FISTULELE INTESTINALE (FI)

(prelegere)
ef catedr:
d.h..m.,prof. universitar
Om Emerit,
Laureat al Premiului de Stat
Vladimir Hotineanu

Lector:
d..m., confereniar universitar
Vladimir Cazacov
USMF Nicolae Testemianu
Catedra 2 chirurgie
PLAN
1. Noiune. Caracteristicele principale ale patologiei.
2. Etiopatogenia.
3. Clasificare.
4. Manifestri clinice.
5. Metode de investigaii i diagnosticul FI
6. Tratamentul local i general al FI.
7. Tratamentul chirurgical al FI.
8. Fistulele intestinale curative.
9. Complicaiile FI
10. Reabilitarea bolnavilor cu FI.
NOIUNE
Fistulele intestinale se
traduc ca o comunicare
patologic a lumenului
intestinal cu suprafaa
cutanat sau cu organul
intern.
Etiopatogenia FI
Tumori maligne distructive cu
perforaia intestinului;
Procese inflamatorii acute i cronice
ale organelor cavitii abdominale
(plastron apendicular, tifos abdominal,
tbc intestinal, CUN, boala Crohn,
diverticuloza colonic, actinomicoza;
Schimbri distructive ale peretelui
intestinal ( hernii strangulate,
traumatismele vaselor mezenteriale;
FI postoperatorii (operaii laborioase,
reintervenii)
Factorii tehnici ce contribuie
la apariia FI postoperatorii
Traumatizarea excesiv a
esuturilor;
Devascularizarea excesiv a
extremitilor intestinale
anastomozate;
Suturarea prin lumen a peretelui
intestinal;
Tensiune la nivelul liniei de sutur;
Escare a peretelui intestinal cauzate
de drenuri rigide, montate pe lung
durat
Cauzele FI n ordinea
frecvenei
Apendicita acut 49,3%
Colecistita acut 14,8%
Ocluzia intestinal 12,3%
Traume abdominale 8,7%
Hernii strangulate 8,4%
Alte 5%

Letalitatea n FI
General: 16,5 57,5%
Postoperatorie: 10 21,4%
- FI neformate: 36 71,7%
- FI formate: 4%
Aspecte fiziopatologice
ale FI
Pierdere masiv de H
2
O i electrolii
Micorarea volumului de snge
circulant
Scderea presiunii sistolice
Micorarea diurezei
Dereglri hidro-saline i acido-bazice
severe
Pierderea rezervelor de glicogen,
autopcanibalism
Cauzele dereglrilor
fiziopatologice n FI
Proces purulent inflamator n
esuturile adiacente FI, sindrom de
intoxicare
Pierderea excesiv a coninutului
intestinal
Denutriie sever
Aciunea fermentativ a coninutului
intestinal asupra pielei i esuturilor
Clasificarea FI (V. Opel)
I. Dup etiologie
1. Congenitale
2. Dobndite
a. curative
b. posttraumatice
c. altele
Clasificarea FI (V. Opel)
II. Dup semnele morfologice
1. dup localizarea orificiului fistular
a. externe
b. Interne
c. mixte
2. dup aspectul traiectuliu fistulos
a. labiale
b. tubulare
c. de tranziie
3. dup numrul orificiiilor
a. unice (uni- i biorificiale)
b. Multiple (n vecintate, la distan)
Clasificarea FI (V. Opel)
III. Dup localizare
1. nalte
a. gastrice
b. duodenale
c. intestin subire
2. Joase
a. colon
b. rect
Clasificarea FI (V. Opel)
IV. Dup pasajul coninutului
intestinal
1. Complete
2. Incomplete
Clasificarea FI (V. Opel)
V. Dup caracterul eliminrilor
1. Stercorale
2. mucoase
3. Purulent stercorale
4. Purulent mucoase
5. Altele
Clasificarea FI (V. Opel)
VI. Dup prezena sau lipsa
complicaiilor
1. Necomplicate
2. Complicate cu
a. complicaii locale
(supuraie, hemoragie,
maceraie, dermatite)
b. Generale (caexie,
dereglri hidrosaline, sepsis)
Structura fistulelor
intestinale externe
FI neformate apar n prezena
procesului purulent inflamator
(abces, peritonit, flegmon)

Au dou varieti:
A. Prin cavitate
B. Fistul biant mucoasa intestinal
se vede n ran nu e fixat cu
esuturile nconjurtoare i poate fi
introdus n lumenul intestinal(
eventraie fixat, plag granulant)
FISTULE NEFORMATE
A. FI prin cavitate
B. FI biant
Structura fistulelor
intestinale externe
FI formate
A. FI labial tunica mucoas e concrescut
cu pielea.
1. complet
2. incomplet
B. FI tubulare defectul intestinal se unete
cu pielea printr-un canal de lungime i
form variat, care are orificiu intern i
extern.
C. FI de tranziie orificiul fistular dintr-o
parte e acoperit cu tunica mucoas
concrescut cu pielea, n alta e
reprezentat de esutul granular
FI formate

A. FI labial
B. FI tubulare
C. FI de tranziie
Structura fistulelor
intestinale externe
FI interne reprezint o comunicare
dintre lumenul intestinal cu alt organ
cavitar
A. FI gastrojejunocolic,
B. FI bilio-duodenal
C. FI entero-enteral
D. FI entero-colic
E. FI intestino-vezicular
F. FI intestino-vaginal
FI interne
A. FI gastrojejunocolic,
B. FI entero-colic
C. FI intestino-vezicular
A
Manifestrile clinice
Sunt dependente de:
- caracterul procesului
patologic de baz
- cantitatea i componena
secretului intestinal pierdut
- prezena complicaiilor
evolutive

Manifestrile clinice
Locale (proces inflamator) predomin n faza
iniial a FI neformate
- Dureri n plag,
- Febr,
- Frisoane,
- Sindrom de intoxicaie
Generale (dehidratare, caexie)
- Tegumente uscate,
- Extremiti reci,
- Pierdere ponderal,
- Sete,
- Hipotonie,
- Tahicardie,
- Iritabilitate,
- Slbiciune general.

