CUPRINS

pagina
EXAMINAREA CLINIC N O.R.L......
RINOLOGIA .
Examenul nasului, foselor nazale i a sinusurilor paranazale..
I. Examenul subiecti .......
II. Examenul obiecti ....
!Inspec"ia, Palpa"ia, Examenul en#ocaitar$
III. Examenul func"ional ..
I%.Examin&rile #e laborator speciale .
'

(
(
(
)
*
*
FARINGOLOGIA ..
Examenul faringelui.....
I. Examenul subiecti .......
II. Examenul obiecti ....
!Inspec"ia, Palpa"ia, Examenul en#ocaitar$
III. Examenul func"ional .....
%. Examin&rile #e laborator specifice faringelui ...
+
+
+
+

,-
,-
LARINGOLOGIA ..
Examenul laringelui.....
I. Examenul subiecti .......
II. Examenul obiecti ....
!Inspec"ia, Palpa"ia, Examenul en#ocaitar$
III. Examenul func"ional .....
%I. Examin&rile #e laborator .. ...
,'
,'
,'
,'

,)
,.
ESOFAGOLOGIE I TRAHEO-BRONHOLOGIE O.R.L.
/. Semiologia esofagului.....
I. Repere anatomice.......
II. /namneza....
III. Examenul obiecti.....
0. Explorarea tra1eobronic&.......
,.
,.
,.
,.
,*
,+
OTOLOGIA ..
/. Examenul analizatorului au#iti.....
I. Examenul subiecti........
II. Examenul obiecti .
!Inspec"ia, Palpa"ia, 2toscopia, Cercetarea mobilit&"ii membranei
timpanice, /sculta"ia urec1ii, Salpingoscopia$
III. Examenul func"ional......
!/cumetria, /u#iometria, Cercetarea permeabilit&"ii trompei lui Eustac1io$
0. Examenul analizatorului estibular......
I. No"iuni #e anatomie i fiziologie.......
II. Semiologia aparatului estibular ...
!Subiecti, 2biecti, Probele proocate$
III. Examin&ri #e laborator 3n otologie....

,+
,+
,+
,4
,4
-5
--

-*
-*
-4
',
-
EXAMINAREA CLINIC N O.R.L.
6n specialitatea 2.R.7. examenul me#ical se #esf&oar&, 3n general, #up& un plan ce poate fi
sc1ematizat astfel8
/namneza sau interogatoriul
Examenul #e specialitate
Examenul clinic general
Examin&rile #e laborator.
Examenul de specialitate O.R.L.este constitut pentru toate organele specialit&"ii #in 8
1) Examenul subiectiv 9 este acea parte a anamnezei ce se refer& la organul examinat i
cuprin#e 3n special sin#roamele specifice organului, mo#ul lor #e instalare, eolu"ie, tratamente
anterioare etc.
2) Examenul obiectiv sau fizic are ' subpuncte8
a) Inspecia 9 const& 3n examinarea cu oc1iul liber, la lumin& natural&, a zonelor superficiale
corespunz&toare organului examinat. Se pot obsera mo#ific&ri #e8
9 form&, m&rime, olum, raporturi, num&r, suprafa"&, culoare, mobilitate spontan&,
elemente patologice #ierse !corpi str&ini etc.$,mo#ific&ri care trebuie apreciate i
m&surate cu centimetrul.
b) Palpaia 9 completeaz& inspec"ia cu #ate #espre8
9 consisten"a "esuturilor, mobilitate, form&, sensibilitate, temperatur&, mo#ific&ri #e
repere palpatorice, elemente palpatorice anormale !crepita"ii, mobilitate anormal& etc.$
c) Examenul endocavitar, examen specific specialit&"ii 2.R.7., #in cauz& c& toate organele
sunt cait&"i, necesit& cunoaterea te1nicii, folosirea corect& a luminii i o manualitate ce se ob"ine prin
exerci"iu.
Examenul en#ocaitar necesit& o surs& #e lumin&, specul sau oglinzi speciale, uneori
instrumente specializate.
Sursele de lumin folosite sunt #ierse. Consi#er&m c& oglin#a frontal& este cel mai uor #e
folosit. /re o serie #e aanta:e8 axul luminos i cel al priirii examinatorului se suprapun, me#icul are
libertate #e micare. ;otoforul, lampa Clar sau alte mi:loace #e examinare au fiecare #ezaanta:e.
Unele instrumente au posibilitatea #e iluminare #irect& a cait&"ii exminate, proce#eu utilizat mai ales
pentru manerele en#oscopice. <icroscopul operator este un mi:loc excelent #e examinare, m&rete
imaginea 3ntre ) x 9 )5 x, se folosete 3n completarea celorlalte meto#e.
2glin#a frotal& reflect& lumina unui bec electric #e ,559,)5 =. situat, #up& coala
rom>neasc&, 3n #reptul urec1ii st>ngi a bolnaului. Spotul luminos, care are #imensiuni 3n func"ie #e
#istan"a #intre me#ic i bolna, este orientat spre regiunea #e examinat. <e#icul priete cu oc1iul
#rept prin orificiul oglinzii frontale. 6ncep&torii au greut&"i cu aezarea i reglarea corect& a oglinzii. Ei
trebuie s&9i aeze, mai 3nt>i, oglin#a 3n #reptul oc1iului i apoi s& #eplaseze oglin#a propriu9zis& #in
articula"ia ei #istal&.
7a examenul 2.R.7., me#icul i bolnaul sunt aeza"i fa"& 3n fa"&, scaunul bolnaului a>n#
sp&tar rabatabil. Copilul mic este imobilizat 3n bra"ele unui a:utor care 3ncrucieaz& picioarele peste
picioarele copilului, 3i 3ncon:oar& toracele i m>inile cu m>na st>ng&, iar cu #reapta pe fruntea
copilului, apas& capul acestuia pe stern. Uneori este util& 3nelirea copilului 3ntr9un cearceaf, iar capul
copilului poate fi imobilizat mai bine #e c&tre un al #oilea a:utor, cu o m>n& pe frunte i cealalt& la
ceaf& sau #e o parte i #e alta a capului.
) Examenul !uncional inestig1eaz& func"iile organelor #in sfera 2.R.7. Uneori se poate face
cu uurin"&, alteori este necesar& o aparatur& i o instruc"ie #e supraspecialitate.
") Examinrile de laborator speciale pentru organul examinat sunt reprezentate 3n general #e
exanenul ra#iologic, examin&ri bacteriologice etc.
Exanenul #eneral este in#ispensabil. ?eseori cauza sau efectele afec"iunii 2.R.7. se #escoper&
la examenul general. 7a fel, corela"iile patologice 3ntre 2.R.7. i patologia altor specialit&"i sunt foarte
frecente.
Examinrile de laborator sunt necesare i 3n specialitatea 2.R.7.8 analizele curente,
examin&rile pentru bilan"ul aparatului circulator, renal, #igesti, respirator, metabolism etc.
'
RINOLOGIA
E$%&E'(L '%S(L(I) *OSELOR '%+%LE SI % SI'(S(RILOR P%R%'%+%LE
I. Examenul subiectiv, anamneza sau interogatoriul, a pune 3n ei#en"& sin#roamele
rinologice.
a) Sindromul obstructiv, manifestat prin :en& 3n respira"ia nazal&, respira"ie bucal&, anosmie i
oce nazonat& !rinolalie 3nc1is&$.
b) Sindromul sen,itiv, cu #ureri la nielul pirami#ei, a proiec"iei superficiale a sinusurilor
anterioare ale fe"ei sau la baza craniului, 3n cazul sinusurilor posterioare. ?urerile pot ira#ia 3n #iferite
alte regiuni8 t>mpl&, ceaf&, orbit&, #in"i etc. 0olnaii mai pot acuza 1iperestezie !c>n# aerul mai rece
#etermin& senza"ii nepl&cute 3n fose sau c1iar #urere$, sau anestezie, c>n# se creaz& impresia
subiecti& #e obstruc"ia nazal&, #ei fosele sunt permeabile, #ar aerul nu este sim"it #e subiect.
c) Sindromul secretor. 0olnaul poata acuza rinoree seroas& !alergie sau inflama"ii irale$,
mucoas& !inflama"ii cronice$, mucopurulent& !cel mai frecent 3nt>lnit&$, sang1inolent& !tumori,
inflama"ii$, crustoas& !ozen&$, sau rinolicoree, c>n# se scurge lic1i# cefalora1i#ian !fistule
congenitale sau traumatice$.
d) Sindromul sen,orial const& 3n tulbur&ri ale sim"ului olfacti. Pot fi cantitatie8 1iposmia i
anosmia !respiratorie 3n obstruc"ia nazal&, neroas& 3n nerite$, 1iperosmia !mai rar&$, sau calitatie8
parosmia !perceperea unui miros inexistent sau #enaturat, la grai#e, epileptici, isterici$ i cacosmia
!perceperea unui miros ur>t ce nu proine #in exterior, subiecti& la cei cu sinusite cronice i obiecti&
la ozenoi$.
e) Sindromul vascular 9 congestie 3n inflama"ii acute, cronice, staz&, anemie #up& aplicare #e
asoconstrictoare. Epistaxisul care se manifest&, ca o scurgere #e s>nge pe orificiile narinare, uneori
numai prin faringe, #e un#e s>ngele poate fi scuipat, 3ng1i"it sau aspirat.
II. Examenul obiectiv
1) Inspecia se a#reseaz& at>t pirami#ei nazale, c>t i fe"ei 3n general. Se inspecteaz& regiunea
at>t 3n repaus, c>t i cer>n# bolnaului s& execute anumite mic&ri cu muc1ii mimi cii, pentru a #epista
o paralizie facial&8 s& se 3ncrunte, s& ri#ice spr>ncenele, s& str>ng& pleoapele, s& arate #in"ii, s& fluiere
i s&9i umfle obra:ii cu aer. Pirami#a nazal& poate aea forme #iferite 3n raport #e sex, ras&, #ar om
consi#era malforma"ii acele mo#ific&ri care au un aspect inestetic8 #eia"ii laterale, nasul 3n a, nasul
coroiat excesi, #efecte tegumentare etc. Cele mai multe afec"iuni 3nt>lnite la nielul pirami#ei sunt
cele #ermatologice.
2) Palpaia 9 se palpeaz& regiunea cu #elicate"e, pe r>n# pentru fiecare parte. 7a nielul
pirami#ei se poate palpa o #eformare posttraumatic&, #urere 3n punct fix, crepita"ii gazoase 3n
emfizemul subcutanat sau crepita"ii osoase 3n fracturi. <obilitatea anormal& a pirami#ei 3n :um&tatea
sa superioar& este semn sigur #e fractur&.
Proiec"ia superficial& a sinusurilor fe"ei poate #eeni #ureroas& la palpare 3n caz #e sinuzit&
acut&. ;iecare #intre sinusurile anterioare are puncte palpatorii #e elec"ie, un#e #urerea proocat& este
maxim&. /stfel, sinusul frontal se palpeaz& la nielul ung1iului supero9intern al orbitei i secun#ar la
nielul incizurii supraorbitare !situat& la unirea treimii interne cu treimea mi:locie a rebor#ului orbitar
superior$. Celulele etmoi#ale anterioare se palpeaz& 3n ung1iul intern al orbitei, iar pentru sinusul
maxilar sunt #ou& puncte8 fosa canin& !#epresiune situat& ime#iat 3napoia bosei canine, ce corespun#e
r&#&cinii caninului superior$ i orificiul infraorbitar !situat la aproximati ) mm. sub mi:locul
rebor#ului orbitar inferior$.
@unorile sinusurilor pot prooca #eform&ri ce se palpeaz& ca senza"ie #e #uritate.
Este util& cercetarea sensibilit&"ii cutanate la nielul fe"ei, care se face cu a:utorul unei scame
#e at& ce se plimb& pe tegument, cer>n# bolnaului !care are oc1ii 3nc1ii$ s& spun& ori #e c>te ori
simte ata i s& fac& compara"ie 3ntre puncte simetrice #reapta9st>nga. Aipoestezia sau anestezia te9
gumentar& poate fi #eterminat& #e afectiuni neurologice sau 2R7, tumori #e sinusuri, tumori ale
rinofaringelui extinse 3n en#ocraniu, tumori ale ung1iului ponto9cerebelos.
) Examenul endocavitar
a) 'arinoscopia este meto#a prin care se examineaz& estibulul nazal. %estibulul nazal este
partea cea mai anterioar& i inferioar& a foselor nazale i este c&ptuit cu tegument. @egumentul
estibulului prezint& fire #e p&r !se numesc ibrise$ i glan#e sebacee.
(
@e1nica narinoscopiei8 se proiecteaz& lumina oglinzii frontale la nielul orificiilor narinare
!narinelor$B m>na me#icului se spri:in& cu patru #egete pe fruntea bolnaului, iar policele ri#ic& >rful
pirami#ei nazale. Se obser& astfel estibulul nazal, care comunic& larg cu fosele nazale. 6n mo#
patologic putem e#ea atrezie !congenital&$ sau stenoz& !#ob>n#it&, #e obicei posttraumatic$, corpi
str&ini, secre"ii nazale, afectiuni #ermatologice !foliculit&, furuncul, eczeme, tumori etc.$, #eia"ia
por"iunii cartilaginoase a septului nazal.
b) Rinoscopia anterioar examineaz& cait&"ile foselor nazale.
;osa nazal& este o caitate aplatizat& 3n plan sagital. Peretele intern, septul nazal, este rareori
plan i me#ian, prezint& 3n partea antero9inferioar& o zon& bogat ascularizat&, cu ase superficiale i
fragile, pata ascular& a lui Ciesselbac1. Peretele inferior este orizontal i nete#. Peretele anterior este
3ngust, practic re#us la un an" ce rezult& #in unirea peretelui intern cu cel extern. Peretele superior
este i el 3ngust, antul olfacti, corespunz&tor lamei ciuruite a etmoi#ului, la acest niel mucoasa are o
culoare g&lbuie i prezint& receptorii olfactii. Peretele posterior are o por"iune superioar& ce
corespun#e corpului osului sfenoi#, un#e se #esc1i#e orificiul sinusului sfenoi#al i o por"iune
inferioar& ce comunic& larg cu faringele, orificiul coanal. Peretele extern este anfractuos i prezint& '
forma"iuni osteo9mucoase, #enumite cornete, inserate cu marginea extern&#e9a lungul fosei. <arginea
intern& a lor este liber& 3n lumenul fosei. ;a"a superioar& priete i intern i este conex&, cea
inferioar& este orientat& i extern i este conca&. Extremitatea anterioar& a cornetelor este mai
oluminoas& i se numete cap, cea posterioar& este mai mic& i se numete coa#&. Cornetul inferior
este cel mai mare, cel superior este cel mai mic.
Sub fiecare cornet exist& c>te un an", #enumit meat. 6n meatul inferior se #esc1i#e canalul
lacrimo9nazal. 6n meatul mi:lociu se #esc1i# sinusurile anterioare ale fe"ei8 sinusul frontal !3n partea
cea mai anterioar& a meatului$, celulele etmoi#ale anterioare i sinusul maxilar. 6n meatul superior se
#esc1i# sinusurile posterioare ale fe"ei, celulele etmoi#ale posterioare i sinusul sfenoi#al. <ucoasa
care c&ptuete fosele nazale este roie, ume#&, a>n# structur& #e mucoas& respiratorie, cilin#ric9
ciliat&, cu multe glan#e mucoase.
