Infecia ansamblul tulburrilor funcionale i al

modificrilor lezionale, locale i sistemice, produse

de reacia organismului la ptrunderea i nmulirea
germenilor patogeni sau devenii ca atare.

Infecia chirurgical totalitatea infeciilor care pot fi
influenate de tratamentul chirurgical instituit
acolo unde se manifest procesul infecios.

ubi pus ubi vacuo


Infecia chirurgical se deosebete de infecia medical prin:

focarul infecios este, de obicei, evident la examenul clinic, fr a mai necesita investigaii
paraclinice suplimentare / deosebite;

de obicei este polimicrobian i formeaz puroi (infecia medical este monomicrobian i nu
formeaz puroi);

are caracter invaziv n urma difuziunii germenilor / toxinelor acestora, din focarul infecios n
regiunea adiacent sau n tot organismul;

focarul infecios necesit ntotdeauna tratament chirurgical asociat (eventual) cu tratament
medical.

Cauzele determinante
flora microbian
germenii infecioi provin din
- mediul exterior infecia exogen;
- flora prorie a bolnavului infecia endogen (flora ce colonizeaz organismul este mult
mai numeroas dect celulele acestuia; 10
14
germeni 10
13
celule - Colles).

flora endogen(autolog) - 3 categorii:
saprofit - se dezvolt pe substane organice moarte
aflate n diverse zone ale organismului;
comensal - pe tegumente i mucoase, ntr-o coexisten
nenociv i fr beneficii pentru ambele pri;
simbiotic - asociat organismului, cu beneficii pentru
ambele pri.

flora microbian
o categorie aparte - microorganismele care devin patogene:
n condiii de nmulire excesiv;
prin ptrunderea n zone unde nu se gsesc n mod obinuit;
n caz de scdere a rezistenei organismului.

tipuri de germeni care pot produce infecii chirurgicale:
bacterii - coci / bacilli; aerobi / anaerobi; gram + / gram -;
izolai / n asociaie;
fungi (ciuperci);
virusuri.

Factori favorizani

Factori generali - stri patologice
congenitale (boli cardiace i ale vaselor mari, aplazia
timic, agranulocitoza, s.a.)
dobndite (diabet, neoplazii, alcoolism, leucemii, anemii)
vrstele extreme
scderea rezistenei organismului.

Factori locali:
traumatisme;
contuzii / dilacerri tisulare;
tulburri circulatorii (arteriopatii, ulcerul varicos);
corpuri strine retenionate n plgi;
tehnic chirurgical incorect;
durata prelungit a interveniei chirurgicale.

Mecanismul de producere
corelat cu:

modalitatea de ptrundere a germenilor;

patogenitatea agenilor infectanti;

rezistena organismului.

Calea de ptrundere
direct - plaga intr n contact direct cu germenii provenii
din mediul nconjurator; din caviti septice (colon,
rect, abcese); tegumente / haine murdare;
instrumentar nesteril / sterilizat necorespunztor.

indirect - germenii sunt vehiculai pe cale hematogen,
limfatic, de-a lungul unor interstiii / planuri de
clivaj, prin traslocaie parietal.

Contaminarea prezena germenilor patogeni vii la un
nivel la care nu pot produce infecia.

- orice plag, orict de steril ar fi, se consider contaminat, dar pentru a se infecta trebuie s intervin i
ali factori (patogenitatea germenilor i rezistena organismului).

Patogenitatea germenilor infecioi
= calitatea de a invada organismul, de a-i anula capacitatea de aprare i de a produce leziuni celulare /
tisulare (are un caracter de specie i nu de tulpin).

variabil ca intensitate, n funcie de calitile mediului (anaerobii nu se dezvolta n aer) i se refer
direct la producerea bolii.

Virulena = potenialul de agresiune al germenilor patogeni asupra structurilor de la nivelul porii de
intrare i a organismului n general.

cuprinde puterea de invazie tisular
(alipire, penetraie, multiplicare)
toxicogeneza - producerea de exo- / endotoxine,
(avnd un caracter de tulpin i nu de specie).

Rezistena organismului
totalitatea mijloacelor specifice / nespecifice care realizeaz capacitatea de aprare n faa agresiunii.

prima barier tegumentul
- se opune ptrunderii germenilor prin:

integritate (germenii nu pot digera keratina),

concentraia de NaCl din secreia sudoripar (cur tegumentul de microorganisme, cu
exceptia Staphylococcus epidermidis si a Corynebacterium).

incizia operatorie este acoperit de fibrin n 12 - 18 ore.

a doua barier sistemul de fagocite
- mobile (granulocite, monocite)
- fixe (histiocite)
- acioneaz prin digestia enzimatic a germenilor;

anticorpi (acioneaz prin celule imunologic
active < limfocite B > producnd imunoglobuline
conferind astfel o imunitate mediat umoral);

celule ce mediaz formarea acestora
< limfocite T > conferind imunitate celular cu
producerea de limfokine (poteneaz fagocitoza)
sau distrugnd celulele purttoare de antigen.

apariia infeciei n urma contaminrii este consecina unui salt calitativ n care pe primul plan se afl
cantitatea germenilor la care se adaug:

virulena contaminanilor;

condiiile ce le favorizeaz multiplicarea;

deficienele imunologice ale gazdei (locale & sistemice).

a) rspunsul local
modificrile funcionale i organice produse n jurul
focarului infecios - scop distrugerea germenilor
mpiedicarea expansiunii lor.

consecina reaciei dintre agresiune i toxine cu
fagocitele i atc. umorali prezeni
+
substanele biologic active rezultate din aceast interaciune

n final apariia
puroiului & necrozei (sfacelurilor).

la reacia local particip:

microcirculaia (vasodilataie hiperpermeabilitate capilar edem diapedez leucocitar)

fagocitele (granulocite, monocite) + complementul care activeaz macrofagele distrug
germenii (pe calea mediatorilor chimici = opsoninele - activate de imunoglobuline i complement)

factorul de necroz tumoral (TNF) - particip la atragerea granulocitelor care, sub influena
citokinelor, migreaz n focarul infecios i ncep fagocitoza germenilor.

anticorpii specifici i nespecifici - distrug celulele purttoare de antigen.
b) rspunsul regional
reprezentat de intrarea n funciune a limfonodulilor care controleaz zona unde a aprut infecia
n urma ptrunderii n circulaia limfatic a antigenelor i a substanelor biologice active adenopatia
regional.

limfonodulii regionali 3 funcii:

filtru pentru germeni - suprafaa mare a sinusului
ganglionar reine germenii;

distrugerea germenilor retinui - n urma activitii
limfocitelor i macrofagelor de la acest nivel;

formarea de anticorpi.
c) rspunsul sistemic
cuplarea mecanismelor de aprare pe linia atg. atc.

agenii infectioi leziuni tisulare rspunsul iniial al organismului - mecanism nespecific =
inflamaia, ai crui mesageri fiziologici sunt: citokinele (mai ales TNF - ), interleukinele (IL1 / IL8),
interferonul i factorul de cretere hematopoetic (G-CSF)

n evoluie imunizarea activ, specific, la atg. respectiv, (care se fixeaz n memoria imunologic a
organismului).

creterea rspunsului imunitar se poate realiza
- activ (vaccinoterapie nespecific)
- pasiv (seroterapie).


pierderea controlului sau extinderea inflamaiei

sindromul de rspuns inflamator sistemic - S.I.R.S.
(Systemic Inflamatory Response Syndrome)

cu afectarea functiei unor organe ce asigur homeostazia organismului (ficat, rinichi, s.a.m.d.)

sindromul de disfuncie organic multipl - M.O.D.S.
(Multiple Organ Disfunction Syndrome).

Clinica

Infeciile chirurgicale semne - locale,
- regionale,
- generale,
Simptomatologia corelat cu:
- natura germenilor (aerobi / anaerobi),
- virulena tulpinilor
- reactivitatea organismului.

Infeciile

acute - debut brusc,
- tabloul clinic - predomin semnelor generale.

cronice - debut lent (cnd apar ca atare);
- de obicei urmeaz unui proces acut.

Clinica
semnele locale (celsiene) dein ponderea n precizarea diagnosticului:
rubor - rosea.
calor cldur. (ambele sunt consecina vasodilataiei i
activrii fluxului sanguin)
tumor - tumefacie - rezultat al exudatului lichidian i
diapedezei leucocitare, cu apariia puroiului.
dolor - durere excitarea terminaiunilor nervoase.
functio laesa - afectarea funciei segmentului / organului
implicat n procesul infecios.

n raport de natura / gravitatea infectiei i de esutul afectat pot apare i alte semne specifice.
Clinica

Semnele regionale
- consecina difuziunii de la locul infeciei a germenilor i / sau toxinelor lor;
- reprezentate de:

limfangita (reticular / troncular) n urma interesrii
reelei / trunchiurilor limfatice;

adenita / adenoflegmon agravrii infecei n
limfonoduli, inclusiv cu formarea de puroi;
Clinica

Semnele generale - corelate cu gravitatea infeciei:

febra - rspunsul organismului la aciunea toxinelor i
antigenelor microbiene; diverse forme n funcie de
germen i rezistena organismului.
frisonul - consecina bacteriemiei / toxemiei; precede sau
urmeaz ascensiunii termice.
tahicardia - concordant cu febra; poate fi i manifestarea
afectrii cordului de ctre toxine.
alterarea strii generale - manifestat prin astenie,
adinamie, inapeten, insomnie, agitaie.
alte semne - apar n funcie de germenii cauzali / forma
anatomo-clinic a infeciei (icter, hemoragii, erupii
cutanate, dispnee, s.a.m.d.).
Explorri paraclinice

frotiu din plag / secreie (coloraie Gram) identificarea naturii germenilor i orientarea tratamentului
de urgen;
culturi din plag / secreii (n aerobioz / anaerobioz) identificarea germenilor + stabilirea
sensibilitii la atb.;
hemoculturi se recolteaz n frison, n caz de
bacteriemie / septicemie, pentru identificarea
germenilor + stabilirea sensibilitii la atb.;
H.L.G. - gradul anemiei, leucocitozei + formula leucocitar;
V.S.H - crescut, nespecific;
dozri - uree, glicemie, transaminaze, etc. alterarea
funciei organelor afectate de procesul infecios;
ultrasonografia util pentru coleciile profunde, inaccesibile clinic ;
C.T.; R.M.N; scintigrafia (Ga
67
/ Au
198
coloidal / leucocite autologe marcate cu In
111
) - metode
pretenioase, dar eficiente n evidenierea coleciilor profunde;

Diagnostic

pozitiv - pe baza evidenierii clinice, a semnelor locale, regionale i generale + frotiul / culturile din
secreii, a existenei focarului infectios;

diferenial - cu infeciile medicale;
- ntre diferitele forme anatomo-clinice de infecii chirurgicale.

Evoluie
de obicei spre agravare, cu afectarea esuturilor vecine sau cu tendin la generalizare.


Complicaii
reprezint de obicei regula, putnd aprea:
extensii locale;

distrugerea esuturilor / structurilor adiacente, care
poate fi urmat de: hemoragii, tulburri neurologice,
osteite, osteomielite, .a.m.d.;

septicemii / septicopiemii.
Principii de tratament

Tratament profilactic

evitarea traumatismelor;

igiena corespunztoare, mai ales a regiunilor piloase;

tratarea corect a plgilor / alte leziuni susceptibile de infectare;

respectarea riguroas a regulilor de asepsie / antisepsie;

antibioterapie corect;

imunizri active, etc.

Principii de tratament

Tratament medical

adjuvant nainte / dup tratamentul chirurgical.

const n:
o revulsii locale (ghea, priesnitz, antiseptice) n scopul
diminurii reaciei inflamatorii;

o antibioterapie - n funcie de germenul identificat pe frotiu
apoi n funcie de sensibilitatea acestuia la antibiotic;
- infecii grave antibiotice cu spectru larg, parenteral, n doze
bactericide pn la obinerea antibiogramei.
- infecii cu anaerobi / G - Metronidazol (i.v.);

o tratament simptomatic - analgetice, antipiretice,
antiinflamatorii, perfuzii, eventual transfuzii;

o vaccinoterapie nespecific.
Principii de tratament

Tratament chirurgical de baz

obiective evacuarea puroiului
stoparea extinderii procesului supurativ.

anestezia - trebuie adaptat gravitii infeciei;
- indicate - anestezia regional
- anestezia general

anestezia local
- efect slab n focarul inflamator,
- poate facilita difuziunea infeciei,
- se recomand unor infecii superficiale limitate,
Principii de tratament
tratarea focarului - n funcie de natura / gravitatea infeciei;

incizii - largi n zona de infecie, adaptate localizrii
infeciei i corelat cu formaiunile anatomice adiacente;

contraincizii - n zone la distan de incizie pentru a facilita
evacuarea puroiului / sfacelurilor;

debridarea - esuturilor ce formeaz septuri i ndeprtarea
celor modificate cu transformarea coleciei ntr-o
cavitate unic;

excizia - esuturilor necrozate pn n esut sntos;

lavajul - cavitii restante cu soluii antiseptice;

drenaj - cu lame / tuburi;

pansament + (eventual) imobilizarea segmentului / regiunii.

Clasificarea infectiilor chirurgicale

a) d.p.d.v. evolutiv
acute - debut brusc, evoluie rapid, semne clinice generale zgomotoase, necesit tratament de urgen
(abces, celulit, flegmon, gangrena gazoas, fasciita necrozant, etc.)

cronice - fie de la nceput sau sunt consecina unui proces acut; simptomatologie tears i evoluie
trenant (tbc, micoze, granuloame, etc.)

b) dup ntinderea fenomenelor inflamatorii

limitate (locale) - zona afectat mic i delimitat de esuturile vecine (abces, furuncul, etc.)

difuze (regionale) - cuprind o zon relativ ntins dintr-un segment / regiune (celulita, flegmon, gangrena
gazoas, etc.)

generalizate - rspndite n tot organismul, plecnd de la un focar septic (ex.: septicemia).


Clasificarea infectiilor chirurgicale

c) dup profunzimea leziunilor
superficiale deasupra fasciei (aponevrozei): limfangita,
erizipel, celulita, abcese.
profunde sub fascie (aponevroz) putnd cuprinde
peretele n totalitate i / sau diferite viscere.

d) n raport cu germenul cauzal:
infecii cu germeni aerobi - predomin cocii G + ; evolueaz
cu manifestri clinice mai puin zgomotoase
(abces, furuncul, hidrosadenita, etc.)
infecii cu germeni anaerobi / microaerofili - predomin
clostridiile sau bacteroizii ; evolueaz cu manifestri
clinice zgomotoase (fasciita necrozant, gangrena
gazoas, celulita crepitant neclostridian, etc.)


