Protocol MS - Virus C

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA
CRONIC VIRAL C
LA ADULT
Protocol clinic naional
PCN - 24
Chiinu 2012
Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012
2
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT............................................................................................................ 3
PREFA.................................................................................................................................................................. 4
A. PARTEA INTRODUCTIV.................................................................................................................................. 4
A.1. Diagnosticul: Hepatita cronic viral C la adult .................................................................................................... 4
A. 2. Codul bolii (CIM 10) .......................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................... 4
A.4. Scopurile protocolului.......................................................................................................................................... 5
A.5. Data elaborrii protocolului.................................................................................................................................. 5
A.6. Data actualei revizuiri .......................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului............... 5
A.8. Definiiile folosite n document ............................................................................................................................ 6
Hepatita cronic viral C cu viremie nalt: ARN VHC > 400000 UI/ml. ................................................................ 6
A.9. Informaie epidemiologic ................................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL........................................................................................................................................... 7
B.1. Nivel de asisten medical primar...................................................................................................................... 7
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu........................................................................................ 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .............................................................................................................11
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT..........................................................................................................................13
C.1.1. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C, ghidat de rspunsul virusologic, pentru pacienii cu genotipul 113
C1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C ghidat de rspunsul virusologic, pentru pacienii cu genotipurile 2
i 3.............................................................................................................................................................................13
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR................................................................14
C.2.1. Clasificarea HCV C .........................................................................................................................................14
F 0................................................................................................................................................................16
C.2.2. Factori de risc ..................................................................................................................................................17
C.2.3. Screening-ul HCV C........................................................................................................................................18
C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C.......................................................................................................................19
C.2.4.1. Anamneza ................................................................................................................................................19
C.2.4.2. Examenul clinic........................................................................................................................................20
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ...........................................................................................................................20
C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice...................................................................................................20
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ...................................................................................................24
C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infeciei virale C................................................................................................24
C.2.4.3.2.2. Evaluarea severitii bolii hepatice.............................................................................................25
C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV C...........................................................................26
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial.............................................................................................................................27
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare..............................................................................................................................28
C.2.4.6. Tratamentul HCV C..................................................................................................................................28
C.2.4.6.1. Modificri de comportament..............................................................................................................28
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas ...................................................................................................................28
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C........................................................................................28
C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos ........................................................................................30
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral ..........................................................................................................31
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare .......................................................................................37
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor .........................................................................................................................38
C.2.6. Complicaiile...................................................................................................................................................40
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI .....................................................................................................................................................40
D.1. Instituiile de asisten medical primar .............................................................................................................40
Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012
3
D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ..................................................................40
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i secii de boli infecioase ale spitalelor raionale,
municipale .................................................................................................................................................................41
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/ hepatologie ale spitalelor municipale i
republicane; IMSP - Spitalul Clinic Republican, Spitalul de Boli Infecioase Toma Ciorb.......................................42
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................................42
ANEXE.....................................................................................................................................................................44
Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale...................................................................................................................44
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C......................................................................................................................46
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................48
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AASLD Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for
the Study of the Liver Diseases)
Ac anticorpi
ADN acid dezoxiribonucleic
ALT alaninaminotransferaz
AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)
ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)
anti-HBc anticorpi ctre antigenul cor al VHB
anti-HBc Ig M anticorpi ctre antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulin M
anti-HBe anticorpi ctre antigenul e a VHB
anti-HBs anticorpi ctre antigenul s al VHB
anti-VHC anticorpi ctre virusul hepatitic C
anti-VHC Ig M anticorpi ctre virusul hepatitic C, clasa imunoglobulina M
anti-VHD anticorpi ctre virusul hepatitic D
anti-VHD Ig M anticorpi ctre virusul hepatitic D, clasa imunoglobulina M
anti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome)
anti-VHS 1,2 Ig G sau Ig M anticorpi ctre virusul herpes simplex, tipurile 1, 2, clasa imunoglobulina G sau M
anti-VCM Ig G sau Ig M anticorpi ctre virusul citomegalic, clasa imunoglobulina G sau M
ARN acid ribonucleic
AST aspartataminotransferaz
CH ciroz hepatic
ECG electrocardiogram
EIA analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay)
FA fosfataz alcalin
FEGDS fibroesofagogastroduodenoscopie
GGTP gamaglutamiltranspeptidaz
AgHBc antigenul cor (c) al virusului hepatitic B
AgHBe antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infeciozitate)
AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafa)
VHC virusul hepatitic C
VHB virusul hepatitic B
VHC B hepatit cronic viral B
HCV C hepatit cronic viral C
HDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol)
VHD virusul hepatitic D
IFN interferon
4
Ig A imunoglobulina A
Ig M imunoglobulina M
Ig G imunoglobulina G
LDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol)
PCR reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction)
RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)
SLA anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)
SMA anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies)
TC tomografie computerizat
USG ultrasonografie
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS), constituit din specialitii Clinicii Medicale Disciplina Gastroenterologie,
Departamentul Medicin Intern, ai Laboratorului de Gastroenterologie i ai catedrei Boli
Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
Hepatita cronic viral C la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Hepatita cronic viral C la adult
Faza bolii: exacerbare i latent
Complicaii: fr complicaii
Exemple de diagnostic clinic:
Hepatit cronic viral C, faza de exacerbare (viremie nalt: ARN VHC 3.000.000 UI/ml),
activitate nalt.
Hepatit cronic viral C, faza de exacerbare (viremie redus: ADN VHC 102.000 UI/ml),
activitate minim, cu crioglobulinemie secundara.
A. 2. Codul bolii (CIM 10):
B18.2 Hepatita cronic viral C
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (medici gastroenterolog, hepatolog, infecionist, internist);
asociaiile medicale teritoriale (medic de familie, gastroenterolog, hepatolog, infecionist);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);
seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane
(gastroenterologi, hepatologi);
5
seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale i municipale, Spitalul Clinic Republican de
Boli Contagioase Toma Ciorb (infecioniti).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A facilita depistarea pacienilor cu infecia cronic cu VHC printre persoanele din grupul de
risc.
2. A spori msurile profilactice n domeniul de prevenire a progresiei hepatitei viral C.
3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu HCV C.
4. A reduce ponderea complicaiile la pacienii cu HCV C.
A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008
A.6. Data actualei revizuiri: martie 2012
Data urmtoarei revizuiri: iunie 2014
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar, tel.: 205-540
ef Clinic Medical nr. 4 - Disciplina
Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae
Testemianu
Tofan-Scutaru Liudmila, doctor n
medicin, confereniar universitar,
tel.: 205-510
Confereniar universitar, Clinica Medical nr. 4 -
Disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Holban Tiberiu, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar, tel.: 205-362
ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie
Medical USMF Nicolae Testemianu
Dr. Lupaco Iulianna, doctor n
medicin, confereniar cercettor
Confereniar cercettor, Laboratorul Gastroenterologie,
pe lng Clinica Medical nr. 4 - Disciplina
Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu
Dr. urcanu Adela, doctor n
medicin, asistent universitar
Asistent universitar, Clinica Medical nr. 4 - Disciplina
Dr. urcan Svetlana, doctor n
medicin, confereniar cercettor
Cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,
pe lng Clinica Medical nr. 4 - Disciplina
Dr. Berliba Elina, doctor n
medicin, asistent universitar
Asistent universitar, Clinica Medical nr. 4 - Disciplina
Dr. Maximenco Elena, MPH Expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Nedelcu Nina Asistent medical, secia Hepatologie, SCR
Chifleac Nina Pacient
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat
6
Denumirea Persoana responsabil -
semntura
Clinic Medical nr. 4 - Disciplina Gastroenterologie, DMI,
USMF Nicolae Testemianu
Asociaia medical de Gastroenterologie i Hepatologie din RM
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifico-metodic de profil Medicin intern
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document
Hepatita cronic viral C: afeciune inflamatorie a ficatului, cauzat de virusul hepatitei C, care
persist mai mult de 6 luni, se nsoete de modificri biochimice i histologice i poate determina
complicaii severe precum ciroza hepatic i carcinomul hepatocelular.
Hepatita cronic viral C cu viremie joas: ARN VHC< 400000 UI/ml.
Hepatita cronic viral C cu viremie nalt: ARN VHC > 400000 UI/ml.
A.9. Informaie epidemiologic
Virusul hepatic este rspndit pe tot globul pmntesc. Se estimeaz c 3% de populaie, pn la
170 mln. sunt infectai cu VHC i la 80-90% dintre ei se dezvolt boal cronic a ficatului [3, 10,
13, 15]. HCV C reprezint 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribuia geografic a VHC este
neuniform:
zona de endemie redus (<2%): Marea Britanie, rile scandinave (0,1-0,5%), rile din
Europa de Vest, SUA, Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-African;
zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est, Republica Moldova, Bazinul Mrii
Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China;
zona de endemie nalt (>5%): Libia >7%, Egipt 20%.
Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC i mai mult de 50 subtipuri [1, 2, 3, 10, 13, 15, 26]. Genotipul
1 (subtipurile 1a i 1b) are cea mai mare prevalen la nivel mondial, cu o prevalen mai mare de
1b n Europa i de 1a n SUA. n Republica Moldova domin genotipul 1b, tratamentul acestui
genotip este cu eficacitate mai redus i dureaz un timp mai ndelungat, spre deosebire de
genotipurile 2, 3 [13,15]. Genotipul 3a este foarte rspndit n Europa la utilizatorii de droguri
intravenoase [1, 2, 3, 10, 15]. Aceste persoane sunt n prezent confruntate cu o inciden n cretere
i a prevalenei de infecii legate de genotipul 4 al VHC. Genotipul 2 se gsete mai frecvent n
regiunea mediteranean, n timp ce genotipurile 5 i 6 sunt mai rar depistate [1, 2, 3, 10, 13, 15].
Hepatita viral C nu are form eficace de profilaxie, prezint o evoluie mai sever (comparativ cu
hepatita B), manifestat prin rat mai sporit de dezvoltare a cirozei i a carcinomului hepatocelular
(risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaii versus VHC B) [3, 10, 13, 15].
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia
primar
Profilaxia primar a
infeciei virale C vizeaz
evitarea factorilor de risc
de infectare i
informarea privitor la
factorii de progresie a
hepatitei cronice [1, 2, 3,
10, 11, 13, 15, 16, 24,
29, 30].
Obligatoriu:
Evitarea factorilor de risc pentru infecia cu VHC
(C.2.2. , casetele 3, 4, C.2.3., caseta 5):
screening-ul i testarea sngelui, a produselor de
snge i a organelor donatorilor;
utilizarea intravenoas a medicamentelor cu utilaj
medical steril;
evitarea tatuajelor i a piercing-ului;
evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri
multipli;
efectuarea de ctre lucrtorii medicali a msurilor de
protecie (folosirea mnuilor sterile, dezinfectarea
utilajului medical etc.).
Informarea populaiei referitor la modul sntos de
via:
limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30

ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol
absolut); persoanelor, care au suportat hepatite virale,
li se recomand excluderea definitiv a alcoolului.
meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 24,9
kg/m2);
alimentaia raional (anexa 1);
exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30
de minute;
abandonarea fumatului.
Examinarea grupurilor de risc (C.2.3., tabelul 7).
I II III
1.2. Profilaxia
secundar
Profilaxia secundar
prevede:
suprimarea
progresiei maladiei;
reducerea riscului de
transmitere a
maladiei;
diagnosticarea i
acordarea unui tratament
adecvat pacienilor cu
HCV C [1, 2, 3, 10, 11,
13, 15, 16, 24, 29, 30].
Obligatoriu:
Msuri de suprimare a progresiei maladiei la pacienii
cu HCV C (C.2.2., caseta 4, C.2.3., caseta 5):
evitarea alcoolului;
evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr
prescripia medicului);
vaccinarea contra hepatitelor A, B.
Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid
seminal;
excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de
brbierit sau a altor articole personale, care ar putea
avea snge pe ele;
informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infeciei cu VHC prin contact sexual,
8
folosirea condoamelor.
1.3. Screening-ul n 60%-80% din cazuri
bolnavii cu HCV C nu
prezint acuze i nu se
adreseaz la medic, ceea
ce dicteaz necesitatea
depistrii active [1, 2, 3,
10, 11, 13, 15, 16, 24,
29, 24, 30].
Obligatoriu:
Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de
patologie hepatic (C.2.3., tabelul 7, C.2.4.3.2.1.,
casetele 8, 9):
screening serologic;
screening biochimic;
USG abdominal.
Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc.
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i
confirmarea
diagnosticului de
HCV C
Diagnosticul HCV C se
confirm prin datele de
anamnez, rezultatele
examenului clinic, ale
investigaiilor
instrumentale i de
laborator [1, 2, 3, 6, 10,
11, 13, 15, 16, 20, 24,
27, 29, 30].
Obligatoriu:
Anamneza (C.2.4.1. , caseta 6).
Examenul clinic (C.2.4.2., caseta 7).
Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate la
necesitate (C.2.4.3.1, tabelul 8, C.2.4.3.2.1., caseta 8).
Determinarea markerilor serologici ai infeciei cu
VHC (C.2.4.3.1, tabelul 12).
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii
(C.2.4.4. , casetele 12, 13).
Aprecierea severitii bolii hepatice, a caracterului de
evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.2., tabelele1-6).
2.2.
Luarea deciziei
versus consultaia
specialistului i/ sau
spitalizare
Tratamentul
manifestrilor
psihoneurologice
amelioreaz prognosticul
bolii [1, 3, 6, 11, 29,
30].
Se recomand consultaia la specialist bolnavilor: 1)
cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronic, 2)
cu HCV C i manifestri extrahepatice diagnosticate
pentru prima dat (boli autoimune, manifestri
cutanate, vasculare, boli endocrine, etc.); 3) cu o
progresie rapid a bolii; 4) pentru iniierea
tratamentului antiviral, 5) pentru expertiza vitalitii;
Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (C.2.4.5.,
caseta 14)
3. Tratamentul HCV C
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
Optimizarea regimului
de via i a alimentaiei
raionale diminueaz
progresia procesului
patologic n ficat i
previne dezvoltarea
complicaiilor [3, 16, 29,
30].
