Cea mai frecventa cauza

de invaliditate si mortalitate
cardiovasculara

Cu un raport global de 4:1 al barbatilor

fata de femei, desi inainte de 40 de ani
raportul este de de 8:1, iar dupa 70 de
ani devine de 1:1.

La barbati incidenta maxima a

manifestarilor clinice este de 50!0 de
ani, iar la femei la !070 de ani.
DEFINITIE
re"ultatul unui de"ec#ilibru dintre
nevoile de oxigen si aportul de oxigen
al miocardului datorita unor tulburari
de circulatie coronariana
$oate evolua sub forma unor accese
%&'(&% $)C*+,%L% sau sub forma
unor urgente ma-ore (&.%,C*/L
0(+C%,1(C
Etiopatologia cardiopatiei
ischemice :
1.Factori coronarieni:
%2C coronariana 9!
anomalii ale arterelor
coronariene
embolii coronariene3.i%4
vasculite3periarterita
nodoasa, boala 5a6asa78,
lues, C094
*rombo"e3policitemie,dupa
iradiere,
cocaina,transplant
cardiac4
tulburari ale coronarelor
mici 31:,cardiomiopatia
#ipertro;ca, spasm
coronarian < angina
$rin"metal si sdr =
coronarian4
".Factori e#tracoronarieni:
cresterea nevoilor
energetice ale
miocardului
#ipertiroidia
tulburari de ritm cardiac
stari febrile
>*%
scaderea ?uxului
coronarian
steno"a mitrala
insu;cienta aortica
>*$
tulburari
metabolice3amiloido"a,
#emocistinurie4
Etiopatologia cardiopatiei
ischemice :
La scaderea de peste @0A a ?uxului coronarian apar
tulburari ale functiei sistolice prin reducerea velocitatii
contractiei si scurtarea duratei de contractie
La scaderea cu 80A apare o a7ine"ie a miocardului
1eoarece isc#emia duce la modi;carea potentialului de
membrana, ea produce modi;cari electro;"iologice ale
fa"ei de repolari"are, evidentiate prin modi;cari ale
fa"ei terminale 3subdenivelare de 2*, unde * negative4

1urerea cardiaca 3angina4 este ultima modi;care pe

care o produce cascada isc#emica, de aceea pot exista
multe ca"uri de isc#emie silentioasa care sa evolue"e
fara dureri precordiale, catre evenimente cardiace
subite ca infarctul miocardic sau moartea subita
Etiopatologia cardiopatiei
ischemice :
(0$+,*%&*% $,+C)2/L/( 1) %*),+2CL),+:%
(n peste B5A de ca"uri C( este determinata de aterosclero"a
coronariana, evolutia C( identi;canduse cu evolutia
procesului de ateroslero"a care incepe din copilarie prin
aparitia unor striuri lipidice care evoluea"a treptat spre
constituirea unor placi de aterom:
lipidele care provin din L1L, principalul caraus al
colesterolului, se vor depune in spatiul subendotelial, avand
o actiune citotoxica, c#emotactica favori"and atragerea
monocitelor din circulatia sanguina care se vor incarca cu
colesterol esteri;cat devenind celule spumoase care la
randul lor vor accentua tulburarile endoteliale
L1L are rol aterogen, >1L are rol antiaterogen prin
preluarea colesterolului liber si transportul lui la ;cat unde
va ; metaboli"at, cat si prin reducerea oxidarii L1L si a
toxicitatii sale
Factorii de risc pentru $oala
coronariana :

antecedentele familiale po"itive 3factori genetici4

varsta

sexul masculin

dislipidemiile : cresterea colesterolului total asociata

cu cresterea L1L colesterolului si scaderea >1L
colesterolului, repre"inta factorul principal pentru
boala coronaniana isc#emica

>*% si presiunea pulsului 3C !! mm>g4

sedentarismul

fumatul

consumul excesiv de alcool

obe"itatea si diabetul "a#arat: dublea"a riscul pentru

coronaropatie.

infectiile cronice

cresterea nivelelor serice de #omocisteina si

#ipoestrogenemia la femei
C%&'IFIC&(E
Clasi)carea cardiopatiei ischemice in functie
de durere:
&. Cardiopatia
ischemica dureroasa

%ngina pectorala
stabila

%ngina pectorala
instabila

(nfarctul miocardic acut

*. Cardiopatia
ischemica
nedureroasa

0oartea subita
coronariana

*ulburari de ritm de
origine isc#emica

(nsu;cienta cardiaca
de origine isc#emica

1escoperirea )5'
intamplatoare
C%&'IFIC&(E
Clasi)carea cardiopatiei ischemice
dupa 'ocietatea Internationala de
Cardiologie

