Traumatismele aparatului locomotor

Actiunea traumatismului asupra aparatului locomotor al copilului poate sa

produca, in functie de intensitatea si de locul unde e aplicat, leziuni variate ale
partilor moi, fracturi, luxatii sau entorse. Daca leziunile partilor moi nu se
deosebesc prea mult de ale adultului, in schimb traumatismele osteoarticulare
prezinta o serie de caractere speciale care sunt proprii copilului si sunt legate
de procesele regenerative mult mai intense, cat si de faptul ca tesuturile au o
capacitate regenerativa si plastica mai buna decat la adult. Plagile
necomplicate se vindeca mai repede, iar restabilirea functionalitatii articulatiilor
lezate si consolidarea fracturilor se face intr-un timp mai scurt, mai complet si
mai bine. In raport cu etapele de varsta leziunile aparatului locomotor
intereseaza anumite segmente ale membrelor. Astfel, fracturile obstreticale se
intalnesc la nou nascut cand nasterea a fost laborioasa si cand s-au facut
manevre speciale de extractie. Sugarul scapat din brate sau care a cazut din
patut isi fractureaza adesea femurul sau humerusul. Copii cu varste cuprinse
intre si ! ani fac frecvent subluxatii are capului radial, cunoscute sub numele
de pronatie dureroasa, datorita pozitiei pe care o ia antebratul copilului, orice
tentative de redresare fiind extrem de dureroasa, iar cand antebratul revine din
pronatie in pozitie normala se simte un declic la nivelul cotului. In a doua
copilarie fracturile se intalnesc in ordine descrescanda la antebrat-cot-coapsa,
gamba-brat si adeseori sunt in "lemn verde# sau superiostice. $a copii de
varsta scolara %-! ani, apar aceleasi fracturi la care se adauga dezlipirile
epifizare si luxatiile, iar dupa & ani creste numarul entorselor.
. Fracturile. 'cupa primul loc in traumatologia copilului, sunt cele mai
frecvente, la mare distanta fiind urmate de luxatii si entorse.
In patologia traumatica a aparatului locomotor la copii se intalnesc o serie de
particularitati care il deosebesc de adult datorita unor caracteristici morfologice
si functionale specifice varstei, cu atat mai evidente cu cat copilul este mai mic.
A. Principala particularitate este elasticitatea osului, conferita de tesutul
con(unctiv, ceea ce face ca numarul de fracturi sa fie mult mai mic la copii
decat la adulti, desi frecventa traumatismelor este mai mare.
B. )xistenta cartila(elor de crestere cu rol important in amortizarea si atenuarea
socurilor traumatice.
C. Cartila(ele articulare sunt foarte groase la copii, factor ce elimina o buna
parte din intensitatea socului traumatic.
D. Periostul este putin aderent la diafiza, are o grosime apreciabila si se rupe
greu, opunandu-se deplasarii.
). *reutatea redusa si talia mica a copiilor fac ca impactul in cazul unui
traumatism sa fie mai redus ca intensitate.
+. ,asa musculara slab reprezentata nu determina contractii violente, iar
parghiile osoase sunt mai scurte si mai suple.
*. -n mare avanta( al copiilor il reprezinta consolidarea mult mai rapida a unei
fracturi, datorita proceselor metabolice mai intense, care-I confera si o
capacitate de remodelare deosebita. Cu cat varsta este mai mica, cu atat
perioada de refacere a unei fractur este mai scurta.
.. Calusul care se formeaza in cazul unei fracture este de cele mai multe ori
hipertrofic si numai exceptional se intalnesc la copii intarzieri in consolodare
sau pseudartoze, iar modela(ul functional a calusului se face cu atat mai bine
cu cat copilul este mai mic.
I. *radul ridicat de elasticitate si de remodelare a unui focar de fractura la un
copil face ca in anumite situatii sa fie admise unele imperfectiuni in reducerea
ortopedica/
- se pot admite angulatii de 0-! grade sau chiar mai mari in cazul fracturilor
ostetricale de clavicula-humerus-femur pentru ca osul tinde sa-si reia forma
initiala prin depunere de calus la nivelul concavitatii focarului de fractura1
- uneori se pot admite scurtari -,! cm care dispar odata cu cresterea, dar nu
se mai admit la copii de peste & ani1
- se pot admite laterale sau anteroposterioare de 20 sau 3 din circumferinta
osului1
- nu se admit sub nici o forma rotatiile in ax ale fragmentelor de fractura
4decala(ele5 deoarece acestea nu pot fi compensate, iar cu cresterea apar
limitari importante de prosupinatie sau rotatie.
Pentru ca n-n si sugarul au o capacitate de vindecare foarte mare ne vom
ocupa in primul rand de acestea deoarece la ei apar fracturi specifice,
neintalnite la adult.
2. Fracturile obstetricale.
A. Dezlipirea epifizei superioare a humerusului. In timpul nasterii datorita unor
tractiuni mai violente facute pe brat, mai ales daca se asociaza cu o miscare
de torsiune, se produce dezlipirea epifizei superioare a humerusului.
a5 clinic 6 membru superior inert, lipit de trunchi, rotat intern, tumefactie locala
si durere provocata la palpare1
b5 radiografia comparativa 6 cel mult arata o distanta ceva mai mare intre
omoplat si metafiza humerala lezata1
c5 diagnosticul diferential se face cu paralizia de flex brahial cand este o
concordanta a tabloului clinic, dar daca n-n misca degetele si mana, paralizia
se exclude. ,ai dificil de diagnosticat este atunci cand cele doua afectiuni
coexista, cazul fiind interpretat si tratat ca o paralizie, iar decolarea este
negli(ata 4pentru decolare pledeaza tumefactia locala si durerea la plapare51
d5 evolutie si complicatii 6 de multe ori si mai ales in primele zile decolarea
trece neobservata, iar cand se descopera mai tarziu 4n-n nu-si misca bratul5
este luata drept o paralizie de plex brahial si tratata medical. In aceste conditii
dezlipirea se vindeca vicios, in decala(, fragmentul epifizar fiind rotat extern, iar
cel diafizar intern. Consecinta este o infirmitate destul de grava, copilul
pierzandu-si posibilitatea de supinatie humerala si ramane cu membrul
superior respective rotat inauntru1
e5 tratament 6 imobilizare pe atela gipsata cu bratul in A7D 4abductie5 de 89gr
si rotatie externa maxima, cu anteductie de &9-&!gr, cu cotul flectat la 89 de
grade si antebratul in supinatie, imobilizare care se mentine & de zile si este
favorabila si pentru leziunile paralitice, atunci can dele exista. :ratamentul
chirurgical este indicat cand diagnosticul a fost tardiv si au aparut de(a sechele.
7. +racturile obstetricale ale oaselor lungi apar cand nasterea a fost laborioasa
si s-au facut manevre speciale de extragere a fatului. ; %!< survin in
prezentatiile pelviene, cele mai interesate oase fiind clavicula, humerusul si
femurul.
C. +ractura obstetricala de clavicula se datoreaza presiunii umarului n-n pe
simfiza pubiana a mamei in prezentatii craniene sau2si presiunii digitale care se
exercita pe clavicula in nasterile pelviene. =areori, cand este un n-n mare, cu
umeri largi, iar mama este primipara se poate fractura clavicula intentionat
pentru a usura nasterea. Cel mai frecvent clavicula se fractureaza in treimea
medie. +racturile de clavicula "lemn verde# au de obicei o simptomatologie
saraca, redusa doar la o impotenta functionala partiala peste care se trece cu
usurinta, astfel incat diagnosticul se pune in a 9-a a &-a zi de viata cand de
regula parintii sesizeaza existenta unui calus voluminos. Acesta este motivul
pentru care dupa o nastere dificila n-n trebuie examinat si din punct de vedere
osos. ' reactie discreta a copilului cand se palpeaza clavicula la locul fracturii,
insotita uneori de o mica angulare sau faptul ca membrul superior afectat nu il
misca la fel ca pe celalalt, sunt semne care orienteaza diagnosticul. Daca
fractura este completa atat angularea care proemina spre fosa claviculara, cat
si imobilitatea completa a umarului, impun diagnosticul. )xamenul trebuie
completat prin cautarea miscarilor provocate la nivelul degetelor pentru a
constata daca aceasta fractura se asociaza si cu o paralizie de plex brachial,
produsa concomitent. )ste obligatoriu sa se precizeze de la inceput acest lucru
pentru ca prognosticul paraliziei de plex brachial este mult mai sever decat cel
pentru fractura de clavicula. =adiografia trebuie sa vizualizeze ambele
clavicule pentru ca aspectul sinuos al acestora la n-n poate conduce la
interpretari eronate. Acest tip de fractura nu necesita reducere ortopedica
indiferent de gradul deplasarii si de orientarea fragmentelor. Ca tratament este
suficienta imobilizarea intr-un aparat de fasa tip Dessault 9-! zile, timp in
care se formeaza calusul exuberant hipertrofic, dar care in 0-> luni se
remodeleaza si dispare.
D. +ractura obstetricala de humerus care apare tot dupa o nastere laborioasa
cand s-au facut tractiuni pe brat, cel mai frecvent este o fractura in portiunea
mediodiafizara, iar cand este in "lemn verde# simptomatologia este stearsa
doar impotenta functionala relativa si aparitia calusului hipertrofic palpabil o
obiectiveaza. Daca fractura este completa obstetricianul poate percepe
cracmentul produs in momentul fracturarii, iar tablou clinic este completat de
impotenta functionala, de formarea si scurtarea bratului, mobilitate anormala la
locul fracturii, crepitatie osoasa. +ragmentul superior se deplaseaza in
abductie, iar cel inferior adductie si rotatie interna, cu producerea unei angulari
si a decala(ului. Si la aceasta fractura trebuie verificate miscarile degetelor si
ale pumnului pentru a se constata daca nu exista asociata o paralizie de nerv
radial sau de plex brachial. )xamenul radiologic arata de obicei un traiect oblic
scurt, rar transversal sau spiroid, iar angularea este impresionanta.
:ratament 6 fractura se consolideaza foarte repede, in 9-! zile, cu un calus
voluminos, exuberant. =educerea ortopedica se face prin tractionarea bratului
in abductie, rotatie externa pentru corectarea decala(ului si anteductie.
Imobilizarea se face intr-un aparat moale Dessault sau, la nevoie, intr-un
aparat toraco-brahial, cu bratul in abductie de 89gr, rotatie externa de 09gr si
cotul in flexie de 89gr. Daca exista si o paralizie de nerv radial concomitenta,
aceasta cedeaza in cateva saptamani 4se asteapta cel putin 09 de zile inainte
ca nervul radial sa fie explorat5. )xista si posibilitatea ca paralizia radiala sa
apara si dupa consolidarea fracturii pentru ca nervul poate fi prinsincalus, in
acest caz tratamentul chirurgical fiind o urgenta.