Forme anatomo-clinice

Abcesul cald
Furunculul
Hidrosadenita
Limfangita acut
Adenita acut
Erizipelul
Celulita
Flegmonul
Celulita crepitant neclostridian
Gangrena gazoas (miozita clostridian)
Fasciita necrozant
Gangrena postoperatorie sinergic progresiv
Ulcerul tunelizant decolant
Tetanosul
Septicemia
Abcesul rece
Actinomicoza

Abcesul cald

definiie colecie purulent,
bine delimitat de esuturile din jur,
constituit din distrucii tisulare, germeni
i leucocite (= flegmon circumscris).

clasificare:
superficial - situat n esuturi, accesibil examenului clinic;
profund - localizat n diferite viscere.

etiopatogenie:
frecven - crescut la diabetici, alcoolici, caectici.
cauze: - germeni piogeni (stafilococ, streptococ, E. Colli,
anaerobi, etc.), singuri / n asociaie,
- substane chimice iritante (I, AgNO3, substane
uleioase / hipertone injectate i.m., substane ce
produc necroze)
Abcesul cald

Anatomie patologic
- macroscopic se descriu 2 componente:

a) cavitatea neoformat - alctuit din 3 straturi:

- intern (=membrana piogen - incorect)
- conine fibrin, leucocite i germeni piogeni;

- intermediar - esut conjunctiv tnr + vase de neoformaie
(rol n regenerare);

- exterior - esut conjunctiv scleros + infiltrat inflamator
(zon de aprare mpotriva extinderii supuraiei
- bariera fiziologic)

Abcesul cald
b) coninutul puroi (proteine, lipide si enzime) - rezultat al
distruciilor tisulare, leucocitare i microbiene

- prezint caracteristici corelate cu agentul cauzal:

gros, cremos, bine legat i fr miros stafilococ;

fluid, sero-purulent streptococ;

albicios, fluid, cu miros de varz acr E. colli;

cenuiu, murdar, fetid, cu gaze anaerobi.

Microscopic, puroiul conine polimorfonucleare, limfocite, microbi i resturi tisulare.
Abcesul cald

Clinica
semne locale: rosea - tumefacie- durere
+
fluctuen - semn patognomonic pentru colecie;
- confuzie cu falsa fluctuen a unor mase
musculare sau a pulpei degetului;
- lipsete n localizrile profunde.

semne generale: febr (39
0
- 40
0
C), frisoane, curbatura,
anorexie, insomnie.

abcesele profunde evolueaz cu:
- semne generale accentuate
- semne funcionale din partea organului afectat.
Abcesul cald

Explorri paraclinice: leucocitoz cu neutrofilie, VSH,
uneori anemie.

Diagnostic:
pozitiv - pe baza semnelor locale i generale + puncie.

diferenial - flegmon, abcesul rece nclzit, hematom
posttraumatic, lipom, limfangiom, chist
sebaceu infectat.

Complicaii - flegmon, limfangit, adenit, adenoflegmoane,
septicemie, fistulizri (externe / interne).

Tratament: - general,
- local.

Abcesul cald

Tratament:
general - analgetice,
- sedative,
- antibiotice (numai n faza iniial, de abcedare
sau conform antibiogramei),
- n cazuri grave intr n discutie i tratamentul
perfuzabil (chiar transfuzia).

local - corelat cu stadiul evolutiv:

- n perioada inflamatorie - revulsii (gheata, priesnitz)
sau fizioterapie (ultrasunete / roentgenterapie
antiinflamatorie);

- n faza de abcedare - tratament chirurgical (incizii,
contraincizii, drenaj) n anestezie local / general.
Abcesul cald

Forme particulare

a) abcesul n buton de cma
- n cazul unor colecii profunde / subaponevrotice;
- alctuit din 2 caviti (profund / superficial) unite
printr-un traiect;
- tratamentul vizeaz rezolvarea ambelor caviti.

b) abcesul n bisac
- apare n cazul strangulrii conintorului (cavitii)
ntr-un punct printr-o formaiune (ex. - un ligament).

c) abcesul de fixaie
- mijloc terapeutic n cadrul unor infecii generale, prin
injectarea unor substante aseptice ce produceau
necroz si ascensiune termic (de interes istoric).

Abcesul cald
Furunculul

definiie - infecie stafilococic necrozant a foliculului
pilo-sebaceu.


Etiopatogenie:
frecven mare la vrste tinere;
cauza determinant - stafilococul auriu;
cauze favorizante - igiena precar, iritaii mecanice ale pielii (guler tare, grataj), seboreea,
acneea, terenul (diabet, avitaminoze, alcoolism, surmenaj, stres).

Furunculul

Anatomie patologic - n funcie de stadiul evolutiv i de elementele anatomice interesate.

iniial - mic tumefacie, roiatic, pruriginoas, centrat de
un fir de pr care se transform ntr-o pustul subepidermic.

dup 3 - 4 zile - difuzeaz profund, cuprinde foliculul pilos i glanda sebacee adiacent care se
necrozeaz (datorit toxinelor) apariia unei flictene superficiale.

flictena se deschide eliminnd o serozitate purulent; n profunzime apare zona de necroz = burbionul,
care se elimin n 2 - 3 zile lsnd n urm un crater care se cicatrizeaz n cteva zile.

ntreaga evoluie - 10 - 12 zile.

Furunculul

Clinica

semne locale - n raport cu evoluia anatomo-patologic:
durere (ca o arsur) + prurit - dureaz 2 - 4 zile;
tumefacie conic, roie-violacee, dur, dureroas, centrat de un fir de pr, care n 2 - 3 zile se
transform n pustul subepidermic;
durerea i tumefacia se intesific, dup care pustula se sparge i apare burbionul care se
elimin spre ziua 8 - 9;

semne regionale - cnd apar sunt reprezentate de
limfangita reticular i adenita.

semne generale - n cazuri mai grave: febr (38
0
- 39
0
C),
frison, cefalee, anorexie, alterarea strii generale.

Furunculul

Complicaii:

- n cazul tulpinilor virulente
- la persoanele cu reactivitate sczut.

reprezentate de: - limfangita troncular;
- adenita;
- adenoflegmon;
- erizipel (prin asociere cu streptococul)

la distan: abcese (hepatic, pulmonar, etc.);pionefrita;
flegmoane (perirenal); tromboflebita sinusului cavernos
(n localizrile faciale).

septicemia n caz de furunculoze sau furuncul antracoid.

Furunculul

Forme anatomo-clinice
a) furunculoza - apariia concomitent / succesiv a mai multor furuncule, n aceeai zon / zone diferite;
- aceeai clinic i evoluie ca furunculul.
b) furunculul antracoid (= carbuncul) - apariia i evoluia simultan de furuncule, n mai muli foliculi pilo-
sebacei nvecinai, n diferite stadii de evoluie; - localizarea predilect este zona cefei (poate apare i n
alte zone bogate n pilozitate); - clinic, tumefacia apare ca un placard rou-violaceu, dureros spontan i
la palpare, care crete excentric i prezint multiple pustule, burbioane i cratere; - starea general este
mult alterat; - vindecarea se face printr-o cicatrice voluminoas i deformant;
- diagnostic diferenial: hidrosadenita i pustula malign (antrax, dalac - provine de la animale bolnave i
are o evoluie grav).
Furunculul

Tratament:
profilactic - igiena corespunztoare a regiunilor piloase,
- evitarea traumatismelor locale;
general - n cazurile grave / localizrile faciale;
- antibioterapie (iniial peniciline - se continu conform antibiogramei); vaccinoterapie;
analgetice; antiinflamatoare; antipiretice; corectarea eventualelor tare asociate (diabet, anemie).
local - izolarea / dezinfectarea micropustulei + fizioterapie
(ultrasunete, roentgenterapie);
- n faza de abcedare - n anestezie local / general se incizeaz n cruce sau radiar, cu
decolarea lambourilor cutanate pn n zona sntoas, urmat de pansamente cu antiseptic. n
localizrile faciale nu se fac incizii dar mai ales nu se exprim furuculele aprute pentru a evita
apariia trombozei sinusului cavernos (complicaie letal).

Hidrosadenita (abces tuberos / boala Verneuil)

Definiie (grec. hidros =sudoare, aden =gland) infecie stafilococic a glandelor sudoripare, n
diferite stadii de evoluie (se aseamn cu furunculul antracoid), localizat frecvent axilar (poate apare i
la nivelul glandelor sudoripare ale areolei mamare, pubis, labiile mari, regiunea anal).

Etiopatogenie:
cauza determinant - stafilococul auriu;
cauze favorizante: igiena precar, iritaii mecanice ale pielii (guler tare, grataj), seboreea, acneea,
terenul (diabet, avitaminoze, alcoolism, stress).

Anatomie patologic - leziunea este localizat n derm i
intereseaz de la nceput glomerulul glandei sudoripare,
mbrcnd mai mult forma unui abces.
- nu este centrat de firul de pr i nu conine zona de
necroz (deosebiri fa de furuncul).


Hidrosadenita

Clinica
semne locale
- debut - apariia unei tumefacii nodulare, profunde, pruriginoase, dure, dureroase, aderent la
piele;
- perioada de stare - apar mai multe formaiuni, n diferite
stadii de evoluie, pe fondul unei infecii subcutanate,
care fistulizeaz i elimin coninutul purulent, avnd
tendin la recidiv.
semne generale - asemntoare cu cele ale furuculelor,
dar de intensitate mai mic.

Evolutia - obinuit spre extindere i fistulizare.
- vindecarea spontan este rar i numai dac nu
s-a produs abcedarea.
Hidrosadenita

Tratament:

profilactic - igiena corespunztoare a regiunilor piloase,
- evitarea traumatismelor locale;

general - se aplic n cazurile cu evoluie zgomotoas;
- antibioterapie;
- creterea reactivitii (vaccinoterapie);
- analgetice;

local - iniial - revulsivante; fizioterapie; antibioterapie;
- n faza de abcedare - n anestezie local (prin
refrigeraie) se incizeaz i se evacueaz puroiul din
fiecare gland supurat i se aplic mici mee
pentru drenaj.
Limfangita acut
Definiie - inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor
limfatice ce poate nsoi orice infecie, consecin a
ptrunderii n fluxul limfatic a germenilor.

Etiopatogenie
cauza determinant - orice germene microbian,
- ptrunderea acestuia la acest nivel
fiind favorizat de existena unor plgi,
escoriaii, infecii, etc.
d.p.d.v. patogenic este un mod de reacie al organismului
la transportul limfatic al germenilor.

Clinica
semne locale - durere; relativ ipoten funcional;
semne generale - febra (39
0
- 40
0
C), frison, alterarea strii generale.
Limfangita acut
Forme anatomo-clinice
Limfangita reticular,
Limfangita troncular,
Limfangita supurat,
Limfangita gangrenoas.

Tratament
profilactic - atitudine corespunztoare fa de plgi i infecii;

medical - antiflogistice cu substane antiseptice;
antibiotice; analgetice;

chirurgical - indicat n limfangitele supurate i
gangrenoase; - const n incizii, splturi,
drenaje + tratamentul medical al cauzei.

Adenita acut
Definiie - inflamaia acut a nodulului
limfatic (multiple funcii , inclusiv de
filtrare al oricror elemente strine
ptrunse n esuturi, prin curentul limfatic).

Etiopatogenie
cauza determinant - limfangita acut, evident clinic sau
cu evoluie tears;
poate apare i tardiv, la distan de vindecarea procesului limfangitic, n urma nsmnrii
microbiene a sistemului limfatic.

Forme anatomo-clinice
adenita acut
adenita supurat (abcesul ganglionar)
adenoflegmonul (perinodulopatia supurat)

Adenita acut
Complicaii
frecvente;
hemoragii (consecin a eroziunilor vasculare); tromboflebite de vecintate (septice); artrite;
osteite, nevrite; flegmoane; septicemii.

Tratament

medical adenita acut - repaus (imobilizarea
membrului), tratarea corect a porii de
intrare, antibioterapie tintita, analgetice,
antipiretice.

chirugical abces / flegmon;

n anestezie general / regional
- incizii, - evacuarea puroiului i sfacelurilor, - splturi,
- drenaj cu mee (1 - 2 zile), - pansamente umede,
+ antibioterapie conform antibiogramei.
Erizipelul
Definiie (grec. erytros =rou; pella =piele) - boal infecto-
contagioas, acut sau cronic recidivant, produs
de streptococ i manifestat clinic printr-o dermit.

Etiopatogenie

cauza determinant - streptococul beta-hemolitic grupa A,
germen autogen, comensal pe tegumente i mucoase
sau n unele focare (angine, otite, infecii cutanate);

cauze favorizante - escoriaii, plgi, scderi de
temperatur, anemie, debilitate;

mecanism de apariie - ptrunderea i multiplicarea
germenului n vasele i spaiile limfatice ale
dermului unde apare o dermit cu vasodilataie,
edem i infiltraie celular, mai intense la periferie.
Erizipelul
Anatomie patologic

afeciunea debuteaz n derm unde apare o serozitate abundent ce umple spaiile conjunctive,
mpreun cu germeni i leucocite, formnd un placard.

n epiderm, reacia inflamatorie produce eritem i edem, formnd un burelet marginal, ce
progreseaz excentric, iar prin clivaj dermo-epidermic formeaz flictene (erizipel bulos).

n hipoderm (mai rar) poate apare edem sau chiar celulit ce ajunge la supuraie (erizipel
flegmonos).
Erizipelul
Clinica
debut - brusc, cu frison violent urmat de ascensiune termic (40
0
) + alterarea strii generale;
perioada de stare - temperatura n platou (39
0
- 40
0
C); tahicardie, oligurie, astenie;
local - placardul erizipelatos mai clar n centru , cu burelet marginal ce se extinde excentric,
serpiginos; uneori apar flictene sero-sanguinolente (erizipel bulos) sau supuraie n hipoderm
(erizipel flegmonos).
Examinri paraclinice - leucocitoz cu neutrofilie;
albuminurie; uneori hematurie.
Diagnostic
pozitiv existena plgii, a placardului erizipelatos cu bureletul marginal + stare general
alterat;
diferenial - celulita, dermite alergice sau eczematiforme,
eritemul infectios;

Erizipelul
Evolutie - corect tratat - dureaz cteva zile;
- netratat - recidive & complicaii.

Complicaii
locale - abcese; flegmoane; flebite; artrite; gangrene.
regionale - adenite; adenoflegmoane.
generale - endocardita, nefrita, reumatism, septicemia.

