Sunteți pe pagina 1din 735

VIRGIL RZEU EUGEN TRCOVEANU

CHIRURGIE
GENERAL
VADEMECUM PENTRU EXAMENE i CONCURSURI

Editura
RZEU

1
Tehnoredactare computerizat
Dr. Virgil RZEU
Coperta
Ing. Vlad-Florin RZEU
I.S.B.N.973-99066-6-
2
VIRGIL RZEU EUGEN TRCOVEANU
CHIRURGIE
GENERAL
VADEMECUM PENTRU EXAMENE i CONCURSURI

Editura
RZEU

3
4
C U P R I N S
CUVNT !NAINTE """"""""""""""""####"""""#" 9
PREZENTARE DE CAZ CLINIC $%&'()*+ ####################################################,3
CAPITOLUL I GENERALITI..........................................................................................
1. INTUBAIA ORO-TRAHEAL i VENTILAIA ARTIFICIAL.....................................
2. TRAHEOSTOMIA........................................................................................................................................
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE...................................................................
CAPITOLUL II VASE.......................................................................................................
4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE....................................................................53
5. SUTURILE VASCULARE.........................................................................................................................63
6. EMBOLECTOMIA ARTERIAL PERIFERIC...........................................................................71
7. SAFENECTOMIA INTERN PENTRU VARICE........................................................................78
CAPITOLUL III TIROID............................................................................................
8. TIROIDECTOMIILE...................................................................................................................................89
9. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL......................................................................................................101
CAPITOLUL IV SN.......................................................................................................
10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR SEPTICE
ALE SNULUI .121
11. SECTORECTOMIA MAMAR........................................................................................................117
12. MASTECTOMIA SIMPL..................................................................................................................121
13. AMPUTAIA MAMAR LRGIT (OPERAIA HALSTED).......................................125
14. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR..............................................................136
CAPITOLUL V TORACE.................................................................................................
15. PLEUROTOMIA MINIM..................................................................................................................147
16. PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST........................................................................153
17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE...............................................................................................158
CAPITOLUL VI PERETE ABDOMINAL......................................................................
18. INCIZII, CI DE ABORD, DRENAJ PERITONEAL............................................................169
19. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI OMBILICALE..........................................................187
20. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI INGUINALE.............................................................193
21. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI FEMURALE..............................................................213
22. CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR.......................................................................221
23. CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR......................................................................228
CAPITOLUL VII LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC..............................................
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC................................................................................................237
CAPITOLUL VIII REFLUX GASTRO ESOFAGIAN, ESOFAG INFERIOR,
NERVI VAGI...........................................................................................................................
5
25. CURA HERNIEI HIATALE I A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN.............................249
26. CURA CHIRURGICAL A CARDIOSPASMULUI (OPERAIA hELLER).............257
27. VAGOTOMIA TRONCULAR........................................................................................................264
28. PILOROPLASTIILE I ALTE MODALITI DE EVACUARE GASTRIC............275
CAPITOLUL IX STOMAC-DUODEN...........................................................................
29. REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZ GASTRO-DUODENAL..............283
30. REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZ GASTRO-JEJUNAL......................299
31. REZECIILE GASTRICE PENTRU CANCER .328
32. GASTRECTOMIA TOTAL..............................................................................................................319
CAPITOLUL X DERIVAIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV................
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA.............................................................................................331
34. DERIVAIILE ENTERO-COLICE....................................................................................................337
35. DERIVAIILE COLO-COLICE..........................................................................................................343
CAPITOLUL XI DERIVAIILE EXTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV..............
36. GASTROSTOMIILE................................................................................................................................351
37. JEJUNOSTOMIILE..................................................................................................................................356
38. ILEOSTOMIILE.........................................................................................................................................360
39. CECOSTOMIA...........................................................................................................................................364
40. ANUSURILE ARTIFICIALE...............................................................................................................368
CAPITOLUL XII INTESTIN SUBIRE, COLON...................................................
41. ENTERECTOMIA SEGMENTAR................................................................................................379
42. APENDICECTOMIA..............................................................................................................................388
43. HEMICOLECTOMIA DREAPT....................................................................................................403
44. HEMICOLECTOMIA STNG.......................................................................................................418
45. COLECTOMIA SEGMENTAR......................................................................................................422
46. OPERAIA HARTMANN....................................................................................................................422
CAPITOLUL XIII RECT, ANUS.................................................................................
47. REZECIA ANTERIOAR DE RECT...........................................................................................422
48. AMPUTAIA DE RECT ..........................................................Eroare! Marcaj n document nedefnit.
49. CURA CHIRURGICAL A HEMOROIZILOR........................................................................422
50. CURA CHIRURGICAL A FISURII ANALE...........................................................................422
51. ABCESELE PERIANALE.......................................................................................................................422
52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL.....................................................................................................422
53. CURA CHIRURGICAL A FISTULELOR ANALE...............................................................422
CAPITOLUL XIV CILE BILIARE............................................................................
54. COLECISTECTOMIA ...........................................................................................................................422
55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC.................................................................................422
56. COLECISTOSTOMIA............................................................................................................................422
57. COLEDOCOTOMIILE...........................................................................................................................422
58. DRENAJUL BILIAR EXTERN...........................................................................................................422
CAPITOLUL XV DERIVAIILE BILIODIGESTIVE..............................................
59. COLECISTO-ANTROSTOMIA........................................................................................................422
6
60. COLECISTO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
61. COLEDOCO-DUODENOSTOMIA................................................................................................422
62. COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
CAPITOLUL XVI PANCREAS, SPLIN.....................................................................
63. DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALIC.....................................................................422
64. PANCREATECTOMIA CAUDAL................................................................................................422
65. SPLENECTOMIA......................................................................................................................................422
CAPITOLUL XVII SIMPATECTOMII, SUPRARENAL.......................................
66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACIC...............................................................................422
67. SIMPATECTOMIA LOMBAR........................................................................................................422
68. SUPRARENALECTOMIA....................................................................................................................422
CAPITOLUL XVIII URINARE, GENITALE MASCULINE....................................
69. NEFRECTOMIA........................................................................................................................................422
70. URETEROLITOTOMIA........................................................................................................................422
71. CISTOSTOMIA.........................................................................................................................................422
72. CURA CHIRURGICAL A HIDROCELULUI.........................................................................422
73. CURA CHIRURGICAL A VARICOCELULUI.......................................................................422
74. ORHIECTOMIA........................................................................................................................................422
CAPITOLUL XIX GINECOLOGIE..............................................................................
75. ANEXECTOMIA.......................................................................................................................................422
76. HISTERECTOMIA SUBTOTAL...................................................................................................422
77. HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL.........................................................................................422
78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LRGIT........................................................422
CAPITOLUL XX AMPUTAIILE MEMBRELOR.......................................................
79. AMPUTAIA DE GAMB..................................................................................................................422
80. AMPUTAIA DE COAPS.................................................................................................................422
BIBLIOGRAFIE75.
.
7
8
CUVNT NAINTE
nchin aceast carte tuturor celor care au nevoie de ea !
Dac n anul 1959, cnd fceam primii pai pe trmul chirurgiei, nu credeam
c voi ajunge s scriu ceva folositor pentru cei asemeni mie, nu acelai lucru pot
spune acum, dup mai bine de 45 de ani dedicai chirurgiei.
Pornind de la certitudinea celor 14.000 de volume ale primelor dou ediii,
epuizate n minile a tot atia studeni, stagiari, rezideni sau chirurgi nceptori
ori formai, i privind n perspectiva celei de a treia ediii, nu e greu de constatat
c, de fapt, cele 3 apariii sunt total diferite i chiar dac i-au pstrat fnalitatea,
ntre ele exist mai multe deosebiri dect asemnri, dominate, mai ales, de
factorii de progres incontestabil pe care chirurgia noastr i-a marcat n decursul
timpului i, mai ales, n ultimii 15-20 de ani.
Prima carte, aprut n 1987, rmne - fr ndoial o carte de
adolescen sau de ucenicie chirurgical. Cu meritele i scderile ei, ea i-a
afat valoarea mai mult n selectarea i gruparea datelor, dintr-o bibliografe
disponibil i, n special, ntr-o sistematizare strict (plicticoas i, tocmai de
aceea, benefc) pentru pregtirea unui examen sau concurs.
Cea de a doua ediie, din 1995, devenea, prin fora mprejurrilor, o carte de
maturitate. i recunosc c unii colegi cu care am discutat destinele crii, s-au
artat mai satisfcui de prima ediie, care expunea, necomentat, materia prim
din care fecare putea realiza propriul i cel mai convenabil produs fnit. Dar,
mplinindu-mi, la acea vreme, sarcinile de profesionist cu sufcient experien n
practica chirurgical, nu mai puteam rmne n postura de furnizor sau banc
de date, ci eram obligat la o intervenie activ, de specialist implicat, pe care mi-
am asumat-o. i nutresc sperana c am fcut-o la modul nelept i cuminte, fr
agresivitate sau infatuare, fr a impune atitudini sau vreun mod de gndire,
prezentnd propriile convingeri n secvene special marcate, asupra crora cel
interesat se putea opri sau reveni ori care puteau f, pur i simplu, ocolite.
Cea de a treia carte vede lumina tiparului n alt secol (i mileniu) i apare
n cu totul i cu totul alte circumstane. Accesul la bibliografe nu mai cunoate
limitele i ngrdirile de altdat, posibilitile de documentare sunt cu mult mai
ample i trebuie s recunoatem c dac o bun bucat de vreme, mai toi chirurgii
notri, fr ndoial profesioniti de marc i dascli incontestabili, publicau cte
o mic chirurgie, marea chirurgie romneasc a fost numai parial scris. Cele
cteva tratate existente nu exprimau, n sufcient msur, vigoarea i valoarea
9
chirurgiei romneti. n prezent, dasclii i chirurgii notri schimb mai des bistu-
riul cu condeiul, scriu i public mai mult, chiar dac nu aa cum ar f de dorit. Au
reaprut tratatele romneti ample i cuprinztoare, cele strine nu ne mai sunt
chiar strine i inaccesibile, lucrrile sintetice sunt mai numeroase, literatura de
specialitate poate satisface exigene din ce n ce mai subtile, ca s nu mai vorbim
de informatic, devenit i pentru noi, un bun comun, un instrument imediat i la
ndemna celor care vor s-l foloseasc. Efectele acestei realiti nu pot f ignorate
i progresele chirurgicale pot f evideniate la fecare pas.
n condiiile date, o a 3-a ediie a crii iniiale ar f fost vetust ori
parial util sau ar f trebuit s se mrgineasc la un nou tiraj, care s satisfac
cererea insistent (dei nu fgureaz n bibliografile de concurs !) de a o readuce pe
piaa crii medicale. Dac, totui, aceast a 3-a carte vede lumina tiparului, ea
devine o lucrare de chirurgie general, ca attea altele, creia ncercm s-i afm
locul printre cele de-o seam i care, pstrnd fnalitatea enunat, a pregtirii
unor examene sau concursuri, o face n lumina unei experiene practice de peste 45
de ani.
Cred c fecare dintre noi are n minte imaginea candidatului universal,
acelai pretutindeni, care tie c dincolo de uile naintea crora se af, se va
hotr nu numai locul sau postul pus n joc dar, de multe ori, viitorul i soarta
urmtorilor ani, dac nu a ntregii viei. Oricine mbrac psihologia acestui
candidat, indiferent de pregtirea pe care o are, este copleit de spaima
permanent a lacunelor, a memoriei care-i poate juca renghiul, tocmai acum, al
judecilor care nu vor f pe placul examinatorilor, nfrigurat de ceea ce poate
urma. El apleac urechea la cine tie ce contracandidat emfatic, care-i exprim
erudiia i pentru a-i acoperi ultimele angoase, e pregtit cu ceea ce, n limbaj
informatic, s-ar putea chema memoria exterioar : cri, fe, tratate, reviste,
caiete, nsemnri, notesuri, rezumate i foi volante etc., care umplu genile,
diplomatul, sacoele sau buzunarele oricrui candidat. Mi-am dorit, ntotdeauna,
asemenea candidatului de pretutindeni, o carte UNIC, una singur, destinat i
potrivit tocmai pentru acest moment decisiv, o carte peste care ai trecut de zeci i
zeci de ori, tiut aproape pe dinafar, pas cu pas, fl cu fl, care te poate ajuta,
asemenea unui fr al Ariadnei, s nu te rtceti n labirintul probelor sau n care,
dup eforturile de documentare i informare de ani i ani de zile, poi afa cheia
rspunsului la orice ntrebare, n msura n care aa ceva este posibil ! O carte de
cpti, existent (sunt convins) n orice profesie i specialitate, cartea pe care o
pori cu tine, pe care o ai la ndemn, pe care o poi deschide n orice moment
pentru a iei din impas. i ce impas mai adevrat poate exista dect un concurs ?
S-a vorbit i s-a scris despre cartea noastr, ca despre biblia de la Piatra Neam,
pentru chirurgi bine neles, i socotind-o doar ce este, iat acea carte unic pe care
in s-o ofer colegilor mei, mai tineri sau mai vrstnici, ca un testament
profesional, numai potrivit acum cnd, fr voie, am fost alungat de la masa de
operaie, pe care mi-a f dorit s-o mai slujesc. Este i motivul pentru care am
10
etichetat-o ca un vademecum, carte de utilitate imediat, care-i poate oferi
tocmai noiunea de care ai, la un moment dat, nevoie, fr a minimaliza caracterul
su didactic, de perfecionare a raionamentului, de ordonare a cunotinelor i de
modelare a gndirii, a fuenei i coerenei n exprimare.
Mrturisesc c, pornind la redactarea acestei ultime cri, n-am realizat
difcultile cu care aveam s m confrunt. Dar odat pornit, n-am mai putut da
napoi i m bucur c am afat i resursele i puterea de a continua, contient de
rspunderea imens pe care mi-am asumat-o dar i de riscurile poteniale.
Cumpnind ntre diversele variante posibile, am optat pentru modifcri nu numai
cosmetice ci de esen, de structur i coninut. Am ales, ca fr cluzitor,
tematicile integrale i reunite ale concursurilor de specialitate i primariat, siste-
matizate mai ngrijit dect au fcut-o chiar cei care le-au enunat. Dar aceasta a
nsemnat aproape dublarea temelor primelor dou ediii i conturarea a 20 de
capitole, nsumnd 80 de teme. Meninnd vechiul format, a f fost obligat la m-
prirea materialului n dou volume, ceea ce s-ar f abtut de la acea carte unic
de care vorbeam mai sus. n consecin, am optat pentru forma obinuit a celor
mai multe tratate moderne, dar am realizat-o n dou variante : una a unui volum
unic, cealalt, mai puin obinuit, a capitolelor detaabile dintr-un biblioraft
comun, care ofer o mai bun maniabilitate lucrrii.
Ceea ce trebuie subliniat n mod deosebit este c, pentru a elabora o
lucrare modern, am fost nevoit la reconsiderarea tuturor datelor i noiunilor
primelor dou ediii, care, chiar dac rmn n arsenalul chirurgical, au ieit din
actualitate, n deplin acord cu progresele medicale i chirurgicale ale timpului.
Afrmaiile nu sunt circumstaniale ! Precedentele ediii au avut cel puin cteva
capitole bine realizate, la care am inut foarte mult. Dar astzi, cum a mai putea
pleda pentru rezecia gastric sau pentru vagotomie, cnd chirurgia ulceroas a
pierdut locul de top al practicii de fecare zi ? Cum s mai susin colecistectomia
clasic, acum cnd operaia laparo-scopic i-a intrat pe deplin n drepturi ? Cum
s insist pentru un procedeu herniar bine ilustrat n ediiile anterioare, cnd nii
bolnavii condiioneaz internarea i operaia de aplicarea unei plase ? Ori s
fac apologia amputaiei mamare Halsted, pe motiv c am nu tiu cte cazuri care
mai triesc nc, i aa mai departe.
n aceste condiii, am adus n prim planul crii acel model de prezentare a
cazului clinic, capital pentru orice examen sau concurs, care se dovedete nc
viabil, util i apreciat de colegi ; am schimbat structura primei seciuni a fecrui
subiect, oferindu-i un cadru tematic mai amplu dect defniia iniial ; am
introdus un capitol referitor la inciziile i cile de acces, pe care le folosete orice
chirurg, tratate n mod distinct i cu ntreaga problematic a lor. Poate c ar f fost
utile i alte capitole (noiuni de tactic chirurgical, pruden i temeritate n
abordarea bolnavului chirurgical, suturi clasice i mecanice, noduri chirurgicale
.a.), dar cte lucrri acoper toate problemele chirurgiei ?
11
n acest fel, cartea exprim i susine nu numai dorina de a sublinia
obligaia oricrui chirurg de a reconsidera, n mod constant, pe ntregul parcurs al
carierei sale profesionale, coordonatele propriei practici, dar i pe aceea de a
transmite colegilor de breasl, celor care au nevoie, ct mai mult din experiena
unei viei profesionale. Am inut n mod deosebit s ofer cititorului un material
aerat, deschis, lesne de parcurs, care s confere ct mai mult siguran i
onorabilitate examenului sau concursului. Ct privete unele opiuni cu caracter
mai particular, acestea au fost menionate n paragrafe distinct marcate n text.
Dac osatura crii a rmas, n general, nemodifcat, datele i noiunile cu care
am operat au fost aduse la zi, lsnd larg deschise porile controverselor i discu-
iilor. Fr ndoial c n civa ani, multe din datele acestei cri vor pierde din
actualitate. E fresc ! Dar poate c va exista cineva dominat de aceleai
sentimente de preuire i de dragoste pentru colegi i pentru semeni, care-i va
asuma rspunderea de a duce mai departe ceea ce am nceput, la Arada i Piatra
Neam, acum mai bine de 45 de ani !
Pentru a ncheia, m simt obligat s mulumesc tuturor predecesorilor sau
contemporanilor chirurgiei, romni sau strini (crora, n semn de respect, le-am
scris numele, ntotdeauna, cu majuscule), celor care, n decursul timpului, m-au
ncurajat i m-au stimulat n demersurile mele, pe care nu le pot socoti dect, aa
cum sunt. modeste ! Dar izvorte din dorina de a-mi onora profesia i a lsa ceva
n urm.
Trebuie s-mi exprim gratitudinea fa de cei care mi-au oferit tria i
motivaia de a merge mai departe i, mai ales, familiei mele, prta a attor
sincope i absene din mediul cuvenit. Le sunt recunosctor prietenilor mei
nedezminii i, n mod deosebit, colegilor care au crezut n destinul crii i care
au folosit-o, conferindu-i valoarea unui instrument viabil i util.
i mulumesc lui Dumnezeu pentru neoboseala cu care m-a druit de-a lungul
ntregii mele viei i cariere, ajunse, iat, la apus.
i n-a putea s nchei, fr a-mi exprima recunotina fa de miile de
bolnavi care i-au ncredinat sntatea i viaa n minile mele. i poate c
unora dintre ei ar trebui s le cer iertare ! i o i fac, n numele omeniei i dragostei
fa de aproape, care mi-au dominat ntreaga via i activitate !
Autorul
12
PREZENTARE DE CAZ CLINIC
(schem)
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________
*n vrst de _____
*de profesie ___________________
*din ___________________________
-localitatea sau mediul (urban sau rural),
2. care s-a internat n serviciul nostru
*la data de _____________
*n urm cu ____________
-ore, zile, sptmni,
3. n condiii de :
*urgen (direct),
*din ambulator,
*prin transfer din
-secia, clinica, spitalul etc. ____________________________
4. pentru :
*motivele internrii, bine sistematizate, n ordinea semnifcaiei :
.vitale,
.diagnostice,
.terapeutice,
.prognostice,
.de evaluare a capacitii de munc etc.
II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. Heredo-colaterale i
2. Personale :
=fziologice :
-menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauz normal
sau patologic etc. _____
=patologice :
*infecto-contagioase : rugeol, rubeol, poliomielit, hepatit
epidemic, SIDA etc. ;
*purttor de AgHepatic, HIV etc. ____________
*parazitare _______________________________
*medicale, ________________________________
*boli profesionale _________________________
*chirurgicale :
>>comune _____________________
>>speciale _____________________
13
-chirurgie laparoscopic, trepanaii, protez cardiac, transplant
(renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze
vasculare etc.
*tratamente cronice : _____________________
-dializ renal, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante,
antianemice, cortizon, tuberculostatice etc.
* consumator de droguri (alcool, cafea, stupefante, tutun, droguri
propriu-zise, altele) :
>>cronic _____________________ .
>>ocazional _____________________
*intolerane medicamentoase, alergii etc. ____________
reinem ___________________
sau
nu reinem dect ________________
-elementele care pot avea semnifcaie pentru afeciunea actual
____________________________________________
III. DIN ISTORICUL AFECIUNII AM AFLAT C SUFERINA ACTUAL
1. Dateaz de ____________
2. Cnd a debutat
*insidios,
*brusc, brutal
>>n plin sntate aparent sau
>>ca urmare a _____________________
-unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu
toxic etc.,
3. Prin apariia _____________________
-semnele de debut ale afeciunii :
______________________________ .
4. n perioada urmtoare, semnele iniiale au evoluat ctre :
*estompare,
*dispariie,
-spontan sau sub infuena tratamentului (ce fel ?)
*agravare,
*apariia unor noi simptome sau semne _____________________
-care anume i n ce msur au contribuit la ntregirea
simptomatologiei etc.
5. Consultul medical,
*iniial _____________________
*ulterior _____________________
-nivel, diagnostic ;
*internri _____________________
-n ce servicii
*diagnostice stabilite _____________________
*tratamente urmate _____________________
*rezultate etc. _____________________
14

IV. EXAMENUL OBIECTIV :
-confrm sau nu, datele anamnestice ;
- prezentarea datelor normale i patologice se epuizeaz n dou
mari capitole :
A. EXAMENUL LOCAL i
B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE I SISTEME
A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitile i afeciunile
chirurgicale, reprezint unul dintre elementele eseniale ale prezentrii, cel care
polarizeaz toate datele de dezvoltare a ntregii prezentri. El poate f plasat
La nceputul examenului obiectiv (de preferat) sau
n fnalul acestui examen, n raport cu obinuinele candidatului.
Examenul local va f mult mai dezvoltat dect cel general, trebuie s dovedeasc
spiritul de sintez, cultura chirurgical i general a candidatului, capacitatea de a
descrie, a sugera, de a concentra i sistematiza ; el folosete semiologia general a
examenului medical (inspecie, palpare, percuie, auscultaie .a.), poziiile diverse ale
bolnavului sau ale examinatorului, utilizeaz manevre uzuale sugestive, fr a meniona
simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie s le obiectiveze ; examenul local
trebuie perfect conturat, nct s serveasc celorlalte dezvoltri ale prezentrii.
Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul afndu-se n ortostatism,
se constat o formaiune tumoral voluminoas, oblong, care destinde hemiscrotul
respectiv, de mrimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodifcat de
aspect. La palpare, formaiunea are limite nete, precise, este net detaabil de planurile
adiacente, este moale, elastic, omogen, depresibil, reductibil, cu garguiment,
nedureroas, nepulsatil, incoercibil de sus n jos, expansibil la efortul de tuse. Dup
reducere, palparea orifciului inguinal superfcial, prin intermediul scrotului, l arat
dehiscent, permeabil la dou laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate
tisular mult diminuat. n clinostatism, formaiunea este timpanic la percuie i se
reduce la manevrele simple.
B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :
1. Aparat cu aparat, n ordinea cunoscut :
*stare general,
*tegumente i mucoase,
*musculo-adipos,
*ganglio-limfatic,
*osteo-articular ;
*respirator,
*cardio-vascular,
*digestiv,
*uro-genital,
*sistem nervos,
*sistem endocrin,
*stare psihic etc. sau
2. Pe segmente (cap, gt, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) ntr-o ordine freasc i
util.
-Se pot prezenta :
15
*toate elementele de semiologie normal i patologic (acolo unde este
cazul) ale fecrui aparat i sistem n parte, sau
*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale
aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate n prezent de
afeciunea n discuie, ori
*care pot avea legtur direct cu afeciunea principal i-i pot
modifca evoluia.
DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE I SISTEME
*reinem _____________________
sau
*nu reinem dect _____________________
sau
*nu reinem elemente cu semnifcaie particular pentru boala actual etc.
*EXAMENUL OBIECTIV trebuie s includ i :
*Temperatura sau curba termic ____________
*Tensiunea arterial ______/_______mmHg i
*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,
*Tueul vaginal _____________________
*Tueul rectal _____________________ .
-Dup caz, pot f consemnate :
*Respiraia i caracterele sale ______________________
*Diureza orar sau pe 24 ore, n evoluie ________
*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________
*Curba ponderal etc. _____________________
-Pentru situaii speciale se vor consemna :
*Eliminrile neobinuite :
>>vrsturi _____________________
-ritm, cantitate, caractere
>>sputa _____________________
-aspect, cantitate, caractere etc.
>>lichide de fstul (biliar, stercoral, purulent etc.)
-aspect, cantitate, caractere etc.
V. DIN ELEMENTELE DE :
ANAMNEZ,
din EXAMENUL LOCAL i
din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME,
M-AM ORIENTAT CTRE
A. O SUFERIN DE TIP _____________________
-respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal,
vascular, endocrin etc., respectiv
B. Ctre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______
C. BINE SUSINUT sau SUGERAT de :
* _____________________
* _____________________
* _____________________
16
- simptomele defnitorii pentru diagnosticul enunat.
VI. ATT PENTRU
* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI ct i pentru
*CONTURAREA STRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESAR O EXPLORARE COMPLEMENTAR, REPREZENTAT DE :
1. Explorri biologice : fzice, chimice, bacteriologice etc. _____________________
-n snge, urin, fecale, sput, alte secreii sau umori etc.
2. Cercetare imagistic :
* radiologie (simpl sau cu substane de contrast) ____________
* echografe _____________________
* endoscopie _____________________
* scintigrafe _____________________
* examene microscopice diverse etc. _____________________
3. Explorri funcionale _____________________
4. Explorri complexe : rheografe, pletismografe, Doppler, tomografe computerizat,
rezonan magnetic nuclear etc. _____________________
-Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii
complexe, subliniind semnifcaia lor.
-Se vor nominaliza i eventualele explorri necesare cazului dat,
dar neefectuate :
mi-ar f fost utile i ________
care mi-ar f putut evidenia ________
ar f putut confrma ________
mi-ar f infrmat suspiciunea de _______
-Se va evita niruirea n bloc a tuturor explorrilor posibile
(comisia nu poate f pclit !) dar fr legtur cu cazul prezentat,
solicitnd doar explorri i examene intite, justifcate de
observaia n discuie.

VII. N CELE DIN URM,
A. DATELE DE ANAMNEZ,
B. EXAMENUL OBIECTIV i
C. EXPLORAREA COMPLEX, mi permit conturarea unui
1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :
* ________________
-afeciunea principal (una singur ntotdeauna)
I DE
* _____________________
* _____________________
-afeciunile nsoitoare, n ordinea relaiilor posibile cu
afeciunea principal.
2. n acelai timp putem contura i :
*UN DIAGNOSTIC DE FORM CLINIC sau ETAP EVOLUTIV _____________
*UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca i
*UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC dup caz _________
17
3. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident sau este bine susinut... sau ... nu
comport elemente de eroare, nu mi se pare lipsit de interes sau este necesar
trecerea n revist a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL :
*de semn sau simptom _____________________ ,
*de organ _____________________ ,
*de afeciune _____________________ ,
*de sindrom etc. _____________________ .
ATENIE ! Sistematizarea corect a elementelor de diagnostic diferenial este relevant
pentru pregtirea i orientarea candidatului i trebuie s ocoleasc unele capcane
posibile : nu se vor opune afeciunile acute cu cele cronice, bolile funcionale cu cele
organice, afeciunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori
suferine pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare .a.m.d.
4. FA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT,
ESTE DE :
A. ________________ (afeciunea principal, cu diagnostic complet, inclusiv forma
clinic sau etapa evolutiv, ntr-o formulare ct mai concis)
B. ________________
C. ________________
D. ________________
-afeciunile nsoitoare, la fel de concis conturate.
N.B. Atenie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenioas, nu accept
includerea de semne sau simptome sau exprimri ndoielnice, de tip observaie sau
suspiciune etc.
VIII. EVOLUIA CAZULUI :
A. FR TRATAMENT, afeciunea poate evolua ctre :
*Vindecare spontan _____________________
-anse, condiii, sechele posibile etc.
*Ameliorare _____________________
*Cronicizare _____________________
-form, risc, sechele etc.
*Complicaii (acute sau cronice, locale sau generale, funcionale sau
anatomice etc.) ________
-tip, gravitate, rezolvare, risc etc.
*Agravare_____________________
-mecanism, manifestri, forme etc.
*Stri ireversibile sau deces _____________________
-mecanisme, durat etc.
B. CU TRATAMENT :
CONSIDERM C BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE :
*TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fzioterapic,
recuperator, complex ________________________________
-se vor trece n revist modalitile, tipul, posibilitile i
limitele tratamentului medical, ce se urmrete, ce se poate
sconta, ansele de reuit, durat etc.
18
*CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICAL, tratamentul medical in-
trnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, ca adju-
vant sau de completare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil s aduc :
= vindecarea,
= ameliorarea sau
= scoaterea bolnavului din zona de risc :
*vital,
*anatomic sau
*funcional etc.
INDICAIA CHIRURGICAL ARE UN CARACTER :
= ABSOLUT sau CATEGORIC, n condiii de :
*urgen imediat _____________________
*urgen amnat _____________________
-ct timp, sub ce tratament, parametrii urmrii etc.
*intervenie programat _____________________
-dup ct timp etc.
= RELATIV, n raport cu :
*inefciena tratamentului medical,
*afeciunea i forma clinic,
*vrsta, starea general, alterarea altor sisteme i aparate etc.
*posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical i anestezic
etc.
= RISCUL ANESTEZIC i OPERATOR
-va f trecut n revist n funcie de :
vrst : 1 punct bolnavi sub un an i peste 60 ;
starea general a bolnavului :
1 punct bolnavi fr afeciuni asociate ;
2 puncte bolnavi cu afeciuni asociate dar compensate ;
3 puncte bolnavi cu afeciuni asociate decompensate ;
4 puncte bolnavi gravi, muribunzi ;
amploarea interveniei :
1 punct operaie mic ;
2 puncte operaie mijlocie ;
3 puncte operaie mare ;
4 puncte reintervenie precoce ;
operaie n urgen : 1 punct.
n cele din urm, bolnavul se poate nscrie pe o scal de risc, ntre 3 i 10 puncte ; n
plus, trebuie avute n vedere i competena, dotarea echipei, etc.
Exist multiple scale de apreciere a riscului anestezic i operator, dar n cele din urm
acesta poate f redus la cele mai logice enunri : risc redus sau mic, mediu, major.
= MOMENTUL OPERATOR _____________________
-va f stabilit n raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi
care l contureaz.
IX. INTERVENIA CHIRURGICAL are n vedere :
19
A. PREGTIREA PREOPERATORIE :
*General _____________________
>>biologic : hidro-electrolitic, volemic i acido-bazic ; redresarea strilor de
anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,
combaterea unor infecii sau supuraii, tratamente specifce etc.
>>visceral : cord, pulmon, vase, hepato-renal, urinar etc.
*Local _____________________
B. ANESTEZIA ________________
C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________
D. INSTRUMENTAR I ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :
*Comun _____________________
*Special _____________________
*Aparatur i condiiile necesare pentru asigurarea confortului
chirurgical ______________
E. INTERVENIA CHIRURGICAL PROPRIU-ZIS :
1. INTERVENIA PROPUS :
*Radical sau cu viz de radicalitate ______________
*Paliativ _____________________
*n unul sau mai muli timpi _________
-se vor trece n revist tipul interveniei, modalitile de
realizare, difcultile posibile etc.
2. VARIANTELE POSIBILE sau OPIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE
INTERVENIE _______________
-justifcare, modaliti de realizare etc.
3. CALEA DE ABORD PROPUS ____________
-motivaie, avantaje, dezavantaje
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :
* explorarea local : organul afectat i leziunea cu toate caracterele sale
: localizare, limite, profunzime, aspect, mrime, mobilitate etc. ;
* explorarea regional : vizeaz rapoartele leziunii cu viscerele din
vecintate sau conexe : extensie, penetraie, compresiune, adenopatii,
staii ganglionare etc., etc.
* explorarea general : se refer la totalitatea organelor asupra crora a-
vem acces, grupelor ganglionare centrale, strii vaselor etc.
-Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confrma
necesitatea interveniei, tipul acesteia, elementele tactice etc.
5. PLANUL INTERVENIEI :
*timpii principali _____________________
*detalii tehnice _____________________
6. RISCURI, INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile
____________
- modalitile de prevenire sau rezolvare etc.

X. NGRIJIRILE POSTOPERATORII :
*generale _____________________
*locale _____________________
20
*speciale _____________________ etc.
XI. COMPLICAII POSTOPERATORII :
*imediate, precoce, tardive _____________________
*previzibile, posibile, neateptate ________________
-se vor trece n revist modalitile de prevenire, manifestrile
de debut, ale complicaiei declanate, tratament, prognostic etc.
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAIILE LA EXTER-
NARE :
*durat, condiii ____________________
*regim alimentar i de via _________________________
*control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________
*tratamente i ngrijiri deosebite _____________________
*reluarea activitii, integrare socio-profesional ________________
*tratament recuperator _____________________________
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :
*imediat _____________________
*ndeprtat : vital, anatomic, funcional etc._____
*sechele postoperatorii etc._____________________
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________
*rezult din . sau const n . : a debutat printr-o complicaie a
avut simptomatologie intricat cu a evoluat pe un teren . a fost neglijat n
condiiile s-a prelungit nejustifcat tratamentul medical nu a benefciat de a fost
interpretat n mod eronat ca particularitatea cazului const n lipsa de particularitate
(!?!) .
XV. CONCLUZIILE _________________________________
- ncheie o expunere magistral de caz clinic, perfect ncadrat n
cele 20 de minute acordate de Comisie.
SUCCES !
21
22
CAPITOLUL I
GENERALITI
1. INTUBAIA ORO-TRAHEAL i
VENTILAIA ARTIFICIAL
2. TRAHEOSTOMIA
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE
23
24
Cineva ar putea susine c acest capitol nu-i afl locul ntr-o
lucrare de chirurgie.
n realitate, orice chirurg trebuie s fie familiarizat sau chiar
s stpneasc tehnicile acestui capitol. tarea anestezic se
interfereaz cu actul chirurgical n cel mai nalt grad ! operatorul
trebuie s tie ce se petrece cu bolnavul su, din toate punctele
de vedere i n orice moment al interveniei, dup cum i
anestezistul trebuie s fie la curent cu mersul interveniei ! n mod
ideal i benefic, ambii specialiti aparin unei singure echipe i
ntra"utorarea membrilor acesteia trebuie s se fac n deplin
cunotin de cauz ! intervenia colegului anestezist, ntr-un
moment delicat i dramatic n care chirurgul se poate afla, poate fi
salutar, dup cum i situaia invers este la fel de valabil. n
conte#t, o bun cooperare a chirurgului cu medicul anestezist nu
poate e#ista fr cunoaterea, de ctre operator, a elementelor de
terapie intensiv i de anestezie ale propriului bolnav.
$raheostomia i cateterismul venos sunt tehnici care trebuie
cunoscute de orice medic, cu att mai mult de ctre chirurg, ca
practici curente sau circumstaniale date, benefice pentru
activitatea zilnic.
Cineva ar putea susine c acest capitol nu-i afl locul ntr-o
lucrare de chirurgie.
n realitate, orice chirurg trebuie s fie familiarizat sau chiar
s stpneasc tehnicile acestui capitol. tarea anestezic se
interfereaz cu actul chirurgical n cel mai nalt grad ! operatorul
trebuie s tie ce se petrece cu bolnavul su, din toate punctele
de vedere i n orice moment al interveniei, dup cum i
anestezistul trebuie s fie la curent cu mersul interveniei ! n mod
ideal i benefic, ambii specialiti aparin unei singure echipe i
ntra"utorarea membrilor acesteia trebuie s se fac n deplin
cunotin de cauz ! intervenia colegului anestezist, ntr-un
moment delicat i dramatic n care chirurgul se poate afla, poate fi
salutar, dup cum i situaia invers este la fel de valabil. n
conte#t, o bun cooperare a chirurgului cu medicul anestezist nu
poate e#ista fr cunoaterea, de ctre operator, a elementelor de
terapie intensiv i de anestezie ale propriului bolnav.
$raheostomia i cateterismul venos sunt tehnici care trebuie
cunoscute de orice medic, cu att mai mult de ctre chirurg, ca
practici curente sau circumstaniale date, benefice pentru
activitatea zilnic.
1
INTUBAIA ORO-TRAHEAL I
VENTILAIA ARTIFICIAL
I. CADRU TEMATIC
Introducerea Intubaiei Oro-Traheale (IOT) n practica medical a reprezentat un
factor de valoare capital pentru perfecionarea anesteziei i reanimrii, din ce n ce mai
sigure i mai benefce pentru bolnavi, care a permis dezvoltarea cu totul remarcabil a
chirurgiei generale i a tuturor domeniilor chirurgicale.
INTUBAIA ORO-TRAHEAL este manevra de introducere a unei sonde
calibrate, cu balona de etanare, n lumenul traheal, n scopul separrii complete a
cilor aeriene i digestive, ceea ce permite controlul perfect al ventilaiei, realizarea unor
circuite anestezice nchise sau semideschise, ca i evitarea riscului inundrii arborelui
traheo-bronic prin evacuarea intempestiv a stomacului.
VENTILAIA ARTIFICIAL este modalitatea prin care actul ventilaiei
pulmonare este protezat parial sau n totalitate.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
Drumul strbtut de sonda de intubaie pn n lumenul traheal (sau bronic)
este destul de lung, astfel nct sonda i instrumentul care faciliteaz manevra intubaiei
realizeaz rapoarte imediate sau mai deprtate cu formaiuni anatomice importante ; n
consecin vom trece n revist :
A. Gura i Cavitatea Bucal,
B. Oro-faringele,
C. Laringele, Traheea i Broniile,
D. Coloana vertebral cervical.
A. GURA i CAVITATEA BUCAL :
GURA, prima poriune a tubului digestiv, este situat n partea inferioar a feei,
ntre cavitile nazale i regiunea suprahioidian ;
CAVITATEA BUCAL are forma unui oval cu marele ax antero-posterior i este
mprit de arcadele dentare n dou zone :
vestibulul bucal i
cavitatea bucal propriu-zis, afate n comunicare prin spaiile inter- i retro-
dentare ; comunicarea poate f limitat constituional sau ctigat i poate induce
difculti pentru manevrele de intubaie : gur ngust i adnc, protruzia
dinilor superiori (dini de iepure), artroze temporo-mandibulare, limb
voluminoas, dini mobili, trismus, tumori faciale etc.
Cavitatea bucal este delimitat de 6 perei :
25
anterior, buzele ;
posterior, VLUL PALATIN, perete musculo-membranos contractil, care
prelungete napoi bolta palatin i nchide comunicarea dintre cavitatea bucal i
cea faringian (n poziie cobort) sau faringele bucal de cel nazo-faringian (n
poziie ridicat) ; ntre vlul palatului i baza limbii se af istmul gtlejului care
separ cavitatea bucal de faringe ;
laterali : cei doi obraji,
superior, bolta palatin i
inferior, planeul bucal reprezentat de muchiul milo-hioidian, ntins ca un
evantai ntre cele dou arcuri mandibulare i osul hioid, alctuind planeul
propriu-zis, peste care se suprapune
LIMBA, organ musculos i mobil, care trebuie ncrcat pe laringoscop ; ea
este legat, la nivelul bazei sale, prin trei repliuri sau valecule (una median i dou
laterale) de epiglot, care separ limba de laringe ; insinuarea lamei laringoscopului la
nivelul acestor valecule, ridic epiglota i descoper orifciul glotic.
ARCADELE DENTARE i, n special, arcada mandibular, reprezint, prin dinii
frontali (4 incisivi + 2 canini de fecare arcad), elementele de sprijin delicat pentru
instrumentul de intubaie ; n anumite situaii, arcadele care nu se pot deprta, dinii
mobili sau prost inserai, ca i protezele dentare de diverse tipuri, pot reprezenta tot
attea obstacole sau riscuri pentru manevrele de intubaie.
B. ORO-FARINGELE, poriunea mijlocie a faringelui, are forma unui cilindru
turtit, cuprins ntre faa inferioar a vlului palatin i un plan dus prin osul hioid ; i
oro-faringele este delimitat de 6 perei :
anterior, baza limbii, epiglota i valeculele median i laterale ;
posterior, coloana vertebral n dreptul arcului anterior al atlasului, axisului i al
celei de a treia vertebre cervicale ;
laterali, lojile amigdaliene (ntre cei doi pilieri, anterior i posterior) i ndrtul
lor, unghiurile laterale ale faringelui ;
superior, faa inferioar a vlului palatin i a istmului nazo-faringian ;
inferior, n comunicare liber cu laringo-faringele.
C. LARINGELE, TRAHEEA i BRONIILE
LARINGELE,
organ respirator i fonator,
median i nepereche,
ocupnd zona mijlocie a gtului,
superfcial i accesibil palprii,
cu mobilitate lateral (pasiv) relativ i vertical activ, legat de deglutiie i
fonaie,
corespunde vertebrelor C
4
, C
5
i C
6
iar
organotopic se af :

sub osul hioid i baza limbii,

deasupra traheii i

naintea faringelui.
De dimensiuni mai reduse la copii i la femei, laringele este alctuit din mai
multe piese cartilaginoase, articulate prin ligamente i membrane, acionate de
26
formaiuni musculare i cptuit cu o mucoas cu elemente glandulare.
Are forma unui trunchi de piramid triunghiular, cu baza orientat n sus i cu
marele ax orientat uor oblic de sus n jos i dinainte napoi.
Aceast structur complex, cartilaginoas i musculo-membranoas, menajeaz o
cavitate laringian de volum variabil, care asigur fonaia, creia i se descriu 3
etaje :
a. primul etaj, supraglotic, ine de la deschiderea superioar a laringelui pn la
marginea liber a corzilor vocale superioare ; are forma unei caviti ovale, cu
patru perei :

anterior, format din epiglot (acoperit de mucoas de tip respirator) i


tuberculul lui CZERMAK ;

posterior, alctuit din muchiul ari-aritenoidian (ntre care se observ anul


inter-aritenoidian) i din cartilagiile aritenoide i corniculate ;

laterali, constituii de repliurile ariteno-epiglotice care continu, n jos, faa


superioar a corzilor vocale superioare.
b. cel de al doilea etaj, glotic, se af situat ntre corzile vocale superioare i cele
inferioare, alctuind adevratul organ fonator, constituit din :

dou prelungiri laterale, ventriculii lui MORGAGNI, i

GLOTA, fant median, variabil, de form triunghiular cu baza posterioar,


delimitat de marginile libere ale :
CORZILOR VOCALE ; n numr de 4 (dou superioare i dou inferioare),
corzile vocale sunt formaiuni musculo-ligamentare cu direcie antero-
posterioar :
corzile vocale superioare sunt formate dintr-un repliu al mucoasei
laringiene, n grosimea cruia se af ligamentul tiro-aritenoidian
superior ;
corzile vocale inferioare, de asemeni repliuri mucoase, conin ligamentul
tiro-aritenoidian inferior i fasciculul intern al muchiului tiro-
aritenoidian ; ele se prind anterior n unghiul intrnd al cartilagiului
tiroid, lateral de pereii laringelui, iar posterior pe apofza vocal a
cartilagiului aritenoid, marginea liber limitnd orifciul glotic.
c. etajul al treilea, subglotic, prezint, pe peretele lateral, faa infero-intern a
corzilor vocale inferioare i se continu cu traheea.
TRAHEEA,
conduct median nepereche,
se ntinde de la marginea inferioar a cartilagiului cricoid pn la originea
bronhiilor.
Iniial superfcial, pe msur ce coboar n torace devine din ce n ce mai
profund i este situat n mod constant naintea esofagului, avnd o lungime de
12 - 13 cm i un diametru de 16 - 18 mm.
Are mobilitate pasiv lateral limitat, find alctuit din 13 - 14 INELE CARTILA-
GINOASE deschise posterior, unde sunt completate de muchiul traheal ; ultimul
inel traheal (cartilagiul carinal), suplu i elastic, realizeaz PINTENUL TRAHEAL,
de unde pornesc cele dou bronii.
Traheea este tapetat cu o mucoas aderent de planurile subiacente.
BRONIILE,
27
Dreapt i stng,
iau natere din bifurcaia traheei, la nivelul vertebrei D
4
- D
5
, puin la dreapta
liniei mediane (datorit raporturilor cu crosa aortei, raport periculos !) :
a. bronia stng este mai lung (4 - 5 cm), mai subire (11 - 12 mm) i mai oblic ;
b. bronia dreapt este mai scurt (3,5 - 4,5 cm), mai voluminoas (15 - 16 mm) i
mai puin oblic ; find mai apropiat de vertical dect bronia stng, corpii
strini se angajeaz mai ales pe aceast bronie.
D. COLOANA VERTEBRAL CERVICAL particip n mod indirect la
manevrele de intubaie, care presupun defectarea extremitii cefalice ; or, realizarea
acesteia reclam o coloan de lungime convenabil i, mai ales, cu mobilitate normal.
Exist bolnavi cu conformaii particulare, cu coloan scurt, umerii ridicai, gt
scurt, de taur, care nu permit o defectare sufcient i favorabil a extremitii
cefalice.
De asemenea, coloanele rigide, n stare de redoare de diverse grade sau ankiloz,
nu permit mobilizarea i realizarea unei extensii utile actului de intubaie ; n ambele
situaii, cele trei axe (bucal, faringian i laringian) nu pot f modifcate n mod util, ceea
ce ngreuneaz manevrele intubaiei oro-traheale.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE intubaiei traheale sunt reprezentate de :
asigurarea libertii cilor respiratorii (fr a o garanta),
separarea cilor respiratorii de calea digestiv,
controlul sau asistarea respiraiei dup necesiti, i
modifcarea compoziiei gazelor n inspir i expir.
n acelai timp, realizarea intubaiei traheale permite :
controlul funciei respiratorii, funcie vital ;
scderea efortului respirator pe unul sau pe ambii timpi ai respiraiei ;
realizarea unor volume respiratorii dorite ;
modifcarea compoziiei gazelor n inspir sau introducerea unor substane volatile
n plmn ;
absorbia CO
2
i a altor componente sau eliminarea lor n mediul exterior ;
realizarea unor circuite variate : deschise, semideschise, nchise ;
modifcarea spaiului mort ;
controlul respiraiei n poziii operatorii difcile ale bolnavilor ;
deprtarea anestezistului de cmpul operator imediat ;
folosirea relaxrii musculare profunde ;
resuscitarea respiratorie sau tratamentul corect al unor complicaii respiratorii ;
evitarea sau temporizarea unei traheostomii, prin prelungirea intubaiei etc.
PRINCIPIILE care guverneaz realizarea unei intubaii corecte sunt :
Cunotine teoretice i practice sufciente, ndemnare i experien.
Utilizarea unui echipament adecvat, adaptat fecrui caz n parte, n deplin
garanie de funcionare, evitnd improvizaiile de orice fel.
ntrebuinarea unor sonde calibrate, adaptate subiectului i scopului urmrit de
intubaie.
Posibilitatea realizrii unei etanri a sondei n lumenul traheal ; uneori, este
28
necesar excluderea unuia dintre plmni din circuitul ventilator, ceea ce reclam
sonde speciale pentru intubaia unei singure bronii.
Intubaia traheal este un act de delicatee extrem, de aceea trebuie s decurg n
condiii de traumatism redus, fr manevre brutale i ntr-un timp ct mai scurt,
pe un bolnav pregtit s suporte actul respectiv.
Intubaia traheal realizeaz un moment de un dramatism particular, rar ntlnit
n alte aciuni, prezent - indiferent de experiena anestezistului - la fecare caz n
parte.
Odat realizat, intubaia trebuie supravegheat, n mod continuu i cu atenie
particular, pentru a surprinde n timp util, incidentele, accidentele i
complicaiile posibile.
EXTUBAREA, manevra de suprimare a intubaiei, trebuie s survin pe un
bolnav apt de a-i asigura cu propriile resurse respiraia efcient i reclam o sum de
condiii, ca i o supraveghere atent.

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE intubaiei :
Intubaia n scop anestezic este cea mai frecvent, aceasta realiznd condiiile unei
anestezii profunde i de durat, ale relaxrii musculare i confortului chirurgical,
pentru intervenii de mai mic sau mai mare amploare care nu pot f realizate prin
alte modaliti anestezice.
Intubaia de protezare este rezervat cazurilor de insufcien respiratorie acut de
diverse cauze :

com, intoxicaii, oc anaflactic, tetanos, crize epileptice subintrante ;

traumatisme toracice grave, afeciuni pleuro-pulmonare severe, inundaii ale


arborelui traheo-bronic ;

leziuni ale diafragmului ;

politraumatisme ;

rahianestezii nalte, leziuni recureniale etc.


CONTRAINDICAIILE, rare dar posibile, pot f reprezentate de :
Afeciuni laringo-traheale : infamaii, tumori, paralizii etc.
Anevrisme ale arcului aortic, etc.
V. PREGTIREA BOLNAVULUI
Pregtirea general implic examenul clinic general pe aparate i sisteme, ca i o
explorare biologic i funcional complex ; ea devine absolut obligatorie, att pentru a
decela diversele tulburri generale i viscerale care pot f afectate de actul anestezic sau
de cel operator, n vederea corectrii lor, ct i pentru a individualiza parametrii
ventilatori ; un examen general bine condus i corect realizat ne poate scuti de o
multitudine de surprize neplcute, oricnd posibile.
Pregtirea local urmeaz unui examen amnunit, pentru a decela eventualele
anomalii, deformri sau suferine care pot mpiedeca actul intubaiei ; poate f necesar
i o cercetare laringoscopic ori chiar tratament local nazo-, oro-faringian sau laringian.
Pregtirea special are n vedere controlul danturii, inventarierea dinilor mobili
i nlturarea (nu aruncarea !, surs posibil de incidente cu bolnavii) protezelor mobile.
29
VI. ANESTEZIE
Manevr susceptibil de a declana refexe nedorite sau chiar tulburri grave,
intubaia oro-traheal reclam o diminuare sau suprimare a sensibilitii i de
diminuare sau abolire a refexelor locale. n consecin, ea poate f realizat pe bolnavul
afat n :
ANESTEZIE GENERAL inhalatorie : protoxid de azot, halothane etc.
INDUCIE ANESTEZIC i RELAXARE MUSCULAR, cel mai frecvent
utilizat.
ANESTEZIE DE CONTACT, pe bolnavi cooperani, sau
FR ANESTEZIE, la bolnavii cu insufcien respiratorie grav, comatoi, mu-
ribunzi etc.

VII. INSTRUMENTAR
Trusa de intubaie conine :
LARINGOSCOPUL, cu lame drepte (MILLER) sau curbe (MacINTOSH) de
diverse mrimi i tipuri, metalic sau din material plastic, de unic folosin sau
reutilizabil.
SONDELE TRAHEALE, care pot f :

cu balona gonfabil, de diverse calibre i lungimi (cel mai frecvent utilizate),

fr balona (pentru intubaia nazo-traheal),

cu circuit dublu pentru separarea celor dou bronii (CARLENS),

din cauciuc, plastic (PORTEX) ori latex cu suport metalic,

reutilizabile sau de unic folosin etc.


MATERIALE DIVERSE : pense de limb, deschiztor de gur, mandren pentru
sonda de intubaie, pipe oro-faringiene, mti diverse, tub cu gel lubrifant,
pulverizator, suport pentru sonde, cpstru pentru mti, tuburi FAUCHER,
leucoplast etc.
De asemenea, va f pregtit aparatura special pentru : ventilaie, anestezie,
aspiraie, monitorizare, capnograf, puls-oximetru, defbrilator etc.

VIII. DISPOZITIV
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu umerii la marginea mesei de operaie, cu capul
pe un suport sau liber pe o pern special, n aa fel nct manevrele de ridicare,
coborre i defectare ale capului s fe posibile n orice moment ; membrele
superioare n abducie, pe supori, cu perfuzia i aparatul de tensiune montate.
ANESTEZISTUL - n picioare, la capul bolnavului, cu minile libere, benefciind
de spaiu sufcient pentru manevre.
AJUTOARELE - de o parte i de alta a anestezistului.
IX. TEHNIC
Intub!i "#"-t#$%&' (n )*"+ n%)t%,i*
A. Pe bolnavul afat sub inducie anestezic corect, cu ajutorul unei mti
adecvate, care acoper gura i nasul bolnavului, bine aplicat i etanat cu ajutorul
minii stngi, care ine cu fermitate att masca respectiv ct i mandibula bolnavului,
30
se realizeaz ventilarea bolnavului, cu ajutorul balonului aparatului de anestezie cuplat
la sursa de oxigen, n care timpul inspirator este activ (realizat de presiunea din balonul
comprimat ntre mna dreapt i toracele anestezistului), iar expirul pasiv (prin
suprimarea micrii din balon i ridicarea parial a mtii de pe faa bolnavului) ; se
realizeaz, dup caz, un numr de 5 - 10 sau mai multe cicluri respiratorii, pn la
perfectarea relaxrii musculare, induse medicamentos.
B. Pe bolnavul lipsit de micri respiratorii spontane i n stare de relaxare
muscular sufcient, anestezistul plaseaz mna dreapt pe occiputul bolnavului i
realizeaz hiperextensia moderat a extremitii cefalice, n aa fel nct planul feei s
fe ndreptat napoi i n sus, cu mentonul privind ctre zenit ; manevra penseaz gura
esofagului i evit refuxul gastric dup starea de distensie posibil produs de
ventilaia pe masc.
C. n timp ce policele i indexul minii drepte ndeprteaz buzele bolnavului,
laringoscopul, prins cu fermitate n mna stng (poziia de pumnal !), insinueaz cu
delicatee, printre dinii bolnavului, lama cu care este prevzut, cu care ncarc limba
bolnavului i o deplaseaz spre stnga, evitnd prinderea ei ntre laringoscop i arcada
dentar, i avanseaz treptat, la vedere, ctre anul gloso-epiglotic.
D. Bascularea cranial a laringoscopului, n axul arcadei dentare, face ca baza
limbii, bine ncrcat pe lama instrumentului, s elibereze cmpul vizual i s expun
fanta glotic sau partea ei posterioar.
E. Pstrnd controlul vizual perfect al fantei glotice, anestezistul apuc cu mna
dreapt sonda de intubaie oferit de ctre ajutor, o introduce n cavitatea bucal, prin
comisura bucal dreapt i, dirijat de laringoscop, o mpinge pn n deschiderea
glotic, pe care o depete, fr brutalitate.
F. Se ndeprteaz laringoscopul, se controleaz prezena sondei n trahee prin
cteva micri de apsare asupra toracelui, ceea ce va expulza jeturi corespunztoare de
aer n palma anestezistului, se cupleaz sonda la aparatul de anestezie i se realizeaz
cteva cicluri respiratorii cu ajutorul balonului aparatului de anestezie, ceea ce va
produce expansiunea pulmonar ampl, n timp ce stetoscopul controleaz ventilaia
ambelor cmpuri pulmonare ; la nevoie, se corecteaz plasarea sondei n trahee, se umf
balonaul de etanare sub controlul balonaului martor ; sonda se fxeaz pe faa
bolnavului cu benzi de leucoplast, se cupleaz la aparatul de ventilaie i apoi la cadrul
mesei de operaie.
EXTUBAREA este o manevr simpl, dar la fel de delicat ca i intubaia, care se
realizeaz prin extragerea sondei de intubaie din trahee, atunci cnd bolnavul i-a
reluat respiraia spontan i efcient ; este bine ca ndeprtarea sondei s se fac cu
balonaul umfat, pentru a aduce la exterior eventualele secreii adunate n conductul
aerian n timpul operaiei.
Sonda de intubaie este nlocuit cu o pip oro-faringian, care se menine pn
cnd devine inutil, iar bolnavul nu o mai tolereaz.
X. VARIANTE TEHNICE
Intubaia pe deget are un interes istoric i nu se mai practic astzi nici pentru
sugari.
Intubaia naso-traheal se realizeaz mai ales pentru bolnavii care necesit
protezare respiratorie un timp mai ndelungat, find mai bine suportat.
31
Intubaia pe orifciul de traheostomie poate f privit numai ca o metod de
absolut excepie.

XI. INCIDENTE I ACCIDENTE
Imposibilitatea realizrii intubaiei este incidentul major ; cauzele sunt multiple :
redori sau ankiloze ale coloanei vertebrale, coloan cervical rigid, ankiloze tem-
poro-mandibulare, lipsa forei pentru manevrarea laringoscopului, lame de
laringoscop improprii, inducie superfcial, anestezie sau relaxare insufcient etc.
n astfel de situaii se va continua respiraia bolnavului pe masc i se vor schimba
tehnica, anestezia sau chiar anestezistul ori se renun la anestezie i la intervenie
pentru acea zi ; manevrele de intubaie se pot relua, cu corectivele necesare, dar
acestea nu trebuie repetate la nesfrit, deoarece pot surveni complicaii severe,
dintre care spasmul broniolar este cel mai grav.
Defectarea instalaiei de iluminare poate reclama nlocuirea laringoscopului sau
folosirea lmpii scialitice ndreptate spre laringele bolnavului.
Trezirea bolnavului dintr-o anestezie superfcial reclam reluarea injectrilor sau
anestezia de suprafa.
Traumatismele locale, de diverse grade :

plgile, hematoamele limbii, buzelor sau ale arcadelor dentare nelocuite i


subluxarea mandibulei, sunt posibile ;

ruptura sau dislocarea dinilor, cu antrenarea lor n trahee reprezint un acci-


dent serios ;

lezarea mucoasei laringiene sau traheale, a epiglotei, a corzilor vocale i


epistaxisul, pot surveni prin manevre brutale sau relaxare insufcient, lipsa
spaiului pentru manevrele de intubaie etc.
Tulburrile refexe :

aritmiile sau chiar stopul cardiac, laringospasmul, tusea, vrsturile i


inundaia traheo-bronic sunt tot attea incidente sau accidente posibile, la
care anestezistul trebuie s se atepte, care pot surveni n cele mai banale
circumstane, care nu trebuie s-l surprind nepregtit i pe care trebuie s le
previn sau pentru care trebuie s aib soluii de rezolvare.
Intubarea esofagului, a unei bronii (dreapta mai ales), cu apariia atelectaziei pl-
mnului opus, sonda ru poziionat n trahee, cu bizoul blocat de peretele
traheal, sond insufcient introdus, cu balonaul la nivelul corzilor vocale etc.,
reclam corectarea sau reluarea manevrelor de intubaie.
Obstrucia sondei traheale prin turtire, ndoire, mucare, secreii, dislocarea
balonaului cu astuparea bizoului sondei etc.
Spargerea balonaului sondei compromite etaneitatea i circuitul nchis ; dac
suntem la nceputul anesteziei, sonda poate f schimbat, cu preul unei noi
intubaii ; dac nu, este recomandabil mearea faringelui, cu mee umezite cu ser
fziologic.
Insufciena respiratorie acut prin sonde de calibru necorespunztor, tusea,
spasmul musculaturii respiratorii, bronhospasmul, edemul pulmonar acut, pot
antrena tulburri grave i stop cardiac.
Accidentele la extubare pot f la fel de numeroase : spasm glotic, obstrucii
32
respiratorii prin secreii, corpi strini sau vrsturi : snge, lichide de
hipersecreie, coninut gastric sau intestinal etc.
XII. NGRIJIRI
Supravegherea bolnavului pn la completa trezire i reapariie a tuturor
refexelor este absolut obligatorie, ca i :
repausul n camer linitit, n pat cald, cu trunchiul acoperit,
cu extremitatea cefalic rsucit ctre stnga ;
administrarea perfuziilor, a analgeticelor ca i plasarea sondelor de oxigen,
aspiraie gastric i urinar, fac parte din perioada post-anestezic, de trezire, care
trebuie s decurg fr incidente dar care poate f grevat de unele complicaii.
XIII. COMPLICAII
Durerea de gt este complicaia cea mai frecvent i mai uoar ; dureaz 3 - 5 zile
i poate f determinat de intubaiile difcile, cu ntinderea i traumatizarea
structurilor fragile, prin instrumentul de intubaie, prin prezena sondei i
contactul prelungit cu mucoasa faringo-laringian, prin mearea faringelui sau
prin decubitul de sond etc.
Laringitele, edemul laringian, ulceraiile corzilor vocale sunt citate.
Traheitele, traheo-bronitele i infeciile pulmonare, de diverse grade, pot aprea
la unii bolnavi, uneori neateptat.
Sindromul MENDELSOHN este determinat de aspiraia coninutului gastric (sau
intestinal) n arborele respirator ; necesit tratament energic i poate avea diverse
urmri, mai simple sau, dimpotriv, deosebit de grave.

XIV. SECHELE
Intubaia oro-traheal este o manevr zilnic, uzual, curent, iar sechelele sunt
rare.
Unele tulburri cu caracter sechelar, posibile, se estompeaz odat cu trecerea
timpului.
Sechelele adevrate, legate strict de actul intubaiei sunt destul de rare : stenoze,
sinechii traheale etc. ; ele survin mai ales n cazurile de protezare respiratorie
prelungit etc.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Fiind vorba de una dintre manevrele absolut elementare care au permis progrese
deosebite ale anesteziei i ale chirurgiei moderne, trebuie subliniate rezultatele
favorabile ale acestei manevre medicale.

VENTILAIA ARTIICIAL
Se vorbete, n mod curent, de respiraie asistat i controlat, care nu sunt,
n realitate, dect aspecte ale VENTILAIEI ARTIFICIALE, termen mai corect dect cel
de RESPIRAIE, care presupune un proces mult mai complex, inclusiv tisular. n
consecin,
VENTILAIA ARTIFICIAL recunoate dou aspecte :
33
VENTILAIE ASISTAT, care se refer la acei bolnavi care prezint un grad de
respiraie spontan dar inefcient, aciunea aparaturii completnd sau
mbuntind procesul de ventilaie-respiraie, i
VENTILAIE CONTROLAT, n ntregime realizat de aparat, bolnavii afndu-
se n stare de apnee (spontan sau indus medicamentos).
Din punct de vedere tehnic :
ventilaia asistat este realizat de ASISTOARE, aparate care intr n funciune
numai dup ce subiectul, prin respiraie spontan, realizeaz o presiune negativ
n arborele respirator, presiune sesizat de un mecanism (TRIGGER) care
declaneaz inspirul artifcial, n timp ce
respiraia controlat dispune de aparate speciale, n care ambii timpi ai respiraiei
sunt preluai de ctre aparatur.
Odat cu introducerea metodelor de ventilaie artifcial care folosesc presiune
alternativ i curb respiratorie ameliorat, discuiile i diferenele dintre ventilaia
asistat i cea controlat pierd din valoare, practica modern dispunnd de aparate care
realizeaz ambele tipuri de ventilaie, ntr-o multitudine de circuite posibile.
Aparatura pentru ventilaia artifcial folosete, pentru reglarea aerului introdus
n plmnii bolnavului :
presiunea (ventilatoare manometrice) care, la un prag prestabilit, ntrerup fuxul
gazos iar expirul urmeaz pasiv, prin elasticitatea toracic (ventilatoarele BIRD,
DREGER), sau
volumul (ventilatoare volumetrice), care trimit pentru fecare inspir, un volum
prestabilit de gaze, dup care expirul urmeaz pasiv ;
exist i aparate care realizeaz activ, att inspirul ct i expirul.
Ventilaia mecanic se realizeaz prin adaptarea sondei traheale sau a canulei de
traheostomie, la aparat ; balonul RUBEN sau balonul aparatului de anestezie, mijloace
manuale pentru realizarea ventilaiei, pot f folosite numai pentru perioade limitate.
Odat aparatura montat, trebuie s se realizeze sincronizarea ntre pacient i
aparat, prin inhibarea respiraiei spontane, medicamentos, inhibarea prin
hiperventilaie (hipercapnie) find util doar pentru o perioad scurt.
Ventilaia artifcial realizeaz :
eliminarea efcient a CO
2
,
creterea ventilaiei alveolare i a presiunii O
2
, ceea ce

diminu sau abolete efortul muscular inspirator dar

scade ntoarcerea venoas,

cu creterea PVC i n circulaia pulmonar i

cu scderea debitului cardiac ;


pentru ameliorarea acestor fenomene aparatul va f reglat n aa fel nct :

inspirul s fe mai scurt dect expirul, iar

cele dou momente s fe desprite de o pauz.


Durata ventilaiei mecanice poate varia ntre cteva ore i sptmni sau luni.
n acest interval, bolnavul trebuie foarte bine ngrijit i supravegheat : aspiraia
secreiilor acumulate n arborele respirator, umidifcarea aerului inspirat, alimentaia
corect i, n mod cu totul special, prevenirea escarelor.
34
Rezultatele ventilaiei artifciale pot f bune sau foarte bune, n raport cu o
multitudine de factori (cauze, durat, subiect etc.), care trebuie luai n considerare.
35
!
TRAHEOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Traheostomia este una dintre cele mai vechi intervenii chirurgicale cunoscute,
folosit mai ales pentru situaii de urgen.
Traheostomia realizeaz o comunicare direct, temporar sau defnitiv, a traheei
cu exteriorul, cu scurtcircuitarea cilor aeriene superioare.
n afara unor indicaii bine defnite, traheostomia face parte din gesturile minim
salvatoare, cu valoare major pentru nlturarea riscului vital imediat, indus de o blocare
a fuxului aerian spre plmni. Vechile aseriuni despre traheostomia fcut cu cuitul
de buctrie sau cu lama de brbierit subliniaz tocmai acest aspect.
Mult mai frecvent practicate n trecut, n medicina modern, traheostomiile n
condiii de urgen au devenit din ce n ce mai rare, datorit posibilitilor de protezare
endotraheal a respiraiei, care reclam un echipament mai simplu i este mai uor de
realizat, chiar n afara unitilor medicale. Echipele i trusele de prim ajutor sunt dotate
mai degrab cu laringoscoape i sonde de intubaie dect cu truse de traheostomie, iar
bronhoscoapele fexibile, ca i minitraheostomia cu tuburi calibrate pentru aspiraia
bronic au restrns i mai mult indicaiile traheostomiilor.
n cele din urm, traheostomia i mparte indicaiile cu intubaia endotraheal i
trebuie realizat doar atunci cnd avantajele ei prevaleaz asupra dezavantajelor cu care
este creditat.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
TRAHEEA,
Conduct median nepereche, care face legtura ntre laringe i bronii,
continu laringele, de la nivelul vertebrei cervicale VI (la femei) sau VII (la
brbai) i
se ntinde de la marginea inferioar a cartilagiului cricoid pn la originea
bronhiilor, n planul vertebrei a IV-a dorsale.
Iniial superfcial i cu sediu cervical, traheea devine toracic la nivelul furculiei
sternale (deschiderea toracic superioar) i pe msur ce coboar n torace devine
mai profund.
Este situat n mod constant naintea esofagului, avnd o lungime de 12 - 13 cm i
un diametru de 16 18 mm.
Are mobilitate pasiv lateral limitat i longitudinal, legat de deglutiie.
Ca structur, traheea este format din 3 tunici concentrice :
36
= Tunica extern sau adventicea rezult din condensarea esutului conjunctiv peri-
traheal, dublat de fbre musculare rare i fascicule fbroase, prin care traheea este
unit de tiroid i esofag.
= Tunica medie, fbro-musculo-cartilaginoas format din :
a. 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE, deschise posterior,

cu dimensiuni de 3 - 5 mm nlime i 2 - 3 grosime ;

primul inel traheal este mai nalt, de cca 6 - 7 mm i are dou apofze laterale i
superioare pentru articularea cu cartilagiul cricoid ;

ultimul inel traheal (cartilagiul carinal), suplu i elastic, realizeaz PINTENUL


TRAHEAL, originea celor dou bronii principale ;
b. inelele traheale sunt solidarizate unele de altele printr-o TUNIC
MEMBRANOAS, cu fbre musculare longitudinale i transversale, n partea
posterioar a inelelor, alctuind MUCHIUL TRAHEAL ;
= Tunica intern este o mucoas care conine GLANDELE TRAHEALE, este
aderent de planurile subiacente, prin intermediul unui strat submucos.
Pentru traheostomie, chirurgul este interesat de 1/3 superioar a acesteia,
respectiv de segmentul cervical, lung de 6 - 7 cm, care este superfcial i direct accesibil,
avnd urmtoarele rapoarte :
1. Anterior :
= pielea regiunii, delicat i cu mobilitate destul de mare pe planul subcutanat ;
= aponevroza cervical superfcial, care conine muchiul pielos al gtului ;
= aponevroza cervical mijlocie, cu muchii sterno-cleido-hioidian i sterno-
tiroidian ;
= istmul tiroidian, mai mult sau mai puin dezvoltat, corespunznd inelelor traheale
2, 3 i 4 ;
= arcadele vasculare tiroidiene supra- i subistmice i cu
= ganglionii pretraheali.
2. Posterior se af :
= esofagul, de care este ancorat prin tractusuri fbroase i fbre musculare care
formeaz ligamentele traheo-esofagiene ale lui LUSCHKA.
3 - 4. Lateral vine n raport direct cu :
= lobii tiroidieni,
= ramurile arterelor tiroidiene,
= nervii recureni i
= pachetul vasculo-nervos al gtului.
5. Superior, continu laringele, respectiv cartilagiul cricoid
6. Inferior se continu cu celelalte inele traheale.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E au originea n
= cele 3 tiroidiene,
= aort prin vasele bronice i
= arterele timice la copil.
V E N E L E se vars n sistemul cav superior, prin
= venele esofagiene i
= venele tiroidiene.
37
L I M F A T I C E L E se adun n ganglionii
= pre- i latero-traheali, ca i n cei
= recureniali i
= inter-traheo-bronici.
I N E R V A I A este asigurat de
= nervul recurent,
= nervii pulmonari (cu origine vagal) i de
= simpaticul cervical.
III. OBIECTIVE I PRINCIPII
OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de asigurarea prizei
directe de aer, prin scurtcircuitarea cilor aeriene superioare incompetente sau blocate
prin diverse mecanisme.
PRINCIPIILE care guverneaz realizarea unei traheostomii :
s fe uor de realizat i se suprimat ;
s respecte toate condiiile unei intervenii chirurgicale ;
s fe ct mai puin traumatizant i
s permit protezarea respiratorie.
Traheostomia are unele avantaje :
= evit obstacolul glotic i supraglotic din calea respiraiei,
= egalizeaz presiunile din trahee n ambele faze ale respiraiei,
= reduce spaiul mort cu cca 65%, ceea ce mbuntete ventilaia alveolar i
= reduce valorile maximale i minimale ale presiunii intrapeurale, find superioar
celorlalte modaliti.
n acelai timp, induce unele neajunsuri :
= suprimarea capacitii fonice ;
= abolirea refexului de tuse ;
= nltur mecanismele de nclzire i umidifcare a aerului inspirat ;
= determin o supraproducie de secreii traheale ;
= are rsunet infamator major asupra plmnilor, prin creterea sensibilitii
microbiene la Pseudomonas i la ali germeni, etc.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
n mod clasic, INDICAIILE traheostomiei se refer la :
1. Obstruciile cilor aeriene superioare,
2. Controlul secreiilor acumulate n cile aeriene i
3. Suportul ventilator n insufciena respiratorie acut.
Exist dou mari categorii de traheostomii : temporare i defnitive.
a. Traheostomiile temporare sunt realizate, cel mai frecvent, n circumstane drama-
tice, n care insufciena respiratorie antreneaz riscul vital iminent :
1. Malformaiile congenitale ale tractului respirator superior,
2. Obstruciile infamatorii ale orofaringelui : laringo-traheobronit, angina LUD-
WIG i difterie ;
3. Edemul QUINKE, nepturi de insecte ale limbii, cu tumeferea marcat a acesteia ;
4. nghiirea limbii n cderile brute pe spate ;
38
5. Corpii strini : fragmente alimentare, grune, agrafe, monede, jucrii, proteze
dentare etc.
6. Bolnavi incontieni (traumatizai cranieni, trezire incomplet din anestezie,
bolnavi comatoi de diverse etiologii) ;
7. Accidente de inducie anestezic : fragmente de protez, dini, ace de
siring blocate n laringe, edem postanestezic ;
8. Traheomalacie dup tiroidectomie ;
9. Paraliziile corzilor vocale ; leziunea recurenial unilateral sau (mai ales)
bilateral ;
10. Paralizia musculaturii respiratorii (miastenia gravis, polinevrit, poliomielit sau
contuziile medulare cervicale) ;
11. Tumorile obstructive : amigdaliene, faringiene, ale laringelui etc.
12. Eclampsia cu laringospasm ;
13. Traumatisme maxilo-faciale i laringiene .a.
b. Traheostomiile defnitive sunt mai rar indicate dect cele temporare dar au indi-
caii mai categorice :
1. Laringectomia total.
2. Cancere supraiacente inoperabile : tiroid, faringe, laringe.
3. Bolnavi cu tetraplegie traumatic etc.
n practica modern, se recurge la traheostomie numai n cazurile n care o alt
modalitate terapeutic nu exist i n care avantajele acesteia prevaleaz fa de
dezavantaje.
CONTRAINDICAIILE intr n discuie numai n msura n care bolnavii pot
benefcia de alte modaliti terapeutice.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Nu intr n discuie pentru cazurile de insufcien respiratorie acut.
Pentru indicaiile speciale, pregtirea preoperatorie este legat de asigurarea
echilibrelor organice sau funcionale perturbate.
VI. ANESTEZIE
De cele mai multe ori, starea de insufcien respiratorie acut n care se af
bolnavul, face inoperant anestezia, mai important find realizarea traheostomiei ntr-
un timp ct mai scurt.
n condiiile de programare, traheostomia poate f realizat cu ajutorul
ANESTEZIEI LOCALE sau, mai comod, cu ANESTEZIE GENERAL fr IOT.
Se poate apela i la intubaia oro-traheal dar odat realizat, aceasta face inutil
traheostomia. Exist situaii de excepie cnd traheostomia se poate realiza, cu
unele precauii, pe bolnavul intubat.
De notat c prezena anestezistului n echipa de asisten de urgen este absolut
necesar i benefc.
VII. INSTRUMENTAR
GENERAL trusa pentru intervenii mici sau mijlocii.
SPECIAL bisturie i foarfeci foarte fne ; pense subiri ; canulele de traheostomie
de diverse calibre, din metal sau material plastic ; aspirator, electrocauter ; fre de
39
sutur sertizate i foarte fne etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie obinuit pentru aparatul
de tensiune i linia venoas pentru perfuzie.
Extremitatea cefalic pus n hiperextensie, prin defectarea acesteia, cu ajutorul
unor suporturi plasate sub umeri ; un ajutor, afat la stnga bolnavului, prinde i
imobilizeaz extremitatea cefalic a bolnavului, ntre minile plasate astfel : una
pe occiputul bolnavului i cealalt, pe sub ceaf, pe partea dreapt a capului.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE la stnga bolnavului.
IX. TEHNIC
T#$%")t"-i% t%-+"##'
A. CALEA DE ABORD incizia transversal, de cca 3 - 4 cm, simetric pe linia
median, plasat imediat sub marginea inferioar a cartilagiului cricoid ofer acces
direct asupra traheei.
B. INCIZIA RAFEULUI APONEVROTIC, reprezentat de apoziia aponevrozelor
cervicale superfciale i mijlocii, este planul imediat urmtor dup seciunea pielii.
Disecia evolueaz strict pe linia median, dar de data aceasta n plan vertical ; cteva
vase minuscule pot f ligaturate sau coagulate.
C. Musculatura subhioidian este disociat i ndeprtat, strat cu strat, cu
ajutorul unor deprttoare tip FARABEUF sau cu dini fni ; n cmpul operator apar
inelele traheale, acoperite n partea superioar de istmul tiroidian, raport imediat i
major, plasat tocmai la locul unde traheea trebuie incizat.
D. SECIUNEA ISTMULUI TIROIDIAN degajeaz faa anterioar a conductului
aerian ; separarea istmului tiroidian de trahee este facilitat de disecia cu pensa curb
arterial, dup care, seciunea acestuia ntre pense nu creeaz difculti ; rotaia
exterioar a celor dou pense elibereaz faa anterioar a traheei ; ulterior, pensele se vor
nlocui prin ligaturi.
E. INCIZIA PERETELUI TRAHEAL are loc la nivelul inelului 2 i 3, de preferat
find incizia n U rsturnat (BJRK), care simplifc mult ngrijirile ulterioare,
mpiedic deplasrile periculoase ale canulelor i faciliteaz vindecarea local ; este
foarte important reperarea corect a cartilagiului cricoid i identifcarea inelelor
traheale, ntruct plasarea inciziei traheale la nivelul primului inel poate antrena
stenoza ulterioar ; de asemenea, plasarea inciziei traheale pe inelele mai joase, face ca
sondele sau canulele s intre n raport imediat cu furculia sternal, ceea ce atrage, n
momentul fexiunii extremitii cefalice, deplasarea tubulaturii.
Avantajul acestei incizii devine evident n momentul schimbrii canulei,
aripioara traheal uurnd manevrele de nlocuire ; avantajul este i mai pregnant
n momentul renunrii la traheostomie, clapeta eliberat de marginea inferioar a
nciziei lundu-i locul de drept i facilitnd obturarea orificiului i vindecarea
F. FIXAREA LAMBOULUI TRAHEAL se face prin eversarea acestuia i sutura, cu
fre foarte fne, la marginea inferioar a inciziei cutanate.
40
G. CONTROLUL SNGERRII LOCALE este asigurat de cteva puncte de
electrocauter.
H. PLASAREA CANULEI DE TRAHEOSTOMIE, cu calibru bine ales, are loc
prin manevre logice i delicate ; momentul poate f marcat de unele secvene de tuse i
eliminarea unei cantiti crescute de secreii ; instilaiile cu xilin i aspiraia activ a
secreiilor readuc respiraia la normal.
H.1. n eventualitatea n care ventilaia asistat trebuie continuat, canula de
traheostomie poate f nlocuit cu o sond de intubaie subire, plasat n trahee ;
balonaul sondei este umfat i se reia respiraia asistat, pe durat absolut necesar.
I. SUTURA PIELII se realizeaz cu atenie, n jurul canulei traheale.
J. FIXAREA CANULEI TRAHEALE se face cu foarte mult atenie, la planul
gtului, cu ajutorul unor benzi adezive corect plasate sau a altor elemente de fxare,
pentru a evita smulgerea lor, la micrile intempestive ale bolnavului sau la transferul
acestuia pe pat.
X. VARIANTE TEHNICE
ABORDUL - inciziile verticale nu mai sunt recomandate dect pentru copii.
SECIUNEA TRAHEAL :

Simpla incizie vertical reclam deprtarea marginilor breei create.

Se pot realiza diverse cupe, circulare, ovalare sau n cruce, n peretele traheal
anterior ; exist pense speciale care pot realiza un orifciu circular.
Traheostomia inter-crico-tiroidian sau nalt este abandonat.
MINITRAHEOSTOMIA este o modalitate simpl pentru aspiraia bronic, mai
puin pentru asigurarea ventilaiei ; ea const n introducerea unui tub subire,
bine calibrat, prin membrana crico-tiroidian i plasarea ei distal, ceea ce permite
aspirarea secreiilor n bune condiii, putnd f pstrat un timp mai ndelungat.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele i accidentele intraoperatorii sunt posibile, cu att mai mult n
situaile n care traheostomia este practic n afara mediului spitalicesc.
Acestea pot f reprezentate de :
prezena timusului, mai ales la copil, ceea ce face difcil descoperirea traheei i
oblig la deprtarea glandei, cu ajutorul degetului, ntr-un plan inferior, spre
torace ;
abordul incorect asupra inelelor traheale, cu plasarea necorespunztoare a
inciziei ; n asemenea situaii, important este s ieim din zona riscului vital, cu
realizarea n orice condiii a libertii respiratorii, dup care, odat cu transportul
bolnavului n spital, traheostomia urmeaz s fe perfectat ; plasarea
traheostomiei la nivelul primului inel sau inciziile inadvertente pot duce la
stenoze traheale ;
lezarea peretelui posterior al traheei, uneori cu leziunea esofagului, este o eroare
grav, de nceptor ;
sngerarea poate proveni mai ales din istmul tiroidian rupt prin manevre
intempestive ; ea poate duce la inundarea traheei i poate provoca accesul de tuse,
difcil de controlat ;
mult mai rar, se pot produce leziuni ale pachetului vasculo-nervos al gtului, mai
41
ales ale venei, accident neplcut i care cere msuri chirurgicale corespunztoare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile postoperatorii sunt de cea mai mare importan i vizeaz, n special,
ntreinerea funcionrii corecte i, mai ales, prevenirea infeciilor descendente,
pulmonare :
dac suntem n situaia unui bolnav la care se continu respiraia asistat prin
traheostomie, cu ajutorul unei sonde cu balona, acesta va f desumfat pentru
cteva minute la fecare or sau la intervale mai mult sau mai puin lungi ;
secreiile pot f aspirate direct prin sonda de intubaie ;
cnd ventilaia nu mai este necesar, se va controla refexul de deglutiie, pentru a
preveni inundarea arborelui traheo-bronic ;
pentru cazurile canulate, se asigur canule bine calibrate, n raport cu traheea ; de
asemenea utilizarea unor canule sau sonde din material plastic neiritant, este mai
convenabil, acestea avnd o greutate mai mic i putnd f schimbate mai
frecvent ;
asigurarea unei poziii corecte a canulelor trebuie avut n vedere, n aa fel nct
ele s nu apese pe peretele posterior al traheei i s produc leziuni de decubit ;
pentru aceasta, asigurarea unei poziionri i a fxrii canulei traheale la
structurile din jur, prin sisteme ct mai simple i mai efciente, este benefc ;
asigurarea unui microclimat favorabil pentru bolnavul traheostomizat este de cea
mai mare importan, el trebuind ferit de o atmosfer uscat sau poluat ; este
necesar o umidifcare constant a aerului, ntruct aerul uscat determin creterea
cantitii de secreii i, mai ales, accentuarea vscozitii lor ; secreiile devin
aderente i mai greu de aspirat ; umidifcarea aerului se poate face prin utilizarea
unor sprayuri sau a pulverizatorului cu ultrasunete, care realizeaz picturi foarte
fne sau aerosoli extrem de fni ; dac nu dispunem de asemenea aparate, este
posibil la ca fecare jumtate de or s instilm direct pe canul, n trahee, 2 - 3 ml
de ser fziologic ;
aspirarea secreiilor este foarte important i nici un efort nu trebuie neglijat
pentru asigurarea acestei ngrijiri elementare ; de altfel, eliminarea zgomotoas a
aerului prin traheostomie i bolborosirea audibil a jetului de aer amestecat cu
secreii ne oblig la aspiraie imediat ; ea trebuie fcut la intervale regulate de
timp, lund toate precauiile unui gest chirurgical : mnui i sonde de aspiraie
sterile etc. ; folosirea unui tub n Y poate permite o aspiraie n bune condiii, fr
repetarea micrii de introducere/extragere a sondei de aspiraie ; de subliniat c
aspiraia trebuie s intereseze nu numai traheea ci ambele bronii i, mai ales, cea
dreapt, mai accesibil secreiilor, datorit calibrului mai important i unghiului
mai deschis fa de trahee ;
canula de traheostomie se schimb la fecare 2 - 3 zile ; manevra de schimbare a
canulei trebuie fcut cu mult blndee ; purttorul traheostomiei poate f nvat
s se autocanuleze ;
dac bolnavul astup orifciul de traheostomie, direct sau prin intermediul unui
pansamant, el poate tui sau vorbi.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile traheostomiei sunt de trei categorii :
42
complicaiile infecioase sunt regula i se repercut mai ales asupra plmnilor,
unde pot surveni supuraii incontrolabile, cu germeni care nu rspund la
tratamentele comune ; staflococul auriu, streptococul i pesudomonas sunt
prezeni n mod constant ; urmrirea clinic, radiologic, precum i cercetarea
microbismului din secreiile eliminate prin traheostomie, trebuie s se fac
periodic sau de fecare dat cnd apar primele semne de supuraie ;
complicaiile mecanice pot f reprezentate de :

nfundarea canulei cu secreii sau cruste, ceea ce reclam aspiraii repetate i


schimbarea canulei ;

deplasrile canulelor sunt destul de frecvente i pot f anunate de apariia unui


emfzem subcutanat n regiunea gtului sau care, neobservat, poate ajunge la
nivelul mediastinului sau sub piele, la mare distan ; accidentul este posibil
datorit atmosferei celulo-grsoase destul de laxe care nconjur complexul
aero-digestiv ;

perforaiile peretelui traheal posterior, prin leziuni de decubit pot surveni ;


sondele moderne din plastic, unele cu elasticitate controlat sunt mai bine
tolerate ;

necroza membranei traheale posterioare poate antrena mediastinite grave ;

apariia de lichide refuate din stomac trebuie s pun n discuie integritatea


mecanismelor de separare a cii digestive de cea respiratorie ;

fstula traheo-esofagian poate surveni prin erodarea peretelui traheal i a


esofagului etc. ;
complicaiile hemoragice sunt posibile, mai ales la copii, prin erodarea vaselor
traheale sau din granulaiile sau eroziunile mucoasei traheale ; uneori au un
caracter sever i pot obliga la intervenie de hemostaz.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
n general, dac sunt mplinite condiiile de realizare i ntreinere, traheostomia
este bine tolerat, mai ales dac este vorba de traheostomii temporare ;
Pentru traheostomiile defnitive, bolnavii se pot adapta la condiia de
traheostomizat ; n unele cazuri (laringectomie total), funcia fonic poate f
suplinit prin echipamente speciale.
Sechelele pot f reprezentate de stenozele traheale, cu att mai frecvente i mai
severe cu ct protezrile sunt mai de lung durat ; n anumite cazuri ele pot
reclama intervenii plastice corectoare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
n general, rezultatele sunt apreciabile, traheostomia fcnd parte din gesturile
minim salvatoare, care pot scoate bolnavul din riscul vital.
Pentru indicaiile oncologice, cu traheostomii postlaringectomie total, rezultatele
sunt raportate la afeciunea de baz i la momentul n care a fost realizat.
43
"
CATETERISMUL VENOS
PENTRU REANIMARE
I. CADRU TEMATIC
CATETERISMUL VENOS este o manevr chirurgical curent, care are drept
scop introducerea unui intermediar tubular n lumenul unei vene de calibru important,
superfciale sau profunde dar accesibile, n scopul realizrii unui acces permanent,
efcient i sigur, n torentul circulator.
Terapia intensiv a unui bolnav se sprijin aproape n exclusivitate pe calea
intravenoas, datorit avantajelor incontestabile pe care aceast cale le prezint :
accesibilitate, rapiditate, promptitudine i complezen, asigurarea concentraiilor
medicamentoase necesare i cunoscute etc., ceea ce face din folosirea altor ci, o
excepie ; cateterismul venos i mparte indicaiile cu abordul venos simplu, cu
specifcarea c accesul imediat n circuitul venos central este recomandat de avantaje
multiple, n timp ce puncia venoas are anumite limite anatomice : capitalul venos
periferic i accesibil al bolnavului poate f srac i uor de epuizat sau de compromis,
prin punciile venoase repetate.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. Vene tributare sistemului cav superior :
1.Vena jugular extern ia natere din :
vena maxilar intern i
vena temporal superfcial, la nivelul gtului condilului mandibulei ; are trei
poriuni :

una parotidian, n grosimea glandei,

o poriune sterno-cleido-mastoidian, accesibil cateterismului, cu direcie


oblic n jos i nainte, find aezat pe faa extern a tecii muchiului, ntr-o
dedublare a foiei superfciale a acesteia ; este acoperit de pielosul gtului i
de piele, find ncruciat de ramurile plexului cervical superfcial ;

n poriunea supraclavicular, la 1 - 2 laturi de deget deasupra claviculei, vena


jugular perforeaz aponevroza cervical superfcial i mijlocie i se vars n
vena subclavicular.
2.Vena cefalic ia natere din unirea :
venei medio-cefalice cu
vena radial, la nivelul epicondilului, i are un traiect ascendent, pe faa antero-
lateral a braului, paralel cu marginea lateral a bicepsului, pn la nivelul unde
deltoidul se inser pe humerus ; aici se situeaz n anul delto-pectoral i,
44
perfornd aponevroza clavi-pectoro-axilar, se vars n vena axilar ; vena este
superfcial pe tot traiectul su, cu excepia segmentului din anul delto-pectoral,
unde devine ceva mai profund.
Vena cefalic poate primi anastomoze din vena bazilic i din jugulara extern.
3.Vena bazilic ia natere din unirea :
venei medio-bazilice cu
vena cubital, n dreptul epicondilului intern i are un traiect ascendent, pe faa
antero-intern a braului, paralel cu marginea intern a bicepsului, pn la
nivelul mijlocului braului, unde perforeaz aponevroza brahial (orifciu comun
cu nervul brahial cutanat) i se vars n vena humeral sau chiar n axilar.
Toate cele trei vene descrise se vars n
4.Vena subclavicular, care continu vena axilar i se ntinde de la :
mijlocul claviculei, pn la
nivelul articulaiei sterno-claviculare, unde se unete cu vena jugular intern,
pentru a forma trunchiul brahio-cefalic drept i stng ;
Vena subclavicular se af situat ntr-o teac fbroas realizat de aponevroza
cervical mijlocie i are ca rapoarte :
anterior : muchiul subclavicular i jumtatea intern a claviculei ;
posterior : muchiul scalen anterior care o desparte de artera subclavicular ;
superior : pielea, pielosul, aponevroza cervical superfcial i mijlocie, iar
inferior : prima coast, domul pleural i vrful plmnului.
Aproape de terminare, primete :
canalul toracic (n stnga), i
marea ven limfatic (n dreapta).
In aceast zon, venele au cte dou valvule care opresc refuxul venos din
trunchiul brahio-cefalic.
Din cauza tecii fbroase, vena rmne deschis la seciune, find o ven de tip
aspirativ, cu risc mare de embolie gazoas, n caz de lezare.
Vena subclavicular primete, direct sau prin intermediul jugularei interne ori a
trunchiului brahio-cefalic, urmtorii colectori venoi : venele mamare interne,
vertebrale, tiroidiene inferioare, cervicale profunde, scapulare inferioare i posterioare,
jugular extern i anterioar.
B. Vene tributare sistemului cav inferior :
1. Vena safen intern sau safena mare poate f cateterizat n dou zone :
la nivelul originii, din vena marginal intern, situat naintea maleolei interne,
cu un calibru mai redus, i
la nivelul crosei safene, la baza coapsei, n triunghiul lui SCARPA, la ca 2,5 cm
sub arcada crural, unde are un calibru mult mai important.
2. Vena ombilical (repermeabilizat) :
Vena ombilical obstruat realizeaz ligamentul rotund la adult i are :
un segment juxtaombilical, de 4 - 6 m, fbros i fr lumen, i
un segment intermediar, de calibru mai important, de 3 - 4 m, i care are, la
rndul su, dou segmente :

unul intraperitoneal, de cca 8 cm, care se ndreapt n sus, posterior i la


dreapta, spre marginea liber a fcatului, pe care o abordeaz ntre segmentele
hepatice III i IV ;
45

un segment subhepatic, de 3 - 4 cm, care se deschide n ramul stng al venei


porte.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este asigurarea, permanent i
continu, a accesului direct n torentul circulator, n scop terapeutic, diagnostic sau
explorator etc.
Pentru ca intervenia s-i realizeze scopul propus, ea trebuie s mplineasc
unele condiii i s respecte unele PRINCIPII :
Cateterismul vizeaz o ven de acces facil, superfcial sau imediat accesibil
printr-o intervenie minor (excepie vena ombilical) ; vasul ales trebuie s aib
un calibru convenabil, n caz contrar, scopul principal nu este atins i
complicaiile care pot surveni cresc ca inciden i gravitate.
De principiu, cateterul trebuie plasat la o distan convenabil n raport cu cordul
: sufcient de aproape dar, n acelai timp, evitnd cateterele prea lungi, care pot
ajunge chiar n cavitile cardiace.
Pentru venele membrelor, cateterul trebuie s se plaseze ct mai aproape de
rdcina acestora, i nu ctre extremiti, unde este mai puin bine tolerat.
Cateterizarea venoas trebuie s respecte principiile unei intervenii
chirurgicale : asepsie, traumatism minor, analgezie etc.
n unele situaii, i este vorba doar de venele superfciale, acestea trebuie
sacrifcate, prin ligatur n amonte de locul de introducere a cateterului.
Vena cateterizat necesit o supraveghere permanent pentru ca, la cele mai mici
semne de accidente sau complicaii locale, cateterismul s fe suprimat i vena
pus n repaos.
Realizarea cateterismului venos reclam plasarea ntregii tubulaturi n aa fel
nct s se evite smulgerea facil a montajului, mai ales la bolnavii agitai sau
incontieni i chiar s permit mobilizarea fr difcultate a bolnavilor.
Cateterul venos poate f meninut, dup necesiti, zile sau sptmni, n raport
cu tolerana local.
Se va alege, dup caz, sistemul venos cel mai adecvat, find lipsit de logic, spre
exemplu, utilizarea sistemului cav inferior ntr-o ruptur de pedicul renal sau
ntr-un traumatism hepatic grav.
De asemenea, vena aleas trebuie s se afe, pe ct posibil, departe de un focar
septic sau lezional : arsur, plag, hematom etc.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE cateterismului venos sunt foarte variate :
1. Tratamentul sau pregtirea preoperatorie a bolnavilor gravi : politraumatisme, oc,
ocluzie, septico-pioemii etc.
2. n cadrul anesteziilor i tratamentului peroperator pentru : intervenii de amploare,
de lung durat, pe cord deschis, pe bolnavi n poziii deosebite etc. ; n unele
situaii, asigurarea a dou sau chiar a mai multor vene poate f necesar.
3. Terapia intensiv comun :
monitorizare,
nutriie parenteral,
46
come diverse,
insufcien renal, hepatic, pulmonar etc.,
septicemii sau septico-pioemii : avort septic, peritonite, gangrene, tetanos etc.
arsuri, intoxicaii,
hemoragii digestive severe, ocluzii intestinale, infarcte intestino-mezenterice,
fstule digestive, pancreatite acute etc.,
necesitatea unor tratamente ritmice : insulin, heparin, citostatice etc. ,
ventilaie pulmonar prelungit etc.
chimioterapie, hemodializ etc.
4. Cateterismul venos cu caracter explorator, pentru msurarea Presiunii Venoase
Centrale sau pentru explorarea angiografc, a intrat n practica comun.
CONTRAINDICAIILE lipsesc, tocmai cazurile cele mai grave benefciind, n
mod deosebit, de cateterismul venos.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Nu intr n discuie.
VI. ANESTEZIE
Cea mai simpl i sufcient n acelai timp, este ANESTEZIA LOCAL.
Cateterismul se poate realiza i n cursul unei ANESTEZII GENERALE afate n
curs.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa de intervenii vasculare : bisturiu i foarfeci fne, pense de
disecie, deprttoare fne etc.
MATERIALE SPECIALE :

cateterele :
simple, din tub de PVC, de diverse calibre i lungimi, moi ;
catetere speciale : semirigide, cu ambou din plastic, cu dopuri speciale,
siliconate, montate cu ac special pentru puncie i introducere a cateterului,
de unic folosin etc.

ace groase de puncie venoas, prin care se introduc cateterele subiri ;

tubulatura de perfuzie, recipientele etc.



VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie pentru
cateterizare i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1.OPERATORUL - de aceeai parte cu vena care se cateterizeaz.
2.AJUTOARELE de partea opus

IX. TEHNIC
Ct%t%#i)-u& .%n%i )ub*&.i*u&#%
Vena subclavicular este frecvent folosit pentru cateterizare ntruct permite
administrarea de cantiti importante de lichide (cca 100 ml/minut) i poate f meninut
47
activ, multe sptmni ; reclam catetere speciale i o ndemnare deosebit a
chirurgului sau reanimatorului :
A. Dup pregtirea materialelor i a cmpului operator, se realizeaz, sub un
punct de anestezie local, puncia cutanat, la 2 cm sub mijlocul claviculei ;
B. Acul montat la o sering cu o cantitate de ser fziologic, avanseaz n direcia
punctului care corespunde furculiei sternale (un deget reper poate marca locul), pn
cnd strbatem fbroasa care nvelete vena (aparinnd aponevrozei cervicale mijlocii)
i vena nsi (senzaie tactil dup multiple cateterizri), moment n care n siring
apare sngele cu aspect venos ;
C. Pe acul de ghidaj, se introduce cateterul calibrat, pe distan corespunztoare ;
D. Extragerea acului de ghidaj,
E. Fixarea cateterului la piele cu un fr de a i montajul faconului de perfuzie
ncheie cateterismul propriu-zis.
X. VARIANTE TEHNICE
Dup sediu :
= Cateterismul venei cefalice, n anul delto-pectoral, prin descoperirea venei :
A. Se repereaz anul delto-pectoral, prin palpare direct, ntre fasciculul
clavicular al pectoralului mare i deltoid, n poriunea lui cea mai extern.
B. Se practic o incizie longitudinal de 2 - 3 cm, chiar pe axul anului respectiv,
secionnd pielea i esutul celular subcutanat.
C. Se disociaz planul dintre pectoral i deltoid, deasupra aponevrozei clavi-
coraco-pectoro-axilare, nainte ca vena s ptrund sub aceasta i, n cmpul operator
apare vena.
D. Vasul se elibereaz de conexiunile celuloase, pe distan de 1 - 2 cm, se
ncarc pe o pens curb i se aplic o ligatur distal.
E. Seciunea venei se face oblic, pe peretele anterior al venei, sufcient pentru a
introduce captul cateterului, de asemeni bizotat.
F. Introducerea cateterului se face cu uurin, fr a-l fora, pe distan de 10 - 15
cm, ceea ce coincide cu umplerea acestuia cu snge, dac el nu este prevzut cu un dop
special.
G. Fixarea cateterului se face prin ligatura pe ven, ceea ce ne permite extragerea
unei cantiti de snge pentru analize sau numai pentru ndeprtarea aerului din cateter
i cuplarea lui la tubulatura de perfuzie i, mai departe, la faconul sau punga de
perfuzie.
H. Sutura liniei de descoperire, solidarizarea cateterului cu unul dintre fre i
aplicarea pansamentului ncheie intervenia.
= Vena safen intern, la nivelul crosei, este mai puin folosit n prezent, n
favoarea venelor sistemului cav superior ;
= Vena bazilic este rar utilizat ;
= Vena ombilical repermeabilizat poate f folosit pentru tratamentul intensiv n
cadrul interveniilor pe cile biliare, fcat sau al altor afeciuni abdominale.
Dup modul de realizare a cateterismului :
= prin descoperire : jugular extern, cefalic, bazilic, crosa safenei etc. ;
= prin trocarizare : se introduce pe cale percutanat, un ac gros n ven (jugulara
extern, subclavicular, femural) ; dup ce ne-am convins c acul se af n lumen
48
(dup sngele exteriorizat), cateterul din plastic, bine calibrat pentru a aluneca cu
uurin n interiorul acului, se introduce pe distana dorit, acul se retrage cu
atenie pentru a nu deplasa cateterul i apoi acesta se fxeaz la tegument, cu
ajutorul unui fr textil ;
= fexulele actuale, de lungimi, calibre i forme foarte diverse, au limitat foarte mult
indicaiile de cateterism venos, find o modalitate elegant i facil de abord venos
; ele pot f siliconate i prevzute cu supape sau dopuri efciente, astfel nct e
posibil ca acestea s fe meninute funcionale timp ndelungat i folosite
intermitent, dup nevoi ; de semnalat c introducerea fexulelor n practic a dus la
scderea cateterismelor venoase propriu-zise.

XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Dei cateterizarea venoas este o intervenie de mic chirurgie i de utilizare
curent, incidentele i accidentele nu lipsesc. Astfel :
Difcultile n descoperirea venei, prin abord eronat, mai rar prin anomalii
anatomice, nu sunt rare, mai ales n condiiile de urgen, cnd venele sunt
colabate.
Venele de calibru inadecvat n raport cu cateterele de care dispunem ne pot
obliga la abandonarea unei vene descoperite i abordarea alteia.
Ruptura sau perforarea venei : nesesizat, perforaia venei permite perfuzarea
paravenoas i infltrarea cu soluie a planurilor vecine ; accidentul este uor de
sesizat la o ven cu traiect superfcial dar dac vena este profund, incidentul este
greu de identifcat, cel puin n primele momente ale instalrii perfuziei
respective ; totui, dac suntem sufcient de ateni i avizai, ceva-ceva se
petrece cu perfuzia noastr, debitul nu este cel corespunztor sau ateptat, ceea ce
este n msur s ne trezeasc suspiciuni.
Leziunea domului pleural, n cursul cateterizrii venei subclaviculare este un
accident sever, cu att mai grav cu ct nu este sesizat sau este recunoscut tardiv ;
n realitate, manevra pe care o realizm nu-i atinge scopul propus n timp ce
perfuzarea plmnului sau a pleurei (puncia noastr poate determina un
pneumotorax) nu este lipsit de inconveniente.
Embolia gazoas prin deschiderea unei vene este cu att mai grav cu ct aceasta
este mai voluminoas i mai apropiat de cord i reclam msuri de urgen
major.
Disocierea tunicilor venoase, mai ales a adventicei, este posibil i este de
presupus cnd debitul perfuziei venoase nu este satisfctor.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Supravegherea permanent a cateterului este absolut obligatorie ; se vor lua
msuri de schimbare a tubulaturii de perfuzare, atunci cnd aceasta nu
funcioneaz corect, la debitul corespunztor venei.
Pansamentul local se va schimba zilnic i se va urmri aspectul venei cateterizate
i al zonei nconjurtoare : induraia venoas, apariia febitei, congestia sau
infltraia esuturilor vecine nu sunt de bun augur.
Suprimarea cateterului va f realizat cnd acesta nu mai este necesar ; simpla pre-
zen a cateterului reprezint un factor iritativ pentru endoteliul venos.
49

XIII. COMPLICAII
Embolia gazoas este complicaia cea mai sever i se poate produce fe prin per-
fuzarea n gol, datorat detarii tubulaturii de perfuzie ntr-unul din
segmentele sale sau prin terminarea soluiei din recipient ; din acest punct de
vedere, pungile fexibile nu au nevoie de prize separate de aer, se colabeaz pe
msura golirii lor i nu permit ptrunderea necontrolat a aerului, lucruri care nu
se petrec la recipientul rigid ; accidentul este posibil i reclam asisten califcat
de cea mai mare urgen.
Flebita sau trombofebita de cateter este relativ frecvent, poate f produs de
iritaia materialului din care cateterul este confecionat dar, mai ales, de soluiile
perfuzate ; aceast febit apare cu att mai frecvent cu ct vena este de calibru
mai mic, situaie valabil pentru venele periferice.
Procesele septice i supuraiile de diferite grade, avnd ca punct de plecare locul
de puncie venoas, sunt posibile i ne oblig la tratamente corespunztoare.
Unele accidente de tip alergic sau prin intoleran medicamentoas, nu in de
cateterismul propriu-zis ci de substanele intrate cu brutalitate n torentul
circulator.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Cateterismul venos pentru reanimare este o manevr chirurgical curent i, n
general, este bine tolerat de ctre pacieni.
Totui, pentru anumite situaii sau bolnavi, se pot cita febite sau trombofebite
persistente i suprtoare, mai ales la nivelul membrului inferior.
De asemenea, o boal varicoas adevrat poate f declanat, n timp, de ligatura
n amonte a venei cateterizate.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
n marea majoritate, bolnavii cateterizai reprezint o categorie de bolnavi
dominat de gravitate i risc, nct rezultatele sau prognosticul lor trebuie judecat
prin prisma afeciunii sau strii care a reclamat cateterismul i mai puin prin
aceast manevr curent i valoroas de mic chirurgie.
50
51
CAPITOLUL II
VASE
#. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR
VASE
$. SUTURILE VASCULARE
%. EMBOLECTOMIA ARTERIAL PERIERIC
&. SAENECTOMIA INTERN PENTRU
VARICE
52
53
Chirurgia vascular a devenit, fr ndoial, o specialitate independent,
bine definit n cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicat n
chirurgia restauratorie sau de transplant, deservit de medici specializai.
Cu toate acestea, astzi nu se poate admite pregtirea corect i
comple# a unui chirurg generalist, din care s lipseasc cunoaterea i
practicarea tehnicilor de baz ale chirurgiei vasculare. %ractica zilnic poate
pune chirurgul generalist n faa unei leziuni vasculare, traumatic sau
intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunnd de timpul necesar
pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul ntr-o
unitate de specialitate.
&ste suficient un singur insucces pentru o via ntreag, orict ar fi de
frumos realizat, determinat de o pregtire inadecvat, pentru a constitui un
prile" de dureroas amintire.
Chirurgia vascular a devenit, fr ndoial, o specialitate independent,
bine definit n cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicat n
chirurgia restauratorie sau de transplant, deservit de medici specializai.
Cu toate acestea, astzi nu se poate admite pregtirea corect i
comple# a unui chirurg generalist, din care s lipseasc cunoaterea i
practicarea tehnicilor de baz ale chirurgiei vasculare. %ractica zilnic poate
pune chirurgul generalist n faa unei leziuni vasculare, traumatic sau
intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunnd de timpul necesar
pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul ntr-o
unitate de specialitate.
&ste suficient un singur insucces pentru o via ntreag, orict ar fi de
frumos realizat, determinat de o pregtire inadecvat, pentru a constitui un
prile" de dureroas amintire.
#
ABORDUL CHIRURGICAL
AL MARILOR VASE
I. CADRU TEMATIC
MARILE VASE sunt reprezentate de trunchiurile vasculare importante, adevrate
rspntii circulatorii, cu origini, distribuie sau arii bine determinate, care trebuie
cunoscute de chirurgi ; patologia curent ne ofer diverse circumstane care impun
accesul asupra unui vas ; cunoaterea ABORDULUI VASCULAR, calea reglat, cea mai
direct i mai facil de acces asupra acestor vase, este deosebit de important, scutindu-
ne de unele difculti, mai ales n cazul cazurilor, nu rare, de urgen.
Studiul comport, pentru fecare vas, trecerea n revist a mai multor repere :
regiunea i originea sau vrsarea vasului,
rapoartele anatomice i ramurile de distribuie,
proiecia cutanat i tehnicile de descoperire.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. LA NIVELUL GTULUI :
Vasele gtului, respectiv artera carotid i vena jugular intern, mpreun cu
nervul vag, alctuiesc pachetul vasculo-nervos al gtului, care are un traiect
corespunztor unei drepte care unete articulaia sterno-clavicular cu apofza
mastoidian.
De remarcat c ntre articulaia sterno-clavicular i fosa retromandibular,
pachetul vasculo-nervos al gtului urc aproape vertical, pentru ca, la nivelul cornului
mare al osului hioid, el s prseasc faa profund a sterno-cleido-mastoidianului i s
devin superfcial i plasat naintea marginii anterioare a muchiului.
1. Arterele carotide primitive, dreapt i stng, se deosebesc prin 4 elemente :
Origine :

de partea dreapt, carotida primitiv ia natere din trunchiul brahio-cefalic,


dorsal i puin deasupra articulaiei sterno-claviculare ;

n stnga se desprinde direct din crosa aortic, ntre artera subclavicular stng
i trunchiul brahio-cefalic.
Lungime :

de partea dreapt carotida este mai scurt ;

carotida stng este mai lung dect cea dreapt cu 2 - 3 cm, reprezentai de
traseul intratoracic.
Direcie :

carotida dreapt urc vertical pe laturile conductului aero-digestiv ;


54

carotida stng are un traiect oblic n sus i n afar n segmentul toracic, pentru
a deveni paralel cu cea dreapt n segmentul cervical.
Rapoarte sunt :

diferite n segmentul toracic (stnga) i

comune n regiunea cervical, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al


gtului (carotida primitiv vena jugular intern i nervul vag), care ocup
canalul vascular cervical, alctuit din 3 perei :
unul dorsal, reprezentat de planul vertebral : apofzele transverse,
musculatura i fascia prevertebral, carotida primitiv ocupnd anul
dintre tuberculii anteriori ai apofzelor transverse i corpii vertebrali ; la
nivelul vertebrei a VI-a cervicale, se palpeaz tuberculul carotidian al lui
CHASSAIGNAC, care devine punctul de reper pentru descoperirea
arterei carotide primitive ; dorsal de arter i fxat pe aponevroza
prevertebral se af lanul simpatic cervical care, la nivelul tuberculului
CHASSAIGNAC, prezint ganglionul cervical mijlociu i ansa nervoas
DROBNIC-IONESCU, prin care artera tiroidian inferioar merge spre
tiroid ;
un perete dorso-medial, visceral : laringele i faringele n sus, traheea i
esofagul n jos ; ntre trahee i esofag (n dreapta) i pe faa anterioar a
esofagului (n stnga), se af nervii recureni, recurentul stng find n
raport mai intim cu artera carotid ; de remarcat c pachetul vasculo-nevos
este separat prin teac proprie, de planul visceral ;
peretele ventro-lateral este reprezentat de jugulara extern i de muchiul
sternocleido-mastoidian, care devine muchiul satelit al pachetului
vasculo-nervos al gtului.
De la origine, artera urc pe planul posterior, fr a emite nici un ram colateral,
pn la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid i al apofzei transverse a
vertebrei C
4,
unde prezintSINUSUL i GLOMUSUL carotidian i unde se bifurc n
cele dou ramuri ale sale : carotida intern (artera nutritiv a creierului anterior) i
carotida extern (artera feei i a gtului).
2. Artera carotid extern ncepe la marginea superioar a cartilagiului tiroid, unde
trece mai nti oblic anterior i medial fa de carotida intern, continu pe sub
muchiul digastric, traverseaz diafragmul stilian, strbate glanda parotid i se
termin la nivelul colului condilului mandibular, unde se bifurc n cele dou
ramuri terminale : temporala superfcial i maxilara intern.
Avnd o lungime de cca 7 cm, vine n raport cu :

crosa nervului hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian


lateral, colateralele mediale ale jugularei interne i nodulii limfatici (anterior) ;

muchiul constrictor mijlociu al faringelui, pe care coboar nervul laringeu


supe-rior i ramurile viscerale ale nervului vag i urc artera faringian
ascendent (intern) ;

planul prevertebral (posterior) i

planul scalenic (extern).


n segmentul dintre cartilagiul tiroid i gtul condilului mandibular, artera
carotid extern emite 6 ramuri colaterale, grupate n 3 grupuri :
55

grupul ventral : tiroidian superioar, lingual i facial ;

grupul dorsal : occipital i auriculara posterioar ;

grupul medial : faringiana inferioar.


Ramurile terminale au fost deja amintite :

temporala superfcial i

maxilara intern.
3. Artera carotid intern continu traiectul carotidei primitive i are 3 poriuni :
cervical, intrapietroas i intracranian.
n poriunea cervical are rapoarte cu :
vena jugular intern (lateral),
nodulii limfatici jugulari interni (anterior i lateral),
nervul vag (care coboar n unghiul diedru dintre arter i vena jugular) i
nervul hipoglos (ntre vase).
n poriunea cervical, carotida intern nu emite ramuri colaterale.
4. Vena jugular intern ia natere din venele intracraniene, la nivelul gurii rupte
posterioare, unde continu sinusul lateral, dup care coboar, n raport iniial cu faa
posterioar a carotidei interne i apoi cu peretele anterior al arterei carotide externe,
n alctuirea pachetului vasculo-nervos al gtului, pn la nivelul articulaiei
sternoclaviculare, unde se unete cu vena subclavie, prin intermediul unei dilataii,
bulbul inferior al venei jugulare interne, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic
venos.
De la nivelul marginii superioare a laringelui, vena jugular se af n rapoarte
intime cu :
carotida primitiv i
nervul vag, pe faa profund a musculaturii gtului, ndrtul muschiului sterno-
cleidomastoidian, n esutul celular care separ elementele pediculului ; nervul
este plasat ntre vase.
La nivelul gtului, n vecintatea osului hioid, ea primete afuenii si
importani :
trunchiul tiro-linguo-facial,
trunchiul temporo-maxilar i
trunchiul auriculo-occipital.
Vena jugular intern are un calibru inegal, de partea dreapt find mai
dezvoltat dect de partea stng ; are dou valvule ostiale, n general insufciente.
B. LA NIVELUL BRAULUI :
1. Artera humeral :
continu artera axilar, de la marginea inferioar a marelui pectoral, imediat sub
originea arterelor circumfexe,
strbate anul bicipital intern i
se termin la 3 cm sub plica cotului, unde se divide n ramurile terminale : artera
radial i artera cubito-osoas.
are :

o lungime de 15 - 30 cm (dup subiect),

este rectilinie la tineri i sinuoas la vrstnici,

ocup loja brahial anterioar, n timp ce ramul su, artera brahial profund,
56
ocup loja brahial posterioar.
Linia de proiecie se af de-a lungul anului bicipital intern, de la vrful axilei
la jumtatea plicii cotului ;
Rapoartele arterei humerale sunt :
La origine :

marginea inferioar a muchiului mare pectoral (anterior) ;

marginea inferioar a marelui dorsal (posterior) ;

marginea intern a muchiului coraco-brahial, muchiul satelit (lateral) ;

fascia brahial, ntrit de arcul brahial al lui LANGEN.


n canalul brahial (CRUVEILHIER), format astfel :
= posterior i
= superior, de septul intermuscular medial ;
= anterior, de :

marginea intern a muchiului coraco-brahial, n partea superioar, i

de marginea intern a bicepsului, n partea inferioar ; la acest nivel, bicepsul


las descoperit artera, care devine superfcial, acoperit numai de fascia
brahial i de piele ;
= intern, canalul este format de fascia brahial ; n plan superfcial afndu-se vena
bazilic, superfcial n jumtatea superioar, i ramuri ale nervilor cutanai ;
= lateral, canalul brahial este format de muchiul coraco-brahial i de unghiul
diedru dintre acesta i biceps.
Canalul brahial adpostete pachetul vasculo-nervos al braului care are, ca
elemente constitutive :
= artera brahial, ca element central,
= cele dou vene brahiale satelite, care se anastomozeaz ntre ele scalariform i
= nervul median. :
n poriunea terminal, artera humeral este situat pe partea cea mai distal a
anului bicipital medial.
Artera humeral emite ramurile sale colaterale :
humerala profund, n poriunea superioar,
artera nutritiv a humerusului,
colaterala intern superioar,
colaterala intern inferioar i
ramuri musculare.
C. LA NIVELUL COAPSEI :
1.Artera femural continu artera iliac extern, de la mijlocul arcadei crurale i pn
la nivelul celui de al 3-lea inel al marelui adductor, la cca 4 cm deasupra condilului
intern al femurului, de unde continu ca arter poplitee.
Artera femural :
are o lungime de 25 - 35 cm ;
de la origine, artera se ndreapt n jos, vertical ; n treimea superioar se af pe
partea antero-intern a coapsei i este relativ superfcial, dup care se plaseaz
profund, pn la terminare ;
n anul menajat ntre loja anterioar a muchilor extensori i loja medial a
adductorilor, pachetul vasculo-nervos al coapsei se af n teaca vaselor femurale,
57
teac fbroas care are urmtoarele rapoarte :
= n treimea superioar, la baza coapsei, n triunghiul lui SCARPA, delimitat :

de arcada crural (superior),

muchiul croitor (lateral) i

muchiul gracilis (intern), pachetul vasculo-nervos are :


artera n afar,
vena nuntru iar ntre aceste elemente,
nervul genito-femural i
ganglionii i vasele limfatice ;
= n partea mijlocie a coapsei,

artera se ndeprteaz de femur,

este acoperit de croitor,

vine n raport posterior cu lungul adductor i

intern cu vastul intern.


= n canalul adductorilor (lung de cca 10 - 12 cm), delimitat de :

aponevroza vasto-adductorie (intern),

muchiul vast intern i septul intermuscular intern (anterior),

muchii lung adductor i adductorul mare (posterior), artera trece din anterior
n planul intern i apoi n cel posterior, ntreaga teac a vaselor femurale
torsionndu-se n jurul femurului ; aceast torsiune modifc i poziia tecii i
a elementelor anatomice n interiorul su : artera din anterioar devine lateral
i apoi posterioar, n timp ce vena devine din intern, posterioar.
= n poriunea terminal a arterei, la nivelul hiatusului marelui adductor (reper
important n descoperirea vasului), artera se af n raport cu :

vastul intern (anterior),

vena femural i muchiul semimembranos (posterior),

muchiul marele adductor (intern) i

linia aspr, acoperit de fbre musculare (extern).


Artera femural emite urmtoarele ramuri :
artera epigastric superfcial,
artera circumfex iliac superfcial,
arterele ruinoase externe,
artera femural profund i
artera descendent a genunchiului.
2. Vena femural continu vena popliteal, nsoete artera femural i se continu cu
vena iliac extern, avnd rapoarte comune cu artera.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de accesul nemijlocit
asupra vasului, n vederea unor aciuni chirurgicale asupra acestuia :
Refacerea parietal n cazul unei soluii de continuitate limitate.
Restabilirea continuitii vasculare dup extirpri de segmente.
Reimplantarea unui vas sau a unui grefon ntr-un trunchi vascular.
Realizarea unei comunicri directe ntre vase sau vas i grefon, etc.
Orice descoperire vascular reclam respectarea unor PRINCIPII :
58
Cunoaterea cii de abord, particular pentru fecare vas n parte, n general
suprapus peste linia de proiecie a vasului, n raport cu reperele osoase sau cu
alte elemente anatomice precise.
Calea de abord trebuie s fe ct mai direct i mai confortabil, oferind un cmp
operator sufcient de larg, pentru a permite expunerea vasului i realizarea
gesturilor chirurgicale.
Odat descoperite, vasele reclam eliberarea lor pe o distan convenabil, att
proximal ct i distal, pentru a permite clamprile sau aplicarea de lauri n
deplin siguran.
Eliberarea circumferenial este, de asemenea, necesar pe toat lungimea
segmentului descoperit, pstrndu-ne ntr-un plan subadventicial.
Chirurgul trebuie s cunoasc la perfecie riscurile ligaturilor defnitive sau
numai temporare i tehnicile uzuale de restabilire a continuitii, defnitive sau
improvizate.
III. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE descoperirilor vasculare sunt mereu mai numeroase, legate de
traumatologie i de chirurgia modern, dominat de reconstrucie i transplant, cu
caracter vascular prin excelen.
Pentru vasele mari, indicaiile sunt reprezentate de
1. Traumatismele vasculare : contuzii sau plgi ; de cele mai multe ori, traumatismul
oblig la adoptarea unei ci de abord atipice ; chirurgul nu trebuie s ezite ns s
recurg la tehnicile clasice de descoperire a vaselor, care l pot scuti de unele
neplceri intraoperatorii ; leziunile intraoperatorii reprezint o categorie particular
a traumatismelor vasculare.
2. Malformaii congenitale : anevrisme, stenoze, etc.
3. Leziuni dobndite : false anevrisme, fstule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze i
embolii, boala LERICHE etc.
4. Chirurgia sinusului carotidian, a glomusului carotidian .a.
5. Chirurgia vascular restauratorie i reconstructiv : simpatectomie periarterial, end-
arteriectomie, trombarteriectomie, arteriectomie, dezobstrucii, grefoane vasculare,
by-passuri diverse : aorto-femural, femuro-femural, femuro-popliteu etc.
6. Chirurgia de acces vascular : n hemodializ, dializ peritoneal, chimioterapie,
nutriie parenteral etc.
7. Cardiologie intervenional : angioplastie, proteze endoluminale, stenturi etc.
8. Alte indicaii
CONTRAINDICAIILE in de subiecii n stare precar, n care riscul abordului
vascular sau al complicaiilor ulterioare este deosebit de mare ; n general, pentru situaii
limit, aciunile directe asupra vaselor pot face parte din msurile de reanimare.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general este diferit, dup caz :
Pentru chirurgia traumatic, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine
cateterizate i stabilirea compatibilitii sanguine sunt singurele msuri logice.
Pentru interveniile programate, pregtirea preoperatorie difer, n raport cu
datele afeciunii i ale bolnavului ; trebuie foarte bine revizuite elementele
59
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic i a unor funcii
viscerale compatibile.
Pentru leziunile intraoperatorii nu se discut elementele de pregtire
preoperatorie.
Pregtirea local are n vedere toaleta regiunii, depind cu mult aria strict a
interveniei.
VI. ANESTEZIE
Alegerea tipului de anestezie se va face n raport cu indicaia, zona de aciune i
datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot f luate n consideraie, cu
meniunea c trebuie s adoptm o mobilitate freasc pentru a trece la un alt tip
de anestezie, n momentele n care modalitatea iniial se dovedete nefavorabil.
n cele din urm, chirurgul are de ales ntre ANESTEZIA LOCAL, ANESTEZIA
DE CONDUCERE i ANESTEZIA GENERAL, n raport cu situaiile pe care le
are de rezolvat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de intervenii mijlocii sau mari, dup caz.
SPECIAL :
= pense vasculare fne, pense n unghi drept, foarfeci fne METZEMBAUM,
= clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
= sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NLATON, nururi sau anse din silastic,
= ace sertizate fne, portace speciale (mai fne, cu vrf rombic sau n form de glon)
parafn etc.
= lup sau microscop operator,
= trus de microchirurgie,
= aspirator de calitate etc.
= sonde cu balona, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
A. Pentru vasele gtului :
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie obinuit pentru aparatul
de tensiune i linia venoas pentru perfuzie.
Extremitatea cefalic uor defectat i rotat spre partea opus zonei de abord, pe
ct posibil asigurat de un ajutor, afat n poziie comod.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL de aceeai parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE n faa operatorului.
B. Pentru vasele braului :
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie, sprijinite
pe supori : pentru abordul vascular i pentru perfuzie/aparatul de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea, sub membrul superior abdus.
2. AJUTOARELE - de aceeai parte cu leziunea, deasupra membrului superior abdus.
60
C. Pentru vasele membrului inferior :
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeai parte, n uoar
rotaie extern.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
1. /%)*"+%#i#% #t%#%i *#"ti0% %1t%#n%
2. /%)*"+%#i#% #t%#%i $u-%#&% (n 123 -%0i% b#!u&ui
3. /%)*"+%#i#% #t%#%i 3%-u#&% (n *n&u& HUNTER.
1. Descoperirea arterei carotidei externe, n treimea medie a gtului.
Linia de proiecie se af pe linia dintre articulaia sterno-clavicular i marginea
intern a apofzei mastoide.
Reperul anatomic important este marginea anterioar a muchiului sternocleido-
mastoidian.
A. Se practic o incizie de 8 - 10 cm, plasat pe linia de proiecie, cu mijlocul n
dreptul marginii superioare a cartilagiului tiroid ; se incizeaz pielea, platisma,
aponevro-zele superfcial i medie ale gtului.
B. Se incizeaz limitat teaca vaselor, simind n permanen pulsaiile carotidei
primitive ; n lungul tecii vasculare se introduce o pens KOCHER curb, fr dini, se
deschide cu atenie i se secioneaz teaca vascular, pe distana necesar.
C. Se evideniaz i se secioneaz, ntre ligaturi, trunchiul venos tiro-linguo-
facial.
D. Se evideniaz bifurcaia arterei carotide, se disec cranial : prima arter afat
medial i care emite colaterale, este artera carotid extern ; de remarcat c la cca 1 cm
cranial se pune n eviden nervul hipoglos, care trece transversal i din care se
desprinde, caudal, ansa descendent ; nervul hipoglos mpreun cu carotida intern
formeaz triunghiul FARABEUF.
E. n timp ce ajutorul deprteaz n afar muchiul sterno-cleido-mastoidian i
intern esuturile dinuntrul arterei, artera carotid extern se elibereaz pe distana
necesar, n vederea aciunilor asupra acesteia (ligatur, aplicarea pensei GHIESCU,
extirpare, protezare etc.).
F. Dup terminarea interveniei asupra arterei, sutura planurilor evolueaz n
mod logic, de cele mai multe ori, fr drenaj
2. Descoperirea arterei humerale n 1/3 medie a braului :
Linia de proiecie se af de-a lungul anului bicipital intern ;
A. Se practic o incizie de cca 6 cm de-a lungul proeminenei bicepsului, la 1 cm
n afara liniei de proiecie arterial ; se secioneaz pielea i esutul celular subcutanat.
B. Se secioneaz teaca anterioar a bicepsului, muchiul se reclin nuntru, ceea
ce permite seciunea tecii posterioare.
C. Se pune n eviden nervul median care ncrucieaz faa anterioar a arterei i
se deprteaz cu atenie.
D. Disecia esutului celular n axul cmpului operator, pune n eviden artera
humeral mpreun cu cele dou vene satelite.
E. Refacerea planurilor operatorii nu impune dect sutura pielii.
61
3. Descoperirea arterei femurale n canalul HUNTER.
Linia de proiecie a vasului este plasat ntre mijlocul arcadei crurale i
tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului ;
A. Se practic o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecie, de-a lungul tendonului
marelui adductor, pe membrul inferior moderat fectat din genunchi i rotit n afar ;
mijlocul inciziei trebuie s se afe la nivelul orifciului superior al canalului HUNTER
(afat la cca 13 - 16 cm deasupra condilului) ; se incizeaz pielea i esutul celular
subcutanat ;
B. Se secioneaz fascia lata, se ndeprteaz croitorul nuntru, ceea ce ofer
acces asupra orifciului superior al canalului (situat ntre muchiul vast i adductor),
prin care ies nervul safen intern i artera genunchiului ;
C. Se secioneaz, pe o sond canelat, peretele anterior al canalului, pe distan
convenabil i artera se descoper cu uurin.
V E N E L E au aceleai tehnici de descoperire ca i arterele.
X. VARIANTE TEHNICE
1.Artera carotid extern cunoate variante de descoperire :
n procedeul MOTT GRAEFE se practic dezinseria inferioar a muchiului
sterno-cleido-mastoidian ; operaie delabrant i nejustifcat, pentru un acces
relativ nalt.
procedeul HARTGLAS presupune deprtarea intern a venei jugulare interne ;
este riscant, vena putndu-se leza cu uurin.
n tehnica TANDLER, descoperirea arterei se face mult prea nalt, sub muchiul
digastric.
n procedeul CONSTANTINI-VIGOT se secioneaz vrful mastoidei, se
ndeprteaz glanda parotid, se secioneaz burta posterioar a digastricului i
se descoper muchii stiloglos i stilohioidian ; este o cale de abord foarte
delabrant i periculoas.
2. Artera humeral poate f descoperit i n celelalte segmente ale sale.
3. Descoperirea arterei femurale se poate face :
n regiunea crural : se practic o incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecie, urcnd
cu 1 - 2 cm i deasupra arcadei ; seciunea pielii, a esutului celular subcutanat i
a foiei superfciale a fasciei lata, ne conduc pe arter ;
n triunghiul SCARPA, se descoper prin incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecie
dar la 10 - 12 cm sub arcad ; seciunea fasciei superfciale, ndeprtarea n afar a
muchiului croitor i seciunea foiei posterioare a acestuia descoper vasul. ;
4. VENELE au aceleai tehnici de descoperire ca i arterele.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Chirurgia modern funcional, reconstructiv i de transplant, avnd un
pregnant caracter vascular, benefciaz de tehnici i echipamente de valoare, n care
microscopul chirurgical deine un rol cu totul deosebit. Acestea au permis practicarea
unor intervenii chirurgicale de mare amploare, cu transpoziie unor organe n locuri
deprtate de cele de origine, mpreun cu componentele vasculare proprii.
62
Accidentele i incidentele operatorii sunt oricnd posibile, uneori chiar atunci
cnd am considerat c am luat toate msurile de precauie necesare. Ele depind foarte
mult de circumstanele etiologice sau de indicaie de descoperire vascular :
Abordul incorect asupra vasului, oblig la lrgirea cmpului operator. Aceasta
trebuie s se fac conform principiilor chirurgicale i nu prin traciuni
necontrolate.
Leziunile elementelor anatomice nsoitoare sunt posibile i reclam gesturi
chirurgicale corecte i nu improvizaii.
Hemoragia incontrolabil poate surveni n anumite momente ale interveniei.
Embolia grsoas sau cu cheag sanguin adevrat, format intraoperator, poate
determina accidente pasagere sau, dimpotriv, fatale, dup caz.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importan particular i vizeaz reechili-
brarea tuturor compartimentelor afectate i, mai ales, limitarea sau suprimarea riscului
trombotic.
Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importan.
Administrarea heparinei, cel puin 2 - 3 zile sau chiar mai mult, postoperator,
continu heparinizarea nceput n timpul operaiei i se va face sub controlul
coagulogramei.
Dextranul cu greutate molecular mare are valoare de terapie antisludge, de
reducere a rezistenei periferice i de diminuare a vscozitii sanguine.
Asigurarea unei oxigenri corecte i
Evitarea scderilor tensionale, sunt msuri de cea mai mare importan.
Repaosul dublat de mobilizarea activ i precoce, poate asigura un mers
postoperator dintre cele mai simple.
ngrijirile postoperatorii sunt dictate n mod special de gesturile chirurgicale care
continu descoperirea vascular.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt legate mai puin de descoperirea
vasului n sine i mai ales, de gesturile chirurgicale ulterioare descoperirii vasculare :
Sngerarea i hematomul infltrant sunt posibile.
Tromboza vascular este mai frecvent n cazul vaselor mai mici.
Supuraiile locale pot mbrca diverse aspecte, de gravitate diferit.
Emboliile cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit pot f o realitate.
Gangrena distal prin embolizare sau tromboz poate antrena amputaia unui
segment de membru, ntr-un interval greu de apreciat.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII pot s apar, mai degrab legate de afeciunea
care a obligat la descoperirea vasului.
Tromboza local i
Supuraiile plgii pot surveni n raport cu circumstanele interveniei.
63
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Chirurgia funcional, reconstructiv i de transplant se bucur de rezultate de
excepie, tocmai datorit progreselor chirurgiei i perfecionrilor tehnicilor
vasculare.
**
64
$
SUTURILE VASCULARE
I. CADRU TEMATIC
SUTURA VASCULAR reprezint un procedeu tehnic elementar i
fundamental, de restabilire a integritii anatomice i funcionale a unui vas sanguin
(arter sau ven).
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
Orice perete vascular este structurat pe principiul unor tunici concentrice, diferit
dezvoltate pentru artere i vene, ceea ce le permite o difereniere anatomic i, respectiv,
funcional. Astfel :
A. ARTERELE prezint :
1. Tunica medie sau MEDIA, tunica cea mai bine reprezentat, alctuit din :
a. fbre elastice, care alctuiesc o reea fenestrat, ntre ochiurile creia se af
b. fbre musculare, ceea ce realizeaz un complex pulsator activ-elastic.
Pe msur ce ne ndeprtm ctre periferie, spre arterele mici i arteriole, esutul
elastic se reduce n favoarea celui muscular, ceea ce justifc mprirea arterelor n :

artere elastice i

artere musculare.
Tunica medie este cptuit de alte dou straturi sau tunici :
2. Tunica intern sau INTIMA, fn, alctuit dintr-un endoteliu nconjurat de esut
elastic, asigurnd o perfect continuitate i netezime a lumenului vascular,
compatibil cu un fux sanguin continuu, i
3. La exterior, tunica extern sau ADVENTICEA, reprezentat de un esut conjunctiv
organizat, care separ vasul de structurile vecine, find n acelai timp purttoarea
elementelor vasculare i nervoase :

vasa vasorum i

plexul nervos periarterial.


B. VENELE recunosc aceeai structur, cu cele trei tunici, cu specifcarea ca
tunica medie este mai slab reprezentat i inseparabil de adventice ; n plus, peretele
venos este mai srac n esut elastic i muscular, este mai subire, mai uor de deprimat
i mai supus dilataiei ; spre deosebire de artere, venele sunt dotate cu valvule care
asigur fuxului sanguin un sens unidirecional.
C. DESCOPERIRI VASCULARE :
1. ARTERA AXILAR continu artera subclavicular de la mijlocul claviculei pn la
marginea inferioar a marelui pectoral, avnd 3 poriuni : supra-, retro- i
subpectoral.
direcia arterei este aproape orizontal cnd membrul superior se af n abducie
65
de 90
o
;
linia de proiecie a arterei unete treimea anterioar cu cea mijlocie a bazei axilei
sau de-a lungul marginii anterioare a regiunii proase a axilei ;
A. Descoperire : incizie de ca 8 - 10 m n lungul proeminenei muchiului toraco-
brahial, de la nivelul unde acesta ncrucieaz marginea inferioar a marelui pectoral
pn la punctul cel mai profund al axilei ; se secioneaz teaca anterioar a coraco-
brahialului i a scurtei poriuni a bicepsului, se deprteaz muchii i, dup seciunea
foiei profunde a tecii, se ajunge pe arter, napoia nervului median.
2. ARTERA HUMERAL continu artera axilar, de la marginea inferioar a marelui
pectoral pn la 3 cm deasupra plicii cotului, dup ce a strbtut anul bicipital.
linia de proiecie se af de-a lungul anului bicipital intern ;
A. Pentru descoperire n 1/3 intern a braului, incizia este de cca 6 m de-a lungul
proeminenei bicepsului, la 1 cm n afara proieciei arteriale ;
B. secionnd teaca anterioar a bicepsului, dup reclinarea intern a muchiului
i seciunea tecii posterioare bicipitale, se descoper artera humeral, ndrtul nervului
median.
3. ARTERA FEMURAL continu iliaca extern, de la nivelul arcadei crurale i pn la
nivelul inelului marelui adductor, de unde continu cu artera poplitee.
linia de proiecie se af ntre mijlocul arcadei crurale i tuberculul adductorilor,
situat pe condilul intern al femurului ;
Descoperirea vasului se poate face n mai multe segmente :
= n regiunea crural,
A. Se practic o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecie, urcnd cu 1 - 2 cm i
deasupra arcadei ;
B. Seciunea pielii, a esutului celular subcutanat i a foiei superfciale a fasciei
lata, ne conduce pe arter ;
= n triunghiul SCARPA,
A. Se descoper prin incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecie dar la 10 - 12 cm sub
arcad ;
B.Seciunea fasciei superfciale, ndeprtarea n afar a muchiului croitor i
seciunea foiei posterioare a acestuia descoper vasul ;
= n canalul lui HUNTER,
A. Se face o incizie de ca 10 cm de-a lungul tendonului marelui adductor, pe
membrul inferior moderat fectat din genunchi i rotit n afar ; mijlocul inciziei trebuie
s se afe la nivelul orifciului superior al canalului HUNTER (afat la 13 - 16 cm
deasupra condilului) ;
B. Se incizeaz fascia lata, se ndeprteaz croitorul nuntru, ceea ce ne ofer
acces asupra orifciului superior al canalului (situat ntre muchiul vast i adductor),
prin care ies nervul safen intern i artera genunchiului ;
C. Seciunea, pe sond canelat, a peretelui anterior al canalului, descoper
artera.
4. VENELE au aceleai tehnici de descoperire ca i arterele.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE PRINCIPALE ale interveniei pot f :
Refacerea peretelui arterial n cazul unei soluii de continuitate limitate.
66
Restabilirea continuitii trunchiului vascular atunci cnd el a fost complet
secionat sau extirpat.
Reimplantarea unui vas sau a unui grefon ntr-un trunchi vascular.
Realizarea unei comunicri directe ntre vase sau vas i grefon etc.
Orice restabilire anatomic a unui vas reclam respectarea unor PRINCIPII :
Sutura vascular trebuie s se realizeze numai pe perei vasculari de calitate ;
regularizarea tranelor de sutur trebuie s fe foarte economic fcut, cu
instrumente fne i tioase, fr efloarea marginilor.
Pentru realizarea n bune condiii a unei suturi, vasele reclam eliberarea lor pe o
distan convenabil, n ambele sensuri, att pentru diminuarea tensiunilor din
suturi ct i pentru aplicarea comod i sigur a unor lauri sau pense vasculare ;
nu vom neglija s menionm c aceast eliberare trebuie efectuat circum-
ferenial, pstrndu-ne ntr-un plan subadventicial.
Identifcarea vasului care trebuie descoperit poate ntmpina unele difculti din
cauza unei circulaii colaterale dezvoltate, a edemului local posibil, a proceselor
infamatorii care pot apare n jurul vaselor trombozate, ca i a unor anomalii
vasculare care trebuie identifcate.
Plgile fr acces sufcient asupra vasului impun realizarea unor incizii clasice de
descoperire vascular, chiar dac prsim cmpul oferit de leziunea prilor
moi.
Nu trebuie s uitm c orice sutur reduce lumenul vascular ; eforturile noastre
trebuie ndreptate spre limitarea acestei reduceri ; cnd aceast reducere
depete 50% din calibrul vasului apar tulburri ale gradientului circulator i
circulaia este pus sub semnul ntrebrii.
Stenoza este mai important n cazul unor soluii de continuitate sau a unor
incizii longitudinale dect n cele transversale ; n leziunile longitudinale
importante, patchurile sunt de preferat.
Orice sutur trebuie s ncarce toate straturile vasului i obligatoriu trebuie s
intereseze intima.
Sutura vascular trebuie s fe etan, factor care se realizeaz prin punerea n
contact a intimei : refacerea parietal obinut cu preul unei fenestrri sau a
discontinuitii intimei, favorizeaz trombozele.
Firele de sutur se nnoad ntotdeauna n afara lumenului vascular.
Sutura vascular poate pune n contact :

vase de acelai tip : arter-arter sau ven-ven ;

vase de tip diferit : arter-ven sau

vase cu proteze : arter-protez, arter-protez-arter sau arter-protez-ven etc.



IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE sunt foarte variate :
1. Chirurgia traumatismelor :
contuzii ale vaselor membrelor, n cursul variatelor forme de traumatisme sau
plgi directe.
2. n chirurgia cardio-vascular propriu-zis :
chirurgia marilor vase,
67
chirurgia vascular reconstructiv : trombendarterectomii, by-pass etc.
n accidentele embolice sau tromboembolice.
3. n chirurgia hipertensiunii portale i
4. n chirurgia visceral comun : transplante, accidente vasculare intraoperatorii etc.
CONTRAINDICAIILE sunt, i ele, foarte variate i se refer la :
Vasele mici, la care ligatura este mai simpl, n msura n care aceasta nu pune n
pericol vital sau funcional segmentul sau zona dependent vascular de acestea.
Vasele cu alterri importante ale peretelui.

V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE este diferit, dup caz :
Pentru chirurgia traumatic, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine
cateterizate i stabilirea unei compatibiliti sanguine, sunt singurele msuri
logice.
Pentru interveniile programate, pregtirea preoperatorie este diferit, n raport
cu datele afeciunii i ale bolnavului. Trebuie foarte bine revizuite elementele
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic i a unor funcii
viscerale compatibile.
Pentru leziunile intraoperatorii nu se pun n discuie elementele de pregtire
preoperatorie.

VI. ANESTEZIE
Alegerea tipului de anestezie se va face n raport cu indicaia, zona de aciune i
datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot f luate n consideraie, cu
meniunea c trebuie s adoptm o mobilitate freasc pentru a trece la un alt tip de
anestezie, n momentele n care modalitatea iniial se dovedete nesatisfctoare.
n cele din urm, chirurgul are de ales ntre ANESTEZIA LOCAL, ANESTEZIA
DE CONDUCERE i ANESTEZIA GENERAL, n raport cu situaiile pe care le
are de rezolvat.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de intervenii mijlocii sau mari, dup caz.
SPECIAL :

pense vasculare fne, pense n unghi drept, foarfeci fne, METZENBAUM,

clampe vasculare traumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,

sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, nururi sau anse din silastic,

ace sertizate fne, portace speciale (mai fne, cu vrf rombic sau n form de
glon) parafn etc.

lup sau microscop operator,

trus de microchirurgie,

aspirator de calitate etc.



VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal sau dup caz.
ECHIPA OPERATORIE :
68
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - n faa chirurgului.

IX. TEHNIC
1. Sutu# #t%#%i 1i&#% )%*!i"nt% **i0%nt&
2. Sutu# .%n%i 3%-u#&% &%,t' &t%#&
1. SUTURA ARTEREI :
A. Descoperirea arterei prin plaga accidental sau prin descoperire reglat,
eviden-iaz zona de efracie, pe care o vom reduce la tcere prin compresiune simpl ;
dup realizarea acestei hemostaze provizorii, se va elibera cmpul operator, ceea ce
permite aplicarea unor buldogi deasupra i dedesubtul soluiei de continuitate
arterial ; ne asigurm de eliberarea cmpului de snge i cheaguri i de o lumin
sufcient ; perfectm hemostaza provizorie prin replasarea buldogilor sau a unor
tourniqueturi.
B. Disecia i eliberarea capetelor vasculare i a arterei n lungime i
circumferenial, creeaz premisele pentru restabilirea continuitii vasculare.
C. Regularizarea capetelor vasculare secionate se face cu mult acuratee i
economicitate.
D. Apropierea penselor vasculare permite punerea n contact a capetelor
vasculare ; mai departe,
E. Se aplic dou puncte de fxare, care aduc n contact capetele vasculare, la
nivelul fancurilor arteriale.
F. n timp ce ajutorul pune n uoar tensiune frele de fanc, se realizeaz sutura
pe trana anterioar, cu fre separate, nnodate imediat sau puse pe pense, fre trecute la
distan de 1 mm unul de altul i la 1 mm de marginea vasului.
G. Se rotesc de 180
o
frele de margine nct trana deja suturat devine
posterioar, iar cea posterioar apare n planul operator ; se realizeaz sutura ntre frele
de margine, n acelai mod ca pentru timpul precedent, ceea ce perfecteaz sutura.
H. Se declampeaz vasul, mai nti distal i apoi proximal, i se constat punctele
de fug vascular ; la nevoie, se aplic puncte de etanare suplimentar sau, dac
sngerarea nu este important, se ateapt cele 5 minute vasculare pentru realizarea
etaneitii adevrate.
I. Refacerea anatomiei locale ncheie intervenia chirurgical, cu sau fr drenaj.
2. SUTURA VENOAS :
A. Descoperirea venei femurale n triunghiul SCARPA :
Incizie de 8 10 cm, pe linia de proiecie a pachetului vasculonervos femural,
respectiv linia dintre mijlocul arcadei crurale i tuberculul adductorilor, situat pe
condilul intern al femurului,
la baza coapsei, n triunghiul lui SCARPA, delimitat :

de arcada crural (superior),

muchiul croitor (lateral) i

muchiul gracilis (intern).


Vena este elementul cel mai intern al pachetului.
Seciunea aponevrozei crurale, condui de pulsaiile arterei femurale, ne conduce
pe ven.
69
Se elibereaz vena pe distan sufcient, dup eliberarea cmpului operator de
cheagzru i snge.
B. Se aplic o pens SATINSKI lateral, n aa fel nct aceasta s oblitereze
defectul venos dar s permit i un fux venos efcient.
C. Se realizeaz un fr de unghi, dup care
D. Se continu sutura peretelui venos cu ajutorul unui surjet simplu, foarte fn, n
care punctele de ncrcare parietal se af la ca 1 - 1,5 mm unul de altul i la 1 mm de
marginile defectului venos ; surjetul odat terminat, se nnoad cu el nsui sau cu un fr
suplimentar.
E. Relaxarea pensei vasculare ne d relaii asupra etaneitii suturii noastre i,
dup caz, aplicm frele suplimentare de etanare sau ateptm cele 5 minute
vasculare.
F. Refacerea anatomiei locale decurge dup regulile obinuite.

X. VARIANTE TEHNICE
ARTERELE :
n locul celor dou fre de margine, se pot trece trei fre de reper i fxare,
echidistant, pe capetele vasculare, dup care, rnd pe rnd, ntre frele respective, se
perfecteaz sutura celor trei laturi ; dei pare mai laborioas, modalitatea implic o
rsucire mai limitat a vasului.
Firele separate pot f nlocuite cu surjet, dar acesta reclam o atenie special :
frul prea strns poate reduce din lumenul vasului, cel prea larg compromite
etaneitatea ; este mai bine s se realizeze cte un surjet pe fecare treime din
circumferin, utiliznd trei ace diferite.
Firele suplimentare aplicate pentru etanarea suturii trebuie s intereseze mai
ales adventicea, realiznd un adevrat petec de acoperire a defectului.
Sutura n feston realizeaz o sutur cu gulera exterior, cu o bun asigurarea a
continuitii intimei, dar reduce destul de mult calibrul arterial.
Patch-ul venos fxat cu surjet la periferia seciunii arteriale poate realiza o
recalibrare a vasului ngustat.
VENELE :
Sutura cu fre separate este mai rar utilizat.
Utilizarea unor inele metalice sau din plastic pentru a menine linia de sutur
eaplatisat.
Sutura fr sutur se realizeaz prin intubarea capetelor venoase, cu ajutorul
unor manoane metalice.
MICROCHIRURGIA a schimbat n mod esenial problematica suturilor
vasculare, aceasta permind suturi pe vase cu calibru din ce n ce mai mic. Chiar pentru
serviciile neproflate, folosirea unei lupe poate f de un real folos.
VARIANTE DIVERSE pot f luate n discuie, n legtur cu folosirea grefoanelor
vasculare.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Acestea pot f consemnate, n funcie de modalitile etiologice sau operatorii :
Difculti deosebite n apropierea capetelor vasculare pot apare atunci cnd
suntem nevoii la regularizri sau sacrifcii importante de esut ; diseciile mai
70
ntinse, ligatura unor comunicante sau transpoziia vasului pe alte planuri pot
ameliora situaia dar numai n anumite limite ; altfel, suntem obligai la utilizarea
unor intermediari venoi sau a unor grefoane.
Efloarea tranelor de seciune, prin ncrcarea timid a esutului vascular
poate implica suturi repetate, mai puin indicate.
ncrcarea incorect a pereilor vasculari poate duce la realizarea unor suturi
grosolane, neregulate, surse de tromboze ulterioare sau de strmtorri importante
ale vaselor.
Embolia grsoas sau cu cheag sanguin adevrat, care se formeaz intraoperator,
poate determina accidente pasagere sau, dimpotriv, fatale, dup caz, n raport cu
gravitatea embolizrii.
Hemoragia intraoperatorie trebuie stpnit conform regulilor de chirurgie
vascular cunoscute.

XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importan particular i vizeaz
reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate i, mai ales, limitarea sau ndeprtarea
riscului trombotic.
Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importan.
Administrarea heparinei, cel puin 2 - 3 zile sau mai mult, postoperator, continu
heparinizarea nceput n timpul operaiei i se va face sub controlul
coagulogramei.
Dextranul cu greutate molecular mare are valoare de terapie antisludge, de
reducere a rezistenei periferice i de diminuare a vscozitii sanguine.
Asigurarea unei oxigenri corecte i
Evitarea scderilor tensionale, sunt msuri de avut n vedere.
Repaosul dublat de mobilizarea activ i precoce, poate asigura un mers
postoperator dintre cele mai simple.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot surveni, legate de subiect dar i de
intervenia n sine :
Sngerarea i hematomul infltrant sunt posibile prin cedarea unor fre de sutur.
Tromboza vascular este mai frecvent n cazul vaselor mai mici.
Supuraiile locale pot mbrca diverse aspecte, de gravitate diferit.
Emboliile cu punct de plecare n zona suturat pot f o realitate.
Gangrena distal prin embolizarea vasului, sub sutura realizat, poate antrena
amputaia segmentului de membru, ntr-un interval de timp greu de apreciat.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII pot aprea, mai degrab legate de afeciunea
care a obligat la intervenie asupra vasului.
Tromboza local este manifestarea cea mai frecvent i este legat de
comemorativele n care sutura vascular a survenit.

71
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Sutura vascular este un gest chirurgical de rutin att pentru serviciile
specializate ct i pentru cele generale.
Rezultatele i prognosticul suturilor vasculare sunt legate de circumstanele n
care sutura vascular a survenit.
**
72
%
EMBOLECTOMIA ARTERIAL PERIFERIC

I. CADRU TEMATIC
Dac accidentul embolic a fost descris pentru prima oar de ctre HARVEY, n
1628, LABEY este cel care a fcut prima embolectomie (1911). Descoperirea heparinei
(1916) i aplicarea ei n practic (BEST, 1936) a ameliorat mult datele patologiei
vasculare, dar embolectomiile practicate prin acces vascular direct au fost, vreme
ndelungat, dominate de valori de morbiditate i mortalitate foarte mare. Progresele
chirurgiei vasculare i nu mai puin introducerea cateterului cu balona n practic
(1963), au simplifcat i ameliorat, n mod esenial, patologia i rezultatele
dezobstruciilor vasculare.
EMBOLECTOMIA ARTERIAL este intervenia chirurgical care are drept scop
ndeprtarea unui obstacol mobil care obstrueaz ntregul lumen arterial.

II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi Cap. II. 4. II)

III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este dublu :
ndeprtarea obstacolului embolic, mobilizat pe cale centrifug ntr-un punct de
stop arterial :

locul de diminuare a calibrului vascular sau

de schimbare a direciei acestuia.


asigurarea libertii de lumen att n amonte ct i n aval de obstacolul embolic.
PRINCIPIILE care guverneaz embolectomiile :
Intervenia nu se adreseaz obstruciilor cu caracter cronic, cu obstacol dezvoltat
la nivelul peretelui arterial, care benefciaz de alte tipuri de intervenii.
Ischemia de sub obstacol trebuie s se afe ntr-un stadiu reversibil, marcat de
cteva elemente :

complicaia s se afe ct mai aproape de perioada de debut, care nu trebuie


s se situeze dincolo de 6 sau maximum 8 ore,

segmentele afate n ischemie trebuie s aib pstrate sensibilitatea i


motilitatea,

masele musculare s-i f pstrat supleea (dac este vorb de extremiti),

s nu se f instalat hiperpotasemia, acidoza i insufciena renal.


Sediul embolizrii trebuie precis stabilit.
Indiferent de momentul interveniei, aceasta nu poate nlocui tratamentul medi-
camentos al afeciunii care st la originea accidentului embolic.
73
Starea cardiac trebuie ameliorat corespunztor, asigurndu-se un minim
tensional de 100 mm Hg.
Anestezia folosit trebuie s fe de calitate.
Tehnica embolectomiei trebuie s fe riguroas, bine codifcat i perfect
stpnit, pentru a nu induce complicaii suplimentare.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE se refer la emboliile :
1. Bifurcaiei aortice,
2. Arterelor iliace,
3. Arterelor femurale i poplitee,
4. Axilare i humerale ca i ale
5. Mezentericii superioare i
6. Arterelor renale.
CONTRAINDICAIILE au n vedere :
1. Emboliile arterelor :
radial i cubital,
ale tibialei i pedioasei.
Emboliile arterei splenice.
2. Bolnavii cu tensiune arterial foarte sczut : 50 - 60 mmHg.
3. Pacieni cu multiple embolii viscerale i periferice.
4. Insufciena cardiac cu fenomene de ischemie acut a unui membru inferior iniial
fr puls periferic.
5. Emboliile ajunse n stadii tardive, cu gangren incipient, stare de oc sau confuzie
mintal.
6. Bolnavii cu sindrom humoral de tip hiperpotasemie, acidoz i elemente de
interesare renal etc. nu benefciaz de dezobstrucii ntruct revascularizarea poate
spla teritorii mari de necroz tisular i poate antrena n circulaie metabolii care
realizeaz sindromul de revascularizaie.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE este absolut obligatorie i necesar pentru a
pune bolnavul n condiii ct mai favorabile pentru a suferi o intervenie chirurgical i,
n consecin, o agresiune suplimentar ; nu trebuie s uitm c, de multe ori, subiecii
care fac embolie i pot benefcia de intervenia de dezobstrucie sunt bolnavi internai n
spital, afai sub tratament i uneori urmare a ameliorrii funciilor cardiace, ceea ce este
un factor favorabil, ntruct cei afai n afara mediului spitalicesc ajung prea trziu n
serviciile de specialitate pentru a mai benefcia de embolectomie.
Pregtirea general se bazeaz pe tratamentul medical, care poate mbunti,
prin el nsui, condiiile circulatorii ale unui segment, dar nu va f prelungit peste limita
a 6 ore de la producerea accidentului, dac ameliorarea nu este evident. Acesta const
din :
Analgezia major cu morfn, mialgin, fortral etc., unul din primele gesturi.
Administrarea unui bolus iniial de heparin de 5 - 10.000 UI este benefc ; n
cazurile n care intervenia de dezobstrucie ntrzie, se va continua
administrarea heparinei n perfuzie continu.
74
Heparina poate f asociat cu antiangregantele plachetare sau, n cazurile cu
contraindicaii pentru heparin, se va merge numai pe antiagregante, de tip
dextran i dipiridamol.
Vasodilatatoarele sunt controversate ca efect.
Antispasticele nu pot lipsi din schema terapeutic.
Reechilibrarea hidro-electrolitic i volemic, pentru asigurarea unei stabiliti
tensionale i a unui fux urinar satisfctor va f realizat conform necesitilor i
bilanurilor efectuate ; vom f ateni la combaterea hiperpotasemiei i evitarea
acidozei.
Susinerea unei funcii cardiace i renale compatibile cu o intervenie care poate f
destul de ocant contribuie la o bun pregtire preoperatorie.
Pregtirea local :
Se va evita nclzirea membrului respectiv, ntruct fenomenele de degradare
tisular se pot accentua ; dimpotriv, cnd putem realiza o refrigerare local,
aceasta este mult mai benefc.
Embolectomia implic raderea zonelor proase ale zonelor, ale abdomenului,
genitalelor i a ambelor membre inferioare, pe o suprafa ct mai ntins.
Toaleta larg, comun pentru orice intervenie chirurgical este absolut necesar.

VI. ANESTEZIE
Anestezia trebuie individualizat de la caz la caz, n context cu datele oferite de
un examen clinic i paraclinic complex.
ANESTEZIA LOCAL este cea mai indicat i mai folosit, cu att mai mult cu ct
majoritatea pacienilor cu embolii sunt vrstnici i cu stare general precar ; ea
poate reprezenta un factor de trofcitate local benefc ; medicul anestezist poate
ameliora acest tip de analgezie, n raport cu datele bolnavului.
ANESTEZIA GENERAL asigur stabilitatea funciilor vitale dar poate f, prin ea
nsi, un factor de risc de care trebuie s inem seama.
ANESTEZIA DE CONDUCERE :

Rahianestezia este mai rar indicat ntruct induce modifcri tensionale impor-
tante i favorizeaz fenomenele de furt vascular.

Anestezia peridural, prin stabilitatea tensional pe care o asigur poate f mai


avantajoas, mai ales n varianta continu, pe cateter.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mijlocii este sufcient.
SPECIAL - trusa complet pentru intervenii vasculare este absolut necesar :
= pense vasculare fne, pense n unghi drept, foarfeci fne METZEMBAUM,
= clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
= sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NLATON, nururi sau anse din silastic,
= ace sertizate fne, portace speciale (mai fne, cu vrf rombic sau n form de glon)
parafn etc.
= lup sau microscop operator,
= trus de microchirurgie,
= aspirator de calitate etc.
75
= sonde cu balona, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
n decubit dorsal comun, cu membrele inferioare moderat deprtate dar pregtite
de la nceput, gata n orice moment pentru a intra n cmpul operator, indiferent
de partea pe care intervenim ;
membrele superioare n abducie, pe supori, pentru asigurarea perfuziei venoase
i a aparatului de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu segmentul embolizat.
2. AJUTOARELE - de partea opus.
n timpul interveniei, operatorul i poate schimba locul sau, pentru anumite
segmente i tehnici, unii timpi se pot efectua concomitent bilateral.
IX. TEHNIC
E-b"&%*t"-i% 0% bi3u#*!i% 0% "#t'4 +% *&% in0i#%*t'4 #%t#"5#0'4 bi3%-u#&'
A. CALEA DE ABORD - incizia de descoperire a ambelor artere femurale n
triunghiul SCARPA realizeaz un cmp sufcient i confortabil.
Se practic o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecie a pachetului vaculo-nervos
femural, dintre mijlocul arcadei crurale i tuberculul adductorilor, situat pe
condilul intern al femurului, n triunghiul SCARPA, delimitat de ;

de arcada crural (superior),

muchiul croitor (lateral) i

muchiul gracilis (intern) ;


B. Seciunea pielii, a esutului celular subcutanat i a foiei superfciale a fasciei
lata, ndeprtarea n afar a muchiului croitor i seciunea foiei posterioare a acestuia
descoper vasul, elementul cel mai extern al pachetului ; izolarea arterei pe distan
conve-nabil i circumferenial, trebuie efectuat cu deosebit acuratee i minuie
pentru a nu mai reveni asupra acestui timp important.
C. ASIGURAREA vasului cu nururi montate pe tourniquet-uri i strngerea
dozat a acestora.
D. SECIUNEA ARTEREI se face transversal, pe peretele anterior, sufcient de
larg pentru a permite manevrele de dezobstrucie ; dac artera este nepulsatil, se poate
deschide fr clampare ; vasul apare gol i ne permite o inspecie de orientare ; timpul
poate interesa numai una sau, concomitent, ambele artere femurale, aceast ultim
variant prndu-ne mult mai avantajoas i mai rapid, chiar dac uneori poate prea
inutil.
E. DECLAMPAREA n aval a vaselor, interesnd i femurala profund, ne arat
starea permeabilitii distale, cu dou variante :
= permeabilitate satisfctoare, cu fux sanguin retrograd satisfctor, ceea ce ne
oblig la reclamparea vasului, fr alte manevre, sau
= dac fuxul distal nu este satisfctor, cu ajutorul sondei FOGARTY, se realizeaz
dezobstrucia distal, pn la obinerea unui fux sanguin corespunztor, demon-
strativ pentru permeabilitatea asigurat ; se termin acest timp prin introducerea
76
unei cantiti de 1500 - 2000 de UI de heparin diluat n 60 80 ml de ser
fziologic, cu reclamparea trunchiului arterial.
F. EMBOLECTOMIA PROPRIU-ZIS :.
1. Declamparea vasului (de data aceasta numai pe o parte), ne arat absena total a
fuxului arterial.
2. Se introduce sonda FOGARTY cu balonaul dezumfat (balonaul sondei se
controleaz n prealabil), pe distan corespunztoare, respectiv pn cnd se
consider zona bifurcaiei aortice bine depit.
3. Se umf balonaul sondei, dup care, exteriorizarea sondei ne va aduce n cmpul
operator embolusul, urmat de un jet de snge, mai mult sau mai puin viguros, care
ne ofer relaii asupra efcienei embolectomiei ; n caz de fux arterial nesatisfctor,
manevra de embolectomie se va repeta, pn la obinerea rezultatului scontat sau
numai dup
4. Efectuarea aceluiai timp de partea opus.
G. CONTROLUL PERMEABILITII BILATERALE, cu ambele artere deschise
i purjate, ne permite trecerea la timpul urmtor,
H. REFACEREA CONTINUITII VASCULARE, prin sutur arterial comun,
i declamparea distal apoi proximal a vaselor, ceea ce va da und verde fuxului
sanguin, atestat de recolorarea rapid a extremitii afectate i de perceperea unui puls
distal sub linia de sutur i la nivelurile la care pulsul era prezent nainte de accidentul
embolic.
I. SUTURA PRILOR MOI, cu sau fr drenaj, ncheie intervenia propriu-zis.
J. CONTROLUL EMBOLUSULUI ne poate da relaii asupra vechimii, integritii
sale etc.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Embolectomia se poate realiza n dou mari variante :
1. Embolectomie direct, care presupune abordarea arterei chiar la nivelul
obstacolului, lucru nu ntotdeauna posibil i mai rar folosit astzi, i
2. Embolectomia indirect, cu abordarea arterei la distan de obstacol (distal cel mai
frecvent), posibil graie sondelor FOGARTY sau a unora improvizate.
B. Variante dup sediul trunchiurilor arteriale : trunchiurile importante ale
viscerelor abdominale (mezenteric superioar, renal etc.) vor f abordate prin
laparotomii.
C. Embolectomia fr FOGARTY presupune utilizarea unor sonde NLATON
secionate la capt sau a unor tuburi din plastic comune, montate la seringi mari sau alte
surse de aspiraie ; sigur c aceste tuburi improvizate au marele dezavantaj c pot
deplasa embolusul n alte segmente vasculare.
D. Seciunea arterial longitudinal sau
E. Folosirea unui patch venos pentru acoperirea defectului arterial pot f
reclamate de situaii speciale.
F. DEZOBSTRUCIA VENOAS poate f, uneori, necesar i ea trebuie s o
precead pe cea arterial.
!ntruct n practic ne-am confruntat mai ales cu emboliile iliace sau de
bifurcaie i pentru c nu ntotdeauna dotarea de care dispunem este corespun-
ztoare, nu putem afirma c, uneori nu am mobilizat, n mod nedorit, un embolus
77
"ste aproape clasic situaia n care se intervine pentru o obstrucie unilateral,
pentru ca, odat cu sutura vasului dezobstruat s sesizm obstrucia de partea
opus, ceea ce e#plic prezena unui embolus flotant de bifurcaie, deplasat prin
manevrele noastre ; este motivul pentru care susinem, dac nu abordul sistematic
bilateral, cel puin, pregtirea i asigurarea tuturor condiiilor tehnice pentru
realizarea lui, la un moment dat
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidente neplcute pot f legate de o descoperire vascular incorect.
n cazurile n care accesul asupra arterei nu este convenabil, se va prsi calea
direct i se va recurge la o modalitate indirect.
Fragmentarea embolusului presupune repetarea manevrelor de dezobstrucie i
ndeprtare a embolusului restant.
Ruptura unei intime deja alterate poate impune intervenii suplimentare pe care
chirurgul trebuie s le poat efectua.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII trebuie s in seama de faptul c asemenea
bolnavi se af ntr-o stare de risc permanent, mai ales datorit circumstanelor induse de
tratamentul corect instituit, care mrete fora de contracie a inimii i poate mobiliza
embolusuri tolerate un timp ndelungat.
Tratamentul general viznd reechilibrarea hidro-electrolitic, volemic, asigurarea
fuxului urinar corect, asigurarea unei bune oxigenri i tratamentul celorlalte
defcite viscerale va continua la parametrii cunoscui.
Tratamentul anticoagulant trebuie s continue un timp sufcient, 5 - 7 zile cu
heparin i apoi cu trombostop, avnd n vedere c trombozrile postoperatorii
survin n primele 10 - 14 zile ; pentru evitarea accidentelor hemoragice se poate
folosi heparinizarea discontinu.
Tratamentul cardiac va avea n vedere digitalizarea, fr a fora compensarea, care
poate antrena accidente embolice repetate.
Urmrirea evoluiei locale a plgii i a irigaiei membrelor inferioare, cu
consemnarea pulsului periferic, reprezint msuri de ngrijire curent.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt de ateptat la aceti bolnavi fragili,
cu multiple defcite organice :
Insufciena renal acut poate surveni prin blocarea tubilor renali cu produi de
precipitare tisular consecutiv ischemiei ; reclam alcalinizarea urinii, diurez
forat sau, n caz de eec, rinichi artifcial ; nu trebuie s excludem i posibilitatea
unei embolii concomitente a arterelor renale.
Acidoza hiperpotasemic poate f urmarea revascularizrii i poate antrena
decesul bolnavului pe care l consideram salvat ; de aici necesitatea monitorizrii
cardiace i surprinderea accidentelor n faz incipient.
Complicaiile pulmonare sunt posibile prin microembolizri, prin tulburrile
atelectatice sau de staz pulmonar.
Eecul interveniei se semnaleaz uneori i se datoreaz ischemiei prin
78
trombozare arteriolar i a ramurilor mici, chiar dac am reuit eliberarea
trunchiului principal.
Embolia iterativ nu este rar.
Dac ischemia a fost sever i mai de durat, repermeabilizarea poate antrena un
edem al maselor musculare, fapt care, petrecut n chinga inextensibil a fasciilor,
poate antrena i mai mult tulburrile ischemice i necrozele musculare ; uneori,
fasciotomia decompresiv poate f necesar.
Tulburrile neurologice sau trofce pot f puse pe seama ischemiei mai mult sau
mai puin prelungite ; necrozele insulare sau mai limitate pot f rezolvate prin
excizii-sutur de diverse ntinderi sau, dup caz, amputaia nu poate f evitat.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Embolia arterial este un accident sever care poate pune n discuie riscul vital, ca
i riscul anatomic i funcional al unui viscer sau membru periferic.
Embolectomia poate rezolva n mod fericit episodul acut, cu restabilirea libertii
de lumen vascular dar nu i suferina de fond, bolnavul reintrnd n condiia
patologic de dinainte de accident.
Cu toate acestea, probabil c tratamentul mai corect la care bolnavul este supus
dup un episod att de serios, impunerea i acceptarea unor anumite condiii de
via, s fac din bolnavul nostru, mai rar, un candidat la embolii iterative ; sau c
acestea repetate, nu mai las bolnavul s ajung din nou pe masa de operaie.
Sechelele semnalate in mai ales de condiia circulatorie a bolnavului i pot avea
diverse tipuri sau grade de manifestare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Att rezultatele ct i prognosticul trebuie privite n contextul bolnav-afeciune
emboligen ; bolnavul rmne marcat de condiia sa de cardiac.
Ele trebuie considerate drept bune sau favorabile, att timp ct este vorba de
intervenii curente care scot bolnavii dintr-o stare critic sau salveaz extremiti,
altfel condamnate.
79
&
SAFENECTOMIA INTERN PENTRU VARICE
I. CADRU TEMATIC
Mult vreme s-a considerat c, pentru a rspunde unor factori patogenetici i a
evita recidivele, interveniile pentru varicele membrelor inferioare trebuie s suprime
ntreaga reea venoas superfcial. Achiziiile moderne, n care sistemul venos nu mai
este privit ca un simplu sistem tubular ci unul activ, supus unor infuene neuro-
endocrine, chirurgia varicelor acord o importan primordial refuxului sanguin i
rezolvrii punctelor de comunicare dintre cele dou sisteme venoase, superfcial i
profund, minimaliznd safenectomia complet. n realitate, refuxul sanguin, mai ales la
nivelul gambei, nu se produce direct n trunchiul safen ci n unele tributare ale acesteia.
n limbaj comun, avnd n vedere c segmentul terminal al venei, respectiv crosa
safenei, este o parte component a vasului, denumirea de crosectomie cu safenectomie
intern pentru varice, aa cum o ntlnim chiar n tratatele chirurgicale de marc, este o
tautologie, acceptabil numai n msura n care ea subliniaz participarea crosei safene
la patogenia varicelor i obligativitatea crosectomiei, ca timp principal al interveniei.
Chirurgia varicoas a preocupat pe muli chirurgi, este una dintre cele mai
frecvente intervenii chirurgicale i poate f realizat prin numeroase procedee, unele
complete sau mai puin complete. Smulgerea safen sau strippingul acesteia reprezint
un factor de progres n chirurgia varicelor. Dei tehnica era cunoscut de mult vreme,
BABCOCK, n 1940, este cel care a preluat-o, a perfecionat-o i a introdus-o n
tratamentul chirurgical al varicelor, pentru ca tehnica s-i afe aplicarea i n alte
domenii chirurgicale (esofag .a.). n ultimele decenii, progresele chirurgiei varicoase nu
s-au lsat ateptate, n prezent tehnicile mai simple i mai puin agresive, permit o
chirurgie ambulatorie, dominat de factorii conservatori i estetici.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. VENA SAFEN INTERN, MARE sau SAPHENA MAGNA, mpreun cu
SAFENA EXTERN, MIC sau PARVA, rezum ntreaga circulaie de ntoarcere
superfcial a membrului inferior.
Originea venei safene interne se af n vena marginal intern, situat naintea
maleolei interne, ven care rezum, prin venele pedioase, circulaia de ntoarcere
superfcial a piciorului ;
Vena se termin la ca 2,5 cm dedesubtul i n afara extremitii interne a arcadei
crurale, n triunghiul lui SCARPA, sub forma CROSEI SAFENE ; aceasta

realizeaz o curb cu concavitatea caudal,

strbate orifciul cel mai mare al FASCIEI CRIBRIFORMIS, GAURA OVAL,


limitat n afar i n jos de LIGAMENTUL FALCIFORM ALLAN BURNS i
80

se vars n vena femural ntr-un unghi ascuit.


Linia de proiecie a venei, ntre punctele de origine i de vrsare, ocup faa
antero-intern a membrului inferior, de la nivelul jumtii arcadei crurale, pn
la marginea anterioar a maleolei interne.
Pe traseul su, deosebit de lung, vena are un numr de valvule (ntre 10 - 15 sau
chiar peste 20), care faciliteaz naintarea antigravitaional a coloanei de snge,
ultima valvul i cea mai important afndu-se la vrsarea n vena femural ;
valvulele se atrofaz odat cu vrsta i devin insufciente n cadrul bolii
varicoase.
De la origine, unde vena msoar ca 3 - 4 mm n diametru, calibrul vasului crete
treptat, datorit afuenilor pe care-i primete, pentru a ajunge la nivelul crosei, la
un diametru normal de 6 - 10 mm, mult mrit n cadrul bolii varicoase.
Pe tot traiectul su, vena are o situaie superfcial i se af ntre piele i
aponevroz, n plin esut subcutanat.
Afuenii venei sunt destul de numeroi :
= cei mai muli provin din safena extern, dintre care cel mai important este cel de
la nivelul treimii distale a gambei ;
= la nivelul crosei, vena mai primete 5 - 6 afueni :

vena epigastric superfcial, retrograd,

venele ruinoase superfciale, intern i extern,

vena circumfex superfcial i

vena safen accesorie, inconstant.


= ntre sistemul venos superfcial i cel profund se realizeaz o comunicare perma-
nent, controlat, prin intermediul COMUNICANTELOR sau
PERFORANTELOR, care strbat fasciile gambei i ale coapsei ; n insufciena
venoas, comunicantele devin insufciente i ngreuneaz condiiile circulatorii
ale membrului inferior.
Pe parcursul su vena este nsoit de :

nervul safen accesoriu (la nivelul gambei),

un ram al musculo-cutanatului extern (la nivelul genunchiului) i de

multiple vase i ganglioni limfatici (la nivelul crosei).



III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de :
Suprimarea principalului colector venos superfcial al membrului inferior,
devenit insufcient, ceea ce permite degajarea sistemului profund de sarcina de a
prelua circulaia venoas superfcial i duce la micorarea hiperpresiunii din
sistemul profund.
Intervenia, ca atare, vizeaz trunchiul safen n ntregime, de la origine i pn la
vrsare, ct i toate trunchiurile aferente.
Chirurgia modern nu mai este att de categoric pentru suprimarea trunchiului
safen n totalitate, unele situaii acceptnd safenectomia parial, respectiv numai
pn la nivelul genunchiului, dar cu rezolvarea vaselor varicoase ale gambei.
PRINCIPIILE :
n cazul strippingului, intervenia se realizeaz prin smulgerea subcutanat a
81
trunchiului venos principal, cu ajutorul unui instrument special, metalic sau din
plastic, care se introduce prin lumenul venei.
Smulgerea nu se face prin invaginarea peretelui vascular ci prin plisarea venei, pe
msura smulgerii ; traciunea de smulgere trebuie exercitat nu asupra peretelui
venos ci asupra instrumentului.
ntruct presiunea din ambele sisteme venoase, profund i superfcial este destul
de crescut, punctele de comunicare dintre acestea trebuie bine precizate iar
intervenia chirurgical trebuie s se desfoare dup un anumit plan, pentru a
evita, n cel mai nalt grad, revrsarea necontrolat a sngelui n spaiul
subcutanat.
Este de preferat ca intervenia s se realizeze unilateral pentru o edin
operatorie pentru a evita eventualele complicaii cu punct de plecare ntr-o
suprafa sngernd ntins.
Intervenia poate f dus la bun sfrit, n situaii favorabile, numai cu ajutorul a
dou incizii, la nivelul crosei i, respectiv, la origine ; alteori, n raport cu
amploarea dilataiilor varicoase, aceste incizii nu sunt sufciente i sunt necesare
incizii intermediare, oricum cu mult mai puin delabrante sau disgraioase dect
o incizie pe toat nlimea membrului inferior.
Intervenia trebuie s se desfoare n afara unor pusee infamatorii sau ct mai
departe de acestea.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE MAJORE sunt reprezentate de boala varicoas necomplicat,
respectiv de :
1. Varicele voluminoase sau mijlocii cu tulburri funcionale evidente.
2. Insufciena venoas superfcial fr rspuns la tratamentul medicamentos i fzical.
3. Tromboza varicoas, indicaie de urgen dac procesul trombotic a fost surprins n
primele zile sau, dup stingerea fenomenelor infamatorii cu caracter acut ; de
remarcat, totui, c tromboza varicoas reclam alte tehnici, diferite de stripping,
irealizabil n astfel de situaii.
4. Insufciena venoas cronic cu sindrom posttrombotic incipient, cu varice
voluminoase, ca o indicaie relativ ; n astfel de situaii intervenia limitat la
sistemul superfcial nu mai este sufcient i trebuie asociate proceduri diverse care
se adreseaz comunicantelor i sistemului profund.
CONTRAINDICAIILE :
1. Exist o contraindicaie absolut pentru stripping i aceasta este reprezentat de
varicele voluminoase sau foarte voluminoase cu multiple colaterale sub tensiune.
!n astfel de situaii, problemele de estetic devin secundare ; strippingul
poate induce pierderi sanguine necontrolabile, ceea ce ne va obliga la incizii
suplimentare de hemostaz care complic mai mult lucrurile ; este de preferat s
recurgem la alte soluii, urmrind e#tirparea safenei din aproape n aproape, cu
controlul perfect al sngerrii ; importana acesteia nu trebuie minimalizat i
subliniem faptul c nu putem conta pe pansamentul compresiv care, indiferent de
ct ar fi de strns, nu poate contracara presiunea din sistemul venos profund
82
2. Afeciuni generale care contraindic orice intervenie chirurgical : cardiopatii
severe, hipertensiune arterial major, neoplasme, insufcien hepato-renal,
sarcin etc.
3. Afeciuni ale aparatului circulator : boala trombo-embolic cu episoade repetate i
grave, arteriopatii ale membrelor inferioare etc.
4. Sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofc.
5. Bolile hematologice.

V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general are n vedere corectarea diverselor defcite organice, n raport
cu datele prezentate de bolnav. O atenie particular trebuie acordat tulburrilor de
coagulare i obezitii, care sunt factori de risc important pentru intervenie.
Cazurile cu pusee infamatorii repetate reclam vaccinarea nespecifc.
De asemeni, se vor trata toate focarele de infecie susceptibile de a antrena
complicaii septice postoperatorii.
Pregtirea local trebuie s nceap cu mult timp nainte de operaie i const n
prescrierea repausului fzic, postural, pentru ameliorarea microcirculaiei i a circulaiei
de ntoarcere, ca i a fenomenelor infamatorii fruste.
Igiena local i raderea complet a membrului inferior i a zonelor genitale
externe este obligatorie.
Preoperator, cu ajutorul unor trasoare colorate, se repereaz, pe bolnavul n
ortostatism, trunchiurile varicoase care trebuie rezecate i punctele de
comunicare i refux.

VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridural sau rahianestezia comun sau
dirijat, unilateral, este cel mai frecvent folosit de noi.
ANESTEZIA GENERAL este mai rar indicat, pentru cazuri particulare.
ANESTEZIA LOCAL sau LOCO-REGIONAL este preferat de unii
practicieni.
Unele precauii sunt necesare :
Urmrirea atent i continu a bolnavului.
Controlul repetat al parametrilor obinuii : puls, tensiune, respiraii, coloraia
tegumentelor i a mucoaselor etc.
O ven bine puncionat va asigura permanena unei perfuzii, obligatorii pe tot
parcursul interveniei chirurgicale.
Prezena anestezist-reanimatorului, a trusei de intubaie i a aparaturii de
respiraie controlat, este o atitudine de prevedere binevenit.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii.
SPECIAL :
pense vasculare fne,
strippere diverse, de lungimi i calibre diferite, improvizate sau fabricate i de
unic folosin,
83
mee diverse de tifon,
band compresiv,
trusa de chirurgie vascular etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie
pentru perfuzii i aparat de tensiune ; membrul inferior controlateral deprtat moderat
fa de membrul pe care se opereaz.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu membrul care se opereaz.
2. AJUTOARELE - de partea opus.

IX. TEHNIC
C#")%*t"-i%4 *u )3%n%*t"-i% int%#n' +#in )t#i++in5
i #%,%*!i +*$%t%&"# .#i*")%
A. CROSECTOMIA :
1. Incizie de descoperire a crosei safene interne, plasat la 2 cm sub arcada crural,
oblic i paralel cu aceasta, lung de cca 2 - 3 cm, cu mijlocul ceva mai intern dect
pulsaiile arterei femurale, reperul cel mai important ; incizia intereseaz pielea i
esutul celular subcutanat.
2. Disecia n esutul celular subcutanat duce la descoperirea, destul de facil, a vasului
; uneori, dup incizia cutanat, mnuirea cu dexteritate a deprttoarelor
FARABEUF, poate descoperi direct crosa safenei care, amnunt foarte important
pentru chirurg, se af deasupra aponevrozei i nu este nsoit de nici un alt
element anatomic individualizat.
3. Izolarea crosei i seciunea ntre dou pense fne vor facilita timpii urmtori.
4. Captul proximal se disec cu atenie, elibernd vasul din esutul celular subcutanat,
cu descoperirea i ligatura celor 5 - 6 colaterale aferente, pn la vrsarea n vena
femural, fr seciunea ligamentului ALLAN BURNS.
5. Odat ajuni la abuarea crosei, aceasta este bine individualizat, dup care se aplic
o ligatur simpl sau cu fr transfxiant, la 3 - 5 mm de vrsarea propriu-zis, cu
seciunea vasului rmas n exces.
B. SAFENECTOMIA :
1. Sub pensa de pe captul distal al venei safene, se aplic o ligatur de ateptare, cu fr
gros.
2. Se plaseaz pe marginea vasului, echidistant, 3 pense fne, se desface pensa de
ateptare, n timp ce frul de ateptare limiteaz scurgerea sngelui i, n vasul inut
deschis de cele 3 pense, se introduce captul stripperului ; frul se strnge moderat,
pentru a mpiedica sngerarea, nu i evoluia stripperului.
3. Prin manevre logice de rsucire i de du-te-vino, cu atenie pentru a nu produce
efracia vasului venos, stripperul se mpinge ct mai mult posibil, n situaiile
favorabile chiar pn la nivelul originii premaleolare a safenei.
4. La locul unde stripperul s-a oprit, se descoper, prin incizie scurt, paralel cu axul
membrului, trunchiul venos, care se izoleaz circumferenial i se secioneaz ntre
dou pense.
84
5. Se relaxeaz pensa de pe captul cateterizat al venei, se exteriorizeaz stripperul cu
oliva distal i, deasupra acesteia, se aplic o ligatur strns, cu fr gros, care
solidarizeaz peretele venos de instrument ; n aceeai ligatur, se fxeaz solid,
captul rulat al unei mee nguste de tifon (tras la maina de cusut pentru a
mpiedica efloarea i lsarea pe parcurs a unor fragmente textile), bine calibrat
pentru a evita invaginarea stripperului n lumenul venos ; mea se pstreaz mai
lung dect lungimea vasului cruia i va lua locul, ca i frul de ligatur, pentru ca,
n caz de detaare a meei de stripper, aceasta s poat f recuperat.
6. Smulgerea propriu-zis a venei se face aplicnd o traciune dozat asupra instru-
mentului, n axul membrului, urmrind evoluia subcutanat a olivei i a captului
de mee ; pe msura avansrii stripperului, extremitatea acestuia crete n volum,
odat cu vena care se smulge prin plisare ; de asemenea, trebuie observate cu atenie,
punctele de jonciune a colateralelor care se pun n tensiune i dac sunt de
dimensiuni importante, este bine s fe descoperite i ligaturate, chiar nainte de
smulgerea complet a trunchiului safen.
7. Dup smulgerea ntregului trunchi venos, pe stripperul exteriorizat, se etaleaz
vasul n lungul instrumentului, i se apreciaz integritatea trunchiului i a
colateralelor smulse.
8. Dac trunchiul safen nu a fost smuls dintr-o dat, se reia smulgerea acestuia ntre
inciziile intermediare, folosind alte strippere, mai scurte sau cu olive mai mici, dup
caz.
C. REZECIA PACHETELOR VARICOASE
1. Cu ajutorul unor incizii intermediare, mai lungi sau mai scurte, se descoper
pachetele varicoase aferente importante i se rezec, se smulg subcutanat, prin
stripping sau tunelizare.
2. Capetele pachetelor varicoase se ligatureaz cu fre subiri pentru a evita sngerrile
difuze n spaiul subcutanat.
3. Pentru pachetele varicoase mici se pot realiza diferite tehnici de defuncionalizare i
obliterare : incluziuni de catgut n lumen, distrugerea intimei cu ajutorul unor fre
de nylon pe care s-au realizat, din loc n loc, noduri, cu ajutorul unor ligaturi
subcutanate, cu fre trecute prin vas etc., sau vor f lsate ca atare n vederea unei
sclerozri ulterioare.
D. EXTRAGEREA MEELOR, SUTURA LINIILOR DE INCIZIE i
PANSAMENTUL uor compresiv i pornit chiar de la nivelul piciorului, ncheie
intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CROSECTOMIA se poate realiza diferit :
cu ajutorul unor incizii mai mari, verticale, orizontale sau curbe, mai nalte sau
mai joase ;
!n realitate, crosa safen poate fi uor reperat, variantele anatomice fiind
rare ; inciziile de mari dimensiuni sunt inutile i pot crea cicatrici inestetice sau
dureroase ; de asemena, inciziile prea nalte $din considerente estetice% sau prea
joase ne deprteaz de crosa safenei i vor induce dificulti n abordarea ei ; este
mai corect s realizm o incizie orientativ de mici dimensiuni, dup care putem s
o lrgim n sensul necesar
85
crosa poate f clipat cu unul sau dou clipuri plasate n sens invers ;
de asemenea, colateralele crosei pot f secionate i ligaturate sau clipate separat.
B. SMULGEREA trunchiului safen :
n varianta descris, cateterizarea trunchiului s-a fcut retrograd iar smulgerea n
sensul curentului venos ;
n unele situaii fe cateterizarea i smulgerea, fe numai smulgerea pot f fcute n
sens invers ; se pare c smulgerea n sensul anterograd, sensul curentului venos,
este mai puin delabrant ;
n alte cazuri, dac progresia stripperului nu mai este posibil la un moment dat,
se poate introduce un al doilea stripper n sens invers, dinspre maleola intern
spre cros, pn la contactul dintre olivele celor dou strippere dup care,
progresiunea unuia, n paralel cu retragerea celuilalt, poate optimiza cateterizarea
integral sau pe distane mai mari a trunchiului venos.
C. ALTE VARIANTE :
Safenectomia TERRIER-ALGLAVE este de fapt, o safenectomie direct, deschis,
cu ajutorul unei incizii pe toat nlimea membrului inferior.
n procedeul NARATH, dup rezolvarea crosei, cu ajutorul unor incizii
intermediare, din 10 n 10 cm, se extirp trunchiul safen n totalitate, odat cu
colateralele mari.
Safenectomia prin invaginare pe fr (J. VAN DER STRICHT) este posibil dar
traciunea de smulgere se realizeaz direct asupra peretelui venos care se poate
rupe i oblig la reluarea manevrelor.
Safenectomia exovenoas poate f realizat cu ajutorul disector special (TRAU-
CHESSEC), semitios, care urmrete vena pe din afara acesteia, de sub cros, pe
toat nlimea coapsei, ligatura distal a venei fcndu-se printr-un fr metalic,
fr contraincizie.
Asocierea safenectomiei externe poate f necesar.
Flebectomia este o tehnic mult practicat n prezent i const n smulgerea
varicelor, cu ajutorul unor crlige speciale, introduse prin incizii ct mai mici, fr
ligatura capetelor venoase ; hemostaza se realizeaz prin spasmul venos sau prin
simpla compresiune.
Electro-fulguraia endoluminal sau criochirurgia sunt practicate de unii autori.
Crosectomia, la care se adaug ligaturi etajate ale trunchiului principal, cu lsarea
acestuia pe loc, este agreat de unii practicieni.
Tehnica CHIVA este mai puin un procedeu ci, mai degrab, o strategie
terapeutic, n care atenia primordial este acordat venelor perforante care
trebuie soluionate, prin diverse procedee, supra sau subaponevrotice.
Operaiile limitate : crosectomii izolate, ligaturi etajate, rezecia separat a unor
colaterale etc., sunt operaii incomplete care nu au suport patogenetic.
Asocierea unor intervenii complexe aparine mai ales sindromului posttrombotic.
Tehnicile laparoscopice, miniinvazive, capt din ce n ce mai mult suport
tehnic i mai muli adereni.

XI. INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII
A. Ruptura crosei, n timpul manevrelor de disecie, determin o hemoragie
abundent, impresionant i n acelai timp periculoas (embolie gazoas) ; poate
86
surveni pe vene friabile dar, mai ales prin manevre brutale sau inadecvate, venele
varicoase find, n general, vene scleroase, cu perete destul de rezistent ; manevrele
intempestive i necontrolate, pensrile la ntmplare, fr vederea i lumina necesar pot
antrena situaii deosebit de grave.
&el mai corect este s realizm compresiunea digital capabil s
stvileasc sngerarea ; ne vom asigura o incizie suficient, vom degaja aria
operatorie dup care, prin reducerea dozat a compresiunii, vom repera sursa de
hemoragie i, dup caz, vom rezolva defectul vascular ' ligatura captului venos,
sutura ostiului safen etc, dup toate legile suturilor vasculare (igaturile
ntmpltoare i nesigure pot antrena, n perioada postoperatorie, suficiente
neajunsuri sau complicaii.
B. Leziunile venei femurale, prin disecie necorespunztoare, urmat de ruptura,
seciunea sau smulgerea ei, prin confuzie cu trunchiul safen, sunt accidente de deosebit
gravitate, citate totui, care pun bolnavul n pericolul de a pierde membrul inferior.
)r ndoial c astfel de leziuni pot fi evitate cu destul uurin, cu
condiia ca operatorul s in cont de un amnunt elementar, esenial i deosebit
de important ' crosa safenei se afl n planul supraaponevrotic i nu este nsoit
de nici un alt element anatomic ; n momentul n care am ptruns sub aponevroza
crural, ne-am rtcit, suntem departe de safen ; a persista n cutarea trunchiului
safen n acest plan profund, printre musculatura de la baza coapsei, este iluzoriu i
periculos ' sigur vom da de pachetul vascular femural, n care safena nu are ce
cuta !n astfel de situaii, a ligatura i a seciona, cu orice pre, un trunchi venos,
este un nonsens tragic ; este mai corect s prsim zona i s introducem un
stripper pe la originea premaleolar a safenei ' instrumentul ne va pune n
eviden, fr posibilitatea vreunei erori, crosa safenei, care se afl la locul ei, n
orice caz, deasupra aponevrozei femurale *ar dac, din pcate, accidentul
femural s-a produs, este bine s realizm suturile sau ligaturile pentru asigurarea
hemostazei necesare i s ne adresm unui serviciu bine pus la punct de chirurgie
vascular, de cea mai mare urgen + ,u avem timp s vedem ce se mai ntmpl +
C. Revrsatele sanguine n spaiul subcutanat, trdeaz existena unor
comunicante foarte active, neasigurate de ligaturi. Este mai degrab vorba de erori
tactice, care contraindicau strippingul. Dac faa sau banda elastic compresiv nu sunt
efciente, atunci este mai bine s reperm locul sau sursa hemoragiei i s-o rezolvm
corect, prin hemostaz chirurgical.
D. Ruptura cu sechestrarea stripperului sau, mai frecvent, a meelor, impune
msuri logice de reperaj i extragere cu ajutorul unor incizii bine plasate.
E. Invaginarea stripperului n lumenul venos trdeaz o alegere inadecvat a
instrumentului i neaplicarea corect a meei de tifon ; a insista n a traciona asupra
unui stripper invaginat n lumenul venos, realizeaz o traciune asupra peretelui venos
care va ceda la un moment dat i ne va obliga s relum strippingul.
F. Embolia gazoas este rar dar grav, putnd duce bolnavul la deces chiar pe
masa de operaie. Este motivul pentru care prezena reanimatorului alturi de noi este
benefc i, n acelai timp, urmrirea corect i permanent a bolnavului, salutar.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemneaz msuri particulare fa de
bolnavii operai n general.
87
Schimbarea pansamentului compresiv se va face chiar n dup amiaza zilei de
operaie sau a doua zi.
Mobilizarea membrului operat va f nceput precoce iar mersul, progresiv, va f
permis dup cteva zile.

XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Embolia pulmonar poate surveni n cazurile de fragmentare sau mobilizare a
unui trombus, prin aciunile noastre sau prin minimalizarea unei tromboze
profunde coexistente ; accidentul este de gravitate particular i dac subiectul
supravieuiete primelor momente, tratamentul cunoscut duce la rezolvarea
complicaiei.
Hematomul postoperator poate f diferit ca amploare, necesit scoaterea unor fre
de sutur i evacuarea cheagurilor, rareori find necesar reintervenia pentru
hemostaz direct.
Limforagia din regiunea crural poate f explicat prin leziunea unor vase
limfatice din triunghiul lui SCARPA, mai ales dup diseciile laborioase, i poate
dura cteva zile sau, neplcut, mai mult sptmni.
Edemul membrului inferior are un caracter pasager dac nu sunt motive
particulare pentru persisten.
Trombozele profunde trebuie surprinse din vreme i tratamentul aplicat n
consecin.
Supuraiile mai limitate sau mai extinse sunt destul de suprtoare i impun un
tratament corespunztor.
Cicatricile vicioase sau inestetice pot ine de tehnic dar i de un factor individual.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare dac intervenia a fost
corect indicat i realizat tehnic. n alte condiii,
Edemul persistent i
Apariia, la scurt interval, a tulburrilor cu caracter trofc, atest gravele alterri ale
circulaiei de ntoarcere.
Recidiva adevrat este destul de rar, n condiiile unei intervenii chirurgicale
bine realizate ; dac totui, unele pachete varicoase reapar, este mai degrab vorba
de trunchiuri nerezolvate de intervenia iniial ; oricum reintervenia de
completare este indicat numai dup un interval de 6 - 10 luni de zile.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
La o mortalitate redus, fr a f total absent, rezultatele postoperatorii sunt bune
i foarte bune, cu condiia respectrii indicaiilor corecte i a unei tehnici adecvate.
Sclerozrile postoperatorii, pe colaterale restante, pot ameliora rezultatele
interveniei dar socotim c o operaie corect, minuioas i insistent (plicticoas
pentru unii !) nu are nevoie de sclerozri ulterioare.
Prognosticul bolnavilor este bun, cu respectarea unui regim de limitare a
eforturilor fzice pentru 6 - 12 luni.
88
CAPITOLUL III
TIROID
'. TIROIDECTOMIILE
(. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
89
90
'ult vreme, patologia tiroidian de la noi din ar a fost dominat
de gua endemic, afeciune n care factorii de mediu i modul de via
sunt incriminai n mod deosebit, trasnd pe harta rii zonele guogene
sau endemice (cu peste )*+ din populaie purttoare de gu, n unele
zone atingnd ,*--* +., situate mai ales n zonele colinare, subcarpatice
i de munte. /ntroducerea srii iodate n alimentaie ('/0C1, )232. i
schimbrile profunde n alimentaia i modul de via al populaiei au
modificat, n mod esenial, patologia tiroidian. 'area campanie de
combatere a 4istrofiei &ndemice $ireopate ()23--)2,5. a epuizat, n cea
mai mare msur, contingentul vechilor purttori de gu dar a permis
i o evaluare global a zonelor potenial guogene, ca i studii e#trem
de valoroase pentru patologia tiroidian.
Creterea constant a nivelului de radiaii din mediul ncon"urtor,
ca urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobl, )267 .a.., a
adus n prim plan determinrile maligne ale tiroidei, care cunosc o
inciden n cretere constant i alarmant.
n prezent, problema nodulului tiroidian capteaz atenia tuturor
specialitilor endocrinologi i chirurgi, chemai s-i stabileasc, n mod
prioritar, natura benign sau malign.
'ult vreme, patologia tiroidian de la noi din ar a fost dominat
de gua endemic, afeciune n care factorii de mediu i modul de via
sunt incriminai n mod deosebit, trasnd pe harta rii zonele guogene
sau endemice (cu peste )*+ din populaie purttoare de gu, n unele
zone atingnd ,*--* +., situate mai ales n zonele colinare, subcarpatice
i de munte. /ntroducerea srii iodate n alimentaie ('/0C1, )232. i
schimbrile profunde n alimentaia i modul de via al populaiei au
modificat, n mod esenial, patologia tiroidian. 'area campanie de
combatere a 4istrofiei &ndemice $ireopate ()23--)2,5. a epuizat, n cea
mai mare msur, contingentul vechilor purttori de gu dar a permis
i o evaluare global a zonelor potenial guogene, ca i studii e#trem
de valoroase pentru patologia tiroidian.
Creterea constant a nivelului de radiaii din mediul ncon"urtor,
ca urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobl, )267 .a.., a
adus n prim plan determinrile maligne ale tiroidei, care cunosc o
inciden n cretere constant i alarmant.
n prezent, problema nodulului tiroidian capteaz atenia tuturor
specialitilor endocrinologi i chirurgi, chemai s-i stabileasc, n mod
prioritar, natura benign sau malign.
'
TIROIDECTOMIILE

I. CADRU TEMATIC
TIROIDECTOMIILE sunt interveniile chirurgicale care vizeaz extirparea,
limitat sau total, a parenchimului tiroidian, sediu al unor modifcri anatomo-
patologice sau afat n disfuncii diverse.
Patologia tiroidian este deosebit de complex i intervenia chirurgical poate
constitui una dintre principalele verigi ale unui complex terapeutic.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. GLANDA TIROID,
gland cu secreie intern,
mic, de cca 25-30 gr, cu posibiliti de a-i mri considerabil volumul,
brun-roietic,
ferm, cu suprafaa mamelonat,
putndu-i modifca aspectul, omogenitatea i consistena,
corespunde :
= ultimelor 3 vertebre cervicale i
= primei dorsale,
cuprinznd, ca o potcoav, conductul laringo-traheal.
Are forma unui future sau a unui H i prezint :
1. ISTMUL TIROIDIAN,
o lam de esut aplatisat antero-posterior,
de 30 mm nlime i 15 - 20 lrgime, de la marginea superioar a cruia pornete
= PIRAMIDA LUI LALOUETTE, pe distan de 2 - 3 cm, pn la nivelul osului
hioid, de care este legat printr-un tractus fbros.
2. LOBII TIROIDIENI,
= asimetrici (unul urc mai sus),
= de cca 40 - 60 mm nlime i 20 mm grosime,
= au forma unor piramide triunghiulare cu :

o fa extern sau lateral, acoperit de muchii anteriori ai gtului,

o fa posterioar care mascheaz elementele vasculare ale anurilor laterale


ale gtului i

o fa intern, n raport cu laringele i cu inelele traheale ;

un segment polar superior i

un segment corporeal mai voluminos.


