Sunteți pe pagina 1din 84

Date 8.03.

2013
Explorarea sindroamelor
hemoragipare
Friday, March 8, 2013
SH - clinic
!
anamneza amanuntita: istoric personal al sangerarilor, medicatie,
istoric familial
!
SH cutanat: purpura (1-2mm), petesii (>3mm), echimoze (>2 cm),
ectazii vasculare
!
SH mucos: epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeza, melena,
hematurii, rectoragii, menometroragii
!
sangerari prelungite post extractii dentare, post interventii
chirurgicale, punctii, biopsii
!
SH profund: hematoame intramusculare, hemartroze, hemoragii
intraabdominale, hemotorax, hemoragii intracraniene
Friday, March 8, 2013
Clinic
!
Patologia hemostazei primare / timp vasculo-plachetar: determina
sangerari la nivelul tegumentelor si mucoaselor
!
Patologia hemostazei secundare: sangerari profunde, la nivelul
organelor interne
Friday, March 8, 2013
Hemostaza
!
Proces complex si ecient - mentine echilibrul intre statusul
prohemoragic si cel protrombotic
!
4 etape care in vivo nu sunt separate:
1. vasoconstrictia
2. formarea dopului plachetar
3. formarea si stabilizarea cheagului de brina
4. brinoliza
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Hemostaza
!
vasul sanguin
!
factorul von Willebrand
!
trombocitele
!
factorii de coagulare,
anticoagulantii naturali
!
plasminogenul, activatorii si
inhibitorii plasminogenului
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Hemostaza vasculara
!
Vasoconstrictia
!
Expunerea subendoteliului
!
Eliberarea unor mediatori chimici (factor von Willebrand, PAF, TF,
PAI)
Friday, March 8, 2013
Vasul sanguin
!
intima: endoteliu, membrana
bazala cu bre de colagen si
elastina
!
media: m. neted, colagen,
elastina
!
adventicea: colagen, broblasti,
celule progenitoare
Friday, March 8, 2013
Leziunea vasculara
!
mecanica
!
infectioasa (bacteriana, virala, parazitara)
!
inamatorie
!
imunologica (complexe imune)
!
biochimica (hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperhomocisteinemie)
!
uxul sanguin
!
prezenta/ruperea unei placi de aterom
!
medicamentoasa
Friday, March 8, 2013
Purpure vasculare
!
prin afectarea tesutului conjunctiv
- congenital (Ehlers-Danlos, Marfan, osteognesis imperfecta)
- dobandit (def. de vit. C, purpura vasculara senila, excesul de corticoizi)
!
anomalii ale brelor elastice (psudoxantomul elastic)
!
prin afectarea subendoteliului (teleangiectazia hemoragica ereditara - boala Rendu
Osler)
!
prin afectarea endoteliului (purpura Henoch-Sconlein)
Friday, March 8, 2013
Explorarea hemostazei vasculare
!
posibilitati limitate.
!
dozari serice ale tPA, factorului von Willebrand, bronectinului,
endotelinului 1, ca si markeri indirecti ai celulei endoteliale (ELISA,
RIA);
!
biopsia vasculara
!
timpul de sangerare
!
testul fragilitatii capilare
Friday, March 8, 2013
Timpul de sangerare
!
masurarea duratei de sangerare post incizie tegumentara
- metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la nivelul lobului urechii
- metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul antebratului
!
reecta ecienta interactiunii trombocit - perete vascular
!
Valori normale: 2-4 minute
!
alungit in tulburarile hemostazei primare: purpure vasculare,
trombocitopenii, trombopatii, boala von Willebrand
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Testul rezistentei capilare Rumple-
Leede
!
masoara rezistenta, respectiv fragilitatea capilarelor prin aprecierea numarului de
petesii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard
!
se aplica manseta tensiometrului la nivelul bratului si se mentine pentru 5 minute la o
valoare a presiunii intre cea sistolica si cea diastolica
!
testul este pozitiv daca apar intre 10 si 20 de petesii pe o suprafata de 2,5 cm
2
!
testul are o specicitate redusa (de ex. poate inuentat de variatiile hormonale ale
ciclului menstrual la femei - pozitiv la menstra, in sarcina)
!
Testul este pozitiv in unele purpure vasculare, decitul de Vit. C, trombopenii,
trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8% din persoanele sanatoase
Friday, March 8, 2013
Trombocitele
!
formeaza dopul plachetar (activare, aderare, agregare)
!
suprafata celulara pentru asamblarea complexelor procoagulante
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Hemostaza trombocitara
!
GP Ib
- asigura suprafata electronegativa a trombocitelor,
- este receptor pentru factorul von Willebrand - rol in aderare
!
