Sunteți pe pagina 1din 11

PREZENTARE DE CAZ NR.

1
A.Nume i Prenume: M.P
Sex: Feminin
Data naterii: 15-08- 1984
Naionalitate:Roman
Adresa: Jud. Brila Ora Ianca Str. Sreni nr.123
Data internrii: 05.06.2014
B.Identificare social: Buctar
Religie:Adventist
C.Situaie administrativ:Nu pltete spitalizare, pentru c este asigurat la CNAS
D.Descrierea pacientului:-greutate 49 Kg, nlime 1,68 cm
Diagnostic la internare:Arsuri de aproximativ 46%, pe membrele superioare , torace, facies
i cile respiratorii, de gradul III (clasic gradul IV) cu indice prognostic estimat la 150,
internat in oc postcombustional.
Diagnostic la 72 h: Arsur prin flacr, gradul III-IV, pe membrele superioare,torace, facies
i cile respiratorii, de aproximativ 46 %.
Diagnosticul la externare:Arsur prin flacr de aproximativ 46% de gradul III-IV pe
membrele superioare, torace, facies si cile respiratorii.
Motivele internrii:Arsur prin flacr de gradul III-IV aproximativ 46% pe membrele
superioare, torace, facies si cile respiratorii, cu durere.
AHC:Neag
APP:Fractur de radius, la ambele antebrae, n 2009
Condii de via i mediu:Bune
Comportamente:Nefumtoare, nu consum alcool si este vegetarian.
Preferine alimentare:Verdeuri i fructe
Activiti preferate:Cititul, atletismul i notul
Istoricul bolii:Pacienta n vrst de 24 de ani, afirm c n urm cu aproximativ 3h, a suferit
un accident la locul de munc, soldat cu arsur prin flacr de gradul III-IV n regiunea
membrelor superioare, torace, facies i cilor respiratorii.Se interneaz in secia de chirurgie
pentru tratament de specialitate.

Examen clinic general:
Stare general: -Grav
Stare de nutriie:-precar
Stare de contien:-Incontient
Tegumente:-palide, la inspecia regiunii toracice i faciale se constat discontinuiti
tegumentare,zone de derm denudat de culoare negricioas.La inspecia antebraelor se
constat cordoane venoase coagulate.
Mucoase:-normal colorate.
Fanere:-normal clinic.
esut conjunctiv-adipos: -slab reprezentat
Sistem ganglionar:-superficial, palpabil.
Sistem muscular: normoton,normokinetic.
Sistemul osteo-articular:-integru.
Aparatul respirator:- torace normal conformat
-sonoritate pulmonar patologic
-murmur vezicular patologic
Aparat cardiovascular:-TA 80/40 mm Hg , AV=120 125 b/m
-Zgomote cardiace ritmice, cu sufluri
Aparat digestiv:-lipsa apetitului, tranzit intestinal lent.
Ficat, ci biliare,splin:-n limite normale.
Aparat uro-genital:-miciuni fiziologice, loje renale libere.
SN:-ROT prezente
SNC:-echilibrat, orientat temporo-spaial.
EXAMENE PARACLINICE
Analize Rezultat Uniti de msur Valori normale
HB 8,6 Gr/dl 12-15
Leucocite 3400 L 4,8-10000
Trombocite 615000 Ul 150-450000
PT(sec) 12 Sec 11,2-15
APTT(sec) 24 Sec 20,1-32
Uree 25 Mg/dl 20-50
Glicemie 118 Mg/dl 65-110
Potasiu SER 3,6 Mmol/L 3,6-5
Sodiu SER 128,6 Mmol/L 137-145
Fibrinogen 370 Mg% 200-400

Rx:Cord pulmonar
Examen cardiologic: normal clinic i EKG.
Tratament
Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare
Cefort Cefalosporin 1g la 12 h I.V.
Ketoprofen A.I.N.S 2f I.M.
Algocalmin Antialgic 3f I.M.
Glucoz 5% Soluie perfuzabil 1000ml/zi PEV
Ser fiziologic Soluie de rehidratare 1000ml/zi PEV
Arnetin Inhibitori de receptori 2f/zi I.V
Vitamine B1,B6 Vitamine f/zi I.V

OP:debridare excizional, excizia flictenelor.

Analiza i interpretarea datelor

Dx 1. Alterarea integritii pielii datorit arsurii, purpurei trombocitopenice, anafilaxiei
manifestat prim pierdera tegumentului, eritem, schimbarea culorii: maro spre negru, pustule,
deschiderea acestora, durere sau absena durerii.
Dx 2. Durere datorit traumatismului, imobilizarii manifestat prin acuze de durere, agitaie
crescut, alterarea somnului, iritabilitate, grimase faciale.
Dx 3. Dispnee, datorit respiraiei dificile i edemului C.R.
Dx 4. Dificultatea de a se alimenta i hidrata din cauza leziunilor.
Dx 5. Potenial de alterare a imaginii de sine datorit efectului arsurii.
Dx 6. Insomnie din cauza dificultii de a dormii datorate, durerii determinate de traumatism
i teama de evoluie a bolii.
Dx 7: Anxietate datorita traumatismului, tratamentului,durerii, si incertitudinii evolutiei.