Tratament
medical - de baz
- administrarea de penicilin timp de 7 10 zile
(alergie eritromicina / sulfamide);
chirurgical - pansamente umede cu antiseptic;
incizii - n formele supurate.

Celulita
Definiie - infecie nesupurativ, invaziv, a es. conjunctiv,
infiltrate cu neutrofile; reprezint faza incipient a
majoritii infeciilor difuze.
- localizat iniial n esutul celulo-adipos subcutanat,
ulterior intereseaz interstiiile celulare i
tegumentele (ischemiate prin distensie).
- potenial crescut de extensie i, corelat cu germenii
cauzali i de stadiul evolutiv, realizeaz diverse forme
anatomo-clinice de infecii chirurgicale difuze.

Etiopatogenie
cauza determinant - orice germen, aerob / anaerob, G + / - ;
cauze favorizante - nerespectarea asepsiei / antisepsiei;
plgi incorect tratate; manevre operatorii laborioase
i brutale; absena drenajului;
mecanism de apariie - virulena crescut a germenilor i
rezistena sczut a organismului.
Celulita
Anatomie patologic
macroscopic - tumefacie difuz, dur, cu coninut seros-
glbui / sanguinolent n esutul adipos i interstiii;
microscopic - infiltrat leucocitar (neutrofile) fr
participare de esut conjunctiv scleros care s
constituie o barier fiziologic contra difuziunii.

Clinica
debut - brusc - semne locale - dureri la nivelul plgii;
semne generale - febr (39
0
- 40
0
C), mici frisoane;
perioada de stare - local - plag tumefiat accentuat,
dureroas, mpstat, conine un exudat seros-glbui
sau sanguinolent (fr puroi) care ncepe s se extind;
general - simptomatologia se accentueaz;
- apar: inapetena, cefaleea, ameeli, starea general
se altereaz rapid (mai ales n infeciile cu anerobi).

Celulita
Explorri paraclinice - leucocitoz cu neutrofilie, VSH,
alterri biologice din partea unor organe; frotiul si cultura evidentiaza germenul si sensibilitatea la
antibiotice.

Diagnostic
pozitiv - pe baza semnelor locale (roea, tumefacie, durere, secreie seroas) i generale
(ascensiune termic, frisoane).
diferenial - dermite prin diferite substane iritante sau alergice (afebrile);
- alergii medicamentoase cutanate (afebrile, nedureroase);
- erizipelul - placard specific cu burelet marginal;
- alte forme de celulit specific: clostridian, cronic,
crepitant neclostridian.

Evoluie - fr tratament supuraie difuz (specific
germenului cauzal).

Celulita
Complicaii - specifice formei anatomo-clinice rezultate.

Tratament

profilactic - respectarea asepsiei i antisepsiei;
- tratamentul corect al plagilor;

medical - de baz;
- scop - retrocedarea inflamaiei
- nlturarea cauzelor infeciei;

general - antibiotice (iniial penicilina + gentamicina, apoi conform antibiogramei), pn la dispariia
fenomenelor inflamatorii; analgetice; antipiretice; reechilibrare biologic.

local - pansamente umede cu antiseptice; ghea;
fizioterapie antiinflamatorie (cldura local are
aciune proinflamatorie);
Celulita
Tratament

chirurgical - contraindicat n aceast faz

- excepie - celulita clostridian / celulita crepitant neclostridian) deoarece favorizeaz difuziunea
rapid a infeciei (nu s-a format bariera fibrino-leucocitar);

- se scot 1 - 2 fire de la nivelul plgii facilitat
exteriorizarea secreiilor;

- celulita circumferenial (membre) poate impune:

- incizii cutanate paralele,debridare, lavaj si drenaj;

- fasciotomie subcutanat.
Flegmonul
Definiie - inflamaie acut, de obicei, streptococic,
caracterizata prin difuziune fr tendin la
delimitare i necroza masiv a esuturilor interesate;
- se dezvolt de obicei n esutul celular subcutanat
i n interstiiile conjunctive. (impropriu celulita difuz).

Etiopatogenie
cauza determinant - de obicei streptococul (piogenes,
viridians, faecalis, peptostreptococ),
- mai rar stafilococul, anaerobii sau
asocierile de germeni.
cauze favorizante - plgi contuze, delabrante /anfractuoase;
- nerespectarea asepsiei / antisepsiei;
- injectarea unor substane n esutul celulo-adipos;
- tare organice (diabet, cancer, alcoolism)
+
virulena germenilor & reactivitatea sczut a organismului.
Flegmonul
Anatomie patologic
localizare - n esutul celular lax, oriunde n organism:
- supraaponevrotic (superficial) - subcutanat;
- subaponevrotic - subaponevrotic (dar si subcutanat);
- profund - n jurul unor organe (ex. rinichi).
macroscopic - evolueaz n mai multe stadii:
invazie - n primele 1- 2 zile - edem, serozitate fr puroi,
esuturi cu tent violacee, uneori de aspect slninos
(faza de celulit);
inflamatie acuta - apare puroiul (necolectat); ncepe
difuziunea ce disec interstiiile i fuzeaz n
lungul formaiunilor anatomice;
necroza - supuraie cu puroi tipic, sanguinolent, cu necroza
esuturilor, apariia sfacelurilor, ulceraii sau
tromboze ale vaselor;
reparatia - eliminarea esuturilor necrozate i apariia de
vicioase i tulburri funcionale.
Flegmonul
Clinica
- n funcie de cele 4 stadii evolutive:

n perioada de invazie - ziua 1 2
- local - edem inflamator (serozitate + leucocite + germeni), limfangita reticular perilezional,
adenita regional; tegumentele hiperemice, calde, lucioase cu zone livide.
- general - febr (39
0
- 41
0
), frisoane, tahicardie, anorexie, oligurie.
- laborator - leucocitoz cu neutrofilie, VSH, azotemie;
antibiograma evideniaz germenii;

n perioada inflamatorie - zilele 2 - 4;
- local - durerile devin insuportabile, pulsatile, edemul se
accentueaz, apar zone de fluctuen asociate
eventual cu flictene sero-sanguinolente;
- general - stare general alterat, cianoza buzelor, facies
pmntiu, stare de prostraie.
Flegmonul
Clinica

n faza de necroz - zilele 5 - 6,
- local - supuraia disec i dizloc formaiuni
anatomice, producnd necroza acestora i
perforaia tegumentului cu eliminare de secreii
fetide i sfaceluri; pot apare hemoragii sau
tromboze (afectarea vaselor);
- general - fr tratament, starea general se agraveaz,
putnd apare chiar decesul prin oc toxico-septic.

n faza de reparaie - dup evacuarea puroiului i
sfacelurilor;
- local - apar cicatrici vicioase i eventual tulburri
funcionale din partea formaiunilor interesate, dup
eliminarea tuturor resturilor de esuturi devitalizate;
- general - starea general revine treptat la normal.

Flegmonul
Diagnostic

pozitiv - pe baza antecedentelor (plgi, nepturi,
injecii, etc.), a semnelor clinice locale / generale;

diferenial :
- erizipelul bulos (burelet marginal caracteristic),
- gangrena gazoas - crepitaii locale asociate unei strii
generale extrem de grave;
- osteomielita acut - dureri nocturne +
radiografie caracteristic;
- seroame cu evoluie rapid - stare general mult mai
buna;
- celulita crepitant neclostridian (flegmonul gazos).

Flegmonul
Evoluie - fr tratament - grav, n funcie de virulena
germenului si rezistena organismului.
- cu tratament vindecare cu / fr sechele.

Complicaii

locale - necroze cu distrucii tisulare (muchi, tendoane),
hemoragii (n urma eroziunilor vasculare), nevrite,
tromboflebite septice;

regionale - pot fi afectate articulaiile (artrite), oasele
(osteite, osteomielite), seroasele (pleurezii, peritonite);

generale - septicemie + nsmnri la distan
(endocardite septice, abcese viscerale, etc.)

Flegmonul
Tratament
profilactic - respectarea asepsiei/antisepsiei la efectuarea
injeciilor; tratarea corect a plgilor.

medical - rol important antibioterapie (iniial cu spectru
larg, apoi conform antibiogramei), susinerea strii
generale (analgetice, antipiretice, perfuzii) i
vaccinoterapie nespecific.

chirurgical - de baza - indicat n faza de abcedare
(contraindicat n faza de invazie),
- n anestezie general - incizii largi (n zonele de
fluctuen) i contraincizii, debridri de esuturi
cu excizia celor necrozate, drenaj multiplu cu
tuburi, lavaj cu soluii antiseptice.
Flegmonul
Forme anatomo-clinice:

a) flegmonul fesier;

b) flegmonul ischio-rectal;

c) flegmonul perirectal superior (pelvi-subperitoneal);

d) flegmonul perirenal.


a) flegmonul fesier
infecia tesutului celulo-adipos din regiunea fesier (cea mai frecvent form).

Cauze - injecii n condiii septice / injectarea de substane
caustice sau hipertone.

leziunea intereseaz esutul celulo-adipos dar se poate propaga i la muchi producnd necroze.

Clinica este cea a unui flegmon cu localizare superficial.

Tratamentul
- medical - corectarea eventualelor tare asociate
- antibioterapie;
- chirurgical - incizii (uneori i contraincizii), lavaj, drenaj.

b) flegmonul ischio-rectal

supuraia lojei ischio-rectale (ridictorii anali, sfincterul anal i
obturatorul intern) - poate evolua n potcoav.

Cauze - infecii de vecintate (criptite, abcese, flebite
hemoroidale, cancere infectate) produse de coci / bacilli
aerobi, anaerobi sau bacteroizi;
- corpi strini intrarectali perforani n loj.

Clinic - starea general alterat, cu fenomene septice, local
dureri vii perianorectale, tumefacie, roea, tulburri de
defecaie / miciune. T.R. - dureros; induraie profund,
dureroas, situat lateral.

Tratament - chirurgical - numai n faza de abcedare; n anestezie general / rahidian, incizie larg,
antero-posterioar, eliminarea sfacelurilor, lavaj i drenaj (flegmon n potcoav identic i de partea
opus) + atb. (penicilin + gentamicin), metronidazol + tratament simptomatic.

c) flegmonul perirectal superior
(pelvi-subperitoneal)

n esutul celulo-adipos din spaiul perirectal superior (peritoneu, rect, ridictorii anali i peretele
pelvin); are o evoluie grav.
Cauzele - asemntoare flegmonului ischio-rectal
- poate fi expresia evoluiei craniale a acestuia.
Clinic - semnele generale dominante sub forma ocului
toxico-septic;
- local - dureri rectale, balonare, disurie, posibil edem suprapubian ; T.R. - bombarea peretelui rectal,
deasupra
ridictorilor anali.
Tratament - trebuie aplicat rapid n anestezie rahidian / general incizie ca n cazul flegmonului
ischio-rectal, urmat de disocierea ridictorilor anali, debridare, lavaj si drenaj)
- medical (antibiotice: penicilin + gentamicin, metronidazol, cefalosporine, combaterea ocului,
medicaie simptomatic).

d) flegmonul perirenal

se dezvolt n esutul celulo-adipos de la acest nivel.

Cauzele - locale (pionefrite, infecii pielorenale, lombotomii)
- nsmnri la distan, de la diverse stafilococii
cutanate, infecii streptococice, enterale, etc.

Clinic - local - simptomele apar tardiv: mpstarea lombei,
edem cutanat, eventual asocierea de semne toracice
(submatitate, reacii pleurale, hemidiafragm
ascensionat) + semne de psoit (durere la flexie i
rotaie extern + mpstare n flanc); - puncia lombar
cu ac gros evacueaz puroi.
- general - stare general alterat (febr, frison),
bolnavul acuz dureri lombare, dar urina este limpede.

Tratamentul - iniial atb.terapie cu spectru larg;
- dup abcedare - incizii largi, debridare, drenaj + atb.terapia.

Celulita crepitant neclostridian
Definiie - form de flegmon infecia esutului celulo-adipos,
cu producerea de gaze, traduse palpatoric prin
crepitaii (= flegmon gazos).

Etiopatogenie
frecvent dup intervenii chirurgicale pe tub digestiv / tract genito-urinar
cauza - asocierea de germeni aerobi (stafilococ, streptococ,
coliformi) cu anaerobi strici (mai rar) sau facultativi
(peptostreptococi, peptococi)
mecanismul de producere - direct - nsmnare din
focarele de vecintate (flora autolog)
- indirect - translocaie pe cale limfatic (ans fixat la perete).

Anatomie patologic
macroscopic - necroza putrid a esutului celular
subcutanat, fr interesarea fasciilor, aponevrozelor
i muchilor, dar cu interesarea secundar a pielii, ca
urmare a trombozelor subcutanate.
Celulita crepitant neclostridian
Clinica
debut - la 3 - 5 zile postoperator
- dureri locale + fenomene generale;
perioada de stare - dominate de semnele generale: febr (> 40
0
),
tahicardie, oligurie, delir.
local - tumefacie dureroas, roea,
- acumulare de gaze crepitaii la palpare.
- deschiderea plgii evacuarea unui exudat seros, fetid sau
puroi nelegat, cu bule de gaz i celularitate medie, permind
vizualizarea necrozei putride a grsimii subcutanate (cenuie,
se ntinde n pat de ulei), fr interesarea altor esuturi.

Diagnostic
pozitiv - intervenia chirurgical n antecedente, pe aspectele
locale ale infeciei, alterarea strii generale;
identificarea florei aero / anaerobe n culturi;
diferenial - gangrena gazoas.
Celulita crepitant neclostridian
Evoluie
fr tratament extensia n suprafa / profunzime cu
instalarea ocului toxico-septic (deces).
sub tratament evolueaz spre vindecare (prognostic mai
bun dect gangrena gazoas).

Tratament
medical - distrugerea germenilor,
- susinerea strii generale.
- antibiotice (penicilina 16 - 20 mil. u.i./zi; oxacilina 4 gr./zi asociate cu gentamicina 240 mg/zi), apoi
conform antibiogramei + metronidazol 3 - 4 gr/zi;
- oxigenoterapie hiperbar (dup tratamentul chirurgical - 5 edine n 2 zile la 3 atm.) + tratament
simptomatic.
chirurgical - de baz - incizii / deschiderea plgii, debridri pn la fascie, excizia zonelor
necrozate i splare cu H2O2, cloramin i soluii antiseptice.
Celulita crepitant neclostridian
Forme anatomo-clinice
a) flegmonul planeului bucal
b) flegmonul urinos


a) Flegmonul planeului bucal = angina Ludwig.

