V. BOLI REUMATISMALE ...............................................................

42. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT ................................

43. POLIARTRITA REUMATOID (P.R.) ...............................
44. SPONDILITA ANKILOZANT ..........................................
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

BOLI REUMATISMALE
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
Definiie: boal inflamatorie acut produs de infecia faringo-amigdalian cu streptococ betahemolitic de grup
A, ce poate afecta: cordul, articulaiile, sistemul nervos central, tegumentele, esutul subcutanat
Etiologie
Agentul etiologic este reprezentat de STREPTOCOCUL BETA-HEMOLITIC DE GRUP A (dup structura capsulei se
poate realiza o clasificare a streptococilor n grupe de la A la N). Streptococii grupului A sunt caracterizai de
posibilitatea de a sintetiza diveri produi antigenici ce pot:
hemoliza eritrocitele (streptolizina A i, S);
dizolva acidul hialuronic i fibrina din esutul conjunctiv (streptokinaza, hialuronidaza);
denatura proteinele (dezoxiribonucleaza i nicotinamidnucleotidaza);
Cel mai puternic antigen capsular este reprezentat de proteina M, care n plus este rezistent la fagocitoza produs de
polimorfonucleare.
Anticorpii produi fa de antigenele mai sus menionate pot fi utili n diagnosticarea bolii
Streptococii beta-hemilitici de grup A pot determina att nfecii cutanate, ct i faringo-amigdaliene, dar doar
acestea din urm pot genera reumatismul articular acut.
Un important argument n susinerea diagnosticului de reumatism articular acut este titrul crescut de anticorpi
fa de antigenele streptococice, pe de o parte, iar pe de alt parte de POSIBILITATEA PREVENIRII
ATACULUI REUMATISMAL (primar i secundar) prin tratamentul ANTIBIOTIC al infeciilor streptococice.
Generalizarea tratamentului cu Penicilin a faringitelor i amigdalitelor acute a dus la diminuarea semnificativ a
incidenei reumatismului articular acut.
ATENIE:
Pacienii ce au n antecedente un episod de reumatism articular acut rmne cu un RISC DE RECIDIV
superior populaiei corespondente, dar lipsit de antecedente reumatismale.
Cel mai mare risc de recidiv l au: cei care rmn purttori (la nivelul faringelui) de streptococi beta
hemolitici; Cei care au n actecedente o CARDIT REUMATISMAL
Patogenie
In ciuda necunoscutelor ce persist n mecanismul patogenic exist teorii i fapte confirmate:
I. Teoria conform creia reumatismul articular acut este o BOAL AUTOIMUN are la baz:
similitudinea (identitatea) constatat ntre unele componente ale capsulei streptococului i unele antigene de
la nivelul cordului, neuronilor, capsulei articulare (cea mai bine studiat relaie, explicnd apariia de reacii
imune ncruciate", fiind cea ntre cord i componentele capsulei streptococice);
existena i durata perioadei de laten dintre infecia streptococic i respectiv debutul atacului de reumatism
articular acut;
la nivelul leziunilor reumatismale nu au fost decelai germeni (sau fragmente ale acestora).
n faze acut, la peste 80% dintre cazuri, sunt decelai anticorpi anticardiaci.
Confirmarea (prin imunofluorescen) a prezenei depozitelor focale de Ig G i complement n cordul celor
decelai.
Decelarea, n serul bolnavilor cu coree Sydenham a unor anticorpi (Ig G) ce pot reaciona cu nucleii
CAUDALI i SUBTALAMICI.
Endocardita reumatismal este produs de anticorpii produi fa glicoproteinele streptococice i care
realizeaz nite reacii imune ncruciate" (menionate mai sus) cu componente valvulare.
Afectarea articular este realizat de anticorpi realizai similar, avnd aciune antihialuronidazic.
II. Exist de asemenea un consens referitor la existena unei PREDISPOZIII GENETICE, argumentele n favoarea
sa fiind reprezentate de: existena i frecvena recidivelor; aglomerarea familial a acestei afeciuni; incidena crescut
a anumitor tipuri HLA la bolnavii/familiile cu RAA.
Frecvena celor care fac boala (3%) este mult mai mic dect frecventa celor cu persistena infeciei streptococice
(amigdalo-faringiene)
Localizarea leziunilor inflamatorii
A. Cardiac
La nivelul endocardului valvular (cu maxim frecven la nivelul orificiului mitral, la nivelul valvelor
aortice, mai rar la nivelul celor tricuspidiene i foarte rar la nivelul valvelor pulmonare).
Urmeaz cronicizarea leziunilor inflamatorii acute: ngroarea i fibrozarea cuspidelor; fuzionarea comisurilor;
scurtarea cordajelor tendinoase;
Aceste modificri vor genera stenoze, insuficiene sau ambele (denumite boal), la nivelul orificiilor
menionate: mitral, aortic, tricuspidian, pulmonar
1. la nivelul pericardului - exsudate serofibrinoase (pericardita reumatismal) ce se poate vindeca cu persistena de
aderene ntre cele dou foie pericardice;
2. n cadrul afectrii vasculare difuze, pot fi afectate i coronarele
B. Extracardiac
1. La nivelul articular
artrita reumatismal este dominat de fenomenele exsudative secundare inflamaiei SINOVIALEI (cartilajele
articulare sunt indemne); vindecarea se face fr leziuni.
2. Sistemul nervos central: nu s-au descris leziuni caracteristice (coreea Sydenham se vindec fr sechele)
3. esutul subcutanat - n episodul acut apar noduli subcutanai care din punct de vedere anatomopatologic sunt
similari nodulilor Aschoff.
Tablou clinic
a. Dup o perioad de laten de 1-3 sptmni de la infecia STREPTOCOCIC (faringo-amigdalian) apare:
b. Debutul: brusc - dac manifestarea de debut e artrita; insidios dac manifestarea de debut e cardita.
Artrita - caracteristicile sale sunt: e mono- sau poliarticular; e migratoare
NOT: n cazurile ce apar la peste 25 de ani se remarc fixitatea prinderii articulare.
prinde articulaiile mari: genunchi, glezne, coate, radio-carpiene, succesiv i rapid.
fiecare articulaie (vezi excepiile menionate) este afectat pentru aproximativ 3-5 zile
prezint elemente inflamatorii evidente:
tumor - tumefiere, inclusiv a esuturilor periarticulare
rubor - tegumentele supraiacente sunt roii
dolor - mobilizarea articulaiilor afectate genereaz durere intens, ceea ce explic
funcio lesa
calor - articulaiile afectate i esuturile periarticulare sunt calde
rspunsul la SALICILAI este prompt favorabil, astfel c e considerat test terapeutic
Cardita: Clinic este prezent la 40-50% dintre pacieni; Efectuarea de necropsii minuioase la toi cei cu reumatism
articular acut n antecedente a dus la decelarea la 95% dintre ei a unor variate modificri ce atest prezena afectrii
cardiace
Afectarea reumatismal poate fi prezent la oricare dintre cele trei structuri cardiace dispuse concentric: endocard,
miocard, pericard
a. Endocardita - prezena sa poate fi suspicionat pe baza urmtoarelor argumente clinice: modificarea
zgomotelor cardiace (n special atenuarea lor);
apariia unor sufluri cardiace noi; modificarea suflurilor cardiace preexistente n ordinea descrescnd a frecvenei
apariiei lor:
Insuficiena mitral, caracterizat de: prezena suflului SISTOLIC; cu localizare apexian; cu iradiere n axil;
cu caractere de organicitate: cel puin gradul II; nu se modific cu poziia bolnavului
Suflul DIASTOLIC AORTIC: prezent la instalarea INSUFICIENEI AORTICE; zonele de maxim auditibilitate
sunt: n focarul aortic; n focarul Erb (aortic accesor) pe marginea stng a sternului
b. Miocardita - se manifest prin: tulburri de frecven: tahicardie sinusal i tahicardie paroxistic supraventricular;
tulburri de ritm: extrasistolie (cu origine att arial ct i ventricular), fibrilaie atrial; tulburri de conducere: cel
mai frecvent bloc AV gradul I (prelungirea intervalului PR); mult mai rar bloc AV de gradul II sau III.
Cardiomegalie relativ frecvent, cu: prezena galopului protodiastolic sau presistolic; fenomene de insuficien
cardiac; atenuarea, asurzirea zgomotelor cardiace; hipotensiune (eventual);atenuarea intensitii ocului apexian
c. Pericardita: durere precardial sua laterotoracic; prezena frecturii pericardice (cu mare labilitate: modificare
rapid a sediului, a caracterului auscultatoric, dispariie rapid); revrsat pericardic: rareori prezent, n cantitate mic,
rapid resorbabil.
a +b +c = PANCARDITA REUMATIC ACUT
Coreea Sydenham: afecteaz n special copiii; este relativ rar (afecteaz sub 10% dintre bolnavi; apare frecvent spre
sfritul evoluiei carditei, la aproximativ dou luni dup infecia streptococic.
Debutul e insidios, marcat de labilitate emoional
Este definit de: micri brute, necontrolate (involuntar), ample, lipsite de finalitate, ale membrelor, ale musculaturii
feei; aceste micri pot fi nsoite de emiterea de asemenea necontrolat, de sunete nearticulate.
