Pae - de Diabetes e Hipotiroidismo

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE ENFERMERA

Enfermera en salud adulto II.

Pgina 1

El proceso de atencin de enfermera es un mtodo es un mtodo por el cual se analiza
al individuo a la familia y la comunidad , incluyendo su entorno, de una manera ordenada
y sistemtica, para poder planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por lo
tanto es la aplicacin del mtodo cientfico en el que hace de enfermera. El proceso de
atencin de enfermera (PAE) utiliza una metodologa que exige al profesional de
enfermera conocimiento en las reas biolgicas, sociales y de comportamiento y,
adems, habilidades para poder valorar, decidir, realizar y evaluar la respuesta humana
del sujeto de atencin hasta que alcance su potencial mximo de salud.
El (PAE) permite al profesional de enfermera asegurar la calidad de atencin del
individuo, familia y comunidad, por ser un mtodo en el que podemos analizar
ordenadamente los aspectos de la salud que estn alterados para poder intervenir y luego
evaluar el impacto de la intervencin de enfermera. Adems, proporciona la base para el
control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en enfermera.
Este proceso tiene ventajas tanto para el profesional de enfermera como para el sujeto
de atencin el profesional de en ferrera le permite: brindar un cuidado de calidad a los
usuarios y se evidencia cuando en todas las etapas se promueve un mayor grado de
intervencin entre el enfermo y el usuario, lo que permite una mejor percepcin los de los
logros alcanzados. Le generara respuesta individual y satisfaccin en su trabajo, puesto
que le facilita la comunicacin con el sujeto de atencin.
El uso del proceso de enfermera contribuye aumentar la acreditacin del personal de
enfermera por ser el vehculo, a travs del cual, mediante el registro de las diferentes
etapas, el profesional puede mostrar sus competencias para discernir, tomar decisiones y
actuar para el cuidado de personas, familias o grupo de la comunidad que necesitan
acciones de salud.



Pgina 2

OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atencin de enfermera a una paciente con problemas de
salud diabetes mellitus tipo II, realizando un plan de cuidados estandarizados para
mejorar el estado de salud de la paciente, que se encuentra en el rea de medicina C del
hospital Vctor Lazarte Echegaray de Trujillo.

OBJETIVO ESPECIFICOS:

Organizar todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermera,
colaborando con esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en lo
futuro sea de ayuda en los siguientes casos expuestos al personal de enfermera.
Ayudar a mejorar la salud de la paciente, el mantenimiento y las capacidades
existentes y restaurar el mayor grado de funcin posible.
Responder a las necesidades del paciente planificando y aplicando las
intervenciones y evaluando programas individualizados apropiados, con la participacin
de familiares cuidadores y el equipo multidisciplinario de salud.



Pgina 3



Pgina 4

DATOS GENERALES:
1. NOMBRE: C - P- R.
2. EDAD: 84 AOS.
3. SEXO: Femenino.
4. ESTADO CIVIL: Soltera.
5. OCUPACIN: Comerciante.
6. GRADO DE INSTRUCCIN: secundaria completa.
7. RELIGIN: Catlica.
8. DIRECCIN. Caquet Trujillo
9. SERVICIO. MEDICINA C.
10. HOSPITAL DE PROCEDENCIA: Vctor Lazarte Echegaray de Trujillo.
11. PERSONA INFORMANTE: La misma paciente.
12. FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 5.10.12.
13. FECHA DE VALORACION: 9.11.12.
14. PROBLEMAS DE SALUD:
Diabetes mellitus tipo II.
Hipotiroidismo. Desde hace 15 aos.
HTA. hace 12 aos.
Obesidad mrbida.
Anemia crnica.



Pgina 5

APARIENCIA GENERAL. Paciente adulta mayor hospitalizada en el servicio de
medicina B, despierta orientada en tiempo, espacio y persona respirando con
ayuda de oxigenoterapia (cnula vinasal),a la auscultacin presenta sonidos
sivilantes en ambos campos pulmonares, con piel y mucosa plidas ,con va
perifrica permeable con abdomen distendido y doloroso a la palpacin , signos
vitales PA. 130/80, FC. 80X, FR. 22 X, T.36.3 C.
Se observa descuido en su presencia personal, ropa y uas sucias. Refiere sentir
preocupacin e incertidumbre por su enfermedad, paciente con un grado de
dependencia (grado 1).recibe tratamiento indicado: reposo semisentado. lactosa
20cm, hidrocortisona , nebulizacin 4ml.SSF, a cetil cistena.
PROBLEMAS DE SALUD:
Diabetes mellitus tipo II.
HTA. hace 12 aos.
Obesidad mrbida.
Anemia crnica (HMG 8.5.)
Neumona.



Pgina 6

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD.
Paciente adulta mayor, con problemas de salud, Con antecedentes de Diabetes
Mellitus tipo II, Hipertensin Arterial desde hace 12 aos.
Al momento de la valoracin se le observ en mal estado de higiene uas sucias y
ropa sucia, al momento de la valoracin.
Control de Funciones vitales:
T: 36.3 C.
P A: 130 / 80.
FR: 22x min.
FC: 80 lat.x min.
MEDICAMENTOS:
Valsertan 80mg 1tb VO. c/12 horas.
Lenomoxcina 100mg 1 tb VO en ayunas.
Alprazolan 0.5mg VO.
Acetil sisteina 200 mg en 100 cm de agua c/8 horas
Insulina 28 UI SC C/12 horas.
Enoxaparina 40 mg SC C/24 horas.
DOMINIO 2: NUTRICIN.
Con apetito conservado, piel y mucosas plidas hidratadas normotermicas.
Con abdomen distendido doloroso a la palpacin superficial y profunda, ruidos
areos disminuidos.


Pgina 7

Hemoglobina de 8.5 g/dl.
Su peso del paciente es de 80 Kilogramos y que su talla es 1.55 cm.
IMC: 33.3.
DOMINIO 3: ELIMINACIN.
Patrn habitual de evacuacin: presenta estreimiento desde hace 4 das.
Con presencia de paal.
Con miccin espontanea.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO.
Paciente manifiesta que presenta dificultad para conciliar el sueo, y que
habitualmente duerme de 4-5 horas diarias.
Capacidad de auto cuidado:
0= Independiente ( )
1= Ayuda de otros ( )
2= Ayuda del personal ( )
3= Dependiente incapaz( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilizacin en cama x
Deambula x
Ir al bao/baarse x
Tomar alimentos x
Vestirse x



Pgina 8

Actividades circulatorias:
FR: 22 x.
PA: 150/90.Hmmg.
FC: 80 x`.

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION.
Al momento de la valoracin, el paciente se encontraba despierto, orientado en
tiempo, espacio y persona, en el momento de la entrevista se mostro atenta y
colaboradora a las preguntas que se le realizo.
No presenta ninguna alteracin en el proceso de pensamiento, sensorial, y habla.
DOMINIO 6: AUTOPERSEPCION.
Paciente se considera una persona alegre comunicativa no presenta dificultad
para poder relacionarse con otras personas.
Paciente manifiesta que se encuentra preocupada y ansiosa por ir a casa.
Paciente manifiesta que vive con su hijo y que a su cuidado se encuentra sus
hijos.
DOMINIO 7: ROL /RELACION.
Paciente casada de 84 aos de edad, ocupacin ama de casa.
0 = Ausencia
+1 = Disminucin notable.
+2 = Disminucin moderada.
+3 = Disminucin leve.
+4 =Pulsacin normal. X


Pgina 9

Actualmente vive con su hijo y tiene una buena comunicacin con el ya que lo
considera como una madre.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
Este dominio no fue evaluado.
OMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS.
Se observa intranquila, ansiosa y manifiesta que quiere ir a casa.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Pertenece a la religin catlica la cual manifiesta que ella y su familia si creen en
la existencia de Dios y que asisten a misa una vez por semana.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.
Paciente se encuentra con va perifrica en miembro superior izquierdo para recibir
tratamiento, herida por UPP de IV grados.
Con piel y mucosas plidas .
DOMINIO 12: CONFORT.
Paciente con dolor en el sacro por una escara de IV grados.
EXAMEN FSICO:
Cabeza:
Cabeza simtrica.
Forma redondeada.
No presenta malformaciones.
Con buena cantidad de cabello en mal estado de higiene.
Crneo:
Tamao: Normocfalo.


