2006 Rehabilitación de Los Trastornos de La Sensibilidad de La Mano

Rehabilitacin de los trastornos
de la sensibilidad de la mano
B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Nol
La rehabilitacin de la sensibilidad es un aspecto fundamental de la recuperacin
funcional de la mano. En primer lugar, se har un resumen de la anatoma y la siologa
del sistema nervioso sensitivo protoptico, epicrtico, propioceptivo y vegetativo que
regula la sensibilidad de la mano. Despus se tratarn las distintas lesiones de origen
traumtico que pueden afectar a los nervios de la mano. Por ltimo, con la nalidad de
circunscribir la problemtica de cada una de estas lesiones, se describirn en detalle las
tcnicas de rehabilitacin.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Mano; Sensibilidad de la mano; Rehabilitacin de la mano
Plan
Introduccin 1
Glosario de la Agence Nationale dAccrditation
et dvaluation en Sant (ANAES) 2
Piel 2
Epidermis 2
Dermis 2
Hipodermis 2
Peculiaridades de la piel de la regin palmar 2
Anatoma de la sensibilidad de la mano 3
Sensibilidad protoptica 3
Sensibilidad epicrtica 4
Sensibilidad propioceptiva 5
Funciones vegetativas 5
Inervacin troncular de la mano 6
Mano: rgano sensitivo 7
Lesiones del sistema nervioso perifrico 7
Clasicacin de los distintos tipos de lesiones nerviosas 7
Evolucin del nervio tras la seccin 7
Tratamiento quirrgico de las lesiones nerviosas 8
Sndromes de compresin nerviosa 8
Valoracin de la sensibilidad cutnea de la mano 8
Principios generales de la valoracin sensitiva 8
Tcnicas de cartografa del dcit sensitivo 9
Valoracin de la regeneracin nerviosa 9
Valoracin de la sensibilidad de proteccin 10
Valoracin de la sensibilidad vibrotctil 10
Escala internacional de la sensibilidad 11
Rehabilitacin 12
Tratamiento de la zona de anestesia 12
Rehabilitacin de los territorios hiposensibles 14
Rehabilitacin de los territorios hiperestsicos
y disestsicos 15
Cicatrices 16
Autonoma-readaptacin 17
Denicin de la autonoma 17
Anestesia 18
Hiperestesia y disestesias 18
Dcit de discriminacin 19
Introduccin
La mano es un rgano de relacin que se encuentra
en contacto permanente con el medio exterior. Desde el
punto de vista psicolgico, anatmico y funcional tiene
una amplia representacin en la corteza cerebral.
La causa de esta representacin es la funcin que
cumple la mano en la exploracin y en la relacin de
la persona con el mundo que la rodea, as como la
participacin de la sensibilidad en esa exploracin.
Una lesin de la mano que altere el sistema sensitivo
puede ser la causa de su exclusin total o parcial y de
una discapacidad funcional considerable, incluso en
presencia de una recuperacin motora perfecta.
Por tanto, la rehabilitacin de la sensibilidad de la
mano es un aspecto indispensable del tratamiento.
Tras una resea de la anatoma de la piel, se tratarn
los componentes neurolgicos de la sensibilidad de la
mano, as como los tipos de informaciones que trans-
miten, el modo en que lo hacen y las lesiones de origen
traumtico que pueden modificar su sensibilidad. Por
ltimo, se analizarn las modalidades de la rehabilita-
cin de acuerdo con el tipo de lesin y la fase de la
recuperacin nerviosa. Respecto al futuro de la mano,
las secuelas son un elemento significativo, y de su
magnitud depende el pronstico funcional.
E 26-064-A-10
1 Kinesiterapia - Medicina fsica
Glosario de la Agence
Nationale dAccrditation
et dvaluation en Sant
(ANAES)
Extrado casi en su totalidad de la pgina web de la
ANAES
[1]
, este glosario tiene el mrito de aclarar un
buen nmero de trminos que a veces no estn bien
definidos y que se prestan a confusin.
Piel
La piel est formada por tres capas distintas y una
fascia
[3]
. Desde la superficie hasta la profundidad, se
observan la epidermis, la dermis, la fascia superficialis y
la hipodermis. Cada capa cumple una funcin especial.
Epidermis
Es la capa ms externa y se renueva a partir de la base
que la separa de la siguiente capa, la dermis. Est
formada por cinco capas avasculares sucesivas, que
desde la superficie hasta la profundidad son:
la capa crnea, formada por clulas aplanadas despro-
vistas de ncleos. Es la interfase entre el cuerpo y el
mundo exterior. La descamacin permite su renova-
cin;
el estrato lcido, compuesto por dos o tres capas de
clulas anucleadas y llenas de eleidina;
la capa granulosa, formada por 1-3 niveles de clulas
queratinizadas;
el estrato de Malpighi, una capa gruesa multicelular y
unida por puentes;
la capa basal, que se asienta sobre la capa profunda
de la membrana basal y une la epidermis con la
dermis a travs de una red de fibrillas colgenas y
reticulares.
Dermis
Es la capa intermedia. Habitualmente se distinguen
dos capas principales, paucicelulares y provistas de fibras
colgenas. Estas zonas estn vascularizadas y contienen
la mayora de los receptores sensitivos:
la dermis superficial est pegada a la epidermis.
Presenta un relieve formado por invaginaciones
epidrmicas que se corresponden con las crestas
drmicas (respectivamente, papilas epidrmicas y
drmicas). En las ltimas corren, en sentido axial, los
capilares procedentes del plexo vascular superficial;
la dermis media y la dermis profunda, compuestas
por fibras colgenas gruesas y fibras elsticas orienta-
das en direccin paralela a la superficie de la piel. Es
la zona de los conos fibrosos que unen la dermis con
la fascia subyacente.
Hipodermis
Est formada por clulas adiposas y cumple una
funcin de aislante de los tejidos subyacentes.
Peculiaridades de la piel de la regin
palmar
[3]
Es la zona destinada a la prensin y a la exploracin.
Aqu se produce la discriminacin ms fina de la piel de
la mano. Es la zona que recibe, toma y entrega, y la que
mejor informacin proporciona acerca de lo que se
sostiene.
Para recordar
Glosario ANAES.
Acroparestesia
[2]
: parestesia que afecta a los extremos de los miembros.
Alodinia: dolor debido a un estmulo que habitualmente no lo provoca.
Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo normalmente doloroso.
Anestesia dolorosa: dolor en una zona anestesiada y totalmente desprovista de sensibilidad.
Causalgia: sndrome compuesto por dolor crnico en forma de quemadura, alodinia e hiperpata despus de una
lesin nerviosa traumtica, a menudo asociada a una disfuncin de la vasomotricidad y de la sudoracin y, de
manera ms tarda, a trastornos trcos.
Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesin tisular existente o potencial, o que
se describe en referencia a esa lesin.
Dolor central: dolor procedente del sistema nervioso central, causado por una lesin o una disfuncin del mismo.
Dolor de neuropata: dolor procedente del sistema nervioso, causado por una lesin o una disfuncin del mismo.
Dolor neurognico: dolor procedente de los sistemas nerviosos perifrico o central, causado por una lesin, una
disfuncin o una perturbacin transitoria de los mismos.
Disestesia: sensacin desagradable anmala, espontnea o provocada.
Hiperalgesia: respuesta dolorosa exagerada a un estmulo normalmente doloroso.
Hiperestesia: sensibilidad exagerada a un estmulo somestsico (tctil, trmico, doloroso), con excepcin de los
estmulos sensoriales especcos.
Hiperpata: sndrome doloroso caracterizado por una reaccin anormalmente dolorosa ante un estmulo (en especial,
un estmulo repetitivo) y de umbral aumentado.
Hipoalgesia: respuesta dolorosa disminuida ante un estmulo normalmente doloroso.
Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante un estmulo somestsico, con excepcin de las estimulaciones sensoriales
especcas.
Nociceptor: receptor preferentemente sensible a un estmulo capaz de producir una lesin tisular o que se vuelve
nocivo si es prolongado.
Parestesia: sensacin anmala, desagradable o no, espontnea o provocada.
Sensoriodiscriminativo: corresponde al carcter cualitativo del dolor (pinchazo, quemadura, torsin, etc.) y a su
duracin, intensidad y localizacin.
E 26-064-A-10 Rehabilitacin de los trastornos de la sensibilidad de la mano
Dos de sus caractersticas son el grosor y la
resistencia.
Las crestas drmicas y epidrmicas se revelan en la
superficie y forman la dermatoglifia. Los poros del sudor
se abren en el vrtice de las crestas e hidratan la capa
crnea.
La piel de la palma de la mano es lampia, y su capa
crnea especialmente gruesa (puede alcanzar hasta
2 mm); el grosor medio de la capa crnea corporal es de
0,5 mm.
El pulpejo digital se caracteriza por una alta densidad
de terminaciones nerviosas. El tejido pulpar cumple una
funcin mecnica en la prensin; su estructura en
celdillas celuloadiposas limita los movimientos laterales
y facilita la prensin pulpopulpar.
La ua sirve de estabilizador complementario durante
la prensin o los apoyos con fuerza.
Anatoma de la sensibilidad
de la mano
[3-8]
La mano transmite a la corteza cerebral determinado
nmero de informaciones. Una de sus principales
funciones es la transmisin de las informaciones sensi-
tivas (protoptica, epicrtica o propioceptiva); su finali-
dad es informar a la corteza acerca del objeto
manipulado o que est en contacto con la piel.
El receptor transforma el estmulo mecnico, trmico
o qumico en impulso nervioso (fenmeno de
transduccin).
La aparicin de ese potencial de accin se relaciona
con la intensidad del estmulo y define el concepto de
umbral. Para que se desencadene el impulso nervioso, el
estmulo debe tener cierta intensidad.
A continuacin, el impulso corre a lo largo del nervio
por algunas clulas nerviosas que servirn de relevo: este
fenmeno se denomina conduccin.
Sensibilidad protoptica
La sensibilidad protoptica agrupa las informaciones
relacionadas con el dolor y con la temperatura de los
objetos o los materiales que entran en contacto con la
piel.
Aqu se describirn de forma sucesiva los receptores
de la sensibilidad dolorosa, las vas de conduccin del
dolor, los mecanismos que intervienen en la transmi-
sin de los mensajes dolorosos y, por ltimo, los recep-
tores trmicos.
Sensibilidad nociceptiva
Desde los receptores perifricos hasta la corteza
cerebral, el mensaje doloroso se encamina en parte por
las mismas vas que el mensaje sensitivo epicrtico. En
su recorrido sufre numerosas influencias que lo intensi-
fican o atenan. Se describirn el camino y los distintos
factores que pueden alterarlo.
Los receptores perifricos del dolor o nociceptores se
encuentran en:
la piel;
los msculos;
las articulaciones;
los huesos;
las vsceras.
Los receptores son:
mecnicos (receptores de presin). No son especficos
del dolor;
polimodales, que a la vez responden a estimulaciones:
C mecnicas;
C trmicas;
C qumicas;
silenciosos. Son sensibles a los estmulos qumicos,
se activan ante la inflamacin y reaccionan con un
efecto tardo (10 min), pero su transmisin puede
durar mucho tiempo.
Termorreceptores
Son receptores del calor y del fro. Los receptores del
calor reaccionan ante una temperatura superior a 45 y
los del fro, a una temperatura inferior a 10. En el caso
de un estmulo intenso, transmiten un mensaje
doloroso.
Vas de la sensibilidad protoptica
La sensibilidad protoptica transmite las informacio-
nes dolorosas y trmicas (cuyos receptores se mencionan
ms arriba), pero tambin el tacto grosero y la sensi-
bilidad visceral y vascular.
Sus fibras nerviosas son de dos tipos:
las fibras rpidas (Ad) transmiten el dolor intenso e
instantneo procedente de los receptores mecnicos y
polimodales, y hacen pasar las informaciones por el
haz neoespinotalmico;
las fibras lentas (C) transmiten el dolor difuso, de
las terminaciones libres, y el dolor tardo de los
receptores silenciosos. Transcurren por el haz
paleoespinotalmico.
Estas fibras nerviosas, con poca mielina o amielnicas,
nacen en las clulas nerviosas de los ganglios raqudeos
y penetran en la mdula espinal por la raz dorsal. Se
bifurcan en el tracto dorsolateral y terminan en las
clulas de la sustancia gelatinosa de Rolando (donde
puede tener lugar la funcin inhibidora del gate control
system de Melzack y Wall).
Transmiten la informacin a la columna vegetativa a
travs del ramo comunicante blanco, favoreciendo de
este modo la formacin de crculos viciosos y la apari-
cin de dolores proyectados, permanentes e invalidan-
tes. Luego establecen un enlace con la va cruzada
anterolateral.
Existen dos tipos de clulas de enlace:
clulas especficas y activadas exclusivamente por el
mensaje nociceptivo;
clulas convergentes que reciben los mensajes noci-
ceptivos y todos los dems mensajes sensitivos.
