Canverul endometrial

Epidemiologie
Epidemiologia cancerului de endometru este cunoscut de mult timp:
1. Frecven i repartiie geografc - mai frecvent n rile industrializate.
2. Distrofile i tumorile secretante de ovar pot f cauza etiologic a unui cancer
de endometru. Totui aceast etiologie este rar pentru c sindromul ovarelor
polichistice i tumorile secretante sunt afeciuni rare.
3. - terapia estrogenic.
4. Triada hipertensiune arterial, diabet, obezitate; reprezint factori de risc
majori n apariia cancerului de endometru.
Principalii factori de risc
- Ovare micropolichistice
- Disgenezie gonadic tratat cu estrogeni
- Hiperplazie sau polipi de endometru n antecedente
- Utilizarea ndelungat de contraceptive secveniale
La factorii de risc precedeni se adaug:
- Cancer de endometru n antecedentele familiale
- Iradieri ale pelvisului n antecedente
- Obezitate, diabet, HTA
- Lipsa sarcinilor
- Sindrom premenstrual, dismenoree, cicluri neregulate
Noi factori de risc se adaug:
- Menopauza tardiv
- Secreie estrogenic persistent
- Tratamentul estrogenic al menopauzei
Cancerul de endometru, ca i toate cancerele, se dezvolt n mai multe faze,
trecnd de la stadiul de cancer in situ pn la faza de invaziv.
Hiperplaziile de endometru pot f considerate ca precursori ai cancerului.
Dou treimi din cancerele de endometru sunt adenocarcinoame pure, cealalt
treime find acoperit de adenoacantom i de carcinomul adenoscuamos.
Extensie
1. Extensia n suprafa
Extensia cancerului n suprafaa mucoasei este foarte rapid, dar n majoritatea
cazurilor apariia lui este de la nceput difuz, dar cu oprirea net la nivelul orifciului
cervical intern.
2. Extensia n profunzime
Infltraia miometrului de ctre cancer se face n etape. El rmne cantonat n mucoasa
uterin foarte mult timp, nepenetrnd miometrul, ns odat infltraia declanat nimic
nu l mai oprete.
Momentul critic este reprezentat de atingerea zonei vaselor din treimea superfcial a
miometrului. Ultima etap este atingerea seroasei cu posibilitatea apariiei unor grefe
pe peritoneul pelvian i/sau peritoneul visceral.
3. Extensia la colui uterin
Extensia la colul uterin se face la suprafaa mucoasei, din aproape n aproape.
Aceast infltrare a stromei cervicale implic aceleai riscuri ca i n cancerul de col:
infltrarea esutului celular pelvian (parametre, spaii interviscerale, vase limfatice).
4. Extensia la anexe
Extensia la anexe se poate face fe din aproape n aproape, n suprafaa
mucoasei tubare, fe prin nsmnare pe calea reelei limfatice a ligamentului larg.
5. Extensia la vagin se face din aproape n aproape dar poate avea loc i prin
nsmnare vascular sau limfatic.
6. Extensia la distan a cancerului de endometru se face pe cale limfatic
sau sanguin.
Aspect clinic i diagnostic
a. Semne de alarm
Semnele de alarm sunt diferite n funcie de vrsta la care apare afeciunea:
* nainte de menopauz precursorii i cancerul dau metroragii;
* n postmenopauz precursorii i cancerul de endometru, n general sunt
asimptomatici. Atunci cnd se exprim clinic se prezint ca un sindrom caracterizat
prin leucoree sanguinolent, brun sau sero - sanguinolent, vscoas, puin
abundent dar permanent. El se poate ns exprima clinic i printr-o hemoragie.
Leucoreea sero - muco - purulent, intermitent sanguinolent este al
doilea semn clinic de cancer endometrial.
urerea - cu caracter colicativ
Orice tip de hemoragie la o femeie n menopauz trebuie s fe un semnal de alarm.
