Sunteți pe pagina 1din 16

#$

i. 6 (27), 2007 _ )HJ=


A@E?=
DlAGNO5TlCUL $l TRATAMENTUL
OCLUZlEl lNTE5TlNALE ACUTE
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
Ghid practic bazat pe evidenfa clinic
Eugen MALOMAN, Nicolae GLADUN,
Sergiu UNGUREANU, Cornel LEPADATU
Ocluzia intestinala acuta este un sindrom clinic, caracterizat
prin ntreruperea tranzitului pentru materii intestinale si gaze, cu
consecintele si complicatiile sale, indiIerent de cauza si mecanism
1
.
Ea apare ca o complicatie a multor patologii chirurgicale si
medicale, care decurge dupa un anumit ,scenariu, provoaca
tulburari Iunctionale si metabolice, intoxicatie, peritonita si sepsis
abdominal cu maniIestari speciIice
2
.
Clasificarea traditionala etiopatogenetica si topograIica a
ocluziei intestinale (tabelul 1), si mecanismelor de producere a
acestei patologii (tabelul 2) Iavorizeaza rezolvarea problemelor
de diagnostic, tactica chirurgicala si tratament a acestei patologii
15
.
Inciden(a ocluziei intestinale n majoritatea publicatiilor este
raportata la numarul total de internari n sectiile de chirurgie (20
1abel 1
Clasificarea ocluziei intestinale acute
OcIuzia dianmic sau func|ionaI (n clasificarea
occidental: ileus al intestinului sub[ire i psedoocluzia
colonului sindromul Ogilvie):
- spastic
- paralitic
OcIuzia mecanic:
prin obturatie (intraluminal corpi strini, coprostaz,
enteroli[i, meconiu, bezoari, calculi biliari, parazi[i, polipi,
invagina[ie; intramural atrezie, duplica[ie, diverticul Meckel,
maladie Crohn, diverticulit, ischemie intestinal cronic,
neoplasme; extrinsic aderen[e, sindrom Ladd, hernii in-
terne, pancreas anular, carcinomatoz).
prin strangulare (volvulus, strangulare intern)
mixt (invagina[ie, aderen[ial)
Dup localizarea ocluziei:
- nalt, de intestin sub[ire (proximal, distal)
- joas, de colon
OcIuzia mecanic poate fi: complet sau incomplet
(par[ial);
cu ,ansa deschis eflux blocat, decompresia par[ial
posibil,
cu ,ansa nchis influx i eflux blocat, decompresie
imposibil.
dupa S.Schwartz, 1989), de patologii abdominale chirurgicale (9
dupa Jarrell si Carabasi, 1996, 2,5-14,8 dupa Delcore si
Cheung, 2006)
2,6,7
.
Indicatorul raportat la populatie constituie dupa Saveliev
(2004)
3
5:100.000, desi n materialele statistice ale Eederatiei
Ruse incidenta ocluziei intestinale este mult mai nalta, de exemplu
STANDARDE DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
Cauzele extraluminale: aderen[ele, herniile externe i in-
terne, metastazele de cancer, volvulusul, abcesele i
hematoamele intraabdominale, pseudochistul pancreatic.
Cauzele intraluminale: tumorile, calculii biliari, corpii strini,
ascaridele, bezoarii.
Patologia intramural: tumorile, stricturile, hematomul,
invagina[ia, enterita regional,
enterita radic.
CauzeIe ocIuziei mecanice a coIonuIui
Cauzele comune: cancerul, volvulusul, diverticulita, her-
nia, stricturile.
Cauzele specifice: invagina[ia, impactul fecal, stricturile
inflamatorii, postendometrioz, postterapie radic, ischemice.
Corpii strini.
Compresi a extri nsec: pseudochi stul pancreati c,
hematomul, metastazele, tumorile primare.
CauzeIe ocIuziei func|ionaIe (dinamice)
Cauzel e i ntraperi toneal e: peritonita sau abcesul,
traumatismul operator, corpii strini.
Iritatia chimic: sucul gastric, bil, sngele.
Ischemia intestinaI arteriaI sau staza venoas.
Patologia retroperitoneal: pancreatita, hematomul retro-
peritoneal, fracturile vertebrale, opera[iile aortale, colica
renal, pielonefrita, metastazele.
Patologia toracic: infarctul miocardic, pneumonia,
insuficien[a cardiac congestiv, fracturile costale.
Tulburrile metabolice: deficitul de potasiu, sepsisul,
saturnismul, porfiria, hipotiroidismul, hipoparatiroidismul, ure-
mia.
Influentele medicale: abuzul de opiate, medica[ia
anticolinergic, antihistaminic, catecolaminele.
Operatiile la mduva spinrii.
Traumatismele craniocerebrale, toracice sau retro-
peritoneale
Chimioterapia, terapia radic.
1abel 2
Cauzele ocluziei mecanice a intestinului sub(ire
#%
)HJ=
A@E?=
_ i. 6 (27), 2007
pentru orasul Moscova n a. 2005 a Iost 22,5:100.000. n
Republica Moldova incidenta ocluziei intestinale n perioada aa.
1982-2004 este n continua crestere de la 10,9 pna la
16,28:100.000
8
.
Patofiziologia ocluziei intestinale
1-5
Cauzele ocluziei mecanice (obstructia tranzitului si
strangularea vaselor mezenterice) declanseaza doua Ienomene
patologice principale - distensia intestinala si ischemia intestinala.
Obturatia prin prezenta obstacolului produce ntreruperea
tranzitului si acumularea de lichide intestinale si gaze. Creste
presiunea intraabdominala, apare hiperperistaltismul si voma, se
blocheaza aspiratia lichidului intestinal, dar continua secretia
,paralitica. Presiunea intraluminala provoaca staza limIatica si
venoasa, edemul parietal si transudatia n lumenul intestinal si
cavitatea peritoneala. Pierderile lichidiene externe prin voma si
interne prin Iormarea spatiului trei sunt cauza deshidratarii
extracelulare, care paralel cu agravarea sindromului se transIorma
n deshidratare generala, a deIicitului de potasiu si dereglarilor
acido-bazice (alcalozei hipocaliemice si apoi, a acidozei
metabolice). O alta consecinta a deshidratarii extracelulare este
hipovolemia plasmatica. ntoarcerea venoasa inadecvata si debitul
cardiac scazut provoaca insuIicienta circulatorie.
Atonia, staza intestinala Iavorizeaza proliIerarea Ilorei
microbiene. Cnd presiunea intraluminala depaseste presiunea
capilara si venoasa devine posibila translocatia bacteriana si a
endotoxinelor n cavitatea peritoneala si resorbtia lor limIatica si
venoasa. La tensiunea parietala mai mare dect 15 mmHg n
capilare si 30-35 mmHg n arteriole n cele mai distense si largi
segmente intestinale apar zone de ischemie parietala, necroza si
poate avea loc perIoratia diastatica. n caz de ocluzie prin
strangulare (strangulare, torsiune, volvulus si invaginatie
intestinala) ntreruperea vascularizarii provoaca rapid gangrena
si perIoratia ansei intestinale ischemiate.
Aceste Ienomene patologice succesive si conjugate provoaca
peritonita, inIectia abdominala, sepsisul si insuIicienta multipla
de organe.
Evolutia naturala n timp a Ienomenelor patologice descrise
este diIerita: pentru ocluzia prin strangulare (inclusiv prin ,ansa
nchisa) este rapida cteva ore; pentru ocluzia prin obturatie
cteva zile cu predominarea distensiei.
Ocluzia prin ,ansa nchisa, cnd sunt obstruate ambele
extremitati ale ansei, include torsiunea sau volvularea de intestin
subtire, cec sau sigma, obstructia distala a colonului cu valvula
ileocecala competenta. Cnd ,ansa nchisa se dezvolta n
intestinul subtire apare durerea severa continua, voma,
sensibilitatea locala si simptomele de iritatie peritoneala n
regiunea ,ansei nchise Iara distensie abdominala larga; ,ansa
nchisa a colonului provoaca durere si distensie abdominala
intensa, iar sensibilitatea locala si apararea musculara apar tardiv
cnd viabilitatea intestinala va Ii compromisa.
Ocluzia Iunctionala paralitica se maniIesta printr-un
peristaltism diminuat sau absent. Are loc n perioada
postoperatorie sau n urma traumatismelor abdominale grave. Se
asociaza cu peritonita, pancreatita acuta si inIlamatia sau
hemoragia retroperitoneala. Inhibitia motilitatii intestinale este
consecinta hiperactivitatii simpatice neuromusculare. Cauzele
metabolice sunt hipopotasemia (mai corect, deIicitul de potasiu),
hiponatremia si hipomagneziemia. Ocluzia spastica este cauzata
de contractia intensa a intestinului subtire Iara activitate propulsiva
coordonata si poate Ii consecinta intoxicatiei cu metale grele,
saturnismului, porIiriei. O alta cauza a ocluziei Iunctionale spastice
poate Ii ischemia mezenterica cronica sau acuta, cnd este aIectata
musculatura intestinala neteda.
Ocluzia paralitica a colonului (pseudoobstructia sau sindromul
Ogilvie) este provocata de aceiasi Iactori, ca si ileusul intestinului
subtire si doar n 5 din cazuri apare n absenta acestor cauze.
Are loc o distensie rapida, progresiva Iara dureri a colonului, Iiind
posibila gangrena si perIoratia diastatica a cecului, cnd distensia
acestui segment atinge diamentrul de 10-12 cm (legea Laplace).
Diagnosticul yi evolu(ia clinica
Semnele clinice principale ale ocluziei intestinale sunt: durerea
abdominala, varsaturile, obstipatia si distensia
3,9
. Evidentierea
clinica a acestor simptome,ntelegerea caracterului si gravitatii
Ienomenelor patologice, care genereaza aceste simptome, se
realizeaza n cursul examinarii clinice si paraclinice corecte
1-10
.
Examinarea subiectiva
Debutul este brusc si se maniIesta prin durere abdominala,
greata, voma si obstipatie, Iiind uneori precedat de un prodrom
de colica abdominala, subocluzie tranzitorie sau Iebra.
