SINDROMUL ICTERIC

DEFINIIE
coloraia galben a tegumentelor, sclerelor i
mucoaselor datorit depunerii bilirubinei
evident clinic cnd bilirub. > 2,5 mg%,
subicter hiperbilirubinemie > 1,8 mg
icter scleral
simptom nu boal
singular sau asociat modif. clinico-biologice
sdr. icteric
zilnic se degradeaz 35g Hb 300mg bilirubin
20% mioglobin, enzime respiratorii, hematii imature
a Biermer, porfirie eritro, sdr. Crigler Najar
inelul porfirinic al hem biliverdin
bilirubina
circul n plasm legat de albumine
nu trece bariera hemato encefalic i glomerular
bilirubin-albumin transport ligandin reticulul
endoplasmatic
conjugare bilirubin excretat n bil
bilirubina conjugat solubil n ap nu poate fi absorbit de
epiteliul intestinal
n ileonul terminal i colon B.c hidrolizat sub aciunea
glicuronidazei bacteriene urobilinogen liposolubil
absorbabil prin epiteliul intestinal (20%, circuit enterohepatic)

enzime biliverdin
reductaza
METABOLISMUL BILIRUBINEI
depunere bilirubin n esuturi es.
elastic sclere, piele, perete vase
bilirubina apare n lapte, urin, saliv, LCR
1/10
Clasificarea icterelor
1. ictere prehepatice
2. ictere hepatice
3. ictere posthepatice
TIPUL ICTERULUI CAUZE
Prehepatic
hemoliz
sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar
Hepatic
infecii virale (hepatit A, B, C, E)
boli autoimune
toxice
ciroz
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor
Posthepatic
ciroz biliar primitiv
toxice
litiaz biliar
cancer de cap de pancreas i a cii biliare
ICTERUL PREHEPATIC
distrugere excesiv a eritrocitelor
creterea bilirubinei neconjugate
creterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).
Simptomatologie
icter uor sau moderat
fr prurit,
scaun hipercrom
urini normale sau
hipercrome
paloare
splenomegalie moderat.
Investigaiile paraclinice
hiperbilirubinemie
neconjugat
stercobilinogen
urobilinogenurie
teste hepatice normale,
reticulocitoz,
anemie normocrom,
scderea duratei de via a
hematiilor (marcate cu Cr51)
Supraproducia de bilirubin

hemoliz (posttransf., anemie hemolitic)
eritropoiez ineficient (a Biermer, anemie
sideroblastic distrugerea hematiilor n
mduva osoas)
resorbia hematoame voluminoase
bilirubin indirect, urobilinogen absent n
urin
Alterarea prelurii din snge i transportul deficitar al
bilirubinei
afeciuni congenitale
consum medicamente (rifampicin, novobicin ligandin
Perturbarea conjugrii bilirubinei
probe funcionale hepatice normale
Activitate sczut a bilirubin-glicuronil-transferazei
icterul neonatal (icterul fiziologic al nn)
- 2-5 zi din via
- hiperbil. neconj. tranzitorie
- lipsa bact. intest nu urobilinogen abs. bilir.
neconj.
- tratament:
fototerapie lumin alb, albastr
fotoizomerizarea bilirubinei izomeri
hidrosolubili excretai n
bil


Deficit ereditar al glicuronil transferazei
Sdr. Gilbert
- afecine benign, cronic
- bil neconj., uor persistent, 1,2-3mg/dl
- intensitate icter exacerbat de - post prelun - interv. chir, febr, infecii,
efort excesiv, ingestie alcool
- teste funcionale hepatice normale
- 3-10% din populaia general
- dg. de excludere
Sdr. Crigler-Najar (tip I i II)
- I sever absena UGT rar
- bil nec., icter nuclear
- II moderat deficit parial UGT
- bil. nec. 6-20mg/dl
- rspunde la fenobarbital

Deficit dobndit de UGT
- inhibat medicamente (novobiocina, cloramfenicol, vit.K)
- n prelungirea icter n.n
icter alptare la sn
- hipotiroidismul cretinismul spt-luni

Icterul hepatocelular (afeciuni care determin bil. conj. i neconjugat)
distrugerea hepatocite
- conexiuni ntre sinusurile i canaliculele biliare
- perturbarea fc de preluare, transport, conjugare
bilirubinemie mixt, bilirubin n urin, teste hepatice modificate
Cauze
- hepatite acute (virale, alcoolic, toxic, ciuperci)
- intoxicaii medicamentoase (izoniazid, fenitoin)
- sdr. Budd Chiari, boala Wilson
- hepatita cronic, ciroza hepatic, cancerul hepatic
- boli metabolice
Deficite familiale ale f. excretorii hepatocitare
Sdr. Dubin Johnson
- benign, motenit autosomal
- caract.- pigment negru n hepatocit
- asimptomatic
- prognostic bun
Sdr. Rotor fr pigment n hepatocit
Colestaza intrahepatic recurent benign (rar)
- atacuri recurente de prurit i icter
- FA + ac. biliari
- PBH colestaz
- remisiuni probe hepatice N, benign
Icterul recurent de sarcin colestaz FA, retenie BSP
- prurit, icter