Nodulii subcutanai (MEYNET)- prezeni cel mai frecvent pe suprafeele de extensie ale membrelor, ca i n zonele
expuse solicitrii mecanice: genunchi, coate, umeri, regiunea occipital.
Caracteristici: duri; nedureroi; neadereni de planul profund; dimensiuni de la civa milimetri pn la 5 cm
Exist, de regul, concomitent cu manifestrile (mai susmenionate) carditei reumatismale.
Eritemul marginat: Este o erupie cutanat rar (suv 10% din cazuri), de aspect macular; localizat pe trunchi (marea
majoritate); coapse, fa, gambe, nedureroas, nepruriginoas, fugace, nsoete artrit, cardita sau coreea.
Caracterizeaz pacienii cu veche cardit reumatismal; este extrem de rar prezent la primul atac reumatismal.
Criterii minore - sunt nespecifice i pot fi prezente n multe condiii clinice: febra; artralgiile.
Explorri paraclinice
ntre criteriile eseniale (obligatoriu pentru diagnosticul pozitiv de RAA) se afl dovada unei infecii
streptococice recente:
Exsudat faringian care evideniaz prezena streptococilor beta-hemolitici de grup A: situaia e rareori
ntlnit datorit intervalului de laten dintre infecia amigdalo-faringian i apariia primelor manifestri de
RAA.
Dovezi indirecte: evidenierea anticorpilor: antistreptolizin O - ASLO: prezint valori crescute la peste
80% dintre bolnavi, din a doua sptmn de boal; antidezoxiribonucleaza beta; antihialuronidaza;
antistreptokinaza
Creterea valorii reactanilor de faz acut: VSH - cretere semnificativ, concordant cu creterea
fibrinogenului i cu evolutivitatea afeciunii (manifest o oarecare laten, n comparaie cu proteina C
reactiv, n definirea stadiului evolutiv al afeciunii): de regul peste 90 mm la 1 or n timpul episodului acut.
Leucocitoz: 12.000 - 20.000/mm
3

Valori crescute ale proteinei C reactiv
Valori crescute ale alfa-2-globulinei
Valori crescute ale fibrinogenului
Examinarea lichidului articular (efectuat rar n practic, doar n cazurile care nu au o evoluie tipic):
numrul polimorfonuclearelor crescut; steril; concentraie normal a mucinei
EKG
Prelungirea intervalului P-R la peste 20 sutimi de secund (bloc AV gradul I) - reversibil
Tulburri de ritm (n special extrasistole)
Diagnostic pozitiv
Criteriile stabilite iniial de DUCKETT i JONES, actualmente prelungite i reactualizate (pentru ultima dat n
1992) de Asociaia American de Cardiologie, au fost mprite n majore i minore. Cele majore, deja menionate,
sunt: cardita (oricare dintre semnele implicrii cordului), poliartrit migratorie, coree Sydenham, noduli
subcutanai, eritem marginat; cele minore:
Clinice: febr, artralgii
de laborator: valori crescute ale reactanilor de faz acut: VSH, proteina C reactiv, fibrinogenul, nr.
leucocite
evidenierea EKG a prelungirii intervalului P-R (bloc AV de gradul I)
Diagnosticul presupune prezena a dou criterii majore sau a unuia major i a unuia minor. n cazul oricreia
dintre cele dou alternative este necesar dovada prezenei -iiei infecii streptococice n antecedentele recente.
Tratament
A. Eradicarea infeciei streptococice:
1. Penicilina G 3.200.000 ui/zi (800.000 la 6 ore, timp de 10 zile) sau Moldamin 1.200.000 ui la o administrare, o
dat la 5 zile, timp de dou sptmni.
In caz de alergie la Penicilin se administreaz Eritromicin 2 g/zi, timp de 10 zile. Dup 10 zile se introduce un
program de profilazie a recurenelor pentru evitarea apariiei afectrii cardiace.
B. Tratamentul antiinflamator
Acid acetilsalicilic - la cei cu poliartrit acut - la aduli se administreaz 6-8 g/zi, timp de 14 zile, apoi 60
mg/kg/zi, timp de 6 sptmni.
Corticoterapie - reprezint terapia antiinflamatorie iniial la cei cu cardit reumatismal: Prednison 1-1,5
mg/kg corp/zi (70-100 mg).
Dac nu se obine n cteva zile ameliorarea fenomenelor inflamatorii, se trece la o doz de 120-160 mg/zi.
n carditele fulminante, cu fenomene de insuficien cardiac, se vor administra corticosteroizi i.v. timp de 2
sptmni.
Reducerea dozelor de corticosteroizi se face n trepte: cte 5 mg la 3-4 zile; concomitent cu reducerea dozelor
de corticosteroizi se asociaz Acid acetilsalicilic/Aspirin 2-4 g/zi, administrarea sa continund nc dou
sptmni dup ntreruperea administrrii corticosteroizilor.
Eficiena terapiei este urmrit prin: determinarea sptmnal a VSH-ului i proteinei C reactive; datele clinice.
Regimul alimentar va fi desodat.
Cei care prezint insuficien cardiac vor fi meninui n repaus pn la introcedarea fenomenelor. Coreea
Sydenham necesit asocierea unui tratament specific.
Evoluie i prognostic
1. Formele fr cardit se vindec n 3 luni.
2. Formele cu cardit - inflamaia acut se vindec n 5-6 luni.
3. Prognosticul depinde de intensitatea primului atac.
In primul an de la primul atac se constat cel mai mare risc de recuren.
Profilaxia RAA - att a primului atac, ct i a recderilor se realizeaz prin:
A. Profilaxia primar - tratarea tuturor infeciilor faringoamigdaliene cu 1.200.000 ui/zi de Benzatinpenicilin
B. Profilaxia secundar a recidivelor: Moldamin 1.200.000 ui la 5 zile - pentru 5 ani la tineri; pentru 2 ani la cei de
peste 25 ani.
In caz de alergie la Penicilin: Eritromicin 1 gr/zi
La cei cu valvulopatii, profilaxia secundar se va face toat viaa.
Asanarea tuturor focarelor infecioase trebuie s fie o alt component obligatorie a tratamentului complex.
POLIARTRITA REUMATOID (P.R.)
Definiie: Este o boal caracterizat printr-o inflamaie infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare, manifestat
clinic prin artrit afectnd mai multe articulaii, ce are o evoluie cronic. Distribuia afectrii articulare este de obicei
simetric.
Afecteaz femeile de 2-3 ori mai frecvent dect brbaii.
Etiologie: Cauza este necunoscut.Etiologia este plurifactorial: factorii de mediu (in special germeni); un genotip
susceptibil.
Fie microorganismul, fie rspunsul general de acesta e posibil s induc un rspuns mim fa de componentele
articulate, prin alterarea integritii lor i prin revelarea unor peptide antigenice. O alt posibilitate este o reacie
ncruciat" (recent au fost descrise similitudini litre produii anumitor bacterii gram negative i molecula HLA-DR).
In aceast categorie a factorilor de mediu pot intra i factori endogeni: colagenul i Ig G, mai puin incriminativ n
iniierea bolii, ct n ntreinerea sa.
Factorul reumatoid este un anticorp Ig M fa de Ig G denaturat sau fa de elemente ale sale.
Referitor la genotipul susceptibil: exist studii care arat o aglomerare familial clar a afeciunii (ca i a prezenei
factorului reumatoid).
Patogenie
Mecanismul de producere al afeciunii este nc incomplet cunoscut. Afeciunea debuteaz cu afectarea
microvascularizaiei i o cretere a numrului de celule ce delimiteaz sinoviala, ceea ce determin o sinovit
inflamator-exsudativ, ce progreseaz spre o form infiltrativ-proliferativ.
Evoluia afeciunii este progresiv; progresia se face prin:
1. Celule (localizate n special la nivelul SINOVIALEI): celule sinoviale tip A (macrofagice); celule sinoviale tip B
(secretante de acid hialuronic i glicoprodeine lubrefiante); celule ce prezint" antigenul limfocitelor T (macrofagele
i celule dendritice sinoviale); limfocite T helper; limfocite T supresoare; limfocite B; plasmocite (secret
imunoglobuline); polimorfonucleare (pot pune n libertate enzime proteolitice ce pot ajunge n cavitatea articular);
celule endoteliale - se multiplic i migreaz, formnd o reea de neo-vascularizaie
2. Sisteme biologice umorale: provin din celulele sinoviale sau din snge: sistemul complementului - poate fi activat
intraarticular; leucotrienele i prostaglandinece - derivate din acidul arahidonic; factorii coagulrii i ai fibrinolizei;
sistemul kininelor; substane intracelulare, eliberate n mediu dintr-o multitudine de celule: macrofage, celule sinoviale,
celule endoteliale. Substanele eliberate sunt: monokine, limfokine, proteinaze, imunoglobuline, factori de cretere.
Aciunea acestor celule i sisteme biologice umorale este complex, concomitent i marcat de numeroase relaii
de interdependen.
Procesele patologice se desfoar cvasi-concomitent, putnd fi ns delimitate dou regiuni principale de
desfurare:
A. n structura sinovialei (celulele acesteia reprezint suportul evoluiei cronice progresive)
B. n cavitatea articular (elementele umorale sunt responsabile de inflamaie i exsudaie).
Prin dezvoltarea exuberant a panusului, ca i prin secreia crescut de monokine produse de marofagele activate
rezult afectarea cartilajului i respectiv a osului - ubcondral, capsula articular, ligamentele i chiar tecile te
tendinoase i bursele.
