Simptomele subiective reprezentate

de durere gi senzatii de arsurd sunt intAlnite

mai ales in timpul perioadelor
de
exacerbare, dar zonele eritematoase pot sd
persiste pe
toate durata purtarii protezei.
Diagnosticul pa:itiv
se pune pe baza
testelor clasice gi a examenului prin
imunofluorescentd.
Tratamentul afectiunii constd in:
- refacerea lucrdrii protetice;
- mentinerea igienei orale riguroase;
-
cldtiri orale cu solulie de Clorhexidini;
-
toaleta riguroasd a protezei;
- indepdrtarea protezelor in timpul noplii.
in concluzie, stomatitele sunt procese
inflamatorii ale mucoasei cavitSlii orale
putAnd fi provocate
de foarte multe cauze
(infectioase,
toxice, iritative, alergice,
nutri{ionale). in stomatite, leziunile
anatomo-patologicer se manifestd in mai
multe stadii, afecfiunea putdnd
sd se
opreascd la unul din ele, in functie de
gravitate
9i
de tratament. Primul stadiu este
cel eritematos, caracterizat de hiperemie;
apoi apare stadiul exudativ cu
degenerescenta epiteliald, exsudatie cu
false membrane sau cu membrane
adevdrate; un stadiu mai avansat este cel
ulcerativ, in care apar leziunile de necrozd
tisulard; in unele cazuri se ajurtge la
distractii profunde
de
tesuturi,
cu fenomene
gangrenoase.
Tratamentul afectiunilor generale
care
predispun ia stomatopatii protetice
este de
competenta medicului de medicind
generald.
in cazul unei stornatopatii protetice,
medicul stomatolog va trebui sd aclioneze
etiologic in functie de formele
anatomoclinice descrise pentru
a elimina
toti factorii iritativi, trjaumatici etc., ce sunt
imputabili execu[iei protezelor gi
modificdrilor survenite in timp, atAt la nivelul
bazei protezelor.
marginilor lor, cAt gi ia
nivel ocluzal. De o deosebitd importanta in
succesul terapeutic - dupa indepdrtarea
factorilor cauzali -
este rigurozitatea gi
ritmicitatea igienei protezei (altfel
existAnd
riscul reinfectdrii mucoasei via protezd,
datoritd supravietuirii microorganismelor in
porii 169inii), alternarea unor pauze in
purtarea protezelor gi uneori gi un tratament
medicamentos stabilit in colaborare cu
medicul dermatolog, mai ales pentru
cauzele rebele la tratament.
't
{i
I
I
I
I
l\
i:
601
a. localizate (oral, fatd, scalp,
unghii);
b. familialS;
c. sindroame
-
asociate.
Candidoza cronicd atroficd (stomatita
de proteza) apare la vechii purtdtori de
proteze mobile totale. Caracteristic pentru
aceastd formd clinicd este predilectia
pentru mucoasa palatind. O posibild
explicatie este aceea ce, presiunea
negativd creatd sub proteza maxilard
exclude anticorpii salivari, de altfel prezenli
in aceastd regiune, fapt care favorizeazd
inmultirea gi cregterea microorganismului
(fig. 10.3, 10.4).
Fig. 10.3. Stomatita de proteza asociata cu depozite
de Candida albicans
[www.hivdent.org-
Fig. 10.4. Cultura de Candida albicans
fwvvw.
botit. bota n y. w i s c. ed u]
600
O formd particulard
de hiperplazie
epitelio-conjunctiva este creasta gingivald
balantd datoratd acliunii iritative pielungite
a protezelor
totale cu stabilitate precard
care, prin migcdrile verticale gi orizontale
exagerate, dar gi prin repartizarea inegald a
presiunilor provoacd, pe de o parte,
resorblia crestei edentate gi, pe de altd
parte, proliferarea
epitelio-conjunctiv6.
Examenul anatomo-patologic al
hiperplaziei epitelio-conjunctive aratd cd nu
existd modificiri la nivelul componentei
osoase.
