Sunteți pe pagina 1din 49

1

Cuprins
1. Consilierea medica iei OTC ..............................................................................................................2
2. Analgezice antipiretice OTC.............................................................................................................3
2.1 Tipuri de medicamente analgezice...........................................................................................3
2.2 Mecanism de ac iune, precau ii i contraindica ii ale preparatelor OTC pe baz de Acid
Acetilsalicilic.........................................................................................................................................4
2.3 Preparatele OTC pe baz de Paracetamol Acetamino!en", mecanism de ac iune, precau ii i
contraindica ii ........................................................................................................................................#
3. $urerea...............................................................................................................................................%
3.1 &eneralitati................................................................................................................................%
3.2 Clasi!icarea durerii....................................................................................................................'
3.3 (indroamele dureroase cronice...............................................................................................1)
3.4 *+aluarea pacientului cu sindrom dureros.............................................................................12
3.# (tudiul statistic &,- .om/nia octombrie 2)11 0 pri+ind obiceiurile popula1iei 2n materie de
alegere a analgezicelor OTC pentru dureri de intensitate u3oar0 moderat......................................13
3.% ,iziopatologia durerii..............................................................................................................1#
3.4 Cronicizarea durerii................................................................................................................14
4. Actualit1i pri+ind prescrierea analgezicelor nonopioide de tip antiin!lamatoare nesteroidiene. . .2)
4.1 Mecanisme de actiune.............................................................................................................2)
4.2 Antiin!lamatoare nesteroidiene A56(" 2n analgezia post0operatorie....................................24
4.3 Antiin!lamatoarele nonsteroidiene 3 consolidarea osului.....................................................3#
4.4 .ecomandri A.($ pri+ind precau1ii necesare la administrarea de A56(...........................3'
4.4.1 .ecomandr generale pri+ind prescrierea de antiin!lamatoare nesteroidiene..................3'
4.4.2 .iscul cardio+ascular al A56(............................................................................................37
4.4.3 .ecomandr A.($ 2)11 pri+ind utilizarea analgezicelor eliberate !r prescrip1e 2n
regim de automedica1e...................................................................................................................4)
2
UTILIZAREA MEDICAMENTELOR FAR REET PENTRU
AMELIORAREA DURERII, NOIUNI DE CONSILIERE
FARMACOLOGIC N CAZUL ANALGEZICELOR OVER THE
COUNTER
1. Consilierea medica iei OTC
Medcamentee OTC (Over The Counter) sunt acee produse
farmaceutce care pot e berate fr reeta s pot utzate
ca automedcae.
Conserea n admnstrarea medcamenteor OTC de ctre
pacent se face de ctre farmacst. Scopu conser este
acea de a ghda pacentu asupra utzar stnce s
raonae a automedcae. Farmacstu trebue s ab
abt de comuncare cu pacentu. E trebue sa cunoasc
sta produseor OTC precum s date asupra ndcaor,
contrandcaor, a reacor adverse, precau, a moduu
de admnstrare s a dozeor. Trebue de asemenea s
cunoasc noun de farmacooge cnc (zooge,
patooge), farmacocnetc (c de emnare s de
metabozare, nteracun ntre medcamente, etc).
Cresterea ste a produseor OTC repreznta o form de
crestere a accesuu popuae a automedcae, dar n
aceas tmp repreznt s un rsc de crestere a frecvente
reacor adverse nedorte, precum s a nteractunor
medcamentoase cu efect toxc.
Medcamentu de tp OTC trebue prvt duar ca soue de
prm ntene pentru combaterea smptomeor s nu trebue
s consttue un obce prn care s se evte consutu cnc
medca. O durere cu caracter cronc, care reapare dupa
admnstrarea unu anagesc trebue s determne pacentu
s consute un medc.
Un medcament OTC este un compus care s-a dovedt a avea
reac adverse mnme n cazu admnstrr corecte s
stnce cu ecactate terapeutca consacrat prn stud
cnc-statstce a nveu popuae.
3
Farmacstu trebue s ndrume pacentu n feu urmtor.
Trebue s constentzeze pacentu c, preparatee
anagezce OTC pot combate emcent duar durerea usoar
pn a mede.s pot reduce febra.
1
Dar, a fe ca n
cazu ator medcamente, este mportant aegerea corect a
anagezceor pentru a ob[ne un efect optm mpotrva
durer a mnmza apar[a reac[or adverse nedorte.
Trebue s ntrebe bonavu asupra prezene unor reac
aergce a medcamente, dac ma urmeaz vreun tratament
(pot apare nteracun ntre medcamente nedorte sau
exsta preparate care conn aceas compus s pot duce a
fenomene de supradoza|) sau despre prezena unor bo
acute sau cornce (de cat, rnch, afecuncardace, gastro-
ntestnae, etc). Pacientul trebuie s !ie aten ionat de ctre !armacist s citeasc
prospectul de !iecare dat. Prospectul con1ine in!orma1ii re!eritoare la substantele acti+e
3i e8cipientii din medicament, la modul de administrare local sau oral", la doza
necesar, la momentul 3i !rec+en a administrrii, contraindica ii, reac ii ad+erse. Cele mai
multe analgezice OTC sunt utilizate pentru ameliorarea durerii care dureaz doar c/te+a
zile 3i 2n acest sens, prospectul medicamentului + +a indica perioada de utilizare a
acestuia. Pentru tratamentul durerilor care dureaz de mai mult timp cronice", pacientul
trebuie sa consulte medicul.
Pacientul trebuie s !ie a+ertizat de mani!estarile alergice care pot apare la administrarea
unui medicament. 9nele persoane pot !i e8trem de sensibile alergice" la substan1ele
acti+e ale unor medicamente. Acest lucru poate cauza o reac1ie alergic gra+, inclusi+
tusea, tume!ierea buzelor, limbii sau !e1ei, m/ncrimi ale pielii sau erup1ii. Asupra acestor
!enomene alergice care se pot i+i pacientul trebuie s !ie 2n tiin at pentru a 2ntrerupe
tratamentul i:sau a cere consult medical (imptomele alergice pentru care trebuie s
consultat medicul includ;
Probeme a nveu cor resprator: tumeerea gtuu
mb, voce rgut, un suerat a nspra[e.
Tuburr de respra[e: dcutate a respra[e
wheezng.
Tuburr ae sstemuu crcuator, care pot determna:
pus rapd, str de ame[ea, paoare, senza[e de frg,
perderea cunotn[e.
4
2. Analgezice antipiretice OTC
2.1 Tipuri de medicamente analgezice
Milioane de oameni din 2ntreaga lume iau zilnic analgezice. Atunci c/nd sunt luate corect,
con!orm indica1iilor din prospect, analgezicele sunt 2n general e!iciente 2n ameliorarea
durerilor u3oare p/n la moderate. <n !armacii e8ist multe produse di!erite pentru
ameliorarea durerilor, acestea !iind utilizate !rec+ent 2ntr0unul din urmtoarele moduri;
Loca - nseamn c pot apcate drect pe pee, a
nveu zone dureroase.
Ora - nseamn ca pot ngh[te sau dzovate n ap
n preaab (comprmate, capsue, suspens orae,
sropur).
Pe paa romneasc se gsesc dou grupe de medcamente
anagezce-antpretce OTC, grupa ce are ca preparat de
baz Acdu Acet Sacc s grupa ce are ca preparat de
baza Paracetamou (Acetamnofen)
Frma Larofarm produce dn prma grup, Aspmax
(comprmate de 500mg Acd Acetsacc, cute 2x10 cp) s
Aspmax T (comprmate de 500mg Acd
Acetsacc+250mg Carbonat de Cacu, cute 2x8cp s
cute 3x8cp), ar dn grupa a II-a, Sanador (Comprmate de
500mg Paracetamo, cute 2x6cp), Sanador pentru cop
(soute ora Paracetamo 150mg/5m, acon 100m),
Sanador Extra (comprmate 250mg Paracetamo+150mg
propfenazon+ 50mg cafen, cute 2x6cp s de 2x10cp),
Sanador Pus(comprmate Paracetamo 300mg+cafen
50mg, cute 2x6cp)
2.2 Mecanism de ac iune, precau ii i contraindica ii ale
preparatelor OTC pe baz de Acid Acetilsalicilic
Acdu Acetsacc este un nhbtor de Ccoogenaz (COX)
ce are ca efect suprmarea snteze de Prostagandn s de
Tromboxan. Prn reducerea snteze de Tromboxan se reduce
aderena pachetar, fapt ce face ut acest medcament n
#
proaxa nfarctuu de mocard, precum, s n cea a
accdenteor vascuare cerebrae prn mecansm
tromboemboc (produsu OTC Aspenter, cp=75mg Acd
Acetsacc).
Saca au acune antnamatore datort reducer
snteze de prostagandne. Dn pcate, prostagandnee au
un ro zoogc prn aceea ca asgura snteza barere
mucoprotectoare, precum s un ro n regarea hemodnamc
de a nveu crcuae renae. Dn aceste motve, Acdu
Acet sacc este contrandcat a bonav cu ucer
gastroduodena (se mpune pruden a ce care au n
antecedente storc de boa uceroas)
Acdu Acetsacc este contrandcat a ce ce consuma
znc butur acoooce znc, sau dac beau 3 pahare (sau
ma mut) de butur acooce n zua cnd ncep tratamentu
pentru c poate determna sngerr gastro-ntestnae. Este
tota contrandcat a pacen cu afecun renae dn cauz
c pot determna nsucen rena acut prn necroz
papar prn afectarea mcrocrcuae. De asemenea
consumu ndeungat de Asprn poate detremna nefrt
ntersta ce poate duce a nsucen rena cronc.
Saca sunt contrandca a cop cu nfec vrae s
adoescen cu vrsta ma mc de 18 an dn cauz c poate
determna sndrom Reye. Sndromu Reye se manfest prn,
cresterea amoneme, degenerescen hepatc gras s
sndrom hemoragpar. (ingurele medicamente pentru ameliorarea durerii care pot !i
!olosite pentru copii cu +/rsta sub 12 ani sunt cele care contin paracetamol sau ibupro!en. Ambele
medicamente sunt e!iciente pentru ameliorarea durerii 3i !ebrei la copii, inclusi+ a !ebrei ridicate.
La femea gravd preparatee OTC pe baz de Acd
Acetsacc pot determna tuburr de travau precum s
afectarea sstemuu cardovascuar a ftuu. Prn reducerea
escree renae de acd urc, Acdu Acetsacc este
contrandcat a bonav gutos.
Ate contrandca ae preparateor OTC ce conn Asprn
sunt, nsucena cardac sau hepatc grav, astmu
bronsc aergc, dateze hemoragce.
%
2.3 Preparatele OTC pe baz de Paracetamol (Acetaminoen!,
mecanism de ac iune, precau ii i contraindica ii
Acetamnofenu determn nhbarea producer de
prostagandn E2 a nveu SNC s SNP cu efect
antnamator mnm, dar cu efecte anagezce. Aceste
preparate au avanta|u c se pot admnstra a femee
gravde s a cop far precau deosebte. Sensbtatea a
Paracetamo sau Acd Acetsacc determn reac aergce
de bronhospasm, n cuda faptuu ca cee dou
medcamente au structur moecuare dferte. La ce care
sunt sub tratament cu antcoaguante orae de tp cumarnc,
admnstrarea ndeungat de Paracetamo poate determna
un sndrom hemoragpar.
Atene ! Paracetamou nu se asocaz cu, Rfampcn,
Izonazd, sau Coramfenco dn cauza hepatotoxct
nteractun medcamentuase. De asemenea trebue avut n
vedere rscu de supradozare pentru preparatee OTC
admnstrate anteror sau smutan de ctre pacent n
compoza crora se pot aa s Paracetamo.
3. Durerea
3.1 "eneralitati
Nimic nu este simplu n materie de durere, nici mcar
dena!
Asoca[a Interna[ona pentru Studu Durer (IASP) a
adoptat n 1994 urmtoarea den[e a durer: Durerea este
o experen senzora emoona nepcut, asocat cu o
leziune tsuar actua sau potena sau care poate f
descrs n termenii echvaen unei asemenea leziuni.
(Merskey, Bogduk). Dncoo de aceast den[e compcat,
este ma mportant s re[nem c orce sndrom dureros este
o experen[ extrem de ndvduazat, subectv.
Durerea este smptomu care aduce ce ma frecvent
pacentu a medc, dar, n aceas tmp predspune a
4
automedcae cnd este trecuta cu vederea. n mod
paradoxa date egate de anatoma, zooga, zopatooga
noccep[e, eemente de semooge, dagnostc tratament
a prncpaeor sndroame dureroase nu sunt abordate
sstematc n programee de educa[e a cadreor medcae de
pretutnden. La prma vedere pare smpu ca ecare s a un
camant (un anagezc) pentru controu cuzeor dureroase,
de mute or n automedca[e , dar, dn punct de vedere
medca, stuata poate compexa, dncauz c acest
smtom poate ascunde o patooge ce mpune consutu
medcuu de fame.
Durerea trebue nteeasa ca un sndrom (ma mute
smptome s semne n care se pot ncadra ma mute
patoog) care atereaz semncatv catatea ve[
pacen[or afecta[. Se te de mut vreme c, n
sndroamee dureroase cronce, prncpau obectv
terapeutc a echpe de ngr|re este ameorarea cat[
ve[ pacentuu, ncusv prn reducerea ntenst[ acuzeor
dureroase.
