Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

PLANUL LUCRRII
I.
II.
III.
IV.

DEFINIIA BOLII
ETIOPATOGENIE
ANATOMIE PATOLOGIC
SIMPTOMATOLOGIE
a) ANAMNEZA PACIENTULUI
b) STAREA PREZENT
V.
CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI
a) CRITERII CLINICE
b) CRITERII RADIOLOGICE
c) CRITERII DE LABORATOR
VI. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
VII. EVOLUIA BOLII I PROGNOSTICUL
VIII. TRATAMENT
1. PRIMUL AJUTOR
2. IGIENO-DIETETIC
3. CORECIA STRII PSIHICE
4. MEDICAIE ANTIALGIC I ANTIINFLAMATORIE
5. TRATAMENT GENERAL
6. TRATAMENT PROPRIU-ZIS AL FRACTURII
7. TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE
HIDROTERAPIE
TERMOTERAPIE
ELECTROTERAPIE
8. MASAJUL
9. KINETOTERAPIE
10 CURA BALNEAR
11 TERAPIA OCUPAIONAL
12 CULTUR FIZIC MEDICAL
BIBLIOGRAFIE

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

I.

DEFINIIE I GENERALITI

Oasele lungi intr n alctuirea scheletului membrelor. Prin

intermediul lor se realizeaz micri de mare amplitudine necesare
mersului (oasele membrului pelvin) i gesturilor curente ale vieii zilnice
(oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse
traumatismelor ducnd la apariia fracturilor.
Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui
os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvntul provine din
latinescul "fractura".
Datorit creterii morbiditii prin boli traumatice i a efectelor lor asupra
capacitii de munc, afeciunile traumatice ale aparatului locomotor
prezint o importan deosebit n medicina actual.
II.

ETIOPATOGENIE

Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori

extrinseci i a unor factori intrinseci.
a. Factori extrinseci
Fracturile sunt produse datorit aciunii unor fore exterioare . Ca
orice for, i cea care poate produce o fractur are o mrime, o direcie
i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului
asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei
fracturi este important mrimea, durata i direcia fortelor ce
acioneaz asupra osului ca i modul n care osul este solicitat.
Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect.
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Fora
aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a
osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare al forei. Dup
modul de aciune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme
de producere a fracturilor:
mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire): fora este aplicat asupra
unei extremiti a diafizei, n timp ce extemitatea opus rmne fix.
Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau
chiar cominutiv dac extremittile fragmentelor fracturate principale se
fractureaz la rndul lor.
2

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

mecanismul de torsiune: fora este aplicat la extremitatea unui

os lung, determin o micare de rotaie n timp ce extremitatea opus
rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar. La nivelul
diafizei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se
poate transforma ntr-o fractur cu al treilea fragment sau cominutiv
dac extremitile fragmentelor fracturate principale se rup la rndul lor.
Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al
agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De
cele mai multe ori agentul vulnerant determin leziuni ale tegumentului,
esutului celular subcutanat, fasciei, muchilor i, n final a osului
segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur
deschis. n aceast categorie intr fracturile deschise prin accident
rutier ct i fracturile prin arm de foc.
b. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii
la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci fac parte:
vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile este ntre 20 i 40 de
ani, dat fiind c prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui
traumatismelor n aceast perioad. A doua perioad cu inciden
crescut este cea a vrstei a III-a datorit osteoporozei care
diminueaz rezistena osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui
traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorit
elasticitii mai mari a oaselor lor;
rigiditatea individual a osului, acesta avnd o anumit limit de
deformare elastic; aceasta este mai mare la copii i scade la adult.
rezisten la oboseal sau la stress. Cnd un material este supus la
cicluri repetate de ncrcare, el se va rupe la un moment dat, chiar
dac mrimea fiecrui ciclu este mult sub solicitarea de ruptur.
Dup fiecare repetare a ncrcrii se produce un efect cumulativ,
care n final va depi rezistena osului, determinnd ruptura lui. S-au
descris fracturi de oboseal la recrui dup un mar ndelungat.
Densitatea: rezistena osului este direct proportional cu
densitatea lui (cantitatea de mas pe unitate de volum). Cnd
densitatea osoas scade (de exemplu prin osteoporoz sau
osteomalacie la vrstnici) solicitarea necesar pentru a produce o
fractur este cu mult mai mic. Din acest punct de vedere, fracturile
se pot produce pe un os normal (densitate osoas mare) sau pe un
os patologic (densitate osoas sczut printr-un proces patologic osteoporoza, formaiuni tumorale, infecii osoase, etc...).
3

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

III.

