterfern a fa un agente nmunomodu ador y ant v ra cons ste en a
admn strac n subcutnea de 5 MU/m2 3 veces a a semana durante 4 a 6
meses
TRANSPLANTE
DE HGADO
La atres a de vas b ares const tuye e 50% de nd cac n en os pac entes que
requ eren de trasp ante hept co su rea zac n ha aumentado enormemente e
porc ento de superv venc a en estos n os sobre todo s se rea za despus de
ao de edad donde ega a a canzar hasta un 95-98 % en centros con grandes
exper enc as
QUIRURGICO CON
DERIVACIN
PORTO
SISTMICA
Es e tratamento de e ecc n en pac entes con a terac n de a p aca ducta que
trae cons go a c rros s hept ca y con e consecuente apar c n de a
h pertens n porta
QUIRURGICO CON
EXTIRPACIN
DEL QUISTE
E tratamento de e ecc n para e qu ste de co doco es a ext rpac n de msmo
con hept co-yeyunostoma en Y de Roux



Area: PEDIATRA
Subtema: ENCEFALITIS VIRAL

LACTANTE DE 7 MESES DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE MENINGITIS POR HERPES VIRUS.

Edad: Lactante de 7 meses
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: el diagnstico de meningitis por herpes virus se realiza practicamente
con 100% de sensibilidad y especificidad mediante pcr

416 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE DE INICIAR ESTE PACIENTE ES CON:

ACICLOVIR El aciclovir por v a oral o intravenosa puede ser til en los pacientes con meningitis
causada por HSV 1 o HSV 2 y en los casos de infeccin grave por EBV o VZV Son
en extremo limitados los datos sobre el tratamiento de la eningitis por HSV EBV y
VZV Los pacientes en una situacin grave probablemente debern ser tratados con
aciclovir por v a intravenosa (30 mg/kg/d a en tres dosis) durante siete d as En los
pacientes menos afectados puede probarse aciclovir por v a oral (800 mg cinco
veces al d a) famciclovir (500 mg tres veces al d a) o valaciclovir (1 000 mg tres
veces al d a) durante una semana aunque no se dispone de datos sobre su
eficacia
FAMCICLOVIR En los pacientes menos afectados puede probarse aciclovir por v a oral (800 mg
cinco veces al d a) famciclovir (500 mg tres veces al d a) o valaciclovir (1 000 mg
tres veces al d a) durante una semana aunque no se dispone de datos sobre su
eficacia Si bien puede utilizarse no es de primera eleccin siempre que este
aciclovir debers considerarlo como de primera eleccin
GANCICLOVIR El ganciclovir estar a indicado si la etiolog a fuera citomegalovirus El empleo de
ganciclovir a 5 mg/kg/cada 12 h i v por 14 a 21 d as se recomienda en los casos de
encefalitis por CMV haciendo hincapi en que en pacientes con V H o S DA se
requiere de una larga terapia de mantenimiento
VALACICLOVIR En los pacientes menos afectados puede probarse aciclovir por v a oral (800 mg
cinco veces al d a) famciclovir (500 mg tres veces al d a) o valaciclovir (1 000 mg
tres veces al d a) durante una semana aunque no se dispone de datos sobre su
eficacia Si bien puede utilizarse no es de primera eleccin siempre que este
aciclovir debers considerarlo como de primera eleccin

Bibliografa:CORIA LJJ Y COLS. MENINGOENCEFALITIS VIRAL. REV. MEX. PEDIATRA. 2001; 68 (6); 252-259

http //new.medigraphic com/cgi-bin/resumen.cgi?IDREVISTA=30& DARTICULO=9868&IDPUBLICACION=1078

Tema: ALTERACIONES DEL RITMO
Subtema: TAQUIARRITMIAS Y SINCOPE
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 52 AOS, CON ANTECEDENTE DE EPOC POR TABAQUISMO DE MS DE 30 AOS. PRESENTA DESDE HACE 7 DAS PALPITACIONES Y DISNEA. A LA
EXPLORACIN PRESENTA FC 139/MIN, TA 90/60 MMHG, FR: 32/MIN. EL ELECTROCARDIOGRAMA REPORTA ONDAS P CON TRES MORFOLOGAS DIFERENTES EN LA MISMA
DERIVACIN, RITMO IRREGULAR.

Edad: hombre de 52 aos.
Antecedentes: epoc.
Sintomatologa: DESDE HACE 7 DAS PALPITACIONES Y DISNEA.
Exploracin: A LA EXPLORACIN PRESENTA FC 139/MIN, TA 90/60 MMHG, FR:
32/MIN.
Laboratorio y/o gabinete: EL ELECTROCARDIOGRAMA REPORTA ONDAS P CON TRES
MORFOLOGAS DIFERENTES EN LA MISMA DERIVACIN, RITMO
IRREGULAR.

417 - LA ALTERACIN ELECTROCARDIOGRFICA PRESENTE ES REPRESENTATIVA DE:

DISFUNCIN
DEL NODO
AURCULO-
VENTRICULAR
Las alteraciones de la conduccin del impulso del ndulo sinusal a los ventrculos a
veces preceden a la aparicin de un bloqueo cardaco, que en ltima instancia puede
determinar un sncope o un paro cardaco. Tras un bloqueo AV, el marcapasos de
escape suele estar en el haz de His, que generalmente tiene una frecuencia estable
de 40 a 60 lpm y se asocia a un complejo QRS de duracin normal (en ausencia de
un defecto de conduccin intraventricular preexistente). EL PACIENTE PRESENTA
TAQUICARDIA POR LO QUE SE DESCARTA STA OPCIN DIAGNSTICA.
DISFUNCIN
DEL NODO
SINUSAL
ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL (E.N.S) El diagnstico de enfermedad del
ndulo sinusal se efecta cuando se presenta algunas de las siguientes
anormalidades electrocardiogrficas: - Bradicardia sinusal persistente, severa e
inapropiada - Paro sinusal o bloqueo sinoauricular. - Fibrilacin auricular con
respuesta ventricular lenta espontnea. - Incapacidad para retomar ritmo sinusal
despus de cardioversin elctrica en caso de fibrilacin auricular. - Sndrome
taquicardia-bradicardia. Esto ltimo corresponde a la alternancia de taquiarritmias
auriculares con episodios de bradiarritmia auricular o nodal. La enfermedad del
ndulo sinusal suele presentarse en personas de edad avanzada aun cuando
tambin se observa en ocasiones en jvenes, especialmente luego de correccin
quirrgica de cardiopatas congnitas. La enfermedad del ndulo sinusal se reconoce
actualmente como una causa frecuente de sncopes recurrentes y representa un alto
porcentaje de indicacin de implantes de marcapaso definitivo. EL
ELECTROCARDIOGRAMA ES MUY DIVERSO, DEPENDE DE LA PATOLOGA
CON LA QUE SE PRESENTE, POR LO QUE NO ES CARACTERSTICO.
PRESENCIA
DE FOCOS
ECTPICOS
DE
ACTIVACIN
ELCTRICA
ONDA P: Se trata, normalmente, de una deflexin positiva (por encima de la lnea
base) provocada por la despolarizacin auricular manifestada en el corazn por la
contraccin auricular. TAQUICARDIAS ECTPICAS: Son ritmos rpidos
dependientes de focos ectpicos supraventriculares, de la unin A V o
ventriculares, cuyo mecanismo de produccin es
la activacin de un foco ectpico rpido que suplanta al sinusal o la reentrada. 1.
AURICULAR: onda P anormal por no originarse en el ndulo sinusal, PR ms
corto que el normal y QRS normal. 2. DE LA UNIN AV: onda P anormal, a veces
negativa o retrgada o falta por enmascararse en el QRS, intervalo PR corto y
QRS normal. 3. VENTRICULARES: QRS ancho y con morfologa de bloqueo de
rama, pueden no verse ondas P o existir disociacin A V con ondas P normales
pero sin relacin con los complejos ventriculares. A veces, se observan latidos de
fusin con morfologa intermedia entre un latido normal y un extrasstole o latidos
de captura (complejo P QRS normal). LOS FOCOS ECTPICOS, SOBRE TODO
LOS AURICULARES Y DE LA UNIN SE CARACTERIZAN POR
ANORMALIDADES DE LA ONDA P. CADA ONDA P, SE MANIFIESTA DE
DIFERENTE FORMA DEPENDIENDO DE DONDE PROCEDA EL IMPULSO.
PRESENCIA
DE VAS
ACCESORIAS
DE
CONDUCCIN
Las VAS ACCESORIAS O CONEXIONES entre la aurcula y el ventrculo son el
resultado del desarrollo embrinico anormal. Esto permite la conduccin elctrica
entre la aurcula y ventrculo no solo a travs del Nodo AV sino usando otras vas de
conduccin. Este paso a travs de las vas accesorias eluden el retraso usual entre
la aurcula y el ventrculo que ocurre el Nodo AV predisponiendo al paciente a las
taquiarritmias supraventriculares. La anomala ms comn es la va accesoria
atrioventricular representada por el fascculo de Kent (Syndrome de Wolff Parkinson
White). - Caractersticas de Eleocardiograma en el Sndrome de WolfF Parkinson
White: 1. Intervalo PR menor de 0.12 segundos, con onda P normal 2. Complejo
QRS con duracin de 0.11 segundos o mas 3. Presencia de onda delta 4. Cambios
secundarios de segmento ST y onda T 5. Presencia de Taquicardias
Supraventriculares paroxsticas. LA VA ACCESORIA MS FRECUENTE ES LA
ATRIOVENTRICULAR, EN STA, LA ONDA P ES NORMAL. NO CORRESPONDE
AL REGISTRO ECG DEL PACIENTE.

Bibliografa: DIAGNOSIS AND TREATMENT IN CARDIOLOGY. MICHAEL H. CRAWFORD. MCGRAW HILL. EDICIN 2A. 2003. PAG. 250-282.

418 - EL DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO DE LA PACIENTE ES:

TAQUICARDIA
AURICULAR
MULTIFOCAL
La taquicardia auricular multifocal o multifocal atrial tachycardia (MAT) es
particularmente frecuente tras la administracin de teofilina. Por definicin, las MAT
"requieren tres o ms ondas P consecutivas de diferente forma", con una frecuencia
superior a 100 lpm. Las MAT suelen mostrar una frecuencia ventricular irregular,
debido a la conduccin AV variable. Los pacientes con MAT presentan una elevada
incidencia (50 a 70%) de fibrilacin auricular. CUMPLE CON LA CARACTERSTICA
DE 3 ONDAS P DIFERENTES EN 1 MISMO TRAZO.
TAQUICARDIA
SINUSAL
INAPROPIADA
En el adulto, se dice que existe taquicardia sinusal cuando la frecuencia cardaca es
superior a 100 latidos por minuto (lpm); la taquicardia sinusal raras veces supera los
200 lpm y no es una arritmia primaria; por el contrario, representa una respuesta
fisiolgica a diversos tipos de estrs, como fiebre, reduccin del volumen, ansiedad,
ejercicio, tirotoxicosis, hipoxemia, hipotensin o insuficiencia cardaca congestiva. La
taquicardia sinusal comienza y termina de manera gradual. El ECG muestra ondas P
de contorno sinusal precediendo a cada complejo QRS. LAS ONDAS P SUELEN
SER NORMALES, NO CORRESPONDE AL TRAZO ECG DEL PACIENTE.
FLUTTER
AURICULAR
El flter auricular se caracteriza por una frecuencia auricular entre 250 y 350 lpm. Por
lo general, la frecuencia ventricular es la mitad de la auricular, es decir, alrededor de
150 lpm debido al bloqueo 2:1 en el nudo AV. Si la frecuencia auricular desciende a
menos de 220 lpm con antiarrtmicos como la quinidina, que tambin posee accin
vagoltica, la frecuencia ventricular puede ascender bruscamente debido a la
aparicin de una conduccin AV 1:1. LA FRECUENCIA CARDACA DE NUESTRO
PACIENTE NO COINCIDE CON STE DIAGNSTICO.
FIBRILACIN
AURICULAR
Se caracteriza por un ritmo por focos ectpicos auriculares mltiples o microcircuitos
de reentrada tambin mltiples en el que las aurculas se contraen
de forma rpida e irregular. No hay ondas P sino f, irregulares, con frecuencia entre
400 -600/m y QRS normales pero con cadencia irregular. LA FRECUENCIA
CARDACA DE NUESTRO PACIENTE NO COINCIDE CON STE DIAGNSTICO.


419 - EL TRATAMIENTO INDICADO PARA LA PACIENTE ES:

LIDOCANA LIDOCANA est indicada en taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular en
especial durante la isquemia aguda y el infarto de miocardio. SE UTILIZA
PRINCIPALMENTE EN TAQUICARDIAS DE ORIGEN VENTRICULAR.
VERAPAMILO Las taquicardias auriculares automticas no debidas a la digital son difciles de
tratar; en tales casos, la principal finalidad del tratamiento consistir en controlar la
frecuencia ventricular, bien mediante frmacos que afecten al ndulo AV, como la
"digital", los "betabloqueadores" o los "antagonistas del calcio", bien con tcnicas
ablativas. EL VERAPAMILO ES UN BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE
CALCIO POR LO QUE EST INDICADO EN EL MANEJO DE LA TAQUICARDIA
AURICULAR. Verapamilo. - Va administracin: IV a dosis de 2.5-10 mg durante 1-
2 min hasta un total de 0.15 mg/kg. Oral, de 240-480 al da. - Vida media: 6-24hrs.
ADENOSINA ADENOSINA est indicada en la reversin rpida a ritmo sinusal normal de
taquicardias parosticas supraventriculares regular por reentrada que afecta al
ndulo AV. Es de utilidad tambin en S. de Wolff-Parkinson-White. SU
INDICACIN PRINCIPAL ES EN TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
AFECCIN DE NODO AURICULOVENTRICULAR.
PROPAFENONA PROPAFENONA se utiliza en el tratamiento de taquicardias y taquiarritmias
ventriculares extrasstoles ventriculares y supraven triculares, incluyendo el
sndrome de Wolff-Parkinson-White, ya que la PROPAFENONA es un antiarrtmico
de clase IC con efectos anestsicos locales y una accin es ta bilizadora directa de
las membranas de la fibra mio crdica. EST INDICADA EN TAQUICARDIAS POR
VAS ACCESORIAS, FIBRILACIN Y ALETEO AURICULAR.




HOMBRE DE 75 AOS DE EDAD QUE ACUDE A VALORACIN A LA CONSULTA EXTERNA. DURANTE EL INTERROGATORIO EL PACIENTE NO RECUERDA EL NMERO TOTAL
DE MEDICAMENTOS QUE TOMA A DIARIO.

Edad: aDULTO MAYOR DE 75 AOS
Antecedentes: CONSIDERAR QUE ACTUALMENTE ESTA DEMOSTRADO QUE EL
NMERO DE MEDICAMENTOS ES DIRECTAMENTE
PROPORCIONAL AL INCREMENTO DE LA EDAD
Sintomatologa: -
Exploracin: ALTERACIONES EN LA MEMORIA. La razn de una cada rara vez es
nica y la mayora de las veces la causa es multifactorial, constituyendo
un sndrome clnico.

420 - EL PROMEDIO DE FRMACOS UTILIZADOS POR PACIENTE A LA EDAD DEL PACIENTE ES DE:

1 A 2
FARMACOS
La polifarmacia se define como el uso de 2 o ms drogas durante mnimo 240 das del
ao, y polifarmacia mayor, ms de 5 drogas, durante el mismo perodo de tiempo. No se
puede hablar de ella sin mencionar las reacciones adversas medicamentosas, las
cuales estn relacionadas con la duracin y sitio de la hospitalizacin (menor incidencia
en los centros de cuidado geritrico, al compararlo con las unidades de atencin
general), el nmero y la severidad de las enfermedades agudas, antecedentes de
consumo de alcohol y, por supuesto, la polifarmacia, siendo sta ltima el principal
riesgo (aumenta la probabilidad de desarrollar una reaccin medicamentosa en forma
exponencial al nmero de frmacos usados). A diferencia de la edad, que como factor
independiente no se relaciona con su presencia. Cuando dos drogas son prescritas
simultneamente el potencial para que se presente interaccin es del 6%, aumenta al
50% cuando se administran 5 y a un 100% cuando son 8 o ms medicamentos dados.
Al aparecer las reacciones medicamentosas debe disminuirse las dosis de los frmacos
y no adicionar otros, para controlar los efectos secundarios.
2 A 4
FRMACOS
Las reacciones adversas debidas a la polifarmacia son responsables del 10% de las
hospitalizaciones en los ancianos. Adems se ha visto que aqullos por encima de 95
aos, que salgan del hospital con ms de 6 medicamentos tienen mayor probabilidad de
reingresar dentro de los siguientes 12 meses. Dentro de las variables predictivas para
mortalidad a 6 meses poshospitalizacin en viejos estn: la polifarmacia, la
dependencia en las actividades de la vida diaria, y la discapacidad funcional severa al
momento de la admisin.
4 A 8
FRMACOS
EL 85% DE LOS PACIENTES MAYORES DE 65 AOS, UTILIZAN AL MENOS UN
FRMACO PRESCRITO POR UN FACULTATIVO Y EL CONSUMO MEDIO OSCILA
ENTRE 4 Y 8 FRMACOS POR PERSONA, con un consumo mximo de 18 frmacos
al da. Siendo el grupo de pacientes institucionalizados en el que se presenta el
consumo mayor de medicamentos. De los frmacos usados por los adultos mayores
que sufren cadas, significativamente es ms frecuente el uso de benzodiacepinas y
neurolpticos. Sin diferencia en el uso de antidepresivos y vasodilatadores. La
incidencia de cadas y de otros efectos adversos aumenta sensiblemente con ms de 4
drogas; adems la adherencia al tratamiento es inversamente proporcional al nmero
de las mismas.
8 A 12
FRMACOS
NORMAS GENERALES PARA LA PRESCRIPCIN DE FRMACOS EN EL ANCIANO
No utilizar medicacin innecesaria para el tratamiento de una patologa, evitando la
medicacin de complacencia. Revisar peridicamente el tratamiento y eliminar
aquellos frmacos no necesarios. Recordar que todos los frmacos pueden producir
efectos indeseables e interactuar con otros. Evitar la polifarmacia. Escoger aquellas
presentaciones farmacuticas que para el viejo sean ms fciles de administrar
(suspensin, sobres, tabletas efervescentes, etc.). Usar dosis pequeas al comienzo
del tratamiento e incrementar progresivamente. Evitar las dosis repartidas a lo largo
del da. La dosis nica diaria es lo ideal, en aquellas drogas cuya farmacocin-tica lo
permita. La forma de tomar la medicacin debe estar clara para el paciente. Tratar
enfermedades y no sntomas.