@e1nica rinoscopiei anterioare8 se proiecteaz& lumina oglinzii frontale la nielul orificiilor
narinare, m>na st3ng& a me#icului este aezat& pe capul bolnaului, pentru a9l fixa, 3n m>na #reapt&
me#icul "ine speculul nazal, ale c&rui ale le intro#uce 3n estibul, #up& care #esc1i#e speculul prin
apropierea uoar& a m>nerelor. ?up& #irec"ia luminii i a priirii, #eosebim #ou& inci#en"e pentru
rinoscopia anterioar&8
, 9 inci#en"a orizontal&, c>n# speculul trebuie s& ri#ice pu"in >rful pirami#ei, cu care ocazie
se e#e partea inferioar& a eta:ului respirator al foselor nazale8 cornetul inferior, intrarea 3n meatul
inferior, planeul fosei i por"iunea inferioar& a septuluiB
- 9 inci#en"a oblic&, care se ob"ine prin extensia capului bolnaului8 se e#e cornetul mi:lociu,
par"ial meatul mi:lociu i por"iunea corespunz&toare a septului nazal. <ai sus #e meatul mi:lociu se
g&sete eta:ul olfacti al fosei, ce nu poate fi &zut la rinoscopie, 3ntruc>t marginea liber& a cornetului
mi:lociu se apropie #e sept, l&s>n# un spa"iu 3ngust !fanta olfacti&$, ce nu permite izualizarea ele9
mentelor #e #easupra sa.
6n mo# patolo#ic, fosa nazal& poate prezenta un calibru prea str>mt !#eia"ii #e sept, atrezii,
1ipertrofia cornetelor 3n rinite$ sau prea larg !rinite atrofice$B putem e#ea congestia mucoasei
!inflama"ii$, paloarea ei !anemie, aplica"ie #e asoconstrictoare, alergie$, corpi str&ini, secre"ii seroase,
mucoase, mucopurulente, s>nge proasp&t sau c1eaguri, cruste, polipi, tumori.
Uneori, rinoscopia anterioar& este #ificil&, #in cauza secre"iilor8 om cere bolnaului s&9i
sufle nasul, sau om aspira secre"iile !la copil$. /lteori, tumefierea mucoasei este at>t #e important&,
3nc>t nu putem e#ea #ec>t partea anterioar& a fosei8 se or aplica mee #e at& sau stilete cu at&
3mbibat& 3n asoconstrictoare !a#renalin& lD, efe#rin& ,9- E, cocain& ) E$ i #up& c>tea minute
fosele #ein izibile.
c) Rinoscopia posterioar examineaz& fosele nazale priin#u9se #inspre faringe. @e1nica se
#escrie o#at& cu meto#ele #e examinare ale faringelui.
d) Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu a:utorul sinusoscopului, pentru
sinusul maxilar. Este un instrument ce se intro#uce 3n sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, 3n
meatul inferior, 3ntocmai ca la punc"ia sinusului maxilar . Sinusoscopul are o surs& #e lumin& puternic&
!bec 1alogen$ transmis& prin fibr& #e sticl& p>n& 3n sinus. /l&turi #e calea luminii, exist& o cale optic&,
)
cu ung1iuri #e priire #iferite, pe un#e putem inspecta to"i pere"ii sinusului i putem recolta fragmente
#e mucoas& pentru biopsie.
C1iar punc"ia sinusului maxilar, trepano9punc"ia sinusului frontal sau cateterismul sinusului
sfenoi#al reprezint& meto#e #e explorare sinusal&.
III. Examenul !uncional
1) *uncia respiratorie este explorat& 3n practic& prin rino1igrometrie. Se aeaz& sub narinele
bolnaului un ap&s&tor #e limb&, bolnaul expir>n# #easupra acestuia. Se obser& #iametrul petelor #e
con#ens #e pe suprafa"a ap&s&torului #e limb&, precum i #iferen"ele eentuale 3ntre cele #ou& pete.
2glin#a lui Flatzel a fost conceput& pentru o oarecare posibilitate #e apreciere cantitati&.Pentru #ate
precise se pot folosi meto#e #e excep"ie, cum sunt rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia.
2)*uncia ol!activ se exploreaz& 3n mo# uzual 3ntreb>n# bolnaul #ac& percepe mirosul #e
parfum, s&pun #e toalet&, flori, alimente alterate, afumate, benzin& etc., i nu acizi, alcool, care
impresioneaz& i termina"iile senzitie. Pentru expertiz& sau cercetare exist& aparate #enumite
olfactometre, care pot aprecia acuitatea olfacti& 3n mo# cantitati. Aipo i anosmiile apar cel mai
frecent 3n afec"iuni ce #etermin& obstruc"ia nazal&, #ar i 3n nerite olfactie !#up& grip& sau alte
neuroiroze$ ce au un prognostic func"ional rezerat.
I-. Examinrile de laborator speciale
I. Examenul radiolo#ic
a$ 2asele proprii nazale sunt izibile pe ra#iografii #e profil cu raze GmoiG un#e se caut&
existen"a fracturilor.
b$ ;osele nazale nu se apreciaz& ra#iologic, #atorit& complexit&"ii lor anatomice.
c$ Pentru sinusurile anterioare ale fe"ei, inci#en"a cea mai utilizat& este menton9nas9plac&,
bolnaul fiin# aezat cu fa"a 3n :os, cu gura #esc1is& peste caseta cu filmul ra#iologic. Sinusurile
trebuie s& aib&, 3n mo# normal, o transparen"& asem&n&toare orbitei. Se pot e#ea oal&ri !3n sinuzite$,
#istrugeri osoase !3n tumori$, linii #e fractur&, corpi str&ini ra#ioopaci etc. Pentru sinusul frontal axist&
o inci#en"& special&, frunte9nas9plac&.
#$ Pentru sinusurile posterioare se practic& inci#en"a axial& a craniului !Airtz$, pe care apare
baza craniului 3n 3ntregime, inclusi etmoi#ul posterior i sinusurile sfenoi#ale.
e$ @omografiile efectuate 3n inci#en"ele prece#ente a#uc a#esea pre"ioase #etalii #e structur&
osoas&,mai ales 3n efectuarea bilan"ului lezional 3n caz #e tumor& rinosinusal&.
f$ Ra#iografiile #e profil, ra#iografiile cu substan"& #e contrast intro#us& 3n sinusuri !lipio#ol$,
sunt in#icate 3n cazuri speciale. 6n ultimii ani a fost intro#us& tomo#ensitometria computerizat& i
rezonan"a magnetic& nuclear&.
2. Examenul bacteriolo#ic
Se preleeaz& secre"ia nazal& sau lic1i#ul #e sp&l&tur& sinuzal&, se trimite la laborator pentru
examen bacteriologic, i antibiogram&. 6n caz #e sinuzit& maxilar& cronic&, este bine a se cere i
3ns&m>n"area pentru anaerobi. Secre"ia nazal& se poate colecta, #up& o proocare cu io#ur& #e potasiu,
pentru c&utarea bacilului Aansen, 3n caz #e suspiciune #e lepr& nazal&.
. Exanenul citolo#ic
Se poate cerceta prezen"a eozinofilelor 3n secre"ia nazal&, ca un test pentru alergia nazal&. Se
pot c&uta celule neoplazice, 3n caz #e suspiciune #e cancer.
". .iopsia
Se poate executa #in forma"iuni tumorale nazale, #in mucoasa nazal&, #ar se poate recolta #in
sinusul maxilar prin acul #e punc"ie, punc"ia9biopsie. ;ragmentul recoltat se intro#uce ime#iat 3n
solu"ia #e formol ,5 E.
FARINGOLOGIA
E$%&E'(L *%RI'/EL(I
I. Examenul subiectiv a c&uta existen"a sindromului sen,itiv !o#inofagia 9 #urerea faringian&,
care se accentueaz& cu #egluti"ia i ira#iaz& 3n urec1e, pareste,iile !arin#iene 9 senza"ii #ierse care se
accentueaz& la #egluti"ia 3n gol, 1iperestezia sau 1ipoestezia$, a sindromului di#estiv !#isfagia 9 re9
fluarea alimentelor pe nas, p&trun#erea lor 3n laringe, refluarea 3n caitatea bucal& sau stagnarea 3n
faringe$, a sindromului !onator !rinolalia 3nc1is& 3n obstruc"ia caumului i cea #esc1is& 3n insuficien"a
&lului palatin$, respirator !#ispneea sau insuficien"a respiratorie obstructi&$, sen,orial !#isgueuziile$.
.
II. Examenul obiectiv
1) Inspecia se a#reseaz& regiunii bucale, :ugale, man#ibulare, subman#ibulare, paroti#iene.
Se 3nregistreaz& mo#ific&rile patologice, #e pozi"ie, num&r, #imensiuni etc., #up& criteriile expuse le
capitolul #e no"iuni generale.
2) Palpaia se execut& la nielul acelorai regiuni, complet>n# informa"iile culese cu ocazia
inspec"iei. ?e maxim& importan"& este palparea ganglionilor aferen"i faringelui !sub9
anguloman#ibulari, retroman#ibulari$ i cait&"ii bucale !subman#ibulari$. /#enopatia inflamatorie
este 3n general #ureroas&, cea tumoral& este ferm&, ne#ureroas&.
) Examenul endocavitar 3ncepe cu examenul cait&"ii bucale. 0olnaul este initat s&9i
#esc1i#& gura. Imposibilitatea #e #esc1i#ere a gurii !#e 3n#ep&rtare a maxilarelor$ poate fi #eterminat&
#e afec"iuni ale articula"iei temporo9man#ibulare, #ar mai #es prin contractura musculaturii
masticatorii, cunoscut& sub numele #e trismus. @rismusul se pro#uce ca o reac"ie #e ap&rare 3n
procesele inflamatorii sau tumorale care afecteaz& lo:a pterigomaxilar&, #ar poate apare ca semn
precoce 3n tetanos.
Examenul cavitii bucale 3ncepe cu estibulul bucal8 mucoasa labial&, :ugal&, gingiile,
an"urile gingio9labiale i gingio9:ugale. Ne a:ut&m #e lumina oglinzii frontale, iar buzele i obra:ii
pot fi #ep&rta"i cu ap&s&torul #e limb&. Se cerceteaz& orificiul canalulul lui Stenon, aflat pe mucoasa
:ugal&, 3n #reptul celui #e9al #oilea molar superior. Congestia i e#emul orificiului #enot& o paroti#it&.
7a acest niel se obser& semnul lui CHpliI, ca puncte albe pe fon# congesti, #eteminat #e enantemul
ru:eolei, cu o zi 3nainte #e apari"ia exantemului. Puncte 1emoragice apar 3n teleangiectazia Jsler9
Ren#u, 3n scorbut, 3n leucoze. Se mai pot obsera afte, eroziuni pro#use #e #in"ii cu asperit&"i sau #e
lucr&ri #entare, leucoplazii, tumorete !tumora Caposi #in SI?/$ etc. Regiunea poate fi #e asemenea
palpat& at>t #in exterior, c>t i cu #egetul intro#us 3n estibulul bucal. Este preferabil ca palparea
en#ocait&"ii s& se fac& cu m&nui #e cauciuc, at>t pentru protec"ia bolnaului, c>t i a me#icului
!mala#ii ca8 1epatita iral&, sifilisul, SI?/, pot fi contractate 3n acest mo#$.
Caitatea bucal& propriu9zis& este format& #in arca#ele #entare, palatul #ur, &lul, limba i
regiunea sublingual& sau planeul bucal. /rca#ele #entare pot prezenta #in"i icios implanta"i
!obstruc"ie nazal& cronic&, sifilis congenital tar#i$, carii profun#e care s& 3mboln&easc& sinusurile
maxilare !premolarii II i molarii I superiori$, lucr&ri #entare #efectuoase etc. 0olta palatin& poate fi
ogial& !obstruc"ie nazal& cronic&$, #espicat& !gura #e lup$, cu gome perforante, cu erup"ii 1emoragice
etc. 7imba se axamineaz& at>t 3n pozi"ia ei #e repaus, c>t i proiectat& 3nainteB 3n caz #e paralizie #e
1ipoglos, limba a #eia spre partea bolna&. Pe suprafa"a ei se pot e#ea8 limba 3nc&rcat&, prin lipsa
#e #escuamare, apare 3n bolile #igestie, scarlatin&, febre eruptie #ierse. ?epozitele albe sugereaz&
can#i#oza, la fel #epozitele #e culoare negricioas& sau brun&. Poate fi uscat& 3n #es1i#rat&ri #e cauze
#ierse !#iaree, febr&, stenoz& esofagian&$, 3n sin#romul S:Hgren, 3n uremie. @umorile maligne se
manifest& cu ulcera"ii pe fon# infiltrat. <alforma"ii congenitale nu prea rare sunt limba #e aspect
scrotal, limba geografic&. ;renul prea scurt, care nu permite 3mpingerea 3nainte a limbii, necesit& o
simpl& t&ietur& #e foarfec&. Pl&gile limbii apar frecent la epileptici.
Regiunea sublingual& se examineaz& init>n# bolnaul s&9i aplice >rful limbii pe bolta
palatin&. Se obser& canalele Kart1on, planeul. Putem constata o tumefac"ie cu aspect gelatinos
!ranula$, tumefac"ii tumorale, inflamatorii, 1ematoame !1emofilici$.
Caitatea bucal& se palpeaz& cu #egetul sau instrumental, a#esea bimanual, cu un #eget
intro#us 3n caitate i cu m>na opus& 3n exterior.
.uco!arin#oscopia este meto#a #e inestigare a eta:ului mi:lociu al faringelui. 0ucofaringele
se mai numete orofaringe sau mezofaringe. /natomic, bucofaringele este limitat superior #e un plan
orizontal care prelungete bolta palatin&, inferior #e un plan care trece prin baza limbii. ?etaliile
anatomo9clinice sunt8 peretele lateral are 3n partea anterioar& lo:a amig#alei palatine, #e form&
triung1iular&, constituit& #in #e#ublarea &lului, care formez& st>lpul anterior !sau pilierul anterior, 9
muc1iul palato9glos$ i st>lpul posterior !sau pilierul posterior , muc1iul palato9faringian$, iar latura
inferioar& a triung1iului fiin# limba. 6n interiorul lo:ii amig#aliene se g&sete amig#ala palatin&, #e
form& ooi#&, cu ,L' #in olum proeminent 3n lumenul faringian i -L' situat intraelic. Partea izibil&
prezint& ,+9-5 mici #epresiuni, un#e se #esc1i# criptele amig#aliene i un#e a#esea se obser& o
substan"& alb9g&lbuie feti#&, #enumit& cazeum i care este format& #in resturi #e m>ncare, germeni
microbieni i exsu#atul glan#ei. Partea intraelic& a amig#alei este 3nelit& 3ntr9o capsul& fi broas&,iar
3ntre capsul& i lo:a muscular& exist& un "esut celular lax.
*
6napoia lo:ii amig#aliene se g&sete un an" ertical care continu& peretele lateral al
rinofaringelui. Peretele posterior, 3n raport cu coloana ertebral&, este pres&rat cu mici proemi nen"e,
care reprezint& foliculii limfatici apar"in>n# inelului limfatic Kal#aMer.
Istmul bucofaringian separ& caitatea bucal& #e faringe i este #elimitat #e luet&, marginea liber& a
&lului, st>lpul anterior i limb&.