Importan[a une terap adecvate a durer este unanm
recunoscut de pacen[, medc, cadre medcae med, dar,
n aceast ucrare se va pune accent pe atura ce ne de
automedcae. Farmacstu este obgat, n cazu
medcamenteor OTC (Over The Counter) sa cunoasc toate
verge mpcate n acest an[ terapeutc, trebue s de[n
nforma[ ct ma compete egate de ecactate, sguran[,
no regementr n sta, anagezceor, nteractunea or cu
ate medcamente. Comuncarea ntre farmacst s pacent
trebue s ncud un mnm de nforma, despre natura
durer, ar n stua dscutabe, dac durerea este nsot
de exempu de smptome, ca de exempu febr, greur,
vrstur, s ndume pacentu a medc. Deasemen, a
eberarea preparateor OTC, farmacstu trebue sa- ntrebe
pe pacent dac, preznt reac aergce sau dosncrazce
a anumte substane ce se pot aa n compoza
medcamentuu eberat. Dac preznta bo aergce trebue
avut n vedere c, acdu acet sacc s derva sunt
contrandca a asmatc. Am consderat oportun s
cuprndem aceste no regementr ndca[ de prescrere
'
pentru anagezce, avnd n vedere dscu[e, uneor aprnse,
exstente ntre specat egate de creterea sguran[e n
utzarea anagezceor. Aceast dezbatere se |ustc n
cazu anagezceor ma mut dect n cazu ator
medcamente aceasta deoarece anagezcee nu sunt
medcamente care saveaz va[a, ee practc nu vndec o
boaa, c ameoreaz catatea ve[ pacentuu; nend
vorba despre un medcament vta, dscu[e egate de
sguran[ n admnstrarea orcru anagezc sunt cu att
ma de uat n seam, att n ceea ce prvete reac[e
adverse ma|ore (care mpc rsc vta), dar a ceor mnore
(care pot nuen[a compan[a pacentuu a tratament
care pot afecta a rndu or catatea ve[ bonavuu).
Dscu[e refertoare a conceptu de durere presupun
mpcarea ma mutor termen. nsemntatea acestor
termen poate vara semncatv (ex. un autor foosesc
termenu de "durere" cnd se refer a stmu, a[ a un
ucru, a[ a un rspuns). Astfe, IASP ncude o sere de
den[ ae termenor ega[ de durere.
n cee ce urmeaz vom den ace termen care ne vor a|uta
s n[eegem ma bne conceptu de durere:
Nociceptor! repreznt un receptor sensb n mod
preferen[a a traumatsmu tsuar sau a un stmu care ar
eza [esutu.
Nocicepi" rezut n urma actvr nocceptoror datort
stmuor nocv. Informa[a este transms uteror, prn
ntermedu fbreor A s C, ctre eta|ee superoare,
gangonu spna, cornu posteror a mduve spnar , prn
reeee supraspnae, ctre taamus cortex, unde a natere
percep[a dureroas.
3.2 Clasiicarea durerii
Exst o sere de factor caracterstc, n func[e de care
durerea poate cascat: agentu cauza, sstemee dn
organsm mpcate, tpu smptomeor etc.
O prm cascare a durer are a baz durata acestea.
Astfe, durerea se casc n:
7
#rere" "ct este durerea care apare dn cauza ezun
tsuare a actvr nocceptoror de a nveu n|ure
respectve. Lezunea oca produce rspunsur caracterstce
att ae nocceptoror, ct ae conexunor or centrae
ae sstemuu nervos autonomc (sau sstem nervos
vegetatve - SNV) dn regunea respectv. n genera,
durerea acut este de durat scurt dspare dac
patooga de fond este tratat;
= durerea cronic este durerea care se 2ntinde pe perioade lungi de timp peste 3 sau % luni de la
durerea ini1ial". (e poate mani!esta de la durere cronic u3oar p/n la durere cronic se+er 3i poate
dura sptm/ni, luni sau c>iar ani din +ia1a pacientului. Cauzele apari1iei durerii cronice nu sunt
2ntotdeauna e+idente, de3i pot !i sugerate prin prezen1a a!ec1iunilor cronice e8istente e8. artritele,
!ibromialgia".
$in punct de +edere al nociceptorilor implica1i, durerea se clasi!ic 2n;
= durere somatic 0 se 2mparte 2n durere somatic super!icial cutanat" 3i durere somatic pro!und
de la ni+elul articula1iilor 3i musculaturii striate" 3i prezint urmatoarele caracteristici;
1. este u3or de localizat?
2. se caracterizeaz prin senza1ii distincte.
= durere +isceral; are urmatoarele caracteristici;
1. nu este e+iden1iat de toate +iscerele 0 parenc>imul >epatic, pulmonar 3i renal nu estesensibil la
durere, nici mcar 2n stadii a+ansate de a!ectare?
2. nu este 2ntotdeauna produs de leziuni 0 dilatarea tractului urinar, a celui gastrointestinal 3i a +ezicii
biliare produce durere?
3. este di!uz 3i greu de localizat?
4. se re!er 3i nu se simte la ni+elul sursei?
#. este acompaniat de re!le8ele +egetati+e; grea1, +rsturi etc.?
%. +iscerele sunt organe unice prin dubla iner+a1ie pe care o posed !iecare organ; pe de o parte, de la
ner+ii spinali 3i ner+ul +ag, iar pe de alta, de la ner+ii spinali 3i ner+ii pel+ini.
= #rere ce$tr"! AIPS a dent durerea centra ca
"durerea cauzat de leziunea sau dis!unc1ia sistemului ner+os central (6C"@ MersAeB
3i Bogduk, 1994).
Termenu de "durere taamc" este des utzat n cazu
tuturor tpuror de durer centrae, ar termenu de "durere
pseudotaamc" este ntnt cteodat n denumrea durer
de tp centra, dar de cauz extrataamc.
Durerea centra are urmtoaree caracterstc:
1. este o durere chnutoare;
2. are un caracter bzar;
3. acoper por[un mar de a nveu organsmuu.
Toate aceste caracterstc repreznt, n schmb, o parte dn
adevr, deoarece durerea centra poate avea un caracter
obnut (comun), s e restrc[onat doar a nveu une
mc ar:
1)
Cauzee durer de tp centra:
Lezun vascuare ocazate a nveu creeruu a MS:
1. nfarct;
2. hemorag;
3. maforma[ vascuare.
Sceroza mutp
Lezun traumatce cu ocazare a nveu MS
Lezun traumatce cu ocazare a nveu creeruu
Srngomyea srngobuba
Tumor
Abcese
Procese namator atee dect sceroza mutp
Epepsa
Boaa Parknson
= #rere $erop"t este descrs de IASP ca: "Durerea ce
survne prn ezarea prmar sau prn dsfunc[a sstemuu
nervos perferc sau centra". n tabeu 2 sunt prezentate
cee ma frecvente cauze de durere neuropat.
Cauzee durer neuropate:
Patoog perferce: Neuropata dabetc
Neuropata perferc
Neuropata HIV - reated
Neuropata acooc
Nevraga post-herpetc
Compres tumorae/pexopat
Tratamentu canceruu (chrurgca/chmoterapc)
Sndrom dureros regona compex - dstroe smpatc
reex, cauzage etc.)
Durerea fantom
Traumatsmee
Nevraga trgemna
Patoog centrae: Lezun cerebrae (tumor/maforma[
arterovenoase) AVC
Sceroz mutp
Lezun de MS
Meopate ncompet
Radcuopat
Durerea post-chrurge ombar
11
= #rere $ocicepti% presupune ascensunea stmuor prn
ntermedu componente senztve a nervor somatc
ascensunea or prn ntermedu tractuu spnotaamc de a
nveu MS (este ncus durerea somatc mpreun cu cea
vscera.
= #rere &i't este ntnt n cazu asocer att a
factoror nocceptv, ct a ceor neuropatc. Un exempu
de durere centra este reprezentat de mgren de
durerea mofasca (este secundar mpusuu nocceptv de
a nveu muscuatur, dar actvtatea muscuar anorma
este cauzat de cond[e neuropatce.
3.3 #indroamele dureroase cronice
Sunt dente de exper[ IASP prntr-un reper de tmp,
durere care persst ma mut de 1-6 un, dar nu perssten[a
n tmp a durer este cea care e confer caracteru
patoogc, ct mecansmu, care este n ma|ortatea cazuror
dat de aterr persstente de preucrare a nputuu
nocceptv a nveu sstemuu nervos somatosenzora a
noccep[e. Apar mecansme de sensbzare perferc
centra, descrcr ectopce spontane etc., ce creeaz o
stare de hperexctabtate persstent att n sstemu
nervos perferc, dar a nve centra, n structure
mpcate n percep[a durer. Exempu ce ma a ndemn
este reprezentat de (i$#ro"&e!e #rero"(e $erop"te
(durerea dn poneuropata dabetc dureroas, nevraga
post-herpetc, durerea n membru fantom, cauzaga,
sndroamee dureroase centrae, avus de pexur nervoase,
durerea dn neuropata HIV etc.). Cum mecansmu de
nstaare este ce descrs ma sus, este ogc ca n acest
moment n ghdure de terape farmacoogc a durer
neuropate, medca[a de prm ne s e reprezentat de
acee case de medcamente ce reduc hpersensbtatea dn
sstemu nervos a noccep[e - antconvusvante (pregaban
gabapentn nd moecuee sus[nute de evden[e cu un
12
bun pro de sguran[) sau antdepresve trccce, precum
amtrptna, nortrptna, duoxetna etc. Exst sndroame
dureroase cronce cu mecansm nocceptv: osteoartrta,
artrozee, pentru care se |ustc recurgerea a anagezcee
dn scaa OMS de anageze, dup cum exst sndroame
dureroase mxte (ex. durerea ombar), caz n care se
combn modat[e terapeutce pentru ambee mecansme
de nstaare men[nere a acuzeor dureroase. Ce trebue
re[nut este faptu c, n cazu durer cronce, durerea
perde caracterstca de semna boogc pre[os care apr
organsmu de un medu extern poten[a ost (ca n cazu
durer acute) devne un semna a ncapact[
organsmuu de a restab homeostaza n sstemu nervos a
noccep[e. Dac durerea acut este de cee ma mute or
un smptom, durerea cronc este o boa n sne, codcat
separat n mute [r ae um, care, prn perssten[a n tmp
a durer, se nso[ete frecvent de tuburr de somn,
anxetate, deprese, cu aterarea cat[ ve[ pacentuu,
prn modcarea nser[e sae famae, socae
profesonae.
Un capto dstnct n terapa durer este reprezentat de
#rere" $eop!")ic*. Specat OMS spun c n faza
termna a bo pn a 90% dn acuzee dureroase ar putea
tratate adecvat cu medcamentee anagezce (exstente n
acest moment a no n [ar), dar acest procenta| nu se
ob[ne dect rareor n practc. Motvu, nedentcarea
tuturor sndroameor dureroase ae unu bonav dec
terapa nadecvat. Bonav cu neopasm pot avea
sndroame dureroase acute date de evou[a bo, de
nterven[ chrurgcae, punc[, procedur, chmoterape, dar
durere cronc, e prn progresa bo sau datorate
tratementuu. Se aprecaz c pn a 40% dn durere
neopazce magne au o component neuropat,
amendat prnantconvusvante sau antdepresve nu prn
escaadarea doze de morn aa cum se ntmp n cazu
progrese bo de baz (vde nfra).
13
3.$ %&aluarea pacientului cu sindrom dureros
Exper[ IASP obnuesc s spun: ,Pacentu trebue crezut!
Durerea este ceea ce e/ea reateaz!". Nu exst eemente
obectve n montorzarea durer acute sau cronce.
Specat Organza[e Mondae a Snt[ (OMS) au
eaborat n urm cu aproape 30 de an o sca de evauare a
durer, scaa vzua anaog - SVA - sca extrem de foost
n prezent de cncen.
Conform acestea, pacentu este rugat s magneze o
sca cu note de a 0 a 10, n care 0 este durerea absent,
ar 10 cea ma sever durere pe care -o poate magna. 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10
Scaa vzua anaog - o modatate de msurare a durer.
Durerea cu scor de a 0 a 3 este consderat durere uoar
(gura 2) poate tratat cu anagezce zse ,mnore",
(paracetamo, metamzo AINS) unee dn acestea pot
cumprate de bonav fr prescrp[e medca. n acest caz,
rou farmacstuu este extrem de mportant pentru
orentarea pacentuu ctre cea ma bun op[une. Durerea
cu scor 4-6 este consderat de ntenstate moderat
necest asocerea a casa anteroar a opodeor de
poten[ nferoar a morn, ar durere cu scor SVA >7
presupune acuze severe pentru care OMS ndc asocerea a
treapta I a opodeor de poten[ ega sau superoar a
morn (pentru prescrerea crora recomandm consutarea
no eg de prescrere a opodeor 339/2005 cu normee de
apcare HG nr. 1915/2006, pubcat n M.Of. nr. 18/11
anuare 2006, un document modern, care exbzeaz mut
accesu a anagezce de bun catate pentru bonav cu
durer severe).