Deficite dobndite ale f excretorie hepatice
colestaza indus de medicamente
contraceptive orale
Icterul posthepatic
perturbare n eliminarea bilei
ictere colestatice
cauze variabile
ICTERUL POSTHEPATIC
obstacol pe cile biliare
intrahepatice
CBP, Hep.cr. colestatice
extrahepatice
benigne
maligne




Tablou clinic
icter intens
prurit
scaune acolice (absena stercobilinogenului)
urini hipercrome (bilirubinurie)
diaree (steatoree)
tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile

Laborator
hiperbilirubinemie conjugat,
hipercolesterolemie,
fosfataza alcalin , GGT
probele hepatice iniial normale
TP -poate fi corectat cu vit K1

!!!
Ecografie
Colangio-MRI
CRE
Cauzele icterului posthepatic
- alterri ale citoscheletului microfilament
- microtubuli
- filamente intermediare
- modif. permeabil membranei celulare
- alterarea jonciunilor intercelulare
- distrugerea canaliculilor, ducte biliare
- obstacol la nivelul cilor intra sau extra hepatice

Morfologie
- acumulare bilirubin n hepatocite i ci biliare
Pacient icteric
originea coloraiei
- icter
- consum exagerat de caroten
- medicamente (atebrine!!)
bilirubin N, sclere N
anamneza
- contact cu hep. viral
- icter hem. medicamentos, contraceptive
- hepatite virale endemice
- transfuzii, intervenii chirurgicale
- ciuperci, alcool
- accentuare icter dup post sdr. Gilbert
- colic biliar
Ex obiectiv palid icter hemolitic
- portocaliu hepatite
- verzui - colestatic
Colestaz
- urina nchis la culoare
- scaun decolorat
- xantelasma
- semne de grataj
- peteii, hiperkeratoz
Boli cronice de ficat
- stelue vasculare
- palme hepatice
- hepatosplenomegalie
- ascit, circulaie colateral
Cancer hepatic hepatomegalie ferm, neregulat
Cancer pancreas palpare vez. biliar ( Courvoisier-
Terrier)
ICTER
HEMOLITIC
ICTER OBSTRUCTIV ICTER
PARENCHIMATOS
bilirubinemie
Bilirubina urinar abs frecv. abs
urobilinogen abs
FA normal
ALT / AST normal



IP
normal

corectabil cu vit K

necorectabil cu vit K
Stercobilinogen/
scaune

Scaune
hipercrome

Scaune hipocrome

Scaune hipo sau
hipercrome
Explorri imagistice n icter

ecografia- accesibil, neinvaziv
colangiografia endoscopic retrograd
colangiopancreatografia endoscopic retrograd
echoendoscopia
CT
IMR nu ERCP
laparoscopie
PBH (contraind. ci dilatate, IP <60%, Tr< 60.000)
Tratament

ictere prehepatice, hepatice trat. etiologic
ictere colestatice
- intrahepatice dup etiologie (CH, HC, CBP)
- extrahepatice trat. chir, endo, paleativ
Icterul postoperator cauze

1.
-ncrctur de pigment
hemoliz, transfuzii, resorbie hematoame
2.
-Alterare f. hepatocitare
anestezice, medic, oc, infecii virui hepatitici
hepatit hipoxemic, medicamente, sepsis

3.
-Obstrucie extrahepatic
lezare duct biliar
coledocolitiaz
Importan practic deosebit:
vrsta
semnele de anemie
splenomegalia izolat
tipul bilirubinei
ecografia


Este esenial de difereniat icterul obstructiv de celelalte
entiti !



SINDROMUL ICTERIC
reinei !
HEMORAGIA DIGESTIV
modaliti clinice de exprimare a hem. digestive
- hematemez
- melen
- hematochezie
- hemoragii digestive oculte
sdr. anemic pierdere cronic de sg
- clinic: paloare, vertij, ameeli, cefalee, astenie,
angor, dispnee
topografic
- HDS unghiul duodeno jejunal (Treitz)
- HDI intestin subire + colon
diagnostic diferenial
- modificri de culoare
preparate fier
crbune
bismut
colorani
sfecl, pepene,
roii, afine
Epidemiologie
Incidena
- HDS 100 caz. noi/100.000 loc., 2> B/F, vrsta
- HDI 2 /100.000 loc.,90% hemostaz spontan
Mortalitate
- HDS 10% din cazuri
- HDI 3,6% din cazuri
de 50 ani
consum Aspirin, AINS
Evaluarea i resuscitarea pacientului cu hemoragie
dig.