). +ractura obstetricala de femur 6 apare dupa nasteri laborioase. $ocalizarea
cea mai frecventa este in treimea medie, simptomatologia in cazurile
incomplete, fara o deplasare marcata consta doar in impotenta functionala a
membrului inferior respective, ce poate fi un semnal de alarma. Cand fractura
este completa coapsa pare scurtata, deformata, de o angulare anteroexterna,
copilul evita sa miste membrul inferior. Curios de constat este ca in ciuda
acestor semen clare copilul este adus la ortopedul pediatru dupa 9-! zile de
la nastere, cand se constata o incurbare anteroexterna a coapsei, fixate cu un
calus vicios,ovoid, care s-a constituit rapid. Cu toata angularea, deplasarea si
scurtarea, cel maiadesea evolutia acestor fracture este spectaculoasa in timp,
cu redresare remarcabila spontana, dar chiar si in ciuda acestor evidente,
atunci cand fractura este descoperita de la nastere trebuie aplicat un tratament
correct.
:ratamentul consta in reducerea si contentia fracturii, el reprezentand o serie
de particularitati proprii sugarului si n-n. in curbarile si fracturile in "lemn verde#,
beneficiaza de reducere si imobilizare. +racturile cu deplasare necesita metode
de reducere speciale/
- extensia in planul patului 47uc?5 6 membrul inferior se imbraca intr-un tub de
carton ce are scopul de a impiedica angularea. Se face tractiune pe fragmentul
inferior care corecteaza deplasarea, astfel incat greutatea corpului sa realizeze
contraextensia. Procedeul permite o reducere aproximativa dar suficienta
deoarece o incalecare a fragmentelor mai mica de &cm la n-n de obicei este
compesata prin crestere ca si o angulare sub 09gr.
- extensia la zenit 6 descrisa de 7r@ant 6 este un mi(loc mai indicat in
tratamentul fracturii de femur. Se moteaza un cadru metallic deasupra si in
lungul patului, pe care se fixeaza doi scripeti. Se aplica benzi de leucoplast la
nivelul piciorului si gambei, membrul inferior fiind ridicat vertical in dreptul
primului scripete cu a(utorul unui fir de tractiune care apoi se trece peste al
doilea scripete, iar de capatul liber se atarna greutati care realizeaza extensia.
*reutatile trebuie alese in asa fel incat sa ridice fesa de pe planul patului la cca
& laturi de deget de acesta. Contraextensia si la acest procedeu este realizata
de greutatea corpului, iar ridicarea unilaterala a bazinului permite ca extensia
sa se faca intr-o usoara abductie. Copii suporta bine aceasta pozitie, iar igiena
este usor de facut pentru ca perineul este liber. :ractiunea cu benzi adezive
trebuie supravegheata zilni pentru a preintampina iritatiile tegumentului si2sau
excarele1
- extensia oblica dubla 6 introdusa =ussel in 8& si modificata ulterior 6 este
cea mai utilizata metoda. Pe un cadru asemanator extensiei la zenit se
monteaza doi scripeti unul deasupra patului pe bara orizontala,iar celalalt pe
bara verticala din dreptul membrului inferior, ceva mai sus de planul patului. Se
flecteaza coapsa fracturata pe basin la 89gr si se pune sub ea o perna pentru
a impiedica angularea focarului de fractura. In spatiul popliteu sau imediat sub
acesta se plaseaza o esarfa de care se prinde un fir de tractiune, fir ce trebuie
sa fie perfect vertical. $a nivelul gambei se realizeaza un monta( cu benzi
adezive de care se leaga un alt fir ce se trece peste al doilea scripete. De firele
astfel trecute peste scripeti se vor agata greutati astfel incat sa se mentina
pozitia descrisa mai sus. +orta de tractiune asupra fragmentului fracturat distal
este rezultanta fortelor de pe verticala si orizontala.
+. Paralizia de plex brachial. ' alta leziune aparuta dupa nasteri laborioase, cu
tractiuni brutale pe cap sau brat, mai ales in prezentatiile pelvine, ce survine in
cazul fetilor mari sau a bazinelor distotice. Sunt relativ frecvente 4cca 8!< din
cazuri5 si sunt unilaterale.
- etiopatogenie 6 in ma(oritatea cazurilor cauza paraliziei este de natura
mecanica, fiind vorba de o elongatie radiculara. S-au constatat insa paralizii de
plex brahial si la nasteri normale si asociate cu alte afectiuni sau malformatii
locale, ceea ce a condus la ipoteza ca in etiopatogenie poate fi implicate o
oprire sau o intarziere in dezvoltarea regionala1
- simptomatologie 6 la n-n paralizia poate fi observata imediat dupa nastere,
dar si la -& saptamani. 7ratul atarna inert, in rotatie interna, antebratul se afla
in extensie si pronatie, iar excitatiile cutanate nu produc nici un raspuns motor.
Dupa ridicarea pasiva a membrului superior, acesta cade inert. In primele 0->
zile de viata membrul superior afectat este mai palid, iar la n-n sub ! zile se
poate observa chiar si o echimoza subclaviculara. $a copilul mai mare
membrul afectat este mai hipoplazic comparative cu celalalt, fapt constatat
clinic si radiologic1
- tipuri neurologice/
pralizie de tip superior 4Duchenne-)rb la nivelul lui C!-CA5 cel mai
frecvent la n-n1
paralizie de tip inferior 4De(erine-Blump?e C%-:5 forma mai rara la n-n1
paralizie de tip total.
- diagnosticul diferential se face cu/
fractura de clavicula1
fractura de humerus1
dezlipirea epifizei humerale proximale 4cu care poate coexista51
pseudoparalizia sifilitica Parrot 6 afectiune foarte dureroasa1
stigmatele luesului 4serologie specifica51
osteoartrita scapulo-humerala 4prezinta semen clinice si biologice de
infectie51
hemiplegia spastica infantila 4rigiditatea membrului respectiv5.
)volutia bolii fara tratament este direct legata de intensitatea procesului initial.
Simplele intinderi ori elongatiile au un prognostic favorabil, recupararea
facandu-se mai bine decat atunci cand este vorba de smulgeri pentru ca
acestea din urma sunt urmate de sechelele cele mai grave. Cegli(area
afectiunii duce rapid la constituirea retractiilor musculare prin degenerare
fibroasa. In formele tratate de la nastere se observa o regresiune rapida a
simptomelor chiar din primele saptamani/
- tratamentul ortopedic nu trebuie sa fie instituit mai repede de 0 saptamani de
la nastere pentru a oferi nervilor lezati posibilitatea de a se recupera cat mai
mult posibil. Cel mai frecvent, imobilizarea se face dupa 0 saptamani cu
membrul afectat pe o atela toraco-brahiala, alternand pozitiile la &> de ore. Se
incepe cu abductia bratului la 89gr, antebratul flectat la 89gr, continuind cu
extensia antebratului in pronatie si finalizand cu bratul in abductie de 89gr,
rotatie externa si cotul la 89gr si antebratul in supinatie 4"salut francez#5 pentru
0 saptamani. Concomitent cu tratamentul ortopedic se aplica si unul
medicamentos 4neurotrofice, neurostimulatoare5, electrostimulare, ?ineto-
terapie blanda, interventia chirurgicala fiind rezervata doar sechelelor 4cel mai
frecvent se face derotarea de humerus pentru corectia pronatiei
nerecuperabile5. In present insa exista si posibilitatea aplicarii unor interventii
chirurgicale de recuperare a radacinilor cervicale lezate, prin procedee de
microchirurgie. =ecuperarea prin aceasta metoda fiind, in cele mai fericite
cazuri, de pana la %9< din capacitatea functionala normala a membrului
superior respectiv.
$a copii cu varste cuprinse intre si ! ani pot apare leziuni la nivelul oaselor
lungi, cele mai frecvente fiind cele de la nivelul antebratelor, claviculei, cotului,
femurului si rar a tibiei. Cel mai adesea sunt fracturi in "lemn verde# sau cu
angulatie, tratamentul constand in imobilizare intr-o atela gipsata. Cand este
vorba de fracturi cu deplasare se fac reduceri ortopedice sub anestezie
generala si imobilizare in atele gipsate, respectand principiile mentionate la
inceput. Atunci cand un copil pana in ! ani are o fractura de femur spiroida cu
deplasare sau transversala se poate aplica extensia continua, cea mai
recomadnada fiind extesia oblica dubla tip =oussel. Controlul radiologic se
face la pat, la > zile, iar dupa 9-& zile, cand apare calusul fibros, se
imobilizeaza intr9 atela gipsata pelvi-pedios care se mentine 09 de zile.
Dindecarea este spectaculoasa si fara sechele. Atunci cand metodele
conservatoare nu dau rezultatele scontate se apeleaza la interventiile
chirurgicale clasice sau cu focar inchis.
$a copii cu varste mai mari fracturile se produc la diferite nivele ale oaselor
lungi/ clavicula, humerus, oasele antebratului, femur, tibie. Ca prima intentie se
apeleaza la reducerile ortopedice sub anestezie generala si imobilizare in
aparate gipsate, dar atunci cand aceste tentative nu au nici un rezultat se
apeleaza la interventiile chirurgicale cu focar inchis 4oasele antebratului5 prin
imbrosare percutana 4daca este posibil5, iar la fractura de tibie sau femur ti(e
elastice )nder. =estul interventiilor sunt cele clasice, osteosinteza facandu-se
prin ti(e sau brose Birschner centro-medular, placute cu suruburi, scoabe etc.
Dupa interventiile chirurgicale se imobilizeaza in aparat gipsat pentru 09->! de
zile, iar imediat post-operator se asociaza cu tratament cu antibiotic.
Fractura Monteggia-Stanciulescu 4luxatie de radius si fractura de ulna5
Descrisa inca din sec EIE de cei doi, ea apare dupa o lovitura directa aplicata
pe creasta cubitala care se fractureaza in treimea proximala acompaniindu-se
cu luxarea capului radial.
+recvent apare la copii cu varste intre ! si ! ani.
Simptomatologia consta in/ durere, impotenta functionala, tumefactie si
deformarea crestei cubitale. $uxatia capului radial poate trece neobservata la
un examen superficial, dar cu cat este mai inalta fractura, cu atat trebuie
suspicionata si luxatia capului radial.
$imitarea flexiei cotului, a pronatiei si supinatiei antebratului sustin diagnosticul
de luxatie.
=adiografia de cot si antebrat complecteaza diagnosticul.
:ratamentul consta in reducerea luxatiei capului radial care odata reintegrate
reduce si fractura cubitusului.
Sindromul Volkmann
=eprezinta o afectiune deosebit de invalidanta care se traduce printr-o retractie
progresiva a musculaturii lo(ei anterioare a antebratului, caracterizata printr-o
atitudine vicioasa de flexie permanenta a pumnului si degetelor intalnit mai
frecvent la copii intre & si ! ani.
+oarte rar poate fi localizat la gamba unde atitudinea vicioasa a piciorului in
ecvin sau varus-ecvin arata interesarea tricepsului sural.
$eziunea cauzala este cel mai adesea o fractura a oaselor antebratului,
supracondiliana de humerus, mai rar o luxatie de cot sau o contuzie puternica.
De multe ori a fost incriminata drept cauza unica aplicarea unui aparat gipsat
prea strans care a produs tulburari circulatorii la acest nivel.
