EXAME FSICO DE TRAX

APARELHO RESPIRATRIO
Antes do exame fsico, podem-se obter informaes sobre
as condies do apare!"o respirat#rio por meio da anamnese,
in$%irindo-se sobre a presena de sintomas re!acionados com
a!teraes o% f%ncionais desse apare!"o& 'o exame fsico (era!,
podem ser notadas a!(%mas a!teraes $%e s)o indicadoras o% est)o
re!acionadas com prob!emas como tosse, dispn*ia, cianose, p!etora,
ba$%eteamento di(ita! e presena de adenome(a!ias&
INTRODUO
'o exame fsico especfico, o t#rax de+e estar desn%do o%
coberto com o mnimo poss+e! de ro%pas, e de+e , se c%idar $%e a
posi)o do paciente permita a obser+a)o de toda a re(i)o &
-era!mente, o paciente permanece sentado& Se o paciente n)o p%der
sentar-se sem a.%da, e!e de+e ser amparado para manter-se nessa
posi)o& Se isso for impratic/+e!, a face posterior do t#rax de+e ser
examinada, co!ocando-se o paciente em dec0bio !atera!1 em primeiro
!%(ar ,examina-se o "emit#rax s%perior, e ap#s a troca de dec0bito, o
!ado oposto&
O exame fsico do t#rax inc!%i $%atro t*cnicas c!/ssicas, a
saber2 inspe)o 3est/tica e din4mica5, pa!pa)o, perc%ss)o e
a%sc%!ta & 6ada %ma de!as ser/ descrita s%bse$%ente, assim como os
sinais $%e permitem ao examinador inferir a presena e o tipo das
+/rias !eses p%!monares&
O exame fsico *, em (rande parte, %m est%do
comparati+o2 cada re(i)o de+e ser comparada com a re(i)o
correspondente do "emit#rax oposto& Esse procedimento * m%ito 0ti!
para a detec)o de pe$%enos des+ios da norma!idade&
LINHAS E REGIES DO TRAX
LI'HAS 7O TRA8
A s%perfcie do t#rax * di+idida por !in"as em re(ies& As
a!teraes de+em ser descritas com a maior precis)o anat9mica
poss+e!, referindo- sempre a re(i)o do t#rax em $%e s)o obser+adas&
As !in"as di+is#rias da face anterior do t#rax s)o as
se(%intes2
Lin"a +ertica!- Lin"a esterna!, $%e passa pe!a borda do esterno, de
%m !ado e de o%tro&
Lin"a "ori:ontais- A primeira * traada, para a direita e para a
es$%erda, a partir da terceira artic%!a)o condroesterna!& Essa
artic%!a)o ser+e portanto, de reparo para a conta(em dos arcos
costais e dos espaos intercostais da face anterior do t#rax & A
se(%nda !in"a * traada, para a direita e para es$%erda, a partir da
sexta artic%!a)o condroesterna! e se pro!on(a pe!a !atera! do t#rax&
Inserir a fi(%ra ;
As !in"as di+is#rias da face !atera! do t#rax s)o as
se(%intes2
Lin"a +erticais- Axi!iar anterior, traada para baixo, a partir da pre(a
axi!iar anterior, axi!iar posterior, traada a partir da pre(a axi!iar
posterior, axi!iar m*dia, $%e se inicia no c9nca+o axi!iar, e sit%a-se
entre as !in"as axi!ares anterior e posterior&
Lin"a "ori:onta!- < a prorro(a)o da !in"a traada a partir da sexta
artic%!a)o condroesterna!&
Inserir a fi(%ra =
>%ando ? face posterior do t#rax, as !in"as di+is#rias s)o
estas2
Lin"as +erticais , Lin"a +ertebra!, traada sobre os processos
espin"osos das +*rtebras&
Lin"a escap%!ar- Traada ao !on(o da borda interna da esc/p%!a&
Lin"a "ori:ontais- A primeira passa pe!a borda s%perior de esc/p%!a
, e a se(%nda, pe!a borda inferior de esc/p%!a&
Inserir a fi(%ra @
REGIES DO TRAX
S)o as se(%intes as re(ies da face anterior do t#rax2
Re(i)o esterna!2 Limitada, de cada !ado, pe!as !in"as esternais
Re(i)o s%pra-esterna!2 6orresponde ? re(i)o de!imitada pe!o
pro!on(amento das !in"as esternais para o pescoo&
Re(i)o s%prac!a+ic%!ar2 Anteriormente, * !imitada pe!a boprda
s%perior da c!a+ic%!a1 posteriormente, pe!a borda s%perior do
trap*:io1 e, media!mente, pe!o pro!on(amento da !in"a esterna! ao
pescoo&
Re(i)o infrac!a+ic%!ar2 O !imite s%perior * a borda inferior da
c!a+c%!a1 o !imite inferior, a !in"a "ori:onta! traada a partir da
terceira artic%!a)o condroesterna!1 me!dia!mente, a re(i)o *
!imitada pe!a !in"a esterna!, e !atera!mente, pe!a borda anterior do
m0sc%!o de!t#ide&
Re(i)o mam/ria2 O !imite s%perior * a !in"a $%e passa pe!a terceira
artic%!a)o condroesterna!, e o inferior , a !in"a esterna!, e o !imite
externo, a !in"a axi!iar anterior&
Re(i)o inframam/ria2 < de!imitada, s%periormente, pe!a !in"a $%e
passa pe!a Sexta artic%!a?o condroesterna!, e, inferiormente, pe!a
borda costa!1 !atera!mente, estende-se at* a !in"a axi!iar anterior&
As re(ies da !in"a do t#rax s)o estas2
Re(i)o axi!iar- Os !imites !aterais s)o as !in"as axi!ares anterior e
posterior1 o !imite s%perior * o c9nca+o axi!iar, e o inferior, a !in"a
corresponde ? sexta artic%!a)o condroesterna!&
Re(i)o infra-axi!iar- Tamb*m de!imitada, !atera!mente, pe!as !in"as
axi!ares anterior e posterior1 s%periormente, pe!a !in"a
correspondente ? sexta artic%!a)o condroesterna!1 e, inferiormente,
pe!a borda costa!&
As re(ies da face posterior do t#rax s)o as se(%intes2
Re(i)o s%pra-escap%!ar , S%perior e !atera!mente, * !imitada pe!a
borda s%perior do trap*:io1 o !imite inferior * a !in"a $%e passa pe!a
borda s%perior da esc/p%!a&
Re(i)o escap%!ar - 6ompreende a re(i)o coberta pe!a esc/p%!a&
