Sunteți pe pagina 1din 8

VALVULOPATII

Bolile valvulare = o problem de sntate public








DATE STUDII:







STUDII EUROPA studiu Euro Heart Survey :












Exist schimbri care in de mai muli factorii, printre care:
- o nelegere mai bun a fiziopatologiei i a istoriei naturale,
- mai multe leziuni valvulare degenerative fata de leziuni valvulare reumatismale
- dezvoltarea i folosirea pe scar larg a ecocardiografiei = principala metod de diagnostic i evaluare a pacienilor cu
boli valvulare
- introducerea tehnicilor de terapie intervenional percutan i a chirurgiei minim invazive
Studiu scop: evaluarea ecocardiografic la ~ 12000 de aduli
Tip studiu: randomizat
Estimari: prevalena boli valvulare moderate i severe = 2.,5%, n strns legtur cu vrsta
Pacienti 18-44 ani: prevalen de 0,7%
Pacienti > 75 de an: ~ 13,3%
S-a efectuat ECOCORD la 16501 aduli: frecvena bolilor valvulare =1,8%, (mai mic dect in populaia general)
Tip studiu: prospectiv - 5001 pacieni cu valvulopatii semnificative (din 25 de ri europene participante si din Ro)
Frecventa dintre bolile valvulare native izolate ale cordului stng:
stenoza aortic = cea mai frecvent (43,1 %)
regurgitarea mitral (31%)
regurgitarea aortic (13,3%)
stenoza mitral (12,1 %).
afectarea valvular multipl = 20% dintre pacienii cu boli valvulare native
valvulopatii cordului drept = 1,2%
Etiologia:
predominant = degenerativa (la majoritatea pacienilor cu stenoz aortic i regurgitare mitral i la 50% dintre
pacienii cu regurgitare aortica)
stenoza mitral = de origine reumatismal n majoritatea cazurilor
Concluzii: Schimbarea etiologiei dominante a bolilor valvulare = important pentru c vrsta naintat a pacienilor cu
valvulopatii atrage o frecven mai mare a comorbiditilor, o cretere a riscului chirurgical i a necesarului de investigaii
i proceduri asociate ->>>> dificultate management acestor pacieni i cutarea in prezent a unor soluii terapeutice cu
un profil favorabil risc/beneficiu.

STENOZA AORTIC
Stenoza aortic (SA) valvular = cel mai frecvent tip de obstrucie la golirea ventriculului stng (VS)
Se produce prin afectarea cuspelor aortice, au problema de deschidere in sistol.

n ultimii ani, stenoza aortica:
a devenit cea mai frecvent valvulopatie a adultului
= treia boal cardiovascular ca frecven n Europa i America de Nord (dup HTA si BCI)
prevalen n cretere (imbatraneste populatia)

Alte tipuri de obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng (VS):
stenoza aortica congenital subvalvular
obstrucia dinamic subaortic din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
stenoza aortica supravalvular

EPIDEMIOLOGIE
Scleroza aortica = ngroarea i calcificarea valvei aortice tricuspide fr obstrucie a tractului de ejecie al VS
= o patologie frecvent a vrstnicului
prevalen = 26% la populaia > 65 de ani
studiile clinice prospective spun ca: la o mare parte dintre aceti pacieni scleroza aortic progreseaz treptat
ctre stenoza aortica hemodinamic semnificativ
prevalena: scleroza i stenoza aortica - cresc cu vrsta

Stenoza aortica = leziunea cu principala indicaie pentru intervenie chirurgical n bolile valvulare
prevalenta stenoza aortica: populatie > 65 ani = 4-5%

ETIOLOGIE
Stenoza aortic valvular poate fi:
congenital (cu valve malformate de la natere)
dobndit: - cel mai frecvent degenerativ i reumatismaI
- exist i cauze rare de SA valvular dobndit:
- hiperlipoproteinemia tip II forma homozigot (produce o ateroscleroz precoceextensiv a
rdcinei aortei i a valvei aortice la tineri)
- afectarea valvular aortic n poliartita reumatoid
- LES
- boala Paget a osului

n practic putem aborda SA valvular n funcie de cele trei cauze principale ale sale:
calcificarea unei valve aortic congenital bicuspide
calcificarea la vrstnic a unei valve aortice tricuspide (denumit n trecut SA "degenerativ")
stenoza aortica reumatismal
ETIOLOGIE