Diagnosticul pozitiv
Are scopul de a aprecia:
- tipul i localizarea FI
- caracterul i lungimea FI
- permeabilitatea ansei eferente
- raportul FI cu organele vecine
Diagnosticul pozitiv
Determinarea sediului FI
1. dup caracterul eliminrilor
- FI nalt: spumoase, bilioase, cu macerarea
pielei;
- FI ale ileonului: fecaloide lichide;
- Fi colonice: fecaloide, formate
2. dup localizarea FI pe peretele abdominal:
- FI a jejunului mezogastru
- FI a ileonului hipogastru
- FI a colonului pereii laterali abdominali
colon transvers - epigastru
Sediul FI curative
Diagnosticul pozitiv
Aprecierea nivelului FI:
- proba cu colorani (albastru de
metilen sau verde de briliant) per
oral sau per rectum
- radiologic: fistulografia, pasaj cu
BaSO
4
pe TGI, irigoscopie
- endoscopic: FEGDS, RRS,
Colonoscopie
- laborator: bilirubina, amilaza,
ureea n eliminrile din FI
Tratamentul local i general
I. LOCAL
1. Cura plgii purulente: pansamente cu NaCl
10%, antiseptice, unguente (Levomecol)
2. Protejarea esuturilor adiacente FI cu unguente,
paste, pudre (Zinc, Lassar)
3. Neutralizarea i inhibiia fermenilor cu albu
de ou, inhibiia plgii cu acid lactic, soluii de
bicarbonat de Na.
4. Suprimarea excreiei fermenilor: Octreotid 100
mg x 3 ori pe zi 7 zile, conduce la nchiderea
FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile.
4. Obturaia mecanic, permanent sau
temporar, intern sau extern a FI cu
obturatoare, pansamente compresive, infuzii
aspiraii.

Tratamentul local i general
I. LOCAL
A. Obturarea FI cu obturator
B. Sistem de
infuzie - aspiraie
Tratamentul local i general
II. GENERAL
1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diurez
forat.
2. Nutriie artificial: parenteral, enteral
prin sond i mixt cu aportul proteico-
caloric A:C=1:200 kkal (diet cu nutrieni
fr reziduuri, diete sintetice de tip
Empit, Impitan, limitarea alimentelor
lichide
3. Stimularea protectiv i reparativ a
organismului (imunomodulatori,
vitaminoterapie)
Tratamentul chirurgical
Indicaii:
- FI labiale formate
- FI nalte cu pirderi masive
- FI tubulare
- FI neformate stadiu precoce
- FI multiple i complicate
Gesturile chirurgicale
Paliative sau radicale:
- deconectare complet sau
incomplet a FI
- anastomoze de derivaie
intern
- lichidarea FI (rezecie
sectoral, hemicolectomie,
enterotomie segmentar)
Gesturile chirurgicale
Complicaii postoperatorii
Hemoragii intraabdominale
Dehiscena anastomotic
Peritonit
Supuraii parietale
FI curative
FI curative sunt fistule instalate de
chirurg i reprezint o comunicare
anormal dintre lumenul intestinului
i peretele anterior abdominal (anus
praeternaturalis), transanal,
transperineal.
Pot fi:
- definitive sau temporare
- decompresive
- pentru nutriie
FI curative
Dup nivel
- Duodenostomie
- Ileostomie (Maydl,
microjejunostomie Delaney)
- Colostomie (ceco-, ascendo-,
transverso-, descendo-,
sigmostomie)

FI curative
A. Ileostomie
B. microjejunostomie
Delaney
FI curative
Dup numrul orificiilor
- Unice (uni-, biorificiale)
- Multiple: n vecintate i la distan
FI curative
A. n eav de puc
B. Biluminar
C. Terminal
Complicaiile FI
Imediate: hemoragii, hematom
Precoce
- ocluzie stomal precoce,
- retracia stomei
- necroza stomial
- prolapsul stomal
Tardive
- perforaia intraperitoneal
- stenoza orificiului cutanat
- eventraie i evisceraie parastomial

Retracia stomei
Prolapsul stomal
Eventraie, evisceraie
parastomal
Necroz stomial
Complicaiile FI
Organice sau funcionale: stenoza FI,
boala aderenial, ocluzia intestinal
dinamic
Supurative: flegmon retroperitoneal
sau a bazinului mic, a peretelui
anterior abdominal, peritonit,
abcese.
Cutanate. Iritaii, ulceraii, maceraii
epidermice, celulita infiltrativ
masiv, piodermita.
Expertiza medical i
reabilitarea pacienilor
EM asigur pacienilor cu FI
grupa I II de invaliditate pe tot
parcursul prezenei fistulei.

Reabilitarea psihosocial este
absolut necesar (sindrom
asteno-depresiv): chirurg
psiholog societi ai
colostomiailor.