%. +prirea cardiaca primara

D. %ngina pectorala
de efort
de novo
agravata
stabila
spontana

C.(nfarctul miocardic
(0 acut
(0 vec#i

1. (nsu;cienta cardiaca de natura isc#emica

). %ritmii cardiace de natura isc#emica

C%&'IFIC&(E
Clasi)carea severitatii anginei dupa
Canadian Cardiovascular 'ociet+

C%&'& I: Activitatea obisnuita nu provoaca angina E

< angina doar la efort ;"ic intens sau rapid sau de
lunga durata

C%&'& II: Limitare usoara a activitatii obisnuiteF <

angina la mers sau urcat scari, deal, la efort ;"ic
postprandial, pe vreme rece, stres emotional sau doar
in primele ore dupa tre"ire.
C%&'& III: Limitare marcata a activitatii obisnuiteF
angina la mers pe un teren plan 100@00 m sau la urcat
pe scari un eta- in ritm normal, in conditii normale
C%&'& I,: Incapacitatea de a desfasura vreo
activitate fzica fara disconfort sau angina de repaus

-&NIFE'T&(I C%INICE
'E-NE 'I 'I-.T/-E

C( poate evolua sub forma unei angine

pectorale, a unui infarct miocardic, a unor
tulburari de ritm, a unei insu;ciente
cardiace, sau pur si simplu asimptomaticG

$entru ca oclu"ia arteriala sa poata produce

o isc#emie miocardica trebuie sa treaca un
timp foarte indelungat, manifestarile clinice
aparand atunci cand de"ec#ilibrul dintre
oferta si nevoia de oxigen a miocardului se
accentuea"a, de aceea durerea din angina
pectorala apare dupa un efort ;"ic
-&NIFE'T&(I C%INICE
'E-NE 'I 'I-.T/-E

Durerea pectorala este manifestarea

clinica specifca a CI;

apare dupa efort ;"ic, dupa stres, dupa o

alimentatie bogata sau dupa expunerea la
frig 3factori declansatori4G

)ste locali"ata retrosternal, iradia"a in

umar, pe fata interna a antebratului, pana
in ultimele doua degete ale mainii stangiG
-&NIFE'T&(I C%INICE
'E-NE 'I 'I-.T/-E
1urerea din C( are un caracter constrictiv, de g#eara sau de
presiune retrosternala.
1urerea din angina pectorala dispare de obicei dupa
incetarea efortului sau dupa administrarea de
coronarodilatatoare 3nitrati4
1urerea din infarctul miocardic este de obicei mai intensa,
durea"a peste @0H0 minute , nu cedea"a la repaus si nici la
nitrati si este de obicei insotita de simptome
neurovegetative agitatie p#iomotorie, palore, transpiratii
reci ,variatii ale tensiunii arteriale si tulburari de ritm
cardiac.
%lte manifestari: tulburari de ritm cardiac , semne de
insu;cienta cardiaca
Forme clinice:
1.&ngina .rintzmetal
de regula apare la femei
peste 50 de ani
%ngina vasospastica
debut frecvent nocturn cu
durere toracica locali"ata
anamnestic, )5', colesterol,
*% sunt normale
nu are factori de risc ai
anginei fumat, istoric
familial
)5' arata o supradenivelare
semni;cativa a segmentului
2* in culegerile anterioare
ale membrelor, dupa care
revine la normal in cateva ore
)ste ameliorata in cateva
minute de administrarea de
nitrati, blocante de calciu
".&ngina insta$ila
este o angina accelerata
sau in crescendo ce apare
la eforturi din ce in ce mai
mici sau c#iar in repaus

se datorea"a unei oclu"ii

intermitente, incomplete
a arterelor coronariene

tratamentul fa"ei acute

include nitroglicerina i.v.
sau a betablocantelor i..v.
toti pacientii cu angina
instabila trebuie sa
primeasca aspirina
80mgI"i
Forme clinice
0. 'indromul 1
coronarian

*riada:
1. angina tipica indusa de
eJort cu sau fara angina
sau dispnee de repaus
@. re"ultatul po"itiv la
testul de eJort )5' sau
la alte teste imagistice
de stres
H. artere coronare
normale
2. Durere toracica non cardiaca

1e regula femei, fara

afectare semni;cativa
a arterelor coronareG

)ste important de
diferentiat sindromul =
si angina vasospastica
de durerea toracica
noncardiaca.
IN,E'TI3&TII