Pgina
10

Cuero Cabelludo:
No presenta cicatriz
Con presencia de canas.
No presenta ndulos.
No presenta quistes sebceos.
No presenta seborrea.
Carcter liso.
Implantacin normal.
Integridad: Completa.
Higiene: En mal estado.
No presenta pediculosis.
Cantidad normal
Cara:
Simetra: simtrica.
Cara ovalada.
volumen proporcional al resto del cuerpo.
Ausencia de masas y zonas dolorosas.
No presenta ninguna anomala en la piel.
presencia de lesiones: no presenta lesiones en la cara.
Frente:
Tamayo: normal.


Pgina
11

Simetra de pliegues: normal.
Cejas y pestaas:
Completas.
Estn pobladas
No hay presencia de anomala.
Ojos:
Arco peri orbitaria: Normal.
Prpados: Normales, no presenta lesiones.
Parpadeo: Normal, no presenta anomalas.
Conjuntiva ocular y palpebral: Normal.
Iris: Normal.
Forma de pupila: Isocricos.
Crnea: Normal.
Reflejo foto motor: Normal.
movimientos oculares: No presenta ninguna anomala.
Nariz:
Tamao: Normal.
Posicin del tabique nasal: Alineado.
Mucosa nasal: Normal.
Permeabilidad: Normal.
Olfato: No presenta alteracin.


Pgina
12

Coriza: No presenta inflamacin de la mucosa de la nariz.
Aleteo nasal: Normal.
Lesiones: No presenta ninguna lesin.
Boca:
Labios: Hidratados, no presenta lesiones.
Encas: No presenta lesiones.
Amgdalas:
No presenta infeccin
Halitosis: no presenta mal aliento.
Dentadura:
No presenta caries.
Dentadura incompleta.
Lengua:
Normal.
Hidratada.
Salivacin: Normal.
Higiene: higiene bucal normal.
Orejas:
Forma: Normal.
Tamao: Normal.
Nivel de insercin: Normal, est a la altura de ngulo del ojo.


Pgina
13

Simetra: Simtrico.
Pabelln auricular: En buen estado, no presenta lesiones.
Conducto auditivo externo: Normal.
Higiene: buen estado de higiene no presenta secreciones.
Cuello:
Simtrico.
Movilidad: Normal.
Trax:
Forma: Normal.
Simetra: Simtrica.
Ritmo Frecuencia: Normal.
Esqueleto torcico:
Asimtrico.
No presenta deformacin.
Columna vertebral:
Curvatura cervical: Normal.
Dorsal: Normal.
Lumbar: Normal.
Movimientos: Normal.
Alineacin: Alineados.
Deformidades: No presenta deformidad.


Pgina
14

Sensibilidad: presenta sensibilidad.
Abdomen:
Forma: Distendido.
Aspecto del ombligo: Normal, sin secreciones.
Cicatrices: si presenta cicatrices.
Lesiones: No presenta lesiones.
Extremidades superiores e inferiores
Coloracin: anormal.
Pulsos: si hay presencia de pulso.
Edema: No hay presencia de edema.
Lesiones: No presenta lesiones.
Higiene: En mal estado.
Movilidad: con dificultad..
Tono muscular: Normal.
Articulaciones: No presenta dolor, no hay aumento de volumen, no presenta
deformidad.
Alineacin de extremidades: Las extremidades estn alineadas.



Pgina
15



Pgina
16

DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS OBJETIVOS:
Presencia de uas sucias y vestimenta sucia.
ANLISIS: El dficit de autocuidado es la relacin que existe entre la demanda de
autocuidado teraputico y la actividad auto asistencial en el cual las capacidades de
autocuidado desarrolladas de la persona no resultan adecuadas para satisfacer una parte
o la totalidad de los componentes de la demanda existente o potencial (Orem, 1997).
Los cuidados que necesita nuestro cuerpo para evitar enfermedades transmisibles
(hongos, piojos o grmenes...) y que nos hace sentirnos bien con nosotros mismo y en
nuestra relacin con los dems, le llamamos Higiene.
La higiene es importante y trata sobre la ducha, el bao, el aseo de la cara, las manos, los
pies, el cabello, etc. pero tambin tiene importancia la ropa, el calzado, la postura
corporal, etc. Mediante la higiene corporal conseguimos eliminar la suciedad que el
ambiente deposita en nuestra piel, el exceso de grasa producto de las glndulas
sebceas, el sudor y las clulas de descamacin y el mal olor producto de la accin de los
microorganismos sobre las materias de desecho.
La limpieza peridica del cabello es necesaria como medida de pulcritud, para la
prevencin de infecciones, y para el tratamiento de los estados descamativos y de exceso
de grasa.
Cepillado de dientes, al menos tres veces al da, despus de las comidas. La limpieza de
las uas se realizar con un cepillo suave, la uas de las manos se cortarn una vez por
semana, tanto las de las manos como las de los pies, utilizando una tijera fina, curva en
los dedos de las manos siguiendo la lnea del dedo y recta en los pies para evitar las uas
encarnadas, desechndose el uso de limas o elementos puntiagudos, ya que pueden
provocar daos. El vestido es la parte principal del arreglo personal que nos permite tener
buena imagen, debe reunir las siguientes funciones: proteger, permitir el movimiento y la
transpiracin.


Pgina
17

En el caso de la paciente se observa descuido en su presencia personal, presentando
uas sucias. Por todo lo expuesto anteriormente concluyo en el siguiente diagnostico de
enfermera
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

DATOS OBJETIVOS
Sonidos sibilantes ambos campos pulmonares.
ANLISIS: La produccin continua de secreciones espesas produce la obstruccin de las
vas respiratorias y un tapn de moco. La eliminacin de secreciones de las vas
respiratorias es por consiguiente, una parte integral del tratamiento de la FQ. Se utilizan
diversos mtodos para ayudar a eliminar las secreciones de los pulmones, algunos
fsicos, (por ejemplo, la fisioterapia torcica), y algunos qumicos, (por ejemplo, frmacos
y tratamientos por inhalacin). Los mtodos de tratamiento que mejoran la eliminacin de
las secreciones se consideran esenciales para optimizar el estado respiratorio y reducir la
progresin de la enfermedad pulmonar. La obstruccin de vas areas por secreciones
viscosas, trastornos de la inmunidad local y factores de adherencia e invasividad
bacteriana, contribuyen a la patognesis, asociados a intensa respuesta inflamatoria
persistente: Sthapylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa son los principales
agentes infecciosos, tambin est la Burkholderia cepacia como patgeno importante por
su multirresistencia, con deterioro clnico y muerte. Las exacerbaciones se caracterizan
por aumento de signos y sntomas pulmonares y de las secresiones de vas areas,
manifestaciones generales e infiltrados en la radiografa. El tratamiento debe ser
multidisciplinario y favorecer el drenaje de las secreciones, controlar la respuesta
inflamatoria excesiva y mantener un ptimo estado nutricional. La antibioticoterapia
agresiva va dirigida al patgeno sospechado o aislado. Se recomienda la combinacin de
una penicilina antipseudomonas o cefalosporina con un aminoglucsido, 14 d. Este
Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C dificultad para realizar actividades de
aseo E/P, higiene corporal deficiente (uas y vestimenta).



Pgina
18

esquema puede utilizarse en recurrencias o cada 3 meses en pacientes colonizados con
pseudomonas. Aerosoles con antibiticos se usan preferentemente para prevenir
recurrencias.