ANATOMIE PATOLOGIC

Sediul fracturii:
treimea medie (este sediul de elecie),
la nivelul treimii superioare a diafizei (unde canalul medular se
lete n sus ca o plnie)
n treimea inferioar diafizar (unde, de asemenea, are loc lrgirea
considerabil a canalului medular)
Localizarea frecvent este 1/3 medie n zona ngust a canalului
medular. Pot fi situate i n 1/3 superioar sau inferioar unde canalul
medular se lrgete.
Traiectul de fractur este frecvent transversal sau oblic scurt. Pot fi i
fracturi spiroide, cominutive sau n dublu etaj.
Deplasrile sunt importante cu scurtare, unghiular i decalaj.
Fiind produse de traumatisme violente sunt frecvent asociate cu alte
fracturi (polifracturi) sau cu leziuni craniene i (sau) viscerale
(politraumatisme).
Anatomia patologic a fracturilor diafizare cuprinde, pe lng leziunile
osoase, i pe cele ale prilor moi nconjurtoare.
Leziunile tegumentare pot fi sub form de contuzie, decolare uoar
sau ntins, necroz cutanat sau fr leziuni tegumentare;
Leziunile musculature din jurul focarului de fractur pot fi diverse: fie
prin aciunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie
determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul
indirect). Ele pot fi neevideniate clinic sau se pot ntide pe unul sau
mai multe grupe musculare. Cea mai frecvent este dilacerarea
cvadricepsului, cu hematom perifracturar considerabil.
Leziunile vasculo-nervoase pot fi i ele prezente n cadrul fracturii
diafizare.
Fracturile diafizei se clasific dup mai multe criterii anatomopatologice:
(a)
n funcie de lezarea nveliului cutanat:
fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat:
fracturi deschise - cu plag tegumentar.

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

(b) Traiectul de fractur poate fi:

transversal;
oblic scurt
oblic lung (produs prin ncovoiere);
spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);
fractur cu 3 fragmente
cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente.

(c)Clasificarea prognostic, legat de posibilitile de deplasare

ulterioar a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei
unor complicaii:
fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat,
aparat ortopedic) nu mai prezint risc de deplasare.
fracturi instabile - sunt acele fracturi care prezint un risc important de
deplasare secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este
necesar o manevr (ortopedic sau chirurgical) n plus pentru
stabilizarea lor.
(d)
n funcie de structura osului fracturat:
fractur pe os sntos,
fractur pe os patologic: orice proces patologic care diminueaz
densitatea osoas (osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces
proliferativ benign sau malign, proces infecios) slbete rezistena
mecanic a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu
rezisten mecanic sczut se poate fractura.

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

IV.

SIMPTOMATOLOGIE

Anamneza ne furnizeaz date importante privind etiologia i mecanismul

de producere. Trebuie s stabileasc data, ora, condiiile accidentului (trafic
rutier, cdere, sport), modul de debut (brusc sau lent), felul n care s-a
acordat primul ajutor i modul transportului pn la spital. Tot din anamnez
aflm despre antecedentele personale i heredocolaterale ce ar putea
influena evoluia fracturii.
Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i
locale.
Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n
fracturile deschise, n polifracturi sau n politraumatisme fracturi nsoite
de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizeaz prin agitaie, anxietate,
paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de oc n accidentele
mai importante.
Semnele locale sunt:
Semnele locale subiective - prin dureri la nivelul fracturii i impoten
funcional. n momentul producerii fracturii pacientul resimte o
durere local violent care ulterior se diminueaz, persistnd un fond
dureros care se exacerbeaz la orice ncercare de mobilizare a
segmentului fracturat. Aceasta determin tendina de a menine
imobilizat membrul interesat, deci impoten funcional.
La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu
deformarea regiunii (apariia hematomului), apariia unor poziii
vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotaia extern i adducia
segmentului distal ) ca i scurtarea segmentului respectiv. Tardiv - n
ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Trebuie
s se fac inspecia ntregului corp pentru a identifica i alte leziuni.

