toracica interna traiect, raporturi, importanta clinica
Artera toracica interna are originea n portiunea prescalenica, pe fata inferioara a arterei subclavii, lateral de emergenta arterei vertebrale. Se ndreapta inferior si medial, pe fata anterioara a domului pleural, posterior d e vena subclavie si de extremitatea sternala a claviculei. Patrunde n torace si coboara pna n spatiul VI intercostal, trecnd la 1,22 cm de marginea laterala a sternului (distanta creste progresiv, de sus n jos). n traiect ul intratoracic, nervul frenic ncruciseaza artera toracica interna (anterior, n dreapta si posterio r, n stnga) si coboara medial de ea. Posterior, artera vine n raport cu pleura, de care este separata (ncepnd de la nive lul coastei a II-a ) de catre muschiul transvers toracic. Ramurile arterei toracice interne: a. ramuri colaterale: - ramuri posterioare: o arterele timice o ramuri mediastinale o artera diafragmatica superioara sau pericardo-frenica, ce coboara cu nervul frenic, ntre pleura mediastinala si pericardul fibros - ramuri anterioare sau perforante, care traverseaza spatiile intercostale si aj ung la muschiul pectoral mare si la glanda mamara (ramuri mamare interne). - ramuri mediale, destinate fetei posterioare a sternului. - ramuri laterale sau arterele intercostale anterioare, n numar de doua pentru fiecare spatiu intercostal. Se anastomozeaza cu arterele intercostale posterioar e, din aorta toracica. n cazul coarctatiei de aorta, aceste anastomoze se dilata mult si asigura devierea sngelui arterial spre aorta, distal de sediul coarctatiei. Daca coarctatia este situata proximal de originea arterei subclaviculare stngi, semnele clinice (tensiunea arteriala mai mica la bratul drept) si radiologice (eroziuni ale marginilor inferioare ale coastelor, datprate dilatari i anastomozelor arteriale) sunt prezente doar pe partea dreapta. b. ramuri terminale, cu originea n spatiul VI intercostal: - ramura laterala sau artera musculofrenica, ce coboara oblic de-a lungul insert iei costale a diafragmului. Ea da ramuri: o mediale, pentru muschiul diafragm si peretele abdominal anterior o laterale, ultimele 6 artere intercostale anterioare - ramura mediala sau artera epigastrica superioara, ce continua traiectul artere i toracice interne. Ea trece prin hiatusul sternocostal al muschiului diafragm si patrunde n teaca muschiului drept abdominal, la mijlocul distantei dintre xifoid si ombilic. Se anastomozeaza, prin inosculatie, cu artera epigastrica inferioara (r amura din artera iliaca externa) n cazul coarctatiei de aorta sau n cazul obstruarii intrinseci sau extrinseci ale aortei, aceste anastomoze se dilata mult si asigura devierea sngelui arterial spre artera iliaca externa, pentru irigarea membrului inferior (circulatie colaterala). n aceasta situatie se pot percepe, la palparea mm drepti abdominali, pulsatiile arterelor dilatate. Importanta clinica ?Bypassul coronarian n cadrul bolii ateromatoase, obstructia arterelor coronare datorita placilor de a terom duce la hipoperfuzia cordului (cardiopatie ischemica). Vascularizatia cordului f iind de tip terminal, n conditii de efort nu este posibila adaptarea perfuziei cardiace la ne cesitati si apar crizele anginoase (angina de efort) sau chiar obstruarea totala a vasului, cu in stalarea infarctului miocardic. Pentru ameliorarea conditiilor vasculare, n scopul prevenirii crizelor anginoase sau a aparitiei unui nou infarct, este necesara revascularizarea arteriala. Revascularizarea arteriala completa presupune utilizarea unor grefe de bypass, c are pot fi (fig. 1): - venoase din venele memmbrelor inferioare (vena safena mare recoltata de la pacient). - arteriale: din artera radiala sau din una sau ambele artere toracice interne Grefele venoase si grefa radiala leaga aorta ascendenta de portiunea permeabila, situata distal de obstructie, a arterei coronariene sau a ramurii coronariene af ectate. Dezavantaje: tehnica laborioasa, cicatrici suplimentare la membrul superior sau inferior, risc crescut de obstructie a grefei vasculare daca aorta prezinta placi de atero m Arterele toracice interne sunt considerate la ora actuala cele mai bune grefe de bypass. n cazul unei tehnici de preparare adecvate, aceste doua artere toracice i nterne pot fi detasate de peretele toracic fara a perturba circulatia din zona sternului si pot fi anastomozate cu vasele coronariene ngustate (cu stenoze). Initial au fost utilizate tot pentru a lega aorta ascendenta de portiunea permea bila, situata distal de obstructie, a arterei coronariene sau a ramurei coronariene af ectate. Investigatiile ulterioare au relevat rezultate si mai bune (rata excelenta de pa tenta pe termen lung a grefei) daca se pastraza originea n artera subclaviculara. Unii chirurgi cardio-vasculari utilizeaza tehnici mixte - artera toracica intern a stnga ca principal material de grefa pentru revascularizarea peretelui frontal al inim ii (zona arterei interventriculare anterioare) si utilizeaza n completare, pentru alimentarea pere telui lateral (r. circumflexa) si dorsal (artera coronara dreapta) vena safena.