B. SPAIUL CERVICAL este delimitat
1. Anterior, de :
91
a. aponevroza cervical superfcial, n dedublarea creia se af :
= muchiul sterno-cleido-mastoidian, i de
b. aponevroza cervical mijlocie, n dedublarea creia se situeaz :
= musculatura subhioidian, dispus n dou planuri :

unul superfcial, format din :


sterno-hioidian i
omo-hioidian ;

unul profund, alctuit din :


sterno-tiroidian i
tiro-hioidian.
2. Posterior, spaiul cervical este reprezentat de :
a. coloana vertebral i
b. musculatura paravertebral, acoperite de
c. aponevroza cervical profund.
ntre aponevroza cervical mijlocie i cea profund se af
C. LOJA TIROIDIAN, ocupat de complexul visceral format din :
1. Conductul aero-digestiv i
2. Glanda tiroid, ambele nvelite n TEACA VISCERAL A LUI CHARPY,
= bine reprezentat anterior dar
= pierzndu-se, posterior, ntr-o condensare celuloas pe care se af situate para-
tiroidele i recurenii.
3. Traheea este ancorat de
= esofag, prin tractusuri care formeaz un adevrat muchi traheo-esofagian, i de
= tiroid, prin LIGAMENTUL CORPULUI TIROID (GRUBER i SAPEY), care
leag :

istmul de inelele traheale i de tuberculul cricoidian,

polii lobari de :
cartilajele cricoid,
tiroid, i
muchiul constrictor inferior al faringelui, prin tractusuri fbroase i avasculare, iar
= segmentele corporeale de trahee, prin aderene strnse i vasculare.
D. CAPSULA TIROIDIAN, fbroas, subire i rezistent, nvelete glanda i o
separ de organele vecine ; vasele tiroidiene acoper aceast capsul, apoi o strbat,
ptrunznd n gland, astfel nct capsula tiroidian devine o lam port-vase, ceea ce
justifc LOBECTOMIA EXTRA-CAPSULAR, chirurgul neavnd dect s lege vasele
ajunse la aceast capsul, n timp ce paratidoidele i recurenii rmn n afara tecii
viscerale.
E. n afara glandei propriu-zise, chirurgul trebuie s fe avizat i despre :
1. Lobulii adiaceni, de mrime variabil,
2. Prelungirile glandulare, care :
= se dezvolt napoia faringelui,
= sunt simetrice (descoperite pe o parte, trebuie cutate i de partea cealalt),
= urmeaz modifcrile patologice ale glandei, i
= sunt responsabile de tulburrile de compresiune.
92
3. Tiroidele accesorii, lobuli eratici care se pot dezvolta pe traseul dintre istmul tiroidian
i baza limbii.
F. VASCULARIZAIA tiroidian este :
= extrem de bogat (80 ml/minut, de 3 - 4 ori mai mult dect la nivelul creierului) ;
= vasele au caracter polar i
= sunt foarte sinuoase.
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Tiroidiana superioar, din carotid, dnd ramuri :
= intern,
= extern i
= posterior.
2. Tiroidiana inferioar, din subclavicular, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular, are :
= o poriune vertical, ntre carotida primitiv i artera vertebral, urcnd pe
marginea intern i anterioar a scalenului anterior i
= o poriune orizontal, situat la 1 cm sub tuberculul lui CHASSAIGNAC,
ndrtul carotidei primitive, find n raport cu simpaticul cervical i chiar cu
ganglionul mijlociu ; aproape de lobul tiroidian vine n raport cu recurentul.
3. Tiroidiana ima sau mijlocie a lui NEUBAUER, cea mai fantezist arter din corpul
omenesc, poate nate din crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, carotida primitiv,
subclavie sau mamara intern, avnd un traiect foarte variabil.
V E N E L E
1. Tiroidienele superioare se vars n jugulara intern, prin trunchiul tiro-linguo-facial.
2. Tiroidienele medii merg direct n jugular, iar
3. Tiroidienele inferioare ajung n subclavicular prin trunchiul tiro-bicervico-scapular.
LI M F A T I C E L E realizeaz :
1. O reea profund i
2. O reea superfcial, de unde limfa ajunge la colectori, repartizai n dou sectoare :
= sectorul central (median), cu :
= sectorul lateral, care realizeaz TRIUNGHIUL LIMFATIC AL GTULUI
(ROUVIRE), care explic metastazele cancerului tiroidian :
= pe dreapta ajunge mai anterior, chiar pe peretele lateral al traheei, naintea,
ndrtul sau printre ramurile tiroidienei inferioare ;
= de partea stng el se af mai posterior i ntotdeauna ndrtul ramurilor
arteriale.

ganglionii pretraheali,

ganglionii recureniali din anul traheo-esofagian,

ganglionii delfeni supra- i sub-istmici,

ganglionii mediastinali superiori ;

ganglionii jugulo-carotidieni,

ganglionii cervical-transveri i

ganglionii spinali, pn la ganglionii fosei supraclaviculare.


G. RAPOARTELE DELICATE AL GLANDEI sunt reprezentate de:
1. Pachetul vasculo-nervos al gtului,
2. Paratiroide,
93
3. Nervul recurent, ram din vag, care poate f lezat n cursul ligaturii pediculului
inferior ;
= topografc, el se af n anul traheo-esofagian :
4. Nervul laringeu extern, ram extern al nervului laringeu superior, din vag, poate f
lezat odat cu ligatura pediculului superior i determin paralizia muchiului crico-
tiroidian.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei depind de indicaiile interveniei :
Obiectivul principal este reprezentat de reducerea masei de esut tiroidian
hipertrofat sau numai hiperfuncional, n vederea asigurrii unei eutiroidii sau unei
stri apropiate acesteia.
Pentru indicaiile cu caracter oncologic, obiectivul este mai nuanat i se poate plasa
ntre necesitatea suprimrii complete/totale a esutului tiroidian sau numai a unor
zone presupus afectate de procesul neoplazic, atacnd i ariile limfatice
corespunztoare. Cu att mai mult, afectarea neoplazic presupune un tratament
multimodal, n care actul chirurgical ablativ rmne o secven de mare importan.
PRINCIPIILE :
Nodulii tiroidieni reprezint cea mai frecvent form de manifestare a
morfopatologiei tiroidiene.
n marea majoritate a cazurilor, principala preocupare a specialistului este de a
rspunde ct mai exact la ntrebarea dac nodulul existent, descoperit clinic i prin
celelalte mijloace de investigaie, este sau nu un nodul tumoral.
Suspiciunea neoplaziei se poate contura prin orice mijloc de explorare dar
confrmarea neoplaziei aparine n exclusivitate examenului histologic.
Accesul larg asupra glandei asigur o intervenie corect i reduce riscul
complicaiilor posibile.
Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar
dac, aparent, hipertrofa are un caracter limitat.
Intervenia chirurgical trebuie s evite malaxarea glandei.
Indiferent de amploare, tiroidectomia este o intervenie cu pronunat caracter
vascular i trebuie respectate regulile corespunztoare unei astfel de chirurgii.
Pentru cancerul tiroidian, tiroidectomia trebuie s aib n vedere :

certifcarea intraoperatorie a originii canceroase ;

ndeprtarea masei tumorale tiroidiene i extratiroidiene ;

exereza esutului glandular normal, necanceros, att pentru a rspunde multi-


centricitii canceroase ct i pentru a facilita depistarea metastazelor.
Patologia tiroidian benefciaz, n prezent, de o multitudine de achiziii terapeutice
de valoare, locul interveniei chirurgicale find bine precizat n contextul terapeutic
general.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE tiroidectomiilor sunt deosebit de variate i sunt impuse de :
= modifcrile anatomice ale glandei,
= de disfunciile tiroidiene, cel mai frecvent hipertiroidiene, sau
= de ambele componente.
94
Din punctul de vedere al ntinderii sau amploarei exerezei parenchimului tiroidian,
putem vorbi de :
A. Tiroidectomii limitate,
B. Tiroidectomii subtotale i
C. Tiroidectomii totale.
A. Tiroidectomiile limitate sunt rezervate proceselor patologice care nu afecteaz
ntreaga gland : enucleere, enucleo-rezecie, lobectomie subtotal, polar, total
unilateral, cu sau fr istmectomie ; unii practicieni susin c interveniile cu caracter
limitat trebuie proscrise sau acceptate cu caracter de excepie ; nodulii solitari, chiar
dezvoltai unilateral, ar impune lobectomia total indiscutabil, find singura atitudine
care poate oferi un document histologic corect. Dintre tiroidectomiile limitate :
a. ENUCLEEREA i ENUCLEOREZECIA :
enucleerea implic extirparea formaiunii tumorale, n cadrul unui plan de clivaj
existent fa de restul esutului tiroidian ;
enucleorezecia ridic, odat cu leziunea nodular, i o parte de esutul tiroidian
nconjurtor.
Ambele modaliti operatorii aparin chirurgiei nodulilor tiroidieni izolai,
diagnosticai ca noduli calzi, care exclud originea neoplazic, respectiv
adenomului toxic tiroidian i
nodulului hiperfxant.
b. LOBECTOMIA poate f,
subtotal,
polar superioar sau
polar inferioar.
B. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL (Vezi 9) este mai corect defnit ca LOBEC-
TOMIE SUBTOTAL BILATERAL, cu sau fr ablaia istmului tiroidian sau
interesnd un lob n totalitate i cellalt subtotal, este aplicabil n afeciunile cu
caracter difuz i are indicaii mult mai numeroase.
C. TIROIDECTOMIA TOTAL, simpl sau extins este rezervat :
nodulilor solitari reci, hipofxani, la care probabilitatea neoplazic este mare,
nodulilor de mari dimensiuni, de peste 4 cm, neoplazici n procent nsemnat i
cancerului tiroidian, primitiv sau metastatic (cu punct de pornire mamar, pulmonar,
renal sau de la un melanom malign).
n cele din urm se poate discuta despre o atitudine nuanat, n raport cu datele
clasifcrii TNM :
n cancerele tiroidiene difereniate (cancere papilare, foliculare neinvazive, cu celule
clare etc.) :

T
1
: nodul rece solitar = lobectomie total ;

T
2
: noduli multipli dar pe un singur lob :
la bolnavii cu risc sczut (tumori bine difereniate, fr invazie vascular, la brbai
sub 40 de ani i femei sub 50) = lobectomie total, cu tratament complementar ;
la bolnavii cu risc crescut (tumori slab difereniate, brbai peste 40 de ani i femei
peste 50) = tiroidectomie total ;

T
3
: noduli bilaterali sau cu nodul istmic = tiroidectomie total.

T
4
: tumor care depete glanda = chirurgie de reducere, ct mai larg.
95

N
1
: adenopatie monolateral mobil = extirparea lanului interesat.

N
2
: adenopatie bilateral controlateral = limfadenectomie radical
neagresiv.

N
3
: adenopatia fxat = limfadenectomie radical agresiv.

M
1
: metastaze la distan = chirurgie, dac este vorba de metastaze accesibile.
n cancerele tiroidiene nedifereniate (cu prognostic nefavorabil, indiferent de
tratament) = tiroidectomie total lrgit.
ntr-o localizare cu un polimorfsm deosebit, atitudinile chirurgilor fa de
amploarea actului chirurgical sunt destul de variate dar, n cele din urm, se poate vorbi
de dou variante posibile :
prima este varianta radicalist, ct mai agresiv, n toate formele de cancer tiroidian,
care implic disecia gtului, cu tiroidectomie total, cu ridicarea ganglionilor
centrali (pretraheali) i a celor laterali, cu dezinseria sternocleidomastoidianului, cu
sacrifciul nervului spinal i al jugularei interne de aceeai parte ; argumentele
majore pentru aceast atitudine sunt reprezentate de :

multicentricitatea cancerului, o realitate incontestabil (cu valori de 40 - 80%


din cazuri) ;

reducerea riscului recidivelor locale ;

necesitatea unor reintervenii cu grad ridicat de morbiditate, n cazul unor


tiroidectomii mai limitate ;

chiar dac tiroidectomia total nu reduce semnifcativ supravieuirea n raport


cu tehnicile conservatoare, intervalul liber de boal postoperatorie este mult
mai lung.
a doua este varianta conservatoare, eclectic, funcional, cu limitarea sacrifciilor
organice, cu diferenieri de la caz la caz, variant la fel de susinut :

multicentricitatea pare nesemnifcativ,

recidivele pe esutul tiroidian restant sunt rare i extirpabile,

totalitatea interveniei nu este garantat i, mai ales,

morbiditatea postoperatorie (recurenial i hipoparatiroidian) dup


tiroidectomiile totale este mult mai mare.
n fapt, interveniile prea agresive i mutilante nu justifc procentul de
supravieuire i, n acelai timp, nu trebuie desconsiderat valoarea altor factori
terapeutici care intervin n cancerul tiroidian nct, o atitudine eclectic, nuanat, pare
mult mai justifcat.
Alturi de ali specialiti, credem c chirurgia cancerului tiroidian reprezint un
element de supraspecializare, care trebuie efectuat n centrele de oncologie, proflate,
interveniile chirurgicale i tratamentul complex avnd mai multe anse de corectitudine
i efcien.
CONTRAINDICAIILE :
Rezult din diversele forme de suferin tiroidian.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA GENERAL are n vedere componenta hipertiroidian, acolo
unde exist i pregtirea general a sistemelor i aparatelor afectate.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, n raport cu :
96
decompensrile cardiace,
tahicardiile nereductibile la tratament,
caexia existent ;
guile voluminoase sau retrosternale,
existena compresiunilor sau a paraliziilor,
bolile asociate, vrst etc.,
stadiul neoplaziei pentru indicaiile oncologice.
VI. ANESTEZIE
Chirurgia modern a tiroidei nu poate accepta dect ANESTEZIA GENERAL, ca
modalitate ideal pentru bolnav i pentru medic.
ANESTEZIA LOCO-REGIONAL sau LOCAL, mult practicat altdat, pstreaz
un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaii ale anesteziei generale.
Anestezia trebuie s suprime complet excitaiile ureroase! s asi"ure libertatea
cilor respiratorii #i ec$ilibrul cario%ascular! s elimine traumatismul psi$ic al bolna%ului&
're"tirea preoperatorie aec%at! (olosirea anesteziei "enerale #i per(ecionarea te$nicii au
conus la )mbuntirea rezultatelor )n c$irur"ia tiroiei&
*e pot utiliza ou tipuri e anestezie! /0&0-1(2i034/* i 2(3(14/*! ultima (iin
pre(erat atorit a%anta+elor sale, eliminarea stresului psi$ic! anal"ezie per(ect! %entilaie
corect #i oxi"enare bun! stabilitate cario%ascular! planuri anatomice nemoi(icate!
control u#or al complicaiilor cario-respiratorii! con(ort c$irur"ical&
Anestezia local este cea mai %ec$e meto (olosit )n c$irur"ia tiroiei! astzi
a%.n inicaii rare! )n special contrainicaiile anesteziei "enerale& *e utilizeaz no%ocain
/0!5-101! xilin /0!501& tetracain /0!1501! )n cantiti e 80-100 ml& 2e$nica acestui tip e
anestezie const )n in(iltraia subcutan a re"iunii pe o supra(a cuprins )ntre o linie
orizontal care trece cranial la ni%elul $ioiului! caual sub cla%icule #i (urculia sternal! iar
lateral la 3-4 cm e extremitiile %iitoarei incizii! pe mar"inea posterioar a mu#c$iului
sternocleiomastoiian& 3up ecolarea lamboului cutanat superior #i isocierea mu#c$ilor
sub$ioiieni! se e(ectueaz in(iltraia musculaturii introuc.n sub mar"inea intern a
mu#c$ilor c.te 20-30 ml e anestezic e (iecare parte4 up ienti(icarea lobilor tiroiieni!
se in(iltrez peiculii tiroiieni superiori& 5.n inter%enia se prelun"e#te peste 60-90
minute! este necesar o suplimentare a ozei in(iltrate sau instalarea unei per(uzii lente cu
no%ocain 0!50 /200-300 ml1! cu e(ecte seati%! antal"ic #i e pre%enire a crizei&
Anestezia "eneral cu intubaie orotra$eal reprezint metoa e elecie& 3intre cele
ou metoe e anestezie "eneral! neuroleptanestezia o(er cele mai mari a%anta+e pentru
c$irur"ia tiroiei& 6a bolna%ii cu cariotireoz! este necesar o monitorizare
cariorespiratorie e(icient! pentru a se putea corecta imeiat tulburrile cariace #i
respiratorii care pot s apar& 3intre complicaiile anestezice intraoperatorii! se pot meniona
intubaia i(icil! aritmiile! moi(icri tensionale&
VII. INSTRUMENTAR
COMUN :
tava mare de instrumente : pense fne, pense fr dini, deprttoare mici autostatice,
deprttoare FARABEUF, pense n dini de oarece, disectoare boante ;
SPECIAL :
termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
Echipamentul coelioscopic.
97
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic n hiperextensie, regiunea cervical
anterioar find bine expus, graie unui suport comod plasat ntre umeri i cap ;
membrele superioare n abducie, sprijinite pe supori ;
membrele inferioare uor fectate ;
masa de operaie ceva mai ridicat spre extremitatea cefalic, trebuie s fe bine
adaptat bolnavului, pentru a-i asigura o relaxare absolut.
-oziia .eznd. a bolnavului, lipsit de logic n cazul anesteziei generale,
este obositoare i pentru bolnav i pentru echipa operatorie
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.

IX. TEHNIC
Ti#"i0%*t"-i% t"t&' &'#5it' +%nt#u *#*in"- ti#"i0in
A. INCIZIA n U, cu extremitile urcnd pe marginile anterioare ale sterno-
cleido-mastoidienilor pn n apropierea mastoidei, cu punctul decliv la cca 1,5 cm
deasupra furculiei sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i muchiul
pielos al gtului, cu sacrifcarea venelor jugulare externe ; eliberarea lamboului cutaneo-
muscular se face :
= cranial, ct mai sus, pn aproape de mandibul,
= posterior pn la nivelul muchiului trapez, i
= caudal, pn aproape de furculia sternal.
B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe
toat nlimea cmpului operator, faciliteaz
C. EVIDENIEREA i SECIUNEA MUSCULATURII SUBHIOIDIENE. Dup
seciunea rafeului median, cu ajutorul deprttoarelor, a decolatorului i a degetului, se
evideniaz musculatura subhioidian, cu atenie la sterno-tiroidieni care sunt mai greu
de separat de gland i pot f confundai cu capsula tiroidian ; musculatura
subhioidian, bine individualizat, se prinde n pense aplicate perpendicular i pe toat
grosimea acesteia i se secioneaz tranant, ceea ce va crea un acces deosebit asupra
glandei i va permite
D. EXPLORAREA GLANDEI, n totalitate, la nivelul ambilor lobi i a istmului,
vizeaz lobul sediu i caracterele tumorii, mobilitatea sau infltrarea structurilor
adiacente (trahee, esofag, pachetul vasculo-nervos al gtului), adenopatia palpabil,
eventualele extensii retro-sternale etc.
E. RECOLTAREA DE ESUT PENTRU EXAMENUL HISTOLOGIC EXTEM-
PORANEU este de valoare incontestabil, ntruct de rezultatul obinut (afrmarea
malignitii i a tipului histologic) depinde evoluia interveniei ; examenul histologic se
poate realiza din fragmente tumorale recoltate sau din tumora tiroidian recoltat
integral.
F. LOBECTOMIA TOTAL DREAPT evolueaz astfel :
istmul tiroidian este separat de trahee i secionat ntre pense ;
disecia feei mediale a lobului tiroidian, din aproape n aproape, las traheea liber
98
anterior i lateral, dup ligatura unor pediculi vasculari mici ;
se trece la disecia polului superior al lobului tiroidian, care se face cu minuie, cu
evidenierea i seciunea pediculului vascular corespunztor, ntre pense, pensa
distal putnd f plasata chiar pe esutul tiroidian ;
disecia evolueaz de sus n jos i din afar nuntru, pe toat nlimea lobului, pn
la nivelul polului inferior, cu individualizarea i seciunea unor pediculi mici ;
difcultatea major este la eliberarea feelor postero-interne, care trebuie s se
ntlneasc cu disecia amorsat dinspre ismul tiroidian ; ligaturile vasculare trebuie
s se plaseze ct mai aproape de capsula tiroidian, nu la nivelul trunchiurilor sau a
ramurilor principale, pentru a menaja recurentul i vascularizaia paratiroidelor ;
disecia atent, pas cu pas, poate duce la bun sfrit lobectomia total ; necazurile
ncep n cazurile de sngerri de la nivelul feelor postero-interne, cnd suntem
obligai la aplicarea unor pense care pot duce la lezarea recurentului ; ridicarea
lobului tiroidian n ntregime, cu ncredinarea acestuia histopatologului, este urmat
de
G. LOBECTOMIA STNG evolueaz dup aceeai tehnic ngrijit.
H. LIMFADENECTOMIA are n vedere :
ganglionii jugulari interni, ceea ce implic :

seciunea fasciei cervicale superfciale, care descoper muchiul sterno-cleido-


mastoidian iar

seciunea omo-hioidianului permite accesul asupra pachetului vasculo-nervos


al gtului, cu evidenierea ganglionilor jugulari interni, care se ridic, din
aproape n aproape ;

disecia evolueaz de sus n jos i dinainte napoi, cu eliberarea, la vedere, a


paratiroidelor i a nervului recurent ;

cnd ganglionii sunt foarte adereni de vena jugular, aceasta poate f


sacrifcat (numai unilateral) ntre ligaturi ; aderenele la artera carotid
semneaz inoperabilitatea ; mai departe,
limfadenectomia ganglionilor recureniali i a
ganglionilor pretraheali, ct mai jos posibil, va f urmat de
limfadenectomia controlateral.
I. LAVAJUL LARG CU SER FIZIOLOGIC, DRENAJUL i REFACEREA
MUSCULATURII SUBHIOIDIENE decurg n mod logic, fr elemente particulare.
J. SUTURA LAMBOULUI CUTANEO-MUSCULAR se face cu agrafe MICHEL,
bine aplicate.
K. PANSAMENTUL UOR COMPRESIV ncheie intervenia chirurgical.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate f mult mai larg, mai scurt sau mai lung, mai concav sau
mai puin, n raport cu mrimea tumorii, a lobilor tiroidieni i cu amploarea interveniei
pe care o avem n vedere, cu grosimea gtului etc.
G. TIROIDECTOMIILE LIMITATE (enucleere, enucleorezecie, lobectomie
subtotal) nu au nimic particular i sunt dictate de leziunile ntlnite.
H. TIROIDECTOMIILE LRGITE sau EXTINSE, n sensul diseciei gtului, au
n vedere sacrifcii tisulare mult mai importante : segmente ale muchiului sterno-cleido-
mastoidian sau n ntregime, nervul recurent prins n masa tumoral, cu tulburrile
99
ulterioare acceptate ; de asemenea, extensia interveniei se poate face retrosternal sau
mediastinal, cu abord prin sternotomie sau toracotomie.
ALTE VARIANTE :
DESCOPERIREA PRIMARA A RECURENTULUI, care rmne sub supravegherea
permanent a chirurgului, este preferat de unii practicieni, care o consider mai
sigur.
LIMFADENECTOMIA seriat, n edine separate, la dou sptmni, de o parte i
alta, a ganglionilor laterali, cu sacrifciul unilateral al venei jugulare poate f avut n
vedere.
LIMFADENECTOMIA prin berry picking (ciugulire) a ganglionilor hipertrofai
are un interes diagnostic evident.

IX. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Se pot meniona :
Embolia gazoas se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai
important ; vasul se oblitereaz digital, apoi prin ligatur i se iau msurile de
resuscitare necesare.
Hemoragia venoas, din trunchiurile mijlocii (jugular anterioar, trunchiul tiro-
linguo-facial etc.) necesit controlul corect al sngerrii.
Hemoragia arterial din pediculii vasculari :
= ngrijortoare pentru pediculul superior, din cauz c vasul fuge, se retract, este
greu de reperat i reclam descoperirea lui la origine ;
= riscant pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.
!n astfel de situaii se impun msuri ferme pentru stvilirea hemoragiei ; este
necesar o compresiune digital eficace i, ntre timp, trebuie realizat eliberarea
cmpului operator de cheaguri i comprese, dup care vom repera corect i direct
vasele care snger i vom aplica pensele i ligaturile la vedere ; eventual echipa
poate fi completat cu un chirurg mai e#perimentat ; pensrile ./ l0aveugle. sunt
e#trem de periculoase i riscante
Atenie deosebit + &hiar dac sngerarea pare oprit, s nu ne nelm '
hemostaza este aparent, indus eventual de hipotensiunea bolnavului ;
hemoragia se va relua catastrofal n perioada postoperatorie
Lezarea nervilor recureni, prin elongare, strivire, ligatur sau secionare, devine o
simpl constatare, la sfritul interveniei, dup detubare ; leziunea ambilor recureni
determin insufcien respiratorie acut i reclam msuri deosebit de rapide
(reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaie.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan deosebit i continu
tratamentul pre- i intraoperator:
Transport atent i aezarea bolnavului n poziie de relaxare absolut, n decubit
dorsal sau uor ridicat,
ntr-o camer linitit i cu lumin discret ;
Oxigenoterapia,
Supravegherea cardio-vascular,
Reechilibrarea volemic,
100
Combaterea durerii i
Supravegherea trezirii din narcoz fac parte din ngrijirile comune.
Eventualele tratamente specifce de tip LUGOL, aspirin, tiroxin (pentru
tiroidectomiile limitate) etc., pot continua.
Reluarea precoce a deglutiiei, pentru lichide i, treptat, ca alimentaie normal,
mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers postoperator.
Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, cnd se scot i agrafele MICHEL i se
controleaz tuburile de dren, care se vor ndeprta dup alte 24 de ore.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot f :
Imediate :
a. hemoragia, apare cu o frecven de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori n primele 24
de ore i poate f :
= brutal, n primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau
= sub forma hematomului compresiv, realizat ntr-un timp ceva mai ndelungat ; n
ambele situaii apar semnele hemoragiei severe (n loja tiroidian se pot acumula
4 - 500 ml de snge), cu caracter general dar i cu semne locale sugestive : mai
nti tulburrile de deglutiie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaii
deosebite.
-rimul ajutor trebuie acordat de e#trem urgen $personal avizat i
calificat +%, chiar la pat, i const n ' ndeprtarea tubului de dren colmatat,
desfacerea plgii i evacuarea hematomului ; dup aceste gesturi rapide se
transport bolnavul n sala de operaie, n vederea hemostazei chirurgicale.
= hemoragia gradat se produce n timp, este de obicei de origine venoas i poate
s nu reclame intervenie de hemostaz ci doar timp pentru rezorbia unui
hematom care poate ajunge s infltreze esuturile pn n regiunea abdomenului
superior.
b. complicaiile respiratorii pot lua o alur grav i reclam, de asemenea, o asis-
ten de urgen : traheostomie sau intubaie ; aceste tulburri pot f urmarea :
= unei compresiuni traheale prin hematom,
= unei paralizii recureniale bilaterale,
= edemului laringian (uor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor,
cornaj, agitaie i chiar stare de com, situaii care impun msurile de rigoare ;
= laringospasmul apare n primele 24-48 de ore i poate f nsoit de hipocalcemie ;
= traheita i traheo-malacia sunt mai rare .
Precoce :
a. bronho-pulmonare,
b. cardio-vasculare,
c. endocrine :
= criza tireotoxic apare n primele 24 - 48 de ore :
= se caracterizeaz prin exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astzi este cu
mult mai rar, graie unei bune pregtiri preoperatorii, putndu-se ntlni sub
forme miniaturale, larvate) ;
= este defnit de 3 grupe de simptome :
101

neuro-psihice : agitaie psihomotorie, delir, stare confuzional sau, mult mai


rar, stare de apatie ;

cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune


arterial ;

hipertermie de peste 40
o
;

n plus, se pot consemna : insufcien cardiac, bronho-pneumonie, edem


pulmonar, diaree, vrsturi, exoftalmie etc.

Criza poate dura 2 - 5 zile, dup care, n lipsa unui tratament adecvat,
bolnavul poate muri.

proflaxia este cea mai important.

curativ, este necesar intervenia medicamentoas : LUGOL, ATS, iodur de


K, guanetidin, cortizon, aspirin, inderal, antibiotice, reechilibrare hidro-
electrolitic etc., dup caz.
= hipoparatiroidia postoperatorie apare ceva mai trziu i necesit creterea
aportului de calciu, Vit. D2, D3, regim bogat n calciu i srac n fosfor.
d. complicaiile locale :
= edemul lambourilor cutanate,
= supuraia plgii,
= cicatricile vicioase sau inestetice se prefgureaz nc de acum i reclam
tratamentul comun.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Hipoparatiroidiile pot surveni, nu numai prin leziune direct ci i prin ischemie
glandular ; se admite, totui, c sindromul paratireopriv sever survine numai n
cazul leziunilor tuturor paratiroidelor.
Insufciena tiroidian este regula, cu att mai mult n cazul tiroidectomiei totale i
trebuie suplinit prin terapie corespunztoare.
Parezele sau paraliziile recureniale nsoite de tulburri severe de respiraie sau de
fonaie pot impune traheostomiile de durat, cu compensare funcional relativ,
odat cu trecerea timpului.
Recidivele neoplazice sunt destul de frecvente i vor f tratate cu radioiod.

XV. REZULTATE, PRONOSTIC
Mortalitatea postoperatorie este apropiat de zero.
Rezultatele imediate i ndeprtate sunt califcate n funcie de indicaii, forme
clinice i de tehnica aplicat, n general, bine pus la punct.
Este evident ca i chirurgia tiroidian trebuie privit ca o supraspecializare, care
trebuie practicat n centre de specialitate, bine dotate cu echipamente de diagnostic
i tratament ; rezultatele imediate i deprtate sunt diferite n centrele proflate, n
raport cu centrele de chirurgie general.
Integrarea socio-profesional este posibil, n limitele obinuite, n unele cazuri find
necesar un tratament complex, de substituie, tiroidian sau paratiroidian, ori de
indicaie oncologic, cu dispensarizare i urmrire corect.
102
(
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL

I. CADRU TEMATIC
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL este intervenia chirurgical prin care se
extirp cea mai mare parte a parenchimului tiroidian, sediu al unor modifcri
histopatologice sau al unor disfuncii tiroidiene.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi Cap. III. 8. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt reprezentate de :
ndeprtarea unui volum de esut tiroidian modifcat patologic, n raport cu gradul
de hipertrofe sau de disfuncie tiroidian i
Pstrarea unei pri de parenchim tiroidian, de obicei reprezentat de o lam de
esut, n partea intern i posterioar a lobilor tiroidieni, n scopul :
asigurrii unei funcii tiroidiene acceptabile,
menajrii recurenilor i
conservrii paratiroidelor.
PRINCIPIILE :
n raport cu diagnosticul i cu indicaia terapeutic, intereseaz mai puin masa de
parenchim care se ndeprteaz i mai mult parenchimul restant, estimat la 3 - 4 sau
chiar 8 - 10 g de esut tiroidian ; de remarcat c este foarte greu de apreciat cantitatea
de esut restant.
Accesul larg asupra glandei asigur o intervenie corect i micoreaz riscul
complicaiilor posibile.
Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar
dac, aparent, hipertrofa are un caracter limitat.
Intervenia chirurgical trebuie s fe ct mai puin ocant, evitnd malaxarea
glandei.
Tiroidectomia este o intervenie cu pronunat caracter vascular i trebuie respectate
regulile corespunztoare unei astfel de chirurgii.
Intervenia chirurgical trebuie s urmeze unui tratament medical complex, cu
caracter de pregtire operatorie.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE sunt reprezentate de :
1. Gui :
103
a. formele oligo-simptomatice :
= guile difuze i vechi care nu cedeaz la 4 - 6 luni de tratament corect,
= guile voluminoase,
= guile care cresc rapid,
= guile cu noduli reci,
= cazurile cu compresiuni,
= guile ectopice.
b. formele cu tulburri endocrine :
= gua nodular hipertiroidizat,
= gua cu hipotiroidie dar cu fenomene de compresiune.
c. formele neuropate.
2. Hipertiroidiile :
a. indicaii absolute :
= adenomul toxic tiroidian (PLUMMER),
= hipertiroidiile cu compresiune,
= hipertiroidiile cu visceralizare,
= hipertiroidiile majore fr rspuns la tratamentul medical.
b. indicaii relative :
= hipertiroidia primar difuz i boala GRAVES-BAZEDOW n dou
circumstane :

intolerana sau lipsa de rspuns la tratamentul cu antitiroidiene i

contraindicaiile la terapia cu I
131
.
3.Tiroiditele :
a. tiroidita cronic limfomatoas (HASHIMOTO), cnd exist compresiune, gu
mare i lips de rspuns la terapia medicamentoas ;
b. tiroidita cronic fbroas (RIEDEL), pentru fenomenele compresive.
4. Cancerul tiroidian nu ar trebui s fgureze printre indicaiile tiroidectomiei
subtotale dar unele situaii pot nuana intervenia cu caracter limitat. Astfel :
a. se poate vorbi de un tratament proflactic al cancerului tiroidian, prin rezolvarea
guilor nodulare ;
b. n cancerul incipient, se poate realiza o lobectomie total pentru lobul sediu i
subtotal pentru lobul controlateral ;
c. n cancerele inoperabile, cu fenomene de compresiune, se poate recurge la o
tiroidectomie subtotal pentru degajarea conductului aero-digestiv.
CONTRAINDICAIILE :
1. Hipertiroidii :
a. formele centrale,
b. formele fr hipertrofe tiroidian,
c. hipertiroidiile asociate cu boli grave (TBC evolutiv, neoplasme, insufcien
renal etc.),
d. hipertiroidiile copilului i ale adolescentului,
e. formele pluri-endocrine,
f. la bolnavii psihici.
2. Cancerul tiroidian, stadiul IIb, III i IV, care benefciaz de tiroidectomia total sau
de disecia gtului.
104
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA GENERAL :
n guile simple nu este necesar o pregtire special.
n schimb, n hipertiroidii, pregtirea preoperatorie este absolut indicat i de
importan deosebit, asigurnd un mers post-operator ct mai simplu ; se admite c
intervenia chirurgical trebuie s survin numai dup ce tireotoxicoza este controlat
medical ; pregtirea preoperatorie poate dura, dup caz, de la una la zece sptmni,
motiv pentru care este mai indicat s se realizeze n serviciile de endocrinologie dect n
cele de chirurgie ; aceasta are n vedere :
1. Sedarea hiperexcitabilitii cortico-diencefalice :
a. repaos psihic : evitarea strilor confictuale, sedative de tip barbituric, diazepam,
bromuri, extraveral etc.
b. repaus fzic : somn de 10 - 14 ore pe zi ;
c. evitarea excitantelor : alcool, cafea, tutun etc.
2. Frenarea hipofzar prin hormoni tiroidieni, iod etc.
3. Componenta tiroidian :
a. IODUL (PLUMMER - 1923) sub form de soluie de LUGOL n doze crescnde de
5 x 3 pn la 25 x 3 picturi pe zi ;
b. Antitiroidienele de sintez (ATS), de tip Propylthiouracil, sunt valoroase dar
mresc friabilitatea glandei, prin accentuarea vascularizaiei, de unde necesitatea
ntreruperii lor cu 2 - 3 sptmni nainte de operaie ;
c. percloratul de K inhib transportul iodului n foliculii tiroidieni dar poate
produce iritaii gastrice i chiar anemie aplastic ; se administreaz numai n
cazurile de intoleran la ATS ;
4. Componenta periferic, prin blocarea efectelor excesului de hormoni tiroidieni
asupra esuturilor, cu reducerea tahicardiei :
a. guanetidin, inderal (propranolol), rezerpin ;
b. cardiotonice i beta-blocantele trebuie utilizate cu pruden, avnd n vedere c
rspunsul la acestea este minim, att timp ct exist un exces de hormoni
tiroidieni.
MOMENTUL OPERATOR se alege n raport cu starea bolnavului i are drept
parametri :
pulsul n jur de 80 - 90 b/min.,
curba ponderal n cretere,
sedare evident,
temperatura normal i
constante biologice n limite satisfctoare.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, el find net infuenat de :
decompensarea cardiac,
tahicardiile nereductibile la tratament,
caexie,
guile voluminoase sau retrosternale,
existena compresiunilor sau a paraliziilor,
bolile asociate, vrst etc.
105
VI. ANESTEZIE
Chirurgia modern a tiroidei nu poate accepta dect ANESTEZIA GENERAL,
ca modalitate ideal pentru bolnav i pentru chirurg. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
sau LOCAL pstreaz doar un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaii
ale anesteziei generale.
ANESTEZIA GENERAL :
elimin total starea de tensiune psihic a bolnavului,
asigur o analgezie perfect,
permite oxigenare ideal,
controleaz perfect funciile vitale i asigur stabilitatea cardio-vascular,
asigur confortul necesar chirurgului i bolnavului.
Dezavantajele, mai mult teoretice, sunt reprezentate de lipsa de control a
integritii recureniale (bolnav necooperant) i eventuala colabare a traheei, prin
traheo-malacie, dup ndeprtarea suportului reprezentat de esutul tiroidian.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente : pense fne, pense fr dini, decolatoare,
deprttoare mici autostatice, deprttoare FARABEUF, pense n dini de oarece,
disectoare boante ;
SPECIAL :
termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic n hiperextensie, regiunea cervical
anterioar find bine expus, graie unui suport comod plasat ntre umeri i cap ;
membrele superioare n abducie, sprijinite pe suporturi ;
membrele inferioare uor fectate ;
masa de operaie ceva mai ridicat spre extremitatea cefalic, trebuie s fe bine
adaptat bolnavului, pentru a-i asigura o bun relaxare.
-oziia .eznd. a bolnavului, lipsit de logic n cazul anesteziei generale,
este obositoare i pentru bolnav i pentru operatori
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.

IX. TEHNIC
Ti#"i0%*t"-i% )ubt"t&' +%nt#u 5u' -u&tin"0u&#' 0i3u,'
A. INCIZIA, n cravat, tip KOCHER, cu concavitate cranial, cu extremitile
atingnd marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor i cu punctul decliv la cca
1,5 - 2 cm deasupra furculiei sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i
muchiul pielos al gtului ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face
= cranial, pn la marginea superioar a cartilagiului tiroid, evideniind
musculatura sub-hioidian i marginile anterioare ale sterno-cleido-
106
mastoidienilor ; disecia se realizeaz cu foarfecele, cu tamponul montat sau cu
bisturiul ; hemostaz cu cauterul i cu ligaturi pentru vasele mai mari (jugulare
anterioare). Lamboul cranial, mai mare, se fxeaz cu fre tractoare de cadrul
mesei de operaie, asigurnd libertatea cmpului operator.
= caudal, pn aproape de furculia sternal.
B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe
toat nlimea cmpului operator i ndeprtarea lateral a musculaturii subhioidiene
bine individualizate, ne conduc n loja tiroidian, unde recunoatem capsula tiroidian
dup aspect, culoare i vascularizaie ; acordm o atenie particular sterno-tiroidienilor
care sunt mai greu de separat de gland i pot f confundai cu capsula tiroidian.
C. EXPLORAREA TIROIDIAN are n vedere hipertrofa tiroidian, dezvoltarea
retrosternal sau retroesofagian, rapoartele cu traheea, devierile traheale i consistena
acesteia, calitatea parenchimului (friabil, hipervascularizat ; multinodular, nodulo-
chistic, fbros etc.), guile supranumerare, nodulii adiaceni, rapoartele glandei,
adenopatiile etc., elemente care prefgureaz tipul i caracterele interveniei chirurgicale,
eventualele difculti posibile.
D. EXTERIORIZAREA LOBAR i LOBECTOMIA SUBTOTAL DREAPT,
timp capital al interveniei, presupune :
= expunerea corect a feelor lateral i anterioar a lobului tiroidian ;
= eliberarea dinspre periferie a lobului din ataurile care l fxeaz n profunzime :
pediculul tiroidian superior, venele tiroidiene mijlocie i inferioar i aderenele
cu traheea, timpi operatori succesivi ; de remarcat c odat realizat seciunea
pediculilor vasculari, sngerarea intraoperatorie va f mult diminuat ;
= manevra de decolare/exteriorizare a lobului tiroidian se realizeaz cu ajutorul
indexului stng insinuat ntre capsula propriu-zis a glandei i fascia profund
(capsula fals sau chirurgical), n spaiul de clivaj juxtaglandular ; manevra este
facilitat de anestezia general i poate realiza - n situaii favorabile - o
adevrat luxare a lobului tiroidian n cmpul operator ; manevra nu este
ntotdeauna posibil i este chiar condamnat de unii practicieni, care o
consider brutal i nechirurgical, putndu-se solda cu dilacerarea pediculilor
vasculari i cu hemoragii greu de controlat ; mai corect, cnd aceast luxare nu
este facil, superfcializarea lobului tiroidian se va face pe msura rezolvrii
pediculilor vasculari ;
= luxarea chiar parial a lobului permite detaarea capsulei glandulare propriu-
zise de fascia profund i n acest mod determinarea adevratului plan de clivaj ;
= uneori, plasarea unor fre tractoare, trecute prin capsula i parenchimul lobar, ne
ajut i mai mult la medializarea acestuia, ceea ce pune n tensiune pediculul
vascular mijlociu, care se secioneaz ntre pense ;
= se trece la pediculul superior, care trebuie preparat din aproape n aproape, prin
eliberarea polului lobar, n uoar traciune caudal ; cu ajutorul disectorului
sau a tamponului montat, prin manevre de alunecare de jos n sus, pentru a
ndeprta ramul extern al laringeului superior, se individualizeaz pediculul
vascular, pe sub care se trece disectorul, dinuntru n afar, ceea ce permite
ligatura pedicular razant cu capsula glandular sau chiar pe extremitatea
polului tiroidian ; de remarcat c este mai corect s ligaturm ramurile anterior i
107
intern al arterei, cu menajarea ramului posterior care asigur i vascularizarea
paratiroidei superioare ;
= ligatura pediculului vascular inferior presupune izolarea arterei tiroidiene
inferioare i mai ales a venelor, cu dispoziie plexal i uneori voluminoase, n
raport cu hipertrofa glandei, i ligatura-secionarea lor ct mai aproape de
capsula tiroidian ; o atenie deosebit se acord paratiroidei, care trebuie
menajat, i nervului recurent, care poate f lezat prin pensare, ligatur sau
secionare ;
= se trece la secionarea istmului tiroidian i la disecia i seciunea ligamentelor
tiro-traheale, ca i a lobului piramidal, care amorseaz lobectomia subtotal ;
= n acest moment prepararea lobului tiroidian pentru rezecia propriu-zis este
ncheiat i privirea de ansamblu asupra ntregului lob, ne permite aprecierea
limitelor rezeciei i a volumului de esutului care trebuie pstrat ;
= rezecia lobar propriu-zis se realizeaz cu bisturiul comun (mai rar cu elec-
trobisturiul) i ncepe de pe faa lateral a lobului, pe toat nlimea acestuia,
evo-lund ctre marginea postero-intern, prin seciunea capsulei tiroidiene ; pe
msura secionrii planului parenchimatos, vasele care sngereaz vor f pensate,
rnd pe rnd ; n fnal, o coroan de pense marcheaz esutul restant, o adevrat
suprafa crud dar exsangu ; ligaturile vaselor i ndeprtarea penselor
ncheie lobec-tomia propriu-zis ; la nevoie, se pot realiza recupe de esut
tiroidian, dup caz ;
= de menionat c este foarte greu de apreciat volumul restant al esutului
tiroidian, cu att mai mult cu ct este greu de cunoscut valoarea funcional a
acestuia ; sigur c experiena chirurgului va avea cuvntul hotrtor, acesta find
nclinat s ndeprteze mai mult esut tiroidian, hipotirodia postoperatorie find
mai uor de compensat n condiiile medicaiei efciente de care dispunem ;
= recontrolul hemostazei i plasarea unor comprese umezite cu ser fziologic, pe
suprafaa de lobectomie i n loja restant, sunt bine venite pn la realizarea
E. LOBECTOMIEI SUBTOTALE CONTROLATERALE care evolueaz dup
aceeai tehnic.
F. DRENAJUL LOJII este regula, fe cu ajutorul unui tub din cauciuc, despicat
pentru fecare loj tiroidian, fe cu dou tuburi mai subiri, din plastic, exteriorizate
prin contraincizii.
G. REFACEREA ANATOMIEI LOCALE presupune sutura rafeului median al
subhioidienilor i aplicarea unor agrafe MICHEL pe linia de incizie cutanat ;
pansamentul, uor compresiv, cu mai multe comprese i fxat cu fa lat, ncheie
intervenia care a evoluat n cele mai bune condiii.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate f :
vertical, median ; folosit de ctre unii autori pentru guile de mici dimensiuni,
este puin recomandabil ;
poate f de asemenea, mai scurt sau mai lung, mai concav sau mai puin, n raport
cu mrimea glandei, cu grosimea gtului etc. ; nu sunt lipsite de interes diversele
semne sau repere trasate pe piele, mai ales n cazul unor deformri locale importante
i care - n fnalul interveniei - vor uura sutura lamboului cutaneo-muscular i vor
108
evita decalajele neplcute.
B. MUSCULATURA SUB-HIOIDIAN poate f secionat transversal, de o
singur parte sau bilateral ; aceast seciune nu are nici un fel de inconveniente i, acolo
unde este absolut necesar, s nu ezitm s-o realizm : ea ne aduce lumin sufcient, ne
creeaz un cmp comod i devine util tocmai n momentele critice n care ne putem afa
n timpul interveniei chirurgicale, vis-a-vis de necesitile de hemostaz ; la momentul
refacerii musculaturii, aceasta se sutureaz n foarte bune condiii i fr neajunsuri, cu
fre separate de catgut. Seciunea musculaturii subhioidiene trebuie realizat la nivelul
extremitii superioare a cartilagiului tiroid, cu atenie pentru a nu intercepta ansa
nervului hipoglos care coboar n lungul marginii laterale a musculaturii pretiroidiene
C. Dup descoperirea i eliberarea lobului, dup ligatura separat a celor doi
pediculi inferior i superior, se poate face COMPRESIUNEA PEDICULULUI
MIJLOCIU, digital sau cu tamponul montat, se secioneaz esutul glandular n ic
ndeprtnd parenchimul dorit, dup care, un surjet ntrerupt de catgut reface,
hemostatic, continuitatea bontului restant ; rezultatul fnal este reprezentat de dou
bonturi tiroidiene, strnse de surjetul aplicat, de o parte i de alta a laringelui.
D. Se poate realiza TIROIDECTOMIA SUBTOTAL CU DESCOPERIREA PRI-
MARA A RECURENILOR, care rmn sub supravegherea permanent a chirurgului ;
de remarcat c, de regul, cei doi recureni nu intr n rapoartele imediate ale
tiroidectomiei subtotale nct, descoperirea deliberat a lor poate reprezenta un avantaj
i un dezavantaj, disecia i izolarea lor putnd determina, prin ele nile, iritaii sau
leziuni nervoase adevrate.
E. DESCOPERIREA i DISECIA PARATIROIDELOR ca i a vascularizaiei lor
trebuie proscris ; n general paratiroidele se pot observa sau palpa prin intermediul
stratului grsos dintre polul tiroidian superior i cartilagiul tiroid (paratiroidele
superioare), n timp ce paratiroidele inferioare pot f dispuse diferit, marea majoritate
afndu-se pe faa posterioar a polului tiroidian inferior, lateral sau sub el ; rapoartele
recurentului i ale paratiroidelor sunt foarte apropiate la nivelul bifurcaiei tiroidienei
inferioare.
F. GUA RETRO-STERNAL sau INTRATORACIC reclam fe luxarea glandei
n cmpul operator, fe sternotomie sau chiar toracotomie complimentar, mai ales dac
guile sunt voluminoase.
G. TIROIDECTOMIA LAPAROSCOPIC nu mai este o fantezie i poate f
realizat, cu avantaje deosebite pentru bolnav.

IX. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Se pot meniona :
Embolia gazoas se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai
important ; vasul se oblitereaz digital, apoi prin ligatur, i se iau msurile de
resuscitare necesare.
Hemoragia venoas, din trunchiurile mijlocii (jugular anterioar, trunchiul tiro-
linguo-facial etc.) necesit controlul corect al sngerrii.
Hemoragia arterial din pediculii vasculari :
= ngrijortoare pentru pediculul superior, din cauz c vasul fuge, se retract, este
greu de reperat i reclam descoperirea lui la origine ;
= riscant pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.
109
Lezarea nervilor recureni, prin elongare, strivire, ligatur sau secionare devine o
simpl constatare, la sfritul interveniei, dup detubare ; leziunea ambilor recureni
determin insufcien respiratorie acut i reclam msuri deosebit de rapide
(reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaie.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan deosebit i se nscriu n
contextul pregtirii generale a bolnavului :
Transport atent i aezarea bolnavului n poziie de relaxare absolut, n decubit
dorsal sau uor ridicat,
ntr-o camer linitit i cu lumin discret ;
Oxigenoterapia,
Supravegherea cardio-vascular,
Reechilibrarea volemic,
Combaterea durerii i
Supravegherea trezirii din narcoz fac parte din ngrijirile comune.
Eventualele tratamente specifce de tip LUGOL, aspirin, tiroxin etc., pot continua.
Reluarea precoce a deglutiiei, pentru lichide i, treptat, ca alimentaie normal,
mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers post-operator.
Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, cnd se scot i agrafele MICHEL i se
controleaz tuburile de dren, care se vor ndeprta dup alte 24 de ore.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot f :
Imediate :
a. hemoragia, apare cu o frecven de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori n primele 24
de ore i poate f :
= brutal, n primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau
= sub forma hematomului compresiv, realizat ntr-un timp ceva mai ndelungat ; n
ambele situaii apar semnele hemoragiei severe (n loja tiroidian se pot acumula
4 - 500 ml de snge), cu caracter general dar i cu semne locale sugestive : mai
nti tulburrile de deglutiie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaii
deosebite.
= hemoragia gradat se produce n timp, este de obicei de origine venoas i poate
s nu reclame intervenie de hemostaz ci doar timp pentru resorbia unui
hematom care poate ajunge s infltreze esuturile pn n regiunea abdomenului
superior.
b. complicaiile respiratorii pot lua o alur grav i reclam, de asemeni, o asisten
de urgen : traheostomie sau intubaie ; aceste tulburri pot f urmarea :
= unei compresiuni traheale prin hematom,
= unei paralizii recureniale bilaterale,
= edemului laringian (uor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor,
cornaj, agitaie i chiar stare de com, situaii care impun msurile de rigoare ;
= laringospasmul apare n primele 24 - 48 de ore i poate f nsoit de
hipocalcemie ;
110
= traheita i traheo-malacia (ratatinarea traheei, lipsit de suportul tiroidian) sunt
mai rare .
Precoce :
a. bronho-pulmonare,
b. cardio-vasculare,
c. endocrine :
= criza tireotoxic apare n primele 24 - 48 de ore i se caracterizeaz prin
exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astzi este cu mult mai rar, graie
unei bune pregtiri preoperatorii, putndu-se ntlni sub forme miniaturale,
larvate), i este defnit de 3 grupe de simptome :

neuro-psihice : agitaie psihomotorie, delir, stare confuzional sau, mult mai


rar, stare de apatie ;

cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune


arterial ;

hipertermie de peste 40o ;

n plus, se pot consemna : insufcien cardiac, bronho-pneumonie, edem


pulmonar, diaree, vrsturi, exoftalmie etc.
Criza poate dura 2 - 5 zile, dup care, n lipsa unui tratament adecvat, bolnavul
poate muri.
= proflaxia este cea mai important.
= curativ, este necesar intervenia medicamentoas :

preparatele de iod :
LUGOL (30 50 picturi pe zi),
iodura de Na n perfuzie (0,5 1 g/24 ore),
iodur de K, soluie saturat (15 - 20 picturi /24 ore).

ATS :
propiltiouracil oral sau pe sond gastric, 150 200 mg la 6 ore sau
metimazol, 25 mg n supozitoare sau clisme la 4 6 ore.

propranololul este cel mai frecvent folosit, pe cale oral sau injectabil (efect
mai prompt), n doze repetate ; este contraindicat n fbrilaiile cu ritm rapid.

guanetidina, cortizonul, aspirina, antibioticele pot f folosite ;

reechilibrarea hidro-electrolitic i a tuturor compartimentelor va f realizat


pn la scoaterea bolnavului din zona de risc.
= hipoparatiroidia postoperatorie apare ceva mai trziu i necesit creterea
aportului de calciu, Vit. D2, D3, regim bogat n calciu i srac n fosfor.
d. complicaiile locale :
= edemul lambourilor cutanate,
= supuraia plgii,
= cicatricile vicioase sau inestetice se prefgureaz nc de acum i reclam
tratamentul comun.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Hipoparatiroidiile i insufciena tiroidian de diverse grade pot surveni, fe prin
tulburrile circulatorii postoperatorii, fe datorit calitii funcionale a paren-
chimului restant.
111
Parezele sau paraliziile recureniale nsoite de tulburri severe de respiraie sau de
fonaie pot impune traheostomiile de durat, cu compensare funcional relativ,
odat cu trecerea timpului.
Recidivele sunt relativ rare, ca i
Malignizarea esutului tiroidian restant.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea postoperatorie este foarte apropiat de zero.
Rezultatele imediate i ndeprtate sunt califcate n funcie de indicaii, forme
clinice i de tehnica aplicat, n general, bine pus la punct.
Se apreciaz rata hipotiroidiei postoperatorii, n primii 1 - 2 ani, la 5 - 40% pentru
cazurile n care s-au pstrat 4 - 6 g de esut tiroidian, i de 20% unde s-au pstrat 8 - 10
g, cu att mai mult cu ct natura autoimun a bolii este dovedit ; hipoparatiroidia
postoperatorie benefciaz de tratament de substituie.
Integrarea socio-profesional este posibil, n limitele obinuite, bolnavul rmnnd
n supraveghere medical permanent.
**
112
CAPITOLUL IV
SN
1).TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
AECIUNILOR SEPTICE ALE S*NULUI
11. SECTORECTOMIA MAMAR
1!. MASTECTOMIA SIMPL
1". AMPUTAIA MAMAR LRGIT
+OPERAIA HALSTED,
1#. MASTECTOMIA CU EVIDARE
GANGLIONAR
113
114
%atologia mamar este dominat, fr ndoial, de cancerul
mamar, al doilea ca frecven, dup cancerul de col uterin,
reprezentnd 8* - 8,+ din cancerele femeii i ), 9 8*+ din cauzele
de deces.
4ac timp de aproape )** de ani, chirurgia a reprezentat
singurul mi"loc terapeutic, iar n cadrul acestuia, amputaia mamar
de tip :;0$&4 a fost intervenia chirurgical dominant, progresele
indubitabile ale farmacologiei i fizioterapiei ultimelor decenii au
permis diversificarea modalitilor terapeutice, n care chirurgia
rmne doar o secven, foarte important, a unui comple#
terapeutic bine conturat.
;u devenit evidente nea"unsurile amputaiei mamare i, n
paralel, posibilitile unei chirurgii mai limitate, mai puin
infirmizante, care au realizat capitolul <chirurgiei conservatoare a
cancerului mamar=, definitiv intrat n practica curent i care devine
un adevrat standard de aur pentru stadiile / i //.
'ai mult, aplicarea pe scar tot mai larg i diversificarea
tehnicilor minim invazive (de tip toracoscopic., pot contribui la atacul
unor grupe ganglionare (mamari interni., altfel inaccesibile chirurgiei
curente, ceea ce reprezint un factor de real progres pentru terapia
cancerului mamar.
>u ntmpltor, iniiem prezentarea tehnicilor chirurgicale
pentru cancerul mamar cu amputaia mamar :;0$&4, tocmai
pentru a ilustra, i mai convingtor, elementele conservatoare ale
tehnicilor actuale.
%atologia mamar este dominat, fr ndoial, de cancerul
mamar, al doilea ca frecven, dup cancerul de col uterin,
reprezentnd 8* - 8,+ din cancerele femeii i ), 9 8*+ din cauzele
de deces.
4ac timp de aproape )** de ani, chirurgia a reprezentat
singurul mi"loc terapeutic, iar n cadrul acestuia, amputaia mamar
de tip :;0$&4 a fost intervenia chirurgical dominant, progresele
indubitabile ale farmacologiei i fizioterapiei ultimelor decenii au
permis diversificarea modalitilor terapeutice, n care chirurgia
rmne doar o secven, foarte important, a unui comple#
terapeutic bine conturat.
;u devenit evidente nea"unsurile amputaiei mamare i, n
paralel, posibilitile unei chirurgii mai limitate, mai puin
infirmizante, care au realizat capitolul <chirurgiei conservatoare a
cancerului mamar=, definitiv intrat n practica curent i care devine
un adevrat standard de aur pentru stadiile / i //.
'ai mult, aplicarea pe scar tot mai larg i diversificarea
tehnicilor minim invazive (de tip toracoscopic., pot contribui la atacul
unor grupe ganglionare (mamari interni., altfel inaccesibile chirurgiei
curente, ceea ce reprezint un factor de real progres pentru terapia
cancerului mamar.
>u ntmpltor, iniiem prezentarea tehnicilor chirurgicale
pentru cancerul mamar cu amputaia mamar :;0$&4, tocmai
pentru a ilustra, i mai convingtor, elementele conservatoare ale
tehnicilor actuale.
1)
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
AFECIUNILOR SEPTICE ALE SNULUI

I. CADRU TEMATIC
Afeciunile septice ale snului se pot dezvolta :
fe la nivelul elementelor nobile, ale lobilor glandulari, cu precdere n timpul
perioadei de lactaie, care favorizeaz retenia i infamaia glandular (mastite),
fe la nivelul structurilor nconjurtoare, cutanate sau celulo-conjunctive,
superfciale sau profunde, ca n orice alt zon a corpului.
Ca n cadrul tuturor afeciunilor infamatorii, aspectele de patologie mamar pot
f acute sau cronice, n ambele situaii faza de tratament medical putnd ntrerupe evo-
luia proceselor septice ; odat acestea constituite, intervenia chirurgical se impune, cu
respectarea particularitilor anatomice i funcionale ale snului.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi - Cap. IV. 13. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de evacuarea
coleciilor purulente dezvoltate la nivelul structurilor mamare.
PRINCIPIILE care guverneaz chirurgia supuraiilor mamare sunt comune cu ale
supuraiilor n general, cu unele particulariti :
o chirurgie ct mai puin delabrant, limitat la procesul septic propriu-zis ;
evitarea pierderilor inutile de esut ;
chirurgia mamar trebuie s aib n vedere considerentele de ordin estetic ;
trebuie s benefcieze de o anestezie de calitate ;
trebuie s evite cronicizarea supuraiilor cu caracter acut.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE sunt reprezentate de :
1. Afeciuni acute :
Furunculul, abcesul i fegmonul mamar sunt supuraii banale care intereseaz
pielea i esutul celular de la nivelul mamelei ; la origine se af eroziuni cutanate
115
minore care devin pori de intrare pentru microbism, ca la orice nivel cutanat.
Mastita puerperal : cea mai frecvent cauz de supuraie mamar, este favorizat
de prezena laptelui (mediu de cultur bun), de canalele galactofore deschise i de
septicitatea potenial a suptului ; de asemenea, ca factori de risc pot f semnalai :
mameloanele ombilicate, care nu permit o alptare corect sau lipsa de golire
complet a snului, ceea ce antreneaz stagnarea i angorjarea mamar.
Galactoforita acut supurat : form sever de supuraie mamar.
Mastita supurat difuz.
2. Afeciuni cronice :
Mastitele cronice nespecifce : abcesul cronic, fegmonul cronic lignos,
galactocelul, hidrosadenita areolar ;
Mastitele cronice specifce : tuberculoza mamar cu abces rece, luesul mamar
nodular (goma) sau pseudotumoral ;
Micozele mamare : blastomicoza, sporotricoza, actinomicoza, candidoza ;
Parazitozele mamare : chist hidatic ;
Alte mastite : mastita granulomatoas cu celule gigante, mastita cu plasmocite etc.
CONTRAINDICAII :
Mastita carcinomatoas, care benefciaz de tratament specifc.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general vizeaz tratamentul antibiotic i reechilibrarea
compartimentelor afectate, acolo unde este cazul.
Pregtirea local este comun, cu golirea, pe ct posibil, a snului (n cazul
femeilor care alpteaz) i aseptizarea regiunii.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL, inhalatorie sau intravenoas, fr sau (mai rar) cu
I.O.T., convine majoritii bolnavelor, supuraiile mamare necesitnd anestezii de
bun calitate, care s permit o evacuare ct mai corect a coleciilor purulente.
n situaii cu totul excepionale, de contraindicaii ale anesteziei generale, se poate
recurge la ANESTEZIA LOCAL, corect realizat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mici.
SPECIAL - nimic deosebit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVA - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie n unghi
drept, pentru tensiometru i perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1.OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea.
2.AJUTOARELE n faa operatorului.
IX. TEHNIC
/#%n6 +%nt#u -)tit' +u%#+%#&' *0#nu&ui in3%#"-%1t%#n
116
A. INCIZIA se plaseaz n plin zon de fuctuen, radiar, oprindu-se la
marginea areolei mamare, sufcient pentru realizarea manevrelor de debridare a
cavitii de supuraie.
B. EVACUAREA COLECIEI se face nu numai n mod pasiv ci prin introducerea
unui tampon montat care va debrida i evacua esuturile mortifcate din cavitatea de
supuraie ; lavajul larg cu ser fziologic, cloramin sau soluie de betadin aseptizeaz
cavitatea rmas.
C. INTRODUCEREA UNUI DEGET permite o mai bun debridare a esuturilor
necrozate i poate sesiza expansiunile purulente secundare.
D. MEAJUL cavitii, relativ strns, stopeaz eventuala sngerare posibil,
redus cantitativ.
E. PANSAMENTUL LOCAL i faa de tip spic aplicat pe zon, ncheie
intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Inciziile de alt gen pot f necesare :
De diverse lungimi, n raport cu mrimea coleciei i cu fuzeele supurative ;
Inciziile pot f plasate n alte zone, n raport cu situaia coleciilor ;
Contrainciziile, n mai multe zone, sunt binevenite n supuraiile extinse, evitnd
o incizie mare ;
nciziile n arc, paralele cu areola mamar, pot avea avantaje cosmetice ;
Inciziile submamare sunt preferabile cnd sunt posibile.
Pentru cazurile cronice inciziile pot include orifciile fstuloase sau zone de
scleroz mamar care, lsate pe loc, pot ntreine supuraiile locale, ca i unele
poriuni de tegument afectat.
B. Drenajul cu tuburi poate f folosit.
*renajul cu tuburi nu ntrunete adeziunea noastr
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Hemoragia intraoperatorie este rar dar posibil pe un sn afat n lactaie i
congestie marcat ; de cele mai multe ori este puin important, putnd f stopat
prin compresiune sau un punct de coagulare.
Evacuarea incomplet a coleciei sau a fuzeelor supurative survine printr-o
explorare local insufcient ; de cele mai multe ori, cavitile purulente se af n
comunicare ; rezolvarea insufcient a supuraiei va obliga la incizii iterative.
Uneori, pot exista mai multe focare supurative mamare dar afate n stadii diferite
de evoluie ; zonele fr colecii purulente tipice pot benefcia de incizii mici, de
degajare, din care se evacueaz o serozitate tulbure sau lapte stagnant.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale interveniilor de mic
anvergur :
analgeticele trebuie folosite cu larghee ; dup zile i nopi de dureri, simplul
drenaj aduce uurarea bolnavei ;
antibioticele vor f folosite n raport cu microbismul i cercetarea antibiogramei ;
117
pansamentul primar va f nlocuit a doua zi, cu sau fr meaj, de data aceasta mai
puin compresiv, n raport cu evoluia local ; de cele mai multe ori, dac am
insistat cu debridarea digital, avem surpriza unor esuturi cu aspect plcut, cu
reducerea evident a fenomenelor infamatorii ;
evacuarea mecanic (prin pomp) a laptelui poate f necesar, pentru
desangorjarea snului ;
reluarea alimentaiei naturale va f posibil curnd.

XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Persistena sau, dup o perioad de linite, reluarea supuraiei demonstreaz
reeditarea condiiilor care au dus la supuraia primar sau un tratament incorect sau
incomplet.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare : cicatricile cheloide, retractile sau
dureroase, n raport cu etiologia, sunt posibile.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
REZULTATELE i PROGNOSTICUL sunt, n marea majoritate a cazurilor,
favorabile.
55
118
11
SECTORECTOMIA MAMAR
I. CADRU TEMATIC
SECTORECTOMIA MAMAR face parte din mastectomiile pariale.
Vorbind despre sectorectomia mamar, aceasta ar trebui s fe comandat de
unitile anatomo-funcionale ale glandei, respectiv de lobii glandulari i canalele
galactofore care le deservesc. Este motivul pentru care unii autori sunt mpotriva
termenului de sectorectomie mamar, glanda nefind organizat pe sectoare sau
segmente.
n practic, se folosete o clasifcare aleatorie, conform creia se pot realiza :
sectorectomii adevrate sau dirijate, determinate de distribuia canalelor
galactofore, dealtfel destul de greu de delimitat ; n contrast cu aceasta, pot exista
sectorectomii nedirijate, denumite de ast dat, mastectomii pariale.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi Cap. IV. 13. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de ndeprtarea
proceselor patologice cu caracter limitat, dezvoltate la nivelul glandei mamare, n scop
diagnostic sau, mai ales, terapeutic.
PRINCIPII :
Sectorectomiile mamare sau mastectomiile pariale sunt determinate, n defnirea
lor, de o multitudine de factori : sediu, pstrarea unor structuri mamare (piele,
areol, mamelon) i, mai ales, de amploarea exciziei mamare. Din acest punct de
vedere, se vorbete de : lumpectomie, tylectomie, tumorectomie, quadrantectomie,
sectorectomie sau mastectomie segmentar, mamectomie atipic etc., fecare dintre
termenii respectivi ncercnd s fe ct mai sugestivi pentru zonele de gland
ndeprtate. Ei pot f supui unor elemente de critic, dintre care, cel mai
important este acela al lipsei de precizare a limitelor de siguran, pentru
realizarea unor cupe histologice de periferie indemne de esut patologic.
n realitate, cu excepia acelor formaiuni tumorale care permit ndeprtarea strict
a esutul mamar afectat, posibil n cazurile cu spaiu de clivaj efectiv, celelalte
mastectomii pariale presupun ndeprtarea procesului patologic mpreun cu o
coroan de esut mamar normal. Ct de ntins trebuie s fe aceast excizie este
mai greu de precizat, evident find faptul c pentru indicaiile oncologice, aceasta
s fe realizat n deplin siguran. Extensia actului chirurgical local capt o
valoare deosebit, n capitolul chirurgiei conservatoare a cancerului mamar, unul
119
dintre rezultatele la distan find determinat de recidivele locale.
Piesa de exerez poate interesa i nveliul cutanat corespunztor sau acesta poate
f menajat.
Piesa de exerez nu trebuie morcelat, strivit sau supus altor aciuni
susceptibile de a induce poluarea cmpului operator sau a unor recidive locale.
Examinarea macroscopic i histologic a piesei de exerez este obligatorie.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAII :
1. Leziuni posttraumatice :
a. hematomul organizat,
b. necroza grsoas traumatic.
2. Leziuni infamatorii i parazitare :
a. abcesul lignos limitat,
b. abcesul cronic restant (dup incizie i drenaj),
c. galactocelul (proces infamator cronic n care se deschide un canal galactofor care
ntreine supuraia),
d. tuberculoza limitat,
e. siflisul mamar (mastita sclero-gomoas) cu focar unic sau limitat,
f. actinomicoza, sporotricoza i chistul hidatic mamar.
3. Afeciuni degenerative :
a. boala RECLUS, forma limitat,
b. chistul solitar al glandei (de fapt o mastoz chistic cu chist unic i voluminos),
c. mastoza chistic localizat,
d. mamela secretant sau sngernd, cu tumor prezent, palpabil.
4. Tumorile benigne :
a. conjunctive : lipom, fbrom ;
b. epiteliale : adenom, papilom, tumori vegetante intracanaliculare ;
c. epitelio-conjunctive : adenofbromul ;
d. cu esuturi heterotopice : condrom, osteom ;
e. vasculare : angiom, endoteliom.
5. Unele stri precanceroase : adenomul mamelonar, adenomul ductal, mastita cu
plasmocite.
6. n cadrul concepiilor conservatoare ale cancerului mamar, sectorectomia mamar
devine licit, att pentru stadiile curative, respectiv pentru stadiile I i II, dar cu
nuanri i pentru celelalte stadii, n care tratamentul oncologic complex urmeaz s-
i spun cuvntul.
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de afeciunile cu caracter extensiv sau
invaziv, care impun alte tipuri de intervenii.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general vizeaz tratamentul antibiotic i reechilibrarea
compartimentelor afectate, acolo unde este cazul.
Pregtirea local este comun, cu asanarea focarelor septice sau a esuturilor
necrozate.
120
VI. ANESTEZIE
Anestezia care intr n discuie este numai ANESTEZIA GENERAL, nu att
pentru difcultile intraoperatorii ct pentru eventualitatea existenei unui proces
malign care poate f diseminat n cadrul unei anestezii locale.
n acest sens, ANESTEZIA GENERAL (intravenoas sau inhalatorie), de scurt
durat, este bine venit.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mici.
SPECIAL - nimic deosebit.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVA - n decubit dorsal, cu membrul superior de aceeai parte n abducie,
sprijinit pe suport.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - n faa chirurgului operator.
IX. TEHNIC
S%*t"#%*t"-i% --#' +%nt#u tu-"#' b%ni5n'
*0#nu&ui in3%#"-%1t%#n
A. INCIZIA - se realizeaz n axul tumorii i radiar fa de mamelon, sufcient
pentru a permite extirparea corect a sectorului mamar.
B. SECTORECTOMIA propriu-zis :
prinderea zonei tumorale ntre dou degete, face ca planurile supraiacente tumorii
s fe bine fxate i accesibile bisturiului de seciune ; odat pielea i esutul
celular secionate,
se pune n eviden tumora mamar, se apreciaz lipsa planului de clivaj dup
care, din aproape n aproape, cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului rece sau
electric, tumora se ndeprteaz, nconjurat de o coroan sau o lam de esut
mamar indemn.
C. HEMOSTAZA corect se face prin pensarea i ligatura direct a vaselor, sau cu
ajutorul termocauterului.
D. CAPITONAJUL poate deveni necesar, mai ales cnd lipsa de substan este
mai mare i se realizeaz cu ajutorul unor fre de catgut trecute n U sau X, de cele
mai multe ori pe un tub de dren. Este foarte important ca acest capitonaj s nu realizeze
deformiti nedorite ale snului.
E. SUTURA ESUTULUI CELULAR i A PIELII se face n mod obinuit, fr
tensiune, pentru realizarea unei cicatrici suple, cosmetice.
F. PANSAMENTUL simplu sau uor compresiv, ncheie intervenia operatorie.
X. VARIANTE TEHNICE
Rezecia sectorial dirijat are n vedere unul sau mai muli lobi mamari, dup
reperarea canalelor galactofore corespunztoare (cu albastru de metilen
CHIRICU).
121
Rezecia sectorial nedirijat sau mastectomia parial intereseaz un segment de
esut mamar, fr a respecta topografa lobilor glandulari.
Formaiunea tumoral se poate ridica mpreun cu elipsa tegumentar
corespunztoare, mai ales n cazurile de fstule, cicatrici vechi, etc.
Incizia mamar se poate plasa n anul submamar, la marginea areolei mamare
sau poate f concentric, corespunznd unor comandamente estetice.
Incizia periareolar poate f util n tumorile de mici dimensiuni.
Se pot realiza diferite artifcii de acoperire a defectului cutanat, n cazul unor
sacrifcii importante de esut mamar i cutanat.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Plasarea necorespunztoare a inciziei fa de tumor i neidentifcarea acesteia
presupune modifcarea sau lrgirea cii de abord.
Hemoragia intraoperatorie poate ridica probleme de hemostaz.
Deschiderea accidental a unor colecii cu caracter patologic : puroi, snge, chist
hidatic etc., reclam atitudine difereniat.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Sunt comune interveniilor cu caracter limitat.

XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Sngerarea,
Hematoamele,
Supuraiile locale etc., pot surveni n raport cu etiologia care a comandat
sectorectomia mamar.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Se pot cita deformri importante ale piramidei mamare, mai ales n cazurile de
sectorectomii importante, pentru tumori voluminoase, care pot reclama
mamoplastii pariale.
Cicatricile cheloide, retractile etc. impun unele intervenii corectoare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Att rezultatele ct i prognosticul sunt raportate la afeciunea care a comandat
sectorectomia i tehnicitatea cu care actul operator a fost efectuat.
**
122
1!
MASTECTOMIA SIMPL
I. CADRU TEMATIC
MASTECTOMIILE sunt interveniile chirurgicale care ndeprteaz glanda
mamar n totalitate.
Ele pot f realizate n mod diferit :
cu pstrarea nveliurilor cutanate, a areolei i a muchilor pectorali (mastectomia
subcutanat) sau
cu ridicarea n bloc a tuturor structurilor mamare.
Pentru indicaiile oncologice, mastectomia simpl izolat poate f practicat ca
atare sau nsoit de atacarea ariei limfatice i a esuturilor susceptibile de a participa la
procesul de oncogenez, ceea ce defnete :
1. MASTECTOMIA SIMPL, singura care poate avea att indicaii neoncologice ct i
oncologice, i
2. MASTECTOMIA EXTINS, indicat n anumite forme de cancer mamar.
n general, respectarea principiilor oncologice reclam satisfacerea unui obiectiv
dublu :
ndeprtarea organului afectat de procesul neoplazic, organul int, ct i
Suprimarea ariei sale limfatice.
Att timp ct chirurgia a reprezentat singura modalitate de satisfacere a celor
dou obiective, interveniile chirurgicale au fost dominate de amputaia mamar cu
evidare ganglionar axilar, intervenie socotit astzi mutilant, nlocuit de intervenii
mai limitate dar suplinite de tratamentul oncologic complex, multimodal.

II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi Cap. IV. 13. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de ndeprtarea glandei
mamare n totalitate, fe mpreun cu nveliurile proprii afectate de procese patologice,
care pun n pericol viaa bolnavei sau, din cauza unor leziuni ireversibile, mpiedic
punerea n aplicare a altor msuri terapeutice, fe cu menajarea lor ; intervenia nu se
adreseaz teritoriilor limfatice eferente, motiv pentru care, n afara unui tratament
oncologic multifactorial, este o intervenie insufcient sau paliativ.
PRINCIPII :
Odat cu glanda mamar patologic se ndeprteaz att nveliul tegumentar ct
i cel celulo-grsos pre- i retro-mamar, pn la planul aponevrotic al
pectoralului.
123
Piesa de exerez nu trebuie morcelat, strivit sau supus altor aciuni
susceptibile de a induce poluarea cmpului operator sau a unor recidive locale.
Examinarea macroscopic i histologic a piesei de exerez este obligatorie.
Fiind o intervenie mutilant, ea trebuie s urmeze unui diagnostic corect i
convingerii n ireversibilitatea leziunilor, ca singur resurs terapeutic posibil ;
pentru femeile mastectomizate, infrmitatea poate deveni deosebit de greu de
suportat, motiv pentru care mamoplatiile diverse devin obligatorii
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE, limitate (dar posibile) pentru tumorile maligne, pot aprea ca exa-
gerate pentru afeciunile benigne. Astfel :
1. Leziunile posttraumatice :
= hematomul difuz organizat,
= necroza grsoas traumatic (citosteatonecroza mamar) sau glandular difuz,
n care se realizeaz o adevrat saponifcare a grsimilor perimamare, mai ales
n cazul snilor voluminoi ;
2. Leziuni infamatorii i parazitare care cuprind ntreaga piramid mamar :
= fegmonul cronic lignos difuz, cu multiple focare supurative i fstuloase ;
= galactocelul difuz (proces infamator cronic n care se deschid mai multe canale
galactofore care ntrein supuraia),
= tuberculoza difuz, cu focare i fstulizri multiple,
= siflisul mamar (mastita sclero-gomoas) cu focare multiple,
= actinomicoza, sporotricoza i chistul hidatic mamar.
= tuberculoza mamar fr rspuns la tratamentul corect ;
3. Tumorile benigne i afeciunile degenerative :
= fbro-adenomul intracanalicular difuz (tumora flod).
= mastoza fbro-chistic difuz (RECLUS), care nu rspunde la tratamentul corect
aplicat, timp de 4 6 luni de zile, cu potenial de malignizare,
= mamela secretant sau sngernd, cu tumor prezent, palpabil.
= strile precanceroase : tumora vegetant intracanalicular (posibil i la brbai),
la subiecii de peste 40 - 45 de ani, adenomul mamelonar, adenomul ductal,
mastita cu plasmocite.
= boala PAGET.
= tumorile mixte, cu esuturi heterotipice i potenial malign remarcabil :
sarcomul mamar, tumor rar, insensibil la radioterapie, cu malignitate medie ;
d recidive numai rar, dup cca 5 ani, cnd i recidiva poate f extirpat ;
4. Epiteliomul i carcinomul mamar :
= formele surprinse n stadiul zero : T
0
N
0
M
0
, urmnd ca bolnavele s fac un
tratament complex de securitate ;
= formele cu contraindicaii de ordin general pentru intervenii de amploare ;
= formele depite (stadiul III - IV), cnd se realizeaz mastectomia de curire, de
toalet, de hemostaz sau de completare dup iradiere.
= n cadrul chirurgiei conservatoare a cancerului mamar, mastectomia simpl poate
f practicat, tratamentul oncologic complex urmnd s-i spun cuvntul.
124
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de cazurile care pot benefcia de
soluii mai limitate sau, dimpotriv, reclam intervenii de amploare, cu viz de
radicalitate, eventual dup tratament multifactorial complex.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general are n vedere reechilibrarea compartimentelor afectate i
tratamentul afeciunilor viscerale.
Pregtirea local este comun, eventual dup aplicarea unor tratamente
antiinfamatorii sau antibiotice.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intr n discuie este ANESTEZIA GENERAL, cu sau fr
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mici sau mijlocii.
SPECIAL - nimic deosebit sau electrobisturiu, aspirator.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVA - n decubit dorsal, cu membrul superior de aceeai parte n abducie
n unghi drept, susinut de suport sau de un ajutor.
ECHIPA OPERATORIE :
1.OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea.
2.AJUTOARELE - de partea opus.
IX. TEHNIC
M)t%*t"-i% )i-+&' +%nt#u tu-"#' u&*%#t'
A. INCIZIA are form eliptic, centrat de formaiunea tumoral i la distan de
5 - 6 cm de aceasta.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS se realizeaz, ridicnd n bloc ntreaga
piramid mamar cu nveliurile ei cutanate i celulo-grsoase, descoperind planul
aponevrotic al marelui pectoral, cu ajutorul bisturiului rece sau al celui electric.
C. HEMOSTAZA, ngrijit, prin aplicarea unor ligaturi sau prin puncte de
coagulare intite, decurge ca la orice intervenie chirurgical.
D. DRENAJUL subcutanat, pe ct posibil aspirativ, devine aproape regula, find
vorba de o suprafa crud relativ extins.
E. SUTURA PIELII decurge n mod obinuit, pe ct posibil, fr tensiune, la
nevoie folosind unele artifcii plastice pentru acoperirea unui defect cutanat mai mare.
F. PANSAMENTUL, moderat compresiv, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Mastectomia subcutanat are n vedere extirparea glandei mamare, cu
pstrarea areolei mamare i a tegumentului sau a unei pri a acestuia ; poate f indicat
n tumorile benigne i are mai mult o viz estetic, discutabil n absena unui procedeu
125
plastic ; pentru tumorile de dimensiuni mai mici, incizia la limita areolei poate f
sufcient.
B. Inciziile atipice, n raport cu leziunile de rezolvat, pot reclama diferite artifcii
pentru acoperirea cutanat.
C. Se citeaz variante plastice pentru mastectomia subcutanat, cu plasarea
inciziei n anul submamar, sacrifcnd uneori principiul oncologic n favoarea celui
estetic. Pentru tumorile voluminoase, incizia submamar poate reclama unele prelungiri
pentru ndeprtarea prelungirii axilare.
D. n unele situaii, defectul cutanat poate f important, urmnd a f acoperit cu
grefe cutanate libere, prin lambouri alunecate sau cu epiploon i grefe cutanate
(CHIRICU).
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Hemoragia intraoperatorie poate surveni n cazurile n care se opereaz pe
esuturi infltrate ; hemostaza chirurgical trebuie s se fac n mod obinuit.
Nerecunoaterea planurilor pectorale poate duce la ptrunderea n masa
muscular pectoral ; sutura muscular i hemostaza rezolv incidentul.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale interveniilor de amploare
medie ; n unele situaii, cnd este vorba de mastectomii simple de curire sau de
hemostaz, bolnavele se af n condiii de biologie precar, cu anemie, hipoproteinemie,
stare precaectic, cu ulceraii i sngerri locale abundente, care reclam o atenie
particular i ngrijiri deosebite, mai ales cu caracter de redresare biologic general.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Hemoragiile postoperatorii necontrolabile pot trda extensia procesului tumoral
dincolo de aria pectoral.
Hematoamele i epanamentele seroase, ca i
Supuraiile sau necrozele tegumentare demonstreaz precaritatea tisular local.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII


SECHELELE POSTOPERATORII sunt reduse ; totui se pot cita cicatricile
cheloide, retractile sau dureroase, n raport cu etiologia.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
REZULTATELE i PROGNOSTICUL depind de indicaia mastectomiei :
favorabile pentru afeciunile benigne i pentru cancerele surprinse n stadii
precoce, ele sunt modeste n neoplaziile avansate, n care au caracterul de paliaie.
126
1"
AMPUTAIA MAMAR LRGIT
(OPERAIA HALSTED)
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAIA DE SN (OPERAIA HALSTED) este intervenia chirurgical
creditat, timp de aproape 100 de ani, ca singura cu caracter de radicalitate pentru
cancerul mamar.
n 1894, HALSTED a introdus n practic intervenia care-i poart numele i care
a dominat, mult vreme, chirurgia cancerului mamar ; ea implic ridicarea piramidei
mamare, cu ct mai mult din nveliurile cutanate, a ambilor muchi pectorali i evidarea
celulo-limfoganglionar axilar ; n realitate, este o intervenie nu numai mutilant,
grevat de neajunsuri suprtoare, dar i cu radicalitate relativ, ntruct nu atac relee
ganglionare importante (supraclavicular i mamar intern de aceeai parte i
controlaterale).
Cu toate acestea, nu trebuie s ignorm faptul c operaia HALSTED a salvat mii
de viei, ntr-o perioad n care tratamentul chirurgical era singura modalitate
terapeutic ; chiar dac ulterior i-a demonstrat neajunsurile, acestea trebuie privite n
context, n msura n care astzi dispunem de tratamentul oncologic multimodal, cu
efcien real i admind c bolnavele ultimelor decenii nu se aseamn cu bolnavele
perioadei de dominare a operaiei HALSTED.
n raport cu neajunsurile operaiei HALSTED, au fost imaginate atitudini
terapeutice diferite, susinute de tehnici nuanate. Astfel, experiena acumulat n
tratamentul cancerului mamar permite conturarea a cel puin patru atitudini posibile,
reprezentate de tot attea grupuri de practicieni :
= grupul minimalitilor, care consider c simpla tumorectomie sau sectorectomie
mamar poate f sufcient, bolnavele urmnd a f supuse tratamentului oncologic
complex ;
= grupul moderailor opteaz pentru mastectomie fr evidare axilar dar cu
tratament postoperator multimodal, fzioterapic i medicamentos ;
= grupul radicalitilor, care practic mastectomia dublat de evidare ganglionar
axilar, cu sau fr extirparea muchilor pectorali, i
= grupul supraradicalitilor care pledeaz pentru extensia actului chirurgical la
maximum posibil : mastectomie, ridicarea musculaturii pectorale, evidare
ganglionar axilar, mamar intern, supraclavicular, dezarticulaie a membrului
superior, a peretelui toracic etc.
n prezent, atitudinile expuse pierd din consisten, odat cu conturarea
capitolului de chirurgie conservatoare a cancerului mamar, ca i a tehnicilor minim
127
invazive, de tip toracoscopic, care pot satisface, pentru unele cazuri, caracterul de
supraradicalitate.
Dac mult vreme, limfadenectomia teritoriului aferent, ct mai complet posibil
a reprezentat, pentru toate localizrile canceroase, un principiu indiscutabil, practica a
artat c o limfadenectomie cu adevrat total i sigur nu este posibil i c, de
asemenea, limfadenectomia complet suprim i dumani dar i prieteni. Se
contureaz, din ce n ce mai mult, principiul mappingului preoperator n care este
vorba de cunoaterea mai exact a nodulilor susceptibili de focalizare neoplazic
(nodulul santinel .a.), menit s dirijeze mersul actului chirurgical ablativ limfatic.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. REGIUNEA MAMAR este delimitat, la femeie, de planurile care trec prin :
1. Coasta a II-a sau a III-a (superior),
2. Cartilajele costale VI sau VII (inferior),
3. Marginea extern a sternului (intern) i
4. Linia axilar anterioar (extern) ; n aceast arie se af
B. PIRAMIDA MAMAR, de forma unei hemisfere care confer frumusee
torsului feminin, proieminnd de o parte i de alta a liniei mediane, cu mari variaii de
form i consisten, capabil de mari transformri morfologice n decursul vieii,
hipertrofat de sarcin sau lactaie i atrofat dup menopauz. Prin trasarea a dou
perpendiculare prin mamelon, piramida mamar poate f mprit n 5 zone : cele 4
cadrane, la care se adaug zona central.
1. Piramida mamar este acoperit de piele pe toat ntinderea,
2. cu excepia unei zone centrale, AREOLA MAMAR, unde tegumentul, lipsit de
ptura lui cornoas, find subire i translucid, las glandele sebacee i sudoripare
(glandele lui MORGAGNI) s se vad cu ochiul liber, mai ales n timpul sarcinii,
cnd acestea se mresc n mod fziologic.
3. MAMELONUL sau PAPILA MAMAR, la nivelul creia se deschid canalele
galactofore (18 20), ocup centrul areolei mamare, are diverse dimensiuni i forme,
cel mai frecvent cilindric, dar poate f i plat sau ombilicat ; are un pronunat
caracter erectil.
4. GLANDA MAMAR
are forma aproximativ a unui disc,
prezint o prelungire axilar, mai constant i mai voluminoas ; poate avea i alte
prelungiri (superioare, inferioare sau interne), mai puin constante i mai puin
bine reprezentate,
este format din 18 - 20 de lobi, fecare cu canal galactofor propriu i
o strom conjunctivo-vascular, sub forma unor septuri puternice, aproape
tendinoase, care mpart glanda n LOBULI i LOBI GLANDULARI ;
5. Glanda mamar este acoperit de o lam de esut fbros, CAPSULA FIBROAS, cu
care glanda face corp comun ; capsula fbroas este ancorat de marginea anterioar a
claviculei prin ligamentul suspensor al mamelei, aderent de aponevroza marelui
pectoral i fuzioneaz, inferior, cu fascia pretoracic ; n grosimea acestei capsule
fbroase se af multiple vase limfatice, constituind o cale posibil de diseminare
neoplazic.
128
6. ESUTUL GRSOS care nvelete glanda n totalitate, este repartizat n dou
straturi:
un strat pre-mamar, format din lobuli grsoi separai de ligamentele lui COOPER
(care pornesc de pe crestele DURET, de pe faa anterioar a glandei i se inser pe
faa profund a dermului), responsabile de edemul dermic din cancerele care
depesc capsula fbroas, i
un strat retro-mamar (bursa lui CHASSAIGNAC).
C. VASCULARIZAIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Mamara intern (toracica intern), din subclavicular, coboar uor oblic n afar, la
cca 1,5 cm de marginea extern a sternului, pn la nivelul cartilagiului costal VI,
prin 6 ramuri perforante, care traverseaz spaiile intercostale respective, nsoite de
ramurile venei mamare interne i de lanul limfatic mamar intern, i vascularizeaz
faa profund a glandei i pielea regiunii interne a mamelei.
2. Artera axilar irig partea extern i inferioar a glandei, prin :
a. mamara extern (toracica lateral), care merge n jos i nainte, pe peretele toracic,
ntre marele pectoral i marele dinat,
b. scapulara inferioar, colaterala cea mai important a axilarei, care ia natere la
marginea inferioar a muchiului subscapular i abordeaz mai ales faa
anterioar a glandei,
c. acromio-toracic, avnd originea deasupra micului pectoral i care perforeaz
aponevroza clavi-pectoro-axilar i
d. toracica inferioar.
3. Ramurile mamare din intercostale (din aort) au un debit mai redus i se ramifc pe
faa posterioar a glandei.
V E N E L E reprezint principala cale de diseminare a metastazelor la distan.
1. Venele reelei superfciale, evidente n timpul sarcinii i lactaiei, realizeaz un cerc
subareolar, CERCUL VENOS AL LUI HALLER, care se vars n vena jugular
extern.
2. Venele reelei profunde au aceleai denumiri cu arterele i ajung n sistemul venos
cav superior.
L I M F A T I C E L E
Primul releu limfatic este realizat de limfaticele mamare, axilare i
mamare interne :
1. Limfaticele mamare realizeaz :
a. o reea superfcial, dermic i subdermic, tributar plexului areolar i
subareolar (SAPEY) i
b. o reea profund, inter- i peri-lobular, de unde circulaia limfatic urmeaz :
= ci eferente principale :

calea axilar, care adun limfa de la ntreaga gland, pe calea feei anterioare i
marginii inferioare a marelui pectoral (unde se af i ganglionul SORGIUS) i

calea mamar intern, care rezum limfa jumtii interne i a centrului


glandei i se vars n lanul mamar intern.
= cile eferente secundare (mai numeroase) :

calea supraclavicular direct (MOINARD), care se vars n ganglionii


supraclaviculari,
129

calea transpectoral, avnd ca staie intermediar ganglionul ROTTER,

calea retropectoral, care nconjoar marginea liber a marelui pectoral i se


vars n ganglionii subclaviculari,

calea retrosternal,

calea axilar controlateral, care poate explica metastazrile axilei opuse i

calea inferioar, ajungnd la nivelul releelor ganglionare epigastrice, ale


ligamentului falciform, din vecintatea diafragmului sau chiar cardiale,
afndu-se la originea lanului ganglionar mamar intern.
2. Limfaticele axilare sunt sistematizate n 5 grupe (POIRIER i CUNO) :
a. grupul mamar extern, format din 4 8 ganglioni, situat n lungul vaselor cu
acelai nume, pe peretele toracic, n grosimea sau sub fascia digitaiilor marelui
dinat, cu dou subgrupe:

superior, naintea mamarei externe, la nivelul coastei a 3-a i a spaiului 2 i 3


intercostal, i

inferior, ntre coastele 4 i 5.


b. grupul scapular, cu 5 12 ganglioni situai pe peretele posterior al axilei, de-a
lungul vaselor scapulare inferioare, de la nivelul vrsrii venei subscapulare n
vena axilar i pn la intrarea vaselor scapulare n muchiul marele dorsal ;
c. grupul central, cu 4 6 ganglioni, cei mai mari dintre limfaticele axilare, aezai
n grsimea din centrul axilei, la jumtatea distanei dintre peretele anterior i
cel posterior al axilei, situai sub micul pectoral, putnd f palpai direct, n
poziie de relaxare a braului ;
d. grupul venei axilare, cu 4 6 noduli situai n lungul feei interne a venei, de la
tendonul marelui dorsal pn la vrsarea venei acromio-toracice i
e. grupul subclavicular, n numr de 6 12 ganglioni, care ocup vrful axilei, n
jurul segmentului terminal al venei axilare, ajungnd uneori la nivelul
muchiului subclavicular.
De remarcat c circulaia limfatic obinuit respect succesiunea celor 5 grupe,
de unde torentul limfatic urmeaz un trunchi comun, lung de cca 3 cm, care se poate
vrsa direct n confuentul jugulo-subclavicular, n limfaticele bronho-mediastinale sau
n ganglionii supraclaviculari.
Este la fel de adevrat c uneori circulaia limfatic este discontinu, ocolind
unele etape, ceea ce a fcut pe BERG s evidenieze mai multe staii de importan
prognostic, n funcie de poziia pe care o ocup fa de micul pectoral, respectiv :
Staia I n afara marginii externe a micului pectoral,
Staia II napoia marginii externe i,
Staia III nuntrul marginii interne a micului pectoral. La acestea se adaug
Staia IV reprezentat de ganglionii interpectorali ROTTER.
3. Ganglionii mamari interni : este vorba de un lan de 6 10 ganglioni de fecare parte,
situat n lungul vaselor mamare interne, la cca 1 - 2 cm de marginea sternului, ntre
spaiul 1 i 4 intercostal, ndrtul cartilagiilor costale, ntre triunghiularul sternului
i pleur.
Al doilea releu limfatic este reprezentat de :
a. ganglionii supraclaviculari, grupai ntr-un lan triunghiular :
= jugular intern (de-a lungul venei),
= cervical transvers (n lungul arterei carotide) i
130
= spinal (n lungul nervului spinal).
b. canalul toracic (n stnga) i
c. marea ven limfatic (n dreapta).
De remarcat c se consider :

ganglioni invadai neoplazic (N


1b
), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, i

blocuri adenopatice, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau fci.