Tratamentul
fhiperplaziei
inflamatorii
constd in excizia chirurgicald, dupd care
constructia proteticd
este refdcutd conform
noii situatii clinice sau vechea lucrare
protetica este rebazatd pentru a se obline o
retentie gi o stabilitate adecvatS.
Dacd proteza totald este refdcutd sau
recondilionata, leziunea nu mai recidiveazd.
Regresia completd apare intotdeauna
dupd constructia unei alte lucrdri protetice,
reactia inflamatorie scade in intensitate
imbundtdtind astfel situatia clinicd.
ln concluzie,
finAnd
seama de
potentialul de malignizare, examenul
histologic se impune de fiecare data.
Candidoza cronicd atroficd Gtomatita de
protezd)
f rata
Candidoza orald este o afec[iune rard,
aparitia ei fiind intotdeauna legatd de
prezenla unor factori locali sau generali
preexistenti care favorizeazd dezvoltarea
microorganismului, gi anume:
- igiena orald deficitara;
- iritalii locale cronice cjatorate protezelor
mobile incorect adap:ate;
- modificdri importa:rte ale florei
microbiene orale dup5 administrarea de
antibiotice (in special a celor cu spectru
larg de actiune);
- vArsta (nou ndscut, vArstnici);
- tulburdri endocrine (diabet zaharal,
hipoparatiroidism, maladia Addison)
;
- displaziiorale epiteliale (congenitale sau
dobAndite);
- deficienle imunologice congenitale
(candidoza muco-putanatd cronicd
familiali, sindromul, endocrinopatie
candidozd);
- deficiente imunologice dobAndite
(leucemii, limfoame, chimioterapie,
transplante de mdduvd osoasd,
sindromul SIDA).
Din punct
de vedere clinic
manifestdrile sunt variate, intAlnindu-se
forme acute gi cronice cu diferite grade de
severitate.
O clasificare a candidozelor orale
este:
1. Candidoza acutd:
a. pseudomembranoasd;
b. atroficS.
2. Candidoza cronicd:-
a. atroficd;
b. hipertrofica/hiperplazicd.
3. Forme muco-cutanate:
Candidoza
rirald este o infectie
I
:i
'
piodusd
de levur{ din genul
Candida, al
cdrui principal rep rezentant este Candida
albicans.
-+
Candida albicans se gdsegte la nivelul
cavitdtii orale in stare saprofitd la
aproximativ 50% din populatie.
599
:':,rc
,'j
:.
:a,
'.:Z
,',.,
',,':1,,
Se considerd ce diagnosticul este pozitiv
cAnd apar gi leziuni de vecinetate sau
cutanate, cdnd testul de contact este pozitiv
gi eozinofilia prezentd.
Stomatopatiile tardive traumatice se
datoreazd dispersdrii nerationale a forlelor
pe cAmpul protetic, ca o consecinld a
imperfecliunilor bazale, dar mai ales a celor
de nature ocluzalS care conduc la
traumatisme de micd intensitate dar cronice
ce determind frictiuni intre fala mucozall a
protezei gi cAmpul protetic: leziunile apar
de reguld la distantd de sediul contactului
prematur qi la prima vedere par
inexplicabile. Echilibrarea ocluzald corectd
- mai ales realizarea coincidenlei intre l.M.
gi R.C. - face sd dispard leziunile.
in cazul tuturor situaliilor cAnd se face
o protezare mobilizabild pe un teren
deficitar, in atard de conceperea gi
executarea ireprogabila a protezei este
indicat sd se instituie un tratament
profilactic care consti in: tratamentul
afecliunilor generale, vitaminoterapie (A. B.
C), eliminarea alimentelor picante, iritante,
siabilirea indicatiilor privind igiena sistem-
aticd a protezei, convingerea pacientului cd
este necesar sd se prezinte periodic la
control.
Din punct de vedere clinic, leziunile
elementare sunt de la eritem la vezicule gi
ulceratii. Mucoasa de sub proteza mobild
devine rogie, tumefiatS, cu aspect neted
sau granular gi dureroasS. Rogeata
mucoasei este intensd gi localizatd strict la
nivelul contactului cu proteza (fig. 10.1).