La palpare se constat durere n punct fix, circumferenial. Prin

imobilizare, n regiunea fracturii apare o mobilitate anormal care
este nsoit de crepitaii osoase datorate frecrii fragmentelor ntre
ele. Imprimarea unei micri segmentului distal de fractur nu este
urmat de perceperea ei n segmentul situat proximal de fractur din
cauza ntreruperii prghiei osoase. Aceasta constituie semnul
intransmisibilittii micrii.

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor

vasculare. Se va face i testarea sensibilitii i motricitii periferice
pentru a remarca leziunile nervoase asociate.
V.

CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI:

Semnele clinice locale ale fracturii au fost mprite n semne de

probabilitate i semne de certitudine (siguran).
Semnele de probabilitate sunt:
durere n punct fix;
echimoza;
deformare local;
atitudinea vicioas.
Ele pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii,
luxaii).
Semnele de certitudine (siguran) atest prezena fracturii. Ele sunt
reprezentate de:
mobilitate anormal;
crepitaie osoas;
ntreruperea continuitii osoase;
intransmisibilitatea micrilor.
Fracturile incomplete (fisuri) nu prezint semnele de siguran
(certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate.
Examenul radiologic standard - fa i profil - este criteriul
absolut pentru a stabili:
existena fracturii,
sediul ei,
forma traiectului de fractur (lipsa de continuitate osoas)
prezena i tipul deplasrilor
dac fractura s-a produs pe os patologic sau nu
Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg
segmentul de membru de fa i profil, cu articulaiile supra- i
subiacent. n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice i
tomografii.
Examenul radiologic are mare importan i pentru urmrirea
evoluiei fracturii.

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple,

plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd
intervin complicaii (infecii).
VI.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Decelarea punctelor dureroase permite deosebirea clinic ntre
fractur (punct dureros cu sediu osos) i entors (punct dureros
ligamentar);
Tumori osose primare sau secundare (metastaze) localizate pe
diafiz;
Osteomielita
Paralizii ale nervilor periferici
Rupturi vasculare

n toate aceste afeciuni lipsesc semnele de certitudine ale unei fracturi,

precum i modificrile radiologice caracteristice.
VII.

EVOLUIE i PROGNOSTIC

Corect tratate, fracturile evolueaz spre consolidare prin unirea

capetelor fracturate de ctre un "calus" (etimologia: calum=ngroare).
Clinic, durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce
progresiv i, la palpare se poate simi (pentru oasele situate subcutan)
apariia unui manon unitiv ntre cele 2 fragmente ale fracturii. n funcie
de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni.
Radiografic - dup aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lrgete,
extremitile fragmentelor fracturate se estompeaz datorit resorbiei
osoase. Dup 3-4 sptmni, ntre fragmente apare un calus sub forma
unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat formndu-se n jurul
fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i
unete fragmentele fracturate. n timp, acest calus se remaniaz,
refcnd forma i structura osului.
Prognosticul depinde de complicaiile ce apar. Acestea pot fi
imediate sau tardive, locale sau generale.
Complicaiile imediate generale sunt consecina traumatismului i
depind de violena acestuia i de terenul accidentului:
Embolia grsoas conduce la hipoxie prin insuficien pulmonar.
Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolen sau