D. REGIUNEA AXILAR este situat ntre :
= peretele toracic i
= partea superioar a humerusului ;
Avnd forma unei piramide patrulatere, i se descriu :
1. Peretele anterior, cel mai important din punct de vedere chirurgical, alctuiete
acoperiul axilei i este constituit din dou planuri musculare i aponevrotice :
a. planul superfcial, exclusiv muscular, este reprezentat de :
= muchiul mare pectoral, etalat n dou fascicule :

clavicular i

sterno-condral, inserat pe stern i pe ultimele 5 6 cartilagii costale, de unde


se ndreapt ctre buza intern a culisei bicipitale, pe care se inser printr-un
tendon voluminos ;
b. planul profund, musculo-aponevrotic, este alctuit din :
= aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar, care pornete de la nivelul claviculei,
fuzioneaz cu aponevroza muchiului coraco-brahial i coboar ctre
tegumentele regiunii axilare, unde formeaz LIGAMENTUL SUSPENSOR AL
AXILEI (GERDIE) ; n dedublarea acestei aponevroze se af muchii :
= subclavicular i
= micul pectoral, care pornete de la nivelul coastelor 3, 4 i 5, ctre apofza
coracoid, unde se inser printr-un tendon unic.
2. Peretele posterior este alctuit, de sus n jos, din muchii :
= subscapular,
= marele rotund i
= marele dorsal; pe acest perete se af vasele scapulare i nervii celor trei muchi.
3. Peretele intern este format din grilajul costal, acoperit de digitaiile marelui dinat ;
pe acest perete coboar vasele mamare externe i nervul marelui dinat.
4. Peretele extern, mai ngust dect precedentul, este format din :
= coraco-brahial i
= scurta poriune a bicepsului ; de la apofza coracoid, acest perete coboar n
unghiul alctuit de marele pectoral, pe de o parte, i de marele rotund-marele
dorsal, pe de alta, n urm.
5. Vrful axilei este o fant osteo-muscular delimitat de :
= clavicul i subclavicular (nainte i n sus),
= prima coast i prima digitaie a marelui dinat (nuntru),
= marginea superioar a omoplatului i apofza coracoid (n afar).
Prin aceast fant trece pachetul vasculo-nervos din regiunea clavicular ctre
axil.
6. Coninutul axilei este reprezentat de :
a. pachetul vasculo-nervos axilar, care urmeaz un traiect oblic n jos i n afar,
131
urmnd direcia muchiului su satelit, coraco-brahial, i care este alctuit din :
= artera axilar, n centrul pachetului,
= vena axilar, nainte i nuntru faa de arter, i
= ramurile terminale ale plexului brahial, dispuse n jurul arterei :

trunchiul antero-extern, n urma arterei i

trunchiul antero-intern, printre arter i ven ; prin fuzionare, cele dou


trunchiuri vor forma nervul median.
Pachetul vasculo-nervos axilar este intim aplicat pe faa posterioar a peretelui
anterior al axilei, respectiv chiar sub micul pectoral, de unde pericolul de a-l leza n
timpul seciunii musculare ; de la nivelul acestui pachet eman elementele vasculo-
nervoase ale constituenilor piramidei axilare :

pachetul marelui pectoral, spre peretele anterior,

vasele mamare externe i nervul marelui dinat, ctre peretele intern,

vasele scapulare i

cei trei nervi ai scapularului, marelui dorsal i marelui rotund.


b. esutul celulo-grsos i limfo-ganglionar ocup restul axilei, ganglionii rezumnd
limfa care dreneaz membrul superior, umrul, peretele toracic i snul.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVE : find vorba de o intervenie cu caracter oncologic, aceasta se
adreseaz organului bolnav, esuturilor conexe i ariei sale limfatice principale i
intereseaz :
1. Totalitatea glandei mamare (glanda propriu-zis i prelungirile sale),
2. nveliurile celulo-grsoase, i
3. Ct mai mult din nveliul cutanat al mamelei ;
4. Muchii pectorali n totalitate, mpreun cu fasciile lor i cu ganglionii interpectorali
ROTTER ;
5. Mare parte din nveliul fascial clavi-coraco-pectoro-axilar i
6. esutul celular i limfo-ganglionar axilar n totalitate.
Pentru ndeplinirea acestor obiective este necesar respectarea unor PRINCIPII :
Exereza va urmri, pe ct posibil, ridicarea n bloc a esuturilor implicate.
Se va evita clivajul planurilor.
De preferin se va evolua dinspre axil ctre piramida mamar (centripet), pentru
a evita diseminarea limfatic i vascular.
Evidarea axilar se consider terminat atunci cnd elementele anatomice ale
axilei rmn complet denudate de esutul celulo-grsos i limfo-ganglionar care
umple axila ; nici un efort nu este inutil n acest sens.
Pentru aprecierea invaziei ganglionare se va realiza o adevrat hart topografc a
grupurilor ganglionare, marcate distinct, n aa fel nct examenul histologic s
poat urmri invazia ganglionar, de mare importan pentru terapia ulterioar i
de indice prognostic valoros.
Radicalitatea operaiei HALSTED este relativ ntruct nu vizeaz i celelalte
teritorii limfatice care vor putea f atacate prin alte mijloace terapeutice.
Se imput operaiei HALSTED i alte neajunsuri :

transformarea toracelui feminin ntr-un masculin, rigid, prin suprimarea


132
ecranului muscular pectoral, ceea ce poate provoca neajunsuri (sindromul de
piele scurt) dar i mpiedicarea aplicarea iradierii locale,

cicatricile retractile sau cheloide,

edemul persistent al membrului superior omolateral,

uneori, scapula allata etc.


Se pare c chirurgia modern a cancerului mamar d tot mai mult ctig de cauz
unor modaliti operatorii mai conservatoare, mai puin mutilante pentru bolnave
i mai susceptibile de a favoriza tratamentele fzioterapice ulterioare, n contextul
unui tratament oncologic complex.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE interveniei sunt mult limitate n prezent i se adreseaz :
1. Cancerului mamar confrmat, n stadii operabile, respectiv :
= stadiul I i II sau,
= dup clasifcarea TNM : cancerele T
1 -2
; N
0-1
; M
0
.
= stadiul III reconvertit n II prin radioterapie asociat sau tratament complex.
2. Cu indicaii bine precizate, pot benefcia de amputaia mamar lrgit i unele stri
pre-anceroase, care sunt considerate drept cancere mamare descoperite n stadii
foarte precoce :
a. boala PAGET,
b. maladia fbro-chistic RECLUS, fr rspuns la tratamentul aplicat corect sau cu
suspiciune de degenerare malign.
n formularea Institutului Oncologic Bucureti, cancerele mamare sunt clasifcate
n mai multe categorii :
= Categoria A : cancere chirurgicale de la nceput, cu 3 protocoale terapeutice, A
0
(cancer in situ), A
1
i A
2
(cancere de stadiu I - II, T
1-2
,N
0
, N
1a
sau N
1b
, M
0
) i A3 (T
3a-
3b
).
= Categoria B : cancere (T
3a-3b
, N
2
M
0
) n care indicaia primordial este radio-
terapic, ulterior chirurgical i de tratament complex, de asemeni cu trei
protocoale progresive, i
= Categoria C : cancerele depite (T
4b-4c
, M
1
), al cror tratament ncepe cu chimio-
terapia i cu tratamentul complex, putnd deveni chirurgicale de necesitate.
CONTRAINDICAII
1. Contraindicaiile generale ale oricrei intervenii de amploare.
2. Cancerele ulcerate, extinse.
3. Mastita carcinomatoas.
4. Stadiile III i IV, cu metastaze decelate.
De remarcat c din contraindicaiile amputaiei de tip HALSTED i trag
indicaiile interveniile cu caracter limitat, paleativ.
Trebuie subliniat, de asemenea, c indicaiile chirurgicale ale cancerului mamar
se af ntr-o permanent reconsiderare, n raport cu progresele realizate de tratamentul
oncologic complex.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
133
Pregtirea general este comun cu a interveniilor de amploare : reechilibrarea
hidro-electrolitic i, mai ales, corectarea strilor de anemie i hipoproteinemie n care
bolnavele se pot afa. A nu se uita c intervenia este ocant i, uneori poate f
sngernd.
Pregtirea local are n vedere toaleta ampl a regiunii axilare.
VI. ANESTEZIE
Numai ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. poate intra n discuie, singura care
poate asigura linitea pentru bolnav i confortul pentru chirurg.
n unele situaii, n care se apeleaz la examenul histologic extemporaneu, se
poate recurge la o anestezie general de scurt durat, intravenoas sau
inhalatorie, pentru recoltarea esuturilor, urmnd ca la sosirea rezultatului pozitiv,
fa de necesitatea continurii interveniei, s se perfecteze anestezia general cu
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente ;
SPECIAL :
Disectoare boante, deprttoare FARABEUF sau de tip valv, scurte i late,
bisturiu electric, aspirator etc.
Echipamentul de chirurgie toracoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVA - n decubit dorsal comun, cu membrul superior de aceeai parte n
poziie de abducie marcat, sprijinit de un suport sau susinut de un ajutor.
ECHIPA OPERATORIE :
1.OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTORU I - de cealalt parte a bolnavei, n faa operatorului ;
3.AJUTORUL II - poate f plasat deasupra braului n abducie al bolnavei, fr a jena
anestezistul.
IX. TEHNIC
A-+ut!i --#' &'#5it' 7HALSTE/8 +%nt#u tu-"#'
*0#nu&ui )u+%#"-%1t%#n
A. INCIZIA - clasic, n rachet:
1. Segmentul intern pornete din dreptul inseriei bicipitale a marelui pectoral, se
apropie la 3 - 4 mm de marginea inferioar a claviculei, coboar paralel cu sternul, se
ncurbeaz n afar, ocolind piramida mamar i se termin sub pliul mamar, la
nivelul inseriilor superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de linia de incizie intern dup ce a depit vrful
axilei, ocolete piramida mamar n afar, urmnd direcia marginii externe a
marelui dorsal i se ndreapt ctre extremitatea segmentului intern, sub pliul
mamar.
3. Incizia intereseaz pielea, esutul celular i grsos subcutanat, secionat oblic spre
nuntru.
134
4. Hemostaz ngrijit cu termocauterul sau cu fre subiri de catgut sau a.
B. DESCHIDEREA AXILEI implic ridicarea peretelui anterior al acesteia,
respectiv a micului pectoral, cheia ptrunderii n axil, i presupune :
1. Seciunea marelui pectoral ; acesta se ridic pe deget la nivelul tendonului bicipital
care se secioneaz ; muchiul se prinde cu o pens solid i se tracioneaz spre linia
median.
2. Marele pectoral se cliveaz de deltoid, menajnd vena cefalic.
3. Se secioneaz fasciculul subclavicular al marelui pectoral la cca 1 cm sub clavicul,
odat cu pachetul vasculo-nervos al muchiului, afat pe faa posterioar a sa (grupul
IV ganglionar se ridic i se trimite la examenul histologic).
4. Urmeaz incizia aponevrozei clavi-coraco-pectoro-axilare, ncepnd de la nivelul
muchiului coraco-brahial.
5. Se secioneaz teaca subclavicularului. i
6. Odat cu seciunea tendonului micului pectoral, cu atenie la vena axilar care este
aplicat direct pe faa posterioar a lui, axila este deschis.
C. EVIDAREA AXILAR presupune disecia i eliberarea venei axilare,
considerat drept cheia acestui timp operator, la sfritul interveniei vena trebuind s
rmn perfect denudat :
1. Se ncepe chiar din vrful axilei, de la nivelul unde vena axilar ncrucieaz prima
coast, de sub clavicul, secionnd, din aproape n aproape, micile vene aferente
venei axilare.
2. Disecia evolueaz n jos i n afar, cu disectorul bont sau cu tamponul montat.
3. Se secioneaz i ligatureaz vasele mamare externe nspre peretele toracic.
4. Se ligatureaz-secioneaz marea ven subscapular, manevr care faciliteaz
ridicarea n bloc a coninutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (1 - 2 perforante
intercostale, nervii marelui dinat i al marelui rotund) trebuie izolate i menajate,
find sacrifcate numai n msura n care sunt prinse n procesul tumoral.
6. Evidarea axilar se ncheie cu disecia peretelui intern i posterior al axilei, cu sau
fr secionarea vaselor scapulare.
7. Splarea larg a cmpului operator, cu ser fziologic sau dextran, are drept scop
ndeprtarea unor celule neoplazice mobilizate sau a fragmentelor de esut grsos i
fnalizeaz timpul axilar.
D. SECIUNEA PLANULUI PECTORAL se realizeaz direct, facilitat de
traciunea i detaarea lui de pe planul condro-costal, cu atenie pentru a nu deschide
pleura, cu hemostaz corect, pas cu pas, concomitent ridicarea ntregii piese operatorii.
E. HEMOSTAZA, LAVAJUL CMPULUI OPERATOR i DRENAJUL urmeaz
calea obinuit iar
F. SUTURA PIELII i PANSAMENTUL uor compresiv, dup apropierea
membrului superior de torace, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate suferi modifcri n raport cu topografa tumorii, dar ea trebuie
s respecte o distan fa de marginile tumorii de cel puin 4 5 cm.
B. La DESCHIDEREA AXILEI, se poate asocia i ndeprtarea muchiului sub-
clavicular sau, dimpotriv, pstrarea segmentului subclavicular al marelui pectoral.
135
C. Vena axilar poate f sacrifcat n anumite situaii, cnd ganglionii axilari sunt
foarte adereni de planul venos ; seciunea i ligatura venei nu presupune creterea
riscului de edem al braului.
F. SUTURA PIELII poate realiza multiple variante, care se situeaz ntre
diferitele artifcii de alunecare i sutur a tegumentului i ntre cele n care o anumit
suprafa nu poate f acoperit, urmnd ca imediat sau ntr-un timp ulterior s fe
realizat o autogref din piele liber despicat ; CHIRICU propune acoperirea cu
epiploon pediculat i apoi cu piele.
G. ALTE VARIANTE :
Intervenia supraradical, de tip mastectomie radical lrgit, implic extirparea
ganglionilor mamari interni, supraclaviculari, mediastinali sau chiar a peretelui
toracic ori a membrului superior ; pstreaz mai mult un interes istoric, find
vorba de intervenii deosebit de mutilante, delabrante, ocante, i puin justifcate
de rezultatele la distan, mai ales n condiiile actuale ale tratamentului complex.
n schimb, tehnicile miniminvazive moderne permit, n prezent, abordarea
concomitent a releelor ganglionare mamare interne, prin toracoscopie, n aceeai
edin operatorie, cu rezultate ncurajatoare.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt posibile n diverii timpi ai interveniei operatorii i pot consemna :
Lezarea venei axilare, n momentul seciunii micului pectoral ; sutura venei nu se
poate realiza dect excepional sau este nesigur, motiv pentru care este mai bine
s o ligaturm.
Lezarea arterei axilare impune sutura.
Deschiderea pleurei cere o sutur atent i etan.
Hemoragia intraoperatorie poate surveni, mai ales, la timpul de seciune a
planului pectoral de pe peretele toracic, vasele provenite din intercostale avnd o
tendin net la retracie.

XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au n vedere :
Combaterea durerii, reechilibrarea hidro-electrolitic i volemic, parte din
ngrijirile postoperatorii comune.
Refacerea masei sanguine i tratamentul anemiei postoperatorii pot f necesare,
dup caz.
Gimnastica respiratorie i mobilizarea precoce a membrului superior favorizeaz
evoluia postoperatorie i o cicatrizare corect.
Este absolut necesar mobilizarea precoce a membrelor inferioare i chiar un
tratament preventiv al bolii trombo-embolice, cu heparine GMM.
Schimbarea pansamentelor are loc zilnic iar suprimarea tuburilor de dren se va
face n raport cu cantitatea i aspectul secreiilor drenate ; nu vom neglija
caracterul compresiv delicat al pansamentelor, pentru meninerea lamboului
cutanat aplicat pe grilajul costal i evitarea epanamentelor lichidiene
subcutanate.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
136
Se pot consemna :
Hematomul subcutanat - evacuare.
Epanamentele sau scurgerile de limf, din larga arie de disecie pectoro-axilar,
pot reclama drenaje i evacuri repetate.
Supuraia axilar sau a plgii poate surveni.
Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita
scoaterea unor fre de sutur sau, dup corecta lor delimitare, excizia i sutura
secundar.
Trombofebita membrelor inferioare trebuie surprins ct mai precoce i impune
tratamentul adecvat, dac bolnava nu se af deja sub tratamentul anticoagulant.
Complicaiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII exist i sunt reprezentate de :
Jena funcional a membrului superior, care poate surveni dup lezarea nervului
marelui dinat, care determin bascularea anterioar a omoplatului, scapula
allata.
Brida cutanat axilar sau cicatricea plasat ntr-o zon delicat de fexiune poate
impune intervenii cu caracter corector.
Sindromul de piele scurt poate determina jen funcional important.
Nevroamele dureroase pot apare ca urmare a absenei unui suport subcutanat,
ceea ce face ca pielea s fe aderent direct de grilajul condro-costal iar toracele
feminin s fe transformat ntr-unul masculin (element de critic pentru operaia
HALSTED), rigid i puin apt pentru aplicarea procedurilor fzioterapice
postoperatorii.
Edemul membrului superior, moale sau dur, episodic sau permanent, uneori
foarte accentuat i suprtor, de origine obscur, poate f urmarea unui baraj
limfatic, a unor elemente de sepsis frust, a unei scleroze aseptice sau a unor
recidive locale. De remarcat c edemul poate surveni i n afara interveniei
chirurgicale.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea postoperatorie este redus, de 0 - 2 %.
Supravieuirea depinde de stadiul n care s-a intervenit ; astzi nu se mai poate
vorbi de o supravieuire strict specifc actului chirurgical ntruct, alturi de
acesta, intervin i alte elemente terapeutice n cadrul tratamentului multifactorial
complex.
Metastazele apar n primii 3 ani sau, mai ales, n primul sau al 5-lea an, putnd f
unice sau multiple, omo- sau contro-laterale, la distan, osoase sau viscerale.
**
137
1#
MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR
I. CADRU TEMATIC
Inaugurarea capitolului CHIRURGIEI CONSERVATOARE A CANCERULUI
MAMAR a permis introducerea, n practic, a MASTECTOMIEI RADICALE
MODIFICATE, care are n vedere o chirurgie mai puin mutilant i, n consecin, mai
funcional. Ea a fost posibil datorit evoluiei principiilor oncologice i conturrii,
mereu mai efciente, a tratamentului oncologic multifactorial ; acesta a impus o nuanare
a actului chirurgical, cu referire nu numai la organul neoplaziat, ci i la musculatura
pectoral i a aponevrozelor sale, ca i la diversele relee ganglionare. Studii pe serii mari
de bolnave au demonstrat diferene nesemnifcative ale supravieuirii la 5 i la 10 ani de
la operaie, pentru bolnavele care au suferit amputaia de tip HALSTED, fa de cele care
au benefciat de chirurgia conservatoare dar i de un confort postoperator superior, bine
neles n condiiile aplicrii tratamentului oncologic complex. n realitate, radicalitatea
amputaiei mamare de tip HALSTED este relativ, ntruct nu are n vedere ntreaga arie
limfatic a cancerului mamar, iar servituile operaiei sunt de luat n consideraie, cu att
mai mult cu ct unele dintre acestea (de exemplu transformarea toracelui feminin ntr-
unul masculin), limiteaz punerea n oper a unor factori terapeutici de valoare
deosebit (fzioterapia).
De principiu, chirurgia conservatoare a cancerului mamar are n vedere :
asigurarea controlului local al bolii,
obinerea unui rezultat estetic bun i
o supravieuire important.
n momentul n care aceste deziderate nu pot f realizate, chirurgia conservatoare
pierde din interes sau devine riscant, prin continuarea procesului neoplazic.
MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR este intervenia chirurgical
care, alturi de suprimarea procesului tumoral, n cadrul unei mastectomii complete sau
limitate, realizeaz evidarea ganglionar axilar cu pstrarea, parial sau integral, a
musculaturii pectorale, dup tehnicile PATEY, MADDEN, CHIRICU,
TRESTIOREANU.
n raport cu amputaia mamar HALSTED,
PATEY, n 1948, a imaginat procedeul care ndeprteaz micul pectoral, asigurnd,
prin pstrarea marelui pectoral, ecranul muscular toracic.
n 1965, MADDEN propune propria tehnic, prin care ambii muchi pectorali sunt
pstrai.
n 1980, CHIRICU prezint o tehnic asemntoare, cu pstrarea unor
segmente ale ambilor muchi pectorali (himerizare), iar
TRESTIOREANU, n 1983, realizeaz aceleai obiective prin disocierea muchilor
pectorali.
138
Majoritatea acestor tehnici au pierdut din valoare pentru acele cazuri n care
chirurgia conservatoare cu viz de radicalitate cert, poate f aplicat.
Trebuie subliniat, de asemenea, valoarea tehnicilor minim invazive
(toracoscopic), care pot ataca teritoriilor mamare interne, concomitent sau ulterior fa de
intervenia primar.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi Cap. IV. 13. II)

III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de suprimarea glandei
mamare afectate de procesul canceros, mpreun cu unele din structurile susceptibile de
invazie :
1. nveliuri cutanate i celulo-grsoase.
2. esut celulo-limfo-ganglionar axilar, n timp ce
3. Musculatura pectoral i nveliurile aponevrotice ale acesteia vor f diferit intercep-
tate.
PRINCIPIILE sunt comune cu ale tuturor interveniilor cu caracter oncologic,
respectiv :
Ridicarea esuturilor mamare n bloc, cu evitarea clivrilor inutile i a
malaxrilor intempestive.
Manevre de mobilizare limitate.
Hemostaz corect.
n ceea ce privete atitudinea fa de glanda tumoral :
limitele exciziei de siguran trebuie s se situeze la 1,5 2, 5 cm fa de tumoare ;
se pare c recidivele locale nu sunt legate de limitele de excizie ; mai corect este ca
aceste limite s fe atestate de examenul histologic extemporaneu ;
de asemenea, pare mai puin important dimensiunea tumorii ct rapoartele
acesteia cu volumul snului.
Limfadenectomia axilar se practic n toate cazurile, indiferent de tipul histologic
al tumorii :
= ea se poate realiza printr-o incizie comun cu mastectomia sau prin incizie
separat, pentru cazurile n care s-a practicat chirurgia conservatoare ;
= evidarea ganglionar axilar se conduce dup principiile cunoscute, axul central
al acesteia find vena axilar ;
= pentru aprecierea invaziei ganglionare axilare, se va realiza o adevrat hart
topografc a grupurilor ganglionare, marcate distinct, n aa fel nct examenul
histologic s poat urmri invazia ganglionar, de mare importan pentru
terapia ulterioar i de indice prognostic valoros ;
= i aici pot exista atitudini diferite fa de curajul ganglionar axilar : punerea n
eviden i biopsia intit a aa numitului nodulul santinel (ganglionul care
primete, primul, drenajul limfatic al tumorii mamare), permite att o
stadializare mai apropiat de realitate a cazului ct i o atitudine nuanat fa de
ceilali ganglioni ; cu toate acestea, nu trebuie exagerat rolul acestuia, existnd
foarte multe variaii legate de diseminarea limfatic a cancerului mamar, mai
corect find evidarea complet a axilei ;
139
= de subliniat c evidarea ganglionar axilar are mai mult valoare prognostic
dect terapeutic ;
= de asemenea unii autori susin c invadarea ganglionar axilar evolueaz n
paralel cu cea mamar intern, nct necesitatea unei evidri mamare interne pe
care toracoscopic (NICOLA) apare ca deosebit de valoroas.
De remarcat c, din punct de vedere macroscopic, se consider :

ganglioni invadai neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, i

bloc adenopatic, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau fci.


Ecranul muscular pectoral, menajat parial sau total face ceva mai difcil accesul
asupra axilei, dar acurateea evidrii celulolimfoganglionare nu trebuie s aib de
suferit, ntruct i prognosticul i supravieuirea depind, n mare msur, de
ndeprtarea corect i complet a teritoriului limfatic axilar.
Se menioneaz c planul muscular pectoral, dei este strbtut de limfatice, nu
prezint niciodat metastaze.
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar are deja o istorie, este bine susinut
i din ce n ce mai bine fundamentat :
1. Tratamentul conservator rmne, nc, un subiect controversat. Acest tip de abordare
trebuie privit cu toat seriozitatea, avnd n vedere c cea mai mare parte a
cancerelor de sn au, pn la depistarea i aplicarea tratamentului, o evoluie
important, n care diseminrile s-au putut produce.
2. De asemenea, trebuie avut n vedere principiul reduciei tumorale, care pare s
prind contur din ce n ce mai mult.
3. Variaiile n amploarea tratamentului chirurgical local se pare c nu infueneaz n
mod esenial rezultatele imediate i la distan.
4. Indicaiile i selectarea bolnavelor pentru tratamentul conservator trebuie fcute cu
deosebit discernmnt, anumite dorine sau solicitri ale bolnavelor trebuind luate
n considerare.
5. n general, exist o pledoarie a preferinei unui tratament ct mai agresiv al can-
cerului mamar, cu ajutorul mijloacelor terapeutice de care dispunem, pentru a avea
rezultatele cele mai favorabile.
6. Modul i timpul de atac al limfaticelor axilare nu altereaz factorii de patologie
secundar i supravieuirea : limfadenectomia imediat sau amnat, ca i iradierea
axilar sunt urmate de rezultate echivalente ; numrul ganglionilor pozitivi din axila
evidat este cel mai bun indicator al tratamentului complex.
7. Rezultatele tratamentului complex al cancerului mamar pot f apreciate n decursul
unor perioade de 5 ani ; pacientele cu noduli pozitivi n primii 5 ani liberi de
patologie postterapeutic, au aceleai anse de a rmne i n urmtorii 5 ani fr
patologie, ca i cele cu ganglioni negativi.
8. Topografa tumorii primare n cadrul glandei nu infueneaz evoluia i terapia ;
9. Iradierea mamar intern pentru tumorile cadranului intern nu este justifcat, dar
ablaia chirurgical concomitent (n aceeai edin operatorie, de tip toracoscopic)
sau ulterioar, are o justifcare practic.
10. Rezultatele postoperatorii imediate i ndeprtate sunt mult mai bune n cazul cen-
trelor specializate n tratamentul cancerului mamar.
140
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE interveniei trebuie foarte bine conturate. Astfel :
A. Cancerele cu indicaie chirurgical iniial :
1. Cancerul mamar confrmat, n stadii operabile, respectiv :
= stadiul I i II dar numai T
1a 2a ;
N
0-1
; M
0
.
2. Cancerele mamare oculte (tumor mamar nedecelabil dar cu adenopatie axilar
pozitiv pentru cancer).
3. Cu indicaii bine precizate, benefciaz de mastectomia cu evidare ganglionar i
unele stri precanceroase, socotite drept cancere mamare descoperite n stadii foarte
precoce :
a. boala PAGET,
b. maladia fbro-chistic RECLUS, fr rspuns la tratamentul aplicat corect sau cu
suspiciune de degenerare malign.
Chirurgia limitat poate f realizat n cazurile cu :
tumor cu diametru mai mic de 2 cm ; - fr evoluie rapid,
cnd marginile piesei de rezecie sunt negative la examenul histologic,
n caz de refuz al bolnavei de a realiza mastectomia i
n cazurile cu raport tumor/sn convenabil.
B. Cancerele fr indicaie chirurgical iniial sunt reprezentate de formele de
neoplasme mamare care au suferit, ntr-o prim etap, alte tratamente oncologice, de tip
radio-, chimio- sau hormono-terapie :
B
1
T
1
, N
1
, M
0
; T
2
, N
1
, M
0
;
B
2
T
2
,N
0
, M
0
;
B
3
T
3
, N
1
, M
0
; orice T, N
2
-
3
, M
0
; T
4
(a,b,c,d), orice N, M
0
;
Trebuie subliniat c indicaiile chirurgicale ale cancerului mamar se af ntr-o
permanent reconsiderare, n raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.
CONTRAINDICAII :
1. Contraindicaiile generale ale oricrei intervenii de amploare.
2. Cancerele ulcerate, extinse.
3. Mastita carcinomatoas.
4. Stadiile III i IV, cu metastaze decelate.
5. Sarcin.
6. Bolnave iradiate anterior pe regiunea mamar.
7. Cancerele multifocale.
8. Tumori centrale.
9. Carcinom lobular sau medular invaziv
De remarcat c din contraindicaiile mastectomiilor cu evidare ganglionar i
trag indicaiile interveniile cu caracter limitat, paleativ.

V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general este comun cu a interveniilor de amploare : reechilibrarea
hidro-electrolitic i, mai ales, corectarea strilor de anemie i hipoproteinemie n care
bolnavele se pot afa. A nu se uita c intervenia este ocant i, uneori, sngernd.
Pregtirea local are n vedere toaleta ampl a regiunii axilare.
141
VI. ANESTEZIE
Numai ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. poate intra n discuie, singura care
poate asigura confortul chirurgical.
n unele situaii, n care practicm examenul histologic extemporaneu, se poate
recurge la o anestezie general, intravenoas sau inhalatorie, pentru recoltarea
esuturilor pentru examenul histologic, urmnd ca la sosirea rezultatului pozitiv,
fa de necesitatea continurii interveniei, s se perfecteze anestezia general cu
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente ;
SPECIAL :
Disectoare boante, deprttoare FARABEUF sau de tip valv, scurte i late,
bisturiu electric, aspirator etc.
Echipamentul de chirurgie toracoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVA - n decubit dorsal comun, cu capul rotit controlateral, cu braul de
aceeai parte n antepulsiune 90
o
, n adducie i rotaie intern, cu antebraul fectat pe
bra i fxat pe cadrul mesei de operaie ; un sul proiecteaz umrul i toracele anterior.
ECHIPA OPERATORIE :
1.OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTORUL I - de cealalt parte a bolnavei, n faa operatorului ;
3.AJUTORUL II - poate f plasat deasupra braului n abducie al bolnavei, fr a jena
anestezistul.
IX. TEHNIC
M)t%*t"-i% *u %.i0#% 1i&#' ti+ PATE9
A. INCIZIA este marea incizie cu ax vertical, cu segmentul mijlociu
circumscriind larg piramida mamar, la 3 - 4 laturi de tumora palpabil :
1. Segmentul superior pornete de la nivelul inseriei bicipitale a marelui pectoral, ur-
mrete marginea extern a marelui pectoral, plasndu-se mai intern fa de aceasta,
se apropie la 3 - 4 cm de marginea inferioar a claviculei, coboar paralel cu sternul,
se ncurbeaz n afar, ocolind piramida mamar, i se termin sub pliul mamar, la
nivelul inseriilor superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de cel intern dup ce a depit vrful axilei, ocolete
piramida mamar n afar, urmnd direcia marginii externe a marelui dorsal i se
ndreapt ctre extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar.
Incizia intereseaz pielea i esutul celulo-grsos, secionat oblic.
Hemostaz ngrijit cu termocauterul sau cu fre subiri de a sau catgut.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS :
1. Se ncepe cu seciunea fasciei pectorale de la marginea extern a tendonului marelui
pectoral, cu dezgolirea muchiului pe toat suprafaa, de sub clavicul i marginea
sternului, evolund pn la marginea extern care trebuie bine pus n eviden ;
piramida mamar cu nveliurile sale rmn ataate n bloc de fascia prepectoral.
142
2. n regiunea axilar, se secioneaz aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar, ncepnd
de la nivelul muchiului coraco-brahial, apoi se secioneaz teaca subclavicularului.
3. Se secioneaz tendonul micului pectoral, cu atenie la vena axilar care este aplicat
direct pe faa sa posterioar, de la nivelul apofzei coracoide ; din aproape n
aproape, micul pectoral se extirp n totalitate, din inseriile costale III, IV i V,
avnd atenie s ridicm odat cu acesta i ganglionul interpectoral ROTTER i foia
posterioar a aponevrozei pectoralului mare. n acest moment
C. DESCHIDEREA AXILEI este realizat, cu oarecare difcultate, prin faptul c
marele pectoral rmne pe loc i va trebui ndeprtat nuntru i spre zenit.
D. EVIDAREA AXILAR trebuie s se realizeze n cele mai bune condiii, ca i
n cadrul tehnicii HALSTED. Ea presupune disecia i eliberarea venei axilare,
considerat drept cheia acestui timp operator, la sfritul interveniei vena trebuind s
rmn perfect denudat ; vom avea grij s marcm, cu fre de a, esutul celulo-
limfoganglionar la nivelul vrfului i al bazei :
1. Se ncepe chiar din vrful axilei, de la nivelul unde vena axilar ncrucieaz prima
coast, de sub clavicul, secionnd, din aproape n aproape, micile vene aferente
venei axilare.
2. Disecia evolueaz n jos i n afar, fe cu disectorul bont, cu tamponul montat sau
cu degetul nfurat n compres.
3. Se secioneaz i ligatureaz vasele mamare externe nspre peretele toracic.
4. Se ligatureaz-secioneaz marea ven subscapular, manevr care faciliteaz
ridicarea n bloc a coninutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (1 - 2 perforante
intercostale, nervii marelui dinat i al marelui rotund) trebuie izolate i menajate,
find sacrifcate numai n msura n care sunt prinse n procesul tumoral.
Evidarea axilar se ncheie cu disecia peretelui intern i posterior al axilei, cu sau
fr secionarea vaselor scapulare, grsimea i esutul celulo-ganglionar rmnnd
ataate de micul pectoral.
E. NDEPRTAREA PIESEI ncheie timpul de exerez.
F. CONTROLUL EVIDRII GANGLIONARE, DRENAJUL i SUTURA PIELII
ncheie intervenia operatorie.
G. PANSAMENTUL uor compresiv, cu mai mult vat, dup apropierea braului
de corp, se face n mod obinuit.

X. VARIANTE TEHNICE
Tehnica MADDEN face abstracie de ambii muchi pectorali, care rmn
nesecionai, ceea ce ngreuneaz i mai mult disecia axilar, mai ales la nivelul vrfului
; n plus, se imput acestei tehnici, insufcienta radicalitate, prin lsarea pe loc a
pectoralilor, a fasciilor de nveli i a ganglionilor interpectorali ROTTER.
se incizeaz fascia clavi-pectoro-axilar ;
disecia axilei ncepe intern de marginea intern a marelui pectoral ;
continu sub micul pectoral ridicat i apoi
n afara micului pectoral.
Metoda CHIRICU, denumit i Mastectomie radical cu himerizarea
muchilor pectorali se plaseaz ntre tehnicile HALSTED i MADDEN, ntrunind
avantajele ambelor tehnici :
143
1. Radicalitate :
a. se pot ridica din axil, cu uurin, 25 - 28 ganglioni limfatici, ca i n operaia
HALSTED, odat cu esutul celular axilar ;
b. se ndeprteaz ganglionii interpectorali,
c. fasciile de nveli ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot f disecate i extirpate
i
d. se ndeprteaz numai poriuni din ambii muchi pectorali.
2. Facilitate : abordul axilar este la fel de facil ca n cazul interveniei HALSTED.
3. Evitarea mutilrii : prin pstrarea unor segmente din ambii muchi pectorali, se
realizeaz un ecran muscular care evit amintitele neajunsuri ale operaiei
HALSTED.
A. INCIZIA - este aceeai ca n operaia PATEY.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS evolueaz ca i n tehnica descris.
C. DESCHIDEREA AXILEI :
1. Marele pectoral se secioneaz la 1 cm de inseria lui humeral i de pe jumtatea
extern a claviculei, dup care se rstoarn nuntru, ceea ce permite extirparea, din
aproape n aproape, a fasciei posterioare, mpreun cu ganglionii interpectorali i cu
pachetul vascular ; muchiul se va hrni din mamara intern.
2. Seciunea micului pectoral ncepe de la nivelul inseriilor sale costale, pe deget, cu
atenie pentru a menaja pachetul vascular propriu, derivat din vasele axilare ; se
rstoarn muchiul n afar, dup care se secioneaz aponevroza clavi-coraco-
pectoro-axilar i se cur de fasciile de pe ambele fee ; n acest moment axila este
perfect expus i se trece la
D. EVIDAREA AXILEI, care evolueaz ca i n tehnicile HALSTED sau PATEY.
E. EXCIZIA PARIAL A AMBILOR MUCHI PECTORALI se face n raport cu
situaia local, cu ecranul care trebuie realizat, cu viabilitatea muchilor etc. ; sutura
muchilor se poate face margine la margine sau suprapus, n unele situaii nefind
necesar dect aplicarea ctorva fre de ancorare.
F. DRENAJUL i CEILALI TIMPI evolueaz obinuit.
Operaia TRESTIOREANU ntrunete, n mare, aceleai elemente de tehnic i
radicalitate ; particularitatea rezult din extirparea micului pectoral, care se realizeaz
printr-o bre creat prin disocierea fbrelor marelui pectoral, n lungul lor. Prin aceast
disociere se ajunge nemijlocit la ganglionii interpectorali.
ALTE VARIANTE :
1. Cele mai multe variante se refer la glanda mamar afectat de procesul canceros, n
sensul limitrii exerezei ; aceasta poate f variabil : tumorectomie, lumpectomie,
sectorectomie, biopsie excizional, tylectomie, mamectomie radical, excizie larg
sau limitat (cu 2 3 cm esut peritumoral), quadran-tectomie sau alte variante.
2. n consecin, i inciziile pentru realizarea exerezei propuse pot f variate, unele
innd cont de factorii de ordin estetic, nu lipsii de importan ; pentru evidarea
axilar se pot folosi incizii comune cu ale mastectomiei sau incizii separate,
vertical, la marginea extern a marelui pectoral.
3. Interveniile supraradicale, de tipul mastectomiilor radicale lrgite, cu extirparea
gan-glionilor mamari interni, reintr n actualitate, mai ales prin tehnicile minim
invazive, abordarea n aceeai edin operatorie, a ganglionilor mamari interni, n
unele situaii bilateral, pe cale toracoscopic, devenind o tehnic curent (NICOLA).
144
4. Punerea n eviden a ganglionului santinel ne permite adoptarea unei atitudini
mult mai nuanate asupra restului ganglionilor axilari ca i o stadializare mai corect
a cazului. Aceasta se poate realiza :
= fe injectnd peritumoral, o cantitate de 7 8 ml de albastru de metilen, dup
care, masarea snului, timp de 10 minute, ne permite ca, odat cu deschiderea
axilei, ganglionul santinel, colorat n albastru, s fe identifcat, extirpat i
supus examenului histologic extemporaneu,
= fe prin limfoscintigrafa cu 99TC.
4.Exist numeroase variante legate de acoperirea defectului cutanat, mai mult sau
mai puin important, dictate de situaiile locale ; acestea se pot realiza prin
acoperiri cu caracter plastic sau cu epiploon i grefe cutanate, n secvene unice sau
repetate.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele i accidentele sunt posibile n diverii timpi ai interveniei operatorii
i pot consemna :
1. Lezarea venei axilare, n momentul seciunii micului pectoral sau al evidrii axilare ;
sutura venei nu se poate realiza dect excepional sau este nesigur, motiv pentru
care este mai bine s o ligaturm.
2. Lezarea arterei axilare impune sutura.
3. Difculti n realizarea evidrii axilare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Combaterea durerii, tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitic i volemic fac
parte dintre msurile curente ale ngrijirilor postoperatorii.
Refacerea masei sanguine i combaterea anemiilor postoperatorii pot f necesare.
Gimnastica respiratorie i mobilizarea precoce a membrului superior favorizeaz
o evoluie i cicatrizare corect.
Este absolut necesar mobilizarea precoce a membrelor inferioare i, dup caz,
chiar un tratament preventiv al bolii trombo-embolice, cu folosirea de principiu a
heparinelor GMM.
Schimbarea pansamentelor are loc zilnic iar suprimarea tuburilor de dren se va
face n raport cu cantitatea i aspectul secreiilor drenate ; nu vom neglija
caracterul compresiv delicat al pansamentelor, pentru meninerea lamboului
cutanat aplicat pe planul pectoral i evitarea epanamentelor lichidiene
subcutanate.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Se pot consemna :
Hematomul subcutanat - evacuare.
Epanamentele sau scurgerile de limf, din aria de disecie pot reclama drenaje i
evacuri repetate.
Supuraia axilar sau a plgii poate surveni.
Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita
scoaterea unor fre de sutur sau, dup corecta lor delimitare, excizia i sutura
secundar.
145
Trombofebita membrelor inferioare trebuie surprins ct mai precoce i impune
tratamentul adecvat, dac bolnava nu se af deja sub tratamentul anticoagulant :
fraxiparin, troparin, clexane etc.
Complicaiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Interveniile descrise, derivate din tehnica HALSTED reprezint variante
mbuntite, tocmai n vederea minimalizrii neajunsurilor cu caracter sechelar
ale operaiei princeps.
Menajarea, parial sau integral a ecranului pectoral, elimin principalul neajuns
al tehnicii HALSTED, de transformare a toracelui feminin ntr-unul masculin, cu
pielea aplicat direct pe grilajul costal.
Edemul membrului superior nu apare mai puin frecvent dup tehnicile descrise.
Existena ecranului muscular permite fzioterapia complementar cu mai puine
inconveniente.
Recidivele locale sunt, evident, mai frecvente n cadrul chirurgiei conservatoare ;
dar radioterapia local postoperatorie reduce mult aceast inciden.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea postoperatorie este redus, de 0 - 2 %.
Supravieuirea depinde de stadiul n care s-a intervenit, dar se poate vorbi, n
prezent, de o adevrat vindecare a cancerului mamar, nu numai de supravieuiri ;
supravieuirile nu mai pot f considerate specifce actului chirurgical ntruct,
alturi de acesta, intervin i alte elemente terapeutice n cadrul tratamentului
multifactorial complex ; trebuie avut n vedere i momentul depistrii i al
aplicrii tratamentului oncologic complex.
Metastazele apar n primii 3 ani sau, mai ales, n primul sau al 5-lea an, putnd f
unice sau multiple, omo- sau contro-laterale, locale sau la distan, osoase sau
viscerale.
146
CAPITOLUL V
TORACE
1$. PLEUROTOMIA MINIM
1%. PLEUROTOMIA CU REZECIE DE
COAST
1&. TORACOTOMIA EXPLORATORIE
147
148
Chirurgia toracic a devenit, nendoielnic, o specialitate
independent, cu domeniu bine determinat i faptul c dispune de o
reea de uniti supraspecializate, nu poate fi dect benefic pentru
bolnavi.
Cu toate acestea, n practica de fiecare zi, i chirurgul generalist
se poate confrunta cu diverse afeciuni sau leziuni ale peretelui sau ale
organelor intratoracice, pe care este obligat s le rezolve n cele mai
bune condiii, timpul de care dispune sau gravitatea acestora
nepermindu-i s apeleze la un specialist sau s trimit bolnavul ctre
o unitate de profil. ;stfel c familiarizarea cu accesul mai limitat sau
mai larg n cavitatea toracic devine benefic pentru orice specialist,
att pentru lrgirea orizontului profesional ct i pentru rezolvarea
unor cazuri limit.
Chirurgia toracic a devenit, nendoielnic, o specialitate
independent, cu domeniu bine determinat i faptul c dispune de o
reea de uniti supraspecializate, nu poate fi dect benefic pentru
bolnavi.
Cu toate acestea, n practica de fiecare zi, i chirurgul generalist
se poate confrunta cu diverse afeciuni sau leziuni ale peretelui sau ale
organelor intratoracice, pe care este obligat s le rezolve n cele mai
bune condiii, timpul de care dispune sau gravitatea acestora
nepermindu-i s apeleze la un specialist sau s trimit bolnavul ctre
o unitate de profil. ;stfel c familiarizarea cu accesul mai limitat sau
mai larg n cavitatea toracic devine benefic pentru orice specialist,
att pentru lrgirea orizontului profesional ct i pentru rezolvarea
unor cazuri limit.
1$
PLEUROTOMIA MINIM
I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA MINIM (intercostal) reprezint modalitatea chirurgical prin
care se realizeaz accesul limitat n cavitatea pleural, n vederea evacurii unor colecii
de la nivelul acesteia.
n mod arbitrar, pentru pleura neinfectat se utilizeaz termenul de toracotomie.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
Ptrun-erea n cavitatea pleural implic strbaterea mai multor planuri :
A. PLANUL EPISCHELETAL, reprezentat de :
1. Piele : fn, supl, cu mare mobilitate pe planurile subiacente.
2. esutul celular subcutanat, variabil ca grosime.
3. Aponevroza superfcial, subire i
4. Planul muscular, bine reprezentat i dispus diferit dup regiuni :
a. antero-superior :
= marele pectoral, ntins ntre stern, primele 7 coaste, clavicul i buza extern a
culisei bicipitale ; el acoper
= micul pectoral, inserat central pe coastele 3, 4 i 5 i distal pe apofza coracoid.
b. antero-inferior :
= marele pectoral, prin inseriile inferioare ;
= marele dinat, ntins ntre feele externe ale primelor 9 - 10 coaste i marginea
spinal a omoplatului, ntretindu-i digitaiile cu
= muchiul marele oblic abdominal, situat ntre ultimele 6 - 7 coaste i teaca
dreptului abdominal ;
c. postero-superior :
= trapezul, situat ntre spinoasele cervicale, dorsale i spina omoplatului ;
= romboidul (situat sub precedentul) ntins de la spinoasele dorsale pn la
marginea vertebral a omoplatului ;
= marele dorsal, larg evantai desfurat ntre spinoasele toraco-lombare, ultimele
coaste, vrful omoplatului i anul intertubercular al humerusului ;
= micul oblic, la nivelul ultimelor 3 - 4 coaste, continundu-se cu muchii
intercostali ;
d. lateral, musculatura face trecerea ntre planurile anterioare i cele posterioare.
5. Omoplatul, situat ntre coastele 2 i 8, are marginea vertebral paralel cu coloana i
o mobilitate sufcient pentru a permite deplasarea intraoperatorie necesar.
149
B. PLANUL SCHELETAL este format din :
1. Cele 12 perechi de coaste, de dou tipuri :
a. coaste adevrate, n numr de 7, care se articuleaz, prin intermediul cartilagiilor
costale, cu sternul i
b. coaste false, ultimele 5, din care 3 se articuleaz prin intermediul cartilagiilor
costale, n timp ce ultimele dou sunt fotante.
Coastele au o poziie iniial orizontal, dar pe msur ce coborm, devin oblice
n jos i menajeaz ntre ele
= spaiile intercostale,
cu att mai largi cu ct ne apropiem de stern,
cu att mai nguste cu ct coborm,
de form triunghiular pe seciune, cu vrful ndreptat caudal, coninnd :

esut celulo-grsos i

pachetul vasculo-nervos intercostal : Ven, Arter, Nerv (de sus n jos), situat
n mijlocul spaiului n partea posterioar, pentru a f aplicat chiar pe anul
subcostal, n zona mijlocie a spaiului.
2. Muchii intercostali delimiteaz spaiile intercostale :
a. intercostalul extern, cu direcie n jos i nainte, ntinzndu-se de la nivelul
extremitii vertebrale a spaiului pn la articulaia condro-costal, de unde se
continu cu o foi aponevrotic ;
b. intercostalul intern are direcie invers fa de primul, este orientat n jos i
ndrt, ocupnd spaiul dintre extremitatea sternal i arcul posterior al coastei,
de unde se continu, de asemenea, cu o foi aponevrotic.
C. PLANUL ENDOSCHELETAL este reprezentat de :
1. Un plan muscular subire, muchiul subcostal sau muchiul transvers toracic, ntins
de la o coast la alta,
2. esut celular subpleural i
3. Pleura parietal, care se proiecteaz la perete astfel :
= n dreapta, fundul de sac pleural pornete de la articulaia sterno-condro-
clavicular, coboar oblic ctre linia median, pe care o atinge n dreptul celei de
a doua articulaii condro-sternale, apoi merge paralel cu linia median pn n
dreptul spaiului IV intercostal ; de aici se ndreapt n afar, pentru a ntlni
spaiul VII intercostal pe linia mamelonar, coasta a X-a pe linia axilar
posterioar (punctul cel mai decliv), dup care urc oblic pn la marginea
superioar a coastei a XII-a i apoi, paralel cu anul costo-vertebral, ocolete
apexul i ajunge la punctul iniial ;
= n stnga, linia fundului de sac pleural pornete tot de la articulaia sterno-
condro-clavicular, urmeaz marginea stng a sternului pn la marginea
spaiului IV intercostal, de unde se fecteaz n afar, ncrucind spaiul IV i
apoi coasta i spaiul al V-lea intercostal ; de la nivelul coastei VII, linia fundului
de sac stng urmeaz aceeai proiecie ca pentru partea dreapt.
D. VASCULARIZAIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de arterele intercostale :
1. Primele 2 - 3 din subclavicular, prin trunchiul intercostalelor superioare,
2. Cele mai multe direct din aorta toracic. Aceste intercostale se anastomozeaz
anterior cu
150
3. Ramurile intercostale din artera mamar intern, dispoziie care impune - n caz de
leziune arterial - ligatura ambelor capete vasculare.
V E N E L E au traiect similar cu arterele.
L I M F A T I C E L E :
1. Superfciale, se ndreapt ctre ganglionii axilari, subclaviculari i mamari interni.
2.Profunde, ajung la ganglionii mamari interni i latero-vertebrali.
N E R V I I
1.Intercostali i
2.Nervii musculaturii.
E. n cavitile pleurale presiunea este negativ : ntre -6 i -12 cm H
2
O n inspir
i -4 i -8 n expir ; presiunea crete la +40 cm H
2
O n cursul manevrei VALSALVA i
ajunge la - 40 n inspirul forat, cu glota nchis.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE sunt reprezentate de :
1. Evacuarea revrsatelor pleurale diverse ;
2. Evacuarea aerului ;
3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare.
PRINCIPIILE :
Pleurotomia trebuie s fe sufcient pentru a permite evacuarea epanamentelor
pleurale ;
ntruct evacuarea pleural nu se poate face simplu ci prin intermediul unei
tubulaturi i al unui sistem aspirativ, trebuie avut n vedere corespondena dintre
calibrul tubulaturii i traseul parietal ;
Pleurotomia trebuie s fe etan, pentru a mpiedeca ptrunderea aerului din
exterior ;
Intervenia trebuie s fe simpl, expeditiv i cu rezultat imediat favorabil ;
Suprimarea pleurotomiei trebuie s fe la fel de simpl i s asigure etaneitatea
parietal.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAII :
1. Traumatismele toracice cu pneumotorax, hemotorax sau hemo-pneumotorax ; cu sau
fr fracturi costale.
2. Pneumotoraxul zis spontan,
3. Pneumotoraxul cu supap.
4. Revrsate pleurale diverse : pleurezii serofbrinoase, purulente sau carcinomatoase
masive, cu grave tulburri mediastinale i de hematoz ; chist hidatic pulmonar sau
hepatic rupt n pleur etc., situaie n care focarul patologic etiologic va trebui tratat
corespunztor.
CONTRAINDICAII :
1. Pleureziile tuberculoase i
2. Empiemele mai mult sau mai puin ntinse, n care pleurotomia simpl nu mai poate
f sufcient i reclam pleurotomia cu rezecia de coast sau toracotomia larg.
3. Revrsatele pleurale care pot f tratate medical.
151
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
n marea majoritate, pleurotomia minim este impus de cazurile de urgen,
posttraumatic cel mai frecvent, ea fcnd parte din msurile cele mai efciente i
necesare pentru redresarea bolnavului.
n aceste condiii, pregtirea general trebuie s fe scurt i energic.
Cnd dispunem de timp, pregtirea general se refer la :
Reechilibrarea tuturor compartimentelor : hidroelectrolitic, volemic etc.
Combaterea strilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoz etc.
Se va face restabilirea, n limite compatibile, a tuturor funciilor i, n special, a
celor respiratorii, cardio-vasculare i hepato-renale.
Pregtirea special are n obiectiv :
precizarea locului, aspectului i mrimii revrsatului pleural, rapoartele acestuia
cu plmnul (expansionat, colabat complet sau parial) etc.
Existena fracturilor costale i precizarea sediului acestora este de cea mai mare
importan.
VI. ANESTEZIE
Intervenia se poate realiza, n cele mai bune condiii, sub ANESTEZIE LOCAL
de calitate, convenabil pentru subiecii incapabili s fac fa unei anestezii
generale.
ANESTEZIA GENERAL este rezervat cazurilor complexe sau
politraumatismelor, n care pleurotomia simpl reprezint doar o component a
complexului chirurgical.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mici.
SPECIAL :
Trocarul de toracentez ; tubulatura de aspiraie.
Pentru realizarea pleurotomiei, se pregtete un tub lung din plastic (este foarte
potrivit trusa de perfuzie), pe care se realizeaz, pe distan de 15 - 20 de cm, mai
multe orifcii, avnd grij ca acestea distanate la 2 - 3 cm, s fe plasate pe toat
circumferina tubului ; se aplic un fr de reper, deasupra ultimei perforaii a
tubului, pstrnd capetele frului mai lungi, pentru ancorarea tubului la perete i
limitarea defectului cutanat.
Echipamentul de toracoscopie este binevenit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit controlateral moderat ; membrul superior de aceeai
parte n extensie, deasupra capului, fxat la cadrul mesei de operaie ; membrul superior
controlateral n abducie pentru perfuzie i aparat de tensiune ; membrul inferior
controlateral n fexie, cel de aceeai parte n extensie ; bolnavul stabilizat pe masa de
operaie prin supori adaptai sau benzi adezive late.
ECHIPA OPERATORIE :
1.OPERATORUL - n spatele bolnavului.
152
2.AJUTOARELE - n faa bolnavului.
IX. TEHNIC
P&%u#"t"-i% -ini-'4 +#in t#"*#i,#%
A. INCIZIA, de cca 1 cm, se plaseaz ntr-un spaiu intercostal, de regul IV sau
V, pe linia axilar anterioar.
B. TRAVERAREA SPAIULUI INTERCOSTAL se face cu ajutorul trocarului
special, prevzut cu mandren tios, bine stpnit n mn, ptrunznd n torace pe la
marginea superioar a coastei inferioare.
C. NDEPRTAREA MANDRENULUI poate f marcat de evacuarea unei
cantiti de snge sau alt lichid pleural.
D. INTRODUCEREA TUBULUI DE DRENAJ se face pn la reperul de pe tub,
imprimnd o orientare inferioar a acestuia.
EXTRAGEREA TROCARULUI i sutura frului de reper la marginile inciziei
cutanate, etaneaz i fxeaz n acelai timp tubul de pleurotomie la perete.
F. Pansamentul i montarea tubulaturii la sursa de aspiraie, pe bolnavul plasat
n decubit dorsal limitat, ncheie intervenia.
G. Aspiraia continu cu presiuni mici, de 15 - 20 cc coloan de ap, asigur
aspiraia revrsatelor pleurale i reexpansiunea pulmonar.
Pentru ca o aspiraie s funcioneze n bune condiii, trebuie respectate unele
principii :
Montajul corect al tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraie nu
trebuie s fe imers ;
Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a mpiedica
introducerea aerului n pleur ;
Trebuie s se evite montajele prea complicate i tubulatura excesiv de lung,
capabile de cuduri i de cretere a spaiului mort ;
Suprapresiunea n sistem trebuie evitat ntruct devine dureroas pentru bolnav
i ntrerupe aspiraia efectiv.
SUPRIMAREA PLEUROTOMEI trebuie s se fac simplu, prin extragerea
tubului de aspiraie i acoperirea zonei cu un pansament ocluziv.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice pot avea n vedere :
plasarea traseului parietal, n raport cu existena unor fracturi costale sau a altor
elemente. De remarcat c, n cazul unei caviti pleurale etane, fr leziuni
parenchimatoase i fr aderene sau cloazonri, pleurotomia poate f plasat n
orice punct, evacuarea epanamentelor pleurale i reexpansiunea pulmonar
avnd loc.
n cazul leziunilor cu efracie pulmonar, reexpansionarea acestuia nu mai poate f
realizat, pleurotomia find inefcient pentru expansionarea plmnului.
Din acelai motiv, drenajul postural, de tip BECLAIRE, nu-i are justifcarea.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Accesul de tuse poate surveni n cazul unei anestezii insufciente.
Leziunea pulmonar este destul de rar ; ea survine n condiiile unui plmn
153
aderent sau prin plasarea incorect a pleurotomiei.
Sngerarea poate surveni din leziunea unei intercostale, lucru mai puin probabil
dac ne meninem la limita marginii superioare a coastei.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Tratamentul general, nceput nc din perioada preoperatorie, trebuie continuat,
n raport cu indicaia de pleurotomie : reechilibrare volemic, electrolitic,
proteic etc.
Asigurarea unui bilan energetic pozitiv, i
Tratamentul antibiotic general,
Plasarea postoperatorie corect a bolnavului, cu atenie pentru a nu cuda
tubulatura de aspiraie,
Oxigenarea i
Combaterea durerii fac parte din ngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali
toraco-pulmonari.
Gimnastica respiratorie este necesar pentru a favoriza expansiunea pulmonar.
Reglarea nivelului de aspiraie este foarte important ; depresiunile crescute nu
sunt suportate de bolnav i sunt nefavorabile unei expansiuni controlate.
Supravegherea continu a aspiraiei are n vedere cantitatea i aspectul
revrsatului, parametri care evolueaz n paralel cu vindecarea local, dar nu vom
neglija cercetarea microbismului i a antibiogramei din produsele aspirate.
Controlul radiologic repetat trebuie s nceap chiar din prima zi postoperator, iar
suprimarea pleurotomiei trebuie s se fac imediat ce obiectivele interveniei au
fost realizate.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Se pot consemna :
= Complicaiile generale comune :
insufciena respiratorie ;
trombozele i trombofebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate.
= Complicaiile locale pot aprea :
supuraiile pleurale
nereductibilitatea cavitii pleurale,
inefciena pleurotomiei.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Pahipleurita este citat n mod constant.
nchistarea local a unor colecii, mai ales n hemopneumotoraxul vechi, cu
organizarea hematomului, poate impune recurgerea la alte modaliti terapeutice.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele sunt favorabile, cu condiia ca intervenia s survin n timp util,
dublat de tratament medical corect i necesar i cu respectarea unor indicaii
operatorii corecte.
Prognosticul funcional i anatomic depinde foarte mult de afeciunea care a
154
reclamat pleurotomia.
155
1%
PLEUROTOMIA CU REECIE DE COAST
I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST este intervenia chirurgical care
favorizeaz accesul n cavitatea pleural i drenajul acesteia, dup ndeprtarea unui
segment costal.
n mod arbitrar, pentru pleura neinfectat se utilizeaz termenul de toracotomie.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi - Cap. V. 15. II)

III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE sunt reprezentate de :
1. Evacuarea coleciilor purulente din cavitatea pleural,
2. Aseptizarea cavitii i
3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare.
PRINCIPIILE :
1. Pleurotomia trebuie s fe sufcient de larg pentru a putea permite un drenaj corect
ctre exterior al coninutului pleural patologic ; n acelai timp,
2. Ea trebuie s fe destul de limitat, pentru a mpiedica ptrunderea aerului i a favo-
riza reexpansiunea pulmonar.
3. Unele colecii pleurale pot f drenate prin simpla pleurotomie intercostal, fr
rezecie costal, dar aceasta devine necesar atunci cnd coleciile sunt vechi, cu
puroi organizat sau consistent, cremos, dens i fbrinos (pleureziile cu pneumococ),
situaii care reclam manevre endopleurale pentru debridarea i evacuarea colec-
iilor i pentru minimalizarea tendina de nchistare. Din acest punct de vedere,
pleurotomiile pot f clasifcate n :
a. pleurotomii minime (intercostale),
b. mica pleurotomie, cu rezecie unicostal, de 2 - 5 cm, care face obiectul subi-
ectului de fa,
c. pleurotomia larg, care implic rezecia a dou sau a mai multor coaste, pe n-
tindere de 10 - 15 cm., i
d. toracotomia exploratorie, cu rezecii multiple de coaste i a pleurei ngroate .
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAII :
1.Pleurezia purulent ajuns n stadiul de colectare,
2.Pleurezia tuberculoas suprainfectat cu piogeni i
156
3.Coleciile pleurale posttraumatice supurate etc.
CONTRAINDICAII :
1.Pleureziile tuberculoase i
2.Empiemele ntinse, n care pleurotomia cu rezecia simpl a unei coaste nu este
sufcient, find necesare intervenii de mai mare amploare.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
n marea majoritate a cazurilor, coleciile pleurale supurate survin n mod
secundar, dup afeciuni diverse, care aduc bolnavii, dup o evoluie mai mult sau mai
puin ndelungat, ntr-o stare de defcit biologic complex. De aici,
Pregtirea general se refer la :
Reechilibrarea hidroelectrolitic, volemic etc.
Combaterea strilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoz etc.
Se va face restabilirea, n limite compatibile, a tuturor funciilor organice i, n
special, a celor respiratorii, cardio-vasculare i hepato-renale.
Tratamentul antiinfecios, antibiotic general, trebuie avut n vedere, att pentru
coleciile pleurale ct i pentru afeciunea de baz.
Pregtirea local are n obiectiv :
precizarea mrimii coleciei pleurale i punctele declive ale acesteia ;
sterilizarea sau atenuarea forei microbiene locale, prin puncii, determinri bac-
teriologice i, mai departe, prin evacuri de coninut i aplicare de antibiotice ;
controlul radiologic repetat ne arat evoluia cavitii pleurale abcedate i ne va
oferi date din cele mai importante legate de supuraia pleural.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL intravenoas sau de alt tip, este - de cele mai multe ori
convenabil ; rareori este necesar I.O.T.
Intervenia se poate realiza i n condiiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate,
aplicabil subiecilor incapabili s fac fa unei anestezii generale.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN -- trusa pentru intervenii mici.
SPECIAL :
Rzue costale, decolator de coaste, costotom ; aspirator, tuburi de aspiraie i de
drenaj.
Echipamentul de toracoscopie poate f binevenit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit controlateral fa de leziune ; membrul inferior de
aceeai parte n extensie, membrul opus n fexie ; bolnavul stabilizat pe masa de
operaie prin supori adaptai sau benzi adezive late.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului.
2. AJUTOARELE - n faa bolnavului.
IX. TEHNIC
157
P&%u#"t"-i% &t%#&'4 *u #%,%*!i% 0% *")t'
A. INCIZIA se plaseaz n axul coastei care va f rezecate, dup ce punctul decliv
al coleciei a fost bine reperat ; ea intereseaz planurile moi pn la coast.
B. DEPERIOSTAREA COASTEI se realizeaz pe distan convenabil, de 3, 5 sau
7 cm., dup caz :
1. Se secioneaz periostul chiar n axul coastei, urmnd incizia prilor moi.
2. Decolatorul perfecteaz deperiostarea :
= la nivelul marginii superioare a coastei, cu ajutorul rzuei, dinainte napoi,
invers direciei intercostalului superior ;
= deperiostarea marginii inferioare se realizeaz n acelai mod dar n sens opus,
adic dinapoi nainte, iar
= deperiostarea posterioar se realizeaz cu rzua special.
C. REZECIA COSTAL se efectueaz cu ajutorul costotomului, perpendicular
pe axul coastei, pe distana dorit, de 3 - 7 cm, dup necesiti.
D. SECIONAREA PATULUI COSTAL i a PLEUREI ne aduce n cavitatea
pleural supurat, rareori find necesar hemostaza local.
E. DEBRIDAREA digital a cavitii,
F. ASPIRAIA cavitii prin patul costal i
G. MONTAJUL TUBULATURII de aspiraie n punctul cel mai decliv, ncheie
timpul pleural ;
H. REFACEREA PLANURILOR SECIONATE sfrete intervenia propriu-
zis.
I. DRENAJUL PLEURAL :
introducerea unui tub simplu sau special (cu coleret, PEZZER sau alt tip) poate
realiza drenajul postural sau decliv dar nu mpiedic cloazonrile frecvente i nici
nu creeaz condiiile pentru reexpansiunea pulmonar, etaneitatea find destul
de greu de obinut ; ca urmare, s-au imaginat diverse sisteme de aspiraie activ,
iniial cu presiune mare (cca 100 cc coloan de ap), ajungndu-se ulterior la
presiuni de valori mici : 50 cc sau, mai frecvent, de 15 - 20 cc coloan de ap.
Pentru ca o aspiraie s funcioneze corect, trebuie respectate unele reguli :
Montajul tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraie nu trebuie s
fe imers.
Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a mpiedica
introducerea aerului n pleur.
Trebuie s se evite montajele prea complicate i tubulatura excesiv de lung,
capabile de cuduri i de menajare a unor spaii moarte ;
Suprapresiunea n sistem trebuie evitat ntruct devine dureroas pentru bolnav
i ntrerupe aspiraia efectiv.
Drenajul simplu, nonaspirativ poate f determinat de existena unor ngrori
pleurale.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate f vertical, pe mai multe coaste : are avantajul posibilitii
prelungirii inciziei dar aceste condiii creeaz premise pentru verticalizarea coastelor.
158
B-D. Se poate realiza i o rezecie costal complet, mpreun cu nveliul
periostic dar n aceste situaii este necesar ligatura pachetului vascular intercostal la
nivelul ambelor capete.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Plasarea incorect a inciziei i a rezeciei costale, deasupra sau la deprtare de
punctul decliv al coleciei impune lrgirea abordului sau realizarea drenajului
ntr-un spaiu adecvat, prin contraincizie.
Pneumotoraxul survine atunci cnd abordul se realizeaz necorespunztor, n
pleur liber ; trebuie s se sutureze pleura, s se dreneze aspirativ cavitatea
pleural indemn iar drenajul coleciei purulente s se fac separat.
Hemoragia poate proveni din patul costal i reclam ligatura pachetului vascular
la ambele capete.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Tratamentul general, nceput nc din perioada preoperatorie, trebuie continuat :
reechilibrare volemic, electrolitic, proteic etc..
Asigurarea unui bilan energetic pozitiv, i
Tratamentul antibiotic general, intit, asigur premisele unei vindecri locale.
Plasarea postoperatorie corect a bolnavului, cu atenie pentru a nu cuda
tubulatura de aspiraie,
Oxigenarea i
Combaterea durerii, fac parte din ngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali
toraco-pulmonari.
Gimnastica respiratorie este absolut necesar pentru a favoriza expansiunea
pulmonar.
Supravegherea continu a aspiraiei are n vedere cantitatea, aspectul,
microbismul aspiratului sau a lichidelor drenate, parametri care evolueaz n
paralel cu vindecarea local.
Lavajele locale pot f utile i necesare.
La nevoie, se pot face redebridri, dup extragerea tuburilor i replasarea lor.
n unele situaii, explorrile cu substan de contrast pot f binevenite, pentru
aprecierea i evaluarea evoluiei cavitilor purulente.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot f :
Complicaiile generale comune :
= stri septicemice,
= pneumopatii care pot surveni sau continua evoluia vechilor focare pneumonice
generatoare de supuraii pleurale ;
= trombozele i trombofebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate.
Complicaiile locale pot aprea :
= nereductibilitatea cavitii pleurale,
= suprainfecia cu ali germeni, piocianic mai ales,
= cloazonrile care pot croniciza infecia pleural,
159
= granulomul de fr ;
= osteitele capetelor costale ntrein supuraia local, iar
= reinerea unor corpi strini : comprese, capete de PEZZER etc., se poate cita.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Pahipleurita este aproape constant, mai puin urmare a pleurotomiei ct a
procesului care a determinat supuraia pleural.
nchistarea local poate impune reintervenia de acelai tip sau de amploare
crescut.
Retracia costal este mai rar n cazurile de rezecie unicostal.
Insufciena ventilatorie global poate f corectat prin gimnastic respiratorie i
adaptare funcional.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele sunt favorabile, cu condiia ca intervenia s survin n timp util, dup
tratamentul medical corect i necesar i cu respectarea unor indicaii operatorii
corecte.
Prognosticul funcional i anatomic depinde foarte mult de afeciunea care a
reclamat pleurotomia i rezecia coastei dar, n general, este favorabil, permind
reintegrarea socio-profesional.
**
160
1&
TORACOTOMIA E!PLORATORIE
I. CADRU TEMATIC
TORACOTOMIA EXPLORATORIE este intervenia chirurgical care asigur
accesul larg n cavitatea toracic sau mediastinal, n scop explorator sau terapeutic.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
TORACELE, partea superioar a trunchiului, este delimitat :
cranial, de strmtoarea superioar a toracelui, reprezentat de un plan care
pornete de la furculia sternal, urc pe marginea superioar a claviculei pn la
articulaia acromioclavicular iar posterior corespunde unei linii care trece prin
spinoasa vertebrei a VII-a cervicale ;
caudal, toracele este desprit de cavitatea abdominal de ctre cupola
diafragmatic, proiecia deschiderii inferioare a toracelui find reprezentat de
linia care pornete de la nivelul apendicelui xifoid, urmeaz rebordul costal (spre
dreapta i spre stnga), n lungul coastelor X, apoi prin vrfurile coastelor XI i XII
i se termin la nivelul spinoasei cele de a XII vertebre dorsale.
Toracele are forma unui trunchi de con, cu baza mult mai larg, aplatisat antero-
posterior, cu conformaie destul de variat i deosebit la femeie i copil fa de brbat.
Toracele prezint 3 zone topografce :
regiunea anterioar, cuprins ntre linia median i linia axilar anterioar,
regiunea lateral, delimitat de liniile axilare anterioar i posterioar, i
regiunea dorsal, cuprins ntre linia axilar posterioar i marginea vertebral a
omoplatului.
n general, abordul toracic larg, n afara unor indicaii speciale, folosete mai ales
regiunile anterioare i laterale i mai puin regiunea dorsal.
(Vezi i Cap. V. 15. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL este reprezentat de accesul larg n cavitatea toracic,
n scop :
1. Explorator sau
2. Terapeutic, pentru rezolvarea unor leziuni parietale sau viscerale.
PRINCIPIILE care guverneaz o bun toracotomie au n vedere :
O cale de abord sufcient de larg, capabil s confere acces direct i facil asupra
tuturor elementelor anatomice intratoracice sau mediastinale.
Toracotomia presupune strbaterea peretelui toracic printr-un spaiu intercostal
sau printr-un spaiu optimizat de rezecia mai multor coaste sau prin sternotomie.
161
Rezolvarea pachetului intercostal vizeaz att elementele vasculare, care trebuie
legate la ambele capete, ct i nervul intercostal care trebuie rezecat, n caz contrar
acesta riscnd s fe prins n calusul cicatricial i s determine tulburri ulterioare.
Orice toracotomie realizeaz un pneumotorax, cu excluderea plmnului respectiv
din actul ventilaiei ; dac mai adugm i faptul c poziia bolnavului, de decubit
contro-lateral, jeneaz expansiunea plmnului indemn, rezult atenia pe care
trebuie s-o acordm unei ventilaii efciente.
Toracotomia se ncheie cu un drenaj pleural n spaiu nchis sau aspirativ care va
asigura expansiunea pulmonar i drenajul secreiilor pleurale.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE sunt foarte numeroase i pot f reprezentate de :
1. Toracotomia cu caracter explorator sau bioptic.
2. Afeciuni ale peretelui toracic :
= deformri congenitale sau ctigate,
= tumori,
= supuraii parietale.
3. Colapsoterapie :
= toracoplastii,
= pneumotorax extrapleural, apicolize etc.
4. Traumatisme toracice grave :
= cu torace nchis,
= cu torace deschis.
5. Afeciuni pleurale :
= piotorax, pleurezii nchistate,
= tumori pleurale (mezoteliom etc.),
= pahipleurite severe.
6. n chirurgia pulmonar simpl sau lrgit :
= infecii banale (abces pulmonar, broniectazii) sau specifce : siflis, tuberculoz,
= parazitoze (chist hidatic),
= tumori benigne sau maligne,
= diverse : chiste aeriene, pneumotorax spontan etc.
7. Afeciuni traheo-bronice :
= traumatisme,
= supuraii, fstule diverse,
= corpi strini.
8. n chirurgia diafragmului :
= traumatisme,
= relaxare diafragmatic, hernii hiatale etc.
9. Chirurgia mediastinului :
= tumori benigne sau maligne,
= timus,
= gu intratoracic,
= esofag.
10. Chirurgia nervoas :
162
= simpatectomii, frenicectomii, vagotomii.
11. Chirurgia marilor vase : aort, pulmonar
12. Chirurgia cardio-pericardic.
13. n chirurgia transplantului pulmonar.
CONTRAINDICAIILE pot ine de :
starea general a bolnavului, care poate constitui contraindicaie de principiu
pentru orice intervenie cu caracter de amploare ; nu trebuie uitat c, n anumite
situaii, toracotomia poate reprezenta un act eroic, care contribuie la redresarea
strii generale a bolnavului ;
afeciunile evident depite : tumori extinse, bolnavi caectici, cu metastaze osoase
sau de alt gen etc. ;
o contraindicaie numai relativ este reprezentat de toracotomia bilateral, care
trebuie rezervat unor subieci capabili s suporte un traumatism operator sever,
nu lipsit de riscuri.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
De mare importan, ntruct de cele mai multe ori ne afm n faa unor bolnavi
cu vechi suferine,
Pregtirea general vizeaz :
pregtirea biologic corect, a tuturor compartimentelor ; ea are n vedere
reechilibrarea volemic, proteic, acido-bazic, hidro-mineral, vitaminic, a
coagulogramei etc.
pregtirea visceral impune tratamentul afeciunilor pulmonare i cardiace, a
suferinelor hepatice i renale, cu asigurarea unei bune diureze.
Pregtirea local sau loco-regional poate impune tratamentul adecvat al
supuraiilor bronho-pulmonare, reducerea coleciilor purulente, degajarea cavitilor
pleurale etc., elemente realizabile prin tratament local, msuri cu caracter limitat dar cu
mare valoare pentru bolnav.
o corect explorare a leziunilor dar i a capacitii respiratorii n toate
componentele sale, cu o apreciere prospectiv a rezervelor de care bolnavul
dispune, este absolut necesar.
cunoaterea microbismului cu care ne putem confrunta este de cea mai mare
importan.
VI. ANESTEZIE
Toracotomia este un act chirurgical de amploare, la care trebuie adugat i
excluderea din circuitul ventilator al unui plmn. n aceste condiii, este necesar o
anestezie de bun calitate, n vederea reducerii maximale a incidentelor, a accidentelor
intraoperatorii i a complicaiilor postoperatorii, oricnd posibile n aceast chirurgie
delicat i ocant.
Anestezia care convine cel mai mult acestor deziderate este ANESTEZIA
GENERAL CU I.O.T. ; anestezistul trebuie s ia n consideraie unele date :

deschiderea toracelui ngreuneaz condiiile ventilatorii ale bolnavului, prin


suprimarea funcional a unui plmn ;

decubitul lateral accentueaz difcultile de ventilaie ale plmnului


163
controlateral, sntos ;

riscul obstruciei bronice n timpul interveniei este deosebit de mare, motiv


pentru care anestezistul trebuie s fe pregtit pentru a-i face fa ;

riscul hemoragic este de asemenea real i pregtirea unei vene bine


cateterizate este o msur bine venit ;

chirurgia toracic este, prin excelen, ocant, accidentele severe putnd


surveni n orice moment : stop cardiac, edem pulmonar, inundaie bronic
etc.
VI. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenii mari.
SPECIAL :
rzue costale, decolator, costotom ; deprttoare FARABEUF, FINOCHIETTO,
costaductor, valve late i lungi ;
pense anatomice i chirurgicale, hemostatice lungi ; pense speciale pentru
plmn ; pense de disecie ; pense en coeur, clampe moi pentru pulmon ;
pensele de sutur mecanic a broniilor i a plmnului ;
pense vasculare, SATINSKY, bull-dogi ;
aspirator, tubulatur pentru drenaj, bisturiu electric, ferstru pentru stern i
coaste etc.
trusa de chirurgie toracoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
n decubit lateral de partea opus toracotomiei ;
masa moderat rupt la nivelul coastelor inferioare ;
membrul superior de aceeai parte fxat pe suport, cel opus, n abducie, cu
perfuzie i aparat de tensiune montate ; atenie la staza venoas ;
membrul inferior de aceeai parte n extensie, cel opus n fexie ; suporturi sau
benzi fxatoare late pentru bolnav.
ECHIPA OPERATORIE :
1.OPERATORUL - n spatele bolnavului ;
2.AJUTOARELE - n faa operatorului i a bolnavului.
IX. TEHNIC
T"#*"t"-i% +")t%#"-&t%#&' :standard:
A. INCIZIA :
1. Se traseaz linia de incizie care unete extremitile spaiului intercostal vizat (VI-
VII), ocolind arciform, vrful omoplatului, la cca 5 - 6 cm ; vrful omoplatului devine
un obstacol ncepnd de la coasta a 5-a sau a 6-a, dup subiect ; este bine s se
traseze mai multe perpendiculare pe linia de incizie, pentru a repera, la timpul de
refacere cutanat, pe aceast incizie lung, punctele de afrontare corect.
2. Incizia cutanat i a esutului celular subcutanat, ca i a aponevrozei superfciale se
face tranant, cu hemostaz acolo unde este cazul.
164
B. SECIUNEA MUSCULAR trebuie fcut net, fr trasee ondulante, fr
dilacerri ; ea intereseaz :
1 Primul plan :
a. marele dorsal, pe toat limea lui ;
b. trapezul.
2. Al doilea plan :
a. romboidul, posterior i
b. marele dinat, nainte ; cei doi muchi, divergeni la nivelul omoplatului, sunt
desprii de o fascie : aceasta se secioneaz bine pentru a vedea grilajul
costal, dup care urmeaz seciunea muchiului romboid ; se amorseaz (cu
foarfecele) seciunea marelui dinat pn la nivelul pachetului vasculo-nervos
care-i strbate suprafaa ; apoi se insinueaz mna sub omoplat, pentru a se
numra coastele : cea mai proeminent nu este prima ci a doua coast ; se
continu seciunea muchiului pe o distan convenabil ; de notat c
posterior, musculatura nu are inserii costale, find desprit de acestea de un
strat celulos ; anterior ns, digitaiile marelui dinat au inserii costale, de
unde necesitatea de a repera cu precizie locul de seciune, pentru a nu periclita
inseria anterioar a muchiului ;
c. mai departe, mergnd nainte, ntlnim digitaiile marelui oblic care vor f
secionate sau nu, dup caz.
C. SECIUNEA PLANULUI COSTO-INTERCOSTAL propriu-zis presupune
incizia unei fascii celuloase subiri (fascia interdinat), ceea ce expune i mai bine
grilajul costal ; se alege spaiul intercostal dorit care se deschide :
1. Se ncepe cu o mic bre n poriunea mijlocie a spaiului, cu seciunea celor doi
muchi intercostali i a pleurei parietale (anestezistul va f avizat asupra
momentului, pentru a reduce presiunea n plmnul nesimfzat, ceea ce evit
leziunea pulmonar n momentul seciunii pleurale) ; pachetul intercostal va f evitat
sau secionat ntre pense i ligaturat ;
2. Un deprttor FARABEUF introdus n brea creat se rotete de 90
o
, ceea ce va realiza
o deprtare sub tensiune a coastelor, expunnd i mai bine spaiul intercostal ;
3. Se perfecteaz seciunea spaiului intercostal, pe distana necesar, avnd grij ca
seciunea planurilor s fe bine plasat, pentru a menaja pachetul vasculo-nervos
intercostal i a pstra un segment muscular care va realiza etanarea parietal.
D. PLASAREA DEPRTTORULUI FINOCHIETTO, deprttor cu cremalier,
protejat cu o compres potrivit, va realiza cmpul i deschiderea necesare ; aceast
deschidere nu ntmpin nici un fel de difcultate n cazurile cu elasticitate costal
pstrat, mai ales la copii i la tineri, dar la aduli i la vrstnici, o ndeprtare
intempestiv poate determina fracturi costale, cauz de suferin postoperatorie sever
sau leziuni ale vaselor intercostale (n timpul operaiei, vasele nu sngereaz, find
comprimate de deprttor, dar vor sngera n perioada postoperatorie, ceea ce poate
reclama reintervenia de hemostaz, n caz contrar, decesul putnd s survin) ; pentru a
facilita deprtarea coastelor, se poate realiza o dezarticulaie posterioar a coastelor
superioar i inferioar sau se va recurge la un procedeu cu seciune costal ; n acest
moment, toracotomia propriu-zis este terminat, urmeaz explorarea atent a organelor
din cavitatea toracic i gestul chirurgical necesar.
E. REFACEREA PERETELUI TORACIC ncheie intervenia chirurgical :
165
1. Drenajul pleural este absolut obligatoriu, indiferent de intervenia sau de timpii
care au urmat toracotomiei ; drenajul standard utilizeaz dou tuburi lungi, cu mai
multe orifcii, care vor f :
a. unul, exteriorizat prin poriunea axilar a spaiului 9 sau 10 intercostal, se va
plasa pe peretele postero-lateral, pn la nivelul anului costo-vertebral, urcnd
ct mai sus posibil ;
b. al doilea tub strbate peretele toracic printr-un spaiu superior liniei de incizie i
la nivelul extremitii anterioare a acestuia i va f plasat pe peretele anterior i
lateral, captul lui afndu-se la nivelul gtului primei coaste ; unele precauii
sunt absolut necesare :
= orifciile de traversare parietal trebuie s fe de dimensiunea tubului de dren
folosit i perpendiculare pe perete ;
= tuburile de dren se racordeaz la un Y metalic sau din sticl i apoi la o surs
de aspiraie ;
= nainte de nchiderea complet a toracelui se va reduce, prin manevre
ventilatorii, pneumotoraxul existent ;
2. nchiderea planului costal se face simplu, fr instrumente de apropiat coastele,
acestea putnd provoca, prin dantura lor, destule neplceri ; cel mai bine este s
apropiem coastele cu ajutorul unor fre duble de catgut cromat nr. 4. ; materialul
nerezorbabil determin, n timp, incizuri dureroase i chiar seciunea coastelor sau
osteite suprtoare.
3. Pentru etanarea toracic se sutureaz musculatura intercostal pstrat.
4. Sutura planurilor musculare reclam o corect afrontare, evitnd decalajul ntre mar-
ginile acesteia ; pentru a evita eversarea, cel mai bine este s se foloseasc frele n
X care prind i aponevrozele musculare superfciale sau perimisium.
5. Capitonajul i sutura pielii se fac obinuit, evitnd decalarea buzelor plgii cutanate.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA - se pot realiza toracotomii joase sau nalte, situaii n care omoplatul
devine un impediment serios, linia de incizie trebuind s-l ocoleasc n mod
convenabil ; de evitat incizia CRAAFORD care implic secionarea maselor musculare i
difculti n refacerea acestora.
B.-C. TORACOTOMIA se poate realiza prin :
rezecia unei coaste sau chiar a mai multora, ceea ce ne ndeprteaz de
toracotomia standard ;
se pot realiza duble deschideri toracice, separate de coaste i de spaii indemne ;
toracotomiile diverse ca ntindere, mai mari sau mai mici, dup caz, pot f avute n
vedere ;
toracotomiile cu topografe special : axilare, anterioare, antero-laterale, sub-
mamare etc. ;
toracotomii extinse, cu seciunea sternului ;
toracotomia cu sternotomie median, pentru accesul n mediastin,
toracotomiile cu sternotomie n T, cu volet sterno-costal ;
toracotomiile combinate cu laparotomie i frenotomie, toraco-cervicotomii etc.
toracotomiile minor pe cale miniminvaziv, toracoscopic, tind s devin
tehnici curente.
166
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Plasarea necorespunztoare a toracotomiei : toracotomia prea joas poate crea, prin
cupola diafragmatic, difculti de acces asupra apexului, cea foarte nalt
ngreunnd accesul asupra pediculului pulmonar i diafragmului.
Toracotomiile limitate determin un acces difcil asupra elementelor din hil i
necesit o prelungire corespunztoare, dup caz.
Hemoragia intraoperatorie are, de cele mai multe ori, sursa n pachetul intercostal
nereperat i nesoluionat corespunztor.
Toracotomiile n pleur liber nu determin difculti speciale dar pleura
simfzat sau pahipleuritele pot induce rupturi sau leziuni pulmonare neplcute .

XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII presupun :
Poziionarea bolnavului n decubit dorsal, cu membrele inferioare libere pentru a
favoriza ntoarcerea venoas ; s-a renunat la poziia semi-eznd, n afara unor
indicaii speciale.
Analgeticele obinuite.
Oxigenoterapia are caracterul de msur complimentar, de valoare la un bolnav
la care s-a intervenit pe principalul organ ventilator i se va realiza cu sau fr
msuri speciale.
Supravegherea trezirii i asigurarea unei amplitudini respiratorii convenabile sunt
absolut necesare i, sub tratamentul antialgic, bolnavul va f obligat la o adevrat
gimnastic respiratorie.
Mobilizarea precoce, alturi de gimnastica respiratorie, contribuie la prevenirea
unor complicaii postoperatorii i, mai ales, a atelectaziei pulmonare i a bolii
trombo-embolice.
Tratamentul general medicamentos se va face n raport cu afeciunea i cu ceea ce
s-a realizat intraoperator.
Reechilibrarea tuturor compartimentelor : volemic, hidro-electrolitic, acido-
bazic, sanguin etc., se va face la parametrii cunoscui.
Supravegherea, mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren i a aspiraiei se vor
face n raport cu cantitatea i aspectul lichidelor drenate, cu evoluia expansiunii
pulmonare i diminuarea pneumotoraxului postoperator ; n acest context,
examinarea radiologic repetat are valoare incontestabil.
Pansamentele trebuie fcute zilnic i acionat n raport cu evoluia plgii ; nu se
vor folosi pansamentele compresive care au mai mult dezavantaje.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Se pot cita :
Atelectazia pulmonar, omo- sau contro-lateral, poate cuprinde teritorii limitate
sau, dimpotriv, largi, ceea ce poate antrena tulburri respiratorii severe ;
mijloacele de suprimare a teritoriilor atelectatice vizeaz gimnastica respiratorie
sau chiar manevrele endobronice de reexpansionare pulmonar.
Boala trombo-embolic este destul de frecvent n chirurgia toracic i, de departe,
167
reprezint complicaia cea mai redutabil ; diferitele variante de manifestare pot
merge de la trombofebita clasic sau frust, pn la accidentul embolic brutal i
fatal ; msurile de prevenire, prin folosirea heparinelor GMM, ca i surprinderea
precoce a primelor manifestri sunt cele mai efciente.
Pneumotoraxul contro-lateral, n condiiile unui pulmon de aceeai parte
neexpansionat, ridic probleme serioase de ventilaie pulmonar i hematoz, ceea
ce presupune msuri urgente i efcace.
Pierderile gazoase la nivelul plmnului pe care s-a intervenit mpiedic
reexpansiunea pulmonar, ceea ce face ca manevrele obinuite, gimnastica
respiratorie, exufaiile, punciile etc., s nu fe operante i, n anumite situaii, s
impun reintervenia mai mult sau mai puin precoce.
Procesele de condensare pulmonar sunt posibile i reclam tratament adecvat, ne
mai find vorba de simple atelectazii.
Supuraiile parietale, reteniile pleurale purulente etc., pot surveni, n raport cu
circumstanele patologice i operatorii.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Toracotomiile sunt intervenii curente, cu indicaii multiple i cu bune rezultate ;
sechelele pot f legate att de toracotomia nsi ct, mai ales, de afeciunea care a
reclamat-o ; ele pot f reprezentate de :
Pahipleuritele de diverse ntinderi i grosimi, cu inconveniente variabile, care pot
impune reintervenii corectoare, de eventual ridicare a concii scleroase care
mpiedic o bun ventilaie pulmonar.
Sechelele parietale sunt legate mai ales de rezecia costal multipl i de modul n
care defectul parietal a fost soluionat ; deformrile parietale sunt destul de
frecvente dar compensarea ventilatorie nu sufer ; colapsoterapia, mult practicat
altdat, determina deformri toracice mult mai ample dar adaptarea funcional
s-a obinut n marea majoritate a cazurilor.
Osteitele costale, fstulele pleurale sunt citate i determinate de supuraiile
prelungite.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Acestea depind foarte mult de afeciunea care a reclamat intervenia, toracotomia
find bine suportat de bolnav.
Chiar toracotomiile iterative sau succesive, de aceeai parte sau de partea opus, se
bucur de bune rezultate, nu elementul parietal dictnd, n principal,
prognosticul unui bolnav toraco-pulmonar operat.
168
169
CAPITOLUL VI
PERETE ABDOMINAL
1'. INCIZII, CI DE ABORD, DENAJ
PERITONEAL
1(. CURA CHIURGICAL A HERNIEI
OMBILICALE
!). CURA CHIRURGICAL A HERNIEI
INGUINALE
!1. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI
EMURALE
!!. CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR
!". CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR

170
171
&#ist, fr ndoial, o patologie proprie a peretelui abdominal,
structur anatomic i funcional comple#, principal element de protecie
a unei multitudini de organe i viscere.
4ar n afara acestei patologii proprii, peretele abdominal poate dezvolta
o patologie indus, secundar, intenional, legat de necesitatea de a ne
oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea
abdominal sau abdomino-pelvin, dar i n relaie direct cu evoluia unor
procese patologice ale viscerelor respective.
/ndiferent de modalitile de refacere a integritii peretelui abdominal,
caracterul de agresiune, chiar controlat, rmne ca atare i, nu de puine
ori, patologia secundar strbaterii peretelui abdominal e#ist. &a poate
evolua n paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominal sau pe
cont propriu, ceea ce este n msur s complice perioada postoperatorie,
cu factori strict parietali. Chiar aciunile minime asupra peretelui abdominal
(cum este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopic. pot fi urmate de
elemente de patologie care trebuie cunoscute i avute n vedere i cu care
chirurgul trebuie s fie perfect familiarizat.
&#ist, fr ndoial, o patologie proprie a peretelui abdominal,
structur anatomic i funcional comple#, principal element de protecie
a unei multitudini de organe i viscere.
4ar n afara acestei patologii proprii, peretele abdominal poate dezvolta
o patologie indus, secundar, intenional, legat de necesitatea de a ne
oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea
abdominal sau abdomino-pelvin, dar i n relaie direct cu evoluia unor
procese patologice ale viscerelor respective.
/ndiferent de modalitile de refacere a integritii peretelui abdominal,
caracterul de agresiune, chiar controlat, rmne ca atare i, nu de puine
ori, patologia secundar strbaterii peretelui abdominal e#ist. &a poate
evolua n paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominal sau pe
cont propriu, ceea ce este n msur s complice perioada postoperatorie,
cu factori strict parietali. Chiar aciunile minime asupra peretelui abdominal
(cum este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopic. pot fi urmate de
elemente de patologie care trebuie cunoscute i avute n vedere i cu care
chirurgul trebuie s fie perfect familiarizat.
1'
INCIII" CI DE ABORD"
DRENA# PERITONEAL
I. CADRU TEMATIC
Chirurgia, modalitatea terapeutic sngernd, care a prsit vechiul cadru al
patologiei externe, pentru a ptrunde ct mai adnc n structurile organismului,
menioneaz, ca timp primar i defnitoriu al oricrei intervenii chirurgicale, calea de
abord sau, dup caz, incizia, ambele defnind drumul strbtut de la esuturile de
suprafa, limitante i protectoare, i ele organizate n sisteme sau complexe anatomice,
pn la organul, viscerul sau structura de care suntem interesai.
Limbajul medical a acceptat, n general, pentru aceti timpi obligatorii, denumiri
diverse, cele mai frecvente find cele de INCIZII, CI DE ACCES sau CI DE ABORD,
care folosesc, pentru precizare, fe topografa (cervical, lombar, pararectal, subcostal
etc.), direcia sau orientarea (vertical, orizontal, oblic etc.), organul int (pleurotomie,
sternotomie, cervicotomie, colostomie etc.), alte caractere ct mai sugestive (n cravat,
n rachet, bivalv, eliptic etc.) ori numele celor care le-au asigurat paternitatea :
KOCHER, McBURNEY, JALAGUIER, MARIN POPESCU-URLUIENI .a.m.d., ca s nu
mai vorbim despre inciziile minime folosite n chirurgia laparoscopic, n care nici nu se
mai amintete de ele ci, eventual, de sistemul sau modul (francez, american etc.) de
plasare a acestora.
Pentru adomen, terminologia folosit este destul de variat, heterogen i nu
ntotdeauna strict corect, dar cu putere de circulaie ; se vorbete de Ci de Abord, de
Laparotomii, de Coeliotomii, Incizii i altele, fr a se realiza un consens general.
n practic, toate modalitile de ptrundere n abdomen sunt Ci de Abord, find
vorba de accesul asupra unui anumit organ sau teritoriu peritoneal ; toate folosesc
Incizii, dei este vorba de strbaterea mai multor structuri anatomice ; n fapt, toate cile
de abord abdominale sunt Coeliotomii (cu semnifcaia de ptrundere n cavitatea
peritoneal), dar nu toate sunt Laparotomii, laparotomia semnifcnd o incizie n fanc
i nicidecum median etc. Dar cum puterea de folosin a termenilor este mai mare dect
logica, fecare practician alege, prefer i folosete termenii pe care i consider cei mai
adecvai.
n decursul timpului, peretele abdominal a prilejuit ample discuii i
controverse, chirurgii adoptnd atitudini foarte diferite fa de acesta, imaginnd tehnici
diverse, preferate pentru calitatea lor de a oferi un acces ct mai facil sau mai confortabil
n abdomen, pentru respectarea ori menajarea unor componente anatomice sau pentru
realizarea unei vindecri ct mai simple i fr complicaii. Orice cale de acces n
abdomen, timp sine qua non al actului operator, este n msur s favorizeze vindecarea
dar uneori,poate compromite actul chirurgical cel mai corect. Chirurgia miniinvaziv
172
reprezint un factor de progres remarcabil, care minimalizeaz problematica parietal n
complexul operator, cu toate c i aceast modalitate nu este lipsit total de unele
inconveniente sau este susceptibil de unele complicaii proprii.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
ABDOMENUL, segmentul cel mai important i mai voluminos al trunchiului
omenesc, este un ansamblu anatomic i funcional care adpostete marea majoritate a
viscerelor digestive i extradigestive, find o alctuire deosebit de complex, alctuit din
:
= pri scheletale, fxe sau cu mobilitate limitat, pe care i gsesc inseriile
= structuri musculare sau musculo-aponevrotice active, dispuse n diverse planuri
i formaiuni, care-i confer anumite caractere anatomice sau funcionale ;
= planuri limitante sau de nveli :
la exterior, esutul celular subcutanat i pielea,
la interior, peritoneul, ambele structuri deosebit de complexe anatomic i
funcional.
Abdomenul se prezint, n general, sub forma unui cilindru turtit antero-
posterior, delimitat de :
Un cadru osos, alctuit din :

coloana vertebral, adevrat pilon i element de susinere vertical, excentric,


cu mobilitate limitat, nconjurat de musculatura paravertebral, care ofer
inserii coastelor (n partea superioar) i unei bune pri a musculaturii care
limiteaz cavitatea abdominal ;

cuca toracic, dominat de o mobilitate remarcabil, acoper bun parte din


abdomenul superior, n aa fel nct proiecia cupolelor diafragmatice n
expir, se situeaz la nivelul spaiului IV intercostal (n dreapta) i al
cartilagiului costal V (n stnga) ; musculatura peretelui abdominal are parte
din inseriile sale, la nivelul cutii toracice ;

bazinul osos, rigid, n partea inferioar, sub forma unui inel voluminos i
nalt, structur complex pe care iau inserie o multitudine de elemente ale
peretelui abdominal propriu-zis dar i ale membrelor inferioare ; limita
dintre cavitatea abdominal i pelvis (sau micul bazin) este determinat de
strmtoarea superioar, care pornete de la promontoriu, urmeaz liniile
nenumite ale oaselor iliace i se termin la nivelul simfzei pubiene.
Un plan musculo-aponevrotic foarte dezvoltat, care se ntinde de la nivelul
deschiderii inferioare a toracelui pn la nivelul centurii pelvine.
n general,
a. PERETELE POSTERIOR intereseaz mai puin chirurgia abdominal ; cile de
abord posterioare sunt extrem de rare dac nu excepionale, n timp ce
b. PEREII ANTERO-LATERALI i
c. PERETELE ANTERIOR sunt de cea mai mare importan pentru aceast
chirurgie.
b. PERETELE ANTERO-LATERAL AL ABDOMENULUI are n structura sa nu mai
puin de 9 planuri anatomice (dinspre suprafa spre profunzime):
1. Piele
2. esut celular subcutanat
173
3. Fascia SCARPA
4. Marele oblic
5. Micul oblic
6. Muchiul transvers
7. Fascia endoabdominal
8. esutul subperitoneal
9. Peritoneul
formaiuni diferite anatomic i funcional, de care chirurgul trebuie s in
seama i pe care trebuie s le cunoasc att ca anatomie ct i ca reacie la factorii
de agresiune.
Peretele antero-lateral este cel mai puin voluminos dar mai complex i este
alctuit din cei 3 muchi largi : marele oblic, micul oblic i transvers, muchi ale
cror fbre au direcii deosebite, se suprapun i confer o soliditate deosebit
peretelui abdominal, realiznd n partea central, prin aponevrozele lor, teaca
drepilor abdominali.
1. Muchiul OBLICUL EXTERN sau MARELE OBLIC, cel mai larg i mai voluminos
dintre muchii abdominali, coboar de sus n jos i are o inserie larg :
= pe ultimele 6 coaste, pe fascia toraco-lombar i pe buza extern a crestei iliace,
de unde coboar oblic n jos, pentru a se termina :
= medial, ca teac anterioar a muchiului drept abdominal i
= inferior, sub forma unei lame aponevrotice de inserie, care va realiza arcada
crural, ntins ntre spina iliac antero-superioar i spina pubisului ; aceast
aponevroz se ntinde, mai departe, la nivelul coapsei, unde se intric cu fascia
lata, prin intermediul fasciei nenumite.
2. Muchiul OBLIC INTERN sau MICUL OBLIC este elementul central i cel mai
muscular strat al peretelui abdominal. El se inser :
= pe ultimele 5 coaste, pe fascia toraco-lombar i pe buza mijlocie a crestei iliace,
pentru a se termina printr-o aponevroz care va participa la formarea tecii
drepilor abdominali i a liniei albe, pe linia median ;
= fbrele emanate de pe jumtatea extern a arcadei crurale, se inser pe pubis,
ntre simfza pubian i spina pubisului ; ele fuzioneaz cu muchiul transvers
abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se petrece numai la 5%
dintre subieci.
= din fbrele cele mai inferioare ale micului oblic deriv muchiul cremaster, care
nvelete cordonul spermatic i coboar pn la nivelul testiculului n scrot.
3. Muchiul TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic i mai intern muchi al
peretelui abdominal. Are origine :
= pe ultimele 5 coaste, pe aponevroza toraco-lombar i pe buza intern a crestei
iliace, de unde are o direcie transversal, pentru a se termina la nivelul tecii
dreptului abdominal ;
= fbrele emanate de pe treimea extern a arcadei crurale merg s se insere pe
pubis, n acest traiect formnd, mpreun cu micul oblic, tendonul conjunct.
4. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINAL este o structur
important n alctuirea peretelui abdominal. Ea trebuie privit ca o formaiune
sacular care nvelete viscerele abdominale i le separ de formaiunile peretelui
abdominal, care pornete de la nivelul toracelui i coboar pe abdomen i pn la
174
nivelul coapselor, ca o structur continu ; la diferitele nlimi ea poart denumirea
organelor pe care le acoper : fascia psoasului, fascia transversalis etc. ; integritatea
acestei fascii este esenial pentru nelegerea formrii herniilor, care sunt adevrate
guri n fascia transversalis. n unele arii, marcate de inseria unor grupe musculare,
fascia transversalis realizeaz cteva zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis este situat la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca
2 cm deasupra arcadei crurale i delimiteaz medial, orifciul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat n tratatele de
anatomie, constituie marginea superioar a bazei canalului inguinal, find format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee i
= ligamentul COOPER.
c. PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI este alctuit din
= Muchii drepi abdominali, care se ntind ca dou coloane verticale, aplatisate,
ntre coasta 5-a i simfza pubian, formai din fbre longitudinale, ntretiate de
3 intersecii aponevrotice, desprii pe linia median de linia alb.
= Ei sunt coninui n
= Teaca muchilor abdominali, alctuit din aponevrozele celor 3 muchi laterali,
cu unele diferene n repartiia acestora. Astfel :
Foia anterioar a tecii dreptului :

n partea pretoracic a marelui drept abdominal este alctuit exclusiv din


aponevroza marelui oblic, pe care se inser marele pectoral ;

n cele dou treimi superioare, foia anterioar este format din


aponevroza marelui oblic i
foia anterioar de dedublare a aponevrozei micului oblic, la nivelul
marginii externe a dreptului abdominal ;

n treimea inferioar, foia anterioar este format din foiele aponevrotice ale
tuturor celor 3 muchi, care trec naintea dreptului abdominal.
Foia posterioar a tecii dreptului :

lipsete n partea superioar, pretoracic, a dreptul abdominal ;

n cele dou treimi superioare este alctuit din


foia de dedublare posterioar a micului oblic, i de
aponevroza transversului.

n treimea inferioar, teaca posterioar este alctuit numai din fascia


transversalis, aponevrozele celor trei muchi find anterioare muchiului
drept. Limita dintre cele dou zone este marcat de ARCADA lui DOUGLAS,
situat la 4 - 5 cm sub ombilic sau la jumtatea distanei dintre ombilic i
spina pubisului, la nivelul unde artera epigastric ptrunde n teaca
dreptului.
LINIA ALB, formaiune anatomic extrem de rezistent, este alctuit din
ntretierea fbrelor aponevrotice ale celor trei muchi, de o parte i alta a liniei mediane.
Pornind de la nivelul apendicelui xifoid, ea se lrgete treptat pn la dou laturi
de deget de ombilic, la nivelul acestuia putnd atinge 2 cm lrgime ; aici este zona n
175
care ea trebuie secionat dac vrem s avem sigurana c nu intrm ntr-una din tecile
drepilor. n regiunea subombilical, linia alb este mai ngust, aproape liniar.
Linia alb este perforat de mai multe vase i nervi ; posterior este separat de
muchi de un strat celular lax, n timp ce anterior ader de interseciile aponevrotice ale
drepilor abdominali.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E provin din mai multe surse :
una superioar, din artera epigastric superioar, ram terminal al arterei toracice
inferioare ;
una inferioar, din epigastrica inferioar, ram din iliaca extern.
V E N E L E se vars :
superior, n vena axilar,
inferior, n vena femural.
L I M F A T I C E L E converg :
n partea superioar, ctre ganglionii axilari ;
n partea inferioar, ctre ganglionii inguinali.
N E R V I I provin din
ultimii 6 nervi intercostali i
micul i marele abdomino-genital, provenii din plexul lombar ; ramurile nervoase
formeaz un adevrat evantai cu direcie n jos i nuntru i se gsesc printre
ramurile vasculare dintre planurile musculare, ptrunznd n teaca drepilor
abdominali.

