Sunteți pe pagina 1din 35

CAZ CLINIC

Dr. Maria-Magdalena Leon


Conf. Dr. Florin Mitu

Universitatea de medicina si farmacie Gr. T. Popa Iasi

Motivele internarii
Pacientul A.D., in varsta de 56 de ani,
sex masculin, din mediul rural
- icter sclero-tegumentar
- grea, vrsturi
- numeroase scaune semiconsistente
- astenie
- oligurie.


APP: psoriazis de la 7 ani


Conditii de viata si munca: paznic,
fumator (12 P.A.), consumator
cronic de etanol

Examenul obiectiv
Tegumente si mucoase: icter intens sclero-
tegumentar, edeme moi pufoase la nivel
gambier bilateral, leziuni psoriazice
generalizate.
Aparat digestiv: abdomen mrit de volum pe
seama lichidului de ascit, sensibil la palparea
superficial n hipocondrul i flancul drept;
tranzit intestinal accelerat. Ficat la 2 cm sub
rebordul costal; splina nu a putut fi evaluat
clinic datorit lichidului de ascit.
Aparat urogenital: oligurie, urini intens
hipercrome.
Sistem nervos: somnolent, flapping tremor.



Laborator
retenie azotat: (uree = 83 mg %,
creatinin = 5,30mg %),
alcaloz metabolic (RA = 30),
sindrom colestatic (BD = 11, 94mg%, BT
= 14, 21mg%, FA=205U/l),
sindrom de hepatocitoliz (TGO = 122
UI/l, TGP = 44 UI/l),
sindrom inflamator (GA= 20590/mm
3
, cu
predominena neutrofilelor: 83,6 %, CRP
= 18 mg%).
Ipoteze de diagnostic clinic
1. Insuficien renal funcional (deshidratare
prin diaree i vrsturi).
2. Pancreatit acut + insuficien renal
funcional + hepatit toxic.
3. Angiocolit ictero-uremigen.
4. Leptospiroz.
5. Insuficien hepato-renal de natur toxic
(toxic cu tropism renal i digestiv).
Obs: ingestie accidental de etilen glicol,
solveni.
6. Ciroz hepatic la primul episod de
decompensare + sindrom hepato-renal


Examen paraclinic
Sange:
Uree = 99mg%, Creatinin = 5, 10mg%,
Cl = 89mmol/l, Na =136mmol/,
K =3,95mmol/l, proteine totale=65g/l
TGO = 103 UI/l, TGP = 40 UI/l
Colesterol=82 mg %, Acid uric=14,65 mg%,
amilaza seric = 42U/l, VSH = 84 mm/h,
Trombocite = 181000/mmc, TQ = 20,8s,
IP = 49 %, INR = 1, 78.
Electroforeza proteinelor serice:
Albumin = 26,8 g/l,
Beta2globuline = 12g/l

Examen paraclinic
Urina:
Sumar de urin + sediment urinar:
Albumin=+, Glucoz=negativ,
Leucocite=++, Nitriti=negativ,
Eritrocite=++

Sediment:
hematii = 2/HPF,
leucocite = 8/HPF,
celule epiteliale scuamoase = 5/LPF,
cristale de leucin = frecvente,
cristale de cistin = rare,
flor microbian = moderat.

Imagistic
Radiografie toracic: diafragme ascensionate,
cord orizontalizat, arc inferior stng uor
alungit, hiluri arborizate.
Ecografie abdominal: lichid de ascit prezent,
n cantitate mare; ficat cu hiperreflectivitate
difuz, omogen; coledoc = 5,2 mm, VP =
16,2 mm; RS = 111/53,4 mm, RD =
116/48,7 mm, parenchim cu ecogenitate
uor crescut, fr distensie. Splin n limite
normale. Intens aerocolie pe colonul
transvers.

