COMPLICAIILE INFECIILOR DIN REGIUNEA CAPULUI I GTULUI

Infeciile oro-maxilofaciale pot pune n pericol viaa pacientului, att prin

compromiterea cilor aeriene superioare, ct i prin starea septic grav pe care o
pot induce. De asemenea, aceste infecii se pot extinde ctre alte structuri, ducnd
la complicaii specifice grave.

MEDIASTINITA

Cel mai frecvent mediastinita purulent apare n urma lezrii mecanice sau chimice
a esofagului cu infectarea ulterioar a esutului conjunctiv lax a mediastinului. Alt
cale de ptrundere a infeciei n mediastin este prin spaiile intermusculare i
interfasciale ale gtului n urma rspndirii flegmoanelor profunde de origine
odontogen.
Mediastin este numit spaiul dispus ntre laminile pleurei mediastinale, stern i
poriunea toracic a coloanei vertebrale. Convenional, mediastinul este divizat n
poriunea anterioar i posterioar, de asemeni n superioar, medie i inferioar.
Mediastinul anterior include timusul, inima, traheea partea ascendent i crosa
aortei, vena cav superioar, arterele pulmonare, venele i nervii diafragmei.
Mediastinul posterior cuprinde esofagul, cile limfatice toracale, poriunea
inferioar a nervului vag i aorta descendent.
Mediastinitele odontogene se dezvolt n rezultatul rspndirii exudatului purulent
n cazul flegmoanelor laterofaringiene i a planeului bucal, pe traiectul
fasciculului vasculo-nervos cervical, de asemeni prin esutul lax perifaringian i
pretraheal.
n prezent, nectnd la progresul stomatologiei n vederea tratamentului i
profilaxiei afeciunilor carioase i a complicaiilor lor, frecvena proceselor
inflamatorii odontogene este n continu cretere, se agraveaz parcurgerea
procesului inflamator, care uneori ajunge la aa o complicaie grav ca
mediastinita. Nectnd la succesele n diagnosticarea i tratamentul mediastinitei,
letalitatea n urma acestei afeciuni rmne, cu prere de ru, destul de nalt.
Mediastinitele odontogene pot aprea fulgertor, dezvoltndu-se n paralel cu
flegmoanele regiunii cervicale ori acelea de planeu bucal, din aceast cauz
diagnosticarea fiind destul de dificil.
Suspectm mediastinita odontogen n cazul, cnd, nectnd la o drenare adecvat
a focarului purulent din regiunea maxilo-facial ori cervical, pacientul fiind
supus unui tratament medicamentos intensiv, starea pacientului continu s se
agraveze.
TABLOUL CLINIC
Starea general brusc se agraveaz. Bolnavul prezint febr 39-40 grade, frisoane.
Pulsul ajunge la frecvena 110-140, aritmic, slab btut. Apare dispnee, respiraia
devine superficial, frecvena ajunge la 45-50 pe minut (tahipnee). Unul din
simptomele de baz este durerea retrosternal ori toracic. Pentru mediastinita
anterioar este caracteristic durerea retrosternal, care se acutizeaz la percuia
sternului. La extensia cefalic posterioar durerea retrosternal se intensific
(semnul Gherke). Relatm o tuse seac permanent care apare n urma edemului