Las fibras secundarias cruzan la lnea media, suben
por el cordn ventrolateral y forman el haz espinotal-
mico lateral. Las aferencias estn controladas por fibras
descendentes de origen central (cerebelo-formacin
reticular) que generan impulsos facilitadores o inhibido-
res (inhibicin presinptica) de las informaciones
transmitidas (cf. supra).
En el tronco del encfalo, el haz espinotalmico
brinda numerosas colaterales a la formacin reticular y
termina en el lemnisco medial. De ste nacen las fibras
terciarias que alcanzan la regin poscentral del rea
parietal.
Factores de origen central que inuyen
en el mensaje nociceptivo
En su recorrido ascendente hacia la corteza, las vas
del dolor reciben influencia de:
la formacin reticular, que facilita las adaptaciones
conductuales y vegetativas ante el dolor;
el tlamo, responsable del componente emocional del
dolor;
el hipotlamo, que cumple una funcin respecto a las
adaptaciones hormonales;
el sistema lmbico, que cumple una funcin respecto
al componente afectivo y de motivacin vinculado
con experiencias pasadas;
la neocorteza, que participa en el componente cogni-
tivo (tipo, localizacin, etc.) de la percepcin y las
conductas ante el dolor;
Rehabilitacin de los trastornos de la sensibilidad de la mano E 26-064-A-10
la corteza frontal, que procesa la respuesta motora y
el aspecto emocional del dolor.
Factores de origen perifrico que inuyen
en el mensaje nociceptivo
El dolor puede tener dos orgenes: uno neurgeno,
cuya causa es una agresin al sistema neurolgico, y
otro nociceptivo, cuyo origen se relaciona con el ataque
de un agente traumatizante externo. El mensaje dolo-
roso puede sufrir modificaciones capaces de alterarlo o
intensificarlo. A continuacin se describen los diferentes
factores que contribuyen a modificar la informacin.
Memoria del dolor
Ante la aparicin de un estmulo doloroso, el mensaje
se transmite a la corteza a travs del recorrido ya
descrito. Ese mensaje provoca una reaccin qumica y
hormonal en las clulas nerviosas que participan en la
transmisin. Cuando el mensaje doloroso dura dema-
siado, la impregnacin qumica y hormonal marca la
clula y sta conserva en memoria la seal dolorosa. Las
sensaciones nuevas se manifestarn por una sensacin
de dolor (memoria del dolor), que es un mecanismo
esencialmente fisiolgico y no psicolgico.
Sensibilizacin de los nociceptores
Este mecanismo es desencadenado por la repeticin
de las estimulaciones. Los mediadores qumicos sensibi-
lizan las terminaciones nerviosas y aumentan la res-
puesta ante la excitacin. Otro efecto es la reduccin del
control inhibidor descendente (de origen cortical) del
dolor.
Funcin de la neurona convergente
Todas las fibras sensitivas de diversa procedencia
convergen en la neurona del cuerno dorsal, que puede
transmitir a la corteza las informaciones, dolorosas o no,
procedentes de la piel, los msculos, las articulaciones,
las vsceras, etc. Estas estructuras no siempre tienen una
representacin muy exacta en la corteza, por lo que una
seal puede localizarse de manera muy imprecisa. Esto
provoca una falsa interpretacin de la localizacin del
dolor.
Reflejo de axn
La activacin de los receptores perifricos del dolor se
transmite a la neurona sensitiva del cuerno dorsal de la
mdula y despierta una inflamacin neurognica o
reflejo de axn, que se extiende de forma progresiva
a los tejidos adyacentes y cumple una funcin en el
automantenimiento del dolor y la gnesis de algunas
afecciones (algodistrofia o sndrome doloroso regional
complejo [SDRC] de tipo 1).
Sensibilidad epicrtica
Mecanorreceptores
Los mecanorreceptores se agrupan en dos categoras,
segn la superficie de la que recogen las informaciones:
los receptores de tipo I tienen una superficie geogr-
fica limitada y un tamao reducido;
los receptores de tipo II cubren una superficie mayor
y tienen lmites bien definidos.
En cada categora existen dos tipos de receptores, que
se distinguen por el tiempo y el modo de respuesta a los
estmulos:
respuesta que se prolonga durante todo el tiempo de
la estimulacin: son los mecanorreceptores de adap-
tacin lenta;
respuesta que slo se produce al comienzo del est-
mulo y despus de su interrupcin: son los mecano-
rreceptores de adaptacin rpida.
Corpsculos de Merkel: tipo I de adaptacin lenta
Estn presentes en las zonas lampias y pilosas. La
terminacin nerviosa forma, en la zona de la epidermis,
un disco que entra en contacto con la clula de Merkel
para formar un conjunto indisociable situado en la
epidermis y cuya zona basal est en continuidad con la
zona basal epidrmica
[3, 4]
.
Pinkus, citado por Baldet, describe una clula de
apariencia idntica a las clulas de Merkel, pero situada
en las zonas vellosas
[3]
. Kahle describe grandes clulas
epiteliales, parecidas a las de Merkel, que se disponen
entre las clulas basales de la vaina epitelial externa de
las races de los pelos y que envan prolongaciones
digitiformes a su alrededor. La deformacin de las races
a causa de un movimiento del pelo estimula la fibra
nerviosa
[2]
. Las clulas se activan tras la estimulacin de
su campo perifrico, lo que permite inferir que ste
cumple una funcin en el reconocimiento de las formas.
Corpsculos de Meissner: tipo I de adaptacin rpida
Tienen forma redonda u ovalada y estn formados
por clulas laminares
[4]
rodeadas por una cpsula
conjuntiva (una descripcin que muchos autores ponen
en tela de juicio). Estn constituidos por una columna
cilndrica de clulas aplanadas a las que llegan los
nervios terminales. Situados en las papilas drmicas, a
menudo se organizan en grupos
[4]
. Son ms numerosos
en la cara palmar de la mano, en los extremos de los
pulpejos digitales y, sobre todo, en el pulpejo del ndice.
Son fundamentales para la percepcin de las sensaciones
tctiles finas
[2]
.
Corpsculos de Ruffini: tipo II de adaptacin lenta
Estn presentes en la piel lampia y pilosa. Se sitan
en la hipodermis y en la dermis profunda. Son sensibles
al estiramiento y a la tensin de la piel.
Corpsculos de Pacini: tipo II de adaptacin rpida
Estn formados por tres capas: la cpsula, la capa
laminar externa y la maza central
[2, 4]
. Estn situados
en la dermis profunda y en la hipodermis, y se encuen-
tran en el periostio, cerca de las articulaciones y en la
superficie de los tendones y las aponeurosis. Estos
receptores son sensibles a la presin y a las vibraciones.
Son estimulados por su deformacin y por la depresin.
Corpsculos de Krause
Corpsculos mucocutneos, estn presentes dentro de
la dermis subpapilar en la zona de transicin entre la
piel y las mucosas
[3]
. Se encuentran en la piel lampia
de las extremidades. En la actualidad se clasifican como
mecanorreceptores de adaptacin rpida, pero debido a
que su superficie de recepcin an no est definida, no
se sabe si son de tipo I o II.
Distribucin de los mecanorreceptores
(Cuadro I)
Los receptores no se distribuyen del mismo modo. La
zona con mayor densidad es el pulpejo de los dedos y
los receptores de tipo I (discriminacin fina) se encuen-
tran all en concentracin elevada. La manipulacin de
un objeto se circunscribe al campo de los receptores de
adaptacin rpida: Meissner y Pacini. La persistencia de
la prensin corresponde a los receptores de adaptacin
lenta: Merkel y Ruffini.
Vas de la sensibilidad epicrtica
La sensibilidad epicrtica conduce las informaciones
de presin, velocidad y aceleracin. Las fibras nerviosas
nacen en los ganglios raqudeos. Los estmulos nerviosos
tctiles son conducidos por fibras mielnicas de dime-
tro elevado (Ab) que penetran en la mdula espinal por
la raz dorsal. Estas fibras ocupan la parte medial de la
raz e ingresan por la parte lateral de los cordones
dorsales (haz de Burdach). Las neuronas reciben sus
fibras de acuerdo con un orden somatotpico. Cada
neurona de los ncleos de los cordones dorsales recibe
los impulsos de un tipo de receptor.
El rea cutnea de influencia del receptor es reducida
en los extremos de los miembros (mano, pie) y se
agranda a medida que inerva una zona ms proximal
del miembro (hombro, cadera). Esto explica la disminu-
cin de precisin en la localizacin a medida que se
aleja de la regin distal del miembro.
Los ncleos de los cordones dorsales reciben fibras
procedentes de las cortezas frontal y parietal por medio
de la va piramidal. Estas fibras ejercen sobre las neuro-
nas de los ncleos de los cordones dorsales una inhibi-
cin pos o presinptica que modula los impulsos
aferentes.
Las fibras secundarias suben a partir de los cordones
dorsales y forman el lemnisco medial, cruzan a la altura
de la decusacin de los lemniscos y terminan en el
tlamo.
La informacin asciende hasta la corteza por las fibras
talamocorticales, que terminan en la circunvolucin
parietal (reas SI y SII) y se distribuyen de forma
somatotpica.
Sensibilidad propioceptiva
Los receptores tendinosos y musculares cumplen una
funcin primordial en la recogida de las informaciones
que se transmiten a la corteza. Ellos son los que equili-
bran y determinan las tensiones musculares necesarias
para los movimientos que se efectan durante las
manipulaciones.
Sensores musculares
Receptores tendinosos de Golgi
El receptor est situado a la altura de la unin mus-
culotendinosa. Est compuesto por fibras colgenas
rodeadas por una vaina conjuntiva, e inervado por una
fibra nerviosa mielnica. Cumple una funcin de inhi-
bicin de las motoneuronas durante el estiramiento del
tendn. Informa a la corteza acerca del esfuerzo necesa-
rio para oponerse a la fuerza de gravedad durante la
manipulacin del objeto
[5]
.
Huso neuromuscular
Est compuesto por fibras musculares estriadas y
delgadas, rodeadas por una cpsula conjuntiva, y siguen
una direccin paralela a las otras fibras del msculo. Su
nmero vara segn el tipo de msculo; cuanto ms se
usa ste para los movimientos finos y diferenciados
(dedos), mayor es el nmero de husos. La parte media
del huso no contiene miofibrillas, pero encierra los
ncleos celulares rodeados por la fibra muscular para
formar la terminacin espiral. En un lado, o incluso en
ambos, puede insertarse una fibra sensitiva ms fina que
termina en ramillete. Las dos partes polares son inerva-
das por fibras motoras finas (fibras gamma).
La neurona desencadena la contraccin de las partes
polares de la fibra, que a su vez provoca el estiramiento
de la zona ecuatorial, estimula las terminaciones espira-
les y modifica la sensibilidad del huso. La actividad del
huso se apaga con la contraccin muscular. Los husos
transmiten informaciones sobre la longitud instantnea
del msculo y la velocidad del estiramiento.
Existen dos tipos de husos musculares: las fibras de
cadena nuclear (registran el estiramiento continuo) y las
fibras saculares nucleares (reaccionan ante el estira-
miento momentneo).
Los husos musculares asociados a las neuronas
gamma cumplen una funcin de arranque del movi-
miento voluntario. Los impulsos se transmiten hacia las
motoneuronas del cuerno ventral y participan en el
reflejo de estiramiento, pero tambin discurren por la
va espinocerebelosa hacia el cerebelo, y desde all hacia
la corteza motora a travs del ncleo dentado y el
tlamo.
Sensores articulares
rganos de Golgi: se localizan en los ligamentos y en
la cpsula articular. Son sensibles al sentido del
movimiento, a la tensin y a la parte final del movi-
miento (adaptacin lenta).
Corpsculos de Ruffini.
Corpsculos de Pacini: estn situados en la cpsula y
en los ligamentos. Informan sobre los movimientos
pequeos y las aceleraciones (adaptacin rpida).
Terminaciones libres: receptores del dolor (adaptacin
lenta).
Funciones vegetativas
[9]
Su campo de inervacin corresponde a las vsceras, las
glndulas (exocrinas, endocrinas) y la vasomotricidad.
En el aspecto motor inerva todas las fibras musculares
lisas. En el aspecto sensitivo transmite la sensibilidad
visceral, expresada por la sensacin de hiperperistal-
tismo, el dolor por tensin o replecin de vsceras
huecas, o la hipertrofia de un rgano macizo. Muchas
manifestaciones cerebroespinales se acompaan de
reacciones vegetativas (por ejemplo, esfuerzos fsicos y
sudoracin, traumatismo somtico y nuseas).
Est compuesto por dos sistemas anatmicos de
reacciones aparentemente antagonistas, pero en realidad
complementarias:
uno simptico;
otro parasimptico.
De manera general, y teniendo en cuenta su modo de
funcionamiento:
el simptico produce la energa;
el parasimptico favorece las funciones metablicas
que restituyen la energa.
