SPONDILOARTROPATIILE

SERONEGATIVE

ARTRITA REACTIV
Entiti de inflamaii articulare cronice
deosebite de artrita reumatoid prin
absena factorului reumatoid i
antinuclear.
SPONDILARTROPATII
SERONEGATIVE (SAPSN)
Spondilartrita anchilozant (spondilita) sau
pelvispondilita reumatismal (boala Schtrumpell-
P.Marie, boala von Behterev)
Spondiloartropatii cu debut juvenil
Artrite reactive (oculo-uretro-sinoviale-sindromul
Fiessinger-Leroy-Reiter)
Artrite secundare infeciilor intestinale (n cadrul
bolii Crohn sau rectocolitei hemoragice)
Artropatia psoriazic
Sindromul SAPHO
Spondiloartropatii nedifereniate
SPONDILARTRITELE PREVALEAZ N
URMTOARELE NOZOLOGII CLINICE:
Spre deosebire de artrita reumatoid, care
afecteaz doar regiunea cervical a
coloanei vertebrale, spondiloartropatiile
seronegative pot ataca toate sectoarele
rahidiene.
SPONDILOARTROPATIILE AFECTEAZ MAI
FRECVENT BRBAII TINERI (ANDROPATIE)
Relaiile posibile ntre infecie i unele
dintre spondiloartrite
Klebsiella
Shigella
Salmonella
Enterobacter
Yersinia
Brucella
Mycoplasma
Chlamydia
Alii
Spondiloartrite
enterale
E
n
t
e
r
o
b
a
c
-
t
e
r
i
a
c
e
e

Spondilita
anchilozant
Boala lui
Whipple
Artrita
reactiv
Artrita
psoriazic
n SAPSN este prezena
antigenului leucocitar uman (HLA) B27

Prezena lui n spondilartropatii s-a depistat n:
90% n spondilita anchilozant;
60-80% n artritele reactive;
50% n spondiloartritele pe fundal de infecii
intestinale;
50% n spondiloartritele psoriazice.
Rspndirea SAPSN n populaia uman constituie
1-2%, sporete de 10 ori intre rudele
apropiate purttori ai HLA B27

Nu fiecare purttor al HLA-B27 devine bolnav
de SAPSN!!!
TERENUL GENETIC PREDISPOZANT
HLA-B27
1. Poliartrit periferic asimetric
2. Sacroileit (radiologic) cu/sau fr spondilit
3. Lipsa nodulilor subcutanai
4. Absena factorului reumatoid
5. Manifestri extraarticulare:
- uveit, conjunctivit
- uretrit, prostatit
- ulceraii mucoase (bucale, genitale i ale tractului
gastrointestinal)
- leziuni tegumentare (sau unghiale)
- eritem nodos
- tromboflebit recidivant
6. Agregare familiala
7. Asociere frecvent cu HLA-B27
Semne generale ale
spondiloartropatiilor:
Particularitile clinice i epidemiologice ale
spondiloartropatiilor seronegative
Spondilita
achilozant
Artrita
psoriazic
Artrita reactiv Artritele
enteropatice
Prevalena 0,1% 0,1% >0,05% >0,05%
Raportul
brbai:femei
3:1 1:1 9:1 1:1
Artrita axial
Frecvena
Radiografic
Sacroileita
Sindesmofitele

100%

Bilateral
Simetrice
Marginale

20%

Unilateral
Asimetrice
Protruzive

20%

Unilateral
Asimetrice
Protruzive

15%

Bilateral
Simetrice
Marginale
Artrita periferic
Frecvena
Distribuia tipic

Articulaiile tipic
afectate

25%
Monoarticular,
oligoarticular
Coxofemurale,
Genunchi,
Talocrurale

60-95%
Oligoarticular,
poliarticular
Genunchi,
Talocrurale, IFD

90%
Monoarticular,
oligoarticular
Genunchi,
Talocrurale

20%
Monoarticular,
oligoarticular
Genunchi,
Talocrurale
Particularitile clinice i epidemiologice ale
spondiloartropatiilor seronegative (cont.)
Spondilita
achilozant
Artrita
psoriazic
Artrita
reactiv
Artritele
enteropatice
Frecvena uveitei 30% 15% 15-20% ~5%
Frecvena dactilitei Nu este
specific
~25% ~30-50% Nu este
specific
Manifestrile
cutanate
Nu sunt
specifice
Psoriazis
Onicoliz
Afectare unghial
sub form de
neptur de ac
Ulceraii orale
Keratoderma
blenoragic
Eritem nodular
Pioderma
gangrenoas
Prezena HLA-B27
Toate cazurile
Afeciune axial