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

chiar pierderea contienei. Nu exist posibilitti efective de

profilaxie.
Bronhopneumonia se poate instala rapid dup o fractur survenit la
pacientii n etate, pentru care ea poate fi fatal.
Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i
se datorete tulburrilor n mecanismul coagulrii.
Exacerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afectiuni
pulmonare, retenie urinar i infecie urinar la cei cu adenom de
prostat, insuficien coronarian etc.
Complicaiile locale imediate pot fi:
Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona
printr-o hidrartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul
de membru (o hidrartroz a genunchiului ntr-o fractur diafizar
femural, de exemplu). Alteori, un fragment ascuit poate nepa
capsula articular, provocnd o hemartroz (fundul de sac
subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul proximal al unei
fracturi supracondiliene femurale). n alte cazuri, traiectul de fractur
se poate prelungi pn n articulaie (n fracturile de obicei cominutive
diafizo-metafizo-epifizare).
Nervoase - fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde
ntre fragmente un trunchi nervos din vecintate (de exemplu
leziunile nervului radial n fracturile diafizei humerale). n functie de
intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau
definitive.
Complicatii vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/i
venei principale de ctre un fragment osos sau traumatismele grave
pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau
elongaia axului vascular.
Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau
elongatie, determin leziuni ale peretelui vascular pe o ntindere
important. Refacerea prin sutur sau anastomoz simpl este
imposibil, impunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea
continuitii.
0 alt complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei
muchi, ntre fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea
ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical.
Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este
localizat cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din
fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este
cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile
dinafar-nuntru, de la tegument la os.
Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu,
mai ales cnd plaga este contuz, profund, cu corpi strini. Aceast
9

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

contaminare poate duce la apariia unei infecii. Infecia compromite

procesul de consolidare.
Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de:
litiaza renal (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungit)
osteoporoz (determinat, de asemenea, de imobilizare).
Complicaiile tardive locale pot fi numeroase.
Calusul vicios se datorete, de cele mai multe ori, unei reduceri
imperfecte. EI poate fi hipertrofic sau poate antrena existena unei
unghiulri a fragmentelor, a unei scurtri sau a unei rotaii (decalaj).
Dac a survenit o infecie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi
operate, calusul poate fi osteitic (cu zone de liz i condensare i cu
fistule cutanate).
ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n
intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se vindece. Ea se
manifest clinic prin mobilitate anormal dureroas i cldur local.
Continund imobilizarea n ntrzierea n consolidare exist sperana
unei vindecri.
Pseudartroza (etimologic: fals articulatie) reprezint neconsolidarea
fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal,
nedureroas.
Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a
articulaiilor subiacente) se poate instala datorit unei imobilizri
prelungite.
Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora
calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin, unde se
tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular.
Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex) poate apare
ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin:
durere ce depete limitele focarului de fractur,
tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membrului, edem),
tulburri trofice (tegumente subiri, atrofice, tulburri trofice ale
fanerelor).
El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori
articulare, tulburri trofce, impoten funcional marcat.

10

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

VIII. TRATAMENT
Tratamentul fracturilor cuprinde trei timpi:
Reducerea ct mai perfect i precoce a fracturii, respectnd
continuitatea anatomic;
Imobilizarea strict i continu, pn la consolidarea ei complet;
Aplicarea tratamentului funcional, ct mai precoce, pn la consolidarea
ei complet.
n tratamentul fracturilor trebuie s se aprecieze att starea general,
ct i gradul leziunii locale. Tratamentul este deosebit de complex i
cuprinde:
1). Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea
i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive a
fragmentelor. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat
material avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de
urgen la un centru de traumatologie.
2). Regimul igieno-dietetic al bolnavilor n perioada posttraumatic
vizeaz repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea n vedere ca
aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. Se recomand alimente
bogate n calciu, dar i n vitamine i minerale.
3). Corecia strii psihice: n urma traumatismului pot apare stri
depresive manifestate prin dezinteres, indiferen sau nencredere n
posibilitatea de recuperare. Aceast stare este un handicap pentru
recuperator, deoarece bolnavul refuz s participe la procesul recuperator.
Aceast stare este mei accentuat la vrstnici. Ca remediu, se folosete
psihoterapia.
4). Medicaia antialgic este obligatorie. Orice manevr n focarul de
fractur se va face sub anestezie local sau general.
5). Tratamentul general: o fractur a unui os lung se poate nsoi
de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate
nsoi de o pierdere de 1-1,5 litri snge. n cazul polifracturilor se poate
instala un oc hipovolemic sau un oc neurogenic datorit durerii. Astfel
de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de
plasm.