DATOS OBJETIVOS:
Diabetes mellitus.(polifagia.)
Peso 80 kilos.
Talla 155 cm
IMC= 33.3
ANLISIS: El desequilibrio del balance energtico puede ser debido a una falta de control
en la ingesta o en el gasto energtico, a fallos en la regulacin de las reservas lipdicas o
a desajustes en la distribucin de nutrientes entre los tejidos.
. La obtencin de energa de los alimentos se regula por mecanismos neuroendocrinos,
puesto que la fase ceflica de la digestin est en buena parte dirigida por la actividad de
neuropptidos hipotalmicos, como el neuropptido Y (NPY), o la Agrp (Agouti Related
Protein), que juntamente con factores gastrointestinales (como la ghrelina) que actan a
nivel hipotal-mico, promueven la sensacin de apetito que favorece la ingesta de
nutrientes. El acto de comer genera otras seales gastrointestinales, que en el hipotlamo
originan sensacin de saciedad. Esta limitacin de la ingesta de energa es mediada
esencialmente por la colecistoquinina (CCK), el pptido anlogo al glucagn (GLP-1), el
PYY y la leptina, que actan en el hipotlamo contrarrestando las seales de la ghrelina,
NPY y Agrp, juntamente con otros pptidos hipotalmicos como el CART y las
melanocortinas que actan sobre receptores especficos del hipotlamo lateral, que a su
vez segrega las orexinas (o hipocretinas) que tambin promueven el apetito. Hay que
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C retencin de las secreciones E/P
sonidos respiratorios adventicios.


Pgina
19

destacar que un buen nmero de casos de obesidad (cerca del 5%) se han podido atribuir
a los polimorfismos del receptor MC4 En la parte opuesta de la balanza encontramos los
mecanismos implicados en la prdida de energa, en forma de calor. Esta prdida procede
de la termognesis, que en humanos se activa al aumentar la tasa metablica basal,
inducida por la accin de nutrientes y hormonas. Los roedores y otros mamferos
disponen de un tejido especializado, el tejido adiposo marrn, que contiene una gran
dotacin de mitocondrias que contienen una protena (UCP1, de un coupled protein 1) que
permite desacoplar el metabolismo oxidativo de la generacin de ATP. La activacin (fro,
exceso de ingesta) o inhibicin (ayuno, gestacin) de la actividad UCP1 permite a estos
animales ajustar la liberacin de calor. En los humanos, salvo en el perodo de adaptacin
del neonato, el tejido adiposo marrn est circunscrito a unas escasas localizaciones
residuales y se considera que su funcionalidad es muy limitada. Tampoco la presencia de
posibles actividades desacoplantes (UCP2 y UCP3) en otros tejidos parece que juegue un
papel significativo en la termognesis, a pesar de que su sobreexpresin en animales
puede determinar un fenotipo no obeso.
El control del peso corporal tambin est condicionado por la actividad metablica y, en
concreto, por la dinmica de las reservas grasas del organismo. As, el adipocito
desempea un papel paracrino y endocrino que autorregula su capacidad de
almacenamiento y que interviene en el control hipotalmico de la ingesta y en los
mecanismos de utilizacin y almacenamiento de las reservas. Este tejido, por ejemplo,
segrega la leptina, una citoquina a la que se ha atribuido la propiedad de ser la seal de
las reservas energticas y que es capaz de modular la secrecin de neuropptidos que
controlan la ingesta, aunque slo se han podido contabilizar unos pocos casos de
humanos obesos originados por falta de leptina o de su receptor. Tambin se ha tenido
que reinterpretar el papel de la insulina, puesto que propicia la saciedad cuando se
inyecta a nivel ventricular, hecho que avala su papel fundamental en el sistema de control
del peso corporal y hace que la interrelacin entre este control y el metabolismo
intermediario sea mucho ms estrecha de lo que se haba supuesto. En realidad, la
situacin es mucho ms compleja, puesto que otras hormonas, como los esteroides,
pueden jugar un papel determinante en la manifestacin de la obesidad. As, el cortisol
regula la diferenciacin del adipocito a travs de su propia sntesis en tejido adiposo a
partir de cortisona. Adems, los glucocorticoides parece que son los efectores del


Pgina
20

incremento de peso en situaciones de estrs y pueden interferir la accin de la insulina y
propiciar los depsitos de lpidos en el tejido adiposo.
.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

DATOS OBJETIVOS:
Paciente con ayuda de oxigeno.
Hemoglobina de 8.5.g/dl.
ANLISIS: La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato
respiratorio para mantener los niveles arteriales de O
2
y CO
2
adecuados para las
demandas del metabolismo celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual
el mdico disponible debe saber cmo actuar. La insuficiencia respiratoria puede deberse
a una falla del pulmn como rgano intercambiador de gases o a una deficiencia de la
bomba ventilatoria. Como se recordar, esta bomba est constituida por el trax y los
msculos que cambian el volumen pulmonar, los centros respiratorios que controlan estos
msculos y los nervios que los interconectan.
Falla del intercambiador. La insuficiencia respiratoria originada en este nivel se puede
deber a condiciones que afectan a la superficie de intercambio (neumona, edema
pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) o a dficit de la
ventilacin alveolar por obstruccin de las vas areas. Se manifiesta bsicamente por un
aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno que conduce a hipoxemia. Salvo en
los casos ms avanzados, laP
a
CO
2
es generalmente normal o baja, porque la hipoxemia,
junto a la estimulacin de receptores del parnquima pulmonar, aumenta
compensatoriamente la ventilacin alveolar.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior de las necesidades R/C aporte
excesivo en relacin con las necesidades metablicas E/P IMC 35.5.


Pgina
21

Falla de la bomba. La insuficiencia respiratoria originada en la bomba se caracteriza, en
cambio, por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza
necesaria para mantener una adecuada ventilacin alveolar. La hipoventilacin resultante
se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. Existen dos razones
bsicas por las cuales se produce una falla de la bomba:
Una es la alteracin primaria del sistema motor, que puede derivar de una incapacidad del
centro respiratorio para generar impulsos a los msculos respiratorios (intoxicacin por
opiceos o barbitricos), de un trastorno en la conduccin y transmisin de estos impulsos
(sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis), o de un defecto mecnico de los
componentes de la caja torcica (cifoescoliosis, trax volante).
La otra es la falla secundaria de la bomba, debida a fatiga de la musculatura inspiratoria,
como consecuencia de un desbalance entre la energa y fuerzas disponibles para generar
la ventilacin y la existencia de demandas o resistencias aumentadas.
Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto. As, por ejemplo, las
enfermedades que afectan al intercambiador de gases se acompaan siempre de un
aumento del trabajo respiratorio y, por lo tanto, de las demandas de energa, a la vez que
la hipoxemia reduce la disponibilidad de sustrato energtico para los msculos, crendose
las condiciones para una eventual falla de la bomba por fatiga muscular inspiratoria.
Por su parte, las enfermedades de la bomba suelen comprometer la funcin del
intercambiador, debido al colapso alveolar que se puede producir cuando los volmenes
corrientes se mantienen constantemente bajos, sin inspiraciones profundas peridicas.
Adems, el compromiso de los msculos espiratorios, puede disminuir la eficacia de la
tos, favoreciendo la retencin de secreciones bronquiales y, as, la produccin de
atelectasias e infecciones pulmonares, todo lo cual resulta tambin en trastornos del
intercambio de gases.
La hemoglobina es una protena que se encuentra dentro de los glbulos rojos de la
sangre y de lo que se ocupa es del transporte de oxgeno, el cual lo toma a nivel pulmonar
y por esta va la lleva al resto del cuerpo pulmones hacia todas las clulas del organismo.
Pero esta afinidad no es precisamente nada ms con el oxgeno. La glucosa se une
tambin a ella sin la accin de insulina.