90%
90%

40%
50%

50-80%
90%

30%
50%
NB! Prevalena afeciunii i prezena HLA-B27 variaz
semnificativ n funcie de zona geografic i apartenena de ras
sau etnie.
Artrita reactiv (ARe), inclus n sindrom
Reiter (cu triada clasic de uretrit,
conjunctivit i artrit), este o patologie
articular inflamatorie nesupurativ, cu un
component autoimun minimal, ce se
instaleaz n urma infeciilor intestinale sau
urogenitale, preponderent la persoane cu
predispoziie genetic.
ARTRITELE REACTIVE
ARe face parte din spondiloartritele
seronegative, avnd dou forme majore:
ARe forma uro-genital;
ARe forma entero-colitic.
Dup debutul bolii:
Acut <6 luni;
Trenant 6-12 luni,
Cronic >12 luni;
Clasificarea ARe
Importana factorilor bacterieni


Artrita
reactiv
Klebsiella
Mycoplasma
Chlamydia
Yersinia
Shigella

Salmonella
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealyticum,
Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella
dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridia difficile
MECANISMELE
PATOGENETICE ALE
ARTRITEI REACTIVE
a. Sensibilizarea celulelor
imunocompetente cu exo-
i endotoxinele bacteriene
specifice;
b. Lansarea cascadei
inflamatorii la nivelul
cartilajului articular;
c. Activarea enzimelor litice
articulare i a
osteoclastelor n articulaia
afectat prin inflamaie
aseptic.
Evidenierea factorilor triger (infeciile uro-genitale i entero-colitice),
ns aproximativ 35% pacieni cu ARe sunt culturo-negativi;
Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27);
Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12 luni);
Simptomele de afectare articular i coloanei vertebrale;
Simptomele de afectare sistemic cu manifestarea gradului procesului
inflamator;
Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata,
antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu influena asupra
sistemului osteo-articular).
Recomandri n colectarea
anamnesticului
Determinarea starii generale;
febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39
o
C;
Evidenierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe:
oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici
i medii ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot
fi afectate i articuliile radiocarpian, cotului, umrului;
n cazurile cronice i grave pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i plantelor, prin
oligoartrit sau poliartrit asimetric cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut).
lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% cazuri, ns la examenul fizic al
pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezent
excepional limitarea flexiei lombare.
pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la
examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant.
entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex. durere, tumefacie,
parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu,
tuberozitii ischiadice, crestelor iliace i coastelor.

Tabloul clinic
Dactilita
Entezita
Entezita
Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i unghiilor:
cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea
din psoriazis pustulos, dar foarte specific pentru ARe cronic.
eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific.
unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii
micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fr ulceraii.
ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe
gingii, fiind puin dureroase.
balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din prices inflamator
urogenital cu ruperea veziculelor pe gland.
Tabloul clinic
Keratodermita
blenoragic
este reprezentat
de rash cutanat
papulo-scuamos,
apare mai frecvent
pe tlpi sau palme.

Unghiile pot deveni opace, friabile, de culoare
glbue, oniholizis.

