HEMORAGIA HEMOSTAZA

HEMORAGIA
Exteriorizarea extravazarea continutului sanguin printr-o solutie de continuitate a peretelui
vascular (traumatica sau proces patologic)
lasi!icarea "emoragiilor
dup# natura vasului lezat
dup# locul unde se produce scurgerea de s$nge
dup# gravitate% &n relatie cu cantitatea de s$nge pierdut
ritmul &n care se pierde s$ngele (acute'cronice)
dup# succesiunea &n timp (primare'secundare)
dupa criteriul terapeutic (medicale'c"irurgicale)
(up# natura vasului lezat
Arteriala) sange rosu aprins% pulsatii ritmice si sincrone cu miscarile cordului% sangerare in *et
(exceptie artera pulmonara)
+enoasa) sange inc"is la culoare% ce se prelinge% la venele mari% sangerarea poate !i in *et,
apilara) di!uza% in supra!ata% sange de aspect venos% ce se scurge pe supra!ata lezata, -e opreste
spontan sau la compresie ( exc, tul.urarile de coagulare)
Mixta
(up# locul unde se produce scurgerea de s$nge
HEMORAGII E/0ER1E% c$nd s$ngele se scurge la supra!at# prin intermediul unei solutii de
continuitate a tegumentelor sau mucoaselor2
HEMORAGII I10ER-0I0IA3E% c$nd s$ngele in!iltreaz# tesuturile)
acumulare intratisulara (organe parenc"imatoase)%
"ematoame%
su!uziuni
pot avea aspecte deose.it de grave c$nd di!uzeaz# &n spatiul retroperitoneal% mediastinal,
HEMORAGII I10ER1E) sangerare intr-o cavitate interna ( nu exista comunicare directa intre
vas si exterior), -e impart la randul lor in)
Exterioriza.ile) - H(-% "ematemeza% melena
- "ematurie
- "emoptizie
- metroragie
otoragie

1eexterioriza.ile) acumulare de sange intr-o cavitate interna ce nu comunica cu exteriorul

( "emotorace% "emopericard% "emomediastin% "emoperitoneu)
(up# gravitate% &n relatie cu cantitatea de s$nge pierdut
Acesta se calculeaz# av$nd &n vedere c# un adult de aproximativ 45 6g are aproximativ 7 l de
s$nge (48 din greutatea corporal#)
HEMORAGIE antitate sange pierdut (ml,) antitate sange pierdut (8)
MIA 9 755 9 :58
MI;3OIE 755-:755 <5 =58
MARE :755-<755 =5 758
A0A3I-MIA > <755 > 758
Hemoragiile sunt considerate grave c$nd Ht scade su. =58% iar H. su. 78
lasi!icarea dupa de.itul de sangerare
?soara)
de.it redus% se opresc spontan% .ine tolerate si compensate
poate capata caracter de gravitate daca este continua sau se repeta la intervale scurte,
Grava)
cantitatea de sange pierdut tre.uie inlocuita prin trans!uzie si sursa "emoragiei oprita
risc de deces prin soc "emoragic,
ataclismica)
deces prin "ipotensiune si "ipovolemie supraacuta% cu -R, (ex, Rupturi de aorta% plagi cord%
etc)
Clasificarea dupa relatia leziune- hemoragie Clasificarea dupa relatia leziune- hemoragie
@rimitiva) se produce in acelasi timp cu leziunea
u intarziere) interval de cateva ore% intarzierea "emoragiei !iind cauzata de vasoconstrictie si
"ipotensiune arteriala
-ecundara (tardiva)) interval de cateva zile (A-B5 zile), -e produce prin erodarea peretelui
vascular (supuratie% eliminare de s!acel% leziune de decu.it% derapare de ligatura)
Clasificarea dupa durata
Acuta)
pierdere de sange intensa in timp scurt
ronica)
"emoragii mici dar repetate% anemie cronica% "emodilutie% "ipoproteinemie,
pacientul poate pierde in saptamani de zile% aproximativ A58 din volemie, (ex, neoplasme
digestive% ulcer gastroduodenal% a!ectiuni ginecologice)
Clasificarea dupa criteriul terapeutic
CmedicaleD ) cauzate de o.icei de o patologie sistemica cu tul.urari de coagulare, ("emo!ilia%
trom.ocitopenie)
"irurgicale) cauza e reprezentata de e!ractia vasculara% necesitand "emostaza,
Mixte
