Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHIRURGIE
GENERAL
VADEMECUM PENTRU EXAMENE i CONCURSURI
Editura
RZEU
1
Tehnoredactare computerizat
Dr. Virgil RZEU
Coperta
Ing. Vlad-Florin RZEU
I.S.B.N.973-99066-6-
2
VIRGIL RZEU EUGEN TRCOVEANU
CHIRURGIE
GENERAL
VADEMECUM PENTRU EXAMENE i CONCURSURI
Editura
RZEU
3
4
C U P R I N S
CUVNT !NAINTE """"""""""""""""####"""""#" 9
PREZENTARE DE CAZ CLINIC $%&'()*+ ####################################################,3
CAPITOLUL I GENERALITI..........................................................................................
1. INTUBAIA ORO-TRAHEAL i VENTILAIA ARTIFICIAL.....................................
2. TRAHEOSTOMIA........................................................................................................................................
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE...................................................................
CAPITOLUL II VASE.......................................................................................................
4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE....................................................................53
5. SUTURILE VASCULARE.........................................................................................................................63
6. EMBOLECTOMIA ARTERIAL PERIFERIC...........................................................................71
7. SAFENECTOMIA INTERN PENTRU VARICE........................................................................78
CAPITOLUL III TIROID............................................................................................
8. TIROIDECTOMIILE...................................................................................................................................89
9. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL......................................................................................................101
CAPITOLUL IV SN.......................................................................................................
10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR SEPTICE
ALE SNULUI .121
11. SECTORECTOMIA MAMAR........................................................................................................117
12. MASTECTOMIA SIMPL..................................................................................................................121
13. AMPUTAIA MAMAR LRGIT (OPERAIA HALSTED).......................................125
14. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR..............................................................136
CAPITOLUL V TORACE.................................................................................................
15. PLEUROTOMIA MINIM..................................................................................................................147
16. PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST........................................................................153
17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE...............................................................................................158
CAPITOLUL VI PERETE ABDOMINAL......................................................................
18. INCIZII, CI DE ABORD, DRENAJ PERITONEAL............................................................169
19. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI OMBILICALE..........................................................187
20. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI INGUINALE.............................................................193
21. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI FEMURALE..............................................................213
22. CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR.......................................................................221
23. CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR......................................................................228
CAPITOLUL VII LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC..............................................
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC................................................................................................237
CAPITOLUL VIII REFLUX GASTRO ESOFAGIAN, ESOFAG INFERIOR,
NERVI VAGI...........................................................................................................................
5
25. CURA HERNIEI HIATALE I A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN.............................249
26. CURA CHIRURGICAL A CARDIOSPASMULUI (OPERAIA hELLER).............257
27. VAGOTOMIA TRONCULAR........................................................................................................264
28. PILOROPLASTIILE I ALTE MODALITI DE EVACUARE GASTRIC............275
CAPITOLUL IX STOMAC-DUODEN...........................................................................
29. REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZ GASTRO-DUODENAL..............283
30. REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZ GASTRO-JEJUNAL......................299
31. REZECIILE GASTRICE PENTRU CANCER .328
32. GASTRECTOMIA TOTAL..............................................................................................................319
CAPITOLUL X DERIVAIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV................
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA.............................................................................................331
34. DERIVAIILE ENTERO-COLICE....................................................................................................337
35. DERIVAIILE COLO-COLICE..........................................................................................................343
CAPITOLUL XI DERIVAIILE EXTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV..............
36. GASTROSTOMIILE................................................................................................................................351
37. JEJUNOSTOMIILE..................................................................................................................................356
38. ILEOSTOMIILE.........................................................................................................................................360
39. CECOSTOMIA...........................................................................................................................................364
40. ANUSURILE ARTIFICIALE...............................................................................................................368
CAPITOLUL XII INTESTIN SUBIRE, COLON...................................................
41. ENTERECTOMIA SEGMENTAR................................................................................................379
42. APENDICECTOMIA..............................................................................................................................388
43. HEMICOLECTOMIA DREAPT....................................................................................................403
44. HEMICOLECTOMIA STNG.......................................................................................................418
45. COLECTOMIA SEGMENTAR......................................................................................................422
46. OPERAIA HARTMANN....................................................................................................................422
CAPITOLUL XIII RECT, ANUS.................................................................................
47. REZECIA ANTERIOAR DE RECT...........................................................................................422
48. AMPUTAIA DE RECT ..........................................................Eroare! Marcaj n document nedefnit.
49. CURA CHIRURGICAL A HEMOROIZILOR........................................................................422
50. CURA CHIRURGICAL A FISURII ANALE...........................................................................422
51. ABCESELE PERIANALE.......................................................................................................................422
52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL.....................................................................................................422
53. CURA CHIRURGICAL A FISTULELOR ANALE...............................................................422
CAPITOLUL XIV CILE BILIARE............................................................................
54. COLECISTECTOMIA ...........................................................................................................................422
55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC.................................................................................422
56. COLECISTOSTOMIA............................................................................................................................422
57. COLEDOCOTOMIILE...........................................................................................................................422
58. DRENAJUL BILIAR EXTERN...........................................................................................................422
CAPITOLUL XV DERIVAIILE BILIODIGESTIVE..............................................
59. COLECISTO-ANTROSTOMIA........................................................................................................422
6
60. COLECISTO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
61. COLEDOCO-DUODENOSTOMIA................................................................................................422
62. COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
CAPITOLUL XVI PANCREAS, SPLIN.....................................................................
63. DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALIC.....................................................................422
64. PANCREATECTOMIA CAUDAL................................................................................................422
65. SPLENECTOMIA......................................................................................................................................422
CAPITOLUL XVII SIMPATECTOMII, SUPRARENAL.......................................
66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACIC...............................................................................422
67. SIMPATECTOMIA LOMBAR........................................................................................................422
68. SUPRARENALECTOMIA....................................................................................................................422
CAPITOLUL XVIII URINARE, GENITALE MASCULINE....................................
69. NEFRECTOMIA........................................................................................................................................422
70. URETEROLITOTOMIA........................................................................................................................422
71. CISTOSTOMIA.........................................................................................................................................422
72. CURA CHIRURGICAL A HIDROCELULUI.........................................................................422
73. CURA CHIRURGICAL A VARICOCELULUI.......................................................................422
74. ORHIECTOMIA........................................................................................................................................422
CAPITOLUL XIX GINECOLOGIE..............................................................................
75. ANEXECTOMIA.......................................................................................................................................422
76. HISTERECTOMIA SUBTOTAL...................................................................................................422
77. HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL.........................................................................................422
78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LRGIT........................................................422
CAPITOLUL XX AMPUTAIILE MEMBRELOR.......................................................
79. AMPUTAIA DE GAMB..................................................................................................................422
80. AMPUTAIA DE COAPS.................................................................................................................422
BIBLIOGRAFIE75.
.
7
8
CUVNT NAINTE
nchin aceast carte tuturor celor care au nevoie de ea !
Dac n anul 1959, cnd fceam primii pai pe trmul chirurgiei, nu credeam
c voi ajunge s scriu ceva folositor pentru cei asemeni mie, nu acelai lucru pot
spune acum, dup mai bine de 45 de ani dedicai chirurgiei.
Pornind de la certitudinea celor 14.000 de volume ale primelor dou ediii,
epuizate n minile a tot atia studeni, stagiari, rezideni sau chirurgi nceptori
ori formai, i privind n perspectiva celei de a treia ediii, nu e greu de constatat
c, de fapt, cele 3 apariii sunt total diferite i chiar dac i-au pstrat fnalitatea,
ntre ele exist mai multe deosebiri dect asemnri, dominate, mai ales, de
factorii de progres incontestabil pe care chirurgia noastr i-a marcat n decursul
timpului i, mai ales, n ultimii 15-20 de ani.
Prima carte, aprut n 1987, rmne - fr ndoial o carte de
adolescen sau de ucenicie chirurgical. Cu meritele i scderile ei, ea i-a
afat valoarea mai mult n selectarea i gruparea datelor, dintr-o bibliografe
disponibil i, n special, ntr-o sistematizare strict (plicticoas i, tocmai de
aceea, benefc) pentru pregtirea unui examen sau concurs.
Cea de a doua ediie, din 1995, devenea, prin fora mprejurrilor, o carte de
maturitate. i recunosc c unii colegi cu care am discutat destinele crii, s-au
artat mai satisfcui de prima ediie, care expunea, necomentat, materia prim
din care fecare putea realiza propriul i cel mai convenabil produs fnit. Dar,
mplinindu-mi, la acea vreme, sarcinile de profesionist cu sufcient experien n
practica chirurgical, nu mai puteam rmne n postura de furnizor sau banc
de date, ci eram obligat la o intervenie activ, de specialist implicat, pe care mi-
am asumat-o. i nutresc sperana c am fcut-o la modul nelept i cuminte, fr
agresivitate sau infatuare, fr a impune atitudini sau vreun mod de gndire,
prezentnd propriile convingeri n secvene special marcate, asupra crora cel
interesat se putea opri sau reveni ori care puteau f, pur i simplu, ocolite.
Cea de a treia carte vede lumina tiparului n alt secol (i mileniu) i apare
n cu totul i cu totul alte circumstane. Accesul la bibliografe nu mai cunoate
limitele i ngrdirile de altdat, posibilitile de documentare sunt cu mult mai
ample i trebuie s recunoatem c dac o bun bucat de vreme, mai toi chirurgii
notri, fr ndoial profesioniti de marc i dascli incontestabili, publicau cte
o mic chirurgie, marea chirurgie romneasc a fost numai parial scris. Cele
cteva tratate existente nu exprimau, n sufcient msur, vigoarea i valoarea
9
chirurgiei romneti. n prezent, dasclii i chirurgii notri schimb mai des bistu-
riul cu condeiul, scriu i public mai mult, chiar dac nu aa cum ar f de dorit. Au
reaprut tratatele romneti ample i cuprinztoare, cele strine nu ne mai sunt
chiar strine i inaccesibile, lucrrile sintetice sunt mai numeroase, literatura de
specialitate poate satisface exigene din ce n ce mai subtile, ca s nu mai vorbim
de informatic, devenit i pentru noi, un bun comun, un instrument imediat i la
ndemna celor care vor s-l foloseasc. Efectele acestei realiti nu pot f ignorate
i progresele chirurgicale pot f evideniate la fecare pas.
n condiiile date, o a 3-a ediie a crii iniiale ar f fost vetust ori
parial util sau ar f trebuit s se mrgineasc la un nou tiraj, care s satisfac
cererea insistent (dei nu fgureaz n bibliografile de concurs !) de a o readuce pe
piaa crii medicale. Dac, totui, aceast a 3-a carte vede lumina tiparului, ea
devine o lucrare de chirurgie general, ca attea altele, creia ncercm s-i afm
locul printre cele de-o seam i care, pstrnd fnalitatea enunat, a pregtirii
unor examene sau concursuri, o face n lumina unei experiene practice de peste 45
de ani.
Cred c fecare dintre noi are n minte imaginea candidatului universal,
acelai pretutindeni, care tie c dincolo de uile naintea crora se af, se va
hotr nu numai locul sau postul pus n joc dar, de multe ori, viitorul i soarta
urmtorilor ani, dac nu a ntregii viei. Oricine mbrac psihologia acestui
candidat, indiferent de pregtirea pe care o are, este copleit de spaima
permanent a lacunelor, a memoriei care-i poate juca renghiul, tocmai acum, al
judecilor care nu vor f pe placul examinatorilor, nfrigurat de ceea ce poate
urma. El apleac urechea la cine tie ce contracandidat emfatic, care-i exprim
erudiia i pentru a-i acoperi ultimele angoase, e pregtit cu ceea ce, n limbaj
informatic, s-ar putea chema memoria exterioar : cri, fe, tratate, reviste,
caiete, nsemnri, notesuri, rezumate i foi volante etc., care umplu genile,
diplomatul, sacoele sau buzunarele oricrui candidat. Mi-am dorit, ntotdeauna,
asemenea candidatului de pretutindeni, o carte UNIC, una singur, destinat i
potrivit tocmai pentru acest moment decisiv, o carte peste care ai trecut de zeci i
zeci de ori, tiut aproape pe dinafar, pas cu pas, fl cu fl, care te poate ajuta,
asemenea unui fr al Ariadnei, s nu te rtceti n labirintul probelor sau n care,
dup eforturile de documentare i informare de ani i ani de zile, poi afa cheia
rspunsului la orice ntrebare, n msura n care aa ceva este posibil ! O carte de
cpti, existent (sunt convins) n orice profesie i specialitate, cartea pe care o
pori cu tine, pe care o ai la ndemn, pe care o poi deschide n orice moment
pentru a iei din impas. i ce impas mai adevrat poate exista dect un concurs ?
S-a vorbit i s-a scris despre cartea noastr, ca despre biblia de la Piatra Neam,
pentru chirurgi bine neles, i socotind-o doar ce este, iat acea carte unic pe care
in s-o ofer colegilor mei, mai tineri sau mai vrstnici, ca un testament
profesional, numai potrivit acum cnd, fr voie, am fost alungat de la masa de
operaie, pe care mi-a f dorit s-o mai slujesc. Este i motivul pentru care am
10
etichetat-o ca un vademecum, carte de utilitate imediat, care-i poate oferi
tocmai noiunea de care ai, la un moment dat, nevoie, fr a minimaliza caracterul
su didactic, de perfecionare a raionamentului, de ordonare a cunotinelor i de
modelare a gndirii, a fuenei i coerenei n exprimare.
Mrturisesc c, pornind la redactarea acestei ultime cri, n-am realizat
difcultile cu care aveam s m confrunt. Dar odat pornit, n-am mai putut da
napoi i m bucur c am afat i resursele i puterea de a continua, contient de
rspunderea imens pe care mi-am asumat-o dar i de riscurile poteniale.
Cumpnind ntre diversele variante posibile, am optat pentru modifcri nu numai
cosmetice ci de esen, de structur i coninut. Am ales, ca fr cluzitor,
tematicile integrale i reunite ale concursurilor de specialitate i primariat, siste-
matizate mai ngrijit dect au fcut-o chiar cei care le-au enunat. Dar aceasta a
nsemnat aproape dublarea temelor primelor dou ediii i conturarea a 20 de
capitole, nsumnd 80 de teme. Meninnd vechiul format, a f fost obligat la m-
prirea materialului n dou volume, ceea ce s-ar f abtut de la acea carte unic
de care vorbeam mai sus. n consecin, am optat pentru forma obinuit a celor
mai multe tratate moderne, dar am realizat-o n dou variante : una a unui volum
unic, cealalt, mai puin obinuit, a capitolelor detaabile dintr-un biblioraft
comun, care ofer o mai bun maniabilitate lucrrii.
Ceea ce trebuie subliniat n mod deosebit este c, pentru a elabora o
lucrare modern, am fost nevoit la reconsiderarea tuturor datelor i noiunilor
primelor dou ediii, care, chiar dac rmn n arsenalul chirurgical, au ieit din
actualitate, n deplin acord cu progresele medicale i chirurgicale ale timpului.
Afrmaiile nu sunt circumstaniale ! Precedentele ediii au avut cel puin cteva
capitole bine realizate, la care am inut foarte mult. Dar astzi, cum a mai putea
pleda pentru rezecia gastric sau pentru vagotomie, cnd chirurgia ulceroas a
pierdut locul de top al practicii de fecare zi ? Cum s mai susin colecistectomia
clasic, acum cnd operaia laparo-scopic i-a intrat pe deplin n drepturi ? Cum
s insist pentru un procedeu herniar bine ilustrat n ediiile anterioare, cnd nii
bolnavii condiioneaz internarea i operaia de aplicarea unei plase ? Ori s
fac apologia amputaiei mamare Halsted, pe motiv c am nu tiu cte cazuri care
mai triesc nc, i aa mai departe.
n aceste condiii, am adus n prim planul crii acel model de prezentare a
cazului clinic, capital pentru orice examen sau concurs, care se dovedete nc
viabil, util i apreciat de colegi ; am schimbat structura primei seciuni a fecrui
subiect, oferindu-i un cadru tematic mai amplu dect defniia iniial ; am
introdus un capitol referitor la inciziile i cile de acces, pe care le folosete orice
chirurg, tratate n mod distinct i cu ntreaga problematic a lor. Poate c ar f fost
utile i alte capitole (noiuni de tactic chirurgical, pruden i temeritate n
abordarea bolnavului chirurgical, suturi clasice i mecanice, noduri chirurgicale
.a.), dar cte lucrri acoper toate problemele chirurgiei ?
11
n acest fel, cartea exprim i susine nu numai dorina de a sublinia
obligaia oricrui chirurg de a reconsidera, n mod constant, pe ntregul parcurs al
carierei sale profesionale, coordonatele propriei practici, dar i pe aceea de a
transmite colegilor de breasl, celor care au nevoie, ct mai mult din experiena
unei viei profesionale. Am inut n mod deosebit s ofer cititorului un material
aerat, deschis, lesne de parcurs, care s confere ct mai mult siguran i
onorabilitate examenului sau concursului. Ct privete unele opiuni cu caracter
mai particular, acestea au fost menionate n paragrafe distinct marcate n text.
Dac osatura crii a rmas, n general, nemodifcat, datele i noiunile cu care
am operat au fost aduse la zi, lsnd larg deschise porile controverselor i discu-
iilor. Fr ndoial c n civa ani, multe din datele acestei cri vor pierde din
actualitate. E fresc ! Dar poate c va exista cineva dominat de aceleai
sentimente de preuire i de dragoste pentru colegi i pentru semeni, care-i va
asuma rspunderea de a duce mai departe ceea ce am nceput, la Arada i Piatra
Neam, acum mai bine de 45 de ani !
Pentru a ncheia, m simt obligat s mulumesc tuturor predecesorilor sau
contemporanilor chirurgiei, romni sau strini (crora, n semn de respect, le-am
scris numele, ntotdeauna, cu majuscule), celor care, n decursul timpului, m-au
ncurajat i m-au stimulat n demersurile mele, pe care nu le pot socoti dect, aa
cum sunt. modeste ! Dar izvorte din dorina de a-mi onora profesia i a lsa ceva
n urm.
Trebuie s-mi exprim gratitudinea fa de cei care mi-au oferit tria i
motivaia de a merge mai departe i, mai ales, familiei mele, prta a attor
sincope i absene din mediul cuvenit. Le sunt recunosctor prietenilor mei
nedezminii i, n mod deosebit, colegilor care au crezut n destinul crii i care
au folosit-o, conferindu-i valoarea unui instrument viabil i util.
i mulumesc lui Dumnezeu pentru neoboseala cu care m-a druit de-a lungul
ntregii mele viei i cariere, ajunse, iat, la apus.
i n-a putea s nchei, fr a-mi exprima recunotina fa de miile de
bolnavi care i-au ncredinat sntatea i viaa n minile mele. i poate c
unora dintre ei ar trebui s le cer iertare ! i o i fac, n numele omeniei i dragostei
fa de aproape, care mi-au dominat ntreaga via i activitate !
Autorul
12
PREZENTARE DE CAZ CLINIC
(schem)
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________
*n vrst de _____
*de profesie ___________________
*din ___________________________
-localitatea sau mediul (urban sau rural),
2. care s-a internat n serviciul nostru
*la data de _____________
*n urm cu ____________
-ore, zile, sptmni,
3. n condiii de :
*urgen (direct),
*din ambulator,
*prin transfer din
-secia, clinica, spitalul etc. ____________________________
4. pentru :
*motivele internrii, bine sistematizate, n ordinea semnifcaiei :
.vitale,
.diagnostice,
.terapeutice,
.prognostice,
.de evaluare a capacitii de munc etc.
II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. Heredo-colaterale i
2. Personale :
=fziologice :
-menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauz normal
sau patologic etc. _____
=patologice :
*infecto-contagioase : rugeol, rubeol, poliomielit, hepatit
epidemic, SIDA etc. ;
*purttor de AgHepatic, HIV etc. ____________
*parazitare _______________________________
*medicale, ________________________________
*boli profesionale _________________________
*chirurgicale :
>>comune _____________________
>>speciale _____________________
13
-chirurgie laparoscopic, trepanaii, protez cardiac, transplant
(renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze
vasculare etc.
*tratamente cronice : _____________________
-dializ renal, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante,
antianemice, cortizon, tuberculostatice etc.
* consumator de droguri (alcool, cafea, stupefante, tutun, droguri
propriu-zise, altele) :
>>cronic _____________________ .
>>ocazional _____________________
*intolerane medicamentoase, alergii etc. ____________
reinem ___________________
sau
nu reinem dect ________________
-elementele care pot avea semnifcaie pentru afeciunea actual
____________________________________________
III. DIN ISTORICUL AFECIUNII AM AFLAT C SUFERINA ACTUAL
1. Dateaz de ____________
2. Cnd a debutat
*insidios,
*brusc, brutal
>>n plin sntate aparent sau
>>ca urmare a _____________________
-unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu
toxic etc.,
3. Prin apariia _____________________
-semnele de debut ale afeciunii :
______________________________ .
4. n perioada urmtoare, semnele iniiale au evoluat ctre :
*estompare,
*dispariie,
-spontan sau sub infuena tratamentului (ce fel ?)
*agravare,
*apariia unor noi simptome sau semne _____________________
-care anume i n ce msur au contribuit la ntregirea
simptomatologiei etc.
5. Consultul medical,
*iniial _____________________
*ulterior _____________________
-nivel, diagnostic ;
*internri _____________________
-n ce servicii
*diagnostice stabilite _____________________
*tratamente urmate _____________________
*rezultate etc. _____________________
14
IV. EXAMENUL OBIECTIV :
-confrm sau nu, datele anamnestice ;
- prezentarea datelor normale i patologice se epuizeaz n dou
mari capitole :
A. EXAMENUL LOCAL i
B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE I SISTEME
A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitile i afeciunile
chirurgicale, reprezint unul dintre elementele eseniale ale prezentrii, cel care
polarizeaz toate datele de dezvoltare a ntregii prezentri. El poate f plasat
La nceputul examenului obiectiv (de preferat) sau
n fnalul acestui examen, n raport cu obinuinele candidatului.
Examenul local va f mult mai dezvoltat dect cel general, trebuie s dovedeasc
spiritul de sintez, cultura chirurgical i general a candidatului, capacitatea de a
descrie, a sugera, de a concentra i sistematiza ; el folosete semiologia general a
examenului medical (inspecie, palpare, percuie, auscultaie .a.), poziiile diverse ale
bolnavului sau ale examinatorului, utilizeaz manevre uzuale sugestive, fr a meniona
simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie s le obiectiveze ; examenul local
trebuie perfect conturat, nct s serveasc celorlalte dezvoltri ale prezentrii.
Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul afndu-se n ortostatism,
se constat o formaiune tumoral voluminoas, oblong, care destinde hemiscrotul
respectiv, de mrimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodifcat de
aspect. La palpare, formaiunea are limite nete, precise, este net detaabil de planurile
adiacente, este moale, elastic, omogen, depresibil, reductibil, cu garguiment,
nedureroas, nepulsatil, incoercibil de sus n jos, expansibil la efortul de tuse. Dup
reducere, palparea orifciului inguinal superfcial, prin intermediul scrotului, l arat
dehiscent, permeabil la dou laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate
tisular mult diminuat. n clinostatism, formaiunea este timpanic la percuie i se
reduce la manevrele simple.
B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :
1. Aparat cu aparat, n ordinea cunoscut :
*stare general,
*tegumente i mucoase,
*musculo-adipos,
*ganglio-limfatic,
*osteo-articular ;
*respirator,
*cardio-vascular,
*digestiv,
*uro-genital,
*sistem nervos,
*sistem endocrin,
*stare psihic etc. sau
2. Pe segmente (cap, gt, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) ntr-o ordine freasc i
util.
-Se pot prezenta :
15
*toate elementele de semiologie normal i patologic (acolo unde este
cazul) ale fecrui aparat i sistem n parte, sau
*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale
aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate n prezent de
afeciunea n discuie, ori
*care pot avea legtur direct cu afeciunea principal i-i pot
modifca evoluia.
DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE I SISTEME
*reinem _____________________
sau
*nu reinem dect _____________________
sau
*nu reinem elemente cu semnifcaie particular pentru boala actual etc.
*EXAMENUL OBIECTIV trebuie s includ i :
*Temperatura sau curba termic ____________
*Tensiunea arterial ______/_______mmHg i
*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,
*Tueul vaginal _____________________
*Tueul rectal _____________________ .
-Dup caz, pot f consemnate :
*Respiraia i caracterele sale ______________________
*Diureza orar sau pe 24 ore, n evoluie ________
*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________
*Curba ponderal etc. _____________________
-Pentru situaii speciale se vor consemna :
*Eliminrile neobinuite :
>>vrsturi _____________________
-ritm, cantitate, caractere
>>sputa _____________________
-aspect, cantitate, caractere etc.
>>lichide de fstul (biliar, stercoral, purulent etc.)
-aspect, cantitate, caractere etc.
V. DIN ELEMENTELE DE :
ANAMNEZ,
din EXAMENUL LOCAL i
din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME,
M-AM ORIENTAT CTRE
A. O SUFERIN DE TIP _____________________
-respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal,
vascular, endocrin etc., respectiv
B. Ctre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______
C. BINE SUSINUT sau SUGERAT de :
* _____________________
* _____________________
* _____________________
16
- simptomele defnitorii pentru diagnosticul enunat.
VI. ATT PENTRU
* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI ct i pentru
*CONTURAREA STRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESAR O EXPLORARE COMPLEMENTAR, REPREZENTAT DE :
1. Explorri biologice : fzice, chimice, bacteriologice etc. _____________________
-n snge, urin, fecale, sput, alte secreii sau umori etc.
2. Cercetare imagistic :
* radiologie (simpl sau cu substane de contrast) ____________
* echografe _____________________
* endoscopie _____________________
* scintigrafe _____________________
* examene microscopice diverse etc. _____________________
3. Explorri funcionale _____________________
4. Explorri complexe : rheografe, pletismografe, Doppler, tomografe computerizat,
rezonan magnetic nuclear etc. _____________________
-Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii
complexe, subliniind semnifcaia lor.
-Se vor nominaliza i eventualele explorri necesare cazului dat,
dar neefectuate :
mi-ar f fost utile i ________
care mi-ar f putut evidenia ________
ar f putut confrma ________
mi-ar f infrmat suspiciunea de _______
-Se va evita niruirea n bloc a tuturor explorrilor posibile
(comisia nu poate f pclit !) dar fr legtur cu cazul prezentat,
solicitnd doar explorri i examene intite, justifcate de
observaia n discuie.
VII. N CELE DIN URM,
A. DATELE DE ANAMNEZ,
B. EXAMENUL OBIECTIV i
C. EXPLORAREA COMPLEX, mi permit conturarea unui
1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :
* ________________
-afeciunea principal (una singur ntotdeauna)
I DE
* _____________________
* _____________________
-afeciunile nsoitoare, n ordinea relaiilor posibile cu
afeciunea principal.
2. n acelai timp putem contura i :
*UN DIAGNOSTIC DE FORM CLINIC sau ETAP EVOLUTIV _____________
*UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca i
*UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC dup caz _________
17
3. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident sau este bine susinut... sau ... nu
comport elemente de eroare, nu mi se pare lipsit de interes sau este necesar
trecerea n revist a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL :
*de semn sau simptom _____________________ ,
*de organ _____________________ ,
*de afeciune _____________________ ,
*de sindrom etc. _____________________ .
ATENIE ! Sistematizarea corect a elementelor de diagnostic diferenial este relevant
pentru pregtirea i orientarea candidatului i trebuie s ocoleasc unele capcane
posibile : nu se vor opune afeciunile acute cu cele cronice, bolile funcionale cu cele
organice, afeciunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori
suferine pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare .a.m.d.
4. FA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT,
ESTE DE :
A. ________________ (afeciunea principal, cu diagnostic complet, inclusiv forma
clinic sau etapa evolutiv, ntr-o formulare ct mai concis)
B. ________________
C. ________________
D. ________________
-afeciunile nsoitoare, la fel de concis conturate.
N.B. Atenie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenioas, nu accept
includerea de semne sau simptome sau exprimri ndoielnice, de tip observaie sau
suspiciune etc.
VIII. EVOLUIA CAZULUI :
A. FR TRATAMENT, afeciunea poate evolua ctre :
*Vindecare spontan _____________________
-anse, condiii, sechele posibile etc.
*Ameliorare _____________________
*Cronicizare _____________________
-form, risc, sechele etc.
*Complicaii (acute sau cronice, locale sau generale, funcionale sau
anatomice etc.) ________
-tip, gravitate, rezolvare, risc etc.
*Agravare_____________________
-mecanism, manifestri, forme etc.
*Stri ireversibile sau deces _____________________
-mecanisme, durat etc.
B. CU TRATAMENT :
CONSIDERM C BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE :
*TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fzioterapic,
recuperator, complex ________________________________
-se vor trece n revist modalitile, tipul, posibilitile i
limitele tratamentului medical, ce se urmrete, ce se poate
sconta, ansele de reuit, durat etc.
18
*CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICAL, tratamentul medical in-
trnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, ca adju-
vant sau de completare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil s aduc :
= vindecarea,
= ameliorarea sau
= scoaterea bolnavului din zona de risc :
*vital,
*anatomic sau
*funcional etc.
INDICAIA CHIRURGICAL ARE UN CARACTER :
= ABSOLUT sau CATEGORIC, n condiii de :
*urgen imediat _____________________
*urgen amnat _____________________
-ct timp, sub ce tratament, parametrii urmrii etc.
*intervenie programat _____________________
-dup ct timp etc.
= RELATIV, n raport cu :
*inefciena tratamentului medical,
*afeciunea i forma clinic,
*vrsta, starea general, alterarea altor sisteme i aparate etc.
*posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical i anestezic
etc.
= RISCUL ANESTEZIC i OPERATOR
-va f trecut n revist n funcie de :
vrst : 1 punct bolnavi sub un an i peste 60 ;
starea general a bolnavului :
1 punct bolnavi fr afeciuni asociate ;
2 puncte bolnavi cu afeciuni asociate dar compensate ;
3 puncte bolnavi cu afeciuni asociate decompensate ;
4 puncte bolnavi gravi, muribunzi ;
amploarea interveniei :
1 punct operaie mic ;
2 puncte operaie mijlocie ;
3 puncte operaie mare ;
4 puncte reintervenie precoce ;
operaie n urgen : 1 punct.
n cele din urm, bolnavul se poate nscrie pe o scal de risc, ntre 3 i 10 puncte ; n
plus, trebuie avute n vedere i competena, dotarea echipei, etc.
Exist multiple scale de apreciere a riscului anestezic i operator, dar n cele din urm
acesta poate f redus la cele mai logice enunri : risc redus sau mic, mediu, major.
= MOMENTUL OPERATOR _____________________
-va f stabilit n raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi
care l contureaz.
IX. INTERVENIA CHIRURGICAL are n vedere :
19
A. PREGTIREA PREOPERATORIE :
*General _____________________
>>biologic : hidro-electrolitic, volemic i acido-bazic ; redresarea strilor de
anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,
combaterea unor infecii sau supuraii, tratamente specifce etc.
>>visceral : cord, pulmon, vase, hepato-renal, urinar etc.
*Local _____________________
B. ANESTEZIA ________________
C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________
D. INSTRUMENTAR I ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :
*Comun _____________________
*Special _____________________
*Aparatur i condiiile necesare pentru asigurarea confortului
chirurgical ______________
E. INTERVENIA CHIRURGICAL PROPRIU-ZIS :
1. INTERVENIA PROPUS :
*Radical sau cu viz de radicalitate ______________
*Paliativ _____________________
*n unul sau mai muli timpi _________
-se vor trece n revist tipul interveniei, modalitile de
realizare, difcultile posibile etc.
2. VARIANTELE POSIBILE sau OPIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE
INTERVENIE _______________
-justifcare, modaliti de realizare etc.
3. CALEA DE ABORD PROPUS ____________
-motivaie, avantaje, dezavantaje
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :
* explorarea local : organul afectat i leziunea cu toate caracterele sale
: localizare, limite, profunzime, aspect, mrime, mobilitate etc. ;
* explorarea regional : vizeaz rapoartele leziunii cu viscerele din
vecintate sau conexe : extensie, penetraie, compresiune, adenopatii,
staii ganglionare etc., etc.
* explorarea general : se refer la totalitatea organelor asupra crora a-
vem acces, grupelor ganglionare centrale, strii vaselor etc.
-Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confrma
necesitatea interveniei, tipul acesteia, elementele tactice etc.
5. PLANUL INTERVENIEI :
*timpii principali _____________________
*detalii tehnice _____________________
6. RISCURI, INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile
____________
- modalitile de prevenire sau rezolvare etc.
X. NGRIJIRILE POSTOPERATORII :
*generale _____________________
*locale _____________________
20
*speciale _____________________ etc.
XI. COMPLICAII POSTOPERATORII :
*imediate, precoce, tardive _____________________
*previzibile, posibile, neateptate ________________
-se vor trece n revist modalitile de prevenire, manifestrile
de debut, ale complicaiei declanate, tratament, prognostic etc.
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAIILE LA EXTER-
NARE :
*durat, condiii ____________________
*regim alimentar i de via _________________________
*control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________
*tratamente i ngrijiri deosebite _____________________
*reluarea activitii, integrare socio-profesional ________________
*tratament recuperator _____________________________
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :
*imediat _____________________
*ndeprtat : vital, anatomic, funcional etc._____
*sechele postoperatorii etc._____________________
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________
*rezult din . sau const n . : a debutat printr-o complicaie a
avut simptomatologie intricat cu a evoluat pe un teren . a fost neglijat n
condiiile s-a prelungit nejustifcat tratamentul medical nu a benefciat de a fost
interpretat n mod eronat ca particularitatea cazului const n lipsa de particularitate
(!?!) .
XV. CONCLUZIILE _________________________________
- ncheie o expunere magistral de caz clinic, perfect ncadrat n
cele 20 de minute acordate de Comisie.
SUCCES !
21
22
CAPITOLUL I
GENERALITI
1. INTUBAIA ORO-TRAHEAL i
VENTILAIA ARTIFICIAL
2. TRAHEOSTOMIA
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE
23
24
Cineva ar putea susine c acest capitol nu-i afl locul ntr-o
lucrare de chirurgie.
n realitate, orice chirurg trebuie s fie familiarizat sau chiar
s stpneasc tehnicile acestui capitol. tarea anestezic se
interfereaz cu actul chirurgical n cel mai nalt grad ! operatorul
trebuie s tie ce se petrece cu bolnavul su, din toate punctele
de vedere i n orice moment al interveniei, dup cum i
anestezistul trebuie s fie la curent cu mersul interveniei ! n mod
ideal i benefic, ambii specialiti aparin unei singure echipe i
ntra"utorarea membrilor acesteia trebuie s se fac n deplin
cunotin de cauz ! intervenia colegului anestezist, ntr-un
moment delicat i dramatic n care chirurgul se poate afla, poate fi
salutar, dup cum i situaia invers este la fel de valabil. n
conte#t, o bun cooperare a chirurgului cu medicul anestezist nu
poate e#ista fr cunoaterea, de ctre operator, a elementelor de
terapie intensiv i de anestezie ale propriului bolnav.
$raheostomia i cateterismul venos sunt tehnici care trebuie
cunoscute de orice medic, cu att mai mult de ctre chirurg, ca
practici curente sau circumstaniale date, benefice pentru
activitatea zilnic.
Cineva ar putea susine c acest capitol nu-i afl locul ntr-o
lucrare de chirurgie.
n realitate, orice chirurg trebuie s fie familiarizat sau chiar
s stpneasc tehnicile acestui capitol. tarea anestezic se
interfereaz cu actul chirurgical n cel mai nalt grad ! operatorul
trebuie s tie ce se petrece cu bolnavul su, din toate punctele
de vedere i n orice moment al interveniei, dup cum i
anestezistul trebuie s fie la curent cu mersul interveniei ! n mod
ideal i benefic, ambii specialiti aparin unei singure echipe i
ntra"utorarea membrilor acesteia trebuie s se fac n deplin
cunotin de cauz ! intervenia colegului anestezist, ntr-un
moment delicat i dramatic n care chirurgul se poate afla, poate fi
salutar, dup cum i situaia invers este la fel de valabil. n
conte#t, o bun cooperare a chirurgului cu medicul anestezist nu
poate e#ista fr cunoaterea, de ctre operator, a elementelor de
terapie intensiv i de anestezie ale propriului bolnav.
$raheostomia i cateterismul venos sunt tehnici care trebuie
cunoscute de orice medic, cu att mai mult de ctre chirurg, ca
practici curente sau circumstaniale date, benefice pentru
activitatea zilnic.
1
INTUBAIA ORO-TRAHEAL I
VENTILAIA ARTIFICIAL
I. CADRU TEMATIC
Introducerea Intubaiei Oro-Traheale (IOT) n practica medical a reprezentat un
factor de valoare capital pentru perfecionarea anesteziei i reanimrii, din ce n ce mai
sigure i mai benefce pentru bolnavi, care a permis dezvoltarea cu totul remarcabil a
chirurgiei generale i a tuturor domeniilor chirurgicale.
INTUBAIA ORO-TRAHEAL este manevra de introducere a unei sonde
calibrate, cu balona de etanare, n lumenul traheal, n scopul separrii complete a
cilor aeriene i digestive, ceea ce permite controlul perfect al ventilaiei, realizarea unor
circuite anestezice nchise sau semideschise, ca i evitarea riscului inundrii arborelui
traheo-bronic prin evacuarea intempestiv a stomacului.
VENTILAIA ARTIFICIAL este modalitatea prin care actul ventilaiei
pulmonare este protezat parial sau n totalitate.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
Drumul strbtut de sonda de intubaie pn n lumenul traheal (sau bronic)
este destul de lung, astfel nct sonda i instrumentul care faciliteaz manevra intubaiei
realizeaz rapoarte imediate sau mai deprtate cu formaiuni anatomice importante ; n
consecin vom trece n revist :
A. Gura i Cavitatea Bucal,
B. Oro-faringele,
C. Laringele, Traheea i Broniile,
D. Coloana vertebral cervical.
A. GURA i CAVITATEA BUCAL :
GURA, prima poriune a tubului digestiv, este situat n partea inferioar a feei,
ntre cavitile nazale i regiunea suprahioidian ;
CAVITATEA BUCAL are forma unui oval cu marele ax antero-posterior i este
mprit de arcadele dentare n dou zone :
vestibulul bucal i
cavitatea bucal propriu-zis, afate n comunicare prin spaiile inter- i retro-
dentare ; comunicarea poate f limitat constituional sau ctigat i poate induce
difculti pentru manevrele de intubaie : gur ngust i adnc, protruzia
dinilor superiori (dini de iepure), artroze temporo-mandibulare, limb
voluminoas, dini mobili, trismus, tumori faciale etc.
Cavitatea bucal este delimitat de 6 perei :
25
anterior, buzele ;
posterior, VLUL PALATIN, perete musculo-membranos contractil, care
prelungete napoi bolta palatin i nchide comunicarea dintre cavitatea bucal i
cea faringian (n poziie cobort) sau faringele bucal de cel nazo-faringian (n
poziie ridicat) ; ntre vlul palatului i baza limbii se af istmul gtlejului care
separ cavitatea bucal de faringe ;
laterali : cei doi obraji,
superior, bolta palatin i
inferior, planeul bucal reprezentat de muchiul milo-hioidian, ntins ca un
evantai ntre cele dou arcuri mandibulare i osul hioid, alctuind planeul
propriu-zis, peste care se suprapune
LIMBA, organ musculos i mobil, care trebuie ncrcat pe laringoscop ; ea
este legat, la nivelul bazei sale, prin trei repliuri sau valecule (una median i dou
laterale) de epiglot, care separ limba de laringe ; insinuarea lamei laringoscopului la
nivelul acestor valecule, ridic epiglota i descoper orifciul glotic.
ARCADELE DENTARE i, n special, arcada mandibular, reprezint, prin dinii
frontali (4 incisivi + 2 canini de fecare arcad), elementele de sprijin delicat pentru
instrumentul de intubaie ; n anumite situaii, arcadele care nu se pot deprta, dinii
mobili sau prost inserai, ca i protezele dentare de diverse tipuri, pot reprezenta tot
attea obstacole sau riscuri pentru manevrele de intubaie.
B. ORO-FARINGELE, poriunea mijlocie a faringelui, are forma unui cilindru
turtit, cuprins ntre faa inferioar a vlului palatin i un plan dus prin osul hioid ; i
oro-faringele este delimitat de 6 perei :
anterior, baza limbii, epiglota i valeculele median i laterale ;
posterior, coloana vertebral n dreptul arcului anterior al atlasului, axisului i al
celei de a treia vertebre cervicale ;
laterali, lojile amigdaliene (ntre cei doi pilieri, anterior i posterior) i ndrtul
lor, unghiurile laterale ale faringelui ;
superior, faa inferioar a vlului palatin i a istmului nazo-faringian ;
inferior, n comunicare liber cu laringo-faringele.
C. LARINGELE, TRAHEEA i BRONIILE
LARINGELE,
organ respirator i fonator,
median i nepereche,
ocupnd zona mijlocie a gtului,
superfcial i accesibil palprii,
cu mobilitate lateral (pasiv) relativ i vertical activ, legat de deglutiie i
fonaie,
corespunde vertebrelor C
4
, C
5
i C
6
iar
organotopic se af :
deasupra traheii i
naintea faringelui.
De dimensiuni mai reduse la copii i la femei, laringele este alctuit din mai
multe piese cartilaginoase, articulate prin ligamente i membrane, acionate de
26
formaiuni musculare i cptuit cu o mucoas cu elemente glandulare.
Are forma unui trunchi de piramid triunghiular, cu baza orientat n sus i cu
marele ax orientat uor oblic de sus n jos i dinainte napoi.
Aceast structur complex, cartilaginoas i musculo-membranoas, menajeaz o
cavitate laringian de volum variabil, care asigur fonaia, creia i se descriu 3
etaje :
a. primul etaj, supraglotic, ine de la deschiderea superioar a laringelui pn la
marginea liber a corzilor vocale superioare ; are forma unei caviti ovale, cu
patru perei :
politraumatisme ;
primul inel traheal este mai nalt, de cca 6 - 7 mm i are dou apofze laterale i
superioare pentru articularea cu cartilagiul cricoid ;
Se pot realiza diverse cupe, circulare, ovalare sau n cruce, n peretele traheal
anterior ; exist pense speciale care pot realiza un orifciu circular.
Traheostomia inter-crico-tiroidian sau nalt este abandonat.
MINITRAHEOSTOMIA este o modalitate simpl pentru aspiraia bronic, mai
puin pentru asigurarea ventilaiei ; ea const n introducerea unui tub subire,
bine calibrat, prin membrana crico-tiroidian i plasarea ei distal, ceea ce permite
aspirarea secreiilor n bune condiii, putnd f pstrat un timp mai ndelungat.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele i accidentele intraoperatorii sunt posibile, cu att mai mult n
situaile n care traheostomia este practic n afara mediului spitalicesc.
Acestea pot f reprezentate de :
prezena timusului, mai ales la copil, ceea ce face difcil descoperirea traheei i
oblig la deprtarea glandei, cu ajutorul degetului, ntr-un plan inferior, spre
torace ;
abordul incorect asupra inelelor traheale, cu plasarea necorespunztoare a
inciziei ; n asemenea situaii, important este s ieim din zona riscului vital, cu
realizarea n orice condiii a libertii respiratorii, dup care, odat cu transportul
bolnavului n spital, traheostomia urmeaz s fe perfectat ; plasarea
traheostomiei la nivelul primului inel sau inciziile inadvertente pot duce la
stenoze traheale ;
lezarea peretelui posterior al traheei, uneori cu leziunea esofagului, este o eroare
grav, de nceptor ;
sngerarea poate proveni mai ales din istmul tiroidian rupt prin manevre
intempestive ; ea poate duce la inundarea traheei i poate provoca accesul de tuse,
difcil de controlat ;
mult mai rar, se pot produce leziuni ale pachetului vasculo-nervos al gtului, mai
41
ales ale venei, accident neplcut i care cere msuri chirurgicale corespunztoare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile postoperatorii sunt de cea mai mare importan i vizeaz, n special,
ntreinerea funcionrii corecte i, mai ales, prevenirea infeciilor descendente,
pulmonare :
dac suntem n situaia unui bolnav la care se continu respiraia asistat prin
traheostomie, cu ajutorul unei sonde cu balona, acesta va f desumfat pentru
cteva minute la fecare or sau la intervale mai mult sau mai puin lungi ;
secreiile pot f aspirate direct prin sonda de intubaie ;
cnd ventilaia nu mai este necesar, se va controla refexul de deglutiie, pentru a
preveni inundarea arborelui traheo-bronic ;
pentru cazurile canulate, se asigur canule bine calibrate, n raport cu traheea ; de
asemenea utilizarea unor canule sau sonde din material plastic neiritant, este mai
convenabil, acestea avnd o greutate mai mic i putnd f schimbate mai
frecvent ;
asigurarea unei poziii corecte a canulelor trebuie avut n vedere, n aa fel nct
ele s nu apese pe peretele posterior al traheei i s produc leziuni de decubit ;
pentru aceasta, asigurarea unei poziionri i a fxrii canulei traheale la
structurile din jur, prin sisteme ct mai simple i mai efciente, este benefc ;
asigurarea unui microclimat favorabil pentru bolnavul traheostomizat este de cea
mai mare importan, el trebuind ferit de o atmosfer uscat sau poluat ; este
necesar o umidifcare constant a aerului, ntruct aerul uscat determin creterea
cantitii de secreii i, mai ales, accentuarea vscozitii lor ; secreiile devin
aderente i mai greu de aspirat ; umidifcarea aerului se poate face prin utilizarea
unor sprayuri sau a pulverizatorului cu ultrasunete, care realizeaz picturi foarte
fne sau aerosoli extrem de fni ; dac nu dispunem de asemenea aparate, este
posibil la ca fecare jumtate de or s instilm direct pe canul, n trahee, 2 - 3 ml
de ser fziologic ;
aspirarea secreiilor este foarte important i nici un efort nu trebuie neglijat
pentru asigurarea acestei ngrijiri elementare ; de altfel, eliminarea zgomotoas a
aerului prin traheostomie i bolborosirea audibil a jetului de aer amestecat cu
secreii ne oblig la aspiraie imediat ; ea trebuie fcut la intervale regulate de
timp, lund toate precauiile unui gest chirurgical : mnui i sonde de aspiraie
sterile etc. ; folosirea unui tub n Y poate permite o aspiraie n bune condiii, fr
repetarea micrii de introducere/extragere a sondei de aspiraie ; de subliniat c
aspiraia trebuie s intereseze nu numai traheea ci ambele bronii i, mai ales, cea
dreapt, mai accesibil secreiilor, datorit calibrului mai important i unghiului
mai deschis fa de trahee ;
canula de traheostomie se schimb la fecare 2 - 3 zile ; manevra de schimbare a
canulei trebuie fcut cu mult blndee ; purttorul traheostomiei poate f nvat
s se autocanuleze ;
dac bolnavul astup orifciul de traheostomie, direct sau prin intermediul unui
pansamant, el poate tui sau vorbi.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile traheostomiei sunt de trei categorii :
42
complicaiile infecioase sunt regula i se repercut mai ales asupra plmnilor,
unde pot surveni supuraii incontrolabile, cu germeni care nu rspund la
tratamentele comune ; staflococul auriu, streptococul i pesudomonas sunt
prezeni n mod constant ; urmrirea clinic, radiologic, precum i cercetarea
microbismului din secreiile eliminate prin traheostomie, trebuie s se fac
periodic sau de fecare dat cnd apar primele semne de supuraie ;
complicaiile mecanice pot f reprezentate de :
cateterele :
simple, din tub de PVC, de diverse calibre i lungimi, moi ;
catetere speciale : semirigide, cu ambou din plastic, cu dopuri speciale,
siliconate, montate cu ac special pentru puncie i introducere a cateterului,
de unic folosin etc.
n stnga se desprinde direct din crosa aortic, ntre artera subclavicular stng
i trunchiul brahio-cefalic.
Lungime :
carotida stng este mai lung dect cea dreapt cu 2 - 3 cm, reprezentai de
traseul intratoracic.
Direcie :
carotida stng are un traiect oblic n sus i n afar n segmentul toracic, pentru
a deveni paralel cu cea dreapt n segmentul cervical.
Rapoarte sunt :
temporala superfcial i
maxilara intern.
3. Artera carotid intern continu traiectul carotidei primitive i are 3 poriuni :
cervical, intrapietroas i intracranian.
n poriunea cervical are rapoarte cu :
vena jugular intern (lateral),
nodulii limfatici jugulari interni (anterior i lateral),
nervul vag (care coboar n unghiul diedru dintre arter i vena jugular) i
nervul hipoglos (ntre vase).
n poriunea cervical, carotida intern nu emite ramuri colaterale.
4. Vena jugular intern ia natere din venele intracraniene, la nivelul gurii rupte
posterioare, unde continu sinusul lateral, dup care coboar, n raport iniial cu faa
posterioar a carotidei interne i apoi cu peretele anterior al arterei carotide externe,
n alctuirea pachetului vasculo-nervos al gtului, pn la nivelul articulaiei
sternoclaviculare, unde se unete cu vena subclavie, prin intermediul unei dilataii,
bulbul inferior al venei jugulare interne, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic
venos.
De la nivelul marginii superioare a laringelui, vena jugular se af n rapoarte
intime cu :
carotida primitiv i
nervul vag, pe faa profund a musculaturii gtului, ndrtul muschiului sterno-
cleidomastoidian, n esutul celular care separ elementele pediculului ; nervul
este plasat ntre vase.
La nivelul gtului, n vecintatea osului hioid, ea primete afuenii si
importani :
trunchiul tiro-linguo-facial,
trunchiul temporo-maxilar i
trunchiul auriculo-occipital.
Vena jugular intern are un calibru inegal, de partea dreapt find mai
dezvoltat dect de partea stng ; are dou valvule ostiale, n general insufciente.
B. LA NIVELUL BRAULUI :
1. Artera humeral :
continu artera axilar, de la marginea inferioar a marelui pectoral, imediat sub
originea arterelor circumfexe,
strbate anul bicipital intern i
se termin la 3 cm sub plica cotului, unde se divide n ramurile terminale : artera
radial i artera cubito-osoas.
are :
ocup loja brahial anterioar, n timp ce ramul su, artera brahial profund,
56
ocup loja brahial posterioar.
Linia de proiecie se af de-a lungul anului bicipital intern, de la vrful axilei
la jumtatea plicii cotului ;
Rapoartele arterei humerale sunt :
La origine :
muchii lung adductor i adductorul mare (posterior), artera trece din anterior
n planul intern i apoi n cel posterior, ntreaga teac a vaselor femurale
torsionndu-se n jurul femurului ; aceast torsiune modifc i poziia tecii i
a elementelor anatomice n interiorul su : artera din anterioar devine lateral
i apoi posterioar, n timp ce vena devine din intern, posterioar.
= n poriunea terminal a arterei, la nivelul hiatusului marelui adductor (reper
important n descoperirea vasului), artera se af n raport cu :
artere elastice i
artere musculare.
Tunica medie este cptuit de alte dou straturi sau tunici :
2. Tunica intern sau INTIMA, fn, alctuit dintr-un endoteliu nconjurat de esut
elastic, asigurnd o perfect continuitate i netezime a lumenului vascular,
compatibil cu un fux sanguin continuu, i
3. La exterior, tunica extern sau ADVENTICEA, reprezentat de un esut conjunctiv
organizat, care separ vasul de structurile vecine, find n acelai timp purttoarea
elementelor vasculare i nervoase :
vasa vasorum i
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de intervenii mijlocii sau mari, dup caz.
SPECIAL :
sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, nururi sau anse din silastic,
ace sertizate fne, portace speciale (mai fne, cu vrf rombic sau n form de
glon) parafn etc.
trus de microchirurgie,
Rahianestezia este mai rar indicat ntruct induce modifcri tensionale impor-
tante i favorizeaz fenomenele de furt vascular.
polii lobari de :
cartilajele cricoid,
tiroid, i
muchiul constrictor inferior al faringelui, prin tractusuri fbroase i avasculare, iar
= segmentele corporeale de trahee, prin aderene strnse i vasculare.
