Sunteți pe pagina 1din 31

P

a
g
e
2
8
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI
Abdomenul este segmentul subdiafragmatic al trunchiului i are form de cilindru turtit sagital.
Poriunea superioar acoperit de coaste constituie, de fapt, segmentul toraco-abdominal, iar poriunea
inferioar, cavitatea pelvin, constituie segmentul abdomino-pelvin. n partea superioar, abdomenul este separat
de cavitatea toracic prin diafragm, strbtut de hiatusul esofagian i orificiul aortic, delimitate de pilierii
diafragmei, iar n partea inferioar este nchis de diafragmul pelvin al ridictorilor anali, care l separ de
regiunea perineal.
Anatomic, abdomenului i se descriu pereii abdominali (anterolaterali, posterior, superior i inferior i
un coninut (viscere intraperitoneale, retroperitoneali!ate i e"traperitoneale.
#orma i dimensiunile abdomenului sunt variabile i depind de talie, v$rst, se", starea de nutri ie,
tonusul musculaturii abdominale i diverse stri fi!iologice sau patologice.
Abdomenul are o form cilindric plat antero-posterior, cu o nl ime de %%cm de la simfi!a pubian la
apendicele "ifoid. Aspectul tipic poate fi nlocuit, uneori, de un abdomen globulos (copii, subiec ii pletorici sau
un abdomen de forma unui con inversat, tipic feminin. &tatusul morfofunc ional al peretelui abdominal i al
organelor interne poate defini diferite tipologii ale abdomenului' la subiec ii obe!i sau la cei cu ascit abdomenul
are form de batracian, n sarcina la termen abdomenul este globulos.
Explorarea clinic a abdomenului prin inspec ie i palpare permite identificarea unor repere anatomice
importante. Pe linia median anterioar "ifo(pubian identificm scobitura sub"ifoidian (foseta epigastric,
care se continu n )os cu o denivelare (un ant median, linia alb. Acest an este mai evident n special la
persoanele cu musculatura hipertrofic. *e-a lungul acestei linii gsim cicatricea ombilical, care se pre!int la
adult ca o depresiune av$nd n centru cicatricea ombilical, cu form n general stelat, de +-,- mm. n partea
inferioar an ul are tendin a de a se pierde la nivelul proeminen ei pubiene, unde se descrie muntele lui .enus la
femeie sau penilul la brbat.
*e o parte i de alta a liniei mediane se observ, la subiec ii slabi, mici an uri dispuse transversal care
corespund inser iilor tendinoase ale mu chilor drep i abdominali, iar lateral marginile laterale ale mu chilor
drep i abdominali. &ub rebordul costal drept i st$ng se gsesc an urile subcostale, care coboar p$n la nivelul
mu chilor an urilor vertebrale. Pe pr ile laterale, n afara drep ilor abdominali, se gsesc dou proeminen e
determinate de corpul muscular al mu chilor oblici, care se continu p$n posterior, unde se ridic mu chii
paravertebrali care formea! masa muscular lombar.
n practica medical se identific anumite linii conven ionale' linia median "ifo-pubian, liniile
paramediane sau pararectale la nivelul marginilor laterale ale mu chilor drep i abdominali, liniile subcostale la
nivelul rebordurilor, linia bi-iliac, care une te liniile cele mai ridicate ale crestelor iliace, linia bispinoas care
une te spinele iliace anterosuperioare, linia spino-pubian a arcadei crurale a lui /algaigne.
Peretele antero-lateral al abdomenului, accesibil e"plorrii clinice i chirurgicale, este format dintr-o
structur musculoaponevrotic, contractil activ i continent, format din mu chii drepi abdominali, nveli i n
teaca drep ilor pe linia median i mu chii la i (marele oblic, micul oblic i transversul pe pr ile laterale.
Peretele posterior corespunde coloanei vertebrale i maselor musculare lombare.
Prin intersectarea liniei "ifopubiene cu linia ombilical transvers, peretele anterior poate fi divi!at n
patru cadrane. n fiecare cadran se proiectea! organele con inute n cavitatea peritoneal'
-n cadranul superior drept - ficatul, colecistul, capul pancreasului, duodenul, rinichiul i suprarenala
dreapt, unghiul drept al colonului0
-n cadranul superior st$ng - stomacul, splina, rinichiul i suprarenala st$ng, corpul i coada
pancreasului, unghiul st$ng al colonului0
- n cadranul inferior drept - cecul cu apendicele vermiform, ovarul i ane"a dreapt0
-n cadranul inferior st$ng ( por iunea inferioar a colonului descendent, sigmoidul, ovarul i ane"a
st$ng.
.e!ica urinara i uterul se proiectea! median i inferior.
Anatomoclinic, la nivelul peretelui anterolateral al abdomenului se descriu nou !one, delimitate de
dou linii verticale ridicate din mi)locul arcadelor crurale i de dou linii ori!ontale, tangente la marginea
inferioar a toracelui i la crestele iliace. Aceste !one sunt' hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul st$ng,
flancul drept, me!ogastru, flancul st$ng, fosa iliac dreapt, hipogastru, fosa iliac st$ng. Pornind de la aceste
!one, nomina anatomica stabile te urmtoarele regiuni anatomice' epigastric, hipocondrul drept i st$ng,
suprapubian, lateral dreapt i st$ng, inghinal dreapt i st$ng.
,
P
a
g
e
2
8
Anatomotopografic se descriu urmtoarele regiuni' sternocostopubian, ombilical, costoiliac,
inghinoabdominal.
1ele trei eta)e (superior - toracoabdominal, mi)lociu ( abdominal propriu-!is i inferior (
abdominopelvin corespund celor trei compartimente intraabdominale (suprame!ocolic, subme!ocolic i
abdominopelvin.
Pe peretele abdominal se pot proiecta marginile principalelor organe intraabdominale.
/arginea anterioar a ficatului este indicat de o linie oblic, ce intersectea! la st$nga i n sus arcul
costal de la nivelul coastelor .22 i .222, n timp ce la dreapta i n )os trece la nivelul medioclavicular al
coastelor 23 i 3.
&tomacul se proiectea! pe grila)ul costal st$ng, are forma unei semilune ( spa iul semilunar a lui
Traube. Por iunea peretelui anterior al stomacului care se proiectea! direct pe peretele abdominal, descrie o
!on triunghiular limitat la st$nga de arcada costal i la dreapta de marginea antero-inferioar a ficatului,
denumit triunghiul lui Labbe.
&plina, situat n spa iul suprame!ocolic st$ng, se proiectea! la nivelul regiunii inferolaterale st$ngi a
peretelui toracic, ntre coastele 23 i 32. Polul su superior este identificat la punctul de intersec ie ntre linia
vertical trasat la circa 4 cm posterior medioa"ilar i coasta a 23-a, n timp ce polul inferior este identificat la
punctul de intersec ie ntre linia medioclavicular i spa iul intercostal 3-32.
Peretele anterolateral pre!int o serie de puncte slae n !one anatomice precise, care n anumite
condi ii favori!ante permit apari ia herniilor abdominale. 5raumatismele accidentale i operatorii pot modifica
re!isten a peretelui anterolateral schimb$nd raportul dintre presiunea intraabdominale i re!isten a intraparietal,
ceea ce duce la apari ia eventra iilor i eviscera iilor.
Punctele slabe ale peretelui abdominal se gsesc n anumite !one topografice'
- regiunea liniei albe n !ona supraombilical, unde putem nt$lni herniile liniei albe, n general de mici
dimensiuni, e"teriori!ate prin orificiile vaselor i nervilor intercostali, la nivelul intersec iilor liniilor albe i
diasta!isul mu chilor drep i abdominali0
- regiunea ombilical, unde apar herniile ombilicale i paraombilicale0
- regiunea inghino-abdominal, care con ine traiectul inghinal, prin care trece, la brbat, cordonul
spermatic din abdomen spre burse, iar la femeie, ligamentul rotund din abdomen spre labiile mari0 con ine n
profun!ime trei fosete ( inghinal e"tern (n afara arterei epigastrice, pe unde se anga)ea!, la nivelul orificiului
inghinal profund, herniile inghinale oblice e"terne, inghinal mi)locie (ntre artera epigastric i cordonul arterei
ombilicale, pe unde se formea! herniile directe i foseta inghinal intern (situat ntre uraca i cordonul arterei
inghinale, pe unde apar, foarte rar, herniile inghinale interne0
- !ona triunghiului 6. 7. Petit, delimitat de marele dorsal, marele oblic i creasta iliac, prin care se pot
de!volta hernii lombare, rare0
- patrulaterul lui 8r9nfelt sau tetragonul lui :rause, delimitat de coasta a 322-a, masa sacrolombar,
micul din at posteroinferior i micul oblic, prin care apar hernii lombare.
/ai e"ist i alte !one, n afara peretelui anterolateral al abdomenului, prin care se pot forma hernii
rare, de obicei mici, care trec adesea neobservate la e"amenul clinic' regiunea triunghiului &carpa, sub arcada
crural, pentru herniile crurale, regiunea obturatorie pentru herniile cu acela i nume, regiunea perineal pentru
herniile perineale i regiunea fesier pentru herniile ischiatice.
Cercetarea siste!atic a acestor "one slae la explorarea a#o!enului este oli$atorie %n toate
ca"urile i& !ai ales& %n 'a a unui talou oclu"i( , care poate fi provocat de o hernie strangulat de mici
dimensiuni.
Exa!enul a#o!enului& care se 'ace %n ca#rul exa!enului $eneral sau exa!enului local& apelea!
la metodele clasice ale e"amenului clinic' inspec ie, palpare, percu ie i ausculta ie.
Inspec ia ofer date privind aspectul pielii, grosimea peretelui abdominal, participarea la mi crile
respiratorii, pre!en a mi crilor peristaltice etc. 2nspec ia aprecia! grosimea paniculului adipos (gradul de
obe!itate, modificrile de volum. Absen a mi crilor respiratorii ale peretelui abdominal este un posibil semn de
peritonit. Aspectul pielii ne poate arta pre!en a vergeturilor, a cicatricilor postoperatorii sau posttraumatice, a
colora iei icterice. ;viden ierea unei re ele venoase subcutanate abdominale, care se continu cu venele de la
rdcina coapsei sau cu venele superficiale toracice denot o circula iei colateral de tip porto-cav sau cavo-cav.
Pre!en a undelor peristaltice la nivelul peretelui abdominal indic un obstacol digestiv nalt, piloro-duodenal
(semnul :ussmaul n steno!a piloric sau ileocolic, n oclu!ia intestinal mecanic.
)alparea se face n decubit dorsal, cu trunchiul u or ridicat i coapsele flectate, e"ecut$ndu-se cu m$na
a plat, sistemati!at, bl$nd, dar insist$nd, ncep$nd din !ona cea mai ndeprtat de cea dureroas. Palparea
aprecia! grosimea esutului celular subcutanat n !ona subombilical (pliul cutanat, tonicitatea peretelui
<
P
a
g
e
2
8
abdominal, pre!en a unor procese inflamatorii (omfalite, tumori cutanate sau subcutanate (lipoame, fibroame,
chisturi sebacee.
Prin palpare se vor controla cu aten ie !onele herniare, ncep$nd cu cele epigastrice, ombilicale,
inghinale, lombare i, mai ales, femurale. *e asemenea, palparea eviden ia! e"isten a unor puncte sau !one
dureroase, care orientea!a diagnosticul topografic de organ sau chiar diagnosticul etiologic. Punctele dureroase
abdominale sunt' punctul "ifoidian, punctul epigastric, punctul solar, punctul ombilical (de sus n )os pe linia
"ifo-ombilical, punctul cistic (sub v$rful coastei a 3-a, punctul duodenal (sub precedentul, punctul pancreatic
(situat pe linia ombilico-ve!icular, mai aproape de ombilic, punctele apendiculare /orris (unde linia spino-
ombilical intersectea! marginea lateral a dreptului, /ac=urne9 (la unirea ,>% e"tern cu <>% interne ale liniei
spino-ombilicale, 7an! (la unirea ,>% dreapt cu <>% st$ngi ale liniei bispinale i &onnenburg (la unirea liniei
bispinale cu marginea dreptului, punctele pancreatice /allet-8u9 (sub v$rful coastei a 3-a st$ngi i /a9o-
?obson (costovertebral st$ng, punctul ovarian (deasupra mi)locului arcadei crurale, punctul uterin
(suprapubian.
&unt descrise i !one dureroase abdominale' triunghiul 2acobovici, delimitat de linia bispinal, spino-
ombilical i marginea lateral a mu chiului drept de partea dreapt (apendicita acut, !ona pancreatico-
coledocian a lui 1hauffard, )u"taombilical, delimitat de !ona "ifo-ombilical i linia ombilico-ve!icular.
5ot la palpare se practic manevra /urph9, care este po!itiv n bolile ve!iculei biliare i care const n
durere provocat de palparea n hipocondrul drept, sub punctul cistic, cu insinuarea degetelor palpatoare sub
rebordul costal c$nd bolnavul inspir profund.
n le!iunile inflamatorii apendiculare s-au descris manevre care provoac durere' manevra =lumberg
(compresiunea lent i profund a peretelui abdominal, urmat de decompresiunea brusc provoac durere n
fosa iliac dreapt, manevra ?o@sing (apari ia durerii n fosa iliac dreapt prin palparea profund a fosei iliace
st$ngi, prin distensia cecului dup migrarea aerului din colon din st$nga n dreapta, manevra 7apinsAi-6avorsAi
(compresiunea prin palpare a !onei ceco-apendiculare n timp ce bolnavul ridic membrul inferior drept cu
gamba n e"tensie ( contrac ia psoasului.
Palparea abdomenului poate descoperi un semn fi!ic foarte important, patognomonic pentru peritonita
acut ( contractura !uscular. Aceasta se percepe la palpare, care se reali!ea! cu m$na a plat, ncep$nd cu
!onele cele mai ndeprtate ale contracturii ini iale, ca o stare de tensiune ( rigiditate muscular, permanent,
involuntar i re!istent, a a-!isul abdomen de lemn. ;a este determinat de irita ia continu a musculaturii
abdominale de ctre procesul inflamator peritoneal, care face ca peretele s nu participe la mi crile respiratorii.
Punctul de plecare al contracturii abdominale indic sediul i cau!a le!iunii care a determinat peritonita acut
generali!at secundar' fosa iliac dreapt ( apendicit acut perforat, epigastru ( ulcer gastric sau duodenal
perforat, hipocondrul drept ( colecistit acut gangrenoas perforat0 apoi contractura se generali!ea! urm$nd
drumul parcurs de lichidele patologice care se rsp$ndesc n marea cavitate peritoneal. *up <B de ore,
contractura poate s dispar prin oboseala muscular, ls$nd locul unui meteorism care traduce o stare avansat a
peritonitei. 1ontractura poate lipsi la v$rstnicii tara i, cu perete flasc aton. 1ontractura muscular adevrat
semnea! pre!en a peritonitei si impune tratament chirurgical n urgen .
Palparea poate nregistra i aprarea !uscular, care const ntr-o stare de ncordare muscular, care
apare n momentul palprii, care poate fi nvins de o palpare bl$nd, n sensul c bolnavul se apr n momentul
e"aminrii. Aprarea muscular traduce o irita ie peritoneal determinat de pre!en a s$ngelui n peritoneu, de
revrsatul pancreatic din peritonita acut, de un proces preproliferativ. &unt descrise i false contracturi, care
apar n sindroame pseudoperitoneale, nt$lnite n traumatismele vertebromedulare, pneumonii i pleure!ii ba!ale,
colici renale, rupturi ale mu chilor abdominali.
)ercu ia este o metod de e"plorare simpl, care poate oferi informa ii importante chirurgului. 7a
percu ia n hipocondrul drept se nregistrea! matitatea hepatic, care poate s dispar n ca!ul unui
pneumoperitoneu masiv determinat de un ulcer gastric sau duodenal perforat sau o alt perfora ie digestiv
(intestin sub ire, colon. *ispari ia matit ii prehepatice, tradus radiologic de pre!en a pneumoperitoneului,
alturi de contractur i antecedentele ulceroase, sugerea! diagnosticul de ulcer peptic perforat.
5impanismul abdominal se nt$lne te n oclu!ia intestinal mecanic, alturi de durerile colicative,
oprirea tran!itului pentru ga!e i materii fecale, meteorism.
/atitatea deplasabil pe flancuri i semnul valului (percu ia cu degetele ntr-un flanc i perceperea
undei transmise n flancul opus atunci c$nd un a)utor ine m$na cu marginea cubital pe linia median arat
pre!en a lichidului liber n cavitatea peritoneal (ascit.
.e!ica urinar n reten ie sau pre!en a unui chist ovarian voluminos se traduce printr-o !on de matitate
cu limita superioar curb, conve" n sus, ceea ce o diferen ia! de ascit.
%
P
a
g
e
2
8
Ausculta ia abdomenului poate nregistra pre!en a !gomotelor hidroaerice, date de hiperperistaltismul
intestinal din oclu!ia intestinal mecanic. Ausculta ia poate descoperi diferite sufluri vasculare n aria
abdominal.
;"amenul clinic clasic trebuie completat obligatoriu cu tu eul rectal i tu eul (a$inal , care ofer date
despre patologia organelor genitale interne la femeie, a anusului i a rectului inferior. 5u eul rectal sau vaginal
poate identifica iptul *ouglas-ului (durere i mpstare a fundului de sac peritoneal, pre!en a s$ngelui
intraperitoneal (semnul lui Proust sau pre!en a unui abces locali!at la acest nivel. n ca! de invagina ie
intestinal, la tu eul rectal se observ pre!en a s$ngelui pe deget.
*atele oferite de e"amenul clinic sunt completate de e"plorrile de laborator indicate de observaiile
clinice i, mai ales, de e"plorrile endoscopice i imagistice (radiografie abdominal simpl, ecografie, 15,
2?/. n ca!uri speciale, se poate apela la punc ie abdominal diagnostic sau laparoscopie e"ploratorie.
ABDOMENUL ACU* CHIRURGICAL
n practica medical, cele mai importante aspecte de semiologie sunt cele legate de abdomenul acut
chirurgical.
+n no,iunea #e a#o!en acut c-irur$ical sunt incluse toate sin#roa!ele a#o!inale acute #in
care olna(ul poate 'i sal(at nu!ai prin inter(en,ia c-irur$ical& e'ectuat %n ti!p util. 5impul util, n
ca!ul urgenelor chirurgicale, varia! de la o afeciune la alta, de cele mai multe ori fiind vorba de intervale de
c$teva ore.
Aspectul cel mai important asupra cruia trebuie insistat este potenialul letal al abdomenului acut.
Decesul& n ca!urile de abdomen acut, survine din cau!a sepsisului& -e!ora$iei sau a a tulurrilor
ec-ilirului -i#roelectrolitic. Practic, trimiterea la spital i internarea tuturor pacienilor care se pre!int la
medicul de familie cu dureri abdominale ar fi e"agerat. *e aici, necesitatea unor criterii de triere a ca!urilor.
&unt ase situaii care impun internarea rapid n spital' traumatismele abdominale, ocul, de!echilibrele
hidroelectrolitice (inclusiv hemoragiile interne, oclu!ia, peritonita i pacien ii la care simptomatologia
abdominal persist. Crice simptom abdominal ine"plicabil care nu se remite ntr-un interval de <B de ore, ntre
dou consultaii succesive, se va interna. Dneori este greu de stabilit diagnosticul propriu-!is, dar dac
simptomatologia creea! bnuiala unei afeciuni abdominale acute chirurgicale este mai prudent s internm
bolnavul n spital, dec$t s l tempori!m cu preul unei posibile evoluii grave.
Dia$nosticul clinic #e a#o!en acut se pune pe a"a #atelor #in ana!ne"& pe exa!enul clinic
or#onat& !eto#ic /i co!plet al a#o!enului /i pe a"a unui ra,iona!ent clinic corect.
IS*ORICUL trebuie, alturi de e"amenul fi!ic, s oriente!e asupra diagnosticului i a e"plorrilor
paraclinice necesare.
Durerea este si!pto!ul car#inal %n a#o!enul acut c-irur$ical. *ei este comun tuturor
sindroamelor abdominale acute, nu are manifestare identic.
;ste important s se preci!e!e'
0 ori$inea (cau!a - durerea poate pleca de la organele parenchimatoase, musculo-cavitare sau de la
peritoneu0 cea cu originea din organele parenchimatoase (generat prin distensia capsulei este surd, de mic
intensitate i rar iradia!0 durerea de la or$anele !usculoca(itare /i peritoneu 1produs prin presiune, torsiune,
ntindere, distensie, contracii susinute ale musculaturii netede, no"e chimice, to"ine endogene, ischemie,
infiltrat inflamator este puternic i se intensific la micare, modificri de po!iie, tuse.