@e1nica bucofaringoscopiei8 se init& bolnaul s& #esc1i#& gura, se proiecteaz& lumina la
nielul peretelui posterior al cait&tii bucale, se apas& -L' anterioare ale limbii cu ap&s&torul #e limb&,
se solicit& bolnaului s& pronunte ocala G/G. Freeli #e te1nic&8 limba se proiecteaz& 3n afar& i
ap&s&torul o apas& pe #in"ii inferiori, se apas& pe ,L' posterioar& a limbii i se prooac& reflex #e
om&.
Constat&rile patologice cele mai frecente8
9 paralizii ale &lului !nerul N$, c>n# &lul #eiaz& spre partea s&n&toas&B
9 paralizii ale constrictorilor faringieni !nerul IN$ c>n# apare Gsemnul per#eleiG 9 peretele posterior al
faringelui este tras 3n sens orizontal spre partea s&n&toas&, ca o cortin&.
9 mo#ific&ri ale mucoasei &lului8 congestii, e#eme !inflama"ii sau alergie$, ulcera"ii !tumori$, egeta"ii
!tumori benige, maligne, sarcom Caposi 3n SI?/$, false membrane !#ifterie, pl&gi$, erup"ii #ierse
!sifili#e, 1erpes, zona$, peteii !3n sin#roame 1emoragice$ etc.
9 mo#ific&ri ale amig#alelor palatine8 congestii, #epozite pultacee !albe pe fon# congesti$, false
membrane !#ifterie$, ulcera"ii !angina Plaut9%incent, 1emopatii, tumori, sifilis primar sau ter"iar$ etc.
/mig#alele pot fi 1ipertrofiate, c>n# prin olumul lor str>mteaz& mult istmul bucofaringian, sau atro9
fice , c>n# sunt mici i ascunse 3napoia st>lpului anterior. 2 1ipertrofie unilateral& sugereaz& o tumor&
#e natur& limfatic&. ?ac& bolnaul a fost amig#alectomizat, cicatricea a 3ngloba #e obicei ambii
st>lpi. Resturile amig#aliene se obser& ca gr&mezi #e "esut amig#alian 3ncon:urate #e aspectul
cicatricial postoperator. Corpii str&ini sunt mai frecent oase #e pete, 3nfipte 3n cripte.
9 Pe pere"ii faringelui se pot e#ea no#uli i ulcera"ii tuberculoase, sifilitice, mucoasa uscat& #in ozena
faringian&, i #in uremie.
9 Peretele posterior poate bomba 3n a#enoflegmonul retrofaringian al copilului, abcesul rece cerical,
tumori etc.
9 St>lpul anterior sau posterior pot bomba 3n caz #e colec"ii purulente sub:acente !abcesul lo:ii
amig#aliene$, tumori sau anerisme.
0ucofaringele se poate palpa instrumental sau #igital. Se pot constata sensibilitatea i
consisten"a tesuturilor, eentualele tumefac"ii pulsatile etc.
Rinoscopia posterioar& este manera prin care se examineaz& rinofaringele i :um&tatea
posterioar& a foselor nazale. Rinofaringele se mai numete nazofaringe, epifaringe sau caum. ?in
punct #e e#ere anatomic, acesta se 3ntin#e #e la baza craniului p>n& la un plan orizontal ce
prelungete posterior palatul #ur. Peretele anterior este perforat #e orificiile coanelor, separate #e
marginea posterioar& a septului. Peretele superior prezint& un #epozit #e "esut limfatic, amig#ala
faringian& a lui 7usc1Ia, amig#al& ce se continu& pe peretele posterior. Sub nielul amig#alei
faringiene, o cut& a mucoasei reprezint& marginea constrictorului superior. Pe pere"ii laterali se g&sete
un orificiu #e form& triung1iular& , orificiul faringian al trompei lui Eustac1io, iar 3napoia buzei sale
posterioare, o #epresiune numit& foseta lui RosenmOller, loc #e elec"ie pentru #ebutul cancerului #e
rinofaringe. 7a a#ult, amig#ala lui 7usc1Ia este atrofiat&.
@e1nica rinoscopiei posterioare8 se proiecteaz& lumina oglinzii frontale la nielul istmului
bucofariagian, se init& bolnaul s& respire concomitent pe gur& i pe nas !sau s& 3i Glase g>tul
relaxatG$, se apas& -L' anterioare ale limbii cu ap&s&torul i se intro#uce oglin#a #e rinoscopie
posterioar& pe #e#esubtul i 3napoia &lului palatului, cu suprafa"a reflectant& 3n sus. 2glin#a #e
rinoscopie posterioar& este mic&, cu #iametrul #e ,9,,) cm, aezat& 3n ung1i #e ()P fa"& #e m>ner. Ea
trebuie 3nc&lzit& 3n prealabil 3n ap& cal#& sau la flac&ra l&mpii #e spirt, "in>n#9o cu suprafa"a reflectant&
3n flacar& i, control>n# temperatura ei prin aplicarea monturii oglinzii 3n tabac1era anatomic& a
examinatorului.
?in cauza #imensiunilor re#use ale oglinzii, imaginea care se e#e este fragmentar&, moti
pentru care m3nerul oglinzii trebuie micat uor 3n sens ertical i trebuie rotat pentru a examina pe
r3n# toat& regiunea.
6n mo# normal, la rinoscopia posterioar& se &# cele #ou& orificii coanale, cu cozile celor '
cornete i extremitatea posterioar& a meatelor, peretele superior al rinofaringelui, cu amig#ala
+
faringian& ce prezint& aspect #e "esut limfatic br&z#at #e cute antero9posterioare. Pe pere"ii laterali se
&# orificiile faringiene ale trompei Eustac1io, #e form& triungiular&, cu buza posterioar& proeminent&
!torus tubarius$, iar 3ntre ea i peretele posterior al faringelui apare o #epresiune , foseta lui
RosenmOller.
?in te1nica expus& rezult& c& rinoscopia posterioar& este un examen #ificil, care, pe l>ng& o
te1nic& a#ecat&, necesit& i colaborarea bolnaului. Reflexele #e om& care apar la atingerea
acci#ental& a mucoasei faringelui pot fi re#use printr9o anestezie #e suprafa"& cu xilin& sau cocain&.
Reflexele se pot pro#uce i pe fon# psi1ic, acestea necesit>n# a#esea o preanestezie cu un opiaceu
!mialgin$ i atropin&. Pentru un examen am&nun"it, care s& permit& i recoltarea unui fragment #e "esut
!biopsie$, &lul palatalui se poate ri#ica cu un instrument special, sau cu #ou& son#e Nelaton intro#use
pe fosele nazale i extrase pe gur&, trac"iunea pe aceste son#e trage &lul 3nainte i 3l ri#ic&. @ot pentru
uurarea examin&rii se poate folosi un specul cilin#ric special, cu m>ner puternic !spaculul QanIauer$,
care se intro#uce pe sub &l i expune #irect peretele posterior i par"ial pe cei laterali. 6n ultimul timp
inestiga"ia se face cu un instrument #enumit postrinoscop, format #intr9un tub metalic ce con"ine
#ou& c&i8 una optic& i alta #in fibr& #e sticl& ce #uce lumina #e la o surs& extern& 3n rinofaringe.
6n cabinet i mai ales la copil, se poate folosi tueul faringian8 me#icul intro#uce #egetul
ar&t&tor 3n rinofaringele copilului, pe #inapoia &lului. Uneori pro#uce spasm laringian.
Patologic se pot e#ea8 obstruc"ia coanei !imperfora"ie$, secre"ii purulente 3n meate,
1ipertrofia cozilor #e cornete, 1ipertrofia amig#alei faringiene, atrofia mucoasei cu cruste !ozen&$,
procese infiltratie, ulceratie sau egetante !tumori, tbc, sifilis$.
Examinarea 0ipo!arin#elui se face 3n ca#rul examenului laringelui !laringoscopia in#irect&$.
III. Examenul !uncional
1) *uncia de de#lutiie a faringelui se inestig1eaz& prin anamnez&, prin asistarea la #egluti"ia
soli#elor i lic1i#elor, eentual sub ecran ra#iologic cu substan"& #e contrast !cel mai bine se e#e cu
amplificator #e str&lucire$. 0olul alimentar poate reflua pe nas !insuficien"& a &lului palatin 3n malfor 9
ma"ii sau paralizii$, poate p&trun#e 3n c&ile aeriene, poate stagna 3n faringe !paralizie bulbar&,
miastenie$, sau poate regurgita 3n caitatea bucal& !stenoze, corpi str&ini$.
2) *uncia !onatorie 9 rinolalia 3nc1is& sau #esc1is& au sonorit&"i elocente, 3n prima
consoanele m i n #ein b i p !pronun"& Gbab&G 3n loc #e Gmam&G$, iar 3n cea #esc1is&, ocalele #ein
#iftongi. ?ac& aem #ubii, se aeaz& un smoc #e at& 3naintea narinelor i se obser& mic&rile
acestuia 3n timpul orbirii.
) *uncia respiratorie 9 obstruc"ia rinofarigian& #etermin& respira"ie bucal& i rinolalie
3nc1is&. 2bstruc"ia bucofaringelui sau a 1ipofaringelui #etermin& insuficien"& respiratorie obstructi&
superioar&.
") *uncia sen,orial 9 gusturile s&rat, #ulce i acru se recep"ioneaz& pe -L' anterioare ale
limbii, 3n caitatea bucal&, calea neroas& fiin# nerul lingual 9 coar#a timpanului, interme#iarul
Krisberg. 7a baza limbii se recep"ioneaz& gustul amar, #e c&tre papilele caliciforme, informa"ie
transmis& prin nerul glosso9faringian. ?isgueuziile sunt mai exprimate la cei ce poart& proteze
#entare totale, #ar apar i 3n paralizia facial&, tabes, #iscrinii, neroze. Fustometria c1imic& folosete
tampoane 3mbibate 3n solu"ii sapi#e, aplicate pe :um&tate #in limb&, #up& care bolnaul trebuie s&9i
cl&teasc& gura. Electrogustometria folosete curent galanic, polii se aeaz& pe zona #orit& a limbii i
#e noteaz& intensitatea curentului necesar& pentu a prooca gustul metalic caracteristic.
1) *unia de aprare 9 reflexul #e om& apare prin atingerea mucoasei faringiene. /p&rarea
imunitar&, func"ia inelului limfatic Kal#aMer, se testeaz& cu a:utorul laboratorului.
I-. Examinrile de laborator speci!ice !arin#elui
1) Examenul bacteriolo#ic al secre"iei faringiene trebuie interpretat numai 3n context clinic sau
epi#emiologic, 3ntruc>t #in flora obinuit& a faringelui fac parte uneori germeni patogeni8 stafilococ,
streptococ iri#ans, pneumococi, bacil coli, piocianic i can#i#a albicans. Simpla prezen"& a acestora
nu 3nseamn& boal&, cum nici prezen"a streptococului 91emolitic nu are tot#eauna semnifica"ie
patologic&. Numai prezen"a unora #intre germeni este semnificati&8 b. #ifteric, b. Coc1, b. Aansen
etc. ;oarte mul"i bolnai cu parestezii faringiene pe fon# nerotic sunt supui 3n mo# inutil i incorect
la tratamente prelungite cu antibiotice sau antifungice, #in cauza interpret&rii eronate a unei analize #e
laborator.
2) Examenul radiolo#ic sub ecran sau pe filme, cu sau f&r& substan"& #e contrast, a#uce unele
preciz&ri utile8 boli ale coloanei ertebrale, ale apofizei bazilare etc. /rteriografia poate ar&ta pe#iculii
4
unui angiofibrom sau a unui angiom i poate toto#at& s& permit& embolizarea selecti& a acestora.
@omo#ensitometria computerizat& poate aprecia corect extin#erile unei tumori. Scintigrafia poate fi
util& 3n unele cazuri. 7imfografia poate #ecela inazia ganglionar& a unui cancer faringian.
) .iopsia #in faringe este un examen 3n general facil i a#esea in#ispensabil.
7/RINF272FI/
E$%&E'(L L%RI'/EL(I
I. Examenul subiectiv
0olnaul poate prezenta8
1. 2ispnee, senza"ie subiecti& #e lips& #e aer. 6n afec"iunile obstructie ale laringelui,
anatomice sau func"ionale, #ispneea poate fi obiectiat& prin semne clinice, sin#romul purt>n#
numele #e insuficien"& respiratorie obstructi& superioar& laringian& , nume lung, ce 3n limba:ul curent
este 3nlocuit cu termenul #e Gsin#rom #e #ispnee laringian&G.
2. 2is!onia 9 este o alterare a sunetului #e fon# laringian, pro#us& #e mo#ific&ri anatomice
!malforma"ii, traumatisme, corpi str&ini, inflama"ii, tumori$, sau #e tulbur&ri func"ionale ale
musculaturii laringelui. Sunetul laringian poate fi influen"at #e mo#ific&ri toraco9pulmonare,
en#ocrine, neuropsi1ice etc.
. 3usea poate aea i o etiologie laringian&, c>n# este #e obicei uscat& i 3nso"it& #e alte seme
!#isfonie, #ispnee$.
". 2urerea laringian& este exacerbat& #e #egluti"ie, #e fona"ie, i poate ira#ia spre urec1e.
II. Examenul obiectiv
1. Inspecia. 7aringele se g&sete 3n mi:locul regiunii cericale anterioare, #elimitat& #e
ung1iul #intre regiunea subman#ibular& i cerical&, stern i cei #oi muc1i sterno9clei#omastoi#ieni.
Capul bolnaului trebuie s& fie 3n rectitu#ine sau uoar& extensie. 7a b&rba"ii slabi, proeminen"a
cartila:ului tiroi# este izibil& i a fost #enumit& Gm&rul lui /#amG. 6n st&ri patologice, laringele poate
fi #eplasat lateral !tumor&, colec"ie purulent& masi&$, poate fi excesi #e proemi nent !tumori,
pericon#rit&$. Putem 3nt>lni fistule me#iane !#e tract tireoglos$ sau laterale !bran1iale$, proeminen"e 3n
regiunea 1ioi#ian& !c1iste$, sau 3n regiunea glan#ei tiroi#e !tumori, gu&, no#uli tiroi#ieni$.
/#enopatia, se manifest& prin tumefac"ii laterale, la fel flegmoanele latero9cericale, c1istele
congenitale, anerismele caroti#iene.
@ot inspec"ia pune 3n ei#en"& #ou& #intre semnele ma:ore ale sin#romului #e insuficien"&
respiratorie obstructi& laringian& i anume cobor>rea laringelui 3n inspira"ie i tira:ul suprasternal i
supraclaicular !apari"ia unei #epresiuni 3n aceste regiuni 3n timpul inspirului$.
2. Palparea completeaz& informa"iile culese la inspec"ie.Ea se face meto#ic8
9 Palparea reperelor axului isceral8 3n mo# normal ung1iul cartila:ului tiroi# se simte bine, ca o
proeminen"& #ur&, ertical&, me#ian&. /ripile cartila:ului tiroi# se palpeaz& 3ntre police i me#ius.
?easupra se palpeaz& o #epresiune !membrana tiro1ioi#ian&$, iar la marginea ei superioar& se poate
palpa osul 1ioi#, ca o potcoa&, 3ntre regiunea subman#ibular& i cerical& anterioar&. Sub ung1iul
cartila:ului tiro# se poate palpa o mic& #epresiune 9 este membrana cricotiroi#ian&, locul un#e se
practic& tra1eostomia #e extrem& urgen"&. <ai :os, o proeminen"& #ur& arat& prezen"a cartila:ului
cricoi#. Sub acesta, tra1eea cerical& se palpeaz& cu capul 3n extensie, uneori prea profun#& i
acoperit& cu prea multe "esuturi pentru a putea fi palpat&. 7obii glan#ei tiroi#e se caut& #e o parte i #e
alta a tra1eei.