As pues, entre ambos sistemas existe un equilibrio
que vara en funcin del contexto fsico o psicolgico.
La perturbacin grave de este equilibrio es responsable
de trastornos neurovegetativos en el sentido de la
hipersimpaticotona (sndrome doloroso regional com-
plejo) o de la hiperparasimpaticotona.
Cuadro I.
Clasicacin de los mecanorreceptores.
Tipo I
(superficie geogrfica reducida)
Tipo II
(superficie geogrfica extensa)
Adaptacin lenta
(respuesta durante toda la duracin del estmulo)
Corpsculo de Merkel
(sensible a 30 Hz)
Aa (55-75 m/seg)
Corpsculo de Ruffini
(sensible al estiramiento)
Aa (45-65 m/seg)
Adaptacin rpida
(respuesta al principio y al final de la estimulacin)
Corpsculo de Meissner
(sensible a 200-300 Hz)
Aa
Corpsculo de Pacini
(sensible a 150-400 Hz)
Aa
Va nerviosa simptica
El cerebro vegetativo es el hipotlamo. Mantiene
conexiones con la corteza a travs del tlamo, del
lbulo lmbico y de las reas prefrontales, as como con
los ncleos parasimpticos del tronco del encfalo.
En la mdula espinal, las fibras simpticas se dirigen
por la raz ventral hacia la cadena simptica laterover-
tebral, situada por delante y a ambos lados de las
apfisis transversas de las vrtebras. Los ganglios de esta
cadena emiten ramos simpticos para las vsceras y las
glndulas. Corren por los ramos comunicantes grises
amielnicos, que vuelven hacia los nervios espinales
para formar el contingente simptico de los miembros.
El sistema simptico es el origen de los reflejos
vegetativos que se producen ante complicaciones tales
como el SDRC (o algodistrofia):
vasomotores (rubor/palidez);
pilomotores (contraccin de los msculos erectores
del pelo);
sudorales.
La estimulacin de la piel desencadena una reaccin
refleja vegetativa que se transmite directamente a los
tejidos subyacentes, sin pasar por el circuito habitual de
la mdula espinal. Se trata de un reflejo de axn.
Inervacin troncular de la mano
[3, 5]
Las informaciones procedentes de los diferentes
receptores corren por los axones de las clulas nerviosas.
Estos axones se agrupan en tres nervios mixtos (sensi-
tivo, motor y vegetativo) que se reparten la sensibilidad
de la mano: nervios mediano, cubital y radial.
Cada nervio cubre un territorio sensitivo que corres-
ponde a una descripcin anatmica exacta, pero cuyos
lmites son imprecisos debido a la mezcla de los diferen-
tes territorios entre s.
Como en todos los nervios, algunas caractersticas
pueden influir en los mtodos de rehabilitacin y
explicar determinadas reacciones que en un primer
momento pueden parecer sorprendentes. Esas caracte-
rsticas se describen a continuacin (Fig. 1).
Anatoma de los nervios
[3, 5]
Cada nervio est compuesto, segn su tamao y
funcin, por determinado nmero de axones. El axn
est rodeado por una vaina constituida por el cito-
plasma de las clulas que envuelven a las fibras amiel-
nicas, y por la vaina de mielina en el caso de las fibras
nerviosas mielnicas. La vaina de mielina se interrumpe
a intervalos regulares por estrechamientos denominados
nodos de Ranvier. La vaina de mielina est rodeada a su
vez por el citoplasma de la clula de Schwann. sta se
encuentra desdoblada por una membrana basal que
mantiene la separacin entre las diferentes fibras
nerviosas.
Existe una correlacin entre la circunferencia de la
fibra nerviosa, el grosor de la mielina, la distancia entre
los nodos de Ranvier y la velocidad de conduccin
(Cuadro II).
En las fibras mielnicas, el impulso se transmite por
saltos desde un nodo de Ranvier a otro. En las fibras
amielnicas, la propagacin del potencial es continua.
Envolturas tisulares del nervio
[5]
Las fibras estn rodeadas por tejido conjuntivo, el
endoneuro. Una cantidad variable de fibras nerviosas
forma un fascculo agrupado en el perineuro, que a su
vez se refuerza a la altura de las articulaciones para
aumentar la resistencia del nervio durante el paso por
las poleas articulares o las zonas de los tneles osteofi-
brosos. Los diferentes perineuros se encuentran inmer-
sos en un tejido conjuntivo laxo (junto a vasos
sanguneos y linfticos) y forman el nervio, que a su vez
est rodeado por el epineuro. Ningn fascculo tiene
continuidad de un extremo a otro de su recorrido.
Puede presentar muchas anastomosis con intercambios
posibles de fibras nerviosas de uno a otro haz, lo que
explica las dificultades que encuentra el axn para
progresar durante la regeneracin neural y sus posibles
errores de trayecto.
Nervio mediano
Se origina en las races C6-T1. El nervio mediano
transmite las informaciones sensitivas de la piel de la
eminencia tenar, la parte lateral de la mueca y la
palma de la mano mediante el ramo cutneo palmar.
Tras su paso por el tnel del carpo, se divide en tres
ramos para dar los nervios digitales comunes palmares
del primer, segundo y tercer espacios. stos se separan
en dos ramos a la altura de las metacarpofalngicas para
asegurar la inervacin sensitiva del borde lateral del
primer, segundo y tercer espacios interdigitales, mante-
niendo de esta manera la inervacin sensitiva de los
pulpejos de los dedos pulgar, ndice y medio, as como
del hemipulpejo radial del anular. El nervio mediano
asegura tambin la inervacin sensitiva de la cara dorsal
de la falange distal del pulgar, de las dos falanges
distales del ndice y del mayor, y de la parte radial del
anular. Adems inerva una parte de las articulaciones
radiocarpiana y mediocarpiana. Su territorio autnomo
se encuentra en el pulpejo del ndice. En la mueca
forma una anastomosis con el nervio cubital.
Nervio cubital
Se origina en las races C7-T1. En el antebrazo se
desprende un ramo sensitivo (nervio dorsal del nervio
cubital) que se une a la parte cubital de la cara dorsal
de la mano, donde inerva la piel. Otro ramo sensitivo
(palmar cubital) se desprende a la altura del tercio
inferior del antebrazo para inervar la eminencia hipote-
nar. El ramo superficial del nervio cubital se convierte
en nervio digital palmar comn de la cuarta comisura y
se divide en dos nervios palmares, para dar inervacin
palmar al borde cubital del anular y a la cara palmar del
meique. El nervio cubital cubre asimismo la cara dorsal
Figura 1. Esquema de los territorios sensitivos (segn los labo-
ratorios ANPHAR).
Cuadro II.
Tipo de bra y velocidad de conduccin.
Tipo de fibras
nerviosas
Dimetro axonal Velocidad de
conduccin
Fibras mielnicas A 3-20 m Mximo 120 m/seg
Fibras mielnicas B 3 m 15 m/seg
Fibras amielnicas 2 m/seg
de estos dos dedos, la totalidad de la cara dorsal de la
primera falange del anular y el borde cubital de la
primera falange del dedo medio.
Su territorio autnomo se encuentra en el pulpejo del
quinto dedo y forma un ramo comunicante con el
nervio mediano. Tambin tiene posibilidades de anasto-
mosarse con el nervio mediano en el antebrazo y en la
palma de la mano.
Nervio radial
Se origina en las races C6-T1. En el dorso de la
mano, el ramo superficial del nervio radial emite los
nervios digitales dorsales que aseguran la inervacin de
la parte radial del dorso de la mano, del pulgar, de la
cara dorsal de las primeras falanges del ndice, del
mayor y la parte radial del anular. Su territorio aut-
nomo es la cara dorsal de la primera comisura, forma
parte de la inervacin sensitiva de la mueca y tiene un
ramo comunicante con el nervio cubital.
Mano: rgano sensitivo
[10]
La asociacin vista-mano es muy importante para la
comprensin del medio circundante. Su uso explorato-
rio sigue siendo una funcin esencial y voluntaria.
El proceso de reconocimiento del objeto consiste en
la manipulacin, pero funciona de forma instantnea.
Con el fin de determinar la naturaleza del objeto
manipulado, el cerebro hace una sntesis rpida de las
informaciones que recibe, no se detiene en los detalles
y la memoria cumple una funcin primordial para ese
anlisis (igual que para la motricidad, la corteza cons-
ciente analiza el movimiento y no el encadenamiento
muscular necesario para el acto).
La exploracin interviene a posteriori y el cerebro
puede determinar entonces los detalles que componen
ese objeto. Analiza la textura, la forma, la composicin,
la temperatura, el peso, etc., pero no tiene en cuenta los
medios para conseguirlos, ya que slo le interesan las
informaciones que necesita.
Lesiones del sistema nervioso
perifrico
Clasicacin de los distintos tipos
de lesiones nerviosas (Cuadro III)
Las lesiones de los nervios perifricos se producen por
tres mecanismos
[11]
:
compresin: si es prolongada, el edema endoneural
puede inducir una fibrosis cicatrizal del nervio;
estiramiento: puede resultar de una rotura aislada del
axn o de una lesin de las otras estructuras del
nervio, es decir, perineuro y epineuro;
seccin: puede ser completa o afectar slo a una parte
del nervio.
Clasicacin de Seddon
En 1943, Seddon clasific las lesiones nerviosas en
tres tipos
[11-13]
:
neurapraxia: interrupcin momentnea de la conduc-
cin nerviosa como resultado de una isquemia tran-
sitoria o de una lesin que afecta slo a la vaina de
mielina. No existe ninguna solucin de continuidad
axonal y, por tanto, tampoco una degeneracin de la
fibra nerviosa. En general, la recuperacin es com-
pleta y el tiempo necesario para que se produzca
depende de la lesin de la mielina, cuya regeneracin
puede requerir hasta 2 meses;
axonotmesis: interrupcin de la continuidad axonal
que induce una degeneracin de las fibras nerviosas.
La recuperacin depende del tipo de lesin de las
envolturas nerviosas, que puede no ser igual en todas;
neurotmesis: seccin completa del tronco nervioso.
Clasicacin de Sunderland
[11-13]
En 1951, Sunderland hizo una nueva clasificacin a
partir de los estadios de Seddon:
1.
er
grado: corresponde, sin modificaciones, a la
neurapraxia;
2. grado: lesin del axn sin dao de las envolturas
nerviosas. Se produce degeneracin del axn, pero la
membrana basal permanece intacta y la recuperacin
puede ser completa;
3.
er
grado: lesin del axn y del endoneuro. Las
capacidades de recuperacin son muy variables. La
regeneracin neural es posible, pero con riesgo de
errores;
4. grado: el epineuro es la nica estructura indemne.
No se produce una recuperacin funcional espont-
nea;
5. grado: corresponde a la neurotmesis. No se pro-
duce una recuperacin funcional espontnea.
Mackinnon agreg un 6. grado, correspondiente a las
lesiones mixtas en un mismo tronco nervioso, donde
algunos haces pueden estar intactos y otros daados en
distintos grados. La recuperacin tambin es mixta y
vara en funcin del tipo de lesin.
Evolucin del nervio tras la seccin
Degeneracin walleriana
[11, 12]
La seccin de un axn induce la degeneracin de su
parte distal y modificaciones en el cuerpo celular
(situado en el cuerno posterior para las fibras sensitivas).
En las horas siguientes a la seccin, el axn y su vaina
de mielina empiezan a descomponerse. El proceso de
degeneracin en su conjunto se cumple en alrededor de
3 semanas. Durante esta fase, las clulas de Schwann
proliferan y tienen dos funciones: desempean el papel
de fagocitos y se organizan paralelamente en columna
con el propsito de formar las bandas de Bngner.
Regeneracin nerviosa
Al contrario que otros tejidos, el tejido nervioso tiene
la propiedad de regenerarse. Este proceso comienza tras
una fase de latencia de alrededor de 36 horas. Despus,
si la neurona sensitiva primaria permanece en su gan-
glio espinal, la punta del axn comienza a emitir yemas.
Estas yemas progresan como conos de crecimiento, que
Cuadro III.
Tipo de lesin nerviosa y perspectiva de evolucin.
Grado de la lesin Recuperacin Plazo de recuperacin Indicacin quirrgica
1. Neurapraxia: trastorno de la conduccin Completa Corto (12 semanas) Ninguna
2. Axonotmesis: lesin del axn Completa Largo Ninguna
3. Axonotmesis: lesin del axn + perineuro Variabilidad ++ Largo Ninguna o neurlisis
4. Axonotmesis: lesin axonal + fascicular Ninguna Sin recuperacin Reparacin nerviosa o injerto
5. Neurotmesis: lesin del nervio Ninguna Sin recuperacin Reparacin nerviosa o injerto
6. Variabilidad de un fascculo a otro y dependiente de las posibles combinaciones de las lesiones.
poco a poco recolonizan las bandas de Bngner (fun-
cin de gua). Las clulas de Schwann sintetizan mielina
a medida que avanza la regeneracin
[11, 12]
.