Ulcere bucale
sunt mrunte
superficiale, de obicei
indolore pot aprea pe
limb sau palatul dur.
Evidenierea semnelor clinice de afectare ocular:
conjunctivita este manifestarea clasic a triadei
sindromului Reiter i poate preceda sau
acompania debutul artritei.
alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite
acute (20% din pacieni), episclerite, keratite i
ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la
recurene.
Tabloul clinic
Conjunctivita din Artrita reactiv
Evidenierea semnelor clinice de infecie entero-colitic:
infecia entero-colitic poate provoca ARe. Speciile
patogene includ Salmonella, Shigella, Yersinia i
Campylobacter cu dezvoltarea unui tablou clinic
caracteristic acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste
infecii este de 1-4%.
unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic
abdominal persistent sau alternant.
colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se
asociaz cu riscul marcat pentru dezvoltarea ARe.
Tabloul clinic
Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:
patologia renal deseori este uoar, manifestat prin
proteinurie nesemnificativ i microhematurie.
n cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii prin
depozitri de IgA cu dezvolatrea glomerulopatiilor.
Amiloidoza renal cu varietatea de amiloid A seric este
reprezentat de proteinurie sau sindrom nefrotic
complicaia relativ frecvent a ARe (9%).
Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular:
tulburri de conducere prin nodul AV.
aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2% cazuri de
ARe.
miocardit.
tromboflebita recidivant.

Tabloul clinic
hemoleucograma,
VSH,
proteina C-reactiv,
fibrinogenul
Teste pentru determinarea activitii bolii
i supravegherea evoluiei bolii:
Izolarea agentului patogen prin metode:
microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin
sau izolare din mase fecale pe culturi celulare),
imunologice (determinarea titrului anticorpilor
specifici n serul pacientului),
molecular-biologice (reacia de polimerizare n
lan);
Teste pentru determinarea
agentului etiologic al bolii:
Factorul reumatoid;
Tipizarea la HLA-B27
Analiza general a urinei;
Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza
alcalin, ureea, creatinina, proteina total);
Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica
(molecular-bilogic prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului
provocator) i clinic a lichidului sinovial;
Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacro-
iliace cu aprecierea stadiului radiologic;
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la
necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate) sau
scintigrafia scheletic (la necesitate);
Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n
proces a organelor interne i efectuarea
diagnosticului diferenial:
Radiografia plantar pinteni calcanieni
Sacroileit
Testarea la HIV/SIDA;
Testarea la VHB.
Teste pentru determinarea
infeciilor asociative:
Indicii care sunt inclui n calcularea scorului
Numrul articulaiilor tumefiate;
Numrul articulaiilor dureroase;
Aprecierea gradului durerii de ctre pacient;
Aprecierea strii globale de pacient;
Valoarea proteinei C-reactive mg/dl

Determinarea scorului de activitate al artritei
reactive (DAREA)
Parametru Manifestarea Punctajul
Aprecierea durerii de pacient Lipsete 0
Moderat 1
Sever 2
Aprecierea strii globale Bine 0
Mediu grav 1
Grav 2
1 prima articulaie costocondral (dreapta)
2 prima articulaie costocondral (stnga)
3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
4 a 7-a articulaie condrocostal (stnga)
5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioar (stnga)
7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioar (stnga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stnga)
11 al 5-lea proces spinos lombar
12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)
TOTAL (MAX 13 puncte)
Determinarea scorului MASES pentru durere
la palpare:
Simptome clinice sau istoric de:
1.durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei dorsolombare
2.oligoartrit asimetric
3.durere fesier
4.deget ncrnat
5.talalgie sau alte dureri entesopatice
6.irit
7.uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului artritei
8.diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei
9.psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas, boal Crohn)
Semne radiografice
1.sacro-iliit (bilateral gradul II sau unilateral gradul III)
Teren genetic
1.prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare
intestinal
Rspuns la tratament
1.ameliorare dup 24 ore dup administrarea de AINS
Puncte
1
2
1
2
2
2
1
1
2

2

2


2
Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de
Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990)
Criteriile artritei reactive sunt urmtoarele:
(1) Artrita asimetric
(2) Afectarea predominant a membrelor inferioare
(3) Manifestare clinic a infeciei suportate 1 i criterii :
(3a) diareea, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii
(3b) uretrita, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii
(3c) analiza bacteriologic pozitiv pentru Salmonella, Shigella, Yersinia
(3d) depistarea Chlamydia trachomatis
(3e) depistarea serologic a infeciei provocate de Salmonella sau Shigella
(anticorpi la lipopolisaharide sau antigen specific)
(3f) anticorpi la Chlamydia trachomatis
(3g) depistarea AND la Chlamydia prin PCR
(4) excluderea altor boli reumatice