9<obilizarea lateral& a laringelui #etermin& o senza"ie #enumit& cracment laringian, #eterminat #e
frecarea acestuia #e coloana ertebral&.
9 <obilitatea acti& a laringelui i glan#ei tiroi#e care 3n timpul #egluti"iei sufer& o ascensiune, prin
contrac"ia musculaturii sub1ioi#iene.
9 Palparea ariilor ganglionare cericale se face aez>n#u9ne 3napoia bolnauluiB acesta "ine capul uor
flectat, se imobilizeaz& laringele cu o m>n&, iar cealalt& palpeaz& #iferitele regiuni, prin mici mic&ri
#e rota"ie. Se apreciaz& prezen"a a#enopatiei, sensibilitatea, num&rul, consisten"a, forma, olumul !3n
centimetri$, mobilitatea 3n sens ertical i orizontal.
6n situa"ii patologice, laringele poate fi #ureros !pericon#rit&$, putem constata #eformarea sa
!traumatisme, tumori$, #ispari"ia cracmentului laringian !tumori laringiene sau ale faringelui$,
,5
imobilizarea laringelui !tumori, cicatrici$. Se poate constata emfizem subcutanat !pl&gi 3n"epate
laringo9tra1eale, fracturi laringiene, perfora"ii esofagiene$, 1ematoame !la 1emofilici$. /#enopatia
poate fi inflamatorie, acut&, cronic& !tbc. ganglionar$, afec"iuni #e sistem !limfogranulomatoz&, tumori
limfoganglionare$, #ar a#esea este orba #espre a#enopatie neoplazic& 3n cancerele faringelui, ale
laringelui sau ale glan#ei tiroi#e. . Examenul endocavitar
Larin#oscopia indirect este examenul #e rutin&. Ea se practic& cu a:utorul unei oglinzi #e
laringoscopie, cu #iametrul #e -9-,) cm, situat& la () gra#e fa"& #e m>ner, oglin#& ce trebuie 3nc&lzit&
3nainte #e examinare, 3ntocmai ca la rinoscopia posterioar&.
@e1nica8 0olnaul #esc1i#e gura la maximum i 3i proiecteaz& limba afar&. <e#icul prin#e limba cu
a:utorul unei buc&"i #e tifon, 3ntre policele m>inii st>ngi !pe fa"a #orsal& a limbii$ i in#ex sau me#ius
!pe fa"a entral&$ i o trac"ioneaz& uor 3n afar&. @rac"iunea puternic& r&nete limba #e incisiii
inferiori. 6n m3na #reapt& "ine oglin#a #e laringoscopie, pe care o intro#uce 3n caitatea bucal&. 6n
acest moment solicit& bolnaului s& pronun"e lung ocala E i aplic& oglin#a la baza luetei, cu
suprafa"a reflectant& 3n :os. ?up& terminarea aerului expirator, bolnaul trebuie s& inspire a#>nc. Ceea
ce se e#e 3n partea superioar& a oglinzii este #e fapt anterior, ceea ce se e#e 3n partea inferioar& este
posterior.
Imaginea normal& a laringoscopiei cuprin#e o parte a 1ipofaringelui !ceea ce se g&sete 3n
afara coroanei laringiene$ i laringele !3n&untrul coroanei laringiene$. 6n partea anterioar& se obser&
baza limbii, cu %9ul lingual i #epozite #e tesut limfatic, ce poart& numele #e amig#ala lingual&. <ai
posterior apare epiglota, #e forma literei omega. 6ntre epiglot& i baza limbii se g&sete o #epresiune
3mp&r"it& 3n #ou& printr9o plic& mucoas& !plica gloso9epiglotic&$8 fosetele gloso9epiglotice sau
aleculele. 6n partea posterioar& a imaginii se g&sasc #ou& proeminen"e mai albicioase, cartila:ele
aritenoi#e, iar #e la acestea la marginile epiglotei, #ou& plici, plicile ariteno9epiglotice. 6ntre cei #oi
aritenoizi se 3ntin#e plica inter9aritenoi#ian&. ?e pe pere"ii laringelui p>n& la marginea epiglotei se 3n9
tin# #ou& plici, plicile faringo9epiglotice. Epiglota, plicile ariteno9epiglotice, aritenoizii i plica
interaritenoi#ian& formeaz& 3mpreun& coroana laringian&, care este orificiul superior al laringelui. 6n
interiorul coroanei laringiene se obser& #ou& benzi albe si#efii, unite 3n partea anterioar& i care se
3n#rept& posterior, pentru a se insera pe aritenoizi , sunt corzile ocale. ?easupra corzilor ocale
!lateral pe imaginea #in oglin#&$ se obser& #ou& proeminen"e roz, paralele cu corzile ocale, sunt
benzile entriculare. 6ntre corzile ocale i benzile entriculare se g&sete o #epresiune #enumit&
entriculul lui <orgagni, care nu se poate e#ea 3n oglin#&. 6ntre peretele posterior i cei laterali ai
faringelui i 3ntre laringe exist& spa"iul faringelui, spa"iu irtual, care se #esc1i#e o#at& cu trecerea
bolului alimentar. /cest spa"iu 3ncon:oar& posterior i lateral faringele #e form& semilunar&, iar 3n
partea anterioar& peretele faringelui cu cel al laringelui formeaz& #ou& ungiuri #enumite sinusuri
piriforme sau an"uri faringo9laringiene.
Imaginea laringelui 3n fona"ie a ar&ta corzile ocale apropiate, 3n a##uc"ie. Spa"iul glotic,
cuprins 3ntre corzile ocale, a aea forma unei fante, este glota fonatorie. 6n inspira"ie for"at&, corzile
ocale se #ep&rteaz& 3n partea lor posterioar& !prin #ep&rtarea i rotirea cartila:elor aritenoi#e$,
realiz>n# glota 3n ab#uc"ie, respiratorie, #e forma unui triung1i ec1ilateral. 6n respira"ia obinuit&,
triung1iul glotic seam&n& cu un triung1i isoscel, iar corzile se afl& 3n pozi"ie interme#iar&.
<ucoasa 1ipofaringelui i a laringelui este #e culoare roz, ume#&, cu #esen ascular izibil,
numai corzile ocale contrasteaz& prin culoarea alb9si#efie.
6n mo# patologic se pot e#ea8 congestie a mucoasei !laringite$, paloare !anemie, tbc.$, pl&gi,
1ematoame, corpi str&ini, false membrane !#ifterie, micoze$, e#eme !inflama"ii, e#eme alergice$,
stenoze !congenitale, posttraumatice$, c1iste, ulcera"ii, tumori, paralizii ale unei corzi ocale sau
ambele etc.
?in cele expuse, reiese c& laringoscopia in#irect& presupune colaborarea bolnaului. /ceasta
este uneori greu #e ob"inut, #atorit& unor reflexe ii, ce pot fi se#ate prin anestezia &lului i a
faringelui, realizat& prin pulerizare #e xilin& (E sau cocain& )E, gargar& cu xilin&, sau bomboane
anestezice. /lteori, #in cauza unei epiglote pozi"ionate prea posterior, imaginea laringelui este ascuns&
priirii noastre. 7a copii, colaborarea este a#esea imposibil&. Pentru copii au fost imaginate meto#e
speciale #e laringoscopie, prin ap&sarea limbii cu o spatul& special&, #ar care prooac& uneori spasme
glotice re#utabile.
7aringoscopia #irect& este o meto#& superioar& prece#entei, permite manere instrumentale
en#olaringiene !izualizarea entriculului <orgagni, a fe"ei inferioare a corzii ocale, biopsii$, #ar
,,
necesit& o preanestezie cu un opiaceu i atropin& i o bun& anestezie #e suprafa"& a 1ipofaringelui i a
laringelui. Ea se practic& cu a:utorul unor instrumente metalice, tuburi pre&zute cu m>ner puternic i
o surs& #e lumin&. 0olnaul este culcat 3n #ecubit #orsal, cu capul 3n extensie for"at&, tubul
laringoscopului se intro#uce p>n& 3n faringe, apas& baza limbii i p&trun#e 3napoia epiglotei, 3n
lumenul laringelui.
2 perfec"ionare a acestei meto#e a constituit9o fixarea laringoscopului printr9un sistem #e
p>rg1ii !laringoscopia 3n suspensie$, care permite me#icului utilizarea ambelor m>ini. Sub anestezie
general& prin intuba"ie sau RE@, se pot efectua interen"ii c1irurgicale en#olaringiene #e preci zie,
folosin# microscopul operator i instrumente a#ecate, #e microc1irurgie, sau cu laser.
@e1nica fibrei #e sticl& a permis utilizarea unui laringoscop flexibil, care se intro#uce prin
fosele nazale i faringe, p>n& la laringe, la bolnaul ez>n#, cu anestezie #e suprafa"&.
III. Examenul !uncional
Se execut& concomitent cu examenul fizic, 3ntruc>t anumite tulbur&ri func"ionale pot fi
constatate la examenul obiecti !#e exemplu o paralizie a unei corzi ocale$.
Stroboscopia este o meto#& #e ei#en"iere a mic&rii corzilor ocale. Ea se bazeaz& pe
principiul stroboscopic #in fizic&. 7umina becului stroboscopului se aprin#e cu o frecen"& egal& cu
ibra"ia corzii ocale. /ceast& ibra"ie este preluat& #e un microfon aplicat extern pe laringe i
transmis& la partea electronic& a aparatului. 6n aceast& situa"ie, f&c>n# o laringoscopie in#irect&, corzile
ocale se &# imobilizate c1iar 3n timpul fona"iei, 3ntruc>t lumina le surprin#e 3n aceeai pozi"ie. ?ac&
3ns&, cu a:utorul unui cursor, se #efazeaz& pu"in cele #ou& frecen"e !ale corzilor i ale becului$, atunci
la fiecare aprin#ere a luminii, coar#a a fi surprins& 3n alt& pozi"ie i astfel mic&rile ei #ein izibile,
mai lente sau mai rapi#e, 3n func"ie #e pozi"ia cursorului. Stroboscopia are importan"& 3n #epistarea
#efectelor mici #e ibra"ie, 3n special la c>nt&re"i.
Electromio#ra!ia 3nregistreaz& poten"ialele #e ac"iune neuro9musculare i poate face
#eosebirea #intre o imobilitate a corzii prin paralizie neroas&, prin artrit& crico9aritenoi#i an& sau prin
inazie neoplazic&.
Electro#loto#ra!ia, sono#ra!ia, sunt meto#e #e 3nregistrare electronic& a sunetelor emise #e
laringe. Se folosesc 3n special 3n colile #e #eficien"i au#itii, un#e copilul sur# 3na"& s& pronun"e
sunetele, c&ut>n# s& imite sunetele pro#use #e profesorul s&u pe ecranul osciloscopului.
Probele ventilatorii, foarte utile 3n pneumologie, nu sunt specifice pentru laringe. ?oar %E<S
!olumul expirator maxim pe secun#&$ este influen"at 3n obstruc"iile laringelui.
I-. Examinrile de laborator
1. Examennl radiolo#ic completeaz& #atele culese la examenul clinic. Ra#iografiile se execut&
#in profil, iar tomografiile #in fa"&. Se pot e#ea re#uceri ale lumenului laringian, #istrugeri ale
cartila:elor !tumori, fracturi, supura"ii$, 3mpingerea organelor ecine etc. Se pot folosi substan"e #e
contrast !lic1i#e sau pulberi aspirate$. @omo#ensitometria computerizat& poate #epista unele leziuni
care nu apar pe ra#iografii.
2. .iopsia este un examen curent i obligatoriu ori #e c3te ori leziunea poate ri#ica suspiciunea
#e cancer. Se practic& ori prin laringoscopie in#irect&, cu pense curbe, ori prin laringoscopie #irect&. 2
biopsie negati& nu exclu#e cancerul i a#esea trebuie repetat& #e mai multe ori p>n& se trage o con9
cluzie alabil&. Ca ariante, se poate utiliza citologia #in exu#atul laringian recoltat cu un fragment #e
burete, #irect #in laringe, sau punc"ia bioptic& #in masele tumorale accesibile #in exterior, mai ales
a#enopatia latero9cerical&.
ESOFAGOLOGIE SI TRAHEO-BRONHOLOGIE O.R.L.
%. SE&IOLO/I% ESO*%/(L(I
I. Repere anatomice. Esofagul aste un organ tubular, situat 3ntre faringe i stomac. 7ungimea
lui este #e -)9-+ cm la a#ult, iar la copil 3ntre ,+9-5 cmB calibrul 3ntre ,49-- mm. Pe traiectul s&u
exist& ' str>mtori fiziologice8
,$ Str>mtoarea superioar&, crico9faringian& sau gura esofagului, situat& aproximati la nielul C.
i la ,(9,. cm #e arca#a #entar&.
-$ Str>mtoarea mi:locie sau bron1oaortic&, la -)9-* cm #e arca#a #entar&.
,-
'$ Str>mtoarea inferioar&, #iafragmatic&, la '. cm #e arca#a #entar&.
Peretele esofagian este pu"in rezistent8
,. mucoasa este #e tip #igesti, paimentos9stratificat&B
-. musculatura cu fibre striate 3n :um&tatea superioar& i nete#e 3n cea inferioar&B
'. a#enticea.
Raporturile eso!a#ului sunt #eosebit #e importante8 segmentul cerical ine 3n raport cu
tra1eea, lobii glan#ei tiroi#e, nerii recuren"i, pac1etul asculo9neros al g>tului. Segmentul toracic
ine 3n raport cu aorta, tra1eea, bron1iile, nerii recuren"i i pneumogastrici, pleura me#iasti nal&,
cor#ul, canalul toracic, ansa enei azigos, ganglioni limfatici. Segmentul sub#iafragmatic este acoperit
par"ial #e peritoneu.
*uncia eso!a#ului este #e transport acti al alimentelor, prin mic&ri peristaltice. 0olul
alimentar sufer& mici 3nt>rzieri 3n tranzit la nielul str>mtorilor.
II. %namne,a
0olnaul ne consult& #e obicei pentu dis!a#ie, care #ifer& #up& cum apar"ine unui sin#rom
esofagian organic sau func"ional. 6n primul caz, #isfagia se instaleaz& lent, progresi, tenace,
perturb>n# la 3nceput tranzitul soli#elor i la urm& i al lic1i#elor !stenoz& total&$. 6n cazul sin#romului
func"ional, #isfagia se instaleaz& brusc, este intermitent&, este selecti& pentru anumite alimente,
uneori pentru lic1i#e.
Re#ur#itarea const& 3n re3ntoarcerea 3n caitatea bucal& a alimentelor ne#igerate, f&r& prezen"&
#e suc gastric. Este cu at>t mai precoce cu c>t obstacolul este situat mai sus.
Sialoreea sau 1ipersalia"ia apare reflex 3n cazul localiz&rii unui corp str&in 3n :um&tatea
superioar& a esofagului. 4emateme,a poate s& apar& 3n aricele esofagiene, tumori, pl&gi, ulcer
esofagian.
*etiditatea 0alenei i accesele #e sufocare apar mai rar. 3ulburrile sen,itive constau 3n
senza"ii #e arsuri, pirozis, 3n"ep&turi, #e constric"ie cerical&. ?urerea localizat& epigastric,
retrosternal, cu ira#ieri cericale, #enot& un apasm sau agresiunea "esuturiler ecine, pentru c&
esofagul nu are sensibilitate. 6n caz #e corp str&in, #urerea interscapular& este #e r&u augur, suger>n#
perfora"ia peretelui.