11

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

6). Tratamentul propriu-zis al fracturii

Obiective acestui tratament sunt:
reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor
anatomice;
imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie
de reducere pn la consolidare;
restaurarea funciei.
Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace
ortopedice sau chirurgicale, n funcie de particularitile fracturii i ale
pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcional
pentru asigurarea restabilirii funciei fe.
Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor
prin mijloace nesngernde.
Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor de fractur. n fracturile fr deplasare, n cele cu
deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o
reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de
remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate.
Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau
general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular.
Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple
mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela
ghipsat. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o
articulaie supraiacent i una subiacent focarului de fractur.
Tratamentul chirurgical const n imobilizarea chirurgical a fragmentelor
fracturii (osteosinteza) i se face cu ajutorul uruburilor, plcii, srmei,
tijei.
uruburile sunt utilizate pentru a menine fragmentele reduse, n
fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide.
Plcile se pot utiliza n fracturile diafizare transversale sau oblice
scurte. Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de
dezavantaje:
necesit o larg expunere a focarului de fractur;
devascularizeaz fragmentele,
12

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face
ca acesta s-i modifice structura (devine mai spongios);
plcile cu compactare ce dezvolt calus primar angiogen, greu vizibil
pe radiografie i mai puin rezistent;
din cauza spongiozrii corticalei plcile trebuie extrase (ceea ce
nseamn o a doua operatie). Dup extragere exist riscul unei fracturi
la nivelul unuia din orificiile pentru uruburi. Astzi utilizarea plcilor
este mult limitat n fracturile diafizare.
Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher. Avantajele tijelor
centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale, de faptul c
osul preia solidar cu materialul de osteosintez solicitrile la care e supus
membrul, de un risc mai mic de infecie. Din cauza formei canalului
medular, larg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza cu tije
Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale
din 1/3 medie a diafizei. Este inoperant n fracturile cominutive.

n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea

materialelor de osteosintez (plci, tije centromedulare) constituie un
pericol, putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia
infeciei. n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul extern care se fixeaz n
fragmentele osoase la distan de fractur deasupra i dedesubtul
focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele se solidarizeaz la
exterior.
Alegerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) ct i a tipului de
osteosintez trebuie s in cont de:
tipul de fractur,
importana deplasrilor,
starea tegumentelor,
vrsta pacientului
posibilitatea i dorina sa de cooperare.
La copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic.
Tratamentul chirurgical e mai rar indicat (n imposibilitatea reducerii
ortopedice).

13

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Recuperarea funcional
Indiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament al
fracturii, imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul
de recuperare funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale
muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izometrice ale muchilor
ce mic segmentele libere. Mobillzarea ct mai precoce a pacientului
este benefic.
Tratamentul de recuperare se amplific progresiv (pe msura
consolidrii fracturii, mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin
fracturat i utilizarea membrului toracic). Se adaug procedee de
kinetoterapie, hidroterapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional
completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea
segmentar i general ca i reinseria social a pacientului.
HIDROTERAPIA
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii
musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii
corpului conform legii lui Arhimede.
1. Baia la temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 - 35,
bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect
calmant.
Mod de aciune:
- presiunea hidrostatic;
- uor factor termic.
2. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C
i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general.
Mod de aciune:
- factoru! termic;
- presiunea hidroterapic a apei.
3. Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai
mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C.
Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care
tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5
minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute
singur micrile imprimate de tehnician.
Durata bii: 20 -- 30 minute.
Mod de aciune:
- factorul termic;
- factorul mecanic.
14