Pgina
22

La misma fisiopatologa de la diabetes nos indica que la glucosa se encontrar en niveles
muy elevados en sangre, por la deficiencia de insulina o por la incapacidad de esta para
poderla llevar a las clulas (resistencia a la insulina). Esa glucosa en exceso entra a los
glbulos rojos y se une con molculas de hemoglobina, glucosilndola. En sentido de
proporcin, a mayor glucosa, mayor hemoglobina glucosilada. Aunque la hemoglobina
glucosilada tiene varias fracciones ( HbA1a, HbA1b, y HbA1c) la ms estable, la que tiene
una unin con la glucosa ms especfica es la fraccin HbA1c.
DIAGNOSTICO DE ENFEREMRIA.

DATOS OBJETIVOS:
Presenta dificultad para conciliar el sueo.
Paciente refiere que duerme 4 -5 horas.
ANLISIS: Son muchos los especialistas que aseguran que el sueo (el acto de dormir)
es de suma importancia para la vida de cualquier ser humano. A travs de ste se
recuperan energas y, adems, es el momento en que se procesa toda la informacin
recopilada durante el da. Dormir es y ha sido siempre la actividad que ms tiempo
demanda a lo largo de nuestras vidas (aproximadamente el 35%).
Al dormir, el organismo entra en un estado de reposo uniforme. ste se caracteriza por
los bajos niveles de actividad fisiolgica (presin sangunea, respiracin, latidos del
corazn) y por una respuesta menor ante los estmulos externos.
Hasta hoy, se han realizado cientos de estudios cientficos para tratar de desentraar los
misterios de la actividad cerebral durante el perodo de sueo y, gracias a stos, se ha
descubierto la existencia de fases definidas en el mismo.
El sueo, a manera general, est conformado por dos grandes perodos llamados no-
Deterioro de la ventilacin espontanea R/C factores metablicos (HGB de 8.5
d/dl) E/P oxigenoterapia a cnula vi nasal.


Pgina
23

REM (sueo lento) y REM (Movimiento ocular rpido). Cada uno tiene sus propias
particularidades y fases:
En el sueo no-REM la persona a lo largo de cuatro etapas experimenta la
transicin de la vigilia al sueo ligero; luego, inicia el sueo propiamente dicho y,
subsecuentemente, entra en un sueo profundo. Durante esta fase, el tono muscular es
dbil y la frecuencia cardaca y respiratoria disminuye.
El sueo REM ocupa aproximadamente el 20% del tiempo total que un adulto
duerme, aunque vara con la edad y es mayor en los nios. Se caracteriza por un
movimiento rpido de los ojos, una abolicin completa del tono muscular y una
aceleracin irregular de la frecuencia respiratoria y del pulso.
Se ha comprobado que puede haber sueos en cualquiera de las fases del dormir
humano. Sin embargo, los ms elaborados y recordados son los que se producen en la
fase REM, es decir, en el ltimo tramo del ciclo del sueo.
Conocido esto, es de suma importancia respetar el tiempo de descanso (de 7 a 8 horas
diarias) pues, de lo contrario, pueden presentarse trastornos fsicos y psquicos que
afectan el desempeo del individuo. Tal es as, que cada da aumentan las personas que
acuden al mdico creyendo sufrir un trastorno, cuando en realidad, solo les hace falta
dormir lo suficiente.
Un estudio realizado por especialistas estadounidenses de la Escuela de Medicina de
Harvard y la Universidad de California, y publicado en la revista Current Biology, el mal
dormir merma el control cerebral de las emociones y hace que uno reaccione con mayor
irracionalidad.
A la falta de sueo tambin se la relaciona con el riesgo de sufrir obesidad, depresin, mal
humor, problemas cardacos y diabetes. El sueo es una necesidad bsica que le permite
al cuerpo descansar fsica y mentalmente. Durante este perodo, el organismo sigue
funcionando de distinta manera, recupera y procesa informacin valiosa que quiz olvid
cuando estaba despierto.
DIAGNOSTICO DE ENFEREMRIA.

Insomnio R/C malestar fsico (dolor) E/P manifestaciones del paciente para
permanecer dormido.


Pgina
24

DATOS SUBJETIVOS:
No realiza deposicin hace 4 das.
Dolor abdominal.
ANLISIS: Retencin anormal de materias fecales que se manifiesta clnicamente por
una disminucin en el nmero de las evacuaciones. La Asociacin Americana de
Gastroenterologa define el estreimiento como una defecacin insatisfactoria que se
caracteriza por deposiciones poco frecuentes (<3 a la semana).
Es una afeccin que se define con mayor frecuencia como el hecho de tener una
deposicin menos de tres veces a la semana. Generalmente est asociada con heces
duras o difciles de evacuar. Usted puede presentar dolor mientras se evacuan las heces
o puede ser incapaz de tener una deposicin despus de hacer fuerza o pujar durante
ms de 10 minutos.
Fisiopatologa del Estreimiento: El estreimiento puede ser clasificado en tres tipos
.Estreimiento colognico, estreimiento anorectal y estreimiento idioptico.
Estreimiento colognico significa la demora del trnsito de todos o de una parte de los
residuos de alimentos a lo largo del colon. Las razones subyacentes son desrdenes de la
motilidad, por ejemplo un disbalance entre las contracciones propulsivas (peristlticas) y
contracciones no propulsivas (mixtas). Paradjicamente, el colon a menudo no es
"perezoso", como la mayora de la gente imagina, sino hiperactivo (Connell 1962). Hay un
aumento de actividad de las contracciones mixtas (colon espstico) que representa una
resistencia al flujo y reduce la eficiencia de la onda peristltica para mover el contenido en
direccin al recto. En otros casos, las contracciones de los msculos del colon son algo
dbiles, las propulsivas as como las no propulsivas (colon atnico) resultan tambin en
trnsito retardado. Cuando el trnsito del colon est retrasado, el tiempo disponible para
la reabsorcin de fludos aumenta y la deposicin se vuelve dura. Puede haber


Pgina
25

desrdenes de motilidad debido a disturbios en la inervacin de los plexos nerviosos
intramurales (enfermedades neuro-neurognicas), ciertas drogas (ej. Opiceos, anticidos
con contenido de aluminio, anticolinrgicos, antagonistas de calcio), cambios estructurales
o funcionales del msculo del colon o del tejido conectivo, desrdenes hormonales
. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

DATOS SUBJETIVOS:
Paciente manifiesta que quiere ir a casa.se observa intranquila, ansiosa.
ANLISIS: La angustia es una reaccin anticipada a una experiencia que a los ojos del
enfermo puede ser una amenaza para su estilo de vida, integridad corporal e incluso su
vida misma.
El sufrimiento psicolgico y el estrs pueden retrasar la recuperacin, porque lo obliga a
enfrentar situaciones desconocidas, que implican ciertos riesgos de vida. La preocupacin
es un comportamiento erudito / acondicionado y muchas personas pasan mucho tiempo
pensando en las posibilidades negativas, dndole vueltas y desarrollando situaciones y
opciones exageradas. Pensamientos y oraciones inciales con "qu pasara si", "tal vez"
son parte integral del angustiado.
El sistema de alerta de nuestro organismo est estrechamente vinculado con la Ansiedad.
Cuerpo y mente reaccionan frente a la seal de alerta que se activa cuando nos sentimos
amenazados o en una situacin complicada. A nivel corporal comenzamos a evidenciar
una serie de modificaciones que nos preparan para la accin, se acelera la frecuencia
Cardiaca, el ritmo de la respiracin va en aumento, junto con otros signos corporales y
paralelamente, nuestra mente comienza a idear pensamientos relacionados con
respuestas que denominamos de ataque o huida, ya que a nivel cognitivo,
comprendemos la situacin como peligrosa o amenazante. Cuando este sistema no
Estreimiento R/C con inmovilizacin fsica E/P la ausencia de evacuacin desde
hace 4 das.