Durerea abdominala in raport cu tipul ocluziei intestinale este
caracterizata de pacient in mod diIerit:
Durerea intermitent sau colicativ in Iorma de crampe cu
perioade de acalmie, este prevalenta in ocluzia simpla prin
obturatie; periodicitatea crampelor intestinale caracterizeaza
nivelul ocluziei:
- la nivelul jejunului proximal crampele apar cu un interval
de 3-5min.,
- la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 min,
- la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.
Durerea violent continu nsotita de paloare, transpiratii reci,
anxietate sugereaza posibilitatea ocluziei prin strangulare, prin
,ansa nchisa, ischemiei mezenterice si ocluziei dinamice
spastice;
Durerea sura, continu cu distensie treptata, care dureaza
multe ore (uneori zile), este observata n ocluzia Iunctionala
paralitica;
Localizarea initiala a durerii este periombilicala (ocluzie
mecanica) sau diIuza (ocluzie dinamica).
Jrsturile apar dupa debutul durerii, sunt precoce n ocluziile
nalte si prin strangulare (reIlectorii), apar tardiv n ocluziile joase,
n ocluziile postoperatorii si ocluziile paralitice; initial varsaturile
sunt bilio-alimentare, ulterior continutul lor devine intestinal si
cu aspect tot mai Iecaloid; n ocluziile nalte varsaturile sunt
cantitativ mici si Irecvente, n cele joase abundente si se repeta
la intervale de timp mai mari; varsaturile sunt precedate si nsotite
de semne de staza greturi, sughit si eructatii.
Obstipatia ntreruperea tranzitului si eliminarii materiilor
Iecale si gazelor, se instaleaza dupa aparitia durerilor si vomelor,
n ocluziile intestinale si colonice Iiind un semn precoce, iar n
ocluziile nalte initial poate avea loc eliminarea materiilor Iecale
si gazelor situate mai jos de locul obstructiei n Iorma de diaree,
Ienomen care uneori poate deveni ,capcana diagnostica.
1
Distensia abaominal prezenta la pacient poate Ii brusca sau
rapida n caz de ocluzie mecanica; initial localizarea distensiei
este periombilicala cu generalizare treptata ulterioara;
- n ocluziile paralitice distensia poate Ii de la nceput
generalizata;
- n strangularile interne si volvulus distensia se produce
brusc si initial este asimetrica;
- n ocluziile nalte distensia lipseste, abdomenul avnd un
aspect normal;
Distensia abdominala gradata, progresiva cu durata de multe
#&
i. 6 (27), 2007 _ )HJ=
A@E?=
ore sau zile, asociata cu satietate precoce, crampe moderate dupa
alimentatie si pierdere ponderala sugereaza existenta ocluziei
mecanice partiale, provocata de un proces cronic.
Pacientul va Ii interogat, daca a avut n trecut:
a. episoade de ocluzie intestinala;
b. operatii abdominale sau pelvine;
c. istoric de neoplazie abdominala;
d. sindroame de inIlamatie acuta abdominala (apendicita,
colecistita, pancreatita, inIlamatii pelvine) sau traumatisme
abdominale Iiecare din acesti Iactori marind riscul de obstructie
aderentiala sau cancer recurent.
Simptomele de obstructie intestinala, aparute dupa o colica
biliara la un pacient n vrsta (~ 65 ani), uneori cu litiaza veziculara
conIirmata, sugereaza suspiciunea unei obturatii cu un calcul biliar
4
.
Se va studia documentatia patologiilor precedente prezentate
de pacient sau rude.
Examinarea obiectiva
Simptomatologia local este evidentiata n cursul examinarii
abdominale.
Inspectia arata gradul distensiei abdominale si caracterul ei:
localizata sau diIuza, simetrica sau asimetrica.
La persoanele slabe se observa undele peristaltice, nsotite de
dureri sau crampe, care caracterizeaza ocluzia mecanica a
intestinului subtire; uneori poate Ii observata o tumeIiere mobila
(invaginatia) sau Iixa (masa neoplazica).
Cicatricele parietale n urma interventiilor chirurgicale
precedente sau traumatismelor abdominale sugereaza posibilitatea
ocluziei aderentiale.
Palparea
Abdomenul este aistens, Iara contractura musculara si n
majoritatea cazurilor nedureros, se percepe din cauza
meteorismului asa-numita ,re:istent elastic
9
.
Sucusia (clatinarea) abdomenului provoaca clapotaf
(simptomul Sclearov).
Durerea (sensibilitatea) la palpare este semniIicativa pentru
locul si mecanismul obstructiei n caz de strangulare.
Durerea locali:at (somatic), aprarea muscular i
simptomul Blumberg sunt interpretate ca semne initiale de
strangulare
4,5
si considerate indicatie pentru operatie, desi practica
chirurgicala nu conIirma ntotdeauna aceasta regula.
Durerea generali:at poate avea loc n caz de ocluzie
mecanica si n caz de ocluzie dinamica paralitica, diIerentierea
dintre aceste Iorme de ocluzie Iiind Ioarte diIicila.
n cursul palparii se vor controla orificiile herniare, avnd n
vedere situatia, cnd strangularea parietala Richter, Iara a ntrerupe
tranzitul intestinal si Iormarea unei hernii volu-minoase, poate
provoca diIicultati de diagnostic.
Pot Ii palpate masele tumorale, care provoaca ocluzia prin
obturatie, cilinarul ae invaginatie.
n caz de ocluzie prin strangulare initial se palpeaza ansa
ailatat supraiacent obstructiei n forma unui corp elastic, imobil
cu timpanism nalt la percutie (simptomul von Wahl).
Percutia evidentiaza timpanism localizat sau generalizat
(meteorismul) si uneori zone mate (transudatul/exudatul);
timpanismul juxtaombilical (simptomul Langier) presupune ocluzia
mecanica a jejunoileonului (volvulus); matitatea deplasabila este
semn de ascita, transudat sau exudat (simptomul Gandolphe).
Auscultatia ne poate permite sa auzim sunetele nceputului
sunete intestinale hiperactive prin contractia anselor dilatate, asa-
numitele colici de ,lupta
1
si linistea Iinala silentium abdominal
(H.Mondor)
10
.
n ocluziile (stenozele) partiale de intestin subtire dupa o colica
de ,lupta se pot asculta zgomotele sonore (barborism) hidro-
aerice, provocate de trecerea lichidelor si gazelor intestinale prin
deIileu, urmate de scaun si eliminarea gazelor, dupa care
Ienomenele acustice si durerea colicativa se linistesc pentru o
perioada scurta de timp (sinaromul sau triaaa Knig).
Tueul rectal i vaginal, asociat cu palparea abdominala este
obligatoriu si poate descoperi ampula rectala goala (simptomul
spitalului Obuhov), tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine,
strangularea interna obturatorie, tumora (cilinarul) ae invaginatie,
asociat cu eliminri sanguinolente (simptomul Ombreaanne); la
rectosigmoidoscopie pot Ii observate spiralele mucoase de torsie
n caz de volvulus sigmoidian.
Simptomatologia general este n Iunctie de gravitatea
sindromului ocluziv si momentul examinarii. Traditional se
evidentiaza trei Iaze (stadii) ale ocluziei intestinale acute cu durata
de 2-12, 12-36 si dupa 36 ore
3
.
In fa:a ae aebut predomina sindromul algic si semnele locale
de ocluzie. Simptomele generale sunt proportionale cu gravitatea
Iormei clinice de ocluzie: pacientii cu ocluzie strangulata sunt
palizi, anxiosi, au tahicardie, hipotensie; n caz de peritonita apare
Iebra, precedata de Irisoane; la bolnavii cu ocluzie prin obturatie
starea generala este putin aIectata: n toate Iormele de ocluzie
simptomatica locala este evidenta.
In perioaaa ae tran:itie, care dureaza de la 12 pna la 36 ore
de la debut, are loc o ameliorare Ialsa, deoarece se calmeaza
colicele, crampele, durerea devenind continua si mai putin
intensiva; creste intoxicatia, iar n simptomatologia locala
predomina distensia abdominala.
In perioaaa taraiv dupa 36 ore de la debut odata cu evolutia
Ienomenelor ocluzive, cu aproIundarea deshidratarii, care devine
globala, se instaleaza senzatia de sete, tegumentele si mucoasele
devin uscate, iar Iaciesul este ,tras cu ochii nIundati (,Iacies
hipocratic), apare oliguria; n legatura cu agravarea peritonitei
si a sepsisului abdominal Iebra creste pna la 39-40C, Iiind
nsotita de Irisoane. Bolnavul devine apatic, astenic, intra ntr-o
stare de adinamie, torpoare, somnolenta, pulsul devine IiliIorm,
tensiunea arteriala scade, respiratia devine superIiciala si Irecventa,
iar starea generala se altereaza rapid.
Investiga(iile paraclinice
Explorarile radiologice conIirma diagnosticul de ocluzie
intestinala, precizeaza nivelul obstructiei si oIera date sugestive
despre caracterul procesului obstructiv.
Raaiografia abaominal
1,3,4,5,9
simpla la pacientii cu ocluzie
abdominala arata distensia gazoasa a anselor intestinale si
imaginile hidro-aerice (nivelurile Kloibert), care conIirma
diagnosticul, variantele acestor imagini putnd indica locul
obstructiei si, uneori, caracterul ei. AstIel,
- ansele intestinului subtire distense si nivelurile hidro-aerice
din ele ocupa, de regula, regiunea centrala a abdomenului,
pe cnd cele ale colonului sunt vazute la periIerie;
- nivelurile hidro-aerice ale intestinului subtire sunt multiple,
au diametrul lateral mic (3 cm), egal cu cel vertical n
ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi,
n care diametrul lateral este mai mare; (Iig.1)
- imagini hidro-aerice rare si cu diametrul lateral mare (n
colonul ascendent si cec pna la 10 cm, n colonul descen-
dent pna la 5 cm) se ntlnesc n ocluziile colonului;
- n ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense mul-
tiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate n conIiguratie
U invers (tuburi de orga) sau n ,trepte de scara;
#'
)HJ=
A@E?=
_ i. 6 (27), 2007
- absenta gazelor n colon si distensia anselor ileale si jejunale
este sugestiva pentru ocluzia completa de intestin subtire;
- distensia gazoasa masiva a colonului este secundara
obstructiei rectale sau sigmoidale; (Iig.2)
- obstructia colonului cu valvula ileocecala incompetenta
poate duce si la distensia anselor ileale, simulnd astIel
ocluzia distala a intestinului subtire;
- la pacientii cu ocluzie Iunctionala paralitica distensia
intestinala, de regula, se extinde uniIorm de la stomac,
intestin subtire la colon si nivelurile hidro-aerice pot Ii
vazute si n colon si n intestinul subtire (Iig.3, 4)
- pentru ocluzia strangulata sunt sugestive semnele de ocluzie
completa, edemul parietal al anselor distense, pneumatoza
cistoida intestinala si aerul liber peritoneal.