0 locali"area 0 din cau!a unei inervaii sen!itive duble, parietale i viscerale, durerea abdominal este
dificil de locali!at0 #urerea (isceral& condus de fibrele 1 aferente spinale este proiectat prin cordoanele
vegetative, ceea ce conduce la o percepie difu! i iradiat a acesteia0 #urerea parietal este mai precis
locali!at, fiind condus prin fibre somatice.
0 !o#ul #e #eut i evoluia desemnea!, de obicei, severitatea afeciunii, debutul acut i evoluia
rapid fiind caractere de gravitate (colecistita acut, pancreatita acut, oclu!ia prin strangulare, infarctul
intestinal0 durerea poate avea un debut insidios i o evoluie lent progresiv sau staionar (apendicit acut
retrocecal, perforaiile acoperite.
0 caracterul 0 durerea staionar este cea mai frecvent. *urerea acut, superficial, dat de iritaia
peritoneal este tipic pentru ulcerul sau apendicita perforat. *urerea constricti(& colicati(& #in oclu"ia
intestinal, este intermitent, vag, profund situat i de intensitate cresc$nd0 fa de durerea nelinititoare, dar
suportabil, din oclu!ia intestinal, cea dat de ostruc,ia cilor iliare sau ureterului& #e(ine rapi# intens /i
insuportail. 1ea intermitent apare sub forma unor crampe dureroase, care se remit spontan i reapar la
intervale mai mici sau mai mari de timp, contribuind la creterea strii de an"ietate a bolnavului. Acest tip de
durere, caracteristic oclu!iei, este nsoit de accentuarea peristalticii, uneori perceptibil la peretele abdominal.
B
P
a
g
e
2
8
Pentru acest tip de durere se folosete termenul de colic, utili!at prin e"tensie i la alte dureri de mare
intensitate, chiar dac acestea nu au caracter inter!itent (n special la colica de tip biliar. Durerea lancinant&
#in ulcerul per'orat, durerea sub form de 2un$-i& care oprete respiraia, din in'arctul #e !e"enter i
pancreatit acut, durerea sub form de arsur, din ruptura #e ane(ris! #e aort, rm$n ca descrieri clasice.
Durerea colicati( cedea!, n mod obinuit, la antispastice i anal$e"ice. Durerea isc-e!ic, din
stran$ularea intestinal sau tro!o"a !e"enteric este cal!at doar puin, chiar i de opiacee. Dneori,
durerea este nlocuit de o sen!aie de plenitudine abdominal, care pare c s-ar remite cu micrile intestinale.
Aceast sen!aie (semnul opririi ga!elor este dat de ileusul refle" indus de procesul inflamator.
*urerea constant este continu sau poate fi combinat cu pusee de dureri colicative. ;ste caracteristic
peritonitelor i oclu!iilor prin strangulare i repre!int un factor de gravitate mai important dec$t durerea
colicativ.
Mani'estrile $astrointestinale sunt orientati(e pentru a'ectarea #i$esti(. &imptomele
gastroduodenale (inapeten, gre uri, vrsturi, piro!is, regurgitaii, hemateme!, ca i cele intestinale (distensie
abdominal sau colonice (oprirea tran!itului, diaree, melen, hematoche!ia, eliminrile de mucus n scaun vor
fi interpretate n conte"t clinic.
3rstura este un simptom important n pancreatita acut i oclu"ia intestinal. n general, n
a#o!enul acut c-irur$ical& #urerea prece#e (rstura0 n abdomenul acut medical este nt$lnit fenomenul
invers.
Asen,a tran"itului pentru !aterii /i $a"e su$erea" oclu"ia intestinal& dac se asocia! cu
durerea, vrstura i distensia abdominal progresiv.
Si!pto!ele urinare (durere lombar, iradiat n organele genitale e"terne, hematuria, disuria,
polaAiuria orientea! diagnosticul spre aparatul urinar.
S'era $enital repre!int de foarte multe ori o capcan de diagnostic, fie din cau! c nu este suficient
de corect e"aminat, fie pentru c este pierdut din vedere. /ai ales la femeie, este foarte important s se fac un
e"amen genital riguros, n conte"tul e"istenei unei dureri pelvine. *urerea testicular impune e"amenul
coninutului scrotal.
Ana!ne"a poate oferi i alte date' terapie !e#ica!entoas recent (anticoagulante, corticosteroi!i,
aspirin, contraceptive orale, antece#ente personale c-irur$icale& relevante pentru diagnostic.
Exa!enul 'i"ic $eneral ofer date privind gravitatea situaiei clinice. /anifestrile sistemice nsoesc
tulburrile rapid progresive sau avansate, asociate abdomenului acut. 4era este caracteristic strilor
inflamatorii (colecistita acut, apendicita acut.
Exa!enul a#o!enului este capital pentru #ia$nostic.
INS)EC5IA abdomenului va avea n vedere dimensiunile, micrile respiratorii, pre!ena cicatricelor,
marca traumatic. Dn abdomen destins, cu perete n tensiune i cu o cicatrice chirurgical veche sugerea!
oclu!ia intestinal. Dn abdomen contractat, n po!iie antalgic, care nu particip la micrile repiratorii indic o
perforaie ulceroas. Peristaltica vi!ibil este nt$lnit la bolnavii slabi, cu oclu!ie intestinal.
5usea provocat accentuea! durerea, prin mobili!area peretelui fa de viscere i indic sediul iniial al
iritaiei peritoneale. &pre deosebire de durerea parietal, din peritonit, durerea visceral poate fi agravat de
inspirul profund.
)AL)AREA abdomenului se face cu pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flectai, ntr-o po!iie
confortabil. Aprarea muscular este sesi!at prin plasarea ambelor m$ini pe muchii drepi abdominali i
deprimarea lor uoar i treptat. Aprarea adevrat persist pe tot parcursul respiraiei i traduce inflamaia
peritoneului.
Contractura, care nsoete peritonita, este cea mai important constatare la pacientul cu abdomen
acut. Aceasta este pre!ent n absena manevrelor palpatorii i este invincibil n cursul acestora. ;"tensia i
intensitatea ei pot fi apreciate prin palpare, care ncepe din !ona diametral opus celei dureroase. 1ontractura
este bine delimitat n colecisitita acut i apendicita acut, i este generali!at n peritonita acut generali!at.
Hipereste"ia cutanat poate nsoi durerea, contractura sau aprarea n sindromul de iritaie peritoneal.
Palparea unei mase abdominale poate fi orientativ pentru diagnosticarea unui plastron ve!icular sau
apendicular, flegmon pancreatic, anevrism aortic, budin de invaginaie, chist de ovar torsionat. Palparea
orificiilor herniare este important i nu trebuie omis.
)ERCU5IA poate genera reacie de aprare la perete (iritaia peritoneal. Aerul liber, acumulat sub
diafragm n perforaiile viscerelor cavitare, terge matitatea hepatic. 5impanismul n apropierea liniei mediane,
pe un abdomen destins, sugerea! aerul sechestrat ntr-o ans intestinal n oclu!ie. 7ichidul din cavitatea
peritoneal poate fi pus n eviden prin semnul matitii deplasabile pe flancuri.
4
P
a
g
e
2
8
AUSCUL*A5IA abdomenului nregistrea! !gomotele peristalticii intestinale, fapt ce sugerea!
oclu!ia intestinal. Dn abdomen silenios semnific o peritonit difu! sau un ileus dinamic.
*U6EUL REC*AL poate evidenia melena, o tumor palpabil n rect sau v$rful unei invaginaii care
proemin, sensibilitate uterin sau ane"ial, sensibilitate nalt n fosa iliac dreapt (care sugerea! apendicita
acut i sensibilitate n fundul de sac al lui *ouglas (punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale.
*U6EUL 3AGINAL are o valoare deosebit pentru diferenierea afeciunilor inflamatorii pelvine acute
(care nu necesit intervenie chirurgical i apendicita acut.
Istoricul /i exa!enul 'i"ic pun #ia$nosticul #e a#o!en acut %n 789 #in ca"uri. Explorrile
paraclinice sunt necesare pentru a diferenia abdomenul acut chirurgical de cel medical, stabilirea riscului
aneste!ico-chirurgical, ngri)irea pre- i postoperatorie. ?e!ultatele e"plorrilor paraclinice vor fi interpretate n
conte"tul clinic al fiecrui ca!.
5rebuie recoltat i e"pediat imediat o prob de s:n$e pentru efectuarea -e!oleuco$ra!ei& ureei&
creatininei /i electroli,ilor. &e vor mai do!a amila!ele serice, lipa!a (la pacienii suspectai de pancreatit i n
toate ca!urile cu dureri abdominale ine"plicabile. *i!pii #e coa$ulare sunt importani n ca!urile de abdomen
acut chirurgical. Ga"o!etria arterial se va efectua la pacienii cu peritonit& pancreatit& in'arct #e
!e"enter. 7a pacienii cu suspiciune de afectare hepato-biliar se vor face probele funcionale hepatice'
bilirubina seric, fosfata!a alcalin, 58C, 58P etc. ;"amenul de urin (densitate, pE poate oferi date utile'
hematuria confirm o colic renal, do!area albuminei, bilirubinei, gluco!ei i corpilor cetonici poate releva o
cau! medical de abdomen acut.
Explorrile i!a$istice. Ra#io$ra'ia toracic poata arta pre!ena afeciunilor supradiafgragmatice,
care pot mima un abdomen acut (pleure!ie ba!al, pneumonie sau poate atrage atenia asupra unui proces
inflamator subfrenic (un hemidiafragm ridicat sau imobil sau o reacie pleural. ;"amenul radiologic abdominal
pe gol se face n decubit i n ortostatism. &e vor cerceta coninutul ga!os al viscerelor cavitare, aerul liber
pre!ent sub diafragm, n arborele biliar, contururile organelor parenchimatoase, densiti radioopace.
Explorarea cu in#ex opac -i#rosoluil (gastrografin poate evidenia o perforaie digestiv nalt.
*ac nu sunt semne de perforaie, clisma baritat va arta sediul obstruciei colonice, n oclu!ia )oas, sau chiar
va reduce un volvulus de colon sigmoid sau o invaginaie.
;cografia este foarte util n diagnostic. Poate pune diagnosticul n colecistitele acute, pancreatita acut,
abcese hepatice sau intraabdominale.
*o!o$ra'ia a"ial computeri!at (15 este folosit n le!iunile pancreatice retroperitoneale i n
procesele e"pansive intraabdominale.
&e mai utili!ea! punc,ia0la(a2 peritoneal pentru evidenierea revrsatului intraperitoneal hematic
sau digestiv. Laparoscopia este una din cele mai precise metode de diagnostic n urgen i, pentru unele
afeciuni, constituie i o metod terapeutic.
DIAGNOS*ICUL )O;I*I3 n sindroamele abdomenului acut chirurgical se pune pe urmtoarele
semne de importan capital'
0 +n peritonit se!nele sunt #urerea /i contractura. Contractura !uscular este semnul
pato$no!onic& care i!pune inter(en,ia c-irur$ical. &e mai asocia! i!oilitatea a#o!enului cu
micrile respiratorii, -ipereste"ia cutanat la palparea superficial, lini/tea a#o!inal la ausculaie
(parali!ia musculaturii intestinale sub seroasa inflamat.
0 )entru sin#ro!ul oclu"i( reperele de diagnostic sunt #urerea a#o!inal i oprirea tran"itului
pentru materii fecale i ga!e. &e mai asocia! (rsturi& !eteoris! a#o!inal /i "$o!ote intestinale
hidroaerice (mai ales n fa!ele incipiente ale oclu!iei mecanice.
0 He!ora$ia& intern sau intern e"teriori!at, se caracteri!ea! prin durere i semne de oc hemoragic,
cu ane!ie acut. Pacientul este palid, nelinitit, tahicardic are hipotensiune, lipotimie, sete intens i
persistent, transpiraii, e"termiti reci.
- Sin#ro!ul #e torsiune #e or$an $rupea" semne de oclu!ie, hemoragie i perforaie. &tarea
general poate fi afectat, imit$nd ocul hemoragic, cu tahicardie, hipotensiune, paloare. Abdomenul, uor
balonat, este urmarea unui ileus refle" care nsoete, de regul, torsiunea. ;"amenul obiectiv evidenia!
tumefacia format de organul torsionat, uneori vi!ibil la inspecie, dar, mai ales, palpabil prin tueul vaginal
sau rectal.
- Sin#ro!ul a#o!inal supraacut nglobea! pancreatita acut i infarctele viscerale i se
caracteri!ea! prin durere i oc, cu tendin la decompensare. *ebutea! brutal, are evoluie dramatic, nsoit
o marcat insuficien cardio-respiratorie.
Se oser( c #urerea este si!pto!ul co!un la care se asocia" un se!n caracteristic pentru
'iecare sin#ro!.
F
P
a
g
e
2
8
DIAGNOS*ICUL DI4EREN5IAL
n funcie de caracteristicile i sediul durerii se poate face o diferen iere ntre variatele afeciuni care pot
genera un abdomen acut chirurgical.
DUREREA LOCALI;A*& CON*INU& 4R SEMNE IN4LAMA*ORII
Locali"are<
0 -ipocon#rul #rept (iradia! n dreapta, posterior, umr drept sugerea! colica iliar=
0 epi$astru (iradia! posterior, antecedente ulceroase orientea! spre un ulcer0cri"=
0 a#o!enul superior& foarte puternic 1ira#ia" %n ar sub rebord i n lomba st$ng, antecedente
de mas copioas i consum de alcool, (rsturi traduc o pancreatit acut e#e!atoas=
#iecare dintre aceste afeciuni poate evolua spre abdomen acut chirurgical.
DUREREA LOCALI;A*& CON*INU 6I SEMNE IN4LAMA*ORII (febr cu>fr frison,
tahicardie, leucocito!
Locali"are<
- 'osa iliac #reapt& nsoit de greuri, vrsturi, aprare muscular, leucocito! pune diagnosticul de
apen#icit acut0 durerea poate avea, ca i apendicele, locali!are atipic (hipocondrul drept, pelvis, abdomenul
mi)lociu, retrocecal, i mimea!, respectiv, colecistita acut, afeciuni genitale, oclu!ia intestinal, psoita,
afeciuni renale0
- a#o!enul superior #rept
0 #ac pre#o!in se!nele locale este, cel mai adesea, o colecisti acut=
0 #ac pre#o!in se!nele $enerale 1'er peste %G
H
1& 'rison& tulurri #e con/tien,>&
este, mai probabil, o an$iocolit acut=
- 'osa iliac st:n$& nsoit de semne septice, la un bolnav v$rstnic, cu tulburri de tran!it semnific o
diverticulit sigmoidian (atenie la cancer de colon st$ng.
DUREREA CON*INU& DI4U; 6I CON*RAC*URA su$erea" o peritonit acut
$enerali"at& pri!iti( sau secun#ar.
Se#iul ini,ial al durerii i locul #e !axi! intensitate orientea! asupra etiologiei'
0 epi$astru 1plus ana!ne" #e ulcer /i pneu!operitoneu>& cau!a este un ulcer per'orat= se va avea
n vedere diagnosticul diferenial cu peritonita biliar i cancerul gastric perforat0
- 'osa iliac #reapt& posibil apen#icita acut per'orat= se va face diagnosticul diferenial cu
perforaiile de ileon, piosalpin", diverticul /ecAel i ulcerul perforat0
- -ipo$astru& #e la o peritonit #e ori$ine $enital 1femeie, antecedente, e"amen genital po!itiv0
n ca!urile cu semne de peritonit i debut insidios, la care se!nele $enerale sunt $ra(e de la nceput,
iar punc,ia peritoneal aduce un puroi !ono!icroian se va suspecta o peritonit pri!iti(, care nu necesit
terapie chirurgical.
Pot e"ista i ca!uri de peritonit locali"at, n care #eutul este rutal, cu #urere important care se
a!eliorea" ulterior, persist$nd doar o stare febril sau subfebril, durere local i leucocito" !arcat.
DUREREA IN*ERMI*EN*& COLICA*I3& 4R CON*RAC*UR
Pre!ena !eteoris!ului i a peristalticii evidente la perete, oprirea tran"itului pentru ga!e i materii
fecale nseamn oclu"ie.
Preci!area sediului'
- #ureri& (rsturi& oprirea tran"itului& !eteoris!& peristaltic orientea! spre un obstacol pe
intestinul su,ire=
0 oprirea tran"itului& !eteoris!& #ureri& (rsturi sugerea! o oclu!ie pe colon=
Iu constituie abdomen acut chirurgical colica renal (caracter specific i enterocolita acut (dureri
colicative, vrsturi, diaree, febr.
DUREREA A*ROCE& CON*INU& S*ARE GENERAL AL*ERA*& *ENDIN5 LA 6OC
Antecedentele alimentare (!as copioas, #urerea %n ar i cre/terea !arcat a a!ila"elor
conduc diagnosticul spre pancreatit acut.
Pre!ena scaunelor !elenice i a unei a'ec,iuni car#io(asculare cu potenial emboligen semnific un
in'arct #e !e"enter.
*in cau!a distribuiei specifice a terminaiilor nervoase receptoare i a iradierii durerii, unele stri
patologice e"traabdominale dau manifestri dureroase n regiunea abdominal. 1unoaterea lor a)ut la
diferenierea abdomenului acut chirurgical de 4ALSUL ABDOMEN ACU*& n care inter(en,ia c-irur$ical
este inutil sau c-iar periculoas<
0 a'ec,iunile respiratorii acute cu locali!are ba!al 1pleure"ia& pneu!onia> dau dureri iradiate n
abdomen, de aceea este necesar ca n pre!ena unor dureri abdominale superioare s nu negli)m patologia
+
P
a
g
e
2
8
pulmonar (sugerat de ciano!, respiraie cu participarea muchilor accesorii, fremtul aripilor nasului0
diagnosticul se clarific radiologic0
- isc-e!ia car#iac poate da dureri cu iradiere abdominal (atipice0 pre!ena tulburrilor de ritm
cardiac i a ciano!ei periorale, modificrile tensiunii arteriale, dispneea orientea!a diagnosticul.
;lectrocardiograma este foarte util. Pericardita acut, embolia pulmonar pot mima uneori un abdomen acut.
- trau!atis!ele coloanei (erterale pot da dureri cu locali!are abdominal i chiar fals contractur,
fapt care trebuie avut n vedere n evaluarea pacientului traumatic.
;"ist o serie de a'ec,iuni !e#icale care #au !ani'estri #e a#o!en acut< purpura &chonlein-
Eenoch, into"icaia cu plumb, mercur, arsen sau stricnin, porfiria acut, tabesul, coma diabetic, herpesul
!oster, hemocromato!a.
4ORME CLINICO0*O)OGRA4ICE
SINDROMUL DUREROS DE 4OS ILIAC DREA)*
Dia$nosticul #e apen#icit acut este stabilit n pre!ena aprrii sau a contracturii n fosa iliac
dreapt.
Oclu"ia pe ri# este suspicionat dac se asocia! durere, meteorism, oprirea tran!itului, cicatricea
abdominal i nivele hidroaerice pe radiografia abdominala pe gol.
3ol(ulusul #e colon #rept se stabilete pe ba!a semnelor clinice de oclu!ie )oas, la care se adaug
absena cecului n fosa iliac dreapt, nivel hidroaeric transversal la radiografia abdominal pe gol.
Cancerul oclu"i( #e colon este bnuit n pre!ena masei palpabile n fosa iliac dreapt i a tulburrilor
de tran!it.
MAI RAR
Sarcina extrauterin rupt este sugerat de pre!ena semnelor de sarcin i a metroragiilor. 7a tueul
vaginal se evidenia! o mas laterouterin i iptul *ouglasului. ;cografia poate confirma diagnosticul.
*orsiunea c-istului #e o(ar este sugerat de durerea abdominal i tumora palpabil i este confirmat
ecografic.
+n aceste a'ec iuni se reco!an# trata!entul c-irur$ical %n pri!ele ?7 ore<
SINDROMUL DUREROS DE 4OS ILIAC S*@NG
Cancerul #e colon oclu"i( este diagnosticat c$nd se asocia! oprirea tran!itului pentru materii i ga!e
i pre!ena nivelelor hidroaerice la radiografia pe gol.
Si$!oi#ita per'orat este sugerat de sindromul septic i aprarea n fosa iliac st$ng.
3ol(ulusul #e colon sigmoid este bnuit la v$rstnici, cu meteorism locali!at, pre!ena unui nivel hidro-
aeric la radiografia pe gol i imaginile ecografice.