Pgina
26

funciona correctamente, activamos la seal de alarma muchas veces en el da, nos
sentimos nerviosos, ansiosos, angustiados y abrumados por preocupaciones.
Esto se produce debido a que nuestro sistema interno de alerta no est realizando una
evaluacin correcta de la situacin en la que estamos inmersos, lo cual provoca una
distorsin a nivel del pensamiento que se traduce en la exageracin de la respuesta, una
sobreestimacin y una incorrecta evaluacin del riesgo real de la situacin en la que
estamos inmersos.
Ante una situacin de alerta, el organismo pone a funcionar el sistema adrenrgico, este
sistema entra funcionamiento y libera seales de alerta a todo el sistema nervioso central,
se disparan lo mecanismos que libera adrenalina, y se fuerza a todo el organismo a
aportar energas de reserva para la consecucin de una fuente energtica muy superior a
la que se est invirtiendo para conseguirla y que normalizara los valores que han
disparado esa alerta amarilla en esos momentos el organismo, gracias a la adrenalina,
pasa a un estado de alerta roja.
El sistema dopaminergico tambin se activa cuando el organismo considera que va a
perder un bien preciado. En esta situacin, el organismo entra en alerta amarilla ante la
posibilidad de la existencia de una amenaza, que no es lo mismo que cuando la amenaza
para a ser real, pues en ese caso lo que se libera es adrenalina.
Por todo lo expuesto anteriormente concluyo en el siguiente diagnostico de enfermera


DATOS SUBJETIVOS.
Ansiedad R/C crisis situacional E/P manifestaciones verbales e intranquilidad de la
paciente


Pgina
27

Con va perifrica y UPP de IV grados.
Piel y mucosa plida. +/+++.
ANLISIS: La piel indemne es nuestra principal barrera mecnica de defensa frente a los
microorganismos patgenos, por ello cuando se requiere penetrar esta barrera mecnica
para realizar algn procedimiento clnico o procedimientos invasivos estamos preparando
la puerta de entrada del hospedero, por lo que esta predispuesta a cualquier tipo de
infeccin.
La hipodermis y la dermis amortiguan los golpes para proteger los msculos y los distintos
rganos. Tambin preservan el organismo del fro. La sntesis de pigmentos de melanina
por los melanocitos de la epidermis asegura una proteccin eficaz contra los rayos UV del
sol. La pelcula hidro-lipdica, compuesta por una mezcla de sudor y de sebo, limita las
infecciones bacterianas gracias a su acidez.
Gracias a sus propiedades selectivas de impermeabilidad, la piel impide la penetracin en
el organismo de ciertos cuerpos qumicos y limita su deshidratacin.
La piel "respira". Es un tejido permeable que permite a las clulas abastecerse de
oxgeno, agua y minerales directamente del exterior. A travs de los poros, que son
minsculos orificios cutneos (dos millones por individuo), se elimina la transpiracin.
Cada da, toxinas y partculas de polvo o bacterias se acumulan en la piel y pueden
obstruir los poros. La piel asegura la regulacin trmica del cuerpo. Para mantener
constante la temperatura del cuerpo en 37C, la piel acta como un verdadero termostato.

DATOS SUBJETIVOS.
Riesgo de infeccin R/C defensas primarias inadecuadas (va arterial y UPP
de grado IV) y defensas secundarias inadecuadas (HGB.8.5) g /dl.


Pgina
28

Presenta dolor de 5 puntos en la escala anloga del 1- 10 en la zona del sacro por
UPP de IV grados.
ANLISIS: El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva)
generalmente desagradable que puede experimentar todos aquellos seres vivos que
disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada ana lesin tisular o
expresada como si esta existiera. El dolor est vinculado la enfermedad puede tener
diferente formas para el paciente el dolor es un sntoma ms, el dolor es sinnimo de
sufrimiento, acta como serial para buscar tratamiento. El dolor puede ser agudo si dura
poco tiempo o crnico si dura ms.
Fisiologa. Nocicepcin comprende dos etapas: la transduccin del estmulo nocivo por
las terminaciones nerviosas perifricas y la transmisin de esas seales hacia el sistema
nervioso central. El impulso nociceptivo se modula en cada nivel de la va sensitiva
aferente, desde el nervio perifrico hasta la corteza cerebral. Dado que el dolor severo
puede desorganizar el comportamiento e interferir con la capacidad de huir del peligro, la
posibilidad de suprimirlo puede ser vital.
Nociceptores perifricos. Los receptores para el dolor se encuentran en la piel, en las
estructuras musculo esquelticas y en las vsceras. Los receptores cutneos
(terminaciones nerviosas libres) traducen estmulos mecnicos, trmicos o qumicos en un
tren de potenciales elctricos que se transmiten por
Sus axones hacia la mdula espinal. Los cuerpos celulares de los nociceptores perifricos
se encuentran en los ganglios de la raz dorsal, y la primera sinapsis se realiza a nivel del
asta dorsal de la mdula espinal, tanto con las inter neuronas locales como con las
neuronas de proyeccin que llevan la informacin nociceptores hacia centros superiores
en el tronco cerebral y en el tlamo. El dolor afecta directamente la calidad de vida tanto
en nuestra capacidad de concentracin, de trabajar, de hacer ejercicio, de relacionarnos
con los dems y de dormir, etc. A nivel emocional, causa depresin, irritabilidad y
languidez, entre otras cosas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dolor agudo R/c agente fsico (UPP de grado IV) E/P manifestaciones verbales y
facies de dolor.


Pgina
29

Deterioro de la ventilacin espontanea R/C factores metablicos (HGB de 8.5
d/dl) E/P oxigenoterapia a cnula vi nasal.
Dolor agudo R/c agente fsico (UPP de grado IV) E/P manifestaciones verbales
y facies de dolor.
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C retencin de las secreciones E/P
sonidos respiratorios adventicios.
Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica E/P UPP de grado
IV.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior de las necesidades R/C aporte
excesivo en relacin con las necesidades metablicas E/P IMC 35.5.
Riesgo de infeccin R/C defensas primarias inadecuadas (va arterial y UPP de
grado IV) y defensas secundarias inadecuadas (HGB.8.5) g /dl.
Ansiedad R/C crisis situacional E/P manifestaciones verbales e intranquilidad de
la paciente.
Estreimiento R/C con inmovilizacin fsica E/P la ausencia de evacuacin
desde hace 4 das.
Insomnio R/C malestar fsico (dolor) E/P manifestaciones del paciente para
permanecer dormido.
Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C dificultad para realizar actividades de
aseo E/P, higiene corporal deficiente (manos y uas sucias).



Pgina
30

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
31

DATOS DE VALORACIN DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
EVALUACIN
Oxigenoterapia con
cnula vinasal.
HGB.8.5 g/dl.
4.actividad y reposo
Clase 4 respuesta
cardiovascular pulmonar.
Deterioro de la
ventilacin espontanea R/C
factores metablicos (HGB de
8.5 g/dl E/P oxigenoterapia a
cnula vinasal.

El paciente mantiene
una buena oxigenacin y
ventilacin con PaO2
80 mmHg.
RESULTADOS ESPERADOS: Mantener una presin arterial de oxgeno arriba de 80 mmHg.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTFICO
Manejo del patrn respiratorio. 1. Colocar al paciente en una
posicin semi fowler.

2. Elevar el cabecero de la cama
pero no ms de 30 c.

3. Valorar signos de dificultad
respiratoria( cianosis taquipnea)

1. La posicin semi fowler, favorece a
que el diafragma descienda y as haga
menor presin hacia los pulmones, as
estos se podrn expandir correctamente.
2. La alteracin del patrn respiratorio
se acompaa de aumento de la PIC y
no se recomienda una mayor elevacin.
3. El dficit de oxigenacin de origen
cardiopulmonar (hipoxia hipxica) es el
mecanismo bsico del tipo de cianosis
central. La evidencia clnica de cianosis
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
32

4. Vigilar el patrn respiratorio, FC
oxigenar al paciente para prevenir
hipoxemia e hipercapnia, mantener
Vas areas permeables y una ventilacin
adecuada.