Obligatorii:
Recomandri privind modificrile de comportament
(C.2.4.6.1., caseta 15)
3.2. Tratamentul
medicamentos
Tratamentul
medicamentos este
indicat n scop de:
profilaxie i de control al
semnelor maladiei,
ameliorare a funciei
hepatice; diminuare a
progresiei procesului
patologic n ficat i
prevenire a
complicaiilor [1, 2, 3,
Obligatorii:
Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de
medicul specialist hepatolog/gastroenterolog, strict
sub egida specialistului hepatolog/gastroenterolog
(C.2.4.6.2.1., tabelul 13).
Tratamentul HCV C cu (C.2.4.6.2.1., tabelul 13,
C.2.4.6.2.2.2., caseta 31):
hepatoprotectoare
antifibrotice
antioxidante
Recomandabil (conform indicaiilor medicului specialist
9
6, 7, 9, 10, 11, 13, 14,
15, 16, 17, 22, 23, 25,
27].
hepatolog / gastroenterolog):
aminoacizi
imunomodulatoare
tratamentul complicaiilor tratamentului antiviral,
conform recomandrilor specialitilor
(C.2.4.6.2.1., tabelul 14, C.2.4.6.2.2.2., caseta 31)
4. Supravegherea Supravegherea se va
efectua n colaborare cu
hepatologul/gastroentero
logul [6, 16, 23, 24, 29,
30].
Obligatoriu toi bolnavii:
1 dat la 6 luni (C.2.4.7., tabelul 19).
Recomandabil
la necesitate, n cazul pacienilor ce urmeaz
tratamentul antiviral.
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Paii
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia
secundar
Profilaxia
secundar prevede
msurile necesare
pentru ameliorarea
continu a strii
sntii
pacientului cu
HCV C [1, 2, 3, 10,
11, 13, 15, 16, 24,
29, 30].
Msurile
profilactice au n
obiectiv sporirea
calitii vieii
persoanei, care
sufer de hepatit
cronic, suprimarea
progresiei
procesului
patologic n ficat,
reducerea riscului
de transmitere a
maladiei,
diagnosticarea
corect i
tratamentul adecvat
acordat pacienilor
cu HCV C,
prevenirea
dezvoltrii de
complicaii
[1, 2, 3, 10, 11, 13,
Obligatoriu:
Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice
( C.2.4.3.1.).
Recomandabil:
Msuri de suprimare a progresiei maladiei la pacienii
cu HCV C (C.2.2., caseta 4, C.2.3., caseta 5):
evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr
prescripia medicului);
vaccinarea contra hepatitelor A, B (C.2.3., caseta 5).
Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid
seminal;
excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de
brbierit, foarfecelor sau a altor articole personale,
care ar putea avea snge pe ele;
informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infeciei VHC prin contact sexual,
folosirea condoamelor.
10
15, 16, 24, 29, 30].
1.2. Screening-ul n 60%-80% din
cazuri bolnavii cu
HCV C nu prezint
acuze i nu se
adreseaz la medic,
ceea ce dicteaz
necesitatea
depistrii active [1,
2, 3, 10, 11, 13, 15,
16, 24, 29, 30].
Obligatoriu:
Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de
patologie hepatic (C.2.3., tabelul 7, C.2.4.3.2.1.,
casetele 8, 9):
screening serologic;
screening biochimic;
USG abdominal.
Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 5).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i
confirmarea
diagnosticului de HCV
C
Diagnosticul HCV
C se confirm prin
datele de
anamnez,
rezultatele
examenului clinic,
investigaiilor
instrumentale i de
laborator
[1, 2, 3, 4, 5, 6, 9,
10, 11, 12, 13, 15,
16, 20, 27, 29, 30].
Obligatoriu:
Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate la
necesitate (C.2.4.3.1, casetele 8, 11, tabelul 9, 12).
Teste diagnostice pentru infecia vital C (C.2.4.3.2.1.
casetele 8, 9).
(C.2.4.4. , casetele 12, 13).
evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.2., tabelele1-6,
caseta 11).
2.2.
Luarea deciziei versus
consultaia
specialistului i/ sau
spitalizare
Tratamentul
manifestrilor
psihoneurologice
amelioreaz
prognosticul bolii
[1, 3, 6, 11, 29, 30].
Evaluarea criteriilor de spitalizare (C.2.4.5., caseta 14)
n caz de manifestri psihoneurologice, de depresie se
recomand consultaia psihoterapeutului.
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
Optimizarea
regimului de via i
a alimentaiei
raionale
diminueaz
progresia procesului
patologic n ficat i
previne dezvoltarea
complicaiilor [3,
16, 29, 30].
Obligatoriu:
Recomandri privind modificrile de comportament
(C.2.4.6.1., caseta 15).
3.2. Tratamentul
medicamentos
Este indicat n scop
de: profilaxie i de
control al semnelor
maladiei;
ameliorare a
funciei hepatice,
diminuare a
progresiei
procesului
patologic n ficat i
Obligatoriu:
Continuarea tratamentului antiviral, iniiat n staionar
(C.2.4.6.2.1., tabelul 13, C.2.4.6.2.2.2., caseta 31,
C.2.4.6.2.2.1)
Tratamentul HCV C cu (C.2.4.6.2.2.2., caseta 31)
hepatoprotectoare;
antifibrotice;
antioxidani.
Recomandabil (dup indicaii):
11
prevenire a
complicaiilor [1, 2,
3, 6, 7, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15, 16,
17, 22, 23, 25, 27].
tratamentul complicaiilor tratamentului antiviral;
aminoacizi;
imunomodulatoare (C.2.4.6.2.1., tabelul 13,
C.2.4.6.2.2.1., C.2.4.6.2.2.2., caseta 31)
4. Supravegherea Supravegherea se va
efectua n
colaborare cu
medicul de familie
[6, 16, 23, 24, 29,
30].
Obligatoriu toi bolnavii:
1 dat la 6 luni (C.2.4.7., tabelul 20);
Recomandabil (dup indicaii):
Lunar, sau mai frecvent, la necesitate n cazul
pacienilor ce urmeaz tratamentul antiviral.
Monitorizarea eficacitii tratamentului antiviral,
iniiat n staionar de ctre specialistul gastroenterolog
/ hepatolog
(C.4.6.2.2.1., caseta 23).
Monitorizarea siguranei tratamentului antiviral la
pacienii cu hepatit cronic viral C (C.4.6.2.2.1.,
tabelul 17).
Estimarea efectelor adverse ale tratamentului antiviral
n VHC i spitalizarea, la necesitate, pentru hotrrea
conduitei de tratament (C.4.6.2.2.1., caseta 25).
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
I II III
1. Spitalizarea Spitalizarea este
necesar pentru
efectuarea
interveniilor i a
procedurilor
diagnostice i
terapeutice, care nu
pot fi executate n
condiiile de
ambulatoriu.
Spitalizarea este
raional pentru
pacienii cu o apariie
i o progresie rapid a
manifestrilor
extrahepatice i
pentru iniierea
tratamentului
etiologic [16, 29, 30].
Criterii de spitalizare (C.2.4.5., caseta 14)
2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de
HCV C
Diagnosticul HCV C
se confirm prin
datele de anamnez,
rezultatele
examenului clinic,
Obligatoriu:
Investigaiile paraclinice obligatorii i cele recomandate
la necesitate (tabelele 5, 6).
12
ale investigaiilor
instrumentale i de
laborator [1, 2, 3, 5,
7, 8, 9, 10, 11, 13,
14, 15, 16, 17, 22,
23, 25, 27].
(C.2.4.4. , casetele 12, 13).
evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.2., tabelele1-6).
Recomandabil:
n caz de manifestri psihoneurologice se recomand
consultaia psihoterapeutului.
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
Optimizarea
regimului i
respectarea dietei
micoreaz progresia
procesului patologic
n ficat i previne
dezvoltarea
complicaiilor [3, 16,
29, 30].
Recomandabil:
Regim de staionar, care implic reducerea efortului fizic,
la bolnavii cu un grad de activitate moderat sau maximal.
Dieta 5 dup Pevzner (anexa 1).
3.2. Tratamentul
medicamentos
Tratamentul vizeaz
eradicarea total
VHC, prevenirea
cirozei i a
carcinomului
hepatocelular i
ameliorarea calitii
vieii [1, 2, 3, 6, 7, 9,
10, 11, 12, 13, 14,
15, 16, 17, 22, 23,
25, 27].
Obligatoriu:
Iniierea tratamentului antiviral, conform indicaiilor, n
lipsa contraindicaiilor (C.2.4.6.2.2.1., casetele 17-22).
Tratamentul HCV C n faza de reactivare cu:
hepatoprotectoare;
antifibrotice;
antioxidante (C.2.4.6.2., tabelul 15).
Recomandabil (C.2.4.6.2., tabelul 15):
tratamentul complicaiilor tratamentului antiviral;
aminoacizi;
imunomodulatoare.
4. Externarea La externare este
necesar de elaborat
i de recomandat
pentru medicul de
familie tactica
ulterioar de
management al
pacientului [16, 29,
30].
Extrasul obligatoriu va conine:
diagnosticul complet detaliat;
rezultatele investigaiilor i ale tratamentului efectuat;
recomandrile explicite pentru pacient;
recomandrile pentru medicul de familie.
13
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C, ghidat de rspunsul
virusologic, pentru pacienii cu genotipul 1 (aplicabil, de asemenea, pentru
genotipul 4; nivelul de dovezi B2) [3]
ARN-VHC
Sptmna
C1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C ghidat de rspunsul
virusologic, pentru pacienii cu genotipurile 2 i 3 (aplicabil, de asemenea, pentru
genotipurile 5 i 6, excluznd 12 i 16 sptmni; nivelul de dovezi C2) [3]
ARN-VHC
Sptmna
14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HCV C
Clasificarea actual a hepatitei cronice se face n funcie de criteriile etiologice. Spectrul etiologic al
hepatitelor cronice este redat n caseta 1.
Caseta 1. Clasificarea etiologic a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):
1. Hepatita cronic viral B.
2. Hepatita cronic viral B cu D.
3. Hepatita cronic viral C.
4. Hepatita cronic mixt (B + C, B + C + D).
5. Hepatita autoimun.
6. Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau autoimun.
7. Hepatita medicamentoas sau toxic.
8. Boala Wilson.
9. Insuficiena de
1
-antitripsin.
10. Ciroza biliar primitiv.
11. Colangita sclerozant primar.
Caseta 2. Clasificarea anatomopatologic a hepatitei cronice:
Hepatita cronic persistent.
Hepatita cronic activ, cu forma uoar i sever.
Hepatita cronic lobular.
Hepatita cronic septal.
n prezent se utilizeaz diverse scoruri pentru descrierea histopatologic a hepatitei cronice, care
evalueaz gradarea i stadializarea bolii hepatice cronice [4, 5, 12].
Tabelul 1. Scorul Knodell (1981)
1. Necroz periportal (NP) i necroz n punte
NP absent
NP minim
NP moderat (<50% SP)
NP sever (>50% SP)
NP moderat i necroz n punte
NP sever i necroz n punte
Necroz multilobular
0
1
3
4
5
6
10
2. Leziuni degenerative i necroz lobular
Absent
Minim (corpi acidofili, celule balonizate n <1/4 lobuli)
Moderate (atinge 1/4 - 2/3 din lobuli)
Severe (> 2/3 lobuli)
0
1
3
4
3. Inflamaie portal
Absent
Minim (cteva celule inflamatorii n <1/4 SP)
Moderat (numeroase celule inflamatorii n - 2/3 SP)
Sever (grupri compacte de celule inflamatorii n 2/3 SP)
0
1
3
4
4. Fibroz
Absent
Fibroz portal minim
Fibroz n spaiul Disse
0
1
1
15
Fibroz n punte
Ciroz
3
4
Not: Concluzie: Scorul activitii: 1+2+3; Scorul fibrozei: 4
Scor final: 7 10 = hepatita cronic persistent
Scor final: > 14 = hepatita cronic activ
Tabelul 2. Indicele de activitate histologic modificat (Ishak i colab., 1995) [8,10]
Scor
Hepatita periportal sau de interfa, periseptal (A)
Absent
Minim (focal, cteva arii portale)
Uoar (focal, majoritatea ariilor portale)
Moderat (continu, <50% din tracturi sau septuri)
Severa (continu, >50% din tracturi sau septuri)
0
1
2
3
4
Necroza confluent (B)
Absent
Necroza confluent, focal
Necroza zonei 3 n cteva arii
Necroza zonei 3 n majoritatea ariilor
Necroza zonei 3 + puni centro-portale ocazionale (bridging necriosis)
Necroza zonei 3 + puni multiple centro-portale
Necroza panacinar sau multanacinar
0
1
2
3
4
5
6
Necroz focal, litic, apoptoz i inflamaie focal (C)
Absent
Cel mult o zon per cmp (x10)
Dou - patru zone per cmp (x10)
De la 5 pn la 10 zone per cmp (x10)
Mai mult de 10 zone per cmp (x10)
0
1
2
3
4
Inflamaie portal (D)
Absent
Minim (n cteva arii portale)
Uoar (n majoritatea ariilor portale)
Moderat (moderat, n toate ariile portale)
Sever (marcat, n toate ariile portale)
0
1
2
3
4
Not: n 1995 Ishac perfecteaz scorul Knodel, introducnd indicele de activitate histologic
modificat n care activitatea necroinflamatorie gradarea poate avea 18 puncte i stadiul fibrozei
stadializarea poate avea 6 puncte, rezultatele exprimndu-se separat. Se pot individualiza 4 trepte de
severitate a hepatitei cronice: hepatita cronic minim (scor 1-3), uoar (4-8), moderat (9-12),
sever (13-18).
Tabelul 3. Schimbrile arhitecturale, fibroz, ciroz (Staging modificat, Ishak i colab., 1995)
[12]
Stadializarea (Staging)
Modificare Scor
Fibroz absent 0
Expansiuni fibroase a ctorva arii portale, septuri fibroase scurte 1
Expansiuni fibroase a majoritii ariilor portale, septuri fibroase scurte 2
Expansiuni fibroase a majoritii ariilor portale, cu bridging porto-portal ocazional 3
Expansiuni fibroase a majoritii ariilor portale, cu bridging marcat (porto-portal,
porto-central)
4
16
Bridging marcat (porto-portal si/sau porto/central, cu noduli ocazionali) 5
Ciroz, probabil/definit 6
Caracteristici adiionale care trebuie notate dar nu incluse n scor: fibroz
intraacinar, fibroz perivenular sau fleboscleroza venulelor hepatice terminale.