*iagnosticul #e oclu"ie pe ri# este sugerat de pre!ena cicatricei abdominale, a durerii i de oprirea
tran!itului pentru materii i ga!e i este confirmat de evidenierea nivelurilor hidroaerice la e"amenul radiologic
abdominal pe gol.
*iagnosticul de sarcin extrauterin rupt este dat de metroragiile descrise de pacient i de palparea
unei mase laterouterine, la care se adaug aspectul ecografic.
n aceste afec iuni se recomand tratamentul chirurgical n primele ,< ore.
SINDROMUL DUREROS DE ABDOMEN SU)ERIOR
+n ulcerul peptic per'orat& diagnosticul se stabilete pe antecedentele ulceroase, contractura
abdominal i imaginea radiologic de pneumoperitoneu.
Colecistita acut $an$renoas asocia! aprarea local n hipocondrul drept, aspectul eco$ra'ic,
'er i leucocito".
+n (ol(ulusul #e intestin su,ire& diagnosticul se pune pe pre!ena cicatricelor abdominale, durerii i a
imaginii radiologice de nivele hidroaerice.
*iagnosticul n in'arctul #e !e"enter se ba!ea! pe anamne! (antecedente cardiace sau
tromboflebitice, pre!ena durerilor de mare intensitate, a strii de oc i pe absena semnelor la e"amenul fi!ic.
+n aceste a'ec iuni se reco!an# trata!entul c-irur$ical %n pri!ele ?7 ore.
)ancreatita acut este sugerat de antecedentele litia!ice ve!iculare, consumul de alcool, starea de oc,
aprarea epigastric, creterea amila!elor, hipocalcemie, aspectele de la radiografia toracic i abdominal pe
gol, ecografia i 15.
MAI RAR
n apen#icita acut !e"oceliac& diagnosticul se pune deseori clinic, n pre!ena durerilor i a aprrii
n fosa iliac dreapt, nsoite sau nu de sindrom septic.
Ane(ris!ul #isecant #e aort este sugerat de hipertensiunea arterial sever, durere i e"amenele
imagistice (ecografia i angiografia.
J
P
a
g
e
2
8
Pentru diagnosticul de ruptura #e splin %n #oi ti!pi& trebuie s e"iste antecedente traumatice, semne
de hemoperitoneu, descrierea ecografic.
MUL*I)LELE A4EC5IUNI CHIRURGICALE CARE )O* DE*ERMINA UN ABDOMEN
ACU* CHIRURGICAL sunt $rupate clasic %n cinci sin#roa!e< peritoneal& oclu"i(& -e!ora$ic& supraacut
/i torsiunea #e or$an.
I. SINDROMUL DE IRI*A5IE )ERI*ONEAL este cel mai frecvent i este cau!at de inflamaia i
iritaia seroasei peritoneale, determinate de un numr important de afeciuni chirurgicale abdominale acute.
Peritonitele acute se mpart n'
- primitive - prin infecia peritoneal cu pneumococ, streptococ, enterococ etc., pe cale sanguin0 sunt rar
nt$lnite0
- secundare - mai frecvente, cu origine divers'
- ruptura sau perforaia unui viscer cavitar abdominal0 sunt cele mai frecvente0
- difu!iune transparietal a unei inflamaii a viscerelor intraabdominale sau a esutului celular
subperitoneal0
- ruptura intraperitoneal a unor colecii supurate0
- efracia traumatic sau operatorie a peretelui abdominal.
Peritonitele pot fi difu!e sau locali!ate (fie de la nceput prin aderene anterioare, fie prin nchistarea
ulterioar a unei peritonite generali!ate.
Peritonitele acute secundare sunt generate, n ordinea frecvenei, de perforaii ale apendicelui,
stomacului, ve!iculei biliare, colonului, intestinului subire.
A)ENDICI*A ACU*
;ste cea mai frecvent afeciune chirurgical a abdomenului. &e nt$lnete la toate v$rstele, cu o
inciden mai mare n a doua i a treia decad. Afectea! n egal msur ambele se"e, dar mai pu in frecvent la
brbat.
n ma)oritatea ca!urilor se descrie obstrucia lumenului apendicular, aceasta fiind principala cau! a
bolii. Dneori, se formea! aderene de fibrin ntre organele vecine, reali!$nd un bara) n )urul apendicelui
inflamat ( plastron (bloc apendicular.
;voluia anato!o0patolo$ic a le!iunilor poate urma trei fa!e'
- congestie 1apen#icit acut cataral>=
- microabcese parietale 1apen#icit acut 'le$!onoas care pot conflua i se pot deschide n lumen
(empiem apendicular0
- procesul inflamator determin trombo!a arterial cu necro! parietal 1apen#icit acut
$an$renoas, care poate fi urmat de perforaie n marea cavitate peritoneal, gener$nd peritonita acut
generali!at ntr-un timp sau peritonita acut locali!at (plastron ( abces ( peritonit acut generali!at n doi i
trei timpi.
Apendicita acut are !ani'estri clinice foarte variate, put$nd, practic, mima orice afeciune acut
dureroas abdominal. *urerea, ca simptom de ba! al bolii, debutea! ca o )en n epigastru, nsoit de grea,
anore"ie. *up F(<B ore durerea se mut n fosa iliac dreapt, devenind mai precis ca locali!are i cu
disconfort la mers i la tuse, cu sau fr vrsturi. ;"aminarea pacientului n aceast stadiu arat sensibilitate
dureroas la tuse n fosa iliac dreapt, nsoit de aprare la palparea regiunii. Poate apare febra.
)araclinic, leucograma arat, n peste G-K din ca!uri, leucocito! (,-.--->mmc, cu neutrofilie de
peste +4K. Dneori leucocito!a poate depi ,4.--->mmc. ;"amenul de urin este, n cele mai multe ca!uri,
normal, dar acesta poate fi modificat (de la leucocite sau hematii p$n la hematuria patent n apendicitele
retrocecale sau pelvine. ;cografia aduce date importante pentru diagnosticul abcesului apendicular, a peritonitei
(lichid liber. 7aparoscopia poate preci!a diagnosticul i reali!a apendicectomia.
Dia$nosticul po"iti( este dat de triada *ieulafo9 (durere spontan, aprare muscular i hipereste!ie
cutanat n fosa iliac dreapt, la care se adaug febra i leucocito!a.
n principiu, #ia$nosticul #i'eren,ial se face cu'
- afeciuni chirurgicale abdominale (ulcer perforat, colecistita acut, adenita me!enteric, diverticulita
/ecAel, pancreatita acut0
- afeciuni urologice (colica renal dreapt, pielita, pielonefrita etc.0
- afeciuni genitale la femeie (colica menstrual, salpingita acut, sarcina tubar rupt, ruperea unui
folicul ovarian, avort0
- afeciuni medicale (pneumonia, pleure!ia dreapt, enterocolita etc..
G
P
a
g
e
2
8
*up locali!are, se descriu mai multe 'or!e clinice' apendicita pelvin, retrocecal, subhepatic,
me!oceliac, herniar, apendicit n fosa iliac st$ng (situs inversus.
Anatomo-clinic se descriu' apendicit acut cataral, flegmonoas, gangrenoas, apendicit acut cu
peritonit acut generali!at (seroas, purulent, hiperto"ic, apendicita acut cu plastron i abces apendicular.
*up v$rst i se" se descriu'
- apendicit acut la copil, care se manifest ca o infecie acut, cu febr, vrsturi, convulsii, precedate
de anore"ie, grea, tulburri de tran!it, dureri abdominale difu!e0
- apendicit acut la v$rstnici are semne mai puin alarmante, din cau!a slabei reactiviti a
organismului i poate mbrca aspecte oclu!ive sau tumorale0
- apendicit acut n sarcin este cea mai frecvent afeciune acut abdominal la gravide, diagnosticul
fiind ngreunat de pre!ena uterului mrit de volum, dar toate semnele de apendicit acut sunt pre!ente (durere,
anore"ie, febr, leucocito!, aprare muscular.
E(oluti(& perforaia apendicular are o inciden mai mare la copii i v$rstnici, 4-K dintre persoanele
sub ,- ani sau peste 4- de ani put$nd face aceast complicaie chiar i dup administrarea intempestiv a unui
purgativ. n acest ca!, apare o amplificare semnificativ a manifestrilor (febr peste %J,4 L1, e"acerbarea
durerii, apariia contracturii abdominale. 1onsecina este apariia unei peritonite generali!ate sau locali!ate sau a
unui abces.
Peritonita locali!at poate apare fie n ca!ul unei perforaii microscopice, fie la persoane cu o aprare
local i o re!isten general bune. Peritonita generali!at apare la persoane cu aprare mai slab, iar
manifestrile ei sunt mult mai reduse la tarai i la v$rstnici, care decompensea! mai uor.
Plastronul apendicular poate fi diagnosticat la palpare, ecografie sau 15, manifestrile fiind cele de
perforaie, care se ameliorea! sub antibioterapie i pung cu ghea, ls$nd n urm o mas abdominal
palpabil. Pileflebita este o tromboflebit supurat a sistemului venos port. Apariia frisonului la un bolnav cu
apendicit acut sugerea! diseminarea hematogen a procesului infecios, iar subicterul, urmat dup c$teva !ile
de descrierea ecografic a unui abces hepatic pune diagnosticul de pileflebit.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt' durere n fosa iliac dreapt, grea, vrsturi, aprare
muscular locali!at, stare subfebril, leucocito!.
ULCERUL )E)*IC 1GAS*RIC I DUODENAL> )ER4ORA*
Perforaia este una din cele mai frecvente i grave complicaii acute ale bolii ulceroase, constituind prin
dramatismul tabloului clinic i severitatea evoluiei o urgen chirurgical tipic, ma)or. Apro"imativ 4K din
ulcerele gastro-duodenale perforea!. Dn ulcer poate perfora n orice moment al evoluiei sale, dar se pare c
accidentul perforativ survine, cel mai adesea, n primii 4 ani de la debut.
Peste G-K din ulcerele perforate se nt$lnesc la brbat. Dlcerul duodenal are potenial perforativ mai
crescut dec$t ulcerul gastric. Dlcerul perforat se poate nt$lni la toate v$rstele, interes$nd mai ales adultul t$nr
(peste 4-K din ca!uri apar ntre <,-B- ani. 1ele mai frecvente perforaii sunt piloroduodenale anterioare, care
au dimensiuni mici (%-J mm.
Perforaia poate surveni pe un ulcer acut (perforaie mic, cu margini suple, la tineri fr trecut ulceros
sau cronic (perforaie mare, cu margini ngroate, la un ulceros cunoscut.
?evrsarea intraperitoneal prin perforaie a coninutului gastric acid, corosiv, la care se adaug bila i
sucul pancreatic, reali!ea!, ntr-o prim etap, o peritonit chimic ( veritabil arsur a peritoneului0 capilarele
bogate ale seroasei pierd n cavitatea peritoneal un volum important de lichid bogat n proteine, asemntor
plasmei0 n acelai timp, n trama con)unctiv subendotelial i n viscere se de!volt un edem important.
?evrsate n peritoneu sau imobili!ate n spaiile interstiiale, aceste lichide sunt sechestrate brutal, fiind sustrase
mediului circulant. ?e!ult o diminuare a ntoarcerii venoase cu scderea debitului cardiac, ceea ce duce la oc
hipovolemic. Ietratat, peritonita chimic se transform n peritonit purulent, cu fenomene to"ice de reacie i
ileus paralitic.
Durerea /i contractura sunt simptome eseniale ale ulcerului perforat, la care se pot aduga pre!ena
antecedentelor ulceroase i pneumoperitoneul. *urerea brutal instalat, descris diferit de bolnav (lovitur de
cuit, arsur, ruptur intern are sediul iniial n epigastru, dar poate iradia difu!, av$nd chiar proiecii
e"traabdominale. *urerea atroce iniial poate s diminue i, dac bolnavul este v!ut tardiv, calmul lui relativ
poate s nele medicul.
7a unii pacieni ulceroi se observ e"istena unui sindrom preperforativ, caracteri!at prin intensificarea
durerilor, care devin continue, anun$nd o perforaie iminent.
Primul semn la e"amenul abdomenului este contractura, pre!ent n G4K din ca!uri, la care se asocia!
imobilitatea peretelui abdominal. 1a i durerea, contractura este precoce i se atenuea! odat cu progresia
,-
P
a
g
e
2
8
peritonitei. 2niial este locali!at n epigastru i se e"tinde progresiv a)ung$nd n fosa iliac dreapt, urm$nd
traiectul lichidelor revrsate n peritoneu. 1ontractura confirm peritonita i impune intervenia chirurgical.
n ca!ul peritonitei, cunoaterea e"istenei ulcerului capt o deosebit valoare0 ns antecedentele
ulceroase sunt inconstante, fiind pre!ente doar n +4K din ca!uri.
*ispariia matitii prehepatice la un bolnav care pre!int aceste semne sau constarea
pneumoperitoneului pe o radiografie abdominal pe gol n ortostatism confirm e"istena unei perforaii
digestive, care aproape ntotdeauna este ulceroas. Pre!ena pneumoperitoneului nt$lnit n +4K din ca!uri
susine diagnosticul, dar absena lui nu l infirm.
n general, semnele ulcerului perforat se pot sinteti!a n'
- semne generale ( starea de oc manifestat prin paloare, e"tremiti reci, puls frecvent, respiraie
superficial, la nceput latente, ulterior evidente n fa!a peritonitei septice0
- semne funcionale, care, cu e"cepia durerii, sunt terse, vrsturile fiind inconstante0
- semne fi!ice ale peritonitei ( imobilitatea peretelui la inspecie, hipereste!ie i durere la palpare,
sonoritate prehepatic la percuie i iptul *ouglasului la tueul rectal.
*intre se!nele paraclinice notm leucocito!a pre!ent n peste J-K din ca!uri (apare tardiv i
pneumoperitoneul. 5ran!itul cu gastrografin poate evidenia perforaia. 7aparoscopia confirm diagnosticul i
poate constitui, la ora actual, calea prin care se poate reali!a sutura perforaiei, lava)ul i drena)ul cavitii
peritoneale.
Dia$nosticul po"iti( al ulcerului perforat se stabilete pe c$teva semne ma)ore pentru care bolnavul se
pre!int n urgen' durere, contractur, antecedente ulceroase, care compun triada simptomatic clasic
(/ondor0 dac se adaug i pneumoperitoneul, diagnosticul este simplu i posibil n peste G-K din ca!uri.
/enionm c ulcerul perforat este singura perforaie digestiv n care diagnosticul se poate preci!a naintea
apariiei peritonitei septice.
;"ist ca!uri cu simptomatologie atipic' perforaiile acoperite, perforaiile la v$rstnicul astenic i
denutrit, bolnavi e"aminai tardiv (cu tablou pseudooclu!iv, sindrom de concomiten hemoragie-perforaie,
perfora iile corti!onice, ulcer perforat de stres.
n situaiile atipice #ia$nosticul #i'eren,ial se face cu'
a. peritonita apendicular acut este cea mai obinuit eroare de diagnostic, din cau!a frecvenei acestei
afeciuni i pentru c durerea i contractura n fosa iliac dreapt sunt comune0 febra, debutul simptomelor n
fosa iliac dreapt i tahicardia orientea! diagnosticul spre apendicita acut0
b. pancreatita acut apare, de obicei, la un bolnav cu antecedente biliare, n plin sntate aparent,
dup un pr$n! copios, stropit cu alcool, cu alterarea strii generale i semne funcionale reduse0 ns durerea
iradia! n bar, iar tabloul biologic este caracteristic - creterea amila!elor n s$nge i urin (poate fi nt$lnit i
n ulcerul perforat, creterea lipa!elor i hipocalcemie0
c. oclu!ia intestinal prin volvulus, n care suprimarea tran!itului, vrsturile, meteorismul abdominal i
nivelele hidroaerice orientea! diagnosticul0
d. colecistita acut, n care febra, antecedentele i sediul durerii n hipocondrul drept orientea!
diagnosticul confirmat ecografic0 generali!area ulterioar a durerii i contractura apar n peritonitele biliare0
e. infarctul intestino-me!enteric, n care semnele generale sunt de hemoragie intern, cele funcionale
de oclu!ie, dar incomplete, la care se adaug antecedentele vasculare, starea de oc i melena0
f. peritonita prin perforaia altor organe (cancer gastric, ulcer intestinal sau diverticul /ecAel, neoplasm
de colon, diverticulit perforat, perforaie tific, n care datele anamnestice orientea! diagnosticul ce va fi
preci!at intraoperator.
7a femeie, diagnosticul diferenial de face i cu'
g. inundaia peritoneal din sarcina e"trauterin rupt, n care tabloul clinic este de hemoragie intern
(paloare, lipotimie, hipotensiune, puls slab, tahicardic, cu durere intens n eta)ul inferior, matitate deplasabil
pe flancuri, *ouglas dureros care bombea! la tueul rectal0 semne funcionale de sarcin, anomalii ale ciclului
menstrual, uneori metroragie0
h. peritonita prin ruptur de piosalpin", care evoluea! cu febr, frison, tahicardie, vrsturi, aprare
muscular subombilical, acu!e ginecologice i mas latero-uterin dreapt0
i. ruptura sau torsiunea unui chist de ovar, la care nt$lnim durere, eventual contractur n eta)ul inferior
al abdomenului, la o bolnav cu tumor abdominal palpabil.
n afara ca!urilor tipice (perforaia n peritoneul liber, se mai nt$lnesc i 'or!e particulare de ulcer
perforat'
,,
P
a
g
e
2
8
- ulcer perforat acoperit (<4K, cuprinde perforaiile produse primitiv n marea cavitate peritoneal i
care, din cau!a unor condiii generale i locale (perforaii mici, stomac gol, se acoper, reali!$nd atenuarea sau
tergerea simptomelor de debut0
- sindromul de concomiten hemoragie-perforaie cuprinde ca!uri de hemoragie digestiv superioar cu
aspect de urgen chirurgical, care preced sau urmea! (n acelai moment clinic sau la interval de ore sau ,-<
!ile instalarea unui ulcer perforat0
- ulcerul recidivat postoperator perforat este rar, fiind adesea determinat de un sindrom Mollinger-
;llison0
- ulcer perforat iterativ (,-<K, apare dup un lung interval de la o perforaie anterioar, tratat cel mai
adesea prin sutur0
- perforaiile medicamentoase, n care caracterul latent i atipic al simptomatologiei, e"istena
pneumoperitoneului i apariia unui sindrom abdominal frust n cursul corticoterapiei sau a tratamentului cu
antiinflamatorii orientea! diagnosticul0
- ulcerele de stres perforate, ale marilor ari (1urling, din cadrul le!iunilor sistemului nervos
(traumatisme, tumori au o simptomatologie tears.
E(oluti(& netratat, dup apro"imativ ,< ore, perforaia duce la peritonit septic, fie generali!at, cu
fenomene to"ice de re!orbie i ileus paralitic, fie locali!at, cu formare de abcese perifocale sau la distan, care
n ma)oritatea ca!urilor se complic (peritonit secundar n < sau % timpi, fistule digestive, septicemie.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt' antecedentele ulceroase sau tulburri dispeptice de tip
ulceros, durerea ca o lovitur de cuit n epigastru, aprarea muscular sau contractura, pneumoperitoneul.
COLECIS*I*A ACU*
;ste o inflamaie acut a peretelui ve!icular, coe"istent, n ma)oritate ca!urilor, cu un obstacol n calea
flu"ului biliar reali!$nd o suferin mecano-inflamatorie acut. 1olecistita acut (1A, co!plica,ia cea !ai
'rec(ent a litia"ei iliare& este generat de trei cau!e'
?. !ecanice
0 calculi (G4K din ca!uri,
0 ali factori (4 K
- ostacole intriseci (septuri, diverticulo! intramural ve!icular, cistic cudat, cu
anomalii valvulare, malformaii vasculobiliare0
- ostacole extrinseci (modificri anatomice inflamatorii sau tumorale.
7. in'ec,ioase0 dac obstrucia iniial se menine, pe 'on#ul #e in'la!a,ie aseptic& %n aceast
ca(itate %nc-is se poate $re'a in'ec,ia& care (a accelera !o#i'icrile parietale& $rin# constituirea
$an$renei ve!iculare0 in'ec,ia se poate produce pe cale canalar 1ascen#ent>& -e!ato$en sau li!'atic=
bila este infectat doar n %-K din ca!uri cu germeni unici (;. coli, &. aureus, streptococ, 1. perfringens sau
germeni asociai0
9. c-i!ice (sruri biliare hiperconcentrate, reflu" ascendent al sucului pancreatic, activat n ve!icul, ce
agravea! le!iunile, mai ales formele intricate de colecistopancreatit.
