Autoritatea competent: DIRECIA DE SNTATE PUBLIC SLAJ

Nr. ....... din ...........

CERERE

Subsemnatul(a), .............................................................................., cu domiciliul n

localitatea ............................................, judeul ......................,
str. ...................................................... nr. ...., bl./sc./et./ap. ......................................,
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ......... nr. ..................., eliberat
de ................................................................. la data de ............................, n calitate
de ................................................ al ..............................................................................., cu sediul
n ............................................, telefon ................................, fax ................................,
nmatriculat la registrul comerului sub nr. .........................., avnd codul fiscal nr. ..................
din ................., solicit
ASF/dpr, ASF/evaluare, Certificare, Notificare privind respectarea legalitatii la normele de igiena si sanatate publica

pentru ..............................................................................................................................................,
situat la (adresa): ............................................................................................., avnd ca obiect de
activitate (cod CAEN): ..............................................................................., i structura funcional:
..
... ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........ .
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d) hotrrea judectoreasc de nfiinare;
e) declaraia privind deinerea legal a spaiului;
f) chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/consultan nr. ......... din data
de .................., n valoare de ............... lei.

Data (completrii) .................................

Semntura ..............................