Recomendacoes

DIRETORIA NACIONAL
Presidente: Pedro A. Gordan

Vice-Presidente: Jocemir Ronaldo Lugon
Secretria Geral: Patrcia Ferreira Abreu
1 Secretrio: Waldir Eduardo Garcia
Tesoureiro: Hugo Abensur
CONSELHO FISCAL
Altair Jacob Mocelin (Presidente)
Jos Roberto Coelho da Rocha (Titular)
Antonio Amrico Alves (Titular)
Daniel Rinaldi dos Santos
Joo Milton Martins O. Penido
Natalino Salgado Filho
DEPARTAMENTO DE
DEFESA PROFISSIONAL
Maria Ermecilia A. Melo (Coordenadora)
Alan Castro Azevedo e Silva
Antonio Amrico Alves
Carlos Antonio do Nascimento
Carmen Tzanno Branco Martins
Roberto Gomes Serpa
Sergio Wyton Lima Pinto
DEPARTAMENTO DE DILISE
Sergio Antonio Draibe (Coordenador)
Arthur Ferreira Tavares Neto
Elias Assad Warrak
Luiz Jos Cardoso Pereira
Mario Antonio Mafra Macedo
Roberto Pecoits Filho
Ronaldo Roberto Bergamo
DEPARTAMENTO DE TRANSPLANTE
Irene de Lourdes Noronha (Coordenadora)
lvaro Pacheco e Silva Filho
Euler Pace Lasmar
Horcio Jos Ramalho
Margarida Maria Dantas Dutra
Maria Cristina Ribeiro de Castro
Valter Duro Garcia
DEPARTAMENTO DE ENSINO,
RECICLAGEM E TITULAO - DERT
Nestor Schor (Coordenador)
Emmanuel de Almeida Burdmann
Henry de Holanda Campos
Joo Cezar Mendes Moreira
Joo Egidio Romo Junior
Jos Osmar Medina Pestana
Luis Yu
DEPARTAMENTO DE
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
RENAL
Roberto Zatz (Coordenador)
Antonio Carlos Seguro
Claudia Maria de Barros Helou
Elvino Jos Guardo Barros
Mauricio Younes Ibrahim
Mirian Aparecida Boim
Terezila Machado Coimbra
DEPARTAMENTO DE
HIPERTENSO ARTERIAL
Jos Nery Praxedes (Coordenador)
Carlos Eduardo Poli de Figueiredo
Cibele Isaac Saad Rodrigues
Jos Luis Santello
Maria Eliete Pinheiro
Pedro Jabur
Srgio Fabiano V. Ferreira
DEPARTAMENTO DE
INFORMTICA EM SADE
Yoshimi Watanabe (Coordenador)
Paulo Sergio Luconi
DEPARTAMENTO DE
NEFROLOGIA CLNICA
Gianna M. Kirsztajn (Coordenadora)
Elizabeth de Francesco Daher
Ita Pfeferman Heilberg
Jenner Cruz
Jos Augusto Meneses da Silva
Jos Hermogenes R. Suassuna
Jos Roberto Coelho da Rocha
DEPARTAMENTO DE
NEFROLOGIA PEDITRICA
Noemia Perli Goldraich (Coordenadora)
Alberto Zagury
Clotilde Druck Garcia
Maria de Ftima Santos Bandeira
Maria Goretti Moreira G. Penido
Paulo Cesar Koch Nogueira
Vera Hermina Koch
DELEGADO DA SBN NA SLANH
Joo Egidio Romo Junior
ESCRITRIO
Sociedade Brasileira de Nefrologia
Rosalina Soares
Secretria
Rua Machado Bittencourt, 205
Conjunto 53, Vila Clementino
CEP 04044-000, So Paulo, SP
Tel: (0xx11)5579-1242
Fax: (0xx11)5573-6000
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Portal: www.sbn.org.br
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
Departamento de Nefrologia da AMB, Fundada em 1960
Binio 2005 / 2006
rgo Oficial trimestral da Sociedade Brasileira de Nefrologia
JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA
rgo Oficial trimestral da Sociedade Brasileira de Nefrologia
ESCRITRIO EDITORIAL
Jornal Brasileiro de Nefrologia
Adriana Paladini
Secretria
Rua Machado Bittencout, 205 Conjunto 53
Vila Clementino CEP 04044-000, So Paulo, SP
Tel: (0xx11) 5579-1242
Fax: (0xx11) 5573-6000
E-mail: jbn@sbn.org.br
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(11) 5542-6897
COMISSO EDITORIAL
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Editor Assistente
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Prof. Dr. Csar Costa
Prof. Dr. Emil Sabbaga
Prof. Dr. Jos Francisco Figueiredo
Prof. Dr. Horcio Ajzen
Prof. Dr. Dcio Mion Jr
Prof. Dr. Joo Egidio Romo Junior
Roberto Zatz
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Rui Toledo Barros
USP- So Paulo, SP
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UERJ -Rio de Janeiro, RJ
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Casa de Porto Alegre P.
A., RS
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UFRJ Rio de Janeiro, RJ
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Hospital de Clnicas de
Porto Alegre P.A. - RS
Editores Associados
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UERJ - Rio de Janeiro, RJ
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PUC- Curitiba, PR
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Editores Adjuntos
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UNIFESP So Paulo, SP
Alberto Zagury
Hospital Geral de Bonsucesso
Rio de Janeiro, RJ
Aldo J. Peixoto
Section of Nephrology, Yale
University School of Medicine, New
Haven, USA.
lvaro Pacheco e Silva
Antonio Carlos Duarte Cardoso
Univ. Federal do Amazonas
Manaus, AM
Antonio Carlos Seguro
USP So Paulo, SP
Antonio Jos B. Magaldi
USP So Paulo, SP
Cludia M.B.Helou
USP So Paulo, SP
Clotilde Druck Garcia
Santa Casa de Porto Alegre
Porto Alegre, RS
Deise de B. Monteiro de Carvalho
Hosp. Geral de Bonsucesso
Rio de Janeiro, RJ
Domingos O. L. Dvila
PUCRGS Porto Alegre, RS
Eduardo Homsi
UNICAMP, Campinas, SP
Elias David Neto
USP- So Paulo, SP
Elisa de A. Sampaio da Cruz
UFF - Niteri - RJ
Elisabeth de Francesco Daher
UFCE- Fortaleza, CE
Elvino Barros
UFRGS Porto Alegre - RS
Emil Sabbaga
USP-So Paulo, SP
Emmanuel de Almeida Burdmann
USP - So Jos do Rio Preto -SP
Euler Pace Lasmar
Fundao Educacional Lucas
Machado-Belo Horizonte,MG.
Fernando A de Almeida
PUC Sorocaba, SP
Fernando C. Fervenza
Mayo Clinic Rochester, MN, USA
Frida Liane Plavnik
Gehard Malnic
USP So Paulo, SP
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Hugo Abensur
USP So Paulo, SP
Irene L.Noronha
USP So Paulo, SP
Istnio F. Pascoal
Centro Brasiliense de Nefrologia
Braslia, DF
Ita Pfefermann Heilberg
Jenner Cruz
USP So Paulo, SP
Joo Tomas Abreu Carvalhaes
Jorge P. Strogoff de Mattos
CDR Niteri Niteri, RJ
Jos Antonio Arruda
University of Illinois Medical Center -
Illinois, Chigago, USA
Jos Bruno de Almeida
UFRGN Natal, RN
Jos Gasto Rocha de Carvalho
UFPR Curitiba, PR
Jos Luiz Santello
USP So Paulo, SP
Jos Nery Praxedes
USP So Paulo, SP
Jos Osmar Medina Pestana
Jos Pacheco Martins Ribeiro Neto
Instituto Materno Infantil Prof.
Fernando Figueira Recife, PE
Jos R.Coelho da Rocha
Hospital da Beneficncia Portuguesa
do RJ Rio de Janeiro, RJ
Jos Silvrio Santos Diniz
UFMG Belo Horizonte, MG
Jlio Toporovski
Santa Casa de So Paulo
So Paulo, SP
Lauro Monteiro Vasconcelos Filho
UFES- Vitria, ES
Luis Yu
USP So Paulo, SP
Luiz Antonio Miorin
So Paulo, SP
Luiz Estevam Ianhez
USP So Paulo, SP
Luiz Sergio Azevedo
USP So Paulo, SP
Margarida M. Dantas
UFBA- Salvador, BA
Maria Almerinda V.F.R. Alves
UNICAMP Campinas, SP
Maria de Ftima Bandeira
CDR Botafogo Rio de Janeiro, RJ
Maria Eliete Pinheiro Lessa
UFAL- Macei, AL
Maria Ermeclia A. Melo
UFBA Salvador, BA
Mrio Abbud Filho
FAMERP - S. J. Rio Preto - SP
Maurcio Younes-Ibrahim
UERJ Rio de Janeiro, RJ
Miguel Cendoroglo Neto
Miguel Luis Graciano
UFF Niteri, RJ
Mirian A Boim- UNIFESP
So Paulo, SP
Nestor Schor
Olberes Vitor Braga Andrade
Omar da Rosa Santos
UNI-Rio Rio de Janeiro, RJ
Pasqual Barretti
USP Ribeiro Preto, SP
Paulo Benigno Pena Batista
UFBA Salvador, BA
Paulo Csar Koch Nogueira
Pedro Alejandro Gordan
UEL- Londrina, PR
Rachel Bregman
UFF- Niteri, RJ
Regina Clia Abdulkader
USP So Paulo, SP
Reinaldo Martinelli
UFBA Salvador, BA
Roberto Ceratti Manfro
UFRGS Porto Alegre, RS
Rogrio Mulinari
UFPR- Curitiba, PR
Sandra Tereza Neiva Coelho
UFPE Recife, PE
Srgio Antonio Draibe
Srgio Wyton Lima Pinto
Hospital So Joo de Deus em
Divinpolis Divinpolis, MG
Snia Leite da Silva
UFCE Fortaleza, CE
Vanda Jorgetti
USP So Paulo, SP
Vera Hermina K. Koch
USP So Paulo, SP
Yvoty Alves dos Santos Sens
So Paulo, SP
CONSIDERAES INICIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
GRAUS DE RECOMENDAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
CONSIDERAES SOBRE DEFINIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
DIAGNSTICO E CLASSIFICAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
INDICAES DE BIPSIA RENAL EM GLOMERULOPATIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
INVESTIGAO CLNICO-LABORATORIAL BSICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Investigao de Sndrome Nefrtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Investigao de Sndrome Nefrtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Investigao de Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Investigao de Hematria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Investigao de Proteinria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS PRIMRIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Sndrome Nefrtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Sndrome Nefrtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
NEFROPATIA POR IgA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
GLOMERULOPATIAS SECUNDRIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nefrite Lpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Glomerulopatias Associadas a Infeces Virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Glomerulopatias Associadas a Doenas Parasitrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Nefropatia Diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Glomerulopatia e Amiloidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
RENOPROTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
CONSIDERAES FINAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
SUMRIO
Volume XXVI Nmero 1 Suplemento 1 Maio 2005
Na rea de Glomerulopatias, difcil chegar-se a
um consenso em termos de conduta, especialmente no
que se refere aos tratamentos com fins curativos, que em
geral correspondem a drogas imunossupressoras. Tam-
bm escassos so os estudos envolvendo grande nmero
de indivduos, o que em parte se deve ao fato de que as
doenas glomerulares so de um modo geral pouco
comuns, destacando-se em termos de freqncia apenas
como causa de insuficincia renal crnica terminal, por
encontrarem-se entre as suas trs principais causas.
Poucas so as publicaes que apresentam orien-
taes referentes tomada de conduta em glomerulopa-
tias e menos ainda no mbito nacional. Assim, surgiu a
necessidade de serem desenvolvidas as atuais Recomen-
daes da SBN, ainda que deixem muito a dever quanto
ao nvel de evidncias dos estudos at o momento reali-
zados em glomerulopatias.
Gostaramos de deixar claro que no consideramos
recomendvel que as orientaes aqui relatadas sejam
usadas para fins de tratamento dos pacientes na ausncia
de treinamento adequado e experincia com este tipo de
doenas renais. Os esquemas teraputicos, ainda que ex-
postos de forma detalhada, podem conter sutilezas no
percebidas pelo leitor. sempre aconselhvel manter
contato direto com um especialista particularmente dedi-
cado ao estudo das doenas glomerulares e que tenha
experincia prtica confirmada nesta rea, quando
necessrio.
Nesta publicao, avaliaremos as diversas glome-
rulopatias tomando por base a sua apresentao sindr-
mica. As informaes deste texto sero apresentadas da
forma mais simples e esquemtica possvel, pois no
nossa inteno redigir um livro sobre glomerulopatias e
sim relatar de forma objetiva orientaes gerais sobre
investigao e tratamento das glomerulopatias, sem nos
determos em patognese, fisiopatologia, epidemiologia e
outras peculiaridades.
Por fim, as recomendaes sobre a investigao e
tratamento das doenas glomerulares em adultos, aqui
apresentadas, foram elaboradas em resposta a uma soli-
citao da Diretoria da SBN (gesto 2003-2004). Foram
convidados para este trabalho nefrologistas com reconhe-
cida experincia na rea de Glomerulopatias e, durante o
processo, contamos com o Prof. Dr. Rui Toledo Barros
como consultor. Toda a equipe participou da redao final
e reviso do estudo, mas cada membro contribuiu de
forma mais expressiva na redao de determinados temas,
quais sejam: nefropatia por IgA (Dra. Yvoty Alves Santos
Sens), nefrite lpica (Dra. Viktoria Woronik), classifi-
cao, glomerulonefrites secundrias a hepatites virais e
HIV (Dr. Osvaldo Merege Vieira Neto), nefropatia diab-
tica e nefropatia secundria a esquistossomose (Dra. Pa-
trcia Ferreira Abreu) e demais aspectos (Dra. Gianna
Mastroianni Kirsztajn).
Aps a concluso da redao, as recomendaes
foram disponibilizadas para consulta pblica no site da
SBN. As sugestes encaminhadas aos autores foram in-
troduzidas no texto final.
Prof. Dra. Gianna Mastroianni Kirsztajn
Coordenadora
CONSIDERAES INICIAIS
REALIZAO:
Diretoria da Sociedade Brasileira de Nefrologia
(gesto 2003-2004)
PUBLICAO:
Diretoria da Sociedade Brasileira de Nefrologia
(gesto 2005-2006)
COMISSO ORGANIZADORA:
Coordenadora
Prof. Dra. Gianna Mastroianni Kirsztajn (UNIFESP/SP)
Consultor
Prof. Dr. Rui Toledo Barros (USP/SP)
Autores
Prof. Dra. Gianna Mastroianni Kirsztajn (UNIFESP/SP)
Prof.Dr.OsvaldoMeregeVieira Neto(USP/RibeiroPreto)
Prof. Dra. Patrcia Ferreira Abreu (UNIFESP/SP)
Prof. Dra. Viktoria Woronick (USP/SP)
Prof. Dra. Yvoty Alves Santos Sens (FM Santa Casa/SP)
Nveis de evidncias para estudos de tratamento:
1. Estudo randomizado controlado (RCT) que
demonstrou diferena estatisticamente signifi-
cante em pelo menos um desfecho importante;
2. Um RCT que no preenche os critrios nvel 1;
3. Um estudo no-randomizado com controles
contemporneos selecionados por um mtodo
sistemtico OU
Anlise de subgrupo de um estudo randomizado;
4. Um estudo antes-depois ou srie de casos (de
pelo menos 10 pacientes) com controles hist-
ricos ou controles retirados de outros estudos;
5. Srie de casos (de pelo menos 10 pacientes)
sem controles;
6. Relatos de casos (menos do que 10 pacientes).
GRAUS DE RECOMENDAO
Estas orientaes foram fundamentadas na medida
do possvel em Graus de Recomendao (citados abaixo),
baseados em nveis de evidncias.
SISTEMA DE GRADUAO PARA
RECOMENDAES
A- As recomendaes foram baseadas em 1 ou
mais estudos de nvel 1;
B- O melhor nvel disponvel de evidncias foi de
nvel 2;
C- O melhor nvel disponvel de evidncias foi de
nvel 3;
D- O melhor nvel disponvel de evidncias foi
inferior ao 3 e incluiu opinio de um expert.
Vale lembrar que algumas definies variam
bastante de um estudo para outro, o que se constitui em
uma das razes pelas quais bastante difcil tirar conclu-
ses sobre os resultados, especialmente no que se refere
resposta aos tratamentos institudos.
Neste item, a inteno no estabelecer quais as
definies que foram utilizadas neste texto, mas sim de-
monstrar a diversidade de definies eventualmente utili-
zadas nas publicaes consultadas.
preciso estar alerta para esses detalhes, para no
referir como comparveis resultados de fato diferentes.
Vale salientar que, para alguns grupos de glomerulopatias,
apesar dessas variaes, em geral se observa consistncia
entre as concluses de diferentes artigos; alm disso, os
estudos de metanlise procuram levar em considerao
essas diferenas.