3.' #tudiul statistic "() *om+nia octombrie 2,11 - pri&ind
obiceiurile popula.iei /n materie de alegere a analgezicelor
OTC pentru dureri de intensitate u0oar- moderat
n una septembre 2011, GFK Romna a efectuat un studu
pe un eanton de 500 de persoane dn popua[a genera
14
dn medu urban, cu vrsta ntre 15 55 de an nve
medu-superor de pregtre profesona, prvnd obceure
popua[e n matere de automedca[e n cazu ceor ma
frecvente acuze dureroase de ntenstate uoar-mede.
Studu a fost prezentat n cadru Congresuu Anua a ARSD,
14-15 octombre 2011. Prezentm ma |os prncpaee
nforma[ care au rezutat dn acest studu:
specat egate de creterea sguran[e n utzarea
anagezceor. Aceast dezbatere se |ustc n cazu
anagezceor ma mut dect n cazu ator medcamente
aceasta deoarece anagezcee nu sunt medcamente care
saveaz va[a, ee practc nu vndec o boaa,vc
ameoreaz catatea ve[ pacentuu; nend vorba despre
un medcament vta, dscu[e egate de sguran[ n
admnstrarea orcru anagezc sunt cu att ma de uat n
seam, att n ceea ce prvete reac[e adverse ma|ore
(care mpc rsc vta), dar a ceor mnore (care pot
nuen[a compan[a pacentuu a tratament care pot
afecta a rndu or catatea ve[ bonavuu).
Ce ma frecvent ntnte sndroame dureroase n utmee
ase un a subec[ nterveva[+ a chestonaru refertor a
acuzee dureroase cee ma frecvente, nterveva[ au acuzat
cefaee, durer ombare, nevrag dentare dsmenoree ,
cu pondere ma redus, durer muscuare post-traumatce.
Dac pentru cefaee, durer menstruae durer muscuare
subec[ au preferat automedca[a, au recurs a sfatu
medcuu pentru nevrag dentare, durer cu caracter
reumatc, durer osteoartcuare durerea recurent
ombar. Sndroamee dureroase care se repet ce ma
adesea sunt: cefaeea, durerea ombar durere
osteoartcuare, durer pe care femee dn otu studat e
acuz ma frecvent dect brba[. Intenstatea perceput a
acestor acuze dureroase are o vaoare mede de 5-6 pe scaa
vzua anaog cu 10 puncte, ceea ce e stueaz n zona
acuzeor de ntenstate moderat, cu mpact semncatv
asupra cat[ ve[.
Persoanee ntervevate au recurs a medca[e pentru durer
dentare cefaee a remed naturste sau topce pentru
1#
cee osteoartcuare muscuare. Este semncatv faptu c
aproxmatv 40% dntre subec[ cumpr unar anagezce.
Ca pondere n decza de aegere a unu anagezc, sunt
notate n ordne: recomandarea medcuu, experen[a
anteroar cu ace anagezc, efecte adverse sau efectu
terapeutc persstent n tmp. Automedca[a este preferat n
cazu cefaee, a dsmenoree sau dureror muscuare.
Aproxmatv 30% dntre reponden[ nu au consutat ncodat
un medc pentru acuzee dureroase pentru care au
anagezce.
n topu prefern[eor se a Agocamunu, Nurofenu,
Ketona Antnevragc, ar motvu pentru care consumator
e pefer sunt ecactatea terapeutc rapdtatea cu care
se nstaeaz efectu terapeutc.
Ceea ce este ns ngr|ortor este faptu c peste |umtate
dntre responden[ nu cunosc cee ma frecvente efecte
adverse ae anagezceor pe care e consum ce ma
frecvent! Ce care au avut reac[ nepcute a acestea
(aproxmatv 16% dn otu studat) raporteaz ce ma
adesea reac[ gastrontestnae, ame[e sau reac[ aergce.
De atfe, efectee adverse preocup pe ce care au
anagezce n automedca[e. Ma|ortatea arm c ctesc
prospectu de produs, ce pu[n a prma admnstrare, dar
mu[ rectesc a utzre uteroare. Cee ma ctte
nforma[ sunt n ordne: efectee adverse, modu de utzare
patooge pentru care sunt ndcate. Prefern[ee par
dferte n func[e de ntenstatea durer; astfe, pentru durer
de ntenstate uoar se prefer: Agocamn, Asprn
Antnevragc, pentru ca pentru durer de ntenstate ma
mare s se recurg a Nurofen, Aun, Ketona. Dac durerea
este sever, exst tendn[a de a se scurta ntervau dntre
dou admnstrr. n cazu admnstrr anagezceor a
cop, ma|ortatea responden[or (89%) prefer s consute
medcu pentru a decde preparatu admnstrat, ar prou
de sguran[, respectv reac[e adverse consttue un motv
de atent seec[e, cu mut ma mut dect n cazu aceea
op[un a adut. Aceste date ne arat c pacen[ notr sunt
de cee ma mute or nforma[ asupra anagetceor fooste
c, dncoo de ecactatea terapeutc, reac[e adverse
1%
consttue un motv prncpa de preocupare. Medcamente
precum metamzo( respectv Agocamn) sau
nmesude( Aun) au ntrat ma mut sau ma pu[n recent
sub restrc[ de eberare n regm fr prescrp[e, tocma
pentru ca recomandate de un medc crete astfe nveu
de sguran[ a actuu medca. Dncoo de dezbatere dn
teratura de specatate modcre n regementre
ocae europene, preocuparea pacen[or notr pentru
controu acuzeor dureroase, dar efectee adverse nduse
de anagetce repreznt ce ma mportant motv de trecere
n revst a ceor ma recente recomandr prvnd utzarea
anagetceor nonopode dn categora antnamatorer
nesterodene.
Durerea este smptomu care aduce ce ma frecvent
pacentu a medc, dar, n mod paradoxa date egate de
anatoma, zooga, zopatooga noccep[e, eemente de
semooge, dagnostc tratament a prncpaeor sndroame
dureroase nu sunt abordate sstematc n programee de
educa[e a cadreor medcae de pretutnden. La prma
vedere pare smpu ca ecare s a un camant (un
anagezc) pentru controu cuzeor dureroase, de mute or
n automedca[e (pentru c, nu- aa, ,a durere a fotba
se prcepe orcne!"), dar, a nceputu acestu nou menu
dn stora omenr, medcna nu ma poate gnora abordarea
sstematc, tn[c a durer.
Asoca[a Romn pentru Studu Durer mteaz de peste
20 de an pentru o ma bun abordare a sndroameor
dureroase, ar motou aes atunc a fost ,Durerea este
mzera absout" (Mton), tocma pentru a subna faptu c
ne adresm une patoog care atereaz semncatv
catatea ve[ pacen[or afecta[. Se te de mut vreme
c, n sndroamee dureroase cronce, prncpau obectv
terapeutc a echpe de ngr|re este ameorarea cat[
ve[ pacentuu, ncusv prn reducerea ntenst[ acuzeor
dureroase. Acest concept este cuprns n acest moment n
captou medcne peroperator. De mute or, pacen[ care
vn n spta pentru o nterven[e chrurgca se tem poate a
fe de mut de rezutatu na a acestea, dar de durerea
14
sever post-operatore.
Importan[a une terap adecvate a durer este unanm
recunoscut de pacen[, medc, cadre medcae med. Toate
verge mpcate n acest an[ terapeutc trebue s de[n
nforma[ ct ma compete egate de ecactate, sguran[,
no regementr n prescrerea anagezceor, att cee
mnore, dar n regmu de prescrere a opaceeor.
3.1 (iziopatologia durerii
In zopatooga durer, ctoknee sunt cee care determna
rspunsu gazde a boa, a nfec[e a n|ura tsuar,
cum este nama[a. Prn durerea acut ncorect tratat ne
am n stua[a unu sndrom dureros acut de ntenstate
moderat-sever, care decaneaz un rspuns sstemc
ntens, cu actvarea de n metaboce endocrne ce pot
decompensa patooga cronc a pacentuu pot cauza
de o cretere a morbdt[.
Consecntee durer pot cascate n:
Consecine metabolice
Durerea acut determn:
creterea nveuu hormonor contraregator (adrenan,
cortcosteroz, adosteron, hormon antduretc, ACTH,
hormon de cretere, nsun, gucagon etc.);
dspar vara[e nctemerae cond[e de vara[e uzuae.
Consecine respiratorii:
scderea contractt[ dafragmatce (nhb[e reex de
orgne abdomna);
scade capactatea rezdua func[ona capactatea
vta cu 30-40% (n speca dup chrurge abdomna);
crete frecven[a respratore pentru a men[ne mnut
voumu;
mtarea efortuu de tuse cu crearea cond[or de apar[e
de mcroateectaz apar[a hpoxeme.
1'
Consecine cardiovasculare:
stmuare smpatc, cu tahcarde, vasoconstrc[e,
hpertensune artera, cu creterea travauu mocardc
modcarea baan[e cerere-ofert de oxgen a nve
coronaran - crend premsee apar[e scheme
coronarene.
Consecine digestive:
eus reex, gastroparez 12-24h, cooparez 48-72h prn
hpertone sstemuu nervos vegetatv.
Consecin.e hematologice:
creterea nveuu factoror de coaguare pasmatc,
reducerea actvt[ brnotce, actvare pachetar
crearea unu status hpercoaguant! La pacentu cu rsc
tromboemboc, managementu defectuos a durer acute
post-operator aduce un rsc supmentar de tromboz
venoas profund char de emboe pumonar n peroada
post-operatore medat.
3.2 Cronicizarea durerii
Mecansmu Wnd-up expca fenomenu de cronczare a
durer. Impusure ce sosesc a nveu aferenteor prmare
a|ung a nveu snapse dntre aferenta prmar secundar
a nveu dfereor ame ae cornuu dorsa. Aferentee
prmare ebereaz gutamat substan[ P. Acet
transm[tor sunt ebera[ a nveu fante snaptce se
eag de receptor aferente secundare. Acestea determn
n ara ncon|urtoare [esutuu ezat, care este ntact,
hperage aodne. Gutamatu se eag de 2 receptor a
nveu aferente secundare, NMDA AMPA. n tmpu faze
n[ae, gutamatu se eag de AMPA tracu ce sosete a
nveu neuronuu prmar egaeaz tracu ce peac dn
neuronu secundar. Cnd pragu actvt[ receptoruu AMPA
este atns, apar modcr conforma[onae ce permt
receptoruu NMDA s ege gutamatu. n momentu n care
17
acest fenomen apare, tracu a nveu neuronuu secundar
crete dramatc depete tracu ce sosete a acest
nve. Acesta este fenomenu de wnd up.
Perssten[a n tmp a acuzeor dureroase acute subacute
netratate adecvat aduce rscu cronczr acestea.
Mecansmee moecuare care stau a baza acestu fenomen
sunt bazate pe nstaarea fenomenuu de "wnd-up" a
nveu cornuu posteror a MS - se consder a un
mecansm care crete rspunsu a noccep[a persstent,
dar sunt mute ate efecte pe termen ung care s e
mpcate n perssten[a durer. Poate un proces de
sensbzare sau pot modcr ocazate a nveu cornuu
posteror a MS, care s mreasc zona de recep[e a
mpusuu aferent; de asemenea, modcr a nveu
neuronor WDR pot responsabe de percep[a stmuor
non-nocceptv ca stmu nocceptv.
Durerea care persst rezut, n cee ma frecvente cazur, n
urma ezr sau a mafunc[e une pr[ a SNP sau SNC, ar n
aceast stua[e vorbm despre durerea neuropat, de
denumrea de "neurogenc" ar mut ma adecvat.
Tpure de nterven[ chrurgcae care sunt grevate de rscu
ce ma mare de apar[e a unor asememea compca[ sunt:
toracotoma, mastectoma (cu ncden[ de cronczare care
varaz n func[e de statstc de a 40-80%!), nterven[e
dn ortopede - sufern[e post-traumatce a nve de nerv
rada, cubta, durere n membru fantom post-amputa[,
chrurge pastc sau durere rezdua dup chrurge
ombar.
Este dovedt n acest moment c un management adecvat a
durer n peroada peroperatore reduce rscu apar[e
durer cronce, patooge de mare gravtate, care atereaz
catatea ve[ pacentuu mut vreme dup nterven[a
chrurgca, putnd deven nvadant (n cazu
sndroameor dureroase severe), cu aterarea nser[e
socae, famae profesonae a pacentuu.
Acumuarea unu voum mpresonant de cunotn[e egate
de zooga noccep[e a procesr durer, combnat cu
n[eegerea perceper comportamentuu uman, adaug
2)
compextate acestu proces. Numru mare de receptor
mpca[ n transmsa noccep[e mutpee snapse, att
a nveu sstemuu nervos perferc, ct a sstemuu
nervos centra arat faptu c managementu adecvat a
durer nu se poate baza pe un sngur medcament sau pe o
sngur nterven[e. Durerea acut este n mod norma
mtat. Dup apar[a procesuu vndecr, canttatea de
medator scade n [esutu perferc n sstemu nervos
centra sstemu se ntoarce a vaore bazae. Un
pacen[ preznt perssten[a durer n cuda vndecr
cnce, dar mecansmee care transform durerea acut n
durere cronc nu sunt nc eucdate.