Cauzele hemoragiilor
0raumatisme cu a!ectare vaculara
A!ectiuni in!lamatorii
(?G(% cistita)
A!ectiuni vasculare
(anevrisme% varice% "emoroizi)
0umori
(sangerare cronica din tesutul de neo!ormatie sau erodarea unui vas important)
0ul.urari de coagulare
("emo!ilia% trom.ocitopenie% ciroza "epatica)
@ostmedicamentoasa)
anticoagulante% AI1-
iziopatologie
Orice "emoragie implica o serie de mecanisme compensatorii% capa.ile sa asigure mentinerea
!unctiilor vitale numai pe o perioada de timp si numai pana la o anumita limita de pierdere)
"ematologic%
cardiovascular%
renal%
neuroendocrin
Mecanismul "ematologic)
! activarea cascadei coagularii si vasoconstrictie (prin eli.erarea locala de trom.oxan A<)%
activarea plac"etelor sanguine si !ormarea unui c"eag imatur in zona lezata,
ulterior are loc depunerea de !i.rina si !ormarea c"eagului matur,
aproximativ <E de ore sunt necesare pentru !ormarea si maturizarea c"eagului,
Mecanismul cardiovascular
!scaderea volumului circulant% duce la scaderea intoarcerii venoase si scaderea de.itului
sistolic si de.itul cardiac cu accentuarea "ipotensiunii arteriale,
-caderea tensiunii arteriale% a rezistentei peri!erice% activeaza .aroreceptorii sinusului carotidian
determinand o secretie crescuta de catecolamine cu vasoconstrictie peri!erica si splan"nica si
redistri.uirea circulatiei in teritoriile vitale (creier% miocard)% fenomenul de centralizare a
circulatiei.
entralizarea circulatiei compenseaza imediat cca <58 din volumul circulant (:555-:755ml),
+asoconstrictia peri!erica are o du.la consecinta)
reducerea capacitatii patului vascular (asigurarea unui volum circulant e!icace) si
cresterea rezistentei peri!erice,
resterea !recventei cardiace si mentinerea unei !orte de contractie e!iciente% !ace ca de.itul
cardiac sa compenseze reducerea de.itului sistolic,
Mecanismul renal)
intervine prin cresterea secretiei de renina,
renina converteste angiotensinogenul in angiotensina I% care in prezenta unei enzime de
conversie (secretata in !icat si plamani) !ormeaza angiotensina II,
Angiotensina II are < e!ecte importante)
vasoconstrictrictie si
stimularea secretiei de aldosteron% responsa.il de rea.sor.tia de sodiu si scaderea eliminarii de
apa,
Mecanismul neuro-endocrin)
intervine prin cresterea secretiei de "ormon antidiuretic (A(H),
A(H determina indirect o crestere a rea.sor.tiei de apa si sodiu% la nivelul glomerulului distal si
ansa Henle,
Gravitatea "emoragiei este &n relatie cu)
de.itul%
durata s$nger#rii
cu posi.ilit#tile de reactie ale organismului% &n sensul compens#rii "emoragiei
tarele organice preexistente)
a!ectiunile "epatice% renale%
anemiile cronice%
insu!icienta respiratorie
opii si .#tr$nii suport# mai greu "emoragia% datorit# mecanismelor recuperatorii de!icitare2
Femeile suport# mai .ine "emoragiile mici si mi*locii dec$t .#r.atii2
Raspunsul organismului la "emoragie
+asoconstrictie microcirculatie
Mo.ilizarea rezervelor volemice )
tegument% musc"i% splina% etc
Rea*ustarea patului vascular redistri.utie
0a"icardie% ta"ipnee
Mo.ilizarea apei interstitiale
Reducerea pierderilor de apa renale
-IM@0OMA0O3OGIE
In !ata unei "emoragii grave se impun trei pro.leme)
:,-ta.ilirea diagnosticului de "emoragie% nivelul la care se produce si cauza determinanta,
<, Aproximarea cantitatii de sange pierdut,
=, Instituirea imediata a tratamentului,
Sem"e ge"erale
-u.iectiv) sla.iciune% ameteli% senzatie de sete,
O.iectiv)
- ta"icardie (:55-:75 .atai'min)
- "ipotensiune arteriala