Dx 1. Alterarea integritatii pielii.
SD:-Dificultatea/incapacitatea de a se mica
-necunoaterea msurilor de igien
-lipsa de cunoatere a ngrijirilor preventive i curative a leziunilor pielii
MD:-plag ars
-eritem
OB: Vindecarea arsurii pana la externare.
Prevenirea infectiei, a complicatiilor.
IN:
- apreciez suprafata arsa, calculnd corect suprafaa total arsa dupa regula lui Wallace.
- identific si notez localizarea arsurii, apreciez profunzimea: la nivelul epidermului:
durere, roseate fara vezicule.La grosime partiala: durere, roseate, adesea vezicule.La
intreaga grosime: anestezie, lipsa durerii datorita distrugerii terminatiilor nervoase.
- notez zonele unde tegumentele sunt intacte. Aceste zone trebuie ingrijite si mentinute
deoarece pot servi pentru comparative mai tarziu.
- folosesc cearceaf neaderent.
- folosesc cada pentru hidroterapie pentru a ajuta la curatarea si desprinderea
exsudatului.
- previn traumatizarea zonei deoarece poate mari distrugerea tesuturilor.
- local aplic bacteriostaticele prescrise.Acord atentie maxima la schimbarea
pansamentului pentru a preveni desprinderea tegumentelor cu tesut de granulatie.
- ridic extremitatile daca e posibil pentru a reduce inflamatia si a preveni edemele.
- pansez plaga pentru apreveni contactul arsura-arsura, pastrez pozitia anatomica
corecta pentru a preveni vindecarea incorecta sau a reduce contracturile.
- nu bandajam arsurile faciale.Aplic unguent, dar nu bandajez.
Evaluare
Ziua 1 : la inspectia regiunii faciale se constata prezenta discontinuitatii tegumentare, zone de
derm denudat de culoare rosie, edem palpebral superior si inferior ochi bilateral,masiv cu
ocluzia fantei palpebrale, edem moderat la nivelul regiunii nazale si obrajilor. La inspectia
toracelui anterior, antebrat,coapsa stanga,se constata prezenta discontinuitati tegumentare,
zone de derm denudate de culoare rosie,flictene cu continut serocitrin, edem, durere locale.
Ziua 2 : edem moderat la nivelul regiunii faciale, edem regiune antebrat coapsa stanga
Ziua 3 : examen local, edem in remisiune la aceleasi nivel, recomandari comprese cu ser
fiziologic la nivelul regiunii faciale
Ziua 4: examen local, edem n remisiune la nivelul regiunii palpebrale ochi bilateral
Ziua 5: edem n remisiune, plgi n curs de granulare i epitelizare.

