PRINCIPII ALE CHIRURGIEI ONCOLOGICE

Tratamentul cel mai vechi:

- papirus egiptean 1600 .e.n.
Tratamentul cel mai actual:
- operai 90%
-vindecai chirurgical 70%
Tratamentul cel mai evoluat:
Tratamenul viitorului - previziil!impreviziil
- chirurgia radioimunologic" ghidat" #$%&'(#anticorpi monoclonali )
%
1*+
(
- metastaze oculte
- limita de siguran"
OMS 2025
FEDERAIA EUROPEAN A SOCIETIILOR DE CANCER
SOCIETATEA EUROPEAN DE CHIRURGIE ONCOLOGIC (ESSO)
SOCIETATEA ROMN DE CHIRURGIOE ONCOLOGIC (1998)
FEDERAIA MONDIAL A SOCIETIILOR DE CHIRURGIE ONCOLOGIC
(WFSOS)
Su!"#$%&"'&("!$ 2 ")&
C$)*!$ +$ $,%$'$)-.
U#*$)#&'&*"*$ / %0#*u!& $)0!1$
CHIRURGIA ONCOLOGIC
- diagnostic
- stadializare clinic"
- rezecie local" - radical"
- citoreducie
- rezecie regional"
- rezecie metastaze
- hormonosupresiv"
- rezecie recidive
- paleativ"
- second loo, #screening terapeutic(
- rezecie rezidual" #al %%-lea e-ort chirurgical(
- rezecie recurene
- reconstructiv"
- oli colaterale simultane. chirurgicale
2&#*u!&u' +&3&)
C4&!u!5&" 6) #%0 +&"5)0#*&%.
$eguli generale:
- esutul recoltat semni/cativ pentru ntreaga leziune
- evitate zonele hemoragice. necrotice. in-ectate
- iopsia s" includ" 0i esut s"n"tos
- manipularea nerutal" a proelor
- evitarea iopsierii din aceea0i regiune
2&0#&" 7 E2M
C4&!u!5&" 0)%0'05&%. / *!"*"1$)* !&1"!8
- metod" de eradicare total" a olii
- este parte integrant" ntr-un program multimodal
- cancerele incuraile:
- oine un control al olii pentru o perioad" de timp
- reduce volumul tumoral
- paliere temoprar" n situaii intoleraile
D$%&(&$ +&9%&'.
R&#% 3&*"'
C0)#&1-.1:)*u'
M$+&%&)" +$ &)*$!)$*
C4&!u!5&" %u #%0 %u!"*&3; R$($%-&" '0%"'. !"+&%"'.
Cu!"*&3 !"+&%"' 7 T < N
Tumora primar"
&anglioni lim-atici regionali
- stadializare corect"
- man0et" de siguran" e1act"
%nocuitatea evid"rii ganglionare:
- ganglionii colonizai #invadai( - evidare ganglionar" de necesitate
- ganglioni necolonizai - ntreruperea c"ilor lim-atice. evidare
ganglionar" de principiu
12 &)*$!3$)-&& %4&!u!5&%"'$ !"+&%"'$ 0)%0'05&%$ '"!&)/= >"!&)/=
$#0>"/ ;;; 5$%*01&$ *0*"'.
M$*"#*"($%*01&" !$5&0)"'.
2loc radical T ) 3
- 1 celul" din 10
6
- capital metastazant
- mii celule zilnic - migreaz". metastaz4nd
- gestul agresiv. rutal asupra T - spore0te num"rul de celule
migratoare
51tensia!momentul evid"rii ganglionare. discutaile
- &anglionul santinel" - perspectiv"
- concept 1960
- prima comuncare 1977
- primul studiu 199*
- 7$8 - 9le1 - 1996
- cartogra/i lim-atice de cap 0i g4t - anticorpi monoclonali
radiomarcai
D0*"!$
T$4)&%& #$%&"'$
25/50 !0%$+u!& / %$!*&9%"!$
CHIRURGIA METASTA?ELOR
T: - operaie meticuloas". lamou in :;: cu margini cure
- ligaturi vasculare
- manipularea delicat" a tumorii
- precauii: vase. nervi. canal toracic
3: - indice de prognostic - num"r de ganglioni regionali invadai:
- rect. colon - 1+
- s4n. mamar - 10
&anglionul santinel" - chirurgie stadial". chirurgie de ilan #natura
evid"rii ganglionare: selectiv"(
- necesare tehnici speciale 0i dotare corespunz"toare
- cunoa0terea per-ect a anatomiei ganglionilor
- incizii care nu intersecteaz" c"ile lim-atice invadate
- asena seroamelor
9T53<%5: %n=ectarea peritumoral" n -ormaiunea iopsiat" modi/c"
anatomia 0i /ziologia ganglionului
I)3$#*&5"-&&8 1"!@$!&= PET;
>: - pulmonare - - - - - - suprvieuirea ?