5. Valoracin de la saturacin de
oxgeno.

6. Iniciar y mantener suplemento de
O2 si procede.

7. Auscultar campos pulmonares.

se presenta, en trminos generales,
cuando existen 5 gra-mos o ms de Hb
reducida o de derivados de Hb, por
100ml de sangre.
4. El control de la FC y FR es
importante porque nos indica ciertas
dificultades de una normal respiracin y
de una normal circulacin y as poder
identificar complicaciones.
5. Es importante tanto en el
tratamiento por oxigenoterapia Como en la
evaluacin de los signos vitales de un
paciente, la cual nos determinar la calidad
de la funcin respiratoria y el transporte del
oxgeno en sangre hacia los tejidos.
6. Este procedimiento teraputico nos
permite prevenir y tratar la hipoxia
aumentando el contenido de oxigeno en
la sangre arterial.
7. La auscultacin se centra en tres
prioridades: 1) evaluar los ruidos
respiratorios normales, 2) identificar los
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
33

8. Aspirar secreciones si es
necesario

anormales, y 3) valorar los sonidos
vocales. se clasifican en Los roncos
son ruidos speros, retumbantes, de
tono grave, producidos por el flujo areo
a travs de secreciones en las vas
areas mayores, o por estrechamientos
de estas ltimas. Las sibilancias son
ruidos de tono agudo, chirriantes,
silbantes, producidos por el flujo de aire
a travs de vas areas pequeas
estrechadas. Los crepitantes son
ruidos breves, bien definidos, como
ligeros estallidos o crepitaciones
producidos por la presencia de lquido
en las pequeas vasareas o en los
alveolos, o por la apertura sbita y
chasqueante, durante la inspiracin,de
las vas areas colapsadas.
8. Para mantener limpias las vas
areas, la aspiracin de secreciones es
un procedimiento efectivo cuando el
paciente no puede expectorar las
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
34

secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal
y orotraqueal, o bien la aspiracin
traqueal en pacientes con va area
artificial.

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
35

ENFERMERA
EVALUACIN
Presenta dolor de de
5 puntos en la escala anloga
del 1- 10 en la zona del sacro
por UPP de IV grados.

Confort.
Clase 1: confort fsico.
Dolor agudo R/C
agente fsico (UPP de grado
IV) E/P manifestaciones
verbales y facies de dolor.

Paciente logro disminuir
el dolor.
RESULTADOS ESPERADOS: La paciente manifestar una disminucin o alivio del dolor tras la aplicacin de medidas preventivas
y administracin de analgsicos.
Manejo del dolor. 1. Valorar la intensidad del dolor del
paciente segn la escala lgica (1-10).
2. Obtener la historia lgica: localizacin
del dolor, carcter, intensidad,
frecuencia, signos y sntomas
asociados.
3. Valorar la presencia de indicadores no
1. Esta medida permite identificar el nivel
del dolor y gua las acciones.
2. Identificarlas caractersticas del dolor
ayuda a determinar las medidas para
aliviarlo.
3. El paciente puede no verbalizar su
dolor, pero las observaciones de las
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
36

verbales de dolor, tales como
agitacin, contorsiones, etc.
4. Promocionar alternativas no
farmacolgicas para aliviar el dolor.

5. Ensear tcnica de relajacin sencilla.

6. Evitar la tensin o presin sobre el
rea dolorosa.
7. Si el paciente esta inmvil, realizar
cambios posturales por lo menos cada
hora.
expresiones faciales, posturales y otros
signos ayudan a la enfermera a valorar.
4. La distraccin y tcnicas de relajacin
ayudan a controlar el dolor, cambiando
el foco de atencin y promoviendo la
liberacin de endorfina.
5. Se considera que la relajacin de los
msculos esquelticos aminora el dolor
mediante la relajacin de msculos
tensos. El paciente cierra los ojos y
respira con lentitud y comodidad,
puede conservar un ritmo constante a
contar el silencio y con lentitud,
conforme inspira y espira.
6. Las medidas citadas evitan aadir otras
fuentes de dolora una zona ya dolorida.
7. Los cambios posturales son necesarios
para aumentar el aporte sanguneo a
los tejidos lesionados.
8. Los analgsicos son ms eficaces
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
37

8. Administracin de analgsicos.

cuando se administran en el comienzo
del dolor, por esta razn los
analgsicos se administran en trminos
regulares despus de una intervencin
quirrgica. Un analgsico acta
principalmente sobre el tlamo optimo.

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
38

ENFERMERA
EVALUACIN
Paciente postrada en
cama.
Con UPP de IV
grados.
Seguridad / proteccin.
Clase 2: lesin fsica
Deterioro de la
integridad cutnea R/C una
excesiva presin E/P UPP de
IV grados.

paciente logro la
cicatrizacin de UPP.

RESULTADOS ESPERADOS: Acelerar el proceso de cicatrizacin de UPP.
Manejo de la cicatrizacin de
UPP.
1. Aplicacin de tcnica asptica en
las zonas de la herida.

2. Cambios posturales cada de dos
horas.

3. Brindar al paciente una dieta
balanceada.

1. Las tcnicas aspticas en zonas
heridas evitaran la invasin
de microorganismos.
2. Los cambios posturales
proporcionan la libre circulacin
del organismo.
3. Una dieta balanceada ayuda a la
cicatrizacin de la herida.

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
39

4. Mantener la piel limpia y seca.

5. Mantener la cabeza de la cama en un
ngulo no ms de 30 c.
6. Proteger la piel con apsitos
hidrocoloides.

4. Esto procedimiento ayuda a evitar la
proliferacin de microorganismos.
5. ya que se ha demostrado una
relacin directa entre mayor ngulo de
la cama y mayor presin de UPP.
6. Los apsitos hidrocoloides crean un
medio ambiente hmedo para la herida.
Los hidrocoloides romueven la
angiognesis, incrementan el nmero de
fibroblastos drmicos, estimulan la
produccin de tejido de
granulacin e incrementan la cantidad de
colgeno sintetizado

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
40

ENFERMERA
EVALUACIN
Sonidos sibilantes
ambos campos pulmonares.
11. Seguridad y
proteccin.
clase 2 lesin fsica.

Limpieza ineficaz de las
vas areas R/C secreciones
bronquiales E/P sonidos
respiratorios adventicios.
paciente presenta vas
areas sin presencia de
secreciones.

RESULTADOS ESPERADOS: Mantener las vas respiratorias permeables y desaparecer ruidos respiratorios adventicios.
Mantener vas areas
permeables.
1. Se monitorizara signos vitales.

2. Se le colocara el posicin
semifowler.

3. Fluidificar e hidratar secreciones
mediante la ingestin previa de
1. Es importante porque la variacin
de la frecuencia respiratoria nos indica
siestas secreciones estn dificultan do
aun ms la normal respiracin.
2. La posicin semi fowler, favorece a
que el diafragma desienda y as haga
menor presin hacia los pulmones,
asiestos se podrn expandir
correctamente y por consiguiente ayudar
a la eliminacin de las secreciones
3. La fluidificacin de las secreciones
no ayudara a disolvers, y favoreciendo a
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
41

lquidos.
4. Nebulizacin con suero fisiolgico
C/4hrs.

5. Fisioterapia respiratoria
(Vibracin torcica)

6. Administracin de Nacetilsisteina
60gpor SNG C/8 hrs.

su posterior expulsin.
4. La nebulizacin con suero
fisiolgico favorecer a la disolucin de
las secreciones de las vas respiratorias
bajas, y as facilitando su expulsin.
5. Se aplican las manos, o las puntas
de los dedos, sobre la pared torcica y sin
despegarlas se genera una vibracin
durante la espiracin. Se combina con la
nebulizacin para favorecer a despegar
las secreciones de las paredes de los
campos pulmonares.
6. Rompe los enlaces de disulfuro
tanto de las secreciones mucosas como
de los mucos purulentos, logrando que
sean menos viscosas (efecto
mucoltico).Este efecto se concentra
sobre todo en la disminucin de la
viscosidad de las secreciones.
bronquiales, haciendo quesea ms fcil la
posterior expulsin.
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
42

ENFERMERA
EVALUACIN
va perifrica en
miembro superior
izquierdo.
UPP de grado IV.
Hemoglobina de 8.5 g
/dl.
Seguridad y proteccin.
Clase 1 infeccin.
Riesgo de infeccin R/C
defensas primarias
inadecuadas (va arterial y
UPP de grado IV) y
defensas secundarias
inadecuadas (HGB.8.5) g
/dl.

