Sunteți pe pagina 1din 10

Curs 10 endocrinologie

15 nov 2013

Homeostazia calciului

Hipocalcemia este mai frecventa decat hipercalcemia, dar se abuzeaza de acest diagnostic in
Ro. Avem 1-2 kg de Ca in schelet , in mb care acopera osul trabecular = suprafata uriasa acest
Ca e disponibil si trece f rapid in sange cand e nevoie. 98% este in schelet (1-2 kg), 1% tampon
LEC.
Pers N: Pt 5 L de sange, conc Ca este sa zicem 10 mg/dl 500 mg de Ca in tot sangele. In cazul in
care nu ar exista aport de Ca, nu ar exista probleme, pt ca s-ar adapta organismul si ar fi
mobilizat Ca din schelet, inainte ca val Ca sa atinga valori critice nu exista caderi de Ca!!

Ca: 8,5 9,5 mg/dl.

Calcitonina = hipocalcemianta, vitamina D si PTH = hipercalcemianti.

PTH
- Hipercalcemiant creste calcemia prin stimularea resorbtiei osoase, stim mobilizarea Ca
din oase, scade pierderea de Ca prin rinichi si creste abs intestinala de Ca (dar in intestin
nu actioneaza direct, ci prin intermediul vitaminei D : PTH stim activarea vit D, iar vit D
activa creste abs intestinala a calciului)
- Secretia de PTH e controlata direct de catre calcemie Ca din sange act asupra
senzorilor de Ca din rinichi si cel paratiroidiene secretante de PTH si declanseaza
secretia si eliberarea de PTH
o PTHrP PTH related peptide inrudit cu PTH aceleasi efecte, dar secretat in
patologie; la adultul N nu e imp; se pare ca e raspunzator de mec metastazelor
osoase in cancerele cu afectare osoase si de hipocalcemia asociata cu neoplazii

Vit D
- Ar trebui sa i se spuna hormonul D
- Vitamina = nu poate fi sint in organism; dar vitamina D se poate sintetiza in organism cu
o singura conditie suficienta expunere la ultraviolete (nu neaparat soare, pur si simplu
sa stam afara) expunere indelungata (pe vremuri se credea ca 30 min asigura
necesarul pt intreaga zi) deficit de vit D a devenit o problema la copii, adolescenti ,
varstnici, dar nu e rar nici macar la adultul tanar din cauza modif stilului de viata , ca
stam mai mult inauntru la lumina artificiala si aparitia cremelor cu factori protectivi pt
ultraviolete
- Sunt f multe studii care o implica in mentinerea homeostaziei sist imun, rol in boli
degenerative, prevalenta mai crescuta a acestora (DZ)
- Sint fie la niv tegum, plecand de la colesterol, fie din surse nutritive din hrana si se
depoziteaza la niv ficat 25 hidroxi vit D = vit D inactiva de depozit hidroxilata renal
calcitriol 1,25 hidroxi vit D = forma activa .... efecte de completat
o Sursa din dieta ficat , ulei de ficat de cod (era primul tratament al rahitismului
la copii), galbenus de ou, unele forme de lapte imbogatite cu vit D , lactatele in
mod N nu au suficienta vit D

Calcitonina
- Hipocalcemiant
- Rol nu atat de important, pt ca traim in mediu sarac in Ca si pericolul nu e sa ne creasca
calciul prea mult, ci sa nu avem destul
- Mecanism general mec de setpoint un mecanism homeostatic incearca sa mentina
val Ca la val normale, o val mediana de setpoint de 9,5 10 mg , care este f constanta si
la fel la toate varstele, nu se modifica (de ex N pt testosteron sau estradiol se modifica in
fct de pubertate)
- O scadere f mica a calcemiei, fara sa iasa din val N, induce o reactie extrem de ampla in
termeni de secretie a PTH, chiar daca calciul e f mare, nu va supresa PTH la 0

