Tumorile sistemului

nervos central (SNC)

Sistemul nervos central (SNC)
Anatomie
Anatomie
Anatomie
SNC = encefal + mduva spinrii

Encefalul =
1. Etajul supratentorial:
- Emisferele cerebrale
- Diencefalul: 1. talamus, 2. hipotalamus, 3. epitalamus,
4. pretalamus sau subtalamus i 5. pretectul

2. Etajul infratentorial:
- Trunchiul cerebral
- Cerebelul

Lichidul cerebrospinal
Situat ntre pia mater, de o parte, respectiv
arahnoid i dura mater pe de alt parte

Produs de plexurile coroide ale ventriculilor, i
reabsorbit de granulaiile arahnoidiene
Epidemiologie
90% din tumorile cerebrale = metastaze ale
altor tumori
Doar 10% din tumorile cerebrale = tumori
cerebrale primare

Reprezint aprox. 3% din totalul cancerelor
La adult, 2/3 din tumorile cerebrale primare
sunt supratentoriale, n timp ce la copii, 2/3
din tumorile cerebrale sunt infratentoriale
Neurofibromatoza de tip 1 (NF1): schwannoame, meningioame, i anumite tipuri de glioame, precum i
neurofibroame (tumori beninge alenervilor periferici); modificri ale genei NF1 produc aceast afeciune

Neurofibromatoza de tip 2 (NF2): mult mai rar dect NF1; este asociat cu schwannoame vestibulare
(sau neurinoame de acustic) i, la unii pacieni, meningioame sau ependimoame de mduva spinrii;
modificri ale genei NF2 sunt responsabile de aceast afeciune

Scleroza tuberoas: astrocitoame subependimale cu celule gigante (astrocitoame de grad redus, care
apar sub stratul ependimal al ventriculilor), alturi de tumori benigne tegumentare, cardiace, sau renale;
este cauzat de modificri ale genelor TSC1 sau TSC2

Boala Von Hippel-Lindau: tendin motenit pentru dezvoltarea hemangioblastoamelor (tumori
vasculare) ale cerebelului sau retinei, precum i tumori ale rinichilor, glandelor suprarenale, i
pancreasului; este produs de modificri ale genei VHL

Sindromul Li-Fraumeni: prezin risc crescut pentru dezvoltarea glioamelor, alturi de alte anumite tipuri
de cancer; este cauzat de modificri ale genei p53

Alte condiii patologice motenite, inclusiv: sindromul Gorlin, sindromul Turcot, i sindromul Cowden
sunt asociate cu un risc crescut pentru dezvoltarea anumitor tumori cerebrale sau de mduva spinrii

Anumite familii au fost descrise ca avnd anumite boli genetice, insuficient recunoscute sau uneori
specifice unei anumite familii
I. Factori de risc genetici
1. Radiaiile ionizante: singurul factor de risc
identificat inechivoc ca fiind implicat n
apariia neoplasmelor gliale i meningeale

Iradierea craniului, chiar i cu doze reduse, poate crete
incidena meningioamelor (factor 10 x), precum i incidena
tumorilor gliale (factor 3 7 x)

Perioada de laten este de 10 20 (+) ani post expunere

II. Factori de mediu
2. Lipsa exerciiului fizic / obezitatea n adolescen

3. Persoanele de talie nalt dezvolt mai frecvent
tumori cerebrale

Ambele seturi de date provin de la NIH-AARP Diet and Health Study (~ 500.000 subieci)
Cei care au raportat exerciiu fizic uor, moderat i viguros ntre 15 i 18 ani au un risc cu 36%
mai redus de a dezvolta un gliom fa de cei sedentari; activitile incluse sunt: plimbarea,
aerobicul, ciclismul, notul, alergatul, activitatea casnic grea sau grdinritul
Cei care au avut obezitate n cursul adolescenei au avut un risc de 3 4 ori mai mare de a
dezvolta un gliom fa de cei cu greutate normal
Este posibil ca obezitatea s creasc riscul de cancer cerebral, fie ca o condiie de fond s
creasc concomitent riscul de obezitate i cancer cerebral
Fiecare 10 centimetri de cretere n nlime a avut semnificaia a creterii cu 20% a riscului
dezvoltare a unui gliom
II. Factori de mediu
4. Utilizarea telefoanelor mobile microundele