Ostruc,ia rutal a cisticului sau a re$iunii in'un#iulare este ele!entul #eclan/ator ini,ial& cu
#ou consecin,e i!e#iate<
0 cre/terea presiunii intra(e"iculare& care destinde i strivete stratigrafia parietal cu interesarea
microcirculaiei i ischemie de diferite grade, mai pronunat la v$rstnici0
0 -iperconcentra,ia ilei (e"iculare& care determin, prin iritaia chimic dat de srurile biliare,
le!iuni de inflamaie acut aseptic n peretele tensionat, ischemic.
*ac obstrucia survine pe o bil infectat, la un vechi litia!ic, se reali!ea! o cavitate nchis n care a
re loc e"acerbarea virulenei germenilor e"isteni.
+n orice !o!ent al e(olu,iei unei colecistite calculoase cronice poate sur(eni un episo# #e CA cu
e(olu,ie $ra(.
Spectrul le"ional #in CA (aria" #e la e#e! /i con$estie p:n la $an$ren /i per'ora,ie'
- CA cataral (ve!icul mrit de volum, sub tensiune, cu perete congestiv0
- CA supurat 'le$!onoas (perete edemaiat cu microabcese0 piocolecist (empiem0
- CA $an$renoas n care peretele ve!icular are aspectul frun!ei vetede, cu e(olu,ie spre per'ora,ie /i
peritonit iliar locali"at 17AB> sau $enerali"at 1?B>.
1oninutul ve!iculei este format din calculi i lichid bilios, apos, tulbure, franc purulent.
Date clinice< 1A poate surveni la bolnavi cu trecut biliar sau poate debuta ca prim simptom al litia!ei
biliare (%-K.
,<
P
a
g
e
2
8
*aloul clinic al CA cuprin#e<
0 se!ne 'unc,ionale C #urere& $re,uri /i (rsturi=
0 se!ne $enerale C 'er& 'rison /i& 'oarte rar& icter=
0 se!ne oiecti(e C aprare sau contractur& -i#rops (e"icular sau plastron su-epatic.
Durerea %n -ipocon#rul #rept este cel !ai i!portant si!pto!= ea crete rapid n intensitate, are
evoluie n platou i nu cedea! la antispasticele u!uale. Pe msur ce ve!icula biliar se destinde, durerea din
hipocondrul drept ira#ia" suscapular #rept. *urerea iradiat periombilical sau spre hipocondrul st$ng arat o
reacie pancreatic. 5endina la $enerali"are& %nso,it #e aprare se!ni'ic e(olu,ia spre per'ora,ie.
Grea,a /i (rsturile sunt pre!ente la peste )umtate din bolnavi. .rsturile frecvente arat
mobili!area unui calcul n coledoc sau asocierea unei pancreatite.
4era constituie un simptom comun n 1A. C curb febril cu oscilaii de tip septic, nsoit de 'rison
i icter trdea! e"istena unei an$iocolite sau instalarea unei co!plica,ii (necro! parietal, abces
)u"tave!icular. 7a v$rstnici, febra nu este concordant cu gravitatea le!iunilor' trebuie s ne atrag atenia
discordana dintre curba febril )oas i pulsul rapid. 4risonul traduce pre!ena unei 'or!e #istructi(e.
Icterul survine doar la un sfert din bolnavii cu 1A, nu este intens i nu semnific ntotdeauna e"istena
unui calcul n 1=P, put$nd fi determinat de' oddit, pancreatita cefalic de nsoire, calcul inclavat n cistic sau
infundibul ce comprim coledocul.
Exa!enul oiecti( locore$ional decelea!, n primele <B ore, durere spontan sau provocat de
manevra /urph9.
Dup 7D ore se poate palpa& la o trei!e #in ca"uri& (e"icula iliar #estins /i #ureroas ca o
formaiune piriform, neted, urm$nd ficatul n micrile respiratorii. n timp, distensia ve!icular iniial poate
fi mascat prin organi!area n hipocondrul drept a unui plastron su-epatic cu contur /ters. &epticitatea din
spaiul perive!icular face s apar se!nele peritoneale' aprare !uscular /i apoi contractura locali"at %n
-ipocon#rul #rept. +n ca"ul apari,iei peritonitei iliare& aceste se!ne sunt $enerali"ate.
Datele #e laorator sunt nespecifice pentru 1A, dar sunt utile n diagnosticul diferenial. n formele
necomplicate, leucocito"a oscilea! ntre J--- ( ,B--->mmc. 1reterea peste <---->mmc atrage atenia asupra
unei complicaii. *eterminarea lipa!ei, amila!ei, calcemiei, amila!uriei permit recunoaterea pancreatitei
asociate. Cre/terea iliruinei peste E !$B /i a 'os'ata"ei alcaline ri#ic suspiciunea unui ostacol
cole#ocian. 5estele funcionale hepatice sunt, de regul, normale, cu e"cepia transamina!elor, uor crescute.
Eco$ra'ia hepato-bilio-pancreatic, efectuat n urgen, este foarte util i fiabil0 evidenia! litia!a,
aprecia! dimensiunile ve!iculei biliare, modificrile parietale (perete ngroat, li!ereu hipodens sau dublu
contur, pre!ena abceselor )u"tave!iculare, dilatarea cilor biliare i identific le!iunile asociate hepato-bilio-
pancreatice.
CA (a 'i suspectat 1#ia$nostic po"iti(> %n pre"en,a unei colici #e intensitate !are& constant&
re"istent la antispastice& %nso,it #e 'er& aprare !uscular %n -ipocon#rul #rept /i leucocito" la o
olna( cu trecut iliar. .ariabilitatea mare a le!iunilor e"plic caracterul polimorf al tabloului clinic. n
ma)oritatea ca!urilor, ana!ne"a& exa!enul clinic /i eco$ra'ic sunt su'iciente pentru consi#erarea
#ia$nosticului po"iti( i, mai ales, pentru motivaia tratamentului chirurgical.
Dia$nosticul #i'eren,ial se 'ace cu<
- pancreatita acut primar apare n conte"t etiologic caracteristic cu dureri n hipocondrul st$ng, cu
semne generale importante, cu semne fi!ice terse0 creterea en!imelor pancreatice evoc diagnosticul0
- ulcerul per'orat %n !are ca(itate peritoneal& pentru care pledea! trecutul ulceros, durerea vie ca o
lovitur de cuit n epigastru, contractur care se generali!ea!, absena iniial a febrei, pneumoperitoneu0
- ulcerul per'orat acoperit poate fi uor confundat cu 1A0
- apen#icita acut su-epatic C diferenierea este dificil, dar nu imposibil0 n ca! de dubiu trebuie
intervenit pentru a nu lsa s treac ora chirurgical a apendicitei acute0
- alte diagnostice mai rar evocate' acesul -epatic& 'le$!on perine'retic& pielone'rita acut&
-i#rone'ro"a& aces pericolic& penu!onia a"al #reapt& in'arctul #e !iocar#= excep,ional& se #escoper
un (ol(ulus #e (e"icul iliar sau un cancer -epatic.
n pre"en,a unei (e"icule palpaile trebuie eliminate o tumor e"trahepatic (antral, unghi colic
drept, rinichi drept, chist pancreatic, hepatic (abces, chist hidatic supurat sau un hidrops ve!icular tumoral
(semnul 1ourvoisier-5errier. )lastronul su-epatic peri(e"icular trebuie difereniat de plastronul apendicular
subhepatic, de un ulcer perforat acoperit, abces pericolic sau perinefretic. CA $an$renoas trebuie difereniat
de infarctul intestino-me!enteric, oclu!ia intestinal, pancreatit. )eritonita iliar $enerali"at se va diferenia
de celelalte peritonite secundare.
4ORME CLINICE
,%
P
a
g
e
2
8
A. Dup etiolo$ie #eosei!<
0 CA litia"ice 1FEB>
0 CA nelitia"ice care apar n cursul unei boli infecioase, a unei para!ito!e (1A hidatic, 1A
postoperatorii, posttraumatic.
B. Dup criteriul !or'opatolo$ic<
0 CA cataral 1-i#ropic>
0 'or!e #istructi(e 1CA $an$renoas& CA purulent& CA per'orat>
C. Dup taloul clinic distingem' 'or!e tipice /i 'or!e atipice< 0 oclu"i(e 1cu tablou de oclu!ie
febril0 0 icterice care atrag atenia asupra unei le!iuni asociate0 - an$iocolitice& cu evoluie grav spre
angiocolita ictero-uremigen 1aroli0
C. *up e(olu,ie se descriu'
0 'or!e acute tipice0
0 'or!e supraacute care au ca substrat le!iuni severe care apar de la debut, at$t distructive parietale,
c$t i septice intra- i e"trave!iculare cu evoluie grav'
- CA $an$renoas supraacut sau forma necro!at precoce0
- CA per'orat cu peritonit biliar hiperseptic, manifestat prin bradicardie, oligurie, semne
peritoneale i semne de oc septic0
- CA cu peritonit iliar 'r per'ora,ie& evident macroscopic.
0 'or!e suacute repre!entate de ca!urile tratate mult timp cu antibiotice, evolu$nd spre piocolecistit
scleroretractil, cu sau fr abcese perive!iculare, cu fistule biliare, pediculit scleroas sau cu plastron lemnos,
torpid.
D. Dup !o!entul e(oluti( n care este surprins bolnavul se descriu'
0 'or!e si!ple
0 'or!e co!plicate 1abces )u"tave!icular, plastron, peritonit biliar, angiocolit.
E. Dup (:rst /i teren deosebim'
0 CA la copil 1treuie cutat o oal -e!olitic>=
0 CA la (:rstnici cu se!ne $enerale /i locale /terse=
0 CA #in cursul sarcinii=
0 CA la #iaetici& care fac o form grav de 1A, emfi!ematoas, determinat de anaerobi0 febra, starea
general alterat, semnele locale i ecografice impun diagnosticul i reclam intervenia de urgena.
E(olu,ia CA este i!pre(i"iil<
- sub terapie medical, rareori se produce o ameliorare clinic0 dei aceast re!oluie pare a fi total,
apariia episodului acut transform o litia! ve!icular mut ntr-o form activ, care va trebui operat0
- de cele mai multe ori se instalea" o 'a" sta,ionar #e CA rcit& n care durerea a disprut
complet, febra nu s-a normali!at, iar leucocito!a se menine uor crescut0 n aceste ca!uri treuie inter(enit
c-irur$ical& #eoarece pot apare co!plica,ii $ra(e.
C subliniere aparte se impune pentru atenionarea asupra modificrilor pe care le produce antibioterapia
asupra evoluiei 1A, fapt ce face ca tabloul clinic i biologic s devin atipic.
E(olu,ia ne'a(orail se re'er la olna(ii care 'ac co!plica,ii<
0 peritoneale iliare0 mai frecvent se nregistrea! o peritonit locali!at, cu apariia, n c$teva !ile, a
unui plastron ce dedublea! peretele, ca un blinda), sensibil uniform la palpare i mat la percuie0 sub terapie
medical, poate evolua spre resorbie lent, adesea incomplet sau spre abcedare, ca! n care starea general se
alterea!, durerea se accentuea!, febra devine de tip septic, crete leucocito!a, apare ramolirea local a
plastronului0
0 an$iocolita poate mbrca, uneori, forme grave (icteruremigen0
0 acesele -epatice se produc prin propagarea infeciei de la patul ve!icular la parenchimul hepatic0
0 pancreatita acut e#e!atoas& mai rar necroticohemoragic, n special cefalic, reali!ea! tabloul
unei colecistopancreatite0 trebuie suspectat, c$nd, la semnele ve!iculare, se adaug un sindrom epigastric
dureros, mpreun cu starea de oc, vrsturi i semne biologice de difu!iune a fermenilor pancreatici.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt' dureri n hipocondrul drept0 febr0 aprare, contractur sau
ve!icul palpabil0 aspect ecografic caracteristic0 leucocito!.
II. SINDROMUL OCLU;I3
Cclu!ia intestinal mecanic este cea mai frecvent afeciune chirurgical a intestinului subire i una
dintre afeciunile frecvente ale intestinului gros, const$nd n oprirea tran!itului intestinal (<-K din internrile n
,B
P
a
g
e
2
8
urgen n serviciile de chirurgie general. C deosebim de oclu!ia paralitic, care poate fi cau!at de o afeciune
inflamatorie a intestinului subire sau gros, dar poate apare i refle", n colica renal, remisiunea ei obin$ndu-se
prin terapie medical.
Cclu!ia mecanic este dat de e"istena unui obstacol fi!ic n calea tran!itului intestinal i necesit, n
marea ma)oritate a ca!urilor, intervenia chirurgical.
Cclu!ia intestinal se nt$lnete la toate v$rstele. 7a nou nscui este responsabil de ,-K din decese,
prin malformaii congenitale i hernii. 7a adult, incidena crete cu v$rsta, bridele i herniile constituind cau!ele
principale. ;ste mai frecvent peste 4- de ani i se nt$lnete i peste v$rsta de +- ani, prin creterea incidenei
cancerelor digestive i a diverticulitelor colice. =ridele, herniile, cancerul i diverticulita sunt cele patru cau!e
mai frecvente, responsabile de J-K din oclu!iile intestinale ale adultului.
Cclu!ia poate fi complet sau incomplet i poate compromite sau nu vasculari!aia intestinal.
Cclu!iile mecanice interesea! n +--J-K dintre ca!uri intestinul subire i doar n <--%-K colonul. Acest raport
scade cu v$rsta.
Cclu!iile mecanice simple re!ult prin obstruarea lumenului intestinal, fr interesarea vasculari!aiei,
prin obstacole e"trinseci (bride, hernii, parietale intestinale (tumori, hematoame, sau intraluminale (polip, corp
strin - calcul biliar, be!oar.
Cclu!ia prin strangulare este grav nt$lnindu-se n ca!urile n care intestinul traversea! un inel de
strangulare (hernia strangulat sau e"ist o torsiune a pediculului vascular (afect$nd vasculari!aia intestinal, la
nceput cea venoas i apoi i cea arterial. &pre deosebire de oclu!ia mecanic simpl, care se refer, n
ma)oritatea ca!urilor, la un singur punct oclu!al, oclu!ia prin strangulare are minim dou puncte de oclu!ie.
Cclu!ia n ans nchis interesea! intestinul la dou nivele, coninutul ansei strangulate neput$nd circula nici n
amonte, nici n aval. ;voluia se face spre gangren intestinal prin ischemie arterial.
OCLU;IA MECANIC A IN*ES*INULUI SUB5IRE
n ordinea frecvenei, oclu!iile mecanice ale intestinului subire pot fi date de'
-bride (G-K din cau!ele de oclu!ie la adultul care are o intervenie chirurgical abdominal0
-neopla!iile intrinseci debutea! insidios, prin stri suboclu!ive, care se pot remite spontan, iar
neopla!iile e"trinseci comprim lumenul, obstru$ndu-l0
-corpii strini ingerai (mai ales la copii sau restani postchirurgical repre!int, alturi de ileusul biliar
(trecerea unui calcul n intestin, din cile biliare, printr-o fistul biliodigestiv, o cau! de oclu!ie prin obstrucia
lumenului0
-stricturile postradice i ischemice.
/anifestrile determinate de oclu!ia intestinului subire sunt' hiperperistaltismul reacional0 distensia
prin acumulare de ga!e i lichide0 proliferare bacterian0 transudat variabil al coninutului vascular i absorbia
to"inelor bacteriene0 reducerea volumului funcional e"tracelular cu tendin la oc hipovolemic.
Eiperperistaltismul este dat de creterea refle" a activitii intrinseci a intestinului n scopul de a goli
ansa oclu!at pentru a o prote)a de distensie.
n prima fa! de evoluie a oclu!iei, musculatura intestinal ncearc, prin creterea peristalticii, s
depeasc obstacolul aprut. Peristaltismul poate fi evideniat la inspecie sau la percuia peretelui abdominal.
n fa!ele avansate de evoluie a oclu!iei, din cau!a aportului energetic deficitar i a efortului prelungit,
musculatura neted intestinal sufer o decompensare contractil, cu distensia intestinului. n intestinul oclu!at
se acumulea! o mare cantitate de ga!e i lichide. 8a!ele provin din aerul ingerat (cea mai mare parte i din
fermentaia bacterian, din digestia alimentelor i din difu!iunea a!otului sanguin. 7ichidele acumulate deasupra
obstacolului sunt cele ingerate de bolnav (mai ales n prima etap de evoluie sau din e"trava!area de lichide din
circulaie n intestin, e"trava!are accentuat i de vrsturile repetate ce duc la piederi de electrolii (cu
deshidratare accentuat. 7ichidele sechestrate n intestin constituie un al treilea sector, inutili!abil. Acestea,
refluate n stomac sau la e"terior (n cursul vrsturilor permit decompresia parial a intestinului. ;le determin
o scdere a volumului e"tracelular, interstiial i plasmatic cu deshidratarea bolnavului n timp scurt i oc
hipovolemic
Alcalo!a este clasic n oclu!iile pilorice sau )e)unale nalte, secundar vrsturilor abundente cu aci!i
i cloruri. Acido!a metabolic nsoete oclu!ia intestinului distal prin pierderile de lichide bogate n bicarbonat
de sodiu.
Presiunea normal din lumenul unei anse intestinale este de <-B mmEg0 n oclu!ia mecanic simpl
aceasta crete la ,--,B mmEg. Eiperpresiunea prelungit din oclu!ie produce le!iuni parietale intestinale.
Eiperpresiunea continu de peste <- mmEg conduce, n ,--<- de ore, la sta! vascular, iar dup <J de ore se
poate produce necro! intestinal.
,4
P
a
g
e
2
8
Acumularea de lichide i ga!e n ans antrenea! o distensie abdominal, care limitea! ventilaia
pulmonar prin ridicarea diafragmului i reducerea eficienei respiraiei abdominale. Aceasta este mai important
la vrstnic, la care funcia pulmonar este redus.
Prin sta!a materiilor n lumen, n condiii de ischemie, are loc o e"acerbare a florei microbiene, capabil
de a trece n cavitatea peritoneal, cresc$nd astfel incidena peritonitelor prin perforaia diastatic i a infeciilor
postoperatorii n ca! de re!ecie intestinal sau enterotomie de golire.
Date clinice. *urerea, oprirea tran!itului pentru materii fecale i ga!e, vrsturile i distensia
abdominal constituie semnele comune n toate oclu!iile.
;"amenul clinic permite diferenierea oclu!iilor simple de oclu!iile prin strangulare.
n oclu!iile simple, durerea este discontinu, mbrc$nd caracterul clasic de colic (cramp, cu
peristaltism Nde luptO, nsoit de !gomote hidroaerice. ;a durea! c$teva secunde i se repet n intervale de
c$teva minute, fiind reacia de rspuns a intestinului la pre!ena obstacolului. Aceast lupt se recunoate la
e"amenul abdomenului prin evidenierea micrilor peristaltice la inspecia abdomenului la copii i la adulii
slabi. n timp, capacitatea contractil a intestinului scade i las locul unei )ene dureroase, difu!e, continue.
n oclu!iile prin strangulare e"ist un fond dureros permanent (de origine ischemic ntre paro"ismele
colicative date de contracie. Palparea evidenia! durererea, hipereste!ia i chiar un grad de aprare, n
vecintatea ansei care evoluea! spre necro!. *urerea locali!at, continu i intens, sugerea! o strangulare.
Cprirea tran!itului pentru materii i ga!e este precoce n oclu!ia complet. Persistena unei emisii de
materii, uneori diareice, n cantitate mic, sau de ga!e, sugerea! o oclu!ie incomplet. n oclu!iile nalte,
bolnavul poate avea scaun din intestinul sub)acent.
*istensia abdominal este mai marcat n oclu!ia intestinului distal, fiind absent n stadiile precoce,
discret n oclu!ia cu ans nchis, rar i limitat la partea superioar a abdomenului n oclu!iile nalte.
.rsturile sunt precoce, bilioase i persistente n oclu!iile nalte sau apar tardiv n oclu!iile distale, la
nceput bilioase i apoi fecaloide. .rsturile precoce n oclu!iile )oase ale intestinului, sugerea! o strangulare.
;"amenul local arat, la inspecie, o distensie a peretelui abdominal, cu at$t mai redus, cu c$t oclu!ia
este mai nalt. *istensia devine evident n fa!ele mai avansate ale oclu!iei. Poate fi constatat i semnul
peristaltismului provocat (percuia sau ciupirea uoar a peretelui abdominal duce la declanarea unor unde
peristaltice la indivi!ii cu perete subire. Percuia uoar evidenia! !gomote de clapota) sau hidroaerice, mai
ales n oclu!iile )oase. Auscultaia descoper !gomote de filtrare la debutul cri!ei dureroase.