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

4. Baia cu masaj: este o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n

care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de
durata masajului efectuat.
Mod de aciune:
- factorul terrnic;
- factorul mecanic.
5. Bile ascendente fierbini complete
Se umple cada cu ap la temperatura de 35C. Bolnavul este aezat n
cad n aa fel nct s i se acopere urnerii. Se crete temperatura apei din
minut n minut, prin adugare de ap fierbinte. Temperatura apei poate
ajunge la 41 - 43C, iar a bolnavului la 39C. Durata bi este 1 - 5 ore.
Mod de aciune: baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar
important, care duce la supranclzirea organismului.
6. Baia cu iod
Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20
minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g
(baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu
sarea de buctrie.
Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd
vasodilataie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a
organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor,
contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.
7. Duul cu aburi reprezint proiectarea vaporilor supranclzii asupra
regiunii prescrise. Dureaz 3 - 6 rninute.
Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie general. La
sfrit se aplic o procedur de rcire cum ar fi splarea sau du cu ap la
temperatura de 18 - 20C.
Mod de aciune: aciune puternic asupra circulaiei nsoit de
hiperemie activ.
8. Impachetarea umed inferioar este mpachetarea de la ombilic n jos,
cu braele i truchiul acoperite cu un cearceaf umed. n cazul n care dorim
s obinem o nclzire mai rapid i mai important, mpachetarea poate fi
asociat cu aplicaii cu sticle de ap cald, aezate ntre cele 2 poriuni a!e
pturii, de o parte i de alta a coapselor.
Aciunea mpachetrii umede are loc n trei faze:
- faza iniial de excitare;
- faza de calmare;
- faza hipertermic.
mpachetarea umed de durat medie 40 - 50 minute are efect
calmant.
15

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

TERMOTERAPIA

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de

cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt:
analgezia,
hiperemia,
hipertermia local i sistemic,
reducerea tonusului muscular,
creterea elasticitii esutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor

de kinetoterapie i masaj.
Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii:
Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete
Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de
penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument.
Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul
muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ.
Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip
este mai benefic dect cldura uscat.
1. Impachetarea cu parafin
Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la
o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac
o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la
38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea
parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o
procedur de rcire.
2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o
temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este
de 20 -- 40 minute.
Nmolul are mai multe efecte:
- efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule
componente;
- efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C;
- efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din
nmol.
ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine,
producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.
16

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

3. Bile de abur complete: se execut ntr-o camer supranclzit de

vapori, la temperatur de 40C. Se mai pot practica n dulapuri speciale
orizontale sau verticale.
Se pleac de la o temperatur iniial de 38 - 42C i se urc treptat
la 50 - 55C. n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap, ceaf
sau inim. Baia se termin cu o procedur de rcire.
4. Bile de aer cald folosesc cldura uscat, cu temperatura ntre 60
- 120C, care provine de la radiatoare supranclzite n atmosfer nchis.
Sunt mai uor suportate dect cele de abur cald. Transpiraia se
instaleaz mat ncet, dar cantitatea e mai abundent dect la bile de abur.
5. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn
cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate.
Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o
procedur de rcire.
Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect
cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme.
Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs
treptat.
6. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet.
Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a
corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de
importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase.
7. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor
substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.
Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc
pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea
antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai
adaug i efectul chimic.
ELECTROTERAPIA
1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor
nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii
descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a
pragului de sensibilitate.
Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni
cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau
revulsiv cu histamin).
17

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau

longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4
minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine.
3. Curentul faradic
Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea
dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind
tetanizat.
Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru
starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul,
se mbuntete funcionalitatea.
4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului
de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie,
mobilitate.
MASAJUL
Prin masaj se exercit o serie de aciuni asupra elementelor
aparatului locomotor (oase, muchi i tendoane, fascii i aponevroze, teci
tendinoase i alte formaiuni fibroase), asupra esuturilor moi articulare i
periarticulare. El ajut la ndeprtarea infiltratelor patologice din esuturi,
obinndu-se astfel recuperarea mobilitii normale. Prin masaj i
kinetoterapie se previn i se combat aderenele, retraciile, redorile,
cicatricile vicioase i alte sechele ale accidentelor ce limiteaz micrile
normale.
Efectele masajului
Efecte locale:
1. Aciune sedativ asupra:
- durerilor de tip nevralgic;
- durerilor musculare i articulare.
Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz
repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti.
2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea
tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit
prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine.
3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie
n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect
este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup
manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru.
18

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Efecte generale
Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului
respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a
organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular.
Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului
asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat.
Efectele fiziologice
Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat
de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin
stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite
intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale aferent, ajung
la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul
corpului ajung i la distan (la organele interae). Fiecare organ se
manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i
corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care
trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre
specifice pentru organele interne.
Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de
manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul,
ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce
duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare
care particip la micarea ntr-o articulaie.
Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din
muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare;
mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia
elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea
activitii inimii.
Masajul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format
din 4 timpi:
masajul regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect
regiunea de tratat) timp de 3 4
masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 4
masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de muchi sau unei
articulaii sau ligament sau inserie muscular): 2 3
kinetoterapie (pasiv, activ i activ cu rezisten): 10.

