Arsurile leziunile termice

= leziuni ale invelisului cutanat si uneori si ale structurilor subiacente, datorate

agentilor termici, chimici sau electrici si care produc, in afara leziunilor locale, un
grad mai mic sau mai mare de alterare a homeostaziei organismului

ETIOLOGIE
Indiferent de agentul cauzal(flacara, lichid fierbinte, curent electric, agenti
chimici), agentul etiologic propriu-zis este reprezentat de caldura, care devine nociva la
peste 46 gr.C
46-60 gr C degradare reversibila a proteinelor
!este "0 gr C-precipitare enzimatica
!este #00 gr C-necroza de coagulare celulara
!este $00 gr C-caramelizarea glucidelor si glicogenului
!este 600 gr C-carbonizarea tesuturilor
C%&'I(IC&)* *+I,%,-IC&
Arsuri termice lichide fierbinti(ale pielii neprote.ate, imbracate sau prin
scufundare)
-lichide vascoase
- vapori supraincalziti
- solide fierbinti
- flacara
- calandru
/ arsurile in spatii inchise 00 /
Arsuri chimice substante corozive(denaturare proteica e1tensiva 0)
- substante o1idante(coaguleaza proteinele0)
- acizi(deshidratare celulara severa 0)
Arsuri electrice electrocutie
- arc electric
- flama electrica
FIZIOPATOLOGIE
INTERDEPENDENTA LOCAL GENEAL !!
- cresterea permeabilitatii capilare
- alterarea functiei membranei celulare
- cresterea presiunii osmotice in tesutul ars
= edem
= hemoconcentratie
= hipoproteinemie
#
(I2I,!&+,%,-I*
',C3% C,453'+I,6&%
- durerea, frica, panica stimuleaza e1teroreceptorii
- hipo1ie
- acidoza metabolica
- tulburari ale metabolismului celular
/ crestere &C+7, +'7, &87, beta-endorfinelor, catecolami-
nelor, cortizonului, glucagonului
/ hipermetabolism catabolic
/ cresterea productiei endogene de glucoza
/ hipercatabolism proteic(cu alterarea substratului enzima-
tic, a mecanismului imunitar si a epitelizarii)
- eliberare crescuta de serotonina, 9inine, prostaglandine, poli-
peptide, necrolide, leucocidine / afectare pluriorganica sec.
+3%53)&)I I436,%,-IC*
/ '3!)*'I* I436&, prin distructiile tegumentare si ale mucoasei digestive(prima
bariera antimicrobiana), ceea ce creste susceptibilitatea organismului la infectii e1o- si
endogene
&(*C+&)* !%3)I,)-&6IC&
#. !lamanii-alterarea activitatii ciliare, elastantei si compliantei
:. )inichii-leziuni tubulonecrotice datorate precipitatelor de hemoglobina si mioglobina
$. &paratul cardiovascular-depresie miocardica, scaderea !;C si a presiunii capilare
pulmonare
4. prin hipovolemie
<. &paratul digestiv-staza, cresterea permeabilitatii pentru flora microbiana
6. 'angele-anemie, hemoliza, acidoza
LEZIUNEA LOCALA
%*2I36*& %,C&%&/ zona de necroza a proteinelor tisulare caracterizata prin
suprafata si profunzime
:
Estimarea suprafetei arse
-regula lui =noua>(numai la adulti)-?allace@
-capAgat/BC
-trunchi ant.Dpost./BC
-mb. toracic/BC
-mb. pelvin/#"C
-perineu/#C
-regula palmei/#C
-harti sau tabele
Estimarea profunzimii=ra!e !e arsura
Gr"I distrugerea partii superficiale a epidermului @ eritem dureros(vindecare/E zile)
Gr"II superficial distrugerea epidermului pana la membrana bazala dar cu respectarea
eiF flictena cu continut clarAderm roz, dureros
(vindecare/#4 zile)
Gr"II profun! distrugerea totala a epider- mului si partial a dermuluiF flictena cu
continut hemoragic(vindecare/:# zile)F in cazul unei grosimi mai mici a dermului
viabil/escara =in mozaic>
Gr"III distructia totala a epidermului si dermului
(vindecare spontana imposibila)
$
Indici de prognostic
Indice de prognostic imediat/suprafata
Indice de prognostic tardiv/profunzimea
Indicele real
I! / '(C) G !(-r.)
I!/0-40C/bun
I!/<0-"0C/complicatii in <0Ccazuri
I!/"0-#00C/complicatii ma.oritare
I!/#00-#40/complicatii in toate cazurile
I!/#40-#"0/decese in <0C din cazuri
I!/peste :00/decese #00C
Indicele ideal ar trebui sa ia in consideratie si edemul
cailor respiratorii sup., antecedentele patologice, circumstan-
tele accidentului, varsta, se1
#OALA A$%ULUI
/ reactia generala a organismului la leziunea locala
!erioada primelor & zile/soc combustional
!erioada primelor & saptamani/metaagresionala dismetabolicaF la sfarsitul
acestei perioade, lez.gr.II trebuie sa fie vindecate, iar cele de gr.III granulate
!erioada zilelor ''()*/chirurgicala(acoperirea defectelor)
!erioada de con+alescenta
T$ATA,ENTUL A$%U$ILO$
%a locul accidentului
'e stinge si se scoate pacientul din zona (se poate stinge cu apa sau inabusire)
'e scot hainele si bratari, inele, ceas, lanturi
'e racesc tesuturile-dus cu apa (nu gheata) evitarea hipotermiei
&tentie la arsurile chimice eventual lava. abundent cu ser
P$I,UL E%ALON