@0%
- multiple - - - - - - supravieuire ? 17%
Alasic: - necuraile chirurgical
- ideal solitare
operate
pulmona
re
cereral
e
hepatice
operat
e
Aancere multiple : B - *6%
>etastaze la laringe: renal. tiroid". prostat". pulmonar. digestiv.
I)*$!3$)-&& A*!u+)&%$B
C4&!u!5&" %&*0!$+u%*&3.8
7iective: - reduce volumul tumoral
- spore0te e/cacitatea radio- 0i chimioterapiei
- spore0te r"spunsul imun al organismului
- e-ect psihologic
>ecanisme:
- amelioareaz" per-uzia tisular"
- angiogeneza - ntrerupt"
- manevr" imunosupresiv"
7$8 - deul,ing surgerC: traheostomia!laser. Dis-agia!stent
D$1)&*"*$" #&)5u!u' %!&*$!&u 3"'"C&' 6) 0)%0'05&$
C01!01&#u' 5$)$!$"(. %01!01&#

&radul de neovascularizaie - indicator al agresivit"ii neoplazice
9genii antiangiogenetici
9vastin - - - - scad angiogeneza
'tudii: ovar. neurolastom la copil.
2I2W 2992 (%01u# 0)%0'05&% !&)%&"') / #&5u!")-.= $9%"%&*"*$ /
)$+$10)#*!"*$ %01'$*
C4&!u!5&" !$%0)#*!u%*&3. 6) 0)%0'05&$;
- chirurgie mutilant"
- de-ecte 0i sechele greu acceptate
- respectarea strict a indicaiei oncologice #stadialitatea(
- al %%-lea consim"m4nt
- prognosticul estetic al recontruciei
- reailitarea social" 0i calitatea vieii
N&*(%4$8 AF"*" %$" 1"& u1"). $#*$ #. 6' #%"& $ 01 +$ !uD&)$;B
5chipa:
- otorinolaringolog
- plastician #reconstruie oncologic"(
- oncolog
- radioterapeut ) /zician
AarcinomE in
situF
Aarcinom
invaziv
- nutriionist
- chirurg vascular
- cardiolog
- medicin" intern" #/cat. rinichi(
- hematolog
- anestezist
ED 8 / +$(C"*$!$
/ +$%&(&$
/ +&#%&'&).
R$%0)#*!u%-&" &1$+&"*.;
- avanta=e:
- * echipe opereaz" simultan
- durata interveniei scade
- chirurgi odihnii
- cost!e/cien"
- e-ectul psihologic
- dezavanta=e: am4n" momentul iradierii sau chimioterapiei
7$8 - organe reconstructiile imediat:
- nasul
- cavitatea ucal" #mandiula(
- eso-agul cervical
- carotida
P!$#*&5&u F !$u*"-&" F !09*
C4&!u!5&" !$%0)#*!u%*&3. *"!+&3.;
- chirurgia radical" e1tins"
- chimioterapia - -
- radioterapia - -
- interpretare histologic" a man0etelor de siguran"
- programarea interveniei:
- constituirea echipei
- eliminarea riscului de reconstrucie nepotrivit"
C0#*u' "D*$*.!&& G %0#*u' "%-&u)&&
R$#0)#"C&'&*"*$" Hu!&+&%. " %4&!u!5u'u&;
Ahirurgul oncolog - responsail 0i r"spunz"tor
Glasticianul oncolog - prognosticul estetic al reconstruciei
M$+&%&)" "%%$*.8 / >0!*u&*u'
/ )$!$3.(u*u'
/ &)$,&#*$)*u'
Tu10!" !$(&+u"'.;
Hactor de prognostic:
$
0
- asent"
$
1
- microscopic"
$
*
- macroscopic"
$
1
- nu poate / apreciat"
T3>:
c - clinic
con-orme
planului
terapeutic
p - postoperator
C - postradioterapie
a - necroptic
T3>
T
@
---- T
@a
----supravieuire 60%
---- T
@
----supravieuire 6% ------I
ATu10!& $,*&)#$ 6)%. +0!&*0"!$ +$ "%* %4&!u!5&%"'B
C4&1&0*$!"&" D& %4&!u!5&" 0)%0'05&%.;
Haza de vindecare:
- inJamatorie
- proli-erativ"
- de maturare
Ahimioterapia:
- iniial" #de inducie(
- ad=uvant"
- neoad=uvant" #primar"(
- locoregional"
>eta multiple -
6B%
AA - 70%
$* - 17%
Tumori chimiosensiile
Tumori chimiorezinsente
Tumori chimioresponsive. dar puin vindecaile
U) "%&$)* )u $#*$ !$5u'";
C4&1&0*$!"&" )$0"+Hu3")*. (!&1"!.= !$0$!"*0!&$);
- diminuarea volumului tumoral
- dezin/ltreaz" esutul peritumoral 0i permite o rezecie mai sigur"
- permite o chirurgie mai puin mutilant"
- aciune asupra micrometastazelor
- permite apreciearea chimiosensiilit"ii tumorale
- cazuri selecionate - cure agresive
7G5$K> T %3%<%98
P"%&$)*u' %u 1$*"#*"($ #$ 3&)+$%. 0%"(&0)"';
C4&1&0*$!"&" "+Hu3")*. (0#*%4&!u!5&%"'.);
'copul: supravieuirea n asena recidivei
- administrat la 1@ - *1 zile postoperator
- cicatrizarea realizat"
- rezultatul histopatologic #indic" programul terapeutic(
- mar,eri tumorali
- eventual" chimioterapie neoad=uvant"
- atac" eventualele micrometastaze
- indicate curele agresive 0i scurte
I)*!"0$!"*0!&$ D& !&1$'$ E (&'$ 0#*0$!"*0!