III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al oricrei incizii sau ci de abord peritoneal este
ptrunderea n cavitatea abdominal sau abdomino-pelvin, cu posibilitatea de a
interesa i structurile adiacente, respectiv cavitatea toracic sau spaiul retroperitoneal.
Orice cale de abord asigur accesul ct mai direct i mai confortabil asupra organelor
int, afectate sau nu de elemente de patologie.
PRINCIPIILE care concur la realizarea oricrei ci de abord sunt :
A. Accesibilitatea,
B. Extensibilitatea i
C. Sigurana.
A. ACCESIBILITATEA. Cile de abord trebuie s ofere accesul ct mai direct i
mai facil asupra viscerelor care trebuie investigate sau care vor suferi anumite proceduri
chirurgicale.
n ceea ce privete lungimea, mrimea sau amploarea cilor de acces, ele au
suscitat, n decursul timpului, ample discuii. S-a spus la un moment dat c inciziile
trebuie s fe ct mai mari (chirurg mare incizie mare !). Nu au lipsit chirurgii care, la
polul opus, au optat pentru incizii ct mai mici, prefgurnd inciziile minim invazive dar
care, n realitate, reclam un echipament special. n fapt, dimensiunile unei ci de
abord nu pot f cuantifcate dect n raport cu multiplele date care in de organul asupra
cruia vom interveni, de tipul de afeciune i de subiect.
Inciziile de mici dimensiuni fac accesul n cavitate mai difcil, explorarea unor
organe sau segmente este incomplet, nesigur sau neltoare, iar gesturile chirurgicale
176
sunt ngreunate, ceea ce face ca riscurile unor intervenii sau timpi chirurgicali incoreci,
insufcieni sau cu potenial crescut de nerealizare tehnic s creasc.
Cile de abord de mari dimensiuni confer posibilitatea unei explorri mai
corecte, a unor aciuni mult mai sigure i mai ample asupra viscerelor din abdomen dar
nu trebuie s uitm c i aici exist unele limite : inciziile disproporionate fa de
necesiti (nimeni n-a murit dintr-o incizie prea mare !) necesit timp de reconstrucie
prelungit, material de sutur n plus, ca s nu mai vorbim de faptul c fecare centimetru
de incizie reclam, pentru vindecare, mobilizarea unor resurse ale organismului care
poate c erau mai utile n alte sectoare.
!n cele din urm, ne e#primm convingerea c orice cale de abord treuie s
fie 1suficient. sau 1confortabil., n raport cu aciunile i gesurile noastre + Acest
atribut confer libertatea de a practica o incizie care s ne ofere condiiile cele mai
bune, ideale dac se poate, att pentru e#plorare ct i pentru diversele aciuni
asupra organelor afectate, n conte#tul celorlalte viscere din peritoneu ,u este de-
loc condamabil incizia iniial strict orientativ, ceea ce presupune o incizie de
dimensiuni limitate pentru conturarea gesturilor i aciunilor urmtoare, dup care
calea de abord s fie lrgit n sensul necesar
Accesibilitatea i cmpul operator sufcient nu in numai de mrimea inciziei
abdominale ci i de poziia operatorului fa de bolnav, de poziia bolnavului pe masa
de operaie, de expunerea preferenial a unor anumite zone (prin folosirea unor sculei
de nisip, suluri de materiale textile sau plastice, a unor dispozitive speciale ale meselor
de operaie etc.), de posibilitatea de a utiliza deprttoare sau valve adecvate i inteligent
mnuite, de asigurarea unei iluminri corecte a cmpului operator, oferit de lampa
scialitic sau de surse suplimentare i nu n ultimul rnd, de existena unor ajutoare
califcate, interesate n desfurarea unui act chirurgical de valoare ; trebuie s
recunoatem c dup ce, ani i ani de zile, am folosit diversele deprttoare autostatice,
mai simple sau mai sofsticate, am renunat cu destul uurin la ele, fr nici un
neajuns ; dar este tot att de adevrat c un ajutor care s susin, pe sub cmpul
operator, pe ct posibil, o valv sau un deprttor, nu poate crea condiiile unui confort
chirurgical real.
Pentru cazurile speciale, chirurgul trebuie s ia n considerare, n timp util,
msurile de ordin tactic cuvenite, pentru a nu se afa, brusc, n difcultate major, cnd
nu va ti ce s fac mai nti : s stopeze o hemoragie sever, s lrgeasc cmpul
operator sau s atepte completarea echipei operatorii.
Chirurgia laparoscopic minimalizeaz problematica parietal ; n schimb,
punctul nodal al cii de abord se focalizeaz asupra plasrii inciziilor n raport cu
intervenia i reclam o pregtire particular datorit unor caracteristici deosebite ale
metodei.
B. EXTENSIBILITATEA. Inciziile sau cile de abord corecte trebuie s fe
susceptibile de a f lrgite sau prelungite n sensul i direcia necesar, chiar dac
desemnarea acestora se va abate de la o denumire clasic. Lrgirea inciziilor sau a cilor
de abord trebuie s se fac cu respectarea principiilor chirurgicale i nu prin traciuni
intempestive, oricum insufciente, care agreseaz esuturile i predispun la complicaii.
Lrgirea cilor de abord nu trebuie s altereze anatomia i funciile peretelui abdominal,
care trebuie privit, nu ca un simplu perete despritor, care poate f secionat la
ntmplare, ci ca un complex anatomic i funcional de cea mai mare importan. De
177
partea cealalt, timpii de refacere, trebuie s aduc peretele abdominal ct mai aproape
de starea de dinainte de operaie, cu respectarea tuturor atributelor sale anatomice i
funcionale.
Principiul extensibilitii trebuie privit n contextul cazului ; exist anumite
situaii n care incizia iniial aleas este total necorespunztoare i poate f preferabil
abandonarea acesteia, n favoarea unei ci de abord mai adecvate, atunci cnd lrgirea
cmpului operator reclam sacrifcii tisulare care pot compromite fziologia parietal.
C. SIGURANA cilor de abord se refer la contenia i la protecia visceral
necesar, cu att mai mult cnd organele respective au suferit manevre de ordin
chirurgical. Peretele abdominal este un martor fdel al evoluiei intraperitoneale
favorabile dar, n egal msur, ne poate alarma sau ateniona asupra desfurrii
nedorite a unor evoluii sau asupra complicaiilor posibile.
Alegerea inciziei i a caracterelor sale trebuie s in seama de mai muli factori,
dintre care unii eseniali :
= organul int dirijeaz, n cel mai nalt grad, alegerea cii de abord ;
= certitudinea sau incertitudinea diagnostic (abdomenul cutia cu surprize ) ;
= tipul de chirurgie pe care o avem n vedere : simpl, extins, chirurgie de organ,
de sistem etc. ;
= timpul avut la dispoziie sau viteza cu care este necesar ptrunderea n
abdomen sau refacerea acestuia ; o hemoragie intraperitoneal sever sau o stare
grav a bolnavului vor solicita, cu expeditivitate, ptrunderea n abdomen sau
refacerea acestuia ;
= tipul constituional (subiect slab sau gras, perete abdominal destins etc.),
= peretele cicatricial, dup intervenii chirurgicale sau traumatisme anterioare ;
= preferinele sau abilitatea chirurgului trebuie luate n considerare ;
= starea de confort chirurgical sau anestezic, etc.
Chirurgul trebuie s navigheze cu abilitate printre multitudinea factorilor de care
trebuie s in cont n alegerea unei ci de abord ct mai apropiate de calea cea mai
adecvat dac nu ideal, pentru bolnavul respectiv i pentru manevrele chirurgicale
necesare. Este foarte adevrat c experiena ndelungat i spiritul de echip sunt factori
care i spun cuvntul, obiceiurile sau regulile unui serviciu sau ale altuia putnd avea
prioritate, dar la acestea trebuie s putem renuna n orice moment, n favoarea altora
care se dovedesc mai avantajoase.
n general, pentru atingerea obiectivelor i respectarea principiilor enunate,
chirurgul trebuie s aib n vedere :
= corectitudinea inciziilor la nivelul tuturor planurilor parietale,
= menajarea esuturilor, care trebuie tratate cu delicatee,
= disecii i debridri ct mai reduse, n limitele strict necesare ; nu ntotdeauna
este ne-cesar restabilirea integral a unei anatomii alterate de diversele procese
patologice ;
= realizarea unei hemostaze atente i efciente,
= suturi de calitate, att din punctul de vedere al instrumentarului, ct i al
materialelor de sutur propriu-zise, ntr-unul sau n mai multe planuri, dup caz,
= drenaje competente i corect realizate, etc.
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL. Trebuie subliniat c nc nu exist un
mod ideal de nchidere parietal. n mod normal, refacerea unei incizii, indiferent de tip
178
i topografe, ar trebui s fe dominat de simplitate, cu parcurgerea invers a traseului
iniial, fr incidente sau accidente deosebite. n realitate, de multe ori, chiar dac s-au
respectat aceste reguli de refacere parietal, n perioada postoperatorie, poate surveni o
patologie care evolueaz pe cont propriu, independent sau legat de evoluia proceselor
din cavitatea abdominal i care poate nsemna : supuraie, necroz, dehiscene de diver-
se grade. Ca urmare, vindecarea parietal poate surveni per primam intentionem, adic
fr evenimente parietale sau per secundam intentionem, dup ce procesele patologice
parietale au avut o istorie oarecare, sfrind prin a evolua ctre vindecare.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE cilor de abord se refer la ntreaga patologie a viscerelor
abdomino-pelvine, ceea ce a determinat conturarea capitolului sau chiar a specialitii
de chirurgie abdominal sau chirurgie visceral i digestiv. Indicaiile acestora pot
cunoate clasifcri sau codifcri legate de circumstanele date :
Chirurgie de urgen sau chirurgie planifcat,
Intervenii mici, mijlocii sau mari,
Chirurgie comun sau oncologic,
Chirurgie de organ sau de sistem,
Chirurgie mutilant sau funcional,
Chirurgie ablativ sau reconstructiv,
Chirurgie exploratorie sau diagnostic,
Chirurgie minim invaziv, laparoscopic, etc.
CONTRAINDICAIILE in, mai ales, de subiect, incapabil s fac fa unei
anestezii sau unor aciuni chirurgicale n cavitatea peritoneal. n realitate,
contraindicaiile sunt foarte rare i, de principiu, practicianul adopt soluiile care i se
par cele mai indicate. Chiar n cazurile cu adevrat disperate, plasarea sub anestezie
local a unui tub de dren n cavitatea peritoneal, nseamn cu mult mai mult dect
renunarea la orice gest chirurgical sau abandonul. De multe ori, un simplu drenaj poate
ameliora evident starea unui bolnav aparent depit, afat n afara resurselor terapeutice
sau s ne ofere un plus de informaie asupra a ceea ce se petrece n abdomen, s ne
hotrasc la adoptarea unei soluii chirurgicale cu orice risc.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general nu intr n discuie ca atare, pentru peretele abdominal, ci
pentru afeciunile pentru care se intervine.
Pregtirea local, n schimb, trebuie s fe foarte minuioas i s nceap, cnd
este posibil, cu mai multe zile naintea interveniei chirurgicale. Ea implic :
o atenie deosebit acordat ombilicului, pliurilor de fexie (surse certe de
microbism latent), cicatricilor i diverselor deformri parietale posibile ;
baia sau duul comun pentru bolnavii mobilizabili ;
splarea la pat pentru bolnavii imobilizai, cu burei, ap i spun ;
raderea larg a zonelor de operat trebuie s se fac cel trziu n seara care precede
intervenia chirurgical, dup care zonele respective vor f acoperite cu
pansamente sterile ; pentru urgene sau cazurile n care raderea a fost neglijat, se
va evita raderea pe masa de operaie, manevra find mai nociv dect lsarea pe loc
a pilozitii ;
179
pregtirea cmpului operator presupune degresarea cu benzin, eter sau
mercurocrom i apoi dezinfectarea larg cu soluii de alcool iodat (atenie la
folosirea bisturiului electric !), povidone, betadin etc. ;
intertrigo-urile, foliculitele sau dermatitele diverse (umede sau uscate), trebuie
tratate cu deosebit acurate, nu numai n ziua operaiei ci cu mult timp nainte,
cu splri repetate i badijonaje largi cu soluii de betadin, povidone-iodine sau
altele ;
granuloamele de fr, dup intervenii anterioare, total asimptomatice, pot deveni
surse microbiene deosebit de agresive pentru cile de abord ; uneori, existena
unor asemenea "culturi microbiene" impune rezolvarea lor i amnarea interveniei
chirurgicale, pentru luni de zile.
VI. ANESTEZIE
Elementele de anestezie sunt dictate, n principal, de tipul de intervenie pe care
urmeaz s o practicm ; exist ns i situaii n care anestezia trebuie s ia n
consideraie prioritar peretele abdominal (cazul tipic aparine interveniilor pe
apendice), nct alegerea anesteziei poate f infuenat de caracterele acestuia ;
alegerea anesteziei trebuie fcut numai n consens deplin cu medicul anestezist,
n cele din urm, toate tipurile de anestezie putnd intra n discuie.
VII. INSTRUMENTAR
INSTRUMENTARUL necesar realizrii unei ci de abord abdominal este de mai
multe feluri :
INSTRUMENTAR COMUN :
= de seciune sau dierez : bisturie diverse (clasice sau cu lam interanjabil),
foarfeci (lungi, scurte, drepte, curbe, etc.) etc.
= de sutur : portace simple (MATHIEU, DESCHAMPS etc.), ace diverse (tioase
sau rotunde, drepte, curbe, sanie etc.), sertizate sau izolate, REVERDIN, etc.
= de hemostaz : pense simple sau autostatice, curbe sau drepte, cu sau fr dini,
cu danturi i unghiuri diverse etc. ;
INSTRUMENTAR SPECIAL :
= de deprtare i de apropiere :
deprttoare simple sau complexe ;
autostatice : cu sau fr cadru, cu cremalier sau alte mecanisme ;
mobile : valve scurte sau profunde, late sau mai nguste, cu diverse unghiuri i
nclinaii ; din metal, plastic sau de alt gen ; cuplate la surse de lumin etc.
= de fxare,
= de disecie,
= de coprostaz,
= pentru stomii,
= de plasare a tuburilor de dren etc.
= Echipament pentru electrochirurgie, mono sau bipolar.
= Echipament pentru explorri intraoperatorii.
= Echipamentul pentru suturi mecanice.
= Echipamentul de chirurgie laparoscopic.
180

VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL n marea majoritate a cazurilor, n decubit dorsal comun, cu
membrele superioare n abducie, pentru linia venoas i pentru aparatul de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL cel mai frecvent, de partea dreapt sau de aceeai parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE de partea cealalt a operatorului.
Pentru chirurgia laparoscopic, dispozitivul operator este diferit.
*e subliniat c, n cursul interveniei, dispozitivul operator poate suferi mo-
dificri n raport cu evoluia operaiei &hirurgul nu trebuie s ezite n a-i schim-ba
locul, pentru a realiza un ma#imum de eficien i siguran gesturilor sale
IX. TEHNIC
M#% *"%&i"t"-i% 1i3"-"-bi&i*&'
A. INCIZIA CUTANAT implic seciunea planului superfcial, pe linie
median, bine centrat, de sub apendicele xifoid i pn la cca 1 cm deasupra cicatricii
ombilicale ; incizia trasat de bisturiu, pe toat lungimea, are n vedere pielea i
esutului celular subcutanat ; n timp ce operatorul i ajutorul expun regiunea, cu
ajutorul unor comprese mari, care pun n tensiune moderat buzele plgii, se realizeaz
seciunea complet a esutului celular subcutanat, pn la nivelul liniei albe ; hemostaza
strict intit, cu puncte de coagulare sau cu ligaturi cu fre subiri rezorbabile,
perfecteaz acest timp. Incizia cutanat se poate realiza cu bisturiul rece sau cu bisturiul
electric, dup experiena chirurgului.
B. SECIUNEA LINIEI ALBE se realizeaz cu bisturiul electric, pe toat
nlimea plgii cutanate ; perfecta stpnire a instrumentului face ca acesta s se
menin n planul strict al aponevrozei ; se poate crea numai o mic bre n planul
aponevrotic, reperat de pensele cu dini, dup care, incizia liniei albe, pe toat
lungimea, s se fac cu ajutorul foarfecelor, cranial i cu bisturiul, caudal.
C. SECIUNEA PERITONEAL nu comport gesturi speciale, se realizeaz
iniial pe pliul dintre dou pense care l expun ; continu apoi pe toat nlimea
coeliotomiei ; hemostaza intit n punctele de sngerare, mai ales n unghiul superior al
seciunii, ne scutete de neplcerile polurii cmpului operator.
Cu aceasta, COELIOTOMIA PROPRIU-ZIS a fost realizat ; izolarea marginilor
cii de abord, n diverse maniere, cu comprese mari sau cmpuri mici i moi, fxate cu
fre de sutur sau nu, las loc manevrelor chirurgicale intraperitoneale.
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL parcurge drumul invers i se poate
realiza n mai multe maniere :
= Plan cu plan, respectiv peritoneul, linia alb, esutul celular subcutanat i pielea
sau
= n plan unic, cu fre separate sau cu surjet continuu sau ntrerupt etc.
!n practica noastr, pentru situaii speciale, cum sunt reinterveniile sau
cazurile foarte grave, la care eventualitatea unor complicaii sau ale unor
reintervenii este mare, am folosit, cu foarte bune rezultate, 1brrile
2"342"5&6.
-7ehnic ' prin dou incizii minime, realizate cu vrful bisturiului, sub control, plasate
181
strict la marginea e#tern a dreptului abdominal de fiecare parte, la acelai nivel i
interesnd toate planurile parietale $inclusiv pielea i peritoneul% se trece un tub din
plastic $trusele de perfuzie sunt bine venite%, care se leag peste peretele
abdominal, pe ct posibil, nodul plasndu-se n afara liniei mediane ; se trec mai
multe tuburi, la distan de 8 - 9 cm unul de altul, nct peretele s nu lase bree
largi, susceptibile de evisceraii ; strngerea tuburilor trebuie s fie bine dozat,
moderat, pentru a nu antrena devascularizarea esuturilor prinse n brar ;
spaiile mai largi dintre brri pot fi 1umplute. cu comprese mari, mbibate n ser
fiziologic sau soluii de povidone
Avantaje '
? este o metod e#peditiv ; faptul trebuie avut n vedere la un bolnav aflat n stare
critic ;
: simplific foarte mult realizarea conteniei abdominale,
: realizeaz o foarte bun sau suficient contenie parietal,
: rezistena se e#ercit n afara zonei parietale incompetente, punctele de sprijin
aflndu-se la distan de zona median, afectat de o sutur anterioar, de
necroz sau de supuraie parietal ;
: nu reclam, n mod imperios, e#cizii importante de esuturi ;
: e#clude prezena corpilor strini de orice fel n zona de dehiscen ;
: permite, la nevoie, un acces repetat n cavitatea abdominal, n zilele urmtoare,
prin simpla dezlegare sau rela#are a tuburilor, sub anestezie superficial, n
vederea unor drenaje sau lavaje suplimentare ;
: vindecarea este asigurat i nu necesit manevre sau timpi suplimentari
!n cazurile n care am intuit posibilitatea unor probleme parietale viitoare
$peritonite grave, pancreatite acute etc%, am folosit brrile 2"342"5&6 chiar
de la intervenia primar, fie ca atare, fie ca element de ntrire suplimentar a
peretelui precar suturat
*e subliniat c n cazurile n care am reintervenit, la distan, pentru eventraii
sau alte motive, nu am gsit alterri parietale deosebite, n timp ce periviscerita
postoperatorie nu era mai ampl dect n cazul suturilor comune
X. VARIANTE TEHNICE
Inciziile sau Cile de Abord abdominal sau peritoneal pot f :
1. Verticale :
a. Mediane, cele mai folosite ; sunt uor de realizat, nu secioneaz muchi, nervi
sau vase, pot f prelungite orict, se refac rapid i dau cicatrici solide ; ele pot f :
= supraombilicale,
= subombilicale sau
= supra- i subombilicale, cu ocolirea ombilicului (prin stnga, cel mai frecvent,
pentru a menaja ligamentul rotund).
b. Laterale :
= paramediane (cu seciunea apropiat de marginea intern a dreptului
abdominal),
= transrectale (plasate la 3 - 4 cm de linia median, cu disocierea i strbaterea
fbrelor musculare) i
= pararectale (plasate la marginea extern a dreptului abdominal). Cea mai
frecvent folosit este incizia JALAGUIER.
Aceste incizii au, cel puin teoretic, unele avantaje fa de inciziile mediane :
182
= predispun mai puin la eventraii datorit faptului c liniile de incizie ale
planurilor nu se suprapun i
= permit refacerea peretelui n mai multe planuri ;
Au i dezavantaje :
= nu pot f prelungite cu uurin,
= deschid teaca drepilor abdominali, surs posibil de hematoame sau supuraii,
= sunt mai laborioase n timpul lor de refacere i
= cu ct ne deprtm de linia median, riscul interceptrii unor flete nervoase, cu
repercusiuni asupra tonicitii parietale, este mai mare.
2. Inciziile transversale sunt rezervate unor cazuri particulare :
= SPRENGEL (nalt sau joas), dreapt sau stng, ncepe la nivelul rebordului
costal i ajunge la linia median, n zona supraombilical ;
= pe linia ombilical ;
= incizia PFANENSTILL, suprapubian, plasat n aria prului pubian, de o parte
i alta a liniei mediane.
3. Inciziile oblice :
a. supraombilicale :
= paralele cu rebordul costal KOCHER, drepte sau stngi, cu dezavantajul c
secioneaz vasele i fbrele nervoase ;
= perpendiculare pe rebordul condro-costal : pornesc de la nivelul spaiului al 8-
lea intercostal (uneori mai nalte sau mai joase), cu disocierea sau seciunea
fbrelor musculare ; au avantajul c pot f prelungite la nivelul toracelui ; sunt
mai puin delabrante pentru vase i nervi ;
= inciziile bivalve sunt paralele cu ambele reborduri costale, reunite pe linia
median ; ofer o lumin excepional, find folosite mai ales pentru chirurgia
pancreasului sau a suprarenalelor ;
b. subombilicale :
= incizia McBURNEY sau n moric, este una dintre cele mai folosite incizii
pentru chirurgia apendicular, find puin delabrant ;
= marea incizie oblic a fancului, ncepe la nivelul extremitii coastei a XI-a i
ajunge n dreptul spinei pubiene de aceeai parte ; fbrele marelui oblic pot f
disociate, ale celorlali muchi disociate sau secionate ;
4. Inciziile combinate :
= BARRAYA-TURNBULL este o incizie median supraombilical combinat cu o
oblic perpendicular pe rebord ;
= RIO-BRANCO este aceeai incizie ca mai sus dar unghiul inferior este evitat
printr-o desprindere mai nalt a ramurii oblice ;
= inciziile n unghi drept sunt incizii de necesitate, la care recurgem n chirurgia
fcatului sau a splinei ;
5. Cile mixte sau duble : abdomino-toracice (toraco-freno-laparotomia sau abdominal
i toracic), inguino-abdominale, abdomino-perineale, abdomino-sacrate etc. sunt
folosite n chirurgia de grani sau n interveniile chirurgicale complexe.
"#periena chirurgului este cea care determin alegerea unei incizii,
respectarea unor principii fiind de cea mai mare importan '
n urgenele majore, cu hemoragie, diagnostice incerte sau sepsis important,
183
preferm inciziile mediane ; la fel ca i n reintervenii ; celelalte ci de abord, mai
sofisticate i mai laborioase, trebuie rezervate cazurilor speciale ;
chiar cnd avem un diagnosticul bine precizat, este mai corect s realizm o
incizie median, de dimensiuni modeste, pentru ca odat ptruni n abdomen, s
lrgim calea de abord, n direcia necesar ;
e#ist situaii n care este licit prsirea unei incizii iniiale necorespunztoare,
pentru a alege o alta ;
cnd tim c vom termina operaia cu un anus iliac stng este o inabilitate s
folosim o pararectal stng n locul unei mediane sau transrectale drepte ;
invers, ntr-o colectomie total cu ileostomie este mai binevenit o median sau
pararectal stng ;
n cazurile cu cicatrici postoperatorii, calea de abord va trebui aleas cu
discernmnt, fie la acelai nivel $mai ales dac e#ist i o dehiscen parietal% fie
la distan ;
unii chirurgi prefer inciziile oblice sau transversale de principiu, considerndu-le
mai puin susceptibile de a determina eventraii postoperatorii
6. Cile de abord laparoscopice se conduc dup principiile acestei chirurgii, cu evident
caracter miniinvaziv, bucurndu-se de o rspndire deosebit de mare.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
INCIDENTELE i ACCIDENTELE INTRAOPERATORII in, n cea mai mare
msur, de pregtirea, instruirea i experiena chirurgului ; odat cu perfecionarea, ele
sunt mereu mai rare ; totui, incidentele i accidentele intraoperatorii care in de peretele
abdominal pot surveni, prin afectarea structurilor parietale, n circumstane bine
determinate. Astfel :
= hemoragiile sunt cele mai frecvente ; ele apar, n diverse grade, n legtur cu
interceptarea necontrolat a pediculilor vasculari parietali sau prin ruptura
musculaturii ; devin suprtoare prin inundarea cmpului operator i prin
prelungirea timpului de acces n peritoneu ; reclam hemostaz chirurgical, n
deplin cunotin de cauz, cu bisturiul electric sau prin aplicarea unor ligaturi
vasculare corecte, simple sau sprijinite ; experiena ne arat c fecare cale de
abord are punctele sale ferbini din punct de vedere vascular, asupra crora
trebuie s ne ndreptm atenia ;
= ruptura sau deirarea unor structuri fragile (cel mai frecvent peritoneul este cel
interesat) pot determina difculti la timpul de refacere a planurilor parietale ;
= incidentele i accidentele pot ine de o insufcien a cilor de acces, prin incizii
neinspirat alese, prost plasate, necorespunztoare, de dimensiuni inadecvate etc.;
cel mai bun mijloc de a evita asemenea posibiliti este de a lrgi n mod necesar
calea de abord sau, n anumite situaii, chiar a o abandona n favoarea unei alte
ci de acces ; insufcienele cilor de abord devin evidente mai ales n unii timpi
difcili sau n cazurile unor incidente intraoperatorii, aa cum este cazul unor
hemoragii intraoperatorii mari, cnd manevrele de hemostaz nu pot f realizate
din cauza cii de abord necorespunztoare ; prezena de spirit a chirurgului,
concertarea gesturilor ntregii echipe, asigurarea unei hemostaze provizorii, eli-
berarea cmpului operator de cheaguri i snge i lrgirea cii de abord n sensul
necesar pot scuti chirurgul i bolnavul de multe neplceri.
184
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Acestea se intric cu ngrijirile afeciunii pentru care s-a intervenit.
Atenia chirurgului va f ndreptat i asupra componentei parietale, mai ales n
cazurile drenate sau cu potenial de morbiditate postoperatorie crescut.
= Pansamentul i controlul zilnic al plgii operatorii, ne vor conferi date dintre cele
mai importante, att asupra evoluiei plgii operatorii ca atare ct i asupra a ceea
ce se petrece n cavitatea peritoneal.
= Metoda fr pansamente i-a dovedit din plin dreptul la existen i este o
realitate, bine neles, pentru cazurile bine selecionate.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII specifce peretelui abdominal exist i ele
pot interesa, izolat, diversele structuri care l alctuiesc sau, dimpotriv, peretele
abdominal n ntregul su.
Originea complicaiilor poate f legat de :
= afeciunile viscerelor din abdomen,
= de aciunilor chirurgicale efectuate asupra acestora,
= de complicaiile postoperatorii survenite la nivelul viscerelor respective ;
= n egal msur, complicaiile parietale abdominale pot f independente de
factorii de mai sus, ele avnd origini i evoluii proprii.
Astfel, se poate vorbi de :
= Complicaii mecanice :

evisceraiile sunt complicaii redutabile, care in nu numai de calitatea


esuturilor (atrofe parietal, obezitate, intervenii anterioare, caecsie,
hipoproteinemie .a.), ci i de factori de ordin tehnic : priz tisular
insufcient, materiale de sutur necorespunztoare, drenaje incorecte,
existena unui sepsis virulent etc. Ele survin n primele zile postoperator i
sunt de gravitate deosebit, n raport cu ntinderea acestora :
evisceraiile totale oblig la reintervenii de realizare a conteniei ;
evisceraiile pariale sau blocate permit diverse artifcii de asigurare a
conteniei ;
evisceraiile subcutanate, cu sutura cutanat intact trebuie recunoscute,
ntruct fenomenele de ocluzie sau necroz de anse pot f induse de acest
tip de evisceraie
= Complicaii hemoragice :

Hematomul parietal, poate avea diverse origini, cel mai frecvent n


tratamentul anticoagulant dar i ntr-o hemostaz insufcient ; amploarea
hematomului poate f diferit i tratamentul conservator sau activ, cu
evacuarea i meajul compresiv, poate duce la ameliorare i vindecare local ;

Hemoragia parietal n microinciziile chirurgiei laparoscopice poate deveni


evident dup ndeprtarea trocarelor ; de aici, necesitatea controlului
videoscopic al ndeprtrii lor ; soluia adoptat trebuie s fe n perfect
cunotin de cauz ; cea mai corect este realizarea unei hemostaze
chirurgicale, prin lrgirea plgii i aplicarea, la vedere, a unor fre
185
hemostatice, cu ajutorul unor ace REVERDIN, care traverseaz peretele n
mod logic ; nu lipsit de interes este hemostaza cu ajutorul unei sonde
FOLEY, care comprim peretele ntre balonaul intraperitoneal i pensa care
fxeaz sonda la perete.
= Complicaiile supurative sunt, de departe, cele mai frecvente :

Abcesele superfciale : se pot manifesta ca supuraii la nivelul unuia sau al


mai multora dintre frele de sutur ; de cele mai multe ori complicaia survine
n cursul spitalizrii, ntre a 3-a i a 10-a zi ; simpla suprimare a frului de
sutur poate aduce ameliorarea i vindecarea local ; cnd supuraia
intereseaz frele ntregii suturi cutanate poate f necesar ndeprtarea
tuturor frelor i atunci dehiscena plgii cutanate este regula ; ea va reclama
sutura secundar sau numai apropierea cu benzi adezive ;

Abcesul profund are la origine supuraia frelor de sutur parietal i poate s


survin la 7 - 10 zile postoperator dar nu rare sunt cazurile n care aceasta
survine la multe sptmni sau ani (!) de la intervenia chirurgical ; n aceste
situaii, intolerana la fr i fenomenele de respingere nu trebuie ignorate ;

Celulita parietal debuteaz la cteva zile postoperator, cu fenomene


infamatorii cu caracter acut : congestie intens, cu oarecare tent violacee,
edem, infltraie, dureri locale vii ; fenomenele au intensitatea cea mai mare la
nivelul plgii i se extind, centrifug, la restul peretelui abdominal ; afectarea
strii generale este evident : hipertermie, frisoane, cefalee, inapeten,
creterea ureei, scderea rapid a diurezei etc. ; trebuie s fm ateni la
fenomenele din peritoneu, care pot evolua n paralel cu fenomenele
parietale ; microbismul local poate f testat ; de cele mai multe ori streptococul
hemolitic sau staflococul auriu sunt n cauz, dar n chirurgia adominal,
germenii de tip Escherichia coli, Streptococus faecalis sau Bacteroides nu sunt
rari ; suprimarea frelor de la nivelul plgii cutanate i parietale nu mai este
sufcient ; pot f necesare debridrile i exciziile sau necrectomiile, irigaiile
locale, cu adoptarea unor msuri logice pentru a nu compromite continena
parietal ;

Gangrena gazoas survine, de cele mai multe ori, prin contaminarea parietal
n cadrul unei colecistite acute, cu coninut colic sau apendicular, n cazurile
de striviri musculare sau fr motiv imediat (interesant de notat c n cteva
campanii de mare amploare, Coreea, Vietnam, Israel etc., gangrena gazoas a
fost extrem de rar sau a lipsit) ; microbismul incriminat aparine, de cele mai
multe ori, clostridiilor i streptococului auriu ; fenomenele survin la cteva
ore postoperator, cu alterarea profund a strii generale, cu manifestri
parietale i extensie la mare distan de plaga operatorie ; tratamentul general
susinut i energic, din care nu pot lipsi serurile antigangrenoase, ca i
tratamentul local ct mai extins i agresiv, cu incizii i debridri ct mai largi,
cu lavaje locale continui cu soluii antiseptice pot salva bolnavul din starea de
risc vital major ;

O form particular de supuraie parietal este fasceita necrozant, n care


predispoziia bolnavului (diabet, insufcien renal, insufcien hepatic sau
subnutriie etc.) este cert ; ea survine n interveniile pe abdomen sau n cele
perineale, dup unele traumatisme sau chiar dup extracii dentare ; fenome-
186
nele necrozante pot surveni la mare distan de plaga operatorie, necroza
fascial este mai important chiar dect necroza cutanat i fenomenele
generale (toxemie, deshidratare masiv, apatie general) sunt de maxim
intensitate ; microbismul aparine streptococului hemolitic dar asocierile de
germeni nu sunt rare ; tratamentul general foarte bine condus i susinut,
energic i complex, trebuie nsoit de exciziile de zone necrotice, fr rezerve
i repetat, pn la amendarea fenomenelor locale i generale.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Cicatricile postoperatorii ale peretelui abdominal sunt semnele permanente i
indubitabile ale unor antecedente chirurgicale ; acestea pot avea aspecte i
confguraii de o extrem variabilitate, ntruct incumb i intervenia unui factor
subiectiv, personal, n procesul de vindecare ; ntre o cicatrice abia vizibil, sub
forma unei linii subiri i sidefi, i una retractil sau cheloid, rigid i
suprtoare, aspectele cicatriciale cunosc posibiliti nelimitate ; nu rare sunt
cazurile n care suntem obligai la excizia cicatricilor postoperatorii sau chiar la
realizarea unor intervenii cu caracter reparator, plastic, nu numai din
considerente estetice ci i funcionale.
n regiunea supraombilical, nu rareori ntlnim adevrate osifcri cicatriciale,
mai ales n situaiile n care ne-am apropiat de apendicele xifoid sau acesta a fost
interesat.
n acelai context, procesele adereniale intraperitoneale au o dezvoltare inegal,
n care principalul factor generator ine de procesele patologice care au avut loc la
nivelul cavitii peritoneale dar intervenia aceluiai factor subiectiv, propriu, n
procesele de cicatrizare, este de luat n consideraie ; evident c o bun parte din
patologia abdominal, mai apropiat sau mai ndeprtat, ine de acest episod al
unor ci de acces sau de abord n cavitatea abdomio-pelvin.
Eventraiile postoperatorii in de afectarea anatomic i funcional a structurilor
parietale abdominale.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
REZULTATELE i PROGNOSTICUL inciziilor i ale diferitelor ci de abord sunt
favorabile, chirurgia neputnd renuna la acestea. Frecvena cu totul particular a
acestor factori de agresiune intenional, acceptat i necesar, explic marea
varietate a modalitilor de vindecare i, n paralel, justifc eforturile de
ameliorare constant a rezultatelor.
DRENAJUL PERITONEAL
Drenajul peritoneal este un timp operator de valoare cert, intrat n practica
obinuit, i care ncheie o bun parte a interveniilor chirurgicale.
= Drenajul peritoneal are o fnalitate imediat :
evacuarea unor colecii sau revrsate peritoneale preexistente actului operator :
puroi, ascit, snge, coninut digestiv, bil, urin, coninut chistic, necroze tisulare
etc.
evacuarea unor revrsate peritoneale legate direct de actul chirurgical : snge,
lichide de lavaj peritoneal, coninut digestiv sau de alt natur etc. ;
= Poate avea i o fnalitate prospectiv :
187
evacuarea unor colecii sau revrsate peritoneale, posibile sau iminente ale
perioadei postoperatorii : abcese, secreii rezultate din fstule, dehiscene,
dezuniri, peritonite sau abcese etc.
De aici, posibilitatea unei clasifcri foarte largi :
= drenaj de principiu,
= de siguran sau de indicaie,
= de necesitate .a.m.d.
Drenajul peritoneal este un gest chirurgical a crei importan nu trebuie mini-
malizat i care trebuie folosit cu discernmnt i n deplin cunotin de cauz. Unii l-
au denumit ochiul chirurgului n peritoneu i nimic exagerat nu exist n acest enun ;
alii au afrmat necesitatea unei foarte inspirate alegeri : Cnd ai dubii, dreneaz ! Mai
bine s ai un drenaj cnd nu este necesar dect s fe necesar un drenaj pe care nu-l ai ! ; a
refuza drenajul de orice fel, ca i a-l practica de principiu sau sistematic, reprezint
atitudini extreme i la fel de con-damnabile, care pot antrena sufciente neajunsuri.
n realitate, fecare serviciu sau chirurg adopt o anume atitudine, care izvorte
din experiena acumulat n timp i care rspunde unor ntrebri (de ce ?, din care ?, cum
?, ct ?) care, fe c rmn fr rspuns, fe c determin att de multe rspunsuri nct
merit luat n discuie.
O prim problem este legat de tipurile de drenaje ; exist destul de multe
asemenea tipuri, mai simple sau mai sofsticate :
= drenajul PENROSE, creditat cu cele mai multe avantaje dar, n acelai timp, cu un
risc crescut de infecie din afar nuntru, este realizat cu tuburi din latex fexibil
dar nedepresibil, care traverseaz peretele abdominal prin contraincizii ; pare
mai avantajoas montarea a dou tuburi, care permit o evacuare mai efcient ;
ele se scurteaz pe msur ce cantitatea de material drenat scade ;
= drenajul aspirativ nchis, prin tuburi multiperforate de polivinyl sau silicon,
favorizeaz mai puin infeciile din afar dar se colmateaz destul de repede ;
= drenajul aspirativ activ este destul de greu de realizat i imobilizeaz bolnavul la
pat ;
= drenajele simple sunt, n cele din urm, cele mai efciente, cu singura condiie ca
aceste ele s fe fcute s funcioneze i s fe suprimate de ndat ce devin
inutile.
7rebuie s recunoatem c, indiferent de acurateea actului chirurgical,
drenajul reprezint un gest la care, uneori, nu putem renuna, chiar pentru simplul
motiv c acesta evit realizarea anaerobiozei ; esenial este s adaptm drenajul
cazului dat i s fim convini c el nu poate suplini nici lipsa hemostazei
chirurgicale, nici insuficienele unei intervenii nerealizate
O alt problem discutabil este aceea a exteriorizrii parietale a tuburilor de
dren : unii chirurgi dreneaz direct prin calea de abord, n timp ce pentru alii, o ase-
menea modali-tate este de-a dreptul condamnabil, prefernd exteriorizarea tuburilor
prin contraincizii ; credem c discuiile sunt inutile : ambele modaliti au avantaje i
dezavantaje i ntrunesc preferinele unora sau ale altora, pentru care argumentele nu
lipsesc ; mai important este diferenierea ntre drenajul de siguran i drenajul de
necesitate ; n prima modalitate, mo-dul de exteriorizare aproape c nu are nici o
importan i nu vom avea necazuri din acest punct de vedere ; este cu totul altceva cnd
suntem nevoii s drenm o cavitate peritoneal deja poluat, situaie n care drenajul
188
trebuie s respecte condiiile eseniale : s fe ct mai direct i, mai ales, efcient, s nu
neglijeze zonele de maxim dezvoltare a coleciilor ; nu rare sunt situaiile n care
drenm i prin plaga operatorie i prin incizii separate, nct drenajul s fe ct mai activ
i mai efcient ; mai mult, nu este sufcient s plasm un drenaj, ci trebuie s-l facem s
funcioneze ; de cele mai multe ori, el se colmateaz destul de rapid sau este n-conjurat
de anse sau epiploon i devine inactiv : tubul de dren exist dar drenajul este inef-
cient ! Ba, mai mult el poate deveni sursa unor aderene posibile, cauz de ocluzii
ulterioare. Este motivul pentru care slile i crucioarele noastre de pansamente au fost
dotate cu aspi-rator i toate pansamentele benefciaz de aspiraia activ : tuburile de
dren sunt mobilizate precoce, aspirate i permeabilizate zilnic ; cnd devin inutile, ele se
suprim ca atare sau dup scurtri progresive sau nlocuirea cu tuburi de calibru
inferior.
n acelai sens, condamnm folosirea pungilor de soluii perfuzabile fr o
sterilizare prealabil ; avantajul recoltrii revrsatelor din peritoneu plete n faa
pericolelor pe care le reprezint : transformarea cavitii peritoneale ntr-o cavitate
nchis, cu risc crescut de exa-cerbare a forei anaerobe ; creterea microbismului din
pungile (nesterile) i cu un coninut oarecare de glucoz, mediu bun de cultur
microbian ; mai exist riscul ca revrsatele colectate s reintre n cavitatea peritoneal
etc.
n context, amintim ncercrile unor practicieni de a pune n oper lavajului peri-
toneal continuu care, teoretic cel puin, pare seductor. n realitate, condiiile
hidrodinamice din cavitatea peritoneal fac ca drumul soluiilor de lavaj, ntre punctul
de intrare i cel de ieire, s fe foarte scurt, ceea ce face ca n anumite zone ale
peritoneului, s se menajeze spaii stagnante i susceptibile de a determina peritonite
nchistate.
Nu ntmpltor am lsat n ultimul rnd discuia despre calitatea tuburilor de
drenaj ; ani de zile am folosit tuburile de cauciuc ordinar care s-au afat, fr ndoial, la
originea unor suferine ocluzive postoperatorii ; fr a avea certitudinea c s-a spus
ultimul cuvnt n materie de calitate a tuburilor de dren, n prezent folosim tuburi de
plastic, mult mai bine tolerate de esuturi, cu reacie mai estompat de corp strin, fr a
evita complet neajunsurile acestora. n cele din urm, alturi de soluiile dezinfectante i
de materialele de sutur, tuburile de drenaj marcheaz factori de progres indiscutabili.
189
(
CURA CHIRURGICAL A
HERNIEI OMBILICALE
I. CADRU TEMATIC
Herniile ombilicale se produc la nivelul inelului ombilical i sunt socotite de
unii autori, mai degrab malformaii congenitale (exomphalos) dect afeciuni
dobndite. Afrmaiile sunt susinute de frecvena cu care acestea se ntlnesc la copil, cu
posibilitatea ca unele dintre acestea s se vindece spontan n primii ani ai copilriei. Dar
cum herniile ombilicale exist i la adult, unii autori le consider hernii ale liniei albe
din vecintatea ombilicului.
CURA CHIRURGICAL A HERNIEI OMBILICALE este intervenia chirurgical
care suprim hernia produs la acest nivel i asigur condiiile pentru evitarea
recidivelor.
N.B. Termenul cu care desemnm cura herniar nu este unanim acceptat :
practicienii folosesc herniotomie, cur radical sau cur operatorie ori
chirurgical de hernie, care nu sunt totul ntru totul exacte, avnd nvedere c nu
se practic o seciune a herniei propriu-zise, radicalitatea este relativ, iar curele
neoperatorii ale herniilor pot f acceptate cel mult pentru copilul mic ;
prin asimilare cu alte capitole i intervenii, vom folosi termenul de cur
chirurgical a herniei ombilicale.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
REGIUNEA OMBILICAL ocup centrul abdomenului sau mezogastrul i prin
cicatricea care o marcheaz, proiectat la nivelul vertebrei L
3
., devine un reper deosebit
de important.
Mezogastrul rezult din clasica circumscriere virtual a celor 9 zone ale
abdomenului, delimitate de :
1. Verticalele care trec prin punctele medio-claviculare i
2. Orizontalele trecute :
= superior prin punctul cel mai decliv al rebordului costal, iar
= inferior prin linia bispinoas.
Rezult :
= epigastrul i hipocondrul drept i stng,
= mezogastrul i fancul drept i stng i
= hipogastrul cu fosele iliace drepte i stngi
pe care le folosim n practica de fecare zi.
190
La nivelul mezogastrului, interseciile aponevrotice ale tecilor anterioare i
posterioare ale muchilor drepi abdominale, menajeaz INELUL (ORIFICIUL)
OMBILICAL,
= un inel fbros,

de form eliptic sau circular,

cu diametrul de cca 3 mm la adult,

vestigiu al relaiei materno-fetale.


Regiunea este centrat de cicatricea ombilical, subdenivelat n cazul peretelui
abdominal ceva mai gros (prin paniculul adipos relativ dezvoltat), ceea ce defnete
termenul general de ombilicare.
nelul ombilical este :
= aderent intim de tegument care, la acest nivel. este lipsit de stratul hipodermic
intermediar, n timp ce
= pe faa profund, inelul este acoperit de peritoneu, prin intermediul unui strat
subire subperitoneal.
= la acest nivel i dau ntlnire mai multe formaiuni vestigiale ale vieii
intrauterine, care ntresc orifciul ombilical :

ligamentul rotund al fcatului (vestigiu al venei ombilicale), cranial, i

cele dou artere ombilicale obliterate, ntre care se gsete

uraca, n partea caudal.


Pe lng aceste formaiuni, se mai descriu :
= fascia ombilical, o condensare de fbre orizontale, care se ntinde ca o perdea
fxat numai n partea superioar, n timp ce este liber inferior, i
= vestigii ale canalului vitelin, sub form de ligament, chist sau diverticul.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt reprezentate de :
1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea competenei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort postoperator, cu minim durere local ;
4. Reluarea precoce a mobilizrii i a activitii ;
5. Evitarea recidivelor.
Refacerea peretelui abdominal se realizeaz pe seama elementelor anatomice ale
regiunii, puse n contact, ceea ce realizeaz un perete capabil s fac fa
solicitrilor tensionale din cavitatea peritoneal i capabil s evite recidiva
herniar ;
n practica actual, mai ales pentru herniile voluminoase, tehnicile clasice au
suferit reconsiderri, prin folosirea unor modaliti aloplastice care, prin reacia
infamatorie i cicatricial pe care o produc, asigur elemente de ntrire a
peretelui abdominal ;
pentru hernia ombilical, menajarea i pstrarea cicatricii ombilicale este un
obiectiv de luat n considerare, mai ales la femei.
PRINCIPIILE care guverneaz rezolvarea unei hernii ombilicale sunt :
alegerea unei cii de abord convenabile, bine plasat, pentru expunerea corect a
tuturor planurilor ;
191
individualizarea corect a tuturor planurilor anatomice, mai puin numeroase
dect n cazul altor varieti herniare ;
abordul asupra sacului herniar este un timp important, acesta contractnd, de cele
mai multe ori, rapoarte imediate sau intime cu organele intraperitoneale : stomac,
mare epiploon, colon transvers, intestin subire ;
sacul herniar va f rezecat pn la limitele sale cu aponevrozele dreptului
abdominal, avnd grij de urac i ligamentul rotund care pot f permeabile ;
tehnica chirurgical trebuie adaptat subiectului i importanei defectului herniar.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE curei chirurgicale herniare ombilicale pot f :
1. Absolute :
omfalocelul noului nscut (care trebuie rezolvat n primele 12 ore de la natere),
herniile complicate (strangulare, ocluzie herniar, traumatismele i tumorile
herniare),
herniile nereductibile,
herniile mici i dureroase,
herniile de mari dimensiuni, cu modifcarea raportului dintre presiunile
abdominal i toracic ;
o indicaie absolut poate f reprezentat de ciroticii cu ascit sub presiune i cu
leziuni diastatice ale pielii care acoper zona.
2. Relative :
herniile simple, bine tolerate.
&redem c, n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical a herniei
trebuie s fie regula, ntruct, prin evoluie, orice hernie se poate complica, trecnd
dintr-o indicaie relativ ntr-una absolut Abinerea de la intervenie trebuie s
reprezinte numai e#cepia n indicaie, bine justificat de anumite situaii
CONTRAINDICAIILE sunt rare i legate de condiiile generale ale subiectului :
obezitate morbid, cirotici decompensai, prostatici depii, tuitori cronici, caectici
etc.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general :
n indicaiile absolute, pregtirea trebuie s fe de scurt durat i energic, n
raport cu situaia dat : ocluzie sau peritonit, pentru asigurarea unui echilibru
funcional minim ; tratamentul suferinelor organice cunoscute sau constatate
trebuie s nceap sau s continue ;
n realitate, o hernie complicat reprezint o urgen absolut, n care intervenia
operatorie face parte dintre msurile principale ale reanimrii ;
pentru cazurile cronice, pregtirea preoperatorie dispune de mai mult timp, nct
poate acoperi mai bine, redresarea bolnavului.
Pregtirea local impune depilarea i igiena foarte strict a regiunii ; dermatitele
locale i intertrigo-ul prezent trebuie considerate cu toat grija.
VI. ANESTEZIE
192
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfrit sub :
ANESTEZIE DE CONDUCERE sau
ANESTEZIE GENERAL.
Chirurgul i anestezistul reanimator, n acord perfect, vor alege modalitatea cea
mai convenabil cazului dat i, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. n general,
aplicm anestezia general copilului i bolnavilor cu probleme, rezervnd anestezia de
conducere pentru cazurile simple.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostaz).

VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu un membru superior pregtit pentru
perfuzie i tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreapt a bolnavului ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Cu# *$i#u#5i*&' +%nt#u $%#ni% "-bi&i*&' ."&u-in")'4 n%*"-+&i*t'4 *u
"-3&%*t"-i% i &"+&)ti% 0% (nt'#i#%4 t%$ni* MA9O -"0i3i*t'
A. INCIZIA este eliptic, cu dou segmente semilunare, orizontale, centrate de
cicatricea ombilical ; incizia intereseaz pielea, esutul celular subcutanat, pn la
nivelul sacului herniar ; dimensiunile inciziei sunt dictate de lrgimea orifciului
herniar.
B. DESCHIDEREA SACULUI se face cu pruden, ntr-o zon liber de coninut,
uor de apreciat ; dup deschiderea minim a sacului, excizia sufcient a acestuia va
permite
C. TRATAMENTUL CONINUTULUI HERNIAR nu are nimic deosebit :
intestinul subire sau colonul trebuie detaate cu atenie de aderenele saculare, n timp
ce marele epiploon poate f nu numai detaat ci i rezecat, mai ales cnd este sediul unor
modifcri sclero-infamatorii ; dup tratarea coninutului sacular i eliberarea
peritoneului de aderene, piesa cutaneo-subcutanat, inclusiv cicatricea ombilical, va f
complet ndeprtat.
D. REZECIA SACULUI HERNIAR se face pn la nivelul marginilor
aponevrotice, cu atenie deosebit pentru ligamentul rotund care poate f voluminos i
chiar hemoragic.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, timp esenial, care previne n cel mai
nalt grad recidiva, care se preteaz la discuii i implic o preparare a marginilor
defectului parietal, cu asigurarea unei prize solide n peretele aponevrotic ; sutura de-
fectului parietal se realizeaz ntr-un singur plan, cu fre plasate transversal, la distan
de 1,5 cm ; frele se nnoad, fr tensiune, i se pstreaz n pense.
F. ALOPLASTIA DE NTRIRE presupune acoperirea peretelui suturat cu o
plas sintetic bine dimensionat.
193
3 prim ancorare a plasei se realizeaz cu firele de sutur parietal, care se
trec prin plas, n a#ul acesteia, se nnoad i se secioneaz ; fi#area plasei la
periferie se face cu mai multe fire de sutur, care ancoreaz plasa sintetic la
teaca anterioar a muchilor drepi
G. SUTURA PIELII, peste un tub de dren subire, exteriorizat prin contraincizie,
ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIILE pot f :
de dimensiuni mai mici sau mari, n raport cu dehiscena parietal ;
longitudinale ;
ocolind cicatricea ombilical etc.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuiete cele mai numeroase
variante i, din acest punct de vedere, chirurgul dispune de mai multe modaliti :
sutur transversal sau longitudinal,
cu fre n U sau X, sau
cu sutur n rever, cele dou planuri aponevrotice suprapuse realiznd o mai
bun refacere parietal.
F. ALOPLASTIA.
Plasa sintetic poate f plasat diferit : sub peritoneal, n teaca dreptului sau
deasupra planului aponevrotic.
n cazul dehiscenelor parietale mari sau foarte mari, n care apropierea buzelor
aponevrotice implic tensiuni exagerate, apropierea acestora se realizeaz numai
pentru zona care nu implic tensiuni n sutur ; n rest, plasa sintetic acoper de-
fectul parietal, acoperire care poate f realizat ca atare, fr nici o precauie
deosebit sau, mai bine, dup realizarea unui pat epiploic care protejeaz ansele
intestinale, prin fxarea, cu cteva puncte a acestuia la marginile aponevrotice.
Uneori, refacerea peretelui abdominal poate impune inciziile de relaxare apone-
vrotic, pe seama tecii dreptului abdominal de o parte i alta a liniei mediane
(STOPPA).
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Relativ rare, odat cu perfecionarea tehnic, se pot semnala :
deschiderea unor viscere aderente la sacul herniar ; accidentul este serios ntruct
transform o intervenie aseptic ntr-una septic i reclam gesturi chirurgicale
reparatorii ;
reducerea unei anse neviabile n abdomen, dup cura unei hernii strangulate, se
va trda printr-o complicaie n perioada urmtoare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru interveniile mijlocii :
Antialgicele majore sau banale au indicaia bine precizat.
Mobilizarea precoce este absolut necesar, ca i
Reluarea unei alimentaii naturale.
Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice, la bolnavii cu risc i mai ales, n
194
cazul persoanelor obeze ; folosirea heparinelor GMM este binevenit.
n acelai sens, administrarea de bolusuri antibiotice este benefc.
Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plgii operatorii n orice
moment.
Firele de sutur se scot la 8 - 10 zile, odat cu externarea bolnavului sau chiar mai
trziu.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
a. Imediate :
Hematomul parietal poate surveni la cteva ore i se datoreaz unei hemostaze
nengrijite n cursul diseciei sacului.
b. Precoce :
Infltraia edematoas a plgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese
reci cu cloramin, pung cu ghea etc.
Seromul precoce, mai ales n procedeele aloplastice, ine de reacia organismului
la corpul strin.
Boala trombo-embolic, sub diverse forme clinice, de la trombofebita frust,
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este foarte rar i oblig chirurgul la
msuri preventive i atenie deosebit pentru a surprinde complicaia ct mai
precoce posibil.
Complicaiile respiratorii i cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul l prezint.
Supuraia plgii demonstreaz lipsa asepsiei, a unei tehnici nestpnite ori a unei
infecii latente nesesizate. Supuraia local poate compromite n mod iremediabil
rezultatul operaiei aloplastice, ducnd la eliminarea plasei sintetice.
c. Tardive :
Recidiva herniar nu este dintre cele mai rare i recunoate mecanisme etiologice
diverse care pot ine att de bolnav ct i de chirurg : tactic, tehnic etc.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Destul de rare, se pot cita :
Cicatricile vicioase, hipertrofce, dureroase.
Herniile recidivate i multirecidivate reprezint un capitol cu problematic
particular.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele chirurgiei herniare ombilicale sunt bune.
Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolut n mediul social, fr restricii
deosebite, ceva mai rezervat n cadrul herniilor multirecidivate.
Recidivele marcheaz valori ntre 5 i 20 %, cu mult mai frecvente dect n alte
hernii ; n fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt inegale i cu
multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegnd, pentru
rezolvarea recidivei, un alt chirurg.
Se pare c tehnicile chirurgicale actuale, au redus mult din incidena recidivelor
dar proba timpului trebuie s fe susinut de realiti.
195
!)
CUREA CHIRURGICAL A
HERNIEI INGUINALE
I. CADRU TEMATIC
Herniile inguinale reprezint unul din cele mai discutate capitole ale specialitii
; fresc, dac ne gndim la incidena acestora, ca i la preocuprile practicienilor de a gsi
cele mai bune metode de rezolvare i a reduce, ct mai mult posibil, rata recidivelor. Este
i motivul pentru care, n lume, exist uniti spitaliceti sau institute care opereaz n
exclusivitate hernii, cu rezultate remarcabile, ceea ce a permis - pe baza imensului
material faptic acumulat reconsiderarea vechilor principii i o adevrat revoluie ntr-
un capitol care prea nchis.
Mai trebuie s subliniem c, n lumina cercetrilor din domeniu, i anatomia
regiunii a cunoscut reconsiderri deosebite, a schimbat concepiile anatomo-funcionale
referitoare la regiunea respectiv, conferind substrat unor noi procedee chirurgicale.
Dac alt dat se putea afrma c exist tot attea procedee herniare ci chirurgi, pentru
c fecare operator realiza diverii timpi ai aceleiai intervenii ntr-o manier personal,
dup ce, o perioad foarte lung de timp, au fost practicate sute de procedee herniare
care, ntr-un fel sau ntr-altul, aduceau n contact aceleai elemente anatomice ale
regiunii, sub tensiune mai mare sau mai mic, chirurgia modern este dominat de
folosirea procedeelor herniare fr tensiune (tension-free), i de elementele
aloplastice, care ctig din ce n ce mai mult teren i i dovedesc viabilitatea i valoarea
incontestabil.
De remarcat c unii practicieni i-au pus unele semne de ntrebare, chiar dac ele
au rmas, n cea mai mare parte, fr rspuns. i, doar pentru a susine aseriunea de mai
sus, mi permit fr a-mi aroga, Doamne ferete, vreun merit s citez un pasaj din
cartea noastr pentru examene i concursuri, publicat n 1995, cnd nici nu se punea
problema la noi cel puin de tehnicile tension free : este adevrat c punerea n
contact a elementelor anatomice ale regiunii, uneori slab reprezentate (tendonul conjunct)
i destul de deprtate, realizeaz o stare de tensiune deosebit n peretele nou creat (de
altfel i reclam un fr foarte gros i rezistent) i trebuie s mrturisim deschis c, de cele
mai multe ori, operatorul este satisfcut doar atunci cnd, palpnd peretele refcut i
plastia realizat, sesizeaz soliditatea i duritatea peretelui nou creat. Foarte
probabil c aceast stare de tensiune asupra elementelor anatomice aduse ntr-un contact
forat, care nu mai confer nici o ans funcional structurilor respective, poate f unul
dintre elementele importante generatoare ale recidivei. Iat ntr-o formulare care
folosete chiar cuvntul cheie, de tensiune, gndirea practicianului care a rmas, din
pcate, numai la stadiul constatator, descriptiv, la faptul de observaie, fr a cuta sau a
afa i soluiile, din convingerea probabil, c nimic nu mai poate f schimbat.
196
Trebuie s admitem c nsuirea principiilor i procedeelor moderne reprezint
factori reali de progres, de care chirurgia herniar benefciaz. Dar nu putem trece sub
tcere ncercrile de teoretizare exagerat i fr interes practic, att a anatomiei ct i a
noilor procedee herniare, n zeci de variante interpretative, care nu fac altceva dect s
complice problematica, deprtnd-o de simplitatea benefc pe care o merit.
CURA CHIRURGICAL A HERNIEI INGUINALE este intervenia operatorie
care suprim hernia cu localizare inguinal, precum i condiiile de recidiv ale acesteia.
N.B. Termenul cu care desemnm cura herniar nu este unanim acceptat :
unii practicieni prefer termenul de herniotomie dei seciunea herniei nu se
petrece n realitate ;
alii denumesc intervenia cur radical de hernie, socotind c radicalitatea
aparine rezolvrii saculare, pe care - de fapt - n-o realizm ntotdeauna, cu att
mai mult cu ct chirurgia modern minimalizeaz problematica sacului herniar ;
n fne, alii folosesc termenul de cur operatorie, ceea ce presupune i o
rezolvare neoperatorie a herniilor ; or, aa-zisul tratament ortopedic, cu bandaje i
centuri diverse, rezervat unor cazuri speciale, nu poate f considerat ca o metod
terapeutic adevrat ci de valoare psihologic sau circumstanial ;
prin asimilare cu alte capitole i intervenii vom folosi termenul de cur
chirurgical a herniilor.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
&hiar dac, n general, diversele formaiuni anatomice ale regiunii au rmas
cele descrise de anatomia clasic, ele au cunoscut reevaluri constante n cadrul
mecanismelor de producere a herniilor i, n consecin, n chirurgia reparatorie a
acestora
-entru a nelege mai bine anatomia regiunii, vom reda att descrierile clasice, cu
care muli chirurgi sunt familiarizai, ct i achiziiile mai recente, prezentnd
elementele comune dar i cele care le deosebesc ; aceast dubl abordare poate
oferi chirurgului, posibilitatea unei nsuiri integrative i personale a anatomiei
REGIUNEA INGUINAL este regiunea delimitat de :
1. Arcada crural,
2. Orizontala trecut la dou laturi de deget sub linia bispinoas i
3. Marginea extern a dreptului abdominal.
Regiunea inguinal conine :
CANALUL INGUINAL, spaiu menajat n grosimea peretelui abdominal pentru
trecerea
cordonului spermatic ctre scrot (la brbat) i a
ligamentului rotund ctre marile buze (la femeie).
Canalul inguinal
este situat imediat deasupra arcadei crurale i n jumtatea intern a acesteia,
are o lungime de 4 - 5 cm, i
este orientat oblic nuntru i n jos i
din profunzime spre suprafa.
N DESCRIEREA CLASIC, traiectul inguinal are 4 perei i dou orifcii.
A. Pereii traiectului inguinal :
1. Peretele anterior este alctuit din :
197
a. aponevroza marelui oblic, aponevroz de inserie a muchiului cu acelai nume,
terminat n poriunea inferioar prin arcada crural i
b. muchiul cremaster ;
2. Peretele posterior este format din :
a. FASCIA TRANSVERSALIS, ntrit de :
ligamentul HESSELBACH n afar, inserat pe arcada crural, pe bandeleta ilio-
pubian i pierzndu-se n sus pe fascia transversalis, pn la ARCADA
DOUGLAS, i de
ligamentul HENL nuntru, triunghiular, cu :

o latur intern, aderent de marginea extern a dreptului abdominal,

una extern n form de coas i

o latur inferioar confundat cu ligamentul lui COOPER ;


b. tendonul conjunct sau reunit (al micului oblic i al transversului) i
c. ligamentul lui COOLES.
Dispoziia peretelui posterior determin zone de rezisten diferit, din care cea
mijlocie este cea mai slab, find reprezentat numai de fascia transversalis.
3. Peretele inferior este constituit din :
a. ARCADA CRURAL, jgheab aponevrotic ntins ntre spina iliac antero-
superioar i spina pubisului, ntrit n partea intern de ligamentul lui
GIMBERNAT, refectare n evantai a arcadei crurale pe creasta pectineal.
4. Peretele superior este reprezentat de :
a. micul oblic i transvers, n afar i
b. tendonul conjunct sau reunit, al celor doi muchi, nuntru.
B. Orifciile canalului inguinal :
1. Orifciul superfcial (intern fa de linia median), este menajat de inseriile
inferioare ale aponevrozei marelui oblic i este circumscris de :
a. pilierul extern, ataat de spina i corpul pubisului,
b. pilierul intern, inserat pe simfza pubian i
c. pilierul posterior sau ligamentul lui COOLES, venit din partea opus i care se f-
xeaz pe buza anterioar a pubisului ca i pe creasta pectineal ;
Orifciul superfcial este rotunjit de FIBRELE ARCIFORME dintre pilierii
intern i extern.
2.Orifciul profund, corespunznd mijlocului arcadei crurale, are o form vag ovalar,
cu o jumtate extern slab reprezentat i o alta intern evident, de forma unei
crose deschise n sus i n afar, bine delimitat de ctre ligamentul lui
HESSELBACH.
N VARIANTA MODERN, regiunea inguinal are o structur bilaminar, ntre
cele dou lame afndu-se plasat cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund.
1. Lama superfcial este alctuit din :
= piele,
= fascia superfcial, alctuit din dou straturi :

unul superfcial, fascia CAMPER, care se continu att la nivelul coapsei ct i


la nivelul genitalelor externe, formnd dartosul i teaca penisului, i

un strat profund, mai fbros, fascia SCARPA ; ntre cele dou straturi se af
arterele i venele superfciale ale regiunii : ruinoasa extern superfcial,
epigastrica superfcial i artera circumfex iliac superfcial, toate ramuri
198
ale femuralei i, respectiv, tributare crosei safene.
= aponevroza marelui oblic.
2. Lama posterioar este alctuit din :
= muchiul mic oblic, poriunea inferioar,
= muchiul transvers abdominal, ambii muchi fuzionnd pentru a realiza
tendonul conjunct ;
= fascia transversalis.
Fa de descrierea clasic, unele detalii trebuie reinute. Astfel :
APONEVROZA MARELUI OBLIC nu se termin odat cu arcada crural ci se
ntinde i la nivelul coapsei, unde se intric cu fascia lata, prin intermediul fasciei
nenumite.
MUCHIUL MICUL OBLIC este elementul central i stratul cel mai bine
reprezentat al peretelui abdominal. Partea cea mai joas a muchiului fuzioneaz
cu muchiul transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se
petrece numai la puini subieci ; prin fasciculele sale mediale, micul oblic creeaz
un arc pentru canalul inguinal profund i de la acest nivel eman cremasterul, care
nvelete cordonul spermatic i care, uneori, trebuie rezecat (parial sau n
totalitate) n cursul curei herniare.
MUCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic i mai intern dintre cei
trei muchi ai peretelui abdominal i ia natere din fascia toraco-lombar, ultimele
6 cartilagii i coaste, marginea intern a crestei iliace i poriunea lateral a arcadei
crurale. Medial se termin la nivelul tecii dreptului abdominal, n timp ce fbrele
emanate de pe treimea extern a arcadei crurale merg s se insere pe pubis, n
acest traiect formnd, cu micul oblic, tendonul conjunct.
FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINAL este o structur
important n alctuirea peretelui abdominal ; ea trebuie privit ca o formaiune
sacular care nvelete viscerele abdominale i le separ de formaiunile peretelui
abdominal, care pornete de la nivelul toracelui i coboar pe abdomen i pn la
nivelul coapselor, ca o structur continu ; la diferitele nlimi ea poart
denumirea organelor pe care le acoper : fascia psoasului, fascia iliac, fascia
transversalis etc. ; integritatea acestei fascii este esenial pentru nelegerea
formrii herniilor, care se produc prin orifciile existente sau dobndite n fascia
transversalis : unde fascia transversalis este intact, acolo nu exist hernie !
Lucrurile sunt valabile pentru toate tipurile de hernie : hiatale, ombilicale,
inguinale, crurale sau incizionale (recidivate), etc.
n unele arii, marcate de inseria unor grupe musculare, fascia transversalis
realizeaz zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis, situat la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca 2
cm deasupra arcadei crurale ; ea delimiteaz medial, orifciul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat n tratatele de
anatomie, constituie marginea superioar a bazei canalului inguinal, find format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee i
= ligamentul COOPER.
CONINUTUL canalului inguinal este reprezentat de :
199
1. CORDONUL SPERMATIC (la brbat) format din :
canalul deferent i
artera deferenial (din vezicala inferioar sau hemoroidala mijlocie) ca elemente
centrale,
artera spermatic (din aort) i
artera funicular (din epigastric) ;
pachetul venos anterior (tributar venei cave, n dreapta, i venei spermatice, n
stnga),
pachetul venos posterior (care se vars n venele epigastrice),
ganglioni limfatici i
ligamentul lui CLOQUET, vestigiu fbros al canalului peritoneo-vaginal.
Cordonul spermatic este nvelit de :
= fbroasa comun, derivat din fascia transversalis, pe care se af situate ramurile
genitale ale :

marelui abdomino-genital (superior),

micului abdomino-genital (anterior) i

genito-cruralului, i de
= muchiul CREMASTER, care se af n afara fbroasei comune, este emanat din
micul oblic, cu masa principal nvelind faa antero-lateral a cordonului i
nsoindu-l pn la scrot.
De remarcat c anatomia regiunii inguino-crurale capt noi valene i descrieri n
chirurgia laparoscopic, aceasta oblignd chirurgul s strbat, vizual i efectiv, o
direcie diferit fa de chirurgia deschis.
2. LIGAMENTUL ROTUND (la femeie) strbate canalul inguinal, nconjurat de cteva
vase i de cele trei ramuri nervoase ; la nivelul orifciului inguinal superfcial el se
etaleaz n evantai, pentru a se insera pe simfza pubian, MUNTELE VENUS i pe
buzele mari ; uneori, la nivelul canalului inguinal poate persista canalul lui NCK,
vestigiu al unei prelungiri peritoneale, corespunztoare vaginalei masculine.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt reprezentate de :
1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea, pe ct posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minim durere local ;
4. Reluarea precoce a mobilizrii i a activitii ;
5. Evitarea recidivelor.
-entru practicianul obinuit, procedeele clasice pot constitui bunuri definitiv
ctigate, pe baza crora a obinut $i va obine nc +% rezultate dintre cele mai
bune
n concepia clasic, peretele abdominal trebuie reconstituit din elementele
anatomice ale regiunii, puse n contact unele cu altele, capabil s fac fa
solicitrilor tensionale din cavitatea peritoneal i, astfel, s evite recidiva
herniar ;
n concepia modern, obiectivul central al interveniei este reprezentat de
restabilirea anatomiei locale perturbate de procesul herniar, n condiiile evitrii
200
tensiunilor de orice fel de la nivelul plastiei herniare, ceea ce realizeaz premisele
vindecrii i prevenirii recidivelor.
Trebuie s afrmm c specialistul interesat n progresul i diversifcarea tehnic
nu poate face abstracie de achiziiile mai noi ale chirurgiei herniare, fundamental
diferite de descrierea i soluiile clasice ; acestea sunt creditate cu simplitate i
posibilitatea de a realiza cura herniar n condiii de ambulator, cu suferine
postoperatorii minime, cu vindecri mai rapide i, n mod deosebit, cu un procent mult
mai redus de recidiv, ceea ce este esenial. La un moment dat, diversele moduri de a
aborda problematica anatomo-chirurgical i-au disputat prioritatea i i-au susinut
dreptul la existen, pentru ca n ultima vreme, odat cu introducerea, mereu mai
constant, a procedeelor aloplastice, a plaselor sintetice, importana intrinsec a
diverselor structuri anatomice n cura herniar s piard din valoarea acordat altdat.
n consecin, acceptnd o anatomie conceptual diferit de achiziiile clasice, alegerea
cuvenit rmne la aprecierea practicianului.
Aici trebuie amintite diversele modaliti de clasifcare a herniilor (GILBERT,
NYHUS, RUTKOW etc.), care au drept criterii :
= starea orifciului inguinal profund (normal, larg i foarte larg), defnind herniile
indirecte,
= afectarea peretelui inguinal posterior (puin sau total incompetent), desemnnd
herniile directe ;
= herniile combinate (n pantalon) i
= herniile femurale.
Dei este greu de acceptat c o hernie femural face parte, totui, din categoria
herniilor inguinale, clasifcrile cunoscute, departe de a f unitare, au ca factor comun de
valoare, atenia pe care practicianul trebuie s-o acorde orifciului inguinal profund i
peretelui posterior al canalului inguinal, n refacerea herniar, justifcnd, cu prioritate,
folosirea procedeelor tension free i a materialelor aloplastice.
procedeele aloplastice, folosind materiale sintetice perfect tolerate de organism,
sub forma diverselor plug (dop)-uri i a benzilor tisulare, prin reacia
infamatorie-cicatricial i de integrare a elementului aloplastic, asigur elemente
de ntrire a peretelui abdominal.
PRINCIPIILE care guverneaz rezolvarea unei hernii sunt, pn la un punct, comune
ambelor concepii referitoare la cura herniar :
o cale de abord convenabil, bine plasat i sufcient, pentru expunerea corect a
tuturor planurilor ;
individualizarea corect a tuturor planurillor i elementelor anatomice, evitnd
n acelai timp decolrile inutile ;
accesul asupra sacului herniar i izolarea acestuia reprezint un timp principal, n
raport cu care intervenia evolueaz ; el contract cu elementele din zon raporturi
diferite : n cazul herniilor oblice externe (indirecte n limbaj actual), raporturile
sacului cu elementele cordonului sunt imediate, el afndu-se ntre acestea ; un
plan de clivaj poate f gsit n marea majoritate a cazurilor, fr a exclude i
situaiile cu sac herniar foarte aderent de elementele anatomice, mai ales n
herniile vechi ; n herniile directe, sacul herniar se af n afara elementelor
cordonului spermatic ;
201
atitudinea fa de sacul herniar este diferit :
= sacul poate f ligaturat i rezecat, aceast rezecie constituind pentru unii
practicieni, tocmai elementul de radicalitate al curei herniare ;
= n procedeele moderne, aloplastice, sacul poate f redus fr a f rezecat, zona de
reducere a sacului, find umplut cu diverse dopuri din materiale sintetic, care
mpiedic evaginarea sacului ; de altfel, i n unele procedee clasice (hernia
direct), sacul nu se rezec. ;
= unii practicieni susin chiar rezecia sacului, fr ligatur ;
= pentru herniile cu sac voluminos, care ajunge pn n scrot, sacul poate f separat
n cele dou segmente, abdominal i scrotal, fecare tratndu-se n mod separat ;
de asemenea, exist unele controverse cu privire la cordonul spermatic ; unii
autori pledeaz pentru rezecia cremasterului n totalitate (mai ales n cazul
cordonului voluminos), ca i a fasciei proprii, pentru a evidenia foarte bine
orifciul inguinal profund, n timp ce alii susin rezecia parial a cremasterului
i a fasciei, sau resping acest timp, socotindu-l surs a unor complicaii posibile ;
rezecia lipomului sau lipoamelor presaculare este necesar, mai ales cnd acestea
au dimensiuni deosebite, putnd reprezenta un factor de amorsare a recidivelor ;
n ceea ce privete procedeele de plastie herniar, nu se poate vorbi de tehnici
chirurgicale standard, acestea trebuind adaptate varietii herniare i subiectului,
cu toate datele sale : vrst, calitate a esuturilor, boli asociate etc.
refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate f conceput prin
aducerea forat n contact a structurilor anatomice ale regiunii, ntruct se creeaz
tensiuni locale anormale care antreneaz elemente de ischemie i atrofe tisular
care amplifc defectele parietale i antreneaz recidiva ;
de asemenea trebuie inut cont c n recidiva unei hernii, intervin nu numai
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile fzice etc.), ci i defcienele legate
de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funciilor fbroblastice etc.
cura chirurgical a herniilor reprezint unul dintre criteriile de apreciere a
condiiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE curei chirurgicale herniare pot f :
1. Absolute :
herniile complicate (strangulare, ocluzie herniar, peritonit i tuberculoz
sacular, corpii strini intrasaculari, traumatismele i tumorile herniare) ;
herniile la copil, i mai ales n primele 6 luni de via, reclam intervenie
chirurgical, pentru c acestea se pot complica n orice moment, rata
complicaiilor herniare la copil find de 20 de ori mai mare dect la adult ;
herniile nsoite de anomalii n migrarea testiculului oblig la rezolvare precoce ;
herniile recidivate.
2. Relative :
herniile simple, fr tulburri subiective, la copil i la vrstnicul naintat,
herniile bilaterale,
herniile voluminoase,
herniile ireductibile dar bine suportate,
202
herniile cu hidrocel concomitent.
&redem c n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical a herniei
trebuie s fie regula, ntruct, prin evoluie, orice hernie se poate complica, trecnd
dintr-o indicaie relativ ntr- una absolut Abinerea de la intervenie trebuie s
reprezinte numai e#cepia n indicaie, bine justificat de anumite situaii
CONTRAINDICAIILE sunt rare i legate de condiiile generale ale subiectului :
prostatici depii, tuitori cronici, caectici, ascitici etc.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general :
n indicaiile absolute, pregtirea general trebuie s fe de scurt durat i
energic, n raport cu situaia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonit,
pentru asigurarea unui echilibru funcional minim, ca i tratamentul suferinelor
organice existente. n realitate, o hernie complicat reprezint o urgen absolut,
n care intervenia operatorie face parte dintre msurile principale ale reanimrii ;
n cazul indicaiilor relative, pregtirea general dispune de un timp mai generos,
ceea ce permite un plan mai elaborat.
Pregtirea local :
1. O meniune special aparine herniilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, care necesit o pregtire special, pe durata a 1 - 3 sptmni ; ea vizeaz
redresarea raportului dintre capacitatea cavitii abdominale i a celei toracice,
raport alterat de masa intestinal afat n sacul herniar, ceea ce poate induce, pe
lng difculti deosebite de reintegrare a acesteia n cavitatea peritoneal, i com-
plicaii cardio-vasculare sau/i respiratorii consecutive acesteia. Pentru realizarea
acestui deziderat se preconizeaz fe meninerea bolnavului, n mod progresiv i pe
perioade de timp din ce n ce mai lungi, n poziie TRENDELENBURG, fe realizarea
repetat a unui pneumo-peritoneu (GONI MORENO), cu volume de aer din ce n ce
mai mari, cu supravegherea strict a evoluiei modifcrilor cardiace, vasculare i
respiratorii, ca i a ameliorrii reducerii coninutului herniar.
2. Unele hernii voluminoase trebuie s pun chirurgului, cel puin cu titlu de rezerv,
problema utilizrii unei ci abdominale de rezolvare a coninutului herniar, care
poate reclama rezecii intestinale sau colice, ceea ce presupune pregtirea
corespunztoare.
3. Depilarea regiunii trebuie fcut cu discernmnt ; uneori simpla radere a prilor
proase reprezint o cale deschis pentru o infecie local ; de aceea muli chirurgi
pledeaz pentru abinerea de la tuns n favoarea diverselor creme depilatoare ;
oricum, raderea n dimineaa interveniei este proscris, aceasta putnd amorsa
complicaiile septice ulterioare.
4. Igiena i dezinfecia pliurilor i, n cele din urm, aseptizarea cmpului operator,
prin folosirea corect a diverselor soluii detersive i a celor de povidone-iodine,
trebuie s constituie o grij particular i trebuie nceput chiar din preziua
interveniei.
VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfrit sub toate modalitile de
anestezie cunoscute : LOCAL, DE CONDUCERE sau GENERAL. Chirurgul i
203
anestezistul reanimator, n acord perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabil
cazului dat i, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. n general, pledm pentru
anestezia general la copil, pentru cea de conducere la adult i pstrm anestezia local
pentru vrstnic, fr a face din aceast atitudine un principiu imuabil.
!ntruct, pentru majoritatea chirurgilor notri, cura herniar este legat de
folosirea 4A;<A,"57"=<"<, tehnic pe care o considerm o prioritate
romneasc, att prin cei care au iniiat-o, promovat-o sau perfecionat-o, ct i
prin frecvena cu care este utilizat, prezentm aici, cteva elemente din practica i
e#periena noastr
Rahianestezia se recomand prin cteva elementele particulare :
tehnic simpl i expeditiv, care poate f stpnit de orice chirurg ; cu toate
acestea, ca procedeu anestezic, este mai corect ca ea s fe realizat i urmrit de
ctre anestezist ;
asigur o calitate anestezic particular, cu suprimarea sensibilitii, motilitii i
cu o relaxare muscular remarcabil ;
se instaleaz rapid i dureaz un timp sufcient pentru realizarea unor intervenii
de durat medie ; graie unor substane speciale (marcain, xilocain .a.) sau prin
aditivarea substanei anestezice (cu adrenalin, haloperidol etc.) se poate prelungi
efectul anestezic cu cteva ore ;
se preteaz pentru o foarte larg palet de intervenii pentru abdomenul inferior
i jumtatea inferioar a trunchiului, ca i a membrelor inferioare ;
este mult mai ieftin dect o anestezie general ;
este realizabil n orice serviciu chirurgical ;
nu este grevat de complicaii particulare ;
nu suprim contiina bolnavului i permite o legtura acestuia cu chirurgul ;
este relativ uor de supravegheat ; prezena anestezistului la capul bolnavului
scutete chirurgul de o sarcin n plus, lsndu-l concentrat numai asupra actului
operator.
Sigur c i rahianestezia are dezavantajele sale :
nu poate f aplicat la bolnavii hipotensivi ;
poate induce mari variaii ale tensiunii arteriale, periculoase pentru anumii
bolnavi, i mai ales pentru coronarieni i vasculari ;
poate determina accidente refexe sau anaflactice ;
determin furtuna rahianestezic, uneori destul de marcat i neplcut pentru
bolnav i pentru chirurg ;
poate induce cefaleea postrahianestezic, de etiologie nc neprecizat, destul de
capricioas n apariie, intensitate i durat ;
nu poate f aplicat la bolnavii cu afeciuni ale coloanei sau cu deformri
importante ale acesteia, etc.
!n ce ne privete, ne-am nsuit ntr-un nalt grad tehnica rahianestezic ; o
realizm n orice poziie >4ahianestezia *3-, *$in% 3$rice% -$oziie%?, eum rareori
i o preferm pentru o parte nsemnat a bolnavilor notri ; subliniem c prezena
anestezistului amelioreaz foarte mult aceast tehnic i impactul ei asupra
bolnavului, motiv pentru care, acordnd ceea ce se cuvine colegului anestezist, am
denumit $mai n glum, mai n serios +% 4A;<A,"57"=<" !,,3@<(A7A,
rahianestezia realizat de chirurg dar asistat $nnobilat% de prezena
204
anestezistului ; acesta poate interveni, cu e#periena proprie, n mod activ i
competent, cu doze mici de droguri diverse pe care le tie numai el, pentru
ameliorarea calitativ sau estomparea unora dintre neajunsurile rahianesteziei ; n
acest mod, chiar dac nu ntrunim adeziunea unora dintre colegi, n multe situaii
am putut realiza, n bune condiii, intervenii de amploare particular, chiar pe
abdomenul superior
n tehnica noastr :
Dup o preanestezie de calitate, din care nu lipsete analgeticul major,
antihistaminicul i vagoliticul,
Folosim xilina sau marcaina/bupivacaina. Pentru xilin preferm concentraiile
mai mici, (2%), n doze ntre 60 - 80 mgr, dup masa subiectului. Avem
convingerea c substana nervoas are o limit/prag de absorbie din cantitatea
de anestezic, surplusul intrnd n circuitul lichidului cefalo-rahidian, ceea ce ar
putea explica cunoscuta furtun rahianestezic, aprut la cca 20 de minute de la
introducerea medicamentului n spaiul subdural.
Idealul ar f ca rahianestezia s fe realizat de ctre medicul anestezist. Cum nu
ntotdeauna putem benefcia de prezena lui, chirurgul o poate realiza dar numai
dup discutarea cazului cu anestezistul, care trebuie s fe n msur, mai ales n
condiiile de urgen, s intervin n situaiile delicate n care ne putem afa. n caz
contrar vom amna intervenia pn n momentul n care acesta poate f
disponibil.
Asigurarea unei linii venoase i a perfuziei cu ser fziologic sau soluie de glucoz
5% este obligatorie pentru orice bolnav, indiferent de afeciune i durata
interveniei.
Monitorizarea T.A., a pulsului i aprecierea corect a nivelului atins de anestezie,
sunt de mare importan ; personalul slii de operaie trebuie familiarizat cu
urmrirea corect i sistematic a bolnavului ; sesizarea unor situaii alarmante
sau ngrijortoare trebuie s se produc din vreme, nu odat cu apariia stopului
respirator sau cardiac, cnd nu vom ti ce s facem mai nti : s administrm un
medicament, s trimitem dup anestezist, s repunem o perfuzie n stare de
funcionare, s asigurm resuscitarea cardio-respiratorie .a.m.d.
Toate aceste msuri, fr nimic spectaculos n fond i form, minimalizeaz
incidentele rahianestezice i dau valoare tehnicii anestezice.
VARIANTE :
Abordarea oblic-lateral a spaiului intervertebral uureaz accesul asupra
canalului rahidian.
RAHIANESTEZIA DIRIJAT utilizeaz soluii anestezice sigur hiperbare
(eventual cu adugarea unei soluii de glucoz 20%), nclinarea mesei de operaie
imprimnd deplasarea soluiei i prinderea prioritar a unor teritorii. Cunoate
dou modaliti mai frecvente :
= Rahianestezia unilateral sau hemirahianestezia, cnd puncia rahidian se
realizeaz pe bolnavul afat n decubit lateral (de aceeai parte cu leziunea de
operat), cu masa nclinat n poziie FOWLER (antiTRENDELENBURG) de 30o
fa de orizontal ; se menine aceast poziie cca 3 - 5 minute, dup care
bolnavul se plaseaz n decubit dorsal comun, cu pstrarea unui grad oarecare de
nclinare a mesei ; anestezia realizat este net unilateral i chiar dac, n
205
minutele urmtoare, ea va cuprinde i cealalt jumtate a corpului, se vor
menine diferene semnifcative de sensibilitate.
= Rahianestezia n ea sau caudal se realizeaz cu acelai amestec anestezic i
cu pstrarea poziiei eznde timp de 3 - 5 minute ; apoi, bolnavul se culc n
decubit dorsal cu uoar nclinare a mesei n FOWLER.
Rahianesteziile dirijate au unele avantaje :
= convin afeciunilor cu pronunat caracter unilateral sau afeciunilor perineale ;
= pot f aplicate tinerilor i, mai ales, bolnavilor vrstnici i tarai ;
= confer anestezie de calitate ;
= furtuna i hipotensiunea rahianestezic sunt mai rare i de intensitate redus ;
= reluarea miciunii spontane este precoce iar retenia urinar este rar citat ;
= pareza intestinal este mult redus i reluarea tranzitului digestiv apare mai
precoce iar
= cefaleea postrahianestezic este absent sau frust.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL :
nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense
de coprostaz).
Echipamentul pentru chirurgia laparoscopic etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare pregtite pentru
perfuzie i tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
Pentru tehnicile laparoscopice, dispozitivul operator este diferit
IX. TEHNIC
Cu#' *$i#u#5i*&' +%nt#u $%#ni% in5uin&' in0i#%*t'4 *u "#i3i*iu in5uin& +#"3un0
+u!in 0i&tt4 +#"*%0%u &"+&)ti*4 & b'#bt4 +#"*%0%u LICHTENSTEIN
A. INCIZIA se plaseaz la 1 cm deasupra i paralel cu arcada crural sau urmnd
bisectoarea unghiului dintre arcad i marginea extern a dreptului abdominal, mai
lung sau mai scurt n raport cu talia bolnavului, grosimea paniculului adipos i
volumul herniar ; n general, 6 - 8 cm sunt sufcieni, dac socotim lungimea normal a
canalului inguinal la brbat, de cca 4,5 - 5 cm ; ceea ce este foarte important este ca
accesul asupra ambelor orifcii ale canalului inguinal s fe asigurat ; incizia intereseaz
pielea, esutul celular subcutanat (cu cele dou straturi, CAMPER i SCARPA), pn la
aponevroza marelui oblic, care apare lucioas, strlucitoare, sidefe, cu structur
caracteristic ; hemostaz ngrijit, cu electrocauterul sau cu ligaturi comune.
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se face n mod obinuit, prin
peretele anterior, respectiv prin seciunea aponevrozei marelui oblic, chiar n axul
inciziei cutanate i n lungul fbrelor ; reperarea orifciului inguinal superfcial, cu
206
ajutorul unui instrument sau cu degetul i desfinarea acestuia este obligatorie ;
reperajul buzelor aponevrotice cu cte una sau dou pense cu dini, asigur un cmp
operator optim.
C. LUXAREA CORDONULUI SPERMATIC I ELIBERAREA PERETELUI
POSTERIOR AL CANALULUI INGUINAL :
1. Prin manevre logice i bine dozate, ncepnd din dreptul spinei pubisului, unde
cordonul spermatic este cel mai bine individualizat, acesta se separ de baza
scrotului, de concavitatea arcadei crurale i de peretele posterior, prin eliberarea
conexiunilor celuloase laxe ; n felul acesta, cordonul este superfcializat pe toat
lungimea cmpului operator ;
2. Vom avea o grij deosebit pentru menajarea ramului genital al genito-cruralului,
care este nsoit de vena spermatic extern, care realizeaz "linia albastr" ;
3. Suspendarea caudal a cordonului, cu un tub subire din plastic, elibereaz con-
cavitatea arcadei crurale i las descoperit peretele posterior al canalului inguinal ;
4. Se cerceteaz i se apreciaz calibrul orifciului inguinal profund, starea i calitatea
peretelui posterior, prin insinuarea degetului palpator la acest nivel ;
5. De subliniat c disecia planului posterior trebuie mpins uor nuntrul spinei
pubiene, pentru a crea spaiu sufcient pentru plasarea elementului aloplastic ;
eliberarea este posibil, aceast zon find avascular.
D. IZOLAREA I TRATAREA SACULUI HERNIAR presupune :
1. Seciunea/disocierea cremasterului, n lungul fbrelor, ca i a fbroasei comune, cu
menajarea fletelor nervoase de pe suprafaa acesteia ;
2. Reperarea sacului cu cteva pense tractoare permite eliberarea acestuia, fe intact, fe
deschis i cu un deget introdus n interior (manevr clasic, desemnnd gesturi ase-
mntoare disecia pe deget, ca la un sac herniar), pe toat lungimea sa, pn la
coletul sacular ; eliberarea sacului poate f realizat folosind compresa de tifon,
pensele fne sau foarfecele boante ; manevra reclam o atenie particular la nivelul
orifciului inguinal profund, de care sacul trebuie foarte bine izolat ; disecia are n
vedere desprinderea sacului de elementele cordonului i, n general, dac se gsete
planul de clivaj corect, aceasta decurge fr sngerare ; micile vase venoase ntlnite
trebuie atent ligaturate sau coagulate, n caz contrar, hemoragia din cmpul operator
va mpiedica mersul favorabil al interveniei sau, n perioada postoperatorie, va
deveni surs de complicaii, realiznd ceea ce JUVARA numea pediculul
hematomului.
3. Timpul de disecie i izolare a sacului herniar trebuie nsoit (dac este cazul) i de
extirparea lipomului presacular, dup ligatur, ntruct acesta poate amorsa recidiva
herniar, mai ales dac este voluminos ; uneori exist mai multe asemenea lipoame
presaculare care trebuie tratate asemntor.
4. Controlul coninutului sacular poate f un timp important, de care trebuie s ne
folosim, pentru c ne avizeaz despre organul herniat i relaiile acestuia cu sacul
(aderene, alunecare etc.) ; n plus, cu sacul deschis, aplicarea frului de ligatur se
poate face la vedere, evitnd interceptarea accidental a unor elemente aderente ;
degetul introdus prin sacul herniar ne poate de relaii valoroase asupra cavitii
peritoneale (ascit, carcinomatoz etc.) dar ne permite, prin manevre logice,
aprecierea n plus, a calitii i tonicitii peretelui posterior al canalului inguinal
sau punerea n eviden a altor puncte herniare.
207
5. Timpul sacular se ncheie fe prin ligatura coletului sacular, urmat de rezecia
acestuia, fe prin invaginarea i abandonarea deliberat a lui ; exist i posibilitatea
de a rezeca sacul herniar fr ligatur.
D
1
. Rezecia cremasterului este un timp discutabil ; obligatorie pentru NYHUS
.a., ea se realizeaz numai pentru cazurile cu cordon voluminos i muchi bine
reprezentat ; rezecia cremasterian trebuie efectuat prin disecie din aproape n
aproape, cu hemostaz intit i menajarea fletelor nervoase, pn la nivelul orifciului
inguinal profund care, dup rezecia cremasterian, este mult mai bine pus n eviden ;
dac cordonul este puin voluminos i cremasterul slab reprezentat, linia de disociere,
prin care a fost disecat sacul herniar, poate f suturat cu cteva fre.
E. REFACEREA ALOPLASTIC A PERETELUI ABDOMINAL mplinete dezi-
deratul tension-free, find condiia obligatorie pentru cura herniar actual ; aceasta
presupune, nainte de toate, o disecie i expunere ct mai corect a tuturor structurilor
anatomice ale canalului inguinal, respectiv : spina pubisului, teaca dreptului, micul
oblic sau tendonul conjunct, arcada crural, orifciul inguinal profund, ligamentul
HESSELBACH. Timpul aloplastic evolueaz astfel :
proteza sintetic, de 4 x 8 cm, cu o extremitate rotunjit i cu fant la cealalt
(exist plase gata preparate, ca i abloane sterilizabile pentru modelarea
protezei), trebuie s se adapteze peretelui posterior al bolnavului ; materialul
aloplastic se aplic pe peretele posterior, cu extremitatea rotunjit la spina
pubisului i cu cele dou bandelete spre orifciului inguinal profund ; proteza
aloplastic este fxat, cu fre separate, prin marginile sale, dup cum urmeaz :

