UNIVERSITATEALUCIANBLAGASibiu

FacultateadeMedicinVictorPapilian
TEZDEDOCTORAT
Contribuiilatratamentulchirurgicalalcanceruluide
rect:pledoariepentruchirurgiacolorectalfuncional
REZUMAT
Conductortiinific Candidat
Prof.Univ.Dr. efLucr.Drd.
DANSABU VALERIUMETERU
Sibiu2008
I. Parteageneral
Cancerul colorectal reprezint o problem foarte grav de sntate public la nivel mondial,
reprezentnd adouacauzde mortalitateprin neoplazii, fiinddepitdoardecancerul bronho
pulmonarlabrbai,ilafemeidecanceruldesn.
Peste 65% din cazurile noi apar n rile dezvoltate, punnd astfel n eviden legatura cu
stilul de via i obiceiurile alimentare. Dac pentru cancerul de colon distribuia pe sexe este
aproximativ egal, pentru cancerul rectal exist o predominen a cazurilor la sexul masculin
(incidenmaimarecu3050%).
Diferenadintreincidenepoatefiexplicatprinexpunerealaanumiifactoriderisc,cumarfi
dieta alimentar bogat n grsimi animale, carne roie, alcool, i srac n fibre, ca i
sedentarismul,obezitatea,fumatul.
Chiar dac rata general a mortalitii a rmas relativ constant n studii care au evaluat
perioada20002004,estedeprevzutocretereimportantanumruluidecazurinoidescoperite
i a numrului de decese n viitorul apropiat. Datele demografice referitoare la rile europene
indic o cretere cu 22% a numrului de persoane cu vrsta peste 65 de ani i cu 50% a
persoanelorcuvrsta mai marede85deani, n2015comparativcuanul2000.inndcontde
corelaiadirectntrevrstirisculdeapariieatumorilorrectalemaligne,aceastavaducelao
creteremajoracosturilorlegatedeafeciune.
nRomniacancerulcolorectalcreteninciden,nparalelcucretereasperaneidevia,a
calitii vieii ia modificrii obiceiurilor alimentare n sensul scderii consumului de fibre i a
creterii aportului de grsimi animale, a fumatului, etc. Anual, sunt depistate circa 5800 cazuri
noi,responsabiledepeste3400dedecese.Incidenaestede21decazuri noi/an/100.000locuitori
brbaii11,4cazurinoi/an/100.000femei.
Rectuleste implicat n stazapredefecatorie si ndefecaie.Estedoveditc mucoasarectului
deine proprieti de absorbie, n special pentru ap i substane hidrosolubile. Datorit acestei
proprieti fecalele coninute n rect se solidific i i reduc volumul prin absorbia lichidelor ,
organizndbolulfecalnvedereaevacuriiluiprindefecaie.
Cndnurmaunorcontraciisimicrialesigmoidului,fecaleledinacestsegmentsunt
mpinsenrect,esteiniiatsenzaiadedorindedefecaie,inclusivcontraciareflexa
rectului irelaxareasfinctereloranale.
Senzaiadenevoiededefecaieianatereprinexcitareaunorproprioreceptoriaimuschilor
ridictorianali.mpingereaboluluifecalprincanalul anal determin,nmodreflex,hipotonia
aparatuluisfincterianievacuareausoaraconinutuluirectal.
Defecaiaesteunactcomplexcarerealizeazevacuareaporiuniiterminaleacolonuluii
eliminareamateriilorfecaledinrect.Sedesfoarndoufaze:colicdeexpresie,i rectal
deevacuare.
Temporizarea defecaiei se realizeaz voluntar prin nchiderea forat a sfincterului anal
extern. Receptorii rectali se adapteaz pe cale simpatic nervii hipogastrici, tributari mduvei
lombare L2L4care induc inhibarea micrilorperistalticeicontracia sfincterului anal intern.
Micrile antiperistaltice rectale pot trece din nou materiile fecale din rect n colonul sigmoid.
Dupuntimp,dilatareaporiuniirectosigmoidieneacolonuluiicrestereapresiunii intrarectale
dela20mmHgla4050mmHgdeterminreapariiasenzaieidedefecare.
Expunereaprofesional laazbestiuniisolveniorganici a fostdovedita firesponsabilde
cresterearisculuideapariieacanceruluirectal.Deasemenea,fumatul,sauexpunereapasivla
fumuldeigarsuntcorelatecucretereariscului.
Infecia cu cytomegalovirus este suspectat n patogeneza cancerului colorectal, ns studii
extinsesuntncndesfurare.
Folosirea unor medicamente pare a avea rol protector , de scdere a incidenei cancerului
rectal. Astfel, folosirea de ctre femeile aflate la menopauz de medicaie hormonal de
substituie pare a avea un rol n scderea riscului de apariie a bolii, ca i consumul de aspirin
saualtesubstaneantiinflamatoriinonsteroidiene.
Dintre strile dobndite responsabile de o cretere a incidenei cancerului rectal este tipic
corelaia ntrerealizareauneiureterosigmoidostomii,iapariia canceruluirectal,distalde locul
deimplantare.
Secvena de apariie, la circa 1015 ani dup intervenie, i localizarea distal exprim
sensibilitateamucoaseicolorectalelaexpunereacontinu,nefiziologiclaurin.