R"+&0*$!"&" D& %4&!u!5&" 0)%0'05&%.
9sociere logic": oper"m loc T ) 3
T - voluminos. sla vascularizat central
3 - invazie imprecis". limite aparente
%radierea:
- preventiv". pro/lactic"
- complementar" chirurgiei
- operaii mai puin mutilante
- chirurgie incomplet" - rest tumoral
- man0ete de siguran" in/ltrate
- procedee reconstructive
- tehnic - iradiere e/cient" cu lezarea minim" a esuturilor adiacente
R"+&0*$!"&" 0)%0'05&%.;
- sisteme in-ormatice terapeutice
- planing terapeutic
- sisteme noi de iradiere
- radioterapia con-ormaional":
- -ascicole multiple
- cominare computerizat"
- e-ecte adverse minime
- modularea intensit"ii
- c4mpuri limitate. -racionare. superdoza=
25I )$0'"#1 3&)+$%"C&'$ !&) &!"+&$!$ $,%'u#&3.
S*"*&#*&% %4&!u!5&" !"+&%"'.J&!"+&$!$ 3"'0!& #$1)&9%"*&3$
R"+&0*$!"&" !$0$!"*0!&$;
/ avanta=e:
- sterilizeaz" peri-eria tumorii
- reduce riscul disemin"rii tumorale prin manipularea
intempestiv" a piesei operatorii
- reduce volumul tumoral
7G5$K> 89 T %3%<%98
- dezavanta=e:
- e1tensia real" a tumorii imprecis"
- nt4rzie momentul optim al interveniei
- complicaii grave postoperator

I!"+$!$" A6) #")+K&%4B
R"+&0*$!"&" 0#*0$!"*0!&$;
- avanta=e:
- operaie mai puin traumatizant"
- margini e siguran" veri/cate histopatologic
- plag" vindecat"
- act chirurgical incomplet:
- rest tumoral
- margine de siguran" in/ltrat"
- evidare ganglionar" cu invazie con/rmat" histopatologic
$educe riscul de recidiv" tumoral" local" de *-6 ori
- dezavanta=e:
- gestul chirurgical produce invazie tumoral"
- radiorezisten"
- alterarea vascularizaiei generale
M$*"#*"($ 5")5'&0)"!$
P!05)0#*&%u' !$*!05!"+$"(. %u 50I
M$*"#*"(" #u!"%'"3&%u'"!. / +$%$#
E>$%*$'$ !"+&0*$!"&$& "#u!" -$#u*u!&'0! D& &1'&%"-&&'$ '0! 6)
%4&!u!5&" 0)%0'05&%.;
8eziuni tisulare:
%: acute - s"pt"m4na a %%-a postiradiere
- eritem. durere. prurit. dis-agie. halitoz". odino-agie -
tratament simptomatic
%%: cronice - luni. ani postiradiere
- pigmentarea tegumetelor
- telangiectazii
- necroze
- /roze
- /stule
- ulcere
- leziuni de organe interne
T"!+&3 G L 'u)& +$ '" &!"+&$!$
C4&!u!5&" 0)%0'05&%. 6) -$#u*u!& &!"+&"*$;
- analiza: - -orma de iradiere
- doze
- intervalul iradiere!operaie
- tehnica chirurgical" de salvare
- chirurgia reconstructiv" #capacitatea de vindecare scade -
mecanism vascular. scade vascularizaia cu depleie celular" 0i /roz"
cronic" progresiv"(
- tehnica:
- sterilizare minuioas"
- gesturi delicate. l4nde
- lamou vascularizat
- suturi netensionate
asena spaiilor interstiiale
C4&1&0/ #& !"+&0*$!"&" J %4&!u!5&" !"+&%"'. / !0*0%0"'$ )0& (15 ")&) /
%u!C$'$ +$ #u!"3&$-u&!$ "u #%.(u*;
R"+&0*$!"&" &)*!"0$!"*0!&$;
- aparatur" particular"
- echip" antrenat"
- dotarea:
- condiii de sterilizare speciale
- sala de operaie
- sala de iradiere
- utilizarea de radiaii cu energii nalte #electroni. -otoni(
Tumori pro-unde - stomac. rect. adomen deschis.