Exist suficiente evidene solide care indic o legtur ntre tumorile cerebrale i utilizarea
telefoanelor mobile, din studii suedeze conduse de Dr. Hardell Overall
Cercettorii au stabilit c riscul a crescut corelativ cu numrul cumulativ de ore de utilizare,
gradul crescut de iradiere i durata utilizriui telefonului mobil
Utilizatorii mai tineri au avut un risc mai mare; n fapt, riscul maxim a fost ntlnit la subiecii
mai tineri de 20 de ani la prima utilizare a telefonului mobil
(Int J Oncol. 2006;28:509-518; Int Arch Occup Environ Health. 2006;79:630-639; Arch Environ
Health. 2004;59:132-137; Pathophysiology. 2009;16:113-122)

O meta-analiz care a inclus 11 studii epidemiologice de lung durat n acest domeniu a
raportat o legtur ntre utilizarea telefonului mobil i tumorile cerebrale; utilizarea telefonului
mobil timp de 10 ani sau mai mult s-a asociat n mod pozitiv cu dezvoltarea unei tumori
cerebrale ipsilaterale; de fapt, riscul a fost dublat
(Surg Neurol. 2009;72:205-214)
II. Factori de mediu
5. Prezena unei alergii reduce riscul pentru
glioame
Studiu din 2007: riscurile relative (RRs) pentru gliom comparnd subieci cu
istoric pozitiv pentru o condiie de atopie, cu subieci fr istoric de atopie
au fost de 0.61 pentru alergici, 0.68 pentru astm, i 0.69 pentru eczem
Nu exist relaii ntre meningiom i alergie

6. Depresia sistemului imun (SIDA) determin
un risc crescut de a dezvolta limfom cerebral
sau de mduva spinrii
II. Factori de mediu
Tipuri histologice de tumori SNC
Origine celular Subtip histologic
Frecven
Vrsta de
diagnostic
Tratament
% de supravieuire
1 an / 5 ani
Astrocite Astrocitoame grad nalt:
Glioblastoma multiforme
(grad IV)

Astrocitom anaplastic
(grad III)

Astrocitoame grad redus:
Astrocitom de grad redus
(grad II)

Astrocitom pilocitic
(grad I)
Cele mai frecvente
tumori maligne
primare cerebrale
la adult; 60 ani

Tumori rare
50 ani


Tumori rare
30 40 ani



Excizie
Radioterapie
Chemoterapie



Excizie RT

Excizie


45%
<5% !!!

60%
<10 %


80%
60%
>90%
Oligodendrocite Oligodendroglioame
anaplastice
(grad III)

Oligodendroglioame
(grad II)
Tumori rare
50 ani

Excizie
Radioterapie
Chemoterapie
50%
30%


85%
60%
Tipuri histologice de tumori SNC
Origine celular Subtip histologic
Frecven
Vrsta de
diagnostic
Tratament
% de supravieuire
1 an / 5 ani
Celule cerebelare Meduloblastom Cea mai frecvent
tumor cerebral
primar malign
la copil
(3/4 la copil)
Excizie
Radioterapie
cranio-spinal

Chemotherapie
80% / 50%

Ependimocite Ependimom Tumori rare Excizie
Radioterapie
55% / 45%
Celule hipofizare Tumori hipofizare:
Beningne / maligne
Secretante / non-secretante
Tumori rare;
la adult
Radiochirurgie
stereotactic
Bisturiu gamma
>95%
Celule meningeale Meningioame:
Benigne / maligne
Tumori frecvente;
Vrsta n jur de 40
ani; predominant
la sexul feminin
Excizie
Radioterapie
adjuvant