RadiograIia abdominala poate descoperi n tractul intestinal
calculi biliari, care provoaca ocluzia prin obturatie, n acest caz
poate Ii vazut aerul n canalele biliare intrahepatice (aerobilia)
4,9
,
calculii renali pot provoca ocluzia Iunctionala paralitica.
Examinrile ae laborator, ionograma, hematocritul,
concentratia de creatinina, coagulograma (protrombina si
trombocitele) contribuie la determinarea gravitatii (gradului de
deshidratare si insuIicientei circulatorii) si ghideaza eIorturile de
reanimare.
Examinrile imagistice aafunctive, necesare n situatii
speciale.
Cnd radiograIiile abdominale sunt inconluzive sau par
normale la pacientii cu semne clinice consistente de ocluzie
intestinala sunt indicate (dupa posibilitatile spitalului sau
serviciului de urgenta) ultrasonografia (US), tomografia
computeri:at (CT) sau re:onanta magnetic (MRI) rapia
11-18
.
Aceste metode sunt capabile sa descopere obstructie n caz de
,ansa nchisa sau strangulata
11,13,20-24
.
Criteriile sonografice (US) ale ocluziei mecanice a intestinului
subtire si colonului sunt urmatoarele
11,21,22
:
a) observatia simultana a segmentelor intestinale distense si
colabate;
b) lichid peritoneal liber,
c) continut intestinal impastat,
d) peristaltism paradoxal pendulat,
e) edem parietal ntre mucoasa si seroasa intestinala
I) masa Iixa aperistaltica plina cu lichid, anse intestinale
dilatate.
Fig. 1. Ocluzie mecanic simpl de
intestin sub[ire
Fig. 3. Ocluzie paralitic,
ileus postoperator
Fig. 2. Volvulus de sigma
Fig. 4. Sindromul Ogilvie
Fig. 5. MRl. Cancer de colon ascendent
cu invazie retroperitoneal
US poate Ii Iacuta la patul bolnavului grav si trebuie sa Iie
urmatorul pas diagnostic n caz radiograIie ,normala sau neclara.
Scanarea CT Iata de radiograIia conventionala are urmatoarele
avantaje:
a) arata nivelul obstructiei,
b) indica severitatea si cauza obstructiei si
$
i. 6 (27), 2007 _ )HJ=
A@E?=
c) descopera obstructia cu ansa ,nchisa si strangularea
precoce
14-17
.
CT evidentiaza de asemenea procesele inIlamatorii si
neoplazice n cavitatea peritoneala, poate vizualiza pneumatoza
cistoida intestinala, nevazuta pe Iilmele conventionale, si poate
diIerentia ocluzia mecanica a colonului de pseudoocluzie
24
.
Scanarea CT este considerata metoda de electiune n
diagnosticul ocluziei intestinale la pacientii care au Iebra,
tahicardie, durere localizata si leucocitoza
25
.
Cea mai eIicienta (senzitiva, speciIica si corecta) metoda
imagistica n diagnosticul ocluziei intestinale pare sa Iie (atunci
cnd este posibila) MRI rapida
18,19
. (Eig.5, 6a, 6b)
n situatii deosebite a examinarii imagistice a ocluziei intestinale,
uneori apar indicatii speciale pentru deIinitivarea diagnosticului
imagistic cnd sunt indicate metode sau teste adjuvante.
Diagnosticul radiologic al ocluziei intestinale a colonului, de
regula, este conIirmat de rectosigmoidoscopie sau colonoscopie.
O metoda Ioarte buna de deIinitivare a acestui diagnostic este
clisma baritata irigoscopia (Iig.7, 8, 9).
Radioscopia, - graIia cu contrast a intestinului subtire este
Iolosita pentru diIerentierea ocluziei mecanice de ocluzia
dinamica, ocluziei mecanice complete de ocluzia partiala, mai
Irecvent n caz de ocluzie aderentiala sau postoperatorie. Prin
sonda de aspiratie nazo-gastrica sau nazo-intestinala dupa aspiratie
se introduce solutia de BaSO
4
(Iig. 10, 11). n legatura cu pericolul
impactarii bariului sulIuric si a transIormarii ocluziei partiale n
ocluzie completa, pacientul va Ii observat atent si la primele semne
de agravare a ocluziei va Ii operat. Rezultate Ioarte bune au Iost
obtinute cu solutia de contrast hidrosolubila, care nu expune la
pericolul impactarii, si Iavorizeaza restabilirea tranzitului prin zona
de stenoza. Solutia hidrosolubila de contrast diatrizoat de
meglumina sau diatrizoat sodium n cantitate de 120 ml se
introduce n sonda nazo-gastrica si n termen de pna la 24 ore n
caz de permeabilitate a zonei de ocluzie ajunge n colonul drept.
Metoda are sensitivitate de 98 , speciIicitate de 100 si valoare
predictiva pozitiva 100, iar negativa 96 n calitate de predictor
al tratamentului nonoperator
48
.
DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE
Diagnosticul po:itiv se Iace pe baza examinarii clinice si
paraclinice a pacientilor
1-4,8
. Un rol important apartine
investigatiilor imagistice, n primul rnd radiograIiei plane, iar n
cazuri speciale radioscopiei, -graIiei cu contrast, laparoscopiei,
examinarilor endoscopice (rectosigmoidoscopie) si investigatiilor
imagistice moderne (conIorm posibilitatilor spitalelor si serviciului
de urgenta) US, CT si MRI rapide.
La pacientii cu ocluzie intestinala acest diagnostic initial
trebuie completat cu rezultatul diIerentierii principalelor Iorme
Fig. 6a, 6b. MRl. Cancer de colon ascendent fr i cu pneumocolonografie. Ocluzie par[ial
Fig. 7. Cancer de colon transvers.
lrigoscopia confirm ocluzia complet
acolonului. lmaginea
,ciocului de pasrea
Fig. 9. Cancer rectosigmoidal
cu ocluzie complet
Fig. 8. Cancer de sigm
cu ocluzie par[ial
$
)HJ=
A@E?=
_ i. 6 (27), 2007
clinice ocluzive, necesar pentru o tactica chirurgicala corecta si
tratament chirurgical adecvat.
Prima problema a acestei diIerentieri, este ocluzia intestinala
mecanica sau dinamica?
Ocluzia mecanica, de regula, necesita interventie operatorie,
iar cea dinamica tratament conservator, operatia Iiind un Iactor
de agravare.
A doua problema, ocluzia mecanica este ocluzie prin
strangulare sau ocluzie simpla (prin obturatie) completa sau
partiala, nalta sau joasa?
Diagnosticul aiferential propriu-zis are drept scop excluderea
patologiei neobstructive cu semne de ocluzie intestinala
1-4
.
n procesul de diIerentiere se va tine cont de urmatoarele
situatii clinice:
- dilatatia acuta gastrica, sindromul de compresie vasculara
a duodenului cu distensie gastrica si clapotaj epigastric,
aspectul radiologic abdominal
Iiind normal;
- colecistita acuta poate provoca
distensia colonului sau a unei
anse intestinale vecine,
producnd meteorism, dar
evolueaza cu colica biliara,
Iebra si uneori icter; semnele
de ocluzie nu sunt clar evidente
si dispar pe parcurs;
- apendicita acuta poate evolua
cu simptome de ileus paralitic
si peritonita; n perioada de de-
but simptomele caracteristice
ale apendicitei sunt clare, n
perioada de peritonita
diIerentierea se Iace n timpul
operatiei;
- pancreatita acuta debuteaza
cu durere puternica ,n bara,
cu distensie abdominala, ileus paralitic, ansa ,santinela
la radiograIia plana si amilazemie crescuta; amilazemia si
diastazuria uneori Iac inutila laparotomia de urgenta;
- ischemia mezenterica acuta evolueaza cu durere
abdominala de intensitate extrema, disproportionata de
tabloul clinic obiectiv;
- peritonita prin perIoratie are un debut cu durere intensa
somatica, cu semne de iritatie peritoneala si
pneumoperitoneu; n absenta pneumoperitoneului
diIerentierea poate Ii realizata n timpul laparotomiei;
- n caz de diverticuloza si diverticulita a colonului
irigoscopia si colonoscopia precizeaza diagnosticul;
- colicile diverse (renale, biliare, salpingiene) se pot asocia cu
pareza intestinala tranzitorie, dar au un sindrom algic
caracteristic si se preteaza usor tratamentului medicamentos;
- inIarctul de miocard poate induce ocluzia dinamica paralitica,
dar durerea este precordiala, iar ECG precizeaza diagnosticul;
- patologia retroperitoneala, ascita acuta evolueaza cu
distensie abdominala, subocluzie, constipatie, voma;
Fig. 10. Ocluzie aderen[ial par[ial. Radiografie baritat
Fig. 11. Ocluzie postoperatorie par[ial. Radiografie baritat
1abel 3
Algoritmul diagnosticului diferen(ial preoperator al ocluziei intestinale acute
$
i. 6 (27), 2007 _ )HJ=
A@E?=
TipuriIe de ocIuzie i sindroameIe cIinice
1abel 4
Ocluzia ansa ,nchisa, strangulata
1abel 5
A. Ocluzia mecanica simpla proximala, intestin sub(ire (ocluzie completa)
B. Ocluzia mecanica distala simpla, intestin sub(ire (ocluzie completa)
- anamneza, examinarea radiologica, ecograIia si
laparocenteza elucideaza diagnosticul.
