Sunteți pe pagina 1din 5

ANAMNEZĂ

Nume:……………………………………

Prenume:………………………………….

Vârstă……

Domiciliu:…………………………………Profesia:……………………………

Data internării:……

Motivele internarii:

Durerea:

localizare:

,characterul:

,

intensitatea:

,

durata:

,

factori

declansatori:

,

factori

amelioratori:

A.P.F(F): - menarha

- sarcini

- avorturi

- menopauză: survenita – fiziologic - post histerectomie(subtotala/totala)

A.P.P.: - ulcer/gastrită, ulcer gastric, ulcer duodenal

-

HTA , daca ia tratament si ce medicamente:

-

hepatită: A; B; C

-

D.Z.

-

TBC

-

BPOC

-

tumori benigne/ tumori maligne

-

alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul):

A.H.C.:

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ (f imp pt factori de risc in anumite boli):

COMPORTAMENTE: - fumat (nr. Ţig/zi…………

- alcool

- cafea

,

de cât timp………………………)/NU

Medicaţie de fond administrat înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare):

1

Manevre efectuate anterior internării:

(de ex: tuşeu rectal

)

Examen clinic general Examen obiectiv:

Stare generală: - bună

- satisfăcătoare

- gravă

- mediocră

- rea

- şocat

Stare de nutriţie: - bună

Talie:

IMC:

Greutate

(Talie )

2

Greutate:

Temperatura: - afebril - subfebril - febril

- bine nutriţi

- satisfăcătoare

- obezi: gr.I (IMC: 30-35%) ; gr.II (35-40%); gr.II(40-45%); obezitate morbidă

(peste 45%)

- slabi

- caşectici

- normoponderali: IMC=17%-25%

- subponderali:IMC<17%

- supraponderali: IMC>25% -30%

Stare de conştienţă: conştient; cooperant; letargic; comatos; stupoare (stare depresiva) ; delir; iluzii; halucinaţii

Facies: normal; vultuos (în bolile respiratorii) ; mitral (în stenoză mitrală)

peritoneal (hipocratic,

suferind)-în bolile digestive, hipertiroidian (basedowian) ; acromegalic; cushingoid (în hipersecreţie de glucocorticoizi) ; emaciat ; lupic (în colagenoze) ; hipotiroidian (mixedematos): în lună plină - renal (în I.R.C.).

TEGUMENTE: - integre, normal clorate - prurit (în icter, uremie, gută, urticarie cronică)

2

- paliditate, roşeaţă, cianoză, icter, efelide (aluniţe) , vitiligo (depigmentare, pete albe) , erupţii, steluţe vasculare, teleangiectazii, venectazii, papule, pustule maculo- papuloase, vezicule , flictene (arsuri) , calde, reci, edeme, pilozitate, hemangioane, circul. colat. pe abdomen, cicatrici postoperatorii (precizăm zona) .

MUCOASE: - integre, normal colorate, hiperemie conjuctivală

- limba: - micotică ( postantibioterapie), geografică, saburală

FANERE: - integre, normal colorate şi implantate, Păr: - hipotricoză (cădere) - hipertricoză (creştere) Unghii: - friabile, plate, concave, coilonichie (anemie) , feriprivă, conicomicoze (ciupercă la unghii) .

ŢESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS: - slab reprezentat - normalreprez.

- bine

- foarte bine

- în exces (in zona:

de

ex:la niv. abdomenului)

SIST. GANGLIONAR: - palpabil (zona): - occipitali, auriculari, retroauric., preauric., submandib., laterocervic. , supraclavic, axilari, epitrohleari ,inghinali,poplitei, (retro)maleolari

- nepalpabil

SISTEM MUSCULAR: normoton, normokinetic (gâdilat, strângere de mână) , atrofie, hipotrofie, hipertrofie SISTEM OSTEOARTICULAR: aparent integru morfofuncţional, cracmente ( zona unde apare

durerea

discrete artralgii la mobilizarea genunchiului) APARAT RESPIRATOR: - torace normal conformat (ex.Cu exceptia bazei care este uşor evazată)

)

, limitări ale mişcării: rotaţie-abductie (ale unor articulaţii) (ex:

Caută!!! (astenic-hiperstenic) - sonoritate pulmonară normală: - MVF - VV normal transmise

- MV: - diminuat

3

- înăsprit

- abolit(?) - zona

- raluri: -sibilanti ( în astm br.)

Frecvenţa Respiratorie

- subcrepit.,crepitanti (în pneumonii

APARAT CARDIO-VASCULAR:

- Şoc apexian: Sp. V ic.stg. pe lmc. Stg. (se cercetează cu palma dreaptă)

- Zg. cardiace - ritmice - aritmice

- T.A.=

A.V.:

(timp de 6 secunde, apoi x10) Artere periferice pulsatile: pedioasă: puls prezent

(dacă nu, palpez: poplitea

)

)

APARAT DIGESTIV: - abdomen suplu/moale, depresibil,

- mobil cu mişcările respiratorii

- nedureros/dureros, spontan si la palpare superficială/ si profundă, discret

/sensibil la palpare (preciz.

hip.dr.

)

- tranzit intestinal fiziologic (prezent/absent-pentru materii fecale şi gaze) (f imp in proliferări – B/M)

FICAT, SPLINĂ, CĂI, BILIARE: - Ficat: - nepalpabil : limite – superioară: sp.V ic.dr - inferioară: la rebordul costal

Mărit (hepatomegalie

,

câţi cm. sub rebord -

)

palpabil(consistentă:ferma/elastica,

ascuţite/rotunjite)

- Splină: nepalpabilă, nepercutabilă, percutabilă Spenomegalie: gr.I, gr. II, gr. III, gr. IV

APARAT UROGENITAL:

margini

- loje renale libere, nedureroase/dureroase

- semnul Giordano – prezent (uni/bilateral) - absent (bilateral)

- rinichi nepalpabili

4

- micţiuni fiziologice, disurie, oligoanurie, anurie, poliurie, hipercrome

urini-

SISTEM NERVOS, ENDORIN, ORGANE DE SIMŢ (reflexe)

- orientat temporo-spaţial

- conştient/ cooperant

ROT (reflex.osteo-tend.): - egal prezente bilateral

RFM (reflex fotomotor): prezent. Plegie, paralizie.

5