(nvestigatii de laborator

)5' < de repaus si de efort

,x pulmonar

)cocardiogra;a

Coronaroangiogra;a
IN,E'TI3&TII
Investigatii de la$orator

>emoleucograma completa

Creatinina

'licemie a -eun

$ro;l lipidic 3Colesterol, >1L, L1L,

*rigliceride4

$C,

>omocisteina
IN,E'TI3&TII
E43
E43 de repaus

evaluare initiala

in cursul episodului de
angina

reevaluare periodica la
vi"itele ulterioare
monitori"are )5'
ambulatorie
suspiciune de
aritmii
suspiciune de
angina vasospastica
angina posibila dar
cu test de eJort normal
E43 de efort

indicatie de prima linie

pentru evaluarea
initiala cu exceptia
situatiilor in care
pacientul nu poate face
efort

pacienti cu DC(
cunoscuta si inrautatire
semni;cativa a
simptomelor

testare periodica de
rutina dupa ce sa
reali"at controlul
anginei
IN,E'TI3&TII
E43
(&*,) C,(:)

%spect normal in peste

1IH ca"uri

2ubdenivelari
2*3 le"iuni
subendocardice4

/nda * negativa
3 le"iuni subepicardice4

/nda * inalta 3idem4

%lungirea K*
(& C,(:)

%spect normal in 1IH

din ca"uri

2ubdenivelari 2*

/nda * negativa sau

turtita

Dlocuri
intraventriculare
.osi$ilitatile de diagnostic in
medicina primara.
anamne"a
)5' < semne de isc#emie G )5' de repaus G )5' de
eJort 3manifestari )5'4
testul de toleranta la efort este po"itiv
excluderea unei tulburari de motilitate
esofagianaG
determina severitatea limitarii la eJort
permite aprecierea prognosticului si raspunsul la
tratament
investigatii de laborator 3determinarea C5 si C50D
exclude posibilitatea unui (0%4
scaderea brusca a tensiunii arteriale in timpului testului
la efort sugerea"a o isc#emie severa
boli asociate
factori de risc
diagnosticul precoce al cardiopatiei isc#emice
T(&T&-ENT
1.Tratament nefarmacologic : identi;carea si combaterea
factorilor de risc 5modi;carea stilului de viata alimentatia,
sedentarismul, fumatul, consumul exagerat de alcool, controlul
glicemiei la pacientii diabetici6
"Tratamentul farmacologic
a). Atacul acut mediu nitroglicerina sublingual sau spra8
sever nitroglicerina i.v.
b4. cronic dintre medicamentele pro;lactice pe termen
lung recomandate in angina pectorala sunt indicate :
1.Betablocantele 3propanololul, atenololul, metroprolol4G
@.Nitratii 3nitroglicerina, isosorbid dinitrat4G
3.Blocantele canalelor de calciu.
4.,educerea procesului de ateroscrelo"a:
medicatie hipolimianta statine! fenofbrati
metabolice " trimetazidina
antiagregante aspirina ! clopidogrel4
antioxidante
0)1(C%0)&*) .+L+2(*) (& *,%*%0)&*/L
C,+&(C %L %&'(&)( $)C*+,%L)
3(7.& '7*'T&NT&
&CTI,&
DEN7-I(E
C/-E(CI&%&
D/8&
NIT(&TI &itroglicerina
retard
(nsorbid mononitrat
(sosorbid dinitrat
$entaenitril
tetranitrat
$ropanolol
&itroretard
$entacard
0a8cor, (sodinit
&itropector
(nderal
!,@5 mg @
HxI"i
@0 mg @x I"i
@0 mg @ x I "i
@0 mg @ x I "i
@0 mg @H x I"i
*ET&9
*%/C&NTE
$ropanolol
0etroprolol
Disoprolol
%tenolol
Detaxolol
Carvedilol
(nderal
Detaloc "o7
Concor
%tenolol
Lo7ren
1ilatrend
@0 mg H4I"i
50 mg @ x I"i
5 mg @ xI"i
50 100 mg
1xI"i
@0 mg 1xI"i
1@,5@5 mg
@xI"i
0)1(C%0)&*) .+L+2(*) (& *,%*%0)&*/L
C,+&(C %L %&'(&)( $)C*+,%L)
3(7.& '7*'T&NT&
&CTI,&
DEN7-I(E&
C/-E(CI&%&
D/8&
*%/C&NTI &I
C&N&%E%/(
DE C&%CI7
&ifedipina
%mlodipina
.elodipina
9erapamil
1iltia"em
Corinfar
*enox
$lendil
Cardamil
1iacord
@0 mg HxI"i
5 mg x@I"i
5 mg 1xI"i
4080 mg 4xI"i
H0!0 mg 4xI"
-ET&*/%ICE
IN:I*IT/(
'E%ECTI, &% It
*rimeta"idina
(vrabadina
$reductal
Corlentor
@0 mg HxI"i
7.5 mg x@I"i
&NTI9
&3(E3&NTE
%spirina
*iclopidina
clopidogrel
%spirina
*iclid
$lavix
75150 mgI"i
@50 mg @xI"i
75 mg 1xI"i
.(ECI8&(I9&'/CIE(I