D. CAPSULA TIROIDIAN, fbroas, subire i rezistent, nvelete glanda i o
separ de organele vecine ; vasele tiroidiene acoper aceast capsul, apoi o strbat,
ptrunznd n gland, astfel nct capsula tiroidian devine o lam port-vase, ceea ce
justifc LOBECTOMIA EXTRA-CAPSULAR, chirurgul neavnd dect s lege vasele
ajunse la aceast capsul, n timp ce paratidoidele i recurenii rmn n afara tecii
viscerale.
E. n afara glandei propriu-zise, chirurgul trebuie s fe avizat i despre :
1. Lobulii adiaceni, de mrime variabil,
2. Prelungirile glandulare, care :
= se dezvolt napoia faringelui,
= sunt simetrice (descoperite pe o parte, trebuie cutate i de partea cealalt),
= urmeaz modifcrile patologice ale glandei, i
= sunt responsabile de tulburrile de compresiune.
92
3. Tiroidele accesorii, lobuli eratici care se pot dezvolta pe traseul dintre istmul tiroidian
i baza limbii.
F. VASCULARIZAIA tiroidian este :
= extrem de bogat (80 ml/minut, de 3 - 4 ori mai mult dect la nivelul creierului) ;
= vasele au caracter polar i
= sunt foarte sinuoase.
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Tiroidiana superioar, din carotid, dnd ramuri :
= intern,
= extern i
= posterior.
2. Tiroidiana inferioar, din subclavicular, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular, are :
= o poriune vertical, ntre carotida primitiv i artera vertebral, urcnd pe
marginea intern i anterioar a scalenului anterior i
= o poriune orizontal, situat la 1 cm sub tuberculul lui CHASSAIGNAC,
ndrtul carotidei primitive, find n raport cu simpaticul cervical i chiar cu
ganglionul mijlociu ; aproape de lobul tiroidian vine n raport cu recurentul.
3. Tiroidiana ima sau mijlocie a lui NEUBAUER, cea mai fantezist arter din corpul
omenesc, poate nate din crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, carotida primitiv,
subclavie sau mamara intern, avnd un traiect foarte variabil.
V E N E L E
1. Tiroidienele superioare se vars n jugulara intern, prin trunchiul tiro-linguo-facial.
2. Tiroidienele medii merg direct n jugular, iar
3. Tiroidienele inferioare ajung n subclavicular prin trunchiul tiro-bicervico-scapular.
LI M F A T I C E L E realizeaz :
1. O reea profund i
2. O reea superfcial, de unde limfa ajunge la colectori, repartizai n dou sectoare :
= sectorul central (median), cu :
= sectorul lateral, care realizeaz TRIUNGHIUL LIMFATIC AL GTULUI
(ROUVIRE), care explic metastazele cancerului tiroidian :
= pe dreapta ajunge mai anterior, chiar pe peretele lateral al traheei, naintea,
ndrtul sau printre ramurile tiroidienei inferioare ;
= de partea stng el se af mai posterior i ntotdeauna ndrtul ramurilor
arteriale.
ganglionii pretraheali,
ganglionii jugulo-carotidieni,
ganglionii cervical-transveri i
T
1
: nodul rece solitar = lobectomie total ;
T
2
: noduli multipli dar pe un singur lob :
la bolnavii cu risc sczut (tumori bine difereniate, fr invazie vascular, la brbai
sub 40 de ani i femei sub 50) = lobectomie total, cu tratament complementar ;
la bolnavii cu risc crescut (tumori slab difereniate, brbai peste 40 de ani i femei
peste 50) = tiroidectomie total ;
T
3
: noduli bilaterali sau cu nodul istmic = tiroidectomie total.
T
4
: tumor care depete glanda = chirurgie de reducere, ct mai larg.
95
N
1
: adenopatie monolateral mobil = extirparea lanului interesat.
N
2
: adenopatie bilateral controlateral = limfadenectomie radical
neagresiv.
N
3
: adenopatia fxat = limfadenectomie radical agresiv.
M
1
: metastaze la distan = chirurgie, dac este vorba de metastaze accesibile.
n cancerele tiroidiene nedifereniate (cu prognostic nefavorabil, indiferent de
tratament) = tiroidectomie total lrgit.
ntr-o localizare cu un polimorfsm deosebit, atitudinile chirurgilor fa de
amploarea actului chirurgical sunt destul de variate dar, n cele din urm, se poate vorbi
de dou variante posibile :
prima este varianta radicalist, ct mai agresiv, n toate formele de cancer tiroidian,
care implic disecia gtului, cu tiroidectomie total, cu ridicarea ganglionilor
centrali (pretraheali) i a celor laterali, cu dezinseria sternocleidomastoidianului, cu
sacrifciul nervului spinal i al jugularei interne de aceeai parte ; argumentele
majore pentru aceast atitudine sunt reprezentate de :
hipertermie de peste 40
o
;
Criza poate dura 2 - 5 zile, dup care, n lipsa unui tratament adecvat,
bolnavul poate muri.
contraindicaiile la terapia cu I
131
.
3.Tiroiditele :
a. tiroidita cronic limfomatoas (HASHIMOTO), cnd exist compresiune, gu
mare i lips de rspuns la terapia medicamentoas ;
b. tiroidita cronic fbroas (RIEDEL), pentru fenomenele compresive.
4. Cancerul tiroidian nu ar trebui s fgureze printre indicaiile tiroidectomiei
subtotale dar unele situaii pot nuana intervenia cu caracter limitat. Astfel :
a. se poate vorbi de un tratament proflactic al cancerului tiroidian, prin rezolvarea
guilor nodulare ;
b. n cancerul incipient, se poate realiza o lobectomie total pentru lobul sediu i
subtotal pentru lobul controlateral ;
c. n cancerele inoperabile, cu fenomene de compresiune, se poate recurge la o
tiroidectomie subtotal pentru degajarea conductului aero-digestiv.
CONTRAINDICAIILE :
1. Hipertiroidii :
a. formele centrale,
b. formele fr hipertrofe tiroidian,
c. hipertiroidiile asociate cu boli grave (TBC evolutiv, neoplasme, insufcien
renal etc.),
d. hipertiroidiile copilului i ale adolescentului,
e. formele pluri-endocrine,
f. la bolnavii psihici.
2. Cancerul tiroidian, stadiul IIb, III i IV, care benefciaz de tiroidectomia total sau
de disecia gtului.
104
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA GENERAL :
n guile simple nu este necesar o pregtire special.
n schimb, n hipertiroidii, pregtirea preoperatorie este absolut indicat i de
importan deosebit, asigurnd un mers post-operator ct mai simplu ; se admite c
intervenia chirurgical trebuie s survin numai dup ce tireotoxicoza este controlat
medical ; pregtirea preoperatorie poate dura, dup caz, de la una la zece sptmni,
motiv pentru care este mai indicat s se realizeze n serviciile de endocrinologie dect n
cele de chirurgie ; aceasta are n vedere :
1. Sedarea hiperexcitabilitii cortico-diencefalice :
a. repaos psihic : evitarea strilor confictuale, sedative de tip barbituric, diazepam,
bromuri, extraveral etc.
b. repaus fzic : somn de 10 - 14 ore pe zi ;
c. evitarea excitantelor : alcool, cafea, tutun etc.
2. Frenarea hipofzar prin hormoni tiroidieni, iod etc.
3. Componenta tiroidian :
a. IODUL (PLUMMER - 1923) sub form de soluie de LUGOL n doze crescnde de
5 x 3 pn la 25 x 3 picturi pe zi ;
b. Antitiroidienele de sintez (ATS), de tip Propylthiouracil, sunt valoroase dar
mresc friabilitatea glandei, prin accentuarea vascularizaiei, de unde necesitatea
ntreruperii lor cu 2 - 3 sptmni nainte de operaie ;
c. percloratul de K inhib transportul iodului n foliculii tiroidieni dar poate
produce iritaii gastrice i chiar anemie aplastic ; se administreaz numai n
cazurile de intoleran la ATS ;
4. Componenta periferic, prin blocarea efectelor excesului de hormoni tiroidieni
asupra esuturilor, cu reducerea tahicardiei :
a. guanetidin, inderal (propranolol), rezerpin ;
b. cardiotonice i beta-blocantele trebuie utilizate cu pruden, avnd n vedere c
rspunsul la acestea este minim, att timp ct exist un exces de hormoni
tiroidieni.
MOMENTUL OPERATOR se alege n raport cu starea bolnavului i are drept
parametri :
pulsul n jur de 80 - 90 b/min.,
curba ponderal n cretere,
sedare evident,
temperatura normal i
constante biologice n limite satisfctoare.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, el find net infuenat de :
decompensarea cardiac,
tahicardiile nereductibile la tratament,
caexie,
guile voluminoase sau retrosternale,
existena compresiunilor sau a paraliziilor,
bolile asociate, vrst etc.
105
VI. ANESTEZIE
Chirurgia modern a tiroidei nu poate accepta dect ANESTEZIA GENERAL,
ca modalitate ideal pentru bolnav i pentru chirurg. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
sau LOCAL pstreaz doar un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaii
ale anesteziei generale.
ANESTEZIA GENERAL :
elimin total starea de tensiune psihic a bolnavului,
asigur o analgezie perfect,
permite oxigenare ideal,
controleaz perfect funciile vitale i asigur stabilitatea cardio-vascular,
asigur confortul necesar chirurgului i bolnavului.
Dezavantajele, mai mult teoretice, sunt reprezentate de lipsa de control a
integritii recureniale (bolnav necooperant) i eventuala colabare a traheei, prin
traheo-malacie, dup ndeprtarea suportului reprezentat de esutul tiroidian.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente : pense fne, pense fr dini, decolatoare,
deprttoare mici autostatice, deprttoare FARABEUF, pense n dini de oarece,
disectoare boante ;
SPECIAL :
termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic n hiperextensie, regiunea cervical
anterioar find bine expus, graie unui suport comod plasat ntre umeri i cap ;
membrele superioare n abducie, sprijinite pe suporturi ;
membrele inferioare uor fectate ;
masa de operaie ceva mai ridicat spre extremitatea cefalic, trebuie s fe bine
adaptat bolnavului, pentru a-i asigura o bun relaxare.
-oziia .eznd. a bolnavului, lipsit de logic n cazul anesteziei generale,
este obositoare i pentru bolnav i pentru operatori
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Ti#"i0%*t"-i% )ubt"t&' +%nt#u 5u' -u&tin"0u&#' 0i3u,'
A. INCIZIA, n cravat, tip KOCHER, cu concavitate cranial, cu extremitile
atingnd marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor i cu punctul decliv la cca
1,5 - 2 cm deasupra furculiei sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i
muchiul pielos al gtului ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face
= cranial, pn la marginea superioar a cartilagiului tiroid, evideniind
musculatura sub-hioidian i marginile anterioare ale sterno-cleido-
106
mastoidienilor ; disecia se realizeaz cu foarfecele, cu tamponul montat sau cu
bisturiul ; hemostaz cu cauterul i cu ligaturi pentru vasele mai mari (jugulare
anterioare). Lamboul cranial, mai mare, se fxeaz cu fre tractoare de cadrul
mesei de operaie, asigurnd libertatea cmpului operator.
= caudal, pn aproape de furculia sternal.
B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe
toat nlimea cmpului operator i ndeprtarea lateral a musculaturii subhioidiene
bine individualizate, ne conduc n loja tiroidian, unde recunoatem capsula tiroidian
dup aspect, culoare i vascularizaie ; acordm o atenie particular sterno-tiroidienilor
care sunt mai greu de separat de gland i pot f confundai cu capsula tiroidian.
C. EXPLORAREA TIROIDIAN are n vedere hipertrofa tiroidian, dezvoltarea
retrosternal sau retroesofagian, rapoartele cu traheea, devierile traheale i consistena
acesteia, calitatea parenchimului (friabil, hipervascularizat ; multinodular, nodulo-
chistic, fbros etc.), guile supranumerare, nodulii adiaceni, rapoartele glandei,
adenopatiile etc., elemente care prefgureaz tipul i caracterele interveniei chirurgicale,
eventualele difculti posibile.
D. EXTERIORIZAREA LOBAR i LOBECTOMIA SUBTOTAL DREAPT,
timp capital al interveniei, presupune :
= expunerea corect a feelor lateral i anterioar a lobului tiroidian ;
= eliberarea dinspre periferie a lobului din ataurile care l fxeaz n profunzime :
pediculul tiroidian superior, venele tiroidiene mijlocie i inferioar i aderenele
cu traheea, timpi operatori succesivi ; de remarcat c odat realizat seciunea
pediculilor vasculari, sngerarea intraoperatorie va f mult diminuat ;
= manevra de decolare/exteriorizare a lobului tiroidian se realizeaz cu ajutorul
indexului stng insinuat ntre capsula propriu-zis a glandei i fascia profund
(capsula fals sau chirurgical), n spaiul de clivaj juxtaglandular ; manevra este
facilitat de anestezia general i poate realiza - n situaii favorabile - o
adevrat luxare a lobului tiroidian n cmpul operator ; manevra nu este
ntotdeauna posibil i este chiar condamnat de unii practicieni, care o
consider brutal i nechirurgical, putndu-se solda cu dilacerarea pediculilor
vasculari i cu hemoragii greu de controlat ; mai corect, cnd aceast luxare nu
este facil, superfcializarea lobului tiroidian se va face pe msura rezolvrii
pediculilor vasculari ;
= luxarea chiar parial a lobului permite detaarea capsulei glandulare propriu-
zise de fascia profund i n acest mod determinarea adevratului plan de clivaj ;
= uneori, plasarea unor fre tractoare, trecute prin capsula i parenchimul lobar, ne
ajut i mai mult la medializarea acestuia, ceea ce pune n tensiune pediculul
vascular mijlociu, care se secioneaz ntre pense ;
= se trece la pediculul superior, care trebuie preparat din aproape n aproape, prin
eliberarea polului lobar, n uoar traciune caudal ; cu ajutorul disectorului
sau a tamponului montat, prin manevre de alunecare de jos n sus, pentru a
ndeprta ramul extern al laringeului superior, se individualizeaz pediculul
vascular, pe sub care se trece disectorul, dinuntru n afar, ceea ce permite
ligatura pedicular razant cu capsula glandular sau chiar pe extremitatea
polului tiroidian ; de remarcat c este mai corect s ligaturm ramurile anterior i
107
intern al arterei, cu menajarea ramului posterior care asigur i vascularizarea
paratiroidei superioare ;
= ligatura pediculului vascular inferior presupune izolarea arterei tiroidiene
inferioare i mai ales a venelor, cu dispoziie plexal i uneori voluminoase, n
raport cu hipertrofa glandei, i ligatura-secionarea lor ct mai aproape de
capsula tiroidian ; o atenie deosebit se acord paratiroidei, care trebuie
menajat, i nervului recurent, care poate f lezat prin pensare, ligatur sau
secionare ;
= se trece la secionarea istmului tiroidian i la disecia i seciunea ligamentelor
tiro-traheale, ca i a lobului piramidal, care amorseaz lobectomia subtotal ;
= n acest moment prepararea lobului tiroidian pentru rezecia propriu-zis este
ncheiat i privirea de ansamblu asupra ntregului lob, ne permite aprecierea
limitelor rezeciei i a volumului de esutului care trebuie pstrat ;
= rezecia lobar propriu-zis se realizeaz cu bisturiul comun (mai rar cu elec-
trobisturiul) i ncepe de pe faa lateral a lobului, pe toat nlimea acestuia,
evo-lund ctre marginea postero-intern, prin seciunea capsulei tiroidiene ; pe
msura secionrii planului parenchimatos, vasele care sngereaz vor f pensate,
rnd pe rnd ; n fnal, o coroan de pense marcheaz esutul restant, o adevrat
suprafa crud dar exsangu ; ligaturile vaselor i ndeprtarea penselor
ncheie lobec-tomia propriu-zis ; la nevoie, se pot realiza recupe de esut
tiroidian, dup caz ;
= de menionat c este foarte greu de apreciat volumul restant al esutului
tiroidian, cu att mai mult cu ct este greu de cunoscut valoarea funcional a
acestuia ; sigur c experiena chirurgului va avea cuvntul hotrtor, acesta find
nclinat s ndeprteze mai mult esut tiroidian, hipotirodia postoperatorie find
mai uor de compensat n condiiile medicaiei efciente de care dispunem ;
= recontrolul hemostazei i plasarea unor comprese umezite cu ser fziologic, pe
suprafaa de lobectomie i n loja restant, sunt bine venite pn la realizarea
E. LOBECTOMIEI SUBTOTALE CONTROLATERALE care evolueaz dup
aceeai tehnic.
F. DRENAJUL LOJII este regula, fe cu ajutorul unui tub din cauciuc, despicat
pentru fecare loj tiroidian, fe cu dou tuburi mai subiri, din plastic, exteriorizate
prin contraincizii.
G. REFACEREA ANATOMIEI LOCALE presupune sutura rafeului median al
subhioidienilor i aplicarea unor agrafe MICHEL pe linia de incizie cutanat ;
pansamentul, uor compresiv, cu mai multe comprese i fxat cu fa lat, ncheie
intervenia care a evoluat n cele mai bune condiii.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate f :
vertical, median ; folosit de ctre unii autori pentru guile de mici dimensiuni,
este puin recomandabil ;
poate f de asemenea, mai scurt sau mai lung, mai concav sau mai puin, n raport
cu mrimea glandei, cu grosimea gtului etc. ; nu sunt lipsite de interes diversele
semne sau repere trasate pe piele, mai ales n cazul unor deformri locale importante
i care - n fnalul interveniei - vor uura sutura lamboului cutaneo-muscular i vor
108
evita decalajele neplcute.
B. MUSCULATURA SUB-HIOIDIAN poate f secionat transversal, de o
singur parte sau bilateral ; aceast seciune nu are nici un fel de inconveniente i, acolo
unde este absolut necesar, s nu ezitm s-o realizm : ea ne aduce lumin sufcient, ne
creeaz un cmp comod i devine util tocmai n momentele critice n care ne putem afa
n timpul interveniei chirurgicale, vis-a-vis de necesitile de hemostaz ; la momentul
refacerii musculaturii, aceasta se sutureaz n foarte bune condiii i fr neajunsuri, cu
fre separate de catgut. Seciunea musculaturii subhioidiene trebuie realizat la nivelul
extremitii superioare a cartilagiului tiroid, cu atenie pentru a nu intercepta ansa
nervului hipoglos care coboar n lungul marginii laterale a musculaturii pretiroidiene
C. Dup descoperirea i eliberarea lobului, dup ligatura separat a celor doi
pediculi inferior i superior, se poate face COMPRESIUNEA PEDICULULUI
MIJLOCIU, digital sau cu tamponul montat, se secioneaz esutul glandular n ic
ndeprtnd parenchimul dorit, dup care, un surjet ntrerupt de catgut reface,
hemostatic, continuitatea bontului restant ; rezultatul fnal este reprezentat de dou
bonturi tiroidiene, strnse de surjetul aplicat, de o parte i de alta a laringelui.
D. Se poate realiza TIROIDECTOMIA SUBTOTAL CU DESCOPERIREA PRI-
MARA A RECURENILOR, care rmn sub supravegherea permanent a chirurgului ;
de remarcat c, de regul, cei doi recureni nu intr n rapoartele imediate ale
tiroidectomiei subtotale nct, descoperirea deliberat a lor poate reprezenta un avantaj
i un dezavantaj, disecia i izolarea lor putnd determina, prin ele nile, iritaii sau
leziuni nervoase adevrate.
E. DESCOPERIREA i DISECIA PARATIROIDELOR ca i a vascularizaiei lor
trebuie proscris ; n general paratiroidele se pot observa sau palpa prin intermediul
stratului grsos dintre polul tiroidian superior i cartilagiul tiroid (paratiroidele
superioare), n timp ce paratiroidele inferioare pot f dispuse diferit, marea majoritate
afndu-se pe faa posterioar a polului tiroidian inferior, lateral sau sub el ; rapoartele
recurentului i ale paratiroidelor sunt foarte apropiate la nivelul bifurcaiei tiroidienei
inferioare.
F. GUA RETRO-STERNAL sau INTRATORACIC reclam fe luxarea glandei
n cmpul operator, fe sternotomie sau chiar toracotomie complimentar, mai ales dac
guile sunt voluminoase.
G. TIROIDECTOMIA LAPAROSCOPIC nu mai este o fantezie i poate f
realizat, cu avantaje deosebite pentru bolnav.
IX. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Se pot meniona :
Embolia gazoas se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai
important ; vasul se oblitereaz digital, apoi prin ligatur, i se iau msurile de
resuscitare necesare.
Hemoragia venoas, din trunchiurile mijlocii (jugular anterioar, trunchiul tiro-
linguo-facial etc.) necesit controlul corect al sngerrii.
Hemoragia arterial din pediculii vasculari :
= ngrijortoare pentru pediculul superior, din cauz c vasul fuge, se retract, este
greu de reperat i reclam descoperirea lui la origine ;
= riscant pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.
109
Lezarea nervilor recureni, prin elongare, strivire, ligatur sau secionare devine o
simpl constatare, la sfritul interveniei, dup detubare ; leziunea ambilor recureni
determin insufcien respiratorie acut i reclam msuri deosebit de rapide
(reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaie.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan deosebit i se nscriu n
contextul pregtirii generale a bolnavului :
Transport atent i aezarea bolnavului n poziie de relaxare absolut, n decubit
dorsal sau uor ridicat,
ntr-o camer linitit i cu lumin discret ;
Oxigenoterapia,
Supravegherea cardio-vascular,
Reechilibrarea volemic,
Combaterea durerii i
Supravegherea trezirii din narcoz fac parte din ngrijirile comune.
Eventualele tratamente specifce de tip LUGOL, aspirin, tiroxin etc., pot continua.
Reluarea precoce a deglutiiei, pentru lichide i, treptat, ca alimentaie normal,
mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers post-operator.
Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, cnd se scot i agrafele MICHEL i se
controleaz tuburile de dren, care se vor ndeprta dup alte 24 de ore.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot f :
Imediate :
a. hemoragia, apare cu o frecven de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori n primele 24
de ore i poate f :
= brutal, n primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau
= sub forma hematomului compresiv, realizat ntr-un timp ceva mai ndelungat ; n
ambele situaii apar semnele hemoragiei severe (n loja tiroidian se pot acumula
4 - 500 ml de snge), cu caracter general dar i cu semne locale sugestive : mai
nti tulburrile de deglutiie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaii
deosebite.
= hemoragia gradat se produce n timp, este de obicei de origine venoas i poate
s nu reclame intervenie de hemostaz ci doar timp pentru resorbia unui
hematom care poate ajunge s infltreze esuturile pn n regiunea abdomenului
superior.
b. complicaiile respiratorii pot lua o alur grav i reclam, de asemeni, o asisten
de urgen : traheostomie sau intubaie ; aceste tulburri pot f urmarea :
= unei compresiuni traheale prin hematom,
= unei paralizii recureniale bilaterale,
= edemului laringian (uor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor,
cornaj, agitaie i chiar stare de com, situaii care impun msurile de rigoare ;
= laringospasmul apare n primele 24 - 48 de ore i poate f nsoit de
hipocalcemie ;
110
= traheita i traheo-malacia (ratatinarea traheei, lipsit de suportul tiroidian) sunt
mai rare .
Precoce :
a. bronho-pulmonare,
b. cardio-vasculare,
c. endocrine :
= criza tireotoxic apare n primele 24 - 48 de ore i se caracterizeaz prin
exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astzi este cu mult mai rar, graie
unei bune pregtiri preoperatorii, putndu-se ntlni sub forme miniaturale,
larvate), i este defnit de 3 grupe de simptome :
preparatele de iod :
LUGOL (30 50 picturi pe zi),
iodura de Na n perfuzie (0,5 1 g/24 ore),
iodur de K, soluie saturat (15 - 20 picturi /24 ore).
ATS :
propiltiouracil oral sau pe sond gastric, 150 200 mg la 6 ore sau
metimazol, 25 mg n supozitoare sau clisme la 4 6 ore.
propranololul este cel mai frecvent folosit, pe cale oral sau injectabil (efect
mai prompt), n doze repetate ; este contraindicat n fbrilaiile cu ritm rapid.
calea axilar, care adun limfa de la ntreaga gland, pe calea feei anterioare i
marginii inferioare a marelui pectoral (unde se af i ganglionul SORGIUS) i
calea retrosternal,
clavicular i
vasele scapulare i
esut celulo-grsos i
pachetul vasculo-nervos intercostal : Ven, Arter, Nerv (de sus n jos), situat
n mijlocul spaiului n partea posterioar, pentru a f aplicat chiar pe anul
subcostal, n zona mijlocie a spaiului.
2. Muchii intercostali delimiteaz spaiile intercostale :
a. intercostalul extern, cu direcie n jos i nainte, ntinzndu-se de la nivelul
extremitii vertebrale a spaiului pn la articulaia condro-costal, de unde se
continu cu o foi aponevrotic ;
b. intercostalul intern are direcie invers fa de primul, este orientat n jos i
ndrt, ocupnd spaiul dintre extremitatea sternal i arcul posterior al coastei,
de unde se continu, de asemenea, cu o foi aponevrotic.
C. PLANUL ENDOSCHELETAL este reprezentat de :
1. Un plan muscular subire, muchiul subcostal sau muchiul transvers toracic, ntins
de la o coast la alta,
2. esut celular subpleural i
3. Pleura parietal, care se proiecteaz la perete astfel :
= n dreapta, fundul de sac pleural pornete de la articulaia sterno-condro-
clavicular, coboar oblic ctre linia median, pe care o atinge n dreptul celei de
a doua articulaii condro-sternale, apoi merge paralel cu linia median pn n
dreptul spaiului IV intercostal ; de aici se ndreapt n afar, pentru a ntlni
spaiul VII intercostal pe linia mamelonar, coasta a X-a pe linia axilar
posterioar (punctul cel mai decliv), dup care urc oblic pn la marginea
superioar a coastei a XII-a i apoi, paralel cu anul costo-vertebral, ocolete
apexul i ajunge la punctul iniial ;
= n stnga, linia fundului de sac pleural pornete tot de la articulaia sterno-
condro-clavicular, urmeaz marginea stng a sternului pn la marginea
spaiului IV intercostal, de unde se fecteaz n afar, ncrucind spaiul IV i
apoi coasta i spaiul al V-lea intercostal ; de la nivelul coastei VII, linia fundului
de sac stng urmeaz aceeai proiecie ca pentru partea dreapt.
D. VASCULARIZAIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de arterele intercostale :
1. Primele 2 - 3 din subclavicular, prin trunchiul intercostalelor superioare,
2. Cele mai multe direct din aorta toracic. Aceste intercostale se anastomozeaz
anterior cu
150
3. Ramurile intercostale din artera mamar intern, dispoziie care impune - n caz de
leziune arterial - ligatura ambelor capete vasculare.
V E N E L E au traiect similar cu arterele.
L I M F A T I C E L E :
1. Superfciale, se ndreapt ctre ganglionii axilari, subclaviculari i mamari interni.
2.Profunde, ajung la ganglionii mamari interni i latero-vertebrali.
N E R V I I
1.Intercostali i
2.Nervii musculaturii.
E. n cavitile pleurale presiunea este negativ : ntre -6 i -12 cm H
2
O n inspir
i -4 i -8 n expir ; presiunea crete la +40 cm H
2
O n cursul manevrei VALSALVA i
ajunge la - 40 n inspirul forat, cu glota nchis.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE sunt reprezentate de :
1. Evacuarea revrsatelor pleurale diverse ;
2. Evacuarea aerului ;
3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare.
PRINCIPIILE :
Pleurotomia trebuie s fe sufcient pentru a permite evacuarea epanamentelor
pleurale ;
ntruct evacuarea pleural nu se poate face simplu ci prin intermediul unei
tubulaturi i al unui sistem aspirativ, trebuie avut n vedere corespondena dintre
calibrul tubulaturii i traseul parietal ;
Pleurotomia trebuie s fe etan, pentru a mpiedeca ptrunderea aerului din
exterior ;
Intervenia trebuie s fe simpl, expeditiv i cu rezultat imediat favorabil ;
Suprimarea pleurotomiei trebuie s fe la fel de simpl i s asigure etaneitatea
parietal.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAII :
1. Traumatismele toracice cu pneumotorax, hemotorax sau hemo-pneumotorax ; cu sau
fr fracturi costale.
2. Pneumotoraxul zis spontan,
3. Pneumotoraxul cu supap.
4. Revrsate pleurale diverse : pleurezii serofbrinoase, purulente sau carcinomatoase
masive, cu grave tulburri mediastinale i de hematoz ; chist hidatic pulmonar sau
hepatic rupt n pleur etc., situaie n care focarul patologic etiologic va trebui tratat
corespunztor.
CONTRAINDICAII :
1. Pleureziile tuberculoase i
2. Empiemele mai mult sau mai puin ntinse, n care pleurotomia simpl nu mai poate
f sufcient i reclam pleurotomia cu rezecia de coast sau toracotomia larg.
3. Revrsatele pleurale care pot f tratate medical.
151
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
n marea majoritate, pleurotomia minim este impus de cazurile de urgen,
posttraumatic cel mai frecvent, ea fcnd parte din msurile cele mai efciente i
necesare pentru redresarea bolnavului.
n aceste condiii, pregtirea general trebuie s fe scurt i energic.
Cnd dispunem de timp, pregtirea general se refer la :
Reechilibrarea tuturor compartimentelor : hidroelectrolitic, volemic etc.
Combaterea strilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoz etc.
Se va face restabilirea, n limite compatibile, a tuturor funciilor i, n special, a
celor respiratorii, cardio-vasculare i hepato-renale.
Pregtirea special are n obiectiv :
precizarea locului, aspectului i mrimii revrsatului pleural, rapoartele acestuia
cu plmnul (expansionat, colabat complet sau parial) etc.
Existena fracturilor costale i precizarea sediului acestora este de cea mai mare
importan.
VI. ANESTEZIE
Intervenia se poate realiza, n cele mai bune condiii, sub ANESTEZIE LOCAL
de calitate, convenabil pentru subiecii incapabili s fac fa unei anestezii
generale.
ANESTEZIA GENERAL este rezervat cazurilor complexe sau
politraumatismelor, n care pleurotomia simpl reprezint doar o component a
complexului chirurgical.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mici.
SPECIAL :
Trocarul de toracentez ; tubulatura de aspiraie.
Pentru realizarea pleurotomiei, se pregtete un tub lung din plastic (este foarte
potrivit trusa de perfuzie), pe care se realizeaz, pe distan de 15 - 20 de cm, mai
multe orifcii, avnd grij ca acestea distanate la 2 - 3 cm, s fe plasate pe toat
circumferina tubului ; se aplic un fr de reper, deasupra ultimei perforaii a
tubului, pstrnd capetele frului mai lungi, pentru ancorarea tubului la perete i
limitarea defectului cutanat.
Echipamentul de toracoscopie este binevenit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit controlateral moderat ; membrul superior de aceeai
parte n extensie, deasupra capului, fxat la cadrul mesei de operaie ; membrul superior
controlateral n abducie pentru perfuzie i aparat de tensiune ; membrul inferior
controlateral n fexie, cel de aceeai parte n extensie ; bolnavul stabilizat pe masa de
operaie prin supori adaptai sau benzi adezive late.
ECHIPA OPERATORIE :
1.OPERATORUL - n spatele bolnavului.
152
2.AJUTOARELE - n faa bolnavului.
IX. TEHNIC
P&%u#"t"-i% -ini-'4 +#in t#"*#i,#%
A. INCIZIA, de cca 1 cm, se plaseaz ntr-un spaiu intercostal, de regul IV sau
V, pe linia axilar anterioar.
B. TRAVERAREA SPAIULUI INTERCOSTAL se face cu ajutorul trocarului
special, prevzut cu mandren tios, bine stpnit n mn, ptrunznd n torace pe la
marginea superioar a coastei inferioare.
C. NDEPRTAREA MANDRENULUI poate f marcat de evacuarea unei
cantiti de snge sau alt lichid pleural.
D. INTRODUCEREA TUBULUI DE DRENAJ se face pn la reperul de pe tub,
imprimnd o orientare inferioar a acestuia.
EXTRAGEREA TROCARULUI i sutura frului de reper la marginile inciziei
cutanate, etaneaz i fxeaz n acelai timp tubul de pleurotomie la perete.
F. Pansamentul i montarea tubulaturii la sursa de aspiraie, pe bolnavul plasat
n decubit dorsal limitat, ncheie intervenia.
G. Aspiraia continu cu presiuni mici, de 15 - 20 cc coloan de ap, asigur
aspiraia revrsatelor pleurale i reexpansiunea pulmonar.
Pentru ca o aspiraie s funcioneze n bune condiii, trebuie respectate unele
principii :
Montajul corect al tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraie nu
trebuie s fe imers ;
Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a mpiedica
introducerea aerului n pleur ;
Trebuie s se evite montajele prea complicate i tubulatura excesiv de lung,
capabile de cuduri i de cretere a spaiului mort ;
Suprapresiunea n sistem trebuie evitat ntruct devine dureroas pentru bolnav
i ntrerupe aspiraia efectiv.
SUPRIMAREA PLEUROTOMEI trebuie s se fac simplu, prin extragerea
tubului de aspiraie i acoperirea zonei cu un pansament ocluziv.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice pot avea n vedere :
plasarea traseului parietal, n raport cu existena unor fracturi costale sau a altor
elemente. De remarcat c, n cazul unei caviti pleurale etane, fr leziuni
parenchimatoase i fr aderene sau cloazonri, pleurotomia poate f plasat n
orice punct, evacuarea epanamentelor pleurale i reexpansiunea pulmonar
avnd loc.
n cazul leziunilor cu efracie pulmonar, reexpansionarea acestuia nu mai poate f
realizat, pleurotomia find inefcient pentru expansionarea plmnului.
Din acelai motiv, drenajul postural, de tip BECLAIRE, nu-i are justifcarea.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Accesul de tuse poate surveni n cazul unei anestezii insufciente.
Leziunea pulmonar este destul de rar ; ea survine n condiiile unui plmn
153
aderent sau prin plasarea incorect a pleurotomiei.
Sngerarea poate surveni din leziunea unei intercostale, lucru mai puin probabil
dac ne meninem la limita marginii superioare a coastei.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Tratamentul general, nceput nc din perioada preoperatorie, trebuie continuat,
n raport cu indicaia de pleurotomie : reechilibrare volemic, electrolitic,
proteic etc.
Asigurarea unui bilan energetic pozitiv, i
Tratamentul antibiotic general,
Plasarea postoperatorie corect a bolnavului, cu atenie pentru a nu cuda
tubulatura de aspiraie,
Oxigenarea i
Combaterea durerii fac parte din ngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali
toraco-pulmonari.
Gimnastica respiratorie este necesar pentru a favoriza expansiunea pulmonar.
Reglarea nivelului de aspiraie este foarte important ; depresiunile crescute nu
sunt suportate de bolnav i sunt nefavorabile unei expansiuni controlate.
Supravegherea continu a aspiraiei are n vedere cantitatea i aspectul
revrsatului, parametri care evolueaz n paralel cu vindecarea local, dar nu vom
neglija cercetarea microbismului i a antibiogramei din produsele aspirate.
Controlul radiologic repetat trebuie s nceap chiar din prima zi postoperator, iar
suprimarea pleurotomiei trebuie s se fac imediat ce obiectivele interveniei au
fost realizate.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Se pot consemna :
= Complicaiile generale comune :
insufciena respiratorie ;
trombozele i trombofebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate.
= Complicaiile locale pot aprea :
supuraiile pleurale
nereductibilitatea cavitii pleurale,
inefciena pleurotomiei.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Pahipleurita este citat n mod constant.
nchistarea local a unor colecii, mai ales n hemopneumotoraxul vechi, cu
organizarea hematomului, poate impune recurgerea la alte modaliti terapeutice.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele sunt favorabile, cu condiia ca intervenia s survin n timp util,
dublat de tratament medical corect i necesar i cu respectarea unor indicaii
operatorii corecte.
Prognosticul funcional i anatomic depinde foarte mult de afeciunea care a
154
reclamat pleurotomia.
155
1%
PLEUROTOMIA CU REECIE DE COAST
I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST este intervenia chirurgical care
favorizeaz accesul n cavitatea pleural i drenajul acesteia, dup ndeprtarea unui
segment costal.
n mod arbitrar, pentru pleura neinfectat se utilizeaz termenul de toracotomie.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi - Cap. V. 15. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE sunt reprezentate de :
1. Evacuarea coleciilor purulente din cavitatea pleural,
2. Aseptizarea cavitii i
3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare.
PRINCIPIILE :
1. Pleurotomia trebuie s fe sufcient de larg pentru a putea permite un drenaj corect
ctre exterior al coninutului pleural patologic ; n acelai timp,
2. Ea trebuie s fe destul de limitat, pentru a mpiedica ptrunderea aerului i a favo-
riza reexpansiunea pulmonar.
3. Unele colecii pleurale pot f drenate prin simpla pleurotomie intercostal, fr
rezecie costal, dar aceasta devine necesar atunci cnd coleciile sunt vechi, cu
puroi organizat sau consistent, cremos, dens i fbrinos (pleureziile cu pneumococ),
situaii care reclam manevre endopleurale pentru debridarea i evacuarea colec-
iilor i pentru minimalizarea tendina de nchistare. Din acest punct de vedere,
pleurotomiile pot f clasifcate n :
a. pleurotomii minime (intercostale),
b. mica pleurotomie, cu rezecie unicostal, de 2 - 5 cm, care face obiectul subi-
ectului de fa,
c. pleurotomia larg, care implic rezecia a dou sau a mai multor coaste, pe n-
tindere de 10 - 15 cm., i
d. toracotomia exploratorie, cu rezecii multiple de coaste i a pleurei ngroate .
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAII :
1.Pleurezia purulent ajuns n stadiul de colectare,
2.Pleurezia tuberculoas suprainfectat cu piogeni i
156
3.Coleciile pleurale posttraumatice supurate etc.
CONTRAINDICAII :
1.Pleureziile tuberculoase i
2.Empiemele ntinse, n care pleurotomia cu rezecia simpl a unei coaste nu este
sufcient, find necesare intervenii de mai mare amploare.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
n marea majoritate a cazurilor, coleciile pleurale supurate survin n mod
secundar, dup afeciuni diverse, care aduc bolnavii, dup o evoluie mai mult sau mai
puin ndelungat, ntr-o stare de defcit biologic complex. De aici,
Pregtirea general se refer la :
Reechilibrarea hidroelectrolitic, volemic etc.
Combaterea strilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoz etc.
Se va face restabilirea, n limite compatibile, a tuturor funciilor organice i, n
special, a celor respiratorii, cardio-vasculare i hepato-renale.
Tratamentul antiinfecios, antibiotic general, trebuie avut n vedere, att pentru
coleciile pleurale ct i pentru afeciunea de baz.
Pregtirea local are n obiectiv :
precizarea mrimii coleciei pleurale i punctele declive ale acesteia ;
sterilizarea sau atenuarea forei microbiene locale, prin puncii, determinri bac-
teriologice i, mai departe, prin evacuri de coninut i aplicare de antibiotice ;
controlul radiologic repetat ne arat evoluia cavitii pleurale abcedate i ne va
oferi date din cele mai importante legate de supuraia pleural.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL intravenoas sau de alt tip, este - de cele mai multe ori
convenabil ; rareori este necesar I.O.T.
Intervenia se poate realiza i n condiiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate,
aplicabil subiecilor incapabili s fac fa unei anestezii generale.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN -- trusa pentru intervenii mici.
SPECIAL :
Rzue costale, decolator de coaste, costotom ; aspirator, tuburi de aspiraie i de
drenaj.
Echipamentul de toracoscopie poate f binevenit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit controlateral fa de leziune ; membrul inferior de
aceeai parte n extensie, membrul opus n fexie ; bolnavul stabilizat pe masa de
operaie prin supori adaptai sau benzi adezive late.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului.
2. AJUTOARELE - n faa bolnavului.
IX. TEHNIC
157
P&%u#"t"-i% &t%#&'4 *u #%,%*!i% 0% *")t'
A. INCIZIA se plaseaz n axul coastei care va f rezecate, dup ce punctul decliv
al coleciei a fost bine reperat ; ea intereseaz planurile moi pn la coast.
B. DEPERIOSTAREA COASTEI se realizeaz pe distan convenabil, de 3, 5 sau
7 cm., dup caz :
1. Se secioneaz periostul chiar n axul coastei, urmnd incizia prilor moi.
2. Decolatorul perfecteaz deperiostarea :
= la nivelul marginii superioare a coastei, cu ajutorul rzuei, dinainte napoi,
invers direciei intercostalului superior ;
= deperiostarea marginii inferioare se realizeaz n acelai mod dar n sens opus,
adic dinapoi nainte, iar
= deperiostarea posterioar se realizeaz cu rzua special.
C. REZECIA COSTAL se efectueaz cu ajutorul costotomului, perpendicular
pe axul coastei, pe distana dorit, de 3 - 7 cm, dup necesiti.
D. SECIONAREA PATULUI COSTAL i a PLEUREI ne aduce n cavitatea
pleural supurat, rareori find necesar hemostaza local.
E. DEBRIDAREA digital a cavitii,
F. ASPIRAIA cavitii prin patul costal i
G. MONTAJUL TUBULATURII de aspiraie n punctul cel mai decliv, ncheie
timpul pleural ;
H. REFACEREA PLANURILOR SECIONATE sfrete intervenia propriu-
zis.
I. DRENAJUL PLEURAL :
introducerea unui tub simplu sau special (cu coleret, PEZZER sau alt tip) poate
realiza drenajul postural sau decliv dar nu mpiedic cloazonrile frecvente i nici
nu creeaz condiiile pentru reexpansiunea pulmonar, etaneitatea find destul
de greu de obinut ; ca urmare, s-au imaginat diverse sisteme de aspiraie activ,
iniial cu presiune mare (cca 100 cc coloan de ap), ajungndu-se ulterior la
presiuni de valori mici : 50 cc sau, mai frecvent, de 15 - 20 cc coloan de ap.
Pentru ca o aspiraie s funcioneze corect, trebuie respectate unele reguli :
Montajul tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraie nu trebuie s
fe imers.
Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a mpiedica
introducerea aerului n pleur.
Trebuie s se evite montajele prea complicate i tubulatura excesiv de lung,
capabile de cuduri i de menajare a unor spaii moarte ;
Suprapresiunea n sistem trebuie evitat ntruct devine dureroas pentru bolnav
i ntrerupe aspiraia efectiv.
Drenajul simplu, nonaspirativ poate f determinat de existena unor ngrori
pleurale.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate f vertical, pe mai multe coaste : are avantajul posibilitii
prelungirii inciziei dar aceste condiii creeaz premise pentru verticalizarea coastelor.
158
B-D. Se poate realiza i o rezecie costal complet, mpreun cu nveliul
periostic dar n aceste situaii este necesar ligatura pachetului vascular intercostal la
nivelul ambelor capete.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Plasarea incorect a inciziei i a rezeciei costale, deasupra sau la deprtare de
punctul decliv al coleciei impune lrgirea abordului sau realizarea drenajului
ntr-un spaiu adecvat, prin contraincizie.
Pneumotoraxul survine atunci cnd abordul se realizeaz necorespunztor, n
pleur liber ; trebuie s se sutureze pleura, s se dreneze aspirativ cavitatea
pleural indemn iar drenajul coleciei purulente s se fac separat.
Hemoragia poate proveni din patul costal i reclam ligatura pachetului vascular
la ambele capete.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Tratamentul general, nceput nc din perioada preoperatorie, trebuie continuat :
reechilibrare volemic, electrolitic, proteic etc..
Asigurarea unui bilan energetic pozitiv, i
Tratamentul antibiotic general, intit, asigur premisele unei vindecri locale.
Plasarea postoperatorie corect a bolnavului, cu atenie pentru a nu cuda
tubulatura de aspiraie,
Oxigenarea i
Combaterea durerii, fac parte din ngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali
toraco-pulmonari.
Gimnastica respiratorie este absolut necesar pentru a favoriza expansiunea
pulmonar.
Supravegherea continu a aspiraiei are n vedere cantitatea, aspectul,
microbismul aspiratului sau a lichidelor drenate, parametri care evolueaz n
paralel cu vindecarea local.
Lavajele locale pot f utile i necesare.
La nevoie, se pot face redebridri, dup extragerea tuburilor i replasarea lor.
n unele situaii, explorrile cu substan de contrast pot f binevenite, pentru
aprecierea i evaluarea evoluiei cavitilor purulente.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot f :
Complicaiile generale comune :
= stri septicemice,
= pneumopatii care pot surveni sau continua evoluia vechilor focare pneumonice
generatoare de supuraii pleurale ;
= trombozele i trombofebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate.
Complicaiile locale pot aprea :
= nereductibilitatea cavitii pleurale,
= suprainfecia cu ali germeni, piocianic mai ales,
= cloazonrile care pot croniciza infecia pleural,
159
= granulomul de fr ;
= osteitele capetelor costale ntrein supuraia local, iar
= reinerea unor corpi strini : comprese, capete de PEZZER etc., se poate cita.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Pahipleurita este aproape constant, mai puin urmare a pleurotomiei ct a
procesului care a determinat supuraia pleural.
nchistarea local poate impune reintervenia de acelai tip sau de amploare
crescut.
Retracia costal este mai rar n cazurile de rezecie unicostal.
Insufciena ventilatorie global poate f corectat prin gimnastic respiratorie i
adaptare funcional.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele sunt favorabile, cu condiia ca intervenia s survin n timp util, dup
tratamentul medical corect i necesar i cu respectarea unor indicaii operatorii
corecte.
Prognosticul funcional i anatomic depinde foarte mult de afeciunea care a
reclamat pleurotomia i rezecia coastei dar, n general, este favorabil, permind
reintegrarea socio-profesional.
**
160
1&
TORACOTOMIA E!PLORATORIE
I. CADRU TEMATIC
TORACOTOMIA EXPLORATORIE este intervenia chirurgical care asigur
accesul larg n cavitatea toracic sau mediastinal, n scop explorator sau terapeutic.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
TORACELE, partea superioar a trunchiului, este delimitat :
cranial, de strmtoarea superioar a toracelui, reprezentat de un plan care
pornete de la furculia sternal, urc pe marginea superioar a claviculei pn la
articulaia acromioclavicular iar posterior corespunde unei linii care trece prin
spinoasa vertebrei a VII-a cervicale ;
caudal, toracele este desprit de cavitatea abdominal de ctre cupola
diafragmatic, proiecia deschiderii inferioare a toracelui find reprezentat de
linia care pornete de la nivelul apendicelui xifoid, urmeaz rebordul costal (spre
dreapta i spre stnga), n lungul coastelor X, apoi prin vrfurile coastelor XI i XII
i se termin la nivelul spinoasei cele de a XII vertebre dorsale.
Toracele are forma unui trunchi de con, cu baza mult mai larg, aplatisat antero-
posterior, cu conformaie destul de variat i deosebit la femeie i copil fa de brbat.
Toracele prezint 3 zone topografce :
regiunea anterioar, cuprins ntre linia median i linia axilar anterioar,
regiunea lateral, delimitat de liniile axilare anterioar i posterioar, i
regiunea dorsal, cuprins ntre linia axilar posterioar i marginea vertebral a
omoplatului.
n general, abordul toracic larg, n afara unor indicaii speciale, folosete mai ales
regiunile anterioare i laterale i mai puin regiunea dorsal.
(Vezi i Cap. V. 15. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL este reprezentat de accesul larg n cavitatea toracic,
n scop :
1. Explorator sau
2. Terapeutic, pentru rezolvarea unor leziuni parietale sau viscerale.
PRINCIPIILE care guverneaz o bun toracotomie au n vedere :
O cale de abord sufcient de larg, capabil s confere acces direct i facil asupra
tuturor elementelor anatomice intratoracice sau mediastinale.
Toracotomia presupune strbaterea peretelui toracic printr-un spaiu intercostal
sau printr-un spaiu optimizat de rezecia mai multor coaste sau prin sternotomie.
161
Rezolvarea pachetului intercostal vizeaz att elementele vasculare, care trebuie
legate la ambele capete, ct i nervul intercostal care trebuie rezecat, n caz contrar
acesta riscnd s fe prins n calusul cicatricial i s determine tulburri ulterioare.
Orice toracotomie realizeaz un pneumotorax, cu excluderea plmnului respectiv
din actul ventilaiei ; dac mai adugm i faptul c poziia bolnavului, de decubit
contro-lateral, jeneaz expansiunea plmnului indemn, rezult atenia pe care
trebuie s-o acordm unei ventilaii efciente.
Toracotomia se ncheie cu un drenaj pleural n spaiu nchis sau aspirativ care va
asigura expansiunea pulmonar i drenajul secreiilor pleurale.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE sunt foarte numeroase i pot f reprezentate de :
1. Toracotomia cu caracter explorator sau bioptic.
2. Afeciuni ale peretelui toracic :
= deformri congenitale sau ctigate,
= tumori,
= supuraii parietale.
3. Colapsoterapie :
= toracoplastii,
= pneumotorax extrapleural, apicolize etc.
4. Traumatisme toracice grave :
= cu torace nchis,
= cu torace deschis.
5. Afeciuni pleurale :
= piotorax, pleurezii nchistate,
= tumori pleurale (mezoteliom etc.),
= pahipleurite severe.
6. n chirurgia pulmonar simpl sau lrgit :
= infecii banale (abces pulmonar, broniectazii) sau specifce : siflis, tuberculoz,
= parazitoze (chist hidatic),
= tumori benigne sau maligne,
= diverse : chiste aeriene, pneumotorax spontan etc.
7. Afeciuni traheo-bronice :
= traumatisme,
= supuraii, fstule diverse,
= corpi strini.
8. n chirurgia diafragmului :
= traumatisme,
= relaxare diafragmatic, hernii hiatale etc.
9. Chirurgia mediastinului :
= tumori benigne sau maligne,
= timus,
= gu intratoracic,
= esofag.
10. Chirurgia nervoas :
162
= simpatectomii, frenicectomii, vagotomii.
11. Chirurgia marilor vase : aort, pulmonar
12. Chirurgia cardio-pericardic.
13. n chirurgia transplantului pulmonar.
CONTRAINDICAIILE pot ine de :
starea general a bolnavului, care poate constitui contraindicaie de principiu
pentru orice intervenie cu caracter de amploare ; nu trebuie uitat c, n anumite
situaii, toracotomia poate reprezenta un act eroic, care contribuie la redresarea
strii generale a bolnavului ;
afeciunile evident depite : tumori extinse, bolnavi caectici, cu metastaze osoase
sau de alt gen etc. ;
o contraindicaie numai relativ este reprezentat de toracotomia bilateral, care
trebuie rezervat unor subieci capabili s suporte un traumatism operator sever,
nu lipsit de riscuri.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
De mare importan, ntruct de cele mai multe ori ne afm n faa unor bolnavi
cu vechi suferine,
Pregtirea general vizeaz :
pregtirea biologic corect, a tuturor compartimentelor ; ea are n vedere
reechilibrarea volemic, proteic, acido-bazic, hidro-mineral, vitaminic, a
coagulogramei etc.
pregtirea visceral impune tratamentul afeciunilor pulmonare i cardiace, a
suferinelor hepatice i renale, cu asigurarea unei bune diureze.
Pregtirea local sau loco-regional poate impune tratamentul adecvat al
supuraiilor bronho-pulmonare, reducerea coleciilor purulente, degajarea cavitilor
pleurale etc., elemente realizabile prin tratament local, msuri cu caracter limitat dar cu
mare valoare pentru bolnav.
o corect explorare a leziunilor dar i a capacitii respiratorii n toate
componentele sale, cu o apreciere prospectiv a rezervelor de care bolnavul
dispune, este absolut necesar.
cunoaterea microbismului cu care ne putem confrunta este de cea mai mare
importan.
VI. ANESTEZIE
Toracotomia este un act chirurgical de amploare, la care trebuie adugat i
excluderea din circuitul ventilator al unui plmn. n aceste condiii, este necesar o
anestezie de bun calitate, n vederea reducerii maximale a incidentelor, a accidentelor
intraoperatorii i a complicaiilor postoperatorii, oricnd posibile n aceast chirurgie
delicat i ocant.