Studiul comparativ al incidenei cancerului rectal n rile dezvoltate i cele n curs de
dezvoltare,caistudiulntimpalpopulaiilordeemigraniexpuilaregimurialimentarediferite,
evideniazimportanadietei,attcafactorderisc,ctinproteciafadeacesta.
Consumuldecarneroie,grsimianimale,zahrrafinat,sracnfibrevegetale,tipicnrile
dezvoltate,estedoveditaaveaunrolncretereaincideneitumorilorrectalemaligne.
Pedealtparte,dietarilorncursdedezvoltare,bogatnfibrevegetale,proteinedinsurse
vegetale,oligoelemente,fructeicerealeintegrale,areunrolprotector.
Impactul negativ al dietei bogate n produse animale este atribuit grsimilor saturate,
proteinelor animale, i excesului de aport caloric. Concentraia sterolilor fecali acizi i
neutri,produi de degradare ai acizilor biliari cu rol dovedit carcinogen, este mai crescut n
fecalelepacienilorcudietbogatinproduseanimale.
Dietele protectoare, tipice pentru zona mediteranean i Asia, conin fibre vegetale, care
absorbcarcinogenii i scadtimpuldecontactalacestoracumucoasacolonicprinnormalizarea
tranzitului intestinal. Laptele, iaurtul, uleiul de msline, soia, usturoiul, polifenolii, flavonoizii,
carotenoizii, seleniul, vitaminele A, C i E din componena acestui tip de diete au rol protector
dovedit.
Deinuestedoveditocorelaiedirectntreaportulcaloriciapariiacanceruluidecolon
iderect,studiiefectuatepeanimaledemonstreazbeneficiuladusdescdereaaportuluicaloric,
indiferentdecomponenaalimentar,nreducerearisculuideapariieatumorilorrectale.
Obezitateaprivitcaboal,cuprecdereobezitateadetipabdominal,afostcorelatlabrbai
cuunrisccrescutdecancerrectal.
Ca i tipuri histologice de tumori rectale amintim: adenocarcinomul tumora epitelial
compusdinstructuriglandulare.Estehistotipulcelmaifrecventntlnit(peste85%dincazurile
decancerrectal).AcesteasuntsubmpriteconformgraduluidediferenieredectreJassastfel:
bine difereniate: formate din glande care i pstreaz polaritatea nuclear i prezint nuclei de
dimensiuniuniforme,moderatdifereniate:glandenormale,simplesaucomplexe,cualteraresau
absenapolaritiinucleare,slabdifereniate:glandedezorganizate,culipsapolaritiinucleare,
sautumorifrstructurdegland.
Carcinomulcucelule n inelcupecete, carcinomulcucelule mici icarcinomul nedifereniat
sunt considerate tipuri histologice cu grad nalt de nedifereniere, cu prognostic rezervat
indiferentdestadiu.
Din punct de vedere macroscopic sunt descrise cinci variante de cancer rectal, n raport cu
extensiaacestorasprelumenicugraduliformadeinfiltrareparietal.
n comparaie cu cancerul gastric sau esofagian, cancerele rectale sunt bine delimitate
periferic,cuo invazie submucoas limitatdeobicei la limita macroscopicatumorii, faptcare
facecadeobiceio limitderezeciede2 cm. fadetumors fie suficientpentruexcizia n
limitedesecuritateoncologic.
Sedescriudinpunctdevederemacroscopic:
Tumoriulcerative:celemaifrecvente,asociatecuobstruciecolonicdeobicei.Aparmai
deslanivelulcolonuluistng
Tumori polipoide. A doua form ca frecven, apare ca o formaiune conopidiform ce
proemin intraluminal.Suntdeobicei binedifereniate,ise ntlnes maidespe colonul
stng
Carcinomul inelar sau schiros (stenozant). Apare mai frecvent pe colonul sigmoid i pe
rect, se dezvolt circumferenial i duce la apariia pe irigografie a aspectului tipic de
cotordemr
Carcinomul infiltrativ (linita plastic), leziuni difuze, care infiltreaz toat grosimea
pereteluiintestinal,cupropagareextensivnsubmucoas
Carcinomul coloid: tumor de consisten moale, gelatinoas, friabil, sngernd i
deseoriinfectat.Aparemaifrecventpecolonuldrept
Clasificareatumorilorrectalesefacenfunciedegraduldeinvazielocoregional,dupmai
multesisteme.CelmaidessuntutilizateclasificareaDukesiTNM,nfunciedecaresefacei
ncadrareantrunanumitalgoritmterapeutic.
ClasificareaDukescorelatcuTNM
DukesA T1,N0,M0(stadiuI)
T2,N0,M0(stadiuI)
DukesB T3,N0,M0(stadiuII)
T4,N0,M0(stadiuII)
DukesC T(orice)N1,M0T(orice)N2,M0(stadiuIII)
DukesD T(orice),M1(stadiuIV)
ntoateclasificrile,nspecialaplicatlacancerulrectal,potfifolositeabrevierilemsig:
m semnific penetrare transparietal vizibil microscopic g sau m+g semnific penetrare
transmuralvizibillainspeciamacroscopiciconfirmatmicroscopic.
n urm cu 3035 de ani, majoritatea pacienilor cu cancer rectal erau tratati prin excizia
rectuluii anusului,rmnndcuocolostomieterminaldefinitiv la nivelul fosei iliacestngi,
deoareceseconsideracafiindpericuloasiinadecvatterapeuticexcizialimitatitentativade
anastomoz.
mbuntireatehnicilorchirurgicaleistudiicliniceextinseaudemonstratcambelemanevre
sepotdovedijustificate,celpuinpentrumajoritatealeziunilorrectuluimijlociuitoatetumorile
rectuluiproximal.
