SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CY2013
INCIDENTE FATAL UNIMAQ S.A
CERRO CORONA
19 NOV. 2013
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos: Wildo Rafael Campos.

Edad: 30 aos.

Estado Civil: Soltero.

Grado de Instruccin: Mecnico de Mantenimiento
SENATI Chiclayo

Ocupacin: Mecnico de Maquinaria.

Tiempo de servicio en la Empresa: 03 aos (UNIMAQ S.A)

Sistema de Trabajo: 8 x 8 (solo turno da)

Horas Anuales de Entrenamiento 14B: 52 horas (Enero Noviembre 2013)

DATOS DEL INCIDENTE
Lugar: Taller UNIMAQ S.A

Fecha y hora: 19 de Noviembre del 2013 16:15 horas.

Descripcin de la lesin: Traumatismo crneo enceflico.
Traumatismo mltiple de parrilla costal.
Shock hipovolmico
Taller Unimaq
ANTECEDENTES
UNIMAQ S.A tiene un contrato de servicio de mantenimiento en Gold Fields La
Cima S.A. desde el ao 2010, para equipos auxiliares tales como montacargas,
man-lifts, gras mviles, minicargadores y generadores elctricos.

Para brindar este servicio, la empresa UNIMAQ S.A cuenta con cinco personas:

Un supervisor (Ingeniero Mecnico)
Dos tcnicos mecnicos.
Dos tcnicos electricistas.

En el rea denominada Ex Taller Stracon se asign una zona para que UNIMAQ
S.A desarrollara trabajos de mantenimiento y en el momento del accidente, el
personal de dicha empresa estaba realizando trabajos de mantenimiento en un
minicargador CAT 246B, el cual estaba inoperativo desde haca dos semanas por
problemas mecnicos.
ANTECEDENTES
El minicargador CAT 246B cuenta con dos
dispositivos de seguridad ubicados en:

Sensor en posabrazos.
Sensor en asiento del conductor.

El primer dispositivo permite que se encienda el
equipo slo si el operador est sentado y
bloquea los mandos hidrulicos de
desplazamiento y de levante del cucharn
cuando el operador se levanta.

El segundo dispositivo permite que los mandos
hidrulicos se activen slo si el posabrazos
est en posicin horizontal.

JOYSTICK
SISTEMA DE MOVIMIENTO
DEL CUCHARON
JOYSTICK SISTEMA
DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR
POSABRAZOS
ANTECEDENTES
JOYSTICK
SISTEMA DE MOVIMIENTO
DEL CUCHARON
JOYSTICK SISTEMA
DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR
POSABRAZOS
PRE- EVENTO
El da anterior (18 de Noviembre), durante las pruebas realizadas para dar por
operativo el minicargador CAT 246B, el personal de UNIMAQ S.A detect un sonido
anmalo, por lo que decidieron ingresar el equipo al taller para su inspeccin.

El da 19 de Noviembre se encontraban de guardia las siguientes personas:

Ing. Danilo Estrella (Supervisor UNIMAQ S.A).
Sr. Wildo Rafael (Tcnico Mecnico UNIMAQ S.A)
Sr. Ricardo Tejeda (Tcnico Electricista UNIMAQ S.A)

El da 19 de Noviembre no se realizaron trabajos durante la maana debido a que
el Sr. Wildo Rafael (trabajador fallecido) particip desde las 08:00 hasta las 12:00
horas en el curso de Gestin de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las
Normas Nacionales Modulo II y adicionalmente el Ing. Danilo Estrella y el Sr.
Ricardo Tejeda estuvieron realizando coordinaciones para enviar la computadora
porttil del Ing. Danilo Estrella a la ciudad de Cajamarca para su reparacin.



EVENTO
Aproximadamente a las 15:00 horas el Sr. Wildo
Rafael y el Ing. Danilo Estrella reiniciaron los
trabajos de inspeccin para poder identificar el
origen del sonido que haba sido detectado el da
anterior. En dichos trabajos no estaba
involucrado el Sr. Ricardo Tejeda pues se
encontraba participando en el curso de Trabajos
en Altura Modulo II.

Para efectos de poder identificar la falla, el Sr.
Wildo Rafael retir los dos pernos de sujecin de
la cabina al chasis, de manera que tuviese
acceso al sistema hidrulico.

ZONA DONDE SE REALIZABA LA
INSPECCION
EVENTO
Luego de retirar los pernos, el Sr. Wildo Rafael levant la cabina del equipo hasta
que se activ el seguro, coloc su candado y tarjeta de bloqueo en el cable de
batera, e ingres a la parte interna del equipo para verificar si exista alguna fuga,
sin embargo, no logr identificarla.

ZONA DE LA BATERIA DONDE SE
REALIZO EL BLOQUEO
CANDADO Y TARJETA
UTILIZADOS PARA EL BLOQUEO
EVENTO
Ante esto, el Sr. Wildo Rafael baj de la cabina, y junto con su supervisor, Ing.
Danilo Estrella, decidieron realizar la inspeccin con el equipo en funcionamiento
(a pesar de que en el IPERC y PET presentados por UNIMAQ S.A se indica
expresamente que todo trabajo ser realizado con el equipo apagado y
bloqueado), lo cual no fue comunicado por los trabajadores de UNIMAQ S.A. a
Gold Fields La Cima S.A., ni elaboraron el respectivo AST e IPERC por tratarse
de tareas nuevas.

Para ello, el Sr. Wildo Rafael desbloque el equipo y conect nuevamente la
batera, luego de lo cual ingres a la cabina, baj el apoyabrazos y le dio
arranque al equipo.