La regeneracin es estimulada por factores bioqumi-
cos tales como el factor de crecimiento nervioso (factor
neurotrpico) y la laminina (molcula de adherencia
celular). Ambos factores de crecimiento son sintetizados
por las clulas de Schwann
[14]
.
La velocidad de la regeneracin nerviosa depende de
numerosos factores: la edad del paciente, el lugar y la
naturaleza de la lesin y, sobre todo, la distancia entre
sta y el cuerpo celular. As, el crecimiento es de 8,5 mm
por da en el brazo, 2 mm en la mueca y 0,5 mm en
los dedos.
En la fase final del crecimiento, si se ha alcanzado el
objetivo perifrico, el nervio recupera sus propiedades a
costa de una disminucin de la velocidad de conduc-
cin (porque se ha reducido la distancia entre cada
nodo de Ranvier).
Efecto de una lesin nerviosa sobre
los receptores sensitivos
[15]
Los corpsculos de Meissner degeneran lentamente y
conservan muy buenas posibilidades de reinervacin
(incluso despus de una lesin nerviosa extensa). Los
discos de Merkel degeneran ms rpido y a menudo por
completo tras una lesin prolongada. Los corpsculos de
Pacini modifican su estructura, pero siempre estn
presentes y conservan sus posibilidades de reinervacin.
Las terminaciones libres no tienen estructuras que
deban reinervarse; son las primeras en recuperar su
funcin en caso de regeneracin axonal correcta.
Complicaciones de la regeneracin nerviosa
Las complicaciones suelen relacionarse con los errores
de orientacin de la regeneracin axonal. Segn el
grado de la lesin, las envolturas del nervio se afectan
ms o menos y su integridad es la garanta de una
buena orientacin de los conos de crecimiento
[8, 11]
.
Las yemas axonales pueden no superar la zona de la
lesin, avanzar hacia un objetivo perifrico falso (al que
no podrn reinervar) o hacerlo en una direccin afe-
rente, como describi Valleix para las neuralgias.
Las fibras que no superan la zona de la lesin pueden
formar neuromas (mezcla de prolongaciones axonales
que no pudieron seguir su camino).
Tratamiento quirrgico de las lesiones
nerviosas
La reparacin quirrgica se indica de forma sistem-
tica a partir del 4. grado de la clasificacin de Sunder-
land
[13]
. En este caso, slo el epineuro est intacto.
Entonces debe restablecerse la mejor continuidad ner-
viosa posible, con el fin de orientar correctamente el
crecimiento del nervio.
Las suturas de nervio
[12]
pueden ser la primera
eleccin en situacin de urgencia (seccin completa y
sin prdida de sustancia) o la segunda (lesiones contusas
y prdida de sustancia que requieren un injerto, o tras
fracaso de la sutura inicial).
Sutura directa: de tipo epineural por mayor precisin
en el afrontamiento de los dos muones del nervio.
Injerto de nervio: para paliar la prdida de sustancia
y brindar un apoyo al crecimiento axonal. Por regla
general, se trata de autoinjertos cuyo donante de
preferencia es el nervio safeno externo o el ramo
sensitivo del musculocutneo.
Injerto de venas.
Tratamiento de los neuromas: por reseccin-
ocultacin del extremo libre del nervio o con la
tcnica de Samii (restablecimiento de la continuidad
de las fibras, unindolas entre s en asa de cubo).
Sndromes de compresin
nerviosa
[16-19]
Estos sndromes se producen por compresin de las
fibras nerviosas y provocan trastornos de conduccin de
gravedad variable que pueden terminar en la destruc-
cin completa del nervio. En principio, el paso de los
nervios por los tneles osteofibrosos del miembro
superior no es un motivo de compresin, pero sta se
produce cuando se modifica el continente o el conte-
nido. Otras causas de compresin nerviosa pueden ser
las anomalas musculotendinosas. Las consecuencias
abarcan desde la neurapraxia, es decir, un bloqueo de
conduccin con modificacin de la estructura de la
vaina de mielina y disminucin de la velocidad de
conduccin, hasta la neurotmesis con fibrosis completa
de una parte del nervio y presencia habitual de un
neuroma en continuidad.
La mayora de los sndromes de compresin nerviosa
empieza con parestesias. Tambin es posible encontrar
un territorio hipoestsico y una amiotrofia.
Sndrome de compresin doble
El concepto de compresin escalonada se atribuye a
Upton y McComas (1973). Una compresin proximal de
un nervio lo hace ms sensible a otra compresin ms
distal. Los signos de compresin pueden ser positivos en
este nivel, mientras que la compresin real se encuentra
en una regin ms proximal del nervio.
El tratamiento de primera eleccin es mdico y
consiste en reposo (ortesis) e infiltracin. Ante el
fracaso, puede considerarse la descompresin quirrgica.
Principales sitios de compresin en el miembro
superior:
nervio mediano; en el arco de los flexores: sndrome
del nervio interseo anterior (estrictamente motor);
en el tnel carpiano: parestesias nocturnas de D1,
D2 y D3, prdida de la fuerza, dficit de oposicin del
pulgar en caso de lesin muy grave;
nervio cubital: en el arco del flexor cubital del carpo
(Osborne), en el arco de Struthers y en la mueca;
nervio radial: en el arco de Frhse.
Valoracin de la sensibilidad
cutnea de la mano
Principios generales de la valoracin
sensitiva
La cronologa de la recuperacin sensitiva debe ser
siempre el hilo conductor de la valoracin. De forma
tpica, aunque con algunos matices, primero se recupe-
ran las terminaciones libres, despus los receptores de
adaptacin rpida y, por ltimo, los receptores de
adaptacin lenta.
Cada evaluacin debe ser especfica, sensible (es decir,
un marcador fiable de las evoluciones posibles) y
reproducible
[20]
.
El principio de una evaluacin sensitiva
[21]
es poner
nfasis en la recuperacin de las sensibilidades norma-
les (proteccin y tacto: discriminacin, vibracin). Sin
embargo, durante la regeneracin de una lesin nerviosa
perifrica es habitual encontrar sensibilidades anma-
las. Resulta indispensable saber reconocerlas y valorar-
las, ya que ocultan o falsean las capacidades sensitivas
reales:
hiperestesia;
alodinia;
parestesia;
disestesia.
(cf. glosario ANAES)
[1]
.
La presencia de uno de esos signos contraindica la
continuacin de una valoracin sensitiva precisa. Por
tanto, antes de continuar es necesario tratarlos de forma
adecuada.
Los mtodos de exploracin de la sensibilidad estn
sujetos a la subjetividad, ya que se basan esencialmente
en cmo interpreta el paciente la percepcin del est-
mulo que le aplica el terapeuta. El papel del terapeuta
consiste en restringir al mximo los factores de variabi-
lidad asegurndose de la buena comprensin de las
rdenes y de la cooperacin del paciente. La posicin
del paciente tiene mucha importancia. La valoracin
debe practicarse fuera del campo visual (lo mejor es usar
un ocultador) y es preciso reducir al mximo las fuentes
de distraccin (visuales o auditivas)
[22, 23]
. La mano
debe estar en una posicin cmoda, pero sobre todo
inmvil, con el fin de evitar la participacin de los
receptores articulares y musculotendinosos. Una valora-
cin sensitiva no debera exceder los 20 minutos, ya
que, despus de ese lapso, las capacidades de atencin
del paciente no seran ptimas. La anamnesis, el estado
trfico y la funcin motora de la mano son fundamen-
tales
[21, 24]
.
Tcnicas de cartografa del dcit
sensitivo
La cartografa del dficit sensitivo es la primera etapa
de la valoracin, pues permite circunscribir con preci-
sin el territorio hiposensible o anestesiado. De este
modo, es posible revelar una deficiencia que no se ve y
delimitar la zona que se debe evaluar y tratar.
Prueba de la nihidrina de Moberg y prueba
de ORyan
Se basan en la simultaneidad de la lesin de las fibras
sensitivas y simpticas. En principio se usan poco, salvo
en caso de que al paciente le sea imposible cooperar.
La prueba de Moberg
[25]
consiste en la vaporizacin
de nihidrina sobre un papel secante, contra el que
previamente se ha apoyado la mano lesionada. La
nihidrina toma color al entrar en contacto con el
sudor, y las zonas desinervadas aparecen de color
blanco. Los resultados se expresan de 0 a 4.
La prueba de ORyan consiste en la inmersin de la
mano lesionada en agua a 40 C durante 20 minutos.
La piel de las zonas desinervadas permanece lisa,
mientras que se arruga en las zonas con inervacin
correcta. Los resultados se expresan de 0 a 4.
Estesiografa (o cartografa)
Esta prueba permite visualizar, mediante un esquema,
la topografa de los trastornos sensitivos (Fig. 2). La
exploracin sistemtica del miembro lesionado permite
revelar las zonas en que se modifica la percepcin y, de
esta manera, marcar poco a poco el territorio que
presenta un dficit de sensibilidad. Esta cartografa
puede emplearse para todas las formas de sensibilidad (a
la presin, al calor, al dolor, etc.). La prueba se practica
siempre desde la zona sana hasta la zona lesionada. El
estmulo depende del tipo de sensibilidad que quiere
valorarse.
Respecto a la sensibilidad a la presin, esta explora-
cin se puede efectuar tambin con ayuda de los
monofilamentos de Semmes-Weinstein
[21, 22]
. Se trata
de monofilamentos de nailon de dimetros diferentes y
dispuestos en sentido perpendicular a un tallo rgido. Se
escalonan de manera que la fuerza necesaria y suficiente
para curvarlos (segn su dimetro) corresponda a un
gramaje preciso de fuerza de aplicacin sobre la super-
ficie de la piel (Fig. 3). El dimetro de referencia para
una prueba depende de las capacidades perceptivas del
lado sano. El monofilamento se aplica durante 2 segun-
dos, con una pausa de 8 segundos entre dos
aplicaciones.
La estesiografa es un marcador fiable de la evolucin
de la sensibilidad cutnea (salvo en caso de disestesias
acentuadas) y til en cada fase de la recuperacin.
Valoracin de la regeneracin nerviosa
Signo de Tinel
Es una sensacin de hormigueo desencadenada por la
estimulacin de la punta de las fibras nerviosas en vas
de regeneracin. Este signo se busca desde la parte distal
a la proximal mediante pequeas percusiones a lo largo
del trayecto del nervio lesionado. La sensacin de
hormigueo debe irradiarse hacia la periferia, ser desagra-
dable, aunque no dolorosa, y persistir en el tiempo
[26]
.
La presencia de todos estos elementos sera un indicio
de la regeneracin axonal, de la que es posible seguir la
evolucin mediante la repeticin peridica de la prueba.
Diferentes tipos de signos del hormigueo
[22,
24]
Se trata de distinguir los signos de regeneracin de las
dems sensaciones de hormigueo. La evaluacin puede
hacerse con un estimulador transcutneo vibratorio
(Fig. 4, 5).
Bsqueda de hormigueos en el sitio de la lesin
La bsqueda se efecta desde la parte proximal hasta
la distal a lo largo del trayecto del nervio y se marca el
punto desde el que parte una irradiacin hacia la
periferia. El resultado puede ser T
0
, es decir, una lesin
nerviosa reciente sin signo de regeneracin en sentido
Figura 2. Bsqueda de la zona hiposensible. Figura 3. Prueba con el estesimetro de Semmes-Weinstein.
distal, T
00
, indicio de una lesin de larga duracin que
ya no presenta un signo de regeneracin distal, o un
neuroma, con la condicin de que exista un signo de
regeneracin distal.
Bsqueda de hormigueos en la periferia o signos
de regeneracin
Consiste en la bsqueda del signo de Tinel. A partir
de la amplitud vibratoria necesaria para desencadenar
un hormigueo, se distinguen: T
++
(0,1 mm de amplitud),
signo tangible de regeneracin nerviosa, o T
+
(0,4 mm),
signo de regeneracin menos acentuada y de peor
pronstico.
de proteccin
Es la valoracin de la sensibilidad de proteccin ante
el dolor y la sensibilidad trmica. Los receptores que se
evalan son los nociceptores y los termonociceptores.
La bsqueda se realiza en la zona hiposensible. Esta
evaluacin es primordial para calcular los riesgos de que
el paciente pueda provocarse heridas involuntarias
[3, 21]
.
Sensibilidad de proteccin ante el dolor
El estmulo es un pinchazo. Para ser vlida, la res-
puesta del paciente debe producirse dentro de los
2 segundos. La sensacin de pinchazo debe sentirse de
verdad, no experimentarse como un simple cambio
difuso de estado.
Advertencia: la prueba de pinchar-tocar no es
especfica de la sensibilidad de proteccin, ya que al
mismo tiempo explora la sensibilidad vibrotctil (sin ser,
no obstante, suficientemente precisa).