Judecata clinic i experiena intervin n selecia pacientilor candidai la rezecie urmat de
anastomoz, excizie local, excizie abdominoperineal, sau metode nonintervenionale de
paliaie.
Distana la care este situat tumora fa de canalul anal reprezint factorul determinant n
alegerea unei rezecii rectale anterioare cu anastomoz, deoarece este necesar existena unei
marginiliberedistaldetumorsuficientdemarepentruaminimizarisculrecurenei,ntimpce
rezultatul funcional pe termen lung este mbuntit de prezena unui rezervor rectal rezidual
suficient.
Rezeciaradicalextinspnnapropiereaanusuluinunumaicreducerezervorulanal,dar
iafecteazatonusulsfincteruluianalintern,reducndcontrolulanalsicontinena.
Se considera c o margine liber de 5 cm. distal de tumor este suficient pentru a preveni
recidivaanastomoticsau localdate mairecentearatcdeobiceiextensiatumoralaparietal
este de circa 1 cm. distal de limita inferioar macroscopic a tumorii, iar o limit de 2 cm. este
sigurisuficient.
Tumorile slab difereniate sau nedifereniate se pot extinde mai mult fa de limita
macroscopic,nacestcazolimitde5cm.estedeales.
Mai important este faptul c tumorile care trec de peretele rectal se pot extinde mai mult n
interiorulmezorectului,saulateral,dealungulvaselorrectalemijlocii.
n consecin, mezorectul trebuie s fie extirpat n ntregime, i extensia lateral a rezeciei
trebuiesafiecelputinpnlanivelulplexuluiparasimpaticsacrat.
Stadializareatumoralreprezintlaoraactual,celmaiimportantfactornselectareatehnicii
chirurgicale , iar gradul de difereniere tumoral este folosit ca factor asociat n algoritmul
decizional.
Rezeciarectalsaurectosigmoidian(Dixon)efectuatpecaleabdominalreprezint
exereza larg a rectului superior i a sigmoidului, mpreun cu esutul celulolimfoganglionar
aortoileopelvin,cupstrareaparialaampuleirectaleidispozitivuluisfincterianntotalitatea
sa,urmatdeoanastomozcolorectal.
Variantelele de anastomoz cu pstrarea integral a aparatului anosfincterian (fr jupuirea
mucoasei anale) reprezint o familie de procedee cu rezultate funcionale net superioare
rezeciilor coloanale joase cu jupuire a mucoasei anale, reflectat prin gradul de continen al
pacienilor,frecvenainumrulscaunelor.
Duprezeciacolorectal,anastomozacoloanalsepoaterealizaastfel:
Anastomozacoloanalcusutur
Anastomozacoloanalfrsutur,prinintubare
nsituaiancarecolonuldescendentnuareuncalibrusuficientdemare,unrezervorcolonic
nJpoateficreat,pentruapermiteomairapidrecuperareafuncieidestocare.Captuldistal
al colonul va fi inchis, cu fire separate, sauo sutur mecanic TA. Teniile antimezenterice sunt
apropiatecuunirdefireseparate,naafelnctscreezeunrezervordecirca8cm.lungime.
n toate tehnicile folosite, un factor decisiv pentru crearea unei anastomoze viabile l
reprezint punerea n contact a segmentelor colic, respectiv anal sau rectal, fr tensiune. Acest
obiectiv poate fi atins printro bun preparare a celor doua elemente, fr a se face rabat de la
limiteledesecuritateoncologic.
Manevre complementare, cum ar fi mobilizarea flexurii splenice, incizii etajate ale
peritoneului, pn la ligatura i secionarea venei mezenterice inferioare, se pot dovedi utile
atuncicndestecazul.
Executarea unei colostomii sau ileostomii de protecie reprezint o opiune care rmne la
latitudineaoperatorului.ninterveniileelective,lacareintestinulestepregtitcorespunzatorila
carenuaparproblemedeosebiteintraoperatorii,necesitateaacesteiaestediscutabil.
Amputaia rectala (Miles) const n ndeparatea n intregime a rectului, incluznd aparatul
sfincterian anorectal, i sigmoidul distal, i confectionarea unei sigmoidostomii abdominale
terminaledefinitive.
Operaia Hartmann reprezint intervenia prin care se rezec poriunea inferoar a
sigmoiduluiirectulsuperiortumoral,cunchidereabontuluiinferiorpelviniaducereaporiunii
proximalencolostomieiliacstngdefinitiv.
OperaiaHartmannreprezint n esenorezecieanterioarderectcarenuesteurmatdeo
anastomoz.Aceastaesterareoriefectuatcaiooperaieelectivsaucuinteniederadicalitate,
fiindrezervatpaliaiei,saucainterveniedeetappentrucazurileoperatenurgen.
n situaiile n care se preconizeaz o rezecie anterioar, ns intraoperator sunt decelate
metastazeperitonealesauladistan,sauoextensieatumoriilapereiipelvinicarecontraindic
anastomoza prin certitudinea recurenei locale, ndeprtatrea tumorii primare i colostomia
terminalreprezintsoluiapaleativdeales.