Luego de encender el equipo, el Sr. Wildo Rafael sali de la cabina, para lo cual
levant el apoyabrazos, originando que se active el sistema de bloqueo de los
mandos hidrulicos, por lo que procedi a bajar el apoyabrazos desde fuera del
asiento y a desbloquear los mandos hidrulicos presionando el botn de parqueo.


EVENTO
Dado que el sensor del asiento estaba
inoperativo y el apoyabrazos estaba en posicin
horizontal, el sistema interpret que exista un
operador sentado en el equipo, lo cual permiti
operar el sistema de mandos hidrulicos.

El Sr. Wildo Rafael levant y asegur
nuevamente la cabina, mientras que el motor
del equipo estaba funcionando, ubicndose
dentro del equipo y debajo de la cabina, entre
los dos mandos (desplazamiento y levante del
equipo), a efectos de poder manipular las
mangueras hidrulicas; mientras que el Ing.
Danilo Estrella se encontraba al lado izquierdo
del equipo manipulando el mando del sistema
de desplazamiento, a efectos de generar mayor
presin en el sistema hidrulico y poder as
identificar con mayor facilidad la falla.


ZONA DONDE SE REALIZABA LA
INSPECCION
EVENTO
Siendo las 16:15 horas, el Sr. Wildo Rafael se reincorpor inclinndose hacia su
lado izquierdo, posicionando su cuerpo sobre el bastidor del brazo del lampn,
aparentemente para verificar fugas en el sistema hidrulico, presionando
involuntariamente el mando de levante del lampn, el cual se activ, quedando
atrapado el Sr. Wildo Rafael entre el brazo del lampn y el borde de la cabina que
se encontraba levantada, ocasionndole lesiones mortales.


CAUSAS INMEDIATAS
Actos Sub Estndares

No bloquear el equipo: Personal no utiliz la traba mecnica del brazo hidrulico
para evitar su movimiento. Dicha traba es parte del equipamiento estndar del
minicargador y se encontraba operativa.

Dar mantenimiento a equipo en operacin: Personal de UNIMAQ S.A. tom la
decisin de realizar tareas no autorizadas por Gold Fields La Cima S.A.
(pruebas con el equipo encendido) ni report a sta su decisin de realizarlas
antes de iniciar la nueva tarea.

Desactivar dispositivo de seguridad: Posabrazos del minicargador fue colocado
en posicin de operacin para poder desbloquear los mandos hidrulicos.

Adoptar posicin inadecuada: Mecnico se ubic en un punto de atrapamiento
entre el brazo hidrulico y la cabina levantada mientras el equipo se encontraba
energizado.

CAUSAS INMEDIATAS
Condiciones Sub Estndares

Congestin o accin restringida: La zona de trabajo estaba ubicada debajo de la
cabina y entre ambos mandos, los cuales podan ser activados con un
movimiento involuntario debido a que el equipo estaba energizado.
Adicionalmente, era una zona no autorizada dado que el equipo estaba
encendido, pues contradeca lo establecido en el IPERC y el PET.

Equipo defectuoso: Dispositivo de seguridad del asiento del operador estaba
inoperativo.
CAUSAS BASICAS
Factores Personales

Motivacin Inapropiada: Indebida accin del Sr. Wildo Rafael en la ejecucin de
labores de reparacin con el equipo encendido.

Motivacin Inapropiada: Indebida accin del supervisor de UNIMAQ S.A. al
participar en la inspeccin de un equipo en funcionamiento y operar los mandos
hidrulicos a pesar de que dicha tarea no haba sido declarada en el IPERC y
PET ni haba sido autorizada por Gold Fields La Cima S.A.

Motivacin Inapropiada: Probable intento incorrecto de ahorrar tiempo o
esfuerzo por parte del mecnico de UNIMAQ S.A. al colocar su cuerpo por
encima del brazo hidrulico para verificar fugas del sistema hidrulico.
CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo

Liderazgo y Supervisin Inadecuada: El supervisor y el mecnico de UNIMAQ
S.A. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de realizar la inspeccin
con el equipo encendido y sin colocar la traba mecnica del brazo hidrulico y
en un espacio reducido.

Liderazgo y Supervisin Inadecuada: El supervisor y el mecnico de UNIMAQ
S.A. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de bajar el posabrazos
para simular que exista un operador en el asiento y de trabajar con el sensor
del asiento inoperativo.

Liderazgo y Supervisin Inadecuada: Consentir y realizar prcticas inadecuadas
por parte del supervisor de UNIMAQ S.A. al permitir que se realice la inspeccin
con el equipo en funcionamiento a pesar de que en el IPERC y PET
presentados a Gold Fields La Cima S.A. se indica que las inspecciones deben
realizarse con equipo desenergizado (bloqueo/rotulado).
CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo

Estndares de Trabajo Inadecuados: El personal de UNIMAQ S.A no cumpli
con informar a Gold Fields La Cima S.A la necesidad de realizar tareas no
autorizadas (inspeccin con equipo en funcionamiento), y por lo tanto, al no
existir los IPERC y PET respectivos, el personal de UNIMAQ S.A. no debi
realizar dicho trabajo.

Estndares de Trabajo Inadecuados: Monitoreo y observacin inadecuada por
parte del supervisor de UNIMAQ S.A. respecto a su propio IPERC y PET, pues
estos hacan referencia siempre a equipos desenergizados.

Mantenimiento Inadecuado: El personal de UNIMAQ S.A. no tomo accin al
identificar que el sensor de seguridad del asiento se encontraba inoperativo, ni
lo report a Gold Fields La Cima S.A., habiendo realizado sus tareas en
condiciones inadecuadas.
Muchas gracias por su participacin