Area: PEDIATRA
Tema: CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL
Subtema: EL RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDA DE 3 DAS DE VIDA QUE FUE OBTENIDA POR PARTO FORTUITO EN SU DOMICILIO. ACUDE LA MADRE A SU CENTRO DE SALUD PARA SU VALORACIN.

Edad: 3 daS de vida.
Antecedentes: parto fortuito atendido en su domicilio.
Sintomatologa: --
Exploracin: --

421 - CON EL OBJETIVO DE PREVENIR SECUELAS NEUROLGICAS SE DEBER INDICAR EN ESTE MOMENTO:

APLICAR
LA BCG
En nuestro pas se aplica rutinariamente la vacuna BCG (Bacilo de Calmette Gurin) al
nacimiento, de acuerdo con las recomendaciones del Programa Nacional de
Vacunacin. La aplicacin de esta vacuna protege contra la tuberculosis miliar de un 58-
87%, y meningitis tuberculosa de un 67-79%. EST INDICADA EN RECIN NACIDOS
PARA PREVENIR TB MILIAR Y MENINGITIS TUBERCULOSA. Indicaciones,
administracin y dosis: - Obligatoria a los nios recin nacidos; - Todo nio que no haya
sido vacunado al nacimiento debe recibir BCG antes de cumplir un ao de edad; - Todo
nio vacunado al nacer o antes de cumplir un ao de edad deber ser revacunado al
ingreso a la escuela primaria; - Excepcionalmente hasta los 14 aos y posteriormente a
esa edad cuando se considere necesario; - Se administrar por va intradrmica, en la
insercin inferior del deltoides derecho; - En dosis de un dcimo de mililitro de vacuna
reconstituida; - Sin prueba tuberculnica previa, y - Sola o simultneamente con otras
vacunas.
APLICAR
LA
VACUNA
PARA
HEPATITIS
B
La vacuna contiene una de las protenas que cubren al virus de la hepatitis B y que es
llamado antgeno de superficie de la hepatitis B, la vacuna actualmente se fabrica
usando ADN recombinante (son protenas producidas mediante levaduras modificadas),
sin ninguna sangre humana o productos de sangre o cualquier otra sustancia de origen
humano por lo que no puede contagiar el virus de la hepatitis B o el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). Se aplica en los menores de 5 aos de edad, el
esquema consiste de 3 dosis, la primera dosis se aplica de preferencia el da de su
nacimiento (en caso extremo dentro de los primeros 7 das de vida); la segunda dosis a
los 2 meses y la tercera a los 6 meses de edad. PREVIENE EXCLUSIVAMENTE
CONTRA HEPATITIS TIPO B. NO SE ASOCIA A PREVENCIN NEUROLGICA.
REALIZAR
EL TAMIZ
NEONATAL
La Norma Oficial Mexicana 007-SSA2-1993 establece que el tamiz neonatal del
hipotiroidismo es obligatorio en todos los centros de atencin materno-infantil. Las
pruebas de tamiz neonatal sirven para detectar a recin nacidos portadores de alguna
patologa endocrina, infecciosa o errores del metabolismo, antes de que la enfermedad
se manifieste y para prevenir, de ser posible, alguna discapacidad fsica, mental o la
muerte. Las Unidades que atienden partos y nios recin nacidos, deben realizar el
tamiz neonatal de preferencia entre el 3 y 5 da de vida en sangre extraida por puncin
de taln. La principal enfermedad detectada es el hipotiroidismo que tiene como
consecuencia en el neonato, alteraciones neurolgicas importantes. EL TAMIZ
NEONATAL ES UN ESTUDIO QUE DETECTA ENFERMEDADES METABLICAS Y
QUE PREVIENE ALGUNAS DE LAS CAUSAS DEL RETRASO MENTAL.
REALIZAR
EL TAMZ
AUDITIVO
La prueba del Tamiz Auditivo Neonatal o Screening Neonatal permite identificar, dentro
de las primeras horas de vida, si el recin nacido presenta algn grado de prdida
auditiva. Esta accin se realiza en las unidades mdicas y hospitales donde se atienden
los nacimientos, con el uso de Equipos de Emisiones Otoacsticas (EOA), o bien con
equipos de Potenciales Evocados Auditivos Automatizados (PEAA o AABR por sus
siglas en ingls). Una vez detectada una deficiencia auditiva mediante acciones de
tamizaje, se deben realizar estudios de diagnstico confirmatorio, para lo cual se debe
disponer de equipos especficos de Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral,
y/o de Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable (PEAEE o ASSR por sus
siglas en ingls). ES UNA PRUEBA DE SCREENING PARA EVALUAR LA
POSIBILIDAD DE DFICIT AUDITIVO EN LA ETAPA NEONATAL
INDEPENDIENTEMENTE E SU CAUSA.

Bibliografa: INTRODUCCION A LA PEDIATRIA. GAMEZ E. MENDEZ EDITORES. EDICIN 7. 2006. PAG. 701.

Subtema: ATEROESCLEROSIS

HOMBRE DE 38 AOS, CON DIAGNSTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERTRIGLICERIDEMIA REFRACTARIAS A TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.

Antecedentes: H PERCOLESTEROLEM A E H PERTR GL CER DEM A
REFRACTAR AS A TRATAM ENTO NO FARMACOLG CO
Sintomatologa:
Exploracin:

422 - SE DECIDE INICIO DE ESTATINAS CUYO PRINCIPAL EFECTO FARMACOLGICO ES A NIVEL DE:

LA INHIBICIN DE LA
COLESTEROGNESIS
HEPTICA
ESTAT NAS Los inhibidores de la 3 hidroxi 3 metilglutaril coenzima A
(HMG CoA) reductasa o estatinas se encuentran entre los agentes
hipocolesterolmicos ms utilizados actualmente ya que han demostrado su
eficacia para reducir el colesterol srico sin efectos colaterales importantes
El h gado es el sitio principal de s ntesis de lipoprote nas y de catabolismo de
las LDL Ms de las tres cuartas partes del depsito total de colesterol es
origen endgeno y de l dos tercios se producen en el h gado a partir del
mevalonato En esta v a metablica la reaccin determinante est catalizada
por la 3 hidroxi 3 metilglutaril coenzima A (HMG CoA) reductasa Por
analog a estructural con el sustrato de esta reaccin las estatinas son
eficaces inhibidores competitivos y reversibles de dicha enzima En
consecuencia ESTOS FRMACOS REDUCEN LA B OS NTES S
NTRACELULAR HEPT CA DE COLESTEROL y disminuyen el depsito
celular
LA INHIBICIN DE LA
ABSORCIN
INTESTINAL DEL
COLESTEROL
Existen diversos frmacos que inhiben la absorcin digestiva de grasas Esto
se puede conseguir con frmacos que interfieren con A) la reabsorcin
intestinal de cidos biliares o el transportador de cidos biliares en el leon
( BAT) B) La absorcin intestinal del colesterol Otro mecanismo a nivel
intestina puede ser la inhibicin a ste nivel del nivel el transportador del
colesterol NO CORRESPONDE AL MECAN SMO DE ACC N DE LAS
ESTAT NAS
AUMENTAN LA
EXCRECIN DE
COLESTEROL
Los fibratos pueden aumentar la excrecin de colesterol con la bilis y
producir as colelitiasis NO CORRESPONDE AL MECAN SMO DE ACC N
DE LAS ESTAT NAS
LA INHIBICIN DEL
TRANSPORTE DE
COLESTEROL
Los inhibidores de la prote na transferidora de steres de colesterol
(cholesteryl ester transfer protein CETP) aumentan los niveles de HDL y
algunos disminuyen tambin los de LDL NO CORRESPONDE AL
MECAN SMO DE ACC N DE LAS ESTAT NAS

Bibliografa: CONCEPTOS ACTUALES DE HEPATOLOGA. NAHUM MNDEZ-SNCHEZ. MASSON DOYMA MXICO. EDICIN PRIMERA. 2003. PAG. 19-26.


HOMBRE DE 64 AOS DE EDAD QUE ACUDE A CENTRO DE SALUD PARA SEGUIMIENTO YA QUE HACE 3 MESES FUE VICTIMA DE ABUSO FSICO. LA ENFERMERA NO SABE
SI DEBER INTEGRARLO A LOS GRUPOS DE APOYO DE PACIENTES ADULTOS MAYORES.

Antecedentes: abuso fisico hace 3 meses
Sintomatologa:
Exploracin:

423 - LA EDAD A PARTIR DE LA CUAL DEBE CONSIDERARSE A LOS PACIENTES QUE SUFRIERON ABUSO EN ESTE GRUPO DE EDAD ES:

55
AOS
A los 55 aos de edad aun no se considera como un adulto mayor
60
AOS
El maltrato al adulto mayor lo constituye cualquier acto u omisin que tenga como resultado un
dao que vulnere o ponga en peligro la integridad f sica o ps quica as como el principio de
autonom a y respeto de derechos fundamentales del individuo de 60 aos y mas el cual
puede ocurrir en el medio familiar comunitario o institucional
65
AOS
Es a a partir de los 60 aos de edad por lo que todos los pacientes mayores de esta edad son
que sufran una agresin ya es considerado maltrata en el adulto mayor
70
AOS
Es a a partir de los 60 aos de edad por lo que todos los pacientes mayores de esta edad son
que sufran una agresin ya es considerado maltrata en el adulto mayor


http://www cenetec.salud gob mx/descargas/gpc/catalogomaestro/057 gpc maltratoadultomayor/mam evr cenetec.pdf

Area: CIRUGA
Tema: TRAUMA RAQUIMEDULAR
Subtema: RAQUIMEDULAR

MASCULINO DE 48 AOS DE EDAD, SUFRE CADA DE 10 METROS DE ALTURA, LLEVADO A URGENCIAS SE ENCUENTRA CON GLASGOW DE 11, FRECUENCIA CARDIACA DE
80 POR MINUTO, TENSIN ARTERIAL DE 80/40 MMGH, RELAJACIN DE ESFNTERES, PILOERECCIN, SIN COMPROMISO EN TRAX Y ABDOMEN. SE LE ADMINISTRARON
3000 ML DE RINGER LACTATO, SIN QUE SE MODIFICARA EL CUADRO CLNICO.

Edad: Adulto de 48 aos de edad.
Antecedentes: Cada de 10 metros de altura, mecanismo de lesin importante para
trauma raquimedular o lesin artica.
Sintomatologa: -
Exploracin: Dficit neurolgico con Glasgow de 11, hipotensin sin taquicardia.
Compromiso neurolgico simptico.
Laboratorio y/o gabinete: Se administra carga con cristaloides sin respuesta o recuperacin de la
tensin arterial.

424 - EL DIAGNSTICO MS PROBABLE DE ESTE PACIENTE ES DE CHOQUE:

SPTICO. El estado de choque debido a una infeccin inmediatamente despus de la lesin
es poco comn. Sin embargo; si la llegada del paciente a sala de emergencias
demora varias horas, puede presentarse este problema. El choque sptico puede
ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminacin de la
cavidad peritoneal por los contenidos intestinales. Pacientes spticos que estn
hipotensos y afebriles son clnicamente difciles de distinguir de aquellos en
choque hipovolmico, ya que ambos grupos pueden manifestar taquicardia,
vasoconstriccin perifrica, diuresis disminuida, presin sistlica disminuida y
presin de pulso disminuida, los pacientes con choque sptico precoz pueden
tener un volumen circulante normal, taquicardia moderada, la piel rosada y
calurosa, presin sistlica cercana a la normal y una presin del pulso ancha.
NEUROGNICO. El traumatismo raquimedular puede producir hipotensin, debido a la prdida del
tono simptico. Recuerda que la prdida del tono simptico produce los efectos
fisiolgicos de hipovolemia, y la hipovolemia aumenta los efectos fisiolgicos de la
denervacin simptica. El cuadro clnico clsico de choque neurognico es la
hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea, en el choque neurognico
no se ve una presin disminuida del pulso. OJO. Las lesiones intracraneales
aisladas no causan estado de choque, La presencia de choque en un paciente con
una lesin de crneo hace necesaria la bsqueda de otra causa de choque. Los
pacientes con estado de choque neurognico conocido o sospechado deben ser
tratados inicialmente como hipovolmicos, el fracaso para restaurar la perfusin
orgnica con la reanimacin de lquidos hace pensar que contina la hemorragia o
est en estado de choque neurognico.
CARDIOGNICO. Puede producirse una disfuncin miocrdica debido a una contusin miocrdica,
tamponade cardiaco, embolia area o, raramente un infarto del miocardio
asociado a la lesin del paciente. El traumatismo cardiaco debe sospecharse
cuando el mecanismo de la lesin del trax es la desaceleracin rpida, todos los
pacientes con traumatismo torcico necesitan monitoreo ECG constante para
detectar arritmias. La enzima CPK en sangre y el istopo especfico raramente
tiene algn valor diagnstico en el departamento de urgencias traumatolgicas. El
ecocardiograma puede ser til en el diagnstico de tamponade cardiaco o en caso
de ruptura valvular, pero a menudo no es prctico o no est inmediatamente
disponible en el departamento de emergencias. El tamponade cardiaco es
comnmente identificado en el trauma torcico abierto, pero puede ocurrir como
resultado de lesiones traumticas al trax. La taquicardia, ruidos cardiacos
apagados y venas yugulares ingurgitadas y dilatadas, sumada a la hipotensin
resistente a la terapia con lquidos, hace pensar en el tamponade cardiaco.
HEMORRAGICO. Este tipo de shock es consecuencia de la laceracin de arterias y/o venas en
heridas abiertas, de hemorragias secundarias a fracturas o de origen
gastrointestinal, de hemotrax o de sangrados intraabdominales. La disminucin
de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda, puede producir un
shock por disminucin de la precarga. La gravedad del cuadro depender en gran
parte de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca. En el
shock hemorrgico hay adems, un gran trasvase de lquido intersticial hacia el
espacio intravascular, que es importante corregir, como consecuencia de la
hipovolemia hay un GC y una precarga baja con aumento de las RVS.

Bibliografa: TRATADO DE CIRUGA GENERAL. ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL. MANUAL MODERNO. EDICIN 1A. 2003. PG. 138-139.

Area: PEDIATRA
Subtema: INVAGINACIN INTESTINAL
CASO CLNICO SERIADO

LACTANTE DE 6 MESES CON ANTECEDENTE DE RINOFARINGITIS HACE 10 DIAS. HOY PRESENTA DOLOR TIPO COLICO, ACOMPAADOS DE IRRITABILIDAD Y LLANTO
INTENSO, ALTERNANDO CON PERIODOS DE TRANQUILIDAD Y SOMNOLENCIA. PRESENTA UNA EVACUACION SANGUINOLENTA COLOR ROJO GROSELLA Y DOS VOMITOS
DE CONTENIDO BILIAR.

Edad: lactante femenino
Antecedentes: cuadro de rinofaringitis hace 10 dias
Sintomatologa: presencia de dolor tipo clico, irritabilidad, llanto intenso alternado con
perodo de tranquilidad y somnolencia.Evacuacin sanguinolenta de
color rojo grosella y dos vmitos de contenido biliar.
Exploracin: no contamos con datos de la exploracin
Laboratorio y/o gabinete: no contamos con exmenes de laboratorio ni gabinete.