asocierea cea mai frecvent folosita

este intre nitriti si betablocante 3 ex.
nitratiL betablocante cu actiune
prelungita atenolol, metoprolol4G

alta asociere : nitrati L blocante de

calciuG

sau betablocante L blocante de

calciu.
Tratamentul chirurgical al
angininei pectorale
16. &ngioplastia coronaniana percutana 5 .TC& 6;
cu balonas are indicatie la pacientii cu afectarea unui
singur vas. )xista insa riscul retrombo"arii. %socierea
concomitenta a in#ibitorilor glicoproteinei (( b I ((( a sa
dovedit e;cienta in privinta ameliorarii riscului de
oclu"ie acuta si de resteno"are.
"6. 'tentarea
06. 3refa $+ pass coronanian 5 C&*3 6 repre"inta
tratamentul de alegere in coronaropatia complexa
3 afectarea a H sau mai multe vase4. 1esi afectarea unui
vas poate repre"enta o indicatie pentru angioplastia
coronariana percutana, totusi in privinta sigurantei si
certitudinii mentinerii vasculari"atiei coronariene, C%'D
este superioaraG
Tratamentul ischemiei
asimptomatice

*rebuie individuali"at in functie de urmatoarele:

a4. gradul po"itivitatii la testul de efortG
b4. varsta, profesie, conditie medicala
generala.

%cestor bolnavi li se recomanda efectuarea

angiogra;ei coronariene asociata sau nu cu b8 pass
coronarian 3recomandata la pacientii cu isc#emie
severa, evaluata anterior prin metode non inva"ive4G

masurile generale de tratament includ beta

blocantele si aspirina
-anagementul pacientului
coronarian

educatie

aspecte de tratament

aspecte de evaluare periodica

complicatii abordare

stabilirea conditiilor clinice asociate boli asociate <

dislipidemii, diabet, obe"itate, arteriopatii, >*%

stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai

pacientilor: nivelul *% sistolice si diastolice, nivelul
presiunii pulsului la varstnici, varsta,
fumatul,dislipidemie, gluco"a plasmatica a -eune
crescuta 3 10@1@5 mgIdl test de toleranta la gluco"a
alterat,istoric familial de boala cardiovasculara sub
55 ani la barbati si sub !5 la femei, obe"itate de tip
abdominal : la barbati C 10@ cm si la femei C 88
cm , sforait < apnee in somn si tipul de personalitate

modifcarea stilului de viata

&titudinea -. F. in fata unui
pacient cu angina pectorala

1.(nformarea pacientului asupra principalilor

factori de risc pentru angina pectorala

@.2c#imbarea stilului de viata si instruirea

pacientului pentru ingri-irea propriei boli.

H.2tabilirea unui tratament cronic al anginei

impreuna cu medicul specialist.

4.0onitori"area compliantei la tratament, si a

e;cientei acestuia prin examinari si
investigatii periodice.

5.,ecomandari efectuate pacientilor cu

angina instabila sau nonresponsivi privind
importanta investigatiilor inva"ive pentru
aprecierea oportunitatii tratamentului
c#irurgical
3 angioplastie, b8 pass 4.
&titudinea -. F. in fata unui
pacient cu angina pectorala

<.Cola$orarea cu specialistii de pro)l atat in etapa

de evaluare a diagnosticului si tratamentului cat si
in aprecierea ulterioara a evolutiei su$ tratament:
pentru a putea aplica un tratament e;cace in ca"ul
bolnavului cu cardiopatie isc#emica medicul de familie
trebuie sa colabore"e cu medicul cardiolog in vedera
con;rmarii diagnosticului si a stabilirii planului terapeutic.
,olul medicului de familie este de a pune un diagnostic
precoce al C( apoi de a trimite bolnavul la cardiolog in
vederea con;rmarii diagnoticului, stabilirea cau"ei C( si
elaborarea planului terapeutic.