Hiperparatiroidism primar
- Secretie excesiva si autonoma a PTH de catre una sau mai multe glande paratiroide (4
sau chiar 5 la unii)
- Incidenta 42/100 000 , mai frecv la femei, decada 46 de viata
- Semne si simptome - clinica hiperparatiroidismului primar clasic
o Datorate hipercalcemiei
Oboseala, letargie, confuie, delir, pshihoze, stupor , coma
o Constipatie, anorexie, greata, varsaturi, scadere ponderala, dureri abd,
constipatie si ileus, ulcer g-dd, pancreatita
o HTA, bloc a-v, stop cardiac
o Nefrolitiaza, nefrocalcinoza, diabet insipid nefrogen (poliurie si polidipsie), cu
afectare fct renala pana la IR
o Depunere ectopica de Ca in tes moi (mai ales daca si fosforemia e mare)
o Articulatii atralgii / condrocalcinoza
o Cornee => keratopatie in banda
o Direct efecte ale PTH, nu le gasim la cei cu hipercalcemie, numai in HPP primar
Lez scheletice osteoporoza reducerea difuza a masei osoase
Osteita fibrochistica arii de demineralizare osoasa cu form de
chisturi osase sau tumori brune in forma mai avansata
o HPP modern cel mai frecv osteoporoza, dg se pune frecv plecand de la
osteoporoza, hipercalcemie cu pierdere difuza, rar alte manif
- Dg poz
o Calciu crescut in sange, calciu ionic liber .... DE COMPLETAT
o Fosfor scazut sau la lim inf a N
o Cloremie crescuta
o Fosfataza alcalina ca si alti markeri de osteoliza crescuti
o Hiercalciurie nu apare la toti pac
o Scurtare QT pe EKG
o Rx resorbtii subperiostale la falange proximale, pierdere lamina dura in jurul
dintilor, aspect de sare si piper la niv calotei craniene
- Localizarea leziunii, pasul urm dupa dg poz
o Paratir au o mare variabilitate anatomica, se pot gasi de la polul sup al tiroidei
pana la arcul aortei
o Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice regula : daca folosim 2 din
metode nu creste sensib si specificitatea, de ob folosim 1 singura - chirurgie
minim invaziva
Eco zonei cervicale
CT
RMN
Scintigrama cu taliu/technetiu cele mai sensibile
Angiografie digitala selectiva
Cateterizare selectiva a vv paratiroide
Scintigrama cu 99m Tc sestamibi
Ecografie intraoperatorie cele mai sensibile
- Ddx
o Hipercalcemia depedendenta de PTH = hipercalcemie cu PTH crescut
Hiperparatirodism primar
Hiperpartiroidism tertiar val PTH sunt mult mai mari, iar pac are IRC si
de multe ori e hemodializat de multa vreme, de 5-10 ani de zile
Hipercalcemie hipocalciurica familiala = anomalie de setpoint, normalul
lor este diferit, este un calciu un pic mai mare, PTH marit, dar Ca f scazut
in urina si nu au lez osoase, sunt variante de normal
Tb sa facem aceleasi masuratori la rude, pt ca e fam, autozomal
dominanta
Secretie ectopica tumorala de PTH f rara
Tratam prelungit cu litiu modif de setpoint doar cat se face tratam cu
litiu, carbonatul de litiu nu se prea mai gaseste pe piata
o Hipercalcemie indep de PTH = hipercalcemie cu PTH scazut, PTH supresat, nu e 0
insa
Cel mai frecv cea data de bolile maligne prin metastaze osteolitice fie
prin secretie ectopica de PTHrP, expr ectopica a 1 alfa hidroxilazei, care
act la ultima etapa a activarii vit d creste vit d f mult creste abs de Ca
hipercalcemie mielom multiplu, cancer cap si gat
Exces de calcitriol (forma activa vit d) pur si simplu se intoxica cu vit d
Forme farmacologice - Vit d inactiva de depozit colecalciferol,
tocoferol, D2, d3 intox cu vit D e f dificila, cantitati industriale de
astfel de medicam
Forme active de vit d calcitriol (rocaltrol), alfacalcitriol intox
apare f usor , pt ca in cond N un om sanatos are suficienta vit D si
abs din intestin 25% din Ca ingurgitat daca ii adm vit d activa,
abs intestinala a acestui om creste la 90% fara sa ii dau
suplimente de calciu, daca ii dau si supliment de calciu creste
riscul de a prod hipercalcemie
IRA consum abuziv de vit D activa
o Afectiuni granulomatoase, limfoame prea mult calcitriol
o Imobilizare prelungita, creste resorbtia osoasa
o B Paget
o IRA