Paciente no presento
infeccin por ninguno de
los mecanismos
expuestos.
RESULTADOS ESPERADOS: Paciente no presentara signos de infeccin durante su estancia hospitalaria.

Evitar la infeccin.
1. Brindar una dieta rica en hierro.

1. El hierro es un componente
fundamental de la hemoglobina, adems
de ser de vital importancia para el buen
funcionamiento del metabolismo.
El hierro debe ser asimilado por nuestro
cuerpo, y en este proceso participan las
vitaminas B12, vitamina C, acido flico,
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
43

2. Control de funciones vitales. En
especial la temperatura en hoja
aparte.
3. Uso de medidas de bioseguridad:
Lavado de manos antes y despus de
cada actividad de cuidados del
paciente
4. Realizar limpieza con
tcnica asptica en la zona de
insercin del catter venoso central y
realizar el cambio del catter segn
protocolo.

5. Vigilar Signos de flogosis, as
como tambin las caractersticas de la
zona circundante a la insercin.

acido ctrico, fructosa y protenas.
2. Es importante porque la variacin
de la temperatura es un signo de
infeccin.
3. Esta tcnica reducir el ingreso de
microorganismos al organismo por medio
del CVC que es una puerta de entrada
para que microorganismos patgenos
proliferen y causen infeccin.
4. La limpieza peridico del rea que
circunda el catter servir para disminuir
la colonizacin bacteriana, la limpieza
debe llevarse a cabo de forma suave pero
firme para eliminar detritus y residuos de
adhesivo. De igual forma el catter se
deber retirar al quinto da de duracin,
para evitar algn tipo de proliferacin
bacteriana.
5. La infeccin de una herida se
manifiesta por medio de hipertermia,
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
44

edema y pudor. Adems la vigilancia
permanente del catter permite al equipo
interdisciplinario de salud, tener medidas
teraputicas ms efectivas para evitar
infecciones.

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
45

ENFERMERA
EVALUACIN
Paciente manifiesta
que quiere ir a casa.se
observa intranquila,
ansiosa.

9. Afrontamiento y
tolerancia al estrs.
Clase.2 respuesta de
afrontamiento.
Ansiedad R/C crisis
situacional E/P
manifestaciones verbales
e intranquilidad de la
paciente.

Paciente manifest que
disminuyo el temor y
ansiedad.
RESULTADOS ESPERADOS: Paciente manifestar una disminucin del temor y la ansiedad.
Control de la ansiedad. 1. valorar el nivel de ansiedad del
paciente.

2. Proporcionarle un
ambiente cmodo y seguro.

3. Brindarle educacin sobre el
1. Nos permite identificar si se
encuentra con ansiedad (leve,
moderada, severa) y de acuerdo a eso
programar nuestras intervenciones.
2. Favorece a la comodidad y
tranquilidad del paciente ayudara a
disminuir los niveles de ansiedad
3. Despejar las dudas del paciente
con respecto a su enfermedad, facilitar
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
46

proceso de su enfermedad, los anlisis
y/o procedimientos que se realizarn.
4. Acompaarle al paciente y
proporcionarle apoyo emocional.

5. Brindar confianza y escuchar a la
paciente para que pueda desahogar
sus miedos y preocupaciones.
6. .Proporcionar bienestar y
seguridad a la paciente.

7. Permitir la visita breve de un
familiar cercano.

8. Reforzar las explicaciones del
mdico y corregir los conceptos
errneos que pudiera tener.

su colaboracin en los procedimientos a
realizar y disminuir su temor
4. El apoyo emocional es fundamental
en las personas hospitalizadas,
podemos evitar pensamientos de
suicidio, y elevaremos sus ganas de
recuperacin.
5. Permite la expresin de los
pensamientos y sentimientos de la
paciente y le ayuda a disminuir su
angustia.
6. Los sentimientos de seguridad
aumentan, cuando persona se identifica
con otra que se ha enfrentado con xito
a una situacin semejante.
7. De esta manera, la familia y el
paciente se encuentran tranquilos y ms
seguros.
8. Esto logra que el paciente tenga
una sensacin de estabilidad. Permite
causar tranquilidad en la paciente y
aclarar dudas.
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
47

ENFERMERA
EVALUACIN
Al momento de la
valoracin se observo
presencia de uas
sucias y vestimenta
sucia.

4. Actividad / reposo.
clase 5: auto cuidado

Dficit de autocuidado:
bao/higiene R/C
dificultad para realizar
actividades de aseo E/P,
higiene corporal
deficiente (manos y uas
sucias).

Paciente mantiene un
buena higiene.
RESULTADOS ESPERADOS: La paciente mantendr un buen estado de higiene.
NTERVENCIONES DE ENFERMERA ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTFICO
Mantener un buen estado de
higiene.

1. Valorar la incapacidad de baarse.

2. Se realizara bao en cama.

1. Nos ayudara a planificar las
acciones y a tomar decisiones
dependiendo el grado de dependencia.
2. El bao en cama, brindara un
ambiente de comodidad y confort, al
paciente disminuyendo as la ansiedad, y
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
48

3. Ensear a la familia y al cuidador a
proporcionar cuidados

4. Fomentar la participacin de la
familia en la higiene de la paciente.

5. Explicar al familiar la importancia
del aseo diario, e incentivarla a
realizarse su bao diario.

6. Mantener su privacidad durante el
bao.

manteniendo un aspecto fsico adecuado.
3. Se enseara a la familia la
importancia de la asistencia al bao para
que lo realice en casa, cuando el paciente
salga de alta.
4. Permite la colaboracin de la
paciente.
5. La limpieza general del cuerpo por
medio del bao elimina los productos de
desecho y descamacin epitelial, las
secreciones de la glndulas sebceas, lo
cual constituye un medio favorable para
la proliferacin de microorganismos. Para
eliminar la flora transitoria y residente que
se encuentra adherida en la piel.
6. Favorece la tranquilidad y
comodidad.

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
49

ENFERMERA
EVALUACIN
Paciente con
dificultad para conciliar el
sueo.
Duerme de 4-5 horas
diarias.
Actividad / reposo.
Clase 1. Sueo y
reposo.
Insomnio R/C malestar
fsico (dolor) E/P
manifestaciones del
paciente para permanecer
dormido
Paciente logro recuperar
su sueo habitual de 8
horas diarias.
RESULTADOS ESPERADOS: El paciente recuperar el patrn habitual de sueo.
Fomentar el sueo. 1. Preguntar al paciente las horas y
calidad de sueo.

2. Evitar situaciones estresantes
antes de dormir.

1. El reposo y el sueo son factores
muy importantes para la reparacin del
desgaste diario del organismo de la
persona que ayuda a recuperar la
energa necesaria para llevar a cabo las
necesidades de la vida cotidiana.
2. El estrs es lo que sentimos cuando
percibimos que algo nos presiona
fsica, metal o emocionalmente, y hace
que cambiemos nuestro modo normal
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
50

3. Alentara que mantenga horarios
regulares para dormir y despertarse.

4. Evitar factores ambientales que
interfieran en conciliacin del sueo
(ruidos, iluminacin excesiva, frio y
calor)

5. Evitar ingesta de bebidas
estimulantes (t, caf).

6. Masajes, musicoterapia,
reflexoterapia y relajacin.

de vida. Es importante recordar que la
vida es 10% lo que nos pasa, y 90%
como reaccionamos ante ella.
3. Un horario regular par dormir ayuda
a tener un sueo continuo.
4. El ruido y el calor son factores que
interrumpen el sueo del paciente.

