Asist.Univ.Dr.

Mahler Beatrice
Echilibrul coagulare - fibrinoliza
Calea intrinseca
activarea la contact
Calea extrinseca
eliberare de factor tisular
VII VIIa
X Xa
Va
Ca
2+

Fosfolipide
Ca
2+

Protrombina
(Factor II)
Factor IIa
(trombina)
XIII XIIIa
Fibrinogen
Fibrina
(solubila)
Fibrinopeptide A si B
Fibrina
(insolubila)
Produsi de degradare ai
fibrinei
Inhibarea fibrinolizei
PAI-1
t-PA / u-PA
Plasminogen
(suprafata fibrinei)
Plasminogen
(faza fluida)
Plasmina
(suprafata fibrinei)
Plasmina
(faza fluida)
- antiplasmina
FIBRINOLIZA
COAGULAREA
XII XIIa
XI
XIa
IX
IXa
Fosfolipide
VIII
Ca
2+

III
Hemostaza i fibrinoliza
Hemostaza i fibrinoliza
Definiie:
Fibrinoliza este un proces fiziologic, care const n
dezagregarea i dizolvarea cheagurilor sanghine, sub aciunea
unei enzime numit plasmin sau fibrinolizin.


Tipuri de fibrinoliz:
Fibrinoliza fiziologic sau tromboliza
Fibrinoliza patologic

Plasmina degradeaz:
- fibrina
- fibrinogenul
- factorii de coagulare: II, V, VIII, XII

Fibrinoliza fiziologic


Fibrinoliza fiziologic este procesul strict
localizat, care presupune liza cheagului de
fibrin, permind ulterior reluarea circulaiei
sangvine, dup repararea leziunii tisulare.
Procesul const n transformarea plasminogenului
n plasmin, sub influena unor factori activatori
tisulari ( activatorul tisular al plasminogenului) i
plasmatici ( streptokinaz, urokinaz, trombina).
Plasmina este degradat ulterior n fibrin, care
se descompune n PDF, fiind astfel eliminat de
sistemul monocit-macrofag.
Investigarea fibrinolizei
1. Determinarea plasminogenului
2. Testul de liz spontan a cheagului
3. Testul de liza a cheagului euglobulinic
sau test de fibrinoliz
4. Fibrinogenul
5. PDF
6. D-Dimerii
7. Inhibitorul activatorilor de
plasminogen (PAI-1)
Determinarea Plasminogenului
Plasminogenul este o glicoprotein
sintetizat n ficat i prezent n plasm.
n condiii normale plasminogenul este
component al cheagului deoarece fibrina
are tendina de a absorbi plasminogen din
plasm.
Cnd activatorii plasminogenului sunt
activai, plasmina se formeaz n cheag i
determin dizolvarea gradual a
cheagului lsnd timp pentru refacerea
esuturilor lezate.

plasminogen
Excesul de plasmina liber este eliberat n
plasm, care este ns imediat inactivat de
antiplasmine (
1
AT
,

2
Mg,
2
AP, ATIII ).
n condiii patologice, excesul de plasmin
care se formeaz este eliberat n plasm,
dar antiplasminele sunt epuizate rapid, iar
plasmina ncepe s distruga alte componente
n afara fibrinei, ex.: fibrinogenul, factorul
V, factorul VIII etc.
Cel mai repede se descompune
fibrinogenul deoarece acesta este instabil.

Fibrinoliza terapeutic
n cazul administrrii terapeutice de
ageni fibrinolitici( urokinaza,
streptokinaza, tripsin-like purificat
din urin ) pentru distrugerea
trombilor, acetia transform
plasminogenul din plasm i induce
fibrinoliza.
Wohner N, Role of Cellular Elements in Thrombus Formation and Dissolution, Cardiovasc
Hematol Agents Med Chem. 2008 July; 6(3): 224228.