Sensibilidad trmica
El estmulo trmico debe ser superior a 45 C para el
calor e igual a 10 C para el fro. Para ser vlida, la
respuesta debe producirse dentro de los 2 segundos
siguientes a la aplicacin.
vibrotctil
Consiste en valorar la actividad de los receptores de
adaptacin lenta (contacto permanente) y de adaptacin
rpida (contacto mvil). En la cronologa de recupera-
cin de la sensibilidad, la percepcin del contacto mvil
precede a la del contacto permanente.
Pruebas de umbral
Umbral de percepcin de la presin
Corresponde a la exploracin del sistema de adapta-
cin lenta (discos de Merkel)
[27]
y a la evaluacin de la
capacidad para discriminar una presin en un punto
exacto. El material es el kit de 20 monofilamentos de
Semmes-Weinstein (Fig. 3). El umbral se define a partir
de la media aritmtica de los valores de los ltimos
monofilamentos percibidos, y la prueba incluye tres
series ascendentes y tres descendentes
[22]
. Las normas
usuales son de 0,1 g para la cara palmar de los dedos y
de 0,2 g para la dorsal.
Advertencia: tambin se ha descrito el uso del kit de
5 monofilamentos
[20, 28]
. No se trata entonces de buscar
un umbral de percepcin de la presin, sino de estable-
cer una relacin entre la percepcin de la fuerza de
aplicacin sobre la superficie cutnea y las fases de la
recuperacin de la sensibilidad. De prctica rpida, esta
prueba es sin embargo incompleta, pues no brinda
informacin acerca de las capacidades discriminativas,
por lo que ha sido muy desacreditada por Spicher.
Percepcin de las vibraciones
Los trabajos de Roll (1994)
[29]
revelaron la sensibili-
dad de todos los mecanorreceptores de las vibraciones
hasta 160 Hz. La respuesta del sistema de adaptacin
lenta disminuye por encima de este valor.
Bsqueda clsica con ayuda de un diapasn:
30 ciclos/seg para los corpsculos de Meissner y
256 ciclos/seg para los corpsculos de Pacini
[30]
.
Bsqueda con ayuda del vibrador: regulacin a 3 V/
30 Hz. Para que sea vlida, la respuesta debe produ-
cirse dentro de los 2 segundos (Fig. 4, 5). Esta prueba
no es especfica de una unidad sensitiva en especial,
pero demuestra el retorno a un comienzo de sensibi-
lidad vibrotctil
[21, 22]
.
Prueba de Strauch (Ten test)
[30]
La puntuacin de 0-10 de la zona hiposensible se
determina por comparacin con el lado sano, al que se
otorga un valor de 10. El estmulo es una presin suave
de los dedos del terapeuta sobre la zona lesionada y la
zona sana contralateral al mismo tiempo
[31, 32]
.
Pruebas de densidad
Sirven para calcular la distancia media entre dos
mecanorreceptores de la misma naturaleza y la cantidad
de los mismos. Los valores obtenidos permiten apreciar
sobre todo las capacidades discriminativas del pulpejo
de los dedos.
Prueba de discriminacin de dos puntos estticos
(prueba de Weber)
Es la primera prueba de discriminacin descrita
(Weber, 1835)
[33]
. Hoy en da se usa para determinar la
distancia mnima entre dos puntos y tambin permite al
paciente discriminar uno o dos puntos estticos, aplica-
dos de manera simultnea sobre la superficie de la piel.
Figura 4. Estimulacin vibratoria transcutnea.
Figura 5. Otro tipo de estimulador.
Es una prueba de densidad de los receptores de adapta-
cin lenta. Durante la prueba, la presin debe ser
inferior al umbral de blanqueamiento para no estimular
otros mecanorreceptores a distancia. El instrumento
debe tener puntas romas (con el fin de excluir una
respuesta de los nociceptores). La prueba se efecta
hemipulpejo por hemipulpejo y siguiendo un eje longi-
tudinal. La distancia entre los dos puntos disminuye de
forma gradual por milmetro. Es necesario espaciar las
estimulaciones en algunos segundos para no saturar los
receptores.
En las publicaciones se encuentran diversas tcnicas
para esta prueba
[22, 27, 31]
.
Segn Moberg, los valores discriminativos medios (en
mm) en una mano sana son:
pulpejos de D1, D3, D4, D5: 4 mm;
pulpejo de D2: 3 mm;
cara palmar de los dedos: 6 mm;
palma: 5-8 mm.
La prueba de Weber resulta fundamental para la
evaluacin sensitiva de la mano y es una herramienta
pertinente de validez demostrada
[33]
.
Prueba de discriminacin de dos puntos mviles
(prueba de Weber modificada por Dellon)
Esta prueba se basa en los mismos principios que la
de Weber, pero lo que se busca es la densidad de los
receptores de adaptacin rpida
[34, 35]
. Segn la crono-
loga de recuperacin, estos receptores se recuperan
antes que los de adaptacin lenta.
La tcnica es idntica a la de los dos puntos estticos,
salvo que los puntos se desplazan sobre la superficie de
la piel ejerciendo siempre la misma presin. El despla-
zamiento es perpendicular al eje longitudinal del dedo
en estudio.
Los valores discriminativos medios son comparables a
los de la prueba de Weber y ofrecen informacin sobre
las capacidades de exploracin y de manipulacin de la
mano. Segn Dellon
[34]
, la evolucin de los resultados
durante la prueba tiene un inters pronstico.
Prueba de localizacin
Consiste en la bsqueda de posibles errores de orien-
tacin durante la regeneracin de las fibras sensitivas, lo
cual podra dar lugar a percepciones errneas. El tera-
peuta estimula (con objeto de punta roma) sitios preci-
sos de la mano que el paciente debe identificar con
exactitud en un cartograma de Wynn-Parry.
Esta prueba exige suma precisin en la representacin
cortical de la mano, lo cual no se observa en todos los
pacientes
[36]
, y es una fuente nada despreciable de
errores de interpretacin de la evaluacin.
Pruebas funcionales
El propsito es evaluar las capacidades funcionales de
la mano: prensin, manipulacin, destreza, exploracin
sensorial. Las pruebas que se describirn a continuacin
se aplicaron en concreto para evaluar el efecto de un
dficit sensitivo sobre las capacidades funcionales de la
mano, pero tambin exploran la motricidad y la percep-
cin del posicionamiento. En caso de alteracin consi-
derable de la funcin motora de la mano, la
interpretacin de esta prueba es trabajosa, ya que resulta
muy difcil distinguir entre el fracaso vinculado al
dficit motor y el debido al dficit sensitivo. As pues,
si se pretende evaluar la prdida funcional de la mano
por trastornos sensitivos, es preciso que la motricidad
est disminuida.
Writing on fingertips
Consiste en dibujar con un objeto de punta roma
diferentes formas sobre el pulpejo digital en estudio
(Fig. 6). El paciente debe reconocer y nombrar cada
forma. Descrita para valorar las capacidades discrimina-
tivas (densidad de los receptores de adaptacin rpida),
esta prueba sirve tambin para valorar las capacidades
gnsicas.
Picking-up test de Moberg
Creada por Moberg a finales de la dcada de 1950
[37]
,
con esta prueba se pretende valorar la funcin de
prensin de la mano. Por tanto, es ms especfica para
el sistema de adaptacin lenta (mantenimiento de la
prensin). Se trata de que el paciente recoja 12 objetos
pequeos, primero bajo control visual y despus sin
mirar. La prueba es bilateral y cronometrada con el fin
de tener parmetros de comparacin. Si adems se pide
al paciente que reconozca (sin mirar) la forma de los
objetos que coge, es posible evaluar la funcin de los
receptores de adaptacin rpida.
Coin test de Seddon
Consiste en reconocer diferentes monedas mediante
una exploracin minuciosa de la superficie, el tamao y
el grosor. Esta prueba es ms especfica para los recep-
tores de adaptacin rpida.
Shape/texture identification (STI)
Es una prueba bien codificada de reconocimiento de
formas y texturas. Incluye tres formas (cubo, cilindro y
hexgono) y tres texturas representadas por tres tipos de
indentacin. Incluye tres grados de dificultades, defini-
das por el tamao de las formas y por el espacio entre
las indentaciones, seleccionados en relacin con los
valores lmite de la prueba de dos puntos estticos, es
decir, 5 mm (normal), 8 mm y 15 mm (lmite de la
presencia de la sensibilidad tctil)
[38]
.
Escala internacional de la sensibilidad
Es una herramienta estandarizada que permite resu-
mir los resultados de las diferentes pruebas con el fin de
facilitar su interpretacin y definir las fases de recupe-
racin de la sensibilidad. Asimismo, ofrece a los tera-
peutas la posibilidad de expresarse en un lenguaje
comn (Cuadros IV, V).
He aqu la versin de Zachary, modificada por Dellon
en 1988.
S0: sin recuperacin de la sensibilidad.
S1: recuperacin de la sensibilidad del dolor pro-
fundo.
S1+: recuperacin de la sensibilidad del dolor super-
ficial.
S2: S1+ con algunas sensibilidades del tacto.
S2+: S2 con disestesias.
Figura 6. Reconocimiento de los trazados (recto o curvo).
S3: recuperacin del dolor y de la sensibilidad al tacto
con desaparicin de las disestesias, y prueba de
discriminacin de los dos puntos (mviles o estticos)
>15 mm.
S3+: S3 con buena localizacin del estmulo y prueba
de discriminacin de los dos puntos de 15 a 7 mm.
S4: recuperacin completa con prueba de discrimina-
cin de los dos puntos de 6 a 2 mm.
Rehabilitacin
La rehabilitacin debe ser especfica y acorde con los
resultados de la evaluacin. En el caso de la reparacin
nerviosa, se tendrn en cuenta las diferentes etapas de
la regeneracin. Para las dems alteraciones se tratarn
los dficit demostrados durante las pruebas
[22]
.
Aunque en el aspecto formal la evaluacin de la
sensibilidad requiere un mnimo de relacin entre el
terapeuta y el paciente (se aplica el protocolo de la
evaluacin y el terapeuta se limita a anotar lo que dice
el paciente, sin influir sobre las respuestas), la rehabili-
tacin, por el contrario, exige un trabajo interactivo
entre los dos participantes. Muy a menudo el terapeuta
estimula al paciente de forma verbal, lo alienta a
expresar con palabras lo que siente y lo coloca en
calidad de protagonista del tratamiento.
Otro punto esencial es que, si bien es cierto que
durante la evaluacin el terapeuta se ocupa sobre todo
de la zona lesionada, durante la rehabilitacin partici-
pan con frecuencia el lado opuesto o los otros dedos
para comparar las nuevas sensaciones, o bien el ojo para
asociar la vista a esas sensaciones. Hay que aprender y
memorizar la nueva relacin que existe entre el objeto
conocido y la nueva sensacin del mismo para integrar
ambos aspectos como si fuera uno solo.
Por razones de fluidez del trabajo, se consideran tres
campos principales: las zonas de anestesia, las zonas
hiposensibles y las zonas disestsicas. Corresponde al
terapeuta decidir en qu campo ubicarse en funcin del
trastorno y de sus evaluaciones iniciales.
Tratamiento de la zona de anestesia
Antes de comenzar este apartado, hay que recordar
que los trastornos vasomotores acompaan a casi todos
los trastornos sensitivos, que la resistencia al fro de la
zona lesionada suele ser menor y que a menudo esto es
mal tolerado por los pacientes (fenmeno de mala
regulacin vasomotora). Los pacientes que viven en
regiones montaosas empiezan a sentir molestias al
principio del otoo y sus quejas se acentan durante el
invierno. Por tanto, hay que pensar en mantener
caliente la zona afectada, ya sea con ropa de abrigo
adecuada o con el uso de dispositivos especiales para
generar calor (se venden en las tiendas de artculos
deportivos y proporcionan un autonoma de 6 horas de
calor). Estos dispositivos pueden deslizarse dentro de los
guantes, los calcetines, debajo de la ropa interior, etc.
La rehabilitacin empieza a partir del momento en
que el miembro o el segmento de miembro alcanza una
buena temperatura.
Cuadro IV.
Determinacin de la sensibilidad y de la funcin; modo de valoracin.
