Sunteți pe pagina 1din 2

Chestionar referitor la durerile de cap

Data completrii

Nume, prenume....................................................Vrsta................Sexul: brbat

femeie

Starea familiar: cstorit ()


necstorit () divorat () vduv ()
Profesia:..................................Ce lucrai n prezent...........................
Adresa domiciliului...........................................................................................Telefon de contact.......................
1. La ce vrst s-au nceput durerile de cap?

La......ani.

2. Cte zile n sptmn avei dureri de cap? ..........


3. Cte zile din 30 de zile (1 lun) avei dureri de cap?......i cte zile nu avei dureri de cap? .....
4. Ct timp (minute, ore, zile) dureaz un acces de durere de cap?
Minimum........... Maximum............Cel mai des...........
Localizarea durerii de cap: doar din dreapta
doar din stnga
din ambele pri
Marcai pe desenele de mai jos locul sau locurile unde este situat mai des durerea (cap, fa, ochi, gt, etc)

5. Durerea de cap se mrete la urmtoarele activiti zilnice:

ordine n cas
urcatul scrilor

cumprturi n magazine ridicarea unor greuti


mersul
altele (numii) ............................

9. Tipul durerii de cap:

zvcnete
arztoare

apstoare neptoare (junghi) pulsatil strnge


mpuctoare surd alte caracteristici...........................................

10. La nceputul sau n timpul durerilor de cap pot apare astfel de semne?:

Scnteieri de lumin n faa ochilor


Dificulti de vorbire
Pierderea vederii (orbire)

Linii in zigzag care apar n faa ochilor


Amoreli
Altele (numii)...................

Indicai durata lor .................


6.

Durerile de cap pot fi provocate de:

Stres
Somn insuficient
Oboseal Foame
Mirosuri
Lumini intense sau soare Menstruaie Cltori n transport
Sunete puternice
Prea mult somn
Lucru fizic Alcool
Micri ale capului
Schimbri meteorologice Unele alimente (numii) ................
Altele (numii)..................................................................................................................................................

7. n timpul durerii de cap pot fi:

Grea
Vom
Un ochi lcrmeaz
Ambii ochi lcrmeaz

Sensibilitate la lumin
Sensibilitate la zgomote
Dureri i ncordare a gtului Sensibilitate la mirosuri
Nelinite Ameeli i pierderea contienii Panic Lips de aer
Nasul curge sau este astupat Altele ...........................................................

8. Cum v comportai n timpul durerii de cap:

continuai activitile obinuite privii televizorul


alegei o odaie ntunecoas
luai medicamente
cutreierai neastmprat odaia facei masaj la cap

preferai repausul la pat


mergei la aer
altceva (numii).......................................

9. Intensitatea durerii de cap:

foarte sever (10 puncte din 10), numrul de zile n lun cu astfel de dureri........................................
sever (7-9 puncte din 10), numrul de zile n lun cu astfel de dureri.................................................
medie (4-6 puncte din 10), numrul de zile n lun cu astfel de dureri ................................................
uoar (1-3 puncte din 10), numrul de zile n lun cu astfel de dureri................................................
Cineva din rudele apropiate sufer (au suferit) de dureri de cap similare?

Da

Nu

Dac DA cine ? (mama, tata, frate, sor,).

15. Ce medicamente ai utilizat i utilizai n prezent pentru tratamentul durerilor de cap?......................


.................
16. Care din medicamente v ajut cel mai bine (stopeaz sau micoreaz durerea)?................................
17. Cte zile n sptmn luai medicamente pentru a stopa durerea de cap?......
18. De ce boli, n afar de durerile de cap, ai suferit sau suferii acum?
-

Alte dureri localizate n:


coloana vertebral (Gt

Da Nu;
articulaii la mini, picioare
Da
abdomen (burt)
Da
piept
Da
muchi
Da
Sinuzite (gaimorit, frontit, etc) Da
Traumatism cranio-cerebral
Da
Hipertensiune arterial
Da
Alte boli cardiovasculare
Da
Boli ale glandei tiroide
Da
Epilepsie
Da

Nelinite, panic, fric, distonie vegetativ Da


Dac DA, care anume?...........................................................................................................................

Torace

Da Nu;
ale Da Nu )
Nu;
Nu;
Nu;
Nu
Nu
Nu Dac DA, de cte ori ?.........................
Nu Dac DA, de ci ani?...................
Nu Dac DA, care anume?..................
Nu Dac DA, care anume?..................
Nu Dac DA, de ci ani?..................
Nu

Altele (numii)................................................................................................................................................
26.01.2011 Centrul de Cefalee i Tulburri vegetative