425 - EL DIAGNSTICO PROBABLE EN ESTA PACIENTE ES EL DE:

DIVERTICULO
DE MECKEL
El Divertculo de Meckel es una evaginacin en el borde antimesnterico del
intestino delgado. Generalmente se localizan a 90 cm. de la vlvula ileocecal.
Presentan mucosa heterotpica( gstrica o pancretica). El cuadro clnico depende
de la edad. Se cita la regla de los "2": 2% de la poblacin,menos de 2 pies desde la
vlvula ileocecal,2 tipos de mucosa heterotpica( gstrica y pancretica).menores
de 2 aos de edad y 2 pulgadas de largo. Los principales cuadros clnicos son: la
obstruccin, la hemorragia y la inflamacin siendo los ms frecuentes la hemorragia
y la obstruccin. Ms de tres cuartas partes de los divertculos sintomticos se
encuentran en menores de 10 aos de edad.Dependiendo del cuadro clnico son las
manifestaciones que presentaran los pacientes.
INVAGINACIN
INTESTINAL
La invaginacin intestinal es una enfermedad obstructiva del intestino que se
produce porque un segmento del intestino se introduce en el interior de otro
segmento intestinal vecino. La invaginacin se presenta ms comnmente durante
el primer ao de vida. La mayor incidencia ocurre en lactantes entre 5 y 10 meses
de edad. Con un predominio masculino (relacin 4:1, hombres, mujeres). Son
lactantes bien nutridos y sanos. El cuadro clnico es un lactante, robusto, sano, que
sbitamente empieza a gritar y lleva las piernas al abdomen. Despus de varios
minutos termina el ataque, y el lactante parece normal, reasumiendo la actividad
previa a la crisis, por lo regular los ataques se presentan cada 10-15 minutos y son
bastante dramticos. En forma temprana, el lactante puede expulsar heces
normales. Por ltimo los padres notan heces mucoides, pequeas, y rojas oscuras,
frecuentemente descriptas como "jalea de grosellas". El vmito se puede presentar
de manera temprana y generalmente se trata de alimentos no digeridos. Al continuar
los ataques, el vmito se hace bilioso. Algunos nios se vuelven muy letrgicos
entre los ataques y pueden aparecer somnolientos, en algunos casos se pueden
presentar con convulsiones tnico clnicas generalizadas. Y a la Exploracin fsica:
Generalmente los signos vitales del nio son normales en la evolucin temprana de
la enfermedad. Durante los episodios de dolor se pueden escuchar ruidos
hiperperistlticos (Aumento del sonido normal intestinal). Se puede palpar una masa
abdominal en "forma de salchicha". La punta de la invaginacin , as como el moco
teido de sangre, se pueden detectar en el examen rectal. En algunos pacientes el
examen del ano puede revelar, prolapso de la cabeza de la invaginacin.. Si el
proceso obstructivo ha sido prolongado , se presentar deshidratacin y bacteremia,
ocasionando taquicardia y fiebre. Ocasionalmente el nio puede presentar choque
hipovolmico o sptico franco.
MALROTACIN
INTESTINAL
La Malrotacin Intestinal (MRI) es la rotacin anormal del intestino debido a defectos
anatmicos por interrupcin de cualquier estado de la rotacin normal del intestino.
Es difcil de establecer, porque en algunos pacientes no se diagnostica. En general
se considera de 1 en 6000 RNV. Es ms reconocida en la infancia.El 40 a 50% de
los pacientes con MRI tienen sintomatologa en la primera semana de vida; el 64%
en el primer mes de edad y el 90% en el primer ao de vida. La malrotacin
intestinal puede ser sintomtica o asintomtica. FORMA SINTOMTICA: El cuadro
clnico se manifiesta de la siguiente forma: Dolor abdominal agudo o intermitente
crnico, Vmito bilioso, Disminucin de peso y falla para progresar (FPP),
Enfermedad Diarreica intermitente,Estreimiento crnico,Sangrado digestivo bajo
(SDB). En el primer ao de vida suele presentarse vmito biliosos y distensin
abdominal, asociado a vlvulus. En nios mayores (escolares y adolescentes) hay
sntomas vagos, dolor abdominal y sin vlvulus. En forma aguda o subaguda se
presenta: Obstruccin Intestinal: Obstruccin duodenal parcial o intermitente. El
50% esta asociado a Vlvulos del Intestino Medio. En las dos terceras partes se
presenta vmito bilioso; y tambin se puede presentar estreimiento. Vlvulus del
Intestino Medio: (44% de los casos). A nivel intrauterino se puede asociar a atresia
Intestinal (33%). Agudamente produce obstruccin intestinal manifestndose con
vmito bilioso, distensin y dolor abdominal, sangrado digestivo bajo (SDB), shock y
sepsis. Tiene una mortalidad del 50%, asociado a sndrome de intestino corto (SIC).
Intermitentemente puede producir vmito bilioso y dolor abdominal con sndrome de
malabsorcin y FPP. FORMA ASINTOMTICA: El paciente no presenta la
sintomatologa clsica descrita anteriormente. El hallazgo es incidental, al estudiar
otro tipo de patologa asociada, como RGE, epigastralgia y problemas respiratorios,
utilizando medios radiolgicos contrastados (esofagograma).
VOLVULUS
INTESTINAL
El vlvulo de intestino delgado, consiste en una torsin anormal alrededor del eje o
de su propio mesenterio, produciendo una obstruccin mecnica del intestino. El
vlvulo puede acompaarse tambin de torsin y oclusin de los vasos
mesentricos que conduce a isquemia intestinal y finalmente a la necrosis.El vlvulo
primario de intestino delgado, ocurre fundamentalmente en nios con una anatoma
del tractos intestinal normal, y el vlvulo secundario es causado por anomalas
anatmicas de las vsceras o lesiones adquiridas.Se manifiesta por vmitos biliares,
dolor abdominal con la consecuente flexin de piernas hacia el abdomen,distensin
abdominal (el abdomen se vuelve tumefacto) , se alteran los signos vitales como la
frecuencia cardaca ( taquicardia), aumento de la frecuencia respiratoria (polipnea),
sangre en las evacuaciones. Si es proceso avanza, y no se instala el tratamiento,
puede producirse deshidratacin severa, se torna letrgico, somnoliento, con mal
estado general, que puede avanzar a peritonitis , choque e incluso llegar a la
muerte.

Bibliografa: PEDIATRIC SURGERY. ASHCRAFT KEITH. ASHCRAFT KEITH. EDICIN 3RA. 2000. PAG. 520.

426 - PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO SE DEBE DE REALIZAR:

COLON POR ENEMA Estudio contrastado se realiza a travs del ano, colocando una sonda
transrectal e introduciendo medio de contraste( ya sea bario o medio
hidrosoluble).Se utiliza para identificar si hay anormalidades anatmicas del
tubo digestivo bajo, especficamente coln. En los pacientes peditricos que
cursan con Invaginacin Intestinal es el estudio diagnstico-teraputico de
eleccin. Al realizar el estudio se observa la cabeza de la invaginacin
conocida como imagen en " copa de champaa o cabeza de cobra" ah se
detiene el medio de contraste, y mediante el fluoroscopio, se observa como
vence la invaginacin y se observa el paso del medio de contraste hacia el
intestino delgado.Se debe de realizar este estudio por personal calificado,
dado a que existe el riesgo de perforacin.
TRANSITO
GASTROINTESTINAL
Serie Gastrointestinal (SGI): Es el estudio de eleccin para diagnstico de la
Malrotacin intestinal (MRI), pero el exmen puede ser confuso y dificultar su
interpretacin originando falsos negativos o falsos positivos por la falla en el
reconocimiento de las variantes anatmicas normales o signos sutiles de MRI.
La Posicin del duodeno y unin duodeno-yeyunal (Ligamento de Treitz),
normalmente se localiza a la izquierda de la lnea media y a nivel del antro
gstrico. Las variantes anatmicas normales en la posicin del duodeno son
debidas a la influencia en las caractersticas de longitud e insercin del
Ligamento de Treitz (Figura). En MRI la unin duodeno-yeyunal se localiza a
la derecha de la columna, inferior al bulbo duodenal y ms anterior- las asas
del yeyuno se localizan a la derecha de la lnea media. En MRI con vlvulos
hay obstruccin en la segunda o tercera porcin del duodeno y signo de " pico
de pjaro ", tambin puede haber obstruccin parcial del duodeno en forma de
"saca corcho" o "espiral".
GAMAGRAMA
INTESTINAL
En los pacientes en los que se sospecha Divertculo de Meckel se realiza el
gammagrama intestinal con tecnesio 99,el cual detecta la presencia de
mucosa ectpica gstrica presente en el diverticulo de meckel, si hay esta
captacin es positivo el gammagrama.
RADIOGRAFA
SIMPLE DE
ABDOMEN
Cuando existe una obstruccin intestinal aguda por vlvulo y/o bandas de
Ladds, el patrn tpico en la radiografa simple de abdomen es el signo de la
burbuja nica o de la doble burbuja , con presencia de abundante aire gstrico
(y en duodeno proximal) con escaso o ausente aire intestinal distal. Sin
embargo, la radiografa puede ser normal o, en caso de compromiso vascular,
mostrar una distensin global de asas de intestino delgado simulando una
obstruccin intestinal baja o un leo paraltico. Son tambin signos indirectos
de sufrimiento intestinal la ausencia de luminograma, un efecto de masa
central con asas tubulizadas o con impresiones digitiformes/pliegues
engrosados, la separacin de las asas adyacentes, la neumatosis intestinal
con gas portal y el neumoperitoneo.

Bibliografa: PEDIATRIC SURGERY. ASHCRAFT KEITH. ASHCRAFT KEITH. EDICIN 3RA. 2000. PAG. 520.


Subtema: LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO, SNDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
Y VASCULITIS

MUJER DE 28 AOS, ACUDE A SU CONSULTA PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPININ AL RECIBIR RESULTADOS DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS POSITIVOS.
ACTUALMENTE ASINTOMTICA.

Antecedentes:
Sintomatologa: asintomatica
Exploracin:
Laboratorio y/o gabinete: resultado de estudios positivo para anticuerpos antifosfolipido

427 - USTED LE INDICARA QUE LA PREVALENCIA DE ESTOS ANTICUERPOS EN POBLACIN SANA ES DE:

0.5
A
1%
Los anticuerpos antifosfol pido se pueden desarrollar como respuesta a una infeccin
bacteriana viral mictica o parasitaria y desaparecer despus de 12 semanas Esta elevacin
transitoria de los anticuerpos antifosfol pido no tienen ninguna consecuencia cl nica pero se les
debe dar seguimiento para determinar su persistencia
1 A
5%
Utilizando dos desviaciones estndar sobre la media un pequeo grupo de personas sanas
tienen anticuerpos antifosfol pido positivos Este porcentaje corresponde al 2 5%
5 A
10%
Los criterios diagnsticos de s ndrome antifosfol pido son 1 Trombosis vascular Uno o mas
episodios cl nicos de trombosis arterial venosa o de vasos pequeos en cualquier tejido u
rgano Se debe confirmar la trombosis mediante criterios objetivamente validados ya sea
mediante hallazgos inequ vocos de estudios de imagen apropiados o por histopatolog a Cuando
se realiza confirmacin histopatolgica la trombosis debe estar presente sin evidencia
significativa de inflamacin en la pared vascular 2 Morbilidad durante el embarazo Una o mas
muertes inexplicadas de fetos morfolgicamente normales a las 10 semanas de gestacin o
despus con morfolog a fetal normal documentada mediante ultrasonograf a o examinacin
directa del feto Uno o mas nacimientos prematuros de neonatos morfolgicamente normales
antes de la semana 34 de gestacin por eclampsia o preclampsia severa o caracter sticas
reconocidas de insuficiencia placentaria Tres o mas abortos espontneos consecutivos antes
de las 10 semanas de gestacin cuando se hayan excluido alteraciones anatmicas u
hormonales maternas y cromosomopat as maternas y paternas 3 Criterios de laboratorio
Presencia de anticoagulante lpico en el suero en dos o mas ocasiones con al menos 12
semanas de diferencia Anticuerpos gG o gM anticardiolipina en el plasma presentes en
t tulos medio o alto (>40 U gG o gM unidades fosfol pidos o > de la percentila 99) en dos o mas
ocasiones con diferencia de al menos 12 semanas medido mediante EL SA gG o gM contra
anti B 2 GP en plasma con una titulacin > de la percentila 99 presente en dos o mas
ocasiones con al menos una diferencia de 12 semanas medida mediante EL SA
10
A
15%
Los pacientes con s ndrome antifosfol pidodebe recibir tratamiento con anticoagulantes durante
largo tiempo Se recomienda un ndice internacional normalizado ( NR) ideal de 3 0

Bibliografa:GPC. TRATAMIENTO DE SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS PRIMARIO EN EL ADULTO. IMSS-394-10.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/394_IMSS_10_ACS_ANTIFOSFOLIPIDOS/GRR_IMSS_394_10.PDF
HEMATOL ONCOL CLIN N AM 22 (2008) 3352 CLIN LAB MED 29 (2009) 305319

Area: PEDIATRA

ADOLESCENTE DE 13 AOS DE EDAD ES ARROLLADO POR VEHCULO AUTOMOTOR, PRESENTANDO GOLPE DIRECTO CONTRA EL ASFALTO. ES LLEVADO
INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE SE LE ENCUENTRA CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES FR 16X', FC DE 75X', TA 80/40 MMHG. SE INDICA
CARGA CON SOLUCIN HARTMAN A 20MLKG, MANTENIENDOSE SIN CAMBIOS SUS SIGNOS VITALES.

Edad: adolescente de 13 aos de edad.
Antecedentes: arrollado por vehculo automotor con golpe directo contra el asfalto.
Sintomatologa: --
Exploracin: FR 16X', FC 75X', TA 80/40.
Laboratorio y/o gabinete: se administra hartman 20ml/kg sin cambios en signos vitales.


TAPONAMIENTO
CARDIACO
El taponamiento cardiaco se produce cuando existe una acumulacin anormal de
lquido en el espacio pericardico, que provoca compresin cardiaca, alterando el
llenado de las cavidades cardiacas durante la distole, y como consecuencia
disminuye el gasto cardiaco, y la perfusin de los rganos vitales. Esto ocurre
porque se anula la presin negativa intratorcica sobre el llenado cardaco, debido
al aumento de la presin intracardiaca por la compresin extrnseca a la que est
siendo sometida el corazn. Debido a la dificultad que existe en el llenado
ventricular y la compresin auricular, la presin venosa central aumenta y el
volumen sistlico disminuye. Adems se produce una disminucin de la perfusin
coronaria, lo cual provocar isquemia miocrdica, que empeorar la contractilidad
y agravar el aumento de la precarga. Dentro de los patrones funcionales de
Marjory Gordon, los signos y sntomas de taponamiento cardaco que pueden
estar alterados son: - Patrn Nutricional-metablico: Disfagia (por la compresin
esofgica), nauseas o dolor abdominal (por la congestin visceral), piel plida, y
frialdad. - Patrn Eliminacin: Oliguria, y sudoracin. - Patrn Actividad-ejercicio:
Disnea (por la disminucin de la capacidad pulmonar), taquipnea, pulso paradjico
(existe un descenso de ms de 10 mmHg de la presin arterial sistlica durante la
inspiracin, la presin arterial diastolica no se modifica), hipotensin, taquicardia,
tos (por la compresin traqueal), debilidad, roce pericardico, ingurgitacin yugular
(aumento de la presin venosa central), extremidades fras y hmedas. LOS
SIGNOS VITALES SE CARACTERIZAN POR TAQUIPNEA, PULSO
PARADJICO Y TAQUICARDIA. POR LO QUE NO COINCIDE CON EL CUADRO
CLNICO DE NUESTRO PACIENTE.
LESIN DE LA
MDULA
ESPINAL
En un paciente con Lesin Medular, la presentacin inicial del Shock Espinal, es la
Hipotensin, causada por la prdida del tono vasomotor, que produce disminucin
del retorno venoso y de la contractilidad arterial, lo que da lugar a vasodilatacin y
disminucin de la resistencia vascular sistmica. Uno de los sntomas que hay que
tener ms en cuenta, es la hipotensin Arterial por parlisis vasomotora, con falta
de respuesta del sistema a los cambios de posicin, con lo que se produce
Hipoensin Ortosttica a la verticalizacin. LA HIPOTENSIN PERSISTENTE Y
REFRACTARIA ES UN DATO ESPECFICO DE LESIN MEDULAR.
AUMENTO DE
LA PRESIN
INTRACRANEAL
La hipertensin intracraneal aguda es un sndrome con mltiples etiologas cuyo
diagnstico y tratamiento deben realizarse de forma urgente para salvar la vida del
paciente y evitar el desarrollo de importantes discapacidades. Generalmente se
manifestado por cefalea, alteracin del nivel de conciencia y dficits neurolgicos
focales. ALTERACIONES DE LOS SIGNOS VITALES EN HIPERTENSIN
INTRACRANEAL: - La variacin de la frecuencia cardaca ha recibido menos
atencin aun cuando se haya demostrado como el signo autnomo de mayor
importancia ante la expansin de un hematoma epidural. - El compromiso
respiratorio es muy frecuente en estos pacientes plantendose como posible
causa, mecanismos autonmicos por inhibicin de la supresin supramedular. En
el compromiso dienceflico del deterioro rostrocaudal, algunos pacientes tienen un
patrn de respiracin normal, pero la mayora presenta respiracin de Cheyne-
Stokes. Cuando el compromiso es de tipo mesenceflico y protuberancial alto, la
respiracin se modifica apareciendo hiperventilacin neurognica, para convertirse
al final en una respiracin atxica, apnea y paro respiratorio por lesin del bulbo. -
La modificacin del pulso y de la presin arterial son caractersticas en la
hipertensin endocraneana aguda. La mayora de pacientes presentan
hipertensin arterial moderada con disminucin paulatina del pulso hasta llegar a
bradicardia severa. En la fase terminal aparecen trastornos respiratorios con
disminucin del ritmo o respiracin de Cheyne-Stokes y finalmente paro
respiratorio sin paro cardaco, el cual ocurre tardamente por anoxia. SE
CARACTERIZA POR HIPERTENSIN, BRADIPNEA CON RESPIRACIN
CHEYNE-STOKES. "NO" PRESENTES EN NUESTRO PACIENTE.
NEUMOTRAX
A TENSIN
NEUMOTRAX Los pacientes suelen experimentar un dolor torcico pleurtico
homolateral sbito con disnea aguda o sin ella. El dolor pleurtico podra ser ms
prevalente en el neumotrax espontneo primario que en el secundario. La disnea
tpica es bastante intensa en los pacientes con neumotrax espontaneo
secundario debido a la reduccin de la reserva cardiorrespiratoria basal. Los
sntomass asociados con el neumotrax espontneo primario suelen desaparecer
en 24 horas, incluso aunque no se trate. Esta caracterstica contrasta con la
evolucin progresiva del neumotrax espontneo secundario. Los sntomas
respiratorios podran ser indefinidos en los nios pequeos y los padres podran
identificar disnea sbita e irritabilidad. Con mayor recuencua, los signos vitales
revelan taquicardia y taquipnea. NO HAY DATOS DE TAQUICARDIA O
TAQUIPNEA CARACTERSTICOS.