Etiopat hipoparatir primar
- Cauzele de adenom de paratir pot fi legate de istoric de iradiere reg cervical
- Adenom monoclonal det de mutatie oncogenica
- Factor genetic dem in hiperplazii paratir familiale MEN 1, MEN 2a si hiperparatir izolat
familial
- In rest apar sporadic si nu e atat de bine documentat
- Marea maj sunt date de un adenom de paratir, restul de 10-15 % sunt hiperplazii ale
tuturor paratir
- Carcinom extraordinar de rar , sub 1%
- Dif dintre hiperplazie si adenoame problema in practica curenta pt ca atit terap e
diferita, la scoaterea adenomului e vindecat, la hiperplazie tb sa scoatem 3 paratir si sa
le mutam .. DE COMPLETAT

In cursul HP primar, e util sa stim ca rel dintre calciu si pth se mentine, dar setpointul e
modificat. Reglarea secr de pth se face in jurul unei val mai mari a calcemiei, dir prop cu vol de
tes paratir. (sau a adenomului??? ) DE COMPLETAT

Evolutie HPP
- Poate evolua 10 ani de zile fara sa provoace mari complicatii, evol insidioasa, lenta
- Pe la 15 ani de evol incep sa apara probleme, poate avea evol letala prin compl cardiace
si renale, crize hipercalcemice urgenta, compl ireversibile fractura cu modif care le lasa
pe schelet

Tratament
- Inlaturare chir
- Evol lenta a bolii criterii cand trimitem pac la operatie
o Hipercalcemie si pth crescut dg poz de HPP dar gasit intamplator nu poate
fi trimis la operatie, la niv acesta adenomul poate fi dificil de localizat si de
extirpat
o Criterii - e suficient 1 pt recomandare cel putin teoritic pt chir
Daca val calciului de la 11,5 mg/dl
Daca clr la creatinina a crescut cu peste 30%
Calciurie peste 400 mg pe zi
Densitate minerala osoasa 2,5 DS mai mica decat N osteoporoza
Pacient tanar sub 50 ani
Situtatii in care monitorizarea nu e dorita sau nu e posibila
- Asimpt sa fie f activi, sa se mobilizeze, dieta mai saraca in calciu, hidratare, tratam
antiresorbtiv acelasi ca si in osteoporoza = estrogeni, bifosfonati sau modulatori selectivi
de receptori estrogenici SERM (ac efect ca estrogeni pe os, dar antiestrogeni pe tes
sensibile cum ar fi san)
- Peste 12,5 urgenta med primul pas hidratare 4 l de ser pe 24 ore asociat cu
furosemid diureza fortata pt crestere elim calciu ; de electie bifosfonat controleza
calcemia ca sa nu mai aiba cresteri PAMIDRONAT, calcitonina dar are scurta durata,
glucocorticoizi; tratam etiologic e de dorit; hemoliza peritoneala sau hemodializa in
cazuri severe

Operatie 48 h parestezii maini, contracturi daca nu ii dau calciu ii scade calcemia f mult si face
o criza de tetanie adevarata inseamna ca chirurgul a scos ce trebuia.
HPP prin adenom de paratir -> daca chir a scos adenomul, celelalte 3 paratir sunt N, el ar tb sa
fie vindecat; dar PTH se duce rapid din sange si celelalte 3 paratir au fost supresate , cata vreme
adenomul a functionat autonom, restul paratir au fost inhibate de hipercalcemie si sunt
atrofice, pt a isi reveni le tb 4-6zile-sapt in acest timp, pac ramane fara PTH, tb tratat cu Ca si
vit D, dar aceasta criza de hipocalcemie postop = reusita operatiei.

Hiperplazie ii scoate doar o paratir nu se intampla nimic, are aceeasi hipercalcemie dupa op.

Sdr de hungry bones pac a avut o pierdere de masa osoasa pe per cu PTH crescut, care acum
se reface. Isi creste masa osoasa destul de repede si are nev de Ca si vit d.

HP permanent complicatie a op poate fi tes restant lezat permanent, nec tratam cronic.
Odata cu inlaturarea sursei de PTH, HP primar e vindecat. Hiperplazie recidivele sunt posibile.
Recidivele in cazul adenomului sunt mai rare, dar in hiperplazie sunt frecv.
Dg pe termen lung complicat de IR si de fracturi.