Pacieniioperainfazadeocluzieintestinaltumoralacut,sauceicuperitonitsecundar
uneitumorirectaleperforatenusuntcandidailarezeciaurmatdeanastomoz.Sepsisulpelvin
insmnarealocalcuceluleneoplazicecrescratadehisceneloranastomoticeiarecidivelor
locale.
ntruntimp secund al interveniei, se poatetenta reintegrarea segmentului colonic printro
anastomoz colorectal sau coloanal, protejat eventual de o colostomie n continuitate
temporar.
Pentrutratareauneitumorisituatlanivelulrectuluidistal(06cm.),opiunilechirurgicale
variaz ntre amputaia rectal, o rezecie ultrajoas cu prezervarea sfincterului, i o procedur
limitatlocal,cumarfielectrocauterizareasauexcizia.
Electrocoagularea sa dovedit a genera morbiditate i mortalitate perioperatorii reduse i o
prelungire a speranei de via, atuncicnd este aplicat unor leziuni cu indicaie specific. Din
pcate, dei electrocoagularea controleaz leziunea primar, nu se pot evalua i controla
eventuale metastaze ganglionare. Datorit acestui motiv, o serie complet de investigaii
paraclinice trebuie acumulate, nainte de a propune electrocauterizarea unui pacient care nu are
altecontraindicaiimajorepentruointervenieradical,deoricetiparfiaceasta.
Tumoriledemicidimensiunicarepotfiabordateicareauindicaiepentrucauterizare,potfi
tratate i prin excizie local pe cale anal. O incizie circular, plasat la cel puin 1 cm. fa de
limita macroscopic a tumorii se efectueaz cu cauterul sau cu bisturiul. La nivelul peretelul
rectalposteriorfragmentultumoralsepoate excizantoatagrosimeaperetelui.
Creterea n ultimele decenii a procentului de intervenii care pstreaz aparatul sfincterian
analncuraneoplasmelorrectalemediiijoaseaducenactualitateaspectelelegatedegradulde
continenanal,urmritenperioadapreipostoperatorie.
Evaluareapreoperatoriepoateselecta,alturidealifactori,tipulderezecieideanastomoz,
iarmonitorizareapostoperatoriecuantificrezultatelefuncionale.
Dei termenul de chirurgie miniinvaziv (minimally invasive surgery) este relativ recent,
primele manopere de acest gen dateaz nc din 1901, Kelling folosind un cistoscop pentru
explorarea vizual a cavitii peritoneale . Dezvoltarea dispozitivelor dedicate acestor tehnici
(sursedeluminrece,cabluridefibroptic,instrumentaristapleredeuzlaparoscopic)adusla
extindereaindicaiilorfolosiriitehnicilordechirurgieminiinvazivintoateramurilechirurgicale.
Progresele tehnologice rapide i succesul clinic demonstrat al interveniilor laparoscopice
clasice(colecistectomialaparoscopic)auextinsindicaiileprocedurilorlaparoscopicepnla
ogamlargdeprocedurichirurgicale,inclusivnsferachirurgieirectaleoncologice.
Beneficiile interveniilor miniinvazive, cum ar fi scderea durerii, reducerea duratei
spitalizrii, reintegrare profesional mai rapid, i nu n ultimul rnd costuri mai sczute , sunt
contrabalansatedeposibilitateamairedus,teoretic,dearealizainterveniicurative.
Cu toate acestea, date clinice asupra extensiei limfadenectomiei si a limitelor de securitate
oncologic realizate prin intervenii laparoscopice arat posibilitatea atingerii obiectivelor
oncologiceprinintermediulacestora.
Disectiarectalimezorectallaparoscopicpoatefinfaptrealizatcuomaimareacuratee
icomoditatenaceastmanier.
Un motiv de ngrijorare visvis de rezeciile rectale asistate sau realizate integral
laparoscopic a fost legat mult vreme de riscul crescut de recuren tumoral la nivelul plgilor
de inseriealetrocarelor.Odatcenumrulde interveniideacesttipacrescut,ratarecidivelor
parietaleraportatesadiminuatsemnificativ.
Dateiniialeizolateprezentaurecurenetumoraleparietaleduplaparoscopiedepnla
21%,nsstudiimulticentricerecentecorecteazdateleprezentate,pnlavalorinjurula1%.
Acestprocentestesemnificativapropiatdecelraportatininterventiileclasice.
Rolul actual al laparoscopiei n chirurgia neoplasmelor rectale poate fi ncadrat n funcie de
utilizareaacesteiacuinteniede:
Diagnosticistadializare
Paliaie
Rezeciecurativ
n scop de diagnostic i stadializare laparoscopia permite inspecia complet a cavitii
peritoneale, ntregit de recoltarea unor eventuale fragmente tumorale sau metastatice pentru
examenhistopatologic,frcaolaparotomiesfienecesar.
Ecografia laparoscopic intraoperatorie, ce folosetetransductorispecialadaptai,sadovedit
deosebit de util n depistarea i evaluarea unor eventuale metastaze hepatice ale unei tumori
rectale , n special a unor mici leziuni intraparenchimatoase profunde, dificil de depistat prin
ecografietransparietalsaupalpatoric.Dacdotareatehnicopermite,aceastmanoperpoatefi
folosit ca i o component standard a tuturor interveniilor efectuate pentru cura neoplaziilor
rectale.
Dacdiagnosticulpreoperatorsauevaluareainiialintraoperatorieexcludinterveniacuviz
curativ,chirurgialaparoscopicpermiterealizareaunormanoperepaleative,cumarfi :rezecia
parial/citoreduciatumoral,colostomiadediversie,recoltareadefragmentepentrubiopsie.