&+!&00000
*valuare intidere, profunzime
)esuscitare, imobilizare cervicala
4
4ec lezional@
adm ,: #00C *1plozie, gaze, fum, incaperi inchise leziuni C)'
intubat siD adm. ,: #00C
- posibil edem glotic rauseala
- leziuni toracice circulare sau cu asocieri traumatice
- pac inconstient, arsuri e1tinse, into1 C,, leziuni fata, gat
-
*valuare alte leziuni, alergii, medicatie de fond, alte afectiuni
+ransfer spre spital ( se admin antialgice doze mici si I;)
%& '!I+&%
)eevaluare suprafata, profunzimeAinde1 prognostic
*valuare neurologica, analize@ gaze sangvine, hemoleucograma, electroliti, uree,
creatinina, glucoza, r1.
%inie I.;. si admin sol. cristaloide
4onitorizare functii vitale
Internare in spital
&rsuri superficiale H #0C 'C la copii sub #0 ani si adulti peste <0 de ani
&rsuri H :0C 'C la orice virsta
&rsurile fetei, miinilor, perineului, picioare, articulatii ma.ore si org. genitale
&rsurile de grad III
&rsurile electrice
&rsurile chimice
%eziunile prin inhalatie
&rsurile la pacienti cu afectiuni pree1istente
Copii foarte mici
&rsurile la pacienti care necesita asistenta sociala
+ratamentul arsurilor
*valuare locala
+oaleta usoara cu dusul curatare detritusuri ( flictene I)
&precierea profunzimii si suprafetei.
%eziuni cai resp. superioare
&lte leziuni asociate
*demul sau leziunea circulara dega.are rapida escarotomie ( fasciotomia doar
in leziuni electrice sau arsuri foarte profunde).
+erapie de sustinere hidroelectrolitica
<
'cop mentinerea unei perfuzari adecvate a organelor debit urinar 0.<
#mlD9gcorpDora
!vc J#<cm apa.
Ce se a!ministreazaI
!rimele "# ore
sol cristaloi!e
(ormula !ar9land@ ringer lactate
4mlD9gDCarsura din care o .umatate in primele " ore ( copii < ml)
$upa "# de ore
&dm - !in +ol primei zile
'e pot introduce coloizi .&**(/**ml0'1 ore2
&dministrare per os
$upa #% de ore
&limentatie 3ipercalorica si 3iperproteica
Coloizi4 +itamine4 olioelemente
4onitorizare permanenta
Anti5ioterapie4
Antiaci!e
Tipuri !e tratament
%ocal functie de tipul si severitatea arsurii
Conservativ
Chirurgical
- !recoce
- Intirziat
Local
)acire sub 40 grade ( nu hipotermie)
;ezicule
Curatirea plagii
+opice locale (grad III)
!ansamente specializate
!ansament protectie, absorbtie secretie, scade durerea, reduce evaporarea.
*1punere la aer ( fata , dar aplicatii ungvente lanolina cu bacitracina)
+egaderm, ,psite
6
&precierea evolutiei locale (! "ile #indec arsuri partiale$ - decizie
Interventia chirurgicala
+ratamentul chirurgical problema aprecierea adincimii arsurii
#. *1cizie-grefare precoce pentru arsuri profunde, e1tinse (H$0C '&)
:. *1cizie tangentiala cu dermatomul pina la singerare uniforma
$. *1cizie pina la fascie doar arsuri f. profunde, infectii, esec de priza anterior
4. *1cizie seriata- in primele #0 zile zonele precis delimitate apoi saptaminal pina la
acoperirea intregii zone cu piele autologa
2one mici grefe e1pandate #@#
2one mari grefe e1pandate 4@# ADK s9in cadaver
(ata, gitul, perineul grefe groase nee1pandate
Complicatii
;indecare intirziata
Cicatrici vicioase, retractile, hipertrofice, atrofice , cheloizi,
!rurit
3lceratii
Insuficiente pluriorganice
Arsurile c3imice
/ apar ca rezultat al dega.arii termice rezultate din contactul cu o substanta chimica
/ gradul deteriorarii tisulare este dependent de
-tipul substantei
-concentratie
-cantitate
-durata contactului
-tipul contactului
-gradul de penetrare tisulara
-mecanismul de actiune
-aci"i
E
-ba"e
-anhidride
-fosfor metalic
-pero%i"i
-fotosensibili"are
in general, acizii produc leziuni agresive dar cu tendinta la autolimitare in timp ce
bazele produc leziuni aparent mai benigne dar cu tendinta de e1tidere
anhidridele determina in general leziuni mai grave decat cele ale acidului sau
bazei pe care le genereaza, datorita dega.arii initiale violente de energie