GP IIb/IIIa
- receptor pentru brinogen - rol in agregare
- blocarea in terapia antiagreganta
!
GP Ia/IIa - receptor pentru colagen
!
GP Ic/IIa - receptor pentru bronectin
!
GP IV - receptor pentru trombospondina
!
Granulele ! - rezervoare enzimatice ale trombocitelor (Fbg, VWF, FV, PF4, TxA2 etc)
!
Corpusculii densi - bogati in ADP, ATP, serotonina, Ca.
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Functiile trombocitului
!
aderarea trombocitelor la subendoteliu: electrostatica,
directa la colagen (GP Ia/IIa) si bronectin (GP Ic/IIa) si
indirecta prin intermediul factorului von Willebrand;
!
agregarea prin intermediul receptorului pentru brinogen
(GP IIb/IIIa) ! doua trombocite se alipesc prin
intermediul unei molecule de brinogen. In bresa
vasculara atrag din ce in ce mai multe trombocite ! dop
hemostatic trombocitar.
Friday, March 8, 2013
Purpure trombocitare
!
prin productie scazuta (dislocarea seriei mgk in MO, hipoplazia MO,
trombopieza inecienta)
!
distructie periferica exagerata (medicamentoasa, autoimuna
idiopatica - PTI acut/cronic, dobandita - limfoproliferari cronice,
alloimuna- neonatala, posttransfuzionala)
!
consum exagerat (purpura trombotica trombocitopenica, sdr.
hemolitic uremic, CID)
!
sechestrare splenica (limfoproliferari cronice, ciroza hepatica)
!
dilutionale
Friday, March 8, 2013
Trombopatii
!
congenitale: trombastenia Glanzmann, sdr. Bernard Soulier
!
dobandite: in SMPC, SMD, LA, uremie, boli hepatice, CID,
medicamente (AINS, agenti antiagreganti, antidepresive triciclice etc.)
Friday, March 8, 2013
Explorarea hemostazei
trombocitare
!
metode calitative si cantiative
!
Numaratoarea trombocitelor - manual in camera Burger-Turck si
automat (numar, MPV-volum trombocitar mediu, Platelet crit -
coecient asemanator HCT, curba de distributie a volumelor
trombocitare)
!
Numaratoarea automata a trombocitelor depinde de dimensiunea
redusa a acestora.
Valori normale: 150 000 - 400 000 tr./microlitru
> 450 000 - trombocitoza/ trombocitemie
Friday, March 8, 2013
!
Numaratoarea automata a trombocitelor depinde de dimensiunea
redusa a acestora.
!
Nr. fals scazut al trombocitelor: aglutinarea trombocitelor la rece, o
cantitate anormala de proteine plasmatice (paraproteinemii),
contactul anterior al trombocitelor cu diferite suprafete straine
(membrane de dializa), trombocite gigante, satelitismul trombocitar,
lipemia, clumping-ul trombocitar indus de EDTA.
!
Un nr. fals crescut al trombocitelor: prezenta microsferocitelor,
fragmente de celule leucemice, corpusculii Pappenheimer.
Friday, March 8, 2013
Frotiul de sange periferic
!
aprecieri asupra numarului, dimensiunii, morfologiei trombocitelor (hipo sau
hipergaranulare), dispunerii (izolate, grupe mici/mijlocii/mari, plaje)
- volumul crescut in turnover-ul trombocitar, megakariopoieza accelerata, in
trombopatia Bernard Soulier
- volum scazut in decit de productie de trombocite, sepsis, hipersplenism, unele
trombopatii congenitale
- prezenta anormala in sange a precursorilor seriei megakariocitare
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Frotiul medular
!
aprecieri cantitative si calitative asupara megakariopoiezei
!
aprecieri cantitatice: nr. de mgk (1-2/1000 gran)
!
aprecieri calitative: anomalii de maturatie, daca sunt trombocitogene
sau nu.
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Dozari ale componentelor
structurale ale trombocitelor
!
dozarea beta tromboglobulinei si factorului 4 plachetar - markeri de
activare trombocitara
Friday, March 8, 2013
Citometria in flux pentru
trombocit
!
marcarea trombocitelor cu anticorpi monoclonali specici
!
permite evaluarea expresiei GP membranare si a activarii
trombocitare
!
ex.: decitul de GPIb - trombopatia Bernard-Soulier, prezenta unei
activari trombocitare - ziologic complexul GPIIb/IIIa e internalizat si
se exprima numai dupa activare, anticorpi antitrombocitari anti
GPIIb/IIIa in PTI cronic.