DiIerentierea sindroamelor clinice obstructive, necesara n
cadrul tacticii chirurgicale corecte de diagnostic si tratament se Iace
pe baza examinarii clinice si imagistice (vezi tabelul 3).
TACTICA CHIRURGICAL SI INDICATIILE PENTRU
TRATAMENTUL NON-OPERATOR SI OPERATOR
Orice bolnav cu semne de ocluzie intestinala durere
abdominala, distensie, voma si obstipatie) va Ii n mod obligatoriu
directionat urgent si spitalizat n sectia chirurgie generala sau
$!
)HJ=
A@E?=
_ i. 6 (27), 2007
C. Ocluzia mecanica completa, colon
1abel
Ocluzia mecanica par(iala
reanimare (n caz de complicatie cu soc sau semne de
decompensare hidro-electrolitica) a spitalului zonei de deservire.
Terapia intensiva, tratamentul nonoperator si diagnosticul
Iormei de ocluzie se realizeaza concomitent si paralel.
Reanimarea, observatia i examinarea bolnavului oclu:iv
presupun urmatoarele masuri:
1. Determinarea semnelor vitale: pulsul, tensiunea arteriala,
tensiunea venoasa centrala, respiratia, diureza orara, se
nregistreaza n Iisa de reanimare si tratament.
2. Cateterizarea v.cava superioare pentru rehidratare, restabilire
volemica si stabilizare hemodinamica sub controlul presiunii
venoase centrale (PVC) sau presiunii pulmonare capilare
(daca a Iost introdus cateterul Swann-Gantz).
3. Prelevarea probelor de snge pentru determinarea grupului
sanguin sistem AB0 si Rh, Ht, Hb, hemoleu-cograma,
coagulograma, timpul de tromboplastie, trombocitele,
gazele sanguine, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia si
amilaza urinei.
4. Introducerea sondei nazo-gastrale sau intestinale pentru
decompresie gastro-intestinala si aprecierea aspiratului.
5. Introducerea cateterului urinar Eolley pentru deter-minarea
diurezei orare.
6. ECG
7. Examinarea abdominala sistemica (observatia, auscul-tatia,
palpatia si percutia, tuseu rectal)
8. RadiograIia plana abdominala si toracica.
9. n caz de ocluzie colonica irigoscopie si rectoromano-
scopie (sau colonoscopie)
10. n cazuri speciale: ultrasonograIia abdominala,
tomograIia computerizata, rezonanta magnetica nucleara
rapida (daca sunt posibile) sau enteroclisma (radioscopia,
- graIia cu contrast)
11. Tratamentul nonoperator initial prevede:
- regim NPO (nihil per os) si alimentatie parenterala
- lavajul gastric si decompresia nazo-gastrala sau intestinala
continua
- reechilibrarea hidro-electrolitica si volemica cu scopul
compensarii pierderilor externe si interne si stabilizarii
hemodinamice;
- administrarea preparatelor spasmolitice si alIa-
adrenoblocante cu scopul Iacilitarii diIerentierii ocluziei
Iunctionale dinamice;
- clisme evacuatorii si cu siIonaj;
- antibioticoterpia proIilactica (ceIazoline cu spectru larg de
actiune sau aminoglicozide n asociere cu metronidazol
sau clindamicina)
AstIel, observatia (monitoringul), diagnositucul activ al Iormei
de ocluzie intestinala si reanimarea (eventual, pregatirea
preoperatorie) se realizeaza concomitent.
Diagnosticul activ permite chirurgului sa stabileasca Iorma
de ocluzie (mecanica sau dinamica, completa sau partiala, simpla
$"
i. 6 (27), 2007 _ )HJ=
A@E?=
sau strangulata) si indicatiile pentru tratamentul operator (vezi
tabelele 3 si 4).
A. Opera(ia de urgenta imediata
2,4,23,24
este indicata n
urmatoarele situatii ocluzive:
a. ocluzia prin strangulare,
b. ocluzia cu ansa ,nchisa sau ncarcerata,
c. ocluzia mecanica completa a intestinului subtire,
d. ocluzia mecanica completa a colonului, cu exceptia
volvulusului de sigma redus prin decompresie sigmoidoscopica.
ntrzierea pna la 1,5-2 ore se admite doar pentru resuscitarea
rapida si stabilizarea cardiovasculara.
Cnd diagnosticul este neclar, dar suspiciunea de strangulare
posibila, pot Ii indicate, conIorm posibilitatilor reale ale spitalului,
testele aditionale diagnostice: US, CT, RMN rapida sau
laparoscopia.
Strangularea are loc aproximativ la 10 din pacientii cu ocluzie
acuta a intestinului subtire, provocnd o mortalitate de 10-37 (n
ocluzia nestrangulata acest indicator este sub 5)
24,26,27,28
.
Sunt cunoscute cele 5 semne clasice ale ocluziei strangulate:
aurerea abaominal continu, asociata cu simptomele
peritoneale (sensibilitatea local la palpare, contractura sau
aprarea muscular), febra, tahicaraia i leucocito:a. Dar aceste
simptome nu pot Ii considerate speciIice pentru strangulare,
deoarece la mai mult de 50 din pacientii operati cu suspiciune
de strangulare, aceasta complicatie n-a Iost descoperita n timpul
operatiei
23-26
, desi interventia pentru ocluzia mecanica
necomplicata era indicata. Cauzele cele mai Irecvente ale
strangularii sunt hernia ncarcerata interna sau externa, ocluzia
prin ansa ,nchisa, volvulusul si ocluzia intestinala completa.
Cnd radiograIia este inconcludenta, sunt indicate testele
diagnostice aditionale, care evidentiaza semnele strangularii
reversibile precoce (pneumatoza cistoida intestinala)
16,20
. Totusi,
n conditiile de urgenta, cnd US, CT sau RMN rapida nu sunt
realizabile, semnele clasice ale strangularii ramn indicatii absolute
pentru operatia de urgenta imediata laparotomia sau laparoscopia
exploratorie.
Orice volvulus, att al internistului subtire, ct si al colonului,
este ocluzie cu ansa ,nchisa, deci cu risc nalt de strangulare,
inIarct si perIoratie. Cea mai Irecventa Iorma este volvulusul
sigmoidian, urmat de volvulusul cecal.
Bolnavii cu volvulus colonic se prezinta cu durere acuta
abdominala colicativa, distensie masiva, greata si voma.
RadiograIia abdominala evidentiaza clar volvulusul colonic. n
contrast, volvulusul intestinului subtire nu se vizualizeaza pe
radiogramele plane, deoarece ansa ,nchisa este plina de lichid,
iar nu cu aer, si nu se vede. Aceasta Iorma de volvulus se detecteaza
usor la USG sau CT, care trebuie executata la pacientii cu
simptome de ocluzie abdominala si radiograIie aparent normala.
B. Pseudoobstruc(ia de colon
1abel 7
A.Ocluzia dinamica paralitica, ileus
$#
)HJ=
A@E?=
_ i. 6 (27), 2007
Orice Iorma de volvulus, cu exceptia volvulusului sigmoidian
redus prin sigmoidoscopie, este indicatie absoluta pentru operatia
de urgenta imediata.
n toate cazurile de ocluzie intestinala acuta cu distensie masiva
a colonului este indicata irigograIia (clisma baritata) pentru
excluderea pseudoocluziei. Daca este stabilit diagnosticul de
volvulus sigmoidian, pacientii cu intoxicatie, eliminari
sanguinolente rectale, Iebra, leucocitoza sau iritatie peritoneala
vor Ii operati imediat. n absenta acestor semne este indicata
decompresia sigmoidoscopica, care este eIicienta la mai mult de
95 din bolnavii cu volvulus de sigma
27
. Dupa reducerea
sigmoidoscopica pacientii se opereaza n conditii de chirurgie
programata cu rezectie de sigma ntr-o etapa.
Obstructia completa colonica secundara impactului Iecal n
rect se rezolva de obicei la patul bolnavului n salonul de proceduri
prin desimpachetare digitala si clisme abundente, Iiind uneori
Ioarte diIicila si incomIortabila. Cea mai rapida si eIicienta metoda
pare sa Iie evacuarea Iortata prin irigatie pulsatila, eIectuata sub
anestezie generala sau spinala
28
. La copii a Iost Iolosita
administrarea solutiei de polietilenglicol 3350 timp de 3 zile
29
.
B. 1. Opera(ia de urgen(a (Iolosita n lipsa raspunsului
pozitiv la tratametnul nonoperator timp de 24-48 ore).
Tratamentul uzual al ocluziei intestinale, necomplicate cu
strangulare, este initial nonoperator: regim alimentar NPO,
decompresie naso-gastrica, reechilibrare hidroelectrolitica,
analgetice, spasmolitice, somatostatina. Avnd n vedere riscul
ocluziei intestinale complete sau strangulate, este necesara
examinarea pacientului de catre acelasi chirurg Iiecare 3 ore si
repetarea radiograIiei abdominale Iiecare 6 ore.
Persistenta sau agravarea durerii abdominale, schimbarea
caracterului acestei dureri, care devine continua, sensitivitatea la
palpare, aparitia semnelor de iritatie peritoneala, majorarea
distensiei., schimbarea caracterului aspiratului gastric, care din
nonIeculent devine Ieculent, marirea distensiei anselor intestinale
proximale si scaderea gazului intestinal distal sunt indicatii pentru
explorarea operatorie abdominala de urgenta. Si invers, cnd starea
pacientului nu se agraveaza, distensia abdominala si eliminarile
gastrice pe sonda nu cresc, nu apar semnele de strangulare este
rational de a continua tratamentul nonoperator nca 12-24 ore.
Dupa 24-48 ore de observatie si tratament conservator se decide
deIinitiv de a opera urgent sau de a continua tratamentul conservator.
B. 2 Observa(ia activa a pacientului yi tratamentul
conservator pot Ii prelungite un timp mai ndelungat n caz de
ocluzie aderentiala, ocluzie postoperatorie precoce si patologie
intestinala inIlamatorie cu semne ocluzive.
Ocluzia aderen(iala par(iala
Aderentele postoperatorii sunt cea mai Irecventa cauza a
ocluziei intestinale. Ele pot aparea n termenul de la 1 luna pna
la 20 ani dupa operatie
30
.