/lterior 0. are rolul de a urmari evolutia bolii in contextul

clinic al bolnavului , de a supraveg#ea re"ultatele
tratamentului , lucruri care se vor re?ecta ulterior in
caliatatea vietii bolnavului si in prelungirea vietii acestuia.
1(2L($(1)0((L)

1islipidemia nu are simptome dar este

un factor de risc important pentru
boala vasculara sistemica si in special
pentru coronare si circulatia cerebrala

,epre"inta cresterea colesterolului

total C* asociata cu cresterea L1L si
scaderea >1L 3si cresterea 9L1L4

C* este suma fractiilor lipoproteice

serice 3L1L, >1L, 9L1L4
9%L+,( &+,0%L)

C*N L1LL>1LL9L1L

9L1LN *'LI5

C*O1B0 mgIdl si L1LO 115 mgIdl

C*O175 mgIdl si L1LO 100 mgIdl

pentru pacientii diabetici sau cu boala
cardiovasculara manifesta

>1LC40 mgIdl la barbati

>1LC4! mgIdl la femei

*'LO150 mgIdl

.actorii de risc pentru boala coronariana

includ in ordinea importantei:

L1L crescut

>1L sca"ut

C* crescut

*'L crescute 3studiile au aratat ca un

nivel crescut al *'L anunta cu mult
timp inainte aparitia unui diabetPPP4
C%/:)L) 1(2L($(1)0((L+,

1islipidemiile pot ; primare sau genetice

secundare:
+be"itate, sedentarism
1:
Consum de alcool
>ipotiroidism
(,C
Contraceptive orale
1iuretice
Detablocante
0%&%')0)&*/L $%C()&*/L/( C/
1(2L($(1)0()

1. depistarea si selectarea
dislipidemiilor

@.masurarea si inregistrarea
factorilor de risc

H. evaluarea riscului, se ia in
considerare si comorbiditatea
%L(0)&*) C/ C+&*(&/* C,)2C/* 1)
C+L)2*),+L

Carne de porc

2lanina

0e"eluri

/nt, margarina, smantana, frisca

+ua

Cascaval

.icat de porc, creier

&uci, alune, ;stic

Ciocolata, dulciuri concentrate

*,%*%0)&*

%re ca scop reducerea nivelului de C*,

L1L, *'L si cresterea >1L dar si
inlaturarea altor factori de
risc3 fumatul, consumul excesiv de
alcool, >*%, obe"itatea4

1. Tratament dietetic < indicatii de

dieta 3! luni4 dar si modi;carea stilului
de viata

". Tratament medicamentos

*,%*%0)&*/L 0)1(C%0)&*+2

1. Inhi$itori ai :-3 C/& (eductaza 5enzima care

intervine in sinteza colesteroluli in )cat6 =
'T&TINE
scad L1L cu @5!0A
stabili"ea"a placile de aterom
in?uentea"a mai putin >1L si *'L
monitori"are transamina"e si C5
a4 2imvastatinum 3 2imvacard, 2imvor, 9asilip, :eplan,
:ocor
b4 Lovastatinum 3Lovastatin, 0edostatin4
c4 $ravastatinum 3$ravator, Lipostat4
d4 .luvastatinum 3Lescol4
e4 %torvastatinum 32ortis4
f4 ,osuvastatinum 3 Crestor4
*,%*%0)&*/L 0)1(C%0)&*+2

". Fi$ratii
scad *'L
cresc >1L
in?uentea"a mai putin C* si L1L
a4De"a;bratum 3,egardin4
b4.eno;bratum 3 Lipant#8l 1!0 mg,
Lipo;b4
c4Cipro;bratum 3Lipanor4
*,%*%0)&*/L 0)1(C%0)&*+2

H. &cid nicotinic si derivati

a4%cipimoxum 3+lbetam4
b4%cidum nicotinicum 3&iaspan vit din
grupul D4
scad *'L, mai putin L1L

4. &lte hipolipemiante
a4%cid omega H 3+macor4
b4)"etimibum 3)"etrol4
&TIT7DINE& -F

1. determinarea periodica a C* la barbatii de

varsta medie si a femeilor dupa menopau"a si
varstnici

@. recomandari asupra modi;carii stilului de

viata

H. combaterea factorilor de risc adiacenti

4. indicatii de dieta

5. initierea tratamentului medicamentos

!. monitori"area efectelor adverse asupra

;catului si musc#ilor

7. tratament pro;lactic cu aspirina

E1/0&):)/ &/ % 1)2.((&*%*
0+%,*)% 1) 1,%'/L 0)/, C))% C)
C+&2(1), C% )2*) (&%10(2(D(LF
#ugen Ionescu " $estament
%igaro Litteraire " &aris