Un element esenial ce favorizeaz proliferarea prezentat mai sus este absenta membranei bazale a sinovialei, care
controleaz:
proliferarea celulelor supraiacente
difuziunea produselor biologice active
difuziunea medicamentelor n spaiul articular. Tot monokinele determin i manifestri sistemice,
ca:
FEBRA
ALTERAREA STRII GENERALE.
Ulterior: fenomenele acute se sting; se formeaz ESUT FIBROS (macrofagele determin o activitate
excesiva a fibroblatilor). Rezult limitarea amplitudinii micrilor respiratorii, urmat de semiankiloz i
chiar de ankiloz (cnd se realizeaz i calcificarea)
B. n cavitatea articular principalul actor este FACTORUL REUMATOID:
secretat de plasmocite;
cel mai frecvent de tip Ig M, mult mai rar de tip Ig G sau IG A;.
este un anticorp fa de moleculele de Ig G alterate (cu structur modificat; sau cuplate cu antigene sau
agregate;
reacia factor reumatoid - molecul de Ig G (cu modificrile mai sus menionate) duce la formarea de
COMPLEXE IMUNE
prin fixarea i activitatea complementului aceste complexe devin mult mai vulnerabile la fagocitarea de:
polimorfonucleare, macrofage, sinoviocite de tip A. Acest fapt duce la scderea concentraiei complementului
n lichidul sinovial si la apariia ragocitelor (sunt polimorfonucleare ce prezint granulaii intra- celulare ca
urmare a fagocitrii complexelor imune).
Inflamaia acut are la baz:
fagocitarea complexelor imune;
interaciunea sistemului complementului cu cel al kininelor;
enzimele lizozomale a junse n mediul extracelular;
leucotrienele ce regult din liza celulelor;
prostaglandinele ce rezult din liza celulelor.


Deoarece aceste evenimente sunt datorate n mare parte
proceselor patologice de la nivelul sinovialei, iar pe de
alt parte reprezint activatori ai infiltratului celular
sinovial se poate afirma c se nate un cerc vicios imun,
care explic evoluia cronic, autontreinut a afeciunii.
Nu se cunoate nc:
factorul declanator al bolii
elementele care determin apariia perioadelor de
acutizare
atunci cnd complexele imune sunt prezente n
concentraia crescut apare vasculita care determin
apariia NODULILOR REUMATOIZI
sunt localizai:
periarticular (n special n jurul coatelor)
la nivelul seroaselor (pleur, pericard)
la nivelul parenchimului pulmonar
la nivelul miocardului
la nivelul sclerelor
Anatomie patologic
Principale leziuni: INFLAMAIE A SINOVIALEI
ARTICULAIEI DIARTROIDALE
Se consider c sinoviva are 3 faze anatomopatologice:
1. Iniial cea exsudativ
la marginea cartilajului
cu exsudare intracavitar
2. Ultrior: faza infiltrativ-proliferativ (caracterizat prin
modificarea cantitii i calitii celulelor), caracterizat de:
creterea numrului de polimorfonucleare
ulterior apariia de limfocite T helper
mai trziu: apar limfocite B, n numr crescut
distribuia celulelor se face predominant perivascular (n
special la nivelul venulei poscapilare)
3. Tardiv:
sinoviala se ngroa prin multiplicarea celulelor i
extinderea lor n suprafa
ulceraiile ce pot aprea duc la detaarea de mici
fragmente ce ajung n cavitatea articular
afectarea cartilajului apare concomitent cu inflamaia sinovial, respectiv cu panusul
la nivelul osului se produce: osteoliz chistic; osteoporoz difuz
vasculita este comun
modificrile musculare: atrofii - sunt datorate: afectrii primare a miofibrilelor; imobilizrii (prin
semiankiloz/ankiloz)
modificrile cardiace sunt reprezentate de:
pericardit
noduli reumatoizi la nivelul miocardului
rareori: infarcte prin arterita coronarian; miocardita interstiial; rareori: noduli reumatoizi la nivelul
valvelor cardiace (n special aortice)
nodulii reumatoizi pot fi prezeni i: n parenchimul pulmonar; n pleur
Tabloul clinic
Debutul este insidios la 2/3 dintre bolnavi
tipurile de manifestri care domin tabloul clinic la debut sunt: oboseal, pierdere ponderal, mialgii, redoare
matinal prelungit, poliartralgii.
Mai rar este acut, cu apariia unei poliartrite acute nsoit de: febr, adenopatii, splenomegalie.
SIMETRIA AFECTRII ARTICULARE este important pentru diagnostic
Anamnestic, se poate stabili un eventual element/eveniment declanator: stressul, expunerea la frig,
microtraumatisme repetate n zona respectiv, medicaia cu produse biologice.
Manifestri articulare - sunt urmarea proceselor patologice de la nivelul articulaiilor
Pentru concizia prezentrii vom aminti aici cteva dintre criteriile Asociaiei Americane de Reumatologie (ARA),
actualizate i simplificate n 1987:
Redoare articulat matinal cu durat de minim o or, prezent de cel puin 6 sptmni;
Tumefierea, de cel puin 6 sptmni, a cel puin 3 articulaii;
Tumefierea, de cel puin 6 sptmni, a carpului, articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene
proximale;
Tumefierea articulaiilor simetrice;
Tumefacia articular este produs: iniial de sinovita exsudativ ce duce la acumularea de lichid sinovial;
ulterior de sinovita proliferativ, cu hipertrofia sinovialei i ngroarea capsulei articulare.
Durerea: este cauzat de punerea n tensiune a capsulei articulare prin mecanismele descrise; contribuie la
limitarea iniial a micrilor.
Cldura local e cu att mai uor evideniabil cu ct articulaia examinat e de dimensiuni mai mari.
ARTRITELE au urmtoarele particulariti:
deoarece sinovila este elementul dominant al afectrii, nseamn c articulaiile cu sinoviala de cele mai mari
dimensiuni i cu solicitarea mecanic cea mai intens vor fi cel mai intens afectate: genunchi, glezn,
articulaiile radio-carpiene, oricare articulaie diatroidal
Deformarea articular este generat de: tumefacia (avnd cauzele descrise mai sus); distrugeri ale cartilajului;
distingeri osoase; eroziuni excentrice prin traciuni tendinoase nefiziologice.
1. Mna: - sunt afectate: articulaiile metacarpo-falangiene, articulaiile interfalangiene. Degetele capt un aspect
fusiform ca urmare a: distruciei osteo-cartilaginoase, laxitii articulare, modificrilor poziionale ale tendoanelor,
distruciei tendoanelor
Apar degete n form de M, n butonier" sau en coup de vent" (deviere ulnar a tuturor degetelor).
Articulaiile interfalangiene distale NU sunt prinse
2. Cot: afectarea sa este ntlnit frecven; exsudatul articular duce la limitarea extensiei
3. Umr: subiectiv, durerile sunt prezente frecvent, dar evidenierea obiectiv a afectrii poate fi fcut n stadiile
tandive ale bolii '
4. Articulaiile piciorului: sunt deseori afectate concomitent cu cele ale minii; sunt afectate mai ales articulaiile
metatarso-falangiene; determin dificultate la mers datorit durerii, deformrilor articulare i eroziunii cartilajelor.
Sunt afectate i articulaiile tarsului, cel mai frecvent: articulaia astragalo-calcanean; articulaia astragalo-scafoidian;
deseori poate fi prezent bursita retro-calcanean, tenosinovita retromaleolar intern i/sau extern.
5. Genunchi: sunt frecvent afectai (sinovit cu evoluie tipic, la nceput exsudativ, apoi proliferai v); afectarea
cartilajului i osului apar n stadiile tardive; n spaiul popliteu poate apare chistul Baker
6. Artrita coxo-femural: apare mai rar; produce deficiene ale mersului
7. Coloana vertebral: articulaiile sale sunt mai rar afectate; cel mai frecvent este afectat la nivelul segmentului
cervical, unde se pot produce: subluxaie atlanto-axoidian, artrit interapofizar C
3
, C
4
, C
5,
spondilolistesis
8. Artrit temporo-mandibular apare frecvent
9. Manifestri extraarticulare
secundare prezenei infiltratelor limfo-plasmocitare i/sau vasculitei;
sunt, de regul, prezente n cazurile mai severe, cu: titluri mai nalte de factor reumatoid, crioglobulinemie,
diminuare semnificativ a complementului seric, complexe imune circulante, factori antinucleari.
A. Tegumente: nodulii reumatoizi: situai de regul pe feele de extensie, de presiune ale membrelor; sunt fermi;
aderani la periost; pot regresa spontan. Sunt prezeni la aproximativ 1/4 din bolnavi.
elemente purpurice - secundare i ele fenomenelor vasculitice
tulburri trofice - ulceraii cutanate prin fenomene vasculitice
B. Manifestri cardiovasculare: clinic, sunt destul de rar manifeste. la necropsii seriate aud fost decelate la
aproximativ 40% dintre bolnavi (pericardita, n special)
nodulii reumatoizi prezeni
la nivelul miocardului pot determina tulburri de conducere
la nivelul valvulelor cardiace pot determina insuficiena valvular
foarte rar pot fi prezente infarcte miocardice prin fenomene de coronarit
pot exista vasculite obliterante periferice
C. Manifestri neurologice: polineuropati; prin fenomene de vasculit la nivelul vasavasorum - determinnd parestezii
i chiar areflexii; prin compresiunea secundar edemului
D. Afectarea aparatului respirator: cel mai frecvent este afectat pleura, prin prezena de noduli reumatoizi, care pot
determina i prezena exsudatului (caracterizat de o concentraie foarte sczut a glucozei)
fibroz interstiial, secundar vasculitei
asocierea prezenei nodulilor reumatoizi la nivel pulmonar i/sau pleural cu pneumoconioza poart denumirea de
sindrom Caplan.