Tabelul 4. Cuantificarea scorului HAI (1999) [4, 5, 11]
1. Necroz periportal +/- necroz n punte
Absent
Necroz parcelar (piecemeal necrozis = PN) discret
PN moderat (<50% din hepatocitele ce nconjoar spaiile porte)
PN maract (>50% din hepatocitele ce nconjoar spaiile porte)
Necroz parcelar moderat + necroz n punte (bridging necrosis)
Necroz parcelar sever + necroz n punte (bridging necrosis)
Necroz multilobular (lobuli n continuitate)
0
1
3
4
5
6
10
2. Necroz focal i leziuni degenerative intralobulare
Absent
Discret (corpi acidofili, balonizri, necroz focal n 1/3 din lobuli sau noduli
Moderat (implicarea de la 1/3 pn la 2/3 din lobuli sau noduli)
Marcat (implicarea a mai mult de dou treimi de lobuli sau noduli)
0
1
3
4
3. Inflamaie portal
Absent
Discret (celule inflamatorii n mai puin de 1/3 din spaiile porte)
Moderat (celule inflamatorii ntre 1/3 i 2/3 din spaiile porte)
Marcat (celulele inflamatorii dense, mai mult de 2/3 din spaiile porte)
0
1
3
4
4. Fibroz
Absent
Expansiune fibroas a spaiilor porte
Fibroz n punte cu (legturi porto-portale sau porto-centrale)
Ciroz
0
1
3
4
Tabelul 5. Scorul METAVIR A (activitate) [4, 15, 11]
Necroza lobular
Activitate (A)
Absent 0 Moderat 1 Sever 2
Hepatita de interfa
Absent 0
Minim 1
Moderat 2
Sever 3
A0
A1
A2
A3
A1
A1
A2
A3
A2
A2
A3
A3
Not: Pentru aprecierea gradrii activitii necroinflamatorii i stadializrii fibrozei n hepatita
cronic, n Europa se utilizeaz cu precdere scorul METAVIR, introdus n 1996 de ctre Bedossa
i Poynard.
Tabelul 6. Scorul METAVIR F (fibroza) [4, 5, 11]
Absena fibrozei
Fibroz portal stelat, fr septuri
Fibroz portal, cu septuri rare
Fibroz portal, cu septuri
Ciroz
F 0
F 1
F 2
F 3
F 4
17
Not: Scorul METAVIR are avantajul scorificrii continuative a fibrozei, cu ulterioara evaluare a
ratei de progresie sau regresiune a fibrozei.
C.2.2. Factori de risc
Caseta 3. Factori de risc n achiziionarea hepatitei virale C [3, 10, 15]
Administrarea percutan a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril
Recipieni de snge i organe (transplant de organe, hemodializ)
Tatuaje, piercing i acupunctur
Copii nscui de mame VHC infectate
Pacieni cu multiple transfuzii de snge n anamnez
Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat
Persoanele cu contacte sexuale neprotejate
Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat
Procedurile medicale
Not:
Riscul transmiterii sexuale este minimal cu excluderea homosexualilor, cu diverse relaii
sexuale.
Calea de transmitere vertical este joas (constituie 1-6%). Transmiterea infeciei poate fi mai
nalt pentru fete dect pentru biei i de la mamele infectate cu HIV, cu viremie nalt.
Procedurile medicale prezint risc pentru transmiterea infeciei cu VHC, chiar i n rile
Europei de Vest.
Caseta 4. Factori de risc n progresia hepatitei virale C [3, 10, 15]
Progresia bolii hepatice are loc pe parcursul mai multor decenii, i este accelerat n prezena
cofactorilor, cum ar fi: consumul de alcool, diabetul zaharat (la care se pare c VHC
predispune), vrsta naintat a achiziiei, coinfecia cu virusul imunodeficienei umane sau
coinfecia cu ali virui hepatotropi.
Consumul de alcool: Chiar i cantiti moderate de alcool mresc replicarea VHC, sporesc
progresia infeciei cronice cu VHC i accelereaz leziunile hepatice (Gitto, 2009).
Steatoza, de la moderat pn la sever, coreleaz cu dezvoltarea fibrozei hepatice.
Vrsta i genul: progresie mai rapida este observat la brbaii mai n vrst de 40-55 ani
(Svirtlih 2007), n timp ce o progresie mai puin rapid este vzut la copii (Child, 1964).
Coinfeciile virale: progresia infeciei cu VHC este mai rapid la pacienii infectai cu HIV,
hepatita acut B la un pacient cu hepatit cronic C poate fi mai sever. Afectarea ficatului este
de obicei mai sever i boala progreseaz mai repede la pacienii cu dubl infecie: VHB / VHC.
Etnia: o progresie mai lent a fost observat la afro-americani (Sterling, 2004).
Rspunsul imun celular specific la VHC al gazdei: factorii genetici determinani cum ar fi
expresia HLA (Hraber, 2007) ghideaz, probabil, rspunsul inflamator. Prezea alelei HLA-
DRB1 se pare a fi asociat cu o progresie mai lent a bolii legate de infecia cu VHC.
Utilizarea de zi cu zi de marihuana: poate provoca o progresie mult mai rapid a bolii.
Ali factori gazd: fenotipul TGF B1 sau PNPLA-3 (adiponutrin) i stadiul fibrozei sunt corelate
cu rata de progresie a fibrozei (Zimmer, 2011).
Factori virali: Infecia cronic este asociat cu grade variabile de inflamaie hepatic i de
progresie a fibrozei, indiferent de genotipul VHC i de ncrctura viral.
Nu pare s existe nici un rol semnificativ a diferitor genotipuri i quasispecii asupra progresiei
fibrozei sau evoluiei bolii. Cu toate acestea, coinfecia cu mai multe genotipuri poate avea un
rezultat mai ru comparativ cu mono-infecia.
Utilizarea de steroizi: crete ncrctura viral cu VHC.
18
n funcie de prezena cofactorilor, de la 10% pn la 40% dintre pacienii cu infecie cronic cu
VHC se va dezvolta ciroz. Moartea legat de complicaii ale cirozei poate avea loc, la o
inciden de aproximativ 4% pe an, n timp ce carcinomul hepatocelular apare n aceast
populaie, la o incidenta estimata de 1-5% pe an. Pacienii diagnosticai cu carcinom
hepatocelular au o probabilitate de 33% de deces in timpul primului an.
Not:
Detaliat de ntrebat i de cercetat pacienii cu HCV C despre consumul de alcool.
Biopsia hepatica este cel mai bun predictor de progresie a bolii (Gebo, 2002).
C.2.3. Screening-ul HCV C
n 60-70% cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din
aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ, n special aceasta se
refer la pacienii din grupurile de risc.
Caseta 5. Recomandri n profilaxia transmiterii infeciei cu virusul hepatic C i vaccinarea
contra infeciei cu viruii hepatici B i A [3]
Actualmente nu exist vaccin apt s protejeze de infectarea cu virusul hepatic C.
Transmisiunea infeciei cu virusul hepatic C poate fi evitat doar prin respectarea strict a
normelor i standardelor epidemiologice i sanitaro-igienice. Riscul transmiterii infeciei crete
odat cu creterea nivelului ncrcturii virale.
Factorii genetici, de asemeni, pot contribui asupra susceptibilitii ctre infectarea cu virusul
hepatic C.
La bolnavii, care au suportat HV C acut seroconversia se atest n mai puin de 1% cazuri.
Evoluie mai grav a HC virale C se observ la suprainfecia cu virusul hepatic B i/sau cu
infecia HIV.
Persoanele care au fost n contact cu ace infectate trebuie s fie testate la ARN-VHC n decurs
de 4 sptmni (B2).
Pacienii infectai cu virusul hepatic C nu trebuie s permit ca de obiectele de igien personal
(foarfece, ace, lame, etc.) s se foloseasc alte persoane (A1).
Profesionitii din domeniul medical de sntate trebuie s fie testai pentru infecia cu virusul
hepatic C. Profesionitii la care s-a determinat ARN-VHC + trebuie s evite activitatea ce
implic risc nalt de mpunsturi accidentale sau lezarea tegumentelor i a mucoaselor (C2).
Membrii familiilor unde sunt bolnavi cu infecia VHC trebuie s fie testai mcar o dat pentru
infecia cu virusul hepatic C (C1).
Consumatorii de droguri trebuie s fie informai despre cile de transmitere a infeciei cu
virusul hepatic C i trebuie s fie aprovizionai cu seringi i ace sterile, s fie periodic testai la
anticorpii anti-VHC (B2).
Femeilor infectate cu virusul hepatic C nu li se recomand operaia cezarian pentru a evita
transmiterea vertical a infeciei cu virusul hepatic C (B2). Copiii de la mamele infectate cu
virusul hepatic C trebuie s fie testai cu aprecierea ARN-VHC peste o lun de la natere,
deoarece transmiterea pasiv a anticorpilor anti-VHC la nou nscui se menine cteva luni
dup natere (B2). Mamele infectate cu virusul hepatic C pot s hrneasc la sn copiii att
timp ct trebuie cu condiia ca acestea s nu fie infectate cu HIV i s nu consume narcotice
(intravenoase) (B2).
Bolnavii cu HCV C trebuie s fie vaccinai contra virusului hepatic A i B (B2).
19
Tabelul 7. Schema de examinare a persoanelor din grupul de risc n depistarea precoce a HCV C
Grupuri de risc Metode Frecvena
Screening serologic: anti-VHC O dat/an
ALT, ST, FA, GGTP, bilirubin,
colesterol, albumin,
hemoleucogram i trombocite
2 ori/an
Persoanele, care administreaz
medicamente i droguri injectabile
Recipienii de snge i organe
(transfuzii repetate de snge,
hemofilie, transplant de organe)
Lucrtori medicali, expui la
inocularea accidentar cu snge
infectat
Persoanele cu contacte sexuale
neprotejate sau care aplic tatuaje,
piercing, acupunctura
Persoanele care se afl n nchisori i
copii din case internat
Persoanele infectate cu HIV, cu VHB
Persoanele supuse hemodializei
Persoanele cu elevarea inexplicabila
a aminotransferazelor
Persoanele ce necesit terapie
imunosupresiv
Persoanele nscute n zonele
hiperendemice (>8% HBV),
imigranii sau copii adoptai
Femeile gravide
USG organelor interne (ficatului,
splinei, sistemului portal, etc.)
O dat/an
ARN-VHC, test cantitativ, prin
PCR n regimul real-time
Peste o lun de la
natere, apoi -
dup vrsta de 1 an
Screening serologic: anti-VHC, Dup vrsta de 1
an
ALT, ST, FA, GGTP,
bilirubin, colesterol, albumin,
hemoleucogram i trombocite
Peste o lun de la
natere, apoi - o
dat/an
Copiii nscui de la mame cu VHC
USG organelor interne (ficatului,
splinei, sistemului portal, etc.)
O dat/an
C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C
C.2.4.1. Anamneza
Caseta 6. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale
Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de diferite etiologii, colangite etc.)
Intervenii chirurgicale suportate
Transfuzii de snge i/sau de preparate medicale din snge
Toxicomanie, narcomanie
Perversiuni sexuale
Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHC
Lucrtori medical (preponderent din seciile chirurgicale, seciile de hemodializ, seciile
hepatologice, boli infecioase, etc.)
Nscut de mam cu infecia cu VHC
20
C.2.4.2. Examenul clinic [11, 15, 16]
Majoritatea pacienilor cu infecie cronic sunt asimptomatici sau au doar uoare simptome
nespecifice, atta timp ct nu este prezent ciroza (Merican 1993, Lauer 2001). Reclamaia cea mai
frecvent este oboseala. Manifestri mai puin comune sunt grea, slbiciune, mialgii, artralgii si
pierderea n greutate. Infecia cu VHC poate fi, de asemenea, nsoit de tulburri cognitive. Toate
aceste simptome sunt non-specifice i nu reflect activitatea bolii sau severitatea acesteia (Merican
1993). Adesea simptomele pot fi cauzate de boli subiacente (de exemplu, depresie), si poate fi
dificil de a face distincie ntre diferite boli. Oboseala ca cel mai comun simptom poate fi prezent
n multe alte situaii (inclusiv, grupurile de control n cadrul clinic sntoi).
n 60-70% de cazuri pacienii cu HCV C nu prezint acuze i diagnosticul se stabilete ocazional.
Hepatomegalia de diferite grade este prezent n circa 30% din cazuri, iar splenomegalia n 10-15%
din cazuri.
Aminotransferazele pot varia considerabil n istoria natural a hepatitei C cronice. Majoritatea
pacienilor au doar creteri uoare ale aminotransferazelor. Pn la o treime din pacieni au valori
normale ale ALT serice (Martinot-Peignoux 2001, Puoti 2002). Aproximativ 25% dintre pacieni au
o concentraie ALT seric de mai mult de dou norme, dar, de obicei, mai puin de 5 ori peste limita
superioar a valorilor normale. Creteri de 10 ori fa de limita superioar a normalului sunt foarte
rar relevate. Exist o corelaie slab ntre concentraiile aminotransferazelor hepatice i histologie.
Chiar i pacienii cu valori normale ale ALT prezint dovezi histologice de inflamaie cronic n
majoritatea cazurilor (Mathurin, 1998). Gradul de afectare este, de obicei, minim sau uor la aceti
pacieni. n consecin, normalizarea aminotransferazelor dupa terapia antiviral nu reflecta
neaprat mbuntire histologic.
Caseta 7. Manifestrile extrahepatice n HCV C [11, 15, 16]
Tulburri endocrinologice: boli tiroidiene autoimune - tiroidita Hashimoto, rezisten la
insulin / diabet zaharat, insuficiena hormonului de cretere
Tulburri autoimine, reumatologice: crioglobulinemie mixt, vasculit criglobulinemic,
neuropatie periferic, glomerulonefrit membranoproliferativ, glomerulonefrit membranoas,
artralgii tip reumatoid / oligopoliarthrite, periarterit noduroas, pozitivitate a factorului
reumatoid, sindrom sicca, miopatie, sindrom antifosfolipidic, dermatomiozit etc.
Tulburri hematologice: tulburri limfoproliferative / limfoame non-Hodgkin, trombocitopenia
idiopatic, gamopatie monoclonal, anemie hemolitic autoimun sindromul hipereozinofilic
Tulburri dermatologice: purpur palpabil, porfiria cutanat tardiv, lichen plan, prurit, eritem
acral necrotc, eritemul multiform, eritemul nodular, vitiligo, sindromul Behcet etc.
Diverse: oboseala cronic, tulburri cognitive subclinice, decelerare psihomotorie, simptome de
depresie, cardiomiopatie hipertrofic sau dilatativ / miocardit, fibroz pulmonar idiopatic.