PLASMINOGEN
Recoltare:
Se recolteaz 5 ml de snge venos recoltat pe
substrat anticoagulant. Se determin
activitatea plasminogenului
Timp de lucru:
maxim 4 ore de la colectare;
Separarea plasmei de celule este realizata cat mai
rapid posibil;

Valori normale
plasminogenul cantitativ = 20ng/dl
activitatea plasminogenului:
brbai = 76 124% din valorile noramele
sau 0,76 1,24 din normal,
femei = 65% - 153% din valorile normale sau
0,65 1,52 din normal,
copii = 27% - 59% din valorile normale sau
0,27 0,59 din normal.
Implicaii clinice

Scdere activitii plasminogenului ( n
tromboze arteriale sau venoase):
tromboze venoase profunde idiopatice,
coagulare intravasculara diseminat,
boli hepatice i ciroz,
boala membranelor hialine a nou-nscutului,
tratamentul cu activatori ai plasminogenului,
Creterea activitii plasminogenului:
sarcin ( trimestrul III )
exerciii fizice regulate i intense.

Conjunctivitis lignosa
Deficienta ereditara:

Rara;

Deficitul sever de plasminogen se asociaz cu
conjunctivitis lignosa:



Conjunctivita pseudomembranoasa caracterizata
prin depozite masive de fibrina;
depozitele de fibrina se datoreaza absentei sau
scaderii clearence-ului fibrinei de catre
plasminogen.
2. Testul de liz spontan a
cheagului
Este un test rar folosit

msoar viteza i extinderea retraciei cheagului format
n eprubet.

Permite evaluarea activitii fibrinolitice dar i a
funciei trombocitare.

Se recolteaz snge fr anticoagulant.

Sngele este lsat s coaguleze spontan la 37
o
C i se
urmrete periodic pe parcursul primelor 24 h. n mod
normal liza se produce n primele 24 h.

Banica R, Anghel L, Samoila M, Negru M, Analize de laborator i alte explorri
diagnostice, ed. MedicArt,2007, p.56-57.

Interpretare

sngele nu coaguleaz = sindrom de fibrinoliz
supraacut
- liza cheagului sub 1 h = sindrom de fibrinoliz acut
- liza cheagului n cteva ore = sindrom de fibrinoliz
subacut.

Sindromul fibrinolitic acut i subacut apare n
trombocitopenie, trombocitopatii.
Sindromul fibrinolitic supraacut apare n anemie sever i
hipofibrinogenemie.


Interaciuni
Testul poate fi influenat de utilizarea de AINS, valoarea
hematocritului , structura i concentraia de fibrinogen, valoarea
magneziului
3. Testul de liza a cheagului euglobulinic
sau test de fibrinoliz

Acest test evalueaz activitatea fibrinolitic primar sau
secundar.
Fibrinoliza primar nu are semne de CID, este foarte rar.
Fibrinoliza secundar este observat simultan cu apariia CID, i
reprezint un mecanism protectiv mpotriva coagulrii.

Metoda: se recolteaz 5 ml snge pe citrat de Na.
Atenie!!! NU se maseaz zona i nu se supune la efort
pacientul naintea testului, pentru a evita eliberarea de
activator al plasminogenului.
Tehnica
ntr-o eprubet se amestec plasma cu apa distilata i
acid acetic. Apa distilat dilueaz antiplasminele. Ulterior
n eprubet se asociaz trombina la 37
o
C pentru a obine
cheagul englobulinic.

Tehnica

ntr-o eprubet se amestec plasma cu apa distilata i acid
acetic. Apa distilat dilueaz antiplasminele. Ulterior n
eprubet se asociaz trombina la 37
o
C pentru a obine cheagul
englobulinic

Interpretare
- valori normale - cheagul englobulinic se lizeaz ntre 60 120
minute la 37
o
C.
- patologic dac liza apare sub 1 h:
- 30 60 min. = sindrom fibrinolitic subacut,
- 15 30 min. = sindrom fibrinolitic acut,
- < 15 min. = sindrom fibrinolitic supracut

Kohler H. P., Grant P. J. (2000). Plasminogen-activator inhibitor type 1 and coronary artery
disease. New England Journal of Medicine 342, 17921801.
Guyton A. C., Hall J. E. (2000). Textbook of medical physiology , 10th ed., pp. 419429.
Implicaii clinice
Creterea fibrinolizei
fibrinoliz primar
primele 48 h dup intervenie chirurgical,
cancer de prostat sau pancreas,
oc, traumatisme
chirurgie pulmon i cord,
complicaii obstetricale avort septic, embolie amniotic,
moartea fetusului n uter, mola hidatiform,
boli hepatice,
administrarea de activatori ai plasminogenului ( tPA,
streptokinaza, urokinaza ).
O cretere uoar a fibrinolizei este prezent n diabet
zaharat i la prematuri.
Administrarea heparinei nu interfereaz cu liza cheagului
endoglobulinic.