Investigaii complementare
Endoscopie digestiv superioar: varice
esofagiene grad IV, hernie hiatal, varice
fornice, cteva ulcere cu baza curat,
albicioas la nivelul corpului i fornixului
gastric, cu aspect de ulcere determinate de
substane corozive, acid.
Lichid de ascit: Aspect macroscopic-icteric,
limpede. Elemente celulare (GA +
histiomonocite+cel mezoteliale)= 560/mm
3
.
Formula leucocitar: segm.N=23%, L=66%,
histiomonocite=6%. Mezotelii tinere i
adulte = 4%, Mezotelii cu aspect de inel n
pecete = 1%,
Alte investigaii
Ag HBs-absent, AntiHCV-absent
RFC leptospiroz-negativ
Imunelectroforez:
IgG=1270mg%
IgM=188mg%
IgA = 1260 mg%

Restrangerea ipotezelor initiale
1. Insuficien renal funcional (deshidratare
prin diaree i vrsturi).
2. Pancreatit acut + insuficien renal
funcional + hepatit toxic.
3. Angiocolit ictero-uremigen.
4. Leptospiroz.
5. Insuficien hepato-renal de natur toxic
(toxic cu tropism renal i digestiv)
Obs: ingestie accidental de etilen glicol,
solveni.
6. Ciroz hepatic la primul episod de
decompensare + sindrom hepato-renal


Diagnostic final
- Sindrom hepato-renal.
- Ciroz hepatic toxic
decompensat vascular i
parenchimatos.
- Varice esofagiene grad IV.
- Encefalopatie hepato-portal.
- Hernie hiatal.
- Psoriazis.
- Obs. Peritonit bacterian
spontan
Sindromul hepato-renal
Insuficienta renala acuta,
functionala, aparuta la un pacient cu
afectare hepatica avansata (ex.
ciroza, hepatita alcoolica severa)

Reprezinta ultimul stadiu al reducerii
progresive a perfuziei renale in
contextul afectarii hepatice severe.
Sindromul Hepato-Renal - Patogeneza

CIROZA
(hipertensiune portala)

VASODILATATIE SPLAHNICA

UMPLERE ARTERIALA DEFICITARA

ACTIVAREA MECANISMELOR
VASOCONSTRICTOARE

VASOCONSTRICTIE RENALA

SDR. HEPATO-RENAL
Sinteza scazuta de subst.
vasodilatatoare renale
Sinteza crescuta
de subst.
vasoconstrictoare
Mecanism
Dezechilibru intre substantele
vasodilatatore de la nivel renal si
cele vasoconstrictoare din circulatia
sistemica.
Datorita aspectului functional al
patologiei, orice afectare glomerulara
sau tubulara exclud dg de SHR.

(exceptie: depozite imune de C3, IgA, IgM, IgG, ingrosarea
peretelui capilar, proliferare mesangiala care pot fi intalnite la
pacientul cirotic)
Criterii de diagnostic
Criterii majore:
1. Scaderea RFG, indicata printr-o creatinina de 1,5 mg%
sau Cl. Creatinina sub 40ml/min
2. Absenta socului, infectiilor bacteriene intercurente,
pierderilor de fluide sau medicatiei nefrotoxice.
3. Absenta imbunatatirii functiei renale in momentul
indepartarii diureticului si a hidratarii parenterale (1,5L).
4. Proteinurie sub 500mg/zi; absenta vizualizarii
ecografice a unei cauze obstructive sau afectarii
parenchimatoase.
Criterii minore:
1. Oligurie (<500 mL/zi)
2. Na urinar <10 mEq/L
3. Osmolaritatea urinara >
osmolaritatea plasmatica.
4. Hematurie < 50 hematii/HPF.
5. Na plasmatic < 130 mEq/L


Doar criteriile majore sunt necesare
pentru a pune diagnosticul de SHR.
Cauze Afectare
predominant tubulo
interstitiala
Afectare
glomerulara
Infectii Sepsis, leptospiroza,
bruceloza, Virus
Epstein-Bar, Virusul
Hepatitic A
Hepatita B, C, HIV,
abcese hepatice,
Schistosoma mansoni
Nefrotoxicitate Tetraciclina,
rifampicina, alopurinol,
metotrexat (doze
mari), acetaminofen
Toxice Tetraclorura de carbon,
forsfor, arsenic, cupru,
crom, bariu, intoxicatii
cu ciuperci
Boli de sistem Sarcoidoza, sindromul
Sjogren
LES, vasculite,
amiloidoza,
crioglobulinemia
Cancere Limfom, Leucemie
Afectiuni congenitale ADPKD, fibroza
hepatica congenitala
Alte cauze Soc hipovolemic sau
cardiogenic, ficatul
gras din cadrul sarcinii,
Sdr, Reye
Eclampsia, Sdr. HELLP
HRS Forme clinice
SHR tip 1 (forma acuta)
Cresterea rapida a creatininei peste 2,5
mg% sau scaderea cu peste 50% a Cl
Creatinina de baza in mai putin de 2 sapt.
(hepatita alcoolica, ciroza hepatica
decompesata)(icter intens+coagulopatii)
Factori de precipitare: infectii bacteriene
(peritonita spontana), hemoragii GI,
diuretice, paracenteze evacuatorii