HP secundar
- Reactie normala a org la o perturbare a metab calciu spre ex deficit de vit D = aport
scazut de calciu in organism prin abs redusa de la niv intestinului si pe termen lung stim
PTH, PTH sta usor crescut timp indelungat se intampla la pac cu IRC sau in orice sit cu
vit d scazuta; cei cu IRC nu pot activa vit D

HP teritiar
- Daca pac sta prea mult cu HP secundar PTH stim resorbtia osoasa si are si ef tropice
asupra tes paratiroidian paratir fac hiperplazie
- Dif intre sec si tertiar e calcemia secudnar N sau scazuta, in teritar e scazuta (???)
- Primar si tertiar
o Tertiar PTH la val uriase, nu coboara la vit D
o Secundar se corect f bine cu vit D activa, mai ales in IR .... WTFFFFF

.....

Hipocalcemia
- Calciu total sub 8,5 mg/dl 2.1 mmol/l
- Iritabilitate neuromusculara
- Spasm glotic, stridor, convulsii
- Prelungire QT calcificare ggl bazali, Parkinson
- Calcifiere cristalin, cu cataracta
- Mana de mamos tetanie primele degete extinse, celelalte 2 flexate; flexia mainii pe
antebrat si flexia ab pe brat - daca e sa fie adevarata, tb sa fie bilaterala!!! Marea maj
sunt atacuri de panica la camera de garda, daca vin cu mana cu o pozitie similara
inainte de adm calciu iv , luam calciul si nu e modificat, nu e hipocalcemie; ei
hiperventileaza si fac alcaloza resp unde calciul ionic se redistribuie (rel dintre calciul
legat de prot si calciul ionic e data de ph sgv si o modif a ph sgv face ca acest calciu sa se
redistribuie doar in mom de alcaloza resp apar parestezii si contracturi prin modif
raportului calciu ionic/calciu nelegat de prot) odata ce s-a linistit, se normalizeaza ph si
ii trece, nu dam calciu
- 6 cp caldevita, 6 cp alfa d3, 6 cp .... cam asa se trateaza hipocalcemie adevarata ??????

Hipocalcemia cronica poate deveni paucisimptomtica, daca nu isi iau tratam cum trebuie
(adulti), manif neurovegetative nu mai sunt atat de spectaculoase, se obisnuiesc; pot aparea
calcificari in ggl bazali si calcifiere cristalin cu cataracta.

Lab calciu total si calciu ionic ignoram rez calciul ionic, luptam impotriva lui pt ca nu e
masurat direct, e calculat cu aj unei formule si frecv iese mai mic. Daca vrem sa il masuram
direct, tb sa apara ph sgv langa dozare, pt ca depinde de ph sgv dar e scump.

Cauze de hipocalcemie
- E mult mai rara decat hipercalcemia
- Hipocalcemii adev la pac operati de tir cu gusi voluminoase la care din cauza
traumatismului operator au fost lezate paratir poate fi temporar
- Dupa cei cu hiperpara primar operat la care s-au lezat si paratir restante
- Hiperpartir ereditar
- Hipomagnezemie mg extracel e f important alcoolici au frecv hipomagnezemie, mg e
mesager sec in semnalizarea la niv cel paratir, hipomg intracel poate afecta
semnalizarea de la secr de ca la pth
- Irc lipsa vit D active, fie lipseste fie nu e activata la niv renal
- Tratam cronic cu anticonvulsivante
- Diverse forme de rahitism
- IRA , cand PTH e depasit
- Hungry bone sdr

Tratament hipoparatir
- Doze f mari
- 3 g de ca si 3000 U vit d
- Se titreaza doza de vit de depozit, vit d activa si calciu pana ajung la calcemie normala
- 6 , 8 sau 10 pastile pe zi de alfa d3 doze f mari nu tb sa ne speriem de ele