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice
C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice
Tabelul 8. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asistena medical primar
Intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asistena medical primar
Obligatoriu Recomandabil:
Hemoleucograma, trombocite
L, S, bilirubina, albumina
Anticorpi anti-VHC
Analiza general a urinei
AgHBs, anti-HBc, anti-HBs
FA, GGTP
Protrombina
Colesterolul
21
USG organelor abdominale
Consultaia gastroenterologului / hepatolog
sau infecionistului / hepatolog
Glucoza
Ureea
Proteina total i fraciile ei
FEGDS
ECG
Microradiografia cutiei toracice
Tabelul 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat
Interveniile i de procedurile diagnostice la nivel consultativ specializat
Obligatoriu: Recomandabil:
Hemoleucogram, trombocite
L, S, bilirubin, albumin,
protrombin, GGTP, fosfataz
alcalin
Screening serologic: anti-VHC
-fetoproteina (pentru screening-
ul cancerului hepatic primar)
ARN VHC, test calitativ (pentru
determinarea prezenei sau
absenei VHC la persoanele
primar depistate cu anticorpi
anti-VHC)
USG organelor abdominale
FEGDS sau Rn-scopie a
esofagului i a stomacului
(pentru concretizarea diagnozei,
screening-ul complicaiilor)
ARN VHC, test cantitativ, prin PCR, n regim real-time
Genotipul viral
Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice: Fibrotest sau
Fibroscan (Elastografie)
Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM-1 etc.
Screening serologic: anti-VHC Ig M, AgHBs, anti-HBc,
HBeAg, anti-HBe, anti-VHD
Crioglobulinele
Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i
urinar
Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide
Statutul imunologic celular i umoral
Nivelul hormonilor glandei tiroide
USG Doppler a sistemului portal
Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc
99
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic nuclear
ECG, microradiografia cutiei toracice
Analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza
Consultaia medicului psihoterapeut
Tabelul 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar
Intervenii i proceduri diagnostice Frecvena (n timpul internarii)
Hemoleucograma, trombocitele 1 n 5-7 zile
L, S, GGTP 1 n 5-7 zile
Bilirubin, protrombin, albumin
Fe seric, ureea, colesterolul total
O dat, pentru precizarea diagnozei
(repetare dup indicaii)
ARN-HCV, test cantitativ, prin metoda PCR n regimul real
time
O dat, pentru a lua deciziile de
tratament antiviral sau pentru
monitorizarea terapiei antivirale
Genotipul VHC O singur dat
Crioglobulinele
Anticorpi autoimuni pentru diagnosticul hepatitei autoimune:
ANA, AMA, SMA, anti-LKM-1, anticardiolipinici
Anticorpi autoimuni antitiroidieni: Ac antireceptor pentru
hormon tireostimulator (Anti-rTSH), Ac antitireoglobulin
(Anti-TG), Ac antiperoxidaz tiroidian (Anti-TPO)
O dat:
pentru evaluarea evoluiei bolii;
pn la iniierea tratamentului
antiviral;
pentru monitorizarea terapiei
antivirale
22
Evaluarea funciei tiroidiene (TSH, T3, T4)
USG organelor abdominale O dat
Ecografie cu doppler a sistemului portal O dat, pentru identificarea pacienilor
cu CH
Screening serologic (anti-VHC, AgHBs, anti-HBc, anti- HBs)
-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)
Anticorpi anti-HIV-1, anti HIV-2
USG Doppler a sistemului portal (pentru stabilirea prezenei
hipertensiunii portale i identificarea pacienilor cu
complicaii)
FEGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru
concretizarea diagnozei, screening-ul complicaiilor)
O dat
Analiza general a urinei O dat, repetare dup indicaii
Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice: Fibrotest sau
Fibroscan (Elastografie)
O dat, necesar pentru decizia
necesitii tratamentului antiviral
Tabelul 11. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandate la nivel de staionar
Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii
ARN-VHC, test calitativ, prin PCR
Determinarea prezenei sau absenei VHC
AgHBe, anti-HBe, anti-HDV
Determinarea coinfeciei cu ali virui hepatotropi
Ceruloplasmina, Cu seric i urinar Excluderea bolii Wilson
Transferina, feritina Excluderea hemocromatozei
Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride,
apo-lipoproteide
Evaluarea modificrilor dismetabolice etc.
Lactatdehidrogenaza (LDH) Evaluarea sindromului citolitic, diagnostic diferenial
Aprecierea glicemiei i insulinei libere n
snge cu evaluarea scorului HOMA-IR
Evaluarea gradului de rezisten la insulin
Fosfataza alcalin Evaluarea sindromului icteric, de colestaz, etc.
Reticulocite Evaluarea sindromului anemic, precizarea diagnozei
Nivelul tiroxinei libere Evaluarea funciei tiroidiene, pn la iniierea
23
tratamentului antiviral sau pentru monitorizarea terapiei
antivirale
Calciul, Mg, P
Fibrinogenul, timp de protrombin (Quic),
INR
Acidul uric
Statutul imunologic celular i umoral:
limfocite T (CD4, CD8) i B, Ig A, Ig M,
IgG, complexe imune circulante
Evaluarea funciei hepatice
Diagnosticarea complicaiilor
Determinarea haptoglobinei (reprezint o
protein sintetizat hepatic, reducndu-se
n afeciunile hepatice)
Indice necesar pentru a evalua gradul de fibroz hepatic
Cercetarea gama-globilinei (sporete n
ciroza hepatic prin stimularea sintezei de
ctre infiltratul limfoplasmocitar hepatic i
medular); indicaii: indice necesar pentru a
evalua gradul de fibroz hepatic
Testarea alfa2-macroglobinei; indicaii:
indice necesar pentru a evalua gradul de
fibroz hepatic
Determinarea polimorfizmul genetic (CC
sau CT, sau TT), localizat pe cromosomul
19, legat cu regiunea ce codeaz IL-28B
(sau IFN3)
Necesar, mai ales, la pacienii cu genotipul 1 (A1). Acesta
este unul dintre predictorii importani ai rspunsului viral
susinut.
Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de
Tc
99
Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i
splenomegaliei
Diagnosticul diferenial proces difuz/proces focar n
ficat
Endoscopia digestiv superioar Evaluarea hipertensiunii portale
Laparoscopia Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, al
splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al
limfadenopatiei etc. - de genez confuz, cnd
metodele neinvazive nu permit diagnosticul de
certitudine
Efectuarea biopsiei hepatice intite
Biopsia ficatului
transcutanat oarb;
transcutanat sub controlul USG;
prin laparoscopie.
Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei
Diagnosticul diferenial al etiologiei bolilor hepatice,
cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de
certitudine
Evaluarea activitii histologice i a stadiului de
fibroz, inclusiv nainte de iniierea tratamentului
etiologic
Tomografia computerizat standard,
spiralat, la necesitate, TC n regim
angiografic
Rezonana magnetic nuclear, la
necesitate, n regim colangiografic
Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, al
splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al
limfadenopatiei etc. de genez confuz
Confirmarea sau excluderea proceselor de focar
24
Colangiografia endoscopic retrograd Diagnosticul diferenial al icterului i/sau colestazei
de genez neclar
ECG, microradiografia cutiei toracice Evaluarea patologiei concomitente
Not: Scorul HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance - Model de
evaluare a homeostazei de rezisten la insulin), a fost descris in anul 1985 de ctre Matthews et al.
HOMA-IR este folosit pentru a evalua gradul de rezisten la insulin.
Scorul HOMA = [glicemia a jeune (mmol/l) x insulinemia (U/ml)] / 22,5.
HOMA-IR < 2 - normal
HOMA-IR 2 - patologic
HOMA-IR > 4 - reflect stadiul de pre-diabet zaharat.
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor
C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infeciei virale C
Caseta 8. Recomandri n diagnosticul hepatitei cronice virale C [3]
Diagnosticul infeciei VHC se bazeaz pe determinarea anticorpilor anti-VHC prin metoda EIA
i a ARN-VHC prin o metod molecular sensibil (PCR n regimul real-time) (A1).
Pentru diagnosticul de hepatita acuta viral C este necesar de testat ARN-VHC, deoarece ARN-
VHC apare naintea anticorpilor anti-VHC (A2).
n hepatitele acute, n prezena anticorpilor anti-VHC + i a ARN-VHC - bolnavii trebuie
testai repetat peste cteva sptmni (B2).
Prezena anti-VHC + i a ARN-VHC + nu permite distincia unei exacerbri a hepatitei
cronice virale C de suprapunerea unei hepatite virale acute de alt etiologie la bolnavii cu
hepatit cronic C i pentru diagnostic corect sunt necesare alte date de laborator (B2).
Prezena hepatitei cronice C se confirm prin prezena concomitent a anticorpilor anti-VHC
+i a ARN-VHC + (A1).
La pacienii imunodificitari ce prezint semne de hepatit, dar anticorpii anti-VHC sunt
negativi, este necesar de determinat ARN-VHC (B2).
Tabelul 12. Interpretarea marcherilor infeciei cu VHC
Ac anti-VHC ARN VHC Interpretarea
pozitiv pozitiv HV C acut / cronic n funcie de contextul clinic
pozitiv negativ Rezolvarea HV C / HV C acut cu nivel redus de viremie / test
fals pozitiv (retestare peste 4-6 luni)
negativ pozitiv HV C acut precoce / HV C cronic la imonocompromii
negativ negativ Absena infeciei cu VHC
Not:
Test anti-VHC fals pozitiv - posibil n procesele autoimune cronice, dar poate s apar i la
pacienii fr factori de risc i fr semne de boal hepatic.
Test anti-VHC fals negativ - posibil la pacienii cu imunitate deprimat, de exemplu, cu infecia
HIV, la persoanele cu insuficien renal cronic sau cu crioglobulinemie esenial mixt
asociat, cu boli hematologice maligne etc.
Cercetarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu poate face discriminri ntre hepatita acut viral C i
hepatita cronic viral C.
Caseta 9. Teste diagnostice pentru infecia vital C [3, 15]
Serologice:
Determinarea markerilor serologici ai infeciei cu VHC. Prezena anticorpilor anti-VHC Ig
25
G pozitivi sugereaz ideea prezenei infeciei cronice cu VHC. Ac anti-VHC Ig M pozitivi
sunt caracteristici hepatitei acute sau reactivrii hepatitei cronice virale C (dac vor fi asociai
cu Ac anti-VHC Ig G). Detectarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu este suficient pentru a
discrimina ntre hepatita acut viral C i hepatita cronic viral C, deoarece unii pacieni cu
hepatit cronic produc intermitent anticorpi anti-VHC Ig M i, tot odat, nu toi pacienii
rspund la infecia acuta cu VHC cu producerea anticorpilor anti-HCV Ig M.
Testele serologice pentru determinarea anticorpilor sunt de dou tipuri: teste enzimatice
imunologice (EIA enzyme immunoassay) i teste recombinate (RIBA recombinant
immunoblast assay). Generaia a 3-a de teste EIA are sensibilitate de 95-98%. Actualmente
utilitatea clinic a RIBA este n cdere.
Detectarea antigenului core a VHC. Un test cantitativ (arhitect VHC Ag, Abbott Diagnostics)
a fost aprobat recent. Acest test cuprinde 5 anticorpi diferii, este foarte specific (99,8%), la
fel de eficient pentru diferite genotipuri ale VHC, dar prezint mai puin sensibilitate pentru
determinarea hepatitei cronice virale C, dect aprecierea ARN-VHC (corespunztoare 600-
1000 UI / ml ARN-VHC). Antigenul core al VHC este corelat bine, dar nu complet liniar cu
nivelurile serice de ARN-VHC (Morota 2009) i sunt obinute rezultatele fals-negative la
pacienii cu deficien de imunitate (Mederacke 2009, Medici, 2011). De aceea pentru
monitorizarea tratamentului antiviral actualmente se folosesc testele moleculare (determinarea
nivelului de viremie: ARN-VHC, bazat pe utilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) n
regim real-time).
Moleculare:
Determinarea ARN-VHC
o Testele calitative folosite pentru determinarea prezenei sau absenei VHC; indicate: n
cazurile cnd se suspecteaz o infecie acut, dar cu teste negative EIA; pentru confirmarea
infeciei cronice cu VHC la pacienii cu anticorpi anti-VHC pozitivi; pentru pacienii cu
hepatit idiopatic, pentru pacienii cu motive cunoscute pentru rezultate fals negative la
testarea anticorpilor.
o Testele cantitative eseniale pentru stabilirea indicaiei terapeutice, individualizarea duratei
acesteia i previzionarea probabilitii de rspuns virusologic.
Cele mai recente teste pentru determinarea nivelului de viremie (ARN-VHC) sunt bazate pe
utilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) n regim real-time. Ele pot detecta cantiti
minime de ARN-VHC (pn la 10- 20 UI/ml) i cuantifica cu precizie nivelurile ARN-VHC
de pn la aproximativ 107 UI/ml. Determinarea ncrcturii virale este important n
decursul terapiei antivirale.
Determinarea genotipului VHC. Se face obligatoriu nainte de iniierea tratamentului, att
pentru alegerea tipului de tratament avnd n vedere schemele terapeutice distincte n funcie
de genotipul identificat, ct i pentru a avea o predicie asupra rspunsului la tratament.
Sunt validate diferite metode pentru genotipare, cele mai multe - bazate pe teste PCR.
C.2.4.3.2.2. Evaluarea severitii bolii hepatice
Evaluarea severitii fibrozei hepatice este important n luarea deciziilor de tratament al hepatitei
cronice virale C i estimarea prognosticului bolii [3]. Biopsia hepatica este nc privit ca metod de
referin pentru a evalua gradul de inflamaie i stadiul fibrozei [3, 12].
n ultimii ani au fost evideniate deficiene ale biopsiei hepatice i au fost dezvoltate i extensiv
evaluate metode alternative non-invazive pentru pacienii cu infecie cronic cu VHC. Acestea
include markeri serologici i elastografia tranzitorie [3, 20]. Performanele lor, utilizate singure sau
mpreun, au fost raportate comparabile cu biopsia hepatic [3, 20]. Metodele non-invazive s-au
dovedit a identifica cu exactitate pacienii cu fibroza usoara sau ciroz. Ele sunt mai puin capabile
s discrimineze fibroza moderat i sever [3, 20].