Semne #enerale 9 sl&birea 3n greutate, astenia, sin#romul infec"ios.
III. Exaenul obiectiv
Examenul direct8 palparea poate explora 3n oarecare m&sur& numai esofagul cerical.
Examenul radiolo#ic.
Ra#ioscopia, sub ecran sau la monitorul amplificatorului #e str&lucire, se utilizeaz& substan"&
#e contrast, mai frecent sulfat #e bariu, lic1i#, p&stos, uneori scame #e at& 3mbibate 3n bariu sau
biscuit baritat. C3n# se b&nuiete o perfora"ie, bariul este contrain#icat, este in#icat lipio#olul, care se
poate rezorbi #in "esuturi.
Ra#iografia8 se fac ra#iografii cu i f&r& substan"& #e contrast, /P, oblice, laterale, 3n pozi"ie
@ren#elemburg. Ra#iocinematografia poate explora bine func"ia esofagului
@omo#ensitometria computerizat& poate a#uce preciz&ri utile priitoare la me#iastin.
&anometria eso!a#ian este in#icat& 3n tulbur&rile func"ionale.
5itolo#ia ex!oliativ 9 se examineaz& citologic lic1i#ul extras prin sp&l&tura leziunii sau prin
abraziunea cu #ierse instrumente.
Explorarea i,otopic se utilizeaz& rar.
Eso!a#oscopia este o meto#& #irect& #e explorare, folosin# tuburi metalice rigi#e, cu sistem #e
iluminare #iferit #up& mo#el !proximal&, #istal&, fibr& #e sticl& cu lumin& rece$. Esofagoscopia se
poate face i cu instrumente flexibile 9 fibroscopul. @uburile rigi#e ofer& posibilitatea #e extragere a
corpilor str&ini, #e biopsii mai profun#e i #e tratament #ilatator 3n stenozele postcaustice.;ibroscopul
se m>nuete mai uor, este mai uor suportat #e bolna i expune mai bine leziunile parietale.
@e1nica esofagosco piei cu tub rigi# se aseam&n& cu laringoscopia #irect&8 bolnaul este aezat
3n #ecubit #orsal, cu capul 3n 1iperextensie, tubul p&trun#e 3n faringe i apoi apas& baza limbii, intr>n#
pe #inapoia laringelui, 3n lumenul esofagului. ?irec"ia tubului este ariabil& 3n func"ie #e regiunea la
care se g&sete >rful acestuia, #ar are o orientare uor spre st>nga. <anera prezint& riscuri #at fi in#
peretele fragil i ecin&tatea me#iastinului i a cait&"ii peritoneale. ?in acest moti, esofagoscopia se
practic& #up& examenul ra#iologic, cu preanestezie #e suprafa"& #ar i mai como# cu anestezie
,'
general& i relaxare muscular&, mai ales atunci c>n# se face pentru extragerea unor corpi str&ini
ulneran"i !ace, proteze etc.$.
.. E$PLOR%RE% 3R%4EO.RO'6I57
Semiologia tra1eo9bronic& este bogat&.
Sindromul respirator. 2bstruc"ia tra1eei #etermin& un sin#rom #ispneic cu caracter mixt, at>t
inspirator c>t i expirator, #e obicei f&r& tulbur&ri #e fona"ie.
Sindromul secretor se manifest& prin mo#ific&ri cantitatie i calitatie ale secre"iei
tra1eobronice8 1ipersecre"ie i 1iposecre"ie.
Sindromul excretor se manifest& prin tulbur&ri #e excre"ie, #atorit& >scozit&"ii secre"iilor, tul9
bur&ri 3n micarea ciliar& i a for"ei curentului expirator.
@re1eobron1oscopia a fost practicat& ini"ial #e c&tre specialitii 2R7, apoi a fost 3n&"at& i #e
c&tre pneumologi. 6ntruc>t pneumologia, ftiziologia i c1irurgia toracic& se ocup& #e afec"iunile
pleuro9pulmonare, r&m>ne ca specialistul 2R7 s& practice tra1eobron1oscopia i s& pun& #atele culese
la #ispozi"ia celorlal"i specialiti. @otui, au r&mas specialit&"ii noastre unele aspecte #e urgen"&
maxim& i #e graitate, i anume corpii str&ini #in arborele tra1eo9bronic, patologia tra1eei cericale,
extirparea en#oscopic& a unor tumori, cauterizarea electric&, cu laser sau criocauterizarea unor leziuni
etc.
6ntruc>t tra1eea i broniile au un sc1elet cartilaginos, manera #e bron1oscopie este mai pu"in
riscant& #ec>t esofagoscopia. @uburile rigi#e permit biopsii largi, extragerea corpilor str&ini, aspirarea
eficace a secre"iilor >scoase. ;ibroscopul flexibil permite 3ns& explorarea unor bronii #e calibru in9
ferior celor izibile prin meto#a prece#ent&.
Celelalte meto#e #e inestigare8 ra#ioscopia, ra#iografia, tomografia, bron1ografia, sunt efectuate #e
alte specialit&"i.
OTOLOGIA
%. E$%&E'(L %'%LI+OR(L(I %(2I3I-
I. Examenul subiectiv. 0olnaul acuz& unul sau mai multe #intre sin#roamele otice8
1. 4ipoacu,ia sau sur#itatea este #iminuarea acuit&"ii au#itie. C>n# auzul este pier#ut 3n
totalitate orbim #e cofoz&. Aipoacuzia poate fi #e tip transmisie, c>n# leziunile se g&sesc 3n urec1ea
extern& sau me#ie i bolnaul relateaz& c& 3i au#e ocea proprie mai tare !autofonie$, moti pentru
care orbete mai 3ncet. Uneori 3l #eran:eaz& mastica"ia sau paii pe ciment cu 3nc&l"&minte cu talp&
#ur&, sau relateaz& c& au#e mai bine 3n me#iu zgomotos !3ntruc>t lumea orbete mai tare$. Aipoacuzia
#e transmisie nu poate #ep&i .5 #0 , peste aceast& intensitate, bolnaul au#e #irect cu urec1ea
intern&. Aipoacuzia neuro senzorial&, #enumit& impropriu i #e percep"ie sau #e recep"ie, este pro#us&
#e leziuni 3n urec1ea intern&, nerul co1lear sau sistemul neros central. 0olnaii nu 3i au# bine
propria oce, orbesc mai tare, uneori au tulbur&ri calitatie ale fona"iei. ?eclar& c& nu au# bine
soneria telefonului, clapele #in #reapta ale pianului !pier# cu prec&#ere frecen"ele 3nalte$. /lteori
3n"eleg greu cuintele, #ei au# relati bine muzica !presbiacuzia$. Copiii surzi 3i 3nsuesc greu
limba:ul sau r&m>n sur#o9mu"i. Aipoacuzia este #e tip mixt atunci c>n# coexist& primele #ou& tipuri.
2. %cu!enele sunt sunete pe care bolnaii le au# 3n urec1e i care nu proin #in me#iul exterior.
Ele pot fi obiectie, le au#e i examinatorul !cu a:utorul unui stetoscop f&r& capsul&, aezat 3n
con#uctul au#iti al bolnaului$, c>n# au origine ascular& !sufluri$, sau muscular& !mioclonii$, sau
subiectie !ma:oritatea$, c>n# au originea 3n co1lee sau 3n sta"i ile #e releu p>n& la cortex. Ele #enot&,
3n general, o irita"ie a celulei neroase au#itie. /cufenele fiziologice sunt "iuituri ale unei urec1i, care
#ureaz& c>tea secun#e sau minute.
. Sindromul sen,itiv. ?urerea otic& se numete otalgie sau oto#inie. Ea poate aea origine
otic&, sau poate fi proocat& #e afec"iuni ale altor organe !articula"ia temporo9man#ibular&, coloana
ertebral& cerical&, ultimii molari, faringe, laringe, glan#e saliare$ cu ira#iere 3n urec1e, c>n# se
numete otalgie reflex&. ?intre afec"iunile otice, cele mai #ureroase sunt furunculul con#uctului
au#iti extern i cancerul urec1ii. Unele persoane au o sensibilitate la curen"i #e aer sau frig. Aipoes 9
tezia con#uctului apare 3n paraliziile faciale i 3n neurinomul #e acustic. Pruritul con#uctului apare 3n
eczeme, #ar reprezint& a#esea un pretext pentru sc&rpinat.
,(
". Sindromul secretor sau otoreea. Scurgerea otic& !otoreea$ poate fi seroas&, mucoas&,
mucopurulent& !otite tubare$, purulent& feti#& !otite colesteatomatoase$, sang1inolent& !polipi
auriculari sau tumori$, s>nge franc !otoragie, care apare 3n traumatisme, tuberculoza urec1ii sau
tumori$, lic1i# cefalora1i#ian !otoree cerebrospinal& sau otolicoree, apare #up& traumatisme
acci#entale sau c1irurgicale$.
II. Examenul obiectiv
1. Inspecia. Se inspecteaz& pailionul auricular, cu #etaliile sale8 caitatea central& #enumit&
conca, 3n a c&rei parte anterioar& se #esc1i#e con#uctul au#iti extern, proeminen"a tragusului,
proeminen"a circumferen"ial& a 1elixului, a anti1elixului care se bifurc& 3n partea superioar& pentru a
forma foseta naicular&, lobulul care este lipsit #e sc1elet. 6n mo# patologic putem obsera un pailion
#ecolat !urec1ea 3n ans&$, prea mare !macrotie$, re#us la nite mici proeminen"e cartilaginoase
!microtie$, afec"iuni #ermatologice !infec"ii, tumori$, tumefac"ii !pericon#rit&, ot1ematom$ etc. Se
inspecteaz& i regiunea anterioar& pailionului , preauricular& sau pretragian&, un#e putem e#ea
fistule congenitale, a#enopatie, muguri cartilaginoi !poliotie$. Regiunea retroauricular& sau
mastoi#ian& poate prezenta infec"ii tegumentare !intertrigo$, tumefac"ie i congestie !mastoi#it&$,
fistule, cicatrici postoperatorii. Regiunea subauricular& se mai numete paroti#ian& i poate prezenta
tumefac"ii ganglionare sau paroti#iene !paroti#ite, tumori$, fistule etc.
2. Palpaia. Se palpeaz& 3ntreaga regiune #escris& la inspec"ie. <obilizarea pailionului sau
presiunea pe tragus pot fi #ureroase 3n afec"iunile :um&t&"ii externe a con#uctului8 furuncul, otit&
extern& #ifuz&. 7a sugar, semnul %ac1er !reac"ii #e ap&rare la ap&sarea tragusului$ a fost interpretat ca
prezent 3n otitele me#ii, #ar fi#elitatea sa nu #ep&ete '5E i numai #ac& manera se execut& ap&s>n#
pe tragus i obstru>n# cu acesta con#uctul sugarului. Palparea regiunii mastoi#iene poate fi #ureroas&
3n mastoi#ite. Se palpeaz& ' puncte #e elec"ie8 punctul antral, ce corespun#e proiec"iei superficiale a
antrului mastoi#ian, situat pu"in 3napoia i #easupra con#uctului au#iti extern, punctul >rfului
mastoi#ei i punctul sinusal, situat pe marginea posterioar& a mastoi#ei i care este sensibil 3n
tromboflebita sinusului lateral.
. Otoscopia este manera prin care se examineaz& con#uctul au#iti extern i membrana
timpanic&. @e1nica manerei8 se proiecteaz& lumina la nielul orificiului extern al con#uctului, se
trage #e pailion 3n sus i 3napoi !la sugar 3n :os$ i cu m>na 1omonim& urec1ii !#e ex. urec1ea
#reapt&, m>na #reapt&$ se intro#uce speculul auricular 3n con#uct. Se alege cel mai larg specul care
p&trun#e cu uurin"& 3n con#uct i se 3mpinge treptat speculul p>n& #ep&im zona extern& care are fi re
#e p&r.
Con#uctul au#iti are o lungime #e aproximati -,) cm i o l&rgime ce ariaz& 3ntre . i ,5
mm, partea cea mai 3ngust& fiin# la mi:loc, un#e sc1eletul cartilaginos al :um&t&tii externe este 3nlocuit
cu sc1eletul osos al timpanului !istmul con#uctului$. Pielea care 3l c&ptuete este foarte sub"ire, 3n
:um&tatea extern& cu fire #e par i glan#e ce secret& cerumen, 3n :um&tatea interna este lipsit& #e fanere
i #e "esut subcutanat. Con#uctul nu este rectiliniu, el prezint& o form& #e S, at>t 3n sec"iune orizontal&,
c>t i frontal&. @rac"iunea pailionului 3n sus i 3napoi, la otoscopie, re#reseaz& curbura extern&,
cartilaginoas&.
<embrana timpanica obstrueaz& con#uctul au#iti 3n partea sa intern&. /re un #iametru #e
aproximati ,5 mm i o pozi"ie oblic& #e sus 3n :os i #in afar& 3n&untru, la nou nascut fiin# aproape
orizontal&, iar la a#ult tin#e spre ()S. <embrana timpanic& nu este plan& ci conic9conca&, are
grosimea #e aproximati ,L,5 mm. Structura ei este fibroas&, cu fibre ra#iare i circulare, acoperite la
exterior #e un tegument foarte sub"ire, iar la interior #e epiteliul urec1ii me#ii. 6n partea superioar&,
stratul con:uncti este slab reprezentat. Culoarea ei este cenuie, transluci#&, str&lucitoare. 6n centrul
membranei timpanice se e#e o pat& albicios&, alungit&, cobor>n# #e sus 3n :os i #inainte 3napoi, este
m>nerul ciocanului, care se oprete la mi:locul membranei, por"iunea cea mai #eprimat&, #enumit&
umbo.6n por"iunea sa superioar&, m>nerul ciocanului are o apofiz& ascu"it&, proeminent&,scurta apofiz&
a ciocanului.
Inser"ia membranei pe osul timpanal se face 3ntr9un an" !sulcus tMmpanicus$, printr9un
ligament izibil, ligamentul lui Ferlac1. 6n por"iunea superioar& osul timpanal lipsete, este 3nlocuit
cu scuama temporal& i aici inser"ia se face #irect pe os. 7igamentul lui Ferlac1 p&r&sete timpanalul
3n por"iunea superioar& i traerseaz& membrana timpanic& p>n& la m>nerul ciocanului, realiz>n# #ou&
ligamente timpano9maleare, anterior i posterior. /stfel, ligamentul Ferlac1 i cele #ou& ligamente
timpano9maleare 3mpart membrana 3n #ou& zone8 cea inferioar&, (L) #in suprafa"&, #enumit& pars
,)
tensa, circumscris& #e forma"iunile ligamentare i pars !laccida, situat& superior, #easupra
ligamentelor timpano9maleare i a m>nerului ciocanului. /ceast& parte, ,L) #in suprafa"&, are un strat
con:uncti sub"ire, se mai numete membrana lui S1rapnell. 6n partea antero9inferioar& a pars tensei se
obser& un reflex luminos, #e form& triung1iular&, #enumit triung1iul luminos al lui Politzer. Postero9
superior se e#e uneori, prin transparen"a membranei, o pat& albicioas&, care este apofiza #escen#ent&
a nicoalei. ?in punct #e e#ere topografic, pars tensa a membranei timpanice a fost 3mp&r"it& 3n
ca#rane, prin #ou& axe8 una care continu& inferior m>nerul ciocanului i cealalt&, perpen#icular& pe
prima, trec>n# prin umbo8 ca#ranele antero9superior, antero9inferior, postero9superior i postero9
inferior.