aprecierea gravitii
resuscitarea i stabilizarea hemodinamic a pacientului
evaluarea
manif. clinice
determinarea parametrilor vitali
semne de oc
Ht
Pacientul hemodinamic instabil
stare confuzional, transpiraii profuze,
tegumente reci, hipotensiune
resuscitare rapid
corecia volumului circulant
- 2 linii venoase
- sol.hiperton sau Ringer lactat
- oxigen pe sond
- transfuzii de snge doar: sngerare
continu, oc
- intubaie orotraheal
pn la
stabilizarea
semne vitale
Ht < 20-25%
1U mas eritr.
Hb 1g/dl,
Ht >25%
plasm proaspt
congelat
Pacientul hemodinamic stabil

anamnez + ex. obiectiv HDS?, HDI?
adm. de snge, plasm proaspt, mas
eritrocitar Hb/Ht, Tr, IQ
evaluarea parametrilor vitali (TA, FC),
semne de oc
Fe inj., vit.K sau
Fitomenadion 10mgx4/zi, s.c, 3 zile
Evaluarea manifestrilor clinice
atrag atenia:

- paloare sever
- oligurie
- sete intens
- extremiti reci
- transpiraii profuze
- stare de agitaie
- dispnee, sincop
- stare de oc = se pierde>40% din vol. circulant
Evaluarea TA i alurii ventriculare
TA i alura ventricular
- cantitatea i rapiditatea pierderii de sg.
- activitatea compens. a sist. c.v
TA sistolice> 10mmHg sau AV>20 bt./min la
trecerea de la clino n ortostatism pierdere de sg.
moderat (10-20% din vol. circulant)
TA sist.< 100mmHg + AV>100/min. a vol. sg. cu
cel puin 20%
pierderi > de sg. vasoconstricie i AV = mec.
compensator
hTA n clino ineficiena mec. compensatorii

hemoragie activ sever
- stare de oc cu hTA
- tahicardie, vasoconstricie periferic
- transpiraii
- manifestri sistemice (angor, confuzie,
oligurie) terapie intensiv

oc se pierde aprox 40% din volumul total de
snge
Determinarea Ht
raport ntre vol. eritrocitar i vol. sg. total
ncepe cu restaurarea vol. plasmatic
subestimeaz n primele ore amploarea hem. digestive
TA + AV estimeaz > bine severitatea hem.
Indicatori de prognostic

vrsta >60 ani
starea de oc la internare
comorbiditi
pierderi > 5 U. de snge
hematemez cu sg rou+ hTA
ulcer gigant ( >2cm)
recidiva hemoragic ( 72 ore)
nec. interv. chir. de urgen
Hemoragia digestiv superioar (HDS)
Cauze: UG, UD, varice esof., gastrice, sdr.MW, CH

Diagnostic: anamneza + ex. obiectiv
- adm. AINS
- simpt. ulcer
- prnz abundent + alcool
- CH
Investigaii de laborator:
- Ht, Hb, Tr, L, formula leucocitar, IQ
- leucocitoz posthemoragic
- uree, creatinin, ionogram, RA
Ecg
EDS
n primele 24h
6-12h oc hemoragic
- ruptur varice esofagiene
- hematochezie
dup 48h negativ: eroziuni, Mallory-Weiss
ex. Rx
arteriografie (dac debit sg 0,5-1,5 ml/min
scintigrafie Tc99
UG + UD

50% din HDS, UD 2 ori > dect UG
ulcer bulbar post. inferior (art. gastroduodenal)
UG mica curbur art. gastric stg.
eroz. art. de la baza crater ac HCl + pepsina
vasoconstricie temporar formare cheag
plachetar + cheag fibrin
EDS, risc resngerare
Clasificarea Forrest

Ia
Ib
- sngerare arterial n jet 80-90%
- sngerare n pnz 10-30%
IIa
IIb
IIc
- vas vizibil nesngernd 50-60%
- cheag aderent, proaspt 25-35%
- baza ulcer cu hematin (cheag vechi) 0-8%
III - baza ulcer curat 0-2%
tratamentul medical
- IPP i.v 80mg n bolus, apoi 8mg/h
pH gastric >6
tratamentul endoscopic

- coagulare cu plasm de argon
- termocoagulare
- coagulare laser cu argon
- injectare de subst. chimice:
adrenalin 1:10.000 aprox. 10 ml
polidocanol 1%, 5-6ml
alcool absolut (98%)
sol salin hiperton, glucoz hiperton 50%
- utilizarea clipsurilor metalice (hemoclip)
Tratamentul chirurgical
- HDS sever/continu
- tratamentul endoscopic a euat
- nu are acces la ensoscopie
Profilaxia recidivei
- cicatrizarea niei
- tratament antiHp
- consum AINS ntrerupe
- adm. Omeprazol 40mg/zi