!. Examen clinic
1. Examenul cu valve aduce puine informaii.
2. La tueul vaginal vom gsi un uter uor crescut de volum i cu o consisten
sczut (ramolit).
c. Examinri paraclinice
" #isterometria ca examen adjuvant obligator care precede biopsia pemite n
lipsa unor fbroame care mresc i deformeaz cavitatea, diferenierea stadiului I n I
a.(sub 8 cm) i I b. cavitate peste (8 cm), din vechea clasifcare FIGO.
" #isteroscopia permite explorarea vizual a cavitii uterine cu ajutorul unui
histeroscop dup destinderea acestuia cu Dextran i prelevarea biopsiei
la vedere.
* $iopsia de endometru se poate realiza fe prin chiuretaj clasic, folosind o
chiuret mic sau micro chiureta Novak fe se poate executa sub ghidaj histeroscopic.
" Ecogra%a, tomogra%a computerizat &i '() * evaluarea volumului tumoral i a
gradului de penetrare n miometru.
Clasifcarea stadiiior clinice
Stadiui +- cancer in situ.
Stadiui ,- cancer limitat la corpul uterin.
Stadiui ,,- carcinomul a invadat i colul.
Stadiui ,,, - carcinom extins n afara uterului dar cantonat n pelvis.
Stadiui ,-- carcinom extins la vezic i rect sau/i n afara pelvisului.
Pentru fxarea prognosticului i aprecierea rezultatelor terapeutice este mai util
stadializarea:
Stadiui . - carcinom situat la nivelul endometrului.
n acest stadiu este util i aprecierea gradului de difereniere:
G1 - cancer glandular nalt difereniat.
G2 - cancer glandular moderat difereniat cu arii solide.
G3 - cancer predominant solid sau complet nedifereniat.
Stadiui ,, - carcinom invadat superfcial n miometru.
Stadiui ,,, - carcinom invadat profund n miometru.
Stadiui ,-- carcinom invadat la nivelul ovarelor, ligamentelor largi, colului,
ganglionilor pelvieni.
Stadiui -- care depete micul bazin.
Tratament
Tratamentul cancerului de endometru este preponderent chirurgical.
1. /ratamentul c0irurgical const n histerectomie total obligatoriu cu anexectomie
bilateral. Histerectomia lrgit e completat cu limfadenectomie.
2. 'adioterapia i are indicaia n special ca soluie terapeutic la cazurile inoperabile,
dar ea poate f folosit i ca tratament adjuvant:
* Curieterapie post operatorie pentru a evita recidivele pe bontul vaginal.
* Radioterapie transcutan pre sau post operator.
3. #ormonoterapia - mai ales n tratamentul formelor depite sau n caz de recidiv:
- progestative i antiestrogeni (Tamoxifen).
4. C0imioterapia este rezervat formelor depite.
Tumori ovariene epiteliale maligne
1. Adenocarcinomul ovarian
- tumori de tip glandular,ce reprezint 90 % din cancerele ovariene.
Epidemiologie
Majoritatea cancerelor ovariene sunt depistate la femei n postmenopauz cu o vrst
ntre 51-60 de ani.
Factorul ereditar este reprezentat de transmiterea genetic autosomal dominant,
caracterizat prin apariia cancerului ovarian la mai muli membri ai aceleiai
familii i prin asocierea timpurie a unui cancer ovarian cu cel colo-rectal sau mamar.
Un rol important n incidena cancerului ovarian l reprezint factorii de mediu,
expunerea la noxe, obiceiuri alimentare cu exces de grsimi, carne i alcool. Rolul
factorilor hormonali este meninut de ipoteza conform creia riscul cancerului ovarian
crete direct proporional cu numrul ciclurilor ovulatorii. Este dovedit riscul crescut
la nulipare, cu sarcini dup 30 de ani, instalarea trzie a menopauzei, sterilitatea tratat
cu inductori de ovulaie. Ligatura trompelor i histerectomia scade riscul de apariie a
unui cancer ovarian. Apartenena la forma de snge A II este un factor de risc.