26
Alte cercetri utile n evaluarea severitii bolii hepatice vezi PCN Ciroza hepatic compensat
la adult, casetele 14, 15; tabelele 7, 8, 9, 10).
C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV C (vezi PCN Hepatita cronic
viral B la adult , casetele 12,13,14 tabelul 13).
Caseta 10. Evaluarea invaziv a histologiei hepatice
Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standard de aur pentru diagnosticul
HCV C. Se efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic sau
preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Dei biopsia hepatic este o
procedur invaziv, riscul de complicaii severe este foarte sczut (1/4000-10000). Este
important ca modelul acului de biopsie s fie de dimensiune suficient de mare pentru a evalua
cu precizie gradul de afectare hepatica, n special, fibroza [43] (A1). Pentru a fi considerat
adecvat, fragmentul bioptic trebuie s aib o lungime de 20-25 mm, un diametru de 1,2-1,3
mm i s conin cel puin 11 spaii porte complete.
Biopsia hepatic se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa
contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia
pleuro-pulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic,
icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.
O biopsie hepatic nu este necesar, de obicei, la pacienii cu dovezi clinice de ciroz sau la cei
pentru care tratamentul este indicat, indiferent de gradul de activitate sau de stadiul de fibroz
(A1).
Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice, care se ncadreaz n unul
dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Knodell, HAI, Ishak,
METAVIR). Trsturile histologice sugestive n HCV C sunt: prezena agregatelor limfoide
dense n spaiile porte; leziuni ale ducturilor biliare, de tip colangit nesupurativ; modificri
degenerative hepatocitare steatoza macrovezicular.
Caseta 11. Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice
FibroTest este un test special, conceput pentru a putea nlocui, n anumite cazuri, puncia-
biopsie hepatic. FibroTest - ActiTest - reflecat stadiile fibrozei i gradul procesului necro-
inflamator, conform sistemului internaional METAVIR, care permite interpretarea rezultatelor
ntr-un mod simplu i universal. FibroMax ofer informaii referitoare la diagnosticul fibrozei
hepatice, diagnosticul procesului necroinflamator al ficatului, diagnosticul steatozei hepatice,
diagnosticul steatohepatitei alcoolice la pacienii cu etilism cronic, diagnosticul steatohepatitei
nonalcoolice la pacienii cu obezitate, rezisten la insulin, hiperlipidemie, diabet. Simpla
prelevare de snge permite determinarea la timp a stadiului fibrozei, controlul evoluiei
fibrozei hepatice pe tot parcursul tratamentului, precum i urmrirea procesului necro-
inflamator.
FibroScan este un dispozitiv ultramodern, neinvaziv pentru determinarea gradului de fibroz
i stadializarea hepatopatiei. FibroScan (elastografie) este o tehnic recent introdus ce
permite cuantificarea fibrozei hepatice pe baza analizei deplasrii unei unde elastice de oc
care se propag n esutul hepatic. Principiul de functionare al aparatului are la baz rezultatul
studiilor histologice: cu ct ficatul este mai dur, cu att gradul fibrozei este mai ridicat.
Elasticitatea ficatului poate fi utilizat pentru evaluarea stadiului fibrozei. Pentru a o
determina, aparatul emite o unda de oc plecand de la peretele toracic i msoar viteza
acestuia cu ajutorul unui fascicul de ultrasunete. Msurarea elasticitii ficatului este de fapt
media a multiple msurtori efectuate n acelai punct de impact. Sunt validate de ctre aparat
numai undele a cror vitez este constant n perenchimul hepatic, ceea ce determin
eliminarea artefactelor. Volumul explorat este de cel putin 100 de ori superior eantionului
tisular obinut prin biopsia hepatic, un punct important fiind recunoaterea heterogenitii
27
distribuiei fibrozei hepatice.
Exist un interes n cretere la utilizarea de metode non-invazive, inclusiv, a markerilor serici
i elastografiei tranzitorii, pentru evaluarea fibrozei hepatice, pentru a evita o biopsie hepatic
sau pentru a o completa [44-51]. Elastografia tranzitorie, care este o metod non-invaziva,
utilizat pe scar larg n Europa, ofer o mai mare precizie de diagnostic pentru detectarea
cirozei, dei rezultatele ar putea fi confundate n timpul unei inflamaii severe asociate cu
niveluri ridicate ale ALT i limitele optime de cercetri n cazul probelor hepatice rigiditate
variaz ntre studii [52,53].
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 12. Diagnosticul diferenial al HCV C
HCV C necesit difereniere cu urmtoarele patologii:
Hepatite de etiologie viral B, B+D, F, G sau cauzat de virui facultativ hepatotropi
Hepatitele autoimune
Boala alcoolic a ficatului
Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic
Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice sau medicamente
Ciroza biliar primitiv
Colangita sclerozant primar
Boala Wilson
Deficit de alfa-1 antitripsin
Hemocromatoza
Fibroza hepatic
Afectarea parazitar a ficatului
Colangit cronic
Cancerul hepatic
Ciroz hepatic
Caseta 13. Repere n diagnosticul diferenial al HCV C
Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de hipertensiune
portal clinic). Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu insuficiena
hepatocelular cronic i / sau cu sindrom de hipertensiune portal sunt caracteristice CH.
Pentru o difereniere reuit este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit:
colestatic, cu hipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune.
Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesit certificarea etiologiei virale C a bolii,
identificarea hepatitei cronice pe baza factorilor pozitivi: elevarea tansaminazelor cu durata de
minim 6 luni, prezena semnelor histologice de hepatit cronic. Se au n cosiderare i factorii de
excludere (absena semnelor serologice, biochimice i morfologice pentru alte boli).
28
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare
Caseta 14. Criteriile de spitalizare
Hepatita cronic viral C primar depistat (ALT, AST normale sau sporite), pentru precizarea
diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat.
Necesitatea interveniilor diagnostice i de tratament, care nu pot fi executate n condiiile de
ambulatoriu (biopsia ficatului, laparoscopia, iniierea tratamentului antiviral etc.).
Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru terapia antiviral n hepatita cronic viral C.
Asocierea altor infecii (VHB cu sau fr VHD; VHS 1,2; VCM), care influeneaz evoluia
HCV C.
Apariia manifestrilor extrahepatice i autoimune n hepatita cronic C.
Faza de reactivare VHC pe fondal de tratament ambulatoriu.
Not: n HCV C exist o disociere ntre nivelul activitii serice ALT i substratul morfologic. La
persoanele cu ALT normal s-au evideniat modificri histologice sugestive sau severe de hepatita
cronic C n 30-40% din cazuri.
C.2.4.6. Tratamentul HCV C
C.2.4.6.1. Modificri de comportament
Caseta 15. Modificri de comportament la pacieni cu HCV C
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Renunarea la: medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii
ficatului, tratamentul balnear.
Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi (masa 5
dup Pevzner).
Evitarea strict a consumului de alcool sau de droguri.
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C
Tabelul 13. Lista interveniilor i serviciilor de baz n tratamentul ambulatoriu
Metode terapeutice Indicaii
Posologie, durata i
periodicitatea tratamentului
Tratament antiviral Iniierea tratamentului
antiviral se efectueaz
doar n seciile
specializate conform
indicaiilor.
Prelungirea tratamentului antiviral
indicat se efectueaz n condiii de
ambulator sub egida medicului
specialist hepatolog /
gastroenterolog
Tratamentul hepatoprotector i
antifibrotic:
Silimarina
280-420 mg zilnic, 2-3 luni, 2
ori/an
Pentoxifilina 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg
(forma retard) x 1-2 ori/zi, 2-3
luni, 2 ori/an
Tratamentul antioxidant*:
Vitamine: Tocoferol, Retinol, Acid
ascorbic
Efecte:
hepatoprotector,
antioxidant i
antifibrotic
Doze terapeutice medii 1-2 luni,
1-2 ori/an
Acidul ursodeoxicolic Efecte: 10-15mg/kg mas corp,
29
hepatoprotector i
anticolestatic
3 luni, 2 ori/an
*Eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii multicentrice randomizate, controlate.
Tabelul 14. Lista de intervenii i de servicii recomandabile n tratamentul ambulatoriu
Metode terapeutice Indicaii
Posologie, durata i periodicitatea
tratamentului
n unele cazuri: prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la preparatele antivirale, la
pacienii nonrespondeni sau parial respondeni la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale,
se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare:
Aminoacizi
Aspartat de arginin
Reducerea dezechilibrului
aminoacizilor i efecte hepa-
toprotector
1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 2
sptmni, 2-3 ori/an
Ademetionin Efecte: hepatoprotector,
anticolestatic, dezintoxicant
400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 ori/an
Fosfolipidele eseniale Efecte: membranostabilizator,
de detoxifiere, antisteatozic
1-2 caps (300-600mg) de 3 ori pe zi, 3-6
luni / an
BioR* Efecte: antioxidant,
imunoreglator i
membranostabilizator
5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an
Pacovirina* Efecte: hepatoprotector
posibil aciune antiviral
indirect
1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni
* Eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale
Tabelul 15. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul de staionar
Msuri terapeutice Indicaii Posologie
Peginterferon alfa-2b
(Pegintron) asociat cu
Ribavirina
1,5 mcg/kg/spt. subcutan
(p/u genotipul 1 48 spt. i
genotipul 2 i 3 24 spt.). Durata
terapiei antivirale este ghidat de
rspunsul virusologic (vezi caseta
27).
Peginterferon alfa-2a
(Pegasys) asociat cu
Ribavirina
180 mcg/spt. subcutan (24 - 48
spt.). Durata terapiei antivirale este
ghidat de rspunsul virusologic
(vezi caseta 27).
Ribavirin
Toi pacienii cu HCV C,
care nu au primit anterior
tratament pot fi
considerai candidai
pentru tratament (A2).
Tratamentului se supun
pacienii cu fibroz
moderat scor F2, i este
prompt pentru cei cu
fibroza scor F3, F4 -
METAVIR (B 2).
Indicaiile pentru pacinii
cu forme de hepatit mai
puin grav se hotrsc
individual.
Anumite categorii de
pacieni cu HCV C
necesit abordare
terapeutic idividualizat.
Ribavirina se administreaz cte
15 mg/kg/zi n genotipurile 1 i 4
- 6 (A2) i cte 800 mg/zi n
genotipurile 2 i 3 (A2).
Pacienii cu genotipul 2 i 3 cu
factorii de risc care pot s
micoreze rspunsul la tratament
primesc Ribavirina n doza de 15
mg/kg/zi (C2) (vezi caseta 22).
30
n unele cazuri: prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la preparatele antivirale, la
pacienii nonrespondeni sau parial respondeni la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale,
se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare:
Silimarina 420-1000 mg zilnic
Pentoxifilina 200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma
retard) x 2-3 ori/zi sau n perfuzii
intravenoase, cte 5 ml - 100 mg,
dizolvate n 250-500 ml soluie de
NaCl de 0,9% .
Tocoferol, Acid ascorbic,
Retinol, Selen*etc.
Efecte: hepatoprotector,
antioxidant i antifibrotic
Doze terapeutice medii
Acid ursodeoxicolic Efecte hepatoprotector,
antiapoptotic, anticolestatic,
antiproliferativ
10-15 mg/kg mas corp
Tabelul 16. Lista interveniilor i serviciilor recomandabile pentru tratament n spital
Metode
terapeutice
Indicaii
Posologie, durata i periodicitatea
tratamentului
Aminoacizi Aminoplasmal Hepa 10%, 500 ml i.v., perfuzii
Hepasol Neo 500 ml i.v., perfuzii
Aspartat de arginin: 250 ml i.v., perfuzii, sau
1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile, per os)
Ademetionina
Pentru efect hepatoprotector
i corecia dezechilibrului
aminoacizilor
400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi per os 400-
1600 mg/zi
Fosfolipidele
eseniale
Efecte membranostabilizator,
de detoxifiere, antisteatozic
300-600 mg i.v. sau cte 1-2 capsule de 3 ori pe
zi, per os.
BioR** Efecte: antioxidant,
imunoreglator i
membranostabilizator
1,0 i.m. sau forma capsulate, cte 5 mg de 2 ori
pe zi
Pacovirin** Efecte: imunomodulatoare i
o posibil aciune antiviral
indirect
2 capsule de 2 ori/zi
Inosin* Efecte anabolizant i
imunoreglator
Sol. 2%, 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi
Not: * Eficacitatea preparatelor nu este dovedit n studii mari multicentrice, n studii randomizate.
**Eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale.
C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos
Caseta 16. Formele tratamentului medicamentos n HCV C
Terapia antiviral n HCV C este divizat n: terapia de eliminare a virusului hepatic C,
aplicat n stadiul de hepatit uoar sau moderat, care abolete infectivitatea, mpiedic
evoluia progresiv a bolii hepatice, scade severitatea nflamaiei i a necrozei, diminueaz rata
de progresie a fibrozei i restaureaz calitatea vieii; terapia antiviral, aplicat n stadiul
precirotic, care poate realiza eradicarea viral, ncetini progresia bolii, poate preveni sau ntrzia
apariia complicaiilor i poate ameliora rata de supraveuire.
Tratamentul proceselor patologice cu potenial de progresie i de agravare a bolii reducerea
fibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilin, Silimarin etc.), a colestazei (Acid ursodeoxicolic,
31
Ademetionin etc.), ameliorarea statusului imun imunomodulatoare (BioR, Pacovirin) etc.
Tratamentul simptomatic antioxidante, fosfolipide eseniale, Acid ursodeoxicolic, Ademe-
tionin, Arginin etc.
Not: La necesitate, se indiiic suplimentar tratament pentru complicaiile terapiei antivirale
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral [1, 3, 6, 7, 15, 21, 24]
n HCV C este recomandat tratamentul antiviral. Aprecierea necesitii i iniierea tratamentului
antiviral se efectueaz n seciile specializate.
Caseta 17. Scopul i obiectivele tratamentului HCV C
Scopul tratamentului antiviral i rezultatul final al terapiei:
Eliminarea infeciei cu virusul hepatic C n scopul prentmpinrii complicaiilor bolilor cronice
hepatice determinate de infecia cronic cu virusul hepatic C, inclusiv: schimbrile
necroinflamatorii, fibroza, ciroza hepatic, carcinomul hepatocelular i prevenirea mortalitii
determinate de infecia cu VHC.
Caseta 18. Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la terapia cu preparate antivirale n HC viral C:
De apreciat severitatea bolii hepatice (B1).