Re(i)o infra-escap%!ar , O !imite s%perior * a !in"a $%e passa pe!a
borda inferior da esc/p%!a, e o inferior * a borda costa!& O !imite
interno * a !in"a +ertebra!, e o externo, a !in"a axi!ar posterior&
Re(i)o interescap%!o+ertebra! , < a re(i)o compreendida entre as
!in"as +ertebra! e escap%!ar& < !imitada s%perior e inferiormente
pe!as !in"as $%e passam pe!as bordas s%perior e inferior da
esc/p%!a, respecti+amente&
INSPEO DO TRAX
INSPEO ESTTICA
A inspe)o est/tica consiste na obser+a)o do t#rax sem considerar
os mo+imentos respirat#rios& 'o exame do te(%mento, do tecido
ce!%!ar s%bc%t4neo, da m%sc%!at%ra , dos ossos e das artic%!aes ,
de+em- se es$%adrin"ar os se(%intes e!ementos2
pe!e e s%as a!teraes1
presena de cicatri:es, especia!mente de toracotomia, drena(em
tor/cica e mastectomia e s%as descries1
presena e !oca!i:a)o de fst%!as1
sistema +enoso +is+e! norma!mente e circ%!a)o +enosa co!atera!1
presena de edema1
presena de atrofias m%sc%!ares1
a!tera)o #sseas e artic%!ares
Forma do trax
O t#rax norma! mant*m %ma re!a)o entre os di4metros
antero- posterior e !/tero-!atera! de ;&=& Entre as pato!o(ias tor/cicas,
o t#rax (!oboso destaca-se como a mais com%m& Essa anoma!ia, em
$%e ocorre a%mento do di4metro 4ntero - posterior, decorre, em (era!
da "iperins%f!a)o p%!monar $%e acompan"a a!(%mas pato!o(ias por
ca%sa do a%mento da resistAncia ao f!%xo a*reo eBo% da perda da
retra)o e!/stica p%!monar&
O%tras +ariaes anormais da forma do t#rax, menos
com%ns s)o2
T#rax em peito de pomba- < a deformidade $%e decorre do
des!ocamento do esterno para a frente&
T#rax esca+ado- 'esse tipo, "/ des!ocamento do esterno para tr/s,
de ta! maneira $%e os arcos costais anteriores se pro.etam mais
anteriormente do $%e o esterno&
T#rax cifoesco!i#tico- < decorrente de anorma!idade das c%r+at%ras
da co!%na tor/cica $%e podem ser predominantemente !aterais
3esco!iose5 posteriores 3cifose5 o% combinadas 3cifoesco!iose5&
'o exame fsico do t#rax, de+e-se obser+ar se existe
simetria norma! entre os dois "emit#rax& Repara-se na presena de
retrataes o% aba%!amentos, bem como na re(i)o $%e oc%pam e em
s%a extens)o&
I'SPECDO 7I'EFI6A
Freqncia respiratria
Se(%ndo +/rios a%tores, a fre$GAncia respirat#ria em
indi+d%os ad%!tos normais em repo%so +aria de ;= a == mo+imentos
por min%to& Ra:)o importante para essa +ariabi!idade * $%e a
fre$GAncia respirat#ria Hnorma!I * difci! de ser medida, ./ $%e,
fre$Gentemente, o ato de medir inf!%encia medida&
Recomenda-se +erificar a fre$GAncia respirat#ria do
paciente em repo%so, de preferAncia em dec0bito dorsa!, da forma
mais discreta poss+e!1 o m*todo %sado * contar os mo+imentos
respirat#rios en$%anto se estima a conta(em da fre$GAncia do p%!so& A
fre$GAncia precisa ser contada d%rante pe!o menos @J se(%ndos&
Em ra:)o das incerte:as das medidas, define-se
ta$%ipn*ia como a fre$GAncia respirat#ria i(%a! o% maior do $%e =K
mo+imentos por min%to, e bradipn*ia, a fre$GAncia menor do $%e ;=
mo+imentos por min%to& Apn*ia * a s%spens)o da respira)o&
itmos respiratrios
'o ritmo respirat#rio norma!, os mo+imentos s)o re(%!ares,
e n)o existe pa%sa entre e!es&
Inserir fi(%ra K
Entre as anorma!idades do ritmo respirat#rio, inc!%em-se2
&Ritmo de 6"eLnes- StocMes2 consiste na a!tern4ncia de perodos
em $%e ocorrem mo+imentos respirat#rios e perodo de apn*ia,
com periodicidade de ;N a @J se(%ndos& A amp!it%de dos
mo+imentos respirat#rios a%menta e dimin%i (rad%a!mente 3 mode!o
em crescendo e decrescendo5& O ritmo de 6"eLne,StocMes *
obser+ado na presena de ins%ficiAncia circ%!at#ria e em doenas
+asc%!ares cerebrais &
inserir fi(%ra N
Ritmo de O%ssma%!- < o ritmo em $%e os mo+imentos respirat#rios
s)o r/pidos, prof%ndos e re(%!ares1 ocorre na acidose metab#!ica&
Inserir fi(%ra P
Ritmo de Qiot- 'o ritmo de Qiot, os mo+imentos respirat#rios s)o
irre(%!ares em fre$%Ancia e amp!it%de, podendo "a+er perodos de
apn*ia& Ocorre na presena de (ra+e sofrimento cerebra!&
Inserir fi(%ra R
Expansi!i"idade Tor#cica
'orma!mente, a expansibi!idade * sim*trica e i(%a! nos
dois "emit#rax& >%a!$%er doena $%e afete a caixa tor/cica, s%a
m%sc%!at%ra, o diafra(ma, a p!e%ra o% o p%!m)o de %m !ado, pode ser
precocemente percebida pe!a assimetria dos mo+imentos +enti!/torios,
ao se compararem ambos os "emit#rax& A assimetria * mais
faci!mente recon"ecida $%ando o paciente rea!i:a inspira)o prof%nda&
Se.a $%a! for a estr%t%ra doente, o "emit#rax comprometido mo+e-se
menos&
Sso da m%sc%!at%ra acess#ria da respira)o- Em condies
associadas com o a%mento do traba!"o respirat#rio, (era!mente se
obser+a o %so dos m0sc%!os acess#rios da respira)o
3esternoc!eidomast#ideo, trap*:io, peitorais e serrat%s5&
Respira)o paradoxa! , 'orma!mente, a expans)o do (radeado
costa!, por ca%sa da a)o dos m0sc%!os inspirat#rios, ocorre
concomitantemente com a expans)o do abdome, conse$%ente ?