Definiie - inflamaie difuz, hipertoxic, gangrenoas a
planeului bucal (lojile sublingual, submandibular,
mentonier) ce difuzeaz spre limb, laterofaringe,
fosa temporal i regiunea cervical anterioar.

Cauze - procese septice dentare / infecii ale lojei
sublinguale, produse de germenii existeni la acest
nivel, anaerobi asociai cu aerobi.

a) flegmonul planeului bucal
Clinic - stare general alterat (febr, frison, oligurie) +
semne funcionale: trismus, tulburri de deglutiie, disfonie, dispnee, salivaie abundent, halen fetid.
local - tumefacia lojii sublinguale care se ntinde rapid submandibular, submentonier, de partea opus
i cervical.
- tegumente palide, marmorate; - zon difuz edematia cu
extensie spre obraz, regiunea cervical i presternal lund
aspectul de edem n pelerin.
- palpatoric - duritate lemnoas + crepitaii (n fazele avansate).
- endobucal - mucoas sublingual roie, edemaiat,
bombeaz n sus depind dinii aspectul
creast de coco;
- limba este mrit, mpins n sus i napoi; - palparea planeului bucal deceleaz aceeai duritate
lemnoas.
a) flegmonul planeului bucal
Evoluie - rapid spre oc toxico-septic i deces
(n cazurile netratate).

Tratament - trebuie instituit rapid, corect i complet;
- n anestezie general - incizie n potcoav, sub i
nuntrul arcului mandibulei cu secionarea muchiului
platisma i a fasciei cervicale superficiale;
- se disociaz esuturile,
- se deschid lojile planeului bucal,
- lavaj cu H2O2 ,
- drenaj cu lame / tuburi.

- tratamentul general: antibiotice spectru larg (cefalosporine), metronidazol + medicaie simptomatic.
b) flegmonul urinos
Definiie infectarea esutului celular periuretral i
propagarea spre perineu, urmare a leziunilor uretrale.
Cauze - uretrite;
- dilataii / manevre instrumentale uretrale;
- germenii din urina infectat / flora microbiana comensal.
Clinic - local - tumefacia i roeaa perineului, n zona
bulbului uretrei; - dureri locale; - zone de fluctuen ce
se extind rapid; - frecvent crepitaii (producerea de
gaze, n infeciile cu flora aero-anaerob).
- general - disurie, agitaie, alterarea strii generale
(febr, frisoane).
Tratament - chirurgical - n anestezie rahidian / general, incizii i contraincizii (paralele cu uretra),
debridri, drenaj i lavaj + antibiotice cu spectru larg, metronidazol i medicaie simptomatic.

Gangrena gazoas
(miozita clostridian)
Definiie - toxiinfecie teluric produs de germeni anaerobi
sporulai i toxigeni, din grupul Clostridium, adesea
asociai cu germeni banali.


Etiopatogenie: - sursa de infecie
- extern (fragmente telurice)
- intern (autolog - reprezentat de flora
anaerob saprofit, zone infectate cu anaerobi).

cauze determinante - o serie de germeni: anaerobi, aerobi
facultativ, asociaii aero-anaerobe.

factori favorizani - locali
- generali


Gangrena gazoas
factori favorizani locali

- plgi contuze, delabrante,

- plgi nepate (injecii),

- esuturi devitalizate (ischemie, plgi vasculare,
ateroscleroza),

- arsuri, degerturi,

- fracturi deschise,

- corpi strini,

- infecii anale / perianale drenate tardiv,

- intervenii pe organe / caviti cu coninut septic
(colon, rect, vagin, apendice)

- avortul septic.


Gangrena gazoas
factori favorizani generali

- tare organice (diabet, cancer, anemie, etc);

- vrsta naintat;

- existena unor focare infecioase cronice;

- tratament preoperator cu imunosupresoare
(citostatice, cortizon) sau aminoglicozide
(streptomicin, gentamicin).

Mecanism de aciune - complex,
- factorii cauzali i favorizani se condiioneaz reciproc,
avnd la baz - virulena crescut a germenilor,
- existena unui tesut cu potenial sczut de oxido-reducere,
- diminuarea mecanismelor de aprare infecioas, i
- sinergismul aerobi-anaerobi.


Gangrena gazoas
Anatomie patologic

macroscopic - plag tumefiat (datorit edemului masiv,
difuz, cu extensie rapid) din care se scurge o serozitate
maronie, fetid; tegumentele adiacente sunt violacee, cu
flictene cu coninut hemoragic; marginile plgii sunt
necrozate ca i esutul celulo-adipos, fasciile, muchii (care
devin flasci, brun-verzui, necontractili i nu mai sngereaz);
din interstiii se scurge lichid maroniu ce conine leucocite i
gaze cu miros fetid.

microscopic - necroze tisulare si infiltrate celulare.


la distan - leziuni viscerale i tisulare, n: plmn, ficat,
rinichi, splin (expresie a ocului toxico-septic).

Clinica


debut - brusc, la 24 - 72 ore (rar 4 7 zile) de la contaminare,
cu afectarea iniial a strii generale: tahicardie (100 /min)
fr febr, cu tulburri de comportament (agitaie, insomnia)
i hipotensiune arterial, n ciuda unei reechilibrri corecte
(datorit vasoplegiei endotoxinice).
- unele semne premonitorii subiective: ameeli, euforie,
senzaie gustativ de sare i piper.


local - aspect de celulit clostridian: plag infiltrat, fr
semne de inflamaie acut, cu tegumente albe, edemaiate,
- devine cianotic, cu secreii sero- sanguinolente;
- la palpare - zon mpstat i se simt crepitaii fine ce se
ntind la distan,
- deschiderea plgii secreie maronie.
Gangrena gazoas

perioada de stare - dominat de alterarea strii generale:
febra (40
0
- 41
0
), frisoane (urmare a descrcrilor toxice),
tahicardie, hipotensiune arteriala pn la colaps, nelinite,
vom, facies pmntiu, buze cianotice, ochi ncercnai;
- pe msur ce fenomenele se agraveaz apar oliguria,
hematuria, icterul, obnubilarea.

local - bolnavul se plnge c l strnge pansamentul (edem cu
evoluie circumferenial i longitudinal), - tegumentul
este lucios-sidefiu, - apar flictene, - din plag se scurge
lichid maroniu, fetid i gaze;
- la deschiderea plgii se constat - absena puroiului,
- prezena de lichid maroniu i gaze sub presiune;
- masele musculare sunt palide-cenusii,
necontractile, cu aspect de carne de pete
herniind n plag;
- se asociaz necroza fasciilor / aponevrozelor.
Explorri paraclinice
laborator: - leucocitoz crescut cu neutrofilie;
- anemie cu aneosinofilie (caracteristic pentru anaerobi);
- valori anormale ale ureei, glicemiei, ionogramei,etc. ca
urmare a instalrii tulburrilor functionale / organice;

frotiul din secreie, colorat Gram, arat prezena germenilor i raportul lor cu leucocitele;
culturile n aerobioz i anaerobioz stabilesc tipul de germeni si sensibilitatea la antibiotice.

radiologice - radiografia simpl a segmentului gangrenat evideniaz prezena bulelor de gaz
subcutanat, care se extind la distan de focarul infecios.
Diagnostic
pozitiv - pe baza anamnezei, debutului clinic, aspectului
plgii i examenului bacteriologic
diferenial - celulita crepitant neclostridian;
- infecii produse de peptococi sau peptostreptococi
(fasciita necrozant, gangrena bacterian sinergica, etc.);
- unele infecii aerobe cu coliformi ce formeaz gaze.

Evoluie - grav;
local - extensia rapid a leziunilor, pe calea interstiiilor,
ajungnd la trunchi, mediastin, retroperitoneu;
alterarea progresiv a strii generale cu hipotensiune grav, oligurie, oc toxico-septic;
mortalitate - 100% n cazurile netratate;
- 75% n cazurile n care localizrile la
membrul pelvin depesc arcada inghinal;
- 40% n cazurile corect tratate.
Complicaii
loco-regionale - distrucii tisulare ntinse;
- metastaze septice.
generale - dominate de insuficienele de organ: hepatice (icter), renale (oligurie, azotemie),
cardiace (insuficiena cardiac, aritmii), pulmonare (bronhopneumonii, insuficien respiratorie);
toate avnd la baz ocul toxico-septic. (MSOF - multiple system organ failure)
Tratament
profilactic - tratarea corect a plgilor contaminate teluric
- evitarea contaminrii plgilor operatorii cu anaerobi;
medical - l completeaz pe cel chirurgical
- antibioterapie: penicilina (16 - 20 mil. u.i./zi) + gentamicina (240 mg/zi) sau conform
antibiogramei, i metronidazol i.v. 3 - 6 gr./zi

Tratament
chirurgical - de baz; - trebuie instituit rapid si corect;
- naintea oricarui gest chirurgical se recomand administrarea i.v. in bolus a 20 mil. u.i. penicilina +
metronidazol 2 - 3 gr.;
- primul gest chirurgical - desfacerea suturilor i prelevarea din plag de secreii pentru frotiu i
antibiogram,
- debridri ntinse cu desfiinarea fundurilor de sac i efectuarea de contraincizii largi pentru a permite
scurgerea secreiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plgii i mpiedicarea difuziunii infeciei;
- esuturile necrozate se excizeaz pn n zona sntoas, sngernd;
- bolnavul trebuie supravegheat permanent i intervenit chirurgical oridecteori procesul gangrenos se
extinde.
- n situaiile de pierderi tegumentare, tisulare i parietale
ntinse problema plastiilor / grefelor. (supravieuire ?!)
Fasciita necrozant

Definiie - infecie grav ce const n necroza fasciei i a
esutului celular subcutanat, fr interesarea musculaturii,
cu progresiune rapid, nsoit de manifestri generale
toxice severe, tegumentul fiind interesat secundar.

- cunoscut i sub numele de:
- erizipel gangrenos; - erizipel necrozant;
- fasciita supurat; - necroza inflamatorie a fasciei;
- celulita gangrenoas;

- semnalat de J. Jones (1871) gangrena de spital,

- descris clinic de Meleney (1924), i denumit gangrena cu stafilococ hemolitic.

- Wilson (1952) - termenul de fasciita necrozant.

Fasciita necrozant
Etiopatogenie
cauzele determinante - germeni aerobi (stafilococ,
streptococ, enterobacterii) i anaerobi (peptococi,
peptostreptococi, bacteroizi, clostridii) n asociere
(ntre 2 - 11 germeni), n majoritate din flora autolog,
cu predominan de Gram -.
n raport de germeni, Giuliano (1977) stabilete 2 tipuri de fasciit necrozant:
a) flora intestinal aero-anaerob ce apare dup intervenii
pe abdomen evoluie grav;
b) asociere de stafilococ patogen cu peptostreptococ,
frecvent ntlnit n infecii ale extremitilor, cu evoluie
mai bun.

cauzele favorizante - cele cunoscute ale infeciilor, ntre care traumatismele diverse i interveniile pe
organe abdominale / toracice infectate dein un rol important.

Fasciita necrozant

mecanismul de producere - similar cu al altor infecii necrozante / gangrenoase n care
hipovascularizaia,
(urmare a ischemiei), i consumul de O2 de ctre germenii aerobi duc la scderea potenialului de oxido-
reducere al esuturilor, cu dezvoltarea anaerobilor.

Anatomie patologic

- macroscopic - infiltraie masiv a esutului celular
subcutanat i a fasciei; - microabcese i focare de
necroz care se extind; - tegumentul, intact iniial, se
necrozeaz datorit trombozrii vaselor subcutanate.

- microscopic - biopsia extemporanee a tegumentului i
fasciei precizeaz diagnosticul i permit instituirea
tratamentului.


Fasciita necrozant

Clinica
debut - necaracteristic, ntre 2 - 7 zile posttraumatic sau postoperator, dominat de semne generale:
febr, frison, agitaie;

- local - aspect de celulit care nu rspunde la antibiotic i care se extinde loco-regional bolnavul va fi
urmrit din or n or;

n perioada de stare - sdr. infecios este pe primul plan: starea general se altereaz, bolnavul devine
febril (39
0
- 40
0
) cu frisoane, agitat sau apatic, astenic, oliguric, anemic, icteric;

- local - eritemul i crepitaiile se extind rapid,
- tegument cu pete cianotice i flictene cu coninut sero-
sanguinolent, decolat pe suprafee ntinse de pe fascie
(care este necrozat, cenuie, aspect putrid);
- esut celular subcutanat necrozat, de culoare verzuie,
fr puroi, cu serozitate fetid; musculatura este normal
i contractil, dar interstiiile sunt necrozate, fiind locul
de difuziune al infeciei n profunzime.

Fasciita necrozant
Clinica

n perioada de stare local
- eritemul i crepitaiile se extind rapid,
- tegument cu pete cianotice i flictene cu coninut
sero- sanguinolent, decolat pe suprafee ntinse de pe
fascie (care este necrozat, cenuie, aspect putrid);
- esut celular subcutanat necrozat, de culoare verzuie,
fr puroi, cu serozitate fetid;
- musculatura este normal i contractil, dar
interstiiile sunt necrozate, fiind locul de difuziune al
infeciei n profunzime.

Fasciita necrozant

Explorri paraclinice
de laborator
- evidenierea pe frotiu / culturi a germenilor cauzali,
- alterarea altor probe de laborator (gangrena gazoas);
radiologice
- radiografia simpl prezena gazelor n esuturi.

Diagnostic
- pozitiv - pe aspectul local al plgii (necroza esutului
subcutanat, fr puroi, cu decolare ntins a tegumentului
i necroza fasciei, fr interesarea musculaturii)
+
- alterarea strii generale;

Fasciita necrozant
Diagnostic - diferenial

celulita (n faza de debut);

celulita crepitant neclostridian (fascia rmne indemn);

erizipelul (placard cu burelet);

gangrena postoperatorie bacterian sinergic progresiv
(evoluie lent, intereseaz tegumentul i esutul subcutanat
cu respectarea fasciei);

ulcerul tunelizant (afectat esutul subcutanat, dar cu
respectarea tegumentului i fasciei)

gangrena gazoas (intereseaz muchiul de la nceput
+ stare toxic grav).
Fasciita necrozant

Evoluie - rapid,
- extensie la distan i necroza secundar a tegumentului.
- sub tratament corect i rapid, se poate obine vindecarea,
dup o spitalizare ndelungat (chiar i 75 zile).

Complicaii
- locale - necroza tegumentului (necesit grefe) i gangrene
parietale care oblig la parietectomii, urmate adesea
de eventraii / evisceraii;
- generale - apar ca urmare a insuficientei organelor (MSOF);
tulburrilor de coagulare (CID) i a socului toxico-septic.
- mortalitate - ntre 9 - 64%, mai ales diagnosticului tardiv;
- intervalul debut intervenie < 3 zile supravieuire 100%
- intervalul debut intervenie > 11 zile supravieuire 0%
(decese 100%).