!
evaluarea activarii trompocitare: expresia P-selectinului si a
agregatelor monocit-trombocit
Friday, March 8, 2013
PFA-100
!
reproduce fenomenul de aderare trombocitara
!
sangele integral anticoagulat e impins cu o anumita presiune printr-o
fanta tapetata cu colagen+ADP sau colagen+epinefrina
!
se masoara timpul de obturare a fantei
!
timpul e alungit in tratamentul cu aspirina, in unele trombopatii,
boala von Willebrand, sdr. Berbard-Soulier, abrinogenemie
!
timpul e scurtat in starile pretrombotice (HTA, eclampsie,
preeclampsie)
Friday, March 8, 2013
Agregometria
!
Metoda optica turbidimetrica: PRP e incubata la 37C si agitata
continuu. Se adauga diversi agonisti: ADP, epinefrina, colagen,
ristocetina, acid arahidonic, trombina. Pe masura ce trombocitele
agrega, plasma din jur se limpezeste si transmisia optica creste.
!
Modicarile transmisiei optice sunt inregistate sub forma unei curbe
de agregare.
!
Metoda prin impedanta: se realizeaza pe sange integral si cuantica
modicarea impedantei unor electrozo introdusi in proba.
!
Metoda cu luminiscenta masoara simultan agregarea trombocitara si
secretia de ATP de la nivelul corpusculilor densi trombocitari.
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Agregometria - valoare diagnostica
!
screening pentru boala von Willebrand
!
diagnosticul trombopatiilor congenitale si dobandite
!
monitorizarea terapiei antiagregante
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Alte teste influentate de
hemostaza trombocitara
!
timpul de sangerare
!
testul fragilitatii capilare
!
timpul Howell
!
retractia cheagului (decitara in trombocitopenii si in unele
trombopatii - trombastenia Glanzmann)
Friday, March 8, 2013
Factorul von Willebrand (VWF)
!
GP multimerica adeziva sintetizata de celulele endoteliale,
megakariocite si trombocite si depozitat subendotelial si in celulele
endoteliale si granulatiile alfa trombocitare
!
rol important in hemostaza primara: prin intermediul VWF
trombocitele adera la subendoteliu
!
carrier pentru FVIII si rol in protectia FVIII
!
prezinta receptori pentru colagen, brinogen si receptorul trombocitar
GPIb
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Boala von Willebrand
!
cel mai frecvent sdr. hemoragipar de cauza congenitala (1% din populatia generala)
!
decit cantitativ sau calitativ al VWF
!
la granita dintre hemostaza primara si hemostaza secundara
!
principalele manifestari: epistaxis, gingivoragii, sangerari prelungite post extractii dentare si interventii chirurgicale,
menometroragii,
!
tipul 1 - varianta cea mai comuna cu decit partial de VWF; paraclinic testele pot toate normale pentru ca exista o
mare variabilitate a nivelului plasmatic al VWF (prot. de faza acuta) - se repeta e f. multe ori analizele
!
tipul 2 - anomalii calitative cu 4 subtipuri (2A, 2B, 2M, 2N). Sunt alterate testele functionale.
!
tipul 3 - cel mai rar cu decit sever de VWF
!
exista si forme dobandite asociate cu prezenta de autoanticorpi (sdr. VW)
Friday, March 8, 2013
Boala von Willebrand
!
TS este alungit
!
PT normal
!
APTT N/alungit
!
screening: agregare la ristocetina
!
Cofactorul ristocetinei sau activitatea VWF (ristocetina determina cresterea anitatii VWF fata de receptorul sau
trombocitar)
!
VWAg - scazut/normal
!
Colagen binding activity - explorare functionala a VWF - capacitatea de a se lega de colagen
!
dozarea FVIII (scadere mai ales in tipul III de boala)
!
analiza electroforetica a multimerilor VWF - tipul de boala
!
nivelurile normale nu exclud dg. de boala VW, in special tipul 2
Friday, March 8, 2013
Explorarea hemostazei secundare
!
Principiul testelor de coagulare: se recolteaza sangele pe
anticoagulant - blocarea ionilor de calciu - blocarea coagularii -
plasma
!
In vitro se reia coagularea in plasma aducand Calciu + Factor Tisular/
Cefalina/Trombina si se masoara timpul de aparitie a chegului.
Friday, March 8, 2013
Conditii de lucru in hemostaza
!
se recolteaza dimineata a jeun (12h de la ultima masa fara grasimi)
!
punctie venoasa, nu branula, nu cateter
!
anticoagulant: citrat de sodiu
!
tuburile de recoltare se umplu pana la semn (proportia cu
anticoagulant/sange de 1/9)
!
timpul de lucru: maxim 3 ore pentru trombocit si maxim 3-4 ore
pentru coagulograma
!
probele se pastreaza la temperatura camerei, nu la frigider
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Timpul Howell
!
timpul de coagulare al unei plasme bogate in trombocite (PRP) la
adaos de Calciu
!
