6. Ganglionii limfatici axilari. Drenajul limfatic al glandei mamare.

Implicaii clinice
Adenopatia. Diferene ntre adenopatia inflamatorie i cea tumoral. Palparea
limfonodulilor axilari
Noiunea de ganglion santinel i tehnica ganglionului santinel
Conceptul de ganglion santinel se bazeaz pe teoria de diseminare secvenial a
celulelor tumorale pe cale limfatic. Cnd apare aceast diseminare, invazia se produc
e iniial
n primul ganglion limfatic regional care preia limfa din teritoriul arondat unei
tumori
primare. Acest ganglion a fost denumit ganglion santinel i are rolul de a indica p
rezena sau
absena metastazelor n ganglionii regionali.
Tehnica ganglionului santinel folosete trasori radioactivi (amestec coloidal de
albumin i un radioizotop, de ex I 131) sau/i colorani vitali (fluorecein sau isosulfan

blue) care se injecteaz n jurul tumorii apoi se efectueaz o limfoscintigrafie, la i
ntervale
prestabilite, astfel nct s se poat identifica regiunea ganglionar n care dreneaz limfa.
Dup injectarea trasorului, intervenia poate fi facut la 6 ore, 12 ore sau 24 ore, a
stfel
nct s existe timp suficient de migrare a trasorului spre ganglionul santinel i efectu
area
prealabil a unei scintigrafii a nodulilor limfatici loco-regionali. Identificarea
intraoperatorie
a ganglionului santinel se va face cu ajutorul unui gamma finder (detector portabi
l
intraoperator de radiaii gamma). Acesta va fi extras i trimis laboratorului de ana
tomie
patologic.
Dac acest ganglion nu este invadat tumoral, nu va fi necesar limfadenectomia
regional complet, concluzie la care s-a ajuns dup numeroase studii.
Dac ns ganglionul este invadat, restul ganglionilor limfatici pot fi i acetia afectai
i se impune o limfadenectomie regional complet.
Atenie! Exist i ci de drenaj secundare, paradoxale!
7. Muchii umrului situaie, raporturi, inervaie. Noiuni de topografie..
Implicaii clinice
Noiunea de coafa rotatorilor
Coafa rotatorilor este un complex muscular format din muchii supraspinos,
infraspinos, subscapular i rotund mic. Aceti patru muchi acioneaz ca o unitate,
meninnd stabilitatea dinamic a umarului, prin fixarea capului humeral.
Periartrita scapulohumeral (lezarea tendonului m supraspinos n defileul
subacromiallimitarea abduciei)
Paralizia m deltoid:
- cauze (lezarea nervului axilar n fracturi de col chirurgical al humerusului,
luxaie scapulo-humeral posterioar, hiperabducie brutal, cu elongaia
nervului)
- aspect
anul delto-pectoral
Implicaii clinice
Cateterizarea venei cefalice
Puncia/cateterizarea venei subclaviculare
8. Muschii anteriori ai braului. Seciune transversal n treimea medie
a braului (Seciune simpl de poziionat vasele i nervii!)
Palpri
Paralizia m biceps brahial
9. Muchiul triceps brahial. Seciune transversal n treimea medie a
braului (Seciune simpl de poziionat vasele i nervii!)
Paralizia m triceps brahial
10.Muchii regiunii anterioare a antebraului - situaie, raporturi, inervaie.
Implicaii clinice
Paralizia mm lojei anterioare (vezi paralizia n median i paralizia n ulnar)
11.Muchii regiunii laterale a antebraului - situaie, raporturi, inervaie.
Implicaii clinice
Paralizia mm lojei laterale (vezi paralizia n radial)
12.Muchii regiunii posterioare a antebraului - situaie, raporturi, inervaie.
Implicaii clinice
Paralizia mm lojei posterioare (vezi paralizia n radial)
13.Fasciile membrului superior
Implicaii clinice
Sindromul de compartiment
Sindromul de compartiment este determinat de creterea presiunii hidrostatice ntr-u
n
compartiment osteo-fascial nchis de la nivelul membrelor, cu toate consecinele nef
avorabile
asupra microcirculaiei locale, ce duc la disfuncie nervoas i muscular i ulterior necro
z
tisular, fenomene direct proporionale cu durata i magnitudinea fenomenelor.
Cu alte cuvinte, presiunea datorat leziunilor provocate de traumatismul initial c
rete
ntr-un spaiu nchis pn la punctul n care viabilitatea esuturilor este compromis.
Sindromul de compartiment reprezint compresia nervilor, vaselor de snge i a
musculaturii nuntrul unui spaiu nchis-compartiment, cu manifestrile corespunztoare
Regiunile predispuse n mod special la dezvoltarea unui sindrom de compartiment su
nt
gamba i antebraul, deoarece, la nivelul lor fascia este mai dens, mai ales posterio
r.
In condiiile unui tratament inadecvat, acest sindrom evolueaz cu scleroz muscular i
retracie tendinoas - contractura ischemic Volkmann.
Teci sinoviale
Componente
Dispoziie general
Rol
Implicaii clinice
Tenosinovita degetelor (diferene 2-4/1 i 5)
14.Retinaculele flexorilor i extensorilor
Ce sunt retinaculele i care este rolul lor?
Canalul carpian.
Implicaii clinice - Sindromul de tunel carpian15.Regiunea axilar.
Implicaii clinice
Foliculita, furunculul i hidrosadenita axilar