Anatomie patologica 6 leziunile care apar sunt multiple
- la nivelul muschilor lo(ei anterioare a antebratului, mai ales a flexorilor
degetelor. Initial apare hematom interstitial,muschii sunt tumefiati, edematiati,
de culoare violacee, ce par a fi infarctizati. =apid apare scleroza, initial in zone
isolate, apoi toti flexorii se transforma intr-o masa de tesut fibros, rigid si
retractat1
- sistemul capilar este afectat coexistand uneori si o leziune a arterei humerale
care este elongata, comprimata sau pur si simplu apare un spasm care duce la
ischemie1
- la nivelul nervilor cel mai frecvent compromise este nervul median dar si
radialul si ulnarul ce pot fi interesati de procesul ischemic. :reptat, nervii se
subtiaza si devin cenusii-rosiatici1
Patogenia 6 in prezent exista doua teorii/
a5 vasculara 6 sustinuta de Dol?mann, care afirma ca ischemia este
responsabila de aparitia unei miozite acute, retractile, ischemie produsa de un
aparat gipsat prea strans sau de o leziune vasculara primara1
b5 nervoasa 6 conform careia existenta tulburarilor sensitive motorii si trofice
sustin participarea nervoasa sau secundara a ischemiei.
Simptomatologia
a5 semnele de alarma/
- de obicei, durere violenta la nivelul antebratului iradiind spre brat si axila,
numai ca rareori lipseste sau este le(era cu simple furnicaturi si amorteli1
- edemul degetelor poate fi de la discret la enorm1
- cianoza degetelor de intensitate variabila1
- degete in flexie 4grifa5, cu miscari reduse si extensia pasiva dureroasa1
b5 perioada de stare care asociaza trei sindroame/
- muscular - atitudinea de grifa a mainii, cu flexia pumnului, extensia primei
falange si flexia fortata a celorlalte doua, antebratul in pronatie, relieful
musculaturii lo(ei anterioare atrofiat, la palpare muschii sunt indurate, cu
tendoane intinse sau retractate1
- nervos 6 arsuri, crampe, tulburari de sensibilitate si tulburari trofice cutanate,
- circulator 6 edem, cianoza, diminuarea pulsatiilor arterei radiale.
Prognosticul 6 este subru, atrofia se agraveaza progresiv, cresterea se
opreste, oasele se decalcifica, impotenta functionala devine totala. Si se
intalnesc si forme usoare, partiale care cedea@a la desfacerea gipsului si
tratament vaso-motor.
:ratament
a5 preventiv 6 se vor evita manevrele brutale de reducere, intempestive. Cu se
vor pune aparate gipsate circulare la antebrat si cot si nu se va imobiliza cotul
in unghi ascutit pacientul necesitand urmarire in primele &>F>G de ore1
b5 la aparitia primelor simptome de alarma se scoate imediat aparatul gipsat,iar
daca mana si degetele nu se incalzesc si nu se recoloreaza se face
aponevrotomie anterioara in zigzag sau in scara,plaga fiind lasata deschisa1
c5 in perioada de evolutie a bolii se face tratamentul ortopedic de corectare a
pozitiilor vicioase, tratamentul chirurgical care include simpatectomia
periarteriala, neuroliza nervului median sau cubital, reducerea sangeranda a
unor fracture prost reduse ortopedic si extirparea nodulilor musculari necrozati1
d5 in perioada de sechele se face interventia *osset-Scaglieti care consta in
alungiri tendinoase, osteotomii de scurtare a oaselor antebratului, dezinsertia
larga a flexorilor cu coborarea insertiilor proximale, ulterior fizioterapie,
recuperare.
:recand in revista particularitatile fracturilor la copii s-ar putea crede ca
acestea sunt mai putin importante decat cele ale adultului pentru ca reducerea
fracturilor nu trebuie sa fie perfecta, copilul reparand aproape toate
imperfectiunile unui tratament incomplete sau incompetent.
*andind astfel am fi departe de adevar pentru ca micul pacient cu fractura
trebuie ingri(it cu aceeasi atentie ca si adultul.
Imperfectiunile admise de reducere, corectabile prin crestere nu pot sa
depaseasca o anumita limita pe care trebuie sa stim sa o apreciem, evitand
trasformarea pacientului intr-un invalid.
MALFORMAT AL! !"TR!MTATLOR
SINDACTILIILE EMBRIONARE
In functie de gravitatea leziunilor, sunt sindactilii membranoase largi si sindactilii stranse.
Sindactiliile membranoase corespund celor embrionare, in care evolutia nu s-a facut corect si
individualizarea degetelor nu a mai ajuns pana la sfarsit. Ele intereseaza mai frecvent
degetele mijlocii, ultimele ce se separa embrionar. In acest tip de sindactilii degetele sunt
unite intre ele printr-o membrana, o palmiura mai mult sau mai putin laxa ce se poate limita
ca intindere la prima falanga (sindactilii comisurale), dar poate ajunge si pana la baza
unghiilor. egetele se dezvolta normal, dar uneori raman in urma.
Sindactiliile stranse sunt mai frecvente decat cele membranoase, realizand o alipire completa
a partilor moi, delimitarea degetelor fiind abia schitata. !nghiile si extremitatile falangelor
pot fi unite, dar restul scheletului ramane, de obicei, independent. Si aici sunt interesate tot
degetele mijlocii.
"prirea in devoltare a unuia din degete, obliga degetul ramas mai lung la o inclinare laterala.
#unctionalitatea mainii este diminuata.
Tratament
Este doar chirurgical si consta in desfacerea celor doua degete alipite. $and este vorba de o
sindactilie stransa, este nevoie de grefa de piele care sa acopere defectul tegumentar ramas.
%asate fara tratament, devierile se corecteaza mult mai greu si niciodata perfect.
&u este bine sa se opereze doua comisuri ale unui deget in aceeasi sedinta, caci pot fi lezate
arterele colaterale, avand ca rezultat necroza degetului.
Se pot desface insa, concomitent, doua sindactilii aflate la distant, cum ar fi' intre degetele (-
) si *-+.
,entru sindactiliile membranoase simple cu palmiura larga se utilizeaza procedeul de
dedublare, cu conditia unei refaceri a comisurii printr-o autoplastie complementara, utilizand
un lambou alunecat de pe fata dorsala a mainii. -ana se imobilizeaza intr-o fasa gipsata
postoperator pentru ./-.( zile, cand se scot si firele.
POLIDACTILIA ANOMALIE PRIN EXCES NUMERIC
,olidactilia rezulta dintr-o segmentare exagerata a paletei embrionare cand se pot produce
degete supranumerare.
Este o malformatie frecventa, de obicei ereditara, si adesea bilaterala si simetrica.
Exista mai multe variante ale polidactiliei'
- degetele supranumerare cu orientare corecta 0 de obicei, exista un singur deget
supranumerar si foarte rar doua, iar exceptional mai multe. #orma si dimensiunile lor
sunt variabile' egale cu celelalte degete, mai mici, mai lungi sau mai groase. ,ot fi
situate pe marginea radiala sau cubitala a mainii, realizand un police sau un auricular
supranumerar cu un schelet osos separat, normal, ce se articuleaza cu metacarpianul, cu
extremitatea mai largita sau bifurcata1
- degetul aberant 0 ce schiteaza uneori un fel de deget, implantat oblic sau chiar
perpendicular pe una din cele doua margini ale mainii. $ateodata este redus la o mica
masa carnoasa, pediculat. Excizia sa este usoara si poate fi facuta chiar de la varsta de
sugar1
- policele bifid 0 se deosebeste de cel supranumerar, avand numai falanga distala dubla
sau bifurcata. $and scheletul este destul de divergent, policele poate prezenta doua
extremitati libere.
Tratament
$onsta in extirparea segmentului extern, avandu-se grija se se rezece si partea ramasa in plus
la nivelul primei falange.
ECTRODACTILIE ANOMALIE PRIN LIPSA NUMERICA
%ipsa unuia sau mai multor degete se intalneste in cadrul unor malformatii ce intereseaza
doar segmentul distal al mainii.
%ipsa unor degete insoteste aplaziile de radius sau cubitus, cand, in cazul acestor malformatii
de raza radiala, poate lipsi policele (cel mai frecvent) si indexul, iar in cele de raza cubitala,
auricularul, inelarul si uneori mediusul.
2bsenta izolata a unuia sau mai multor degete, fara a avea si alte malformatii de antebrat este
grava, mai ales daca este afectat policele, functia mainii fiind redusa numai la flexie.
-ana sau piciorul in 3cleste de rac4 este o ectrodactilie in care pot lipsi degetele din mijloc
sau numai mediusul.
-alformatia este complexa, caci palma apare despicata, degetele existente prezinta
microdactilii, devieri laterale sau in flexie. #unctionalitatea mainii este mediocra.
Tratamentul este chirurgical, scopul fiind ameliorarea
functiei mainii sau ingustarea labei piciorului.
SINDACTILIILE CICATRICEALE si
LEZIUNILE DIGITALE IN BOALA ULCEROASA INTRAUTERINA (BOALA
AMNIOTICA)
Sindactiliile cicatriceale, consecutive bolii amniotice se insotesc intotdeauna de malformatii
scheletice ale degetelor interesate, ca si de amputatii ale degetelor, santuri circulare mai mult
sau mai putin adanci, degetul putand sa ia o forma sferica, pe care se gaseste sau nu un rest de
unghie.
2spectul acestor sindactilii este asimetric si variat. %eziunile pot fi intalnite in acelasi timp la
maini si la picioare, coexistand cu santuri la nivelul celorlalte segmente ale membrelor.
$u toate aceste malformatii grave, functionalitatea mainii este multumitoare atunci cand
policele nu este foarte deformat.
5ratamentul este chirurgical si cansta in desfiintarea santurilor care, atunci cand sunt foarte
profunde, au efect negativ asupra segmentului distal, comprimand circulatia si ducand la
necroza portiunii subiacente santului.
SINOSTOZA RADIOCUBITALA
Este o afectiune congenitala destul de rara, uneori ereditara, predominand la sexul masculin.
$ele doua oase ale antebratului, cubitusul si radiusul, sunt sudate la nivelul extremitatii
superioare, rar si la nivelul extremitatii inferioare. 2lipirea se face pe (-)cm cu travee osoase
ce trec de la un os la celala1t. 6ar este vorba de o unire fibroasa. intre cele doua oase,
cubitusul este cel care-si pastreaza forma anatomica, in timp ce, radiusul apare incurbat, iar
metafiza proximala este malformata, alteori capul radiusului lipseste. In ceasta situatie,
diafiza radiala parand a fi implantata in extremitatea superioara a cubitusului. 2lteori, capul
radial este deformat si luxat anterior.
2fectiunea se insoteste si de anomalii musculare' bicepsul poate fi unit cu brahialul anterior,
iar scurtul supinator este atrofiat.
Simptomatologie
2ntebratul se afla intr-o pronatie permanenta producand pacientului o jena functionala, cu ata
mai accentuata cu cat pronatia este mai mare. %a incercarea de a face miscarea de
prosupinatie a antebratului se intampina o rezistenta la pronatia palmei. -iscarile de flexie-
extensie ale cotului sunt normale, ca si miscarile in articulatia pumnului si miscarile
degetelor.
5ulburarile functionale pe care le da lipsa miscarilor de prosupinatie sunt compensate partial
de miscarile de rotatie ale humerusului. $and antebratul este fixat in semipronatie, tulburarea
functionala este redusa si de obicei se observa destul de tarziu anomalia.
Diagnostic pozitiv
Se pune pe examenul clinic si radiologic (arata intinderea sinostozei si
pronatia radiusului).