descida do diafra(ma& Os mo+imentos n)o sincroni:ados do
(radeado costa! e do abdome s)o c"amados de respira)o
paradoxa! e, fre$Gentemente, indicam fadi(a dos m0sc%!os
respirat#rios, podendo an%nciar ins%ficiAncia respirat#ria iminente&
Podem ,se, tamb*m, obser+ar mo+imentos respirat#rios paradoxais
entre os dois "emit#rax, sec%nd/rio a instabi!idade da caixa tor/cica
%ni!atera!mente 3frat%ras m0!tip!as de arcos costais5
etrata$%o Inspiratrias
Tira&em
Tira(em * a depress)o inspirat#ria dos espaos
intercostais e das re(ies s%pra- esterna! e s%prac!a+ic%!ares $%e
ocorre d%rante toda a inspira)o& A tira(em indica a presena de
dific%!dade na expans)o p%!monar& Em conse$GAncia dessa
dific%!dade, para a man%ten)o da +enti!a)o a!+eo!ar * necess/rio
$%e ocorra %ma $%eda maior da press)o intrap!e%ra!, o $%e exp!ica a
tira(em& A tira(em pode ocorrer por obstr%)o br9n$%ica re(iona!,
obstr%)o tra$%ea! o% br9n$%ica bi!atera! o% por condies associadas
com a red%)o da comp!acAncia p%!monar, como edema, inf!ama)o e
fibrose p%!monar& 'a obstr%)o br9n$%ica re(iona!, a tira(em *
%ni!atera!, e nas o%tras condies mencionadas, bi!atera!& A tira(em
de+er ser pes$%isada em respira)o espont4nea e nat%ra!, e n)o se
de+e so!icitar $%e o paciente rea!i:e inspira)o prof%nda&
Sina" de 'oo(er
Obser+a- se o sina! de Hoo+er em pacientes portadores de
"iperins%f!a)o p%!monar (ra+e, c%.o diafra(ma se mant*m retificado e
rebaixado& 7%rante a inspira)o, a contra)o de s%as fibras promo+e ,
paradoxa!mente, a dimin%i)o do di4metro !/tero-!atera! do t#rax
inferior& 7essa maneira, o $%e se obser+a, ? inspira)o, * retra)o do
tero inferior do t#rax e n)o a expans)o, como seria esperado
norma!mente&
Corna&em
6orna(em * respira)o r%idosa, a%d+e! a certa dist4ncia e
prod%:ida por obst/c%!os ? passa(em do ar no n+e! das +ias a*reas
s%periores, tra$%*ia o% !arin(e&
PALPAO DO TRAX
Inicia!mente, de+e-se pa!par, sistematicamente, toda a
s%perficcie do t#rax, nas faces anterior, posterior e !atera!& A pa!pa)o
* feita com os dedos ap!icados sobre a pe!e, rea!i:ando- se
mo+imentos circ%!ares, de modo a exercer compress)o das camadas
s%perfciais do te(%mento sobre o (radi! costa!& O paciente *
informado para referir sobre a existAncia de pontos e /reas do!orosas&
'essa fase do exame, +erificam- se as condies das partes
mo!es e do arcabo%os #sseo& Os se(%intes itens de+em ser
pes$%isados2 sensibi!idade, enfisema s%bc%t4neos e #sseos dos arcos
costais & 7e+e-se tomar c%idado de res(itrar o ponto o% /reas em $%e
a a!tera)o foi obser+ada&
Expansi!i"idade Tor#cica
Os mo+imentos +enti!at#rios podem ser ana!isados por
meio da inspe)o, mas * na pa!pa)o $%e esse mo+imentos s)o mais
bem a+a!iados& Pe$%enas +ariaes re(ionais da expansibi!idade
podem ser detectadas pe!a pa!pa)o, $%e re+e!a sinais precoces de
anorma!idades da caixa tor/cica, p!e%ra o% p%!m)o s%b.acente& A
expansibi!idade * pes$%isada do modo descrito a se(%ir,
considerando-se, separadamente, as re(ies s%periores e inferiores
do t#rax, nas faces anterior e posterior&
e&i)es s*periores
A expans)o tor/cica, nas re(ies s%periores, ocorre,
+ertica!mente, para cima, e, sobret%do, no sentido 4ntero-posterior& O
paciente de+e permanecer sentado, e o m*dico de+e posicionar-se,
inicia!mente, ? frente de!e e, depois, repetir a manobra, no t#rax
posterior, posicionando-se atr/s do paciente&
Para a face anterior, o m*dico co!oca as m)os cobrindo a
re(i)o s%prac!a+ic%!ar de cada !ado, de modo $%e as pontas dos
dedos +en"am a apoiar-se nos m0sc%!os trap*:ios& Os dois po!e(ares
.%ntam-se no n+e! da !in"a m*dio-esterna! 3a !in"a $%e corre pe!o
meios do esterno5, na re(i)o infrac!a+ic%!ar& Ao .%ntarem-se os dois
po!e(ares, recomenda-se fa:er %ma pe$%ena pre(a c%t4nea& A
expansibi!idade * pes$%isada so!icitando-se ao paciente $%e respire
mais prof%ndamente $%e o norma!& E!a * a+a!iada pe!a sensa)o t/ti! e
+is%a! da expans)o tor/cica, esta 0!tima e+idenciada pe!o afastamento
dos dois po!e(ares& 'orma!mente, o afastamento de+e ser i(%a! em
ambos os !ados do t#rax&
Para pes$%isar a expansibi!idade na face posterior,
co!ocam-se as m)os cobrindo a re(i)o s%pra-escap%!ar de cada !ado,
de modo $%e as pontas dos dedos +en"am a apoiar-se no m0sc%!o
trap*:io& Os dois po!e(ares de+em .%ntar-se no n+e! da !in"a