Acizi 6 5aze concentrate
- actiunea violent deshidratanta
- necroze rapide si masive
- strat autoizolant
- autolimitarea difuziunii, prin intreruperea flu1ului lichidian intre
suprafata escarei si tesuturile indemne
Acizii 6 5azele sla5e
- leziuni aparent benigne ca intindere si profunzime
- difuzibilitate progresiva
- e1tensie in suprafata si profunzime
- necrza umeda
- supuratie

Acizii &azele
reactie rapida si #iolenta

reactie mai insidioasa
durere intensa chiar de la atin&erea pielii

efect dureros mai tardi#
refle%e de aparare prompte refle%e de aparare tardi#e
le"iuni oculare' bucale' de cai respiratorii
superioare mai rare si mai putin &ra#e

le"iuni oculare' bucale' de cai respiratorii
superioare frec#ente si mai &ra#e
An3i!ri!ele oranometalice
"

(cu continut de nichel' man&an' crom$
- resorbtie rapida si masiva in circulatia sistemica
- leziuni organice necrozante
- hepatoza to1ica acuta
- nefroza to1ica acuta
- urgenta terapeutica ma1ima
- e1cizie radicala
Fosforul al5
! mecanisme de actiune
- dega.are termica
- actiune deshidratanta violenta
- hidrosolubilitate marcata
- generare de pento1id de fosfor
patrundere rapida in circulatie
necroza hepatorenala
Pero7izii
(cel mai frec#ent-pero%idul de hidro&en=perhidrol$
- (e"iuni termice pure
- efect deshidratant' prin reactia directa cu apa
- o%idarea &rasimilor
Imersia in 5enzina
- local eritemAflictene
- general posibila hipovolemie cu afectare renala
- posibil stop respirator prin deprimarea '6C
- eliminarea are loc pe cale respiratori
-atelectazie segmentala bilaterala
-infiltrari perihilare difuze
-inhibarea secretiei de surfactant
Fenolul
( continut in plantem, urina)
- local coloratie ri initial( ulterior escara neara
( eneral afectare renala prin actiunea directa a fenolului liber
la nivel glomerular si tubular
-hemoliza intravasculara cu precipitarea hemoglobinei in glo-
meruli si tubi
- '6C-initial convulsii apoi deprimarea functiilor
B
-hipoestezie sau anestezie
- cardiovascular-initial crestere apoi scadere a +&
- hepatic-posibila necroza centrolobulara
Cimentul
determina arsuri(prin bazele continute) si dermatita de contact(prin continutul de crom)
- in stare uscata det. numai dermatita de contact
- arsura-la adaugarea de apa(Ca,: Ca,7, cu p7/#:,<-#:,B)
Tratament
(procesul !istructi+ continua pana la in!epartarea aentului c3imic 888(
Local/agentul chimic trebuie diluat, nu neutralizat00 (neutralizarea presupune dega.are de
caldura care poate e1tinde leziunea)
/antidoti specifici
-polietilen glicol / fenol
-gluconat de Ca :,<C gel / acid hidrofluoric
-sulfat de cupru :C / fosfor alb
Cel mai siur anti!ot= spalarea abundenta in flu1 continuu cu apa si cat mai precoce
posibil"
E9CEPTIE : arsurile cu o1id de calciu(anhidrida formata reactioneaza violent cu apa00)
initial indepartare uscata, apoi alcool si in final apa
/escarele sub #0C si-indiferent de suprafata-leziunile prin anhidride si fosfor metalic se
e1cizeaza si grefeaza primar
/leziunile prin anilina(creion chimic, vopsele) e7cizie in 5loc
General
/in general comun cu al arsurilor termice
/substante to1ice 9elatori
/prevenirea insuf. renale prin dializa
/prevenirea insuf. hepatoto1ice prin e1sangvinotransfuzie
Arsurile electrice
/forma cea mai grava a arsurilor termice
/in afara leziunilor de suprafata, ascunde de regula leziuni profunde foarte grave
/leziunile prin volta. inalt determina leziuni profunde similare celor unui trumatism grav
prin strivire
/mortalitate estimata la $-#<C
/leziunile sunt dependente de @
- tipul curentului
- volta.ul curentului