Tratamentul initial al ocluziei aderentiale este obisnuit: regim
alimentar NPO, decompresie nazo-gastrica, rehidratare
intravenoasa, alimentatie parenterala (cnd nutritia orala este
inadecvata timp de 5 zile), analgezia, antibioticoterapia. Aceasta
terapie rezolva ocluzia aderentiala partiala la aproximativ 90
din pacienti
31,32
, dar n jumatate din aceste cazuri are loc recurenta
obstructiei
33,34
.
La 10 din pacientii cu ocluzie aderentiala este necesara
interventia chirurgicala. Cnd ocluzia este simpla, adezioliza
operatorie se caracterizeaza cu mortalitate sub 5, dar rezectia
intestinului strangulat provoaca decesul aproximativ n 30
30
.
Ct poate dura tratamentul nonoperator al ocluziei intestinale?
Dupa 48 ore riscul complicatiilor creste, iar probabilitatea
rezolvarii ocluziei scade
31
. n majoritatea cazurilor rezolutia
ocluziei aderentiale are loc n primele 8-12 ore. Daca dupa 12
ore de decompresie nazo-gastrica si resuscitare nu are loc
ameliorarea (rezolutia ocluziei), este indicata laparotomia
exploratorie.
Conditiile observatiei corecte: reexaminarea de catre acelasi
chirurg la Iiecare 3 ore si radiograIia la 6 ore! O atentie deosebita
se va acorda gradului distensiei, pasajului gazelor si naturii
aspiratului din sonda nazo-gastrica (bilios sau Ieculent). n
literatura se mentioneaza eIectul beneIic al somatostatinei si la
pacientii cu ocluzie aderentiala partiala
35,36
, inclusiv pacientii cu
patologie maligna inoperabila
37-42
.
Pentru identiIicarea oportuna a cazurilor de ansa ncarcerata
si obstructie completa la pacientii cu ocluzie aderentiala n
perioada primelor 24-48 ore de la debut este recomandata CT si
MRI
15-19
. Pentru ceilalti pacienti cu diIerite grade de obstructie
partiala succesul sau insuccesul tratamentului conservator poate
Ii prezis cu ajutorul metodelor de examinare cu contrast (cu agenti
hidrosolubili sau n mixtura cu sulIatul de bariu), daca contrastul
ajunge n colonul drept n timp deIinit
17,43-48
. Acest timp n diIerite
studii variaza de la 4-8 pna la 24 ore.
Adhezioliza laparoscopica
Un numar mare de studii au demonstrat ca adhezioliza
laparoscopica este Iesibila si sigura
49-54
. Rezolva obstructia
aderentiala n mai mult de 50 din pacienti, asigurnd o
mortalitate scazuta, spitalizare scurta si rentoarcerea rapida la
dieta obisnuita
49-53,55
.
Pentru minimalizarea riscului leziunilor intestinale, primul
troacar va Ii introdus cu controlul vizual direct (tehnica deschisa),
incizia Iiind Iacuta la distanta de cicatricele anterioare
56,57
.
n 52 din cazurile de adhezioliza laparoscopica este necesara
conversia la adhezioliza deschisa pentru completarea disectiei
sau n legatura cu complicatiile disectiei laparo-scopice
53
. Nu se
recomanda la pacientii cu mai mult de 2 relaparotomii.
Adhezioliza laparoscopica reduce riscul ocluziei intestinale
recurente
58,59
.
PerIoratia intestinala poate avea loc la insertia troacarului sau
poate Ii ntrziata (leziune termala n timpul disectiei aderentelor)
57.
Ocluzia postoperatorie precoce
Are loc la 10 din pacientii, care suporta interventii
chirurgicale abdominale
60
.
Tabloul clinic al ocluziei postoperatorii precoce este acelasi
ca si al ileusului postoperator: obstipatie distensie abdominala,
greata, voma, durere abdominala viscerala si sunete intestinale
alterate.
Diagnosticul radiologic cu substanta de contrast este soldat
cu greseli n 30 din cazuri
58,61,62
.
Aproximativ 70 din pacienti raspund pozitiv la tratamentul
nonoperator n primele 7 zile, nca 25 - n urmatoarele 7 zile.
Deci, daca ocluzia postoperatorie nu se rezolva n primele 2
saptamni, este indicata relaparotomia
63,64
.
n perioada postoperatorie riscul strangularii, volvularea
intestinala, ocluzia cu ansa ncarcerata este Ioarte scazut, mai putin
de 1
61,65
. Din cauza aceasta indicatiile traditionale pentru
reoperatie n caz de suspiciune de ocluzie postoperatorie precoce
sunt:
a) deteriorarea starii clinice;
b) acutizarea simptomelor obstructiei sau aparitia simptomelor
$$
i. 6 (27), 2007 _ )HJ=
A@E?=
de iritatie peritoneala;
c) lipsa raspunsului la tratamentrul nonoperator timp de 2
saptamni.
O exceptie de la aceasta tactica o constituie pacientii cu
aderente dure si diIuze, asa-numita peritonita obliterativa, cnd
relaparotomia si ncercarile de adezioliza pot provoca complicatii
(Iistule enterocutanate sau exacerbarea procesului aderential). n
aceste cazuri relaparotomia trebuie evitata, tratamentul
nonoperator poate Ii prelungit (uneori, cteva luni), va Ii asociat
cu nutritia parenterala totala si octreotida.
AstIel, ocluzia postoperatorie precoce persistenta, daca nu se
rezolva n urma tratamentului conservator, poate Ii reoperata dupa
7-14 zile.
Condi(iile inflamatorii
Patologia inIlamatorie intestinala, enterita radica si diverticulita
se pot complica cu ocluzie intestinala partiala. Pentru diveritculita
aceasta rata a obstructiei partiale este mai nalta si constituie 20
66
.
Exacerbarea maladiei Crohn si a diverticulitei se rezolva prin
tratament nonoperator: regim NPO, decompresie nazo-gastrica,
inIuzii, antibiotice si agenti antiinIlamatori i.v. Abcesele se
dreaneaza pe cale percutana (dupa conIirmarea US sau CT), daca
simptomele obstructive dureaza mai mult de 7 zile este indicata
laparotomia.
C. Opera(ia electiva
Operatia programata cu pregatirea preoperatorie adecvata se
practica n urmatoarele cazuri:
1. Volvulusul sigmoidal redus prin decompresie sigmo-
idoscopica n legatura cu riscul obstructiei recurente dupa
o pregatire preoperatorie (preparare intestinala completa
si antibioticoproIilaxie) se opereaza rezectia de sigma
cu anastomoza primara.
2. Recurenta ocluziei aderentiale sau stricturii intestinale cu
ocluzie partiala. Este necesara documentarea preopearatorie
prin radiograIie cu contrast sau scanare CT. Operatia
programata este indicata dupa prezentarea cu al doilea
episod de ocluzie mecanica sau strictura recidivanta.
3. Ocluzia partiala de colon. Cele mai Irecvente cauze:
cancerul de colon, stricturile inIlamatorii, ischemice si
postendometrioza; diverticulita. Examinarea preope-
ratorie: radiograIia plana, tuseul rectal si rectosig-
moidoscopia rigida pentru excluderea impactului Iecal si
conIirmarea diagnosticului, urmata de clisma baritata. Daca
examinarea baritata nu evidentiaza ocluzia mecanica se
poate presupune pseudoobstructia de colon.
4. Daca simptomele de ocluzie mecanica partiala persista este
indicata rezectia electiva de colon.
5. Pacientii cu colostomie proximala dupa rezectie de cancer
obstructiv al colonului stng se reoprereaza programat
restabilirea continuitatii colonului si lichidarea colostomei.
6. Stricturile rectale si sigmoidale distale pot Ii dilatate cu sonda-
balon si stentate
67,68,71
cu rezolutia obstructiei n 96 ore.
7. Cancerul rectal nerezectabil poate Ii recanalizat prin laser-
Iulguratie si stentare endoluminala.
67
8. Hernia paraduodenala este un deIect congenital, rezultat
al malrotatiei intestinale. Cea mai Irecventa Iorma a herniei
interne 50. Pacientii se prezinta n Iorma catastroIala
de ocluzie intestinala acuta cu ansa ,nchisa si atunci se
opereaza urgent, dar mai Irecvent cu simptomatologie
moderata gastrointestinala greata, voma, reIlux esoIageal,
si durere abdominala viscerala. ReIluxul duodenogastral
si gastrita alcalina n absenta operatiilor precedente sau
gastroparezei diabetice sunt semne indirecte ale herniei
paraduodenale. Diagnosticul este conIirmat de radiologia
cu contrast si scanarea CT.
Cnd este identiIicata hernia paraduodenala, tratamentul
operator este indicat de regula.
72
n caz de ameliorare (simptomatologie aleviata) operatia se
va eIectua pentru a preveni ocluzia strangulata.
TratamentuI conservator paIiativ aI boInaviIor
terminaIi inoperabiIi
Pacientii cu patologie terminala inoperabila (de ex.
carcinomatoza avansata, SIDA), carora tratamentul chirurgical
le oIera doar sanse minimale de ameliorare de scurta durata, cu
suIerinta continua, pot reIuza interventia operatorie pentru ocluzia
intestinala acuta
73
.
Acestor pacienti li se oIera conditii conIortabile de tratament,
inclusiv inIuzia de analgetice (morIina), octreotida, preparate
antisecretorii, rehidratarea si decompresia continua nasogastrica
38-40,74
.
Cnd este posibila, se practica stentarea endoscopica cu
scopul crearii unui tranzit digestiv partial, Iacnd laparatomia
inutila
75
.
La dorinta pacientilor, acest tratament poate Ii organizat ntr-
un hospis sau la domiciliu
41,7476,77
.
ReIuzul pacientului de a Ii operat trebuie sa Iie conIirmat de
pacient n scris, iar acest tratament paliativ sa Iie argumentat de
un consiliu (chirurg, reanimatolog, oncolog sau alt specialist) si
aprobat de administratia spitalului.