Totpecalelaparoscopicsepotmontacateterelefolositepentruchemoterapiaintraperitoneal
(determinrisecundaremultiplealetumoriiiniiale).
Interveniile laparoscopice de rezecie a tumorilor rectale trebuie s ndeplineasc aceleai
criterii de securitate oncologic respectate i n chirurgia clasic. Excizia total a mezorectului,
doveditutilnscderearateirecurenelorlocale,esteesenialinprocedurilelaparoscopice.
Timpulfinalalintervenieilreprezintrealizareauneianastomozeterminoterminale(sau
lateroterminale), folosind un dispozitiv CEEA de 31 sau 28 mm.. Bontul distal al colonului
descendent mobilizat se exteriorizeaz prin incizia din fosa iliac sau flancul stng. Se practic
lavajul riguros al pevisului i controlul hemostazei. Nicovala staplerului este introdus n
bontulcolonicietanatcuunfirnbursnmanierastandard.Captulcolonuluiseintroducen
peritoneu,plagaparietalestesuturatnplanurianatomiceisereinstituiepneumoperitoneul.
Se trece un fir de sutur prin captul nicovalei, care se trece transanal, i care va ajuta la
cuplareacelordouapiese.Bontulrectalestenchis,dupcareparteafixastapleruluicircularse
introduce transanal dinspre pelvis, i vrful acesteia se trece prin mijlocul viitoarei trane de
anastomoz.CeledoupiesealedispozitivuluiCEEAsembinajutatedepenselelaparoscopice,
cuateniepentruanuincludeialteesuturi.
Ajutorul, plasat ntre picioarele pacientului, va nchide i declana staplerul. Pentru a testa
anastomoza, pelvisul este inundat cu ser i se insufl aer printrun anuscop. Anastomoza este
inspectatvizualipalpatoricpentrudepistareaoricrorpuncteslabe.
Rondeleledeesutobinutedupanastomozvorfitrimisepentruexamenanatomopatologic.
Untubdedrenesteintrodusprinorificiulunuiadintrocarelede5mm.iplasatnpelvis.
Mobilizarea postoperatorie este ncurajat, i bine tolerat de ctre pacienii fr tare majore.
Medicaia anticoagulant perioperatorie este folosit pentru profilaxia trombozei venoase
profunde.
n ziua 1 postoperatorie se ncepe aportul oral de lichide, care se completeaz cu o diet
srac n fibre pe msur ce aceasta este tolerat. Tuburile de dren sunt suprimate dup ce
pacientulsealimenteazaoral,nziua35postoperator.
II. Parteaspecial
Scopul studiului de fa este de a urmri dinamica n timp a procedeelor folosite ntrun
centru naional de referin Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Chirurgie General i
TransplantHepaticcuevideniereaeventualelordiferenelegatedemorbiditateaimortalitatea
perioperatorii,duratadespitalizare,ratacomplicaiilor,etc.
Au fost studiate retrospectiv cazurile de tumori rectale maligne operate n Institutul Clinic
Fundeni Bucureti, Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic, n perioada ianuarie
2003decembrie2007.
Dateleprelucrateprovindin foiledeobservaie, biletelede ieirealepacienilori buletinele
deexaminarehistopatologic.
Pacienii operai provin din centre teritoriale (Spitale Judeene), sau alte clinici universitare,
dinClinicadeGastroenterologieFundeni,sausuntndrumainvedereatratamentuluichirurgical
curativdupatratamentnInstitutulOncologic.
Criteriile de includere au fost reprezentate de diagnosticul de tumor rectal preoperator, i
interveniachirurgicaldetiprezecie.
Au fost excluse din studiu cazurile la care sa practicat amputaie rectal, i cele la care
intervenia de rezecie colorectal a fost realizat pentru afeciuni cum ar fi polipoza
adenomatoasfamilial,chiarmalignizat.
De asemenea, reintegrrile n tranzit dup intervenii anterioare (Hartmann), interveniile
realizate n urgen i cele fr rezecie urmat de anastomoz (gen colostomie lateral pentru
cancererectaleprezentatenocluzieintestinal)nuaufostinclusenstudiu.
Din baza de date a interveniilor chirurgicale efectuate n Institut n perioada studiat sau
extrasdoar6tipurideintervenii,ianume:
1. RezeciarectosigmoidianpecaleanterioarDixon,cucolorectoanastomozmanual
2. RezecierectosigmoidiancuanastomozcoloanalcurezervornJ
3. Rezecierectosigmoidiancuanastomozcoloanalcucoloplastie
4. Rezecierectosigmoidianpecaleabdominoendoanalcuanastomozcoloanal
5. RezeciarectosigmoidianpecaleanterioarDixon,cucolorectoanastomozmecanic
6. Rezecierectosigmoidianlaparoscopiccucolorectoanastomoz
Dup selecia primar, pacienii au fost mprii n trei grupuri, n funcie de tipul de
anastomozefectuat:
GrupA.suturimanuale
GrupB.suturimecanice
GrupC.curalaparoscopic
Pacienii inclui n studiu au fost investigai prin colonoscopie sau rectoscopie, completate
eventual de o biopsie tumoral recoltat endoscopic n unele cazuri, i clism baritat sau
irigografie cu dublu contrast. Ecografia abdominal, radiografia pulmonar i examenul
computertomografic abdominal ntregesc bilanul lezional preoperator i depisteaz eventualele
determinrisecundarealetumoriiprimare.