Fasciita necrozant

Tratament
obiective - oprirea difuziunii infeciei;
- distrugerea germenilor;
- creterea capacitii de aprare a organismului;
- acoperirea defectului parietal.
medical rapid i energic: antibioterapie cu penicilin (16 - 20 mil. u.i./zi) + gentamicina (240
mg./zi), apoi conform antibiogramei i ntotdeauna n asociere cu metronidazol (3 - 6 gr./zi);
- oxigenoterapia hiperbar - efecte benefice dup
efectuarea gestului chirurgical;
- vaccinoterapia nespecific - crete capacitatea de
aprare a organismului;
- tratament simptomatic.
Fasciita necrozant
Tratament
chirurgical - de baz;
- se efectueaz n anestezie general;
- obligatoriu de a se rezolva focarul iniial;
- incizii largi cu debridare i excizia tuturor
zonelor necrozate de tegument, esut subcutanat
i fascie pn n esut sntos;
- lavaj cu H2O2 i drenaj cu tuburi,
- lavaj continuu cu soluii donatoare de O2 ;
- interveniile se pot repeta la 2 - 3 zile n raport
cu extinderea / stoparea infeciei
- n cazul defectelor tegumentare cu diametru
mai mare de 4 - 6 cm se recurge la grefe, dup
granularea patului.

Gangrena postoperatorie sinergic progresiv
Definiie - infecie postoperatorie gangrenoas caracterizat prin necroza tegumentului i esutului
celular subcutanat, cu respectarea fasciei i muschiului
(gangrena dermal acut; gangrena postoperatorie Meleney - 1914)

Etiopatogenie
cauza determinant - asocierea microbian autolog ntre stafilococul auriu i streptococul
nehemolitic microaerofil (peptostreptococ)
- nici unul din germeni nu produce boala daca este izolat !;
cauze favorizante - aceleasi ca cele din fasciita necrozanta;
mecanism de producere - asemantor cu cel al infeciilor anaerobe.

Gangrena postoperatorie sinergic progresiv

Anatomie patologic
- macroscopic - gangrena tegumentului i a esutului
subcutanat cu respectarea fasciilor i muchilor.
Clinica
- debut - ntre 7 - 14 zile de la intervenie cu manifestri
minore; odat instalat progreseaz rapid;
- n perioada de stare - semnele generale domin tabloul
clinic: febra (38
0
- 39
0
), tahicardie (100/min), astenie,
adinamie, dispnee, cianoz;
- local - durere la nivelul plgii care este roie, edemaiat,
- iniial aspect de celulit, apoi tegumentul din
centru se necrozeaz; ulceraia cuprinde i esutul
subcutanat, progreseaz excentric avnd marginile
negricioase, decolate i dureroase; fascia i
muschiul sunt normale.
Gangrena postoperatorie sinergic progresiv

Explorri paraclinice - cele uzuale pentru astfel de situaii + fluorescein i.v., n lumina u.v. limitele de
tegument normal.

Evoluie - progresiv, excentric,
- fr tendin la delimitare.

Complicatii
- locale - consecina necrozelor;
- generale - datorit afectrii funciei anumitor organe.
Tratament
medical - distrugerea germenilor (penicilina 16 - 20 mil. u.i./zi + metronidazol 3 - 6 gr./zi); reechilibrare
hidroelectrolitic; oxigenoterapie hiperbar; tratament simptomatic.
chirurgical - de baz; - debridri largi, pn la fascie, cu excizia marginilor i a zonelor necrozate; lavaj
cu solutii antiseptice si donatoare de oxigen; eventual pulberi cu antibiotic; ulteriorgrefe de piele.


Ulcerul tunelizant decolant

Definiie - necroza esutului celular subcutanat
(descris de Meleney).

Etiopatogenie
- cauza determinant - streptococul nehemolitic
microaerofil, autolog sau extern, (cauze favorizante i
mecanism asemntor infeciilor anaerobe).
Anatomie patologic
- macroscopic - necroza esutului celular subcutanat cu
progresiune excentric lent, cu formare de sfaceluri care,
dup eliminare, las tunele care se acoper cu esut de
granulaie, fr tendin la vindecare;
- uneori ulceraia poate ptrunde profund, strbtnd
structurile subiacente (fascie, muchi, pleur/peritoneu, oase);
- tegumentul, iniial intact, se poate ulcera ulterior datorit
trombozelor vasculare subcutanate.

Ulcerul tunelizant decolant

Clinica
- debut - ntre 5 - 14 zile de la intervenie, cu manifestri minore;
- n perioada de stare - starea general alterat: subfebrilitate
(37,2
0
- 37,8
0
), tahicardie (90 - 100/min), uoar agitaie,
scderea apetitului;
- local - plaga nu se cicatrizeaz, are marginile decolate;
- n tesutul celular subcutanat se evideniaz tunele, care se ntind la distan de plag, pline cu
secreie purulent i microsfaceluri;
- tegumentul supraiacent - intact , de aspect normal.
Examinri paraclinice - evideniaz germenii i gradul de
afectare a diverselor organe,
- fistulografia arata directia si lungimea tunelurilor.
Diagnostic
pozitiv - simplu, se bazeaz pe aspectul local;
diferenial - supuraii parietale; fasciita necrozant; fistule
ganglionare, osoase, pleurale, peritoneale.
Ulcerul tunelizant decolant

Evoluie - progresiv, lent, fr tendin la vindecare.

Complicaii - locale - extensia la structurile profunde
(fascie, muchi);
- necroza tegumentului.

Tratament
- obiective cele din infeciile gangrenoase;
- medical - al gangrenei postoperatorii sinergice progresive;
- chirurgical - de baz;
- incizii de-a lungul traiectului tunelurilor pn
n tesut sntos i excizia esutului de granulaie
pn n esut sngernd, urmate de pansamente
cu soluii antiseptice i sutura secundar sau
grefe tegumentare.
Tetanosul

Definiie (grec. teinen = a ncorda) toxiinfecie teluric
produs de bacilul titanic (descris de Nicolaier in 1885);
- dei este o boal infecioas, aspectele chirurgicale i
profilaxia trebuie cunoscute de orice medic.

Etiopatogenie - dei poate fi prevenit n totalitate prin
imunizare, tetanosul nc apare sporadic,
- afectectnd aproape ntotdeauna persoane:
- neimunizate,
- parial imunizate,
- cu imunizare complet dar la care nu
s-a meninut o imunizare adecvat
prin doze de vaccin.

Tetanosul
cauza determinant - tetanospasmina - proteina toxic a b.
tetanic (anaerob, gram +, mobil, cu aspect de
rachet de tenis sau b de tob), distribuit
ubicuitar n mediul nconjurator (sol, fecalele
animale i, ocazional, umane);

- n anumite condiii, sporii pot supravieui ani, rezisteni
la fierbere timp de 20 minute i la diferii dezinfectani;

- formele vegetative sunt uor inactivate, fiind sensibile
la diferite antibiotice: penicilina, metronidazol, .a.

Tetanosul

cauze favorizante
- factorii de risc: - plgi (anfractuoase, delabrante,
mucate, contaminate cu pmnt);
- nepturi, arsuri, degerturi, fracturi deschise;
- avorturi septice (instrumente nesterilizate - tetanos
postabortum); la care se adaug prezena tarelor
organice sau a strilor de imunodeficien.
mecanism de producere - bacilul rmne cantonat la poarta de intrare unde se multiplic i elibereaz
neurotoxine care ajung n circulaie i difuzeaz electiv de-a lungul trunchiurilor nervoase, fixndu-se pe
placa neuromuscular i receptorii neuronilor din centrii nervoi
produce iniial hiporeflectivitatea nervilor periferici i apoi hiperexcitabilitatea mduvei i a trunchiului
cerebral. (odat fixata pe celula nervoas, toxina nu mai poate fi nlturat).

Tetanosul

Anatomie patologic
- tetanosul localizat - implicai numai nervii care deservesc
muchii afectai.
- tetanosul cefalic - form rar de tetanos localizat; apare
dup plgi n regiunea cefalic sau infecii otice;
- nsoit de trismus i disfuncia unuia sau mai
multor nervi cranieni, de obicei a nervului facial.
- tetanosul generalizat - toxina eliberat la nivelul plgii
ptrunde n circulaia sanguin i limfatic, fiind diseminat la alte terminaii nervoase; - bariera
hematoencefalic blocheaz ptrunderea direct n S.N.C.; - presupunnd c timpul de transport
intraneuronal este egal pentru toi nervii nervii scuri sunt afectai naintea celor lungi explic
afectarea succesiv a nervilor capului, trunchiului i extremitilor.

Tetanosul

Clinica

debut - dup 3-20 zile de incubaie - apare durere surd, senzaie de arsur, sensibilitate la frig,
parestezii la nivelul unei plgi aparent vindecate / pe cale de vindecare (plaga necicatrizat devine
uscat, cu oprirea granulrii), urmate de fibrilaii musculare i chiar contracturi ale grupurilor musculare
perilezionale, corespunztor difuzrii toxinei pe traiectele nervoase (fenomene uor atenuate la unii
indivizi n cazul existenei unei profilaxii antitetanice insuficiente).

perioada de stare - disfagie, iritabilitate, urmate rapid de hiperreflexivitate i apariia contracturilor
musculare indolore ce pot produce rupturi musculare sau chiar fracturi osoase;
- pot apare spasme musculare paroxistice, violente, dureroase, generalizate, care pot produce cianoz i
pot afecta ventilaia (reducerea ventilaiei, apneea sau laringospasmul); aceste crize se repeta spontan
sau la o stimulare minim.



Tetanosul

Clinica - perioada de stare
- pierdere ponderal marcat consum mare de energie
- contractura mm. maseteri i pterigoidieni trismusul imposibil deschiderea gurii imposibilitatea
alimentaiei
- contractura musculaturii feei faciesul sardonic cu
imobilitate, sprncene ridicate, risus sardonicus;

- contracturile generalizate produc atitudini particulare:
- empistotonus - contractura mm. flexori;
- opistotonus - contractura mm. cefei si coloanei;
- ortotonus - contractura mm. flexori si extensori;
- pleurostotonus - contractura musculaturii laterale.

- constiena bolnavului, care poate fi afebril sau febril,
rmne prezent, dar spasme ale glotei sau ale muchilor
respiratori pot induce crize de asfixie prin apnee care pot
duce la deces.

Tetanosul

Clinica - perioada de stare
- cazurile severe se complic de obicei i cu disfuncia
sistemului nervos autonom hipertensiune labil sau
susinut, tahicardie, aritmii, hiperpirexie, transpiraii profuze,
vasoconstricie periferic i creterea nivelurilor catecolaminelor
plasmatice sau urinare; pot aprea, de asemenea, perioade de
bradicardie i hipotensiune, chiar stop cardiac subit.

Examinri paraclinice - neconcludente (excepie leucocitoza),

Diagnostic - pozitiv - exclusiv pe baza datelor clinice;
- diferenial - strile locale care pot produce trismus (abcesul
alveolar; intoxicaia cu stricnin; tetania hipocalcemic;reacii
medicamentoase distonice - ex. fenotiazine i metoclopramid).
- alte stri care se pot confunda cu tetanosul (meningita;
encefalita; epilepsia; rabia; un proces intraabdominal acut
datorita contracturii abdominale).

Tetanosul
Evoluie - ntre 4 - 6 spt.; pacientii pot necesita asistare ventilatorie chiar i 3 spt.; tonusul crescut i
spasme minore pot persista cteva luni; de obicei recuperarea este complet n caz de supravieuire.
- tetanosul localizat - forma neobinuit n care manifestrile sunt restrnse la muchii aflati n apropierea
plgii - prognostic excelent.
- tetanosul cefalic - form rar de tetanos localizat cu mortalitate crescut.
Complicaii - locale - plaga nu mai are tendin la vindecare;
- fracturi, luxaii consecina a spasmelor musculare;
- generale - tulburri de ventilaie mergnd stop respirator;
- tulburri circulatorii (hipo / hipertensiune; bradi / tahicardie)
pana la stop cardiac;
- alte: pneumonie, ulcer de decubit, H.D.S. ( ulcer de stres).


Tetanosul

Tratament
- obiective: - eliminarea sursei de toxin;
- neutralizarea toxinei nelegate;
- prevenirea spasmelor musculare;
- susinerea funciilor organismului, n special
cea respiratorie, pn la vindecare.

- msuri generale pacienii vor fi internai n saloane linitite din unitile de T.I. (stimulare diminuat);
- monitorizare cardiorespiratorie continu;
- protecia cilor respiratorii (vital).

- tratamentul - de dou tipuri:
a) tratamentul profilactic;
b) tratamentul curativ.

Tetanosul

a) tratamentul profilactic 2 direcii:
1. asigurarea imunizrii antitetanice a populaiei.
2. tratament chirurgical corect al plgilor potenial tetanigene + imunizarea activ i pasiv (n funcie de
starea de imunitate prezent, stabilit printr-o anamnez riguroas).

1. imunizarea antitetanic

imunizarea activ

la sugar i copil se ncepe cu trivaccin diftero-tetano-pertusis (DTP) la 3 luni, cu 0,5 ml 3 prize la
interval de 4 spt. urmate de 2 rapeluri cu 0,5 ml la 6 i 18 luni, dup care se mai fac 2 rapeluri diftero-
tetanice (DT) la vrsta de 6 - 7 ani i 18 ani;

la aduli - vaccinarea se ncepe cu 0,5 ml i.m., la interval de 4 spt. i 2 rapeluri cu 0,5 ml dup 1 an i 5
ani de la vaccinare; dei efectul protector dureaz 10 - 12 ani, se recomand repetarea vaccinrii cu 0,5
ml ATPA din 5 n 5 ani;

Tetanosul
imunizarea activ
la gravide (prevenia tetanosului la nou-nscut)
- cele nevaccinate se vaccineaz corect ca orice adult;
- la cele vaccinate se face rapel n luna VIII cu 0,5 ml ATPA;
- revaccinarea se face cu ocazia altei sarcini, numai dac
au trecut 10 ani de la ultima vaccinare.
imunizarea pasiv
cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane;
serul antitetanic se administreaz la persoane nevaccinate cu plgi tetanigene, dup desensibilizare
prealabil la cei care au mai facut seroterapie;
imunoglobuline antitetanice umane se administreaza n doze de 250 - 500 u.i.
2. tratamentul curativ + imunizarea activ i / sau pasiv (n funcie de starea de imunitate prezent, stabilit
printr-o anamnez riguroas)

Tetanosul
- medical
1. tratament antibiotic
- pentru eradicarea celulelor vegetative (sursa de toxin);

- recomandat
penicilina (10 - 12 milioane u.i., zilnic, i.v., 10 zile);
+ metronidazol (500 mg / 6 ore sau 1 g / 12 ore);

- n caz de alergie la penicilin se pot administra clindamicina
sau eritromicina;

- pentru infeciile active produse de alte microorganisme se administreaz tratament specific.