A ttulo de exemplo, as seguintes definies po-
dem ser encontradas para os mesmos itens em diferentes
estudos:
Sndrome nefrtica
- Proteinria de nvel > 3,5 g/m
2
de superfcie corp-
rea/dia (ou > 3,0 g/dia), associada a hipoalbumi-
nemia e edema
- Proteinria > 50 mg/kg/dia em crianas, associada a
hipoalbuminemia e edema
- Em ambas as situaes, podem ou no ser citadas as
elevaes de colesterol e triglicerdeos, como inte-
grantes das definies
Remisso completa de sndrome nefrtica
- Negativao da proteinria
- Reduo da proteinria para nveis inferiores a 0,3
g/dia
Remisso parcial de sndrome nefrtica
- Reduo da proteinria para nveis entre 0,3-2,0 g/dia
- Reduo da proteinria para nveis no-nefrticos
Outras
- Definies extremamente variadas so utilizadas
para insuficincia renal, desde valores acima da fai-
xa da normalidade, passando pela definio de do-
brar a creatinina srica, s definies de insuficin-
cia renal terminal.
CONSIDERAES SOBRE DEFINIES
O diagnstico de certeza das doenas glomerulares
obtido atravs da bipsia renal. Uma orientao geral
para que se chegue ao diagnstico dada, a seguir, nos
itens referentes investigao das diversas sndromes de
apresentao dessas doenas.
No que se refere Classificao das Doenas
Glomerulares, diferentes propostas foram utilizadas nas
ltimas dcadas, mas certamente nenhuma
completamente satisfatria. Apresentamos a seguir uma
Classificao das Doenas Glomerulares
(1)
, que pode ser
til para o leitor.
Vale salientar que, mais recentemente, diversas
glomerulopatias vm sendo reconhecidas como de
natureza familiar (exs.: GESF familiar, Nefropatia por
IgA familiar, entre outras) e esta caracterstica no
contemplada nas classificaes mais antigas.
Alm de uma classificao geral envolvendo
diversos tipos histolgicos, de grande aplicao prtica
a classificao sindrmica dessas doenas, a qual ser a
base da apresentao das doenas nesse texto.
CLASSIFICAO DAS DOENAS
GLOMERULARES
(Adaptado de BRENNER e RECTOR, 2000)
Doenas glomerulares primrias
Doena de leses mnimas
Glomerulosclerose segmentar e focal
Glomerulonefrite proliferativa mesangial
- com depsitos de IgA (Doena de Berger)
- com depsitos de IgM ou outros
Glomerulonefrite membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
- tipo I (depsitos subendoteliais)
- tipo II (doena de depsitos densos)
- outros tipos
Glomerulonefrite crescntica
Glomerulonefrite fibrilar
Glomerulonefrite imunotactide
Glomerulopatia do colgeno III
Glomerulonefrites das doenas sistmicas
Lpus eritematoso sistmico
Doena mista do tecido conjuntivo
Dermatomiosite
Prpura de Henoch-Schnlein (prpura anafilactide)
Artrite reumatide
Granulomatose de Wegener
Vasculite sistmica
Sndrome de Sjgren
Amiloidose (primria ou secundria)
Doena de cadeia leve ou pesada
Sarcoidose
Glomerulonefrite antimembrana basal glomerular
- sem leso alveolar
- com leso alveolar (Sndrome de Goodpasture)
Crioglobulinemia mista
Epidermlise txica
Dermatite herpetiforme
Arterite de Takayasu
Leses glomerulares das doenas infecciosas
Bactrias
- Glomerulonefrite ps-estreptoccica
- Endocardite infecciosa
- Nefrite por shunt
- Sfilis, Tuberculose, Hansenase
- Ricketsia, Clamdea, Micoplasma
Vrus
- Sndrome da imunodeficincia humana (HIV)
- Hepatites B e C (com ou sem crioglobulinemia)
- Citomegalovrus
- Epstein Barr (Mononucleose infecciosa)
- Herpes zoster
Protozorios
- Malria (malria falciparum, malria quart)
- Toxoplasmose
Helmintos
- Esquistossomose
- Leishmaniose visceral
- Filariose
- Triquinose
- Estrongiloidase
- Opistorquase
- Tripanossomase
Leses glomerulares nas neoplasias
Carcinoma de clon, pulmo, estmago, mama, rim,
tireide, ovrio, colo uterino, prstata, pncreas
Tumor de Wilms
DIAGNSTICO E CLASSIFICAO
5
J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de 2005
Melanoma
Mesotelioma
Leucemia
Doena de Hodgkin, Linfoma no-Hodgkin
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Leses glomerulares nas doenas metablicas
Glomerulopatia diabtica
Doena de Graves, Mixedema
Leses glomerulares nas doenas heredofamiliares
Doena de Alport
Doena da membrana fina (hematria familiar benigna)
Sndrome nail-patella (osteonicodisplasia)
Doena de Fabry e outras lipoidoses
Anemia falciforme
Sndrome nefrtica congnita (tipo finlands)
Deficincia de -1 antitripsina
Sndrome de Jeune (Distrofia torcica asfixiante)
Cistinose (adulto)
Sndrome nefrtica infantil (esclerose mesangial difusa e
sndrome de Drash)
Doena de Von Gierke
Sndrome de Marie-Charcot-Tooth
Sndrome de Hurler
Sndrome de Galloway-Mowat
Disautonomia familiar
Drogas, toxinas, alergenos
Probenecid
Paradiona, trimetadiona
Mercrio orgnico ou inorgnico
Ouro orgnico
Penicilamina, bucilamina
Captopril
Picada de abelha
Plen
Antitoxinas (doena do soro)
Vacinas
Ltio
Anti-inflamatrios no-esterides
Tolbutamida
Herona
Rifampicina
Repelente de insetos
Difteria, pertussis, toxide tetnico
Prata
-Interferon
Clonidina
Warfarin
Veneno de cobra
Anti-inflamatrio no-esteride
Fenindiona
Mefenitona
Tricloroetileno
Bismuto
Meio de contraste
Perclorato
Miscelnea
Toxemia gravdica
Refluxo vsico-ureteral
Retocolite ulcerativa
Nefroesclerose acelerada ou maligna
Rejeio crnica de transplante renal
Estenose de artria renal
Obesidade
Doena cardaca congnita (ciantica)
Doena pulmonar hipoxemiante
Radiao
Sndrome de Allagile (displasia artrio-heptica)
Lipodistrofia parcial com glomerulonefrite membrano-
proliferativa tipo II
Linfangectasia intestinal
Jejunoilete crnica
Esferocitose
Insuficincia cardaca congestiva
Pericardite constritiva
Insuficincia tricspide
Necrose papilar
Sndrome de Gardner-Diamond
Doena de Castleman
Sndrome de Kartagener
Sndrome de Buckley
Doena de Kimura
Exposio a slica
Oligomeganefronia
Ps-necrose cortical
Ps-nefrectomia
Agenesia renal unilateral
Uma vez estabelecido o diagnstico clnico-labora-
torial de glomerulopatia, so indicaes de realizao de
bipsia renal, desde que os rins apresentem dimenses
normais (ou aumentadas) ao exame ultra-sonogrfico e
que sejam levadas em conta contra-indicaes absolutas
sua realizao:
( 1 ) Sndrome nefrtica em pacientes adultos;
( 2 ) Insuficincia renal de causa no-esclarecida;
( 3 ) Glomerulonefrite rapidamente progressiva;
So situaes em que no h consenso quanto
indicao de bipsia renal em todos os casos, porm cuja
realizao defensvel:
( 1 ) hematria isolada de origem glomerular;
( 2 ) hematria associada a proteinria de pequena
monta;
( 3 ) proteinria isolada de pequena monta.
No se recomenda a realizao de bipsia renal em
casos de nefropatia diabtica com apresentao e evoluo
tpicas.
Por fim, no se justifica bipsia renal em caso de
glomerulopatia, quando os rins esto contrados, pois difi-
cilmente se chega ao diagnstico da doena original nessas
condies, havendo mais riscos que benefcios.
Deve-se deixar claro que ao indicar bipsia renal
em glomerulopatias, deve-se programar o envio de mate-
rial para anlise pelo menos pelas tcnicas de microscopia
ptica e de imunofluorescncia. Salientando-se que, em
caso de hematria isolada, alm dessas essencial que se
disponha tambm de microscopia eletrnica. Em qualquer
situao, consideramos boa prtica, sempre que possvel,
colher material adequado para a anlise pelas trs tcnicas
e lanar mo da microscopia eletrnica (ME) quando
necessrio para dirimir dvidas eventuais.
INDICAES DE BIPSIA RENAL EM GLOMERULOPATIAS
Em todos os casos, a obteno de histria clnica
de forma minuciosa essencial para que se chegue ao
diagnstico. A pesquisa de antecedentes pessoais e
familiares, assim como exame fsico cuidadoso comple-
tam esta primeira etapa.
De acordo com o quadro sindrmico, a abordagem
em termos de investigao deve ser diversificada.
INVESTIGAO DE SNDROME NEFRTICA
D e f i n i o: caracteriza-se por incio sbito de
hematria, proteinria, oligria, hipertenso arterial sist-
mica e dficit de funo renal, embora no seja essencial
que todas essas alteraes ocorram simultaneamente; est
sempre presente a hematria, associada a pelo menos uma
das outras anormalidades. Edema pode estar presente em
grau varivel. Trata-se de sndrome de expanso do volu-
me extracelular, incluindo-se o compartimento intravas-
cular.
Investigao proposta em caso de suspeita de
sndrome nefrtica aguda e possveis achados:
Urina I: hematria macro ou microscpica com
dismorfismo eritrocitrio; se proteinria presen-
te, fazer determinao em 24h: proteinria pode
estar presente, mas geralmente menor do que
3,0 g/dia.
Creatinina srica: pode ou no estar aumentada.
Complemento: diminuio de CH50 e C3.
Pesquisa de doenas de base vide investigao
de glomerulonefrite rapidamente progressiva
(2)
.
INVESTIGAO DE SNDROME NEFRTICA
Definio: sndrome caracterizada pela presena
de edema devido a hipoalbuminemia secundria a
proteinria. Na prtica, a albuminemia costuma ser
inferior a 3,0 g/dL e a proteinria superior a 3,0 g/24h;
no so constituintes essenciais da definio hiperlipi-
demia (aumento de colesterol e triglicerdeos) e lipidria,
embora em geral tambm estejam presentes.
Deve-se avaliar a presena e extenso do edema,
assim como caracteriz-lo (locais e horrios de
surgimento ou agravamento, tempo de instalao, outras).
Uma vez constatadas as alteraes urinrias que levam
suspeita do quadro, a investigao deve ser completada
com a determinao de creatinina srica, das protenas
sricas (protenas totais e fraes ou eletroforese) e
proteinria de 24 horas, assim como pela realizao de
um exame ultra-sonogrfico renal.
Uma vez feito o diagnstico da sndrome nefrtica
em si, deve-se proceder investigao etiolgica, que ter
implicaes na conduta teraputica.
Os exames a serem feitos com esse objetivo
incluem:
1 - hemograma
2 - glicemia
3 - exame de fezes: pacientes com esquistos-
somose podem apresentar leso glomerular
com sndrome nefrtica; se os antecedentes
para esquistossomose forem positivos e o
exame de fezes no demonstrar a presena de
ovos de S. mansoni, deve-se fazer bipsia de
valva retal na tentativa de estabelecer esse
diagnstico
4 - pesquisa de anticorpos antinucleares
5 - sorologia para hepatites B e C;
6 - reao sorolgica para sfilis, no s para
diagnstico de sfilis em si, mas ressaltando-se
a aplicao do VDRL (falso-positivo) como
indcio de lpus eritematoso sistmico;
7 - pesquisa de anticorpos anti-HIV, em pacientes
pertencentes a grupo de risco para sndrome de
imunodeficincia adquirida;
8 - exames especficos para outras doenas
infecciosas com base na suspeita clnica.
9 - avaliao dirigida a neoplasias: neoplasia
uma possibilidade a ser aventada, particu-
larmente em pacientes idosos, mas a extenso
da investigao deve ser julgada criterio-
samente.
INVESTIGAO CLNICO-LABORATORIAL BSICA
Investigao Clnico-Laboratorial Bsica 8
Aspectos histolgicos das glomerulopatias primrias.
Microscopia Imunofluorescncia Microscopia
ptica eletrnica
DLM Normal Negativa fuso dos processos
podais
GESF hialinose e/ou Negativa ou IgM esclerose focal, fuso
esclerose e C3 de processos podais
segmentar e focal
GNM parede capilar IgG e C3, granular, depsitos
espessada; nas alas capilares subepiteliais
espculas na
MBG (prata)
GNMP I celularidade C3, imunoglobulinas depsitos
mesangial; variadas subendoteliais;
aumentada interposio
duplicao das mesangial
alas capilares
GNMP II igual ao tipo I C3 depsitos densos
intramembranosos
GNMP III igual ao tipo I igual ao tipo I igual ao tipo I +
depsitos subepiteliais
Medidas gerais em caso de sndrome nefrtica
1 - Dieta
Muitos pacientes com sndrome nefrtica voltam a
apresentar uma diurese satisfatria aps repouso no leito
e restrio leve de sdio.
A dieta do paciente com sndrome nefrtica que
mantm funo renal normal deve ser hipossdica e
normoprotica. A ingesto de lquidos deve ser controlada.
2 - Restaurao do volume extracelular
J que o volume plasmtico pode estar contrado,
os diurticos devem ser usados com cautela para evitar
hipotenso e insuficincia renal aguda. So mais efetivos,
nessa condio, os diurticos de ala. Eventualmente
necessrio usar uma combinao de diurticos para obter
o efeito desejado (por exemplo, diurticos que atuem em
dois stios diferentes, como clortalidona e furosemida).
Pacientes em anasarca podem requerer a administrao
endovenosa de diurticos de ala, s vezes associada ao
uso de expansores plasmticos.
Infuses de albumina permitem aumentar a presso
onctica do plasma transitoriamente e, podem, dessa
maneira, expandir o volume plasmtico, aumentando a
eficcia dos diurticos utilizados. Pelo fato de a maior
parte da albumina ser excretada para a urina nas 24 a 48
horas que se sucedem sua administrao, esse tratamento
deve ser reservado para aqueles pacientes com evidncias
clnicas de depleo profunda do volume intravascular.
3 - Prevenir complicaes imediatas e tardias
4 - Controle rigoroso da presso arterial
5 - Limitar progresso para insuficincia renal
crnica (IRC): medidas de renoproteo.
6 - Avaliar o risco do uso de drogas imunossu-
pressoras no caso em questo versus medidas
preventivas que podem ser institudas
(3)
.
INVESTIGAO DE GLOMERULONEFRITE
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)
Definio: uma sndrome que se caracteriza por
declnio rpido da funo renal (ao longo de dias ou sema-
nas) associado a uma glomerulonefrite, geralmente em
presena de achados sugestivos de sndrome nefrtica
a g uda. As glomerulonefrites que, clinicamente, tm um
comportamento rapidamente progressivo manifestam-se
freqentemente, histopatologia, como glomerulonefrites
crescnticas.
A classificao dessas glomerulonefrites baseia-se
no resultado do exame de imunofluorescncia, cujos
achados caracterizariam trs diferentes mecanismos de
injria glomerular; portanto, essencial que o material de
bipsia renal seja avaliado por esta tcnica.
Classificao de acordo com a imunofluorescncia:
I - Presena de depsitos lineares
Glomerulonefrite por anticorpos anti-membrana
basal glomerular (com ou sem sndrome de Goodpasture)
II - Presena de depsitos granulares de imuno-
complexos
Glomerulonefrites ps-infecciosas: infeces
b a c t erianas, virais e outras
Doena de Berger - Prpura de Henoch-Schnlein
Glomerulonefrite lpica
Glomerulonefrite da crioglobulinemia mista
Glomerulonefrites idiopticas
III - Ausncia de depsitos significativos (pauci-
imune) - em geral associadas com ANCA
Glomerulonefrite da poliangete microscpica
Glomerulonefrite da granulomatose de Wegener
Glomerulonefrites idiopticas (com crescentes
e/ou necrotizantes, sem evidncias clnicas de vasculite
sistmica)
Alm da investigao bsica que envolve exame
de urina (Urina I), proteinria de 24 horas, creatinina sri-
ca, ultra-sonografia renal, a escolha dos exames a serem
realizados depende da suspeita diagnstica. Segue-se
uma apresentao simplificada dos exames laboratoriais
utilizados para investigao de cada tipo de GNRP:
9
- por anticorpo (Ac) anti-membrana basal glome-
rular (MBG): Pesquisa de Ac anti-MBG.
- por imunocomplexos: Pesquisa de FAN, anti-
DNA, crioglobulinas, ASLO, determinao do perfil de
complemento, sorologias para hepatites B e C, anti-HIV,
hemoculturas e, por vezes, ecocardiografia, conforme as
suspeitas clnicas mais relevantes em cada caso; outros.
- pauci-imune: Pesquisa de ANCA.
No que se refere s manifestaes clnicas, as trs
formas de GNRP compartilham hematria, proteinria,
diminuio do volume urinrio, edema e hipertenso arte-
rial. Os pacientes com doena por Ac anti-MBG podem
apresentar tambm hemorragia pulmonar com hemoptise
devido aos anticorpos dirigidos contra a membrana basal
alveolar. Achados clnicos similares podem tambm ser ob-
servados em poliangete microscpica e granulomatose de
Wegener
(4)
e lpus eritematoso sistmico
(5)
em decorrn-
cia do envolvimento dos vasos por processo de vasculite.