- ta"ipnee% ca raspuns la "ipoxia celulara
- paloare tegumentara
scaderea temperaturii extremitatilor
Sem"e ge"erale
In "emoragiile grave apar )
sincopa ( pierdere .rusca de scurta durata a constientei% cu stop cardiac si repirator% spontan
reversi.ila),@oate !i cauzata de
"emoragia masiva sau
prin re!lex vagal
colapsul- sindrom caracterizat prin pra.usirea circulatiei
"ipotensiune%
puls sla. sau impercepti.il%
transpiratii reci
Sem"e locale
In "emoragiile externe)
net evidente
permite sta.ilirea naturii ei) arteriala% venoasa% mixta
<, In "emoragiile interne)
sunt indirecte
apar la un interval varia.il de la declansarea "emoragiei
0ipuri de "emoragii interne
:, "emopericardul
acumularea sangelui in cavitatea pericardica
produs prin leziuni ale cordului% rar in!arctul miocardic acut sau leziuni coronariene,

pericardul- sac inextensi.il% la o cantitate de sange de <55-=55ml% presiunea crescuta impiedica
atat intoarcerea venoasa cat si umplerea atriala% determinand tamponada cardiaca si oprirea
cordului,
<, "emotoracele
acumularea de sange in cavitatea pleurala
produs de leziuni ale cordului% ale vaselor mari% leziuni ale arterei mamare interne% ale vaselor
intercostale% sau leziuni ale parenc"imului pulmonar
acumularea sangelui in cavitatea pleurala este !avorizata de presiunea redusa de la acest nivel,
(se constituie rapid% putand cuprinde pana la E58 din volumul circulant)
asocierea cu acumularea de aer constituie "emopneumotoracele,
linic )
insu!icienta circulatorie%
insu!icienta respiratorie%
examenul o.iectiv evidentiaza matitate la percutie% asociata sau nu cu zona de "ipertimpanism in
cazul asocierii cu pneumotoracele%
.om.area "emitoracelui in cazul "emotoracelui masiv,
@unctia pleurala si radiogra!ia toracica con!irma diagnosticul,
=, "emoperitoneul
acumularea sangelui in cavitatea a.dominala
determinat de
leziuni ale organelor parenc"imatoase ( splina% !icat)%
leziuni vasculare de regula traumatice% dar si de cauze netraumatice (anevrism rupt% sarcina
extrauterina rupta% "ematom parietal sau retroperitoneal)
on!irmarea diagnosticului se !ace prin punctie sau punctie-lava*
#u"c$ia% cu sau !#r# sp#l#tura cavit#Gii peritoneale%
ontraindicaGii)
&n apropierea cicatricilor postoperatorii
meteorism
gravide,
#u"c$ia&la'a( ) &m.un#t#GeHte per!ormanGele puncGiei a.dominale simple,
I"terpretare)
- lavaj puternic pozitiv - lichid rou i opac% prin care nu se poate citi o tip#ritur#, Impune
laparotomia,
- lavaj slab pozitiv - roz sau numai uor colorat% prin el se poate citi o tip#ritur#, Iolnavul
necesit# urm#rire clinic# Hi dac# e necesar explor#ri complementare,
lavaj negativ - lichid clar2 o.servarea clinic# a pacientului timp de <E ore,
E, "emartroza
acumulare de sange intraarticular tume!iere articulara
cu de!ormarea relie!urilor osoase
durere la mo.ilizare
impotenta !unctionala
ec"imoza
poate duce prin organizarea trom.ului
Hemoragiile interne exteriorizate
evidentierea lor se !ace la distanta de !ocar si dupa un interval de timp de la producerea
"emoragiei (ingreunarea localizarii sursei),
A) Hemoragiile digesti'e%
Hematemeza-
"emoragie exteriorizata prin varsatura a unei sangerari digestive
sangele poate !i partial digerat-Czat de ca!eaD sau proaspat% amestecat cu c"eaguri si alimente
Melena - rezultatul unei "emoragii produse la nivelul tu.ului digestiv exteriorizata prin de!ecatie
(scaun negru Cca pacuraD)
Hematoc"ezia exteriorizarea prin anus a unei H( mari (sange coagulat partial trans!ormat)