Tratamentul operator
1. Pregatirea preoperatorie, constituita din masurile de
tratament initial conservator realizate concomitent cu
examinarea si diagnosticul, n caz de operatie de urgenta
imediata va Ii rapida (pna la 2 ore) si redusa la decompresia
gastro-intestinala prin sonda, repletia intravenoasa hidro-
electrolitica si volemica si clisma evacuatorie
1-4
. Criterii
minimale de operabilitate: presiunea arteriala ~100 mmHg,
PVC 10-12 cmH
2
O, pulsul 100/minut, diureza orara 25-
30 ml (0,5ml/kg/ora).
2. Anestezia generala intravenoasa cu intubatie orotraheala
si respiratie asistata.
3. Accesul: laparotomia mediana larga.
4. Evacuarea exudatului peritoneal prin aspiratie si recoltarea
probelor de exudat pentru examinarea bacteriologica.
Aspectul exudatului orienteaza n privinta caracterului
ocluziei: exudat hemoragic ocluzie prin strangulare,
exudat clar ocluzie simpla.
5. Revizia cavitatii abdominale si a intestinului se va Iace
Iara evisceratie, ncepnd cu regiunea iliaca dreapta; daca
cecul este distens ocluzia este colonica, daca cecul este
colabat ansa dupa ansa va Ii controlat intestinul subtire
pna va Ii gasit locul obstructiei.
6. Examinarea intestinului este Iacilitata de decompresia
intraoperatorie:
- decompresia intestinului subtire se realizeaza prin sonda
intestinala lunga (Miller-Abbott sau Cantor), introdusa
preoperator sau n timpul operatiei ; cnd intestinul
strangulat este neviabil, decompresia poate Ii Iacuta cu
aspiratorul electric prin enterotomie;
- decompresia colonului prin sonda transanala.
7. Rezolvarea cauzei, care a produs ocluzia, se Iace prin
urmatoarele manevre
1-6
:
$%
)HJ=
A@E?=
_ i. 6 (27), 2007
1abel 8
Indica|iiIe pentru tratamentuI operator aI ocIuziei
intestinaIe acute
A. Indica|iiIe pentru opera|ia de urgen| imediat
(pregtirea preoperatorie 1,5-2 ore)
- Hernia ncarcerat, strangulat
- Ocluzia cu ansa ,nchis
- Ocluzia strangulat evident sau suspect
- lnvagina[ia
- Volvulusul de colon nonsigmoid
- Volvulusul de sigm, complicat cu intoxica[ie sau semne
peritoneale
- Ocluzia intestinal complet
B. Indica|iiIe pentru opera|ia de urgen| (n lipsa
rspunsului pozitiv la tratamentul nonopeator timp de 24-48
ore)
- Ocluzia aderen[ial
- Ocluzia postoperatorie
- Ocluzia provocat de condi[ii inflamatorii
- Ocluzia de colon rezolvat par[ial
C. Indica|iiIe pentru opera|ia eIectiv la pacien[ii cu
ocluzie intestinal rezolvat
- Volvulusul de sigm redus prin sigmoidoscopie
- Hernia paraduodenal
- Ocluzia intestinal par[ial recidivant
- Compresia duodenal arteriomezenteric
- extragerea obstacolelor intraluminale (calculi biliari, corpi
straini, ascarizi) prin entrerotomii sau rezectii partiale n
Iunctie de leziunile parietale asociate;
- sectionari de bride si disectii de aderente n caz de
strangulari interne, eliberari din brese de strangulare,
asociate cu rezectii de anse intestinale neviabile;
- devolvulari de anse si desinvaginari, urmate de rezectii de
anse devitalizate;
- rezectii de intestin n caz de tumori, stenoze sau stricturi
diverse cu sau Iara restabilirea continuitatii intestinale.
8. Viabilitatea anselor intestinale eliberate din bresa sau inelul
de strangulare, anselor devolvulate si desinvaginate se
determina vizual dupa restabilirea culorii anselor
intestinale, peristaltismului si pulsatiei vaselor mezenteriale
si parietale. Se Iavorizeaza restabilirea viabilitatii prin
introducerea solutiei de novocaina 0,5 n mezenter si
mpachetarea anselor cu viabilitatea suspecta n comprese
cu ser Iiziologic cald timp de 10 min.
9. Rezectia intestinului subtire necrotizat se Iace la distanta
de 30-35 cm ansa proximala si 10-20 cm ansa distala de
zona de gangrena cu anastomoza ulterioara n 2 planuri.
10. n ocluzia intestinala grava complicata cu peritonita, n aIara
de decompresia pe sonda nazo-gastrica sau intestinala, se poate
institui ileostoma pe ansa sau terminala.
1abel 9
Algoritmul tacticii chirurgicale la pacient cu ocluzie dinamica paralitica de intestin sub(ire (ileus)
(modificat dupa W.S. Helton yi P.M. Fisichella, 2007)
$&
i. 6 (27), 2007 _ )HJ=
A@E?=
11. Ocluzia tumorala sau gangrena de alta natura a colonului
impune urmatoarele variante de rezolvare:
a) n caz de localizare n cec, colonul ascendent sau portiunea
dreapta a colonului transvers hemicolonectomia dreapta
cu ileotransversoanastomoza primara;
b) n caz de tumora inoperabila ileotransversoanastomoza;
c) localizarea tumorii sau zonei de gangrena n colonul stng
hemicolonectomie stnga cu colostomie proximala;
d) localizarea n colonul sigmoid rezectia de sigma cu
anastomoza primara sau colostomie proximala n Iunctie
de prezenta/absenta peritonitei;
e) tumora de colon inoperabila, complicata cu ocluzie,
peritonita si carcinomatoza colostomie pe ansa, asanare
peritoneala si drenaj; eventual se poate accepta reIuzul
pacientului de a Ii operat.
12. Cu scopul proIilaxiei peritonitei postoperatorii si a
recidivelor ocluzive se practica:
a) sutura breselor si peritonizarea spatiilor decolate; aranjarea
anselor si acoperirea lor cu epiploon;
b) lavajul cavitatii abdominale cu solutii de antibiotice si
Iibrinolitice;
c) n caz de ocluzie aderentiala recidivanta disectia aderentelor
se poate completa cu intestinoplicatia Noble.
13. n caz de ocluzie intestinala complicata cu peritonita
drenarea cavitatii peritoneale cu tuburi bilumen, introduse
n Iocarul de inIectie, canalele parietocolice si spatiul Dou-
glas. Tuburile de drenaj se exteriorizeaza prin contraincizii
n aIara plagii parietale.
14. ReIacerea plagii parietale n straturi. n cazuri extrem de
grave (scorul APACHE II ~ 15, abcese intraabdominale
multiple, nesiguranta suturilor intestinale) nchiderea
provizorie pentru relaparotomiile programate ulterioare.
Tactica chirurgicala yi tratamentul ocluziei intestinale
dinamice
A. Profilaxia yi tratamentul ocluziei paralitice. (1abelul 9)
1. Cu scopul prevenirii acestui sindrom patologic postoperator
dupa operatii traumatizante si de lunga durata (gastrectomia totala,
rezectia pancreatoduodenala, operatii la organele bazinului s.a.),
se recomanda medicamentele cu actiune prokinetica
metoclopramida, cisapridul, eritromicina si limitarea/excluderea
Iolosirii narcoticelor pentru analgezie
56-58,78
.
2. n perioada postoperatorie tratamentul standard regim
alimentar NPO, decompresia naso-gastrica si rehidratarea
Iavorizeaza rezolutia parezei postoperatorii n putine zile (atonia
intestinala se rezolva dupa 24 ore, gastrica si colonica a 3-4 zi)
78
.
3. n caz de paralizie postoperatorie persistenta se recomanda
ncluderea n resuscitarea hidro-electrolitica a solutiei
repolarizante, abolirea impulsatiei simpatice de inhibitie cu
preparate D-adrenolitice (benzohexoniu, droperidol) sau cu blocul
peridural si dupa aceasta pregatire stimularea peristaltismului cu
neostigmina si clizme.
4. Cnd sindromul ocluziei paralitice apare la pacientii
neoperati se va stabili cauza posibila (radiograIie, US, TC): n
caz de abces sau Iocar inIlamator se vor practica masuri de drenaj
sau eradicarea chirurgicala; n caz de ocluzie mecanica partiala
se va practica radiograIia cu contrast (introducerea prin sonda
naso-gastrica a solutiei de contrast hidrosolubil 120 ml deatrizoat
meglumina sau deatrizoat sodium)
26,80
, care stabileste diagnosticul,
dupa 6 ore restabileste tranzitul si dupa 24 ore Iace posibila
alimentatia perorala
79
.
5. RadiograIia cu contrast este cea mai eIicienta metoda de
diagnostic a ocluziei intestinale partiale, care este principala cauza
a ileusului paralitic persistent.
1abel 1
Algoritmul tacticii chirurgicale a pacientului cu pseudoobstruc(ie de colon sau sindromul ogilvie
(modificat dupa W.S. Helton yi P.M. Fisichella, 2007)
$'
)HJ=
A@E?=
_ i. 6 (27), 2007
1abel 11
Algoritmul tacticii chirurgicale a pacientului cu ocluzie intestinala acuta
(modificat dupa W.S. Helton yi P.M. Fisichella, 2007)
B. Profilaxia yi tratamentul pseudoocluziei colonice
(sindromul Ogilvie) (1abelul 1)
Acest sindrom de paralizie a colonului se dezvolta la pacientii
spitalizati in perioada postoperatorie sau ca raspuns la patologii
nechirurgicale acute (pneumonie, inIarct miocardic, hipoxie, soc,
ischemie mezenterica, decompensare hidro-electrolitica) si se
maniIesta prin dilatatie masiva de colon (cecul mai dilatat dect
colonul distal), dureri colicative, crampe, greata si voma, avnd
doua Iorme evolutive: - Iara intoxicatie si Iara iritatie peritoneala,
cnd este posibil tratamentul conservator; - si Iorma grava cu
intoxicatie si simptome de iritatie peritoneala, cnd este posibila
perIoratia cecului
81
.