Patologia con#uctului au#iti i a urec1ii me#ii se poate manifesta astfel la otoscopie8 absen"a
con#uctului !atrezie$ sau stenoze cicatriciale, prezen"a #e corpi str&ini iner"i !#opul #e cerumen, care
apare #e culoare brun93nc1is sau #esc1is, #opul epi#ermic, care este albicios, #opuri #e at& uitate,
pietricele, usturoi$, sau anima"i !insecte sau lare #e insecte$, puroi mucos sau cremos, feti# sau nu !3n
otite externe sau me#ii$, puroi sang1inolent, uneori cu concre"iuni colorate, cu aspect #e carton
3nmuiat !micoze$, s>nge lic1i# sau c1eaguri !traumatisme, polipi auriculari, tumori$. @egumentul
con#uctului poate fi sub"iat i cu #escuama"ii !eczem&$, tumefiat 3n :urul unui fir #e p&r !furuncul$ sau
tumefiat #ifuz !otit& extern& #ifuz&$, poate prezenta pustule !otomastoi#it&$, granula"ii !1istiocitoza N,
tumori, otite cronice$, flictene 1emoragice !otita gripal&$, peretele anterior poate fi 3mpins 3n lumen
!fractur&$, sau cel posterior !mastoi#it& acut&$.
<embrana timpanic& poate fi aspirat&, cu m>nerul ciocanului orizontalizat !otit&
fibroa#ezi&$, sau poate s& bombeze !otita supurat& acut&$. Putem obsera congestie a membranei, e9
#em cu tergerea reperelor !otita acut&$, flictene 1emoragice !otita gripal&$, perfora"ii #ierse8 cele
posttraumatice, c>n# sunt recente, prezint& c1eaguri cu cruste pe marginiB 3n otita acut&, perfora"iile
sunt greu #e obserat, #in cauza e#emului membraneiB 3n otitele cronice, perfora"iile 3n pars tensa, care
nu a:ung la inser"ia osoas&, #enot& o otit& benign&, cele postero9superioare, marginale, 3n contact cu
osul, precum i cele #in pars flacci#a sunt martore ale prezen"ei colesteatomuluiB 3n otita tuberculoas&
se &# multiple perfora"ii timpanice. Prin perfora"ie se poate e#ea con"inutul urec1ii me#ii, uneori
p>n& la peretele intern al casei timpanului8 puroi, mucus, c1eaguri, membranele epi#ermice albicioase
ale colesteatomului, granula"ii, polipi, toate 3n otite. 6n tumori se &# granula"ii i zone infiltrate.
?in cauza #imensiunilor re#use ale reperelor, este util& 3ntrebuin"area #iferitelor sisteme
optice m&ritoare8 ,$ o lup& care m&rete #e - ori i care trebuie aezat& 3n apropierea speculului
auricular, uor oblic !pentru a nu reflecta 3n oc1iul nostru lumina oglinzii$B -$ speculul Siegle, care are
#in construc"ie o lup& montat& oblic 3n partea sa extern&B '$ otoscopul cu lumin& #istal& este un
instrument format #intr9un specul auricular, montat pe un m>ner !3n m>ner exist& baterii electrice$,
speculul are un bec miniaturizat ce arunc& fasciculul luminos spre membrana timpanic& i este
pre&zut cu o lup& ce poate fi intro#us& sau scoas& #in axul opticB ($ otoscopul cu fibr& #e sticl&
prezint& aanta:ul unei lumini suficient #e intense pentru a permite fotografierea8 )$ microscopul
operator este cel mai bun sistem optic, are priirea binocular&, lumin& bun& i poate m&ri 3ntre )9)5 #e
ori.
2toscopia este uurat& #e aspirarea secre"iilor cu a:utorul unor canule #e aspira"ie,
confec"ionate #in ace #e in:ec"ie intramuscular&, 3n#oite i a c&ror >rf a fost polizat. Canula este
montat& la un sistem #e aspira"ie !mecanic, tromp& #e i# etc.$.
". 5ercetarea mobilitii membranei timpanice cu a:utorul speculului Siegle, se bazeaz& pe
faptul c& acest specul pre&zut cu lup&, poate fi aplicat etan 3n con#uct, aleg>n# corespunz&tor partea
care se intro#uce 3n urec1e. Cu a:utorul unei pere #e cauciuc, montat& la specul, se realizeaz& presiuni
i #epresiuni ritmice ale aerului #in con#uct. 6n cazul 3n care membrana timpanic& este mobil&, se
obser& #eplas&ri ale acesteia.
1. %uscultaia urec0ii se face ori #e c>te ori bolnaul acuz& acufene pulsatile sub form& #e
sufluri sau pocnituri ce sugereaz& contrac"ii ale muc1ilor urec1ii me#ii sau ai trompei. Se 3ntrebu9
in"eaz& un tub #e cauciuc cu #ou& olie sau un stetoscop c&ruia i s9a 3n#ep&rtat capsula. 6n caz #e
sufluri asculare, ausculta"ia trebuie f&cut& i pe craniu, precum i la nielul g>tului.
8. Salpin#oscopia se execut& cu a:utorul unui tub optic cu priire lateral& i cu surs& #e
lumin&, ce se intro#uce prin fosele nazale p>n& 3n #reptul orificiului faringian al trompei.
,.
III. Examenul !uncional
6n acest capitol om #escrie !uncia auditiv a urec1ii. Sunetul este o un#& mecanic& cu pro9
pagare longitu#inal& prin me#iul ambiant. Sunetul are ' caracteristici8
1. *recvena sau 3n&l"imea este reprezentat& #e num&rul #e cicli #e presiune pe secun#&.
;iecare ciclu este format #in faza #e presiune poziti& urmat& #e faza #e presiune negati&, #up& care
ciclul se repet&. ;recen"a este iners propor"ional& cu lungimea #e un#&. C>mpul au#iti al omului se
3ntin#e #e la ,. Az !,. cicli pe secun#&$ p3n& la -5.555 Az. Sunetele sub ,. Az !infrasunete$ se au# ca
b&t&i separate, iar cele peste -5.555 Az !ultrasunete$ nu sunt auzite. C>mpul au#iti este la r>n#ul s&u
3mp&r"it 3n octae, iar octaa 3n tonuri !sau note$8 nota #o are ,. Az, apoi '-, .(,,-+, -)., ),-, ,5-(,
-5(+, (54., +,*- etc. ;recen"a cea mai bine auzit& #e urec1ea omului este ,555 Az. %ocea uman& se
3ntin#e 3ntre -)5 i -555 Az.
2) Intensitatea sau t&ria sunetului este #eterminat& #e energia fizic& a un#ei #e presiune.
<&surile fizice sunt foarte mari !#e la unitate la ,5
9,5
$, #ar m&sura fiziologic&, #0 !#ecibelul$, este cea
mai mic& #iferen"& #e intensitate pe care urec1ea o poate #iscrimina. Exprimat 3n #ecibeli, c>mpul
au#iti se 3ntin#e #e la , #0 p>n& la ,,59,-5 #0, peste care senza"ia sonor& #eine #ureroas&. 6ntre
m&rimea fizic& i cea fiziologic& exist& un raport logaritmic. Intensit&"ile sunt percepute #iferit, 3n
func"ie #e frecen"&, p>n& la ,,5 #0, 3n :urul frecen"ei #e ,555 Az, c&tre frecen"ele extreme c>mpul
se 3ngusteaz&.
) 3imbrul,care are o importan"& mai mic& 3n otologie.
?rumul pe care 3l str&bate sunetul p>n& la senza"ia au#iti& este complicat. Un#a #e presiune
a:unge la membrana timpanului prin con#uctul au#iti extern. <embrana ibreaz& #e o parte i alta a
pozi"iei sale #e repaus, pozi"ie men"inut& prin existen"a unei presiuni egale a aerului 3n urec1ea me#ie
i 3n me#iul ambiant. Sarcina #e a men"ine ec1ipresiunea 3n casa timpanului o are trompa lui
Eustac1io, care se #esc1i#e 3n timpul #egluti"iei, prin contrac"ia muc1iului peristafilin extern care este
i tensor al &lului palatin.
?e la membrana timpanului, un#a sonor& a:unge la fereastra oal& prin lan"ul #e osioare. 7a
nielul ferestrei oale, talpa !platina$ sc&ri"ei transmite energia sonor& lic1i#elor urec1ii interne, cu o
minim& pier#ere #e energie.
?ac& se aplic& o energie sonor& 3n apropierea unui lic1i# numai ,E #in energie se a
transmite lic1i#ului, #atorit& rezisten"ei int>mpinate la trecerea energiei #in me#iul gazos 3n cel lic1i#.
Exprimat& 3n unit&"i fiziologice, pier#erea ar fi 3n :ur #e )5 #0. @rei sunt mecanismele #e recuperare a
acestei reactan"e 8
,$ ?iferen"a #e suprafa"& 3ntre membrana timpanic& i talpa sc&ri"ei !,5L,5 mm fa"& #e 'L,,)
mm$.
-$ ;unc"ionarea lan"ului #e osioare ca o p>rg1ie #e gra#ul I.
'$ ?efazarea8 sistemul lic1i#ian al urec1ii interne ar putea fi comparat cu un tub 3ncurbat,
#esc1is cu ambele capete 3n urec1ea me#ie, prin fereastra oal&, 3nc1is& #e talpa sc&ri"ei i fereastra
rotun#&, obturat& #e o membran& elastic&. ?ac& energia sonor& a:unge concomitent la ambele ferestre,
lic1i#ele nu pot intra 3n ibra"ie, 3ntruc>t nu sunt compresibile.
6n mo# fiziologic, sunetele a:ung la fereastra oal& mai iute, #eoarece se transmit prin
lan"ul #e osioare, iar iteza #e #eplasare a sunetului prin me#iu soli# este #e aproximati ,5 ori mai
mare #ec>t prin aer, aa cum se propag& 3ntre membrana timpanic& i fereastra rotun#&. /stfel, #ac&
sunetul a:unge 3n faza poziti& la una #intre ferestre, la cealalt& a fi 3n faza negati& i iners. Cele '
mecanisme recupereaz& pier#erea #e )5 #0.
/ceast& cale care folosete elementele anatomice ale urec1ii externe i me#ii, se numete 3n
otologie con#ucerea aerian& i este cea mai rentabil&. Se noteaz& cu C/.
?ar energia sonor& poate a:unge s& pun& 3n ibra"ie lic1i#ele urec1ii interne i #irect prin
oasele craniului. /stfel, #iapazonul aplicat pe craniu este auzit i orbim 3n acest caz #espre
con#ucerea osoas&, notat& cu C2 i care este mai slab&, 3ntruc>t punerea 3n ibra"ie a oaselor craniului
se face cu pier#ere mare #e energie. Pe cale osoas& sunt auzite 3n mare parte sunetele pro#use 3n
interiorul corpului nostru8 mastica"ie, ocea proprie etc. 7a fel, sunetele 3nalte #in me#iul exterior se
au# 3n parte pe cale osoas&.
7a nielul urec1ii interne exist& nite celule 3nalt specializate !celulele au#itie ciliate$, care
transform& energia mecanic& 3n impuls neros. Impulsul neros nu este repro#ucerea microfonic& a
frecen"ei sunetului, ci este un semnal co#ificat, format #in grupuri #e impulsuri i pauze !aa cum
,*
func"ioneaz& i calculatorul$. Impulsul trece prin ganglionul spiral, a:unge 3n nucleii acustici #orsal i
entral #in trunc1iul cerebral, olia bulbar&, apoi lemniscul lateral, tuberculii Tua#rigemeni posteriori,
corpii genicula"i, pentru a se r&sp>n#i apoi, prin striile acustice, la nielul scoar"ei temporale, a '9a
circumolu"iune. /ria au#iti& primar&, 3ncon:urat& #e ariile #e rela"ie formeaz& cap&tul central al
analizorului. Integrat& 3n sistemul neros central, informa"ia sonor& #eine contiin"& sonor&.
&etodele de investi#are ale au,ului pot fi simple, la 3n#em>na me#icului #in cabinetul #e
me#icin& general& i poart& numele #e meto#e acumetrice, sau pot fi #e resortul me#icului specialist,
c>n# se folosete aparatur& electronic& i se numesc meto#e au#iometrice.
%cumetria folosete 3n prezent, ca surse #e sunet, ocea uman& i #iapazoanele.
%cumetria !onic se bazeaz& pe faptul c&, 3ntr9o camer& obinuit&, ocea optit& se au#e 3n
mo# normal la . metri !iar cea #e conersa"ie la '5 m$. Examinatorul a folosi, pentru limba rom>n&,
cifre i grupuri #e cifre, care au at>t frecen"e 3nalte !), ., ,5$, c>t i frecen"e grae !ex.,, 4, (, +$. %a
opti #eci grupuri ca8 )4, 4(, +), -) etc., solicit>n# ca examinatul s& repete cu oce tare ce cuinte a
auzit. Examinatul este orientat cu urec1ea testat& spre examinator, iar cealalt& urec1e 3i este mascat& #e
c&tre sor&, prin intro#ucerea #egetului 3n con#uctul au#iti i executarea cu m>na a unei ibra"ii.
Cealalt& m>n& a sorei 3mpie#ic& oc1ii examinatului s& a#& gura examinatorului !unii surzi pot citi
cuintele #up& micarea buzelor, fac labiolectur&$. ?ac& examinatul repet& corect peste +5 E #intre
cuinte, atunci probabil c& auzul s&u este normal. ?ac& nu suntem siguri #e rezultat, putem mo#ifica
unele cuinte8 3n loc #e unu s& spunem tunu sau tutunu, sau 3n loc #e #oi, pronun"&m noi sau moi etc.
?ac& examinatul nu au#e, ne om apropia la ' m, , m, la pailion sau om utiliza ocea #e
conersa"ie. %om trece apoi la examinarea urec1ii opuse. ;olosit& corect, acumetria fonic& este o
meto#& #estul #e fi#el&, uoar&, orient>n# me#icul 3n priin"a auzului inestigatului.
%cumetria instrumental folosete #iapazoanele. /cestea sunt instrumente metalice, formate
#intr9un m>ner i #ou& bra"e. <&rimile lor sunt #iferite8 cele grae au bra"ele mai lungi, cele acute au
bra"ele mai scurte. Se utilizeaz& 3n mo# obinuit #iapazoanele #e .(, ,-+, -)., ),-, ,5-( i -5(+ Az.
Ele se pun 3n ibra"ie prin loirea lor #e un corp #ur, #e preferat rotula examinatorului !cele sub )55
Az$ i ciupirea bra"elor cu ung1iile #egetelor police i me#ius !cele peste )55 Az$. ?iapazoanele emit
sunete calibrate ca frecen"&, cu armonice care #ureaz& pu"in. Intensitatea sunetului #iapazonului
sca#e #estul #e repe#e !se amortizeaz&$.
Cu #iapazonul se efectueaz& urm&toarele probe8
1) 59mpul auditiv8 se ofer& la fiecare urec1e, fiecare #iapazon 3n ibra"ie, "in>n#u9l #e m>ner,
cu bra"ele la o #istan"& #e ,9- cm #e pailion i 3ntreb>n# bolnaul #ac& au#e. Se noteaz& cu plus sau
minus, 3n #reptul frecen"ei #iapazonului auzit.