Si$#ro"&e!e #rero"(e cro$ice sunt dente de exper[
IASP prntr-un reper de tmp, durere care persst ma mut
de 1-6 un, dar nu perssten[a n tmp a durer este cea care
e confer caracteru patoogc, ct mecansmu, care este n
ma|ortatea cazuror dat de aterr persstente de preucrare
a nputuu nocceptv a nveu sstemuu nervos
somatosenzora a noccep[e. Apar mecansme de
sensbzare perferc centra, descrcr ectopce
spontane etc., ce creeaz o stare de hperexctabtate
persstent att n sstemu nervos perferc, dar a nve
centra, n structure mpcate n percep[a durer. Exempu
ce ma a ndemn este reprezentat de (i$#ro"&e!e
#rero"(e $erop"te (durerea dn poneuropata dabetc
dureroas, nevraga post-herpetc, durerea n membru
fantom, cauzaga, sndroamee dureroase centrae, avus
de pexur nervoase, durerea dn neuropata HIV etc.). Cum
mecansmu de nstaare este ce descrs ma sus, este ogc
ca n acest moment n ghdure de terape farmacoogc a
durer neuropate, medca[a de prm ne s e
reprezentat de acee case de medcamente ce reduc
hpersensbtatea dn sstemu nervos a noccep[e -
antconvusvante (pregaban gabapentn nd moecuee
sus[nute de evden[e cu un bun pro de sguran[) sau
antdepresve trccce, precum amtrptna, nortrptna,
duoxetna etc. Exst sndroame dureroase cronce cu
mecansm nocceptv: osteoartrta, artrozee, pentru care se
|ustc recurgerea a anagezcee dn scaa OMS de
21
anageze, dup cum exst sndroame dureroase mxte
(ex. durerea ombar), caz n care se combn modat[e
terapeutce pentru ambee mecansme de nstaare
men[nere a acuzeor dureroase. Ce trebue re[nut este
faptu c, n cazu durer cronce, durerea perde
caracterstca de semna boogc pre[os care apr
organsmu de un medu extern poten[a ost (ca n cazu
durer acute) devne un semna a ncapact[
organsmuu de a restab homeostaza n sstemu nervos a
noccep[e. Dac durerea acut este de cee ma mute or
un smptom, durerea cronc este o boa n sne, codcat
separat n mute [r ae um, care, prn perssten[a n tmp
a durer, se nso[ete frecvent de tuburr de somn,
anxetate, deprese, cu aterarea cat[ ve[ pacentuu,
prn modcarea nser[e sae famae, socae
profesonae.
O probema deosebt repreznt durearea cronca cauzat
de $eop!"(&. Specat OMS spun c n faza termna a
bo pn a 90% dn acuzee dureroase ar putea tratate
adecvat cu medcamentee anagezce (exstente n acest
moment a no n [ar), dar acest procenta| nu se ob[ne
dect rareor n practc. Motvu, nedentcarea tuturor
sndroameor dureroase ae unu bonav dec terapa
nadecvat. Bonav cu neopasm pot avea sndroame
dureroase acute date de evou[a bo, de nterven[
chrurgcae, punc[, procedur, chmoterape, dar durere
cronc, e prn progresa bo sau datorate tratementuu.
Se aprecaz c pn a 40% dn durere neopazce magne
au o component neuropat, amendat
prnantconvusvante sau antdepresve nu prn
escaadarea doze de morn aa cum se ntmp n cazu
progrese bo de baz (vde nfra).
4. Actualiti privind prescrierea analgezicelor
nonopioide de tip antiinflamatoare nesteroidiene
$.1 Mecanisme de actiune
Acest grup de medcamente ac[oneaz prn nhbarea
22
ac[un enzme ccooxgenaz (COX).
Aceast enzm catazeaz producerea de prostagandn
tromboxan dn acdu arahdonc.
Enzma are cteva zoforme: COX-1 aa-zsa zoform
consttutv care a parte a regarea func[e tromboctare
renae a men[nerea ntegrt[ mucoase gastrce; COX-2
este forma nductb a cre produc[e este crescut de
procesu namator COX-3, o varant a COX-1 are un ro
mportant n SNC.
Prmee drogur antnamator non-sterodene (NSAIDs)
erau neseectve n bocarea enzmatc, producnd
anageze, dar efecte adverse pe rnch, trombocte
func[a mucoase gastrce. Cercetre de a produce un
nhbtor ct ma seectv de COX-2 erau orentate pentru
ob[nerea unu medcament care s asgure anageze fr
vreun efect asupra enzme consttuve. O sere de
medcamente cu dferte grade de seectvtate au fost
ntroduse ca nhbtor seectv de COX-2, nsa optmsmu
n[a foosr acestor medcamente s-a nrut o dat ce s-a
constatat c tratamentu cronc cu nhbtor COX-2 a
pacen[ cu poartrt reumatod osteoartrt a crescut
semncatv mortatatea prn bo cardovascuare. n unee
cazur, s-a constatat c un tratament pe termen scurt
poate crete rscu apar[e evenmenteor cardovascuare.
De aceea, drogure neseectve au rmas n farmacopee, dar
utmu decenu a dus a o revzure n profunzme a prouu
or de sguran[ au aprut no regementr care doresc s
creasc nveu de sguran[ a terape durer acute.
Metamizol
Anagezc foost pe arg n prma |umtate a secouu trecut.
n prezent, a fost retras dn uz dn ma|ortatea [ror
dezvotate. Contnu s e mut foost n [ara noastr, Rusa,
Amerca Latn, Mexc, Chna, Inda etc. Este ce ma bne
vndut anagezc n Romna.
A$"!,e)ic - recomandat pentru durere post-operatore,
post-traumatc, ,durere vscera, durere de orgne
neuromuscuar: cefaee, mgren. Mecansmu prncpa de
ac[une este de tp nonopod - a concentra[ mc nhb
COX1/COX2, dar recent au fost descrse efecte egate de
23
ac[unea a nveu receptoror canabnoz perferc CB1
CB2, dar este credtat cu un ntens efect pacebo.
A$tipiretic - antpretc de rezerv a adu[ (bocheaz
snteza endogen de progen - prostagandnee D E).
Sp"(&o!itic - recomandat n durer cocatve (ac[oneaz
pe muscuatura neted a tractuu bar, urnar uter).
Efectu spasmotc atur de ce anagezc contrbue a
ecactatea sa terapeutc n cefaeee banae, aspect
recunoscut ntr-o retrospectv Cochrane recent, care
vadeaz aceast ndca[e.
I$-i.* agregarea pachetar smar asprne.
Reacii adverse: Reac[e adverse sunt rare apar n
admnstrr ndeungate.
Reacii adverse hematologice
A,r"$!ocito)" - rsc ntre 0,2 2% a un mon de
utzator cu un rsc fata de 7%, eucopene,tromboctopene.
Acest tp de reac[ adverse au susctat contnu s
ntre[n dspute aprge n comuntatea medca.
Metamzou a fost ntrodus n uz de concernu oandez
Hoechst n 1921. Dup numa un an de utzare pe scar
arg a aprut prmu caz de granuoctoz. Informa[e au
contnuat s se acumueze pn cnd Amercan Medca
Assocaton a pubcat n 1973 un artco care trgea un
foarte seros semna de aarm asupra reac[or adverse
fatae nduse de metamzo. Israeu a fost prmu stat care a
hotrt retragerea sa de pe pa[a farmaceutc. Au urmat
SUA, Marea Brtane, Danemarca, Araba Saudt. Sueda a
avut o attudne partcuar n aceast probem. A retras
metamzou dn uz n 1973, dar -a rentrodus a presune
pubc n 1995. n 1999, metamzou a fost dn nou retras
dn uz, n urma creter aarmante a numruu de cazur de
agranuoctoz drect mputabe metamzouu n an care
au urmat rentroducer sae pe pa[a farmaceutc. Char
pe peroada n care s-a ma foost n Sueda, au exstat
restrc[ de prescrp[e (nu ma mut de 6-7 ze consecutv),
ar parentera nu se va repeta admnstrarea ma devreme de
3-4 un. Dn observa[e pubcate de autort[e suedeze,
rscu ce ma rdcat de a prezenta reac[ adverse preznt
pacen[ care au metamzo n automedca[e, ce care
24
depesc doza znc de 2,7 g ce care au ma mut de 21
de ze consecutv.
Restricii de prescripie
n [re Unun Europene care ma foosesc metamzo,
prescrerea acestua este drastc restrc[onat. n Bega,
medcamentu este pstrat ntr-un compartment speca (cu
etcheta cu "cap de mort"!) se ebereaz numa cu
prescrp[e medca. n Germana, prescrerea de combna[
cu metamzo este nterzs dn 1987. Itaa a scos dn uz
formee n|ectabe dn 1985, ar comsa na[ona de
farmacovgen[ contnu s montorzeze reac[e adverse
ae admnstrr de metamzo, un raport recent sus[nnd c
medc sunt prea retcen[ n a raporta aceste reac[
adverse. Spana contnu s fooseasc metamzo
parentera, dar cu mtarea prescrer a durerea acut post-
operatore, durerea post-traumatc, cefaeea mgrena. Nu
se recomand foosrea sa ca antpretc de prm nten[e.
|ara noastr era pn nu demut sngura [ar a Unun
Europene n care metamzou tabete este unu dn
medcamentee care se poate cumpra fr prescrp[e
este ce ma utzat anagezc foost de popua[e n
automedca[e. La apeu dn 2007 a Asoca[e Romne
pentru Studu Durer adresat autort[or pentru a se ua n
dscu[e oportuntatea mtr utzr de metamzo n
regm de OTC, Consu tn[c a Agen[e Natonae a
Medcamentuu a rspuns c reac[e adverse de tp
agranuoctoz au o component genetc mportant, ma
frecvent ntnt a popua[a scandnav care nu
afecteaz popua[a [r noastre. S-a nvocat psa
semnaror de farmacovgen[ n ceea ce prvete reac[
adverse a metamzo (dar acest argument nu se poate
spune c este dovada absen[e acestora, c ma degrab
retcen[a medcor de a raporta asemenea evenmente).Pe
de at parte, ANM men[oneaz c eberarea preparateor
n|ectabe cu metamzo se face numa cu prescrp[e
medca, aspect care, dn experen[a noastr, este rareor
respectat n practc! Cu aceea ocaze, Consu tn[c a
ANM a soctat productoror de metamzo s preznte un
pan de gestonare a rscuu, pan despre a cru soart nu
2#
cunoatem deta. La soctarea compane Sano Avents,
ANM a demarat procedura de egferare a eberr tuturor
formeor de metamzo cu prescrp[e medca, gest care
vne s asgure un pus de sguran[ n consumu de
anagetce a no n [ar egtmeaz eforture ARSD de an
ntreg de aten[onare a autort[or asupra acestu aspect.
Decza ANM se va apca efectv ncepnd cu apre 2011.
Pe de at parte, medc prescrptor trebue s ab n
vedere ca, n cazu n care au bonav cu agranuoctoz
nfec[ severe, s cuprnd n anamnez posbtatea ca
aceasta s e produs de metamzo. Admnstrarea precoce
a antboterape cu spectru arg poate reduce rata
mortat[ a acet pacen[ sub 30%. Dup oprrea
admnstrr produsuu, mduva osoas hematogen se
reface n aproxmatv 7-10 ze.
!lte reac"ii adverse de tip aler#ic$ protenure, nefrt
nterst[a - care poate merge pn a necroz tubuar
acut, urtcare - reac[e cutanate sunt semnaate ma
frecvent a ce care au medca[a ma mut de 7 ze
consecutv (raportr ae medcor prescrptor), edem
Ouncke, rsc reatv de reac[ anaactce severe (smar
admnstrr de dcofenac).
!lte reac"ii adverse$
- hpotensune artera dastoc - a admnstrarea
ntravenoas rapd. Acest aspect este deosebt de
mportant a pacentu crtc, ce cu sepss sever sau oc
septc, a care se poate produce deterorarea hemodnamc
este prncpau motv pentru care nu se recomand
foosrea sa ca antpretc de prm nten[e a pacentu crtc;
- grea[, vom - ncden[a or este de pn a 30%, cu un
procenta| mc de bonav care au emez neresponsv a
setron! Acest aspect este deosebt de mportant atunc cnd
dscutm de catatea ve[ pacentuu n peroada post-
operatore, cnd acuzee de tp grea[, vom nuen[eaz ce
ma mut acest ndcator.
N.B.: Autor ma au o notcare n egtur cu arma[a dn
prospectu de produs care recomand anageza cu
metamzo pentru "durer severe post-operator post-
traumatce"; ne exprmm rezerve fa[ de poten[a
2%
anagezc a produsuu n sndroamee dureroase severe,
ma aes n monoterape (n accep[unea pe care OMS o d
aceste no[un - durerea nocceptv sever avnd ca etaon
terapeutc morna opodee de poten[ superoar a
morn), deoarece, de am soctat productoruu, nu am
avut acces a stude care au ndrept[t aceast arma[e.
n concuze, se poate spune c renun[area a metamzo nu
se va putea face n vtoru apropat probab c nc nu
este necesar, dar este obgatoru ca medcu prescrptor s
de[n toate nforma[e egate de sguran[ n admnstrare,
ar pacen[ care foosesc produsu n automedca[e s
cunoasc toate datee egate de utzarea corect a
produsuu, motv pentru care am eaborat pubcat
recomandre de ma |os. Se ma poate spune c, de este o
substan[ cu vrst "venerab", nu benecaz de stud
statstc semncatve (adc dncategora medcne bazate
pe evden[e) prvnd sguran[a sa a nve gastrontestna,
cardovascuar, efectee asupra agregr pachetare, a
utzarea n combna[ anagetce, motv pentru care nu
putem arma a acest moment c se pot face recomandr
care s aduc att consumatoror, ct prescrptoror cee
ma ferme evden[e ae momentuu.