Identificarea pacienilor cu CH, deoarece prognosticul lor i probabilitatea rspunsului viral
la tratament sunt modificate, i au nevoie de supraveghere pentru carcinom hepatocelular
(A1).
HCV C poate progresa chiar i n cazul aminotransferazelor normale, de aceia gravitatea bolii
trebuie de apreciat independent de nivelul ALT (B2).
Biopsia hepatic - este considerat n continuare ca metod de referin pentru a evalua
gradul de inflamaie si stadiul fibrozei (A2).
Evaluarea stadiului fibrozei prin biopsie nu este necesar la
pacienii cu semne clinice certe de ciroz.
Determinrea gradului de fibroz este necesar pentru decizia necesitii tratamentului antiviral
(A 1).
Elastografia poate fi folosit pentru aprecierea gradului de fibroz a bolnavilor cu HCV C (A
2).
Pentru detectarea fibrozei semnificative (scor METAVIR F2-F4) pot fi recomandate teste
non-invazive - marcheri direci i indireci ai fibrozei (teste biochimice i hematologice)
(A2).
Combinarea testelor biochimice plus elastografia crete certitudinea diagnosticului i
micoreaz necesitatea efecturii biopsiei hepatice (C2).
Determinarea genotipurilor virale (1 6) (A1).
Recomandabil:
Determinarea polimorfizmul genetic (CC sau CT, sau TT), localizat pe cromosomul 19, legat
cu regiunea ce codeaz IL-28B (sau IFN3) mai ales, la pacienii cu genotipul 1 (A1).
Acesta este unul dintre predictorii importani ai rspunsului viral susinut.
Caseta 19. Indicaiile pentru terapia cu preparate antivirale n HC viral C
Toi pacienii cu HCV C, care nu au primit anterior tratament pot fi considerai candidai
pentru tratament (A2).
Tratamentului se supun pacienii cu fibroz moderat scor F2, i este prompt pentru cei cu
activitate necronflamatorie i fibroza scor F3, F4 - METAVIR (B 2).
Indicaiile pentru pacinii cu forme de hepatit mai puin grav se hotrsc individual.
32
Caseta 20. Categoriile de pacieni cu HCV C care necesit abordare terapeutic
individualizat
Eec terapeutic anterior (care au administrat monoterapia cu interferon standard sau pegilat).
Utilizatori de droguri sau alcool, dar care sunt participani n programele de dezalcoolizare
sau cu metadona.
Cei la care PBH nu evideniaz fibroz hepatic sau este prezent o fibroz minima (F 0 - 1).
Coinfecia cu HBV
Vrsta sub 18 ani
Persoanele cu afeciuni renale (cu sau fr hemodializ), posttransplant
Persoanele cu HCV C acut
Persoanele cu ciroz hepatic
Recipienii de transplant hepatic
Caseta 21. Contraindicaiile tratamentului antiviral cu interferoni n HCV C
Absolute:
Depresie necontrolat, psihoze, epilepsie.
Bolile autoimune.
Scorul Child-Pugh B 7 i mai multe puncte.
Graviditatea sau cuplurile care nu doresc s fac o contracepie adecvat.
Boli concomitente grave, aa ca insuficien cardiac, hipertensiune arterial necontrolat,
DZ necontrolat, BPCO.
Pacienii cu contraindicaii absolute nu trebuie s primeasc terapia antiviral (A1).
Relative:
Indicii cercetrilor biochimice - datele de laborator ale sngelui modificate:
Hemoglobina (Hb) < 130 g/l pentru brbai i Hb < 120 g/l pentru femei
Neutrofile < 1500 x 10
6
/l
Trombocite < 90 x 10
9
/l
Creatinina seric >1,5 mg/dl.
Cardiopatie ischemic pronunat, boli ale glandei tiroide netratate.
Caseta 22. Schemele de tratament antiviral n HCV C
Prima linie de tratament al hepatitei cronice C:
Recomandri:
n HCV C este aprobat terapia combinat Peg INF- plus RIBAVIRINA (A1).
Pentru tratamentul bolnavilor cu HCV C pot fi folosite PEG INF-2, cte 180 g/spt. plus
Ribavirin sau PEG INF -2, 1,5 g/kg/spt. plus Ribavirin.
Ribavirina se administreaz cte 15 mg/kg/zi n genotipurile 1 i 4 - 6 (A2) i cte 800 mg/zi
n genotipurile 2 i 3 (A2).
Pacienii cu genotipul 2 i 3 cu factorii de risc care pot s micoreze rspunsul la tratament
primesc RIBAVIRINA n doza de 15 mg/kg/zi (C2).
Opiuni actuale de terapie*
Au fost recent aprobai doi inhibitori de proteaze NS3 / 4: Telaprevir i Boceprevir.
Inhibitorii de proteaze NS3 / NS4 (Telaprevir sau Boceprevir) se utilizeaz n asociere cu
PEG INF- i Ribavirin.
Tripla terapie antiviral este o opiune de tratament att pentru pacienii netratai anterior, ct
i pentru non-responderii infectai cu VHC genotip 1.
Tripla terapie antiviral schimb radical strategia de tratament pentru pacienii cu afeciuni
cronice hepatice cauzate de VHC genotip 1.
33
Prioriti: eficacitate mai mare, durata de tratament - mai scurt, administrare mai uoar, cu
tolerabilitate i adeziunea pacientului mai bun.
Not: Actualmente la noi n ar preparatele medicale Telaprevir i Boceprevir nu sunt nregistrate.
Decizia despre indicarea triplei terapii se va lua doar clinici specializate, comisional.
Caseta 23. Monitorizarea eficacitii tratamentului antiviral la pacienii cu HCV C
Pentru monitorizarea terapiei antivirale se folosete determinarea ARN-VHC, prin metoda
PCR n regimul real time cu limita inferioar a certitudinii (10-20 UI/ml) (B1).
Nivelul ARN-VHC este util pentru a lua deciziile de tratament (B2). Nivelul optimal
discriminat al ARN-VHC este ntre 400 mii i 800 mii UI/ml (C2).
n timpul tratamentului ARN-VHC se testeaz peste 4, 12, 24 sptmni pentru a asigura
calitatea (A2).
Rspunsul virusologic se apreciaz n finalul tratamentului, i peste 24 sptmni dup
sistarea tratamentului rspunsul virusologic susinut (SVR) (A1).
Tabelul 17. Monitorizarea siguranei tratamentului antiviral la pacienii cu hepatit cronic
viral C
Pn la iniierea
terapiei
n timpul terapiei
antivirale
Dup terapia antiviral
Analiza general a
sngelui cu
trombocitele
Obligatoriu La sptmnile 1, 2, 4 de
la nceputul
tratamentului, apoi -
fiecare 4-8 spt.
La sfritul terapiei, apoi -
la fiecare 2 luni, timp de 6
luni
Controlul biochimic
ALT, AST
Obligatoriu Se testeaz la
sptmnile 1, 2, 4 de la
nceputul tratamentului,
apoi - fiecare 4 - 8 spt.
La sfritul terapiei, apoi -
la fiecare 1-3 luni, timp de
1 an, apoi - o dat la 6 luni
Fierul seric Obligatoriu La 6 luni de la nceputul
tratamentului
Obligatoriu
Controlul viremiei:
ARN-VHC,
cantitativ (prin
metoda PCR n
regimul real time)
Obligatoriu, nivelul
ARN-VHC este util
pentru a lua deciziile
de tratament (B2).
Nivelul optimal
discriminat al ARN-
VHC este ntre 400
mii i 800 mii UI/ml
(C2).
La 4, 12, 24 sptmni
pentru a asigura calitatea
(A2).
Rspunsul virusologic se
apreciaz n finalul
tratamentului, i peste 24
sptmni dup sistarea
tratamentului rspunsul
virusologic susinut
(SVR) (A1).
Genotipul VHC Obligatoriu Nu se testeaz Nu se testeaz
Controlul histologic
Biopsia hepatic
La indicaie, pentru
genotipul 1, excepie
genotipurile 2 i 3
Nu se recomand Nu se recomand
Evaluarea fibrozei,
noninvaziv
Obligatoriu Nu se recomand La sfritul terapiei
Evaluarea funciei
tiroidiene (TSH, T3,
Obligatoriu Fiecare 12 sptmni La sfritul terapiei
34
T4, nivelului
tiroxinei libere)
Anticorpii autoimuni:
antitiroidieni i
pentru diagnosticul
hepatitei autoimune
Obligatoriu Fiecare 12 sptmni Dup indicaii
Evaluarea efectelor
clinice
Obligatoriu La fiecare vizit Obligatoriu
Caseta 24. Rezultatele terapiei curente i factorii predictivi de rspuns favorabil la terapia
antiviral
Scopul final al terapiei: obinerea rspunsului viral susinut (SVR).
SVR se obine n 40 - 54% la tratamentul bolnavilor cu HCV C, genotip 1, tratai cu interferoni
pegilai- plus Ribavirin, timp de 48 sptmni (A1).
SVR se obine la 65-82% dintre cei infectai cu genotipul 2 i 3, tratai cu Peg INF- +
Ribavirina, timp de 24 sptamni (A1).
Viteza obinerii SVR este puin mai nalt n genotipul 2 comparativ cu genotipul 3 (B2).
Cei mai importani predictori ai SVR sunt:
Genotipul VHC (non- genotip 1) (A1).
Polimorfizmul genetic (CC vs. CT i TT), localizat pe cromosomul 19, legat cu regiunea ce
codeaz IL-28B (sau IFN3) mai ales, la pacienii cu genotipul 1 (A1).
Stadiul fibrozei absena fibrozei n puni sau a cirozei (A1).
Ali predictori ai SVR sunt:
Nivelul bazal al ARN-VHC ( 600 000 UI/ml)
Doza (RBV 10,6 mg/kg) i durata adecvat a tratamentului
Factorii gazdei :
o IMC greutate corporal sczut ( 75 kg)
o Vrsta (sub 40 ani)
o Sexul (feminin)
o Absena rezistenei la insulin
o Activitatea probelor hepatice: ALT (3 x limita superioar a normei)
o Lipsa coinfeciei cu ali virusuri hepatotropi sau cu HIV.
Tabelul 18. Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral n HCV C
Rspuns virusologic
rapid (RVR)
ARN-VHC nedetectabil la 4 spt. de la iniierea tratamentului
Rspuns virusologic
precoce (EVR) complet
Lipsa RVR, dar ARN-VHC, nedetectabil la 12 spt.
Rspuns virusologic
precoce (EVR) parial
Lipsa RVR, ARN- VHC detectabil la 12 spt., dar cu o scdere fa de
valoarea iniial 2 log
10
.
Rspuns virusologic lent
(DVR)
ARN- VHC detectabil la 12 spt., dar cu o scdere fa de valoarea
iniial 2 log
10
i nedectabil la spt. 24, se menine pn la sfrit
Nonresponder (NR) Rspuns virusologic absent (nul): scderea ARN-VHC cu < 2 log
10
la
12 sptmni de tratament, meninerea ARN- VHC sub tratament, fr
a scdea sub valoarea iniial cu >2 log
10
Rspuns virusologic Scdere a ARN- VHC pe parcursul tratamentului cu >2 log
10
fa de
35
parial (PR) valoarea iniial, dar meninut pozitiv pe toat durata tratamentului.
Breakthrough
(ntreruperea efectului)
Negativarea pasager a ARN- VHC sub tratament (obinerea EVR),
dar cu repozitivarea ulterioar ARN- VHC devine detectabil n
cursul tratamentului
Rspuns viral la sfritul
tratamentului (EOT)
ARN- VHC netectabil la sfritul tratamentului
Rspuns viral susinut
(SVR)
Meninerea ARN- VHC nedetectabil n ser la 24 spt. de la sfritul
tratamentului, determinat printr-o metod cu sensibilitate de cel puin
50 UI/ml
Recdere (Relapse) Relapsul se stabilete la bolnavii, care finiseaz tratamentul cu succes
(nedetectarea ARN- VHC la sfritul tratamentului), dar la care
ulterior apare reactivarea virusului i nu se determin SVR.
Pozitivarea ARN- VHC dup obinera rspunsului viral la sfritul
tratamentului, n perioada dintre EOT i 24 spt. de la ntreruperea
tratamentului
Recdere Reapariia oricruia dintre semne dup anularea terapiei
Rspuns biochimic Normalizarea nivelului ALT, AST
Rspuns histologic Scderea scorului necroinflamator cu > de dou puncte fa de
valoarea de strat i regresiunea sau staionarea fibrozei.
Not:
Scopul final al terapiei: obinerea rspunsului viral susinut (SVR).
SVR se obine n 40 - 54% la tratamentul bolnavilor cu HCV C, genotip 1, tratai cu interferoni
pegilate- plus Ribavirin, timp de 48 spt. (A1).
SVR se obine la 65-82% dintre cei infectai cu genotipul 2 i 3, tratai cu Peg INF- +
Ribavirina, timp de 24 spt. (A1).
Viteza obinerii SVR este puin mai nalt n genotipul 2 comparativ cu genotipul 3 (B2).
Relapsul la tratamentul combinat cu Peg INF- plus Ribavirin se atest la 15- 25% pacieni.
Pacienii cu relaps stabilit dup terapia antiviral standard combinat rspund pozitiv la
tratamentul repetat n acelai regim n 32-53% cazuri.
Dup datele majoritii trialurilor persoanele cu genotipul 1, care nainte nu au rspuns la
tratamentul cu Peg INF- plus Ribavirin, la tratamentul repetat dau rspuns pozitiv n 4 % 14
% cazuri.
Caseta 25. Efectele adverse ale tratamentului antiviral n HCV C
Dup injectarea Peg INF- pot s apar simptome asemntoare gripei, uor de controlat cu
paracetamol, tind a se atenua dup 4 - 6 sptmni de tratament.
Efectele clinice posibile: oboseala sever, depresie, iritabilitate, tulburri de somn, reacii la
nivelul tegumentelor i dispnee.
Efecte adverse severe:
Reacii autoimune
Infecii bacteriene
Bolile interstiiale pulmonare
Neuroretinit
Aplazia mduvei osoase
Trombocitopenie idiopatic
Convulsii
Tratamentul are efect teratogen, de aceia este obligatorie contracepia n timpul tratamentului
36
i 6 luni dup el.
Caseta 26. Micorarea dozei sau anularea tratamentului
Doza de Peg INF- se micoreaz dac: neutrofilele scad sub 750 x 10
6
/l sau cantitatea de
trombocite este mai mic de 50 x 10
9
/l.