Bibliografa:TEXTBOOK OF PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE. FLEISHER GR, LUDWIG S, HENRETIG FM. LIPPINCOTT WILLIAMNS & WILKINS. EDICIN 5. 2006.
PAG. 1382.
Subtema: ABSCESO HEPTICO AMIBIANO

HOMBRE DE 24 AOS DE EDAD, EN TRATAMIENTO DE UN ABSCESO HEPTICO AMIBIANO, MANTENINDOSE CON ADECUADA EVOLUCIN.

Antecedentes: En tratamiento por absceso heptico amibiano
Sintomatologa:
Exploracin:

429 - VA DE ACCESO AL HGADO MS PROBABLE Y FUNDAMENTAL EN LA PATOGNESIS DE LA ENFERMEDAD:

SISTEMA DE
VENA CAVA
INFERIOR.
La vena cava inferior no pasa por la circulacin heptica
SISTEMA
VENOSO
MESENTRICO.
El sistema mesenterico inferior y superior forman la vena porta
SISTEMA VENOSA
SUPRAHEPTICO.
El sistema venoso suprahepatico son las venas que salen del h gado de las
arterias suprahepaticas
SISTEMA
VENOSO PORTA.
Los trofozo tos de E histolytica invaden la mucosa colnica causando
inflamacin En algunos casos las amebas rompen la barrera de la mucosa y
viajan a travs de la circulacin portal al h gado donde causan abscesos Vena
porta formada por mesentrica superior e inferior

Bibliografa: ENFERMEDADES INFECCIOSAS. MANDELL. PANAMERICANA. EDICIN 5A. 2002. PG. 3382.


MUJER DE 55 AOS DE EDAD, RECIN LLEGADA A SU COMUNIDAD Y QUE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN SU SEXTO MES DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS
PULMONAR, ACUDIENDO CON USTED POR PRIMERA VEZ PARA SU SEGUIMIENTO.

Antecedentes: Diagnstico de tuberculosis pulmonar ya en su sexto mes de tratamiento
Sintomatologa:
Exploracin:

430 - EL SIGUIENTE FACTOR DE RIESGO DEBER ALERTARLO, SOBRE LA POSIBILIDAD DE QUE SE TRATE DE UNA TUBERCULOSIS RESISTENTE:

COMPROMISO
INMUNOLGICO
CON PRUEBA
DE
TUBERCULINA
NEGATIVA.
La prueba de tuberculina se convertir en "negativa" en los pacientes que reciben
tratamiento y se "erradica la infeccin" con excepcin de aquellos que sean re
expuestos al mycobacterium tuberculosis o que tengan infeccin persistente
Tambin es importante mencionar que puede haber reacciones falsas negativas
en al menos 20 % de las personas con tuberculosis activa Esta prueba no es una
prueba que se utilice para el seguimiento de la enfermedad
PRESENCIA DE
COMORBILIDAD
Y
HACINAMIENTO.
La presencia de comorbilidad y hacinamiento son "factores de riesgo" que debes
considerar cuando un paciente acude a valoracin por tos de ms de dos
semanas con esputo purulento para sospechar una posible tuberculosis
pulmonar
CONTACTO
PREVIO CON
FAMILIAR
ENFERMO DE
TUBERCULOSIS.
Es un "antecedente" importante a tomar en cuenta ante un "posible caso de
tuberculosis pulmonar" pero no se relaciona con la frmaco resistencia de la
micobacteria Ser a por ejemplo importante si el familiar con tuberculosis hubiera
tenido una tuberculosis resistente pero no es el caso presentado aqu
BACILOSCOPIA
POSITIVA AL
SEGUNDO MES
DE
TRATAMIENTO.
Los casos de tuberculosis pulmonar que no hayan sido tratados previamente se
deben realizar un seguimiento bacteriolgico con baciloscopias mensuales y hasta
el trmino del tratamiento para confirmar la curacin del paciente En caso que la
baciloscopia siga siendo positiva al segundo mes de tratamiento con
antituberculosos es necesario solicitar cultivo y pruebas de frmaco
susceptibilidad para valorar resistencia al tratamiento

Bibliografa:"GUA DE PRCTICA CLNICA (GPC). PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES MAYORES DE
18 AOS EN EL PR MER NIVEL DE ATENCIN. SSA-107-08.

CASO CLNICO SERIADO

MUJER QUE ACUDE A LA CONSULTA REFIRIENDO BOCHORNOS NOCTURNOS, RESEQUEDAD DE LA PIEL, TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL, LLEGANDO A
PRESENTAR AUSENCIA DE MENSTRUACIN POR MS DE DOS MESES, DISPAREUNIA Y CUADROS DEPRESIVOS FRECUENTES.

Edad: No se menc ona edad
Antecedentes: Es c ave os per odos de amenorrea por ms de dos meses
Sintomatologa: s ntomas vasomotores y gen tour nar os c s cos de esta etapa
Exploracin: -

431 - USTED DEBER EXPLICARLE A LA PACIENTE QUE EL CUADRO CLNICO QUE PRESENTA ES SECUNDARIO A UN CAMBIO EN LA FUNCIN:

HIPOFISIARIA Durante a v da frt de una mujer se bera hormona beradora de gonadotrop nas
(GnRH) de manera pu st en e nc eo arqueado de a porc n med a basa de
h pot amo Esta sustanc a se une a os receptores de GnRH ub cados en os
gonadotropos h pof s ar os para est mu ar a berac n cc ca de hormona
ute n zante (LH) y hormona fo cu oest mu ante (FSH) A su vez estas
gonadotrop nas est mu an a producc n de esteo des ovr cos: estrgenos y
progesterona adems de nh b na Durante esta etapa d chas hormonas ejercen
una retroa mentac n pos t va y negat va en a producc n h pof s ar a de
gonadotrop nas y en a amp tud y frecuenc a de GnRH La nh b na se produce en
as c u as de a granu osa y ejerce una nf uenc a mportante de retroa mentac n
negat va sobre a secrec n de FSH en a h pf s s Este s stema endocr no estr cto
genera c c os menstrua es ovu ator os que son regu ares o predec b es La
trans c n entre c c os ovu ator os y menopaus a sue e comenzar a f na es de os 40
aos y a pr nc p o de a trans c n menopus ca La concentrac n de FSH se e eva
en forma gera y provoca una mayor respuesta fo cu ar ovr ca con estrgenos
ms e evados La concentrac n sr ca de estrgenos se e eva grac as a mayor
nmero de fo cu os en e grupo est mu ado que responde a a mayor concentrac n
de FSH As msmo durante esta fase os fo cu os ovr cos sufren atres a a mayor
ve oc dad y a f na de a trans c n menopus ca se han agotado as ex stenc as de
fo cu os Estos camb os nc uda a e evac n de FSH ref ejan a reducc n en a
ca dad y potenc a de os fo cu os v ejos para secretar nh b na Conforme a
reducc n fo cu ar cont na aumenta a frecuenc a de ep sod os anovu ator os Con
a nsuf c enc a ovr ca de a menopaus a cesa a berac n de estero des ovr cos
y se abre e asa de retroa mentac n negat va A cont nuac n se bera GnRH con
una frecuenc a y amp tud mx mas E RESULTADO ES LA ELEVACIN DE FSH
Y LH c rcu antes hasta 4 veces ms que en a v da fert
OVRICA E perodo amado posmenopus co est cond c onado por e cese def n t vo de
func onamento ovr co (ausenc a de menstruac n) De hecho e ovar o
posmenopus co no d spone de fo cu os y su secrec n de hormonas est
prct camente abo da Esta poca se caracter za fundamenta mente por una fa ta
de estrgenos (h poestrogen smo) que cond c ona a apar c n de unos sntomas
caracterst cos S mu tneamente a descenso de estrgenos e h pot amo y a
h pf s s reacc onan ncrementando su producc n de gonadotrop nas FSH
(hormona fo cu oest mu ante) y LH (hormona ute n zante) para generar un estmu o
mayor sobre e ovar o con e f n de que ste secrete ms estrgenos Los sntomas
vasomotores (sofocos sudores ) t enden a aparecer poco a poco y aumentan a
med da que d smnuyen os estrgenos en sangre Estos sntomas pueden
comenzar antes de cese def n t vo de as menstruac ones y aumentan de ntens dad
cuando se produce a menopaus a (cese de a func n ovr ca) y a contrar o de o
que sucede con otras man festac ones de a menopaus a que se ncrementan con
e t empo se mant enen durante un perodo de dos o tres aos y despus
d smnuyen progres vamente hasta desaparecer por comp eto Su mecan smo de
producc n no se conoce con prec s n Su apar c n parece estar re ac onada con
as bruscas var ac ones hormona es tp cas de esta poca Const tuyen a queja ms
comn y frecuente que ref eren as mujeres y por a que sue en acud r a md co en
busca de ayuda Estas sofocac ones afectan a 80% de as mujeres menopus cas
y a un 25-50% de e as es duran 5 aos o ms En a mujer e tracto ur nar o nfer or
y e gen ta presentan un or gen embr o g co comn; se caracter za por presentar
una dependenc a a a act v dad de as hormonas sexua es femen nas
fundamenta mente estrgenos y progesterona No podemos eva uar por separado
ambas estructuras a presentar como vemos una ser e de co nc denc as que hacen
que tengan una act v dad en ocas ones s nrg ca Con a edad co nc d endo con e
c mater o se aprec a un aumento de os trastornos de tracto ur nar o nfer or que
c n camente se man f estan con cuadros de: Infecc ones ur nar as sobre todo
repet t vas Inestab dad de detrusor ves ca : deb dad de a muscu atura p v ca
con urgenc a e ncont nenc a ur nar a Prur to vag na do or con e co to con una
d smnuc n de a act v dad sexua con apar c n de pro apso La vag na uretra
vej ga y a muscu atura de sue o p v co presentan receptores de estrgenos y
progestgenos E pr nc pa estrgeno produc do por e ovar o es e 17 B estrad o ;
en a mujer posmenopus ca os estrgenos c rcu antes (estrona) se producen en e
tej do ad poso a part r de a deh droep androsterona produc da por as g ndu as
adrena es Sabemos como se ha comentado que a apar c n de c mater o en a
mujer aumenta a nc denc a de pato ogas urogen ta es aunque ex ste d vers dad
de op n ones respecto a a repercus nes que generan en e tracto urogen ta
femen no os camb os hormona es que se producen durante e c mater o
HIPOTALMICA Durante a posmenopaus a sucede todo o contrar o se bera GnRH con una
frecuenc a y amp tud mx mas generando a e evac n resu tante de FSH y LH
c rcu ante hasta 4 veces ms que en a v da fert
TIROIDEA E h pot ro d smo es ms frecuente en a mujer y aumenta con a edad s endo en a
mayor parte de os casos as ntomt co o subc n co por o que es conven ente
rea zar una determnac n de TSH en toda mujer a part r de os 40 aos y despus
repet r a cada 5 aos hasta os 60 y despus de esta edad en forma b anua 5
Anter ormente se crea que e h pot ro d smo se acompaaba de trastornos
menstrua es en a mtad de os casos pero estadst cas rec entes han mostrado una
frecuenc a aprox mada de 30% Muchas mujeres pueden presentar s o sntomas
de depres n sensac n de fro etarg a y prd da de energa deb dad o confus n
menta Por ta mot vo en estos casos se debe efectuar una prueba de detecc n
con TSH Se cree que en a mayora de os casos e h pot ro d smo es
consecuenc a de una t ro d t s de Hash moto En a edad reproduct va aparecen
rregu ar dades menstrua es e nfert dad pero es raro que e h pot ro d smo se
asoc e con aborto hab tua Rea mente a t ro des no t ene re ac n con a
menopaus a s n embargo os sntomas de h pot ro d smo pueden antes y despus
de a menopaus a confund rse en estas etapas

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIN 12. 1996. PAG. 862,863,860,964,965,981.

432 - PARA APOYAR SU DIAGNSTICO DEBER SOLICITAR:

BIOPSIA DE
ENDOMETRIO
Los camb os mcroscp cos de endometr o ref ejan en forma d recta a
concentrac n de estrgenos y progesterona y por tanto camb an de manera
dramt ca segn a fase de a trans c n menopus ca A n c o de d cha
trans c n e endometr o ref eja os c c os ovu ator os que son os que
predomnan durante esta poca A f na de a trans c n menopus ca por o
regu ar hay anovu ac n y e endometr o exh be os efectos estrogn cos
cuando hay fa ta de opos c n progestac ona Por tanto es frecuente observar
camb os pro ferat vos o camb os pro ferat vos desordenados en e examen
pato g co de as b ops as endometr a es Despus de a menopaus a e
endometr o se atrof a por fa ta de est mu ac n estrogn ca No tendra caso
rea zar una b ops a de endometr o n es parte de abordaje d agnst co de este
t po de pac entes
HORMONA
FOLCULO
ESTIMULANTE
Por o genera e d agnst co de trans c n menopus ca se estab ece con base
en os sntomas correspond entes y una exp orac n fs ca deta ada Es c aro
que a mujer de 50 aos de edad con rregu ar dades menstrua es bochornos y
sequedad vag na se encuentra en a trans c n menopus ca Se pueden
rea zar otros an s s como a concentrac n de FSH o estrad o para
estab ecer a presenc a de nsuf c enc a ovr ca As msmo a concentrac n de
FSH mayor de 40mUI/m se ut za para documentar nsuf c enc a ovr ca
durante a menopaus a
HORMONA
ESTIMULANTE DE
LAS
GONADOTROPINAS
Como respuesta a a retroa mentac n negat va de a nsuf c enc a ovr ca a
GnRH estar e evada en a pac ente S n embargo no se ut za como parte de
abordaje d agnst co
TIROTROPINA Ex sten var as pruebas que permten eva uar con gran certeza e grado de
func onamento de a t ro des y stas han mejorado a oportun dad y prec s n
en e d agnst co de os trastornos t ro deos an en cond c ones que cursan
con var ac ones en e n ve c rcu ante de estrgenos La t rox na tota (TT4)
mde a T4 tanto bre como un da a TBG ten endo c erta mtac n d agnst ca;
por o que se pref ere med r a T4 bre (FT4) La cuant f cac n de nd ce de T4
bre se ut z amp amente pero deb do a que requ ere a rea zac n de dos
tcn cas ana t cas de reduc da prec s n se ut za poco Esto msmo ocurre
con os ensayos de T3 tota y rT3 por o tanto se pref eren as determnac ones
de FT4 y TSH La tcn ca de TSH t ene gran sens b dad ut zando
ant cuerpos monoc ona es contra sus dos cadenas po peptd cas por o que se
ha convert do en a prueba d agnst ca este ar La med c n de TSH tamb n
permte conocer en forma nd recta e efecto de a T4 sobre a h pf s s4 por o
que camb os mn mos en a concentrac n de T4 se ref ejan en e n ve de TSH
En suma una concentrac n de TSH dentro de os mtes norma es permte
exc u r razonab emente a sospecha c n ca tanto de h po como de
h pert ro d smo; por otra parte una e evac n de TSH es sospechosa de
h pot ro d smo y ste se puede conf rmar a demostrar un n ve bajo de FT4 En
nuestra pac ente no estara nd cado so c tar estas pruebas

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIN 12. 1996. PAG. 860-863,964-965,981,990.

433 - LA PACIENTE EN ESTE MOMENTO SE ENCUENTRA CURSANDO LA SIGUIENTE ETAPA DEL ENVEJECIMIENTO REPRODUCTIVO:

REPRODUCTIVA
TARDIA
En esta etapa os c c os menstrua es son regu ares y comenza a FSH a
e evarse
TRANSICIN
MENOPUSICA
INCIPIENTE
Forma parte de a per menopaus a a durac n de os c c os menstrua es es
var ab e con d ferenc as mayores a 7 das s n nterva os de amenorrea La FSH
ya se encuentra e evada
TRANSICIN
MENOPUSICA
TARDIA
Esta etapa sue e caracter zarse por sntomas vasomotores se e ama tamb en
per menopaus a y norma mente hay oms n de 2 o mas c c os e nterva os de
amenorrea mayores a 60 das La FSH estar e evada
POSMENOPUSICA
INCIPIENTE
Ya se d o a t ma menstruac n es dec r ya no hay c c os menstrua es a FSH
se mant ene e evada T ene una durac n aprox mada de 4 aos poster or a os
cua es comenza a posmenopaus a tard a

Bibliografa: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIN 12. 1996. PAG. 860-863,964-965,981,990.


Tema: TRANSTORNOS DE ANSIEDAD
Subtema: TRANSTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

MUJER DE 54 AOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA GENERAL CON USTED Y DURANTE LA REVISIN DE SU EXPEDIENTE ENCUENTRA QUE EL REA DE PSIQUIATRA
LA DIAGNOSTICO COMO PORTADORA DE UN TRASTORNO POR SOMATIZACIN.