(tabelul 6)
1. Cnd pseudoobstructia colonica decurge Iara intoxicatie
si iritatie peritoneala este necesar tratamentul conservator: regim
alimentar NPO, decompresia gastro-intestinala prin sonda nazo-
gastrica si tub rectal, clisme evacuatorii si resuscitarea hidro-
electrolitica, inclusiv alimentatia parenterala si octreotida, Iiind
interzise narcoticele si preparatele anticolinergice. Cu acest
tratament sindromul se rezolva in 4 zile la 80 din pacienti
82
.
2. Persistenta acestui sindrom este indicatie pentru
administrarea i/v a neostigminei (2,5 mg), care asigura rezolutia
prompta a paraliziei colonice aproape in toate cazurile.
83,84
3. Daca masurile de tratament conservator si Iarmacologic
nu au eIect, iar distensia cecului ajunge la diametrul 10-12 cm si
%
i. 6 (27), 2007 _ )HJ=
A@E?=
persista mai mult dect 48 de ore, este indicata decompresia
endoscopica prin colonoscopie
85
.
4. Cnd se declanseaza Iorma grava de pseudoobstructie
colonica cu intoxicatie si simptome de iritatie peritoneala este
necesara laparotomia si in caz de gangrena sau perIoratie a cecului
rezectia cu ileostomie terminala
81
.
Tabelul 7 reprezinta algoritmul general al tacticii chirurgicale
(de diagnostic si tratament) a pacientului cu ocluzie intestinala
acuta (modiIicat dupa W.S.Helton si P.M.Eisichella, 2007).
ConcIuzie
Ocluzia intestinala acuta este o problema importanta a
asistentei chirurgicale de urgenta. n Rep. Moldova incidenta
ocluziei intestinale este n continua crestere de la 10,9:100 000 n
1982 pna la 17,17:100 000 n 2005
8
. Aceasta majorare a
Irecventei ocluziei intestinale va continua, Iiind conditionata de
rata ascendenta a ocluziei aderentiale, care este inIluentata la
rndul ei de cresterea continua a activitatii chirurgicale programate.
'Cu cat mai dezvoltata este o tara, cu att mai probabil cauza
ocluziei intestinale este o aderenta (legea lui Ellis)
86
.
Cu regret am constatat ca spitalizarea tardiva a bolnavilor cu
patologie ocluziva n perioada anilor 1982-2005 ramne la acelasi
nivel alarmant: rata celor spitalizati dupa 24 ore de la declansarea
bolii este nalta si la acelasi nivel 29,3-28,24,
8
inIluentnd
negativ mortalitatea postoperatorie. Desi mortalitatea
postoperatorie generala pare acceptabila, Iiind n scadere n
perioada de studiu, 1982-2005 de la 11,29 la 4,86, diIerenta
mortalitatii postoperatorii ~24 ore vs 24 ore este Ioarte mare:
15,6 la pacientii internati tardiv (~24 ore) contra 2,15 la cei
internati n primele 24 ore. Pentru comparatie, n tarile occidentale
si SUA, ocluzia strangulata, provoaca o mortalitate de 10 - 37,
iar n ocluzia nestrangulata simpla acest indicator este sub 5
26
.
Pentru ameliorarea diagnosticului si rezultatelor tratamentului
chirurgical al ocluziei intestinale acute n Rep.Moldova trebuie
asigurat diagnosticul precoce de cte medicii de Iamilie si de urgenta
si este necesara implementarea unor aspecte moderne ale strategiei
chirurgicale actuale (Helton si Eisichella, 2007). Conditia realizarii
acestor masuri progresive este dotarea spitalelor, care asigura
asistenta chirurgicala de urgenta, cu aparatura moderna de diagnostic
- ultrasonograIie, CT, MRI rapida si radiograIie cu contrast
hidrosolubil (deatrizoat de meglumina sau deatrizoat natriu); si
tehnica de chirurgie laparoscopica. Schema acestei strategii este
urmatoarea: pacientului cu ocluzie intestinala precoce imediat dupa
resuscitarea initiala se stabileste diagnosticul: ocluzie strangulata
completa cu 'ansa nchisa, reversibila, si se practica operatia de
urgenta imediata, sau ocluzie partiala, daca contrastul patrunde n
colonul drept n 24 ore, si se ncearca chirurgia laparocopica.
n chirurgia programata pentru prevenirea aderentelor
postoperatorii se recomanda respectarea riguroasa a urmatoarelor
reguli: tehnica delicata de realizare a interventiilor chirurgicale
complicate, peritonizarea zonelor de decolare peritoneala si a breselor
de strangulare interna, lavajul peritoneal cu solutii de antibiotice,
aranjarea corecta a anselor intestinale si acoperirea lor cu epiploon
sau membrane biorezorbabile de carboximetilceluloza si hialuronat
de sodiu pentru prevenirea aderentelor postoperatorii severe si dense
cu plaga parietala si eventratiilor
87,88
.
BibIiografie
1. ANGELESCU N. Ocluzii intestinale, ln: Tratat de patologie
chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 2001, p.2168-84.
2. ED. S.SCHWARTZ, Principiile chirurgiei, ed.7, 2003, p.1058-66.
3. KHPHEHKO AH, AHPHRLKHH BB, KY3HEUOB MP. Ocfpan
kumeuan uenpoxopuuocfu. B: Pykoeopcfeo no ueofnouo xupypruu.
Rop pep. B.C.Caeenueea Tpuapa X, Mockea, 2004, 241-80.
4. HELTON WS, FISICHELLA PM. lntestinal obstraction in ACS Sur-
gery: in Section 5, Ch.4, 2006, p.20.
5. SOYBEL DI, Ch.27. lleus and Bowel obstruction. Surgery: Scien-
tific Principles and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham
KT, et al, Eds. JB Lippincott Co, Philadelphia, 2001.
6. Xupyprun. Rep. C aurn. pon. (rn.pep. KM Ponyxuu, BC
Caeenuee), Mockea: FOSTAP Mepuuua, 1997, Surgery (Ed.
Bruce E, Jarrell RA, Carabassi lll) Philadelphia, Williams & Wilkins,
XVll, Henpoxopuuocfu kumeuuka, 414-18.
7. DELCORE R, CHEUNG LJ. Acute abdominal pain. ln ACS Sur-
gery: sec.5, ch.1, 2006.
8. Anuarul, 2005.
9. LEGER L, NAGEL M. Chirrugische Diagnostic. Springer-Verlag,
Heidelberg, 1974, p.227-42.
10. MONDOR H. Diagnostic urgents. Abdomen. Massonet Cie, 1965,
p.671.
11. LIM J, KO Y, LEE D, et al: Determining the site and causes of
colonic obstruction with sonography. AJR Am J Roentgenol
163:113, 1994.
12. GOUGH I: Strangulating adhesive small bowel obstruction with
normal radiographs. Br J Surg 65:431, 1978.
13. KO Y, LIM J, LE D, et al: Small bowel obstruction: sonographic
evaluation. Radiology 188:649, 1993.
14. BALTHAZAR E: For suspected small-bowel obstruction and an
equivocal plain film, should we perform CT or a small-bowel se-
ries? AJR Am J Roentgenol 163:1260, 1994.
15. DANESHMAND S, HEDLEY C, STAIN S: The utility and reliabil-
ity of computed tomography scan in the diagnosis of small bowel
obstruction. Am Surg 65:922, 1999.
16. DONCKIER V, CLOSSET J, VAN GANSBEK D, et al: Contribu-
tion of computed tomography to decision making in the manage-
ment of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 85:1071, 1998.
17. PECK J, MILLESON T, PHELAN J: The role of computed to-
mography with contrast and small bowel follow-through in man-
agement of small bowel obstruction. Am J Surg 177:375, 1999.
18. BEALL DP, FORTMAN BJ, LAWLER BC, et al: lmaging bowel
obstruction: a comparison between fast magnetic resonance im-
aging and helical computed tomography. Clin Radiol 57:719, 2002
19. MATSUOKA H, TAKAHARA T, MASAKI T, et al: Preoperative
evaluation by magnetic resonance imaging in patients with bowel
obstruction. Am J Surg 183:614, 2002
20. ZALCMAN M, SY M, DONCKIER V, et al: Helical CT signs in the
diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. AJR
Am J Roentgenol 175:1601, 2000.
21. GRUNSHAW N, RENWICK IG, SCARISBRICK G, et al: Pro-
spective evaluation of ultrasound in distal ileal and colonic ob-
struction. Clin Radiol 55:356, 2000.
22. MEISER G, MEISSNER K: lntermittent incomplete intestinal ob-
struction: a frequently mistaken identity. Ultrasonographic diagno-
sis and management. Surg Endosc 3:46, 1989.
23. SILEN W, HEIN MF, GOLDMAN L: Strangulation obstruction of
the small intestine. Arch Surg 85:137, 1962
24. SARR M, BULKLEY G, ZUIDEMA G: Preoperative recognition
of intestinal strangulation obstruction: prospective evaluation of
diagnostic capability. Am J Surg 145:176, 1983.
25. SNYDER EN, MCCRANIE D: Closed loop obstruction of the small
bowel. Am J Surg 111:398, 1966.
26. BROLIN R: Partial small bowel obstruction. Surgery 95:145, 1984.
27. MANGIANTE E, CROCE M, FABIAN T, et al: Sigmoid volvulus:
a four-decade experience. Am Surg 55:41, 1989.
28. GILGER MA, WAGNER ML, BARRISH JO, et al: New treatment
for rectal impaction in children: an efficacy, comfort, and safety
trial of the pulsed-irrigation enhanced-evacuation procedure. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 18:92, 1994.
29. YOUSSEF NN, PETERS JM, HENDERSON W, et al: Dose re-
sponse of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impac-
tion. J Pediatr 141:410, 2002.
30. ELLIS H: The clinical significance of adhesions: focus on intesti-
nal obstruction. Eur J Surg Suppl 577:5, 1997.
31. BIZER L, LIEBLING R, DELANY H, et al: Small bowel obstruc-
tion: the role of non-operative treatment in simple intestinal ob-
struction and predictive criteria for strangulation obstruction. Sur-
gery 89:407, 1981.
32. GOWEN GF: Long tube decompression is successful in 90% of pa-
tients with adhesive small bowel obstruction. Am J Surg 185:512, 2003.