Vale salientar que, em caso de suspeita de GNRP,
essencial um rpido diagnstico, o que implica em
distinguir esta condio de outras causas de insuficincia
renal de incio agudo e com achados urinrios semelhantes.
Assim, a bipsia renal est indicada e deve ser feita o
quanto antes; porm, diferente do que se observa em outras
glomerulonefrites, o tratamento especfico (pulsoterapia
endovenosa) deve ser institudo independe de sua realiza-
o e da disponibilidade do resultado, a menos que se cons-
tate uma contraindicao, como infeco relevante e ativa.
INVESTIGAO DE HEMATRIA
Em caso de hematria de origem glomerular pro-
vvel (presena de dismorfismo um indcio favorvel),
deve-se avaliar a funo renal (creatinina srica e/ou sua
depurao) e fazer uma exame ultra-sonogrfico dos rins
e vias urinrias. Alm disso, possveis doenas de base
responsveis por tal alterao devem ser investigadas, in-
cluindo a pesquisa de consumo de complemento, exames
dirigidos a investigao de colagenoses e infeces virais,
por exemplo.
Havendo histria familiar de doena renal,
insuficincia renal crnica ou transplante renal, a
realizao de uma audiometria e avaliao oftal-
molgica podem ser bastante teis na busca de evi-
dncias que favoream o diagnstico de doena de
A l p o r t .
Aps esta avaliao inicial, se houver suspeita de
doena de Berger, doena de Alport ou doena de mem-
brana fina, deve-se considerar a indicao de bipsia
renal. Lembrar, contudo, que tais doenas, enquanto se
manifestarem apenas como hematria isolada, no tm
tratamento especfico e que a bipsia trar informaes
importantes; porm, neste primeiro momento, mais
utilizveis para aconselhamento gentico ou plane-
jamento futuro, o que sem dvida relevante
(sobretudo para aquele paciente que seja candidato a
um transplante renal). De qualquer forma, essas
bipsias s devem ser feitas se houver disponibilidade
das tcnicas de imunofluorescncia e de microscopia
eletrnica, sem as quais os diagnsticos acima no
podem ser feitos
( 6 )
.
INVESTIGAO DE PROTEINRIA
Pacientes com qualquer nvel de proteinria
devem ser submetidos mesma sistemtica de inves-
tigao dos pacientes com sndrome nefrtica
(7)
.
1. Brenner BM, Rector FC: The Kidney. 6th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 2000, p. 1267.
2. Mastroianni Kirsztajn G, Pereira AB: Sndrome Nefrtica. In:
Prado FC, Ramos JA, Valle JR. Atualizao Teraputica
2003. So Paulo, Artes Mdicas, 2003, pp. 814-6.
3. Mastroianni Kirsztajn G, Pereira AB: Sndrome Nefrtica. In:
Prado FC, Ramos JA, Valle JR. Atualizao Teraputica
2003. So Paulo, Artes Mdicas, 2003, pp. 816-8.
4. Jindal KK: Management of idiopathic crescentic and diffuse
proliferative glomerulonephritis: Evidence-based recommen-
dations. Kidney Int 55(Suppl. 70): S56-62, 1999.
5. Calamia KT, Balabanova M: Vasculitis in systemic lupus
erythematosus. Clin Dermatol 22(2): 148-56, 2004.
6. Mastroianni Kirsztajn G. Hematria: Aspectos Clnicos. In:
Schor N, Srougi M. Nefrologia-Urologia Clnica. So Paulo,
Sarvier, 1998, pp. 133-8.
7. Burgess E: Conservative treatment to slow deterioration of
renal function: Evidence-based recommendations. Kidney
Int 55(Suppl. 70): S17-25, 1999.
REFERNCIAS
Vale salientar que so poucas as situaes em que
existem tratamentos consensuais em caso de glome-
rulopatias. A heterogeneidade dos desenhos dos estudos,
dos esquemas de tratamento empregados, dos critrios de
incluso, dos desfechos estudados e as informaes de
seguimento disponveis so fatores que dificultam a
interpretao dos resultados dos estudos realizados sobre
tratamento em glomerulopatias.
Mesmo estudos prospectivos e randomizados
ainda revelam resultados bastante variveis em relao s
opes teraputicas mais adequadas para algumas doen-
as glomerulares. Em sendo assim, a seguir, sero expos-
tas as medidas mais consistentes em cada caso, sempre
que possvel, acompanhadas de uma avaliao do grau
das evidncias para uma determinada recomendao.
preciso lembrar antes de iniciar qualquer
tratamento com medicamentos imunossupressores os ris-
cos decorrentes do uso dessas drogas (infeces, osteo-
porose, infertilidade, entre outros), particularmente e m
pacientes com propenso a determinadas complicaes.
Faz-se tambm rotineiramente o tratamento profi-
ltico para estrongiloidase, face gravidade dos quadros
observados diante desta infestao na vigncia de imu-
nossupresso.
Na seqncia, o tratamento ser apresentado em
funo das seguintes subdivises:
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica (DLM, GESF, GNM, GNMP)
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Nefropatia por IgA
Glomerulopatias Secundrias a lpus eritema-
toso sistmico, doenas virais e parasitrias,
diabetes e amiloidose
Renoproteo
SNDROME NEFRTICA
O prottipo desta sndrome a glomerulonefrite
ps-estreptoccica.
Tratamento de sndrome nefrtica sem compli-
caes (em caso de diagnstico presuntivo de glomeru-
lonefrite ps-estreptoccica)
Dieta hipossdica e repouso enquanto houver
expanso do volume hdrico corporal.
Sintomticos: diurticos, anti-hipertensivos.
Imunossupresso: na maioria das vezes no
necessrio; apenas nos raros casos com oligria prolon-
gada, proteinria nefrtica com hipoalbuminemia ou
insuficincia renal rapidamente progressiva, com crescen-
tes glomerulares bipsia renal, pode haver indicao
(que no formal) de uso de imunossupressores.
SNDROME NEFRTICA
Tratamento Especfico das Glomerulopatias que se
apresentam predominantemente com sndrome nefrtica
de acordo com os tipos histolgicos
Tratamento de Doena de Leses Mnimas (DLM)
(Recomendaes baseadas sobretudo em estudos feitos
em crianas)
Tratamento de escolha: corticoterapia
Recomendao 1: Tratamento inicial
Comentrios - Rec. 1: A DLM responsvel por
mais de 90% dos casos de sndrome nefrtica idioptica
em crianas pequenas. Devido sua elevada freqncia, a
realizao de numerosos estudos clnicos tornou-se
possvel, gerando evidncias suficientes para o tratamento
adequado. As doses e durao de tratamento so (para
crianas) de 60mg/m
2
/dia (at um mximo de 80 mg/dia)
por 4 a 6 semanas e, depois, 40mg/m
2
/dia de prednisona
em dias alternados por 4 a 6 semanas.
Os primeiros estudos no-controlados na dcada
de cinqenta j revelavam que mais de 90% das crianas
com essa condio respondiam a corticoterapia. Esque-
mas de tratamento bem aceitos foram propostos pelo
International Study of Kidney Diseases in Children
(ISKDC) e pelo Grupo Colaborativo Europeu Arbeitsge -
meinschaft fur Padiatrische Nephrologie (APN), que so
a base desta primeira recomendao
(1,2)
. Terapias mais
curtas que esta implicaram em recidivas mais freqentes
e mais precoces
(3)
.
A anlise retrospectiva de aproximadamente 400
O tratamento de primeira escolha para DLM
prednisona VO (Grau A), na dose de 1mg/kg/dia (mximo
de 80 mg/dia), por at 16 semanas em adultos (Grau C).
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS PRIMRIAS
11
crianas com DLM mostrou que aquelas que respondiam
s primeiras 8 semanas de terapia com remisso completa
e mantinham remisso ao longo dos prximos 6 meses
tinham um prognstico excelente, com recidivas muito
raras ou ausentes. J recidiva nos primeiros 6 meses pre-
via recidivas posteriores nos prximos 3 anos. No alcan-
ar remisso nas primeiras 8 semanas tambm se associou
com o desenvolvimento de insuficincia renal
(4)
.
Recomendao 2: Tratamento de recidiva
Comentrios - Rec. 2: Em crianas, utiliza-se a
dose de 60mg/m
2
/dia (mximo de 80 mg/dia) at
negativao da proteinria (mantida por 3 dias) e, depois,
40mg/m
2
de prednisona em dias alternados por 4 semanas.
A maior parte das crianas apresenta recidivas e o
esquema descrito bem sucedido, sem implicar em doses
cumulativas maiores de corticide, pois a reduo
iniciada com base na negativao da proteinria e no no
tempo decorrido de tratamento
(2)
.
Recomendao 3: Recidivas freqentes
Comentrios - Rec. 3: Define-se como recidivante
freqente o indivduo que responde a corticide, mas
apresenta 2 recidivas nos primeiros 6 meses aps a
resposta inicial ou tem 4 recidivas ao longo de um ano
qualquer. H relatos de que at
1
/4 das recidivas em
recidivantes freqentes podem apresentar remisso
espontnea. A aplicabilidade das recomendaes descri-
tas em caso de recidivas mltiplas est claramente defi-
nida com base na sua graduao
(3)
.
Recomendao 4: Crtico-dependncia
Comentrios - Rec. 4: Dez a 20% das crianas
tero 3 ou 4 recidivas crtico-sensveis e metade delas
tornar-se-o recivantes freqentes ou crtico-dependen-
tes. Diante da toxicidade implcita no tratamento prolon-
Pacientes com DLM crtico-dependentes deveriam
ser tratados com
(1) ciclofosfamida - 2 mg/kg/dia 12 semanas (Grau A) ou
(1) CsA 4-5 mg/kg/dia para adultos (Grau A), por tempo
no-definido
Pacientes que recidivam freqentemente deveriam
ser tratados com um dos seguintes esquemas
(1) ciclofosfamida 2 mg/kg/dia, 8 semanas (Grau A) ou
(2) c l o r a m b u c i l 0,1-0,2 mg/kg/dia, 8 semanas (Grau A) o u
(3) prednisona (novamente) (Grau D) ou
(4) prednisona em dias alternados por tempo prolongado
(Grau D)
Pacientes que apresentam recidiva aps o tratamento
inicial, devem ser tratados com prednisona VO (Grau A).
gado com corticide, outras drogas tendem a ser utiliza-
das nessa situao (citotxicos, CsA).
Crtico-dependncia definida como 2 recidivas
consecutivas que ocorrem durante o tratamento ou nos 14
dias que se seguem concluso da corticoterapia.
O uso repetido ou prolongado de corticide nos
recivantes freqentes ou crtico-dependentes associa-se
ao risco de efeitos colaterais como retardo de cresci-
mento, osteoporose, obesidade e catarata.
Agentes alquilantes e CsA so efetivos em situa-
es de crtico-dependncia e produzem remisso mais
prolongada
(3)
.
Recomendao 5: Crtico-resistncia
Comentrios - Rec. 5: As alternativas atualmente
estudadas em crtico-resistncia tm baixo nvel de evidn-
cias favorecendo o seu uso, mas podem ser justificveis
diante da tendncia a progresso para insuficincia renal
crnica na ausncia de controle da sndrome nefrtica.
Em indivduos adultos com DLM, fala-se em
crtico-resistncia com 16 semanas de uso da droga em
dose plena
(5, 6)
.
Proposta de algoritmo de tratamento de DLM
(Confirmada por bipsia renal em adultos)
Abreviaes: CFF = ciclofosfamida; CLR = clorambucil;
CsA = ciclosporina.
Tratamento de Glomerulosclerose Segmentar e Focal
(GESF)
O curso da doena varivel. Os pacientes que no
respondem a tratamento tendem a evoluir para insuficincia
renal crnica, num percentual de casos que varia de 30 a
63%. Os pacientes no-tratados apresentam uma evoluo
semelhante dos que no respondem a tratamento.
As seguintes opes podem ser consideradas:
(1) Ciclofosfamida 2 mg/kg/dia 12 semanas (Grau D);
(2) CsA 4-5 mg/kg/dia para adultos, por tempo no
definido (Grau D)
Prednisona VO
Resposta No-resposta
Crtico-resistncia
CFF ou CsA
Recidiva
Prednisona VO
Recidivas freqentes Crtico-dependncia
CFF, CLR, prednisona CFF ou CsA
Tratamento das Glomerulopatias Primrias 12

So considerados como fatores de mau prognstico:
Creatinina srica inicial aumentada;
Fibrose intersticial;
Hipertenso arterial sistmica;
Proteinria de nvel nefrtico;
Ausncia de resposta a tratamento.
No h achados clnicos ou histolgicos definiti-
vos capazes de prever a resposta a tratamento.
Recomendao 1
Comentrios - Rec.1: No tm sido desenvolvidos
estudos randomizados em sndrome nefrtica por GESF,
utilizando corticide VO. Relatos de sries de casos do
suporte ao uso de prednisona numa dose de 1 mg/kg/dia,
em adultos, em um tratamento inicial, por pelo menos 4
meses, no se podendo falar em crtico-resistncia antes
de 6 meses de corticoterapia
(7)
.
Essas recomendaes no se referem ao trata-
mento da forma colapsante da GESF.
Recomendao 2
Comentrios - Rec.2: O esquema proposto para
tratamento com CsA tem sido de 4-5 mg/kg/dia (adultos),
em 2 tomadas. Em no-responsivos, aconselhvel
suspender com 6 meses; nos responsivos, uma
possibilidade retirar 25% da dose a cada 2 meses, com
suspenso em 12 meses. Entretanto, recidiva aps
reduo da dose ou suspenso da CsA muito comum
(Grau B) e o uso prolongado de CsA pode ser necessrio
para manter remisso (Grau D)
(7)
.
Esse tipo de esquema tem sido proposto em
situaes de crtico-resistncia e de crtico-dependncia.
A CsA uma droga nefrotxica e que tambm
pode levar ao desenvolvimento de hipertenso arterial,
dentre outros efeitos indesejveis. Diante disso, ao
indicar o seu uso em glomerulopatias, importante
considerar a leso tbulo-intersticial preexistente,
assim como monitorizar a funo renal do paciente, os
nveis sangneos da medicao e seus efeitos
c o l a t e r a i s .
O uso de CsA em doses de aproximadamente 4-5
mg/kg/dia pode ser efetivo com o objetivo de reduzir
proteinria.
Tratamento com prednisona na dose de aprox. 1 mg/
kg/dia.
Manter tratamento por 6 meses antes de concluir que
o paciente crtico-resistente.
Remisses associam-se a doses de pelo menos 60
mg/dia; se necessrio, reduzir para 0,5 mg/kg/dia, mas
apenas aps 3 meses (Grau D).
Recomendao 3
Comentrios - Rec.3: Os estudos mais freqen-
temente utilizaram agentes citotxicos em conjuno com
prednisona em doses variveis, o que dificulta a avaliao
dos resultados obtidos.
Recomendao 4
Comentrios - Rec.4: Esta recomendao baseia-
-se na possibilidade de que a a recorrncia da GESF ps-
-transplante, em geral, esteja associada com a existncia
de um fator circulante de permeabilidade glomerular. Os
resultados alcanados com essas medidas tm sido
variveis e a plasmaferese tem sido utilizada, tanto antes
quanto aps o transplante.
Proposta de algoritmo de tratamento de GESF
Estudos mais recentes tm sugerido o uso de
micofenolato mofetil (MMF) em DLM e GESF, espe-
cialmente em situaes de sndrome nefrtica multirre-
cidivante, mas os estudos realizados incluem poucos
pacientes e ainda carecem de consistncia
(8,9)
.
Finalmente, em casos de GESF secundria a
condies associadas com hiperfiltrao e/ou massa
reduzida de nefrons, a abordagem teraputica para todos
os pacientes com proteinria deveria incluir um bom
controle da presso arterial atravs de drogas que
bloqueiam o sistema renina-angiotensina, devido sua
ao no sentido de reduzir proteinria e dimimuir a
velocidade de progresso para insuficincia renal
(10)
.
Tratamento de Glomerulopatia Membranosa (GNM)
A GNM pode ser secundria a diversas condies,
como hepatite B e outras infeces, terapia com diversas
drogas (por exemplo, ouro, penicilamina), lpus eri-
Plasmaferese ou adsoro de protenas podem ser
recomendadas para pacientes submetidos a transplante
renal com GESF recorrente (Grau D).
Terapia citotxica (ciclofosfamida e clorambucil) pode
ser considerada como tratamento de segunda linha (Grau
D), mas as evidncias no so conclusivas.
Prednisona VO
(dose alta, por at 6 meses)
Resposta No-resposta
Crtico-resistncia
CsA
(alternativa: droga citotxica)

13
tematoso sistmico e neoplasias; entretanto, em adultos,
na maior parte dos casos, a GNM idioptica. Apresenta-
-se mais freqentemente como sndrome nefrtica, mas
por vezes tambm como proteinria assintomtica, com
ou sem hipertenso arterial.