E,$!&1$)*"'.;
T$!"&&'$ C&0'05&%. D& 5$)&%. 6) %")%$!$ "#0%&"*$ %4&!u!5&$&
0)%0'05&%$;
Ahirurgia:
- -orm" de imunoterapie
- inverseaz" procesul de imunosupresie
- modi/c" alana imunologic"
Terapia iologic":
- pre- 0i!sau postoperator distruge micrometastazele reziduale. previn
recurena
- interleu,ine - melanom. sarcom de p"ri moi
- inter-eroni - melanom
- -actor de necroz" tumoral"
- lim-ocite uciga0e #3L( - tumori nervoase
- anticorpi monoclonali - cap. g4t
- vaccinuri antitumorale - cap 0i g4t
$adio- 0i chimioterapie:
- anticorpii monoclonali vectori ai radioizotopilor 0i citostaticelor
C$!%$*"!$ >u)"1$)*"'.;
Terapia genic":
- inserarea de gene n genomul celulelorcanceroase sau anularea
e1presiei genelor. prin vectori virali sau non-virali. implicate n
carcinogenez".
Terapia cu gene EsuicidareF - melanom
Terapia cu gene supresoare - cap 0i g4t #inactivarea oncogenezei(
Terapia imunogenic"
Terapia cu riozomi #anuleaz" e1presia genic"(
C$!%$*"!$ >u)+"1$)*"'.
C4&!u!5&" A #$%0)+ '00@ B / +$ %0)*!0'= +$ #%!$$)&)5;
Aolon. ovar:
- n asena semnelor clinico-iologice 0i imagistice de oal"
- reintervenia la 1 an
3u a devenit standard terapeutic.
A' II/'$" $>0!* %4&!u!5&%"';
- sunt prezente semnele clinico-iologice sau imagistice de oal"
- -actor de prognostic
C4&!u!5&" %")%$!u'u& !$%u!$)*;
Aancer recurent
Aancer recidivant
$est tumoral
5vidare ganglionar"
incomplet"
N
U
9lternative:
- supravegherea !
dispensarizarea
- iradierea 0i!sau
chimioterapia
- imunoterapia
- eventual paliaia
/ sarcomul de parti moi
O&)&& %0!$%*$
D$%&(&& %0!$%*$
A%-&u)& %0!$%*$
C4&!u!5&" "'$"*&3.;
- amelioreaz":
- calitatea vieii
- calitatea st"rii generale
- tulur"rile -uncionale
- =usti/cat" pentru a elimina:
- durerea
- hemoragia
- in-ecia
- insu/ciena respiratorie
- imposiilitatea alimentaiei
AD"%. $D*& )0!0%0# %:)+ *$ '03$D*$ 54&)&0)u' 10!&;B
ED$%u' 3&)+$%.!&& 6) 0)%0'05&$ )u $#*$ )$0C&D)u&*;
- inoperail - a-eciunile colaterale contraindic" intervenia chirurgical"
- nerezecail chirurgical - imposiilitatea tehnic" de a e-ectua rezecia
tumoral" complet"
P!&)%&&&'$ %"!$ +"u !$(u'*"*$ 5!$D&*$ )u #u)* %0!$%*$;
U)u& C0')"3 +$ %")%$! )u "! *!$Cu& #. & #$ !$>u($ u) *!"*"1$)*
%4&!u!5&%"' %:)+ $,&#*. 0 $!#$%*&3. !$(0)"C&'. +$ #u%%$# D& u) !&#%
"%%$*"C&' +$ $>$%*$ #$%u)+"!$;
R$uD&*" 7 &)+&%"-&" %0!$%*.
P!&)%&&u' !$%"u-&$& 7 %010!*"1$)* !$(0)"C&'
C4&!u!5&" )u *!$Cu&$ 01&#. +&)*!/u) *!"*"1$)* 1u'*&10+"'= +"!
*!$Cu&$ $3"u"*$ $>$%*$'$ *0,&%$;
ONCOLOG J ORL/&#*