- rezistenta tisulara locala
- intensitatea curentului(ampera.ul)
#0
- traseul curentului
- durata contactului
Forme clinice
/arsurile propriu-zise marca !e intrare
( marca !e iesire
/electrocutia
/arsurile prin arc voltaic
/arsurile prin fulger
/arsurile termice secundare( aprinderea hainelor)
,arcile !e intrare si iesire
/rezultat al temperaturii crescute dega.ata la contactul curentului cu tegumentul
/suprafata in general mica dar profunzime mare
/intre cele doua porti curentul urmeaza cel mai scurt drum, de regula de-a lungul
pediculilor vasculo-nervosi
Electrocutia
Curentul, in functie de rezistenta tisulara, determina transformarea unei parti a energiei
electrice in caldura
$ezistena : +ase4 ner+i ; musc3i ; piele ; tesut a!ipos ; os
)ezultatul / tegument cu aspect aproape normal initial
/ necroze tisulare alternand cu zone normale
/ tromboza progresiva a vaselor mici aparitia necrozei complete
/ mediatorii inflamatiei accentueaza aceste fenomene
/ dupa cateva zile apar si leziuni tegumentare sub forma de necroza asociata
cu fenomene de gangrena umeda
- muschi albi, necontractili, nesangeranzi ,colonizare
bacteriana
&rcul voltaic
/descarcarea curentului de inalta tensiune intre : puncte cu diferenta de potential
dega.are de caldura(:<00 grade)
arsuri cu atat mai ra+e cu cat pacientul
este mai aproape !e zona !e !escarcare
/curentul nu trece efectiv prin corpul pacientului
/forma particulara/vaporizarea tesutului atunci cand capetele conductorului sunt foarte
apropiate si unul din capete este in contact cu corpul
(ulgerul
##
/descarcarea ionica a fulgerului ce intercaleaza corpul uman
/este rezultatul eliberarii diferentei de potential intre nori si pamant
/are o intensitate de #:.000-:00.000 &mperi care actioneaza pentru timp foarte scurt
alterarea activitatii electrice a structurilor biologice
afectarea activitatii nervoase centrale si periferice
apnee, stop cardiac
Tratament
-eneral resuscitare cardiorespiratorie
- reechilibrare volemica()inger lactat-
4mlG9g corpGCs.arsa)
diureza/:mlD9gc
-corectare echilibru acido-bazic combatere acidoza
- alcalinizare urina
-combatere hipercoagulabilitate
-prevenire-combatere infectie
-antienzimatice si deto1ifiante(dializa e1trarenala
precoce)
-sustinere metabolica
%ocal
/toaleta riguroasa
/e1cizia radicala a marcilor
/incizii largi de dega.are-decompresiune pe traiectul curentului cu
fasiotomieDfasciectomie si e1cizia tuturor elem.anatomice vizibil devitalizate
/e1cizie-grefare precoce
/granulare-grefare
/amputatii de necessitate
LEZIUNILE P$IN F$IG
/afectiune locala cu modificari functionale si leziuni tisulare ca rezultat al e1punerii la
frig
/localizate / degeraturi
/generalizate / hipotermia
(actori favorizanti
-locali-masa musculara redusa
-tonus vasomotor crescut
-locoregionali-teren vascular precar(insuf.arteriala, venoasa, etc)
-generali(endocrini, metabolici)
-politraumatisme
-crioalergiaI
Factori e7terni
- frigul/factorul esential
- umiditatea(degeratura poate apare chiar la temperaturi peste 0 grade)
#:
- curentii de aer rece
- hainele prea stramte, prin impiedicarea unei circulatii sangvine corecte
Fiziopatoloie
-frig catecolamine vasoconstrictie periferica hipo1ie
metabolism in anaerobioza produsi to1iciAacidoza lactica
tulburari reologice amputatia functionala a e1tremitatii
vasodilatatie paralitica cresterea permeab.vasculare edem
flictene necroze tegumentare
-e1punere prelungita/congelare gangrena
-faza finala/coagulare intravasculara periferica cu ischemie si gangrena uscata, urmata
de gangrena umeda si sepsis