E. Manifestri oculare: sunt foarte rare (1%); afecteaz n special femeile; irit; iridociclit; sclerit; episclerit; extrem
de rar: scleromalacia perforans
F. Sindromul FELTY - apare de obiecei n cazurile de poliartrit reumatoid cu evoluie ndelungat.
caracteristic este: asocierea splenomegaliei; asocierea neutropeniei (mult mai rar i a anemiei i/sau a
trimbocitopeniei). Se consider c citopenia diferitelor linii este secundar hipersplenismului, fenomenelor
autoimune
Splenectomia amelioreaz frecvent evoluia bolii.
Evoluia clinic asociaz frecvent: febr, oboseal, scdere ponderal.
Examene paraclinice
Modificrile apar relativ tardiv n evoluia bolii
a. Modificri ale probelor sanguine
Reactanii de faz acut prezint toi valori crescute: VSH-ul - creterea valorilor este direct proporional cu
evoluia afectrii (cu o anumit laten, mai marcat la debut), astfel c este utilizat ca indicator al eficienei
terapiei; fibrinogenul crescut; proteina C reactiv - se pot face consideraii similare celor menionate n cazul
VSH-ului; alfa-2-globulinele, gamma-globulinele au si ele valori crescute.
FACTORUL REUMATOID
un titru mai mare de 1/80 reprezint un argument n favoarea diagnosticului, fiind prezent la 75-80% dintre
bolnavi
Poate fi prezent i o anemie (cel mai frecvent de tip normocitar, normocrom, dar posibil i hipocrom).
prin eliberarea insuficient a Fe din celulele sistemului reticulo- endotelial (mecanism specific bolilor
inflamatorii cronice)
pierderea de eritrocite - secundar medicaiei, iatrogen,
prin reactivarea unui ulcer
prin pierderea intestinal discret, persistent (secundar administrrii ndelungate a antiinflamatoriilor
nesteroidiene)
reacie toxic medicamentoas
posibil hemoliz autoimun
alt boal, fr legtur cu poliartrita reumatoid
Anticorpii antinucleari - sunt prezeni la 10-15% dintre bolnavi
Complementul seric: de regul valori normale
la bolnavii cu fenomene vasculitice extinse, respectiv cu manifestri extraarticulare semnificative, precum i la
cei cu titruri ridicate ale factorului reumatoid se pot ntlni valori reduse ale complementului.
b. Lichidul sinovial
opac
conine leucocite (50.000-60.000/mm
3
), n marea lor majoritate polimor- fonucleare
sunt prezente ragocite frecvente (polimorfonucleare prezentnd n citoplasm granulaii evideniabile cu
albastru de cresyl, constituite din: complexe imune constituite din Ig G, factor reumatoid i fraciuni ale
complementului;
c. Examenul radiologie Are importan diagnostic mare: Evideniaz:
1. Tumefierea prilor moi periarticulare - vizualizarea sa este important deoarece precede modificrile
cartilaginaose i osoase.
Este generat de: acumularea de lichid, proliferarea sinovial, edemul prtilor moi
2. NGUSTAREA SPAIULUI ARTICULAR - este datorat deshidratrii i distrugerii cartilajului (sub influena:
enzimelor din lichidul sinovial; panusului: eroziune direct).
3. OSTEOPOROZA
iniial SUBCONDRAL
ulterior se extinde i spre CORTICAL
este datorat: bolii n sine, imobilizrii, corticoterapiei.
4. EROZIUNEA MARGINAL: este cel mai caracteristic semn radiologie al afeciunii; se produce la locul n care
sinoviala se inser pe cartilaj.
Este datorat aciunii panusului.
Se prezint sub form de geode sau pseudochiste; dup mai muli ani de evoluie conturul osului e deteriorat
semnificativ.
5. DEFORMAREA ARTICULAR, subluxaiile i ankilozele apar tardiv n evoluia bolii: sunt prezente n special la
nivelul articulaiilor mici ale minii i piciorului, precum i la nivelul genunchiului; pot fi prezente la nivelul oricrei
articulaii diartroidale
Din punctul de vedere al precocitii modificrilor sunt de menionat:
apofiza stiloid ulnar: osteoporoz, geode
articulaiile: metacarpofalangiene, interfalangiene proximale ale degetelor 2, 3, articulaiile
metatarsofalangiene ale degetelor 4 i 5.
Diagnostic pozitiv
In stadiile avansate e facil, datorit manifestrilor clinice i radiologice
E ns extrem de util un diagnostic precoce, ceea ce prmite instituirea ct mai precoce a terapiei, pentru a evita
apariia leziunilor tardive, ireversibile
n majoritatea cazurilor debutul este insidios, de multe ori fiind chiar ignorat de bolnav
poliartrit persistent, simetric, afectnd n principal articulaiile mici ale minilor i picioarelor (ce excepia
celor interfalangiene distale), precum i coatele sau genunchii, sugereaz diagnosticul
Asociaia American de Reumatologie (ARA) a stabilit urmtoarele criterii clinice, biologice, histologice
i/sau radiologice pentru diagnosticul poliartritei reumatoide; pentru diagnosticul de certitudine este necesar
prezena a 4 dintre urmtoarele criterii:
1. Redoare matinal cu durat de minim o or i care este prezent de cel puin 6 sptmni
2. Tumefierea a cel puin 3 articulaii, timp de cel puin 6 sptmni
3. Tumefierea pentru cel puin 6 sptmni a carpului, articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene
proximale
4. Tumefiere simetric a articulaiilor
5. Modificri radilofice ale minii tipice pentru poliartrit reumatoid (obligatoriu osteoporoz i eroziune
marginal)
6. Prezena de noduli reumatoizi
7. Evitarea prezenei factorului reiimatoid printr-o metod care d o pozitivitate de sub 5% la loturi martor.
Diagnosticul complet presupune i menionarea stadiului afeciunii. ARA a propus urmtoarea stadializare, dup
criterii clinico-funcionale sau anatomice.
A. Clasificarea clinico-funcional
Clasa I - Capacitate funcional complet nemodificat
Clasa Il-a - Activitile zilnice, uzuale pot fi efectuate, dar cu dureri; se constat
reducerea mobilitii articulare Clasa IlI-a. Este meninut capacitatea de auto-ngrijire
Clasa IV-a Imobilizare la pat sau n scaun cu rotile; este pierdut capacitatea de auto-ngrijire.
Tratament
1. Tratament general
A. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE blocheaz ciclooxigenaza i secundar sinteza de prostaglandine i
trombozan i astfel au efect: analgetic, antiinflamator, antipiretic.
B. CORTICOTERAPIA amelioreaz simptomele. Nu influeneaz evoluia bolii (distracii cartilaj i os). accelereaz
OSTEOPOROZA PREDNISON
D. ANTIPALUDICE de SINTEZ (n suferine submedii)
Hidroxiclorochina este cel mai frecvent utilizat.
F. IMUNOSUPRESIVE
Indicaie major n cazuri cu: activitate imunologic mare, tradus prin factor reumatoid ridicat, prezena
adenopatiilor i prezena de panus abundent. Se utilizeaz: Metotrexatul se d 5-15 mg fracionat n dou prize pe zi i
numai odat pe sptmn.
2. Tratament local n afectare monoarticular sau pauciarticular.
a. intraarticular: n burse sau n teci sinoviale ale tendoanelor se evacueaz lichidulVexsudatul, se administreaz
preparat cortizonic
b. PANUS ABUNDENT - SINOVIORTEZA/Sclerozarea ei prin administrare intra-articular de moruat sau Tritiu
radioactiv, sau Aur radioactiv (sare)
Radioteraia local poate avea efect de reducere a panusului
c. Fizioterapie
SPONDILITA ANKILOZANT
Definiie: este o boal: inflamatorie, cronic, ce afecteaz predominant coloana vertebral si n care afectarea
articulaiilor sacro-iliace este constant (ceea ce explic denumirea utilizat de unii autori: sacroileita simptomatic).
Poate afecta i articulaiile periferice, cu evoluie progresiva, ce evolueaz spre fibroza ligamentar cu ankiloz.
Face parte dintre spondilartritele sero-negative (spondilos = vertebr sero-negativ = are semnificaia absenei
factorului reumatoid n serul bolnavului), fiind considerat chiar prototipul acestui tip de afeciuni.
Toate aceste afeciuni sunt caracterizate de:
afectarea frecvent a coloanei vertebrale
absena factorului reumatoid n ser (sero-negativitate)
afectarea frecvent a articulaiilor sacro-iliace
afectarea articulaiilor mari, de regul asimetric, la nivelul membrelor inferioare
afectarea tegumentelor, mucoaselor, intestinului i ochilor
frecvena mare a entezopatiilor (enteza reprezint inseria pe os a tendoanelor, ligamentelor i capsulei
articulare).
