Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa 22 FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE

________________________________________________________________________

|
||
|
|_________________________________||_________________________________|
(nr. i data nregistrrii la
(nr. i data nregistrrii la unitatea
unitatea care primete cererea)

competent a elibera certificatul)

____________
| Timbru
|
|
fiscal
|
|

| (matc)
|
|____________|

* Nu se completeaz de ctre solicitant


* S-a eliberat Certificatul de cazier judiciar seria....numrul......................................
CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): ......................................................................................................... prenumele
......................................................................................., numele anterior ....................................................., fiul/fiica
lui.......................................... i al/a ....................... ................., nscut() n anul .............., luna ............. ..............,
ziua ..... n ......................................, judeul (sectorul) ...................., cu domiciliul n..
judeul (sectorul) ..............., str. ............................... nr. ..........., bl. ....,, ap..
Posed actul de identitate seria ........... nr. .........................CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru :
................................................................................................................................................
Declar pe propria rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afar de cele
nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Semntura ..........................................
Data ..............................

Rezultatul verificrii