Tem sido difcil estabelecer o papel de estratgias
de tratamento para GNM idioptica, devido ao curso
varivel da doena e, particularmente por causa do desen-
volvimento de remisso espontnea, considerado como
alto, e que pode vir a ocorrer meses ou anos aps o incio
da sndrome nefrtica. A questo do tratamento da GNM
pode ser abordada por duas vertentes: tratamento sinto-
mtico (controle de edema e dislipidemia) e terapias
dirigidas a induzir remisso da proteinria e prevenir
progresso
(11)
.
Utilizando um modelo preditivo, Cattran et al.
(12)
demonstraram que o fator mais importante no sentido de
determinar a evoluo a longo prazo em GNM foi o
perodo de 6 meses de proteinria sustentada mais ele-
vada. O modelo foi capaz de prever pacientes de alto risco
para progresso com uma acurcia de mais de 85%, inde-
pendente das diferenas que apresentavam no perodo
basal.
So considerados como fatores de bom prog-
nstico em GNM:
(1) Ser do sexo feminino, criana ou adulto jovem;
(2) Doena secundria ao uso de drogas;
(3) Proteinria inferior a 3,5 g/dia;
(4) Manuteno de funo renal normal nos
primeiros 3 anos de doena
(12)
.
As recomendaes para tratamento imunossu-
pressor em GNM referem-se at a presente data apenas s
situaes em que se observa proteinria nefrtica.
A posio mais aceita atualmente a de que os
esquemas teraputicos que incluem drogas citotxicas
no devem ser prescritos para todos os pacientes nefr-
ticos com GNM, mas esto indicados em caso de alto
risco de progresso, com base em idade, sexo, funo
renal, presso arterial, severidade e persistncia da sn-
drome nefrtica, assim como grau de severidade da leso
tbulo-intersticial.
Vale lembrar, ainda, que o uso de imunossu-
pressores at o momento no justificvel em pacientes
com proteinria no-nefrtica
(11)
.
Recomendao 1
Comentrios - Rec.1: No h benefcios com
curso prolongado ou curto de corticide VO, em dias
alternados, quer para induzir remisso de sndrome
Corticosterides VO no devem ser usados como
tratamento isolado (Grau A).
nefrtica, quer para preservar a funo renal em pacientes
com GNM. Vale salientar que, no U.S. Collaborative
Study of Adult Idiopathic Nephrotic Syndrome (CSAINS),
visto abaixo, o curto perodo de seguimento e a evoluo
pior do que seria esperado no grupo placebo foram
motivo de crticas ao estudo
(11)
.
Tabela. RCTs (3 estudos com nvel de evidncia
1) sobre corticoterapia VO em GNM.
* Toronto Glomerulonephritis Study Group
**British Medical Research Trial
Recomendao 2
Comentrios - Rec.2: Os poucos estudos com aza-
tioprina sugerem que ela inadequada para tratar GNM,
embora haja excees
(13)
.
Recomendao 3
Comentrios - Rec.3: A maioria dos estudos
controlados usou a combinao de corticide com agentes
alquilantes e, por isso, recomenda-se o uso conjunto de
tais drogas. Face toxicidade potencial desse tipo de
tratamento, muitos consideram que deve ser reservado
para pacientes com alto risco de progresso para
insuficincia renal (Grau A).
Diferentes estudos com GNM apresentam resul-
tados conflitantes e uma das explicaes para isso seria a
heterogeneidade das populaes estudadas, algumas
envolvem pacientes com sndrome nefrtica bem definida
e com elevada proporo de pacientes com proteinria
macia; outras correspondem a pacientes com proteinria
nefrtica e no-nefrtica analisados de forma conjunta
(11)
,
Tratamento com agentes alquilantes induz remisso
prolongada em GNM (Grau A).
Azatioprina no deve ser usada no tratamento de
GNM (Grau C).
Azatioprina ineficaz em induzir remisso de SN ou
prevenir IR, isolada ou combinada com corticide.
Estudo Data N Esquema Comentrios
CSAINS 1979 72 Prednisona 100-150mg Queda rpida da funo
VO dias alternados renal em controles;
8-12 semanas x prednisona associou-se
p l a c e b o com mais remisses.
Cattran* 1989 158 Prednisona 45 mg/m
2
Sem diferena nas taxas
VO dias alternados de remisso a curto ou
6 meses x placebo longo prazo ou de
progresso para IRC
C a m e r o n * * 1990 107 Prednisona 125-150mg Discreto e precoce (3-6 me)
VO dias alternados benefcio na proteinria;
8 semanas x placebo mas, sem diferena na
funo renal ou proteinria
em 36 meses.
assim como a incluso ou no de indivduos que j
apresentam insuficincia renal, fatores com provveis
implicaes prognsticas. Os estudos tambm diferem
quanto s doses das medicaes e tempo de uso, durao
de seguimento, definies de remisso, entre outros
aspectos.
Ponticelli tem publicado os resultados do trata-
mento de GNM com esquema de pulsoterapia com metil-
prednisolona EV (associado a prednisona VO) alternado,
a intervalos mensais, com o uso oral de clorambucil (a
pulso com metilprednisolona nos meses 1, 3 e 5 e o clo-
rambucil nos meses 2, 4 e 6). Em publicao de 1984, em
que tal esquema foi comparado com terapia sintomtica
ao longo de seis meses, em um RCT envolvendo pacien-
tes com sndrome nefrtica por GNM
(14)
, observou-se
remisso (parcial ou completa) em 23/32 tratados versus
9/30 controles. O estudo publicado em 1992 comparou o
esquema combinado j citado com corticide usado de
forma isolada em 92 pacientes adicionais, favorecendo o
primeiro esquema (66% em remisso aps 3 anos vs. 40%
dos controles)
(15)
. A avaliao da sobrevida renal, com 10
anos de seguimento, revelou uma probabilidade de
sobrevida de 0,92 para os pacientes tratados com o
chamado esquema de Ponticelli v e r s u s 0,60 para
aqueles submetidos a tratamento sintomtico
( 1 6 )
.
Quando comparado o uso de ciclofosfamida com o
de clorambucil em metanlises de RCTs, no foram en-
contradas diferenas entre os resultados obtidos com essas
drogas. Mais recentemente, Perna et al., em metanlise
envolvendo pacientes com GNM, constatou apenas um
menor nmero de efeitos colaterais com ciclofosfamida
( 1 7 )
.
O esquema de Ponticelli corresponde ao uso de
pulsoterapia com metilprednisolona no 1, 3 e 5 meses
de tratamento (e manuteno com prednisona 0,5
mg/kg/dia VO) alternado com a droga citotxica escolhi-
da (clorambucil ou ciclofosfamida VO) no 2, 4 e 6
meses, num total de 6 meses de tratamento. Para maiores
detalhes quanto s doses recomendadas, consultar as
publicaes do grupo de Ponticelli
(11, 14, 15)
.
Recomendao 4
Comentrios - Rec.4: O esquema de CsA
preferencialmente utilizado nesta condio o de 4-5
mg/kg/dia por 12 meses. Freqentemente a CsA
usada em conjuno com corticide nas sries
relatadas, com resultados promissores em termos de
remisso da SN, preservao da funo renal e
nefrotoxicidade. A dose deve ser ajustada de acordo
com o nvel sangneo
( 1 1 )
.
CsA uma opo de tratamento para pacientes com
GNM que tm risco elevado de IR progressiva (Grau B).
ANTICOAGULAO
As complicaes tromboemblicas, especialmente
trombose de veia renal, so freqentes em sndrome
nefrtica em geral e mais ainda em GNM. As incidncias
descritas so extremamente variveis, indo de 5 a 60%,
possivelmente pelo grande nmero de casos subclnicos
que vm a ser identificados em estudos que envolvem
pacientes assintomticos. Independente destes achados,
no usual fazer-se anticoagulao profiltica nesta
condio, em todo o mundo.
Um estudo de modelo de deciso
(18)
mostrou que
os benefcios da anticoagulao profiltica sobrepujariam
os riscos em sndrome nefrtica por GNM, mas no h
RCTs a esse respeito. Por isso, em geral, tal conduta
recomendada apenas em casos de alto risco para trombose
venosa, como aqueles com proteinria de nvel nefrtico
severa ou prolongada.
Proposta de algoritmo de tratamento de GNM
H uma tendncia mundial a no se tratar todos os
pacientes com sndrome nefrtica por GNM (face boa
evoluo espontnea em considervel nmero de casos),
mas a indicar o tratamento com drogas citotxicas para
todos os que tiverem indcios de mau prognstico, j que
estudos randomizados controlados tm demonstrado
benficos, a longo prazo, com o uso dessas drogas, tanto
em relao remisso da sndrome nefrtica, como taxa
de progresso para insuficincia renal.
Tratamento de Glomerulonefrite Membranoproliferativa
( G N M P )
A GNMP pode ser subdividida do ponto de vista
histolgico, classicamente em tipo I, tipo II e tipo III,
embora variaes dessa classificao j tenham sido
propostas.
Para falar-se em GNMP primria muito impor-
tante afastar como causas da doena as hepatites B e C,
particularmente esta ltima, HIV e outras infeces, alm
Paciente com sndrome nefrtica
Avaliao da situao de risco
Baixo risco Alto risco
Observao, Renoproteo Esquema com CFF ou CLR
Renoproteo
Baixo risco Alto risco
Ausncia de resposta
mesmas seqncias anteriores Alternativa: CsA

15
de doenas do colgeno; em nosso meio, no podemos
esquecer da associao com esquistossomose.
A sobrevida renal da forma idioptica em 10 anos
de aproximadamente 60%, com base sobretudo em
estudos europeus.
Sndrome nefrtica, hipertenso arterial e acome-
timento tbulo-intersticial so considerados fatores p r o-
gnsticos desfavorveis relevantes nesta glomerulopatia.
Recomendao 1
Comentrios - Rec.1: Os estudos de tratamento em
GNMP so por demais heterogneos, variando em relao
aos tipos de GNMP includos, idade dos pacientes, defi-
nies de tratamentos bem sucedidos, durao de trata-
mento e de seguimento, entre outros pontos. A dificuldade
ainda maior devido ao pequeno nmero de pacientes
includos, pois esta doena glomerular pouco freqente.
H inclusive relatos documentando uma reduo progres-
siva da incidncia da GNMP em vrios locais do mundo.
Recomendao 2
Comentrios- Rec.2: Estudo RCT
(19)
comparando
prednisona com placebo demonstrou que 61% das
crianas tratadas tinham funo renal estvel vs. 12% das
que receberam placebo, considerando um tempo mdio de
tratamento de 130 meses. Outros estudos (nveis de
evidncias 3 e 4) confirmaram esses benefcios
(20)
.
Recomendao 3
Comentrios - Rec.3: Apesar de ser uma reco-
mendao baseada em estudos RCT, h algumas reservas
sobre os achados. Num dos estudos
(21)
, o tratamento
determinou uma melhor evoluo da funo renal, mas se
questiona a representatividade do grupo controle, por ter
apresentado uma perda de funo particularmente rpida.
Noutros, houve melhora da proteinria, mas nenhum ou
pouco impacto sobre a funo renal. Vale salientar
tambm a ocorrncia de uma incidncia aumentada de
sangramento entre os indivduos tratados.
Adultos com GNMP idioptica, proteinria nefrtica ou
funo renal diminuda deveriam submeter-se a uma ten-
tativa de tratamento com dipiridamol ou aspirina (Grau B).
Crianas com GNMP idioptica, proteinria nefrtica
ou funo renal diminuda podem responder a cortico-
terapia em altas doses, que poderia ser mantida por 6-12
meses (Grau A).
Tratamento em GNMP idioptica reservado para
aqueles pacientes com proteinria nefrtica, doena
intersticial na bipsia renal ou funo renal reduzida
(Graus B e C).
No foram observados benefcios do uso de drogas
imunossupressoras em estudos randomizados controlados
realizados em adultos.
Alm das condies expostas acima, que corres-
pondem maior parte dos estudos, nos quais as principais
preocupaes so a evoluo da funo renal em indiv-
duos com proteinria nefrtica, preciso lembrar dos
indivduos cuja doena apresenta-se com proteinria de
nvel no-nefrtico. Neste caso, h uma tendncia a optar
por medidas gerais de renoproteo. Por outro lado,
quando a GNMP tem uma apresentao rapidamente
progressiva, em geral tratada segundo as orientaes
para este tipo de apresentao. Na seqncia, apre-
sentado um resumo das situaes de apresentao da
doena e das alternativas teraputicas em cada caso.
Orientao geral para tomada de deciso teraputica
em GNMP
(adaptado de Glassock)
(22)
Tratamento das Glomerulonefrites Rapidamente
P r o g r e s s i v a s (GNRP)
Tendo em vista que as GNRP representam uma
condio rara e de mau prognstico, incomum o desen-
volvimento de estudos controlados envolvendo um nmero
adequado de pacientes acometidos por estas doenas.
O diagnstico precoce e manuseio das conseqn-
cias fisiopatolgicas da doena glomerular (reteno de
lquidos, hipertenso arterial, hipercalemia, uremia) so es-
senciais para o sucesso do tratamento. As medidas diri-
gidas ao tratamento especfico da injria inflamatria
renal sero citadas na seqncia e baseiam-se em um
nvel de evidncia 3.
1 - Taxa de filtrao glomerular normal/ proteinria
no-nefrtica:
Crianas e adultos: controle cuidadoso da presso arte-
rial, preferencialmente com inibidor de enzima conversora de
angiotensina e/ou bloqueador de receptor de angiotensina;
2 - Taxa de filtrao glomerular normal ou prxima do
normal/ proteinria nefrtica:
Crianas: prednisona em dias alternados por perodo
prolongado;
3 - Taxa de filtrao glomerular diminuda/ proteinria
nefrtica:
Crianas: prednisona;
Adultos: aspirina e dipiridamol;
4 - Glomerulonefrite rapidamente progressiva:
Crianas e adultos: considerar pulsoterapia com
metilprednisolona; agentes citotxicos/ outras alternativas
devem ser consideradas caso a caso.
Em todas as 4 situaes, devem ser institudas
medidas de renoproteo.
1. GN crescntica por Ac anti-MBG
A doena por Ac anti-MBG no-tratada tem de um
modo geral um mau prognstico, com morte por
insuficincia renal ou hemorragia pulmonar. A aborda-
gem teraputica tem o racional (aqui exposto de forma
bastante simplista) de associar a rpida remoo de auto-
anticorpos patognicos pela plasmaferese, preveno da
sntese de novos anticorpos com CFF e ao antiinflama-
tria do corticide
(23)
.
Recomendaes (Graus B e C)
Protocolo de tratamento detalhado pode ser
encontrado no Frum do Kidney International de 2003
sobre o tema
(23)
.
O uso de plasmaferese vem sendo justificado face
ao mau prognstico dos casos no-tratados, supondo-se
que a seu uso em associao com imunossupressores
aceleraria o desaparecimento dos Acs anti-MBG a partir
da circulao; mas, a maior parte das evidncias so
de nveis 3 a 5; apenas um estudo revela evidncias de
nvel 2
(24)
apoiando este tipo de interveno. Alguns
pacientes com perda avanada de funo renal podem vir
a responder a plasmaferese, mas no recomendada a sua
utilizao em indivduos anricos a menos que eles apre-
sentem hemorragia pulmonar
(25)
.
Os pacientes que apresentam simultaneamente
anticorpos anti-MBG e ANCA devem receber o mesmo
tratamento inicial que aqueles apenas com doena por anti-
MBG, mas os primeiros devem ficar com o esquema de
manuteno como nos casos de vasculite ANCA-positiva.
A recuperao renal dos pacientes com doena
por anti-MBG de um modo geral depende da funo
renal por ocasio do incio do tratamento. Vrias sries
revelam que a maior parte dos pacientes que comea o
tratamento com creatinina srica <6,6 mg/dL recuperar
a funo renal, mas quando superior a este nmero, a
recuperao rara.
A presena de hemorragia pulmonar constitui-se
em uma indicao separada de tratamento intensivo,
independente da severidade da doena renal.
Recomendao 1: Administrao de metilprednisolona
7-15 mg/kg/dia at um mximo de 1g/dia por 3 dias, seguin-
do-se prednisona 60 mg/dia com reduo progressiva.
Recomendao 2: Troca de 4 L de plasma/dia por
albumina por 14 dias ou at que Acs anti-MBG desapa-
ream. Plasmaferese no deveria ser utilizada em caso de
pacientes com anria e crescentes envolvendo mais de 85%
dos glomrulos, exceto se houver hemorragia pulmonar.
Recomendao 3: Associar ciclofosfamida (corrigida
com base na funo renal), por via oral, por 8 semanas.
Recomendao 4: O tratamento pode ser prolon-
gado se anticorpos anti-MBG ainda forem detectveis.
2. GN crescntica por imunocomplexos
Como nos outros grupos de GNRP, deve-se
proceder, num primeiro momento, pulsoterapia com
metilprednisolona, desde que no existam contraindi-
caes, como uma infeco ativa relevante.
