UNITATEA _____________________________________

ID CLIENT ____________________________________

DELEGATIE
Client (denumire PJ/ PFA) __________________________________________________________________________
prin Reprezentant legal / Imputernicit pe cont avand functia ___________________________________
NUME ___________________________________ ___PRENUME _________________________________________
Pseudonim (daca e cazul) ___________________________________________________________________________
Rezident
Nerezident Tara de rezidenta fiscala ___________________________________________
Rezidenta
Tip act de identitate BI
CI
Pasaport
Adeverinta de identitate
Permis de sedere Altul ____________
Seria _________ Nr. ________________ CNP ____________________ Data nasterii (zz/ll/aaaa) __/ __/ ______/
Adresa: ________________________________________________________________________________________
Locul nasterii: ____________________________Sexul M
F
Cetatenia Romana
Alta
_______________
Persoana Expusa Politic
DA
NU Functia publica detinuta (daca e cazul) ______________________________
Autorizam persoanele mentionate in continuare sa ne reprezinte in relatia cu BRD Groupe Societe Generale, in
urmatoarele limite:
1) NUME _______________________________ PRENUME _________________________________________
Tip act de identitate BI
CI
Pasaport
Adeverinta de identitate
Permis de sedere Altul ____________
Seria _________ Nr. ________________ CNP ____________________ Data nasterii (zz/ll/aaaa) __/ __/ ______/
Locul nasterii: ____________________________Sexul M
F
Cetatenia Romana
Alta
_______________
Adresa: ________________________________________________________________________________________
sa efectueze in conturile si in numele meu urmatoarele operatiuni:

Depunere documente

Ridicare documente

Ridicare extrase de cont

Depunere numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont

Ridicare numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont
Privind

Toate conturile curente

Urmatoarele conturi: _________________________________________________________________________
2) NUME _______________________________ PRENUME _________________________________________
Tip act de identitate BI
CI
Pasaport
Adeverinta de identitate
Permis de sedere Altul ____________
Seria _________ Nr. ________________ CNP ____________________ Data nasterii (zz/ll/aaaa) __/ __/ ______/
F
Cetatenia Romana
Alta
_______________
Locul nasterii: ____________________________Sexul M
Adresa: ___________________________________________________________________________________
sa efectueze in conturile si in numele meu urmatoarele operatiuni :

Depunere documente

Ridicare documente

Ridicare extrase de cont

Depunere numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont

Ridicare numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont
Privind

Toate conturile curente

Urmatoarele conturi: ______________________________________________________________________
Prezenta delegatie este valabila (pe o perioada de / pana la data de/ nelimitata) _____________________
Clientul isi asuma raspunderea pentru toate operatiunile efectuate de persoanele autorizate prin prezenta delegatie,
Banca avand numai responsabilitatea verificarii identitatii acestor persoane.
Data ___________________________________
Semnatura Reprezentat legal ________________________________
Semnatura Delegat 1 _______________________________________
Semnatura Delegat 2 _______________________________________

(Amprenta Stampila Client)

Spatiu rezervat Bancii

Semnatura de primire Banca

Nume, Prenume:________________________________________ Functie: ___________________________________
Data __ /___ /______________
BRD Groupe Socit Gnrale S.A.
Turn BRD - Bdul Ion Mihalache nr. 1-7, 011171 Bucureti, Romnia, Tel: + 4021.301.61.00; Fax: + 4021.301.66.36;
http://www.brd.ro
Capital Social in RON: 696.901.518 lei; R.C. J40/608/19.02.1991; RB-PJR-40-007/18.02.1999; C.U.I./C.I.F.:RO 361579
Prelucrare inscrisa in registrul de evidenta a prelucrarilor de date cu caracter personal sub nr. 1788.
Atestat CNVM nr. 255/06.08.2008 inregistrata in Registrul Public al CNVM cu nr. PJR01INCR/400008