Para:

De:
Fecha:
Asunto:

UNIDAD DE LEGRADO PARTICIPACION POPULAR

Consultora Jurdica
____/_____/_____
EGRESO DE PACIENTE

Hoy __________________________de ________________ de __________, siendo las

____:____ de la ____________, se present ante esta CONSULTORA JURIDICA el
(la) ciudadano (a) _____________________________________________________________,
titular de la cedula de identidad N___________________________, de__________
aos

de

edad

de

nacionalidad___________________________,

domiciliado(a)en:_______________________________________________________________
Parroquia____________________________Municipio__________________________________
del

Estado

_____________________________

de

Telfono

Celular

________________________en su carcter de ____________________________________de

la paciente: ___________________________________________________________________,
de _______ aos de edad y de nacionalidad________________________, Titular de la
Cedula

de

Identidad

N____________________________,

manifestando

la

responsabilidad una vez presentada la documentacin original y copia, para el

debido proceso mediante esta ACTA y as AUTORIZAR el EGRESO de la
paciente atendida en la UNIDAD DE LEGRADO, del Hospital Materno Infantil
Dr. Jos Mara Vargas, una vez est de alta mdica .En Valencia a los
_______________das del mes de _____________ de ____________.Es todo.

______________________________________
Consultora Jurdica

________________________________ _______________________
Apellidos y Nombres del Representante
AMBOS PULGARES

Cedula de Identidad

Huellas

________________________________________________________________________________________________
Avda. Carabobo entre Calles Colombia y Libertad diagonal al Teatro
Municipal
Telfono: 0241 8575758 / 8575016 - Valencia, Edo. Carabobo.
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