&emnele generale au un caracter mai estompat n primele etape, pulsul, tensiunea i temperatura fiind
normale n cele mai multe ca!uri.
1u c$t este mai sus situat, cu at$t apar mai repede vrsturile (iniial alimentare, apoi bilioase i
fecaloide i durere abdominal sub form de crampe. 1u c$t coboar sediul oclu!iei, cu at$t semnele apar mai
t$r!iu, cu evoluie n cri!e cu caracter cresctor-descresctor, care se succed la intervale din ce n ce mai scurte,
i mai cur$nd difu!e. .rsturile pot apare doar la c$teva ore de la debutul oclu!iei i nu au acelai caracter
dominant ca n oclu!ia nalt, devenind, totui, mai rapid fecaloide.
)araclinic& pe msur ce afeciunea progresea!, apare hemoconcentraia, leucocito!a i modificri ale
electroliilor sanguini. 5oate acestea progresea! odat cu severitatea deshidratrii. *epleia hidrosodat este
responsabil de efectele sistemice ale oclu!iei.
?adiologic, fr pregtire, se observ o distensie a intestinului, cu nivele hidroaerice n ortostatism. n
obstrucia mecanic, ansele situate deasupra obstacolului sunt dilatate. Apartenena lor la intestinul subire se
presupune prin pre!ena valvulelor conivente.
Dia$nostic po"iti(. Cbiectivul este de a recunoate pre!ena sindromului oclu!iv, de a defini natura
(mecanic sau funcional a oclu!iei i, eventual, preci!area etiologiei.
&indromul oclu!iv se recunoate n faa semnelor clinice descrise. ;senial este diferenierea dintre
oclu!ia mecanic i ileusul dinamic care nu necesit terapie chirurgical. Aceasta face necesar cunoaterea
situaiilor n care apare ileusul paralitic, pentru a evita un gest operator inutil.
Cclu!ia intestinului subire se #eosee/te de cea a intestinului gros n care manifestrile dureroase au
un caracter colicativ mai accentuat, distensia abdominal este mai marcat, iar vrsturile sunt rare sau pot lipsi.
1lisma baritat este de un real a)utor n diagnostic. ;tiologia se preci!ea!, de cele mai multe ori, intraoperator.
Afeciunile care pot !i!a o oclu!ie intestinal sunt' apendicita acut, pancreatita acut hemoragic,
infarctul de me!enter. Dnele afeciuni pot da pseudooclu!ii' colageno!e, iritaii postradice, miopatii, neuropatii,
manifestate prin vom, durere abdominal i distensie.
&e descriu diverse 'or!e clinice<
- etiologice (bride, ileus biliar, neopla!ii etc.0
- topografice' )e)unale (nalte i ileale ()oase0
,F
P
a
g
e
2
8
- tipice i atipice (oclu!ii incomplete, oclu!ii cu abdomen plat din steno!ele duodeno-)e)unale0
- forme supraacute cu fenomene to"icoseptice i forme subacute.
E(oluti(& fr tratament oclu!ia mecanic simpl a intestinului subire se nsoete de complicaii'
necro!e i perforaii diastatice, peritonite, agravarea ocului hipovolemic.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt' dureri abdominale de tip colicativ, vrsturi, oprirea
tran!itului pentru materii i ga!e, meteorism abdominal i nivele hidroaerice.
OCLU;IA MECANIC A COLONULUI
Cancerul este cau!a cea mai frecvent a oclu!iei colonului. 1ele mai multe le!iuni steno!ante se gsesc
ntre unghiul splenic i rect. C alt cau! de oclu!ie mecanic este #i(erticulita colic, cu sau fr formare de
abces pericolic. #ecaloamele i ileusul paralitic idiopatic, nt$lnit mai ales la btr$ni, poate simula o oclu!ie
colonic.
)ertrurrile 'i"iopatolo$ice date de oclu!ia colonic sunt similare cu acelea ale oclu!iei intestinului
subire, dar se #e"(olt !ai lent.
Distensia prin acumulare de ga!e este !ai !arcat& ga!ele provenind din aerofagie i din fermentaia
bacterian. Acumularea de lichide apare prin inhibiia resorbiei apei la nivelul colonului drept. 8a!ele i
lichidele pot 'or,a (al(ula ileocecal (care este nefuncional n 4-K din ca!uri i destind progresiv intestinul
subire, conduc$nd la apariia de (rsturi 'ecaloi#e. n absena re'luxului ileocecal& segmentul cel !ai expus
la #istensie este cecul& iar dac diametrul su trece de ,- cm, se poate produce o perforaie diastatic. n absena
reflu"ului cecoileal oclu!ia se produce n Pans nchisG& peretele colonic normal nere!ist$nd unei presiuni de
peste ,-- mm Eg. 1ecul se dilat cel mai mult i este e"pus unei perforaii diastatice. Perforaia diastatic se
poate produce la distan de tumor (cel mai des la nivelul cecului sau n vecintatea ei.
Clinic& #istensia a#o!inal este !ai !arcat ca n oclu!ia intestinului subire. C alternan de
constipaie i diaree poate precede accidentul oclu!iv. ?areori, se poate palpa o mas tumoral sau un abces
diverticular dureros. 3rsturile sunt, n general, tar#i(e& cu caracter fecaloid, i apar prin forarea valvulei
ileocecale incompetente. Hiperperistaltis!ul& %nso,it #e #ureri colicati(e& cedea!, progresiv, locul unui ileus.
Ra#io$ra'ia a#o!inal pe $ol& postero-anterioar, n ortostatism i n decubit, arat o distensie a
cecului sau a colonului transvers. Clis!a aritat se poate face cu mare atenie i elucidia! natura le!iunii
steno!ante. Aceasta nu trebuie s fie brutal, pentru a nu trece de sediul oclu!iei, produc$nd, astfel, perforaia.
Dia$nosticul po"iti( se pune pe exa!enul clinic /i pe #atele ra#iolo$ice.
Dia$nosticul #i'eren,ial se face cu oclu"ia !ecanic si!pl a intestinului su,ire& cu oclu"iile prin
stran$ulare /i cu ileusul #ina!ic. .or fi luate n discuie i alte afeciuni' pancreatita acut& apen#icita acut&
apen#icita acut per'orat& in'arctul intestino0!e"enteric& reten,ia acut #e urin.
Ca 'or!e clinice se descriu oclu!ii complete i oclu!ii incomplete sau suboclu!ii.
E(oluti(& netratat, oclu!ia mecanic colic e"pune la per'ora,ii #iastatice i peritonite secun#are.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt oprirea tran!itului pentru materii i ga!e, meteorismul
abdominal, durerile abdominale de tip colicativ i vrsturile.
OCLU;IILE )RIN S*RANGULARE sunt cele mai grave.
Stran$ularea poate interesa at:t intestinul su,ire c:t /i colonul /i are& !ini!& #ou puncte #e
oclu"ie& reali":n# o Hans inc-isG& la nivelul creia le!iunile ischemice se instalea! frecvent, conduc$nd la
gangren.
Cau"a cea !ai 'rec(ent este stran$ularea -erniar (ve!i capitolul hernii. Aceasta re!ult din
strangularea ueni anse intestinale la nivelul unui orificiu herniar sau n fosetele intraabdominale (hernii interne.
&trangularea poate s apar i ca urmare a ptrunderii intestinului ntr-un orificiu congenital anormal sau ntr-un
defect de peritoni!are a peretelui abdominal postoperator. n afar de strangularea herniar, oclu!ia prin
strangulare se mai produce i prin volvulus sau invaginare.
3ol(ulusul 1intestinului su ire& colonului si$!oi#& cecului> este rsucirea unei anse n )urul a"ului ei
me!enteric. 7a copii, este legat de un defect congenital de rotaie sau de acolare a me!enterului, iar la adult este
secundar unui obstacol n calea peristaltismului intestinal i se reali!ea! pe brid, tumor sau pe un proces de
me!enterit retractil.
In(a$ina,ia intestinal reali!ea! o H-ernie a intestinului %n intestinG& inelul de strangulare fiind
nsui peretele intestinal. 2nvaginaia este primitiv i mai frecvent la copil i rar (cel mai adesea secundar
unei tumori la adult.
Mo#i'icrile 'i"iopatolo$ice sunt si!ilare celor din oclu!ia mecanic. ;ste cel mai /oco$en tip #e
oclu"ie. Qocul din oclu!ia prin strangulare este de tip mi"t' septic /i -ipo(ole!ic. n lumenul ansei oclu!ate,
nchis la ambele capete, bacteriile se multiplic rapid, iar to"inele endoluminale trec rapid n cavitatea
,+
P
a
g
e
2
8
peritoneal, de unde sunt uor resorbite. Aceste to"ine sunt responsabile de fenomene vasculare, pulmonare i
periferice.
7a debut, semnele oclu!iei prin strangulare sunt si!ilare cu cele din oclu!ia mecanic simpl' #urere
colicati(& oprirea tran"itului pentru !aterii /i $a"e& !eteoris!& (rsturi& stare $eneral #eteriorat
rapi#. 7a debut este dificil de difereniat oclu!iea prin strangulare de o cea mecanic simpl. *urerile sub form
de cramp sunt nlocuite cu o durere constant, sever, locali!at. 7a palpare se descoper o hernie e"tern
irductibil i dureroas sau o mas abdominal dureroas. 3rsturile sunt precoce& se(ere /i persistente.
5ahicardia i hiperleucocito!a sunt frecvente. #ebra este mai puin frecvent. 7a v$rstnic semnele sunt mai
terse. *iagnosticul este predominant clinic. Din cau"a interesrii (asculari"a,iei, oclu"ia prin stran$ulare
constituie o ur$en, c-irur$ical i!e#iat.
III. ABDOMENUL ACU* HEMORAGIC
1uprinde urgen ele chirurgicale abdominale determinate de hemoragiile intraperitoneale (sarcin
e"trauterin rupt, rupturi posttraumatice ale viscerelor parenchimatoase (ficat, splin sau me!ouri, vase mari.
Dnii autori includ si hemoragiile digestive care sunt hemoragii interne e"teriori!ate.
SARCINA EI*RAU*ERIN RU)* este cea mai grav complicaie a sarcinii tubare i conduce la
hemoragie intraperitoneal' cataclismic (4K, la care intervenia hemostatic este imperativ, sau forme
atenuate, cu inundaie peritoneal, la care evoluia este subacut (ore sau !ile. 7ocali!area la nivelul trompei
uterine este cea mai frecvent (GJK. 7ocali!area predilect (F4K este ampula tubar i )onciunea dintre
ampul i istm. Mona fiind relativ larg i e"tensibil, semnele clinice apar mai t$r!iu, iar ruptura trompei este
precedat de semne de alarm. 7ocali!area istmic (<-K i cea interstiial (<K, din cau!a spaiului restr$ns i
puin e"tensibil au semne clinice precoce' evoluia rapid spre ruptur este nsoit de o hemoragie abundent.
*aloul clinic, n general neltor i polimorf, este evident numai n ca!ul rupturii cu hemoragie
cataclismic. *ebutul este brusc, n plin sntate aparent, la o femeie t$nr cu nt$r!ierea ciclului menstrual
i, eventual, mici metroragii, care pre!int dureri n hipogastru i lipotimie. =olnava este palid, are puls
tahicardic, filiform i tensiunea arterial sc!ut. Abdomenul este dureros la palpare, cu aprare n hipogastru. 7a
tueul vaginal se constat iptul *ouglasului. Dneori bolnava este adus n stare de oc hemoragic decompensat.
n formele atenuate, c$nd hemoragia este progresiv, cu debit mic, sau se produce n mai multe etape,
semnele sindromului de hemoragie intern sunt estompate' paloare, tahicardie, tendin la lipotimie, pensarea
tensiunii arteriale prin creterea valorii minime, n conte"tul unei tulburri a ciclului menstrual cu metroragii cu
s$nge brun-ciocolatiu la o femeie cu risc crescut de sarcin e"trauterin. &indromul dureros de eta) abdominal
inferior cu *ouglas sensibil i mpstat la tueul vaginal ridic suspiciunea de sarcin e"trauterin rupt.
Exa!enul #e laorator arat o anemie acut.
Puncia abdominal n fosele iliace sau a *ouglasului prin fundul de sac vaginal posterior confirm
pre!ena hemoperitoneului. ;cografia arat pre!ena unei pungi latero-uterine cu structur neomogen i revrsat
lichidian peritoneal.
7aparoscopia confirma diagnosticul n afara urgenei ma)ore (oc hemoragic i poate re!olva ca!ul la
bolnavele stabile hemodinamic.
7a o bolnav cu tablou clinic de oc hemoragic prin inundaie cataclismic, #ia$nosticul pre!umtiv de
hemoperitoneu prin sarcin e"trauterin rupt se impune i este suficient pentru a indica laparotomia de
urgen, diagnosticul confirm$ndu-se la e"plorarea intraoperatorie. n situaia dramatic n care se afl bolnava,
doar puncia cavitii peritoneale este util, e"aminrile complementare fiind reduse la minimum i impun$ndu-
se intervenia pentru hemosta!.
n celelalte ca!uri suspiciunea clinic este confirmat prin do!area gonadotrofinelor corionice serice
(po!itive. ?eaciile imunologice de sarcin negative nu e"clud diagnosticul. n formele atenuate, ecografia i
laparoscopia preci!ea! diagnosticul.
1linic, diagnosticul de hemoragie intern n formele cataclismice este de neconfundat. Pre!ena aprrii
musculare n fosa iliac dreapt i n hipogastru, sugestiv n alte condiii pentru apendicit sau peritonit, a unei
distensii abdominale mim$nd o oclu!ie intestinal, nu trebuie s ne induc n eroare n faa semnelor alarmante
ale sindromului anemic acut.
Alte cau!e de abdomen acut chirurgical ca volvulus de intestin subire, infarctul intestino-me!enteric i
pancreatita acut sunt dominate de sindromul dureros, semnele legate de hemoragia intern fiind mult estompate.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt femeie t$nr cu nt$r!ierea ciclului menstrual i mici
hemoragii pre!ent$nd brusc dureri abdominale i lipotimie, paloare, hipotensiune i tahicardie0 la tueul vaginal,
iptul *ouglasului0 ecografia arat pre!ena revrsatului lichidian intraperitoneal0 puncia abdominal confirm
hemoperitoneul.
,J
P
a
g
e
2
8
HEMORAGIA DIGES*I3A SU)ERIOAR 1HDS> se refer la hemoragiile tubului digestiv care
provin din treimea inferioar a esofagului, stomac i duoden, indiferent de etiologie i de foma de e"teriori!are.
&e deosebesc de hemoragiile digestive inferioare (E*2 care provin din )e)unoileon (hemoragie digestiv
mi)locie, dup unii autori i din colon i rect (hemoragii digestive )oase.
;ste important de preci!at c peste J--G-K dintre hemoragiile digestive masive provin din esofag,
stomac, duoden. Prin hemoragie digestiv masiv se nelege o pierdere rapid a cel puin, un litru de s$nge sau
de o pierdere mai puin masiv, dar care se produce at$t de brutal nc$t conduce la hipovolemie. Eipovolemia
este o scdere a volumului circulant ce determin o cretere a frecvenei pulsului cu scderea tensiunii arteriale i
a presiunii venoase centrale n ortostatism.
C hemoragie digestiv se poate manifesta prin'
- hemateme! (vrstur Nn !a de cafeaO, care se va diferenia de hemopti!ie, vrstur cu vin rou,
epista"isul de deglutiie, vrstur bilioas, cu medicamente ( crbune0 pentru producerea hemateme!ei este
necesar ca acumularea de s$nge s se produc relativ brusc, iar sen!aia de plenitudine epigastric s stimule!e
evacuarea stomacului0 aceasta se produce numai la volume sanguine de peste 4-- ml s$nge intragastric0
- melena (scaun cu s$nge negru, digerat, Nca pcuraO, pstos, fetid, care se va diferenia de scaunul
colorat n negru de medicamente ( bismut, crbune, fier ( i de hematoche!ie (scaun cu s$nge rou sau
rectoragie0 pentru producerea melenei este suficient o pierdere de minim 4- ml s$nge n tubul digestiv0 sub
aceast cantitate, pierderile sanguine se decelea! n scaun ca hemoragii oculte0 pre!ena s$ngelui n intestin
produce accelerarea tran!itului0
- sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie nc nee"teriori!at0 n toate ca!urile de stri
sincopale cu paloare, transpiraii reci, sete persistent se va evoca o hemoragie digestiv care va fi cutat prin
tueu rectal.
1au!ele E*& sunt foarte variate, ceea ce diversific tabloul clinic, gravitatea i msurile terapeutice.
#actorilor locali le!ionali li se adaug factori generali responsabili, uneori, de apariia E*&.
Eemoragia digestiv superioar nu repre!int o indicaie operatorie sistematic. 2ndicaia operatorie
depinde de gravitatea hemoragiei i se pune pe criterii endoscopice (fistul vascular sau evolutive.
&ub aspectul rsunetului asupra strii generale i a prognosticului vital, E*& se pre!int ca'
- hemoragii unice, mari sau cataclismice, care pun n pericol viaa pacientului, prin masivitatea pierderii
sanguine av$nd consecine circulatorii cu rsunet cerebral i renal (oligoanurie0
- hemoragii recidivante, n doi sau mai muli timpi, separai prin intervale libere0 n aceste ca!uri,
recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un bolnav cu anemie cronic, deshidratare, uremie,
hipoproteinemie.
n evaluarea unui E*& se parcurg trei etape'
- aprecierea gravitii hemoragiei se face n funcie de masa volemic pierdut, de ritmul pierderii i de
oprirea, continuarea sau tendina la repetare a hemoragiei0
- stabilirea etiologiei i sediului E*& prin endoscopie digestiv superioar0
- aprecierea rspunsului organismului la msurile de reanimare constituie elementul fundamental
privitor la restaurarea i mentinerea masei globulare.
Aprecierea iniial a gravitii hemoragiei se face concomitent cu msurile de reanimare, fapt ce impune
ca C?21; =C7IA. 1D E;/C?A82; *28;&52.R &R #2; &P25A72MA5 I &;1S2A *; 5;?AP2;
2I5;I&2.R, sub supraveghere chirurgical. &e va ine seama de evoluia, deseori imprevi!ibil, a E*&, care
necesit, uneori, soluie terapeutic definitiv e"clusiv chirurgical. 8ravitatea unei hemoragii se va aprecia chiar
la e"amenul iniial i n evoluie, prin monitori!area unor parametri clinici i biologici.
Eemoragia este considerat grav dac pe sonda de aspiraie gastric vine, fr ntrerupere, s$nge rou
i melenele se succed la intervale mici, sau dac este necesar, pentru meninerea condiiilor hemodinamice,
transfu!area a 4-+ flacoane de s$nge n <B de ore.
Aprecierea importanei pierderii de s$nge este dificil, s$ngele e"teriori!at nefiind dec$t o parte din
s$ngele pierdut de bolnav. Eemateme!a este, prin ea nsi, un element de gravitate, o hemateme! franc
prob$nd o pierdere de circa <4K din masa globular circulant. ;"teriori!area de s$nge n scaun, combinat cu o
hemateme!, denot o E*& grav. 1reterea numrului de scaune emise este, de asemenea, un factor de
gravitate.
*atele e"amenului clinic sunt fundamentale (sete, paloare, transpiraii, decolorarea con)unctivelor,
e"tremiti reci, dar cei mai importani parametri sunt pulsul i tensiunea arterial. Dn puls rapid i slab
perceptibil este semn de colaps vascular..alorile tensiunii arteriale se vor interpreta n funcie de valorile
obinuite ale pacientului. ;"ist o relaie grosier ntre scderea tensiunii arteriale i pierderea masei volemice' o
tensiune arterial ma"im ntre J- i ,-- mmEg semnific pierderea a o treime din masa sanguin, iar o tensiune
,G
P
a
g
e
2
8
arterial sub F- mmEg apare la pierderea, apro"imativ, unei )umti din volumul circulant. 5ensiunea arterial
poate scdea brital n timpul transportului.
/surarea presunii venoase centrale (P.1 ofer un mi)loc suficient de bun pentru aprecierea gravitii
iniiale a E*&.
;"amenele biologice simple (hemoglobin, hematocrit, scorul hematic nu reflect dec$t concentraiile0
hemoragia nu le coboar dec$t prin hemodiluie, care ncepe dup < ore i necesit, n afara terapiei, %F de ore
pentru a fi complet. *eterminarea acestor parametri la internare va servi ca ba! pentru comparaie.