Osteoporoza
- La rx - nu e corect fol termenul de demineralizare osoasa = termen histologic, corect ar fi
radiotrasparenta; demineralizare = osteomalacie sau rahitism la copii e ac lucru;
osteoporoza = pierdere din matricea osoasa, concordant matrice cu minerale
- In osteoporoza osul e mineralizat N, dar e in cant mai mica , si calit osului e afectata, cu
cresterea riscului de a face fracturi de fragilitate
- La nivel tisular, osul este supus unui proces de innoire periodica, resobrtie si formare
osoasa continua osteoclastele sunt activate periodic si form cavitate de resorbtie
umpluta de osteoblaste cu ou nou un os in echilibru, cat se resoabre atat se si form;
dezech resorb osoasa crescuta si formare scazuta => osteoporoza sau formare
crescuta si resorb scazuta => osteoporoza ?????

Epidemiologie
- F frecv, mai ales postmenopauza
- Imp din cauza fracturilor de fragilitate
o Fractura de fragilitate = fractura aparuta dupa caderea de la propria inaltime, pe
acelasi plan
o De radius, de corp vertebral , de sold cele mai frecv; mai sunt si non-vertebrale
o Epidemiologie imediat postmenopauza mai frecv fr de radius, apoi de corp
vertebral, dupa 65 ani de sold (cea mai severa compl a osteoporozei si cel mai
mare risc de mortalitate chiar daca e tratata corect)
o Sunt mai frecv fr de oase pana in 55 de ani pt ca exista reflex protectiv (reflex de
a se proteja, de a pune mana, varstnicii nu mai pun mana si cad direct pe sold) si
eventual de corp vertebral (scade inaltimea corpului vertebral la mijloc, ant sau
post cu mai mult de 4 mm Rx cu rigla compar inaltimile celei afectate cu cea
normala) ????
o Caderile tb sa le prevenim
Rasp protectiv redus
Afectare neuromusculara
Afectarea vederii
Boli neurologice
Postura instabila
Crestere timp de reactie
Abs redusa a energiei
BMI scazut
o Rezistenta osoasa scazuta
- Daca nu e complicata, nu doare, nu are tb clinic special
- Tratam farmacologic nu e singurul care poate ajuta la prevenirea fracturilor

Cum investigam pac cu osteoporoza
- Rx clasica si eval densitate osoasa
- Rx clasica dg fracturi vertebrale rx simpla de coloana lombara profil si coloana
dorsala profil ca sa pot masura inaltimile tasare scadere inaltime corp vertebral
- Daca ii fac densitatea osoasa nu e suficient, tb sa fac si Rx
- Absortiometrie duala cu raze x DXA standard de aur dg osteoporoza
- Densitatea minerala osoasa densitate care se raporteaza la suprafata, nu e reala
- Criterii diagnostice OMS
o T > -1 DS DMO normala scor T obtinut prin dexa
o T intre -1ds si 2,5ds = osteopenie
o T sub -2,5 ds = osteoporoza
o Fractura de fragilitate si criterii densitometrice osteoporza severa (established
osteoporosis)

Factori de risc pt masa osoasa scazuta
- Varsta avansata
- Menopauza precoce
- Hipogonadism la ambele sexe
- Corticoterapie prel mai mult de 3 luni doza mai mare de 7,5 g /zi echivalent de
prednison (doza de substitutie)
- Boli asociate cu osteoporoza tireotoxicoza, HPP etc
- Antecedente materne sau paterne de fractura de sold
- Fracturi de fragilitate anterioare
- BMI scazut (pers fragile, minione)

Ddx tb sa asteptam cateva luni pt ddx
- Osteomalacie greu de dg dg poz tb facut pe biopsie osoasa, depune matrice osoasa
care nu e mineralizata greu in practica, dg de excludere si e greu de exlcus se
trateaza oricum cu Ca si vit D osteoporoza si acopera oricum osteomalacia
- Osteitis fibrosa chistica HPP
- Tireotoxicoza
- Hipercotrizolism fie exogen, fie endogen
- Mielom multiplu il vedem in VSH
- Metastaze osoase
- B Paget
- Alte osteopenii

Masuri generale
- Aport adecvat de calciu si vit D ...........
- Evitare imobiliare
- Nutritie adecvata