+ertebra!, formando %ma pe$%ena pre(a c%t4nea& A expansibi!idade *
ana!isada como descrito anteriormente&
e&i)es in+eriores
'a face anterior, a expansibi!idade !atera! * predominante, e
* e!a $%e ser/ +erificada& O paciente de+e estar sentado, ? frente do
examinador& Este co!oca as m)os espa!madas sobre as re(ies
inferiores do t#rax, os po!e(ares .%nto na !in"a m*dio-esterna!,
deixando entre e!es %ma pre(a c%t4nea1 os demais dedos direcionam-
se para as re(ies axi!ares& A pes$%isa da expansibi!idade * rea!i:ada
como foi descrito anteriormente& 7%rante a inspira)o prof%nda,
+erifica-se o afastamento dos sois po!e(ares, $%e de+e ser sim*trico&
'a face posterior, a expans)o tor/cica ocorre
principa!mente no sentido !atera!& O paciente de+e ficar de costas para
o examinados& Este co!oca as m)os espa!madas sobre as re(ies
infra-escap%!ares, os po!e(ares .%ntos na !in"a +ertebra!, formando
%ma pre(a c%t4nea1 os demais dedos direcionam-se para as re(ies
infra-axi!ares& A expansibi!idade * ana!isada como anteriormente&
Frmito toraco(oca"
Os sons prod%:idos pe!as cordas +ocais s)o transmitidos
pe!a /r+ore tra$%eobr9n$%ica at* a parede tor/cica& A pa!pa)o das
+ibraes prod%:idas pe!os sons +ocais, transmitidos ? parede
tor/cica, constit%i o frAmito toraco+oca!&
A pa!pa)o * sempre rea!i:ada com a mesma m)o e a
mesma re(i)o da m)o, especificamente a metade dista! da re(i)o
pa!mar e a metade proxima! dos dedos& >%ando a m)o * co!ocada
sobre o t#rax, o paciente * so!icitado a repetir, em +o: a!ta, as pa!a+ras
Htrinta e trAsI&A pes$%isa do frAmito toraco+oca! * %ma manobra
comparati+a2 examinam-se os "emit#rax de cima para baixo, nas
faces posterior e !atera!& 'a face anterior, a pes$%isa * feita somente
nas re(ies infrac!a+ic%!ares& O frAmito toraco+oca! * (era!mente mais
intenso nas re(ies interescap%!o+ertebra! e infrac!a+ic%!ar direitas&
Isso ocorre por$%e a /r+ore br9n$%ica direita * mais ca!ibrosa e est/
sit%ada mais posteriormente&
A transmiss)o do som * me!"or nos meios s#!idos e *
dependente da permeabi!idade das +ias a*reas& Em conse$%Ancia, o
frAmito toraco+oca! est/ a%mentado nas /reas de condensa)o
3s%bstit%i)o do ar, nos espaos a!+eo!ares, por !$%ido eBo% c*!%!as5 e
dimin%do nas /reas de obstr%)o br9n$%ica& A presena de barreiras
entre o p%!m)o e a s%perfcie do t#rax tamb*m !e+a ? dimin%i)o do
frAmito toraco+oca!, p& ex&, presena de ar 3pne%mot#rax5 eBo% !$%ido
3derrame p!e%ra!5 entre as p!e%ras parieta! e +iscera!&
O*tros +rmitos
A presena de obstr%)o nas +ias a*reas pode (erar
+ibraes, $%ando da passa(em de ar, em cada mo+imento
respirat#rio& Essas +ibraes s)o percebidas, ? pa!pa)o da parede
tor/cica, como o frAmito br9n$%ico, podendo modificar-se com a tosse&
'o caso de processos inf!amat#rios p!e%rais, as +ibraes
prod%:idas, d%rante os mo+imentos respirat#rios, pe!o atrito entre as
p!e%ras parieta! e +iscera!, s)o transmitidas ? parede tor/cica& Essas
+ibraes s)o percebidas, ? pa!pa)o, como o frAmito p!e%ra!&
A pa!pa)o dos frAmitos br9n$%ico e p!e%ra! * rea!i:ada
d%rante mo+imentos respirat#rios mais prof%ndos $%e o %s%a!,
se(%indo-se a mesma t*cnica descrita anteriormente para a pes$%isa
do frAmito toraco+oca!, em toda a s%perfcie do t#rax& O frAmito p!e%ra!
pode ser mais fre$%entemente percebido nas pores inferiores e
!aterais do t#rax1 a compress)o da m)o contra a parede tor/cica pode
faci!itar a percep)o desse frAmito&
PERCUSSO DO TRAX
O terceiro componente do exame fsico do t#rax * a
perc%ss)o, $%e consiste em prod%:ir +ibraes na parede tor/cica $%e
transmitem aos #r()os e tecidos s%b.acentes&
O t#rax * composto das se(%intes estr%t%ras2 o arcabo%o
#sseo, as partes mo!es 3inc!%indo tecido p%!monar, m%sc%!at%ra, tecido
s%bc%t4neo e pe!e5 e o ar contido nos p%!mes& T perc%ss)o do t#rax,
todas essas estr%t%ras, em con.%nto, prod%:em %m som, $%e *
c"amado de som c!aro p%!monar o% simp!esmente som norma!& Esse
som a!tera-se de acordo com a re!a)o entre a $%antidade de ar e de
tecido& Assim, os sons prod%:idos podem +ariar de %ma re(i)o para
o%tra, no mesmo indi+d%o e entre pessoas diferentes, dependendo da
espess%ra da pe!e, do tecido s%bc%t4neo, das mamas e dos m0sc%!os&
>%ando existe dese$%i!brio na re!a)o norma! ar2 tecidos, a
perc%ss)o res%!ta em sons diferentes&
Existindo excesso da $%antidade de ar em re!a)o ?