Anestezia care convine cel mai mult acestor deziderate este ANESTEZIA
GENERAL CU I.O.T. ; anestezistul trebuie s ia n consideraie unele date :
bazinul osos, rigid, n partea inferioar, sub forma unui inel voluminos i
nalt, structur complex pe care iau inserie o multitudine de elemente ale
peretelui abdominal propriu-zis dar i ale membrelor inferioare ; limita
dintre cavitatea abdominal i pelvis (sau micul bazin) este determinat de
strmtoarea superioar, care pornete de la promontoriu, urmeaz liniile
nenumite ale oaselor iliace i se termin la nivelul simfzei pubiene.
Un plan musculo-aponevrotic foarte dezvoltat, care se ntinde de la nivelul
deschiderii inferioare a toracelui pn la nivelul centurii pelvine.
n general,
a. PERETELE POSTERIOR intereseaz mai puin chirurgia abdominal ; cile de
abord posterioare sunt extrem de rare dac nu excepionale, n timp ce
b. PEREII ANTERO-LATERALI i
c. PERETELE ANTERIOR sunt de cea mai mare importan pentru aceast
chirurgie.
b. PERETELE ANTERO-LATERAL AL ABDOMENULUI are n structura sa nu mai
puin de 9 planuri anatomice (dinspre suprafa spre profunzime):
1. Piele
2. esut celular subcutanat
173
3. Fascia SCARPA
4. Marele oblic
5. Micul oblic
6. Muchiul transvers
7. Fascia endoabdominal
8. esutul subperitoneal
9. Peritoneul
formaiuni diferite anatomic i funcional, de care chirurgul trebuie s in
seama i pe care trebuie s le cunoasc att ca anatomie ct i ca reacie la factorii
de agresiune.
Peretele antero-lateral este cel mai puin voluminos dar mai complex i este
alctuit din cei 3 muchi largi : marele oblic, micul oblic i transvers, muchi ale
cror fbre au direcii deosebite, se suprapun i confer o soliditate deosebit
peretelui abdominal, realiznd n partea central, prin aponevrozele lor, teaca
drepilor abdominali.
1. Muchiul OBLICUL EXTERN sau MARELE OBLIC, cel mai larg i mai voluminos
dintre muchii abdominali, coboar de sus n jos i are o inserie larg :
= pe ultimele 6 coaste, pe fascia toraco-lombar i pe buza extern a crestei iliace,
de unde coboar oblic n jos, pentru a se termina :
= medial, ca teac anterioar a muchiului drept abdominal i
= inferior, sub forma unei lame aponevrotice de inserie, care va realiza arcada
crural, ntins ntre spina iliac antero-superioar i spina pubisului ; aceast
aponevroz se ntinde, mai departe, la nivelul coapsei, unde se intric cu fascia
lata, prin intermediul fasciei nenumite.
2. Muchiul OBLIC INTERN sau MICUL OBLIC este elementul central i cel mai
muscular strat al peretelui abdominal. El se inser :
= pe ultimele 5 coaste, pe fascia toraco-lombar i pe buza mijlocie a crestei iliace,
pentru a se termina printr-o aponevroz care va participa la formarea tecii
drepilor abdominali i a liniei albe, pe linia median ;
= fbrele emanate de pe jumtatea extern a arcadei crurale, se inser pe pubis,
ntre simfza pubian i spina pubisului ; ele fuzioneaz cu muchiul transvers
abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se petrece numai la 5%
dintre subieci.
= din fbrele cele mai inferioare ale micului oblic deriv muchiul cremaster, care
nvelete cordonul spermatic i coboar pn la nivelul testiculului n scrot.
3. Muchiul TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic i mai intern muchi al
peretelui abdominal. Are origine :
= pe ultimele 5 coaste, pe aponevroza toraco-lombar i pe buza intern a crestei
iliace, de unde are o direcie transversal, pentru a se termina la nivelul tecii
dreptului abdominal ;
= fbrele emanate de pe treimea extern a arcadei crurale merg s se insere pe
pubis, n acest traiect formnd, mpreun cu micul oblic, tendonul conjunct.
4. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINAL este o structur
important n alctuirea peretelui abdominal. Ea trebuie privit ca o formaiune
sacular care nvelete viscerele abdominale i le separ de formaiunile peretelui
abdominal, care pornete de la nivelul toracelui i coboar pe abdomen i pn la
174
nivelul coapselor, ca o structur continu ; la diferitele nlimi ea poart denumirea
organelor pe care le acoper : fascia psoasului, fascia transversalis etc. ; integritatea
acestei fascii este esenial pentru nelegerea formrii herniilor, care sunt adevrate
guri n fascia transversalis. n unele arii, marcate de inseria unor grupe musculare,
fascia transversalis realizeaz cteva zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis este situat la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca
2 cm deasupra arcadei crurale i delimiteaz medial, orifciul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat n tratatele de
anatomie, constituie marginea superioar a bazei canalului inguinal, find format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee i
= ligamentul COOPER.
c. PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI este alctuit din
= Muchii drepi abdominali, care se ntind ca dou coloane verticale, aplatisate,
ntre coasta 5-a i simfza pubian, formai din fbre longitudinale, ntretiate de
3 intersecii aponevrotice, desprii pe linia median de linia alb.
= Ei sunt coninui n
= Teaca muchilor abdominali, alctuit din aponevrozele celor 3 muchi laterali,
cu unele diferene n repartiia acestora. Astfel :
Foia anterioar a tecii dreptului :
n treimea inferioar, foia anterioar este format din foiele aponevrotice ale
tuturor celor 3 muchi, care trec naintea dreptului abdominal.
Foia posterioar a tecii dreptului :
Gangrena gazoas survine, de cele mai multe ori, prin contaminarea parietal
n cadrul unei colecistite acute, cu coninut colic sau apendicular, n cazurile
de striviri musculare sau fr motiv imediat (interesant de notat c n cteva
campanii de mare amploare, Coreea, Vietnam, Israel etc., gangrena gazoas a
fost extrem de rar sau a lipsit) ; microbismul incriminat aparine, de cele mai
multe ori, clostridiilor i streptococului auriu ; fenomenele survin la cteva
ore postoperator, cu alterarea profund a strii generale, cu manifestri
parietale i extensie la mare distan de plaga operatorie ; tratamentul general
susinut i energic, din care nu pot lipsi serurile antigangrenoase, ca i
tratamentul local ct mai extins i agresiv, cu incizii i debridri ct mai largi,
cu lavaje locale continui cu soluii antiseptice pot salva bolnavul din starea de
risc vital major ;
un strat profund, mai fbros, fascia SCARPA ; ntre cele dou straturi se af
arterele i venele superfciale ale regiunii : ruinoasa extern superfcial,
epigastrica superfcial i artera circumfex iliac superfcial, toate ramuri
198
ale femuralei i, respectiv, tributare crosei safene.
= aponevroza marelui oblic.
2. Lama posterioar este alctuit din :
= muchiul mic oblic, poriunea inferioar,
= muchiul transvers abdominal, ambii muchi fuzionnd pentru a realiza
tendonul conjunct ;
= fascia transversalis.
Fa de descrierea clasic, unele detalii trebuie reinute. Astfel :
APONEVROZA MARELUI OBLIC nu se termin odat cu arcada crural ci se
ntinde i la nivelul coapsei, unde se intric cu fascia lata, prin intermediul fasciei
nenumite.
MUCHIUL MICUL OBLIC este elementul central i stratul cel mai bine
reprezentat al peretelui abdominal. Partea cea mai joas a muchiului fuzioneaz
cu muchiul transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se
petrece numai la puini subieci ; prin fasciculele sale mediale, micul oblic creeaz
un arc pentru canalul inguinal profund i de la acest nivel eman cremasterul, care
nvelete cordonul spermatic i care, uneori, trebuie rezecat (parial sau n
totalitate) n cursul curei herniare.
MUCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic i mai intern dintre cei
trei muchi ai peretelui abdominal i ia natere din fascia toraco-lombar, ultimele
6 cartilagii i coaste, marginea intern a crestei iliace i poriunea lateral a arcadei
crurale. Medial se termin la nivelul tecii dreptului abdominal, n timp ce fbrele
emanate de pe treimea extern a arcadei crurale merg s se insere pe pubis, n
acest traiect formnd, cu micul oblic, tendonul conjunct.
FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINAL este o structur
important n alctuirea peretelui abdominal ; ea trebuie privit ca o formaiune
sacular care nvelete viscerele abdominale i le separ de formaiunile peretelui
abdominal, care pornete de la nivelul toracelui i coboar pe abdomen i pn la
nivelul coapselor, ca o structur continu ; la diferitele nlimi ea poart
denumirea organelor pe care le acoper : fascia psoasului, fascia iliac, fascia
transversalis etc. ; integritatea acestei fascii este esenial pentru nelegerea
formrii herniilor, care se produc prin orifciile existente sau dobndite n fascia
transversalis : unde fascia transversalis este intact, acolo nu exist hernie !
Lucrurile sunt valabile pentru toate tipurile de hernie : hiatale, ombilicale,
inguinale, crurale sau incizionale (recidivate), etc.
n unele arii, marcate de inseria unor grupe musculare, fascia transversalis
realizeaz zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis, situat la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca 2
cm deasupra arcadei crurale ; ea delimiteaz medial, orifciul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat n tratatele de
anatomie, constituie marginea superioar a bazei canalului inguinal, find format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee i
= ligamentul COOPER.
CONINUTUL canalului inguinal este reprezentat de :
199
1. CORDONUL SPERMATIC (la brbat) format din :
canalul deferent i
artera deferenial (din vezicala inferioar sau hemoroidala mijlocie) ca elemente
centrale,
artera spermatic (din aort) i
artera funicular (din epigastric) ;
pachetul venos anterior (tributar venei cave, n dreapta, i venei spermatice, n
stnga),
pachetul venos posterior (care se vars n venele epigastrice),
ganglioni limfatici i
ligamentul lui CLOQUET, vestigiu fbros al canalului peritoneo-vaginal.
Cordonul spermatic este nvelit de :
= fbroasa comun, derivat din fascia transversalis, pe care se af situate ramurile
genitale ale :
genito-cruralului, i de
= muchiul CREMASTER, care se af n afara fbroasei comune, este emanat din
micul oblic, cu masa principal nvelind faa antero-lateral a cordonului i
nsoindu-l pn la scrot.
De remarcat c anatomia regiunii inguino-crurale capt noi valene i descrieri n
chirurgia laparoscopic, aceasta oblignd chirurgul s strbat, vizual i efectiv, o
direcie diferit fa de chirurgia deschis.
2. LIGAMENTUL ROTUND (la femeie) strbate canalul inguinal, nconjurat de cteva
vase i de cele trei ramuri nervoase ; la nivelul orifciului inguinal superfcial el se
etaleaz n evantai, pentru a se insera pe simfza pubian, MUNTELE VENUS i pe
buzele mari ; uneori, la nivelul canalului inguinal poate persista canalul lui NCK,
vestigiu al unei prelungiri peritoneale, corespunztoare vaginalei masculine.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVELE interveniei sunt reprezentate de :
1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea, pe ct posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minim durere local ;
4. Reluarea precoce a mobilizrii i a activitii ;
5. Evitarea recidivelor.
-entru practicianul obinuit, procedeele clasice pot constitui bunuri definitiv
ctigate, pe baza crora a obinut $i va obine nc +% rezultate dintre cele mai
bune
n concepia clasic, peretele abdominal trebuie reconstituit din elementele
anatomice ale regiunii, puse n contact unele cu altele, capabil s fac fa
solicitrilor tensionale din cavitatea peritoneal i, astfel, s evite recidiva
herniar ;
n concepia modern, obiectivul central al interveniei este reprezentat de
restabilirea anatomiei locale perturbate de procesul herniar, n condiiile evitrii
200
tensiunilor de orice fel de la nivelul plastiei herniare, ceea ce realizeaz premisele
vindecrii i prevenirii recidivelor.
Trebuie s afrmm c specialistul interesat n progresul i diversifcarea tehnic
nu poate face abstracie de achiziiile mai noi ale chirurgiei herniare, fundamental
diferite de descrierea i soluiile clasice ; acestea sunt creditate cu simplitate i
posibilitatea de a realiza cura herniar n condiii de ambulator, cu suferine
postoperatorii minime, cu vindecri mai rapide i, n mod deosebit, cu un procent mult
mai redus de recidiv, ceea ce este esenial. La un moment dat, diversele moduri de a
aborda problematica anatomo-chirurgical i-au disputat prioritatea i i-au susinut
dreptul la existen, pentru ca n ultima vreme, odat cu introducerea, mereu mai
constant, a procedeelor aloplastice, a plaselor sintetice, importana intrinsec a
diverselor structuri anatomice n cura herniar s piard din valoarea acordat altdat.
n consecin, acceptnd o anatomie conceptual diferit de achiziiile clasice, alegerea
cuvenit rmne la aprecierea practicianului.
Aici trebuie amintite diversele modaliti de clasifcare a herniilor (GILBERT,
NYHUS, RUTKOW etc.), care au drept criterii :
= starea orifciului inguinal profund (normal, larg i foarte larg), defnind herniile
indirecte,
= afectarea peretelui inguinal posterior (puin sau total incompetent), desemnnd
herniile directe ;
= herniile combinate (n pantalon) i
= herniile femurale.
Dei este greu de acceptat c o hernie femural face parte, totui, din categoria
herniilor inguinale, clasifcrile cunoscute, departe de a f unitare, au ca factor comun de
valoare, atenia pe care practicianul trebuie s-o acorde orifciului inguinal profund i
peretelui posterior al canalului inguinal, n refacerea herniar, justifcnd, cu prioritate,
folosirea procedeelor tension free i a materialelor aloplastice.
procedeele aloplastice, folosind materiale sintetice perfect tolerate de organism,
sub forma diverselor plug (dop)-uri i a benzilor tisulare, prin reacia
infamatorie-cicatricial i de integrare a elementului aloplastic, asigur elemente
de ntrire a peretelui abdominal.
PRINCIPIILE care guverneaz rezolvarea unei hernii sunt, pn la un punct, comune
ambelor concepii referitoare la cura herniar :
o cale de abord convenabil, bine plasat i sufcient, pentru expunerea corect a
tuturor planurilor ;
individualizarea corect a tuturor planurillor i elementelor anatomice, evitnd
n acelai timp decolrile inutile ;
accesul asupra sacului herniar i izolarea acestuia reprezint un timp principal, n
raport cu care intervenia evolueaz ; el contract cu elementele din zon raporturi
diferite : n cazul herniilor oblice externe (indirecte n limbaj actual), raporturile
sacului cu elementele cordonului sunt imediate, el afndu-se ntre acestea ; un
plan de clivaj poate f gsit n marea majoritate a cazurilor, fr a exclude i
situaiile cu sac herniar foarte aderent de elementele anatomice, mai ales n
herniile vechi ; n herniile directe, sacul herniar se af n afara elementelor
cordonului spermatic ;
201
atitudinea fa de sacul herniar este diferit :
= sacul poate f ligaturat i rezecat, aceast rezecie constituind pentru unii
practicieni, tocmai elementul de radicalitate al curei herniare ;
= n procedeele moderne, aloplastice, sacul poate f redus fr a f rezecat, zona de
reducere a sacului, find umplut cu diverse dopuri din materiale sintetic, care
mpiedic evaginarea sacului ; de altfel, i n unele procedee clasice (hernia
direct), sacul nu se rezec. ;
= unii practicieni susin chiar rezecia sacului, fr ligatur ;
= pentru herniile cu sac voluminos, care ajunge pn n scrot, sacul poate f separat
n cele dou segmente, abdominal i scrotal, fecare tratndu-se n mod separat ;
de asemenea, exist unele controverse cu privire la cordonul spermatic ; unii
autori pledeaz pentru rezecia cremasterului n totalitate (mai ales n cazul
cordonului voluminos), ca i a fasciei proprii, pentru a evidenia foarte bine
orifciul inguinal profund, n timp ce alii susin rezecia parial a cremasterului
i a fasciei, sau resping acest timp, socotindu-l surs a unor complicaii posibile ;
rezecia lipomului sau lipoamelor presaculare este necesar, mai ales cnd acestea
au dimensiuni deosebite, putnd reprezenta un factor de amorsare a recidivelor ;
n ceea ce privete procedeele de plastie herniar, nu se poate vorbi de tehnici
chirurgicale standard, acestea trebuind adaptate varietii herniare i subiectului,
cu toate datele sale : vrst, calitate a esuturilor, boli asociate etc.
refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate f conceput prin
aducerea forat n contact a structurilor anatomice ale regiunii, ntruct se creeaz
tensiuni locale anormale care antreneaz elemente de ischemie i atrofe tisular
care amplifc defectele parietale i antreneaz recidiva ;
de asemenea trebuie inut cont c n recidiva unei hernii, intervin nu numai
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile fzice etc.), ci i defcienele legate
de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funciilor fbroblastice etc.
cura chirurgical a herniilor reprezint unul dintre criteriile de apreciere a
condiiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE curei chirurgicale herniare pot f :
1. Absolute :
herniile complicate (strangulare, ocluzie herniar, peritonit i tuberculoz
sacular, corpii strini intrasaculari, traumatismele i tumorile herniare) ;
herniile la copil, i mai ales n primele 6 luni de via, reclam intervenie
chirurgical, pentru c acestea se pot complica n orice moment, rata
complicaiilor herniare la copil find de 20 de ori mai mare dect la adult ;
herniile nsoite de anomalii n migrarea testiculului oblig la rezolvare precoce ;
herniile recidivate.
2. Relative :
herniile simple, fr tulburri subiective, la copil i la vrstnicul naintat,
herniile bilaterale,
herniile voluminoase,
herniile ireductibile dar bine suportate,
202
herniile cu hidrocel concomitent.
&redem c n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical a herniei
trebuie s fie regula, ntruct, prin evoluie, orice hernie se poate complica, trecnd
dintr-o indicaie relativ ntr- una absolut Abinerea de la intervenie trebuie s
reprezinte numai e#cepia n indicaie, bine justificat de anumite situaii
CONTRAINDICAIILE sunt rare i legate de condiiile generale ale subiectului :
prostatici depii, tuitori cronici, caectici, ascitici etc.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general :
n indicaiile absolute, pregtirea general trebuie s fe de scurt durat i
energic, n raport cu situaia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonit,
pentru asigurarea unui echilibru funcional minim, ca i tratamentul suferinelor
organice existente. n realitate, o hernie complicat reprezint o urgen absolut,
n care intervenia operatorie face parte dintre msurile principale ale reanimrii ;
n cazul indicaiilor relative, pregtirea general dispune de un timp mai generos,
ceea ce permite un plan mai elaborat.
Pregtirea local :
1. O meniune special aparine herniilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, care necesit o pregtire special, pe durata a 1 - 3 sptmni ; ea vizeaz
redresarea raportului dintre capacitatea cavitii abdominale i a celei toracice,
raport alterat de masa intestinal afat n sacul herniar, ceea ce poate induce, pe
lng difculti deosebite de reintegrare a acesteia n cavitatea peritoneal, i com-
plicaii cardio-vasculare sau/i respiratorii consecutive acesteia. Pentru realizarea
acestui deziderat se preconizeaz fe meninerea bolnavului, n mod progresiv i pe
perioade de timp din ce n ce mai lungi, n poziie TRENDELENBURG, fe realizarea
repetat a unui pneumo-peritoneu (GONI MORENO), cu volume de aer din ce n ce
mai mari, cu supravegherea strict a evoluiei modifcrilor cardiace, vasculare i
respiratorii, ca i a ameliorrii reducerii coninutului herniar.
2. Unele hernii voluminoase trebuie s pun chirurgului, cel puin cu titlu de rezerv,
problema utilizrii unei ci abdominale de rezolvare a coninutului herniar, care
poate reclama rezecii intestinale sau colice, ceea ce presupune pregtirea
corespunztoare.
3. Depilarea regiunii trebuie fcut cu discernmnt ; uneori simpla radere a prilor
proase reprezint o cale deschis pentru o infecie local ; de aceea muli chirurgi
pledeaz pentru abinerea de la tuns n favoarea diverselor creme depilatoare ;
oricum, raderea n dimineaa interveniei este proscris, aceasta putnd amorsa
complicaiile septice ulterioare.
4. Igiena i dezinfecia pliurilor i, n cele din urm, aseptizarea cmpului operator,
prin folosirea corect a diverselor soluii detersive i a celor de povidone-iodine,
trebuie s constituie o grij particular i trebuie nceput chiar din preziua
interveniei.
VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfrit sub toate modalitile de
anestezie cunoscute : LOCAL, DE CONDUCERE sau GENERAL. Chirurgul i
203
anestezistul reanimator, n acord perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabil
cazului dat i, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. n general, pledm pentru
anestezia general la copil, pentru cea de conducere la adult i pstrm anestezia local
pentru vrstnic, fr a face din aceast atitudine un principiu imuabil.
!ntruct, pentru majoritatea chirurgilor notri, cura herniar este legat de
folosirea 4A;<A,"57"=<"<, tehnic pe care o considerm o prioritate
romneasc, att prin cei care au iniiat-o, promovat-o sau perfecionat-o, ct i
prin frecvena cu care este utilizat, prezentm aici, cteva elemente din practica i
e#periena noastr
Rahianestezia se recomand prin cteva elementele particulare :
tehnic simpl i expeditiv, care poate f stpnit de orice chirurg ; cu toate
acestea, ca procedeu anestezic, este mai corect ca ea s fe realizat i urmrit de
ctre anestezist ;
asigur o calitate anestezic particular, cu suprimarea sensibilitii, motilitii i
cu o relaxare muscular remarcabil ;
se instaleaz rapid i dureaz un timp sufcient pentru realizarea unor intervenii
de durat medie ; graie unor substane speciale (marcain, xilocain .a.) sau prin
aditivarea substanei anestezice (cu adrenalin, haloperidol etc.) se poate prelungi
efectul anestezic cu cteva ore ;
se preteaz pentru o foarte larg palet de intervenii pentru abdomenul inferior
i jumtatea inferioar a trunchiului, ca i a membrelor inferioare ;
este mult mai ieftin dect o anestezie general ;
este realizabil n orice serviciu chirurgical ;
nu este grevat de complicaii particulare ;
nu suprim contiina bolnavului i permite o legtura acestuia cu chirurgul ;
este relativ uor de supravegheat ; prezena anestezistului la capul bolnavului
scutete chirurgul de o sarcin n plus, lsndu-l concentrat numai asupra actului
operator.
Sigur c i rahianestezia are dezavantajele sale :
nu poate f aplicat la bolnavii hipotensivi ;
poate induce mari variaii ale tensiunii arteriale, periculoase pentru anumii
bolnavi, i mai ales pentru coronarieni i vasculari ;
poate determina accidente refexe sau anaflactice ;
determin furtuna rahianestezic, uneori destul de marcat i neplcut pentru
bolnav i pentru chirurg ;
poate induce cefaleea postrahianestezic, de etiologie nc neprecizat, destul de
capricioas n apariie, intensitate i durat ;
nu poate f aplicat la bolnavii cu afeciuni ale coloanei sau cu deformri
importante ale acesteia, etc.
!n ce ne privete, ne-am nsuit ntr-un nalt grad tehnica rahianestezic ; o
realizm n orice poziie >4ahianestezia *3-, *$in% 3$rice% -$oziie%?, eum rareori
i o preferm pentru o parte nsemnat a bolnavilor notri ; subliniem c prezena
anestezistului amelioreaz foarte mult aceast tehnic i impactul ei asupra
bolnavului, motiv pentru care, acordnd ceea ce se cuvine colegului anestezist, am
denumit $mai n glum, mai n serios +% 4A;<A,"57"=<" !,,3@<(A7A,
rahianestezia realizat de chirurg dar asistat $nnobilat% de prezena
204
anestezistului ; acesta poate interveni, cu e#periena proprie, n mod activ i
competent, cu doze mici de droguri diverse pe care le tie numai el, pentru
ameliorarea calitativ sau estomparea unora dintre neajunsurile rahianesteziei ; n
acest mod, chiar dac nu ntrunim adeziunea unora dintre colegi, n multe situaii
am putut realiza, n bune condiii, intervenii de amploare particular, chiar pe
abdomenul superior
n tehnica noastr :
Dup o preanestezie de calitate, din care nu lipsete analgeticul major,
antihistaminicul i vagoliticul,
Folosim xilina sau marcaina/bupivacaina. Pentru xilin preferm concentraiile
mai mici, (2%), n doze ntre 60 - 80 mgr, dup masa subiectului. Avem
convingerea c substana nervoas are o limit/prag de absorbie din cantitatea
de anestezic, surplusul intrnd n circuitul lichidului cefalo-rahidian, ceea ce ar
putea explica cunoscuta furtun rahianestezic, aprut la cca 20 de minute de la
introducerea medicamentului n spaiul subdural.
Idealul ar f ca rahianestezia s fe realizat de ctre medicul anestezist. Cum nu
ntotdeauna putem benefcia de prezena lui, chirurgul o poate realiza dar numai
dup discutarea cazului cu anestezistul, care trebuie s fe n msur, mai ales n
condiiile de urgen, s intervin n situaiile delicate n care ne putem afa. n caz
contrar vom amna intervenia pn n momentul n care acesta poate f
disponibil.
Asigurarea unei linii venoase i a perfuziei cu ser fziologic sau soluie de glucoz
5% este obligatorie pentru orice bolnav, indiferent de afeciune i durata
interveniei.
Monitorizarea T.A., a pulsului i aprecierea corect a nivelului atins de anestezie,
sunt de mare importan ; personalul slii de operaie trebuie familiarizat cu
urmrirea corect i sistematic a bolnavului ; sesizarea unor situaii alarmante
sau ngrijortoare trebuie s se produc din vreme, nu odat cu apariia stopului
respirator sau cardiac, cnd nu vom ti ce s facem mai nti : s administrm un
medicament, s trimitem dup anestezist, s repunem o perfuzie n stare de
funcionare, s asigurm resuscitarea cardio-respiratorie .a.m.d.
Toate aceste msuri, fr nimic spectaculos n fond i form, minimalizeaz
incidentele rahianestezice i dau valoare tehnicii anestezice.
VARIANTE :
Abordarea oblic-lateral a spaiului intervertebral uureaz accesul asupra
canalului rahidian.
RAHIANESTEZIA DIRIJAT utilizeaz soluii anestezice sigur hiperbare
(eventual cu adugarea unei soluii de glucoz 20%), nclinarea mesei de operaie
imprimnd deplasarea soluiei i prinderea prioritar a unor teritorii. Cunoate
dou modaliti mai frecvente :
= Rahianestezia unilateral sau hemirahianestezia, cnd puncia rahidian se
realizeaz pe bolnavul afat n decubit lateral (de aceeai parte cu leziunea de
operat), cu masa nclinat n poziie FOWLER (antiTRENDELENBURG) de 30o
fa de orizontal ; se menine aceast poziie cca 3 - 5 minute, dup care
bolnavul se plaseaz n decubit dorsal comun, cu pstrarea unui grad oarecare de
nclinare a mesei ; anestezia realizat este net unilateral i chiar dac, n
205
minutele urmtoare, ea va cuprinde i cealalt jumtate a corpului, se vor
menine diferene semnifcative de sensibilitate.
= Rahianestezia n ea sau caudal se realizeaz cu acelai amestec anestezic i
cu pstrarea poziiei eznde timp de 3 - 5 minute ; apoi, bolnavul se culc n
decubit dorsal cu uoar nclinare a mesei n FOWLER.
Rahianesteziile dirijate au unele avantaje :
= convin afeciunilor cu pronunat caracter unilateral sau afeciunilor perineale ;
= pot f aplicate tinerilor i, mai ales, bolnavilor vrstnici i tarai ;
= confer anestezie de calitate ;
= furtuna i hipotensiunea rahianestezic sunt mai rare i de intensitate redus ;
= reluarea miciunii spontane este precoce iar retenia urinar este rar citat ;
= pareza intestinal este mult redus i reluarea tranzitului digestiv apare mai
precoce iar
= cefaleea postrahianestezic este absent sau frust.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL :
nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense
de coprostaz).
Echipamentul pentru chirurgia laparoscopic etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare pregtite pentru
perfuzie i tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
Pentru tehnicile laparoscopice, dispozitivul operator este diferit
IX. TEHNIC
Cu#' *$i#u#5i*&' +%nt#u $%#ni% in5uin&' in0i#%*t'4 *u "#i3i*iu in5uin& +#"3un0
+u!in 0i&tt4 +#"*%0%u &"+&)ti*4 & b'#bt4 +#"*%0%u LICHTENSTEIN
A. INCIZIA se plaseaz la 1 cm deasupra i paralel cu arcada crural sau urmnd
bisectoarea unghiului dintre arcad i marginea extern a dreptului abdominal, mai
lung sau mai scurt n raport cu talia bolnavului, grosimea paniculului adipos i
volumul herniar ; n general, 6 - 8 cm sunt sufcieni, dac socotim lungimea normal a
canalului inguinal la brbat, de cca 4,5 - 5 cm ; ceea ce este foarte important este ca
accesul asupra ambelor orifcii ale canalului inguinal s fe asigurat ; incizia intereseaz
pielea, esutul celular subcutanat (cu cele dou straturi, CAMPER i SCARPA), pn la
aponevroza marelui oblic, care apare lucioas, strlucitoare, sidefe, cu structur
caracteristic ; hemostaz ngrijit, cu electrocauterul sau cu ligaturi comune.
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se face n mod obinuit, prin
peretele anterior, respectiv prin seciunea aponevrozei marelui oblic, chiar n axul
inciziei cutanate i n lungul fbrelor ; reperarea orifciului inguinal superfcial, cu
206
ajutorul unui instrument sau cu degetul i desfinarea acestuia este obligatorie ;
reperajul buzelor aponevrotice cu cte una sau dou pense cu dini, asigur un cmp
operator optim.
C. LUXAREA CORDONULUI SPERMATIC I ELIBERAREA PERETELUI
POSTERIOR AL CANALULUI INGUINAL :
1. Prin manevre logice i bine dozate, ncepnd din dreptul spinei pubisului, unde
cordonul spermatic este cel mai bine individualizat, acesta se separ de baza
scrotului, de concavitatea arcadei crurale i de peretele posterior, prin eliberarea
conexiunilor celuloase laxe ; n felul acesta, cordonul este superfcializat pe toat
lungimea cmpului operator ;
2. Vom avea o grij deosebit pentru menajarea ramului genital al genito-cruralului,
care este nsoit de vena spermatic extern, care realizeaz "linia albastr" ;
3. Suspendarea caudal a cordonului, cu un tub subire din plastic, elibereaz con-
cavitatea arcadei crurale i las descoperit peretele posterior al canalului inguinal ;
4. Se cerceteaz i se apreciaz calibrul orifciului inguinal profund, starea i calitatea
peretelui posterior, prin insinuarea degetului palpator la acest nivel ;
5. De subliniat c disecia planului posterior trebuie mpins uor nuntrul spinei
pubiene, pentru a crea spaiu sufcient pentru plasarea elementului aloplastic ;
eliberarea este posibil, aceast zon find avascular.
D. IZOLAREA I TRATAREA SACULUI HERNIAR presupune :
1. Seciunea/disocierea cremasterului, n lungul fbrelor, ca i a fbroasei comune, cu
menajarea fletelor nervoase de pe suprafaa acesteia ;
2. Reperarea sacului cu cteva pense tractoare permite eliberarea acestuia, fe intact, fe
deschis i cu un deget introdus n interior (manevr clasic, desemnnd gesturi ase-
mntoare disecia pe deget, ca la un sac herniar), pe toat lungimea sa, pn la
coletul sacular ; eliberarea sacului poate f realizat folosind compresa de tifon,
pensele fne sau foarfecele boante ; manevra reclam o atenie particular la nivelul
orifciului inguinal profund, de care sacul trebuie foarte bine izolat ; disecia are n
vedere desprinderea sacului de elementele cordonului i, n general, dac se gsete
planul de clivaj corect, aceasta decurge fr sngerare ; micile vase venoase ntlnite
trebuie atent ligaturate sau coagulate, n caz contrar, hemoragia din cmpul operator
va mpiedica mersul favorabil al interveniei sau, n perioada postoperatorie, va
deveni surs de complicaii, realiznd ceea ce JUVARA numea pediculul
hematomului.
3. Timpul de disecie i izolare a sacului herniar trebuie nsoit (dac este cazul) i de
extirparea lipomului presacular, dup ligatur, ntruct acesta poate amorsa recidiva
herniar, mai ales dac este voluminos ; uneori exist mai multe asemenea lipoame
presaculare care trebuie tratate asemntor.
4. Controlul coninutului sacular poate f un timp important, de care trebuie s ne
folosim, pentru c ne avizeaz despre organul herniat i relaiile acestuia cu sacul
(aderene, alunecare etc.) ; n plus, cu sacul deschis, aplicarea frului de ligatur se
poate face la vedere, evitnd interceptarea accidental a unor elemente aderente ;
degetul introdus prin sacul herniar ne poate de relaii valoroase asupra cavitii
peritoneale (ascit, carcinomatoz etc.) dar ne permite, prin manevre logice,
aprecierea n plus, a calitii i tonicitii peretelui posterior al canalului inguinal
sau punerea n eviden a altor puncte herniare.
207
5. Timpul sacular se ncheie fe prin ligatura coletului sacular, urmat de rezecia
acestuia, fe prin invaginarea i abandonarea deliberat a lui ; exist i posibilitatea
de a rezeca sacul herniar fr ligatur.
D
1
. Rezecia cremasterului este un timp discutabil ; obligatorie pentru NYHUS
.a., ea se realizeaz numai pentru cazurile cu cordon voluminos i muchi bine
reprezentat ; rezecia cremasterian trebuie efectuat prin disecie din aproape n
aproape, cu hemostaz intit i menajarea fletelor nervoase, pn la nivelul orifciului
inguinal profund care, dup rezecia cremasterian, este mult mai bine pus n eviden ;
dac cordonul este puin voluminos i cremasterul slab reprezentat, linia de disociere,
prin care a fost disecat sacul herniar, poate f suturat cu cteva fre.
E. REFACEREA ALOPLASTIC A PERETELUI ABDOMINAL mplinete dezi-
deratul tension-free, find condiia obligatorie pentru cura herniar actual ; aceasta
presupune, nainte de toate, o disecie i expunere ct mai corect a tuturor structurilor
anatomice ale canalului inguinal, respectiv : spina pubisului, teaca dreptului, micul
oblic sau tendonul conjunct, arcada crural, orifciul inguinal profund, ligamentul
HESSELBACH. Timpul aloplastic evolueaz astfel :
proteza sintetic, de 4 x 8 cm, cu o extremitate rotunjit i cu fant la cealalt
(exist plase gata preparate, ca i abloane sterilizabile pentru modelarea
protezei), trebuie s se adapteze peretelui posterior al bolnavului ; materialul
aloplastic se aplic pe peretele posterior, cu extremitatea rotunjit la spina
pubisului i cu cele dou bandelete spre orifciului inguinal profund ; proteza
aloplastic este fxat, cu fre separate, prin marginile sale, dup cum urmeaz :
un prim strat, care ncepe la nivelul pubisului, rezult din sutura marginii
libere a voletului inferior al fasciei transversalis, att la faa posterioar a
segmentului superior ct i la marginea posterioar a tecii dreptului i la
aponevroza muchiului transvers abdominal ;
subperitoneal,
localizarea evisceraiei : evisceraiile mediane sunt cele mai frecvente i mai im-
portante ;
dimensiunile dehiscenei parietale : cele mici pot f obturate prin aplicarea unor
comprese mari, a unor folii de plastic perforate sau prin folosirea larg a
benzilor adezive etc. ; atenie deosebit trebuie s acordm dehiscenelor
parietale de mici dimensiuni, n care ansele intestinale sunt antrenate i induc
fenomene ocluzive ;
fcat (superior) i
duoden (inferior).
Mai departe, cavitatea peritoneal este sediul unor spaii mai mult sau mai puin
bine individualizate, menajate ntre elementele parietale i viscere, la trecerea dintre
punctele fxe i cele mobile ale mezourilor, aa cum sunt : spaiile parieto-colice, fosetele
duodenal i cecal etc.
b. Cavitatea pelvin :
= la brbat, este ocupat de colonul sigmoidian, jonciunea sigmoido-rectal i
vezic, refecia peritoneului pe aceste organe menajnd fundul de sac
DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale ;
= la femeie, cavitatea pelvin este mprit de ligamentele largi i parametre, n :
Hiatusul esofagian (Vezi Cap. IX. 25. II), mult mai prezent n patologie i
orifciul vaginal,
orifciul uretral i
orifciul rectal.
Toate aceste puncte constituie zone slabe ale peretelui abdominal, fe congenital,
prin imperfeciunea mecanismelor de obstrucie, fe n mod ctigat, n decursul vieii.
IV. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL principal al laparoscopiei diagnostice este reprezentat de
explorarea organelor abdominale sau pelvine i a structurilor conexe, pentru stabilirea,
confrmarea sau infrmarea unor suferine.
PRINCIPIILE care trebuie s domine laparotomia diagnostic :
Explorarea trebuie s fe bine fundamentat ca resurs exploratorie, atunci cnd
244
relaiile pe care ni le poate oferi sunt desebit de valoroase i nu pot f obinute
prin alte mijloace.
Ea poate f o explorare de ultim resurs sau indicat de la nceput, mai ales
pentru situaiile n care laparoscopia diagnostic poate f urmat de cea
terapeutic, ceea ce constituie un avantaj major pentru bolnav.
Explorarea laparoscopic trebuie s respecte principiile explorrii chirurgicale i
s aib n vedere nu numai organele aparent afectate, ci ntreaga cavitate
peritoneal.
n cele din urm, laparoscopia diagnostic nu trebuie s fgureze doar la capitolul
unei explorri n plus ci trebuie s ne ofere maximum de date n sprijinul
diagnosticului i chiar s impun o anumit conduit terapeutic.
Acuratea, sistematica explorrii i insistena cu care realizm laparoscopia
diagnostic pot face din aceast explorare una de cea mai mare valoare,
recomandat de : acces facil, vizualizare perfect, mrimea imaginii, lipsa ocului
.a.m.d.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE laparoscopiei diagnostice sunt destul de largi, n continu
remaniere, dezvoltare i ameliorare i pot f :
1.Indicaii generale :
= Incertitudinile diagnostice.
= Necesitatea unui diagnostic diferenial, greu de stabilit n alte condiii (exemplu,
sindromul de fos iliac dreapt).
= Stabilirea originii unor suferine abdomino-pelvine : sindroame dureroase,
ascite, carcinomatoz peritoneal, metastaze etc.
2.Indicaii speciale :
= Bolnavi cu diagnostic bine stabilit i cu posibilitatea de a trece, odat cu
confrmarea diagnostic, de la aspectul explorator la cel terapeutic sau operator.
= Bolnavi cu risc major pentru interveniile clasice.
= Bolnavi obezi.
3.Indicaii oncologice :
= Diagnosticul i stadializarea unor cancere, cu aprecierea extensiei locale i
regionale.
= Excluderea unor metastaze ale unor cancere primare cunoscute.
= Second look, dup intervenii pentru cancer.
= Realizarea unor biopsii ghidate laparoscopic.
= Limfadenectomii.
4.Laparoscopia diagnostic poate f aplicat n :
= afeciuni cronice i n
= abdomenul acut :
sngerare,
abcese, supuraii,
periviscerit etc.
complicaii care in de bolnav : sunt relativ superpozabile cu complicaiile
chirurgiei deschise.
Exist complicaii care se pot rezolva tot pe cale laparoscopic sau, dimpotriv,
care reclam reconversiunea accesului laparoscopic ntr-unul clasic. Reconversiunea nu
trebuie etichetat ca eec ci, dimpotriv, ca un act de pruden, nelepciune chirurgical
i probitate profesional. Persistena n a continua intervenia pe cale laparoscopic, n
condiii de risc, poate f urmat de consecine nedorite, uneori extrem de grave. A ti i,
n consecin, a putea s te opreti la un moment dat, este dovad de maturitate
profesional.
n general, complicaiile sunt cu att mai rare, cu ct experiena ctigat de
chirurg sau de echip se acumuleaz n timp.
Neajunsurile pneumoperitoneului pot deveni evidente (grea, dureri n umrul
stng, senzaia de disconfort etc.) i reclam tratament simptomatic.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Nu intr n discuie.
Se admite c totui, hepatitele de tip C pot f ntlnite la bolnavii care au suferit
explorri laparoscopice, atribuite instrumentarului refolosibil.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Sunt favorabile, n raport cu datele obinute prin explorarea laparoscopic.
249
250
251
CAPITOLUL VIII
REFLUX GASTRO
ESOFAGIAN,
ESOFAG INFERIOR, NERVI
VAGI
!$. CURA HERNIEI HIATALE I A
BOLII DE RELUX ESOAGIAN
!%. CURA CHIRURGICAL A
CARDIOSPASMULUI
+OPERAIA HELLER,
!&. VAGOTOMIA TRONCULAR
!'. PILOROPLASTIILE I ALTE
MODALITI DE EVACUARE GASTRIC
252
253
;cest capitol este reprezentat de patologia organelor din a#ul spaiului
supramezocolic.
Begiunea eso-cardial ntr n atenia noastr, mai ales prin patologia
neoplazic, ntr-o evident cretere de inciden, reprezentnd una dintre
localizrile cele mai delicate i mai severe ale cancerului digestiv.
Cel de al doilea capitol aparine bolii de reflu# esofagian, care
marcheaz, n egal msur, o inciden relativ crescut, graie studiului
comple# al bolii i prin lrgirea posibilitilor de diagnostic, a e#plorrilor
manometrice i endoscopice. tudii sistematice au artat un procent foarte
nsemnat de hernii hiatale la populaia adult (aproape ,*+., chiar dac
numai )) - ),+ din acestea au o e#presie clinic constant.
Iagotomia troncular, intervenie aflat de mult vreme printre
interveniile chirurgicale, a cunoscut o a doua tineree dar i declinul.
Cercetrile lui L;>A&>$&&> i-au conturat principiile, indicaiile i
avanta"ele n chirurgia ulceroas, care a cunoscut o vog puin obinuit.
%entru noi, vagotomia troncular a reprezentat, timp de aproape 8, de ani, o
e#perien cu totul deosebit, susinut de o mortalitate redus i, mai ales,
de rezultate imediate i ndeprtate bune i foarte bune, ceea ce ne-a
determinat s-i acordm prioritate fa de gastrectomie. Ddat cu marile
remanieri survenite n epidemiologia i clinica ulceroas, cu alunecarea
acestuia, din ce n ce mai evident, n aria medicinii interne i a gastro-
enterologiei, renunm (fr regrete M. la o modalitate chirurgical de mare
ncredere, care va rmne n panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puin pentru
anumite cazuri.
;cest capitol este reprezentat de patologia organelor din a#ul spaiului
supramezocolic.
Begiunea eso-cardial ntr n atenia noastr, mai ales prin patologia
neoplazic, ntr-o evident cretere de inciden, reprezentnd una dintre
localizrile cele mai delicate i mai severe ale cancerului digestiv.
Cel de al doilea capitol aparine bolii de reflu# esofagian, care
marcheaz, n egal msur, o inciden relativ crescut, graie studiului
comple# al bolii i prin lrgirea posibilitilor de diagnostic, a e#plorrilor
manometrice i endoscopice. tudii sistematice au artat un procent foarte
nsemnat de hernii hiatale la populaia adult (aproape ,*+., chiar dac
numai )) - ),+ din acestea au o e#presie clinic constant.
Iagotomia troncular, intervenie aflat de mult vreme printre
interveniile chirurgicale, a cunoscut o a doua tineree dar i declinul.
Cercetrile lui L;>A&>$&&> i-au conturat principiile, indicaiile i
avanta"ele n chirurgia ulceroas, care a cunoscut o vog puin obinuit.
%entru noi, vagotomia troncular a reprezentat, timp de aproape 8, de ani, o
e#perien cu totul deosebit, susinut de o mortalitate redus i, mai ales,
de rezultate imediate i ndeprtate bune i foarte bune, ceea ce ne-a
determinat s-i acordm prioritate fa de gastrectomie. Ddat cu marile
remanieri survenite n epidemiologia i clinica ulceroas, cu alunecarea
acestuia, din ce n ce mai evident, n aria medicinii interne i a gastro-
enterologiei, renunm (fr regrete M. la o modalitate chirurgical de mare
ncredere, care va rmne n panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puin pentru
anumite cazuri.
!$
CURA HERNIEI HIATALE I A
BOLII DE REFLU! ESOFAGIAN
I. CADRU TEMATIC
HERNIILE HIATALE i BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN sunt afeciuni
rezultate din incompetena structurilor care asigur comunicarea dintre cavitatea
toracic i abdominal i din alterarea mecanismelor fziologice antirefux, afate n
relaie direct sau induse de factori circumstaniali.
Herniile hiatale, cu variantele lor cunoscute (brahiesofag, axiale, paraesofagiene
i parahiatale ; prin alunecare, rostogolire i mixte), au ca manifestri principale :
- refuxul gastro-esofagian i
- tulburrile mecanice legate de volumul herniar.
n consecin, interveniile corectoare pentru cele dou afeciuni, diferite ca
patogenez, au o viz sensibil asemntoare, de asigurare mecanic a competenelor
hiatale i eso-cardiale alterate.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
1. HIATUSUL ESOFAGIAN este locul prin care esofagul trece din torace n abdomen
i reprezint :
= un traiect vag ovalar menajat n grosimea diafragmului,
= afat ceva mai la stnga liniei mediane,
= ndreptat n jos, la stnga i ndrt,
= cu lungimea de 3 - 5 cm, lrgimea de 1 cm i grosimea de 2 cm.
Hiatusul esofagian este delimitat de cei doi pilieri diafragmatici, care se inser pe
linia median i lateral a corpilor vertebrali L
1 - 4
.
= Pilierul drept, mai gros i mai lung, cu originea ntr-un tendon lat, care se inser
pe feele anterioar i lateral a vertebrelor lombare I-IV i ale discurilor
intervertebrale, circumscrie hiatusul propriu-zis, dup care se inser pe tendonul
central al diafragmului ;
= Pilierul stng, mai scurt i mai subire dect pilierul drept, se desprinde de pe
feele anterioare i stngi ale vertebrelor I i II i ntrete marginile hiatusului
esofagian, n special pe latura stng, motiv pentru care unii autori consider c
pilierul stng nu este dect o dedublare a celui drept.
Fibrele tendinoase cele mai interne ale celor 2 pilieri se ncrucieaz pe linia
median i se ndreapt spre incizura posterioar a foliolei anterioare a centrului frenic,
astfel c ntre coloana vertebral i cei 2 pilieri se menajeaz un spaiu, mprit n dou
de fbrele musculare care merg de la un pilier la altul :
= hiatusul esofagian (anterior) i
254
= orifciul aortic (posterior). n timp ce orifciul aortic este inextensibil, hiatusul
esofagian este supus unor variaii de calibru, constituind punctul slab retro-
esofagian.
2. ESOFAGUL ABDOMINAL este cea mai scurt poriune a organului, cu lungime
variabil de 1 pn la 3 cm, n egal msur, organ toracic i abdominal.
= El continu segmentul intermediar al esofagului, find plasat anterior i la stnga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX i X, ptrunde prin diafragm i
coboar uor deviat spre stnga, abordnd stomacul la nivelul cardiei, n unghi
ascuit, printr-o uoar dilataie.
= Vine n raport cu pericardul i, respectiv, cu auriculul drept i cu ventriculul
stng, pentru ca, trecut n abdomen, s se afe naintea aortei, n raport cu vagul
anterior i acoperit de lobul hepatic stng.
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros i
rezistent, prelungind ctre stnga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagian, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipsete, zona este uor de dilacerat pentru
eliberarea posterioar a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavitii gastrice,
unde se af vagul drept, alturi de diafragmatica inferioar stng.
= Esofagul terminal este ancorat de orifciul diafragmatic prin mai multe
elemente :
deglutiie,
este, n fapt, procedeul TOUPET dar realizat tot pe cale toracic, cu nchiderea
260
unghiului HIS i realizarea unei valve pariale, de 270o, dup care montajul
este plasat n abdomen i hiatusul esofagian refcut i recalibrat.
= Procedeul GAVRILIU-ROSETTI este, n fapt, tehnica NISSEN, la care se adaug
vagotomia troncular sau selectiv, cu miomectomia ventral a pilorului,
convenabile pentru cazurile cu ulcer sau gastrite.
4. Tehnica coelioscopic :
= A intrat defnitiv n arsenalul terapeutic, este practicat mult mai frecvent dect
n maniera clasic, find recomandat de splendida expoziie i vedere a
structurilor hiatale, chiar dac spaiul de manevr pare mai redus. Toi timpii
expui i toate procedeele pot f realizate pe aceast cale extrem de avantajoas.
= De asemenea, intervenia se poate realiza pe cale toracoscopic, atunci cnd calea
abdominal este contraindicat sau mai riscant.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Acestea in de :
leziuni ale esofagului sau, mai rar, ale stomacului sau ale nervilor vagi ;
hemoragiile pot avea surs din vasele diafragmatice sau periesofagiene, din
coronar sau hepatic ;
incidentele pot f legate de eliberarea i evidenierea elementelor hiatale ;
eliberarea insufcient a spaiului retroesofagian poate face difcil manevra de
realizare a valvelor tuberozitare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Sunt ngrijirile obinuite ale interveniilor de amploare pe abdomen : analgetice,
reechilibrare hidroelectrolitic i volemic.
Pstrarea unei sonde gastrice, timp de mai multe zile, este salutar.
Reluarea treptat a alimentaiei poate f ngreunat de un grad oarecare de
disfagie care cedeaz n timp.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile generale sunt comune cu ale altor intervenii din spaiul
supramezocolic, mai frecvente la persoanele obeze, ca i cele organice pulmonare
sau de alt gen.
Disfagia persistent poate demonstra o incorect calibrare a hiatusului esofagian
sau mecanisme antirefux nerealizate tehnic.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Cea mai neplcut sechel este stenoza montajului, care poate obliga la
reintervenie.
De asemenea, persistena sau reapariia, dup o perioad oarecare a suferinei,
poate demonstra existena altor cauze sau indicaii incorecte ale operaiei.
Recidivele sunt relativ rare i demonstreaz nerealizarea tehnic a interveniei.
XV. REZULTATE, PRONOSTIC
n cazurile n care indicaiile au fost corecte i s-a respectat o tehnic adecvat,
261
rezultatele sunt bune i foarte bune, persistente n timp.
262
!%
CURA CHIRURGICAL A CARDIOSPASMULUI
(OPERAIA HELLER)
I. CADRU TEMATIC
Cardiospasmul (MIKULICZ, 1881) sau achalazia (HURST, 1924) este o afeciune
iniial funcional, indus de incapacitatea sfncterului esofagian de a se relaxa n
momentul deglutiiei, urmat de modifcri anatomice care agraveaz disfuncia
esofagian.
Chirurgia cardiospasmului a benefciat de multiple tehnici dar cea care a rmas
n practica curent este CARDIOMIOTOMIA EXTRAMUCOAS, care asigur un
tranzit esogastric compatibil.
Intervenia a fost imaginat i practicat de HELLER (Dresda, 1913), cruia i
poart numele, dar n tehnica original seciunea musculaturii esofagiene interesa
ambele fee ale jonciunii eso-gastrice. ZAAIJIER, n 1923, a limitat intervenia numai la
planul anterior. Ulterior, avnd n vedere c esomiotomia izolat nu rezolv i problema
refuxului gastro-esofagian, tehnica a fost ameliorat prin adugarea unor procedee
antirefux, fr a f absolut necesare pentru toate cazurile. Chiar dac nu rspunde unor
mecanisme etiopatogenetice, intervenia se bucur de bune rezultate, adresndu-se n
mod esenial, spasmului esofagian.
Profesorul DAN GAVRILIU a imaginat tripla intervenie, care rspunde cel
mai bine afeciunii :
= 7 , cariomiotomie 89669:!
= (unoplicatura 3;: #i
miomectomia ventral extramucoas a pilorului,intervenie care nu mai este justifcat
n prezent.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
1. ESOFAGUL TERMINAL este
= Este cea mai scurt poriune a organului,
= avnd o lungime variabil de 1 pn la 3 cm i
= este, n egal msur, organ toracic i abdominal.
= El continu segmentul intermediar al esofagului, find plasat anterior i la stnga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX i X, ptrunde prin hiatusul
esofagian al diafragmului i coboar uor deviat spre stnga, abordnd stomacul
la nivelul cardiei, n unghi ascuit, printr-o uoar dilataie.