Factori cu care
interfereaz
crete n exerciii moderate,

crete cu vrsta crescut, concentraie sczut de
fibrinogen.

scderea fibrinolizei apare la persoanele cu
ateroscleroz, femei la menopauz, nou-nscuii, scderea
cantitii de fibrinogen.

valori normale pot fi prezente ntr-un CID de lung
durat n care s-a epuizat plasminogenul i a sczut
cantitatea de fibrinogen
4.Fibrinogenul

Este un complex de proteine care sub influena trombinei se
transform n fibrin.
Fibrina alturi de trombocite iniieaz formarea cheagului.
Fibrinogenul este o protein esenial n procesul de coagulare.
Se recolteaz snge venos pe substrat anticoagulant, eprubet
cu capac albastru.

Valori normale 200 400 mg/dl.
Sub 100 mg/dl = valoare de alarm
< 50 = risc de hemoragie dup chirurgie traumatic,
> 700 mg/dl = risc de tromboz coronarian i boal cerebro-
vascular.

Creterea fibrinogenului
Creterea fibrinogenului oblig la investigarea PT, aPTT,
TT i teste screning pentru CID i fibrinoliz.
Creterea fibrinogenului apare n:
- boli care presupun distrucie tisular.
- inflamaie,
- infecie,
- cancere,
- sindrom nefrotic,
- AVC,
- preeclampsie,
- contraceptivele

Fischbach F., A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, Lippincott Williams
&Wilkins,2004, p.156-157.

Scderea fibrinogenului
apare n:
boli hepatice,
CID,
Cancer,
fibrinoliz primar,
disfibrinogenemie.

Factorii cu care interfer creterea nivelului de heparin
scderea fibrinogenului,
creterea AT III,
creterea produilor de degradare a fibrinei indic scderea
fibrinogenului.
Precauii

- meninerea garoului mai mult de 1 minut, determin
staz vascular, modificarea proteinelor plasmatice i
activarea trombocitelor.

- dozarea fibrinogenului trebuie fcut cu precauie la
pacienii care prezint semne i simptome de tromboz
vascular, ex. acrocianoz, necroz tisular hemoragic,
embolie pulmonar.

- transfuzia de snge n ultima lun poate modifica
rezultatul,
- dieta bogat n acizi grai omega 3 sau 6 scad nivelul de
fibrinogen.
5. Produsi de degradare ai fibrinei (
gel ) PDF

Fibrina este degradat de plasmin n produi de degradare ai
fibrinei care au fost numerotai cu literele X, Y, D si E.
Acetia au un efect anticoagulant i inhib coagularea atunci
cnd aceasta se produce n exces n sistemul circulator.
Creterea lor are loc n procesele patologice care presupun
apariia cheagului i liza acestuia.
Se dozeaz n CID i boli trombembolice.




J. Ben Davoren MD, Blood Disorders in McPhee, Stephen J.; Ganong, William F.
Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 5th Edition, 2006
McGraw-Hill, p.140-141.


PDF
Valori normale < 10 g/ml. Valori critice peste
40 g/ml.
Se recolteaz 4,5 ml snge venos ntr-un tub
care conine trombin i un inhibitor al
fibrinolizei.

Cretere PDF
apare n:
fibrinoliz primar
chirurgie toracic i cardiac
tromboz venoas
transplantul renal
IMA
TEP
Cancer
boli hepatice
Reacie fals pozitiv apare dup la administrarea de
heparin sau cnd este prezent factorul reumatoid.
Valorile de PDF foarte mari indic faptul c sngele nu
coaguleaz sau coaguleaz pentru perioade foarte
scurte de timp.