$%antidade de tecido, a perc%ss)o prod%: som mais ressonante e com
d%ra)o maior do $%e o norma!& Isso pode ocorrer, por exemp!o,
bi!atera!mente, $%ando "/ "iperins%f!a)o p%!monar 3p& ex&,
enfisema5,e %ni!atera!mente, $%ando "/ pne%mot#rax, isto *, presena
de ar entre as p!e%ras& O som prod%:ido nessas condies * c"amado
de "ipersonoro1 $%ando o som * exa(eradamente ressonante, *
c"amado de timp4nico, seme!"ante ao som $%e * prod%:ido ao se
perc%tir %ma +scera oca&
Se a re!a)o ar2 tecidos est/ red%:ida, o som prod%:ido ?
perc%ss)o do t#rax * c%rto e seco, como se a perc%ss)o esti+esse
sendo rea!i:ada sobre %m #r()o s#!ido, como f(ado& Isso ocorre nas
se(%intes sit%aes2
>%ando o ar dos p%!mes * s%bstit%do por !$%ido eBo% c*!%!as,
como acontece na conso!ida)o 3p& ex&, pne%monia51
>%ando o ar * reabsor+ido dos espaos a*reos sit%ados
dista!mente em re!a)o ? obstr%)o comp!eta de %ma +ia a*reas1
nessa sit%a)o, ocorre co!abamento da respecti+a re(i)o p%!monar,
o $%e constit%i a ate!ectasia1
>%ando "/ ac0m%!o de !$%ido entre as p!e%ras parieta! e +iscera!
3derrame p!e%ra!5 o% espessamento da p!e%ras&
O som assim prod%:ido * c"amado de s%bmacio o%
macio, dependendo do (ra% de resson4ncia&
T<6'I6A
Ao proceder-se ? perc%ss)o do t#rax, apoia-se o se(%ndo
o% terceiro dedo da m)o es$%erda na parede tor/cica,
preferencia!mente sobre os espaos intercostais, mantendo-se o dedo
na posi)o "ori:onta!& A perc%ss)o * rea!i:ada com o terceiro dedo da
m)o direita, $%e (o!peia a fa!an(e dista! do dedo es$%erdo, apoiado na
parede& Ap!icam-se dois (o!pes se(%idos, r/pidos e firmes, retirando-
se instantaneamente o dedo, para n)o abafar o som& A perc%ss)o n)o
pode ser m%ito forte nem m%ito fraca, e o mo+imento da m)o direita
de+e ocorrer no n+e! do p%n"o, mantendo-se o brao e o antebrao
im#+eis e o coto+e!o semif!etido&
A perc%ss)o tamb*m * %m procedimento comparati+o2
examinem-se os dois "emit#rax do /pice para a base, nas faces
posterior, !atera! anterior&
7%rante essa t*cnica, a+a!iam-se tamb*m os !imites
inferiores dos p%!mes e a mo+imenta)o m/xima desses !imites& Para
isso, de+e-se perc%tir a face posterior dos "emit#rax, do /pice para a
base at* encontrar o !imite p%!monar, estando o indi+d%o em exposi)o
forada& Em se(%ida, so!icita-se ao indi+d%o $%e rea!i:e inspira)o
prof%nda e +erifica-se m%dana do !imite p%!monar& A +aria)o mnima
* (era!mente, de @-Ncm&
'as re(ies anteriores do t#rax, os n+eis s%periores da
macice: cardaca e "ep/tica de+em ser pes$%isados& A macice:
cardaca encontra-se em (era! no n+e! do terceiro espao intercosta!
es$%erdo1 a "ep/tica, no n+e! do $%into espao intercosta! direito&
6on+*m ressa!tar $%e a perc%ss)o permite detectar
somente a!teraes $%e ocorrem na parede tor/cica, no espao p!e%ra!