Valori normale: 60-120 sec.
!
scurtarea TH nu poate cuantica strea de hipercoagulabilitate
!
alungirea TH: patologia trombocitara, decienta congenitala sau
dobandita de FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FV, FII
Friday, March 8, 2013
Timpul de cefalina
!
timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite (PPP) la
adaus de calciu si cefalina (inlocuitor al fosfolipidelor trombocitare)
!
timp de tromboplastina partiala (PTT)
!
timp de tromboplastina partiala activat (APTT) - se adauga si un
activator al factorului de contact (PPP+Cefalina+activator+Ca)
!
Valori normale:
PTT=35-55 sec.
APTT=25-35 sec.
Friday, March 8, 2013
Timpul de cefalina
!
evalueaza calea intrinseca ( prekalicreina, kiniogen cu greutate
moleculara mare, FXII, FXI, FIX, FVIII) si calea comuna (FX, FV, FII,
FI)
!
FXII se leaga la suprafete incarcate negativ (Kaolin/silica), se
activeaza si actioneaza asupra substratelor (prekalicreina si
FXI)!kalicreina si FXIa
!
tromboplastina partiala - compusa doar din fosfolipide (nu contine
parte proteica -TF ca tromboplastina completa utilizata pentru PT)
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
APTT
!
scurtarea APTT nu cuantica hipercoagulabilitatea
!
alungirea APTT in deciente congenitale/dobandite ale factorilor de
pe calea intrinseca si comuna, prezenta de inhibitori ai factorilor de
coagulare (in special anticorpii de tip lupus anticoagulant),
heparinoterapie, inhibitori de trombina (hirudina, argatroban), terapie
trombolitica, anticoag. orale, def. de vit.K, afectiuni hepatice, CID
!
utilizat in monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x
media intervalului de normalitate)
Friday, March 8, 2013
Timpul de Protrombina (PT,
Quick)
!
timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de Calciu si
tromboplastina (factor tisular)
!
Valori normale: 12-15 sec.
!
initial a fost descris ca si metoda de determinare a FII
!
scurtarea PT nu poate cuantica starea de hipercoagulabilitate ( se scurteaza ziologic
in sarcina)
!
alungirea PT: patologia caii extrinseci si comune (decit congenital/dobandit de FVII,
FX, FV, FII si brinogenul), terapia anticoagulanta cu antivitamine K, decit de
vitamina K, afectiuni hepatice, CID, prezenta de inhibitori;
!
este un indicator sensibil al suferintei heptice acute sau cronice (FII, FVII, FIX, FX
sinteza hepatica vit.K dependenta)
!
este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
INR (International Normalized
Ratio)
!
tromboplastina (Factor Tisular) - reactiv a carui sensibilitate variaza
foarte mult, determinand variatii mari ale rezultatelor PT
!
ISI - indice international de sensibilitate al tromboplastinei folosite
calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1
!
INR = (PT pacient/PT plasma normala)
ISI
!
INR este util numai pentru pacientii cu terapie anticoagulanta orala
!
in scop prolactic INR=2-3
!
in scop terapeutic INR=2.5-3.5/4
Friday, March 8, 2013
Timpul de trombina (TT)
!
timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la
adaos de trombina
!
reia coagularea de la trombina in jos
!
Valori normale: 15-18 sec.
!
Prelungirea TT: prezenta de antitrombine (terapeutice-heparina,
argatroban, hiruduna sau anormale - paraproteine, PDF), anomalii ale
brinogenului, brinoliza primara, CID
Friday, March 8, 2013
Friday, March 8, 2013
Timpul de reptilaza
!
timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite la adaos de
reptilaza (venin de sarpe cu proprietati trombin-like dar care e
rezistent la actiunea antitrombinelor)
!
Valori normale: 11-13 sec.
!
prelungirea sa - patologia brinogenului
!
se lucreaza impreuna cu TT si se coroboreaza rezultatele
Friday, March 8, 2013
Alte metode de explorare a
coagularii
!
dozarea factorilor plasmatici ai coagularii (FI-FIII) prin metoda
coagulometrica/cromogenica/imunologica
Friday, March 8, 2013
Hemofilia A
!
decit congenital cantitativ/calitativ al FVIII
!
transmitere X-linkata
!
cea mai frecventa coagulopatie congenitala
!
TS normal
!
nr. de trombocite e N
!