Dx 2. Durere.
SD:-consecina unui traumatism
-proces infecios ori inflamator
-incapacitatea de a face fa realitii tratamentului
MD: -strigt(ipt)
-hipotensiune arterial
-iritabilitate
-tahicardie
-plngeri (vicreli)
Scop: asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii.
Obiective: Pacientul va exprima reducerea durerii dup implementarea masurilor de a calma
durerea.
IN:
- apreciez sursa durerii, zona arsurii, escare de presiune.Durerea apare datorita
distrugerii tesuturilor si nervilor.Alta durere se dezvolta datorita complicatiilor: ileus,
dezechilibru electrolytic, tromboze, alte tratamente.
- apreciez perceptia pacientului asupra durerii, a severitatii pe o scala de la 1-10.
- monitorizez semne fizice ale durerii: cresterea pulsului, a respiratiei, a TA, agitatie,
grimase, insomnia.
- apreciez factorii care pot contribui la crestera perceptiei durerii: frica, anxietate.
- administrez analgezicele prescrise:
- la 30 minute evaluez reducerea durerii.
- acord pacientului intimidate in perioada acuta de durere pentru a scadea jena si
anxietatea si a permite o cooperare mai eficienta cu pacientul.
- explic si asist pacientul la masuri de reducere a durerii ca: sprijinire, pozitionare,
intoarcerea bolnavului pe saltea antidecubit,, masaj in locuri cu piele sanatoasa,
indepartarea factorilor stresanti sau surse de discomfort.
- explic ingrijirile prescrise precum si avantajele si dezavantajele ei (ajuta pacientul sa
le recunoasca si sa raporteze price problema sau complicatii).Metoda inchisa-
pansamentele ocluzive nu se schimba 72 ore.
Avantaje: schimbarea mai rara a pansamentului.
Dezavantaje: plagile nu pot fi inspectate zilnic si nici schimbate zilnic.
- pansamentele pot fi prea stranse sau prea largi.
- Inainte de schimbarea pansamentului administram antialgice si asteptam efectul
lor.Saturam pansamentul de solutie salina inainte de desprindere.Aceasta usureaza
schimbarea pansamentului prim indepartarea aderentelor si reduce durerea.
- explic pacientului ca pansamentul nu poate fi indepartat daca e uscat.
- mentin caldura in camera de pansamente, cu umidificare 40-50% si reduce timpul
acordat pansamentului si baii.(Pierderea tegumentului creste pierderea
caldurii).Umiditatea poate preveni uscarea sau sa crape prematur.
- reasigur pacientul ca nu va deveni dependent de narcotice.Un pacient pregatit e mai
putin stresat si in consecinta simte mai putina durere decat un pacient care a primit
explicatii vagi sau nici una.
Evaluare
Ziua 1-2: pacientul acuza dureri la nivelul arsurilor de intensitate 8 care cedeaza dupa
administrarea tratamentului la limite suportabile. TA 110/60mm, AV 76min
Ziua 3-4: pacientul acuza dureri la nivelul arsurilor de intensitate 6 care cedeaza dupa
administrarea tratamentului la limite suportabile. TA 120/60mm, AV 74min
Ziua 5: pacientul acuza dureri la nivelul arsurilor de intensitate 3 care cedeaza dupa
administrarea tratamentului la limite suportabile. TA 110/60mm, AV 76min

Dx. 3 Dispnee.
SD: -alterarea mucoasei nazale
-anxietate, sters
-durere
-intoleran la efort fizic
MD:-cianoz
-tahipnee
-modificarea amplitudinii respiratorii
OB:-Pacientul s-i diminueze tahipneea, s respire liber fr dificultate i s nu devin surs
de infecie.
IN: -asigur un aport suficient de lichide pe 24 de ore.
-umezete aerul din ncpere
-nva pacientul s tueasc
-aspir secreiile bronice
- nvat pacientul s fac gimnastic respiratorie
-nva pacientul s evite schimbrile brute de temperatur
-recomand pacientului repaus vocal absolut
-sftuiesc pacientul s renune la fumat.
Evaluare:
Ziua 1: Pacientul ncepe s-i expectoreze singur secreiile
Ziua 2: Pacientul i-a diminuat tahipneea
Ziua 3: Pacientul ncepe s respire liber
Ziua 4: Pacientul respir fr dificultate

Dx 4. Dificultatea de a se alimenta i hidrata din cauza leziunilor.
SD:-leziuni cutanate la nivelul feei
-lipsa cunoateriivaloriilor nutritive ale alimentelor i nevoilor organismului
-diminuarea mobilitii
-obinuina de hidratare deficient
MD: -dificultate de a nghiii
-incapacitatea de a digera
-neputina de a mesteca
-mese neechilibrate
OB: -S ia n greutate,s serveasc 3 mese pe zi, s se alimenteze singur i s-i exprime
acceptul de a se hidrata corespunztor.

IN:- alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoz 5-10%
-calculez numrul de calorii n funcie de diferite stri patologice
-contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii
-efectuarea bilanului lichidelor ingerate i eliminate.
-servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat
-asigur un climat cald i confortabil, ncurajnd pacientul.
Evaluare:
Ziua 1: - Bolnavul respect regimul alimentar
Ziua 2-3:- Pacienta este echilibrat nutriional
Ziua 4:- Greutatea corporal se menine constant
Ziua 5:- Pacienta prezint o stare de bine i confort

