Direccin de Proyeccin de Servicios de Salud

Departamento Estadstica de Salud

Subrea de Formacin y Regulacin Tcnica

MANUAL DE INSTRUCTIVOS DEL EXPEDIENTE DE SALUD

Formulario: Historia Clnica de Oftalmologa
rea: Consulta Externa
Cdigo:
Fecha: 21-12-2005


Este formulario es de uso exclusivo de los especialistas en Oftalmologa y ha sido
diseado con base en los requerimientos solicitados por la Clnica Oftalmolgica.

Las instrucciones que a continuacin se incluyen tiene como propsito el asegurar el
correcto llenado del formulario.


Centro. Anote el nombre completo del centro de salud en que se atiende al usuario.

Nombre. Transcriba el nombre y apellidos completos del usuario de la cdula de
identidad, constancia de nacimiento o pasaporte.

Nmero de Expediente. Anote el nmero del expediente de salud asignado en el centro.

Fecha de nacimiento. Transcriba la fecha de nacimiento de la cdula de identidad,
constancia de nacimiento o pasaporte. Utilice el formato (dd/mm/aa).

Edad. Calcule y registre la edad en meses (si es menor de un ao) o en aos cumplidos
(mayores de un ao).

Peso. Anote el peso del usuario determinado en la preconsulta, en kilogramos.

Talla. Indique la talla del usuario, mediada en la preconsulta, en centmetros.

Temperatura. Anote la temperatura que presenta el usuario en la preconsulta, en grados
centgrados.

Antecedentes personales. Marque con X las enfermedades que el usuario manifiesta
que ha padecido, segn el listado, en caso de alguna otra no indicada, especifquela en
OTRAS.

Antecedentes familiares de Patologa ocular. Indique en este espacio si algn familiar
con relacin de consanguinidad, ha presentado enfermedades sistmicas transmisibles o
enfermedades oculares posibles de heredar. En caso negativo se de debe anotar no las
hay sin antecedentes patolgicos. Debe evitarse dejar el espacio en blanco para
evitar incertidumbre posterior.

Padecimiento actual. Anote el diagnostico mediante el cual se identifique el
padecimiento actual del usuario.
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EXAMEN:

Agudeza Visual. Marque, segn corresponda, el tipo de agudeza visual que presente el
usuario:

Sin correccin (sin anteojos)
Con correccin (con anteojos)
Con estenopeico.

El resultado de la valoracin de agudeza visual de cada ojo, debe anotarse en el espacio
correspondiente del lado derecho.

En la fila para Refraccin). Indique si la medida refractiva de los anteojos, fue realizada
con dilatacin (con ciclopejia), o sin dilatacin (sin ciclopejia) y anote el resultado de la
medida en el espacio correspondiente a cada ojo.

Nota: A los usuarios a quienes se les haya realizado refraccin bajo dilatacin, no
se les puede realizar Agudeza Visual (AV) el mismo da, debe anotarse.

Segmento anterior. En este espacio no debe marcarse nada. Los hallazgos encontrados
en esta rea deben de marcase en los dibujos de cada ojo a la derecha, segn
corresponda.

Tonometra. Marque con X el tipo de tcnica utilizada para la toma de la tensin
intraocular:

Schiotz
Goldemann
Perkins
Tonopen

TIO. En el apartado donde se encuentran los dibujos del globo ocular, propiamente la
variable TIO, debe marcarse el resultado de acuerdo con el ojo explorado.

Angulo. En esta seccin, donde esta el esquema de cruces, marque el grado de apertura
de ngulo de acuerdo el cuadrante de cada ojo. Ejemplo:



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C B
D
A. Cuadrante superior
B. Cuadrante temporal
C. Cuadrante Nasal
D. Cuadrante inferior
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Ojo Derecho Ojo Izquierdo

Nota: Se incluye un dibujo lateral del globo ocular, para que en la exploracin
oftalmolgica se describa si se encuentra alguna lesin en esta rea.

Fondo de ojo. Describa la lesin de fondo de ojo, en rea retiniana, en el dibujo
correspondiente. Adems realice la descripcin del nervio ptico para cada ojo.
Estrabismo. En caso de estrabismo, marque el tipo segn corresponda:

Primario. Est presente desde el nacimiento.
Secundario. Causado por una patologa en especial, como fractura de crneo,
hipertiroidismo, tumor intracraneano, u otra causa directa o enfermedad sistmica.
Acomodativo. Causado por defecto refractivo alto o hipermetropas.
Sensorial.: Desviacin por mala visin de un ojo.
Paraltico. Desviacin por parlisis oculomotora.

Deducciones. Describa en este espacio, los movimientos extraoculares de cada ojo por
separado.

Versiones. Anote los movimientos extraoculares de ambos ojos en forma conjunta.

Posicin primaria. Es la medida prismtica o diptrica de la posicin del estrabismo en la
posicin primaria de cerca y de lejos de la mirada.

Estudios complementarios. Marque en las casillas el tipo de estudio que se est
anexando:

Refraccin Computarizada (Refraccin computarizada)
Biometras
Ultrasonidos

Diagnstico. Anote todos los diagnsticos oftalmolgicos primarios, secundarios y los
diagnsticos de las enfermedades sistmicas del usuario.

Tratamiento. Indique los planes mdicos o quirrgicos que se seguirn al usuario.

Observaciones. En caso de existir alguna consideracin especial, sta deber quedar
anotada en este apartado

Firma. Registre la firma del oftalmlogo responsable de la Historia Clnica; cuando el ,
optometrista o tcnico intervengan, deben firmar al lado de las respectivas anotaciones
que cada uno de ellos realice.
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