Antecedentes: diagnostico de trastorno por somatizacion
Sintomatologa:
Exploracin:

434 - DESDE EL PUNTO DE VISTA CLNICO ESTE TRASTORNO SE CARACTERIZA PRINCIPALMENTE POR QUE:

LOS SNTOMAS
SON DE ORIGEN
DELIRANTE
Si fuesen de este tipo se relacionar a ms a un trastorno psictico que a un
trastorno de somatizacin dado a que ste no incluye los s ntomas de origen
delirante
NO HAY
CONCIENCIA DEL
ORIGEN DE LOS
SNTOMAS
LOS S NTOMAS DE LOS TRASTORNOS DE SOMAT ZAC N NO
CONST TUYEN ENFERMEDAD SE RELAC ONAN A LA NULA CONC ENC A
DEL OR GEN DE LOS S NTOMAS POR LO QUE EL USUAR O NO
PRODUCE LOS S NTOMAS
LOS SNTOMAS
SON SIMULADOS
Si los s ntomas fueran simulados esto nos descarta un trastorno de
somatizacin ya que en especifico se tratar a de un trastorno ficticio
LOS SNTOMAS
SON RESULTADO
DE UN TRAUMA
PSICGENO
Se relacionar a a un contexto neurtico pero siempre en relacionado a un
antecedente de un evento traumtico


Tema: ANEMIAS
Subtema: ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

MUJER DE 60 AOS CON DIAGNSTICO RECIENTE DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO, COOROBORADA MEDIANTE LABORATORIO QUE REPORTA HEMOGLOBINA
DE 9 G/DL CON MICROCITOSIS E HIPOCROMIA.

Antecedentes: DIAGNSTICO RECIENTE DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
HIERRO
Sintomatologa: -
Exploracin: -
Laboratorio y/o gabinete: HEMOGLOBINA DE 9 G/DL CON MICROCITOSIS E HIPOCROMIA

435 - EL MECANISMO FISIOPATOLGICO POR EL CUAL LA DEFICIENCIA DE HIERRO TIENE COMO EFECTO LA PRESENCIA DE ANEMIA ES POR:

DISMINUCIN
EN LA
SUPERVIVENCIA
DE LOS
ERITROCITOS
ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA FERROPRIVA. Disminucin del aporte. 1.
Origen prenatal. Los depsitos se adquieren intratero y, sobre todo, a lo largo del
tercer trimestre; por tanto, circunstancias, como: ferropenia materna, embarazo
mltiple, recin nacido de bajo peso o prematuridad, van a disminuir la cantidad de
Fe almacenado al nacimiento. 2. Carencia nutritiva. Las dietas pobres en Fe, como
sucede en los nios alimentados exclusivamente con LM o frmula adaptada no
enriquecida en Fe de forma prolongada (> 4-6 meses), con alimentacin basada
predominantemente en leche no suplementada y harinas, o con dieta vegetariana,
desarrollarn FP-AF una vez agotados los depsitos (perodo crtico 9-24 meses
de edad en el caso de los disponibles al nacer). 3. Disminucin de la absorcin.
Trastornos de la digestin: fibrosis qustica, pancreatopatas y hepatopatas;
trastornos de la absorcin: enfermedad celaca, alergia gastrointestinal
(destacando la producida por las protenas de la LV), parasitosis intestinal,
gastrectoma, enfermedad inflamatoria intestinal crnica, ciruga con disminucin
de la superficie absortiva (sndrome de intestino corto) e interaccin con otros
metales, como en la intoxicacin por plomo; ferropenia: por s misma produce
atrofia vellositaria intestinal, que agrava el proceso; y otros: linfagiectasia
intestinal. 4. Alteracin del transporte o metabolismo del Fe. Primaria: raras, como
en la atransferrinemia congnita o alteraciones en la sntesis del Hem; secundaria:
hipotransferrinemias secundarias a nefrosis, malnutricin o hepatopata.
DEFECTO EN LA
LIBERACIN DE
ERITROCITOS
ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA FERROPRIVA. Aumento de las necesidades.
1. Crecimiento: perodos crticos en los primeros dos aos de vida y la
adolescencia, donde la aceleracin del crecimiento es mxima. 2. Infecciones: por
derivacin del Fe hacia el sistema inmunitario. 3. Enfermedades crnicas: por
mecanismos varios que pueden incluir la inaccesibilidad de los precursores
hematopoyticos al Fe, la peor respuesta medular a la eritropoyetina, el
acortamiento de la vida eritrocitaria y/o las alteraciones en la digestin-absorcin.
DEFECTO EN LA
MADURACIN
DE LOS
ERITROCITOS
ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA FERROPRIVA. Aumento de las prdidas-
hemorragias. En todos los casos de AF y sobre todo en nios mayores, debe
considerarse la prdida de sangre como causa posible. 1. Perinatales: transfusin
feto-materna y feto-fetal, hemorragias placentarias, ligadura precoz del cordn
umbilical, hemorragia umbilical o esanguinotransfusin. 2. Digestivas: por lesiones
anatmicas (varices, hernia de hiato, lceras, infeccin por Helicobacter pylori,
divertculo de Meckel, tumores, plipos, duplicacin, telangiectasias, angiomas,
prpura de Schnlein-Henoch, hemorroides, colitis, iletis, parsitos), gastritis
medicamentosas (AINEs, corticoides), alergias alimentarias o ingesta excesiva de
LV. 3. Respiratorias: epistaxis, hemoptisis, hemosiderosis pulmonar o sndrome de
Goodpasture. 4. Urogenitales: hematurias, hemosiderinurias, proteinurias con
prdida de transferrina o metrorragias. En el caso de las mujeres adolescentes, se
unen las prdidas menstruales a las mayores demandas de esta poca de mximo
crecimiento. 5. Entrenamiento deportivo intenso en los deportistas profesionales.
DEFECTO EN LA
PRODUCCIN
MEDULAR DE
ERITROCITOS
Las causas de anemia son muy numerosas, los mecanismos bsicos,
relativamente simples que conducen a esta situacin, son nicamente tres: Una
disminucin en la produccin de eritrocitos Una destruccin acelerada
(hiperhemlisis). La prdida de sangre a travs de una solucin de continuidad
en el sistema vascular (hemorragia). Las principales entidades causantes de
anemia por disminucin en la produccin de eritrocitos: 1. Deficiencia de
elementos esenciales para los eritropoyesis: Ferropenia Deficiencia de folatos
Deficiencia de cianobalamina (B12) Deficiencias de piridoxina Deficiencias de
aminocidos esencial Deficiencias de cobre 2. Lesiones intrnsecas del sistema
hematopoytico: Aplasia o hipoplasia Transformacin neoplsica de elementos
propios de la mdula sea Dismielopoyesis Leucemia Linfomas/mieloma
Infiltracin de la mdula por clulas extramedulares: Mieloptisis. 3. Disminucin de
la eritropoyesis por patologa sistmica: Uremia Hipotiroidismo/ hipopituitarismo
hipogonadismo Hipoadrenalismo Inflamacin crnica

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA DE HARRISON. HARRISON. MC GRAW HILL. EDICIN 16. 2005. PAG. 334.

Subtema: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

HOMBRE DE 61 AOS, CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIN, ACUDE A CONSULTA A RECIBIR ORIENTACIN SOBRE REHABILITACIN CARDIACA DADO QUE EGRESO
HACE DOS MESES DE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CON DIAGNSTICO DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

Antecedentes: hipertensin
Sintomatologa: solicita OR ENTAC N SOBRE REHAB L TAC N CARD ACA DADO
QUE EGRESO HACE DOS MESES DE HOSP TAL DE
ESPEC AL DADES CON D AGNST CO DE NFARTO AGUDO AL
M OCARD O
Exploracin:

436 - LA EVIDENCIA CIENTFICA INDICA QUE EL AGREGAR EL SIGUIENTE NUTRIMENTO A LA DIETA DISMINUIRAN SU RIESGO CARDIOVASCULAR:

VITAMINA A RELAC N C DO FL CO HOMOC STE NA COMO FACTOR DE R ESGO
CARD OVASCULAR La medicina presta en los ltimos aos una gran atencin a la
homociste na compuesto homlogo de aminocido En lo que a ello se refiere el
metabolismo de la homociste na est estrechamente relacionado con el cido flico y la
vitamina B12 En caso de deficien cia de estas vitaminas aumenta el nivel de
homociste na en la sangre debido a que el aminocido no puede volver a transformarse
en metionina Recientes estudios muestran que un nivel de homociste na elevado est
significantemente relacionado con una defi ciencia de cido flico y vitamina B12
GLUTAMINA Varios estudios epidemiolgicos han demostrado que la hiperhomocisteinemia es un
factor de riesgo de arteriosclerosis coronaria cerebral perifrica y artica Este riesgo
es independiente de otros factores de riesgo cardiovascular y es mayor cuanto mayor
sea la concentracin de homociste na La hiperhomocisteinemia se asocia tambin a
un mayor riesgo de enfermedad tromboemblica que podr a estar modulado por otras
alteraciones de la coagulacin como el factor V Leiden Adems se puede demostrar
que entre el 20 y el 40 por ciento de los pacientes con una enfermedad card aca
coronaria tienen un nivel alto de homociste na
VITAMINA K El aumento de la concentracin de homociste na plasmtica puede deberse tanto a
alteraciones hereditarias de los enzimas que intervienen en su metabolismo como a
otros factores (principalmente dietticos como dficit de vitaminas B6 B12 y cido
flico) Una toma de cido flico y vitamina B12 reduce an ms los valores de
homociste na incluso en personas con un nivel normal de homociste na
CIDO
FLICO
El aporte de suplementos de vitamina B6 B12 y cido flico se ha demostrado eficaz
para disminuir la concentracin de homociste na plasmtica Se precisan an ensayos
cl nicos que demuestren que la disminucin de homociste na plasmtica conlleva una
disminucin del riesgo de enfermedad cardiovascular ACTUALMENTE SE
CONS DERA AL C DO FL CO COMO UN SUPLEMENTO V TAM N CO
MPORTANTE PARA REDUC R EL R ESGO CARD OVASCULAR MED ANTE LA
D SM NUC N DE LA HOMOC STE NA

Bibliografa:GPC. PREVENCIN SECUNDARIA Y REHABILITACIN CARDIACA POSTINFARTO DEL MIOCARDIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. SSA-152-08.

HIPERTENSA

MUJER DE 53 AOS, CON DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y OSTEOPOROSIS.

Antecedentes: DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y
OSTEOPOROSIS.
Sintomatologa: -
Exploracin: -

437 - CON EL OBJETIVO DE NO INCREMENTAR SU ENFERMEDAD SEA, USTED LE SUGERIR LA SIGUIENTE RESTRICCIN NUTRICIONAL:

HIDRATOS
DE
CARBONO
Con respecto al aporte de hidratos de carbono, deben suponer la principal fuente de
energa, en torno al 60% a expensas de hidratos de carbono complejos, dada la
restriccin de protenas. Las grasas suponen el 30% del aporte calrico, se reparte en
menos del 10% de grasas saturadas, y por encima del 10% de monoinsaturadas. -
Control de la hiperglucemia: se recomienda un control intensivo con el fin de evitar la
microalbuminuria y, por consiguiente, la neuropata asociada. Contraindicados el uso de
antidiabticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguanidas por el elevado riesgo de
hipoglucemias severas y acidosis lctica, siendo necesario el uso de insulina para su
control.
CALORIAS Teniendo en cuenta las recomendaciones de la National Kidney Foundation, el objetivo
es lograr el peso normal para el paciente, recomendndose un aporte de energtico de
35 kcal/kg al da, que se ajustar segn el estado nutricional del paciente.
PROTENAS Con respecto al aporte de protenas, esta agencia, vara sus objetivos en funcin de la
fase de nefropata. 1. Funcin renal superior a 50% (creatinina plasmtica inferior a 2
mg/dl o filtrado glomerular > 70 ml/min), se aconseja un aporte de 0,8-1 g/kg/da de
protenas de alto valor biolgico y 1 g ms por g de proteinuria. 2. Funcin renal entre
20 y 50% (creatinina plasmtica de 2 a 5 mg/dl o filtrado glomerular 25-70 ml/min) la
ingesta de protenas se reducir a 0,6 g/kg/da, cifra que se considera la mnima para
un adulto sano. El 60% de la protena debe ser de alto valor biolgico. 3. Funcin renal
inferior al 20% (creatinina plasmtica superior a 8 mg/dl o filtrado glomerular < 25
ml/min) la restriccin proteica alcanzar los 0,30 g/kg/da. 4. Funcin renal inferior
(filtrado glomerular < 10 ml/ min), el paciente es subsidiario de depuracin extrarrenal;
slo si esta no fuera posible se llegara a una dieta aproteica que se suplementara con
aminocidos esenciales o sus cetoanlogos.
FSFORO Los riones y el hueso son importantes reguladores del metabolismo del calcio y del
fsforo. Al deteriorarse la funcin renal, disminuye la sntesis de vitamina D, baja el
nivel de calcio y aumenta el de fosfato. La hiperfosfatemia se presenta en estadios
avanzados de la insuficiencia renal, en pacientes con TFG menor a 20 ml/min/1.73m2,
siendo est una de las principales causas de hiperparatiroidismo en los pacientes con
IRC. El "exceso de fosfato disminuye la sntesis de vitamina D activa" y esto a su vez
resulta en una cada del nivel srico de calcio, que es el estmulo principal para la
secrecin de paratohormona (PTH). El aporte de minerales y vitaminas en estos
pacientes es fundamental, los pacientes presentan un dficit en la absorcin de calcio
intestinal por dficit de vitamina D3, por lo que debe suplementarse aportes de calcio
(1.500-2.000 mg/da). Por el contrario se debe restringir el consumo de fsforo a 5-10
mg/kg/da, limitando el consumo de lcteos, huevos, carne y algunas verduras, puesto
que el aumento de fsforo contribuye al hiperparatiroidismo y al deterioro de la funcin
renal. El hierro debe ser aportado en aquellos que reciben tratamiento con
eritropoyetina. En estos pacientes se recomienda suplementar las siguientes vitaminas;
vitamina B6: 5 mg/ da, vitamina D (1,25 dihidroxivitamina D): 0,25 microgramos/da,
vitamina C: 30-50 mg/da. Habitualmente se utilizan complejos multivitamnicos. AL
RESTRINGIR EL FSFORO CONTRIBUYE A MENOS POSIBILIDADES DE
INACTIVACIN DE VITAMINA D ADEMS DE QUE STE MINERAL FAVORECE LA
DISFUNCIN RENAL.

Bibliografa:GPC. PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA TEMPRANA. IMSS-335-09.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/335_IMSS_09_ENFERMEDAD_RENAL_CRONICA_TEMPRANA/EYR_IMSS_335_09.PDF

Area: CIRUGA
Tema: QUEMADURAS
Subtema: CUIDADOS DE URGENCIA, CLASIFICACIN Y MANEJO
CASO CLNICO SERIADO

MASCULINO BOMBERO DE 20 AOS DE EDAD, INGRESA A UNA CASA EN LLAMAS TENIENDO QUE SER RESCATADO POR SUS COMPAEROS, LO TRASLADAN AL
HOSPITAL COLOCNDOLE MASCARILLA CON OXIGENO. A LA EXPLORACIN CON QUEMADURAS EN CARA, CUELLO, TRONCO Y CON SIBILANCIAS EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES.

Edad: Hombre de 20 aos de edad.
Antecedentes: Bombero rescatado de un incendio en un lugar cerrado.
Sintomatologa: -
Exploracin: Es muy importante la presencia de quemaduras en cara y cuello.

438 - EL MANEJO QUE DEBE IMPLEMENTARSE DE INMEDIATO, A SU LLEGADA AL SERVICIO DE URGENCIAS DEBE CONSISTIR EN:

ADMINISTRAR
BETA
AGONISTAS
INHALADOS.
La indicacin para comenzar tratamiento con beta agonistas, ser la presencia de
broncoespasmo con compromiso ventilatorio e hipoxemia. Las condiciones de
quemaduras del paciente obligan primero a asegurar la va area y posteriormente
considerar la posibilidad de indicar broncodilatadores.
ESTABLECER
UNA VA DE
ACCESO
INTRAVENOSO.
Cualquier paciente con quemaduras de ms de 20 % de la superficie corporal,
necesita apoyo circulatorio con volumen. Luego de establecer una va area
permeable y despus de identificar y tratar de inmediato las lesiones
potencialmente letales, como en nuestro paciente, es necesario establecer una va
de acceso intravenoso. Se debe establecer de inmediato una lnea intravenosa de
grueso calibre. Una vez establecida la lnea, se debe iniciar infusin de Ringer
lactato.
LAVADO
INMEDIATO DE
LAS LESIONES
CUTNEAS
POR
QUEMADURAS.
Debe quitrsele toda la ropa al paciente para detener el proceso de quemadura. Las
telas sintticas se encienden, se queman rpidamente a altas temperaturas y se
derriten hasta quedar convertidas en un residuo plstico caliente que sigue
quemando al paciente. A continuacin debern lavarse todas estas reas del
cuerpo con agua en forma abundante, todo esto debe hacerse una vez que
aseguremos la va area y la ventilacin.
ASEGURAR LA
VA AREA.
La presencia de signos objetivos de lesin de la va area o la historia de
permanencia durante un incendio en un recinto cerrado, determinan la necesidad de
evaluar la va area y su manejo definitivo. Aunque la laringe protege la va area
subgltica de las lesiones trmicas directas como resultado de la exposicin al
calor, la va area subgltica es en extremo susceptible de obstruirse. Cuando llega
un paciente quemado, el mdico debe estar alerta al posible compromiso de la va
area, identificar los signos de dificultad respiratoria e iniciar las medidas de apoyo.
Las quemaduras circunferenciales en el cuello pueden ocasionar edema de los
tejidos que rodean a la va area, por lo que en estas circunstancias est indicada
la intubacin endotraqueal temprana, como es el caso de muestro paciente.