Toate prezint o agregare familial semnificativ, majoritatea cazurilor aparinnd grupului de histocompatibilitate
HLA-B27.
Etiopatogenie
Este necunoscut actualmente.
A. Factorul genetic este semnificativ.
a. Peste 95% dintre pacieni aparin grupului de histocompatibilitate HLA-B27
b. La populaiile (negri, asiatici) la care acest grup este foarte rar (1-4%) i afeciunea este foarte rar.
c. Exist studii care demonstreaz c 10-20% dintre indivizii HLA-B27 pozitivi -: in prezena anumitor factori de
mediu, fac boala.
C. Perturbarea imunitii celulare - a fost demonstrat perturbarea activitii limfocitelor T citotoxice n prezena
Klebsiellei.
D. Importana factorilor mecanici, traumatismelor.
Entezitele sunt localizate la nivelul membrelor utilizate predominant. Pe lng aciunea cronic a factorilor
mecanici exist suficiente date care susin rolul declanator al traumei fizice.
Anatomie patologic
Elementul dominant este reprezentat de entezit, iniial distructiv, apoi osifiant
- iniial se constat: hipervascularizaie i prezena infiltratului inflamator cu limfocite, plasmocite,
macrofage.
- ulterior, vindecarea inflamaiei se face cu fibroz i osificare.
Articulaia sacro-iliac (e cel mai precoce afectat) - are att caractere ale articulaiei cartilaginoase, ct i
ale articulaiei sinoviale.
Mult mai rar sunt afectate articulaiile periferice: old, umr, genunchi.
Principala int a modificrilor caracteristice spondilitei ankilozante este reprezentat de inseria tendoanelor,
ligamentelor i capsulelor pe os; osul este distrus iniial, pentru ca ulterior s fie nlocuit cu esut conjunctiv
lax,
ce conine elementele inflamatorii menionate mai sus, iar din punct de vedere radiologie se prezint ca eroziune.
Modificrile prezente la nivelul articulatiei sacro-iliace pot fi sistematizate:
- eroziuni ale cartilajului sacrat i iliac
- eroziunea osului subcondral
- n final, fibrozarea i osificarea articulaiei
La nivelul coloanei vertebrale, cele mai frecvente modificri sunt reprezentate de apariia sindesmofitelor, care
rezult din osificarea legturii dintre fibrele periferice ale inelului fibros al discului intervertebral i fibrele
profunde ale ligamentelor vertebrale. Inelul fibros al discului se inser pe marginea anterioar a corpului
vertebral, loc unde se vor produce eroziunile ce duc la pierderea concavitii normale a feei anterioare a corpului
vertebral.
Procesul inflamator este prezent i n afara articulaiilor, putnd afecta esutul uveal anterior, rdcina aortei,
lobul pulmonar superior drept, leptomeningele.
MANIFESTRI CLINICE
Debutul: poate fi de tip central, manifestat prin dureri lombo-sacrate; poate fi de tip periferic - cu afectarea articulaiilor
periferice (mai frecvent a genunchilor); poate fi de tip mixt.
In cazul debutului central:
DUREREA: are localizare lombar; are destul de frecvent iradiere bilateral, recidivant, alternant (n bascul), pn
n spaiul popliteu; apare de regul n a doua parte a nopii; se agraveaz dup repaus prelungit; se nsoete dimineaa
de redoare pronunat.
Este prezent perioade ndelungate: circa 3 luni; mult mai rar poate fi prezent i la nivel toracal, iradiind pe traiectul
nervilor intercostali cervical, ca redoare dureroas a gtului; se amelioreaz prin exerciiu fizic
Poate fi prezent de la debut talalgia, prin entezita fasciei plantare, ca i durerea calcanean, prin tendinita
achilian.
Cea mai frecvent manifestare extra-articular de debut este reprezentat de irit. Ca manifestri generale, pot fi
prezente: inapeten, subfebrilitate, scdere ponderal.
Datele examenului clinic
1. Exacerbarea durerii spontane la compresia pe articulaia sacro-iliac sau pe marginea calcaneului (n cazul
articulaiei sacro-iliace fie aezm bolnavul n decubit ventral, fie, dup aezarea sa n decubit lateral, apsm pe
creasta iliac).
2. Examinarea mobilitii coloanei vertebrale: nu trebuie uitat c redoarea matinal poate s nu mai fie prezent la o
examinare mai tardiv n timpul zilei; la debut predomin contractura antalgic secundar procesului inflamator; n
stadiile tardive limitarea marcat a sa este datorat fenomenelor de fibroz i osificare a ligamentelor prevertebrale.
Limitarea anteflexiei se msoar prin manevrele: index-sol; manevra Schber (se marcheaz spaiul dintre dou apofize
spinoase situate la 10 centimetri distan, dup care bolnavul este invitat s realizeze flexia maxim posibil a coloanei;
n mod normal, aceast manevr este urmat de creterea cu cel puin 5 centimetri a distanei dintre apofizele spinoase
anterior marcate). In cazul spondilitei ankilozante creterea acestui spaiu este de sub 4 centimetri.
Flexia lateral a coloanei este dureroas i limitat.
Evidenierea dispariiei lordozei lombare este semn de evoluie a bolii.
Diferena dintre circumferina n inspir forat, respectiv n expir forat a cutiei toracice scade sub 5
centimetri.
Afectarea mobilitii coloanei cervicale se evideniaz prin manevrele brbie-stern, respectiv occiput-perete
(ntre cele dou elemente nu se mai poate realiza atingerea).
Eventuala interesare a articulaiei coxo-femurale se nsoete de ankiloz invalidant.
Manifestri extraarticulare
1. Afectarea ocular: irita sau uveita anterioar pot fi prezente la aproximativ o treime dintre pacieni, ele putnd
precede, nsoi sau postcede manifestrile inflamatorii articulare. Evoluia este marcat de pusee recidivante, n
cazurile severe putnd duce chiar la orbire.
2. Aortita - nsoit de insuficiena aortic.
3. Apariia de tulburri de conducere, ca urmare a afectrii esutului de conducere (infiamaie urmat de fibroz).
4. Prezena fibrozei pulmonare - n special la nivelul lobului superior, putnd produce tuse i dispnee.
5. Rareori poate fi prezent i afectarea renal: glomerulonefrite mezangiale cu depunere de IgA; amiloidoza renal,
dup ani de evoluie a afeciunii.
6. Prezena (rareori) de subluxaii sau fracturi vertebrale, cu producerea de compresii radiculare sau medulare.
Evoluia este marcat de pusee separate de perioade de remisiune cu durat variabil, imprevizibil.
Se consider c, n formele medii, dup 20 de ani de evoluie a afeciunii, afectarea coloanei vertebrale este nsoit
de pierderea complet a mobilitii.
In stadiile avansate, aspectul este de stiff man", de marionet de lemn", frapnd rigiditatea coloanei n ntregimea sa
(transformat practic ntr-un bloc), cu cifoz dorsal i tergerea lordozei lombare, eventual cu fixarea n flexie a
genunchilor i soldurilor.
Examene paraclinice
a. Prezena sindromului inflamator: valori crescute ale VSH-ului, ale proteinei C : reactive, ale fibrinogenului. Dei
exist i unele forme blnde de boal ce pot evolua cu valori normale ale VSH-ului, se consider c acesta marcheaz
cea mai fidel evoluie: in raport cu evoluia afeciunii. n perioadele de activitate (pusee evolutive) valoarea sa este
ntre 30-50 mm/l or, iar n perioadele de remisiune revine spre normal.
b. Antigenul HLA-B27 este prezent la aproximativ 95% dintre bolnavi, fiind :eosebit de util n diagnosticul precoce
al afeciunii. Pozitivitatea sa trebuie judecat n contextul clinic: doar 20% dintre purttorii si au boala; 10% din
populaia general din Romnia face parte din acest grup de histocompatibilitate.
c. Examenul radiologic al bazinului (n incidena special pentru articulaiile sacro-iliace) i al coloanei vertebrale
este deosebit de util pentru stabilirea unui diagnostic precoce. Semnul radiologie caracteristic este sacroileita
bilateral (avnd iniial aspectul unei pseudo-lrgiri prin resorbie osoas subcondral, urmat de osteocondensare,
care evideniaz eroziunile i determin ngustarea interliniului articular).
d. Modificrile coloanei vertebrale sunt mai frecvente la nivelul ultimelor dou i respectiv primelor dou vertebre
lombare: pe radiografia de fa se evideniaz osificri de forma unor spiculi, care merg pe direcia vertical de la un
corp vertebral la altul, denumii sindesmofite i care rezult prin calcificarea poriunii periferice a inelului fibros. Pe
radiografia de profil se evideniaz rectitudinea coloanei lombare: semnul Romanus apare relativ precoce - este
aspectul ptrat al vertebrei n vederea de profil, prin lipsa concavitii obinuite a peretelui anterior.
Aspectul de coloan de bambus" rezult ca urmare a generalizrii sindesmofitelor, cu formarea de puni
intervertebrale numeroase.
Concomitent apar modificri datorate osteoporozei, ce poate fi semnificativ chiar de la nceputul afeciunii i care
cu siguran se vor agrava pe msura evoluiei afeciunii.
Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe criteriile stabilite la New York, n 1966, modificri, att clinice, ct i radiologice:
Durere lombo-sacrat, cu redoare, avnd o durat de peste 3 luni, ameliorat de micare i agravat de repaus.