Criteria of Sieper and Braun for Reactive
Arthritis
n dependen de prezentarea clinic este necesar de efectuat
diagnosticul diferenial cu urmtoarele maladii:
Artrita septic, n special artrita gonococic.
Artritele microcristalinice, n deosebi guta.
Febra reumatismal acut mono-, sau oligoartrita
reumatismal
Artrita reumatoid i sindromul Still.
Alte spondiloartrite seronegative cum sunt spondiloartrita
anchilozant i artrita psoriazic.
Diagnosticul diferenial
Scopul tratamentului:

Prevenirea apariiei bolii sau a recidivelor
sale, scurtarea duratei puseelor evolutive
i mpiedicarea cronicizrii.
TRATAMENTUL ARTRITEI
REACTIVE
Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se
administreaz simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate:
Grupul tetraciclinei
Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile
Grupul macrolidelor:
Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile
Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile
Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile
Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile):
Ciprofloxacina 1 g/zi
Ofloxacina 400 mg/zi
Lomefloxacina 400 mg/zi
Perfloxacina 800 mg/zi
Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid i chinolon
sau tetraciclin i chinolon.
Tratamentul Artritei Reactive
Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit. Se
prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor
algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns
terapeutic i de riscul reaciilor adverse.
Obligatoriu:
Diclofenac (75-150 mg/24 ore n 2 prize) sau
Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore n 2 prize) sau
Nimesulid (100-200 mg/24 ore 1-2 prize) sau
Ibuprofen (800 1600 mg/24 ore n 2-3 prize) sau
Flurbiprofen (100 200 mg/24 ore n 2 prize)

Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop
de gastroprotecie.
Tratamentul medicamentos al ARe cu
preparate AINS
Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz n special la
pacienii ce nu rspund la tratament cu preparate AINS sau care
prezint reacii adverse ctre AINS, n prezena semnelor
obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor
sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile.
Pot fi folosite:
Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii
procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la
tratament;
Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii
procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la
tratament
Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon,
betametazon) maxim de 2 ori pe an.
Tratamentul medicamentos al ARe cu
preparate glucocorticosteroizi
La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n pofida
folosirii medicaiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a
doua, aa-numitor DMARD.
Sulfasalazina (2-3 g/24 ore, cu cretere treptat de la o doz iniial
de 500 mg/zi) s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice,
unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu
sunt influenate. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament,
oblig la stoparea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n
asociere urmat de administrarea - Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg
zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la
ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul atingerilor
sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare)
Tratamentul medicamentos al ARe de fond
(remisiv DMARD)
Tratamentul local al Artritei Reactive
Comprese la articulaiile alterate seara:
Sol. Dimexid 50% - 5,0 ml + Sol. Diclofenac 3,0
ml + Ungv. Heparin 2 cm Nr. 25
Masaj local cu Ungv. Capsicam sau Viprosal,
nr.15 n cure 3/an
Aplicarea larg a unguentelor antiinflamatoare
Tratamentul balneo-fizioterapeutic
Tratamentul balneo-fizioterapic trebuie aplicat la
pacienii cu artrit reactiv, ndeosebi n perioadele
de remisiune ale bolii (n caz contrar poate prelungi
puseele evolutive).
El const mai ales n metode fizioterapeutice,
kinetoterapeutice i hidroterapie, care pot:
ameliora durerea
reduc inflamaia
tonific musculatura
previn osteoporoza
previn atrofiile musculare.
Stabilirea diagnosticului precoce de ARe;
Investigarea obligatorie pentru determinarea agentului triger
patogen, gradului de activitate a bolii, determinarea implicrii
articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri
sistemice;
Alctuirea planului de tratament (individualizat) n functie de
agentul triger patogen, gradul de activitate a bolii, duratei
maladiei, exprimrii implicrii sistemice;
Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament,
eficacitii tratamentului antibacterial, antiinflamator i
stabilizator
Paii obligatorii n conduita
pacientului cu ARe
Tratamentul corect al infeciilor urogenitale,
gastrointestinale
Cercetri periodice a femeilor pn la 30 ani,
dup avorturi
Lucrul profilactic n instituiile de nvmnt
inclusiv n coli cu adolescenii
Tratamentul ambilor parteneri sexuali
PROFILAXIA
MULUMESC PENTRU
ATENIE!