= n segmentul supradiafragmatic vine n raport cu pericardul i, respectiv, cu
auriculul drept i cu ventriculul stng, pentru ca, trecut n abdomen, s fe
acoperit de lobul hepatic stng, naintea aortei.
263
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros i
rezistent, prelungind ctre stnga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagian, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipsete, zona este uor de disecat pentru
eliberarea posterioar a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavitii gastrice,
unde se af vagul drept, alturi de diafragmatica inferioar stng.
= De menionat c peretele muscular esofagian este predominant circular i are,
aproximativ, aceeai grosime pe toat lungimea organului. Stratul muscular
longitudinal ncepe sub muchiul cricofaringian, unde realizeaz triunghiul lui
LEIMER, dup care coboar ntr-un strat continuu i de aceeai grosime, pe tot
esofagul.
= Trebuie remarcat c, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastric este
foarte important :
cnd esofagul abdominal este lung, acesta formeaz cu marea tuberozitate gas-
tric, fxat la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte nchis, ceea
ce asigur mecanismele antirefux ;
de splin prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul
marii curburi a regiunii fundice.
De remarcat c polul superior al stomacului poate f eliberat de jur mprejur, printr-o
disecie amnunit i relativ facil, mai ales dup seciunea vaselor scurte.
3. HIATUSUL ESOFAGIAN (Vezi Cap. IX. 25. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de :
seciunea stratului muscular circular al esofagului terminal,
seciunea stratului muscular circular al cardiei i
refacerea unghiului HISS.
Dei intervenia nu rspunde unui suport patogenetic, ea restabilete
permeabilitatea sufcient a cardiei, bucurndu-se de rezultate favorabile.
PRINCIPIILE care trebuie avute n vedere :
seciunea muscular trebuie s fe complet ;
trebuie s fe i sufcient, respectiv s se ntind att la nivelul esofagului ct i
al zonei cardiale ;
musculatura secionat se sutureaz la structurile din jur, pentru a menine
deprtat soluia practicat n peretele esofagian ;
pentru acoperirea/protecia mucoasei esofagiene se folosete manonarea
esofagian ;
refacerea unghiului HISS este necesar, pentru asigurarea mecanismelor
antirefux ;
este de dorit menajarea nervului vag anterior.
265
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
Amintind clasifcarea cardiospasmului i caracteristicile diferitelor grade de
cardiospasm, vom nelege mai bine acest capitol. Astfel, cardiospasmul cunoate o
clasifcare anatomo-clinic :
Gr. I (iniial) : fr dilataie esofagian, cu staz minim a mediului de contrast.
Gr. II : dilataie esofagian moderat (4 6 cm), cu peristaltic necoordonat i cu
apariia undelor teriare.
Gr. III (stadiu avansat) : dilataie esofagian de peste 7 cm, absena contraciilor
peris-taltice, distorsiuni esofagiene mai ales la nivel terminal (esofag n cioc i lipsa
pungii cu aer a stomacului).
Gr. IV : megadolicoesofag sau esofag sigmoidian, cu dilataii monstruoase, cu
staz lichidian i alimentar de peste 1000 ml.
n consecin,
INDICAIILE sunt reprezentate de :
cardiospasmul idiopatic, n toate formele severe, progresive i nestabilizate prin
dilataii. n fapt, trebuie subliniat nu numai lipsa de valoare a dila-taiilor ci, n
egal msur, difcultile operatorii la bolnavii care au suferit aceast modalitate
terapeutic ;
n realitate, n chirurgia cardiospasmului cele mai bune rezultate se obin la
cazurile afate n Gr. II.
Pentru celelalte forme, Gr. III sau IV, rezultatele interveniei nu mai pot f cele
scontate.
CONTRAINDICAIILE in de :
cazurile care benefciaz de tratamentul medical (Gr. I) ;
cazurile cu esofag monstruos, care reclam alte soluii. i aici putem vorbi de o
contraindicaie numai relativ, ntruct intervenia poate aduce unele ame-liorri
bolnavului ;
bolnavi cu risc respirator major ;
bolnavi cu cancer esofagian i acalazie,
bolnavii cu dezordini importante ale mecanismelor coagulrii.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general : muli dintre bolnavi amn o intervenie necesar i ajung la
medic n stare de denutriie sever. Restabilirea tuturor dezechilibrelor devine necesar,
ca i tratamentul suferinelor organice.
Denutriia sever reclam o hiperalimentaie preoperatorie, chiar pe sond, pentru
ca nainte de operaie, cu 2-3 zile, bolnavii s primeasc o diet lichid.
Pregtirea local :
Evacuarea esofagian este absolut necesar i repetat, cu ajutorul unui tub naso-
esofagioan ;
Evacuarea gastric se impune, pentru a evita aspiraia intraaanestezic i poluarea
cmpului operator n caz de deschidere accidental a mucoasei esocardiale.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intr n discuie este ANESTEZIA GENERAL de calitate,
266
cu foarte bun relaxare muscular.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN tava mare de intervenii abdominale
SPECIAL :
valve abdominale late i adnci ; pense, foarfeci i portace lungi i fne ; lauri
speciale, electrocauter, aspirator.
Echipamentul laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
(Vezi Cap. IX. 25. VIII)
IX. TEHNIC
C#0i"-i"t"-i %1t#-u*")' HELLER4
+%nt#u *#0i")+)- =#.II4 *u 5)t#"+&i*tu#' TOUPET
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median xifo-ombilical, cu
seciunea ligamentului triunghiular stng al fcatului. La nevoie, lrgirea cmpului
operator se va face subombilical, pe distana cerut de subiect.
B. EXPLORAREA atent i corect a organelor din spaiul supramezocolic i mai
ales a zonei esocardiale este obligatorie ; n mod deosebit insistm asupra lamei
peritoneale preesofagiene, care poate f supl sau dimpotriv, ngroat, scleroas i
acoperit de ganglioni hipertrofai, ceea ce face difcil disecia i miotomia ; de
asemenea, apreciem starea hiatusului esofagian, lrgimea lui, ca i posibilitile de
disecie a esofagului supradiafragmatic, pe o distan convenabil.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI din conexiunile sale diafragmatice implic :
= secionarea ligamentului gastro-hepatic, la nivelul arterei coronare,
= seciunea ligamentului freno-gastric i
= a vaselor scurte ale stomacului.
= Esofagul este cravatat cu un tub din plastic pentru traciune delicat, coborre i
expunerea necesar.
= n planul de clivaj existent, cu ajutorul tamponului montat, se elibereaz marginile
esofagului, ndeprtndu-l de pilierii diafragmatici, pn la eliberarea complet,
circumferenial, a sa ; cnd esofagul este de calibru normal sau mai ngust i
hiatusul esofagian ceva mai dilatat, prin intermediul acestuia se poate observa zona
de dilataie net a esofagului.
= Disecia trebuie mpins ct mai sus, pentru a avea acces asupra ultimilor
centimetri ai acestei zone dilatate, faa anterioar a esofagului trebuind foarte bine
disecat i expus.
D. CREAREA UNEI BREE EXTRAMUCOASE N PERETELE ESOFAGIAN se
face cu mult pruden, chiar n axul organului, cu ajutorul unei pense fne cu cioc, cu
mare atenie pentru a nu deschide mucoasa esofagian. Realizarea acestei bree, permite
evoluia timpului urmtor,
E. ESO-CARDIO-MIOTOMIA PROPRIU-ZIS. Meninndu-ne n plan strict
extramucos, seciunea peretelui esofagian i cardial trebuie s se fac pe lungime
267
sufcient, pe ambele segmente, esofagian i gastric. Orice imperfeciune a acestui timp
compromite rezultatul interveniei.
Introducerea unui fbroscop, cu transiluminarea zonei, poate f de un real folos,
acesta indicndu-ne corectitudinea seciunii musculare i, eventual, efraciile mucoasei
esofagiene.
O miotomie corect trebuie s fe :
= lung de cca 10 cm, cu cel puin 2-3 cm din zona de dilataie esofagian i cu 7 - 8
cm sub cardia ;
= ca profunzime, mucoasa trebuie eliberat de orice fbr muscular.
De subliniat c separarea muscularei de mucoas nu este la fel de facil n toate
zonele :
= la nivelul esofagului, cele dou straturi, de obicei nehipertrofate, se separ uor
de mucoas, mai groas i mai rezistent ;
= dimpotriv, pe stomac, imediat sub cardia, fbrele musculare oblice (cravata lui
HELVETIUS) sunt ceva mai subiri dar destul de uor de clivat de mucoas, care
este ceva mai fragil ;
= tocmai n zona central, la nivelul cardiei, miotomia este cea mai difcil ;
submucoasa dispare sau se simfzeaz, fr s ne ofere un plan de clivaj, fbrele
transversale, abia vizibile, rmn aderente de mucoas ; mucoasa este foarte
fragil i instrumentul introdus tocmai pentru clivarea ei, o poate rupe.
Introducerea, printr-o gastrotomie minim, a unei sonde cu balona, ne poate
ajuta la identifcarea musculaturii i la realizarea miotomiei. Cnd miotomia este
fnalizat, trecerea balonaului umfat de mai multe ori prin zon, nu ntmpin
greuti.
F. Gastro-plicatura TOUPET fxeaz latura stng a miotomiei la marginea
dreapt a marii tuberoziti gastrice, n timp ce latura dreapt se sutureaz la marea
tuberozitate adus ntr-o semivalv retroesofagian, ceea ce menine deschis brea de
miotomie. Pentru acoperirea/protejarea mucoasei esofagiene, se mai poate aplica un plan
anterior, realizat din marea tuberozitate.
G. CONTROLUL MONTAJULUI, ASIGURAREA UNEI SONDE ESO-
GASTRICE, DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
Operaia HELLER pe cale laparoscopic este perfect realizabil, cu mari avantaje
pentru disecia i secionarea corect a stratului muscular, ca i pentru realizarea
unui procedeu antirefux.
De asemenea, calea toracic este folosit n exclusivitate de unii autori. Convine
mai ales bolnavilor cu cifoze, cu obezitate marcat, cu diverticuli esofagieni
asociai sau cu intervenii anterioare pe esofag.
Utilizarea unei alte modaliti antirefux depinde de experiena chirurgului. Se
pare c, totui, intervenia cea mai agreat este o fundoplicatur parial de tip
BELSEY sau DOR. n ultima vreme muli dintre chirurgi renun la realizarea
acestor modaliti antirefux dar nu i la refacerea unghiului HISS.
Refacerea hiatusului esofagian sau o colecistectomie pot f indicate.
268
Tripla intervenie GAVRILIU (vezi mai sus) a pierdut din actualitate.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Accidentul major este reprezentat de deschiderea mucoasei esofagiene ; implic
sutur mucoas, destul de delicat, ca i o grij deosebit pentru protejarea zonei
suturate, prin acoperire cu tuberozitate gastric i pstrarea unei sonde
esofagiene timp de 6 8 zile.
Hemoragia poate surveni de la nivelul vaselor scurte sau din artera hepatic
aberant din pars condensa.
Uneori, esofagita sau periesofagita existent fac difcil miotomia i, mai ales,
separarea mucoasei de planul muscular.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII nu au nimic particular, cnd intervenia a
decurs n bune condiii. Sonda gastric trebuie s fe pstrat cteva zile pentru a
mpiedica vrsturile, iar alimentaia se va relua treptat i cu mare grij.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile septice sunt posibile la aceti bolnavi denutrii, hipoproteici.
Boala tromboembolic, sub toate formele, oblig la o protecie prin heparine
GMM.
Complicaiile pulmonare i cardio-vasculare pot surveni pe terenul deosebit de
fragil al acestor bolnavi.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Insufciena miotomiei face ca fenomenele cardiospastice s se menin, chiar dac
la o intensitate mai redus. Tulburrile se pot atenua n timp sau, dimpotriv, s
reediteze suferinele preoperatorii, mai ales, cnd leziunile locale i
decompensarea esofagian sunt importante.
ulcer perforat,
ulcerul penetrant,
ulcerele hipersecretorii,
credem c, mai cel bine este s recurgem la o sutur (chiar grosolan dar
sigur !) a zonei de dehiscen sau la plombarea ei cu epiploon, fr a ne
preocupa de libertatea de lumen, aceasta find realizat printr-o gastro-entero-
anastomoz, cu valoare de protecie i de alimentare ;
cancerul tuberozitar,
linita plastic cuprinznd jumtate sau mai mult din corpul gastric,
eso-jejunale cu ans n Y ; par cele mai indicate ntruct sunt creditate cu inci-
den redus a refuxului esofagian : ROUX, HUNT-LIND, RODINO etc. ;
procedeul ENGEL presupune o anastomoz larg ntre cele dou anse ale
montajului n omega ;
lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, n cursul eliberrii zonei
cardiale i a micii curburi oblig la hemostaz corect ;
de protecie, mult mai rare : timpi operatori delicai la nivelul stomacului sau
duodenului, perforaii gastrice precar suturate, ftobezoar, rupturi duodenale
traumatice, ocluzii prin pens vascular, neoplasme pancreatice etc.
De cele mai multe ori, jejunostomiile au un caracter tranzitoriu, de necesitate,
mai rar punndu-se problema unor jejunostomii defnitive.
362
CONTRAINDICAIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot benefcia de
alte soluii.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
n general, jejunostomiile sunt indicate la bolnavi afai n stare de denutriie, prin
imposibilitatea unei alimentaii naturale. Redresarea tuturor dezechilibrelor
metabolice i organice va f intensiv i complex. Nu trebuie s ateptm prea mult
de la aceste msuri, ntruct nu ne putem realiza o alimentaie parenteral ideal. n
astfel de condiii, jejunostomia poate face parte din msurile de redresare a
bolnavului, permind, o alimentaie enteral ct de ct corect i efcient.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este folosit n cazurile n care jejunostomia este ultimul
termen al unei intervenii complexe.
Pentru situaii bine determinate, la bolnavii precaectici sau cu stare general grav,
la care diagnosticul este stabilit i nu mai necesit o explorare intraabdominal,
ANESTEZIA LOCAL poate duce la bun sfrit intervenia.
VII. INSTRUMENTARUL
COMUN tava de instrumente pentru intervenii mijlocii
SPECIAL :
aspirator de calitate, sonde speciale cu balona, sonde PEZZER groase etc.
Echipamentul laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare n abducie pentru perfuzii i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stnga bolnavului.
TEHNICA
C%6un")t"-i% 0% &i-%nt#% STAMM
A. CALEA DE ABORD mic laparotomie transrectal stng, vertical, plasat
chiar pe linia ombilical sau ceva mai deasupra. Se secioneaz, rnd pe rnd :
pielea i esutul subcutanat,
teaca anterioar a dreptului abdominal,
se traverseaz musculatura dreptului abdominal, prin disociere n lungul fbrelor i
se secioneaz teaca posterioar i peritoneul, care se repereaz cu 4 pense.
B. EXPLORAREA, ct de limitat, ne permite identifcarea primei anse jejunale.
C. EXTERIORIZAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE are loc prin manevre logice, n
limite strict necesare.
D. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER n lumenul jejunal se face la nivelul
antimezostenic al ansei, n centrul unei burse sero-musculo-seroase, dup secionarea
363
sufcient a peretelui intestinal ; sonda poate f mascat ntr-un traiect parietal la
WITZEL, prin sutura extramucoas a peretelui intestinal deasupra sondei.
E. FIXAREA ANSEI JEJUNALE la peritoneul parietal, la teaca posterioar i
anterioar a dreptului i la piele, ncheie intervenia propriu-zis.
F. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fr drenaj, se face n mod
obinuit, dac defectul parietal este mai mare.
X. VARIANTE TEHNICE
Alte ci de abord : coeliotomia median este folosit pentru jejunostomiile care
ncheie o intervenie, ca timp complementar ; jejunostomia va f mai uor de plasat,
tot printr-o paramedian stng de dimensiuni corespunztoare.
Alte procedee :
igiena local trebuie perfect pstrat i cel mai bine se poate realiza cu ap i
spun ;
nu pledm pentru suturi pariale sau oarbe pe segmentul proximal (de obicei
mai dilatat) ntruct se pot crea funduri de sac care defuncionalizeaz
anastomoza ;
= anastomozele termino-laterale sau latero-laterale sunt mai puin recomandabile
din cauza acelorai funduri de sac care rezult i care se pot colmata, ducnd la
defuncionalizri sau volvulri ;
= unele situaii particulare reclam exteriorizarea unuia sau a ambelor capete
intestinale, n stomii ; sigur c sunt situaii de excepie, mai greu suportate de
bolnavi ;
= alteori, transpoziia unui segment intestinal poate cere msuri speciale de
traversare a unor structuri anatomice ;
= suturile mecanice sunt foarte apreciate i reduc mult din timpul operator.
CAZURI SPECIALE :
391
1. Rezeciile nalte, apropiate de unghiul duodeno-jejunal, ridic probleme din
punctul de vedere al vascularizaiei i fxitii iniiale a jejunului i vaselor
mezenterice superioare.
2. Rezeciile foarte joase pot pune, de asemenea, probleme, clasic considerndu-se c
anastomozele efectuate sub 15 - 20 de cm de valvula BAUHIN sunt riscante, din
punct de vedere vascular ; n realitate anastomozele pot f efectuate i sub aceast
distan dar chirurgul trebuie s fe atent la calitatea i dispoziia vascular pentru
fecare caz n parte.
3. Rezeciile foarte ntinse determin tulburri funcionale i de nutriie incompatibile
cu viaa ; unii autori au citat supravieuiri la bolnavi cu 60 - 70 cm de intestin restant,
n condiiile unei alimentaii particulare ; acetia rmn, totui, dependeni de unele
produse sau principii alimentare i, n cele din urm, adevrai infrmi.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Intervenia este bine reglat i incidentele intraoperatorii sunt rare ; ele pot ine
de :
lezarea vaselor din mezenter sau deraparea ligaturilor, ceea ce determin un
hematom extensiv neplcut, care face difcil reperarea corect a capetelor vasculare
sau impune extinderea enterectomiei ;
difcultile pot f legate de aprecierea vitalitii capetelor enterale ; uneori suntem
obligai la recupe ale capetelor anastomotice sau la reluarea enterectomiei, cnd
viabilitatea intestinal este ndoielnic.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII depind de indicaia de enterectomie (infarct,
ocluzie, perforaie etc.) i reclam :
reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate,
tratament visceral, dup caz,
tratament antiinfecios ;
mobilizarea i
reluarea ct mai precoce a unei alimentaii naturale ;
mobilizarea tuburilor de dren, permeabilizarea i suprimarea lor se va face n raport
cu evoluia bolnavului.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Se pot consemna :
Peritonitele localizate sau generalizate pot continua un proces septic existent, pentru
care am i intervenit sau pot surveni ca urmare a timpilor septici, a unor dehiscene
de anastomoz sau sutur, mai ales la bolnavii nepregtii, n cazurile neglijate, cu
rezisten sczut sau n stare de defcit biologic ; n ultimul timp, bolusurile de
antibiotice administrate la nceputul interveniei chirurgicale au redus foarte mult
rata complicaiilor septice ; peritonita trebuie suspectat ori de cte ori starea
general a bolnavului rmne precar, tranzitul digestiv ntrzie s se reia, reapare
aspiraia gastric n cantitate mare, ureea crete iar diureza scade ; n aceste situaii
trebuie reverifcat drenajul peritoneal i dac acest lucru nu este sufcient,
laparotomia iterativ este necesar, fr a pierde un moment propice ;
392
ocluzia intestinal se poate datora unor procese de periviscerit, acolrilor parietale
sau sepsisului atenuat, mai rar stenozelor anastomotice ; n caz de eec al
tratamentului medical, reintervenia nu trebuie s ntrzie ;
dehiscenele anastomotice reprezint complicaia cea mai redutabil, n raport cu
ntinderea i debitul lor ; dac poluarea peritoneal este redus, cu un drenaj efcient,
se poate sconta ntr-o vindecare, eventual aplicnd metoda meajului compresiv ; n
cazurile de dehiscene importante, care pot ine de tehnica chirurgical dar i de
condiiile bolnavului, reintervenia chirurgical se impune, de asemenea, nainte de
pierderea unui moment operator propice, peritonita grav care nsoete dehiscenele
find de prognostic rezervat ;
complicaiile generale, pulmonare, cardiace sau hepato-renale i boala trombo-
embolic pot surveni n context ; ele trebuie evideniate la timp i supuse unui
tratament corespunztor.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Enterectomia segmentar este bine suportat de bolnavi i sechelele sunt rare.
Nu acelai lucru se poate spune despre rezeciile ntinse, n care posibilitile de
adaptare la noile condiii anatomice i funcionale in foarte mult de bolnav i de
posibilitile de a-i asigura un regim special.
Pentru enterectomiile foarte ntinse, problemele sechelare capt i mai mult
consisten, depinznd mai ales de resursele de adaptare a bolnavului.
Stenozele anastomotice depind foarte mult de cauza care a reclamat enterectomia, dar
i de factorii tehnici care pot f incriminai.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea este legat de indicaia de enterectomie : redus n cazurile de hernie
strangulat operat n timp util, crete n cazurile neglijate sau complicate.
Prognosticul este - n general - favorabil i bolnavul poate f inserat n mediul su
social i familial, cu excepia enterectomiilor ntinse care pun probleme serioase de
ngrijire i supravieuire.
393
#!
APENDICECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
APENDICECTOMIA este intervenia chirurgical care extirp apendicele cecal,
mpreun cu mezoul su.
Din datele cunoscute, se pare c prima apendicetomie a fost efectuat de englezii
CLAUDIUS AMYAND i SERGEANT n 1736, urmat de MESTIVER, LAMOTTE n
Frana i JADELOT i PARKINSON n Anglia. MELIER (1827) adun 5 cazuri din
literatur, propunnd drenajul abceselor apendiculare i suprimarea urgent a
apendicelui infamat. DUPUYTREN, n 1835, se opune acestui punct de vedere,
susinnd tratamentul medical cu opiu. Pe ncetul, se contureaz clinica apendicitei
acute i indicaiile operatorii, datorit studiilor lui BRIGHT i ADDISON (1839,
Anglia), GRISOLLE (1839, Frana), HANCOCK (1848, Anglia), PARKER (1856, Statele
Unite) .a. Indicaia de urgen devine tot mai pregnant i REGINALD FITZ propune
termenul de apendicit (1886), find primul care a fcut o descriere amnunit a
apendicitei acute, cu simptomatologia, semnele clinice, aspectele lezionale i necesitatea
extirprii apendicelui. Punctele sale de vedere au fost acceptate de practicieni care i-au
nsuit necesitatea apendicectomiei ct mai precoce. Cu toat mortalitatea descurajant,
care ajungea la nceputul secolului XIX la 50 - 75%, MORTON, TREVES, McBURNEY i
alii i nscriu numele n istoria foarte bogat a patologiei acestui vestigiu embrionar.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. APENDICELE CECAL sau VERMICULAR este un organ rudimentar (se
descriu, ca forme foarte rare, absena apendicular sau apendicele dublu), afat n fosa
iliac intern dreapt, ancorat de complexul ileo-cecal, cruia i urmeaz deplasrile i,
uneori, i patologia.
1. Are, n majoritatea cazurilor, aspectul unui cilindru, cu vrful rotunjit, cu
dimensiuni variabile :
= lungime de 4 pn la 10 - 12 cm, cu
= grosimea destul de variabil, ntre 5 i 8 mm,
= cu lumen real, uneori blocat de coninut fecal obinuit sau deshidratat
(coprolii) sau fliform.
2. Din punct de vedere morfologic, apendicele prezint :
a. o baz de implantare n cec, constant, ntotdeauna situat la locul de ntlnire a
teniilor colice i la cca 2 - 3 cm sub vrsarea ileonului ; lumenul apendicular
comunic cu cecul printr-un orifciu controlat de valvula GERLACH.
b. corpul apendicelui este partea cea mai alungit, care poate suferi procese de
atrofe sau hipertrofe n cadrul unor procese patologice i
394
c. vrful apendicular, liber.
Dac baza apendicular este constant, urmnd deplasrile cecului, att corpul
ct i vrful apendicular pot avea poziii diferite, ceea ce permite descrierea unor
variante topografce, nu lipsite de interes :
= apendice sus situat, uneori subhepatic,
= apendice descendent sau pelvin (la nivelul strmtorii superioare a bazinului sau
chiar n poziie pelvin adevrat),
= apendice mezoceliac (n baza mezenterului),
= apendice extern, latero-cecal sau
= retro-cecal, n ambele situaii putnd f i
= extraperitoneal.
Apendicele deplasat poate mprumuta simptomatologia proprie altor organe
intra- sau extraperitoneale (colecist, stomac, pancreas, rinichi, ureter, anex, coloan
lombar etc.) ceea ce poate ntrzia sau masca diagnosticul adevrat, dup cum i
apendicele poate acoperi alte suferine.
= apendicele ectopic este cel care necjete chirurgul cel mai mult, de negsit n
unele cazuri (cronice, cel acut find mai uor de reperat) i care oblig la
lrgirea, n diverse sensuri, a cmpului operator, ca n cele din urm, vinovatul s
se gseasc ... exact n locul su fresc i obinuit, trdat de anatomia normal dar
neltoare pentru moment. Sigur c exist i ectopii adevrate, cele mai
frecvente legate de un situs inversus real dar care este mult mai rar dect
apendicele care ne d btaie de cap.
d. mezoul apendicular unete apendicele, pe toat lungimea lui, cu baza cecului i
cu poriunea terminal a mezenterului i are o form aproximativ triunghiular.
3. Mijloacele de fxare ale apendicelui sunt reprezentate de :
a. inseria cecal, cel mai important, i
b. mezoapendicele, repliu peritoneal care leag apendicele de cec i de mezenterul
terminal, n egal msur sediu al unor procese patologice, ca i pentru
apendicele propriu-zis.
VASCULARIZAIA
A R T E R A apendicular este ram al trunchiului ileo-biceco-apendiculo-colic,
ultimul ram de diviziune a mezentericii superioare i se af situat n grosimea
mezoapendicelui ; artera apendicular are un calibru destul de important fa de
dimensiunile organului pe care l vascularizeaz i odat lezat (fapt de reinut pentru
chirurg), nu se preteaz la hemostaz spontan ci reclam o ligatur sigur ; din baza
mezoapendicelui, artera apendicular merge paralel cu organul, spre vrful acestuia,
emind mai multe colaterale spre corpul apendicular.
V E N E L E apendiculare ajung n teritoriul port prin intermediul venelor ileale,
n care se vars, surs posibil de abces secundar al lobului hepatic drept.
L I M F A T I C E L E apendicelui sunt numeroase ; ntre vrstele de 10 i 20 de
ani, organul numr cca 200 de foliculi limfatici, ei diminu odat cu vrsta, pentru ca,
dup 60 de ani, acetia s dispar aproape complet ; circulaia limfatic formeaz mai
multe curente comune cu ale cecului, care ajung n ganglionii :
= cecali : anterior, posterior i apendicular ;
395
= de-a lungul vaselor ileale, circulaia ajunge n teritoriul mezenteric superior ; n
cazul apendicelui retro-cecal, limfaticele pot contracta relaii cu ganglionii
peretelui abdominal posterior.
B. LOJA CECAL sau, mai bine zis, LOJA CECO-APENDICULAR, este foarte
variabil ca dimensiuni i poziie, tocmai datorit poziiei cecului (nalt sau jos) i a
apendicelui, care - la rndul su - poate imprima cecului deplasri i traciuni ; aceasta
face ca poziiile apendicelui i ale cecului, ca i rapoartele lor s fe foarte variabile ; n
mod normal, loja ceco-apendicular este delimitat de :
= ansele intestinale (mai ales ileonul terminal),
= peretele intern al fossei iliace drepte,
= faa profund a peretelui abdominal anterior,
= peretele posterior cu muchiul iliac i fascia iliac ;
= s nu uitm poziiile particulare ale apendicelui : subhepatic, pelvin, retro-cecal
sau intramezenteric.
<mportant pentru chirurg este ca acesta s-i aminteasc faptul c
apendicele se afl constant sub vrsarea ileonului n cec i c, pornind pe ileon $e
drept, nu n direcia unghiului duodeno-jejunal +%, trebuie s dea peste apendice,
dup cum o tenie cecal $nu sigmoidian +% ne va conduce la baza apendicelui
5igur c este mai greu ca la o incizie de K,9 sau H cm, incorect plasat, la o
bolnav mai mult sau mai puin obez, s reperm i cecul cu teniile sale, ileonul,
i baza apendicelui dar trebuie s alegem ntre risc i beneficiu +
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de :
1. Extirparea apendicelui, aceasta presupunnd, n mod obligatoriu
2. Ligatura i seciunea mezoului apendicular.
Apendicectomia, intervenie banal, cu care fecare ne-am nceput ucenicia,
poate ridica probleme dintre cele mai difcile, chiar practicianului avizat.
Pentru realizarea unei apendicectomii corecte este necesar respectarea unor
PRINCIPII :
1. Calea de abord trebuie s fe direct i sufcient ; este bine ca, dup realizarea
anesteziei, nainte de a ncepe operaia propriu-zis, cu peretele abdominal relaxat,
s mai palpm odat abdomenul ; manevra ne poate oferi date suplimentare.
,u ne raliem chirurgilor care practic incizii minuscule dar nici acelora care
opteaz, de principiu, pentru inciziile mari $1chirurg mare, incizie mare.%, sigur
nejustificate $1n-a murit nimeni dintr-o incizie prea mare.%, uitnd c o incizie mare
reclam mai mult material de sutur i c pentru fiecare milimetru de plag
organismul face eforturi de cicatrizare, mobiliznd resurse care pot fi necesare n
alte sectoare ; ntre o atitudine i cealalt, apreciem c o cale de abord corect
trebuie s fie bine plasat i suficient, de altfel principiu chirurgical esenial,
indiferent de organul asupra cruia intervenim ; un abord nesatisfctor face
intervenia dificil i periculoas, nu ne permite nici cea mai vag e#plorare
intraperitoneal i deschide calea unor complicaii postoperatorii, i aa destul de
frecvente ; n consecin, nu vom ezita n a lrgi, n sensul necesar, o cale de
acces necorespunztoare, chiar dac noua incizie devine una atipic ; vom avea
garania desfurrii operaiei n condiii de confort i siguran
396
2. Apendicele este un organ de septicitate major i latent, aerob i anaerob, uneori
exacerbat de procese infamatorii recente ; n consecin trebuie luate toate msurile
pentru limitarea polurii planurilor parietale i a peritoneului.
3. Lichidul intraperitoneal, prezent uneori n cantitate mare, poate deveni un perfect
mediu de cultur pentru microbismul bontului apendicular.
,e temem mai mult de lichidul limpede, seros, dect de cel uor tulbure care
nsoete apendicita gangrenoas, care demonstreaz reacia peritoneului deja pus
n gard
4. Ligatura arterei apendiculare trebuie fcut corect, euarea acesteia putnd pune n
pericol viaa bolnavului ; tromboza vaselor apendiculare n cursul apendicitei acute
este o realitate, dar pe care nu trebuie s contm, n afara hemostazei adevrate,
chirurgicale.
5. Bontul apendicular trebuie tratat cu toat consideraia, dup principiul oricrui bont
mucos intraperitoneal.
,u relansm discuia dintre partizanii nfundrii sau nenfundrii bontului
apendicular ; ceea ce trebuie subliniat este faptul c bontul apendicular $nfundat
sau nu% ne poate aduce necazuri reale, dac nu prin dehiscen $destul de rar%,
atunci prin microbismul su e#acerbat ,e mulumim uneori s nmuiem lama
bisturiului n vasul cu iod $uneori mai suplimentm cu coada instrumentului +% dar
aceasta nu reprezint dect un factor de autolinitire ' acolo unde ne ateptm mai
puin $aproape constant la o rud sau la copilul unui coleg +%, complicaia septic se
va produce i vom fi obligai la gesturi complimentare, greu de justificat !n unele
situaii, bontul apendicular nu poate fi nfundat, mai ales n cazurile acute n care
baza de implantare cecal este cartonoas sau infiltrat, dup cum nici
complicaiile proprii bontului nfundat nu trebuie ignorate, n mare majoritate induse
de aceeai septicitate !n cele din urm, singur e#periena chirurgului sau a
serviciului n care lucreaz, este aceea care impune o atitudine sau alta
!n ce ne privete, am renunat definitiv la nfundarea bontului apendicular,
rezervnd-o unor cazuri cu totul speciale ; dar este tot att de adevrat c tratm
bontul cu mai mult atenie i folosim bisturiul electric pentru seciunea apendicelui,
insistnd asupra bontului rmas
6. Apendicectomiile incomplete pot reedita apendicite acute adevrate, greu de diag-
nosticat, n prezena cicatricii, stigmat al unei apendicectomii anterioare.
7. Apendicectomia fr apendicectomie ntrunete, pentru situaii bine determinate,
preferinele noastre, dup cum
8. Lsarea apendicelui pe loc poate deveni licit, n situaii difcile (bloc apendicular
abcedat) sau cnd amploarea leziunilor peritoneale este deosebit, urmnd ca
apendicectomia s se fac ntr-un timp ulterior ; nu vom neglija s avizm bolnavul
sau familia lui asupra acestui amnunt.
9. ntr-o serie de cazuri, chiar n absena peritonitei, dar pentru apendicectomiile
difcile, drenajul cavitii peritoneale este benefc.
10. Pentru apendicitele acute, mai ales cu peritonite, pledm pentru peretele
abdominal deschis, ca o modalitate de interes ; nu sunt rare situaiile n care suturm
complet peretele abdominal (ca atare sau n jurul unui tub de dren), pentru ca n
zilele urmtoare, plaga infltrat, evident supurat, cu fuzee parietale, mai mult sau
mai puin ntinse sau profunde, s ne aduc n situaia n care s desfacem frele de
sutur : peretele deschis secundar ! Un perete deschis de la nceput, ne poate oferi
397
posibilitatea unui acces mai facil n cavitatea peritoneal, pentru ameliorarea
drenajului sau evacuarea unor colecii i nu are neajunsuri particulare, rareori find
necesar aplicarea unor fre de apropiere a buzelor plgii. Sigur c nu putem reduce
problematica apendicular la aceea a peretelui abdominal dar acesta poate deveni un
factor de patologie indus, care poate evolua pe cont propriu, cu diverse manifestri
i grade de afectare.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE apendicectomiei sunt reprezentate de :
1. Leziunile infamatorii, cele mai frecvente, care realizeaz :
a. indicaii absolute :
= apendicita acut, cu diversele ei variante :
apendicita acut gangrenoas, fegmonoas,
apendicita acut perforat cu :
abces periapendicular,
cu peritonit :
localizat sau
generalizat ;
= peritonita de origine apendicular,
= blocul apendicular abcedat.
b. indicaii relative :
= colica apendicular,
= apendicita acut simpl sau congestiv ; socotim ambele forme drept forme
reversibile sau forma de apendicit cronic operat n urgen ;
= apendicita cronic realizeaz o indicaie destul de frecvent chiar dac acest
diagnostic poate reprezenta o form de subterfugiu pentru alte afeciuni ori
diagnostice eronate (nici un bolnav renal sau urinar nu este indemn de cicatricea
de apendicectomie) sau este contestat de ali practicieni ; n realitate, ca orice
organ digestiv tubular i cu lumen real, care se poate obstrua, cptuit cu
mucoas, cu important structur limfoid, pasibil de fenomene infamatorii
repetate i microbism propriu sau comun cu al celorlalte segmente digestive, i
apendicele poate f susceptibil de o form cronic de patologie, de la nceput sau
dup pusee infamatorii repetate, avnd traducere anatomo-patologic i
bacteriologic incontestabile.
2. Tumorile apendiculare : de principiu, simpla apendicectomie, intervenie limitat i
necorespunztoare din punct de vedere oncologic, nu poate f acceptat ; n realitate,
condiiile practicii de fecare zi ne pun n faa a dou situaii :
= cnd leziunile nu trezesc nici un fel de suspiciune, chirurgul realizeaz
apendicectomia iar diagnosticul este revelat tardiv, cnd bolnavul se af de
mult vreme la domiciliu, pe baza examenului histopatologic al apendicelui
extirpat, dac chirurgul a avut inspiraia s cear un astfel de examen sau dac o
face - mai corect - sistematic ; chiar cu diagnosticul n fa este puin probabil ca
bolnavul, vindecat i ntr-o stare excelent (nu m supr absolut nimic !), s
mai accepte o intervenie de amploare ;
398
= cnd exist totui aspecte lezionale macroscopice care ne trezesc suspiciunea
unei etiologii neoplazice, este corect s ne difereniem atitudinea :
fe s nchidem bolnavul, urmnd s reintervenim cnd vom avea un diagnostic
corect, pe un bolnav pregtit, fe
s realizm totui apendicectomia bioptic, sub protecia unui drenaj, n ambele
situaii find obligai s avizm bolnavul sau familia acestuia.
n aceste condiii, tumorile proprii apendicelui prilejuiesc indicaii difereniate,
n raport cu tipul de tumor :
a. carcinoidul, cu cea mai mare frecven la nivelul apendicelui, dezvoltat mai ales la
nivelul vrfului (3/4 din cazuri), poate f rezolvat prin simpla apendicectomie i re-
zecia corect a mezoului apendicular ; cu toate c este considerat o tumor be-
nign, cu evoluie foarte lent i metastazare tardiv, controlul ganglionilor regio-
nali i dispensarizarea corect a bolnavului, sunt obligatorii ; n caz de tumori mai
voluminoase (de peste 2 - 3 cm), invazie ganglionar sau metastaze se va recurge la
hemicolectomie de la nceput ;
b. adenocarcinomul suspectat reclam hemicolectomia dreapt de la nceput ; n
cazurile surpriz, chirurgul trebuie s depun toate eforturile pentru a convinge
bolnavul la reintervenie sau, cel puin, s-l oblige la o dispensarizare corect i
activ ;
c. mucocelul apendicular poate mbrca dou forme :
= una benign, produs prin simpla obstrucie a lumenului i degenerare mucoas,
form care nu reclam precauii speciale ci numai urmrire n timp, i
= o form malign (gradul I al unui adenocarcinom papilar) care implic o atenie
special pentru a nu fragmenta organul i a nu se produce diseminarea
mucocelului (dac aceasta nu s-a produs deja !), care poate determina
pseudomixomul peritoneal, sever i malign prin recidiv.
3. Alte indicaii aparin diverticulozei apendiculare, tumorilor benigne, bolii CROHN,
limfoamelor maligne etc.
CONTRAINDICAII :
1. Blocul apendicular sau plastronul apendicular este forma de vindecare natural,
spontan, a apendicitei acute, n care organismul a reuit s limiteze i s rezolve, pe
cont propriu, complicaia ; o apendicectomie n aceste condiii (edem, infltraie
lemnoas) este difcil dac nu imposibil i periculoas ; sub tratamentul rezolutiv
(repaos, antibiotice, pung cu ghea) fenomenele pot retroceda, blocul se poate
rezorbi, apendicectomia find amnat la peste 6 - 8 sptmni sau (nimeni nu ne
foreaz !) mai mult. Trebuie s fm ateni ca blocul apendicular s nu ascund un
neoplasm de ceco-ascendent dar urmrirea corect a bolnavului i evoluia unuia sau
a celuilalt sunt sufcient de sugestive pentru a le putea diferenia.
2. Blocul apendicular abcedat, deschis n peritoneu, poate impune intervenia de rezol-
varea a peritonitei secundare fr a ne adresa apendicelui, mai ales cnd acesta nu se
preteaz la o extirpare simpl.
3. Tumorile apendiculare n circumstanele artate mai sus.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pentru .cazurile de urgen, pregtirea este minim, se rezum la efectuarea
preanesteziei, singur intervenia chirurgical putnd aduce vindecarea
399
bolnavului i limita complicaiile posibile i severe.
n cazurile de urgen, n apendicita acut, amnarea doar cu cteva ore a
interveniei, poate nsemna efracia seroasei apendiculare i determinarea unei
peritonite, ceea ce nu reprezint acelai lucru ; dup caz, o explorare biologic sau
a aparatelor (pulmon, cord) i o pregtire scurt dar energic, pot intra n discuie,
mai ales pentru formele grave, cum sunt apendicitele hipertoxice ale copilului.
Apendicita cronic nu impune msuri particulare, cu excepia pregtirii locale.
Autorul a renunat la clisma evacuatorie din pregtirea preoperatorie a
apendicitei cronice, considernd c un colon golit, lipsit de excitantul fziologic,
poate f responsabil de pareza postoperatorie, uneori deosebit de accentuat i
crend o stare de disconfort pentru bolnav.
Pentru cazurile de suspiciune de tumori apendiculare, pregtirea colic trebuie
efectuat n condiiile cunoscute (Vezi - XII. 43. V).
VI. ANESTEZIE
Anestezia pentru apendicectomie va f aleas n raport cu datele oferite de subiect
:
ANESTEZIA LOCAL sau LOCO-REGIONAL, convenabil subiecilor slabi i
echilibrai psihic, cu condiia unei preanestezii de calitate.
ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia comun, unilateral dreapt sau
peridurala sunt cel mai frecvent folosite.
ANESTEZIA GENERAL (intravenoas, intramuscular, respiratorie), fr IOT,
este folosit mai ales la copii.
ANESTEZIA GENERAL cu IOT poate aprea ca exagerat pentru o
apendicectomie cronic dar nu i pentru una complicat, grav sau pentru o
peritonit de origine apendicular toxic sau neglijat i ajuns n stare deosebit
de grav n spital.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- tava pentru intervenii abdominale mijlocii ;
*'95<A6 ,
Nimic deosebit sau termocauter, aspirator, valve mai mari, deprttoare
autostatice.
Echipamentul pentru chirurgie coelioscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele n abducie pentru perfuzie
i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreapt a bolnavului.
2. AJUTOARELE - de partea stng a bolnavului.
IX. TEHNIC
A+%n0i*%*t"-i% +%nt#u +%n0i*it' *#"ni*'4
3'#' (n3un0#% b"ntu&ui +%n0i*u&#
A. CALEA DE ABORD incizia n vrtej McBURNEY :
400
1. Incizie de 2,5 - 3 cm, n fosa iliac dreapt, perpendicular pe linia spino-ombilical,
la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne sau paralel cu liniile pliului
abdominal, interesnd pielea i esutul celular subcutanat, pn la aponevroza
marelui oblic, care apare sidefe i strlucitoare ; hemostaz ngrijit cu
termocauterul.
2. n timp ce braele pensei anatomice lungi din mna stng a operatorului, in
deprtate buzele plgii cutanate, vrful bisturiului creeaz o mic incizie a
aponevrozei oblicului mare, n direcia fbrelor acesteia ; o pens hemostatic fr
dini, va disocia aponevroza marelui oblic, pn la dimensiunile plgii cutanate.
3. Braele pensei anatomice plasate ntre buzele aponevrozei, fac loc unei pense
hemostatice care, mnuit cu dexteritate, disociaz, prin cteva micri dozate de
deschidere, micul oblic, transversul i fascia transversalis, pn la nivelul
peritoneului.
4. Pensa din mna dreapt acroeaz peritoneul pe care l exteriorizeaz n plag.
5. Seciunea peritoneului i reperajul cu trei pense fne cu dini ncheie abordul i
accesul n peritoneu.
B. EXPLORAREA INTRAPERITONEAL este facilitat de aplicarea a dou
deprttoare FARABEUF nguste, care ne permit
C. EXTERIORIZAREA CECULUI sau numai a APENDICELUI, dup acroare
direct sau dup rularea cecului ; aprecierea morfologiei organului prins ntr-o pens
n inim, ne va confrma diagnosticul i indicaia operatorie.
D. TRECEREA FIRULUI de ligatur a vaselor apendiculare se face la baza
apendicelui, prin transfxia direct a mezoului pus uor sub tensiune odat cu
apendicele, la vedere, avnd grij s nu lezm seroasa cecal.
E. LIGATURA MEZOULUI APENDICULAR se face perpendicular pe direcia
vasului, delicat, cu atenie, fr a exercita nici o traciune asupra mezoului nsui.
F. SECIUNEA MEZOULUI APENDICULAR se face simplu, n aa fel nct s
pstrm un bont mic dar sigur ; apendicele rmas liber, fr mezou, este tracionat n
axul su, n timp ce din acesta, la cca 1 cm deasupra bazei, se observ o sngerare activ
chiar dac de debit redus.
G. LIGATURA APENDICELUI se face cu acelai fr de ligatur a mezoului
apendicular, ct mai aproape de baza de implantare, dozat, progresiv, cu atenie s nu-l
rupem i s nu realizm traciuni pe mezou i pe cec ; se plaseaz o pens fn chiar pe
nodul de la baza apendicelui, pe care o ncredinm ajutorului, dup care, sub o alt
pens plasat pe apendice, la distan convenabil, se realizeaz
H. SECIUNEA APENDICELUI cu termocauterul, care insist sufcient asupra
mucoasei bontului apendicular.
I. INTEGRAREA CECULUI n peritoneu,
J. CONTROLUL HEMOSTAZEI i .
K. SUTURA PIELII cu un fr destul de lax, n X, ncheie intervenia
chirurgical.
Acest tip de apendicectomie, care nu corespunde descrierilor clasice,
convine cazurilor celor mai simple i chirurgului format, cu e#perien deosebit,
fiind recomandat de unele avantaje '
liniile de seciuneEdisociere a planurilor peretelui abdominal nu se suprapun ci se
ntretaie, alctuind o .moric., defectul peritoneal de mici dimensiuni, acolndu-se
401
perfect la planul supraiacent, al peretelui abdominal ;
nu se aplic nici un fir de sutur pe planurile parietale propriu-zise, planuri care,
ca elemente active, i vor relua tonicitatea sau contractilitatea fireasc, dup ce
efectul anestezic a trecut ;
se folosete un singur fir, comun pentru mezou i apendice i
un alt fir pentru piele
XI. VARIANTE TEHNICE
Destul de numeroase, privesc fecare timp al interveniei i chiar fecare chirurg
n parte. Astfel :
A. CALEA DE ABORD - poate f diferit :
1. Incizia McBURNEY, cel mai frecvent folosit, este o microlaparotomie, msoar 3 - 5
cm, este oblic n jos i nuntru, perpendicular pe linia spino-ombilical, la unirea
treimii externe cu cele dou treimi interne ; se secioneaz aponevroza marelui oblic,
n timp ce micul oblic i transversul se disociaz n lungul fbrelor lor i se
deprteaz cu deprttoarele FARABEUF ; se repereaz i se disociaz fascia
transversalis apoi se prinde conul peritoneal i se aduce n cmpul operator ; de
remarcat c fascia transversalis nu vine n plag, nu se superfcializeaz, dar
peritoneul da. Incizia McBURNEY este optimizat de manevrarea corect a celor
dou deprttoare FARABEUF, care trebuie s acioneze perpendicular pe direcia
liniilor de for ale fecrui plan parietal secionat, la tensiunea i distana necesar ;
deprtarea n acelai sens cu liniile de incizie va limita cmpul numai la limea
celor dou deprttoare ; incizia McBURNEY, ca toate inciziile oblice, are avantajul
c nu mpieteaz asupra vascularizaiei i inervaiei parietale ; n plus, cu excepia
inciziei cutanate, toate celelalte planuri parietale sunt disociate i nu secionate.
2. Minilaparotomia JALAGUIER este preferat de unii practicieni, find o transrectal
de mici dimensiuni care se poate prelungi cu uurin n ambele sensuri ; i n
aceast variant, liniile de seciune a planurilor parietale sunt blocate de muchiul
drept abdominal nsi i nu se suprapun :
= seciunea pielii este vertical i depete intern marginea extern a tecii
dreptului abdominal ;
= se secioneaz aponevroza marelui oblic n lungul fbrelor sale ;
= se secioneaz foia anterioar, respectiv aponevroza micului oblic, a tecii
dreptului abdominal ;
= se ndeprteaz nuntru muchiul drept propriu-zis, cu atenie pentru a nu leza
pachetul vasculo-nervos al muchiului, care apare vizibil n cmpul operator,
dup care
= se secioneaz foia posterioar a tecii dreptului abdominal,
= fascia transversalis i
= peritoneul.
= Refacerea peretelui abdominal urmeaz drumul invers al seciunii planurilor
parietale.
4. Coeliotomia median subombilical poate f impus de la nceput de amploarea
leziunilor peritoneale ori de dubiile diagnostice sau numai dup explorarea din fosa
iliac dreapt, care arat necesitatea unei ci de abord mai ample.
5. Alte ci de abord : SCHULLER, ROUX, FOWLER au numai un interes episodic.
402
6. Calea laparoscopic a devenit uzual pentru unii practicieni.
*imensiunile cii de abord pentru apendicectomie au suscitat i mai suscit
discuii ; ntre inciziile mari, de KN G KH cm, absolut disproporionate cu intervenia
propriu-zis i inciziile liliputane, e#ist variante aproape fr limit ; avem
convingerea c numai inciziile suficiente sau satisfctoare, n raport cu tipul
peretelui abdominal pe care-l avem de strbtut, sunt cele care ne ofer
satisfaciile cuvenite !n cazurile n care apendicectomia devine dificil din cauza
abordului nesatisfctor, nu trebuie, n nici un caz, s ezitm s lrgim calea de
abord la dimensiunile necesare i corespunztoare, cranial sau caudal, strict
chirurgical, prin seciune plan cu plan, cu atenie pentru hemostaz i pentru
menajarea structurilor anatomice, n nici un caz prin traciune necontrolat, care
brutalizeaz i rupe esuturile
C. EXTERIORIZAREA APENDICELUI n cmpul operator presupune, mai nti
reperarea lui. Cel mai frecvent, se repereaz i se exteriorizeaz cecul, graie mobilitii
sale recunoscute, se prinde ntr-o pens n inim sau ntre degetele dublate o
compres, dup care rularea lui ctre convergena bandeletelor cecale ne conduce spre
baza apendicelui ; n situaii mai delicate, descoperirea i izolarea apendicelui poate f
difcil i trebuie s folosim sistematic manevrele de reperare, identifcnd convergena
bandeletelor cecale, abuarea ileonului terminal, eventual palparea digital care
sesizeaz organul etc. Cmpul operator poate f optimizat prin nclinarea mesei de
operaie, cu ajutorul compreselor mari sau al valvelor mai scurte sau mai lungi,
ndeprtnd epiploonul, ansele intestinale sau colonul sigmoidian care ne pot mpiedica
n manevrele noastre.
D.E.F.H. LIGATURA, SECIUNEA MEZOULUI i A APENDICELUI CECAL :
1. Apendicectomia cu nfundarea bontului :
= dup ce mezoul a fost secionat, se realizeaz o burs seroas centrat de
apendice, cu diametru corespunztor fa de calibrul bontului apendicular ;
= se ligatureaz bontul apendicular iar frul de ligatur se secioneaz razant la
pensa care prinde nodul respectiv ;
= se secioneaz apendicele cu electrocauterul sau cu bisturiul rece, bontul se
aseptizeaz, dup care
= n timp ce ajutorul subdeniveleaz bontul apendicular, operatorul strnge bursa
seroas, cu micri bine dozate, n fnal bontul apendicular disprnd n
totalitate n bursa respectiv ;
= frul de burs poate prinde, ntr-un nod suplimentar, un fragment din mezoul
ligaturat (mezoplastie).
2. Apendicectomia prin invaginare :
= apendicectomia HALSTED invagineaz bontul apendicular ne ligaturat n
cavitatea cecal i ar putea reprezenta modul ideal de apendicectomie, eliminnd
problematica bontului apendicular i patologia pe care o poate antrena, n
special prin poluarea septic a peritoneului :
o chirurgie atraumatic,
fr mobilizri excesive ;
metronidazolul :
n doze de 2 gr/24 h, 3 - 4 zile, oral ;
mobilizarea precoce, ca i
hiperazotemie, oligo-anurie ;
semnele locale sunt mai puin sugestive :
chirurgie atraumatic,
cu explorri blnde ;
vasele presacrate,
plexul hipogastric i
muchiul recto-coccigian i
se introduce, ct mai sus posibil, o canul din plastic, prin care se face o
irigaie generoas a rectului i colonului, cu ser fziologic cldu, pn cnd
lichidul exteriorizat este limpede ;
se instileaz, prin aceeai sond o soluie de povidone, dup care sonda este
conectat la un sistem de evacuare gravitaional.