33. BARKAN H, WEBSTER S, OZERAN S: Factors predicting the
recurrence of adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg
170:361, 1995.
%
)HJ=
A@E?=
_ i. 6 (27), 2007
34. LANDERCASPER J, COGBILL TH, MERRY WH, et al: Long-
term outcome after hospitalization for small-bowel obstruction. Arch
Surg 128:765, 1993.
35. MULVIHILL S, PAPPAS T, FONKALSRUD Z, et al: The effect of
somatostatin on experimental intestinal obstruction. Ann Surg
207:169, 1988.
36. GITTES G, NELSON M, DEBAS H, et al: lmprovement in sur-
vival of mice with proximal small bowel obstruction treated with
octreotide. Am J Surg 163:231, 1992.
37. MUIR J, VON GUNTEN C: Antisecretory agents in gastrointesti-
nal obstruction. Clin Geriatr Med 16:327, 2000.
38. MERCADANTE S, RIPAMONTI C, CASUCCIO A, et al: Com-
parison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gas-
trointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruc-
tion. Support Care Cancer 8:188, 2000.
39. KHOO D, HALL E, MOTSON R, et al: Palliation of malignant
intestinal obstruction using octreotide. Eur J Cancer 30A:28, 1994.
40. STIEFEL F, MORANT R: Vapreotide, a new somatostatin ana-
logue in the palliative management of obstructive ileus in advanced
cancer. Support Care Cancer 1:57, 1993.
41. MYSTAKIDOU K, TSILIKA E, KALAIDOPOULOU O, et al: Com-
parison of octreotide administration vs. conservative treatment in
the management of inoperable bowel obstruction in patients with
far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clini-
cal trial. Anticancer Res 22:1187, 2002.
42. SCHEIDBACH H, HORBACH T, GROITL H, et al: Percutaneous
endoscopic gastrostomy/jejunostomy (PEG/PEJ) for decompres-
sion in the upper gastrointestinal tract. lnitial experience with pal-
liative treatment of gastrointestinal obstruction in terminally ill pa-
tients with advanced carcinomas. Surg Endosc 13:1103, 1999.
43. ANDERSON C, HUMPHRY W: Contrast radiography in small bowel
obstruction: a prospective randomized trial. Mil Med 162:749, 1997.
44. ASSALIA A, SCHEIN M, KOPELMAN D, et al: Therapeutic ef-
fect of oral Gastrografin in adhesive, partial small-bowel obstruc-
tion: a prospective randomized trial. Surgery 115:433, 1994.
45. BLACKMON S, LUCIUS C, WILSON JP, et al: The use of water-
soluble contrast in evaluating clinically equivocal small bowel ob-
struction. Am Surg 66:238, 2000.
46. BIONDO S, PARES D, MORA L, et al: Randomized clinical study
of Gastrografin administration in patients with adhesive small bowel
obstruction. Br J Surg 90:542, 2003.
47. CHOI H, CHU K, LAW W: Therapeutic value of Gastrografin in
adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative
treatment, a prospective randomized trial. Ann Surg 223:1, 2002.
48. CHEN SC, LIN FY, LEE PH, et al: Water-soluble contrast study
predicts the need for early surgery in adhesive small bowel ob-
struction. Br J Surg 85:1692, 1998.
49. LEON EL, METZGER A, TSIOTOS GG, et al: Laparoscopic man-
agement of small bowel obstruction: indications and outcome. J
Gastrointest Surg 2:132, 1998.
50. STRICKLAND P, LOURIE DJ, SUDDLESON EA, et al: ls
laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel
obstruction? Surg Endosc 13:695, 1999.
51. SUTER M, ZERMATTEN P, HALKIC N, et al: Laparoscopic man-
agement of mechanical small bowel obstruction: are there predic-
tors of success or failure? Surg Endosc 14:478, 2000.
52. BAILEY IS, RHODES M, O'ROURKE N, et al: Laparoscopic man-
agement of acute small bowel obstruction. Br J Surg 85:84, 1998.
53. WULLSTEIN C, GROSS E: Laparoscopic compared with con-
ventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Br
J Surg 90:1147, 2003.
54. FISCHER CP, DOHERTY D: Laparoscopic approach to small
bowel obstruction. Semin Laparosc Surg 9:40, 2002.
55. BOHM B, MILSOM JW, FAZIO VW: Postoperative intestinal
motility following conventional and laparoscopic intestinal surgery.
Arch Surg 130:415, 1995.
56. VRIJLAND WW, JEEKEL J, VAN GELDORP HJ, et al: Abdomi-
nal adhesions, intestinal obstruction, pain, and infertility. Surg
Endosc 117:1017, 2003.
57. CHAPRON C, PIERRE F, HARCHAOUI Y, et al: Gastrointestinal
injuries during gynaecological laparoscopy. Hum Reprod 14:333, 1999.
58. GARRARD CL, CLEMENTS RH, NANNEY L, et al: Adhesion forma-
tion is reduced after laparoscopic surgery. Surg Endosc 13:10, 1999.
59. TITTEL A, TREUTNER KH, TITKOVA S, et al: Comparison of ad-
hesion reformation after laparoscopic and conventional adhesiolysis
in an animal model. Langenbecks Arch Surg 386:141, 2001.
60. ELLOZY SH, HARRIS MT, BAUER JJ, et al: Early postoperative
small-bowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecu-
tive abdominal operations. Dis Colon Rectum 45:1214, 2002.
61. PICKLEMAN J, LEE R: The management of patients with sus-
pected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg
212:216, 1989.
62. QUATROMONI J, ROSOFF L, HALLS J, et al: Early postopera-
tive small bowel obstruction. Ann Surg 191:72, 1980.
63. PICKLEMAN J, LEE R: The management of patients with sus-
pected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg
212:216, 1989.
64. STEWART R, PAGE C, BRENDER J, et al: The incidence and
risk of early postoperative small bowel obstruction. Am J Surg
154:643, 1987.
65. SPEARS H, PETRELLI N, HERRERA L, et al: Treatment of
small bowel obstruction after colorectal carcinoma. Am J Surg
155:383, 1988.
66. HULNICK D, MEGIBOW A, BALTHAZAR E, et al: Computed to-
mography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 152:491, 1984.
67. DE GREGORI MA, MAINAR A, TEJERO E, et al: Acute colorectal
obstruction: stent placement for palliative treatmentresults of a
multicenter study. Radiology 209:117, 1998.
68. TEJERO E, MAINAR A, FERNNDEZ L, et al: New procedure
for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon
Rectum 37:1158, 1994.
69. ITABASHI M, HAMANO K, KAMEOKA S, et al: Self-expanding
stainless steel stent application in rectosigmoid stricture. Dis Co-
lon Rectum 36:508, 1993.
70. BINKERT C, LEDERMANN H, JOST R, et al: Acute colonic
obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preopera-
tive and palliative treatment with self-expanding metallic stents
a preliminary report. Radiology 206:199, 1998.
71. MAINAR A, DEGREGORIO ARIZA MA, TEJERO E, et al: Acute
colorectal obstruction: treatment with self-expandable metallic
stents before scheduled surgeryresults of a multicenter study.
Radiology 210:65, 1999.
72. YOO HY, MERGELAS J, SEIBERT DG: Paraduodenal hernia: a
treatable cause of upper gastrointestinal tract symptoms. Clin Res
31:226, 2000.
73. REISNER R, COHEN J: Gallstone ileus: a review of 1001 re-
ported cases. Am Surg 60:441, 1994.
74. RIPAMONTI C, MERCADANTE S, GROFF L, et al: Role of
octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom
control of patients with inoperable bowel obstruction and
nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symp-
tom Manage 19:23, 2000.
75. MATSUSHITA M, HAJIRO K, TAKUKAWA H, et al: Plastic prosthe-
sis in the palliation of small bowel stenosis secondary to recurrent
gastric cancer: initial cost savings. Gastrointest Endosc 52:571, 2000.
76. MERCADANTE S, RIPAMONTI C, CASUCCIO A, et al: Com-
parison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gas-
trointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruc-
tion. Support Care Cancer 8:188, 2000.
77. STIEFEL F, MORANT R: Vapreotide, a new somatostatin ana-
logue in the palliative management of obstructive ileus in advanced
cancer. Support Care Cancer 1:57, 1993.
78. FROMM D: lleus and obstruction. Surgery: Scientific Principles
and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, et al,
Eds. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1993 , p 731.
79. WATKINS D, ROBERTSON C: Water-soluble radiocontrast ma-
terial in the treatment of the postoperative ileus. Am J Obstet
Gynecol 152:450, 1985.
80. DUNN JT, HALLS JM, BERNE TV. Roentgenographic contrast
studies in acute small-bowel obstructions. Arch Surg 119:1305, 1984.
81. VANEK V, AL-SALTI M: Acute pseudo-obstruction of the colon
(Ogilvie's syndrome): an analysis of 400 cases. Dis Colon Rec-
tum 29:203, 1986.
82. SLOYER A, PANELLA V, DEMAS B: Ogilvie's syndrome: suc-
cessful management with colonoscopy. Dig Dis Sci 33:1391, 1988.
83. HUTCHINSON R, GRIFFITHS C: Acute colonic pseudo-obstruc-
tion: a pharmacological approach. Ann R Coll Surg Engl 74:364, 1992.
84. PONEC RJ, SAUNDERS MD, KIMMEY MB: Neostigmine for the treat-
ment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 341:137, 1999.
85. NAKHGEVANY KB: Colonoscopic decompression of the colon
in patients with Ogilvie's syndrome. Am J Surg 148:317, 1984.
86. ELLIS H. lntestinal Obstruction. Appleton Century Crofts, New
York, 1982.
87. VRIJLAND WW, TSENG L, EIJKMAN H, et al: Fewer intraperito-
neal adhesions with use of hyaluronic acid-carboxymethylcellulose
membrane, a randomized clinical trial. Ann Surg 235:193, 2002.
88. BECKER JM, DAYTON MT, FAZIO VW, et al: Prevention of
postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-
based bioresorbable membrane: a prospective, randomized,
double-blind multicenter study. J Am Coll Surg 183:297, 1996.
Pre:entat la reaactie 29.10.2007