se ncepe cu fxarea extremitii rotunjite la spina pubisului ; atenie ca frul


de sutur s nu fe trecut prin periost ;

se continu cu fxarea marginii inferioare a protezei, la ligamentul lacunar i


la buza posterioar a arcadei crurale, pn n dreptul orifciului inguinal
profund ;

sutura marginii superioare a bandei aloplastice ncepe cu fxarea acesteia la


teaca dreptului abdominal, punct de cea mai mare importan i continu la
nivelul arcului aponevrotic al transversului abdominal, avnd grij ca banda
aloplastic s fe bine ntins, evitnd plisarea acesteia ;

extremitatea extern a plasei, cu cele dou bandelete ale sale, nconjur


cordonul spermatic, nct fanta protezei s se muleze bine pe cordon, fr a-l
comprima ; cele dou bandelete se fxeaz cu un fr unic la micul oblic, extern
fa de orifciul inguinal profund.
F. PLASAREA CORDONULUI SPERMATIC n spaiul su de drept, peste
proteza aloplastic, permite
G. REFACEREA APONEVROZEI MARELUI OBLIC, deasupra cordonului
spermatic, cu mai multe fre de sutur subiri, cu grij pentru recalibrarea orifciului
inguinal superfcial pentru trecerea cordonului spre scrot.
H.CAPITONAJUL esutului celular subcutanat, cu sau fr tub de dren i
I. SUTURA PIELII ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
D. Timpul sacular poate prilejui :
Manevra BARKER, care const n fxarea bontului sacular, cu ajutorul frului de
208
ligatur sacular, ndrtul tendonului conjunct, nu este o manevr depit.
Sacul de hernie direct se poate reduce simplu, prin invaginare sau se poate
obtura cu ajutorul unui surjet, mai ales n herniile prin alunecare.
Se poate, de asemenea, ca sacul herniar s fe rezecat pur i simplu.
n cazurile cu sac foarte voluminos, care ajunge pn n scrot, acesta este separat
ntr-un segment proximal, abdominal, care se trateaz ca atare, n timp ce
segmentul distal, scrotal, se rezec sau, dup caz, se rezolv ca un hidrocel.
Zona de nfundare a sacului, se poate astupa cu un dop (plug) din acelai
material sintetic, bine dimensionat, fabricat sau, dimpotriv, confecionat ad-hoc,
sub forma unui con, cilindru sau foare cu mai multe petale, care se fxeaz prin
perimetrul bazei la fascia transversalis cu mai multe puncte de sutur.
E. Refacerea parietal a prilejuit cele mai multe variante chirurgicale, toate
procedeele folosind, n fapt, aceleai elemente anatomice, dar tratate n mod diferit ;
apariia i folosirea tot mai larg a elementelor aloplastice, a plaselor sintetice, mereu
mai perfecionate i mai bine tolerate, a schimbat, n mod radical, problematica herniar.
n cele din urm, n chirurgia herniar, dominat de alegerea unui procedeu
chirurgical ct mai adecvat cazului dat, se poate vorbi de o atitudine modern, care nu
exclude variantele clasice, convenabile, mai ales pentru herniile copilului i tnrului,
pentru care procedeele aloplastice sunt mai puin indicate.
N ATITUDINEA CLASIC, refacerea peretelui abdominal ine cont de :
poziia cordonului spermatic fa de elementele anatomice care refac peretele
abdominal, i de
varietatea de hernie.
Astfel, se poate vorbi de :
A. Procedee care refac traiectul inguinal i
B. Procedee care desfineaz traiectul inguinal ; acestea pot f :
a. prefuniculare i
b. retrofuniculare.
A. PROCEDEELE CARE REFAC TRAIECTUL INGUINAL plaseaz cordonul
spermatic ntre dou planuri parietale i pstreaz cele dou orifcii canalare. Dintre
procedeele respective,
1. Procedeul BASSINI este cel mai vechi i mai frecvent folosit ; el a suferit, n decursul
timpului, multiple modifcri, pentru ca herniologia modern s-l reactualizeze n
diverse variante ; n tehnica original, procedeul realizeaz un plan retrofunicular i
altul prefunicular, motiv pentru care, mult vreme, procedeul a fost considerat
anatomic.
Tehnic :
a. Planul retrofunicular :
= dup disecia ct mai nalt a sacului herniar i ligatura acestuia, urmeaz
= seciunea fasciei transversalis, de la nivelul spinei pubiene pn dincolo de
orifciul inguinal profund ;
= refacerea peretelui posterior presupune sutura oblicului mic i a transversului, ca
i a fasciei transversalis, la ligamentul COOPER i la marginea posterioar a
arcadei crurale.
b. Planul prefunicular implic sutura buzelor aponevrozei marelui oblic pe toat
lungimea, cu recalibrarea orifciului inguinal superfcial.
209
2. Procedeul HACKENBRUCK folosete pentru planul posterior numai aponevroza
marelui oblic (nu i tendonul conjunct), pe care o sutureaz la buza posterioar a
arcadei, iar pentru planul anterior, sutureaz un pliu al aponevrozei marelui oblic la
marginea arcadei crurale.
B. Procedeele care desfineaz traiectul inguinal pot f, la rndul lor :
a. PROCEDEE PREFUNICULARE, care desfineaz orifciul profund al canalului
inguinal, plasnd toate elementele de plastie, naintea cordonului spermatic ;
presiunea abdominal se va exercita la nivelul orifciului inguinal superfcial
refcut i asupra simfzei pubiene ; procedeele prefuniculare sunt indicate mai
ales n herniile oblice externe. Dintre acestea, amintim :
1. Procedeul KIMBAROVSCHI, care sutureaz tendonul conjunct acoperit de
aponevroza marelui oblic ntr-o manier particular (vezi mai departe), la arcada
crural, ntr-un plan unic, cu recalibrarea orifciului inguinal superfcial pentru
trecerea cordonului nspre scrot ;
2. Procedeul FORGUE reface peretele abdominal naintea cordonului spermatic dar n
dou planuri (tendonul conjunct adus la buza posterioar a arcadei crurale i buza
aponevrozei marelui oblic la restul arcadei ;
3. Procedeul MARTNOV, n care se sutureaz n bloc, toate planurile : tendon
conjunct i aponevroza marelui oblic la arcada crural etc.
b. PROCEDEELE RETROFUNICULARE desfineaz orifciul inguinal superfcial,
planurile de plastie plasndu-se ndrtul cordonului spermatic ; acesta rmne
plasat sub piele, situaie care trebuie fcut cunoscut bolnavului ; n plus,
procedeele retrofuniculare oblig la recalibrarea orifciului inguinal profund sau
la realizarea unor icane intraparietale pentru cordonul spermatic ; procedeele
retrofuniculare convin mai ales herniilor directe sau directizate. Dintre toate
procedeele retrofuniculare, cel mai folosit rmne
1. Procedeul POSTEMPSCHI este cel mai folosit : tendonul conjunct i aponevroza
marelui oblic se sutureaz la arcada crural ntr-un singur plan, ndrtul
cordonului, cu recalibrarea orifciul inguinal profund.
!n practic, noi am fost cucerii de procedeul B<C@A43D5&;< i, mai ales,
de modalitatea de acoperireEmanonare a tendonului conjunct cu aponevroza
marelui oblic, ceea ce ne-a determinat s vorbim nu despre 1procedeul. ci despre
1artificiul B<C@A43D5&;<., pe care l-am folosit n toate procedeele herniare,
inclusiv n hernia crural i pe care l descriem pe larg '
F !n fapt este vorba de .acoperireaEmanonarea. tendonului conjunct $nu ntot dea-
una bine reprezentat%, cu aponevroza marelui oblic, ceea ce face ca firul de sutur
s nu taie fibrele musculare ale conjunctului i, deziderat important, odat cu
strngerea firului, s realizeze o ju#tapunere de esuturi asemntoare -
aponevroz la aponevroz G care va garanta o vindecare mai rapid i o cicatrice
mai solid !n fapt,
: acul cu fir montat ptrunde prin aponevroza marelui oblic $pus moderat sub
tensiune%, la cca H cm deasupra marginii sale,
: ncarc tendonul conjunct i
: revine la aponevroza marelui oblic, e#teriorizndu-se prin buza acesteia, pe care
o strbate dinspre faa profund ctre cea superficial *up realizarea artificiului,
: acul cu fir ncarc arcada crural, dinspre buza posterioar ctre marginea liber,
perpendicular pe direcia ei, pe toat nlimea i pstrndu-ne n contact strict cu
210
aceasta ; odat cu strngerea firului, manonarea devine evident
N ATITUDINEA MODERN, principiul de baz vizeaz refacerea anatomiei
perturbate de procesul herniar, acordnd o atenie particular peretelui posterior al
canalului i orifciului inguinal profund, respectiv refacerii fasciei transversalis i
structurilor apartenente de aceasta, care trebuie suturate numai ntre ele, find evitat
punerea n contact a structurilor anterioare cu cele posterioare.
i n aceast modalitate de a privi lucrurile, se consider c un singur procedeu
herniar nu poate satisface toate cazurile dar diferenierea acestora se conduce dup alte
criterii. n herniile indirecte (oblice externe n denumirea clasic) mici, capital este
refacerea orifciului profund. Aceasta presupune, dup ligatura ct mai nalt a sacului
herniar i rezecia sau abandonarea lui, sutura sau plicaturarea fasciei transversalis, cu
calibrarea orifciului inguinal profund. Astfel :
1. Procedeul SHOULDICE (dup numele celui care a creat n Toronto un spital
specializat n tratamentul herniilor i n care metoda sa este creditat, pe sute de mii
de cazuri, cu un procent de recidive de numai 0,6 %), denumit i varianta modern
a procedeului BASSINI, unul dintre cele mai folosite i mai valoroase procedee,
implic refacerea peretelui posterior al canalului cu ajutorul unui fr de oel, ntr-un
surjet dus-ntors.
Tehnic, intervenia se desfoar n mai muli timpi :
= deschiderea canalului inguinal i luxarea cordonului spermatic n cmpul
operator,
= rezecia cremasterului n totalitate i
= disecia-ligatura-rezecia, ct mai nalt, a sacului herniar ;
= punerea n eviden a fasciei transversalis, care se detaeaz de grsimea
preperitoneal i de vasele epigastrice care sunt menajate, graie indexului care
se insinueaz de-a lungul acestei formaiuni, pentru a-i aprecia starea pe toat
lungimea canalului inguinal ;
= fascia transversalis este secionat pe toat lungimea dintre spina pubisului i
orifciul profund al canalului inguinal ; fecare parte, superioar i inferioar, se
elibereaz de grsimea preperitoneal ;
= refacerea peretelui posterior implic realizarea a patru planuri :
primele dou planuri sutureaz n rever fascia transversalis secionat :

un prim strat, care ncepe la nivelul pubisului, rezult din sutura marginii
libere a voletului inferior al fasciei transversalis, att la faa posterioar a
segmentului superior ct i la marginea posterioar a tecii dreptului i la
aponevroza muchiului transvers abdominal ;

un al doilea strat sutureaz, cu acelai fr dar n sens invers, marginea liber a


voletului superior al fasciei transversalis la faa anterioar a voletului inferior
al acesteia, i la buza posterioar a arcadei crurale, de la nivelul spinei
pubiene pn la nivelul orifciului inguinal profund i la bontul cremaste-
rului rezecat, cu atenie pentru recalibrarea orifciului profund ; astfel, liniile
de tensiune n suturi nu se suprapun iar reverul realizat asigur un prim plan
solid ;
al treilea plan implic sutura micului oblic la buza posterioar a arcadei crurale i,
n sfrit,
211
al patrulea strat, aduce captul medial al noului inel profund i tendonul
muchiului transvers abdominal la arcada crural.
= Intervenia se ncheie prin refacerea aponevrozei marelui oblic, naintea
cordonului spermatic, cu fre separate sau cu surjet simplu, cu corecta recalibrare
a orifciului inguinal superfcial pentru trecerea cordonului spre scrot.
2. Procedeul BERLINER deriv din tehnica SHOULDICE dar numai cu 3 sau dou
planuri.
3. n tehnica iniial LICHTENSTEIN (tisular) se sutureaz captul inferior al
aponevrozei transversului abdominal i fascia transversalis lipit de ea, la arcada
crural, ntr-un plan ndrtul cordonului spermatic ; tensiunile din aceast linie se
reduc printr-o incizie de relaxare n teaca anterioar a dreptului abdominal.
4. Alte procedee (WILKINSON, RUTLEDGE .a.) folosesc aceleai elemente anatomice
n diverse combinaii, sau folosind ligamentul COOPER ori adevrate reele din
fre de nylon (darn repair), pentru ntrirea peretelui posterior.
5. n tehnica McVAY, convenabil mai ales herniilor inguinale interne, elementele
peretelui posterior (marginea transversului abdominal i fascia transversalis) sunt
suturate la ligamentul COOPER, n planul posterior ; se pare c folosirea
ligamentului COOPER pentru plastia herniar induce apariia unor zone de
rezisten redus.
6. MADDEN folosete pentru plastia herniar elementele fasciale i nu aponevrotice,
suturnd fascia transversalis ntrit de arcul aponevrotic al transversului, la fascia
transversalis i tractul ilio-pubic.
7. CONDON folosete aceeai tehnic MADDEN, la care adaug incizia de relaxare n
teaca dreptului abdominal.
8. MARCY-GRIFFITH consider sufcient, pentru herniile incipiente sau mici,
recalibrarea orifciului inguinal profund, ceea ce implic :
= rezecia muchiului cremaster i a pediculului su vascular, ca i a fasciei
spermatice interne, ceea ce pune n eviden, cu acurate, orifciul inguinal
profund ;
= introducerea degetului n orifciul profund permite evidenierea marginilor
acestuia i ndeprtarea vaselor epigastrice ;
= recalibrarea orifcial se realizeaz prin cteva fre de sutur nerezorbabile,
trecute dinspre planul preperitoneal n afar, n care sunt prinse fascia
transversal i arcul terminal al transversului la tractul ileopubic.
9. Inciziile de relaxare, realizate pe seama foiei anterioare a tecii dreptului abdominal,
pot f necesare pentru a reduce tensiunea planurilor puse n contact dar sunt nc
discutabile (STOPPA i alii).
10. Pentru herniile directe poate f folosit calea properitoneal (NYHUS), care permite
sutura, n bune condiii, a transversului abdominal i a fasciei transversalis la
ligamentul lui COOPER.
11. CURA HERNIAR ALOPLASTIC a cptat o extindere din ce n ce mai marcat,
limitnd aria celorlalte procedee ; ea aduce, n refacerea peretelui abdominal, un
material strin pentru ntrirea structurilor anatomice din zon ; reelele sau plasele
sintetice (mersylne, marlex, plastex etc.), foarte bine integrate n propriile esuturi,
se plaseaz n mod diferit, n raport cu unele realiti ale anatomiei herniare ;
trebuie remarcat c unii chirurgi rezerv procedeele aloplastice mai ales recidivelor,
212
n timp ce alii, cucerii de simplitatea procedeului i de posibilitatea realizrii lor n
chirurgia ambulatorie, le adopt odat cu cura primar a herniei ; mai recent, chiar
unii bolnavi reclam folosirea unui procedeu aloplastic.
Materialul aloplastic se poate prezenta ca material gata modelat pentru hernie, cu
orifciu i fant special pentru cordonul spermatic, cu avantajul c este destul de bine
adaptat anatomiei locale i evit neregularitile plaselor croite ad-hoc, sau banda
aloplastic trebuie croit pe loc, de ctre chirurg.
Exist, de asemenea, o multitudine de modaliti de a plasa materialul aloplastic.
Ceea ce trebuie reinut este faptul c n refacerea herniar aloplastic, mrimea
defectului herniar capt o importan particular, tipul I i II permind folosirea plasei
textile fr fxarea acesteia. Astfel :
a. LICHTENSTEIN, la Institutul de Herniologie din Los Angeles, pe serii foarte
mari de bolnavi, raportnd procedeul care i poart numele i care respect
principiul tension-free-mesh-plug, renun la repararea defectului parietal
(procedeu des-cris).
b. TRABUCCO folosete, tot sub anestezie local i n ambulatoriu, proteza cu
fant i orifciu pentru cordonul spermatic, pe care o fxeaz la periferie, de
esuturile din jur i reface aponevroza marelui oblic, retrofunicular, lsnd
cordonul spermatic sub piele.
c. RIVES folosete o protez mai larg, pe care o plaseaz ntre peritoneu i fascia
transversalis, cu fxarea acesteia pe ligamentul COOPER i fascia iliaca.
Procedeul este util mai ales n herniile recidivate.
d. n tehnica STOPPA, care este n propria concepie o protez larg care
ntrete peritoneul, plasarea materialului aloplastic se face, pe cale deschis,
n spaiul properitoneal, retropubian, acoperind orifciile profunde i zonele
slabe ale peretelui inguino-crural ; convine mai ales herniilor bilaterale i este
creditat cu rezultate foarte bune.
12. Cura laparoscopic a herniilor, din ce n ce mai folosit, utilizeaz material
aloplastic pe care l plaseaz, de asemenea, properitoneal (tehnica CHAMPAULT,
NYHUS, VELITCHKOV, STOPPA .a.), fxat sau nu la structurile din jur.
13. Dac unele procedee au un interes istoric, diverse variante anatomice oblig la
msuri speciale :
cazurile de hernie cu hidrocel impun rezolvarea concomitent a hidrocelului ;
alte procedee rezolv concomitent i anomaliile de migrare testicular ;
herniile inguino-scrotale voluminoase pot impune, nu calea inguinal ci lapa-
rotomia, de la nceput sau dup realizarea abordului inguinal ;
procedeele plastice cu piele sau aponevroz au lsat locul plaselor sintetice ;
n herniile strangulate, pentru eliberarea i disecia sacului este necesar
KELOTOMIA, seciunea inelului de strangulare, care trebuie fcut cranial, cu
mare pruden ; hernia strangulat impune uneori, rezolvarea - dup caz - a
coninutului sacular afectat : rezecie de epiploon, de intestin etc., find necesar,
n anumite situaii, laparotomia complimentar ;
calea abdominal, cu sutura orifciului herniar pe aceast cale, devine absolut
necesar pentru evitarea unor complicaii postoperatorii care pot surveni n cadrul
altor intervenii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc.;
herniolaparotomiile pot f necesare uneori, pentru lrgirea cmpului operator,
213
dup necesiti.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Din ce n ce mai rare, odat cu perfecionarea tehnic, se pot semnala :
lezarea arterei epigastrice n timpul ligaturii saculare : rezult un hematom
extensiv neplcut, care necesit izolarea i ligatura vasului ;
lezarea arterei femurale reclam tamponaj pentru leziunile puin importante sau
sutur arterial ;
seciunea canalului deferent presupune o lips de atenie din partea echipei de
operatori i poate antrena responsabilitatea chirurgului ;
lezarea arterei defereniale este posibil n cursul diseciilor mai difcile i impune
ligatura ;
lezarea arterei spermatice poate determina necroz testicular ;
unele viscere abdominale aderente de sacul herniar pot f afectate i reclam
msuri n consecin ;
lezarea unui corn vezical mai alungit, considerat drept lipom presacular, este
citat ; accident fr urmri dac este sesizat intraoperator i se iau msurile
cuvenite, respectiv sutura vezicii i plasarea unei sonde vezicale pentru 10 - 14
zile, devine o surs de complicaii severe postoperatorii dac accidentul nu este
sesizat n timpul operaiei ;
reducerea unei anse neviabile n abdomen se va trda printr-o complicaie n
perioada urmtoare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru interveniile de amploare
medie :
Antialgicele majore sau banale au indicaia bine precizat.
Mobilizarea precoce este absolut necesar, ca i
Reluarea unei alimentaii naturale.
Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice poate f necesar, la bolnavii cu risc
i mai ales, n cazul procedeelor aloplastice ; folosirea heparinelor GMM este
binevenit.
n acelai sens, administrarea de bolusuri antibiotice este de dorit, pentru cazurile
cu risc infecios.
Pansamentele zilnice sau, mai bine, metoda fr pansamente, ne dau posibilitatea
supravegherii plgii operatorii n orice moment.
Firele de sutur se scot la 5 - 6 zile, odat cu externarea bolnavului sau dup caz.

XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
1. Imediate :
Hematomul scrotal survine n cteva ore, se datoreaz unei hemostaze nengrijite
n cursul diseciei sacului, sngerarea nefind sesizat datorit unei eventuale
hipotensiuni sub care bolnavul se afa ; hematomul poate avea dimensiuni
impresionante, uneori impunnd reintervenia de hemostaz ; alteori, tratamentul
hemostatic, repaosul i punga cu ghea reuesc s stpneasc hematomul, care se
214
va rezorbi n cteva sptmni.
Edemul scrotal i penian poate surveni prin hematom compresiv sau prin lezarea
venelor cordonului spermatic.
2. Precoce :
Infltraia edematoas a plgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese
reci cu cloramin, pung cu ghea etc.
Edemul scrotal urmeaz unei jene n circulaia de ntoarcere a cordonului, n
cazurile refacerii unui orifciu inguinal superfcial prea strmt.
Seromul precoce, destul de frecvent n procedeele aloplastice, ine de reacia
organismului la corp strin.
Boala trombo-embolic, sub diverse forme clinice, de la trombofebita frust,
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este excepional de rar i oblig
chirurgul la msuri preventive i atenie deosebit pentru a surprinde complicaia
ct mai precoce posibil.
Complicaiile respiratorii i cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul l prezint.
Supuraia plgii demonstreaz lipsa asepsiei, a unei tehnici nestpnite ori a unei
infecii interioare. Ea poate compromite n mod iremediabil rezultatul operaiei
aloplastice, ducnd la eliminarea plasei sintetice.
3. Tardive :
Necroza testiculului poate surveni, ca urmare a lezrii vaselor nutritive ; necesit
excizie, debridare sau chiar orhiectomie, situaie deloc plcut, cu ct subiectul
este mai tnr.
Hidrocelul postoperator este urmarea difcultilor circulaiei de ntoarcere, cu
caracter de complicaie sau cu accentuarea unui hidrocel preexistent dar ignorat.
Atrofa testicular atest aceleai cauze de ischemie postoperatorie.
Recidiva herniar nu este dintre cele mai rare i recunoate mecanisme etiologice
diverse care pot ine att de bolnav ct i de chirurg : tactic, tehnic etc.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Destul de rare, se pot cita :
Cicatricile vicioase, hipertrofce, dureroase.
Edemul scrotal persistent sau hidrocelul postoperator se pot ncadra n acest
capitol.
Herniile recidivate i multirecidivate reprezint un capitol cu problematic
particular.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele chirurgiei herniare sunt bune, mortalitatea find foarte apropiat de
zero, pentru herniile necomplicate. Cnd aceasta survine, cauzele de deces aparin
herniilor complicate sau unor cauze extraherniare.
Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolut n mediul social, fr restricii
deosebite, ceva mai rezervat n cadrul herniilor multirecidivate.
Recidivele marcheaz valori ntre 0,6 i 10 %, cu mult mai frecvente dect n hernia
crural ; n fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt inegale i cu
215
multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegnd, pentru
rezolvarea recidivei, un alt chirurg.
Se pare c tehnicile chirurgicale moderne, actuale, au redus mult din incidena
recidivelor, mai ales n serviciile specializate n chirurgia herniar. Dar proba
timpului trebuie s fe susinut de realiti.
**
216
!1 XXXXXXXXXX
CURA CHIRURGICAL A
HERNIEI FEMURALE
I. CADRU TEMATIC
CURA CHIRURGICAL A HERNIEI FEMURALE suprim hernia cu localizarea
crural, precum i condiiile de recidiv ale acesteia.
(Vezi i Cap.VI. 20. I)
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
REGIUNEA CRURAL are o form triunghiular, find delimitat de :
1. Arcada crural,
2. Marginea intern a muchiului croitor i
3. Relieful mijlociului adductor.
n aceast regiune se realizeaz comunicarea dintre cavitatea abdominal i
coaps, prin intermediul unui spaiu bine defnit, reprezentat de :
A. INELUL CRURAL, delimitat de :
1. Arcada crural,
2. Bandeleta ilio-pectinee i
3. Ramura orizontal a pubisului, pe creasta pectineal a creia se inser :
a. ligamentul COOPER i
b. muchiul pectineu.
Acesta este INELUL CRURAL AL ANATOMITILOR, INELUL CRURAL AL
CHIRURGILOR find delimitat n afar, nu de bandeleta ilio-pectinee, ci de vena
femural.
n mod normal, inelul crural este nchis de fbrele refectate care eman din
bandeleta ileo-pectinee i pesc peste vena femural, pentru a se insera pe ligamentul
lui COOPER.
B. SEPTUM CRURAL, dependent de fascia transversalis, ntins ntre arcad i
ligamentul COOPER, acoper ca un diafragm inelul crural. Mai departe, spre coaps,
inelul crural se prelungete cu
C. CANALUL CRURAL care, continund un orifciu triunghiular, are forma unui
trunchi de piramid triunghiular cu vrful spre coaps, prezint trei perei :
1. Anterior, format din fascia cribriformis,
2. Postero-extern, alctuit din foia profund a fasciei femurale care fuzioneaz cu
fascia iliac i
3. Postero-intern, reprezentat de fascia femural care acoper pectineul, n drumul su
ctre marginea extern a mijlociului adductor.
Canalul crural se deschide, prin vrful su, n
217
D. INFUNDIBULUL CRURAL, la nivelul unghiului inferior al TRIUNGHIULUI
SCARPA, la locul unde safena intern se vars n vena femural, i de aici se continu cu
TEACA VASELOR FEMURALE.
E. CONINUTUL canalului crural este reprezentat de :
1. Artera femural, n afar,
2. Vena femural n poriunea mijlocie, i
3. Limfatice, n treimea intern.
F. SACUL HERNIAR are, spre deosebire de hernia inguinal, mai multe staturi,
respectiv :
= fascia superfcial grsoas,
= fascia cribriformis,
= esutul celular profund al canalului crural,
= septul crural,
= esutul celular subperitoneal i,
= peritoneul devenit sac herniar.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt reprezentate de :
1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea competenei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort postoperator, cu minim durere local ;
4. Reluarea precoce a mobilizrii i a activitii ;
5. Evitarea recidivelor.
PRINCIPIILE care guverneaz rezolvarea unei hernii femurale :
= O cale de abord convenabil, bine plasat i sufcient pentru expunerea corect a
tuturor planurilor.
= Individualizarea tuturor structurilor anatomice, fr decolri inutile.
= Abordul asupra sacului herniar este un timp principal, acesat contractnd cu
elementele din zon, numai aderene laxe, uor de depit.
= Lipomul presacular, ca atare, lipsete n hernia crural, el find reprezentat de
unul dintre nveliurile sacului herniar, mai numeroase dect n hernia inguinal.
= Nu se poate vorbi de tehnici chirurgicale standard pentru hernie, tehnica trebuind
adaptat caracterelor herniare i subiectului, cu toate datele sale : vrst, calitate a
esuturilor, boli asociate etc.
= Cura chirurgical a herniilor reprezint unul dintre criteriile de apreciere a
condiiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.
= n concepia modern, hernia femural este considerat ca una din variantele
herniilor inguinale (dup GILBERT/RUTKOV) i se poate bucura de principiile
chirurgiei tension-free-mesh-plug, ca i herniile inguinale.

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE curei chirurgicale herniare pot f :
1. Absolute :
= herniile complicate (strangulare, ocluzie herniar, peritonit i tuberculoza
sacular, corpii strini intrasaculari, traumatismele i tumorile herniare),
218
= herniile dureroase (herniile crurale sunt, n general, mai mici dar mai dureroase),
= herniile recidivate (mai rare dect cele inguinale).
2. Relative :
= herniile simple, fr tulburri subiective, la copil i la vrstnicul naintat,
= herniile bilaterale,
= herniile voluminoase,
= herniile ireductibile dar bine suportate.
CONTRAINDICAIILE sunt rare i legate de condiiile generale ale subiectului :
obezitate exagerat, prostatici depii, tuitori cronici, ascitici, hernii simptomatice etc.
&redem c, n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical a herniei
trebuie s fie regula, ntruct hernia crural este, n general, mai greu suportat i
se stranguleaz mai frecvent, trecnd dintr-o indicaie relativ n una absolut,
ceea ce nu este un factor neglijabil "ste mai corect s operm o hernie n condiii
de programare, cu risc mult redus, fa de o operaie n condiii de urgen
Abinerea de la operaie trebuie s reprezinte e#cepia n indicaie, bine justificat
de anumite situaii
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general :
= n indicaiile absolute, pregtirea general trebuie s fe de scurt durat i
energic, n raport cu situaia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonit,
pentru asigurarea unui echilibru funcional minim, ca i tratamentul suferinelor
organice existente. n realitate, o hernie complicat reprezint o urgen absolut,
n care intervenia operatorie face parte dintre msurile principale ale reanimrii.
= n cazul indicaiilor de ordin cronic, pregtirea general dispune de un timp mai
generos, ceea ce permite un tratament de pregtire visceral mai elaborat.
Pregtirea local :
= Fa de herniile inguinale, herniile femurale sunt, mult mai rar, de dimensiuni
mari, care s pun probleme speciale de pregtire.
= Depilarea i igiena foarte strict a regiunii trebuie fcut cu discernmnt ; uneori
simpla radere a prilor proase reprezint o cale deschis pentru un teren infectat
; de aceea muli chirurgi prefer fe abinerea de la tuns, fe maina mecanic sau
electric, fe diversele creme depilatoare.
= Igiena i dezinfecia pliurilor i, n cele din urm, a cmpului operator, prin
folosirea corect a soluiilor de povidone-iodine, trebuie s constituie o grij
particular.
VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii femurale se poate duce la bun sfrit sub toate
modalitile de anestezie : LOCAL, DE CONDUCERE sau GENERAL. Chirurgul,
mpreun cu anestezistul, vor alege modalitatea cea mai convenabil i, la nevoie, se vor
aduce corecturile sau completrile necesare, n raport cu subiectul pe care l au de
rezolvat.
n practica curent, folosim anestezia general pentru copil, anestezia
de conducere pentru tnr i adult i anestezia local pentru vrstnic, fr a
219
face din aceast alegere un principiu imuabil.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL :
= acul REVERDIN ;
= eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostaz),
= aspiratorul,
= trusa de coeliochirurgie etc.
VII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu un membru superior pregtit pentru
perfuzie i tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Cu#' *$i#u#5i*&' 0% $%#ni% 3%-u#&' n%*"-+&i*t'4 +% *&% in5uin"-*#u#&'4
+#"*%0%u& HARTMANN-;UENU4 #ti3i*iu& <IMBAROVSCHI4 & 3%-%i%.
A. INCIZIA este inguinal, identic cu incizia pentru hernia inguinal, plasat
paralel i la cca 2 cm desupra arcadei crurale sau, mai corect, ca bisectoare a unghiului
dintre arcada crural i marginea extern a dreptului abdominal, dar de dimensiuni mai
mici.
!n realitate este vorba de un abord inguino-crural ntruct, n desfurarea
interveniei chirurgicale, unii timpi ai interveniei sunt mai uor de realizat pe cale
inguinal, n timp ce alii pot dui la bun sfrit pe calea crural
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se realizeaz prin seciunea
peretelui anterior al canalului inguinal, respectiv, a aponevrozei marelui oblic.
C. IZOLAREA i TRATAREA SACULUI HERNIAR :
1. Sacul herniar crural trebuie descoperit i izolat prin disecie insistent, sub arcada
crural, pus uor sub tensiune de pensele aplicate pe buza acesteia, n esutul
celular al triunghiului SCARPA.
2. Sacul herniar este mai puin voluminos dect cel din hernia inguinal dar are mai
multe nveliuri.
3. Dup ce sacul a fost izolat corect de planurile nconjurtoare, fecare nveli este
clivat pn se ajunge la sacul propriu-zis ; manevra se poate solda cu o oarecare
sngerare care se poate stopa n mod obinuit, dup care sacul se va deschide ;
deschiderea sacului faciliteaz disecia acestuia pn la nivelul coletului, controlul
cavitii peritoneale i aprecierea lrgimii orifciului herniar ; n anumite situaii,
pentru facilitarea timpului sacular, arcada crural poate f secionat transversal,
urmnd ca odat cu elementele de plastie parietal, aceasta s fe refcut ; pentru
cura herniei crurale, arcada nu are aceeai valoare ca pentru hernia inguinal.
4. Ligatura, cu fr transfxiant i rezecia sacului urmeaz numai dup
220
D. VERIFICAREA CONINUTULUI HERNIAR. Credem c i n situaiile n care
sacul herniar este gol de coninut, o explorare ct de sumar, mai ales la subiectul
vrstnic, nu poate f lipsit de interes, explorarea digital sau vizual putndu-ne da
unele relaii valoroase (neoplasme, metastaze peritoneale, ascit etc.).
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL este un timp esenial, care previne
recidiva (mult mai rar n hernia crural) i care difereniaz, n cel mai nalt grad,
procedeele herniare ; ea presupune :
1. Prepararea i evidenierea corect a tuturor elementelor anatomice care vor participa
la refacerea parietal : aponevroza marelui oblic, tendonul conjunct i ligamentul
COOPER ; de remarcat c dup ligatura-seciunea sacului, reducerea bontului
sacular las ligamentul COOPER descoperit, acesta putnd f reperat n cele mai
bune condiii ; de subliniat c dac disecia i ligatura sacului au loc sub arcada
crural, descoperirea ligamentului COOPER are loc deasupra arcadei, n planul
inguinal.
2. Trecerea frelor :
= ndeprtarea tendonului conjunct n sens cranial i a venei femurale n afar,
lrgete spaiul de acces asupra ligamentului COOPER ;
= n timp ce ajutorul protejeaz planurile profunde cu ajutorul unui tampon
montat ntr-o pens, operatorul strbate ligamentul lui COOPER, dinainte
napoi, cu un ac REVERDIN ncrcat cu fr (nylon 5 sau 7), perfect stpnit, n aa
fel nct s evite scparea instrumentului n profunzime ; dup ce ligamentul a
fost strbtut n limitele strict necesare, razant cu planul osos, acul se deschide,
frul este eliberat, acul se nchide i se retrage ; pens de ateptare pe capetele
frului ; cel mai frecvent, dou fre sunt sufciente, uneori unul singur sau
maximum trei, n raport cu calibrul orifciului herniar ; o atenie deosebit se cere
pentru ca frul dinspre vena femural s nu devin jenant pentru aceasta.
3. Capetele proximale ale frelor se trec prin aponevroza marelui oblic care acoper
tendonul conjunct (vezi artifciul KIMBAROVSCHI), urmnd drumul invers frului
din plastia inguinal : buza aponevrozei, tendonul conjunct i din nou aponevroz,
la cca 2 cm deasupra marginii aponevrotice ; captul distal al frelor se trece prin
arcada crural secionat sau nu, ntocmai ca la plastia inguinal.
4. Strngerea i nnodarea frelor se face ncepnd cu frul cel mai delicat, cel dinspre
vena femural (dac se rupe poate f replasat fr risc), cu micri bine dozate i
progresive, fr a uita c distana dintre elementele anatomice puse n contact,
respectiv tendonul conjunct i ligamentul COOPER, este ceva mai mare dect n
cazul herniei inguinale.
F. CONTROUL NCHIDERII INELULUI CRURAL coincide cu controlul
strngerii frelor, cu atenie special pentru frul dinspre vena femural care, prost plasat,
o poate comprima.
G. CONTROLUL HEMOSTAZEI, CAPITONAJUL i SUTURA PIELII ncheie
intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate f diferit, i din acest punct de vedere putem vorbi de :
1. Incizii pure, inguinale sau femurale :
a. incizia inguinal clasic (descris) ;
221
b. incizia crural plasat sub arcad i paralel cu aceasta ;
2. Inciziile combinate, inguino-crurale, pot prea - cel puin teoretic - mai convenabile
:
a. incizia inguino-crural poate f perpendicular pe arcad, cu o treime deasupra i
dou treimi sub aceasta. n fapt, o cicatrice perpendicular pe direcia natural de
fexie din zon, poate avea unele neajunsuri ;
b. n unele procedee, dac ne afm ntr-o incizie inguinal, dup reducerea
coninutului sacular i izolarea sacului, acesta se poate inguinaliza, trecndu-se
pe sub arcad, n planul inguinal.
n realitate, chiar dac linia de incizie i abord poate f denumit inguinal sau
crural, desfurarea interveniei are loc n ambele planuri :
= crural, pentru izolarea i tratarea sacului i
= inguinal, pentru descoperirea ligamentului COOPER i restul timpilor operatori.
3. Calea abdominal, cu sutura unor orifcii herniare prin abdomen, poate f folosit,
n cadrul altor intervenii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc., pentru evitarea
unor complicaii obstructive postoperatorii posibile.
4. Herniolaparotomiile, pentru lrgirea cmpului operator, sunt mai rare n hernia
crural.
5. Calea properitoneal pare deosebit de avantajoas pentru herniile femurale.
6. Calea laparoscopic, din ce n ce mai folosit n unele servicii, se bucur de
aprecierea unanim a specialitilor.
E. ALTE VARIANTE :
1. Din ce n ce mai folosite sunt procedeele herniare aloplastice, cu utilizarea plaselor
sintetice. Institutul de Herniologie LICHTENSTEIN din Los Angeles a lansat
procedeele de tip tension-free-mesh-plug, aplicate iniial herniei femurale,
ulterior extinse i la herniile inguinale :
= sub anestezie general sau local, se practic o incizie sub arcada crural, cu
acces ct mai direct asupra sacului herniar ;
= sacul se disec i se rezec sau, pur i simplu, se reduce i se abandoneaz ;
= se confecioneaz (dac nu avem la dispoziie conuri gata confecionate, de tip
Perfx), un plug (dop), din plas sintetic : un con de dimensiuni
corespunztoare orifciului crural, care se fxeaz, prin cteva fre la periferia
acestuia (atenie la vena femural !) ; sutura inciziei ncheie intervenia.
Procedeul este extrem de simplu i reduce la maximum suferina postoperatorie a
bolnavilor.
2 n unele situaii, i numai pentru femei, la subiecii slabi, cu sac herniar puin
voluminos i orifciu crural redus ca dimensiuni, canalul inguinal poate rmne
intact i dup trecerea frului de nylon prin ligamentul COOPER, acesta se trece prin
toat grosimea peretelui inguinal i se strnge.
3. n unele cazuri arcada crural poate f secionat transversal iar la timpul de refacere
parietal, aceasta poate f prins n frele de sutur sau poate f abandonat.
4. n tehnica RUGGI - BASSINI arcada crural este adus la ligamentul COOPER, pe
cale nalt sau joas.
5. Calea properitoneal NYHUS realizeaz sutura transversului abdominal i a fasciei
transversalis la ligamentul COOPER. Aceast cale prefgureaz calea laparoscopic,
din ce n ce mai frecvent folosit i procedeele aloplastice.
222
6. Folosirea artifciului KIMBAROVSCHI i pentru hernia femural ne-a dat satisfacii
deosebite.
7. n herniile strangulate, pentru eliberarea i disecia sacului este necesar KELOTO-
MIA, seciunea inelului de strangulare, care va f fcut cranial, cu mare pruden ;
hernia strangulat impune, uneori, rezolvarea coninutului sacular afectat : rezecie
de epiploon, de intestin etc. Nu rareori, pentru rezolvarea complicaiei peritoneale,
poate f necesar, coeliotomia complimentar.

XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Destul de rare, n paralel cu perfecionarea tehnic, se pot semnala :
= lezarea venei femurale, n cursul trecerii frului de plastie : necesit tamponaj sau
chiar sutur venoas ;
= lezarea venei safene interne este mai rar i reclam ligatura ;
= leziunea coronei mortis, anastomoza dintre epigastric i obturatoare, poate
surveni n cursul kelotomiei pentru hernia crural strangulat ; este destul de
difcil ca rezolvare, necesitnd o atenie deosebit din partea echipei chirurgicale,
care nu trebuie s se mulumeasc doar cu constatarea unui hematom extensiv : nu
ntmpltor denumirea anastomozei vasculare respective amintete de moarte !
= unele viscere abdominale aderente de sacul herniar (situaie relativ rar pentru
hernia crural) pot f afectate i reclam msuri n consecin ;
= n cadrul herniei strangulate sau nereductibile, reducerea coninutului sacular se
poate produce fe spontan, dup realizarea anesteziei, fe n cursul diseciei
sacului herniar ; n ambele cazuri, chirurgul este obligat s vizualizeze organul
redus, de la sine neles find c o ans neviabil sau chiar o me de epiploon
gangrenat ne pot aduce n situaia unor complicaii postoperatorii serioase.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale interveniilor de amploare
medie :
= Antialgicele, majore sau banale, i au indicaia bine precizat.
= Mobilizarea precoce este absolut necesar, ca i
= Prevenirea bolii trombo-embolice, cu att mai mult cu ct, hernia femural este
mai frecvent la femei i la obeze ; heparinele GMM trebuie sistematic folosite la
bolnavii cu risc.
= Reluarea unei alimentaii naturale.
= Pansamentele zilnice sau, mai bine, metoda fr pansamente, ne dau posibilitatea
supravegherii plgii operatorii n orice moment.
= Firele de sutur se scot la 5 - 6 zile, cnd se face i externarea bolnavului.
= Subliniem simplitatea i mersul deosebit de favorabil al herniilor tratate prin
procedee aloplastice, care pot f realizate n ambulator.
XIII COMPLICAII POSTOPERATORII
1. Imediate :
= Edemul membrului inferior de aceeai parte sau numai cianoza discret a
membrului inferior, demonstreaz o jen circulatorie venoas indus de frul de
223
plastie ; uneori poate f necesar reintervenia pentru degajarea venei.
n e#periena noastr, dup terminarea unei cure chirurgicale pentru
hernia crural, e#aminm, cu deosebit atenie, membrul inferior de partea
operat, n ntregime i n comparaie cu membrul opus ! cianoza i diferena
de aspect i culoare ne pot determina s revenim asupra interveniei abia
ncheiate i s suprimm firul dinspre vena femural, ceea ce restabilete
aspectul i culoarea membrului inferior
= Hematomul local presupune lezarea nerecunoscut a unor vene mai mici sau a
unora mai importante.
2. Precoce :
= Infltraia edematoas a plgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local.
Compresele reci cu cloramin, punga cu ghea etc., sunt binevenite.
= Boala trombo-embolic, sub diverse forme clinice, de la trombofebita frust,
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este extrem de rar, mai ales n cazul
herniilor femurale, la femei i obeze, i oblig chirurgul la msuri preventive i
atenie deosebit pentru a surprinde complicaia ct mai precoce posibil.
= Complicaiile respiratorii i cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul l prezint.
= Supuraia plgii demonstreaz lipsa asepsiei, a unei tehnici nestpnite sau
infecia intraspitaliceasc.
3. Tardive :
= Cicatricile retractile, dureroase sau inestetice sunt relativ rare i apar dup evoluii
locale complicate.
= Granulomul de fr poate atesta intolerana la fr sau procese supurative latente,
manifestate uneori dup muli ani.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Destul de rare, se pot cita totui :
= Cicatricile vicioase, hipertrofce, dureroase.
= Herniile recidivate i multirecidivate reprezint un capitol cu problematic
particular, n care aproape fecare chirurg repar recidivele altor colegi i mult
mai rar pe cele proprii. n orice caz, recidiva herniei femurale este mai rar dect a
herniei inguinal
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
REZULTATELE chirurgiei herniare sunt bune, mortalitatea find apropiat de
zero. Cnd aceasta survine, cauzele de deces aparin fe unor cauze extraherniare
fe herniilor complicate.
= Recidivele marcheaz valori ntre 0,6 i 3 %, ; n fapt, statisticile referitoare la
recidivele herniare sunt foarte inegale i cu multipli factori de eroare, marea
majoritate a bolnavilor alegnd un alt chirurg pentru rezolvarea eventualei
recidive.
= PROGNOSTICUL este favorabil, cu reintegrare absolut n mediul social, fr
restricii deosebite pentru cazurile comune i ceva mai rezervat n cadrul herniilor
recidivate.*
224
!!
CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR

I. CADRU TEMATIC
Cu toate c exist i forme spontane de eventraie, cele mai multe dintre acestea
sunt consecina unui traumatism (propriu-zis sau operator) existent n antecedentele mai
apropiate sau mai deprtate ale bolnavilor. Dehiscena parietal survine dup un
anumit interval de timp i semnifc o leziune ignorat i netratat sau o vindecare
parietal incomplet dup o intervenie chirurgical. Cauzele producerii unei eventraii
sunt foarte diverse i in att de bolnav ct i de afeciune sau de factorii tehnici. n
realitate este vorba de hernii care survin nu la nivelul unor dehiscene anatomice
preformate ci al unor structuri anatomice afectate de traumatismul accidental sau de
actul chirurgical. Eventraiile care survin dup interveniile chirurgicale se mai numesc
hernii incizionale. Aa cum s-a artat la alte capitole, FASCIA TRANSVERSALIS sau
FASCIA ENDOABDOMINAL joac un rol esenial n alctuirea peretelui abdominal i
n geneza herniilor, lucru valabil i pentru eventraii (Vezi i Cap. VI. 18, 19, I i II)
CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR este intervenia operatorie care
reface peretele abdominal dehiscent i suprim condiiile care pot conduce la recidiv.
n practica curent, toate cile de abord abdominal i toate inciziile pot f urmate
de eventraii. Cele mai multe aparin inciziilor mediane i paramediane, dar s nu uitm
c acestea sunt i cele mai frecvent folosite.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
Indiferent de natura eventraiilor, acestea sunt clasifcate n raport cu topografa
lor :
A. Un prim grup aparine eventraiilor mediane, supra sau subombilicale, care
realizeaz :
= eventraii unisaculare sau
= plurisaculare, cu puni de perete indemn de eventraie.
De subliniat faptul c orict am f de convini de unicitatea sacului de eventraie,
exist i alte puncte de dehiscen, mai uor sau mai difcil de evideniat.
B. Cel de al 2-lea grup aparine eventraiilor laterale, adesea multiorifciale.
C. Exist i un grup al eventraiilor cu perei topografc diferii :
= sac median i paramedian (lateral, inguinal sau subcondral) ;
= sac median i iliac bilateral, etc.
Multe din eventraii se dezvolt n afara ariei orifciale propriu-zise, de cele mai
multe ori lateral, putnd ajunge la dimensiuni remarcabile, dei orifciul herniar este de
mici dimensiuni.
(Vezi i 18. II)
225
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt identice cu ale herniilor n general :
1. Suprimarea eventraiei ;
2. Refacerea, pe ct posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minim durere local ;
4. Reluarea precoce a mobilizrii i a activitii ;
5. Evitarea recidivelor. Acest ultim deziderat capt o conotaie particular, avnd n
vedere c, principial, eventraia sau hernia incizional reprezint, ntr-un fel, un eec
al interveniei primare
= Chirurgul trebuie s aib n vedere c rezolvarea unei eventraii presupune o alt
intervenie chirurgical, c elementele anatomice asupra crora acioneaz au
suferit deja o agresiune operatorie i, ca atare, sunt calitativ diferite de esuturile
normale ; uneori nu se mai poate conta pe calitatea exclusiv a esuturilor
respective, ceea ce poate impune folosirea unor procedee de ntrire, aloplastice.
PRINCIPIILE care trebuie avute n vedere rspund unei multitudini de factori :
= cele mai multe eventraii aparin cilor de abord care afecteaz vascularizaia i
inervaia elementelor parietale i care atrag atrofa acestora ;
= foarte probabil c apariia herniilor incizionale depinde de tipul de refacere
parietal n cadrul interveniei primare i nu mai puin de materialele de sutur ;
se susine c suturile monoplan sunt mai puin implicate n apariia eventraiilor
dect cele plan cu plan ;
= nu trebuie s neglijm a pune n discuie i factorul septic al interveniei iniiale ;
= toate planurile i elementele anatomice trebuie bine disecate i individualizate,
n limitele cerute de defectul parietal, cu restabilirea unei anatomii ct mai
apropiate de normal ;
= tratamentul sacului de eventraie este un timp principal ; el poate contracta cu
elementele subiacente raporturi mai mult sau mai puin imediate care oblig la
atenie ; sacul de eventraie trebuie disociat de esuturile de care ader, pe distan
convenabil ; un plan de clivaj exist i trebuie folosit ;
= sacul de eventraie trebuie rezecat pn la limita elementelor musculo-
aponevrotice dar el poate reprezenta un element de luat n considerare, dac nu de
rezisten, cel puin pentru interpoziia ntre plasa sintetic i viscerele
abdominale ;
= refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate f conceput prin
aducerea forat n contact a structurilor anatomice ale regiunii, ntruct se creeaz
tensiuni locale anormale care antreneaz elemente de ischemie i atrofe tisular,
care amplifc defectele parietale i antreneaz recidiva ; se consider c existena
unor defecte mai mari de 5 - 7 cm diametru reclam folosirea unor procedee
aloplastice ; i n cazurile herniilor incizionale problematica i principiile
tension-free i gsesc locul ;
= tehnicile standard nu sunt valabile pentru orice tip de eventraie, acestea trebuind
adaptate varietii, mrimii i subiectului, cu toate datele sale : vrst, calitate a
esuturilor, boli asociate etc.
= de asemenea trebuie inut cont c n apariia unei eventraii intervin nu numai
226
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile de orice fel, etc.) ci i defcienele
legate de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funciilor fbroblastice etc.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE pot f :
1. Absolute :
= eventraiile complicate (strangulare, ocluzie herniar, peritonit, traumatisme
etc.),
= eventraiile recidivate sau multirecidivate,
= eventraiile voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu pentru cea mai mare
parte a masei intestinale.
2. Relative :
= eventraiile simple, fr tulburri subiective,
= eventraiile ireductibile dar bine suportate,
&redem c n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical trebuie s fie
regula, ntruct, prin evoluie, orice eventraie se poate complica, trecnd dintr-o
indicaie relativ n una absolut Abinerea de la intervenie trebuie s reprezinte
e#cepia n indicaie, bine justificat de anumite situaii
CONTRAINDICAIILE sunt legate de condiiile generale ale subiectului :
obezitate morbid, prostatici depii, tuitori cronici, caectici, ascitici etc., ca i la
bolnavii la care contenia abdominal efcient poate f realizat prin bandaje sau
centuri.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general :
n indicaiile absolute, pregtirea preoperatorie trebuie s fe de scurt durat i
energic, n raport cu situaia de fapt : strangulare, ocluzie sau peritonit, pentru
asigurarea unui echilibru funcional minim i compensarea suferinelor organice
existente ; n realitate, ntr-o eventraie complicat, intervenia operatorie face
parte dintre msurile principale ale reanimrii.
= pentru cazurile cronice :
= o cur de scdere ponderal, ca i
= o preparare respiratorie, prin gimnastic sau diverse aparate de echilibrare
respiratorie, sunt binevenite.
Pregtirea local :
= O meniune special aparine eventraiilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, n care bun parte sau aproape toat masa intestinal se af n afara
cavitii abdominale, care necesit o pregtire special, pe durata a 1 - 3
sptmni ; ea vizeaz redresarea raportului dintre capacitatea abdominal i cea
toracic, prin gimnastic respiratorie i o bun evacuare digestiv. Folosirea
metodei GONI MORENO (Vezi Cap. VI. 20.V) poate f foarte util.
= Unele eventraii voluminoase trebuie s pun chirurgului, cel puin cu titlu de
semnal, problema difcultii reintegrrii coninutului n abdomen, care poate f
nu numai difcil ci i riscant pentru bolnav.
= n mod special pentru persoanele obeze i hiperponderale, reducerea greutii
prin regim de cruare poate f o msur binevenit.
227
= O atenie deosebit trebuie acordat eradicrii tuturor focarelor septice de la
nivelul peretelui abdominal, prin ndeprtarea corpilor strini (vechi fre de
sutur supurate), granuloamelor, micilor abcese i sinusuri supurate ;
microbismul local se menine mult vreme ntr-o stare de laten periculoas
pentru refacerea unei eventraii ; n atari condiii, dac intervenia nu are un
caracter de urgen, este necesar un interval de timp de 6 - 12 luni de la
tratamentul parietal de aseptizare, pn la intervenia de refacere a unei
eventraii ; tratamentul intertrigo-ului i al dermatitelor umede trebuie avute n
vedere.
= Aseptizarea pliurilor cutanate i a ntregului cmp operator este de mare
importan i trebuie nceput cu una sau mai multe zile nainte de operaie ; se
pot realiza badijonaje cu soluii amoniu cuaternar, de alcool iodat sau soluii de
povidone-iod.
VI. ANESTEZIE
= Rezolvarea unei eventraii poate benefcia de ANESTEZIILE DE CONDUCERE
sau de ANESTEZIA GENERAL. Chirurgul i anestezistul reanimator, n acord
perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabil cazului dat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostaz).

VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu un membru superior pregtit pentru
perfuzie i tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului sau de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Cu# *$i#u#5i*&' +%nt#u %.%nt#!i% +")t"+%#t"#i% -%0in' )u+#"-bi&i*&'4
."&u-in")'4 n%*"-+&i*t'4 +#"*%0%u &"+&)ti* 0% (nt'#i#%
A. INCIZIA se plaseaz pe linia median, cu excizia eliptic a vechii cicatrici
operatorii sau ntr-o zon n care sacul de eventraie pare liber ; deschiderea limitat a
sacului aderent de piele i apoi pe toat nlimea defectului se face la vedere.
B. TRATAREA CONINUTULUI SACULAR evolueaz dup principiile bine
cunoscute, cu adezioliza atent pentru organele aderente : fcat, stomac, colon, intestin
sau mare epiploon.
C. DISECIA i REZECIA SACULUI evolueaz din aproape n aproape, n plan
subcutanat, planul de clivaj gsindu-se ntotdeauna ; rezecia sacului de eventraie se
face pn la limita tecii drepilor abdominali ; hemostaza foarte minuioas este
obligatorie.
228
D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, dup avivarea marginilor
aponevrotice, se face n plan total, cu priz bun n planul aponevrotic, cu fre separate,
nerezorbabile, trecute la cca 1,5 2 cm unul de altul, fr tensiune, asigurndu-ne de o
bun relaxare muscular. Firele de sutur parietal nu se secioneaz.
E. Folosirea unei PLASE SINTETICE asigur un plus de soliditate parietal ;
plasa sintetic bine dimensionat, se aplic peste peretele suturat ; frele de sutur
parietal se trec prin plasa textil, n axul acesteia, ancorat pe toat nlimea plgii
operatorii ; fxarea plasei prin puncte de sutur marginal la planul aponevrotic anterior
ncheie timpul de refacere parietal.
F. DRENAJUL ASPIRATIV subcutanat se realizeaz cu cte un tub de fecare
parte, exteriorizate prin contraincizii.
G. CAPITONAJUL esutului celular subcutanat se face cu fre de catgut gros.
H. SUTURA PIELII ncheie intervenia chirurgical, dup care ne asigurm de un
pansament relativ compresiv.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele legate de localizarea eventraiei.
C.REZECIA SACULUI DE EVENTRAIE se poate face mai limitat, acesta
constituind, prin sutur buz la buz, un ecran ntre viscerele abdominale i elementul
aloplastic.
D.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuiete cele mai numeroase
variante :
= suturile cu fre n U sau X ;
= sutura n rever poate f binevenit pentru peretele abdominal atrofc ;
= teaca drepilor abdominali poate f deschis pe toat lungimea, ceea ce
presupune refacerea parietal pe planuri separate, posterior i anterior ;
= de asemenea, teaca anterioar a drepilor se poate seciona n lung i se poate
rabate median, constituind planul anterior al refacerii parietale ;
= cnd defectul cutanat este prea mare, apropierea marginilor parietale se
realizeaz numai pn la nivelul n care suturile nu mai sunt n tensiune, restul
dehiscenei find acoperit prin procedee aloplastice ;
= se pot practica incizii de relaxare a aponevrozelor anterioare (STOPPA), pe
distane mai mari sau mai mici, pentru reducerea tensiunilor din suturi ;
= NUTTALL realizeaz o dezinserie inferioar a muchilor drepi abdominali, pe
care i reinsereaz n planul opus al simfzei pubiene, ncrucind fasciculele
musculare ;
= pentru alte localizri, diferite de localizrile mediane, disecia i
individualizarea formaiunilor anatomice trebuie s fe mai minuioas, sutura n
plan total find mai indicat dect cea plan cu plan, care ar prea mai logic ; i
aici pot f folosite procedeele aloplastice.
= Procedeele aloplastice par s ctige din ce n ce tot mai mult teren ; exist
numeroase procedee de plasare a plaselor sintetice :

subperitoneal,

n teaca drepilor (posterior sau anterior de planul muscular) sau


supraaponevrotic ; protezele duble sau n alte diverse combinaii por f
realizate, tocmai pentru a rspunde ct mai bine necesitilor de acoperire
229
parietal. Odat cu perfecionarea diverselor materiale sintetice, mereu mai
bine tolerate i integrate n structurile parietale, procedeele aloplastice fac
inutile multe din procedeele clasice.
= Variantele legate de strangularea herniilor incizionale urmeaz aceleai elemente
tehnice ca pentru celelalte varieti herniare.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
La acest capitol se pot semnala :
= lezarea viscerelor abdominale aderente de sacul herniar, cu deschiderea
lumenului digestiv este un accident serios ntruct aduce n prim plan poluarea
intraoperatorie a cmpului operator cu posibilitatea compromiterii evoluiei
ulterioare ; reclam msurile cuvenite ;
= reducerea unei anse neviabile n abdomen se va trda printr-o complicaie n
perioada urmtoare ;
= hemoragiile intraoperatorii prin leziunea vaselor musculare impun o hemostaz
corect, fe prin fre trecute n U sau X, fe prin electrocoagulare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru interveniile mari :
= Antialgicele, majore sau banale, au indicaia bine precizat.
= Mobilizarea precoce este absolut necesar, ca i
= Reluarea unei alimentaii naturale.
= Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice este absolut necesar, la bolnavii cu
risc i mai ales, la obezi i n cazul procedeelor aloplastice ; folosirea heparinelor
GMM este necesar.
= n acelai sens, administrarea de bolusuri antibiotice este binevenit.
= Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plgii operatorii n orice
moment.
= Firele de sutur se scot la 8-10 zile, odat cu externarea bolnavului sau i mai
trziu.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
1. Imediate :
= Evisceraia, total sau parial, poate surveni n cazurile de tensiuni mari n suturi,
n refaceri parietale defcitare (folosirea unor fre inadecvate, priz insufcient pe
planurile aponevrotice, esuturi fragile etc.) ; de cele mai multe ori, cedeaz numai
cteva din frele de sutur, evisceraia este numai parial i, n msura n care
reuim s blocm coninutul peritoneal s se exteriorizeze, putem atepta ; altfel
suntem nevoii s reintervenim i s refacem peretele abdominal, adoptnd soluii
ct mai adecvate situaiei.
2. Precoce :
= Seromul precoce, din procedeele aloplastice, ine de reacia infamatorie a gazdei
la corpul strin.
= Boala trombo-embolic, sub diverse forme clinice, de la trombofebita frust,
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este foarte rar i oblig chirurgul la
230
msuri preventive i atenie deosebit pentru a surprinde complicaia ct mai
precoce posibil.
= Complicaiile respiratorii i cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul l prezint.
= Supuraia plgii demonstreaz lipsa asepsiei sau prezena granuloamelor de la
vechile intervenii, a unei tehnici nestpnite ori a unei infecii latente ignorate ;
supuraia poate compromite n mod iremediabil rezultatul operaiei simple sau
aloplastice, ducnd la eliminarea plasei sintetice.
3. Tardive :
= Supuraiile i eliminarea protezelor, aderenele la intestin i fstulele determinate
de plasele sintetice sunt complicaii redutabile.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Destul de rare, se pot cita :
= Cicatricile vicioase, hipertrofce, dureroase.
= Recidivele nu sunt dintre cele mai rare i recunosc mecanisme diverse care pot
ine nu numai de factorii mecanici ci i de ali factori generali.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
= Rezultatele chirurgiei eventraiilor sunt bune, creditate cu mortalitatea relativ
redus. Cnd aceasta survine, cauzele de deces aparin eventraiilor complicate
sau unor cauze extraherniare.
= Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolut n mediul social, cu restricii
relative pentru eforul fzic.
= Recidivele marcheaz valori ntre 8 i 15 %, cu mult mai frecvente cu ct numrul
interveniilor reparatorii se nmulete.
= Se pare c tehnicile chirurgicale actuale au redus incidena recidivelor dar proba
timpului trebuie s fe susinut de realiti.
**
231
!"
CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR
I. CADRU TEMATIC
Evisceraiile sunt stri patologice care urmeaz unor traumatisme deschise ale
peretelui abdominal sau ale interveniilor chirurgicale, n care continena parietal
eueaz. Dac primele cazuri se petrec n afara mediului spitalicesc, evisceraiile
postoperatorii survin la bolnavii internai, afai n perioada postoperatorie.
CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR desemneaz intervenia care rein-
tegreaz viscerele brusc exteriorizate (accidental), reface peretele abdominal
incompetent i asigur evitarea evisceraiilor iterative.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi Cap. VI. 18. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt asemntoare cu ale tuturor herniilor, cu
excepia sacului, inexistent n cazul evisceraiilor :
1. Reintegrarea viscerelor care i-au prsit locul de domiciliu,
2. Tratamentul leziunilor viscerale concomitente, cnd exist, i
3. Refacerea continenei peretelui abdominal.
= n practica curent, herniile, eventraiile i evisceraiile sunt stri cu semnifcaie
aproape identic : protruzia viscerelor abdominale n afara locului de drept, prin
peretele abdominal devenit incompetent.
= Elementele care le deosebesc sunt de nuan :

herniile aleg ci preformate, n timp ce eventraiile i evisceraiile se produc


n zone n care a acionat un agent traumatic ;

herniile i eventraiile intereseaz parial elementele peretelui abdominal,


n timp ce evisceraiile afecteaz toat grosimea i toate structurile peretelui
abdominal ;

herniile i eventraiile se produc ntr-un timp mai ndelungat, pe cnd


evisceraiile se produc deodat sau ntr-un interval foarte scurt ; din acest
motiv,
herniile i eventraiile au sac herniar, n timp ce evisceraiile sunt lipsite de
acesta ;
herniile i eventraiile pot contracta cu viscerele din abdomen, relaii
strnse i, produse n timp, care pot f antrenate n complicaiile lor, n timp
ce n evisceraie, leziunile viscerelor sunt n direct legtur cu agentul
traumatic (accidental sau operator) ;
232
= evisceraiile sunt marcate de gravitate sporit, ntruct bolnavul se af ntr-o
stare particular : traumatism abdominal sau stare postoperatorie ;
= fa de hernii i eventraii, intervenia n evisceraii are un caracter de urgen
absolut.
ntruct evisceraiile recunosc un mecanism traumatic (accidental sau operator),
situaiile sunt diferite i reclam respectarea unor PRINCIPII :
intervenia trebuie s decurg n condiii de urgen, indiferent de natura
evisceraiei, starea de oc nsoind orice evisceraie ;
n evisceraiile traumatice propriu-zise este vorba de o intervenie primar, n
timp ce n evisceraia postoperatorie este vorba de o reintervenie imediat sau
precoce ;
spre deosebire de evisceraiile traumatice, care pot obliga la aciuni directe asupra
organelor eviscerate, n evisceraiile postoperatorii, leziunile viscerale au fost
deja rezolvate n cadrul interveniei primare ;
nu se poate vorbi de tehnici standard pentru evisceraii, acestea trebuind adaptate
varietii, mrimii defectului parietal i subiectului, cu toate datele sale : vrst,
calitate a esuturilor, boli asociate etc.
evisceraia nu trebuie privit doar prin prisma unor factori mecanici ci i a altor
factori care in de bolnav i de starea lui.
peretele abdominal deschis sau laparostomiile de diverse dimensiuni, n
cazul unor afeciuni severe : pancreatite, peritonite grave etc., prefgureaz
condiiile pentru producerea eviscerailor i le pot preveni.
chirurgul trebuie s fe atent i s nu se lase nelat de evisceraiile subcutanate,
cu sutura pielii nc intact.
n etiologia evisceraiilor postoperatorii pot f incriminate att suturi nerealizate
tehnic (fr ischemiant, priz aponevrotic insufcient, lipsa relaxrii la sfritul
operaiei, folosirea frelor rezorbabile, sepsis marcat etc.), ct i factori locali
(ocluzii, fstule, peritonite etc.) sau generali (malnutriie, diabet, anemii,
hipoproteinemie, cancer, boli ale aparatelor i sistemelor etc.).
De remarcat c riscul vital este deosebit de ridicat.

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE curei chirurgicale pentru evisceraii :
1. Absolute :
Evisceraiile posttraumatice din plgile penetrante sau contuziile abdominale cu
afectare parietal.
Evisceraiile postoperatorii complete, cu mari dehiscene parietale.
2. Relative :
Evisceraiile limitate sau blocate, fr tulburri secundare deosebite.
Momentul operator optim trebuie foarte bine judecat n contextul interveniei
primare i al reinterveniei.
CONTRAINDICAIILE nu intr n discuie.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general vizeaz indicaiile absolute, cnd aceasta trebuie s fe de
scurt durat i energic, n raport cu situaia de fapt : evisceraii limitate sau,
233
dimpotriv, importante, leziuni evidente sau posibile ale organelor eviscerate, ocluzie
sau peritonit etc., pentru asigurarea unui echilibru funcional minim.
Evisceraia reprezint o urgen major, n care starea de oc este prezent i este
grevat de riscuri pe msur.
n politraumatismele cu evisceraii, ierarhizarea leziunilor trebuie bine realizat.
Traumatismele adominale cu evisceraie reclam o atenie special pentru
controlul ntregii caviti peritoneale i al tuturor viscerelor.
Pregtirea local reclam msuri comune.
VI. ANESTEZIE
Evisceraiile reclam numai ANESTEZIA GENERAL de calitate, singura
capabil s asigure un confort bolnavului i chirurgului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mari ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostaz).

VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie,
pentru perfuzie i tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului sau de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Cu#' *$i#u#5i*&' +%nt#u %.i)*%#!i% +")t"+%#t"#i%
-%0in' )ub"-bi&i*&' *"-+&%t'4 +#"*%0%u& =EOR=ESCU
A. CALEA DE ABORD nu intr n discuie ; la nivelul evisceraiei vom ndeprta
frele de sutur i vom exciza, la nevoie, esuturile necrozate sau supurate, pn n
esuturi sntoase.
B. EXPLORAREA complet i corect a abdomenului poate pune n eviden
cauzele imediate ale evisceraiei sau alte elemente importante : dehiscene de suturi,
periviscerit, ocluzii intestinale, colecii lichidiene etc. Este de la sine neles c nu vom
trece mai departe, la asigurarea conteniei parietale, dect dup soluionarea acestor
leziuni.
C. REINTEGRAREA ORGANELOR EVISCERATE reclam o atenie particular,
pentru a nu compromite vitalitatea lor, etaneitatea unor suturi primare sau a nu
determina depolisri sau efracii ale unui intestin cu perete foarte subire, destins i
suferind etc. ; lavajul cu ser fziologic cldu, nainte de integrarea organelor
intraperitoneale este binevenit ; reintegrarea visceral reclam anestezie i relaxare
muscular de calitate, ca i manevre logice pentru scurtarea pe ct posibil a acestui timp
deosebit de ocant ; toaleta peritoneal i drenajul punctelor declive, nu pot lipsi din
planul tactic.
234
D. ASIGURAREA CONTENIEI ABDOMINALE se realizeaz dup tehnica
GEORGESCU :
La cca 3 - 4 cm cranial fa de extremitatea distal a dehiscenei perietale, cu
ajutorul a dou miniincizii, plasate pe aceeai linie, realizate cu vrfului
bisturiului, strict la marginile externe ale tecii drepilor abdominali (margini
perfect sesizabile cu ajutorul minii care palpeaz ntreg peretele abdominal), de
o parte i alta, se trece un tub din plastic (de la trusele de perfuzie), prin toat
grosimea peretelui abdominal
Capetele tubului, se prind ntr-o pens de ateptare.
Se trec nc dou sau mai multe asemenea tuburi de plastic, la distane egale, de
cca 3 sau 4 cm, pe toat nlimea dehiscenei parietale.
Tuburile se leag cu noduri simple, duble, n aa fel nct peretele abdominal de
ambele pri s se apropie i s asigure continena complet ; strngerea tuburilor
se va face cu precauiile logice pentru a evita prinderea marelui epiploon i, mai
ales, a unor anse intestinale, n chinga brrii ; strngerea brrilor
GEORGESCU nu trebuie s fe nici exagerat, pentru a nu compromite
vitalitatea parietal, dar nici insufcient, pentru a nu permite evisceraia unora
dintre anse ; de preferat ca nodurile tuburilor s se plaseze n afara liniei mediane
iar capetele tuburilor s fe lsate mai lungi pentru eventuala relaxare ulterioar
pentru accesul repetat n peritoneu.
De remarcat c nu este necesar sutura pielii, avivarea acesteia find spontan ;
pansamentul comun ncheie intervenia chirurgical.
Dac se consider c unele dintre spaiile dintre brri sunt susceptibile de
antrenare a unor viscere din abdomen, acestea pot f plombate cu comprese
mari, umezite n ser fziologic, bine exteriorizate pentru a nu f pierdute n
abdomen.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele cele mai numeroase sunt legate de :

localizarea evisceraiei : evisceraiile mediane sunt cele mai frecvente i mai im-
portante ;

dimensiunile dehiscenei parietale : cele mici pot f obturate prin aplicarea unor
comprese mari, a unor folii de plastic perforate sau prin folosirea larg a
benzilor adezive etc. ; atenie deosebit trebuie s acordm dehiscenelor
parietale de mici dimensiuni, n care ansele intestinale sunt antrenate i induc
fenomene ocluzive ;

Se pot folosi diversele folii plastice cu fermoar care se sutureaz de marginile


defectului parietal i permit vizitarea zilnic sau repetat a cavitii
peritoneale.

Pot f utilizate diverse modaliti pentru armarea suturilor parietale (tuburi de


cauciuc, fre de oel cu rondele de contenie etc.

n unele situaii de gravitate excepional, simpla sutur a pielii, cu aplicarea


unor bandaje elastice poate f o soluie de moment ; inutil s menionm grija
deosebit pentru urmrirea evoluiei acestor bolnavi.
-referinele noastre se ndreapt ctre folosirea @4AIA4<(34
235
2"342"5&6, care ne-au oferit satisfacie deosebit *ac n tehnica original,
prin interiorul tuburilor de plastic erau trecute fire te#tile, pentru a mri rezistena
elementului de contenie, am renunat la aceste fire, tuburile de perfuzie de care
dispunem fiind destul de rezistente i elastice n acelai timp
Cenionm c n unele situaii, susceptibile de complicaii intraperitoneale sau
parietale $pancreatite, peritonite grave, suturi digestive precare etc%, am recurs la
aplicarea acestora nc la intervenia primar
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Acestea in, mai ales, de :
reintegrarea viscerelor n cavitatea peritoneral, manevr care poate determina,
prin ea nsi, compromiterea unor suturi, depolisri sau alte leziuni viscerale ;
acestea sunt oricnd posibile, pe un intestin dilatat, plin sau suferind ; evacuarea
intestinal sau colic foarte atente ori realizarea unui anus de decomprimare, pot
f benefce.
refacerea peretelui abdominal ; chirurgul nu trebuie s insiste n realizarea
conteniei parietale cu orice pre, ntruct riscul evisceraiilor iterative este destul
de mare ; o contenie sub tensiune, pe esuturi afate n suferin ntrunete toate
condiiile pentru apariia evisceraiilor iterative ; cnd nu avem condiiile pentru
refacerea unui perete abdominal n cele mai bune condiii, fr tensiune
deosebit, este preferabil s realizm contenia cu alte mijloace : plase sintetice
sau de plastic, bandaje etc.
.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune bolnavior gravi :
Antialgicele majore sau banale au indicaia bine precizat.
Sonda de descrcare gastric, cecostomia sau alte modaliti de degajare
intestinal trebuie controlate, pentru o bun i corect funcionare.
Mobilizarea precoce este absolut necesar, ca i
Reluarea unei alimentaii naturale, progresive.
Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice poate f necesar, la bolnavii cu
risc i mai ales, la obezi.
n acelai sens, bolusurile antibiotice sunt binevenite.
Restabilirea echilibrelor proteice, energetice este obligatorie.
Pansamentele zilnice sau chiar mai frecvente, ne dau posibilitatea supravegherii
plgii operatorii n orice moment ; trebuie sesizate zonele de dehiscen parietal
iterativ ; folosirea unor cmpuri, chingi sau a unor bandaje suplimentare poate f
necesar la bolnavii obezi, voluminoi.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
1. Imediate :
Evisceraia iterativ, total este pericolul major ; gravitatea unei asemenea even-
tualiti nu poate f ignorat, ntruct oblig la o nou reintervenie.
De cele mai multe ori, chiar dac evisceraia survine, ea este numai parial i, n
msura n care reuim s blocm zona de evisceraie, putem atepta, sub
supravegherea strict a bolnavului.
236
2. Precoce :
Ocluzia intestinal sau tulburrile de tranzit postoperatorii sunt de ateptat la
aceti bolnavi cu parez intestinal, justifcat de iritaia peritoneal ; peristaltica
trebuie urmrit, fr msuri drastice, cu asigurarea unei hidratri i unui bilan
ionic corect.
Supuraia local este frecvent i trdeaz nu numai sepsisul important ci i
tulburrile de irigaie local.
Boala trombo-embolic, sub diverse forme clinice, de la trombofebita frust,
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este foarte rar i oblig chirurgul
la msuri preventive i atenie deosebit pentru a surprinde complicaia ct mai
precoce posibil.
Complicaiile respiratorii i cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul l prezint.
3. Tardive :
Eventraia postoperatorie este destul de frecvent i reclam rezolvarea ei, dar
numai dup un timp rezonabil de la reintervenie.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Destul de frecvente, se pot cita :
Cicatricile vicioase, hipertrofce, dureroase.
Osifcarea cicatricilor nu este rar i este greu de explicat ca origine.
Eventraiile multirecidivate reprezint un capitol cu problematic particular.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele chirurgiei evisceraiilor sunt numai relativ bune, ntruct complicaia
este deosebit de stnjenitoare pentru medic i deosebit de grav pentru bolnav.
Mortalitatea este mai mare dect n cazul altor complicaii i ine de apariia
complicaiilor n lan.
Prognosticul rmne rezervat, n raport de o multitudine de factori care in de
bolnav i de contenia parietal abdominal.
237
238
CAPITOLUL VII
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTIC
!#. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC
239
240
0aparoscopia diagnostic are un trecut de peste )** de ani
(@&00/>A, )2*). ! n Bomnia ea a fost introdus n practic cu
mai bine de 3* de ani n urm de ctre C1B;/ i colaboratorii ! cu
toate avanta"ele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat
de o audien particular i ine#plicabil (cel puin pentru ara
noastr., ea nu s-a generalizat, cednd pasul altor e#plorri ! i
astzi, dup ce ne-am familiarizat cu echipamentul coelioscopic
modern, am gsit uitat n magazia slilor noastre de operaii, un
laparoscop achiziionat n )277, cu cablu optic din fibr de sticl,
care se dovedete n perfect stare de funcionare.
&ste adevrat c tehnicile moderne, mbinnd informatica i
miniaturizarea cu tehnicile video i cu electronica avansat, au
reactualizat laparoscopia, care a depit latura strict diagnostic,
n favoarea valenelor terapeutice, care dein supremaia
tehnicilor minim invazive, ceea ce reprezint o nou er a
chirurgiei, cu caracter revoluionar de prim ordin.
4ac &'' i 'D1B&$ au raportat primele apendicectomii
laparoscopice n )265, 'E:& a realizat prima colecistectomie
laparoscopic n )26,, pentru ca %&B/;$ i 'D1B&$ ()266. s
fie creditai cu primele colecistectomii raportate. $rebuie artat
c, imediat dup revoluie, chirurgia laparoscopic romneasc a
cunoscut o afirmare cu totul deosebit, pe drept susinut de
performeri, centre de training, literatur de specialitate, tehnici i
instrumentar original, congrese internaionale etc., n care se
nscriu nume de prim mrime F 41C;, GBH1,
4B;AD'/B&C1, $&D4DB&C1, $GBCDI&;>1, >/CD0;,
HDB4DJ, ;IB;', ;HK1, :DBI;$ i alii. Araie acestora,
tehnicile laparoscopice au depit aria viscerelor abdominale sau
pelvine, e#tinzndu-se asupra toracelui, spaiului retroperitoneal,
cervical, al membrelor inferioare etc., folosind 9 cel puin pentru
moment 9 denumirea laparo- sau coelioscopic, sigur incorect.
;vem certitudinea c n materie de chirurgie laparoscopic
nu s-a spus ultimul cuvnt i c viitorul ne va pune n faa unor
noi factori de progres. Ji dac, n prezent, se afirm c pentru a
aborda chirurgia laparoscopic trebuie s stpneti bine
chirurgia clasic, deschis, este posibil ca nu peste mult vreme,
aceast afirmaie s piard din consisten, pentru chirurgii
formai de la nceput n chirurgia laparoscopic.
0aparoscopia diagnostic are un trecut de peste )** de ani
(@&00/>A, )2*). ! n Bomnia ea a fost introdus n practic cu
mai bine de 3* de ani n urm de ctre C1B;/ i colaboratorii ! cu
toate avanta"ele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat
de o audien particular i ine#plicabil (cel puin pentru ara
noastr., ea nu s-a generalizat, cednd pasul altor e#plorri ! i
astzi, dup ce ne-am familiarizat cu echipamentul coelioscopic
modern, am gsit uitat n magazia slilor noastre de operaii, un
laparoscop achiziionat n )277, cu cablu optic din fibr de sticl,
care se dovedete n perfect stare de funcionare.
&ste adevrat c tehnicile moderne, mbinnd informatica i
miniaturizarea cu tehnicile video i cu electronica avansat, au
reactualizat laparoscopia, care a depit latura strict diagnostic,
n favoarea valenelor terapeutice, care dein supremaia
tehnicilor minim invazive, ceea ce reprezint o nou er a
chirurgiei, cu caracter revoluionar de prim ordin.
4ac &'' i 'D1B&$ au raportat primele apendicectomii
laparoscopice n )265, 'E:& a realizat prima colecistectomie
laparoscopic n )26,, pentru ca %&B/;$ i 'D1B&$ ()266. s
fie creditai cu primele colecistectomii raportate. $rebuie artat
c, imediat dup revoluie, chirurgia laparoscopic romneasc a
cunoscut o afirmare cu totul deosebit, pe drept susinut de
performeri, centre de training, literatur de specialitate, tehnici i
instrumentar original, congrese internaionale etc., n care se
nscriu nume de prim mrime F 41C;, GBH1,
4B;AD'/B&C1, $&D4DB&C1, $GBCDI&;>1, >/CD0;,
HDB4DJ, ;IB;', ;HK1, :DBI;$ i alii. Araie acestora,
tehnicile laparoscopice au depit aria viscerelor abdominale sau
pelvine, e#tinzndu-se asupra toracelui, spaiului retroperitoneal,
cervical, al membrelor inferioare etc., folosind 9 cel puin pentru
moment 9 denumirea laparo- sau coelioscopic, sigur incorect.
;vem certitudinea c n materie de chirurgie laparoscopic
nu s-a spus ultimul cuvnt i c viitorul ne va pune n faa unor
noi factori de progres. Ji dac, n prezent, se afirm c pentru a
aborda chirurgia laparoscopic trebuie s stpneti bine
chirurgia clasic, deschis, este posibil ca nu peste mult vreme,
aceast afirmaie s piard din consisten, pentru chirurgii
formai de la nceput n chirurgia laparoscopic.
!#
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC
I. CADRU TEMATIC
Laparoscopia (coelioscopia) diagnostic sau exploratorie este o manevr
chirurgical minim invaziv prin excelen, care permite accesul i vizualizarea direct a
cavitii peritoneale i a organelor abdomino-pelvine.
Progresele realizate n ultimii 20 de ani n tehnicile endoscopice, au permis
perfecionarea echipamentului i implementarea explorrii laparoscopice n majoritatea
serviciilor chirurgicale, cu avantaje indiscutabile i cu posibilitatea de a trece de la
laparoscopia diagnostic la cea terapeutic. n prezent, aproape toate interveniile
chirurgicale cunoscute pot f realizate pe cale coelioscopic i foarte probabil c viitorul
nu prea deprtat va da ctig de cauz acestei modaliti miniminvazive.
O comparaie ntre avantajele sau dezavantajele explorrii chirurgicale clasice,
deschise, i ale celei laparoscopice, poate constitui, n orice moment, subiect de discuie.
Este foarte adevrat c explorarea clasic a abdomenului este dependent, n mod
esenial de calea de abord aleas i de dimensiunile acesteia, factor mai puin important
n explorarea coelioscopic ; n schimb, explorarea deschis benefciaz de intervenia, ca
elemente complementare, de mare valoare, a imaginii tridimensionale i a palprii
directe, absente n explorarea laparoscopic actual ; aceasta din urm are, n schimb,
avantajul c poate interesa zone mai puin accesibile vederii din chirurgia deschis dar
i o imagine mult mrit i de acurate particular, la care nu putem s nu adugm
traumatismul minor. n cele din urm, ambele modaliti exploratorii trebuie cunoscute
i aplicate n contextul suferinei bolnavului i al unei multitudini de ali factori.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi i Cap. VI. 18. II)
Dei anatomia cavitii peritoneale i a organelor pe care aceasta le adpostete
este aceeai, se admite c, n raport cu anatomia clasic, anatomia laparoscopic are
unele particulariti i, n consecin, datele explorrii laparoscopice pot f, ntr-un fel,
deosebite de ale celei clasice.
Abdomenul reprezint segmentul inferior al trunchiului omenesc, plasat ntre
torace i membrele inferioare ; el se extinde, cel puin dincolo de peretele anterior,
asupra pelvisului, alctuind cavitatea abdomino-pelvin.
Are forma unui cilindru turtit antero-posterior i este alctuit astfel :
1. SISTEMUL OSOS, scheletal, reprezentat de :
axul vertebral, posterior, excentric, cu mobilitate relativ i limitat i
bazin, inferior, cu aspect de inel lat sau cilindru, care i confer stabilitatea
necesar.
241
2. COMPLEXUL MUSCULO-APONEVROTIC, cu mobilitate important, este
alctuit din elemente diferite ca structur i direcie, ceea ce confer, pe de o
parte, protecie absolut formaiunilor anatomice pe care le adpostete i pe de
alta, posibilitatea de adaptare a capacitii la necesitile funcionale.
Acest complex realizeaz pereii abdominali propriu-zii, care pot f difereniai
ca :
a. perete posterior, gros, voluminos, care nu intr n planurile interveniilor laparo-
scopice,
b. peretele antero-lateral, alctuit din :

muchiul mare oblic,

muchiul mic oblic i

muchiul transvers abdominal.


c. peretele anterior, format din :

muchii drepi abdominali i de nveliurile lor aponevrotice.


d. peretele superior, reprezentat de diafragm, cupol larg, extrem de mobil,
animat de micrile respiratorii, care realizeaz o separare net ntre cavitile
toracic i abdominal, prevzut cu mecanisme efciente, care asigur zonele de
trecere a unor structuri anatomice, dintr-o cavitate n cealalt ;
e. peretele inferior, musculo-aponevrotic, reprezentat de :

diafragmul ridictorilor anali i

aponevrozele sacro-recto-pubiene, care menajeaz :


spaii de trecere pentru organele genitale i urinare n perineul anterior,
spaii de trecere pentru poriunea terminal a tubului digestiv, n perineul
posterior.
3. SEROASA PERITONEAL :
= cptuete structurile musculo-aponevrotice ale abdomenului i pelvisului ;
= are rapoarte importante cu toate viscerele abdomino-pelvine ; ntre seroasa
peritoneal i structurile pe care le acoper, se interpune un esut intermediar,
subseroasa peritoneal, variabil ca grosime i reprezentare : mai subire i mai
uor de detaat n unele zone i organe (fcat, diafragm, partea superioar a pere-
telui abdominal) este mai groas i mai greu de separat de alte regiuni sau
organe (peritoneul parietal posterior, rinichi, uretere).
= este un complex tisular membranos, alctuit din mai multe straturi conjunctive,
acoperit cu un strat de celule mezoteliale ;
= are funcii multiple, rezorbtive i productive sau exudative ;
= are o suprafa perfect neted, alctuind un flm continuu, caracteristic, de cca 2,4
mp, egal cu suprafaa cutanat ;
= seroasa peritoneal se prezint sub forma a dou foie distincte :

una parietal, care acoper toate formaiunile anatomice periferice i prezint


o fa peritoneal i
o fa retroperitoneal, care desparte viscerele abdomino-pelvine de cele
retroperitoneale sau de spaiile menajate aici ;

una visceral, care nvelete toate organele coninute de cavitatea abdominal i


pelvin ; seroasa visceral menajeaz dedublri (ligamente, plici sau mezouri),
ntre foiele crora circul elementele vasculare i nervoase ctre i dinspre
242
viscerele respective.
Din punctul de vedere al rapoartelor dintre viscere i peritoneu, ele pot f :
= intraperitoneale (complet nvelite de peritoneul visceral) : stomacul, duodenul I
(pn la nivelul arterei gastro-duodenale), intestinul subire, colonul transvers i
sigmoidian, rectul superior, apendicele, splina, uterul i trompele ;
= mezoperitoneale (acoperite numai pe o parte din suprafa) : fcatul, colecistul,
colonul ascendent i descendent, rectul mijlociu ;
= retroperitoneale sau extraperitoneale (cu o singur suprafa acoperit de
peritoneu) : duodenul (cu excepia primei poriuni), pancreasul (cu excepia
cozii), rinichiul, suprarenalele i ureterele.
Dispoziia viscerelor i a mezourilor lor n cavitatea peritoneal menajeaz mai
multe spaii i loji viscerale, izolate sau n comunicare, care trebuie cunoscute i care pot
explica fuzarea sau, dimpotriv, cloazonarea unor procese patologice (supurative, mai
ales). Astfel :
a. Cavitatea abdominal i
b. Cavitatea pelvin se af n comunicare larg, prin strmtoarea superioar a
bazinului, realiznd marea cavitate abdomino-pelvin.
a. Cavitatea abdominal propriu-zis sau marea cavitate peritoneal, este mprit,
la rndul ei, de colonul transvers i inseria posterioar a mezocolonului
respectiv n :
= spaiul supramezocolic, i divizat n mai multe loj i spaii. Astfel :

loja subfrenic dreapt, ocupat de fcat, menajeaz :


spaiul interhepato-diafragmatic drept,
spaiul interhepato-diafragmatic stng, demarcate de ligamentul
falciform, inserat ntre diafragm i fcat i
spaiul subhepatic, n care se af : duodenul I, stomacul i colonul
transvers ;

loja subfrenic stng, n care se af stomacul, splina i coada pancreasului ;


= spaiul submezocolic, este mprit, i el, de inseria oblic a mezenterului, de la
stnga spre dreapta i de sus n jos (Vezi 42. II) n :

spaiul mezenterico-colic drept, n care este dispus intestinul subire, colonul


ascendent, cecul i apendicele cecal sau vermicular ;

spaiul mezenterico-colic stng, n care se af intestinul subire i colonul


descendent.
ntruct stomacul este un organ complet nvelit de peritoneu i este ancorat de
fcat i de colonul transvers prin micul i, respectiv, marele epiploon, ndrtul
stomacului se menajeaz cavitatea retrogastric sau ariercavitatea epiplooanelor,
delimitat de :
= stomac (anterior),
= pancreas (posterior),
= fcat (superior),
= mezocolon transvers (inferior) ;
= n stnga, comunic larg cu loja splenic, n timp ce
= n dreapta, comunic cu spaiul subhepatic numai prin hiatusul WINSLOW,
menajat ntre
243

pediculul portal (anterior),

vena cav (posterior),

fcat (superior) i

duoden (inferior).
Mai departe, cavitatea peritoneal este sediul unor spaii mai mult sau mai puin
bine individualizate, menajate ntre elementele parietale i viscere, la trecerea dintre
punctele fxe i cele mobile ale mezourilor, aa cum sunt : spaiile parieto-colice, fosetele
duodenal i cecal etc.
b. Cavitatea pelvin :
= la brbat, este ocupat de colonul sigmoidian, jonciunea sigmoido-rectal i
vezic, refecia peritoneului pe aceste organe menajnd fundul de sac
DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale ;
= la femeie, cavitatea pelvin este mprit de ligamentele largi i parametre, n :

spaiul retroligamentar, ocupat de colonul sigmoid i ovare i

spaiul preligamentar, n care se af uterul i vezica urinar, ntre care este


menajat fundul de sac vezico-uterin.
Aici, fundul de sac DOUGLAS este menajat prin refectarea peritoneului de pe
organele digestive pe structurile genitale, n timp ce ntre vezic i uter se af fundul de
sac vezico-uterin.
4. ZONELE DE COMUNICARE ale cavitii abdomino-pelvine sunt protejate de
structuri sau mecanisme fziologice competente, care nu permit, n mod normal,
comunicarea ntre regiunile vecine, dar care pot deveni incompetente, realiznd
diverse varieti herniare. Astfel :
= ntre abdomen i torace, exist :

Hiatusul esofagian (Vezi Cap. IX. 25. II), mult mai prezent n patologie i

Hiatusul vascular (aortic) (Vezi . Cap. IX. 25. II) ;


= ntre abdomen i membre se af

Lacunele vasculare de la baza coapselor (pentru vasele femurale) (Vezi - Cap.


VI. 21. II) i

Orifciul crural (Vezi - Cap. IX. 21. II).


= ntre abdomen i scrot se af

Orifciile canalului inguinal.


= ntre planeul pelvin i perineu, se af

orifciul vaginal,

orifciul uretral i

orifciul rectal.
Toate aceste puncte constituie zone slabe ale peretelui abdominal, fe congenital,
prin imperfeciunea mecanismelor de obstrucie, fe n mod ctigat, n decursul vieii.
IV. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL principal al laparoscopiei diagnostice este reprezentat de
explorarea organelor abdominale sau pelvine i a structurilor conexe, pentru stabilirea,
confrmarea sau infrmarea unor suferine.
PRINCIPIILE care trebuie s domine laparotomia diagnostic :
Explorarea trebuie s fe bine fundamentat ca resurs exploratorie, atunci cnd
244
relaiile pe care ni le poate oferi sunt desebit de valoroase i nu pot f obinute
prin alte mijloace.
Ea poate f o explorare de ultim resurs sau indicat de la nceput, mai ales
pentru situaiile n care laparoscopia diagnostic poate f urmat de cea
terapeutic, ceea ce constituie un avantaj major pentru bolnav.
Explorarea laparoscopic trebuie s respecte principiile explorrii chirurgicale i
s aib n vedere nu numai organele aparent afectate, ci ntreaga cavitate
peritoneal.
n cele din urm, laparoscopia diagnostic nu trebuie s fgureze doar la capitolul
unei explorri n plus ci trebuie s ne ofere maximum de date n sprijinul
diagnosticului i chiar s impun o anumit conduit terapeutic.
Acuratea, sistematica explorrii i insistena cu care realizm laparoscopia
diagnostic pot face din aceast explorare una de cea mai mare valoare,
recomandat de : acces facil, vizualizare perfect, mrimea imaginii, lipsa ocului
.a.m.d.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE laparoscopiei diagnostice sunt destul de largi, n continu
remaniere, dezvoltare i ameliorare i pot f :
1.Indicaii generale :
= Incertitudinile diagnostice.
= Necesitatea unui diagnostic diferenial, greu de stabilit n alte condiii (exemplu,
sindromul de fos iliac dreapt).
= Stabilirea originii unor suferine abdomino-pelvine : sindroame dureroase,
ascite, carcinomatoz peritoneal, metastaze etc.
2.Indicaii speciale :
= Bolnavi cu diagnostic bine stabilit i cu posibilitatea de a trece, odat cu
confrmarea diagnostic, de la aspectul explorator la cel terapeutic sau operator.
= Bolnavi cu risc major pentru interveniile clasice.
= Bolnavi obezi.
3.Indicaii oncologice :
= Diagnosticul i stadializarea unor cancere, cu aprecierea extensiei locale i
regionale.
= Excluderea unor metastaze ale unor cancere primare cunoscute.
= Second look, dup intervenii pentru cancer.
= Realizarea unor biopsii ghidate laparoscopic.
= Limfadenectomii.
4.Laparoscopia diagnostic poate f aplicat n :
= afeciuni cronice i n
= abdomenul acut :

infamator (apendicit acut, meckelite, ulcer perforat, colecistit acut,


piosalpinx, peritonite etc.),

hemoragic : chist hematic ovarian, sarcin tubar rupt, alte cauze,

traumatic : rupturi de splin sau fcat, mezenter, anse intestinale etc.

ocluziv : hernie strangulat, bride, periviscerit, invaginaii, neoplasme colice


245
etc.

de mare iritaie peritoneal : pancreatite acute, infarcte viscerale, torsiuni cu ne-


croze, anevrisme disecante etc.

falsul abdomen acut.