Na seqncia, o tratamento deve dirigir-se
condio especfica subjacente. Na maior parte dos
casos, as GN crescnticas por imunocomplexos so
secundrias; em sendo assim, num caso de nefrite
lpica, por exemplo, lana-se mo do protocolo mais
adequado para esta condio. Tem sido sugerido que os
poucos pacientes com formas verdadeiramente idio-
pticas sejam tratados como os portadores de GNRP
p a u c i - i m u n e
( 2 5 )
.
3. GN crescntica pauci-imune
Neste grupo destacam-se as vasculites ANCA-
associadas, que compartilham similaridades histolgicas
na bipsia renal, ausncia ou escassez de depsitos
imunes, a potencial contribuio do ANCA em sua pato-
gnese e respostas similares a agentes imunossupressores.
O envolvimento renal comum e manifesta-se tipi-
camente como GNRP, levando a morte ou insuficincia
renal dentro de 2 anos em mais de 40 por cento dos
pacientes. A terapia-padro para as vasculites ANCA-
associadas generalizadas envolve o uso prolongado de
corticide e ciclofosfamida
(26)
.
Os casos ANCA-negativos que se apresentam
como GNRP pauci-imune acabam sendo tratados da
mesma forma.
Recomendaes (Grau B)
Recomendao 1: Administrao de metilpredniso-
lona 7-15 mg/kg/dia at um mximo de 1g/dia por 3 dias,
seguindo-se prednisona 1 mg/kg/dia por 1 ms, reduzindo-
se gradualmente nos prximos 6-12 meses.
Recomendao 2: Ciclofosfamida deve ser dada por
6-12 meses:
- Por via oral, numa dose de 2 mg/kg/dia, ajustada para
manter contagem de leuccitos entre 3000-5000/mL ou
- Por via endovenosa 0,5 g/m
2
/ms, aumentando men-
salmente 0,25 g at um mximo de 1 g/m
2
por ms; a dose
deve ser ajustada para manter o nadir da contagem de leuc-
citos (2 semanas aps tratamento) entre 3000 e 5000/mL.
O tratamento deve ser feito mesmo em casos avan-
ados.
Recomendao 3: Deve-se considerar plasmaferese
em pacientes com hemorragia pulmonar e naqueles com
doena severa, sem resposta a tratamento convencional.
Recomendao 4: Deve-se monitorizar recidiva com
seguimento clnico, testes de funo renal e pesquisa de
ANCA.
Recomendao 5: O tratamento das recidivas deve
ser semelhante ao tratamento original.
17
Nachman et al. avaliaram 97 pacientes com GN
p a u c i - i m u n e associada ao ANCA tratados com pulsote-
rapia com metilprednisolona seguida por prednisona por via
oral versus pulsoterapia seguida por prednisona associada a
ciclofosfamida por via oral, alcanando remisso em 77%
dos casos, sendo que 32 dos 75 pacientes permaneceram em
remisso por perodo prolongado; 22 dos 75 recidivaram e
isso em geral ocorreu nos 18 meses que se seguiram ao
final do tratamento. Constatou-se uma diferena
significante na taxa de remisso com corticide apenas e
com o uso de ciclofosfamida (56% vs. 89%, p=0,003),
alm do fato de que os tratados com ciclofosfamida
apresentaram um risco trs vezes menor de recidivarem
( 2 7 )
.
Vale salientar que estudos como o de Nachman
do suporte ao uso de ciclofosfamida associada pre-
dnisona aps pulsoterapia com metilprednisolona em
pacientes com GNRP necrotizante pauci-imune, mesmo
nos dependentes de dilise
(25)
.
Mais recentemente, avaliou-se em um nmero
grande de pacientes a possibilidade de substituio da
ciclofosfamida pela azatioprina, como um agente imu-
nossupressor alternativo na manuteno da remisso.
Neste estudo, foram excludos os pacientes com creati-
nina srica superior a 5,7 mg/dL. A substituio precoce
da CFF pela AZA durante a remisso, usualmente com 3
meses de tratamento determinou taxas de recidivas simi-
lares s do regime controle de 12 meses de CFF (Grau
B). Os resultados favorecem uma terapia agressiva para a
doena ativa e de menor intensidade para manuteno da
remisso. possvel que novo tratamento com CFF se fa-
a necessrio numa recidiva tardia, o que refora a impor-
tncia de minimizar o nvel inicial de exposio
(23)
.
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A Nefropatia por IgA (NIgA) considerada uma das
formas mais freqentes de glomerulopatia primria no
adulto, com grandes variaes em sua distribuio geo-
grfica. definida do ponto de vista histolgico pela micros-
copia de imunofluorescncia, que mostra a presena domi-
nante ou co-dominante de depsitos da imunoglobulina A
no mesngio glomerular. A forma de apresentao clnica
mais freqente de hematria macroscpica aps episdios
de infeco, embora possa apresentar-se com hematria e
proteinria assintomtica, e menos freqentemente com
hipertenso arterial, sndrome nefrtica e insuficincia
renal. A evoluo clnica extremamente varivel, sendo
benigna na maioria, embora insuficincia renal terminal
possa desenvolver-se lentamente em 20 a 30% em 10 a 20
anos. A leso histolgica mais comum da NIgA a glome-
rulonefrite proliferativa mesangial segmentar e focal ou
difusa, com vrios graus de expanso da matriz mesangial e
de proliferao celular, podendo superpor-se outras leses
como glomerulosclerose segmentar e focal, infiltrado
inflamatrio intersticial e crescentes epiteliais. Na forma
crnica, observam-se glomrulos esclerticos e fibrose
tbulo-intersticial. Sendo a evoluo lenta, importante
identificar possveis fatores de risco para progresso,
citando-se: reduo da funo renal, intensidade e durao
da proteinria e hipertenso arterial. Alguns autores consi-
deram tambm a idade mais avanada no incio da doena,
o sexo masculino, a presena de hipertrigliceridemia, hipe-
ruricemia e o aumento da excreo urinria de protenas de
baixo peso molecular. As alteraes histolgicas so
melhores indicadores prognsticos, sendo as principais: a
intensidade de esclerose glomerular, fibrose intersticial e
atrofia tubular, o grau de expanso e proliferao mesangial,
crescentes epiteliais em grande nmero, e a presena e
intensidade das leses arteriolares.
No h tratamento especfico; embora tenham sido
investigadas diversas abordagens, nenhuma delas tem-se
mostrado realmente efetiva a longo prazo. O tratamento de-
ve ser individualizado, considerando o quadro clnico, a leso
histolgica e a presena de fatores de risco para progresso.
Recomendao 1
Pacientes com hematria microscpica isolada e/ou
com proteinria <1g/dia, normotensos e com funo renal
normal, parecem ser de baixo risco para m evoluo, mas
devem ser avaliados periodicamente a fim de verificar qual-
quer mudana de comportamento durante a evoluo (Grau C).
H indcios de que se deve iniciar uso de inibi-
dores de enzima conversora de angiotensina (IECA) e/ou
bloqueadores de receptor de angiotensina II (BRA) diante
de proteinria persistente.
Recomendao 2
Recomendao 3
Recomendao 4
Comentrios Rec. 3 e 4: Busca-se reduzir a
presso arterial para 125/75 mmHg e proteinria para
nveis 0,5g/dia (Grau D)
(1)
.
Estudo prospectivo e randomizado com acom-
panhamento de 6 anos mostrou que os IECA melhoram a
sobrevida renal de pacientes com proteinuria 0,5g/dia e
funo renal normal ou moderadamente reduzida
(2)
.
Outro estudo randomizado e prospectivo, compa-
rando losartan com amlodipina, mostrou que embora am-
bos tenham reduzido os nveis pressricos para valores
semelhantes, o losartan reduziu a proteinria
(3)
.
O estudo COOPERATE, prospectivo e randomi-
zado, analisando 263 pacientes proteinricos (metade com
NIgA), encontrou maior sobrevida renal e reduo da pro-
teinria com a associao de IECA + BRA (com metade
das doses) comparado com monoterapia em dose plena
( 4 )
.
Recomendao 5
NIgA com funo renal normal: Quando os IECA e/ou
BRA no forem efetivos e persistir proteinria 1g/dia,
inclusive em caso de sndrome nefrtica, com funo renal
normal, ou naqueles em que a bipsia renal mostrar leses
histolgicas agudas importantes, ou em pacientes com
sndrome nefrtica, h indicao de corticide (Grau B).
Pacientes com proteinria 1 g/dia, hipertensos ou
no, com funo renal normal e leses histolgicas leves,
podem ser tratados inicialmente com IECA e/ou BRA. A
associao de IECA e BRA mais efetiva (Grau B).
O tratamento de escolha da hipertenso arterial em
pacientes com NIgA so os IECA ou BRA (Grau A).
Pacientes com episdios de hematria macroscpica
de repetio desencadeada por amigdalites recorrentes
podem beneficiar-se da tonsilectomia (pode diminuir os
episdios de hematria macroscpica, embora parea no
alterar a evoluo) (Grau C).
TRATAMENTO DA NEFROPATIA POR IgA
Nefropatia por IgA 20
Comentrios - Rec. 5: De uma maneira geral,
corticide tem sucesso varivel. Estudos controlados e
no-controlados sugerem que, no adulto, o tratamento
prolongado (4 a 6 meses) diminui a proteinria (Grau B),
mas ainda no est comprovado se previne a progresso a
longo prazo (Grau C).
Metanlise de estudos controlados comparando
corticosterides com placebo, mostrou que os corticoste-
rides foram associados com menor proteinria e menor
risco de evoluo para insuficincia renal crnica
(5)
. No
entanto, doses baixas de corticide VO no tm sido efe-
tivas nesses casos
(6)
.
No esquema alternativo, mais agressivo, proposto
por Pozzi, de pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia
EV por 3 dias no 1, 3 e 5 meses, mantendo prednisona
VO 0,5 mg/kg em dias alternados, no foram descritos
efeitos colaterais de maior gravidade
(7)
.
No h evidncias de que os tratamentos citados
sejam efetivos quando a perda da filtrao glomerular
maior que 50 % a 60%.
Recomendao 6
Recomendao 7
Comentrios - Rec. 7: Estudo prospectivo e
randomizado utilizando citostticos com corticide por 2
anos mostrou maior sobrevida renal que os controles,
embora a resposta tenha sido heterognea e diretamente
proporcional aos valores iniciais da creatinina srica
(8)
.
Estudo prospectivo e randomizado, com pequeno
nmero de pacientes utilizando MMF 2g/dia, e acompanha-
dos por 3 anos, no mostrou nenhum efeito na progresso
da doena ou na proteinria
(9)
.
NIgA com funo renal alterada: Na NIgA com
indcios de evoluo progressiva, no h nenhuma
concluso definitiva se o tratamento precoce com outros
immunossupressores confira alguma vantagem, mas seu
uso pode ser racional quando iniciado precocemente (logo
que a creatinina se elevar acima do normal): prednisona
VO (40 mg/dia inicialmente, com reduo progressiva) +
ciclofosfamida (1,5 mg/kg/dia por 3 meses, substituda por
azatioprina 1,5 mg/kg/dia at completar 2 anos) (Grau B).
Algumas situaes merecem comentrios parte,
quadros de sndrome nefrtica com leses histolgicas
mnimas e depsitos imunes de IgA no mesngio, res-
pondem ao corticide com 80% de remisso semelhante a
nefropatia de leses mnimas idioptica (Grau C).
Pacientes com algum grau de insuficincia renal e
evoluo lenta e progressiva, o tratamento mais contro-
verso. Tm sido utilizado o leo de peixe mega-3, com
poucos efeitos colaterais, embora sua efetividade ainda
no esteja comprovada, e haja necessidade de utilizao
por tempo prolongado. Meta-anlise do efeito do leo de
peixe mega-3, no mostrou efeito significante, embora
sugerisse que possa ser efetivo quando utilizado por mais
de 2 anos e em pacientes com proteinria acentuada
(10)
.
Recomendao 8
Comentrios - Rec. 8: No h estudos controlados
devido a menor freqncia desta forma de apresentao
da N. IgA, e pela gravidade da doena.
Estudo aberto prospectivo de 12 pacientes com
NIgA crescentica mostrou que o tratamento com pulso-
terapia com metilprednisolona seguida de prednisona oral,
associada a ciclofosfamida intravenosa mensal, estabili-
zou a funo renal, reduziu a proteinuria e reverteu a
proliferao endocapilar e os crescentes glomerulares aps
6 meses
(11)
.
Proposta de Tratamento da Nefropatia por IgA em
Adultos
NIgA na forma rapidamente progressiva com
crescentes e/ou leses necrotizantes focais: no h
estudos controlados, embora nestes casos a teraputica
deva ser agressiva com pulsoterapia com metilpredniso-
lona associada a ciclofosfamida (Grau C).
1. Dillon JJ: Angiotensin-converting enzyme inhibitors and
angiotensin receptor blockers for IgA nephropathy. Semin
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controlled trial. J Am Soc Nephrol 14: 1578-83, 2003.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Proteinria <1g/dia persistente
Funo renal normal
Presso arterial normal
IECA e/ou BRA
Proteinria 3 g/ dia
Funo renal normal
Proteinria 3 g/ dia
Funo renal alterada
Corticosteride
Proteinuria 1 g/ dia
Funo renal normal
Presso arterial
normal ou elevada
Bipsia renal
Leses histolgicas leves
IECA e/ou
BRA
Leses histolgicas agudas
moderadas ou graves
Leses histolgicas agudas
Corticosterides + Citostticos
MMF ?
Leses histolgicas crnicas
leo de Peixe mega 3 ?

7. Pozzi C, Andreolli A, Del Vecchio L, et al: Corticosteroid effec-
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21
3. Park HC, Xu ZG, Choi S, et al: Effect of losartan and
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prospective trial of steroid treatment in IgA nephropathy: a
limitation of low-dose prednisolona therapy. Am J Kidney Dis
41: 972-83, 2003.
NEFRITE LPICA
O lpus eritematoso sistmico (LES) uma
doena inflamatria multissistmica auto-imune. O rim
um dos principais rgos-alvo do LES. At 60% dos
pacientes adultos com LES apresentam envolvimento
renal
(1)
. A nefrite lpica pode apresentar-se como a nica
manifestao clnica do LES ou, mais comumente, como
parte de um acometimento de mltiplos rgos. A seve-
ridade da nefrite varia muito, indo desde leses discretas
com doena subclnica a formas proliferativas difusas,
com potencial de progredir para IRC terminal.
A bipsia renal necessria para que se faa um
diagnstico preciso da nefrite lpica, mas a sua realizao
ainda motivo de controvrsias. Por ocasio do diag-
nstico, encontram-se entre as indicaes de bipsia:
estabelecer a classe histolgica (com implicaes prog-
nsticas e teraputicas); excluir outras manifestaes da
doena, como a microangiopatia trombtica; determinar
os ndices de atividade e cronicidade da leso; estabelecer
a causa de insuficincia renal aguda coexistente, entre
outras
(2)
.
Classificao da Nefrite Lpica
A nefrite lpica subdividida em seis classes
segundo a classificao da OMS (criada em 1982 e revi-
sada posteriormente)
(3)
, que a classificao atualmente
mais aceita em todo o mundo (ver quadro abaixo), e
baseia-se na compreenso atual da patognese das vrias
formas da doena. Entretanto, em algumas situaes, ao
utiliz-la, surgem dificuldades de classificao, de modo
que recentemente se fez uma nova proposta
(4)
, que tam-
bm apresentada a seguir, com o fim de chegar-se a uma
melhor categorizao dos vrios tipos de nefrite lpica.
Esta segunda classificao est em fase de avaliao
clnico-patolgica na prtica diria.
Classificao da O.M.S.
(reviso de 1995)
Classe I: Glomrulos normais
Classe II: Alteraes mesangiais puras
Classe III: Glomerulonefrite proliferativa segmentar e focal
Classe IV: Glomerulonefrite proliferativa difusa
Classe V: Glomerulonefrite membranosa
Classe VI: Glomerulonefrite esclerosante avanada
Nova Proposta:
Reviso da classificao de glomerulonefrite em lpus
eritematoso sistmico, publicada em 2004 (International
Society of Nephrology Working Group on the Classi -
fication of Lupus Nephritis; Renal Pathology Society
Working Group on the Classification of Lupus Nephritis)
Tratamento
A abordagem teraputica ideal nos casos de
nefrite lpica ainda um desafio, devido hetero-
geneidade da doena quando de sua apresentao e ao
curso imprevisvel
( 2 )
. Embora seja incontestvel que as
taxas de sobrevida renal e do paciente tenham melhorado
muito ao longo das ltimas dcadas, a nefrite lpica tem
um efeito negativo sobre a sobrevida do paciente com
uma sobrevida global em 10 anos de 88 e 94% para os
pacientes com e sem envolvimento renal, r e s p e c t i v-
amente. Os resultados obtidos com os regimes imunossu-
pressores atualmente disponveis ainda so insatisfa-
trios, visto que: (1) a taxa de remisso renal aps o trata-
mento de primeira escolha tem sido na melhor das hip-
teses de 81%; (2) reativaes renais ocorrem em um
tero dos pacientes com nefrite lpica, em sua maioria
enquanto os pacientes ainda esto imunossuprimidos; (3)
cerca de 10 a 20% (5 a 10% em estudos mais recentes)
dos pacientes com nefrite lpica evoluem para IRC ter-
minal 5 a 10 anos aps o incio da doena; (4) a toxi-
cidade relacionada ao tratamento considervel. P o r
fim, numerosos fatores prognsticos vm sendo iden-
Classes
I e II: envolvimento puramente mesangial (depsitos
imunes mesangiais)
I - sem hipercelularidade;
II - com hipercelularidade;
III: Glomerulonefrite focal (< 50% do total de glom-
rulos esto acometidos), com leses ativas ou esclerticas
IV: Glomerulonefrite difusa ( 50% dos glomrulos
acometidos), com leses ativas ou esclerticas
IV - S (segmentar)
IV - G (global)
V: Glomerulonefrite membranosa
VI: Glomerulonefrite esclerosante avanada
Combinaes de classes devero ser relatadas
GLOMERULOPATIAS SECUNDRIAS
J Bras Nefrol Volume XXVII - n 1 - Supl. 1 - Maio de 2005
23
tificados, entre os quais citaramos: raa no-branca;
condio scio-econmica ruim; hipertenso arterial des-
controlada; ndices de atividade e cronicidade elevados
na bipsia renal (particularmente o ndice de cronici-
dade); dficit de funo renal quando da apresentao da
nefrite; m resposta ao tratamento inicial; reativaes da
doena renal.