PT - N
!
APTT alungit
!
dg. de certitudine: dozarea FVIII
Friday, March 8, 2013
Hemofilia B
!
decit cantitativ/calitativ al FIX
!
transmitere X-linkata
!
sdr. hemoragipar mai putin zgomotos decat in hemolia A (FIX sintetizat la nivel
hepatic dependent de vit.K, rol in activarea FX inpreuna cu cofactorul sau FVIII)
!
TS normal
!
nr. de trombocite normal
!
PT normal
!
APTT alungit
!
Diagnosticul de certitudine: dozarea FIX
Friday, March 8, 2013
Fibrinoliza
!
proces de degradare proteolitica a brinei sub actiunea plasminei cu
scopul de a evita obstruarea trombotica a vaselor de sange
!
reprezinta principalul mecanism antitrombotic ziologic
!
sistemul fubrinolitic este format dintr-o serie de activatori (ex. tPA,
streptokinaza, FXII) si inhibitori (ex. PAI 1,2,3) avand in centrul sau
plasminogenul sintetizat de cat si care e forma inactiva a plasminei
!
Friday, March 8, 2013
Fibrinoliza - explorare
!
teste globale: timpul de liza al cheagului euglobulinic (TLCE)
!
teste care evalueaza componentele sistemului brinolitic
(plasminogen, PAI, tPA)
!
teste care evalueaza consecintele brinolizei: PDF, DD
Friday, March 8, 2013
TLCE
!
se separa activatorii brinolizei (euglobuline) de inhibitori prin
diluarea si acidierea plasmei
!
este activata coagularea prin adaugarea de calciu
!
se masoara timpul pana la liza completa a cheagului
!
este un test de evaluare globala a brinolizeu
!
val. norm.: 150-180 minute
!
se scurteaza in brinoliza accelerata (CID, brinoliza primara)
!
e alungit in brinoliza incetinita (post-operator, la nou-nascuti,
vasculite, obezitate, DZ)
Friday, March 8, 2013
Patologia fibrinolizei
!
activarea accentuata a brinolizei - sdr. hemoragipar caracterizat prin
aparitia hemoragiilor in doi timpi
!
deprimarea brinolizei - predispozitie la manifestari trombotice
!
Fibrinoliza primara: activarea spontana a brinolizei, independent de
activarea coagularii - se transforma plasminogenul in plasmina de
novo in circulatie - sdr. hemoragipar de proportii variate caracterizat
de hemoragie in doi timpi
Friday, March 8, 2013
Fibrinoliza primara
!
nr. de trombocite N
!
timpii de coagulare N
!
Fbg marcat scazut
!
TLCE mult scurtat
!
plasminogenul scazut
!
PDF crescuti, D-Dimerii normali
Friday, March 8, 2013
CID
!
formarea diseminata de trombi in circulatia sistemica, ca urmare a activarii coagularii
urmata de activarea secundara a brinolizei. Datorita consumului factorilor de
coagulare si al trombocitelor apare sdr. hemoragipar.
!
timpii de coagulare sunt initial normali si se alungesc odata cu consumul factorilor de
coagulare (initial se alungeste PT, apoi APTT)
!
odata cu consumul Fbg se alungesc si TT si TR.
!
testele de brinoliza de screening modicate: TLCE scurtat, PDF crescuti, DD crescuti
!
Pe frotiul SP: trombocitopenie, AH microangiopatica, scizocite, microsferocite
Friday, March 8, 2013
Teste de screening in SH
!
TS
!
Nr. de trombocite
!
PT
!
APTT
!
Fbg.
Friday, March 8, 2013
!
TS alungit
!
nr. de trombocite normal
!
PT normal
!
APTT normal
!
Fbg. normal
Friday, March 8, 2013
!
TS alungit
!
nr. de trombocite scazut
!
PT normal
!
APTT normal
!
Fbg. normal
Friday, March 8, 2013
!
TS - prelungit
!
Nr. de trombocite normal
!
PT normal
!
APTT normal
!
Fbg. normal
Friday, March 8, 2013
!
TS alungit
!
Nr. de trombocite normal
!
PT normal
!
APTT normal/alungit
!
Fbg normal
Friday, March 8, 2013
!
TS normal
!
nr. de trombocite - normal
!
PT alungit
!
APTT normal
!
Fbg. normal
Friday, March 8, 2013
!
TS - normal
!
nr. de trombocite normal
!
PT normal
!
APTT alungit
!
Fbg normal
Friday, March 8, 2013
!
TS alungit
!
nr. de trombocite scazut
!
PT alungit
!
APTT alungit
!
Fbg scazut
Friday, March 8, 2013