Tratamentul primar al acestor leziuni
trebuie bine direclionat pe
eliminarea
materialului agresor.
in cazurile simple, leziunile se vindecd
?n aproximativ 7-1 4 zile.
H i p e rp I azi a epite I i o
-co
nj u nctivd :
Hiperplaziile epitelio-conjunctive sunt
rezultatul reactional fata de iritaliile cronice
exercitate de marginile neregulate, largi,
uneori tdioase, ale unor proteze vechi,
neechilibrate, iritative. Apar sub formd de
franjuri, pot fi hiperplazii unice, bifide sau
multiple, situate la nivel mandibular, la
nivelul felei vestibulare, gi exceptional
lingual, iar la nivel maxilar apar in dreptul
vestibulului (fig. 1 0.2).
Fig. 1 0.2. Hiperplazie epitelioconjunctivd datoratd
marginilor neadaptdrii marginale a protezei totale
Fig. 10.1. Alergia la monomerul rezidual
BURKET a alcdtuit un tablou
comparativ al semnelor clinice prin care se
diferentiazd cele doud tipuri de leziuni:
Leziuni de decubit:
- Tumefactia tinde sd fie edematoasd sau
fermd cAnd este mai veche.
- Maifrecvert in zona canind la maxilar gi
in regiuneil- anterioard la mandibula.
-
Fdrd miros; fetid.
- Flord microbiand moderatd,
-
Adenopatie moderatd gi inconstantd.
- Abseniadiskeratozei.
Leziuni maligne:
- Consistenfa durd, marginile indurate.
- Localizare la orice nivel.
- Halend fetidd prezentd.
Flord micrpbiand abundentS.
Adenopatie relativ constantS, chiar
du16.
-
Frecventdiskeralozd..
in cazul in care prin examen clinic
existS suspiciunea unei leziuni maligne,
este imperios necesar sd se recurgd la
examene complementare (citodiagnostic,
biopsie etc.).
Hiperplaziile marginale se datoresc
actiunii iritative in timp a marginilor
protezei.
Se manifestd prin forme
anatomopatologice diferite: papiloame,
epulide sau chiar epitelioame. Semnele'
obiective in general lipsesc. La examenul '
obiectiv al fundurilor de sac se observd
formatiuni tumorale alungite in formi de
burelet cu localizare variat6. Tratamentul
constd in excizia formatiunii tumorale
urmatd de biopsie gi modificarea protezeiin
zona respectivd (scurtarea marginilor prea
lungi sau trangante gi cdptugirea partiala).
Bazale:
Leziunile eritemato-congestive se
datoreazd porozitdtilor protezei
9i
igienei
necorespunzdtoare, cAt gi imperfectiunilor
de ordin ocluzal. Pacientul va 11 instruit
cum sd intrelind igiena corectd a prolezei.
iar relatiile ocluzale vor fi perfectate.
Ulceratiile bazale tardive se datoreazd
mai ales unor dizarmonii ocluzale sau
margini iritante rezultate din folieri, Iinii
americane.ur.J r"*urd de vid.
Hipertrofiile gi hiperplaziile bazale
tardive cele mai frecvente sunt hiperplaziile
papilare ale palatului,
datorate aspiraliei
provocate de o camerd cu vid. Aceste
leziuni imbracd uneori forme clinice ce
pretind intervenlii chirurgicale.
Totale:
Reacliile tardive totale datorate bolilor
generale apar in general in:
- avitaminoze, mai ales in cele din grupa
B;
-
anemii;
- diabet;
-
afectiuni hepatice (hepaiitd cronicd gi
cirozd hepaticd):
- afectiuni rgnale cronice.
Leziunilq
ltardive
chimico-toxice pot fi
datorate defergenlilor folosili pentru
igienizarea
Qiotezei,
utilizarii cronice a
adezivilor in $bderea ameliordrii mentinerii
protezei
etc. Tabloul clinic nu este
alarmant, dar are un caracter trenant.
Stomatopatiile protetice tardive cu
caracter alergic sunt greu de diagnosticat.
597
oe proteze gi reducerea din
protezd la acel
ivel, urmatd de lustruire (dacii este cazul).