Tetanosul
2. neutralizarea toxinei (circulant / nelegat din plag),
- se administreaz antitoxina (toxina legat n esutul neural nu
este influenat

- preparatul de elecie - globulina imun tetanic (uman) (GIT)
administrat prompt, 3000 - 6000 uniti, i.m., n doze divizate
(volum mare); - dozele de 500 uniti au aceeai eficien ca
dozele mai mari;

- alternativa - antitoxina tetanic ecvin (TAT)
- mai ieftin, dar cu timp de njumtire mai scurt;
- complicaii frecvente - hipersensibilitatea,
- boala serului;
- doza > 100.000 uniti, i.m. i i.v.
(pot fi suficiente doze de 10.000 uniti).
Tetanosul
3. controlul spasmelor musculare
- dureroase;
- pot pune n pericol ventilaia (viaa) prin
- laringospasm
- contracia susinut a musculaturii ventilatorii;
- pentru tratament s-au utilizat mai multi ageni, singuri
sau n combinaie;
- tratamentul ideal abolirea activitii spasmodice fr
sedare excesiv i hipoventilaie;
- Diazepam (cel mai utilizat; doza se titreaz, putnd fi
necesare doze mari - 250 mg/zi sau mai mult);
- opiuni - Lorazepam / Midazolam;

- se mai pot utiliza barbituricele / clorpromazina
(ageni de linia a doua);

Tetanosul
- pentru spasmele severe (nu rspund la medicaie) sau al
celor care amenin ventilaia poate fi necesar folosirea
paraliziei terapeutice cu blocani neuro-musculari ce nu
produc depolarizare + ventilaie mecanic.
- asistarea respiratorie n hipoventilaia produs prin:
- sedare excesiv,
- laringospasm,
- pentru prevenirea aspiraiei n caz de trismus,
- incoordonarea deglutiiei,
- disfagie,
poate impune intubaia sau traheostomia, cu / fr ventilaie mecanic. (cazurile care necesit aceast
ngrijire trebuie anticipate, procedurile fcndu-se precoce i electiv).
4. disfuncia sistemului vegetativ
- vasoconstrictoare, antiaritmice, expansiune volemica, etc.

Tetanosul
5. altele - fizioterapie pentru prevenirea contracturilor;
- anticoagulante prevenirea emboliilor pulmonare;
- prevenirea - sngerrilor gastrointestinale,
- ulcerelor de decubit;
+ oxigenoterapie hiperbar.
(Hyperbaric Oxygen Therapy - HBO; HBOT n SUA)
- form de tratament prin care pacientul aflat ntr-o barocamer inspir oxigen pur la o presiune ridicat.
- n conditii hiperbare, oxigenul se dizolv direct n plasm i n lichidul interstiial, ajungnd la celule i
esuturi n cantiti mult mai mari dect cele oferite de transportul hemoglobinal, (practic nelimitat).
- concentraie crescut de oxigen n snge aprovizionare optim, chiar i n cazul unor afeciuni ce
deterioreaz vasele sangvine sau transportul hemoglobinal.

efectele oxigenului hiperbar
creterea ratei de difuziune a oxigenului n esuturi - att esuturile aflate la distan fa de capilare, ct
i esuturile n care transportul capilar este ntrerupt pot fi oxigenate.
anti-edematos - cel mai puternic, reducerea producndu-se
prin hiperoxie.
angioneogenetic angioneogenez n esuturile hipoxice i
ndesirea reelei de capilare n esuturile normooxice.
activarea fibroblastelor i a sintezei de colagen.
activarea osteoclastelor i osteoblastelor osteoneogenei.
activarea leucocitelor / macrofagelor rspunsului imunitar.
bactericid - de la a o anumit presiune parial, efectul toxic
asupra oricrei bacterii, att anaerobe ct i aerobe;
- se consider c > cca. 500 mmHg nicio bacterie nu
mai este viabil singura terapie n cazul bacteriilor
polirezistente sau cu evoluie fulminant.

Tetanosul
chirurgical - toalet corespunztoare ,
- plaga este lsat deschis.
+ imunizarea activ i/sau pasiv (n funcie de
starea de imunitate prezent, stabilit printr-o anamnez
riguroas)
- ATPA (0,5 ml) i antibiotice (penicilina) 7 - 10 zile - la
persoane imunizate activ;
- la politraumatizai i cei cu oc hemoragic se adaug i
seroterapia sau imunoglobulina uman AT (500 u.i.);
- la persoanele neimunizate activ se administreaza, n
locuri diferite, 0, 5 ml ATPA (se repet la 14 zile) + ser
antitetanic 15.000 - 30.000 u.i. (sau imunoglobulina AT,250 u.i.)

Tetanosul
Prognostic
- ameliorat simitor de metodele de susinere respiratorie

rata de mortalitate < 10%.

- nefavorabil: - n tetanosul neonatal;
- la varstnici;
- la cei cu perioad scurt de incubaie,
- la cei cu un interval scurt de la debutul
simptomelor pn la internare
- la cei cu o perioad scurt de la debutul
simptomelor pn la apariia primului spasm.

Septicemia

Definitie infecie generalizat, consecina ptrunderii germenilor i / sau toxinelor acestora n circulaia
sanguin, continuu sau intermitent, dintr-un focar septic i manifestat clinic prin fenomene
toxiinfecioase cu evoluie grav.
Bacteriemia prezena trectoare a germenilor n snge; poate evolua fr expresie clinic sau cu o
simptomatologie minor.
Etiopatogenie
frecvena n cretere ca urmare a dezvoltrii unor procedee moderne de explorare (puncii, cateterism,
endoscopii), terapeutice (hemodializ) sau operaii (cord deschis, transplant)
cauza determinant orice germen G + / - ; aerob / anaerob
+
fungi.

Septicemia

Etiopatogenie
cauze favorizante
- proceduri complexe care nu respect regulile de asepsie / antisepsie;
- imunodepresia organismului (radioterapie, citostatice, corticoterapie);
- microbismul latent care permite selecionarea unei flore virulente, de obicei rezistent la antibiotice;
- existena unui focar septic (cunoscut sau nu);
- prezena unor tare organice: diabet, subnutriie, tbc.

mecanism de producere - presupune existena
- unei pori de intrare - exogen
- endogen,
- a unui focar septic, i
- prezena germenilor n snge.



Septicemia

mecanism de producere
- poarta de intrare exogen: plgi / arsuri infectate; infecii cutanate sau mucoase;
- poarta de intrare endogen: abcese profunde; angiocolita; hemodializa.
- focarul septic (extern / intern) conine germeni care se multiplic la acest nivel i se revars, mpreuna cu
toxinele lor, n circulaia sanguin (arterial / venoas) sau limfatic.

Anatomie patologic
- macroscopic - focarul - se poate evidenia,
- alte leziuni se gsesc numai la necropsie:
splenomegalie, leziuni degenerative n ficat,
miocard, rinichi creier, tromboze septice,
abcese metastatice.


Septicemia

Clinica
incubaia - variabil (ore / zile) n funcie de virulena
germenului;
debut - marcat de frison solemn,

ascensiune termic (40
0
- 41
0
C)

alterarea strii generale
(germenii i toxinele lor ptrund n circulaie i acioneaz
asupra terminaiilor endovasculare i centrilor termoreglatori
diencefalici cu instalarea vasoconstriciei periferice frison
i vasodilataiei viscerale febr).

perioada de stare - dominat de frisoane, febr i alterarea strii generale;
Septicemia

- frisoanele - apar la fiecare descrcare n circulaie, de germeni i toxine;

- febra - aspect diferit n raport cu germenul, ritmul de nsmnare i rezistena organismului
- n platou - pneumococ;
- intermitent - piocianic;
- remitent - germeni cu virulen sczut;
- ascendent - germeni cu virulen crescut.

- starea general - se altereaz treptat, aprnd cefaleea, ameeli, delir, greuri, diaree, icter, oligurie,
hipotensiune arterial, hemoragii (mai ales digestive n urma ulcerului de stress), spleno- i
hepatomegalie.

Septicemia

Examinri paraclinice - de laborator - elemente care confirm infecia (leucocitoza, neutrofilie, anemie,
VSH ) i dezechilibrele biologice.
- de baz - hemocultura - pentru identificarea germenului i a sensibilitii acestuia la antibiotice; sngele
se recolteaz n frison; se repet sptmnal; focarul sterilizat = dup tratament, se obin 2
hemoculturi negative, la un interval de 7 zile.

Diagnostic - pozitiv - pe baza:
- simptomatologiei;
- a existentei focarului septic;
- a hemoculturilor pozitive (o hemocultur
negativ nu exclude diagnosticul de septicemie),
- diferenial - alte afeciuni infectioase (boli
eruptive, angiocolita, febra tifoida, pionefrita, tbc, etc).

Septicemia

Forme clinice :
evolutive
- supraacut - deces dup 3 - 4zile de evoluie;
- acut - marea majoritate a cazurilor (cea descris);
- subacut - evoluie trenant (ex. endocardita acut);
- cronice - germeni mai puin viruleni + rezistena bun a
organismului.
b) etiologice
- stafilococice - evoluie grav (metastaze septice pulmonare);
- streptococice - evoluie - trenant (s. viridans)
- cronic (s. -hemolitic);
- germeni G negativi - de obicei rezisteni la antibiotice;
evoluie grav cu oc endotoxinic i anurie;
- anaerobii - oc toxico-septic, icter, anurie (ex. avortul septic);
- mixte - asociaii de germeni; evoluie grav (decese 80%).

Septicemia

Forme clinice:
c) anatomo-clinice
- septicopiemia - septicemia cu focare metastatice septice
la distan, cu evoluie grav spre exitus;
- are aceeasi etiologie ca i septicemia,
dar la semnele generale ale acesteia se
adaug semne de suferin de organ (ficat,
plmn, rinichi, etc) sindromul M.S.O.F.

Evoluie - grav - mai ales la vrstnici
- n infeciile cu Gram -;
- mortalitate: 30 - 80%.

Complicaii - diseminare n diverse organe alterarea
functionalitii acestora;

Septicemia

Tratament
- util colaborarea medicilor de diverse specialiti cu medicul ATI;
profilactic - tratamentul corect al plgilor; afeciunilor valvulare
- respectarea asepsiei si antisepsiei in orice manevra chirurgicala;
- asanarea completa a oricarui focar septic.
curativ
- medical antibioterapie parenteral cu spectru larg (doza
bactericid) prin asociere de -lactamine cu aminoglicozide,
cefalosporine i apoi conform antibiogramei;
corectarea dezechilibrelor funcionale i metabolice
(perfuzii, vitamine, snge, anabolizante);
creterea rezistenei nespecifice a organismului
(vaccinoterapie);
medicaie - patogenic (anticoagulante, corticoterapie, etc)
- simptomatic.
- chirurgical rezolvarea focarului septic: incizii, drenaj, lavaj.

Celulita cronic

Definiie - complicaie septic a plgilor operatorii,
caracterizat prin apariia de abcese / fistule trenante la
intervale variabile de timp (sptmni, luni, chiar ani).
Etiopatogenie
cauza determinant - stafilococul auriu coagulazo-pozitiv.
(cel mai frecvent).
cauze favorizante - diverse traumatisme;
- fire neresorbabile i / sau ali corpi strini;
- imunodeficiena organismului.

Anatomie patologic
- macroscopic - tumor ce fistulizeaz rmnnd o cavitate
cu pereti tapetai cu esut de granulaie, puroi, sfaceluri
i care conine corpul strin.

Celulita cronic

Clinica
- semne generale - minime.
- semne locale - induraie roie-maronie la nivelul cicatricii
operatorii urmat de apariia unui abces, care poate
fistuliza, eliminand puroi si sfaceluri; explorarea
instrumentar poate decela prezena corpului strin.

Examinari paraclinice - de laborator - frotiul i cultura din
secreii sunt obligatorii;
- radiologice - poate intra n discuie fistulografia.

Diagnostic - pozitiv - pe baza simptomatologiei;
- diferenial - cu alte infecii supurative:
- abces n buton de cma,
- furuncule, - fistulizri profunde,

Celulita cronic

Evoluie - spre vindecare (dac se elimin corpul strin),
- spre complicaii;

Complicaii supuraii difuze;

Tratament
- aproape exclusiv chirurgical:
- extragerea corpului strin;
- incizii sau excizii ale fistulelor;
- excizii n felie de pepene pentru cele mici i localizate;
- pentru cele profunde intervenii mai complexe n
anestezie general
+ pansamente cu soluii antiseptice
+ antibioterapie (n cazurile mai grave).

Abcesul rece

Definitie - colecie purulent, superficial sau profund, de
natura tuberculoas, format n timp ndelungat, dar fr
semne de inflamaie acut.

Etiopatogenie
cauza determinant - bacilul tuberculos, localizat
frecvent la nivelul corpurilor vertebrale.
cauze favorizante - cele care favorizeaz infecia
tuberculoas (vrstele extreme, condiii de via
inadecvate, imunodeprimaii, etc)
mecanism de producere - liza structurilor osoase i
apariia unei colecii care, dup ce erodeaz
periostul, fuzeaz pe calea interstiiilor
tisulare, ajungnd la distan de focarul iniial.
Abcesul rece

Anatomie patologic - macroscopic - tumor fluctuent sau
n tensiune, fr semne de inflamaie acut, localizat
n orice zon extern / intern a organismului;
- n timp poate fistuliza, eliminnd un puroi gros,
cremos, n care se pot identifica b. Koch.

Clinica
- semne generale - cele ale impregnrii tuberculoase
(astenie, inapeten, slbire, tuse uscat, subfebrilitate
vesperal, transpiraii nocturne)
- semne locale - dureri spontane i la palpare, deformri
ale zonei sau mici tumefacii; acumularea puroiului
formaiune tumorala elastic / fluctuent, nedureroas care
poate comprima structurile vecine ( semne de vecintate)
- puncia tumorii (cranial) puroi (+ b. Koch).

Abcesul rece

Examinari paraclinice
- de laborator - pe frotiu / n culturi b. Koch;
- radiologice - geode / deformri ale oaselor afectate.