Puntuacin Percepcin Funcin Valoracin
S0 Ninguna-anestesia En general, exclusin de la zona
afectada
Cartografa
Electrofisiologa
S1 Dolor y temperatura nociceptiva Proteccin Cartografa
Electrofisiologa
Tinel
Pinchazo
Calor/fro
S2 Sensibilidad vibrotctil pobre: vibraciones
30 Hz/3 V; presin 100 g
Presencia posible de disestesias y de hipereste-
sias
Proteccin
Prensiones muy perturbadas
Sin discriminacin
Cartografa
Electrofisiologa
Tinel
Umbral de percepcin de la presin
(UPP)
Percepcin de la vibracin
S3 Desaparicin de las disestesias
Sensibilidad vibrotctil aceptable
Discriminacin dos puntos mviles o estticos
>15 mm
Prensiones gruesas
Principio de discriminacin pero muy
pobre
Cartografa
Electrofisiologa
Localizacin
UPP
Dos puntos mviles
Dos puntos estticos
S3+ Sensibilidad vibrotctil correcta
Discriminacin dos puntos mviles y estticos
15 mm
Prensiones finas
Reconocimiento de objetos
Discriminacin til
Cartografa
Electrofisiologa
Localizacin
UPP
Dos puntos mviles
Dos puntos estticos
Pruebas funcionales
S4 Normal
Discriminacin dos puntos mviles y estticos
6 mm
Normal Cartografa
Electrofisiologa
Localizacin
UPP
Dos puntos mviles
Dos puntos estticos
Pruebas funcionales
En el caso de una solucin de continuidad completa,
el cuadro es el de una anestesia total del territorio
inervado por el tronco nervioso correspondiente.
Cmo enfrentar este dficit? Hay dos objetivos princi-
pales: por una parte, proteger la zona de anestesia y, por
otra, combatir la exclusin de esta misma zona (incluso,
a veces, de una zona ms amplia).
Proteger los territorios afectados
Ante el riesgo mayor que representa poner en peligro
el territorio de anestesia durante las exposiciones al
calor o a objetos punzantes o contundentes en las
actividades cotidianas (baos, vajilla, plancha, cuchi-
llos), profesionales (mquinas trmicas, agujas, objetos
cortantes, etc.) o de ocio (deportes al aire libre, etc.), la
conducta de los autores es en primer lugar de ndole
preventiva: consejos acerca de los riesgos a los que
expone la falta de sensibilidad de proteccin (quemadu-
ras, cortes, etc.) y confeccin de ropa o dispositivos para
proteger la zona afectada en las actividades cotidianas o
profesionales (guantes y envolturas de cuero, tela,
material termoplstico u otros).
Combatir la exclusin
Ante la reaccin de exclusin de la parte anestesiada
(incluso de los territorios adyacentes, desde la mano a
todo el miembro superior, aun tratndose de una lesin
que afecte a un solo dedo), resulta esencial para la
reintegracin futura conservar el esquema corporal en el
tiempo. Los pacientes expresan a menudo sus quejas
como dejo caer los objetos, rompo muchas cosas, soy
torpe, de manera que su reaccin para evitar esos
fracasos es excluir todo el miembro o una parte de ste
en las actividades cotidianas.
Al hacerles tomar conciencia de su dficit sensitivo,
explicndoles que al coger un objeto las informaciones
no llegan a la corteza (no con suficiente precisin o
rapidez), sta no puede programar el mantenimiento de
la prensin, hecho que en condiciones normales se
produce de forma automtica y econmica (poner la
mesa, coger un vaso o mover un libro no exigen ningn
esfuerzo a la corteza si todos los elementos sensitivomo-
tores estn intactos y programados), se les anima a
expresar con palabras y explicaciones su torpeza, se les
libera de la culpa, se les hace comprender que se puede
ir muy rpido hacia una desprogramacin total de la
accin y se les hace responsables de su tratamiento.
Para paliar esto, se indican ejercicios simples que, si
es posible, deben efectuarse todos los das en el domici-
lio: en un ambiente tranquilo, mover distintos objetos
sobre una mesa con ayuda visual, de forma voluntaria
(y no automtica), dividiendo la accin en secuencias y
reforzndola con el pensamiento o la palabra (segn la
preferencia del paciente).
Por ejemplo: si el paciente debe mover un vaso de
derecha a izquierda, comentar las distintas secuencias
de la accin, es decir: abro la mano, adelanto el brazo,
aprieto, mantengo apretado, muevo el brazo, etc.,
Cuadro V.
Valoracin diagnstica: anamnesis y exploracin.
Valoracin diagnstica
Anamnesis Apoyo
Zona afectada Esquema de la lesin
Sensaciones descritas Hormigueos, sensacin de zonas acartonadas, etc. Esquema de la lesin
Interpretaciones Disestesia, alodinia, hipoestesia, etc.
Estesiografa Zonas precisas de la repercusin de la lesin Cartografa
Exploracin
Tinel Esquema de la lesin
Respuesta a las vibraciones mecnicas (Spicher) Hormigueos en el sitio de la lesin T
0
o T
00
Esquema de la lesin
Hormigueos en la periferia T
+
o T
++
Esquema de la lesin
Trastornos neurovegetativos Prueba de la nihidrina de Moberg Cartografa
Inmersin de ORyan Cartografa
Pulpejos blandos Cartografa
Sudoracin excesiva o disminuida Cartografa
S
1
Dolor EVA 0-10
Tipo (cuestionario Saint Antoine)
Localizacin Cartografa
Respuesta a la palpacin
Sensibilidad trmica Temperatura <10 C Cartografa
Temperatura >45 C Cartografa
S
2
-
S
4
Sensibilidad a la presin Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Medida 0,004-447 g
Cartografa
Sensibilidad a la vibracin Vibraciones con diapasn 30 Hz Cartografa
Vibraciones con diapasn 256 Hz Cartografa
Vibraciones mecnicas con frecuencias regulables Cartografa
Ten test de Strauch 0-10
Pruebas de densidad Weber o TPDen milmetros Cartografa
Weber mvil (Dellon) MTPDen milmetros Cartografa
Prueba de localizacin Determina los errores de localizacin Cartografa de Winn-Parry
Pruebas funcionales Writing on fingertips
Picking up test de Moberg cronometrado
Coin test de Seddon
Shape texture identification (STI) de 5-15 mm
EVA: Escala visual analgica; TPD: two points discrimination; MTPD: moving two points discrimination.
hasta que la accin solicitada se efecta por completo.
Esos ejercicios, aunque son fastidiosos, casi no ocasio-
nan problemas cuando el paciente los entiende bien.
Rehabilitacin de los territorios
hiposensibles
Puesto que la mano es la herramienta ms eficaz para
la discriminacin, esta rehabilitacin es ineludible si se
pretenden mejorar los rendimientos del reconocimiento
tctil. La rehabilitacin se empieza ante cualquier tipo
de hiposensibilidad (ya sea que la valoracin revele una
sensibilidad en S2, S3 o S4) y con la seguridad de no
encontrarse en un territorio de alodinia (se hablar ms
adelante de esto). A los terapeutas les corresponde
adaptar el ritmo del tratamiento, desde el reconoci-
miento de las texturas, las formas, el peso o la presin,
hasta una discriminacin tctil lo ms precisa posible.
Objetivos
El principal objetivo es hacer inteligibles los mensajes
conducidos hasta el cerebro por las vas sensitivas,
descodificar todas esas informaciones, volverlas a juntar
y memorizarlas para poder aplicarlas en la vida diaria
sin ayuda visual.
Hay que aprender un nuevo lenguaje, pues, en caso
de seccin nerviosa, se sabe que la recuperacin ad
integrum es excepcional (error de conexin entre una
fibra motora y una sensitiva; ninguna conexin entre
las fibras sensitivas; cicatrizacin de la parte proximal de
la fibra con formacin de un neuroma, etc.).
En este punto se cuenta con la plasticidad del cerebro
y su facultad de adaptacin. Hay que estimular esa
plasticidad cerebral mediante un trabajo de discrimina-
cin y vibraciones mecnicas.
Principios
Son relativamente simples. La rehabilitacin debe
efectuarse:
en un ambiente tranquilo;
a diario en el domicilio del paciente, si es posible con
la ayuda de un miembro de su familia;
con sesiones semanales con el terapeuta, para adaptar
el tratamiento a domicilio;
con un ocultador que permita trabajar sin control
visual (si el terapeuta lo indica);
prestando atencin a las capacidades de concentra-
cin del paciente y variando los ejercicios con el fin
de evitar alguna lasitud, ya que la rehabilitacin de la
estereognosia es larga y a veces fatigosa;
ocultando los territorios sanos con el fin de evitar
compensaciones, lo que no siempre es sencillo (sobre
todo en lo que se refiere al cuarto dedo de la mano,
inervado por los nervios cubital y mediano en su
parte palmar);
de forma comparativa con el lado sano en caso de
necesidad.
Mtodos
Trabajo de discriminacin
Primera fase. Se le pide al paciente que localice y
defina los distintos tipos de tactos que se aplican sobre
la zona hiposensible (tactos fijos o mviles; para los
mviles se hacen variar las formas: trazos largos o
cortos, curvas simples o mltiples, etc.) (Fig. 6). A
continuacin, el paciente trata de analizar de manera
ms precisa todo lo que toca, comparando las sensacio-
nes recibidas, ya sea con el lado sano, con otro dedo o
con sensaciones conocidas. Es lo que Spicher denomina
tratamiento del entrometido. Este trabajo de discrimi-
nacin debe ser progresivo en cuanto al tipo de texturas
y al grosor de los puntos. La evaluacin permanente de
la disminucin de la hipoestesia por la bsqueda del
umbral de percepcin a la presin, efectuada con ayuda
de los monofilamentos de Semmes-Weistein (kit de
20 estesimetros), es un elemento fundamental para
esta rehabilitacin.
Segunda fase. El anlisis solicitado se hace ms
complejo y asocia varios elementos; por ejemplo:
la temperatura de los objetos manipulados;
la forma y la textura (Fig. 7), presentndole al
paciente formas o volmenes (paraleleppedos, conos,
cubos, etc.) de madera y cubiertos por una o ms
capas de tejido. Luego se le pide al paciente que
reconozca la forma y que diga la cantidad de caras en
las que espera encontrar otra textura y el tipo de
textura (rugosa, lisa, suave, etc.).
Tambin se puede trabajar con:
las formas y los pesos, tomando los mismos volme-
nes, pero con materiales diferentes: corcho, madera,
metal, espuma;
la forma y las partculas, el reconocimiento de una
sensacin en mitad de otras, como encontrar un
objeto en medio de partculas introducidas en un
recipiente.
ltima fase. Se trabaja tanto con los receptores de
adaptacin lenta como con los de adaptacin rpida.
Para ello se emplean objetos habituales y pruebas
funcionales validadas, como el picking-up test, el coin test
de Seddon o el STI. Es sorprendente ver cmo, al
manipular los objetos, el paciente describe muy bien
todos los elementos que toca, pero no alcanza a encon-
trar su nombre exacto. Dice, por ejemplo, que es largo,
fino, ligero, de madera, liso, que no es fro, que tiene un
extremo puntiagudo, pero no puede decir que es un
lpiz. O bien que es algo pesado, un poco fro, de metal,
con una parte redonda y muescas en el otro extremo,
pero no puede decir que se trata de una llave.
Todo el trabajo consiste en reaprender esas nuevas
sensaciones. Aprender a asociarlas a las percibidas con la
mano sana o a las ya conocidas, para darles un nombre
y poder decirlo sin pensar, con la mano sana o la
daada, incluso si las informaciones que llegan al
cerebro no son las mismas: es un lpiz o es una llave.
En la vida diaria usamos todas las capacidades sensi-
tivas, pues contamos con el ojo, un elemento sensorial
importante, que nos permite adaptar la prensin y
dosificar la fuerza muscular necesaria para coger el
objeto sin esfuerzo ni reflexin, saber aun antes de
tocarlo que el objeto es ligero o pesado, duro o blando,
liso o rugoso. En esta fase de la rehabilitacin tambin
se intentan desarrollar al mximo las capacidades
sensoriales tctiles sin emplear la vista, y aprovechar las
cualidades plsticas del cerebro para poder trabajar de
forma econmica, con rapidez y crear nuevos
automatismos.
Figura 7. Estimulacin con diversas texturas.
Vibraciones mecnicas
Se efectan en la sesin de rehabilitacin con ayuda
de un estimulador vibratorio transcutneo (Fig. 4, 5, 8)
(existen diversos aparatos con gradacin en voltios,
milmetros o porcentajes de frecuencias).
El objetivo de la desensibilizacin por vibraciones es
conseguir que el paciente tolere de manera progresiva
las vibraciones mecnicas de amplitudes cada vez
mayores, respetando la invariante del dolor (el umbral
de tolerancia inducida por vibracin)
[22]
.
Esta tcnica es muy prometedora y permite al
paciente visualizar sus progresos, lo cual es un aspecto
importante del tratamiento (los estimuladores que se
emplean provocan una buena retroalimentacin visual,
ya que registran todos los datos de porcentajes, duracio-
nes y frecuencias de estimulacin, y el paciente a veces
puede hacer variar algunos elementos en funcin de sus
sensaciones).
En el aspecto terico, se recuerda la funcin de
mecanorreceptores que cumplen los rganos del sentido
vibrotctil. Algunos son responsables de la prensin del
objeto (los llamados de adaptacin rpida) y otros del
mantenimiento de la prensin (de adaptacin lenta).
En caso de lesin parcial, de aplastamiento o de estira-
miento axonal, las fibras intactas enmascaran los snto-
mas, y el paciente, aunque tiene una respuesta de S3 o
S3+ segn la puntuacin del British Research Council, se
queja de sensaciones extraas. Las microlesiones
deben ser el objetivo principal de la rehabilitacin.