Aceastd tehnicd este departe de a fi
erfectd in sensul cd reducerea din acrilat
nu se face cu destuld
precizie, datoritd
lptului cd ulceralia este insotitd
9i
de
rJnorTrefle congestive
perilezionale, ceea
^e uneori il determind
pe practician sd
:ducd din marginea
protezei mai mult
decAt este necesar. Mai trebuie spus cd
rtilizarea creionului de anilind
pentru
reperarea leziunilor nu este lipsita de
rocivitate: anilina fiind un toxic celular
ingreuneazd vindecarea. De aceea se
ecomandd marcarea zonei perilezionale
9i
,ru a ulceratiei in sine, cAt gi indepirtarea
'iguroasd
a urmelor de anilini de
pe
nucoasd, odatd retuqul terminat.
Proteza
se lustruiegte apoi
perfect. Se asociazd
9i
tn tratament antiinflamator
(aplicare de
Plak-out Gel
- clorhexidind digluconat
).2%).
Bazale:
Reacliile imediate bazale sunt
lonsecutive unei realiziri inadecvate a fetei
nterne a protezei (porozitatii, rugozitdti
trangante la limita zonelor de foliere etc')
sau configuraliei
neregulate a cAmpului
protetic (exostoze). Se manifestd clinic
prin
eroziuni cu caracter traumatic ale mucoasei
de sub baza
protezei. Tr,atamentul este
identic cu cel al leziunilor marginale'
Totale:
Se declangeazd datorite structurii
chimice a
protezelor. Se pare cd aceasti
reaclie este mai
putin gi in mod exceptional
un rdspuns alergic,
9i
mai degrabd un
rdspuns la agentul care aciioneazd direct
chimico-toxic.
APar mai ales duPd
cdptugirea
Protezelor
cu acrilat
autopolimerizabil
prin metoda directd
9i
sunt incrimina[i in special doi factori:
pe de
o parte excesul de monomer liber gi pe de
altd
parte temperatura degajatd in timpul
reacliei exoterme de prizd a acrilatului'
Clinic se manifestd
prin hiperemia intregului
cAmp
protetic, uneori
gi a mucoasei
jugale,
labiale
gi chiar a comisurilor' Pacientii se
plAng de durerivii de tip arsurd' Exceplional
manifestdrile de tip alergic
pot imbraca un
f
tuOto, de veritabil
Soc
anafilactic.
Tratamentul constd in suprimarea imediatd
a
protezei. Local se recomandd spdlaturi cu
solulii antiseptice slabe
(cloramind 3o/oo,
permanganat de potasiu 17o, colutorii cu
fenergan 100 mg qi glicerind 30
g)' Pe cale
generald se pot administra aptihistaminice
dacd se binuiegte o reactie alergicd,
tranchilizante,
vitaminoterapie etc. in prin-
cipiu se vor evita cdptugirile directe
9i
in
consecinld se va prefera metoda indirectd.
Reactiile tardive
Marginale:
Ulceratiile de decubit se datoresc
atrofiei cAmpului
protetic
ai
infunddrii
consecutive
a protezelor purtate timp
indelungat. Se manifestd clinic prin ulceralii
inso[ite sau nu de edem, care se
Pot
suprainfecta,
moment in care
poate apdrea
gi adenopatia. Spre deosebire de cele
imediate, ulceratiile marginale tardive
pot fi
acoperite de false membrane. Este necesar
sd se facd un diagnostic diferential cu
leziunile maligne care
pot apdrea la nivelul
mucoasei bucale.
I
{i
Y
t
t\
,J
stomatopatiilor protetice care
line
seama
de un ansamblu de factori determinanli
9i
favorizanli ce pot duce la aparilia unei
astfel de afectdri gi iau in consideratie atAt
aspectul anatomoclinic al leziunii cAt gi
momentul aparitiei in raport cu durata
purtdrii protezei.
in primul rAnd stomatopatiile au fost
clasificate in func{ie de momentul aparifiei
semnelor clinice fa!5 de momentul aplicdrii
protezei. Din acest punct de vedere, al
debutului manifestdrilor clinice, se poate
vorbi de reactii imediate gi respectiv
tardive.