>90% pentru
tumorile benigne

<60% pentru
tumorile maligne

Are prognosticul cel mai slab
n ciuda demarcaiei aparente pe studiile imagistice cu contrast, leziunea
poate infiltra difuz n parenchimul cerebral, traversnd corpul calos n 50
75% din cazuri
Glioblastoma multiforme (grad IV)
Efecte asupra esutului cerebral normal:
1. Invazie
2. Compresiune:
Edem
Necroz
Hipertensiune intracranian
Hidrocefalie

Evoluia bolii poate fi:
Lent: luni, ani (grad I, II)
Rapid: sptmni, luni (grad III, IV)
Fiziopatologie
Diseminare leptomeningeal:
NHL, meduloblastom, ependimoblastom

Metastaze la distan:
Sunt rare
Pot apare la meduloblastom

SNC nu are limfatice, deci nu apar metastaze
ganglionare

Ci de diseminare
1. Cefalee

2. Semne de hipertensiune intracranian:
Greuri, vrsturi, somnolen

3. Manifestri ictale (crize epileptice)

4. Semne neurologice de focar:
n funcie de localizarea tumorii
Simptomatologie
5. Simptome cerebelare:
Cel mai frecvent apar la copil, cnd tumora se extinde la vermisul
cerebelar i provoac ataxie postural, mai frecvent dect
simptome unilaterale

La adult apare mai frecvent varianta desmoplastic a
meduloblastomului, care apare n emisferul cerebelos; aceti
pacieni prezint frecvent simptome de dismetrie ipsilateral
(supra/sub-evaluare a poziiei dorite a minii, membrului
superior, membrului inferior sau globului ocular)
Simptomatologie
6. Simptome asociate diseminrii leptomeningeale
Simptomatologia prezent este rar asociat diseminrii
prin LCS

Pacienii pot acuza de slbiciune sever datorat
compresiei tumorale asupra mduvei spinrii sau
rdcinilor nervoase (ex: radiculopatie)
Simptomatologie
1. RMN n contrast cu
gadoliniu cranian
2. Explorarea unei alte tumori
primare, cu posibile
metastaze SNC
3. Explorri de laborator
generale
4. Determinarea indicelui de
performan (IP)
5. Biopsie tumoral / Excizie

Explorri diagnostice (1)
6. Puncie rahidian lombar pentru:
NHL, meduloblastom, ependimoblastom
7. Oftalmoscopie:
Discul optic = convergena nervilor destinai globului
ocular n traseul lor spre SNC
Normal: disc clar definit, palid, concav
HIC: protruzia discului spre anterior = edem papilar
8. Campimetrie
9. Depistarea metastazelor la distan:
Meduloblastom
Explorri diagnostice (2)
Glioame de grad nalt:
Rezecia chirurgical cu limite de siguran maximale
Radioterapie adjuvant
Chimioterapie adjuvant cu temozolomid
Prognosticul este mai favorabil la pacienii tineri

Glioame de grad redus, meningioame:
Rezecie chirurgical
Radioterapie adjuvant

Tumori hipofizare:
Radiochirurgie stereotactic
Gamma-knife
Tratament
Conturarea pe imagini CT/RMN fuzionate
Definirea planului de radioterapie
Radiochirurgia gamma-knife
Proton terapia
Efectele adverse ale radioterapiei
ACUTE:
Edem
Hipertensiune intracranian

CRONICE:
Necroza de esut cerebral
La copil: scderea IQ
La adult: alterarea funciilor cognitive
1. Care este cea mai frecvent tumor cerebral
primar la adult? Dar la copil?
2. Care tumori ale SNC disemineaz prin LCR?
3. Enumerai unii factori de prognostic negativ
pentru tumorile SNC (Rspuns: vrsta naintat, gradul histologic
nalt (III, IV), tumor rezidual mare, indice de performan crescut)
4. Care este secvena de tratament pentru glioamele
de grad nalt?
ntrebri