Gastrita hemoragic
spoturi hemoragice mucosale/sngerare difuz gastric
eroziuni <5mm
25% din HDS
Etiologie: - AINS 3%
- stres 2-10%
- consum etanol 25%
Profilaxia: - misoprostol 200gx4/zi
- omeprazol 20mg/zi
- anti cox-2 (celecoxib, rofecoxib)
- sucralfat, IPP- gastrita de stres
HDS sever terapie intensiv
Trat endoscopic inj. alcool absolut sau adrenalin 1/10.000,
laseroterapie, coagulare local cu argon
Gastrita hemoragic alcoolic edem i hemoragii subepiteliale
Gastropatia portal hipertensiv
Hipertensiunea portal CH (60% din CH)
Tratament: Propranolol doza careAV cu
25% dup 6-12h de la administrare
Aspectul endoscopic

1.Forma blnd - aspect mozaicat
- aspect hiperemic sau vrgat
- rush scarlatiniform
2. Forma sever - spoturi hemoragice difuze
- sngerare difuz gastric
Varicele esofagiene i gastrice
apar pres. VP >12mmHg
cea mai sever form de HDS, rapid
>90% din HDS determin HT sub 30%
EDS n primele 6-12h
Tratamentul medical:
- vasopresina analog sintetic Terlipresina
vasoconstricie art. splahnic pres. sistemul port
2mg i.v n bolus, la 4-6h, 48 ore
- somatostatin analog sintetic Octreotid
perfuzie iv 25-50g/h, dup bolus iv de 50g, 5 zile
Tratamentul endoscopic
- sclerozare etoxisclerol, alcool absolut
intra i perivariceal
- ligatur endoscopic (bandare)

Tamponada cu balon controlul 70-90%
prin tamponad cu sonda Sengstaken-
Blakemore; resngerare 30-50%
TIPS
Intervenie chirurgical
TIPS
untul portosistemic intrahepatic
transjugular
protez metalic expandabil plasat
arteriografic ntre ramul drept al VP i vena
suprehepatic medie
bun 93-96%
25% encefalopatie hepatic
30% retenia protezei
Tratamentul chirurgical
transecie esofag distal unt portosistemic chirurgical
transplantul hepatic

Profilaxia resngerrii variceale
30% resnger la 6 sptmni
mortalitate 50%
Propranolol
Isosorbit mononitrat
Endoscopic: sclerozare, ligatur
TIPS
Tratament medical
Sindromul Mallory- Weiss
ruptura mucoasei esogastrice dup efort de vrstur i
prolapsul mucoasei gastrice

- Esofagita, ulcerul esofagian, neoplasme, angiodisplazii
rare
- Fistula aorto enteric
- Hemobilia
Lez. Dieulafoy
ruptura unei artere cu perete gros, calibru
minim ulceraie
frecvent pe poriunea vertical gastric
- hemoragie arterial, pulsatil
- vizualizare vas protruziv
- prezena de cheag proaspt, aderent
Hemoragia digestiv inferioar
Acut
- recent instalat (<3 zile)
- localizat distal de unghiul Treitz
- consecine instabilitate semne vitale
anemie
necesitate transfuzii snge
Cauze: - diverticuloza 5%, se oprete spontan
80%
- angiodisplazia 20-40% ( multiple, <5mm, cec,
colon drept )
HDI cronic
- Hemoroizi
minime, intermitent
- snge rou, proaspt, la sfritul scaunului
- bi de ezut, evitarea constipaiei
- ligatura hemoroizilor
- Neoplasme colon
- intermitent, cantitate redus, snge rou
- colonoscopie
- Diverticul Meckel
- BII
- Colita radic, ischemic, infecioas
Metode de diagnostic
Anamneza
- natura i durata sngerrii
- simptome asociate:
- dureri abd, tenesme, modificri tranzit
- febr, ponderal
- antecedente:
- sngerare, traumatisme, chirurgie
- BII, radioterapie
- anticoagulante, aspirin, AINS
Examenul obiectiv
Semne vitale cu modificri posturale
- tahicardie, tahipnee + hTA, alterarea strii
contien pierdere acut de snge
1500ml (aprox. 30% din volum)
- TA >10mmHg + AV 10 bt./min.
pierdere snge> 800ml (15% din volum)
- ex. cardiopulmonar, abdomen, TR
Investigaii paraclinice
hemograma
uree, creatinin, electrolii
IQ, grup snge, Rh
Ecg
colonoscopie sensibilitate 75-90%
arteriografie angiodisplazie, malformaii
arteriovenoase, neoplasme
scintigrafie cu Tc99, hematii marcate
enteroscopie, enteroclisma
clisma baritat nu n HDI activ