e na periferia do p%!m)o2 nen"%ma a!tera)o * notada se a
anorma!idade esti+er sit%ada a!*m de Ncm de prof%ndidade a partir da
parede tor/cica
ASS6SLTA 7O TRA8
A a%sc%!ta p%!monar permite a obten)o r/pida e po%co
dispendiosa de n%merosas informaes sobre diferentes pato!o(ias
broncop%!monares& < a fase do exame do t#rax $%e fornece mais
informaes&
'as 0!timas d*cadas, a a%sc%!ta do t#rax perde% presti(io
por ca%sa do desen+o!+imento de exames comp!ementares, como
radio(rafia, %!trasom, e tomo(rafia comp%tadori:ada, e da conf%s)o
termino!#(ica re!acionada ?s a!teraes encontradas d%rante o exame
fsico& Entretanto, os exames comp!ementares mais simp!es n)o
detectam todas as doenas p%!monares2 sibi!os, por exemp!o, podem
ser o%+idos em asm/ticos e crepitaes, em pacientes com doenas
intersticia!, casos em $%e radio(rafias de t#rax podem ser
comp!etamente normais&
Existe, at%a!mente, (rande esforo +isando ? padroni:a)o
da termino!o(ia dos sons p%!monares& A!*m disso, os recentes
processos tecno!#(icos permitam ana!isar me!"or a ori(em dos sons e,
ent)o, form%!ar "ip#teses mais compat+eis, re!acionando sinais como
a fisio!o(ia e a fisiopato!o(ia p%!monar&
T<6'I6A
'o ato da a%sc%!ta do t#rax, o paciente de+e permanecer
na mesma posi)o das etapas anteriores, e de+e ser instr%do a
respirar pe!a boca mais prof%ndamente $%e o norma!, en$%anto o
examinado m%da o estetosc#pio de !%(ar, percorrendo o t#rax de cima
para baixo, nas faces posteriores, anterior e !atera!&
H/ +ariaes consider/+eis dos sons normais na mesma
pessoa e entre pessoas diferentes1 por essa ra:)o, $%ando se examina
o t#rax, * aconse!"/+e! comparar os sons de %m !ado com a$%e!es
o%+idos na mesma re(i)o, do !ado oposto&
OS SO'S 7A RESPIRACDO
TrAs s)o os sons normais da respira)o, a saber2 som
bron$%ia!, som bronco+esic%!ar e m%rm0rio o% som +esic%!ar&
Som ,ronq*ia"
O som bron$%ia! * norma!mente a%d+e! sobre a /rea de
pro.e)o da tra$%*ia, co!ocando-se o estetosc#pio sobre a re(i)o
s%pra-esterna!& A%sc%!ta-se a inspira)o intensa, bem a%d+e!, r%de1 a
se(%ir, %ma pa%sa, e depois, a expira)o, tamb*m bastante a%d+e! e
r%de, de d%ra)o i(%a! o% po%co maior do $%e a inspira)o&
Som ,ronco(esic*"ar
'orma!mente, o som bronco+esic%!ar pode ser o%+ido nas
re(ies infra- e s%prac!a+ic%!ares e nas re(ies s%pra-escap%!ares& A
expira)o tem d%ra)o e intensidade i(%ais, n)o "a+endo pa%sa entre
e!as& O som bronco+esic%!ar n)o * t)o r%de $%anto o som bron$%ia!& O
encontro de m%rm0rio +esic%!ar nas re(ies citadas acima n)o constit%i
anorma!idade&
-*rm.rio (esic*"ar
O m%rm0rio +esic%!ar, * a%d+e!, norma!mente, no restante
do t#rax& A inspira)o tem intensidade e d%ra)o maiores $%e as da
expira)o1 a%sc%!ta-se toda a inspira)o e somente o tero inicia! da
expira)o1 o som * s%a+e, n)o "a+endo pa%sa entre inspira)o e
expira)o&
A presena e a distrib%i)o norma! dos sons da respira)o
de+em ser descritas, assim como a presena de anorma!idade na
!oca!i:a)o desse sons&
ORI-EF 7OS SO'S 7A RESPIRACDO
O !oca! exato da ori(em dos sons ainda * incerto& Parece
n)o "a+er d0+ida de $%e os componentes da boca e da !arin(e n)o
participam da forma)o desses sons& O consenso at%a! * $%e o
m%rm0rio +esic%!ar parece ter ori(em perif*rica, embora a contrib%i)o
de %ma fonte centra! n)o possa ser exc!%da& Acredita-se $%e o
m%rm0rio * (erado, pro+a+e!mente, em +ias a*reas mais perif*ricas
$%e os br9n$%ios fonte e mais centrais $%e os br9n$%o!os respirat#rios
o% a!+*o!os& 'os bron$%o!os respirat#rios o% a!+*o!os, a distrib%i)o do
ar ocorre por dif%s)o e, portanto, n)o (era som& A inspira)o tem
ori(em mais perif*rica, e a expira)o, pe!o menos em parte tem ori(em
mais centra!& O m%rm0rio +esic%!ar depende da +enti!a)o p%!monar
re(iona!&
A a!tera)o mais fre$%ente do m%rm0rio +esic%!ar * a
dimin%i)o da intensidade, $%e pode ocorrer em presena da
+enti!a)o p%!monar dimin%da e de barreiras ? transmiss)o do som
3derrame p!e%ra!5& >%ando essas a!teraes s)o m%ito intensas, o
m%rm0rio +esic%!ar encontra-se abo!ido& ')o existe a%mento pato!#(ico
do m%rm0rio +esic%!ar&
Acredita-se $%e o som bron$%ia! se.a pro+eniente de +ias
a*reas mais centrais $%e a$%e!as $%e d)o ori(em ao m%rm0rio
+esic%!ar& O n+e! das +ias a*reas en+o!+idas na (Anese de cada %m
dos sons mencionados n)o est/ ainda estabe!ecido, e * poss+e! $%e
+ias a*reas da mesma (era)o participem da forma)o dos dois sons&
6omo foi mencionado anteriormente, nos indi+d%os normais
o som bron$%ia! somente * a%d+e! sobre a /rea de pro.e)o da
tra$%*ia& >%ando a%sc%!tado em o%tros !ocais, representa,
pro+a+e!mente, a transmiss)o me!"orada, at* a periferia, de sons
ori(inados em +ias a*reas centrais& Isso ocorre, por exemp!o, em
re(ies de conso!ida)o p%!monar c%.a +ia a*rea est/ perme/+e!&
'essa condi)o, a transmiss)o ? periferia dos sons $%e d)o ori(em ao
som bron$%ia! est/ me!"orada1 por o%tro !ado, os sons de ori(em
perif*rica, $%e constit%em o m%rm0rio +esic%!ar, deixam de ter
import4ncia, por$%e "/ po%ca o% nen"%ma +enti!a)o no p%!m)o
conso!idado& 6on+*m ressa!tar $%e, para detectar a!teraes ?
a%sc%!ta, * preciso $%e a conso!ida)o p%!monar, se "o%+er, se.a
"omo(Anea e n)o m%ito prof%nda em re!a)o ? parede tor/cica&
O som bronco+esic%!ar pro+a+e!mente corresponde ?