5. El caf es un estimulante del SNC
que provoca un alivio del cansancio
y sueo.
6. El masaje representa un modo de
relajacin en el que aporta bien
estar, placer. Al mismo tiempo,
disuelve las tensiones despiertas de
la sensibilidad e intensifica las
emociones.

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
51

ENFERMERA
EVALUACIN
Peso: 80 KG.
Talla: 1.55
IMC: 33.3

DOMINIO 2:nutricin
Clase 1 : ingestin
Desequilibrio
nutricional: ingesta
superior de las
necesidades R/C
aporte excesivo en
relacin con las
necesidades
metablicas E/P por
IMC 33.3. de P/T.
Paciente logro tener un
IMC adecuado de P/T
RESULTADOS ESPERADOS:: paciente lograra tener un rgimen de alimentacin equilibrado e identificar a los alimentos que
debe consumir y los que debe omitir para mantener su peso dentro de los parmetros normales y con esto tener un IMC
adecuado de P/T.
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
52

Manejo de la nutricin.

1. Establecer una relacin teraputica
basada en la confianza y el respeto.
2. Explicar a la paciente y familiares la
alimentacin adecuada y el cambio
nutricional necesario.
3. Brindar conocimiento a la paciente y
familiares de loa cuatro grupos de
alimentos bsicos, para que elija los
alimentos que debe consumir y los que
debe omitir.
4 . Recomendar a la paciente llevar el
control de su peso durante cuatro mese y
valorar su peso una vez por semana.
5. Explicar a la paciente la importancia
de comer despacio con tranquilidad y
evitar comer entre comidas.
6. Ayudar a la paciente a desarrollar un
programa de ejercicio adecuado a sus
necesidades.
1. Ayuda a la paciente a sentirse en
confianza permitir expresarse sin
ningn temor.
2. Al tener un conocimiento de los
alimentos que debe consumir y los
que debe omitir la paciente y los
familiares se darn cuenta de que la
alimentacin que lleva no es la
indicada y que el cambio de
alimentos ser necesario para la
salud de la paciente, y adems
podrn elegir lo que debe y no debe
consumir y as llevar una
alimentacin nutritiva y equilibrada.
3. Al conocer los cuatro grupos de
alimentos , la paciente y familiares
conocern los que la favorece para
su estado de salud; esto permite a
la paciente y familiares a valorar la
conveniencia de la ingesta
diettica.
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
53

4. Llevar un registro continuo de peso
permitir saber si la paciente esta
logrando tener un peso adecuado o
dentro de los parmetros normales.
5. Comer despacio, con calma ,
permite una buena digestin y una
mejor absorcin de nutrientes que
son que son necesarios para el
buen funcionamiento del organismo.
6. El ejercicio diario ayuda a controlar
la obesidad, adems de favorecer a
su salud y contrarrestar el
sedentarismo.

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
54

ENFERMERA
EVALUACIN
No presenta de pocin
hace 4 das.
En reposo prolongado
DOMINIO 3.eliminacion
Clase 2: Funcin
gastrointestinal.

Estreimiento R/C con
inmovilizacin fsica M/P la
incapacidad para eliminar
las heces desde hace 4
das.

Paciente logro evacuar
heces blandas y de fcil
eliminacin.

RESULTADOS ESPERADOS: paciente lograra evacuar heces de continencia blandas y de fcil eliminacin por lo menos unas
ves al da.
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
55

Manejo del estreimiento.

1. Dar a conocer al paciente y familiares la
importancia de la ingesta de lquidos y de
fibra.
2. Explicar al paciente y familia sobre la
relacin entre dieta, ejercicio y ingesta de
lquidos.
3. Instruir a la apaciente y familia a cerca
de los alimentos con alto contenido de
fibra y proporcionales una lista de
alimentos ya mencionados para que la
paciente identifique los alimentos que
contengan fibra.
4. Ensear a la paciente y familia los
principios de la educacin intestinal.

1.La ingesta de lquidos y de fibra estimula
el peristaltismo as la forma de heces
firmes, blandas, formadas y de fcil
eliminacin permite que el aparato
digestivo realice un buen funcionamiento.
2.La actividad fsica mejora el peristaltismo,
ayuda a la digestin y facilita la defecacin,
una dieta equilibrada rica en fibra estimula
el peristaltismo, la frecuencia y la
consistencia de las haces estn
relacionada con los lquidos y alimentos
ingeridos, la fibra aumenta la masa fecal y
facilita la absorcin de agua hacia las
heces.
3. A l proporcionar un listado de alimentos
que contengan fibra, les ayudaran a elegir
los que a ella le agraden y estn a su
disposicin econmica.
4.Un habito intestinal normal se mantiene
mediante el aporte diario de fibra , el
consumo de 6-8 vasos de agua y ejercico
Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
56

diario.

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
57

Enfermera
en salud adulto II.

Pgina
58



Pgina
59



Pgina
60

Las actividades planificadas segn los diagnsticos identificados fueron realizados el da
09 de noviembre del 2012 teniendo en cuenta el derecho y la privacidad del paciente Se
le realizo todas las intervenciones en cada uno de los dominios alterados contando as
con el apoyo del personal de salud, esperando resultado en su recuperacin futura.
Dichas actividades fueron ejecutadas en un 80%.
La mayora de las acciones se pudieron cumplir gracias a la interaccin del personal de
salud del hospital Vctor lazarte Echegaray de Trujillo. Las acciones realizadas estuvieron
basadas en fundamento cientfico, sin dejar de lado el aspecto humanitario, estos se
cumplieron en un 80% pero faltaron algunas intervenciones debido al corto tiempo



Pgina
61



Pgina
62

Se evalu cada fase del proceso de enfermera, donde se obtuvo los siguientes datos.
VALORACION: Para la recoleccin de datos, que se realizo el da 09 de
noviembre del 2012 se utilizo las siguientes tcnicas o mtodos: observacin,
examen fsico y la historia clnica y intervencin al paciente.
DIAGNOSTCO: Con los datos obtenidos de la valoracin realizada se clasificaron
por dominios realizando el anlisis e interpretacin de los mismos, segn la
bibliografa correspondiente. Finalmente se elaboraron los diagnsticos de
enfermera priorizando segn las necesidades del paciente. Se utiliz como ayuda
diagnstica de enfermera, la NANDA.
PLANIFICACION: Se estableci la priorizacin de los diagnsticos de enfermera
se determinaron los objetivos, con la finalidad de satisfacer las necesidades del
paciente, elaborando un plan de cuidados, basados en principios cientficos.
EJECUCIN: La mayora de las acciones se pudieron cumplir gracias a la
interaccin del personal de salud del hospital Vctor lazarte Echegaray de Trujillo.
Las acciones realizadas estuvieron basadas en fundamento cientfico, sin dejar de
lado el aspecto humanitario, estos se cumplieron en un 80% pero faltaron algunas
intervenciones debido al corto tiempo
EVALUACION: Se llevo a cabo en cada uno de las etapas del proceso de
enfermera, en forma simultnea, con el fin de asegurar la satisfaccin de las
necesidades del paciente; siendo necesario realizar algunos reajustes.



Pgina
63



Pgina
64

Nanda. diagnsticos enfermeros. definiciones y clasificaciones. Espaa. Elservier. S.A.
Espaa.
Du Gas Beverly: 2004 tratado de enfermera practica 4a edicin editorial Mc Graw Hill
interamericana Mxico.
Brunner y suddarth 10a Edicin Editorial Mc Graw Hill interamericana Mxico
Zamora Editores LTDA, Manual de enfermera 1a. Edicin 10 000 ejemplares 2006.

Pae - de Diabetes e Hipotiroidismo

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pae - de Diabetes e Hipotiroidismo

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

S-ar putea să vă placă și