Pregtirea preoperatorie general const ntro evaluare complet, clinic i paraclinic, i
ameliorarea funciei cardiorespiratorii i hepatorenale, corectarea anemiei i a dezechilibrelor
hidroelectrolitice.
Pregtirea local presupune evacuarea coninutului colonic hiperseptic, eventuala pregtire
antiinfecioas prin administrare de antibiotice neresorbabile i dezinfecia local, prin
administrareauneiclismecusolutiedeBetadinensearadinainteainterveniei.
Se efectueaz profilaxia trombozei venoase profunde conform protocoalelor acceptate n
prezent i profilaxia antiinfecioas, prin administrare peroperatorie de antibiotice pe cale
sistemic,deobiceicefalosporinedegeneraiaatreia.
Bolnavul trebuie consiliat psihologic preoperator i informat asupra riscurilor poteniale,
inclusiv asupra necesitii posibile de a se efectua un anus iliac stng, datorit unor elemente
depistateintraoperator.
Ileostomia de protecie a anastomozei, folosit n mod curent n clinic, este de asemenea
prezentatcaistaretemporar,urmatdereintegrareulterioarntranzitulintestinal.
Sa practicat la 221 (99,1%) din pacienii care au suferit intervenii de rezecie urmat de
anastomoz pentru cancer rectal, operai n clinic. Maniera tehnic de realizare a fost a unei
ileostomiilaterale(ncontinuitate),maturatpemasadeoperaie.
nchiderea ileostomiei sa realizat fie prin sutur lateral simpl enterorafie marginal i
reintergrarentranzit,fieprinrezecieilealsegmetarianastomozileoileal,TT.Opartedin
pacieni au fost evaluai colonoscopic nainte de reintegrare, pe lng bilanul imagistic
(echografie,radiografiepulmonar)ibiochimicuzual.
Intervalul de timp la care sa practicat nchiderea ileostomiei a variat ntre 1 i 6 luni, n
funcie de recuperarea i complicaiile interveniei primare, i de gradul de adresabilitate al
bolnavilor.
Piesa de rezecie a fost trimis i analizat histopatologic n Laboratorul de Anatomie
PatologicalInstitutuluiClinicFundeni.
Evideniereamodificrilorstructurilorhistologicesarealizatprinexecutareaunorseciuni
seriatecareaufostcolorateprinmetodacolorriicuhematoxilineozin(H.E.).Saefectuat
stadializarea conform sistemului TNM i Dukes, i de asemenea n funcie de gradul de
diferenieretumoral.
Numrul interveniilor laparoscopice a crescut semnificativ, att n cifre absolute ct i ca
procentdintotalulinterveniilordetiprezecie/anastomoz.
Pacienii au fost mprii n trei grupuri, primele dou n funcie de tipul de anastomoz
realizat, manual sau mecanic, cu toate variantele lor (TT, LT, TL, LL), grupuri la care o
seriedeparametrivorfiurmriicomparativ.
Estederemarcattendinaevidentdecretereanumruluideinterveniilacaresepractic
suturamecanic.Evoluiaeste fireasc, pe fondulavansuluitehnologic iacreteriigraduluide
instruirendomeniuachirurgilor.
Educaia chirurgical modern este de neconceput fr includerea tehnicilor miniinvazive, a
folosiriiaparatelordesuturmecaniciatehniciloravansatedechirurgielaparoscopic.
Chirurgia rectului, cu precdere a tumorilor rectale medii i inferioare este una dificil din
punctdevederetehnic,mareconsumatoaredetimp.
Folosireastaplerelorreducetimpuldelucruipermiteanastomozeultrajoase,maidificilsau
imposibilderealizatpecaleclasic.
Un factor deloc de neglijat i care trebuie amintit este legat de costurile acestor
instrumente.Pedeopartefirmele mariproductoareauredus multpreurile,pe fondul apariiei
denoiproductorimaiieftini,iarpedealtpartesumelecrescutealocatesntaiidinbuget,mai
alespentrucentreledeexcelen,aupermisachiziionareancantitimaimariaacestora.
Este de ateptat ca acest trend s continue, i s asistm n continuare la o cretere a
procentului de suturi mecanice i a interveniilor realizate pe cale laparoscopic, odat cu
cretereainteresuluiartatdechirurgipentruacestgendetehnici.
Dintotalulde223pacienidinlotuldestudiu,la21(9,4%)saupracticatialteintervenii
nacelaitimpoperator.
nstudiuaufostcupriniunnumrde223depacieni,incluipebazacriteriilorenunaten
prezentareaprotocoluluidelucru.Dintreacetia,distribuiapesexeafostde136(61%)brbai,
fade87(39%)femei.
Mediul de provenien al pacienilor a fost: 161 (72,2%) pacieni din mediul urban,
respectiv62(27,8%)pacienidinmediurural.
Romniaurmeazpatternuldedistriuiealbolii,conformcruiacancerul colorectaleste
oafeciunecaracteristicstiluluideviaoccidental,aldieteispecificeiexpuneriilacarcinogeni
dinmediulurban.
Vrstamedieapacienilorafostde60,46ani,cuextremede26respectiv83ani.
Maximuldeincidensesitueazndecadaaaseaiaapteadevrst.