Bibliografa: PRINCIPIOS DE CIRUGA. SCHWARTZ. MC.GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 7. 1999. PG. 241-287.

439 - DURANTE LA VALORACIN EN URGENCIAS, EL HALLAZGO DEL SIGUIENTE DATO SERA UNA INDICACIN DE INTUBACIN INMEDIATA.

NIVELES DE
CARBOXIHEMOGLOBINA
MAYORES DE 10 %.
Cuando llega un paciente quemado, el mdico debe estar alerta al
posible compromiso de la va area, identificar, los signos de dificultad
respiratoria e iniciar las medidas de apoyo. Las situaciones clnicas que
sugieren la lesin por inhalacin incluyen: 1. Quemaduras faciales. 2.
Quemaduras de cejas y vibrisas nasales. 3. Depsitos carbonceos y
cambios inflamatorios agudos en la orofaringe. 4. Esputo carbonceo. 5.
Ronquera. 6. Historia de confusin mental y/o encierro en un lugar en
llamas. 7. Explosin con quemaduras en cabeza y torso. 8. Niveles de
carboxihemoglobina mayores de 10 % en un paciente involucrado en un
incendio.
ESTRIDOR. De todas las situaciones clnicas que sugieren lesin por inhalacin, la
que indica intubacin inmediata del paciente al reflejar lesin directa de la
laringe, es la presencia de estridor.
QUEMADURAS DE
CEJAS Y VIBRISAS
NASALES.
En las lesiones por inhalacin, est indicado el traslado del paciente a un
centro de quemados. Si el tiempo de traslado va a ser prolongado se
debe realizar intubacin endotraqueal antes de iniciar el traslado.
ESPUTO CARBONCEO. Las manifestaciones clnicas de la lesin trmica por inhalacin pueden
ser sutiles, y con frecuencia no aparecen en las primeras 24 horas. Si el
mdico espera hasta tener comprobacin radiogrfica de la lesin
pulmonar o cambio en los gases arteriales, la intubacin puede ser
imposible de efectuar debido al edema de la va area, siendo entonces
necesario establecer una va area mediante un procedimiento
quirrgico.


440 - EL PACIENTE PRESENTA UNA CONCENTRACIN DE CARBOXIHEMOGLOBINA (COHB) DE 40%, LA CUAL INTERFIERE CON EL SUMINISTRO DE OXIGENO
POR:

DESPLAZAR LA
CURVA DE
DISOCIACIN
O2-HB A LA
DERECHA.
La hemoglobina (HB) es una protena globular, que esta presente en altas
concentraciones en lo glbulos rojos y se encarga del transporte de O2 del aparato
respiratorio hacia los tejidos perifricos; y del transporte de CO2 y protones (H+) de
los tejidos perifricos, hasta los pulmones para ser excretados. Los valores
normales en sangre son de 13 18 g/ dl en el hombre y 12 16 g/ dl en la mujer.
La hemoglobina es una protena con estructura cuaternaria, es decir, esta
constituida por cuatro cadenas polipeptdicas (Fig. 1): dos A y dos B (Hemoglobina
adulta- HbA); dos A y dos D (Forma minoritaria de hemoglobina adulta- HbA2-
normal 2%); dos A y dos G (Hemoglobina fetal- HbF). En el feto humano, en un
principio, no se sintetizan cadenas alfa ni beta, sino zeta (Z) e ypsilon (X) (Hb
Gower I). Al final del primer trimestre la subunidades a han reemplazado a las
subunidades Z (Hb Gower II) y las subunidades G a los pptidos X. Por esto, la
HbF tiene la composicin A2G2. Las subunidades B, comienzan su sntesis en el
tercer trimestre y no reemplazan a G en su totalidad hasta algunas semanas
despus del nacimiento. La hemoglobina es una protena con estructura
cuaternaria, es decir, esta constituida por cuatro cadenas polipeptdicas (Fig. 1):
dos A y dos B (Hemoglobina adulta- HbA); dos A y dos D (Forma minoritaria de
hemoglobina adulta- HbA2- normal 2%); dos A y dos G (Hemoglobina fetal- HbF).
En el feto humano, en un principio, no se sintetizan cadenas alfa ni beta, sino zeta
(Z) e ypsilon (X) (Hb Gower I). Al final del primer trimestre la subunidades a han
reemplazado a las subunidades Z (Hb Gower II) y las subunidades G a los pptidos
X. Por esto, la HbF tiene la composicin A2G2. Las subunidades B comienzan su
sntesis en el tercer trimestre y no reemplazan a G, en su totalidad hasta algunas
semanas despus del nacimiento.
PRODUCIR
COLAPSO
ALVEOLAR
MASIVO.
Como ya se ha mencionado la hemoglobina es el transportador de O2, CO2 y H+.
Se sabe que por cada litro de sangre hay 150 gramos de Hb, y que cada gramo de
Hb disuelve 1.34 ml de O2, en total, se transportan 200 ml de O2 por litro de
sangre. Esto es, 87 veces ms de lo que el plasma solo podra transportar. Sin un
transportador de O2 como la Hb, la sangre tendra que circular 87 veces ms
rpido para satisfacer las necesidades corporales. La relacin entre la tensin de
O2 y la saturacin de la Hb se describe mediante la curva de saturacin de la
oxiHb. La curva de disociacin de la hemoglobina es sigmoidea. De esta forma, la
Hb est saturada 98 % en los pulmones y slo 33 % en los tejidos, de manera que
cede casi 70 % de todo el O2 que puede transportar. La porcin ms alta de la
curva se encuentra en las zonas de baja tensin de O2 de los tejidos, lo que
significa que disminuciones relativamente pequeas en la tensin de O2 dan lugar
a grandes incrementos en la cesin de O2. Cuando la Hb esta oxigenada se dice
que esta oxidada (R), y cuando la Hb esta desoxigenada, se dice que esta
reducida.
INCREMENTA
LA AFINIDAD
DEL OXGENO
A LA
HEMOGLOBINA.
La afinidad de la Hb por el O influenciada por: 1. Aumento de la concentracin de
H. 2. Aumento del CO2. 3. Aumento de la temperatura. 4. La disminucin del pH. 5.
El 2,3 DPG (Difosfoglicerato). 6. Compuestos orgnicos con fsforo. Provocando
un desplazamiento de la curva de saturacin hacia la derecha, facilitando la cesin
de O2.
DESPLAZAR LA
CURVA DE
DISOCIACIN
O2-HB A LA
IZQUIERDA.
Siempre hay que suponer la exposicin al monxido de carbono (CO) en aquellos
pacientes que han sufrido quemaduras en recintos cerrados. El diagnstico de
envenenamiento por monxido de carbono se realiza fundamentalmente a partir de
la historia de exposicin a dicho compuesto. Los pacientes con niveles de CO
menores de 20 % generalmente no tienen sntomas fsicos. Niveles mayores
pueden resultar en dolor de cabeza y nauseas (20 a 30 %), confusin mental (30 a
40 %), estado de coma (40 a 60%) y muerte (>60%). El color rojo cereza de la piel
es un hallazgo raro, debido a la mayor afinidad del monxido de carbono por la
hemoglobina (240 veces ms que el oxgeno). Aquel desplaza al oxgeno de la
molcula de hemoglobina, desviando la curva de disociacin de la oxihemoglobina
hacia la izquierda. El CO, se disocia muy lentamente y su vida media es de 250
minutos o 4 horas, mientras el paciente est respirando aire ambiente, en
comparacin con 40 minutos, cuando respira oxgeno a 100 %. Por lo tanto, los
pacientes expuestos a monxido de carbono deben recibir inicialmente oxgeno a
alto flujo con mascarilla de una va no recircularte.



Area: PEDIATRA
Subtema: OBESIDAD

ADOLESCENTE DE 14 AOS DE EDAD, CON OBESIDAD DEBIDO A LA INGESTA EXCESIVA DE CARBOHIDRATOS.

Edad: ADOLESCENTE DE 14 AOS
Antecedentes: OBES DAD POR NGESTA EXCES VA DE CARBOH DRATOS
Sintomatologa:
Exploracin:

441 - LA OBESIDAD SE PRODUCE PORQUE EL PIRUVATO EN EXCESO SE TRANSFORMA EN ACIDOS GRASOS A NIVEL
DEL:

PNCREAS D GEST N DE LOS CARBOH DRATOS Los carbohidratos de la dieta de los que los
humanos tomamos energ a entran en el organismo en una forma compleja en forma de
monosacridos disacridos pol metros de almidn (amilasa y amilopectina) y
glicgeno El pol mero celulosa (tambin formado por glucosas) tambin es consumido
pero no digerido El primer paso en el metabolismo de los carbohidratos que se pueden
digerir es la conversin de grandes pol metros a estructuras ms simples formas
solubles que puedan ser transportados a travs del epitelio intestinal para ser
distribuidos a los tejidos La digestin de los pol metros de carbohidratos se inicia en la
boca La saliva tiene un pH un poco ac dico 6 8 y contiene a la amilasa lingual que inicia
la degradacin de los carbohidratos La accin de la amilasa lingual est limitada a la
boca y esfago es virtualmente inactivada por el pH ms fuerte del estomago Una vez
que la comida ha llegado al estomago la hidrlisis cida contribuye a la degradacin
proteasas y lipasas gstricas ayudan a la digestin de la comida La mezcla de las
secreciones gstricas saliva y comida se llama colectivamente quimo y se mueve
hacia el intestino delgado
MSCULO
ESTRIADO
La enzima ms importante para degradar los pol metros de carbohidratos en el
intestino delgado es la ? amilasa Esta enzima es secretada por el pncreas y tiene la
misma actividad que la amilasa de la saliva produciendo disacridos y trisacridos
Estos ltimos son convertidos a monosacridos por sacaridasas intestinales incluyendo
maltasas que hidrolizan di y tri sacridos y las enzimas ms especificas las
disacaridasas sucrasa lactasa y trealasa El resultado neto es la conversin casi
completa de los carbohidratos digeribles a sus componentes monosacridos La
glucosa resultante y otros carbohidratos simples son transportados a travs del epitelio
intestinal a la vena portal heptica y luego a las clulas hepticas y a otros tejidos
HGADO EN EL H GADO los azucares simples son convertidos a cidos grasos aminocidos y
glicgeno o sino oxidados por varias v as metablicas celulares La oxidacin de la
glucosa se conoce como gliclisis La glucosa es oxidada a lactato o piruvato Bajo
condiciones aerbicas el producto dominante en la mayor a de tejidos es el piruvato y la
v a metablica se conoce como gliclisis aerbica Cuando el ox geno esta disminuido
como por ejemplo durante el ejercicio prolongado y vigoroso el producto glucol tico
dominante en muchos tejidos es el lactato y el proceso se conoce con el nombre de
gliclisis anaerobia
TEJIDO
ADIPOSO
S NTES S DE C DOS GRASOS EN EL H GADO La s ntesis de l pidos (esteres de
glicerol) tiene lugar a partir de cidos grasos movilizados de tejido adiposo o "de novo" y
ocurre en el citosol La s ntesis de novo ocurre cuando hay aporte de glucosa que no
se destina ni a s ntesis de glucgeno ni a glucolisis El metabolismo de partida es el
acetil CoA resultante de la descarboxilacin del piruvato en la mitocondria El acetil
CoA producido en la mitocondria sale en forma de citrato para dar origen a cidos
grasos LOS CARBOH DRATOS SE DEGRADAN A GLUCOSA QUE AL LLEGAR AL
H GADO SE OX DA DANDO LUGAR A P RUVATO POR OTRO EL EXCESO DE
P RUVATO ES UT L ZADO PARA A S NTES S DE C DOS GRASOS

Bibliografa: BIOQUMICA DE HARPER. MURRAY. EL MANUAL MODERNO. EDICIN 15. 2001. PAG. 267.

Tema: TRANSTORNO DE LA ALIMENTACIN Y ADICCIONES
Subtema: ADICCIONES

MUJER DE 38 AOS DE EDAD, PRESENTA DESDE HACE 3 DAS NUSEA, VMITO, TEMBLOR, DIAFORESIS, IRRITABILIDAD Y ANGUSTIA. SE QUEJA DE NO DORMIR BIEN. AL
INTERROGATORIO REFIERE CONSUMIR RON CUATRO DAS A LA SEMANA DESDE HACE MS DE 3 AOS. LA CANTIDAD HA AUMENTADO EN EL LTIMO AO PARA
OBTENER EL MISMO EFECTO. EL LT MO DA QUE BEBI FUE EL DA ANTERIOR AL QUE INICI CON LA SINTOMATOLOGA.

Edad: 38 aos
Antecedentes: consumo de ron cuatro dias a la semana desde hace 3 aos tolerancia
ultima fecha de consumo un dia antes
Sintomatologa: 3 dias con nausea vomito temblor diaforesis irritabilidad y angustia no
duerme bien
Exploracin:


INTOXICACIN
ALCOHLICA
Los criterios se basan en la ingesti reciente de etanol una conducta inadaptada y al
menos uno o ms de los siguientes sntomas lenguaje farfulleante incoordinacin
marcha inestable nistagmo deterioro de la atencin o la memoria y estupor o coma
y siempre descartar que estos se deban a una enfermedad mdica o presencia de
otro trastorno mental
DELIRIUM
TREMENS
Es la forma ms grave de abstinencia es una urgencias mdica que puede producir
una morbilidad y una mortalidad significativas Pueden ser agrresivos o suicidas o
pueden actuar bajo alucinaciones o pensamientos delirantes como si stos fueran
peligros autnticos
ABSTINENCIA
DE ALCOHOL
Se requiere entre los criterios de importancia la interrupcin o reduccin de un
intenso y prolongado consumo previo de alcohol as como la presencia de sntomas
fsicos o neuropsiquitricos especficos El signo clsico es el temblor aunque el
espectro sintomtico puede ampliarse hasta abarcar sntomas psicticos y
perceptivos
ABUSO DE
ALCOHOL
Cuando se habla de abuso se refiere a un patrn desadaptativo de consumo que
conlleva a un deterioro o malestar significativo expresado durante un perodo de 12
meses consumo recurrente de sustancia que da lugar al incumplimiento de
obligaciones consumo en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso
problemas legales repetidos y consumo continuado de la sustancia a pesar de tener
problemas sociales continuos o recurrentes

Bibliografa: SINOPSIS DE PSIQUIATRA. KAPLAN Y SADOCK. WAVERLY HISPNICA. EDICIN 9A. 2004. PAG. 395-413.

Tema: ENFERMEDADES POR COMPLEJOS INMUNITARIOS
Subtema: ENFERMEDADES POR COMPLEJOS INMUNITARIOS
CASO CLNICO SERIADO

MUJER DE 54 AOS QUE ACUDE A LA CONSULTA POR DOLOR ARTICULAR DE MANOS, CODOS Y HOMBROS QUE SE ACOMPAA DE RIGIDEZ MATINAL DE MENOS DE 20
MINUTOS. REFIERE EN OCASIONES PRESENCIA DE FIEBRE Y MALESTAR GENERAL. A LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA INFLAMACIN DE ARTICULACIONES
METACARPOFALANGICAS DISTALES, CON PRESENCIA DE LESIONES NODULARES DISTALES. SE SOLICITA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR QUE SE REPORTA
ELEVADA.