Clinic
/ -r. I/forma cu dermatita eritematoasa
-modificari de culoare(spre violaceu)
-senzatie de greutate dureroasa
-intepaturi
-furnicaturi
cu evolutie spre dureri vii, hiperestezie, parestezii sau paralizie
/ -r. II/forma cu flictene si vezicule
-flictene sangvinolente
-edem
-coloratie violacee spre cenusiu dupa decapare
-durere si parestezii de mai mica intensitate
/-r. III/gangrena
-intereseaza si parte din tesuturile profunde
-initial uscata dar cu evolutie spre umeda cu suprainfectare, putand evolua
spre gangrena gazoasa
Tratamentul local
(unctie de tipul si severitatea
Conservativ
Chirurgical
- !recoce
- Intirziat
Tratament
!rofilactic combaterea factorilor etiologici(haine, alimentatie, etc)
Curativ similitudini cu cel al arsurilor
-scoaterea de sub influenta frigului
-bauturi calde
-incalzire rapida a segmentelor afectate(#0-#< min) pana la $0 grade prin imersie in apa
calda la $6-40 grade(a nu se freca tegumentele 00)
-temp. ambianta :<-:" grade
-abord i.v.-administrare 40-60 mlD9gcD:4 oreApierderile )inger
-monitorizare diureza
-&+!&
#$
-!enicilinaA-entamicina
-5icarbonat de sodiu molar #00ml doza unica
-7eparina
-;itamine 5#,5:,56,C
-antiinflamatorii supozitoare
-vasodilatatoare periferice
Local
-badi.ona. cu 5etadine
-respectarea flictenelor
-e1punere la aer
-sulfadiazina argentica
-ingri.ire corecta/evolutie uscata, urmata de corectii chirurgicale
#4