I. congenitala
II. dobandita :
A. Reumatismala
B. Calcificata = degenerativa = aterosclerotica
C. Cauze rare:

1. Vegetatii obstructive la nivel valva aortica (in endocardita infectioasa)
2. Hiperlipoproteinemia tip II homozigota
3. Boala Paget a osului
4. LES
5. Poliartrita reumatoida
6. Ocronoza (stare patologica cu coloratia bruna sau neagra a pielii, mucoaselor, cartilajelor articulare, coastelor,
fasciilor, tendoanelor - datorita depozitarii unui pigment de culoare cafenie-neagra, care se formeaza in urma oxidarii
acidului homogentizinic) - apar si pigmentari ale valvelor inimii
7. Iradierea

STENOZA AORTIC CONGENITAL
n SA congenital valva aortic poate fi:
unicuspid
bicuspid
tricuspid
mai rar cvadricuspid

Studiu clinic s-au analizat:
anatomia a 932 de valve aortice excizate pt. nlocuirea valvulara la pacieni aduli (> 20 de ani) cu SA izolat
s-a observat ca: la 54% dintre ei stenoza aortica apare pe valve aortice bicuspide i unicuspide
frecvena SA congenitale variaza in functie varsta si sex, mai mare la sex masculin pentru toate grupele de
varsta

Valva aortica unicuspida:
produce de cele mai multe ori stenoza aortica strns n copilrie
e cea mai frecvent malformaie a valvei aortice rspunztoare de SA valvular fatal la copiii < 1 an
la aduli este rar
e prezent la ~ 5% din pacienii care au nevoie de nlocuire valva aortica (la cei cu SA fr valvulopatie mitral
asociat)

Bicuspidia aortica:
e cea mai frecvent anomalie congenital a adultului
frecvena in populaia general = 0,9 - 1, 36% (~ de 2 x mai frecvent la sexul masculin)
Studiile au aratat:
prezena agregrii familiale la o parte din pacientii cu bicuspidie aortica
unii sugereaza prezena unei transmiteri autozomal dominante cu penetran incomplet
in unele familii cu bicuspidie aortica: mutaii ale genei NOTCH 1, implicat si in formarea valvelor cardiace
se sugereaz c gena NOTCH 1 este implicat si n inhibarea calcificrii n culturile de celule valvulare aortice
n majoritatea cazurilor bicuspidia aortic nu se insoteste n copilrie de disfuncie valvular
aproape toi pacienii cu bicuspidie aortic vor necesita chirurgie valvular n decursul vietii
cea mai frecvent consecin a bicuspidiei aortica este stenoza aortica
majoritatea pacientilor cu bicuspidia cu aortic dezvolt calcificari valvulare i fac SA strns dup 50 de ani
bicuspidia aortica au: 75% din pacientii cu SA nereumatismal < 70 de ani i 40% din pacientii > 70 ani
bicuspidia aortic se asociaz cu risc crescut de endocardit infecioas = complicaie mai frecvent la pacienii
tineri cu regurgitare aortica ce poate duce la progresia rapida a disfunctiei valvulare
o asociere frecvent la pacienii cu bicuspidie aortic = dilatarea aortei ascendente (= consecint a anomaliilor
structurale ale mediei, cu degenerare progresiv i cu un risc de disectie de aort de 5-9 x mai mare fata de
populatia generala)


STENOZA AORTIC DOBNDIT

= Stenoza aortic cu valve calcificate = in trecut numita degenerativa
cea mai frecvent form de stenoza aortica la aduli
sunt incluse: calcificarea valvei tricuspide, valvei congenital bicuspide (modificrile histopatologice i
fiziopatologia fiind similare)



Stenoza aortica dobandita a fost considerata:

initial : SA valvular izolata pe valv tricuspida = consecin a procesului de mbtrnire (= rezultat al stresului
mecanic normal ce induce n timp un proces pasiv de calcificare

actual:
- exista conceptul de boala aortic cu valve aortice calcificate (calcific aortic disease) = ca proces
biologic activ asemntor cu ateroscleroza vasculara (cu depunere de lipoproteina, inflamaie
cronic i calcificare activ a cuspelor
- concept susinut de multe date histopatologice i clinice
- conceptual a pornit de la observaia c unii factori de risc clasici pentru ateroscleroz (HTA, LDL seric
crescut, sex M, fumat, DZ) = factori de risc independeni pentru SA degenerativ. date confirmate
prin studii retrospective + experimentale (la animale laborator: producerea SA stranse legata de
nivele mari de Cho)