No estudo Euro-Lupus, o valor preditivo posi-
tivo de uma queda de 75% na proteinria de 24 horas
com 6 meses de tratamento no que se refere evoluo
renal a longo prazo foi de 90%, sugerindo que a resposta
inicial pode ser um indicador da evoluo a longo
p r a z o
( 2 )
.
Objetivos Teraputicos
O tratamento da nefrite lpica tem por metas resul-
tados imediatos e a longo prazo, como:
(1) remisso da atividade renal, de modo mais r-
pido possvel;
(2) preveno das reativaes renais;
(3) preveno ou interrupo da perda crnica da
funo renal;
(4) cumprimento de todos os objetivos listados,
com o mnimo de toxicidade.
Alm do tratamento imunossupressor, que discuti-
remos a seguir, so tambm importantes as medidas que
visam ao controle rigoroso da hipertenso arterial (se pre-
sente) com medicamentos anti-hipertensivos variados,
especialmente com a utilizao dos agentes inibidores da
enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos
receptores AT1 da angiotensina II, tendo em vista seus
efeitos antiproteinricos e renoprotetores. Estes agentes,
por outro lado, no esto recomendados nas situaes
onde ocorre perda aguda e importante da funo renal
(5)
.
Ainda no contexto de recomendaes gerais, deve ser
destacado o controle da obesidade e da dislipidemia, a
interrupo do tabagismo e a restrio ao uso de drogas
potencialmente nefrotxicas como antiinflamatrios no-
esterides
(6)
.
Esquemas de Tratamento
preciso ter em mente que a doena incomum e
estudos multicntricos e de longa durao so necessrios
para que se possa chegar a alguma concluso no que tange
melhor teraputica. Alm disso, mais recentemente, tem
ficado claro que o tratamento da nefrite lpica consiste de
uma fase de induo e de uma de manuteno e que essas
fases precisam ser analisadas em separado no que se
refere droga mais adequada para cada uma.
Deve-se ainda ressaltar que a maior parte dos
estudos teraputicos iniciais em LES concentraram-se nas
formas proliferativas mais graves, particularmente na
classe IV; nos ltimos tempos, tem-se dado mais ateno
tambm s classes III e V; para as demais classes, encon-
tram-se comentrios isolados na literatura, mas no estudos
controlados.
Nefrite Lpica classes I e II da OMS
Pacientes com lpus eritematoso sistmico cuja
bipsia renal compatvel com a classe I da OMS, e aque-
les com classe II que apresentam somente leses mesan-
giais puras, tm bom prognstico renal. De um modo
geral, no necessitam de teraputica especfica para o
acometimento renal, mas as manifestaes extra-renais da
doena devem ser tratadas
(3)
. Entretanto, essa posio no
unnime e alguns defendem o uso de imunossupresso
na classe II no sentido de coibir a progresso para formas
mais severas.
A transformao de leses mesangiais para outra
classe histolgica geralmente se manifesta pelo aumento
da proteinria e atividade do sedimento urinrio. Nestes
casos, a re-bipsia pode ajudar a definir o tratamento mais
apropriado.
Nefrite Lpica classe III da OMS
A nefrite lpica classe III caracterizada pela
presena de proliferao endo e/ou extracapilar em
menos de 50% dos glomrulos e est comumente
associada a depsitos subendoteliais. Leses histo-
lgicas crnicas podero estar presentes ou no. Vale a
pena ressaltar que, devido ao nmero de glomrulos
obtidos em bipsias renais, que via de regra pequeno,
difcil determinar-se com exatido o grau de envol-
vimento renal
( 4 )
. Talvez em grande parte por conta
disso se observe variabilidade no quadro clnico dos
pacientes com a classe III, desde hematria ou pro-
teinria assintomticas at sndrome nefrtica e disfun-
o renal
( 7 )
.
Em relao ao tratamento devem ser consideradas
duas fases na classe III:
Glomerulonefrite focal leve caracterizada pelo
acometimento em menos de 25% dos glomrulos
(ausncia de necrose) e funo renal normal. Nesses
casos, aps a avaliao clnica e laboratorial, o
tratamento com corticide poder ser realizado apenas
para as manifestaes extra-renais
( 8 )
. Nessa situao,
tambm alguns preferem fazer uma imunossupresso
mais branda para coibir a progresso para formas mais
s e v e r a s .
Glomerulopatias Secundrias 24
Glomerulonefrite focal severa onde 40 a 50% dos
glomrulos so afetados, especialmente com presena de
crescentes ou necrose. Geralmente esses pacientes apre-
sentam importante atividade clnica e laboratorial e o
tratamento ser similar ao proposto para a classe IV
(9)
.
Nefrite lpica classe IV da OMS
Ainda que vrios RCTs tenham sido realizados
envolvendo pacientes com a classe IV, a qualidade dos
mesmos bastante varivel e eles foram desenvolvidos
ao longo das trs ltimas dcadas, apresentando uma
srie de problemas metodolgicos. Alm disso, as po-
pulaes so muitas vezes diferentes, ressaltando-se a
questo da raa (em alguns, h um percentual elevado de
indivduos negros, o que se associa a uma pior sobrevida
renal na classe IV) e mesmo um certo nmero de pa-
cientes de outras classes observado em alguns estudos,
sem considerar a heterogeneidade da doena em si, seve-
ridade do dficit de funo renal e tempo de seguimento
variveis.
A seguir, relembraremos alguns dos estudos mais
importantes nessa rea.
No estudo clnico do NIH com nefrite lpica seve-
ra que utilizou ciclofosfamida endovenosa, Austin et
al.
(10)
constataram que apenas os pacientes que rece-
beram ciclofosfamida endovenosa (CFF EV) em altas
doses por perodo prolongado (e no os que receberam
ciclofosfamida oral, azatioprina oral ou a combinao de
ambas) tinham uma menor probabilidade de evoluir para
IRC terminal comparados com os pacientes que
receberam apenas corticide oral. O regime utilizado era
de CFF EV (0,75 a 1,0 g/m
2
), por perodo prolongado,
prescrito mensalmente por 6 meses e depois
trimestralmente at um ano aps a remisso.
Anlise posterior deste mesmo estudo mostrou que
os regimes que incluam ciclofosfamida (endovenosa ou
oral) apresentavam resultados melhores que os que con-
tinham apenas corticide a longo prazo. Boumpas et
al.
(11)
, em outro estudo, mostraram que os pacientes que
tinham nefrite lpica severa e receberam ciclofosfamida
endovenosa por perodo prolongado (30 meses) e no os
que receberam um tratamento curto (6 meses) tiveram
uma probabilidade menor de dobrar a creatinina srica
comparados com os que receberam pulsos de
metilprednisolona endovenosa; o tratamento curto (sem
manuteno com drogas citotxicas) tambm se associou
a mais recidivas que o prolongado. Estudo mais recente
do NIH utilizou a combinao de pulsos de
metilprednisolona e de CFF EV, alcanando uma maior
taxa de remisso renal do que os pulsos de
metilprednisolona EV isoladamente.
No Euro-Lupus Nephritis Trial, os pacientes
(84% brancos) com nefrite lpica proliferativa foram
alocados de forma aleatria para regimes de dose alta
de CFF EV (n = 46; seis pulsos a intervalos mensais e
dois pulsos trimestrais com doses ajustadas de acordo
com a leucometria) ou de dose baixa de CFF EV (n =
44; um total de seis pulsos de 500 mg administrados a
intervalos quinzenais), cada um dos quais seguido por
tratamento com Azatioprina (AZA). No se observou
diferena entre os grupos no que se refere a falhas de
tratamento ou probabilidade de perda de funo renal
(num seguimento de 73 meses). Os dados deste estudo
sugerem que CFF EV seguida por AZA num esquema
de tratamento considerado curto e de dose baixa capaz
de alcanar bons resultados a longo prazo, ques-
tionando-se entretanto se a manuteno deve ser feita
com AZA, j que a taxa de reativaes renais foi alta
(35% com 5 anos).
O uso seqencial das drogas citotxicas no
tratamento da nefrite lpica severa tem sido visto
como um avano na conduo da doena. Mais
recentemente, tem-se proposto uma induo curta e
vigorosa (poucos meses) e manuteno da remis-
so com administrao prolongada (anos) da mesma
droga citotxica utilizada com menor freqncia (ex.:
pulsos a intervalos trimestrais de CFF) ou outro
imunossupressor considerado mais seguro (ex.: AZA),
com o objetivo de diminuir a toxicidade sem com-
prometer a eficcia
( 2 )
.
Em sendo assim, alguns propem iniciar o
tratamento de nefrite lpica (classes III ou IV) com um
curso curto de CFF EV (3 a 6 meses) associado a corti-
cide, passando ento para a fase de manuteno com
AZA ou MMF. preciso ressaltar que no se constatou
at o momento uma clara vantagem do MMF sobre a
AZA quando usados na fase de manuteno; mas, elas
mostraram-se mais eficazes e seguras que CFF EV a
longo prazo
(12)
.
Chan et al. relataram que MMF foi to efetivo em
induzir remisso aos 12 meses quanto 6 meses de CFF
VO seguida por AZA, em estudo envolvendo pacientes
asiticos com classe IV
(13)
.
Apesar de numerosos estudos envolvendo pa-
cientes com a classe IV terem sido realizados, os autores
que publicaram metanlises de RCTs referentes a esta
classe ainda so cautelosos ao tirar concluses, pois h
muitas diferenas entre os grupos estudados, por mais
que se proceda a uma seleo dos mesmos. De qualquer
forma, seguem de forma esquemtica algumas reco-
mendaes que dizem respeito conduta teraputica
neste grupo:
25
Recomendao 1
As formas proliferativas da nefrite lpica, no
apenas a classe IV (classes III, IV, antigas Vc e Vd) so
as mais graves e usualmente requerem tratamento agres-
sivo para induzir remisso e prevenir morbidade renal
significante e mortalidade
(3)
.
Recomendao 2
Comentrios - Rec.1 e 2: Devido ao evidente
aumento de risco de infertilidade com esta droga,
considera-se razovel que uma dose cumulativa efetiva
mnima de ciclofosfamida seja usada para esse fim
(3)
.
Recomendao 3
Comentrios - Rec.3: Isso o que se pde apurar
com base nos estudos realizados at o momento, mas que
ainda precisam ser ampliados
(12)
.
Recomendao 4
Comentrios - Rec.4: No h evidncias de benfi-
cios com o uso de plasmaferese neste grupo de pacientes
( 3 )
.
Por fim, a nefrite lpica classe IV tem o pior
prognstico entre as nefrites lpicas se no for tratada,
embora a sobrevida renal em 5 anos tenha melhorado
significantemente durante os ltimos 30 anos. Atualmente
a maior parte dos pacientes tratados alcana remisso
renal completa ou parcial com 12 meses e tem funo
renal estvel com 10 anos de evoluo
(3)
.
Nefrite lpica classe V da OMS
Recomendao 1
(14, 15, 16)
Comentrios - Rec. 1: Remisses espontneas
parciais ou completas podem ocorrer e a funo renal
freqentemente permanece normal por 5 ou mais anos.
Pacientes com proteinria assintomtica e funo
renal preservada devem receber renoproteo e ser
avaliados periodicamente (Grau C).
A plasmaferese no est indicada no tratamento de
pacientes com classe IV (Grau A).
Azatioprina e MMF so igualmente eficientes na fase
de manuteno em classe IV (Grau A).
Ciclofosfamida e corticide so as drogas a serem
utilizadas na fase de induo (Grau A).
Deve-se fazer tratamento agressivo para pacientes
com classe IV, utilizando-se ciclofosfamida e corticide
oral ou EV, e no azatioprina (Grau A).
Recomendao 2
(17,18)
Comentrios - Rec. 2: O nmero de pulsos
mensais pode ser reduzido, de acordo com a evoluo
clnico-laboratorial.
Recomendao 3
(17)
Comentrios - Rec. 3: A ciclosporina pode ser
associada a baixas doses de corticosterides (5 a 10
mg/dia), e mantida por 6 a 12 meses. O nmero de reci-
divas com ciclosporina maior, quando comparada
ciclofosfamida.
Recomendao 4
(19)
Nefrite Lpica classe VI da OMS
Na constatao da perda crnica evolutiva da
funo renal, havendo na bipsia renal, presena de
fibrose tbulo-intersticial e/ou esclerose glomerular
avanada, no estar indicada terapia imunossupressora
com corticosterides ou citostticos (minimizando assim
a toxicidade induzida pelas drogas), exceto para o
tratamento de manifestaes extra-renais do LES. Nesta
situao, ser fundamental o controle estrito da presso
arterial sistmica, assim como das alteraes metablicas
da insuficincia renal crnica.
Consideraes Gerais
Por fim, diante de IRC terminal, os pacientes com
LES saem-se bem em dilise, mas h evidncias de que a
morbidade mais elevada naqueles que apresentam
tambm a sndrome do anticorpo antifosfolpide, sobre-
tudo devido a eventos trombticos. O transplante renal
to bem sucedido em pacientes com nefrite lpica quanto
na populao geral e a recorrncia da nefrite lpica
considerada pouco freqente, embora esta afirmativa
tenha sido contestada por estudo recente.
Azatioprina (2mg/kg/dia) associada a corticosterides
eficaz na induo de remisso e pode ser alternativa ao
uso de ciclosporina (Grau C).
Ciclosporina (4-6mg/kg/dia) associada a corticos-
terides superior aos corticosterides isolados na indu-
o de remisso. Pacientes com sndrome nefrtica e fun-
o renal preservada habitualmente apresentam boa
resposta a esta combinao (Grau A).
A combinao de ciclofosfamida e corticosterides
superior a corticosterides isolados na induo de
remisso. Pacientes com proteinria nefrtica e perda da
funo renal devem receber renoproteo e pulsos
mensais de ciclofosfamida e corticosterides em esquema
semelhante classe IV (Grau A).
A conduo do tratamento da nefrite lpica
muito individual e exige bastante experincia, os
casos so por demais heterogneos e alguns pontos
devem ser lembrados no que se refere resposta a
t r a t a m e n t o :
(1) no h consenso em relao ao que seria
remisso, considerando-se como uma das melhores
definies proteinria de 24 horas inferior a 0,5 g e
nmero de eritrcitos inferior a 10 por campo na ausncia
de dficit de funo renal;
(2) alguns pacientes (cerca de 20%) nunca
alcanaro remisso renal, utilizando-se os esquemas
atualmente disponveis;
(3) a sobrevida do paciente e a preveno do
desenvolvimento de dficit crnico de funo renal com
um mnimo de toxicidade e qualidade de vida adequada
so o resultado do que ocorre nas fases de remisso e de
manuteno;
(4) ainda h muita discusso no que se refere s
drogas mais indicadas para induo e manuteno
(2)
.
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27
GLOMERULOPATIAS SECUNDRIAS A
INFECES VIRAIS
Glomerulopatias secundrias a hepatites virais
Hepatite C
Existe associao entre hepatite C e glomeru-
lopatia. A doena renal pode se manifestar por diferentes
padres histolgicos:
- Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I
crioglobulinmica
- Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I
- Glomerulonefrite membranosa
- Glomerulonefrite fibrilar
- Glomerulonefrite imunotactide
Os 3 primeiros so os tipos mais comuns, en-
quanto as glomerulonefrites fibrilar e imunotactide so
muito raras. A hepatite C a principal causa de crioglo-
bulinemia mista, vasculite sistmica que se manifesta por
prpura palpvel, glomerulopatia e hipocomplementemia.
Habitualmente h uma coexistncia com glomerulonefrite
membrano-proliferativa tipo I, e o HCV pode ser detec-
tado nos crioprecipitados. A glomerulonefrite associada a
crioglobulinemia mista apresenta algumas diferenas em
relao glomerulonefrite membrano-proliferativa tipo I
no crioglobulinmica, como presena de trombos intra-
luminais, proliferao endocapilar acentuada, imunofluo-
rescncia positiva para IgM nas alas capilares e padro
de impresso digital microscopia eletrnica. Habitual-
mente h queda nos nveis de complemento, acentuada
para C4 e discreta para C3.