6. D- dimerii
Sunt produi de aciune a plasminei asupra
fibrinei gel, care prezint legturi covalente i
nu asupra fibrinogenului sau PDF.
Plasmina lizeaza progresiv reeaua de fibrin =>
PDF de dimensiuni din ce n ce mai mici: iniial
fragmente X i Y, ulterior D i E. Aceste
fragmente rmn legate prin legaturi covalente
(fragmente D-D, D-E-D ) i au primit
denumirea de D-dimeri.
Prezena D-dimerilor confirm generarea de
trombin i de plasmin, fiind un test de
verificare in vivo a fibrinolizei


D-dimerii
Dozarea lor este util n diagnosticul :
CID, IMA i tomboza venoas
profund. D-dimerii sunt mai specifici
pentru CID dect PDF

Valori normale: < 250 g/l.

Implicaii clinice

Creterea D-dimerilor CID,
tromboze,
insuficien renal,
insuficiena hepatic,
TEP,
IMA,
boli inflamatorii, maligne,
dup tratamentul cu fibrinolitice,

Creteri fals pozitive:
cancer ovarian ( CA-125 )
poliartrit reumatoid
dup chirurgie, traumatism
tratament cu estrogeni.

7. Fibrinopeptidul A si B
FPA i B sunt produi formai n urma
transformrii fibrinogenului n fibrin sub
aciunea trombinei, deci indic aciunea
trombinei asupra fibrinogenului.
Este o metod foarte sensibil care determin
activitatea trombinei.
FPA reflect activitatea intravascular a
procesului de coagulare i poate fi pozitiv n
forme subclinice de CID care apar la bolnavii cu
leucemie sau alte tumori.

Valori normale
- brbai : 0,4 2,6 ng/ml
- femei : 0,7 3,1 ng/ml.

Sngele se recolteaz n vacutainer pe
substrat EDTA i trombin ( pentru a
evita tromboza in vitro ), i se
transport n ghea.

Implicaii clinice
FPA crescut :
CID,
tromboz venoas,
TEP,
cancere,
postchirurgie,
FPA sczut :
tratament cu heparin,
remisie clinic a leucemiilor active sub tratament
chimiostatic
Atenie timpul de njumtire al FPA este de
aproximativ 2 h de aceea un test negativ
trebuie interpretat cu rezerv.

8. Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhib
tPA i ali activatori ai plasminogenului, limitnd producia
plasminei i fibrinoliza.

Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de
tromboze.

In acelai timp, PAI-1 este o protein de faz acut, deci
nivelul su crete n inflamaii.

Nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentru
ateroscleroz (Insulino-rezisten; Diabet zaharat)
mecanism necunoscut.
Investigarea inhibitorilor
coagulrii
Proteina C
Proteina S
Antitrombina III
PROTEINA C

Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat,
dependent de vitamina K.

Deficienta de Proteina C conduce la un status
hipercoagulant si risc de TV

Deficienta dobandita este mult mai frecventa
comparativ cu deficienta ereditara de antitrombina si
creste riscul de tromboza de 7 ori

! ! ! Nivelele Proteinei C sunt scazute de catre
WARFARINA
Inhibitorii procesului de coagulare
Proteina C este activ de
ctre trombin,
- dup fixarea trombinei la
nivelul unei proteine
endoteliale- trombomodulin.
- Proteina C activat
inactiveaz consecutiv
cofactorii plasmatici V i
VIII (prin proteoliz
limitat).
- Funcia inhibitoare a
proteinei C este amplificat
de proteina S.
Proteina C
activata
V,VIII
-
Proteina C
Proteina S
TM + trombina
Trombina
Trombina +
Antitrombina
PROTEINA C
Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer tub albastru (citrat);
Timp de lucru:
maxim 4 ore de la colectare;
Separarea plasmei de celule realizata cat mai
rapid posibil;
Valori normale:
70 140%
PROTEINA C
Metoda functionala (colorimetrica):
Proteina C este activata prin adaugarea unui venin de
sarpe;




Metoda imunologica:
ELISA;
Detecteaza doar deficitele tip I (cantitativ)
Proteina C
+
Venin sarpe
Substrat cromogenic
Spectrofotometrie
!!! Se efectueaza la 10 zile de la intreruperea tratamentului cu
Warfarina
PROTEINA C - deficite
Deficienta dobandita este intalnita in: scaderea
sintezei hepatice, consum (tromboza, CID), deficit
de vitamina K sau tratament cu Warfarina, prezenta
de autoanticorpi.