VI. ANESTEZIE
(Vezi - Cap. XII. 43. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XII. 43. VII)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
Pentru lucrul n dou echipe (LLOYD-DAVIES) :
BOLNAVUL :
n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie pentru tensiometru
i linia venoas ;
regiunea perineal plasat n afar mesei de operaie ruptei n TRENDELEN-
BURG moderat ;
membrele inferioare deprtate i fectate pe abdomen ntr-un unghi de 120
o
, i
sprijinite pe suporii mesei de operaie ;
suporturi pentru regiunea lombar i sacrat, care trebuie bine expus ;
sond vezical.
De remarcat c bolnavul poate intra n dispozitivul operator descris nc de la
debutul interveniei chirurgicale, chiar dac cea de a doua echip va intra mai trziu n
aciune, fe la acest moment.
ECHIPA OPERATORIE I :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
467
2. AJUTOARELE 1 i 2 - n faa chirurgului operator.
ECHIPA OPERATORIE II :
1. OPERATORUL - pe scaun, la perineul bolnavului.
2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.
IX. TEHNIC
A-+ut!i% 0% #%*t4 +%nt#u tu-"#' -+u&#' 6")'4 +% *&% -i1t'4
b0"-in"-+%#in%&'4 (n 0"u' %*$i+% 7LLO9/-/AVIES4 -"0i3i*t8
a. Timpul abdomino-pelvin
A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie ombilico-pubian ofer sufcient cmp
pentru explorarea i abordul pelvin ; la nevoie, n raport cu subiectul, calea de abord
poate f prelungit i deasupra ombilicului, dup necesiti.
B. EXPLORAREA CORECT are n vedere :
1. Explorarea local, care se refer la topografa, volumul, mobilitatea tumorii i rapoar-
tele cu organele vecine.
2. Explorarea regional vizeaz extensia limfatic, corect evaluat, dispoziia vascular
i celelalte elemente, mai ales n vederea stabilirii stadiului tumoral n care bolnavul
se af.
3. Explorarea general se refer la eventualele metastaze hepatice, peritoneale, la
existena unor cancere sincrone ale colonului etc.
C. MOBILIZAREA i SECIUNEA COLONULUI ILIO-PELVIN
1. Eliberarea colonului ilio-pelvin :
nclinarea mesei de operaie ntr-un TRENDELENBURG moderat dar sufcient,
permite ascensionarea masei intestinale, care va f nvelit ntr-un cmp moale umezit
i plasat n zona abdomenului superior ;
seciunea aderenelor care fxeaz, de cele mai multe ori, colonul la peritoneul fosei
iliace, permite eliberarea i expunerea, pe toat nlimea, a mezocolonului
sigmoidian.
2. Primele ligaturi vasculare :
pe colonul ilio-pelvin bine expus, este necesar vizualizarea dispoziiei elementelor
vasculare, de altfel, destul de variabil ;
la subiecii fr infltrarea grsoas a mezoului, ligatura vascular se aplic pe a doua
ramur sigmoidian, respectiv n dreptul bifurcaiei aortei, la cca 4 cm sub emergena
mezentericii inferioare ; ligatura se face cu seciunea uneia sau a ambelor foie ale
mezoului sigmoidian (atenie ! manevra poate antrena sngerri suprtoare) sau
direct, prin transfxia mezoului pelvin ;
pentru subiecii obezi, cu mezouri ncrcate grsos, dispoziia vascular este mai
greu de evideniat, pentru care motiv, ligatura se aplic pe ramul terminal al
mezentericii inferioare, chiar la nivelul bifurcaiei aortei ; atenie deosebit la
ureterul stng, care se af la cca 2 cm n afara mezentericii inferioare ; acesta este
primul pas important al operaiei, care permite evoluia operaiei cu sngerare mult
redus ;
al doilea pas este reprezentat de ligatura venoas, la mic distan de prima ligatur.
3. Seciunea complet a mezosigmoidului, pe toat nlimea i pe ambele laturi ale
sale, se mpinge ct mai jos n excavaia pelvin ; o atenie deosebit trebuie acordat
ureterului stng, care este descoperit i bine evideniat ; spaiul celular dintre
468
suprafaa anterioar a sacrului i partea terminal a mezosigmoidului apare n
cmpul operator.
D. SEPARAREA TERITORIILOR DE LUCRU implic :
1. Realizarea a dou burse seroase la nivelul colonului sigmoid, aproape de fexura
acestuia, la distan de 6 - 8 cm una de alta ; protejat de dou pense de coprostaz
plasate proximal i distal, colonul sigmoidian se secioneaz ntre dou pense
solide ; fecare capt colic se nfund n bursa seroas corespunztoare, care se
strnge i se acoper cu comprese mari ; n acest fel, timpul septic este redus la
minimum posibil.
2. Captul proximal al colonului se abandoneaz n peritoneu, urmnd ca intervenia
s se termine prin realizarea anusului iliac stng terminal.
3. Captul distal va f manevrat pentru a realiza
E. DISECIA RECTULUI
1. Eliberarea feei anterioare a rectului :
muchiul recto-coccigian i
spaiul inters(incterian! mena+at )ntre (aa extern a s(incterului intern #i stratul lon"ituinal
488
complex (punctul de plecare al supuraiilor perianale),
vezicula frag,
polipoza colesterolozic,
= vezicula calcar,
= vezicula de porelan, etc.
= colecistita hidatic, etc.
3. Traumatismele veziculare sau ale CBP :
= traumatismele adevrate sau
= leziunile intraoperatorii.
4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul su hepatic.
5. Colecistectomiile de indicaie extravezicular :
= n cadrul interveniilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze bilio-
digestive sau papilosfncterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor
tensionale din arborele biliar, inutil iar prin staza i infecia pe care o poate
favoriza, un organ periculos ;
= n cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenii pe fcat ;
= chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru
anumite considerente de ordin tactic.
CONTRAINDICAIILE sunt limitate :
cnd starea general a bolnavului nu permite o intervenie de amploare ;
cazurile n care o colecistectomie necesar dar riscant poate f nlocuit cu alt gen de
intervenie : colecistostomie, drenaj simplu etc., pn la refacerea strii generale.
o contraindicaie particular a colecistectomiei clasice aparine cazurilor care pot f
rezolvate coelioscopic.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
509
Pregtirea general :
pentru cazurile cronice, avem n vedere pregtirea biologic i cea visceral, dup
datele pe care bolnavul le prezint.
pentru cazurile de indicaie absolut i de urgen, pregtirea va urmri o redresare
minim a dezechilibrelor metabolice i viscerale.
Pregtirea local menioneaz o toalet minuioas a abdomenului, ca i
evacuarea comun a tubului digestiv.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. ofer condiiile ideale pentru o bun desfurare
a unei intervenii delicate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru interveniile pe abdomen ;
SPECIAL :
Valve abdominale late, pense lungi i fne, curbe i drepte, foarfeci lungi i boante,
echipamentul pentru explorri colangiografce, coledocoscop i ecograf
intraoperatoraspirator,
Aspirator de calitate etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie pentru
perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului (n anumite momente el i poate schimba
locul).
2. AJUTOARELE- n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Colecistectomie retrograd pentru litiaz
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical clasic, de dimensiuni
corespunztoare, n raport cu subiectul.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenial i are n vedere
att colecistul i CBP ct i organele vecine : fcat, hiatus esofagian i stomac, duoden,
pancreas, colon etc. Culegerea a ct mai multor date este absolut necesar, n vederea
aprecierii necesitii unor gesturi complimentare : colangiografe, explorare a CBP etc. Se
consider c starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde n mare msur de
starea morfo-funcional a cii biliare. O bun explorare intraoperatorie poate reclama
eliberarea veziculei biliare de aderenele cu organele conexe, prezente aproape n toate
cazurile. Nici un efort nu este exagerat n a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia
unui mers operator fr difculti.
!n acest moment, autorul prefer s treac la stnga bolnavului Cna
stng a operatorului va asigura, cu ajutorul unor izolri moi, spaiul necesar
manevrelor operatorii asupra veziculei i pediculului portal, n timp ce ajutorul va
e#pune, cu ajutorul unei valve late, faa inferioar a ficatului, de pe partea dreapt
510
a bolnavului
C. TIMPUL CISTIC :
Se aplic o pens en coeur pe infundibulul vezicular, care este pus n tensiune.
Se evideniaz i se secioneaz ligamentul cistico-duodenal ; n marea majoritate a
cazurilor, acest ligament se transform ntr-o perdea aderenial, ncrcat grsos, mai
mult sau mai puin dezvoltat, care blocheaz accesul spre vezicul i aduce n
rapoarte imediate cu colecistul organele vecine : duoden, colon.
Se descoper i se evideniaz triunghiul bilio-cistic al lui CALOT, disecnd, din
aproape n aproape, esutul celulo-grsos care acoper pediculul hepatic, ceea ce
conduce la descoperirea canalului cistic ; acesta se disec cu minuie pe toat
lungimea lui i, mai ales, pn la jonciunea cu CBP.
Secionarea canalului cistic izolat pe distan convenabil se face ntre dou pense
aplicate n aa fel nct s ne rmn sufcient bont pentru ligatura cistic.
*up izolarea canalului, preferm s secionm canalul cistic sub pensa
aplicat spre colecist, captul dinspre &@- rmnnd nepensat ' vom aprecia mai
corect aspectul bilei, uneori din canalul cistic se poate elimina un microcalcul iar
poluarea biliar este nensemnat ; vom reveni, dup colecistectomia propriu-zis,
la canalul cistic
D. TIMPUL ARTERIAL :
Se relaxeaz pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitndu-se
prin pensa aplicat pe canalul cistic.
Artera cistic este uor de pus n eviden n triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de
latura sa dreapt i inferioar ; vasul se disec complet, cu mare atenie, i se
secioneaz sub ligatura aplicat pe captul proximal al arterei.
Si aici preferm s lsm captul arterial distal, dinspre colecist, nepensat '
dac nu mai e#ist sngerare nseamn c vasul ligaturat era singura surs
arterial ; dac, dimpotriv, sngerarea continu, atunci fie c am secionat numai
unul dintre ramurile arterei cistice i nu trunchiul principal, fie c mai e#ist i alte
surse vasculare ; ligaturile vasculare suplimentare vor trebui realizate
Este posibil s mai revenim la timpul arterial odat cu perfectarea timpului cistic.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZIS :
n timp ce pensa de pe cistic este pus n tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante i
curbe, colecistectomia evolueaz spre fundul veziculei biliare, secionnd din
aproape n aproape, conexiunile dintre colecist i patul su.
Hemostaza n patul vezicular se face cu termocauterul, pe msur ce colecistectomia
evolueaz sau dup ce vezicula a fost ndeprtat ; rareori este necesar aplicarea unor
fre sau a unor puncte de sutur pentru hemostaz.
,oi am renunat definitiv la peritonizarea patului vezicular, fr nici un fel de
inconveniente
F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se
repereaz fr difcultate, se exprim, se perfecteaz disecia canalului pn la vrsarea
real n CBP, se ligatureaz cu fr subire i, la nevoie, se secioneaz bontul n exces.
!n cursul acestui timp, artera cistic, n raport intim cu canalul poate fi
disecat mai corect i apoi ligaturat din nou
511
G. CONTROLUL CAVITII, TOALETA PERITONEAL i DRENAJUL sub-
hepatic, cu tub subire, readuce operatorul pe partea dreapt a bolnavului iar
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate f reprezentat de alte coeliotomii :
1. Inciziile verticale :
a. median supraombilical, cea mai expeditiv i mai des folosit de noi ; ne ofer
o lumin bun i ne d posibilitatea unei explorri corecte a abdomenului ;
b. pararectal dreapt sau
c. transrectal dreapt, ambele mai hemoragice i mai laborioase, sunt mai
convenabile pentru subiecii obezi.
2. Inciziile orizontale:
a. SPRENGEL nalt i
b. SPRENGEL joas sunt cu mult mai laborioase.
3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, i ele, mai laborioase
:
a. incizia subcostal KOCHER, frecvent folosit de unii practicieni,
b. incizia RIO-BRANCO,
c. incizia ROUX
d. incizia HARTMANN.
4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, dei pare iraional i
irealizabil, este practicat de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur c
sunt necesare nu numai instrumente special adaptate dar i o experien oarecare
dar care se poate dobndi.
Preferinele chirurgului vor da prioritate unei ci de abord sau alteia, n raport cu
experiena sa i cu datele oferite de bolnavul pe care l avem de rezolvat. Exagerrile nu
sunt de acceptat i mai corect este s ne adaptm cerinelor imediate i nu unor preri
preconcepute. Intervenia se desfoar ntr-o zon cu multiple formaiuni anatomice de
mare importan, nct cmpul operator de care trebuie s dispunem trebuie s fe unul
optim sau, dac acesta se dovedete insufcient, optimizat n sensul necesar.
5ubliniem, n conte#t, preferina noastr pentru coeliotomiile mediane, care
ne permit, n cele mai bune condiii, nu numai desfurarea unei intervenii
oarecare dar, cu deosebire, o e#plorare a ntregii caviti peritoneale <ndiferent
pentru ce afeciune intervenim, profitm de posibilitatea aceasta deosebit pentru a
face un control al tuturor viscerelor din cavitatea abdomino-pelvin *e nenumrate
ori am fost n msur s ne felicitm pentru acest mod de a proceda, care ne-a ferit
de multe ori de surprize neplcute 5igur, se poate contraargumenta c, indiferent
de calea de acces n abdomen, e#plorarea complet a abdomenul este obligaia
chirurgului ,e ndoim ns c orice cale ne permite o e#plorare corect i n cele
mai bune condiii, cu att mai mult cu ct, ceea ce -rofesorul J6DA4A denumea
Vmirajul leziunii aparente. ne polarizeaz atenia ctre viscerul int i pune n
umbr alte leziuni, altfel uor accesibile
" aproape antologic cazul unei tinere doctorie, operat pentru microlitiaz
vezicular, prin incizie subcostal dreapt care avea, totui, un trecut de suferin
pancreatic i, n plus, era posesoarea unui protocol scintigrafic sugestiv pentru un
chist pancreatic, etichetat Vprea frumos ca s fie adevratV *up realizarea
512
colecistectomiei, e#plorarea pancreatic de rutin a pus n eviden leziunea
pancreatic i a obligat echipa operatorie la transformarea inciziei iniiale banale,
ntr-una bivalv
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZIS :
a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRAD pare mai lipsit de riscuri, ntruct
ligatura elementelor cistice (arter i canal) se face n ultimul timp al
colecistectomiei ; exist ns i riscul unei mobilizri a unor calculi mici i a
evacurii lor n calea biliar, n condiiile existenei unui cistic permeabil i mai
larg :
1. Se aplic o pens en coeur la nivelul fundului vezicular, pentru fxarea organului ;
cnd vezicula biliar este n tensiune, aplicarea pensei este difcil i pericolul
efraciei veziculare este real ; n aceste condiii, dup izolarea corect a cmpului
operator, se realizeaz puncia evacuatorie ; dup evacuare, pensa aplicat chiar pe
zona de puncie, mpiedic revrsarea coninutului vezicular ; este de dorit ca
evacuarea veziculei s nu se fac exagerat, ntruct colabarea organului nu
favorizeaz disecia acestuia ; eventual, infltraia subseroas a veziculei, cu ser
fziologic sau xilin, realizeaz o adevrat disecie hidric.
2. La o distan convenabil de inseria colecistului pe fcat, la cca 2 2,5 cm de fcat, se
traseaz seciunea seroasei, ceea ce va amorsa disecia vezicular ; de menionat c
seciunea iniial a seroasei nu se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde
seroasa este mai aderent de peretele vezicular ci pe marginea stng a veziculei ;
detaarea veziculei de seroas va evolua spre fundul vezicular i apoi spre restul
organului.
3. Evolund dinspre fundul vezicular ctre canalul cistic, se elibereaz organul din
placa vezicular, realiznd hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor nlocuite de
ligaturi sau puncte de coagulare ; elegant i efcient este disecia cu bisturiul
electric care scurteaz mult timpul de hemostaz dar cere experien pentru a evita
deschiderea veziculei.
4. Ajuni cu disecia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie s se
fac n contact strict i permanent cu peretele vezicular ; detaarea peritoneului de
pe vezicul sub ligaturi, permite eliberarea organului fr risc ; deprtarea de
peretele vezicular ne aduce n contact cu elementele drepte ale pediculului hepatic ;
putem intercepta ramul arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia
produs nu numai c acoper cmpul operator dar poate nela chirurgul, socotind
c a lezat artera cistic sau hepatica dreapt, putndu-l mpinge la gesturi
necontrolate.
5. Odat depit acest moment, prsim patul veziculei pentru a ne ndrepta atenia
ctre marginea micului epiploon, n vederea diseciei cisticului i a arterei cistice ;
punnd n tensiune vezicula biliar detaat din patul su, evideniem ganglionul
cistic, uneori mult mrit de volum, punem n eviden triunghiul lui BUDDE, lipsit
de latura sa hepatic, unde artera cistic se remarc uor, se disec i se secioneaz
sub ligatur, n condiii de perfect vizibilitate.
6. Ultimul element care mai ine vezicula ataat de CBP este cisticul, care se elibereaz
circumferenial i se secioneaz sub ligatura aplicat aproape de vrsarea n CBP.
b. TEHNICA INTERMEDIAR, COMBINAT ncepe cu disecia primar a
triunghiului bilio-cistic, pune n eviden, elibereaz i ligatureaz artera cistic,
513
dup care colecistectomia evolueaz anterograd, fr sngerare. Tehnica este
spectacular, cere experien deosebit, nu se preteaz la orice caz i nu este la
ndemna nceptorului.
c. COLECISTECTOMIA SUBSEROAS implic seciunea seroasei veziculare chiar
n axul organului, vezicula extirpndu-se n afara seroasei ; seroasa rmas n
exces permite peritonizarea patului vezicular n cele mai bune condiii.
-referinele noastre acord prioritate colecistectomiei retrograde care ne-a
dat satisfacie absolut *ac este vorba de cazuri dificile, atunci trebuie s
recunoatem c i colecistectomia anterograd este la fel de periculoas, disecia
pediculului cistic fiind la fel de delicat i ntr-o modalitate i n cealalt -entru
anumite cazuri, cu remanieri importante ale pediculului hepatic i ale veziculei
biliare n toate componentele sale, nici o tehnic clasic nu ne poate fi util,
chirurgul trebuind s adopte o tactic corespunztoare situaiei din cmpul
operator, folosind posibilitile de e#plorare sau diverse manevre intraoperatorii
care uureaz timpii urmtori i nu trebuie s cedeze nici unei tentaii de moment
<n consecin,
d. CAZURILE DIFICILE :
1. Colecistita acut reprezint complicaia cea mai frecvent a colecistului i este
dominat de leziunile parietale, foarte diverse ca amploare. Colecistectomia pentru
colecistita acut poate f mult simplifcat de edemul care infltreaz planurile
veziculare, pentru cazurile primare sau cu istorie recent. Dimpotriv, pentru
cazurile vechi, trenante i neglijate, cu leziuni de diferite generaii, ea poate f
deosebit de difcil, datorit remanierii anatomice a tuturor elementelor veziculare
i a regiunii n totalitatea ei. Tehnicile clasice nu-i mai au locul aici i adaptarea la
condiiile locale reprezint o adevrat piatr de ncercare pentru chirurg. Detaarea
veziculei din aderenele cu organele vecine presupune o disecie atent, mai degrab
digital, evitnd instrumentele agresive, cu hemostaz corect i evidenierea
tuturor elementelor care se ligatureaz. Punciile evacuatorii, meninerea n contact
strict cu peretele vezicular sau seciunea acestuia, cu evacuarea calculilor, pot facilita
colecistectomia. n condiii particulare, colecistectomia incomplet, cu sau fr
drenaj biliar transcistic este de preferat.
2. Vezicula sclero-atrofc este vezicula lipsit de cavitate, cu perei scleroi, perfect
mulai pe calculi. Problemele serioase nu in de vezicula biliar n sine ci de
recunoaterea i rezolvarea canalului cistic i de evidenierea cii biliare principale.
<n anumite situaii, cnd disecia colecistului i a elementelor anatomice este
deosebit de riscant, preferm s secionm peretele vezicular direct pe masa
calculoas, la distan de zona infundibulo-cistic i s evacum vezicula de
coninut ; dac dup ndeprtarea masei calculoase, putem recunoate mai uor
elementele anatomice, putem continua ; dac nu reuim s avansm cu colecistec-
tomia, este mai corect s rezecm ct mai mult din ceea ce a rmas din vezicula
biliar i s ne oprim, sub protecia unui drenaj 4iscul permeabilizrii cisticului sau
a hemoragiei din vasele cistice este neglijabil
3. Blocul aderenial subhepatic include vezicula biliar dar i orice alt organ :
epiploon, duoden i colon ; difcultatea major se refer la recunoaterea CBP i a
ceea ce a mai rmas din zona infundibular sau chiar din vezicul :
514
= se ncepe cu liza blocului aderenial i eliberarea organelor care particip la
realizarea acestui bloc ; uneori avem surpriza ca dup liza blocului, pediculul
hepatic s fe cu adevrat liber iar colecistectomia s evolueze fr difculti ;
= alteori, aderenele capt dimensiunile i aspectul unui bloc tumoral ; n astfel
de situaii, riscul major vizeaz CBP, motiv pentru care se ncepe eliberarea
pediculului portal dinspre duoden, chiar cu preul unei decolri minime
duodenale sau duodeno-pancreatice ; punciile, colangiografa intraoperatorie
sau chiar coledocotomia minim (OLIVIER) ne pot ajuta n identifcarea cii
biliare principale ; CHAMPEAU propune chiar seciunea elementului celui mai
superfcial al pediculului hepatic care nu poate f dect cale biliar principal ;
soluia trebuie privit ca o glum chirurgical, ntruct remanierile anatomice
pot f att de profunde, nct riscul unor leziuni vasculare majore nu trebuie
minimalizat.
!n astfel de situaii preferm s eliberm aderenele dinspre corpul vezicular
i s-l secionm transversal, la acest nivel, departe de elementele pediculare, fr
nici un risc ; vom e#tirpa jumtatea distal a veziculei i ne vom concentra atenia
asupra zonei delicate ; evacuarea coninutului vezicular ne permite introducerea
degetului sau a unor instrumente adecvate n cavitatea vezicular, ceea ce ne
orienteaz ctre infundibul i canalul cistic i va uura disecia i eliberarea
elementelor anatomice n deplin siguran ; sigur c pentru unele cazuri
deosebite, lsarea pe loc a unui gulera din peretele infundibular sau dintr-un cistic
mai lung, nu reprezint nici un inconvenient
4. Calculii inclavai pot ridica, n cel mai nalt grad, problema coexistenei unei fstule
bilio-biliare. Identifcarea CBP este cu att mai necesar :
= puncia dubl, n coledocul supraduodenal i n vezicul, cu efectuarea unei
colangiografi, poate f o modalitate de scoatere din impas.
-referm, cu att mai mult, seciunea peretelui vezicular pe calculul inclavat,
eliberarea cavitii veziculare de coninut i o e#plorare endocavitar care ne va
aduce n situaia de a confirma e#istena fistulei respective, care va fi rezolvat n
mod corespunztor ' sutur, drenaj biliar e#tern chiar prin orificiul fistulos sau plastii
cu perete vezicular ;
Fcnd, dup evacuarea calculului, bursa ;A47CA,, rmne aderent de &@-,
ncercm disecia i e#tirparea ei n msura posibilului ;
Fe#ist i situaii n care remanierea profund a esuturilor locale face riscant
aplicarea ligaturii pe un bont cistic nesigur ; n astfel de situaii, putem renuna la
ligatur ' dac e#ist o cale biliar liber, fistula care se poate instala are toate
ansele s se nchid $aa cum se nchide i orificiul din care s-a scos un B";4 +%,
i ne vom concentra atenia asupra unui drenaj peritoneal ct mai corect i mai
eficient
5. Colecistectomia la cirotici poate ridica pentru chirurg probleme serioase de
hemostaz n patul vezicular, uneori greu de controlat, att cu electrocauterul ct i
prin ligaturi sau aplicare de fre hemostatice. n cele din urm, chirurgul trebuie s
aib n vedere difcultile de hemostaz la care se poate atepta.
!n asemenea situaii, preferm o soluie de compromis, care amintete
mucoclaza -4<@4AC, intervenie socotit perimat 7ehnic, golim vezicula biliar
de coninut i o rezecm n cea mai mare parte, lsnd pe loc peretele vezicular
corespunztor inseriei hepatice ; pe aceast langhet de vezicul, hemostaza este
515
mult mai uor de realizat, mucoasa restant poate fi cauterizat, iar evoluia
postoperatorie este lipsit de neajunsuri !n fond planul de hemostaz este plasat
n afara patului vezicular propriu-zis,
6 Colecistectomia incomplet aparine cazurilor foarte difcile ; colecistul se
secioneaz i se evacueaz, dup care :
= extirpm ct mai mult din peretele vezicular iar ceea ce rmne se electro-
cauterizeaz ori se badijoneaz cu iod, sau
= putem recurge la MUCOCLAZA PRIBRAM n care realizm extirparea, n
msura posibilului sau cauterizarea mucoasei i sutura inversant a celor dou
lambouri veziculare cu catgut. Ambele modaliti sunt de excepie, aproape cu
interes istoric pentru chirurgia modern, dar n situaii extreme, chirurgul i
poate aminti de aceste modaliti.
7. Colecistectomia pe colecistul ncastrat presupune seciunea punii hepatice care
acoper vezicula, colecistectomie i sutur hepatic, cu precauiile bine cunoscute.
8. Colecistectomia lrgit aparine cancerului vezicular, cel mai frecvent coexistnd cu
o litiaz, i implic ridicarea unei lame de esut hepatic corespunztor patului
vezicular ; sigur c nu se poate vorbi de o intervenie cu caracter de radicalitate, dar
putem f obligai s-o efectum.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele i accidentele intraoperatorii sunt mai frecvente dect s-ar crede ; ele
survin n cazurile cu adevrat difcile dar, n egal msur, n cele simple ; pot f de
gravitate deosebit i pot ine de leziunile care remaniaz regiunea, de anomaliile
nesesizate dar i de pregtirea chirurgului, de o explorare incorect sau de o lumin
necorespunztoare etc. O zon att de bogat n elemente anatomice de mare importan
merit o atenie cu totul deosebit. Trebuie remarcat c toate accidentele sau incidentele
posibile pot f evitate cu uurin.
A. ACCIDENTELE BILIARE sunt, evident, cele mai frecvente :
1. Leziunile canalare pot surveni n cursul colecistectomiilor facile, cnd calea biliar
subire, tracionat i deviat, poate f prins n ligatura cisticului, a arterei cistice ori
cnd aceeai calea biliar, considerat canal cistic, va suferi leziuni diferite : ligatur,
seciune lateral sau complet etc.
2. Cu att mai mult, calea biliar principal poate f lezat n cursul colecistectomiilor
difcile, traciunile i diseciile pe canale alterate anatomic, facilitnd accidentul.
Leziunile CBP se pot produce n diferite segmente (dup incidena statistic) :
hepaticul comun,
jonciunea cistico-hepatic,
jonciunea celor dou canale hepatice i
canalul hepatic drept.
Leziunile biliare trebuie sesizate i rezolvate corespunztor.
,u trebuie s negm c de foarte multe ori n astfel de cazuri, tensiunea n
care operatorul se afl l poate mpinge ctre soluii neinspirate ; cel mai corect i
mai bine pentru bolnav este s recurgem la soluii de moment ' cateterizarea
soluiilor de continuitate, drenajul biliar e#tern sau chiar ligatura deliberat a cii
biliare principale, soluii care reduc incidena complicaiilor postoperatorii ; ulterior,
vom putea realiza, noi sau alt echip mai antrenat, o rezolvare corect a
516
leziunilor 7rebuie spus c soluiile incerte i improvizaiile nu iart i induc
complicaii serioase, greu de justificat sau vor impune reintervenii cu risc crescut
B. ACCIDENTELE VASCULARE :
Artera cistic are multe variante care pot determina lezarea acesteia ; identifcarea
arterei cistice devine difcil i hemostaza necontrolat poate determina leziuni
severe ale canalului hepatic drept sau ale confuentului hepatic ; accidentul cel mai
sever este reprezentat de smulgerea arterei la origine, ceea ce reclam sutura ostiului
arterial sau ligatura arterei hepatice.
Ramul drept al arterei hepatice intr n raport intim cu canalul hepatic comun, pe
care-l ncrucieaz, cu faa superioar a colului vezicular i cu canalul hepatic drept ;
chirurgul trebuie s-i aminteasc faptul c orice arter din aria triunghiului
BUDDE, cu calibru mai important dect al arterei cistice, este hepatica dreapt
(JUVARA) ; leziunea hepaticei drepte este impresionant, sever i impune clamparea
pediculului hepatic pentru a stvili hemoragia din plag ; cmpul operator trebuie
optimizat, lrgit, trebuie realizat o evacuare a sngelui i a cheagurilor, asigurarea
unei lumini sufciente ; soluia : ligatura sau, mai corect, sutura arterial, care reclam
o tehnicitate special i abilitate n realizarea gestului vascular. Alteori o leziune
incomplet de arter hepatic poate deveni punctul de plecare al unui fals anevrism,
al unui hematom nchistat etc.
Hepatica comun i vena port sunt excepional lezate.
Colecistectomia la cirotici poate ridica probleme de hemostaz n patul vezicular,
determinate de congestia i staza hepatic, de circulaia port accesorie, uneori foarte
dezvoltate.
C. ALTE INCIDENTE :
1. Leziunea parenchimatoas hepatic, n cursul eliberrii aderenelor, prin
manevrarea intempestiv a valvelor i, mai ales, prin traciuni necontrolate asupra
veziculei pot induce hemoragii suprtoare, tamponamentul find singura
modalitate de hemostaz. Pentru suprafeele limitate, produsul TACHOCOMB este
deosebit de efcient.
2. Deschiderea colecistului purulent polueaz cmpul operator i reclam msuri n
consecin.
3. Rnirea duodenului trebuie recunoscut i rezolvat corespunztor.
4. Lezarea colonului participant la blocul aderenial impune, de asemeni, soluii
adecvate.
5. Nerecunoaterea unei fstule colecisto-coledociene las cmp deschis peritonitelor
biliare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII aparin interveniilor majore ale abdomenului
superior.
ngrijirile generale :
sonda de descrcare gastric,
analgeticele majore,
echilibrarea volemic, hidroelectrolitic i
compensarea unor defcite viscerale se vor efectua, dup caz ;
antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ;
517
mobilizarea precoce i
reluarea unei alimentaii naturale precoce sunt msurile comune bolnavilor biliari ;
tratamentul preventiv al trombofebitei postoperatorii trebuie aplicat cu
discernmnt.
ngrijirile locale :
nu au nimic particular, cu excepia urmririi drenajului peritoneal sau biliar, dup
caz, i a plgii operatorii.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
a. Complicaiile hemoragice :
Hemoragia intraperitoneal, cel mai frecvent precoce (n primele 24 de ore), poate
avea ca surse :
= patul vezicular (mai ales la obezi i hipertensivi),
= deraparea unei ligaturi,
= leziuni vasculare necunoscute,
= defcitele mecanismelor de coagulare (lipsa Vit. K i a factorului VII)
Bolnavul trebuie urmrit i, n raport cu gravitatea hemoragiei, vor f luate n
discuie soluiile corespunztoare ; uneori o reintervenie de hemostaz nu poate f
evitat, fr a rata un timp optim, altfel bolnavul se poate pierde.
Hemoragiile digestive superioare trdeaz existena unui ulcer gasto-duodenal
ignorat sau cunoscut i reclam tratament medicamentos.
b. Complicaiile biliare :
Biliragia :
= precoce dar puin abundent, provine din patul vezicular i, n cteva zile,
cedeaz spontan ;
= precoce i abundent, ne oblig s ne gndim fe la relaxarea ligaturii de pe
bontul cistic, fe la existena unor canale biliare aberante neligaturate sau la o
leziune ignorat de CBP :
embolia pulmonar poate apare, ca un accident de cele mai multe ori fatal.
= complicaiile bronho-pulmonare sau pleurale i
= cardiace, survin la bolnavii tarai, ca i dup alte intervenii mari.
= complicaiile proprii pneumoperitoneului cu CO
2
:
embolia cu CO2 este destul de rar dar grav : reclam ventilaie cu oxigen
100% i evacuarea rapid a pneumoperitoneului ;
emfzem subcutanat.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Colecistectomia perfect indicat i realizat tehnic, nu induce nici un fel de sechel,
adaptarea organismului la absena veziculei find absolut.
Eventraiile la nivelul inciziilor cutanate nu sunt rariti.
Hepatita de tip C este sechela cea mai grav incriminat n chirurgia laparoscopic.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea postoperatorie este redus, apropiat de zero.
Rezultatele colecistectomiilor laparoscopice sunt foarte bune. Marile avantaje ale
acesteia, n special pentru bolnavi, fac din aceast tehnic operatorie o modalitate
predilect.
Prognosticul este favorabil, n raport cu indicaia i cu realizarea tehnic.
528
$%
COLECISTOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTOSTOMIA face parte din capitolul derivaiilor externe ale arborelui
biliar i const n realizarea unei comunicri a veziculei biliare cu exteriorul. Este
creditat ca derivaia extern cea mai puin funcional a arborelui biliar, ntruct
intereseaz calea biliar accesorie, i este relativ rar practicat, mai ales n condiiile
chirurgiei moderne cnd decomprimarea sau drenajul biliar benefciaz de modalitile
endoscopice, net superioare.
Colecistostomia se poate adresa att veziculei patologice ct i celei indemne de
suferin proprie, n cadrul unei intervenii mai complexe.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi - Cap. XIV. 54. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este derivarea fuxului biliar la
exterior, n condiiile unui blocaj distal al acestuia. Aceast derivare realizeaz :
Drenajul coninutului vezicular ca atare, ceea ce suprim staza biliar i infecia,
ntrerupnd mecanismele patogenetice ale suferinei veziculare ;
Drenajul i decomprimarea arborelui biliar sau punerea n repaus funcional al
cii biliare principale.
Ea poate facilita explorarea arborelui biliar i
Poate avea valene terapeutice : oddite, pancreatite acute sau cronice etc.
PRINCIPIILE :
Colecistostomia reclam existena unei caviti veziculare reale i
Canal cistic permeabil.
Colecistostomia se realizeaz prin intermediul unei tubulaturi speciale sau
adaptate.
Reclam integritatea anatomic a pereilor veziculari, altfel nu este justifcat.
Poate reprezenta, pentru anumite situaii foarte delicate n care se pot afa unii
bolnavi, un gest minim salvator, care poate scoate bolnavul din impas.
Fr a f un gest chirurgical minor, este realizabil n orice condiii.
Este mai puin efcient dect alte modaliti de drenaj biliar extern.
Este grevat de aceleai dezavantaje :
= modifcarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce
poate antrena tulburri digestive sau metabolice ;
= stare de disconfort pentru bolnav ;
529
= suprainfecie din exterior,
= poate induce iritaii ale CBP i
= este mai greu suportat de bolnavii vrstnici.
Reclam respectarea condiiilor generale ale drenajului extern temporar :
= subiect nu prea vrstnic,
= stare general satisfctoare ;
Suprimarea colecistostomiei trebuie s urmeze restabilirii fuxului biliar i
trebuie s fe ct mai simpl.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
Fa de alte modaliti de realizare a drenajului biliar extern, INDICAIILE
colecistostomiei sunt mai limitate, ea putnd f executat ca intervenie de sine stttoare
sau s ncheie o intervenie mai ampl, care depete aria strict vezicular. Astfel :
1. Afeciuni ale veziculei biliare :
= colecistit acut cu contraindicaii pentru colecistectomie,
= perforaii spontane (?) sau traumatice ale veziculei,
= corpi strini intraveziculari.
&olecistostomia poate prea o inadverten pentru colecistita acut, avnd
n vedere c afeciunea respectiv are ca leziune dominant, tocmai alte-rarea
peretelui vezicular ; cu toate acestea, n situaii de necesitate, n care
colecistectomia nu poate fi realizat iar peretele vezicular nu este grav alterat,
colecistostomia reuete s reduc presiunea coninutului vezicular i s ntrerup
evoluia procesului distructiv
2. Afeciuni ale arborelui biliar propriu-zis :
= angiocolite cu bil purulent, septic,
= angiocolita acut ictero-uremigen,
= icterul cu colestaz sever,
= prezena unor corpi strini n CBP : ascarizi, membrane hidatice, calculi inclavai
n calea biliar distal etc.
= oddite diverse, stenoze de cale biliar distal, etc.
3. Afeciuni pancreatice :
= neoplasmul capului pancreatic (ca timp preliminar al unei intervenii complexe),
= pancreatita acut cnd alte modaliti de drenaj biliar extern nu sunt posibile,
= pancreatitele cronice, att pentru decomprimarea arborelui biliar ct i pentru
tratamentul confuentului bilio-pancreatic.
4. Indicaii speciale :
= explorri biliare,
= hepatectomii diverse,
= n cadrul tratamentul chistului hidatic hepatic etc.
CONTRAINDICAIILE sunt limitate, impuse de :
= leziunile locale (gangrene veziculare cu alterri parietale severe, leziuni care
reclam soluii cu caracter defnitiv etc.) sau
= factori generali : persoane n vrst sau tarate, la care drenajul biliar extern poate
antrena tulburri metabolice greu de tolerat.
530
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general :
Ca intervenie de sine stttoare, colecistostomia contureaz o indicaie absolut,
de urgen ; pregtirea va urmri o redresare minim a dezechilibrelor metabolice
i viscerale.
Pentru colecistostomiile n cadrul unei intervenii complexe, pregtirea general
se confund cu a afeciunii respective.
Pregtirea local nu menioneaz elemente deosebite.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este modalitatea cea mai convenabil interveniei.
Pentru situaii speciale, de drenaj sau decomprimare a arborelui biliar, ea poate f
realizat n condiiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate, cu dezavantajul unui
acces peritoneal limitat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru interveniile abdominale mijlocii.
SPECIAL :
pense en coeur,
pense de calculi,
tubulatur simpl sau special : sonde PEZZER, FOLEY
aspirator de calitate etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie pentru
perfuzie i tensiometru ; masa de operaie moderat .
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE- n faa operatorului.
IX. TEHNIC
C"&%*i)t")t"-i% )i-+&' +% PEAAER.
A. CALEA DE ABORD se plaseaz sub rebordul costal drept, paralel cu acesta i
centrat de linia medio-clavicular, ntr-o paramedian de mici dimensiuni (3 5 cm), n
funcie de grosimea peretelui ; de cele mai multe ori, palparea atent a zonei ne poate
pune n eviden fundul veziculei destinse, reper foarte valoros ; se ptrunde n
peritoneu, deprttoarele FARABEUF perfectnd calea de abord.
B. EXPLORAREA INTRAPERITONEAL limitat, trebuie s ne ofere ct mai
multe date ; de principiu, aderenele periveziculare nu se vor desface dect n msura n
care elibereaz fundul vezicular ; acesta va f adus n cmpul operator, find reperat cu o
pens en coeur ; nu rareori, pentru facilitarea manevrelor ulterioare, puncia
evacuatorie, atent, pentru a limita riscul polurii peritoneale, poate f benefc.
C. REALIZAREA UNEI BURSE chiar la nivelul fundului vezicular, ceva mai spre
peretele anterior al acesteia, cu evitarea punctelor penetrante, pe ct posibil, permite
ancorarea zonei de colecistostomie.
531
D. SECIUNEA PERETELUI VEZICULAR se face pe distan necesar,
transversal sau longitudinal, n aria bursei seroase, sub protecia aspiratorului.
E. EXPLORAREA CAVITII VEZICULARE, digital sau instrumental, devine
obligatorie i poate f urmat de evacuarea unor calculi liberi sau fxai n zona
infundibular ; introducerea unor deprttoare FARABEUF n cavitatea vezicular, poate
evidenia fuxul biliar prin canalul cistic i caracterele.
F. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER ct mai bine calibrat, cu jumtatea
distal a ciupercii secionat sau a unei sonde FOLEY, n plin cavitate vezicular,
permite strngerea bursei i etanarea montajului.
G. NFUNDAREA MODERAT A SONDEI permite realizarea unei a doua burse
seroase de siguran, la cca 1,5 cm deasupra primei burse ; dup caz, frul acestei burse se
poate fxa la peritoneul parietal sau, pur i simplu, se abandoneaz ; sonda propriu-zis
se poate exterioriza prin contraincizie sau chiar prin incizia iniial, grija operatorului
find aceea de a nu crea icane sondei sau comprimare parietal.
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fr drenaj, decurge n mod
obinuit.
I. FIXAREA SONDEI la piele ne asigur mpotriva smulgerii intempestive a
acesteia.
X. VARIANTE TEHNICE
Colecistostomia pe colecistul gangrenos poate impune rezecia limitat a zonelor
parietale necrozate i plasarea sondei n colecistul restant.
Colecistectomia care ncheie o intervenie de mai mare amploare benefciaz de
alte ci de abord, explorarea este mai ampl, iar plasarea sondei de
colecistostomie se face n alte condiii ; principiile colecistostomiei i timpii
operatori propriuzii rmn sunt aceiai.
Colecistostomia cu ghidaj ecografc este posibil, ca i
Colecistostomia laparoscopic.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Difcultile n reperajul fundului vezicular pot obliga la lrgirea cii de abord.
Hemoragia intraoperatorie poate surveni, cnd seciunea peretelui vezicular nu se
face ntr-o zon avascular ; incidentul se rezolv cu ajutorul coagulrii sau
ligaturilor simple.
Poluarea cmpului operator, mai ales cu bil purulent, poate surveni cnd nu au
fost luate precauiile cunoscute.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile generale au n vedere :
= restabilirea diferitelor dezechilibre i compensarea tulburrilor viscerale
existente.
= o atenie particular trebuie avut pentru nlocuirea pierderilor biliare, cu
cantiti egale de ser fziologic.
ngrijirile locale vizeaz :
532
= asigurarea condiiilor pentru realizarea unui drenaj biliar efcient ; tubulatura de
drenaj trebuie controlat, pentru a evita cudurile ; de asemenea, se va asigura
declivitatea drenajului ;
= bila exteriorizat se va msura cantitativ (realiznd curbe zilnice de eliminare) i
se va studia calitativ : bil clar sau purulent, flant sau foarte fuid etc. ;
culturile din bila exteriorizat se vor efectua periodic pentru a conduce
tratamentul antibiotic.
= de subliniat c lipsa drenajului biliar timp de 3 4 zile, demonstreaz inefciena
i inutilitatea acestuia i dac modifcarea condiiilor de drenaj (cuduri,
compresiuni, colmatri, torsiuni ale tubulaturii etc.) nu restabilesc drenajul
efectiv, acesta se va suprima, pentru a evita complicaiile cu caracter septic.
= drenajul peritoneal se va menine 3 - 5 zile, dup caz.
= Pentru cazurile cu evoluie favorabil, colangiografa prin tubul de
colecistostomie, efectuat n a 10-a sau a 12-a zi postoperator, ne va da relaii
asupra arborelui biliar n ntregime i va permite suprimarea colecistostomiei, n
ziua a 14-a sau a 16-a ; meninerea colecistostomiei poate f prelungit dup caz :
30 40 zile sau mai mult pentru colangita supurat, pn la amendarea icterului
pentru neoplasmele pancreatice n pregtire pentru duodeno-pancreatectomie
sau pn la amendarea fenomenelor clinice n pancreatitele acute.
= Cnd colangiografa arata o cale biliar locuit sau lipsa pasajului oddian, cole-
cistostomia nu se va suprima, ntruct riscul unei fstule biliare externe este mare
; va trebuie s adoptm soluii corespunztoare.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE colecistostomiei pot consemna :
Nonfuncionalitatea derivaiei ; cnd drenajul extern nu apare timp de 3 4 zile,
nsi ideea pentru care a fost instituit este compromis, ceea ce impune
elucidarea i suprimarea cauzelor ; cnd acestea nu au efect, suprimarea
colecistostomiei este indicat.
Angiocolita :
= poate continua un proces angiocolitic existent i demonstreaz insufciena
drenajului biliar realizat ;
= angiocolita ascendent poate f o complicaie grav i greu de tratat ; n condiiile
comunicrii cu exteriorul, staza biliar determin septicitate iar termenul fnal
poate f reprezentat de abcesele intrahepatice multiple sau, i mai grav, de
colangita supurat, adesea fatal, fr rspuns la tratamentul complex instaurat.
Fistula biliar extern, dup suprimarea colecistostomiei denot obstacol distal
pe calea biliar principal.
Complicaiile septice localizate sau extinse pot surveni n raport poluarea
peritoneal posibil.
Ruptura tubulaturii de drenaj se poate produce, cu sechestrarea unor fragmente
oarecare (capete de PEZZER) care vor reclama diverse manevre de extragere sau
chiar reintervenii adevrate.
Complicaiile generale in mai puin de colecistostomia n sine ct de afeciunea
de fond care a impus-o.
533
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Colecistostomia nu determin sechele, n msura n care indicaiile au fost
corecte.
Acestea sunt posibile n contextul situaiei care a comandat realizarea derivaiei
externe.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele i prognosticul depind de afeciunea pentru care s-a realizat.
n general, colecistostomia, element terapeutic episodic, complementar, poate f
bine suportat de bolnavi, cu prognostic favorabil, dar numai n contextul
afeciunii de fond i al respectrii indicaiilor i elementelor tactico-tehnice.
Posibilitile actuale ale drenajului endoscopic au redus mult incidena
interveniei.
**
534
$&
COLEDOCOTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCOTOMIA este intervenia chirurgical prin care se realizeaz
deschiderea deliberat a canalului coledoc.
Termenul, intrat n uz, nu corespunde ntotdeauna realitii ntruct, n practic,
deschiderea poate interesa nu coledocul propriu-zis ci hepato-coledocul sau chiar
hepaticul comun, ntr-un cuvnt, Calea Biliar Principal (CBP).
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
ARBORELE BILAR, component esenial a complexului hepato-biliar, este
alctuit din dou segmente bine individualizate :
1. CILE BILIARE INTRAHEPATICE, n raport intim cu parenchimul hepatic, a cror
chirurgie se confund cu chirurgia fcatului, i
2. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos i care se
bucur de tehnici independente de parenchimul hepatic.
Cile biliare extrahepatice, la rndul lor, sunt alctuite din :
A. Calea biliar principal i
B. Calea biliar accesorie sau aparatul diverticular.
Trebuie subliniat, n mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei
cilor biliare extrahepatice, asupra creia chirurgul trebuie s fe avizat i familiarizat, ca
i pentru dispoziia vascular din zon.
A. CALEA BILIAR PRINCIPAL, segmentul canalar al cilor biliare
extrahepatice, rezult din jonciunea celor dou
1. CANALE HEPATICE, drept i stng, care reprezint primele segmente
individualizate ale cilor biliare extrahepatice ;
situaia lor n cadrul pediculului portal este destul de variabil dar, fapt de
reinut, ele pot f bine izolate, prin disecie amnunit, de parenchimul
hepatic ;
jonciunea n Y, a celor dou canale hepatice are loc imediat sub hilul
hepatic sau chiar mai distal i se af n rapoarte imediate cu ramurile arterei
hepatice ; din jonciunea celor dou canale hepatice rezult
2. CANALUL HEPATIC COMUN, care
fcatul (nainte),
duodenul (n jos) ;
= de remarcat c originea real a coledocului nu este identic cu originea aparent,
fapt de care chirurgul trebuie s in cont.
2. Segmentul retro-duodenal,
= de cca 1,5 - 2 cm lungime,
= ncrucieaz faa posterioar a DI, nainte de a atinge marginea superioar a
capului pancreatic i
= vine n raport cu :
cu vena port,
artera hepatic i
pancreasul,
capul pancreasului,
vena cav inferioar care, la acest nivel, primete vena renal de partea
dreapt i genitala dreapt (spermatica sau utero-ovariana),
bilio-biliare,
bilio-digestive,
biliare externe ;
= neoplasme de cale biliar,
= leziuni accidentale ale CBP.
b. afeciuni ale organelor conexe :
= hepatectomii majore pentru diverse etiologii,
= pancreatite acute sau cronice ;
538
= n chirurgia ulcerului gastro-duodenal, cazuri speciale,
= n chirurgia papilo-oddian.
CONTRAINDICAIILE :
= coledocotomia de rutin,
= absena icterului recent i
= CBP nemodifcat.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE aparine mai puin coledocotomiei ct, mai
ales, complexului patologic i chirurgical care o impune
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL convine n cel mai nalt grad bolnavului i desfurrii
unei intervenii difcile i delicate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenii abdominale;
SPECIAL :
instrumente de tiere foarte fne,
valve abdominale late i adnci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQU-uri de diverse calibre, exploratoare cu oliv, sonde NLATON, pense
de calculi, sond DORMIA etc. ;
aparat pentru radio-manometrie (interes istoric !) ;
tuburi simple sau speciale (KEHR, CHAMPEAU, CATTEL etc.) pentru drenajul
biliar extern ;
echipament de colangiografe intraoperatorie, coledocoscop fexibil i echograf
intraoperator ;
aspirator etc.
Trusa de coeliochirurgie.
VIII DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie pentru
perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE- n faa operatorului.
IX. TEHNIC
C"&%0"*"t"-i% )u+#0u"0%n&' +%nt#u &iti,' *"&%0"*in' *u *&*u& uni*4
*u )utu#' +#i-#' CBP i 0#%n6 bi&i# %1t%#n t#n)*i)ti*
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia median xifo-ombilical clasic ne asigur
confortul necesar.
B. EXPLORAREA trebuie s fe sistematic i vizeaz vezicula biliar, CBP i
organele conexe ; o bun explorare presupune expunerea corect a pediculului hepatic
i, mai departe, a cii biliare principale ;
539
C. COLECISTECTOMIA decurge n mod obinuit, dac vezicula biliar nu a fost
extirpat la o intervenie anterioar.
D. DESCOPERIREA CBP :
1. Se elibereaz i se ndeprteaz, cu mare atenie, faa inferioar a fcatului, cu o valv
lat i adnc, n aa fel nct pediculul hepatic s fe bine expus.
2. Se repereaz i se palpeaz hiatusul WINSLOW, apreciind caracterele elementelor
pediculului portal : poziie, infamaie, infltraie, litiaz etc.
3. Descoperirea propriu-zis a cii biliare principale :
= prin disecie atent, din aproape n aproape, fr a seciona nimic n afara unei
identifcri precise, ndeprtnd sau disociind esutul celulo-grsos care
aparine marginii drepte a micului epiploon sau foiei prepedicular, se ajunge
pn la peretele canalar, destul de uor de recunoscut ;
= descoperirea CBP este mult facilitat de reperul canalului cistic ;
= eliberarea se continu pe distana sufcient, prin disecie migloas, att la
nivelul peretelui anterior ct i al marginilor canalare ;
= disecia i eliberarea CBP decurg exang i numai uneori este necesar ligatura
sau coagularea (cu atenie !) a unor vase de neoformaie, a cror lezare poate
determina sngerri neplcute i plicticoase.
E. EXPLORAREA CBP se va face :
= manual, pe toat lungimea accesibil, cranial i caudal, folosindu-ne de un deget
care ptrunde n hiatusul WINSLOW i, la nevoie, prin palpare dup o decolare
duodeno-pancreatic limitat, cu foarte mare atenie pentru a nu deplasa
calculul spre canalele hepatice.
F. COLEDOCOTOMIA PROPRIU-ZIS :
1. Se plaseaz dou fre subiri, de reper i traciune, de o parte i de alta a liniei
viitoarei incizii coledociene longitudinale, chiar n axul canalului, pe ct posibil
nepenetrante, care se prind n pense fne.
2. Folosindu-ne de pliul transversal pe care cele dou fre puse sub tensiune l
realizeaz, cu ajutorul unui bisturiu tios, secionm limitat peretele anterior al CBP,
longitudinal, ntre cele dou fre tractoare, la egal distan de marginile cii biliare,
n timp ce aspiratorul i face datoria ; pentru situaii favorabile, seciunea peretelui
canalar se poate face chiar pe relieful calculului.