CONTRAINDICAIILE pot f legate de :
1. Subiect : bolnavi afai n stri biologice precare, incapabili s suporte o explorare
laparoscopic, bolnavi cu intervenii multiple abdominale sau cu diagnostic bine
precizat prin alte mijloace etc.
2. Afeciune : bolnavi cu diagnostic bine precizat.
3. Condiii de confort : cazuri n care continuarea laparoscopiei terapeutice nu este
posibil.
V. PREGTIREA BOLNAVULUI
Pregtirea general implic cercetarea i compensarea tuturor compartimentelor
i sistemelor i, mai ales, a aparatului cardio-vascular.
Pregtirea local are n vedere : toaleta pielii de la nivelul peretelui abdominal,
ct mai larg posibil ; o grij special pentru ombilic, care va f aseptizat cu mai multe
zile sau ore nainte, cu soluii antiseptice i dezinfectante diverse ; stomacul i colonul
evacuate i vezica goal constituie o grij particular.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA LOCAL convine celei mai mari pri a bolnavilor i esteunor
categorii de bolnavi, folosit cel mai frecvent folosit n serviciile de gastro-
enterologie sau n condiiile serviciilor de terapie intensiv. Ea poate f sufcient,
cu condiia practicrii unei premedicaii atente i corecte, nct s obinem
sedarea sau chiar somnolena bolnavului, cu care se poate, totui, coopera, ntr-o
msur oarecare.
ANESTEZIA PERIDURAL nalt poate f folosit pentru bolnavii tineri.
ANESTEZIA GENERAL este indicat n mod constant i, mai ales, atunci cnd
socotim c vom trece de la laparoscopia diagnostic la cea terapeutic.
n toate situaiile, monitorizarea bolnavului i folosirea capnografului i a
pulsoximetriei sunt msuri de cea mai mare valoare.
VII. INSTRUMENTAR
Trusa de chirurgie laparoscopic poate f folosit n ntregime. Dar n mod
indiscutabil, din instrumentar nu pot lipsi : acul VERESS, trocarul de 10 mm,
camera video, trocarele de 5 mm i pensele apuctoare, acul de biopsie, hookul i
canula de splare-aspiraie etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
MONITORUL - se af plasat n dreapta i n partea inferioar a bolnavului.
BOLNAVUL se gsete n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie
pentru tensiometru i perfuzie ; aplicarea unor chingi sigure este absolut necesar
pentru a putea imprima mesei de explorare diverse nclinaii, rotaii etc.
ECHIPA OPERATORIE
246
1. OPERATORUL de partea stng a bolnavului ; el i poate schimba poziia n orice
moment.
2. AJUTOARELE n faa operatorului.
IX. TEHNIC
L+#")*"+i% 0i5n")ti*' +%nt#u )in0#"-u& 0% 3")' i&i*' 0#%+t'.
A. INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI se realizeaz cu acul VERESS (lung
sau mediu) care strbate peretele abdominal imediat dedesubtul ombilicului, n timp ce
peretele este ridicat spre zenit, cu ajutorul a doi crbui puternici ; se realizeaz un
pneumoperitoneu de 11 - 12 mm coloan de Hg.
B. PLASAREA TROCARULUI VIDEO se face, dup lrgirea corespunztoare a
liniei de incizie, n locul acului VERESS, imediat sub ombilic, prin micri bine dozate,
avnd controlul asupra instrumentului, perfect stpnit n mna dreapt ; introducerea
videocamerei realizeaz o explorare sumar, dup care urmeaz
C. OPTIMIZAREA CAMEREI DE LUCRU. Se imprim mesei de
explorare/operaie o basculare n TRENDELENBURG i rotaie spre stnga, n aa fel
nct masa anselor intestinale i colonul transvers cu marele epiploon s se deplaseze
cranial i spre stnga, mrind accesul asupra fosei iliace drepte.
D. EXPLORAREA PROPRIU-ZIS se face conform unui plan bine determinat i
are n vedere : apendicele, cecul i colonul ascendent, ileonul terminal, diverticulul
MECKEL ; anexa dreapt, uterul i vezica urinar ; odat terminat explorarea fosei
iliace drepte i a pelvisului de partea dreapt, se poate trece la o explorare general a
ntregii caviti peritoneale i a tuturor organelor din peritoneu i pelvis, cu att mai
mult n cazurile n care explorarea fosei iliace drepte nu ne-a adus elemente diagnostice
de valoare.
E. TERMINAREA EXPLORRII d cuvntul laparoscopiei terapeutice sau, dup
caz, ncheie intervenia : se reduce pneumoperitoneul, se extrag instrumentele i
trocarele, se sutureaz inciziile parietale.

X. VARIANTE TEHNICE
n afara unei explorri intite asupra unei zone sau organ, explorarea diagnostic
propriu-zis poate impune plasarea trocarului video n alte zone sau folosirea unor
trocare suplimentare, care devin trocare de lucru, cu ajutorul crora vom putea realiza
deplasarea sau deprtarea unor organe, facilitarea accesului i explorrii ntregii caviti
peritoneale i a organelor abdomino-pelvine. La aceasta va contribui i imprimarea unor
poziii speciale mesei de explorare/operaie.
n mod deosebit, este necesar stabilirea unui plan explorator, bine sistematizat,
nct explorarea s fe ct mai complet i mai amnunit, fr pierdere inutil de timp
sau revenirea n zonele deja explorate. De altfel, HENNING a stabilit un protocol
explorator, acceptat de cei mai muli practicieni. Acest protocol poate aparine fecrui
chirurg sau exploraionist, ca o modalitate proprie, capabil s ofere satisfacie deplin.
n cele din urm, pentru explorarea sistematic :
= Pornim dinspre fcat, organul cel mai voluminos, care ne ofer posibilitatea
explorrii sale, n cele mai bune condiii, pe faa diafragmatic i inferioar ;
247
unghiul hepatic al colonului, colecistul i pediculul portal vor intra n atenia
noastr ;
= Trecem la cupola diafragmatic care este vizibil n totalitate ; hiatusul esofagian
va f vizualizat n cele mai bune condiii, pentru ca zona esocardial, faa
anterioar a stomacului, splina, coada pancreasului i unghiul splenic al
colonului s epuizeze explorarea superioar a abdomenului ;
= Revenim la punctul de pornire explornd, de la stnga spre dreapta, corpul
stomacului i colonul transvers, duodenul i marele epiploon ;
= Coborm pe planul mijlociu i trecem n revist colonul ascendent i cecul cu
apendicele, masa intestinal, colonul descendent i coborm spre colonul
ileopelvin, genitalele interne (anexe, parametre, uter), vezica urinar, rectul,
fundul de sac DOUGLAS etc.
= n fapt, rareori trebuie s ne afm n cutarea unui diagnostic ; de cele mai
multe ori, simptomatologia, ct de ct sugestiv, ne va ndrepta explorarea ctre
anumite zone care o justifc, susinut de un examen clinic ct mai complet i
corect.
Protocolul explorator reclam notarea, rnd pe rnd, a aspectelor normale sau,
dimpotriv, modifcrile patologice ori leziunile ntlnite, revrsatele peritoneale,
orifciile herniare, circulaia ; nu ezitm s insistm asupra unor zone, s
mobilizm organe sau s imprimm anumite poziii mesei de explorare/operaie,
s recoltm secreii sau s facem biopsii etc.
De asemenea, n unele situaii, putem combina tehnicile laparoscopice cu
manevrele endoscopice, ecografce, radiologice sau de alt gen.
Alte variante tehnice in folosirea laparoscopiei diagnostice fr
pneumoperitoneu, n care camera video este introdus la vedere, prin incizii
parietale adecvate.
De asemenea, pot reprezenta variante tehnice posibilitile de a introduce acul
VERESS sau camera video prin alte zone sau spaii, ocolind eventualele cicatrici
postoperatorii.
Folosirea unor echipamente mai complexe sau mai sofsticate aparine unei dotri
deosebite.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele i accidentele laparoscopiei diagnostice sunt legate de :
1. Imposibilitatea obinerii pneumoperitoneului iniial, cu realizarea unui emfzem
epiploic sau parietal ; se impune plasarea acului VERESS n alte zone sau, pentru
persoanele obeze, introducerea acului la vedere.
2. Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia impun msurile cunoscute.
3. Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente.
4. Scderea brusc a pneumoperitoneului impune ntreruperea oricror manevre, extra-
gerea instrumentarului i refacerea pneumoperitoneului.
5. Leziunea unor organe prin nepare, mobilizare etc., trebuie rezolvate n context.
6. Accesul difcil datorat proceselor de periviscerit poate ngreuna explorarea unor
spaii sau organe i poate reclama secionarea unor bride sau aderene.
7. Sngerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate impune lrgire inciziilor pentru
hemostaza la vedere sau comprimarea parietal cu ajutorul unor sonde FOLEY.
248

XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple :
analgeticele banale rezolv suferina post exploratorie ;
mobilizarea precoce i
reluarea unei alimentaii naturale precoce sunt msurile comune ;
tratamentul preventiv al trombofebitei membrelor inferioare se poate impune.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Se admite c noiunea de minim invaziv nu este sinonim cu riscul minimal.
Exist complicaii care in de metod, de echipament sau de instrumentarul
laparoscopic, dar cele mai multe complicaii survin din cauza chirurgului sau a explo-
raionistului, insufcient antrenai pentru aceste manevre. Astfel, se poate vorbi de :
complicaii ale metodei :

complicaii parietale : sngerare, hernii, infecii sau fstule ;

leziuni viscerale : prin trocar, prin electrozi, prin instrumente etc. ;

corpi strini reinui : clipuri, ace, materiale de sutur, poriuni de instrumente,


calculi, fragmente tisulare, cheaguri de snge ;

complicaii legate de pneumoperitoneu : cardio-pulmonare, renale, hipotermie,


tromboz venoas, embolie etc.
complicaii legate de afeciune :

sngerare,

abcese, supuraii,

periviscerit etc.
complicaii care in de bolnav : sunt relativ superpozabile cu complicaiile
chirurgiei deschise.
Exist complicaii care se pot rezolva tot pe cale laparoscopic sau, dimpotriv,
care reclam reconversiunea accesului laparoscopic ntr-unul clasic. Reconversiunea nu
trebuie etichetat ca eec ci, dimpotriv, ca un act de pruden, nelepciune chirurgical
i probitate profesional. Persistena n a continua intervenia pe cale laparoscopic, n
condiii de risc, poate f urmat de consecine nedorite, uneori extrem de grave. A ti i,
n consecin, a putea s te opreti la un moment dat, este dovad de maturitate
profesional.
n general, complicaiile sunt cu att mai rare, cu ct experiena ctigat de
chirurg sau de echip se acumuleaz n timp.
Neajunsurile pneumoperitoneului pot deveni evidente (grea, dureri n umrul
stng, senzaia de disconfort etc.) i reclam tratament simptomatic.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Nu intr n discuie.
Se admite c totui, hepatitele de tip C pot f ntlnite la bolnavii care au suferit
explorri laparoscopice, atribuite instrumentarului refolosibil.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Sunt favorabile, n raport cu datele obinute prin explorarea laparoscopic.
249
250
251
CAPITOLUL VIII
REFLUX GASTRO
ESOFAGIAN,
ESOFAG INFERIOR, NERVI
VAGI
!$. CURA HERNIEI HIATALE I A
BOLII DE RELUX ESOAGIAN
!%. CURA CHIRURGICAL A
CARDIOSPASMULUI
+OPERAIA HELLER,
!&. VAGOTOMIA TRONCULAR
!'. PILOROPLASTIILE I ALTE
MODALITI DE EVACUARE GASTRIC
252
253
;cest capitol este reprezentat de patologia organelor din a#ul spaiului
supramezocolic.
Begiunea eso-cardial ntr n atenia noastr, mai ales prin patologia
neoplazic, ntr-o evident cretere de inciden, reprezentnd una dintre
localizrile cele mai delicate i mai severe ale cancerului digestiv.
Cel de al doilea capitol aparine bolii de reflu# esofagian, care
marcheaz, n egal msur, o inciden relativ crescut, graie studiului
comple# al bolii i prin lrgirea posibilitilor de diagnostic, a e#plorrilor
manometrice i endoscopice. tudii sistematice au artat un procent foarte
nsemnat de hernii hiatale la populaia adult (aproape ,*+., chiar dac
numai )) - ),+ din acestea au o e#presie clinic constant.
Iagotomia troncular, intervenie aflat de mult vreme printre
interveniile chirurgicale, a cunoscut o a doua tineree dar i declinul.
Cercetrile lui L;>A&>$&&> i-au conturat principiile, indicaiile i
avanta"ele n chirurgia ulceroas, care a cunoscut o vog puin obinuit.
%entru noi, vagotomia troncular a reprezentat, timp de aproape 8, de ani, o
e#perien cu totul deosebit, susinut de o mortalitate redus i, mai ales,
de rezultate imediate i ndeprtate bune i foarte bune, ceea ce ne-a
determinat s-i acordm prioritate fa de gastrectomie. Ddat cu marile
remanieri survenite n epidemiologia i clinica ulceroas, cu alunecarea
acestuia, din ce n ce mai evident, n aria medicinii interne i a gastro-
enterologiei, renunm (fr regrete M. la o modalitate chirurgical de mare
ncredere, care va rmne n panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puin pentru
anumite cazuri.
;cest capitol este reprezentat de patologia organelor din a#ul spaiului
supramezocolic.
Begiunea eso-cardial ntr n atenia noastr, mai ales prin patologia
neoplazic, ntr-o evident cretere de inciden, reprezentnd una dintre
localizrile cele mai delicate i mai severe ale cancerului digestiv.
Cel de al doilea capitol aparine bolii de reflu# esofagian, care
marcheaz, n egal msur, o inciden relativ crescut, graie studiului
comple# al bolii i prin lrgirea posibilitilor de diagnostic, a e#plorrilor
manometrice i endoscopice. tudii sistematice au artat un procent foarte
nsemnat de hernii hiatale la populaia adult (aproape ,*+., chiar dac
numai )) - ),+ din acestea au o e#presie clinic constant.
Iagotomia troncular, intervenie aflat de mult vreme printre
interveniile chirurgicale, a cunoscut o a doua tineree dar i declinul.
Cercetrile lui L;>A&>$&&> i-au conturat principiile, indicaiile i
avanta"ele n chirurgia ulceroas, care a cunoscut o vog puin obinuit.
%entru noi, vagotomia troncular a reprezentat, timp de aproape 8, de ani, o
e#perien cu totul deosebit, susinut de o mortalitate redus i, mai ales,
de rezultate imediate i ndeprtate bune i foarte bune, ceea ce ne-a
determinat s-i acordm prioritate fa de gastrectomie. Ddat cu marile
remanieri survenite n epidemiologia i clinica ulceroas, cu alunecarea
acestuia, din ce n ce mai evident, n aria medicinii interne i a gastro-
enterologiei, renunm (fr regrete M. la o modalitate chirurgical de mare
ncredere, care va rmne n panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puin pentru
anumite cazuri.
!$
CURA HERNIEI HIATALE I A
BOLII DE REFLU! ESOFAGIAN
I. CADRU TEMATIC
HERNIILE HIATALE i BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN sunt afeciuni
rezultate din incompetena structurilor care asigur comunicarea dintre cavitatea
toracic i abdominal i din alterarea mecanismelor fziologice antirefux, afate n
relaie direct sau induse de factori circumstaniali.
Herniile hiatale, cu variantele lor cunoscute (brahiesofag, axiale, paraesofagiene
i parahiatale ; prin alunecare, rostogolire i mixte), au ca manifestri principale :
- refuxul gastro-esofagian i
- tulburrile mecanice legate de volumul herniar.
n consecin, interveniile corectoare pentru cele dou afeciuni, diferite ca
patogenez, au o viz sensibil asemntoare, de asigurare mecanic a competenelor
hiatale i eso-cardiale alterate.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
1. HIATUSUL ESOFAGIAN este locul prin care esofagul trece din torace n abdomen
i reprezint :
= un traiect vag ovalar menajat n grosimea diafragmului,
= afat ceva mai la stnga liniei mediane,
= ndreptat n jos, la stnga i ndrt,
= cu lungimea de 3 - 5 cm, lrgimea de 1 cm i grosimea de 2 cm.
Hiatusul esofagian este delimitat de cei doi pilieri diafragmatici, care se inser pe
linia median i lateral a corpilor vertebrali L
1 - 4
.
= Pilierul drept, mai gros i mai lung, cu originea ntr-un tendon lat, care se inser
pe feele anterioar i lateral a vertebrelor lombare I-IV i ale discurilor
intervertebrale, circumscrie hiatusul propriu-zis, dup care se inser pe tendonul
central al diafragmului ;
= Pilierul stng, mai scurt i mai subire dect pilierul drept, se desprinde de pe
feele anterioare i stngi ale vertebrelor I i II i ntrete marginile hiatusului
esofagian, n special pe latura stng, motiv pentru care unii autori consider c
pilierul stng nu este dect o dedublare a celui drept.
Fibrele tendinoase cele mai interne ale celor 2 pilieri se ncrucieaz pe linia
median i se ndreapt spre incizura posterioar a foliolei anterioare a centrului frenic,
astfel c ntre coloana vertebral i cei 2 pilieri se menajeaz un spaiu, mprit n dou
de fbrele musculare care merg de la un pilier la altul :
= hiatusul esofagian (anterior) i
254
= orifciul aortic (posterior). n timp ce orifciul aortic este inextensibil, hiatusul
esofagian este supus unor variaii de calibru, constituind punctul slab retro-
esofagian.
2. ESOFAGUL ABDOMINAL este cea mai scurt poriune a organului, cu lungime
variabil de 1 pn la 3 cm, n egal msur, organ toracic i abdominal.
= El continu segmentul intermediar al esofagului, find plasat anterior i la stnga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX i X, ptrunde prin diafragm i
coboar uor deviat spre stnga, abordnd stomacul la nivelul cardiei, n unghi
ascuit, printr-o uoar dilataie.
= Vine n raport cu pericardul i, respectiv, cu auriculul drept i cu ventriculul
stng, pentru ca, trecut n abdomen, s se afe naintea aortei, n raport cu vagul
anterior i acoperit de lobul hepatic stng.
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros i
rezistent, prelungind ctre stnga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagian, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipsete, zona este uor de dilacerat pentru
eliberarea posterioar a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavitii gastrice,
unde se af vagul drept, alturi de diafragmatica inferioar stng.
= Esofagul terminal este ancorat de orifciul diafragmatic prin mai multe
elemente :

un esut conjunctiv destul de lax, dar ntrit de membrana freno-esofagian


LEIMER-BERTELLI, constituit din fbre colagene i elastice, cu origine n
fascia endotoracic i, mai ales, endoabdominal. Ea se inser pe esofagul su-
pradiafragmatic pe distan de 2 - 3 cm, cobornd ca un con care se confund cu
fascia subdiafragmatic, continuare a fasciei transversalis a peretelui abdo-
minal, continuat cu seroasa gastric i cu ligamentul gastro-hepatic.

mezoesofagul abdominal, care se ntinde de la diafragm la faa posterioar a


esofagului i se fxeaz la nivelul micii curburi gastrice ;

ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva dect refectarea peritoneului de pe


marea tuberozitate gastric pe diafragm i care fxeaz cardia de hiatusul esofa-
gian.
Toate aceste elemente asigur mobilitatea esofagian n timpul respiraiei i al
deglutiiei, sunt mai atrofce la adult, pentru ca s lipseasc aproape complet la bolnavii
cu hernie hiatal.
Esofagul abdominal poate f disecat i eliberat din structurile anatomice care-l
fxeaz de hiatusul corespunztor, ceea ce duce la alungirea lui ; dac mai secionm i
nervii vagi, atunci alungirea esofagului abdominal este important i util n chirurgia
esogastric.
Trebuie remarcat c, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastric este
foarte important :
= cnd esofagul abdominal este lung, acesta formeaz cu marea tuberozitate
gastric, fxat la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte nchis,
ceea ce asigur mecanismele antirefux ;
= cnd esofagul abdominal este scurt, unghiul este deschis i poate determina
disfuncionaliti ale mecanismelor antirefux.
VASCULARIZAIA
255
A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitar
anterioar (din coronar), din cardio-tuberozitara posterioar (din splenic) i
diafragmatica inferioar stng.
V E N E L E au o dispoziie mai complex : din vasele subepiteliale i
submucoase, se formeaz vene longitudinale care urc de la venele gastrice pn la
venele hipofaringeale ; ramurile acestora strbat musculatura esofagului, de la care
primesc ramuri venoase i realizeaz, n jurul organului, un plex aproape continuu,
vasele mai importante nsoind nervul vag ; venele esofagului inferior se vars n vena
gastro-epiploic stng.
L I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele esofagian, strbat
musculatura i se adun n ganglionii limfatici tributari grupurilor celiac i ai micii
curburi.
I N E R V A I A este asigurat de simpatic i de nervul vag care, dup ce a
realizat un plex periesofagian, puin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian,
se grupeaz n dou trunchiuri, anterior i posterior, ambele n rapoarte strnse cu
peretele esofagian.
3. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocup poriunea superioar a lojii gastrice,
avnd rapoarte imediate cu :
a. fcatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial i posterior),
c. splina (la stnga) i
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
Jonciunea dintre esofag i stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de
polul superior gastric, n unghi ascuit, ceea ce realizeaz regiunea esocardial, zon fx
n mod normal, i care corespunde vertebrei D
10 11
.
Polul superior al stomacului este fxat :
= la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu
micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic i
= de splin prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul
marii curburi a regiunii fundice.
De remarcat c polul superior al stomacului poate f eliberat de jur mprejur,
printr-o disecie amnunit i relativ facil, mai ales dup seciunea vaselor scurte.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE PRINCIPALE ale interveniei sunt reprezentat de :
= restaurarea lungimii esofagului abdominal,
= refacerea competenei eso-cardiale i
= asigurarea funciilor sale principale :

deglutiie,

posibilitatea eliminrii gazelor i

posibilitatea realizrii vrsturilor.


Asigurarea acestor obiective se realizeaz cu ajutorul unor factori mecanici, respectiv
prin :
= reducerea organelor herniate,
= restabilirea mecanismelor sfncterian i de valv antirefux,
= refacerea unghiului ascuit al jonciunii esogastrice i
256
= restabilirea rapoartelor anatomice dintre esofag i pilierul drept al diafragmului.
Pentru atingerea obiectivelor amintite se impune respectarea unor PRINCIPII :
1. Restaurarea presiunii sfncterului esofagian distal ;
2. Asigurarea unei lungimi corespunztoare esofagului abdominal (ambele obiective
realizate prin manonarea esofagului distal cu fundusul gastric) ;
3. Asigurarea relaxrii cardiale n timpul deglutiiei (prin plicatura realizat numai n
jurul esofagului nu i a stomacului i prin menajarea nevilor vagi) ;
4. Posibilitatea unei relaxri sfncteriene esofagiene, fr a suprasolicita peristaltica
esofagian i
5. Meninerea fundoplicaturii la nivel abdominal ; orice ascensionare a acesteia n
torace favorizeaz recidivele herniare, prin alunecare.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE sunt reprezentate de refuxul gastro-esofagian permanent,
persistent i simptomatic, respectiv la :
Pacienii cu boal de refux de gr. I II (congestie, edem, hemoragie) fr rspuns
la tratamentul medical corect aplicat timp de 3 - 6 luni.
Persistena refuxului cu tendin la complicaii locale (sngerri, ulcer, stenoze),
respectiv refuxul esofagian de gr. III - IV.
Herniile hiatale voluminoase.
Bolnavii care prefer intervenia chirurgical unui tratament de lung durat.
Herniile nou-nscutului i ale copilului.
Herniile hiatale coexistente cu ulcerul gastro-duodenal sau cu litiaza biliar.
CONTRAINDICAIILE in de :
cazurile cu stenoz constituit, care reclam gesturi chirurgicale suplimentare
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Unii bolnavi amn mult timp o intervenie necesar i ajung la spital n stare de
anemie sever, dup multiple episoade hemoragice.
Pregtirea general are n vedere :
restabilirea tuturor dezechilibrelor prezente i n special al celui volemic, hidro-
ionic, combaterea strilor de anemie i hipoproteinemie etc. ;
tratamentul corect al efectelor refuxului gastro-esofagian este absolut necesar, n
msura n care acesta este posibil ;
tratamentul suferinelor organice devine necesar, n contextul datelor obinute
printr-o bun explorare.
Pregtirea local nu comport msuri deosebite cu excepia vacuitii gastrice.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL de calitate, avnd n vedere zona delicat i relativ ngust
n care se opereaz, este singura indicat.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN tava mare de intervenii abdominale
SPECIAL :
257
valve abdominale late i adnci ; pense, foarfeci i portace lungi i fne ; lauri
speciale, electrocauter, aspirator.
Echipamentul de chirurgie laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
a. Pentru calea deschis :
BOLNAVUL n decubit dorsal, cu sul sub regiunea lombar pentru expunerea
epigastrului, cu membrele superioare n abducie pentru perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului ,
2. AJUTOARELE la stnga bolnavului.
b. Pentru tehnica laparoscopic :
BOLNAVUL n decubit dorsal, cu membrele inferioare deprtate i cu membrul
superior stng pe lng corp.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL intre picioarele bolnavului.
2. AJUTOARELE :
cameramanul la dreapta bolnavului,
ajutorul la stnga.
IX. TEHNIC
Cu#' *$i#u#5i*&' $%#ni%i $it&%4 *u 3un0"+&i*tu#' NISSEN
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median xifo-subombilical, cu
seciunea ligamentului triunghiular stng al fcatului. Calea de abord va f lrgit n
sensul necesar, dup subiect i profunzimea hiatusului esofagian, pentru asigurarea
unui cmp operator confortabil.
B. EXPLORAREA corect a tuturor organelor din spaiul supramezocolic implic,
n mod deosebit :
= aprecierea mrimii defectului hiatal ; n cazurile n care hernia hiatal nu este
reductibil spontan este necesar disecia i reducerea complet a acesteia, cu
eliberarea hiatusului esofagian ;
= mobilitatea i lungimea esofagian ;
= posibilitatea eliberrii zonei retrogastrice ;
= rapoartele polului superior al stomacului cu diafragmul i splina etc.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI i a JONCIUNII ESOGASTRICE din
conexiunile lor diafragmatice reprezint cheia chirurgiei antirefux i implic :
= o poziie n anti-TRENDELENBURG a mesei de operaie, cu ridicarea peretelui i
ndeprtarea fcatului ;
= mobilizarea esofagului abdominal ncepe prin ptrunderea n micul epiploon i
seciunea prii sale nalte, pars condensa, care apare subire i transparent ;
seciunea se face ntre pense i ligaturi, pentru a evita sngerrile neplcute ;
avem mare atenie n zon pentru a pune n eviden o arter hepatic aberant,
ram din coronar, care poate determina sngerri neplcute ;
= urmeaz secionarea membranei esodiafragmatice, cu menajarea nervilor vagi,
ceea ce elibereaz esofagul circumferenial, pe distan de cel puin 4 - 5 cm ; vom
258
avea grij deosebit pentru menajarea nervilor vagi ; indexul drept perfecteaz
eliberarea complet a esofagului, care se cravateaz cu o me sau un tub din
plastic pentru traciunea moderat i necesar.
D. DISECIA i ELIBERAREA HIATUSULUI ESOFAGIAN implic :
mobilizarea fundusului gastric ; seciunea atent a vaselor scurte elibereaz marea
curbur gastric n treimea sa superioar ;
= eliberarea esutului fbroareolar care acoper hiatusul esofagian l pune n
eviden iar traciunea, spre stnga, a esofagului, permite disecia pilierului
diafragmatic drept, ct mai jos posibil, pn la jonciunea cu pilierul stng,
expunnd complet spaiul retroesofagian.
E. REFACEREA HIATUSULUI ESOFAGIAN se realizeaz prin apropierea celor
doi pilieri diafragmatici, prin spatele esofagului, de la jonciunea lor pn la nivelul eso-
fagului, cu 2 3 fre nerezorbabile, avnd grij s nu strmtorm exagerat hiatusul ; este
bine ca recalibrarea hiatusului s se fac pe o sond intra esofagian FRENCH 33 - 42 ;
cnd refacerea este corect, pulpa indexului poate ptrunde cu uurin pe lng esofag.
!n cazul unui hiatus esofagian foarte larg, apropierea pilierilor diafragmatici
nu se poate face dect sub tensiune i, n plus, e#ist pericolul de a modifica
rectitudinea esofagian, motiv pentru care este indicat refacerea hiatal, att
ndrtul ct i naintea esofagului
F. REALIZAREA FUNDOPLICATURII decurge logic :
= disecm, cu mare atenie, esutul areolar care acoper jonciunea esofagogastric,
pentru a o evidenia ctmai corect ;
= ne asigurm de libertatea sufcient a marii tuberoziti i la nevoie o perfectm ;
= realizarea valvei tuberozitare presupune realizarea unui manon format din
fundusul gastric, n jurul esofagului ; fundusul gastric se aduce, prin spatele
esofagului, pn la nivelul feei anterioare a esofagului ; dac marea tuberozitate
este sufcient de liber de vasele scurte i de ligamentul frenogastric, iar spaiul
retrogastric este corect asigurat, manevra este destul de facil i (de reinut !)
cnd valva este corect realizat, aceasta nu se retrage spontan ;
= fxarea valvei se realizeaz suturnd marginea liber a valvei la peretele anterior
al fundusului gastric de la stnga esofagului, pe distan nu mai mare de 3 cm ;
primul fr prinde i peretele esofagian, celelalte 3 - 4 las liber esofagul ; vom
avea grij s calibrm tunelul n care este nvelit esofagul prin sonda FRENCH
nr. 33 - 42, pstrat n lumenul eso-gastric, cu aceeai prob a indexului : manevra
imposibil sau, dimpotriv, prea facil, semnifc o incorect calibrare a
montajului, care poate antrena fe difculti n deglutiie fe euarea
mecanismului antirefux, nct impune o replasare a frelor.
G. FIXAREA MARII TUBEROZITI GASTRICE la faa inferioar a diafrag-
mului este o msur suplimentar pentru meninerea subdiafragmatic a montajului.
H. CONTROLUL MONTAJULUI, DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE aparin :
A. Modalitilor de rezolvare a herniei hiatale i
B. Modalitilor de realizare a mecanismului antirefux.
259
A. Pentru rezolvarea herniilor hiatale exist multiple procedee :
= LORTAT-JACOB pe cale abdominal,
= ALLISON pe cale toracic,
= gastropexiile :

la peretele abdominal anterior (BOEREMA, NISSEN),

la ligamentul rotund al fcatului (NARBONA, RAMPAL) i altele, care nu i-au


dovedit efciena. Singura intervenie logic este reprezentat de recalibrarea
hiatusului esofagian, ndrtul i naintea esofagului i de realizarea
mecanismelor antirefux.
B. Realizarea mecanismelor antirefux rezult din combinarea mai multor gesturi
tehnice, respectiv :
= recalibrarea hiatusului esofagian (vezi mai sus),
= refacerea unghiului HIS, prin sutura marginii stngi a esofagului la
tuberozitatea gastric i
= manonarea esofagului cu marea tuberozitate gastric, care menine lungimea
corect a esofagului i va mpiedica ascensionarea eso-cardial n torace.
Pentru realizarea manonrii esofagiene dispunem de mai multe modaliti,
fecare corespunznd situaiei anatomice cu care ne confruntm. Dintre acestea :
1. Procedeul NISSEN (cu valv de 360
o
), realizeaz un manon gastric complet n jurul
esofagului i este aplicabil cazurilor n care lungimea i funcia motorie a
esofagului sunt normale ;
2. Procedeele TOUPET i DOR manoneaz parial esofagul ; sunt mai convenabile
pentru situaiile n care lungimea esofagului este normal dar funcia motorie a
acestuia este defcitar.
= Procedeul TOUPET :

reface unghiul HISS, ct mai nalt posibil, suturnd fundusul gastric la


marginea stng a esofagului, dup care

realizeaz un manon incomplet (valv de 270


o
), pe 2/3 din circumferina
esofagului, suturnd marginea liber a valvei tuberozitare, aduse posterior, la
marginea dreapt a esofagului. Efectul antirefux este asemntor cu procedeul
cu valv complet (NISSEN), dar disfagia este mai rar.
= Procedeul DOR :

reface pe distan convenabil unghiul HIS, suturnd ct mai nalt, marginea


dreapt a fundusului gastric la marginea stng a esofagului ;

peste aceast sutur, realizeaz o hemivalv anterioar, de data aceasta, ntre


peretele anterior al fundusului gastric i marginea dreapt a esofagului.
3. Alte variante :
= Procedeul NISSEN pe cale toracic :

este de preferat cnd bolnavii au un esofag scurt, cu patologie pulmonar, la cei


care au suferit o cardiomiotomie HELLER sau la bolnavii obezi, la care disecia
subdiafragmatic este difcil ; ascensionarea fundusului gastric n torace,
realizarea fundoplicaturii i abdominalizarea acesteia, sunt urmate de
refacerea hiatusului, bine calibrat.
= Procedeul BELSEY-MARK IV :

este, n fapt, procedeul TOUPET dar realizat tot pe cale toracic, cu nchiderea
260
unghiului HIS i realizarea unei valve pariale, de 270o, dup care montajul
este plasat n abdomen i hiatusul esofagian refcut i recalibrat.
= Procedeul GAVRILIU-ROSETTI este, n fapt, tehnica NISSEN, la care se adaug
vagotomia troncular sau selectiv, cu miomectomia ventral a pilorului,
convenabile pentru cazurile cu ulcer sau gastrite.
4. Tehnica coelioscopic :
= A intrat defnitiv n arsenalul terapeutic, este practicat mult mai frecvent dect
n maniera clasic, find recomandat de splendida expoziie i vedere a
structurilor hiatale, chiar dac spaiul de manevr pare mai redus. Toi timpii
expui i toate procedeele pot f realizate pe aceast cale extrem de avantajoas.
= De asemenea, intervenia se poate realiza pe cale toracoscopic, atunci cnd calea
abdominal este contraindicat sau mai riscant.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Acestea in de :
leziuni ale esofagului sau, mai rar, ale stomacului sau ale nervilor vagi ;
hemoragiile pot avea surs din vasele diafragmatice sau periesofagiene, din
coronar sau hepatic ;
incidentele pot f legate de eliberarea i evidenierea elementelor hiatale ;
eliberarea insufcient a spaiului retroesofagian poate face difcil manevra de
realizare a valvelor tuberozitare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Sunt ngrijirile obinuite ale interveniilor de amploare pe abdomen : analgetice,
reechilibrare hidroelectrolitic i volemic.
Pstrarea unei sonde gastrice, timp de mai multe zile, este salutar.
Reluarea treptat a alimentaiei poate f ngreunat de un grad oarecare de
disfagie care cedeaz n timp.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile generale sunt comune cu ale altor intervenii din spaiul
supramezocolic, mai frecvente la persoanele obeze, ca i cele organice pulmonare
sau de alt gen.
Disfagia persistent poate demonstra o incorect calibrare a hiatusului esofagian
sau mecanisme antirefux nerealizate tehnic.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Cea mai neplcut sechel este stenoza montajului, care poate obliga la
reintervenie.
De asemenea, persistena sau reapariia, dup o perioad oarecare a suferinei,
poate demonstra existena altor cauze sau indicaii incorecte ale operaiei.
Recidivele sunt relativ rare i demonstreaz nerealizarea tehnic a interveniei.
XV. REZULTATE, PRONOSTIC
n cazurile n care indicaiile au fost corecte i s-a respectat o tehnic adecvat,
261
rezultatele sunt bune i foarte bune, persistente n timp.
262
!%
CURA CHIRURGICAL A CARDIOSPASMULUI
(OPERAIA HELLER)
I. CADRU TEMATIC
Cardiospasmul (MIKULICZ, 1881) sau achalazia (HURST, 1924) este o afeciune
iniial funcional, indus de incapacitatea sfncterului esofagian de a se relaxa n
momentul deglutiiei, urmat de modifcri anatomice care agraveaz disfuncia
esofagian.
Chirurgia cardiospasmului a benefciat de multiple tehnici dar cea care a rmas
n practica curent este CARDIOMIOTOMIA EXTRAMUCOAS, care asigur un
tranzit esogastric compatibil.
Intervenia a fost imaginat i practicat de HELLER (Dresda, 1913), cruia i
poart numele, dar n tehnica original seciunea musculaturii esofagiene interesa
ambele fee ale jonciunii eso-gastrice. ZAAIJIER, n 1923, a limitat intervenia numai la
planul anterior. Ulterior, avnd n vedere c esomiotomia izolat nu rezolv i problema
refuxului gastro-esofagian, tehnica a fost ameliorat prin adugarea unor procedee
antirefux, fr a f absolut necesare pentru toate cazurile. Chiar dac nu rspunde unor
mecanisme etiopatogenetice, intervenia se bucur de bune rezultate, adresndu-se n
mod esenial, spasmului esofagian.
Profesorul DAN GAVRILIU a imaginat tripla intervenie, care rspunde cel
mai bine afeciunii :
= 7 , cariomiotomie 89669:!
= (unoplicatura 3;: #i
miomectomia ventral extramucoas a pilorului,intervenie care nu mai este justifcat
n prezent.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
1. ESOFAGUL TERMINAL este
= Este cea mai scurt poriune a organului,
= avnd o lungime variabil de 1 pn la 3 cm i
= este, n egal msur, organ toracic i abdominal.
= El continu segmentul intermediar al esofagului, find plasat anterior i la stnga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX i X, ptrunde prin hiatusul
esofagian al diafragmului i coboar uor deviat spre stnga, abordnd stomacul
la nivelul cardiei, n unghi ascuit, printr-o uoar dilataie.
= n segmentul supradiafragmatic vine n raport cu pericardul i, respectiv, cu
auriculul drept i cu ventriculul stng, pentru ca, trecut n abdomen, s fe
acoperit de lobul hepatic stng, naintea aortei.
263
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros i
rezistent, prelungind ctre stnga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagian, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipsete, zona este uor de disecat pentru
eliberarea posterioar a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavitii gastrice,
unde se af vagul drept, alturi de diafragmatica inferioar stng.
= De menionat c peretele muscular esofagian este predominant circular i are,
aproximativ, aceeai grosime pe toat lungimea organului. Stratul muscular
longitudinal ncepe sub muchiul cricofaringian, unde realizeaz triunghiul lui
LEIMER, dup care coboar ntr-un strat continuu i de aceeai grosime, pe tot
esofagul.
= Trebuie remarcat c, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastric este
foarte important :

cnd esofagul abdominal este lung, acesta formeaz cu marea tuberozitate gas-
tric, fxat la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte nchis, ceea
ce asigur mecanismele antirefux ;

cnd esofagul este scurt, unghiul este deschis i poate determina


disfuncionaliti ale mecanismelor antirefux.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitar
anterioar (din coronar), din cardio-tuberozitara posterioar (din splenic) i
diafragmatica inferioar stng.
V E N E L E au o dispoziie mai complex : din vasele subepiteliale i
submucoase, se formeaz vene longitudinale care urc de la venele gastrice pn la
venele hipofaringeale ; ramurile acestora strbat musculatura esofagului, de la care
primesc ramuri venoase i realizeaz, n jurul organului, un plex aproape continuu,
vasele mai importante nsoind nervul vag ; venele esofagului inferior se vars n vena
gastro-epiploic stng.
LIMFATICELL I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele
esofagian, strbat musculatura i se adun n ganglionii limfatici tributari grupurilor
celiac i ai micii curburi.
INERVAIA este asigurat de simpatic i de nervul vag care, dup ce a realizat un
plex periesofagian, puin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian, se grupeaz
n dou trunchiuri, anterior i posterior, ambele n rapoarte strnse cu peretele
esofagian. Cardiospasmul idiopatic rezult tocmai dintr-o anomalie de inervaie, care
determin o dezordine n motilitate, printr-o relaxare incomplet a sfncterului esofagian
inferior
Esofagul terminal este ancorat de orifciul diafragmatic prin mai multe elemente :
= un esut conjunctiv destul de lax, dar ntrit de membrana freno-esofagian
LEIMER-BERTELLI, constituit din fbre colagene i elastice, cu origine n fascia
endotoracic i, mai ales, endoabdominal. Ea se inser pe esofagul
supradiafragmatic pe distan de 2 - 3 cm, cobornd ca un con care se confund
cu fascia subdiafragmatic, continuare a fasciei transversalis a peretelui
abdominal i care se va continua cu seroasa gastric i cu ligamentul gastro-
hepatic.
264
= mezoesofagul abdominal, care se ntinde de la diafragm la faa posterioar a
esofagului i se fxeaz la nivelul micii curburi gastrice ;
= ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva dect refectarea peritoneului de pe
marea tuberozitate gastric pe diafragm i care fxeaz cardia de hiatusul
esofagian.
Toate aceste elemente asigur mobilitatea esofagian n timpul respiraiei i al
deglutiiei, sunt mai atrofce la adult, pentru ca s lipseasc aproape complet la bolnavii
cu hernie hiatal ;
Esofagul abdominal poate f disecat i eliberat din structurile anatomice care-l
fxeaz de hiatusul corespunztor, ceea ce duce la alungirea lui.
2. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocup poriunea superioar a lojii gastrice,
avnd rapoarte imediate cu :
a. fcatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial i posterior),
c. splina (la stnga) i
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
= Jonciunea dintre esofag i stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de
polul superior gastric, n unghi ascuit, ceea ce realizeaz regiunea esocardial,
zon fx n mod normal, i care corespunde vertebrei D
10-11
.
= Polul superior al stomacului este fxat :

la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu


micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic i

de splin prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul
marii curburi a regiunii fundice.
De remarcat c polul superior al stomacului poate f eliberat de jur mprejur, printr-o
disecie amnunit i relativ facil, mai ales dup seciunea vaselor scurte.
3. HIATUSUL ESOFAGIAN (Vezi Cap. IX. 25. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de :
seciunea stratului muscular circular al esofagului terminal,
seciunea stratului muscular circular al cardiei i
refacerea unghiului HISS.
Dei intervenia nu rspunde unui suport patogenetic, ea restabilete
permeabilitatea sufcient a cardiei, bucurndu-se de rezultate favorabile.
PRINCIPIILE care trebuie avute n vedere :
seciunea muscular trebuie s fe complet ;
trebuie s fe i sufcient, respectiv s se ntind att la nivelul esofagului ct i
al zonei cardiale ;
musculatura secionat se sutureaz la structurile din jur, pentru a menine
deprtat soluia practicat n peretele esofagian ;
pentru acoperirea/protecia mucoasei esofagiene se folosete manonarea
esofagian ;
refacerea unghiului HISS este necesar, pentru asigurarea mecanismelor
antirefux ;
este de dorit menajarea nervului vag anterior.
265
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
Amintind clasifcarea cardiospasmului i caracteristicile diferitelor grade de
cardiospasm, vom nelege mai bine acest capitol. Astfel, cardiospasmul cunoate o
clasifcare anatomo-clinic :
Gr. I (iniial) : fr dilataie esofagian, cu staz minim a mediului de contrast.
Gr. II : dilataie esofagian moderat (4 6 cm), cu peristaltic necoordonat i cu
apariia undelor teriare.
Gr. III (stadiu avansat) : dilataie esofagian de peste 7 cm, absena contraciilor
peris-taltice, distorsiuni esofagiene mai ales la nivel terminal (esofag n cioc i lipsa
pungii cu aer a stomacului).
Gr. IV : megadolicoesofag sau esofag sigmoidian, cu dilataii monstruoase, cu
staz lichidian i alimentar de peste 1000 ml.
n consecin,
INDICAIILE sunt reprezentate de :
cardiospasmul idiopatic, n toate formele severe, progresive i nestabilizate prin
dilataii. n fapt, trebuie subliniat nu numai lipsa de valoare a dila-taiilor ci, n
egal msur, difcultile operatorii la bolnavii care au suferit aceast modalitate
terapeutic ;
n realitate, n chirurgia cardiospasmului cele mai bune rezultate se obin la
cazurile afate n Gr. II.
Pentru celelalte forme, Gr. III sau IV, rezultatele interveniei nu mai pot f cele
scontate.
CONTRAINDICAIILE in de :
cazurile care benefciaz de tratamentul medical (Gr. I) ;
cazurile cu esofag monstruos, care reclam alte soluii. i aici putem vorbi de o
contraindicaie numai relativ, ntruct intervenia poate aduce unele ame-liorri
bolnavului ;
bolnavi cu risc respirator major ;
bolnavi cu cancer esofagian i acalazie,
bolnavii cu dezordini importante ale mecanismelor coagulrii.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general : muli dintre bolnavi amn o intervenie necesar i ajung la
medic n stare de denutriie sever. Restabilirea tuturor dezechilibrelor devine necesar,
ca i tratamentul suferinelor organice.
Denutriia sever reclam o hiperalimentaie preoperatorie, chiar pe sond, pentru
ca nainte de operaie, cu 2-3 zile, bolnavii s primeasc o diet lichid.
Pregtirea local :
Evacuarea esofagian este absolut necesar i repetat, cu ajutorul unui tub naso-
esofagioan ;
Evacuarea gastric se impune, pentru a evita aspiraia intraaanestezic i poluarea
cmpului operator n caz de deschidere accidental a mucoasei esocardiale.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intr n discuie este ANESTEZIA GENERAL de calitate,
266
cu foarte bun relaxare muscular.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN tava mare de intervenii abdominale
SPECIAL :
valve abdominale late i adnci ; pense, foarfeci i portace lungi i fne ; lauri
speciale, electrocauter, aspirator.
Echipamentul laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
(Vezi Cap. IX. 25. VIII)
IX. TEHNIC
C#0i"-i"t"-i %1t#-u*")' HELLER4
+%nt#u *#0i")+)- =#.II4 *u 5)t#"+&i*tu#' TOUPET
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median xifo-ombilical, cu
seciunea ligamentului triunghiular stng al fcatului. La nevoie, lrgirea cmpului
operator se va face subombilical, pe distana cerut de subiect.
B. EXPLORAREA atent i corect a organelor din spaiul supramezocolic i mai
ales a zonei esocardiale este obligatorie ; n mod deosebit insistm asupra lamei
peritoneale preesofagiene, care poate f supl sau dimpotriv, ngroat, scleroas i
acoperit de ganglioni hipertrofai, ceea ce face difcil disecia i miotomia ; de
asemenea, apreciem starea hiatusului esofagian, lrgimea lui, ca i posibilitile de
disecie a esofagului supradiafragmatic, pe o distan convenabil.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI din conexiunile sale diafragmatice implic :
= secionarea ligamentului gastro-hepatic, la nivelul arterei coronare,
= seciunea ligamentului freno-gastric i
= a vaselor scurte ale stomacului.
= Esofagul este cravatat cu un tub din plastic pentru traciune delicat, coborre i
expunerea necesar.
= n planul de clivaj existent, cu ajutorul tamponului montat, se elibereaz marginile
esofagului, ndeprtndu-l de pilierii diafragmatici, pn la eliberarea complet,
circumferenial, a sa ; cnd esofagul este de calibru normal sau mai ngust i
hiatusul esofagian ceva mai dilatat, prin intermediul acestuia se poate observa zona
de dilataie net a esofagului.
= Disecia trebuie mpins ct mai sus, pentru a avea acces asupra ultimilor
centimetri ai acestei zone dilatate, faa anterioar a esofagului trebuind foarte bine
disecat i expus.
D. CREAREA UNEI BREE EXTRAMUCOASE N PERETELE ESOFAGIAN se
face cu mult pruden, chiar n axul organului, cu ajutorul unei pense fne cu cioc, cu
mare atenie pentru a nu deschide mucoasa esofagian. Realizarea acestei bree, permite
evoluia timpului urmtor,
E. ESO-CARDIO-MIOTOMIA PROPRIU-ZIS. Meninndu-ne n plan strict
extramucos, seciunea peretelui esofagian i cardial trebuie s se fac pe lungime
267
sufcient, pe ambele segmente, esofagian i gastric. Orice imperfeciune a acestui timp
compromite rezultatul interveniei.
Introducerea unui fbroscop, cu transiluminarea zonei, poate f de un real folos,
acesta indicndu-ne corectitudinea seciunii musculare i, eventual, efraciile mucoasei
esofagiene.
O miotomie corect trebuie s fe :
= lung de cca 10 cm, cu cel puin 2-3 cm din zona de dilataie esofagian i cu 7 - 8
cm sub cardia ;
= ca profunzime, mucoasa trebuie eliberat de orice fbr muscular.
De subliniat c separarea muscularei de mucoas nu este la fel de facil n toate
zonele :
= la nivelul esofagului, cele dou straturi, de obicei nehipertrofate, se separ uor
de mucoas, mai groas i mai rezistent ;
= dimpotriv, pe stomac, imediat sub cardia, fbrele musculare oblice (cravata lui
HELVETIUS) sunt ceva mai subiri dar destul de uor de clivat de mucoas, care
este ceva mai fragil ;
= tocmai n zona central, la nivelul cardiei, miotomia este cea mai difcil ;
submucoasa dispare sau se simfzeaz, fr s ne ofere un plan de clivaj, fbrele
transversale, abia vizibile, rmn aderente de mucoas ; mucoasa este foarte
fragil i instrumentul introdus tocmai pentru clivarea ei, o poate rupe.
Introducerea, printr-o gastrotomie minim, a unei sonde cu balona, ne poate
ajuta la identifcarea musculaturii i la realizarea miotomiei. Cnd miotomia este
fnalizat, trecerea balonaului umfat de mai multe ori prin zon, nu ntmpin
greuti.
F. Gastro-plicatura TOUPET fxeaz latura stng a miotomiei la marginea
dreapt a marii tuberoziti gastrice, n timp ce latura dreapt se sutureaz la marea
tuberozitate adus ntr-o semivalv retroesofagian, ceea ce menine deschis brea de
miotomie. Pentru acoperirea/protejarea mucoasei esofagiene, se mai poate aplica un plan
anterior, realizat din marea tuberozitate.
G. CONTROLUL MONTAJULUI, ASIGURAREA UNEI SONDE ESO-
GASTRICE, DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
Operaia HELLER pe cale laparoscopic este perfect realizabil, cu mari avantaje
pentru disecia i secionarea corect a stratului muscular, ca i pentru realizarea
unui procedeu antirefux.
De asemenea, calea toracic este folosit n exclusivitate de unii autori. Convine
mai ales bolnavilor cu cifoze, cu obezitate marcat, cu diverticuli esofagieni
asociai sau cu intervenii anterioare pe esofag.
Utilizarea unei alte modaliti antirefux depinde de experiena chirurgului. Se
pare c, totui, intervenia cea mai agreat este o fundoplicatur parial de tip
BELSEY sau DOR. n ultima vreme muli dintre chirurgi renun la realizarea
acestor modaliti antirefux dar nu i la refacerea unghiului HISS.
Refacerea hiatusului esofagian sau o colecistectomie pot f indicate.
268
Tripla intervenie GAVRILIU (vezi mai sus) a pierdut din actualitate.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Accidentul major este reprezentat de deschiderea mucoasei esofagiene ; implic
sutur mucoas, destul de delicat, ca i o grij deosebit pentru protejarea zonei
suturate, prin acoperire cu tuberozitate gastric i pstrarea unei sonde
esofagiene timp de 6 8 zile.
Hemoragia poate surveni de la nivelul vaselor scurte sau din artera hepatic
aberant din pars condensa.
Uneori, esofagita sau periesofagita existent fac difcil miotomia i, mai ales,
separarea mucoasei de planul muscular.

XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII nu au nimic particular, cnd intervenia a
decurs n bune condiii. Sonda gastric trebuie s fe pstrat cteva zile pentru a
mpiedica vrsturile, iar alimentaia se va relua treptat i cu mare grij.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile septice sunt posibile la aceti bolnavi denutrii, hipoproteici.
Boala tromboembolic, sub toate formele, oblig la o protecie prin heparine
GMM.
Complicaiile pulmonare i cardio-vasculare pot surveni pe terenul deosebit de
fragil al acestor bolnavi.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Insufciena miotomiei face ca fenomenele cardiospastice s se menin, chiar dac
la o intensitate mai redus. Tulburrile se pot atenua n timp sau, dimpotriv, s
reediteze suferinele preoperatorii, mai ales, cnd leziunile locale i
decompensarea esofagian sunt importante.

XV. REZULTATE, PRONOSTIC


n cazurile n care indicaiile au fost corecte i s-a respectat o tehnic adecvat,
rezultatele sunt bune i foarte bune.
Mai puin bune sunt rezultatele n cazul megaesofagului decompensat.
269
!&
VAGOTOMIA TRONCULAR
I. CADRU TEMATIC
VAGOTOMIA TRONCULAR este intervenia chirurgical care realizeaz
seciunea complet i total a nervilor vagi, n segmentul lor troncular, subdiafragmatic.
n exprimarea curent, cnd vorbim despre vagotomie troncular, nelegem
vagotomia realizat pe cale abdominal. Cnd vagotomia troncular se realizeaz pe cale
toracic sau laparoscopic ori toracoscopic, meniunea trebuie fcut.
Vagotomia troncular, cunoscut nc din 1912 (EXNER i SCHWARTZMAN), nu
a intrat n arsenalul terapeutic al ulcerului duodenal, dect n urma studiilor deosebit de
serioase ale lui DRAGSTED (1945), care a fundamentat principiile, indicaiile,
modalitile de realizare i rezultatele. Experiena acumulat n timp i pe scar mare, a
permis diversifcarea tehnicilor de vagotomie, cu variantele selectiv i supraselectiv,
mult mai avantajoase pentru unele categorii de bolnavi.
coala romneasc a avut promotori recunoscui ai vagotomiei (C.
CONSTANTINESCU, CHIPAIL, BURLUI, STOICA, JUVARA, ALEXIU, GHERASIM
.a.), care au contribuit larg la fundamentarea i valorifcarea acestei modaliti
chirurgicale n tratamentul ulceros. i noi ne nscriem cu o cazuistic important (cca
3.500 de observaii) n dosarul vagotomiei n tratamentul ulcerului gastro-duodenal, care
a reprezentat, pentru noi, o metod de ncredere, care ne-a oferit rezultate foarte bune.
n urma remanierilor profunde suferite n epidemiologia i tratamentul ulcerului
gastro-duodenal, pe plan mondial i chiar i n ara noastr, indicaiile vagotomiei au
marcat acelai declin, n paralel cu scderea incidenei ulcerului chirurgical n general.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
NERVUL VAG, a X-a pereche de nervi cranieni, cel mai lung dintre acetia, de la
nivelul bulbului, de unde ia natere, i pn n abdomen, unde se termin, d ramuri
pentru toate viscerele pe care le ntlnete.
A. ORIGINEA nervului se af n anul lateral al bulbului, ntre glosofaringian
i spinal, n mai muli nuclei senzitivi i motori.
B. LA INTRAREA N TORACE, dup emergena recurentului, el are numai fbre
parasimpatice.
C. DUP PTRUNDEREA N TORACE, cei doi nervi vagi se anastomozeaz
larg ntre ei, realiznd un adevrat plex periesofagian, la care se adaug fbre simpatice
i splanchnice.
D. DEASUPRA DIAFRAGMULUI, la cca 1 - 3 cm sau, dup unii autori, chiar la
nivelul hiatusului esofagian, ramurile vagale se reindividualizeaz n dou trunchiuri
distincte (cu variaii de pn la 16 trunchiuri sau flete) :
270
1. VAGUL STNG sau ANTERIOR, se af situat pe faa anterioar a esofagului i
emite dou feluri de ramuri :
a. unele cu destinaie hepatic i biliar, ramuri ascendente i recurente,
b. altele cu destinaie gastric :
= de pe marginea stng a trunchiului principal, pornesc ctre versantul stng al
cardiei, ramuri cu destinaie cardial i tuberozitar, cu att mai scurte cu ct
sunt mai proximale ;
= Trunchiul principal se continu de-a lungul marginii anterioare a micii curburi
i la 2 cm departe de aceasta, sub forma nervului principal anterior al micii
curburi sau nervul lui LATARJET, pentru a se termina la nivelul antrului
gastric, prin mai multe ramuri care alctuiesc laba de gsc.
2. VAGUL DREPT sau POSTERIOR, mai constant i mai voluminos, emite i el dou
categorii de ramuri :
a. ramul celiac cu destinaie plexul cu acelai nume i
b. ramurile gastrice (4 - 6), care nasc de pe versantul stng al nervului i se
distribuie regiunii cardio-tuberozitare ;
= Trunchiul principal, nervul principal posterior al micii curburi, are o direcie
paralel cu trunchiul anterior, pentru a se termina n zona antral, la 6 - 7 cm de
pilor.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE vagotomiei sunt reprezentate de :
Suprimarea fazei cefalice a secreiei gastrice,
Obinerea unui stomac hiposecretor i hipoacid, i
Menajarea unui rezervor gastric confortabil.
Aceste obiective se regsesc, n diferite proporii i aspecte, n toate modalitile
terapeutice chirurgicale ale ulcerului.
PRINCIPIILE care guverneaz intervenia chirurgical deriv din aciunile
vagului asupra secreiei gastrice :
= controlul secreiei de acid clorhidric n celulele parietale fundice ;
= eliberarea gastrinei din celulele antro-pilorice ;
= creterea sensibilitii celulelor parietale la stimularea gastrinic i
= creterea sensibilitii celulelor parietale la stimularea mecanic. De unde,

vagotomia suprim toate aciunile amintite, avnd efect :


secretor, determinnd suprimarea fazei cefalice a secreiei gastrice, i
motor, determinnd (ca efecte nedorite) :
atonie gastric, cu reducerea peristalticii proprii i dilataie consecutiv,
contracie spastic la nivelul pilorului i
atonie asupra tuturor segmentelor tubului digestiv ;

vagotomia troncular este :


total, interesnd toate viscerele abdominale i
complet pentru stomac, cruia i afecteaz toate segmentele.

vagotomia este o intervenie cu viz patogenetic (incorect spus fziologic !) de


prim rang n chirurgia ulcerului gastro-duodenal, care
permite pstrarea rezervorului gastric n ntregime sau parial,
271
faciliteaz, ntr-o mai mare msur, anastomozele gastro-duodenale,
reactualizeaz vechi intervenii nepatogenetice : GEA, rezeciile n ea,
rezeciile limitate, rezeciile de excludere etc.,
lrgete paleta posibilitilor terapeutice ale chirurgiei gastro-duodenale,
i
mbuntete posibilitile terapeutice ale reinterveniilor cu caracter
corector n suferinele stomacului operat ;
se bucur de o mortalitate proprie redus n comparaie cu rezeciile
gastrice i
reclam un timp complimentar obligatoriu, pentru anularea efectului
spastic asupra pilorului.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE vagotomiei au suferit, n ultima perioad, remanieri de esen,
odat cu restrngerea drastic a indicaiilor chirurgicale n ulcerul gastro-duodenal,
boal care reintr, din ce n ce mai evident, n aria medicinii interne i a gastro-
enterologiei. Unii autori consider c vagotomia a reintrat deja n istoria chirurgiei. n
realitate :
1. Ulcerul gastro-duodenal, indicaia cea mai frecvent, este rezervat pentru :
a. indicaiile absolute :
= ulcerul complicat :

ulcer perforat,

ulcerul hemoragic fr rspuns la tratamentul medical,

ulcerul stenozant, nainte de instalarea asistoliei gastrice i a tulburrilor biolo-


gice ireversibile,

ulcerul penetrant,

ulcerele duodenale jos situate : postbulbar sau juxta-papilar.

ulcerele hipersecretorii,

ulcerele endocrine, de tip ZOLLINGER-ELISSON.

ulcerele rebele la tratamentul medical corect i aplicat un timp sufcient.


b. Indicaiile relative au pierdut foarte mult din actualitate, odat cu tratamentul
medicamentos, mereu mai efcient.
2. Reinterveniile pentru stomacul operat au, printre timpii corectori, ca gest obliga-
toriu, vagotomia troncular, indiferent dac rezecia iniial a fost fcut pentru
ulcer gastric sau duodenal :
= sindromul de ans aferent,
= ulcerul peptic postoperator,
= vagotomia incomplet,
= fstula gastro-jejuno-colic etc.
3. Gastritele hemoragice de diverse etiologii (alergice, caustice, medicamentoase etc.)
pot benefcia de vagotomie att pentru jugularea episodului hemoragic ct i pentru
prevenirea accidentelor hemoragice ulterioare ; aici vagotomia poate cpta
atributul de intervenie conservatoare n comparaie cu gastrectomia larg clasic, pe
drept cuvnt socotit ca mutilant.
272
4. Ulcerul de stress, dei are o alt etiologie dect ulcerul gastro-duodenal propriu-zis,
poate benefcia de vagotomie, mai ales n cazurile cu focare ulceroase multiple i
rebele la tratamentul medical.
CONTRAINDICAIILE :
1. Ulcerul gastric reprezint, clasic, indicaie de rezecie gastric i contraindicaie
pentru vagotomie, socotindu-se c ulcerul gastric are o etiologie total diferit de a
ulcerului duodenal, cu excepia ulcerelor apropiate de pilor.
2. Ulcerele duodenale stenozante, ajunse n faza de decompensare, cu asistolie
gastric, ar reprezenta o contraindicaie pentru vagotomie ntruct aceasta,
intervenind asupra unei musculaturi epuizate, incapabile de asigurarea tonicitii i
contraciilor proprii, ar putea antrena agravarea dilataiei gastrice i a consecinelor
sale.
3. Vrsta naintat, pe motiv c ar exista deja o vagoscleroz, este contrazis de nsi
existena ulcerului la aceti subieci.
4. Ulcerul malignizat reprezint o contraindicaie cert i impune rezolvarea cazului
conform principiilor oncologice cunoscute.
*e remarcat c vagotomia nu e#clude rezecia gastric din arsenalul
terapeutic al ulcerului gastro-duodenal ; ambele modaliti au indicaii bine
precizate care se pot completa n mod fericit, ceea ce permite o individualizare
absolut a atitudinii fa de fiecare caz n parte, tocmai pentru faptul c nici una
dintre ele nu este perfect i c pot e#ista suficiente motivaii obiective pentru o
alegere sau pentru alta
)r ndoial c un chirurg poate fi ataat, n mod deosebit, uneia dintre metode,
declarndu-se fie vagotomist, fie rezecionist convins &eea ce nu este
condamnabil + ,u poi crede, cu trie, ntr-o anumit modalitate terapeutic sau
tehnic, fcnd concesii altora + Asta nu nseamn c un chirurg bine pregtit nu
trebuie s stpneasc, la fel de bine, ct mai multe tehnici, tocmai pentru a face
fa unora dintre cazurile particulare care, la un moment dat, pot rspunde unor
cerine diferite
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE trebuie s fe scurt i energic pentru
cazurile de urgen :
= pentru ulcerul perforat, analgeticul major, aspiraia gastric, perfuzia minim i
explorarea sumar sunt gesturile obligatorii ;
= ulcerul hemoragic cunoate o pregtire preoperatorie mai nuanat, ca i
indicaia chirurgical de altfel ; cu excepia unor cazuri disperate, n care
intervenia chirurgical reprezint singura ans de salvare i aduce bolnavul
direct pe masa de operaie, bolnavul este supus unui tratament hemostatic i de
reechilibrare, n secia de terapie intensiv, i numai fa de eecul tratamentului
medical, intervenia se impune, de data aceasta pe un bolnav la care timpul ne-a
oferit posibilitatea unei pregtiri preoperatorii mai corecte i mai efciente.
= Pentru stenoza piloric, pregtirea preoperatorie ocup un loc cu totul aparte, n
raport cu gradul stenozei i al dezordinilor induse asupra bolnavului : tulburri
fruste, azotemie extrarenal, sindrom de ocluzie nalt, sindrom DAROW etc.
Reechilibrarea presupune :
273

repaosul digestiv i evacurile gastrice repetate, ceea ce suprim staza i


distensia gastric i realizeaz o oarecare asanare fa de produii de
fermentaie i putrefacie din stomacul stagnant ;

reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic este de mare valoare ;

reechilibrarea volemic, sanguin i proteic ;

asigurarea unui fux urinar convenabil ;

asigurarea unui minim energetic compatibil cu o intervenie chirurgical ;

tratamentul corespunztor al unor afeciuni viscerale respiratorii, cardio-


vasculare etc.
*e multe ori, un astfel de tratament poate determina tergerea sau
atenuarea fenomenelor stenotice, cu posibilitatea relurii unei alimentaii pe cale
natural, factor de cea mai mare importan pentru bolnav i pentru reechilibrarea
lui, i care ne permite o oarecare temporizare a interveniei chirurgicale, pn la o
relativ compensare a echilibrelor afectate &u toate acestea, trebuie s tim pn
unde putem mpinge aceast nevoie de echilibrare i ct putem temporiza o
intervenie absolut necesar, ntruct peste anumite limite nu mai putem obine
nimic n plus, e#istnd riscul, deloc teoretic, de a ne ntoarce acolo de unde am
plecat.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intr n discuie este ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T.,
care ne ofer toi termenii unei anestezii de calitate i de confort chirurgical.
Sigur c pentru anumite cazuri limit, ANESTEZIA DE CONDUCERE
(peridural sau rahidian) i chiar ANESTEZIA LOCAL pot f luate n discuie
dar foarte probabil c i soluiile chirurgicale vor f altele dect vagotomia.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru interveniile pe abdomen.
SPECIAL :
valve late pentru accesul pe esofagul abdominal ;
foarfeci lungi i fne ;
pense lungi i fne, curbe, cu cioc, fr dini ;
diverse instrumente pentru acroajul sau disecia vagilor par binevenite ; n
plus,
electrocauter, aspirator, pH-metru etc. ;
trusa de coeliochirurgie se poate afa pe unele mese de instrumentar.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, eventual cu sul sub baza toracelui sau cu
suportul mesei ridicat, pentru a etala epigastrul i a avea acces mai facil asupra
esofagului abdominal ; membrele superioare n abducie pentru perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - n stnga bolnavului, n faa operatorului.
274
IX. TEHNIC
V5"t"-i% t#"n*u&#' bi&t%#&' )ub0i3#5-ti*' :in )itu:
7t%$ni*' +%#)"n&'4 1>?@8
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical clasic, mai scurt sau mai
ampl, n raport cu subiectul i cu deschiderea unghiului xifoidian.
B. EXPLORAREA ABDOMINAL, INVENTARUL LEZIUNILOR i
CONFIRMAREA DECIZIEI CHIRURGICALE decurg conform protocolului obinuit n
astfel de cazuri.
!n chirurgia abdominal, timpul de e#plorare este unul esenial *at fiind
faptul c nici un bolnav nu poate fi cunoscut n totalitate dinainte de operaie i c
surprizele intraoperatorii pot aparine fiecrui caz n parte, este un act de probitate
profesional pentru chirurg, s profite de aceast fereastr deschis n cavitatea
peritoneal, care conine majoritatea viscerelor digestive, pentru a face o e#plorare
complet i comple#, a tuturor organelor care-i sunt accesibile )ie c leziunile
surpriz vor putea fi rezolvate n aceeai edin operatorie, fie c vor rmne ca o
meniune de inventar lezional, eventualitatea nu modific valoarea unei e#plorri
corecte .Cirajul leziunii aparente., mult susinut i invocat de profesorul J6DA4A,
este o realitate de care nu trebuie s ne lsm dominai, de care trebuie s ne des-
prindem i mpotriva cruia trebuie s acionm n mod contient
C. VAGOTOMIA TRONCULAR.
!n practica noastr, vagotomia reprezint primul gest al comple#ului
chirurgical sau, ca s e#agerm un pic, timpul pe care l realizm mai nainte de a
decide atitudinea ulterioar ' derivaie, rezecie etc Dagotomia presupune unele
traciuni asupra stomacului i acestea pot fi realizate cu mai mult siguran pe un
stomac integru dect pe unul .marcat. de o sutur oarecare ; n plus, e#ist
posibilitatea s nu putem finaliza sau s nu fim satisfcui de vagotomia pe care
am efectuat-o, situaie n care atitudinea pe care trebuie s-o adoptm este complet
diferit de cea pe care am intenionat s o realizm !n practica noastr, dei n
mod e#cepional nu am putut realiza vagotomia din cauza unor particulariti
anatomice locale $vascularizaie de tip portal, profunzimea planurilor, infiltraie
grsoas etc% sau pentru motivul c nu am putut individualiza trunchiurile vagale,
inem cont de aceast posibilitate, cu att mai mult n cazul unor reintervenii
n consecin,
VAGOTOMIA ANTERIOAR se desfoar la vedere, ca gest preponderent
vizual :
1. Se plaseaz sub fcat, o valv abdominal lat i profund care, ndeprtnd faa
inferioar a fcatului i, mai ales, lobul stng, expune larg faa anterioar a
esofagului abdominal i a cardiei ; n timp ce ajutorul exercit o traciune moderat
asupra stomacului, n sens caudal, continund direcia esofagului,
2. Trunchiul vagal devine evident, chiar n axul esofagului, la egal distan de
marginile acestuia, sub forma unei corzi perfect vizibile ; eventual, degetul palpator
pune n eviden trunchiul principal i alte trunchiuri sau flete vagale prezente ; nu
vom confunda niciodat trunchiul nervos cu relieful sondei de evacuare din stomac,
de cu totul alte dimensiuni (n fapt, sonda gastric trebuie retras n cursul
vagotomiei).
3. Cu ajutorul unei pense foarte fne, se realizeaz o soluie de continuitate la nivelul
esutului preesofagian, n lungul nervului, pe care-l pstrm n permanen sub
275
vedere, sub forma unei fante eliptic, cu marele ax de cca 1,5 cm lungime,
reprezentat tocmai de trunchiul nervos.
4. Vagul se izoleaz bine de conexiunile celuloase i se ncarc pe pensa curb.
5. Seciunea trunchiului nervos se face pur i simplu cu ajutorul bisturiului electric
cuplat pe coagulare, nu pe seciune.
6. Prin inspecie i palpare, n timp ce meninem traciunea pe stomac, se controleaz
existena altor flete vagale anterioare care, odat descoperite, vor f rezolvate n
acelai mod : izolare, ncrcare pe pens, coagulare.
VAGOTOMIA POSTERIOAR este, mai nti, un timp palpatoriu i, ulterior,
vizual :
1. n timp ce operatorul nsui, cu mna dreapt, exercit traciunea pe marea curbur a
stomacului, n direcie cranio-caudal descris mai sus,
2. prin brea existent n esutul preesofagian, prin care s-a realizat vagotomia
anterioar, se introduce pulpa mediusului stng care, cu bre cu tot, alunec
ndrtul esofagului ; imprimnd traciunii pe marea curbur a stomacului, o
corecie moderat ctre zenit,
3. vom palpa cu uurin, trunchiul vagal posterior, sub forma unei coarde viguroase,
indubitabil mai voluminoas dect trunchiul anterior.
4. Prin micri longitudinale de du-te-vino, degetul palpator va elibera trunchiul
nervos posterior de conexiunile celuloase, dup care,
5. ncredinnd ajutorului stomacul i sarcina traciunii amintite,
6. vom introduce, prin brea creat, pe lng mediusul stng, care pstreaz contactul
permanent cu trunchiul nervos, o pens curb i fn, cu care vom acroa vagul
posterior, eventual ajutndu-ne de unele micri de lateralitate i contr ; nu este
nici o catastrof dac manevra nu ne va reui dintr-o dat ; o relum, cu blndee i
insisten, pn cnd vom realiza ncrcarea trunchiului vagal pe pens.
7. Trunchiul nervos se exteriorizeaz n cmpul operator, se elibereaz de conexiunile
celuloase pe distan convenabil, se penseaz cu dou pense fne, dup care se
secioneaz ntre pense ; capetele nervoase se vor ligatura sau cauteriza, cu atenie
deosebit, avnd controlul permanent asupra contactului dintre vrful pensei i
structurile din jur. Neatenia se poate solda cu o zon de necroz a esofagului,
incident deosebit de neplcut i riscant, cu att mai regretabil cu ct avem n vedere
facilitatea cu care putea f evitat.
8. Controlul existenei altor trunchiuri vagale posterioare se conduce dup aceleai
principii.
3dat cu acumularea e#perienei, vagotomia troncular descris mai sus
devine o intervenie deosebit de simpl, reclamnd pentru realizare, doar cteva
minute i anse reduse de eec sau incorectitudine.
D. Vagotomia odat terminat, se face controlul corectitudinii acesteia, ne
asigurm de lipsa oricrei sngerri posibile, se aplic o compres mare mbibat n ser
fziologic pe zona de disecie i se trece la
E. TIMPUL COMPLIMENTAR, obligatoriu pentru vagotomia troncular, timp
mai laborios i de durat incomparabil mai mare dect pentru vagotomie.
F. DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL vor
ncheia intervenia chirurgical.
276
X. VARIANTE TEHNICE
A. VARIANTA CLASIC are n vedere :
seciunea apendicelui xifoid,
seciunea ligamentului triunghiular stng al fcatului,
disecia circumferenial a zonei cardio-esofagiene,
cravatarea esofagului i exercitarea unor traciuni asupra acestuia,
disecii mult mai ample la nivelul regiunii cardio-esofagiene,
izolarea trunchiurilor vagale pe distane mai importante,
rezecia unor segmente de 2 - 3 cm din trunchiurile nervoase, i
ligatura capetelor nervoase.
!n comparaie cu aceast variant, vagotomia .in situ. renun la toi timpii
e#pui, este cu mult mai elegant, mai puin traumatizant, mai e#peditiv i cu
urmri postoperatorii mult mai simple
B. VAGOTOMIILE DIFICILE. Se refer mai ales la difcultile de evideniere a
trunchiurilor vagale i, mai ales, ale trunchiului posterior. n asemenea situaii,
= ptrundem prin pars faccida a micului epiploon, la distan de zona esofagian
i, n timp ce exercitm traciunea asupra marii curburi gastrice, n sensul
menionat, degetul palpator va putea descoperi, cu uurin, trunchiul vagal, care
va f ncrcat pe deget sau pe pens i va f secionat ;
= alteori, cnd i aceast manier de identifcare vagal a euat, putem acceda
asupra zonei vizate, printr-o bre n ligamentul gastro-colic, alunecnd pe faa
posterioar a stomacului, pn n zona cardio-esofagian, unde vom descoperi
trunchiul vagal ; cu puin insisten, odat nervul reperat, vom reui s-l
identifcm i s-l aducem n cmpul operator.
C. VAGOTOMIA minim invaziv cunoate att varianta coelioscopic ct i pe
cea toracoscopic, ambele intrate defnitiv n practica curent.
D. VAGOTOMIA PE CALE TORACIC este o variant bine codifcat, care are
n vedere suferinele gastro-duodenale persistente, care au reclamat multiple intervenii
pe abdomen i unde vagotomia nu a fost realizat sau se dovedete a f incomplet ;
vagotomia pe cale toracic are avantajul c ocolete regiunea subdiafragmatic, de acces
difcil n astfel de situaii, din cauza aderenelor posibile, dar este marcat de dez-
avantajul c nu permite o vizualizare direct a unor leziuni gastro-duodenale reziduale.
Exist posibilitatea ca vagotomia pe cale toracic s fe urmat de bune rezultate, ceea ce
face explorarea abdominal inutil.
E. VAGOTOMIA TRONCULAR POSTERIOAR cu SEROMIOTOMIE
ANTERIOAR este o tehnic modern pentru ulcerul gastro-duodenal, agreat de unii
practicieni, fr a se bucura nc de proba timpului.
Nu menionm n acest capitol tehnicile de vagotomie selectiv sau nalt
selectiv, care sunt variante ale vagotomiei n general, nu ale vagotomiei tronculare.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele i accidentele menionate n tratatele clasice sunt destul de variate,
dar rare n practica noastr :
1. Neidentifcarea trunchiurilor vagale (mai frecvent a celui posterior) este o realitate
care ne oblig la alte soluii chirurgicale.
277
2. Hemoragiile :
= lezarea unor ramuri vasculare de calibru mai mare, considerate drept trunchiuri
vagale, poate determina hemoragii suprtoare care ne oblig la disecii
laborioase i hemostaz corespunztoare, vasele respective disprnd din cmpul
imediat ;
= hemoragia poate surveni i atunci cnd trunchiurile vagale (mai ales cel
posterior) nu sunt bine individualizate i vasele care le nsoesc sunt secionate ;
este cu mult mai rar sngerarea din vasele proprii ale trunchiurilor nervoase ; n
ambele situaii, ncrcarea pe deget a esofagului i lrgirea zonei de decolare ne
vor permite identifcarea i pensarea corect a vaselor ;
= exist situaii n care regiunea pe care acionm are o vascularizaie mult mai
bogat (ciroze, hipertensiune portal, vase de neoformaie etc.), ceea ce ne oblig
fe la prsirea inteniei de vagotomie, fe la o atenie deosebit pentru a evita
sngerrile neplcute i destul de greu de stpnit.
3. Deschiderea peretelui esofagian este un accident rar (absent n cazuistica noastr),
indus de o tehnic necorespunztoare ; accidentul trebuie recunoscut i tratat n de-
plin cunotin de cauz : sutur corect, eventual acoperirea suturii cu perete gas-
tric, sond naso-gastric, repaus alimentar, drenaj subfrenic corect ; nerecunoscut,
ac-cidentul este surs de complicaii postoperatorii severe care pot duce la pierderea
bolnavului.
4. Rupturile de splin, prin traciuni exagerate asupra stomacului i pediculilor si pot
reclama splenectomia (tactic !!) sau, mai rar, sutura splenic.
5. Leziunile mucoasei gastrice, prin traciuni intempestive asupra peretelui gastric, pot
f evitate sau, odat produse, reclam o atitudine corespunztoare.
)a de varianta clasic $vezi -A7"(%, tehnica vagotomiei .in situ. este mult
simplificat, eliminnd o mulime de timpi inutili care prelungesc intervenia i pot fi
responsabili de unele tulburri postoperatorii Dagotomia .in situ. propus i
prezentat de noi n anul KLMN, reduce la ma#imum incidentele sau accidentele
intraoperatorii, autorul semnalnd, pe mai bine de 89NN de vagotomii, raritatea
accidentelor majore
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale interveniilor pe stomac i
duoden :
Sonda de aspiraie este absolut necesar pentru prevenirea distensiei gastrice dar
va f pstrat un timp minim i numai dac este activ ; pstrarea nejustifcat a
sondei n stomac poate induce, prin ea nsi, iritaie, staz exagerat i tulburri
electrolitice sau acido-bazice.
Reechilibrarea volemic, hidro-electrolitic, sanguin, proteic etc., va continua
msurile de reechilibrare preoperatorii i este bine venit, mai ales la bolnavii cu
stri biologice precare.
Reluarea unei alimentaii naturale ct mai precoce este de dorit, ca i
Mobilizarea precoce.
Combaterea distensiei abdominale i a
Diareilor post vagotomie trebuie avute n vedere, cu adoptarea unor msuri
corespunztoare.
278
*e menionat c am renunat, n pregtirea preoperatorie, la clisma
evacuatorie sistematic, considernd c un colon evacuat este primul care se
dilat, n absena stimulului fiziologic esenial, coninutul intestinal.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII proprii vagotomiei trebuie difereniate de
cele ale timpului complimentar : derivaie, piloroplastie sau rezecie, ceea ce nu este uor
de realizat. n acelai timp trebuie fcut meniunea c toate complicaiile menionate n
tratatele clasice drept frecvente i grave, sunt rare n practica noastr :
Strile de disconfort digestiv,
Dilataia gastric,
Balonrile abdominale i
Diareile postoperatorii nu depesc, n practica noastr, ca frecven i
intensitate, tulburrile oricrui operat pe abdomen ori au un caracter ntmpltor,
atenuat, episodic i tranzitoriu ; n anumite situaii, cnd fenomenele respective
sunt persistente i nu au tendin de jugulare la tratamentul corespunztor,
trebuie s ne gndim la alte cauze posibile.
Sughiul,
Pleureziile,
Mediastinitele postoperatorii sunt complicaii rare i n cazuistica proprie nu
sunt menionate, nici dup vagotomia pentru ulcerul perforat, constant practicat
de noi.
n ceea ce privete complicaiile datorate timpului complimentar (piloroplastie,
derivaie, rezecie), acestea fgureaz la capitolele respective.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Vagotomia troncular este bine tolerat de ctre bolnavi ; cu toate acestea se pot
meniona :
Strile de disconfort digestiv, posibile n primele 5 - 6 luni postoperator, cu
meniunea c odat cu trecerea timpului, acestea se estompeaz pn la dispariie.
Diareile episodice au acelai caracter tranzitoriu.
Cnd n perioada postoperatorie, tulburrile digestive devin persistente,
progresive i reediteaz unele aspecte ale suferinei preoperatorii, bolnavul
trebuie explorat complex pentru a putea diferenia ceea ce aparine vagotomiei
propriu-zise, de ceea ce ine de alte cauze, precum : vagotomie incomplet, ulcer
restant, recidiv ulceroas, dumping, periviscerit, pancreatit sau colecistit
cronic etc.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
n contextul remanierilor importante survenite n chirurgia ulcerului gastro-
duodenal, studiul rezultatelor i prognosticului vagotomiei capt un interes
retrospectiv, pe baza unei experiene anterioare, care are toate ansele s devin
un capitol de istorie chirurgical.
Rezultatele enunate ale vagotomiei au fost bune, menionnd o mortalitate
279
global de sub 1% pentru toate indicaiile.
De asemenea, studiile pe serii mari de bolnavi au indicat rezultate funcionale
bu-ne i foarte bune la peste 90 - 95% din bolnavii operai, cu specifcarea c
exist o multitudine de factori care pot interveni n aprecierea acestor rezultate :
regim ali-mentar i de via, regim de cruare, timpul complimentar asociat
vagotomiei etc.
n ceea ce privete recidivele ulceroase acestea se situau la valori de 2 - 4 % din
numrul de bolnavi vagotomizai.
-entru noi, vagotomiti convini, ca unii care am parcurs ntreaga
problematic i am nvat din propria e#perien a acestei modaliti terapeutice
pentru ulcerul gastro-duodenal, DA2373C<A 743,&6(A4A a reprezentat, pentru
aproape H9 de ani, o metod terapeutic valoroas, de ncredere, atestat de o
cazuistic important
PROGNOSTICUL vagotomiei a fost favorabil, cu inseria i integrarea normal a
subiectului n viaa de familie i societate, cu condiia unei dispensarizri corecte i
active.
Vagotomia troncular, chiar dac a pierdut din strlucirea de alt dat, rmne n
arsenalul terapeutic al chirurgiei abdominale, pentru indicaii bine defnite, la care
putem apela la un moment dat.
**
280
!'
PILOROPLASTIILE I ALTE
MODALITI DE EVACUARE GASTRIC

I. CADRU TEMATIC
Evacuarea gastric poate f mpiedicat de multipli factori de patologie (benigni
sau maligni), care reclam soluii adecvate.
n cadrul tematic, PILOROPLASTIILE i MODALITILE DE EVACUARE GAS-
TRIC reprezint timpi complimentari impui de vagotomia troncular, care blocheaz
mecanismele de evacuare a organului. Acesta este motivul pentru care aceast tem a
fost inclus n acest capitol i nu n capitolul Stomac-duoden.
Pentru asigurarea evacurii corecte, active sau pasive, a stomacului, interveniile
practicate au n vedere :
scurtcircuitarea,
defuncionalizarea sau
suprimarea pilorului.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi Cap.IX. 29. II i Cap. X. 33. II)
III OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de :
asigurarea evacurii stomacului, n condiiile unei disfuncii pilorice (spasm)
induse de vagotomia troncular.
Acest obiectiv poate f asigurat n mai multe moduri :
1. Prin DERIVAII :
a. gastro-enteroanastomoz sau
b. antro-duodenostomie latero-lateral VILLARD-JABOULAY.
2. Prin INTERVENII DIRECTE ASUPRA PILORULUI :
a. pilorotomii piloroplastice (HEINECKE-MIKULICZ i altele) sau
b. pilorectomii piloroplastice de diverse tipuri.
3. Prin SUPRIMAREA COMPLET A PILORULUI, realizat n cadrul unei rezecii
limitate (hemigastrectomie sau antrectomie) sau largi.
PRINCIPIILE care guverneaz interveniile de evacuare gastric difer dup tipul
acestora ; ceea ce este comun pentru toate aceste intervenii este realizarea unei evacuri
efcace, prin mecanism activ-pasiv ; afrmaia c efectul unei vagotomii indicate i corect
realizate poate f compromis de un gest complimentar inadecvat nu este lipsit de
adevr. n realitate, fecare modalitate dintre cele expuse are caracteristici particulare,
281
avantaje i dezavantaje, ceea ce face ca alegerea lor s fe dictat de contextul bolnav-
afeciune. Astfel :
1. Derivaiile :
= nu intereseaz zona piloric, indemn sau (mai ales) afectat de un proces
lezional,
= sunt de realizare facil i devin nefuncionale atunci cnd, eventual, pilorul i
stomacul i reiau funciile ;
= GEA exclude duodenul din circuitul digestiv i poate induce neajunsurile
cunoscute ;
= antro-duodenostomiile sunt de execuie mai delicat, nu exclud duodenul din
circuitul digestiv dar, n caz de reintervenie, ridic unele probleme tehnice.
2. Interveniile pilorice diverse :
= sunt intervenii simple,
= unele dintre ele realizeaz i ndeprtarea unei leziuni ulceroase de la acest nivel
i
= nu exclud duodenul din circuitul digestiv.
= S-a spus c o piloroplastie corect trebuie s fe ct mai larg ; n realitate
piloroplastiile foarte largi nu sunt indicate ; ele pot determina elemente de
patologie prin ele nsele ; n perioada postoperatorie, stomacul i poate relua
tonicitatea, peristaltica i ritmicitatea evacurii, ceea ce poate induce evacuri
precipitate sau chiar dumping ; n cele din urm, o piloroplastie trebuie s fe
bine calibrat, n orice caz, nu prea larg.
3. Rezeciile gastrice, mai limitate sau mai largi, se conduc dup principiile
gastrectomiilor clasice.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE evacurii gastrice sunt categorice dup vagotomia troncular.
Indicaiile pot f nuanate n raport cu datele oferite de bolnav i de leziune :
1. Derivaiile convin cel mai mult leziunilor ulceroase inabordabile : ulcere caloase,
penetrante n pancreas i n pediculul hepatic, ulcere foarte jos situate etc., ceea ce
face ca ndeprtarea lor s nu poate f realizat fr risc important.
2. Piloroplastiile simple sunt indicate n cazurile n care leziunile nu se af la acest
nivel (gastrit hemoragic, ulcer al micii curburi sau antral), n timp ce
3. Pilorectomiile piloroplastice convin tocmai acelor cazuri n care zona piloric face
parte din procesul patologic care trebuie suprimat (ulcere pilorice sau bulbare,
perforate sau nu).
4. Rezeciile limitate par s se bucure de cele mai bune rezultate n asociere cu
vagotomia troncular, adresndu-se mai multor verigi patogenetice ulceroase ; din
pcate, nu ntotdeauna, leziunile i remanierile induse de acestea, ne permit
realizarea unei gastrectomii, chiar limitate.
Cult vreme, n perioada de 1glorie. a ulcerului gastro-duodenal, am fost
convini $conform cercetrilor la distan ntreprinse de noi%, c vagotomia tron-
cular asociat cu gastrectomia limitat ne-a oferit cele mai bune rezultate 3dat
cu remanierile epidemiologiei i clinicii ulceroase, am devenit adepii interveniilor
celor mai simple, ct mai puin mutilante pentru bolnav, socotind c ulcerul
chirurgical i-a restrns foarte mult indicaiile iar intervenia operatorie reprezint
282
numai o secven a unui comple# terapeutic
CONTRAINDICAIILE sunt mai mult formale att timp ct am realizat o
vagotomie troncular i depind n egal msur de leziunea ulceroas nsi :
1. Stenozele ulceroase cu stomac dilatat ar semna contraindicaia pentru vagotomie i
piloroplastie.
2. Ulcerele postbulbare nu se preteaz la piloroplastii sau gastro-duodenostomii ci mai
degrab la GEA.
3. Ulcerele duodenale multiple, cu stenoze etajate pot reclama, alturi de vagotomie i
rezecia de excludere.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Nu exist o pregtire special pentru intervenia de evacuare ci pentru afeciunea
care a comandat vagotomia i timpul complimentar.
(Vezi Cap. IX. 29. V)
VI. ANESTEZIE
(Vezi Cap. IX. 29. V)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi Cap. IX. 29. V)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
(Vezi Cap. IX. 29. V)
IX. TEHNIC
Pi&"#"t"-i% +i&"#"+&)ti*' HEINEC<E - MI<ULICA
A. INCIZIA, EXPLORAREA, DECIZIA OPERATORIE i VAGOTOMIA TRON-
CULAR sunt deja realizate.
B. PILOROTOMIA PILOROPLASTIC :
1. Se repereaz pilorul, vizual, prin observarea vaselor pilorice, i prin palpare direct,
ntre indexul i policele plasate pe versantele antral i duodenal ale pilorului ; dou
fre tractoare, plasate ctre mica i marea curbur, vor evidenia zona piloric
anterioar i vor facilita seciunea peretelui digestiv.
2. ntre cele dou fre puse sub tensiune, se secioneaz tranant, chiar n axul
organului, peretele anterior al antrului i al duodenului, mijlocul inciziei afndu-se
chiar la nivelul pilorului, pe o distan convenabil (2 - 3 cm), n aa fel nct
versantul antral al inciziei s fe egal cu cel duodenal.
3. Se face explorarea intraluminal a zonei, vizual sau digital, ne convingem de
existena sau nu, a unor ulcere posterioare duodenale, antrale ori gastrice, ca i a
unor zone de stenoz duodenal, sub seciunea noastr i, mai ales, de
corectitudinea seciunii pilorice ; dup caz, putem lrgi linia de incizie n sensul
necesar.
4. Se ncepe sutura transversal a seciunii parietale antro-piloro-duodenale, dinspre
mica curbur ctre marea curbur, extremitile inciziei axiale find cele de la
283
mijlocul piloroplastiei (de fapt, frele de maxim tensiune) ; preferm sutura cu fre
separate n 8.
5. Controlul permeabilitii, al etaneitii piloroplastiei i drenajul peritoneal ncheie
intervenia chirurgical propriu-zis.
&u ct linia de incizie va fi mai lung, cu att mai important va fi
deformarea local, determinnd acele .urechi de pisic., la nivelul colurilor suturii ;
de remarcat c nu este vorba de o simpl deformare anatomic ci de derivaii
foarte largi, care pot antrena neajunsuri ulterioare.
C. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurge dup regulile obinuite.
XI. VARIANTE TEHNICE
A. DERIVAII :
1. ANTRO-DUODENOSTOMIA LATERO-LATERAL VILLARD-JABOULAY :
a. se efectueaz o minim mobilizare a duodenului i ndeprtarea eventualelor
aderene antrale ;
b. se realizeaz apoziia marii curburi a antrului gastric i a marginii interne a
duodenului II, ct mai apropiat de genunchiul superior, pe distan de 3 - 5 cm,
cu ajutorul unui prim plan sero-musculo-seros, cu fre separate ; acest plan
posterior este uor de fnalizat, zonele respective find aproape contingente ;
c. se secioneaz peretele duodenal i cel antral, paralel i la distan obinuit (0,7 -
1,0 cm) de planul precedent ;
d. se face explorarea digital corespunztoare a pilorului i a leziunilor din zon,
papil etc. i, la nevoie, se calibreaz liniile de seciune parietal ;
e. se realizeaz planul total posterior al derivaiei, cu fre de catgut separate sau cu
sur-jet ;
f. planul anterior se realizeaz cu fre separate n 8 (Vezi Cap. IX. 29. VIII. F) sau
n dou trane, total i sero-musculo-seroas cu surjet de catgut i, respectiv, de
nylon.
2. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
(Vezi Cap. X. 33)
B. INTERVENIILE PE PILOR :
1. PILOROPLASTIA EXTRAMUCOAS se conduce dup aceleai principii ca i n
cazul piloroplastiei HEINECKE MIKULICZ, dar seciunea peretelui piloric nu
intereseaz mucoasa piloric ; este o piloroplastie de fnee i cere un antrenament
deosebit ; se poate realiza cu uurin n cazurile n care vagotomia se asociaz cu
excizia unui ulcer gastric : pe degetul introdus prin stomac n lumenul piloric,
seciunea extramucoas a pilorului este cu mult mai facil i mai sigur.
2. PILOROPLASTIA FINNEY implic realizarea unui prim plan sero-musculo-seros
care aduce n contact antrul cu duodenul (Vezi A.1.b) ; se secioneaz peretele antral
i duodenal, pe distan de 3 - 4 cm, liniile de incizie unindu-se, la extremitile
superioare, printr-o incizie n arc sau n potcoav, cu deschidere caudal ; rezult o
falie de perete antro-duodenal, care se aprofundeaz ; se realizeaz apoi, un plan
posterior sau profund, n care sunt prinse : buza dreapt a antrului i buza stng a
duodenului i un alt plan anterior sau superfcial la care particip trana stng a
inciziei antrale i cea dreapt a inciziei duodenale.
284
3. ANTRO-DUODENOSTOMIA CU REZECIE SEGMENTAR VENTRAL A
PILORULUI BURLUI, realizeaz mai nti un plan sero-musculo-seros ntre antru
i duoden (Vezi A.1.b), pe distan de 3 - 6 cm ; paralel cu acest plan se realizeaz
cte o incizie pe antru i pe duoden ; prin brea duodenal se introduce indexul
stng care strbate pilorul i se exteriorizeaz prin incizia antral ; pe deget, se unesc
cele dou incizii, n partea superioar, dup care intervenia decurge exact ca n
piloroplastia FINNEY ; este una dintre cele mai frumoase i mai elegante
piloroplastii.
4. PILORECTOMIA PILOROPLASTIC STARR-JUDD const n ridicarea, din
peretele antro-piloro-duodenal, a unei rondele, a unui romb sau zone elipsoidale, cu
marele ax longitudinal, coninnd leziunea ulceroas, cicatricial sau perforat, dup
care sutura piloroplastic transversal, cu fre n 8, va urma tehnica deja descris ;
n unele situaii, sunt necesare mobilizri mai mult sau mai puin ample ale
duodenului n raport cu remanierile produse de procesul ulceros.
C. REZECIILE GASTRICE LIMITATE (antrectomia sau hemigastrectomia)
urmeaz tehnicile gastrectomiilor. (Vezi - Cap. IX. 29. IX).
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Socotite minore i uor de realizat, operaiile pentru asigurarea evacurii gas-
trice sunt delicate i cer, totui, experien i tehnic bine puse la punct. Incidentele i
accidentele sunt rare, nefind vorba de disecii ntinse, intervenia adresndu-se, mai
ales, planurilor anterioare ale stomacului i duodenului ; ca atare, acestea pot decurge
din sngerrile locale sau din calitatea esuturilor pe care se intervine.
Unul dintre cele mai serioase incidente, de ordin tactic, este reprezentat de
nereperarea, cu precizie, a canalului piloric, ceea ce induce realizarea unei false
piloroplastii, plasat pe duoden, mai ales n stenozele duodenale care sunt
etichetate drept zon piloric ; confuzia atrage dup sine, lsarea intact a
pilorului, ceea poate compromite intervenia.
La polul opus se plaseaz situaia n care o explorare incomplet face s nu
sesizm o stenoza adevrat la nivelul duodenului II sau a celorlalte segmente ale
acestuia, ceea ce face ca piloroplastia efectuat corect s nu soluioneze evacuarea
gastric, motiv de persisten a simptomatologiei i a elementelor de
fziopatologie.
n alte situaii, necesitatea de a ridica zone mari de perete piloric i gastro-
duodenal, determin o lips de substan care este greu de rezolvat sau determin
suturi sub tensiune, riscante ; n astfel de situaii este mai avantajos de convertit
intervenia ntr-o rezecie limitat sau chiar de excludere.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII se confund cu ale vagotomiei nsi sau ale
rezeciilor (Vezi Cap. IX. XII i IX.29. - XII)
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale rezeciilor i suturilor
gastro-duodenale :
285
1. Hemoragia din tranele de sutur reclam tratament hemostatic sau, la nevoie,
reintervenii de hemostaz.
2. Dehiscena de sutur :
= dac este de mic importan se poate nchide spontan sau la tratament : repaos
digestiv, drenaj corect ;
= dac este vorba de o dehiscen mare, reintervenia este absolut necesar, altfel
bolnavul se poate pierde prin peritonit generalizat grav ; ncercarea de
resuturare a defectului parietal este sortit eecului, motiv pentru care este de
preferat adoptarea unei alte soluii adecvate care s confere garania vindecrii.
3. Peritonitele nchistate, abcesele subfrenice i supuraiile parietale reclam
tratamentul cunoscut.
4. Piloroplastiile nonfuncionale pot f o realitate, mai ales datorate unei orientri
tactice greite ; n unele situaii, reintervenia corectoare nu poate f evitat ; ceea ce
este foarte important este s nu ratm momentul optim pentru reintervenie.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
n general, interveniile de asigurare a evacurii gastrice dup vagotomia
troncular sunt bine tolerate i dau bune rezultate.
Rezultatele pot f considerate bune sau mai puin bune n contextul afeciunii
care a reclamat vagotomia i al gestului complementar, care poate infuena
rezultatul interveniei.
Astfel, o piloroplastie inadecvat poate induce apariia dumpingului adevrat i
suprtor sau s faciliteze un larg refux duodeno-gastric, care poate obliga la
intervenii corectoare, dup cum
Diversele grade de stenoz postoperatorie i evacurile difcile pot antrena
apariia precoce a ulcerului peptic postoperator.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea redus, apropiat de zero, ca i
Prognosticul, trebuie considerate n contextul complexului chirurgical.
286
CAPITOLUL IX
STOMAC-DUODEN
!(. REZECIILE GASTRICE
CU ANASTOMOZ GASTRO.DUODENAL
"). REZECIILE GASTRICE
CU ANASTOMOZ GASTRO.JEJUNAL
"1. REZECIILE GASTRICE PENTRU CANCER
"!. GASTRECTOMIA TOTAL
287
288
1lcerul gastro-duodenal, patologia dominant a deceniilor //-/N ale
secolului trecut, a ocupat topul preocuprilor tuturor serviciilor
chirurgicale, al literaturii i manifestrilor tiinifice de orice nivel, datorit
incidenei i caracterului su de boal social. n cadrul terapeuticii sale,
chirurgia a cunoscut o implicare ma"or, metodele chirurgicale, de
principiu sau de necesitate, ocupnd o pondere important n vindecarea
sau ameliorarea bolnavilor, att indicaiile i tehnicile, ct i rezultatele i
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
Ddat cu apariia i diversificarea modalitilor terapeutice moderne,
ulcerul gastro-duodenal a cunoscut remanieri eseniale ale ntregii
problematici i a alunecat, din ce n ce mai pregnant, n aria medicinii
interne i a gastro-enterologiei, chirurgia restrngndu-i foarte mult
indicaiile. ;stfel c un capitol chirurgical, strlucitor altdat, a intrat ntr-
un con de umbr i n sipetele de aur ale istoriei.
n schimb, cancerul gastric, cu inciden mereu mai crescut, a
preluat problematica actual a patologiei gastrice, chirurgia reprezentnd
o secven ma"or a unui plan terapeutic comple#, aflat n permanent
remaniere i n continuu progres.
1lcerul gastro-duodenal, patologia dominant a deceniilor //-/N ale
secolului trecut, a ocupat topul preocuprilor tuturor serviciilor
chirurgicale, al literaturii i manifestrilor tiinifice de orice nivel, datorit
incidenei i caracterului su de boal social. n cadrul terapeuticii sale,
chirurgia a cunoscut o implicare ma"or, metodele chirurgicale, de
principiu sau de necesitate, ocupnd o pondere important n vindecarea
sau ameliorarea bolnavilor, att indicaiile i tehnicile, ct i rezultatele i
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
Ddat cu apariia i diversificarea modalitilor terapeutice moderne,
ulcerul gastro-duodenal a cunoscut remanieri eseniale ale ntregii
problematici i a alunecat, din ce n ce mai pregnant, n aria medicinii
interne i a gastro-enterologiei, chirurgia restrngndu-i foarte mult
indicaiile. ;stfel c un capitol chirurgical, strlucitor altdat, a intrat ntr-
un con de umbr i n sipetele de aur ale istoriei.
n schimb, cancerul gastric, cu inciden mereu mai crescut, a
preluat problematica actual a patologiei gastrice, chirurgia reprezentnd
o secven ma"or a unui plan terapeutic comple#, aflat n permanent
remaniere i n continuu progres.
!(
REECIILE GASTRICE CU
ANASTOMO GASTRO-DUODENAL
I. CADRU TEMATIC
Interveniile practicate pe stomac sunt denumite, generic, GASTRECTOMII, i
pot interesa organul parial sau n totalitate. n limbaj curent, gastrectomiile limitate
sunt cunoscute i ca REZECII GASTRICE.
Dac prima rezecie gastric i este atribuit lui PAN (1879), pentru un cancer
antral, prima rezecie reuit pentru ulcer i aparine lui BILLROTH (1881), dup care,
numeroi chirurgi i-au nscris numele n istoria foarte ndelungat a acestui capitol,
alctuind un dosar deosebit de voluminos, legat mai ales, de patologia ulceroas, care a
deinut, mult vreme topul activitii chirurgicale din ntreaga lume.
coala romneasc de chirurgie a fost reprezentat de ilutri practicieni care i-au
adus contribuia la fundamentarea principiilor i la perfecionarea tehnic : JIANU,
HORTOLOMEI, FGRANU, URAI, BUUREANU, CHIPAIL, ANDREOIU,
GEORGESCU, JUVARA, BURLUI, STOICA i muli alii, care au onorat chirurgia
romneasc.
Rezeciile gastrice pot f :
tipice atunci cnd intereseaz axul organului i
atipice cnd se realizeaz n afara acestuia.
De asemenea, rezeciile gastrice se deosebesc prin ntindere i precizarea acesteia
evit confuziile posibile .
n practic, vorbind despre rezecia gastric, fr alte specifcri, nelegem
rezecia tipic pentru ulcerul gastric sau duodenal, care este o rezecie larg, n piesa de
rezecie incluzndu-se 2/3 din stomacul nedilatat (aproximativ 3/5 din cel dilatat),
precum i jumtatea proximal a primei poriuni a duodenului, n realitate find vorba
de o rezecie gastro-duodenal.
n context, antrectomiile sau hemigastrectomiile, rezecii gastrice mai limitate,
sunt rezecii insufciente spre stnga i, n consecin, incorecte pentru terapia ulceroas
dar licite dac sunt acoperite de vagotomie.
De asemenea, extinderea rezeciei ctre una subtotal sau total, nu mai aparine
etiologiei ulceroase ci cancerului gastric.
Rezeciile atipice, care nu intereseaz axul stomacului, rmn n arsenalul
terapeutic ca intervenii de necesitate sau de completare a altor modaliti terapeutice.
n ultima perioad de timp, chirurgia ulcerului gastric i duodenal a cunoscut, i
la noi n ar, modifcri de esen, datorit tratamentului medical, mereu mai efcace.
Scderea drastic a numrului de bolnavi operai pentru ulcer este nsoit de modifcri
de ordin calitativ, indicaiile chirurgicale viznd mai ales ulcerele complicate
289
(perforaiile i hemoragiile, mult mai rar stenozele), indicaiile relative find aproape
inexistente.
Chirurgia ulceroas a deinut, decenii de-a rndul, topul activitii curente, cu o
pondere inegalabil. Dup ce gastrectomia de tip REICHEL-POLYA a dominat, aproape
n exclusivitate, chirurgia ulceroas, cu rezultate bune i foarte bune, apariia
vagotomiei, cu variantele sale cunoscute (troncular, selectiv i nalt selectiv), a
diversifcat paleta modalitilor operatorii i a permis o chirurgie mai puin mutilant
pentru stomac, principalul organ al digestiei. n realitate, preferinele pentru vagotomie
sau pentru gastrectomie, pentru anastomozele gastro-duodenale sau gastro-jejunale,
deveneau, la un moment dat, nejustifcate, ntruct studiile pe serii mari de bolnavi, au
demonstrat rezultate la distan, sensibil superpozabile, existnd bolnavi fr suferine
postoperatorii, alturi de bolnavi care continuau s sufere, ntr-o msur mai mic sau
mai mare, indiferent de intervenia chirurgical practicat. n cele din urm, terapia
chirurgical ulceroas a pierdut din strlucirea de alt dat, boala alunecnd, din ce n ce
mai mult, n aria medicinii interne sau a gastroenterologiei, ntr-un context
epidemiologic mult modifcat.
REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-DUODENALE,
cunoscute i ca anastomoze de tip PEAN-BILLROTH I, sunt interveniile chirurgicale cu
caracter de radicalitate pentru ulcerul gastric i duodenal, la care continuitatea digestiv
se realizeaz prin anastomoz gastro-duodenal.
n ara noastr promotorii acestui tip de intervenie au fost ANDREOIU de la
Ploieti, STOICA de la Brila, GEORGESCU de la Trgovite, ANDRIU de la Suceava
.a.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. STOMACUL, poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, se af situat n
etajul supramezocolic al marii cavitii peritoneale, ocupnd :
1. LOJA GASTRIC delimitat de :
a. fcat i diafragm (cranial),
b. colonul transvers i mezoul su (caudal),
c. fcat (la dreapta) i
d. splin (la stnga),
e. peretele toraco-abdominal (ventral) i
f. pancreas (dorsal).
2. n aceast loj, STOMACUL ocup numai segmentul ventral, cel dorsal find ocupat
de cavitatea retrogastric, zon anatomic bine individualizat.
3. Stomacul este ancorat ntre dou puncte fxe :
a. cardia, care corespunde vertebrei D10-11 i
b. pilor, situat pe fancul drept al vertebrei L1.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaii individuale, stomacul poate cpta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citndu-se atrofi gastrice (eventual n
patologia corosiv).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. fcat (faa inferioar), diafragmul costal i direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastric i, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile
290
trunchiului celiac i marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon i faa inferioar a fcatului (cranial) i
d. mezocolonul transvers, colonul transvers i unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul i cu duodenul, respectiv cardia i pilorul care -
indiferent de poziia i dimensiunile stomacului - rmn structuri anatomice fxe
;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizeaz polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele dou zone ale sale, pars faccida i pars condensa, care
leag stomacul de fcat,
d. epiploonul gastro-colic i
e. epiploonul gastro-splenic, epiplooanele respective solidariznd curburile
gastrice la organele vecine.
7. Din punct de vedere anatomo-funcional, stomacului i se pot descrie dou zone,
delimitate de verticala care coboar de-a lungul micii curburi gastrice :
a. o poriune vertical, cuprinznd fornixul i corpul gastric i
b. o poriune orizontal reprezentat de regiunea antro-piloric.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de ctre trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizeaz :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care particip coronara stomahic i artera piloric
(din hepatic), anastomozate n plin canal ;
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreapt (din hepatic) i
stng (din splenic),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenic) i
4. Vasele scurte, provenite tot din artera splenic.
V E N E L E se adun n doi colectori :
1. Vena piloric i
2. Vena coronar, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E i trag originea din mai multe reele : submucoas,
muscular i subseroas, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispui n 3 staii :
Staia I (N
1
), a ganglionilor perigastrici,
Staia a II-a (N
2
), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac,
Staia a III-a, a ganglionilor teriari, mprit n dou subgrupe :
= subgrupa (N
3
), a feei posterioare a pediculului hepatic :
= subgrupa (N
4
), a ganglionilor de la rdcina mezenterului i paraaorticocavi :
Trebuie ramarcat faptul c stomacul este un organ limfofl prin excelen i
drenajul limfatic nu respect cu strictee localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
= vagi i
= plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL intr n planul rezeciei gastrice cu :
= prima poriune, care are o direcie oblic n sus i la dreapta, pe fancul drept al
primei vertebre lombare, avnd o lungime de cca 5 cm ; aceast prim poriune a
duodenului are dou segmente, delimitate de artera gastro-duodenal :
un segment liber, nconjurat pe toate feele de seroasa peritoneal, mobil, ntins ntre
291
pilor i artera gastro-duodenal i
un segment fx, retroperitoneal, ntre gastro-duodenal i genunchiul superior al
dodenului ;
= rapoartele delicate ale duodenului sunt reprezentate de :
pancreas, cu care realizeaz un complex visceral,
calea biliar principal care ncrucieaz prima poriune a duodenului i poate f
afectat de procesele patologice sau de diseciile difcile ;
zona papilo-oddian, un raport ceva mai ndeprtat, de luat n consideraie n
cazurile de ulcere jos situate sau de implantri nalte ale papilei.