!!! Una din primele proteine care scad in disfunctia
hepatica (T
1/2
= 6-8 ore)

Deficienta ereditara:
Heterozigoti au nivele PC = 35-65%, riscul de
tromboza de 7 ori mai mare;
Homozigotii rar, fatale daca sunt netratate
(purpura fulminans sau CID in perioada neonatala)
Inhibitorii procesului de coagulare
Activitatea anticoagulanta a
proteinei C implica degradarea
proteolitica a factorilor V si VIII la
nivelul unor reziduuri specifice
Arg, cu inactivarea acestora;

Factor V Leiden este o mutatie
punctiforma G1691A (Arg506Glu);

Apare la 5% din populatia
caucaziana;

Mai exista alte doua mutatii
activatoare ale factorului V,
cauzatoare de rezistenta la
proteina C.
Proteina C
activata
V,VIII
-
Proteina C
Proteina S
TM + trombina
Trombina
Trombina +
Antitrombina
FACTORUL V LEIDEN
Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer: - citrat analiza screening;
- EDTA analiza genetica;
Timp de lucru:
In functie de test:
maxim 4 ore de la colectare - screening;
24 ore analiza ADN;
Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid posibil;

Valori normale:
Proteina C activat prelungeste APTT de doua ori la
indivizii normali si < 2 la pacientii cu Factor V Leiden.
Metoda functionala:
Proba e diluata 1:5 cu plasma deficienta in factor V;
Se efectueaza APTT pe proba diluata inainte si dupa
adaugarea de Prot C activata;
Specificitate 100%, sensibilitate 100%;

Metoda PCR:
Se extrage ADN-ul din proba nediluata, necentrifugata;
Se determina prezenta mutatiei
Singura care poate determina homo- sau heterozigotia;
FACTORUL V LEIDEN
Proteina S
Proteina S este o proteina
vitaminK dependenta

este un cofactor necesar pentru
activitatea anticoagulanta a
proteinei C.

Proteina C cu proteina S ca si
cofactor degradeaza partial
factorii V si VIII.

60% din proteina S totala este
legata de C4b-binding protein,
fiind inactiva.

40% din cantitatea de proteina S
este libera, fiind activa functional.
Proteina C
activata
V,VIII
-
Proteina C
Proteina S
TM + trombina
Trombina
Trombina +
Antitrombina
PROTEINA S-recoltare
10 zile de la intreruperea tratamentului cu Warfarina;
Verificat daca pacienta este insarcinata sau sub
tratament cu estrogeni scaderea proteinei S
Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer tub albastru (citrat);

Timp de lucru:
maxim 4 ore de la recoltare;
Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid
posibil;

Valori normale:
70 140%
PROTEINA S metode de determinare
Metoda functionala:
masoara capacitatea proteinei S de a servi drept
cofactor al proteinei C care degradeaza factorii V
si VIII, prelungind APTT sau PT.
se realizeaza de prima intentie;

Metoda imunologica:
ELISA;
Doua tehnici:
Proteina S totala;
Proteina S libera;
Deficit dobandit de proteina S

Disfunctie hepatica;
Deficit de vitamina K sau tratament cu
Warfarina;
Consum (tromboza, CID);
Sarcina sau tratament cu contraceptive,
estrogeni;
Reactii de faza acuta (cresterea C4b-binding
protein)
PROTEINA S deficit ereditar
Deficite ereditare de proteina S:
- Heterozigoti:
Activitate a proteinei S de 20-60%;
Tromboze cu debut intre 10 si 50 ani;
Homozigoti:
In perioada neonatala purpura fulminans sau
CID;
Antitrombina (AT sau AT III)

Antitrombina este o 2-globulin, sintetizat hepatic, ce
aparine sistemului anticoagulant natural.