*up $ra(itate, E*& se mpart n patru grupe'
- u/oare, n care se pierd sub 4-- ml s$nge, tulburrile hemodinamice sunt minore, tensiunea i pulsul
sunt normale, Et este %4K, Eb este GgK0
- !e#ii, n care pierderea sanguin este ntre 4-- i ,4-- ml, tulburrile hemodinamice sunt moderate,
tensiunea arterial este peste ,-- mmEg, pulsul nu trece de ,-->min, Et <4-%4K, Eb +-GgK, tendin la
lipotimie n ortostatism0
- $ra(e, cu pierdere ntre ,4-- i <--- ml s$nge, tulburri hemodinamice severe, tensiune arterial ntre
+- i ,-- mmEg i puls peste ,<->min0 se nsoete de paloare, sete intens, tendin la lipotimie n decubit, Et
sub <4K, Eb 4gK0
- 'oarte $ra(e, n care pierderile depesc <--- ml s$nge, tulburrile hemodinamice devin grave, p$n
la colaps circulator, obnubilare, Et sub <4K, Eb sub 4gK.
.ite!a de pierdere a masei circulante este foarte important, hemoragiile mici i repetate reali!$nd o
gravitate ce poate trece de accea a unei hemoragii mi)locii unice, dar primele sunt mai bine suportate de bolnav.
.$rsta naintat este un factor de gravitate n E*&, un bolnav de peste 4- de ani av$nd o reactivitate hemostatic
mai sc!ut. 5arele organice cu efect agravant sunt aterosclero!a, hipertensiunea i ciro!a hepatic.
C serie de elemente clinice i biologice pot arta c -e!ora$ia continu'
- persistena palorii, setei, nelinitii, chiar la valori normale ale tensiunii i pulsului0
- scderea tensiunii arteriale i creterea pulsului sub terapie medical0
- creterea ureei sanguine, care apare la BJ ore de la melen. Drmrirea n dinamic a datelor de
laborator rm$ne elementul de apreciere evolutiv a E*&.
*in punct de vedere etiologic, E*& pot fi de origine cirotic sau non-cirotic. 1au!ele E*& noncirotice
sunt digestive sau generale (mai rare. 1ele de origine digestiv se refer la'
- esofag (ulcerul esofagian, esofagite, diverticuli, tumori benigne, cancer, sindrom /allor9-Teiss,
hernii hiatale0
- stomac (ulcer, e"ulceraii acute, tumori benigne, cancerul gastric0
- duoden (ulcer, diverticuli, duodenit hemoragic, polipi, pancreas aberant, sch@anoame,
adenocarcinoame i sarcoame0
- hepatobiliar (hemobilia, tumori ale ampulei .ater0
- pancreatice (pancreatite acute, pseudochist pancreatic0
- vasculare (rupere de anevrism aortic, de arter splenic sau hepatic n tubul digestiv, complicaii ale
chirurgiei vasculare cu fisurare de grefon ntr-un viscer cavitar, boala ?endu-Csler.
1au!ele generale sunt' terapia anticoagulant, bolile hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie,
fibrinoli!a, 12*, hemopatii maligne, boli capilare (elastore"ia generali!at, boala lui ;hlers-*anlos - deficit de
tromboplastin.
n ara noastr cele mai frecvente cau!e de E*& sunt' ulcer gastro-duodenal (4%K, varice esogastrice
(<<,4K, cau!e rare (,<K, gastrite ero!ive (+,4K, tumori (4K.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt hemateme!a, melena, semnele de anemie acut, semnele
endoscopice.
HEMORAGIILE DIGES*I3E JOASE i au originea n le!iuni ale intestinului subire, sub unghiul
duodeno-)e)unal, colon i rect. &unt mult mai rare dec$t cele superioare i, de obicei, nu at$t de grave, dar pun
probleme dificile de diagnostic.
1au!ele care in de intestinul subire sunt rare la adult, mai frecvente la copil, unde sunt greu de
recunoscut, numai enteroscopia i videocapsula put$nd obiectiva cau!a' tumori benigne (adenoame, angioame,
sch@anoame, maligne (epitelioame, mai rar, sarcoame, ulcerul pe mucoas gastric heterotopic (locali!at n
diverticulul /ecAel, ulcerul intestinului subire (endocrin sau medicamentos, infarctul intestino-me!enteric,
boala 1rohn, tuberculo!a intestinal, febra tifoid.
1au!ele colonice se refer mai ales la le!iuni ale colonului drept (cele ale colonului st$ng i rectului se
manifest prin rectoragie' tumori benigne (hemangioame, tumori viloase, polipii i!olai i polipo!a rectocolic,
<-
P
a
g
e
2
8
maligne (cancerul de colon drept, diverticulo!a colic, malformaiile vasculare, angiodispla!ia, ulcerul colonic,
endometrio!a, boala 1rohn, rectocolita ulcerohemoragic. 1olonoscopia va preci!a diagnosticul.
Primul pas n #ia$nostic este afirmarea originii )oase a hemoragiei. Pentru aceasta pledea!, n general,
emisia, prin anus, de s$nge rou, amestecat cu s$nge negru. &e va elimina o E*& masiv care are acelai aspect,
dar este mult mai abundent. Pentru aceasta, aspiraia gastric i endoscopia digestiv superioar vor elimina
cau!ele nalte de hemoragie.
;"amenul clinic va cuta durerile abdominale asociate, pre!ena tulburrilor de tran!it (diaree.
;"amenul fi!ic, n afara durerii provocate, va cuta pre!ena unei mase abdominale palpabile. 5ueul rectal va
e"clude fisura anal, hemoroi!ii, prolapsul sau tumora anorectal.
n cadrul explorrilor paraclinice se ncepe cu anuscopia i rectoscopia, completate, eventual, cu o
colonoscopie. Acestea vor evidenia pre!ena hemoroi!ilor susceptibili de a s$ngera, o afeciune inflamatorie,
diverticulo! colonic, tumor benign sau malign. *iagnosticul se preci!ea! pe ba!a e"amenului clinic, iar
confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clism baritat.
2.. n SINDROMUL ABDOMINAL SU)RAACU* sunt incluse afeciuni cu debut brutal, cu evoluie
adesea grav, determinat de o pancreatit acut necrotico-hemoragic i infarctul entero-me!enteric.
)ANCREA*I*A ACU*
;ste nt$lnit, cel mai des, la v$rste de peste B- de ani, mai ales la brbat, dar poate fi diagnosticat i la
v$rste tinere, chiar i la copii.
n pancreatita edematoas esutul glandular i cel retroperitoneal adiacent sunt infiltrate cu celule
inflamatorii ce ncon)oar focarele de necro!.
Pancreatita hemoragic este caracteri!at prin s$ngerare n parenchim i n retroperitoneul adiacent,
nsoit de necro! parenchimatoas i peripancreatic e"tensiv.
n ca!urile tipice, debutul se produce, cel mai frecvent, dup o mas copioas i const n dureri severe,
cu instalare brusc, tenace, cu sediul epigastric, cu iradiere n bar. 7a puin timp de la debut se pot nsoi de
vrsturi i tulburri de tran!it. n funcie de severitatea manifestrilor, se poate a)unge p$n la deshidratare
sever, cu tahicardie, hipotensiune postural i oc. &tarea general este alterat. 5emperatura rm$ne, n cele
mai multe ca!uri, normal sau uor crescut, dac nu au aprut complicaiile.
7a e"amenul abdomenului se constat !gomote intestinale reduse sau absente, aprare uoar n
epigastru. n mod e"cepional se poate descrie o tumefacie profund n epigastru (pseudochist sau abces. &e
mai pot nt$lni echimo!e n flancuri, lateroombilical (semnul 8ra9-5urner sau n aria periombilical (semnul
1ullen. ?elativ specific pentru aceast afeciune este durerea la palparea n unghiul costo-vertebral st$ng
(semnul /a9o-?obson sau durerea la v$rful coastei a 3-a st$ngi (semnul /allet-8u9. 1linic, se mai poate
depista o sufu!iune pleural redus, cel mai frecvent pe st$nga.
)araclinic, hematocritul poate crete prin hemoconcentrare sau poate scdea (prin hemoragia dat de
afec iune. Cbinuit, se nt$lnete o leucocito! moderat (nu mai mare de ,<.--->mmc, care crete n ca!ul
complicaiilor infecioase. Probele hepatice rm$n, de regul, nemodificate, uneori fiind descris o uoar
cretere a bilirubinei. 1reterea lipa!elor serice este detectabil precoce i se menine c$teva !ile. .alorile
amila!elor sanguine cresc de circa <,4 ori fa de normal la F ore de la debutul acut, menin$ndu-se c$teva !ile.
.alori de peste ,--- D2 sunt specifice pancreatitelor acute biliare, iar cele mai sc!ute apar mai ales n
pancreatita alcoolic. .alori peste normal pot fi nt$lnite i n ulcerul perforat sau infarctul de me!enter, unde rar
depesc 4-- D2. Pancreatita acut poate evolua i fr niveluri crescute de amila!e sanguine, aceasta fiind
regula n hiperlipemii. *o!area amila!elor urinare arat valori de peste 4--- D2><B ore orient$nd diagnosticul
spre pancreatita acut. n ca!urile severe se pot nregistra scderi ale calciului plasmatic (prognostic nefavorabil.
?adiografia abdominal pe gol este n <>% din ca!uri anormal, fr a se nregistra nivele hidroaerice
sau pneumoperitoneu. 1el mai adesea se nt$lnete o dilatare a unei anse )e)unale, adiacent pancreasului (ans
santinel. 5oracic, se poate descrie pleure!ie st$ng. ;cografia poate sugera o pancreatit acut, dar e"amenul
este dificil de reali!at din cau!a meteorismului. 15 cu substan de contrast se recomand la toi pacienii la care
nu se observ o remisiune dup BJ-+< de ore. &e pot nt$lni urmtoarele aspecte' pancreas de aspect normal,
abces pancreatic, flegmon pancreatic, cu e"tinderea procesului inflamator la spaiile e"trapancreatice, necro!
pancreatic, pseudochist pancreatic sau flegmon pancreatic.
Dia$nosticul po"iti( se ba!ea! pe'
- date anamnestice (debut dup un pr$n! bogat, cu durere epigastric atroce i iradiere posterioar,
greuri i vrsturi, n conte"t de etilism cronic sau>i litia! biliar0
- datele e"amenului obiectiv (mpstare n epigastru cu absena contracturii
<,
P
a
g
e
2
8
- datele paraclinice (amila!emie i amila!urie crescute, leucocito! moderat, cu sau fr
hemoconcentraie, la care se adaug e"plorrile imagistice.
Dia$nosticul #i'eren ial se face cu alte afeciuni dureroase abdominale acute' colecistita acut, oclu!ia
intestinal, infarctul de me!enter, ulcerul penetrant sau perforat. /a)oritatea ca!urilor de pancreatit acut
pre!int un tablou clinic caracteristic care permite un diagnostic pre!umtiv. Dnele ca!uri mbrac unele aspecte
particulare ce pot conduce la erori de diagnostic'
- pancreatita acut pseudoperitonitic care pre!int un tablou clinic de iritaie peritoneal cu dureri
abdominale violente i aprare muscular generali!at0 este determinat de revrsatul peritoneal en!imatic0
- pancreatita acut pseudooclu!iv se caracteri!ea! prin oprirea tran!itului intestinal, vrsturi bilioase,
meteorism abdominal cu lipsa peristalticei intestinale0 tabloul clinic are ca substrat infiltratul retroperitoneal care
produce pare! intestinal secundar0
- colecistopancreatita acut ilustrea! situaia n care pancreatita acut evoluea! concomitent cu o
colecistit acut litia!ic sau nelitia!ic (colesterolo!0 tabloul clinic este caracteri!at prin intricarea n proporie
variabil a semnelor caracteristice celor dou afeciuni, mai ales durerea cu iradiere n bar i aprarea muscular
n hipocondrul drept0
- pancreatita supraacut cu debut violent i evoluie rapid i dramatic, ce sugerea! o into"icaie, cu
semne locale terse si semne generale dominante0
- pancreatita acut posttraumatic apare n conte"tul unor le!iuni multiple abdominale i
e"traabdominale posttraumatice n care tabloul clinic este mascat de evoluia acestora0
- pancreatita acut postoperatorie, greu de difereniat clinic de alte complicaii ale interveniei practicate
n prealabil, de oclu!ia mecano-inflamatorie prin de!unirea unei anastomo!e sau peritonita postoperatorie.
Apariia unui abces sau a unui pseudochist sunt principalele complicaii. /ai pot apare hemoragia
intraperitoneal prin trombo!a venei splenice, hemoragii gastrointestinale date de iritaia gastric sau duodenal,
de ruptura unui pseudochist, oclu!ii, s$ngerare sau necro! prin implicarea colonului sau duodenului n procesul
inflamator.
n timp s-a ncercat cuantificarea riscului apariiei complicaiilor prin gsirea unor criterii care s
prevad evoluia pacientului. 1el mai utili!at scor este cel al lui ?anson
- iniiale' v$rsta peste 44 ani0 leucocito! peste ,F--->mmc0 glicemia peste <-- mg>dl0 7*E seric peste
%4- D2>ml0 58C peste <4- D2>ml0
- dup BJ ore' hematocritul scade cu peste ,-K0 ureea crete peste J mgK ml0 calcemia scade sub Jmg
K ml0 presiunea parial a o"igenului n s$ngele arterial scade sub F- mmEg0 deficitul ba!ic sub B m;U>ml0
sechestrarea lichidian peste F-- ml>!i.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt debut acut cu durere epigastric atroce i iradiere dorsal0
grea i vrsturi0 creterea amila!emiei i amila!uriei0 colelitia!a sau>i etilismul n antecedente.
IN4ARC*UL IN*ES*INO0ME;EN*ERIC
2nfarctul intestinal este necro!a unui segment ntins de intestin, prin insuficiena de irigare sanguin de
lung durat. ;ste mai frecvent la brbat, dup v$rsta de B- de ani. ;ste o afeciune rar (-,-4K dintre ca!urile
de abdomen acut, dar foarte grav (+4K decese. 8ravitatea lui re!id din apariia sa la bolnavi v$rstnici, n
ma)oritate vasculari sau cardiaci, la care se pune diagnosticul tardiv, i din vulnerabilitatea intestinului la
ischemie.
1au!ele arteriale sunt dominante'
- mai frecvent, obliterarea acut a arterei me!enterice superioare, prin trombo!, pe aterom (de trei ori
mai frecvent dec$t embolia0
- embolia (forma oclu!iv0
- ischemia arterial fr oclu!ie, de fapt o insuficien circulatorie (infarct de miocard, oc septic,
insuficien cardiac n care hipovolemia reduce debitul sanguin mesenteric.
*intre cau!ele (enoase trombo!a venoas me!enteric este mult mai rar (,-K.
Alte cau!e favori!ante sunt policitemia, hipercoagulabilitatea, compresiunea tumoral, cancer,
septicemie, traumatism direct, contraceptive orale.
n ordinea frecvenei cau!ele sunt' ischemia arterial fr oclu!ie (B-K, trombo!a arterei me!enterice
superioare (%-K, embolia arterei me!enterice superioare (,4K, trombo!a venei me!enterice superioare (,-K.
Drmrile oclu!iei vasculare sunt n relaie cu sediul acesteia, cu dimensiunile vasului implicat, cu starea
circulaiei colaterale. Iecro!a hemoragic se instalea! la trei ore de la debut. Eemoragia se de!volt n
submucoas, mucoasa este ulcerat, procesul put$nd conduce la gangrena parietal i perforaie. &ufu!iunea
hemoragic la nivelul peretelui intestinal i al me!enterului este mai marcat n ca! de trombo! venoas. *ac
<<
P
a
g
e
2
8
perfu!ia se restabilete n timp util, le!iunile se pot vindeca sau pot fi urmate de le!iuni parietale cicatriceale sau
steno!ante.
Primul simptom este durerea vie, cu sediul iniial periombilical, semnul ma)or i important. &e poate
nsoi, uneori, de vrsturi sau de rectoragie. 7a nceput durerea contrastea! cu absena semnelor clinice i
biologice. n orele care urmea!, odat cu progresia necro!ei, abdomenul se meteori!ea! i apar manifestrile
generale' facies teros, e"tremiti reci i cianotice, tahicardie, hipotensiune i colaps. 5emperatura este, cel mai
adesea, normal. ;"amenele de laborator arat o hiperleucocito! cu neutrofilie, hemoconcentraie i acido!
metabolic. ?adiografia abdominal pe gol arat anse subiri dilatate, cu rare nivele hidroaerice. /arginile i
conturul valvulelor conivente devin neregulate, iar edemul peretelui intestinal este important . /ai t$r!iu, n a
doua sau a treia !i, necro!a transmural poate provoca peritonit, prin e"udat hemoragic sau prin perforaie.
n funcie de etiologie& taloul clinic poate mbrca aspecte particulare'
- n trombo!a ostial a arterei me!enterice superioare, de origine ateromatoas, apare la v$rstnici cu
angor coronarian n antecedente i claudicaie intermitent0
- embolia arterei me!enterice superioare complic, n general, o cardiopatie st$ng, fibrilaie sau le!iune
cu prote! valvular, mi"om atrial sau infarct de miocard cu trombus mural (n care tabloul este mai dramatic0
- infarctul intestinal neoclu!iv se nscrie n conte"tul prealabil de oc i se poate manifesta prin
hemoragie intestinal0
- n infarctul de tip venos, debutul este mai cur$nd insidios, instal$ndu-se o durere progresiv n
intensitate, nsoit de greuri, vrsturi sporadice, diaree sau constipaie i, uneori, o uoar cretere a
temperaturii0 n favoarea trombo!ei venoase se rein' hipertensiunea portal, decompensarea cardiac, e"istena
unei inflamaii, a unei neopla!ii intraabdominale, a unei stri de hipercoagulabilitate.
5abloul clinic al infarctului intestinome!enteric cuprinde durerea (cu caracterele amintite, distensia
abdominal, hemoragia digestiv inferioar (melena i, n ca! de peritonit, durerea difu!, aprarea,
deshidratarea sever, ocul peritoneal.
Exa!enele #e laorator arat o cretere a hematocritului, leucocito! (martori ai deshidratrii,
ischemiei i infeciei. &e mai constat creterea nivelului en!imelor hepatice, ureei, amila!elor, creterea
fosfailor anorganici n s$nge i n lichidul de paracente!, creterea fosfata!ei alcaline, scderea re!ervei
alcaline.
&emnele radiografice sunt atipice, aspectul fiind de ileus paralitic. &e descriu i imagini specifice de
ans infarctat (ans dilatat uniform, cu contur net, fr nivel hidroaeric, imobil sau ans opac, de tonalitate
stercoral, aperistaltic. 8a!ele intramurale sau n vena port indic necro!a avansat. Arteriografia me!enteric
poate fi util, mai ales n infarctul arterial, dac se face c$t mai precoce. Aceasta arat nivelul i tipul obstruciei
arteriale, reeaua colateral, fuga produsului de contrast n lumenul intestinal, nt$r!ierea sau absena n
opacifierea sistemului port.
Puncia peritoneal poate e"trage, n ca! de gangren intestinal, un lichid serosanguinolent i fetid,
contaminat.
Dia$nosticul po"iti( este dificil n stadiile precoce. 2nfarctul intestino-me!enteric prin embolie arterial
este sugerat la un cardiac, la care apare Npe cer seninO un abdomen acut.
n stadiul iniial (primele F ore apare o triad simptomatic' durere, oc i dureri abdominale tip
cramp. ;ste cel mai important stadiu pentru terapie, fiind reversibil.
n stadiul al doilea (de interval linitit, care cuprinde intervalul orar +-,<, durerea se ameliorea!,
atenia fiind atras de discrepana dintre starea general foarte grav (oc i absena unor semne locale evdente.
&tadiul al treilea (terminal, cuprins ntre ,<-<B ore de la debut, este dominat de tabloul complet al unui
ileus paralitic cu semne de peritonit i de into"icaie grav.
n ca! de trombo! arterial me!enteric superioar, tabloul este similar, dar cu instalare insidioas.
n cel fr oclu!ie de vas mare, semnele apar pe fondul unei insuficiene cardiace severe, cu
hipovolemie, oc, n septicemii, come diabetice, bolnavul pre!ent$nd durere abdominal, hemoragie digestiv
inferioar, leucocito!, oc hipovolemic i septic.