Dx 5: Potential de alterare a imaginii de sine.
SD:-dificultatea de adaptare la o modificare corporal
-ameninarea integritii fizice i psihice
MD.-lipsa ncrederii n sine
-idei pesimiste
-sentimente de frustrare
OB: mbunatairea imaginii de sine pn la externare.
- Pacientul va comunica setimentele sale despre arsura.
- Va participa la propria ingrijire, va exprima capacitatea de a ingriji plaga, a-si
mobiliza resursele (control periodic pentru ingrijiri in continuare, va raporta semne de
complicatii)
IN:
- Apreciez experienta anterioara a pacientului legata de arsuri, capacitatea de a privi
arsura, abilitatea de a-si exprima sentimentele despre aparenta, capacitatea de a-si
impartasii sentimentele despre aparenta cu membrii familiei si alte persoane.
- Apreciez participarea la propria ingrijire, aceasta ajuta asistenta sa inteleaga raspunsul
pacientului la trauma.
- Contact frecvent cu pacientul il tratam cu caldura, pozitiv pentru a facilita increderea
pacientului ,il sustin emotional incurajand vizualizarea ,participarea si explorarea la
ingrijiri proprii. Aceasta activitate promoveaza explorarea sentimentelor si rezolutia
conflictelor emotionale in timpul achizitiei tehnice.
- Incurajez pacientul sa se uite la zonele de arsura , sa-si exprime sentimentele si
perceptia asupra efectelor,asupra stilului de viata. Validati perceptiile lui si asiguratil
ca raspunsurile lui sunt normale si potrivite
- Pacientul sa participe cat mai mult la propria ingrijire, ludndu-i progresul i
accentuandui comportamentul pozitiv si tehnicile potrivite
- Pacientul sa demonstreze ingrijirea plagii si educati familia cum sa execute procedura
independent
- Implic familia si persoanele semnificative in invatarea ingrijirii plagii (acceptarea
persoanelor de suport e unul din cei mai importanti factori in acceptarea pacientului
asupra schimbarilor imaginii de sine). Incurajez pacientul sa comunice atributele sale
inclusiv cele pozitive.
- Incurajez contactul pacientului cu alti pacienti in aceasi situatie, ceea ce ofera
pacientului ocazia de a testa raspunsul altora la traumatismele sale si posibila alterare a
imaginii de sine
- Identific pacientul cu risc de a nu se adapta: cu aptitudini si puteri personale sarace,cu
incapacitate de a rezolva problemele, cu dificultate de a invata, cu lipsa de motivatie,
cu viata sexuala nesatisfacatoare inainte de accident,lipsa sistemelor de suport
pozitive,respingerea consilierii.
- Indrum pacientul la consiliere


Evaluare
Ziua 1-2: Pacienta este trist pentru afectarea aspectului fizic.
Ziua 3-4: Pacienta a nteles i sper n vindecarea complet a arsurii cu minimul de cicatrici.
Ziua 5: Pacienta a neles c poate folosi un machiaj adecvat pentru a estompa aspectul
neplcut al cicatricelor.




Dx 6. Insomnie.
SD:-anxietate
-durere
-stare depresiv
-lipsa de cunoatere a mijloacelor de favorizare a somnului
- metroragie
- spitalizare
MD:- dificultate de a dormii
-ore insuficiente de somn
-somn agitat
-trezire frecvent
- neliniste (agitaie)
-oboseal
OB:- s se odihneasc 8 h n fiecare noapte .
IN:- i explic bolnavei s evite oboseala, explicndui- eficiena somnului i a odihnei
-combaterea strii de nelinite i agitaie
-aerisesc salonul
-asigur condiii de microclimat pentru ca bolnava s se poat odihni
-i recomand activitai recreative plimbri in are liber, nsoit la inceput
-administrez seara romergan

Evaluare:
Ziua 1:- bolnava respect indicatiile prescrise
Ziua 2-3:- pacienta ncearc s se odihneasc corespunztor
Ziua 4-5:- bolnava acord atenie orelor de odihn i are un somn linitit



Dx7: Anxietate.
SD:-durere
-incertitudinea evoluiei
-inaccesibilitate la informaii
MD:-agitaie (temeri)
-facies crispat
-voce tremurtoare
-insomnie (agitaie)
-anticiparea evenimentelor negative
OB: Asisgurarea confortului psihic al pacientului pe perioada spitalizarii.
IN:
- Apreciez nivelul enxietatii, factorii stresanti personali, temeri legitime ca :durere,
moarte,dependenta,desfigurare,abandonare. Recunoscand si exprimand temerile ajuta
la reducerea anxietatii.
- Apreciez suportul disponibil deoarece pacientul necesita mult sprijin in perioada
spitalizarii si in convalescenta
- Stau cu pacientul cat mai mult posibil, ii vorbesc calm, cu blandete.
- Identific si sprijin pacientul cu mecanisme de aparare eficiente
- Manifest intelegere si compasiune
- Incurajez pacientul sa isi exprime temerile si ingrijorarile; la fel si familia
- Incurajez utilizarea tehnicilor de relaxare
- Anunt imediat medicul daca pacientul intra in panica.
- Pacientul va comunica sentimentele legate de accident
- Pacientul va raporta reducerea anxietatii zilnic

Evaluare
Ziua1: pacienta este anxioasa, anxietatea este severa; a incercat sa exprime verbal sentimentul
de teama si neprevazut
Ziua 2: pacienta este anxioasa, dar pe masura ce durerea se amelioreaza si anxietatea se
diminueaza
Ziua 3-4: anxietate moderata
Ziua 5: anxietate usoara