Rectoragia sangerare proaspata din ultima portiune a colonului si rect
H( oculte- nu poate !i evidentiata cu oc"iul li.er% diagnosticul este pus pe .aza unor teste de
la.orator (testul Adler% testul Gregerson% testul Hemocult)
*) Hemoptizia%
exteriorizarea prin tuse a unei sangerari ce se produce la nivelul cailor respiratorii sau in
plamani%

sangerare rosie aerata (Csputa rozataD)
C) Hematuria%
"emoragie produsa la nivelul aparatului urinar deasupra uretrei% exteriorizata prin urina (poate !i
micro sau macroscopica),
-emne generale
0egumente palide% reci% umede
Agitatie ("ipoxie cere.rala)
-ete
Greata
+oma
0a"icardie
0a"ipnee
Explor#rile paraclinice
Ht si a H. si num#rului de glo.ule rosii2
&n primele ore dup# "emoragie% except$nd "emoragiile grave% aceste valori pot !i normale sau
apropiate de normal% iar adev#rata valoare s# !ie constatat# a.ia dup# producerea "emodilutiei2
Valori normale Valori normale ale hematocritului: - la barbati = 40-48% - la femei = 36-42% ale hematocritului: - la barbati = 40-48% - la femei = 36-42%
Valori normale Valori normale ale hemoglobinei: - la barbati = 13-16 g /%- la femei = 11-15 g/ %. ale hemoglobinei: - la barbati = 13-16 g /%- la femei = 11-15 g/ %.
I"registrarea presiu"ii 'e"oase ce"trale +#,C-
presiunea 9 A cmH<O semni!ic# o "ipovolemie acut# (1 J A :5 cmH<O)2
0,A, K
(iureza K
H E M O R A G I A
Recunoastere% diagnostic% cauze% cantitate
<, Masuri de prim a*utor )"emostaza provizorie
=, 0ransport in serviciu de specialitate
E, Re!acerea masei volemice
7, Hemostaza de!initiva
Hemoragia extravazat#
gingivoragia sangerare la nivelul gingiilor2
epistaxisul scurgerea de s$nge prin nas2
hemoptizia - survine &n urma "emoragiei la nivelul aparatului respirator) s$nge rosu% aerat care se
care se evacueaz# dup# o c"int# de tuse2
hematemeza - cu s$nge rosu sau s$nge digerat (&n Czat de ca!eaD) care survine &n urma unei
"emoragii din tu.ul digestiv superior
melena eliminarea prin de!ecatie a s$ngelui digerat care provine din tu.ul digestiv superior2
s$ngele are un aspect negru lucios% Cca p#curaD2
rectoragia eliminarea de s$nge rosu% nedigerat% prin de!ecatie% care survine din "emoragiile
tu.ului digestiv in!erior2
metroragia s$ngerare pe c#ile genitale !eminine% &n a!ara ciclului menstrual2
menoragia - reprezint# o menstruatie prelungit#2
hematuria exteriorizarea unei "emoragii din c#ile urinare2
uretroragia scurgerea de s$nge prin meatul uretral &n a!ara mictiunilor2
hemobilia "emoragie prin c#ile .iliare2
otoragia scurgere de s$nge prin conductul auditiv extern,
HEMOSTAZA
?rgenta ma*ora
< o.iective)
:, oprirea sangerarii
<, inlocuirea sangelui pierdut
Hemostaza reprezinta mecanismele de oprire a extravazarii sangelui , Este de < tipuri)
- spontana (!iziologica)
- provocata) preventiva (provizorie)
curativa (de!initiva)
Hemostaza spo"ta"a
reprezinta ansam.lul !enomenelor !iziologice care duc la oprirea unei "emoragii (vasoconstrictie
si aderarea trom.ocitelor la nivelul endoteliului lezat su. actiunea 0/A< si @GI<% urmata de
!ormarea c"eagului de !i.rina)
@oate !i a*utata prin aplicarea locala de produse care accelereaza procesul coagularii)
- pul.ere uscata de trom.ina
pul.ere de !i.rina (se aplica pe supra!ata plagilor)

- pelicula de !i.rina (pelicula elastica cu e!!ect "emostatic si cicatrizant)

- .ureti de !i.rina (0AHO-OMI)
antipirina ( pudra sau in solutie :48 sau <58 in apa oxigenata% in epistaxis)
in "emoragiile interne exterioriza.ile sau nu)
-agenti !izici) re!rigeratie% cauterizare