I
in al doilea rdnd clasificarea
!ine
seama de topografia leziunilor, respectiv
dacd acestea sunt localizate la periferie, tn
interiorul bazei sau pe intreaga suprafatd a
teritoriului de sub protezd. Aplicarea
acestui al doilea criteriu a condus la o
subdivizare a reactiilor mucoasei in
marginale, bazale gi tatale.
JinAnd
seama totodatd de agentul
generator sau favorizant gi mecanismul de
actiune precum gi de tipul de regiune clinica
afectatd, a rezultat urmdtoarea
sistematizare:
1. Reaclii imediate:
- marginale:
-
eroziuni in situ;
- eroziuni la insertia
;
protezei;
A
- bazale:
'
-
eroziuni in sill.r;
ll/
- totale:
-
alergice
9i
t
chimicotoxice.ii
2. Reac[iitardive:
s
- marginale:
-
ulceratii de decubit;
-
hiperplazii;
- bazale:
- leziuni eritemato-congestive;
-
ulceratii bazale tardive;
- hipertrofii gi hiperplazii;
- totale: ce reflectd boli generale;
- iritalii chimicotoxice;
- iritalii traumatice;
-
alergii:
-
tulburdri vasculare.
Reactiile imediate
Marginale:
Eroziunile in situ sunt
provocate
de
conformarea improprie a marginiior
protezei, consecin!5 a gregelilor de
amprentare sau a unei. tehnologii
necorespunzdtoare in laborator. Clinic ele
se prezintd ca zone congestive limitate
insofite sau nu de ulceralii. Durerea variazd
de la
jend pAnd la durere violenta ?n functie
de profunzimea gi intinderea leziunii, rJar
mai ales in functie de pragul de perceptip a
durerii gi de tipul de activitate
neuro-vegetativd a pacientului. Durerea
este insotita de tulburdri functionale
masticatorii, fonatorii, de deglutitie gi uneori
de sialoree. Adenopatia poate fi prezenti
cAnd leziunea se suprainfecteazS.
Eroziunile pot apdrea in orice zond de
la marginea protezei, dar mai frecvent cu
u rmdtoarele local izdri :
- linia oblicd internd, mai ales in zona ei
posterioard, datoritd dificultalilor de
delimitare exactd a limitei cAmpului
protetic la acest nivel;
-
in dreptul trenurilor gi brideloi'
nedegajate;
- in dreptul crestei zigomato-alveolare;
- la zonaAh datoritd gravdrii exagerate.
Tratamentul constd in depistarea
leziunilor, contrareperarea lor topograficd
595
TEORII ETIOPATOGENICE
Modul de interdependentd
dintre
factorii generali gi locali poate
fi extrem de
diferit, motiv pentru care nu existd un
consens ?n privinla
etiopatogeniei
stomatopatiilor protetice.
EREMIA gi colab.
(1981)
citeazd mai multe teorii, dintre care
mentiondm urmdtoarele:
- Teoria mecano-traumatici,
conform
cdreia inflama[ia cronicd a mucoasei
purtdtorilor
de proteze
s-ar datora
traumelor provocate
de protezele
prelucrate gi adaptate necorespunzdtor.
- Teoria bactpriotoxicd, care sustine cd
stomatopatiiie sunt declangate de
dezechilibrul intervenit in
microbiocenoza bucald la purtitorii
de
proteze
acrilice; majoritatea autorilor
coreleazd acest dezechilibru cu
existenta porozitd{ilor
din acri lat care
oferi conditii optime de dezvoltare
pentru germeni,
mai ales cAnd se
produce gi degradarea acrilatului.
WALKER gi colab. (1982) accentueazd
rolul patogen
al Candidei albicans in
etiologia stomatopatiilor protetice.
Numdrul de colonii crescut al acestor
levuri, titrul ridicat al anticorpilor seriei
anti-Candida albicans, cAt gi rdspunsul
favorabil la terapia specifici
anti-Candida sunt dovezi clare ale
A
acestei etiolc$ii in unele cazuri.