HRS Forme clinice
SHR tip 2 (forma cronica)
Deteriorare lent progresiva a functiei
renale
(icter mai putin intens, ascita
refractara la tratament)

Diagnostic diferential
Afectarea hepatica si renala sunt
documetate concomitent, spre
deosebire de SHR, unde pacientul
este cunoscut cu afectare hepatica
veche.
Evolutie naturala
Pacientii cirotici dezvolta SHR la 1 an
in proportie de 18% si 39% la 5 ani.
Mortalitate in absenta tratamentul
este de 90%, datorita insuficientei
renale sau insuficientei hepatice
severe (sepsis, coagulopatii)
Tratament
Medicamentos
TIPS (Sunt transjugular
portosistemic intrahepatic)
Transplant Hepatic
HD

Medicamentos
Terapie combinata cu:
Octreotid (analog de somatostatina
inhibitor al vasodilatatiei) si midodrin
(agonist adrenergic alfa1 selectiv
efect vasoconstrictor).
Midodrin 10 mg/zi
Octreotid 150 microg/zi

Esrailian E, Octreotide/Midodrine therapy significantly
improves renal function and 30-day survival in patients
with Type 1 HRS: a large retrospective series. Dig Dis
Sci 2007
Medicamentos
Analogi ai vasopresinei:
Ornipresin, terlipresin

Reduc vasodilatatia splahnica, cu efect
al cresterii consecutive a ratei de
filtrare glomerulara.
Ornipresina 3 u/h + albumina 1g/kgc
(ziua 1), urmat de 30g/zi
TIPS (Sunt transjugular
portosistemic intrahepatic)
Utilizat in
tratamentul
ascitei
refractare, cu
efect pozitiv pe
sdr. retentie
azotata si cl.
creatinina.

MARS (molecular adsorbent recirculating system)
Transplantul hepatic
Metoda cea mai eficienta in tratamentul
SHR.
Functia renala nu se recupereaza
complet, supravietuirea grefei este
scazuta la pacientii cu SHR fata de cei
fara SHR (51% fata de 61% la 5 ani).
Incidenta ESRD (End stage renal
disease): 7% fata de 2% (intre cele
doua grupuri).
HD (hemodializa)
Utila in combaterea uremiei la pacientul
cu SHR.
DAR: HD clasica se efectueaza cu
dificultate datorita TA scazute.
Hemofiltrarea continua arterio-venoasa
sau veno-venoasa sunt preferabile.
(modificari hemodinamice minime,
posibiliatea nutritiei parenterale,
scaderea tensiunii intracraniene)
Preventia SHR - studii
La pacientii cu peritonita bacteriana
spontana

Albumina 1,5g/kgc si inca o doza de
1g/kgc in a treia zi de tratament
antibiotic.

Sort P., Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis
and spontaneous bacterial peritonitis, N Engl J Med
1999, 341:403
Pentoxifilin 400 mg x 3 /zi la
pacientii cu hepatita alcoolica

Intr-un grup de 101 pacienti s-a
observat o imbunatatire a
supravietuirii (46% vs 25%
placebo).

Akriviadis E. et all, Pentoxifylline improves short-term
survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind,
placebo controlled trial. Gastroenterology 2000, 119:1637
Norfloxacin 400mg/zi la pacientii cu
ciroza, insuficienta renala (cr >1,2
mg%), afectare hepatica severa (Child
Pugh >9 si bilirubina > 3 mg%)

Lot de 68 pacienti, cu imbunatatirea
supravietuirii la 3 luni, 1 an si scaderea
frecventei aparitiei sdr. hepato-renal

Fernandez J. et all, The primary prophylaxis of spontaneus
bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and
improves survival in cirrhosis, Gastroenterology 2007
Prognostic
Mortalitatea este crescuta la pacientii
cirotici care dezvolta sdr. hepatorenal.
Dar prognosticul acestor pacienti este
legat direct de reversibilitatea / trat
afectiunii hepatice.(transplant hepatic)
Recapatarea functiei renale dupa
transplant hepatic.

(Marik P.E. et all, The course of type 1 hepato-renal syndrome
post liver transplantation, Nansplant 2006; 21:478 )

Va multumesc.