-agenti !armacologici) vitamina L% adrenostazin% venostat
Atitudinea prespital
@acientul este asezat in decu.it dorsal sau in pozitie decliva (contraindicate in prezenta unui
traumatism cere.ral)
montarea a cel putin doua linii venoase peri!erice si administrarea de solutii
per!uza.ile( (extran% Glucoza 78 sau :58% -er !iziologic)
anuntarea statiei de salvare% cu consemnarea% diagnosticului prezumptiv% cauza "emoragiei si ora
In cazul unei "emoragii grave% dar nu mortale% prin ridicarea mem.relor superioare la verticala si
mentinerea lor in aceasta pozitie se o.tine un aport de cca :555ml sange
monitorizarea pulsului si a tensiunii arteriale,
Hemostaza provocata
o "emoragie ce nu poate !i controlata decat printr-un act c"irurgical executat asupra vasului care
sangereaza (exc, sindroamele "emoragipare),
Hemostaza pre'e"ti'a
masurile care urmaresc evitarea producerii unei "emoragii in cursul unor operatii cu risc crescut
de sangerare (tumori osoase% "emangioame% anevrisme arteriale),
se aplica si in cazul asigurarii unui camp operator uscat% in scopul recunoasterii unor elemente
anatomice (operatii la nivelul mainii% degetelor)
Hemostaza curati'a pro'izorie
oprirea unei sangerari prin mi*loace ce nu pot !i lasate sa actioneze decat un timp limitat,
uneori este usor de executa t(leziuni vasculare ale mem.relor)% di!icila in cazul vaselor de la
radacina mem.relor sau regiunea cervicala si imposi.ila in leziunile vaselor intratoracice sau
intraa.dominale !ara un act c"irurgical,
Hemostaza curati'a pro'izorie
ompresiunea digitala in plaga
aplicarea imediata a mainii sau degetelor la locul sangerarii% riscul de in!ectie ramanand pe loc
secund,
<, ompresiunea digitala in puncte de electie
pe traiectul trunc"iului arterial principal(suprimarea aportului de sange in acel teritoriu),
-e executa in amonte de leziunea vasculara si la distanta de plaga,
poate !i aplicata doar temporar
nu poate !i !olosita in timpul transportului persoanei ranite,
artera carotida) compresiune in dreptul tu.erculului "assegniac(4)% la nivelul marginii
anterioare a musc"iului sternocleidomastoidian ( in plagile !aciale sau ale calotei)
artera !aciala) compresie la nivelul *umatatii ramului orizontal al mandi.ulei
artera su.clavie) compresie pe prima coasta in !osa supraclaviculara
artera "umerala) compresie in santul .icipital intern% pe "umerus in plagile ante.ratului
artera axilara) compresie pe capul "umerusului la nivel axilar
artera !emurala) compresie in triung"iul -carpa pentru "emoragiile la nivelul coapsei sau in :'=
medie a coapsei pentru "emoragiile poplitee
artera poplitee) compresie in regiunea poplitee% in cazul "emoragiilor gam.iere
aorta a.dominala si vase iliace) compresie cu pumnul pana la coloana cu toata greutatea corpului
Hemostaza provizorie prin compresie circulara
Apasarea concentrica% circulara a partilor moi va determina compresia vaselor,
durata cat mai scurta% deoarece poate produce leziuni ale extremitatilor si poate pune in pericol
viata pacientului dupa suprimarea ei,
-e aplica)
deasupra locului de sangerare a unei artere%
dedesu.tul plagii daca sangerarea este de cauza venoasa,
tu.ul Esmarc"-tu. de cauciuc% cu o lungime de A7cm% se !ixeaza .ine intins% incon*urand
segmentele respective de cel putin doua ori
garoul- tu. de cauciuc
manseta pneumatica ( asemanatoare cu manseta tensiometrului)% este utila si in cursul unor
interventii c"irurgicale asupra mem.rului ( "emostaza preventiva)