Tratament
Exclusiv chirurgical, este descurajant, din cauza recidivei afectiunii, oricare ar fi tratamentul
folosit (incercarea de desfacere a sinostozei, dezinsertie musculara si introducerea intre
capetele celor doua oase a unui fascicul muscular etc.).
BOALA MADELUNG (RADIUS CURVUS)
2ceasta boala se datoreste unei malformatii de crestere, unei discondroplazii a extremitatii
inferioare a radiusului ce produce o deformare a pumnului, simuland o subluxatie anterioara
si o luxatie posterioara a cubitusului.
2fectiunea este ereditara si familiala, interesand in proportie de 7 sexul feminin, fiind
frecvent bilaterala.
Anatomie patologica
%eziunile se pot clasifica astfel'
- cele radiale constau intr-o hemiatrofie interna a epifizei distale, in asa fel incat,
suprafata ei carpiana este orientata oblic, privind inainte mai mult decat in mod normal,
din cauza unei incurbari anterioare pe care o are extremitatea inferioara a radiusului. ,e
langa aceasta deformatie, diafiza radiara este incurbata lateral, cu concavitatea
indreptata intern, lucru ce se resfrange si asupra epifizei, careia ii mareste oblicitatea
contribuind astfel la abductia mainii (inclinatie radiala)1
- cubitusul are o forma aproape normala, nu urmeaza deplasarea si orientarea antero-
interna a epifizei radiane, ea ramanand luxata inapoi, la aceasta contribuind diastazisul
radio-cubital produs de hemiatrofia epifizei radiale1
- oasele carpului sunt lipsite de sprijinul normal radio-cubital, nu mai formeaza un
condil ce in mod normal este arcuit, ci ia forma de ogiva si se adapteaza orientarii
oblice a epifizei radiale. In acest fel, osul semilunar aluneca pe fata oblica a epifizei
radiale ajungand in varful ogivei la nivelul diastazisului radio-cubital.
"rientarea anterioara a pumnului determina o functionalitate precara, obligand mana sa
lucreze intr-un anumit grad de extensie. 2ceasta se face atat pe seama articulatiilor
carpometacarpienecat si din articulatia mediocardiana.
in profil, pumnul este deformat 3in baioneta4, mana ajungand in plan paralel cu antebratul.
,e langa aceste leziuni clasice, dintre care unele pot fi mai mult sau putin pronuntate, ducand
la o varietate destul de mare de forme clinice, sunt si forme atipice cand incurbarea anterioara
lipseste ori, mai rar, cand poate fi posterioara.
Simptomatologie
5ulburarile functionale se instaleaza progresiv si constau intr-o oarecare neindemanare pentru
anumite miscari, oboseala la eforturi mici si chiar dureri la nivelul pumnului.
!neori, aceste simptome trec neobservate, iar copilul vine la consult din motive estetice.
,rivind fata dorsala, pumnul si mana au o inclinare radiala. in profil atrage atentia capul
luxat al cubitusului care face un relief anormal pe fata posterointerna a pumnului. 2ntebratul,
pumnul si mana sunt deformate 3in baioneta4.
%a apasarea cubitusului, acesta se mobilizeaza usor, miscarile de extensie, abductie si
supinatie sunt limitate.
Examenul radiologic
2tat in incidenta de fata, cat si in cea de profil, se vad deformarile radiusului, modificarile
condilului carpian si gradul de luxatie a cubitusului.
Evolutie
eformarea este observabila la varsta de ./-.( ani si se poate accentua pana la sfarsitul
cresterii.
In manifestarile simple ale bolii, evitarea eforturilor permite o functionalitate acceptabila.
In cazurile severe, deformarea mai accentuata, pa langa limitarea miscarilor, adauga si
fenomene de artrita cronica, marind suferinta bolnavului.
Diagnostic pozitiv
Se face usor in cazurile bilaterale, pe baza examenului clinic si radiologic.
Diagnostic diferential
Se face cu incurbarile rahitice, cu cele provocate de un calus vicios, de o leziune distrofica
sau de osteomielita de radius, cu o mana stramba cubitala si mai ales cu boala osteogenetica
in care modificarile de forma si de lungime ale oaselor antebratului, duc la asemanari cu cele
din boala -adelung.
Tratament
In formele usoare, un aparat protetic care va fi purtat pana la terminarea cresterii, poate sa
impiedice exagerarea incurbarii.
Interventia chirurgicala va fi indicata in cazurile cu deformare redusa, dar dureroasa, si
bineninteles in formele accentuate cu jena functionala si aspect inestetic.
"peratia consta in osteotomia joasa a radiusului ce poate orienta mai bine fata interioara a
epifizei, dar pentru o mai buna acoperire a condilului carpian este necesara prelungirea
interna a suprafetei articulare, cu ajutorul unui sprijin osos fixat in radius. 2ceasta interventie
se face odata cu rezectia extremitatii inferioare a cubitusului.
BOALA OSTEOGENETICA
2numite tulburari ce apar in procesul de osteogeneza de la nivelul cartilajelor de crestere, pot
sa dea nastere unor formatiuni ososase sau cartilaginoase care apar implantate pe os,
proeminente ce constituie exostoze sau encondroame, ori pot sa umfle sis a deformeze osul,
sa-l ingroase sub forma unor hiperostoze (enostoze sau encondroame, in functie de
predominant tesutului osos ori cartilaginos). $and toate aceste anomalii de crestere coexista
la acelasi bolnav, se poate vorbi de boala osteogenetica.
-anifestarea cea mai frecventa se intalneste sub forma exostozelor osteogenetice, solitare sau
multiple (boala exostozanta "mbredanne).
Exostozele osteoe!eti"e
Sunt caracterizate prin sediul lor aflat in vecinatatea cartilajului de crestere, pe fata lui
diafizara, structura osoasa la centru si cartilaginoasa la periferie si dezvoltarea lor
concomitenta cu cea a osului.
$resterea lor inceteaza in momentul in care se osifica.
Etiopatogenie. Sunt congenitale, dar devin apartente spre varsta de )-* ani. %a baieti se
intalnesc de doua ori mai frecvent decat la fete.
Studiul genetic arata ca este vorba de o transmitere dominant-recesiva de la mama sanatoasa
la fat.
%ocalizarea in apropierea cartilajelor de conjugare, concomitent cu cresterea osului, ca si
oprirea dezvoltarii osului in lungime, arata legatura stransa dintre exostoze si cartilajul de
crestere.
$u timpul, baza exostozei se indeparteaza de punctul de plecare initial, datorita osului nou
format ce se depune intre cartilaj si locul de implantare a exostozei.
Anatomie patologica. ,e sectiune, exostoza prezinta un centru osos spongios, acoperit de
cartilaj la periferie, iar periostul inconjoara pediculul pana la locul unde aceasta este acoperita
de cartilaj. $el mai frecvent, exostozele sunt situate pe extremitatea inferioara si interna a
femurului, mai rar pe cea superioara a tibiei sau humerusului, ori pe omoplat sau clavicula.
Exostozele multiple sunt foarte variate ca numar, sediu, forma si volum, ele fiind de la +-8
pana la zeci sau uneori peste o suta.
2cestea pot fi situate in apropierea cartilajelor fertile, in apropierea genunchiului, dar departe
de cot. #orma poate sa varieze de la un simplu nodul cu baza larga de implantare, la exostoza
pediculata cu un varf mai mult sau mai putin ascutit, ori umflat 3ca o maciuca4. Ele mai pot
avea aspect 3conopidiform4.
,artea libera a exostozei se dezvolta in directia diafizei cu aspect de stalagmita sau stalactita,
dupa cum ele urca sau coboara de la nivelul genunchiului.
$and este vorba de boala "mbredanne, implantarea lor se face pe os ingrosat cu hiperostoze.
Scurtarea osului pe care sunt implantate exostozele a dus la formularea unei legi generale de
osteogeneza' 3osul pierde in lungime ceea ce castiga in latime, cu formatiunile aberante4
(legea 9assel :agel).
5ulburarile de crestere sunt prezente atunci cand exista mai multe exostoze pe acelasi os.
Incurbarile osoase prin crestere inegala se pot observa la segmentele de membru ce au doua
oase (antebrat, gamba) si se datoresc scurtarii unui os, in timp ce celalalt creste normal si se
incurbeaza.
In boala exostozanta pot sa apara localizari mai putin obisnuite' oasele craniului, ale
bazinului, pe vertebre, la nivelul astragalului sau al calcaneului.
Simptomatologie. Se manifesta prin jena sau dureri, crestere inegala ori prin devierea unor
segmente osoase. $resterea inegala sau devierea unor segmente pot produce tulburari ale
dinamicii articulare' mana si picior strambe, genunchi var sau valg, luxatia capceanului radial
etc.
Complicatii. Se datoreaza unor compresii asupra formatiunilor din apropiere'
- nervoase 0 sub forma de nevralgii, pareze sau paralizii, cele mai frecvente fiind cele situate
la nivelul extremitatii superioare a peroneului ce comprima nervul sciatic pupliteu extern1
- vasculare 0 se intalnesc mult mai rar. 2tunci cand este vorba de o exostoza plasata in
apropierea unei vene, poate sa determine aparitia edemelor. $and este comprimata o artera,
poate sa apara obliterarea progresiva a ei, astfel incat, tulburarea nu apare ca un accident
ischemic acut, caci are timp sa se dezvolte circulatia colaterala.
- artrozele de genunchi, de sold sau de glezna, apar la adolescent si adult1
- limitarea miscarilor prin obstacolul pe care il constituie exostoza1
- degenerarea sarcomatoasa este rar intalnita si are ca punct de plecare condromul asociat
exostozei.
Diagnosticul pozitiv. Se pune pe baza examenului clinic' tumoreta situata in aproprierea
cartilajelor de crestere ce a aparut dupa varsta de )-* ani si este sustinut de examenul
radiologic.
Diagnosticul diferential. 5rebuie facut cu exostozele si hiperostozele inflamatorii din diferite
osteite. $onfuzia cu sarcomul se face in cazul unor exostoze 3conopidiforme4, dar lipsa
distrugerii osoase si conturul net al diafizei, pledeaza pentru exostoza.
Prognostic. $el vital este bun, dar pentru boala osteogenetica ramane rezervat din punct de
vedere estetic si functional.
Tratament. Este chirurgical si consta in excizia exostozei, insistandu-se asupra rezectiei bazei
pana in os sanatos, pentru evitarea recidivelor.
$and este vorba de exostoze voluminoase ale capului peroneului ce ameninta compresia
sciaticului popliteu extern, se face rezectia extremitatii superioare a osului.
RETRACTIA IATROGENA A CVADRICEPSULUI
2pare la varsta de sugar la care, din cauza unor afectiuni severe ale aparatului respirator,
digestiv sau locomotor, s-au administrat in copase un numar mare de injectii cu diferite
substante medicamentoase, in special antibiotice.
$a urmare a acestui tratament apare o fibroscleroza cu retractie de cvadriceps ce duce la
blocarea in extensie a genunchiului.
6edoarea poate fi completa sau partiala, dar oricum s-ar face, mersul este defectuos, cu
genunchiul in extensie, cu imposibilitatea flexiei, defectul trebuind corectat.
Etiopatogenie
%a nivelul coapsei, in fascia superficiala, impreuna cu septurile intermusculare laterale si cu
femurul, realizeaza o adevarata compartimentare a musculaturii in soatii inchise, in care
circulatia si functia tesututrilor pot fi compromise de presiunea locala.