combina)o dos mecanismos de ori(em dos sons bron$%ia! e +esic%!ar&
Em indi+d%os sadios, representa a combina)o de sons transmitidos
at* o !oca! de a%sc%!ta com ori(em em diferentes fontes& 'a doena, o
som bronco+esic%!ar * decorrente de a!tera)o parcia! da fi!tra)o do
som1 pode res%!tar de conso!ida)o n)o "omo(Anea, $%e prod%: sons
com caractersticas intermedi/rias entre o bron$%ia! e o +esic%!ar&
A intensidade e a $%a!idade do som s)o afetadas pe!a
espess%ra da parede tor/cica e pe!a fre$%Ancia e prof%ndidade da
respira)o, $%e contrib%em para s%a (rande +aria)o indi+id%a!&
*/dos respiratrios anormais
O f!%xo de ar pe!o trato respirat#rio pode prod%:ir, em
a!(%mas sit%aes, sons anormais, tamb*m c"amados r%dos o% sons
ad+entcios& Embora os r%dos ad+entcios possam ser prod%:idos
transitoriamente em p%!mes de indi+d%os normais, e!es re+e!am %ma
anorma!idade de base $%ando est)o presentes em respiraes
s%cessi+as& Os r%dos ad+entcios podem ser caracteri:ados como
sons contn%os e sons descontn%os&
Sons Cont/n*os
O termo contn%o n)o si(nifica $%e o som se.a contn%o
d%rante todo o cic!o respirat#rio, mas $%e o som d%ra UNJ
mi!isse(%ndos o% mais dentro do cic!o& Essa distin)o * rea!i:ada
somente pe!a an/!ise do re(istro da onda sonora em re!a)o ao
tempo& Esses sons apresentam car/ter m%sica!&
Os sons ad+entcios contn%os s)o os roncos e os sibi!os&
Os roncos s)o sons mais (ra+es, seme!"antes ao roncar o% ressonar
das pessoas& Os sibi!os s)o sons mais a(%dos, seme!"antes a %m
assobio o% c"iado&
Esses sons podem ser intensos e obsc%recer os sons
normais da respira)o& Podem ocorrer na inspira)o eBo% na
expira)o, ser !oca!i:ados o% dif%sos e ser encontrados em pe$%ena
o% (rande $%antidade1 todas essas caractersticas de+em ser
re(istradas&
Os roncos e os sibi!os tAm o mesmo mecanismo
fisiopato!#(ico1 s)o prod%:idos $%ando as +ias a*reas est)o
estreitadas $%ase ao ponto de fec"ar-se, e s%as paredes +ibram com
a passa(em do ar& O aparecimento dos sons contn%os, como roncos
o% sibi!os, depende da +e!ocidade do ar& >%anto maior a +e!ocidade
a*rea, maior ser/ o n0mero de +ibraes prod%:idas e mais a(%do
ser/ o som& As caractersticas sonoras desses r%dos ad+entcios n)o
dependem do comprimento e do ca!ibre ori(ina! da +ia a*rea, nem do
mecanismo b/sico pe!o $%a! e!e foi estreitada& Em conse$%Ancia, n)o
de+e ser feita associa)o entre a presena de ronco o% sibi!o e o
taman"o da +ia a*rea comprometida&
Os sons ad+entcios contn%os s)o mais faci!mente
transmitidos pe!as +ias a*reas do $%e atra+*s do p%!m)o e da caixa
tor/cica, sobret%do os sons mais a(%dos , sibi!os -, e portanto s)o
mais a%d+eis no n+e! da boca do $%e sobre o (radeado costa!&
Roncos e sibi!os (enera!i:ados (era!mente ocorrem $%ando
"/ estreitamento das +ias a*reas por broncoespasmo, edema de
m%cosa, (rande $%antidade de secre)o o% compress)o din4mica das
+ias a*reas, obser+ada d%rante a manobra de expira)o forada&
>%ando !oca!i:ados, fre$%entemente res%!tam de t%mor
endobr9n$%ico, corpo estran"o o% compress)o extrnseca das +ias
a*reas& Se os roncos e sibi!os s)o ocasionados somente por secre)o
nas +ias a*reas, (era!mente ocorre a!tera)o de s%a intensidade ap#s
tosse e expectora)o&
Independentemente do mecanismo de ori(em, roncos e
sibi!os tendem a ser mais intensos d%rante a expira)o1 de fato,
$%ando o estreitamento das +ias a*reas n)o * m%ito importante, e!es
est)o presentes somente na expira)o& Isso ocorre por$%e, d%rante a
inspira)o, a press)o p!e%ra! torna-se mais ne(ati+a, res%!tando em
maior ca!ibre das +ias a*reas do $%e d%rante a expira)o&
Sons descont/n*os
Os sons o% r%dos respirat#rios descontn%os s)o
exp!osi+os, de c%rta d%ra)o, inferiores a =J mi!isse(%ndos e, por
tanto, n)o tAm $%a!idade m%sica!&
S)o con"ecidos como crepitaes, $%e podem ser (rossas
o% finas& As crepitaes finas tAm menor d%ra)o e s)o a(%das e
po%co intensas1 as crepitaes (rossas tAm maior d%ra)o e s)o
(ra+es e mais intensas&
Os sons descontn%os s)o prod%:idos, pro+a+e!mente por
+/rios mecanismos& O mecanismo mais aceito * a reabert%ra s0bita e
s%cessi+a das pe$%enas +ias a*reas, d%rante a inspira)o, com r/pida
e$%a!i:a)o de press)o, ca%sando %ma s*rie de ondas sonoras
exp!osi+as& S)o consideradas pe$%enas +ias a*reas a$%e!as com
di4metro menor $%e =mm& A r%pt%ra de bo!"as o% de fi!mes !$%idos
decorrente do a%mento de secre)o nas +ias a*reas * mecanismo
menos aceito para a (Anese desses sons, $%e s)o mais a%d+eis nas
bases p%!monares, onde a press)o p!e%ra!, no indi+d%o em posi)o
ortost/tica, * menos ne(ati+a, de+ido, em parte, ao peso do p%!m)o&
Essa sit%a)o faci!ita o fec"amento das +ias a*reas nessas re(ies
d%rante a expira)o&
>%anto mais proxima! for a pe$%ena +ia a*rea co!apsada,
mais precocemente ocorrer/ a s%a reabert%ra e o r%do
correspondente& As crepita)o (rossas decorrem da reabert%ra de +ias
a*reas menos distais do $%e as $%e d)o ori(em ?s crepitaes finais&
Ocasiona!mente, crepitaes (rossas podem ser a%sc%!tadas d%rante
a expira)o, e s%a (Anese n)o est/ bem definida& >%anto maior for o
n0mero de pe$%enas +ias a*reas co!apsadas d%rante a expira)o,
maior ser/ o n0mero de crepitaes prod%:idas d%rante a inspira)o&
Em indi+d%os normais, a expira)o forada, at* o +o!%me
resid%a!, torna a press)o p!e%ra! positi+a, podendo ocasionar o
fec"amento de pe$%enas +ias a*reas& A abert%ra dessas +ias a*reas,
na inspira)o se(%inte, pode dar ori(em a crepitaes finas& A
inspira)o, a partir da capacidade resid%a! f%nciona!, n)o d/ ori(em a
crepitaes finas, por$%e a possibi!idade de fec"amento das +ias
a*reas, nesse +o!%me p%!monar, em indi+d%os normais, * m%ito
pe$%ena&
As condies pato!#(icas mais fre$%entemente associadas
com a presena de crepitaes finas s)o a$%e!as em $%e a
comp!acAncia p%!monar est/ dimin%da, o $%e faci!ita o fec"amento
das pe$%enas +ias a*reas na expira)o 3p& ex&, fibrose intersticia!,
edema e conso!ida)o p%!monar5& Em casos de fibrose intersticia!