Mecanism de initiere in - Boala aortica cu valve calcificate- :
stresul oxidativ
disfunctia endoteliala, cu inflamaie activ i transformare osteoblastic (similar aterosclerozei vasculare)

- studiile histopatologice (pe valve aortice umane calcificate) au artat: LDL crescut i alte
lipoproteine implicate n aterogeneza) ->>> sugerand o baz celular comun pentru geneza bolii
vasculare i valvulare

Spectrul bolii aortice cu valve calcificate:
merge de la ngroarea uoar a cuspelor aortice far obstrucie a fluxului sanguin (= scleroza aortica)
pn la calcificarea sever cu deschiderea sever limitat a valvei aortice (= stenoza aortica strns)

Stenoza aortica reumatismal:
este rezultatul procesului de valvulit = consecina infeciei cu streptococi de grup A
devine simptomatic la 10-20 de ani de la episodul de reumatism articular acut.
Se caracterizeaz prin ngroarea i fuziunea comisurilor, retracia i rigidizarea cuspelor, cu limitarea
deschiderii i nchidere incomplet a valvei
prevalena reumatismului articular acut a sczut mult (OMS in 2004: ~ 15,6 milioane i anual 470.000 cazuri noi)
stenoza aortic reumatismal izolat este rar (5% din pacienii cu reumatism articular), ns se asociaza la 50%
din pacienii cu stenoz mitral reumatismala

ANATOMIE PATOLOGICA
Modificrile anatomopatologice ale valvei aortice i ale VS n stenoza aortica variaza n funcie de:
etiologie
de stadiul de evolutie a bolii

VALVA AORTIC

n bicuspida aortica:
cuspele sunt de regul inegale
au un rafeu (fals comisur) la nivelul cuspei mai mari, rafeu care nu conine esut valvular
orientare cuspe: dreapta-stnga, cu comisuri situate anterior i posterior, dar poate fi i anteroposterioar
stenoza progreseaz mai rapid n cazul:
- orientrii anteroposterioare a cuspelor
- cand linia de inchidere a valvei este mai excentrica
procesul de calcificare afecteaz rafeul i baza cuspelor (ca n cazul SA cu calcificari pe valva tricuspida)


In stenoza aortica cu valve calcificate:
procesul de calcificare ncepe de la baza cuspelor, de la linia de flexie (va duce la imobilizarea lor, fr fuziunea
comisurilor)
modificrile histopatologice precoce sunt:
- prezena unui infiltrat inflamator cronic cu:
o macrofage
o celule spumoase
o limfocite T activate
o depozite lipidice
- ngroarea lamei fibroase din structura cuspelor - prin creterea produciei de elastin i colagen
procesul de calcificare debuteaz precoce
n scleroza aortica microscopic se vad:
- arii de calcificare care alterneaz cu zonele de acumulare de lipoproteine i infiltrat inflamator
- macrofagele de la nivelul esutului valvular exprim osteopontin = o protein implicat n formarea
esutului osos
- o parte din miofibrilele valvulare ii modific fenotipul spre celule osteoblastice ->>> contribui la
formarea nodulilor de calcificare
Stenoza aortic reumatismal:
se caracterizeaz prin fuziunea comisurilor valvei aortice
la nivelul cuspelor i a inelulului valvular are loc un proces de neovascularizaie
procesul de neovascularizatie duce la retracia i scderea mobilitii cuspelor
calcificarea n timp a esutului valvular face ca orificiul de deschidere al valvei aortice s se reduc i s devin
triunghiular sau rotund (des asociaza regurgitare i stenoz)

VENTRICULUL STNG
o dat cu creterea gradat a presiunii intraventriculare, VS se adapteaz creterii de postsarcin
Cum se adapteaza?
- prin hipertrofie concentric a pereilor
- cu creterea dimensiunii miocitelor cardiace (de la 10-15 m la 15 70 diametru)
se asociaz creterea cantitii de esut conjunctiv cu grade variate de fibroz interstiial
exista modificri ultrastructurale ale miocardului ventricular:
- creterea dimensiunii nucleilor celulari
- pierdere de miofibrile
- arii mari de citoplasm fr material contractile
- acumulri demitocondrii
- proliferarea fibroblastelor
- modificri ce ar putea explica scderea funciei contractile n faza tardiv a bolii