$ompartimentul anteroextern, cel in care se fac de obicei injectiile, cuprinde cvadricepsul,
tensorul fasciei lata si muschiul croitor. El are o comunicare precara pe sub arcada femurala,
fiind complet inchis la partea distala, in asa fel incat, injectarea unei cantitati mai mari de
lichid duce la cresterea presiunii intracompartimentale.
In patogenia bolii trebuie sa se tina seama si de rolul mecanic repetat, provocat de acul de
injectie ce patrunde in musculatura coapsei, de actiunea locala iritativa a medicamentului
administrat, de aparitia unor hematoame intramusculare, toate actionand pe un fond de
imaturitate a tesutului muscular al nou-nascutului si sugarului, fragilatate capilara mare si un
deficit al factorilor de coagulare.
2tunci cand se injecteaza substantele medicamentoase, presiunea compartimentala creste
determinand un spasm arteriolar ce duce la scaderea perfuziei tisulare cu hipoxie si acidoza,
si cu suferinta cronica a fibrelor musculare. In aceste conditii, fibroblastii prolifereaza si
treptat, tesutul muscular este invadat de un proces de fibroscleroza. 2ceste reactii se petrec in
muschi la fiecare injectie, iar posibilitatile de adaptare a musculaturii nou-nascutului si
sugarului bolnav sunt disproportionate si anarhice, astfel inacat, zonele de fibroza
progreseaza si inlocuiesc elementele contractive.
In functie de intinderea zonelor de scleroza, miscarile de flexie a gambei pe coapsa sunt mai
mult sau mai putin limitate.
Simptomatologie
ebutul bolii trece mai totdeauna nebagat in seama pentru ca apare in cursul unei afectiuni
grave, ce pune viata copilului in pericol.
aca simptomatologia este observata la timp, poate sa fie vindecata prin punerea in repaos a
musculaturii coapselor si tratament fizioterapic. aca insa, tratamentul injectabil continua in
aceleasi zone, sindromul compartimental se cronicizeaza.
ebutul clinic al bolii cu limitarea flexiei genunchiului apare dupa .-8 luni de la aplicarea
tratamentului la sugari si dupa 8-(* luni la copii mai mari.
2cest interval liber intre inceputul procesului de fibroscleroza si instalarea redorii de
genunchi se datoreaza diferentei dintre cresterea normala a scheletului coapsei si dezvoltarea
cvadricepsului care ramane mai scurt, blocheaza flexia ambei pe coapsa, practic, acesta fiind
momentul cand anturajul descopera boala.
2paritia bolii se manifesta prin mers dificil, caderi frecvente, nu poate fi asezat pe olita, unul
sau ambele membre inferioare fiind in extensie.
Perioada de stare
$opasa de partea bolnava este mai subtire, suprafata este neregulata din cauza unor
depresiuni mai mari sau mai mici, unele mobile cu contractia musculaturii, numeroase
cicatrici albe, punctiforme situate pe fata anteroexterna a coapsei ce reprezinta locul
injectuulor administrate.
5egumentul nu mai are elasticitate si nici suplete, nu poate fi plicaturat, este aderent la
planurile profunde, iar consistenta cvadricepsului este inegala, prezentand pe alocuri zone
mai dure.
%a examenul genunchiului, se constata o flexie limitata de la *-+; pana la maxim 8/;, in
cazuri foarte grave aparand un genunchi recurvat.
aca se incearca fortarea flexiei apare senzatia de obstacol mecanic ce nu poate fi depasit, iar
cvadricepsul pus in tensiune devine asemenea unei coarde intinse.
6etractia cvadricepsului duce rotula in sus si in afara, iar cand participa si vastul extern se
produce o luxatie a rotulei.
Examenul functional arata un sprijin corect pe ambele membre inferioare, mersul este relativ
bun in formele unilaterale, desi genunchiul se afla in extensie, dar membrul inferior afectat se
afla abductie si rotatie externa, 3mers cosit4. In formele bilaterale, mersul este greoi si copilul
cade frecvent.
e asemeni, in formele unilaterale, urcatul scarilor se face cu membrul inferior sanatos
inainte, iar cand le coboara, pune piciorul afectat in fata.
In formele bilaterale, urcarea si coborarea scarilor se face cu dificultate, aproape imposibil.
Forme clinice
In afara celei complete descrise anterior mai exista si o forma iatrogena a flexiei sau asa
numita forma superioara.
%ocalizarea sclerozei musculare se afla in partea proximala a dreptului anterior si vastului
extern, tensorul fasciei lata si uneori chiar croitorul, in timp ce in jumatatea exterioara a
cvadricepsului neatinsa de procesul de scleroza, flexia genunchiului este posibila, dar numai
in conditia in care copasa este flectata pe bazin. In mers cand membrul inferior bolnav se afla
in urma cu soldul in extensie, copilul nu poate flecta genunchiul ca sa faca pasul. !rcatul si
coboratul scarilor se face normal pentru ca in timpul acestor miscari coapsa este flectata pe
bazin, permitand flexia in articulatia genunchiului.
,entru precizarea diagnosticului bolnavul se examineaza in decubit dorsal, cu coapsa flectata
pe bazin, pozitie ce permite flexia genunchiului.
In pozitia de rectitudine in articulatia soldului, flexia genunchiului este imposibila.
$and pacientul se afla culcat in decubit ventral, la incercarea de flexie a gambei pe coapsa,
bazinul se ridica de partea afectata.
2lta forma clinica este retractia iatrogena de cvadriceps cu redoare de genunchi si luxatie
permanenta sau recidivanta a rotulei, forma complicata a primei afectiuni descrise.
Diagnosticul pozitiv se pune pe anamneza si examen clinic.
Diagnosticul diferential se face cu afectiunile ce pot da o redoare de genunchi, cu sau fara
luxatia rotulei'
- artrogripoza congenitala (afecteaza mai multe articulatii)1
- genunchiul recurvat congenital1
- redoaraea congenitala a genunchiului sau retractia congenitala a cvadricepsului1
- luxatia congenitala a genunchiului1
toate aceste afectiuni nu au un interval liber de la nastere pana la aparitia bolii, timp in care
copilul are miscari normale in articulatia genunchiului.
Evolutie. Prognostic
aca boala nu este diagnosticata din faza de sindrom compartimental, iar procesul de
fibroscleroza s-a organizat, traptat se ajunge la imposibilitatea flexiei gambei pe coapsa.
Tratament
e importanta capitala este depistarea sindromului compartimental, pentru ca niciodata,
tratamentul curativ nu va putea reface in proportie de .//< miscarea de flexie la nivelul
genunchiului.
5ratamentul chirurgical consta fie in dezinsertia cvadricepsului cu imobilizarea membrului
inferior in flexie la =/; timp de )/ zile (procedeul >udet), fie alungirea tendomului
cvadricepsului (tehnica ,a?r) si imobilizare in aparat gipsat )/ zile, dupa care se incepe
fizioterapia.
. TRA#MATSM!L! LA $O%
&. 'otiuni de epidemiologia traumatismelor la copii
:raumatismele constiutuie inca o cauza foarte frecventa de deces in randul
copiilor si adolescentilor sub G ani, dar si o cauza ma(ora de suferinte si
infirmitati ulterioare. )pidemiologia traumatismelor studiaza cauzele si conditiile
de producere ca si masurile necesare prevenirii lor.
Ca si frecventa leziunile traumatice reprezinta cca o treime din cazurile ce se
prezinta intr-un serviciu de chirurgie si ortopedie pediatrica si ; &9< din totalul
internarilor intr-un an. =aportul de frecventa baieti-fete pentru toate
traumatismele este de ; & la . Cumarul cel mai ridcat de accidente sunt cele
produse prin vehicul cu motor si sunt mai numeroase in mediul urban.
Primele ! cauze provocatoare de leziuni traumatice sunt/
- accident autovehicul-pieton
- caderi accidentale
- accident autovehicul-pasager
- accidente casnice
- agresiuni
Aproximativ 89< din leziunile traumatice la copii se datoreaza traumatismelor
inchise 4prin strivire, compresiune sau deceleratie5 si doar 9< sunt
traumatisme deschise.
A. ,ecanismele de producere a traumatismelor inchise/
- strivirea 6 corpul copilului este impins catre o suprafata solida 4zid,
platforma5 de catre un obiect in miscare ce apasa corpul copilului1
- compresiunea 6 reprezinta o forta vectoriala de miscare aplicata corpului
copilului 4roata unui autovehicul ce trece peste copil51
- deceleratia sau acceleratia 6 este cel mai frecvent mecanism in care nu
numai corpul copilului devine un proiectil ci si diverse organe sau sedimente
sunt puse in miscare in functie de masa lor, ducand la posibile smulgeri sau
sectionari ale unor ligamente sau sisteme de ancorare a unor organe, vase
4ligamentul :raitz, zona ileocecala, ligamentul arterial al aortei toracice5.
:raumatismele inchise se asociaza foarte frecvent cu cele cranio-cerebrale,
cele din urma afectand si starea de constienta 4dificultati de comunicare5.
B. Evaluarea primara si ingrijirile de urgenta in traumatisme.
Prioritatile in tratamentul de urgenta in traumatismele grave sunt codificate in
cateva etape/
- A H airIa@s 6 caile aeriene1
- 7 H breathing 6 ventilatie1
- C H circulation 6 circulatia sangelui1
- D H disable 6 deficiente neurologice1
- ) H expose 6 examinarea completa a pacientului.
In cursul socului hipovolemic organele cele mai importante ce trebuie
monitorizate sunt/ inima, creierul, rinichii si tegumentele.
)valuarea statusului circulator la copii traumatizati include determinarea
prezentei si calitatii pulsului central si periferic alurei ventriculare, culorii si
temperaturii tegumentelor, la care se adauga starea de constienta, tensiunea
arteriala si diureza.
C. )valuarea statusului neurologic.
Caracterul leziunilor la copil fata de adult este diferit pentru ca leziunile mari
sunt mai putin frecvente la copii, la care de obicei sunt prezente leziunile
usoare/ rar hematom subdural sau epidural, frecvent hemoragie
subarahnoidiana care se manifesta prin cefalee, redoare de ceafa si
subfebrilitati. Starea de constienta poate fi determinate dupa urmatoarele
criterii/
- prezent si orientat1
- raspunde la stimuluii verbali1
- raspunde la stimuli durerosi1
- areactiv.
+oarte important este ca pacientul sa fie examinat complet si s@stematic,
dezbracat, cu specificarea ca manevrele sa fie facute cat mai bland.
D. )valuarile radiologice primare, ce trebuie facute unui copil traumatizat
sunt/
- radiografia de coloana cervicala fata si profil cu tractiunea in (os a
bratelor, pentru vizualizarea ultimelor vertebre cervicale si a vertebrei :1
- =* toracica1
- =* abdominala, cu atentie deosebita pentru scheletul bazinului.
2. Traumatismele toracice
:raumatismele toracelui 4::5 sunt rare la copil dar, atunci cand apar au
consecinte serioase, iar leziunile sunt de obicei severe. De cele mai multe ori
se asociaza si un traumatism cranian care face dificila atat stabilirea gravitatii
leziunilor, cat si aplicarea precoce a ingri(irilor terapeutice necesare.