Limitarea micrii lombare n plan sagital i frontal.
Limitarea expansiunii cutiei toracice.
Prezena sacroileitei bilatexale, chiar din stadiile precoce ale bolii.
Sacroileita unilateral numai n stadiul avansat.
Prezena sindesmofitelor.
Diagnosticul este pus pe prezena oricruia dintre criteriile clinice, asociat prezenei sacroileitei.
Evoluie
Este marcat de alternana unor perioade de activitate cu perioade de remisiune. In absena unui tratament eficient,
este progresiv, cu instalarea sigur, n 10-20 de ani, a unei rigiditi complete a coloanei vertebrale (exist i forme
rapid evolutive, denumite i maligne, n care acest interval este foarte mult diminuat).
Iniierea precoce a unui tratament eficient, urmat de aplicarea lui constant, cu obstinaie chiar, permite ncetinirea
marcat sau chiar oprirea evoluiei afeciunii.
Complicaiile majore ce pot aprea n cursul evoluiei sunt reprezentate de: amilodoza renal, insuficiena
respiratorie ca urmare a unei severe disfuncii ventilatorii restrictive (prin osificarea articulaiilor sterno-costale,
respectiv costo-vertebrale, la care se poate asocia cifoza accentuat a coloanei toracale).
Tratament
Tratamentul igieno-dietetic are o importan deosebit; se recomand prelungirea repausului (9-10 ore
noaptea i cteva ore n timpul zilei), n concordan cu gravitatea stadiului. Se recomand repausul pe planuri
dure, cu interzicerea utilizrii pernelor (care ar determina fixarea coloanei cervicale n poziie flectat).
Tratamentul kinetoterapic i balneofizical urmresc evitarea fixrii coloanei vertebrale n poziii
nefuncionale, iar pe de alt parte ncearc s realizeze creterea tonusului muchilor extensori.
Tratamentul medicamentos: are ca principale scopuri reducerea inflamaiei i respectiv a durerii, pentru a
permite efectuarea n bune condiii a tratamentului kinetoterapie.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
Definiie: este considerat o boal cu etiologie nc insuficient precizat, caracterizat de un proces
inflamator al colagenului: cronic, difuz: afecteaz organe i sisteme diverse: pielea, rinichiul, sistemul
nervos, seroasele, ficatul, etc.
Afeciunea este caracterizat de producia de anticorpi direcionai mpotriva unor antigene nucleare,
citoplasmatice i membranare.
Denumirea afeciunii este datorat erupiei faciale (rash) care se aseamn cu eritemul malar al lupului.
Etiologie
Necunoscut actualmente. Elementul patologic esenial al afeciunii este reprezentat de aciunea anticorpilor care
reacioneaz cu antigene proprii, determinnd i ntreinnd inflamaia.
- Se consider c declanarea i ntreinerea bolii pot fi asociate cu: factori genetici; factori hormonali:
estrogenii; administrarea androgenilor are efect benefic n evoluia afeciunii; factorii de mediu: este larg
recunoscut posibilitatea ca unele medicamente s genereze manifestri lupus-like.
Exist studii clinice care asociaz declanarea i/sau ntreinerea fenomenelor autoimune specifice afeciunii cu
urmtoarea succesiune de evenimente: factori genetici, hormonali, de mediu, acionnd fiecare n parte, singuri, sau
asociai ar putea determina eliberarea de ADN i nucleoproteine; sistemul imun va produce, ca urmare, ANTICORPI
COMPLEMENTARI acestor antigene; antigenele i anticorpii genereaz complexe imune care se depun la nivelul
membranei bazale glomerulare a capilarelor, activeaz sistemul complementului, ceea ce genereaz urmtoarele
modificri:
atragerea neutrofilelor la locul depozitrii;
activarea fraciunilor C5, C6, C7;
eliberarea de enzime lizozomale;
producerea de necroze tisulare.
Aceste leziuni de tip necrotic duc la eliberarea de noi cantiti de ADN, ceea ce genereaz un cerc vicios, producnd
autontreinerea reaciei autoimune.
Patogenie
Se poate afirma, sintetiznd, c anomaliile imunologice constatate n LES au la baz, n principal, att o
hiperreactivitate a limfocitului B ct i o diminuare a limfocitelor T supresoare. Ambele tipuri de manifestri sunt
prezente att in perioadele de activitate ale bolii, ct i n cele de remisiune.
Hiperreactivitatea limfocitului B are la baz o capacitate de proliferare SPONTAN de 8-9 ori mai mare dect
la subiecii sntoi; n plus, aceast hiperreactivitate este constatat i n perioadele de remisiune ale
afeciunii.
Deprimarea funciei limfocitelor T supresoare, mai evident n perioadele de activitate ale bolii, duce la
perturbarea echilibrului dintre celulele Tlielper/T supresoare n favoarea primelor, ceea ce duce ia favorizarea
cooperrii lor cu limfocitele B, ducnd la producerea unui exces de anticorpi.
Autoanticorpii generai de aceast cooperare dintre subpopulaia de limfocite Th i cea de limfocite B sunt, cel
mai frecvent direcionai mpotriva: unor structuri antigenice nucleare; unor structuri antigenice
citoplasmatice; unor elemente figurate ale sngelui.
Aceti anticorpi aparin claselor de imunoglubuline G i M.
Anticorpii antinucleari ntlnii cu frecven maxim n lupusul eritematos sistemic sunt direcionai mpotriva:
ADN-ului dublu catenar (cei mai caracteristici);
ADN-ului monocatenar;
ARN-uilui;
nucleoproteinelor;
histonelor.
Deoarece ADN-ul nu este antigenic, apariia anticorpilor direcionai mpotriva sa se datoreaz fie unei activri
policlonale a limfocitului B, fie unei reacii ncruciate cu alte antigene (fosfolipide, polizaharide bacteriene). Prezena
lor a fost consemnat si n alte boli autoimune.
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale bolii sunt foarte diverse, dat fiind afectarea multisistemic.
Debutul afeciunii poate fi: acut sau insidios; polimorf de la debut sau srac la debut, cu dezvoltare ulterioar, n
decursul evoluiei se poate constata: prezena aceluiai tip de manifestare (cu acutizri i respectiv cu perioade de
remisiune); prezena de multiple manifestri, simultane sau succesive.
Tabloul clinic de referin poate fi sintetizat astfel:
Femeie tnr (fr a uita c boala poate fi prezent i la brbai, care de regul fac forme severe) la care sunt
prezente urmtoarele manifestri:
- febr;
- artralgii i/sau artrite;
- erupie cutanat;
- serozit (eventual)
- nefrit;
- FEBRA este prezent foarte frecvent: este specific procesului inflamator; poate persista o perioad mai
ndelungat; rspunde prompt la dministrarea de corticosteroizi; atunci cnd reapare la un caz cu tratament
corect, eficient are semnificaia asocierii unei infecii.
Alte FENOMENE GENERALE SISTEMICE, prezente relativ constant sunt:
- astenia poate precede celelalte manifestri; este rapid ameliorat de administrarea corticosteroizilor;
- scderea ponderal, prezent relativ constant, se accentueaz n perioadele de activitate ale bolii:
MANIFESTRILE ARTICULARE I MUSCULARE
Artralgiile/artritele constituie cea mai frecvent form de manifestri a LES; pot fi prezente cu luni/ani
naintea altor manifestri clinice ale afeciunii.
Sunt de obicei persistente, cu evoluie fluctuant, asociind un grad de redoare matinal (prin proces
exsudativ); sunt perfect reversibile, fr a genera deformri i/sau ankiloze; sunt prezente cu maxim
frecven la nivelul articulaiilor interfalangiene, metacarpofalangiene, genunchilor, pumnilor.
Afectarea este de regul simetric;
Rspund i ele rapid la administrarea corticosteroizilor.
Afectarea muscular este mult mai puin frecvent i se manifest n special sub forma de mialgii sau, mult
mai rar, prin miozit. Atunci cnd este prezent, miozita se caracterizeaz prin creteri ale concentraiei
sanguine ale enzimelor rezultate prin distrucia fibrelor musculare;
MANIFESTRILE CUTANATE I MUCOASE se situeaz pe locul doi ca frecven a prezenei. Unele dintre
ele, prin specificitate, permit stabilirea precoce a diagnosticului: ERITEMUL N FLUTURE" (N
VESPERTILIO), distribuit la nivelul piramidei nazale (corpul fluturelui) i respectiv pielii acoperind apofizele
zigomatice (aripile fluturelui) este tipic i prezent n peste jumtate dintre cazuri; poate fi prezent o lung
perioad de timp; poate fi intermitent; se vindec fr urme; poate aprea spontan" sa, cel mai frecvent, dup
expunere la soare.
ERUPII ERITEMATOASE MACULO-PAPULOASE nespecifice; pot avea orice localizare; pot fi i ele
persistente; se vindec fr urme; sunt asemntoare erupiilor urticariene alergice.
LEZIUNI DISCOIDE (LUPUS DISCOID CRONIC)
Sunt prezente la aproximativ jumtate dintre bolnavi; pot antedata cu mai muli ani alte manifestri clinice ale bolii;
se prezint ca plci eritematoase, bine delimitate.