Antecedentes: --
Sintomatologa: DOLOR ARTICULAR DE MANOS CODOS Y HOMBROS QUE SE
ACOMPAA DE RIGIDEZ MATINAL DE MENOS DE 20 MINUTOS
FIEBRE Y MALESTAR GENERAL OCASIONAL
Exploracin: INFLAMACIN DE ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
DISTALES CON PRESENCIA DE LESIONES NODULARES DISTALES
Laboratorio y/o gabinete: VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR ELEVADA


ARTRITIS
SEPTICA
ARTRITIS SPTICA - Es a reacc n nf amator a de a superf c e art cu ar
provocada por a presenc a de d ferentes mcroorgan smos Se d ferenc a de a
artr t s react va en que sta es un proceso nf amator o estr - Son comunes as
s embras de bacter as desde focos de neumona p e onefr t s o p odermt s;
tamb n pueden ngresar por nyecc ones ntraart cu ares de cort co des o durante
c ruga ortopd ca; menos comn es a nfecc n por her da penetrante por
ejemp o esp nas de p antas - E pac ente c s co se presenta con: f ebre y
esca ofros do or exqu s to y puntua en a art cu ac n ttrada de Ce so (ca or
rubor do or tumor) e mpotenc a func ona S n embargo a mayora t ene poca
f ebre e do or sue e estar so apado en pac entes nmunodepr mdos y a
eucoc tos s s o est presente en a mtad de os casos NO HAY
ANTECEDENTES INFECCIOSOS EN LA PACIENTE QUE HAGAN SOSPECHAR
ESTA ENFERMEDAD
OSTEOARTRITIS OSTEOARTRITIS (OA) - La OA tamb n conoc da como artros s u osteoartros s
es una enfermedad crn codegenerat va que se caracter za por a destrucc n
gradua y progres va de cart ago que recubre a superf c e art cu ar de rod as
caderas hombros manos tob os y co umna vertebra Ad c ona mente hay
nf amac n de a membrana s nov a as como dao en men scos tendones
mscu os y nerv os asoc ados con a art cu ac n afectada - Se man f esta por
do or deformdad e ncapac dad func ona pr nc pa mente de as art cu ac ones con
gran mov dad o que soportan peso - La padece a menos 15 % de a pob ac n
mund a por arr ba de os 60 aos de edad Inc us ve se ha determnado que
dentro de as enfermedades reumt cas a OA es 10 a 12 veces ms frecuente que
a artr t s reumato de - La OA Id opt ca puede estar oca zada a os s gu entes
s tos: 1 Manos: nodu ar (Heberden y Bouchard) R zartros s (1 art
carpometacarp ana) 2 Ha ux va gus 3 Rod a (compart mento externo nterno
fmoro-rotu ano) 4 Cadera (Excntr ca o super or concntr ca (ax a nterna) y
d fusa (coxae sen s) 5 Co umna vertebra (art cu ac ones apof s ar as d scos
osteof tos enfermedad de Forest er 6 Otras oca zac ones (g enohumera
acromoc av cu ar sacro aca tmporo-mand bu ar) CX En genera e n c o es
ns d oso y progresa entamente con e curso de os aos depend endo de a (s)
art cu ac n (es) es onada y de nmero de art cu ac ones nvo ucradas - Se
presenta do or que mejora con gera mov dad art cu ar - La r g dez se presenta
despus de reposo pro ongado y es ms ev dente a comenzar a mover as
art cu ac ones A moverse comenza a d smnu r esto dura unos segundos a
menos de 15 mnutos "SI DURA MS DE 1HR SE DEBE SOSPECHAR
ARTRITIS REUMATOIDE" - Incapac dad func ona - Son comnes os ndu os
prox ma es en manos con as metra de as es ones y f rmeza de os ndu os
CRITERIOS DE DEFINICIN DE OA - Do or art cu ar y r g dez de < de 15 a
mayor parte de os das en meses prev os deformdad art cu ar as mtr ca
d smnuc n as mtr ca de espac o art cu ar crep tac n art cu ar a mov mento
ve oc dad de sed mentac n g obu ar norma factor reumato de negat vo esc eros s
rad o g ca de a superf c e art cu ar y formac n de osteof tos DEBES PONER
ESPECIAL ATENCIN A LA EDAD DE LA PACIENTE Y AL TIEMPO DE
RECUPERACIN DE LA RIGIDEZ MATUTINA YA QUE ESTO GUIAR TU
DIAGNSTICO A DECIDIR LA OSTEOARTROSIS Y "NO" LA ARTRITIS LA VSG
ES UN DISTRACTOR YA QUE ES MUY POCO ESPECFICO DE CUALQUIER
ENFERMEDAD DEBE ASOCIARSE SIEMPRE A OTRAS PRUEBAS PARA
VOLVERSE CONFIRMATORIO
PSEUDOGOTA PSEUDOGOTA O CONDROCALCINOSIS - La condroca c nos s tamb n
denomnada artropata por deps to de d h drato de p rofosfato c c co (CPPD) es
una enfermedad de aparato ocomotor que se caracter za por e deps to de sa es
de ca c o en concreto p rofosfato c c co en cart agos art cu ares membrana
s nov a tendones y bursas - La condroca c nos s "se oca za sobre todo en e
cart ago de as rod as pub s y muecas" Conv ene ac arar que a mayora de as
veces este trastorno no provoca n ngn t po de mo est a tratndose entonces de
un ha azgo rad o g co casua S n embargo en a gunas personas a
condroca c nos s s produce mo est as o do or pers stente en a art cu ac n
afectada pero no como consecuenc a de a ca c f cac n art cu ar que no due e
s no deb do a que se produce un part cu ar t po de artros s La condroca c nos s
tamb n puede desencadenar un ataque brusco de h nchazn art cu ar con ntenso
do or ca or y d f cu tad para mover a art cu ac n Estos ataques t enen un gran
parec do con os produc dos por a gota por e o tamb n se han denomnado
ataques de seudogota - S mu ando una gota aunque con cr s s menos do orosas
y afectando sobre todo a a rod a Se e ha denomnado Pseudogota Puede
acompaarse de f ebre y eucoc tos s ES MS COMN EN "RODILLAS" LO QUE
NO CORRESPONDE CON LOS LUGARES AFECTADOS EN LA PACIENTE
ARTRITIS
REUMATOIDE
ARTRITIS REUMATOIDE - Es una enfermedad nf amator a crn ca auto nmune y
s stmca de et o oga desconoc da; su pr nc pa rgano b anco es a membrana
s nov a ; se caracter za por nf amac n po art cu ar y s mtr ca de pequeas y
grandes art cu ac ones con pos b e compromso s stmco en cua qu er momento
de su evo uc n - Afecta de 0 2 a 2% de a pob ac n mund a pr nc pa mente a
grupo etar o con mayor capac dad abora o product va dentro de a soc edad a
edad de n c o es a os 40 aos 10 aos (25-50 aos aunque puede comenzar a
cua qu er edad) - E d agnst co de artr t s reumato de se debe basar en pr mera
nstanc a en una exp orac n fs ca en e que se corrobore a presenc a de artr t s
de a menos 3 art cu ac ones nvo ucro s mtr co de art cu ac ones
metacarpofa ng cas o metatarsofa ng cas y r g dez mat na de ms e 30 mnutos
- La e evac n de a ve oc dad de sed mentac n g obu ar y protena C react va
t enen una estrecha re ac n con a act v dad nf amator a de a enfermedad La
protena C react va (PCR) es ms especf ca que a ve oc dad de sed mentac n
g obu ar s n embargo su determnac n es ms costosa y requ ere de un equ po
espec a LA RIGIDEZ MATUTINA DURA MENOS DE 20 MINUTOS EN LA
PACIENTE LO QUE NO CORRESPONDE A LA RIGIDEZ CLSICA DE LA
ARTRITIS REUMATOIDE LA EDAD NOS SUGIERE MS UN PROCESO
DEGENERATIVO - LA VSG ES TIL PERO NO ESPECFICA DE STA
ENFERMEDAD SE ENCUENTRA ELEVADA EN: Anema Macroc tos s
H perco estero ema Sexo femen no Embarazo Temperatura a ta aborator o
Enfermedad nf amator a Infecc n Cncer Obes dad y a Mayor edad

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MC.GRAW HILL. EDICIN 16VA. 2005. PAG. 2039-2041.

444 - PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO SE DEBE SOLICITAR:

ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES
- Los ant cuerpos ant -CCP (ant ppt dos cc cos c tru nados) t enen un coc ente
de probab dad para e d agnst co de Artr t s Reumato de super or a de factor
reumato de Su apar c n puede preceder en aos a a enfermedad y se re ac ona
con e pronst co de a enfermedad - La presenc a de ant -CCP y factor
reumato de en un msmo pac ente a canza un va or pred c t vo pos t vo para artr t s
reumato de de 100% (IC95% 96 2-100) - La presenc a de ant cuerpos ant ppt do
cc co c tru nado (Ant CCP) en e contexto c tado de nf amac n art cu ar
corrobora e d agnst co S a su vez se asoc a con factor reumato de a
enfermedad ser agres va An en ausenc a de nf amac n art cu ar a presenc a
de factor reumato de y ant -CCP pred ce e desarro o de artr t s reumato de en
med ano p azo E encontrar ant -CCP negat vos no exc uye e d agnost co
CORRESPONDEN A PBAS DIAGNSTICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
NO CORRESPONDE AL DIAGNSTICO CLNICO
RADIOGRAFIAS
DE MANOS Y
HOMBROS
ESTUDIOS DE IMAGEN EN OSTEOARTROSIS - Los estud os rad o g cos
s mp es son de gran ut dad tanto para sustentar e d agnst co como para
conocer e grado de dao art cu ar - Las rad ografas s mp es de manos deben
so c tarse en pos c ones posteroanter or (PA) y ob cuas; as de codos en
anteroposter or (AP) y pos c n atera con e codo f ex onado; as rad ografas de
cadera y rod as deben tomarse de p e; de as pr meras a proyecc n bs ca es a
AP de a pe v s sea y comp ementar con proyecc n AP con abducc n de
membro p v co y AP con rotac n med a y atera de membro p v co; de as
rod as a proyecc n bs ca es AP con 5-7 grado de angu ac n de rayo centra
hac a a cabeza y a atera con 20 a 30 grados de f ex n de a rod a La
proyecc n con a rod a f ex onada a 40-50 grados y con angu ac n cauda de
rayo permte a va orac n de a escotadura ntercond ea Las rad ografas de
co umna cerv ca deben so c tarse en AP atera y ob cuas derecha e zqu erda;
as de co umna umbar en AP y atera DATOS RADIOLGICOS DE OA:
D smnuc n rregu ar de espac o art cu ar esc eros s qu stes subcondra es y
formac n de osteof tos
BUSQUEDA DE
CRISTALES DE
CALCIO
- E an s s de qu do s nov a en PSEUDOGOTA se puede obtener con fac dad
med ante una punc n de a art cu ac n nf amada Esto nos permt r conocer as
caracterst cas de qu do y ana zar su conten do Med ante e mcroscop o se
pueden observar os CRISTALES DE PIROFOSFATO DE CLCICO en e qu do
s nov a de estos enfermos y asegurar e d agnst co Este mtodo ofrece una
mayor segur dad que a rad ografa para rea zar e d agnst co En e qu do
s nov a tamb n se pueden hacer otros an s s de gran ut dad para e
d agnst co de as enfermedades de aparato ocomotor LA PRESENCIA DE
CRISTALES DE PIROFOSATO DE CALCIO ES EL ESTNDAR PARA EL
DIAGNSTICO DE PSEUDOGOTA NO CORRESPONDE AL DIAGNSTICO
CLNICO
PUNCIN
DIAGNOSTICA
ARTICULAR
EL EXAMEN DEL LQUIDO SINOVIAL POR ARTROCENTESIS es e mtodo
d agnst co dea para a artr t s spt ca Debe hacerse Recuento ce u ar Gram
Cu t vo y Mcroscop a con uz po ar zada de qu do obten do NO
CORRESPONDE AL DIAGNSTICO CLNICO

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MC.GRAW HILL. 16VA. 2005. PAG. 2040.

445 - UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNSTICO EL TRATAMIENTO INDICADO ES:

MEDICAMENTOS
ANTIRREUMTICOS
MODIFICADORES DE
LA ENFERMEDAD
E objet vo pr nc pa de tratamento con FARME (FARMACOS
ANTIRREUMTICOS) es a canzar a rems n de a Artr t s Reumato de - La
eva uac n de a act v dad de a enfermedad y os efectos adversos deben
gu ar as dec s ones sobre a e ecc n y camb os en as estrateg as de
tratamento - En pac entes con artr t s reumato de y factores de ma
pronst co deben n c ar tratamento con FARME tan pronto como sea pos b e
- Todo pac ente con d agnst co def n t vo de artr t s reumato de deber n c ar
su tratamento especf co en un perodo no mayor de 1 mes desde e
momento de a conf rmac n de d agnst co - Los FARME deben
admn strase de forma sosten da con a f na dad de mantener a rems n de
a enfermedad SON ESPECFICOS PARA EL MANEJO DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE NO CORRESPONDE AL CASO CLNICO
COLCHICINA TRATAMIENTO DE LA PSEUDOGOTA -AINEs s no estn contra nd cados
-Co ch c na -Cort co des ntraart cu ares junto con asp rac n art cu ar -
Cort co des ora es en caso de afectac n po art cu ar LA COLCHICINA
EST INDICADA EN GOTA Y PSEUDOGOTA NO CORRESPONDE AL
DIAGNSTICO CLNICO
ARTROSCOPIA CON
LAVADO
E drenaje art cu ar por artrocentes s o artrotoma se ut za como parte de
MANEJO DE LA ARTRITIS SPTICA - E drenaje descompr me a
art cu ac n remueve as bacter as tox nas y proteasas - Se rea za
d ar amente hasta que os cu t vos sean negat vos o no ha a ms derrame
NO CORRESPONDE AL DIAGNSTICO CLNICO
ANTINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
E tratamento trad c ona mente ut zado est d r g do pr nc pa mente a contro
de do or E tratamento trad c ona nd cado en os bros de texto e da
espec a re evanc a a acetamnofn a os AINES de ap cac n tp ca a os
AINES buca es como eje centra de as med das teraput cas DE ACUERDO
A LAS INDICACIONES TERAPUTICAS DE LA ENFERMEDAD EL
NMERO UNO DEL MANEJO ES EL CONTROL DEL DOLOR RAZN POR
LO QUE SE DEBE ELEGIR STA RESPUESTA COMO CORRECTA Son
m t p es os manejos de esta enfermedad actua mente se ut zan nuevas
estrateg as para contro ar a evo uc n de proceso degenerat vo E manejo
farmaco g co se basa en: -Tp cos: capsa c na y AINEs -S stmcos:
acetamnofen AINEs no se ect vos nh b dores especf cos de COX-2
tramado y ana gs cos narct cos -Intraart cu ar: estero des y
rad os nov ortes s

Bibliografa: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. MC.GRAW HILL. EDICIN 16VA. 2005. PAG. 2041-2043.

Area: CIRUGA

HOMBRE DE 46 AOS DE EDAD, QUE ACUDE A RECIBIR RESULTADOS DE GLUCEMIA CENTRAL EN AYUNO. REFIERE POLIURIA, POLIDPSIA Y POLIFAGIA DESDE HACE 3
MESES. ACTUALMENTE SIN DATOS DE PROCESO INFECCIOSO AGREGADO, SE CONFIRMA EL DIAGNSTICO DE DIABETES.

Edad: Adulto de 46 aos de edad
Antecedentes: Diagnstico reciente de diabetes
Sintomatologa: Sintomatolog a compatible con diabetes Nos obliga no slo a confirmar
el diagnstico de diabetes sino el descartar complicaciones como
retinopat a al considerar que el paciente ya tendr a aos con la
enfermedad pero sin diagnstico
Exploracin:

446 - EN ESTE MOMENTO, LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE PRESENTE RETINOPATA DIABTICA ES DE HASTA EL:

40% Hasta el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopat a en el momento del
diagnstico y en el 4 8% est amenazada la visin Los pacientes con las siguientes
caracter sticas deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar retinopat a diabtica Mal
control metablico Antigedad de la diabetes (>de 5 aos) Embarazo Dislipidemia (LDL
>100mg/dL) Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg) Obesidad ( MC 30 kg/m2) Enfermedad
renal (Depuracin creatinina < 60 ml/min albuminuria) Pubertad Todos los diabticos tipo 2
deben tener un examen del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar al momento del diagnstico
debe ser realizado por un oftalmlogo y debe repetirse anualmente
30% Se recomienda Control metablico de los niveles de glicemia debe educarse al paciente para
lograr glicemia en ayunas de <130mg/dl y Hb glucosilada de < 7 0 Control de la presin
arterial e hipertensin debe educarse al paciente para mantener niveles de presin arterial
<130/80 mmHg Se recomienda el control de la dislipidemia existe evidencia de que el control
estricto de los l pidos reduce la severidad de la RD se deben mantener niveles de l pidos
sricos normales para reducir el riesgo de edema macular (EM) y por tanto de prdida visual
20% La valoracin oftalmolgica debe incluir y la exploracin oftalmolgica que contenga Mejor
agudeza visual corregida Presin intraocular Biomicroscop a Gonioscop a cuando este
indicada Examen de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa que incluya v treo polo
posterior y retina perifrica Con oftalmoscopia indirecta y/o bajo biomicroscop a con lmpara de
hendidura realizado por un oftalmlogo El tamizaje para la retinopat a diabtica se debe
realizar por profesionales con experiencia a travs de exploracin bajo midriasis o bien mediante
la interpretacin de fotograf a de fondo
10% La fotograf a de la retina con frecuencia puede alcanzar una sensibilidad de 80% y es el mtodo
de deteccin ms eficaz para la oftalmoscopia directa que rara vez alcanza el 80% de
sensibilidad incluso cuando se lleva a cabo por personal capacitado La biomicroscop a con
lmpara de hendidura y oftalmoscopia indirecta con dilatacin pupilar utilizados por personas
instruidas puede alcanzar sensibilidad similar a la fotograf a de retina Los mtodos ms
recomendados son la fotograf a de retina que actualmente puede realizarse sin necesidad de
midriasis seguida por oftalmoscopia indirecta y por biomicroscopia con lmpara de hendidura
que requieren de midriasis pupilar todos estos mtodos tienen una sensibilidad similar en la
deteccin de retinopat a diabtica cuando son realizados por personal capacitado en el rea El
tamizaje para la retinopat a diabtica se debe realizar por profesionales con experiencia a
travs de exploracin bajo midriasis o bien mediante la interpretacin de fotograf a de fondo La
angiograf a con fluoresce na No es una prueba de rutina en el paciente diabtico No es
necesaria para diagnosticar retinopat a diabtica o edema macular cl nicamente significativo

Bibliografa:GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE RETINOPATA DIABTICA. MSS-171-09.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/171_GPC_RETINOPATIA_DIABTICA/IMSS_171ER.PDF

Area: CIRUGA
Tema: CERVICALGIAS, LUMBALGIAS Y TUMORES
Subtema: CERVICALGIA
CASO CLNICO SERIADO

RECIEN NACIDO DE 28 DIAS, LLEVADO A CONSULTA POR TENER LA CABEZA INCLINADA AL LADO IZQUIERDO Y LA BARBILLA GIRADA A LA DERECHA. NO DOLOR NI
SINTOMATOLOGIA ACOMPAANTE.