A. $eziunile peretelui toracic. Sunt reprezentate de contuzii sau leziuni ale
tesuturilor moi, rar apar fracturi costale evidentiate de durere la palpare si in
timpul respiratiei cu limitarea miscarilor toracice, insotite de un grad de
insuficienta respiratorie. :ratamentul consta in adminstrare de analgetice,
bloca( nervos intercostal cu xilina < sau marcaina 9,&!< pentru dureri
severe, iar atunci cand este vorba de fracturi costale, pentru vindecarea
completa se aplica un banda( elastic lat, vindecarea facandu-se in >-A
saptamani.
Doletul costal reprezinta fractura mai multor coaste adiacente ce determina
miscari paradoxale ale preretelui toracic. $a copil, voletul apare rar. Semnele
clinice constau in/ (ena respiratorie si hipotensiune. ,iscarile paradoxale ale
toracelui sunt datorate presiunii negative intratoracice in inspir si positive in
expir. Dentilatia deficitara duce la hipoxie, iar deplasarea mediastinului (eneaza
intoarcerea venoasa sistemica si comprima plamanul. :ratamentul consta in/
- I': 4intubatie oro-traheala51
- ventilatie asistata1
- fixarea chirurgicala a voletului costal.
7. Contuzia pulmonara determina/
- hemoragie si edem parenchimatos1
- hipoxie si cresterea suntului pulmonar1
- insuficienta respiratorie.
7arotrauma poate sa apara ca rezultat al incercarilor de ameliorare a ventilatiei
unui pacient cu deficit respirator prin cresterea presiunii de insuflatie, si care in
cele din urma poate duce la fibroza pulmonara.
Contuzia pulmonara poate fi diagnosticata in prezenta unei hipoxii asociata cu
o radiografie toracica normala.
:omografia computerizata poate oferi elemente precise pentru diagnosticul
unei leziuni intra-pulmonare si poate pune in evidenta un pneumotorax ce nu a
putut fi decelat printr-o radiografie simpla.
C. $eziunile intrapleurale.
Pneumotoraxul/ copil asimtomatic sau cu insuficienta respiratorie severa.
)xamenul clinic evidentiaza/ leziuni tegumentare 4echimoze sau excoriatii5,
emfizem subcutanat, murmur vesicular diminuat sau abolit de partea
contuzionata, hipersonoritate la percutie, semne de insuficienta respiratorie/
tahipnee, paloare, cianoza.
=adiografia toracica/
- aer in spatiul pleural si colapsul plamanului de aceeasi parte1
- in pneumotoraxul cu supapa se adauga deplasarea mediastinului,
compresia plamanului controlateral si depresia diafragmului de aceeasi parte.
:ratament/
- copil asimtomatic cu pneumotorax sub !< - doar observatie clinica, fara
drena( thoracic, aerul se resoarbe spontan1
- peste !< pneumotorax 6 drena( pleural cu un tub plasat in spatiul &
intercostal pe linie medio-claviculara1
- pentru pneumotoraxul cu supapa - aspiratie pe ac si apoi drena( pe tub
toracic1
- pneumotorax deschis 6 plaga penetranta se sutureaza si se dreneaza
toracele la distanta de plaga. Antibioterapie.
.emotoraxul/ apare ca urmare a lezarii unui vas intercostal asociat cu o
fractura costala. $ezarea vaselor mari la copil fiind foarte rara. ' cantitate mare
de sange in pleura are ca rezultat si hipotensiunea arteriala, acesta fiind des
asociat cu un pneumotorax 4pe radiografia toracica apare nivel hidroaeric5.
:ratament/
- primul gest este instalarea unei cai venoase1
- evacuarea sangelui printr-un drena( pleural in spatiul >-! intercostal.
Sangele nu trebuie evacuate rapid pentru ca manevra poate agrava
hipovolemia si conduce la stopul cardiac.
Chilotoraxul/ este rezultatul lezarii canalului thoracic, cauzat de hiperextensia
trunchiului, rezultatul fiind acumularea de chil limfatic 4limfa5 in mediastin sau
spatiu pleural. De obicei diagnosticul se stabileste tardiv deoarece acumularea
chilului necesita un anumit timp pana la declansarea tulburarilor respiratorii.
:ratament/
- drena( toracic pe care se scurge un lichid albicios lactescent. ,anevra se
asociaza cu administrarea de trigliceride sau cu nutritie parenterala totala
pentru diminuarea fluxului limfatic1
- tratamentul chirurgical se indica numai dupa >-A saptamani de tratament
conservator si consta in ligatura canalului thoracic.
:amponada pericardica/ apare prin acumularea de sange in cavitatea
pericardica ca urmare a unei leziuni traumatice a miocardului. Consecintele
imediate sunt/ scaderea intoarcerii venoase si diminuarea debitului cardiac.
Diagnosticul :P/
- dificil la copii mici1
- se mentine hipotensiunea in ciuda reechilibrarii hidroelectrolitice1
- distensia venelor de la baza gatului, cresterea presiunii venoase centrale si
vasoconstrictia periferica pot sa sugereze diagnosticul de :P1
- pulsul paradoxal este greu de pus in evidenta la copil, iar o radiografie
toracica este putin edificatoare la copil1
- eco-cardiografia pune in evidenta prezenta lichidului in cavitatea pericardica1
- in lipsa acestui mi(loc de diagnostic se practica o pericardocenteza cu scop
diagnostic si terapeutic pentru ca evacuarea unei cantitati de sange necoagulat
sau de aer duc la ameliorarea simtomatologiei cardio vasculare.
Asfixia traumatica/ este rezultatul compresiunii directe a peretului toracic sau
abdominal superior atunci cand copilul este calcat de roata unui vehicul.
=ezultatul traumatismului este inchiderea glotei, contractarea musculaturii
toracoabdominala si inspiratie profunda. Presiunea astfel exercitata pe torace
se transmite venei cave superioare care nu au valve. Clinic, fata si gatul devin
cianotice, apar petesii la nivelul capului, gatului, toracelui si uneori la bratelor.
Adesea apar edeme periorbitare si hemoragii subcon(unctivale si retiniene.
Copilul este dezorientat, tahipneic, prezinta hemoptizie sau insuficienta
respiratorie. )volutia este de obicei autolimitata iar simptomatologia se
amelioreaza treptat si dispare in cateva saptamani.
:raumatismele diafragmului/ sunt rezultatul tot al traumatismelor la nivelul
peretelui toracic inferior sau abdominal superior, cel mai frecvent pe partea
stanga. Presiunea intraabdominala creste si determina rupturi ale diafragmului,
rezultatul fiind patrunderea viscerelor abdominale in torace si incarcerarea lor,
concomitent aparand insuficienta respiratorie. =adiografia toracica evidentiaza
stomacul si sonda naso-gastrica in hemitoracele traumatizat. -neori
diagnosticul de ruptura de diafragm nu se evidentiaza imediat pe radiografia
toracica.Atunci cand fenomenele respiratorii sau incarcerarea viscerelor
abdominale sunt diagnosticate cu intarziere, interventia chirurgicala trebue
facuta de urgenta, pentru a readucere viscerele in cavitatea peritoneala, sutura
diafragmului si drena( peritoneal.
(. TRA#MATSM!L! AB)OM'AL! LA $O%L
A. )tiologie. :raumatismele abdominale inchise sau penetrante reprezinta cca
!< din totalul leziunilor la copil. ,ecanismele de producere al acestor leziuni,
in ordinea frecventei, sunt/
- accident de vehicul 4pieton sau pasager5
- caderi accidentale
- lovituri directe in abdomen
- agresiune
- plagi penetrante accidentale sau criminale.
7. Date clinice generale.
a5 examinarea clinica este foarte importanta. Se incepe cu inspectia
abdomenului care poate arata/ distensie, leziuni cutanate 4echimoze, escoriatii,
amprente sau marca traumatica5, toate indicand un tramatism. Sensibilitatea
sau apararea musculara la nivelul peretelui abdominal sunt semne utile desi
pot induce in eroare cand este vorba de fracturi ale ultimelor coaste, fracturi de
bazin sau contuzii ale peretelui abdominal, ori o dilatatie acuta de stomac.
Durerea reflectata in umar sugereaza o leziune splenica, cand este pe stanga,
sau hepatica, pe dreapta.
)xaminarea se incheie cu inspectia si palparea regiunilor lombare si a spatelui,
si se va termina cu tactul rectal, pentru a depista eventuale colectii intra-
peritoneale sau leziuni ale rectului sau anusului.
b5 explorarile paraclinice cuprind/
- radiografiile standard ale abdomenului 4de preferat in ortostatism5, torace si
pelvis
- un examen sumar de urina pentru evidentierea unei hematurii
- tomografia computerizata cu substanta de contrast sau =, care reprezinta
cele mai fidele explorari, prin ele fiind evaluate atat structura, cat si functia
ma(oritatii organelor abdominale
.emoperitoneul nu necesita neaparat o explorare chirurgicala atunci cand este
vorba de un pacient stabil hemodinamic, dar prezenta unei cantitati mari de
sange in abdomen, impune aceasta indicatie.
)cografia abdominala chiar daca nu este la fel de fidela ca C:-ul sau =,-ul
tinde sa le inlocuiasca. 'ricum, ecografia, de cele mai multe ori deceleaza si
chiar precizeaza sediul unei leziuni traumatice la nivelul organelor
parenchimatoase, ca si prezenta lichidului liber in cavitatea peritoneala.
c5 ca si frecventa a lezarii organelor intra-abdominale parenchimatoase in
cursul unui traumatism este pe primul loc splina, urmata de ficat si rinichi, pe
ultimul loc situandu-se leziuni ale pancreasului care sunt si cel mai greu de
diagnosticat chiar si prin C: sau =,.
'rganele cavitare sunt de asemeni rar afectate in cursul traumatismelor
abdominale inchise, iar stabilirea unui diagnostic corect este dificil.
)xaminarea clinica repetata si radiografia abdominala in ortostatism este utila
dar, cele mai fidele sunt C:-ul sau =,-ul.
Pentru stabilirea unui diagnostic cat mai corect de leziune de organ cavitar
intra-abdominal raman valabile/
- precizarea mecanismului de producere a trumatismului1
- analiza corecta si in dinamica a elementelor clinice si paraclinice1
- mentinerea copilului traumatizat sub o stricta observatie.
d5 criterii de evaluare. ,ai mult de (umatate din copii cu traumatisme
abdominale prezinta asocieri cu leziuni ale capului, toracelui si extremitatilor.
e5 lava(ul peritoneal facut in vederea stabilirii diagnosticului, este o metoda utila
inca prin care poate fi precizat existenta unui hemoperitoneu, fara insa a se
stabili sediului sangerarii.
C. Atitudine terapeutica.
a5 tratamentul conservator. In lezarea unui organ parenchimatos abdominal la
un pacient hemodinamic stabil a carui tensiune arteriala este de asemeni
stabila, iar necesitatile transfuzionale sunt limitate, nu se intervine din primul
moment chirurgical. se administreaza masa eritrocitara sau sange, se
imobilizeaza la pat, se aplica pungi cu gheata pe abdomen.
Daca se poate efectua un C: sau =, iar conditiile de evaluare si resuscitare
hemodinamica sunt optime, mai putin de !< din cei cu hemoperitoneu vor
necesita laparotomie exploratorie.
b5 indicatii pentru efectuarea unei laparotomii exploratorie.