19

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Tehnica masajului n fracturile de femur

Regiunea coapsei este format din femur i este acoperit de 4 grupe
musculare:
pe partea anterioar se afl muchii flexori formai din:
m. cvadriceps cu cele 4 poriuni (dreptul femural, vastul intern,
vastul extern, vastul intermediar)
m. croitor
m. pectineu
pe partea posterioar se afl muchii extensori formai din:
bicepsul femural (cu lunga i scurta poriune)
semitendinosul
semimembranosul
pe partea lateral extern se afl muchii abductori formai din fascia
lata;
pe partea lateral intern se afl muchii adductori gracilis i muchii
ruinoi;
Bolnavul este aezat n decubit ventral i ncepem masajul cu
netezire cu palmele ntregi, pornind de la fosa poplitee i ajungnd la fese.
Se mai face netezirea pieptene pe fesieri i pe fascia lata, dup care se fac
toate frmntrile pe mai multe straturi.
Geluirea se face pe toate anurile intramusculare ale coapsei, ct i
pe plica fesier.
Friciunea se face pe anurile muchilor extensori, ajungnd pe fese
cu pumnul i n jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi
tapotament i vibraie pe toat suprafaa muscular.
Se ntoarce apoi bolnavul n decubit dorsal i, din nou, ncepem
masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele ntregi pe muchii
cvadricepi i adductori, netezire pieptene pe cvadriceps i fascia lata. Se
continu cu toate formele de frmntri (cu una dou mini, n 2 3 4
straturi pe cvadricepi, pe adductori i pe abductori i fascia lata), geluire
pe toate anurile intermusculare.
Friciunea se ncepe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe
toate anurile intermusculare, iar cu partea intern pe fascia lata i n jurul
trohanterului mare.
Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele i
vibraie cu palm ntreag.

20

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Tehnica masajului n fracturile gambei

Gamba este format din tibie i peroneu. Aceast regiune este
acoperit de muchi, formnd 2 regiuni:
pe partea posterioar se afl muchii flexori ai gambei pe coaps:
m. gemeni i m. soleari, toi formnd tricepsul sural care se termin
printr-un tendon puternic (tendonul Achile) ce se inser pe calcaneu;
m. tibial posterior,
m. popliteu,
m. flexor lung al halucelui,
m. flexor comun al degetelor.
pe partea anterioar sunt muchii extensori:
m. tibial anterior
m. peronieri, care au rol de a face pronaia.
m. extensor propriu al halucelui
m. extensor comun al degetelor.
Regiunea este strbtut de arterele i venele poplitee i cele gambiere.
Nervii importani sunt: nv. sciatic popliteu intern i extern (care ajung
pn la calcaneu).
Pentru masajul gambei aezm bolnavul n decubit ventral i ncepem
netezirea la glezn cu ambele palme pe muchiul triceps sural pn la
spaiul popliteu. Regiunea fiind destul de voluminoas muscular putem s
executm frmntri cu o mn, cu dou, contratimp.
Geluirea se face pe marginea tendonului lui Achile i pe anurile
intermusculare dintre gemeni i soleari.
Ciupiturile se execut numai n cazurile cnd tricepsul sural este flasc.
Friciunea se face pornind de la calcaneu, cu deget peste deget, de o
parte i de alta a tendonului achilian, pe anurile intermusculare dintre
gemeni i solear.
Tapotamentul se face tot la fel.
Contraindicaiile masajului.
Bolile vasculare (flebite, tromboflebite, varice)
Fragilitate arterial
Boli hemoragice
Boli dermatologice
Inflamaii acute ale articulaiilor
Lipsa consolidrii osoase