3. Se scot cele dou fre de traciune i se trec prin buzele plgii de coledocotomie.
4. Se perfecteaz coledocotomia, n ambele sensuri, caudal i cranial, pn la
dimensiunile dorite, n nici un caz peste lungimea unui diametru de CBP ;
G. MANEVRELE CANALARE au drept scop ndeprtarea calculului :
1. Prin manevre bine gndite, calculul mobil se aduce n dreptul breei coledociene i
se exteriorizeaz cu uurin sau cu ajutorul unor aciuni de acuare ; foarte
important este examinarea calculului exteriorizat, pentru a-i constata (sau nu)
integritatea, existnd ntotdeauna posibilitatea ca acesta s f fost fragmentat.
2. Explorarea cii biliare are loc n sens cranial dar i distal pentru a ne convinge de
starea acesteia i a duzei oddiene : vacuitate, permeabilitate, complezen etc.
3. Dac avem posibilitatea unei coledocoscopii intraoperatorii sau a
4. Ecografei intraoperatorii, nimic nu poate f mai elegant.
5. n unele situaii ne putem declara satisfcui chiar cu o colangiografe
intraoperatorii.
540
Coledocotomia odat terminat, urmeaz
H. REZOLVAREA DEFECTULUI COLEDOCIAN :
1. Prin canalul cistic permeabil se introduce un tub calibrat, din plastic, cu mai multe
orifcii plasate pe ntreaga circumferin a tubului, umplut cu ser fziologic, n CBP,
pn n zona coledocului terminal ; un marcaj, cu ajutorul unui fr de nylon plasat pe
tub, ne ajut la plasarea corect a tubului.
2. Se stabilizeaz tubul de drenaj, n lumenul coledocian, prin ligatura simpl a
canalului cistic pe tub ; ligatura trebuie bine dozat, pentru a nu f nici prea lax ca
s permit smulgerea accidental a tubului, nici prea strns, ca s mpiedice
ndeprtarea facil a tubului.
3. Se realizeaz sutura peretelui coledocian, cu ajutorul unor fre foarte fne, separate,
aplicate pe toat lungimea coledocotomiei, la distan de 1 - 1,5 mm unul de altul i
trecute ct mai aproape de buzele coledocotomiei.
4. Se face testul de etaneitate a suturii coledociene, prin tubul de drenaj transcistic, cu
ajutorul serului fziologic, cu mare atenie pentru a nu introduce bule de aer n calea
biliar ; dup caz, sutura se poate perfecta, cu fre suplimentare, n zonele de fug.
I. EXTERIORIZAREA TUBULUI DE DRENAJ BILIAR EXTERN se face lateral, n
hipocondrul drept, sub rebordul costal, prin lumenul unui tub martor, din plastic, mai
gros, trecut prin perete, printr-o incizie corespunztoare.
J. CONTROLUL i TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL SUBHEPATIC i
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg n mod obinuit, ncheind o intervenie
de durat i de fnee.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES
(Vezi - XIV. 54. X)
D. DESCOPERIREA COLEDOCULUI
1. n anumite cazuri descoperirea CBP poate f difcil, motiv pentru care nu vom uita
c ntotdeauna CBP se af n marginea liber a micului epiploon dar c ea poate f
deviat, tracionat, fr a mai pstra rapoartele normale :
= identifcarea CBP poate f ajutat de puncii exploratorii cu ac foarte fn ;
= se poate pune n eviden zona infundibulo-cistic a veziculei biliare (dac
colecistectomia nu a fost efectuat cu prilejul altei intervenii), prin disecie
atent ; canalul cistic sau numai bontul su pot f un bun reper, mai ales dac
este permeabil i un instrument poate f introdus n lumenul su i mpins n
CBP ;
= n anumite situaii manevra KOCHER, de decolare duodeno-pancreatic limitat,
ne poate f de ajutor ;
= n mod excepional este necesar eliberarea circumferenial a CBP, eliberare
mult mai pretenioas i nu lipsit de riscuri, mai ales pentru pediculii infltrai
infamator.
E. EXPLORAREA CBP se poate face diferit :
= prin colangioscopie sau colangiografe intraoperatorie cu unul sau mai multe
cliee, avnd grij ca substana introdus prin canalul cistic sau prin puncie
direct, prea concentrat, s nu nnece calculii biliari, pe care s nu-i mai
putem identifca ;
541
= nu este lipsit de interes folosirea echografului intraoperator pentru identifcarea
coninutului canalar sau
= a coledocoscopului.
F. COLEDOCOTOMIA poate f :
= realizat direct pe relieful unui calcul imobilizat ;
= transversal, atunci cnd CBP este foarte dilatat i cnd avem convingerea c
vom termina printr-o derivaie bilio-digestiv ; are dezavantajul c nu poate f
pre-lungit, dar cnd coledocul este sufcient de larg, este indicat ; n acest caz,
coledocotomia trebuie s fe mai apropiat de duoden, iar marginile coledociene
mai bine disecate ;
= coledocotomia retro-duodeno-pancreatic este mai rar folosit din cauza
sngerrilor la care ne putem expune, implicnd o decolare duodeno-pancreatic
ampl ;
= coledocotomia distal transduodenal se confund cu interveniile pe zona
papilo-oddian.
= Coledocotomia laparoscopic este intrat n uz.
G. MANEVRELE CANALARE :
1. Dac este vorba de calculi izolai, acetia vor f eliminai prin manevre logice,
digitale, de antrenare a lor n brea de coledocotomie ; vom avea grij s nu-i gonim
n sens cranial, existnd posibilitatea s nu-i mai putem recupera.
2. Dac este vorba de mpietruiri ale CBP, se poate folosi pensa special de calculi, cu
care vom face incursiuni repetate pentru dragarea corect a CBP, att n sens cranial
ct i caudal, pn la completa vacuitate a lumenului canalar ; nu trebuie s fm
niciodat convini de vacuitatea CBP, ntruct aceasta poate f neltoare i poate
compromite intervenia ; ne vom baza pe documente obiective de genul colangio-
grafei, a echo-grafei sau coledocoscopiei intraoperatorii ; n unele situaii,
explorarea concomitent pe cale endoscopic poate uura evacuarea cii biliare ;
uneori, blocarea proximal a cii biliare principale (sond cu balona, compresiune
digital etc.), splarea abundent a cii biliare poate f benefc.
3. Dac este vorba de calculi inclavai distal, vom combina manevrele endocanalare cu
cele de presiune extrinsec, prin intermediul peretelui duodenal sau duodeno-
pancreatic, dup decolare duodeno-pancreatic ; dac acestea nu sunt sufciente, vom
f nevoii la o papilo-sfncterotomie transduodenal de degajare.
H. TIMPUL COMPLIMENTAR, de REZOLVARE A DEFECTULUI CANALAR
trebuie realizat n funcie de o multitudine de factori care in de etiologie, de leziunile
locale, de bolnav etc. i care poate nsemna :
1. Coledocotomie ideal (sutura primar a CBP) : este puin practicat ca atare ntruct
reclam ntrunirea obligatorie a 4 deziderate :
= bil neinfectat,
= lumen liber,
= ODDY permeabil i
= perei coledocieni de calitate. Nendeplinirea acestor condiii poate determina
complicaii severe : angiocolite, fstule biliare, peritonit biliar etc.
2. Sutur primar a CBP, sub protecia unui drenaj biliar extern trancistic (prezentat).
3. Drenaj biliar extern, ntr-una din variantele cunoscute sau
4. Anastomoze bilio-digestive.
542
5. Interveniile sfnctero-papilare (papilo-sfncterotomia sau papilo-sfncteroplastia)
reprezint - n fond - coledocotomii terminale care au indicaii bine precizate ; dac
unii autori au abuzat de aceste intervenii, n cele din urm, indicaiile acestora au
fost restrnse, pentru cazuri speciale, mai ales n condiiile n care aceste intervenii
pot f practicate pe cale endoscopic, uneori chiar n condiii de ambulator, ceea ce
reprezint un progres de prim ordin, care au schimbat i vor schimba nc,
prognosticul unora dintre afeciunile biliare.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Difcultile n descoperirea i izolarea CBP sunt destul de frecvente, legate mai
ales de remanierile produse de procesele patologice din regiune ; chirurgul
antrenat poate duce la bun sfrit eliberarea pediculului hepatic i descoperirea a
cii biliare ; anatomia trebuie restabilit prin disecii atente, avnd sub control
permanent pediculul hepatic, folosindu-ne de disecii hidrice sau de puncii
exploratorii, de colangiografa intraoperatorie pe ac sau transcistic, sau de
echografa intraoperatorie ; CHAMPEAU a imaginat manevra eroic de
seciune a elementului celui mai superfcial al pediculului hepatic, care nu este
altul dect coledocul, dar care nu rmne dect ca meniune greu de acceptat n
practic sau ca o ... glum chirurgical (!) ; uneori o cateterizare endoscopic
retrograd sau transduodenal a papilei poate f binevenit, cu condiia ca aceasta
s fe corect reperat.
Hemoragia poate surveni prin leziuni vasculare diverse (hepatic, port, cav
inferioar), i posibile i citate ; accident deosebit de serios, acesta reclam mult
stpnire de sine, tehnicitate i experien minim n chirurgia vascular ; mai
frecvente sunt hemoragiile mici, din vasele de neoformaie sau de tip porto-cav
care inund cmpul operator i care cer rezolvarea lor corect.
Leziunile CBP, prin deirare, seciune complet sau concomitent a peretelui
coledocian posterior .a.m.d., pot pune bolnavul n situaii critice i pe chirurg
ntr-o postur delicat.
Accidentele legate de plasarea incorect a tuburilor de drenaj biliar, anastomoze
inadvertente, plasarea coledocotomiei la nivelul unui cistic foarte lung i
dilatat, leziuni ale convergenei etc., pot surveni i sunt citate, reprezentnd
accidente de ordin tactic care reclam timpi operatori corectori.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile generale depind de modalitatea de rezolvarea fnal a coledocotomiei,
de afeciunea care a impus coledocotomia, de mersul interveniei i de datele
bolnavului. Ele au n vedere restabilirea diferitelor dezechilibre i compensarea
tulburrilor viscerale existente.
ngrijirile locale au un caracter special, legate, de asemenea, de soluia adoptat
de refacere a coledocotomiei.
Sonda de descrcare gastric este aplicabil tuturor cazurilor, favoriznd drenajul
biliar, evitarea spasmului piloric i reluarea peristalticii intestinale.
Pentru cazurile cu drenaj biliar extern (Vezi XIV.58 - XII).
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
543
COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt posibile, mai ales n cazurile difcile:
Biliragia imediat sau precoce poate avea ca surs leziuni biliare ignorate sau
imperfeciuni ale suturilor sau anastomozelor, cu dehiscene mai mult sau mai
puin limitate ; diagnosticul corect al acestor surse de biliragie trebuie foarte bine
determinate iar msurile terapeutice foarte bine gndite.
Peritonita biliar impune asigurarea unui drenaj efcient sau chiar reintervenia
de drenaj.
Angiocolitele dovedesc imperfeciunea drenajului biliar extern.
Icterul mecanic persistent sau secundar poate avea aceeai etiologie.
Complicaiile chirurgiei biliare n general.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Dac, n general, sechelele postoperatorii pot surveni n contextul afeciunii care
a impus coledocotomia, nu este mai puin adevrat c pot exista i sechele proprii
acesteia. Ele in att de elementele de ordin tactic ct, mai ales, de cele de ordin
tehnic. O coledocotomie corect executat, se vindec fr sechele, indiferent de
tipul de rezolvare a acesteia.
Cele mai frecvente sechele posibile sunt de tip stenotic i ele pot aprea n timp,
putnd obliga la reintervenii corectoare.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Depind nu de coledocotomia n sine ci de contextul n care a fost realizat
intervenia respectiv.
544
$'
DRENA#UL BILIAR E!TERN
I. CADRU TEMATIC
DRENAJUL BILIAR EXTERN este modalitatea chirurgical prin care se
realizeaz o comunicare pasager ntre arborele biliar i exterior.
n practic, se poate vorbi i de un drenaj biliar extern defnitiv, ca soluie de
ameliorare a condiiilor de supravieuire a unor observaii de retenie biliar, fr alte
resurse terapeutice (neoplasme ampulare, de cap de pancreas etc.).
n urm cu mai bine de 100 de ani, KEHR a imaginat procedeul i tubul n T
care-i poart numele.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
(Vezi Cap. XIV. 54 i 57. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este realizarea unei comunicri ntre
arborele biliar i exterior, cu scop divers :
Drenaj biliar direct, complet i efcient, pentru situaiile n care drenajul natural nu
poate f asigurat n bune condiii.
Tratamentul unor leziuni ale fcatului, cilor biliare sau ale zonei papilo-oddiene,
prin punerea n repaus funcional sau prin aciune direct.
Aceeai cale poate f utilizat n anumite situaii pentru hidratarea bolnavului sau
chiar pentru administrarea unor medicamente.
n scop explorator sau pentru a urmri secvenele succesive ale unui proces de
vindecare sau ameliorare a unor leziuni : cavitate de chist hidatic, oddit scleroas,
pancreatit cronic, recalibrare a CBP etc.
De remarcat faptul c dac n prima modalitate fuxul lichidian are un sens
centrifug, dinuntru n afar, n celelalte sensul este schimbat, fapt nu lipsit de semni-
fcaie.
PRINCIPIILE :
1. Drenajul biliar extern trebuie s fe :
= ct mai direct,
= ct mai complet ori total, ceea ce asigur o decompresiune canalar efcient.
2. Drenajul biliar extern are multiple avantaje :
= evit coledocotomia ideal,
= este expeditiv,
= permite un drenaj complet, direct i efcient, mai ales dac se adreseaz CBP,
= nu mpiedic reluarea fuxului biliar pe cale natural, ba mai mult,
545
= permite o adevrat gimnastic oddian, prin imprimarea unor presiuni diferite
n aciunea de drenaj,
= permite tratamentul direct al unor leziuni parietale sau chiar accesul asupra unor
elemente din lumenul canalar (calculi restani) i
= asigur protecia i favorizeaz cicatrizarea unor suturi, a unor leziuni proprii
(oddite) sau ale organelor vecine (pancreatite, hepatectomii etc.).
3. Dezavantajele drenajului biliar extern, chiar dac sunt minime, exist i trebuie
luate n considerare :
= suprainfecie din exterior,
= modifcarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce
poate antrena tulburri digestive sau metabolice ;
= reprezint o stare de disconfort pentru bolnav,
= poate induce iritaii ale CBP i
= este mai greu suportat de bolnavii vrstnici.
4. Condiiile drenajului extern temporar :
= subiect nu prea vrstnic,
= stare general satisfctoare ;
= suferina oddian sau de un alt tip trebuie s fe reversibil spontan sau sub
aciunea tratamentului nostru, iar
= calea biliar s nu fe iremediabil degradat.
5. Suprimarea drenajului biliar extern temporar trebuie s urmeze fe restabilirii
normale a fuxului biliar fe unei intervenii care s-l realizeze i s-l asigure.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE drenajului biliar extern sunt foarte variate i destul de greu de
sistematizat ; se poate vorbi de indicaii care in de :
1. Afeciuni ale cilor biliare extrahepatice, cu :
a. alterarea morfo-funcional a pereilor canalari :
= colecistit acut gangrenoas fr posibiliti de exerez ,
= seciuni accidentale sau traumatice ale CBP,
= stenoze posttraumatice, infamatorii sau tumorale,
= suturi coledociene etc.
b. modifcri ale coninutului canalar :
= angiocolite cu bil purulent, septic, angiocolita acut ictero-uremigen,
= litiaza biliar sub toate aspectele, cu sau fr realizarea unor timpi de
ndeprtare a calculilor din calea biliar,
= prezena unor corpi strini n CBP : ascarizi, membrane hidatice etc.
c. modifcri ale regiunii papilo-oddiene :
= oddite diverse,
= calculi inclavai, stenoze sau tumori care nu au putut f rezolvate sau
scurtcircuitate,
= explorri, intervenii directe cu risc de complicaii ulterioare.
2. Afeciuni ale pancreasului :
a. pancreatita acut impune realizarea unui drenaj biliar extern, cu att mai mult n
cazurile n care pancreatita are origine biliar ; drenajul biliar extern suprim sau
546
reduce posibilitatea refuxului biliar n cile pancreatice i poate f un gest unic
sau asociat unei intervenii directe pe CBP ;
b. pancreatita cronic poate benefcia de drenajul biliar extern prin ameliorrile pe
care acesta le induce la nivelul zonei papilo-oddiene.
3. Afeciuni hepatice :
a. chistul hidatic hepatic, complicat sau nu, poate impune asocierea drenajului biliar
extern :
= pentru drenajul complementar al caviti restante sau
= pentru drenajul CBP ocupate de material hidatic sau de litiaza posthidatic ;
b. abcesele diverse ale fcatului ;
c. n chirurgia de exerez hepatic, drenajul biliar extern asigur o decomprimare a
arborelui biliar i reduce sau suprim pierderile biliare la nivelul tranelor de
seciune i sutur hepatic ;
d. n traumatologia hepatic, drenajul biliar extern poate evita apariia peritonitelor
biliare, a hemobiliei posttraumatice, a coleciilor posttraumatice intrahepatice i
favorizeaz cicatrizarea .
4. n chirurgia gastro-duodenal :
a. pentru punerea n repaus a unei suturi digestive realizate n proximitatea zonei
papilare ;
b. n traumatismele duodenale sau duodeno-pancreatice, operate sau nu, drenajul
biliar extern poate f benefc prin reducerea sau suprimarea fuxului biliar.
CONTRAINDICAIILE sunt limitate i se refer la :
= persoane n vrst, la care drenajul biliar extern poate antrena tulburri
metabolice greu de tolerat,
= leziuni care reclam alte soluii cu caracter defnitiv (oddite scleroase ireversibile,
neoplasme ampulare etc.).
)r ndoial c drenajul biliar e#tern este un adjuvant de cea mai mare
valoare n chirurgia biliar i a organelor cone#e, motiv pentru care nu ezitm s-l
aplicm ori de cte ori ne aflm n faa unor semne de ntrebare ,-am regretat
niciodat c l-am realizat dar ne-am imputat reinerea fa de el, n anumite situaii
,u este mai puin adevrat c indicaiile drenajului biliar e#tern reclam o
reconsiderare particular, n condiiile dezvoltrii abordului endo-scopic al
convergenei bilio-duodeno-pancreatice
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Aparine mai puin drenajului biliar extern ca atare i, mai ales, afeciunii care l
impune.
VII. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este modalitatea curent i cea mai constant folosit
pentru realizarea drenajului biliar extern.
Excepie face colecistostomia care, n unele situaii limit, poate f realizat sub
ANESTEZIE LOCAL.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru interveniile abdominale.
547
SPECIAL :
instrumentarul pentru explorarea biliar : exploratoare metalice, BENIQU-uri de
diverse calibre, exploratoare cu oliv, exploratoare fexibile, sonde NLATON etc.;
instrumentar i aparatur pentru explorarea radiologic, coledocoscop fexibil,
ecograf intraoperator ;
tubulatur simpl sau special : sonde PEZZER, tuburi KEHR, CHAMPEAU,
CATTEL etc.
aspirator de calitate etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopic.
VII. DISPOZITIV OPERATOR
(Vezi Cap. XIV. 54. VIII)
IX. TEHNIC
/#%n6 bi&i# %1t%#n 0% ti+ <EHR
Ne afm aproape de sfritul unei intervenii chirurgicale complexe, cu calea
biliar deschis, drenajul biliar extern urmnd s ncheie timpul biliar, ntr-o indicaie
bine stabilit. Drenajul de tip KEHR, cunoate o rspndire destul de larg i folosete
un tub special, n T, ramura scurt (orizontal) find plasat n lumenul cii biliare, n
timp ce ramura lung, perpendicular pe prima, este exteriorizat prin peretele
coledocian i, mai departe, prin peretele abdominal. Acest drenaj comport mai muli
timpi :
A. PREGTIREA TUBULATURII are o importan deosebit :
= se alege un tub bine calibrat n raport cu CBP : un tub prea subire nu realizeaz
un drenaj efcient iar unul prea gros las un defect coledocian greu de acoperit ;
= se verifc tubul de drenaj, din punct de vedere calitativ :
este recomandabil ca tubul s nu fe refolosit ;
se verifc starea peretelui tubular care trebuie s-i pstreze tonicitatea i
elasticitatea i nu trebuie s se cudeze uor ;
tubul trebuie s fe rezistent, iar
sudura dintre cele dou ramuri trebuie s fe perfect (detaarea celor dou ramuri i
sechestrarea ramurii scurte n CBP va f foarte greu de justifcat i de ndeprtat) ;
se verifc permeabilitatea/etaneitatea tubului, prin jet de ser fziologic sau xilin,
evitnd introducerea bulelor de aer ; este bine ca tubul s rmn umplut cu ser ;
se secioneaz capetele tubului scurt n raport cu lungimea CBP (de cele mai multe
ori 2,5 cm pentru segmentul proximal i 3 pentru cel distal), n aa fel nct el s nu se
anga-jeze pe unul dintre canalele hepatice i nici s blocheze zona papilo-oddian
sau s se cudeze n CBP ; unii practicieni secioneaz n lung ramura scurt a tubului,
pe care o transform ntr-un adevrat uluc, n timp ce alii realizeaz mai multe
orifcii pe acest segment ;
msurtorile i probele tubului fa de CBP sunt absolut necesare, bine neles fr a
exagera.
B. Introducerea tubului KEHR n CBP se realizeaz prin manevre logice : se
introduc pe rnd extremitile tubului scurt n canalul biliar, cu atenie pentru a nu
548
produce cuduri ; se verifc plasarea corect a tubului, care trebuie s fe uor de
mobilizat n axul CBP ;
C. Sutura peretelui coledocian se face n mod obinuit, cu fre nerezorbabile
subiri, plasate de o parte i alta a ramurii lungi a tubului KEHR, n aa fel nct aceasta
s rmn plasat la mijlocul suturii sau n punctul ales de chirurg ; amnuntul pare
lipsit de importan dar ceea ce este mai sigur este c tubul nu trebuie s se exteriorizeze
printr-unul din unghiurile liniei de coledocotomie ;
D. Verifcarea etaneitii suturii (prin introducerea, sub control vizual, a unei
cantiti de ser fziologic) sau colangiografa de control, i
E. Exteriorizarea tubului KEHR prin lumenul unui tub de gard bine calibrat i,
mai departe, prin peretele abdominal, cu fxarea ambelor tuburi la peretele abdominal
ntru-nete preferinele noastre ; tubul de drenaj biliar se poate exterioriza prin peretele
abdominal alturi de tubul de gard sau prin incizie separat. n acest moment drenajul
propriu-zis este ncheiat.
F. CONTROLUL i TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL PERITONEAL
SUBHEPATIC i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg n mod obinuit i
ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. COLECISTOSTOMIA (Vezi XIV.56) este modalitatea cea mai simpl pentru
realizarea drenajului biliar extern dar, n acelai timp, i cea mai puin efcient, find un
drenaj realizat prin intermediul aparatului diverticular ; convine indicaiilor de ordin
vezicular i reclam un cistic permeabil, de care nu putem f siguri ntotdeauna ; de
asemenea, poate f preferat n cazurile n care alt tip de drenaj biliar extern nu este
posibil.
B. DRENAJUL COLEDOCIAN sau, mai corect, al CII BILIARE PRINCIPALE,
este considerat drenajul biliar major sau principal i poate f realizat n mai multe
variante :
1. DRENAJUL BILIAR EXTERN TRANSCISTIC, considerat alt dat un drenaj minor
sau insufcient este, n realitate, un drenaj la fel de efcient ca i drenajul de tip
KEHR ; el poate f realizat :
= direct prin canalul cistic, fr deschiderea cii biliare principale ; sau
= dup deschiderea cii biliare principale, cu sutura primar a acesteia.
-entru autor el reprezint modalitatea preferat de drenaj biliar e#tern '
este lipsit de inconveniente,
este la fel de eficient ca toate celelalte tipuri de drenaj,
nu reclam tubulatur special ci tuburile de care dispunem,
permite sutura primar a &@-, mult mai avantajoas pentru cicatrizarea soluiei
de continuitate coledocian
a. Pregtirea tubulaturii :
se practic mai multe orifcii la nivelul captului distal, pe o distan corect apreciat
;
un fr subire nnodat pe tub, va marca limita de exteriorizare a tubului, prin bontul
canalului cistic, dac acest marcaj nu este fcut direct pe tub ;
b. Plasarea tubului nu are nimic deosebit de menionat, este o manevr simpl, care
se realizeaz prin introducerea prin bontul cistic meninut deschis prin 2 3 pense
549
fne, pn la nivelul marcajului cu fr ; tubul de dren se poate introduce i
retrograd, din calea biliar n cistic, dac aceasta a fost deschis ; de preferat este ca
tubul s fe umplut cu ser fziologic.
c. Fixarea tubului de drenaj este, de asemenea, o manevr logic, realizat prin
intermediul bontului cistic, pe care-l vom strnge dozat, pn cnd tubul este bine
solidarizat cu bontul cistic i nu mai joac n lumen.
d. Sutura CBP, dac drenajul transcistic urmeaz coledocotomiei primare, se face n
mod obinuit, cu fre separate nerezorbabile, subiri, pe ct posibil sertizate, cu
puncte de sutur plasate la cca 1,5 mm de marginile seciunii coledociene i la 1,5
mm unul de altul, n raport cu grosimea peretelui coledocian.
e. Verifcarea etaneitii canalare se face prin introducerea sub presiune dozat, a
unei cantiti de ser fziologic sau xilin, pe tubul biliar, cu grija de a nu vehicula
bule de aer care ulterior, la controalele postoperatorii, ne pot nela, putnd f luate
drept calculi ; la nevoie vom aplica fre suplimentare de etanare ; etaneitatea
suturii poate f verifcat i cu ocazia colangiografei de control, care ncheie timpul
coledocian i care poate avea valoare orientativ pentru calculii uitai, dar i una de
document, pentru urmrirea evoluiei CBP n timp.
f. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar se face, dup tehnica noastr, prin
lumenul unui tub de polietilen, ceva mai gros dect tubul biliar, trecut prin
peretele abdominal, n fancul drept, ct mai aproape de zero-ul coledocian
(jumtatea distanei dintre planul anterior i cel posterior al trunchiului) ; acest
tub de gard se af n abdomen n vecintatea coledocului, va asigura protecia
tubului biliar mpotriva comprimrii sale, va realiza o aciune de contr la
extragerea tubului, evitnd traciunile exagerate asupra CBP i, n plus, se va
decolmata odat cu extragerea tubului biliar, asigurnd permeabilitatea pentru
zilele urmtoare.
2. Drenajul de tip KEHR (descris).
3. Drenajul CHAMPEAU-PINEAU se realizeaz tot cu tub KEHR dar extremitatea
distal a ramurii scurte trece n duoden, prin papila oddian ; poate f riscant prin
jena pentru drenajul pancreatic, surs de pancreatit acut.
4. Drenajul de tip CATTEL utilizeaz un tub special care are confguraia cilor biliare,
cateteriznd i canalele hepatice.
5. Drenajul TRANSOMFALIC, BURLUI utilizeaz pentru exteriorizarea tubului de
drenaj biliar, vena omfalic repermeabilizat.
6. Drenajul TRANSPAPILAR ANTEROGRAD este exteriorizat prin papil i, mai
departe, prin peretele duodenal la WITZEL sau pe cale natural duodeno-gastro-
esofagian ; convine mai mult pentru situaiile de plastii, anastomoze n placa hilar,
reimplantri de papil etc.
7. Drenajul CU TUB PIERDUT este o modalitate la care s-a renunat, din cauza
colmatrii acestuia, dar poate f reinut ca eventualitate de necesitate.
E. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar poate f realizat :
printr-un orifciu independent,
prin acelai orifciul parietal sau
prin tubul de gard (variant preferat de noi), alturi de tubul de gard.
*renajul biliar e#tern reclam realizarea &3("&<57"&73C<"<, dac
aceasta nu a fost realizat ntr-un timp anterior, chiar dac vezicula nu este
550
afectat ; aceasta ntruct drenajul biliar e#tern perturb jocul presiunilor de
umplere i evacuare iar colecistul devine inutil i nefuncional ; n plus, favoriznd
staza i infecia, devine un organ periculos
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Difcultile n reperajul componentelor cilor biliare extrahepatice pot surveni n
cazurile cu infltraie, scleroz pedicular sau blocuri adereniale ; disecia atent, din
aproape n aproape, refcnd anatomia obinuit, lund ca repere sigure, triunghiul
bilio-cistic, hiatusul WINSLOW, faa inferioar a fcatului i marginea superioar a
duodenului, utiliznd infltraia cu xilin, disecia pe degetul introdus n hiatus i
eventual, punciile exploratorii i colangiografa sau ecografa intraoperatorie, ne aduc
n situaia de a evita rtcirile printre elementele pediculare.
Hemoragia intraoperatorie poate surveni prin lezarea vaselor mici de neoformaie
dar i a trunchiurilor vasculare mari : hepatic, port sau cav ; msurile cuvenite
trebuie luate cu mult snge rece, n deplin cunotin de cauz : eliberarea cmpului
operator, lrgirea lui pn la limitele confortului, completarea echipei operatorii i,
mai departe, pensarea pedicular, reperarea precis a vasului i sutura n consecin ;
sunt necesare cunotine de chirurgie vascular minim.
Leziunile cilor biliare survin n cazurile difcile, pot interesa arborele biliar n
diferitele sale segmente, prin manevre brutale, neadecvate sau seciuni diverse
nainte de identifcarea formaiunilor anatomice ; i acestea cer soluii de moment, cu
cateterizare i drenaj corect, urmnd ca, ntr-o edin operatorie ulterioar, s
restabilim anatomia local.
Incidentele legate de plasarea incorect a tuburilor de drenaj, rsucite sau cudate, de
modaliti inadvertente de drenaj, in mai degrab de neajunsuri tactice sau de lipsa
de orientare n plag.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile generale au n vedere :
restabilirea diferitelor dezechilibre i compensarea tulburrilor viscerale existente.
o atenie particular trebuie avut pentru nlocuirea pierderilor biliare, cu cantiti
egale de ser fziologic.
ngrijirile locale au un caracter special :
sonda de aspiraie gastric va f plasat chiar n timpul operaiei i va f meninut 48
- 72 de ore, dup caz ;
trebuie reinut c drenajul biliar poate funciona chiar de pe masa de operaie, n
timp ce n unele cazuri devine activ dup 24 - 36 de ore, moment care trebuie
consemnat ;
este necesar asigurarea condiiilor pentru realizarea drenajului biliar efcient ; tubu-
latura de drenaj trebuie controlat, pentru a evita cudurile sau obstacolele de orice fel
; tubul se racordeaz la un recipient oarecare, care se va plasa, pentru nceput, ct mai
decliv, pentru a nu se crea contrapresiuni ; utilizm pungile pentru soluii
perfuzabile, splate i sterilizate, care sunt cubate i se destind fr difcultate ;
pungile se suspend ntr-un mod oarecare, fr a exercita traciuni asupra tubului.
Exist i recipiente speciale, cu ajutorul crora se pot regla i varia presiunile de
evacuare a bilei ;
odat cu restabilirea fuxului biliar, se va msura zilnic cantitatea de bil eliminat i
551
se va stabili o curb de eliminare, foarte important pentru evoluia cazului, pentru
sesizarea unor abateri de la normal ct i pentru introducerea pierderilor respective n
bilanul de terapie intensiv ; n mod normal cantitile de bil eliminat se
nlocuiesc cu cantiti egale de ser fziologic ; n ceea ce privete debitele eliminate
acestea ajung n primele 4 5 zile la valori de 4 500 ml, pentru a scdea treptat la 100
150 ml, odat cu reluarea fuxului oddian i, n general, a tranzitului digestiv. Din
acest punct de vedere, pot exista mai multe variante :
= reducerea cantitilor de bil ; aceasta poate f urmarea :
este fresc ca, dup un timp oarecare, odat cu restabilirea tranzitului digestiv,
cantitatea de bil s se reduc datorit relurii fuxului biliar pe cale natural ;
este situaia pe care ne-o dorim, pentru care am instalat drenajul biliar i
aceasta corespunde cu redresarea strii generale a bolnavului, cu revenirea
apetitului, cu estomparea fenomenelor de astenie i cu recolorarea scaunului ;
este momentul n care trebuie s ncepem gimnastica oddian, prin folosirea
aparatului JUVARA (un sistem tubular, reglabil n nlime, care permite un
drenaj nchis i dirijat), prin ridicarea recipientului de recoltare a bilei,
pentru a crete presiunea n cile biliare, fe prin pensarea repetat a tubului,
pentru intervale din ce n ce mai lungi, pe msur ce bolnavul suport
ntreruperea drenajului respectiv.
= creterea debitului biliar :
odat cu diluarea vizibil a bilei, cu debite care pot depi 1000 - 1500 ml pe
24 de ore trebuie s ne fac s suspectm refuxul duodenal n calea biliar i,
respectiv n tubul de drenaj biliar ; este semnul repermeabilizrii oddiene dar
n acelai timp al incompetenei papilare ; trebuie acordat o atenie deosebit
nlocuirilor de lichide ntruct deshidratarea sever a bolnavului se poate
produce.
n afar de valorile cantitative, se vor consemna i aspectele calitative : bil clar,
purulent, material hidatic, bil flant, foarte fuid etc. ;
bilicultura va f practicat sistematic sau ocazional, ori de cte ori suspectm
fenomene de retenie sau de angiocolit ;
drenajul peritoneal se va menine 3 - 5 zile sau mai mult, dup caz.
!n practica noastr, ncepnd din a M-a sau a L-a zi, dup caz, preferm s
cuplm tubul de drenaj biliar la un flacon de ser fiziologic, plasat la nlime medie,
pentru a crea o hiperpresiune moderat n sistem i n acelai timp o supap
hidraulic de joas presiune care, la nevoie, va putea fi nvins cu uurin de
flu#ul biliar normal ; aceast hiperpresiune controlat va favoriza flu#ul biliar spre
calea natural
Durata i suprimarea drenajului biliar extern :
n mod obinuit, n afara unor indicaii speciale, drenajul biliar extern trebuie pstrat
12 - 14 zile ; el nu va f suprimat dect dup realizarea unei colangiografi de control,
pe tubul de drenaj biliar, care ne va da relaii importante asupra ntregului arborel
552
biliar i asupra zonei papilo-oddiene : calibru, vacuitate, permeabilitate etc. ; dup
realizarea colangiografei (se fac 3 cliee distanate la cte 5 minute, n aa fel nct s
avem o imagine dinamic a situaiei actuale, pe care o vom raporta la imaginea de la
sfritul interveniei chirurgicale), tubul de drenaj biliar se mai las pe loc timp de 24
de ore, plasat decliv, pentru a evita angiocolita post colangiografc, dup care se
extrage, fr incidente ; se controleaz integritatea tubului extras i se face o
bilicultur, pentru a avea un control asupra microbismului local, pentru
eventualitatea unei angiocolite posibile ; urmrim cantitile de bil care se mai
elimin pe tubul de gard, pentru ca dup alte 24 de ore i acesta s se ndeprteze ;
mai pot persista pierderi biliare sau secreii n cantitate mic, dup care totul reintr
n normal.
meninerea drenajului biliar extern poate f prelungit dup caz : 30 40 zile sau mai
mult pentru colangita cronic, pn la amendarea icterului pentru neoplasmele
pancreatice afate n pregtire pentru duodeno-pancreatectomie sau pn la
amendarea fenomenelor clinice n pancreatitele acute .a.m.d.
cnd colangiografa arata o cale biliar locuit sau lipsa pasajului oddian, drenajul
biliar extern nu se va suprima, ntruct riscul unei fstule biliare externe este mare ; va
trebui s adoptm soluii corespunztoare.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE drenajului biliar extern pot consemna :
Nonfuncionalitatea drenajului, ceea ce compromite nsi ideea pentru care a fost
instituit i impune elucidarea i suprimarea cauzelor care mpiedic un drenaj corect ;
n caz contrar, complicaiile pot surveni : angiocolit, icter progresiv, colangit, fstul
biliar etc.
Angiocolita postoperatorie este o complicaie grav i greu de tratat ; ea poate
continua angiocolita pentru care s-a intervenit i demonstreaz insufciena
drenajului biliar sau poate avea un caracter ascendent ; n condiiile comunicrii cu
exteriorul, staza biliar determin septicitate iar termenul fnal poate f reprezentat de
abcesele intrahepatice multiple sau, i mai grav, de colangita supurat grav, adesea
fatal, fr rspuns la tratamentul complex instaurat.
Fistula biliar extern, dup suprimarea drenajului biliar denot obstacol canalar
distal, lipsa pasajului oddian, deci o indicaie incorect de drenaj biliar extern ; de
fapt, colangiografa de control, realizat nainte de suprimarea drenajului biliar,
studiat corect, ne-ar f putut arta cauzele posibile ale unei fstulei biliare externe ;
se poate ncerca, pentru un timp, o dirijare corect a fstulei la exterior dar reducerea
debitului fstulos trebuie s ne duc cu gndul, mai degrab la retenii subhepatice i
nu la nchiderea ei. n unele situaii reintervenia se impune dac o tentativ de
sfncterotomie endoscopic (elegant, benign i salvatoare) nu rezolv complicaia.
Reteniile bilio-septice subhepatice pot surveni n absena unui drenaj peritoneal
efcient i reclam msuri n consecin.
Ruptura tubulaturii de drenaj se poate produce, cu sechestrarea unor fragmente
oarecare (capete de PEZZER, ram scurt de KEHR etc.) care vor reclama diverse
manevre de extragere sau chiar reintervenii adevrate.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
553
Aplicat cu discernmnt, cu indicaii corecte i dup o tehnic impecabil, drenajul
biliar extern reprezint o modalitate terapeutic de interes deosebit care, odat
suprimat, nu las sechele.
Acestea sunt posibile dar trebuie considerate n context, aparinnd afeciunii care a
recomandat drenajul biliar i care, de fapt, poate antrena tulburri cu caracter tardiv.
n unele situaii, pstrarea ndelungat a unui drenaj biliar extern poate duce la
stenoz de cale biliar principal, prin iritaii locale importante sau prin procese de
pediculit preexistent sau evolutiv i care ne pot aduce n situaia de dinainte de
instituirea drenajului biliar extern.
Unele situaii impun reintervenii corectoare, n care se vor alege alte soluii.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele i prognosticul nu sunt specifce drenajului biliar extern, prin el nsi, ci
afeciunii care l-a recomandat.
n general, drenajul biliar extern, element terapeutic episodic, este bine suportat de
bolnavi, cu prognostic favorabil, dar numai n contextul afeciunii de fond i al
respectrii indicaiilor i elementelor tactico-tehnice.
**
554
555
CAPITOLUL XV
DERIVAIILE
BILIODIGESTIVE
$(. COLECISTO . ANTROSTOMIA
%). COLECISTO . JEJUNOSTOMIA
%1. COLEDOCO . DUODENOSTOMIA
%!. COLEDOCO . JEJUNOSTOMIA
556
557
4&B/I;C//0& H/0/D-4/A&$/I& sunt intervenii care pun n
comunicare direct cile biliare e#trahepatice, cu un segment
digestiv, ntr-o varietate de monta"e destul de larg dar nu la fel
de valoroase, n vederea asigurrii unui flu# biliar eficient.
n general, sunt intervenii de necesitate, cu caracter
definitiv sau, mai rar, temporar, ca prim timp al unei intervenii
comple#e.. Cel mai frecvent, derivaiile au caracter de
scurtcircuitare a unui obstacol sau a unor leziuni ireversibile
aflate la nivelul cilor biliare distale sau ale pancreasului.
n realizarea unei derivaii bilio-digestive, chirurgul trebuie
s ia n considerare att elementele care particip la realizarea
derivaiei ct i comunicarea nsi, ceea ce "ustific conceptul
de <comple# anastomotic= (O1I;B;, A;IB/0&C1., cu cele 5
componente ale sale F supraanastomotic, anastomotic i sub
anastomotic.
4erivaiile bilio-digestive sunt creditate cu rezultate bune, n
raport cu indicaiile i realizarea tehnic. 0a pasivul acestora se
situeaz fenomenele de angiocolit, "ustificate de punerea n
contact a dou segmente digestive diferite ca anatomie i
fiziologie, n lipsa unor sisteme antireflu#. e pare c fenomenele
de angiocolit devin, odat cu timpul, din ce n ce mai rare,
dovedind capacitatea de adaptare a organismului.
4&B/I;C//0& H/0/D-4/A&$/I& sunt intervenii care pun n
comunicare direct cile biliare e#trahepatice, cu un segment
digestiv, ntr-o varietate de monta"e destul de larg dar nu la fel
de valoroase, n vederea asigurrii unui flu# biliar eficient.
n general, sunt intervenii de necesitate, cu caracter
definitiv sau, mai rar, temporar, ca prim timp al unei intervenii
comple#e.. Cel mai frecvent, derivaiile au caracter de
scurtcircuitare a unui obstacol sau a unor leziuni ireversibile
aflate la nivelul cilor biliare distale sau ale pancreasului.
n realizarea unei derivaii bilio-digestive, chirurgul trebuie
s ia n considerare att elementele care particip la realizarea
derivaiei ct i comunicarea nsi, ceea ce "ustific conceptul
de <comple# anastomotic= (O1I;B;, A;IB/0&C1., cu cele 5
componente ale sale F supraanastomotic, anastomotic i sub
anastomotic.
4erivaiile bilio-digestive sunt creditate cu rezultate bune, n
raport cu indicaiile i realizarea tehnic. 0a pasivul acestora se
situeaz fenomenele de angiocolit, "ustificate de punerea n
contact a dou segmente digestive diferite ca anatomie i
fiziologie, n lipsa unor sisteme antireflu#. e pare c fenomenele
de angiocolit devin, odat cu timpul, din ce n ce mai rare,
dovedind capacitatea de adaptare a organismului.
$(
COLECISTO-ANTROSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTO-ANTROSTOMIA este intervenia chirurgical care realizeaz o
comunicare direct ntre vezicula biliar i regiunea antral a stomacului.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. COLECISTUL
(Vezi Cap. XIV. 54. II)
B. STOMACUL
(Vezi Cap. IX. 29. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de realizarea unei
comunicri directe i efciente, cu caracter permanent, mai rar temporar, ntre vezicula
biliar i antrul gastric, n scopul scurtcircuitrii unui obstacol n fuxul biliar distal de
vrsarea canalului cistic n CBP.
Acest tip de derivaie este creditat cu rezultatele cele mai puin favorabile, motiv
pentru care este i cea mai rar folosit n practic.
PRINCIPIILE unei intervenii corecte :
Existena unui cistic permeabil.
Obstacolul biliar trebuie s se afe sub abuarea cisticului n calea biliar principal,
altfel derivaia este ilogic i, deci, inefcient.
Sunt situaii n care derivaia colecisto-antral este singura modalitate operatorie
chiar n condiiile unui cistic obstruat, ceea ce ne va obliga s realizm o anastomoz
suplimentar, ntre colecist i CBP dilatat. Este ceea ce s-a numit derivaia bilio-
digestiv n rocad.
De la sine neles c i lumenul digestiv trebuie s fe permeabil ; cnd acest
deziderat nu este satisfcut, trebuie realizat o derivaie gastro-jejunal.
Anastomoza colecisto-antral nu este legat de calibrul canalar dar chirurgul trebuie
s traneze foarte corect lrgimea comunicrii dintre componentele anastomotice,
altfel se pot produce disfuncionaliti reale ale montajului.
Anastomoza colecisto-antral se realizeaz n contracurent, ntr-o zon gastric
foarte activ, cu rol de evacuare, cu ansa debitrii de coninut alimentar n cavitatea
vezicular, de unde posibilitatea reteniilor de coninut alimentar sau chiar a unor
complicaii : nonfuncionalitate, obstrucie, angiocolit etc..
Derivaia colecisto-antral reprezint o soluie paliativ, rezervat unor cazuri
depite, care nu pot benefcia de alte intervenii mai efciente.
558
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE. Ca orice anastomoz bilio-digestiv, colecisto-antrostomia vizeaz
restabilirea unui fux biliar efcient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe ori
neoplazic. n consecin :
Indicaii absolute :
= tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci cnd alte derivaii, mai efciente, nu sunt
posibile ; exist situaii n care bolnavul cu cancer de cap de pancreas, afat n
pregtire pentru o duodeno-pancreatectomie cefalic, poate benefcia de
colecisto-antroanastomoz, pentru suprimarea icterului.
Indicaii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot benefcia de alte intervenii.
CONTRAINDICAIILE aparin :
cazurilor cu stare general foarte alterat,
bolnavilor depii oncologic,
cazurilor care pot benefcia de intervenii mai funcionale.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general vizeaz compensarea dezechilibrelor biologice i a
insufcienelor viscerale, n raport cu datele pe care bolnavul ni le ofer ; n marea
majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare general alterat, pe fondul
evoluiei unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregtirea preoperatorie,
care se va limita la asigurarea unui minim biologic i visceral, capabil s fac fa unei
intervenii cu caracter de paliaie.
Pregtirea local nu menioneaz nimic particular. Evacuarea stomacului devine
necesar.
Atenie + 6n stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucie
duodenal, ceea ce poate ne poate obliga la realizarea unei derivaii gastro-
jejunale
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. ne asigur maximum de confort intraoperator, cu
mai puin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bun explorare
intraoperatorie i stabilirea indicaiei de anastomoz colecisto-antral care, rareori
este hotrt preoperator.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenii abdominale;
SPECIAL :
instrumente de tiere foarte fne,
valve abdominale late i adnci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQU-uri de diverse calibre, exploratoare cu oliv, sonde NLATON, pense de
559
calculi, sond DORMIA etc. ;
echipament de colangiografe intraoperatorie i echografntraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,.
VII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie pentru
perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE- n faa operatorului.
IX. TEHNIC
C"&%*i)t"-nt#")t"-i% +%nt#u n%"+&)- 0% *&% bi&i#' 0i)t&'.
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical ne ofer posibilitatea unei
explorri i a unei decizii corespunztoare.
B. EXPLORAREA corect a leziunilor i a tuturor organelor din regiune ne va da
posibilitatea evalurii situaiei reale, a trecerii n revist a modalitilor de rezolvare,
respectiv, a tuturor derivaiilor bilio-digestive posibile pentru ca, n fnal, s optm
pentru colecisto-antrostomie ; o atenie deosebit trebuie acordat veziculei biliare care,
dac nu este destins, trdeaz fe un cistic nepermeabil, fe un obstacol deasupra
aburii acestuia n calea biliar principal. n egal msur trebuie controlat i
duodenul, obstacolul putnd afecta i tubul digestiv propriu-zis.
C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliar poate f necesar i va f
realizat prin puncie simpl ; aceasta ne va ajuta i la aprecierea poziiei veziculare n
condiii de vacuitate, n raport cu antrul gastric.
D. ANASTOMOZA COLECISTO-ANTRAL presupune :
1. Un plan sero-seros care aduce n contact, pe distan de 3 - 4 cm, cele dou organe,
respectiv :
fundul sau fancul stng al veziculei biliare, cu
antrul gastric, spre mica curbur, la cel puin 3 4 cm deasupra pilorului.
2. Seciunea peretelui vezicular i gastric se va face pe lungime de 2 - 3 cm i la cca 3
5 mm de planul sero-seros :
seciunea vezicular poate avea orice direcie, n timp ce
seciunea antral va f transversal pe axul organului, ntruct are mai mult anse de a
menine o anastomoz permeabil.
3. Realizarea planului total posterior, cu fre separate, nerezorbabile subiri i a
4. Planului anterior, cu fre separate trecute n 8 , vor ncheia derivaia.
E. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA
PERETELUI abdominal ncheie intervenia.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate f o alta : subcostal, paramedian sau transrectal.
D. REALIZAREA ANASTOMOZEI poate avea n vedere i alte modaliti :
seciunea mai joas a peretelui vezicular,
560
decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic,
seciunea longitudinal a antrului, toate variantele innd cont de raporturile dintre
organele intrate n montaj, pentru a evita orice traciune, pragurile i traseele
ocolitoare sau deviate.
anastomoza n rocad.
sutura monoplan.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
n general este vorba de o intervenie de mic amploare, care nu reclam decolri sau
manevre deosebite.
Se pot cita situaii n care, la sfritul anastomozei s realizm c aceasta este
colabat i probabil va f nefuncional ; incidentul poate rezulta din faptul c
rapoartele dintre colecistul destins i zona antral nu mai corespund dup evacuarea
veziculei biliare ; dac, cu preul unor minime decolri nu avem ansa de a asigura o
anastomoz permeabil, este bine s nu lsm lucrurile aa (las c merge !) i s
cutm soluiile corectoare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor interveniilor pe abdomenul
superior, continund tratamentul preoperator iniiat, n raport cu starea general :
plasarea sondei de aspiraie gastric aduce la exterior o cantitate oarecare de bil,
semn al deversrii bilei n stomac ; n acelai timp, evacuarea bilei mpiedic
nchiderea pilorului ; sonda de aspiraie poate f pstrat 2 3 zile ;
reluarea unei alimentaii naturale va marca apariia peristalticii, care va corespunde
cu ameliorarea strii generale, cu revenirea apetitului, cu regresiunea icterului i
recolorarea treptat a scaunului.
ngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Funcionalitatea anastomozei nu este imediat i reclam mai multe zile pentru a de-
veni operant ; este i logic, dac ne gndim c arborele biliar a fost golit
intraoperator i c trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de
evacuare ; nonfuncionalitatea real a anastomozei, determinat de considerente
tactice sau tehnice (obstacol n amonte, cistic nepermeabil etc.), las bolnavul n
starea de icter iniial, care se va agrava cu timpul.
Dehiscena de anastomoz este complicaia cea mai sever ntruct pune bolnavul n
situaia unei duble fstule : biliar i digestiv. Bolnavul trebuie urmrit i drenajul la
exterior trebuie corect asigurat pentru a evita peritonita localizat sau generalizat,
pentru care se vor lua msurile cunoscute : sond de aspiraie i de alimentaie,
aspiraie local activ, sonde PEZZER sau FOLEY, meaje etc. Uneori suntem obligai
s reintervenim pentru c bolnavul, i aa afat ntr-o stare precar, se poate pierde.
Angiocolita de refux poate f o realitate, cu att mai mult cu ct cavitatea vezicular
poate f inundat de coninut gastric i, incapabil de a-l evacua, favorizeaz retenia,
staza i infecia. Angiocolitele severe induc determinri hepatice, cu abcese i
colangite de pronostic sever.
561
Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauz evoluia procesului
proliferativ care obstrueaz cisticul.
Complicaiile generale : insufciena hepatic, insufciena renal, complicaiile
pulmonare sau cardiace etc. sunt posibile la astfel de bolnavi tarai, n evident defcit
biologic i visceral i demonstreaz incapacitatea bolnavului de a surmonta ocul
operator.
Complicaiile septice (abcese, peritonit postoperatorie etc.) urmeaz unei poluri
intraoperatorii sau a unor dehiscene limitate ale anastomozei propriu-zise i reclam
un drenaj peritoneal corect, ca i tratamentul general susinut.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Angiocolita de diverse grade, urmeaz linia comun a tuturor anastomozelor bilio-
digestive. Fiind vorba de o intervenie cu caracter paliativ, bolnavul se poate sfri
nainte de instalarea unor elemente sechelare.
n unele situaii, afuxul masiv de coninut alimentar n vezicula biliar, poate duce
la colmatarea acesteia i la defuncionalizarea real a montajului.
Mult mai rare sunt citate stenozele gurii de anastomoz.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Avnd un caracter paliativ, rezultatele i prognosticul colecisto-antroanastomozei
trebuie corelate cu afeciunea care a reclamat derivaia.
Cu toate acestea, pentru o perioad de timp, anastomoza poate s determine
redresarea bolnavului, s-l scoat din icterul neoplazic i s-i asigure o stare oarecare
de supravieuire mai confortabil.
**
562
%)
COLECISTO-#E#UNOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTO-JEJUNOSTOMIA este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz o comunicare direct ntre vezicula biliar i jejun.
n cadrul derivaiilor bilio-digestive, este creditat cu rezultate superioare
colecisto-antrostomiei dar inferioare coledoco-jejunoanastomozei.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. COLECISTUL
(Vezi Cap. IX. 54. II)
B. JEJUNUL
(Vezi Cap. XII. 41. II)
C. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi Cap. XII. 43. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de realizarea unei
comunicri directe i efciente, cu caracter permanent sau temporar, ntre vezicula biliar
i jejun, n scopul asigurrii unui fux biliar ct mai apropiat de normal.