2) Proba :eber face compara"ie 3ntre cele #ou& urec1i, pe con#ucerea osoas& !C2$.
?iapazonul -). 3n ibra"ie este aezat pe linia sagital& a craniului !pe ertex, pe frunte sau oase le
proprii nazale$ i se solicit& bolnaului s& spun& 3n care urec1e au#e sunetul. Sunt ' posibilit&"i #e
r&spuns !3n afara r&spunsului c& nu au#e nimic$8
,. /u#e #iapazonul 3n ambele urec1i, sau 3n craniu sau nu poate preciza 3n care urec1e au#e
!Keber in#iferent$, care semnific& un auz normal sau sc&zut i#entic bilateralB
-. /u#e #iapazonul 3n urec1ea sur#& sau mai sur#& !Keber lateralizat la urec1ea
sur#&$ semnific& 1ipoacuzie #e tip transmisieB
'. /u#e #iapazonul 3n urec1ea bun& sau mai bun& !Keber lateralizat la urec1ea bun&$ semnific&
1ipoacuzie #e tip neurosenzorial.
) Proba Rinne compar& 3ntre ele con#ucerea osoas& !C2$ cu con#ucerea aerian& !C/$.
?iapazonul -). !sau ),-$, 3n ibra"ie, este aezat pe apofiza mastoi#& a urec1ii testate, solicit>n#
bolnaului s& ne spun& c>n# nu mai au#e sunetul !3n mo# normal #up& aproximati -5 #e secun#e$. 6n
acest moment mut&m #iapazonul cu bra"ele 3n apropierea con#uctului i 3ntreb&m bol naul #ac& mai
au#e sunetul. Sunt trei posibilit&"i #e r&spuns8
,. Rinne poziti, c>n# #iapazonul care nu se mai au#e pe mastoi#&, este auzit 3n continuare la
con#uct, #e obicei tot at3t timp c>t a fost auzit pe mastoi#&. Rinne poziti arat& un auz normal.
-. Rinne negati, c>n# #iapazonul care nu se mai au#e pe mastoi#& nu mai este auzit nici la
con#uct, semnific>n# o 1ipoacuzie #e tip transmisieB
'. Rinne poziti prescurtat patologic, c>n# #iapazonul aplicat pe mastoi#& a fost auzit un timp
scurt !#e exemplu ) secun#e$, #ar a mai fost auzit la con#uct un timp egal. /cest mo# #e
r&spuns este caracteristic pentru o 1ipoacuzie #e tip neurosenzorial.
,+
Probele #e acumetrie instrumental& a#uc mai #egrab& informa"ii calitatie asupra 1ipoacuziei
!tipul ei$, #ec>t cantitatie !nielul 1ipoacuziei$. 6n cazul unei 1ipoacuzii #e tip mixt, probele #e
acumetrie #au r&spunsuri contra#ictorii.
%udiometria constituie un mo# #e examen mo#ern, tiin"ific.
%udiometria tonal folosete un aparat electronic care emite sunete 3ntre .(9(555 Az, la
intensitatea #orit& #e examinator. Sunetele pot fi emise 3n casc& !C/$ sau 3n ibrator, care se aeaz& pe
mastoi#& !C2$ sau pe ertex !Keber au#iometric$.
Cel mai obinuit axamen au#iometric este audio#rama tonal liminar, care caut& pragul
au#iti, at>t pe C/ c>t i pe C2. 0olnaul este solicitat s& semnaleze momentul c>n# au#e cel mai slab
sunet 3n casc&, 3ncep>n# cu frecen"a #e ,555 Az. Se caut& apoi pragul pe frecen"ele superioare i
inferioare. Curba ob"inut&, #enumit& aerian& !C/$, se 3nscrie 3n grafic cu puncte unite prin linii. Se
repet& c&utarea pragului folosin# ibratorul aezat pe apofiza mastoi#&,ob"in>n#u9se curba osoas&
!C2$, care se noteaz& cu paranteze #esc1ise #up& urec1ea testat&, #reapt& sau st>ng&. <en"ion&m c& pe
con#ucerea osoas& este testat& #irect urec1ea intern&, aa c& aceast& curb& reprezint& starea urec1ii
interne i a segmentului central al analizorulul au#iti. 6n mo# normal curbele aerian& i osoas& sunt
suprapuse i sunt situate 3ntre ) i ,5 #0.
6n 1ipoacuzia #e transmisie, curba osoas& r&m>ne normal&, #ar cea aerian& coboar& !p>n& la
maximum .5 #0$. 6n 1ipoacuzia neurosenzorial&, curba osoas& este #eplasat& fa"& #e normal, iar cea
aerian& este suprapus& pe cea osoas&. Aipoacuzia mixt& prezint& o c&#ere a curbei osoase i o
#istan"are 3n plus a celei aeriene.
/u#iometria poate #epista uneori se#iul leziunii. /stfel, 3n cazu, 3n care 1ipoacuzia
neurosenzorial& este periferic& i #efec"iunea este 3n co1lee, se obser& #istorsiuni #e intensitate i #e
frecen"&8 #istorsiunile #e intensitate sunt mai uor #e testat i se numesc GrecruitmentG, 3n principiu
constau 3n pier#erea pragului inferior al c>mpului cu p&strarea celui superior, astfel 3nc>t c>mpul
au#iti este 3ng1esuit pe o #istan"& #e numai (59)5 #0. Clinic, bolnaul relateaz& c& 3l #eran:eaz&
zgomotele mai puternice !tr>ntitul unei ui, clacxoanele automobilelor etc.$ #ei urec1ea sa este sur#&8
au#iometric, el poate #iscrimina intensit&"i mai mici #ec3t , #0 !5,-95,( #0$. C>n# 1ipoacuzia
neurosenzorial& periferic& recunoate o suferin"& a nerului au#iti, apare un fenomen #e oboseal&,
astfel 3nc3t bolnaul pier#e rapi# sunetul la intensitatea #e prag i 3n #ecurs #e un minut se poate
a:unge la (5 #0 #ac& #orim s& p&str&m pragul.
%udiometria vocal folosete, 3n loc #e sunete pure, cuinte sau fragmente #e cuinte,
3nregistrate pe ban#& #e magnetofon i oferite la #iferite intensit&"i. Se noteaz& procenta:ul #e cuinte
pe care bolnaul le repro#uce corect cu ocea sa. /u#iometria ocal& prezint& un interes social,
3ntruc>t testeaz& inteligibilitatea, fenomen mai complex #ec>t auzul sunetelor pure. Pe l>ng& c& ofer&
#ate #espre posibilit&"ile #e 3nca#rare a bolnaului 3n munc& i societate, poate #epista sur#it&"ile
centrale, corticale.
%udio#rama cu potenial evocat se bazeaz& pe apari"ia pe electroencefalogram& a unui
poten"ial eocat #e sunet. 0olnaul trebuie se#at, aezat 3n con#i"ii bazale, 3n obscuritate, ferit #e orice
excitant extern !uneori a#ormit$. Se capteaz& electroencefalograma trunc1iului cerebral i se ofer&
sunete, urm&rin#u9se apari"ia poten"ialelor pe EEF. 6n acest fel, au#iograma poate fi un examen
obiecti.
Impedansmetria este o meto#& #e inestigare a constantelor fizice #in urec1ea me#ie. /paratul
intro#uce o energie sonor& cunoscut& 3n con#uctul au#iti, printr9o oli& etan& i m&soar& cantitatea
#e energie care se reflect& #in membrana timpanic&, #iferen"a fiin# inpe#an"a !reactan"a sau rezisten"a$
membranei timpanice, lan"ului #e osioare i ferestrelor labirintice. <&surarea se face apoi cresc>n# i
sc&z>n# presiunea #in con#uct, p>n& la ob"inerea minimei impe#an"e a urec1ii me#ii. /stfel, o
3ngroare a membranei timpanice sau o imobilizare a osioarelor or crete impe#an"a, o 3ntrerupere a
osioarelor o a sc&#ea. Proasta func"ionare a trompei lui Eustac1io #uce la sc&#erea presiunii aerului
#in urec1ea me#ie, iar impe#an"a minim& se a ob"ine la presiuni negatie 3n con#uct. Cu
impe#ansmetrul se poate controla i reflexul muc1iului sc&ri"ei !reflexul stape#ian$ ce a#uce
importante informa"ii pentru #iagnostic.
%udiometria la copii. 2 au#iogram& tonal& se ob"ine #ificil 3nainte #e )9. ani, 3ntruc>t copilul
nu 3n"elege ce 3i cerem i se concentreaz& greu, alteori se sperie. 6ntre '9. ani se pot face teste #e
con#i"ionare izual&, cu aparate #ierse. Unele fac s& apar& un #esen #ac& copilul apas& pe un buton
,4
concomitent cu auzirea unui sunet, altele #eclaneaz& :ocuri etc. /u#iograma cu poten"ial eocat este
3ns& mai fi#el& i necesit& un timp #e efectuare mai scurt.
Inestigarea auzului la nou n&scut se face cu aparate care pro#uc sunete peste .5 #0 i care
#eclaneaz& #ierse reac"ii #in partea copilului !reflexul <oro, grimase,pl>ns, etc.$
%udiometria la simulani. Exist& numeroase teste care caut& s& #episteze simularea. ?e
exemplu, #ac& bolnaul citete cu oce tare un text, 3n momentul 3n care i se intro#uce 3n casc&
zgomot alb !toate sunetele au#iometrului emise concomitent$, nu9i mai au#e propria oce i ri#ic&
automat nielul ei !testul 7ombar#$. @estul Stenger ofer& #ou& sunete #e aceeai frecen"& la ambele
urec1i, #ar #e intensit&"i #iferite8 sur#ul a auzi 3n urec1ea s&n&toas&, simulantul a auzi pe cel mai in9
tens i #ac& acesta este oferit la urec1ea #eclarat& sur#&, a spune c& nu au#e nimic.
5ercetarea permeabilitii trompei lui Eustac0io, c>t i mobilitatea membranei timpanice se
face prin mai multe manere.
,$ <anera @oMnbee 9 %alsala8 bolnaul 3i obstrueaz& ambele narine !prin pensarea aripilor
nazale 3ntre #egete$, apoi 3ng1ite 3n gol, cu care ocazie membrana timpanic& este aspirat&, ceea ce se
obser& la otoscopie. 7a urm& execut& o presiune puternic& #e aer 3n fosele nazale, p>n& c>n# au#e
c>te o pocnitur& 3n fiecare urec1e, moment ce corespun#e cu intrarea for"at& a aerului 3n cutia
timpanic& i 3mpingerea membranei 3n afar&, care a:unge s& bombeze, fenomen obserabil la
otoscopie. ?ac& membrana timpanic& nu sufer& mic&rile #escrise, trompa este par"ial obstruat&.
-$ <eto#a Politzer const& 3n insuflarea aerului sub presiune 3n fosa nazal&, pentru a
for"a orificiul trompei i a p&trun#e 3n urec1e. Se folosete o par& #e cauciuc pre&zut& cu o oli& ce se
intro#uce 3n astibulul nazal8 bolnaul pronun"& cu putere un cu>nt !#e exemplu8 cuc, :oc etc.$, pentru
ca &lul palatin s& se ri#ice i s& obstrueze faringele, moment 3n care se comprim& para. /erul care
p&trun#e prin tromp& 3n casa timpanului pro#uce o mic& pocnitur&, pe care bolnaul o au#e. <eto#a
este folosit& i ca tratament 3n obstruc"iile tubare.
'$ Cateterismul trompei cu son#a Itar#, este o meto#& superioar& prece#entei. Son#a Itar# este
un tub metalic 3ncurbat la >rf, se intro#uce prin fosa nazal& p>n& 3n rinofaringe, se caut& orificiul
trompei pe peretele lateral i se p&trun#e 3n tromp&. Pe son#& se intro#uce aer cu a:utorul pe rei #e
cauciuc, 3n timp ce me#icul ascult& con#uctul au#iti al bolnaului prin interme#iul stetoscopului
!ezi ausculta"ia urec1ii$. C>n# trompa este obstruat&, suflul lipsete sau este #e intensitate re#us&.
Cateterismul trompei este toto#at& i o meto#& #e tratament. Pe son#a Itar# se pot intro#uce
me#icamente !mucolitice, antiinflamatorii, antibiotice$, care se 3mping pe tromp& cu a:utorul aerului.
($ Sonomanometria trompei se execut& exercit>n# o presiune #e aer 3n rinofaringe, 3n
timp ce se emite un sunet 3n prea:ma orificiului tubar. C>n# sunetul se au#e 3n urec1e, 3nseamn& c&
trompa s9a #esc1is i se m&soar& presiunea care a fost necesar&.
.. E$%&E'(L %'%LI+OR(L(I -ES3I.(L%R
I. 'oiuni de anatomie ;i !i,iolo#ie
/nalizorul estibular face parte, 3mpreun& cu sensibilitatea profun#& propriocepti& i cu
&zul #in sistemul #e men"inere a ec1ilibrului i #e orientare spa"ial&. Partea periferic& a sa, compus&
#in segmentul estibular al labirintului i #in nerul estibular, furnizeaz& informa"ii asupra pozi"iei i
mic&rilor capului 3n spa"iu. Partea central&, format& #in nucleii estibulari i trunc1iului cerebral,
3mpreun& cu leg&turile lor neroase !cerebel, nuclei oculomotori, nucleii pneumogastricului, coarnele
anterioare ale m&#uei$, intro#uc informa"iile #e la periferie 3n sistemul #e coor#onare, #e postur&,
preg&tesc tonic actiitatea motorie.
Nici senza"ia #e pozi"ie i nici #e micare nu sunt contiente 3n 3n"elesul obinuit al cu>ntului.
Sc1ematic i #i#actic, segmentul periferic este construit astfel8
6n caitatea estibular& #in structura labirintului s&pat 3n st>nca temporalului, se g&sesc #ou&
ezicule, umplute cu en#olimf& i care plutesc 3n lic1i#ul 3ncon:ur&tor, perilimfa. Utricula, cea mai
mare #intre ezicule, are pe peretele inferior i pe cel anterior a zon& #e celule neurosenzoriale ciliate
!macula utriculei sau lapillus$ acoperite #e o substan"& gelatinoas& 3n care plutesc cristale #e calciu
!otoli"i$. C>n# capul este 3n rectitu#ine, otoli"ii apas& pe cilii celulelor i #etermin& o informa"ie
estibular&B la fel c>n# capul este at>rnat 3n :os, lipsa presiunii otoli"ilor constituie, i ea, o infor ma"ie.
/ceast& zon& este excitat& i #e micarea accelerat&, #e urcare sau #e cobor>re !#e exemplu 3n
ascensor$. Partea maculei #e pe peretele anterior al utriculei culege informa"ii 3n pozi"ia cu fa"a 3n :os
sau 3n sus, precum i micarea 3nspre 3nainte sau 3napoi. Cealalt& ezicul&, saccula, are macula pe
-5
peretele intern !sagitta$, culeg>n# informa"ii pentru pozi"ia culcat& cu capul 3ntr9o parte sau alta i
mic&rile #e lateralitate. 6n utricul& se #esc1i# cu ambele capete nite canale membranoase ce #escriu
:um&tate #e cerc, semicirculare, care urmeaz& configura"ia canalelor semicirculare osoase ale labi 9
rintului. ;iecare canal are la o extremitate o parte #ilatat&, numit& ampul&, ce con"ine elementul neuro9
senzorial, creasta ampular&, care proemin& 3n lumenul ampulei, are celule neurosenzoriale ciliate i
este acoperit& #e o c&ciul& #e substan"& gelatinoas& ce obstrueaz& lumenul canalului !cupula$. Cele '
canale semicirculare sunt orientate #up& cele ' planuri ale spa"iului8 un canal orizontal !sau extern$, un
canal ertical !sau posterior$ i un canal frontal !sau anterior$. Rolul func"ional al canalelor
semicirculare este #e a prelua informa"ii #e la mic&rile #e rota"ie, accelerare, 3n oricare plan al
spa"iului, prin #eform&rile cupulei, proocate #e curentul #e lic1i# #in canalul semicircular.