Diagnostic
- pozitiv - anamneza;
- simptome clinice;
- examinri de laborator i radiologice.
- diferenial - alte afeciuni tumorale ale zonelor
unde se acumuleaz puroiul.


Evoluie - migrare;
- calcificare (cnd este de dimensiuni mici).


Abcesul rece
Complicaii - fistulizare;
- suprainfecii cu germeni piogeni;
- fracturi ale oaselor afectate.


Tratament
medical - cel al tuberculozei n general;
chirurgical
- local - puncia / incizia abcesului;
- evacuarea puroiului,
- lavaj cu soluii de antibiotice antituberculoase.

Actinomicoza

Definitie - infecie produs de fungi.
Etiopatogenie
cauza determinant - Actinomyces Israeli (bacterie asemntoare fungilor n producerea i evoluia
bolii), prezent uzual n flora oral; infecia endogen produs se manifest clinic sub 3 forme de
actinomicoz:
cervico-facial (cea mai frecvent);
toracic;
abdominal
Anatomie patologic
- localizare - frecvent in organele interne;
- macroscopic - abcese ce pot fistuliza intern / extern cu eliminare de coninut purulent (aspect
granulomatos, filant, galben-brun ca granulele de sulf + germeni micotici + sfaceluri); n jurul abcesului
reacie fibroblastic.

Actinomicoza

Clinica
- debut - simptomatologie srac i total atipic;
- perioada de stare - formarea abcesului (dar mai ales
mrirea n volum) apariia unei senzaii de greutate; dureri
+ tulburri funcionale din partea organului afectat;
- palpatoric formaiune tumoral imprecis delimitat,
ferm, elastic, dureroas.
- n evolutie zone parietale inflamate, de obicei n jurul
orificiilor (gur; anus; vulv;chiar periombilical), care
fistulizeaz i elimin puroi grunjos, filant, galben-brun.

Examinri paraclinice
- de laborator evidenierea germenului.
- imagistice ( radiologice, ecografice, CT) evideniaz
formaiunea (abcesul) fr a putea stabili cauza.

Actinomicoza

Diagnostic - pozitiv - pe baza aspectului puroiului,
- prezena germenilor;
- diferenial - alte tumori;
- dup fistulizare cu alte micoze; boala Crohn; tbc.

Evoluie -.spre fistulizare.

Complicaii - reprezentate & consecutive fistulelor interne / externe.

Tratament
- medical - antibioterapie masiv (penicilina G; tetraciclina)
pre- si postoperator.
- chirurgical - incizia abcesului cu evacuarea coninutului
+ rezecia larg a esuturilor i organelor afectate
+ antibioterapie intens i prelungit (penicilina G,
tetraciclin, lincomicin sau clindamicin).


INFECIILE ACUTE ALE DEGETELOR

Definiie - infeciile degetelor panariii.

Agentul patogen: - stafilococul n 90% cazuri
- streptococ, coli, piocianic, b. difteric
- geermeni aerobi i anaerobi.

Morfopatologic: - zona central purulent;
- zona intermediar - devitalizat;
- zona periferic - esuturit destinse (edem).
+
extensia infeciei spre structurile adiacente / subiacente.

Clasificare:
A. panariiile fetei palmare a degetelor
1. panariii superficiale - panariiul eritematos;
- panaritiul flictenular.
2. panariii profunde - panariiul subcutanat; -
panariiul n buton de cma;
- panariiul tendineal;
- panaritiul osos;
- panariiul articular.
B. panariiile feei dorsale a degetelor
1. panariiile regiunii unghiale
- panariiul periunghial (paronichia);
- panariiul bazal (eponichia);
- panariiul subunghial (subonichia).
2. panariiile antracoide.

A. Panariii ale feei palmare a degetelor

1. Panaritii superficiale
panariiul eritematos
Definiie - infecie superficial, localizat pe faa palmar,
frecvent la nivelul plicilor de flexie sau falangei distale;

Clinica
poarta de intrare - microleziune prin care se nsmneaz reeaua limfatic a dermului; reprezint faza
iniiala a oricrui panariiu;
debut - rapid sau mai lent (n funcie de agresivitatea germenului, gradul de contaminare, capacitatea
de aprare a organismului);
- edem, hiperemie, durere (cu localizare mai frecvent la nivelul plicilor de flexie sau falangei distale),
funcia segmentului bolnav este afectat din cauza durerii.


Panariiul eritematos

Evoluie, complicaii - vindecare
- evoluie spre orice alt forma de panariiu;

Tratament conservator
- priessnitz alcoolizat sau cloraminat;
- imobilizare a degetului n poziie funcional;
- antialgice, antiinflamatorii, sedative (uzuale)
administrate per oral (unii autori recomand
administrarea de antibiotic numai n prezena
limfangitei satelite.
(cazul se rezolv ambulator).

ngrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore.


Panariiul flictenular

Definiie - acumulare de exsudat cu producere de clivaj dermo-epidermic i apariia flictenei (bulei)
subepidermice cu coninut sero-purulent ce are tendina la prinderea ntregii falange (plicile sunt greu
de depit);

Clinica - tumefacie, fluctuen, durere (mai mare dect n
cazul panariiului eritematos).

Diagnostic pozitiv - pe baza simptomatologiei;

Diagnostic diferenial - cu panariiul n buton de cma;

Evoluie, complicaii - fistulizare spontan,
- evoluie spre orice alt form de panariiu;

Panariiul flictenular
Tratament - nu necesit anestezie;
- decaparea complet a epidermului decolat
(trebuie s se vad dermul denudat, rou-violaceu
important pentru diagnosticul diferenial cu
panariiul n buton de cma descoperirea
unei zone de fluctuen dureroase profunde / unui
orificiu dermic la explorare transformarea
interveniei ntr-una pentru un panariiu profund,
lavaj cu antiseptice i pansament protector
antiseptic (posibil rezolvare ntr-o sedin);
eventual asociere a antibioterapiei.
(cazul se rezolv ambulator).

ngrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore.

2. Panariii profunde
Panariiul subcutanat

Definiie - infecia cuprinde esutul conjunctivo-grsos (celulita localizat la acest nivel).
Clinica
a) panariiul pulpar (mai des traumatizare mai frecvent)
- falang tumefiat ("n limb de clopot" / cap de b de tob)
congestionat / livid (puroi sub presiune),
- durere pulsatil accentuat de poziia decliv i intensificat
nocturn;
- dispariia senzaiei fiziologice
de fluctuen a pulpei degetului;

Panariiul subcutanat
Clinica
b) panariiul falangei medii - colecie bine delimitat cu
indurarea zonei, dureri spontane i la palpare.

c) panariiul falangei bazale (proximale) - semnele de
inflamaie i colecie sunt localizate la rdcina degetului,
cu tendina de propagare n spaiile comisurale.

n cazul panariiilor falangei medii / proximale amploarea fenomenelor clinice este mai mic;
- durere mai redusa ca intensitate, dar cu impoten
funcional mai marcat (imobilizare a degetului n semiflexie);
- tumefacie moderat, cu urmri mai importante la nivelul
inelarului stng (ce poart verigheta);

Panariiul subcutanat

Investigatii diagnostice - util radiografia simpl (fa/profil)
a degetului afectat;

Diagnostic pozitiv - pe baza simptomatologiei,
- a examenului radiologic.

Diagnostic diferenial
- panariiul pulpar osos,
n buton de cma
subunghial;
- panariiul falangei mijlocii teno-sinovial
osteo-articular;
- panariiul falangei proximale teno-sinovial
flegmon palmar comisural.


Panariiul subcutanat

Evoluie, complicaii
- panariiul pulpar panariiu osos / subunghial;

- panariiul falangei mijlocii fuzare spre falanga proximal
(i spre mn);
fistulizare sau propagare n
profunzime (apariia unei artrite / tenosenovite septice).

- panariiul falangei proximale: tenosinovit septic,
flegmon palmar.

gangrena degetului trombozele septice ale vaselor
digitale.

Panariiul subcutanat

Tratament
chirurgical - anestezie local (blocul digital cu banda hemostatic)
panariiul pulpar - incizie "n semivalv" / incizii
longitudinale uni- sau bilaterale
- incizia "n potcoav" - proscris poate devasculariza clapeta + afectarea sensibilitii pulpare);
- evacuarea coleciei;
- debridarea eventualelor esuturi necrotice;
- toaleta antiseptic;
- pansament (n general drenajul nu este necesar)

+ antibioterapie;

Panariiul subcutanat
b) panariiul falangei medii - incizie longitudinal lateral (eventual bilateral), ntre plici, cu menajarea
pediculului vasculo-nervos;
- excizia obligatoriu trebuie s mearg pn n esut sntos; drenaj transfixiant cu lame de cauciuc;
pansament; imobilizare. + antibioterapie.

c) panariiul falangei bazale (proximale)
- similar cu cel al panariiului falangei medii;
- pentru cele fuzate n regiunea minii incizii "n Y,
cu depirea comisurii interdigitale, palmar i dorsal.

gangrena a degetului amputarea acestuia. (maxim reticen n cazul policelui).

Panariiul n buton de cma

Definiie - infecia esutului conjunctivo-grsos (celulita) constituit din dou caviti, una profund
(obinuit subfascial) i una superficial (obinuit suprafascial) unite printr-un traiect subire.
Clinica - a panariiului flictenular (simptome mai accentuate);
Investigaii diagnostice - util radiografia simpl (fa/profil) a
degetului afectat;
Diagnostic pozitiv - pe baza simptomatologiei,
- a examenului radiologic;
Diagnostic diferenial - panariiul flictenular;
- panariiul osos;
Evoluie, complicaii - trenant;
- complicaii panariiu osos,
panariiu subunghial;

Panariiul n buton de cma

Tratament - chirurgical - anestezie local ( blocul digital
cu banda hemostatic),
- incizia coleciei superficiale;
- evidenierea comunicrii cu colecia profund;
- incizia cavitii profunde;
- evacuarea puroiului;
- excizia focarului;
- lavaj cu soluii antiseptice;
- pansament; imobilizare (eventual);
- antibioterapie.

ngrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore. -
antibioterapie maxim 7 zile.

Panariiul tendineal

Definiie - form anatomo-clinic de infecie foarte grav i
destul de rar (tendonul i teaca sunt mai rezistente la
infecie dect osul i articulaia), produs de obicei
secundar unei supuraii vecine, mai rar prin inoculare
direct (= tenosinovita degetelor);

- particularitile anatomice ale tecilor sinoviale ale
flexorilor degetelor II, III i IV fa de tecile sinoviale ale
degetului I i V panariiile acestora au expresie clinic
i tratament difereniate.

Panariiul tendineal

Clinica
a) tenosinovita degetelor II, III, IV
- semiflexie antalgic (deget "n crlig"),
- tumefacie,
- durere lancinant a ntregului deget, exacerbat prin:
- apsarea fundului de sac sinovial proximal
(punctul slab al tecii cel mai susceptibil la infecie)
- tentativa de extensie pna la sincopa,
- impoten funcional,
- febra i frisoane
- fistulizarea spre spaiile profunde ale minii calmeaz
durerea i permite mobilizarea, pe fondul agravrii strii
generale;
Panariiul tendineal
b) tenosinovita policelui i degetului mic (teci digitocarpiene, care depesc cu 5-6 cm ligamentul transvers al
carpului risc crescut de fuzare la nivelul palmei / antebraului);

- manifestare iniial - impotena functional, mai important n
cazul policelui, care i pierde funcia de opoziie; tendonul
flexorului lung al policelui prezint risc mai mare de necrozare
dect tendonul flexorilor degetului mic) cu uoar flexie i
durere vie la tentativa de extensie a degetului, iradiat
longitudinal pe traiectul sinovialei; posibila evideniere
ulterioar a unei mici fistule tegumentare cu eliminare de
lichid sero-purulent (nu semnific autovindecare!);

+ tumefacia masiv a eminenei tenare / hipotenare,

+ limfangita feei anterioare a antebratului, care este
deasemenea tumefiat radial sau ulnar;

Panariiul tendineal

Investigaii diagnostice - util radiografia simpl (fa/profil)
a degetului afectat;

Diagnostic pozitiv - pe baza - simptomatologiei,
- examenului radiologic;

Diagnostic diferenial - panariiul osos / articular;

Evoluie, complicaii
a) tenosinovita degetelor II, III, IV - fistulizare spre spaiile
profunde ale minii;
b) tenosinovita degetelor I, V - fuzare la nivelul
palmei / antebraului;

+ limfangita feei anterioare a antebratului;

n ambele situaii poate apare necroza tendonului afectat.

Panariiul tendineal

Tratament- chirurgical anestezie general intravenoas;
a) tenosinovita degetelor II, III, IV
- lipsa de ameliorare dup 2-3 zile de imobilizare & atbterapie impune incizia fundurilor de sac sinoviale
distal proximal (nu se deschide o teac cu aspect normal alb-sidefiu i luciu pstrat pe baza unei
simple suspiciuni risc de nsmnare iatrogen); cu vizualizarea flexorilor degetului, aspiraie pentru
cultur i lavaj al coninutului tecii (instilare de H2O2, ser fiziologic, etc.) + antibioterapie parenteral n
doze mari i imobilizarea degetului / minii;

- n formele avansate - necesar practicarea de contraincizii la
nivelul degetelor i pe faa dorsal a minii, n zona capului
metacarpianului respectiv, cu introducere de drenuri
transfixiante, eventual i deschiderea scripetilor ce gtuiesc
teaca sinovial la nivelul degetelor;

Panariiul tendineal

Tratament
b) tenosinovita policelui i degetului mic
- deschiderea tecii n dou locuri:
antebra (incizie longitudinal de 8-9 cm de la 1-2 cm de
plica de flexie a pumnului, plasat pe marginea radial
sau ulnar, cu ptrundere n spaiul Pirogov-Parona i
abordarea fundului de sac antebrahial al tecii), i
palmar (incizie longitudinal pe 3-4 cm, imediat medial de
eminena tenar cu menajarea N.median i intrare n
bursa radial, respectiv incizie longitudinal la nivelul
eminenei hipotenare cu ptrundere n bursa ulnar),

- lavaj al tecii, drenaj, imobilizare a minii pe atel n poziie fiziologic, pansament antiseptic, antibioterapie
forte.

Panariiul osos (= osteita falangian)

Definiie - infecia osului care duce la necroza acestuia;
- excepional primitiv < contaminara unei fracturi >
- de regul, secundar unei infecii adiacente
neglijate / incorect tratate;
- localizarea cea mai frecvent - falanga distale.