p%!monar em fase a+anada, as crepitaes finas podem ser a%d+eis
d%rante toda a fase inspirat#ria, sendo mais acent%ada no fim da
inspira)o1 nesse caso, s)o denominadas crepitaes em +e!cro&
'essa condi)o, ap#s as crepitaes, pode-se a%sc%!tar sibi!o
inspirat#rio c%rto, pres%mi+e!mente ca%sado pe!a passa(em do ar por
%ma +ia a*rea recentemente aberta, por*m ainda estreitada& >%ando
a +ia a*rea se abre abr%ptamente, ocorre a crepita)o fina1 como e!a
ainda est/ estreitada, ocorre o sibi!o& O fec"amento de pe$%enas +ias
a*reas menos distais 3$%e prod%:em crepitaes (rossas5 ocorre
principa!mente em pato!o(ias com !es)o estr%t%ra! da +ia a*rea, como
bron$%iectasias e bron$%ite cr9nica&
As crepitaes a%sc%!tadas de+em ser re(istradas ,
anotando-se o tipo, a !oca!i:a)o e a $%antidade& r%dos respirat#rios
associados exc!%si+amente a secre)o nas +ias a*reas n)o s)o bem
c!assificados1 podem ser descritos como crepitaes (rossas o% como
roncos& S)o +ari/+eis, modificando-se o% desaparecendo com a tosse&
A*sc*"ta da (o0
Esse procedimento consiste em a%sc%!tar o t#rax do
paciente en$%anto e!e repete as pa!a+ras Htrinta e trAsI em +o: a!ta&
6omo ./ ressa!tado para as o%tras t*cnicas, trata-se de %m exerccio
comparati+o&
Os sons de ori(em centra!, como a +o:, s)o aten%ados
$%ando s)o transmitidos perifericamente, atra+*s do p%!m)o norma!, o
$%e !e+a ? a%sc%!ta de sons abafados e pa!a+ras indistintas& 'essa
sit%a)o, di:-se $%e a a%sc%!ta da +o: * norma!& A intensidade do som
transmitido ? parede tor/cica tem a mesma distrib%i)o $%e descrita
para o frAmito toraco+oca!&
>%ando ocorre conso!ida)o p%!monar, com +ia a*rea
p*r+ia, "/ me!"or transmiss)o do som pe!o parAn$%ima conso!idado&
Isso pode dar ori(em a som em $%e cada s!aba * distinta e faci!mente
recon"ecida eBo% a som anasa!ado& Este 0!timo pode ocorrer, tamb*m,
nos n+eis s%periores dos derrames p!e%rais& Ao contr/rio, $%ando "/,
por exemp!o, derrame p!e%ra! o% pne%mot#rax, $%e f%ncionam como
barreira ? transmiss)o do som, a +o: a%sc%!tada perde intensidade&
Para descre+er essas a!teraes da a%sc%!ta da +o:, de+e-se re!atar
simp!esmente a%sc%!ta da +o: a%mentada, dimin%da, distinta o%
anasa!ada&
Atrito p"e*ra"
A fric)o entre os dois fo!"etos p!e%rais, d%rante o
mo+imento respirat#rio, pode ca%sar r%do ad+entcio, $%ando os
fo!"etos se tornam inf!amados& Esse som * a%d+e! d%rante a
inspira)o eBo% expira)o e pode intensificar-se com o a%mento da
press)o do estetosc#pio sobre a parede tor/cica& S%a (Anese sonora
n)o * bem determinada&
RESUMO
Antes do exame fsico, podem-se obter informaes sobre
as condies do apare!"o respirat#rio por meio da anamnese,
in$%irindo-se sobre a presena de sintomas re!acionados com
a!teraes anat9micas o% f%ncionais desse apare!"o& 'o exame fsico
(era!, composto de inspe)o, pa!pa)o, perc%ss)o e a%sc%!ta, podem
ser notadas a!(%mas a!teraes como dispn*ia, cianose, p!etora,
ba$%eteamento di(ita! e presena de adenome(a!ias&
QILIO-RAVIA2
;& Arti(o p%b!icado na ARS 6WRA'7I B A re+ista de c!nica m*dica, de
o%t%bro de ;UUN& Os a%tores s)o2 Farina Po!iti OMos"i, X!+aro
Oscar 6anpana e Irma de -odoL, todos Professores 7o%tores do
7epartamento de 6!nica F*dica da Vac%!dade de Fedicina de
Qot%cat% , S'ESP&