A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I
sem crioglobulinemia pode ser induzida pela hepatite C, e
tambm se associa a hipocomplementemia.
A glomerulonefrite membranosa tambm pode ser
induzida por hepatite C, que deve ser pesquisada mesmo
nos casos de doena aparentemente primria. Os nveis de
complemento tendem a ser normais e crioglobulinas ou
fator reumatide no so detectados.
Tratamento da glomerulopatia associada a HCV
Tratamento de escolha:-interferon
Recomendao 1
(1,2)
O tratamento de primeira escolha -interferon (2a
ou 2b) na dose de 3.000.000 UI SC 3 vezes por semana
durante 12 meses para portadores do gentipo 1, e
durante 6 meses para portadores dos outros gentipos,
independente da funo renal (Grau A).
Comentrios - Rec. 1: Se for determinado que a
doena heptica no indicao para a terapia antiviral, a
deciso de tratamento da glomerulopatia dever se basear na
relao entre o benefcio para a doena renal e o risco
potencial das drogas antivirais. Nesse caso, dever ser
indicado o tratamento para doena renal moderada a severa
(sndrome nefrtica, creatinina elevada, comprometimento
tbulo-intersticial bipsia ou doena progressiva). O
tratamento dos portadores de gentipo 1 dever ser
interrompido com 3 meses se no houver resposta virolgica
nesse perodo. O ndice de recidiva aps a suspenso do
tratamento elevado. Deve-se ressaltar que esse tratamento
indicado como primeira escolha deve ser institudo para
pacientes sem indicao para tratamento da doena heptica
e com indicao de tratamento da doena renal, conforme
descrito acima. Estudos recentes mostram superioridade de
-interferon peguilado em relao ao -interferon no
tratamento da hepatite C, entretanto, no h estudo clnico
controlado e randomizado com esta droga em relao s
glomerulopatias. Este fato, associado recomendao de
no usar -interferon peguilado em clearance de creatinina
< 50 ml/min/1,73m
2
, achado comum nas glomerulopatias
associadas hepatite C, coloca -interferon como droga de
1 escolha para tratamento isolado das glomerulopatias
quando no houver indicao de tratamento da hepatopatia.
Caso haja indicao de tratamento da hepatopatia, este
dever seguir o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
das Hepatites Virais (Portaria do Ministrio da Sade No.
863 de 04/11/2002 para hepatite C.
Recomendao 2
(3, 4, 5, 6, 7)
Comentrios - Rec. 2: O -interferon peguilado
apresenta meia-vida prolongada, e a eliminao da
ribavirina est prejudicada em pacientes com clearance
rebaixado. Portanto esto contra-indicados em pacientes
com clearance de creatinina < 50 ml/min/1,73m
2
. O tempo
de tratamento o mesmo citado na recomendao 1.
Recomendao 3
(8)
Rituximab (anti-CD20) para casos sem reposta ade-
quada ao tratamento com interferon est em investigao.
Estudos preliminares mostraram benefcio. A dose usada
foi de 375mg/m
2
nos dias 1, 8, 15, e 22 (Grau D).
Pacientes no respondedores ou com recidiva aps a
interrupo devem ser tratados com -interferon pegui-
lado + ribavirina se apresentarem clearance de creatinina
> 50 ml/min/1,73m
2
(Grau C). As doses e durao de tra-
tamento so: -interferon peguilado (1,5 mcg/kg/semana
SC para -2b e 180 mcg/semana SC para -2a) + ribavi -
rina (1200mg /dia dividido em 2 doses por 12 meses para
gentipo 1 e 1000mg/dia dividido em 2 doses por 6 meses
para os outros gentipos).
Recomendao 4
(9, 10)
Em doena sistmica severa (insuficincia renal
grave, envolvimento neurolgico, vasculite necrotizante) a
terapia antiviral deve ser retardada por 2 a 4 meses e a
doena deve ser tratada inicialmente com plasmaferese (3
litros 3 vezes por semana) e, em seguida, iniciada terapia
imunossupressora: metil-prednisolona (7-15 mg/kg/dia) at
um mximo de 1g/dia por 3 dias, seguida de prednisona (1
mg/kg/dia) por 1 ms, reduzindo-se gradualmente nos pr-
ximos 2 a 4 meses e ciclofosfamida (2 mg/Kg/dia) por 2 a
4 meses para prevenir a formao de anticorpos (Grau D).
Comentrios - Rec. 1: Se for determinado que a
doena heptica no indicao para a terapia antiviral,
a deciso de tratamento da glomerulopatia dever
basear-se na relao entre o benefcio para a doena
renal e o risco potencial das drogas antivirais. Nesse
caso, dever ser indicado o tratamento para doena renal
moderada a severa (sndrome nefrtica, creatinina
elevada, comprometimento tbulo-intersticial bipsia
ou doena progressiva). -interferon parece ser mais
efetivo em crianas e em pacientes de reas no-
endmicas. Em pacientes de reas endmicas, tem pouco
benefcio. Deve-se ressaltar que esse tratamento
indicado como primeira escolha deve ser institudo para
pacientes sem indicao de tratamento da doena
heptica e com indicao de tratamento da doena renal,
conforme descrito acima. Caso haja indicao de
tratamento da hepatopatia, este dever seguir o
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas das
Hepatites Virais (Portaria do Ministrio da Sade No.
860 de 04/11/2002 para hepatite B.
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Hepatite B
A associao entre hepatite B e diversas formas de
doena renal est bem estabelecida. As principais formas
descritas so:
- Glomerulonefrite membranosa
- Glomerulonefrite membrano-proliferativa tipo I
- Nefropatia por IgA
- Poliarterite nodosa
Tratamento da glomerulopatia associada a HBV
Tratamento de escolha: -interferon
Recomendao 1
(1, 2, 3, 4)
O tratamento de primeira escolha -interferon (-2a
ou -2b) (Grau C).
A dose recomendada de 5.000.000 UI SC 6
vezes/semana (dose total de 30.000.000 UI/semana) por
um perodo de 16 semanas
29
GLOMERULOPATIA ASSOCIADA AO HIV
AIDS (sndrome da imunodeficincia adquirida)
ou a condio de portador do vrus da imunodeficincia
humana adquirida freqentemente esto relacionadas
com nefropatia. A forma histolgica associada pri-
mariamente ao HIV a glomeruloesclerose segmentar e
focal; em geral, apresenta-se como proteinria de
nveis variveis ou mesmo sndrome nefrtica e evolui
rapidamente para insuficincia renal. Entretanto, o HIV
pode associar-se a muitas outras nefropatias, incluindo
insuficincia renal aguda devida a hipotenso, sepsis ou
uso de medicamentos, nefrolitase devido ao uso de
indinavir, nefrite intersticial por citomegalovrus ou uso
de drogas, vrias glomerulopatias, dentre outras. Entre
as doenas glomerulares, citam-se glomerulonefrite
ps-infecciosa, glomerulonefrite membranosa decor-
rente de hepatites B, C ou sfilis associadas, glo-
merulonefrite membranoproliferativa tipo I decorrente
de hepatites B ou C associadas, glomerulonefrite por
imunocomplexos de IgA e glomerulonefrite lupus-l i k e,
entre outras.
Tratamento da glomerulopatia associada ao HIV
Recomendao 1
(1, 2, 3, 4)
Comentrios - Rec. 1: A indicao de introduo
da terapia anti-retroviral combinada deve ser feita com
base na evoluo da doena primria, em conjunto com
especialista.
Recomendao 2
(5, 6, 7)
Inibidores da ECA reduzem a proteinria e retardam
a evoluo da nefropatia associada ao HIV (Grau C).
Considerando-se o baixo grau de toxicidade destas
drogas, devem ser usados, exceto se houver contra-
indicaes.
A terapia anti-retroviral combinada pode retardar a
evoluo da nefropatia associada ao HIV (Grau C).
Considerando-se que esta a terapia padro para a
doena primria, deve ser considerada como tratamento
de primeira escolha.
Recomendao 2
Comentrios - Rec. 2: Lamevudine droga
antiviral eficaz para o tratamento da hepatopatia. Caso
haja indicao para o tratamento da doena heptica,
poder ser usado, salvo contra-indicaes.
A eficcia de lamevudine, droga antiviral usada no
tratamento da hepatite B, ainda no foi demonstrada na
evoluo da doena renal, portanto no est indicada para
esta finalidade isolada at o momento.
Recomendao 3
Recomendao 4
(5,6)
Em pacientes com vasculite ativa, pode-se consi-
derar a plasmaferese e o uso de corticosterides e
imunossupressores por curto perodo para controle do
processo inflamatrio (Grau D).
Corticosterides e imunossupressores no devem ser
utilizados nas glomerulopatias associadas ao HBV.
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Recomendao 3
(8, 9, 10)
Corticosterides podem reduzir a proteinria e
retardar a evoluo da nefropatia associada ao HIV (Grau
C). Entretanto, sua utilizao deve ser evitada, e o risco
de contrair infeces avaliado em relao possvel
melhora da funo renal.
Recomendao 4
(11)
Ciclosporina pode reduzir a proteinria e retardar a
evoluo da nefropatia associada ao HIV (Grau D).
Entretanto, o ndice de recorrncia com sua suspenso
elevado e h poucos estudos. Sua utilizao deve ser
evitada, e o risco de contrair infeces avaliado em
relao possvel melhora da funo renal.
GLOMERULOPATIAS ASSOCIADAS A
DOENAS PARASITRIAS
Nefropatia associada esquistossomose
A esquistossomose uma das grandes endemias
brasileiras. Causada pelo Schistosoma mansoni (nica es-
pcie encontrada no Brasil), infecta cerca de trs milhes
de indivduos. Apesar de estarmos vivenciando uma que-
da no nmero de pacientes infectados, bem como uma
reduo das formas graves, estima-se que ainda haja 30
milhes de brasileiros expostos ao risco de contrair esta
doena
(1)
.
A maioria dos portadores desenvolve a forma
benigna e assintomtica, mas em 2 a 6% dos casos,
podem ser observadas as formas hepato-esplnica ou
hepato-intestinal, com graus variados de eosinofilia,
anemia e trombocitopenia
(2)
. O mtodo de diagnstico
mais utilizado a pesquisa de ovos do parasita nas
fezes
(3,4)
. Testes sorolgicos para a deteco de anticor-
pos podem ser realizados, entretanto eles no diferenciam
entre infeco antiga e recente. Com esta limitao a
deteco de protenas do Schistosoma de fase aguda,
como CAA (circulating anodic antigen) e CCA
(circulating cathodic antigen), pode ser til
(5,6)
.
Todos os pacientes com formas ativas da para-
sitose (presena de ovoposio) ou com formas avanadas
devero ser tratados. No Brasil, a droga de escolha a
oxamniquina, podendo ser substituda pelo praziquantel
nos casos de resistncia
(7)
.
A incidncia global de glomerulopatia relacionada
esquistossomose de 5% e, em indivduos com a forma
hepato-esplnica, esta incidncia se eleva para 15%
(8)
.
Mesmo aps a introduo do tratamento com oxamni-
quina, Correia et al. demonstraram que a prevalncia do
envolvimento renal no se modificou: 11,4% no perodo
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31
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(9)
. Acredita-se que a inj-
ria renal inicial seja secundria ao depsito de imuno-
complexos (IC) circulantes, ou formados in situ, pois j
foi demonstrada a presena de antgenos derivados do
parasita ou de seus ovos em glomrulos humanos
(10)
.
Outro fator a ser considerado na progresso da doena
renal o grau de hipertenso portal na forma hepato-
esplnica. Sabe-se que, nesses casos, a remoo dos IC
pelas clulas Kupffer est dificultada e isto favorece a
oferta desses IC para o rim. Entretanto, a carga parasitria
e a durao da infeco so importantes, j que a glomeru-
lopatia tambm aparece na forma hepato-intestinal
(10,11)
.
Vm sendo relatadas na literatura brasileira cinco
formas histolgicas renais no acometimento da esquis-
tossomose: glomerulonefrite proliferativa mesangial
(GNPM), glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I
(GNMP), glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF),
glomerulopatia membranosa (GPM) e doena de leses
mnimas (DLM). Provavelmente a GNPM a forma mais
precoce e mais freqente, seguida pela GNMP, favore-
cendo a hiptese do mesngio como alvo inicial. A
imunofluorescncia inespecfica e segue os padres das
formas primrias
(8,12,13)
. A apresentao clnica vari-
vel, sendo a glomerulopatia assintomtica em at 35%
dos pacientes. Entretanto, como o diagnstico realizado
de forma tardia, sndrome nefrtica, hipertenso arterial,
e hipocomplementemia so achados comuns
(14)
. Tem-se
sugerido que, na poca do diagnstico, a glomerulopatia
j se encontra em fase avanada com predominncia dos
mecanismos no-imunolgicos de progresso da doena
renal. Corroborando esta hiptise, Sobh et al. no encon-
traram benefcio na resposta clnica e histolgica ao ava-
liarem 25 pacientes que utilizaram medicao antipara-
s i t r i a
( 1 1 )
. Martinelli et al.
( 1 5 )
no observaram resposta tera-
putica com drogas imunossupressoras ou antiparasitrias
em 21 pacientes com esquistossomose hepato-esplnica e
GNMP. O curso clnico foi semelhante forma idioptica
com evoluo para insuficincia renal em quase 80% dos
casos. Em relao GESF, o mesmo grupo acompanhou
15 pacientes com a forma hepato-esplnica e observou
resposta a corticide em 30% dos casos. A presena de
hipertenso arterial ou insuficincia renal na poca do
diagnstico e a persistncia de sndrome nefrtica
associaram-se progresso da doena renal
(16)
.
Recomendaes
1 - Pacientes com a forma hepato-esplnica e GNMP
apresentam resposta insatisfatria a imunossupresso
e/ou antiparasitrios (Grau D)
(11,15)
2 - Pacientes com a forma hepato-esplnica e GESF
podem beneficiar-se com o uso de corticide (Grau D)
(16)
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NEFROPATIA DIABTICA
Cerca de 20% a 30% dos pacientes portadores de
Diabetes Mellitus (DM) evoluem com nefropatia. No dia-
betes tipo 2 (DM2) uma frao menor desenvolve insufi-
cincia renal crnica terminal (IRCT), entretanto devido a
maior prevalncia em relao ao diabetes tipo 1 (DM1),
esses pacientes constituem 50% do grupo de diabticos em
d i l i s e
( 1 )
. Esta patologia tem-se tornado a principal causa de
IRCT nos Estados Unidos e Europa e a segunda causa no
B r a s i l
( 2 )
. Entretanto, a instituio de medidas rgidas como
controle da glicemia, da presso arterial, dos lipdeos, soma-
da a um estilo de vida adequado sem fumo ou lcool e
pratica de atividade fsica regular poder modificar de modo
favorvel a evoluo natural da nefropatia diabtica
( 3 )
.
Podemos reconhecer trs fases clnicas da nefro-
patia diabtica: (1) nefropatia incipiente caracterizada
pela presena de albumina na urina de 24 horas entre 30 e
200 mg; (2) nefropatia clnica com proteinria, inclusive
de nvel nefrtico; (3) insuficincia renal.
Sem intervenes especficas, 80% dos pacientes
portadores de DM1 com microalbuminria evoluiro para
nefropatia clnica e hipertenso arterial sistmica (HAS) e
50% destes, num prazo de 10 anos, apresentaro IRCT
(3). Em relao ao DM2, a nefropatia clnica se desen-
volver em 20 a 40% dos casos, sendo que 20% destes
tambm apresentaro IRC terminal
(4,5)
.
Controle Glicmico
No estudo Diabetes Control and Complication
Trial (DCCT)
(6)
, o controle glicmico em pacientes com
DM1 foi responsvel pela reduo em 39% da ocorrncia
de microalbuminria e 54% de proteinria. Nos pacientes
com DM2, o estudo United Kingdom Prospective Dia -
betes Study (UKPDS) mostrou, aps um melhor controle
glicmico, taxas reduzidas de retinopatia, neuropatia e
nefropatia. Com 12 anos de observao, houve uma redu-
o em 33% no desenvolvimento de microalbuminria
(7)
.
Metas mais rgidas, isto , hemoglobina glicosilada < 6%,
vm sendo testadas no estudo ACCORD
(8)
, com o intuito
de avaliar os riscos e os benefcios desta estratgia.
Recomendaes
(3,9)
1 -A reduo da hemoglobina glicosilada diminui complica-
es microvasculares e neuropatia no diabetes (Grau A);
2 -Meta de hemoglobina glicosilada < 7% deve ser
alcanada (Grau B);
3 -Metas mais rgidas - com hemoglobina glicosilada <6% -
podem ser consideradas em pacientes individuais (Grau B);
4 -A reduo da hemoglobina glicosilada diminui o risco de in-
farto agudo do miocrdio e morte cardiovascular (Grau B);
5 -Metas menos rgidas podem ser apropriadas para pa-
cientes com histria de hipoglicemia severa, idosos e
crianas muito novas (Grau D).