Flegmonul axilar
16.Regiunea anterioar a cotului. anurile bicipitale
Implicaii clinice
Palparea arterei brahiale
Msurarea tensiunii arteriale
Puncionarea venelor din M-ul venos de la cot
Denudarea venelor (cefalic sau bazilic)
17.antul pulsului. Tabachera anatomic. Topografia treimii distale a
feei anterioare a antebraului
Implicaii clinice
Dispoziia tendoanelor i palparea lor
Spaiile intertendinoase i coninutul lor (a radial, n median, artera ulnar i n
ulnar)
Modul n care tendoanele i elementele vasculo-nervoase trec de la antebra la
palm
Palparea arterei radiale
Anestezia n focar n fractura de scafoid
Anestezia n focar n fractura procesului stiloid al radiusului
18.Regiunea palmar topografie, alctuire.
Implicaii clinice
Boala Dupuytren
Flegmoanele regiunii palmare
23.Arcul arterial palmar superficial
Mna este segmentul de membru cu cea mai mare complexitate anatomo-fiziologic din
organism. Dovada o constituie suprafaa enorm alocat acestui segment n ariile someste
zic
i motorie primare i de asociaie din cortexul cerebral.
Mna nu este doar organul prehensiunii i al sensibilitii discriminative, ci i un
organ al expresivitii (ca i mimica feei) i al profesionalitii celei mai elaborate.
In fond, tot restul membrului superior umr, bra, antebra nu are dect rolul de a
pune mna n poziia cea mai favorabil ndeplinirii unei aciuni determinate.
Mai mult, funcionalitatea minii depinde de funcionalitatea degetelor (pierderea
policelui reduce cu 50% capacitatea funcional a minii!).De aceea, componentele sale
(tegument, tendoane, nervi, oase, articulaii) i mai ales
vascularizaia sa, de care depinde funcia tuturor componentelor, necesit o integrita
te
complet.
Tulburrile circulatorii pot compromite total funciile minii.
Din acest motiv este necesar meninerea unei circulaii eficiente la nivelul degetelo
r.
Acest lucru se realizeaz prin existena a dou surse arteriale (artera radial i artera
ulnar)
bogat anastomozate la nivel carpian i palmar precum i a unor vaste sisteme anastom
otice
ntre ramurile lor, inclusiv la nivel digital, ceea ce permite devierea rapid a flu
xului sanguin
n cazul unor leziuni i meninerea circulaiei distale i, consecutiv, a vitalitii degetelo
r.
Varianta circulaiei distale duble, cu un bogat sistem de anastomoze de siguran s-a
dovedit varianta optim din punct de vedere funcional, motiv pentru care a fost per
petuat n
cursul filogenezei.
Variantele anatomice constnd n absenei uneia dintre arterele distale (mai degrab
ulnara) constituie de fapt variante de evoluie a modelului circulator fetal n care
gsim, de
regul o a doua arter dilatat compensator (interosoasa anterioar sau mediana antebraul
ui,
care, n mod normal este atrofiat, devenind artera comitant a nervului median).
24.Arcul arterial palmar profund i arcurile arteriale carpiene
Vezi sub. 23
27.Plexul brahial formare, pri i raporturi.
Implicaii clinice
Anestezia de plex brahial
Paralizia de plex brahial
Afeciune a plexului brahial (total sau parial) ce se poate datora unor manevre
obstetricale din n timpul naterii, unor infecii, compresiei sau traumatismelor (ex.
fractura
claviculei).
Dup sediul leziunii, este descris ca:
paralizie de plex brahial de tip superior Erb, atunci cnd afecteaz rdcinile
superioare C5-C6
paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak, atunci cnd afecteaz C7
paralizie Klumpke, cnd atinge rdcinile C8-T1
paralizie total.
A. Paraliziile de tip superior (Erb-Duchenne - C5, C6) - tablou clinic
Atitudine particular: braul atrn inert de-a lungul corpului ("n limb de clopot"),
n rotaie intern i pronaie. Dac este adus n spate, ia poziia de "baci al
hamalului"(rom) sau "waiter-tip" (engl)
Deficite motorii:
- abolirea tuturor micrilor din articulaia umrului prin paralizia muchilor centurii
scapulare
- imposibilitatea flexiei antebraului prin paralizia muchilor lojei anterioare a b
raului
(mai ales a bicepsului brahial).
Pacientul poate mica degetele i flecta mna.
Abolirea ROT (reflex osteo-tendinos): bicipital i stiloradial. Tulburri de sensibil
itate: hipo- sau anestezia tegumentelor marginii laterale
(externe) a braului i antebraului, pn la nivelul policelui.
Tulburri trofice: atrofia muchilor centurii scapulare cu apariia umrului n epolet
i atrofia musculaturii lojei anterioare a braului i a lungului supinator
B. Paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak (C7):
Atitudine particular: mna i antebraul n flexie.
Deficite motorii:
- imposibilitatea extensiei antebraului prin paralizia tricepsului
- imposibilitatea extensiei minii i degetelor prin paralizia muchilor lojei posteri
oare a
antebraului.
Abolirea ROT tricipital.
Tulburri de sensibilitate: hipo- sau anestezie la nivelul primului spaiu interosos