Orce gest terapeutc efectuat a pacentu content are un
efect farmacodnamc rea, dar o component pacebo,
aspect sus[nut de stud de neurozooge care
demonstreaz actvarea unor ar cortcae cogntv
evauatve (cortexu prefronta, zona anteroar a nsue
temporae, taamus, substan[ cenue perapeducta) n
faza de antcpare a admnstrr une nterven[ terapeutce.
Practc, se produce actvarea cor de transmse
moduare a semnauu nocceptv care foosesc ca prncpa
medator opoz endogen. Efectu pacebo, numt efect
pshosoca a admnstrr de anagezce, produce prn
actvarea sstemuu opod endogen reducerea transmse
durer a nve centra.
Acesta este practc substratu moecuar neurozoogc a
efectuu pacebo, efect cu care sunt credtate mute dn
anagezce, terap nefarmacoogce de tp acupunctur, o
parte dn mecansmu de ac[une pentru TENS, PENS etc.
24
Exst autor (Benedett, Cooca, 2004) care sus[n prn
expermente tn[ce dubu orb c pn a 100% dn
ac[unea metamzouu admnstrat parentera este de tp
pacebo.
Dscu[a nu este una pur tn[c, c cu vz practc
medat. Se pune probema dac admnstrarea parentera
a pacentu noncomuncant (dsexc, afazc, comatos, a
cop, n paa[e, a bonavu operat - n tmpu nop[, cnd
doarme) nu este grevat de absen[a efectuu pacebo,
bonavu nd expus rscuu une anagez nesatsfctoare,
cu att ma mut cu ct nu poate exprma aceast
sufern[! Char dac pentru un pare doar o specua[e,
avem datora s urmrm dezbatere exper[or pe aceast
tem, cu att ma mut cu ct expermentu Benedett-
Cooca nu poate contestat!
Reco&"$#*ri SRATI/ARSD pri%i$# "#&i$i(tr"re"
&et"&i)o!
- Doza cea ma mc, durata de tmp cea ma scurt posb
- Pruden[ a bonav cu sufern[ hepatc
- Se recomand mtarea durate de admnstrare per os a
ce mut 7 ze consecutve (rsc de reac[ cutanate aergce).
Repetarea admnstrr n urmtoaree 5-6 un este de dort
s se fac dup ce a fost consutat medcu de fame.
- Nu se recomand ca antpretc de prm ne
- Aten[e a admnstrarea ntravenoas - n|ectarea une doze
se face ent, n 15 mnute, de preferat ntr-o canttate de 100
m sou[e san.
- ARSD deconsaz admnstrarea combna[or care au n
compoz[e metamzo.
- La admnstrarea de durat este de preferat s se verce
perodc hemoeucograma (pentru numru de eucocte).
Orce pacent care se preznt cu nfec[e sever
eucopene fr o cauz hematoogc evdent va
chestonat n egtur cu admnstrarea de metamzo (cu
precdere n cazu prme doze).- ARSD descura|eaz obceu
admnstrr oeor de metamzo (smpu sau n combna[)
per os.
Paracetamol
A fost utzat ca antpretc pentru prma dat n 1894
2'
(Hsnberg Treupe), ar efectu anagezc a fost dovedt n
1948 (Fnn Brode). n prezent, este recomandat ca terape
anagezc de prm ne n: tratamentu osteoartrte - dn
2000, durere muscuoscheeta a vrstnc - dn 2002,
bonav cu bo renae - dn 1996. Inhb eberarea de
prostagandne a nve spna (mecansm de ac[une
predomnant centra). Afecteaz mecansmu serotonnergc
de nhb[e a durer a nve spna (ut n durerea
neuropat), cu efecte sabe pe COX-1 COX-2 n perfere,
motv pentru care nu are efect antnamator n patooga
namatore perferc. n prezent, sunt n curs cercetr
pentru eucdarea ac[un a nveu COX3. Paracetamou
este metabozat de cat:
doza|u recomandat este de 0,5-1 mg;
doza maxm znc: 1-6 g; >4 gm/z-rsc de toxctate
hepatc, n speca pentru pacentu cu afectare hepatc
preexstent sau consumator cronc de etano (>100 m
echvaent de acoo concentrat/z).
Avantaje$ Nu afecteaz snteza prostagandneor n
perfere nc func[a pachetar, fapt care mpedc
apar[a prncpaeor reac[ adverse mputabe AINS
(gastropata nefropata AINS, rsc de sngerare dfuz post-
operatore etc.) , n genera, ncden[a redus a reac[or
adverse comparatv cu ate anagezce non-opode. La
aceste avanta|e se adaug nterac[un medcamentoase
mnme, cu toxctate rena s gastro-ntestna
nesemncatv. Produsu are o toerabtate remarcab, cu
pro redus de reac[ adverse , practc, far reac[ adverse
care mpc rscu vta. Poate admnstrat a bonav cu
anamnez de astm bronc sau ucer peptc.
La no n [ar se foosete un sngur produs de admnstrare
parentera (Perfagan), foost pe arg n anageza post-
operatore. n Ununea European ma exst un produs -
Prodafagan (con[ne propacetamo, un precursor de
paracetamo care se desface n organsm); are acea pro
de sguran[ ca Perfagan, dar preznt dezavanta|u ma|or
pentru personau care manpueaz - determn reac[
aergce cutanate (dermatt de contact), ncdent care nu a
fost semnaat dect foarte rar n cazu Perfaganuu.
27
Dezavanta%e: efect antnamator redus.
&eac"ii adverse$
- reac[e aergc de a urtcare pn a oc anaactc,
ame[e, hpotensune, tromboctopene (rar, prn mecansm
automun), durer de cap, vrstur;
- va foost cu pruden[ a bonav cu hepatopat actve,
hepatopate acooc sau dect de gucozo-6-fosfat
dehdrogenaz (n aceste stua[, ca n cazu supradozr
accdentae, crete rata de produc[e a metabo[or reactv
care pot nduce necroz hepatoceuarcentroobuar , ma
rar, necroz tubuar acut). Re[ner dspute egate de
toxctatea sa hepatc - toate tratatee de specatate
men[oneaz c pentru pacentu cu func[e hepatc
norma - acest aspect nu repreznt o probem rea n
cnc a doze uzuae;
- a doze mar, dar apropate de doza maxm utzat n
cnc (>4 g/z), poate s apar reac[e hepatc a bonav
cu dsfunc[e hepatc preexstent sau a mar consumator
de etano.
Insucen[a hepatc fumnant nu apare a aceste doze, c
a doze mut ma mar care sunt ngh[te n scop de sucd.
Este mprobab o asemenea supradozare a admnstrarea
parentera. n cazu une supradoze ns, este bne de tut
cnca ntoxca[e cu paracetamo - ctoza hepatc
progresv care se nstaeaz dup 48 de ore de a ngeste,
nterva de tmp n care apcarea antdotuu, un antoxdant
nespecc - N acetcstena - asgur reversarea sufern[e
hepatce.
n anuare 2011, US FDA a uat n dscu[e date care
sugereaz mtarea doze maxme znce de paracetamo
per os a 2,6 g a recomandat productoror de
paracetamo s reduc grama|u tabeteor a 325
mg/untate. Pacen[ cu afectare hepatc semncatv sau
consumator cronc de etano sunt consdera[ cu
contrandca[ reatve a paracetamo. Se anazeaz
eventuatatea mtr doze maxme znce a 3.250 mg,
avnd n vedere c dferen[a dntre doza maxm
recomandat cea poten[a toxc este ma redus dect
pentru ate anagezce.
3)
Contraindica"ii$ hpersensbtate a paracetamo, nsucen[
hepatoceuar sever.
'upradoz($ este ma des ntnt n+ nsucen[ rena,
deshdratare, bo de cat, acoosm cronc, manutr[e
cronc, a bonav cu nduc[e enzmatc P-450
(antconvusvante, etano).
Este ce ma utzat anagezc mnor n umea ango-saxon,
avnd regm de OTC. Ghdure de specatate paseaz
paracetamou v pe prmu oc ca ndca[e n anageza post-
operatore a bonavu cu rsc crescut. Pedeaz pentru
aceasta prou bun de sgurant, nterac[un
medcamentoase mnme absen[a reac[or adverse
severe care mpc rscu vta. Dn stude de pn acum,
echvaen[a anagezc a 1 g paracetamo este smar cu:
75 mg dcofenac, 10 mg morn sc 30 mg ketoro.
Este foost n mute protocoae de anageze post-operatore;
co-admnstrarea sa pe cae ora sau recta scade cu
aproxmatv 20-30% necesaru de opaceu n post-operator
(Romsng, 2002).
n concuze, se poate spune c, dup recuu nregstrat de
nhbtor seectv COX2, paracetamou v sau recta rmne
o aternatv vaoroas n anageza post-operatore.
Asocerea cu AINS aduce un pus de efect terapeutc a
pacen[ fr contrandca[ se aprecaz c efectu su
anagezc ar putea reconsderat n vtor, ma aes pentru
bonavu cu rsc cardovascuar (Wa, 2005). Pe ng efectu
anagezc, este antpretc de prm ne att n pedatre, ct
a pacentu crtc.
$.2 Antiinlamatoare nesteroidiene (A34#! /n analgezia post-
operatorie
AINS nhb cco-oxgenazee(COX). COX este enzma
prncpa care convertete acdu arahdonc n
prostagandne, tromboxan prostaccne. Exst dou
forme de enzme COX: COX-1 COX-2. Mute dn formee
vech de AINS bocau ambee enzme, dar formee no
bocheaz seectv doar COX-2. Bocnd doar COX-2, efectee
31
nedorte ae admnstrr AINS (sngerare gastrontestna,
dsfunc[e rena, compca[ hemoragce post-operator
etc.) ar trebu reduse. Dn pcate, nhbtor COX-2 pstreaz
cteva dn efectee nedorte char dac ncden[a este ma
sczut. De asemenea, exst cteva rscur unce pentru
aceast cas de medcamente, cum ar : nfarct mocardc,
AVC schemc, pe care a vom reamnt pe parcursu acestu
capto.
Practc, toate anagezcee dn casa AINS (seectve sau nu)
sunt medcamente cu mod de ac[une bne cunoscut. Medc
practcen au uzu prescrer or s-au convns de efectu or
terapeutc. Ce este ns nou n acest domenu este
descoperrea surprnztoare c aceste medcamente aduc cu
ee rscur pn nu demut nebnute. Dac n[a ri(c!
c"r#io%"(c!"r prea, dup ocu nmagnab a retrager
rofecoxb, c este mtat a unee moecue dn casa
nhbtoror seectv de COX2, pentru AINS neseectve, rscu
rmnnd n prncpa ce ,"(troi$te(ti$"!, n acest
moment metaanazee recente recomandre foruror
reputate precum EMEA FDA ndeamn a pondera[e
pruden[!
Aceste recomandr pot prvte cu suspcune
nencredere de ce care de zec de an prescru (sau
autoadmnstreaz) astfe de produse, dar nu putem gnora
statstce concuze exper[or ndependen[. Trebue s
avem mereu n vedere faptu c anagezcee sunt
medcamente (auto) admnstrate pentru controu unu
smptom dsconfortant (durerea). Ee nu sunt savatoare de
va[, c cresc catatea ve[. Cu att ma mut dscu[e
egate de sguran[ n admnstrarea anagezceor sunt
|ustcate, pentru c este absurd ca un medcament pe care
e pentru ameorarea cat[ ve[ s ab reac[ adverse
care s mpce rscu vta, ar, pe de at parte, statstce,
att cee nterna[onae, dar cee recent pubcate a no n
[ar arat c anagezcee sunt de departe medcamentee
cee ma fooste.
Dat nd propor[a de popua[e expus, rscure trebue
bne cunoscute att de medc prescrptor, dar de pacen[
pentru medcamentee care se pot ua dn farmace fr
32
prescrp[e (OTC).
Medcamentee fooste n tratamentu durer acute post-
operator, nsstnd pe datee actuae de sguran[ n
utzare, regementr recente de prescrere cee ma no
date refertoare a foosrea or optm n postoperator:
Ibuprofen
Dup paracetamo, este a doea anagezc utzat de romn
n automedca[e. Are un bun pro de sguran[, rsc redus
de sngerare dgestv. Atur de $"pro'e$, 0etopro1e$ 2i
&e!o'ic"&, a fost dntre AINS pentru care FDA a soctat n
urm cu c[va an modcarea prospectuu de produs, cu
aten[onr supmentare ctre ce care foosesc n
automedca[e de a utza #o)e!e ce!e &"i &ici, pe
perio"#e!e #e ti&p ce!e &"i (crte, pe$tr " e%it"
ri(c! re"c3ii!or "#%er(e #e tip ,"(troi$te(ti$"!, #"r 2i
c"r#io%"(c!"r ce caracterzeaz ntreaga cas de
medcamente.