Controle Pressrico
No DM1, a hipertenso usualmente secundria
nefropatia, manifestando-se em paralelo com a
microalbuminria. No DM2, ela est presente em 30%
dos pacientes na poca do diagnstico de diabetes e
apresenta etiologia varivel podendo ser essencial,
secundria nefropatia ou fazer parte da sndrome
p l u r i m e t a b l i c a
( 1 0 )
.
Tanto a hipertenso sistlica como a diastlica
aceleram a progresso da nefropatia e o tratamento agres-
sivo capaz de reduzir a albuminria, a velocidade de
queda da filtrao glomerular, a mortalidade e a neces-
sidade de dilise
( 1 1 )
. Em um intervalo de 16 anos, o con-
trole pressrico diminuiu a mortalidade de 94% para
45% e a necessidade de dilise de 73% para 31% em
pacientes com DM1 e nefropatia j instituda
( 3 )
.
A terapia anti-hipertensiva com inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA) em DM1,
atingindo nveis de presso sistlica e diastlica inferiores
a 130 e 80 mmHg, respectivamente, determina um bene-
fcio seletivo em relao a outras classes de drogas.
Observa-se um retardo na progresso de micro para ma-
croalbuminria, uma lentificao no declnio da taxa de
filtrao glomerular nos pacientes j com nefropatia clni-
ca e uma reduo nos riscos de doena cardiovascu-
lar
(12,13)
. No estudo UKPDS, o controle pressrico se
acompanhou de um benefcio ainda maior que o controle
glicmico com reduo de 37% da ocorrncia de qualquer
complicao microvascular no DM2
(7)
. Ainda no exis-
tem comparaes adequadas entre o IECA e o antagonista
do receptor da angiotensina (BRA), entretanto no DM2 o
uso de BRA diminuiu a taxa de progresso da nefropatia
incipiente para a nefropatia clnica e desta para a IRC
terminal
(14, 15, 16)
.
Recomendaes
(3,1)
7)
1- Para diminuir o risco e/ou retardar a progresso da
nefropatia, deve-se otimizar o controle da presso
arterial (Grau A);
2 -Nos pacientes hipertensos com DM1 e qualquer grau de
albuminria, IECA reduz a progresso da doena renal
(Grau A);
3 -Nos pacientes hipertensos com DM2 e microalbumi-
nria, IECA e BRA reduzem a progresso da doena
renal (Grau A);
4 -Nos pacientes hipertensos com DM2, proteinria e
creatinina > 1,5 mg/dL, BRA reduz a progresso da
doena renal (Grau A);
5 - Nos pacientes com intolerncia para estas dro-
gas, consi derar o uso de -bloqueadores, diur-
ticos ou bloqueadores de clcio no-diidropirid-
nicos (Grau E) .
33
Controle Lipmico
Pacientes portadores de diabetes apresentam uma
maior prevalncia de anormalidades lipdicas, o que contri-
bui como fator de risco independente para DCV
( 1 8 )
. Estu-
dos objetivando nveis de LDL-colesterol < 100 mg/dl, de
HDL-colesterol > 40 mg/dl e de triglicrides < 150 mg/dl
alcanaram redues significantes nos eventos coronaria-
nos e cerebrovasculares
( 1 9 )
. A terapia farmacolgica deve
ser iniciada aps e, em alguns casos de maior risco, em
conjunto com intervenes para o controle glicmico e
nutricional, a reduo de peso, o no uso de fumo ou
lcool. A escolha da droga depender do tipo de alterao
encontrada, podendo ser realizada com estatinas, fibratos,
cido nicotnico. Vale a pena ressaltar que a terapia combi-
nada pode ser til em alguns casos, entretanto o risco de
eventos adversos, como miosite, pode estar aumentado, espe-
cialmente nos pacientes diabticos com insuficincia renal
( 2 0 , 2 1 )
. A elevao dos nveis lipdicos contribui para o desen-
volvimento de glomerulosclerose; entretanto, na nefropatia
diabtica, este achado no se encontra to bem carac-
terizado. Um estudo prospectivo, em pacientes com DM1 e
HAS, associou nveis elevados de colesterol com progres-
so da doena renal
( 2 2 )
. Tambm h evidncias de que em
diabticos normotensos com microalbuminria, o controle
lipmico com sinvastatina responsvel por queda de at
25% na excreo de albumina
( 2 3 )
.
Recomendaes
(24)
1- Controle glicmico, diminuio Da ingesta de gorduras
saturadas e do peso, aumento da atividade fsica, o no
uso de fumo ou lcool, melhoram o perfil lipmico em
pacientes portadores de diabetes em geral (Grau A);
2- Deve-se iniciar terapia farmacolgica se as metas de
reduo dos lipdeos no foram alcanadas aps as
medidas acima (Grau A)
3- A reduo do LDL-colesterol para nveis abaixo de 100
mg/dL est associada com diminuio dos eventos
cardiovasculares (Grau A);
4- A reduo dos triglicrides e o aumento do HDL-coleste-
rol esto associados com a diminuio dos eventos car-
diovasculares em diabticos com DCV clnica (Grau A).
Uso de IECA/BRA em pacientes diabticos
normotensos com albuminria
Todo paciente diabtico com excreo urinria de
albumina normal dever ser rigorosamente tratado em
relao ao controle glicmico, ao controle pressrico e ao
estilo de vida, a fim de reduzir o risco de evoluo para
a fase de nefropatia incipiente. Em relao aos pacientes
com DM1, normotensos, sem microalbuminria, ainda
no h evidncias suficientes para se recomendar a
utilizao de IECA ou BRA Entretanto, em pacientes
portadores de DM1, normotensos, com microalbumi-
nria, a utilizao de IECA se mostrou eficaz em dimi-
nuir a excreo de albumina quando comparada ao
placebo
(25,26, 27,28,29)
. Em relao ao DM2, a microal-
buminria no um preditor to eficaz de nefropatia
como no DM1. Nesses pacientes, a nefropatia clnica
ocorreu em 22 a 42%, mas observou-se uma alta
freqncia de morte por DCV. Em muitos casos ela est
presente no momento do diagnstico de diabetes e
geralmente devido a outros fatores como ateros-
c l e r o s e
( 3 0 , 3 1 )
. Entretanto, Ravid et al . demonstraram que
apenas 12% dos pacientes em uso de IECA progrediram
para nefropatia clnica em relao a 42% no grupo
p l a c e b o
( 1 3 )
. Pelo risco aumentado de nefropatia e de
DCV, a utilizao de IECA ou BRA deve ser encorajada
em todo paciente diabtico com microalbuminria
( 1 3 , 3 2 )
.
Recomendaes
1- Todo paciente com DM1, normotenso, com microalbu-
minria, dever receber alm do tratamento convencio-
nal, IECA (Grau A);
2 -Todo paciente com DM2, normotenso, com microal-
buminria, dever receber alm do tratamento
convencional, IECA (Grau A).
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GLOMERULOPATIA E AMILOIDOSE
Aproximadamente 10% dos pacientes com sndro-
me nefrtica idioptica acima da idade de 60 anos apre-
sentaro amiloidose na bipsia renal
(1)
. A principal mani-
festao clnica da doena o envolvimento renal; outras
manifestaes incluem insuficincia cardaca congestiva
relacionada cardiomiopatia restritiva, hepatospleno-
megalia e neuropatia perifrica
(2)
. Embora o diagnstico
de amiloidose AL seja mais comumente feito pela
deteco de paraprotena anormal atravs de imunofixa-
o (em soro ou urina), documentao de discrasia de
clulas plasmticas na medula ssea continua a ser til em
10 a 15% dos pacientes que no apresentam uma
paraprotena detectvel no soro ou urina
(2)
. A amiloidose
AA observada em alguns pacientes com nveis elevados
de protena amilide A srica circulante em estados
inflamatrios
(3,4)
. Na bipsia renal, as fibrilas amilides
tm 10 a 12 nm, quando observadas por microscopia
eletrnica, e diferem de outros tipos de fibrilas, como as
das glomerulonefrites fibrilares e imunotactides
(5,6)
.
A terapia convencional com agentes alquilantes,
dirigida a depletar o clone de clulas plasmticas produtor
de cadeias leves, tem melhorado a sobrevida de pacientes
35
com amiloidose AL, especialmente daqueles que
alcanam uma resposta hematolgica, embora as taxas de
sobrevida ainda sejam baixas (apenas 50% em 1 ano)
(2)
.
Transplantes de medula ssea e de clulas-tronco tm
sido teis em pacientes selecionados
(1,2)
. Em uma reviso
de pacientes em um centro nico, 65 pacientes com
amiloidose AL com > 1 g/dia de proteinria foram trata-
dos com quimioterapia ablativa seguida por transplante
autlogo de clulas-tronco sangneas
(7)
. A sobrevida foi
de aproximadamente 75% em 1 ano e > 50% em 2 anos
naqueles que tiveram uma boa resposta renal e esta era
mais provvel entre os pacientes com uma resposta
hematolgica completa. De um modo geral, os aspectos
que mais se associaram com uma melhor sobrevida do
paciente foram ser mais jovem, ter menos do que trs
sistemas do organismo acometidos e ser capaz de tolerar
doses mais elevadas de terapia ablativa. Em sendo assim,
considera-se hoje que, para os pacientes mais jovens com
amiloidose AL e envolvimento renal predominante, o
transplante de clulas-tronco uma opo teraputica
razovel, mesmo para pacientes com IRC terminal.
Uma nova terapia promissora corresponde ao uso
de droga que reduz especificamente os nveis circulantes
do componente amilide P, permitindo a dissoluo das
fibrilas amilides existentes, in vitro e em animais
experimentais
(8)
. Este recurso teraputico encontra-se em
investigao em humanos. Tal tratamento, se bem
sucedido, tem a potencialidade de atuar no apenas na
preveno da deposio de novo material amilide, mas
tambm na resoluo de depsitos j existentes e,
eventualmente, possibilitar a reverso do dano aos
rgos-alvo
(8)
.
Em amiloidose AA, terapia intensiva direcionada
reverso do estado inflamatrio pode associar-se a uma
melhora significante das manifestaes renais. Isso tem
sido visto em pacientes com artrite reumatide que foram
tratados com pulsoterapia com ciclofosfamida
( 9 )
. Em raros
casos, envolvimento renal e sndrome nefrtica tm sido
vistos em amiloidose AA associada a certos tumores
slidos
(10)
.
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Nos ltimos anos, tem-se observado progresso
expressivo na rea de renoproteo, aqui entendida como
recursos para interromper ou pelo menos lentificar a
progresso das doenas renais para IRCT.
1 - Dieta
Restrio de protenas na dieta deve ser
considerada para pacientes com dficit de funo renal
severo (creatinina srica > 350 mmol/L) (Grau A).
Essa recomendao baseia-se em estudos que
envolveram vrias doenas renais e no apenas glome-
rulopatias, mas nos quais essas doenas corresponderam a
um percentual expressivo da populao avaliada; a
anlise em separado dos pacientes com glomerulopatias
confirmou efeito benfico da interveno em alguns
estudos
(1)
.
2 - Controle da presso arterial
A necessidade de controle da presso arterial est
bem estabelecida nas doenas renais de um modo geral e,
sem dvida, nas doenas glomerulares, para as quais a
coexistncia de hipertenso arterial considerada um
fator de mau prognstico. Em sendo assim, no que se
refere renoproteo, tratar a hipertenso arterial um
ponto consensual. Estudos vm sendo feitos no sentido de
definir as metas de presso e h indcios de que o alvo em
termos de presso arterial depende do grau de proteinria
e do nvel de funo renal.
No que tange s drogas de escolha, estudos com
doenas renais que compararam os inibidores da enzima
conversora da angiotensina com placebo e beta-bloquea-
dores mostraram que os primeiros so preferveis para
fins de renoproteo (Grau A)
(1)
.
3 - Tratamento da dislipidemia
Os inibidores da HMG coA-redutase (estatinas)
esto sendo cada vez mais usados para tratar as disli-
pidemias associadas com a sndrome nefrtica, em grande
parte com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de
aterosclerose e doena arterial coronariana. No entanto,
sabe-se que as estatinas tm mltiplos efeitos, entre os
quais propriedades antiinflamatrias e imunomodu-
ladoras; h relatos de que eles inibem a ativao de
fatores de transcrio pr-inflamatrios e melhoram a
disfuno da clula endotelial em sndrome nefrtica
(2)
.
Logo, as estatinas podem ter efeitos benficos, que vo
alm da reduo dos nveis de lipdeos, em doenas
glomerulares inflamatrias
(3)
.
4 - Medicaes antiproteinricas
Cada vez mais evidncias se acumulam de que
reduzir proteinria associa-se a uma melhor evoluo
renal, independente do processo de doena subjacente
(4)
.
O tratamento com bloqueadores das aes da
angiotensina II, tais como os IECAs e os BRAs retardam
a progresso da doena renal e reduzem a proteinria
(4)
.
No que diz respeito s doenas glomerulares
propriamente diatas, tem-se demonstrado em diferentes
glomerulopatias a ao antiproteinrica tanto de IECA
quanto de BRA, a qual independe das suas propriedades
anti-hipertensivas
(5,6)
.
BRAs tm sido comparados com outras drogas
anti-hipertensivas, constatando-se que, mesmo alcanan-
do controle similar da presso arterial, essas drogas tm
maior ao antiproteinria. Foi o que se observou quando
BRAs e bloqueadores de canais de clcio foram compa-
rados em nefropatia por IgA: BRA revelou-se antipro-
teinrico; houve aumento da proteinria com amlodipina;
esse efeito tem sido descrito com os bloqueadores de
clcio diidropiridnicos
(7)
.
O uso de IECA associado a BRA tambm tem sido
amplamente avaliado. Estudo controlado randomizado
(COOPERATE), desenvolvido por Nakao et al., compa-
rou losartan, trandolapril e a combinao losartan/ trando-
lapril em 263 pacientes com nefropatias crnicas protei-
nricas no-diabticas (65% de doena glomerular, das
quais 50% correspondiam a nefropatia por IgA). Embora
as caractersticas no perodo basal e o controle da presso
arterial tenham sido equivalentes, a sobrevida renal
melhorou muito e a excreo urinria de protena foi mais
reduzida com a terapia de combinao
(8)
. A combinao
dessas classes de medicamentos recomendvel em
doenas glomerulares (Grau A), no entanto, possvel
que no seja to efetiva em todos os tipos de doenas
glomerulares
(9)
. Bons resultados com o bloqueio do
sistema renina-angiotensina tm sido tambm obtidos em
nefropatia membranosa
(10)
e GESF
(11)
, mas no to
expressivos quanto em Nefropatia por IgA.
RENOPROTEO
37
O racional para o uso combinado de IECA e BRA
alcanar um bloqueio mais completo do sistema renina-
angiotensina, que vem revelando-se mais renoprotetor
que o uso isolado de cada droga
(8,12,13,14)
.
Evidentemente, a progresso ocorre em muitos
casos, mesmo com a inibio mxima do sistema renina-
angiotensina, de modo que intervenes voltadas para
outros mecanismos so freqentemente apropriadas com
vistas preveno de progresso para doena renal
terminal e suas complicaes. Muitos concordam que tais
recomendaes devem incluir: perda de peso, intensifi-
cao do controle pressrico, adio de outras drogas
antiproteinricas, modificao do estilo de vida, incluin-
do por exemplo parar de fumar
(11)
. Tem-se constatado
que, em doena renal, especialmente glomerulopatias, o
tabagismo tem ao deletria sobre os rins primariamente
atravs de leso das pequenas artrias interlobulares
(15)
.
Acredita-se que uma abordagem que envolva o
controle de mltiplos fatores a que ter mais sucesso na
preveno da progresso da doena renal (glomerular ou
no), alm de contribuir para reduo da morbidade e da
mortalidade cardiovasculares expressivas associadas com
a doena renal crnica
(16)
.
1. Burgess E: Conservative treatment to slow deterioration of
renal function: Evidence-based recommendations. Kidney
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16. Baigent C, Burbury K, Wheeler D: Premature cardiovascular
disease in chronic renal failure. Lancet 356: 14752, 2000.
Ao concluir essa apresentao das recomendaes
dirigidas ao diagnstico e tratamento das doenas glome-
rulares, gostaramos de lembrar que essas so doenas
pouco freqentes, com tipos histolgicos, evoluo e
prognstico extremamente variveis e cujo curso pode ser
modificado por numerosos fatores (momento do
diagnstico, idade, sexo, funo renal na apresentao,
co-morbidades, dentre outros). Em sendo assim, em geral,
bastante difcil estabelecer a melhor conduta. No se
espera que as propostas aqui descritas sejam aplicveis a
todos os casos, apenas com base no tipo de glomeru-
lopatia estabelecido a partir da bipsia renal. Insistimos
que ao tratar glomerulopatias muito importante a expe-
rincia prvia na rea, como aquela adquirida em servios
que concentram tais casos.
Algumas glomerulopatias no foram aqui discu-
tidas, por serem incomuns ou por serem de menor inte-
resse em nosso meio, com a conseqente falta de suporte
em evidncias para definio de conduta.
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Presidente: Pedro A. Gordan

Tratamento das Glomerulopatias Primrias 12

J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de 2005

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