Este principalul inhibitor al urmtoarelor serin proteaze
implicate n coagulare:
trombin (factor II activat)
factor IX activat
factor X activat
factor XI activat

Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba
este variabila.Cel mai rapid este inactivata trombina, urmata
de factorul Xa, factorul XIa si factorul IXa.
Inhibitorii procesului de coagulare
Proteina C
activata
V,VIII
-
Proteina C
Proteina S
Trombomodulina
Trombina
Antitrombina
Proteina C
activata
V,VIII
-
Proteina C
Proteina S
Trombomodulina
Trombina
Antitrombina
Inhib
F IX
F X
F XI
F II
Deficitul de AT III

Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de
tromboembolism venos:
* tromboza venoasa profunda,
* embolism pulmonar,
* tromboza venoasa cerebrala,
* tromboza venoasa mezenterica, etc.



se transmite autozomal dominant frecven mica n
populatia general.

n general primul episod trombotic apare n intervalul
de vrst 20-30 ani - 85% din pacienii cu o vrst peste
50 ani au cel putin un fenomen trombotic.

2 tipuri de deficite ereditare :

tip I AT redus cantitativ dar normal funcional.
tip II nivele normale cantitativ, cu funcie anormal.

ANTITROMBINA deficit ereditar
ANTITROMBINA - Deficit dobandit

Insuficiente hepatocelulare (prin deficit de sintez);
Sindrom nefrotic - proteinurie;
CID sau tromboze extinse, neoplasme (prin consum),
Cresterea clearence ului - doze mari de heparina,

.

Trat. Cu heparin la pacientul cu def. De
ATIII
Heparina necesit prezena AT III pentru a-i exercita
efectul.
Pacienii cu deficit de AT III pot fi rezisteni la tratamentul
cu heparin, necesitnd doze foarte mari de anticoagulant.
n general, pacienii rspund la heparin dac AT III este
peste 60%.

Pacienii asimptomatici, cunoscui cu deficit de AT III, vor
primi profilactic anticoagulante, naintea oricror intervenii
medicale i chirurgicale asociate cu inactivitatea.


Aspecte patologice
Anticoagulantul circulant
CID
Anticorpi antifosfolipidici
Anticorpi anti-cardiolipina:
ELISA;
Reactioneaza incrucisat cu antigenele din sifilis;
Lupusul anticoagulant:
Pare sa se lege de fosfolipide impiedicand actiunea
acestora de cofactor in cascada coagularii;
Doua teste screening + test mixing (daca e +) +
teste de confirmare;
Daca LA este prezent testele de coagulare raman
prelungite dupa efectuarea mixingului.
Anticorpi antifosfolipidici
Teste screening:
APTT, timp de coagulare activat kaolin;

Teste de confirmare:
Testul de screening initial la care se adauga exces
de fosfolipide pentru saturarea anticorpilor,
conducand la scurtarea timpului de coagulare
folosit.
Anticorpi antifosfolipidici
TESTE SCREENING
alungit normal
STUDII DE MIXING
scurtare
Deficit de factori de
coagulare
nemodificat
TESTE DE CONFIRMARE
(cu fosfolipide in exces)
Scurtarea timpului
de coagulare
Anticorpi antifosfolipidici
Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer tub albastru (citrat);

Timp de lucru:
maxim 4 ore de la colectare;
Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid
posibil;

Valori normale:
Negativ pentru lupus anticoagulant;
Anticorpi anticardiolipina < 15 unitati;
Anticorpi antifosfolipidici
Diagnosticul de sindrom fosfolipidic teste
pozitive (Ac.anticardiolopina sau lupus
anticoagulant) la doua determinari diferite
separate de cel putin 6 saptamani i un criteriu
clinic (tromboze vasculare sau avorturi spontane).
Anticorpii pot aparea tranzitor in:
Sifilis (anti-cardiolipina);
HIV;
Tratament cu medicamente (hidralazina, phenitoina)
Mutatia G20210A a protrombinei
Este o mutatie comuna care predispune la
tromboza;

Este prezenta in 2,3% din populatia generala;