Edad: - rec en nac do
Antecedentes: -
Sintomatologa: -
Exploracin: cabeza nc nada a ado zqu erdo y a barb a g rada a a derecha

447 - EL DIAGNOSTICO PROBABLE DEL RECIEN NACIDO ES:

AGENESIA DE
TRAPECIO
En e caso en que se sospeche agenes a de muscu o trapec o como et o oga causa
de a deformdad comentada ser a ev dente a a exp orac n fs ca a ausenc a de a
masa muscu ar de trapec o puesto que en a parte poster or de cue o e muscu o
trapec o contra atera dara a magen de una tumorac n en comparac n a donde no
se encuentra e muscu o en cuest n Cabe menc onar que a func n de trapec o es
a de rotador y e evador de a cabeza por o que s fa tara uno de os dos e
contra atera ejercera tracc n contrar a (rotac n) con respecto a agens co as
pues se pud era tomar esta respuesta como va da pero nuevamente hac endo
h ncap en os datos que nos menc ona e caso c n co no podramos conc u r en que
esta fuera a mejor respuesta adems de que una agenes a de este muscu o sera
muy rara y poco frecuente en e rec n nac do en comparac n con a frecuenc a con
que se presenta a tortco s
TUMORACIN
C1-C2
No se comenta en e caso a presenc a de tumorac n es mportante saber que en
ocas ones se presentaran d stractores como e presente pero debemos enfocarnos a
p anteamento de prob ema y a os datos que nos estn ofrec endo Para determnar
una tumorac n en pr mer ugar se debera menc onar en a EF a presenc a de una
masa a n ve cerv ca pa pab e o de o contrar o a gn estud o de magen que nos
h c era sospechar de ta pato oga o cua no se presenta en e caso
KLIPPEL-FEIL
(BREVCOLIS)
E sndrome de K ppe -Fe es una rara enfermedad reportada or g na mente en 1912
por Maur ce K ppe y Andr Fe que se caracter za por a fus n congn ta de 2 de
as 7 vrtebras cerv ca es De hecho e sndrome de K ppe -Fe ocurre en un grupo
heterogneo de pac entes un f cado s o por a presenc a de un defecto congn to en
a formac n o a segmentac n de a co umna cerv ca Los s gnos ms comunes de
trastorno son un cue o corto baja mp antac n de cabe o en a parte poster or de a
cabeza y a mov dad restr ng da de a co umna vertebra super or Anoma as
asoc adas esco os s (curvatura de ado a ado de a co umna vertebra ) esp na bf da
anoma as de os r ones y as cost as pa adar hend do a gunos prob emas
resp rator os ma formac ones de corazn E trastorno tamb n puede estar asoc ado
con anoma as de a cabeza y a cara e esque eto os rganos sexua es os
mscu os e cerebro y a mdu a esp na os brazos as p ernas y os dedos ya que
en e caso c n co se menc ona c aramente a pos c on de cue o a cua es t p ca de a
tort co s y en e sx de k ppe aun que se afecta e cue o se menc ona como cue o
corto no debemos tomar esta como una opc on adecuada de respuesta
TORTCOLIS
CONGNITA
La tortco s es un t po de d stona (contracc ones muscu ares pro ongadas) en que os
mscu os de cue o part cu armente e mscu o esternoc e domasto deo se contraen
nvo untar amente y hacen que se nc ne a cabeza Ex ste a s gu ente teor a respecto
a a et o og a de a tort co s: Como consecuenc a de a h perextens n de mscu o en
presentac ones pod cas o en expu s vos d fc es se rompe a fasc a o e prop o
mscu o formndose un hematoma que a ser nvad do despus por f br na y
f brob astos acaba c catr zando con acortamento de mscu o Aunque se puede
detectar una masa ya a nacer en a zona med a de mscu o es ms frecuente no
ev denc ar a hasta os 10-14 das de v da Sue e ser de 1-2 cm de d metro dura
nmv b en de mtada y s n aspecto nf amator o o camb os de co orac n en a p e
c rcundante En as 2-4 semanas s gu entes aumenta de tamao a masa
d smnuyendo poster ormente para desaparecer a os 5-8 meses Ex ste un 40% de
casos en os que no se presenta masa so o contractura muscu ar La contractura de
mscu o tras e nac mento nc na a cabeza hac a e ado afecto y a rota en d recc n
opuesta no pud endo ser mov da pas vamente a su pos c n norma as pues se
exp ca a presentac n c n ca de pac ente en e que se menc ona a nc nac n de a
cabeza y a rotac n de cue o hac a e ado contra atera por o tanto esta es a
respuesta v da

Bibliografa: PRINCIPIOS DE CIRUGA. SCHWARTZ. MC.GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 7. 1999. PAG. 2031-2152.

448 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE RECIBIR EL PACIENTE ES:

EJERCICIOS
DE
ESTIRAMIENTO
E tratamento es a rehab tac n precoz med ante mov mentos de f exo-extens n
atera zac n y rotac n de cue o rea zados con e pac ente en decb to sup no
sobre una superf c e dura S despus de 6 meses de una rehab tac n constante y
b en rea zada no se cons gue una mejora mportante y e pac ente s gue con su
ma pos c n evo uc onando a a p agu ocefa a entonces est nd cada a c ruga
(secc n de e ongac n de ECM)
RESECCIN
QUIRRGICA Y
FUSIN SEA
En e determnado caso en que se sospeche de una tumorac n se deber rea zar
pr meramente una toma de b ops a para determnar e proced mento a segu r s as
cond c ones de pac ente y a est rpe de tumor o permten estara nd cada a
resecc n de msmo y depend endo de a estab dad de a co umna cerv ca
poster or podr mos pensar en hacer una fus n vertebra aun que ese no es e caso
de presente tema
RESECCIN
EN Z DE
MEMBRANAS
CUTNEAS
No se presenta d cha opc n de d agnost co prev amente aunque puede ser a
causa de de a nc nac n de cue o y rotac n de a cabeza en cuyo caso s estara
nd cada a rea zac n de Z p ast as cutneas para e ongar a zona con o cua se
reso vera ta deformdad
FIJACIN
VERTEBRAL
Casos como e K ppe Fe en os que puede ex st r una anoma a en a
segmentac n cerv ca pud era ex st r a pos b dad de tratamento qu rrg co como
a correcc n de a a neac n cerv ca en e p ano sag ta y corona as como su
poster or fus n vertebra aun que este no es e caso en cuest n

Bibliografa: PRINCIPIOS DE CIRUGA. SCHWARTZ. MC.GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIN 7. 1999. PAG. 2031-2152.



MUJER DE 84 AOS DE EDAD, QUE ACUDE A CONSULTA DE CONTROL. DURANTE LA VALORACIN VALORACIN CLNICA SE ENCUENTRAN ALGUNOS DATOS CLNICOS
COMPATIBLES CON ALZHEIMER. USTED CONSIDERA QUE PUEDE INICIARSE MANEJO FARMACOLGICO CON EL OBJETIVO DE RETRASAR LA PROGRESIN DE LA
ENFERMEDAD.

Edad: ADULTO MAYOR, RECUERDA QUE EL FACTOR DE RIESGO MS
IMPORTANTE PARA DEMENCIA ES LA EDAD.
Antecedentes: -
Sintomatologa: DATOS CLNICOS COMPATIBLES CON ALZHEIMER. LOS
PACIENTES CON ALZHEIMER EN QUIENES SE CONSIDERA
PUEDEN TENER BENEFICIOS CON EL TRATAMIENTO
FARMACOLGICO, SON AQUELLOS CUYA ENFERMEDAD ES LEVE
O MODERADA.
Exploracin: -

449 - EN ESTE CASO, ESTARN INDICADOS LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS:

ANTIDEPRESIVOS Los antidepresivos pueden ser utilizados en el tratamiento de la comorbilidad con
depresin, evaluando cuidadosamente a cada paciente. En este caso no estaran
indicados al no presentar datos clnicos de depresin. La depresin, o ciertos
sntomas depresivos, puede ser el primer indicio de la enfermedad de Alzheimer
(EA). El mbito de la depresin y las demencias, como el mal de Alzheimer, es
un terreno poco delimitado, puesto que se trata de patologas que se prestan a la
confusin en el diagnstico. La depresin puede causar estados de confusin,
dificultad para concentrarse y prestar atencin, aunque todos estos sntomas
mejoran cuando se trata el problema de fondo. Otro de los factores que complica
el diagnstico es la coexistencia de ambas patologas, pese a que slo el 10 por
ciento de los enfermos con EA padecen depresin mayor, entre un 30 y un 40
por ciento pueden sufrir depresiones de menor gravedad, o ciertos sntomas
depresivos. Si bien, el uso de antidepresivos para los pacientes con demencia
acompaada de sntomas depresivos es generalizado, su eficacia clnica es
incierta. Esta incertidumbre se debe a dificultades para interpretar los resultados
de los ensayos clnicos. Muchos de los ensayos individuales de antidepresivos
han sido demasiado pequeos para proporcionar estimaciones precisas de los
beneficios moderados que se pueden esperar en la realidad. La informacin
disponible sobre la eficacia y la seguridad de los antidepresivos para el
tratamiento de los pacientes con demencia que presentan agitacin y psicosis es
limitada. Es posible que el tratamiento con ciertos antidepresivos, como el
Citalopram, la Sertralina y la Trazodona resulte til. El perfil de tolerabilidad y
seguridad de estos frmacos es similar en comparacin con el placebo y algunos
antipsicticos. Por lo tanto, los antidepresivos podran ser frmacos
potencialmente tiles en pacientes con demencia y agitacin o psicosis. SI BIEN
PUEDE HABER COMORBILIDAD DE ALZHEIMER CON DEPRESIN, NO
CORRESPONDE AL MEDICAMENTO DE ELECCIN EN ESTE CASO.
ESTEROIDES No existe evidencia de la eficacia de los antinflamatorios no esteroideos, como la
hidroxicloroquina, prednisona, estrgenos y fisostigmina, en el tratamiento de la
demencia.
INHIBIDORES DE
COLINESTERASA.
EXISTE EVIDENCIA QUE SUGIERE LA UTILIDAD DE LOS INHIBIDORES DE
COLINESTERASA EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER MODERADA. LOS INHIBIDORES DE COLINESTERASA HAN
DEMOSTRADO EN ALGUNOS ESTUDIOS RETRASAR LA PROGRESIN DE
LA ENFERMEDAD. Los inhibidores de la colinesterasa (ICE), donepezil,
galantamina y rivastigmina, son eficaces para la enfermedad de Alzheimer leve a
moderada. La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de demencia
que afecta a las personas mayores y se asocia con la prdida de neuronas
colinrgicas, en ciertas regiones del cerebro. Los inhibidores de la colinesterasa
(ICE), donepezil, galantamina y rivastigmina, retrasan la degradacin de la
acetilcolina liberada en las hendiduras sinpticas y. As, refuerzan la
neurotransmisin colinrgica. Los tres inhibidores de la colinesterasa son
eficaces para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada. No es posible
identificar a los pacientes que respondern al tratamiento antes del mismo. Pues
no existen pruebas de que el tratamiento con un ICE no sea coste-efectivo. A
pesar de las variaciones leves en el modo de accin de los tres inhibidores de
colinesterasa, no existen pruebas de diferencias entre ellos en lo que se refiere a
la eficacia. Parece haber menos efectos adversos asociados con el donepezil en
comparacin con la rivastigmina. Es posible que la galantamina y la rivastigmina
coincidan con el donepezil en la tolerabilidad, si se usa una rutina de ajuste de
dosis cuidadoso y gradual durante ms de 3 meses. El ajuste de dosis con
donepezil es ms directo.
ACIDO ACETIL
SALICLICO
El uso del cido acetil saliclico en pacientes con demencia o Alzheimer,
respetar los lineamientos y recomendaciones teraputicas convencionales,
como antiagregante plaquetario, analgsico y antinflamatorio no esteroideo.
Como puedes ver este medicamento si estara indicado en cualquier paciente
con demencia o Alzheimer siendo adulto mayor. Sin embargo, el nico que ha
demostrado detener en cierto grado la progresin de la enfermedad son los
inhibidores de la colinesterasa.

Bibliografa: GPC. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. IMSS-144-08.


Area: PEDIATRA
Subtema: PUBERTAD PRECOZ Y RETARDADA

ADOLESCENTE FEMENINA DE 17 AOS DE EDAD QUE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN ESTUDIO POR PUBERTAD RETARDADA. SE SOLICITA EDAD OSEA, DONDE SE
OBSERVA CIERRE DE LOS CARTLAGOS EPIFISIARIOS.

Edad: ADOLESCENTE 17 AOS.
Antecedentes: PUBERTAD RETARADA.
Sintomatologa: --
Exploracin: --
Laboratorio y/o gabinete: EDAD SEA: CIERRE DE LOS CARTLAGOS EPIFISIARIOS.

450 - ESTE CIERRE SE REALIZA DEBIDO AL AUMENTO EN LA CONCENTRACIN PLASMTICA DE:

MELATONINA PUBERTAD TARDA: es cuando los signos de desarrollo puberal no aparecen a la
edad de 13 aos en las nias y de 14 en los nios. El retraso constitucional o
maduracin lenta presenta niveles hormonales adecuados y retraso en la edad sea,
y constituye en la mayora de los casos de retraso puberal. MELATONINA: En el
nuevo estudio de la Universidad de Pittsburgh en los EE.UU., los investigadores han
dirigido su inters hacia la melatonina como tratamiento alternativo de la
osteoporosis. La melatonina es una hormona que es segregada por la glndula
pineal en el cerebro. Se produce en las horas de oscuridad y mantiene el reloj interno
del cuerpo en un ciclo de 24 horas. Tambin ayuda a controlar el momento y la
liberacin de hormonas reproductivas femeninas. Por su parte, estudios realizados
sobre animales han demostrado que existe melatonina en la mdula sea, que es el
lugar en el que se producen las clulas madre. Al aumentar la cantidad de la
hormona en los animales con osteoporosis, los cientficos han sido capaces de
estimular el crecimiento seo. LA ASOCIACIN DE LA MELATONINA COMO
MANEJO ALTERNO DE LA OSTEOPOROSIS SE ENCUENTRA EN PROCESO DE
INVESTIGACIN, NO SE RELACIONA CON CIERRE EPIFISIARIO.
INSULINA De acuerdo al trabajo publicado en Cell por Gerard Karsenty de Columbia University
Medical Center en Nueva York. Al parecer los huesos segregan osteocalcina, una
hormona que aumenta la actividad de la insulina, reduce la obesidad y disminuye el
riesgo de padecer diabetes de tipo II en ratones. Anteriormente se saba que los
huesos segregaban osteocalcina, que ayuda a agregar el calcio en los huesos, pero
nadie haba visto que esta molcula cumpliera otras funciones en el organismo por lo
que no se le haba clasificado de hormona. Sin embargo, observaron que los ratones
con bajos niveles de osteocalcina terminaban obesos, sugiriendo que deba de haber
alguna relacin. LA RELACIN ENTRE EL TEJIDO SEO Y LA INSULINA RADICA
EN QUE EL PRIMERO, PRODUCE UNA HORMONA LLAMADA OSTEOCALCINA
QUE AUMENTA LA ACTIVIDAD DE LA INSULINA. NO SE RELACIONA A LA
INSULINA CON EL CIERRE EPIFISIARIO.
CORTISOL El cortisol, el principal glucocorticoide en el ser humano, tiene amplios efectos sobre
muchos organos del cuerpo regulando el metabolismo de las proteinas, los acidos
nuclicos y las grasas, asi como de los hidratos de carbono. El cortisol inhiben la
funcin de las clulas seas y el depsito de la matriz de colageno; tambien inhiben
la absorcin gastrointestinal de calcio de modo que se altera la calcificacin de la
matriz. Por tanto: - Hay osteoporosis y tendencia a las fracturas. - Inhibe el
crecimiento lineal y la maduracin esqueletica en los nios. EL EFECTO DEL
CORTISOL EN LA MASA OSEA SE CARACTERIZA POR EFECTOS ADVERSOS
QUE FAVORECEN EL DESGASTE DE STE TEJIDO.
ESTRGENOS Entre otros factores del diagnstico diferencial del retraso en el desarrollo se pueden
mencionar una anomala a nivel del hipotlamo- hipfisis, evidenciado por bajo nivel
de gonadotrofinas sricas (hipogonadismo hipogonadotrfico), o a nivel gonadal,
evidenciado por un nivel elevado de gonadotrofina (hipogonadismo
hipergonadotrfico). OJO: NO TODAS LAS CHICAS CON PUBERTAD TARDA
CURSAN CON DEFICIENCIA DE ESTRGENOS SLO AQUELLAS QUE TIENEN
INSUFICIENCIA DE GnRH. Los esteroides sexuales tienen gran impacto sobre la
fisiologa del hueso: participan en dimorfismo sexual del esqueleto, el cierre del
cartlago epifisiario, el establecimiento del pico de la masa sea, cumplen un rol
importante en el mantenimiento de homeostasis mineral durante embarazo y
lactancia, y participan en el mantenimiento del balance seo en el adulto. Dentro de
ellos, los estrgenos (EG) son los esteroides sexuales ms importantes en prevenir
la osteoporosis en las mujeres. Su deficiencia genera prdida sea, osteoporosis y
fracturas. LOS ESTRGENOS TIENEN UNA GRAN IMPORTANCIA EN EL CIERRE
DE CARTLAGOS EPIFISIARIOS Y CONSERVACIN DE LA MASA SEA.

Bibliografa: ENDOCRINOLOGA BSICA Y CLNICA. FRANCIS GREENSPAN. MANUAL MODERNO. EDICIN 5TA. 2003. PAG. 198-200.

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07/09/13 09:56 Simulador Proedumed

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