Dia$nosticul #i'eren,ial include afeciuni cu indicaie terapeutic conservatoare (pancreatita acut,
infarctul de miocard, nefrolitia!a, porfiria acut, coma diabetic, infarctul splenic sau renal i un altul, n care
este necesar intervenia chirurgical de urgen (oclu!ia intestinal, ulcerul perforat, colecistita acut, apendicita
acut, torsiunea de chist de ovar, ruptura anevrismului de aort abdominal. Pancreatita acut este sugerat de
creterile amila!elor serice i urinare, modificrile de dimensiuni ale pancreasului la ecografie i 15.
4or!e clinice comune' - infarctul intestino-me!enteric de origine arterial (trombo! sau embolie0 de
origine venoas0 mi"t arterio-venos0 - infarctul fr obstrucie vascular,
<%
P
a
g
e
2
8
2nfarctul intestino-me!enteric netratat duce, cel mai adesea, la deces, n decurs de c$teva !ile n formele
uoare, sau n decurs de ore n le!iunile e"tinse.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt durere abdominal sever, difu!0 s$ngerare intestinal
masiv sau ocult, cu sau fr tulburri de tran!it0 date minime la e"amenul fi!ic0 alterarea marcat a strii
generale0 date radiologice i>sau intraoperatorii.
3. SINDROMUL *ORSIUNII DE ORGAN
5orsiunea de organ este ncadrat n sin#roa!ele a#o!inale acute !ixte deoarece asocia! oclu!ia,
hemoragia i perforaia. #enomen iniial mecanic, antrenea! rapid modificri vasculare ce duc la infarcti!area i, n
final, la sfacelarea organului. /a)oritatea organelor intraperitoneale pediculate se pot torsiona, fie c or$anul este
sntos& dar mai ales dac este sediul unui proces patolo$ic.
5orsionea!, dup frecven, or$anele $enitale interne la 'e!ei (ovare, trompe, fibroame pediculate,
or$anele intraperitoneale 1!arele epiploon& splin& (e"icul iliar>& diverse anexe 1ciucuri epiplooici> /i -i#atita
tuar.
1linic, debutul este brusc cu afectarea strii generale, imit$nd ocul hemoragic' tahicardie,
hipotensiune, paloare, meteorism abdominal, iritaie peritoneal.
CHIS*URILE O3ARIENE torsionea! frecvent, mai ales cele dermoide sau cu pe#icul lun$.
E(oluti(& se deosebesc mai multe aspecte anatomo-clinice'
0 ruptura intraperitoneal n care sindromul peritoneal este patent i indicaia chirurgical este
evident0
0 -e!ora$ia intraperitoneal n care manifestrile sunt similare cu cele din sarcina e"trauterin rupt,
impun$nd diagnosticul diferenial intraoperator0
0 torsiunea reali"ea" un sin#ro! -iperal$ic pel(in.
Pre!ena c-istului poate 'i cunoscut anterior clinic ca o !as a#o!inal palpail sau este
necunoscut& #ia$nosticul preci":n#u0se eco$ra'ic sau celioscopic.
*ROM)A 4ALLO)E torsionea" la ni(elul ist!ului n timpul perioadei premenstruale. 5abloul
clinic asocia! #urere cu pier#eri san$uine uterine /i se!ne (e"icale. )alparea i!anual a#o!ino0(a$inal
poate sesi!a pediculul de torsiune al trompei. 1$nd torsiunea este n dreapta, simptomatologia se confund cu cea a
apendicitei acute. 1ea mai frecvent suspiciune rm$ne ns sacina e"trauterin rupt.
*ORSIUNEA MARELUI E)I)LOON se asocia! cu hernia inghinal dreapt i este, deseori,
confundat cu apendicita acut. 5orsiunea poate fi primitiv sau secundar unei hernii, unui proces de epiplooit sau
proces inflamator de vecintate sau unei tumori. 1el mai frecvent este torsiune secundar, cu o poriune fi" n sacul
herniar i volvulus al poriunii intraabdominale. *iagnosticul este dificil, torsiunea fiind etichetat ca o apendicit
acut.
S)LINA torsionea! mai ales c$nd se asocia! cu modificri de po!iie (splin mobil i flotant.
1linic se remarc o durere vie cu semne de iritaie peritoneal i oc.
SEMIOLOGIA *RAUMA*ISMELOR ABDOMINALE
*ei, dup frecven, traumatismele abdominale repre!int doar ,JK n raport cu traumatismele
celorlalte segmente ale corpului, prin $ra(itatea lor se a'l pe pri!ul loc i pun adesea probleme vitale.
5raumatismele abdominale se impart n contu"ii i pl$i dup cum tegumentul este intact sau pre!int soluie de
continuitate.
Contu"iile pot interesa nu!ai peretele a#o!inal& peretele i (iscerele 1contu"ii parieto0(iscerale>
sau nu!ai (iscerele a#o!inale. Ele au 'rec(en, %n cre/tere& determinate de creterea incidenei accidentelor de
circulaie. n timp, crete frecvena contu!iilor abdominale %n ca#rul unor trau!atis!e !ultiple sau a unor
politrau!atis!e. Circa 789 din contu!iile abdominale sunt urmarea unor acci#ente #e tra'ic rutier, doar ?89 'iin#
re"ultatul unor acci#ente #e !unc& sporti(e sau #e alte cau"e.
n afara le!iunilor cutanate (abra!iuni, hematoame le!iunile parietale sunt rare i se refer, mai ales, la
-e!atoa!e sau rupturi ale #rep,ilor a#o!inali.
Le"iunile (iscerelor parenc-i!atoaseale se re'er la le!iunile splenice& -epatice& renale&
pancreatice. Le"iunile (iscerelor ca(itare repre!int cel pu in ,>% din le!iunile provocate de contu!iile abdominale
i se refer la tubul digestiv i la ve!ica urinar.
He!ora$ia intraperitoneal este o hemoragie care nu are tendin la oprire spontan, dat fiind spaiul
larg n care se poate de!volta. Provine de la nivelul ficatului, splinei sau a me!enterului i impune intervenia
chirurgical de urgen. He!ato!ul retroperitoneal este o colecie hematic de!voltat ntr-un spaiu limitat, uneori
cu tendin la hemosta! spontan. He!ato!ul pel(i0superitoneal poate urma aceeai evoluie.
)eritonita secun#ar le!iunii tubului digestiv, de cele mai multe ori generali!at, are o evolutie grav,
prognosticul fiind cu at$t mai ru cu c$t perforaia este mai )oas. Poate fi limitat iniial, dar e"ist riscul apariiei
<B
P
a
g
e
2
8
unei peritonite generali!ate n doi timpi. Asocierea le"iunilor nu este rar, din cau!a interesrii multiviscerale, la
nivelul aceleiai regiuni. &e nt$lnesc mai des hematoame retroperitoneale asociate cu hemoragii intraperitoneale,
le!iuni hepatice asociate cu distrugeri ale blocului pancreaticoduodenal. &e nregistrea! mai frecvent n
politraumatisme i dau caracter de gravitate ca!ului. *e obicei, le!iunile viscerale se gsesc de aceeai parte cu
acelea ale membrelor.
Re$ula #e a" este c orice persoan care a su'erit un trau!atis! a#o!inal treuie s 'ie
i!e#iat exa!inat !e#ical %ntr0un ser(iciu c-irur$ical #e ur$en,. Dneori, diagnosticul de afectare visceral se
poate pune imediat, dar, alteori, este dificil. 7a politraumati!ai, le!iunile concurente, cefalice, toracice, fracturile,
pot, prin caracterul lor spectaculos, s distrag atenia chirurgului de la o eventual afectare visceral abdominal. +n
ca"urile %n#oielnice se (a repeta exa!enul clinic la fiecare )umtate de or, pentru a surprinde orice modificri i
se va apela la e"amene paraclinice (ecografie, 15, puncie-lava) peritoneal.
Ana!ne"a. *iscuia cu rnitul i cu antura)ul va preci!a cau"ele acci#entului (de circulaie, de munc,
sportiv, tipul acci#entului (contu!ie spri)init, proiectarea corpului pe un obstacol, natura agentului vulnerant,
intensitatea ocului, circu!stan,ele posttrau!atice (pierderea contienei, vrsturi sanguinolente, miciuni
hemoragice. &e va insista asupra !o!entului acci#entului %n raport cu ulti!a in$estie ali!entar /i asupra
strii #e sntate #e #inaintea acci#entului.
Exa!enul ini,ial va aprecia starea $eneral /i (a #e'ini statutul #e politrau!ati"at sau #e si!pl
contu"ie a#o!inal.
)re"entarea bolnavului se poate face n stare #e !oarte aparent (fr puls i respiraie spontan
c$nd prima urgen este restailirea 'unc,iilor (itale (prin masa) cardiac e"tern i intubare orotraheal, %n stare #e
co! (c$nd respiraia i circulaia sunt relativ normale, fiind necesar eliminarea uner afeciuni medicale (etilism
acut, diabet, droguri, %n stare #e #etres respiratorie (este necesar asigurarea unei ventilaii normale, %n stare #e
/oc (cu facies palid, privire an"ioas, vorbire monosilabic i slab, respiraie scurt i superficial, e"tremiti
cianotice i reci. n aceste momente este #i'icil #e stailit c$t din simptomatologie re(ine /ocului neuro$en
posttrau!atic /i c:t celui -e!ora$ic. *ac pulsul este accelerat& sla tut& nere$ulat& /i tensiunea arterial
este sc"ut& cu #i'eren,iala pensat, trebuie luat n considerare diagnosticul de /oc -ipo(ole!ic i acionat n
consecin. Dneeori pacientul se pre"int aparent nor!al& fapt ce nu trebuie s induc n eroare medicul, deoarece
chiar i cel !ai anal trau!atis! a#o!inal poate #a atin$eri (iscerale.
2ndiferent n care dintre situaiile pre!entate se ncadrea! pacientul, este necesar s se caute se!nele
#e a'ectare a#o!inal< vrsturi sanguinolente, hematurie, dureri abdominale de orice intensitate, nsoite de
semne parietale (e"coriaii, hematoame, echimo!e. nainte de a trece la e"amenul abdomenului se vor msura pulsul
i tensiunea arterial& care pot fi normale n perioada compensat a ocului, dar se modific la trecerea spre
decompensare. &e vor urmri, de asemenea, !i/crile respiratorii. *up aceast succint apreciere a strii
$enerale se va trece la exa!enul siste!atic& pe aparate i sisteme, fr a pierde din vedere tu/eul rectal& cercetarea
le!iunilor costale, vertebrale sau ale ba!inului i e"amenul toracic.
He!operitoneul& mai frecvent nt$lnit este nsoit de semne de ane!ie acut 1paloare, an"ietate, agitaie,
respiraie scurt i superficial, sete, mucoase decolorate, tegumente reci. Peretele abdominal poate fi suplu, dar
palparea este dureroas. &e poate nt$lni matitate deplasabil pe flancuri (care nu trebuie ateptat s apar, pulsul i
tensiunea arterial pot fi normale sau modificate. n cele mai multe dintre ca!uri diagnosticul de certitudine este pus
de punc,ia0la(a2 a peritoneului 1'r ca exa!enul ne$ati( s exclu# -e!ora$ia>& C*.
)eritonita prin le!iunile viscerelor cavitare se manifest prin durere abdominal puternic, continu nsoit
de vrsturi i de oprirea tran!itului. ;"amenul abdomenului arat imobilitatea acestuia fa de micrile respiratorii,
contractur, matitatea deplasabil pe flancuri, dispariia matitii prehepatice, linite abdominal0 tueul rectal este
dureros.
Durerea& contractura /i i!oilitatea a#o!enului sunt elementele care orientea! diagnosticul. #aciesul
poate fi sugestiv, pulsul regulat i bine btut, temperatura i tensiunea arterial sunt normale. 1onfirmarea
diagnosticului se face radiologic, prin punerea n eviden a pneu!operitoneului. *ac bolnavul este v!ut la un
interval mare de timp de la accident, diagnosticul nu pune probleme, manifest$ndu-se prin tabloul clasic de
peritonit.
He!ato!ul retroperitoneal sau superitoneal este mai frecvent dec$t se credea i este re!ultatul le!rii
rinichiului sau a vaselor mari' s$ngele se adun n spaiile celulare lombare sau pelvine. &e nsoete de le!iuni ale
apofi!elor vertebrale sau ale centurii pelvine. Principala manifestare este sin#ro!ul ane!ic pro$resi( /i pre"en,a
se!nelor #e irita,ie peritoneal. Abdomenul devine dureros, destins, cu sensibilitate lombar accentuat, fenomene
ce se descriu cu c$teva ore p$n la c$teva !ile naintea apariiei fu!eelor hematice evidente clinic. Pre!ena hematuriei
permite supo!iia diagnostic, absena ei nefiind revelatoare. Cbinerea unui lichid ro!at la puncia lava) a
peritoneului i imaginile radiologice de /ter$ere a u!relor renale sau a contururilor psoasului pot orienta
<4
P
a
g
e
2
8
diagnosticul. Dn hematom retroperitoneal poate !asca o -e!ora$ie intraperitoneal, cu indicaie chirurgical de
urgen. 15 preci!ea! diagnosticul.
Le"iunile !ixte 1-e!ora$ie %nso,it #e peritonit> nu sunt rare, i cu evoluie grav. 2ntervenia de
urgen, sub reanimare susinut, este salvatoare. Crdinea este oprirea -e!ora$iei& supri!area re/ei #i$esti(e&
ur!at #e toaleta ca(it,ii peritoneale /i #rena2.
n unele ca!uri contu!ia abdominal este paucisi!pto!atic. n aceste ca!uri este indicat urmrirea orar
a pulsului, a tensiunii arteriale i a temperaturii, iar repetarea exa!enului a#o!enului va permite diagnosticul
precoce. Crice a$ra(are a se!nelor clinice impune explorarea ra#iolo$ic /i punc,ia la(a2 a peritoneului, 15.
*ac starea bolnavului se ameliorea!, pericolul nu este eliminat, fiind posibil, n continuare, ruptura %n #oi ti!pi
a unui -e!ato! sau eli!inarea secun#ar a unei escare& cu peritonit secun#ar. Pre!ena unei le!iuni
abdominale la un politraumati!at, este $reu #e #escoperit& !ai ales c !ani'estrile a'ectrii craniocererale /i
respiratorii sunt !ai spectaculoase /i atra$ aten,ia.
7a rnii n stare #e /oc& con'u"i& este dificil evidenierea semnelor abdominale. *urerea, imobilitatea
peretelui abdominal, instalarea contracturii pot fi determinate i de le!iuni toracice, sau pelvine. n asemenea condiii,
diagnosticul se pune prin e"amene paraclinice. Exa!enul ra#iolo$ic& punc,ia la(a2 a peritoneului& C* pun
#ia$nosticul %n cele !ai !ulte ca"uri& asigur$nd tratarea tuturor le!iunilor ntr-o singur intervenie. 2mportant este
s se respecte or#inea prioritar a tratrii le"iunilor& %n care cele a#o!inale ur!ea" pe locul al #oilea& #up
cele cererale sau respiratorii /i %naintea celor osoase.
Le"iunile splenice& cele mai frecvente (4-K din ca!uri, se traduc, uneori, prin semne de gravitate e"trem,
iar alteori, prin semne minore (n ca!ul hematomului subcapsular. Ruptura pri!iti( a splinei %n peritoneu lier
se manifest prin tabloul de -e!operitoneu !asi(, care apare n minutele sau orele care urmea! accidentului. n
favoarea diagnosticului pledea! locali!area e"clusiv st$ng a semnelor' #urerea cu ira#iere %n u!r 1se!nul
Ke-r>& se#iul trau!atis!ului& !atitatea #in -ipocon#rul st:n$& a"a toracelui /i 'lancul st:n$& absena
contracturii. ?uptura poate surveni i pe o splin patolo$ic.
Le"iunile -epatice (<4K sunt, urmarea unui traumatism sever toraco-abdominal. Pot re!ulta i dup
traumatisme minore pe un 'icat patolo$ic (tumor. 7e!iunile sunt repre!entate de rupturi, !drobiri, hematom
subcapsular sau intraparenchimal, cu le!iuni asociate frecvente.
Le"iunile intestinului su,ire /i !e"enterului ocup a treia treapt #e 'rec(en, 1?7B>& fiind urmarea
!drobirii intestinului pe coloana vertebral. Pot apare i n urma unui fenomen de smulgere sau de forfecare, ntindere
ca urmare a cretere brutale a presiunii intralumenale (rar. /anifestera clinic este #e peritonit posttrau!atic.
Perforaia incomplet sau acoperit poate da o e(olu,ie %n #oi ti!pi. &trii de oc i durerii abdominale se adaug
greuri i tulburri uoare de tran!it, urmate de 'er i alterarea strii generale. ;"amenul obiectiv arat un
a#o!en !eteori"at i #ureros, iar palparea evidenia! contractur #i'u", cu tablou patent de peritonit
avansat.
Le"iunile !e"enterice dau un tablou de hemoragie intern, cu hemoperitoneu moderat (adesea, alteori
apar semne de peritonit $enerali"at, ca urmare a necro!ei ischemice a intestinului (dup un interval liber,
neltor.
Le"iunile renale 1,-K din ca!uri, sunt date de contu!ii laterale sau posterioare i se nsoesc, adesea, de
fracturi ale ultimelor coaste sau ale apofi!elor transverse. He!aturia /i colica renal orientea! diagnosticul, iar
aprrea lo!ar la palpare este un argument suplimentar. 8ravitatea le!iunilor se aprecia! n funcie de mrimea
hematomului lombar, dar absena lui nu permite eliminarea le!iunii renale. ;xa!enul ra#iolo$ic pe $ol arat
le!iunile scheletice i modificrile umbrei renale. Drografia, pe l$ng funcionalitatea renal, arat eventualele
pierderi de substan de contrast e"trarenal. ;cografia renal si 15 sunt foarte utile.
Le"iuni colonice (G(,-K din ca!uri interesea!, mai ales, !onele acolate, fiind repre!entate, frecvent, de
rupturi liniare sau perforaii punctiforme. ?eali!ea! o contaminare nalt septic a peritoneului c$nd sunt anterioare
i o celulit retroperitoneal c$nd sunt posterioare, pe feele acolate. 1ele anterioare dau un tablou de peritonit acut
cu pneumoperitoneu, iar cele posterioare unul de to"iinfecie sever.
Le"iunile #ia'ra$!atice& relativ rare (circa 4K, pot antrena un talou clinic 'oarte expresi( /i alar!ant
sau pot trece neoser(ate. Drmea! unei contu"ii se(ere toraco0a#o!inale /i sunt !ai 'rec(ente pe st:n$a. 1el
mai adesea se nt$lnete o ruptur liniar, de!inseria periferic sau ruptura centrului frenic (cu hernie pericardic
fiind rare. Dneori migrarea viscerelor se produce imediat, alteori brea este ocupat, iniial, de ficat sau splin, iar
hernierea se produce secundar. Le"iunile pancreatice sunt rare (sub 4K, si grave. Pot conduce la pancreatite acute
posttraumatice sau la formarea de pseudochisturi. Le"iunile $astrice i duodenale sunt mai puin frecvente (%-BK.
7e!iunile gastrice sunt urmarea unui mecanism de distensie i sunt mai frecvent rupturi, dec$t perforaii. Le"iunile
#uo#enale pot 'i anterioare sau posterioare= n prima eventualitate tabloul este similar cu cel din perforaia
<F
P
a
g
e
2
8
gastric, iar n cea de-a doua este mai greu de recunoscut, dat fiind locali!area retroperitoneal. ?uptura posterioar
se nsoete de durere n spate, iradiat n umrul drept.
Le"iunile (e"icale apar n <-% K dintre contu!iile abdominale, prin ruperea ve!icii urinare n peritoneu sau
subperitoneu. 1ea intraperitoneal se produce, cel mai frecvent, n cursul unui oc direct asupra pelvisului i care
gsete ve!ica n stare de plenitudine0 se refer la #o!ul (e"ical. ?uptura subperitoneal are loc n fracturile de ba!in
i poate afecta i peretele anterior, colul sau chiar i uretra. 7e!iunea ve!ical d tenes!e (e"icale& imposibilitatea de
a miciona, pre!ena unor cantiri mici de urin -e!atic la son#a2 1atunci c$nd poate fi fcut. n stadiile avansate
ruptura n peritoneu d peritonita urinar.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt contu!iile cu mecanism direct sau indirect n aria de
proiecie parietal a cavitii peritoneale0 semne de peritonit, de hemoragie intraperitoneal sau asociate0 posibil
interesare abdominal la politraumati!ai.