Intervenia face parte dintre derivaiile sau anastomozele bilio-digestive i este
creditat cu rezultate superioare coledoco-duodenoanastomozei dar inferioare
coledoco-jejunostomiei.
PRINCIPIILE unei intervenii corecte :
Intervenia reclam un cistic permeabil.
Obstacolul biliar trebuie s se afe sub abuarea cisticului n calea biliar principal,
altfel derivaia este ilogic i, deci, inefcient.
Sunt situaii n care derivaia colecisto-jejunal poate impune o anastomoz
suplimentar, ntre colecist i CBP dilatat. Este ceea ce s-a numit derivaia bilio-
digestiv n rocad.
De la sine neles c i lumenul digestiv trebuie s fe permeabil ; cnd acest
deziderat nu este satisfcut, trebuie realizat i o derivaie gastro-jejunal.
Anastomoza colecisto-jejunal face superfu problema dimensiunilor anastomotice,
etajul subanastomotic find exclus din circuitul digestiv, ceea ce permite chiar
implicarea complet a ansei jejunale secionate ; montajul exclude refuxul alimentar
n vezicula biliar.
Ca i n cazul unei derivaii colecisto-antrale, anastomoza colecisto-jejunal poate
reprezenta un prim timp al unei intervenii mai complexe, precum o duodeno-
563
pancreatectomie cefalic.
Anastomoza colecisto-jejunal pune n contact elemente anatomice mai deprtate,
motiv pentru care ansa jejunal folosit (n Y sau omega), va f adus n zona
vezicular, precolic sau transmezocolic.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE. Ca orice derivaie bilio-digestiv, i colecisto-jejunoanastomoza
vizeaz restabilirea unui fux biliar efcient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe
ori neoplazic. n consecin :
Indicaii absolute :
= tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci cnd exerezele pancreatice largi sau alte
derivaii nu sunt posibile sau
= ca prim timp al unei duodenopancreatectomii ulterioare, pentru reducerea
icterului.
Indicaii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot benefcia de alte intervenii.
CONTRAINDICAIILE aparin :
cazurilor cu stare general foarte alterat,
bolnavilor depii oncologic,
cazurilor care pot benefcia de intervenii mai funcionale.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general vizeaz compensarea dezechilibrelor biologice i a insu-
fcienelor viscerale, n raport cu datele pe care bolnavul ni le ofer ; n marea majoritate
a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare general alterat, pe fondul evoluiei
unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregtirea preoperatorie, care se va
limita la asigurarea unui minim biologic i visceral capabil s fac fa unei intervenii
cu caracter de paliaie.
Pregtirea local nu menioneaz nimic particular. Evacuarea stomacului plin
poate f necesar.
Atenie + 6n stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucie
duodenal, ceea ce poate ne poate obliga i la realizarea unei derivaii gastro-
jejunale
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. ne asigur maximum de confort intraoperator, cu
mai puin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bun explorare intra-
operatorie i stabilirea indicaiei de anastomoz colecisto-jejunal.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenii abdominale;
SPECIAL :
564
instrumente de tiere foarte fne,
valve abdominale late i adnci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQU-uri de diverse calibre, exploratoare cu oliv, sonde NLATON, pense de
calculi, sond DORMIA etc. ;
echipament de colangiografe intraoperatorie, coledocoscop i
echografntraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,
echipamentul pentru suturi mecanice.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie pentru
perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE- n faa operatorului.
IX. TEHNIC
C"&%*i)t"-6%6un"n)t"-",'4 +% n)' G(n 9:4 t#n)-%,"*"&i*'4
+%nt#u n%"+&)- 0% *&% bi&i#' 0i)t&'
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical ne ofer posibilitatea unei
explorri corecte i a unei decizii corespunztoare.
B. EXPLORAREA corect i complet a leziunilor i a tuturor organelor din
regiune ne va da posibilitatea evalurii situaiei reale, a trecerii n revist a
modalitilor de rezolvare, respectiv, a tuturor derivaiilor bilio-digestive posibile pentru
ca, n fnal, s optm pentru colecisto-jejunostomie. Atenie deosebit trebuie acordat
veziculei biliare care, dac nu este destins, trdeaz fe un cistic nepermeabil fe un
obstacol deasupra aburii cisticului n CBP.
C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliar poate f necesar i va f
realizat prin puncie simpl ; aceasta ne va ajuta i la aprecierea poziiei veziculare n
condiii de vacuitate.
D. PREGTIREA ANSEI JEJUNALE implic identifcarea acesteia, imediat la
stnga coloanei vertebrale, urmnd unghiului duodeno-jejunal fx, dup care :
se apreciaz mobilitatea jejunal, posibilitatea transpoziiei acesteia n spaiul
supramezocolic i, mai ales, dispoziia vascular ;
pregtirea vascular implic seciunea/ligatura separat a arterelor i venelor, la
nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunztori ansei care se
mobilizeaz, urmate de seciunea/ligatura vaselor de pe linia de seciune
mezenteric ;
odat ansa jejunal preparat, se reverifc lungimea confortabil pentru anastomoza
cu vezicula biliar i, la nevoie, se mai fac ligaturi/seciuni vasculare suplimentare ;
seciunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.
E. Se ncheie timpul submezocolic, prin realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-
JEJUNALE a montajului n Y :
565
captul proximal al ansei jejunale secionate se implanteaz n jejun, la cca 50 55 cm
de nivelul seciunii jejunale ;
anastomoza jejuno-jejunal este un montaj termino-lateral obinuit, cu fre
nerezorbabile subiri n 8 ;
timpul se termin cu sutura breei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare
mezenterice.
F. TRANSPOZIIA ANSEI JEJUNALE N SPAIUL SUPRAMEZOCOLIC
implic :
traversarea mezocolonului transvers printr-o bre ct mai bine plasat, ntr-o arie
avascular, ntre arterele colic medie i colic dreapt superioar i
traversarea epiploonului gastro-colic, care va uura transpoziia ansei jejunale.
G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNAL se realizeaz ntre peretele anterior
sau stng al veziculei biliare, ct mai aproape de infundibul, i ansa jejunal mobilizat,
ntr-un montaj latero-terminal :
se realizeaz un prim plan sero-seros de fxare, cu fre separate nerezorbabile ;
urmeaz seciunea peretelui vezicular i realizarea planului total posterior ;
planul total anterior se realizeaz cu fre separate n 8.
H. FIXAREA BREEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNAL se face cu cteva fre
de sutur, cu atenie pentru a nu produce traciuni sau perforaii ale peretelui intestinal ;
I. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL I REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate f o alta : subcostal sau paramedian dar vom avea
difculti la mobilizarea ansei jejunale.
D. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate f diferit :
n locul anastomozei n Y se poate utiliza anastomoza n omega, n care
mobilizarea ansei jejunale nu presupune ligaturi (factor favorabil n cazul mezourilor
ncrcate gr-sos) ;
anastomoza cu jejunul se va plasa la cel puin 45 50 cm de unghiul duodeno-jejunal
i presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ;
se pot realiza i diverse artifcii pentru limitarea refuxului alimentar n derivaia
bilio-digestiv.
F. TRANSPOZIIA ANSEI JEJUNALE N SPAIUL SUPRAMEZOCOLIC se
poate face :
transmezocolic i prin epiploonul gastro-colic (tehnica descris) ;
transmezocolic i prin micul epiploon, tehnic mai difcil ;
precolic.
G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNAL poate cunoate i alte variante :
seciunea mai nalt a peretelui vezicular sau chiar anastomoza cu fundul vezicular ;
decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic ;
anastomoz latero-lateral, dup nfundarea captului distal al ansei jejunale, toate
variantele innd cont de raporturile dintre organele intrate n montaj, pentru a evita
orice traciune, pragurile i traseele ocolitoare sau deviate.
anastomoza n rocad.
566
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Este vorba de o intervenie mai difcil n care incidentele pot f prezente :
o apreciere incorect a mobilitii jejunale ; reclam artifcii pentru transpoziia
acesteia ;
permeabilitatea ndoielnic a canalului cistic poate crea difculti ;
Hematoamele intramezenterice prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident
neplcut care poate impune reluarea ligaturilor i mobilizri suplimentare ;
Viabilitatea ndoielnic a ansei mobilizate trebuie probat prin culoare i sngerare
corect ;
Realizarea unor cuduri sau traciuni care pot defuncionaliza montajul impun msuri
n consecin.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor interveniilor pe abdomen i
continu tratamentul preoperator iniiat, n raport cu starea general ;
reluarea unei alimentaii naturale va marca apariia peristalticii, care va corespunde
cu ameliorarea strii generale, cu revenirea apetitului, cu regresiunea icterului i
recolorarea scaunului.
ngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Funcionalitatea anastomozei nu este imediat i reclam mai multe zile pentru a de-
veni operant ; este i logic, dac ne gndim c arborele biliar a fost golit
intraoperator i c trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de
evacuare ; nonfuncionalitatea real a anastomozei, din considerente tactice sau
tehnice, las bolnavul n starea de icter iniial, care se va agrava cu timpul.
Dehiscena de anastomoz dintre colecist i jejun este complicaia cea mai sever
ntruct pune bolnavul n situaia unei duble fstule : biliar i jejunal, ceea ce
impune msuri pe potriv, chiar dac coninutul alimentar va lipsi ; bolnavul trebuie
urmrit i drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizat sau
generalizat, pentru care se vor lua msurile cunoscute : sonde de aspiraie i de
alimentaie, aspiraie local activ, sonde PEZZER sau FOLEY, meaje etc. O bun
alimentaie natural i tratamentul local corect poate rezolva o dehiscen limitat dar
nu i una larg, care poate obliga la reintervenie.
Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauz evoluia procesului
proliferativ care obstrueaz cisticul.
Complicaiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi tarai, n evident defcit
biologic i visceral.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Angiocolita de refux, de diverse grade, urmeaz linia comun a tuturor
anastomozelor bilio-digestive, dar este cu mult mai rar, ntruct ansa jejunal este
exclus din circuitul digestiv.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
567
Rezultatele i prognosticul colecisto-jejunoanastomozei pot f bune sau mai puin
bune, n raport cu indicaia i afeciunea care a comandat derivaia.
**
568
%1
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz o comunicare direct i permanent ntre coledoc sau, mai corect, ntre calea
biliar principal i duoden.
Fiind vorba de elemente anatomice afate n rapoarte apropiate, este derivaia
bilio-digestiv cea mai frecvent practicat, att pentru patologia benign ct i malign.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. CALEA BILIAR PRINCIPAL
(Vezi Cap. XIV. 57. II)
B. DUODENUL
(Vezi Cap. XVI. 63. II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este realizarea unei comunicri directe
ntre calea biliar principal i duoden, cu scurtcircuitarea segmentului canalar
subanastomotic.
PRINCIPII :
Intervenia face parte din grupul anastomozelor bilio-digestive, este cea mai facil i
este cea mai frecvent practicat.
Fiind vorba de organe n raport apropiat, anastomoza realizeaz dezideratul de
simplitate i funcionalitate, superior altor tipuri de derivaii.
Pentru realizarea unei derivaii efciente, calea biliar trebuie s fe sufcient de
dilatat (cel puin 1,5 cm n diametru), n caz contrar efciena i funcionalitatea ei
vor f puse sub semnul ntrebrii.
Duodenul subanastomotic trebuie s aib libertatea de lumen asigurat ; n caz
contrar, un timp al interveniei va f reprezentat de asigurarea libertii fuxului
digestiv.
Anastomoza realizat trebuie s aib un calibru sufcient, de cel puin un diametru
de CBP ; sub aceste dimensiuni minime apar diverse praguri care favorizeaz retenia,
staza i compromiterea funcional a montajului.
Pe ct posibil, segmentul subanastomotic al cii biliare principale trebuie s fe liber
de coninut, respectiv de calculi ; altfel, colmatarea acestui segment survine rapid,
ceea ce poate duce la defuncionalizarea derivaiei ; i aa exist posibilitatea unei
colmatri cu resturi alimentare, derivaia afndu-se cu un pol pe direcia principal a
fuxului digestiv.
569
Colecistul va f ndeprtat ca un organ inutil i periculos :
= inutil pentru c orice derivaie perturb jocul presiunilor din arborele biliar i
colecistul nu se mai poate umple i goli ;
= periculos pentru c favorizeaz staza i infecia i poate amorsa fenomenele
angiocolitice, destul de frecvente n aceast variant de derivaie bilio-digestiv.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE derivaiei sunt destul de numeroase, mprite cu alte modaliti
de realizare dar prioritar prin facilitatea cu care poate f efectuat i prin rezultatele n
timp. Astfel :
1. Afeciuni ale polului biliar superior :
litiaza intrahepatic,
colangita obstructiv,
chistul hidatic hepatic rupt n cile biliare,
alte chisturi hepatice parazitare sau neparazitare etc., pentru a favoriza un fux biliar
mai facil.
2. Afeciuni care intereseaz peretele sau coninutul canalar :
dilataia chistic a CBP,
CBP monstruos dilatat, de diverse etiologii,
atrezii ale cilor biliare inferioare,
stenoze de CBP : postoperatorii sau posttraumatice,
litiaza de CBP sau mpietruirile care nu ne confer sigurana unei evacuri complete,
mai ales la persoanele incapabile s sufere intervenii corectoare ulterioare,
pancreatitele nodulare obstructive,
cancerul cilor biliare inferioare.
3. Afeciuni ale zonei papilo-oddiene :
papilo-oddita scleroas,
tumorile ampulare.
4. Afeciuni pancreatice :
cancerul pancreatic,
pancreatita cronic nodular etc.
*e subliniat c posibilitile moderne ale endoscopiei diagnostice i
terapeutice, uneori n condiii de ambulator, cu posibilitatea de a le repeta ori de
cte ori este nevoie, au schimbat foarte mult problematica acestor capitole de
patologie, care trebuie reconsiderate teoretic i, mai ales, practic
CONTRAINDICAIILE :
contraindicaiile generale ale oricrei intervenii pe abdomen,
cazurile n care alte modaliti terapeutice mai avantajoase pot f realizate.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
(Vezi - Cap. XIV. 54. V)
VI. ANESTEZIE
(Vezi - Cap. XV. 54. VI)
I
570
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XIV. 54. VII)
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
(Vezi - Cap. XIV. 54. VIII)
IX. TEHNIC
C"&%0"*"-0u"0%n")t"-i% )u+#0u"0%n&' &t%#"-&t%#&'4
+%nt#u n%"+&)- in"+%#bi& 0% *+ 0% +n*#%)
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia median xifo-ombilical este cea mai
convenabil.
B. EXPLORAREA intraoperatorie va avea n vedere leziunea pancreatic, arborele
biliar n totalitate, ca i celelalte organe : fcat, stomac, colon etc., n vederea stabilirii
unei indicaii ct mai adecvate i a fabilitii operatorii. De regul, att colecistul ct i
CBP sunt dilatate n mod evident.
C. COLECISTECTOMIA este obligatorie i util ntruct, pe canalul cistic
secionat putem realiza o colangiografe intraoperatorie pentru a aprecia extensia
neoplazic asupra arborelui biliar.
D. COLEDOCOTOMIA (longitudinal) presupune :
1. Disecia i expunerea confortabil a ntregului pedicul hepatic ;
2. Eliberarea cii biliare din foia peritoneal a micului epiploon poate necesita
disecia i seciunea unor vase de calibru mic dar foarte active i suprtoare pentru
mersul interveniei ; eliberarea cii biliare principale trebuie s aib n vedere, nu
numai faa anterioar ci i marginile acesteia i pe o lungime ct mai mare, att
proximal ct i spre duoden ;
3. Se alege nivelul seciunii canalare, la distan sufcient de marginea superioar a
duodenului ;
4. Se plaseaz dou fre de traciune, de o parte i alta a viitoarei incizii coledociene ;
5. Pe pliul transversal determinat de traciunea moderat exercitat asupra celor dou
fre, se secioneaz peretele coledocian, chiar n axul canalului, la egal distan ntre
margini, n timp ce aspiratorul ndeprteaz bila evacuat din CBP ;
6. Firele de traciune se replaseaz prin marginile seciunii coledociene ;
7. Dup explorarea ct mai complet a CBP, n amonte i, mai ales, n aval, se
perfecteaz coledocotomia, care trebuie s aib o lungime cel puin egal cu a
diametrului cii biliare.
E. DUODENOTOMIA (longitudinal) :
1. Se alege nivelul corespunztor pentru punerea n comunicare cu calea biliar.
2. Uneori poate f necesar o decolare duodenal minim, la nivelul marginii
superioare, i a duodenului II, pentru a evita traciunile pe anastomoz.
3. Seciunea duodenal propriu-zis :
de o parte i alta a viitoarei linii de incizie, se plaseaz dou fre tractoare care, sub
tensiune moderat, uureaz incizia peretelui duodenal ;
se secioneaz faa anterioar a duodenului I, aproape de marginea superioar, la cel
puin 3 cm distan de pilor, pe o distan convenabil, n raport cu calibrul CBP,
longitudinal, paralel cu axul organului i interesnd toate straturile parietale ;
hemostaz la nevoie.
571
De remarcat c seciunea longitudinal a cii biliare ct i a duodenului
realizeaz o intersectare a liniilor de seciune, ceea ce va menine derivaia beant.
F. ANASTOMOZA COLEDOCO-DUODENAL. Este o anastomoz n dou
trane, ntr-un singur plan, cu fre separate nerezorbabile subiri :
1. Firele de traciune de pe tranele (dreapt i stng) ale seciunii coledociene, se trec
prin extremitile seciunii duodenale, astfel nct cele dou trane de sutur devin
evidente ;
2. Se realizeaz sutura primei trane, cu fre totale, nnodate n lumen, ntre marginea
posterioar a seciunii duodenale i marginea distal a seciunii canalare ; se ncepe
cu frul de pe comisura distal a coledocotomiei, care ncarc mijlocul buzei
superioare a duodenului, dup care evolum la dreapta i la stnga frului iniial,
pn la frele laterale ale seciunii coledociene ; de remarcat c frele de pe mijlocul
seciunii coledociene corespund comisurilor seciunii duodenale ; frele de sutur
pot f ligaturate pe msura plasrii lor sau, dimpotriv, dup ce au fost trecute toate
prin planurile de sutur ; seciunea frelor de sutur, cu excepia frelor de col,
permite timpul urmtor.
3. Urmeaz realizarea celei de a doua trane, care are n vedere marginea anterioar a
seciunii duodenale cu restul tranei coledociene, cu fre separate, totale, eventual cu
fre n 8, cu aceleai meniuni ca mai sus.
4. Controlul etaneitii i, eventual, aplicarea unor fre suplimentare perfecteaz
derivaia.
Atenie la trecerea i strngerea unora dintre fire ' firele de capt sau de col
de pe &@- sunt firele de mijloc ale tranei duodenale i sunt cele mai tensionate,
pentru ambele trane dar mai ales pentru cea anterioar
G. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia operatorie.
X. VARIANTE TEHNICE
F. Coledoco-duodenostomia poate f realizat i n alte variante :
1. Cu seciunea transversal a peretelui anterior al CBP : reclam o atenie particular
asupra marginilor coledociene, care trebuie izolate mai mult ; sutura nu are puncte
de tensiune maxim i convine mai ales cilor biliare foarte dilatate.
2. Anastomoza coledoco-duodenal termino-lateral implic secionarea transversal
complet a CBP, cu sau fr ligatura captului distal ; bontul coledocian se
implanteaz n duoden ; poate predispune la stenoze dac nu avem un calibru
coledocian corespunztor ; unii autori au imaginat procedee antirefux pentru acest
tip de derivaie, care poate conveni unor situaii deosebite
3. Coledoco-duodenostomia intern se realizeaz pe cale duodenal, dup
ampulectomia vaterian sau dup papilosfncterotomia extins ; desigur c aceast
derivaie are atributele unei derivaii ideale dar difcultile sale nu trebuie
minimalizate.
4. Suturile n dublu plan ; trebuie menionat c la nivelul CBP, cu perete subire, este
mai greu de realizat un al doilea plan care, dealtfel, este i periculos, ntruct cel
puin cteva fre vor avea ansa de a f penetrante pentru canalul biliar
572
5. Coledoco-duodenoanastomoza cu plastie duodenal (SCHEIN) presupune o seciune
mai mare (3 cm) a celor dou elemente anastomotice, nct duodenul va acoperi calea
biliar principal ct mai sus.
6. Tehnica FINSTERER se realizeaz pe coledocul secionat nu n axul su ci mai lateral
; implic o decolare duodeno-pancreatic mult mai important.
7. Coledoco-duodenoanastomozele JURASZ sau FLRCKEN folosesc faa posterioar
a duodenului pentru derivaie, ceea ce limiteaz fundul de sac subanastomotic, dar
sunt mai laborioase.
8. Tehnica n T (JUVARA) convine seciunilor accidentale ale unei ci biliare subiri
i implic crearea a dou lambouri laterale care vor f fxate la peretele duodenal,
dup intubarea cii biliare.
9. Coledoco-duodenoanastomoza pe bontul duodenal este o variant aplicabil
bolnavului rezecat gastric.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Lezarea vaselor de neoformaie din pediculul portal este de risc minim dac regiunea
este bine expus i se respect o tehnic corect ; sngerarea, suprtoare pentru
mersul interveniei, trebuie bine stpnit.
Coledocotomia prea lung sau prea nalt plasat crete riscul de a nu putea realiza o
derivaie n bune condiii, necesit decolarea i mobilizarea duodenului i presupune
suturi n tensiune ; n unele situaii suntem obligai s renunm la anastomoza
coledoco-duodenal, n favoarea unei derivaii coledoco-jejunale care ntrunete cele
mai multe avantaje dar este i mai pretenioas din punct de vedere tehnic.
Seciunea incorect a peretelui coledocian, ca i efloarea marginilor canalare pot
pune probleme de trecere repetat a frelor, ceea ce este n msur s creasc riscul de
dezunire.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile generale au n vedere restabilirea unor dezechilibre biologice sau
viscerale i vor continua msurile preoperatorii.
ngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot consemna :
Anastomoza nonfuncional poate f urmarea unei tehnici necorespunztoare sau a
unei indicaii incorecte (neoplasm n hil .a.) ; n general anastomoza funcioneaz
dup 2 - 3 zile, cnd presiunile din arborele biliar ating cotele de evacuare.
Dehiscena de anastomoz este complicaia cea mai redutabil ntruct pune
bolnavul n situaia unei fstule duble : biliare i duodenale ; fecare n parte destul de
grav, sumate cresc i mai mult gravitatea cazului ; dac drenajul la perete este bine
asigurat, pentru ambele componente, cu ajutorul unor sonde de aspiraie i de
alimentaie, a unor sonde PEZZER, FOLEY sau meaje i cu un tratament general bine
susinut, putem atepta, urmrind bolnavul din aproape n aproape ; dac dehiscena
este minim, se poate sconta ntr-o nchidere secundar ; dac dehiscenele sunt
importante, ansele de peritonit generalizat sau localizat sunt mari, ca i cele ale
lipsei de vindecare i ne vor obliga la reintervenii de drenaj i de rezolvare a celor
573
dou defecte parietale majore : biliar i duodenal.
Peritonitele generalizate, localizate sau supuraiile parietale pot surveni mai ales la
bolnavii cu defcite biologice i viscerale majore.
Complicaiile generale sunt comune cu ale chirurgiei biliare n general (Vezi- XIV.54
- XIII)
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Coledoco-duodenoanastomoza se bucur de o bun reputaie i este urmat de
vindecri fr sechele sau cu sechele rare, care in de comunicarea artifcial creat
ntre arborele biliar i tubul digestiv, de altfel, sechele comune tuturor acestor
derivaii.
Refuxul duodeno-biliar este o realitate, mai ales radiologic, destul de frecvent,
trdat de pneumobilie sau de refuxul substanei de contrast ; dac refuxul este
pasager i urmat de defux, el nu are traducere clinic i nu trebuie considerat drept
sechel, att timp ct nu intervine suferina clinic.
Angiocolita de refux este mai frecvent n comparaie cu montajele coledoco-
jejunale (care nu sunt, nici ele, lipsite cu desvrire de aceast complicaie) dar nu
trebuie s uitm c acest tip de derivaie creeaz premisele refuxului, duodenul find
un organ cu peristaltic vie i, n acelai timp, c este derivaia cea mai frecvent
folosit n practic ; angiocolita poate avea intensiti diferite, ntre episoade fruste i
angiocolite severe, purulente, cu abcese n fcat, fatale prin lipsa de rspuns terapeutic
; se pare c, odat cu trecerea timpului, puseele de angiocolit devin din ce n ce mai
rare pn la a deveni episodice sau pot s dispar, funcie i de indicaia de derivaie.
Colmatarea coledocian subanastomotic poate defuncionaliza derivaia, fe c este
vorba de calculi, de material hidatic sau de resturi alimentare refuate i depozitate
sub nivelul anastomozei ; aceasta survine mai ales n cazurile n care pasajul oddian
este absent cu desvrire, ceea ce poate antrena reeditarea icterului retenional i
reclama intervenia corespunztoare.
Stenoza anastomozei poate surveni la un moment dat, mai ales pe stomiile
nerealizate tehnic ; n general, fuxul biliar permanent este un factor de pstrare a
permeabilitii.
Obstrucia duodenal poate s apar, mai ales n cadrul proceselor neoplazice,
situaie n care suntem obligai la o gastro-enteroanastomoz iterativ, dac precauii
iniiale nu ne-au ndemnat la o asemenea derivaie concomitent.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Acestea depind de afeciunea care a reclamat derivaia ;
Cazurile benigne se bucur de un prognostic favorabil, n timp ce
Indicaiile de ordin oncologic reprezint doar elemente terapeutice cu caracter
paliativ, satisfctoare pentru un timp limitat.
574
%!
COLEDOCO-#E#UNOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz o comunicare direct ntre calea biliar principal i jejunul mobilizat. Face
parte dintre derivaiile bilio-digestive i, n cadrul acestora, este creditat cu rezultatele
cele mai bune.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. CALEA BILIAR PRINCIPAL
(Vezi Cap. XIV. 57. II)
B. JEJUNUL
(Vezi Cap. XII. 41. II)
C. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi Cap. XII. 43 - II)
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de asigurarea unui fux
biliar efcient, prin realizarea unei comunicri directe, cu caracter permanent sau, mai
rar, temporar, ntre calea biliar principal i jejun.
Intervenia face parte dintre derivaiile sau anastomozele bilio-digestive i este
creditat cu rezultate cele mai favorabile ntruct angiocolitele secundare acestui tip
de derivaie sunt cu mult mai rare.
PRINCIPIILE unei intervenii corecte :
Intervenia reclam o cale biliar dilatat.
Ansa jejunal care intr n montaj este exclus din circuitul digestiv curent.
Anastomoza coledoco-jejunal pune n contact elemente anatomice mai deprtate,
motiv pentru care ansa jejunal trebuie s ajung din spaiul submezocolic n cel
supramezocolic, ceea ce impune timpi suplimentari i reclam o tehnic bine pus la
punct.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE. Ca orice anastomoz bilio-digestiv, i coledoco-
jejunoanastomoza vizeaz restabilirea unui fux biliar efcient, deasupra unui obstacol,
neoplazic sau de alt natur. De remarcat c cel mai frecvent, acest tip de anastomoz
este folosit n reinterveniile pentru complicaii ale chirurgiei biliare i mai puin n
interveniile primare. n consecin :
Indicaii absolute :
575
= tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci cnd exereza pancreatic sau alte derivaii
nu sunt posibile.
= uneori, ca prin timp al unei duodenopancreatectomii cefalice.
= n leziunile intraoperatorii ale cii biliare principale.
= n afeciunile benigne care presupun o extirpare a cii biliare (chist coledocian,
megacoledoc etc.).
Indicaii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot benefcia de alte intervenii,
= megacoledocul congenital sau dobndit
CONTRAINDICAIILE aparin :
cazurilor cu stare general foarte alterat,
bolnavilor depii oncologic,
cazurilor care pot benefcia de intervenii mai funcionale.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general vizeaz compensarea dezechilibrelor biologice i a
insufcienelor viscerale, n raport cu datele pe care bolnavul ni le ofer ; n marea
majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare general alterat, pe fondul
evoluiei unei neoplazii sau a unor obstacole n calea fuxului biliar ; pregtirea
preoperatorie se va limita la asigurarea unui minim biologic i visceral capabil s fac
fa unei intervenii ceva mai laborioase.
Pregtirea local nu menioneaz nimic particular. Evacuarea stomacului plin
devine necesar i n anumite situaii, un tratament de atenuare a forei intestinale..
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. ne asigur maximum de confort intraoperator, cu
mai puin risc pentru un bolnav fragil ; ea ne va permite o bun explorare
intraoperatorie i stabilirea indicaiei de anastomoz colecisto-jejunal ; n multe din
situaiile date, chirurgul trebuie s aib n vedere realizarea unei asemenea derivaii.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenii abdominale;
SPECIAL :
instrumente de tiere foarte fne,
valve abdominale late i adnci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQU-uri de diverse calibre, exploratoare cu oliv, sonde NLATON, pense de
calculi, sond DORMIA etc. ;
echipament de colangiografe intraoperatorie, coledocoscop i
echografntraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,
576
echipamentul pentru suturile mecanice.
VII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie pentru
perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
C"&%0"*"-6%6un"n)t"-",' (n G9:4 t#n)-%,"*"&i*'4
+%nt#u n%"+&)- 0% *+ 0% +n*#%)
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical convine majoritii
cazurilor, oferindu-ne posibilitatea unei explorri corecte i a unei decizii
corespunztoare.
B. EXPLORAREA corect i complet a leziunilor i a tuturor organelor din
regiune ne permite evaluarea situaiei reale, a trecerii n revist a modalitilor de
rezolvare, respectiv, a tuturor derivaiilor bilio-digestive posibile pentru ca, n fnal, s
optm pentru coledoco-jejunostomie.
C. COLECISTECTOMIA este obligatorie, ca n orice derivaie bilio-digestiv,
ntruct colecistul rmas devine nefuncional prin dereglarea tensiunilor de evacuare i
periculos prin staza i infecia pe care le poate antrena.
D. COLEDOCOTOMIA :
Se alege nivelul seciunii canalare, la distan sufcient de marginea superioar a
duodenului ;
Se plaseaz dou fre de traciune, de o parte i alta a viitoarei incizii coledociene ;
Pe pliul determinat de traciunea moderat asupra celor dou fre, se secioneaz
peretele coledocian, chiar n axul canalului, n timp ce aspiratorul ndeprteaz bila
evacuat ;
Firele de traciune se replaseaz prin marginile seciunii coledociene ;
Explorarea cii biliare principale n amonte i, mai ales, n aval, ne ofer date
sufciente asupra coledocului distal i jonciunii bilio-duodeno-pancreatice ;
Se acoper zona cu o compres mare, umezit cu ser fziologic.
E. PREGTIREA ANSEI JEJUNALE implic :
identifcarea ansei, imediat la stnga coloanei vertebrale, urmnd unghiului
duodeno-jejunal fx, dup care
se apreciaz mobilitatea jejunal, posibilitatea transpoziiei acesteia n spaiul
supramezocolic i, mai ales, dispoziia vascular ;
pregtirea vascular implic seciunea/ligatura separat a arterelor i venelor, la
nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunztori ansei care se
mobilizeaz, urmate de seciunea/ligatura vaselor de pe linia de seciune
mezenteric ;
odat ansa jejunal preparat, se reverifc lungimea confortabil pentru anastomoza
cu vezicula biliar i, la nevoie, se mai fac ligaturi/seciuni vasculare suplimentare ;
seciunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.
577
F. Realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-JEJUNALE a montajului n Y, ncheie
timpul jejunal :
captul proximal al ansei jejunale secionate se implanteaz n jejun, la cca 50 55 cm
de nivelul seciunii jejunale ;
anastomoza jejuno-jejunal este un montaj termino-lateral obinuit, cu fre
nerezorbabile subiri n 8 ;
timpul se termin cu sutura breei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare
mezenterice.
G. TRANSPOZIIA ANSEI JEJUNALE N SPAIUL SUPRAMEZOCOLIC
implic :
traversarea mezocolonului transvers printr-o bre ct mai bine plasat, ntr-o arie
avascular, ntre arterele colic medie i colic dreapt superioar i
traversarea epiploonului gastro-colic, care va uura transpoziia ansei jejunale.
H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNAL este una de tip latero-lateral :
captul ansei jejunale ascensionate se sutureaz cu fre separate nerezorbabile ;
la 3 4 cm de captul ansei suturate, se practic o seciune longitudinal a peretelui
jejunal, congruent cu seciunea coledocian ;
anastomoza propriu-zis se realizeaz ntre coledoc i jejun, n plan total i dou
trane, cu fre separate :
= marginea dreapt a seciunii coledociene la buza posterioar a inciziei jejunale i
= marginea stng a seciunii coledociene la buza anterioar a inciziei jejunale ;
sutura se realizeaz cu fre separate nerezorbabile, subiri.
captul ansei jejunale poate f suspendat la dreapta patului vezicular i la faa
inferioar a fcatului i micul epiploon, pentru a reduce traciunile la nivelul
anastomozei.
I. FIXAREA BREEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNAL se face cu cteva fre
de sutur, cu atenie pentru a nu produce traciuni sau perforaii ale peretelui intestinal ;
J. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL I REFACEREA PERETELUI ABDO-
MINAL, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate f o alta : subcostal sau paramedian dar vom avea
ceva mai multe difculti la mobilizarea ansei jejunale.
D. COLEDOCOTOMIA poate f complet, cu sau fr ligatura captului
coledocian distal, ceea ce presupune o anastomoz terminal la nivelul cii biliare. De
asemenea seciunea cii biliare poate f mai nalt, anastomoza interesnd, n fapt,
canalul hepatic comun sau chiar unul din canalele hepatice.
E. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate f diferit :
n locul anastomozei n Y se poate utiliza anastomoza n omega, n care
mobilizarea ansei jejunale nu mai presupune ligaturi (factor favorabil n cazul
mezourilor ncrcate grsos) ;
anastomoza se va plasa la cel puin 45 50 cm de unghiul duodeno-jejunal i
presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ;
se pot realiza i diverse artifcii pentru limitarea refuxului alimentar n derivaia
bilio-digestiv.
578
G. TRANSPOZIIA ANSEI JEJUNALE N SPAIUL SUPRAMEZOCOLIC se
poate face :
transmezocolic i prin epiploonul gastro-colic (tehnica descris) ;
transmezocolic i prin micul epiploon, tehnic ceva mai difcil ;
precolic.
H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNAL cunoate i alte variante :
anastomoza coledoco-jejunal termino-terminal, mai rar executat, dat find
incongruena important dintre calibrele celor dou elemente anastomotice ;
eventual, parte din trana jejunal se poate sutura ;
anastomoza termino-lateral, presupune seciunea complet a cii biliare ;
artifciile de limitare a refuxului digestiv pot f utile.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Fiind vorba de cea mai laborioas i mai delicat derivaie bilio-digestiv,
incidentele pot f prezente :
Aprecierea incorect a mobilitii jejunale reclam asigurarea acesteia, prin reluarea
ligaturilor vasculare ;
Viabilitatea ansei mobilizate trebuie controlat nu numai prin culoare ci i prin
sngerarea tranei de seciune ; uneori numai dup ce ansa a fost mobilizat pentru
anastomoz ;
Hematomul intramezenteric, prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident
neplcut care poate impune reluarea ligaturilor i mobilizri suplimentare ;
Cudurile sau torsiunile mezenterului ansei ascensionate sau traciuni importante
asupa acesteia pot defuncionaliza montajul i impun msuri n consecin.
Difcultile n traversarea mezocolonului transvers impun anastomozele precolice,
lipsite de incidente.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor interveniilor pe abdomen i
continu tratamentul preoperator iniiat, n raport cu starea general :
meninerea sondei de aspiraie cteva zile poate evita staza gastric i favorizeaz
reluarea peristalticii intestinale ;
reluarea unei alimentaii naturale trebuie s se fac destul de precoce i progresiv, ea
contribuind la restabilirea strii generale a bolnavului i la reluarea peristalticii ; dac
este vorba de bolnavi afai n retenie biliar, aceasta va corespunde cu regresiunea
icterului i recolorarea scaunului.
ngrijirile locale nu au nimic particular.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Funcionalitatea anastomozei nu este imediat i reclam mai multe zile pentru a de-
veni operant ; este i logic, dac ne gndim c arborele biliar a fost golit
intraoperator i c trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de
evacuare ;
Dehiscena de anastomoz dintre colecist i jejun este complicaia cea mai sever
ntruct pune bolnavul n situaia unei duble fstule : biliar i jejunal, ceea ce
579
impune msuri pe potriv, chiar dac coninutul alimentar va lipsi. Bolnavul trebuie
urmrit i drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizat sau
generalizat, pentru care se vor lua msurile cunoscute : sonde de aspiraie i de
alimentaie, aspiraie local activ, sonde PEZZER sau FOLEY, meaje etc. O bun
alimentaie natural i tratamentul local corect poate rezolva o dehiscen limitat dar
nu i una larg, care poate obliga la reintervenie.
Complicaiile septice localizate sau generalizate pot surveni.
Complicaiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi tarai, n evident defcit
biologic i visceral.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Angiocolita de diverse grade, urmeaz linia comun a tuturor anastomozelor bilio-
digestive, dar derivaia coledoco-jejunal este creditat cu incidena cea mai redus,
realitate explicabil prin faptul c montajul coledoco-jejunal se af n afara
circuitului digestiv comun.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele i prognosticul coledoco-jejunoanastomozei pot f foarte bune, n raport
cu afeciunea care a comandat derivaia.
**
580
581
CAPITOLUL XVI
PANCREAS, SPLIN
%". DUODENO . PANCREATECTOMIA
CEALIC
%#. PANCREATECTOMIA CAUDAL
%%. SPLENECTOMIA
582
583
%atologia chirurgical a pancreasului este dominat de
dou entiti, la fel de grave i severe F pancreatitele acute i
cancerul pancreatic.
Cu toate progresele terapeutice, pancreatitele acute
cunosc forme fruste (cele mai frecvente., susceptibile de a
rspunde la tratamentul medical, dar i forme grave de la
nceput, cu evoluie absolut imprevizibil, indiferent de
tratamentul aplicat. n aceste forme, indicaia chirurgical este
bine precizat, plasat ntre o intervenie precoce i una
amnat, care pune la ncercare profesionalismul chirurgului i
al medicului reanimator. 4in pcate, nu ntotdeauna actul
chirurgical, dublat de tratamentul medical comple#, este urmat
de rezultatele scontate, morbiditatea postoperatorie comple#
i variat i putnd duce, n orice moment, la pierderea
bolnavului.
0a cellalt pol se afl cancerul pancreatic, i acesta
dominat de un diagnostic tardiv, n care interveniile cu caracter
radical nu-i mai pot spune cuvntul. 4ei creditat cu
mortalitate crescut i cu morbiditate postoperatorie
important, chirurgia de e#erez pancreatic trebuie cunoscut
i nsuit, fiind un domeniu de tehnicitate i responsabilitate
ma"ore.
plina, al doilea organ parenchimatos, ca mrime, al
abdomenului, este 9 cel mai frecvent 9 implicat n traumatisme,
la copil i adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificat n
totalitate. ncercrile de a realiza splenectomii pariale se
bucur de realizri de valoare, ceea ce asigur mecanismele
imunitare.
1n alt capitol ma"or al chirurgiei splenice este reprezentat
de bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia de
ablaia splinei, ntr-o palet foarte larg de indicaii, n continu
remaniere i reconsiderare. n acord cu specialistul hematolog
sau oncolog, chirurgul este chemat adeseori s realizeze una
din secvenele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.
%atologia chirurgical a pancreasului este dominat de
dou entiti, la fel de grave i severe F pancreatitele acute i
cancerul pancreatic.
Cu toate progresele terapeutice, pancreatitele acute
cunosc forme fruste (cele mai frecvente., susceptibile de a
rspunde la tratamentul medical, dar i forme grave de la
nceput, cu evoluie absolut imprevizibil, indiferent de
tratamentul aplicat. n aceste forme, indicaia chirurgical este
bine precizat, plasat ntre o intervenie precoce i una
amnat, care pune la ncercare profesionalismul chirurgului i
al medicului reanimator. 4in pcate, nu ntotdeauna actul
chirurgical, dublat de tratamentul medical comple#, este urmat
de rezultatele scontate, morbiditatea postoperatorie comple#
i variat i putnd duce, n orice moment, la pierderea
bolnavului.
0a cellalt pol se afl cancerul pancreatic, i acesta
dominat de un diagnostic tardiv, n care interveniile cu caracter
radical nu-i mai pot spune cuvntul. 4ei creditat cu
mortalitate crescut i cu morbiditate postoperatorie
important, chirurgia de e#erez pancreatic trebuie cunoscut
i nsuit, fiind un domeniu de tehnicitate i responsabilitate
ma"ore.
plina, al doilea organ parenchimatos, ca mrime, al
abdomenului, este 9 cel mai frecvent 9 implicat n traumatisme,
la copil i adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificat n
totalitate. ncercrile de a realiza splenectomii pariale se
bucur de realizri de valoare, ceea ce asigur mecanismele
imunitare.
1n alt capitol ma"or al chirurgiei splenice este reprezentat
de bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia de
ablaia splinei, ntr-o palet foarte larg de indicaii, n continu
remaniere i reconsiderare. n acord cu specialistul hematolog
sau oncolog, chirurgul este chemat adeseori s realizeze una
din secvenele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.
%"
DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALIC
I. CADRU TEMATIC
DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALIC este intervenia chirurgical prin
care se realizeaz exereza pancreatic pn la nivelul venei mezenterice superioare, m-
preun cu structurile conexe : antrul sau jumtatea distal a stomacului, duodenul n
totalitate, prima ans jejunal, calea biliar distal i teritoriul limfatic aferent, pentru
indicaiile oncologice (cele mai frecvente).
Prima duodeno-pancreatectomie cefalic a fost realizat de KAUSH n 1909 i
fundamentat de WHIPPLE n 1935. In decursul timpului, intervenia a cunoscut unele
modifcri dar majoritatea chirurgilor prefer tehnica original, cu artifcii tehnice legate
de diverii timpi ai acestei intervenii dintre cele mai complexe ale chirurgiei
abdominale, creditat cu o mortalitate important. Studii multicentrice recente din SUA,
care au categorisit serviciile n raport cu numrul acestei operaii efectuate anual, arat
c pe msura perfecionrii tehnice i a extensiei actului operator la teritoriile limfatice
mai deprtate, la plexurile nervoase retropancreatice i chiar la vena port, mortalitatea
a sczut de la 30-35% la 5 sau 3%, ca i morbiditatea postoperatorie i, ceea ce este
semnifcativ, cu supravieuiri de durat. Intervenia tinde s devin o operaie de rutin,
reprezentnd n fapt, unica opiune cu caracter de radicalitate pentru indicaiile
neoplazice ale organului.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. PANCREASUL,
= gland cu secreie extern (digestiv) i intern (endocrin),
= se af situat profund, naintea coloanei vertebrale, ndrtul stomacului i
micului epiploon, ocupnd planul cel mai profund al regiunii celiace, pe care o
depete la stnga ;
= se ntinde de la nivelul duodenului i pn la splin ;
= cu excepia cozii, care este un segment nconjurat de peritoneu, pancreasul este
un organ n ntregime retroperitoneal,
= find plasat transversal pe coloana vertebral, corespunztoare vertebrelor X, XI
dorsale i I, II lombare,
= cu o direcie oblic, nct :
capul se af la nivelul vertebrelor I, II i III lombare,
iar corpul i coada urc spre stnga, pn la nivelul coastelor XI - XII stngi, n
hipocondrul stng.
= Aplatisat dinainte napoi,
= are o lungime variabil, ntre 16 - 22 cm,
584
= o nlime ntre 3 i 9 cm (n regiunea cefalic)
= o grosime ntre 2 3 cm i
= greutatea de 79 - 80 gr,
= cu aspect caracteristic, multilobulat, de culoare galben-cenuie.
= La nivelul peretelui abdominal anterior, pancreasul se proiecteaz la 5 - 10 cm
deasupra ombilicului.
= Pancreasul este unul dintre cele mai fxe organe ale abdomenului, mijloacele sale
de fxare find reprezentate de :
conexiunea cu duodenul,
fascia TREITZ,
peritoneul parietal posterior,
conexiunile vasculare i canalare excretorii biliare i pancreatice,
rdcina mezocolonului transvers.
De remarcat c la nivelul cozii, elementele sale de fxare dispar, segmentul find
n ntregime intraperitoneal.
Din punct de vedere chirurgical, pancreasul prezint mai multe segmente :
1. Capul pacreatic
este segmentul cel mai voluminos,
plasat naintea i la dreapta vertebrelor lombare I , II i III,
formnd cu duodenul un complex practic inseparabil, acesta ncastrndu-se ntr-un
an al marginilor pancreatice.
Capul pancreasului are :
a. 3 margini din care :
= marginea superioar, iniial liber (poate f separat de duoden), se af n raport
cu :
bulbul duodenal,
pediculul hepatic, i
arcada psoasului,
fcatul (nainte),
duodenul (n jos) ;
= de remarcat c originea real a coledocului nu este, ntotdeauna identic cu
originea aparent, fapt de care chirurgul trebuie s in cont.
2. Segmentul retro-duodenal,
= de cca 1,5-2 cm lungime,
= ncrucieaz faa posterioar a DI, nainte de a atinge marginea superioar a
capului pancreatic i
= vine n raport cu :
cu vena port,
artera hepatic i
capul pancreasului,
vena cav inferioar care, la acest nivel, primete vena renal de partea
dreapt i genitala dreapt (spermatica sau utero-ovariana),
primare :
hemangiosarcom, hemangioendoteliosarcom, hemangiopericitom etc.
limfom giganto-folicular, limfosarcom, plasmocitom .a.
reticulosarcom, limfosarcom,
histiocitom malign, teratom malign, sarcom KAPOSI etc.
secunare ,
606
limfoame HODGKIN i NONHODGKIN,
metastaze : melanom, plmn, sn, pancreas, ovar etc.
2. Indicaiile de ordin medical aparin unor afeciuni diverse care, n cursul evoluiei
lor, determin hipersplenismul primar sau secundar :
= anemii hemolitice :
eliptocitoza ereditar,
thalassemia major,
boala HODGKIN,
limfoamele NEHODGKINIENE,
mielofbroza idiopatic,
aorta (n stnga), lanul simpatic find plasat ceva mai n afara planurilor
corpilor vertebrali.
= arcadele psoasului (extern).
B. GANGLIONII SIMPATICI LOMBARI se af situai pe traseul lanului
simpatic i pot avea variaii numerice : 5, 4 sau 3 (cel mai frecvent) ;
Primul ganglion simpatic este mic i inconstant, se af situat n grosimea pilierilor
diafragmatici, uneori fuzat cu ganglionul al XII-lea dorsal.
624
Ganglionii II i III sunt mai voluminoi, corespund vertebrelor respective i sunt cel
mai frecvent extirpai.
Ganglionul IV este inconstant i situat sub iliaca primitiv.
Al V-lea ganglion simpatic este plasat napoia vaselor iliace, mai greu accesibil,
putnd f fuzionat cu ganglionul IV.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este suprimarea ntregului lan
simpatic lombar, cu toate elementele sale.
PRINCIPIILE interveniei :
Simpatectomia lombar face parte dintre interveniile hiperemiante, find cea mai
veche i cea mai efcient.
Pentru realizarea scopului propus, respectiv, suprimarea componentei
vasoconstrictive, este neaprat necesar nu numai ntreruperea lanului simpatic
lombar ci i extirparea lui n ntregime (ganglioni, cordoane intermediare, ramuri
comunicante i eferente), pe distan ct mai mare, ntruct simpaticul lombar conine
contingentul cel mai mare de fbre care asigur vasomotricitatea membrului inferior.
Nu trebuie ignorat faptul c vasomotricitatea este asigurat i de ramuri vasculare
(constrictoare) din nervii spinali, care realizeaz adevrate plexuri perivasculare,
adventiciale, segmentare, care nu sunt infuenate de simpatectomia lombar, ceea ce
poate diminua sau chiar anula efectul simpatectomiei.
Simpatectomia lombar are sau poate avea un efect hiperemiant, prin vasodilataia
pe care o realizeaz, dar este absolut necesar ca aceast dilataie s aib o justifcare
anatomic, adic un suport funcional ; n cazurile de alterri parietale vasculare
avansate, efectul vasodilatator nu se mai produce sau, dimpotriv, survine un efect
paradoxal care poate agrava condiiile circulatorii ale membrului inferior ; de aici,
necesitatea alegerii cu atenie a subiecilor care vor f supui unei astfel de intervenii.
n afara unei bune explorri vasculare, a unui diagnostic corect i a unei stadializri
necesare, este bine ca simpatectomia lombar s fe prefgurat n efecte, de un
blocaj anestezic lombar corect, care poate realiza o simpatectomie medicamentoas
pasager.
Astzi nu se mai poate admite aplicarea simpatectomiei lombare pentru orice tip de
vasculopatie periferic, pe motivul suprimrii spasmului supraadugat, tocmai
datorit efectului paradoxal care poate urma.
Simpatectomia lombar reprezint numai una din secvenele unui complex
terapeutic medico-chirurgical.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE, mult mai variate altdat, sunt limitate n prezent i se refer la :
1. Chirurgia vasomotricitii :
a. trombangeitele de tip BUERGER constituie indicaia major dar numai n
stadiile precoce, nainte de apariia tulburrilor trofce,
b. sindroamele vasomotorii de tip REYNAUD, acrocianoza i eritromelalgia,
c. sindroamele vasomotorii ale vechilor poliomielitici,
d. edemele postfebitice,
e. ca factor complimentar al chirurgiei vasculare (trombectomii, embolectomii,
625
endarterectomii, proteze vasculare, by-pass etc.).
2. Chirurgia durerii :
a. bonturi de amputaie dureroase,
b. cauzalgii,
c. nevralgiile sciatice rebele la tratamentele comune,
d. crizele tabetice,
e. cancerele genitale extinse etc.
3. Alte afeciuni :
a. boala LITTLE, paralizia spasmodic,
b. megacolon,
c. hiperhidroz,
d. ulcere trofce, osteoporoze post-traumatice, artrite, poliartrite etc.
e. arterita diabetic poate reprezenta o indicaie relativ, alturi de tratamentul de
fond.
CONTRAINDICAILE sunt reprezentate de :
Contraindicaiile generale ale tuturor interveniilor chirurgicale de amploare :
vrstnici, insufciene cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc.
Arteriticii n plin puseu evolutiv.
Arteritele de depozit.
Arteritele cu tulburri trofce avansate, care depesc limitele degetelor.
Siringomielie, paraplegie spastic familial etc.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
n afara unei bune pregtiri biologice i viscerale comune pentru orice
intervenie major, se poate vorbi de o pregtire proprie :
Repausul fzic, n scopul reducerii consumului de oxigen la nivelul esuturilor i
pentru diminuarea solicitrii vasculare ; n acest fel se va ameliora puseul evolutiv al
arteriticului.
Tratamentul vasodilatator obinuit.
Blocajul novocainic lombar va f repetat, mai ales dac aceasta are un efect benefc
net.
Tratamentul antibiotic poate f uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecifc
poate induce o evoluie ulterioar favorabil.
O bun explorare vascular, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesar.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este de preferat deoarece confer toate avantajele unei
anestezii de calitate.
Pentru subiecii bine alei, ANESTEZIA DE CONDUCERE de tip PERIDURAL
poate f folosit cu succes.
ANESTEZIA RAHIDIAN este mai puin indicat datorit faptului c poate induce
hipotensiune marcat, nefavorabil arteriticilor n general.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava sau trusa de intervenii mari.
626
SPECIAL :
Valve abdominale late i adnci, pense disectoare fne etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopic.
VII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun sau uor rotat spre partea opus, cu sul
aplicat la baza toracelui.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu lanul simpatic pe care se intervine.
2. AJUTOARELE - n faa chirurgului.
IX. TEHNIC
Si-+t%*t"-i% &"-b#' +% *&% nt%#"-&t%#&' %1t#+%#it"n%&'
LERICHE-FONTAINE
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia ncepe (sau se termin) la extremitatea anterioar a coastei a XI-a i coboar,
descriind o curb cu concavitatea intern, pn la cca 2 cm nuntrul spinei iliace
antero-superioare, merge apoi paralel cu arcada crural, pentru a se termina (sau
ncepe) la dou laturi de deget de marginea dreptului abdominal ; incizia
intereseaz pielea i esutul celular subcutanat i reclam o hemostaz corect.