Prezenta ei este asociata cu nivele ridicate de
protrombina si risc crescut de tromboza
venoasa de 2-3 ori;

Sindrom fibrinolitic primar
Este o situaie rar i izolat n care
mecanismul fibrinolitic este activat fr
activarea coagulrii.
Exemplu :
tratamentul cu streptokinaz,
boli hepatice severe,
cancer de prostata,
electrooc.
Sindromul. fibrinolitic primar agenii
blocheaz plamina - Factorii coagulrii

SFP tablou biologic
Coagulopatia dobndit presupune
urmtorul tablou biologic:
PT, aPTT crescute
Fibrinogenul sczut se produce
Defibrinarea plasmei fibrinolitic < 80
mg/100ml
trombocitele normale

Sindrom fibrinolitic secundar
Coagulare Intravascular Diseminat

Este un sindrom hemoragic
caracterizat prin formarea i
depozitarea necontrolat de trombi de
fibrin.
Formarea de trombi determin
consumarea factorilor coagulrii
determinnd hemoragii necontrolabile

CID
Coagularea intravascular diseminat debuteaz cu
activarea cascadei coagulrii, cu generarea de trombin i
formare de fibrin.
Concomitent se produce o scdere a nivelului de
anicoagulani.
Microtrombi care se formeaz n vase, produc ocluzia
acestora i determin apariia ischemie tisulare i a
insuficienei multiple de organ.
Formarea trombilor determin consumarea trombocitelor
i a factorilor coagulrii, rezutnd hemoragi severe.

cauze
complicaiile obstetricale, factorul tisular eliberat din
placenta necrotizat, esutul fetal, sau dup
ptrunderea lichidului amniotic n circulaie,
declaneay CID.
Hipoxia, ocul i acidoza pot s coexiste i s produc
leziuni endoteliale.
Infeciile cu bacterii gram negative elibereaz
endotoxine care activeay coagularea pe ambele ci:
extrinsec prin eliberare de factor tisular i intrinsec
prin leziunile endoteliale care apar.
Endotoxine inhib deasemenea i activitatea proteinei
C, iar rspunsul imun care apare secundar infeciei, va
induce formarea de complexe imune care activeaz
complementul
Clinic-CID
se caracterizeaz prin microtromboze intravasculare,
manifestrile care apar sunt caracterizate prin sngerri
de tipul peteiilor, purpur, sngerri prelungite la locul
punciei sau hemoragii severe.
Microemboliile care apar obstrueaz vasele i produc
hipoxie tisular, necroz n diferite organe: creier,
rinichi, inim i plamn, care au ca rezultat apariia
simptomatologiei din parte organelor implicate.
Se instaleaz treptat insuficiena multipl de organe:
renal, cardiac, pulmonar i convulsiile i coma.
Uni pacieni pot dezvolta anemie hemolitic.

Diagnosticul n CID
dozarea urmtorilor parametrii:
: PT, aPTT, TS, TT
: trombocitele, fibrinogenul. Factorii II,
V, VIII si X, antitrombina III.
: testele de fibrinoliza FPA ,
fibrinoliza test englobulinic + PDF, D-
dimerii

Tratament-CID
Tratamentul trebuie direcionat n
principal n managementul afeciunii
primare, corectarea factorilor coagulrii
i prevenirea coagulrii.
Administarea de plasm congelat,
trombocite, crioprecipitat, poate
corecta deficitul de factori ai coagulrii.
Administarea de heparin ntrerupe
cascada coagulrii, dar administrarea ei
trebuie facut la cazuri selecionat care
nu au un risc sever de hemoragie.
PANELUL CID
CID acut (traum. Majore, sepsis, accid.
obstetricale):
Cresterea D-dimeri, PDF;
Prelungirea APTT (50% din cazuri) si PT (70% din
cazuri);
Scaderea fibrinogenului (50% din cazuri);
Scaderea numarului de plachete;
Este util determinarea n dinamic a fibrinogenului i
plachetelor.

CID cronic (neoplazii, retenie de ft mort):
Cresterea fibrinogenului si plachetelor;
Scurtarea PT si APTT;
Cresterea D-dimeri, PDF;