Nu benecaz de forme de admnstrare parentera, dar
poate utzat post-operator sau post-traum medat ce
putem foos aportu entera. Aten[onr de dat ma recent
vzeaz nterferen[a cu ac[unea antpachetar a asprne;
admnstrarea smutan poate anua efectu ant-agregant a
asprne. Totodat, bonavu nu ma este prote|at pentru
rscu cardovascuar, fapt care aduce un rsc supmentar.
Se recomand ca ntre admnstrarea de asprn buprofen
s exste un nterva de tmp sucent pentru a evta
nterferen[a farmacoogc, respectv asprna poate
admnstrat dmnea[a buprofen seara.
Diclofenac
Dcofenac este dn punct de vedere chmc un dervat de
acd acetc. n cazu admnstrr orae, are o
bodsponbtate de 60% a prmu pasa| hepatc. Are un
tmp de n|umt[re de emnare de 1-2h se eag n
procent de 99,5% de protenee pasmatce. Este cond[onat
pentru admnstrare ora, recta, topc sau parentera.
Exst, de asemenea, o form ora cu eberare ent pentru
a avea o durat ma mare de ac[une.
Este foost pentru efectu su antnamator anagezc n
afec[un muscuo-scheetae (artrt reumatod, artroze)
33
sau ezun acute (durere post-operatore, post-traumatc,
extrac[ dentare etc.). De asemenea, poate foost n
durerea menstrua, n dsmenoree n ate procese
namator n sfera pevn. Inhbtor de COX, scade snteza
prostagandneor n epteu stomacuu, fcndu- ma
sensb a ac[unea corozv a acduu gastrc. Aceast
sensbtate este prncpau efect secundar. Dcofenac are
o prefern[ moderat pentru nhbarea COX-2. n cazu u,
raportu de nhbare COX-2/COX-1 este de 3:1, motv pentru
care ncden[a afectror gastrontestnae este ma sczut
dect n cazu ator AINS (asprn, buprofen etc.).
)ndica"ii: afec[un muscuo-scheetae (artrt reumatod,
artroze, spondt, spondt anchozant), atacur de gut,
managementu durer n taza rena, taza bar,
mgrene acute, durer - uoare ctre moderate - post-
chrurgcae post-traumatce, durer menstruae.
Contraindica"ii: hpersensbtate a dcofenac, sarcn n
utmu trmestru, sngerr actve gastrontestnae,
nsucen[ cardac sever (NIHA 3/4), nsucen[ hepatc
sever, nsucen[ rena sever (cearance-u creatnne
<30 m/mn.).
*+ecte secundareDcofenac este unu dn cee ma bne
toerate AINS. Char dac 20% dntre pacen[ trata[
ndeung preznt reac[ adverse, doar 2% dntre ce trata[
trebue s ntrerup medca[a n speca dn cauza
compca[or gastrontestnae, crete rscu nfarctuu
mocardc, are rsc crescut de dezvotare a une sngerr
gastrontestnae, ctoza hepatc n admnstrare preungt
(avertzare FDA decembre 2009 de montorzare a testeor
de func[e hepatc pe durata terape cu dcofenac
modcarea corespunztoare a prospectuu de produs),
poate precpta apar[a une nsucen[e renae dn cauza
scder snteze de prostagandne renae, eucopene, trom
bopene, agranuoctoz (rar).
eodolpasse
Este o combna[e de #ic!o1e$"c i$4ect".i! 2i or1e$"#ri$*
(un reaxant muscuar - antconergc cu ac[une centra,
bocant a receptoror muscarnc). Contrbue a efectu
anagezc a produsuu prn reducerea contractur
34
muscuare, ce poate reex, ndus de durere, dar care nu
afecteaz muscuatura cu tonus norma. Manfest un efect
spasmotc ma bun a apcarea parentera. Produsu
combn efectu antnamator, anagezc spasmotc,
precond[e esen[a pentru ntreruperea cercuu vcos a
durer, cauzat agravat de hpertona muscuar. Produsu
con[ne 75 mg dcofenac 30 mg orfenadrn/acon se
admnstreaz un acon/24 de ore. Se recomand n durerea
acut post-operatore/post-traumatc a bonav care nu au
contrandca[ a AINS, n durerea acut muscuo-scheeta
cu component namatore.
Ca prncpae reac[ adverse se pot enumera: vert|,
usccunea gur nce[oarea veder (>15%) , ma rar,
cefaee, daree, prozs etc. Produsu nu ntr n ghdure
ma|ort[ [ror UE, dar este un anagezc/antspastc foost
frecvent n Austra unee zone ae Germane. Este
dsponb pe pa[a farmaceutc romneasc de c[va an
se foosete n sptaee de urgen[a centree de traum.
imesulide
Este un medcament care a produs un mare entuzasm a
sosrea sa pe pa[a farmaceutc n 1985. Eberarea sa se
face numa cu prescrp[e medca. Este ndcat n
tratamentu durer acute (de scurt durat) a smptomeor
osteoartrte dureroase dsmenoree prmare (durer
menstruae). Dac n[a a fost recomandat foost n
numeroase ndca[, dup avertzarea prmt dn partea
Commttee for Medcna Products for Human Use (CMPH) n
2002, ncepnd cu 2004, EMEA a restrc[onat foosrea sa a
cee 3 ndca[ de ma sus, dn cauza poten[auu de
to'icit"te -ep"tic* (prntr-un mecansm care a rmas
nepreczat). Medc prescrptor au fost aten[ona[ s $
pre(crie 5677 &, #e #o* ori pe )i. Pacen[ cu
patooge hepatc au contrandca[e ma|or pentru
nmesude, ar a nceputu tratamentuu medcu are
obga[a s avertzeze pacentu asupra rscuu apar[e de
reac[ adverse hepatce, cu montorzare atent pe durata
tratamentuu.n 2007, Iranda a avertzat EMEA cu prvre a
un numr mare de cazur de toxctate hepatc dup
nmesude a decs retragerea sa de pe pa[a farmaceutc
3#
na[ona. Grupu de exper[ care au anazat aceast stua[e
pentru EMEA a decs c nu se |ustc retragerea sa dn
ntreaga Unune European, dar a soctat no aten[onr,
care vzau !i&it"re" #r"tei #e "#&i$i(tr"re !" 68 )i!e
(deoarece s-a observat c ma|ortatea reac[or hepatce au
aprut a peste dou sptmn de a debutu terape)
aten[e a asocerea cu ate medcamente cu poten[a
hepatotoxc. Pentru ca n februare 2010 EMEA s revn cu
utmee recomandr( preuate de ANM) care spun:
,Nmesuda $ tre.ie pre(cri(* #ec9t c" tr"t"&e$t #e
!i$i" " #o" :$ #rere" "ct* 2i :$ #i(&e$oree, dup
evauarea atent a rscuror gobae n cazu ecru pacent
- aspect care aduce o modifcare important( a modului de
prescriere a produsului! Produsu nu ma este ndcat pentru
tratamentu durer dn osteoartrt.
Trebue utzat doza mnm ecace tmp de cea ma
scurt peroad, dar $ &"i &!t #e 68 )i!e. Mrmea
maxm a ambaa|uu dsponb va de 30 de
comprmate/pcur.
Nmesuda $ tre.ie "#&i$i(tr"t* co$co&ite$t c
"!te (.(t"$3e c pote$3i"! -ep"toto'ic nu trebue
prescrs pacen[or cu "!coo!i(& sau cu #epe$#e$3* #e
#ro,ri febr /sau smptome asemntoare grpe.
imesulida trebuie !ntrerupt" la pacienii care
dezvolt" febr" #i$sau simptome asem"n"toare gripei"-
aspect care aduce o limitare important( ,i care tre-uie -ine
clarifcat( pacientului n momentul prescrierii!
Ma trebue preczat c dup 2004 au exstat voc care
sus[neau c retragerea de a comercazare a nmesude,
char cu mtre de prescrere de a momentu respectv, ar
sa un segment mportant dn popua[e a rsc crescut de
reac[ adverse gastrontestnae, prn creterea consumuu
de AINS neseectve "casce", arma[ care au fost sus[nute
de datee unu studu de smuare efectuat n Itaa, dar
montorzarea fcut de exper[ ndependen[ uteror a adus
no mtr de prescrere ce trebue cunoscute de to[ medc
prescrptor, dar de pacen[, cu att ma mut cu ct
produsu se bucur de o mare popuartate n rndu
romnor.
3%
La 23.06.2011, n urma une no anaze fcute a nve de
exper[, EMEA a revent cu no recomandr care sunt depuse
spre aprobare a Comsa European. Avzu exper[or n
acest moment soct renun[area a admnstrarea
nmesude n osteoartrta dureroas, avnd ns ndca[
speccate, #rere" "ct* #i(&e$oree". Ceeate
precau[ dn semnaarea precedent rmn vaabe. Pentru
a evta orce confuze, reamntm c acest produs nu are
nu a avut ndca[e nregstrat pentru uz pedatrc!
Piro%icam
Este un AINS neseectv n uz de zec de an, dar care are
stud ce dateaz de peste 12 an, n care era semnaat un
rsc crescut de sngerare dgestv mut peste a ceorate
moecue dn casa sa (Garca Rodrguez, 1998 - rsc reatv
de 9.5 a proxcam, comparatv cu buprofen - 2.1 sau
dcofenac - 2.4), motv pentru care nu a ma fost o surprz
pentru nmen faptu c n ue2007 CMPH a EMEA a soctat
restrc[onarea ndca[or terapeutce modcarea
prospectuu, cu urmtoaree preczr: "Medc pacen[
trebue s e pe depn conten[ de rscu poten[a a
tratamentuu trebue s ntrerup tratamentu cu
proxcam a prmu semn sau smptom gastro-ntestna sau
a prma compca[e cutanat aprute".
Rezumatu caracterstcor produsuu a fost modcat, dup
cum urmeaz:
"Proxcam nu ma este ndcat n afec[un acute, precum:
atac acut de gut, dsmenoree prmar, durere post-
operatore, tratament stomatoogc sau n cursu une nfec[
dentare, febr durere asocat cu nama[a de tract
resprator superor, patooge muscuoscheetc acut (ex.:
burst, tendnt), patooge acut post-traumatc,
radcuage.
- Indca[e restrc[onate sunt:
o reducerea simptomatolo#iei din osteoartrit(, artrit(
reumatoid( sau spondilit( anchilozant(. o reducerea
simptomatolo#iei din poliartrita reumatoid( %uvenil(.
- Proxcam nu repreznt prma op[une de tratament dac
se poate recomanda un at AINS.
- Decza de recomandare a proxcamuu trebue s se
34
bazeze pe evauarea compet a rscuror benecor
ndvduae pe care e preznt pacentu."
n afara acestora, s-au ma fcut urmtoaree preczr:
- doza maxm de proxcam este mtat a ;7 &,/)i<
- se recomand ntervau ce ma scurt de tmp dozee cee
ma mc posbe pentru a reduce rscu apar[e reac[or
adverse gastrontestnae;
- avnd n vedere acest rsc, se consder prudent asocerea
constant a une ter"pii ,"(troprotecto"re, de tp
msoprosto sau nhbtor a pompe de proton, ma aes
pentru p"cie$3ii %9r(t$ici.
Sec[unea de co$tr"i$#ic"3ii a fost de asemenea
reactuazat, dup cum urmeaz:
- Pacen[ cu antecedente de .o!i ,"(tro=i$te(ti$"!e, care
sunt predspu a manfestr hemoragce precum cot
uceratv, boaa Crohn, neopasm gastro-ntestna
dvertcut.
- Uti!i)"re" co$co&ite$t* c "!te AINS=ri, ncusv AINS-
ure COX-2 seectve, precum a acduu acetsacc n
doze anagezce;
- Utzarea concomtent cu "$tico",!"$te precum
warfarna.
- Antecedente de re"c3ie "#%er(* #e orice tip (n.a. - !!!)
n speca reac[ cutanate precum ertem mutform, sndrom
Stevens-|ohnson, necroz epdermc toxc;
- Antecedente de reac[e cutanat (ndferent de severtate)
a proxcam, ate AINS-ur sau ate medcamente.
Dac ar s comentm mtre de prescrere ntroduse de
EMEA ANM, nu putem s nu remarcm c medcamentu
nu ma este de prm ne, c ndca[e pentru durere au
fost drastc restrc[onate, rmnnd doar controu
smptomatooge n boe reumatsmae.Aceast ndca[e
ntr n resortu medcuu specast reumatooge practc,
face ca ceeate specat[ medcae s ab un spectru
extrem de mtat de prescrere pentru proxcam, cu att ma
mut cu ct ma|ortatea sndroameor dureroase acute au fost
scoase dn gama sa de ndca[. Practc, n acest moment
durerea acut post-operatore, post-traumatc, cea
muscuo-scheeta, radcuaga, dsmenoreea nu ma
3'
consttue ndca[ pentru proxcam! ARSD atrage aten[a
asupra exsten[e n farmac a unu preparat care consttue
o combna[e ntre proxcam ccodextrn, compus care
face produsu efervescent dec ma uor de resorbt a
nveu mucoase dgestve, dar care nu asgur reducerea
reac[or adverse se supune aceora regementr de
prescrere ca preparatu prncpa dn combna[e.
&etoprofen
Ketoprofen are propret[ antnamator, antpretce
anagezce, nhbnd snteza de enzme COX.