ALOPECIA - este frecvent, prezent la peste 2/3 dintre bolnavi; cel mai frecvent este circumscris, dispus n plci;
se datoreaz friabilitii firelor de pr, acestea rupndu-se n imediata vecintate a tegumentelor; datorit acestui
mecanism, bulbul pilos rmnnd viabil, prul va reaprea dup intrarea ntr-o perioad de inactivitate a bolii.
LEZIUNI DE TIP VASCULITIC: sunt expresia angeitei leucocitoclazice; apar n perioadele de activitate ale
afeciunii; au aspect variat; purpur, eritem periunghial, eritem tenar i hipotenar, livedo reticularis, mult mai rar
leziuni severe de tipul ulcerului maleolar sau gangrenei.
LEZIUNI CU SPECIFICITATE REDUS: erupii de tip urticarian, leziuni buloase, eritem multiform, edem
angioneurotic, echimoze, peteii, paniculit, o parte dintre acestea exprimnd fotosensibilitatea.
LEZIUNILE MUCOASE - sunt prezente la aproximativ jumtate dintre cazuri;
- cele mai frecvente sunt ulceraiile prezente la nivelul palatului (att moale ct i dur) sau a septului nazal (unde
pot determina perforaii);
- MANIFESTRILE PLEURO-PULMONARE - pot fi prezente ca prim manifestare a bolii; aproximativ o treime
dintre bolnavi pot prezenta un revrsat pleural; n cantitate redus sau medie; cu resorbie spontan n cteva
sptmni; cu exprimare clinic tipic: sindrom de revrsat pleural, cu caracter fugace al frecturii pleurale i
durere la instalare.
Afectarea pulmonar poate fi:
pneumonita acut lupic, manifestat prin dispnee, durere pleural, tuse, eventual spute hemoptoice.
Expresia radiologic e reprezentat de infiltrate bazale, eventual atelectazii;
pneumonita difuz interstiial, manifestat n special prin afectarea capacitii de difuziune a gazelor, cu
dispnee semnificativ. Este mult mai rar dect n alte colagenoze.
MANIFESTRILE CARDIO-VASCULARE
- Boala poate afecta toate structurile cordului: pericard, miocard, endocard, coronarele, iar n periferie poate fi
constatat prezena manifestrilor VASCULITEI.
Pericardita:
- lichidul este n cantitate redus sau medie, doar extrem de rar fiind n cantitate mare, determinnd tamponada
cardiac
- instalarea sa se manifest prin durere precordial;
- frectura pericardic este prezent, avnd caracter fugace, cu modificri rapide ale sediului sau intensitii;
- lichidul este un exsudat ce conine numeroase celule LES;
- lichidul se resoarbe de regul fr a fi urmat de apariia unei pericardite constrictive.
Miocardita
- n majoritatea cazurilor, chiar dac din punct de vedere anatomo- patologic este prezent, nu are expresie clinic;
- atunci cnd are expresie clinic, semnele pot fi: tahicardie, ritm de galop, insuficien cardiac;
Endocardita lupic (Libman-Sacks)
- are destul de rar expresie clinic: sufluri care apar n absena elementelor sugestive pentru o endocardit
bacterian;
- se prezint sub forma vegetaiilor prezente pe ambele fee ale valvelor mitral sau tricuspidian;
- este prezent la marea majoritate a bolnavilor (decelare necroptic).
Afectarea coronarian
- poate fi datorat fie procesului vasculitic fie aterosclerozei coronariene, a crei evoluie poate fi accelerat de
terapia ndelungat cu corticosteroizi;
- poate avea consecine majore: infarct miocardic acut/moarte subit de cauz cardiac, chiar la pacienii tineri.
Afectarea vascular se poate manifesta ca:
- prezena fenomenului Raynaud, ce poate precede cu muli ani apariia bolii; n foarte rare cazuri poate ajunge la
gangrene digitale; rspunde prOmpt la corticosteroizi;
- tromboflebite (uneori recurente);
- ocluzii arteriale (putnd fi prezente i la nivelul arterelor cerebrale). MANIFESTRI DIGESTIVE
- Destul de frecvent sunt prezente manifestri nespecifice: anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale (unii
consider c au o anumit specificitate, fiind secundare arteritei mezenterice);
- Exist i manifestri specifice, avnd o evident corelare cu fenomenele vasculitice: ulceraii prezente la nivelul
ileonului, colonului; infarcte intestinale;
- Hepatomegalia este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni;
- Apariia modificrilor sugestive pentru o real afectare hepatic este consemnat la circa o treime dintre pacieni cu
boal activ; tipurile de afectare sunt:
hepatita cronic activ;
hepatita granulomatoas;
steatoza hepatic.
MANIFESTRI LA NIVELUL SISTEMULUI LIMFATIC
- Splenomegalia moderat este prezent la cel mult 20% dintre pacieni;
- Adenopatiile sunt prezente la aproximativ jumtate dintre pacieni;
- Este de asemenea posibil persistena unui timus de mari dimensiuni sau chiar existena unui timom.
MANIFESTRI NEURO-PSIHICE
- Neuropatia periferic, ce poate fi senzitiv sau mixt; cedeaz treptat dup nceperea corticoterapiei;
- Afectarea unor nervi cranieni: pareza facial, ptoza palpebral, nevrita optic etc.;
- Afectarea sistemului nervos central - de regul secundar fenomenelor vasculitice;
- Accese convulsive, cu aspect de grad mal, petit mal;
- Prezena unor tulburri ale funciilor de relaie: percepie, orientare, ale memoriei, ale unor funcii psihice
superioare, putnd ajunge uneori la manifestri paroxistice, sugernd un aspect de psihoz organic acut;
Toate acestea sunt secundare: fenomenelor vasculitice; prezenei complexelor imune la nivelul plexului coroid;
leziunilor produse prin anticorpi limfocitotoxici cu reacie ncruciat cu celulele neuronale. Sunt prezente la 30-50%
dintre bolnavi.
MANIFESTRILE RENALE: glomerulonefrita lupic mezangial; glomerulonefrita lupic proliferativ focal;
glomerulonefrita proliferativ difuz; glomerulonefrita lupic membranoas; glomerulonefrita lupic sclerozant.
Explorri paraclinice
Modificri hematologice
- anemie normocrom, normocitar;
- la circa 10% dintre pacieni poate fi prezent o anemie hemolitic, cu test Coombs pozitiv;
- leucopenie moderat, cu limfopenie absolut n perioadele de activitate ale bolii (prezena leucocitozei are
semnificaia asocierii unei infecii);
- trombocitopenie moderat (aprox. 100.000/mmc) - este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni; chiar
i la bolnavii care nu prezint trombocitopenie, la suprafaa trombocitelor este prezent un factor antiplachetar;
- prelungirea timpului de protrombin i a timpului parial de tromboplastin se datoreaz prezenei
anticoagulantului lupic; prezena acestuia nu determin ns modificarea valorilor timpului de sngerare,
respectiv de coagulare;
- este ns posibil apariia unor sngerri majore n cazul prezenei unor inhibitori ai unora dintre factorii
coagulrii: II, VIII, IX, XII;
- teste fals pozitive pentru lues; sunt expresia anomaliilor imune;
- VSH-ul are valori crescute, care se coreleaz cu activitatea bolii, normalizndu-se n perioadele de inactivitate
a afeciunii.
* Modificri imunologice
- n principal este vorba de prezena a variate tipuri de autoanticorpi, cea mai mare pondere clinic avnd-o
anticorpii direcionai mpotriva antigenelor nucleare. Detectarea lor constituie argumente importante n
susinerea diagnosticului pozitiv, pe de alt parte existena unei relaii de direct proporionalitate ntre
intensitatea modificrilor constatate i perioadele de activitate ale bolii conferindu-le i calitatea de markeri
ai evoluiei afeciunii.
FENOMENUL LE i CELULA LE
- celulele LE sunt de fapt polinucleare care au fagocitat corpii LE. Apariia lor se desfoar n mai multe
faze care au fost sintetizate astfel:
factorul seric (factorul Haserick sau lupic) este alctuit din anticorpi antidezoxiiibonucleoprotein;
acetia determin leziuni (n principal depolimerizarea acidului dezoxiribonucleic) ce determin, prin
dispariia reelei de cromatin, un aspect uniform al nucleului; aceast mas nuclear uniform,
omogen poart denumirea de corp LE. Apariia simultan de alterri ale citoplasmei permite ieirea
sa din celul;
odat ieit din celul, prin chemotactism, corpul LE este nconjurat de polinucleare, rezultnd
fenomenul rozetei LE;
- aa cum am menionat anterior, fagocitarea unui corp LE de un polinuclear duce la apariia celulei LE;
aceasta poate fi uor recunoscut datorit prezenei voluminoasei incluziuni (corpul LE) care se coloreaz n
roz-siclam cu hematoxilin-eozin i care se afl situat n concavitatea nucleului polinuclearului.
Pentru formarea celulelor LE este necesar prezena de anticorpi care s reacioneze au ADN-histona i cu
complementul.
- prezena celulelor LE este consemnat la peste 80% dintre pacienii n perioadele de activitate ale afeciunii;
n perioadele de remisiune numrul lor scade sau poate chiar disprea;
- prezena celulelor LE poate fi consemnat i n alte afeciuni; ca: poliartrita reumatoid (n special n
sindromul Felty), n sindromul Sjogren, n polimiozit, dermatomiozit.