Las estimulaciones por vibraciones mecnicas se
aplican en el sitio de las lesiones axonales y no en el de
la regeneracin del nervio, que se puede buscar desde la
parte distal a la proximal y que comnmente se deno-
mina signo de Tinel. Tambin se aplican de manera
directa sobre el territorio hiposensible, teniendo en
cuenta el umbral de vibracin que tolere el paciente.
Aplicacin
La duracin de las sesiones depende en gran parte del
poder de concentracin del paciente. Las sesiones son
agotadoras y requieren pausas. Pueden ser cotidianas y
tambin llevarse a cabo a domicilio si el paciente
comprendi bien los objetivos de la rehabilitacin.
Es posible implementar un programa muy preciso de
ejercicios a domicilio. La participacin del entorno
familiar es a veces necesaria y, sobre todo, no hay que
excluirla.
El material de rehabilitacin de la estereognosia no
est estandarizado, de manera que el terapeuta puede
elegir los materiales, objetos, juegos, etc. que desee. La
clave es estar seguro de lo que se quiere hacer trabajar
y por qu. En el mercado existe una amplsima gama de
juegos sensoriales sumamente tiles: domins tctiles,
juegos de lotera con fichas de formas diferentes,
rompecabezas de encaje de volmenes, rompecabezas-
alfabeto. El terapeuta tambin puede hacer adaptaciones
segn la fase de recuperacin del paciente: domins con
orificios, letras de texturas distintas y pegadas a un
panel, etc. En el caso de una lesin del nervio cubital,
tambin puede pegar los objetos sobre un tablero, lo
que sin duda implica una dimensin en el espacio e
impide la manipulacin del objeto con el pulgar, pero
esto hace posible que el paciente trabaje el reconoci-
miento con los dedos 4. y 5..
En la fase final se puede trabajar la funcin sensitiva
de la mano en su rapidez de exploracin sensorial y en
la destreza de la manipulacin. Es posible asociar todas
las actividades disponibles: el dibujo y la escultura
podran resultar actividades significativas para las
representaciones de las sensaciones (reconocimiento
tctil de un objeto sin mirarlo, seguido del dibujo o la
escultura del mismo para concretar su representacin
cortical, aun cuando no sea posible nombrarlo).
Verificar la funcin sensitiva de la mano consiste en
saber si sta es eficaz sin control visual y si el paciente
puede alcanzar determinada autonoma en las activida-
des de la vida social y profesional.
Rehabilitacin de los territorios
hiperestsicos y disestsicos
Al hablar de la valoracin, se hizo hincapi en que
resulta fundamental distinguir con precisin los territo-
rios hiperestsicos y disestsicos de los territorios
alodnicos, ya que su tratamiento es muy distinto.
En presencia de territorios alodnicos, la sensibilidad
cutnea suele ser difcil de evaluar y, por consiguiente,
la rehabilitacin no es factible; en este caso, hay que
tratar el dolor en la primera fase. Combatir el dolor es
esencial para el terapeuta, y en este sentido el factor
tiempo no juega a favor. Spicher sostiene que el dolor,
si se vuelve crnico, puede afectar a la personalidad del
paciente y tener consecuencias afectivas, sensoriales y
conductuales que mantendrn e intensificarn el dolor.
Por tanto, su tratamiento es prioritario y a menudo
multidisciplinar, e incluye varios aspectos:
un tratamiento medicamentoso adecuado;
una representacin exacta de los territorios alodnicos
sobre una alodinografa;
una proteccin de esos mismos territorios ante la vida
diaria;
una idea exacta del dolor que percibe el paciente y su
determinacin mediante el cuestionario de Saint-
Antoine, que permite captar los signos dolorosos en
un plano sensorial y emocional. Este cuestionario es
una buena herramienta de comunicacin y ofrece la
posibilidad de identificar los problemas de manera
ms precisa;
un programa muy especfico de vibraciones mecni-
cas
[22]
con un estimulador transcutneo;
etc.
Slo despus de haber tratado esos territorios alodni-
cos es posible emprender el tratamiento mediante la
rehabilitacin de los territorios disestsicos con distintos
ejercicios que pretenden atenuar, o incluso anular, las
sensaciones extraas.
Desensibilizacin de las sensaciones
extraas
Los autores utilizan un protocolo personalizado, que
en las publicaciones suele figurar como desensibiliza-
cin, y que desarrollan junto con el paciente para que
ste pueda aplicarlo en su domicilio. El paciente debe
ajustar los horarios para efectuar esta rehabilitacin de
desensibilizacin durante el da.
Figura 8. Estimulacin en el territorio sensitivo de la zona
alodnica.
Objetivo
El objetivo de este tratamiento es aumentar el umbral
de sensibilidad a las texturas y a las partculas para dejar
de sentir sensaciones extraas ante cualquier tipo de
textura o partcula.
Despus de clasificar para el paciente una decena de
texturas y una decena de partculas por orden creciente
de tolerancia, se toma esa clasificacin como el ele-
mento de base de la rehabilitacin.
Se seleccionan la primera textura y las primeras
partculas que durante la evaluacin han provocado una
sensacin desagradable pero tolerable, y con cada una
de ellas se estimula la zona afectada durante 5-10 minu-
tos hasta adormecer la zona disestsica y saturar el
potencial de accin a lo largo de la conduccin ner-
viosa. Si las disestesias desaparecen, esto permite
comenzar la rehabilitacin del territorio hipoestsico
subyacente, un trabajo funcional y un reconocimiento
de los objetos ms simples.
Los ejercicios deben repetirse 5-6 veces por da en el
domicilio.
A partir del instante en que una textura no provoca
desagrado, se pasa a la siguiente (segn la clasificacin
inicial) y se repite el mismo trabajo (lo mismo con las
partculas).
En la medida de lo posible, las sesiones se efectan
una vez por semana o cada 15 das con el fin de ajustar
los ejercicios. Estas valoraciones representan en s
mismas una rehabilitacin, ya que permiten al paciente
seguir la evolucin de las sensaciones extraas, ser
protagonista del tratamiento y visualizar sus progresos.
Adaptaciones
A veces ocurre que los roces de la ropa o las texturas
de sta exacerban las disestesias. En ese caso, el objetivo
es proteger y aislar la cicatriz o la zona sensible con
ropa o texturas ms adecuadas (hay que tener en cuenta
los resultados de la evaluacin de desensibilizacin para
encontrar la solucin ms apropiada). Algunos objetos
de la vida diaria o profesional no pueden usarse porque
su textura es insoportable. Entonces es preciso adaptar-
los en la medida de lo posible con las texturas que se
emplean en la rehabilitacin. La finalidad es evitar las
estimulaciones nociceptivas, estimular la zona patol-
gica y combatir la exclusin.
Neuroestimulacin elctrica transcutnea
(TENS)
[39-42]
El objetivo es estimular las fibras sensitivas de gran
dimetro que interfieren con el gate control system de
Melzack y Wall para atenuar la sensacin extraa. Este
tipo de tcnica resulta muy eficaz cuando se asocia a la
desensibilizacin.
Se efecta con la mano dentro de un recipiente con
agua para lograr una buena estimulacin de todo el
territorio troncular afectado y ejercer una accin sobre
las fibras del sistema nervioso vegetativo. El tiempo de
estimulacin es de 30 minutos. En el caso concreto de
los SDRC de tipo 1, esta estimulacin se completa a
veces con una corriente de muy baja frecuencia (tipo
burst) en la salida de la raz nerviosa a lo largo del
segmento vertebral cervicotorcico, con el propsito de
estimular el sistema endorfnico.
Cicatrices
Pueden encontrarse en un trayecto nervioso o en un
territorio hiposensible, y ser disestsicas y/o adherentes
(Cuadro VI). En este contexto, el edema, la inflamacin
cicatrizal y las adherencias pueden ser la causa de una
lesin de los axones.
Las cicatrices disestsicas o hiperestsicas situadas en
un pliegue de flexin o en una zona de roce estn
expuestas a la accin de los movimientos. Las disestesias
o hiperestesias cicatrizales tambin pueden producirse
por un trabajo enrgico sobre las adherencias y por la
buena voluntad del paciente. Por estas razones, es
preciso estar atento, saber controlarse y, a veces, poner
en reposo estas regiones hipersensibles (cf. supra).
Los objetivos son limitar y revertir en la medida de lo
posible esos fenmenos patolgicos, teniendo en cuenta
las posibles repercusiones del tratamiento sobre la
recuperacin sensitiva.
La evaluacin diagnstica permitir determinar los
objetivos del tratamiento de la cicatriz y controlar su
evolucin
[43-45]
.
Combatir el edema
El drenaje linftico manual (DLM) disminuye las
tensiones tisulares por drenaje de las macromolculas
del lquido intersticial.
La vibracin mecnica mejora la vascularizacin local
y la permeabilidad tisular (la vibracin no debe practi-
carse directamente sobre una zona alodnica, cf. supra).
Cuadro VI.
Valoracin diagnstica de las cicatrices.
Valoracin
diagnstica de las
cicatrices
Valores
Localizacin
Dimensiones Largo (mm)
Ancho (mm)
Grosor (mm)
Forma de la cicatriz
Prueba de
vitropresin
0: >3 seg
1: >2 seg
2: >1 seg
3: <1 seg
Estiramiento Largo (mm)
Ancho (mm)
Prueba Vancouver
Inflamacin 0: normal
1: hipopigmentacin
2: hiperpigmentacin
Color 0: normal
1: rosado
2: rojo
3: prpura
Grosor 0: normal
1: <2 mm
2: <5 mm
3: >5 mm
Extensibilidad 0: piel normal
1: piel flexible, se estira con resistencia
mnima
2: piel flexible con tensin incipiente
3: piel slida poco extensible, poco m-
vil, resiste la tensin manual
4: brida con blanqueamiento cutneo
tras estiramiento de la cicatriz
5: retraccin permanente y deformacin
Prurito 0: ninguno
1: discreto
2: molesto
3: insoportable
Limitacin
de la amplitud
Adherencia que limita la movilidad en
grados
Apreciacin
de la sensacin
Funcional (EVA 0-10)
Esttica (EVA 0-10)
EVA: Escala visual analgica.
Combatir el dolor inamatorio
La ortesis pone la zona afectada en reposo y puede
evitar el uso excesivo de sta si el movimiento favorece
la aparicin de dolor y expone al riesgo de agravar un
proceso inflamatorio.
La electroterapia de tipo TENS estimula las fibras A y
refuerza el efecto del gate control system.
Para una mayor eficacia sobre una zona extensa, la
mano y el antebrazo se introducen en agua junto con
uno de los electrodos. Sin embargo, esta tcnica debe
proscribirse en caso de anestesia completa de la zona y,
sobre todo, ante la presencia de un territorio alodnico.
En este ltimo caso, un tratamiento por electroforesis
con un gel antiinflamatorio no esteroideo del territorio
del nervio afectado, situado por encima del neuroma,
produce una vasodilatacin que favorece el paso del
elemento activo.
Estas tcnicas se completan con estimulacin de baja
frecuencia/alta intensidad en la regin cervicotorcica
posterior para estimular la produccin de endorfinas.
La presoterapia con gel de silicona se aplica durante
10 horas por la noche. El gel de accin antiinflamatoria
acta sobre la maduracin cicatrizal disminuyendo su
fase inflamatoria. Los autores asocian a menudo preso-
terapia suave para limitar el edema y las posibles
microcompresiones axonales secundarias.
Combatir las adherencias cicatrizales
Cuando se est seguro de que el tratamiento no
interfiere con la rehabilitacin sensitiva (apta para el
neuroma de larga evolucin, pero no para la seal distal
de regeneracin ni para una zona alodnica), se indica
masaje (pulimento, amasamiento, fricciones, palpar-
rodar). Sin embargo, hay que recordar que estas tcni-
cas, que a veces se aplican de manera enrgica, deben
usarse con discernimiento en funcin de los dolores, de
la fecha en que se produjo la lesin y del estado de
recuperacin del nervio y de la cicatriz.
La fisioterapia con ultrasonidos pulsados
[46]
, dentro
del agua, se usa por su efecto fibroltico sobre la cicatriz
y su accin analgsica y antiinflamatoria sobre el
nervio.
La vacuoterapia por encima y alrededor de la herida
permite despegar todos los planos y devuelve a los
tejidos un buen espacio de deslizamiento. Se aplica con
el mismo discernimiento que el masaje.
Autonoma-readaptacin
(Cuadro VII)
En este apartado se considerar el tratamiento de los
pacientes que presentan secuelas de los trastornos de la
sensibilidad. Para comprender mejor la finalidad de este
tratamiento, es conveniente definir primero los concep-
tos de autonoma y de discapacidad.