laringo-faringian i a esuturilor moi ale planeului bucal. Tusea caracteristic
permanent agraveaz starea pacientului.
n timpul inspirului se observ cderea esuturilor moi suprasternale (simptomul
Ravici-erbo). Durerea mediastinului se acutizeaz la percuia clcielor, pacientul
fiind n decubit dorsal cu piciorul ntins (simptomul compresional).
Pacientul se afl n poziie forat, cu capul lsat, ori n decubit lateral, cu
picioarele ndoite spre abdomen, cu brbia n piept. Poate fi prezent cefalee,
vertije, cianoza tegumentelor faciale i cervicale, dilatarea venelor cervicale
(simptomul compresiunii venei cave superioare). Tegumentele peristernale sunt
hiperemiate.
n mediastinita posterioar frecvent apare o durere acut pulsatil n torace, cu
iradere n spaiul interscapular. Durerea se intensific la deglutiie i n timpul
inspirului profund (simptomul Ridinger). Apare rigiditatea reflectogen a
muchilor lungi ai spatelui (simptomul paravertebral Ravici-erbo-teinberg).
n analiza general a sngelui relatm leucocitoz pronunat cu devierea formulei
leucocitare spre stnga i o cretere considerabil a valorii VSH.
O metod important de diagnostic complementar este radiografia toracelui, care
se efectuieaz de obicei n dou proiecii direct i lateral. Pe radiografie se
observ o dilatare a umbrei mediastinale i radoopacitate a cavitii pleurale. n
ultimul timp, cu sporirea nzestrrii instituiilor medicale, radiografia clasic este
nlocuit tot mai mult de CT, care este o metod de diagnostic complementar mai
relevant.
TRATAMENTUL
Tratamentul este complex: chirurgical i medicamentos.
Intervenia chirurgical urgent este absolut indicat odat cu diagnosticarea
mediastinitei n urma unor pregtiri preoperatorii adecvate, aceast afeciune fiind
cu risc vital major.
Accesul ctre mediastin se realizeaz printr-o incizie paralel cu muchiul sterno-
cleido-mastoidian pe marginea sa anterioar, ncepnd cu marginea superioar a
cartilajului tiroid pn la 2-3 cm inferior fa de articulaia sterno-clavicular. Dup
incizia fasciei cervicale medii, a muchiului scapulo-hioid se separ marginea
posterioar a lobulului laterl tiroidian. Fasciculul vasculo-nervos cervical este
deplasat spre lateral. Pe suprafaa lateral i anterioar a traheei ptrundem n
mediastinul anterior, iar pe peretele esofagului n cel posterior. Mediastinul se
dreneaz cu ajutorul tuburilor de dren, prin care se efectueaz lavaje cu soluii
antiseptice i antibiotice. Pacienii fiind de obicei, la pat se recomand drenarea
activ prin aspirare pe tuburile de dren.
Pronosticul n cazul mediastinitei odontigene, de obicei este rezervat, aceasta
fiind o afeciune inflamatorie extrem de sever. Extrem de grave n evoluie i
pronostic sunt mediastinitele necrotice i putrid-necrotice cu implicarea florei
anaerobe. La examenul patanatomic la majoritatea celor decedai n urma
mediastinitei se depisteaz pleurit purulent, pericardit purulent, modificri
distrofice hepatice i renale grave.

TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALE. TROMBOZA SINUSULUI
CAVERNOS.

n urma proceselor inflamatorii odontogene ale maxilarelor i esuturilor moi a
regiunii OMF destul de frecvent ca complicaii sunt ntlnite tromboflebita venelor
faciale i tromboza sinusului cavernos. Tromboflebita venelor faciale este o
inflamaie acut a venelor, nsoit de tromboza acestor vase, care apare n urma
maladiilor purulent-inflamatorii a spaiilor teritoriului OMF. Peretele vascular
poate fi afectat pe dou ci: prin scderea reactivitii organismului cu scderea
debitului fluxului vascular, lezionarea integritii peretelui vascular, modificarea
coninutului patului sanguin cu sporirea coagulobilitii ENDOFLEBITA ori
prin rspndirea procesului inflamator din spaiile adiacente asupra pereilor
vasculari PERIFLEBITA. n ambele cazuri n procesul inflamator este implicat
n totalitate peretele venos, avnd loc formarea trombului n ven.
Tromboflebita venelor faciale i tromboza sinusului cavernos cel mai frecvent
apar ca complicaii ale furunculelor i carbunculelor faciale, pansinusitelor acute
ct i a abceselor spaiului infratemporal i pterigopalatin.

PATOGENEZA

n patogeneza tromboflebitei venelor faciale i trombozei sinusului cavernos un rol
important joac abundena vaselor venoase i limfatice n teritoriul OMF cu
prezena multiplelor anastomoze, interrelaia venelor faciale, ale cavitii nazale i
a fosei pterigopalatine cu cele orbitare i ale sinusului cavernos, scderea
reactivitii organismului n urma maladiilor bacteriene i virale ale cilor
respiratorii, alergiilor bacteriene i autoalergiilor cauzate de procesele inflamatorii
din teritoriul OMF, ct i traumele mecanice ale focarelor inflamatorii tegumentare
( strivirea furunculelor faciale ).
Principala anastomoz, care leag venele faciale profunde i plexul pterigoidian
cu vasele orbitei, dura mater i sinusul cavernos este vena orbitar inferioar. n
anastomozele venelor faciale cu sinusurile durei mater cantitatea de supape este
minimal, direcia circulaiei sanguine n procesele inflamatorii putndu-se
modifica. n condiii normale, o parte din cantitatea circulatorie sanguin refluieaz
din orbit prin vena angular spre vena facial. n cazul procesului inflamator, care
afecteaz aripa nazal i buza superioar sngele refluieaz prin vena angular spre
cele orbitare ( n direcie invers ).

Este cunoscut faptul, c tromboflebita venelor faciale apare n urma strivirii
furunculelor faciale ori prin traumatizarea accidental a lor. Trauma mecanic a
coleciei purulente este nsoit de leziunea endoteliului vaselor mici, inclusiv i a
venelor, fapt care induce dezvoltarea tromboflebitei.




TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALE

Aceast maladie este caracterizeaz prin apariia unor cordoane de esut infiltarat
dureros pe traiectul venei angulare ori faciale, cu tegumente hiperemiate de nuan
cianotic i edem rspndit dup hotarele infiltratului. Tegumentele sunt de culoare
violacee, fapt indus de transparena prin piele a venelor trombozate. Palpator se
apreciaz o induraie pe traiectul venelor afectate sub form de cordon. Edemul i
hiperemia nu sunt clar delimitate, iar infiltratul indurat trece lin n esut normal. n
tromboflebita venelor faciale pleoapel pot fi de asemeni invadate de un infiltrat
dur.
Relatm semne de intoxicaie grav, hipertermie, frisoane, fatigabilitate
generalizat, leucocitoz vdit cu devierea formulei leucocitare spre stnga, VSH
crescut. Apar modificri grave a hemostazei: scade timpul de coagulare a sngelui
venos, crete coninutul de fibrinogen n snge, apare fraciunea B a fibrinogenului,
crete activitatea factorului XIII, scade funcia de fibrinoliz.
n cazul abcedrii venelor trombozate i a infiltrtului inflamator se impune un
tratament chirurgical cu drenarea activ a focarelor inflamatorii. Cu scop de
profilaxie a trombozei sinusului cavernos unii autori propun ligaturarea venei
angulare ori faciale n dependen de localizarea procesului.
Cea mai grav complicaie a tromboflebitei venelor feei este tromboza sinusului
cavernos, care este o complicaie intracranian, neurologic.
TROMBOZA SINUSULUI CAVERNOS
Tromboza sinusului cavernos avnd drept cauz o infecie odontogen se poate
produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos
(tromboflebita septic). Se descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin
vena angular n spaiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre sinusul
cavernos) i una posterioar (prin vena facial transvers, plexul venos
pterigoidian, baza craniului, sinusul venos pietros inferior, sinusul bazilar, sinusul
cavernos).
Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la
presiune pe globii oculari, asociat cu febr, frisoane i alterarea strii generale. Un
semn clinic precoce este pareza nervului cranian VI (abducens), cu imposibilitatea
micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar edemul palpebral,
chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
(trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va
prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor, midriaz i hipoestezia
regiunii frontale i a pleoapei superioare. Examenul fundului de ochi poate pune n
eviden congestie venoas i hemoragii retiniene, Avnd n vedere anastomozele
ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de partea
opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateral. Diagnosticul de
certitudine se stabilete pe baza examenului CT.
Cantitatea de leucocite n sngele periferic atinge valoarea de 15-20 10
9
/l, VSH
ajunge la 40-60 mm/h. n stadiul precoce a trombozei sinusului cavernos unii
autori relateaz cianoza mucoasei labiale i a tegumentelor nazale, frontale i
auriculare. Tratamentul este specific neurochirurgical.