)LGILE ABDOMINALE
&unt soluii de continuitate ale peretelui abdominal care pot interesa sau nu cavitatea peritoneal (plgi
penetrante sau nepenetrante. 1ele penetrante pot fi nsoite sau nu de le!iuni viscerale, iar cele nepenetrante pot fi
superficiale i profunde.
)l$ile nepenetrante nu traversea! seroasa peritoneal parietal, fapt ce nu le face lipsite de gravitate,
ntruc$t pot a'ecta or$anele retroperitoneale sau pe cele a cror fa posterioar nu este acoperit de peritoneu
(rinichi, faa posterioar a ficatului, colon, vasele mari. Acestea pot fi oarbe sau n seton (au orificiu de intrare i de
ieire, dar nu traversea! peritoneul.
)l$ile penetrante pot afecta doar seroasa parietal sau interesea! i organele intraperitoneale, put$nd
cau!a hemoragii, periotnite sau ambele. Dneori, plgile penetrante pot fi urmate de apariia evisceraiei. Plgile prin
ar!e #e 'oc 1oare sau trans'ixiante> sunt, de cele mai multe ori, $ra(e& interes$nd un singur viscer (F%K sau mai
multe (%+K. 5ubul digestiv este afectat cel mai frecvent (intestin subire 44K, colon <<K, ficat ,-K, stomac +K.
;ste important de preci!at c orice pla$ a#o!inal se (a explora c-irur$ical /i c& #e cele !ai !ulte
ori& se suprain'ectea".
Clinic& trebuie considerat i tratat ca plag abdominal orice plag cu sediu cu traiect abdominal. &tarea
general este variabil, de la normal p$n la starea de oc consituit.
Plgile abdominale, n funcie de le!iunile pe care le produc, se pot nsoi de manifestri clinice& care
#escriu unul #intre sin#roa!ele<
- -e!ora$ie intern (semnele debutea! insidios, cu evoluie gradat, cel mai adesea spre agravare cu
nelinite, sete permanent, agitaie, tegumente palide, e"tremiti reci, tahicardie i hipotensiune arterial (cu
pensarea diferenialei0
- irita,ie peritoneal cu dureri abdominale nsoite de aprare sau chiar contractur, vrsturi, sughi,
imobilitatea abdomenului cu micrile respiratorii, iptul fundului de sac *ouglas la tueul rectal i pre!ena
penumoperitoneului la e"amenul radiologic n ortostatism.
Intricarea acestor sin#roa!e conduce la apariia unor semne atipice, pre!ena hemoragiei reduc$nd
intensitatea manifestrilor peritoneale.
Se !ai #escrie un sin#ro! co!plex %n ca"ul politrau!atis!elor= n aceste ca!uri nu trebuie omis
e"plorarea atent a abdomenului, deoarece manifestrile clinice ale altor afeciuni pot masca afectarea abdominal
sincron.
)araclinic& exa!enul ra#iolo$ic pe $ol poate evidenia pre!ena pneumoperitoneului, tergerea umbrei
psoasului i a umbrei renale n hemoragiile retroperitoneale, pre!ena lichidului n cavitatea peritoneal. Eco$ra'ia
poate decela lichid n cavitatea peritoneal.
Dia$nosticul po"iti( se pune pe pre!ena solu,iei #e continuitate a tegumentului, pe anamne! i pe
pre!ena eventualelor scur$eri #in pla$ 1s:n$e& il& il a!estecat cu s:n$e& urin>. ;"amenele paraclinice i
n special 15 a)ut la stabilirea diagnosticului de organ.
Dia$nosticul #i'eren,ial se refer mai mult la diferenierea plgilor penetrante de cele nepenetrante i la
deosebirea plgilor cu afectare abdominal unic de cele care afectea! i cavitatea toracic.n cele mai multe ca!uri,
evoluia const n agravarea manifestrilor i a strii de oc, i, n afara oricrui gest terapeutic, conduce la e"itus n
plgile cu le!iuni viscerale grave.
Se!nele esen,iale pentru #ia$nostic sunt soluie de continuitate parietal abdominal sau e"traabdominal
(toracic, lombar, pelvifesier, cu sau fr deschiderea cavitii peritoneale, cu sau fr interesare visceral0
e"teriori!area de coninut digestiv, epiploon sau organ abdominal prin plag0 tablou clinic de peritonit, hemoragie
intern sau ambele.
<+
P
a
g
e
2
8
SEMIOLGIA HERNIILOR= E3EN*RA IILOR I E3ISCERA IILOR 3e"i capitolul respecti( #in
acest (olu!
SEMIOLOGIA *UMORILOR ABDOMINALE
C tumor abdominal este o mas de neoforma ie, nlocuitoare de spa iu, care se poate de!volta par ial
sau n totalitate din elementele pere ilor abdominali, organelor intraabdominale peritoneale i din spa iul
retroperitoneal.
Dn pacient cu tumor abdominal poate pre!enta tablouri clinico-simptomatice variate pe care le
descoper un interogatoriu atent, un e"amen clinic minu ios, care vor indica un panel de investiga ii paraclinice,
ce voe preci!a diagnosticul.
Dn asemenea pacient se va pre!enta la medic n D iposta"e'
- pacient asimptomatic, la care se descoper tumori abdominale de dimensiuni mici, prin tehnici
imagistice efectuate oentru alt cau!- incidentalom0
- pacient asimptomatic, dar cu o mas tumoral palpabil0
- pacient care pre!int o serie de simptome abdominale nespecifice, dar fr o tumor decelabil clinic0
- pacient cu o simptome abdominale, ntre care n durerea este frecvent i care pre!int o mas
tumoral palpabil0
*iscu ia cu pacientul va nregistra se"ul v$rsta, a ntece#entele -ere#ocolaterale (neopla!ii transmise
ereditar capolipo!a colorectal familial, cancerul de colon nonpolipo!ic ereditar, malforma ii,, antece#entele
personale fi!iologice i patologice (date privind ciclul menstrual, sarcini i avorturi la femei, boli infec ioase,
boli metabolice, cardiace, pulmonare, hepatice, renale, neopla!ii, traumatisme i interven ii chirurgicale,
tratament medicamentos cronic mai ales cu anticoagulante sau imunosupresoare ,etc.
Istoricul olii este important la bolnavii simptomatici0 trebuie s preci!m de c$nd i cum au debutat
simptomele actuale, caracterul continuu sau periodic, eventualul raportul cu , po!itia de clino sau ortostatism,
acte fi!iologice, investiga ii efectuate. &imtomele specifice i nespecifice trebuie ncadrate n conte"tul
semiologic a unui sindrom.
;"amenul general i mai ales e"amenul fi!ic local al abdomenului va culege date importante pentru
diagnosticul clinic, completat de e"plorrile paraclinice selec ionate.
Alturi de sindromul de mas tumoral abdominal mai putem nt$lni un sindrom dureros, un sindrom
inflamator i unul hemoragic.
Durerea a#o!inal, singur sau asociat cu alte simptome aduce de obicei bolnavul la medic. .om
aprecia sediul i caracteristicile durerii (brusc, pulsatil, colicativ, agvravat, intensitatea, circumstan ele de
debut, durata i regresia sa spontan sau dup tratament. *urerea poate fi difu! (durere visceral, se poate
nso i de aprare ce poate fi invins de o palpare bl$nd (colica renal, sau contractur nenvins de palpare ce
traduce iritarea peritoneului parietal determinat de un proces infec ios al unui organ abdominal. Sin#ro!ul
in'la!ator se traduce prin stare subfebril sau febril (continu, intermitent, remitent, astenie, transpira ii.
Sin#ro!ul -e!ora$ic cu ane!ie poate nso i o mas tumoral abdominal de tipul' hemoragiei
digestive suprioar (hemateme!, melen prin cancer gastric0 inferioar rectoragie prin cancer colorectal0
intermediar (hemoragiile prin tumorile intestinului sub ire greu de e"plorat0 de la nivelul aparatului genito (
urinar (hematurie (tumori renale , ve!icale, metroragie ( fibrom uterin. Eemoragia se poate produce
intrale!ional sau prin ruptura unei tumori n peritoneu (hemangiom sau carcinom hepatic, chist de ovar
hemoragic rupt sau n spa iul retroperitoneal (anevrism de aort, tumor renal sau retroperitoneal.
C:n# exa!enul 'i"ic #escoper o tu!or este important s preci!m dac forma iunea respectiv
apar ine peretelui abdominal sau este situat intra sau retroperitoneal.
5umorile parietale pot fi u or identificate control$nd orificiile herniare i cicatricile operatorii (putem
identifica patologia herniar' - hernii inghinale, hernii crurale, epigastrice, ombilicale, diasta!is mu chi drep i
abdominali, hernii &pigel, eventra ii i reali!$nd contrac ia voluntar a peretelui abdominal (nu se mai percet
tumorile abdominale. ;"amenul este mai dificil la persoanele obe!e. ;"amenul local poate identifica tumorile
propriu-!ise ale peretelui abdominal' lipoame subcutanate, fibroame, chisturi sebacee, sarcoame musculare
tumori desmoide, hematoame posttraumatice sau spontane dup cu tratament anticoagulant, abcese parietale
(fenomene inflamatorii, fluctuen , chisturi de urac (regiune subombilical median. Aceste tumori rm$n
palpabile i dup contrac ia peretelui abdominal.
n pre!en a unei tumori abdominale trebuie s preci!m' sediul, forma (rotund, alungit, reniform,
regulat, neregulat, neted, dimensiunile (n cm., consisten a (dur, compact, moale, fluctuent, situa ia
(superficial, profund, aderent, sau n contact cu anumite structuri, mobilitatea (mobil cu mi crile
respiratorii, imobil, sensibilitatea (nedureroas sau dureroas la palpare, pulsatilitatea(unidirec ional (contact
<J
P
a
g
e
2
8
cu un vas arterial,pluridirec ional ( origine arterial, temperatura local, aspectul tegumentului supra)acent
(paloare, pigmentare, nro ire raporturile cu organele vecine.
C tumor imtraabdominal prin efectul de mas determin tulburri de compresiune. Astfel simptome
respiratorii de tipul dispneei pot s apar prin tumori voluminoase care vin n raport cu diafragmul, semn ce se
accentuea! n decubit dorsal. 5umorile care comprim stomacul (tumori gastrice, hepatice, colice, pancreatice,
splenice pot da simptomatologie dispeptic' sen!atie de greutate, saturare precoce vrsturi. 5ulburri ale
tran!itului intestinal (diaree, constipatie sau alternan e constipa ie ( diaree pot apare n tumorile intestinului
sub ire sau colorectale. n tumorile renale sau retroperitonealr pot s apar disfunc ii urinare (colic renal,
infectii urinare repetate, polachiuria prin compresiune ve!ical.
n general tumorile retroperitoneale se de!volt mai lent i nu au o simptomatologie specific n raport
cu tumorile intraperitoneale. 1ompresiunea asupra venei cave inferioare poate determina edeme la membrele
inferioare (factor predispo!ant pentru trombo!a venoas profund ceea ce creste riscul de embolie, varicocel
drept simptomatic (tumori renale. circula ie colateral de tip cavo-cav. 1ompresiunea asupra trunchiului portal
i a afluien ilor si poate duce la trombo! i hipertensiune portal cu circula ie colateral parietal porto-cav
(E*& prin ruptura varicelor esofagiene i ascit.
7ocali!area topografic se reali!ea! pe schema celor G cadrane ale abdomenului corespun!toare
organelor intra- i retroperitoneale.
5umorile hipocondrului i flancului drept aparin organelor intraperitoneale (ficat, colecist, colon
ascendent i unghi colic drept hepatic i retroperitoneale (rinichi, suprarenala dreapt. C hepatomegalie este
mobil cu micrile respiratorii, poate a)unge p$n n fosa iliac dreapt, este mat la percuie i are o limit
inferioar mai mult sau mai puin net. Eepatomegalia poate fi nt$lnit n ca! de congestie venoas (ficat
cardiac, ciro! hipertrofic, chist hidatic gigant, abces hepatic, neopla!ii benigne (hemangioame voluminoase
sau alte tumori benigne, tumori maligne primitive sau secundare.
1olecistul voluminos este, n general, oval, neted, se proiectea! la nivelul coastei a 3-a drepte, este
mobil cu micrile respiratorii i este nt$lnit n hidropsul ve!icular, empiem ve!icular, distensie non-litia!ic
(semnul 1ourvoisier-5errier din cancerul cefalopancreatic.
;"plorrile imagistice pot preci!a cu uurin diagnosticul.
1olonul drept i unghiul su hepatic devin palpabile n ca! de invaginaie ilio-ceco-colic, cancere
colice ulcerovegetante cu abces perineopla!ic.
?inichii, n general, nu se mobili!ea! cu respiraia, au contact lombar i sonoritate prerenal. Pot fi
sediul atunci, c$nd sunt palpabili, al unui abces perinefritic, pionefro!e, hidronefro!e, chist seros solitar gigant,
boli polichistice, angiolipom renal, carcinom renal, nefroblastom la copii. &uprarenalele devin palpabile doar la
dimensiuni considerabile i pot fi sediul unor tumori benigne (adenom chistic sau maligne, iar la copii al unui
neurofibroblastom.
7a aduli, n retroperitoneu se pot de!volta tumori benigne (fibrom, fibrolipom, fibromi"om,
hemangiom, condrom, osteom, tumori neurogene sau maligne (fibrosarcom, liposarcom, condrosarcom,
osteosarcom, mi"osarcom.
n hipocondrul st$ng i flancul st$ng se de!volt tumori gastrice, splenice, unghi splenic colic, colon
descendent n peritoneu, coada pancreasului, rinichi i suprarenal st$ng n retroperitoneu.
7a nivelul stomacului se pot de!volta cancere gastrice la nivelul marii curburi sau tumori stromale.
&plina este, n general, mobil cu micrile respiratorii, cu margine anterioar crenelat, uor de palpat
la pacieni n decubit lateral drept. ;ste mrit de volum n boli mieloproliferative (limfoame, leucemii, anemie
hemolitic, hipertensiune portal de diverse cau!e, boli infecioase virale sau para!ito!e (malarie.
Dnghiul st$ng al colonului poate fi rareori palpat, fiind ascuns de rebordul costal, dar o tumoare
subangular de colon descendent, voluminoas este uneori palpabil.
1oada pancreasului, situat retroperitoneal, mai mobil dec$t restul pancreasului, vine n raport cu
splina i lo)a renal st$ng i poate fi sediul unui chist pancreatic simplu, chistadenom sau chistadenocarcinom,
pseudochist n cadrul unei pancreatite acute sau cronice, adenocarcinom pancreatic.
5umorile situate n epigastru i me!ogastru aparin, pentru cavitatea peritoneal, lobului st$ng hepatic,
stomacului, colonului transvers, marelui epiploon, intestinului subire, iar pentru retroperitoneu celei de-a doua i
a treia poriuni a duodenului i corpului pancreasului.
&tomacul i poate mri volumul n ca! de steno! piloric, tumori maligne, tumori stromale, fito- i
trichobe!oari.
5umorile, n general maligne, ale colonului transvers sunt, mai frecvent, mobile i au consisten ferm
la palpare.
<G
P
a
g
e
2
8
/arele epiploon poate fi sediul unor tumori primitive benigne sau maligne rare sau, mai ales, a unor
metasta!e pornite de la cancere gastrice, colice, pancreatice sau de ovar0 sunt mobile.
2ntestinul subire este mobil, cu po!iie variabil i poate fi sediul unui limfom, tumori stromale,
adenocarcinom, chist me!enteric sau tumori maligne me!enterice.
Pancreasul, organ fi" locali!at retroperitoneal, are ea mai mare parte a glandei situat n epigastru (istm,
proces uncinat i corp i poate fi sediul unui chist simplu, a unui chist adenom sau chistadenocarcinom,
pseudochist, adenocarcinom i se paote nsoi de carcinomatoa! peritoneal i ascit neopla!ic.
*uodenul retroperitoneal este fi" i rareori poate fi palpat n ca!ul unei distensii deasupra unei pense
me!enterico-aortice, a unei tumori stromale sau a unui adenocarcinom.
n epigastru sau me!ogastru, retroperitoneal se pot nt$lni limfadenopatii masive n limfoamele
abdominale, chisturi dermoide sau anevrisme ale aortei abdominale (fusiforme, pulsatile i cu suflu la
auscultaie.
5umorile fosei iliace drepte in, de obicei, de tubul digestiv, fiind vorba de o ileit terminal ( forma
pseudotumoral, plastron i abces apendicular, carcinom cecal, invaginaie ileo-cecal, volvulus de cec. 5umorile
pot aparine, de asemenea, i ane"ei drepte - chisturi ovariene gigante, chistadenoame, chistadenocarcinoame,
piosalpin", sarcin e"trauterin, toate fiind mobile. n retroperitoneu putem nt$lni un rinichi pto!at, o tumor pe
rinichi pto!at, un seminom pe testicul ectopic.
n fosa iliac st$ng se poate palpa un volvulus de sigmoid care este hipersonor, un abces pericolic pe
diverticulit perforat, un neoplasm sigmoidian, iar la persoanele slabe, mai rar, un fecalom. Pe st$nga se pot
palpa aceleai tumori ane"iale ca pe partea dreapt.
5umorile hipogastrului pot aparine ve!icii urinare, uterului, rectului intraperitoneal i ane"elor. Dn glob
ve!ical cu contur superior regulat, mat la percuie, dispare dup sonda)ul ve!ical. Dterul gravid n ultima
perioad de sarcin se poate palpa n hipogastru, ca i un fibromiom gigant, carcinom uterin sau tumor ve!ical.
Dn adenocarcinom al rectului intraperitoneal poate fi palpat, rareori, la persoanele slabe. 5umorile presacrate se
pot palpa prin tueu rectal i au raporturi cu rectul, ureterele, ple"ul sacrat, fiind adesea nsoite de dureri i
pareste!ii n teritoriul sciatic.
Crganele parenchimatoase intraperitoneale i menin forma chiar dac tumora se de!volt n tot
organul. 5umorile organelor pelvine sunt, n general, mobile, ca i tumorile me!enterice, ale colonului transvers,
colonului sigmoid i ane"elor. n tumorile retroperitoneale se decelea! un timpanism la percuie, ceea ce ne
arat c intestinul se interpune ntre perete i tumor. Pre!ena unei formaiuni pulsatile care are suflu la
auscultaie ne indic un anevrism. n ca!ul tumorilor pelvine, tueul rectal, tueul vaginal simplu sau cel
combinat cu palparea abdominal (palpare bimanual ofer informaii utile pentru diagnostic.
n ca!ul tumorilor abdominale, sunt indicate e"plorri imagistice, care au acuratee diferit, care
identific organul de origine i pot aprecia natura tumorii (5abel.
.Explorari i!ais$tice in#icate in ca"urile #e tu!ori a#o!inale
Procedura radiologica Acurate e ( ,-G 1omentarii
;cografie abdomen
5omodensitometrie (15
+
J
1ele dou e"plorri au o sensibilitate si o
specificitate de G4K.
?ecunoa terea organului de origine' ecografia
(JJ-G,K0 15 (G%K.
2?/ abdominal F 2ndicat n tumorile retroperitoneale, cancer
rectal, copii , femei insarcinate.
?adiografie abdomen n clino i
ortostatism
B Pu in utili!at, in trecut prima e"plorare care se
efectua n urgen
?adioscopie esogartsoduodenal cu
substan de contrast
B 2n ca!uri selec ionate
2rigografie B 2n ca!uri selec ionate
;nteroscopie, videocapsul J 2n ca!uri selec ionate
Drografie e"cretorie sau uro-15 B 2n ca!uri selec ionate
n ca!ul tumorilor maligne pot fi cercetai marAeri tumorali specifici pentru o anumite tumori (5abel.
%-
P
a
g
e
2
8
)rincipalii !arLeri tu!orali
1aracteristici moleculare /arAeri Patologia
Antigeni oncofetali Alfa-fetoproteina
1;A
Eepatocarcinom, teratom
testicular
1ancer colon, plaman, s$n,
pancreas
Antigeni asociati tumorilor0
8licoproteine mucino-liAe
1A ,<4
1A ,G.G
1A ,4.%
5umori ovar
1ancer gastrointestinal
/etasta!e cancer s$n
Eormoni secretati de tesuturile
tumorale
=eta E18
A15E
1alcitonina
1ortisol-aldostero-
androgeni-estrogeni si
progesteron
1orionepiteliom(origine
trofoblastic, tumor
testicular ( non seminom
Productie ectopic
1arcinom medular tiroidian
5umori maligne sau
adenoame de suprarenal,
Proteine #eritina
=eta < microglobulina
1omponente proteice
monoclonale
Proteine de fa!a acuta
Patologia limfoproliferativa
5umori nespecifice
%,