Evoluia natural i cile de diseminare
Locul obinuit de dezvoltare a unui cancer epitelial ovarian, este epiteliul ce tapeteaz
cavitatea unui chist ovarian.
n fazele iniiale se dezvolt vegetaii endo-chistice, apoi urmeaz ruperea
capsulei cu apariia vegetaiilor exochistice, moment n care apare principala cale de
diseminare, prin exfolierea celulelor maligne n cavitatea peritoneal.
Cancerul se extinde la ovarul contralateral, celulele exfoliate find vehiculate de lichidul
peritoneal pn la diafragm, implantarea predilect o reprezint epiplonul, spaiile
parieto-colice, diafragmul, mezourile i seroasa organelor abdominale.
O alt cale de diseminare este cea limfatic, una ce urmeaz pedicolului vascular al
ovarului i ajunge la ganglionii paraaortici i alta ce urmeaz traseul parametrilor i
ajunge la ganglionii limfatici pelvieni. Este responsabil de apariia ascitei.
Calea sangvin de diseminare este responsbil de apariia metastazelor la distan la
organele extraabdominale, find rar ntlnite (creier, plmni).
Diagnosticul clinic i paraclinic al cancerului ovarian
iagnosticul ciinic al cancerului ovarian ntmpin numeroase difculti, deoarece nu
exist o simptomatologie specifc pe parcursul stadiilor precoce. Cele mai ntlnite
simptome sugestive, sunt cele gastro-intestinale (discomfort abdominal, greuri,
vrsturi, saietate precoce, meteorism, fatulena), cele urinare (miciuni frecvente,
disurie) i durere pelvian inexplicabil.
Examenul ginecologic poate decela o mas tumoral uni sau bilateral, de
consisten solid, cu mobilitate redus, suprafa neregulat, relativ insensibil.
Dezvoltarea tehnicilor ecografce, de laparoscopie i de identifcare a markerilor
tumorali, reprezint metode ce complementeaz diagnosticul cancerului ovarian.
Stadializarea cancerelor ovariene epiteliale, acceptat de FIGO, este urmtoarea:
STADIUL I Tumoare limitat la ovare.
I A - un singur ovar, fr ascit, capsula intact;
I B - ambele ovare, fr ascit, capsul intact;
I C - ambele ovare, ascit, capsul rupt.
STADIUL II Tumor la unul sau ambele ovare, cu extensie la structurile pelvine
II A - extensie la uter, trompe, fr celule maligne n ascit;
II B - extensie la alte esuturi pelviene, fr celule maligne n ascit;
II C - ascit sau citologie pozitiv.
STADIUL III Tumor la unul sau ambele ovare, cu metastaze n marea cavitate
peritoneal
III A - tumor + ganglioni limfatici microscopici
III B - tumor + ganglioni limfatici < 2 cm
III C - tumor + ganglioni limfatici > 2 cm
STADIUL I Metastaze la distan
Tratament
Tratamentul const n intervenie chirurgical pentru stadializare, urmat de
tehnici de chirurgie cito-reductive, chimio-terapie, "second-look" la 6 luni, radioterapie.
Chirurgia cito-reductiv este aplicat n funcie de stadiu.
Chimioterapia se face cu ageni alchilani (Clorambucil, tio-tepa) i nealchilani
(Methotrexat, Cisplatin).
Radioterapia este utilizat n cazuri excepionale.
Tumori ovariene con!unctive maligne
1. Sarcomul ovarian - este o tumor malign rar, putnd s apar la orice vrst,
dar mai frecvent la extreme (pubertate, menopauz), find posibil i degenerescenta
sarcomatoas a unor tumori benigne de tipul fbromului sau teratomului ovarian.
1natomo-patologic sunt asemntoare cu fbromul ovarian, avnd pedicolul, i
consisten dur. Suprafaa este boselat, iar pe seciune apar caviti chistice ce
conin esut lizat i snge. Clinic, asemnarea cu fbromul ovarian, d aceeai
simptomatologie. Ascita apare doar n 50% cazuri.
/ratamentul nu ia n considerare vrsta bolnavei, find chirurgical de exerez,
asociat sau nu cu chimfoterapia. Radioterapia este inutil.