Antiresorbtive scad resorbtia osoasa, ceea ce duce la balanta sa nu mai fie atat de neg,
pierderea ososasa nu mai e atat de marcata, chiar creste pt a se mineraliza mai bine osul
restant
- Terapie biologica ultima aparuta; denosumag inj sc la 6 luni este un Ac monoclonal
indreptat impotriva unei comp din lantul care stim resorbtia osoasa
- Bifosfonati
o Antiresorbtive ocupa practic cea mai mare parte din optiunile de tratam al
osteoporozei in prezent cp zilnic mai putin, saptamanal, lunar ; iar iv la 3 luni
sau la 12 luni (1 perfuzie pe an .....) ............. de completat
o Doza din oncologie la bifosfonati iv in oncologie e mai mare
o Bifosfonatii cp au o problema CI este esofagita de reflux tb luate dim pe
stomacul gol cu pahar de apa plin, jum de ora nu bea , nu mananca, nu se culca ;
bifosfonatul irita esofagul , de aceea se da cu apa
o R adv posibilitatea de a face fractura atipica subtrohanteriana = fractura de
oboseala; resorbtia osoasa permite reiinoirea osului; un os imbatranit tb reinnoit
prin resorbtie si formare osoasa; daca nu e reinnoit multa vreme => faracturi de
oboseala dar sunt ffff rare; alta compl osteonecroza de mandibula care apare
dupa interv stomatologice si mai ales cu dozele oncologice, osul dezgolit nu e
dureros si ramane asa multa vreme , nu se inchide leziunea dar la dozele de
osteoporoza aceste r adv sunt rare; in dozele oncologice sunt un pic mai frecv
- Estrogeni
- SERM selective estrogen receptor modulators tamoxifen (cancere estrogen
dependente), raloxifen (osteoporoza) agonist pe rec estrogenului din os si spre deoseb
de estrogen, act blocant pe rec estrogenici din san creste riscul de cancer de san;
serm-urile au fost inventate pt a scapa de acest efect; indicatie limitata risc de trombo-
embolism
o Nu este permis sa tratam osteoporoza doar cu estrogeni
Estrogeni ..., tulb vegetative postmenopauza, scurt, max 5 ani de zile
daca nu exista CI (cancere estrogeno-dependente)
- calcitonina

Anabolizanti ososi cresc formarea osoasa
- PTH PTH, in conditii excesiv si ct crescut stim resorbtia osoasa; PTH cand are conc
variabile, intermitente plasmatice, are efect anabolic osos = particularitate; de aceea
exista tratam cu teriparativ (ech al PTH) ca insulina inj sc 1 data pe zi conc plasmatice
variabile si are efect anabolic osos, e singurul tratam 100% anabolic; adm pe o durata de
max 2 ani, dupa aceea castigul de masa osoasa tb mentinut cu terapie antiresorbtiva
- Steroizi anabolizanti s-au fol derivati de hh androgeni ca si anabolizanti ososi, dar
efectele lor nu erau atat de mari pe cresterea masei osoase; virilizare la femei folositi
pe scara redusa
- Saruri de flor nu e recom, e interzis tb sa stim de ele pt ca au crescut f mult
densitatea minerala osoasa, dar in ac ritm cresc si fracturile desi cresc dens, cresc
aparitia fracturilor , cresc fragilitatatea osoasa medicam pt osteoporoza sunt eficiente
numai daca previn si fracturile de fragilitate

Derivatii de vit D
- Tratam antiresorbtiv sau anab osos se asoc mereu cu ei
- Alfacalcidol vit d de depozit
- Calcitriol activa
- Doar ele doar profilactic, ca monoterapie nu e recomandat
- Ranelat de strontiu = medicament care isi doreste sa fie atat formator de os cat si
antiresorbtiv, dar are mec inca nu f bine elucidat, are locul si rolul lui in terapia
osteoporozei, creste risc de tromboembolism

Urmarire tratam
- Monitorizare densitate minerala osoasa (DMO) cu DEXA, efecte secundare, dg fracturi
(poate face fr chiar si cu tratam eficient)
- Initierea terpiei nu se mai face doar pe baze densitometrice, se face pe baza riscului de
fractura daca are risc de fr mare si incep tratam chiar daca pe DEXA nu are
osteoporoza risc de fr e det de varsta, de antecedente de fr in fam, corticoterapie,
fumat, alcool , alte boli
o Calculare risc de fr - FRAX