Dinpcate,incidenacanceruluirectallagrupeledevrstasub50deaniestencretere,fiind
un fapt ngijortor c 30 de pacieni din grupul studiat (13,45%) au vrsta sub 50 de ani.
Cancerele rectale descoperite la pacieni tineri sunt de mai multe ori de tip puin difereniat,
diagnosticatenstadiimaiavansatedectnpopulaiageneral.
Datele referitoare la complicaiile postoperatorii precoce au fost preluate din foile de
observaie i din biletele de ieire ale pacienilor. Complicaii postoperatorii precoce au fost
considerate morbiditile survenite pe parcursul spitalizrii, tratate conservator sau care au
necesitatreintervenii.
Sau consemnat complicaii postoperatorii la un numr de 79 pacieni (35,4%) din totalul
pacienilordinstudiu.
nceeaceprivetedateleglobale, cel mai micprocentdecomplicaiia fostdescris lagrupul
depacienitrataiprinrezecieianastomozrealizatelaparoscopic.
Evident,complicaiileparietaleaufostabsente,reluareatranzituluiintestinalafostmairapid,
impreuncumobilizareaprecoceauduslaacesterezultatefavorabile.
Studii randomizate extinse confirm avantajele chirurgiei laparoscopice, concretizate prin
scderea acuzelor dureroase i implicit a necesarului de analgezice , reluare mai rapid a
tranzitului intestinal , mai bun meninere a funciei pulmonare, reducere a incidenei
sindromuluiaderenialocluzivpostoperator.
Printre dificultile i complicaiile survenite intraoperator se numr sngerarea, extragerea
dificil a instrumentului de sutur, defeciuni tehnice ale instrumentarului, inele de anastomoz
incomplete i anastomoze incomplete circumferenial. Acestea se leag fie de probleme tehnice
reale,fiedeincompletasimilareamaniereidelucruinecunoatereaaparatelorfolosite.
Dateleau fostcomparate ntregrupurile Ai B,respectiv ntresuturilecolorectalesaucolo
analerealizatemanuali celrealizatemecanic,custaplercircular.
Rata global a complicaiilor postoperatorii precoce a fost uor mai crescut la grupul B, la
care sau practicat suturi mecanice, ns procentul de complicaii grave, care au necesitat
reintervenii,afostsemnificativmaimarengrupulA.
n ciuda progreselor realizate n tehnica chirurgical i a apariiei noilor instrumente de
sutur, fistulele rmn o problem grav. Incidena citat n diverse studii variaz ntre 0,5% i
30%.
Pstrarea continenei prin conservarea sfincterului anal i reducerea recidivei locale sunt
obiectivelemajorealetratamentuluichirurgicalalcanceruluiderectmijlociuiinferior.
Acesteobiectivepotfiatinseprinexciziatotalamezorectuluiasociatcurezeciaanterioar
joasi foartejoasderect, folosirearadioterapieipreoperatoriiiutilizareatotmai frecventa
anastomozelormecanice.
Anastomozelejoase(colorectale,coloanale)asociatecuexciziatotalamezorectuluiprezint
ns un risc crescut de fistul , indiferent de tipul de anastomoz folosit (cu rezervor,
lateroterminal, terminoterminal) . Principalii factori de risc ai fistulei anastomotice au fost
identificai ca fiind anastomozele joase (la mai puin de 56 cm de orificiul anal) i sexul
masculin,situaiencarerisculatinge1527%.
Multipli ali factori au mai fost identificai: vrsta naintat a pacientului, obezitatea,
malnutriia, iradierea neoadjuvant, tratamentul steroid i transfuziile preoperatorii, pregtirea
colonic precar, contaminarea peritoneal intraoperatorie, vascularizaia precar a partenerilor
anastomotici,tensiunealanivelulanastomzeiilipsaetaneitiiacesteia.Celmaifrecventfistula
anastomotic este diagnosticat n primele 2 sptmni postoperator, dar sunt i situaii n care
diagnosticulestetardiv.
Mortalitatea postoperatorie precoce n chirurgia colorectal variaz ntre 1 i 8%. n caz de
fistul anastomotic ns, mortalitatea postoperatorie atinge 622%, fiind considerat principala
cauzdedeces.
Consecinele dehiscenei anastomotice sunt peritonita generalizat, abcesul pelvin, fistula
colocutanat i rectovaginal. Acestea determin frecvent necesitatea reinterveniei, stom de
diversieproximal, desfiinareaanastomozeicucolostomieterminal,decesepostoperatorii, iar
petermenlungparesreducratadesupravieuire.
Dintotalullotuluidestudiu,aufostprezentefistuleanastomoticecumanifestareclinicn49
de cazuri (22%). Dintre acestea, 37 de cazuri au fost rezolvate prin tratament conservator
(16,6%),iarn12cazuriafostnecesarreintervenia(5,4%).
Manifestrilecliniceauvariatdelaapariiaunuisindromfebril,leucocitoz,exteriorizareape
tuburile de dren plasate perianastomotic de coninut intestinal, pn la alterarea strii generale,
octoxicoseptic,semnedeperitonitgeneralizat.
Metodele de tratament conservator au inclus: dirijarea fistulei la exterior prin tuburi de dren
sau prin plag, drenaj/lavaj regional iterativ, drenaj transanastomotic transanal, antibioterapie,
coreciaanemieiprintransfuzii,aportcrescutdeproteine,aminoacizi.