.anda*ul compresiv cu !asa elastica Esmarc").anda* elastic al unui mem.ru dinspre extremitate
spre radacina% asociat cu plasarea unui garou la radacina mem.rului,
compresia circulara nu poate !i aplicata in plagile care lezeaza vasele de la radacina mem.relor
decat prin ancorare cu o contrapriza sau cu o ti*a metalica sterile care trece prin partile moi ale
umarului
Reguli
mentinerea garoului se va !ace maxim < ore
acesta va !i sla.it la !iecare <5 minute timp de :-< minute
langa garou va !i aplicat un .ilet cu ora la care acesta a !ost aplicat
pacientul la care a !ost aplicat garoul va !i insotit pe perioada transportului
0ul.urarile !unctionale si leziunile sunt in raport cu toleranta speci!ica la anoxie a structurilor
isc"emiate si cu durata anoxiei,
0esutul nervos (A5-:<5 minute),
0esutul muscular (E-A ore)
In teritoriul exclus vascular prin aplicarea garoului% datorita anoxiei se acumuleaza meta.oliti
toxici% mioglo.ina% acid lactic% acid piruvic% enzime lizozomale,
onsecintele sistemice apar in momentul ridicarii garoului-Csoc de garou. caracterizat prin
"ipotensiune% disparitia pulsului peri!eric% colaps vascular peri!eric sau c"iar deces,
@rimul act terapeutic inainte de indepartarea garoului va !i spalarea patului vascular%
descoperirea si incanularea arterei si venei respective si spalarea acestora cu solutie 1al sau
solutie glucozata timp de <5-=5 minute% lic"idul introdus !iind evacuat prin cateterul introdus in
vena,
Hemostaza curati'a pro'izorie
Hemostaza provizorie prin !orcipresura
-e practica in cazuri deose.ite prin aplicarea Cla vedereD a unei pense "emostatice pe un vas,
@ensa va !i mentinuta pe loc <-E zile% iar din ziua a doua pensa incepe sa !ie sla.ita,
Are ca avanta*e evitarea socului de garou,
Actual aceasta te"nica este utilizata doar in cazul "emoragiilor din vase de cali.ru mic,
Hemostaza curati'a defi"iti'a
3igatura vasului
implica pensarea vasului cu o pensa "emostatica aplicata perpendicular pe acesta si
ligatura lui cu !ir neresor.a.il sau resor.a.il cu trei noduri,
<, Tampo"area- se aplica in sangerarile din cavitatile naturale( uter% cavitate nazala) sau din
plagile operatorii( plagi perineale% "epatice% lo*a prostatei)% realizand o compresie in
supra!ata in zone in care vasele nu pot !i ligaturate,
Materiale)- comprese mari
-mese
-sacul Miculicz
umectate in su.stante "emostatice( apa oxigenata% solutie de trom.ina)
se lasa pe loc <-= zile
extragerea acestora se va !ace dupa umectare prela.ila cu solutie de ser !iziologic% extragandu-se
treptat pentru a evita mo.ilizarea c"eagului !ormat,
compresele vor !i ast!el introduse incat un capat al acestora sa !ie exteriorizat la nivelul plagii,
Capito"a(ul-apropierea peretilor unei zone sangerande prin sutura sau !ire (resor.a.ile sau
neresor.a.ile)
O/literarea 'aselor cu corpi strai"i)
- introducere de ceara ( c"irurgia osoasa)
em.olizari arteriale
7, Cauterizarea- implica !olosirea de agenti !izici ( electric sau cu ultrasunete) sau
c"imici( nitrat de argint)% avand ca principiu precipitarea proteinelor( al.umina) in vasul care
sangereaza,
Este !olosita in cazul vaselor mici,
A, Sutura 'asculara- cu !ire neresor.a.ile% cap la cap sau prin interpunerea unui patc" sau
gre!on, -e e!ectueaza atunci cand vasul respectiv nu poate !i ligaturat% datorita compromiterii
circulatiei din teritoriul deservit de acesta, -utura se va e!ectua cu !ire atraumatice% 7,5 sau A,5%
sur*et sau !ire separate% urmata de tratament anticoagulant ("eparinoterapie)% antiagregant
plac"etar,