Tratamentul se ntrerupe dac: neutrofilele scad sub 500 x 10
6
/l sau cantitatea de trombocite
este mai mic de 25 x 10
9
/l sau apare depresie grav.
Daca neutrofilele sau trombocitele revin la cifrele precedente - se face tratamentul, dar cu o
doz de Peg INF- redu.
Dac hemoglobina se micoreaz sub 100 g/l, doza de Ribavirin se micoreaz temporar
pn la 200 mg/zi i dac hemoglobina scade sub 85 g/l - Ribavirina se anuleaz (C2).
Tratamentul trebuie oprit n caz de hepatit fulminant (ALT 10 x limita superioar a
normei, dac nu era deja prezent la momentul nceperii tratamentului) sau n caz de sepsis
sever (C2).
Caseta 27. Terapia antiviral ghidat de rspunsul virusologic
ARN VHC se apreciaz pn la tratament, peste 4, 12, 24 spt. SVR este direct proporional
cu viteza dispariiei ARN i cu ct mai repede dispare virusul, cu att este mai bun SVR
(B1).
Tratamentul infeciei VHC de orice genotip trebuie s fie ntrerupt dac dup 12 spt. ARN
VHC a sczut cu mai puin de 2 log
10
UI/ml sau dac peste 24 spt. ARN VHC este nc
detectabil ( 50 UI /ml) (B1).
La bolnavii cu rspuns virusologic rapid (RVR), cu viremie iniial joas: < 400 mii - 800
mii UI/ml tratamentul poate fi efectuat:
n genotipurile 1 4, timp de 24 spt.
n genotiprile 2 3, timp de 12 - 16 spt.
Dac sunt predictori de rspuns negativ (fibroz, ciroz, sindrom metabolic,
insulinorezisten) dovezile pentru tratament de aa scurt durat sunt insuficiente (B2).
Pacienii cu rspuns virusologic precoce (EVR), cnd ARN VHC este detectabil peste 4
spt., dar nedetectabil peste 12 spt., se trateaz timp de 48 spt., independent de genotip i
de nivelul viremiei pn la tratament.
Pacienii cu genotipul 1 sau cu orice alte genotipuri cu rspuns virusologic ncetinit (DVR)
se trateaz 72 sptmni.
Caseta 28. Msurile pentru mbuntirea rspunsului la tratamentul antiviral
Respectarea deplin a programului terapeutic ar trebui s fie un obiectiv, n scopul de a
optimiza ratele SVR (A1).
Greutatea corporal influeneaz n mod negativ rspunsul la PEG-INF i Ribavirin (A2).
Reducerea greutii corp. nainte de tratament, poate crete probabilitatea SVR (C2).
Rezistena la insulin este asociat cu eec terapeutic (B2).
Abstinen n caz de consum cronic de alcool.
Atunci cnd hemoglobina scade sub 100 g/l poate fi administrat Eritropoetina recombinant
(EPO), n scopul de a evita reducerea dozei de Ribavirin sau ntreruperea tratamentului
(C2).
Utilizarea factorilor de cretere granulocitar poate fi util pentru a gestiona neutropenia i,
astfel, pentru a mbunti tolerabilitatea. Nu exist dovezi c neutropenia din timpul terapiei
antivirale este asociat cu episoade mai frecvente de infecie (C1), sau c utilizarea factorului
de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF) reduce rata de infecii i / sau mbuntete
ratele RVS (B1).
37
Trobocitopenia - se sugereaz a ine cont de riscul de tromboze a venei porte la utilizarea
agonitilor receptorilor trombopoetinei (eltrombag) pentru corecia trombocitopeniei.
Pacienii cu antecedente i / sau semne de depresie ar trebui s fie consultai de un psihiatru
nainte de terapie (C2).
Pacienii care dezvolta depresie n timpul tratamentului ar trebui s fie tratai cu
antidepresive.
Terapia antidepresiv preventiv poate reduce incidena depresiei n timpul tratamentului,
fr nici un impact asupra SVR (B2).
Caseta 29. Monitorizarea bolnavilor cu infecie VHC dup tratament antiviral
Bolnavii cu HCV C cu SVR trebuie s fie testai la activitatea ALT, ARN-VHC peste 48 i
96 spt. dup tratament. Se ateapt ARN-VHC - i ALT norma. (C2).
Bolnavii cu CH C cu SVR trebuie s fie cercetai suplimentar fiecare 6 luni pentru
excluderea Cr hepatic (USG, - fetoproteina) i - anual pentru evaluarea varicelor esofagiene
(FEGDS).
Pacienii infectai cu genotipul 1, care au dat eec la tratamentul cu Peg INF- plus
Ribavirin nu ar trebui s fie repetat tratai n acelai regim de tratament (A2). Acetea pot fi
tratai repetat n alt regim, cu o combinaie tripl: Peg INF- plus Ribavirin, plus un
inhibitor proteazic (Terlepresina sau Boceprevir).
Bolnavii fr SVR dup tratament cu Peg INF- plus Ribavirin pot fi repetat tratai cu
aceiai terapie, dac ei au indicaii urgente pentru tratament sau/i dac sunt dovezi de terapie
neadecvat cu Peg INF- plus Ribaverina (doza parial, sau aderen sczut n primul curs
de terapie antiviral) (C2).
Pacienii infectai cu alte genotipuri dect 1, la care I-a terapie cu INF- cu sau fr
Ribavirin nu a fost eficient pot fi tratai repetat cu Peg INF- plus Ribavirin n lipsa altor
opiuni (B2) .
Tratamentul de ntreinere cu doze mici de Peg-INF nu se recomand (A1).
Caseta 30. Tratamentul bolnavilor cu boli hepatice grave
Bolnavii cu ciroz hepatic compensat, care nu au contraindicaii la tratament, pot fi tratai
cu INF- + Ribavirin (A1).
Monitorizare asidu i evidena bolnavilor cu efecte secundare, mai ales, cnd este legtur
cu hipersplenism i cu hipertensiunea portal. Factorii de cretere sunt utili n acest grup
(C2).
Pacienii cu ciroz hepatic trebuie monitorizai minuios (B1).
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare
Caseta 31. Medicamente cu efect hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant
Actualmente, n practica medical pentru pacienii cu patologie hepatic se folosesc mai mult
de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente.
Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minimale,
ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu HC.
n caz de hepatit cronic viral C, cu o activitate de divers grad a procesului inflamator n
ficat, se recomand Pentoxifilina i Silimarina, care au efecte dovedit antifibrotic i
hepatoprotector.
n caz de HCV C cu sindrom de colestaz, se recomand tratament cu Acid ursodeoxicolic, 5-
15mg/kg mas corp, timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratament cu Ademetionin, 400-1600
mg/zi.
38
n terapia HCV C este utilizat preparatul autohton BioR, remediu cu efect hepatoprotector,
antioxidant, membranostabilizator, precum i imunomodulator.
Pacovirina, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral de asemenea se recomand n
HCV C.
Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol (E), Retinol (A) i Acid
ascorbic (C).
Vitaminoterapia (vitaminele din grupul B, Acid nicotinic, Acid folic) se recomand cnd se
constat asocierea HCV C cu intoxicaii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbie de
diferit genez.
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor
Bolnavii cu HCV C necesit un control medical activ n diagnosticarea precoce, tratamentul adecvat i
prevenirea complicaiilor HC (ciroza hepatic sau carcinomul hepatocelular).
Tabelul 19. Supravegherea pacienilor cu HCV C de ctre medicul de familie
Intervenii i proceduri diagnostice
Indicaii
Frecvena
Obligatoriu
Control la medic de familie 2 ori/an
Hemoleucogram, trombocite 2 ori/an
L, S 2 ori/an
Bilirubin O dat/an
Albumin, protrombin O dat/an
lfa-fetoprotein O dat/an
USG organelor abdominale O dat/an
ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz
general a urinei
La toi bolnavii
cu HCV C
O dat/an
Recomandabil
Anti-VHC, Anti-VHC Ig M, AgHBs, anti-HBc i anti-
HBs
Concretizarea diagnozei
O dat/an
Colesterol, uree, glucoz seric
Fosfataz alcalin, GGTP
Protein total i fraciile ei
Precizarea funciei
hepatice, diagnosticarea
complicaiilor
O dat/an
FEGDS
Screening-ul
complicaiilor i
depistarea patologiei
concomitente
O dat/an
Tabelul 20. Supravegherea pacienilor cu HCV C de ctre medicul specialist
Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii Frecvena
Obligatoriu
39
Control la gastroenterolog, hepatolog
Evidena evoluiei bolii
2 ori/an
Hemoleucograma, trombocite 2 ori/an
L, S, bilirubina, protrombina,
albumina, GGTP, fosfataza alcalin,
colesterol total
Evaluarea gradului de activitate i
screening-ul complicaiilor
2 ori/an
ARN VHC, test cantitativ, metoda PCR,
n regim real-time
Ghidarea calitativ a tratamentului
antiviral, de asemeni, aprecierea
rspunsului viral n finalul
tratamentului, i rspunsul
virusologic susinut (SVR) peste
24 sptmni dup sistarea
tratamentului.
La 4, 12, 24
sptmni de la
iniierea
tratamentului
antiviral, n finalul
tratamentului, i
peste 24 sptmni
dup sistarea
tratamentului
antiviral
-fetoproteina (pentru screening-ul
cancerului hepatic primar)
screening-ul cancerului hepatic
primar
2 ori/an
USG organelor abdominale Evaluarea evoluiei bolii 2 ori/an
FEGDS sau R-scopia esofagului i a
stomacului
Screening-ul complicaiilor i
depistarea patologiei
concomitente
1-2 ori/an
ECG, microradiografia cutiei toracice,
analiza general a urinei, urea,
colesterol, glucoz
1-2 ori/an
Recomandabil
Markeri virali:
AgHBs, anti-HBc, anti-HBs
Ac anti-VHS tip 1,2 Ig G i Ig M,
anti-VCM
Depistarea posibilei asocieri ntre
HCV C i infecia cu VHB, VHS,
tipurile1, 2, VCM
Autoanticorpi: ANA, AMA, anti-
SMA, anti-LKM, anti tireoglobulin,
antiperoxidaz etc.
Crioglobuline
Determinarea manifestrilor
autoimune i extrahepatice
Fe seric, transferina, feritina Pentru excluderea
hemocromatozei
Ceruloplasmina, Cu seric i urinar Pentru excluderea bolii Wilson
T i B limfocite, Ig A, Ig M, Ig G, CIC Aprecierea statusului imun umoral
i celular
Dup indicaii
Marcherii indirecti de fibroz hepatica:
procolagen I, III; apolipoproteina A2,
Evaluarea diagnozei i tacticii de
tratament
40
IL-1, IL-10, TNF etc.
USG Doppler a sistemului portal Evaluarea prezenei hipertensiunei
portale.
O dat/an
Scintigrama hepatosplenic cu
izotopii de Tc
99
Diagnostic diferenial al
hepatomegaliei i al
splenomegaliei. Screening-ul
complicaiilor
Dup indicaii
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic nuclear
Precizarea diagnozei incetre
Screening-ul complicaiilor
Dup indicaii
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 32. Complicaiile HCV C
Ciroza hepatic cu consecinele sale
Carcinomul hepatocelular
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistenta medical de familie;
laborant.
Dispozitive medicale:
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
acces pentru USG abdominal;
acces pentru FEGDS;
laborator clinic i biochimic standard pentru realizare de: analiz general a
sngelui, trombocite, analiz general a urinei, glucoz, colesterol total,
protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, -fetoprotein;
acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-
VHC, anti-VHD.
D.1.
Instituiile de
asisten
medical
primar
Medicamente:
Hepatoprotectoare: Silimarin, Acid ursodeoxicolic, Fosfolipide eseniale,
BioR, Pacovirin.
Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol.
Antifibrozante: Pentoxifilin.
Aminoacizi (per os): Aspartat de arginin, Ademetionin.
Vitamine: Tiamin, Piridoxin, Cianocobalamin, Acid folic etc.
Personal:
medic gastroenterolog /hepatolog certificat sau n lipsa acestuia
infecionist/hepatolog certificat;
medic specialist n diagnostic funcional;
radiolog;
medic de laborator;
asistente medicale.
D.2.
Instituiile/
seciile de
41
aparat pentru USG abdominal;
fibrogastroduodenoscop;
cabinet radiologic;
laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general a sngelui,
trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, glucoz, protrombin, timp
de protrombin (Quic), INR, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP,
fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumina, Na, K, Cl, Fe seric,
transferin, uree, creatinin, fibrinogen, HDLC, LDLC, trigliceride,
fosfolipide;
laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C
i D, a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM
etc.;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia
hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR .
asisten
medical
specializat
de
ambulatoriu
Medicamente:
Hepatoprotectoare: Silimarin, Acid ursodeoxicolic, Fosfolipide eseniale,
BioR, Pacovirin.
Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol.
Antifibrozante: Pentoxifilin.
Aminoacizi (per os): Aspartat de arginin, Ademetionin.
Vitamine: Tiamin, Piridoxina, Cianocobalamin, Acid folic etc.
Personal:
internist;
medic specialist n ultrasonografie i endoscopie;
medic-imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, infecionist, psihoneurolog,
nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.
Dispozitive medicale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a
procedurilor:
cabinet radiologic;
laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general a sngelui,
trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, glucoz, protrombin, timp
de protrombin (Quic), INR, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP,
fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, Na, K, Cl, Fe seric,
transferin, uree, creatinin, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide;
laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C
i D, a markerilor autoimuni: ANA, AMA,SMA, anti-LKM etc.;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia
hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN HDV prin PCR.
D.3.
Instituiile de
asisten
medical
spitaliceasc:
secii de
terapie i
secii de boli
infecioase ale
spitalelor
raionale,
municipale
Medicamente:
Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ diagnostice,
preponderent pentru introducere parenteral;
Aminoacizi: Aspartat de arginin, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionin
Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran 70 etc.
42
Personal:
gastrolog/hepatolog;
medic specialist n ultrasonografie i endoscopie;
medic-imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: psihoneurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg/gastrochirurg.
aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor:
cabinet radiologic;
laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general a
sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, glucoz,
protrombin, timp de protrombin (Quic), INR, bilirubin i fraciile ei,
ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei,
albumin, Na, K, Cl, Fe seric, transferin, uree, creatinin, fibrinogen,
HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
endoscopie cu ligaturarea sau cu sclerozarea varicelor esofagiene;
laparoscopie;
colangiografie endoscopic retrograd;
angiografie;
puncie-biopsie hepatic;
tomografie spiralat;
laborator de urgen;
laborator virusologic (determinarea cantitativ de ADN VHB, ARN VHC,
ARN VHD i virusuri hepatotrope);
laborator bacteriologic.