- Teoria chimicotoxicd considerd cd
I
anumite dfemente chimice sau
i1
substante diiri materialul acrilic ar avea
un rol toxic asupra structurilor, cavitatii
bucale. in primul
rAnd este incriminat
monomerul acrilic, apoi coloranlii etc.,
dar aceste aspecte nu sunt incd
suficient elucidate.
-
Teoria alergicd. Destul de disputati in
literatura de specialitate, aceastd teorie
susline cd mucoasa bucald rdspunde
uneori printr-o
reac[ie de
hipersensibilitate fa!5 de componentele
acrilatului (mcnomer,
colorant),
Referitor la iaceasta,
NyeUlST
subliniazd cd, daiS fiind complexitatea
reacfiilor mucozale ce pot avea legdtura
cu tratamentul protetic,
este greu sd se
fac5 diferenta intre o iritatie locald
mecanicd gi o reactie alergicd, chiar
dacd s-au facut teste de alergie (teste
de contact). El nu a gdsit
decdt un
singur caz de alergie veritabild la acrilat
in cele 248 de cazuri
pe
care le-a
studiat.
Teoria
i
fragiiitifii capilare
i ncriminea zd f acldrul vascular modificat
sub actiunea factorilor locali gi generali.
- Teoria interdependenfei gi
interconditionirii factorilor (EREM tA,
1981) argumenteazd cd patogenia
stomato'patiilor protetice
se poate
datora mai multor factori ce aclioneazi
concomitent gi ca atare este deosebit de
complexS.
FORMELE CLINICE
Formele clinice ale
protetice fiind extrem de
incercat diferite criterii
stomatopatiilor
variate, s-au
in vederea
sistematizdrii lor.
in Clinica de Proteticd Dentara din
Bucuregti ENE 1., IONITA S. gi colab. au
propus ?ncd din 1973 o clasificare a
594
CAPITOLUL 10
$TOMIIOPAIII lE PRIITTTIGT
1A TIII]ITITUI TI|TA1
Starea de sindtate a mucoasei in
relalia protezd - cAmp protetic reprezintd o
problemd care depinde in principal de doi
factori:
1. Pe de o parte, proteza care
I
$tabilegte un contact de lungd duratd
gi acoperd zone intinse de mucoasd
prin intermediul cdrora se transmit
presiuni fata de care mucoasa nu
este adaptatd filogenetic;
2. Pe de altd parte, particularitS{ile
terenu!ui adiacent protezei.
Din interferen{a acestor doi factori pot
rezulta afectiuni ale mucoasei bucale, care
pentru a fi etichetate drept stomatopatii
protetice trebuie sd poatd ?l puse in
legdturd cauzald cu proteza gi eventual
chiar demonstratd leodtura de la cauzd la
efect.
ETIOLOGIA
PROTETICE
STOMATOPATIILOR
Pot fi incriminati atAt factori generali,
cAt gi f,ictori locali.
FPctorii generali care trebuie lua{i
lr
in conqlderatie sunt:
- Boflle generale care ar crea premise
pentru aparilia unor stomatopatii sunt:
diabetul zaharal, arterioscleroza. bolile
vasculare, hemopatiile, insuficienta
renalS cronicd etc.
- inaintarei: in vArstd diminua atAt
reactivitatea generala
cdt gi cea locald.
ceea ce cuce la scdderea posibilitd[ilor
de apdrare gi adaptare.
Factorii locali care ar putea
contribui la aparitia unei stomatopatii
includ:
- AutocurStirea, care diminua atAt prin
acoperirea cAmpului protetic, cAt gi prin
scddereq fluxului salivar, datoritd atrofiei
glandeloq salivare:
- Cregterea temperaturii locale sub placa
acrilicd;
- Microporozitalile acrilatului care oferd
conditii optime de dezvoltare a
germenilor;
- lgiena necorespunzdtoare a piesei
protetice;
- lmperfectiunile de executie a protezei;
- Purtarea timp indelungat a unor proteze
necorespunzdtoare;
- Cauzele ocluzale care pot interveili
printr-un mecanism de instabilizare
I
protezei (rnicrotraumatisme) sau prin
suprasolicitarea cAmpului protetic
subiacent,
t
datoritd fortelor
necorespunzdtoare ca mdrime, directie
sau duratS.