dorsal (tulburrile de sensibilitate din restul teritoriului nervului radial sunt
mascate de
surapunerea teritoriului su senzitiv cu cele ale celorlali nervi cutanai).
Tulburri trofice: atrofia tricepsului i a muchilor lojei posterioare a antebraului.
C. Paraliziile de tip inferior Klumpke Dejrine (C8-T1)
Atitudine particular: Braul este inut n adducie. Sunt paralizai muchii mici ai
minii, rezultnd aspectul de mna n ghear sau grif medio-cubital tip Aran-Duchenne,
cu policele n planul celorlalte degete, iar degetele II-V cu hiperextensia primei
falange i
flexia ultimelor dou.
Deficite motorii:
- imposibilitatea flexiei minii prin paralizia muchilor lojei anterioare a antebrau
lui
- imposibilitatea adduciei, abduciei, flexiei i opoziiei policelui prin paralizia
muchilor eminenei tenare
- imposibilitatea adduciei i abduciei degetelor, flexiei primelor falange i extensie
i
celorlalte dou ale degetelor II-V, prin paralizia muchilor interosoi i lombricali.
Abolirea ROT: cubitopronator.
Tulburri de sensibilitate: pe marginea medial a celor 2/3 inferioare ale braului, a

antebraului i a minii.
Tulburri trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraului i a
muchilor mici ai minii.
Tulburri vegetative: prin interesarea fibrelor simpatice care nsoesc rdcinile C8
i T1, cu sdr. Claude Bernard-Horner (paralizie simpatic), caracterizat de triada m
ioz
(micorarea orificiului pupilar), enoftalmie (ochi adancii n orbit), ngustarea fantei
palpebrale (prin paralizia mm tarsali, mm netezi inervai de simpatic).
Acest sindrom poate apare n suferine la nivelul apexului pulmonar (de exemplu un
cancer pulmonar), care intr n relaie direct cu ramurile inferioare ale plexului.
D. Paralizia totala-intereseaza ntregul membru superior (bra flasc, anesteziat, cu

excepia unei benzi mediale de-a lungul braului, inervat de ramura intercostobrahial
a nervului intercostal 2), este asociat cu tulburri simpatice (sindrom Claude Bern
ard
Horner), vasomotorii (cianoza, edem, paloare, hipersudoraie) i senzitive (afectare
a
sensibilitii exteroceptive tactile fine, grosiere, termice, dureroase).