CANDIDAT INDEPENDENT

LISTA SUSINTORILOR
pentru alegerea Preedintelui Romniei
-scrutinele din noiembrie 2014Candidatul, IOAN GHIE
Nr.
ctr.

Prenumele

Numele

Data
naterii

Actul de indentitate
Adresa (*)

felul

seria

numrul

Semntur

(*) NOT: n mod opional, n afar de adresa de domiciliu, se trece i numrul de telefon (preferabil mobil) i adresa de E-mail.
DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE
Subsemnatul (prenume, nume) ......................................................................................... domiciliat n ..........................................................................................................,
nscut la data de ......................, n comuna/oraul/municipiul ............................................................., judeul ................................, posesor al C.I. (B.I.) seria ..........
nr ..............., declar pe propria rspundere, sub sanciunea prevzut de art.326 din Legea nr.286/2009 privind Codul penal, cu modificrile i completrile ulterioare, c toate
datele din prezenta list, ce cuprinde un numr de ....... poziii, corespund realitaii. Confirm autenticitatea semnturilor din list.
Data (zi/lun/an) ...../........./................., Localitatea .............................................................., Judeul ............................................, Semntur ......................................
Prezenta list este act public i se afl sub incidena rt.326 din Legea nr.286/2009 privind Codul penal, cu modificrile i completarile ulterioare. Este interzis semnarea mai multor liste. Un
alegtor poate susine un singur candidat. Declaraia pe propia raspundere este complet i semnat, la data ntocmirii listei, de ctre persoana desemnat s adune semnturi.