21

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

KINETOTERAPIE:
Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are
urmtoarele obiective:
refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate
fracturii;
refacerea tonicitii i troficitii musculare;
refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii
Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde dou etape :
a) Etapa de imobilizare la pat (primele dou sptmni de la
operaie), n care va trebui s se fac :
Posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i
evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare.
Mobilizri active sau activo-pasive
Mobilizarea articulaiilor nvecinate (dac imobilizarea o permite).
Meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice.
Antrenarea forei musculare a celorlalte membre.
Perioada de imobilizare variaz de la 34 sptmni la 23 luni n
funcie de sediul i tipul fracturii.
b) Etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective :
Refacerea mobilitii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurat prin
posturri pe atele gipsate.
Refacerea forei musculare, a stabilitii i controlului motor
Reluarea mersului - la nceput, dup degipsare, n crje, apoi n baston;
momentul nceperii ncrcrii este variabil ; cel mai indicat pentru
nceput ar fi mersul n bazine cu ap (nivelul apei sczndu-se treptat),
n final relundu-se mersul pe uscat.
Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 45
luni, rnersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval.
Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia
ghidndu-ne att dupa aspectul radiografic, ct i dup cel clinic.
n linii generale, kinetoterapia trebuie s determine meninerea
activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd cu
strictee repausul n focarul de fractur. Se poate ncepe chiar de a doua zi
dup aplicarea aparatului gipsat cu exerciii care se adreseaz att
segmentului afectat, ct i ntregului organism.

22

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

n fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la nceput, el fiind

solicitat numai dup cicatrizare.
O importan deosebit o au contraciile izometrice ce angreneaz
principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau n
contracii repetate ale muchilor respectivi de 5-6 cu pauz de 5-6 ntre
ele. Se pot repeta de 5-10, din or n or.
Micrile pasive se ncep dup terminarea imobilizrii i dup
nceperea micrilor active.
Micrile active se execut dup un program special, n funcie de
particularitile segmentului imobilizat. Acestea se continu asociindu-se cu
micri de rezisten (de obicei dup ce s-a obinut un tonus muscular
corespunztor prin micri pasive i active).
Perioada de remobilizare va consta n adaptarea la poziia eznd,
poziie din care se vor efectua micrile, apoi ridicarea de cteva ori pe zi n
ortostatism, cu sprijin pentru o scurt perioad de timp.
Utilizarea corect a bastonului este esenial pentru a evita
dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o
secven n doi timpi bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul
inferior sntos.
CURA BALNEAR
Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i
de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor.
Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni
profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord,
Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral,
nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de
kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea total.

Staiunile indicate sunt:

Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;
Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri
srate);
Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);
Govora (nmol silicos i iodat);
Geoagiu (nmoluri feruginoase)

23

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

CULTURA FIZIC MEDICAL

Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile
izometrice. Ele se vor face dup consolidarea fracturii. Sunt recomandate
mai ales n recuperarea fracturilor membrului inferior.
Exerciiile indicate n recuperarea dup fracturi ale membrului inferior
sunt exerciiile executate la:
- covorul rulant;
- bicicleta ergometric;
- spalier.
TERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA)
Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia
folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale
individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc
mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de
boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii
curente.
Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul
spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri
utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.
Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei
ocupaionale sunt:
- mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor;
- dezvoltarea forei musculare;
- restabilirea echilibrului psihic.
-

Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi:

urcatul i cobortul scrilor;
maina de cusut;
roata olarului;
sritul cu coarda;
mersul pe plan nclinat;
mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de

ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i
readaptare funcional.

24

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N. Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Celsius, 1997

Burghele Th. - Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 1974
Dinculescu T. Balneofizioterapie, manual pentru colile tehnice sanitare,
Ed. Medical, 1963
Drgan I. Cultura fizic medical, Ed. Sport - Turism, 1981
Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 1988
Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n
sport, Ed. All, Bucureti,
Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapie i recuperare medical n afeciunile
aparatului locomotor, Ed. Medical, 1999
Niculescu Gh. Tratamentul fracturilor, Ed. Medical
Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 1954
Rdulescu Andrei Electroterapie, Ed. Medical, 1993
Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare,
Ed. Medical, 1987

25