Comparnd incidena fistuleloranastomotice ngrupul lacaresauefectuatsuturimecanice,
raportatlacellacareanastomozaafostrealizatmanual,reiesefaptulcanastomozelecudebit
mic au fost mai frecvente n grupul B, la care sa practicat sutura mecanic. n acelasi timp,
fistulelegrave,lacareafostnecesarreintervenia,aufostmaifrecventenprimulgrup.
Rata global a mortalitii peroperatorii n grupul studiat, de 1,8%, se ncadreaz n limitele
prezentatenliteraturadespecialitate.
De menionat faptul ca lotul de pacieni tratat laparoscopic (dei nu att de numeros), nu a
prezentatniciuncazdedeces.
Studiindusecauzelededecesdinlotulstudiat,seremarcprevalenacrescutacomplicaiilor
legatedenonviabilitateaanastomozei.Cauzeleacesteiapotfidenaturtehnic,deforarea
indicaiilor unei anastomoze joase sau in de statusul precar al pacienilor operai, care sunt
vrstnici, cu multiple tare, sindrom de impregnare neoplazic, i uneori debilitai de cure
anterioarederadioichimioterapie.
Postoperator stadializarea tumorilor sa fcut dup sistemul TNM, cu adugarea gradingului
de difereniere tumoral. Buletinele histopatologice ale pieselor de rezecie au fost disponibile
pentruunnumrde190pacienidintotalulde223.
Unnumrde13pacieniauprezentatdiagnostichistologicpostoperatordeadenomdisplazic.
n7cazuriauexistattumorisincronelanivelcolorectal,excizatenacelaitimpoperator.
Reevaluarea postoperatorie a fost efectuat de obicei la un interval de timp de 3090 de
zile, cu ocazia interveniei de desfiinare a ileostomiei de protecie, i a inclus bilanul clinic, o
baterie de analize biochimice, ecografie abdominal de rutin, i rectoscopie, computer
tomografielacazurilecareaunecesitato
Au fost considerate complicaii postoperatorii tardive entitile patologice depistate n afara
internriiiniiale,launintervaldetimpmaimarede30dezile.
Dateleprovindinfoiledeobservaiealepacienilor,colectatepebazaconcordaneidenume
cu pacienii inclui n studiu prin criteriile enunate anterior. Sau recoltat datele privind
internriledinperioadaianuarie2003decembrie2007.
Din totalul lotului studiat, de 223 pacieni, un numr de 37 (16,6%) au prezentat complicaii
tardive.
Complicaiileprezentatesunt:stenozaanastomotic12cazuri,eventraiepostoperatorie7
cazuri,fistulrectovaginal5cazuri,fistulacolovaginal1caz,prolapsrectal 1caz,prolaps
deileostom1caz,abcespelvin(dehiscenanastomotictardiv)4cazuri,recidivtumoral
anastomotic 3 cazuri, metastaze hepatice 2 cazuri, rectit radic hemoragic, boal de
iradiere 1 caz, tumori colonice metacrone 2 cazuri, ocluzie intestinal prin carcinomatoz
peritoneal1caz.
ntrun capitol separat sau evideniat cteva caracteristici ale lotului de pacieni tratat
laparoscopic,nraportcueantionulluatnstudiu.
Criteriile de includere n studiu sunt aceeai, comparaiile satisticile fiind calculate n raport
gruptratatlaparoscopic/interveniipecaleclasic.
Prezentndvariaiaprocentualanualainterveniilordetiprezecie/anastomozperprimam
realizatepecalelaparoscopic,remarcndoevidentcretereaponderiiacestorantotalullotului
studiat.
n ceea ce privete datele globale, cel mai mic procent de complicaii a fost descris la
grupuldepacienitrataiprinrezecieianastomozrealizatelaparoscopic.Evident,complicaiile
parietale au fost absente, reluarea tranzitului intestinal a fost mai rapid, i mpreun cu
mobilizareaprecoceauduslaacesterezultatefavorabile.
Din cele 4 cazuri care au prezentat complicaii postoperatorii precoce, la doi pacieni a fost
necesarreintervenia, ntruncazconstatnduse :hemoperitoneuprin sngeraredifuz,i ntr
uncazabcespelvinprindehiscendeanastomozcolorectal.
Nu au fost consemnate decese n perioada peroperatorie n subgrupul tratat pe cale
laparoscopic.
nconcluzie,toatemanoperelechirurgicaledescriseigsescloculntratamentulmultimodal
al cancerului rectal, alturi de tratamentul oncologic chemoterapia adjuvant i neoadjuvant,
radioterapia, imunostimulare, etc.. Pacienii sunt tratai de ctre o echip complex, n mod
etapizat,dupprotocoaleterapeuticeinternaionalacceptate.
Avantajelechirurgieiminiinvazivenchirurgiamodernatumorilorrectalesuntsuperpozabile
cu cele ale celorlalte intervenii de acest gen: scderea ratei complicaiilor grave, diminuarea
durerii i a ileusului postoperator, spitalizare mai scurt, morbiditate parietal mai mic i
reluareamairapidaactivittiifizice.
Numrul interveniilor laparoscopice a crescut semnificativ, att n cifre absolute ct i ca
procentdintotalulinterveniilordetiprezecie/anastomoz.
Este de remarcat tendina evident de cretere a numrului de intervenii la care se practic
sutura mecanic, deoarece folosirea staplerelor reduce timpul de lucru i permite anastomoze
ultrajoase,maidificilsauimposibilderealizatpecaleclasic.