- deteriorarea acuta si intr-o perioada scurta de timp a statusului hemodinamic
- plaga penetranta in peritoneu
- evidentierea radiologica unei perforatii gastro-intestinale cand se vizualizeaza
existenta unui pneumoperitoneu sau extravazarea de substanta de contrast din
tractul gastro-interstinal
- exsanghinare sau persistenta hemoragiei cu instabilitate hemodinamica
- necesitati transfuzionale mai mari de !9< din volumul sanguin estimat.
c5 traumatismele splinei. In aceasta situatie trebuie sa se tina seama de trei
observatii clinice/
- in momentul efectuarii laparotomiei, sangerearea de la nivelul plagii splenice
sa fie minima sau chiar sa fi incetat
- importanta imunologica a splinei subliniata in toata studiile
- extinderea utilizarii mi(loacelor moderne de imagistica 4)C.', C:, =,5 ce
permit localizarea si evaluarea intinderii leziunilor la nivelul splinei.
Imagistica moderna 4)C', dar mai ales C: si =,5 permit clasificarea leziunilor
splenice de la plaga superficiala, hematom subcapsular, plaga profunda cu
diverse exinderi unele dintre ele mergand pana in hil, si pana la explozia
splinei. Aceasta investigare imagistica insa, nu poate preciza necesitatea unei
inteventii chirurgicale, atitudinea operatorie sau conservatoare fiind
determinata de starea generala a copilului, puls, tensiune arteriala, frecventa
respiratorie, coloratia tegumentelor.
Atitudinea conservatoare in cazul examenelor imagistice C: sau =, ce arata o
plaga superficiala sau un hematom subcapsular, uneori chiar si o plaga
profunda ce nu se intinde pana in hil, copilul se imobilizeaza la pat, se
monitorizeaza atent 4puls, tensiune, frecventa respiratorie5 intr-un serviciu de
reanimare cu aplicare de pungi cu gheata pe abdomen si cu tratament
hemostatic, observatiile facandu-se in dinamica 4recoltarea de sange pentru
stabilirea hemoglobinei si a hematocritului5. Daca starea generala si
examenele de laborator o impun, se fac transfuzii izogrup, izo=.. Imobilizarea
la pat trebuie facuta pentru !-% zile daca starea generala a pacientului este
constant buna, timp in care se monitorizeaza tensiunea arteriala, pulsul,
hematocrit si nivelul hemoglobinei. Atunci cand valoarea hemoglobinei scade
sub G gr la litru se administreaza sange izogrup izo=. dar cantitatea nu trebuie
sa depaseasca !9< din volumul estimat de sange al copilului. Daca in acest
fel se obtine o stabilizare hemodinamica, tratamentul conservator poate
continua.
:ratamentul chirugical. In functie de semnele clinice si de laborator, cat si de
deteriorarea starii generale, toate aratand o hemoragie continua, chiar si dupa
resuscitare hemodinamica corecta, si daca sunt suspectate alte leziuni
abdominale asociate celei splenice se impune laparotomia exploratorie.
Interventia chirurgicala include o tehnica conservatoare 4splina poate fi
pastrata pentru ca leziunile vizualizate nu afecteaza hilul, permitand oprirea
sangerarii si sutura plagii existente, procedeu numit splenorafie5 si tehnica
radicala care impune splenectomia.
:ehnicile conservatoare, pe langa splenorafie, care se folosesc pentru a pastra
splina mai pot fi si/ utilizarea unor agenti topici hemostatici, plomba( cu epiplon,
splenectomii partiale sau invelirea splinei lezate intr-o plasa dintr-un material
lent rezorbabil 4Dicr@l5.
Si in urma tratamentului conservator si a celui chirurgical, vindecarea are loc in
cel mult o luna.
Dupa o splenectomie trebuie avute in vedere o serie de precautii pentru
incidenta sindromului septic post-splenectomie 4SSP5, aceata fiind crescuta si
are o rata de mortalitate de aproximativ A9 de ori mai mare decat la copii cu
splina intacta, cele mai grave fiind infectiile cu pneumococ. Precautiile post-
splenectomie includ/
- imunizarea copilului operat cu vaccin pneumococic polivalent, imediat post
operator 4la -& zile5, apoi lunar timp de 0 luni, dupa care din A in A luni in
urmatorii & ani.
- antibioterapie
- instruirea parintilor asupra SSp, orice stare febrila peste 0GJC, trebuind
diagnosticata de un medic si inceput imediat tratamentul sus mentionat
- dispensarizarea acestor pacienti pe o perioada lunga, cu reevaluare clinica
periodica si stabilirea reimunizarii la fiecare 0 ani.
D. :raumatismele ficatului. )xaminarile radiologice cu a(utorul C: si =, au
aratat ca leziunile ficatului sunt aproape egale cu cele ale splinei. Copii cu
leziuni hepatice traumatice, cu instabilitate hemodinamica mare, necesita
terapie intensiva agresiva si interventie chirurgicala de urgenta. $ezarea
venelor hepatice 4sau suprahepatice5 ori a venei cave-inferioare 4DCI5, de cele
mai multe ori sunt fatale.
Atitudinea conservatoare este aplicata selectiv si este indentica cu cea a
leziunilor splenice. Atunci cand se hotareste o atitudine conservatoare, iar
investigatiile paraclinice indica o leziune hepatica, se recomanda internarea
intr-un serviciu de terapie intensiva, repaus la pat, monitorizarea functiilor
vitale, a hemoglobinei si hematocritului, si transfuzii daca este necesar, totul
fiind completat cu aplicarea de pungi cu gheata pe abdomen, administrare de
hemostatice.
:ratamentul chirurgical este impus de alterarea starii generale, instabilitate
hemodinamica, continuarea sangerarii evidentiata de scaderea hemoglobinei si
a hematocritului, presupusele leziuni abdominale asociate, scopul ma(or al
laparotomiei in leziunile traumatice hepatice consta in controlarea sangerarii.
Cele mai multe plagi ale ficatului sunt superficiale, putin adanci sau extinse, si
care necesita doar o hemostaza locala realizata prin compresiune prin agenti
hemostatici tip gelaspon sau surgicel, iar daca prin aceste procedee hemoragia
nu poate fi stapanita se apeleaza la hepatorafie cu fir atraumatic, blanda,
pentru a evita ruptura tesutului hepatic foarte fiabil. :otdeauna interventia
chirurgicala se incheie cu drena(ul cavitatii peritoneale. tubul de dren trebuie
plasat sub ficat si scos prin contraincizie, care sa controleze o eventuala
sangerare.
Plagile mari intinse si profunde impun rezectia segmentara sau atipica a
tesutului lezat. Si in aceasta situatie se lasa tub de dren in apropierea rezectiei
pentru a controla sangerarea si eliminarea bilei secretata de canaliculele
intrahepatice lezate.
=ezectiile hepatice intinse provocate de leziuni traumatice ma(ore duc la o rata
crescuta a mortalitatii.
). :raumatismele pancreasului si duodenului.
Ambele organe fiind situate profund sunt prote(ate intr-o anumita masura de
celelalte organe intra-abdominale, iar aparitia leziunilor dupa traumatisme
ma(ore este rara. Atunci cand apar astfel de leziuni consecintele sunt deosebit
de grave
Pancreas
- pancreasul este lezat cel mai frecvent la (onctiunea dintre corp si coada, locul
din pancreas care traverseaza coloana vertebrala si poate fi lezat prin
compresiune in cursul unui accident auto, "ghidon de bicicleta in abdomen#,
sanie, pumn, ori alta lovitura dura in regiunea epigastrica.
- pancreatita traumatica este o afectiune foarte grava. Cel mai important
element diagnostic fiind reprezentat de amilaza serica. Alte teste, cum ar fi
lipaza serica sau raportul amilaza2creatinina, contribuie si ele la confirmarea
diagnosticului de leziune traumatica a pancreasului.examenul C: sau =,
precizeaza diagnosticul pentru ca se vizualizeaza edemul ori plaga
pancreatica. In proportie de 8!< leziunea traumatica a pancreasului se
trateaza conservator/
- apiratie nasogastrica1
- reechilibrare hidroelectrolitica corecta1
- nutritie parenterala1
- reluarea alimentatiei parenterale este dat de restabilirea functiei
gastrointestinale 4toleranta digestiva, tranzit intestinal5 si de scaderea nivelului
amilazei serice. Persistenta durerilor abdominale sau cresterea in continuare a
amilazei serice pot semnifica formarea unui flegmon sau a unui pseudochist de
pancreas, ceea ce impune continuarea investigatiilor cu repetarea )C', C:
sau =,.
- ruptura canalului pancreatic, foarte rara la copil, se trateaza chirurgical,
operatia fiind pancreatectomie distala cu pastrarea pe cat posibil a integritatii
splinei. Atunci cand ruptura pancreasului este distala fata de vasele
mezenterice superioare, iar leziunile mai proximale, beneficiaza de aceasi
conduita doar daca in urma rezectiei ramane suficient tesut pancreatic, pentru
ca pancreatectomia totala in lipsa unui transplant este incompatibila cu viata.
- pseudochistul de pancreas consecutiv unei pancreatite traumatice sau a unei
rupturi de canal pancreatic, apare cu o frecventa cuprinsa intre &A-%A<.
)volutia spre vindecare spontana se face in cca A9< din cazuri, dar daca dupa
>-A saptamani simptomatologia se mentine sau se acutizeaza, se impune
tratamentul chirurgical. Acesta include/
- drena(ul extern percutan sub ghida( ecografic 4folosit rar5
- drena(ul chirurgical extern,
- drena(ul chirurgical intern metoda cea mai frecvent folosita, chistul drenandu-
se in stomac 4chist gastrostomie5 sau in (e(un 4chist (e(unostomie5.
Duodenul.
- hematomul intramural duodenal se manifesta prin/ dilatatie gastrica acuta,
varsaturi bilioase, la palpare se simte o masa tumorala in epigastru care
trebuie diferentiata de pseudochistul de pancreas1
- diagnosticul de leziune duodenala este dificil de realizat, se suspicioneaza
atunci cand se face un examen radiologic cu substanta de contrast a tractului
gastrointestinal aparand imagini caracteristice la nivelul duodenului/ "amputare#
a duodenului sau "coarda de ceas#.
Diagnosticul de certitudine se pune prin examen C: sau =,.
:ratamentul consta in cele mai multe cazuri in/
- plasarea unei sonde nasogastrice de decompresie1
- nutritie parenterala, ma(oritatea hematoamelor duodenale resorbindu-se in &-
0 saptamani.
=areori este necesara interventia chirurgicala pentru a controla hemoragia din
lumenul duodenal si a se plasa un drena( extern.
>. :raumatismele organelor cavitare abdominale
'rganele cavitare implicate cel mai des sunt intestinul subtire si vezica urinara,
atunci cand abdomenul este traumatizat.
Sunt trei mecanisme de producere a acestor leziuni/
- strivirea intre peretele abdominal anterior si coloana vertebrala1
- deceleratia cu sfasierea concomitenta a insertiilor mezenterice sau cu
ruptura peretelui intestinal la loculde insertie acestora1
- explozia provocata de distensia brusca a unei anse inchise la ambele
capete, mecanism valabil si pentru leziunile vezicii urinare.