)ndica"ii: artrta reumatod osteoartrta acut sau cronc,
dsmenoree prmar, anageze pentru durer uoare sau
moderate
Contraindica"ii: utzarea n utmu trmestru de sarcn, a
cop pe durata acta[e, a ce cu dsfunc[ hepatce sau
renae.
*+ecte adverse: ucer peptc, hemorage gastrontestna,
dspepse, daree, conspa[e, anorexe, cefaee, edeme
perferce.
Managementul durerii
Studerea efectuu anagezc a Ketoprofenuu a ndcat o
ecen[a a doze cuprnse ntre 25 150 mg. Doza de 25 mg
este superoar efectuu pacebo. Doze de peste 25 mg nu
au artat o mbunt[re semncatv a sedr dau doza de
50 mg a ndcat un efect ma rapd de ma ung durat.
Stud n durerea post-operatore au artat c Ketoprofenu n
doze cuprnse ntre 25 100 mg erau echvaente cu 650 mg
paracetamo, 60 mg coden. Efectu Ketoprofenuu se
nstaeaz ceva ma greu; vrfu de anageze a fost
echvaent, dar durata efectuu este cu 1- 2 ore ma mare n
speca pentru doze mar.
De%'etoprofen
Derva[ acduu proponc sunt to[ prezen[ ca o mxtur
racemc de D S zomer.
Dexketoprofenu este un S(+) enantomer a ketoprofenuu
care are toat actvtatea anagezc; enantomeru R(-) este
nactv. Are aceea bodsponbtate cu ketoprofenu, dar
este mut ma repede absorbt ntr n ac[une mut ma
rapd. Este compet metabozat n cat, rezutnd metabo[
37
nactv. Este neseectv pe enzma COX. Este dsponb n
preparate orae n forme cu admnstrare parenterae. Este
ecent ca anagezc, ns a fost foost, n speca, n
tratamentu durer dentare a cee dn peroada post-
operatore. Are NNT de 3 a o doz de 25 mg 2,1 pentru o
doz de 50 mg. Asemntor ceorate NSAIDs, are efect
deeconomisire a opioidelor 2n tratamentul durerii acute din perioada post0operatorie, ac1iunea sa cu
debut rapid !iind !oarte util 2n durerea acut.
-etorol
-etorolac este, de asemenea, un deri+at al acidului acetic 3i are indica1ie 2n special pentru tratamentul
durerii 2n post0operator. (e prezint sub !orma unei mi8uri racemice de (0 3i .izomeri, dintre care (0
este cel acti+. Are un timp de 2nCumt1ire de eliminare de 401) ore 3i se leag 77D de proteinele
plasmatice.
-etorol are e!ecte analgezice, antipiretice 3i antiin!lamatoare. *ste indicat 2n ameliorarea durerii
u3oare, moderate 3i se+ere pe termen scurt ma8imum # zile". 9tilizarea cu mor!in sau meperidin
permite reducerea e!ectelor ad+erse ale opioidelor, reducerea cantit1ii de opioide !olosite 3i poten1area
e!ectului analgezic? combinarea medicamentelor poate !i !olosit 2n tratamentul durerii se+ere.
Contraindica1ii; >ipersensibilitate la medicament sau simptome alergice la A56(, ulcer peptic acti+,
>emoragii gastro0intestinale, antecedente de s/ngerare digesti+, insu!icien1 renal se+er, >emoragie
cerebral bnuit sau con!irmat, utilizarea 2n timpul sarcinii, a tra+aliului 3i a lacta1iei, asocierea cu
alte A56(.
*!ecte ad+erse; +asodilata1ie, paloare, ulcer peptic, dispepsie, balonare, ce!alee, ner+ozitate, depresie,
eu!orie, bron>ospasm, ana!ila8ie.
$ozaC; 2ntre 3) 3i 12) mg 2n !unc1ie de greutatea corporal, +/rst 3i prezen1a dis!unc1iilor renale
3i:sau >epatice. *ste analgezic parenteral e8trem de !olosit 2n 5talia. <n (9A, dup entuziasmul care a
urmat introducerii sale 2n practic, 2n prezent administrarea sa parenteral 2n postoperator este limitat
la ma8imum # zile, cu monitorizarea atent a !unc1iei renale.
.m/ne cel mai !rec+ent utilizat analgezic intra+enos pe teritoriul (9A.
$.3 Antiinlamatoarele nonsteroidiene 0i consolidarea osului
Drogure antnamatoare nonsterodene (AINS) exerct
efectee anagezce nhbnd produc[a de prostagandne a
nveu cooane vertebrae n perfere, dar
prostagandnee sunt medator mportan[ n metabosmu
osos, favorznd osteocondensarea. Astfe, AINS ar trebu
contrandcate n tratamentu fracturor.
Totu, exst dferen[e de opne prvnd mecansmu prn
care ac[oneaz AINS asupra metabosmuu osos.
6> St#ii!e pe "$i&"!e
Ma|ortatea studor pe anmae a demonstrat vndecarea
ntrzat a fracturor. n cadru acestor stud, AINS au fost
admnstrate pe parcursu ma mutor sptmn-un n doze
ma mar dect cee fooste n practca curent.
Aceste efecte sunt reversbe depnd n genera de doz.
4)
Exst dspute consderabe prvnd echvaen[a dntre
modeu anma ce uman.
;> St#ii!e pe subiec.i &"$i
Stude pe subec[ uman au reevat o varetate de rezutate:
admnstrarea post-operatore pe termen scurt pare s nu
ab efecte semncatve asupra metabosmuu osos. n
nterven[a chrurgca de artrodez spna AINS au
demonstrat benec ad[onae pentru tratarea durer
cronce a donatoruu;
stude pe subec[ uman nu au demonstrat vreun efect
negatv de modcare a denst[ osoase sau vreo cretere a
rscuu de fractur;
ndometacnu trebue foost cu pruden[ n cazu
pacen[or cu protez de od care au concomtent fractur
de daze osoase. Poate cauza exostoz de formare post-
traumatc n urma ezun cooane vertebrae;
AINS preznt un benecu dovedt n cazu
managementuu mutmoda a durer a pacen[ cu fractur.
De exst un rsc teoretc, nu exst dovez sode c
admnstrarea AINS pe termen scurt este duntoare.
Stude epdemoogce demonstreaz utzarea pe scar
extensv a AINS n popua[a genera, a bonav vrstnc
a ce cu rsc cardovascuar. Cum mute dntre
acestemedcamente pot ob[nute fr prescrp[e, exst
rscu ca pacentu nenformat corect s se expun unu rsc
semncatv de reac[ adverse gastrontestnae /sau
cardovascuare nafara une nformr corecte, pentru a
atnge un dezderat a automedca[e responsabe.
Inhbtor seectv de COX2 au un storc pe ct de recent pe
att de dsputat. Apar[a prmuu preparat, Ro1eco'i.
(Voxx) a fost urmat de mare entuzasm |ustcat de efectu
su anagezc, antnamator de foartebun catate, ca de
sguran[a n utzarea sa pentru mucoasa gastrontestna.
Au aprut mute stud egate de ecactatea sa n peroada
post-operatore. Recuu a vent n 2004, cnd anaza
par[a a dateor de sguran[ a utzr sae pe termen ung
(peste 18 un) ntr-un studu care urmrea ecactatea sa n
prevenrea degenerr magne a popor coorecta a dus a
concuza ferm de cretere a rscuu cardo-
41
cerebrovascuar (ncusv de nfarct mocardc / sau
accdent vascuar cerebra), motv pentru care compana
productoare a decs retragerea sa dn uz.
A urmat o peroad de dscu[ aprnse a nve de exper[
dac aceste reac[ sunt reac[ propr moecue de rofecoxb
sau consttue un efect de cas. Mertu acestor dezbater
pro contra este c au urmat anaze atente profesonste
care au dus no regementr n matere de sguran[ n
foosrea anagezceor, att a ceor nesterodene, ct a
ceor care nhb seectve ccoxgenaza II.
Astfe, n 2004 US FDA a soctat o anaz atent a
sguran[e utzr antnamatoareor nesterodene
neseectve a nve gastrontestna cardovascuar. n urma
acestor anaze, pe ste-u FDA, a pagna dedcat sguran[e
consumatoruu, au aprut no preczr egate de
necestatea reducer dozeor a peroade de expunere
pentru AINS neseectve, ca asupra rscuu gastrontestna
cardovascuar pe care aduc acestea.
Ct prvete nhbtor seectv a COX2, regementre n
vgoare ae EMEA ANM dateaz dn 2005 fac urmroaree
preczr:
Celeco%ib (Celebre%)
Este ndcat n boaa artrozc tratamentu smptomatc a
poartrte reumatode, n doz znc de 200 mg x 2, care
poate crescut n cazur excep[onae a 400 x 2 pentru
peroade scurte de tmp (vez www.arsd.ro).
Ceecoxb, ca de atfe to[ coxb, este contrandcat a
pacen[ cu cardopate schemc /sau boa
cerebrovascuar conrmat sau bonav cu nsucen[
cardac congestv casee II-IV NYHA. Conform EMEA
consttue contrandca[ pacen[ cu storc de tromboz
venoas profund, emboe pumonar, stop cardoresprator
resusctat, boa ocuzv perferc, artera sau venoas.
Se recomand pruden[ n prescrere a bonav
hpertensune artera factor de rsc asoca[ de tp:
dabet zaharat, fumat, dspdeme (care cresc rscu
protrombotc). Rscu cardovascuar se coreeaz pentru to[
coxb cu doza durata admnstrr.
42
n peroperator, ceecoxb gsete ocu n scheme de
anageze mutmoda. Se poate admnstra per os nante de
debutu nterven[e chrurgcae (ex. chrurge dgestv, a
coonuu) sngur - 200 mg sau n asocere cu 1 g
paracetamo, de asemenea per os (vez captou dedcat
medca[e anthperagezce peroperator).
*torico%ib( Arco%ia)
Nu a fost aprobat pentru comercazare n SUA de FDA
(2007). Pstreaz contrandca[e de prescrere ae case
nhbtoror seectv de COX2, a care EMEA ANM au
adugat n septembre 2008 o notcare supmentar:
"Etorcoxb nu trebue utzat de pacen[ cu hpertensune
artera, ae cror vaor tensonae sunt persstent crescute
peste vaoarea de 140/90 mmHg, ar tensunea nu este
controat corespunztor.
- Pentru to[ pacen[ care ncep tratamentu cu etorcoxb,
TA trebue monitorizat( tmp de 2 s(pt(m/ni dup nceperea
tratamentuu a ntervae reguate dup aceea.
Se ma preczeaz c ndca[e produsuu vzeaz controu
smptomatooge dn osteoartrt (30- 60 mg/z), poartrt
reumatod( 90 mg - o dat/z) sau atacu acut de gut (120
mg/z).
Cum acestea sunt ndca[e dozee, este de dort ca
medc prescrptor s nu extnd prescrerea pentru ate
tpur de sndroame dureroase acute dect cee enumerate
ma sus (vez www.arsd.ro)."
+umiraco%ib - nu a fost aprobat pentru uz de EMEA FDA,
ar recent apca[a a fost respns de forure austraene.
$.$ ecomandri A*#5 pri&ind precau.ii necesare la
administrarea de A34#
4.4.1 ecomandri generale privind prescrierea de antiinflamatoare
nesteroidiene
0 Eolna+ii cu antecedente de gastropatie:ulcer induse de antiin!lamatoare nesteroidiene A56(" +or
primi la indica1ia medicului prescriptor, care a apreciat balan1a risc0bene!iciu A56( 2n asociere cu
in>ibitori ai pompei de protoni 5PP" sau misoprostol. Pot primi celeco8ib 2n monoterapie dac nu au
alte contraindica1ii. Fa !emeile care ar putea rm/ne gra+ide nu se recomand prescrierea de
43
misoprostol.- Nu se recomand( foosrea asprne n anageze
post-operatore.
- 0reven"ia insufcien"ei renae acute - a bonav cunoscu[
cu boa rena cronc, nsucen[ cardac congestv sau
croz hepatc se va evta pe ct posb admnstrarea de
AINS. Se recomand montorzarea perodc a nveuu
creatnne serce a bonav cu rsc de nsucen[ rena sau
a ce aa[ sub tratament cu nhbtor a enzme de
converse a angotensne, bocan[ a receptoror de
angotensn.
- AINS ,i asprna vor evtate, pe ct posb, a bonav sub
tratament antcoaguant. Dac este nevoe s prescrem
concomtent AINS antcoaguante, este de ateptat o
cretere a vaoror INR, motv pentru care acet pacen[ vor
atent montorza[, ar doza de antcoaguant ora
rea|ustat n mod adecvat. Se recomand protec[e
gastrontestna cu IPP, att n cazu nterven[or
chrurgcae cronce, dar ma aes pentru nterven[
chrurgcae care trebue s se desfoare n urgen[.
- AINS vor fooste cu pruden"( n peroada preoperatore
imediat(. Este obgator anamneza preoperatore de asocere
AINS cu terape antpachetar, antcoaguant
managementu adecvat a aceste stua[. Este de dort ca
ecare spta s ab protocoae propr de management a
acestor bonav.