Clinica - evoluie trenant a unui panaritiu n ciuda
tratamentului i interveniei n prile moi, cu prezena
unei fistule ce merge pn la os;

Investigaii diagnostice - radiografia simpl (fa / profil):
- demineralizare cu rarefiere osoas (la 10-12 zile);
- sechestru (la 3 spt.) sau cavern (geod)

Panariiul osos

Diagnostic pozitiv - pe baza simptomelor & exam. radiologic;
Diagnostic diferenial - panariiul articular / tenosinovial;
Evoluie, complicaii - trenant;
- complicaii panariiul articular;
Tratament - chirurgical - anestezie local;
- bun toaletare a regiunii afectate pn la os,
- drenaj adecvat, cu sechestrectomie n stadii avansate,
- posibil rezecie a osului falangian distal n cazul localizrii infeciei la acest nivel;
- acoperirea esuturilor ,
+ antibioterapie cu bun penetran osoas.
ngrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore;
- continuarea antibioterapiei 7 - 10 zile.

Panariiul articular

Definiie - artrita supurat a degetelor = propagarea infeciei
osoase la articulaia/articulaiile nvecinate; (rar, consecin a
inoculrii directe n sinovial sau a unei plgi juxtaarticulare);

Clinica - tumefacie articular fusiform a articulaiei;
- limitarea mobilitii; - durere vie, accentuat de tentativa de
mobilizare (mobilizarea poate produce cracmente sau
exterioriza puroi n plag); - impoten funcional (blocarea degetelor); - fluctuen la palpare;

Investigaii diagnostice - radiografia (fa / profil) arat:
- tergerea contururilor osoase,
- lrgirea / modificarea spaiului articular;

Diagnostic pozitiv - pe baza - simptomatologiei, i
- examenului radiologic;

Panariiul articular

Diagnostic diferenial panariiul osos / tenosinovial;
Evoluie, complicaii - trenant; se poate complica cu
panariiu articular;
Tratament - chirurgical - antibioterapie i imobilizare
fiziologic urmate dup 48-72 de ore de artrotomie dorsal
n anestezie general intravenoas n caz de absen a
retrocedarii fenomenelor (se pot asocia deperiostri i
chiar rezecii ale capului falangei proximal de articulaia
bolnav); + antibioterapie cu bun penetrare osoas
(conform antibiogramei).
- n cazul panariiului articular al policelui se prefer
vindecarea cu anchiloz fa de dispariia funciei de
opoziie a policelui.
- imobilizarea - cu atel gipsat, n semiflexie.
ngrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore;
- continuarea antibioterapiei 7 - 10 zile.
- eventual fizioterapie recuperatorie.

B. Panariii ale fetei dorsale a degetelor
Panariiul unghial

Definitie - infecia pliurilor periunghiale i / sau a patului
unghial.

panariiul periunghial (paronichie < gr. para = dincolo de, onyx = unghie > = perionixis) - nsmnare cu
germeni a repliului (repliurilor) laterale ale unghiei;

panariiul bazal (eponichie) - nsmnare cu germeni a repliului unghial bazal;

panariiu subunghial (subonichie) - nsmnare direct (frecvent prin corpuri ascuite) a patului unghial.

turniola un panariiu periunghial "n potcoava".

Panariiul unghial

Clinica - iniial hematom subunghial care se suprainfecteaz;
- clinic - suferina periunghial i unghial: durere, fluctuen, tumefacie rou-glbuie. (difuziuniea puroiului
n spaiul subunghial aplicarea unei presiuni pe unghie durere)
- adesea spina iritativ - un mic fragment unghial, care determin
apariia unui botriomicom (granulom infecios; tumoret
infecioas stafilococic, rar streptococic), rotund / ovalar,
pediculat, suprafa mamelonat, sngernd).
- unghia ncarnat (onixis lateral, ingrown toenail) - caracteristic
pentru haluce apsarea marginii distale a unghiei n pliul
cutanat lateral, cu producerea unei ulceraii care secundar se
infecteaz i se tumefiaz prin apariia unui esut de granulaie;
- determinat de defecte de pedichiur (tiere scurt a unghiei, n
coluri ascuite), favorizat de nclmintea prea strmt,
transpiraia excesiv, igiena precar; predispoziie familial.

Panariiul unghial

Diagnostic pozitiv - pe baza simptomatologiei;

Diagnostic diferenial - pe baza simptomatologiei;
- panariiu subunghial panariiu n buton de cma / osos.

Evoluie, complicaii - cele periunghiale / bazale vindecare spontan (dac fistulizeaz singure) /
evolueaz spre alte forme de panariiu; - cel subunghial alte forme de panariiu (osos - cel mai
periculos) fiind cel osos.
Tratament - chirurgical
- anestezie local (blocul digital cu band hemostatic)
se pot efectua urmatoarele: - incizie "n cros,
- incizie triunghiular / rombic,
- excizie parial a unghiei / matricei unghiale,
- avulsia unghiei cu menajarea patului unghial,
- ablaie radical a patului unghial.


Panariiul unghial

incizie "n cros" - ocolete unghia la nivelul prilor moi, cu
decolarea i excizia repliului unghial afectat, eventual asociat
cu excizia parial a unghiei; - ndeprtarea unui lambou unghial
longitudinal situat n vecinatatea inciziei periunghiale (de evitat
inciziile longitudinale pe centrul unghiei unghia va crete cu
defect);
incizie triunghiular / rombic plasat n zona extremitii
libere a unghiei, cu excizia unui fragment unghial (unghia va crete fr defect);
excizia parial a unghiei i matricei unghiale (ndeprtarea esutului de granulaie, a pielii necrotice, a
matricei i posibil i a periostului falangei distale) procedeu valabil i n cazul unghiei ncarnate;
avulsia unghiei cu menajarea patului unghial;
ablaia radical a patului unghial (operaia Zadik).

Panariiul antracoid

Definiie apariia i evoluia simultan de furuncule, n mai muli foliculi pilo-sebacei nvecinai, n
diferite stadii de evoluie la nivelul feei dorsale (piloase) a degetului;

Clinica - local - tumefacie ca un placard rou-violaceu, dureros spontan i la palpare, care crete
excentric i prezint multiple pustule, burbioane i cratere;
- starea general mult alterat.

Diagnostic pozitiv - pe baza simptomatologiei;

Diagnostic diferenial - cu pustula malign.

Evoluie, complicaii
- vindecare printr-o cicatrice voluminoas i deformant;
- agravare - afectarea structurilor - subiacente (tendon; os),
- adiacente (flegmoane) .

Panariiul antracoid
Tratament - chirurgical
- anestezie local (blocul digital cu banda hemostatic)
- deschidere larg prin incizie n cruce,
- toaleta,
- drenaj,
- pansament antiseptic
+ antibioterapie antistafilococic.

ngrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore.
- antibioterapie maxim 7 zile.
INFECIILE ACUTE ALE MINII

FLEGMOANELE MINII

Definiie - infecii grave localizate la nivelul spaiilor anatomice ale minii care pot interesa att faa
palmar, ct i faa dorsal a minii.

Clasificare:

- flegmoane superficiale dorsale,
palmare;

- flegmoane profunde: tenare,
hipotenare,
mediopalmare.

Flegmonul superficial
Definiie - form relativ uoar de infecie a minii, mai
evident n jurul locului de inoculare.
Clinic - localizarea palmar - cel mai adesea rezultatul
inocularii bacteriene la nivelul unui clavus (bttura);
- se manifest ca flictena serohematic / seropurulent
pe fond edematos;
- flegmonul dorsal se manifest ca o celulit streptococic cu
edem marcat (spaiul subcutanat dorsal nu este compartimentat
de septuri fibroase contine tesut celulo-adipos foarte lax ce
permite fuzarea uoar a coleciei); bolnavul acuz dureri la
flexia degetelor; posibile ulceraii tegumentare;
- flegmonul antracoid se dezvolt pe faa dorsala a minii avnd
ca punct de plecare un furuncul / carbuncul; semnele clinice
sunt identice cu cele ale panariiului antracoid / carbunculului.
Flegmonul superficial

Diagnostic pozitiv - pe baza simptomatologiei;

Diagnostic diferenial flegmonul palmar profund fuzat
dorsal;

Evoluie, complicaii - ulceraii tegumentare;
- fuzare spre antebra;
- limfadenita.

Tratament - chirurgical anestezie general i.v.;
- decaparea flictenelor;
- incizie longitudinal n zona de maxim fluctuen cu
debridarea fundurilor de sac;
- posibile incizii suplimentare (colecie mare);
- lavaj & drenaj;
- pansament antiseptic + antibioterapie.

Flegmonul profund
1. Flegmonul lojii tenare (Dolbeau)


Definiie - cantonarea infeciei (puroiului) n spaiul Canavel;

Clinic - durere (spontan sau la flexia / adducia policelui),
- tumefacia lojei tenare pn la plica de opoziie a policelui,
- policele este ndeprtat de restul degetelor,
- ngreunarea pn la dispariie a opoziiei policelui (funcia de opoziie se reia dup drenarea puroiului,
persistnd doar n cazul complicrii cu o tenosinovit),
- febr, insomnie (manifestri generale valabile pentru toate flegmoanele profunde ale minii);

Diagnostic pozitiv - pe baza simptomatologiei locale i general.

Diagnostic diferenial flegmonul palmar profund fuzat dorsal;


1. Flegmonul lojii tenare (Dolbeau)

Evoluie, complicaii - fuzare n spaiul comisural al policelui
sau n n teaca flexorului lung al policelui (tenosinovit);
- difuzie dorsal i spre antebra;
- limfadenita.

Tratamentul - chirurgical anestezie general i.v.
- incizie la nivelul lojei n plin fluctuen,
- posibil s fie necesar contraincizie dorsal n primul spaiu intermetacarpian,
- drenaj transfixiant.

tehnic foarte delabrant pentru musculatura lojei
1. Flegmonul lojii tenare
Tratamentul chirurgical
- se recomand realizarea a dou incizii paralele cu plica
comisural, palmara si dorsal,
- cu deschidere larg pentru - drenaj adecvat
- pstrarea pliului interdigital

evitarea retraciilor ulterioare
(posibil alterare a mobilitii policelui);
- imobilizare n poziie fiziologic
+ antibioterapie.

ngrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore.
- antibioterapie maxim 7 zile.

2. Flegmoanele regiunii mediane a minii:
a) flegmoane comisurale

Definiie infecie a lojei comisurale (zona situat imediat
proximal de comisurile degetelor II-III, III-IV, IV-V) prin
nsmnare, fuzare de la un panariiu subcutanat al primei
falange a degetelor II-V / suprainfectarea unui clavus;

Clinic - tumefacie dureroas (comisura bombeaz)
- degetele sunt ndepartate n V (nu se pot apropia);

Diagnostic pozitiv - pe baza simptomelor locale / generale;

Diagnostic diferenial - cu alte flegmoane palmare;

Evolutie, complicaii - fuzare n structurile vecine
- tendoane,
- mn,
- antebra.

a) flegmoane comisurale
Tratament chirurgical
- anestezia general i.v.,
loco-regional a n. median,
loco-dolenti (infiltrare subcutan n jurul
coleciei purulente, cu ac subire)
- incizie anterioar i contraincizie posterioar,
- deschiderea spaiului comisural evacuarea coleciei,
- lavaj antiseptic,
- drenaj transfixiant,
- imobilizare pe atel, + antibioterapie.

Atenie pentru a nu deschide accidental teaca sinovial

posibil nsamnare iatrogen.

b) flegmon retrotendinos (profund)
Definiie - localizarea infectiei ntre tendoane i metacarpiene; este mai grav deoarece este ascuns";
obinuit complic o tenosinovit a degetelor II-IV prin ruperea spontan a fundului de sac proximal al
tecii;
Clinic - tumefacie palmar fr semne evidente tegumentare, cu intensificarea durerilor (mai ales la
micare),
- impotena funcional a ntregii mini,
- alterare brusc a strii generale (febr mare, frisoane);
Investigaii diagnostice - nu este cazul.
Diagnostic pozitiv - pe baza simptomelor locale i generale;
Diagnostic diferential - cu alte flegmoane palmare;
Evolutie, complicatii - fuzare n structurile vecine (tendoane)
sau antebra;


flegmon retrotendinos (profund)

Tratament
- evoluia nefavorabil a unei teno-sinovite tratat chirurgical impune reintervenia lrgirea longitudinal a
inciziei existente, debridare larg a spaiului retrotendinos i drenaj adecvat;
- altfel, se recomanda incizia transversal d'emble
(Handsfield Jones) efectuat n palm, la 1-2 cm proximal
de plicile de flexie ale degetelor, pe toat limea palmei,
- ptrundere subaponevrotica + vizualizarea tecilor tendinoase i a tendoanelor flexorilor (se pot asocia
contraincizii dorsale longitudinale cu drenaj transfixiant);
- imobilizare n poziie fiziologic (semiflexie)
+ antibioterapie.

c) flegmon pretendinos (superficial)
Definitie - infecia localizat ntre tendoane i aponevroz.
Clinic - semne tegumentare mai evidente; durere pronunat, cu caracter progresiv; flexie dificil a
degetelor i policelui;
Diagnostic - pozitiv - pe baza simptomelor locale i generale;
- diferenial - cu alte flegmoane palmare;
Evoluie, complicaii - fuzare la antebra;
Tratament - chirurgical - anestezie general i.v., - se incizeaz n zona de maxim fluctuen i se
exploreaz atent cu un stilet butonat (cutat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor); -
n cazul coleciilor limitate se prefer incizia transversal, altfel fiind mai util incizia longitudinal
prelungita pn la carp (grevat de riscul producerii de cicatrice retractil); - drenaj adecvat; - lavaj; -
pansament
+ antibioterapie.
Ingrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore.
- antibioterapie maxim 7 zile.(+ eventual fizioterapie).


3. Flegmonul spaiului hipotenar

Definiie - localizarea infectiei in loja hipotenara, inocularea producandu-se adesea la nivelul unei soluii
de continuitate posttraumatice;

Clinic - tumefacia marginii cubitale a feei palmare, durere;

Diagnostic - pozitiv - pe baza simptomatologiei;
- diferenial - cu alte flegmoane palmare;

Evoluie, complicaii - fuzare la antebra;

Tratament - chirurgical - anestezie generala i.v.
- incizie longitudinal pe zona de maxim fluctuen la
nivelul eminenei hipotenare; - drenaj; - lavaje antiseptice;
- pansament; - imobilizare + antibioterapie.

ngrijiri postoperatorii - pansament la 24 - 48 ore.
- antibioterapie maxim 7 zile.