Denicin de la autonoma
La autonoma difiere del trmino independencia. sta
slo se refiere a las deficiencias y a las incapacidades
fsicas y mentales. Para establecer las posibilidades
funcionales, slo se consideran los factores propios del
paciente.
La autonoma es un trmino ms amplio. Desde el
punto de vista etimolgico significa regirse por normas
propias. Este concepto tiene en cuenta las capacidades
e incapacidades de una persona en el aspecto fsico,
pero tambin dentro del contexto familiar, social,
profesional, econmico, cultural, etc. Es un proceso que
evoluciona con el tiempo y que tambin contempla la
capacidad para reaccionar ante situaciones esperadas o
Cuadro VII.
Valoracin.
Resultados de la valoracin Objetivo Principios del tratamiento
S0
Sin respuesta
S1
Sensibilidad de proteccin
Proteger la zona Insistir acerca de las precauciones ante las actividades
cotidianas, profesionales y de recreacin
Combatir la exclusin Tomar conciencia del dficit
No culparse por las torpezas
Verbalizacin y descomposicin de los movimientos
Combatir el fro Precauciones ante la exposicin al fro y al calor
Recomendaciones respecto a la higiene
S2
Principio de sensibilidad vibrotctil
Principio de reaprendizaje de la sensacin La estimulacin se efecta sin control visual y el tra-
bajo de discriminacin, al principio grueso, se afina
con la recuperacin
S3- S4 Hacia una sensibilidad normal Progresos sensoriales Multiplicacin progresiva de los estmulos sobre un
mismo objeto, y despus sobre varios objetos
Hacia el reconocimiento inmediato y la autonoma
Disestesia (dificultad para evaluar
la sensibilidad)
Bajar el umbral de sensibilidad del
territorio afectado
Estimulacin regular y frecuente de la zona afectada
Desensibilizacin
Adaptaciones posibles durante las actividades
Dolor
Alodinia
(imposibilidad de evaluar la sensibili-
dad)
Limitar los efectos indeseables Tratamiento de la alodinia nicamente
Puntos importantes
La rehabilitacin de la sensibilidad es especca y
depende de los resultados de las valoraciones. Hay
que tener en cuenta las distintas etapas de la
regeneracin nerviosa (en el caso de reparacin
nerviosa), pero tambin los dcit sensitivos de
otras afecciones (amputacin, sndromes de
compresin nerviosa, etc.). Se efecta en un
territorio no alodnico. En los casos con alodinia, el
dolor debe tratarse antes que los territorios
hiposensibles subyacentes.
El principal objetivo es aprovechar la plasticidad
cerebral para hacer inteligibles los mensajes
conducidos hacia el cerebro por las vas sensitivas.
inesperadas. La autonoma es la capacidad de una
persona para controlar su propia vida, reaccionar ante
los acontecimientos y poder relacionarse con otra
persona
[47]
.
Visin sistmica de la discapacidad segn la asociacin
GRAVIR: una persona tiene buena salud si es capaz de
satisfacer sus aspiraciones, sus necesidades de producti-
vidad y de participacin en la sociedad; si puede expre-
sar, sostener y resaltar sus motivaciones, valores,
intereses, roles y costumbres, as como sus aptitudes
fsicas y mentales. La persona sana consigue estable-
cer, a pesar de la enfermedad y de las deficiencias, una
relacin armnica con su entorno, ya sea adaptndose
a ste o adaptndolo a sus necesidades primordiales
[48]
.
Segn Fougeyrollas, enfocar la salud o la enfermedad
como hecho total consiste en concebir la idea de
discapacidad, no como una simple caracterstica de una
persona, sino, al contrario, como una interrelacin entre
las deficiencias o las incapacidades funcionales y un
sistema social determinante de las variables de ejercicio
de los roles y de las actividades sociales y culturales que
esa persona espera. Por tanto, la discapacidad debe
considerarse como una perturbacin para cumplir con
las costumbres en funcin de la edad, del sexo y de
la identidad sociocultural. Estas perturbaciones son el
resultado de deficiencias y de incapacidades funcionales,
as como de obstculos producidos por factores
ambientales.
As pues, la discapacidad se debe entender como una
situacin y no como un estado inmvil
[49]
.
Estas definiciones recuerdan que el tratamiento de un
paciente es obligatoriamente individual y personalizado.
El terapeuta se convierte en acompaante, el compaero
de camino de la persona que busca una nueva
autonoma.
En este artculo resulta imposible considerar todas las
situaciones en las que la sensibilidad est afectada y que
exigen un tratamiento de rehabilitacin. Por tanto, se
mencionarn los principios generales y las cuestiones
que despiertan estas situaciones, que son todas distintas.
Lo ms importante sera la agudeza y la disponibilidad
del terapeuta para con la persona a su cuidado. La
actitud de escucha ante los deseos y proyectos del
paciente es fundamental en esta fase del tratamiento.
Los problemas de sensibilidad de la mano, en la fase
de secuelas, tienen efectos que pueden ser considerables
en la vida diaria de los pacientes. Segn la localizacin
de las lesiones y de las costumbres de una persona, es
posible marcar las grandes etapas de la rehabilitacin de
las discapacidades que aqullas generan. Las dificultades
se agravan en la etapa de estabilizacin de la evolucin.
A partir de entonces, habr que aprender a vivir con
ello.
Cuando la sensibilidad es lo nico que se afecta, y no
se acompaa de trastornos motores o de amputaciones,
coloca a la persona en situaciones de discapacidad sin
signos externos visibles. A veces, la persona encuentra
en su entorno reacciones de duda respecto a la veraci-
dad de las intenciones o de las posibilidades que se
presentan y no se siente reconocida en sus deficiencias,
sobre todo despus de un accidente laboral, cuando no
puede reanudar la actividad profesional por problemas
de sensibilidad que el jefe no comprende. En estos
casos, la persona tiene a menudo la necesidad de ser
liberada de su responsabilidad despus del accidente. El
trabajo de duelo de las posibilidades funcionales perdi-
das puede detenerse en esta fase. Aqu se presenta sin
duda una de las dificultades de integracin de compen-
saciones, necesarias para reanudar las actividades coti-
dianas (familiar, social y profesional). Para algunos
pacientes, esta fase debe superarse antes de emprender
un trabajo de reconstruccin y elaboracin de proyectos
que integren las nuevas posibilidades.
Adems, la sensibilidad no slo influye en el movi-
miento y en las posibilidades funcionales, sino que es
un elemento bsico de la vida social (por el contacto
directo como el apretn de manos, la caricia, por su
funcin en el lenguaje verbal).
Todas las recomendaciones para la rehabilitacin y el
desarrollo de compensaciones se formularn despus de
una ltima evaluacin de las secuelas de los trastornos
de la sensibilidad, su localizacin y grado de lesin. Se
habr hecho una evaluacin completa de la autonoma
y del aspecto funcional, profesional, social y familiar,
para que las adaptaciones o las compensaciones sugeri-
das o desarrolladas concuerden con uno o ms proyec-
tos del paciente.
Anestesia
Limita las posibilidades funcionales de la mano por el
hecho de que la prensin y el sostenimiento de objetos
debe hacerse bajo control visual para obtener determi-
nada eficacia. Esta compensacin slo puede ser
momentnea, ya que la concentracin que requiere es
tan alta que no puede ser duradera. La automaticidad
del acto no puede reaparecer a causa del cansancio que
produce el control indispensable de la vista.
La sensibilidad condiciona el movimiento y el con-
tacto: en el caso de una anestesia permanente, la
estimulacin del movimiento encuentra una resistencia.
La zona afectada suele quedar de lado o excluida. Sin
embargo, esta exclusin no se persigue especialmente
como una compensacin eficaz, ya que priva a la mano
de posibilidades motoras.
La relacin con el exterior tambin se encuentra
perturbada. Sin sensibilidad, la relacin con otra per-
sona o el contacto con un objeto ya no es posible y
debe ser compensada por otra zona o por otra forma de
relacin.
En la fase de secuelas se vuelven a formular las
recomendaciones de proteccin, al igual que en la fase
de evolucin precoz, pero desarrollando compensacio-
nes. En este caso se trata de encontrar actitudes perso-
nales y personificadas ante las dificultades y los dficit
de las capacidades generadas por la anestesia. A pesar de
la deficiencia, se intenta brindar una ayuda al uso de la
mano mediante las siguientes compensaciones:
el control visual del uso de la mano y, sobre todo, de
la zona anestesiada, sin esperar resistencia y rapidez
en este modo de ejecutar el acto;
el uso de las zonas sensibles en lugar de la zona
anestesiada, o incluso el recurso a la relateralizacin.
Con el fin de ayudar al paciente a encontrar las
mejores soluciones para que su propia autonoma sea
satisfactoria, hay que plantearse las siguientes cuestio-
nes:
Se usaba antes con frecuencia la zona afectada para
el contacto? Qu importancia o valor le concede el
paciente?
Ha desarrollado el paciente compensaciones? Cu-
les?
Tiene el paciente proyectos que requieran la sensibi-
lidad de la zona afectada? Es posible acompaarlo en
el proceso de abandonar ese proyecto si las capacida-
des fsicas no son aptas para satisfacer sus deseos?
Se deben recomendar adaptaciones de proteccin de
la zona anestesiada para que el resto de la mano se
utilice en todas sus potencialidades y sin riesgo para
esta zona?
Hiperestesia y disestesias
Cuando algunos territorios quedan hiperestsicos o
disestsicos, deben desarrollarse compensaciones. Hay
que evitar entonces los contactos de esa zona, con
objeto de que el resto de la mano conserve sus posibi-
lidades funcionales. Se recurre para ello a la exclusin
de la zona afectada como una posibilidad de mejorar el
rendimiento funcional de la mano.
Las disestesias deben circunscribirse de manera pre-
cisa.
Se desencadenan sensaciones desagradables ante el
mnimo contacto?
Se desencadenan reacciones desagradables ante las
vibraciones?
Se desencadenan sensaciones desagradables ante la
presin?
Habindose determinado en la evaluacin previa los
requerimientos y las exigencias del paciente en cuanto
a la funcin necesaria para las actividades cotidianas, se
recomiendan adaptaciones de proteccin contra un
objeto cuyo contacto llevara a soltarlo. Consiste en
tapar la zona disestsica para evitar cualquier contacto
agresivo con ella.
Asimismo, puede plantearse la necesidad de adaptar el
material o recomendar la ayuda de otra persona para
limitar las deficiencias funcionales. Por ejemplo, las
disestesias despertadas por el simple contacto pueden ser
menos molestas si los objetos que ms se utilizan se
cubren con gomaespuma.
Puede recomendarse tambin un tratamiento ms
amplio que ayude al paciente a aceptar mejor la zona
con sensibilidad desagradable dentro del marco de una
toma de conciencia corporal concreta.
Dcit de discriminacin
Si la memorizacin de las sensaciones o la capacidad
discriminativa son imperfectas, hay que apoyarse en lo
adquirido para devolverles el aspecto funcional. Despus
de recuperar la sensibilidad de proteccin no es necesa-
rio prevenir ningn riesgo en concreto.
En esta fase, los pacientes se adaptaran con ms
facilidad al dficit mediante el uso de, por ejemplo, otro
dedo para efectuar los trabajos ms delicados. Las
dificultades se presentan sobre todo en la reanudacin
de actividades profesionales o de ocio especficas, y ms
bien son de tipo social.
En conclusin, ante los trastornos definitivos de la
sensibilidad, el tratamiento no puede ser exclusivo. El
terapeuta debe detectar cualquier problema de ndole
afectiva, emocional, social o psicolgica que pueda
poner trabas a las nuevas posibilidades de autonoma.
Su funcin consiste en trabajar en buenos trminos con
otros profesionales, e incluso ofrecerle al paciente un
punto de partida hacia su vida futura. El beneficio de
un trabajo en equipo multidisciplinar o en red debe
favorecer ante todo a la persona que nos ha sido
confiada.
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Puntos importantes
La autonoma es la posibilidad de regirse segn
normas propias y tener deseos o proyectos.
Las secuelas de los problemas de la sensibilidad de
la mano sitan a una persona en situaciones de
discapacidad que guardan estrecha relacin con
su vida social y profesional, as como con el medio
que la rodea. En este artculo se analizan las
cuestiones indispensables que plantean las
situaciones de anestesia irreversible, de dcit de
discriminacin permanente, de hiperestesias y de
disestesias rebeldes a los tratamientos.
.
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M. Blanchard, Ergothrapeute.
B. Miternique, Ergothrapeute.
Service dergothrapie de la chirurgie de la main et des brls, centre hospitalier universitaire de Grenoble, B.P. 217, 38000 Grenoble
cedex 9, France.
L. Nol, Ergothrapeute.
Service dergothrapie, Dpartement de rducation et rhumatologie, Hpital mile-Muller, 20, rue Docteur-Laennec, 68070 Mulhouse
cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Valembois B., Blanchard M., Miternique B., Nol L.
Rducation des troubles de la sensibilit de la main. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,
26-064-A-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)
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