ABCESUL CEREBRAL
Abcesul cerebral este o complicaie rar a infeciilor odontogene, avnd ca
mechanism diseminarea cerebral a infeciei prin venele emisare sinusurilor
infectate spre parenchimul cerebral.
Clinic, apar semne indirecte de hipertensiune intracranian (cefalee, grea,
vom, edem papilar, convulsii) i de afectare neurologic focal (variabile n
funcie de aria cerebral afectat). Diagnosticul se confirm prin CT cu substan de
contrast, care pune n eviden leziuni circulare importante.
Tratamentul este specific neurochirurgical.

MENINGITA
Meningita este o complicaie relativ rar a infeciilor odontogene, Totui,
reprezint cea mai frecvent complicaie neurologic a infeciilor oro-maxilo-
faciale.
Clinic, se manifest prin alterarea strii generale i a strii de contien, febr,
cefalee, vom, rigiditatea cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este imposibil
fr flexia membrelor inferioare) i semnul Brudzinski (flexia membrului inferior
pe bazin induce flexia gambei pe coaps i de asemenea flexia similar
controlateral).
Diagnosticul se stabilete prin examenul lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n
eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i creterea proteinemiei LCR.
Tratamentul este specific neurologic.


SEPTICEMIA

Septicemia este o stare patologic, condiionat de afluxul permanent sau
periodic n snge a microorganismelor patogene din focarul inflamator purulent,
caracterizat prin neconcordana gravitii afeciunilor generale cu starea local i
apariia unor focare purulente n diferite organe i esuturi la distan de focarul
primar.
Procesul septic cu origine n regiunea OMF se mparte n:
- Odontogen, cnd focarul primar de inflamaie se afl n peiodoniu.
- Stomatogen, originea focarului primar fiind mucoasa i esuturile moi
periorale.
- Traumatic, cauzat de plgi suprainfectate.
- Tonzilogen, focarul inflamator fiind dispus n amigdale ori esuturile
perifaringiene.
- Rinogen, avnd originea n cavitatea nazal.
- Otogen, cauza inflamaiei fiind urechea medie.
n multe cazuri septicemia este o complicaie a unor procese inflamatorii acute
din regiunea OMF i prezint un ir de simptome generale comune: intoxicaie,
hipertermie, frisoane, leucocitoz vdit cu devierea formulei leucocitare spre
stnga. Diagnosticul acestei grave complicaii este dificil, deoarece septicemia
nu prezint careva semne i simptome specifice.


FAZELE INFECIEI PURULENTE GENERALIZATE
S
N E
S P
T
N I
C
T
O M
I
I E
R
E
A
R
O
N
I



Febra purulent rezorbtiv este un sindrom general n strns corelaie cu
procesul inflamator-purulent local. n cazul cnd n urma tratamentului complex
medico-chirurgical adecvat ( drenarea calitativ a procesului purulent, terapie
medicamentoas intensiv ) semnele de febr purulent rezorbtiv nu se
amelioreaz, iar n snge este depistat flora microbian patogen se diagnostic
faza septic iniial .
Dac starea general n continuare rmne foarte grav (temperatura corpului peste
39 grade, frisoane severe, cefalee pronunat, insomnie), focare piemice nu se
depisteaz, iar n snge este prezent microflora patogen, se pune diagnosticul de
septicemie (faza toxic).
Piemia septic cu aceleai semne generale, ns i mai grave, cu intoxicare
general a organismului, iar la distan n diferite organe i esuturi se depisteaz
focare purulente metastatice.
Cea mai grav complicaie a septicemiei este OCUL SEPTIC, care apare n urma
aciunii toxinelor bacteriene asupra organismului i se exprim prin modificri
profunde a funciilor tuturor sistemelor organice, pe prim-plan fiind situat
Proces inflamator purulent local
Febr purulent rezorbtiv
Faza septic iniial
Septicemia
Piemia septic
Moartea
perturbarea circulaiei sanguine i respiratorii, nefiind asigurat aprovizionarea
esuturilor i organelor cu oxigen.