- n cursu lacta"iei se pot admnstra n condi"ii de si#uran"(:
buprofen, ndometacn sau naproxen. Ma|ortatea AINS pot
utzate n sguran[ n sarcn, cu excep[a utmeor 6-8
sptmn cnd ar putea preung durata sarcn, prn
nhb[a snteze prostagandneor, mecansm care poate
duce a nchderea canauu artera sau nduce compca[
maternofetae prn efect de nhbare a agregr pachetare.
Se recomand avzu medcuu obstetrcan pentru
recurgerea ncusv a anagezce consderate ,mnore" pe
peroada sarcn acta[e.
4.4.2 iscul cardiovascular al A!"#
44
n cuda efecteor cardoprotectoare ae asprne, cercetre
utmuu decenu au demonstrat c AINS, seectve sau nu,
aduc o cretere a rscuu de evenmente cardo -
cerebrovascuare n func[e de moecu, doz durata de
admnstrare, motv pentru care acestea sunt recomandate
n doza cea ma mc ecent, pe durata cea ma scurt de
tmp posb. Sunt de preferat substan[ee cu cea ma mare
seectvtate COX1 (naproxen, buprofen). Nu se recomand
pentru aceast categore de pacen[ admnstrarea de
nhbtor seectv COX2. Pentru pacen[ cu rsc
cardovascuar, prma op[une trebue s rmn
paracetamo, ar pentru durere de ntenstate ma mare
asocerea opod sab (ex., tramado, dhdrocoden etc.)
paracetamo. Rscu a admnstrarea preungt este de
agravare a nsucen[e cardace congestve, creterea
presun arterae, scheme coronaran nfarct mocardc.
- !ten"ie a bonav cu antcoaguare cronic( per os -
asocerea cu AINS duce (conform recomandror Amercan
Heart Assocaton 2007) a modcarea [nte INR pentru
antcoaguare. Orce decze n acest sens va uat
mpreun cu medcu cardoog care dspensarzeaz
bonavu!
- AINS nu se recomand( a bonav cu ciroz( hepatic(.
- Efectee adverse a nve de sstem nervos centra
presupun: menngt aseptc, pshoz, tntus. Pot decana
sau exacerba accese de astm bronc. AINS asprna se vor
evta a bonav cu anamnez de astm bronc, rnt
aergc, pop naza, snuzt recurent etc. Unee AINS sunt
dovedte a afecta vndecarea osuu post-traumatc! - dn
acest motv se recomand mtarea recurger a AINS 3-7
ze post-traumatc sau dup nterven[ ortopedce (vde
nfra).
4.4.3 ecomandri A#D 2$11 privind utilizarea analgezicelor
eli%erate fr prescripie &n regim de automedicaie
Ce ma mu[ dntre no au anagezce uoare pentru cefaee
ocazona, durer muscuare sau artcuare, ezun mnore
traumatce, durere ombar, nevrage dentar sau, n cazu
4#
femeor, pentru dsmenoree. Aceste acuze dureroase sunt
de scurt durat, sunt ameorate sau competcontroate de
anagezcee care se pot cumpra fr prescrp[e medca
de cee ma mute or repreznt un semna de boa sau
dsfunc[e temporar.
Este foarte mportant s nducem pacen[or notr care
soct anagezce fr prescrp[e cteva de smpe egate
de utzarea ra[ona a acestora:
este obgatore ctrea cu aten[e a prospectuu pentru
orce tp de medcament, ncusve pentru anagezce cu
respectarea recomandror prvnd ndca[ contrandca[,
reac[ adverse, doza pentru odat, ntervau dntre doze,
momentu admnstrr etc.;
este percuoas autoadmnstrarea smutan a ma mutor
anagezce dn aceea cas (rsc supmentar de reac[
adverse);
n caz de necactate sau ecactate par[a, este
recomandat soctarea une opn medcae nu
escaadarea doze de anagezc sau scurtarea ntervauu de
tmp dntre admnstrr;
perssten[a sau recuren[a acuzeor dureroase mpune
contro medca sau sfatu farmacstuu. Nu se recomand
preungrea dn propre n[atv a automedca[e
anagezce;
pacentu care a anagezce pentru cefaee ma mut de tre
ze/sptmn rsc s ab cefaee cronc znc, n
puseur cu durata mede de aproxmatv 4 ore, care se
datoreaz abuzuu de anagezce. Rezovarea aceste
compca[ mpune consutu medca;
bonav cu astm, storc de aerg medcamentoase,
maade uceroas, cardopate schemc, hpertensune
artera, nsucen[ cardac, hepatc sau rena au
nevoe de conserea medcuu sau farmacstuu pentru
aegerea anagezcuu;
nu se recomand admnstrarea preparateor con[nnd
acd acetsacc a cop cu vrsta sub 16 an deoarece
exst rscu une compca[ poten[a fatae, sndromu
Reye.;
4%
nu se recomand consumu de acoo pe durata orcru
tratament medcamentos, ncusve a ceu cu anagezce de
orce fe;
pacen[ vor ncura|a[ s [n o evden[ scrs a
medca[e anagezce consummate pentru ca a consuta[
uteroare medcu sau farmacstu s poat face un ban[
decde n cunotn[ de cauz cea ma bun sou[e
terapeutc pentru ecare bonav n parte;
farmacstu va recomanda pacentuu o consuta[e a
medc dac:
- acuzee dureroase persst ma mut de 3 ze;
- este afectat catatea somnuu nocturn;
- pacentu acuz dcut[ de concentrare, rtabtate,
obosea;
- durerea mteaz actvtatea zc uzua, att a ocu de
munc, ct acas;
- pacentu are acuze de tp cefaee cronc znc.
apar[a reac[or adverse descrse n prospectu de produs
mpune oprrea admnstrr recurgerea a un consut
medca;
utzarea AINS pe termen ung sau n doze znce mar
expune pacentu unu rsc crescut de compca[: ndgeste,
sngerare dgestv, hpertensune artera, rsc crescut de
nfarct mocardc sau accdent vascuar cerebra. Este
afectat coaguarea sngeu, fapt ce poate afecta gestur
chrurgcae mnore - extrac[ dentare, sutur de pg de
pr[ mo, toaeta ucereor varcoase etc.
44
Bibliografie:
Martindale: The Complete Drug Reference. 37
th
Edition, pril !"##.
Children$% &riti%h 'ational (ormular) !"#"*!"## .
'+, Choice%. Re)e$% ,)ndrome.
-al%on .D, et al. Compari%on of multido%e i/uprofen and acetaminophen
therap) in fe/rile children. 0DC #11!2 #3!:4!4*43!.
utret*5eca E, 6i// 7, 6oulder M. 7/uprofen 8er%u% paracetamol in
pediatric fe8er: o/9ecti8e and %u/9ecti8e finding% from a randomi:ed, /linded
%tud). Curr Med Re% ;pin !""72 !3: !!"<*!!##.
,chachtel &., Thoden -R. place/o*controlled model for a%%a)ing %)%temic
analge%ic% in children. Clin .harmacol Ther #1132 <3:<13*4"#.
merican 6eriatric% ,ociet) .anel on the pharmacological management of
per%i%tent pain in older per%on%. .harmacological management of per%i%tent
pain in older per%on%. 06,, !""12 <7:#33#*#334.
Food and Drug Admnstraton. Heath Hnts: Use Cauton
wth Pan
Reeversdsponba:>ttp;::GGG.!da.go+:$rugs:*mergencBPreparedness:Eioterroris
mand$rugPreparedness:ucm13342'.>tm
Propretary Assocaton of Great Brtan Managng your
pan ehectvey, usng Over the Counter (OTC)
Medcnes. Dsponb a:>ttp;::GGG.pagb.co.uA:painlea!let.pd!.
Resusctaton Counc UK.Emergency treatment of
anaphyactc reactons. Gudenes for heathcare
provders. Dsponb a:>ttp;::GGG.resus.org.uA:pages:reaction.pd!.
Aakerund LP & Rosenberg | (1994) Postoperatve derum:
treatment wth suppementary oxygen. Br | Anaesth 72(3):
286-90. AAPM, APS & ASAM (2001) Consensus statment from
the Amercan Academy of Pan Medcne, the Amercan Pan
Socety and the Amercan Socety of Addcton Medcne:
Defntons reated to the use of opods for the treatment of
pan. Accessed |anuary 2009.
Aano MA, Ngougmna E, Ostrea EM, |r. et a (2001) Anayss
of nonsteroda antnfammatory drugs n meconum and ts
reaton to persstent pumonary hypertenson of the
newborn. Pedatrcs 107(3): 519-23.
Bannwarth B, Pehourcq F, Lagrange F et a (2001) Snge
and mutpe dose pharmacoknetcs of acetamnophen
(paracetamo) n poymedcated very od patents wth
rheumatc pan. | Rheumato 28(1): 182-4.
4'
Barkn RL, Barkn S| & Barkn DS (2005) Percepton,
assessment, treatment, and management of pan n the
edery. Cn Geratr Med 21(3): 465-90.
Beausser M, Weckmans H, Parc Y et a (2006)
Postoperatve anagesa and recovery course afer ma|or
coorecta surgery n edery patents: a randomzed
comparson between ntratheca morphne and ntravenous
PCA morphne. Reg Anesth Pan Med 31(6): 531-8.
Brtsh Pan Socety (2009) Pan scaes n mutpe anguages.
htp://www.brtshpansocety.org/pub_an_scaes.htm Brtsh
Pan Socety. Accessed October 2011.
Carvaho B, Chu L, Fuer A et a (2006) Vadecoxb for
postoperatve pan management afer cesarean devery: a
randomzed, doube-bnd, pacebo-controed study. Anesth
Anag 103(3):664-7.
Baum C, Kennedy DL, Forbes MB. Utzaton of nonsteroda
antnammatory drugs. Arthrts Rheum 1985; 28:686.
Hamerman D. Cnca mpcatons of osteoarthrts and
ageng. Ann Rheum Ds 1995; 54:82. Furst DE. Are there
dherences among nonsteroda antnammatory drugs?
Comparng acetyated sacyates, nonacetyated sacyates,
and nonacetyated nonsteroda antnammatory drugs.
Arthrts Rheum 1994; 37:1.
Heymann MA. Non-narcotc anagescs. Use n pregnancy
and feta and pernata ehects. Drugs 1986; 32 Supp 4:164.
Brooks PM, Day RO. Nonsteroda antnammatory drugs--
dherences and smartes. N Eng | Med 1991; 324:1716.
Bradey |D, Brandt KD, Katz BP, et a. Treatment of knee
osteoarthrts: reatonshp of cnca features of |ont
nammaton to the response to a nonsteroda
antnammatory drug or pure anagesc. | Rheumato 1992;
19:1950. Cush ||, |asn HE, |ohnson R, Lpsky PE.
Reatonshp between cnca emcacy and aboratory
correates of nammatory and mmunoogc actvty n
rheumatod arthrts patents treated wth nonsteroda
antnammatory drugs. Arthrts Rheum 1990; 33:623.
Mtche |A, Akarasereenont P, Themermann C, et a.
Seectvty of nonsteroda antnammatory drugs as
nhbtors of consttutve and nducbe cycooxygenase. Proc
47
Nat Acad Sc U S A 1993; 90:11693.
Patrgnan P, Panara MR, Greco A, et a. Bochemca and
pharmacoogca characterzaton of the cycooxygenase
actvty of human bood prostagandn endoperoxde
synthases. | Pharmaco Exp Ther 1994; 271:1705.
Lu X, Xe W, Reed D, et a. Nonsteroda antnammatory
drugs cause apoptoss and nduce cycooxygenases n
chcken embryo brobasts. Proc Nat Acad Sc USA 1995;
92:7961. Fres S, Grosser T, Prce TS, et a. Marked
nterndvdua varabty n the response to seectve
nhbtors of cycooxygenase-2. Gastroenteroogy 2006;
130:55.
Amn AR, Vyas P, Attur M, et a. The mode of acton of
asprn-ke drugs: ehect on nducbe ntrc oxde synthase.
Proc Nat Acad Sc U S A 1995; 92:7926.
Hawkey C|. Future treatments for arthrts: new NSAIDs, NO
NSAIDs, or no NSAIDs? Gastroenteroogy 1995; 109:614.
Ortz MI, Granados-Soto V, Castaeda-Hernndez G. The
NO-cGMP-K+ channe pathway partcpates n the
antnocceptve ehect of dcofenac, but not of ndomethacn.
Pharmaco Bochem Behav 2003; 76:187.
Waker |S, Sheather-Red RB, Carmody ||, et a. Nonsteroda
antnammatory drugs n rheumatod arthrts and
osteoarthrts: support for the concept of "responders" and
"nonresponders". Arthrts Rheum 1997; 40:1944.
Catea-Lawson F, Rey MP, Kapoor SC, et a.
Cycooxygenase nhbtors and the antpateet ehects of
asprn. N Eng | Med 2001; 345:1809.
Kn|h-Dutmer EA, Van der Paen |, Schut G, Van de Laar MA.
The nuence of cyco-oxygenase speccty of non-steroda
ant-nammatory drugs on beedng compcatons n
concomtant coumarne users. O|M 2003; 96:513.
Atman RD, Perez GO, Sfakanaks GN. Interacton of
cycosporne A and nonsteroda ant-nammatory drugs on
rena functon n patents wth rheumatod arthrts. Am | Med
1992;93:396.