Diagnosticul leziunilor de organ cavitar este dificil de precizat, un rol important
avandu-l experienta clinica si capacitatea de a presupune existenta unei astfel
de leziuni.
Initial copilul prezinta o simptomatologie comuna traumatismelor abdominale/
- durere la palparea abdomenului1
- agitatie psihomotorie1
- Sete1
- puls crescut1
- Dispnee1
- Dupa cca. >-9 ore de la traumatism apare peritonita de tip chimic
4iritatia peritoneului provocata de sucul gastric atunci cand este vorba de
o leziune a stomacului sau de secretiile intestinale5 ori, atunci cand este
vorba de vezica urinara si leziunea este plasata pe domul acesteia, o
peritonita determinata de revarsarea urinii in peritoneu. Peritonita chimica
are o simptomatologie dramatica/ durerii de intensitate mare, altele decat
cele dintr-o peritonita apendiculara,dispnee, agitatie, sete intensa,
aparare musculara 4"abdomen de lemn#5, puls cu frecventa crescuta
4peste !9 batai2min5. sunt situatii cand perforatia intestinala se poate
constitui si determina aparitia peritonitei chiar si dupa 0-> zile 4cand este
vorba de sfasaieri mezenterice sau alte leziuni devascularizante5.
In acest tip de leziune deosebit de valoros este examenul radiologic, care pe
radiografie simpla facuta in ortostatism poate evidentia pneumoperitoneu intre
diafragm si ficat, iar la pacientii a caror stare generala nu permite efectuarea
radiografiei in ortostatism 4pentru ca nu poate sta in ortostatism5, radiografia se
face in decubit lateral pneumoperitoneul fiind situat in partea superioara intre
peretele abdominal si intestine. =adiografia abdominala simpla nu este
totdeauna pozitiva 4nu se vede pneumoperitoneul5 astfel incat C:-ul sau =,-ul
sunt cele care pun diagnosticul.
' leziune particulara o constituie asa-numitul complex al centurii de siguranta
ce apare la pacientii ce au fost implicati intr-un accident rutier ca pasageri, si
care prezinta urmatoarea triada/
- echimoza sau escoriatie la nivelul abdomenului sau lombelor1
- perforatie intestinala1
- leziune de coloana vertebrala.
Daca toate aceste semne sunt recunoscute, diagnosticul este relativ simplu de
stabilit iar conduita terapeutica este cea descrisa.
:ratament. ' leziune ce implica perforatie intestinala sau iminenta
devascularizarii necesita o interventie chirurgicala de urgenta. Cel mai frecvent
sediu al leziunilor traumatice de organe cavitare il constituie (e(unul proximal
aproape de ligamentul :reitz, urmat de ileonul terminal. ' perforatie de
dimensiuni mici poate fi suturata dupa ce s-a facut excizia marginilor, in
schimb, daca leziunea este extinsa, anfractoasa, va necesita rezectia
segmentului intestinal dupa prealabila scheletizare si anastomoza termino-
terminala intr-un strat sau doua.
:otdeauna se face un drena( al cavitatii peritoneale, iar post operator se
administreaza antibiotice timp de 9 zile. Alimentatia se reia dupa 0-> zile,
treptat,mai intai lichide, apoi semisolide, dupa care se a(unge la o alimentatie
normala.
!. :raumatismele penetrante. 'biectul pentrant poate leza orice viscer cavitar
sau parenchimatos ori vasle mari. Atunci cand obiectul penetrant a lezat rectul
se realizeaza o derivatie de protectie a intestinului gros 4colostomie5, insotita
de drena( presacrat care se mentine pana la vindecarea leziunii reparata
anterior. $eziunile organelor parenchimatoase se trateaza ca si in cazul
leziunilor provocate de un traumatism. In toate situatiile se lasa tub de dren, iar
post operator se administreaza &-0 antibiotice cu spectru larg.
A. :raumatismele renale.
,ecanismul cel mai frecvent il constituie traumatismele inchise, rinichiul fiind
mai vulnerabil la copil pentru ca atat muschii, cat si oasele ce-l incon(oara sunt
mai subtiri, iar protectia este mai mica decat la adult. In cursul acestor
traumatisme rinichiul este cel mai lezat organ al aparatului urinar. Cea mai
frecventa modalitate de lezare a parenhimului renal il constituie strivirea de
coaste sau de coloana vertebrala, in timp ce deceleratia provoaca rupturi la
nivelul KP- 4(onctiunea pielo-ureterala5 sau a pediculului renal.
Diagnosticul trebuie pus cat mai repede.
Simtomele clinice la prezentare sunt/
- durerile, cel mai adesea in flanc sau eta(ul abdominal superior1
- impastarea lombei1
- tumefactie1
- doar echimoza1
- uneori stare de soc1
- hematuria este frecvent prezenta fiind un semn patognomonic pentru o
leziune renala. Severitatea hematuriei nu este corelata cu gravitatea sau
extensia leziunii renale.Chiar si o simpla contuzie dar cu o intensitate mai
mare, poate provoca hematuria.
In functie de afectarea rinichiului leziunile renale se clasifica in ! grade/
a5 gradul I 6 este reprezentata de o leziune mica, traumatica, parenchimatoasa
fara colectie lichidiana subcapsulara sau perirenala1
b5 gradul II 6 plaga renala incompleta cu o mica colectie lichidiana subcapsular
sau perirenal1
c5 gradul III 6 plaga extinsa cu fractura parenchimatoasa si colectie mare
perirenala1
d5 gradul ID 6 explozia renala1
e5 gradul D 6 leziunea sau ruptura vaselor renale mari.
:ratament. Scopul principal este pastrarea tesutului renal functional, atat cat se
poate, ;G!< aceste leziuni pot fi tratate conservator, prin repaos la pat,
tratament cu hemostatice, protectie cu antibiotice, monitorizare atenta. In
aceste situatii, activitatea se limiteaza inca A-G saptamani, pana la disparitia
hematuriei microscopice. In acest interval de timp copilul trebuie monitorizat
atent, cu verificare :A, a examenului de urina, C: sau -ID 4urografie
intravenoasa5. Chiar si dupa & luni de la accident supravegherea continua
pana la an. $eziunile grave, care se incadreaza la gradul III, ID sau D
necesita interventie chirurgicala urgenta, mai ales in prezenta hipotensiunii,
paloare, dispnee, sete, puls crescut, dar numai dupa o urografie facuta in
urgenta, care sa stabileasca calitatea rinichiului controlateral si intinderea
leziunii celui traumatizat.
Chiar si in cazul interventiei chirurgicale se recomanda a se pastra cat mai mult
posibil din tesutul renal functional. Indicatiile categorice pentru o interventie
chirurgicala sunt/ persistenta sangerarii sau extravazat masiv, catitate mare de
tesut functional renal distrus, iar la distanta infectia colectiei perinefretice din
lomba cu obstructia concomitenta a ureterului.
De preferat ca abordul chirurgical sa se faca pe cale transabdominala
4laparotomie5 pentru a se inventaria toate viscerele intraabdominale care ar
putea fi si ele lezate, sau prin lombotomie. In functie de importanta leziunii se
practica nefrorafie sau nefrectomie segmentara 4polara superioara sau
inferioara5, heminefrectomie si drena(ul lo(ei lombare. Atunci cand leziunea
este de gradul ID se face nefroureterectomie de necesitate.
De precizat ca leziunile traumatice, chiar si cele minore, pot produce dezastre
cand rinichiul este malformat.
$eziunile ureterale. Sunt rare la copil, cel mai frecvent la nivelul KP-, provocate
fiind de un traumatism inchis.
Diagnosticul este dificil, dar la o -ID se constata sediul leziunii. Plagile
penetrante pot duce fie sectionarea, fie la indepartarea unui segment din ureter
cu extravazarea urinii in lomba. Daca este diagnosticata la timp si se intervine
in urgenta, leziunea ureterului poate fi reparata de la inceput 4sutura sau
pieloplastie5 si cu drena(ul lombei.
$eziunile vezicale. Sunt provocate de acelasi factor traumatizant 4traumatismul
inchis5 prin centura de siguranta, traumatisme perineale penetrante sau
transabdominale. Diagnosticul se poate stabili prin sonda( vezical, prin care se
dreneaza urina cu sange. Dezica mai poate fi lezata si atunci cand este vorba
de o fractura cominutiva de bazin cand o eschila oasoasa provoaca o plaga
penetranta.
In situatia in care se stabileste ca este vorba de o leziune a vezicii urinare, se
impune efecuarea unei cistografii pentru a se vizualiza sediul leziunii, cat si
extravazarea urinii. Sonda(ul uretrovezical se face cu mare atentie si blandete
deoarece poate fi posibila si lezare uretrei.
:ratamentul leziunilor de vezica poate fi conservator cand este vorba de o
leziune extraperitoneala/ sonda uretrovezicala, hemostatice, antibiotice, repaus
la pat pentru 9-> zile. In schimb, o leziune vezicala intra-peritoneala, ca si
una penetranta, impun explorarea chirurgicala.
:raumatismele uretrei. -retra baietilor, mai ales uretra posterioara, este
adesea expusa trumatismelor datorita fracturilor de bazin. -retra anterioara
poate fi lezata cel mai frecvent prin mecanismul caderea in pozitia "calare# pe
un plan dur, cand uretra se striveste de oasele pubiene. Diagnosticul in faza
acuta se stabileste clinic prin prezenta unei tumefactii, echimoze sau hematom
la nivelul regiunii perineale, cu sau fara eliminare de sange sau urina cu sange,
iar radiologic prin efectuarea unei urtetrografii cu substanta de contrast si
vizualizarea acesteia in perineu.
-rtetrografia va arata o mucoasa urterala neregulata, leziunea putand conduce
mai tarziu la formarea unei structuri uretrale. Cand este vorba de o ruptura
completa de uretra sonda uretro-vezicalanu va putea fi trecuta pana in uretra in
cateva ore de la accident, copilul facand glob vezical din cauza imposibilitatii
evacuarii urinei.
:ratamentul rupturilor de uretra este controversat privind in special momentul
cel mai prielnic al interventiei chirurgicale. Cei mai multi chirurgi pediatrii sunt
de parere ca interventia trebuie facuta in urgenta pentru ca si tehnic este mai
simplu, iar sansele de vindecare per primam sunt mai mari. Alti chirurgi prefera
interventia per secundam ca gesturi preliminare fiind drena(ul suprapubian al
urinii si tratament cu antibiotice. Dupa o perioada de timp ce poate merge pana
la A luni, pentru resorbtia hematomului si a extravazatului de urina si pentru
asuplizarea structurilor perilezionale, se intervine chirurgical. Postoperator
acesti pacienti fac stricturi ureterale ce necesita dilatatii periodice frecvente
extrem de dureroase 4-& pe saptamana5. ,orehouse si ,acBinnon 48G95,
dupa o serie de studii facute pe pacienti cu ruptura traumatica de uretra afirma
ca la pacientii operati per secundam incidenta incontinentei si a impotentei este
semnificativ mai mica. Stricturile ulterioare,daca sunt de mici dimensiuni, pot fi
tratate endoscopic prin dilatatie, dar cele intinse, foarte stranse si recidivante,
necesita efectuarea unei uretroplastii.