III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt reprezentate de :
Obinerea unui stomac hiposecretor i hipo- sau anacid.
Micorarea rezervorului gastric, cu suprimarea stazei.
ndeprtarea leziunii ulceroase, cauz a unor refexe nociceptive sau a unor
complicaii.
Prevenirea posibilitilor de recidiv.
Restabilirea continuitii digestive ntr-o manier direct, ntre bontul gastric i
duoden.
PRINCIPII :
Rezecia gastric este creditat ca intervenie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul
gastric i duodenal, find bine fundamentat din punct de vedere fziopatologic i
verifcat de practic drept valoroas.
Gastrectomia pentru ulcer este o rezecie larg i pentru a f corect ea trebuie s fe
sufcient :
= ctre stnga, pn la nivelul unei linii care unete :

mica curbur, n locul unde coronara abordeaz peretele gastric, cu

marea curbur, n zona unde ncep arcadele vasculare ;


= ctre dreapta, unde trebuie s intereseze prima jumtate a duodenului I,
respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente nseamn 2/3 din stomacul nedilatat sau aproximativ
3/5 din stomacul foarte dilatat i jumtatea proximal a duodenului I.
Restabilirea continuitii digestive se face prin anastomoz gastro-duodenal, care
pare cea mai freasc, ntruct respect circuitul normal al alimentelor, fr excluderea
duodenului din circuit ; din pcate, acest tip de anastomoz nu este realizabil
ntotdeauna.
Anastomoza gastro-duodenal reclam un duoden de bun calitate, ceea ce nu se
petrece n ulcerele care remaniaz profund duodenul.
Rezecia gastric larg, aa cum a fost enunat, include - de cele mai multe ori - i
leziunea ulceroas ; exist ns, anumite situaii n care leziunea ulceroas nu poate f
ridicat i ea este abandonat, realizndu-se aa numitele rezecii de excludere, fr
ca atributul de rezecie larg s fe alterat ; este adevrat c n rezeciile de excludere,
restabilirea continuitii este mai rar realizat prin anastomoz gastro-duodenal,
anastomozele cu jejunul find mai logice.
Rezeciile gastrice cu anastomoz gastro-duodenal se deosebesc de cele cu
292
restabilire gastro-jejunal din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-duodenale sunt, cel puin teoretic, mai fziologice, ntruct
actul digestiv se desfoar fresc, fr excluderea unor etape, duodenul find
pstrat n circuitul digestiv ; diversele refexe i dependene fziologice secretorii
sunt mai puin afectate de anastomozele gastro-duodenale ;
= n schimb, anastomozele gastro-duodenale sunt mai difcile ca realizare tehnic,
duodenul find o structur mai delicat dect jejunul ; anastomozele gastro-
jejunale sunt mai fezabile i se preteaz la rezecii gastrice mult mai ample ;
= dezunirile anastomotice gastro-duodenale sunt mai frecvente dect ale
anastomozelor gastro-jejunale, unde plasticitatea jejunal permite realizarea
unor anastomoze mai sigure ;
= n acelai timp, dehiscenele gastro-duodenale, n continuitate, sunt de
prognostic mai sever, ntruct nu permit o alimentare corect i dac dehiscena
de anastomoz depete cca o treime din circumferin, ansele de nchidere
spontan, fr reintervenie, sunt mult mai mici, fa de fstulele de bont
duodenal care au anse mai mari de a se nchide fr reintervenie, ntruct se
af n afara circuitului digestiv realizat.
n realitate, att anastomozele gastro-duodenale ct i cele gastro-jejunale dup
rezecia gastric sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate i ndeprtate, bune ;
fecare modalitate are avantajele i dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
c practicianul dispune de o palet cu mult mai larg de modaliti de rezolvare, pe care
le poate adapta bolnavului dat ; fecare chirurg are preferinele sale dar, pentru anumite
situaii, el este obligat s apeleze la variantele din afara preferinelor sale. n cele din
urm, discuiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens ; mai mult dect att,
ambele procedee sunt susceptibile de a determina refuxul esofagian, la fel de suprtor
pentru anumii bolnavi, ceea ce face ca n ambele procedee s se caute modaliti de
evitare a acestuia.

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE sunt reprezentate de :
a. indicaii absolute, care aparin ulcerelor complicate :
= perforaie,
= hemoragie,
= stenoze,
= penetraii.
= ulcerele de tip ZOLLINGER ELLISSON.
b. indicaiile relative : ulceroii fr posibilitatea unui tratament medical adecvat
sau ulcerele fr rspuns la tratamentul medical corect.
c. indicaiile speciale :
= ulcerele duble, gastric i duodenal,
= ulcerele n oglind,
= ulcerele restante,
= ulcerele recidivate sau postoperatorii,
= fstula gastro-jejuno-colic dup GEA,
= diverse alte intervenii anterioare pentru ulcer.
293
De remarcat c, pentru ulcer, indicaiile absolute sunt cele care au mai rmas n
actualitate i, dintre acestea, ulcerul perforat i cel hemoragic. Mult mai rare sunt
indicaiile speciale, pentru ca indicaiile relative s fe excepii.
Indicaiile gastrectomiei pentru ulcerul gastric pot f sugerate de clasifcarea
JOHNSON, completat de KAUFFMAN i CONTER :
Tipul I : ulcerele micii curburi nalte.
Tipul II : ulcerele corpului gastric, mai ales la nivelul micii curburi, frecvent
asociate cu ulcerul duodenal.
Tipul III : ulcerele antrale i prepilorice.
Tipul IV: ulcerele foarte nalte, aproape de jonciunea gastro-esofagian i
Tipul V : ulcerele dezvoltate oriunde pe stomac, de tip medicamentos.
Dintre aceste ulcere, Tipul I se preteaz cel mai mult la gastrectomia larg,
celelalte putnd benefcia att de gastrectomia larg ct i de diversele tipuri de
vagotomie.
2. Unele leziuni traumatice sau posttraumatice :
a. rupturile gastrice ample,
b. stenozele postcaustice,
c. gastritele erozive, corpii strini cu leziuni severe de decubit i altele, care nu pot
benefcia de alte tipuri de intervenii.
3. Gastritele hemoragice fr rspuns la tratamentul medical.
4. Unele ulcere de stress, cu hemoragii severe i nejugulate de tratamentul medical.
5. Gastritele fegmonoase distale etc.
CONTRAINDICAII
1. Biologice :
a. bolnavi afai n stare de defcit biologic avansat, incapabili s fac fa unei
intervenii de amploare ;
b. adolescenii i tinerii, pentru care o rezecie gastric poate reprezenta o adevrat
mutilare ;
c. copiii pot f afectai sever de o rezecie gastric, din cauza tulburrilor de cretere
pe care le poate antrena ;
d. vrstnicii avansai etc.
2. Anatomice :
a. ulcerele jos situate, sub nivelul genunchiului superior,
b. ulcerele juxtapapilare,
c. ulcerele foarte nalte .a.m.d., situaii n care suntem nevoii s recurgem la
intervenii de alt tip.
*e remarcat c rezecia gastric i mparte indicaiile cu vagotomia, fr a
se e#clude una pe alta din arsenalul terapeutic al ulcerului gastric i duodenal ;
dimpotriv, ele se pot completa, ambele modaliti terapeutice chirurgicale avnd
indicaii bine precizate i suficient prob a timpului
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE are o mare importan pentru viitorul rezecat
gastric i, de multe ori, de calitatea acesteia depinde evoluia postoperatorie a
bolnavului.
Pregtirea general :
294

Pentru bolnavii afai n indicaii absolute, pregtirea trebuie s fe scurt i


energic :

pentru ulcerul perforat, analgeticul major se confund cu preanestezia, sonda


de aspiraie devine un gest de rutin iar reechilibrarea diverselor
compartimente afectate se confund cu msurile de reanimare ;

pentru ulcerul hemoragic, cu excepia unor situaii dramatice, unde nu mai


avem posibilitatea unui pregtiri preoperatorii i unde doar efectuarea unui
grup sanguin i a unui test de compatibilitate mai pot f realizate, pregtirea
preoperatorie va urmri reechilibrarea volemic, refacerea masei sanguine i
asigurarea unei oxigenri corecte, n paralel cu tratamentul hemostatic i
antiulceros parenteral (Zantac, Omeran etc.) ;

bolnavii afai n stare de stenoz reclam o pregtire complex, fr a uita c


exist i situaii n care, cu toate eforturile noastre, aceasta nu poate f ope-
rant, singur intervenia cu caracter de urgen amnat putnd rezolva sta-
rea de ocluzie nalt, cu grave repercusiuni asupra ntregii economii a orga-
nismului ; n aceste situaii, reechilibrarea biologic este de mare importan i
are n vedere restabilirea sau ameliorarea, pn la limitele compatibile, a
echilibrului volemic, hidro-electrolitic, acido-bazic, proteic, vitaminic etc.
Exist i bolnavi la care tratamentul preoperator corect poate ameliora
condiiile de evacuare gastric, ceea ce ne va da posibilitatea s putem folosi, n
reechilibrarea complex, i calea oral, de cea mai mare valoare ; nu rareori, un
bolnav decis pentru intervenia chirurgical la internare, dup restabilirea
alimentaiei orale i ameliorarea general, amn o intervenie necesar. De
multe ori, pregtirea preoperatorie nu trebuie s sconteze n rezultate
spectaculare, att timp ct obstacolul generator se menine, i indicaia
operatorie, chiar amnat, nu trebuie s ntrzie prea mult.

Pentru celelalte indicaii, pregtirea general i local va urmri restabilirea


dezechilibrelor perturbate i tratamentul dezordinilor organice constatate,
utiliznd elementele deja enumerate.
Pregtirea local :

se rezum la aplicarea sondei de aspiraie, la evacuarea resturilor ali-mentare i


a secreiilor gastrice stagnante ; operaiunea este destul de difcil pentru
stenoze, unde depozitul gastric este greu de evacuat ;

nu vom renuna la splturile cu glucoz i la administrarea alcalinelor, alturi


de tratamentul antiulceros injectabil, care amelioreaz condiiile secretorii ale
stomacului.

VI. ANESTEZIE
n chirurgia modern nu se mai poate vorbi despre alt tip de anestezie n afara
ANESTEZIEI GENERALE, cea care confer operatorului condiii de confort
chirurgical i bolnavului sigurana meritat ; celelalte modaliti anestezice,
LOCAL sau DE CONDUCERE, trebuie trebuie privite ca excepii.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominal
SPECIAL :
295
pense fne de disecie, pense clampe moi, aspirator, bisturiu electric etc.
echipamentul pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAV - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie pentru
perfuzie i tensiometru.
Ceniunea membrelor superioare n abducie apare ca un leit-motiv al multor
capitole *orim s remarcm faptul, nu lipsit de importan, c aceast poziie este
e#trem de incomod i obositoare pentru bolnav 5igur c de cele mai multe ori nu
o putem evita *ar ceea ce putem face este s nu recurgem la aceasta de
principiu, cnd nu este absolut necesar, s nu lsm bolnavul n aceast poziie
ntr-o ateptare prelungit, a unei echipe chirurgicale care nc mai are de lucru pe
sector sau a induciei care ntrzie
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARUL I - la stnga bolnavului.
3. AJUTORUL II - la dreapta operatorului.
IX. TEHNIC
/u"0%n"-5)t#%*t"-i% &#5' 0% ti+ PBAN-BILLROTH I4
+%nt#u u&*%# 0u"0%n& n%*"-+&i*t
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilical.
B. EXPLORAREA LEZIUNII i reconfrmarea DECIZIEI OPERATORII, ca i
explorarea celorlalte viscere din abdomen, evolueaz conform principiilor cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se ncepe cu marea curbur, prin punerea n tensiune a ligamentului gastro-colic,
ajutorul exercitnd o traciune delicat asupra colonului transvers ; se ptrunde n
ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, ntr-o zon avascular ; din
aproape n aproape, cu ajutorul penselor i ligaturilor sau cu bisturiul electric, se
secioneaz epiploonul gastro-colic, ct mai aproape de stomac, pe toat zona care va
f interesat de rezecie, proximal pn la locul unde ncep arcadele vasculare ale
marii curburi iar distal pn la nivelul pilorului i duodenului I ; se apreciaz
libertatea feei posterioare a stomacului i, la nevoie, aceasta va f realizat fr
difcultate.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape n
aproape, n pediculi mici, eliberare desvrit prin ligatura i seciunea pediculului
coronarian (la nivelul unde acesta abordeaz mica curbur) i a pediculului piloric ;
n acest moment stomacul este eliberat circumferenial i se poate trece la
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se elibereaz prima jumtate a duodenului I,
ligaturnd, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, la nivelul marginilor i peretelui
posterior, pe o distan convenabil care s ne asigure o bun tran de anastomoz ;
eliberarea poate f difcil dac ne afm n faa unui ulcer posterior i penetrant n
pancreas, dar aceasta poate f realizat n cunotin de cauz.
2. Se aplic o pens dur pe stomac, pentru a mpiedica revrsarea coninutului gastric,
dup care duodenul se secioneaz net, perpendicular pe axul organului, fe la
296
nivelul viitoarei trane de anastomoz fe ceva mai proximal, urmnd ca nainte de
efectuarea anastomozei s facem retuul defnitiv. Nu obinuim s pensm duodenul
dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea cmpului operator cu coninut
duodenal.
3. Hemostaza pe trana duodenal este rar necesar ; dup ce se controleaz,
endoluminal, vizual sau palpator, poziia papilei oddiene i se apreciaz distana
acesteia fa de linia de seciune, duodenul se acoper cu o compres moale umed.
E. REZECIA GASTRIC
1. Se desvrete eliberarea curburilor gastrice :
pe mica curbur pn la nivelul unde artera coronar abordeaz stomacul, cu ligatura
i secionarea acesteia ;
pe marea curbur pn la nivelul unde ncep arcadele vasculare.
2. Dup aplicarea unei pense clampe elastice deasupra locului de seciune gastric,
oblic sau perpendicular pe axul organului, seciunea gastric se va realiza pe toat
limea, de la mica spre marea curbur, ceea ce ne permite ndeprtarea piesei de
rezecie i ncredinarea acesteia unui ajutor pentru examenul macroscopic i
trimiterea la laboratorul de histopatologie.
3.Se ncepe sutura tranei gastrice dinspre mica curbur, cu fre separate n 8,
nerezorbabile, de nylon 9 sau 10 ; frele se trec n aa fel nct mucoasa gastric s se
ascund ntre marginile sero-musculoasei ; aceasta se poate realiza strbtnd
peretele gastric oblic, din afar nuntru (pentru peretele anterior) i dinuntru n
afar (pentru peretele posterior) ; frele se nnoad imediat, se pstreaz n pense, i
se nainteaz pn la punctul care limiteaz o tran corespunztoare cu calibrul
duodenului ; sutura tranei de pe stomac se perfecteaz prin realizarea buclei
superioare a frului n 8.
F. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL este o anastomoz termino-
terminal, n plan total unic, cu fre separate, n dou trane, posterioar i anterioar,
evolund dup principiile cunoscute ale anastomozelor ; i aici frele pot f trecute oblic,
ca la trana gastric ; frele posterioare se nnoad n lumen, n timp ce frele anterioare,
n afar ; pentru trana anterioar se poate folosi acelai fr n 8 ; acordm o atenie
special aa numitului fr de col, care face trecerea ntre anastomoza propriu-zis i
zona suturat a stomacului.
G. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, DRENAJUL SUBHEPATIC i
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.

X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fecare timp al interveniei
dispunnd de foarte multe modaliti de realizare, cu att mai mult cu ct aproape
fecare chirurg i-a adus propria contribuie la perfecionarea tehnic. Astfel :
A. SENSUL REZECIEI :
1. n intervenia descris operaia a progresat de la dreapta spre stnga ; exist variante
n care evolum de la stnga ctre dreapta, cu avantajul c se folosete stomacul
drept tractor pentru uurarea diseciei duodenale.
!n practic, mai util este modalitatea de .cup-recup., n care seciunea nu
se face direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile seciunii se
ancoreaz cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget n lumenul digestiv,
297
disecia i eliberarea duodenului fiind mult uurat ; trana anastomotic propriu-
zis va fi realizat prin seciunea duodenal ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu ulcere penetrante n pancreas sau pediculul portal, cu
duoden precar
B. DECOLAREA sau DEZINSERIA COLO-EPIPLOIC poate nlocui seciunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justifcat n gastrectomia pentru
cancer.
C. ANASTOMOZELE GASTRO-DUODENALE pot f realizate n mai multe
maniere (cca 40 de variante) :
1. Anastomoze termino-laterale : dup sutura complet a bontului duodenal foarte
ngust (n cazurile de stenoz), trana gastric va f anastomozat pe faa anterioar a
duodenului II (JABOULAY).
2. Anastomozele n rachet : se sutureaz numai parial bontul duodenal, n zona n
care peretele nu se preteaz la o anastomoz de calitate, trana duodenal lrgindu-
se pe seama duodenului II, n limitele cerute de o anastomoz sufcient.
3. Mai rar, bontul duodenal poate f anastomozat la stomac spre mica curbur
(HORSLEY) sau chiar la mijlocul tranei gastrice.
4. KOCHER sutureaz complet trana gastric, duodenul find anastomozat pe faa pos-
terioar a bontului gastric.
5. Seciunea stomacului poate f fcut oblic (SCHOEMACKER - BILLROTH), n aa
fel nct aceasta s urce mai mult pe mica curbur ; convine mai ales pentru rezeciile
limitate de tip antrectomie sau hemigastrectomie asociate vagotomiei.
D. GASTRECTOMIILE LIMITATE (antrectomie sau hemigastrectomie) pstreaz
un rezervor gastric mai confortabil i sunt indicate n asociere cu vagotomia ; realizarea
tehnic nu se deosebete de a rezeciei descrise, dect prin ntinderea acesteia.
&a o nuan tehnic pentru gastrectomia limitat, amintim seciunea oblic a
stomacului, urcnd mai sus pe mica curbur, cu anse mai mari de a realiza o
antrectomie corect
E. REZECIILE DE EXCLUDERE sunt indicate n cazurile n care leziunea
ulceroas nu poate f ndeprtat fr risc major. Astfel :
= n ulcerele foarte sus situate, n apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n
scar PAUCHET sau, dac aceasta nu este posibil, ulcerul se abandoneaz
(eventual dup sutura lui dac este vorba de un ulcer hemoragic), realizndu-se
rezecia de excludere nalt, de tip KELLING - MADLENER ;
= la fel, ulcerele jos situate, postbulbare sau penetrante n pediculul portal, pot f
excluse, dar de cele mai multe ori vom apela la o anastomoz gastro-jejunal.
5igur c lsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta s evolueze pe cont propriu $perforaie, hemoragie
sau malignizare% ; n marea majoritate a cazurilor, radicalitatea i patogenitatea
rezeciei creeaz premisele pentru vindecarea acestor ulcere, nct rezeciile de
e#cludere au justificarea meninerii lor n arsenalul terapeutic al ulcerului gastro-
duodenal
F. Exist multiple variante legate de SUTURILE n sine, mai ales n ultima vreme
cnd frele de sutur au cunoscut perfecionri extrem de variate :
= suturile ntr-un plan sau dou, cu fre separate sau cu surjet, cu material
rezorbabil sau nu, cu fre extramucoase, cu ancorarea frelor la marginea
298
craterului ulceros, cu ligatura subseroas a vaselor .a.m.d., sunt folosite n mod
diferit de fecare chirurg, n raport cu materialele de care dispune i de
obinuinele proprii ; toate aceste modaliti nu reprezint altceva dect eforturi
pentru realizarea unor suturi i, respectiv, a unor anastomoze ct mai sigure i
suple, care s minimalizeze tulburrile postoperatorii imediate i ndeprtate ;
= suturile mecanice au intrat defnitiv n arsenalul tehnic al anastomozelor.
-entru majoritatea suturilor digestive, preferinele noastre au n vedere
)<46( !, M *" &<)4A, care ne-a dat satisfacie deplin, pe care l descriem n
amnunt i pe care l recomandm '
@ucla inferioar a cifrei M, rezult din firul trecut n plan total, comun, fr nici o
precauie particular ; acesta se nnoad n mod obinuit, fie pas cu pas, fie dup
trecerea tuturor firelor de sutur ; firele nu se secioneaz ci se plaseaz ntr-o
pens unic ;
*up ce planul total a fost realizat pe toat ntinderea anastomozei sau su-turii,
capetele corespunztoare ale fiecrui fir $deja nnodat%, detaate din pensa
comun, sunt trecute pe versantele corespunztoare ale organelor care par-ticip
la realizarea anastomozei, ncrcnd peretele dup necesitile locale i la dorina
chirurgului ' mai superficial $seros% sau mai profund $sero-musculos%, n nici un caz
penetrant $+%, dup care firul se nnoad, realiznd bucla superioar a cifrei M
"ste, de fapt, o sutur n dublu plan dar cu unele avantaje '
ntre cele dou planuri nu se menajeaz nici un spaiu sau acesta este minim,
sutura este mai sigur,
materialul de sutur se reduce fa de sutura n dublu plan
&eea ce este mai important este c
trecerea firului pentru cel de al doilea plan, planul superficial, poate fi fcut n
raport cu situaia local ' fie perpendicular sau paralel cu linia de sutur, fie mai
decalat sau nu, sau chiar n (, n aa fel nct ced de al doilea plan de sutur s-l
acopere pe primul, n raport cu trana profund
"ste adevrat c sutura cu fir 1n M. pare ceva mai laborioas dect o sutur n
dou planuri separate, dar dup cteva e#erciii, ea devine deosebit de facil i ne
d satisfacie deplin
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Fiind vorba de o intervenie ampl, delicat i laborioas, care evolueaz ntr-o
zon anatomic complex, cu raporturi importante i, mai ales, remaniat profund de
procesele patologice, incidentele i accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase.
Astfel :
A. HEMORAGIILE pot surveni n cursul manevrelor de eliberare a stomacului i
duodenului :
lezarea coronarei sau, mai frecvent, deraparea pensei sau a ligaturii de pe pediculul
coronarian, realizeaz un hematom suprtor, cu caracter extensiv, care cere
intervenie rapid i soluionare n consecin ; pensrile oarbe i la ntmplare, n
absena reperajului exact, nu rezolv accidentul i sunt deosebit de riscante ;
lezarea arterei hepatice, n cursul diseciei duodenale, chiar dac poate f considerat
o greeal de nceptor, nu este exclus i poate induce complicaii severe, ligatura
vasului find singura soluie ; urmrirea bolnavului, tratamentul intensiv,
299
antibioticele, drenajul corespunztor etc., pot acoperi necroza hepatic limitat i mai
puin una extins ;
lezarea vaselor colice, n timpul eliberrii marii curburi poate rmne fr urmri
sau, dimpotriv, s oblige la colectomie, recunoaterea accidentului obligndu-ne la o
atenie deosebit asupra viabilitii colice ;
lezarea arterei splenice sau a splinei, aceasta din urm deloc foarte rar, prin
traciunile necontrolate sau prin valva mnuit inabil de ctre ajutor, oblig la
splenectomie, care va f trecut n protocolul operator, bine neles, ca o splenectomie
tactic ! Atenie la rupturile nesesizate intraoperator !
B. LEZIUNILE BILIARE pot surveni n ulcerele penetrante n pediculul hepatic
sau n cele jos situate, cnd chirurgul se ncpneaz s ridice, cu orice pre, leziunea
ulceroas ;
calea biliar poate f interceptat n timpul diseciei sau a suturii bontului duodenal,
unul dintre fre sau mai multe, interesnd calea biliar principal, parial sau total ; n
prima situaie intervine o peritonit biliar sever, n cea de a doua un icter precoce i
progresiv ;
papila oddian poate f i ea lezat, fe c se inser nalt, fe c trana de seciune a
duodenului este prea apropiat de aceasta ; mai mult,
n ulcerele joase sau juxta-papilare, se poate produce o dezinserie a papilei, accident
deosebit de sever, care cere un timp reparator bine realizat (vezi mai departe).
C. LEZIUNILE PANCREATICE pot surveni n aceleai circumstane, ale unor
ulcere difcile :
uneori este vorba de leziuni ale unor acini glandulari, (mai ales n condiiile unui
pancreas inelar existent), accident neplcut dar cu vindecare spontan, fr tratamente
speciale, ci doar cu urmrirea bolnavului, n condiiile unor canale excretorii
pancreatice libere ;
n alte situaii, chirurgul angajat n ridicarea ulcerului nu mai poate da napoi i, din
aproape n aproape, mai cu foarfecele, mai cu bisturiul - SANTORINI e de mult legat
(PATEL), operatorul se trezete cu papila dezinserat, n cmpul operator, fr a-i f
dat seama c o realizeaz (de cele mai multe ori, accidentul este relevat de pierderile
biliare din planul profund) ; soluionarea accidentului cere o experien i o
tehnicitate particular, implantarea papilei ntr-o ans jejunal exclus find soluia
cea mai bun. Adeseori, pentru a nu mai prelungi actul operator, i aa destul de lung
n condiiile unui ulcer difcil, este mai bine ca operatorul s adopte soluii de
moment : cateterizri canalare efciente, care s evacueze secreiile la exterior (uneori
gesturi salvatoare pentru bolnav), urmnd ca ntr-un timp ulterior s fe rezolvat acest
accident, pregtii i documentai asupra modalitilor de soluionare sau dnd
cuvntul unei alte echipe mai califcate sau mai antrenate ; soluiile fanteziste i
nefundamentate, adoptate sub imperiul i presiunea accidentului intraoperator i al
complicaiilor posibile, pot duce la pierderea bolnavului.
D. Alte accidente posibile in de leziunea fcatului, a colonului, a venei porte sau
cave etc.

XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan particular pentru evoluia
rezecatului gastric i continu tratamentul preoperator :
300
sonda de descrcare gastric trebuie meninut timpul strict necesar ;
analgeticele i reechilibrarea hidric, electrolitic, proteic i sanguin etc., se vor
desfura conform datelor oferite de bolnav i de laborator ;
antibioticele sunt rareori recomandate, pentru situaii speciale ;
mobilizarea precoce i gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaiilor
bronho-pulmonare i circulatorii i, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venit ;
reluarea unei alimentaii naturale ct mai precoce i ct mai complex, repartizate n
prnzuri mici i dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv i la un mers
postoperator favorabil.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
1. Imediate :
a. Hemoragia poate f :
= intraperitoneal, prin deraparea unei ligaturi sau dintr-o leziune ignorat de
splin ; n raport cu intensitatea hemoragiei, n cadrul unei urmriri corecte a
bolnavului, reintervenia de hemostaz se impune sau nu ; nu trebuie s ne
lsm amgii de aspectele neltoare care ne pot costa mai mult ;
= hemoragia n lumenul digestiv poate avea sursa n sutura gastric sau n trana
anastomotic ; sngele se exteriorizeaz prin sonda de aspiraie (n-o uitm
niciodat !) sau prin vrstur i este n msur s ne ngrijoreze ; urmrirea
foarte atent i activ a pacientului, ca i un tratament medical trebuie ncercat :
hemostaticele (mai mult cu valoare de acoperire sau de autolinitire), golirea
bontului gastric de cheaguri, introducerea unor soluii de ser fziologic cldu,
soluiile de EAC sau, mai bine, de noradrenalin, pot f operante pentru anumite
situaii ; tratamentul general va continua corect i susinut n raport cu datele
clinice i de laborator ; n cazurile de eec, reintervenia de hemostaz se impune,
n timp oportun, nainte de exanguinarea bolnavului ; reintervenia are loc, de
cele mai multe ori, n primele 24 - 48 de ore i vom avea destule motive s ne
felicitm pentru c n-am ateptat mai mult ; cel mai frecvent, colegul anestezist-
reanimator este cel care insist pentru reintervenie (are el semnele lui !) i nu
trebuie s-l desconsiderm ;
3piniem nu pentru desfacerea suturilor sau a anastomozei $mai laborioase
i mai riscante, n timp ce o nou sutur poate fi la fel de sngernd ca i prima +%,
ci pentru o incizie bine plasat pe peretele anterior al bontului gastric care ne
permite evacuarea stomacului, evidenierea sursei de hemoragie i aplicarea intit
a unui fir de hemostaz care rezolv situaia i ne readuce linitea ; este adevrat
c vom avea o linie de seciune i de sutur n plus, dar stomacul este un organ
rbdtor +
2. Precoce :
a. Edemul de gur anastomotic poate surveni i poate f pasager sau, dimpotriv,
persistent i ngrijortor ; se pot administra pe sonda din bontul gastric, soluii
hipertonice de glucoz 20 sau 33 % mpreun cu xilin 1 % (40 ml) i cu 200 mg
de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaii repetate la 3 - 6 ore ; aceste instilaii
au efect favorabil dar nu trebuie s neglijm administrarea soluiilor necesare de
electrolii i combaterea strilor de anemie i hipoproteinemie ;
301
b. Dezunirile de anastomoz, de diferite calibre, sunt mai frecvente dect n
anastomozele gastro-jejunale, lucru explicabil, mai ales, prin calitatea esuturilor
care intr n componena anastomozelor cu duodenul ;
= cnd aceste dezuniri au un debit mic i permit - condiie esenial - o alimentaie
efcient, drenajul corect, tratamentul general susinut i supravegherea
bolnavului, pot duce la vindecare ;
= n cazurile de dehiscene care depesc o treime din circumferina anastomozei,
ansele vindecrii sunt mici, pericolul peritonitelor generalizate este real i
reintervenia se impune ; n aceste situaii,

sutura soluiei de continuitate este, de principiu, sortit eecului : esuturile


infltrate, devascularizate (poate c un grad de ischemie a dus la dehiscena
nsi !) nu ne permit o etanare n cele mai bune condiii, i n acelai timp, s
avem garantat i libertatea de lumen digestiv ;

credem c, mai cel bine este s recurgem la o sutur (chiar grosolan dar
sigur !) a zonei de dehiscen sau la plombarea ei cu epiploon, fr a ne
preocupa de libertatea de lumen, aceasta find realizat printr-o gastro-entero-
anastomoz, cu valoare de protecie i de alimentare ;

uneori, desfacerea complet a anastomozei gastro-duodenale, sutura duodenal


i realizarea unui montaj gastrojejunal, poate reprezenta soluia cea mai bun ;

dac condiiile locale ne permit, putem recurge i la soluii de moment : o


etanare a dehiscenei n jurul unui PEZZER gros, pentru a asigura reducerea
presiunii bolului alimentar, cu dirijarea unei pri a coninutului digestiv la
exterior i cu plasarea corect a unei sonde de alimentaie ct mai departe n
jejun ; urmeaz ca, dup ieirea din starea critic a bolnavului, s reintervenim
pentru o soluie defnitiv, n care reconversiunea montajului gastro-duodenal
ntr-unul gastro-jejunal are prioritate fa de oricare alte soluii ;
c. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneal intraoperatorie, n
cazul unor mici dehiscene de sutur care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezisten precar ;
d. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales dup ulcerele perforate ori au aceeai etiologie ca i peritonitele
generalizate ; evoluia nesatisfctoare a bolnavului ne poate trimite cu gndul la
aceast eventualitate, ceea ce impune - dup caz - atitudine corespunztoare ;
e. fstulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Complicaiile tardive sunt relativ rare :
= Stenoza gurii de anastomoz este cea mai frecvent complicaie tardiv, care
poate reclama reintervenia.
= Ocluzia postoperatorie este mai rar dar posibil.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Rezecia gastric nu este lipsit de unele neajunsuri, find o intervenie mutilant
pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experiena acumulat de-a lungul
timpului a artat c aproximativ 20% din bolnavii rezecai manifest o suferin de
diferite grade i divers manifestat, care a i conturat capitolul de patologie denumit
stomacul operat, cu entiti bine individualizate ; se pare c, n ultimul timp, graie
302
mbuntirii tehnicilor chirurgicale, practicrii mai frecvente a anastomozelor gastro-
duodenale i, mai ales, datorit diversifcrii soluiilor chirurgicale i unor medicamente
efciente, procentul de suferin postoperatorie este din ce n ce mai redus, fr a lipsi
din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot f reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fr, o realitate care poate f pus n eviden sau chiar rezolvat (!) pe
cale endoscopic ;
c. ulcerul restant, n situaiile n care leziunea ulceroas nu a fost ridicat ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci cnd leziunea ulceroas a fost ndeprtat
dar reapare.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Sindroamele careniale, de diverse tipuri.
5. Refuxul gastro-esofagian este o realitate din ce n ce mai frecvent menionat n
patologia postoperatorie, graie posibilitilor de explorare modern ; tratamentele
medicale pot f efciente, dar pentru cazurile severe, reinterveniile cu realizarea unui
montaj gastro-jejunal cu ans n Y, la ROUX, pot f necesare.
6. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fe c este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer i care devine manifest dup un numr de ani, de un cancer care poate
aprea pe un stomac operat aa cum poate surveni pe unul indemn de operaie fe,
lucrul cel mai important, c acest cancer survine pe bontul gastric, datorit
condiiilor create de rezecia gastric, respectiv de srcia secreiilor gastrice i de
anaciditatea indus de actul operator.
&ancerul de bont survine dup un interval mare, de cca K9 - HN de ani de la
rezecie ; ne ntlnim acum cu proprii notri rezecai, de unde convingerea c
rezecia gastric trebuie rezervat bolnavilor mai vrstnici, care nu mai au timp s
fac un cancer de bont, i n nici un caz unui subiect tnr pentru care aceast
posibilitate e#ist *e aici i credina noastr nestrmutat n vagotomie, care
induce un stomac hipoacid i las o plaj cu mult mai mare de modaliti
corectoare $inclusiv pentru rezecia gastric%, ca i riscul mai redus al unui cancer
postoperator
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea global pentru rezecia gastric menioneaz valori de 1 - 2%.
V.Em. BANCU : nu poate f justifcat pierderea unui bolnav operat pentru ulcer
gastric sau duodenal, afeciune benign i cu multiple posibiliti terapeutice medicale
i chirurgicale.
Este tot att de adevrat c nc mai ntlnim destui bolnavi n stare grav, uneori
depii, cu ulcere perforate care dateaz de un timp incredibil de lung, cu hemoragii
persistente i anemii severe, de 3 - 4 gr Hgb, cu stenoze vechi i cu stagii de
tratamente n serviciile medicale sau chiar psihiatrice, pentru care intervenia
chirurgical necesar reprezint i primul apel la tratament.
Mai mult, parte din bolnavii cu ulcer chirurgical din ultima vreme, sunt purttori ai
unor leziuni grosolane care oblig, de multe ori, la soluii paleative.
303
Codificrile de esen n epidemiologia ulcerului gastric i duodenal i n
indicaiile chirurgiei acestuia au fcut ca acest capitol de patologie, altdat
prioritar, s intre ntr-un con de umbr, n favoarea tratamentului medical *ei
aceast tendin nu este la fel de categoric, precum n alte ri, i n zona i ara
noastr, aceste remanieri e#ist, din ce n ce mai pregnante *ac altdat se
putea vorbi de un oarecare abuz de indicaie chirurgical, n prezent, indicaiile
chirurgicale privesc, evident, numai ulcerele complicate, care pot beneficia de
soluii cu mult mai simple
Rezultatele i prognosticul postoperator sunt foarte bune i bune, n proporie de
80%, cu excepia bolnavilor care continu s sufere (20%) i din care, o parte va ajunge
din nou pe masa de operaie, ntr-o indicaie chirurgical de urgen sau programat
iar o alt parte va continua s apeleze la tratamentul medicamentos.
Suferina postoperatorie apare destul de precoce, aproximativ n primul an i, prin
persisten, oblig la multiple internri n serviciile de medical sau de chirurgie, unde
suferina poate f obiectivat : hipersecreie, hiperaciditate, imagini radiologice sau
endoscopice sugestive.
Prognosticul este favorabil pentru o bun majoritate a bolnavilor, care pot f
reintegrai n activitatea profesional i social, ceea ce subliniaz valoarea terapeutic a
rezeciei gastrice.
304
")
REECIILE GASTRICE CU
ANASTOMO GASTRO-#E#UNAL
I. CADRU TEMATIC
REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-JEJUNALE, cele mai
vechi n practica chirurgical, cunoscute i ca anastomoze de tip BILLROTH II, sunt
interveniile radicale pentru ulcerul gastric i duodenal, la care continuitatea digestiv
se restabilete prin anastomoz ntre bontul gastric i prima ans jejunal.
(Vezi i IX.29 I)
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. STOMACUL
(Vezi Cap. IX. 29. II. A)
B. DUODENUL
(Vezi . Cap. IX. 29. II. B)
C. PRIMA ANSA JEJUNAL
(Vezi Cap. XII. 42. II)
D. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi- Cap. XII. 43. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt reprezentate de :
,# Obinerea unui stomac hiposecretor i hipo- sau anacid.
6# Reducerea rezervorului gastric.
3# ndeprtarea leziunii ulceroase, cauz a unor refexe nociceptive sau a unor
complicaii.
# Prevenirea posibilitilor de recidiv.
7# Asigurarea unei anastomoze confortabile ntre bontul gastric i prima ans jejunal.
PRINCIPII :
Rezecia gastric este creditat ca intervenie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul
gastric i duodenal, find fundamentat din punct de vedere fziopatologic i
verifcat de practic drept valoroas.
Gastrectomia pentru ulcer este o rezecie larg i pentru a f corect ea trebuie s fe
sufcient :
= ctre stnga, pn la nivelul unei linii care unete :
= mica curbur, n locul unde coronara abordeaz peretele gastric, cu
= marea curbur, n zona unde ncep arcadele vasculare ;
305
= ctre dreapta, rezecia trebuie s intereseze prima jumtate a duodenului I,
respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente nseamn 2/3 din stomacul nedilatat sau 3/5 din
stomacul foarte dilatat.
Restabilirea continuitii digestive se face prin anastomoze gastro-jejunale, cele mai
vechi folosite i cu valoare integral confrmat de practic.
Rezecia gastric larg, aa cum a fost enunat, include - de cele mai multe ori - i
leziunea ulceroas ; exist ns, anumite situaii n care leziunea ulceroas nu poate f
ridicat i ea este abandonat, realizndu-se aa numitele rezecii de excludere, fr
ca atributul de rezecie larg s fe alterat ; interveniile sunt bine fundamentate
fziopatologic i pot aduce vindecarea bolnavului. Astfel :
= n ulcerele penetrante n pancreas, n pediculul portal i n ulcerele postbulbare
sau foarte joase, disecia i separarea ulcerului de structurile vecine devine
periculoas, nct excluderea ulcerului sau a duodenului devine licit ; pe ct
posibil, se rezec ct mai mult din mucoasa duodenal, iar sutura i nfundarea
bontului duodenal sunt urmate de realizarea unei anastomoze gastro-jejunale, n
cele mai bune condiii ; n raport cu poziia ulcerului, se poate realiza o
excludere a ulcerului sau chiar a pilorului ;
= n ulcerele foarte sus situate, n apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n
scar PAUCHET sau, dac aceasta nu este posibil, ulcerul poate f abandonat
(eventual dup sutura lui dac este vorba de un ulcer perforat sau hemoragic),
realizndu-se astfel rezecia de excludere tip KELLING - MADLENER ;
5igur c lsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta s evolueze pe cont propriu $perforaie, hemoragie
sau malignizare% ; n marea majoritate a cazurilor radicalitatea i patogenitatea
rezeciei, creeaz premisele pentru vindecarea acestor ulcere, nct rezeciile de
e#cludere au justificarea meninerii lor n arsenalul terapeutic al ulcerului gastric i
duodenal
8Rezeciile gastrice cu anastomoz gastro-jejunal se deosebesc de cele cu
restabilire gastro-duodenal din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-jejunale sunt mai fezabile, se preteaz la rezecii gastrice
mai ntinse ;
= plasticitatea jejunal face ca dehiscenele sau fstulele anastomotice s fe cu mult
mai rare dect n anastomozele gastro-duodenale ;
= n schimb, montajele gastro-jejunale deschid posibilitatea apariiei fstulelor de
bont duodenal ; n marea lor majoritate, acestea au anse mai mari de a se
nchide fr reintervenie, ntruct se af n afara circuitului digestiv, permind
alimentarea bolnavului ;
= anastomozele gastro-jejunale sunt, cel puin teoretic, mai puin fziologice dect
cele gastro-duodenale, ntruct duodenul este exclus din circuitul digestiv,
diversele refexe i dependene fziologice secretorii find afectate ntr-o msur
oarecare.
n realitate, att anastomozele gastro-jejunale ct i cele gastro-duodenale dup
rezecia gastric sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate i ndeprtate, bune ;
fecare modalitate are avantajele i dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
c practicianul dispune de o palet cu mult mai larg de modaliti de rezolvare, pe care
306
le poate adapta bolnavului dat ; fecare chirurg are preferinele sale dar, pentru anumite
situaii, ele este obligat s apeleze la variantele din afara acestora. n cele din urm, dis-
cuiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens, cu att mai mult cu ct, ambele
procedee sunt susceptibile de a determina refux esofagian, la fel de suprtor pentru
anumii bolnavi, ceea ce face ca n ambele procedee s se caute modaliti de evitare a
acestuia.

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
(Vezi Cap. IX. 29. IV)

V. PREGTIRE PREOPERATORIE
(Vezi Cap. IX. 29. V)
VI ANESTEZIE
(Vezi Cap. IX. 29. VI)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi Cap. IX. 29. VII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR
(Vezi Cap. IX. 29. VIII)
IX. TEHNIC
/u"0%n"-5)t#%*t"-i% &#5' 0% ti+ REICHEL-POL9A +%nt#u u&*%# bu&b#
Este un montaj gastro-jejunal termino-lateral, pe toat lungimea tranei gastrice,
n anizoperistaltism, cu ans scurt, transmezocolic, cu fxarea breei mezocolice la
stomac, n dublu plan (total i sero-musculo-seros).
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilical.
B. EXPLORAREA LEZIUNII i reconfrmarea DECIZIEI OPERATORII, ca i
EXPLORAREA CELORLALTE VISCERE din abdomen, evolueaz conform principiilor
cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se ncepe cu eliberarea marii curburi gastrice, prin punerea n tensiune a
ligamentului gastro-colic, ajutorul exercitnd o traciune delicat asupra colonului
transvers ; se ptrunde n ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic,
ntr-o zon avascular ; din aproape n aproape, cu ajutorul penselor i ligaturilor
sau cu bisturiul electric, se secioneaz epiploonul gastro-colic, ct mai aproape de
stomac, pe toat zona care va f interesat de rezecie : pn la nivelul duodenului i,
respectiv, pn la locul unde ncep arcadele vasculare ale marii curburi ; locul se
marcheaz cu un fr de reper.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape n
aproape, n pediculi mici, eliberare desvrit prin ligatura i seciunea pediculului
piloric i a celui coronarian (la nivelul unde acesta abordeaz mica curbur) ; i acest
punct se marcheaz cu un fr de reper.
307
3. n acest moment stomacul este eliberat circumferenial, ceea ce ne permite aprecierea
libertii feei posterioare a stomacului.
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se elibereaz faa posterioar i marginile
duodenului I, n jumtatea sa proximal, ligaturnd, pas cu pas, toate conexiunile
acestuia, pe o distan convenabil care s ne asigure o sutur duodenal sigur ;
eliberarea poate f difcil dac ne afm n faa unui ulcer posterior i penetrant n
pancreas, dar aceasta poate f realizat n cunotin de cauz.
2. Cte un fr de reper plasat la nivelul marginilor duodenale, marcheaz linia de
seciune duodenal.
3. Se aplic o pens dur pe stomac, pentru a mpiedica revrsarea coninutului gastric,
dup care duodenul se secioneaz net, perpendicular pe axul organului, la
jumtatea primei poriuni ; nu obinuim s pensm duodenul dar folosim
aspiratorul pentru a limita inundarea cmpului operator cu coninut duodenal ;
hemostaza pe trana duodenal este rareori necesar.
3.Trana de seciune dinspre stomac se acoper cu un cmp mic, bine fxat i stomacul
se integreaz n abdomenul superior, elibernd cmpul operator.
4. Dup ce se controleaz, endoluminal, vizual sau palpator, poziia papilei oddiene i
se apreciaz distana acesteia fa de linia de seciune duodenal, se trece la sutura
bontului duodenal, care se realizeaz cu fre separate, nerezorbabile, n 8 (Vezi
Cap. IX. 29. VIII. F) ; frele de traciune se scot, se apreciaz etaneitatea suturii
duodenale, bontul se acoper cu o compres umed i se abandoneaz.
E. REZECIA GASTRIC PROPRIU-ZIS i ANASTOMOZA GASTRO-JEJU-
NAL evolueaz concomitent :
1. Se desvrete eliberarea micii i marii curburi gastrice, apreciind mai corect
ntinderea rezeciei :
pe mica curbur pn la nivelul unde artera coronar abordeaz stomacul ;
pe marea curbur pn la nivelul unde ncep arcadele vasculare.
2.Realizarea breei mezocolice :
se pune n eviden mezocolonul transvers, prin traciune moderat asupra colonului
; prin transiluminare se apreciaz dispoziia vascular i caracterele acestuia :
mezocolon complezent sau scurt, foarte vascularizat sau cu vascularizaie normal,
infltrat grsos ;
se practic seciunea vertical a mezocolonului, pe toat nlimea acestuia, de la
rdcin pn la inseria colic, n zon avascular, n dreptul unghiului duodeno-
jejunal ; acolo unde vascularizaia este foarte dezvoltat, vasele mici pot f sacrifcate
prin ligatur ;
marginea stng a breei mezocolice se aduce la peretele posterior al stomacului,
ceva mai sus de viitoarea anastomoz i se fxeaz cu mai multe fre separate pe toat
limea stomacului.
3. Montajul gastro-jejunal :
se repereaz prima ans jejunal, uor de recunoscut dup fxitatea dinspre unghiul
duodeno-jejunal, se apreciaz mobilitatea, vascularizaia acesteia i, prin brea
mezocolic, se ascensioneaz, n spaiul supramezocolic ;
fxarea ansei jejunale la bontul gastric implic :
308
= poziionarea n anizoperistaltism a ansei : partea dinspre unghiul duodenal-
jejunal la mica curbur se fxeaz cu un punct de sutur ;
= se are n vedere ca ansa aferent s fe ct mai scurt, astfel nct lungimea
acesteia ntre unghiul duodeno-jejunal i anastomoz s nu fe mai mare de 3 -5
cm ;
= ansa jejunal care va participa la anastomoz, se poziioneaz pe ntreaga lime
a stomacului i se fxeaz cu un punct de sutur la nivelul marii curburi ;
Planul sero-musculo-seros posterior se realizeaz cu ajutorul unui surjet continuu,
nentrerupt, cu fr subire nerezorbabil, ntre frele de col, dinspre marea spre mica
curbur a stomacului.
Dup aplicarea unor pense de coprostaz elastice, moi, pe stomac i pe jejun, se
secioneaz peretele gastric posterior ntre cele dou curburi i jejunul, pe distan
corespunztoare seciunii gastrice, la cca 0,7 1,0 cm de planul seromusculoseros
posterior ;
Se ncepe i se realizeaz planul total posterior, respectiv sutura peretelui gastric
posterior la marginea stng a seciunii jejunale, dinspre marea spre mica curbur, cu
surjet ntrerupt de catgut subire, sufcient de strns pentru a realiza hemostaza ; la
nevoie se aplic cteva fre de hemostaz suplimentar ; avem grij ca afrontarea
mucoas s fe bine realizat pe toat lungimea tranei ;
Seciunea complet a peretelui gastric (anterior) permite ridicarea piesei de rezecie,
care se ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i trimitere la serviciul
de anatomo-patologie.
Se reia frul de catgut al planului total posterior i, de data aceasta dinspre mica spre
marea curbur, se realizeaz planul total anterior al anastomozei gastrojejunale, care
aduce peretele gastric anterior la latura dreapt a seciuni jejunale, sutur cu caracter
inversant, captul frului legndu-se de frul iniial al planului total.
Se relaxeaz pensele de coprostaz de pe stomac i jejun ; se verifc hemostaza i
corectitudinea anastomozei ; se realizeaz planul sero-musculo-seros anterior, cu
surjet continuu, nentrerupt, continund frul planului posterior.
Anastomoza odat terminat, se mai pot aplica fre suplimentare i, mai ales, un fr
de col, spre mica curbur, pentru a ntri acest punct delicat al montajului.
4. Se verifc lrgimea gurii de anastomoz la polul dinspre marea curbur.
5. Se reduce ntregul montaj anastomotic sub colon i
6. Se sutureaz marginea dreapt a breei mezocolice pe bontul gastric, astfel nct
ntreaga anastomoz s rmn n spaiul submezocolic.
F. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, TOALETA PERITONEAL, DRE-
NAJUL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fecare timp al interveniei
dispunnd de foarte multe modaliti de realizare. Astfel :
A. SENSUL REZECIEI :
1. n intervenia descris operaia a progresat de la dreapta spre stnga ; exist variante
n care evolum de la stnga ctre dreapta, cu avantajul c se folosete stomacul
drept tractor pentru uurarea diseciei duodenale.
Cai util este modalitatea de .cup-recup., n care seciunea nu se face
309
direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile seciunii se
ancoreaz cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget n lumen, disecia
duodenului fiind mult uurat ; dup eliberarea circumferenial a duodenului,
acesta se secioneaz pe linia de sutur ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu duoden precar
B. DECOLAREA sau DEZINSERIA COLO-EPIPLOIC poate nlocui seciunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justifcat n gastrectomia pentru
cancer.
C. SUTURA BONTULUI DUODENAL :
= sutura ntr-un plan, cu fre separate, inversante n 8 ntrunete preferinele
noastre ;
= simpla nfundare a duodenului, n burs seroas, fr ligatur, se preteaz n
cazurile cu duoden ngust i suplu ;
= ligatura cu fr transfxiant de catgut i nfundarea n burs seroas, ca pentru
apendice, convine duodenului foarte ngust ;
= sutura i nfundarea ntr-un surjet de catgut i un al doilea plan sero-musculo-
seros cu fre separate de nylon ;
= sutura nfundarea cu ajutorul unui surjet pe pens (MAYO) ;
= HASTINGS secioneaz peretele duodenal pn la mucoas, sutureaz mucoasa,
pe care o acoper cu restul peretelui duodenal ;
= sutura mecanic este expeditiv i favorabil pentru duoden.
= Alte variante se refer la modalitile de sutur pentru duodenul precar sau cu
remanieri patologice importante :
= sutura incomplet a duodenului cu realizarea unei fstule dirijate ne poate scoate
din impas, i pe noi i pe bolnav, pentru cazurile deosebit de difcile ;
= tehnicile de rezecie a mucoasei duodenale i sutura de bont rmn n actualitate
pentru rezecia de excludere.
D. MONTAJUL GASTRO-JEJUNAL poate f realizat n numeroase maniere :
a. HOFFMEISTER-FINSTERER implic anastomoza termino-lateral dar numai pe o
parte a tranei gastrice, dinspre marea curbur, restul tranei gastrice find suturat
i acoperit, parial, de ansa aferent ;
b. KRNLEIN, presupune anastomoza gastro-jejunal pe toat trana gastric dar
plasat precolic ;
c. MOYNIHAN realizeaz anastomoza ca la REICHEL-POLYA dar n izoperistaltism ;
d. BALFOUR presupune un montaj precolic anizoperistaltic dar cu BRAUN la piciorul
ansei ;
e. dup ROUX, se poate realiza un montaj n Y, modalitate mult agreat n ultima
vreme ntruct este creditat ca evitnd, n cel mai nalt grad, refuxul gastro-
esofagian, element de critic la adresa anastomozelor gastro-jejunale sau chiar
gastro-duodenale ;
f. n tehnica BILLROTH II sutura tranei gastrice se face n totalitate, ansa jejunal
find anastomozat pe peretele anterior al bontului gastric ;
g. ansa jejunal poate f secionat transversal, nu longitudinal ;
h. stomacul se anastomozeaz chiar la unghiul duodeno-jejunal ;
i. seciunea bontului gastric poate f transversal, oblic sau n unghi deschis.
310
REZECIA DE EXCLUDERE este indicat n cazurile n care leziunea ulceroas
nu poate f ndeprtat fr risc major. Astfel :
a. excluderea ulcerului sau chiar a pilorului, presupune excizia mucoasei duodenale,
ct mai jos posibil, pentru a diminua rolul stimulator al bulbului duodenal asupra
secreiei gastrice, sutura bontului duodenal ntr-una din modalitile cunoscute,
rezecia larg terminndu-se cu un montaj gastro-jejunal ;
b. n ulcerele nalte, din apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n scar
PAUCHET sau, dac aceasta nu este posibil, ulcerul se abandoneaz, anatomoza
gastro-jejunal terminnd intervenia.
E. Exist multiple variante legate de SUTURILE n sine, mai ales n ultima vreme
cnd frele de sutur au cunoscut perfecionri extrem de variate :
= suturile ntr-un singur plan se aplic mai rar la anastomozele gastro-jejunale ;
= n schimb, sutura subseroas a vaselor bontului gastric poate f folosit ;
= suturile mecanice au intrat defnitiv n arsenalul tehnic al suturilor i
anastomozelor.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
(Vezi Cap. IX. 29. XI)
= lezarea vaselor colice, n timpul eliberrii marii curburi sau al preparrii breei
mezocolice poate rmne fr urmri sau, dimpotriv, s oblige la colectomie,
recunoaterea accidentului obligndu-ne la o atenie desosebit asupra
viabilitii colonului.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
(Vezi Cap. IX. 29. XII)
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
1. Imediate :
2. Precoce :
a. Edemul de gur este mai frecvent n montajul gastro-jejunal i poate f pasager
sau, dimpotriv, persistent i ngrijortor ; se pot administra pe sonda gastric,
soluii hipertonice de glucoz 20 sau 33 %, mpreun cu xilin 1 % (40 ml) i cu
200 mgr de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaii repetate la 3 - 6 ore ; aceste
instilaii au efect favorabil dar nu trebuie s neglijm administrarea soluiilor
necesare de electrolii i combaterea strilor de anemie i hipoproteinemie ;
b. Dezunirile de anastomoz survin mult mai rar n anastomozele gastro-jejunale,
jejunul oferind un mai bun material de anastomoz dect duodenul, cu att mai
mult cu ct jejunul nu intr n planul leziunii ulceroase ; n schimb,
c. Fistula de bont duodenal este relativ frecvent i devine manifest prin pierderi
biliare sau bilio-pancreatice, la 4 - 7 zile postoperator, de cele mai multe ori pe
traiectului tubului de dren, nc pe loc sau suprimat ; dehiscena de bont
duodenal are un prognostic cu mult mai benign dect dezunirea de anastomoz
gastro-duodenal, tocmai pentru faptul c fstula se af n afara circuitului
digestiv principal, ceea ce permite o alimentaie natural, factor de mare
importan pentru bolnav ; spontan sau sub infuena tratamentului activ, prin
instilarea sau chiar perfuzarea lent a unor soluii de acid lactic 4,7 % (metoda
311
TREMOLLIRE), fstula de bont are o net tendin la nchidere ; n acelai sens,
produsul SANDOSTATIN este creditat cu rezultate ncurajatoare.
d. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneal intraoperatorie, n
cazul unor mici dehiscene de sutur care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezisten precar ;
e. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales dup ulcerele perforate ori au aceeai etiologie ca i peritonitele
generalizate ; evoluia nesatisfctoare a bolnavului ne poate trimite cu gndul
la aceast posibilitate, ceea ce impune - dup caz - atitudine corespunztoare ;
f. fstulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Tardive :
a. Ocluziile postoperatorii pot f mai frecvente, prin :
= sindrom aderenial,
= realizri incorecte a breei mezocolice sau
= prin angajarea unei anse n fanta retro-anastomotic ;
= se citeaz, de asemenea, invaginarea ansei eferente n bontul gastric, cnd aceasta
este mai lung ; de cele mai multe ori reintervenia este necesar.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Rezecia gastric nu este lipsit de unele neajunsuri, find o intervenie mutilant
pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experiena acumulat de-a lungul
timpului a artat c aproximativ 20% din bolnavii rezecai manifest o suferin de
diferite grade i divers manifestat, care a i conturat capitolul de patologie denumit
suferina stomacului operat, cu individualiti bine precizate ; se pare c, n ultimul
timp, graie mbuntirii tehnicii chirurgicale, practicrii mai frecvente a anastomozelor
gastro-duodenale i, mai ales, datorit diversifcrii soluiilor chirurgicale i unor
medicamente efciente, procentul de suferin postoperatorie este din ce n ce mai redus,
fr a lipsi din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot f reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fr, o realitate care poate f pus n eviden sau chiar rezolvat (!) pe
cale endoscopic ;
c. ulcerul restant, n situaiile n care leziunea ulceroas nu a fost ridicat ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci cnd leziunea ulceroas a fost ndeprtat
dar reapare ;
e. fstula gastro-jejuno-colic.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Dumping-sindromul,
5. Sindroamele de ans aferent i eferent i
6. Sindroamele careniale, de diverse tipuri, alimenteaz capitolul, destul de amplu, al
sindromului stomacului operat.
7. Refuxul gastro-esofagian este o realitate din ce n ce mai frecvent menionat n
patologia postoperatorie, graie unor modaliti de explorare efciente, este mereu
312
mai bine studiat i a conturat unele soluii tehnice, dominate mai ales de montajele
gastro-jejunale n Y, la ROUX.
8. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fe c este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer i care devine manifest dup un numr de ani, de un cancer care poate
apare pe un stomac operat aa cum poate apare pe unul indemn de operaie fe,
lucrul cel mai important, c acest cancer survine pe bontul gastric, datorit
condiiilor create de rezecia gastric, respectiv de srcia secreiilor gastrice i de
anaciditatea indus de actul operator.
&ancerul de bont survine dup un interval destul de mare, de cca K9 - HN de
ani de la rezecie ; ne ntlnim acum cu proprii notri rezecai, de unde convingerea
c rezecia gastric trebuie rezervat bolnavilor mai vrstnici care nu mai au timp
s fac un cancer de bont, i n nici un caz unui subiect tnr pentru care aceast
posibilitate e#ist *e aici i credina noastr nestrmutat n vagotomie, care
induce un stomac hipoacid i las o plaj cu mult mai mare de modaliti
corectoare $inclusiv rezecia gastric%, ca i riscul mai redus al unui cancer
postoperator
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
(Vezi Cap. IX. 29. XV)
.
**
313
"1
REECIILE GASTRICE PENTRU CANCER
I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIILE sau REZECIILE GASTRICE pentru cancer
realizeaz exereza parial a stomacului afectat de un proces neoplazic, dezvoltat la nivel
central sau polar (proximal sau distal).
n general, cancerul gastric prilejuiete dou tipuri modaliti de abordare
chirurgical :
o prim atitudine adapteaz intervenia chirurgical la extensia tumoral i impune
fe gastrectomia parial (pentru formele mai limitate) fe gastrectomia total pentru
cancerele extinse ;
o a doua atitudine, mai agresiv, pledeaz pentru gastrectomia total n toate formele
de cancer gastric.
n fapt, ne putem declara, fr a grei, partizanii uneia sau alteia dintre atitudini,
cu att mai mult cu ct unele realiti nu pot f contestate. Astfel :
este bine cunoscut c stomacul are o vascularizaie foarte bogat i unitar i c n
orice segment sau zon am injecta o soluie, aceasta se va rspndi la nivelul
ntregului organ ;
circulaia limfatic nu respect n totalitate localizarea tumoral ;
un principiu de baz n oncologie oblig la sacrifciul ntregului organ afectat (bine
neles cnd aa ceva este posibil !), ceea ce ar justifca gastrectomia total n toate
formele de cancer gastric ;
cum gastrectomia total este creditat cu o mortalitate important, fr ca rezultatele
ndeprtate s corespund ateptrilor, iar
tratamentul oncologic complex nu a devenit o realitate, socotim ca mai corect,
adoptarea unei atitudini ct mai nuanate, n raport cu cazul dat.
Aceast atitudine accept diversele tipuri de gastrectomie : radicale sau cu viz de
radicalitate, paleative, de necesitate, de organ sau de sistem, de curire sau reducionale,
limitate sau totale etc., fecare susinut de argumente indubitabile.
n cele din urm, ceea ce conteaz este durata supravieuirii dar, n egal msur,
i calitatea vieii. i din acest punct de vedere, realitatea nu se suprapune dorinelor
noastre : exist cazuri n care ne declarm foarte satisfcui de intervenia realizat,
pentru ca supravieuirea s fe dezolant de scurt, n timp ce simple derivaii pot f
urmate de perioade de supravieuire neateptat de lungi ; dup cum exist bolnavi care
nu se vor adapta niciodat agastriei i pentru care supravieuirea este difcil i penibil.
Credem c specialistul trebuie s adopte atitudinea pe care o consider cea mai adecvat
cazului dat i s dea curs achiziiilor de terapie oncologic complimentar.
314
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. STOMACUL, poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, se af situat n
etajul supramezocolic al marii cavitii peritoneale, ocupnd :
1. LOJA GASTRIC delimitat de :
a. fcat i diafragm (cranial),
b. colonul transvers i mezoul su (caudal),
c. fcat (la dreapta) i
d. splin (la stnga),
e. de peretele toraco-abdominal (ventral) i
f. pancreas (dorsal).
2. n aceast loj, STOMACUL ocup numai segmentul ventral, cel dorsal find ocupat
de cavitatea retrogastric, zon anatomic bine individualizat.
3. Stomacul este ancorat ntre dou puncte fxe :
a. cardia, care corespunde vertebrelor D
10
- D
11
i
b. pilor, situat pe fancul drept al vertebrei L
1
.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaii individuale, stomacul poate cpta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citndu-se atrofi gastrice (eventual n
patologia coroziv).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. fcat (faa inferioar), diafragmul costal i direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastric i, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile
trunchiului celiac i marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon i faa inferioar a fcatului (cranial) i
d. mezocolonul transvers, colonul transvers i unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul i cu duodenul, respectiv cardia i pilorul care indi-
ferent de poziia i dimensiunile stomacului - rmn structuri anatomice fxe ;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizeaz polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele dou zone ale sale, pars faccida i pars condensa, care
leag stomacul de fcat,
d. epiploonul gastro-colic i
e. epiploonul gastro-splenic, care solidarizeaz curburile gastrice de organele
respectivr.
7. Dac din punct de vedere anatomo-funcional, stomacului se descriu cele dou zone,
vertical i orizontal, chirurgia oncologic a adoptat mprirea stomacului n 3
zone, mprire cu proiecie n atitudinea chirurgical :
Zona C, zona cardial,
Zona M, mediogastric i
Zona A, antral.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de ctre trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizeaz :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care particip coronara stomahic i artera piloric
(din hepatic), anastomozate n plin canal ;
315
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreapt (din hepatic) i
stng (din splenic),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenic) i
4. Vasele scurte, provenite din artera splenic.
V E N E L E se adun n doi colectori :
1. Vena piloric i
2. Vena coronar, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E i trag originea din mai multe reele : submucoas,
muscular i subseroas, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispui n 3 staii :
= Staia I (N1), a ganglionilor perigastrici, cu 6 grupe ganglionare :

Grupul 1 i 2 : ganglionii paracardiali (paraesofagieni) drepi i stngi,

Grupul 3 i 4 : ganglionii micii i marii curburi,

Grupul 5 i 6 : ganglionii supra- i sub-pilorici.


= Staia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac, cuprinde 5
grupe ganglionare :

Grupul 7 : ganglionii arterei coronare stomahice,

Grupul 8 : ganglionii arterei hepatice comune,

Grupul 9 : ganglionii trunchiului celiac,

Grupul 10 : ganglionii hilului splenic i

Grupul 11 : ganglionii arterei splenice.


= Staia a III-a, a ganglionilor teriari, nglobeaz tot 5 grupe, cu dou subgrupe :
Subgrupa (N
3
), a feei posterioare a pediculului hepatic :

Grupul 12 : ganglionii din ligamentul hepato-duodenal i

Grupul 13 : ganglionii retropancreatici.


Subgrupa (N
4
), a ganglionilor de la rdcina mezenterului i paraaorticocavi :

Grupul 14 : ganglionii de la originea vaselor mezenterice superioare,

Grupul 15 : ganglionii de la originea arterei colice medii i

Grupul 16 : ganglionii afai de-a lungul aortei i cavei.


Trebuie remarcat faptul c stomacul este un organ limfofl prin excelen i
drenajul limfatic nu respect cu strictee localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
vagi i
plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL
(Vezi Cap. XVI. 63. II. C)
C. ESOFAGUL ABDOMINAL
(Vezi Cap. IX. 26. II)
D. PRIMA ANSA JEJUNAL
(Vezi - XII.41 - II)
E. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi XII.43 - II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este :
316
= ndeprtarea zonei gastrice afectate de procesul neoplazic, n aa-zisele limite
oncologice i
= suprimarea teritoriului limfatic aferent.
Din acest punct de vedere, chirurgul trebuie s ia n consideraie :
= stomacul ca organ tumoral, cu localizrile tumorale n zonele C, M i A ; de sub-
liniat c cele mai multe cancere ale zonei C, ale polului superior, se ntind i
asupra esofagului iar distal invadeaz mica curbur gastric, nct chirurgia
cancerului gastric al polului superior trebuie s fe, de principiu, o chirurgie
gastro-esofagian i cu o grij particular pentru mica curbur ;
= teritoriul limfatic aferent, care prilejuiete unele consideraii :
neoplasmul gastric este puternic limfofl i poate invada diversele grupele
ganglionare tributare, chiar n stadiile incipiente ; mai mult, drenajul limfatic al
stomacului no respect teritorializarea strict n raport cu localizarea tumoral ; exist
diverse unturi anterograde sau retrograde ntre staiile ganglionare, ceea ce face ca
metastazele ganglionare s intereseze i alte teritorii dect cele corespunztoare
localizrii tumorale ; n acest sens, se poate afrma c o evidare limfatic complet nici
nu este posibil, indiferent de meticulozitatea chirurgului i de examenele
histologice extemporanee pe care le-ar realiza ; faptul explic de ce intervenii
considerate radicale sunt n realitate intervenii de curire sau reducionale, iar
rezultatele nu sunt cele scontate de chirurg ;
peritoneo-celulo-limfadenectomia supramezocolic este unul din timpii eseniali ai
interveniei ; neglijarea acestui timp va duce la apariia recidivelor pe gura de
anastomoz sau pe bontul duodenal, n realitate continuarea procesului neoplazic
incomplet tratat ; acest timp operator se poate realiza distinct fa de ceilali timpi ai
exerezei, uneori n echip diferit, ridicarea n bloc a piesei operatorii find mai
difcil.
n ceea ce privete PRINCIPIILE :
dac lum n considerare, pe de o parte, structura i mai ales vascularizaia gastric,
n care, circulaia arterial, venoas i limfatic realizeaz o reea continu la nivelul
ntregului organ iar, pe de alt parte, principiile oncologice general admise, rezeciile
gastrice pentru cancer, intervenii limitate, pot prea un nonsens, mai corect aprnd
gastrectomia total care, alturi de suprimarea ariei limfatice eferente, n limitele
posibile, ar satisface, mai mult, cerinele oncologice ;
n realitate, avnd n vedere c stomacul este un organ de mare importan n
economia organismului i c gastrectomia total reprezint o mutilare major, la care
nu toi bolnavii se adapteaz, creditat cu mortalitate i morbiditate postoperatorie
importante i c supravieuirile dup gastrectomia total nu sunt sensibil diferite de
ale gastrectomiilor limitate, acestea din urm au cptat dreptul de existen n
practica oncologic.
= Intervenia trebuie s asigure un rezervor gastric oarecare i, n consecin, o
alimentaie ct de ct apropiat de normal, altfel intervenia nu se justifc.
= n raport cu localizarea i extensia tumoral la momentul interveniei,
gastrectomiile pentru cancer pot f :
intervenii radicale sau cu viz de radicalitate, n care, alturi de ndeprtarea total
sau parial a stomacului, se suprim i cea mai mare parte a teritoriului susceptibil
de oncogenez, respectiv peritoneul, esutul celular i ganglionii limfatici afereni i,
317
la nevoie, organele conexe (esofag, splin, pancreas, colon, metastaze hepatice etc.) ;
intervenii paliative :
= unele n care invazia oncologic depete aria limfatic accesibil chirurgical,
gastrectomia avnd un caracter reducional sau de curire,
= altele care nu intereseaz stomacul n axul su, avnd n vedere numai
asigurarea unui tranzit digestiv (derivaii sau stomii) ;
intervenii de necesitate, n care suntem obligai la exereza zonei gastrice tumorale,
surs a unor complicaii cu caracter acut : perforaie sau hemoragie.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
PRINCIPALA INDICAIE a rezeciei gastrice pentru cancer este reprezentat
tocmai de aceast localizare, admind c :
= n cancerele zonei C :
gastrectomia polar superioar sau esogastrectomia polar superioar se impun,
dup caz ;
= n cancerele zonei M :
gastrectomia subtotal, cu pstrarea unei zone limitate din stomac spre esofag, cu
asocierea peritoneo-celulo-limfadenectomiei supra mezocolice ;
= pentru cancerele zonei A, gastrectomia subtotal lrgit este indicat, alturi de
curajul ganglionar ; n ambele situaii, anastomozele gastro-jejunale au prioritate
fa de cele gastro-duodenale.
Se admite c diagnosticul cancerului gastric este nc tardiv, ceea ce face ca
operabilitatea acestuia s fe nesatisfctoare, de numai 55 - 65%. Din totalitatea
cancerelor operate, un procent foarte mic aparine cancerelor incipiente, marea lor
majoritate find cancere care au depit seroasa gastric i n care grupele ganglionare
perigastrice sunt invadate, ceea ce pune n discuie radicalitatea adevrat.
Indicaiile rezeciilor gastrice sunt sugerate de clasifcarea stadial a cancerelor
gastrice, conform sistemului TNM. :
Stadiul I : T
1
, N
o
, M
o
;
Stadiul II : T
2-3
, N
o
, M
o
;
Stadiul III : T
2-3
, N
1-2,
M
o
,
T
1
-
3
, N
3
, M
o
,
T
4
, N
orice form
, M
o
;
Stadiul IV : T
1-4
, N
orice form
, M
1
.
Cu excepia Stadiului IV, n care orice gest cu caracter curativ este imposibil, n
celelalte stadii, interveniile chirurgicale vor f defnite n raport cu situaia local.
n afara sistemului TNM, mai pot f avute n vedere i alte sisteme, care iau n
considerare :
= extensia macroscopic a tumorii gastrice (BORMANN, DUKES, UICC etc.) ; din
acest punct de vedere se poate vorbi de intervenii cu caracter de radicalitate
pentru cazurile care ndeplinesc urmtoarele condiii :
lipsa metastazelor,
marginile esutului restant sunt indemne de celule tumorale,
seroasa gastric nu este depit i
cnd nu exist invazie ganglionar cert.
318
= extensia microscopic n care gradul de difereniere i natura reaciei stromale
capt valoare prognostic.
n fapt aceste sisteme de stadializare au mai mult un interes teoretic, nu se aplic
tuturor formelor de cancer i reclam un rezultat histologic cert ; specialistul este nevoit
s se conduc, mai ales, dup caracterele macroscopice ale tumorii gastrice, atributele
microscopice intrnd n discuie pentru aplicarea altor elemente terapeutice.
n ceea ce privete limfadenectomia, aceasta trebuie s fe ct mai complet,
numrul ganglionilor extirpai ajungnd la 25 sau chiar mai muli.
CONTRAINDICAII
1. Contraindicaiile generale ale oricrei intervenii de amploare.
2. Cancerele gastrice cu extensie n organele vecine (contraindicaie relativ).
3. Cancerele fxate la planurile posterioare
Stadiile III i IV, cu metastaze decelate.
De remarcat c din contraindicaiile rezeciei gastrice i trag indicaiile
interveniile cu caracter limitat, paleativ.
De subliniat c indicaiile chirurgicale ale cancerului gastric se af ntr-o
permanent reconsiderare, n raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE se face n raport cu gradul de afectare a
bolnavului..
Pregtirea general vizeaz :
Pregtirea biologic : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic i acido-bazic,
tratamentul anemiilor i al hipoproteinemiei i hipovitaminozelor etc. O bun parte
din bolnavii cu neoplasme gastrice prezint un grad de stenoz, cu imposibilitatea
unei alimentaii corecte i, ca urmare, sunt marcai de defcite biologice importante.
Echilibrarea corect a bolnavilor cu diabet i instituirea tratamentului cu insulin se
impune la bolnavii cu glicozurie mai mare de 10 g.
Pregtirea visceral : cardio-pulmonar, hepato-renal etc., va avea n vedere
defcitele organice prezente. De cele mai multe ori, complicaiile pulmonare,
frecvente, sunt legate de consemnarea unor suferine pulmonare recente i incomplet
tratate. Fragilitatea cardio-vascular a neoplazicilor gastrici este de asemenea de luat
n seam.
Pregtirea local implic evacuarea gastric repetat, uneori greu de realizat, i
golirea tubului digestiv.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu IOT este singura anestezie care intr n discuie, find
vorba de o intervenie de amploare. Ea confer posibilitatea unei explorri corecte i a
evalurii situaiei locale, a extinderii toracice a interveniei, n caz de nevoie,
asigurnd confortul chirurgical necesar.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenii abdominale mari.
SPECIAL - pense clampe moi, aspirator ; echipamentul pentru suturi mecanice.
319
VIII DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare n abducie pentru perfuzii i aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stnga bolnavului.
IX. TEHNIC
=)t#%*t"-i% +"&#' )u+%#i"#' %1tin)' 7VOEL<ER84 +% *&% b0"-in&'4
*u )+&%n"-+n*#%t%*t"-i% *u0&'4 *u +%#it"n%"-*%&u&"-&i-30%n%*t"-i% i
n)t"-",' %)"-5)t#i*' t%#-in"-&t%#&' +#!i&'4 +%nt#u *n*%# & ,"n%i C
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilical, eventual
prelungit subombilical sau cu seciunea ori extirparea apendicelui xifoid.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importan :
explorarea local are n vedere, n principal, leziunea gastric : topografe, mrime,
extensie, penetraia parietal, mobilitatea fa de planurile profunde etc. ; o atenie
particular trebuie acordat zonei cardiale i, mai ales, esofagului abdominal :
rapoartele cu limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera i folosi pentru anastomoza
cu stomacul ; vom aprecia stomacul n totalitatea sa i vom trece n revist posibi-
litile de folosire a acestuia pentru restabilirea continuitii digestive ;
explorarea regional are n vedere splina, coada i corpul pancreatic ca i lamele
celulo-limfoganglionare aferente, starea de mobilitate a stomacului fa de organele
vecine, penetraia n fcat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelit etc.
explorarea general se refer la grupurile ganglionare centrale i la metastazele la
distan.
C. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR i DISECIA/ELIBERAREA
ESO-CARDIAL ncepe prin
seciunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsal a
splinei, pe toat nlimea acesteia i a ligamentului freno-splenic, ceea ce permite
dislocarea spinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
n timp ce splina se af n mna stng a operatorului, cu ajutorul foarfecelor i a
tamponului montat, din afar nuntru, se elibereaz pediculul splenopancreatic
mpreun cu coada pancreasului i cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
ligatura vaselor splenice i seciunea cozii pancreasului, cu sutura tranei
pancreatice, lrgesc calea de acces asupra marii tuberoziti i elibereaz spaiul de
disecie ctre zona esofagian i hiatal ;
seciunea membranei BERTELLI, a rsfrngerilor gastroparietale ale peritoneului i a
ligamentului gastro-frenic permite accesul pe planul posterior esofagian ;
seciunea poriunii superioare a micului epiploon i a ligamentului triunghiular
stng al fcatului, faciliteaz eliberarea circumferenial a esofagului, cu desprin-
derea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce nseamn cobor-
rea/alungirea relativ a acestuia ; n plus, seciunea nervilor vagi va mai aduga un
320
plus de stof esofagului abdominal ;
seciunea esofagului, la 6 - 8 cm deasupra limitei tumorii gastrice, permite ancorarea
acestuia, n cele 4 puncte cardinale, cu fre de traciune, care fxeaz, n acelai timp,
mucoasa la musculatura esofagian.
E. DISECIA i SECIUNEA PEDICULULUI CORONARIAN presupune :
secionarea micului epiploon, la limita fcatului, pn la coarda coronarei stomahice,
care se secioneaz chiar la origine, deschiznd accesul asupra bursei omentale ;
detaarea micului epiploon de fcat, cu menajarea pediculului piloric, ne d
posibilitatea extirprii ganglionilor coronarieni i coeliaci, ct mai spre dreapta, i a
realizrii peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, ct mai mult caudal ;
F. ELIBERAREA MARII CURBURI i PERITONEO-CELULO-LIMFADEN-
ECTOMIA :
prin decolare coloepiploic, dinspre vasele scurte (deja secionate), ctre dreapta, pe
distana necesar rezeciei gastrice, menajnd artera gastro-epiploic dreapt ;
detaarea foiei superioare a mezocolonului transvers i, mai departe,
ridicarea foiei peritoneale i celulo-limfoganglionare prepancreatice, avanseaz
cranial, pn la jonciunea decolrii din partea superioar, a timpului precedent ;
deplasarea spre dreapta a bontului gastric elibereaz cmplu operator i permite
perfectarea timpului de peritoneo-celulo-limfadenectomie..
G. SECIUNEA i SUTURA STOMACULUI. Seciunea stomacului se face n
limite oncologice, sub tumora gastric, ntre pense coprostatice ; de notat c este bine ca
seciunea gastric s se fac mai mult n detrimentul micii curburi, avnd n vedere c
invazia ganglionar a cancerului cardial se face pe calea acesteia ; piesa operatorie
ridicat, va f ncredinat unui ajutor pentru examen macro- i microscopic ; proftm de
seciunea gastric pentru a efectua o piloroplastie extramucoas pentru a anula spasmul
piloric datorat vagotomiei ; sutura stomacului se va face pe toat trana, n plan total, cu
fre separate n 8.
H. ANASTOMOZA ESOFAGO-GASTRIC se va face ntre esofag i faa
anterioar a bontului gastric, evolund dup principiile cunoscute, ntr-un plan total, cu
fre separate nerezorbabile, n dou trane, posterioar i anterioar ; asigurarea unei
sonde de alimentaie este binevenit iar ancorarea montajului anastomotic la diafragm
este un gest de asigurare suplimentar mpotriva traciunilor posibile pe anastomoz.
I. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL PERITONEAL (sub hepatic i n loja
splinei) i
J. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, plan cu plan, ncheie intervenia
chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE .
A. CALEA DE ABORD
1. n intervenia tip, am folosit calea exclusiv abdominal.
2. Gastrectomia polar superioar poate f realizat numai pe cale toracic (ADAMS-
/PFEMISTER).
3. Calea abdomino-toracic (GARLOCK/SWEET) este cel mai frecvent utilizat i se
impune n localizrile cardiale mai nalte sau eso-cardiale, cnd respectarea limitelor
oncologice ne oblig s includem n planul rezeciei i un segment al esofagului
321
toracic, intervenia devenind o eso-gastrectomie polar superioar sau chiar o eso-
gastrectomie subtotal proximal.
Poziia bolnavului pe mas va f cea de decubit lateral drept. Toracotomia larg va
interesa spaiul VII sau VIII stng, pn aproape de anurile musculaturii
prevertebrale. Seciunea diafragmului, n arc de cerc, de la rebordul costal pn la
hiatusul esofagian (care se deschide larg), ocolind centrul tendinos, seciunea
ligamentului tringhiular al plmnului, a ligamentului coronar al stomacului i
extensia inciziei pe abdomen, oblic spre ombilic, ne creeaz un larg acces asupra
esofagului i a stomacului.
C. SENSUL REZECIEI.
n intervenia descris, operaia a decurs de la stnga spre dreapta. Sensul
rezeciei poate f inversat, dinspre partea distal a stomacului ctre esofag. Dezavantajul
acestei abordri este c disecia i izolarea esofagului, n timpii ulteriori, ne pot oferi
surpriza s nu putem folosi numai esofagul abdominal i s fm nevoii a urca mai sus,
ceea ce ne va obliga la un abord abdomino-toracic.
ALTE VARIANTE :
1. Gastrectomia subtotal este rezervat cancerelor Zonei A, este asemntoare
rezeciei gastrice pentru ulcer dar pstrnd o poriune mai mic din bontul gastric ;
acuratea peritoneo-celulo-limfadenectomiei este posibil, satisfcnd criteriul de
radicalitate.
2. Gastrectomia subtotal lrgit poate interesa organele vecine invadate : colecist,
colon, segment hepatic etc.
3. Restabilirea continuitii digestive se poate realiza :
prin anastomoz eso-gastric termino-terminal ;
prin anastomoze gastro-duodenale, mai puin indicate n cancere ;
prin anastomoze gastro-jejunale n modalitile cunoscute, inclusiv cu ans n Y
la ROUX.
4. Suturile mecanice au intrat defnitiv n practica chirurgical, cu avantaje
incontestabile, att pentru segmentele gastrice ct, mai ales, pentru anastomozele cu
esofagul.

XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Fiind vorba de o intervenie complex, delicat i laborioas, care evolueaz ntr-
o zon anatomic complex, cu raporturi importante i, mai ales, remaniat profund de
procesele patologice, incidentele i accidentele intraoperatorii sunt posibile. Astfel :
1. Unul din incidentele cele mai frecvente i mai delicate este reprezentat de
inadvertena dintre intervenia propus i posibilitile de realizare ; o explorare
insufcient sau o incorect apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag i
polul gastric superior dar i n celelalte arii ale interveniei, ne oblig fe la lrgirea
cii de abord pentru extensia actului chirurgical, fe la renunarea la intenia de
radicalitate, n favoarea paleativitii.
2. Hemoragiile pot surveni n cursul manevrelor de disecie-eliberare a esofagului i a
stomacului sau din aria larg de limfadenectomie :
efracia necontrolat a vaselor cardiale din diafragmatica dreapt sau a vaselor scurte
oblig la hemostaz intit ;
lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, n cursul eliberrii zonei cardiale
322
i a micii curburi oblig la hemostaz corect ;
lezarea vaselor colice, n timpul eliberrii marii curburi i a decolrii foiei
mezocolice superioare trebuie s ne polarizeze atenia asupra viabilitiii colice ;
hemoragia difuz din suprafaa prepancreatic descoperit poate obliga la hemostaz
intit sau la aplicarea unor comprese mbibate cu ser fziologic sau cu pelicule
hemostatice.
3. Alte leziuni : biliare sau pancreatice sunt mai rare n gastrectomiile polare ; n gas-
trectomiile subtotale sunt asemntoare cu ale interveniilor pentru ulcer.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan particular pentru evoluia
bolna-vului i continu tratamentul preoperator :
sonda de descrcare gastric trebuie meninut pentru timpul strict necesar sau, dup
caz, 4 - 6 zile ;
analgeticele i reechilibrarea hidric, electrolitic, proteic i sanguin etc., se vor
desfura conform datelor oferite de bolnav i de laborator ;
antibioticele sunt recomandate n mod special, avnd n vedere terenul neoplazic ;
mobilizarea precoce i gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaiilor
bronho-pulmonare i circulatorii i, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venit ;
reluarea unei alimentaii naturale ct mai precoce i ct mai complexe, repartizate n
prnzuri mici i dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv i la un mers
postoperator favorabil.
Local, tuburile de dren vor f urmrite ndeaproape i se vor suprima cnd au devenit
inutile.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII se datoreaz mai ales terenului pe care se
intervine :
Dehiscena de anastomoz este complicaia cea mai redutabil, evident mai frecvent
pentru gastrectomia polar superioar :

ea survine ntre a 4-a i a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimin o


secreie alb opalescent, mai mult sau mai puin abundent ; certitudinea ne-o
ofer albastrul de metilen care, nghiit, se elimin imediat prin tubul de dren ;
simptomatologia local este dublat de apariia febrei, a strii generale
alterate ;

dehiscena ine de esofag, care are o vascularizaie precar n zona terminal i


este lipsit de seroas, nepermind anastomoze de calitate ;

n plus intervenia celorlali factori care in de bolnav (hipoproteinemie,


anemie, vrst etc.) trebuie luat n consideraie ;

dac avem asigurat un drenaj corect, care s mpiedice propagarea peritonitei,


sub rezerva unui post absolut i chiar a unei aspiraii active peritoneale, se
poate sconta ntr-o vindecare a fstulei, uneori sub protecia unei jejunostomii
care s asigure alimentaia bolnavului ; situaia este mai dramatic atunci cnd
dehiscena de sutur intereseaz cea mai mare parte a circumferinei, n care
323
reintervenia nu mai poate f ocolit : refacerea anastomozei la un nivel mai
nalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.

Suturile mecanice au redus incidena dezunirilor anastomotice, ceea ce


reprezint un factor de progres incontestabil.
Peritonitele localizate sau generalizate survin n contextul unor bolnavi obosii sau
cu reactivitate sczut, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.
Complicaiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate n context.
Ocluzia postoperatorie este mai rar dar posibil.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
n general, intervenia poate avea un efect benefc i prompt, chiar dac acesta va f de
durat relativ scurt, cancerul gastric find creditat cu o rat mult redus de
supravieuire postoperatorie.
Tulburrile careniale pot surveni n timp, prin perturbarea mecanismelor secretorii
gastrice.
Boala de refux esofagian trebuie avut n vedere i poate reclama tratament adecvat
ca i o atenie particular n modul de alimentare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea este de 2 - 3 ori mai mare (13 32%) n rezeciile polare superioare dect
n cele distale.
Att rezultatele ct i prognosticul sunt dominate, n mod absolut, de indicaia de
realizare a interveniei, de contextul n care s-a intervenit i de tipul de intervenie pe
care am reuit s-o realizm : radical, paliativ sau de necesitate.
Supravieuirea peste 5 ani este foarte mic pentru gastrectomiile polare (0 2 %) i
ceva mai ridicat n gastrectomia distal. Ea depinde foarte mult de extensia tumoral
n momentul interveniei. Metastazele depozit pot deveni manifeste i pot aduce
sfritul bolnavului n scurt vreme, chiar dac intervenia noastr a avut un caracter
de radicalitate.
**
324
"!
GASTRECTOMIA TOTAL
I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIA TOTAL este intervenia care realizeaz exereza stomacului
n totalitate, ceea ce presupune cardia i pilorul vizibile pe piesa operatorie ; pentru
indicaiile oncologice, intervenia presupune i suprimarea ariei limfatice aferente.
(Vezi i IX. 31 - I)
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. STOMAC
(Vezi - Cap. IX. 29. II)
B. DUODEN
(Vezi XVI. 63. II)
C. ESOFAGUL ABDOMINAL
(Vezi - IX. 25. II)
D. PRIMA ANS JEJUNAL
(Vezi - XII.