D.4.
Instituiile de
asisten
medical
spitaliceasc:
secii de
gastrologie/
hepatologie
ale spitalelor
municipale i
republicane;
IMSP -
Spitalul
Clinic
Republican,
Spitalul de
Boli
Infecioase
Toma
Ciorb
Medicamente:
Enumerate pentru tratament la nivel de instituii consultativ diagnostice,
preponderemt, pentru introducere parenteral;
Antivirale: interferoanele pegilate, Ribavirin;
Aminoacizi: Aspartat de arginin, Aminoplasmal Hepa 10%,
Ademetionin
Soluii de electrolii i de coloide: K, Na, Dextran 70 etc.
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI
Metoda de calcul a indicatorului No Scopul
protocolului
Msurarea atingerii
scopului Numrtor Numitor
1. A mbunti
depistarea
pacienilor cu
infecia VHC printre
persoanele din
grupul de risc
1.1. Proporia persoane
din grupul de risc
crora li sa efectuat
screening-ul pentru
depistarea infeciei
VHC pe parcursul unui
an
Numrul
persoanelor din
grupul de risc
crora li sa
efectuat screening-
ul pentru
depistarea infeciei
Numrul total de
persoane din grupul
de risc pentru
dezvoltarea
infeciei VHC care
se afl la
supravegherea
43
protocolului
Msurarea atingerii
VHC pe parcursul
ultimului an x 100
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
1.2. Proporia
pacienilor depistai cu
infecie VHC pe
parcursul unui an
Numrul
pacienilor
depistai cu
infecie VHC pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
persoane din grupul
de risc pentru
dezvoltarea
infeciei VHC care
se afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
2. A spori msurile
profilactice n
domeniul prevenirii
progresrii infeciei
VHC cronice
2.1. Proporia
pacienilor cu infecie
VHC cronic crora pe
parcursul unui an, n
mod documentat, li s-a
oferit informaie
(discuii, ghidul
pacientului etc.) privind
factorii de risc al
progresrii bolii
hepatice de ctre
medicul de familie
Numrul
pacienilor cu
infecie VHC
cronic
crora, n mod
documentat, li s-a
oferit informaie
(discuii, ghidul
pacientului etc.)
privind factorii de
risc al progresrii
bolii hepatice de
ctre medicul de
familie pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
pacieni cu infecie
VHC cronic care se
afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
3.1. Proporia
VHC cronic examinai
i tratai conform
recomandrilor PCN
HCV C la adult n
condiii de ambulatoriu
pe parcursul unui an
Numrul
pacienilor cu
infecie VHC
cronic examinai
i tratai conform
recomandrilor
PCN HCV C la
adult n condiii
de ambulatoriu pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
pacieni cu infecie
VHC cronic care
se afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
3. A spori calitatea
examinrii i
tratamentului
pacienilor cu HCV
C fr complicaii
3.2. Proporia
VHC cronic examinai
i tratai conform
recomandrilor PCN
HCV C la adult n
Numrul
pacienilor cu
infecie VHC
cronic examinai
i tratai conform
recomandrilor
Numrul total de
pacieni cu infecie
VHC cronic care
au fost tratai n
staionar pe
parcursul ultimului
44
protocolului
Msurarea atingerii
condiii de staionar pe
parcursul unui an
PCN HCV C la
adult n condiii
de staionar pe
parcursul ultimului
an x 100
an
3.3. Proporia
VHC cronic tratai cu
preparate antivirale
conform recomandrilor
PCN HCV C la adult
pe parcursul unui an
Numrul
pacienilor cu
infecie VHC
cronic tratai cu
preparate
antivirale conform
recomandrilor
PCN HCV C la
adult pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de
pacieni cu infecie
VHC cronic care
se afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
4.1. Proporia
VHC cronic care pe
parcursul unui an au
dezvoltat ciroza i
carcinomul
hepatocelular
Numrul
pacienilor cu
infecie VHC
cronic care au
dezvoltat ciroza i
carcinomul
hepatocelular pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
pacieni cu infecie
VHC cronic care
se afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
4. A reduce ponderea
complicaiile la
pacienii cu infecie
VHC cronic
4.2. Rata mortalitii
prin infecia VHC
cronic pe parcursul
unui an
Numrul de decese
prin infecia VHC
cronic pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
pacieni cu infecie
VHC cronic care
se afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
ANEXE
Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale
Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu
animal.
Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi.
Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare
proaspt (cel puin 400 g exceptnd cartofii).
Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la
25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se
calculeaz dup urmtoarea formul:
45
IMC = masa corporal (kg) / talia
2
(m).
inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului
ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu
margarine fine.
nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,
carne de pasre sau carne slab.
Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate
i nesrate.
Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de
zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare.
Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s depeasc 50
ml alcool trie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool
(n medie 0,5 g/kg de etanol).
Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se
obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau n cuptorul cu
microunde.
46
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C
Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta a
abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa
corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6
ori mai mare dect stngul.
Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul
uman.
REINEI funciile ficatului:
Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele
sistemului imun.
Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, apei i a vitaminelor.
Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor).
Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor.
Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari organismului uman: glicogenul (rezerva
de glucoz a organismului), grsimi, microelemente.
Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv,
a medicamentelor).
Ce este hepatita cronic C?
Hepatita cronic C este o boal inflamatorie hepatic determinat de virusul hepatic C, cu durat de
mai mult de 6 luni, cu potenial de progresie spre ciroz hepatic.
Cauzele hepatitei cronice:
Cel mai frecvent hepatita cronic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a virusurilor hepatice (B,
C, D), a alcoolului, a medicamentelor (din diverse grupe farmaceutice), precum i a unor
mecanisme autoimune.
Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistat i atunci hepatita cronic este numit
neclasificabil ca viral sau autoimun.
Cile de transmitere a infecie cu VHC sunt: percutanat (prin administrarea intravenoas a
medicamentelor i a drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piersing, acupunctur, prin
manopere chirurgicale, stomatologice, n caz de transplant de organe i esuturi), sexual (contacte
sexuale neprotejate, homosexuali), perinatal (de la mam infectat cu VHC la copilul nou-nscut).
Persistena VHC i cronicizarea hepatitei depinde de factorii virali (mrimea inoculului, calea de
transmisiune, nivelul viremiei, genotipul viral) i ai gazdei (sexul (rata de cronicizare este mai mare
la brbai), vrsta (infectarea la vrsta mai naintat), coinfecia cu VHB sau HIV, asocierea
etilismului, prezena unui deficit imun.
Care sunt semnele hepatitei cronice?
n majoritatea cazurilor hepatita cronic, o lung perioad de timp poate decurge fr careva
manifestri clinice. Doar n 20%-30% din cazuri pacienii pot prezenta careva semne.
Ce acuze poate avea un bolnav cu hepatita cronic?:
Obosete repede.
Slbete (scade n greutate).
Subfebrilitate.
Scderea capacitii de munc.
Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul mesei).
Icter (nglbenirea pielii, ochilor).
47
Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat.
Dureri musculare.
Dureri n articulaii.
Erupii cutanate, alergii.
Complicaiile hepatitei cronice virale C sunt:
ciroza hepatic care se dezvolt n 20% din cazuri, timp de 20 de ani,
carcinomul hepatocelular se dezvolt dup o evoluie de 30 de ani la 4%-5% din cazuri de
VHC pe an.
Care sunt msurile de prevenire a hepatitei cronice C?
Actualmente hepatita C nu are o form eficace de profilaxie datorit heterogenitii sale.
Msurile de ncetinire a progresiei hepatitei cronice:
evitarea medicamentelor ne-prescrise de medic;
vaccinarea contra hepatitei A i B.
Msurile pentru reducerea riscului de transmitere a infeciei cu virusul hepatic C altor persoane:
nu donai snge, organe, esuturi, lichid seminal;
nu folosii periue de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea
avea snge pe ele;
bandajai leziunile de pe piele;
discutai cu partenerii sexuali despre riscul de transmitere a infeciei HBV prin
contact sexual, folosii condoamele.
Concluzii
Hepatita cronic C nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu hepatic
cronic C trebuie s fie sub control medical permanent.
Alegerea schemei optime de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.
Este dovedit rolul obezitii, consumului de alcool ca factori de progresie i ca factori poteniali de
rezisten la tratamentul antiviral n HCV C, ceea ce argumenteaz eliminarea sau tratarea acestor
factori.
Doar n cazul respectrii stricte a cerinelor medicului se poate obine un succes n tratamentul
pacienilor cu hepatit cronic.
48
BIBLIOGRAFIE
1. AISF (Italian Association for the Study of the Liver), Italian Society of Infectious, Tropical
Diseases, Italian Society for the Study of Sexually Transmitted Diseases. Practice guidelines for
the treatment of hepatitis C: recommendations from an AISF/SIMIT/SIMAST Expert Opinion
Meeting. Dig Liver Dis 2010;42:81-91.
2. Antaki N, Craxi A, Kamal S, Moucari R, Van der Merwe S, Haffar S, et al. The neglected
hepatitis C virus genotypes 4, 5 and 6: an international consensus report. Liver Int 2010;30:342
355.
3. Antonio Craxi, Jean-Michel Pawlotsky, Heiner Wedemeyer; Kristian Bjoro, Robert Flisiak,
Xavier Forns, Mario Mondelli, Marcus Peck-Radosavljevic, WilliamRosenberg, Christoph
Sarrazin. European Association for the Liver. Clinical Practice Guidelines: Management of
hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology, 2011, vol. 55 245-264.
4. Bedossa P. Liver biopsy. Gastroenterol Clin Biol 2008;32:47.
5. Castera L, Sebastiani G, Le Bail B, de Ldinghen V, Couzigou P, Alberti A. Prospective
comparison of two algorithms combining non-invasive methods for staging liver fibrosis in
chronic hepatitis C. J Hepatol 2010;52:191198.
6. Cernescu Costin. Ruta Simona. Gheorghe Liana. Iacob Sperana. Popescu Irinel. Richard
Sebastian Wanless. Guide to Hepatitis C Treatment. 2011 Edition.
7. de Bruijne J, Buster EHCJ, Gelderblom HC, Brouwer JT, de Knegt RJ, van Erpecum KJ, et al.
Treatment of chronic hepatitis C virus infection Dutch national guidelines. Netherlands J Med
2008;66:311322.
8. Degos F, Perez P, Roche B, Mahmoudi A, Asselineau J, Voitot H, et al. Diagnostic accuracy of
FibroScan and comparison to liver fibrosis biomarkers in chronic viral hepatitis: a multicenter
prospective study (the FIBROSTIC study). J Hepatol 2010;53:10131021.
9. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007,
www.guideline.gov
10. Hatzakis A, Wait S, Bruix J, et al. The state of hepatitis B and C in Europe: report from the
hepatitis B and C summit conference*. J Viral Hepat. 2011; 18 Suppl 1:1-16.
11. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu,
2005, 334 p.
12. Ishak K, Baptista A, Bianchi L, Callea F, De Groote J, Gudat F, et al. Histological grading and
staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995;22:696699.
13. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int 2009;29:7481.
14. Marc G.Ghany, Doris B. Strader, David L.Thomas, Leonard B. Seef F/ AASLD. Practice
guidelines 2009. Diagnosis, Management and Treatment of hepatitis C. An update 2009.
15. Mauss Stefan, Berg Thomas, Rockstroh Juergen, Sarrazin Christoph, Wedemeyer Heiner.
Hepatology. 2012. Third edition. 547 p.
16. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.Babiuc,
V.Dumbrava, Chiinu 2007.
17. Moreno C, Deltenre P, Pawlotsky JM, Henrion J, Adler M, Mathurin P. Shortened treatment
duration in treatment-naive genotype 1 HCV patients with rapid virological response: a meta-
analysis. J Hepatol 2010;52:2531.
18. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, et al. International guidelines for
the selection of lung transplant candidates: 2006 update a consensus report from the
pulmonary scientific council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J
Heart Lung Transplant 2006;25:745755.
19. Parkes J, Guha IN, Roderick P, Harris S, Cross R, Manos MM, et al. Enhanced Liver Fibrosis
(ELF) test accurately identifies liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. J Viral Hepat
2011;18:2331.
49
20. Poynard T, Ngo Y, Munteanu M, Thabut D, Massard J, Moussalli J, et al. Biomarkers of liver
injury for hepatitis clinical trials: a meta-analysis of longitudinal studies. Antiviral Therapy
2010;15:617631.
21. Rauch A, Kutalik Z, Descombes P, et al. Genetic variation in IL28B is associated with chronic
hepatitis C and treatment failure: a genome-wide association study. Gastroenterology.
2010,138:1338-1345.
22. Rousselet MC, Michalak S, Dupre F, Croue A, Bedossa P, Saint-Andre JP, et al. Sources of
variability in histological scoring of chronic viral hepatitis. Hepatology 2005;41:257264.
23. Rumi MG, Aghemo A, Prati GM, DAmbrosio R, Donato MF, Soffredini R, et al. Randomized
study of peginterferon-alpha 2a plus ribavirin vs peginterferon-alpha 2b plus ribavirin in chronic
hepatitis C. Gastroenterology 2010;138:108115.
24. Sarrazin C, Berg T, Ross RS, Schirmacher P, Wedemeyer H, Neumann U, et al. Prophylaxis,
diagnosis and therapy of hepatitis C virus (HCV) infection: the German guidelines on the
management of HCV infection. Z Gastroenterol 2010;48:289351.
25. Sarrazin C, Susser S, Doehring A, Lange CM, Muller T, Schlecker C, et al. Importance of
IL28B gene polymorphisms in hepatitis C virus genotype 2 and 3 infected patients. J Hepatol
2011;54:415421.
26. Simmonds P, Bukh J, Combet C, Deleage G, Enomoto N, Feinstone S, et al. Consensus
proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis C virus genotypes. Hepatology
2005;42:962973.
27. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management and treatment of
hepatitis C. American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), 2004.
28. Thomas DL, Thio CL, Martin MP, et al. Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance
of hepatitis C virus. Nature 2009,461:798-801.
29. 2006-2007. . . .., ,
2006, . 123-147.
30. . , 2007, . 238-272.

Protocol MS - Virus C

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol MS - Virus C

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30

S-ar putea să vă placă și