Nerul estibular se compune #in fibre care in #e la cele ) elemente senzoriale estibulare,
a:unse 3n fun#ul con#uctului au#iti intern, un#e se g&sete sta"ia #e releu, ganglionul lui Scarpa, apoi
se unete cu co1learul, i facialul i str&bate con#uctul i ung1iul ponto9cerebelos, p>n& la trunc1iul
cerebral.
C>n# excitantul fiziologic este prea puternic, sau 3n st&ri patologice, apar nite manifest&ri ce
poart& #enumirea #e sin#rom estibular. Iat&, sc1ematic, cum func"ioneaz& aparatul estibular8 #ac& o
persoan& se rotete 3n plan orizontal, s& spunem #e la #reapta la st>nga i se oprete brusc lic1i#ul
en#olimfatic #in canalele semicirculare orizontale, 3n irtutea iner"iei, se a #eplasa spre 3nainte 3n
canalul semicircular #rept !curent ampulipet, 3ntruc>t ampula este situat& anterior$ i spre 3napoi 3n cel
st>ng !curent ampulifug$.
?in fiziologia estibular& se cunoate c& 3n canalele semicirculare orizontale curentul am9
pulipet este excitant mai puternic. Rezult& un #ezec1ilibru 3ntre cele #ou& estibule, cel #rept #eine
1iperalent, cel st>ng #eine 1ipoalent.
7a un anume gra# #e #ezec1ilibru, ariabil #e la persoan& la persoan&, apar manifest&ri
clinice8 #ei s9a oprit, persoana are senza"ia c& micarea continu&, senza"ie fals& !erti:$ i caut& s&
execute manere #e ec1ilibrare, care 3ns& nu sunt a#ecate pentru pozi"ia #e repaus. /stfel, tonusul
musculaturii #e partea estibulului 1ipoalent a fi crescut !pentru fiecare membru 3n parte, pentru
trunc1i$, ceea ce a #etermina 3nclinarea corpului, #ezec1ilibru i eentual c&#ere. 2c1ii or c&uta s&9
i p&streze pozi"ia 3n #irec"ia #orit&, #ar, 3ntruc>t senza"ia fals& #e micare 3i influen"eaz& se or #e9
plasa 3n sens iners, cu scop #e compensare a mic&rii inexistente a capului. /ceast& #eplasare a
pier#e 3ns& c>mpul izual #orit i printr9un mecanism automat proenin# #in trunc1iul cerebral, or
reeni rapi# 3n pozi"ia ini"ial&, #up& care mecanismul se repet&. Ia natere, astfel, o micare con:ugat&
a ambilor globi oculari, #enumit& nista#mus, format& #in #ou& faze sau secuse8 una lent&, mai greu #e
obserat, #atorit& informa"iei estibulare care a #ezec1ilibrat tonusul oculomotorilor i care are sensul
spre estibulul 1ipoalent, i cealalt&, rapi#&, #e reenire, care se obser& mai bine. ?in cauza aceasta,
3n mo# conen"ional, #irec"ia #e b&taie a nistagmusului a fost #enumit& #up& secusa rapi#&. ?eci,
nistagmusul bate spre estibulul 1iperalent. 7a un anumit gra# #e sensibilitate, apar pe plan clinic
semnele neurosenzoriale agale8 grea"&, &rs&turi, ta1icar#ie, paloare i o stare #e r&u, #e #isconfort,
#enumit& malez&.
II. Semiolo#ia aparatului vestibular
1) Subiectiv, bolnaul poate s& #escrie 8
a) -erti<ul, care este o fals& senza"ie #e #eplasare, ori a obiectelor 3n :urul subiectului, ori in9
ers. %erti:ul trebuie #eosebit #e termenul #e Game"eal&G, care este ag i inclu#e multe alte senza"ii,
#ar 3n care nu exist& senza"ia #e micare. /stfel #e ame"eli, care nu sunt erti:, pot fi #escrise #e
bolna astfel8 Gparc& am o cea"& pe oc1iG, Gparc& plutescG, Gmi se 3nmoaie picioareleG, Gparc& obiectele
sunt #eparte #e mineG etc. Pier#erea cunotin"ei exclu#e erti:ul. Semnele neurosenzoriale expuse mai
sus 3nso"ese a#esea erti:ul.
b) 3ulburrile de ec0ilibru sunt prezentate #e bolnai ca imposibilitatea #e a p&stra linia
#reapt& 3n mers, #ificultatea sau imposibilitatea #e a sta 3n picioare, uneori s&9i p&streze c1iar pozi"ia
ez>n#&.
c) Starea de discon!ort, #e r&u, maleza.
2) Obiectiv, sunt ' probe care trebuie efectuate, numite probe estibulare spontane8
a) 5ercetarea nista#musului spontan se face solicit>n# bolnaului s& urm&reasc&, numai cu
oc1ii, #egetul examinatorului sau un obiect, purtat la aproximati '5 cm #e oc1i. Se a #eplasa #egetul
3n plan orizontal, #ar f&r& a #ep&i () gra#e fa"& #e linia sagital&, pentru a nu a:unge 3n pozi"ia lateral&
-,
extrem&, un#e apare frecent nistagmus 3n mo# fiziologic !pentru aceasta, la comisura palpebral&
extern& trebuie s& r&m>n&, pu"in& scler& izibil&$. ?up& c>tea secun#e, se a #eplasa #egetul 3n partea
opus&, apoi 3n sus, 3n :os, oblic sus #reapta, oblic sus st>nga, oblic :os #reapta, oblic :os st>nga. Se
cunoate c& &zul este element #e ec1ilibrare, moti pentru care uneori putem e#ea un nistagmus
numai #ac& aez&m 3n fa"a oc1ilor bolnaului oc1elari #e -5 #ioptrii, prin care el nu poate fixa nimic,
#ar noi 3i e#em oc1ii ca prin lup& !nistagmus reelat$.
b) 5ercetarea deviaiilor se#mentare=
> Proba braelor ?ntinse se execut& cu bolnaul ez>n#, nespri:init #e sp&tar, cu bra"ele 3ntinse
3nainte, cu in#exul 3ntins i restul #egetelor flectate. <e#icul 3i "ine propriile #egete 3n #reptul
#egetelor bolnaului, ca reper, #up& care solicit&m bolnaului s& 3nc1i#& oc1ii, urm&rin# pe #urata #e
#ou& minute eentualele #eplas&ri ale m>inilor bolnaului.
> Proba indicaiei se face ca i prece#enta, #ar cu fiecare bra" 3n parte, pornin# #e la reper 3n
:os, ()S, f&r& s& ating& cea cu m>na, #up& care reine la reper. ?up& ce execut& #e -9' ori cu oc1ii
#esc1ii, 3i solicit&m s& 3nc1i#& oc1ii i s& continue micarea. Proba se poate face i cu #eplasarea la9
teral& a bra"ului.
c) Probele de ec0ilibru=
> Proba Romber#= bolnaul este ri#icat 3n picioare, #e preferin"& #escul", pe o 1>rtie curat&, cu
picioarele alipite at>t la >rfuri c>t i la c&lc>ie, cu m>inile pe l>ng& corp. <e#icul "ine m>inile sale 3n
apropierea umerilor bolnaului, preg&tit s&9l sus"in& la neoie, #up& care solicit& inestigatului s&
3nc1i#& oc1ii. Se urm&rete #eplasarea lateral&, 3nainte sau 3napoi a bolnaului, care, uneori, #ac& nu
este sus"inut, poate s& ca#&. Se repet& proba cu capul rotat spre #reapta, apoi spre st>nga i urm&rin#
#ac& ten#in"a #e c&#ere urmeaz& estibulul 1ipoalent. Se poate face i proba sensibilizat&, prin
aezarea picioarelor unul 3naintea celuilalt, sau sta"iunea 3ntr9un singur picior.
9 Proba :eill>.abins@i sau a mersului 3n stea8 cu oc1ii 3nc1ii, bolnaul face ) pai 3nainte i
apoi ) pai 3napoi. ?ac& are sin#rom estibular, nu a reeni 3n aceeai pozi"ie, ci se a rota spre
estibulul 1ipoalent cu fiecare #eplasare, #esen>n# o stea cu mersul s&u.
) Probele provocate sunt meto#e #e inestigare a func"iei estibulare.
a) Proba rotatorie se execut& cu bolnaul aezat 3ntr9un fotoliu turnant, efectu>n# rota"ii 3n
sens antiorar pentru excitarea estibulului #rept i 3n sens orar pentru cel st>ng. ?up& ob"inerea unui
anumit num&r #e ture pe minut, se oprete brusc fotoliul i se urm&rete amplitu#inea i #urata nistag9
musului. ?ezaanta:ul este c& se excit& ambele ertibule.
b) Proba caloric8 se aeaz& bolnaul cu fa"a 3n sus .5S, pentru a orienta ertical canalul
semicircular orizontal, care proemin& 3n caitatea urec1ii me#ii. Se irig& con#uctul au#i ti cu ap& rece
'5 SC, sau cal#& ((SC, pentru a #etermina un curent en#olimfatic. 6n mo# curent se folosete proba cu
ap& rece, care se in:ecteaz& 3n con#uct cu siringa FuMon. /pa rece #etermin& un sin#rom estibular
periferic, prin creterea #ensit&"ii lic1i#ului en#olimfatic #in canal, #eci apari"ia unui curent
ampulifug. Nistagmusul proocat bate spre urec1ea opus&. Se 3nregistreaz& #urata nistagmusului
precum i asem&narea #intre criza #e erti: #in istoric cu cea proocat& #e proba noastr&. ?up& ,5
minute se repet& proba la urec1ea opus& i se face compara"ia 3ntre cele #ou& urec1i. Ca i la proba
rotatorie, r&spunsurile pot fi8 estibul normoexcitabil, 1iperexcitabil, 1ipoexcitabil sau inexcitabil.
c) Proba pneumatic se face cu scopul #e a stabili existen"a unei fistule 3ntre urec1ea intern&
i me#ie !fistula canalului semicircular$ 3n cazurile #e otit& cronic&. Se intro#uce olia unei pere #e
cauciuc 3n con#uct i se exercit& presiune care, 3n caz #e fistul&, #etermin& apari"ia unui nistagmus la
urec1ea opus&.. 7a o presiune negati&, nistagmusul se inerseaz&.
d) Electronista#mo#ra!ia !ENF$ const& 3n 3nregistrarea grafic& a secuselor nistagmice. 2c1iul
are o ax& electric& permanent&, cu negatiul pe retin& i pozitiul pe cornee. @rei electrozi aeza"i
periocular pot 3nregistra #eia"iile oc1iului. Se ob"ine o curb& a #eplas&rilor pe orizontal& i alta pentru
ertical&. <eto#a ENF presupune o serie #e probe speciale. 6ntre ele se face i proba rotatorie cu
fotoliul antrenat #e un motor electric, put>n#u9se stabili astfel accelera"ia ung1iular& necesar& pentru
apari"ia nistagmusului !normal -9' SLsec.$.
--
Sin#roamele estibulare pot aea origine periferic&, c>n# orbim #e sin#rom estibular
periferic, sau origine 3n sistemul neros central, c>n# orbim #e sin#rom estibular central, #eosebite
prin 8
Sindromul v!"i#ul$r %ri&ri'
%erti:ul.
9 amplu, #e obicei rotator, surine 3n crize 3nso"ite #e
tulbur&ri neuroegetatie. 6ntre crize erti:ul lipsete.
@ulbur&ri #e ec1ilibru
9 mai re#use
Nistagmusul
9 orizontal9rotator, unilateral, se epuizeaz& #ac&
bolnaul priete mai mult timp 3n #irec"ia 3n care
apare nistagmusul.
?eia"iile segmentare i tulbur&rile #e ec1ilibru
9 sunt toate #e o singur& parte, i anume #e partea
opus& b&t&ii nistagmusului U aspect armonios
9 3nc1i#erea oc1ilor accentueaz& #ezec1ilibrul.
9 3nso"it a#esea #e 1ipoacuzie neurosenzorial&.
Sindromul v!"i#ul$r 'n"r$l
%erti:ul.
9 mai pu"in amplu, a#esea permanent. @ulbur&ri
neuroegetatie mai pu"in exprimate sau absente
@ulbur&ri #e ec1ilibru
9 mai importante
Nistagmusul
9 orizontal pur, ertical bilateral, sc1imb&tor,
multiplu, nu se epuizeaz&.
?eia"iile segmentare i tulbur&rile #e ec1ilibru
9 aspect #izarmonic, una sau mai multe sunt #e
aceeai parte cu b&taia nistagmusului.
9 3nc1i#erea oc1ilor nu accentueaz& #ezec1ilibrul.
9 3nso"it a#esea #e alte semne neurologice.
Sin#romul estibular periferic poate fi #e #ou& feluri8
a) de tip iritativ, c>n# estibulul bolna este iritat, nistagmusul bate spre partea bolna&, iar
#eia"iile sunt #e partea s&n&toas&. Exemple8 labirintita seroas&, sin#romul <VniWre. @ot aici intr& i
Iinetozele !r&ul #e transport, #e mare, #e aion, automotil etc.$.
b) de tip distructiv, c>n# nistagmusul bate spre partea s&n&toas&, iar #eia"iile sunt #e partea
bolna&. Exemple8 labirintite purulente, toxice, traumatisme etc.
III. Examinri de laborator ?n otolo#ie
1. Examenul radiolo#ic este #ificil, #atorit& complexit&"ii anatomice a temporalului i
suprapunerii #e multe elemente ra#ioopace. Inci#en"ele folosite mai #es sunt8
9 Inci#en"a temporo9timpanic& Sc1Oller expune structura temporalului, aa cum ar fi &zut #in
lateral. Se &# bine8 structura apofizei mastoi#e, articula"ia temporo9man#ibular&.
9 Inci#en"a occipito9zigomatic& sau C1aussV III expune temporalul ca priit #inainte. Se e#e
creasta temporalului, estibulul, canalele semicirculare, co1leea, con#uctul au#iti intern, con"inutul
urec1ii me#ii. 2 ariant& a sa este inci#en"a Steners.
9 7a copii se folosete inci#en"a transorbitar& bilateral& 0alaban, pentru ei#en"ierea antrului
mastoi#ian.
@omografiile se pot face folosin# aceste inci#en"e stan#ar#.<icropolitomografiile
1ipocicloi#ale realizeaz& sec"iuni #in milimetru 3n milimetru i sunt capabile s& ei#en"ieze #etalii #e
structur& !fereastr& oal&, canalul facialului, etc.$.
2. Examenul mico>bacteriolo#ic al secre"iilor otice #escoper& germeni piogeni, a#esea
con#i"ionat patogeni8 proteus, coli, piocianic etc. /ntibiograma este mai pu"in util& 3n supura"iile
auriculare cronice, 3ntruc>t antibioticele se aplic& local, #ep&in# cu mult concentra"iile #in ser, aa
cum sunt testate pe antibiogram&.
-'