IMUNITATEA CELULAR I UMORAL
- modificrile constatate sunt dominate de prezena autoanticorpilor; unii dintre acetia sunt lipsii de specificitate,
fiind direcionai mpotriva mai multor antigene nucleare i citoplasmatice, iar alii, specifici, reacioneaz cu
elementele figurate (eritrocite, leucocite, trombocite) sau cu unele esuturi (muchi, tiroid, ficat, etc.);
- prezena anticorpilor antinucleari (cei mai importani fiind cei anti-ADN dublu catenar i anti Sm) poate fi
determinat prin IMUNOFLUORESCENA INDIRECT: serul bolnavilor va fi incubat cu fragmente de ficat
sau de rinichi de obolan (aceste celule fiind bogate n nuclee); anticorpii antinucleari (AAN) din serul pacienilor
va reaciona cu aceste nuclee; incubarea ulterioar cu senil provenit de la un individ sntos (ce are
ANTIGLOBULIN rezult dup injectarea de GLOBULIN UMAN, marcat cu IZOTIOCIANAT DE
FLUORESCEIN) va duce la vizualizarea AAN. Pozitivitatea testului este consemnat atunci cnd se constat
prezena unei fluorescene strlucitoare, omogen sau ptat sau nucleolar;
- AAN detectai pot manifesta urmtoarele tipuri de specificitate fa de antigenele nucleare:
antigenele ADN dublu catenar determin apariia unei fluorescene INELARE, care certific diagnosticul;
fixarea anticorpilor anti-ADN monocatenar i anti-dezoxiribonu- cleoproteine determin apariia unei
fluorescene OMOGENE;
fixarea anticorpilor anti-antigene nucleolare i anti-ARN determin apariia unei fluorescene cu aspect
PTAT, NUCLEOLAR;
- anticorpii anticitoplasmatici cei mai frecvent ntlnii sunt cei antiribonucleoprotein ribozomal i cei anti-ARN
monocatenar; exist de asemenea anticorpi antimitocondriali, antiantigene microsomale, antilizozomali, anti-
ARNt, anti-SS-B i anti-SS-A;
- este consemnat i prezena anticorpilor direcionai mpotriva antigenelor reprezentate de determinanii
membranelor celulare (ai hematiilor, leucocitelor, trombocitelor, lipomodulina, receptori mem- branari, Ia),
anticorpii fa de determinanii de suprafa ai limfocitelor S (supresoare) contribuie la defrenarea liniei B
(limfocitare), ducnd la producia crescut de AUTOANTICORPI);
- numrul de limfocite T este sczut, n special pe seama subpopulaiei supresoare;
titrai COMPLEMENTULUI HEMOLITIC (C.H. 50), ca i a fraciunilor complementului (n special C3)
sunt sczute ca urmare a activrii i fixrii n complexele imune (ceea ce explic de ce n cazurile cu
afectare renal sunt ntlnite cele mai sczute valori);
este consemnat de asemenea o cretere a globulinelor (n principal o hipergammaglobulinemie),
concomitent cu o scdere a albuminelor (care devine excesiv n cazul asocierii sindromului nefrotic);
sunt crescute toate clasele de imunoglobuline, cele mai importante creteri fiind cele ale IgG i IgM;
factorul reumatoid este decelat la circa 15% dintre pacienii cu LES.
LUPUSUL INDUS DE MEDICAMENTE
Un semnificativ numr de medicamente este asociat cu apariia unui sindrom lupus-like; expresia acestuia poate fi
att clinic, ct i doar paraclinic, fiind consemnat prezena anticorpilor antinucleari. Marea diferen fa de LES
este din punctul de valoare al evoluiei: la marea majoritate a cazurilor semnele/simptomele se remit dup ntreruperea
administrrii medicamentului generator. Medicamentele ce l genereaz pot fi: procainamida, hidralazina (care
determin frecvent apariia de anticorpi antihistone), chinidina, metildopa, rezerpina, izoniazida, penicilina,
streptomicina, sulfonamidele, griseofulvina, tetraciclin, nitrofurantoina, fenitoina, propiltiopuracilul, metiltiouracilul,
clorpromazina, D-penicilamina, fenilbutazona, srurile de aur, allopurinolul, contraceptivele orale.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe asocierea manifestrilor clinice cu cele de serologie i respectiv cele histologice.
Pentru o eficientizare a acestuia Asociaia .American de Reumatologie a elaborat urmtoarele criterii, revizuite n
1982, actualmente unanim acceptate. Pentru formularea diagnosticului pozitiv este necesar ca, simultan sau succesiv, 4
dintre aceste 11 criterii s fie prezente.
Eritem malar - fix, plat sau reliefat pe eminenele malare, cu tendina de limitare la nivelul anului nazo-
labial
Rash discoid - pete eritematoase cu descuamri cheratozice aderente, uneori cicatrici atrofice n leziunile
vechi;
.Fotosensibilitate dup expunere la soare apare eritemul sus-menionat;
Ulceraii orale sau nazo-faringiene - nedureroase, observabile de medic;
Artrita neeroziv - prezent la dou sau mai multe articulaii periferice,
asociind sensibilitate, tumefacie sau prezena exsudatului;
Serozita: pleurit/pleurezie i/sau pericardit; pleurita se manifest prin
durere, iar pleurezia asociaz i datele caracteristice sindromului lichidian.
Anomalii renale: proteinurie persistent, de peste 0,5 g&24 ore sau prezena
cilindrilor celulari: hematiei, granuloi, tubulari sau mieti.
Anomalii neuropsihice: convulsii ce apar n afara aciunii unor factori
medicamentoi sau metabolici (uremie, cetoacidoz, tulburri electrolitice) ce
le-ar fi putut genera; instalarea unei psihoze.
Anomalii hematologice: prezena unei anemii hemolitice sau leucopenie
inferioar valorii de 4.000/mmc la 2 sau mai multe determinri sau
limfopenie inferioar valorii de 1500/mmc sau trombocitopenie inferioar
valorii de 100.000/mmc, toate acestea nefiind induse de medicamente.
Anomalii imunologice:
- prezena celulelor LE + sau
- prezena anticorpilor anti-ADN nativ n titru anormal de nalt sau
- .prezena anticorpilor anti-Sm sau
- pozitivitatea (fals) testelor serologice uzuale pentru sifilis, timp de cel
puin 6 luni
Prezena anticorpilor antinucleari, determinai prin imunofluorescen sau
prin orice alt metod, n titru anormal de ridicat i care nu este secundar
administrrii unor medicamente dintre cele ce pot determina apariia unui
lupus iatrogen.
Este firesc a suspiciona prezena LES:
la orice femeie tnr cu:
- febr/subfebr neexplicat
- purpur
- splenomegalie
- serozit
- artrit
- erupie cutanat
- glomerulonefrita
- asocierea unui semn caracteristic cu prezena anticorpilor antinucleari
- n faa prezenei anticorpilor anti-ADN dublu catenar, care au o mare
specificitate.
Tratament
Cauza fiind necunoscut, nu exist un tratament etiologic. Principalele scopuri
ale tratamentului sunt reprezentate de ameliorarea simptomatologiei i de stoparea
evolutivitii afectrii organelor implicate.
Msurile generale utile n toate cazurile sunt:
Este interzis expunerea la soare i la radiaii ultraviolete.
Este indicat evitarea medicamentelor care pot induce o agravare a
evoluiei.
Vor fi evitate transfuziile de snge i vaccinrile.
Informarea bolnavului asupra evoluiei afeciunii (pentru a-i permite
recunoaterea precoce a unora dintre semnele de activitate/agravare),
asupra medicamentaiei administrate (mod de administrare, doze,
principalele efecte adverse).
Tratamentul medicamentos utilizeaz: antiinflamatoarele nesteroidiene;
antimalaricele de sintez; corticosteroizii; imunosupresoarele.
a. Administrarea corticosteroizilor n doze mari, asociai sau nu cu citostatice
(n special ciclofosfamida, sub forma de puls-terapie) este rezervat cazurilor
caracterizate de evoluie sever, cu afectarea organelor majore; determinri renale,
hematologice, cardiovasculare, pulmonare, neurologice. Se utilizeaz: Prednison;
Metilprednisolon; Prednisolon.,
Criteriile de eficien a terapiei sunt reprezentate de: scderea/dispariia febrei;
resorbia exsudatului; corectarea anemiei; creterea complementului seric;
scderea titrului de anticorpi; diminuarea proteinuriei; diminuarea/diapariia
hematuriei; ameliorarea parametrilor funcionali
Evoluie
Este marcat de alternana de puseuri evolutive i de perioade de remisiune, pe
parcursul a muli ani. Reapariia perioadelor de activitate a bolii este fie spontan,
fie datorat unor factori precipitani: infecii, vaccinri, sarcin, expunerea
prelungit la soare, administrarea unora dintre medicamentele menionate la
subcapitolul ,Lupus indus de medicamente", stress-ul psihic prelungit.
Remisiunile pot aprea de asemenea spontan sau ca urmare a medicaiei.
Exist i foarte rare cazuri cu evoluie fulminant, cu deces n cteva
sptmni.
Aproximativ dou treimi dintre bolnavi supravieuiesc la 5 ani (majoritatea
deceselor sunt datorate afectrilor neurologice, renale sau cardiace) de la
debutul bolii; jumtate dintre acetia vor supravieui peste 10 ani.