2. Strbaterea planului muscular implic :
a. seciunea aponevrozei marelui oblic pe toat lungimea ei,
b. disocierea micului oblic i a transversului, ceea ce permite ptrunderea sub
planul muscular i seciunea lui pe ntindere corespunztoare ; hemostaza foarte
atent este obligatorie ;
c. disocierea fasciei transversalis perfecteaz ptrunderea n spaiul retro-
peritoneal.
B. DECOLAREA PERITONEAL se face nuntru, cu refularea masei intestinale,
ncepnd de la nivelul psoasului, lsnd nervul genito-crural, care iese din psoas,
aderent de aponevroza muchiului ; ureterul se ridic odat cu peritoneul ; decolarea
sufcient i deprtarea corect, descoper spaiul retroperitoneal, care ne arat, n
unghiul inferior al plgii, strmtoarea superioar a bazinului i vasele iliace.
C. REPERAJUL i DISECIA LANULUI SIMPATIC :
1. Lanul simpatic se repereaz pe planul osos, pe feele antero-laterale ale corpilor ver-
tebrali, nuntrul arcadelor psoasului, sub vase ; de partea dreapt, este necesar o
eliberare a venei cave inferioare i o ndeprtare a acesteia, lanul simpatic afndu-
se ndrtul vasului ; de partea stng, aorta este plasat mai medial, peretele mai
gros al vasului este mai sigur i simpaticul se af mai n afara aortei ; vom avea grij
s nu lezm ganglionii limfatici existeni pe lng vase ntruct acetia pot f
infectai ; de remarcat c este mai facil s cutm lanul nervos ncepnd de jos, de la
nivelul vaselor iliace primitive, de la ganglionul IV, evolund n sus.
2. Lanul simpatic devine evident, mai ales prin ganglionii simpatici care au o culoare
cenuie-rocat i se af n planul juxta-vertebral, fa de ganglionii limfatici care se
af n plan vascular ; ne vom menine n planul arcadelor, sub care se vede vena
satelit corespunztoare fecrei ramuri comunicante, absolut perpendicular pe
627
acestea ; odat lanul simpatic reperat, acesta este ncrcat pe un fr subire de
traciune i pus sub tensiune dozat, pe msura eliberrii din conexiunile celuloase.
3. Secionm, din aproape n aproape, toate ramurile comunicante interne, disecnd
delicat n lungul lanului simpatic, izolnd ganglion cu ganglion, cu atenie pentru a
nu leza vasele lombare ; este recomandabil s ridicm lanul i ganglionii ntr-o
pies unic, lucru nu ntotdeauna realizabil ; piesa extirpat, examinat, o
ncredinm histopatologului.
4. Seciunea simpaticului urc pe ct posibil mai sus, interesnd ganglionii IV, III i II ;
de remarcat c prin incizia aleas, nu putem urca la nivelul ganglionului I, care este
acoperit de duodenul III.
D. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL SPAIULUI RETRO-PERI-
TONEAL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate f variat ; se descriu dou ci principale :
1. Calea extraperitoneal, care are avantajul c evit deschiderea peritoneului, permite
o disecie mai nalt a simpaticului dar fr posibilitatea abordului bilateral. Dintre
aceste ci menionm :
a. incizia antero-lateral LERICHE-FONTAINE, descris ;
b. incizia antero-lateral APOVALOV, n fapt, o pararectal ;
c. incizia antero-lateral LERICHE-FONTAINE transversal, care se ntinde de la
marginea dreptului pn la aceea a marelui dorsal, la un lat de deget sub coasta a
XII-a ;
d. incizia DOS SANTOS este orizontal, la cca 2 cm deasupra ombilicului i
strbate tecile drepilor fr seciune muscular ; convine simpatectomiei
bilaterale dar este foarte laborioas ;
e. lombotomia clasic, cu sau fr rezecia coastei a XII-a, este exagerat ca sacrifciu
muscular pentru intervenia n sine ;
f. alte incizii (ROYLE, LeFORT, HUARD) sunt mai mult sau mai puin folosite.
2. Calea transperitoneal poate realiza abordul bilateral al simpaticului lombar dar are
dezavantajul laparotomiilor n general :
a. laparotomia pararectal sau transrectal este mai puin folosit ;
b. coeliotomia median supra i subombilical este mai util ; apar variante
referitoare la modul de traversare a peritoneului parietal posterior :
= LERICHE folosete o incizie separat pentru fecare lan simpatic lombar ;
= incizia median unic este mai delabrant i mai riscant ;
= calea latero-colic este i mai puin folosit.
3. Calea laparoscopic este din ce n ce mai folosit, ntruct ofer condiii ideale
pentru abordul i simpatectomia propriu-zis.
B. Variante legate de simpatectomia nsi :
Ramiseciunea lombar pstreaz un interes istoric i const n seciunea ramurilor
comunicante, ct mai aproape de lanul simpatic.
Simpatectomia inter-lombo-sacrat (DANIELOPOLU), de asemeni cu interes istoric,
consta n rezecia transperitoneal a lanului simpatic, pe distan de 1 cm, cu rezecia
unui ganglion bilateral.
Simpatectomia lombar cu rezecia ganglionului I, dei produce o vasodilataie mai
628
bun, determin tulburri sexuale majore, mai ales n cazurile de rezecie bilateral,
motiv pentru care indicaiile sunt mai restrnse.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Intervenie delicat, datorit rapoartelor lanului simpatic i profunzimii sale,
incidentele i accidentele intraoperatorii pot surveni :
Calea de abord nesatisfctoare poate deveni jenant mai ales n unele momente ale
interveniei.
Hemoragia, prin lezarea vaselor lombare este un accident neplcut ntruct
hemostaza este difcil : pensarea vaselor nu este posibil, electrocoagularea sau
compresiunea putnd opri sngerarea.
Leziunea marilor vase, a cavei inferioare mai ales, reclam o rezolvare n deplin
cunotin de cauz.
Lezarea ureterului este rar i reclam o atitudine corespunztoare.
Deschiderea peritoneului impune sutura fr drenaj.
Confuzia ntre ganglionii simpatici i cei limfatici este posibil numai pentru
moment, caracterele lor find net distincte.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII, n afara reechilibrrii complexe a bolnavului,
se refer, mai ales, la combaterea distensiei i meteorismului abdominal care nsoesc
aceast intervenie. Tratamentul cu alfa i beta-blocante, asigurarea necesarului de
electrolii, mobilizarea precoce i reluarea unei alimentaii naturale adecvate, diminu
amploarea i durata acestei urmri postoperatorii.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Hemoragiile postoperatorii pot surveni, cu surs n vasele lombare lezate sau n
musculatura peretelui abdominal.
Mai frecvent, hematomul retroperitoneal poate ntreine starea de distensie
abdominal postoperatorie i poate reclama reintervenii de evacuare.
8Supuraia retro-peritoneal survine, cel mai frecvent, prin infectarea unui hematom
retro-peritoneal i poate impune, de asemeni, un tratament general i gesturile
chirurgicale de evacuare.
Fistulele digestive pot apare ca urmare a unor leziuni nerecunoscute ale duodenului
sau ale colonului i reclam atitudine corespunztoare.
Gangrena extremitilor poate surveni prin mecanisme incomplet elucidate ; furtul
vascular din segmentele cu circulaie precar, poate f incriminat.
Hiperemia paradoxal, la nivelul membrului contro-lateral poate f explicat prin
existena unor legturi anormale ntre cele dou lanuri simpatice.
Tulburrile sexuale pot s apar, mai ales n cazurile de simpatectomii nalte i
bilaterale.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; ele pot consta n dureri persistente, timp
de 3 - 4 luni, granulom de fr, eventraii, periviscerite etc. Sechelele legate de
629
afeciunea pentru care s-a intervenit, respectiv de fenomenele de arterit, nu trebuie
atribuite interveniei propriu-zise.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele postoperatorii trebuie corelate cu indicaia i afeciunea de fond a
bolnavului ; la o mortalitate redus, situat foarte aproape de zero, rezultatele pot f
socotite inconstante, n raport cu o multitudine de factori : boal, stadiu, subiect etc.
n unele cazuri, simpatectomia lombar poate aduce ameliorri de lung durat, bine
apreciate de ctre bolnavii dominai de suferine vechi i deosebit de chinuitoare, dar
nu trebuie ignorate celelalte modaliti terapeutice, simpatectomia reprezentnd doar
secvena unui complex.
Prognosticul este variabil, dominat de datele de mai sus i de afeciunea care a impus
simpatectomia lombar.
630
%'
SUPRARENALECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Dac anatomia glandelor suprarenale a fost descris mai nti de EUSTACHIUS,
n 1563, cunotinele despre glandele respective i rolul lor au fost incomplete pn n
1855, cnd ADDISON a decris clinica bolilor suprarenale iar FRANKEL a descris
feocromocitomul, n 1886 ; abia n 1912 CUSHING a evideniat sindroamele
hipercorticale, pentru ca, n 1955 CONN s contureze hiperaldosteronismul primar.
SUPRARENALECTOMIA este intervenia chirurgical care realizeaz extirparea
total sau parial a uneia sau a ambelor glande suprarenale afectate de diverse procese
patologice sau care intervin n etiopatogenia altor boli.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. GLANDELE sau CAPSULELE SUPRARENALE,
sunt glande cu secreie intern de tip cromafn,
simetrice i pereche,
aezate de o parte i alta a coloanei vertebrale, n dreptul D
XI
,
coafnd marginea intern i suprahilar a rinichilor ;
Au o form triunghiular :
orizontala discului D
12
L
1
rinichi (lateral).
Rapoartele :
posterior :
corpul vertebral D
12
,
coasta a XI-a, prin intermediul fbrelor diafragmatice care nasc pilierii i
arcadele psoasului,
fundurile de sac pleurale costo-diafragmatic i costo-mediastinal ;
ntre diafragm i gland se interpun (din afar nuntru) :
simpaticul,
marele i
micul splanchnic.
anterior :
dreapta :
rinichiul,
vena cava inferioar (polul superior al glandei este retro-cav),
duodenul i
fcatul, de care este legat prin ligamentul hepato-suprarenal.
n stnga :
ariercavitatea epiplooanelor i, respectiv,
stomacul,
corpul pancreasului i
splina.
intern :
artera diafragmatic inferioar i
ganglionul semilunar, acoperit de vena cav inferioar (n dreapta) sau n
afara aortei (n stnga).
extern :
baza glandei se sprijin pe convexitatea marginii superioare a
rinichiului.
B. LOJA SUPRARENAL, loj fbroas, are forma unei piramide triunghiulare
cu vrful n sus i axul mare n jos i n afar, i prezint 3 perei :
1. Anterior, prelungirea superioar a fasciei suprarenale,
2. Posterior, prelungirea superioar a fasciei retro-renale i
3. Inferior, reprezentat de fascia inter-reno-suprarenalian a lui DELAMARRE.
Loja suprarenal este alctuit din aceleai elemente care realizeaz i loja renal
dar este izolat de aceasta prin fascia lui DELAMARRE, ceea ce explic faptul c :
suprarenalele nu urmeaz rinichiul n cazul ptozei,
nu se extirp odat cu rinichiul i c
fuzarea coleciilor purulente sau de alt natur de la nivelul rinichilor, nu se face
ctre capsulele suprarenale ;
632
De remarcat, de asemenea, c n interiorul lojii, glanda suprarenal este foarte
aderent de pereii acesteia, fcnd iluzorie orice tentativ de a o detaa : suprarenala
este cel mai fx viscer din abdomen (PATRE).
C. VASCULARIZAIA :
A R T E R E L E recunosc 3 pediculi, care realizeaz un cerc peri-suprarenal :
1. Pediculul superior : artera capsular superioar, din diafragmatic inferioar,
formeaz un pieptene vascular la polul superior al glandei.
2. Pediculul mijlociu : artera capsular mijlocie ia natere din aort, ntre trunchiul
celiac i renal, lateral de mezenterica superioar ; la dreapta trece retro-cav iar la
stnga, n dreptul polului superior al rinichiului, ncrucieaz pilierii diafragmatici ;
se mparte n ramuri pentru cele dou fee ale glandei.
3. Pediculul inferior : artera capsular inferioar ia natere din artera renal i
abordeaz polul inferior al glandei, dup ce a emis un ram capsulo-adipos.
4. Alte ramuri provin din genitale, lombare i capsulo-adipoase.
V E N E L E urmeaz aceleai ci :
1. Vena capsular superioar se vars n diafragmatica superioar.
2. Vena capsular mijlocie sau principal, dreneaz aproape ntreaga gland, are un
calibru de cca 3 mm i reprezint reperul cel mai important pentru
suprarenalectomie :
= de partea dreapt are un traiect scurt, de 1 cm, i se vars n cava inferioar ;
= de partea stng este mai lung, oblic n jos, n lungul glandei i se vars pe
marginea superioar a venei renale sau, printr-un trunchi comun cu
diafragmatica inferioar, n spermatic sau lombar.
3. Vena capsular inferioar merge ctre vena renal i capsulo-adipoas, realiznd
anastomoze de tip cavo-cav i porto-cav, unele dintre acestea devenind vene porte
accesorii.
L I M F A T I C E L E converg ctre ganglionii latero-aortici, deasupra
pediculului renal sau, traversnd diafragmul, ajung la ganglionii prevertebrali
posteriori.
N E R V I I formeaz o veritabil coam nervoas n jurul glandei ; sunt satelii
ai arterelor i au componente vago-simpatice, cu origine n nervii splanchnici,
ganglionul semilunar i plexul renal.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este suprimarea unei anumite mase
glandulare afate n exces funcional sau al glandei sediu al unui proces patologic ; n
consecin, intervenia se poate adresa unor glande cu parenchim normal dar care
intervin n anumite mecanisme patogenetice sau unor glande-sediu al unor modifcri
anatomo-patologice ; posibilitile actuale de tratament substitutiv, nu exclud
suprarenalectomia bilateral ca posibil, dar indicaiile de acest ordin sunt relativ rare.
PRINCIPIILE pot f sistematizate :
Intervenia nu aparine nceptorului ci chirurgului format, cu experien deosebit
pentru interveniile de mare anvergur. Mai mult, ea reclam o echip complex, nu
numai de chirurgi ci i anesteziti reanimatori, bine antrenat, capabil s fac fa
unor difculti de ordin tehnic dar i unor dezechilibre cu caracter acut i grav.
Suprarenalectomia este o intervenie delicat, difcil, practicat pe un organ
633
profund i bine vascularizat ; timpii operatori trebuie bine codifcai pentru fecare
membru al echipei chirurgicale.
Calea de abord corespunztoare este un deziderat de mare importan, care ne poate
scuti de neplcerile unui cmp operator devenit brusc insufcient n cadrul unor
incidente intraoperatorii.
Suprarenalectomia unilateral impune controlul existenei glandei controlaterale.
Trebuie evocat i heterotipia unei glande, ca i existena unor suprarenale accesorii,
care pot compromite nsi ideea unei suprarenalectomii complete.
Patologia tumoral a glandei poate ridica chirurgului probleme deosebit de grele,
motiv pentru care este necesar ca acesta s fe pregtit pentru orice eventualitate.
Mai delicat este chirurgia suprarenal pe glande de volum normal, cnd chirurgul
va trebui s stabileasc cu precizie : partea de operat, calea de acces i natura
operaiei.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE se adreseaz att unor glande modifcate de procese patologice ct
i unora normale, dar care in sub dependena lor anumite afeciuni. Ca atare :
1. Tumorile suprarenale cu rsunet endocrin sau metabolic :
a. feocromocitomul, neuroblastomul i paragangliomul,
b. hipercorticismele (sindromul CUSHING .a.),
c. sindromul adreno-genital i hiperaldosteronismul primar (sindromul CONN).
2. Bolile n care suprarenala intervine patogenetic :
a. trombangeitele obliterante,
b. hipertensiunea arterial .a.
CONTRAINDICAIILE sunt comune oricror intervenii de amploare sau
aparin cazurilor care pot benefcia de un tratament medicamentos efcace.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE este legat de afeciunea care reclam
suprarenalectomia ; ea se refer mai ales la o corectare a diverselor dezechilibre
biologice i a afectrilor viscerale. HUME i HARRISON au sistematizat aceste
pregtiri :
1. Intervenia chirurgical trebuie efectuat imediat la bolnavii cu carcinom
nemetastatic.
2. La bolnavii prea afectai pentru a putea suporta intervenia, este nelept s se fac
un tratament medical de pregtire.
3. Iradierea hipofzar cu cobalt este indicat pentru bolnavii cu hiperplazie
suprarenal dar care permit o temporizare de 6 - 12 luni.
4. Intervenie chirurgical imediat la bolnavii care nu pot atepta 6 luni dar care pot
supravieui interveniei, mai ales dac rspunsul la terapia cu raze X a fost
nesatisfctor.
Fiind vorba de intervenii de amploare particular i deosebit de ocante, care pot
antrena disfuncii severe intraoperatorii i postoperatorii, pregtirea general trebuie s
asigure bolnavi capabil s fac fa unor intervenii cu risc major.
n afara asigurrii echilibrelor hidroelectrolitice, volemice, a mecanismelor de
coagulare, este necesar o pregtire visceral deosebit.
634
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. este singura care poate intra n discuie, care ne
poate asigura linitea, relaxarea necesar, controlul funciilor vitale i al accidentelor
severe, oricnd posibile.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru interveniile pe abdomen.
SPECIAL :
Valve late i adnci, pense vasculare SATINSKY i de alt gen, costotom, rzue
costale, bisturiu electric, aspirator de bun calitate etc.
Echipamentul laparoscopic este binevenit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
Este funcie de calea de abord utilizat :
A. CALEA LOMBAR :
BOLNAVUL :
n decubit lateral de partea opus leziunii,
n poziie de maxim cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu
planul membrelor inferioare i al toracelui coborte ;
membrul inferior de aceeai parte n extensie, cellalt n fexie ;
suport pentru fese, umeri i membrele superioare, acestea din urm pregtite pentru
tensiometru i perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului,
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
B. CALEA ABDOMINAL sau ANTERO-LATERAL :
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, uor cambrat,
rsucit de partea opus,
cu sul la baza toracelui ;
membrele superioare n abducie, sprijinite pe supori pentru tensiometru i
perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea,
2. AJUTOARELE - n faa chirurgului operator.
IX. TEHNIC
Su+##%n&%*t"-i% uni&t%#&' 0#%+t'4
+% *&% &t%#&' %1t#+%#it"n%&' LERICHE
A. CALEA DE ABORD :
1. Linia de incizie este transversal, urmeaz ultima coast lung, a XI-a sau mai rar a
XII-a, pornind de la marginea extern a masei sacro-lombare pn la marginea
extern a dreptului abdominal, la nlimea ombilicului sau ceva mai sus.
2. Se secioneaz marele oblic n axul coastei i micul oblic sub coast.
635
3. Se elibereaz coasta a XI-a prin incizia micului dinat posterior i inferior, pn la
marele dorsal, reclinat posterior.
4. Coasta se rezec ct mai posterior, se prelungete linia de incizie pe patul periostal
i, odat diafragmul dezinserat, fundul de sac pleural se refuleaz n sus.
5. Se decoleaz peritoneul de grsimea perirenal, de ptratul lombelor i psoas, pn
la nivelul rahisului ; cu ajutorul unei valve late, se refuleaz peritoneul i masa
intestinal, fcatul, cupola diafragmatic i fundul de sac pleural.
B. ABORDUL GLANDEI :
1. Se decoleaz rinichiul i se mpinge nuntru i n jos.
2. Se deschide fascia retro-renal pe faa sa posterioar, nuntrul polului superior al
rinichiului, fr a aplica pense pe glanda foarte fn i friabil.
3. Se izoleaz vena capsular mijlocie sau principal, se disec i se secioneaz ntre
ligaturi ; acest vas reprezint cheia interveniei.
C. EXTIRPAREA GLANDEI :
1. Din aproape n aproape, se disec marginea extern i faa anterioar a glandei.
2. Se trece la marginea intern i inferioar, ligaturnd vasele capsulare ; avem grij s
nu lezm glanda mai nainte de realizarea ligaturilor vasculare deoarece hemoragiile
produse vor ngreuna foarte mult mersul operator.
3. Odat cu eliberarea glandei pe toate feele i marginile, aplicarea ligaturilor
vasculare este relativ facil i permite ridicarea glandei.
D. DRENAJUL LOJII i
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL,
n dou planuri musculare :
marele dorsal i
micul oblic i
CHEVASSU,
promontoriul ;
= extern :
vasele genitale.
c. o strmtoare distal, la nivelul jonciunii cu vezica ;
ntre cele 3 strmtori se realizeaz dou fuse ureterale : lombar i pelvin.
1. Ureterul lombar, poriunea cea mai lung, de 14 - 16 cm, care se af n raport :
posterior cu :
muchiul psoas,
costiformele lombare, la 1 cm nuntrul extremitilor lor i
nervii femuro-cutanat i genito-crural, ramuri ale plexului lombar ;
anterior :
peritoneul parietal posterior, de care ureterul este aderent i se deplaseaz
odat cu acesta, i care l separ de :
duoden,
651
duoden-pancreas,
fascia lui TOLDT, artera ileo-biceco-apendiculo-colic i
poriunea terminal a mezenterului (n dreapta i de sus n jos),
fascia lui TOLDT i
artera colic stng superioar (n stnga) ;
intern :
vena cav inferioar i
lanul simpatic lombar (n dreapta), i
fancul stng al aortei i
arcul vascular al lui TREITZ (n stnga) :
extern :
polul inferior al rinichiului i ligamentul reno-ureteral,
colonul ascendent / descendent i
vasele genitale care iau natere din aort, n dreptul L III i trec ndrtul
ureterului.
2. Ureterul pelvin are dou segmente :
= un segment parietal, n raport cu :
ligamentar, n raport cu :
artera uterin (nainte) i cu
artera vaginal (ndrt), care cuprind ureterul ntr-o pens arterial, i cu
venele care nsoesc arterele i realizeaz un plex pre- i altul retro-ureteral;
n poriunea preligamentar,
ureterul prsete baza ligamentului larg i, pe faa anterioar a vaginului,
pe o distan de 15 - 20 mm, ajunge la vezic, ptrunznd n peretele
acesteia.
B. VASCULARIZAIA
A R T E R E L E :
1. Artera ureteral superioar, din ramul prepielic al arterei renale, este cea mai
constant i, pe faa anterioar a organului, coboar pn aproape de ncruciarea cu
vasele genitale.
2. Artera ureteral mijlocie este reprezentat de un grup de vase care vin direct din
aort, din iliaca primitiv sau chiar din hipogastric ori genitale.
652
3. Artera ureteral inferioar provine din artera vezico-genital, la brbat sau uterin,
la femeie.
Toate arterele se anastomozeaz larg ntre ele i formeaz un adevrat plex
arterial periureteral.
V E N E L E
Sunt satelite ramurilor arteriale, se vars n vena cav inferioar, venele iliace i
plexurile latero-vezico-genitale.
L I M F A T I C E L E
Sunt tributare :
1. Ganglionilor lombo-aortici superiori (n treimea superioar),
2. Ganglionilor lombo-aortici i iliaci (n treimea medie) i
3. Ganglionilor hipogastrici (n treimea inferioar).
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de extragerea
calculului (mai rar a mai multora) din lumenul ureteral, oprit de cele mai multe ori la
nivelul zonelor de strmtorare natural sau al unor obstacole ctigate prin procese care
evolueaz la nivelul ureterului sau al unor structuri de vecintate.
OBIECTIVUL SECUNDAR vizeaz asigurarea libertii absolute a lumenului
ureteral i ndeprtarea cauzelor care au generat obstacolul, suprimnd cauza sau
cauzele care pot reedita condiiile de formare i reinere a calculilor.
PRINCIPIILE cerute de o intervenie corect :
Abordul asupra zonei n care calculul a fost reperat trebuie s fe ct mai direct,
altfel posibilitile unei litotomii corecte i sigure scad.
Ureterul reclam o disecie delicat, pe distan convenabil, pentru a avea
asigurat libertatea de aciune.
Dup descoperirea i seciunea peretelui ureteral, extragerea calculului se va face
cu cea mai mare atenie, att pentru a evita fragmentarea lui ct i pentru a nu
produce leziuni ale mucoasei ureterale foarte fne, vindecarea acestora fcndu-se
cu preul unei stenoze.
Repararea defectului parietal reclam acurate i tehnicitate deosebite, care
poate aduce vindecarea local fr inconveniente ; repararea defectului parietal
ureteral nu trebuie s constituie o cauz pentru stenoze sau obstacole ulterioare.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
n prezent, INDICAIILE ureterolitotomiei deschise s-au restrns foarte mult,
find dominate de modalitile de litotriie, de manevrele endoscopice de extragere a
calculilor i de ureterolitotomia laparoscopic. Indicaiie sunt rezervate cazurilor de :
eec al litotriiei extracorporeale,
eecul extragerii endoscopice retrograde sau anterograde sau
n cazul leziunilor survenite n cadrul procedurilor de mai sus i care nu pot f
rezolvate pe cale minim invaziv..
CONTRAINDICAII :
Calculii ureterali coexistnd cu pionefroze avansate, cu rinichi nefuncional.
Coexistena unor afeciuni ureterale subcalculoase (dilataii ale ureterului terminal,
tumori, stenoze subcalculoase etc.), care fac inutil ureterolitotomia.
653
Contraindicaiile generale pot intra n discuie numai n msura n care nsui
obstacolul ureteral nu contribuie la conturarea acestor contraindicaii.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE este comun cu a tuturor interveniilor care
survin pe organe de importan vital i n raport cu datele prezentate de subiect :
Asigurarea unei diureze corespunztoare, prin corectare dezechilibrelor hidro-
electrolitice i metabolice prezente.
Tratamentul corect al infeciilor urinare.
Compensarea defcitelor organice diverse.
Evaluarea corect a funciei renale globale este absolut obligatorie, pentru a reduce la
minimum surprizele intraoperatorii i complicaiile postoperatorii.
Regimul alimentar de cruare i golirea intestinului se impun la majoritatea
bolnavilor.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. convine marii majoriti a bolnavilor, asigurnd
asistarea i controlul perfect al tuturor funciilor vitale i conferind posibilitatea unor
manevre complexe n deplin siguran sau de amplifcare a actului operator.
ANESTEZIA DE CONDUCERE (peridural sau rahianestezie) poate intra n discuie
pentru calculii ilio-pelvini sau pentru subiecii mai puin vrstnici, cu stare general
foarte bun, la care suntem convini c nu ne vom adresa dect ureterului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL :
deprttoare, valve late i adnci,
instrumentar de disecie : sonde canelate, disectoare, pense lungi etc. ;
bisturie foarte fne i tioase,
aspirator bun,
diverse catetere din plastic, sonde ureterale, exploratoare, nururi textile sau din
elastic etc.,
ace sertizate, cu portace lungi i fne.
Trusa de chirurgie laparoscopic.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
Se alege n raport cu sediul calculului i cu calea de abord folosit.
A. CALEA ANTERO-LATERAL :
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cambrat i rotat moderat ctre partea opus.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu ureterul de abordat.
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
B. CALEA LOMBAR, LATERAL :
BOLNAVUL - n decubit lateral de partea opus, cu masa rupt de la nivelul
toracelui i membrelor inferioare, cu supori pentru fese, membrele inferioare i
superioare.
654
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului ;
2. AJUTOARELE - n faa chirurgului.
IX. TEHNIC
U#%t%#"&it"t"-i% &"-b#'4 +% *&% nt%#"-&t%#&' %1t#+%#it"n%&'
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia ncepe (sau se termin) pe o linie care unete extremitatea coastei a IX-a cu
spina pubisului, mai nalt sau mai joas, mai lung sau mai scurt, dup subiect, i
intereseaz pielea i esutul celular subcutanat.
2. Incizia planului muscular presupune strbaterea :
= marelui oblic,
= a micului oblic i a transversului, fecare n lungul fbrelor sale.
3. Se disociaz fascia transversalis i se ptrunde n spaiul extraperitoneal, decolnd
sufcient peritoneul mpreun cu masa intestinal nainte i nuntru.
B. REPERAREA URETERULUI se face cu mare atenie i delicatee, pentru a
mpiedica fuga calculului (mai rar caudal, mai frecvent cranial) ; trebuie evitat orice
atingere a ureterului, repernd proeminena reprezentat de calcul, numai cu vederea ;
se aplic un la de siguran n amonte de calcul i un altul n aval.
C. DISECIA URETERULUI pe o distan sufcient implic eliberarea lui din
celuloasa nconjurtoare.
D. INCIZIA PERETELUI URETERAL se face chiar pe calcul, cu ajutorul unui
bisturiu tios, n axul organului, pe o distan sufcient pentru acuarea calcului ; de
fapt, atunci cnd incizia devine sufcient, calculul se exteriorizeaz cu uurin, la
aceasta contribuind i urina stagnant de deasupra acestuia, nefind nevoie de manevre
suplimentare ; n caz contrar, cu ajutorul unei curete foarte fne, se poate face extragerea
calculului, evitnd orice manevre compresive susceptibile de a fragmenta calculul.
E. CONTROLUL LUMENULUI URETERAL este absolut obligatorie, pentru a
verifca patul calculos, care poate f sediul unor incrustaii ; de cele mai multe ori,
eliberarea lumenului ureteral este urmat de evacuarea unei cantiti variabile de urin
stagnant care trebuie aspirat ; libertatea de lumen trebuie asigurat pe toat lungimea
ureteral i n ambele sensuri, acordnd o atenie deosebit punctelor de jonciune,
bazinetal i vezical ; sonda ureteral exteriorizat prin uretr, poate f binevenit
pentru a favoriza fuxul urinar i a evita tensiunea n sutura parietal.
F. SUTURA URETERULUI, delicat, se realizeaz cu ajutorul unor fre foarte fne,
rezorbabile, pe ct posibil sertizate, trecute extramucos i sprijinite pe tunica
adventicial.
G. DRENAJUL LOJII URETERALE i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
marcheaz sfritul interveniei chirurgicale.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate f :
1. Lombotomia clasic, pentru calculii subpielici
2. Inciziile transversale, antero-laterale, pentru calculii lombari propriu-zii.
3. Incizia McBURNEY (fr deschiderea peritoneului) pentru ureterul iliac.
4. Calea de abord pentru ureterul pelvin :
655
= median subombilical extraperitoneal,
= transversal suprapubian, deasupra simfzei cu 2 - 3 cm, extraperitoneal,
= lateral, paralel i la 2 - 3 cm deasupra arcadei crurale sau
= pararectal.
5. Calea transperitoneal este mai puin sau rar utilizat.
6. Calea laparoscopic folosete ci i incizii speciale.
B. SUTURA URETERULUI :
1. Ureterul poate rmne nesuturat, n cazurile n care procesul de periureterit risc s
compromit sutura ; sub protecia unei sonde ureterale bine calibrate i a unui
drenaj periureteral, pierderile de urin se vor reduce treptat, atestnd acoperirea
defectului ureteral, n decurs de cteva zile.
2. De subliniat c ureterul poate rmne nesuturat i neprotezat numai n cazurile n
care urina este absolut neinfectat i permeabilitatea ureteral sub ureterotomie
cert ; n caz contrar, riscul unei fstule urinare este destul de mare.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Lumina insufcient, printr-o cale de abord neadecvat, mai ales n momentele
delicate ale interveniei, poate ngreuna foarte mult mersul operaiei.
Fuga calculului nu este un incident lipsit de nsemntate deoarece presupune
manevre care lungesc timpul de operaie i reclam manevre suplimentare de
reperare i extragere a calculului.
Fragmentarea calculului poate nsemna o poart deschis ctre recidiv i
complicaii.
Traiectele efloate, neregulate, ale inciziei ureterale pot avea consecine neplcute,
ducnd la realizarea unor suturi necorespunztoare.
Falsele rute n peretele ureteral creeaz, de asemenea, difculti i necazuri
operatorului.
Deschiderea peritoneului reclam o sutur atent a acestuia i chiar plasarea unui
tub de dren, dac avem de-a face cu o infecie urinar cert.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au n vedere tratamentul comun pentru
interveniile de mai mic amploare :
Pansamentele i controlul tubului de dren plasat n proximitatea suturii ureterale,
trebuie fcute zilnic iar drenul suprimat cnd devine inutil.
Sonda ureteral va f suprimat dup 5 - 8 zile, nu nainte de
Efectuarea unei ureterografi care ne va da relaii asupra recalibrrii ureterale i strii
arborelui excretor.
Urografa de control poate f util n anumite cazuri, pentru urmrirea evoluiei
postoperatorii.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Hematuria postoperatorie poate f uor explicat prin pierderile sanguine de la
nivelul mucoasei ureterale ; dac nu are un caracter pasager, trdeaz alte cauze care
trebuie elucidate.
656
Pierderile urinare prin plaga operatorie se pot prelungi sau chiar permanentiza, ceea
ce arat eecul suturii ureterale, neetaneitatea ei dar, mai ales, posibilitatea unei
lipse de permeabilitate a ureterului sub zona de aciune a noastr ; fstula urinar
impune intervenia de suprimare a acesteia, dup ncercarea tuturor posibilitilor de
rezolvare a complicaiei.
Infecia urinar poate nsemna exacerbarea unei infecii latente, ignorate sau un
drenaj insufcient.
Flegmonul urinos reprezint o complicaie sever care reclam un drenaj ct mai
amplu i repetat, susinut de un tratament general corect.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Dac intervenia a fost corect indicat i a decurs n cele mai bune condiii tehnice, ea
nu este urmat de nici un fel de sechel.
Stenoza este ntotdeauna urmarea unei erori tehnice i poate reclama o intervenie
corectoare.
Recidiva calculoas nu ine de ureterolitotomia nsi i poate demonstra persistena
cauzelor care au generat litiaza, mobilizarea i anclavarea iniial a calculului.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultate ureterolitotomiei sunt foarte bune.
Intervenia a intrat defnitiv n patrimoniul interveniilor chirurgicale de valoare ;
trebuie subliniate, totui, tendinele moderne de rezolvare prin litotriie a acestor
cazuri care devin neoperatorii tot mai mult.
Prognosticul interveniei este foarte bun, depinznd, n cea mai mare msur de
momentul n care s-a intervenit i de gradul de compromitere a funciei renale.
657
&1
CISTOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
CISTOSTOMIA este intervenia chirurgical prin care se realizeaz o comunicare
direct, temporar sau defnitiv, ntre vezica urinar i exterior.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. VEZICA URINAR, rezervor care asigur spaiul dintre miciuni,
Este un organ unic, nepereche i median,
Extraperitoneal,
Pelvin sau abdomino-pelvin, dup starea de vacuitate sau de plenitudine n care se
af.
La dimensiunile de :
= 11 - 12 cm, diametrul vertical,
= 8 - 9 cm transversal i
= 6 - 7 cm diametrul antero-posterior,
= cu o capacitate medie de 4 - 500 ml,
Vezica are forma aproximativ a unei piramide sau a unui ovoid cruia i se descriu :
vrful, orientat n sus i nainte, legat de ombilic prin ligamentul ombilical median,
URACA, vestigiu al canalului alantoidian ;
= faa superioar, n raport intim cu peritoneul, de form triunghiular, cuprins
ntre urac i implantrile ureterale ;
= dou fee laterale i inferioare i
= baza vezicii, care corespunde punctului celui mai decliv, COLUL VEZICAL, care
se continu cu URETRA, avnd o form triunghiular, ntre implantarea celor
dou uretere i a uretrei.
B. LOJA VEZICAL este alctuit astfel :
1. Anterior :
= oasele pubiene, realiznd simfza pubian,
= extremitatea distal a muchilor drepi abdominali i
= peritoneul, refectat de pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior, pe
peretele superior al vezicii.
2. Posterior :
= spaiul recto-vezical (la brbat),
= spaiul utero-vezical (la femeie).
3. Superior : peritoneul.
4. Inferior :
= prostata (la brbat) i
658
= vaginul i diafragmul uro-genital (la femeie).
5. Lateral : muchii obturatori i ridictorii anali.
6. Elementele de mai sus explic i rapoartele cu organele abdominale i pelvine.
C. SPAIUL RETRO-PUBIAN sau PREVEZICAL, prin care se realizeaz accesul
asupra vezicii, este delimitat de :
1. Peretele abdominal anterior, cptuit de fascia transversalis, continuat cu planul
osos al regiunii i
2. Fascia ombilico-prevezical, condensare fbroas de form triunghiular, cu vrful la
ombilic i cu baza cobornd pn la nivelul planeului pelvin.
ntre cele dou planuri, spaiul menajat, spaiul lui RETZIUS, este cheia
accesului asupra feei anterioare a vezicii.
D. VASCULARIZAIA
A R T E R E L E realizeaz 4 pediculi :
1. Pediculul superior, artera vezical superioar, din ombilical,
2. Inferior, vezicala inferioar, din iliaca intern,
3. Pediculul anterior, vezicala antero-inferioar, din ruinoasa intern i epigastric i
4. Pediculul posterior, din artera rectal mijlocie (la brbat), uterin sau vaginal (la
femeie).
Cei patru pediculi, realizeaz un adevrat plex arterial, de unde se desprind
ramuri pentru toate tunicile vezicale.
V E N E L E rezult din mai multe reele care se vars, mai ales, n plexul venos
de la baza vezicii, larg anastomozat cu venele organelor vecine, prostato-rectale (la
brbat) sau utero-vaginale (la femeie).
L I M F A T I C E L E converg ctre :
1. Ganglionii iliaci interni, externi sau comuni i spre
2. Ganglionii aortici.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este realizarea unei derivaii ct mai
directe i complete a coninutului vezical la exterior.
PRINCIPIILE unei cistostomii corecte :
Ca orice stom, i cistostomia trebuie s realizeze o evacuare complet a organului,
fr menajarea unor zone joase sau a unor funduri de sac stagnante.
Planurile vezicale trebuie aduse ct mai aproape de tegument, n aa fel nct ntre
peretele vezical i piele, s se interpun ct mai puine esuturi.
Cistostomia trebuie s fe ct mai bine plasat n raport cu planul parietal ab-
dominal i cu elementele structurale ale vezicii (col vezical, orifcii ureterale etc.).
Stomia trebuie s fe etan pentru a mpiedica infltrarea urinoas a planurilor i
esuturilor din vecintate.
Trebuie s se preteze la o cateterizare simpl, cu o tubulatur de asemenea simpl
(tub comun sau PEZZER).
Cistostomia trebuie s permit accesul facil n cavitatea vezical, n caz de necesitate
(extragere de calculi, resturi de sonde etc.).
Cistostomia trebuie s permit, dup caz, o intervenie ulterioar la nivelul vezicii i
S poat f suprimat spontan sau cu preul unei intervenii minore.
Cistostomia poate avea un caracter temporar sau defnitiv ; faptul nu este lipsit de
659
importan i imprim interveniei, unele nuane tehnice.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII
INDICAIILE se refer la situaiile care, n general, reclam o stomie oarecare :
1. Afeciuni care cer punerea n repaus funcional al vezicii sau
2. Situaii care impun scurtcircuitarea traiectului subvezical al urinii, afat n stare de
incompatibilitate anatomic sau funcional. n consecin :
A. CISTOSTOMIA TEMPORAR, are indicaii mai numeroase i se refer la :
1. Infeciile urinare severe n care, alturi de celelalte mijloace terapeutice, suprim
unul dintre factorii cei mai importani ai infeciei urinare, STAZA.
2. Diferite intervenii urinare pot f ncheiate cu o cistostom care are rolul de protecie
a unor suturi, favorizare a vindecrii unor suprafee crude, etc. :
a. adenomectomia transvezical,
b. calculoza vezical,
c. rezecia colului vezical,
d. cistectomiile pariale,
e. interveniile plastice uretrale,
f. reimplantrile ureterale etc.
3. Hemoragiile vezicale de diverse etiologii pot reclama cistostomia, pentru evacuarea
mai corect a cheagurilor.
4. Traumatismele diverse, cu component vezical sau uretral : fracturi de bazin,
leziuni intraoperatorii etc.
5. Bolnavi n stare biologic precar, care nu pot suferi, pentru moment, intervenii de
amploare, de altfel necesare.
B. CISTOSTOMIA DEFINITIV se impune n cazurile de :
1. Vezic neurologic : traumatic sau de alt natur.
2. Afeciuni inoperabile, neoplasme extinse etc.
3. Afeciuni cu risc biologic major i ireversibil.
Trebuie notat c multe din indicaiile cistostomiei au fost reconsiderate, pe
msura generalizrii unor tehnici chirurgicale moderne : rezecii endoscopice, litotriii
etc.
CONTRAINDICAIILE sunt legate de faptul c nu poate f negat realitatea unei
adevrate infrmiti (chiar temporare), pe care cistostomia o reprezint ; n consecin,
atunci cnd avem posibilitatea rezolvrii unor situaii, fr derivaie extern, cu un alt
mijloc adecvat, nu trebuie s ezitm s-l aplicm.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea general. Prin ea nsi, cistostomia nu reclam o pregtire special,
fcnd parte dintre mijloacele cele mai simple dar cu efcien maximal, care pot scoate
bolnavul din retenia urinar ca i dintr-o stare biologic precar ; dac este vorba de
afeciuni n care cistostomia este numai unul dintre componentele operaiei, atunci
pregtirea preoperatorie aparine afeciunii respective i terenului pe care aceasta
evolueaz. Nu trebuie s uitm c, n majoritatea cazurilor, acest gen de operaie vizeaz,
n cea mai mare msur, bolnavul vrstnic, marcat de multiple insufciene i tare
organice, ceea ce impune o pregtire preoperatorie complex.
660
Pregtirea local presupune : un drenaj urinar corect, cnd este posibil, pentru a
suprima staza urinar ; de asemenea, atenuarea infeciilor urinare este absolut necesar
pentru bunul mers postoperator
VI. ANESTEZIE
Cistostomia izolat, ca intervenie de sine stttoare, poate f realizat cu orice tip de
anestezie : LOCAL, DE CONDUCERE i GENERAL cu sau fr I.O.T.
n cazurile n care cistostomia ncheie o intervenie de amploare asupra aparatului
urinar, anestezia aparine acelei intervenii, preferinele ndreptndu-se asupra
ANESTEZIEI GENERALE.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru operaiile mijlocii.
SPECIAL :
deprttoare FARABEUF, valve nguste i lungi, pentru controlul cavitii vezicale,
aspirator bun,
sonde i tubulatur divers etc.
&
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie
pentru perfuzie i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la stnga bolnavului.
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Ci)t")t"-i% )u+#+ubin'4 t%-+"##'
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia longitudinal, median suprapubian, lung de 6 - 8 cm, n raport cu
subiectul, ncepe la dou laturi de deget deasupra simfzei pubiene i intereseaz
pielea, esutul celular subcutanat i linia alb ; reinem c find vorba de o
cistostomie temporar, calea de abord va f ceva mai nalt dect cea pentru o
cistostom defnitiv.
2. Ptrunderea n spaiul prevezical implic :
a. incizia fasciei transversalis, foarte subire,
b. seciunea orizontal a fasciei ombilico-prevezicale, pe linie median i
c. decolarea fundului de sac peritoneal, n sens cranial, cu ajutorul tamponului
montat, a degetului nvelit n comprese sau a foarfecelui bont etc. Manevrele
respective sunt cu mult uurate de globul vezical existent sau, n absena
acestuia, de umplerea vezicii cu o cantitate de ser fziologic sau ap steril, pe o
sond uretral.
B. INCIZIA PERETELUI VEZICAL :
1. n cmpul operator, peretele vezical descoperit, eliberat de fundul de sac peritoneal
i sub tensiunea lichidului din cavitate, se recunoate prin culoarea ceva mai
albicioas, prin coloanele musculare evidente i prin plexul venos superfcial foarte
ramifcat ; nu ne putem nela !
661
2. Se trec dou fre de reper i traciune, de o parte i de alta a liniei mediane, viitoarea
linie de incizie i ptrundere n cavitatea vezical.
3. Punnd frele de traciune n tensiune, se creeaz un pliu transversal pe care se va
practica o incizie de dimensiuni reduse, vertical, ferm, tranant, interesnd ntreg
peretele vezical, n timp ce aspiratorul i mplinete menirea ; dup uscarea
cmpului operator, peretele vezical se secioneaz pn la dimensiunile dorite,
sufciente pentru o explorare corect (sigur limitat !) i pentru plasarea tubulaturii.
Nu trebuie s exagerm ! Fiecare centimetru inutil de seciune a peretelui vezical va
reclama sutur, fre n plus, posibiliti suplimentare de complicaii, eforturi de
cicatrizare din partea organismului.
C. EXPLORAREA CAVITII VEZICALE este obligatorie pentru a obine ct
mai multe date privind pereii (tumori), mucoasa, coninutul vezical (calculi, snge,
chea-guri), diversele zone afectate (col vezical, prostat, orifcii ureterale, trigon vezical
etc.) ; explorarea endocavitar se poate face prin palpare dar i prin vizualizare direct ;
dup caz, se realizeaz eliberarea cavitii de coninutul solid.
D. PLASAREA SONDEI PEZZER, de calibru bine ales, n cavitatea vezicii, se
face fr probleme deosebite.
E. SUTURA PERETELUI VEZICAL se realizeaz n dublu plan, de o parte i de
alta a sondei PEZZER, n aa fel nct s se asigure etanarea peretelui n jurul acesteia ;
frele de sutur folosite pot f : catgut, Dexon, Vicryl ; primul plan este extramucos, cel
de al doilea, de acoperire.
F. FIXAREA FIRELOR DE REPER LA PERETE. Firele iniiale, de reper vezical,
trecute prin peretele abdominal vor superfcializa zona de sutur vezical i vor face mai
uoare manevrele de nlocuire a sondelor sau accesul n cavitatea vezical.
G. DRENAJUL SPAIULUI RETZIUS se face cu tuburi sau cu lame de cauciuc, n
raport cu decolarea pe care am realizat-o.
H. SUTURA LINIEI ALBE i a PLANURILOR PARIETALE vor ncheia
intervenia chirurgical, fr a uita ancorarea PEZZER-ului la piele, pentru a evita
smulgerea accidental a sa.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD
poate f mai larg ;
n caz de cistostomie defnitiv, incizia peretelui vezical trebuie plasat ct mai sus
posibil, pe calot.
B. FIXAREA MUCOASEI VEZICALE la buzele plgii cutanate, prin mai multe
fre de sutur cu material rezorbabil, convine cistostomiei defnitive, pentru a facilita
amplasarea sondelor viitoare.
C. CISTOSTOMIA MINOR, pe trocar (MERY - 1701) se poate utiliza mai ales
n vezica destins : suprapubian, la cca 1 cm deasupra simfzei, sub anestezie local, se
traverseaz peretele abdominal i vezical cu un trocar de 12 - 16 mm, prin care se
introduce o sond comun din plastic, n cavitatea vezical ; trocarul se extrage iar
cateterul se fxeaz la perete ; aceast trocarizare pare s fe mai agreat de unii
practicieni dect sondajul uretral i ctig din ce n ce mai mult teren.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
662
Deschiderea peritoneului reclam sutur i, eventual, drenajul, dac exist
posibilitatea polurii peritoneale.
Leziunea unei anse intestinale aderente sau chiar a sigmoidului, impune sutura i
drenajul peritoneal.
Difcultile de reperare a peretelui vezical sau ruptura acestuia pot crea neajunsuri,
cu hemoragie n cmpul operator.
Plasarea incorect a sondei PEZZER, mai ales n cazul vezicii mici, atrofce, anuleaz
efectele scontate ale interveniei.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt cele reclamate de afeciunea care a impus
cistostomia :
ngrijirile locale au n vedere unele msuri de valoare pentru evoluia
postoperatorie :
realizarea unei coloane de lichid imprim fuxului urinar noua direcie ; n mod
obinuit, prile moi se strng mprejurul sondei i realizeaz etaneitatea necesar ;
pansamentul zilnic i urmrirea evoluiei plgii sunt importante, pentru a surprinde
eventualele complicaii ;
curba eliminrilor urinare se va ntocmi n mod obinuit ;
manevrele de aseptizare, prin instilaii diverse i
observarea permeabilitii absolute sunt obligatorii ;
suprimarea drenajului din RETZIUS se va face la timpul necesar ;
n caz de colmatare a tubulaturii, aceasta se va schimba cu precauie, pentru a nu crea
false rute, riscante i difcil de reparat.
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile generale :
cardio-vasculare, bronho-pulmonare, boala trombo-embolic etc. sunt posibile, mai
ales la bolnavii n vrst, obosii, tarai etc.
Complicaiile locale :
Hemoragia dintr-un vas parietal : reperare, pensare, ligatur.
Hemoragia difuz, din peretele vezical, uneori ex vacuo poate reclama evacuarea
cheagurilor.
Flegmonul urinos, produs prin infltrarea urinii n spaiile pre- i peri-vezicale
necesit drenaje largi i repetate, alturi de un tratament general foarte bine condus.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
A. CISTOSTOMIILE TEMPORARE nu sunt creditate cu elemente sechelare.
B. CISTOSTOMIILE DEFINITIVE, din contr, pot induce unele sechele, de altfel
explicabile :
Cistostomia poate reprezenta, pentru anumite categorii de bolnavi, o adevrat
infrmitate.
Tenesmele vezicale sau incontinena urinar pe cale natural pot surveni, iniial, prin
exacerbarea i mai apoi prin scderea tonicitii vezicale, urina evacundu-se prin
mecanism pasiv.
663
Supuraiile de vecintate nu pot fi negate i sunt greu de suprimat, cu toate
precauiile i ngrijirile noastre.
Colmatarea tubulaturii de sondaj, prin depunerile de sruri, este relativ frecvent ;
reclam dezobstrucie sau schimbarea tubulaturii dar i asigurarea unor volume
corespunztoare de lichide ingerate.
Calculul vezical este, n aceste condiii, destul de frecvent i poate cpta, n scurt
timp, dimensiuni impresionante, ceea ce reclam ndeprtarea lui.
Vezica mic, scleroas, defuncionalizat.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Ca intervenie de necesitate, cistostomia este o intervenie util dar, cu toate
progresele efectuate n realizarea aparaturii i colectoarelor urinare, nu se poate vorbi
de o adevrat inserie social, cea familial find acceptat n context.
**
664
&!
CURA CHIRURGICAL A HIDROCELULUI
I. CADRU TEMATIC
Hidrocelul rezult din disfuncia proceselor secretorii i rezorbtive ale vaginalei,
seroas de origine peritoneal, care conduce la acumularea de lichid ntre foiele
visceral i parietal.
CURA CHIRURGICAL A HIDROCELULUI este intervenia chirurgical care
suprim cavitatea seroas a scrotului, cu sau fr rezecia vaginalei.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL
A. BURSELE, emanaie a peretelui abdominal, protejeaz glandele sexuale
masculine,
1. Se af situate sub regiunea pubo-penian i naintea perineului anterior i
2. Sunt alctuite din mai multe nveliuri care continu planurile peretelui abdominal :
a. pielea, fn, plisat i acoperit cu peri rari, prezint pe linia median un rafeu
care separ cele dou burse ;
b. dartosul, strat muscular cu fbre netede ;
c. celuloasa, subire i lax, reprezentnd fascia spermatic extern, corespunznd
aponevrozei marelui oblic ;
d. fascia cremasteric, emanaie a muchiului cremaster, a oblicului mic i a
muchiului transvers ;
e. eritroida, strat muscular striat, este format din dou planuri :
= fascia spermatic intern, care provine din fascia transversalis i
= vaginala, nveliul seros al testiculului i al epididimului ; aceast structur
intereseaz n cel mai nalt grad tematica i dispus n dou foie :
vena renal stng, cu traiect retro-aortic, este creditat cu presiune ceva mai
crescut dect n dreapta i, n plus,
artera vaginal i
fstulele vezico-vaginale i
grupul superfcial :
tensorul fasciei lata, muscular numai n treimea superioar i tendinos n
restul poriunii laterale a coapsei ;
muchiul croitor, care strbate oblic, de sus n jos i dinuntru n afar,
ntreaga nlime a coapsei ;
semitendinos i
semimembranos, nuntru, i
dup ce iese de sub muchiul fesier, se af situat sub fascia lata, apoi trece
naintea lungii poriuni a bicepsului ;